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T H E N EW EN GLAN D J OU RN AL OF M EDI CI N E H

986 Fa ringit is a guda

A.L. Bisno
(Departamento de Medicina, Universidad de Miami, EE.UU)

La faringitis es una de las enfermedades más comunes por las cuales los pacientes realizan una
consulta médica. Bacterias y virus son causantes de faringitis aguda como única manifestación
o como parte de una enfermedad generalizada. Este artículo comenta estrategias de diagnóstico
y tratamiento para aquellos pacientes que requieren agentes antimicrobianos específicos con el
fin disminuir el uso innecesario de los mismos.

M uchos agentes bacterianos y virales son ca-

paces de producir faringitis ya sea como ma-
amigdalofaríngeo y la linfadenitis cervical anterior
aumentan la probabilidad estadística de que el agen-
nifestación única o como parte de una enfermedad te infeccioso sea un estreptococo grupo A. Entre
generalizada. Una lista parcial de los microorganis- los indicadores de bajo riesgo se incluye la ausen-
mos que causan faringitis se presenta en la Tabla 1. cia de fiebre, la ausencia de eritema faríngeo y la
Las estrategias para el diagnóstico y el tratamiento presencia de manifestaciones obvias de resfrío co-
se dirigen a la identificación de aquellos pacientes mún.
que requieren tratamiento antibiótico específico, A menos que la infección estreptocóccica pue-
tratando de minimizar el uso innecesario de estos da ser descartada en base a la evidencia clínica y
agentes. epidemiológica, los pacientes con faringitis aguda
deben ser estudiados para descartar la presencia de
FARI N GI T I S EST REPT O C Ó C C I C A estreptococos grupo A en la garganta, ya sea por un
Manifestaciones clínicas cultivo de fauce como por una prueba rápida para
El estreptococo grupo A es por lejos la causa antígeno de estreptococo grupo A. Aquellos médi-
bacteriana más común de faringitis aguda, siendo cos que se basan sólo en la impresión clínica pro-
responsable de aproximadamente del 15 al 30% bablemente sobretratarán por miedo a perder una
de los casos en niños y 5 a 10% de los casos en infección que pueda provocar una fiebre reumática
adultos. Además, la faringitis por estreptococo gru- o enfermedad invasiva local o sistémica.
po A es la única forma común de esta enfermedad Un cultivo de fauces adecuadamente realiza-
para la cual hay una indicación precisa de trata- do e interpretado sigue siendo el patrón para el diag-
miento antibiótico. Por lo tanto, cuando un médi- nóstico de la faringitis por estreptococo grupo A.
co evalúa a un paciente con dolor de garganta agu- Tiene una sensibilidad del 90% o más. Hay posibi-
do, la tarea clínica más importante es decidir si el lidad de resultados falso negativos en pacientes con
paciente tiene o no una faringitis estreptocóccica. pocos organismos en la faringe y muchos de estos
Esta enfermedad se presenta predominante aunque pacientes son probablemente portadores más que
no exclusivamente en niños de edad escolar. En personas agudamente infectadas.
climas templados, la incidencia es mayor durante Obtener los resultados definitivos de un culti-
el invierno y al comienzo de la primavera. Los ha- vo de fauces lleva entre 24 y 48 hs. Postergar el
llazgos clínicos característicos se resumen en la tratamiento antibiótico por este período no va a dis-
Tabla 2 . minuir su eficacia para prevenir la fiebre reumáti-
No todos los pacientes tienen el síndrome com- ca, pero muchas veces es difícil explicar a los pa-
pleto; muchos casos son leves y no exudativos, y cientes y sus padres la necesidad de mantener en
los pacientes con antecedentes de amigdalectomía, suspenso la terapia, particularmente con un niño
pueden tener síntomas aún menores. que luce enfermo. En realidad en pacientes que im-
presionan agudamente enfermos y en los cuales hay
Diagnóstico buenas razones para sospechar faringitis estreptocó-
La presencia de hallazgos como el exudado ccica, no es inadecuado comenzar el tratamiento
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mientras uno espera los resultados del cultivo. Un ces ni el test rápido permiten diferenciar el pacien-
cultivo negativo sin embargo debe determinar la te agudamente infectado de portadores asintomá-
rápida suspensión de este tratamiento. ticos con faringitis viral intercurrente. En realidad
Los test rápidos son altamente específicos para la mayor virtud de estas pruebas en áreas con baja
la presencia de estreptococo grupo A. Por lo tanto incidencia de fiebre reumática es que les permite a
un test rápido positivo puede ser considerado el los médicos evitar los antibióticos en la mayoría
equivalente a un cultivo de fauces positivo y el tra- de los niños con faringitis cuyos cultivos resulten
tamiento puede ser iniciado sin esperar otra confir- negativos. Esto es importante considerando el he-
mación microbiológica. Lamentablemente, la sen- cho de que el 70% de los niños y adolescentes con
sibilidad de la mayor parte de estas pruebas osci- faringitis que son evaluados en consultorios exter-
lan entre el 80 y 90% cuando se comparan con el nos en EE.UU. reciben recetas para medicación
cultivo en agar sangre. Por esa razón se recomien- antibiótica.
da que las pruebas negativas de los test rápidos en Dada la baja incidencia de faringitis estrepto-
niños y adolescentes sean confirmadas con un cul- cócica y del riesgo mínimo de fiebre reumática en
tivo de fauces convencional. Ni el cultivo de fau- personas de más de 20 años de edad, parece razo-

Tabla 1.
Causas microbianas de faringitis aguda*
Porcentaje
Agente patógeno Síndrome o enfermedad estimado de
casos**
Viral
Rinovirus (100 tipos y un subtipo) Resfrío común 20
Coronavirus (3 o más tipos) Resfrío común ž5
Adenovirus (tipos 3,4,7,14, 21) Fiebre faringoconjuctival 5
Enfermedad respiratoria aguda
Virus por herpes simple (tipos 1 y 2) Gingivitis, estomatitis, faringitis 4
Virus por parainfluenza (tipos 1-4) Resfrío común, laringitis 2
Virus por influenza (tipo A y B) Influenza 2
Virus Coxsackie A (tipos 2, 4-6, 8 y 10) Herpangina <1
Virus por Epstein Barr Mononucleosis infecciosa <1
Citomegalovirus Mononucleosis infecciosa <1
Virus de la Inmunodeficiencia Humana tipo 1 Infección por virus de <1
inmunodeficiencia humana primario
Bacteriano
Streptococcus pyogenes (Estreptococo Faringitis y amigdalitis, escarlatina 15-30
β-hemolítico grupo A)
Estreptococo β-hemolítico Grupo C Faringitis y amigdalitis 5
Neisseria gonorrheae Faringitis <1
C orynebacterium diphteriae Difteria <1
Arcanobacterium haemolyticum Faringitis, rash escarlatiniforme <1
Por Chlamydia
C hlamydia pneumoniae Neumonía, bronquitis y faringitis Desconocido
Por Mycoplasma
M ycoplasma pneumoniae Neumonía, bronquitis y faringitis <1
* Adaptado de Gwaltney y Bisno con el permiso del editor. La lista no es exhaustiva.
** Los estimados son del porcentaje de casos de faringitis en personas de todas las edades que son debidas al organismo indicado.
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nable confiar ya sea en un cultivo de fauces o en tempranamente en el curso de su enfermedad ya

una prueba rápida de detección de antígenos sin que en la mayor parte de los pacientes con faringitis
confirmación por cultivo en los adultos. estreptocóccicas los síntomas mejoran dentro de los
tres o cuatro días, aun sin tratamiento. No hay evi-
Tratamiento dencia firme de que el tratamiento de una faringitis
Los objetivos del tratamiento para faringitis estreptocóccica pueda prevenir el desarrollo de una
estreptococo grupo A son: prevenir las complica- glomerulonefritis aguda.
ciones supurativas (absceso periamigadalino o re- La penicilina a la cual el organismo es unifor-
trofaríngeo, linfadenitis cervical, mastoiditis, sin- memente susceptible sigue siendo el tratamiento
usitis y otitis media), prevenir la fiebre reumática, de elección para la faringitis por estreptococo gru-
disminuir la transmisión para que el paciente pue- po A debido a su eficacia comprobada, a su reduci-
da volver a la escuela o al trabajo y acortar el curso do espectro, seguridad y bajo costo. Es necesario
clínico de la enfermedad. Este último objetivo pue- un curso de 10 días de tratamiento para asegurar el
de lograrse generalmente si el paciente es tratado máximo rango de erradicación de infección de la
faringe. Estudios recientes sugieren que un trata-
Tabla 2. miento de 10 días con una única dosis diaria de
Signos y síntomas característicos amoxicilina es tan efectiva como el tratamiento con
de la tonsilofaringitis estreptocóccica y varias dosis diarias de penicilina V. Si este hallaz-
hallazgos no característicos.* go se confirma el régimen con amoxicilina podría
ser considerando una alternativa simple y econó-
Síntomas mica a la penicilina.
C aracterísticos El rango levemente superior de erradicación que
Odinofagia de comienzo súbito se obtiene con las cefalosporinas puede deberse a una
Dolor al tragar
mayor eficacia de estas drogas en erradicar al estrep-
tococo de los portadores sanos y no se justifica el uso
Fiebre
rutinario de estos antibióticos más caros y de espectro
Dolor de cabeza
más amplio. Aunque la eritromicina debe ser la droga
Dolor abdominal de primera elección en pacientes con alergia a la pe-
Náuseas y vómitos nicilina, las cefalosporinas orales pueden ser una se-
No característicos gunda elección razonable. Se han descripto resulta-
Coriza dos de erradicación de estreptococo con cinco días de
Disfonía tratamiento similares a los obtenidos con diez días de
Tos penicilina con diversos antibióticos que incluyen la
Diarrea azitromicina, cefuroxima, cefixime, pero los costos y
Signos los efectos sobre los patrones de resistencia antimi-
C aracterísticos crobiana todavía deben ser considerados. Además, la
Eritema tonsilofaríngeo resistencia del estreptococo a los macrólidos se desa-
rrolla rápidamente con el uso extendido de estas dro-
Exudado tonsilofaríngeo
gas, lo que no sucede con la penicilina; por lo tanto el
Petequias del paladar blando
uso de los macrólidos más nuevos como la azitro-
(“lesiones de la medialuna”)
micina como primera elección de tratamiento debe
Úvula inflamada ser evitada. Con raras excepciones, no son necesarios
Linfadenitis cervical anterior los cultivos postratamiento de pacientes asintomáticos
Rash escarlatiforme ni el cultivo rutinario de contactos familiares asinto-
No característicos máticos.
Conjuntivitis
Estomatitis anterior Faringitis debida a estreptococos
Lesiones ulcerativas discretas no grupo A
Los estreptococos de los serogrupos C y G han
sido responsables de brotes de faringitis transmiti-
* Estos hallazgos ocurren principalmente en niños de más de
tres años y en adultos. Los síntomas y signos en niños más dos por comida y agua que produjeron casos de
pequeños pueden ser diferentes y menos específicos. glomerulonefritis aguda. Estos organismos también
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pueden provocar casos esporádicos de faringitis que para el estreptococo grupo A. El organismo pue-
simulan faringitis por estreptococo grupo A pero de ser más claramente detectado en las placas
que son generalmente menos severas. Debido a que agar de sangre humana que en aquellas que con-
los estreptococos C y G son muchas veces comen- tienen sangre de oveja. En casos raros, la Arcano-
sales del tracto respiratorio superior, es bastante bacterium haemoliticum produce una faringitis
difícil diferenciar colonización de infección. El membranosa que puede confundirse con difte-
beneficio del tratamiento antibiótico, si es que hay ria. La eritromicina es la droga más recomenda-
alguno, es desconocido. Los antibióticos utiliza- da para el tratamiento.
dos para tratar al estreptococo grupo A serían apro- Aunque la colonización de la faringe con Nei-
piados para el grupo no A y la duración del trata- sseria gonorrhoeae usualmente se presenta asin-
miento debe ser más corto. No se ha demostrado tomática, a veces se produce una faringitis clínica
que el estreptococo no grupo A provoque fiebre que puede asociarse a enfermedad diseminada.
reumática. La faringitis gonocócica debe sospecharse,
particularmente en mujeres y hombres homosexua-
DI FT ERI A les que practiquen sexo oral.
La enfermedad se produce principalmente en- El tratamiento en casos no complicados con-
tre los miembros de grupos de nivel socioeconó- siste en una dosis intramuscular de ceftriaxona (125
mico bajo no inmunizados o mal inmunizados. El mg) o una dosis única de una quinolona oral (500
descubrimiento físico más notable es la pseudo- mg de ciprofloxacina o 400 mg de ofloxacina) más
membrana diftérica marrón grisácea, la cual pue- ya sea una dosis única de azitromicina (1g), de
de comprometer una o dos de las amígdalas o pue- doxiciclina (100 mg dos veces por día durante 7
de extenderse hasta los orificios nasales, la úvula, días) por la posible coexistencia de una chlamydia
el paladar blando, la faringe, laringe y el árbol en el tracto genital.
traqueobronquial. El compromiso de otras estruc-
turas posteriores puede causar obstrucción respi- I N FECCI ON ES V I RALES
ratoria aguda. Al remover la membrana se encuen- Mononucleosis infecciosa
tra una submucosa sangrante y edematosa. El ede- La mononucleosis infecciosa, provocada por
ma del tejido blando y la prominente adenopatía el virus de Epstein-Barr, presenta una faringe erite-
cervical y submaxilar puede crear una apariencia matosa, frecuentemente cubierta por un grueso exu-
de cuello de toro. La potente toxina elaborada por dado continuo. Las adenomegalias cervicales an-
el Corynebacterium diphteriae puede producir teriores y posteriores son prominentes pero tam-
toxicidad cardíaca y neurotoxicidad. El diagnós- bién puede haber agrandamiento de los ganglios
tico, que puede ser sospechado preponderante - inguinales y axilares. Hay esplenomegalia en el
mente en los campos clínicos y epidemiológicos, 50% de los casos, hepatomegalia en el 10 a 15% e
debería ser confirmado por el cultivo de la pseudo- ictericia en el 5%. Aproximadamente el 5% de los
membrana en un medio selectivo de tellurite o pacientes presentan un rash de morfología varia-
Loeffler´s. La difteria faríngea es tratada con la ble, y la administración de ampicilina provoca una
antitoxina diftérica equina hiperinmune y penici- erupción pruriginosa, maculopapular en casi todos
lina o eritromicina. los pacientes.
Los diagnósticos diferenciales que deben con-
OT RAS I N FECCI ON ES BACT ERI AN AS siderarse son la faringitis estreptocóccica, la infec-
Raramente se diagnostica una farintigis agu- ción por citomegalovirus y el síndrome retroviral
da o amigdalitis por un Arcanobacterium haemo- agudo con menor frecuencia, las infecciones por
liticum, y generalmente se dan estos casos en hepatitis A, toxoplasma gondii, herpes virus huma-
adolescentes y adultos jóvenes. Los síntomas de no 6 o virus de la rubéola, pueden simular una mo-
infección por este organismo imitan fielmente a nonucleosis infecciosa.
las faringitis estreptocóccicas agudas, incluyen- No hay tratamiento antiviral específico y los
do el rash escarlatiforme en muchos pacientes. corticoides estarían indicados sólo si hay hipertro-
La infección por Arcanobacterium haemoliticum fia amigdalina severa que amenace la vía aérea,
debería sospecharse en pacientes con esos hallaz- trombocitopenia severa o anemia hemolítica.
gos en los cuales el cultivo de fauces es negativo
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Síndrome retroviral agudo (SRA) tis exudativa en adolescentes. El herpes tipo 2

El SRA es una manifestación cada vez más puede producir un cuadro similar por contacto
reconocida de la infección primaria en el HIV. Lue- genital-oral.
go de un período de incubación que puede ser tan
corto como de 6 días pero que es generalmente de OT ROS AGEN T ES I N FECCI OSOS
3 a 5 semanas, aparecen los síntomas que incluyen El Mycoplasma pneumoniae es aislado con fre-
fiebre, faringitis no exudativa, linfoadenopatía y cuencia variable de sujetos sintomáticos pero tam-
síndromes sistémicos como artralgia, mialgia y le- bién de controles. Aunque probablemente sea una
targia. Hay un rash maculopapular en el 40 al 50% causa de faringitis aguda, la frecuencia de estos
de los pacientes. casos es incierta. La Chlamydia pneumoniae ha sido
La enfermedad a veces se asemeja a la mo- descripta como causante de fiebre, tos y odinofagia,
nonucleosis infecciosa pero su inicio más agu- ya sea como un síndrome aislado o precediendo
do, la ausencia de exudado y de hipertrofia amig- una neumonía. Cuando no están asociadas a infec-
dalina y la frecuente aparición de un rash (infre- ción del tracto respiratorio inferior, estos agentes
cuente en la mononucleosis a menos que reciba no suelen ser diagnosticados en la fase aguda.
ampicilina) y la ulceración mucocutánea permi- Ambos organismos son sensibles al tratamiento con
ten diferenciarle. tetraciclinas o eritromicina.
Las pruebas para anticuerpos al HIV suelen
ser negativas en la etapa aguda de la enfermedad T RATAM I EN T O
pero la búsqueda de ARN tipo I de HIV o el antígeno Durante la fase aguda de la faringitis, los
p24 confirmarán el diagnóstico. La mayoría e los pacientes con síntomas severos se beneficiarán
expertos prefieren la iniciación de un tratamiento con reposo, ingesta adecuada de líquidos y dro-
supresivo con combinación de drogas antirre- gas antipiréticas. Para la faringitis bacteriana se
trovirales en esta etapa de la infección por HIV. deben indicar tratamiento antibiótico de acuer-
do a lo indicado previamente. Aunque puede ser
Otros virus difícil, el médico de atención primaria tiene la
Además de odinofagia no específica, algu- responsabilidad de educar a los pacientes res-
nos virus producen síndromes clínicos recono- pecto a la naturaleza autolimitada de las faringitis
cibles. Los adenovirus pueden producir fiebre virales y los peligros del uso indiscriminado de
faringoconjuntival. Los virus coxsackie son la antibióticos tanto para el paciente como para la
causa más frecuente de enfermedad pie-mano- comunidad.
boca y de herpangina. Varios estudios han de-
tectado un herpes tipo 1 como causa de faringi- N Engl J Med 2001; 344: 205-211

ARCH I V ES OF DI SEASE I N CH I LDH OOD H

987 Pa rá lisis fa c ia l: e va lua c ión y t ra t a m ie nt o

M. Riordan
(Departamento de Accidentología y Emergencias, Birmingham Children’s Hospital, Steelhause Lane,
Birmingham, Reino Unido)

Los pacientes que se presentan con una parálisis facial aguda requieren de una evaluación
clínica completa. Se debe realizar examen neurológico, otoscopía y medición de la presión arterial.
Hasta la actualidad no hay evidencia clara de que cualquier forma de tratamiento mejora la
evolución de la parálisis facial en la infancia.

a parálisis facial aguda es frecuente en la in- neamente. Un pequeño número de casos es causa-
L fancia. En la mayoría de los casos no se iden- do por una variedad de patologías subyacentes, al-
tifica el agente etiológico y se resuelve espontá- gunas de las cuales pueden tener una morbi-mor-