HISTORIA CLÍNICA Pagina 1/1

FORMATO DE INGRESO AL SERVICIO DE URGENCIAS

TRD: 320.3.11.57 Nº FOLIO: 1 (Fecha: 07/03/2023 10:16 )

DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: ALISON DAHIANA CUADRADO BOHORQUEZ Identificación: 1116879017 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 08/abril/2022 Edad Actual: 0 Años / 11 Meses / 7 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: MARQUELANDIA TAME Teléfono: 3212200837
Procedencia: TAME Ocupación:
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: SANITAS S.A ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: SANITAS S.A ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD Nivel: SUBSIDIADO NIVEL I
Municipio: TAME Barrio: MARQUELANDIA

DATOS DEL INGRESO

Responsable: Teléfono Resp:
Dirección Resp: Nº Ingreso: 2388423 Fecha: 07/03/2023 21:02:52
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Otra

FECHA Y HORA: 07/03/2023 09:06

¿Ha venido en las últimas 72 h por misma causa? no ¿Ha venido en las últimos 15 dias por misma causa? no
MOTIVO DE CONSULTA
Se cayo

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 10 meses de edad que ingresa en brazos de la madre (Dania Bohorquez) qien refiere que hacia el medio dia su hija presenta caida de espalda de un
escalon de +/- 3 cm, recibiendo trauma en cabeza region occipital con perdida del estado de conciencia, cianosis peribucal, con posterior hemiplejia izquierda de +/-
15-20 minutos, niega emesis, acude a hospital de tame dejan en observacion con hidratacion, realizan rx de craneo la cual describen como normal, consideran
require valoracion por pediatria por lo que remiten,
madre refiere que su hija presenta tos seca desde hace 3 dias con rinorra hialina, desde hace 1 dia presenta alzas termicas,
antecedente de rinitis alergica en manejo con loratadina 1.5cc cada 12 horas desde hace 1 mes indicacion por pediatra

REVISION POR SISTEMAS

REFIERE NO REFIERE NO REFIERE

ANTECEDENTES niega

EXAMEN FISICO
ESTADO GENERAL rcg
SIGNOS VITALES TA 94 70 PULSO 115 T° 36,00 FR (min) 22 PESO (Klg) 10 TALLA (cm) 53

ESCALA DE GLASGOW MOTRIZ OCULAR VERBAL TOTAL GLASGOW

EXAMEN MEDICO GENERAL

Se realiza valoración del paciente con la utilización de los elemento de protección personal dotados por la institución (mascarilla quirúrgica, visor, bata manga larga,
gorro) y previa desinfección de manos en sus 5 tiempos según las recomendaciones de la oms
c/c: normocéfalo, escleras anictéricas, conjuntivas normocrómicas, cuello móvil sin adenopatías.
orl: mucosa oral húmeda, orofaringe sin eritema sin secreción posterior, otoscopia bilateral normal
c/p: tórax simétrico, normoexpansible, sin signos de dificultad respiratoria, sin agregados a la auscultación pulmonar, ruidos cardiacos rítmicos, no ausculto soplos.
abdomen: ruidos intestinales presentes, blando, no impresiona dolor a la palpación sin masas ni megalias sin signos de irritación peritoneal
extremidades: simétricas sin edemas. pulsos distales presentes.
neurológico: alerta, sin déficit motor o sensitivo aparente, sin movimientos anormales, sin signos de irritación meníngea
piel: sin lesiones
ANALISIS DE SITUACION
ANALISIS CLINICO
Paciente lactente menor de 10 meses de edad que ingresa referida de primer nivel de atencion en el contexto de taruma craneoencefalico moderado con perdida del
estado de conciencia, con cianocis peribucal, con posterior hemiplejia izquierda con una duracion de +/- 20 minutos, posterior a caida de un esclon de +/- 3 cm de alto
recibiend golpe en region occipital, cuadro que mejora posterior a hidratacion en primer nivel, en elmomento encuentro paciente estable hemodinanmicmente sins
ignos de dificutad respiratoria, activa, despierta, juega sonrie, se decide dejar paciente en observacion para continuar vigilancia neurologica, se solicitan paraclinicos y
valoracion por pediatria
ANALISIS DE PARACLINICOS (Si hubo)

PLAN DE TRATAMIENTO
Observcion peso: 9.7 kg talla: 53 cm
ATI
Dieta a tolerancia
Cabecera a 30°
Acetaminofen suspension 5cc cada 6 horas en caso de fiebre
Lavados nasales por razon necesaria
SS ch - rx detorax - antigeno para covid- panel viral - glucosa- electrolitos-
SS val x pediatria
Vigilancia neurologica

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 17595934 Impresion: jueves, 16 de marzo de 2023 07:22

LICENCIADO A: [HOSPITAL DEL SARARE DE SARAVENA] NIT [800231215-1]

 Csv y ac

DIAGNOSTICOS
Código Nombre

Tipo Dx. Principal Dx. Ingreso Dx. Egreso Resaltar Clase Clasificación
S098 OTROS TRAUMATISMOS DE LA CABEZA, ESPECIFICADOS
Presuntivo F F F Impresion_Diagnostica No_Corresponde
J22X INFECCION AGUDA NO ESPECIFICADA DE LAS VIAS RESPIRATORIAS INFERIORES
Presuntivo F F F Impresion_Diagnostica No_Corresponde

Profesional: NATHALY RAMIREZ RODRIGUEZ

Firma:
Tarjeta Profesional: 81656
MEDICINA GENERAL

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 17595934 Impresion: jueves, 16 de marzo de 2023 07:22

LICENCIADO A: [HOSPITAL DEL SARARE DE SARAVENA] NIT [800231215-1]

 HISTORIA CLÍNICA
jueves, 16 de marzo de 2023 07:22

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FORMATO DE EVOLUCION HOSPITALARIA

Nº Historía clinica: 1116879017

Nombre paciente: ALISON DAHIANA CUADRADO
BOHORQUEZ
Nº FOLIO: 4 (Fecha: 08/03/2023 01:08 )

DESCRIPCION SUBJETIVA FECHA 08/03/2023 HORA 12:39

tranquila activa, no ha preenatdo emesis tolerando via oral

DESCRIPCION OBJETIVA
ESTADO GENERAL
rcg

SIGNOS VITALES ESCALA DE GLASGOW

TA 102 66 FC 98,00 FR 24,00 T° 37,00 MOTRIZ OCULAR VERBAL TOTAL
EXAMEN MEDICO GENERAL
Se realiza valoración del paciente con la utilización de los elementos de protección personal (tapabocas N-95, visor, bata manga larga, gorro) y previa desinfección de
manos en sus 5 tiempos según las recomendaciones de la OMS.
Normocéfalo, ojos simétrico sin opacidad . mucosa oral humeda normocoloreada ,
ORL sin lesiones evidentes Otoscopia normal , cuello móvil sin masas o adenopatías palpables
Torax simétrico , mv conservado no agregados , tolerando oxigeno ambiente , ruidos cardiacos sin soplos, no ingurgitación yugular.
Abdomen b/d, globoso , no distención , no cicrulacion colateral , no dolor a la palpación superficial y profunda, no megalias palpables, rh presente
Gu normoconfigurados femeninos ano integro
Extremidades simétrica , eutróficas, llenado capilar 3seg, pulsos distales presente , no edema , no deformidad evidente
Neurologico , activo , irritable , neurodesarrollo acorde a la edad , sin signos de compromiso meníngeo
Piel sin lesiones evidente , normocoloreada
CONCLUSION
DIAGNOSTICO
1.- TCE moderado
2.- Convulsion afebril
3.- IRA no neumonica
4.- Infeccion por sars cov 2 descartada por antigeno negativo
5- Bicitopenia en estudio
ANALISIS CLINICO
en el momento encuentro paciente estable hemodinamicamente sin signos de dificultad respiratoria, sin agregados pulmonares, sin episodios de emesis, no signos
de deterioro neurologico durante estancia, con reporte de hematologia que evidencia anemia moderada sin criterios de transfusion, llama la atencion que presenta
tendencia a la leucopenia sin trombocitopenia, eosinofilia, antigeno para covid negativo, panel viral negativo, electrolitos normales, glucosa central con tendencia a
l hiperglicemia leve sin embargo no fue tomada en ayunas, rx de torax con horizontalizacion de arcos costales infiltrados basales derechos sin consolidacion, es
valorda por pediatra de turno quien indica hospitailzar para vigilancia neurologia, se solicitan tac de craneo para descartar lesion intracraneana secundaria al
trauma
ante reporte de hematologia se solicita hemograma de control y extendido de sangre periferico
se solicita valoracion por pediatria para sedacion y toma de tac de craneo
ANALISIS DE PARACLINICOS (Si hubo)
Hematocrito: 24.10[%] Hemoglobina: 8.70[g/dl] Linfocitos: 29.5[%] Neutrofilos: 62.1[%] Eosinofilos: 5.4[%] Basofilos: 0.8[%] Monocitos: 2.2[%]Leucocitos x
10*3: 2.07[x 10*3/uL] Recuento de Paquetas x 10*3: 302[x 10*3/uL]Prueba Rapida de Antigeno para SARS-CoV-2: NEGATIVOTipo de Muestra: HISOPADO
NASOFARINGUEOVirus Influenza Tipo B: NegativoVirus Sincitial Respiratorio: NegativoMuestra: Hisopado Nasofaringueo: Virus Adenivirus: NegativoSodio: 138.6
[mmol/l] Potasio: 4.37[mmol/l] Glucosa: 150[mg/dl]
PLAN DE TRATAMIENTO
peso: 9.7 kg talla: 53 cm
Ubicar en pediatria
Dieta lactancia materana exclusiva
posicion a 30ª
Acompañamiento permanente
Tapon venoso
Acetaminofen jarabe 150mg/5ml dar 5cc vo cada 6 horas por tª>38c + medios fisicos
Midazolam (0,2mg/kg/dosis) 2mg vev sos convulsion
Lavados nasales cada 6 horas
Pend toma de tac de craneo simple
SS ch- morfologia celular 5 am
SS val por anestesia
Control de signos vitales caa 6 horas
Vigilancia de hoja neurologica y cirva termica
Avisar cambios
ESPECIALISTA TRATANTE 1129524981 RAMIREZ RODRIGUEZ NATHALY

Dx. Dx. Dx.

Código Nombre DIAGNOSTICOS Tipo
Principal Ingreso Egreso
J22X INFECCION AGUDA NO ESPECIFICADA DE LAS VIAS RESPIRATORIAS INFERIORES Presuntivo

R568 OTRAS CONVULSIONES Y LAS NO ESPECIFICADAS Presuntivo

S098 OTROS TRAUMATISMOS DE LA CABEZA, ESPECIFICADOS Presuntivo

Nombre reporte : HCRPHistoBase Evolucionamos pensando en Usted! Usuario: 17595934

LICENCIADO A: [HOSPITAL DEL SARARE DE SARAVENA] NIT [800231215-1]

NATHALY RAMIREZ RODRIGUEZ
MEDICINA GENERAL
Tarjeta Prof Firma
81656

Nombre reporte : HCRPHistoBase Evolucionamos pensando en Usted! Usuario: 17595934

LICENCIADO A: [HOSPITAL DEL SARARE DE SARAVENA] NIT [800231215-1]

 HISTORIA CLÍNICA
jueves, 16 de marzo de 2023 07:22

Pagina 1/1
FORMATO DE EVOLUCION HOSPITALARIA

Nº Historía clinica: 1116879017

Nombre paciente: ALISON DAHIANA CUADRADO
BOHORQUEZ
Nº FOLIO: 5 (Fecha: 08/03/2023 11:01 )

DESCRIPCION SUBJETIVA FECHA 08/03/2023 HORA 10:41

Menor en compañia de la madre quien refiere paciente ha tolerado via oral, ha presentado picos febriles, no ha presentado nuevos episodios anormales.

DESCRIPCION OBJETIVA
ESTADO GENERAL
activa, reactiva, sin soporte de oxigeno a bajo flujo

SIGNOS VITALES ESCALA DE GLASGOW

TA 119 68 FC 147,0 FR 22,00 T° 38,60 MOTRIZ 6 OCULAR 4 VERBAL 5 TOTAL 15
EXAMEN MEDICO GENERAL
Se realiza valoración del paciente con la utilización de los elementos de protección personal (tapabocas N-95, visor, bata manga larga, gorro) y previa desinfección de
manos en sus 5 tiempos según las recomendaciones de la OMS.
Normocéfalo, ojos simétrico sin opacidad . mucosa oral humeda normocoloreada ,
ORL sin lesiones evidentes Otoscopia normal , cuello móvil sin masas o adenopatías palpables
Torax simétrico , mv conservado no agregados , tolerando oxigeno ambiente , ruidos cardiacos sin soplos, no ingurgitación yugular.
Abdomen: Blando depresible, no distención , no cicrulacion colateral , no dolor a la palpación superficial y profunda, no megalias palpables, rh presente
Gu diferido
Extremidades simétrica , eutróficas, llenado capilar 3seg, pulsos distales presente , no edema , no deformidad evidente
Neurologico , activo , irritable , neurodesarrollo acorde a la edad , sin signos de compromiso meníngeo. fuerza y movilidad conservada
Piel sin lesiones evidente , normocoloreada
CONCLUSION
DIAGNOSTICO
1.- TCE moderado
2.- Convulsion afebril
3.- IRA no neumonica
4.- Infeccion por sars cov 2 descartada por antigeno negativo
5- Bicitopenia en estudio
ANALISIS CLINICO
Lactante menor femenina, en observacion por el area de pediatria debido a Trauma Craneoencefalico moderado y Convulsion afebril, acompañada ademas de
sintomas respiratorios, quien no ha presentado nuevos episodios convulsivos, activa, reactiva, con presencia de picos febriles durante estadia, al examen fisico
neurologico sin evidencia de deficit o deterioro, quien presenta hemograma con ascenso de linea blanca y anemia moderada, frotis de sangre periferica con
evidencia de globulos rojos con microciticos, hipocromicos y globulos blancos con disminucion del numero, otras lineas sin alteraciones, pendiente toma de tac de
craneo segun la cual se busca compromiso intracraneal, sin embargo por alteraciones al momento de la toma del examen se solicito valoracion por anestesiologia
para realizar procedeimiento bajo sedacion, se valora en compañia de pediatra de turno quien indica hospitalizar para continuar vigilancia neurologica, se solicita
hemograma de control, segun evolucion y resultados paraclinicos toma de nuevas conductas. se explica a madre quien refiere enteder y aceptar.
ANALISIS DE PARACLINICOS (Si hubo)
08/03Globulos Rojos: MICROCITICOS HIPOCROMICOSHipocromia: LEVEAnisocitosis: AUSENTEPoiquilocitosis: AUSENTEOvalocitos: AUSENTESDacriocitos:
AUSENTESDianocitos o Codocitos: AUSENTESEliptocitos: AUSENTESEsferocitos: AUSENTESCrenocitos: AUSENTESAcantocitos: AUSENTESEsquistocitos:
AUSENTESEstomatocitos: AUSENTESDrepandocitos: AUSENTESInclusiones Eritrocitarias: NO SE OBSERVAN INCLUSIONES EN LA MUESTRA ANALIZADAGlobulos
Blancos: DISMINUIDOS EN NUMERO, NORMALES EN MORFOLOGIAPlaquetas: NORMALES EN NUMERO, NORMALES EN MORFOLOGIAObservaciones:
07/03Hematocrito: 24.10[%] Hemoglobina: 8.70[g/dl] Linfocitos: 29.5[%] Neutrofilos: 62.1[%] Eosinofilos: 5.4[%] Basofilos: 0.8[%] Monocitos: 2.2[%]
Leucocitos x 10*3: 2.07[x 10*3/uL] Recuento de Paquetas x 10*3: 302[x 10*3/uL]
PLAN DE TRATAMIENTO
peso: 9.7 kg talla: 53 cm
Hospitalizar por pediatria
lactancia materana exclusiva
posicion a 30ª
Acompañamiento permanente
cateter venoso
Acetaminofen jarabe 150mg/5ml dar 5cc vo cada 6 horas por tª>38c + medios fisicos
Midazolam (0,2mg/kg/dosis) 2mg vev sos convulsion
Lavados nasales cada 6 horas
Pend toma de tac de craneo simple
p val por anestesia
ss ch control
Control de signos vitales caa 6 horas
Vigilancia de hoja neurologica y curva termica
Avisar cambios
ESPECIALISTA TRATANTE 8530220 MARTINEZ MARTINEZ JOSE ALFREDO

Dx. Dx. Dx.

Código Nombre DIAGNOSTICOS Tipo
Principal Ingreso Egreso
J22X INFECCION AGUDA NO ESPECIFICADA DE LAS VIAS RESPIRATORIAS INFERIORES Presuntivo

R568 OTRAS CONVULSIONES Y LAS NO ESPECIFICADAS Presuntivo

S098 OTROS TRAUMATISMOS DE LA CABEZA, ESPECIFICADOS Presuntivo

Nombre reporte : HCRPHistoBase Evolucionamos pensando en Usted! Usuario: 17595934

LICENCIADO A: [HOSPITAL DEL SARARE DE SARAVENA] NIT [800231215-1]

KERLY DAYANA PACHECO RIVERA
MEDICINA GENERAL
Tarjeta Prof Firma
1121949244

Nombre reporte : HCRPHistoBase Evolucionamos pensando en Usted! Usuario: 17595934

LICENCIADO A: [HOSPITAL DEL SARARE DE SARAVENA] NIT [800231215-1]

 HISTORIA CLÍNICA
jueves, 16 de marzo de 2023 07:22

Pagina 1/1
FORMATO DE EVOLUCION HOSPITALARIA

Nº Historía clinica: 1116879017

Nombre paciente: ALISON DAHIANA CUADRADO
BOHORQUEZ
Nº FOLIO: 7 (Fecha: 09/03/2023 10:56 )

DESCRIPCION SUBJETIVA FECHA 09/03/2023 HORA 10:05

Paciente en compañia de madre quien refiere persiste con picos febriles, tos ocasional, sin signos de focalizacion neurologica, no convulsiones, sin dolor, tolerando la
via oral, niega sintomatologia asociada.

DESCRIPCION OBJETIVA
ESTADO GENERAL
Aceptables condiciones generales, alerta, afebril, hidratada, sin signos de dificultad respiratoria.

SIGNOS VITALES ESCALA DE GLASGOW

TA 74 42 FC 106,0 FR 34,00 T° 36,80 MOTRIZ OCULAR VERBAL TOTAL
EXAMEN MEDICO GENERAL
Se realiza valoración del paciente con la utilización de los elementos de protección personal (tapabocas N-95, visor, bata manga larga, gorro) y previa desinfección de
manos en sus 5 tiempos según las recomendaciones de la OMS.
Normocéfalo, ojos simétrico sin opacidad . mucosa oral humeda normocoloreada ,
ORL sin lesiones evidentes Otoscopia normal , cuello móvil sin masas o adenopatías palpables
Torax simétrico , mv conservado no agregados , tolerando oxigeno ambiente , ruidos cardiacos sin soplos, no ingurgitación yugular.
Abdomen: Blando depresible, no distención , no cicrulacion colateral , no dolor a la palpación superficial y profunda, no megalias palpables, rh presente
Gu diferido
Extremidades simétrica , eutróficas, llenado capilar 3seg, pulsos distales presente , no edema , no deformidad evidente
Neurologico , activo , irritable , neurodesarrollo acorde a la edad , sin signos de compromiso meníngeo. fuerza y movilidad conservada
Piel sin lesiones evidente , normocoloreada
CONCLUSION
DIAGNOSTICO
Paciente femenina de 11 meses con diagnostico de:
1. TCE moderado
2. Convulsion afebril
3. IRA neumonica
3.1 Infeccion por sars cov 2 descartada por antigeno negativo
4. Bicitopenia en estudio
ANALISIS CLINICO
Lactante menor femenina quien ingresa en contexto de TCE con perdida del estado de consciencia y aparente hemiplejia izquierda, no se tiene claridad sobre
episodio convulsivo dado que inicialmente comentan trauma contundente, posteriormente madre indica no fue presenciado, con presencia de alteracion del estado
de consciencia al ingreso en I nivel, a su ingreso con presencia de sintomatologia respiratoria de 3 dias de evolucion, ahora asociado a sindrome febril, anoche con
presencia de deposicion liquida no disenterica, con secrecion ocular amarillenta bilateral, ha permanecido con estabilidad hemodinamica y ventilatoria, se revisa
radiografia de torax con presencia de infiltrados alveolares que borra siluta cardiaco a nivel paracardiaco derecho, con hemograma de control con persistencia de
leucopenia y anemia moderada, TAC de craneo sin aparente lesiones intracraneales y oseas con reporte oficial por parte de radiologia pendiente, valorada por Dr.
Martinez pediatra de turno quien considera paciente cursando con neumonia con sindrome febril secundario, indica iniciar esquema antibiotico, toma de
coproscopico, por lo demas se continua manejo medico instaurado y vigilancia de evolucion clinica, se le explica a madre de paciente conducta a seguir, refiere
entender y aceptar.
ANALISIS DE PARACLINICOS (Si hubo)
.
PLAN DE TRATAMIENTO
Peso: 10 kg Talla: 53 cm
Hospitalizada por pediatria
Lactancia materana exclusiva
Posicion a 30ª
Acompañamiento permanente
Cateter venoso
Ampicilina sulbactam (200mg/kg/dia) 500 mg iv cada 6 horas FI: 09/03/23
Acetaminofen jarabe 150mg/5ml dar 5cc vo cada 6 horas por tª>38c + medios fisicos
Diazepam (0,2mg/kg/dosis) 2mg vev sos convulsion
Lavados nasales cada 6 horas
SS/ coproscopico
P/ reporte oficial de tac de craneo simple
Control de signos vitales casa 6 horas
Vigilancia de hoja neurologica
Curva termica
Cuidados de enfermeria
CSV-AC
ESPECIALISTA TRATANTE 8530220 MARTINEZ MARTINEZ JOSE ALFREDO

Dx. Dx. Dx.

Código Nombre DIAGNOSTICOS Tipo
Principal Ingreso Egreso
J189 NEUMONIA, NO ESPECIFICADA Presuntivo

R568 OTRAS CONVULSIONES Y LAS NO ESPECIFICADAS Presuntivo

S098 OTROS TRAUMATISMOS DE LA CABEZA, ESPECIFICADOS Presuntivo

Nombre reporte : HCRPHistoBase Evolucionamos pensando en Usted! Usuario: 17595934

LICENCIADO A: [HOSPITAL DEL SARARE DE SARAVENA] NIT [800231215-1]

JESUS JULIAN BASTO CONTRERAS
MEDICINA GENERAL
Tarjeta Prof Firma
1032473877

Nombre reporte : HCRPHistoBase Evolucionamos pensando en Usted! Usuario: 17595934

LICENCIADO A: [HOSPITAL DEL SARARE DE SARAVENA] NIT [800231215-1]

 HISTORIA CLÍNICA
jueves, 16 de marzo de 2023 07:22

Pagina 1/1
FORMATO DE EVOLUCION HOSPITALARIA

Nº Historía clinica: 1116879017

Nombre paciente: ALISON DAHIANA CUADRADO
BOHORQUEZ
Nº FOLIO: 8 (Fecha: 10/03/2023 09:58 )

DESCRIPCION SUBJETIVA FECHA 10/03/2023 HORA 09:49

Madre relata que paso mejor noche sin fiebre no vomito tolera via oral escasa tos ocacional enfermeria reporta que cursa 48 horas afebril

DESCRIPCION OBJETIVA
ESTADO GENERAL
estable hidratada

SIGNOS VITALES ESCALA DE GLASGOW

TA 105 59 FC 100,0 FR 19,00 T° 37,00 MOTRIZ 6 OCULAR 4 VERBAL 5 TOTAL 15
EXAMEN MEDICO GENERAL
Se realiza valoración del paciente con la utilización de los elementos de protección personal (tapabocas N-95, visor, bata manga larga, gorro) y previa desinfección de
manos en sus 5 tiempos según las recomendaciones de la OMS.
Normocéfalo, ojos simétrico sin opacidad . mucosa oral humeda normocoloreada ,
ORL sin lesiones evidentes Otoscopia normal , cuello móvil sin masas o adenopatías palpables
Torax simétrico , mv conservado no agregados , tolerando oxigeno ambiente , ruidos cardiacos sin soplos, no ingurgitación yugular.
Abdomen: Blando depresible, no distención , no cicrulacion colateral , no dolor a la palpación superficial y profunda, no megalias palpables, rh presente
Gu diferido
Extremidades simétrica , eutróficas, llenado capilar 3seg, pulsos distales presente , no edema , no deformidad evidente
Neurologico , activo , irritable , neurodesarrollo acorde a la edad , sin signos de compromiso meníngeo. fuerza y movilidad conservada
Piel sin lesiones evidente , normocoloreada
CONCLUSION
DIAGNOSTICO
Paciente femenina de 11 meses con diagnostico de:
1. TCE moderado
2. Convulsion afebril
3. IRA neumonica
3.1 Infeccion por sars cov 2 descartada por antigeno negativo
4. Bicitopenia en estudio
ANALISIS CLINICO
lactante menor con diagnósticos anotados con tac de cráneo simple reporte oficial sin alteraciones, afebril hace 48 horas con mejoría del proceso respiratorio,
hemodinamicamente estable sin dificultad respiratoria tolera vía oral se decide dar al contexto de neumonía continuar manejo antibiótico vigilar curva térmica
según evolución mañana dar egreso con antibiótico ambulatorio se explica manejo medico a la madre se revisa coproscopico normal no requiera manejo para
cuadro de diarrea posible origen funcional
ANALISIS DE PARACLINICOS (Si hubo)
tac de craneo simple CONCLUSIÓN:NO SE EVIDENCIAN LESIONES TRAUMÁTICAS INTRACEREBRALES. coproscopico Color: AMARILLO Consistencia: BLANDA pH:
7.0 Sangre Oculta (Deteccion de Hemoglobina Humana): NEGATIVO Microbiota Bacteriana: NORMAL Leucocitos: 0-2/C Hematies: 0-2/C Levaduras.: AUSENTES
Moco: + Almidon: + Grasa: NEGATIVO
PLAN DE TRATAMIENTO
Peso: 10 kg Talla: 53 cm
Hospitalizada por pediatria
Lactancia materana exclusiva
Posicion a 30ª
Acompañamiento permanente
Cateter venoso
Ampicilina sulbactam (200mg/kg/dia) 500 mg iv cada 6 horas FI: 09/03/23
Acetaminofen jarabe 150mg/5ml dar 5cc vo cada 6 horas por tª>38c + medios fisicos
Diazepam (0,2mg/kg/dosis) 2mg vev sos convulsion
Lavados nasales cada 6 horas
Control de signos vitales casa 6 horas
Vigilancia de hoja neurologica
Curva termica
Cuidados de enfermeria
CSV-AC
ESPECIALISTA TRATANTE 8530220 MARTINEZ MARTINEZ JOSE ALFREDO

Dx. Dx. Dx.

Código Nombre DIAGNOSTICOS Tipo
Principal Ingreso Egreso
J189 NEUMONIA, NO ESPECIFICADA Presuntivo

S098 OTROS TRAUMATISMOS DE LA CABEZA, ESPECIFICADOS Presuntivo

LUIS ALEJANDRO ROCHA RUBIANO

MEDICINA GENERAL
Tarjeta Prof Firma
599-81

Nombre reporte : HCRPHistoBase Evolucionamos pensando en Usted! Usuario: 17595934

LICENCIADO A: [HOSPITAL DEL SARARE DE SARAVENA] NIT [800231215-1]

 HISTORIA CLÍNICA
jueves, 16 de marzo de 2023 07:22

Pagina 1/1
FORMATO DE EVOLUCION HOSPITALARIA

Nº Historía clinica: 1116879017

Nombre paciente: ALISON DAHIANA CUADRADO
BOHORQUEZ
Nº FOLIO: 9 (Fecha: 10/03/2023 10:13 )

DESCRIPCION SUBJETIVA FECHA 10/03/2023 HORA 09:51

Paciente en compañia de madre quien refiere paso buena noche, con disminucion de secrecion ocular, tolerando la via oral, accesos de tos ocasionales, diuresis
positiva, deposiciones liquidas en menor cantidad, niega fiebre u otra sintomatologia asociada.

DESCRIPCION OBJETIVA
ESTADO GENERAL
Aceptables condiciones generales, alerta, afebril, hidratada, sin signos de dificultad respiratoria.

SIGNOS VITALES ESCALA DE GLASGOW

TA 109 51 FC 116,0 FR 30,00 T° 36,70 MOTRIZ OCULAR VERBAL TOTAL
EXAMEN MEDICO GENERAL
Se realiza valoración del paciente con la utilización de los elementos de protección personal (tapabocas N-95, visor, bata manga larga, gorro) y previa desinfección de
manos en sus 5 tiempos según las recomendaciones de la OMS.
Normocéfalo, ojos simétrico sin opacidad . mucosa oral humeda normocoloreada ,
ORL sin lesiones evidentes Otoscopia normal , cuello móvil sin masas o adenopatías palpables
Torax simétrico , mv conservado no agregados , tolerando oxigeno ambiente , ruidos cardiacos sin soplos, no ingurgitación yugular.
Abdomen: Blando depresible, no distención , no cicrulacion colateral , no dolor a la palpación superficial y profunda, no megalias palpables, rh presente
Gu diferido
Extremidades simétrica , eutróficas, llenado capilar 3seg, pulsos distales presente , no edema , no deformidad evidente
Neurologico , activo , irritable , neurodesarrollo acorde a la edad , sin signos de compromiso meníngeo. fuerza y movilidad conservada
Piel sin lesiones evidente , normocoloreada
CONCLUSION
DIAGNOSTICO
Paciente femenina de 11 meses con diagnostico de:
1. IRA neumonica
1.1 Infeccion por sars cov 2 descartada por antigeno negativo
2. TCE moderado
3. Convulsion afebril ???
4. Bicitopenia
ANALISIS CLINICO
Lactante menor femenina quien curso con TCE moderado, ahora bajo cubrimiento antibiotico con ampicilina sulbactam hoy dia 1 efectivo, actualmente con
estabilidad hemodinamica, sin signos de dificultad respiratoria, sin requerimiento de oxigeno suplementario, con bajo gasto fecal, sin picos febriles en las ultimas
24 horas, cuenta con coproscopico no sugestivo de infeccion bacteriana ni parasitaria y TAC de craneo sin alteraciones, valorada por Dr. Martinez pediatra de turno
quien indica toma de hemograma de control para valorar respuesta leucocitaria, se continua manejo medico instaurado y vigilancia de evolucion clinica, se le
explica a madre de paciente conducta a seguir, refiere entender y aceptar.
ANALISIS DE PARACLINICOS (Si hubo)
TAC DE CRANEO:NO SE EVIDENCIAN LESIONES TRAUMÁTICAS INTRACEREBRALES. CPC: Color: AMARILLO Consistencia: BLANDA pH: 7.0 Sangre Oculta
(Deteccion de Hemoglobina Humana): NEGATIVO Microbiota Bacteriana: NORMAL Leucocitos: 0-2/C Hematies: 0-2/C Levaduras.: AUSENTES Moco: + Almidon: +
Grasa: NEGATIVO Parasitos: NO SE OBSERVAN PARASITOS INTESTINALES EN LA MUESTRA EXAMIADA
PLAN DE TRATAMIENTO
Peso: 10 kg Talla: 53 cm
Hospitalizada por pediatria
Lactancia materana exclusiva
Posicion a 30ª
Acompañamiento permanente
Cateter venoso
Ampicilina sulbactam (200mg/kg/dia) 500 mg iv cada 6 horas FI: 09/03/23
Acetaminofen jarabe 150mg/5ml dar 5cc vo cada 6 horas por tª>38c + medios fisicos
Diazepam (0,2mg/kg/dosis) 2mg vev sos convulsion
Lavados nasales cada 6 horas
SS/ hemograma 5 am
Control de signos vitales casa 6 horas
Vigilancia de hoja neurologica
Curva termica
Cuidados de enfermeria
CSV-AC
ESPECIALISTA TRATANTE 8530220 MARTINEZ MARTINEZ JOSE ALFREDO

Dx. Dx. Dx.

Código Nombre DIAGNOSTICOS Tipo
Principal Ingreso Egreso
J189 NEUMONIA, NO ESPECIFICADA Presuntivo

S098 OTROS TRAUMATISMOS DE LA CABEZA, ESPECIFICADOS Presuntivo

R568 OTRAS CONVULSIONES Y LAS NO ESPECIFICADAS Presuntivo

Nombre reporte : HCRPHistoBase Evolucionamos pensando en Usted! Usuario: 17595934

LICENCIADO A: [HOSPITAL DEL SARARE DE SARAVENA] NIT [800231215-1]

JESUS JULIAN BASTO CONTRERAS
MEDICINA GENERAL
Tarjeta Prof Firma
1032473877

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LICENCIADO A: [HOSPITAL DEL SARARE DE SARAVENA] NIT [800231215-1]

 HISTORIA CLÍNICA
jueves, 16 de marzo de 2023 07:22

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FORMATO DE EVOLUCION HOSPITALARIA

Nº Historía clinica: 1116879017

Nombre paciente: ALISON DAHIANA CUADRADO
BOHORQUEZ
Nº FOLIO: 11 (Fecha: 11/03/2023 02:22 )

DESCRIPCION SUBJETIVA FECHA 11/03/2023 HORA 02:08

Paciente en compañia de madre quien refiere paso buena noche, sin nuevos picos febriles, con accesos de tos muy ocasionales, tolerando la via oral, diuresis y
deposiciones positivas, niega sintomatologia asociada.

DESCRIPCION OBJETIVA
ESTADO GENERAL
Aceptables condiciones generales, alerta, afebril, hidratada, sin signos de dificultad respiratoria.

SIGNOS VITALES ESCALA DE GLASGOW

TA 92 49 FC 124,0 FR 32,00 T° 36,50 MOTRIZ OCULAR VERBAL TOTAL
EXAMEN MEDICO GENERAL
Se realiza valoración del paciente con la utilización de los elementos de protección personal (tapabocas N-95, visor, bata manga larga, gorro) y previa desinfección de
manos en sus 5 tiempos según las recomendaciones de la OMS.
Normocéfalo, ojos simétrico sin opacidad . mucosa oral humeda normocoloreada ,
ORL sin lesiones evidentes Otoscopia normal , cuello móvil sin masas o adenopatías palpables
Torax simétrico , mv conservado no agregados , tolerando oxigeno ambiente , ruidos cardiacos sin soplos, no ingurgitación yugular.
Abdomen: Blando depresible, no distención , no cicrulacion colateral , no dolor a la palpación superficial y profunda, no megalias palpables, rh presente
Gu diferido
Extremidades simétrica , eutróficas, llenado capilar 3seg, pulsos distales presente , no edema , no deformidad evidente
Neurologico , activo , irritable , neurodesarrollo acorde a la edad , sin signos de compromiso meníngeo. fuerza y movilidad conservada
Piel sin lesiones evidente , palidez mucocutanea generalizada.
CONCLUSION
DIAGNOSTICO
Paciente femenina de 11 meses con diagnostico de:
1. Bicitopenia en estudio
1.1 Neutropenia febril
2. IRA neumonica
2.1 Infeccion por sars cov 2 descartada por antigeno negativo
3. TCE moderado
4. Convulsion afebril ???
ANALISIS CLINICO
Lactante menor femenina quien ingresa remitida de I nivel por TCE con hallazgo de bicitopenia, quien inicia con sindrome febril, actualmente bajo cubrimiento
antibiotico con ampicilina sulbactam hoy dia 3 efectivo por neumonia, ha permanecido con estabilidad hemodinamica y ventilatoria, afebril en las ultimas 48 horas,
cuenta con hemograma de control con persistencia de leucopenia y anemia, ahora con neutropenia, se reinterroga a madre de paciente quien refiere padre de
menor con esferocitosis congenita y hermano con anemia hemolitica, valorada por Dra. Barrios pediatra de turno quien considera ante antecedentes de discracia
sanguia y presencia de bicitopenia con neutropenia febril iniciar tramite de remision a pediatria III nivel, se solicita traslado terrestre medicalizado, se le explica a
madre de paciente conducta a seguir, refiere entender y aceptar.
ANALISIS DE PARACLINICOS (Si hubo)
CH: Leu 3.35 N 17.6 L 72.3 Eo 3.4 Hb 8.5 Hto 23.5 Plaq 231
PLAN DE TRATAMIENTO
Peso: 10 kg Talla: 53 cm
Hospitalizada por pediatria
Remision a pediatria III nivel - traslado terrestre medicalizado
Dieta para la edad
Posicion a 30ª
Acompañamiento permanente
Cateter venoso
Ampicilina sulbactam (200mg/kg/dia) 500 mg iv cada 6 horas FI: 09/03/23
Acetaminofen jarabe 150mg/5ml dar 5cc vo cada 6 horas por tª>38c + medios fisicos
Diazepam (0,2mg/kg/dosis) 2mg vev sos convulsion
Lavados nasales cada 6 horas
Control de signos vitales casa 6 horas
Vigilancia de hoja neurologica
Curva termica
Cuidados de enfermeria
CSV-AC
ESPECIALISTA TRATANTE 32772433 BARRIOS OROZCO HEISEL ZORAYA

Dx. Dx. Dx.

Código Nombre DIAGNOSTICOS Tipo
Principal Ingreso Egreso
D758 OTRAS ENFERMEDADES ESPECIFICADAS DE LA SANGRE Y DE LOS ORGANOS HEMATOPOYETICOS Presuntivo

J189 NEUMONIA, NO ESPECIFICADA Presuntivo

S098 OTROS TRAUMATISMOS DE LA CABEZA, ESPECIFICADOS Presuntivo

R568 OTRAS CONVULSIONES Y LAS NO ESPECIFICADAS Presuntivo

Nombre reporte : HCRPHistoBase Evolucionamos pensando en Usted! Usuario: 17595934

LICENCIADO A: [HOSPITAL DEL SARARE DE SARAVENA] NIT [800231215-1]

JESUS JULIAN BASTO CONTRERAS
MEDICINA GENERAL
Tarjeta Prof Firma
1032473877

Nombre reporte : HCRPHistoBase Evolucionamos pensando en Usted! Usuario: 17595934

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jueves, 16 de marzo de 2023 07:22

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FORMATO DE EVOLUCION HOSPITALARIA

Nº Historía clinica: 1116879017

Nombre paciente: ALISON DAHIANA CUADRADO
BOHORQUEZ
Nº FOLIO: 15 (Fecha: 12/03/2023 02:12 )

DESCRIPCION SUBJETIVA FECHA 12/03/2023 HORA 11:06

Paciente en compañia de madre quien refiere paso buena noche, con tos muy ocasional, sin nuevos picos febriles, tolerando adecuadamente la via oral, diuresis y
deposiciones positivas, niega sintomatologia asociada.

DESCRIPCION OBJETIVA
ESTADO GENERAL
Aceptables condiciones generales, alerta, afebril, hidratada, sin signos de dificultad respiratoria.

SIGNOS VITALES ESCALA DE GLASGOW

TA 109 59 FC 117,0 FR 28,00 T° 36,80 MOTRIZ OCULAR VERBAL TOTAL
EXAMEN MEDICO GENERAL
Se realiza valoración del paciente con la utilización de los elementos de protección personal (tapabocas N-95, visor, bata manga larga, gorro) y previa desinfección de
manos en sus 5 tiempos según las recomendaciones de la OMS.
Normocéfalo, ojos simétrico sin opacidad . mucosa oral humeda normocoloreada ,
ORL sin lesiones evidentes Otoscopia normal , cuello móvil sin masas o adenopatías palpables
Torax simétrico , mv conservado no agregados , tolerando oxigeno ambiente , ruidos cardiacos sin soplos, no ingurgitación yugular.
Abdomen: Blando depresible, no distención , no cicrulacion colateral , no dolor a la palpación superficial y profunda, no megalias palpables, rh presente
Gu diferido
Extremidades simétrica , eutróficas, llenado capilar 3seg, pulsos distales presente , no edema , no deformidad evidente
Neurologico , activo , irritable , neurodesarrollo acorde a la edad , sin signos de compromiso meníngeo. fuerza y movilidad conservada
Piel sin lesiones evidente , palidez mucocutanea generalizada.
CONCLUSION
DIAGNOSTICO
Paciente femenina de 11 meses con diagnostico de:
1. Bicitopenia en estudio
1.1 Neutropenia febril
2. IRA neumonica
2.1 Infeccion por sars cov 2 descartada por antigeno negativo
3. TCE moderado
4. Convulsion afebril ???
ANALISIS CLINICO
Lactante menor femenina con antecedente de discracia sanguia familiar, con bicitopenia y neutropenia febril, ademas de neumonia, bajo cubrimiento antibiotico
con ampicilina sulbactam hoy dia 3 efectivo, actualmente sin descompensacion de tipo hemodinamica o ventilatoria, afebril en las ultimas 48 horas, valorada por
Dra. Barrios pediatra de turno quien insiste en remision a pediatria III nivel, pendiente ubicacion por parte de su EPS, por ahora se continua manejo medico
instaurado y vigilancia de evolucion clinica, se le explica a madre de paciente conducta a seguir, refiere entender y aceptar.
ANALISIS DE PARACLINICOS (Si hubo)
.
PLAN DE TRATAMIENTO
Peso: 10 kg Talla: 53 cm
Hospitalizada por pediatria
Remision a pediatria III nivel - traslado terrestre medicalizado
Dieta para la edad
Posicion a 30ª
Acompañamiento permanente
Cateter venoso
Ampicilina sulbactam (200mg/kg/dia) 500 mg iv cada 6 horas FI: 09/03/23
Acetaminofen jarabe 150mg/5ml dar 5cc vo cada 6 horas por tª>38c + medios fisicos
Diazepam (0,2mg/kg/dosis) 2mg vev sos convulsion
Lavados nasales cada 6 horas
Control de signos vitales casa 6 horas
Vigilancia de hoja neurologica
Curva termica
Cuidados de enfermeria
CSV-AC
ESPECIALISTA TRATANTE 32772433 BARRIOS OROZCO HEISEL ZORAYA

Dx. Dx. Dx.

Código Nombre DIAGNOSTICOS Tipo
Principal Ingreso Egreso
J189 NEUMONIA, NO ESPECIFICADA Presuntivo

D758 OTRAS ENFERMEDADES ESPECIFICADAS DE LA SANGRE Y DE LOS ORGANOS HEMATOPOYETICOS Presuntivo

S098 OTROS TRAUMATISMOS DE LA CABEZA, ESPECIFICADOS Presuntivo

Nombre reporte : HCRPHistoBase Evolucionamos pensando en Usted! Usuario: 17595934

LICENCIADO A: [HOSPITAL DEL SARARE DE SARAVENA] NIT [800231215-1]

JESUS JULIAN BASTO CONTRERAS
MEDICINA GENERAL
Tarjeta Prof Firma
1032473877

Nombre reporte : HCRPHistoBase Evolucionamos pensando en Usted! Usuario: 17595934

LICENCIADO A: [HOSPITAL DEL SARARE DE SARAVENA] NIT [800231215-1]

 HISTORIA CLÍNICA
jueves, 16 de marzo de 2023 07:22

Pagina 1/1
FORMATO DE EVOLUCION HOSPITALARIA

Nº Historía clinica: 1116879017

Nombre paciente: ALISON DAHIANA CUADRADO
BOHORQUEZ
Nº FOLIO: 19 (Fecha: 13/03/2023 01:56 )

DESCRIPCION SUBJETIVA FECHA 13/03/2023 HORA 11:06

Paciente en compañia de madre quien refiere paso buena noche, con tos muy ocasional, sin nuevos picos febriles, tolerando adecuadamente la via oral, diuresis y
deposiciones positivas, niega sintomatologia asociada.

DESCRIPCION OBJETIVA
ESTADO GENERAL
Aceptables condiciones generales, alerta, afebril, hidratada, sin signos de dificultad respiratoria.

SIGNOS VITALES ESCALA DE GLASGOW

TA 109 59 FC 117,0 FR 28,00 T° 36,80 MOTRIZ OCULAR VERBAL TOTAL
EXAMEN MEDICO GENERAL
Se realiza valoración del paciente con la utilización de los elementos de protección personal (tapabocas N-95, visor, bata manga larga, gorro) y previa desinfección de
manos en sus 5 tiempos según las recomendaciones de la OMS.
Normocéfalo, ojos simétrico sin opacidad . mucosa oral humeda normocoloreada ,
ORL sin lesiones evidentes Otoscopia normal , cuello móvil sin masas o adenopatías palpables
Torax simétrico , mv conservado no agregados , tolerando oxigeno ambiente , ruidos cardiacos sin soplos, no ingurgitación yugular.
Abdomen: Blando depresible, no distención , no cicrulacion colateral , no dolor a la palpación superficial y profunda, no megalias palpables, rh presente
Gu diferido
Extremidades simétrica , eutróficas, llenado capilar 3seg, pulsos distales presente , no edema , no deformidad evidente
Neurologico , activo , irritable , neurodesarrollo acorde a la edad , sin signos de compromiso meníngeo. fuerza y movilidad conservada
Piel sin lesiones evidente , palidez mucocutanea generalizada.
CONCLUSION
DIAGNOSTICO
Paciente femenina de 11 meses con IDx de:
1. Bicitopenia en estudio
1.1 Neutropenia febril
2. IRA neumonica
2.1 Infeccion por sars cov 2 descartada por antigeno negativo
3. TCE moderado
4. Convulsion afebril ???
ANALISIS CLINICO
Paciente en estancia pediatrica con antecedente de discracia sanguia familiar, ahora con diagnosticos en mención, quien es valorada en ronda medica por pediatra
de turno Dra Barrios encontrando paciente con estabilidad hemodinamica, ventilatoria, tolerando vía oral, no nuevos picos febriles, ahora en cubrimiento
antibiotico para su neumonia con ampicilina sulbactam, en quien por precencia de bicitopenia y neutropenia febril se inicio tramite de remisión a pediatria III nivel
para estudio y manejo integral, aún sin ubicación oportuna por su EPS, por ahora se continua manejo medico instaurado y vigilancia de evolucion clinica, se le
explica a madre de paciente conducta a seguir, refiere entender y aceptar.
ANALISIS DE PARACLINICOS (Si hubo)
.
PLAN DE TRATAMIENTO
Peso: 10 kg Talla: 53 cm

Hospitalizada por pediatria

Remision a pediatria III nivel - traslado terrestre medicalizado
Posicion a 30°
Dieta para la edad
Cateter venoso
Ampicilina sulbactam (200mg/kg/dia) 500 mg iv cada 6 horas FI: 09/03/23
Acetaminofen jarabe 150mg/5ml dar 5cc vo cada 6 horas por tª>38c + medios fisicos
Diazepam (0,2mg/kg/dosis) 2mg vev sos convulsion
Lavados nasales cada 6 horas
Curva termica
CSV-AC
ESPECIALISTA TRATANTE 32772433 BARRIOS OROZCO HEISEL ZORAYA

Dx. Dx. Dx.

Código Nombre DIAGNOSTICOS Tipo
Principal Ingreso Egreso
J189 NEUMONIA, NO ESPECIFICADA Presuntivo

D758 OTRAS ENFERMEDADES ESPECIFICADAS DE LA SANGRE Y DE LOS ORGANOS HEMATOPOYETICOS Presuntivo

S098 OTROS TRAUMATISMOS DE LA CABEZA, ESPECIFICADOS Presuntivo

Nombre reporte : HCRPHistoBase Evolucionamos pensando en Usted! Usuario: 17595934

LICENCIADO A: [HOSPITAL DEL SARARE DE SARAVENA] NIT [800231215-1]

ZULMY KARIME ALVAREZ ESCOBAR
MEDICINA GENERAL
Tarjeta Prof Firma
1098708543

Nombre reporte : HCRPHistoBase Evolucionamos pensando en Usted! Usuario: 17595934

LICENCIADO A: [HOSPITAL DEL SARARE DE SARAVENA] NIT [800231215-1]

 HISTORIA CLÍNICA
jueves, 16 de marzo de 2023 07:22

Pagina 1/1
FORMATO DE EVOLUCION HOSPITALARIA

Nº Historía clinica: 1116879017

Nombre paciente: ALISON DAHIANA CUADRADO
BOHORQUEZ
Nº FOLIO: 23 (Fecha: 14/03/2023 10:07 )

DESCRIPCION SUBJETIVA FECHA 14/03/2023 HORA 10:01

madre relata que paso buena noche no tos no fiebre no dificultad para respirar relata que la observa con palidez cutanea leve

DESCRIPCION OBJETIVA
ESTADO GENERAL
estable hidratada afebril

SIGNOS VITALES ESCALA DE GLASGOW

TA 96 55 FC 101,0 FR 19,00 T° 37,00 MOTRIZ 6 OCULAR 4 VERBAL 5 TOTAL 15
EXAMEN MEDICO GENERAL
Se realiza valoración del paciente con la utilización de los elementos de protección personal (tapabocas N-95, visor, bata manga larga, gorro) y previa desinfección de
manos en sus 5 tiempos según las recomendaciones de la OMS.
Normocéfalo, ojos simétrico sin opacidad . mucosa oral humeda normocoloreada ,
ORL sin lesiones evidentes Otoscopia normal , cuello móvil sin masas o adenopatías palpables
Torax simétrico , mv conservado no agregados , tolerando oxigeno ambiente , ruidos cardiacos sin soplos, no ingurgitación yugular.
Abdomen: Blando depresible, no distención , no cicrulacion colateral , no dolor a la palpación superficial y profunda, no megalias palpables, rh presente
Gu diferido
Extremidades simétrica , eutróficas, llenado capilar 3seg, pulsos distales presente , no edema , no deformidad evidente
Neurologico , activo , irritable , neurodesarrollo acorde a la edad , sin signos de compromiso meníngeo. fuerza y movilidad conservada
Piel sin lesiones evidente , palidez mucocutanea generalizada.
CONCLUSION
DIAGNOSTICO
Paciente femenina de 11 meses con IDx de:
1. Bicitopenia en estudio
1.1 Neutropenia febril
2. IRA neumonica
2.1 Infeccion por sars cov 2 descartada por antigeno negativo
3. TCE moderado
4. Convulsion afebril ???
ANALISIS CLINICO
menor con hemograma que evidencia bicitopenia con VAN de 560 para neutropenia moderada severa con alzas termicas intermitentes en el momento estable con
anemia microcitica hipocromica quien dado antecedente de padre con esferocitosis y hermano con alteraciones hematologicas se planteo remision a pediatria 3
nivel hace 48 horas, estamos en espera de ubicacion del paciente para valoracion por hematologia pediatrica dado al riesgo de presentar alteracion hematologica
y complicaciones se espera que su empresa nueva eps nos de una oportuna respuesta de la referencia dado a que ha realizado ubicacion de la misma se decide
conjunto con Dra Barrios mantener antibiotico igual y vigilancia medica
ANALISIS DE PARACLINICOS (Si hubo)
hemogramaHto 23.50[%] Hb: 8.50[g/dl] Leu : 3.350 Lin : 72.3[%] Neu : 17.6[%]Eo : 3.4[%]Bas 0.2[%] Plaquetas 231000
PLAN DE TRATAMIENTO
Peso: 10 kg Talla: 53 cm

Hospitalizada por pediatria

Remision a pediatria III nivel - traslado terrestre medicalizado
Posicion a 30°
Dieta para la edad
Cateter venoso
Ampicilina sulbactam (200mg/kg/dia) 500 mg iv cada 6 horas FI: 09/03/23
Acetaminofen jarabe 150mg/5ml dar 5cc vo cada 6 horas por tª>38c + medios fisicos
Diazepam (0,2mg/kg/dosis) 2mg vev sos convulsion
Lavados nasales cada 6 horas
Curva termica
CSV-AC
ESPECIALISTA TRATANTE 32772433 BARRIOS OROZCO HEISEL ZORAYA

Dx. Dx. Dx.

Código Nombre DIAGNOSTICOS Tipo
Principal Ingreso Egreso
J158 OTRAS NEUMONIAS BACTERIANAS Presuntivo

D758 OTRAS ENFERMEDADES ESPECIFICADAS DE LA SANGRE Y DE LOS ORGANOS HEMATOPOYETICOS Presuntivo

LUIS ALEJANDRO ROCHA RUBIANO

MEDICINA GENERAL
Tarjeta Prof Firma
599-81

Nombre reporte : HCRPHistoBase Evolucionamos pensando en Usted! Usuario: 17595934

LICENCIADO A: [HOSPITAL DEL SARARE DE SARAVENA] NIT [800231215-1]

 HISTORIA CLÍNICA
jueves, 16 de marzo de 2023 07:22

Pagina 1/1
FORMATO DE EVOLUCION HOSPITALARIA

Nº Historía clinica: 1116879017

Nombre paciente: ALISON DAHIANA CUADRADO
BOHORQUEZ
Nº FOLIO: 28 (Fecha: 15/03/2023 01:30 )

DESCRIPCION SUBJETIVA FECHA 15/03/2023 HORA 10:01

Paciente en compañia de la madre, refiere paso buena noche, tolera vía oral, diuresis presente

DESCRIPCION OBJETIVA
ESTADO GENERAL
Adecuadas condiciones generales, afebril, hidratado, normosaturada al ambiente

SIGNOS VITALES ESCALA DE GLASGOW

TA 107 62 FC 124,0 FR 30,00 T° 36,00 MOTRIZ 6 OCULAR 4 VERBAL 5 TOTAL 15
EXAMEN MEDICO GENERAL
Se realiza valoración del paciente con la utilización de los elementos de protección personal (tapabocas N-95, visor, bata manga larga, gorro) y previa desinfección de
manos en sus 5 tiempos según las recomendaciones de la OMS.
Normocéfalo, ojos simétrico sin opacidad . mucosa oral humeda normocoloreada ,
ORL sin lesiones evidentes Otoscopia normal , cuello móvil sin masas o adenopatías palpables
Torax simétrico , mv conservado no agregados , tolerando oxigeno ambiente , ruidos cardiacos sin soplos, no ingurgitación yugular.
Abdomen: Blando depresible, no distención , no cicrulacion colateral , no dolor a la palpación superficial y profunda, no megalias palpables, rh presente
Extremidades simétrica , eutróficas, llenado capilar 3seg, pulsos distales presente , no edema , no deformidad evidente
Neurologico , activo , irritable , neurodesarrollo acorde a la edad , sin signos de compromiso meníngeo. fuerza y movilidad conservada
Piel sin lesiones evidente , palidez mucocutanea generalizada.
CONCLUSION
DIAGNOSTICO
Paciente femenina de 11 meses con IDx de:
1. Bicitopenia en estudio
1.1 Neutropenia febril
2. IRA neumonica en tratamiento
2.1 Infeccion por sars cov 2 descartada por antigeno negativo
3. TCE moderado
4. Convulsion afebril ???
ANALISIS CLINICO
Paciente en estancia pediatrica con diagnosticos en mención, valorada en ronda medica con pediatra de turno Dra Barrios encontrando paciente con estabilidad
hemodinamica, ventialtoria, tolerando vía oral, no ha presentado nuevos picos febriles, en manejo antibiotico con ampicilina sulbactam día 6 efectivo, en quien
pediatra insiste en tramite de remisión a nivel de mayor complejidad para valoración y manejo integral ante paciente con hemograma que evidencia bicitopenia
con VAN de 560 para neutropenia moderada severa con alzas termicas intermitentes en el momento estable con anemia microcitica hipocromica quien dado
antecedente de padre con esferocitosis y hermano con alteraciones hematologicas se planteo remision a pediatria 3 nivel hace mas de 48 horas, estamos en
espera de ubicacion del paciente para valoracion por hematologia pediatrica dado al riesgo de presentar alteracion hematologica y complicaciones. Se explica
conducta a la madre quien refiere entender y aceptar.
ANALISIS DE PARACLINICOS (Si hubo)
.
PLAN DE TRATAMIENTO
Peso: 10 kg Talla: 53 cm

Hospitalizada por pediatria

Remision a pediatria III nivel - traslado terrestre medicalizado
Posicion a 30°
Dieta para la edad
Cateter venoso
Ampicilina sulbactam (200mg/kg/dia) 500 mg iv cada 6 horas FI: 09/03/23
Acetaminofen jarabe 150mg/5ml dar 5cc vo cada 6 horas por tª>38c + medios fisicos
Diazepam (0,2mg/kg/dosis) 2mg vev sos convulsion
Lavados nasales cada 6 horas
Curva termica
CSV-AC
ESPECIALISTA TRATANTE 32772433 BARRIOS OROZCO HEISEL ZORAYA

Dx. Dx. Dx.

Código Nombre DIAGNOSTICOS Tipo
Principal Ingreso Egreso
J158 OTRAS NEUMONIAS BACTERIANAS Presuntivo

D758 OTRAS ENFERMEDADES ESPECIFICADAS DE LA SANGRE Y DE LOS ORGANOS HEMATOPOYETICOS Presuntivo

ZULMY KARIME ALVAREZ ESCOBAR

MEDICINA GENERAL
Tarjeta Prof Firma
1098708543

Nombre reporte : HCRPHistoBase Evolucionamos pensando en Usted! Usuario: 17595934

LICENCIADO A: [HOSPITAL DEL SARARE DE SARAVENA] NIT [800231215-1]