Risque Anatomique en Implantologie Orale Au Maxillaire (PDFDrive)

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Revue de littérature

Risque anatomique
en implantologie orale
au maxillaire
Os maxillaire
L
’implantologie orale
Renaud Noharet - connaît un essor fulgurant
Docteur en chirurgie
depuis une dizaine d’an- Caractéristiques anatomiques [1, 2]
dentaire, ancien interne
des Hôpitaux nées. Cette multiplication d’indi-
de Marseille, Assistant cations émane d’une part des Situation et rapports
hospitalo-universitaire patients toujours plus exigeants Le maxillaire est un os d’origine
Université Lyon 1,
en termes de confort et de qua- membraneux. Il constitue l’essen-
Faculté d’Odontologie (Département
de prothèse) lité de soins, d’autre part des pra- tiel de la partie supérieure de la
ticiens qui trouvent dans ce type face. Il est un des os constitutifs
Thierry Gorce - Docteur
en chirurgie dentaire,
de traitement une réponse à leur des cavités nasales, orbitaires et
attaché universitaire, attente concernant les réhabili- des fosses ptérygo-palatine et
Laboratoire d’Anatomie tations buccales de longévité infra-temporale ainsi que du
Fonctionnelle - Paris V
étendue. La facilité apparente de palais osseux. Il est creusé d’une
l’acte est déconcertante, elle ne cavité : le sinus maxillaire.
Bernard Cannas - doit pas faire oublier que la pose Morphologie générale (FIG. 1)
Attaché universitaire,
d’implants est un acte potentiel- Il présente une forme grossière-
Laboratoire d’anatomie
fonctionnelle lement à risque. Ces risques, ment pyramidal triangulaire avec
de l’université Paris-V même réduits au niveau du 3 faces, un sommet et une base.
(Professeur Jean- maxillaire, seront essentielle- Il est prolongé par 3 processus et
François Gaudy),
ment liés à la présence de cavi- contient le sinus maxillaire.
Attaché à l’hôpital de Lagny-Marne-La-
Vallée, Cofondateur de Sapo Implant tés au sein même du massif • Face supérieure ou orbitaire
osseux ainsi que d’éléments vas- Elle constitue la partie principale
Luc Gillot - Attaché
universitaire, culo-nerveux. Le but de cet article de la paroi inférieure de la cavité
Laboratoire d’anatomie est d’exposer les risques possibles nasale. Elle est orientée en avant,
fonctionnelle liés à la mise en place d’implants en dehors et en bas et se poursuit
de l’université Paris-V
dans les régions antérieure, en arrière par le processus orbi-
(Professeur Jean-
François Gaudy), Expert moyenne et postérieure du maxil- taire du palatin. Elle est parcourue
près de la cour d’appel de Versailles, laire. d’arrière en avant par le conduit
Cofondateur de Sapo Implant infra-orbitaire, contenant le pédi-
cule infra-orbitaire émergeant au

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Risque anatomique en implantologie orale au maxillaire - Renaud Noharet / Thierry Gorce / Bernard Cannas / Luc Gillot

foramen infra-orbitaire. C’est dans entre le sinus maxillaire et la constitution de la paroi latérale
ce conduit que naissent du pédi- fosse ptérygo-palatine (en de la cavité nasale, centrée sur
cule les pédicules alvéolaires arrière) d’une part, et la fosse un orifice, le hiatus maxillaire.
supéro-antérieurs et moyens. infra-temporale (en dehors et en • Processus
• Face antéro-latérale ou jugale arrière) d’autre part. Elle s’arti- Le processus frontal s’articule
Elle est orientée vers l’avant et l’ex- cule avec les os sphénoïde et pala- avec les os nasaux participant à
térieur. Sa partie supérieure est tin. Cette face voit l’insertion des la constitution de la paroi latérale
marquée par le foramen infra-orbi- muscles ptérygoïdiens (médial et des cavités nasales et, avec son
taire avec juste au-dessus l’inser- latéral) et le passage du pédicule homologue controlatéral formant
tion du muscle releveur de la lèvre alvéolaire supéro-postérieur. L’ar- l’orifice piriforme. Le processus
supérieure et, juste en dessous, tère maxillaire parcourt la face palatin constitue avec l’os pala-
l’insertion du muscle releveur de postéro-supérieure en direction tin et avec son homologue le
l’angle oral. Sa paroi osseuse, très de la fissure ptérygo-maxillaire. palais osseux.
fine, est parcourue verticalement • Sommet Le processus alvéolaire (courbe)
vers le bas par le pédicule alvéo- Le sommet constitue le proces- contient les éléments dentaires,
laire supéro-antérieur. sus zygomatique en continuité dont les variations dans le temps
• Face postéro-latérale avec l’os zygomatique. et dans l’espace font changer la
ou infratemporale • Base morphologie. Il est constitué de
On distingue deux parties : La base est médiale, séparée en deux lames d’os compact : les
– une partie antérolatérale qui deux parties par le processus jugums alvéolaires unis par des
constitue, avec la face postérieure palatin du maxillaire : une partie trabécules osseux aux tissus spon-
de l’os zygomatique, la fosse orale, inférieure et une partie gieux, réceptacles des dents.
maxillo-zygomatique, sur laquelle nasale supérieure. Le champ oral • Sinus maxillaire (FIG. 2)
repose le corps adipeux de la joue ; constitue le palais osseux par- Le sinus maxillaire est une cavité
– une partie postérieure : la tubé- couru par le pédicule grand pala- pyramidale au sein du maxillaire
rosité maxillaire, zone charnière tin. Le champ nasal participe à la au volume variable. Il présente

FIG. 1 / Modélisation de la morphologie du


maxillaire et de son positionnement dans
la massif facial.

FIG. 2 / Radiographie du maxillaire


visualisant le sinus maxillaire.

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Renaud Noharet / Thierry Gorce / Bernard Cannas / Luc Gillot - Risque anatomique en implantologie orale au maxillaire

5 parois (antéro-latérale, postéro- chirurgical, délai d’ostéointégra- qui est en fonction de la résistance
latérale, supérieure, médiale, tion et type de mise en fonction de l’os lors de son forage, l’incon-
inférieure ou plancher). Quand appliquée). Il est très variable vénient majeur étant le manque
il est volumineux, il a des exten- d’une région anatomique à une de transposition de cette méthode
sions antérieure, zygomatique, autre et peut même varier très d’un praticien à l’autre (courbe
alvéolaire. Sa configuration significativement pour une d’apprentissage individuelle). Tou-
interne est, elle aussi, variable, même zone de forage [4]. Néan- tefois, lors d’une corrélation entre
cloisonnée ou non. moins, certains types osseux sont la dureté Hounsfield et les sensa-
plus souvent rencontrés dans cer- tions tactiles, Trisi et Rao [7] démon-
Densité taines zones anatomiques spéci- trent que les types 1 et 4 sont iden-
L’os maxillaire est constitué de fiques [5] (FIG. 4). tifiés facilement par les cliniciens,
tissu compact et de tissu spon- La densité osseuse est un élément et ceci avec une confiance statis-
gieux au niveau des processus capital dans le traitement implan- tiquement significative. Certains
alvéolaire, palatin et zygoma- taire. En effet, le taux d’échec d’os- auteurs ont tenté d’utiliser les
tique, le corps étant creusé du téointégration est plus important technologies d’imagerie afin d’ob-
sinus maxillaire. L’os alvéolaire pour les os de faible densité (mau- jectiver de façon fiable la densité
proprement dit est formé d’os vaise stabilité initiale des de types 2 et 3. L’imagerie par réso-
compact entourant l’alvéole ; il implants). Cette difficulté a nance magnétique a été utilisée
est aussi appelé lamina dura. L’os conduit à la réalisation d’un cer- pour déterminer la conformation
spongieux est lui composé de tra- tain nombre de travaux ayant pour interne osseuse. Les paramètres
bécules formés d’os lamellaire. objectif de déterminer la densité mesurés ne sont pas directement
Ces trabécules sont séparés par osseuse avant ou pendant la phase corrélables à la densité osseuse.
des espaces conjonctivo-vascu- de chirurgie implantaire. Misch [6] De fait, les résultats sont peu
laires remplis de moelle osseuse. a réalisé une classification osseuse utilisables en implantologie -
Les trabécules forment un
maillage d’une densité variable.
Dès 1985, Lekholm et Zarb [3] ont
réalisé une classification des dif-
férents types de densité osseuse :
FIG. 3 / Images tomodensitométriques des
– type 1 : os dense et homogène, trois densités le plus souvent rencontrées
essentiellement corticalisé ; au maxillaire :
– type 2 : corticale épaisse et os a - zone incisive ;
b - zone prémolaire ;
spongieux dense : os cortico- c - zone tubérositaire.
spongieux dense ;
– type 3 : corticale fine et os
spongieux peu dense : os cortico-
spongieux peu dense ;
– type 4 : corticale très fine et os
spongieux peu dense (FIG. 3).
La densité osseuse est un
paramètre difficile à évaluer.
Cependant, sa connaissance est
extrêmement importante pour FIG. 4 / Densité
l’établissement du plan de traite- osseuse et zones
ment (adaptation du protocole anatomiques.

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Risque anatomique en implantologie orale au maxillaire - Renaud Noharet / Thierry Gorce / Bernard Cannas / Luc Gillot

clinique [8]. Cela nécessite, en implantaire (forage sous-dimen- faciale, notamment pour la réha-
outre, un examen supplémentaire. sionné) reste, associée au design bilitation bucco-dentaire. En 1971,
Les techniques d’imagerie à et à la surface implantaire, la clé Atwood [13] déclare ce phénomène
rayons X (quantitative-compute- de la réussite implantaire [12]. Le comme une pathologie orale
rized tomography, quantitative protocole sera envisagé à l’aide majeure entraînant des pro-
cone beam-computerized tomo- des images tomodensitométriques blèmes notamment économiques
graphy), semblent plus précises et sera adapté en fonction des sen- et psychologiques et ceci chez des
et peuvent, notamment associées sations cliniques du praticien. millions de personnes. Il définit
à des logiciels informatiques de cette pathologie comme chro-
traitement de l’image, générer de Résorption nique, irréversible avec pour ori-
bons résultats [9, 10]. Norton, à l’aide La résorption a depuis longtemps gine de multiples facteurs.
d’images tomodensitométriques été identifiée comme source de Cette résorption a pour origine
et du logiciel Simplant, détermine désordres dans la sphère oro- un certain nombre de facteurs
4 types osseux : type 1, 2/3, 4 et
4* [4* correspond à une dureté
inférieure à 0 (échelle de Houns-
field)]. Finalement, les densités
osseuses de types 1 et 4 sont faciles
à déterminer quelle que soit la
méthode utilisée. Au contraire, les
types 2 et 3 restent, même avec
l’aide d’outils d’imagerie, difficile-
ment différenciables (FIG. 5).
Le « gold standard » pour la mesure
de densité osseuse reste donc,
selon les auteurs, les techniques
d’histomorphométrie. Néan-
moins, elles possèdent des incon-
vénients majeurs tels que : la réa-
lisation d’une intervention
supplémentaire (biopsie), le coût
ainsi que la difficulté d’application
directe clinique. De plus, dans cer-
taines situations, un doute peut
subsister (TABLEAU I). En effet, Norton
caractérise par ses données de FIG. 5 / Logiciel aidant à la caractérisation de la densité osseuse (Simplant®).

façon nette les différentes valeurs


Hounsfield par rapport à la den-
TABLEAU I / DURETÉ EN UNITÉS HOUNSFIELD, DENSITÉ OSSEUSE ET ZONES OSSEUSES.
sité osseuse et la zone anatomique
d’intérêt. Pour Shapurian et al. [11], Norton Shapurian et al. [11]

les quatre groupes sont moins Os type 1 951 559 mandibule antérieure
faciles à identifier (TABLEAU I). Os type 2 706 517 maxillaire antérieur
L’adaptation des protocoles chirur- Os type 3 675 321 mandibule postérieure
gicaux afin que la stabilité pri- Os type 4 463 333 maxillaire postérieur

maire soit optimale dès la pose Os type 4* <0 tubérosité

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difficilement identifiables étant – la région canine s’étend en et l’esthétique). Étant donné que
donné l’intrication des phéno- arrière de la région incisive à la le positionnement implantaire
mènes. Les différentes étiologies face mésiale du jugum alvéolaire doit être en corrélation avec le
évoquées sont divisées en deux de la première prémolaire ; projet prothétique, il en résulte
groupes : les facteurs systémiques – la région molaire et prémolaire un volume osseux correspondant
et les facteurs locaux (TABLEAU II). du jugum alvéolaire de la canine au positionnement de ces racines
Les facteurs systémiques ont une à la tubérosité maxillaire ; artificielles. Dans la région inci-
action prépondérante sur la – la région ptérygo-palato-tubé- sive, l’élément anatomique pré-
résorption mandibulaire au rositaire est située en arrière des pondérant est le foramen incisif.
contraire des facteurs locaux qui arcades dentaires maxillaires. Ce foramen peut, dans certaines
eux agissent principalement sur situations (patients jeunes ayant
l’os maxillaire. Région incisive subi un traumatisme), occuper
La résorption maxillaire est carac- un volume non négligeable,
térisée par sa direction : elle est gênant ainsi le positionnement à
Accidents et revue de littérature
centripète dans le sens vestibulo- visée prothétique de l’implant. Le
lingual. Elle a pour effet de La région antérieure maxillaire canal incisif représente donc,
réduire la hauteur et aussi le est une zone à challenge théra- dans ces situations, une limite
volume du maxillaire, tout en peutique, notamment sur le plan anatomique.
déportant les crêtes alvéolaires esthétique. Elle joue aussi un rôle Certains auteurs ont cherché à
médialement. capital dans les différentes fonc- répondre à ces situations cli-
Lekohlm et Zarb [3] ont réalisé une tions oro-faciales notamment au niques. Rosenquist et Nyström [18]
deuxième classification caractéri- niveau de la phonation. De fait, ainsi que Scher [19] ont réalisé un
sant les différentes étapes de cette la réhabilitation prothétique anté- comblement de ce foramen après
résorption (classe A à E : volume rieure doit permettre de répondre avoir réalisé une éviction com-
osseux du moins au plus résorbé). positivement à tous ces impéra- plète du paquet vasculo-nerveux.
Cette classification utilisée cou- tifs ; ceux-ci déterminant le cou- Un délai de cicatrisation de 6 mois
ramment en implantologie permet loir prothétique (zones où peu- a été observé avant la pose des
une compréhension rapide du vent être placées les dents en implants (aucun échec d’ostéoin-
degré d’atteinte de la résorption. assurant les différentes fonctions tégration n’a été observé). Aucun
Une zone osseuse donnée est
donc caractérisée selon les clas-
sifications de Lekholm et Zarb TABLEAU II / RÉCAPITULATIF DES FACTEURS DE RÉSORPTION OSSEUSE [14-17].
par un type (1 à 4 pour la den-
FACTEURS SYSTÉMIQUES FACTEURS LOCAUX
sité) et une classe (A à E pour le
Sexe féminin Médiateurs de l’inflammation
volume résiduel).
groupe ethnique
hérédité Traumatismes prothétiques
Les différentes régions
ostéoporose
Dans un but didactique, il est pos- asthme Désordres occlusaux
sible de diviser anatomiquement thyroïde
le maxillaire pour un abord de parathormone Prothèse partielle amovible
chirurgie implantaire, du fait de oestrogènes
caractéristiques propres ; d’avant hormones stéroïdes Crêtes flottantes
en arrière : épaisseur corticale basilaire (< à 1 mm)

– la région incisive limitée laté- diminution activité physique Insertions musculaires


régime alimentaire
ralement par les jugums canins ;

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patient ne s’est plaint de douleurs de ce genre de situation (9 patients Support osseux (FIG. 6) [1, 2]
ou de troubles de la sensibilité – 7 implants, groupes non statis- La morphologie en coupe est tri-
suite à cette intervention. Artzi tiquement différenciables). Néan- angulaire avec une face anté-
et al. [20] réalisent un comblement moins, aucun patient ne se plaint rieure vestibulaire, une face
associé à un refoulement posté- de troubles de la sensibilité. Ceci nasale et une face palatine. Les
rieur des structures nerveuses. Le peut s’expliquer par la densité de tables osseuses vestibulaires sont
même délai de cicatrisation a été l’innervation de la muqueuse pala- extrêmement fines de par l’orien-
observé avant la pose d’implants tine et donc du rôle mineur du tation des incisives, leur dispari-
(ostéointégration validée à contenu du canal incisif. De plus, tion provoquant donc une mor-
6 mois). Bien que la dimension les revues de littérature concer- phologie des crêtes en lame de
du foramen incisif ait diminué de nant les troubles nerveux après couteau dans un premier temps,
façon significative, les branches pose implantaire, rapportent que puis une résorption verticale. Sa
naso-palatines étaient évidentes ceux-ci sont retrouvés au niveau face antérieure fusionne sur la
à la réouverture du site. Le patient mandibulaire (aucune donnée ligne médiane avec la controla-
ne se plaint d’aucun trouble. n’étant disponible pour le maxil- térale par la suture intermaxil-
Il existe peu d’études concernant laire) [21, 22]. Aussi, la région maxil- laire dont l’extrémité supérieure
le foramen incisif ; il n’existe que laire antérieure ne semble pou- constitue l’épine nasale anté-
des reports de cas ne validant en voir être atteinte par des troubles rieure. Sa face nasale présente
aucun cas le succès implantaire d’ordres nerveux. deux foramens, en arrière de
l’épine nasale antérieure, les fora-
mens incisifs, qui se poursuivent
par les canaux incisifs, qui fusion-
nent vers le bas pour émerger sur
la face palatine du maxillaire, au
foramen incisif, juste en arrière
des incisives centrales.
La structure osseuse du maxil-
laire dans la région incisive se
FIG. 6 / Modélisation
caractérise par une corticale ves-
de la région incisive
maxillaire. tibulaire très fine et une épais-
seur croissante d’os spongieux en
direction palatine où la corticale
est beaucoup plus épaisse.

Environnement anatomique
(FIG. 7) [1, 2]

La face vestibulaire de l’os maxil-


laire voit l’insertion, dans cette
FIG. 7 / Vue région, du muscle abaisseur du
inférieure du canal
nasopalatin.
septum nasal dont le décolle-
Réunion des deux ment, nécessaire en chirurgie
pédicules et de la implantaire, ne présente pas de
cloison médiane
des fosses nasales.
risque chirurgical, mais peut pro-
Image extraite du voquer douleur et œdème post-
logiciel Procera®. opératoire. Le pédicule incisif est

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la réunion de deux pédicules ter- nemark et al. [23], après une étude gement antérieur du sinus, affai-
minaux des vaisseaux et nerfs sur 70 implants perforants la blissant la poutre canine. Sa face
sphéo-palatins. Il émerge au fora- paroi nasale, constatent que le nasale est concave vers l’avant,
men incisif. Sa section est in- dépassement implantaire n’en- concavité variant selon la forme
contournable lors du décollement gendre aucun effet indésirable de l’orifice pyriforme. Le cliché
du lambeau palatin et ne pose pas sur la cicatrisation osseuse. Cette panoramique donne une bonne
de problème, car le pédicule n’a conclusion est étayée par une image de la dimension mésio-
qu’un rôle accessoire dans la tro- étude menée sur le chien. Ce distale de la poutre canine, mais
phicité maxillaire palatine. Les constat provient certainement du une fausse impression de
seuls problèmes peuvent être liés, fait que la liaison os/implant est volume du fait de la finesse ves-
soit au fait du contact implantaire directe, empêchant ainsi la migra- tibulo-palatine par la pneumati-
avec le pédicule, responsable de tion et la prolifération bacté- sation liée à l’extension anté-
sensibilités désagréables pour le riennes. Toutefois, le taux de suc- rieure du sinus maxillaire. Seules
patient, soit à une mauvaise sta- cès à 5-10 ans de ces implants l’imagerie sectionnelle et ses
bilité initiale de l’implant s’il se perforants n’est que de 72 %. Il reconstructions donnent une
trouve positionné dans le canal est difficile d’attribuer ce seul image fiable tridimensionnelle.
incisif. Le premier écueil peut résultat aux interactions avec les Sur le plan structural, les corti-
être évité si, lors du décollement, cavités nasales, d’autres para- cales osseuses sont fines et le
le pédicule est franchement sec- mètres peuvent rentrer en jeu volume d’os spongieux impor-
tionné et cureté du canal. Le (implant lisse, forme cylin- tant, d’autant plus marqué que
second est maîtrisé par une drique…). la résorption est importante.
imagerie sectionnelle préopéra- Un seul incident dans la littéra-
toire permettant de prévisualiser ture a été retrouvé concernant
le fonctionnement implantaire les fosses nasales. Regev et al. [24]
par rapport au canal incisif et ont décrit un cas dans lequel l’im-
donc de l’éviter lors de la chirur- plant est expulsé par les fosses
gie ou, si c’est impossible, de pré- nasales lors d’un éternuement,
voir, après curetage du pédicule, 2 mois après sa pose. L’étiologie
son comblement peropératoire de cet incident semblerait être un
par prélèvement osseux avoisi- défaut d’ostéointégration.
nant.
Support osseux (FIG. 8) [1, 2]
Région canine Cette région est pyramidale tri-
angulaire à base inférieure, res-
semblant à une poutre entre les
Accidents et revue de littérature cavités nasales et sinus maxil-
Cette zone anatomique repré- laire. Sa face jugale, répondant
sente la séparation entre les cavi- à la canine, est naturellement
tés nasale et sinusienne. Il s’agit convexe, mais la paroi osseuse
donc d’un volume osseux res- vestibulaire est très fine, ce qui
treint. De fait, l’utilisation opti- entraîne lors de la perte de la
male de ce volume osseux dent un remaniement morpho-
entraîne souvent une proximité logique aboutissant à une forme
FIG. 8 / Région canine sur une pièce
des implants avec les éléments concave. Sa face sinusienne peut anatomique. Foramen infra-orbitaire
sinusiens et nasaux. En 1985, Brå- être pneumatisée par un prolon- visible.

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Environnement anatomique Région prémolaire la liaison os/implant est directe


(FIG. 9) [1, 2] empêchant ainsi la migration et
Le seul élément vasculo-nerveux
et molaire la prolifération bactérienne. Tou-
parcourant la région est le pédi- tefois, le taux de succès à 5-10 ans
cule alvéolaire antérieur et Accidents et revue de littérature de ces implants perforants n’est
supérieur, qui se dirige verticale- Dans cette région anatomique, la que de 69 %. Il est difficile d’attri-
ment vers le bas et vers l’avant à problématique concerne le buer ce seul résultat aux interac-
partir du pédicule infraorbitaire volume osseux qui est souvent tions avec les cavités sinusiennes,
dont il est issu. Sa lésion fréquente minime en raison de la résorption d’autres paramètres peuvent ren-
en chirurgie implantaire n’a pas postextractionnelle et de la pneu- trer en jeu (implant lisse, forme
de conséquences. Les seuls élé- matisation du sinus. De fait, l’uti- cylindrique…). Ces éléments sont
ments anatomiques à prendre en lisation optimale de ce volume confirmés par Jung et al. [25] : il
considération sont les obstacles ossseux entraîne souvent une n’existe aucun signe clinique sinu-
lacunaires que sont la cavité proximité des implants avec les sien, ni désordres (infections,
nasale et le sinus maxillaire. Leur éléments sinusiens. En 1985, Brå- pathologies, perte d’ostéointégra-
effraction par le forage ou la mise nemark et al. [23], après une étude tion) associés à la présence d’im-
en place implantaire, au-delà du sur 69 implants perforant la paroi plants dans la cavité sinusienne.
risque de non-ostéointégration sinusienne, ont constaté que le Après une étude menée sur
par défaut de stabilité primaire, a dépassement implantaire dans 8 chiens, il différencie 2 types de
des conséquences inflammatoires une de ces cavités n’engendre dépassement sinusien (groupe 1 :
et/ou infectieuses sur les voies aucun effet indésirable sur la cica- dépassement mesuré à 2 mm ;
aériennes supérieures, plus ou trisation osseuse. Cette conclu- groupe 2 : dépassement compris
moins marquées selon le trauma- sion a été étayée par une étude entre 4 et 8 mm). Pour le groupe 1,
tisme et l’état rhino-pharyngé du menée chez le chien. Ce constat après observation visuelle, l’au-
patient. provient certainement du fait que teur constate que l’implant est
entièrement recouvert d’une
membrane nouvellement formée.
Au contraire, le groupe 2 montre
que les implants ne sont que par-
tiellement recouverts par la mem-
brane. Toutefois, celle-ci vient s’at-
tacher fermement à l’implant. Ces
évaluations sont valables chez le
chien qui possède une membrane
sinusienne d’épaisseur épaisse de
0,6 à 1,4 mm. Par contre, la mem-
brane sinusienne humaine possé-
dant des caractéristiques anato-
miques d’épaisseur différente
(0,15 à 0,5 mm) ne peut pas être
comparable à celle du chien.
Aussi, Jung et al. [26] ont prolongé
leurs investigations sur le plan cli-
FIG. 9 / Pédicule infraorbitaire (vert) et pédicule alvéolaire supérieur et antérieur (rouge) nique : 9 patients, 23 implants
sur un maxillaire modélisé. (dépassant de plus de 4 mm dans

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la cavité sinusienne) ont été obser- afin de déterminer l’aspect éven- implants et avec un délai d’appa-
vés. Le délai d’observation est tuellement chronique et extensif. rition allant de 1 à 5 ans. Ces
court : 6 à 10 mois. Une réaction Une recherche bibliographique a pathologies cèdent après la
sinusienne (épaississement de la été réalisée concernant les rela- dépose de l’implant. L’origine de
muqueuse sinusienne localisée au tions implants/sinus et les éven- ces sinusites est certainement
bas-fond sinusien) est observée tuelles conséquences dans la multifactorielle, même si toutes
autour de 14 implants (sur 23), physiopathologie sinusienne ne sont pas clairement identi-
mais sans signe clinique. Des délais (TABLEAU III). Certaines pathologies fiées : perte d’ostéointégration,
plus longs doivent être observés peuvent être déclenchées par les perturbation du flux aérien sinu-

TABLEAU III / PATHOLOGIES SINUSIENNES ASSOCIÉES À LA PRÉSENCE D’IMPLANTS.


NOMBRE POSITION
NOMBRE COTÉ SIGNES MOMENT DE
AUTEURS DE ÂGE SEXE DE INTERVENTION
D’IMPLANTS SINUSIEN CLINIQUES L’OBSERVATION
PATIENTS L’IMPLANT

Ueda et al., 1992 [27] 1 1 46 F bilatéral tuméfaction à 5 ans crête voie crestale
(perte ostéointégration)
Regev et al., 1995 [24] 1 1 67 F droit fistule à 1 semaine crête voie crestale
oro-antrale (perte ostéointégration)
lors
de la pose
1 1 ? F droit infections à 4 ans crête ORL
récurrentes
Gümrü et Koçak, 1996 [28] 1 1 30 M droit tuméfaction à 1 an sinus voie crestale
maxillaire (implant lame)
et crête
Raghoebar
et van Weissenbruch, 2004 [29] 1 2 69 F droit rhino-sinusite à 2 ans crête chirurgie apicale

TABLEAU IV / IMPLANTS AYANT MIGRÉ DANS UN SINUS.


NOMBRE POSITION
NOMBRE COTÉ SIGNES MOMENT DE
AUTEURS DE ÂGE SEXE DE INTERVENTION
D’IMPLANTS SINUSIEN CLINIQUES L’OBSERVATION
PATIENTS L’IMPLANT

Quiney et al., 1990 [30] 1 3 44 F gauche tuméfaction à 3 semaines sinus maxillaire antrostomie sublabiale
Ueda et Kaneda, 1992 [27] 1 1 36 F gauche tuméfaction à 2 mois sinus maxillaire antrostomie sublabiale
Regev et al., 1995 [24] 1 2 61 M droit néant à 2 mois sinus maxillaire
et fosse nasale Caldwell-luc
1 1 66 F gauche néant à 6 mois sinus maxillaire Caldwell-luc
Iida et al., 2000 [31] 1 1 50 M droit néant à 14 ans sinus chirurgie
Haben et al., 2003 [32] 1 1 60 M gauche sinusite sinus
globale à 4 ans ethmoïdal chirurgie
Raghoebar et Vissink, 2003 [33] 1 1 56 M droit néant seconde phase sinus maxillaire Caldwell-luc
Nakamura et al., 2004 [34] 1 1 44 M gauche intervention sinus maxillaire endoscopie
El Charkawi et al., 2005 [35] 1 1 19 F gauche tuméfaction intervention sinus maxillaire endoscopie
Galindo et al., 2005 [36]
1 1 42 M gauche néant à 4 ans sinus maxillaire abstention
(souhait patient)
1 1 52 M gauche néant à 6 mois sinus maxillaire chirurgie
Varol et al., 2006 [37]
3 3 45-53 2M-1F gauche non renseigné non renseigné sinus maxillaire endoscopie

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Revue de littérature
Risque anatomique en implantologie orale au maxillaire - Renaud Noharet / Thierry Gorce / Bernard Cannas / Luc Gillot

sien [29], accumulation de débris symptomatologiques. Si la dépose place d’implants sont le faible
sur la partie implantaire non est envisagée, il existe deux alter- volume osseux associé à la faible
recouverte par la membrane [25]. natives : voie d’abord chirurgical densité osseuse. Les seules solu-
Enfin, un dernier type d’accidents (Caldwell-Luc) ou l’endoscopie. tions thérapeutiques, hormis le
peut être évoqué au regard de la Cette dernière est préférée pour comblement osseux, consistent
revue de littérature : la migration différentes raisons : technique en un choix rigoureux de l’axe
d’implant dans les cavités sinu- minimalement invasive, morbi- implantaire et l’utilisation de la
siennes (TABLEAU IV). À ce jour, il dité faible, complications faibles présence éventuelle de septa
existe 13 patients ayant rencon- (atteinte nerf infraorbitaire), réa- sinusiens rendant obligatoire le
tré ce problème et ce pour lisation sous analgésie locale [38]. Il recours à l’imagerie sectionnelle.
diverses raisons : manque de sta- n’en reste pas moins que ce geste L’analyse tridimensionnelle des
bilité initiale, perte du contrôle sera réalisé par des spécialistes volumes osseux autour du sinus
visuel lors de la pose, forces occlu- ayant les connaissances, l’équipe- maxillaire permet la recherche
sales non gérées. Ces situations ment et l’entraînement adéquats d’ancrages divergents par rapport
ne sont pas systématiquement pour ce genre d’intervention. à l’axe de la crête, comme les
racines naturelles. Le bas-fond
Support osseux (FIG. 10) [1, 2] sinusien ayant une morphologie
Cette région s’étend verticale- très variable, il arrive que le sinus
ment du plancher du sinus maxil- maxillaire soit cloisonné autori-
laire aux procès alvéolaires. L’an- sant l’utilisation implantaire des
cienneté de la résorption cloisons de refend. Les septa
postextractionnelle associée ou mesurent de 3 à 10 millimètres
non au port de prothèse amovible de hauteur et sont toujours
limite le volume osseux résiduel d’orientation vestibulo-palatine.
disponible verticalement. Le
volume diminue aussi propor- Environnement anatomique
tionnellement à la pneumatisa- (FIG. 11) [1, 2]
tion du sinus. Le processus alvéo- Le muscle buccinateur s’insère sur
laire est plus large au niveau la face vestibulaire des procès
molaire qu’au niveau prémolaire. alvéolaires. Il peut même s’insé-
FIG. 10 / Radiographie de la région
prémolaire – molaire maxillaire Les différents éléments concou- rer sur la crête alvéolaire lors de
d’une pièce osseuse. rant à la difficulté de la mise en fortes résorptions. La vascularisa-
tion artérielle de la région est prin-
cipalement assurée par l’artère
alvéolaire postéro-supérieure pour
FIG. 11 / Région
la partie latérale et endo-sinu-
prémolaire-molaire
maxillaire sienne de l’os maxillaire, et par
d’une dissection l’artère palatine descendante pour
anatomique.
la partie palatine. De même, l’in-
L’insertion
du muscle nervation est assurée par les nerfs
buccinateur est alvéolaires postéro-supérieurs et
marquée par une
le nerf grand palatin, selon la
flèche. Sinus
et orifice pyriforme même répartition. Le décollement
matérialisé sous-périosté lors de la chirurgie
par pointillé.
protège toutes ces structures.

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Revue de littérature
Renaud Noharet / Thierry Gorce / Bernard Cannas / Luc Gillot - Risque anatomique en implantologie orale au maxillaire

Région ptérygo- Aucune complication n’a été certains auteurs préconisent l’uti-
retrouvée dans la littérature lisation d’ostéotomes [43]. Étant
palato-tubérositaire
concernant cette région anato- donné la difficulté de ce type d’in-
mique. En effet, il semble peu pro- tervention, l’utilisation des
Accidents et revue de littérature bable de provoquer une hémor- méthodes de chirurgie guidée
Le placement d’implants dans la ragie par l’engagement de foret peut être une bonne indication [44].
région molaire du maxillaire est dans la fosse ptérygoïde ; le trajet
souvent périlleux de par un de l’artère palatine descendante Support osseux (FIG. 12) [1, 2]
volume déficient (sinus et est plus médial. Toutefois, si une Cette région est dominée, sur le
résorption postextractionnelle) hémorragie est provoquée, la plan osseux, par la partie posté-
et d’une densité osseuse conduite à tenir reste floue rieure du maxillaire constituée,
médiocre. Par conséquent, les aujourd’hui. Les chirurgiens d’arrière en avant, par les synos-
études initiales utilisaient les maxillo-faciaux rencontrent des toses entre les lames du proces-
implants en avant des sites sinu- difficultés à gérer ce type de com- sus ptérygoïde de l’os sphénoïde,
siens (implant en place de plications qui peut avoir de graves le processus pyramidal de l’os
deuxième prémolaire). Dans ces conséquences [42]. Ce manque de palatin et la face postérieure de
situations, même si la prothèse protocole est essentiellement dû la tubérosité maxillaire. par leur
est réalisée avec une extension au manque d’accessibilité et de forte densité, ces synostoses peu-
distale, les patients peuvent être visibilité du site opératoire et donc vent offrir un ancrage implan-
amenés à se plaindre du manque de l’artère à ligaturer ou clamper. taire de qualité dans une zone
de fonctionnalité et de l’aspect Afin d’éviter ce type d’incidents, réputée de faible qualité.
inesthétique de la prothèse. Pour
tenter de répondre à ces
demandes, plusieurs techniques
ont été proposées : utilisation
d’implants de gros diamètre,
multiplication du nombre d’im-
plants, greffes sinusiennes et uti-
lisation du volume osseux rési-
duel avec la mise en place
d’implants inclinés [39] et/ou pté-
rygo-palato-tubérositaire [40]. Le
concept de cette dernière alter-
native réside dans l’utilisation
des différentes densités
osseuses : la zone tubérositaire
est caractérisée par sa très faible
densité (type 4 – Lekholm et
Zarb [3]) au contraire du proces-
sus pyramidal de l’os palatin et
du processus ptérygoïde de l’os
sphénoïde (os cortical dense).
FIG. 12 / Vue supérieure et postérieure de la région ptérygo-palato-tubérositaire, coupe
Ces dernières parties osseuses axiale au niveau du foramen infraorbitaire. En vert : os maxillaire ; en blanc : os palatin
de type 1 vont permettre un bon (apex de l’implant dans le processus pyramidal) ; en violet : os sphénoïde (processus
ancrage implantaire [41]. ptérygoïde).

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Revue de littérature
Risque anatomique en implantologie orale au maxillaire - Renaud Noharet / Thierry Gorce / Bernard Cannas / Luc Gillot

tridimensionnelle des volumes


osseux permet de trouver des
ancrages osseux limitant ainsi les
techniques chirurgicales de
reconstruction (recherche de cloi-
sons de refend, ancrage dans le
processus palatin du maxillaire).
En arrière du sinus maxillaire, l’ar-
tère grand palatin représente le
seul véritable risque. La recherche
de points de repère remarquables
tel l’hamulus permet un repérage
précis du canal grand palatin limi-
tant ainsi tout risque. La chirur-
gie implantaire de cette région
doit s’appuyer sur des coupes
FIG. 13 / Vue postérieure et médiale d’un implant ptérygo-palato-tubérositaire. En vert :
os maxillaire ; en blanc : os palatin (apex de l’implant dans le processus pyramidal) ; tomodensitométriques précises.
en violet : os sphénoïde (processus ptérygoïde). En conclusion, peu de risques
sont répertoriés, mais des exa-
mens tridimensionnels précis
Environnement anatomique léser si le foret croise le canal sont indispensables pour simpli-
(FIG. 13) [1, 2] grand palatin d’où la nécessité fier et anticiper la chirurgie.
La mise en place d’un implant d’avoir recours à l’imagerie sec-
Remerciements à Maurice Harrase, la
doit tenir compte des deux tionnelle. Les rapports nerveux
Sapo clinique et la Sapo implant pour leur
espaces lacunaires bordant la sont avec les nerfs alvéolaires contribution à ce travail.
région : en arrière la fosse ptéry- postéro-supérieurs et le nerf
goïde, entre la lame latérale et la grand palatin. La lésion des pre- BIBLIOGRAPHIE
lame médiale du processus pté- miers peut provoquer une perte 1. Gaudy JF et al. Anatomie clinique. Paris :
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Renaud Noharet / Thierry Gorce / Bernard Cannas / Luc Gillot - Risque anatomique en implantologie orale au maxillaire

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