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    HC Naibel Maria Alvarado Blanco

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    Arthur Guerra Diaz
    La paciente fue ingresada al servicio con un cuadro de 2 días de dolor abdominal y fiebre. La exploración reveló dolor a la palpación en la fosa iliaca derecha y signos de irritación peritoneal positivos, sugiriendo apendicitis aguda. Se ordenaron exámenes y se inició tratamiento con antibióticos, fluidoterapia y analgésicos, con indicación de valoración quirúrgica.

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    HC Naibel Maria Alvarado Blanco

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    La paciente fue ingresada al servicio con un cuadro de 2 días de dolor abdominal y fiebre. La exploración reveló dolor a la palpación en la fosa iliaca derecha y signos de irritación peritoneal positivos, sugiriendo apendicitis aguda. Se ordenaron exámenes y se inició tratamiento con antibióticos, fluidoterapia y analgésicos, con indicación de valoración quirúrgica.

    Título original

    HC NAIBEL MARIA ALVARADO BLANCO

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    La paciente fue ingresada al servicio con un cuadro de 2 días de dolor abdominal y fiebre. La exploración reveló dolor a la palpación en la fosa iliaca derecha y signos de irritación peritoneal positivos, sugiriendo apendicitis aguda. Se ordenaron exámenes y se inició tratamiento con antibióticos, fluidoterapia y analgésicos, con indicación de valoración quirúrgica.

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    La paciente fue ingresada al servicio con un cuadro de 2 días de dolor abdominal y fiebre. La exploración reveló dolor a la palpación en la fosa iliaca derecha y signos de irritación peritoneal positivos, sugiriendo apendicitis aguda. Se ordenaron exámenes y se inició tratamiento con antibióticos, fluidoterapia y analgésicos, con indicación de valoración quirúrgica.

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    Fecha Actual : miércoles, 29 abril 2020 Pagina 1/3

    HISTORIA CLÍNICA
    HISTORIA CLINICA DE INGRESO AL SERVICIO
    Folio No. 1

    Nº Historia Clínica: 1065843576


    DATOS PERSONALES
    Nombre Paciente: NAIBEL MARIA ALVARADO BLANCO Identificación: 1065843576 Sexo: Femenino
    Fecha Nacimiento: 11/septiembre/1 Edad Actual: 21 Años \ 7 Meses \ 18 Días Estado Civil: Soltero
    998
    Dirección: CALLE 30 # 4G-04 VILLA DEL RISARIO Teléfono: 3112456610
    Procedencia: VALLEDUPAR Ocupación: Tipo : Ninguno
    DATOS DE AFILIACIÓN
    Entidad: ASMETSALUD EPS SAS Régimen: Regimen_Simplificado
    Plan Beneficios: PGP ASMETSALUD EPS SAS Nivel - Estrato: NIVEL I
    DATOS DEL INGRESO (Fecha: 29/04/2020 07:26 p.m.)
    Responsable: Teléfono Resp: 3112456610
    Dirección Resp: Nº Ingreso: 890592 Fecha: 29/04/2020 06:24:35 p.m.
    Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
    ANTECEDENTES

    DIAGNOSTICO
    Codigo Nombre Observaciones Diag.
    K37X APENDICITIS, NO ESPECIFICADA A DESCARTAR
    Fecha Apertura de la Historia 29/04/2020 07:08:32 p.m. Hemoclasificación

    En la actual atención, consecuencia de un evento adverso un reingreso por


    No
    causa no resuelta en servicios de urgencias u otro servicio?

    INFORMACION DEL PACIENTE

    Religión Ninguna Ocupación Ninguna Requiere soporte Espiritual y/o emoional? No


    Cual?

    Motivo de la consulta
    " TENGO FIEBRE Y ME DUELE LA BARRIGA "

    Enfermedad Actual
    PACIENTE FEMENINA DE 21 AÑOS DE EDAD CON CUADRO CLINICO DE 2 DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN DOLOR
    TIPO COLICO 7/10 EN LA ESCALA ANALOGA DEL DOLOR LOCALIZADO EN FOSA ILIACA DERECHA QUE SE IRRADIA A
    REGION LUMBR ASOCIADO A PICOS FEBRILES, NIEGA SINTOMAS URINARIOS, ADEMAS REFIERE ADMINISTRACION DE
    ANALGESICOS ORALES EN CASA SIN MEJORIA.
    Revisión por Sistema

    Lesión por causa externa No Trauma No Ninguno Ocupante Ninguna Ubicación

    Cinturon Casco RopaPro Caida mts. Proyectil Velocidad

    SIGNOS VITALES
    Estado General BUENO

    Sistólica 110,00 Diastólica 70,00 Media 83,33 F.C. 125,00 F.R. 20,00 Temp. 38,90

    Peso 47,00 Talla 1,60 IMC 183.593,7 Pulso 125,00


    5

    Apertuta Ocular Rpta. Verbal Rta. Motora Glasgow


    Espontánea Orientado Obedece 15
    Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1003202381
    LICENCIADO A: [CLINICA VALLEDUPAR S.A.] NIT [892300708-1]
    Fecha Actual : miércoles, 29 abril 2020 Pagina 2/3
    Espontánea Orientado Obedece 15

    EXAMEN FISICO POR SISTEMA

    Cabeza/Org Sentidos NORMAL NORMOCEFALO, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ


    Cuello y Columna NORMAL MOVIL SIN ADENOPATIAS
    Cardiopulmonar y Tórax NORMAL CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS SIN AGREGADOS, RUIDOS
    CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLO
    Abdómen ANORMAL BLANDO DEPRESIBLE DOLOROSO A LA PALPACION EN FOSA ILIACA DERECHA,
    SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL POSITIVOS ( BLUMBERG ), NO SE PALPAN
    MASAS NI MEGALIAS.
    Genital y Rectal NORMAL NORMOCONFIGURADO, DIURESIS POSITIVA
    Extremidades NORMAL EUTROFICAS SIN EDEMA
    Pelvis NORMAL NO DOLOROSA A LA PALPACION
    Neurológico y Mental NORMAL SIN DEFICIT APARENTE

    Analisis
    SE TRATA DE PACIENTE FEMENINA DE 21 AÑOS DE EDAD QUIEN POR MEDIO DE LA CONSULTA EXPONTANEA REFIERE
    SINTOMATOLOGIA ANTES MENCIONADA, COMENTO PACIENTE AL SERVICIODE CIRUGIA QUIEN MANIFIESTA
    VERBALMENTE INCIO DE ANTIBIOTICO CON SOLCIITUD DE ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS PARA DEFINIR CONDUCTA DE
    PACIENTE.

    Conducta
    VER ORDENES MEDICAS
    EXAMENES
    Codigo y Nombre Cant.
    871121 - RADIOGRAFIA DE TORAX PA O AP Y LATERAL DE CUBITO LATERAL OBLICUAS O LATERAL 1
    CON BARIO
    872002 - RADIOGRAFIA DE ABDOMEN SIMPLE 1
    907107 - UROANALISIS CON SEDIMENTO Y DENSIDAD URINARIA + 1
    902209 - HEMOGRAMA III (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS ÍNDICES 1
    ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS ÍNDICES PLAQUETARIOS Y
    MORFOLOGÍA ELECTRÓNICA) AUTOMATIZADO
    906913 - PROTEINA C REACTIVA CUANTITATIVO DE ALTA PRECISION 1
    PLAN DE MANEJO
    Codigo Nombre Cant. Posología
    90155 JELCO 18 1
    80107 LACTATO DE RINGER 500 ML 2
    90115 EQUIPO MACROGOTEO 1
    80399 DIPIRONA 2.5 GR/5 ML AMPOLLA 1
    80274 CEFALOTINA 1 GR POLVO PARA RECONTITUIR 1
    80103 SSN 0.9% X 100 ML BOLSA 2
    90161 JERINGA X 10 ML 21G X 1 1/2 2
    INDICACIONES MEDICAS
    . OBSERVACION
    . LACTATO DE RINGER 500CC PASAR A RAZON DE 60CC HORA
    . DIPIRONA 2.5GR AMP IV AHORA
    . CEFALOTINA 1GR AMP IV CADA 8 HORAS
    . SS// HEMOGRAMA, PCR, UROANALISIS
    . SS// RX DE ABDOMEN, RX DE TORAX
    . SS// VALORACION POR CIRUGIA GENERAL
    . CUIDADOS DE ENFERMERIA
    . CSV.AC
    Interconsultas

    Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1003202381


    LICENCIADO A: [CLINICA VALLEDUPAR S.A.] NIT [892300708-1]
    Fecha Actual : miércoles, 29 abril 2020 Pagina 3/3

    Firma y Registro Medico


    CAMERANO BARCELO JESUS ALBERTO
    MEDICO GENERAL
    C.C. 1140863346
    REG.1140863346

    Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1003202381


    LICENCIADO A: [CLINICA VALLEDUPAR S.A.] NIT [892300708-1]
    Fecha Actual : miércoles, 29 abril 2020 Pagina 1/1

    HISTORIA CLÍNICA
    FORMATO DE HISTORIA PARA SOLICITUD DE MEDICAMENTOS

    Nº Historia Clínica: 1065843576


    DATOS PERSONALES
    Nombre Paciente: NAIBEL MARIA ALVARADO BLANCO Identificación: 1065843576 Sexo: Femenino
    Fecha Nacimiento: 11/septiembre/1 Edad Actual: 21 Años \ 7 Meses \ 18 Días Estado Civil: Soltero
    998
    Dirección: CALLE 30 # 4G-04 VILLA DEL RISARIO Teléfono: 3112456610
    Procedencia: VALLEDUPAR Ocupación:
    DATOS DE AFILIACIÓN
    Entidad: ASMETSALUD EPS SAS Tipo Afiliación: Ninguno
    Plan Beneficios: PGP ASMETSALUD EPS SAS Nivel - Estrato: NIVEL I
    DATOS DEL INGRESO FOLIO N° 2 (Fecha: 29/04/2020 09:14 p.m.)
    Responsable: Teléfono Resp: 3112456610
    Dirección Resp: Nº Ingreso: 890592 Fecha: 29/04/2020 06:24:35 p.m.
    Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Otra
    ANTECEDENTES

    DIAGNOSTICO
    Codigo Nombre Clase Diag. Observación

    EXAMENES
    Codigo Nombre Cant.

    PLAN DE MANEJO
    Codigo Nombre Cant. Posología
    80274 CEFALOTINA 1 GR POLVO PARA RECONTITUIR 1 ,, True
    80103 SSN 0.9% X 100 ML BOLSA 1 ,, True
    90161 JERINGA X 10 ML 21G X 1 1/2 1 ,, True
    80107 LACTATO DE RINGER 500 ML 2 ,, True
    INDICACIONES MEDICAS

    Peso Talla IMC Dia. Sistolica Media


    FC FR Tem.

    Fec. Evolucion:29/04/2020 9:13 p.m. Dieta:

    RESPUESTA DE INTERCONSULTA

    GONZALEZ ARZUAGA ALEXANDRA PATRICIA


    MEDICO GENERAL
    CC:49720204
    REG.:49720204

    Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1003202381


    LICENCIADO A: [CLINICA VALLEDUPAR S.A.] NIT [892300708-1]
    Fecha Actual : miércoles, 29 abril 2020 Pagina 1/1

    HISTORIA CLÍNICA
    FORMATO DE HISTORIA PARA SOLICITUD DE MEDICAMENTOS

    Nº Historia Clínica: 1065843576


    DATOS PERSONALES
    Nombre Paciente: NAIBEL MARIA ALVARADO BLANCO Identificación: 1065843576 Sexo: Femenino
    Fecha Nacimiento: 11/septiembre/1 Edad Actual: 21 Años \ 7 Meses \ 18 Días Estado Civil: Soltero
    998
    Dirección: CALLE 30 # 4G-04 VILLA DEL RISARIO Teléfono: 3112456610
    Procedencia: VALLEDUPAR Ocupación:
    DATOS DE AFILIACIÓN
    Entidad: ASMETSALUD EPS SAS Tipo Afiliación: Ninguno
    Plan Beneficios: PGP ASMETSALUD EPS SAS Nivel - Estrato: NIVEL I
    DATOS DEL INGRESO FOLIO N° 3 (Fecha: 29/04/2020 09:41 p.m.)
    Responsable: Teléfono Resp: 3112456610
    Dirección Resp: Nº Ingreso: 890592 Fecha: 29/04/2020 06:24:35 p.m.
    Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Otra
    ANTECEDENTES

    DIAGNOSTICO
    Codigo Nombre Clase Diag. Observación

    EXAMENES
    Codigo Nombre Cant.

    PLAN DE MANEJO
    Codigo Nombre Cant. Posología

    INDICACIONES MEDICAS
    ..
    Peso Talla IMC Dia. Sistolica Media
    FC FR Tem.

    Fec. Evolucion:29/04/2020 9:41 p.m. Dieta:

    RESPUESTA DE INTERCONSULTA

    GONZALEZ ARZUAGA ALEXANDRA PATRICIA


    MEDICO GENERAL
    CC:49720204
    REG.:49720204

    Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1003202381


    LICENCIADO A: [CLINICA VALLEDUPAR S.A.] NIT [892300708-1]

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