Historia Clínica Psicológica

HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA
1. Datos de identificación
Nombre
Edad
Sexo
Religión
Estado civil
Lugar de procedencia
Lugar de residencia
Escolaridad
Fecha de ingreso
Fecha de realización
Tipo de sangre
Numero de historia clínica
Ocupación
Como lo llaman en la casa
2. Fuente de Información
3. Motivo de consulta
4. Enfermedad actual
5. Antecedentes Patológicos Personales
HISTORIA PRENATAL Y PERINATAL

Cuantos embarazos ha tenido:
Se deseaba el embarazo Si ( ) No ( )
Fue del sexo deseado Si ( ) No ( )
Duración del embarazo:
Enfermedades durante el Si ( ) No ( )
embarazo
Cuales:
El parto fue Normal ( ) Cesárea ( ) Fórceps ( )

Otro:
Condiciones del parto Casa ( ) Hospital ( )
Otro:
Lloro inmediatamente al nacer Si ( ) No ( )
Lesiones observadas
Cuidados adicionales Si ( ) No ( )
Especificar:
Calificación que le dieron:

Fue alimentado con pecho Si ( ) No ( )
materno
Rechazo el pecho materno Si ( ) No ( )
A qué edad ocurrió el destete:
Le dieron biberón Si ( ) No ( )
A qué edad dejo el biberón:
De qué forma lo dejó Brusca ( ) Progresiva ( )
Tuvo problemas de alimentación Si ( ) No ( )
De qué tipo Vomito ( ) Diarrea ( ) Otro:
AMBIENTE FAMILIAR
Personas que componen el grupo familiar
Nombre Parentesco Edad Ocupación
Como el niño a la misma hora que toda la familia Si ( ) No ( )

Lugar que dispone para jugar:
Cuenta con juguetes propios Si ( ) No ( )
Comparte los juguetes con los otros niños Si ( ) No ( )
Juguete preferido:
Lugar donde guarda sus juguetes:
Juegos dramáticos preferidos:
Compañeros de juego:
Espectáculos que frecuenta:
Asiste a las fiestas Si ( ) No ( )
Realiza paseos Si ( ) No ( )
Con quien:
Conducta en el juego:
Líder Si ( ) No ( )
Como es la relación con otros niños:
Se viste solo Si ( ) No ( )
Que prendas se coloca solo:
Se desviste solo Si ( ) No ( )
Que prendas se quita solo:
Se baña El solo ( ) Con ayuda ( )
RELACIONES DE LAS FIGURAS PARENTALES CON EL NIÑO
Tiempo que le dedica al niño El padre: La madre:
Tema que con mayor frecuencia comentan con el niño
El padre:
La madre:
Cuál es la actitud que se toma ante las travesuras del niño

Castigo corporal ( ) Amenazas ( ) Encierro ( ) Otro:
Coopera el niño con los trabajos Si ( ) No ( )
familiares
De qué forma:
Le han proporcionado al niño información acerca de:

El origen de la vida Si ( ) No ( )
De qué manera:
De la muerte Si ( ) No ( )
De qué manera:
Cuáles son los premios y recompensas para estimular la conducta del niño:
Como considera usted que es el niño ( alegre, nervioso, activo, retraído, agresivo):
Cuáles son las fiestas que se realizan y a las cuales asiste o participa:
Descripción de un día completo de la vida del niño (festivo, sábado o domingo):
Algún problema específico en el hogar con Si ( ) No ( )

el niño
Describa con detalle el problema:
Cual considera que será el problema más grande del niño

En la casa:
En la escuela:
En otros lugares:
Observaciones y comentarios:
6. Antecedentes Heredo-Familiares
DEL PADRE DE LA MADRE

Nombre: Nombre:
Edad: Edad:
Nacionalidad: Nacionalidad:
Estado civil: Estado civil:
Estado general de salud: Estado general de salud:
Ocupación: Ocupación:
Lugar de trabajo: Lugar de trabajo:
Horario de trabajo: Horario de trabajo:
Escolaridad: Escolaridad:
Religión: Religión:
ENFERMEDADES EN LA FAMILIA
SI NO
Epilepsia
Alcoholismo
Problemas de lenguaje
Enfermedad mental
Suicidio o intento del mismo
Diabetes
Deficiencia mental
Problemas de algún miembro
Internamiento
Otro
7. Condición Socioeconómica
HISTORIA SOCIOECONOMICA
Tipo de casa
Tipo de construcción
La casa tiene Habitaciones Baños
Servicios con que Agua ( ) Luz ( ) Drenaje ( )
cuentan
Personas que habitan en
la casa
Adultos de sexo Masculino Femenino
Niños de sexo Masculino Femenino
8. Psicobiografía
DESCRIPCION DEL NIÑO

NIVEL AFECTIVO
Nervioso ( ) Distraído ( ) Sensible ( ) Amable ( )
Agresivo ( ) Tímido ( ) Amistoso ( ) Otro:
NIVEL VERBAL
Renuente a contestar ( ) Silencioso ( ) Explicito ( )
Verbalización excesiva ( ) Tartamudez ( ) Repetitivo ( )
Otros:
NIVEL FISICO
Apariencia personal Aseado ( ) No aseado ( )
Malformaciones físicas Si ( ) No ( )
Posturas inadecuadas Si ( ) No ( )
El niño es Zurdo ( ) Diestro ( )
Ha sufrido enfermedades Si ( ) No ( )
Cuales
Ha tenido fiebre mayor a los Si ( ) No ( )

40 grados
Ha tenido convulsiones Si ( ) No ( )
Ha sufrido golpes en la Si ( ) No ( )
cabeza
TIENE O HA TENIDO PROBLEMAS EN:
Marcha Si ( ) No ( )
Lenguaje Si ( ) No ( )
Oído Si ( ) No ( )
Vista Si ( ) No ( )
DESARROLLO MOTOR
Controla su cuello, sostiene la Si ( ) No ( )
cabeza
Su sonrisa fue espontanea Si ( ) No ( ) A qué edad:
Juego manual
A qué edad se sentó solo
A qué edad gateo
A qué edad se sostuvo de pie
Esto lo hizo Solo ( ) Con ayuda ( ) Con apoyo ( )
A qué edad dio sus primeros
pasos
A qué edad subió y bajo las
escaleras solo
A qué edad corrió
Es capaz de comer solo Si ( ) No ( ) Desde los:
Habilidad manual observada
Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Muy torpe ( )
Tropieza y cae con frecuencia Si ( ) No ( )
LENGUAJE
A qué edad empezó a balbucear:

A qué edad pronuncio sus primeras palabras:
A qué edad pronuncio sus primeras frases:
Calidad del lenguaje
Normal ( ) Telegráfico ( ) Jerga ( ) Ecolálico ( )
CONDUCTUAL
Horario de sueño:
Con quien duerme el niño:
Necesita algo en especial para dormir Si ( ) No ( )
Que necesita:
Habla o llora mientras duerme Si ( ) No ( )
De qué habla:
Despierta con frecuencia Si ( ) No ( )
Con que frecuencia:
Cuantas comidas hace:
Horario de alimentación en:
Desayuno: Comida: Cena: Otra:
Que hacen cuando no quiere comer:
Acepta todo tipo de alimentos Si ( ) No ( )
Cuales rechaza:
Tiene buen apetito Si ( ) No ( )
Se chupa el dedo Si ( ) No ( )
Hay algo que le cause miedo al niño Si ( ) No ( )
Que:
CONTROL DE ESFINTERES
A qué edad comenzó a avisar:
Que procedimientos se siguió para que avisara:
Moja la cama actualmente por las noches Si ( ) No ( )

Que hacen cuando esto sucede:
Se toca o juega con sus genitales Si ( ) No ( )
HISTORIA ESCOLAR
Grado escolar que cursa actualmente:
Asistió al kínder Si ( ) No ( )
Están ambos padres de acuerdo Si ( ) No ( )
que el niño vaya a la escuela
Porque:
Le gusta al niño ir a la escuela Si ( ) No ( )
Realiza las actividades que se le Si ( ) No ( )
ponen
Acostumbra realizar sus tareas Si ( ) No ( )
Recibe ayuda en esto Si ( ) No ( )
De quien:
Se generan quejas de él Si ( ) No ( )
constantemente
De qué tipo:
Cuáles son las relaciones del niño con sus compañeros de clase:
Participa dentro de actividades Si ( ) No ( )

colectivas en la escuela
De qué tipo:
Conoce alguna razón física que Si ( ) No ( )

pueda disminuir su capacidad
escolar
Cual:

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HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

5. Antecedentes Patológicos Personales

HISTORIA PRENATAL Y PERINATAL

El parto fue Normal ( ) Cesárea ( ) Fórceps ( )

Calificación que le dieron:

Como el niño a la misma hora que toda la familia Si ( ) No ( )

Cuál es la actitud que se toma ante las travesuras del niño

Le han proporcionado al niño información acerca de:

Descripción de un día completo de la vida del niño (festivo, sábado o domingo):

Algún problema específico en el hogar con Si ( ) No ( )

Cual considera que será el problema más grande del niño

DEL PADRE DE LA MADRE

Niños de sexo Masculino Femenino

DESCRIPCION DEL NIÑO

Ha tenido fiebre mayor a los Si ( ) No ( )

Tropieza y cae con frecuencia Si ( ) No ( )

A qué edad empezó a balbucear:

Moja la cama actualmente por las noches Si ( ) No ( )

Que hacen cuando esto sucede:

Participa dentro de actividades Si ( ) No ( )

Conoce alguna razón física que Si ( ) No ( )

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