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    Referencia Miriam Ocampo

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    Este documento describe la historia clínica de una paciente de 50 años que ingresó a la clínica con dolor lumbar derecho irradiado a la pelvis. La ecografía abdominal mostró hidronefrosis derecha, por lo que fue remitida a otro centro médico para tomografía y evaluación por urología, ya que la clínica no contaba con esos servicios disponibles en ese momento.

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    Este documento describe la historia clínica de una paciente de 50 años que ingresó a la clínica con dolor lumbar derecho irradiado a la pelvis. La ecografía abdominal mostró hidronefrosis derecha, por lo que fue remitida a otro centro médico para tomografía y evaluación por urología, ya que la clínica no contaba con esos servicios disponibles en ese momento.

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    Título original

    REFERENCIA MIRIAM OCAMPO

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    Este documento describe la historia clínica de una paciente de 50 años que ingresó a la clínica con dolor lumbar derecho irradiado a la pelvis. La ecografía abdominal mostró hidronefrosis derecha, por lo que fue remitida a otro centro médico para tomografía y evaluación por urología, ya que la clínica no contaba con esos servicios disponibles en ese momento.

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    CLINICA BELEN DE FUSAGASUGA LTDA.

    800174851
    Fecha Actual : sábado, 09 junio 2018

    SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA SIS 412 A


    EVOLUCION DE URGENCIAS Y OBSERVACION
    Nº Historia Clínica: 39650079 Nº Folio: 20 Folio Asociado:
    DATOS PERSONALES
    Nombre Paciente: MIRIAM LUCIA OCAMPO FRANCO Identificación: 39650079 Sexo: Femenino
    Fecha Nacimiento: 05/08/1967 12:00:00 a.m. Edad Actual: 50 Años \ 10 Meses \ 4 Días Estado Civil: Casado
    Dirección: CRA 2D ESTE N 24 BIS 10 Teléfono: 3502050446-3054189296
    Procedencia: FUSAGASUGA Ocupación:
    DATOS DE AFILIACIÓN
    Entidad: UNION TEMPORAL SERVISALUD SAN JOSE Régimen: Regimen_Simplificado
    Plan Beneficios: UT SERVISALUD SAN JOSE Nivel - Estrato: EXCENTO
    DATOS DEL INGRESO
    Nº Ingreso: 796001 Fecha: 09/06/2018 03:34:15 a.m.
    Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Otra

    REFERENCIA N° 7575 Fecha Referencia 09/06/2018 11:09:57 a.m.


    INFORMACION RESPONSABLE
    Tipo Documento: Ninguno Documento: .
    Primer Nombre: . Segundo Nombre: .
    Primer Apellido: . Segundo Apellido: .
    Direccion: . Telefono: .
    Departamento: CUNDINAMARCA Municipio: FUSAGASUGA
    SEGUIRIDAD SOCIAL
    Tipo Paciente: Otro Nivel SocioEconómico: 0 SISBEN Nivel SocioEconómico: 0
    Ficha SISBEN: Tipo de Población Especial:
    EVENTO
    Tipo Evento:
    RESUMEN HISTORIA CLÍNICA
    Motivo Consulta:
    DOLOR DE CINTURA
    Enfermedad Actual:
    PACIENTE CON CUADRO CLINICO DE 1 HR CARCATERIZADO POR DOLOR EN REGION LUMBAR LATERAL DERECHO, NO IRRADIADO, UN EPISODIO
    EMETICO DE CONTENIDO GASTRICO, DE INICIO SUBITO
    Antecedentes:
    Fecha: 07/03/2015, Tipo: Médicos
    SINDROME MIOFACIAL
    SINDROME DE OPERCULO TORACICO
    RADICULOPATIA C8-T1
    FIBROMIALGIA
    Fecha: 07/03/2015, Tipo: Quirúrgicos
    CESAREA
    HISTERECTOMIA
    Fecha: 07/03/2015, Tipo: Alérgicos
    PENICILINA
    TRAMADOL
    MORFINA
    Fecha: 16/03/2018, Tipo: Farmacológicos
    PREGABALINA 150 DIA
    Fecha: 16/03/2018, Tipo: Médicos
    HIPOTIROIDIMSO, SX MIOFACIAL , SX DE OPERCULO TORAXICO Y RADICULOPATIA DE L11 -S1.
    Fecha: 17/03/2018, Tipo: Alérgicos
    TRAMDOL
    PENICILINA
    MORFINA

    Fecha: 28/03/2018, Tipo: Familiares


    MADRE FALLECIO DE CA PANCREATICO A LOS 62 AÑOS
    Fecha: 28/03/2018, Tipo: Quirúrgicos
    CESAREA, HISTERECTOMIA, ARTROTOMIA DE ATM
    Fecha: 28/03/2018, Tipo: Alérgicos
    PENICILINA, TRAMADOL, MORFINA
    Fecha: 28/03/2018, Tipo: Farmacológicos

    Nombre reporte : HCRPReporteDBase Pagina 1/3 ANDGAR01


    LICENCIADO A: [SOCIEDAD MEDICO QUIRURGICA NUESTRA SEÑORA DE BELEN] NIT [800174851-1]
    PREGABALINA, LEVOTIROXINA
    Fecha: 28/03/2018, Tipo: Médicos
    SD DE OPERCULO TORACICO, HIPOTIROIDISMO
    Fecha: 22/05/2018, Tipo: Médicos
    YA
    Fecha: 09/06/2018, Tipo: Quirúrgicos
    HISTERECTOMIA
    CESAREA
    CORRECCION DE LA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR
    Fecha: 09/06/2018, Tipo: Alérgicos
    TRAMADOL MORFINA
    PENICILINA
    Examen Físico:
    PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL, AFEBRIL, MUCOSA ORAL SEMISECA , ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS, CON SIGNOS VITALES
    DENTRO DE LOS PARAMETROS NORMALES.

    CCC: NORMOCEFALO, ESCLERAS ANICTERICAS, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO MOVIL NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO SE EVIDENCIAN
    MASAS NI MEGALIAS, NO INGURGITACION YUGULAR,

    CARDIOPULMONAR: TORAX NORMOEXPANSIVO, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS CON MURMULLO
    PRESENTE, SIN AGREGADOS A LA AUSCULTACION PULMONAR

    ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA PALPACION EN HEMIABDOMEN DERECHO DE PREDOMINO EN FLANCO DERECHO Y REGION
    LUMBAR DERECHA, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS

    GU: NORMOCONFIGURADOS

    EXTREMIDADES:SIMETRICAS EUTROFICAS, MOVILES, NO DOLOR A LA MOVILIZACION, SIN EDEMA

    SNC: NEUROLOGICO SIN DEFICIT SENSITIVO O MOTOR, PUPILAS REACTIVAS A LA LUZ, ISOCORICAS, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS +++/++++ PIEL
    SIN ALTERACIONES.

    Signos Vitales: FC: 0 x Min | FR: 0 x Min | GlasGow: 0 /0| TC: 0,0000 | Peso: 0,0000
    Ginecobstétricos: G: 0 | P: 0 | A: 0 | C: 0 | Edad Gestante: 0 Sem | FCF: 0 | Alt Uterina: 0
    Actividad Uterin Actividad Uterina Regula Aminore Ruptura
    Tiempo Evolución: 0 min TV Dilatación: 0 Borramiento: 0 Estación: 0 Cefalico
    Resultados Exámenes Diagnósticos:
    HEMOGRAMA: NO LEUCOCITOSIS NO NEUTROFILIA NO ANEMIA NO PLAQUETOPENIA
    PARCIAL DE ORINA; NORMAL

    Servicio: (31109) ECOGRAFIA ABDOMEN TOTAL INCLUYE HIGADO PANCREAS VESICULA VIAS BILIARES RIÑONES BAZO GRANDES VASOS PELVIS Y F

    TECNICA: Valoración abdominal con traductor curvilíneo de 3.5-5 MhZ

    HALLAZGOS:

    El hígado es de forma y tamaño normales, presenta aumento difuso de su ecogenicidad por infiltración grasa. No se observan lesiones focales en su parénquima.

    La vesícula biliar se encuentra distendida, de paredes delgadas sin cálculos o lesiones en su interior o en sus paredes.

    La vía biliar es de calibre normal. Colédoco de 3mm.

    Dilatación de los sistemas colectores renales derechos, así como de la pelvis renal (17mm) y del uréter proximal, sin que se logre establecer la posible causa obstructiva en el

    El bazo y el riñón izquierdo son de aspecto habitual.

    Páncreas y los grandes vasos retroperitoneales son normales

    La vejiga colapsada no valorable.

    No se evidencian masas o liquido libre en cavidad peritoneal.

    INSTITUCIÓN A LA QUE SE REMITE


    Motivo Remisión: Otro
    Descripción Motivo: SE TRATA DE UNA PACIENTE CON CUADRO DE 10 HRS EVOLUCIOON CARACTERIZADO POR DOLOR LUMBAR DERECHO
    IRRADIAOD A PELVIS, TIPO PUNZANTE , MULTIPLES EPISODIOS EMETICOS, CON ECO ABDOMEN TOTAL: QUE REPORTA
    HIDROURETERONEFROSIS DERECHA, POR LO CUAL SE DECIDE DEJAR EN OBSERVACION PARA MANEJO DEL DOLOR S/S
    TOMA DE UROTAC Y VALORACION POR UROLOGIA SE INICIA TRAMITES DE REMISION, SE EXPLICA Y ENTIENDE LA
    PACIENTE, YA QUE EN LA INSTITUCIONNO CONTAMOS CON TAC EN EL MOMENTO NI UROLOGIA . TRASLADO EN
    AMBULANCIA MEDICALIZADA.
    Nombre IPS: Nivel:

    Nombre reporte : HCRPReporteDBase Pagina 2/3 ANDGAR01


    LICENCIADO A: [SOCIEDAD MEDICO QUIRURGICA NUESTRA SEÑORA DE BELEN] NIT [800174851-1]
    Municipio: Departamento:
    Servicio que Remite: Urgencias Descripción:
    Servicio Remitido: Urgencias Descripción:
    Resumen H.Clínica:
    SE TRATA DE UNA PACIENTE CON CUADRO DE 10 HRS EVOLUCIOON CARACTERIZADO POR DOLOR LUMBAR DERECHO IRRADIAOD A PELVIS, TIPO
    PUNZANTE , MULTIPLES EPISODIOS EMETICOS, CON ECO ABDOMEN TOTAL: QUE REPORTA HIDROURETERONEFROSIS DERECHA, POR LO CUAL SE
    DECIDE DEJAR EN OBSERVACION PARA MANEJO DEL DOLOR S/S TOMA DE UROTAC Y VALORACION POR UROLOGIA SE INICIA TRAMITES DE
    REMISION, SE EXPLICA Y ENTIENDE LA PACIENTE, YA QUE EN LA INSTITUCIONNO CONTAMOS CON TAC EN EL MOMENTO NI UROLOGIA .
    TRASLADO EN AMBULANCIA MEDICALIZADA.
    Fecha Confirmación: Fecha Salida:
    DIAGNÓSTICOS
    CÓDIGO NOMBRE
    N132 HIDRONEFROSIS CON OBSTRUCCION POR CALCULOS DEL RIÑON Y DEL URETER
    SERVICIOS
    CÓDIGO NOMBRE

    Profesional: POLANCO PONTONI SAMIR


    Especialidad: 783 - MEDICINA GENERAL
    Tarjeta Profesional: 72254421

    Nombre reporte : HCRPReporteDBase Pagina 3/3 ANDGAR01


    LICENCIADO A: [SOCIEDAD MEDICO QUIRURGICA NUESTRA SEÑORA DE BELEN] NIT [800174851-1]

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