ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS

-Diap 2: estos plaguicidas actúan a nivel de la enzima colinesterasa, por eso son plaguicidas
anticolinesterasicos

-Diap 3: los tres grandes accidentes fueron en 1967, 1970 y 1977. En la epidemiologia mundial la
OMS dice que hay aprox un millón de intoxicaciones accidentales y dos millones de intoxicaciones
voluntarias de las cuales 200mil terminan en muertes

-Diap 4: la capacidad toxica depende de la presentación, si es líquida, solida, inhalada.

-Diap 5: los organofosforados son sustancias lipofilicas clasificados como esteres derivados del
ácido fosfórico y del ácido fosfenico, son usados con fines plaguicidas para el control de insectos,
poco solubles en agua, alcanzan concentraciones máxima después de 6 horas administración,
como son liposolubles se almacenan en tejido adiposo y después de un tiempo pasar al torrente
sanguíneo causando los síntomas, presentan unión irreversible a la acetilcolinesterasa y pueden
similar los receptores colinérgicos debido a su parecido estructural con la acetilcolina.

Se pueden dividir en dos grupos según su acción: directos e indirectos

-Diap 6: ejemplos de plaguicidas según los clase 1 en Colombia los mas usados: parathion,
diclorvos y mevinfos, de la clase 2 los mas usados en Colombia son: asuntol (se ve mucho en
veterinarios), cumafós, y de tercera clase el malatión

-Diap 7: esta es otra clasificación según su forma estructural, como se ve en el cuadrito negro su
estructura se compone de dos radicales R1 y R2, fosforo, unido con un enlace ester unido a
oxigeno y un grupo X que se llama grupo saliente y es el que genera que los organosfosforados
tengan ciertos comportamientos, y los vamos a dividir en 4 grupos (1-4)

El grupo 1: se usaron en armas de guerra, un ejemplo de ellos: el ectiofato

Grupo 2: son volátiles, altamente tóxicos

Grupo 3: ejemplo: cianofosfatos

Grupo 4: no difiere tanto en el X, sino mas en el R1 y R2, se dividen en dos grupos: el dimetoxi y el
otro no lo entendí

-Diap 8: mecanismo de acción de la acetilcolinesterasa: degrada la acetilcolina en ácido acético y

colima.

La sig imagen muestra como un organofosforado es capaz de inhibir esta enzima, entonces la
desulfuración del oxon ocurre en la mucosa intestinal o del hígado posterior a la absorción, luego
los organofosforados se unen al hidroxilo del sitio activo de la acetilcolinesterasa, a medida que
esta separa el grupo saliente del insecticida del organofosforado se produce un enlace estable
pero irreversible entre el fosfato sustituido del organosforado y la enzima, siguen siendo capaces
de inactivar la enzima

-Diap 9: los carbamatos tienen el mismo mecanismo de acción, solo que la inhibición de la enzima
colinesterasa es REVERSIBLE.
-Diap 10: los síntomas tienden a ser inferiores a presentarse en un lapso de 24hrs, ahí hay unos
ejemplos en la tablita. Tanto la fosforilación como la carbamilación causan una pérdida de la
actividad enzimática de la colinesterasa, necesaria para que se degrade la acetilcolina en la unión
neuromuscular en la hendidura sináptica, lo cual lleva a un acúmulo de acetilcolina, los efectos de
esta acumulación se manifiestan en síntomas muscarinicos, nicotínicos y en el SNC.

-Diap 13: se absorben prácticamente por todas las vías, pero por la vía inhalada se manifiestan los
síntomas más rápido y más crónicos, esta vía está asociada con los trabajadores agrícolas, por la
vía dérmica la absorción es más lenta pero causa más toxicidad y se exacerba cuando los pacientes
tiene ulceras, están expuesto a altas temperaturas o humedad, la vía oral es las más asociada a
causas suicidas; en el hígado se convierten en metabolitos inactivos para aumentar la excreción
por la orina.

-Diap 14: es el mecanismo de acción. La acetilcolina es el neurotransmisor encargado de

interactuar con los receptores postsinapticos de tipo nicotínico y muscarínos, son responsables del
impulso de las fibras nerviosas colinérgicas, parasimpáticas y simpáticas de las células efectoras,
también son responsables del impulso nervioso de las neuronas pre y post ganglionares del
sistema parasimpático y simpático, tienen también que ver con la conexión del impulso en el
musculo esquelético y del SNC. A medida que se despolariza el axón, las vesículas que contienen la
acetilcolina se fusionan y la liberan, actúa sobre proteína G respecto a los receptores muscarinicos
y en los canales iónicos ligados a ligando respecto a los receptores nicotínicos, estos pesticidas
realizan su acción toxica gracias a la FOSFORILACION de la enzima en la zona esterasica, quedando
una unión estable que si no se rompe será irreversible y va quedar la enzima inhabilitada

-Diap 15: respecto a las manifestaciones: el exceso de acetilcolina se traduce en un síndrome

colinérgico

-Diap 16: hay un deterioro progresivo por alteración en las células efectoras parasimpáticas
nicotínicas y por los receptores presentes en la placa neuromuscular y los ganglios autónomos.

-Diap 18: el efecto adrenérgico, el aumento de la actividad simpática, nos va a generar una (no
entendí) de células blancas, lo cual en el hemograma se verá como una leucocitosis, también ese
efecto adrenérgico actúa en el metabolismo de la glucosa, provocando gluconeogénesis, con post.
Hiperglicemia y cetosis, en estos px debemos descartar como dx diferencial cetoacidosis diabética

-Diap 19: estos síntomas del SNC se deben a la hipoxia más que por la estimulación de receptores

-Diap 20: las alteraciones cardiovasculares son por efectos mixtos del SNA, por la hipoxia,
aumento del tono simpático e hipovolemia.

-Diap 21: la nueropatia retardada y el síndrome intermedio son otras dos manifestaciones

-Diap 22: debilidad muscular proximal de las extremidades, músculos flexores del cuello, lengua, y
músculos respiratorios, por eso se debe evaluar la actividad del diafragma porque puede que
progrese a falla respiratoria aguda, disminución de los reflejos miotendinosos, y compromiso de
pares craneales; el 57% de los pacientes presenta este síndrome, importante valorar la función
respiratorio
-Diap 23: hay mayor susceptibilidad de los receptores, puede ser debido a necrosis muscular, por
una prolongación en la inhibición de la acetilcolinesterasa o por una terapia inadecuada con
oximas

-Diap 24: se presenta a las 48 horas de la presentación del síndrome intermedio, el ultimo circulito
es el mecanismo de acción

-Diap 25: la afectación de esas dos enzima nos va a llevar a degeneración (eso fue lo que le
entendí) axonal que se manifiesta por una polineuropatía de predominio motor, de tipo flácida o
sensorial y las demás manifestaciones que dice la diap

-Diap 26: el diagnostico está dado por la HC, hacer énfasis en la anamnesis, factores de riesgo (si
viene de áreas rurales, según los síntomas está dado por unas pupilas puntiformes, dificultad para
respirar.

Respecto a los paraclínicos, no hay un examen especifica pero la confirmación diagnóstica la

vamos a tener mediante la medición de la actividad de la colinesterasa tanto en sangre como en
plasma o la medición de otras acetilcolinesterasas como butirilcolinesterasa, se le conoce como
pseudocolinesterasa, estas están en todo el cuerpo pero mas en el SN, musculo esquelético y
eritrocitos

-Diap 27: otros métodos dx son la determinación del toxico (en) contenido gástrico o heces y en el
análisis de orina se pueden encontrar los metabolitos inactivos que es el producto final de la
excreción de esos, para medir la acetilcolinesterasa en plasma: la eritrocitaria tiene un valor de 29-
36 y la plasmática de 7-9.

-Diap 30: el px puede presentar leucocitosis, debemos ver los iones, porque puede presentar
hiponatremia, hipermagnesemia, hipocalemia, hacer unos gases arteriales, creatinina,
glucometría, transaminasas, y valorar la función pancreática debido a que los pacientes puedes
desarrollar pancreatitis crónica aunque no es tan común, hacer rx para confirmar o descartar
neumonitis química o broncoaspiraciones del paciente, también hacer un electro de monitoreo
cada 6 horas

-Diap 31: se divide en las medidas de manejo general y especifico

-Diap 32: tratamiento general, debe estar enfocado a mantener permeabilidad de la vía aérea y
una función cardiovascular correcta.

A: aspirar secreciones, importante terapia con oxígeno, valorar funciones de diafragma, no inducir
el vómito porque algunos de estos plaguicidas tienen hidrocarburos lo que aumenta el riesgo de
neumonitis química a largo plazo

C: evaluar presencia de pulsos

-Diap 33: ahí sigue el algoritmo diagnóstico

G: lavado gástrico abundante, es efectivo en menos de una hora a la exposición al químico,

administrar carbón activado, pero no es optimo administrar catárticos en estos pacientes porque
aumentan síntomas gastrointestinales, controlar el equilibrio acido básico, hacer gases arteriales,
como los px tienden a presentar acidosis metabólica es óptimo administrar HCO3 según los
requerimientos

-Diap 34: si el paciente no se estabiliza después del tratamiento debemos ver los criterios de UCI,
otro criterio es la intoxicación iatrogénica por atropina

-Diap 35: control para convulsiones

-Diap 36: hay síntomas de atropinización que nos indica si seguir o no administrándola:
disminución de secreciones y aumento de la FC mayor a 80 lat/min. La atropina es la base del tto,
es un antagonista competitivo de la acetilcolina que compite en los receptores muscaurinicos, esta
tiene poco efecto en los receptores nicotínicos por eso se dice que se debe administrar junto con
la plalidoxina que tiene mayor efecto en los receptores nicotínicos, esta reactiva las colinesterasas.

En intoxicaciones graves se pueden dar dosis iniciales de 3 a 5 mg

Plalidoxina tiene mayor eficacia adminsitrandola en las primeras 24 hrs

-Apuntes de la dra: primero se debe diferenciar si es un carbamato u organofosforado, muchas

veces a los carbamatos no es necesario poner atropina, hoy ya no se usa lo de loco como una
cabra, rojo como un tomate…, para atropinizar a un paciente se necesita una presión art media de
70, disminuir las secreciones y que tenga una FC mayor de 60-80, no necesito llevar al paciente a
una midriasis, no necesito que el paciente este rojo como un tomate, loco como una cabra, no;
cuando se ha logrado la función de la atropina, se debe dejar atropina a dosis de infusión del 10%
de la dosis con la que respondió el paciente o se le deja 1mg/hr o 2mg EV c/hr; si estamos seguros
que es organosfosforados se coloca pralidoxima, si no es organofosforado y es un carbamato que
tiene efecto lipofilico cuidado porque a los cabamatos no se les pone pralidoxima (es una
condraindicacion), recuerde que los carbamatos son reversibles, o sea que ellos se unen a la
colinesterasa y la inhiben en forma reversible, es decir que después de 24 se vuelve a activar.

La pralidoxima se coloca hasta máximo 24 hrs después de la intoxicación, la literatura dice que no
pero hay pacientes en los que se ha puesto después, los organofosforados son lipofilicos, se
depositan en tejido adiposo y como la atropina disminuye movimientos peristálticos, cuando el
efecto se vaya se dice que puede haber una re intoxicación por los movimientos o porque puede
salirse del tejido graso.

CONTRAINDICACION ABSOLUTA DE CARBAMATOS: PRALIDOXIMA¿

¿Por qué las fasciculaciones persisten cuando el paciente se atropiniza? Porque la atropina solo
actúan en los receptores muscarínicos que están en cerebro, ojos, glándulas salivales, en pulmón,
tubo digestivo…, no actúa en los receptores nicotínicos de la palca motora, por eso la atropina no
sirve ahí, sirven los relajantes musculares, la difenhidramina se usa para disminuir los efectos
nicotínicos pero Guada usa más relajantes musculares.