HOJA DE PRECONSULTA1

DATOS PERSONALES
FECHA: __________
Nombre del solicitante:____________________________________________________
Edad:__________
Fecha de nacimiento:______________________
Turno:________________

Grado

que

cursa:__________

Domicilio:________________________________________________________________
Telfono:____________________________________
Cuntas personas viven en su casa?__________________
Ha repetido algn grado escolar?_____________ Cul? ______________ Cuntas
veces?_________
Remitido por:___________________________________________________
Motivo de la consulta:______________________________________________________
________________________________________________________________________
Nombre y parentesco de la persona que lo trae al servicio:
_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________

1 Formato elaborado por Psic. Amrica Luna Gallegos.

HISTORIA CLNICA2
FECHA:__________
PSIC. Amrica Luna Gallegos
a) FICHA DE IDENTIFICACIN:
Nombre:_________________________________________________________________
Fecha de nacimiento:______________________________________
Edad cronolgica:________________________________________
Direccin:________________________________________________________________
_______________
Nombre de la escuela:______________________________________________________
Direccin de la escuela:_____________________________________________________
Nombre del profesor:_______________________________________________________
Grado que cursa:_____________________________
b) DESCRIPCIN DEL PACIENTE:
Motivo de consulta descripcin del problema:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Quin lo observo?________________________________________________________
Cmo han intentado resolverlo?
_______________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________
Fecha de aparicin del problema: _________________________
Evolucin:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________
Signos y sntomas:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Qu es lo que ms le gusta de su hijo?
____________________________________________________________________
Qu es lo que le desagrada de su hijo?
____________________________________________________________________
NIVEL AFECTIVO
2 Formato elaborado por Psic. Amrica Luna Gallegos..

Nervioso ( )
Agresivo ( )

Distrado ( )
Tmido ( )

Sensible ( )
Ansioso ( )

Amable ( )
Otros:______________

NIVEL VERBAL
Renuente a contestar ( )
Silencioso ( )
Verbalizacin excesiva ( )
Tartamudez ( )
Otros:_________________________________

Explicito ( )
Repetitivo ( )

NIVEL FSICO
Apariencia personal: Aseado ( ) No aseado ( )
Malformaciones fsicas:
Si ( )
No ( )
Posturas adecuadas:
Si ( )
No ( )
2. DATOS GENERALES DE LA FAMILIA
a) DATOS DE LOS PADRES:

Madre

Padre

Nombre: _____________________________
_____________________________
Edad:
_______________________
_____________________
Nacionalidad: _______________________
_____________________
Estado civil: _______________________
_____________________
Escolaridad: _______________________
_____________________
Ocupacin: _______________________
_____________________
Lugar de trabajo:_____________________
_____________________
Sueldo:
_______________________
_____________________
Horario de trabajo:____________________
_____________________
Estado de salud: _____________________
_____________________
Domicilio:
_______________________
_____________________
b) COMPOSICIN DE LA FAMILIA. ENUMERAR DE MAYOR A MENOR, POR EDAD
Nombre
Ed
ad
1.
2.
3.
4.
5.

Ocupaci
n

Escolarida
d

Parentesc
o

6.
7.
8.
9.

c) DATOS DE LA CASA QUE HABITAN:

La casa que habitan es: Propia ( )
Rentada ( )
Prestada ( )
Especificar:_____________________
Cuntas habitaciones tiene? _______________________
Cuenta con los siguientes servicios: Agua ( )
Entubada ( )
Gas ( )
Luz ( )
Elctrica ( )
Pavimento ( )
Tipo de construccin de la casa:
Permanente ( )
Provisional ( )
Cuntas personas incluyendo parientes habitan en su casa?:_____________________
d) PRESENCIA DE PROBLEMAS EN LA FAMILIA. ESPECIFICAR EL PROBLEMA Y
QUE PARIENTE LO PADECE:
Habla________________ Lenguaje______________ Lectura______________
Escritura______________ Aritmtica_________________ Rendimiento
Acadmico___________________ Epilepsia _____________
Retraso Mental___________________ Enfermedad Mental___________________
Audicin___________
Problemas emocionales________________________________________________
Alcoholismo_____________________________
Drogadiccin________________________________________________
Visin_____________________
Otros______________________________________________________
3. HISTORIA DE NACIMIENTO
Nmero de embarazos anteriores al paciente:________________________
Se deseaba el embarazo?___________________________________________
Fue del sexo deseado?_____________________________________________
Condiciones del parto:
Casa ( )
Hospital ( )
Otro ( )
El nio llor inmediatamente al nacer:
Si ( )
No ( )
Por qu?_______________________________________________________________

________________________________________________________________________
Lesiones observadas:______________________________________________________
________________________________________________________________________
Tipo de alimentacin:
Pecho ( )
Bibern ( )
Otro ( )
Rechaz el pecho materno?
Si ( )
No ( )
Por qu?_______________________________________________________________
________________________________________________________________________
A qu edad ocurri el destete?________________________
1. condiciones prenatales
1.1 Hubo complicaciones
durante el embarazo
Enfermedad de la madre
Accidentes de la madre
Uso de medicamentos
Problemas emocionales
Aplicacin de rayos X
Tabaquismo
Alcoholismo
1.2 Hubo abortos previos.
Especificar entre que hijos y la
atencin recibida
1.3 El embarazo tuvo una
duracin normal
2. Condiciones perinatales
2.1 Parto normal
Parto por cesrea
2.2 Hubo complicaciones
durante el parto
2.3 El nio estuvo en
incubadora (indicar el tiempo y

si

no

Observaciones

la causa)
Peso y talla del beb al nacer:
_______________________________________________________________
Lesiones observadas:
Hidrocefalea
Si ( ) No ( )
Hipotiroidismo
Si ( ) No ( )
Microcefalea
Si ( ) No ( )
Paladar hendido
Si ( ) No ( )
Sndrome de Down
Si ( ) No ( )
Otros:______________________________
4. HISTORIA DE SALUD
a) ENFERMEDADES QUE HA PRESENTADO EL NIO:
Enfermedad

Edad

Atencin recibida

Poliomielitis
Sarampin
Varicela
Paperas
Hepatitis
Encefalitis
Parasitosis
Amigdalitis
Tifoidea
Algn otra enfermedad

Le han realizado intervenciones quirrgicas?____________________ Cul?

_________________________
Temperaturas mayores a 40 grados:
Si ( ) No ( )
Ha tenido convulsiones
Si ( ) No ( )
Ha sufrido golpes en la cabeza
Si ( ) No ( )
Padece de epilepsia
Si ( ) No ( )
Ha sufrido meningitis
Si ( ) No ( )
Tratamiento mdico prescrito ante alguna de estas enfermedades
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

b) CUL ES EL ESTADO DE SALUD DEL NIO?:

Enfermo ( )
Regular ( )
Sano ( )
Por qu?
____________________________________________________________________
c) Con qu frecuencia lo lleva al mdico?
Mensualmente ( )
Anualmente ( )

Solo en caso necesario ( )

Por qu?_______________________________________________________________
d) SE HA SOMETIDO EL NIO A UN EXAMEN NEUROLGICO?

Si ( )

No ( )

Fecha del examen:____________________________

Institucin:____________________________________________________________
Resultados:______________________________________________________________
e) En dnde recibe la atencin medica?_______________________________________
________________________________________________________________________
5. DESARROLLO SOCIAL
Relacin del nio en su ambiente social. Incluir a todas las personas con quienes vive el
nio. Indicar el parentesco.
Buena

Pap
Mam
Hermanos
Abuelos
Primos
Tos

Regular

Mala

No hay

Con quin se identifica ms el nio?_______________________________________

Por qu?_____________________________________________________________
Con cul de sus hermanos se lleva mejor?__________________________________
Por qu?_____________________________________________________________
Con cul de sus hermanos pelea o discute con mayor frecuencia?_______________
Por qu?_____________________________________________________________
Qu espera el padre (y/o el tutor del nio)?__________________________________
______________________________________________________________________
Quin impone la autoridad respecto al nio?_________________________________
Considera que hay favoritismo del padre o la madre (y/o cuidador) por alguno de los
miembros de la familia?
________________________________________________________________________
________________________________________
Con quin se relaciona el nio de forma ms cercana?___________________________
Qu otros parientes influyen o han influido en la educacin del nio?
________________________________
Por qu?
________________________________________________________________________
_______
Hay discusiones con frecuencia dentro de la familia?
_____________________________________________
Delante de los nios?
_____________________________________________________________________
Con qu frecuencia?
______________________________________________________________________
Por qu motivos?
________________________________________________________________________
_
Llegan a los golpes?
______________________________________________________________________
De qu tipo?
________________________________________________________________________
____
Cul es la relacin del nio?
________________________________________________________________

Cul es la opinin de la madre acerca del padre?

_______________________________________________
Cul es la opinin del esposo acerca de la madre?
______________________________________________
Qu opina la madre sobre el problema del nio?
________________________________________________
Qu opina el padre sobre el problema de nio?
_________________________________________________
Tiempo que dedican los padres al nio
Todo
el
da

Maan
a

Tarde

Noch
e

Fin de
seman
a

Casi
nunc
ao
nunc
a

Padre
Madr
e

Actividades que realizan en esos momentos

Actividades
Padre
Madre

Actividades que raleza la familia los fines de semana con ms frecuencia

(Especificar: dnde, quin
asiste, tipo de actividad)
Paseos
Si ( ) No ( )
_______________________________________________
Visitas familiares
Si ( ) No ( )
_______________________________________________
Actividades rutinarias
Si ( ) No ( )
_______________________________________________
Otro:____________________________________________________________________
________________
Cmo se acostumbra corregir la conducta del nio?
Conducta

Frecuencia

Reaccin del
nio

Golpes
Regaos
Castigos
Amenazas
Sobornos
Explicaciones
otros
Ante qu tipo de correccin responde efectivamente el nio?
______________________________________
Quines utilizan este mtodo hacia el nio?
____________________________________________________
Por qu?
________________________________________________________________________
_______
________________________________________________________________________
________________
Cmo es la relacin de la familia con:
Parientes paternos

Buena ( ) Regular ( )

Mala ( )

Parientes maternos

Buena ( ) Regular ( )

Mala ( )

Vecinos

Buena ( ) Regular ( )

Mala ( )

Especificar:______________________________________________________________
________________
________________________________________________________________________
________________
Cuantos amigos tiene el nio?
No sabe ( )

12( )

3 ms ( )

No tiene ( )

Con quien se relaciona mejor el nio?

Nios de su edad ( )
Nios mayores
que l ( )
Cules son sus juegos o juguetes preferidos?
__________________________________________________
________________________________________________________________________
________________
Cmo considera que es la conducta del nio?
Sociable ( ) Retrado pasivo ( )
Agresivo ( )
Alegre ( )
Nerviosos ( )
Activo ( )
Por qu?
________________________________________________________________________
_______
Hbitos de aseo personal que ya domina el nio:

Control de esfnteres diurno

Control de esfnteres nocturno
Control de esfnteres total

( )
( )
( )

 Vestirse
( )
Desvestirse
( )
Elegir su ropa
( )
Peinarse
( )
Lavarse la cara
( )
Lavarse las manos
( )
Lavarse los dientes
( )
Baarse
( )
Asearse la nariz
( )
Tender su cama
( )
Ordenar sus cosas
( )
Hbitos indeseables que presenta el nio:
Chuparse el dedo
( )
Dificultad para dormir
( )
Onicofagia
( )
Morder o chuparse el labio
( )
Movimientos rtmicos de cabeza
( )
Movimientos rtmicos de cuerpo
( )
Enuresis
( )
Encopresis
( )
Temas que con mayor frecuencia conversa con el nio:
Padre:__________________________________________________________________
________________
Madre:__________________________________________________________________
________________
Otro:____________________________________________________________________
________________
Coopera el nio con os trabajos familiares? Si ( ) No ( )
De qu manera?
________________________________________________________________________
_
Le ha proporcionado informacin acerca de:
El origen de la vida Si ( ) No ( ) La muerte Si ( ) No ( ) El sexo Si ( ) No
( )
Premios y recompensas utilizados para recompensar la conducta del
nio:____________________________
________________________________________________________________________
________________
Descripcin de un da completo de la conducta del
nio____________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________

Cul cree que sea el problema ms grande del nio?

En la
casa:___________________________________________________________________
____________
En la
escuela:_________________________________________________________________
___________
En toros
lugares:_________________________________________________________________
_________
Esta parte se contesta solo en caso de que la pareja actual no sea el padre del nio
Qu edad tena el nio cuando comenz a vivir con su actual pareja?________
El nio sabe que no es su padre biolgico?
Si ( ) No ( )
Por qu?
________________________________________________________________________
_______
Cmo son las relaciones del nio con su padrastro o madrastra?
___________________________________
Por qu?
________________________________________________________________________
_______
Cmo reacciono el nio cuando se entero que su pareja no es su padre biolgico?
_____________________
________________________________________________________________________
________________
Actualmente, Qu piensa el nio sobre esta situacin?
___________________________________________
________________________________________________________________________
________________
Cree usted que esta situacin le ha afectad al nio?
_____________________________________________
________________________________________________________________________
________________
Esta parte se contesta solo en caso de que alguno de los padres no viva con el nio
Qu edad tena el nio cuando se separo de l?________
Tiene contacto con l?
____________________________________________________________________
Cmo es su relacin con el nio?
____________________________________________________________
Actualmente, Qu piensa el nio sobre esta situacin?
___________________________________________

________________________________________________________________________
________________
Cree usted que esta situacin le ha afectad al nio?
_____________________________________________
________________________________________________________________________
________________
Cul es la opinin que tiene usted de este familiar?
6. DESARROLLO SEXUAL
A qu edad se dio cuenta de que era nio (a)?____________________
Se identifica adecuadamente con su sexo?
Si ( ) No ( )
En que lo ha notado?
______________________________________________________________________
Le ha preguntado acerca del origen de los nios?
Si ( ) No ( )
Cul ha sido su respuesta?
_________________________________________________________________
El nio toca o juega con sus genitales?
Si ( ) No ( )
Cul es la conducta?
______________________________________________________________________
Cul es la reaccin de usted cuando el nio lo hace?
____________________________________________
7. DESARROLLO DEL LENGUAJE
A qu edad el nio:
Trato de darse a entender con
palabras:________________________________________________________
Dijo su primera
palabra:_________________________________________________________________
____
Se le entendi
claramente:______________________________________________________________
____
Calidad del lenguaje: Normal ( ) Telegrfico ( ) Ecogrfico ( ) Gerga ( )
Se comprende lo que habla?
Si ( ) No ( )
El nio presenta algn problema del lenguaje?
Si ( ) No ( )
Cul?
________________________________________________________________________
__________
Considera usted que el nio escucha bien?
____________________________________________________
Ha presentado infeccin en los odos?
________________________________________________________

A que edad?
________________________________________________________________________
____
El nio se queja de dolores en los odos?
______________________________________________________
8. DESARROLLO MOTOR
Qu edad el nio cuando:
Sostuvo la cabeza (3 mese)
_________________________
Se sent solo
_________________________
Gateo (8-10 meses)
_________________________
Se puso de pie (12-14 meses)
_________________________
Camino solo (15 meses)
_________________________
Su sonrisa fue espontanea?
Si ( ) No ( ) A qu edad?
_________________________
Puede comer solo?
Si ( ) No ( ) Desde qu edad?
_________________________
Habilidad manual observada
Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )
Tropieza o cae con frecuencia? Si ( ) No ( ) A que lo atribuye?
________________________
Presenta algn problema motor? Si ( ) No ( ) Cul?
____________________________________
9. EXPLORACIN CONDUCTUAL
Horario de
sueo:_______________________________________________________________
Con quin duerme el paciente?
___________________________________________________
Necesita algo especial para dormir?
Si ( ) No ( ) Qu?
______________________________
Se mueve habla o llora mientras duerme?
Si ( ) No ( ) Desde cundo?
_____________________
Despierta con frecuencia?
Si ( ) No ( ) Desde cundo?
_____________________
Horario de alimentacin: Desayuno___________ Comida____________ y
Cena____________
Qu hace usted cuando no quiere comer?
_____________________________________________________

Acepta todo tipo de alimentos? Si ( ) No ( )

Cuales rechaza?
_______________________________
Tiene buen apetito en la actualidad? Si ( ) No ( ) A qu lo atribuye? ___________________________
Con que frecuencia consume comida chatarra (frituras, refrescos, dulces, bebidas
azucaradas)?__________
Cuenta con videojuegos en casa? Si ( ) No ( ) Cul?
_______________________________________
Cuntas horas al da dedica en los videojuegos?
________________________________________________
Acostumbra jugar videojuegos en la calle?
Si ( ) No ( )
Cunto dinero le proporciona para esta actividad?
_______________________________________________
Tiene internet en casa Si ( ) No ( )
Cunto tiempo dedica a estar en internet?
___________________
Realiza ejercicio o alguna actividad deportiva?
Si ( ) No ( )
Cuantos das a la semana?________________ Cunto tiempo por ocasin?
______________
Hay algo que le cause miedo?
Si ( ) No ( )
Describa la
causa___________________________________________________________________
______
10. VISIN
El nio(a) usa lentes
Si ( ) No ( )
Desde cundo?____________________________________________
Ha sido revisado de la vista actualmente?
Si ( ) No ( )
Qu diagnsticos tiene?_____________________________________
Se acerca mucho a los libros o a la tv?
Si ( ) No ( )

11. CONTROL DE ESFNTERES

A qu edad comenz a avisar?____________
Qu procedimiento se sigui para que avisara?
_________________________________________________
Cmo se le correga cuando no avisaba a tiempo?
______________________________________________
Moja actualmente la cama por las noches?
____________________________________________________
Qu hace usted cuando esto sucede?
________________________________________________________
12. HISTORIA ESCOLAR
A qu edad ingres a la guardera?

____________________

A qu edad ingres al jardn de nios?

____________________
A qu edad ingres a la primaria?
____________________
A qu edad ingres a la secundaria?
____________________
Estn ambos padres de acuerdo a que el nio asista a la escuela?
Si ( ) No ( )
Por qu?________________________________________________________________________
_______
Acostumbra realizar su tarea?
Si ( ) No ( )
Presenta problemas al realizar su tarea?
Si ( ) No ( )
Explique:________________________________________________________________
________________
Quien le ayuda a hacer su tarea?
____________________________________________________________
Ha reprobado algn ao?
Si ( ) No ( )
Cul?__________________________________ Por qu?
______________________________________
Ha tenido cambio de maestro?
Si ( ) No ( )
Cul fue el motivo?
_______________________________________________________________________
Cul es la opinin del maestro acerca del nio?
_________________________________________________
Se han presentado quejas a causa de la conducta del nio?
Si ( ) No ( )
Cules?
________________________________________________________________________
________
Participa el nio en actividades colectivas dentro de la escuela? Si ( ) No ( )
Por qu?
________________________________________________________________________
_______
Se conoce alguna discapacidad fisica que pueda disminuir su rendimiento escolar? Si ( )
No ( )
Cul?
________________________________________________________________________
__________
13. PARA NIOS DE PRIMARIA EN ADELANTE
Presenta problemas en las siguientes habilidades escolares
Lectura:
Si ( ) No ( )
Escritura:
Si ( ) No ( )
Aritmtica:
Si ( ) No ( )
Ciencias naturales: Si ( ) No ( )
Edcuacion fisica:
Si ( ) No ( )
Otros:___________________________________________________________________
________________

Cul es la materia que ms le gusta?

_________________________________________________________
Por qu?
________________________________________________________________________
_______
Hay alguna materia que no le guste? Si ( ) No ( )
Cul y Por qu?
________________________________________________________________________
__
Tiene materiales como: Libros ( )
Diccionarios ( )
Otros:_________________________
Cul ha sido su promedio de calificacin durante los dos ltimos aos?
______________________________
Actitud de los padres (cuidadores) ante la asistencia al servicio de psicologa?
________________________
________________________________________________________________________
________________
Est el padre de acuerdo a que asista al servicio de psicologa? Si ( ) No ( )
Por qu?
________________________________________________________________________
_______
Est la madre de acuerdo? Si ( ) No ( )
Por qu?
________________________________________________________________________
_______
Existe algn miembro de la familia que se oponga u opine negativamente ante esta
asistencia? Si ( ) No ( )
Quin y Por qu?
________________________________________________________________________
_

Observaciones:
________________________________________________________________________
________________
________________________________________________________________________
________________
________________________________________________________________________
________________
________________________________________________________________________
________________
________________________________________________________________________
________________

________________________________________________________________________
________________
________________________________________________________________________
________________
________________________________________________________________________
________________
________________________________________________________________________
________________