Historia Clinica Adultos

Historia Clínica Adultos
Fecha
DATOS GENERALES
Nombres y Apellidos
Edad Profesión Ocupación
Domicilio Teléfonos
Sexo Masc. Fem. Estado Soltero Casado Divorciado Viudo
civil
Referido por
MOTIVO DE CONSULTA
a) Descríbame la naturaleza del problema y la duración de sus principales síntomas (paciente)
b) Descripción del motivo de consulta
DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL

a) ¿Cuándo comenzó este problema? (Si es posible, citar fechas)
b) ¿A qué atribuye ese problema? ¿Cuál cree que es la causa del mismo?
c) Tache el número que mejor describa la severidad del

problema
1. Levemente inquietante 2. Moderadamente severo 3. Muy severo
4. Extremadamente severo 5. Totalmente incapacitante
d) ¿Ocurrió algún evento o circunstancia cuando iniciaron los No Sí Descríbalo
problemas?
e) ¿Cómo afronta estas dificultades? ¿Qué ha hecho y qué evita al respecto? ¿Cuáles han sido los resultados?
ANTECEDENTES PERSONALES
a) ¿Tiene hermanos? No Sí Hermanos Hermanas
b) ¿Cuál es el lugar que ocupa entre hermanos?
c) ¿Viven sus padres? ¿Cuál es su edad? Madre Padre
¿A qué edad falleció?
¿Cuál fue la causa de muerte?
d) ¿Con quién vive? Especifique el sexo, edad, parentesco, ocupación o profesión
INFANCIA
Marque los términos que se apliquen a usted durante su infancia
Mojar la cama Problemas médicos Pesadillas o Terrores
Infancia feliz Depresión nocturnos
Problemas emocionales y de conducta. Problemas de lenguaje Morderse las uñas
Problemas escolares Tartamudez Retraído, aislado
Miedos a animales o lugares Chuparse el dedo Problemas sociales
Otro (especifique)
ESTADO SOMÁTICO
a) Dígame cuáles enfermedades o trastornos han padecido sus familiares (padre,
madre, hermanos, tíos, abuelos)
b) Dígame si ha padecido alguna enfermedad, ¿cuál?,

especifique tratamiento y si existen secuelas
c) ¿Ha recibido tratamiento psiquiátrico o psicológico con ¿Por qué? ¿Cuál fue el
anterioridad? tratamiento?
d) Historia menstrual ¿A qué edad ocurrió la menarquia?
¿Tuvo información o fue un choque emocional para usted?

¿Padede malestares durante este perídodo? No Sí ¿Cuáles?
¿Afecta su estado de ánimo? No Sí ¿En qué forma?

VALORACION DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIAR
a) ¿Cómo reacciona su familia ante sus problemas? ¿Cuál es su comportamiento?
b) ¿Cómo se siente usted con esas manifestaciones?
c) ¿Cómo describe su relación con:

Padre
Madre
Hermano
Hermana
Abuelo
Abuela
Familiares
Compañeros de trabajo
a) ¿Cómo reaccionan sus amigos ante sus problemas? ¿Cuál es su comportamiento?
b) ¿Cómo se siente usted con esas manifestaciones?
c) ¿Qué palabras utilizan sus amigos para describirlo a usted y a su comportamiento?
d) ¿Hace amigos Sí No ¿Por qué?

fácilmente? Sí No ¿Por qué?
¿Conserva la amistad?
e) Marque el grado de conformidad que siente en situaciones sociales
Muy relajado (a) Relativamente incómodo (a)
Relativamente cómodo (a) Muy ansioso(a)
f) ¿Cómo expresa sus sentimientos, opiniones y deseos a otras personas?
Directa y adecuadamente No suelo expresarme bien
Indirectamente No los digo
Otro (especifique)
g) ¿Tiene uno o más amigos con los que se sienta cómodo (a) compartiendo sus pensamientos y sentimientos
más íntimos? Sí No ¿Por qué?
h) ¿Tiene pareja? ¿Está satisfecho con su relación conyugal (pareja)? Sí No ¿Por qué?
i) ¿Tiene problemas conyugales o de pareja? No Sí ¿Cuáles?

CARACTERÍSTICAS DE PERSONALIDAD
a) ¿Cuáles considera usted sus cualidades y talentos más positivos?
b) ¿Está satisfecho con su cuerpo, con su persona? Sí No ¿Por qué? ¿Qué es lo que más le
disgusta?
c) ¿Cuáles son sus sueños y fantasías?

Agradables
Desagradables
e) De las siguientes cualidades, dígame cómo se considera a sí mismo

Fuerte Dominante Necesito apoyo de los demás
Admirable Extraordinario Sociable
El "alma" de la fiesta Inepto Extrovertido
Descontento simpático Escrupuloso
Justo, recto Nervioso Introvertido
Distante Introvertido Complaciente
Desamparado Vacío Temeroso
Inseguro Retraído Nervioso
Egoísta
ÁREA AFECTIVA
a) ¿Cuál es su estado de ánimo más frecuente?
Enojado Fastidiado Ansioso Deprimido
Feliz Temeroso Frustrado Aburrido
Excitado Infeliz Aterrorizado Indiferente
Normal Fluctuante Desanimado Tranquilo
b) Dígame cuáles sentimientos predominan en usted
c) Enliste sus cinco principales temores
d) ¿En qué situaciones y actividades es más probable que pierda el control de sus sentimientos?
e) Describa una situación y actividad que lo haga sentir calmado, relajado
h) Por favor complete las siguientes frases:

Si pudiera decir como me siento ahora, diría que
ÁREA SOMÁTICA
a) ¿Tiene alguna preocupación acerca de su No Sí Descríbala
salud?
b) ¿Ha tomado medicamentos, prescritos o no por un médico, en los últimos seis meses? No Sí
¿Cuáles?
c) ¿Cómo es su alimentación? ¿Lleva alguna dieta?
d) ¿Practica algún ejercicio físico?

No ¿Por qué?
Sí ¿Cuál? ¿Con qué frecuencia?
e) ¿Practica alguna actividad relajante?
No ¿Por qué?
f) ¿Practica algún pasatiempo o actividad recreativa?
No ¿Por qué?
g) ¿Utiliza parte de su tiempo libre exclusivamente para usted mismo (a)?
No ¿Por qué?
Sí ¿Con qué frecuencia?
h) ¿Padece actualmente de alguna enfermedad? No Sí ¿Cuál? ¿Qué tratamiento lleva?
ÁREA SEXUAL
a) ¿Se discutía de sexo en su hogar?

No ¿Por qué?
Sí ¿Qué información le dieron?
b) ¿Cuándo y cómo obtuvo su primer conocimiento sobre sexo?
c) ¿Alguna vez ha experimentado o experimenta ansiedad o culpa por la masturbación o las relaciones
sexuales?
d) ¿Hay detalles relevantes respecto a su primera relación sexual o siguientes experiencias sexuales?
e) ¿Existe alguna preocupación de índole sexual?
RELACIÓN DE PAREJA
a) Datos relativos a la pareja / cónyugue
¿Cuánto tiempo utilizaron para conocerse, antes de ser pareja/vivir juntos?
¿Cuánto tiempo llevan juntos como pareja?
Edad Profesión Ocupación
Describa la personalidad de su pareja
b) Señale el grado de compatibilidad con su pareja en las siguientes situaciones, de acuerdo con esta escala
1. Incompatible - 2. Poco compatible - 3. Regularmente incompatible - 4. Compatible - 5. Muy compatible
* Responsabilidades hogareñas 1 2 3 4 5
* Crianza de los niños 1 2 3 4 5
* Actividades sociales 1 2 3 4 5
* Dinero 1 2 3 4 5
* Comunicación 1 2 3 4 5
* Sexo 1 2 3 4 5
* Progreso académico 1 2 3 4 5
* Progreso ocupacional 1 2 3 4 5
* Independencia personal 1 2 3 4 5
* Independencia de la pareja 1 2 3 4 5
* Felicidad general 1 2 3 4 5
HISTORIA ESCOLAR
a) Actualmente experimenta algún problema académico
b) Como describiría su rendimiento escolar en años anteriores
c) ¿Cuáles cree que sean sus áreas fuertes y débiles?
d) Ha necesitado tomar clases especiales o repetir algún grado escolar
e) ¿Utiliza algún método de estudio? ¿Cómo considera sus hábitos para estudiar?

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b) Descripción del motivo de consulta

DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL

c) Tache el número que mejor describa la severidad del

d) ¿Con quién vive? Especifique el sexo, edad, parentesco, ocupación o profesión

b) Dígame si ha padecido alguna enfermedad, ¿cuál?,

d) Historia menstrual ¿A qué edad ocurrió la menarquia?

¿Tuvo información o fue un choque emocional para usted?

¿Afecta su estado de ánimo? No Sí ¿En qué forma?

b) ¿Cómo se siente usted con esas manifestaciones?

c) ¿Cómo describe su relación con:

b) ¿Cómo se siente usted con esas manifestaciones?

c) ¿Qué palabras utilizan sus amigos para describirlo a usted y a su comportamiento?

d) ¿Hace amigos Sí No ¿Por qué?

i) ¿Tiene problemas conyugales o de pareja? No Sí ¿Cuáles?

a) ¿Cuáles considera usted sus cualidades y talentos más positivos?

c) ¿Cuáles son sus sueños y fantasías?

e) De las siguientes cualidades, dígame cómo se considera a sí mismo

c) Enliste sus cinco principales temores

h) Por favor complete las siguientes frases:

c) ¿Cómo es su alimentación? ¿Lleva alguna dieta?

d) ¿Practica algún ejercicio físico?

a) ¿Se discutía de sexo en su hogar?

e) ¿Existe alguna preocupación de índole sexual?

a) Actualmente experimenta algún problema académico

b) Como describiría su rendimiento escolar en años anteriores

c) ¿Cuáles cree que sean sus áreas fuertes y débiles?

d) Ha necesitado tomar clases especiales o repetir algún grado escolar

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