PRESENTACION INTRODUCCION Captulo 1: Prembulo de una relacin, 1902-1920 Pactos iniciales de la salud internacional americana Colombia y los acuerdos

internacionales Primeras realizaciones en sanidad portuaria Captulo 2: El impulso de la cooperacin, 1920-1938 Colombia en la VI Conferencia Sanitaria Internacional Estadsticas, autoridad cultural de los higienistas y Fundacin Rockefeller Colombia y el Cdigo Sanitario Panamericano de 1924 La OSP, la Fundacin Rockefeller y la expansin de la higiene El Ministerio y los Servicios Coordinados de Higiene Captulo 3: Bases institucionales para la cooperacin, 1938-1950 La X Conferencia Sanitaria Panamericana en Bogot Guerra y cooperacin en salud El Servicio Cooperativo Interamericano de Salud Pblica (SCISP) El Ministerio de Higiene y la Estadstica Autonoma de la OSP en el concierto mundial Captulo 4: Entre la erradicacin de enfermedades y la integracin de servicios, 1951-1960 Viruela, tuberculosis y lepra: entre el optimismo y la cautela El retorno de la erradicacin Programa de erradicacin del Aedes aegypti Del control a la erradicacin de la malaria El Servicio de Erradicacin de la Malaria (SEM) La lucha contra la Fiebre Aftosa Nuevas demandas de formacin de personal en salud Captulo 5: Salud, desarrollo y derecho a la salud, 1961-1975 La OPS y el mandato de la Carta de Punta del Este Derecho a la salud e integracin de servicios Recursos humanos, clave de la planificacin en salud Escuelas de salud pblica: salubristas y planificadores Saneamiento, salud y desarrollo

Atencin materno infantil para el desarrollo Integracin de los programas de erradicacin: problemas y soluciones El Sistema Nacional de Salud: una opcin de integracin Captulo 6: El SNS en el marco de la Atencin Primaria de Salud, 1976-1985 Lmites del SNS y de la planeacin en salud La APS: adopcin de una estrategia Control de enfermedades transmisibles en el marco de la APS Plan Nacional de Control de la Fiebre Aftosa y la Brucelosis Incursiones ms all del saneamiento bsico Recursos humanos: entre el SNS y la estrategia de APS Captulo 7: La descentralizacin y el modelo de los SILOS, 1986-1993 Reforma del Estado por la va de la descentralizacin El impulso de la APS en medio del ajuste Proyecto de consolidacin del SNS y Ley 10 de 1990 Los SILOS de la OPS en el marco de la descentralizacin Una coyuntura de favorables confluencias Descentralizacin y control de enfermedades Hacia una poltica de recursos humanos en salud Captulo 8: Cambio de reglas, sorpresa y restitucin, 1993-2002 El nuevo liderazgo internacional en las polticas de salud La reforma del Estado por la va constitucional La sorpresa de las nuevas reglas: Ley 100 de 1993 La cooperacin tcnica en el nuevo marco institucional La recomposicin de una relacin La salud pblica en un sistema de aseguramiento Por la restitucin del liderazgo Bibliografa

LA ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD Y EL ESTADO COLOMBIANO

CIEN AOS DE HISTORIA

1902 - 2002

La OPS y el Estado colombiano: Cien aos de historia 1902-2002

Direccin de la investigacin: Mario Hernndez Alvarez, mdico, Magster en Historia, candidato a Doctor en Historia, profesor de la Universidad Nacional de Colombia Diana Obregn Torres, sociloga, Magster en Historia, Ph.D en Estudios Sociales de la Ciencia, profesora de la Universidad Nacional de Colombia

Asesor de la investigacin: Nstor Miranda Canal, socilogo, profesor de la Universidad El Bosque y de la Universidad de Los Andes Investigadores: Claudia Mnica Garca, mdica, candidata a Magster en Historia, profesora de la Universidad El Bosque Juan Carlos Eslava, mdico, Magster en Sociologa, profesor de la Universidad Nacional de Colombia Romn Vega Romero, mdico, Magster en Administracin de salud y seguridad social, Ph.D en administracin, profesor de la Universidad Javeriana

Asistentes de investigacin: Jinneth Hernndez Torres, mdica Manuel Vega Vargas, mdico Carlos Vladimir Villamizar Duarte, historiador Diego Mauricio Barbosa Morales, mdico

Bogot, Octubre de 2002

CONTENIDOS PRESENTACION INTRODUCCION Captulo 1: Prembulo de una relacin, 1902-1920 Pactos iniciales de la salud internacional americana Colombia y los acuerdos internacionales Primeras realizaciones en sanidad portuaria Captulo 2: El impulso de la cooperacin, 1920-1938 Colombia en la VI Conferencia Sanitaria Internacional Estadsticas, autoridad cultural de los higienistas y Fundacin Rockefeller Colombia y el Cdigo Sanitario Panamericano de 1924 El Ministerio y los Servicios Coordinados de Higiene Captulo 3: Bases institucionales para la cooperacin, 1938-1950 La X Conferencia Sanitaria Panamericana en Bogot Guerra y cooperacin en salud El Servicio Cooperativo Interamericano de Salud Pblica (SCISP) El Ministerio de Higiene y la Estadstica Autonoma de la OSP en el concierto mundial Captulo 4: Entre la erradicacin de enfermedades y la integracin de servicios, 1951-1960 Viruela, tuberculosis y lepra: entre el optimismo y la cautela El retorno de la erradicacin

Programa de erradicacin del Aedes aegypti Del control a la erradicacin de la malaria El Servicio de Erradicacin de la Malaria (SEM) La lucha contra la Fiebre Aftosa Nuevas demandas de formacin de personal en salud Captulo 5: Salud, desarrollo y derecho a la salud, 1961-1975 La OPS y el mandato de la Carta de Punta del Este Derecho a la salud e integracin de servicios Recursos humanos, clave de la planificacin en salud Escuelas de salud pblica: salubristas y planificadores Saneamiento, salud y desarrollo Atencin materno infantil para el desarrollo Integracin de los programas de erradicacin: problemas y soluciones El Sistema Nacional de Salud: una opcin de integracin Captulo 6: El SNS en el marco de la Atencin Primaria de Salud, 1976-1985 Lmites del SNS y de la planeacin en salud La APS: adopcin de una estrategia Control de enfermedades transmisibles en el marco de la APS Plan Nacional de Control de la Fiebre Aftosa y la Brucelosis Incursiones ms all del saneamiento bsico Recursos humanos: entre el SNS y la estrategia de APS Captulo 7: La descentralizacin y el modelo de los SILOS, 1986-1993 Reforma del Estado por la va de la descentralizacin

El impulso de la APS en medio del ajuste Proyecto de consolidacin del SNS y Ley 10 de 1990 Los SILOS de la OPS en el marco de la descentralizacin Una coyuntura de favorables confluencias Descentralizacin y control de enfermedades Hacia una poltica de recursos humanos en salud Captulo 8: Cambio de reglas, sorpresa y restitucin, 1993-2002 El nuevo liderazgo internacional en las polticas de salud La reforma del Estado por la va constitucional La sorpresa de las nuevas reglas: Ley 100 de 1993 La cooperacin tcnica en el nuevo marco institucional La recomposicin de una relacin La salud pblica en un sistema de aseguramiento Por la restitucin del liderazgo Bibliografa ANEXO

PRESENTACION
La Organizacin Panamericana de la Salud cumple este ao un siglo de trabajo en pro de la salud de la poblacin de la regin de las Amricas. Todos los pases han venido desarrollando en el transcurso de este ao numerosas actividades que globalmente han sido un reconocimiento a un gran esfuerzo conjunto de la Oficina y los pases, cuyo logro ha sido el progreso sostenido de la salud en la Regin. Como ocurre con los aniversarios personales, los de las instituciones no solamente constituyen ocasin propicia para el festejo, sino oportunidad para la meditacin. Por ello, a propsito del Centenario de la Organizacin, en Colombia decidimos deliberadamente no solamente festejar sino reflexionar acerca de lo que ha sido un siglo de cooperacin en el pas. Sin embargo, desde un comienzo el propsito fue diferente al de un recuento histrico ms o menos ilustrativo. La intencionalidad, fue la de desarrollar un trabajo analtico de una ya larga relacin dinmica entre la Oficina y el pas, siempre alrededor del tema central de la Salud Pblica. Ms an, nos anim a hacerlo, el que en este momento, confluyen varias realidades con aires de renovacin: entre otras, el comienzo de un nuevo siglo, un cambio de gobierno en el pas, un inminente relevo en las autoridades de la Organizacin, apasionadas discusiones acerca de las corrientes globalizantes y sus repercusiones en lo social. Trascendiendo el recuento institucional que, irremediablemente hubiera constituido una visin muy sesgada, decidimos que la reconstruccin del pasado y el anlisis del presente requeran enriquecerse con las visiones y aportes de representantes de muchos sectores. Adems y de paso, esta amplia convocatoria serva a un propsito secundario pero desde nuestra perspectiva no menos importante: la necesaria discusin sobre la salud pblica. Para ello, la Organizacin conform un grupo de personas conocedoras de la historia general del pas, de la historia de la salud pblica en Colombia y de la cooperacin, todos con diferentes niveles de aproximacin: en las distintas pocas y por sus vivencias como docentes,

trabajadores de la salud pblica e investigadores y funcionarios y ex funcionarios de la Organizacin.

El proceso de investigacin cont con la generosa participacin de muchas personas y entidades, hasta lograr configurar un producto plasmado en esta publicacin. Del proceso aprendimos la importancia de guardar la memoria institucional para cuando desaparecen los actores y nos deja el propsito de procurar documentar el trabajo y de guardar con celo los documentos El propsito nunca fue el de un recuento exhaustivo Sin embargo, con gran

satisfaccin entregamos su producto. Estamos seguros que su lectura desprevenida ser muy enriquecedora desde el punto de vista histrico. Todos los comprometidos en su construccin, damos fe de haber aprendido en Colombia. Sin embargo, y recuperando la intencionalidad principal de este empeo, esperamos que esta publicacin sirva de pretexto para emprender numerosos y amplios procesos de discusin y anlisis acerca de la salud del pas y el contexto nacional e internacional en que se mueve, de la cooperacin internacional que recibe y requiere, con miras al fortalecimiento de la salud pblica y al desarrollo de mejores condiciones de vida para los colombianos. Quisiera finalizar la presentacin de esta publicacin tomando de la Declaracin de Alma Ata lo que creo esta en el espritu que anima a la Organizacin y que dice: La existencia de desigualdad en el estado de salud de las personas, particularmente entre los pases desarrollados y los pases en va de desarrollo, as como entre los diversos pases, es inaceptable poltica, social y econmicamente y entendido mucho de la Organizacin, del pas y de su devenir histrico y del desarrollo de la salud pblica

Eduardo Alvarez Peralta Representante OPS/OMS en Colombia

INTRODUCCION

A la par con el discurrir de un siglo XX convulsionado, los pases latinoamericanos se vieron en la necesidad de fortalecer sus estructuras estatales, en medio de un proceso complejo de reorganizacin mundial de los mercados internacionales. Como fruto de la accin combinada de las dinmicas socioeconmicas y polticas generadas por un sistema capitalista en desarrollo, la bsqueda de formas internacionales de organizacin y regulacin fue una necesidad cada vez ms imperiosa para la interaccin de los Estados, as como una de las manifestaciones de la dinmica globalizadora que atraves todo el final del milenio. La OPS, como organizacin continental, fue hija de estos procesos sociales en los que los estados nacionales americanos se configuraron en amplias redes de interdependencia e intercambio. Articulada con el proyecto expansionista de una naciente potencia mundial, los Estados Unidos de Amrica, la Organizacin, en su momento Oficina Sanitaria Internacional y posteriormente Oficina Sanitaria Panamericana, canaliz la ampliacin del intercambio en las Amricas bajo consignas civilizatorias, modernizantes e higienistas. Pero si bien la gnesis de la OPS cobr un sentido instrumental para la expansin de los mercados y la intensificacin de los intercambios comerciales, es preciso sealar que, al mismo tiempo, constituy el mecanismo afortunado mediante el cual la salud adquiri un reconocimiento totalmente nuevo e importante en el nivel continental, a la par que se le reconoca la categora de problema estratgico para la regin y sus pases. En esta situacin, la accin de la OPS, alimentada por un desarrollo cientfico-tcnico progresivo y por las crecientes demandas de salud, rebas los lmites impuestos por intereses unilaterales y se enfrent a las complejidades de un escenario socioeconmico y poltico multifactico en el orden mundial posterior a la segunda Gran Guerra.

La nueva estructura multipolar en 1947, fortalecida en 1958, en medio de la escena mundial de posguerra, posibilit un cierto consenso desde los aos 60 en el seno de una organizacin que, no slo asesoraba a los diferentes pases miembros, sino que tambin representaba los pactos que surgan entre ellos. Esto permiti el despliegue de acciones coherentes y mltiples que hicieron de la OPS un smbolo de la accin cooperativa internacional y una herramienta para la planificacin de la salud en el mbito regional. Desde la fortaleza alcanzada mediante este estatus, la accin de la OPS pudo desplegarse con vertiginosa rapidez. Adicionalmente, un cierto impulso proveniente de un ideal tecnocrtico y solidario en ascenso en el plano mundial, le permiti afianzarse como un actor importante en el escenario de la poltica sanitaria continental. La lucha contra enfermedades importantes desde los puntos de vista social, econmico y poltico, la promocin y el apoyo a las respuestas estatales para enfrentar las necesidades sanitarias, y el fortalecimiento tcnico de un recurso humano cada vez ms indispensable para agenciar la accin sanitarista, constituyeron los grandes frentes de trabajo de la labor de asistencia y cooperacin tcnica de la OPS con los Estados Miembros, todo ello cobijado bajo la impronta de un discurso y un quehacer salubristas. El derecho a la salud, la salud para todos y, ms tarde, la equidad, fueron banderas poderosas que lograron aglutinar las voluntades de los pases en acuerdos de accin continental. Aunque no siempre coherentes con sus propios planteamientos, los pases latinoamericanos buscaron la manera de ajustar sus estructuras y dinmicas sanitarias para responder a las necesidades de salud de sus propios habitantes en el marco de los llamados y los convenios internacionales, generalmente propiciados por la OPS. En Colombia, la OPS consolid su presencia institucional en el decenio de los cincuenta, convirtindose en protagonista de primera lnea y en referente clave para la accin sanitaria, papeles destacados que mantuvo durante ms de tres dcadas. A su vez, el Estado colombiano, en su accidentado proceso de configuracin y de bsqueda de legitimidad, acogi de manera activa muchos de los planteamientos

agenciados por la Organizacin, valid las acciones de asistencia tcnica que ella le ofreca y las incorpor como un complemento casi natural a su labor de definicin de polticas en salud.

Pero, como lo muestra la historia de las tendencias y vicisitudes en la relacin entre la OPS y el Estado colombiano aqu relatada, la confluencia de intereses e intercambios entre estas dos instancias se dio en una dinmica de cambios y transformaciones de la sociedad en su conjunto que afectaron a los dos componentes de dicha relacin. De all la especificidad de los desarrollos, los logros y las dificultades de la cooperacin tcnica en Colombia. La OPS tuvo giros y nfasis diversos, segn la confluencia internacional de factores socioeconmicos, polticos y cientfico-tcnicos propios de cada perodo. El Estado colombiano, a su vez, transit por mutaciones y reorganizaciones que le impona el ritmo de la convulsionada sociedad colombiana, que no siempre expresaban una adecuada coherencia entre las necesidades sociales y polticas y las reformas institucionales. Unas veces de la mano de los programas de erradicacin de enfermedades, otras de la mano de proyectos de integracin de los servicios asistenciales, unas ms desde referentes planificadores, y otras desde estrategias como la atencin primaria, con el leit motiv del vnculo entre salud y desarrollo omnipresente desde comienzos de los aos 60- la relacin OPS-Estado colombiano configur ntimas y complejas articulaciones entre saberes y poderes, entre tecnocracias locales y forneas y entre actores sociopolticos y coyunturas crticas. En esta articulacin, los dos grandes actores de esta historia se volvieron mutuos validadores de sus propias acciones. El Estado colombiano reconoci en la OPS un instrumento til y pertinente para adelantar la labor de coordinacin de la accin sanitaria nacional y continental, mientras que la presencia de la OPS se constituy en un legitimador del Estado colombiano y de sus polticas de salud. En esta confluencia, hubo logros tan importantes como la disminucin de la mortalidad

infantil y materna, la erradicacin de la viruela y de la poliomielitis, la creacin de una red pblica de servicios que iban ms all de la atencin individual para afianzar una salud pblica con innegable presencia nacional. Pero esta positiva adecuacin de la interaccin entre los socios de la cooperacin aqu estudiada experiment dificultades intermitentes, como era apenas natural, hasta que perdi su vitalidad con las profundas transformaciones que se empezaron a llevar a cabo desde finales de los aos 80 y comienzos de los 90. Por un lado, el reordenamiento internacional alinder a las nuevas fuerzas polticas e institucionales que adquirieron un papel cada vez ms importante en la formulacin de las polticas sociales internacionales y nacionales y, concretamente, en la poltica de salud; por otro, el pas cambi entre otras razones por la incorporacin de nuevas fuerzas al sistema poltico, bajo la gua de claros derroteros neoliberales. Con ello, la OPS no slo vio disminuir su liderazgo en la orientacin de las polticas de atencin mdica en el mbito internacional, sino que, en el plano nacional, se encontr por fuera del proceso crtico de reorientacin del sistema de salud que se estaba cumpliendo. El pas, o mejor, los gobiernos de los noventa ya no conceban de la misma manera la participacin de la Organizacin y, ms an, ya no estimaban de la misma forma el papel de una organizacin de cooperacin internacional como la OPS, situacin que se expresaba tambin en mbitos transnacionales. Paralelamente, la autoridad sanitaria por excelencia, el Ministerio de Salud, se transform de tal manera que afect el dilogo entre los dos actores de la aosa relacin. Los ejes centrales de la poltica no se discutan, mientras se realizaban programas puntuales de cooperacin con escasa articulacin. La OPS fue testigo del impacto de las transformaciones globales sobre los consensos tcitos entre los pases latinoamericanos que le haban permitido cierta eficacia en su labor poltico-tcnica en el campo sanitario. Y el Estado colombiano, disuadido por su propia conviccin de estar innovando en el terreno de la organizacin de los sistemas de salud, consider que la Organizacin tena poco que decir frente a las propuestas de ese momento de los aos 90.

Por ello, y es la situacin actual, surge nuevamente la inquietud acerca del papel que debe cumplir la OPS en el escenario sociopoltico contemporneo en el nivel regional, as como frente a los pases miembros. Cul debe ser el nuevo acuerdo que renueve la relacin OPS-Estado colombiano? Los dilemas que se abren son abrumadores. Slo se podra decir, si la historia nos permite con su luz atisbar en los recintos del futuro, que la interaccin entre las dos instancias podr ser mantenida, como una relacin fecunda, en la medida en que ellas mismas construyan acuerdos slidos sobre las necesidades prioritarias de los colombianos en materia de salud y sobre las vas para conseguir un mayor bienestar para la poblacin en su conjunto y en su diversidad. No ser fcil, pero hay indicios y esfuerzos que apuntan en esa direccin. De parte de la Organizacin, la actual orientacin de su labor en pro de la garanta del derecho a la salud y la superacin de las inequidades en este campo puede ser esclarecedora y servir de referente nacional. Si la evaluacin de las FESP se convierte realmente en un instrumento para fortalecer la rectora del sistema por parte de las autoridades sanitarias, desde la perspectiva del derecho universal y la equidad, seguramente los gobiernos acudirn a este valioso componente de la cooperacin. Si la OPS lanza al debate pblico nacional e internacional la necesidad de reorientar las polticas por una nueva concepcin de la salud pblica, con seguridad encontrar nuevos aliados, dentro y fuera del aparato estatal. La nueva concepcin debe tender, como ya lo ha planteado OPS, hacia una salud pblica revitalizada y vigorosa, adems de participativa y democrtica. Una salud pblica capaz de superar el reduccionismo de las externalidades, para avanzar hacia la intervencin colectiva, tanto del Estado como de la sociedad civil, orientada a proteger y mejorar la salud de las personas, como se afirma en el proyecto de las FESP. Una salud pblica que reconozca las especificidades del conflicto armado dato que necesariamente debe tener cualquier poltica social en Colombia- y su impacto en la salud de las personas y en el desempeo de los servicios de salud; una salud pblica que proponga estrategias de reorganizacin de los recursos

disponibles hoy para la atencin mdica, con la nica pretensin de lograr metas de bienestar, de salud y de superacin de las inequidades; una salud pblica que convoque a la solidaridad de los ciudadanos para hacer de la salud uno de los objetivos de la accin colectiva; una salud pblica que recupere el compromiso de los trabajadores de la salud hacia la vida saludable de las personas ms que al mejoramiento de sus precarias condiciones laborales y socioeconmicas. En fin, una salud pblica remozada que sirva de anclaje para tantas iniciativas, acciones y realizaciones que hoy estn dispersas y, fatalmente atrapadas, en la lgica de los mercados de los servicios de salud.

De parte del Estado colombiano, es indispensable redefinir las necesidades de la cooperacin internacional en salud, sobre la base de cumplir y hacer cumplir el mandato constitucional, tantas veces enunciado y pocas realizado, de ofrecer a toda la poblacin unos servicios de salud guiados por la universalidad, la eficiencia, la solidaridad, la equidad y la participacin. Las necesidades son muchas y los recursos ya no son tan escasos. La definicin de polticas estatales de salud y no slo de gobierno, es un imperativo del momento para construir una visin de largo plazo. Las confluencias son posibles y necesarias, tanto de los esfuerzos intersectoriales y de la sociedad en su conjunto, como de los aportes de la cooperacin internacional que la Organizacin ofrece, en las distintas modalidades. Una visin de la salud pblica de las dimensiones enunciadas anteriormente puede, sin duda, convertirse en herramienta de gobierno y de reorganizacin de las polticas pblicas. Cien aos son poco para la humanidad, pero son mucho para la vida de las instituciones y, naturalmente, de los individuos. Las instituciones y las organizaciones pueden sucumbir, pero tambin pueden reordenar sus estructuras y sus propsitos frente a nuevas exigencias. La coyuntura actual es, sin duda, un verdadero reto, tanto para organismos como la OPS como para algunos Estados

nacionales que, como el colombiano, parecen estar sumidos siempre en la incertidumbre de la crisis permanente. Un replanteamiento de una relacin prolongada, como la que aqu se ha examinado, puede ser el puente hacia un segundo centenario, siempre factible para las instituciones ya afianzadas en el tiempo, que miran al pasado para recomponer su futuro.

Captulo 1: Prembulo de una relacin, 1902-1920

La interaccin entre la Oficina Sanitaria Internacional (OSI), primer antecedente de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), y el Estado colombiano comenz un poco tarde, si se compara con otros pases latinoamericanos. Puede decirse que la cooperacin directa y propiamente dicha entre la OPS y el Estado colombiano se inici en el decenio de 1950, si se tiene en cuenta la presencia de funcionarios permanentes en el pas, y la cantidad y la calidad de los proyectos de cooperacin en higiene y salud, en el marco de las transformaciones que las dos instancias vivieron despus de la Segunda Guerra Mundial, como se ver ms adelante. Con anterioridad a esta fecha, en particular durante los dos primeros decenios del siglo XX, las relaciones entre ambas instituciones se limitaron a la expedicin de leyes sobre polica sanitaria e infraestructura de sanidad portuaria por parte del aparato estatal colombiano de higiene pblica, tomando como base los acuerdos emanados de las sucesivas reuniones sanitarias de los pases americanos e, incluso, de las Conferencias Internacionales de los Estados Americanos. Pero el anlisis de estas primeras interacciones, a las que se ha denominado prembulo, requiere una breve exploracin de las relaciones internacionales referidas a los problemas de salud de finales del siglo XIX y comienzos del XX.

Pactos iniciales de la salud internacional americana

Aunque durante la segunda mitad del siglo XIX no exista consenso entre mdicos e higienistas acerca de las causas de enfermedades como el clera, la peste o la fiebre amarilla, ni sobre sus modos de transmisin y tratamiento, la necesidad de establecer mecanismos para proteger las fronteras nacionales contra las epidemias condujo a la celebracin de Conferencias Sanitarias Internacionales promovidas principalmente por los pases europeos, como las de Pars en 1851 y 1859, de Constantinopla en 1866, Viena en 1874, Roma en 1885, Venecia en 1892 y Dresde

en 1893. La quinta de estas conferencias se celebr en Washington en 1881, a raz de una epidemia de fiebre amarilla iniciada en Brasil en los aos 70 y que arrib a los Estados Unidos en 1878 (Bustamante, 1955: 1-2; Moll, 1940: 1220). Pero no sera sino hasta comienzos del siglo XX, cuando una serie de circunstancias econmicas, polticas, sociales y culturales hicieron posible la creacin de organizaciones internacionales con cierta estabilidad, inicialmente para prevenir el contagio y la expansin de las enfermedades infecciosas y, despus, para regular e impulsar la higiene y la sanidad en el mbito internacional. Se ha sealado el perodo comprendido entre la primera y la segunda guerras mundiales, como un perodo de transicin de los tratados y convenciones entre naciones hacia el establecimiento de organizaciones internacionales para promover salud y bienestar (Weindling, 1995: 2). Un estudio de Martin David Dubin (1995: 56), acerca de la Organizacin de Salud de la Liga de las Naciones, se refiere a la existencia de una episteme mundial biomdica y de salud pblica que entre las dos guerras mundiales habra adquirido confianza en su habilidad para reducir la aparicin de epidemias y controlar la propagacin de infecciones, gracias a un cuerpo de conocimientos sobre la etiologa y la epidemiologa de un buen nmero de enfermedades. Sin ninguna duda, los avances de disciplinas nuevas como la bacteriologa, la inmunologa y la parasitologa proporcionaron a los higienistas un credo cientfico sobre el cual construyeron visiones optimistas acerca de la posibilidad de controlar las enfermedades infecciosas. Pero, antes que otorgar un papel nico y determinante al progreso cientfico, es preciso reconocer la importancia decisiva que, en la creacin de organizaciones de cooperacin internacional en salud, tuvieron el desarrollo del comercio, la rivalidad entre las potencias europeas y de stas con el poder emergente en Amrica, los Estados Unidos, y la importancia estratgica que para este pas tena el comercio con los pases latinoamericanos. En fecha tan temprana como 1902, en el continente americano se cre la Oficina Sanitaria Internacional (OSI), llamada a partir de 1923 Oficina Sanitaria

Panamericana (OSP), desde 1947 Organizacin Sanitaria Panamericana (OSPA) y desde 1958, Organizacin Panamericana de la Salud (OPS). La idea de citar a reuniones peridicas de los representantes de sanidad de los pases americanos 1 y crear la OSI surgi de la Segunda Conferencia Internacional de los Estados Americanos que se celebr en Mxico del 22 de octubre de 1901 al 22 de enero de 1902, mediante resolucin especfica (ISB, 1903: Preface). A esa conferencia asistieron como delegados por Colombia Rafael Reyes y Carlos Martnez Silva (Sann Cano, 1909: 17), al primero de los cuales le correspondi ya como Presidente de la Repblica, entre 1904 y 1909 dar los primeros pasos para iniciar la cooperacin de este pas con la OSI. Las Conferencias Internacionales de los Estados Americanos fueron propiciadas por el gobierno estadounidense desde 1890, cuando se realiz la primera de ellas en Washington, en el marco del proceso de ascenso sostenido de los Estados Unidos hacia el primer lugar de las potencias mundiales, desplazando a Inglaterra de esa posicin. El continente americano, por razones evidentes, constituy el primer objetivo de las polticas tendientes a consolidar este ascenso, y dentro de este propsito se cre, a partir de las Conferencias de Estados Americanos, la Oficina Internacional de las Repblicas Americanas, luego Unin Panamericana, que finalmente desembocara en la Organizacin de Estados Americanos (OEA). Las reuniones peridicas especializadas en el tema sanitario convocaban a un buen nmero de los pases de este continente y tenan como fin asegurar la cooperacin eficaz entre ellos para mantener activo el comercio, con un mnimo riesgo de difusin de enfermedades, especialmente en el territorio de los Estados Unidos. Desde sus inicios, tales reuniones mantuvieron una estrecha relacin con las ya citadas Conferencias Internacionales de los Estados Americanos, como lo demuestra la secuencia de estas dos clases de reuniones. La I Convencin Sanitaria Internacional se efectu en Washington entre el 2 y el 5 de diciembre de 1902 a peticin de la Segunda Conferencia Internacional de Estados Americanos,
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Estas reuniones se llamaron inicialmente convenciones y, ms tarde, conferencias. El trmino de convencin tambin se aplicaba a los acuerdos y documentos que salan de dichas reuniones.

como ya se seal, con asistencia de 11 pases, dentro de los cuales no estuvo Colombia. En ella se decidi que la OSI estuviera conformada por una junta de siete miembros expertos en enfermedades epidmicas y que funcionara entre otras razones, por precariedad de medios en las instalaciones del Servicio de Salud Pblica del gobierno de los Estados Unidos en Washington. En su desarrollo, en cuanto a polticas, recursos financieros, tcnicos y humanos y locaciones, el papel del gobierno norteamericano sera cada vez ms importante y dominante, hasta el punto de que la OSI/OSP funcion hasta el comienzo de los aos treinta con un personal reducido, siendo virtualmente una rama del Servicio de Salud Pblica de los EE.UU. (Cueto, 1996: 179). Tambin debe tenerse en cuenta la relacin de la OSI/OSP con entidades norteamericanas de carcter privado, interesadas, por diversas razones, en el tema de la salud y la sanidad, especialmente con la Fundacin Rockefeller (FR). En el plano continental, adems, por lo menos hasta mediados del siglo XX, se dieron formas de interaccin, ayuda tcnica y financiera entre diversas instancias: Estado norteamericano, Servicio de Salud Pblica de los EE.UU., la FR, Conferencias de las Repblicas Americanas, Estados latinoamericanos, Convenciones y Conferencias Sanitarias continentales, OSI/OSP y los servicios de sanidad de los estados de Amrica Latina. Una red intrincada de relaciones en la cual estaba claro dnde resida el control sobre los mecanismos polticos y financieros y, tambin, tcnicos de la salud, dado el poder hegemnico de los Estados Unidos en materia econmica y comercial en todo el continente. No es un azar que los organismos mdicos y sanitarios de la marina y el ejrcito norteamericanos hicieran parte muy visible de esa red. Por ello, quizs la OSI/OSP pas inadvertida en el estudio editado por Paul Weindling (1995) sobre los movimientos y organizaciones internacionales de salud entre 1918 y 1939. Esta omisin podra interpretarse en visin retrospectiva como que en el perodo de entreguerras, la OSI/OSP no era considerada una organizacin internacional al ser difcil diferenciarla del Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos y de su partenaire, la FR.

En el discurso de apertura de la I Convencin Sanitaria realizada en Washington en 1902, Walter Wyman, el Presidente de la Convencin y Cirujano General del Servicio de Salud y del Hospital de la Marina de los Estados Unidos, especific cuatro temticas bsicas para las deliberaciones: informacin, cuarentena, sanidad e investigacin cientfica (ISB, 1903: 14). Wyman hizo manifiesto el sentido de misin y de cruzada que habra de caracterizar durante casi todo el siglo la lucha por la proteccin contra las enfermedades, definiendo aquella reunin como la primera de una serie de peregrinaciones anuales al altar de hygeia (ISB, 1903: 13). Asimismo, David J. Hill, de la Secretara de Estado de ese pas, identific a la enfermedad como un enemigo que deba ser combatido con inteligencia, ya que los viejos terrores y enemigos visibles de la humanidad, como eran los salvajes y los animales montaraces, haban sido prcticamente destruidos (ISB, 1903: 16). Este espritu de misin y de cruzada, en su doble sentido religioso y militar, ser permanente a lo largo de la historia de la relacin de la OSI/OSP con Amrica Latina durante la primera mitad del siglo XX. En esa primera reunin, que los actores polticos y del campo de salud en Colombia solan llamar la convencin de Washington, los pases miembros adquirieron los siguientes compromisos: La transmisin rpida y regular a la OSI de todos los datos de cada carcter relativo a las condiciones sanitarias de sus respectivas partes y territorios y la cooperacin pestilenciales La reduccin del tiempo de detencin y desinfeccin en las estaciones de cuarentena hasta el mnimo tiempo posible consistente con la seguridad pblica y de acuerdo a los preceptos cientficos El uso de medidas empleadas en La Habana para la prevencin de la fiebre amarilla, con base en el hecho de que la picadura de ciertos mosquitos era hasta entonces la nica forma natural conocida como medio de propagacin de la fiebre amarilla en la investigacin de cualquier brote de enfermedades

 La prevencin del ingreso de la enfermedad por los barcos con personas infectadas conforme a los mtodos empleados en tierra, aunque hubiera cuestiones relacionadas con la importacin de mosquitos que requirieran mayor estudio antes de decidir recomendar cualquier modificacin de las leyes de cuarentena El estudio de la distribucin geogrfica del mosquito del gnero stegomya, vector de la fiebre amarilla, para que los resultados tuvieran en el futuro aplicacin prctica La destruccin de los mosquitos y otros insectos La adopcin de medidas para la disposicin de la basura y restos para prevenir la difusin de la peste bubnica y otras enfermedades La inmediata desinfeccin de las descargas de todas las personas que sufran de fiebre tifoidea o clera.

Las responsabilidades colectivas de los gobiernos eran las de obedecer las recomendaciones de las Convenciones Sanitarias que sern gobernadas por las resoluciones acordadas en la Conferencia Internacional de los Estados Americanos de Mxico, en 1901-1902, y contribuir con el fondo de 5 mil dlares para el establecimiento de la Oficina Sanitaria Internacional (Bustamante, 1955: 2). A esta primera convencin le siguieron la II Convencin Sanitaria Internacional realizada en Washington en 1905, y la III, en Mxico en 1907, la cual estableci relaciones entre la OSI y la Organizacin Internacional de Higiene Pblica (OIHP), con sede en Pars2. En el interregno entre la I y la II Convenciones se haba realizado la Tercera Conferencia Internacional de los Estados Americanos, en Ro de Janeiro en 1906, que recomend crear una oficina regional de la OSI en
2

La Office International dHygine Publique se estableci a partir del Acuerdo de Roma de 1907 y se ocupaba de coordinar las actividades y los acuerdos llamados convenciones- que salan de las Conferencias Sanitarias Internacionales (en cuyo origen estuvieron las potencias europeas y EE. UU.), relacionados bsicamente con las tres enfermedades que preocuparon a los pases desarrollados de entonces: clera, peste y fiebre amarilla (Howard-Jones, 1977: 435-436).

Montevideo para los pases no andinos del sur del continente, adems de Bolivia. Vino luego la reunin en donde se abandon el trmino convencin, la IV Conferencia Sanitaria Internacional de San Jos de Costa Rica, a finales de diciembre de 1909 y comienzos de enero de 1910, en la cual la discusin de medidas internacionales contra las enfermedades cuarentenales clera, peste, fiebre amarilla y fiebre tifoidea dej de ser la principal preocupacin, y se dio mayor espacio a problemas nacionales bsicos como vacunacin obligatoria contra la viruela, campaas contra la malaria y la tuberculosis, centralizacin de la legislacin sanitaria nacional y promocin de estudios cientficos de las enfermedades tropicales. En este ltimo campo se hizo nfasis en parasitologa, anatoma patolgica, establecimiento de laboratorios en los puertos martimos para diagnosticar los enfermos y realizar investigaciones en medicina tropical y patologa general, de acuerdo con las recomendaciones de las autoridades de salud (Bustamante, 1955: 7). En la V Conferencia Sanitaria Internacional de Santiago de Chile en 1911, se empez a plantear la necesidad de contar en las reuniones y en las oficinas central y locales con personal especializado en higiene y enfermedades epidmicas, y se insisti en la participacin de los responsables de las instancias oficiales de higiene de los pases en las conferencias. Tambin se habl de la necesidad del permanente contacto de estos organismos con la oficina central de Washington. Pero, a partir de esta reunin, se suspendieron las conferencias hasta 1920, a causa de la primera guerra mundial.

Colombia y los acuerdos internacionales

Si bien desde 1888 los mdicos higienistas colombianos, como el doctor Nicols Osorio, promotor y miembro de la primera Junta Central de Higiene (JCH), propugnaban por la adecuacin de la legislacin nacional a las convenciones sanitarias internacionales (Quevedo et al, 1993: 179), esto no se concret sino hasta el final de la primera dcada del siglo XX. Por esta misma poca hizo

presencia en el pas la FR, que ya para 1909 haba creado una Junta o Comisin Sanitaria cuyos propsitos y logros le permitieron una amplia accin en el campo de salud de varios pases de la regin americana (Garca y Quevedo, 1998). La incorporacin de las convenciones sanitarias en las decisiones del aparato estatal colombiano y las acciones realizadas en el campo de la higiene pblica en el pas, fueron el resultado de la articulacin particular entre la dinmica poltica y econmica internacional liderada por los Estados Unidos, y las necesidades del desarrollo socioeconmico interno, frente a las cuales los grupos dirigentes nacionales tenan propuestas y acciones no siempre coherentes ni ajenas a sus intereses particulares. Los elementos ms importantes de dicha articulacin estuvieron dados por la creciente importancia de los Estados Unidos como potencia mundial, econmica y militar. Una prueba contundente del poder de ese pas para las elites nacionales fue su intervencin en la separacin de Panam en 1903. En el desarrollo econmico nacional, que desde el siglo XIX se bas en la exportacin de materias primas y productos agrcolas, Estados Unidos comenzara a jugar un papel central al desplazar a las naciones europeas como principal comprador de los productos colombianos, adems de convertirse en el primer inversionista de capital en Colombia, en especial en la explotacin de petrleo, el cultivo del banano y los transportes. Los gobiernos de las primeras dcadas del siglo XX, encontraron los recursos financieros que requeran para pagar sus proyectos modernizadores, en trminos de infraestructura y servicios, en la nacin del norte. A pesar del distanciamiento y la tensin con los Estados Unidos producto de su intervencin en Panam y de las negociaciones que le siguieron (Ardila, 1991: 57), el sector empresarial, cada vez ms consolidado, comenz a opinar sobre el tipo de Estado que quera y a tomar conciencia de las ventajas que traera la normalizacin de las relaciones con los Estados Unidos, al punto que hicieron de este propsito el eje de la actividad internacional durante las administraciones de Rafael Reyes (19041909), Carlos E. Restrepo (1910-1914), Jos Vicente Concha (1914-1918) y Marco Fidel Surez (1918-1921).

Este proceso modernizador que tambin debe entenderse como la creacin de condiciones para el desarrollo de un capitalismo dependiente consisti en la intervencin del Estado en las relaciones econmicas y sociales, bajo una concepcin liberal del desarrollo, para favorecer la consolidacin del capital, entendido como motor de la economa (Hernndez, 2000: 235). El llamado quinquenio de Reyes, entre 1904 y 1909 fue especialmente importante para este proceso modernizador (Vlez, 1989: 187-214). El pas acababa de salir de otro de sus devastadores conflictos armados internos entre liberales y conservadores, la Guerra de los Mil Das (1899-1902), y llegaba a la paz con todos sus horrores (Palacios, 1995: 74): un territorio arrasado y fragmentado, con una economa postrada hasta el fondo, constituida por estructuras precapitalistas insuficientes que slo favorecan a una parte de las clases dirigentes, y una poblacin que vegetaba en el desempleo y mora por enfermedades endmicas, ms de origen social que natural. A esto se sumaba el trauma nacional derivado de lo que se denomin la prdida de Panam. Reyes, quien consideraba la poltica como una ciencia experimental y resaltaba el papel de la buena administracin, se propona sanar las heridas de la guerra y del atropello, desarrollar una poltica administrativa y econmica que sacara a Colombia de la postracin en que se encontraba y, adems, sentar las bases de una imposible soberana que posibilitara unas relaciones ms o menos dignas con el inevitable aliado del norte. En l encontraron un representante adecuado los nuevos sectores sociales de banqueros, comerciantes y terratenientes modernizadores que, en pugna con los hacendados clericales del siglo XIX, pretendan convertir a Colombia en parte del mundo civilizado, y de paso, aumentar sus bolsas. Con esos sectores ms que con los partidos de siempre se entendi y gobern Reyes, quien clausur el Congreso Nacional y convoc una Asamblea Constituyente para quebrar el poder de las oligarquas regionales mediante una reforma polticoadministrativa que llevaba an ms adelante la centralizacin implantada por la Constitucin de 1886, en la perspectiva de fortalecer el raqutico Estado nacional. Reyes impuls la intervencin estatal en la economa para crear

las condiciones propicias a los nuevos grupos sociales que lo sustentaban. No fue una simple coincidencia que en estos propsitos contara con el apoyo del partido econmico del liberal Rafael Uribe Uribe, una especie de embajador volante de su gobierno. Uribe puede considerarse el dirigente ms lcido respecto del papel del Estado en el desarrollo econmico y social, en las condiciones de entonces, cuando el caf se iba convirtiendo en el principal producto de la economa agroexportadora de Colombia. En poltica internacional Reyes se interes en sanear las relaciones con los Estados Unidos, porque entenda que para la economa cafetera y para los nuevos grupos burgueses ascendentes esa relacin era definitiva, a pesar de la negativa y soberbia actitud de la contraparte. Su diplomacia que, parafraseando a Martha Ardila (1991: 58), podra caracterizarse ya como de subordinacin activa con respecto a los Estados Unidos, fue el vehculo a travs del cual el Estado colombiano comenz a incorporar la iniciativa, originalmente norteamericana, de reglamentar la sanidad portuaria, traducindola en fuerza de ley y movilizando recursos y personal para hacer frente a estos requerimientos. Buscando la nueva imagen internacional que necesitaba una economa dependiente vida de mercados externos, capitales extranjeros y filiales de empresas transnacionales que explotaran el petrleo, el banano y otros recursos naturales, la Asamblea Nacional Constituyente de Reyes se ocup de asuntos de salud. Entre ellos, ocupaba un lugar prioritario la aplicacin de las resoluciones emanadas de las convenciones y organizaciones sanitarias continentales que venan funcionando desde 1902. Como se seal, Reyes haba sido delegado de Colombia en la Segunda Conferencia Internacional de Estados Americanos de Mxico entre 1901 y 1902, que cre la OSI y convoc la I Convencin Sanitaria Internacional, la de 1902 en Washington. Al ministro de relaciones exteriores de Reyes, Francisco Jos Urrutia, le correspondi presentar en 1908 cuando ya se haban celebrado la II y la III convenciones sanitarias internacionales un proyecto de ley a la citada Asamblea Nacional Constituyente con un artculo nico por el cual se aprobaba lo acordado en la Convencin Sanitaria de Washington de 1905, sealando: el mejor argumento que puedo invocar para solicitar hoy del cuerpo legislativo la aprobacin

de este Convenio es el de que fue el objeto de una importantsima resolucin acordada por la Tercera Conferencia Internacional Americana, celebrada en Ro de Janeiro en 1906 (Colombia ANC, 1908: 347). A esta conferencia de Ro haban asistido, como representantes del gobierno colombiano, Rafael Uribe Uribe y Guillermo Valencia, quienes informaron al ministro de relaciones exteriores de entonces, Alfredo Vsquez Cobo, sobre la resolucin que adopt dicha conferencia en lo relativo a polica sanitaria, entre otras cuestiones. La resolucin instaba a los gobiernos a adoptar la Convencin Sanitaria Internacional de Washington de 1905 y a ponerla en prctica tomando medidas para sanear las ciudades y especialmente los puertos. La resolucin tambin recomendaba que los pases asistieran a la siguiente reunin sanitaria continental, la III, convocada en Mxico en 1907. El ministro Urrutia, ponente del proyecto de ley, sealaba que Colombia, cumpliendo con esta recomendacin, haba delegado a los mdicos Ricardo Gutirrez Lee y Genaro Payn para asistir a esa III Convencin de Mxico, con la instruccin explcita de adherir a la Convencin de Washington de 1905 (Colombia ANC, 1908: 347). A partir de entonces, Colombia participara de dichas conferencias sanitarias a travs de los representantes diplomticos del pas en el exterior, con excepcin de la VI conferencia de 1920, a la que asistira el Director Nacional de Higiene de entonces, el doctor Pablo Garca Medina. La amenaza concreta que justificaba la definitiva aprobacin de la convencin de Washington mediante la sancin de una Ley era, segn el ministro Urrutia, la aparicin de la peste en los puertos de las Antillas y del Pacfico, y la preocupacin general que exista para extinguir este azote con el menor perjuicio posible para el trfico de pasajeros y mercaderas. El objetivo consista en que las autoridades nacionales encargadas de velar por la polica sanitaria se atuvieran a lo estipulado por la convencin de Washington como ley invariable (Colombia ANC, 1908: 348). En la exposicin de motivos del proyecto de ley, el ministro mencion que en aos anteriores el gobierno se haba ocupado del saneamiento de ciudades y puertos,

haciendo tal vez referencia a los Acuerdos 4 y 5 de 1905 de la JCH, en funcionamiento desde 1886, sobre profilaxis de la peste bubnica para los puertos y profilaxis de la fiebre amarilla, en los que se mencionaba la existencia de mdicos de sanidad. Sin embargo, para la Comisin de Relaciones Exteriores de la Asamblea Nacional Constituyente que estudi el proyecto de ley, era claro que casi no exista legislacin especial en este campo, dado que los acuerdos de la Junta no tenan fuerza de ley, de tal forma que la Convencin Sanitaria de Washington vendra a ser, prcticamente, el primer proyecto sobre sanidad que se propona a las legislaturas del pas (Colombia ANC, 1908a: 352). Su aprobacin significaba, para los miembros de esta comisin, la incorporacin del pas al movimiento civilizador iniciado por las naciones europeas que, movidas por la necesidad de la comn defensa, habran vencido las recprocas desconfianzas y los mltiples antagonismos para llevarlas a celebrar las convenciones sanitarias de 1892, 1894, 1897 y 1903, relativas al clera, la fiebre amarilla y la peste. Continuaban sealando que este ejemplo haba encontrado entusiastas imitadores en algunos pases de Amrica, quienes para entonces pregonaban benficos resultados, refirindose con certeza a las acciones que en ese campo haban iniciado los norteamericanos. La iniciativa del gobierno fue, pues, bien recibida por la Asamblea Constituyente. Sin embargo, la comisin evaluadora del proyecto de ley opinaba que, si bien la Convencin Sanitaria de Washington prevena contra el peligro de invasin de epidemias procedentes del exterior, faltaba colocar al pas en condiciones de higiene, de no receptividad mrbida, para evitar la propagacin de enfermedades que llegaran a invadir el territorio nacional (Colombia ANC, 1908a: 353), dndole peso a los intereses nacionales y a la salud de los colombianos. Para ello, al artculo nico propuesto por Urrutia, la comisin decidi aadir otros ms que terminaron haciendo parte de la Ley. As, se crearon los cuerpos de polica sanitaria martima y terrestre, constituidos por personal de la JCH, de las Juntas Departamentales de Higiene (JDH), los Inspectores de Sanidad, los Mdicos de Sanidad y por directores

y subalternos de las estaciones sanitarias. De todas maneras, estos cuerpos estaban previstos en las resoluciones de la Convencin de Washington y, adems, el gobierno estaba obligado a establecer, siguiendo el Artculo 35 de esa misma resolucin, estaciones sanitarias en los puertos de Cartagena y Buenaventura, cada una de las cuales contara con hospital para aislamiento, aparatos de desinfeccin y laboratorio bacteriolgico y qumico. La JCH quedaba encargada de dictar los reglamentos de sanidad martima, mientras que los de sanidad terrestre quedaban a cargo de las JDH. Ambas instancias estaban encargadas de dirigir las obras de saneamiento en los respectivos lugares de competencia, pero sujetndose en todo a las estipulaciones de la Convencin Sanitaria de Washington y a las disposiciones legales entonces vigentes sobre la materia. Tambin se estipulaba establecer oficinas de desinfeccin urbana para evitar la propagacin de enfermedades contagiosas. Se aprob, despus de todos estos argumentos, la Ley 17 del 21 de agosto de 1908, quedando el poder Ejecutivo autorizado para dictar los reglamentos del caso para su ejecucin, as como para llenar los vacos que existieren en ella (Garca Medina, 1932: 3-4).

Primeras realizaciones en sanidad portuaria

A pesar de que la ley se expidi en 1908, la construccin de las estaciones sanitarias slo comenz a realizarse en el perodo presidencial de Carlos E. Restrepo (1910-1914). En su informe al Congreso de 1914, Restrepo seal que la sanidad portuaria era, desde 1911, responsabilidad de la seccin sexta del Ministerio de Gobierno. En ese ao se inici la construccin de la primera estacin sanitaria, no en Cartagena o Buenaventura como ordenaba la ley, sino en Puerto Colombia, en la isla de Puerto Vellito, pues se consider que era la ms urgente. La direccin de las obras estuvo a cargo de la JDH del Atlntico, con previa aprobacin de los planos por parte de la JCH y con apoyo constante de la gobernacin del Departamento. Los trabajos culminaron en 1913, dndose al servicio el 15 de abril

de ese ao. La estacin qued constituida as: edificios para pasajeros sanos en observacin (lazareto cuarentenario) y para aquellos sospechosos de enfermedades comunes y de enfermedades contagiosas; un local para laboratorio y un aparato clayton para desinfeccin de la carga y de las bodegas de los barcos. El personal estaba constituido por un mdico de sanidad, un vacunador, un farmacutico, guardas de sanidad, un ingeniero mecnico con un electricista, un piloto y sus marineros. La organizacin de esta estacin qued incorporada al Decreto ejecutivo 254 de 1913 sobre polica sanitaria de los puertos de la Repblica (Restrepo, 1914: 100-1). De todas maneras, para 1914 estaban aprobados los planos para la Estacin Sanitaria de Santa Marta y autorizada su construccin, as como la de Tumaco, considerada importante por su situacin en la costa del Pacfico, donde persista la amenaza de la peste bubnica. Las actividades de sanidad no se restringieron a los puertos martimos. Frente a epidemias que amenazaran con invadir el interior del pas desde la Costa Atlntica, se establecan cuerpos de polica sanitaria y mdicos de sanidad en diferentes puertos del ro Magdalena (Restrepo, 1914: 101-2), que era, tambin por estos aos, la columna vertebral del comercio y de las comunicaciones. Como se ve, la entronizacin de los acuerdos de las convenciones sanitarias de nivel continental dio pie para responder, por lo menos desde el punto de vista de la legislacin, a necesidades de salud pblica en el pas. El gobierno de Restrepo haba devuelto una serie de funciones a los departamentos y las regiones, en el marco de un intento por desmontar la re-centralizacin emprendida por el general Reyes, atizando esa tensin permanente durante el siglo XX colombiano entre el Estado centralista de las leyes, y el descentralizado y fragmentado de la realidad social y poltica del pas (Hernndez, 2000: 44). Tambin actu este gobierno en el sentido de insuflar vida a ese balbuciente capitalismo de comienzos de siglo XX y a esa embrionaria burguesa que requera como el aire la llamada modernizacin. Para ello, desde la oposicin a la dictadura de Reyes, tambin Restrepo se haba planteado por encima de los partidos con su

republicanismo (Mesa, 1984: 129-36), sirviendo de enlace con el gobierno de Jos Vicente Concha para seguir en la misma lnea. La responsabilidad de la polica sanitaria martima y fluvial, as como la reglamentacin y organizacin del servicio mdico de sanidad en los puertos, quedaron legalmente a cargo de la JCH por la Ley 84 de 1914, emitida ya durante el gobierno de Jos Vicente Concha, y en la cual se sealaba que para esos aspectos se tendrn en cuenta las convenciones sanitarias internacionales (Garca Medina, 1932: 46). Por Ley 42 de 1916 se facultaba a la JCH la construccin de la estacin sanitaria de Buenaventura, pero an no se haba logrado en 1918 que el Congreso aprobara la partida para su ejecucin. Segn el presidente de la JCH de entonces, Manuel N. Lobo, en una nota dirigida a la Cmara de Representantes, era urgente contar con los recursos para construir esta estacin, toda vez que las costas del Pacfico estaban amenazadas por la peste y la fiebre amarilla desde Guayaquil (Lobo, 1918: 34-5). Los gastos de sanidad de puertos fueron asumidos por el gobierno nacional, tal y como qued estipulado en la Ley 112 de 1919, ley en la que tambin se determin que los inspectores de sanidad tendran las facultades de inspectores de polica (Garca Medina, 1932: 68). De esta manera, segn inform el delegado de Colombia a la VI Conferencia Sanitaria de Montevideo en 1920, el doctor Pablo Garca Medina, Colombia pareca poder cumplir, desde 1913, con las obligaciones que imponan las convenciones sanitarias, no slo en relacin con la construccin de estaciones sanitarias sino tambin en relacin con la declaracin obligatoria de las enfermedades transmisibles. Este ltimo punto fue motivo de discusin entre los mdicos por las reticencias que pudieran presentarse en la poblacin, frente a la posible estigmatizacin social que acarreara el hecho de hacer pblico que algunas familias contaban con personas afectadas por una enfermedad transmisible. Para algunos, la declaracin obligatoria de las enfermedades podra hacer que los enfermos no recurrieran al mdico. Hacia 1918 slo la lepra era de declaracin obligatoria, y la tuberculosis era de declaracin potestativa; frente a otras enfermedades el mdico estaba atado al secreto

profesional. El Senado de la Repblica solicit a la Academia Nacional de Medicina (ANM) su opinin sobre la conveniencia de incluir, en un proyecto de ley que cursaba en el Senado en 1918, la declaracin obligatoria de las enfermedades. La Academia, habida cuenta de las anteriores objeciones y enfrentada a la necesidad de contar con esta informacin como medio esencial para tomar medidas profilcticas, propuso como solucin intermedia la figura del mdico de sanidad, quien sera la persona que podra conciliar los intereses del enfermo y la sociedad, dejando subsistir un aire de ambigedad: de una parte, era mdico a secas lo cual lo comprometa con el secreto profesional sin ser una autoridad poltica; de la otra, era autoridad civil competente para juzgar las medidas que deban tomarse en cada caso. Pero mientras no existiera una ley que autorizara la declaracin de toda enfermedad contagiosa, el mdico sanitario no poda obligar a sus colegas a violar el secreto profesional. Se sugiri que la ANM y la JCH hicieran la lista de las enfermedades denunciables y la manera de hacer la denuncia para proteger a la sociedad, el enfermo y la familia (Garca Medina y Cuervo Mrquez, 1918: 20-3). En el informe de Garca Medina a la VI Conferencia Sanitaria, se muestra cmo las autoridades sanitarias, especialmente las de los puertos, estaban ya para 1920 obligadas a declarar cualquier caso de fiebre amarilla, peste, clera, viruela y tifus, y a hacerlo constar en las patentes que expidieran. En estos casos, los mdicos de sanidad estaban obligados a informar al Inspector de Sanidad Martima, y ste a su vez al Ministro de Relaciones Exteriores y a los agentes consulares (Garca Medina, 1921: 408). Para estos dos decenios iniciales del siglo XX, en materia de salud y de relaciones internacionales, y ms tratndose del asunto de la cooperacin, es necesario destacar la presencia de la FR. Como ya se seal, desde los primeros decenios del siglo XX el poderoso grupo Rockefeller haba diseado, paralelamente a su actividad econmica y empresarial, una estrategia filantrpica que inclua la higiene y la salud, para actuar en los Estados Unidos y fuera de ese pas bajo el ropaje de la extensin de la civilizacin, tal como era percibida y presentada la higiene por los interesados nacionales y extranjeros. En 1901 se fund el Instituto Rockefeller

de Investigaciones, el cual se encargara de realizar investigaciones en el campo de las enfermedades tropicales, con el fin de sanear las tierras de explotacin petrolera, tanto en Estados Unidos como en otros pases americanos. La Fundacin Rockefeller (FR) se cre en 1909 con una Comisin Sanitaria que en 1913 pas a llamarse Junta Internacional de Sanidad (Quevedo et al., 1990: 30). Desde entonces, la FR inici una estrecha colaboracin con la OSI que desemboc en lo que se puede calificar como simbiosis entre las dos instancias. Esto no era extrao, pues la FR tambin mantena una relacin simbitica con la Organizacin de Salud de la Liga de las Naciones (Dubin, 1995: 72). La intervencin de la FR se reg por Latinoamrica (Cueto, 1996; Quevedo, 2000: 50-63). Para el caso de Colombia, la primera intervencin se present en 1916, con la visita de una comisin de investigadores estadounidenses financiada por la Fundacin para el estudio de un posible brote de fiebre amarilla que tendra implicaciones comerciales (Garca Medina, 1917: 100). Los Estados Unidos establecieron la cuarentena para los barcos de Colombia y otros pases que pasaran por los puertos de esta nacin rumbo a la estratgica zona de Panam. Preocupado el gobierno colombiano por las limitaciones que esta medida impona a la participacin del pas en el comercio con su principal socio internacional, solicit a la FR el envo de una comisin investigadora en este campo (Guzmn, 1996: 17). La comisin estaba integrada por mdicos que, en su mayora y como sola suceder, trabajaban con el Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos y tambin cumplan tareas de organizacin y desarrollo de la OSI y de las conferencias sanitarias continentales: William C. Gorgas, Henry Carter, Theodore Lyster y el cubano Juan Guiteras (Eslava, 2002: 49). El grupo investigador recorri varias zonas del pas en donde se haban detectado brotes de esta enfermedad, concluyendo que no existan focos epidmicos de la misma. En el Quinto Informe Anual de la Junta Sanitaria Internacional de la FR de 1918, se comunicaba que se haba recibido una solicitud del gobierno de Marco Fidel Surez (1918-1921) para realizar una campaa contra la uncinariasis, desarrollada por la

FR en varios pases y en los propios Estados Unidos (Cueto, 1996: 180-188), que deba comenzar en 1919 y se prolongara hasta 1934 (Garca y Quevedo, 1998: 521). Dicha campaa fue planteada y promocionada por la Sociedad de Agricultores de Colombia (SAC) y por uno de sus directivos ms conspicuos, Jess del Corral, quien lleg a ser ministro de Agricultura y Comercio del gobierno de Marco Fidel Surez. La SAC y Jess del Corral representaban bsicamente los intereses de los exportadores de caf, producto que para entonces ya se haba convertido en la columna vertebral de la economa nacional. La campaa, para la cual la Fundacin envi al doctor Louis Shapiro, cubri las regiones cafeteras y algunas otras zonas, y fue el punto de partida de la influencia directa y sistemtica norteamericana en salud pblica, la cual se prolong a toda la primera mitad del siglo XX (Garca y Quevedo, 1998: 19). Para adelantarla se cre un departamento especial, adscrito a la Direccin Nacional de Higiene y financiado conjuntamente por la FR y el Estado colombiano, cuya direccin estara a cargo de la FR (Quevedo et al, 1993: 217).

Como puede apreciarse, lo que podra llamarse cooperacin OSI/OSPEstado colombiano, durante los dos primeros decenios del siglo XX, se concentr, por parte del Estado colombiano, en establecer instrumentos para crear y desarrollar un sistema de sanidad portuaria, primero martima y despus fluvial y terrestre, en relacin con las enfermedades epidmicas, en especial clera, peste y fiebre amarilla, apoyndose en las directrices emanadas de convenciones y conferencias sanitarias continentales. La agitacin organizativa, cientfica y de intervencin en el terreno de los problemas de la higiene y la sanidad que se gener alrededor de la OSI y las Convenciones Sanitarias durante este lapso (1902-1920), fortaleci, en una dinmica objetiva y a veces contradictoria, la definicin de los primeros elementos centralizadores de un aparato estatal de higiene para el pas. Precisamente, en una poca de despegue de una economa tendencialmente capitalista y dependiente, la sociedad planteaba nuevos retos y tareas para la medicina y las instancias encargadas de la higiene y la salud desde el Estado. Una

poblacin en crecimiento, vinculada a procesos de ampliacin de la frontera agrcola, al desarrollo de las obras pblicas y de la implantacin de economas de enclave en petrleo y banano, todo ello acompaado por un crecimiento lento pero sostenido de la urbanizacin, generaba nuevas e ineludibles necesidades en materia de salud. En este sentido, los primeros contactos de cooperacin entre la OSI/OSP y el Estado colombiano, contribuyeron a dinamizar la accin de este ltimo en el campo de la sanidad. Tambin se debe retener que la discusin sobre la declaracin obligatoria de las enfermedades transmisibles influy, por lo menos, en la creacin de una conciencia en torno a la importancia de los registros estadsticos en materia de salud, en un momento en que tambin se hablaba de la importancia de la estadstica para la economa y el comercio internacional.

Captulo 2: El impulso de la cooperacin, 1920-1938

Hacia el ao de 1918 y dentro del proceso de modernizacin que se cumpla con altibajos y sobresaltos desde el gobierno de Reyes, Pablo Garca Medina, el ms asiduo constructor de la organizacin sanitaria nacional entre 1894 y 1932, haba impulsado la creacin de la Direccin Nacional de Higiene (DNH), instancia que permiti a los higienistas incidir en la poltica de salud del pas (Hernndez, 2000: 45). En 1920 esta instancia de comando nacional dependa del Ministerio de Agricultura y Comercio (ver cuadro No. 1). En esta cartera se encontraba el ya mencionado Jess del Corral, quien nombr a Pablo Garca Medina, en ese momento Director Nacional de Higiene, como delegado por Colombia a la VI Conferencia Sanitaria Internacional que se celebr en Montevideo, del 12 al 20 de diciembre de ese mismo ao (Del Corral, 1921: xiii). Por primera vez, asista un funcionario revestido de tal autoridad oficial, y all cumpli Garca Medina un destacado papel, al punto de ser nombrado Director Honorario de la OSI, durante esa misma conferencia. Este hecho marc un hito destacado en las relaciones entre la OSI y el Estado colombiano, y se convirti en el pivote desde el cual Garca Medina y un incipiente grupo de especialistas en higiene y salubridad se hicieron reconocer socialmente, accedieron a posiciones claves y fortalecieron la intervencin organizada del Estado en estos campos. Suceda esto durante el gobierno del presidente paria, Marco Fidel Surez, como patticamente l mismo sola llamarse. Surez, quien pidi al pas no perder de vista la orientacin hacia la estrella polar (Respice Polum), los Estados Unidos, fue el ltimo representante declarado de los gramticos y clericales que, junto con los generales liberales y conservadores, asolaron el siglo XIX colombiano. El pas se encontraba en un momento en que las perspectivas de la economa monoexportadora eran promisorias: en diez aos, entre 1910 y 1920, se haba aumentado la exportacin de caf (alrededor del 80% de sta iba a Estados Unidos) de 548.000 sacos, con un valor de 5.517.408 pesos colombianos, a 2.251.327

sacos, con un valor de 41.945.052 pesos (Colmenares, 1989: 253). En este contexto acudi Colombia a la cita sanitaria de Montevideo, representada por el mximo jerarca del aparato oficial de salud.

Colombia en la VI Conferencia Sanitaria Internacional

Por primera vez, Colombia enviaba a un funcionario de higiene a una de las conferencias sanitarias del continente, pues en el pasado haba sido representada por diplomticos o por mdicos que no vivan en Colombia, como fue el caso de la IV y V Conferencias Sanitarias (Garca Medina, 1921: 406), las de San Jos de Costa Rica (1909-1910) y Santiago de Chile (1911). Este viaje le permiti tambin al entonces Director Nacional de Higiene estudiar los servicios de higiene urbana y asistencia pblica no solamente en Montevideo, sino tambin en Buenos Aires, Santiago de Chile, Lima y Panam (Del Corral, 1921: xiii). Garca Medina present un informe deliberadamente optimista a la Conferencia. Segn l, Colombia haba cumplido con los deberes que le imponan las conferencias y convenciones sanitarias internacionales; en el pas no haba, ni haba habido, foco alguno endmico de fiebre amarilla y, si en dos o tres ocasiones se haba presentado, proceda del Istmo de Panam, antes de que se hubiese efectuado el saneamiento de esa regin, y de Guayaquil. Tambin inform que no haba clera asitico y menos an peste; que el tifo exantemtico se presentaba rara vez y que cuando lo hubo no revisti un carcter epidmico; que la aplicacin de la vacuna antivariolosa era obligatoria y que el pas estaba exento de meningitis cerebroespinal epidmica, poliomielitis anterior transmisible y de encefalitis letrgica (Garca Medina, 1921: 198). Asimismo, inform sobre los avances de las campaas contra los mosquitos y contra la uncinariasis, y afirm que las autoridades sanitarias, especialmente las de los puertos, estaban obligadas a declarar cualquier caso de fiebre amarilla, peste, clera, viruela y tifus, y a hacerlo constar en las patentes que expidieran. En estos casos, los mdicos de sanidad estaban obligados

a informar al Inspector de Sanidad Martima, y ste a su vez al Ministro de Relaciones Exteriores y a los agentes consulares (Garca Medina, 1921: 408). De otra parte, Garca Medina inform de manera extensa sobre la lepra. Ms que ninguna otra enfermedad, la lepra preocup a los mdicos colombianos durante dcadas, hasta el punto que la lucha contra esta enfermedad jug un papel destacado en la institucionalizacin de la profesin mdica. Por tanto, no es extrao que Garca Medina se hubiese detenido en su informe a explicar el avance en la lucha contra la lepra, materializado en las medidas que se haban tomado desde el gobierno de Reyes, cuando se nacionalizaron los lazaretos y se dio impulso a la recopilacin de estadsticas sobre la enfermedad para rectificar los datos exagerados que desde 1890 se difundan sobre el nmero de leprosos en Colombia (Obregn Torres, 2002: 211). Garca Medina explic que el sistema de aislamiento que se haba adoptado era el de colonias agrcolas, el mejor disponible, puesto que el enfermo tena en ellas una libertad relativa y poda ejercer algn oficio, lo cual contribua a mitigar la dura situacin en que quedaba al separarlo de su hogar (Garca Medina, 1921a: 198). Detrs del cuadro optimista de Garca Medina estaba por supuesto la imperiosa necesidad de colocar los productos colombianos, particularmente el caf, en el comercio internacional, para lo cual era indispensable borrar la fama de leproso que posea el pas y mostrar que las enfermedades pestilenciales no existan o estaban controladas (Obregn Torres, 2002: 211-16). El inters profesional de los higienistas en mostrar una situacin sanitaria totalmente bajo control, se combinaba con el inters nacional de insercin en el mercado mundial, en particular en el de los Estados Unidos. A su regreso, Garca Medina ofreci una versin igualmente optimista de su participacin en la conferencia3: segn l, la forma en que estaba organizado el servicio de higiene de Colombia haba llamado la atencin de la VI Conferencia,
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La Conferencia Sanitaria de Montevideo fue prolfica en resoluciones llegando hasta 46, de las cuales 14 contemplaron diversos aspectos del control de enfermedades, fundamentalmente tuberculosis, venreas, malaria, tifus y peste; cuatro se refirieron a sanidad de puertos y navos; cinco, a normatividad sanitaria internacional; diez, al funcionamiento de las Conferencias sanitarias, y las dems abordaron temas varios (CSI, 1920).

porque investa a los directores del ramo con la autoridad suficiente para dictar las medidas de higiene y de polica sanitaria, y porque la legislacin daba la unidad necesaria para que la sociedad quedara eficazmente protegida. Tambin afirm que los miembros de la Conferencia haban estimado sabia la disposicin colombiana que estableca una Direccin Nacional a cargo de un jefe, quien tena bajo su jurisdiccin un director de Higiene en cada uno de los Departamentos de la Repblica y mdicos de sanidad en los puertos martimos y fluviales. Asimismo, los miembros de la Conferencia habran aplaudido la autonoma que tenan el Director Nacional y los de los Departamentos, cuyas disposiciones no estaban sujetas a la aprobacin de ninguna autoridad poltica o administrativa y que tenan fuerza obligatoria, siempre que estuvieran de acuerdo con la ley. Los reglamentos sanitarios de los puertos y la manera como se hallaba organizada en ellos la campaa contra el mosquito tambin habran merecido el aplauso de los delegados, especialmente de los ms reputados, los doctores Jos H. White de los Estados Unidos y Juan Guiteras de Cuba (Garca Medina, 1921a: 197). Sin embargo, informes posteriores del mismo Garca Medina revelan las enormes limitaciones que tena tanto la estructura jerrquica de la higiene en el pas, como el ejercicio de la autonoma. En particular, en cuanto a la declaracin obligatoria de las enfermedades infecciosas, la situacin distaba mucho de la presentada por el Director Nacional de Higiene. Este tema fue motivo de discusin en la comunidad mdica desde por lo menos 1903, cuando la Alcalda de Bogot haba establecido como obligatoria tal declaracin. Como se mencion, los mdicos argumentaban que entre el pblico se presentaran reticencias y temores frente a la posibilidad de que se conociese que en la familia haba alguien afectado por una enfermedad transmisible. En una poca en la que los mdicos colombianos dependan casi totalmente de la prctica profesional privada, algunos de ellos teman que la declaracin obligatoria de las enfermedades les ocasionara una prdida de clientela, puesto que los pacientes evitaran recurrir al mdico por temor a ser denunciados como portadores de infecciones (Obregn Torres, 2002: 208).

El 9 de septiembre de 1920, apenas unos meses antes de su participacin en la Conferencia de Montevideo, Garca Medina expidi la Resolucin No. 90 en la que, por primera vez en Colombia y por orden de la autoridad sanitaria central del Estado, se obligaba a las personas que ejercan la medicina a suministrar a las autoridades administrativas o sanitarias los datos sobre las enfermedades contagiosas que tuviere su clientela, segn cuadros que les enviara la DNH y en los que se deba omitir el nombre de los enfermos y las circunstancias que pudieran violar el secreto profesional. Esta informacin deba ser solicitada por alcaldes y corregidores, quienes a su vez la entregaran a los Directores Departamentales de Higiene, bajo sancin para quien incumpliese la norma (Garca Medina, 1932a: 3456).

Esta resolucin, que en cualquier caso todava no tena carcter de ley, permiti a Garca Medina afirmar en Montevideo, que Colombia cumpla con las obligaciones que imponan las convenciones sanitarias en el asunto de la declaracin obligatoria de las enfermedades transmisibles. Sin embargo, para l era claro que el pas se estaba quedando atrs en sus tareas civilizatorias, pues Colombia, junto con dos repblicas centroamericanas, eran los nicos pases de Amrica y de Europa, afirmaba, que faltaban por establecer la declaracin obligatoria para ciertas enfermedades contagiosas. Garca Medina rechazaba la suposicin de que con esa medida desaparecera el secreto mdico. Segn l, la mayor parte de las enfermedades a las que se refera esta declaracin no eran secretas en realidad, pues no se poda ocultar la presencia de un tifoideo, un disentrico o un diftrico en la familia. Ms bien, las enfermedades que el pblico quera ocultar eran la sfilis, la lepra o el cncer, enfermedades que sufran de un estigma particular. En su Informe de Higiene de 1921, Garca Medina recordaba la sugerencia de la Academia Nacional de Medicina sobre el mdico de sanidad, mencionado anteriormente, para conciliar los intereses del enfermo y los de la sociedad. Aunque esta medida resultaba tambin indispensable para formar una estadstica sanitaria de la nacin,

una de las preocupaciones centrales de Garca Medina, el gremio mdico segua siendo el principal obstculo (Garca Medina, 1921a: 201-202).

Estadsticas,

autoridad cultural de los higienistas y Fundacin

Rockefeller
Garca Medina, durante el perodo que estuvo al frente de la DNH, insisti permanentemente en sus informes al Congreso sobre las obligaciones que haba adquirido Colombia al suscribir la Convencin de Washington y al participar de las conferencias sanitarias. De hecho, l presentaba a la OSI como el ente que vigilaba la higiene internacional en Amrica y que exiga mantener saneados los puertos, no solamente preservndolos de enfermedades infecciosas sujetas a medidas cuarentenables, sino tambin proveyndolos de servicios de agua potable, pavimentacin, alcantarillado y letrinas (Garca Medina, 1921a: 183). Las referencias a las conferencias permitieron a los encargados de la higiene en el pas justificar, ante la clase poltica, las medidas sanitarias. En trminos generales, los higienistas utilizaron las resoluciones de ellas emanadas como argumentos para reclamar del gobierno una participacin efectiva del Estado en el campo de la higiene, para ganar autonoma y para generar su propia autoridad cultural que les permitiera ocupar un lugar ms destacado dentro de las cuestiones pblicas. Con frecuencia, aunque se reconoca de modo general la importancia de la accin sanitaria, este reconocimiento no se plasmaba en asignaciones presupuestales. El optimismo del cual haca gala Garca Medina en la Conferencia de 1920 y a su regreso de Montevideo, contrasta con el cuadro pesimista que trazaba en 1923. El clebre higienista describa a la higiene como la base de la prosperidad de un pueblo; sin embargo, mientras las dems naciones destinaban sumas cada vez mayores para este ramo, afirmaba, el Congreso colombiano actuaba de modo inverso. En 1921 la partida para gastos de higiene haba sido de $ 433.460, en 1922 baj a $ 188.720, en 1923 se redujo a $ 109.000 y segn el proyecto de presupuesto por presentarse al Congreso la partida era de slo $80.000 para 1924.

Mientras que los dems pases destinaban para gastos de sanidad sumas no menores al 15% de sus rentas comunes, afirmaba, en Colombia no se llegaba al 0,5%, y con ellas se pretenda atender los gastos de sanidad de puertos y los que demandaran las epidemias. Para atender las disposiciones de higiene, cumplir con el deber imperioso de la nacin de proteger la vida humana y trabajar de mejor manera en el saneamiento de los puertos que los compromisos internacionales imponan, era preciso destinar, en su criterio, el 2% de las rentas (Garca Medina, 1923: 279-80). Debido a estas deficiencias del presupuesto, actividades de sanidad portuaria como las campaas contra los mosquitos y las ratas se llevaban a cabo en forma irregular. Despus de su exitosa actuacin en la VI Conferencia Sanitaria, Garca Medina centr sus esfuerzos en dar cumplimiento a lo estipulado en las resoluciones emanadas de sta y las anteriores conferencias. De acuerdo con ello, continuaron y se ampliaron las acciones de sanidad portuaria pero tambin, en la medida en que se incluyeron nuevos temas en esas reuniones panamericanas, los higienistas trataron de incorporarlos dentro de la agenda de higiene nacional. En este sentido, adems de las normas en relacin con la sanidad de puertos y declaracin obligatoria de enfermedades infecciosas, se impulsaron las estadsticas mdicas, acciones contra otras enfermedades infectocontagiosas, las campaas de vacunacin contra la viruela, la lucha contra las plagas y la dotacin de servicios pblicos bsicos (agua potable, alcantarillado, manejo de basuras). En particular, los higienistas se apoyaron en el poder de las conferencias para respaldar su esfuerzo por convertirse en la autoridad tcnica en asuntos de higiene buscando fortalecer, al mismo tiempo, la centralizacin de estos servicios, asunto ste que ocup, y de manera muy destacada, un lugar en la prdica y la accin de esos higienistas y de algunos polticos. La potestad de esas instancias internacionales que, adems, aparecan respaldadas por el creciente poder de lo que Dubin (1995: 56) ha llamado la episteme mundial biomdica y de salud pblica, otorgaba legitimidad a los higienistas para alcanzar el reconocimiento social y poltico que an deban ganarse dentro de su propia profesin y de la sociedad colombiana. No

obstante tales esfuerzos, la lucha por la centralizacin se debi enfrentar al pecado original de lo que Mario Hernndez (2000) ha llamado la fragmentacin en la organizacin de los servicios de salud en Colombia entre 1910 y 1946. En prcticamente todas las reuniones panamericanas se urga de manera insistente a los gobiernos, no slo para que mantuvieran actualizada la informacin sobre los casos de enfermedades de inters sanitario internacional, sino para que la suministraran a la OSI/OSP con el fin de que esta instancia y su partenaire, el Servicio de Salud Pblica de los EE.UU.- pudiera conocer, con relativa certeza, las condiciones sanitarias de los puertos y territorios de las naciones americanas. La centralizacin de toda la informacin en Washington puede interpretarse como el intento por conformar all lo que Bruno Latour ha llamado un centro de clculo (Latour, 1992: 205-61). La informacin local, lase estadsticas nacionales, y el saber ligado a ella, era susceptible de convertirse en saber o informacin universal, mediante el traslado de los datos a la oficina central, de nivel continental en este caso, dado el poder de la potencia que por razones conocidas controlaba la oficina central de la OSI y que estaba tambin en vas de convertirse en la vanguardia de la tecnomedicina internacional. Se estaba dando origen a una relacin asimtrica entre el centro y la periferia en la acumulacin y el manejo de esta informacin. Los enfermos y decesos de los pases del subcontinente se iban convirtiendo en datos estadsticos o inscripciones que, una vez criticados, depurados y sometidos a nuevas inscripciones de alto nivel tecnocientfico, permitan controlar desde el centro de clculo la situacin de la periferia. El centro no era slo una instancia tcnica, sino tambin el cruce de redes de aliados y poderes de la ms diversa ndole, y la periferia tampoco era slo una realidad sanitaria. La asimetra, evidentemente, no disminuye la importancia nacional e internacional que tenan las estadsticas para hacer frente a las epidemias y trabajar en el mejoramiento de la situacin de salud. La VI Conferencia recomend la organizacin de estadsticas sanitarias y demogrficas con las cuales se podra actuar con previsin, recomendacin que se

relacionaba con un problema sentido por los higienistas, al que ya se ha aludido, el de la declaracin obligatoria de las enfermedades. Hacia 1920, la DNH se propuso establecer una estadstica nosogrfica y demogrfica de la Repblica, argumentando que en todas las naciones las estadsticas eran consideradas como la base de la higiene y elemento indispensable para juzgar las condiciones sociales de un pueblo (Garca Medina, 1920: 266). Frente al clebre debate de la raza, en el cual particip buena parte de los intelectuales del momento, Garca Medina sostena que an con instructivas y brillantes publicaciones, a nada definitivo podra llegarse si se careca de una estadstica nosogrfica y demogrfica para poder tratar cientficamente un problema tan complejo (Garca Medina, 1920: 266). Garca Medina se refera al debate pblico, cientfico y poltico que abarc cerca de dos dcadas. 1920-1940) y en el que los mdicos, y concretamente los higienistas, jugaron un importante papel como expertos en asuntos biolgicos y humanos (Hernndez, 2000: 51-52, 145-146). La idea de que los pobladores originales del pas pertenecan a una raza inferior, que habitaba en climas propicios a la enfermedad y la degeneracin, hizo parte del arsenal ideolgico de los colonizadores europeos y de criollos de la independencia, y fue heredado por buena parte de las llamadas elites posteriores, quienes le adicionaron el alcoholismo, la lascivia, la pereza, el desaseo y otras degeneraciones. En cuanto a las estadsticas y para remediar la ausencia sealada por Garca Medina, la DNH dispuso en 1922 que los mdicos de sanidad de los puertos martimos enviaran cada mes al inspector de sanidad martima, el movimiento demogrfico y las estadsticas de enfermedades infecciosas que hubieran ocurrido en el respectivo puerto y en poblaciones cercanas o, en lo posible, en todo el departamento. El inspector de sanidad martima deba reunir estos datos y comunicarlos a la OSI en Washington, como se estipulaba de manera insistente en las resoluciones de las diversas conferencias sanitarias. A pesar de esta insistencia, segn Garca Medina, hasta 1922 Colombia no haba cumplido an con ese

compromiso. La falta de estos datos, cuya publicacin corra a cargo del centro informativo de Washington, era considerada como perjudicial para el pas, pues sin ellos no podra demostrarse o certificarse que los puertos y las regiones ms ricas de Colombia estaban exentos de enfermedades endmicas o epidmicas, con lo cual el pas se haca sospechoso para el comercio y la inmigracin que pedan los partidarios de mejorar la raza y hasta para la simple visita de delegaciones de las empresas norteamericanas y de los pases civilizados (Garca Medina, 1922: 201). Asimismo, en 1922 se emiti la ley 99 que, segn Garca Medina, contena la mayor parte de las disposiciones de la VI Conferencia Sanitaria Panamericana de Montevideo: disposiciones sobre estadstica mdica, provisin y vigilancia de las aguas potables en las poblaciones y vacunacin antivariolosa obligatoria, as como declaracin obligatoria de las siguientes enfermedades: clera asitico, clera nostras, fiebre amarilla, peste bubnica, tifo exantemtico, fiebres tifoidea y paratifoidea, viruela, difteria, escarlatina, disentera bacilar y amibiana, tuberculosis pulmonar y larngea, neumona infecciosa, meningitis cerebroespinal y epidmica. Con respecto a la lepra quedaban vigentes las medidas entonces existentes. Se dejaba un grupo de enfermedades de declaracin potestativa, que seran definidas por la Direccin Nacional de Higiene y la Academia Nacional de Medicina (Colombia, Repblica de, fl. 539-542). Sin embargo, Garca Medina sealaba, en 1931, que por el descuido y la inaccin de las autoridades y la todava invencible renuencia de los mdicos a denunciar las enfermedades infectocontagiosas como lo ordenaba la ley, poco se haba hecho en este campo de la estadstica (Garca Medina, 1931: 67). En la demostracin de los beneficios de la higiene para la modernizacin contribuy el apoyo tcnico de la FR, ms que la intervencin directa de la OSP, aunque como se ha indicado, con frecuencia resulta difcil diferenciar las acciones de las dos entidades. Un ejemplo de esta colaboracin ocurri a raz del brote de fiebre amarilla que se present en la regin de Bucaramanga, a fines de febrero de 1923. La FR, comprometida en una investigacin sistemtica para determinar la historia y

el estado de la enfermedad en todos los pases del hemisferio occidental, haba ofrecido a Colombia el envo de una misin. Ante los casos de Santander, F.A. Miller, representante de la FR y encargado de la campaa contra la uncinariasis, comunic que el gobierno colombiano aceptaba la oferta. De esta manera, en abril de 1923 la FR envi una comisin dirigida por J.H. White, quien haba representado a los Estados Unidos en la VI Conferencia de Montevideo, donde estableci contacto con Garca Medina, y quien adems haba sido nombrado en dicha Conferencia Vicedirector de la OSI (Bustamante, 1995: 12). Los otros miembros de la comisin eran Olivier Potier y Wenceslao Pareja, este ltimo Director General de Higiene de Guayaquil. Lo cierto es que White y los otros miembros de la comisin trabajaron en nombre de la Junta Sanitaria Internacional de la FR, fundacin sta que pagaba la mitad de los gastos que ocasionaran las medidas de profilaxis en Bucaramanga y las poblaciones vecinas. En la figura de White se plasmaba de manera clara la simbiosis entre la OSI/OSP y la FR, en la que se combinaba la legitimidad poltica de una con la capacidad financiera de la otra. Las medidas que se adoptaron fueron dos: una sanitaria, de destruccin del estegomya, en la que colaborara la Fundacin con la mitad de los gastos; y otra, de asistencia pblica, que consista en atender los enfermos u hospitalizarlos, lo cual quedaba enteramente a cargo del gobierno colombiano. As se dict la Resolucin 220 de 1923 en la que se nombraba una comisin para combatir la epidemia y se tomaban medidas especiales para ello. Garca Medina consideraba, despus de que la comisin de la FR confirm que se trataba de fiebre amarilla, que la Nacin estaba en la obligacin de combatir la epidemia, de acuerdo con las Convenciones Sanitarias Internacionales. En dicha resolucin se autorizaba a castigar con multas a quienes no cumplieran con ciertas prescripciones, como colocar bajo toldillo a todo enfermo febril durante los primeros cuatro das, o a quien dejara de denunciar algn enfermo de fiebre amarilla. Se tomaron medidas para evitar la propagacin de la fiebre por el ro Magdalena y de all a la costa Atlntica, crendose una comisin sanitaria especial para el efecto en

Calamar y Puerto Berro, y alertando al mdico de sanidad de Barranquilla sobre los barcos procedentes de los puertos de Santander. La comisin de la FR tambin visit Ccuta, en donde no encontr fiebre amarilla pero s un alto ndice de estegomya, por lo que se recomend realizar una campaa contra el mosquito. Igualmente dicha comisin convers en Puerto Berro con los mdicos del Ferrocarril de Antioquia sobre casos sospechosos de fiebre amarilla, que se dieron en la zona a finales de 1922 y comienzos de 1923, semejantes a los que se haban observado en 1915. Afirmaron que se trataba de fiebre amarilla. La campaa en Bucaramanga se hizo desde junio de 1923 y Garca Medina conceptu que deba extenderse por diez meses ms, a pesar de que, segn White, en 60 das poda controlarse la epidemia. De todas formas la mortalidad slo alcanz al 5% de los casos. Como beneficio de la visita de la comisin de la FR, sealaba Garca Medina el hecho de que hubieran quedado en el Laboratorio Samper Martnez, el centro nacional del conocimiento higienista, cultivos de leptoespira icteroide de Noguchi y de leptoespira icterohemorrgica importados de Nueva York para el diagnstico de la enfermedad, con lo que se consideraba que ya el pas estaba en capacidad de resolver el diagnstico de la fiebre amarilla (Garca Medina, 1923: 209-18).

Colombia y el Cdigo Sanitario Panamericano de 1924

En la reunin sanitaria continental de La Habana, llevada a cabo entre el 5 y el 15 de noviembre de 1924, se adopt el calificativo de panamericana para estos eventos, siendo pues sta la VII Conferencia Sanitaria Panamericana. En ella se resuelve celebrar, entre conferencia y conferencia, una reunin de responsables nacionales de higiene de los Estados americanos, lo que dio lugar a la I Conferencia de Directores Nacionales de Sanidad de las Repblicas Americanas, en Washington, del 20 al 30 de septiembre de 1926. Tambin en esta reunin de La Habana se aprob el llamado Cdigo Sanitario Internacional (OSP, 1924), cuya preparacin se haba sugerido en la Quinta Conferencia de Estados Americanos de Santiago de Chile, en 1923, la cual tambin haba sugerido el nuevo nombre de Conferencias Sanitarias Panamericanas y el cambio de denominacin de Oficina

Sanitaria Internacional (OSI) por el de Oficina Sanitaria Panamericana (OSP) (Howard-Jones, 1980: 402). El Cdigo Sanitario fue firmado a reserva de la correspondiente ratificacin por las delegaciones de los diferentes pases. Consista este cdigo, segn Howard-Jones, en un conjunto de normas para la cuarentena martima propuestas como una revisin y actualizacin de la Convencin de Washington de 1905, con algunos elementos extrados de la Convencin Sanitaria Internacional de Pars de 1912 (Howard-Jones, 1980: 403). Segn Garca Medina, la expedicin del cdigo se deba a la iniciativa colombiana pues haba sido Guillermo Valencia, como jefe de la delegacin de Colombia a la V Conferencia Panamericana de Santiago de Chile de 1923, quien, teniendo en cuenta que con el uso de sistemas uniformes en los mtodos y procedimientos de cuarentena poda obtenerse un mximo de proteccin con dilacin mnima para el comercio, haba propuesto que se encargara a la nueva OSP de Washington presentar un proyecto de Cdigo Sanitario Martimo Internacional a la VII Conferencia Sanitaria, la de La Habana en 1924 (Garca Medina, 1931: 122). Esta mocin, segn Garca Medina, fue aprobada por unanimidad. As, la Oficina redact este cdigo martimo y lo ampli para abarcar los problemas de higiene que afectaban a todo el continente americano. La OSP, teniendo en cuenta el carcter de director honorario que posea Garca Medina, le envi el proyecto para que lo estudiara y le hiciera las observaciones que considerara convenientes para los intereses de Colombia. El cdigo fue aprobado por la Conferencia de 1924, y por Colombia lo firm su delegado, Ricardo Gutirrez Lee, embajador en Cuba (Garca Medina, 1931: 123; OSP, 1924). Entre los objetivos del Cdigo estaban adoptar medidas cooperativas encaminadas a prevenir la propagacin internacional de infecciones o enfermedades susceptibles de transmitirse a seres humanos, normalizar la recoleccin de datos estadsticos relativos a la morbilidad en diferentes pases, estimular el intercambio de informes que pudieran ser valiosos para mejorar la sanidad pblica y uniformizar las medidas empleadas en los lugares de entrada para impedir la introduccin de enfermedades

transmisibles propias del hombre, a fin de obtener una mayor proteccin contra ellas (OSP, 1924). Con el fin de acordar las modificaciones y someterlo a la VIII Conferencia Sanitaria de Lima, de 1927, el cdigo fue estudiado en la I Conferencia Panamericana de Directores de Sanidad, reunida en Washington en 1926, a la cual asisti Garca Medina como delegado de Colombia. El mdico Julio Aparicio, Subdirector Nacional de Higiene y delegado de Colombia a la conferencia de Lima, inform que all se adoptaron las conclusiones de la reunin de directores de Washington de 1926, no como modificaciones al Cdigo Sanitario sino como un memorando de interpretacin del mismo para evitar que tuviera que someterse de nuevo a la consideracin de las naciones que ya lo haban ratificado (Garca Medina, 1931: 123-24). Este cdigo habra de constituirse en un referente ineludible para todos los pases americanos, pues ya no slo se trataba de rendir informes sobre enfermedades epidmicas, sino de tomar decisiones internas para crear o fortalecer la organizacin sanitaria nacional que permitieran adelantar programas preventivos o de erradicacin. La destacada actuacin de Garca Medina en el manejo de los asuntos de la higiene desde el Estado, as como el impulso de la cooperacin entre ste y la OSI/OSP, se dieron durante los ltimos gobiernos de la hegemona conservadora, el ya citado de Marco Fidel Surez y los de Pedro Nel Ospina (1922-1926) y Miguel Abada Mndez (1926-1930). Ospina haba nacido en Bogot, pero perteneca a una slida familia de estirpe antioquea, y era general, empresario y creador de talleres industriales (Mesa, 1984: 162-76), una especie de Rafael Reyes remozado por el contacto directo con los Estados Unidos, en donde se hizo ingeniero. Le correspondi recoger las semillas del decenio anterior, gracias a la irrigacin de recursos financieros provenientes de los prestamistas norteamericanos, especialmente, y de la indemnizacin por Panam. Comenzaba as la prosperidad al debe, caracterizada por la aceleracin en las obras pblicas, el impulso a la incipiente industria, la modernizacin de la banca, las finanzas y la contabilidad nacional con la Misin norteamericana Kemmerer (1922-23)- y, en fin, la consolidacin de una clase empresarial que habra de manifestarse en todas sus

posibilidades y limitaciones en el decenio siguiente, bajo los gobiernos liberales. Abada Mndez cerr el ciclo conservador y qued registrado en la memoria colombiana por la masacre de los trabajadores del banano, en diciembre de 1928, como smbolo de los mtodos preferidos en Colombia para tratar las protestas sindicales y populares. De paso, desprestigi a su partido, el Conservador, y abri las puertas para la eleccin del liberal Enrique Olaya Herrera. No obstante la aceptacin del Cdigo Sanitario de 1924 por el delegado colombiano y la aceptacin formal por lo gobiernos anteriores a 1930, su aprobacin por parte del Congreso debi esperar hasta la presidencia del liberal Enrique Olaya Herrera (1930-1934). En 1930, Eduardo Santos, entonces Ministro de Relaciones Exteriores del gobierno de Olaya, present un proyecto de ley para la aprobacin del Cdigo de 19244. En su exposicin de motivos, Santos repeta los argumentos de Garca Medina. Segn ellos, El cdigo sanitario panamericano debe considerarse un gran progreso en las aplicaciones prcticas de los principios de la higiene que protegen y estimulan las relaciones internacionales, defendiendo a las naciones de las enfermedades infectocontagiosas [Con l] se facilitarn las transacciones comerciales que unen los pueblos y acrecientan su riqueza, lo cual influir considerablemente en el bienestar social (Santos, 1931: 243). El reconocimiento de la iniciativa colombiana en la Conferencia Panamericana de Santiago de Chile en 1923 y el papel de Garca Medina en la correccin final, fueron argumentos presentados por los miembros de la Comisin del Senado que estudi el proyecto de ley presentado por Santos como razones especiales para ratificar sin el menor retardo el Cdigo Sanitario (Colombia, Senado, 1931: 1894). El presidente Olaya Herrera y el ministro Santos sancionaron este cdigo el 22 agosto de 1930 y el Congreso expidi la Ley 51 de 1931, por la cual se aprobaba el Cdigo Sanitario
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El texto del cdigo que se anex al proyecto de ley era una traduccin al espaol realizada y certificada por el Secretario de Estado de Cuba, Rafael Martnez Ortiz, a solicitud de don Luciano Herrera, entonces Encargado de Negocios de la Repblica de Colombia en esa capital.

Panamericano. Segn Garca Medina, el Cdigo de 1924 llenaba los vacos de las convenciones sanitarias de Washington de 1905 y de Pars de 1912, porque ampliaba la obra de defensa internacional extendindola a todas las enfermedades que podan propagarse de un pas a otro, corrigiendo la limitacin de aquellas convenciones que slo hacan referencia a la peste, al clera y a la fiebre amarilla. Otra modificacin importante era que la notificacin internacional de enfermedades contagiosas, los datos demogrficos y la informacin del estado sanitario general de cada pas deba centralizarse en la OSP de Washington, ratificando as su carcter de centro de clculo. El Cdigo tambin estableci disposiciones sobre clasificacin de los puertos desde el punto de vista sanitario, que consultaban, se pensaba, los intereses generales de Amrica pero tambin los particulares de cada nacin, dejando a stas la facultad de declarar la clase de puertos que tenan abiertos al comercio, pero quedando con la obligacin de emprender en ellos las obras de saneamiento que el cdigo exiga. En Colombia se afirmaba oficialmente que ya se haba empezado a cumplir estos deberes dictando las leyes necesarias (Garca Medina, 1931: 123). El gobierno liberal de Enrique Olaya Herrera, ex embajador en los Estados Unidos, rompi una hegemona de gobiernos conservadores de casi medio siglo, inscribindose en la idea de unin nacional o de Concentracin Nacional, como se llam su propuesta, que ya haba sido propugnada por el gobierno conservador de Carlos E. Restrepo. En lo econmico, Olaya Herrera se conect con los gobiernos que le precedieron, y trat de paliar pragmticamente los efectos de la Gran Depresin; en lo poltico abri tmidamente algunos espacios cerrados durante medio siglo, y en el plano internacional manifest, y puso en prctica a pesar de cierta retrica de autonoma la alineacin con la poltica de abierta intervencin en Amrica Latina que el Secretario de Estado norteamericano, Charles E. Hughes, propuso en sus declaraciones durante la Sexta Conferencia Panamericana de Washington en 1928, las cuales fueron consideradas por Olaya como magistrales (Latorre Rueda, 1989: 285). En lo social, sin embargo, adelant algunas propuestas relativamente avanzadas sobre reforma agraria, derechos sindicales y derechos de

la mujer casada, que anunciaban las medidas ms de fondo que habra de tomar el gobierno del tambin liberal Alfonso Lpez Pumarejo (1934-1938). Uno de los primeros proyectos que Olaya present al Senado por medio de Eliseo Arango, ministro de Educacin, ministerio del cual dependa en ese momento la Direccin Nacional de Higiene y de la cual era titular todava Garca Medina, se propona precisamente separar lo relativo a la higiene, la asistencia, los lazaretos y la proteccin de la infancia de esa cartera (Hernndez, 2000: 130). El proyecto se convirti en la Ley 1 de 1931, que separ la Direccin Nacional de Higiene y Asistencia Pblica del Ministerio de Educacin, crendose entonces el Departamento Nacional de Higiene y Asistencia Pblica, independiente de los dems departamentos administrativos (Garca Medina, 1931: 3). A esta nueva dependencia se le encarg dirigir y reglamentar la higiene y la asistencia pblica en todos los ramos, reglamentar el servicio de sanidad martima, organizar el rgimen sanitario de los puertos y vigilar que las normas se cumplieran, en particular los compromisos adquiridos en las conferencias sanitarias (Garca Medina, 1932a: 2719). La discusin de esta iniciativa se enmarc en la fuerte polmica que producan las propuestas gubernamentales del nuevo rgimen liberal en la oposicin de los conservadores, desplazados, slo parcialmente, del poder del Estado. Alrededor de este clima de debates y sectarismo se fue consolidando un grupo de higienistas de filiacin liberal, integrado por Jorge Bejarano, Luis Zea Uribe, Fernando Troconis, Antonio Jos Lemos y otros, que habra de jugar un papel importante en los intentos reformistas del primer gobierno de Alfonso Lpez Pumarejo y, tambin, en las polticas de cooperacin internacional en salud en los aos treinta y cuarenta.

La OSP, la Fundacin Rockefeller y la expansin de la higiene

A lo largo de los aos treinta del siglo XX, el vnculo entre la OSP y el Estado colombiano sigui centrado a pesar de los nuevos temas que se incluan en las sucesivas conferencias sanitarias internacionales- en el control de las epidemias y en la sanidad portuaria, en ese momento ms claramente reglada despus de

aprobado y ratificado el Cdigo Sanitario Panamericano de 1924. Sin embargo, los llamados de la OSP para enfrentar las enfermedades venreas, para vigilar los alimentos y disminuir la mortalidad infantil fueron cada vez ms incisivos. La necesidad de propiciar el diagnstico temprano y el tratamiento precoz de los enfermos contagiosos fue propiciando una mayor intervencin de la higiene en el campo de la atencin curativa, de all que en la dcada del treinta comience a hablarse de la integracin de medidas preventivas y curativas, mediante nuevas formas de organizacin de la asistencia hospitalaria. En el pas esta preocupacin adquiri un matiz particular y puso en relacin, y a veces en tensin, a la higiene, la atencin mdica para los pobres que se mova entre la beneficencia y la asistencia pblica-, la atencin privada suministrada por los mdicos y, ms tarde, lo relativo a la previsin y la seguridad social: los elementos de la fractura que seala Mario Hernndez (2000: 31), que interactuaron, apareciendo y desapareciendo con diverso peso especfico segn el momento y las circunstancias, hasta el momento de la legalizacin de la fractura en el decenio del cuarenta. Como lo plantea este autor, las relaciones entre los campos de la higiene y de la beneficencia venan en aumento desde los aos veinte, apareciendo en los treinta ms claramente, dentro de una transformacin estatal liderada por un rgimen poltico liberal que condujo a la ampliacin de la asistencia pblica. Aunque ya desde 1925 se haba intentado fusionar en un slo organismo estatal la higiene y la asistencia pblica, esta tarea no haba sido posible, pues la beneficencia se resista al control del Estado por parte de una instancia central, dada su fuerte articulacin con la Iglesia y los poderes locales. En los debates que se suscitaron en el Congreso para separar la instancia rectora de los asuntos de higiene de los diferentes ministerios por los que haba rotado, sali a la luz la conviccin de que tcnicamente se requera y se poda crear un Ministerio de Higiene y Asistencia Pblica, tal como lo recomendaban las conferencias internacionales. De hecho, desde la VIII Conferencia Sanitaria Panamericana de Lima, en 1927, se vena planteando que

slo por el funcionamiento de un Ministerio consagrado exclusivamente a los negocios mdico sociales es posible la plena ejecucin de una poltica sanitaria nacional e internacional. En consecuencia, recomendaba a los gobiernos que an no lo hubiesen hecho la creacin de este nuevo Ministerio de Estado (CSP, 1927). Pero las dificultades fiscales generadas por la crisis del 30 aplazaron la decisin de crear dicho ministerio (Hernndez, 2000: 130). Al crearse el Departamento Nacional de Higiene (DNH) se conservaba, al menos tericamente, la unidad de accin, resultante de las atribuciones que se dieron al Director Nacional de Higiene, lo cual, segn Garca Medina, haba merecido la aprobacin de las Conferencias Sanitarias Panamericanas y la de higienistas tan notables como el argentino Emilio R. Coni. Garca Medina planteaba que, para que esta unidad de accin fuera completa, faltaba imponer a los departamentos y municipios el deber de contribuir con parte de sus rentas para obras de higiene y asistencia pblica, pero procediendo en todo bajo las rdenes del DNH, porque no le pareca justo que los gastos de sanidad pesaran nicamente sobre el Tesoro Nacional (Garca Medina, 1931: 7). La Ley 98 de 1931 autoriz al DNH para celebrar contratos con las entidades oficiales y particulares para organizar los servicios cooperativos de higiene y asistencia social. Sin embargo, poco despus el Departamento se adscribi al Ministerio de Gobierno y, otra vez, al Ministerio de Educacin, debido a la inconveniencia de tener una instancia tan autnoma, como una rueda suelta, en la estructura institucional del orden nacional. De all que el trmite para dichos contratos deba pasar por el Ministerio de Educacin, el Consejo de Ministros, la Contralora General, el Consejo de Estado y ser publicado por el diario oficial, lo cual retardaba el cumplimiento de las acciones, provocando serios trastornos a la administracin de la higiene pblica y la asistencia social. Adems, no exista la obligacin legal por parte de los municipios y los departamentos, ni an de la misma

nacin, a destinar un porcentaje fijo de sus presupuestos a los servicios de higiene y asistencia social, ni a colocar recursos en manos de entidades tcnicas encargadas de esta actividad, lo que someta a este ramo a las fluctuaciones polticas y a las resistencias regionales. An en ciudades como Bogot, Medelln y Barranquilla, la asistencia social y las instancias sanitarias no haban permitido una intervencin directa del DNH, pues tenan una fuerte autonoma que no aceptaba modificaciones de orientacin, dado que intervenan entidades muy diferentes que costeaban y dirigan las campaas de previsin social (Campo Posada, 1937: 19-21). Desde 1931, fue poltica del DNH reorganizar los servicios sanitarios de los puertos, buscando fundir, en uno solo, los servicios de higiene y saneamiento que existan en cada uno de ellos, con las estaciones sanitarias, campaas de saneamiento y polica sanitaria. Tambin se trataba de establecer una lnea directa de responsabilidad entre mdicos, revisores, inspectores, agentes de polica sanitaria y dems personal, al tiempo que se les elevaban equitativamente los sueldos. Para ello se dict la Resolucin 30 de 1932, aprobada por Decreto presidencial 324 de 1932. Se cre el cargo de visitador general de los puertos, en ese momento asignado a G.O. Richardson, quien recorrera permanentemente los litorales martimos y otras dependencias de esa seccin, y sera responsable de la marcha de esos servicios. Se mantuvo la figura del mdico de sanidad de puertos, a quien se dejaba la potestad de nombrar libremente el personal sin tener en cuenta por ningn motivo consideraciones de ndole personal, poltica o de otro orden. Este mdico deba responder ante el gobierno, por conducto del DNH, del buen estado sanitario de la localidad encomendada y del cumplimiento de las obligaciones impuestas por las convenciones sanitarias internacionales. Sus resoluciones tendran carcter obligatorio. Se nombr este personal en Barranquilla, Puerto Colombia, Santa Marta, Cartagena, Buenaventura, Tumaco, Ccuta, Ipiales, Barbacoas, La Dorada, Puerto Berro, Guap, Puerto Ass y Florencia (Garca Medina, 1932a: 307-313). Para 1937 existi una Seccin de Sanidad dentro del DNH, a la que corresponda la direccin tcnica de los trabajos generales de sanidad y saneamiento del suelo, de la sanidad portuaria y vigilancia sanitaria de

embarcaciones y de las campaas contra las endemias tropicales (Campo Posada, 1937: 12). Las acciones contra el paludismo en esta etapa fueron adelantadas con la cooperacin de la FR. Garca Medina anotaba en 1931 que, en su carcter de Director Nacional de Higiene, se dirigi durante varios aos al Gobierno y al Congreso para emprender una campaa seria y cientfica contra el paludismo. Estas solicitudes, afirmaba, no fueron atendidas o no se les dio la importancia que merecan pues, si bien en algunos presupuestos se sealaron partidas para este gasto, eran muy pequeas o se disminuan en provecho de otros rubros, como suceda con las partidas de la higiene en general. Insista en la importancia econmica y social que tena la campaa contra el paludismo pues esta enfermedad debilitaba al hombre, destrua sus energas y afectaba la riqueza al generar degeneracin moral y fsica de la raza. El paludismo retardaba y viciaba el desarrollo individual y colectivo, ya que minaba la vida de las vctimas destruyendo su sangre; aniquilaba tanto al trabajador como al nio, y adems, se supona, transmita su influencia perniciosa de una generacin a otra. Ya que la caridad y la razn no lo pidieran, el comercio y la industria nos fuerzan a proteger la vida del pueblo combatiendo uno de sus mayores enemigos (Garca Medina, 1931: 40). Por solicitud de Garca Medina, la FR envi a H.H. Howard, con quien se acordaron las bases para un proyecto de campaa antipaldica. La FR ofreci enviar un entomlogo para que, asociado con un epidemilogo, estudiara el grado de infeccin en las regiones dominadas por la malaria y estableciera dnde era ms conveniente iniciar la campaa. Luego de ello, enviara un mdico malarilogo para dirigir el saneamiento, y dara becas a dos mdicos colombianos que quisieran especializarse en el tratamiento profilctico y curativo de la malaria para continuar la campaa. De acuerdo con esto, el tcnico entomlogo Marshall Hertig viaj a Colombia y, junto con el mdico epidemilogo de la Direccin, Ignacio Moreno Prez, nombrado a solicitud de la misma Fundacin, se encarg del estudio clnico de las regiones visitadas. Se tomaron 4.800 muestras, cuyo anlisis se adelant en

el Laboratorio Nacional de Higiene. La visita pas por la costa Pacfica en Buenaventura, la planicie del valle del Alto Cauca, regin del Quindo, regin de Pereira a Manizales y de sta a Medelln, valle de Medelln y Caldas hacia el norte, valle del Bajo Cauca, valle del alto Magdalena desde Girardot hasta Puerto Berro, y valle del Bajo Magdalena. De los lugares visitados por la comisin, se escogi Girardot para hacer un estudio previo que podra servir de base para iniciar la campaa que se tena proyectada con la FR (Garca Medina, 1931: 41-7). Cabe resaltar que las campaas de erradicacin de enfermedades propiciaron tambin la ampliacin de los servicios curativos prestados por el Estado en el decenio del treinta. De hecho, el ciclo de las enfermedades no podra superarse sin el diagnstico temprano y el tratamiento oportuno de los enfermos. Esta perspectiva fue demandando poco a poco la necesidad de integrar los servicios curativos y preventivos en servicios de salud manejados por el Estado, y ste se convirti en otro frente de cooperacin internacional. En este frente, la participacin de la OSP fue mayor que la de la FR, aunque las dos instancias trabajaron al unsono. La OSP promovi un modelo de servicios administrados por el Estado, en el cual se integraban programas preventivos y de atencin temprana de enfermedades, conocido internacionalmente como Unidad Sanitaria Cooperativa (Hernndez, 2000: 136). La organizacin unitaria de los servicios de higiene y asistencia social preventiva tuvo su origen en los E.U, pas que inici experimentos de este tipo en los Estados del sur en 1919. El primer experimento que se hizo en Colombia fue la Unidad Sanitaria de Pereira, creada el 1 de marzo de 1934, con cierto xito, gracias al apoyo de la Federacin Nacional de Cafeteros, agremiacin liderada por grandes propietarios y comerciantes interesada en el capital humano involucrado en la economa cafetera. En vista de este resultado, el DNH destin una considerable suma del presupuesto para crear otras unidades sanitarias: para 1937 se elaboraron contratos en Barranquilla, Cali, Ibagu, Ccuta, Cartagena, Santa Marta, Popayn, Manizales y otras ciudades. Con la creacin de estas unidades sanitarias se crea que quedaba solucionado el problema de la coordinacin de los servicios de sanidad y asistencia social preventiva en las principales ciudades, con

las excepciones de Bogot y Medelln. Para las poblaciones pequeas, donde no existan organizaciones anteriores con intereses creados, se disearon las Comisiones Rurales, que llegaron a establecerse en varios departamentos (Campo Posada, 1937: 11-12). Segn Campo Posada, en los Estados Unidos se demostraron los inconvenientes de las campaas unilaterales encaminadas a combatir una enfermedad o causa de degeneracin racial especfica, pues estaban sometidas a criterios muy diversos y distanciados que se interesaban cada uno slo por su especialidad. De all que el personal se ampliara demasiado, las visitadoras sociales y dems personal subalterno dieran instrucciones contradictorias, y las organizaciones estatales y municipales no estuvieran sometidas a planes y programas uniformes. Esta situacin daba como resultado una gran variabilidad en los sistemas de administracin sanitaria y en los mtodos para formar conciencia en la poblacin, perjudicando los estudios de morbilidad y otras estadsticas. Como una solucin, las primeras Unidades Sanitarias en Estados Unidos contaron con mdicos, odontlogos, inspectores sanitarios y visitadoras sociales que deban atender a todas las campaas preventivas bajo una sola direccin. Este sistema se ampli a tal punto que en 1936 se llegaron a crear hasta treinta de esas unidades en Nueva York. En Amrica Latina los primeros ensayos se hicieron en Brasil, Costa Rica y Mxico. En Colombia resultaba indiscutible, segn Campo Posada, la necesidad de una organizacin unificada en el DNH, pero ejercida mediante convenios con los departamentos y municipios para evitar el despilfarro en planes no sometidos a criterios tcnicos (Campo Posada, 1937: 14-16). El proyecto era continuar extendiendo las Unidades y Comisiones Sanitarias en las ciudades y pequeas poblaciones del pas. En todo caso, las unidades sanitarias estaban articuladas alrededor de la accin higinica y preventiva. Pero poco despus se ensay un modelo ms orientado a integrar servicios curativos y preventivos ms all de ciertas enfermedades, pensando en atencin mdica de los trabajadores de ciertas reas estratgicas de

la economa nacional. Segn Campo Posada, corresponda al Estado salvaguardar la vida de los trabajadores para las zonas agrarias de gran desarrollo y de explotacin minera. El precedente a este respecto fue el Centro Mixto de Salud de la zona bananera, reglamentado por ley 1 de 1937, para impulsar la cooperacin entre los empresarios agrcolas y el Estado con el objeto de prestar atencin mdico-quirrgica y realizar trabajos de saneamiento del suelo e higienizacin de campamentos y habitaciones. Los conflictos con los trabajadores muchas veces incluyeron atencin mdica y en un ambiente reformista como el del rgimen liberal del momento, convena responder a estas demandas. A los propietarios de las empresas corresponda la atencin de los enfermos, con ayuda del departamento y la junta de beneficencia, y al Estado la prevencin y el control de las enfermedades transmisibles. Campo Posada consideraba que habra sido deseable que se establecieran tambin en la zona cafetera con la colaboracin de la Federacin Nacional de Cafeteros, y en los centros mineros (Campo Posada, 1937: 16-18). Sin embargo, cada sector avanz por su lado. La Federacin de Cafeteros organiz su propio programa de salud rural y, junto con los mineros, logr quedar por fuera de la seguridad social cuando se discuti esta opcin de integracin de la salud de los trabajadores ms adelante. Esto corrobora la tesis central de Hernndez, segn la cual los servicios de salud estaban organizados con lgicas diferentes que se haban desarrollado desde comienzos de siglo y que se resistan a la integracin por la va estatal. La Higiene trabajaba en la articulacin de la atencin y prevencin de las enfermedades de mayor impacto colectivo, con una escasa expansin hacia los servicios curativos. La beneficencia, basada en la caridad cristiana y los poderes regionales, estaba lo suficientemente consolidada para pasar a la asistencia pblica, que era la alternativa de la intervencin creciente del Estado en este mbito, y los mdicos sostenan el ejercicio privado de la profesin. Adems, en el conflicto entre capital y trabajo se trataba de superar el dilema entre el ahorro individual y el seguro social para organizar la salud de los trabajadores. En el intento de corregir esta situacin un grupo, conformado en su mayor parte por mdicos, present, en 1935, un proyecto de ley por la cual se creaba el Ministerio de Higiene y Previsin Social,

apoyados en lo sugerido por la ANM y en las recomendaciones de la VIII Conferencia Sanitaria Panamericana de Lima, as como en las experiencias de otros pases que ya haban realizado la unificacin de la higiene, la asistencia pblica y la proteccin laboral (Hernndez, 2000: 162-63). Pero la integracin tuvo un tortuoso camino que comenz con una instancia del poder ejecutivo, el Ministerio de Trabajo, Higiene y Previsin Social creado en 1938, y termin con el reconocimiento legal de la fragmentacin por medio de la creacin de instituciones diferentes para cada componente del sector salud entre 1945 y 1946.

El Ministerio y los Servicios Coordinados de Higiene

La Ley 96 del 6 de agosto de 1938 cre el Ministerio de Trabajo Higiene y Previsin Social y, al mismo tiempo, el de Economa (Eslava, 2002: 34; Hernndez, 2000: 171-3), un da antes de que terminase el gobierno de Alfonso Lpez Pumarejo y empezase el de Eduardo Santos (1938-1942). Con el primero de esos ministerios si bien al lado de los asuntos laborales y de previsin social-, comenzaba a concretarse la aspiracin de los higienistas colombianos que, desde haca un decenio por lo menos, haban venido luchando por una instancia tcnica de integracin de los servicios preventivos y curativos, apoyados en las recomendaciones de las Conferencias Sanitarias Panamericanas. El Decreto 2392 de ese mismo ao, por el cual se organizaba este ministerio, estableci en su interior los siguientes departamentos: Negocios Generales, Administrativo, Nacional del Trabajo, Cooperativas y Previsin Social, Servicios Coordinados de Higiene, Lucha Antileprosa, Proteccin Infantil y Materna, Asistencia Social e Ingeniera Sanitaria. El Departamento de Servicios Coordinados de Higiene, a cargo de un Jefe, tena bajo su responsabilidad la unificacin y coordinacin de todos los servicios sanitarios, y el cumplimiento y desarrollo de las actividades administrativas que dependan de las secciones tcnicas en que se compona. Este departamento quedaba encargado de la direccin de las Unidades Sanitarias, Comisiones Sanitarias, Centros Mixtos de Salud, y Direcciones y Secretaras Departamentales de Higiene, y del control de las Direcciones municipales de higiene. Le

corresponda, adems, la coordinacin de los servicios sanitarios adscritos al ministerio y los establecidos en otras dependencias como Ferrocarriles Nacionales, Carreteras y Sanidad del Ejrcito. En su interior, y como dependencia del Departamento de Estadstica de la Contralora General de la Repblica, continuara funcionando la seccin de Estadstica Vital (Jaramillo Snchez, 1938: 31, 40). El Departamento de Servicios Coordinados tendra a su vez las siguientes secciones: sanidad, (con dependencias de sanidad rural, portuaria atenida a las disposiciones nacionales e internacionales vigentesy veterinaria), lucha antituberculosa, lucha antivenrea, educacin y propaganda, lucha anticancerosa (a cargo del Instituto Nacional de Radium) y seccin de estudios especiales (en colaboracin con la FR). Tambin dependan del Departamento de Servicios Coordinados el Laboratorio Federico Lleras Acosta, en relacin con sus labores de investigacin, el Laboratorio de Fiebre Amarilla, como parte integrante de la Seccin de Estudios Especiales, y el Instituto Nacional de Radium (Jaramillo Snchez, 1938: 41). En el apartado del Informe del ministro dedicado al Departamento de Servicios Coordinados se sealaba que en 1938 se cumplieron las campaas sanitarias siguiendo el sistema unitario de organizacin implantado desde 1935, que haba sido recomendado por los ltimos congresos internacionales de sanidad -seguramente las conferencias sanitarias panamericanas-, y que se haba impuesto definitivamente como el nico aconsejable y eficaz. Este sistema de organizacin tena por fundamento la contribucin econmica de todas las entidades pblicas y privadas que realizaran campaas de higiene para la formacin de un fondo comn destinado al sostenimiento de los servicios, y la direccin de todas esas campaas por una sola autoridad dependiente de las entidades centrales. Con ello se evitaba que funcionaran en una misma poblacin servicios desvinculados unos de otros. Pero haba problemas en este sentido, como en el caso de las Asambleas y Consejos Municipales que no asignaban las partidas que las necesidades de la higiene requeran. Con excepcin de las capitales de los Departamentos, eran

pocas las ciudades en cuyos presupuestos se incluan partidas para estos servicios. En relacin con los particulares, slo los propietarios de la zona bananera del Magdalena cumplan con el deber de dar asistencia mdica a los obreros, en parte porque no exista ninguna disposicin legal que permitiera al gobierno imponer contribuciones obligatorias a patronos particulares (Jaramillo Snchez, 1938: 60-2). La autonoma que la Constitucin conceda a los Departamentos y Municipios para el manejo de sus propios fondos, tambin era un obstculo, pues en muchos casos los dineros apropiados haban servido ms para satisfacer intereses polticos y personales que para atender a las necesidades de higiene. As, existan organismos autnomos que por estar sostenidos con fondos municipales no se sometan a las normas de las autoridades nacionales ni en lo administrativo ni en lo tcnico. Para corregir esto, la Seccin de Sanidad y el Departamento de Servicios Coordinados se esforzaron por celebrar contratos con entidades que realizaban campaas sanitarias para establecer servicios en forma cooperativa y dependientes, tcnica y administrativamente, del Ministerio e ir as eliminando poco a poco las organizaciones autnomas. Pero muchos municipios prefirieron renunciar a los auxilios nacionales con tal de conservar la facultad de nombrar y remover libremente a los funcionarios de higiene. Se intent crear secretaras departamentales de Higiene y Asistencia Social, dependientes del Ministerio, pero slo se logr en Antioquia y Nario; las de Caldas, Cundinamarca y Valle del Cauca estaban desvinculadas del Ministerio y dependan de las gobernaciones respectivas (Jaramillo Snchez, 1938: 60-2). Estas circunstancias forzaron la expedicin del Decreto ejecutivo 565 de 1938, que obligaba a los directores de todos los servicios de higiene y asistencia social del pas a comunicar al Ministerio los nombramientos de personal y a fijar mensualmente los trabajos que ejecutaran, as como las sanciones en caso de incumplimiento. Con ello se esperaba impedir nombramientos para cargos tcnicos de personas que no reunieran los requisitos exigidos por la ley y, adems, contar con personal idneo. Pero este decreto y los contratos celebrados con los

municipios y departamentos eran slo medidas de emergencia que no permitan dar a la higiene y asistencia social la organizacin que las necesidades del pas reclamaban. La prueba era que estas mismas observaciones estaban consignadas en los informes de los anteriores Directores Nacionales de Higiene. Se cit el Informe de 1936, en el que se deca que mientras persistiera la situacin en que los municipios, departamentos y an la misma nacin no estuvieran obligados por la ley a destinar a los servicios de higiene y asistencia social preventiva un porcentaje fijo de los presupuestos, y a colocar la inversin de sumas destinadas para ello en manos de las entidades tcnicas encargadas de adelantar esta obra de defensa nacional, sera imposible la organizacin efectiva de la Higiene Pblica, y siempre estara sometida a las fluctuaciones polticas que postergaban el cumplimiento de su funcin. Tambin se cit el Informe de 1937, en el que se deca que a pesar de que el Departamento de Higiene desde haca varios aos vena ilustrando no solamente al pueblo, sino tambin a la clase dirigente y los funcionarios pblicos, sobre la necesidad de aumentar las partidas destinadas a la salud pblica y de invertirlas con criterio tcnico, no siempre haba sido posible obtener la colaboracin econmica de las Asambleas y Consejos, ni la cooperacin entusiasta de gobernadores y alcaldes. Tampoco se haba podido impedir la accin nociva del poltico parroquial que aspiraba a satisfacer sus necesidades econmicas, y las de sus familiares y electores, por intermedio de las organizaciones de higiene, y las todava ms funestas del cacique y del terrateniente que hostilizaban a las autoridades sanitarias porque stas les exigan la modificacin de hbitos ancestrales de vida y la ejecucin de ciertas obras imprescindibles para la defensa de la salud pblica y la de sus trabajadores. Con la creacin del Ministerio quedaban en parte resueltos algunos de los problemas que anteriormente confrontaba el DNH, pero todava faltaban disposiciones legislativas para el eficaz cumplimiento de su misin (Jaramillo Snchez, 1938: 62-63).

Entre las disposiciones sugeridas para este efecto estaba la de obligar a los patronos con ms de cinco empleados a prestar servicio de asistencia mdica, obligacin que hasta el momento slo tenan -por Ley 1 de 1937-, los propietarios de banano del Magdalena, con la cual se dio estabilidad econmica al Centro Mixto de Salud de la regin bananera. La idea era que quien trabajaba al servicio de una empresa no era ya un pobre de solemnidad, a quien el Estado debiera prestar servicios gratuitos, sino un elemento productor de riqueza cuya salud deba estar protegida por el patrono. La funcin del Estado deba ser slo la de garantizar al trabajador los derechos de asistencia mdica, lo cual equivala a un seguro de enfermedad. Tambin se sugera que se obligara a los presupuestos nacionales, departamentales y municipales una apropiacin de mnimo el 10% para gastos de higiene y asistencia social. Se planteaba el establecimiento obligatorio de Secretaras Departamentales de Higiene y Asistencia Pblica, dependientes del Ministerio, para coordinar los servicios nacionales con los departamentales. Estas fueron recomendaciones de la reunin de directores de higiene de 1937 (Jaramillo Snchez, 1938: 64-65). Segn Alberto Jaramillo Snchez, ingeniero formado en la Escuela de Minas de Medelln y con orientacin hacia la ingeniera sanitaria, entonces ministro de Trabajo, Higiene y Previsin Social, Colombia enviaba a la OSP cifras inexactas de defunciones por enfermedades infectocontagiosas de declaracin obligatoria, pues las fuentes de informacin no eran confiables. Despus del parasitismo intestinal, a pesar de la campaa sostenida desde haca varios aos, la enfermedad que mayor morbilidad ocasionaba era el paludismo, seguida por el pian. En 1938 funcionaban como dependencia directa del Ministerio, los Centros Mixtos de Salud -el de la zona bananera y los ensayados por la Federacin de Cafeteros-, 27 Unidades Sanitarias, 68 Comisiones Sanitarias Rurales, tres Servicios Antilarvarios, cinco Oficinas de Sanidad y diez Inspecciones Sanitarias. Todos, excepto el de la zona bananera, se sostuvieron con fondos del presupuesto nacional. Las Unidades Sanitarias lo fueron cooperativamente por la nacin, los municipios respectivos y, en algunos casos, los departamentos. Las Comisiones Sanitarias Rurales se financiaban con fondos

nacionales y de los departamentos, intendencias y comisaras. Los Servicios Antilarvarios, Oficinas de Sanidad y las diez Inspecciones Sanitarias fueron costeadas por la nacin. Pero las direcciones municipales de higiene, dependientes de los cabildos y alcaldes, funcionaban sin conexin alguna con el Ministerio (Jaramillo Snchez, 1938: 75-78). Las partidas destinadas al sostenimiento de los servicios sanitarios en el pas, de todas maneras, muestran un incremento para los aos anteriores a 1938, como se aprecia en el cuadro No. 2. CUADRO No. 2 GASTO EN SERVICIOS SANITARIOS, 1934-1939

Ao 1934 1935 1936 1937 1938 1939

Estado* ($ col.) 241.086.52 292.532.52 461.582.68 964.123.27 1.126.947.65 1.254.900.00

Otros** ($ col.)

815.572 676.976 827.325 918.855

(*) Incluye aportes de la Nacin, los departamentos, las intendencias y los municipios (**) Aportes de particulares. Fuente: Jaramillo Snchez, 1938: 78-9. Las diferencias entre los diversos organismos que realizaban campaas sanitarias estaba ms en la clase de servicios que prestaban y los presupuestos, que en su sistema de organizacin. Los Centros Mixtos de Salud y las Unidades y Comisiones Sanitarias desarrollaban campaas mltiples y trataban de resolver todos los problemas sanitarios que se presentaban en las regiones donde estaban

localizados. Los primeros disponan de sumas de entidades privadas y prestaban servicios de asistencia social a una escala relativamente amplia; las Unidades y Comisiones orientaban sus labores principalmente hacia la prevencin de las enfermedades y labores asistenciales, en lo relativo a la proteccin infantil y lucha contra las enfermedades endmicas y sociales. Las Unidades, sostenidas en parte con fondos municipales, tenan bastante personal y contaban con servicios como sala cuna, gota de leche, jardines infantiles, dispensarios antituberculosos y antivenreos; las Comisiones trabajaban con personal reducido (un mdico, un odontlogo, una o dos enfermeras y dos o tres inspectores sanitarios que eran financiados totalmente por la nacin y los departamentos). Los servicios antilarvarios que se sostuvieron en 1937 en Barranquilla, Cartagena y Barrancabermeja, para la campaa contra el mosquito, tenan un carcter unilateral que no encajaba dentro del programa unitario del ministerio. La falta de cooperacin de estos tres municipios impidi transformar en 1938 estos servicios en Unidades Sanitarias que desarrollaran campaas mltiples de forma ms econmica. Slo fue posible en Barrancabermeja con la ayuda del Departamento de Santander (Jaramillo Snchez, 1938: 79). Un hecho destacado, previo a la creacin del Ministerio de Trabajo, Higiene y Previsin Social, en ese mismo ao de 1938, fue la Asamblea de Directores Departamentales de Higiene, dirigida por el ex director nacional de higiene, Benigno Velazco Cabrera. A ella asistieron tambin los jefes de sanidad de Carreteras Nacionales, el director de sanidad de Ferrocarriles Nacionales, representantes de la Federacin Mdica Colombiana y jefes de Laboratorios Nacionales de Higiene. Estuvieron de acuerdo en crear el Ministerio de Higiene y Asistencia Pblica, y pidieron la generalizacin de la obligacin que la ley 1 de 1937 impuso a los bananeros de la zona del Magdalena, en el sentido de prestar asistencia mdica a sus trabajadores. Esta ley fue fundamental para la prosperidad del Centro Mixto de Salud de aquella zona. Se pens que una disposicin general para grandes industrias urbanas y rurales permitira el acrecentamiento de tales organismos. La Federacin Nacional de Cafeteros expres, en el Congreso Cafetero Nacional de

ese ao, la aceptacin de obligacin semejante, que en su caso se tradujo en la organizacin de tres Centros Mixtos de Salud, mostrndose partidaria de que un alto impuesto de exportacin se dedicara a servicios de sanidad. Igualmente la Asamblea de los Directores de Higiene pidi a los poderes pblicos el establecimiento de la carrera de higienista y el escalafn sanitario pues, a diferencia de otros pases, la suerte de los funcionarios de higiene en Colombia era esquiva e impropia, dadas las contingencias de la administracin y de la poltica. Decan que se necesitaba un estatuto jurdico que consagrara derechos y garantas, puesto que la dedicacin de los funcionarios de higiene implicaba la desvinculacin de actividades profesionales ms provechosas y de ms seguro porvenir (Jaramillo Snchez, 1938: 3-7). Esta reivindicacin retomaba, pues, los pedidos que sobre la profesionalizacin y especializacin en este campo haban venido haciendo las conferencias sanitarias del continente, por lo menos desde haca una dcada.

CUADRO No. 1 NOMBRES DE LA INSTITUCIN DE HIGIENE EN COLOMBIA Y SUS DIRECTORES, 1886-1953 Perodo Nombre Presidente de 18861888 18881892 18921898 18981900 19001904 19041909 19091910 19101914 19141918 19181921 1921Carlos Holgun Miguel Antonio Caro Manuel Antonio Sanclemente Jos Manuel Marroqun (designado) Rafael Reyes Jorge Holgun (designado) Carlos Eugenio 19131914 CONSEJO SUPERIOR DE SANIDAD JUNTA HIGIENE CENTRAL DE Pablo Medina Garca (1914Garca la Repblica Rafael Nez 18861913 JUNTA HIGIENE CENTRAL DE Nicols Osorio; Aos Entidad de Higiene Directores

Aureliano Posada, Carlos Michelsen.

Restrepo Jos Vicente 1914Concha Marco 1918 Fidel 1918-

1918) DIRECCION NACIONAL DE Pablo HIGIENE

Surez 1925 Jorge Holgun

Medina (1918-25)

1922 19221926 19261930 19301934 19341938

(designado) Pedro Nel 1925Ospina Miguel Abada Mndez Enrique Olaya 1931Herrera 1931 1931

DIRECCION NACIONAL DE Pablo HIGIENE PUBLICA Y ASISTENCIA Medina 1931)

Garca (1925-

DEPARTAMENTO ASISTENCIA PUBLICA DEPARTAMENTO NACIONAL DE HIGIENE

Pablo

Garca

NACIONAL DE HIGIENE Y Medina Enrique 1931-193? Joaqun Cano * Alejandro Alvarez* Luis Camargo 1935 Arturo Robledo Patio 1934Villa Enciso

Alfonso Lpez 1931Pumarejo 1938

1935-1936 Benigno 19381942 Eduardo Santos 19381946 MINISTERIO TRABAJO, HIGIENE PREVISION SOCIAL Joaqun Caicedo Castillo (1939-42) Departamento de Nacional Arcesio de Salubridad Pblica Londoo Velasco

Cabrera 1937 DEL Alberto Jaramillo Y Snchez (1938-9)

Palacio (1942-43)

Direccin Higiene

Nacional

de Abelardo

Forero

Benavides (1943) Jorge Gaitn 1944) Moiss (1944-1945) Adn Arriaga Prieto Elicer (1943-

Andrade (1945-46) Blas Anzotegui (interino)* 19421945 19451946 19461949 Alfonso Lpez Pumarejo Alberto Lleras Camargo Mariano Ospina Prez 19461953 MINISTERIO DE HIGIENE Jorge Bejarano Herrera

Martnez (1947) Pedro Eliseo Cruz (1947-48) Hernando Anzola

Cubides (1948) Jorge (1949-50) Alonso Carvajal Cavelier

Peralta (1950-51) Miguel Antonio

Rueda G. (1952) Alejandro Jimnez Arango(1952-53) 19491952 1953 Laureano Gmez Rojas Pinilla 1953 MINISTERIO PUBLICA DE SALUD Alejandro Jimnez Arango

Cuadro tomado de (Eslava, 2002) * Las fuentes consultadas no permitieron precisar los perodos de participacin y duracin en suscargos

Captulo 3: Bases institucionales para la cooperacin, 1938-1950 La ampliacin del campo de accin de la higiene implic tambin nuevos mbitos de cooperacin internacional, que se expresaron en ms recursos e instituciones ms complejas. Por su parte, el contexto de la Segunda Guerra Mundial exigi el alinderamiento poltico de los Estados que afect de manera decisiva la cooperacin en salud, hasta sentar estructuras ms estables y multilaterales. En Colombia, estas estructuras tienen ciertas particularidades que sern examinadas a continuacin.

La X Conferencia Sanitaria Panamericana en Bogot

Desde el punto de vista de la cooperacin entre el Estado colombiano y la OSP, el hecho ms destacado y significativo, que da comienzo a una nueva etapa, fue la celebracin de la X Conferencia Sanitaria Panamericana en Bogot. La IX Conferencia Sanitaria Panamericana se haba reunido en Buenos Aires, entre el 12 y el 22 de noviembre de 1934, y all se haba fijado que la siguiente, la X, se realizara en Bogot -como en efecto se hizo, del 4 al 14 de septiembre-, para lo cual se haba nombrado una Comisin Organizadora presidida por Jorge Bejarano, la nueva estrella de los higienistas colombianos que reemplazaba a Pablo Garca Medina. Bejarano estaba acompaado en esta tarea por Hugh S. Cumming, director de la OSP, y un selecto grupo de mdicos nacionales, algunos ya mencionados atrs5. Esta comisin elabor, teniendo en cuenta el programa que para tal efecto se haba planteado en la III Conferencia Sanitaria de Directores Nacionales de Sanidad, un temario de 16 puntos que prcticamente reuna todos los problemas que haban venido preocupando a la OSP y a las conferencias y a los mismos pases miembros-, desde la sanidad portuaria hasta la nutricin y la alimentacin humanas, pasando por muchos otros (OSP, 1938: 352-3).

B. Velasco Cabrera, Director Nacional de Higiene; Bernardo Samper, Director del Instituto Nacional de Higiene; Juan Pablo Llins, Decano de la Facultad de Medicina; y la flor y nata de la medicina colombiana de entonces: Luis Cuervo Mrquez, Federico Lleras Acosta, Roberto Franco, Julio Aparicio, Juan N. Corpas, Calixto Torres Umaa, Jorge Cavelier, Luis Patio Camargo, Alfonso Esguerra y Francisco Gnecco.

La inauguracin de la conferencia continental fue en el teatro Coln, con la asistencia del presidente Eduardo Santos, recin posesionado. En alguna medida, la adjudicacin de la sede a Bogot puede leerse como un reconocimiento a la labor del grupo de higienistas que encabezaba Bejarano y, de paso, a los nuevos gobiernos liberales, en especial al de la revolucin en marcha de Alfonso Lpez Pumarejo. Estos gobiernos propiciaron una serie de reformas que abrieron el espacio para el reconocimiento y la incorporacin de los grupos subalternos (trabajadores urbanos y rurales, profesionales de las capas medias, etc.) que tenan una fuerte presencia real, pero a los cuales los gobiernos conservadores haban mantenido marginados y violentamente reprimidos. Las medidas para desbloquear la dinmica de la sociedad colombiana fueron numerosas, pero puede destacarse la reforma constitucional de 1936, al establecer que la proteccin del trabajo y la asistencia pblica eran responsabilidades del Estado, que la propiedad, adems de un derecho, tena una funcin social y, por tanto, podra intervenirse y expropiarse. As mismo reafirm el papel intervencionista del Estado en el manejo econmico y replante las relaciones entre ste y la Iglesia, pues desde el Concordato de 1887 la Iglesia gozaba de una gran injerencia en todos los mbitos de la vida civil, en especial en la educacin (Tirado Meja, 1989a: 343-5). El gobierno de Lpez Pumarejo tambin se interes en acciones sociales en beneficio de los trabajadores y sectores populares dentro de las cuales se pueden ubicar la Ley 200 sobre la propiedad agraria y la creacin del Ministerio de Trabajo, Higiene y Previsin Social para lo cual adelant una reforma tributaria que haca nfasis en los impuestos directos en lugar de que se dependiera mayoritariamente de los que gravaban el comercio de importacin-exportacin (Palacios, 1995: 1467). El nimo reformista de Lpez y de los sectores que lo acompaaron se vio enfrentado a la Iglesia catlica y a los grupos privilegiados que, desde el Partido Conservador, e incluso con mucha fuerza, desde el propio Partido Liberal, lograron minimizar las reformas y, en gran medida, neutralizarlas. Precisamente el gobierno de su sucesor y antiguo colaborador, Eduardo Santos, dueo del peridico El Tiempo, ha sido identificado como el de la gran pausa, por todo lo que hizo en

este sentido (Fluharty, 1957). La creacin del nuevo Ministerio Trabajo, Higiene y Previsin Social y la realizacin de la X Conferencias en Bogot, a pesar de haberse efectuado sta en el gobierno del seor Santos, puede legtimamente considerarse como realizaciones del perodo de Lpez, quien, adems, se destac en el campo de las relaciones interamericanas por ser ms activo y menos dcil que otros mandatarios colombianos.

A la X Conferencia de Bogot asistieron 19 pases. Las delegaciones fueron las ms numerosas que ninguna reunin similar haya tenido y casi todas ellas estuvieron presididas por los ms altos funcionarios de la sanidad de los respectivos pases (Santos, 1939: 18). La delegacin colombiana estuvo compuesta por los funcionarios de higiene, con el estrenado Ministro de este ramo, Alberto Jaramillo Snchez, a la cabeza, y un grupo de mdicos que, en su conjunto, conformaban el vrtice superior de la comunidad de los higienistas y del llamado cuerpo mdico nacional, la mayora de ellos de tendencia claramente liberal: Arturo Robledo, Francisco Gmez Pinzn, Rubn Gamboa Echanda, Bernardo Samper, Luis Patio Camargo, Jess Pelez Botero, Jorge E. Cavelier. Otro tanto suceda con los profesores de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia: Roberto Franco, Juan Pablo Llins, Luis Cuervo Mrquez, Napolen Franco Pareja, Juan N. Corpas, Julio Aparicio, Calixto Torres Umaa, Alfonso Esguerra Gmez, Jorge Salcedo Salgar (Jaramillo Snchez, 1938: 14). Entre ellos se repartan las ms altas responsabilidades, los honores y las recompensas sociales y econmicas. Por la OSP asistieron, adems de Hugh S. Cumming, John D. Long, Aristides A. Moll, J.R. Murdock y William Boaz; por la FR particip el infaltable y decisivo Fred L. Soper; por la Organizacin de Higiene de la Sociedad de Naciones el Dr. O. Olsen; por la OIHP, con sede en Pars, la representacin la llev tambin Cumming; y por la Oficina Internacional del Trabajo (OIT) estuvo el colombiano Alfredo Vsquez Carrizosa (OSP, 1938a: 959), quien ms recientemente fue Ministro de Relaciones Exteriores y notabilsimo defensor de los derechos humanos.

Llama la atencin que en el discurso inaugural de la Conferencia, Jaramillo Snchez se refiriera a dichas conferencias como reuniones de los higienistas americanos [que] ostentan una tradicin de prestigio y de eficacia, que las ha hecho gratas y preciosas a los ojos de los gobiernos de las naciones que las han venido propiciando (Jaramillo Snchez, 1938: 8). Seal en su discurso que las conferencias, localizadas inicialmente en los lmites de los problemas epidemiolgicos propios de la zona trrida, se fueron adentrando en el panorama complejo que formaba el conjunto de las campaas sanitarias dirigidas a combatir las enfermedades comunicables que diezmaban a las varias capas sociales del pueblo colombiano, especialmente las ms humildes. Daba por supuesto un paralelismo entre la extensin de los servicios que los gobiernos haban ido creando y los programas de las reuniones anteriores, si se comparaban stas con los desarrollos nacin por nacin. Este paralelismo sera la mejor demostracin de la eficacia y de la obra constructiva de las conferencias sanitarias. Jaramillo prometa que no quedaran estriles las conclusiones y los votos de la conferencia, pues era propsito leal y fuerte del gobierno hacer de la higiene, la sanidad y la asistencia pblica los pilares egregios de su plan administrativo. En esta conferencia inaugural el ministro decidi comentar los puntos que para la higiene tenan un palpitante inters social. Interesaba al pas, segn el ministro, conocer las conclusiones de la conferencia sobre la lucha antivenrea, pues la extensin de ella era desproporcionada a las necesidades fiscales, sin que se pudiera aspirar a seguir el ejemplo de Estados Unidos en la batalla contra la sfilis: el imperativo de raza ha hecho a aquella gran nacin erguirse con lo mejor de sus recursos en una ofensiva que no cesar hasta la victoria. En Colombia, como en otros pases de Amrica, la limitacin econmica obligaba a la bsqueda de medios proporcionados a la capacidad fiscal del pas para suplir con la tenacidad las limitaciones en dotacin tcnica y econmica. As suceda con la tuberculosis, que ha tomado una iniciacin nacional. La promesa se diriga a incrementar estos servicios (Jaramillo Snchez, 1938: 8-9). Jaramillo insista en dos puntos que se iban a tratar en la Conferencia, relacionado el uno con la lucha contra las endemias

tropicales, y el otro con la higiene prenatal e infantil y la proteccin social y sanitaria de la mujer madre. Manifestaba su esperanza de que en la siguiente conferencia Colombia pudiera declarar lo mucho que se haba realizado en relacin con el saneamiento del suelo, la disminucin de la mortalidad infantil y la mayor eficacia en la lucha contra el paludismo, la anemia y la amibiasis; enunciaba adelantos en la higiene del campo, en la alimentacin, en agua potable y en alcantarillado. Con un claro sesgo determinista y, en el fondo, racista, el ministro afirmaba: Difcil conseguir el ideal sanitario en climas como los nuestros; pero, an as aseguraba que deba lucharse por ello dado que as se defenda y acrecentaba el nico capital invaluable de que disfrutaban las naciones: el hombre, como ncleo permanente de la raza (Jaramillo Snchez, 1938: 10). El ministro ofreca tambin la unificacin de los servicios preventivos y curativos a cargo del Estado. Afirmaba que haba advertido ya al Gobierno sobre la necesidad de legalizar el oficio del higienista por el sacrificio, dedicacin de tiempo completo y desvinculacin profesional a que ello obligaba. En este sentido, prometa que el pas se esforzara en formar tcnicos propios en pases mejor dotados que Colombia y apoyando la colaboracin de los venidos de fuera, que haban prestado su colaboracin a la solucin de cuestiones apremiantes de la sanidad nacional, agradeciendo en particular a la FR. Esperaba tambin de la Conferencia acuerdos concretos y realistas sobre lucha antileprosa, problema que, segn el ministro, no era mayor ni menor que en otros pases del continente, pero que hechos geogrficos y econmicos particulares la haban hecho ms dura de llevar en Colombia, sealndola como herencia de la raza conquistadora. Aluda, con orgullo nacional, al trabajo del profesor Lleras Acosta, quien se haba dedicado con tesn a la obtencin de una vacuna antileprosa. Insinuaba que si bien se poda estar satisfecho tambin de la labor de los dispensarios, se reconoca la necesidad de rectificar -casi radicalmente- la citacin de las leproseras, en donde presta con eficacia muy mermada un esfuerzo bien orientado y firme en otros sectores de este doloroso frente de batalla. Finalmente dedicaba un espacio a explicar las razones que condujeron a unir en un ministerio las cuestiones de trabajo, higiene y previsin

social. Segn el ministro, ste sera slo un paso para lograr la tecnificacin de la administracin de los asuntos sociales y esperaba la creacin del Ministerio de Higene en un mediano plazo (Jaramillo Snchez, 1938: 11-12). El ministro ingeniero expresaba as el ideal tecncrata sostenido en muchas oportunidades por los higienistas. La Conferencia aprob 39 resoluciones y recomendaciones, que iban desde las reformas introducidas a la OSP hasta los votos de aplauso a Colombia y sus representantes e instancias dirigentes por la exitosa reunin (OSP, 1938a: 959-66). En lugar destacado figuraba el voto de aplauso y de gratitud para el Servicio de Sanidad Pblica de los Estados Unidos por la cooperacin con la Oficina y la ayuda tcnica a los pases. El reconocimiento se haca extensible a la FR, en particular por sus contribuciones a la lucha contra la fiebre amarilla, llegndose a pedir en una recomendacin por separado- el Premio Nobel para los investigadores en este campo. Se haca un reconocimiento puntual a las actividades de profilaxis en lepra, de Brasil y Colombia. Se haca nfasis en la orientacin tcnica comn que deba presidir la organizacin sanitaria y se propugnaba por la institucionalizacin de la carrera de higienista, as como la creacin de instituciones de formacin en este campo, tambin para los funcionarios subalternos. Se volva sobre la sanidad martima, extendindose a la area, en un momento en que este sistema de transporte cobraba cada vez ms importancia en Amrica Latina. Se aconsejaba proseguir y apoyar las actividades en biodemografa (estadsticas vitales), en laboratorios e institutos de salud pblica de los pases, en vacunacin antiamarlica, en alimentacin y nutricin y en atencin a la madre y al nio, y se reconoca el impacto positivo que en el campo de la higiene y la salud tenan los sistemas de seguro social (Jaramillo Snchez, 1938: 15). Tambin se deliber y recomend sobre productos biolgicos, y para el asunto de los medicamentos se recomendaba adoptar la Farmacopea de los Estados Unidos de Amrica, en la edicin espaola, claro est. Se sugera la convocatoria de una conferencia panamericana de ingeniera sanitaria -por iniciativa del subjefe del

Departamento de Ingeniera Sanitaria del Ministerio de Higiene de Colombia, el ingeniero Alfredo D. Bateman (Jaramillo Snchez, 1938: 15)- y se recomendaba impulsar la especializacin en este ramo, adems de apoyar el desarrollo de planes de viviendas populares, salubres y baratas. No faltaban las recomendaciones sobre la estandarizacin de los aspectos del agua potable y los llamados de atencin sobre las patologas tradicionales y nuevas: estupefacientes, afecciones cardiovasculares, amibiasis, lepra, paludismo, peste, tifo exantemtico, tripanosomiasis americana, tuberculosis y venreas. Finalmente se citaba para la XI Conferencia Sanitaria Panamericana en Ro de Janeiro, en 1942 (OSP, 1938a: 95766). Cerrando el evento, se elega como presidente de honor del Consejo Directivo de la OSP al colombiano Jorge Bejarano. La X Conferencia daba, entonces, ms legitimidad y reconocimiento nacional e internacional a los higienistas colombianos.

Guerra y cooperacin en salud

La Segunda Guerra Mundial, ligada al ascenso internacional de los fascismos, habra de jugar un papel muy importante para la insercin internacional del pas y para el desarrollo de su incipiente industria dentro de la poltica proteccionista de substitucin de importaciones. Esta nueva situacin repercuti en una mayor apertura y una mejor disposicin para efectos de la cooperacin del Estado con la OSP y sus aliados norteamericanos, gubernamentales y privados. A partir de la lucha de las potencias capitalistas por contrarrestar el avance de los pases del eje y el llamado a la solidaridad continental, los gobiernos colombianos liberales de Eduardo Santos (1938-1942), Alfonso Lpez quien repiti presidencia entre 1942 y 1945- y Alberto Lleras Camargo (1945-1946), decidieron el viraje definitivo para formar la retaguardia de la potencia americana. Las exigencias de la guerra afectaron la agenda de la XI Conferencia Panamericana convocada para la primera semana de junio de 1942 en Ro de Janeiro. Uno de los temas centrales de la Conferencia era Defensa Continental y Salud Pblica, en el cual se pretenda propiciar que se adopten las medidas emergentes en materia de

cuarentena para armonizar la defensa de cada pas con la defensa general del continente (Abello, 1942: 7). La vigilancia y el control de las embarcaciones en tiempos de guerra requeran nuevos mecanismos de comunicacin y de decisin que pasaban por el criterio de la conveniencia o el peligro militar, adems de la tradicional prevencin de las enfermedades transmisibles. De manera que los pases debieron pronunciarse al respecto y hacer explcita su adhesin a la defensa continental, tambin en el terreno de la salud. El primero en alinearse fue el gobierno de Eduardo Santos, haciendo eco a la consigna de F.D. Roosevelt de cerrar filas a su lado desde Alaska hasta el Cabo de Hornos, sin ninguna defeccin (Arciniegas, 1989: 359). Esta posicin pareca ser una posicin mayoritaria. Como afirma Bushnell, la aprobacin general que recibi la declaracin de Santos, en Colombia, se hizo evidente al mes siguiente cuando la Cmara de Representantes, con un solo voto en contra, manifest su confianza en la poltica presidencial interamericana (Bushnell, 1984: 27). Lpez, por su lado, declar la guerra a Alemania el 26 de noviembre de 1943, decidi el ingreso de Colombia a la reciente Organizacin de las Naciones Unidas (ONU), en 1945, y adhiri al Fondo Monetario Internacional (FMI), creado en 1944 (Rodrguez, 1989: 393). La poltica de unidad de los pases democrticos hacia un nuevo orden mundial, propugnada por Estados Unidos y sus aliados, motiv en muchos casos el inters de los gobiernos colombianos de la poca por unirse a las nuevas organizaciones de diversa ndole que iban surgiendo en la postguerra, tales como la ya citadas, adems del Banco Mundial (BM) y el GATT (Acuerdo General sobre Aranceles y Comercio), entre otras, estimulndose la cooperacin en diversos terrenos, incluidos los de la higiene y la salud. Las declaraciones, por lo menos, eran prometedoras, como sta del presidente Truman el 26 de junio de 1946, cuando an estaban abiertas algunas heridas en el subcontinente y estaban por abrirse otras: El xito en el uso de este instrumento [la ONU] necesitar de la voluntad comn y la determinacin firme de los pueblos que lo han creado. Esta tarea

pondr a prueba la fuerza y fibra moral de todos nosotros. Todos tenemos que reconocer, no importa lo grande de nuestra fortaleza, que debemos negarnos el derecho abusivo de hacer siempre lo que nos plazca (Mendo, 2002: 4). Pero con la creacin del campo socialista, la amenaza de la revolucin comunista -que ya se usaba en Colombia desde los aos de nacimiento de los sindicatos y movimientos de izquierda, por el decenio de los veinte-, dej de ser un fantasma en el plano internacional para convertirse en una fuerza respaldada por poderes estatales. En el frente interno, el traumtico segundo gobierno de Lpez quien debi renunciar en 1945- lim algunas de las reformas progresistas del cuatrienio de la revolucin en marcha, pero, paradjicamente, avanz en medidas tales como el seguro social obligatorio, las pensiones de invalidez y muerte, y otras ms. Su reemplazante, Alberto Lleras Camargo, volvi por los cauces de la penalizacin de la protesta social, cerrando filas en la defensa del capital y de los resarcidos propietarios latifundistas que clamaban contra la Ley 200, de tierras, de su antecesor. Durante los gobiernos de dos ingenieros conservadores, Mariano Ospina Prez (1946-1950) y Laureano Gmez (1950-1951), en medio del sectarismo y la violencia que presagiaban una nueva guerra civil, se echaron las bases de lo que habra de ser el pas industrial, urbano y moderno, sin que se superaran de todas maneraslos profundos desgarramientos sociales de un capitalismo insuficiente y dependiente, con los lastres del patriarcalismo que se mimetizaba en odres nuevos. Se consolid una elite plutocrtica, una clique empresarial las dos expresiones son de Marco Palacios-, con la Federacin Nacional de Comerciantes (FENALCO), la Asociacin Nacional de Industriales (ANDI) y la fortalecida Federacin Nacional de Cafeteros (FEDECAFE). Esta elite, respaldada desde el Estado, tena sus puntos de apoyo slidos en el tringulo fabril de MedellnBogot Cali, el desarrollo de los transportes (con la consecuente decadencia del ro

Magdalena), el proteccionismo nacionalista de tinte conservador, la reforma aduanera y la creacin de empresas estatales (Ecopetrol, Flota Mercante Grancolombiana, Aceras Paz de Ro) y el fortalecimiento de institutos pblicos, como el Instituto de Fomento Industrial (IFI) creado en el gobierno Santos (Palacios, 1995: 170-181). El pas estaba armado para la cooperacin internacional y, claro est, tambin en el terreno de la salud. En esta etapa, en lo relativo a la cooperacin internacional en materia de higiene y salud, sigui existiendo la situacin que se presentaba en las etapas anteriores en la medida en que se mantena la relacin entre los socios externos (OSP, FR y Servicio de Salud Pblica de Estados Unidos), pero apareci un nuevo actor ms definido y ms ligado a la poltica concreta de ese momento desarrollada por el Estado norteamericano para la Amrica Latina, y concretamente para Colombia, el Servicio Cooperativo Interamericano de Salud Pblica (SCISP).

El Servicio Cooperativo Interamericano de Salud Pblica (SCISP)

En desarrollo de la poltica del Buen Vecino, planteada por F. D. Roosevelt durante su largo mandato presidencial que cubre la segunda guerra, se dise y desarroll un programa cooperativo en asuntos de salubridad y saneamiento entre el Instituto de Asuntos Interamericanos (IAI) como entidad dependiente del Gobierno de Washington, y las otras 21 repblicas americanas. El proyecto tambin buscaba bloquear cualquier clase de influencia del enemigo de ese momento en el subcontinente y, adems, fortalecer como siempre- los lazos de amistad. El gobierno colombiano, a travs del embajador en Washington, solicit las bases para la participacin en este programa, para lo cual lleg al pas Nelson Rockefeller tradicionalmente ligado a las inversiones petroleras y de otra clase en Amrica Latina-, el 24 de septiembre de 1942, quien era entonces el Coordinador de la Oficina de Relaciones Interamericanas del IAI. Pocos das despus, el 17 de octubre arrib a Bogot el jefe de la Divisin de Salubridad y Saneamiento del IAI, el Brigadier General George C. Dunham, quien deba acordar con el ministro de

Trabajo, Higiene y Previsin Social de Colombia, Arcesio Londoo Palacio, la creacin de un servicio especial de salubridad y saneamiento, dentro del Ministerio, que estara bajo la direccin del mdico jefe estadounidense de la Oficina del Coordinador. Luego de entrevistarse con el personal del Ministerio, redact la propuesta de trabajo que contemplaba la creacin de un servicio tcnico especial dentro del Ministerio, el SCISP, que se financiara con fondos del IAI y del Estado colombiano, salvo los salarios de los miembros de la misin que seran pagados directamente por el Instituto. Aceptada la propuesta en todos sus trminos por el ministro, se cre, bajo la Ley 36 de 1942 y el Decreto 41 de 1943, el SCISP (Londoo Palacio, 1943: 347-55). Este organismo tena autonoma administrativa, pero se consideraba como dependiente del Ministerio de Trabajo, Higiene y Previsin Social (Eslava, 2002: 51). Lleg a concentrar la ms alta inversin en higiene y salubridad en el pas, mediante un aporte de un milln de dlares y de un peso colombiano por cada dlar por parte del gobierno colombiano (Hernndez, 2000: 192). Para el salubrista Guillermo Restrepo Chavarriaga, el SCISP mont en el Ministerio de Salud Pblica una estructura vertical, dirigida y administrada por tcnicos norteamericanos con la colaboracin de colombianos que se iban formando para este fin y lleg a constituir un Ministerio rico y gil y de orientacin extranjera dentro de otro pobre, con una estructura incipiente, el cual rompi la orientacin de atencin integral de la fase anterior, por la separacin rotunda entre los aspectos preventivos a cargo de subsector oficial y las curativas bajo la responsabilidad de la caridad (Restrepo y Villa, 1980: 85). Si bien la OSP impulsaba una estrategia de integracin de servicios, la experiencia de los Estados Unidos haca que el Servicio se orientara en la direccin contraria. De hecho, la separacin entre higiene, asistencia pblica, beneficencia y la incipiente seguridad social, se profundiz en los aos cuarenta. Aunque no podra atribuirse este resultado a la intervencin del Servicio, su participacin vino a profundizar la idea de los higienistas de separar los asuntos de la higiene, de fundamento tcnico, de otros como los laborales, de fundamento poltico (Hernndez, 2000: 190-193).

El convenio presentado por Dunham propona las siguientes obras: a) saneamiento de puertos e inclusive medidas para el dominio del paludismo en Barranquilla, Cartagena, Santa Marta, Buenaventura, Tumaco, Baha Solano, y otras que se acordaran con el ministerio; b) medidas para el dominio de enfermedades endmicas como richettsiasis, bartonellosis, paludismo, fiebre recurrente y otras; c) establecimiento de centros de higiene; d) mejoramiento de la nutricin; e) preparacin de personal colombiano en salubridad, ingeniera sanitaria, enfermera y administracin de hospitales, entre otros. Como se ve, el Servicio integraba los aspectos que desde 1908 en adelante se venan contemplando en la incipiente cooperacin del Estado colombiano con la OSI/OSP. Los centros de higiene del litoral Atlntico, por estar destinados primordialmente para la campaa antipaldica, fueron tomados bajo control del SCISP, el cual tambin asumi los trabajos contra el pian en las costas del Pacfico (Londoo Palacio, 1943: 354-9). Para 1949, los cinco campos en que haba trabajado con mayor intensidad el SCISP eran los de ingeniera sanitaria (dentro del cual se inclua el proyecto de construccin de la Escuela Nacional de Enfermeras), centros modelos de higiene, nutricin, malariologa y educacin sanitaria (Cavelier, 1949: tomo I, 20). El SCISP tambin trabaj en la formacin del personal mdico y de salud en el pas durante el tiempo que dur su presencia en el mismo, y este trabajo ilustra sobre esa mezcla esas ambigedades-, de jurisdicciones, funciones y fines que caracteriz la cooperacin internacional por esta poca, al menos desde el lado de los socios externos. En 1940, el Congreso de los E.U. aprob dinero para que la OSP diera 22 becas para estudiantes, entre ellas tres a Colombia. La Oficina del Coordinador de Asuntos Interamericanos, por su parte, concedi 43 becas tambin a travs de la OSP, clasificadas en tres categoras: salud pblica, medicina y ciencias relacionadas. La OSP, adems, administr becas del Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos, del Departamento de Estado y hasta del Commonwealth Fund. De las becas que la OSP distribuy entre junio de 1939 y junio de 1943, 11 le correspondieron a Colombia. Estas se daban para graduados en medicina, salud pblica, ingeniera sanitaria y enfermera, bajo la forma de

cursos acadmicos, residencias, entrenamiento de campo, y pasantas para estudios especiales. Los estudios especializados abarcaban campos desde la bacteriologa y la cardiologa hasta entomologa, higiene industrial, ciruga dental, pediatra, radiologa, urologa, ingeniera sanitaria, estadsticas vitales. Se estableci un ambicioso programa para dar asistencia a estudios en enfermera y mejoramiento de los servicios de enfermera, a finales de 1942, en cooperacin con las autoridades nacionales de salud y la FR, el IAI, y la Oficina de Nios de los E.U. Dentro de este programa que se constituy en elemento importante de la cooperacin por estos aos llegaron a Colombia las enfermeras Helen Howitt y Johanna Schwarte (Londoo Palacio, 1943: 371-3). Desde 1920, por la Ley 39 se haba dispuesto la creacin de una Escuela de Enfermeras en la Facultad de Medicina, cuyos decretos organizativos y reglamentarios (Decretos 995 y 1345) slo se expidieron en 1924, de tal forma que dicha escuela comenz a funcionar en abril de 1925, con 21 alumnas. El director de la Escuela fue el entonces rector de la Facultad de Medicina, Roberto Franco; el secretario fue Rafael Barberi y como profesores estuvieron Luis Zambrano Medina, Luis Pieros Surez, Jos Gregorio Franco y Rafael Barberi (Vernaza, 1925: lxxixv). Ya en 1930 informaba Garca Medina sobre la organizacin de una Escuela de Enfermeras Visitadoras por iniciativa de la Direccin Nacional de Higiene, con la cooperacin de Jos Mara Montoya y de dos enfermeras norteamericanas, cuyos servicios contrat la Direccin por conducto de la FR (Garca Medina, 1931: 57). En 1932 continuaba funcionando esta Escuela, regida entonces por Jos Mara Montoya, y como profesores contaba con Julio Manrique, Jorge Bejarano y Ramn Atalaya (Villa Alvarez, 1932: 131). Ya en el marco del SCISP se logr, con cooperacin de este servicio, de la FR y de la OSP, la fundacin de la Escuela Superior de Enfermera, bajo la vigilancia de la Universidad Nacional, por decreto 466 de 1943 y contando para su funcionamiento con los servicios del Hospital San Jos. Estas instituciones colaboraran en su financiacin durante los primeros cinco aos. La OSP envi como directoras de la

Escuela a las enfermeras Howitt y Schwarte mencionadas atrs, a quienes este organismo pagaba su salario. El presupuesto para los primeros cinco aos era de $ 817.000 pesos (Londoo Palacio, 1943: 371-3). La Escuela inici trabajos el 13 de marzo de 1944, graduando su primer grupo de enfermeras generales el 19 de febrero de 1947 (Cruz, 1947: 52). Con el SCISP se acord la construccin de la Escuela Nacional de Enfermera (Proyecto nmero 52) en un lote de la Ciudad Universitaria, cedido por la Universidad Nacional 6 a la Nacin, y para 1946 se haban construido tres pabellones para ello (Cruz, 1947: 92). El 27 de agosto de 1949 fue inaugurado el edificio, constituyndose en la construccin de mayores proporciones acometida por el SCISP. La Escuela tena una capacidad para 150 estudiantes con dormitorios, aulas, cocina, comedor y lavandera (Cavelier, 1949: tomo II, 90).

El Ministerio de Higiene y la Estadstica

En 1946, por la Ley 27 de ese ao, se cre el Ministerio de Higiene, separando los asuntos de la higiene y la asistencia pblica, de los laborales y de la seguridad social, los cuales quedaron a cargo del Ministerio del Trabajo. Cuando se expidi esta Ley, tena cuatro meses de instalado el gobierno de Mariano Ospina Prez; pero los artfices eran los higienistas cuya mayora estaba en el lado del liberalismo y tena a Jorge Bejarano como uno de sus representantes ms activos. El trabajo previo a la creacin de esta nueva instancia se haba adelantado bajo el gobierno de Eduardo Santos y de alguna manera recoga los propsitos de las conferencias panamericanas y de la OSP de contar con una instancia estatal independiente y especfica, que se venan expresando desde Lima (1927) y se haban ratificado en Bogot (1938). Visto desde la distancia, de lo que pareca ser una realizacin para integrar los servicios de salud result la consolidacin legalizada de la fractura originaria de esos servicios (Hernndez, 2000: 234-237). Pero, para los propsitos
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La Universidad Nacional fue objeto de una profunda reforma durante el primer gobierno de Alfonso Lpez Pumarejo (1934-1938), dotndosele de un campus amplio y de moderno diseo, as como de nuevas carreras diferentes a las tradicionales de medicina, derecho e ingeniera-, que respondan las necesidades del desarrollo nacional y a la complejidad y diversificacin de los saberes y tcnicas de la poca.

de la cooperacin en salud, sta instancia pareca ser ms adecuada que las anteriores estructuras. La estadstica vital se vena desarrollando en Colombia desde los aos treinta, no slo en el tema de la declaracin obligatoria de enfermedades, sino tambin, y de manera ms estructural, alrededor de los servicios de proteccin materna e infantil. Desde 1931 se haba creado la Seccin de Proteccin Infantil en el Departamento Nacional de Higiene, que en 1938 pas a ser el Departamento de Proteccin Infantil y Materna del Ministerio de Trabajo Higiene y Previsin Social. Este Departamento fue muy activo en la recopilacin de informacin y el seguimiento de los indicadores demogrficos y de morbimortalidad materna e infantil. Asimismo, el Departamento fue un decidido impulsor de la integracin de los servicios de control de enfermedades con los de atencin materna e infantil, en el marco del proyecto eugensico de mejoramiento de la raza, todava poco cuestionado en medio de la guerra. Precisamente por este criterio, el gobierno colombiano adhiri en 1942 al Instituto Internacional Americano de Proteccin de la Infancia, ubicado en Uruguay, con apoyo de la Unin Americana y de la OSP (Pedraza, 1942: 10-1). Antes de la creacin del Ministerio de Higiene, por decreto 3181 de diciembre de 1945, previa autorizacin de la Contralora General de la Repblica, se haba creado la Oficina Nacional de Bioestadstica, como dependencia tcnica de la instancia rectora de la Higiene, con el fin de orientar las polticas de higiene y salud con base en datos confiables y tcnicamente recolectados. Fue Jorge Bejarano, Director del Departamento Nacional de Salubridad Pblica ente autnomo establecido durante el segundo gobierno de Lpez por Decreto presidencial 1375 de 1945 (Hernndez, 2000: 193)- quien solicit a la OSP el envo de un tcnico para que organizara este servicio. La OSP, por medio del Departamento de Estado de Estados Unidos, consigui de la Oficina de Censos de Washington el envo de Albert Balley como Asesor Tcnico, quien present un plan orgnico al Departamento Nacional de Salubridad. Los

pormenores del plan acordado fueron los siguientes: el jefe de la oficina de Bioestadstica y el Asesor Tcnico se entrevistaran con los Directores Departamentales de Salubridad, oficiales de estadsticas, hospitales y centros de higiene, para discutir, entre otros asuntos, las fases del programa y los formularios; luego la Oficina iniciara sus funciones enviando los formularios aprobados por el Director Nacional de Salubridad. La meta primordial del nuevo programa era la implantacin de la declaracin obligatoria, por parte de los mdicos, de las enfermedades transmisibles, que hasta el momento no se haba llevado a efecto en Colombia, no obstante existir leyes y debates sobre el particular, como se vio atrs. El programa tambin abra la puerta a la inclusin de las estadsticas vitales (embarazos, nacimientos, defunciones, matrimonios). Con este plan, en los primeros meses de 1947, el Jefe de la Oficina y el Asesor Tcnico visitaron los Centros de Higiene, se entrevistaron con las entidades oficiales sanitarias en las capitales de los Departamentos y con el cuerpo mdico, y dictaron conferencias explicando las finalidades de la Oficina. ste era el primer plan tcnico que se haca en el pas en este sentido. Se enviaron formularios y listas de enfermedades de declaracin obligatoria, pero el jefe de la Divisin Tcnica de Bioestadstica, Julio Londoo, sealaba todava la falta de cooperacin de algunos mdicos particulares en la notificacin de dichas enfermedades (Londoo, 1947: 28-9). Con la organizacin del Ministerio de Higiene, en enero de 1947 -a cuya cabeza estuvo Jorge Bejarano-, la Oficina Nacional de Bioestadstica haba sido reemplazada por la Divisin Tcnica de Bioestadstica, que tena como funciones organizar la estadstica nacional en todo lo relacionado con la salubridad pblica, el envo de informes a los organismos internacionales de salubridad y estadstica a que estuviera obligado el pas por tratados y convenios, adems de recolectar y acumular los datos relacionados con la salubridad en coordinacin con la Direccin Nacional de Estadstica de la Contralora General de la Repblica. La Divisin de Bioestadstica tambin deba hacer una campaa efectiva entre el clero, el cuerpo mdico, los hospitales, las clnicas, las enfermeras y parteras, para que se llevara a cabo la denuncia obligatoria de las enfermedades infectocontagiosas, la informacin

sobre embarazos y nacimientos, y el registro de la estadstica de las actividades de higiene en los departamentos, municipios, intendencias y comisaras (Londoo, 1947: 30). Un logro importante de este periodo fue la creacin de la carrera pblica de higienista que se asumi como la funcin tcnica sanitaria nacional, desempeada por profesionales de la medicina, la ingeniera sanitaria, la odontologa y la veterinaria (Colombia, Repblica de, 1947). Quizs, ello contribuy a que mejorase la notificacin telegrfica semanal de las enfermedades transmisibles, sirviendo as a la Divisin Tcnica de Enfermedades Comunicables para prever el desarrollo de una posible epidemia. Segn Londoo, los resultados no podan ser inmediatos, pues para calcular la posible epidemia de una enfermedad determinada en el futuro prximo deba tenerse, por lo menos, el cuadro de las semanas epidemiolgicas de la Repblica en un lapso de seis aos. Las curvas epidemiolgicas ayudaran as a determinar la proporcin, condiciones y localizacin de una epidemia para el ao siguiente, con aproximacin de das, siendo el objetivo principal de la oficina suministrar esta informacin. Mientras que la oficina de la Contralora ofreca datos demogrficos de aos ya pasados, esta oficina pretendi mantener datos actualizados sobre mortalidad y natalidad recibiendo telegramas semanales de alcaldes, corregidores e inspectores de polica, a los cuales tambin se les pidi el envo de datos sobre las causas de muerte, a pesar de que no todos los municipios contaran con un mdico (Londoo, 1947: 31-2). Esta oficina tambin cumpla con los compromisos internacionales enviando los datos requeridos a la OSP de Washington, a otras repblicas y a la ya creada Organizacin Mundial de la Salud (OMS), centros de clculo fundamentales para el control continental y planetario.

Autonoma de la OSP en el concierto mundial

La derrota del fascismo en la Segunda Guerra Mundial se tradujo en un pacto mundial que tendra consecuencias duraderas. El pacto consisti en la creacin de la ONU en la reunin de San Francisco en 1945 y se apoyaba en ciertas

convicciones comunes, a pesar de las fuertes diferencias ideolgicas de los triunfadores. Como afirma Hobsbawm, Tanto el capitalismo constitucional occidental como los sistemas comunistas y el tercer mundo defendan la igualdad de derechos para toda las razas y para ambos sexos [] Todos eran estados laicos y a partir de 1945 todos rechazaban deliberada y activamente la supremaca del mercado y eran partidarios de la gestin y la planificacin de la economa por el estado (Hobsbawm, 1996: 180-1). Histricamente, debe considerarse ste como un punto de llegada y uno de partida al mismo tiempo. La expansin de los estados nacionales se inici con la crisis del capitalismo mundial de las primeras dcadas del siglo XX, que se manifest, en toda su expresin, con la Gran Depresin de los aos 1929 a 1933. La crisis mostraba la imposibilidad de sostener el libre mercado mundial basado en los principios liberales que sostuvieron el imperio ingls del siglo XIX, en especial, el patrn oro, el libre cambio de los factores de produccin y el carcter central del sector financiero (Polanyi, 1997 [1947]). La Gran Guerra (1914-1918) fue tambin la expresin europea de inconformidad con el imperio ingls y la recomposicin de las relaciones entre poderes internacionales que ya no resistiran ms este tipo de dominacin mundial. El perodo entre guerras se convirti en una permanente tensin poltica y econmica, dada por la presencia progresiva de las tres grandes corrientes ideolgicas de occidente: el liberalismo capitalista, el nacional socialismo y el socialismo comunista (Hobsbawm, 1996: cap. IV y V). Entre ellas, fue creciendo un liberalismo reformista que aceptaba la necesidad de la intervencin estatal en los mercados y en las economas. Este reformismo se expres en diferentes modelos, ms o menos liderados por los nuevos sectores sociales representados en los trabajadores sindicalizados. El mximo de intervencin estatal en el mundo capitalista se produjo en medio de los pactos entre grandes propietarios, trabajadores organizados y sectores medios en lo que se denomin socialdemocracia (De Swaan, 1992 [1988]), llevada al mximo en los pases

nrdicos, pero adoptada en toda Europa para desarrollar distintos tipos de Estado de Bienestar, como lo muestra Esping-Andersen (1990). Si el pacto implicaba la ampliacin de los derechos y de la ciudadana (Hanagan, 1999), la salud no podra ser excluida. Como derecho quedara incluida la salud en la Declaracin Universal de Derechos Humanos proclamada por la Asamblea General de Naciones Unidas en diciembre de 1948 y en la Declaracin Americana de los Derechos y Deberes del Hombre, adoptada por la Novena Conferencia Internacional Americana, reunida en Bogot el mismo ao (Hernndez, 1992: 134). La expansin de los derechos constitua, entonces, un cierto clima internacional. De all que los delegados de Brasil y de China a la Conferencia de las Naciones Unidas de 1945 propusieran convocar una conferencia regional para establecer una organizacin internacional de salud, en el nuevo marco de relaciones que se estaba definiendo. Para tal fin, una reunin de expertos y de representantes de los organismos existentes tuvo lugar en marzoabril de 1946 en Pars. A esta reunin asistieron el Director, Hugh S. Cumming, y el Secretario, Aristides Moll, como representantes de la OSP, quienes presentaron la propuesta de conservar las organizaciones existentes como oficinas regionales de salud de las Naciones Unidas, y no entrar en un proceso de fusin que obligara a su desaparicin. Sin embargo, la mayora de los asistentes planteaba la necesidad de fundir las organizaciones existentes, como de hecho se recomend para lOffice International dHygine Publique, la Seccin de Higiene de la Sociedad de las Naciones y la Divisin de Higiene de la Administracin de Socorro y Rehabilitacin de las Naciones Unidas, para crear la OMS (OPS, 1992: 397). Esto gener un intenso debate en la Conferencia Internacional de constitucin de la OMS a mediados de 1946. Como opcin intermedia, la Conferencia decidi incluir en el Artculo 54 de la constitucin de la nueva organizacin que la integracin se efectuar tan pronto como sea factible mediante accin comn basada en el mutuo consentimiento de las autoridades competentes, expresada por medio de las organizaciones interesadas (OPS, 1992: 398). Dentro de este clima de redefinicin

se realiz la XII Conferencia Sanitaria Panamericana, en Caracas, en enero de 1947. La XI haba tenido lugar en Rio de Janeiro, en septiembre de 1942, y la XIII se realizara en Ciudad Trujillo (hoy Santo Domingo, Repblica Dominicana) en 1950. En Caracas se hizo evidente que no se quera que la organizacin sanitaria de las Amricas fuera absorbida por la organizacin mundial, ni que fuese eliminada, y se decidi consolidar la identidad separada de la Oficina, reorganizndola como Organizacin Sanitaria Panamericana (OSPA),7 con cuatro rganos: a) Conferencia Sanitaria Panamericana, rgano rector supremo de la organizacin; b) Consejo Directivo, constituido por un representante de cada uno de los gobiernos miembros; c) Comit Ejecutivo, con siete representantes elegidos por el Consejo Directivo prestando servicio por mandatos escalonados de tres aos; y d) Oficina Sanitaria Panamericana, con el Director y su personal cuyo fin era llevar a cabo el nuevo programa de los aspectos mdicos y sanitarios de la medicina preventiva, atencin mdica y asistencia social (OPS, 1992: 398). De hecho, los temas de la Conferencia mostraban una gran actividad de la OSP. En esa ocasin se discutieron aspectos de la organizacin de los servicios nacionales de salud, relaciones entre salud pblica y seguridad social, zoonosis transmisibles al hombre, control de la malaria, regulacin de alimentos y drogas, epidemiologa de la tuberculosis y sus campaas, problemas de la postguerra en relacin con la migracin, reportes de fiebre reumtica y programas de cooperacin de salud pblica. El objetivo de la OSPA fue dar a los gobiernos miembros un control ms directo y activo sobre la poltica y los programas de la OSP y desarrollar una organizacin que, de todas maneras, pudiera relacionarse con la OMS. Para el cargo de Director de la OSP, se eligi por unanimidad a Fred L. Soper, quien se haba destacado como pionero de la FR en las luchas contra la fiebre amarilla y la malaria, un indicio ms de la simbiosis existente entre la FR y la OSP en su primera etapa. De hecho, durante el ao de 1947, la FR pag el sueldo de Soper y Cumming continu como director honorario. La nueva OSPA comenz a funcionar
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Usamos la sigla OSPA para referirnos a la Organizacin Sanitaria Panamericana y diferenciarla de la OSP que se refiere a la Oficina Sanitaria Panamericana, tal como lo hacen los informes de la OPS. Ver por ejemplo, (OSP, 1958).

en abril de 1947, cuando se reuni por primera vez su Comit Ejecutivo en Washington (Bustamante, 1955: 45-48; OSP, 1992: 404). Soper, consciente de la necesidad de mostrar la autonoma de la OSP/OSPA en la negociacin con la OMS, decidi acudir a los gobiernos y a los antiguos aliados de la sanidad de las Amricas, para fortalecer la capacidad econmica de la remozada organizacin. De los $85.000 dlares con que contaba el fondo en 1947, pas a un presupuesto aprobado para 1948 de $1300.000 dlares. Con los bolsillos llenos, Soper declar a la Primera Asamblea Mundial de la Salud en 1948 que la OSP tena un presupuesto y un programa que no podan integrarse en el presupuesto relativamente limitado que se aprob para la OMS (OPS, 1992: 400). En estas condiciones, el 24 de mayo de 1949, el Director General de la OMS, el doctor Brock Chisholm, y el director de la OSP, el doctor Soper, firmaron un acuerdo mediante el cual la OSP sera considerada Oficina Regional de la OMS para las Amricas, conservando su autonoma e identidad institucional. Todas las instancias de la OSP vendran a ser instancias regionales de sus similares en la OMS. El acuerdo se aprob el 30 de junio y comenz a operar a partir del 1 de julio del mismo ao. En 1950, la OSPA obtuvo su reconocimiento como organismo interamericano especializado, mediante acuerdo suscrito con la OEA (OPS, 1992: 401). Se consolidaba as una entidad internacional que ya no tendra que depender de los recursos del Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos. Durante la Segunda Guerra Mundial, el presupuesto de la OSP era de $600.000 dlares, gracias a los $485.000 aportados por el Servicio, pues los aportes nacionales slo alcanzaban a $115.000. Pero el Servicio decidi retirar sus aportes en 1947, y esto signific que el presupuesto no alcanzaba a ser cubierto por los aportes nacionales. Esta situacin, junto con la bsqueda de autonoma, abri una nueva etapa para la organizacin que vendra a expresarse tambin en la relacin con la sociedad y el estado colombianos.

Captulo 4: Entre la erradicacin de enfermedades y la integracin de servicios, 1951-1960

A comienzos del decenio de los cincuenta, el pas viva una crtica situacin de violencia y se gestaba un golpe militar que lo separara por cuatro aos, 1953-57, de la democracia formal. Paradjicamente, los cambios efectuados en la infraestructura productiva y de comunicaciones, as como en la creacin de instrumentos legales e institucionales para el desarrollo econmico adecuacin de un proyecto capitalista dependiente habran de permitir un flujo ms sostenido de la cooperacin internacional en todos los campos, incluido el de la higiene y la salud. La creacin de la OMS como organizacin sanitaria ligada a las Naciones Unidas, adems de la reorganizacin y redefinicin de la OSP como OSPA a partir de 1947, aclararan formas y mecanismos de cooperacin entre sus miembros, con una apertura ms simtrica entre los centros del poder y los subalternos. A ello contribua la presencia de los pases socialistas en la escena internacional y en los organismos internacionales, como contrapartida a la unipolaridad del poder que tradicionalmente haba dominado toda la primera mitad del siglo XX. Tambin en el campo de la higiene y la salud se dio este replanteamiento de las correlaciones de fuerza, en el marco de creciente tensin de la guerra fra, dentro de la cual se inscribira por dcadas la nueva situacin de bipolaridad. En 1958, la XV CSP celebrada en San Juan, Puerto Rico, cambi el nombre de la Organizacin Sanitaria Panamericana (OSPA) por el de Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), con el cual se conoce hasta hoy a la organizacin, y mantuvo a la OSP como organismo encargado de la ejecucin de los servicios (OPS, 1959: 1). Este nombre reflejaba de manera ms ntida su carcter amplio y sus funciones. De todas maneras, se creaba una nueva situacin nacional e internacional que permita unos niveles superiores de cooperacin con los Estados latinoamericanos, entre ellos, el colombiano.

En este decenio de los cincuenta la OSPA/OPS, ya como organismo regional de la OMS, continu sus esfuerzos para fortalecer los servicios nacionales de salud pblica con la intencin, cada vez ms explcita, de superar la tendencia de llevar a cabo programas concretos fuera de estos servicios. De esta manera inici su intervencin directa a travs de proyectos piloto de administracin en salud pblica. Al mismo tiempo, trat de mantener un programa equilibrado dedicado a los que haban sido sus campos tradicionales de cooperacin: el apoyo tcnico a los servicios nacionales de salubridad, la educacin y el adiestramiento de personal sanitario y el control de enfermedades transmisibles (OSP, 1958: 1-7). Sin embargo, como Soper mismo sealaba, dado que el control de las enfermedades continu siendo el punto primordial de contacto con los servicios nacionales de salud pblica, la cooperacin de la OSPA/OPS en las Amricas durante este decenio estuvo dominada por la creacin de programas que buscaban dicho objetivo bajo el esquema de servicios autnomos que se anexaron a la burocracia sanitaria de los pases miembros. En el caso colombiano, esto se evidenci en la creacin del Servicio de Erradicacin de la Malaria (SEM) en 1956 y en el hecho de que, hacia 1957, cuatro de los cinco proyectos de cooperacin de la OSP/OSPA en Colombia, iniciados en 1950, se relacionaban con la erradicacin de enfermedades. Slo un proyecto abord el campo de la administracin de los servicios de salud pblica en cooperacin con UNICEF (Fondo Internacional de las Naciones Unidas para el Socorro de la Infancia), en virtud del cual se cre la Oficina de Planeacin del Ministerio de Salud en 1956. ste fue el Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud Pblica en Colombia, que se inici en 1951 (OSP, 1958: 232). Como director del Comit de Planeamiento de dicha Oficina fue nombrado el Coordinador del Programa OMS/OSPA, el peruano Mario Len Ugarte, quien a partir 1951 se convirti en el primer funcionario permanente de la organizacin en Colombia (Llins, 1958: 25; Meja, 2002a). La formalizacin de esta relacin tard un poco, ya que el convenio bsico que hasta hoy regula las relaciones entre el gobierno colombiano y la OSP/OSPA se firm cuatro aos ms tarde, el 7 de diciembre de 1954 (OPS, ca.2001: 6). No obstante, el periodo

comprendido entre 1951 y 1960 se debati entre un fuerte resurgimiento de la prctica de la erradicacin de enfermedades transmisibles, o de vectores, y la idea de que era preciso integrar este tipo de acciones a los servicios locales de salud. A pesar de algunos esfuerzos, predominaron los programas de erradicacin, a los cuales se asignaron cuantiosos recursos materiales y humanos. El dilema entre erradicacin e integracin no se resolvera sino hasta el periodo siguiente.

Viruela, tuberculosis y lepra: entre el optimismo y la cautela

En el marco de la nueva red internacional de organismos de cooperacin en salud y dada la existencia de una vacuna contra la viruela desde el siglo XVIII, pareca lgico aspirar a la erradicacin planetaria de esta enfermedad. Colombia no fue ajena a esta aspiracin: en 1955 su gobierno firm un convenio con la OSP y UNICEF con el fin de desarrollar una campaa para la erradicacin de la viruela en el territorio nacional, teniendo como meta la inmunizacin de por lo menos el 80% de la poblacin contra esta enfermedad, porcentaje considerado como el mnimo necesario para conseguir una proteccin duradera e impedir rebrotes. Esta labor deba realizarse, segn el acuerdo, en un lapso no mayor de cinco aos (Colombia MSP, 1960, 1). La primera campaa se llev a cabo entre 1955 y 1961. Para ello se adiestr al personal necesario en tcnicas de vacunacin y se equip un laboratorio de produccin de vacuna desecada en el Instituto Nacional de Higiene Samper Martnez (Colombia MSP, 1960, 2). Esta campaa se propuso como meta principal el cubrimiento del 93% de la poblacin del pas (Caldern Molano, 1971, 1), nivel de cobertura que pretenda lograrse mediante la incorporacin de la vacunacin a las actividades de los servicios locales de salud. La vinculacin con los servicios de salud desde el comienzo, distingui esta campaa de otras, por ejemplo, de la campaa de erradicacin de la malaria, como se ver. Sin embargo, los niveles de cobertura estuvieron muy por debajo del 93% y a ello se atribuy la persistencia de casos de viruela entre 1962 y 1966, dato estadstico que se consider

suficientemente indicativo como para que el Ministerio de Salud emprendiera una nueva campaa de vacunacin masiva entre 1967 y, por lo menos, 1971. Esta enfermedad se declar erradicada del pas gracias a estas dos campaas sucesivas, as como al seguimiento epidemiolgico por parte de las entidades de salud. El contexto optimista del discurso de erradicacin mundial de la viruela, quizs, jug tambin un papel en esa declaratoria. Con todo, se mantuvo el proyecto de cooperacin entre el Estado colombiano y la OSP algunos aos ms, manteniendo actividades como la produccin de vacuna y la concesin de becas para observacin de programas antivarilicos en otros pases (OPS, 1970, v. 2, Col 8- Col 11).8 Con la tuberculosis haba que ser ms cautos. Por ello slo se propuso y se realiz una gran cruzada de vacunacin en masa, con participacin de UNICEF, que se extendi del 20 de septiembre de 1954 al 31 de diciembre de 1956. Con el fin de cuantificar la incidencia de la tuberculosis en el pas, se efectuaron 4.751.882 pruebas de tuberculina. Esta cruzada cubri, segn el Ministerio de Salud, el 30,1% de la poblacin nacional, y permiti efectuar simultneamente 2.767.285 vacunaciones antituberculosas (Colombia MSP, 1960a, 1). La campaa de vacunacin antituberculosa continu tras el fin de la gran cruzada, aunque con una intensidad mucho menor. Sin embargo, en 1960 el Ministerio de Salud consideraba que la incidencia de la tuberculosis aunque no se tena en ese momento el registro estadstico definitivo constitua un serio problema para la nacin en trminos de morbilidad, mortalidad y prdidas econmicas, las que ascendan anualmente a ms de 286 millones de pesos (Colombia MSP, 1960a, 3-4). La lucha contra la tuberculosis, reglamentada por la ley 27 del 22 de noviembre de 1947, presentaba serios problemas por la escasez del presupuesto asignado y por la incapacidad del programa para cubrir la mayor parte el territorio nacional (Ocampo Londoo, 1960, 225).

Se mantiene la paginacin original del documento: Col 1 corresponde a pgina 1, y as sucesivamente.

El caso de la lepra exiga an ms cautela, debido al desconocimiento absoluto del modo de transmisin del bacilo. La sntesis de las sulfonas y su aplicacin exitosa en pacientes de lepra gener esperanzas en cuanto a las posibilidades de curacin de la enfermedad. En los aos cincuenta, la OSP se involucr en el trabajo del control de la lepra en Colombia, con lo cual se rompi una tradicin en el terreno de la cooperacin internacional en salud, ya que la FR jams quiso involucrarse con una enfermedad a la que los mdicos colombianos otorgaban tanta importancia y sobre la cual se saba muy poco (Obregn Torres, 2002: 353-356). En 1950, la OMS/OSP envi a Colombia su primer consultor en lepra, el brasileo Lauro de Souza Lima, para asesorar al gobierno (Leyva, 1952: 151). Dada la tradicin de investigacin brasilea en lepra, la OSP organiz en 1958 un seminario sobre el tema en Belo Horizonte (Brasil), al cual asistieron funcionarios colombianos involucrados en los organismos de control de la enfermedad (OSP, 1959: 469). Un tema fundamental era la necesidad de modificar las ideas tradicionales que se tenan sobre esta enfermedad integrando la campaa antileprosa a los servicios de salud. En este seminario se ratificaron conceptos que ya algunos mdicos colombianos haban expresado, a saber: que era preciso acabar con el aislamiento obligatorio, que haba existido en el pas desde 1905, y que era indispensable acabar con los preventorios donde se aislaba a los hijos de enfermos de lepra (Floch, 1959: 516-20). stas fueron las ideas propuestas al gobierno colombiano por Nelson de Souza Campos, el leprlogo brasileo que lleg en 1958 como asesor tcnico para la campaa antileprosa y que fue luego reemplazado por Celio de Paula Motta. Las recomendaciones de Souza Campos, que coincidan con las conclusiones del seminario de Belo Horizonte, insistan en la necesidad de convertir los dispensarios dermatolgicos en entidades tcnicas que asumieran la mayor parte de las actividades de la lucha antileprosa. Adems, este esquema era ms econmico: comparados con los lazaretos, los dispensarios atendan una cantidad levemente

superior de enfermos a un costo anual de la sexta parte, aproximadamente (Plata Guarnizo, 1960: 2-5). La presencia de asesores de OMS/OSP en estos temas confera mayor legitimidad a una propuesta que vena gestndose desde antes: la ley por medio de la cual se elimin en Colombia el aislamiento obligatorio, que fue expedida finalmente en 1961 (Obregn Torres, 2002: 360-3). Con todo, no era la lepra el principal inters de la OSP. Luis Plata Guarnizo, de la Divisin de Lepra del Ministerio de Salud Pblica, lamentaba en 1960 la inferioridad y la pobreza de la campaa contra la lepra, que careca de su propio transporte, en comparacin con todas las dems campaas especializadas del Ministerio (Plata Guarnizo, 1960: 9). Se refera sin duda a las campaas contra la fiebre amarilla y la malaria, objetos privilegiados de la accin de la OSP en este periodo.

El retorno de la erradicacin
Desde 1950, la estrategia de la OSP frente a las enfermedades transmisibles como la fiebre amarilla y la malaria se centr en la erradicacin del vector y, por tanto, de la enfermedad. El arma con la cual se enfrentaron al vector fue el insecticida de accin residual DDT (dicloro-dofenil-tricloroetano), que fue inicialmente utilizado como pediculicida contra una epidemia de tifus en Npoles entre 1943 y 1944. Esta campaa que se llev a cabo en plena guerra mundial, y en la que trabaj Soper, fue realizada por la Comisin de Control de los Aliados con la cooperacin del grupo de tifus de la FR. El DDT fue luego aplicado para combatir all mismo el Anopheles labranchiae, en vista de que las medidas de aplicacin de larvicidas resultaban peligrosas porque los ejrcitos aliados se encontraron con reas considerablemente inundadas y minadas por el ejrcito alemn al batirse en retirada. A partir de all se extendi su uso a otras zonas como el delta del Tber y otras zonas de Italia. Desde 1945 se inici el uso comercial del DDT en los Estados Unidos para proteger a las tropas de malaria, tifo y otras enfermedades. En ese mismo ao se empez a utilizar en Venezuela y Mxico (Franco, 1990: 128-131).

En consecuencia, desde 1947 la OSP recomend a todos los pases miembros el empleo de DDT para el rociamiento de las casas en las zonas afectadas, como parte de las campaas que entonces se adelantaban bajo la idea del control de la infestacin. La OMS/OSP asumi el papel de orientadora, coordinadora y unificadora de mtodos, objetivos y estructuras operativas para dichas campaas y para su posterior transformacin en campaas de erradicacin (Franco, 1990: 160). En 1949, UNICEF convino en cooperar con la OSP en una campaa encaminada a erradicar los vectores de la fiebre amarilla urbana y del paludismo en la zona del Caribe. En Colombia, la OSP comenz a cooperar directamente en la erradicacin del Aedes aegypti desde 1950, cooperacin que se consolidara con la participacin de UNICEF a travs del Programa de control de insectos del Caribe a partir de 1952. En este caso, el objetivo era incorporar en un mismo plan la erradicacin del Aedes aegypti en todo el territorio nacional y el control de la malaria en el rea del Caribe, usando el DDT (Colombia MSP, 1961: 2). Aunque, en este caso las dos campaas formaron parte de un mismo proyecto, en otras reas se manejaron en forma separada, como se ver. El contexto poltico en el cual se llevaron a cabo estas campaas de erradicacin, tanto en los aos cincuenta como en los sesenta, fue el de una guerra interna, que se ha llamado la Violencia as con mayscula que se aliment de profundas causas sociales y econmicas que entonces, como ahora, no se quisieron reconocer ni atacar. En ella jugaron un papel de instigacin y promocin los partidos liberal y conservador, desde el Estado y desde fuera de ste. El gobierno militar de Rojas Pinilla (1953-1957) coadyuv a la llamada pacificacin, con la marca autoritaria que da la usurpacin y el control del poder por un grupo castrense apoyado por importantes sectores de las clases asentadas en el control de la economa y la opinin pblica. En este proceso de pacificacin los partidos tradicionales abandonaron a los guerrilleros liberales que haban sido en buena parte su creacin y se retiraron a forjar un pacto que se llam Frente Nacional, que ha impedido, hasta hoy en da, la posibilidad de una tercera opcin poltica. Algunos de los dirigentes que depusieron las armas fueron asesinados en las ciudades y

otros dieron origen a algunos de los movimientos insurgentes que fueron creciendo alimentados por la exclusin econmica y sociopoltica de los gobiernos sucesivos. Como se ver en los captulos siguientes, la alteracin del orden pblico durante las posteriores exacerbaciones del conflicto interno, afect el desarrollo de algunos proyectos de cooperacin de la OSP y el Estado Colombiano, en particular la campaa de erradicacin de la malaria. La alteracin del orden pblico fue considerada por los funcionarios del SEM como uno de los factores del comportamiento humano que habran impedido el xito de la misma. Programa de erradicacin del Aedes aegypti En el decenio de 1950, la OSP llen el vaco que haba dejado la FR como lder de las polticas y acciones de control y erradicacin de la fiebre amarilla en Amrica Latina. La diferencia con las primeras campaas, las de los aos veinte, radicaba en que ya no se buscaba la erradicacin de la enfermedad (objetivo que se basaba en la teora de los centros claves) sino de su vector urbano. Soper, antiguo funcionario de la FR, diriga la OSP desde 1947 y fue reelegido como director de la misma en las Conferencias Panamericanas de 1950 y 1954. Desde el cargo de director fortaleci, entre 1947 y 1958, los programas de erradicacin, tanto as que este periodo ha sido denominado el del llamamiento regional a las armas, en alusin a la situacin de guerra caliente y guerra fra que viva el mundo y por el espritu un tanto militar que animaba esos programas, en cuya promocin eran frecuentes las metforas de combate blico (OPS, 1992: 396) En la primera reunin anual del Consejo Directivo de la OSP en 1947 se haba acordado erradicar de la regin el vector urbano de la fiebre amarilla, el Aedes aegypti. Esta propuesta haba surgido del Brasil cuando, luego de haber liberado del mosquito de la fiebre amarilla la mayor parte de su territorio, se consider que exista el peligro de reinfestacin procedente de los pases vecinos. Por primera vez, los pases de las Amricas se comprometieron a actuar concertadamente para la solucin de un problema comn. As se retorn a una nocin fortalecida de

erradicacin, esta vez como compromiso de todas las naciones de una regin. Era el primer reconocimiento oficial de que los pases infestados tenan la obligacin de liberarse de la infestacin o de la infeccin, no slo para proteger a sus habitantes, sino tambin para proteger a los dems pases (OSP, 1958: 11). La erradicacin presupona la eliminacin de las races de la infeccin, agentes y vectores, y la desaparicin de algunas de las condiciones que permitan la existencia de la enfermedad. Para el caso de la fiebre amarilla, este programa inclua tres partes: a) erradicacin del vector urbano de la enfermedad, con contencin del virus en los bosques infectados para proteger a la poblacin urbana; b) vacunacin de la poblacin expuesta con vacuna antiamarlica 17D para protegerla contra la forma selvtica de la enfermedad, cuyo virus no poda ser erradicado de su reservorio extrahumano en la selva; y c) investigacin epidemiolgica de la forma selvtica de la enfermedad (OSP, 1958: 28). En Colombia, desde 1944 y como un homenaje al cientfico cubano, se dio el nombre de Instituto de Estudios Especiales Carlos Finlay (ICF) a la seccin del Ministerio de Salud que, con apoyo de la FR, realizaba investigaciones sobre la fiebre amarilla. En 1949, un ao despus de vencido el contrato de la FR con el ICF, Soper visit Colombia y someti a consideracin del gobierno un proyecto de contrato con la OSP, cuya sntesis era:

Proseguir el programa de actividades del ICF, relacionado con la epidemiologa y control de la fiebre amarilla, tifo exantemtico y fiebre petequial que inclua: a) continuar el servicio de viscerotoma; b) producir, distribuir y aplicar la vacuna contra la fiebre amarilla; c) continuar y sostener campaas para la completa erradicacin en Colombia del Aedes aegypti; y d) realizar estudios y actividades de control sobre el tifo exantemtico y la fiebre petequial, con produccin de vacunas.

Colaborar con los pases centroamericanos, Guyana Francesa, Britnica y Holandesa, Panam, Mxico, Per, Ecuador, Venezuela e Islas del Caribe en el

control de la fiebre amarilla, entregando vacunas y practicando pruebas de proteccin y exmenes histopatolgicos del hgado.

Proporcionar facilidades a la OSP para preparar personal de otros pases y adelantar estudios relacionados con otras campaas de sanidad.

Por su parte la OSP, sufragando los gastos, facilitara los servicios de miembros de su personal tcnico experto en la erradicacin del Aedes y en el control del tifo exantemtico para la supervisin inicial de esas campaas, hasta que el grupo colombiano poseyera la preparacin adecuada para hacerse cargo de las mismas (Roca Garca, 1950: 161). Segn Hernando Groot (2002), Soper se interes por el mantenimiento de la produccin de vacuna de fiebre amarilla en el ICF y por la continuacin de otros estudios, tales como la epidemiologa de diversos arbovirus, de inters para los investigadores nacionales. Todo ello qued plasmado en el convenio que se firm el 16 de mayo de 1950, por medio del cual el gobierno colombiano y la OSP daran cumplimiento al programa de erradicacin del vector de la fiebre amarilla urbana. Entre julio de 1950 y agosto de 1951 el ICF funcion en virtud de tal convenio (Carvajal Peralta, 1952: 139-140). La campaa de erradicacin del Aedes aegypti se inici, pues, en agosto de 1950 bajo la direccin del ICF y con el nombre de Servicio Antiaegypti. El convenio estipulaba que el gobierno apropiara la suma de 125.000 pesos colombianos anuales para la campaa y que la OSP dara, por una sola vez, 100.000 pesos en vehculos, materiales de dedetizacin e insecticidas, adems del personal tcnico necesario. En cumplimiento de dicho convenio, la OSP envi a dos mdicos y cuatro inspectores para el adiestramiento del personal colombiano. Hacia finales de 1951, luego de establecerse el servicio anti-aegypti en Barranquilla, uno de los mdicos, Paulo Luiz Rouanet, y dos inspectores se retiraron del programa. La campaa pas a ser administrada en 1952 por el Servicio Cooperativo Interamericano de Salud Pblica (SCISP), servicio que haba sido creado desde 1942 en nuestro pas con la ayuda del Instituto de Asuntos Interamericanos de los

E.U. con el fin de desarrollar diversos programas en salud pblica. El SCISP asumi el control del programa en virtud de un nuevo convenio entre el gobierno colombiano, la OMS/OSP y la UNICEF firmado en 1952 y que inclua acciones no slo para la erradicacin del vector de la fiebre amarilla urbana sino tambin para el control de la malaria. Este convenio fue la concrecin en nuestro pas del proyecto regional de OSP llamado Control de Insectos del rea del Caribe. Del personal que quedaba de OSP trabajando en el programa, un inspector se retir en 1953 y el segundo en 1958, quedando en forma permanente y hasta 1960 aproximadamente, el mdico Vicente Musa (Colombia MSP, 1961: 2; Carvajal Peralta, 1952: 139-140; Rodrguez, 1958: 186). En 1957 el gobierno colombiano, la OMS/OSP y UNICEF firmaron un nuevo acuerdo mediante el cual, a partir del 31 de diciembre de 1959, la direccin de la lucha contra el Aedes aegypti pasaba de nuevo al ICF en Bogot, en parte porque el SCISP, que lo tena a su cargo desde 1952, dejara de funcionar en 1960 (Colombia MSP, 1961: 2). El Servicio Anti-aegypti cont, durante el tiempo de la campaa, con un equipo de cerca de 23 personas. Al comenzar dicha campaa, tomando el municipio como unidad de trabajo y avanzando por el sistema de reas contiguas progresivamente crecientes, se alcanz a limpiar hasta diciembre de 1951 todo el Departamento del Atlntico y parte de Bolvar (Colombia MSP, 1961: 3). A estos trabajos preliminares sigui, en todo el pas, la encuesta inicial de rea presumiblemente infestada, que confirm los sealamientos de investigadores nacionales e internacionales en cuanto a que el Aedes se hallaba diseminado en varias localidades entre las costas y la vertiente occidental de la cordillera oriental y que no se hallaba en los territorios situados entre dicha cordillera y los lmites con Venezuela, Brasil y Per, es decir, en los llamados territorios nacionales. Tambin se determin que los focos denunciados en los valles de los grandes ros y en las depresiones de las cordilleras nunca llegaban ms all de los 1.300 metros sobre el nivel del mar (Colombia MSP, 1961: 6). As, considerando la extensin del pas (1138.355 km2) y la poblacin al comienzo de la campaa (15006.660 de habitantes), se estableci que el 47,9% de los colombianos viva en rea

presumiblemente infestada, el 1,6% en rea presumiblemente no infestada y el 50,5% en reas con alturas mayores de 1.300 metros. La encuesta inicial encontr que de las 26 unidades administrativas (departamentos, intendencias y comisaras) que cubra el rea presumiblemente infestada, 12 de ellas, es decir cerca del 48%, presentaban Aedes aegypti; y de los 370 municipios trabajados en esta rea, un 23,3% presentaba el mosquito (Colombia MSP, 1961: 6). La campaa us desde el comienzo DDT. El rea presumiblemente infestada fue cubierta en su totalidad con este insecticida aplicndolo a los depsitos de agua de todas las casas de la zona rural, an en las localidades que no estaban infestadas. Ms tarde los rociamientos de DDT que se hicieron dentro del mismo programa de control de insectos para el control de la malaria, hicieron innecesarios estos tratamientos de proteccin. Las grandes ciudades slo se trataron parcialmente, cuando la infestacin estaba localizada. En el rea presumiblemente no infestada que inclua casi la totalidad de los llamados territorios nacionales no se hicieron tratamientos. Las inspecciones de verificacin fueron siempre totales y mltiples hasta alcanzar tres o ms resultados negativos en forma consecutiva; en algunos casos no se hizo ms de dos verificaciones teniendo en cuenta que los rociamientos orientados a controlar la malaria contribuan a erradicar el Aedes (Colombia MSP, 1961: 3-6). En el informe final del Ministerio de Salud, de 1961, en el que se haca un balance de diez aos de labores del programa de erradicacin del Aedes, se juzgaba como positiva la cooperacin y asesora de la OSP, sealando que, adems de cumplir con lo prometido, dicha oficina haba mantenido a la campaa alejada de las influencias polticas. Su mantenimiento dentro de normas estrictamente tcnicas, le mereci ser escogida por la OSP como campo de demostracin. Con el fin de conocerla, en un solo mes -noviembre de 1953-, la visitaron 50 funcionarios de diversos pases, entre mdicos, ingenieros y sanitaristas. Adems del inters del gobierno, la asesora de la OSP y la colaboracin del SEM, el xito de la campaa se atribua a factores naturales, as como culturales: las cordilleras y zonas

despobladas ofrecan una proteccin natural que evitaba la reinfestacin de los ncleos primitivamente infestados y, por otra parte, se haba contado con una magnfica colaboracin del pblico. As, despus de diez aos de trabajo, se consideraba que el programa haba cumplido con todas las formalidades exigidas por la OSP como para pensar en la posibilidad de declarar erradicado el Aedes del territorio colombiano. A pesar de que para 1961 el mosquito mostraba su resistencia generando dudas en los especialistas y en el pblico situacin que se haca puntualmente evidente en la ciudad de Ccuta-, era tan poderosa la confianza en el poder de la tcnica, que en ese informe final se aadi un proyecto de resolucin para ser presentado al consejo directivo de la OSP, en el que se declaraba erradicado el Aedes aegypti de Colombia (Colombia MSP, 1961: 11). Sin embargo, este deseo no pudo cumplirse por la intervencin de actores nohumanos, rara vez tenidos en cuenta: los propios mosquitos, como suceda en Ccuta. En efecto, adems de que esta ciudad estaba constantemente expuesta a la infestacin procedente de Venezuela, el mosquito mostr all su resistencia al DDT (Colombia MSP, 1961: 8-9). Mientras se defina cul era el insecticida de accin residual que deba emplearse, entre septiembre de 1957 y enero de 1958 se volvi a los mtodos que haba usado la FR desde 1918, primero en Guayaquil y luego en el Brasil: uso de peces larvicidas en los depsitos de agua, adems de petrolizacin de los mismos. Sin embargo, los ndices de infestacin, que al comienzo bajaron, volvieron a subir sin que el informe de 1961 mencionara las posibles razones de ello (de 13% en agosto de 1957, se pas en octubre a 11%, en noviembre baj a 6% y subi de nuevo a 6,9% en diciembre y a 10,6% en enero de 1958). Los trabajos realizados en los laboratorios del ICF y de Savannah, en Georgia (E.U.), sobre susceptibilidad y resistencia de la cepa de Ccuta a los insecticidas, concluyeron que en esta ciudad el mosquito era 32 veces ms resistente al DDT que las cepas resistentes de Trinidad; tambin mostraron mayor susceptibilidad al Dieldrin que las cepas susceptibles de Savannah. La extrema resistencia del mosquito de Ccuta al DDT impuso su empleo perifocal por primera vez en Amrica, en todos los depsitos, incluso en los de agua para beber y cocinar

(Colombia MSP, 1961: 9). Tomadas las precauciones de rigor por su toxicidad, segn el informe, se logr en verificaciones sucesivas bajar en forma importante el ndice de infestacin. Ante la persistencia del Aedes en Ccuta, se traslad la campaa del ICF al Servicio Seccional de Salud del Departamento de Norte de Santander, con sede en su capital, que era precisamente Ccuta. La importancia de la campaa en esta localidad hizo que el personal de la misma siguiera concentrado all, an despus de que en 1966 el Ministerio dejara la direccin tcnica de las actividades antiAedes al jefe del Servicio de Fiebre Amarilla del recin creado Instituto Nacional de Salud (INS) y pasara la administracin del programa al SEM (Colombia MSP/PNS/SEM, 1967: Aedes-3).9 Con respecto al INS se debe mencionar que en 1959, el Instituto Carlos Finlay (ICF) fue fusionado por ley 22 de ese ao con el Instituto Nacional de Higiene Samper Martnez, el Laboratorio de B.C.G, el Laboratorio de Higiene Industrial y el Laboratorio de Control de Productos Farmacuticos, bajo el nombre de Instituto Nacional de Salud Samper Martnez (INS) (INPES, 1973: 1-4). Debido a esta fusin, en 1962 se reanud el convenio de cooperacin entre el INS y la OPS/OMS por el cual este ltimo partner continuara asignando 25.000 dlares anuales para la produccin de vacuna de fiebre amarilla e investigacin de arbovirus (Colombia MSP/PNS/SEM, 1967: INS-2). Hacia 1966 la campaa contaba con un equipo de unas treinta personas que vigilaban, adems de la ciudad de Ccuta, los puertos de la Costa Atlntica y Pacfica y los aeropuertos del pas. El costo de la campaa entre 1950 y 1966 se estimaba en 5473.538 pesos colombianos (Colombia MSP/PNS/SEM, 1967: Aedes3 y Aedes-4-5; Colombia MSP, 1969: 16).

En vista de que el documento MSP/PNS/SEM, 1967, contiene varios informes con paginacin independiente, para facilitar su consulta se adopt la siguiente convencin: en la referencia bibliogrfica se antecede al nmero de pgina una palabra clave que identifica a cul de los informes del documento citado se hace referencia. As, cuando se trata del informe titulado Programa de erradicacin del Aedes aegypti se antecede la palabra Aedes; para el informe titulado Programa Instituto Nacional de Salud se antecede al nmero de la pgina la palabra INS; para el informe titulado Programa de erradicacin de la Malaria se antecede la palabra malaria.

Durante toda la campaa las actividades anti-Aedes eran precedidas de informacin a la ciudadana para que colaborara con la limpieza de solares a fin de disminuir los focos potenciales del vector y permitiera el tratamiento de los depsitos de agua destinada al uso domstico (Colombia MSP, 1969: 16). En 1969 las reinfestaciones se extendieron a varios puertos de la costa Atlntica, entre ellos Barranquilla y Cartagena, por lo que se ampli el personal con 41 funcionarios, justo en el momento en que el SEM reasumi la responsabilidad ya no slo de administrar sino tambin de dirigir la campaa. Hasta entonces, las actividades realizadas haban mantenido libre al pas de casos de fiebre amarilla urbana y de epidemias de dengue (Colombia MSP, 1969: 16-17). El decenio de 1950 fue de intensa cooperacin entre la OSP y el Estado colombiano (Groot, 2002). Las asignaciones anuales en dlares de la OSP al ICF se mantuvieron constantes entre 1950 y 1959, mientras que el gobierno colombiano aument sus asignaciones en pesos en el mismo periodo, como se puede ver en el cuadro No. 3. CUADRO No. 3 GASTOS DE LA CAMPAA DE FIEBRE AMARILLA, 1950-1959 Ao Gobierno Colombiano Dlares Pesos 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 colombianos 145.000 190.000 190.000 250.000 250.000 300.000 300.000 350.000 350.000 31.600 31.600 31.600 31.600 31.600 31.600 31.600 31.600 31.600 Pesos colombianos 50.000 60.000 60.000 79.000 79.000 101.000 141.293 190.778 233.287 Pesos colombianos 195.000 250.000 250.000 329.000 329.000 401.000 441.293 540.778 583.287 OSP OSP Presupuesto Total

1959

350.000

31.600

245.110

595.110

Cuadro tomado con modificaciones de Gast Galvis (1961: 56).

Del control a la erradicacin de la malaria La campaa ms caracterstica de la remozada estrategia de erradicacin fue la relativa a la malaria, cuyas metas y bases operativas continuaron vigentes durante todo su periodo de duracin (1950-1979). En 1979, la OMS admiti que la erradicacin no poda lograrse en un buen nmero de pases y volvi al concepto de control de la enfermedad en un momento en que ya comenzaba a difundirse la poltica de Atencin Primaria en Salud (APS). Siendo Soper director regional de la Divisin Internacional de Salud de la FR con oficina en Ro de Janeiro, logr erradicar del Brasil, entre 1939 y 1941, el Anopheles gambiae, identificado como el vector de malaria ms peligroso de su familia, responsable de una terrible epidemia en 1938 en la cual murieron entre 14 y 20.000 personas. Este xito, que se logr por medio de la petrolizacin, espolvoreando verde de Pars en todos los criaderos potenciales y proporcionando tratamiento antimalrico a 114.000 personas, fue definitivo en la rehabilitacin del concepto de erradicacin. Soper y la FR se encargaron de extender el modelo usado en Brasil a otras partes del mundo. Entre 1943 y 1945 la Fundacin hizo una campaa en el valle del Nilo en conjunto con el gobierno egipcio y las fuerzas militares aliadas. Esta campaa, junto con otra efectuada en Cerdea entre 1945 y 1950, termin por convencer a los trabajadores de la salud pblica de que el objetivo de la erradicacin de algunas enfermedades infecciosas tena bases slidas y que deba realizarse mundialmente, al tiempo que se fortaleca el estilo de campaas autnomas e independientes que a corto plazo podan producir resultados contundentes. Con la llegada de Soper a la direccin de la OSP, este organismo asumi la campaa de erradicacin de la malaria como una cruzada continental que

condujo a la creacin de servicios nacionales de erradicacin de la malaria en los pases miembros desde mediados de los aos cincuenta. As, la esperanza de obtener resultados rpidos determin en parte que durante este decenio la OSP dedicara menos esfuerzos a la reorganizacin de los servicios de salud en comparacin con la intensidad de las acciones que dedic a la lucha contra algunas enfermedades transmisibles, al tiempo que favoreci intervenciones tcnicas en cuestiones sociales y educativas (Cueto, 1996: 196-201; Franco, 1990: 69-70). En 1949, la OSP hizo un estudio de las actividades de control de la malaria en las Amricas y llam la atencin de la XIII Conferencia Sanitaria Panamericana de 1950 sobre la posibilidad y la conveniencia de erradicar este flagelo. La Conferencia aprob el concepto de erradicacin y recomend a la OSP incluir en sus programas actividades de lucha antipaldica en el continente, estimulando programas en curso, suministrando intercambio de informacin y asistencia tcnica y, cuando fuere posible, econmica a los diferentes pases para procurar la erradicacin del paludismo en el hemisferio occidental (OSP, 1958: 11). Segn el Ministro de Higiene de 1951, Alonso Carvajal Peralta, el gobierno nacional apropi para ese ao la suma de 800.000 pesos con el fin de adquirir los elementos necesarios para la campaa antipaldica, previendo que desde 1953 se realizara la primera parte del plan, de acuerdo con la OSP. (Carvajal Peralta, 1952: 7). En Colombia, desde 1943 las actividades de control de la malaria venan realizndose por el SCISP con el proyecto Campaa Nacional de Malariologa. En 1947, por decreto del Ministerio de Higiene, esta campaa se convirti en Divisin de Malariologa dentro del mismo SCISP y sus actividades incluyeron obras de saneamiento para extirpar los criaderos de mosquitos, uso del DDT y reparticin de drogas antimalricas como la metoquina, cloroguanida y cloraquina. Esta campaa era bsicamente de control y se concentraba en regiones de alta endemicidad, como los puertos principales de las costas Atlntica y Pacfica. Posteriormente se extendi hacia el interior del pas a travs de contratos con departamentos como Bolvar, Antioquia, Norte de Santander, Cauca, Magdalena y Valle, para cubrir

algunas ciudades y municipios, algunas zonas en las mrgenes de los ros Magdalena, Atrato y San Juan, y algunas lneas frreas como Bucaramanga-Puerto Wilches y Ccuta-Puerto Villamizar. Los contratos con los departamentos incluan aportes monetarios de las Direcciones Departamentales de Higiene y/o de los municipios, y aportes de la Divisin de Malariologa. (Cavelier, 1949, tomo I: 25; Carvajal Peralta, 1952: 101-105). Entre julio de 1950 y agosto de 1951, Carlos Alberto Alvarado, coordinador de la OSP, Oswaldo Jos Da Silva, director regional de la oficina en Lima, y Pablo C. Antunes, subdirector de la OSP, visitaron la Divisin de Malariologa del SCISP en Bogot para evaluar las actividades desarrolladas y poner en marcha la Campaa de control de insectos de la zona del Caribe que inclua el control de la malaria y la erradicacin del Aedes aegypti, como se ha mencionado (Carvajal Peralta, 1952: 102). En 1952 ya funcionaba esta campaa bajo la direccin tcnica del SCISP en los departamentos de Atlntico, Bolvar, Crdoba, Magdalena, Intendencia de San Andrs y Providencia, Comisara de la Guajira, y parte norte de Antioquia y Santander (Jimnez Arango, 1952: vi, 215). Hacia 1953 se tena proyectado extender el programa al valle del ro Cauca y a la parte del valle del ro Magdalena que sera asiento de un proyectado ferrocarril (Jimnez Arango, 1952: vi). El SCISP realiz en 1956 una evaluacin de catorce aos de labores en Colombia. Hasta entonces, las campaas de malariologa (proyecto 300) y de control de insectos (proyecto 2000) haban sido dirigidas por tcnicos colombianos sin contar con un consultor tcnico permanente, excepto para el servicio de erradicacin del Aedes aegypti, que asesoraba Vicente Musa, como ya se mencion (Colombia MSP/SCISP, 1956: 49). Aunque en dicha evaluacin se hizo un balance positivo de las actividades del SCISP contra la malaria, tambin se seal que deba investigarse en zonas presumiblemente malricas -que para entonces abarcaban aproximadamente el 75% de la extensin total del pas, donde viva cerca del 27,32% de la poblacin-, as como tambin adiestrar personal tcnico y proveer fondos, en caso de que se decidiera cubrir todo el territorio con una campaa de

erradicacin. Asimismo, se llamaba la atencin sobre la gravedad del problema de la malaria en Colombia, donde aproximadamente el 46,64% de la poblacin viva en zonas malricas expuesto a la infeccin (Colombia, 1956: 49). Este argumento justificaba para el pas el paso, que ya se estaba gestionando, del control a la erradicacin. A pesar de los esfuerzos, la OSP inform a la XIV Conferencia Sanitaria Panamericana de 1954 que durante los cuatro aos anteriores se haba adelantado poco o nada en el continente y que los esfuerzos parciales de las naciones conducan a un control incompleto de la enfermedad. Adems, la base misma de la campaa se encontraba amenazada puesto que, despus de un prolongado uso, se presentaba resistencia de los anofelinos al DDT. Con todo, la XIV Conferencia se mantuvo en la lnea de acelerar el paso de los programas de control a erradicacin, pues juzgaba que su xito dependa de la celeridad con que aqulla se iniciara, antes de la aparicin de la resistencia de los anofelinos a los insecticidas. La importancia de estos objetivos hizo que la Conferencia autorizara al director de la OSP a obtener participacin financiera de otros organismos pblicos o privados, nacionales o internacionales para las campaas. Antes que cuestionar el concepto mismo de erradicacin, la OSP prefiri atribuir las dificultades al uso parcial o incompleto de la barrera qumica entre las personas infectadas y no infectadas. En consecuencia, se decidi emplear insecticidas de accin residual en forma intensiva (OSP, 1958: 12). En 1956 los pases de la regin latinoamericana se haban convertido o estaban en vas de convertir las campaas de control en programas de erradicacin con la cooperacin de la OSP y de UNICEF. En general, el 80% del financiamiento corresponda al gobierno respectivo, 15% a UNICEF, que aportaba DDT, equipos y vehculos, y 5% a la OMS/OSP que contribua con asesora tcnica. El plazo para la erradicacin se fij, en trminos generales en todos los contratos iniciales, en un plazo de cinco aos (Franco, 1990:164-5).

El Servicio de Erradicacin de la Malaria (SEM) El gobierno de Colombia, por medio de su delegacin ante la XIV Conferencia Sanitaria Panamericana de 1954, se sum al acuerdo de erradicacin continental de esta enfermedad. As, el 31 de agosto de l956 el pas firm un acuerdo con la OMS y UNICEF con los siguientes compromisos: a) continuar el programa de investigacin iniciado por la Divisin de Malariologa; b) continuar la campaa de control de la malaria del rea del Caribe y transformarla en campaa de erradicacin; c) continuar las restantes campaas antimalricas en marcha en el territorio nacional; y d) elaborar un proyecto y presupuesto para la Campaa Nacional de Erradicacin de la Malaria. As, por Decreto No. 2968 del 5 de diciembre de 1956 se cre una dependencia en el Ministerio de Salud Pblica que se denomin Servicio Nacional de Erradicacin de la Malaria (SEM), que reemplaz a la Divisin de Malariologa del SCISP. El SEM, considerado como campaa directa del Ministerio de Salud Pblica, segn el decreto orgnico del mismo, cont con autonoma tcnica y administrativa y jurisdiccin en todo el territorio de la Repblica, as como con un presupuesto destinado exclusivamente a los gastos que ocasionara su funcionamiento. El SEM, cuya sede se instal en la capital de la repblica, se organiz con un consejo asesor en asuntos administrativos y tcnicos constituido por el Ministro de Salud Pblica o su representante, como presidente, el Director Nacional de Salubridad, el director del SEM, el jefe de la Seccin Administrativa del Ministerio y un malarilogo asesor de la OMS en Colombia (Colombia MSP/SEM: 1957: 126-27). El objetivo de la campaa era lograr la erradicacin del paludismo en todo el territorio nacional. Los trabajos se plantearon bajo la concepcin de la interrupcin de la transmisin malrica mediante la aplicacin de insecticidas de accin residual o permanente; el agotamiento espontneo de las especies de plasmodios y los hbitos intradomiciliarios de los anofelinos transmisores (Concha y Venegas, 1960:1). Las campaas de erradicacin se realizaban en trminos generales en cuatro fases: preparatoria, ataque, consolidacin y mantenimiento. La fase

preparatoria consista en planear los detalles de la campaa, estimar las necesidades de personal, equipo y material a ser utilizado. La fase de ataque consista en aplicar medidas para interrumpir la transmisin de la enfermedad a travs del rociamiento de todas las casas del rea malrica en ciclos regulares con un insecticida de accin residual, buscando cobertura total. Se deba medir la eficacia del rociado a travs de evaluacin epidemiolgica, que consista en observaciones entomolgicas y, principalmente, por medio de la bsqueda de casos (presencia del parsito en la sangre), ya fuera de forma activa (efectuada por funcionarios del SEM en los domicilios o lugares de trabajo) o pasiva (hecha por los mismos enfermos, al buscar ser examinados en los puestos de notificacin o informacin instalados en los servicios locales de salud, o en los consultorios de profesionales en su prctica privada). Esta fase tambin asuma el tratamiento de los casos encontrados. La fase de consolidacin se caracterizaba por la suspensin de las medidas de ataque, cuando la evaluacin epidemiolgica indicara que se haba interrumpido la transmisin y reducido el nivel del reservorio por debajo de cifras compatibles con las operaciones de vigilancia. La fase de mantenimiento, una vez comprobada la erradicacin, quedara en manos de los servicios de salud para mantener la vigilancia permanente con el fin de evitar la reinfestacin (OPS/OMS, 1965: 13-18). La fase preparatoria en Colombia, que se conoci como Programa de Investigaciones, se desarroll entre septiembre de 1956 y junio de 1957. Este programa tuvo como objetivos delimitar el rea malrica del territorio nacional, haciendo investigaciones epidemiolgicas en reas que no haban sido estudiadas previamente, y presentar el plan de organizacin de la campaa. Para ese entonces estaba funcionando la campaa antimalrica en la zona del Valle del ro Cauca, con sede en Cali, en la zona del Caribe, con sede en Barranquilla, y en la zona del Norte de Santander, con sede en Ccuta. Al tiempo que se haca dicha investigacin y antes que se hiciera la transicin definitiva al plan de erradicacin, durante 1956 el SEM continu y reforz las campaas de control que vena realizando la Divisin de Malariologa (Colombia MSP/SEM: 1957: 114, 122).

El Programa de Investigaciones concluy que en Colombia, cuyo nmero de infectados era el mayor de todos los pases americanos, la malaria constitua un problema sanitario, econmico y social de primer orden. Estas conclusiones eran an ms dramticas que las del informe del SCISP de slo un ao antes. Se calcul que el rea malrica representaba el 90,2% de la extensin total del pas y que en todo el territorio colombiano comprendido entre 0 y 1.600 metros de altura existan condiciones adecuadas de temperatura para la transmisin malrica. Del total de la poblacin colombiana, se estimaba que el 72,6% viva en reas malricas y que la enfermedad estaba presente en 515 municipios. Adems de la significativa extensin del rea malrica, se consideraba que Colombia se encontraba en una desafortunada encrucijada de confluencia de 33 especies de anofelinos, lo que haca del pas uno de los lugares de Amrica con mayor diversidad natural en esta materia. Para el momento se haban comprobado nueve especies vectoras en las tierras bajas y en los valles interandinos, haciendo que la endemicidad en esas regiones fuera superior a la de algunas regiones similares en otros pases (Colombia MSP/SEM: 1957: 1). Las visiones de los trpicos como lugares exuberancia, pero tambin de infeccin y de muerte, tienen una larga historia en la cultura occidental. Esta imagen de mediados del siglo XX acerca de la naturaleza tropical como una suerte de infortunio y de fatalidad, que haba que destruir a toda costa, contrasta fuertemente con la representacin que hoy se tiene acerca de la gran riqueza biolgica colombiana, elogiada como biodiversidad. En cuanto al problema de la malaria, en 1956, a pesar de la labor de saneamiento realizada por el SCISP, el nmero de casos de paludismo fue de 69.714 y el de defunciones de 1.639, sin contar con la falta de datos en zonas rurales donde no se contaba con una adecuada infraestructura de salud. Aunque se reconoca que las campaas realizadas hasta el momento haban logrado reducir las tasas de morbilidad y mortalidad por malaria, se estaba lejos de la erradicacin debido a que las campaas eran parciales y las regiones saneadas coexistan con regiones de alta endemicidad. As pues, la erradicacin, como una campaa militar, precisaba de una accin simultnea y total sobre el enemigo: el mosquito vector. Uno de los

argumentos que se esgrima para justificar la idea de la erradicacin rpida y total era econmico: las prdidas del pas por muerte, incapacidad y cesacin de trabajo a causa de la enfermedad eran de 57.390.000 pesos anuales. El esfuerzo econmico inicial que tendra que hacer la nacin sera de corta duracin, pero conducira a un ahorro considerable en la medida en que los gastos por saneamiento antimalrico indefinido se convertiran en innecesarios (Colombia MSP/SEM: 1957: 2-4). El plan contemplaba dos etapas en la fase de ataque: la primera, la de ataque propiamente dicha, que se llevara a cabo entre 1958 y 1961, consista en operaciones de rociado intradomiciliario con DDT, con cobertura total y operaciones de evaluacin epidemiolgica para verificar su efectividad; la segunda etapa, de vigilancia y prevencin de las infecciones, se iniciara en 1962, momento en el que se calculaba que ya se habra verificado la extincin del vector y, por tanto, de los casos de malaria. A partir de entonces, comenzaran la fases de consolidacin y de mantenimiento. Se proyectaba que durante 1958-59 se extirparan los vectores del Plasmodium facilparum, no debiendo observarse infecciones por esta especie despus del mes de diciembre de 1959. Obtenida la cobertura total, al finalizar el mes de octubre de 1958, la persistencia de casos de facilparum un ao despus debera interpretarse como evidencia de transmisin relativamente reciente y, por lo tanto, como falla en el rociado. Se esperaba que el reservorio de Plasmodium vivax experimentara una disminucin progresiva a partir del segundo semestre de 1958, debiendo haberse extinguido completamente las infecciones para el segundo semestre de 1961. Con gran optimismo se estimaba que si despus de tres aos de haber cesado las operaciones de rociamiento no se haban producido casos de malaria, se declarara erradicada la enfermedad de Colombia (Colombia MSP/SEM: 1957: 150-51; 161-62). De una manera vaga se consideraba que los servicios de salud pblica asumiran la responsabilidad de la vigilancia epidemiolgica en todo el territorio nacional luego de la interrupcin de la transmisin. En este plan, y en la forma en que se llev a cabo

la campaa, era evidente el fuerte nfasis en las acciones de ataque y la fe en el logro de la meta a corto plazo (Colombia MSP/SEM: 1957: 163). Los tcnicos esperaban una colaboracin activa y sin reparos de los diversos sectores sociales que se veran de una u otra manera implicados en la campaa: el gremio mdico, las autoridades civiles y eclesisticas, y la poblacin que tena que abrir las puertas de sus casas a los rociadores. Para lograr tal cooperacin, se proyect la realizacin de propaganda acerca de los beneficios de la campaa. Se consider indispensable educar al cuerpo mdico, a travs de conferencias en las facultades de medicina y de la introduccin de la cuestin de la erradicacin en las ctedras de medicina preventiva. Los funcionarios del SEM deberan permanecer en frecuente contacto con los profesionales del rea a su cargo para interesarlos en los objetivos del programa y obtener su colaboracin, especialmente en la localizacin de casos y en la obtencin de muestras. Igualmente se consider importante involucrar a los agentes civiles (autoridades municipales, funcionarios pblicos, magisterio) y eclesisticos para disciplinar a la poblacin y hacer que colaborara con las labores de rociado de viviendas y se sometiera al diagnstico microscpico. La educacin del pblico se efectuara a travs de la radio, la televisin y artculos de prensa. Para la poblacin rural se utilizaran las escuelas radiofnicas de alfabetizacin, como Radio Sutatenza, de gran influencia entre el campesinado, adems de distribucin, por parte del personal de campo del SEM, de carteles, folletos y hojas sueltas. Se organizaran conferencias para los mdicos de zona y para las agrupaciones gremiales de obreros y empleados. Resultaba indispensable para el xito del plan que el pblico acogiera al personal de la campaa como eficientes servidores pblicos, que efectuaban un arduo trabajo en beneficio de la comunidad. Ello permitira que la gente facilitara el rociado de las viviendas, reportara las casas que estaban sin rociar, se abstuviera de pintar las paredes despus de rociadas y de borrar las marcas de las casas con las cuales se llevaba el registro del rociado y se daba testimonio pblico de que estaban ya desinfectadas; tambin se induca a las personas a que accedieran al examen parasitolgico y al tratamiento antipaldico (Colombia MSP/SEM: 1957: 158-159).

El 18 de julio de 1958 el gobierno de Colombia suscribi con la OSP/OMS y UNICEF, un convenio internacional que se llam Plan de Operaciones Tripartito para un Programa de Erradicacin de la Malaria en Colombia (Concha y Venegas, 1960: 1), cuya fase de ataque se inici en septiembre de 1958 (Rodrguez Orejuela, 1960: 1). El programa funcion de la siguiente manera: se dividi el pas en zonas de erradicacin, cuyo nmero vari con el paso de los aos, segn la disponibilidad econmica o situacin epidemiolgica. Cada una de las zonas estaba dirigida por un mdico malarilogo y en ellas se cumplan dos actividades bsicas: rociamiento de viviendas con DDT, que se haca en ciclos de seis meses, y servicio de evaluacin epidemiolgica. sta consista en determinar las especies de Anopheles de todas las regiones paldicas, examinar la sangre de personas con historia febril, a travs de los inspectores y visitadores de la campaa para determinar el ndice parasitario, y distribuir drogas antiparasitarias en los casos febriles (Concha y Venegas, 1960: 3,7). Hasta 1960, la OSP/OMS envi en forma permanente un equipo de consultores integrado por dos mdicos malarilogos, dos ingenieros, un estadstico y cinco inspectores sanitarios; tambin facilit la asistencia tcnica temporal de un mdico parasitlogo, un mdico entomlogo, un ingeniero de transporte y otros funcionarios de la oficina de la Organizacin en Lima, quienes frecuentemente visitaban y vigilaban el desarrollo del programa en Colombia. La OSP tambin envi drogas antimalricas suficientes para toda la campaa por valor de cerca de un milln de pesos. Asimismo, la OSP otorg, a mdicos y a ingenieros, becas de especializacin en malaria en Mxico, Brasil y Venezuela, y becas para estudios en entomologa mdica en Sao Paulo, Brasil, para formar auxiliares de entomologa (Concha y Venegas, 1960: 4). Este tipo de cooperacin se mantuvo a lo largo de toda la campaa. Adems de las entidades mencionadas, tambin colaboraron en la campaa el gobierno de Venezuela y la Administracin de Cooperacin Internacional del llamado Punto Cuarto del gobierno de los Estados Unidos (un programa poltico de ayuda destinado a impedir el avance del comunismo en el mundo pobre, que puede considerarse como una estrategia precursora de la

posterior Alianza para el Progreso). ste otorg cinco becas de cinco meses de duracin para mdicos e ingenieros del SEM en la Escuela de Malariologa de Maracay (Venezuela) y, en 1958, concedi 20 becas para mdicos e ingenieros. Tambin suministr drogas antimalricas destinadas a regiones colombianas fronterizas con Venezuela y cooper con asistencia tcnica en el desarrollo de la campaa fronteriza. El gobierno suscribi tambin tratados y convenios sanitarios para la cooperacin en la erradicacin de la malaria en las fronteras del pas con Panam, Venezuela, Per y Ecuador y se hicieron planes conjuntos de actividades sanitarias. En 1960 trabajaban en el pas como funcionarios del SEM, a sueldo y a jornal, unas 2.369 personas (Concha y Vanegas, 1960: 4-5, 8). Como ha indicado Franco (1990: 232-40) estas campaas compartieron una concepcin belicista de la enfermedad con fuerte uso de terminologa militar. La idea misma de campaa y la forma de trabajo por zonas, con brigadas que hacan barridos, ponen en evidencia las tcticas y pasos del quehacer militar en el campo mdico. Esta concepcin belicista est relacionada con el paradigma etiopatolgico de la enfermedad, consolidado desde la obra de Pasteur y Koch en el siglo XIX, que favoreci la idea de que los microorganismos o sus vectores eran enemigos que haba que eliminar. Pero tambin est relacionada con la experiencia de las epidemias durante las confrontaciones militares que con frecuencia han sido causantes de ms bajas que las mismas balas y que se han enfrentado mdicamente en un ambiente blico, que deja huellas en la psicologa profunda de las colectividades y los grupos profesionales en ellas implicados. En el caso que nos ocupa, las campaas contra la malaria y la fiebre amarilla fueron impulsadas y apoyadas principalmente por los E.U. desde los aos cuarenta, en estrecha relacin con la defensa hemisfrica y la lucha anticomunista (Franco, 1990: 232-40; Guzmn Urrea y Quevedo, 1999: 6-8).

La lucha contra la Fiebre Aftosa El inters de la OPS por el estudio y la investigacin de enfermedades zoonticas comenz a consolidarse en la segunda mitad de los aos cuarenta, y se vio reforzado tras el nombramiento de Soper como director de la OSP en 1946. Las investigaciones de Soper respecto al papel de los monos en la transmisin de la fiebre amarilla selvtica lo haban convencido de la relevancia de la lucha contra las zoonosis y otras enfermedades animales, como la aftosa, hasta el punto de ofrecer la asistencia de la OSP para el control del brote de aftosa ocurrido en Mxico en 1946 (Steel, ca.2002: 7-8). Al parecer, esta preocupacin por las enfermedades zoonticas se concret en las estructuras de la OPS en 1949 con el nombramiento de un consultor en medicina veterinaria, hecho considerado como la integracin del concepto de Salud Pblica Veterinaria dentro de las labores de la OPS, sin ignorar al existencia de asesoras previas a algunos pases respecto a esta clase de afecciones (Crdenas, ca.2002). La consolidacin del inters por las zoonosis coincidi con una epidemia de fiebre aftosa en Amrica del Sur que golpe principalmente a las naciones andinas, incluida Colombia. Si bien es difcil considerar la aftosa una zoonosis en un sentido estricto del trmino, dado su escaso riesgo de contagio a humanos, las connotaciones econmicas y comerciales que haba adquirido este mal impulsaron a los pases americanos a solicitar ayuda a la OEA en forma de programas de cooperacin tcnica sobre dicha enfermedad. El resultado de esta solicitud fue el montaje del Centro Panamericano de Fiebre Aftosa (CPFA) en Brasil en 1951. A pesar de haberse creado originalmente como una dependencia de la OEA, este instituto fue manejado desde el comienzo por la OPS, debido a su carcter de organismo de salud, y pas a formar parte integral de la Oficina en 1968 (Crdenas, ca.2002). Se puede apreciar la gran importancia que el control de la fiebre aftosa ha tenido para la OPS al considerar que esta enfermedad mereci la construccin y mantenimiento del CPFA como centro especfico de investigacin, mientras que el control de muchas otras enfermedades de carcter, si se quiere, ms zoontico

fue agrupado, conjuntamente con las investigaciones sobre inocuidad de alimentos, en una sola institucin: el Centro Panamericano de Alimentos y Zoonosis (CEPANZO) en Argentina, entidad que, al parecer, comenz a operar en 1952 (Steel, ca.2002: 8), poco despus de la fundacin del CPFA. Tras la llegada de la aftosa a Colombia en 1950 se desarrollaron dos actividades principales para enfrentar los brotes de la enfermedad. La primera fue el control en las reas afectadas mediante la vacunacin inicialmente adelantada por funcionarios del Ministerio de Agricultura y posteriormente, en fecha sin especificar, asumida en forma directa por los productores de ganado (OPS, 1983: 63). En la bsqueda de un sistema satisfactorio de vacunacin, el gobierno parece haber pasado rpidamente de la vacunacin antiaftosa como tarea oficial, con grandes dificultades de cubrimiento y control, al intento de involucrar a los veterinarios particulares como agentes de vacunacin y, finalmente, a la delegacin de la mayor parte de esta actividad directamente en los productores ganaderos que, actualmente, aportan y gestionan gran parte de los recursos utilizados para combatir la aftosa y la brucelosis (Crdenas y Reyes, 2002). La segunda actividad que se desarroll frente a la fiebre aftosa fue de carcter ms estratgico, y revela buena parte de las connotaciones internacionales que adquiri el brote epizotico de los aos cincuenta. Consisti en el montaje de un programa de prevencin de aftosa en el noroeste del departamento del Choc (OPS, 1983: 63), que no se justificaba tanto por la importancia de la actividad ganadera en la regin o por la escasa magnitud del rebao bovino (slo 13.000 cabezas), como por el hecho de ser sta la zona fronteriza con Panam y, por consiguiente, un importante factor de riesgo para la transmisin de la enfermedad a los pases centroamericanos, declarados libres de aftosa. La accin en esta rea parece haberse orientado a la creacin de un tapn sanitario que garantizara la ausencia de aftosa en Norte y Centroamrica, objetivo que se logr a partir de 1968 con la declaracin de esta zona como rea libre y se mantuvo a pesar de la irrupcin de brotes espordicos controlados con la mayor rapidez posible. En los aos setenta la

necesidad estratgica de conservar esta zona como rea libre llev al Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA) a involucrarse con el mantenimiento de dicha regin (OPS, 1983: 63). Segn Jaime Crdenas, consultor veterinario de la OPS, la cooperacin de la Organizacin con el Estado colombiano en cuanto a la aftosa, se dio de manera casi simultanea con la introduccin de la enfermedad al pas en los aos cincuenta, lo cual puede estar relacionado con el inters de proteger a Norte y Centroamrica como reas libres de la enfermedad. La principal rea de apoyo de la OPS, segn este testimonio, fue la capacitacin ofrecida a las facultades de veterinaria mediante un sistema de cursos anuales que Crdenas calific como una capacitacin permanente, que ofreci preparacin en labores de vigilancia epidemiolgica y control y preparacin de vacunas, entre otros varios aspectos (Crdenas y Reyes, 2002). Cooperacin para la integracin de los servicios Aunque la erradicacin de enfermedades transmisibles fue la actividad central de la cooperacin tcnica de la OSP con Colombia entre 1951 y 1960, sta incluy tambin proyectos de administracin hospitalaria, desarrollo de servicios de salud, particularmente rurales, educacin sanitaria y vacunacin (Bustamante, 1955). Entre 1954 y 1957 la OSP colabor en los siguientes programas: reorganizacin del Servicio Nacional de Salud Pblica y de lo que llegara a ser el Instituto Nacional de Salud, recopilacin y publicacin de estadsticas, abastecimiento de aguas, instalacin de letrinas, nutricin, adiestramiento de personal en materia de saneamiento del medio, formacin de enfermeras y auxiliares de enfermera en el rea de la salud pblica (OSP, 1958). El Plan Piloto de Servicios Integrados de Salud (PPSIS) fue un proyecto de mucho inters e iniciativa de la oficina de la representacin de la OSP en Colombia. Segn Meja (2002a), ste fue un programa de gran envergadura que buscaba organizar el conjunto de los servicios de salud pblica y convertirlos en organismos netamente

tcnicos para superar la visin tradicional que se basaba slo en el control y erradicacin de las enfermedades transmisibles, y en la prctica de la medicatura rural. Estos objetivos se lograran mediante la articulacin de medicina preventiva, curacin y rehabilitacin (Meja, 2002a). Se buscaba que los servicios de salud estuviesen ms integrados, jerarquizados, especializados y diferenciados por funciones. Por medio de una demostracin experimental, de ah el nombre de Plan Piloto, se pretenda mostrar las ventajas del nuevo enfoque. De esta manera, se decidi involucrar inicialmente slo a algunos de los servicios y de los recursos humanos en algunas reas especficas del pas para luego de un perodo de cinco aos extender el plan a todo el territorio nacional (Colombia MSP/OCE, 1960). El PPSIS, llamado tambin Programa de Mejoramiento Progresivo de los Servicios de Salud Pblica en Colombia, se inici en 1956 como parte de un compromiso firmado entre el Gobierno, la OMS y UNICEF. El Programa tena dos objetivos: el primero, era reorganizar en forma progresiva el Ministerio de Salud Pblica y sus secciones en todo el pas, fortaleciendo sus dimensiones tcnicas; y el segundo, era elaborar un Plan Quinquenal de modernizacin de la salud pblica en Colombia, partiendo de un plan piloto en un rea geogrfica restringida. La reorganizacin de los servicios tena varios propsitos: una organizacin vertical escalonada; la diferenciacin de las entidades de accin normativa de las de ndole ejecutiva; la centralizacin tcnica y la descentralizacin administrativa; el establecimiento de lneas de comunicacin y canales de autoridad; la delegacin de funciones y, al mismo tiempo, la integracin de las mismas en todos los niveles; una jefatura tcnica nica; la definicin precisa de funciones por dependencia; la adopcin de un sistema por prioridades; y, finalmente, la instauracin de un sistema de seleccin, adiestramiento, supervisin y vinculacin de personal de tiempo completo y de dedicacin exclusiva, con estabilidad y adecuada remuneracin (Colombia MSP/OCE, 1960). El organismo piloto del programa fue el centro de salud, smbolo de la integracin de los servicios de atencin mdica, que deba estar situado en el mismo espacio

del hospital (Meja, 2002a), y cuyo personal deba estar entrenado en el discurso de la prevencin y la salud pblica. La intencin era cambiar el objeto, los medios y las formas de intervencin de la medicina preventiva: de las acciones aisladas, los individuos enfermos, los vectores y los insecticidas se deba pasar a poner el centro de las polticas y las acciones en forma integral-en la comunidad, la familia y el medio ambiente, realizando actividades de promocin de la salud, educacin, saneamiento del medio, consulta familiar y vigilancia epidemiolgica. Los centros de salud, epicentros de la nueva concepcin, prestaban servicios, idealmente integrados, de higiene materno-infantil que incluan el control prenatal, la educacin de parteras, la atencin del parto, el control postparto, el seguimiento del nio sano y la atencin del nio enfermo, en particular en menores de un ao, y la vacunacin antivarilica y con DPT o DP. En materia de saneamiento se impuls la construccin de acueductos y de letrinas en las reas rurales. An en reas donde no operaban los centros piloto, estas actividades fueron importantes, lo cual estimul la accin comunitaria tanto en mano de obra como en financiacin. UNICEF colabor con la adquisicin de equipos y materiales para la realizacin de las obras. En zonas urbanas, la OMS contribuy con asesora tcnica en ingeniera para el Instituto de Fomento Municipal (INSFOPAL) con el propsito de iniciar los estudios de creacin de empresas de agua potable para las ciudades. El plan piloto tambin dio asesora tcnica en materia de recoleccin y disposicin de basuras y control sanitario de mataderos y mercados (Colombia MSP/OCE, 1960). El rea piloto estaba conformada por municipios de seis departamentos del pas: Norte de Santander, Boyac, Cundinamarca, Valle del Cauca, Nario y Magdalena. Posteriormente, el rea se extendi a otros departamentos. El plan funcionaba como una dependencia de la Divisin Nacional de Salubridad. La oficina central tena una jefatura mdica de la cual dependa un departamento de ingeniera sanitaria y otro de enfermera en salud pblica. Cada uno de los funcionarios nacionales tena una contraparte de la OMS que haca la asesora tcnica. Inicialmente los centros piloto estaban adscritos a los respectivos organismos seccionales del departamento, pero con la reorganizacin del Ministerio de Salud

Pblica el plan piloto fue incorporado a la Oficina de Coordinacin Ejecutiva del Ministerio. Los centros piloto incorporaron un equipo de personal constituido por mdicos, enfermeras, auxiliares de enfermera, odontlogos y supervisores e inspectores de saneamiento ambiental. El PPSIS colabor en la formacin de expertos en los cursos de la Escuela Nacional de Higiene y luego en la Facultad de Salud Pblica. All se formaron inspectores sanitarios y enfermeras en salud pblica, mientras la Facultad asuma la enseanza de medicina preventiva y salud pblica. Tambin se incorporaron cursos en saneamiento ambiental, ingeniera sanitaria y administracin. Los centros piloto prestaban servicios integrados preventivos y curativos a la comunidad y, mediante encuestas y censos elaborados por la direccin nacional del programa, recogan informacin epidemiolgica sobre indicadores bsicos de mortalidad, morbilidad y notificacin de enfermedades transmisibles y sobre factores determinantes de la situacin de salud de la comunidad. Presumiblemente por presiones polticas, el PPSIS se expandi prematuramente a otras regiones del pas, sin que se hubiera realizado una evaluacin detenida, cualitativa y cuantitativa, de sus resultados y sin que siquiera se hubiesen involucrado en el proyecto de demostracin los 200 municipios piloto que se tenan proyectados (Colombia MSP/OCE, 1960; Meja, 2002a). En resumen, el PPSIS fue una muestra de las intenciones que existan en algunos sectores, tanto de la OSP como del Estado colombiano, de reformar las instituciones de salud en Colombia convirtindolas en entes modernos donde predominara el criterio tcnico y dejando atrs la vieja idea de campaas independientes que lidiaban cada una con una enfermedad diferente. Sin embargo, si se midiera el nfasis de las polticas de salud y de la cooperacin del perodo por el tamao de la inversin pblica, resulta claro que sta an estaba fuertemente orientada hacia la erradicacin de las enfermedades transmisibles. Entre 1957 y 1960 las inversiones del Ministerio de Salud Pblica se incrementaron en casi el doble, debido fundamentalmente a las inversiones en campaas de erradicacin de

paludismo, fiebre amarilla urbana y viruela. En cambio, otras reas tales como saneamiento ambiental, adiestramiento de personal, construccin de instalaciones en servicios pblicos, servicios hospitalarios para aislamiento y tratamiento de enfermos de tuberculosis y de lepra, plan piloto de mejoramiento progresivo de los servicios y dotacin de stos, tuvieron crecimientos en la inversin que no fueron significativos o que fueron sustancialmente menores. El total de recursos del Ministerio asignado a erradicacin del paludismo y viruela pas del 10,6% en 1957 al 21,6% en 1960; del total de inversiones le correspondi a estas campaas el 51,5% en 1957 y el 59,4% en 1960, llegando al 74,8% en 1958 (Colombia MSP/DNS, 1960: 4).

Nuevas demandas de formacin de personal en salud

La segunda mitad del siglo XX fue significativa para el desarrollo de los recursos humanos en salud en el pas. Por un lado, y a raz de las visitas que efectuaron misiones mdicas norteamericanas, se inici un proceso de reorganizacin de la educacin mdica en el pas que implic la creacin de nuevas facultades de medicina y la reestructuracin de las existentes, que se acoplaron a los esquemas flexnerianos propios del modelo norteamericano de educacin mdica (Quevedo et al, 1993; Eslava, 1996). Por otro lado, se fortaleci la formacin de enfermeras, odontlogos e higienistas as como la capacitacin de tcnicos en el rea de la salud (ESP/UN, 1959; Velandia, 1995; Payares & Arango, 1991; Eslava, 2002). En los aos cincuenta, la OSP particip con fuerza en el desarrollo de los recursos humanos en el pas, en particular en el despliegue de programas de formacin en enfermera, en la preparacin de docentes para adiestramiento de personal tcnico como inspectores sanitarios y en la conformacin del Comit Nacional de Estadsticas Vitales, cuyo personal debera estar capacitado para recopilar, manejar y publicar informacin sobre estadstica en salud (CSP, 1954). En 1952 el Ministro de Higiene, Alejandro Jimnez Arango, informaba sobre la creacin, por Decreto 1461 de ese ao, del Centro Nacional de Adiestramiento

Tcnico y de Experimentacin y Demostracin de Sanidad Ambiental, en Fusagasug, que funcionara desde comienzos de 1953 en cooperacin con la OSP. El objetivo de este centro era reforzar la capacitacin tcnica de los funcionarios que trabajaban en la salubridad nacional, completando las labores que en este sentido se venan haciendo en los cursos de salud pblica que reciban los mdicos que iban a hacer la prctica rural en la Escuela Superior de Higiene, entre otros. La OSP tambin colabor en 1952 con siete becas para mdicos con el fin de hacer estudios de salud pblica en el exterior y cinco para ingenieros, veterinarios y revisores, todos funcionarios del ministerio (Jimnez Arango, 1952: v, 59). La XIV Conferencia Sanitaria Panamericana, llevada a cabo en Santiago de Chile en 1954, formul recomendaciones encaminadas a que se incluyera en el curriculum de las escuelas de medicina y enfermera, y en otras instituciones que formaban personal de salud, la enseanza de los mtodos estadsticos aplicados a salubridad para su aplicacin prctica en los programas de salud. Igualmente se recomend el desarrollo de cursos universitarios para la formacin de estadsticos con especializacin en diversas disciplinas, salubridad entre ellas, as como cursos en temas de salubridad para funcionarios de los servicios de estadstica. Tambin se sugera a los pases miembros la introduccin del sistema de carrera en los organismos de salud del Estado para los funcionarios de la estadstica, con escalafones adecuados y salarios suficientes (CSP, 1954). Adems, la OSP contribuy al desarrollo de la Escuela Superior de Higiene, institucin creada para impulsar la formacin de personal sanitario. La cooperacin tambin incluy asesoras en programas de nutricin adelantados por el Instituto Nacional de Nutricin, lo que contribuy a la preparacin de personal en este campo. En el terreno de la ingeniera sanitaria y del saneamiento del medio se realizaron programas de abastecimiento de agua y de instalacin de letrinas, junto con el Centro Interamericano de la Vivienda de Bogot, primer centro de este tipo en Amrica Latina creado por la Unin Panamericana en 1951 (OSP, 1956; Meja, 2002a), lo cual conllevaba acciones de capacitacin en el campo de la ingeniera

sanitaria. Esta participacin de la OSP en el mbito de los recursos humanos, permite evidenciar un leve giro de una ayuda centrada en los individuos a una dirigida a las instituciones, en particular instituciones de formacin de personal en salud, pero tambin al personal de campo. Este giro se concretar a partir de 1964, cuando la Escuela Nacional de Salud Pblica (ENSP), instalada por decisin gubernamental en la ciudad de Medelln, empiece su labor formativa en el terreno sanitario. La dcada del cincuenta se inici, para la educacin mdica del pas, bajo el influjo de tres hechos significativos. En primer lugar, la discusin suscitada por las conclusiones de la Misin Mdica Unitaria norteamericana del Unitarian Service Committee, encabezada por el Dr. G.H. Humphreys, jefe del servicio de ciruga del Colegio de Mdicos y Cirujanos de la Universidad de Columbia en Nueva York. Esta misin visit, en 1948, diferentes hospitales, clnicas y facultades de medicina en Bogot, Medelln, Cartagena y Barranquilla y a partir de las observaciones recogidas elabor una serie de recomendaciones para la transformacin de la educacin mdica en el pas, de las cuales merecen resaltarse las siguientes: mayor nfasis en ciencias bsicas; aumento del nmero de profesores de tiempo completo; reduccin del nmero de estudiantes; supervisin ms estrecha del trabajo clnico; fortalecimiento del trabajo en laboratorios; mejoramiento de la organizacin hospitalaria y su dotacin; y fortalecimiento de las relaciones con instituciones de los Estados Unidos (Humphreys et al, 1950). El segundo hecho fue la creacin en 1950 de la Facultad de Medicina de la Universidad del Valle, con apoyo tcnico y econmico de la FR. Siguiendo las recomendaciones de la misin mdica de 1948, esta facultad organiz su esquema curricular bajo la divisin de los estudios en bsicos y clnicos, foment el empleo de personal docente de tiempo completo, renov la prctica clnica-hospitalaria y se consolid como el primer bastin de la medicina de orientacin norteamericana en Colombia y como punto de arranque de la insercin del modelo flexneriano en el pas (Orozco, 1984). El tercer hecho fue la visita de una segunda Misin Mdica

Norteamericana, en 1953, encabezada por el Dr. Maxwell Lapham, decano de la Escuela de Medicina de la Universidad de Tulane, y organizada por la Divisin de Salud del Instituto de Relaciones Interamericanas a peticin de la Universidad Nacional. Esta misin, despus de recorrer las siete escuelas de medicina existentes en esa poca, volvi a plantear recomendaciones para el cambio de la educacin mdica en Colombia, una buena parte de ellas en concordancia con las conclusiones de la misin anterior (Lapham et al, 1954). Estos sucesos propiciaron un gran proceso de reflexin acerca de la educacin mdica en el pas, el cual tuvo como momentos estelares los dos grandes Seminarios Nacionales de Educacin Mdica, efectuados en Cali, en 1955, y en Medelln, en 1957 (UV/FUN, 1957). A partir de all, se instaur una renovada manera de asumir la educacin mdica, la cual dejaba atrs los esquemas propios de la tradicional escuela francesa y se modernizaba desde los parmetros del modelo flexneriano que sirvi de gua para la transformacin de la educacin mdica en Norteamrica. La participacin de la OSP en este proceso se dio de dos maneras distintas: una indirecta, con el apoyo a los procesos de transformacin de la educacin mdica en el continente y la habilitacin de espacios de discusin como los Seminarios sobre la enseanza de la Medicina Preventiva, realizados en Chile y Mxico, en 1955 y 1956 respectivamente, y otra, un poco ms directa, a partir de la asistencia de algunos de sus representantes a los Seminarios Nacionales de Educacin Mdica y la difusin de sus conclusiones. En particular, segn se presenta en las memorias del Primer Seminario, la participacin de la OSP en dicho evento estuvo en cabeza del Dr. Myron E. Wegman, Jefe de la Divisin de Educacin y Entrenamiento, quien se interes tempranamente por el Seminario e hizo valiosas sugerencias relativas a su organizacin, asistiendo luego a l y colaborando activamente en la seccin de Decanos (UV/FUN, 1957: 26). Posteriormente, el Dr. Wegman hara el resumen de las conclusiones del Seminario que seran publicadas en el volumen 40 del Boletn de la OSP. Tambin asisti al Seminario el Dr. Oswaldo Jos Da Silva, representante de la oficina para la zona IV en Lima (Per).

En cuanto a la enfermera, rama de gran importancia en el proceso de la cooperacin, la OSP y UNICEF auspiciaron, en 1952, la apertura del primer curso de postgrado en obstetricia para enfermeras, dirigido por Helen Hentsoel. Segn refiere Velandia, siguiendo el trabajo de Bertha Arango: Hasta 1954 el curso haba producido 16 enfermeras Instructoras de Obstetricia. La Direccin ya estaba a cargo de una enfermera colombiana y se empezaba a integrar el programa con el de estudios de salud pblica. A partir de 1955, aument la duracin del curso a diez meses y las alumnas obtuvieron el ttulo de Salud Pblica y Obstetricia (Velandia, 1995: 99). Como estaba previsto, la Escuela Superior de Enfermera pas a formar parte de la Universidad Nacional en 1951 y desde 1953, con la retirada de la FR, qued bajo el control exclusivo de esa universidad (ESP/UN, 1959). En relacin con la formacin en salud pblica, la OSP particip de manera amplia en el desarrollo de la Escuela Superior de Higiene, que en enero de 1959 se reorganiz y cambi su nombre por Escuela de Salud Pblica (ESP/UN, 1959). All el inters desplegado por la OSP estuvo en directa relacin con el desarrollo del PPSIS, ya mencionado (Meja, 2002a). En cuanto a la formacin de personal en saneamiento ambiental, el Ministerio de Higiene, en colaboracin con el SCISP, desarroll en 1949 el primer curso para revisores de saneamiento, en 1953 se fund el Centro Nacional de Adiestramiento y Experimentacin de Sanidad Ambiental (CATEDSA) y en 1954 los cursos de adiestramiento para personal auxiliar de saneamiento fueron transferidos a la Escuela Superior de Higiene. Durante los aos cincuenta, la OSP adjudic doce becas para que personal auxiliar de saneamiento al servicio del Ministerio de Salud Pblica asistiera a cursos de adiestramiento en otros pases. Asimismo, los asesores de la OSP colaboraban con labores docentes en la Escuela de Salud Pblica de la Universidad Nacional (ESP/UN, 1959: 5). Aunque la OSP se esforz por una amplia colaboracin tanto en el plano de la reforma de los entes de salud, como en la formacin del personal requerido para ello, el peso mayor lo sigui teniendo el viejo modelo, remozado, de erradicacin. El periodo 1951-1960 estuvo marcado por la ambigedad entre el deseo de pasar a

una accin integral y ms amplia contra las enfermedades, reorganizando los servicios de salud para lograrlo, y la contundencia de unas acciones sanitarias centradas en la erradicacin de las enfermedades transmisibles, a las cuales se dedicaban los mayores esfuerzos. Ms all de las cifras, es necesario resaltar la ausencia de una clara visin que comprometiera a otros sectores de la economa y de la sociedad en la lucha contra la enfermedad y por la salud. La construccin de esta visin slo se iniciara en el decenio siguiente en el marco de los acuerdos de la Alianza para el Progreso (APP), bajo una perspectiva liberal de la poltica social, aunada al liderazgo de los Estados Unidos y supeditada a los intereses de stos y de las elites dominantes de los pases latinoamericanos.

Captulo 5: Salud, desarrollo y derecho a la salud, 1961-1975

La Reunin Extraordinaria del Consejo Interamericano Econmico y Social al Nivel Ministerial de la Organizacin de Estados Americanos (OEA), celebrada en Punta del Este, Uruguay, en agosto de 1961, signific una reorientacin de las relaciones entre la OPS y los pases de la Regin. Si bien los pases americanos haban incorporado formalmente el proyecto de ampliacin de los derechos ciudadanos desde 1948, las realizaciones eran an escasas. Entre tanto, la expansin de la influencia socialista se haca cada vez ms evidente, en especial despus de la revolucin cubana de 1959. En estas condiciones, la Reunin de Punta del Este constitua, como el presidente Jonh F. Kennedy lo afirmaba en su instalacin, una demostracin de la capacidad de las naciones libres para resolver los problemas materiales y humanos del mundo moderno (Kennedy, 1961: 984). Este proyecto implic para el campo de la salud una vinculacin explcita al desarrollo socioeconmico, el cual sera impulsado por los estados sobre la base de una planificacin centralizada y ajustada al mundo capitalista. Este referente modific todos los frentes de la cooperacin tcnica en salud y de la relacin especfica que la OPS vena fortaleciendo con el Estado y la sociedad colombianos. En los servicios de salud, en la formacin de personal en salud y en los programas de erradicacin de las enfermedades transmisibles, se presentaron debates y serias transformaciones. La mxima expresin de este nuevo ordenamiento de las relaciones se concret en la creacin legal del Sistema Nacional de Salud en 1975, lmite del perodo que se examina a continuacin, como la nueva estructura del sector en la que se pondran en marcha las viejas y las nuevas polticas nacionales de salud.

La OPS y el mandato de la Carta de Punta del Este

En el marco de la Guerra Fra entre capitalismo y socialismo real, la idea de planificar el desarrollo econmico se convirti en un imperativo para todos los pases. El asunto de cmo superar la brecha entre pases ricos y pobres haca parte del reto para los dos sistemas en confrontacin. El binomio desarrollo/subdesarrollo se convirti en el eje del debate, dentro del cual las ideas keynesianas que propugnaban la intervencin estatal en las economas, el fortalecimiento del mercado interno y el aumento de la demanda por la inversin estatal en infraestructura y en proteccin social, se vean como alternativa para los pases latinoamericanos. Ya en los aos cincuenta, Ral Presbish haba planteado las bases de la teora de la dependencia y cuestionaba la condicin de desigualdad estructural en las relaciones de intercambio entre centro y periferia en el capitalismo contemporneo. De all que las propuestas de solucin pasaran por la programacin de la intervencin estatal, la industrializacin deliberada y la integracin econmica regional (Klochkovski, 1992: 129), frentes de trabajo que fueron adoptados por la Comisin Econmica de Naciones Unidas para Amrica Latina (CEPAL) en el decenio de los sesenta. Por parte de la OEA, se haba conformado una comisin especial denominada Grupo de los 21, en la que la OPS tuvo una participacin importante. La segunda reunin de esta Comisin se llev a cabo en Buenos Aires, en abril de 1959 y, gracias a la injerencia de la OPS, la Resolucin VII de esta reunin estableci: Recomendar a los Gobiernos que, al programar y negociar el financiamiento del desarrollo econmico, incluyan los programas de salud pblica, que son esenciales y complementarios de los econmicos. [Adems] Recomendar a los Gobiernos la asesora tcnica de la Oficina Sanitaria Panamericana para la formulacin de los programas antes mencionados. (Horwitz, 1962a: 476-477). La OSP tambin haba entrado en una nueva etapa. Si Soper signific el llamamiento a las armas para erradicar las enfermedades transmisibles, la

eleccin del chileno Abraham Horwitz, en 1958, implic una mayor presencia de los latinoamericanos en la conduccin de la Organizacin y un cambio en la orientacin poltica, basado en las relaciones estructurales entre la salud, el bienestar y el progreso econmico de los pases (OPS, 1992: 407). As lo expresaba Horwitz en la reunin de Punta del Este: La tesis de que el aumento de la produccin trae un incremento proporcional del ingreso real de cada persona y mejores condiciones de vida, no se ha cumplido en las Amricas ni siquiera en los pases ms prsperos. Tericamente, podramos afirmar resultados comparables si los recursos se invirtieran de preferencia para promover la salud y prolongar la vida.// Hay conciencia hoy sobre la necesidad de estimular simultneamente el crecimiento econmico y el progreso social por medio de planes racionalmente concebidos que atiendan prioridades y orientados al empleo de los recursos crecientes. (Horwitz, 1961a: 379). As, se inici la articulacin entre salud y desarrollo socioeconmico en el continente, tambin por la nueva posicin de la OPS y su estrategia de vinculacin a la dinmica poltica regional. La tercera reunin del Grupo de los 21 se realiz en Bogot en septiembre de 1960 y su declaracin, el Acta de Bogot, fue an ms explcita en reconocer la interrelacin de los intereses de las Repblicas Americanas y la mutua dependencia de los problemas econmicos y sociales (Horwitz, 1962a: 477). Entre los problemas sociales prioritarios, se hizo especial mencin a los de salud, seccin que fue redactada por los participantes de la OPS. El ideario de Bogot se consolid y ampli en la Carta de Punta del Este, que estableci los objetivos de la APP. En esta Carta se incluy la salud en lugar muy destacado, por medio de la Resolucin A.2, denominada Plan Decenal de Salud Pblica de la Alianza para el Progreso. En los considerandos de la Resolucin, la relacin entre salud y desarrollo aparece como un requisito esencial, segn lo haba expresado el Grupo de Expertos de la OEA sobre Planificacin del Desarrollo Econmico y Social:

[] el mejoramiento de las condiciones de salud no slo es deseable en s mismo, sino que constituye un requisito esencial previo al crecimiento econmico y debe formar, por lo tanto, parte indispensable de los programas de desarrollo de la regin. (OPS/OMS, 1961: 32). Pero la APP significaba algo ms que una nueva estrategia de cooperacin en un mundo polarizado, con claras estrategias de expansin de los sistemas en conflicto y con la presencia en el subcontinente de una experiencia socialista apoyada explcitamente por la URSS. La campaa presidencial de John F. Kennedy en E.U. atac fuertemente la poltica internacional del presidente Eisenhower, por asumir una posicin demasiado pasiva frente a la agresiva expansin de la URSS durante la dcada del cincuenta (Halperin Donghi, 1993: 538). Para superar esta pasividad, era necesario acudir a una teora general del desarrollo que permitiera demostrar las potencialidades del capitalismo para evitar las vas revolucionarias. sta era la teora de W.W. Rostow, egresado de la Universidad de Yale y director del Centro de Estudios Internacionales de MIT, quien acababa de publicar su manifiesto no comunista con el ttulo Las etapas del crecimiento econmico (Rostow, 1960). El presidente Kennedy nombr a Rostow asesor de poltica econmica de la Casa Blanca. Dado que, en su teora, el paso de una etapa de sociedad tradicional a la de despegue, y de all, a la de alto consumo masivo, requera la inversin de recursos por parte de la sociedad madura, la APP defina de manera clara metas de crecimiento y de inversin por parte de los gobiernos involucrados. Los objetivos implicaban cambios en la composicin de la propiedad de la tierra, esfuerzos de industrializacin dirigidos por los Estados e inversiones sistemticas en educacin y salud pblica. Segn Halperin Donghi, [...] esos objetivos deban lograrse mediante la transferencia de veinte mil millones de dlares a lo largo de diez aos, la mitad de los cuales provendran del tesoro de los Estados Unidos y el resto de inversiones productivas privadas, y deba ser complementada por inversiones de igual monto y de origen latinoamericano, aqu a cargo sobre todo del estado; el objetivo era

asegurar una tasa de crecimiento del producto bruto per capita del orden del 2,5 por 100 anual (Halperin Donghi, 1993: 540). Los cambios en la orientacin poltica y terica de la OPS se articularon a la dinmica poltica regional de una manera que favoreca la inversin en salud por parte de los Estados. El gran objetivo proclamado por la Carta de Punta del Este en materia de salud parece redactado por la OPS: aumentar en un mnimo de cinco aos la esperanza de vida al nacer, y elevar la capacidad de aprender y producir, mejorando la salud individual y colectiva. Este objetivo estratgico deba alcanzarse mediante el logro de una serie de metas en el campo de la medicina preventiva, de la curacin y de la rehabilitacin, tales como: [] suministrar en el prximo decenio agua potable y desage a no menos del 70 por ciento de la poblacin urbana y del 50 por ciento de la rural; reducir la mortalidad de los menores de cinco aos por lo menos a la mitad de las tasa actuales; controlar las enfermedades transmisibles ms graves, de acuerdo con su importancia como causas de invalidez y muerte; erradicar aquellas enfermedades para las cuales se conocen tcnicas eficaces, en particular la malaria; mejorar la nutricin; perfeccionar y formar profesionales y auxiliares de salud en el mnimo indispensable; mejorar los servicios bsicos de la salud al nivel nacional y local; intensificar la investigacin cientfica y utilizar plena y ms efectivamente los conocimientos derivados de ella para la prevencin y la curacin de las enfermedades (OPS/OMS, 1961: 20-21). Para el logro del objetivo estratgico se introdujeron criterios que deberan gobernar las relaciones entre gobierno, sociedad, economa y salud: primero, el reconocimiento de que la salud era una inversin y no un gasto; segundo, la

utilizacin de la planificacin como instrumento para la toma de decisiones en relacin con la asignacin y uso de los recursos; y tercero, la integracin de las actividades de promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin, y la coordinacin entre los distintos subsectores responsables de esas actividades, particularmente

entre los servicios de salud de los ministerios de salud y los del seguro social. Estos lineamientos marcaron la cooperacin en salud durante ms de tres lustros.

Derecho a la salud e integracin de servicios

La aceptacin de la salud como derecho positivo a cargo de los estados permiti una mayor coordinacin de las acciones del sector pblico para lograr metas de bienestar, como las planteadas por la Carta de Punta del Este (Horwitz, 1961a: 388). Para Horwitz y su equipo, era posible lograr, en un lapso relativamente breve, el acceso de toda la poblacin al bienestar, y ste, segn la definicin adoptada por la OMS en su Carta de constitucin en 1946, era lo ms parecido a la salud (OPS/OMS, 1983: 23-24). En la Resolucin A.2 de la Carta de Punta del Este se hablaba de integracin, en el plano sectorial, de las funciones de prevencin y curacin, al tiempo que se impulsara, en el plano intersectorial, el cumplimiento de los principios y normas de la medicina individual y colectiva en la ejecucin de proyectos de industrializacin, urbanizacin, vivienda, desarrollo rural, educacin, turismo y otros (OPS/OMS, 1961: 33). Esto permitira articular la salud a los planes generales de desarrollo econmico y social de los gobiernos y, al mismo tiempo, formular un plan nacional de salud orientado a hacer el mejor uso posible de los recursos pblicos y privados disponibles para la proteccin, promocin y restauracin de la salud. Para cumplir este propsito, se reuni en Washington en 1962 el grupo asesor sobre atencin mdica, convocado por OPS con el apoyo de la OEA. El grupo recomend la integracin de los servicios de prevencin, curacin y rehabilitacin, y la coordinacin entre las agencias del Estado, por lo menos en el nivel de la planeacin si no se poda hacer su unificacin orgnica, y entre stas y las otras instituciones prestadoras de servicios de salud, particularmente las de seguridad social. Para el grupo asesor, la integracin pasaba por la definicin conceptual de lo que se entenda por atencin mdica, y esto se hizo desde dos enfoques: el tcnico

cientfico y el ticopoltico. Segn el primero, se entenda por atencin mdica el conjunto de servicios preventivos, de curacin y rehabilitacin para la atencin a las personas. Quedaban excluidos de esta definicin los servicios preventivos dirigidos a la colectividad y al ambiente, como el saneamiento y la vivienda, entre otros. El ticopoltico haca eco de la posicin de la OMS sobre la salud como un derecho humano que deba ser garantizado sin discriminaciones (Rosen, 1993 [1958]: 460). Segn el grupo asesor, todas las personas, sean cuales fueren sus ingresos o fuentes financieras, su lugar de residencia y su raza, religin o convicciones polticas, deben recibir atencin mdica inmediata y apropiada (OPS/OMS, 1962: 40). Esto significaba una posicin universalista del derecho a la atencin mdica. El grupo asesor recomendaba tambin una organizacin de los servicios de atencin mdica en tres niveles: nacional, intermedio y local. El nivel nacional debera tener funciones normativas; los dems, actuando de manera descentralizada, tendran funciones ejecutivas. El Grupo recomend desarrollar un plan nico de atencin mdica construido con la participacin de los distintos actores del sector, incluido dentro del programa nacional de salud y articulado al plan general de desarrollo econmico y social, y orientado a desarrollar la integracin de la medicina preventiva y curativa (OPS/OMS, 1962: 33). La integracin del nivel nacional se hara a travs de un organismo centralizado de salud del que formaran parte cada uno de los subsectores de salud encargados de planificar, establecer normas, coordinar y administrar los servicios de salud a escala de todo el pas. El nivel regional realizara funciones de direccin, coordinacin, supervisin y cooperacin regionalizada de los servicios. Y el nivel local, con funciones meramente operativas de prestacin de servicios, sera el escenario de la coordinacin de las acciones de los distintos subsectores y de la integracin de las actividades de prevencin y curacin, de atencin hospitalaria, ambulatoria, domiciliaria y de bienestar social. A partir de este nivel local debera desarrollarse el proceso global de integracin.

Esta doctrina de integracin fue oficializada por la OPS y por los gobiernos en sus distintas reuniones formales. As, por ejemplo, el Consejo Directivo de la OPS en su 16 reunin, traz la orientacin de integrar las responsabilidades de las agencias del Estado destinadas a la atencin de los pobres con las de las seguridad social, aunque para el caso de sta ltima, en lo relativo a las responsabilidades, se expresaron reservas. Y en las discusiones tcnicas de la XVI Conferencia Sanitaria Panamericana de 1962, se recomend la coordinacin de los servicios de asistencia pblica con los de la seguridad social como camino hacia la integracin de la salud pblica con la atencin mdica y la racionalizacin del uso de los recursos. No hubo discrepancias con el enfoque estratgico de integracin funcional sino con la tctica de su puesta en prctica que, se acept, fuese la de un proceso experimental de lo local a lo global (OPS/OMS, 1962). sta fue tambin la conclusin de la Reunin de Ministros de Salud de las Amricas de 1963, a la que asisti por Colombia el Dr. Jos Flix Patio, Ministro de Salud Pblica (OPS/OMS, 1963: 39). En estos aos, Colombia comenzaba el experimento poltico que pretenda superar la violencia partidista y restaurar la democracia, despus del gobierno del General Rojas Pinilla y de su reemplazo por la Junta Militar en 1957. Pero la estrategia adoptada, el ya mencionado Frente Nacional, signific un nuevo cierre del sistema poltico. Un plebiscito aprob una reforma constitucional para alternar el poder estatal entre los partidos tradicionales Liberal y Conservador por un lapso de 16 aos a partir de 1958. Las lgicas institucionales, polticas y culturales del Frente Nacional perduraron ms all del lmite establecido, hasta mediados de la dcada del 80 (Hartlyn, 1993: 15). El Frente Nacional fue cuestionado desde muy temprano, tanto por copartidarios (liberales y conservadores) como por fuerzas sociales y polticas excluidas. Y esto se tradujo en serios problemas de gobernabilidad y en la continua bsqueda de mecanismos de incorporacin de fuerzas sociales, de consolidacin del poder presidencial y de negociacin sistemtica con el legislativo. Como afirma Tirado Meja, la caracterstica central del sistema del Frente Nacional es que se trataba de un mecanismo para evitar pero no para innovar; [] para

lograr un consenso, que a la postre se convirti en paralizante [...] (Tirado Meja, 1989: 399). El primer gobierno del Frente Nacional fue el de Alberto Lleras Camargo (19581962), quien ya haba concluido como Presidente, entre 1945 y 1946, el segundo gobierno de Lpez Pumarejo, frenando desde el liberalismo el mpetu reformador de sus medidas o, por lo menos, de sus ideales. En el nuevo mandato le corresponda poner las bases de los gobiernos bipartidistas para largo rato. Lleras Camargo era, en ese momento, la figura ms destacada de las llamadas clases dirigentes colombianas, poseedor de una inteligencia brillante, escritor muy apreciado por dichas clases y por algunos miembros de la intelligenza nacional, y con una amplia experiencia internacional adquirida como embajador en los Estados Unidos, delegado a conferencias internacionales, director de la Unin Panamericana y Secretario de la OEA. Esta experiencia, puede pensarse, fue una pieza clave, desde el pas, para el incremento de la cooperacin internacional, y en especial en el terreno de la salud, cuya intensificacin en el cambi de los cincuenta a los sesenta fue evidente. Es emblemtico el hecho de que fue precisamente Lleras Camargo quien recibi en Bogot, durante su mandato, a John F. Kennedy cuando coloc la primera piedra de Ciudad Kennedy uno de los ms populosos y conflictivos barrios de la capital. Kennedy era el actor individual ms importante en la difusin e imposicin de la poltica de la APP, de vastas repercusiones en todos los niveles, como se ver. La dinmica del Frente Nacional se expres tambin en las polticas de salud y en el desarrollo del proyecto de la garanta del derecho a la asistencia mdica por la va de la integracin o de la coordinacin de los servicios. De un lado, implic un acercamiento temprano a la dinmica internacional de la APP; de otro, mostr serios problemas de concertacin interna para la integracin de los servicios. Ms an, en lo que atae a la prctica efectiva del derecho a la salud y al bienestar, constituy una barrera en cuanto reafirm el carcter excluyente de los sistemas de gobierno practicados por las sectores que han controlado el poder desde

prcticamente la llamada Independencia. Este lastre, por ejemplo, puede ubicarse en la puesta en accin de polticas de participacin comunitaria en salud, y en otros mbitos, que desde arriba siempre se perciben como una generosa concesin o como algo que se hace necesario para evitar estallidos sociales. A esta altura, Colombia avanzaba en la senda de la planeacin. Desde 1953 la CEPAL, haba aprobado una resolucin sobre tcnica de programacin, a partir de la cual se inici una serie de estudios sobre Anlisis y proyecciones del desarrollo econmico en cada uno de los pases de la Regin. El tercero fue el de Colombia, que se public en 1957 (NU, 1957: 1). Con el apoyo de Naciones Unidas, de la CEPAL y de la Organizacin de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentacin (FAO), el gobierno de Alberto Lleras Camargo, primero del Frente Nacional, present el Plan cuadrienal de inversiones pblicas nacionales, 19611964, primer plan de desarrollo elaborado por el Departamento Administrativo de Planeacin y Servicios Tcnicos10 del Consejo Nacional de Poltica Econmica y Planeacin. Este documento pona en evidencia que la idea de planificar las acciones del Estado se vena impulsando en Colombia y ya ofreca algunas realizaciones. De hecho, la reforma constitucional de 1945 haba sentado las bases para una mayor intervencin del Estado en la economa y desde el gobierno de Laureano Gmez se haba establecido el Comit de Desarrollo Econmico y la Oficina de Planeacin adscrita a la Presidencia de la Repblica, en 1951 (Rodrguez, ca.1992: 116). La orientacin del Plan del gobierno de Lleras Camargo era favorecer el desarrollo con recursos pblicos para estimular tambin la inversin privada. Al respecto, en el documento se afirmaba que la prosperidad y el ritmo de avance del sector privado dependen, en gran parte, de que las inversiones pblicas se realicen en la magnitud adecuada y precisamente en aquellos renglones que ms la requieran (Colombia CNPEP, 1960: 7). En salud haba desarrollos muy concretos, pero tambin, serias dificultades. El Plan Cuadrienal informaba un aumento de la inversin en construccin y dotacin de
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Antecedente del Departamento Nacional de Planeacin (DNP).

hospitales y centros de 1495.000 pesos corrientes en 1957 a 7579.000 pesos corrientes en 1960 (Colombia CNPEP, 1960: 243). En 1959, el dficit de camas hospitalarias era de 17.290 para alcanzar la meta de 4 camas por 1.000 habitantes. Pero el costo calculado en 1962 para las 20.000 camas necesarias era de 800 millones de pesos de ese ao (Vega, 2001: 3). As que no sera un asunto de pronta resolucin. Como se mencion, haba ya una experiencia de integracin de servicios preventivos y curativos en el marco de la cooperacin tcnica de la OPS en Colombia desde 1956. La cooperacin contribuy, tanto al desarrollo del PPSIS desde los centros de salud, como a la reorganizacin del Ministerio de Salud Pblica (MSP), por el Decreto N 1423 de 1960, en la que se incluy una divisin de Planeacin de Entidades Asistenciales. En este marco institucional, se decidi formular el Plan Decenal del Ministerio de Salud Pblica 1962 a 1971- en desarrollo de la Alianza para el Progreso (Colombia MSP, 1961a). El Plan Decenal tena como propsito mejorar la salud colectiva y el bienestar social de los individuos, de las familias y de la comunidad, actuando, mediante actividades de prevencin y curacin realizadas por centros de salud, contra los factores determinantes y evitables de enfermedad y mortalidad. Los problemas prioritarios de salud coincidan con los sealados en la Resolucin A.2 de la Carta de Punta del Este: desnutricin y enfermedades gastrointestinales, inmuno prevenibles y transmisibles relacionadas con problemas ambientales y falta de acceso a servicios de asistencia mdica primaria. Se estableci la meta de contar con 200 centros de salud en todo el pas en diez aos, de los cuales, 168 seran nuevos, con capacidad para atender a una poblacin de 100.000 habitantes cada uno. Cada centro de salud realizara actividades de fomento, proteccin y reparacin de la salud, mediante programas de higiene maternoinfantil, saneamiento ambiental, epidemiologa y control de enfermedades transmisibles, nutricin, odontologa y atencin mdica. De esta forma, los centros de salud concretaban la integracin de la prevencin y la curacin en el nivel local, y se esperaba que coordinaran la atencin mdica con otros organismos asistenciales como hospitales, orfanatos, ancianatos y otros.

Tambin en las regiones haba iniciativas de coordinacin de los servicios pblicos y privados de salud. En 1961, una decisin de la Asamblea del Valle del Cauca orient la coordinacin, mediante contratos, entre la Direccin Departamental de Salud Pblica, la Beneficencia del Valle y las juntas directivas de los hospitales. La Ley 12 de 1963, orden la realizacin del Plan Hospitalario Nacional, con base en la integracin de los servicios asistenciales, preventivos y curativos, junto con la investigacin y la coordinacin de las entidades pblicas y privadas. El Decreto Extraordinario 3224 de 1963, que reestructur nuevamente el MSP con los lineamientos de la cooperacin de OPS, estableci niveles funcionales que cubran todo el territorio nacional, y dio vida jurdica a la formalizacin de convenios o contratos administrativos entre esos niveles para el desarrollo de programas de salud. Una reunin de secretarios y directores de Salud Pblica con representantes de las Beneficencias, realizada en 1964, tambin recomend que estas entidades se coordinaran con miras a la integracin (Colombia MSP, 1966). Sin embargo, el proceso de integracin present dificultades durante la dcada del 60. La integracin y la coordinacin se vieron enmarcadas en la dinmica de los actores sociopolticos del campo de la salud, en el contexto de un sistema poltico cerrado y de difcil movilidad. En 1962, el Ministro de Salud Pblica, Alvaro de Angulo present un proyecto de ley que ordenaba la articulacin de recursos pblicos y privados para la formulacin de un Plan Nacional Hospitalario que cubriera el dficit de las 20.000 camas hospitalarias. En el proyecto, convertido en Ley 12 de 1963, se encarg a una comisin interparlamentaria la elaboracin del Plan, con la participacin de todos los sectores interesados: las direcciones o secretaras de salud pblica y asistencia social, la Asociacin Colombiana de Facultades de Medicina (ASCOFAME), la Asociacin Colombiana de Hospitales, el Instituto Colombiano de Seguros Sociales (ICSS), las Cajas de Previsin Social, las Juntas Departamentales de Beneficencia y otras entidades similares (Vega, 2001: 4). La primera accin en tal sentido consisti en la realizacin de un inventario de las instituciones hospitalarias existentes, realizado por el MSP y ASCOFAME.

La comisin interparlamentaria no se reuni y en el gobierno de Guillermo Len Valencia (1962-1966) se plasmaba la crisis del modelo frentenacionalista (Silva Lujn, 1989a: 223-5). En el Congreso las divisiones partidistas se tradujeron en inmovilismo y el presidente decidi avanzar por la va del Estado de Sitio y de las reuniones a puerta cerrada (Hartlyn, 1993: 186). La economa mostraba serios problemas de crecimiento y la opcin por la devaluacin del peso alborot a los trabajadores y a los estudiantes, mientras comenzaban las primeras expresiones de oposicin armada con las llamadas Fuerzas Revolucionarias de Colombia (FARC) y el Ejrcito de Liberacin Nacional (ELN). En el marco legal del Estado de Sitio, el Ministro de Salud Pblica, el mdico caucano Juan Jacobo Muoz, formul el Decreto Legislativo N 3196 de 1965, por el cual se ordena la integracin de los servicios de salud y asistencia pblica del pas y se dictan otras disposiciones. La estrategia de integracin consista en la elaboracin de contratos entre el Estado y las beneficencias o las secretaras departamentales para la organizacin de Servicios Seccionales de Salud; pero tambin inclua la conformacin de juntas seccionales de salud, el rgimen especial para los trabajadores de los servicios de salud y la reorganizacin de la Corporacin Proveedora de Instituciones de Asistencia Social (CORPAL), entidad creada para centralizar la adquisicin de equipos, frmacos y materiales de laboratorio con destino a los hospitales pblicos y privados. Pareca una buena salida, pero el decreto no fue de buen recibo. Un grupo de mdicos, particularmente directores de hospitales, los sndicos de las beneficencias ms importantes, los altos prelados de la Iglesia y varios parlamentarios, principalmente del Valle del Cauca, atacaron el Decreto, con argumentos que resaltaban la tradicional confrontacin poltica entre regin y nacin (Vega, 2001: 14-15). A juicio de los opositores, la medida era centralista porque le daba potestades administrativas al Ministerio de Salud Pblica (MSP) en el manejo de los recursos regionales y locales que no le correspondan, atentaba contra la autonoma administrativa y financiera con que se venan manejando las instituciones de Beneficencia, y desorganizaba la atencin asistencial; adems, el procedimiento de

su promulgacin no encajaba con la perturbacin del orden pblico (artculo 121 de la Constitucin Nacional), situacin en la cual se amparaban los gobernantes para declarar el Estado de Sitio, rgimen de excepcin que los autorizaba para expedir decretosleyes. El movimiento opositor logr que el Decreto Legislativo N 3196 de 1965 fuera declarado inexequible por la Corte Suprema de Justicia. Pero el gobierno, mediante el Decreto N 1499 de 1966, mantuvo algunos aspectos centrales del proceso de integracin, particularmente la poltica de contratacin de servicios que se vena practicando en los departamentos entre las secretaras de salud, las beneficencias y los hospitales. La integracin deba realizarse en un proceso progresivo, de acuerdo con las circunstancias regionales y polticas. Segn Hernndez Torres (2001: 13), de enero a agosto de 1966 se haban logrado integrar 17 de los 19 departamentos y la totalidad de los territorios nacionales elaborando para cada uno de ellos el Decreto correspondiente. No obstante, los servicios de salud tardaron varios aos en la tarea de resolver las tensiones existentes entre los poderes regionales y el nacional. El proyecto de los centros de salud, en el que se realizaron proyectos de cooperacin 11 y que se liquid en esos aos, haba logrado montar en 1965 slo 53 de los 200 centros programados, y no a todos se les haba asignado el equipo ni el personal necesario para su funcionamiento. En el nuevo orden, los centros deberan hacer parte de los Servicios Seccionales. Por lo dems, las instituciones de seguridad social no fueron tocadas. La atencin mdica bajo la forma de un seguro de enfermedad vena desarrollndose en el pas desde el decenio de los aos cuarenta. El seguro social colombiano se basaba en el modelo alemn (bismarckiano) de seguros sociales obligatorios, fundamentado en las nociones de riesgo y contingencia, clculo actuarial, obligatoriedad, solidaridad, proteccin a las necesidades sociales de los trabajadores asalariados de menores ingresos particularmente riesgos profesionales de salud, como accidentes de
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Los asesores de OPS para este proyecto, en el marco del programa de Servicios Nacionales de Salud, fueron los doctores Mario Len Ugarte (1956-1959), Ral Vera (1960-1965), Romeo Manrique de Lara, en Administracin Sanitaria (1960-1964), Germn Lelo de Larrea, en Atencin Mdica (1964-1968) Martn Vsquez Vigo (1966-1967), Federico Bresani Silva, en Planificacin de Salud (1967) y Norberto Espinosa (1968).

trabajo y enfermedad profesional, y riesgos econmicos de invalidez, vejez y supervivencia y un sistema de financiacin calculado con base en la relacin salarial entre trabajadores y empleadores (Can Ortegn, 1988). Pero el desarrollo del seguro era precario todava. Exista una pluralidad de regmenes, instituciones y sistemas de financiacin y se adoptaron diversas tcnicas de administracin financiera de los riesgos cubiertos (Can Ortegn, 1988). En las instituciones con mayor capacidad de oferta, las prestaciones de salud incluan algunos servicios de prevencin, casi todos los de curacin y rehabilitacin, adems de servicios sociales complementarios, pero siempre en el carcter personalizado del aseguramiento de los riesgos. Por ello, la integracin de los servicios de salud era tcnicamente difcil y compleja. Pero era tambin polticamente difcil, porque no era fcil que los beneficiarios cedieran sus derechos para la conformacin de un sistema que no garantizaba una mejor opcin. El aporte estatal del sistema tripartito no se haba cumplido y la deuda del Estado con el Instituto Colombiano de los Seguros Sociales (ICSS) no era de poca monta. Una cosa fue el proyecto original del seguro, expresado en la idea de expansin progresiva del ICSS, y otra las realizaciones (Abel, 1996: 115). Muchas causas se han planteado para explicar estas distancias entre lo ideal y lo real en el caso del ICSS: la incursin en la dinmica bipartidista, el escaso compromiso de los empresarios, la debilidad poltica y estratgica del movimiento de los trabajadores organizados, la resistencia de los mdicos celosos de su independencia y supervivencia como profesin liberal la falta de claridad conceptual y tcnica en su manejo y la carencia de recursos suficientes para financiar la expansin de los servicios de atencin mdica debida a la demora e incumplimiento en el pago de los aportes por parte de las empresas, el Estado y los trabajadores (Rodrguez y Arvalo, ca.1992; Abel, 1996). Con todo, el debate de mediados de los aos sesenta no pasaba por la idea de la asistencia mdica como un derecho de todos los ciudadanos. El marco constitucional colombiano no hablaba de derechos de manera explcita. Desde la

reforma constitucional de 1936 haba quedado una responsabilidad del Estado por los pobres, con base en el concepto de asistencia pblica (Hernndez, 1992: 129136). En el nuevo contexto internacional de ampliacin de derechos, el gobierno de Valencia expidi un decreto que retomaba el concepto de asistencia pblica para incorporar la idea del bienestar, en los siguientes trminos: La asistencia pblica, como funcin del Estado, consiste en la ayuda que ste debe prestar para procurar el bienestar individual, familiar y colectivo, mediante la prevencin de la enfermedad, la promocin y recuperacin de la salud de quienes careciendo de medios de subsistencia y de derecho para exigirla a otras personas, estn incapacitadas para trabajar (Colombia PR, 1963: art.1). En estas condiciones, en el plano legal colombiano continuaba la idea de una obligacin estatal por los pobres que, en trminos rigurosos, debera cubrir slo a los indigentes y abandonados a su suerte. Pero la restriccin nunca lleg a ser tan fuerte. Por el contrario, la existencia de una gran cantidad de poblacin en condiciones de pobreza y la difusin a nivel internacional de la idea de que era necesaria la expansin de los servicios ofrecidos por los Estados, condujo al pas a entrar en un proceso de ampliacin de la red pblica de servicios, lo que de alguna manera poda asimilarse a la puesta en prctica del derecho a la salud, aunque este derecho, en trminos generales, siempre ha sido parcial y limitado. La OPS se vincul a este proceso, mediante el envo de asesores a partir de la Reunin sobre Integracin de Servicios de Salud y Plan Nacional de Salud realizada durante los das 27 al 29 de julio de 1966 en Bogot. A ella asistieron distintos actores gubernamentales (MSP, cajas de previsin social, ICSS) y no gubernamentales (agremiaciones de profesionales de la salud, centrales obreras). Por la OPS asistieron como invitados de honor los doctores Alfredo Arreaza Guzmn, Jefe de la Zona IV, y Jos Gabriel Borda, asesor de atencin mdica de la

Zona IV, quienes explicaron la posicin de la OPS sobre integracin y aclararon las interpretaciones que de la misma hacan diversos actores en el debate nacional. Las conclusiones de la reunin subrayaron la inclusin de las Beneficencias y los hospitales en el sistema de integracin, y tambin la de las instituciones de seguridad social (ICSS, Cajas de Previsin Social, oficiales, semioficiales y privadas), que se consideran como partes de un sistema integrado de salud. Sin embargo, se reconocan las dificultades y se aclaraba que, mientras se alcanzaba esta meta, deba procurarse la coordinacin de estos institutos con los servicios de salud, a fin de evitar la duplicacin de acciones, favoreciendo as la mejor utilizacin de los recursos (Colombia MSP, 1966: 161). Adems, se hizo nfasis en que la poltica de integracin era bsica para la formulacin del Plan Nacional de Salud, punto clave de la agenda de gobierno como elemento del Plan de Desarrollo Econmico y Social. Rondaba, entonces, el ideal no realizado de la planificacin de la salud.

Recursos humanos, clave de la planificacin en salud

Uno de los temas en que ms expresaba la intencin planificadora era el de los recursos humanos. ste se convirti en una puerta de entrada para afianzar la planificacin de la salud. Ante los ojos optimistas de los expertos, el terreno de la educacin mdica se presentaba lleno de posibilidades y de retos. Inmersos en el proceso de renovacin de la educacin mdica iniciado en los aos anteriores, los dirigentes de las facultades de medicina vean con confianza el despertar de un nuevo decenio. Formalmente reunidos desde 1959 en ASCOFAME, dichos dirigentes impulsaron una serie de actividades orientadas hacia el mejoramiento de la educacin mdica en Colombia12. En particular, se organizaron varios seminarios sobre enseanza de la medicina interna, pediatra, medicina preventiva, y ginecologa y obstetricia. Se convocaron, a su vez, comits para discutir asuntos concernientes a criterios de admisin de estudiantes, acreditacin de hospitales
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Para 1963 existan en el pas siete facultades de medicina en las Universidades Nacional, de Antioquia, del Valle, de Cartagena, del Cauca, de Caldas y Javeriana.

para la enseanza y pautas generales para el desarrollo de programas de internado. Tambin se estableci el Consejo General de Especialidades Mdicas, organismo encargado de estudiar la acreditacin de las especialidades y dictar normas sobre planes de estudio y niveles mnimos de capacitacin de los especialistas (Velsquez Palau, 1964; Jimnez Arango, 1964). ASCOFAME se convirti en una instancia asesora de la poltica de planificacin de salud y de integracin de servicios. La Asociacin se encargaba, en desarrollo de la Ley 14 de 1962, de la regulacin de la profesin mdica, de la aprobacin y difusin de los requisitos mnimos para el funcionamiento de las escuelas de medicina en el pas, as como de proponer un plan decenal de educacin mdica y de colaborar en la formulacin y realizacin del Plan Hospitalario Nacional. Todo esto inscrito en las orientaciones emanadas de Punta del Este sobre planificacin del personal de salud y educacin mdica (Patio, 1964). Esta intencin se tradujo en la Primera Asamblea General Extraordinaria de ASCOFAME llevada a cabo en Cartagena, entre el 16 y el 19 de octubre de 1963. En dicho evento, que cont con la participacin de algo ms de 120 delegados, se busc reorientar la educacin mdica nacional y formular planes de desarrollo de las Facultades de Medicina armnicos con las necesidades del pas y con los planes de desarrollo que se venan formulando, en consonancia con las exigencias crediticias de la APP (Rodrguez, ca.1992: 123). El Director Ejecutivo de ASCOFAME en estos aos de los sesenta del siglo pasado, el doctor Jos Flix Patio, en la introduccin al temario de la Asamblea, expresaba de manera ntida el vnculo existente entre salud y desarrollo econmico: La transformacin econmica a que nuestro pas aspira para alcanzar las metas de desarrollo depende de la productividad de sus hombres. No podemos olvidar que el trabajo del hombre representa el ms grande capital del pas y por lo tanto, sin discutir si la economa tiene una finalidad humanista, debemos aceptar que los gastos en promocin de la salud deben ser

considerados no como consumo, sino como capital. Los dineros invertidos en un ser humano que luego se enferma o muere sin haber dado su mximo rendimiento, representan prdida. La cantidad de dinero invertido en la recuperacin de la salud, en la rehabilitacin de ese individuo, siempre es mayor que la inversin que se haga en proveer un medio ambiente saludable que permita al hombre dar un mximo de productividad y lo mantenga alejado de la enfermedad (Patio, 1964: 32). La Asamblea recomend realizar estudios sobre la demanda y los recursos disponibles en trminos de personal sanitario (ASCOFAME, 1964: 298). Segn Velsquez Palau (1968), entonces presidente de ASCOFAME, el Dr. Alexander Robertson, Director ejecutivo de la Fundacin Milbank Memorial, sugiri desarrollar un estudio piloto sobre recursos humanos en Colombia. La idea fue acogida por el Ministro de Salud Pblica, Santiago Rengifo, y avalada por el Director de OPS, Abraham Horwitz. Como parte de los preparativos para la realizacin de dicho estudio, los doctores Alfonso Meja Vanegas, quien llegara a ser funcionario de la OPS y de la OMS, y Ral Paredes Manrique visitaron la OPS en Washington y la Milbank Memorial en Nueva York (Meja, 2002). En consecuencia, a partir de 1964, el MSP y ASCOFAME, en cabeza de Meja Vanegas y de Paredes Manrique, realizaron el Estudio de Recursos Humanos para la Salud y la Educacin Mdica en Colombia. Este trabajo arroj un panorama general, cuantitativo, de la situacin de los recursos humanos en salud, as como de los perfiles de morbi-mortalidad y las condiciones sociodemogrficas del pas, que debera servir de base para un Plan Nacional de Salud y de Educacin Mdica. El estudio se dividi en reas de trabajo definidas por la lgica de la planificacin en salud: poblacin, mortalidad, morbilidad, recursos institucionales, recursos humanos, recursos socioeconmicos y educacin mdica. Algunos de los datos arrojados por el estudio fueron presentados por Ral Paredes en la Conferencia Nacional de Resultados del Estudio de Recursos Humanos para la Salud realizada, en Bogot en agosto de 1967: un mdico por cada 2.300 habitantes; nueve

facultades de medicina (dos abiertas entre 1966 y 1967); 995 cupos de admisin para estudiantes; desercin estudiantil superior al 30%; aumento de la emigracin de mdicos; 74% de los mdicos concentrados en las principales ciudades capitales; 28% de los mdicos con formacin de especialista; gastos anuales de $70.000 por estudiante de medicina de pregrado en toda la carrera (Paredes, 1968). Paredes aada: a esta cifra se deben agregar los gastos ocasionados por servicios generales de las universidades, los que dependen del sostenimiento de los Hospitales Universitarios y los gastos de sostenimiento de cada estudiante durante siete aos (Paredes, 1968: 109). Este estudio permiti comprender, de manera rigurosa, que el personal mdico estaba inadecuadamente utilizado y desigualmente distribuido en el pas e hizo evidente que an faltaba mucho trabajo para fortalecer los enfoques de la medicina preventiva y para vincular la educacin mdica con las necesidades del pas. Aunque se ha dicho que los resultados de dicho estudio fueron subutilizados, ste se convirti en un hito en el desarrollo de los recursos humanos en Colombia y modelo para ser aplicado en otros pases, labor en la cual la OPS tuvo notable injerencia. En 1967, el Estudio fue presentado en la ciudad de Maracay, Venezuela, ante los pases de la regin y all, despus de valorar sus resultados y su metodologa, se concluy que dicho trabajo era un referente importante para el trabajo futuro de planificacin de los recursos humanos. Entre tanto, la OPS intensificaba su labor reflexiva y realizaba propuestas en el terreno de la educacin mdica, auspiciando eventos acadmicos, difundiendo resultados de estudios y experiencias, favoreciendo el intercambio de ideas y promoviendo resoluciones y acuerdos entre los pases. En particular, la OPS se interes en la enseanza de reas como pediatra, medicina preventiva, patologa, bioqumica, fisiologa, farmacologa y bioestadstica, en las cuales se organizaron comits de expertos y se publicaron informes a lo largo de los aos sesenta (OPS, 1960; OPS, 1964, 1964a, b, c, d, e). El Programa de Textos de la OPS, creado en 1966, tuvo como objetivo facilitar la adquisicin de libros de medicina por parte de

los estudiantes de Amrica Latina, y en 1973, se ampli hacia estudiantes de enfermera (OPS, 1973, 1973a). En los comits de expertos en diversas asignaturas de la carrera de medicina que se organizaron participaron los siguientes profesores colombianos: Pelayo Correa (patologa), William Rojas (farmacologa), Luis Mara Borrero (fisiologa), Benjamn Meja Calad (pediatra) y Hctor Abad Gmez (medicina preventiva y social). Adems de esta preocupacin por reas especficas, la OPS adelant una intensa discusin sobre el sentido general de la educacin mdica, su papel en el desarrollo de los pases latinoamericanos y la planeacin de los recursos humanos en salud. De hecho, en 1963, casi de manera simultnea con la asamblea de ASCOFAME ya comentada, la OPS convoc, en asocio con la Milbank Memorial, una mesa redonda en Nueva York, sobre recursos humanos en salud y programas de educacin mdica en Amrica Latina. El inters de la OPS por este tema fue constante a lo largo del decenio y motiv, en 1967, el inicio de una investigacin sobre Educacin Mdica en Amrica Latina, bajo la direccin del mdico Juan Csar Garca, funcionario del recin creado Departamento de Desarrollo de Recursos Humanos de la OPS/OMS. En Colombia, la recoleccin de datos entre finales de 1967 y 1968, estuvo a cargo de Ral Paredes Manrique (Garca, 1969 y 1972). Con la publicacin de la revista Educacin Mdica y Salud, donde publicaron artculos de mdicos colombianos como Antonio Ordez Plaja, Jos Flix Patio y el mismo Ral Paredes, la OPS ofreci un instrumento fundamental para el desarrollo de la educacin mdica y una tribuna para compartir experiencias en la formacin de personal en salud. La OPS tambin colabor con algunas facultades de medicina en forma ms especfica: en la Universidad de Antioquia brind becas de estudio de postgrado para profesores, apoy el desarrollo de programas de postgrado clnico y facilit libros y materiales de enseanza. En 1969, Jorge Builes, profesor de biologa y embriologa, y Jaime Uribe, quien viaj a Brasil y a E.U. para especializarse en enseanza mdica, estaban recibiendo apoyo de la OPS. Las universidades

Nacional, Caldas, Cartagena, Rosario e Industrial de Santander, recibieron colaboracin de la OPS a travs del programa de textos mencionado atrs. Adicionalmente, la OPS colabor con la Universidad del Valle en la constitucin de un centro de adiestramiento de patlogos, adems de conceder becas de especializacin en pases como Mxico (PAHO/WHO, 1969: 104-123). El panorama de la educacin mdica en la regin, desde la visin de la OPS, no era del todo alentador, pese a los esfuerzos invertidos en el mejoramiento de las instituciones, la modernizacin de los planes de estudio y los cambios pedaggicos. Entre los problemas considerados como relevantes en 1969, se sealaban los siguientes: rgidas estructuras administrativas, planes de estudio estticos, escasez de profesores y de recursos materiales, enseanza terica y memorstica, alta proporcin de estudiantes repitentes, deficiente registro de datos, ausencia de procesos de auto evaluacin y dbil vnculo entre la formacin mdica y los planes nacionales de salud (Villarreal, 1969). Uno de los aspectos ms preocupantes era la desproporcin entre mdicos, enfermeras y personal auxiliar. Antes de 1960, la educacin en enfermera, que se realizaba en seis instituciones, 13 se desarrollaba en programas de estudio de tres aos y otorgaba el ttulo de Enfermera General. En 1961, la Universidad Nacional reestructur su programa y lo ampli a cuatro aos para otorgar el ttulo de Licenciada en Enfermera. El ambiente de debate que se gener de las reformas, as como el inters por fortalecer la formacin de enfermeras, llev a crear a lo largo del decenio nuevas escuelas de enfermera, algunas con el programa ampliado, en la Universidad Industrial de Santander, en el Instituto Mariano de Pasto y en las Universidades del Cauca, de Caldas y Francisco de Paula Santander de Ccuta (Velandia, 1995). Pese a estos esfuerzos, el nmero de enfermeras en el pas era bajo. Segn el mencionado Estudio de Recursos Humanos para la Salud, en 1965 haba una enfermera de grado universitario por cada 16.000 habitantes, es decir, casi una enfermera por cada siete mdicos, con una remuneracin salarial muy baja y una
13

stas eran: Universidad de Cartagena, Universidad Nacional, Cruz Roja, Universidad Javeriana, Universidad de Antioquia y Universidad del Valle.

distribucin geogrfica an ms desigual que la de los mdicos: el 86% trabajaban en las principales ciudades capitales (Paredes, 1968). Para enfrentar esta situacin, en 1968 se estableci un proyecto de cooperacin entre la OPS y Colombia para la enseanza de la enfermera, que se extendi hasta mediados de los aos setenta. Su propsito fue reorientar la formacin del personal de enfermera, en cuanto a calidad y cantidad, de acuerdo con las nuevas polticas de recursos humanos y con la idea de alcanzar las metas del plan decenal de salud. A travs de este proyecto se organizaron cursos y seminarios nacionales (ver el cuadro No. 4) y se continu con la realizacin del diagnstico de la enfermera en el pas y con la investigacin de la efectividad de este personal entre la poblacin rural (OPS, 1975a). CUADRO No. 4 CURSOS Y SEMINARIOS APOYADOS POR LA OPS EN EL PAIS, 1970-1976 Ao Materia 197 0 Diseo de mejora de plantas de 44 h tratamiento de aguas Bombas y sistemas de bombeo 84 h Aprovechamiento de aguas 330 h subterrneas Tcnicas de 197 2 simulacin en el 56 h 22 42 34 21 Higiene industrial Duracin 40 h Participante s 20

desarrollo de recursos hidrolgicos Servicios de enfermera en salud 3 meses maternoinfantil familiar Enseanza maternoinfantil y de y planificacin enfermera 2 meses planificacin 2-1/2

21

familiar Pediatra clnica y social

20

meses Seminario sobre enseanza de la 20 h ingeniera sanitaria Promotores de saneamiento 270 h

60 25 39 19

ambiental grado 1 Diseo de plantas de tratamiento de 60 h agua Administracin empresas de alcantarillado Aprovechamiento subterrneas Tcnicas y direccin acueducto de de 400 h y

aguas 400 h y 80 h

22 10

estadsticas

computacionales en proyectos de ingeniera sanitaria Tratamiento de desechos lquidos 85 h industriales Operadores de plantas de 1011 h 31 20 30 59 37 261 49 16 30 (?) 15 (?)

tratamiento de agua Promotores de ambiental grado 2 Promotores de ambiental grado 2 Actualizacin en

saneamiento 900 h saneamiento 900 h TBC para 1 sem

enfermera Formacin de promotores rurales Atencin materno-infantil en 8-12 enfermera Atencin 197 5 enfermera Curso de materno-infantil investigacin en 5-24 en

enfermera Curso sobre el papel de la auxiliar de enfermera en enfermedades transmisibles Curso de atencin de enfermera

17(?)

materno-infantil XIII curso internacional administracin empresas de y

sobre 250 h. de y

24

direccin acueducto

alcantarillado. XIII curso sobre aprovechamiento 300 h. aguas subterrneas Curso sobre cloracin de aguas 40 h. Curso sobre contaminacin del aire 70 h. Curso sobre lagunas de 48 h. estabilizacin Seminario sobre calidad del agua 24 h. 4 Talleres de actualizacin pedaggica en ciencias de la salud Seminario sobre enfermedades vricas Seminario sobre inmunizaciones Seminario sobre venereologa Taller Regional sobre enseanza de la enfermera comunitaria y APS Seminario sobre ingeniera sanitaria 40 h en situaciones de emergencia Seminario Internacional 40 h deFluoracin Taller de salud ocupacional, higiene 12 h y seguridad industrial Disposicin de desechos slidos
Fuentes: OPS, 1971; 1973a; 1976; 1977

20 18 20 25 40 120 22 33 33 36 200 70 26 30

197 6

40 h

Escuelas de salud pblica: salubristas y planificadores

Adems de mdicos y enfermeras, en los aos sesenta tambin se hicieron esfuerzos por la formacin de otro tipo de personal sanitario, tales como odontlogos, ingenieros sanitarios, mdicos veterinarios y auxiliares sanitarios. La OPS adelant una intensa discusin en Amrica Latina sobre el sentido, los

alcances, las funciones, las dinmicas y proyecciones de la salud pblica y de sus escuelas de formacin (OPS, 1962; Horwitz, 1962a; 1966; 1970) que la condujo a desarrollar una amplia investigacin sobre el particular (OPS, 1969; Horwitz, 1969). En 1961, los directores de las escuelas de salud pblica de Amrica Latina realizaron en Venezuela, con el patrocinio de la OPS, su segunda reunin (ver cuadro No. 5). A ella asistieron los colombianos Santiago Rengifo, director de la Escuela de Salud Pblica de la Universidad Nacional, y Jaime Vergara, profesor de bioestadstica de la misma institucin. Los directores concluyeron que las escuelas de salud pblica slo haban tenido hasta el presente una limitada participacin en la solucin de los problemas de salud, como parte integral de los problemas sociales, cuya interdependencia es reconocida (OPS, 1962: 189). Este reconocimiento exiga fortalecer la accin en salud pblica y articular este esfuerzo a las tcnicas de una planificacin global de tipo econmico-social y cultural, meta que la OPS aspiraba lograr en Amrica Latina en la siguiente dcada (OPS, 1962: 189). Un tema importante de discusin estuvo relacionado con la insercin institucional de las escuelas de salud pblica. Para unos, las escuelas deberan ser entidades dependientes de los ministerios de salud por la existencia de mayores oportunidades de adiestramiento prctico y el mayor vnculo que se podra tener entre los programas de enseanza y las necesidades de los servicios de salud. Para otros, las escuelas deberan tener un eminente carcter universitario por la facilidad para otorgar grados y ttulos universitarios, la libertad de ctedra y de investigacin y la mayor estabilidad del personal docente (OPS, 1962). Otros tpicos de gran inters para la OPS fueron el carcter de las escuelas de salud pblica, la preparacin de personal tcnico en salud, la enseanza de disciplinas especficas y el desarrollo de un pensamiento planificador que posibilitara articular la labor del salubrista con las exigencias del desarrollo econmico-social de los pases (OPS, 1962; 1966; 1970; Horwitz, 1969).

CUADRO No. 5

CONFERENCIAS DE DIRECTORES DE LAS ESCUELAS DE SALUD PBLICA EN AMRICA LATINA 1959-1969

AO 1959 1961 1963 1965 1967 1969 PAS Mxico Venezuela Brasil Puerto Rico Argentina Colombia TEMA Objetivos de las escuelas de salud pblica Enseanza de la bioestadstica Enseanza de la administracin en salud pblica Enseanza de la epidemiologa Administracin de atencin mdica y hospitalaria Funciones de las escuelas de salud pblica frente a los cambios socioeconmicos en Amrica Latina Fuentes: OPS, 1962; 1966; 1969; 1970; Horwitz, 1969. En Colombia, como se ver, la insercin de la escuela de salud pblica se resolvi de manera temporal con un acuerdo entre el Ministerio y la Universidad, lo que permiti la combinacin de algunas de las ventajas enunciadas (OPS, 1962; 1966; 1970; Horwitz, 1969). El inters por fortalecer la formacin de tcnicos sanitarios y profesionales de la salud pblica, que exista desde el decenio anterior, fue renovado con la organizacin en Medelln de la ENSP como dependencia del Departamento de Medicina Preventiva de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia. Por decisin del Ministro de Salud Pblica, Santiago Rengifo Salcedo, y bajo la direccin del doctor Hctor Abad Gmez, esta institucin reemplaz a la Escuela de Salud Pblica de la Universidad Nacional. El 31 de diciembre de 1963 se firm el contrato entre el MSP y la Universidad de Antioquia, con lo cual se estableci formalmente la Escuela Nacional de Salud Pblica (ENSP). En el contrato, firmado a diez aos pero luego prorrogado, se definieron las bases de colaboracin entre las dos entidades para la formacin de personal sanitario profesional y tcnico y para la investigacin de los problemas de salud pblica propios del pas. Los aportes del MSP fueron inicialmente de 500.000 pesos, con inclusin anual en el presupuesto de sumas crecientes para funcionamiento y partidas necesarias para becas a estudiantes. Los aportes de la Universidad

correspondan al personal docente, la infraestructura fsica y las dotaciones existentes en el Departamento de Medicina Preventiva y en otras unidades acadmicas e investigativas que fueran requeridas (Gmez y Correa, 1999). La ENSP inici labores en 1964 con un programa de un ao de Maestra en Salud Pblica y con una planta docente de doce profesores: cinco mdicos, tres enfermeras, dos estadsticos, un ingeniero civil y un supervisor de saneamiento ambiental. La primera promocin tuvo 32 estudiantes, 30 colombianos y dos extranjeros, entre los cuales haba mdicos, odontlogos, enfermeras y un mdico veterinario. Posteriormente se promovi el primer programa de residencia en Salud Pblica, con una duracin de tres aos, semejante a las residencias en las reas clnicas que funcionaban en la Facultad de Medicina. La Escuela pretendi, con ello, formar doctores en Salud Pblica aunque, al parecer, la experiencia no fue exitosa. Los primeros residentes fueron los mdicos Luciano Vlez Arroyave y Sixto Eduardo Ospina Cano, quienes se integraron en el segundo semestre, como alumnos de la Maestra. Tambin se ofrecieron programas acadmicos para personal no profesional, como cursos para asistentes administrativos de servicios de salud, para estadsticos de salud y para supervisores de saneamiento ambiental. Estos cursos, y en particular el de estadstica sanitaria, se organizaron siguiendo las recomendaciones de la OPS (Gmez y Correa, 1999). Una de las actividades destacadas de la ENSP, con colaboracin de la OPS, fue el curso de planificacin en salud impartido por el mexicano Daniel Lpez Ferrer en 1964. La OPS haba establecido, desde 1962, cursos de este tipo en el Instituto Latinoamericano de Planificacin Econmica y Social (ILPES) en Santiago de Chile. Por la misma poca, haba encargado al Centro de Estudios del Desarrollo Econmico y Social de la Universidad Central de Venezuela (CENDES) la elaboracin de una gua para formular programas nacionales y regionales de salud (Horwitz, 1962a: 479). De all surgi la metodologa CENDES/OPS, ampliamente difundida en todos los pases de la regin (OPS/CENDES, 1965). La ENSP, con apoyo de la OPS, se convirti en uno de los centros de difusin de esta

metodologa, a travs de la capacitacin de personal para su uso. La OPS tambin apoy las siguientes acciones de la ENSP entre 1967 y 1969: la apertura del curso de Administracin de Programas de Tuberculosis, que tuvo una orientacin epidemiolgica; la iniciacin del programa de Orientacin en Odontologa Sanitaria; el fortalecimiento de los cursos de epidemiologa y control de enfermedades; y la modernizacin de la biblioteca (Gmez y Correa, 1999; Flrez, 2002). En 1969 correspondi a la ENSP, en colaboracin con la OPS, organizar la Sexta Conferencia de directores de Escuelas de Salud Pblica de Amrica Latina (ver cuadro No. 6). Pese a todos los esfuerzos emprendidos, se reconoca la existencia de serios problemas: rigidez de las estructuras acadmicas, falta de evaluacin de los programas, ausencia de una definicin adecuada y actualizada de los objetivos educacionales de los mismos, enseanza excesivamente terica, poca participacin activa de los estudiantes, pocas capacidad de respuesta a los problemas de la realidad social, poca investigacin y poca importancia atribuida a los programas de educacin continuada (OPS, 1970). CUADRO NO. 6
ALGUNOS DE LOS PARTICIPANTES EN LA SEXTA CONFERENCIA DE DIRECTORES DE ESCUELAS DE SALUD PBLICA DE AMRICA LATINA, MEDELLN, ESCUELA NACIONAL DE SALUD PBLICA, 1969

Participantes por Colombia David Bersh Jorge Ernesto Caldern Claudio Hernn Cern Humberto Crdoba Wiesner

Participantes por la OPS Jorge Andrade Rolando Armijo George Gillespie Hugo Leavell

Luis Fernando Duaye Francisco Henao M. William Meja V. Pablo Murillo Luis Carlos Ochoa Antonio Ordoez Plaja Humberto Posada Guillermo Restrepo Ch. Julio Len Trejos. Emiro Trujillo U. Luciano Vlez A. Francisco Yepes L. Fuente: OPS, 1970.

Mario Testa

Como una manera de superar tales deficiencias, la ENSP se dedic entre 1972 y 1975 a buscar proyeccin internacional. Con apoyo de la OPS inici un programa de cursos internacionales de planificacin de la salud. En sus primeros tres aos, estos cursos contaron con la direccin compartida de un coordinador nacional, profesor de la escuela, y un coordinador internacional patrocinado por la OPS. El primero de ellos se realiz con xito en abril de 1972 y cont con la asistencia de alumnos nacionales y extranjeros.

En cuanto a la formacin en medicina veterinaria y odontologa, la OPS mediante los proyectos Colombia-6500 y Colombia-6600 busc el mejoramiento de la enseanza de la salud pblica en las escuelas veterinarias del pas y el desarrollo de la enseanza de la odontologa en las Universidades del Valle, de Antioquia y Nacional. El apoyo dado a la formacin veterinaria estuvo, fundamentalmente, dirigido al desarrollo de la salud pblica veterinaria, mientras que el apoyo a la odontologa se dio en dos direcciones diversas, por un lado al componente social y educativo, referido a la salud oral, y, por otro lado, al componente clnico (OPS, 1971; 1973a).

Saneamiento, salud y desarrollo

El saneamiento ambiental, elemento fundamental de la relacin entre salud y desarrollo socioeconmico, fue, durante los primeros aos de la APP, uno de los frentes de mayor flujo de recursos por parte de las agencias de ayuda como el Banco Interamericano de Desarrollo (BID), el Banco de Exportacin e Importacin y el Fondo de Prstamos de Fomento. El BID estableci un convenio con la OPS por medio del cual los proyectos de inversin en saneamiento presentados por los gobiernos deban ser asesorados por la organizacin. En el informe del Banco, en 1962, se mencionaban 23 proyectos por un monto de 127 millones de dlares, y se incluan inversiones en agua y canalizaciones en las ciudades colombianas de Cali, Ccuta, Medelln y Cartagena. Segn el director de la OPS, no haba habido ningn perodo cuya importancia pueda compararse a la del cuatrienio 1958-1961 en lo que respecta al desarrollo de actividades de saneamiento del medio (Horwitz, 1962a: 488-9). Pero en Colombia, la inversin se concentraba en las ciudades. Si bien el saneamiento ambiental se estaba integrando a los centros de salud, esto slo aplicaba a las zonas rurales y a comunidades pequeas y pobres, cuya precariedad econmica les impeda pagar las tarifas para garantizar los fines comerciales con que estos servicios, principalmente abastecimiento de agua y disposicin de

excretas, se venan prestando en las ciudades y localidades de mediano tamao. El MSP reconoci, al comenzar la dcada que: En Colombia la mayor parte del esfuerzo tcnico y econmico para solucionar los problemas de abastecimiento de agua y disposicin de excretas se ha concentrado, hasta ahora, en las localidades de grande y mediano tamao, donde los servicios de suministro de agua son comerciales. Ha sido relativamente poca la accin para solucionar estos mismos problemas en las comunidades pequeas y en las zonas rurales, donde los rditos por concepto de suministro de agua escasamente podran ser suficientes para el sostenimiento de los servicios pero no para la financiacin de los dineros invertidos en la construccin del sistema de abasto que, de esta manera, no seran recuperables (Colombia MSP, 1961: 12-13). De all que el Plan Decenal de Salud Pblica definiera que en estas pequeas comunidades de las zonas rurales, habitualmente de tan precarias posibilidades econmicas, el suministro de agua debe proveerse estrictamente con un criterio de servicio de salud pblica de alta prioridad y, por tanto, sin ninguna finalidad comercial (Colombia MSP, 1961: 13). Pero las primeras evidencias de proyectos de cooperacin en saneamiento aparecen alrededor de 1964 y giran en torno a la dotacin de agua potable y alcantarillados a zonas rurales a travs del INSFOPAL creado en los aos cincuenta para dar solucin al suministro de agua en zonas urbanas de las ciudades mayores de 2.500 habitantes que no tenan empresas municipales propias. Para 1963 el total de poblacin en Colombia se calculaba en 14545.524 habitantes, de los cuales 6438.637 se localizaban en zonas urbanas y 8107.487 en zonas rurales. De la poblacin rural, slo 1135.048 personas, el 14%, contaban con servicio de agua potable y slo 810.748, o sea el 10%, contaban con alcantarillado (Colombia MSP, 1963). De otra parte, en las evaluaciones hechas por el MSP sobre la construccin de viviendas por parte del Estado a travs del Instituto de Crdito Territorial

(INSCREDIAL), se evidenciaron

serios

problemas

en los diseos

y las

construcciones de la infraestructura sanitaria. Adems, el nmero de viviendas construidas por este Instituto era francamente insuficiente. La dcada del 60 se inici con un incremento importante del nmero de viviendas: de 18.793 viviendas construidas en 1961 se pas a 31.898 en 1962. Pero ahora, el MSP se jactaba de haber prestado asesora para el diseo de los servicios de agua potable y alcantarillado (Colombia MSP, 1963). La OPS apoy de manera importante la poltica de saneamiento desarrollada por el MSP. La cooperacin tcnica en diversos programas, ayud a optimizar los recursos que el Estado colombiano destinaba para tal propsito o los obtenidos de prestamos como los desembolsos del BID. En la Resolucin N 0879 de 1965, reglamentaria del Decreto-Ley 224 de 1964, se especificaban los diseos y normas a seguir para el abastecimiento de agua en zonas rurales. En la presentacin de la Resolucin, el ministro Gustavo Romero Hernndez resaltaba la utilizacin tcnica de la ciencia sanitaria para la solucin de los problemas de salud. A partir de 1965, dos asesores en Ingeniera Sanitaria de la OPS se ubicaron de manera permanente en la Divisin de Saneamiento del MSP. En el programa de dotacin de agua potable y alcantarillado en reas rurales se aplicaba la lgica de la planificacin en salud, desde los altos niveles de jerarqua hasta los bajos, con tareas y actividades especificas (Colombia MSP, 1965). Los funcionarios asistan a cursos de capacitacin con becas proporcionadas por la OPS. Asesores de la organizacin, como Hugo Chiriboga, Oswaldo Bahamonde, Edmundo Elbor realizaban frecuentes visitas a las regionales para supervisar el programa y conocer al personal involucrado (ACODAL/OPS, 2002: 7). El programa de saneamiento se enmarc dentro del Plan Decenal y fue, sin duda, uno de los frentes con mayores realizaciones. De acuerdo con una evaluacin hecha alrededor de 1975 al desarrollo del programa de acueductos por parte del ingeniero sanitario de la OPS, Guido J. Acuario, se logr un aumento de cobertura de un 78% a un 84% en el rea urbana y del 19% al 29% para el rea rural, siendo

la nueva poblacin cubierta de alrededor de 2,5 millones de personas. Se avanz en el propsito de instalar una infraestructura sanitaria en el pas, especialmente en las reas rurales, pero an faltaba mucho para alcanzar la meta: en 1975 la cobertura de agua potable y alcantarillado de la poblacin urbana era del 86% y el 60% respectivamente, mientras la de la poblacin rural slo alcanzaba el 29% y el 13% (OPS, 1975b). Debido a la disponibilidad limitada de recursos, tanto humanos como financieros, para el desarrollo de los programas, se acudi al sistema de autoconstruccin (Colombia MSP, 1965a). La capacidad de gestionar la integracin de la comunidad era punto central de partida para llevar a cabo la construccin de las infraestructuras de saneamiento. Como en muchos otros pases, estas experiencias constituyeron la base de lo que poco despus sera la estrategia de participacin comunitaria en salud (Ugalde, 1987).

Atencin materno infantil para el desarrollo

Si el saneamiento significaba crear la infraestructura necesaria para mejorar la capacidad productiva de la poblacin, la atencin materno infantil sera el rea ms promisoria para demostrar los aportes de la atencin mdica para el desarrollo socioeconmico. A finales de la dcada del 60, la OPS present los resultados de la investigacin interamericana de mortalidad en adultos, [la cual] mostr las graves consecuencias de los embarazos frecuentes para la salud de las madres y la supervivencia de sus hijos, comprobndose que el aborto era la primera causa de muerte en ciudades de muchos pases (Palacio Hurtado, 2002: 2). La relacin entre explosin demogrfica, salud y mortalidad materno infantil se haca cada vez ms evidente. En Colombia, tal evidencia apareci en el estudio de ASCOFAME sobre recursos humanos, en el cual se haba encontrado que el aborto era la segunda causa de egresos hospitalarios. En estas condiciones, la Reunin de Ministros de Salud de las Amricas celebrada en Punta del Este en 1968 recomend la apertura de departamentos de Salud Materno Infantil en los ministerios de salud para ampliar

la tradicional atencin de madres y nios con programas de planificacin familiar (Palacio Hurtado, 2002: 2). El 9 de enero de 1969 el gobierno nacional y la OPS establecieron los trminos de referencia para la cooperacin internacional con el Programa de Atencin Materno Infantil (PMI) en el perodo de enero de 1969 a junio de 1971. El convenio se prorrog tres veces, en julio de 1970, julio de 1971 y noviembre de 1972, sin cambios en los compromisos de las partes. En 1973 se vincularon en la financiacin la USAID y el Fondo de las Naciones Unidas para Actividades de Poblacin (UNFPA), aunque OPS sigui siendo la instancia de cooperacin tcnica y ejecucin de proyectos hasta 1977 (Saru y Lpez, 1975). Cuando se inici en 1969, la denominacin de Programa de Extensin de Servicios de Proteccin Materno Infantil (PESMI) mostraba un nfasis en la atencin ms que en el control de fecundidad. Pero, con el apoyo del UNFPA a partir de 1973, tom el nombre de Programa Materno Infantil (PMI) y ampli an ms su estructura con los servicios de planificacin familiar. La participacin del UNFPA no era extraa, si se tiene en cuenta que la poltica de poblacin y la de salud deberan afectar tanto el ritmo de crecimiento poblacional como las tasas de morbilidad y mortalidad para contribuir al desarrollo socioeconmico. La forma de articulacin de las dos polticas era entendida por el MSP en los siguientes trminos: La poltica de poblacin anota que la reduccin del ritmo de crecimiento de la poblacin por medio de la disminucin de la fecundidad, plantea acciones a nivel de la sociedad y de la familia. Las primeras se refieren a lograr cambios estructurales tendientes a una redistribucin del ingreso y a elevar los niveles educativos de la poblacin, como tambin a lograr una mayor participacin de la mujer en la actividad econmica. A nivel familiar la poltica de poblacin est acorde con que la oportunidad de decidir el nmero y espaciamiento de los hijos es un derecho fundamental, y establece que para que este derecho

pueda ser ejercido plenamente es necesario: elevar el nivel educativo con el fin de lograr una mayor responsabilidad de las parejas; proporcionar la informacin objetiva y adecuada referente a la vida familiar y sexual, que permita a la pareja tomar una libre decisin; hacer asequible los servicios mdicos necesarios con el fin de asegurar una correcta atencin mdica, garantizando el respeto debido a la conciencia de los solicitantes (Colombia MSP/DAM/DMI, 1975: 10-11). Esta articulacin era el resultado de la confluencia de, por un lado, los lineamientos formulados por los jefes de Estado sobre poblacin auspiciados por las Naciones Unidas (ONU, 1967), y por otro, del esfuerzo nacional iniciado por el ministro Ordez Plaja promediando su administracin. El doctor Ordez recuerda que el presidente Lleras Restrepo lo convoc para la cartera de salud precisamente por la necesidad de desarrollar la poltica de poblacin desde la de salud. El presidente afirma el ex ministro- necesitaba a alguien que conociera bien lo de la planificacin familiar y que afrontara el debate interno, porque tena muchos enemigos: la Iglesia, los conservadores ms radicales y los comunistas (Ordez, 2002: 4). En 1970 se cre el Consejo Nacional de Poblacin, adscrito al Departamento Nacional de Planeacin, y en 1973 pas a llamarse Consejo de Poblacin y Medio Ambiente. Esto mostraba los nexos cada vez ms estrechos entre salud, poblacin, ambiente y desarrollo socioeconmico. El PMI buscaba dar respuesta a una situacin de salud de la poblacin materno infantil que, de acuerdo con el Plan Nacional de Salud de 1968-1977, se caracterizaba por: [...] altas tasas de mortalidad de la madre y el nio, derivadas en su mayor parte de causas reducibles; altas tasas de morbilidad por enfermedades infecciosas y parasitarias; altas tasas de fecundidad; insuficiente cobertura de los servicios preventivos y asistenciales relacionada con la inadecuada distribucin y utilizacin de los recursos humanos, institucionales y financieros

en salud; alta prevalencia de la desnutricin protico-calrica, en especial del grupo de nios en edad pre-escolar (Colombia MSP/DAM/DMI, 1975: 90).

Por eso, el objetivo general era reducir la morbilidad y mortalidad materna e infantil, y mejorar el bienestar de la familia mediante la planificacin familiar. Se planteaba como objetivos especficos aumentar la cobertura del control prenatal, de la atencin del parto, del crecimiento y desarrollo de los menores de cinco aos, prevenir el aborto provocado, aumentar la informacin y los servicios de control natal, la cobertura de la citologa vaginal para mujeres en edad frtil, y la formacin de recursos humanos para la realizacin de las actividades del programa. Tres frentes de intervencin seran prioritarios: la expansin de las coberturas de atencin mdica, la intensificacin de las acciones de prevencin (vacunacin, saneamiento y nutricin), y el control de la fecundidad mediante acciones de planificacin familiar, que hasta entonces venan siendo realizadas principalmente por el sector privado. El PMI form parte de la Direccin de Atencin Mdica del Ministerio de Salud, una de las tres direcciones que junto con Campaas Directas y Saneamiento Ambiental constituan el eje del trabajo del MSP. El Programa operaba en los espacios nacional, seccional y local, con presencia permanente de un asesor de la OPS en el nivel nacional, primero en lo que se llam Grupo Materno Infantil del MSP, y luego en lo que pas a llamarse Divisin Materno Infantil y Dinmica de Poblacin, al ser reestructurado el Ministerio de Salud en 1974. Es interesante destacar el carcter operativo del nivel local y, al mismo tiempo, la concepcin integral de las funciones de atencin mdica del personal involucrado en el mismo. As, por ejemplo, el mdico tena las siguientes funciones: participacin en el diagnstico de salud de la comunidad; participacin en la programacin de las actividades del organismo de salud; prestacin directa de los servicios a la madre y el nio, tanto en morbilidad como en los aspectos

preventivos; participacin en la formacin de promotoras rurales de salud; supervisin y evaluacin de las actividades del organismo de salud; informacin estadstica de las actividades realizadas por el personal a su cargo. Los resultados del programa en 1975 sealaban avances sustanciales. En trminos de coberturas, entre 1970 y 1974 se pas de 32% a 86% de los municipios; de 34% a 43% de las embarazadas; de 48% a 62% de los nios menores de un ao; de 17% a 25% de los nios entre uno y cuatro aos; y de 44.667 solicitantes nuevas de planificacin familiar a 87.641. Estos avances, especialmente en lo que hace a planificacin familiar, se obtuvieron a pesar de la oposicin de la Iglesia Catlica, de los ataques hechos desde algunos medios de comunicacin y de otros factores adversos. En el proceso, la OPS aport todo su empeo a los resultados de este Programa. En recursos financieros, durante los cinco aos de la evaluacin tomados en 1975, se afirmaba que la OPS aport por lo menos el 44.96% de las ejecuciones, cifra que no incluye el aporte en especie, ni el costo de expertos (Colombia MSP/DAM/DMI, 1975: 37). Como institucin consultora la OPS fue representada inicialmente por los doctores Nora Bertoni y John Coury. En la evaluacin de 1975, adems de los expertos anteriores, participaron el Dr. Jorge Ossuna, la Dra. Sumedha Khanna, el Dr. Svend Broggar. En el mbito internacional, desde 1970 la OPS haba apoyado la creacin del Centro Latinoamericano de Perinatologa (CLAP) en Uruguay. Con l se iniciaba un largo esfuerzo de investigacin, desarrollo tecnolgico y vigilancia epidemiolgica en el rea perinatal que sirvi de referencia para todos los pases de la Regin (Palacio Hurtado, 2002: 2). En sntesis, el saneamiento y el rea materno infantil se convertan as en los dos frentes estrella, tanto de la cooperacin como de la poltica de salud pblica nacional. No ocurri lo mismo con los programas de erradicacin de enfermedades trasmisibles.

Integracin de los programas de erradicacin: problemas y soluciones

Como se vio en el captulo anterior, la estrategia de la OPS desde 1950 frente a las enfermedades transmisibles como la fiebre amarilla y la malaria fue la erradicacin del vector y por tanto de la enfermedad, en una forma de organizacin centralizada. Pero en la dcada del 60, cuando todo pareca orientarse por la lgica de la integracin, aparecieron nuevos problemas y necesidades para las campaas de erradicacin. Esto no significaba el abandono de dichas campaas, pues la inversin acumulada no era despreciables y, en algunas de ellas, su efectividad era evidente. Uno de los primeros intentos de articular estas campaas a los servicios de salud regionales y locales se present en Ccuta, ante la resistencia del Aedes al DDT, como se mencion. Pero esto no dur mucho. En 1966, el MSP devolvi la direccin tcnica de las actividades anti-Aedes al jefe del Servicio de Fiebre Amarilla del Instituto Nacional de Salud, y la administracin del programa al SEM (Colombia MSP/SEM, 1967: aedes-3). Hacia 1966, adems de vigilar a la ciudad de Ccuta, uno o dos de los inspectores jefes se dedicaban durante todo el ao a trabajos de vigilancia en los puertos de la costa Atlntica y Pacfica y en los aeropuertos (Colombia MSP/SEM, 1967: aedes-4-5; Colombia MSP/SEM, 1969: 16). De hecho, la movilidad del vector obligaba a conservar la perspectiva nacional. Las actividades de informacin a las familias en las comunidades podran haber sido asumidas por los servicios locales. Pero en 1969, las reinfestaciones se extendieron a varios puertos de la costa Atlntica, como Barranquilla y Cartagena. Esto oblig a la ampliacin del personal con 41 funcionarios, justo en el momento en que el SEM reasumi totalmente la responsabilidad de dirigir y administrar la campaa. Adems, el manejo de recursos para la campaa era complejo. Su costo, desde que se inici en 1950 hasta el 31 de diciembre de 1966, se estimaba en $5473.538,41 pesos (Colombia MSP/SEM, 1967: aedes-3; Colombia MSP/SEM, 1969: 16).

La campaa contra la malaria muestra mejor las vicisitudes de la integracin. Al comenzar la dcada del 60, todo pareca avanzar de manera favorable. Luego de dos aos en fase de ataque, en octubre de 1962 se pas en algunas zonas a la fase de consolidacin, cuando se suspendi el rociamiento en 60.000 km2 con 657 mil viviendas y 4000.000 de habitantes (Colombia MSP/SEM, 1969: 1). Sin embargo, entre 1963 y 1966 la campaa entr en declive, ocasionado por la devaluacin de la moneda decidida por el gobierno Valencia. En 1963 se interrumpi la operacin en la tercera parte del rea malrica y se disminuy considerablemente en el resto del pas, hasta llegar a la interrupcin total del rociamiento entre marzo y junio de 1964 (Colombia MSP/SEM, 1969: 1; Colombia MSP/SEM, 1971: 2). En julio de 1964 las operaciones de ataque se reanudaron concentrando los recursos en las regiones de mayor endemicidad, dejando por fuera a los Territorios Nacionales (Amazonas, Vaups, Vichada, Caquet) y el Litoral del Choc (Colombia MSP/SEM, 1966: 7; Colombia MSP/SEM, 1969: 1). Aunque nuevas regiones entraron en fase de consolidacin entre julio de 1964 y julio de 1966, con un rea de 156.000 km2, 522.000 viviendas y 3000.000 de habitantes, la imposibilidad econmica de establecer una vigilancia adecuada hizo imposible evitar la reinfestacin de la mayor parte de esta rea (Colombia MSP/SEM, 1969: 1). Para 1966, y en contra del plan inicial que estipulaba una cobertura total, los trabajos estaban suspendidos en el 40,5% del rea malrica original. Slo el 30,2% se encontraba en fase de ataque, aunque contena una proporcin alta de poblacin expuesta a la infeccin (79,8%). Para entonces, los principales focos de transmisin eran la regin de Urab, del San Jorge, del Magdalena Medio, del ro Ariari, del ro Catatumbo y del Alto Putumayo. El rea en fase de consolidacin representaba slo el 29% de la extensin del rea malrica original. Adems de las eventuales dificultades econmicas, uno de los principales obstculos para el avance de la campaa y, en particular, para el paso de nuevas zonas a la fase de consolidacin, fue el creciente proceso de colonizacin en zonas selvticas, todas ellas malricas, y las migraciones (Colombia MSP/SEM, 1966: 7-8). Los procesos de colonizacin y migracin estn ligados entre s y mantienen una estrecha relacin con la violencia

rural de nuevo tipo, marcada por la insurgencia y la siembra de cultivos ilcitos, que se ha asentado en el pas desde los aos sesenta. Segn datos del sector agrcola, hacia 1966 un milln y medio de trabajadores del campo se movilizaban anualmente por el rea malrica, agudizando el problema en las reas de ataque y creando brotes epidmicos en las reas de consolidacin. Las reas nuevas de colonizacin, adems de colocar en riesgo de infeccin a los nuevos pobladores y de constituirse en foco de infeccin que poda extenderse hacia las reas contiguas en fases ms avanzadas del programa, representaban un reto importante, puesto que nuevas casas y localidades no estaban incluidas en los rociamientos planeados originalmente. Adems, la construccin de viviendas provisionales primitivas no ofreca una base slida para la aplicacin del insecticida y su modificacin constante agravaba la posibilidad de controlar y erradicar la malaria en estas regiones (Colombia MSP/SEM, 1966: 8). Por ello, en 1967 la campaa debi reanudar la fase de ataque en las zonas que haban sido interrumpidas y ms de la mitad del territorio que ya se encontraba en fase de consolidacin debi regresar a la fase de ataque entre 1967 y 1968 (Colombia MSP/SEM, 1971: 2-5). As las cosas, del 25% del rea malrica total que se encontraba en fase de ataque en 1966, aument a 88% en 1969 (856.017 km2), con el 31% de los habitantes del total del rea malrica (3.882.851 habitantes), mientras que las reas en fase de consolidacin disminuyeron de 29% en 1966 al 11,8% (114.832 km2) hacia 1969, con el 68% de la poblacin en riesgo (8.579.794 habitantes) (Colombia MSP/SEM, 1969: 3). La evaluacin de las dificultades en el logro de la meta de la erradicacin en varios pases, no slo en Colombia, condujo a que la OPS valorara cada vez ms el papel de los servicios generales de salud en el cumplimiento de esa meta y a que promoviera la integracin de la actividad de los malarilogos que trabajaban en las campaas nacionales con los administradores encargados del manejo de dichos servicios. La integracin haba adquirido particular urgencia por el creciente nmero

de reas y poblaciones que estaban pasando, ya en los primeros aos del decenio de los 60, a la fase de consolidacin, en la cual las labores de epidemiologa eran fundamentales para mantener libres de transmisin las reas conquistadas a la malaria. El Comit de Expertos en Malaria de la OMS, reunido en abril de 1962, haba recomendado que se estableciera una relacin lo ms estrecha posible entre los servicios generales de sanidad y el servicio especial de erradicacin del paludismo en todas las fases del programa, con el fin de que ambos pudieran contribuir eficazmente a su xito en el plazo ms breve posible y con el gasto mnimo. La XV Asamblea Mundial de la Salud de Ginebra, de mayo de 1962, hizo una recomendacin similar y solicit que los pases con reas en fase de consolidacin tomaran disposiciones para que los servicios de salud pblica estuvieran en condiciones de encargarse de las operaciones de vigilancia durante la ltima fase. Igualmente, los Ministros de Salud Pblica de los pases de Amrica reunidos en Washington en abril de 1963, para dar cumplimiento a lo establecido en la Resolucin A-4 de la Carta de Punta del Este, analizaron el problema de la malaria y la situacin de los programas de erradicacin, y se pronunciaron en el mismo sentido (OPS/OMS, 1965: 3). As pues, considerando que era universalmente aceptada la idea de que para el xito de esas campaas era fundamental una ntima coordinacin de estos dos tipos de servicios, la OPS convoc a los funcionarios encargados de los programas de erradicacin de la malaria y a los administradores de salud de los pases de Amrica del Sur a un seminario entre el 26 de junio y el 4 de julio 1964 en Pocos de Caldas, Brasil. Una reunin similar se llev a cabo en Cuernavaca, Mxico, para los pases de Amrica Central, Panam, Mxico y el Caribe, en 1965 (OPS/OMS, 1965: 4). Al primero asistieron por Colombia Roberto Acosta Borrero, Director General del MSP y Hernando Crdenas-Gutierrez, Director del SEM. En el seminario se elabor un balance de la situacin. All se seal que, debido a que en muchos medios rurales de Amrica Latina no se posea ni siquiera una unidad sanitaria elemental a cargo de personal auxiliar, se hizo necesario reclutar personas de buena voluntad que, sin recompensa monetaria, aceptaran colaborar en la asistencia a las personas

febriles, tomndoles muestras de sangre y dndoles tratamiento antimalrico. stos eran los clebres colaboradores voluntarios. La organizacin de la red de puestos de notificacin implicaba tambin la organizacin de centros de diagnstico microscpico en cada laboratorio de diagnstico clnico del pas, a cargo de instituciones gubernamentales, paraestatales y privadas, y estas funciones no se haban podido confiar a los servicios regulares de salud desde el inicio de las campaas, por lo que los Servicios Nacionales de Erradicacin de la Malaria (SNEM) debieron asumir la iniciativa de la organizacin y sostenimiento de la vigilancia epidemiolgica, hasta que la campaa llegara a una fase de mantenimiento (OPS/OMS, 1965: 22-3). Uno de los documentos de trabajo para el seminario de la OPS, recordaba el hecho de que la proteccin del rea contra la reinfestacin desde otras reas, como era el caso de Colombia por los procesos migratorios y de colonizacin, poda estar asegurada por los mecanismos ordinarios de descubrimiento de casos y el empleo de medidas profilcticas normalmente utilizadas por los servicios generales de salud contra cualquier enfermedad transmisible (OPS/OMS, 1965: 27-28). Se haca nfasis en que la lucha contra el paludismo, como el control de cualquier otra enfermedad, era parte de un programa general de salud. En el seminario, la OPS reconoci que, por un razonamiento quizs demasiado simplista, la adopcin de la estrategia de erradicacin en los pases americanos se haba hecho con base en una extrapolacin de la experiencia de pases como Estados Unidos, Canad, Italia, Grecia y Puerto Rico, en donde su realizacin fue posible por la organizacin y extensin adecuada de los servicios generales de salud, as como por el alto nivel de desarrollo socioeconmico y educacional de las poblaciones (OPS/OMS, 1965: 29-30). Se crea que el factor ms importante para la erradicacin de la malaria era que las operaciones de la fase de ataque se desarrollasen meticulosamente. Las consecuencias administrativas y financieras fueron subestimadas, dejando de lado el hecho de que los pases antes mencionados disponan de servicios de salud en salud

pblica adecuados y capaces de llevar a cabo las actividades de vigilancia indispensables durante la fase de consolidacin. La situacin en los pases americanos era diferente, por lo cual se justific el establecimiento de organismos especiales dedicados a estas funciones, en razn de que los servicios nacionales de salud, por su estructura y organizacin, adems de la penuria financiera, no estaban generalmente en condiciones de realizar la campaa en la escala y con la exactitud necesarias. Fue por ello que, segn esta mirada retrospectiva, el sexto informe de la OMS de 1956 recomend que la administracin de la campaa estuviera en manos de personal autnomo, especializado, en un servicio especial de malaria, preferiblemente una divisin primaria del servicio nacional de salud, para garantizar la eficacia de las operaciones. Esto deba corresponder a una organizacin central fuerte y su ejecucin deba estar a cargo de organizaciones de campo del servicio, por fuera de la rutina normal del departamento de salud (OPS/OMS, 1965: 29-30). En consecuencia, en varias reas de malaria erradicada, el organismo especializado haba seguido ejecutando la vigilancia epidemiolgica, en vista de la imposibilidad de transferirla a los servicios generales de salud. As, la maquinaria de la campaa no lograba desmontarse y fracasaba la promesa inicial de que a la larga sala mas barato concentrar altos recursos en corto tiempo para la erradicacin que mantener prolongadas campaas de control (OPS/OMS, 1965: 34). Como conclusiones, los seminarios estimaron que los servicios generales de salud deban ser llamados a participar de la campaa, que para algunos deba ser desde la fase inicial y para otros desde la fase de consolidacin. Para el xito de la erradicacin no se aconsejaba la participacin de los SNEM en otras campaas sanitarias durante las tres primeras fases porque ello perturbara su desarrollo, especialmente peligrosa durante la fase de ataque. Se consider que las actividades de educacin sanitaria desempeaban un papel fundamental. Dado que los servicios generales de salud deban responder por la vigilancia epidemiolgica en la fase de mantenimiento, se recomend reforzar los servicios de epidemiologa

en todos los niveles (central, intermedio y local), as como la transferencia de equipos y elementos en desuso de la campaa a los servicios locales de salud para aumentar su participacin. Igualmente se esperaba que los fondos que se liberaran en las ltimas fase de la campaa se destinaran a la ampliacin de la red de los servicios locales. El adiestramiento debera ser continuo en los servicios generales de salud y se deba integrar los aspectos clnicos y epidemiolgicos de la malaria en dichos servicios, al tiempo que los malarilogos deban familiarizarse con los problemas y tcnicas de la administracin en salud pblica. Tambin se recomend que, dada la importancia de los programas de colonizacin, reforma agraria o industrializacin en los pases en vas de desarrollo, los representantes de los servicios de salud participaran de este proceso, con lo que se favorecera las fases ms avanzadas de los programas de erradicacin de la malaria. Finalmente se acord que en pases donde la cobertura de los servicios generales an no fuera suficiente para asumir eficazmente la fase de mantenimiento, tocara a los SNEM seguir coordinando esta actividad mientras aquellos pudieran integrarlo a su rutina (OPS/OMS, 1965: 102-106). Pocos das despus del Seminario del Brasil, el 10 de julio de 1964, el gobierno colombiano firm la Enmienda al Plan Tripartito de Operaciones para el Programa de Erradicacin de la Malaria en Colombia, mediante la cual la vigilancia de las reas que pasaran a fase de mantenimiento deban estar bajo la responsabilidad de los servicios regionales y locales de salud (Orejuela Bueno y Rueda Bernal, 1967). Ese mismo da se expidi el Decreto N 1655 que adems de hacer del SEM una dependencia de la Seccin de Campaas Directas, de la Divisin de Epidemiologa del MSP orden que el director del SEM diera las bases a la Divisin de Epidemiologa para que elaborara las normas de mantenimiento de la campaa antimalrica que deban ser aplicadas por los servicios locales de salud (Colombia MSP, 1967: 386). Hasta ese momento, el SEM pareca no haber contemplado este aspecto. El plan de 1957 coloc todo el nfasis en la fase de ataque y durante el desarrollo de la campaa los servicios de salud participaron slo como lugares de toma de muestras de sangre o como puestos de informacin. Las muestras eran

analizadas por el SEM para su trabajo de evaluacin epidemiolgica. Aunque el plan de 1957 haba contemplado que los servicios de salud pblica asumiran la responsabilidad por la vigilancia epidemiolgica en todo el territorio nacional una vez se declarara erradicada la enfermedad, no se hicieron explcitas las medidas que deban tomarse para ello (Colombia MSP/SEM, 1957: 163). Con base en las recomendaciones del Seminario del Brasil, y en virtud de la enmienda al convenio tripartito, se comenz a buscar la posibilidad de integrar los servicios generales de salud a la campaa. De acuerdo con los datos de estudios realizados en junio de 1966 por el MSP, con la Asesora de OPS, existan en el pas 647 establecimientos hospitalarios, 333 centros de salud y 779 puestos de salud. Los hospitales se clasificaban as: oficiales 487, con 400 de ellos generales (26.171 camas) y 87 especializados (12.755 camas); descentralizados 38, con 18 del ICSS (2.487 camas) y 20 clasificados como otros; y particulares 122, de los cuales eran generales 95 y especializados 27. El SEM haba enrolado como puestos de informacin a 1.146 establecimientos, es decir, 65,3% del total. Se consider en ese momento que ya haba ciertas zonas en el pas donde la consolidacin estaba avanzada como para pensar en el inicio de las actividades de integracin con los servicios locales de salud, como medida preliminar y preparatoria para la fase de mantenimiento (Colombia MSP/SEM, 1966: 1-anexo I)14. Ese era el caso del Valle del Cauca que, a juicio de los funcionarios del SEM representaba, junto con Antioquia y el Distrito Especial de Bogot, el conjunto ms evolucionado dentro del pas. El Valle no slo era lder en produccin agrcola e industrial, segn su opinin, sino que progresaba considerablemente en sus estructuras administrativas y sanitarias.
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En el informe del director del SEM de 1966 aqu citado aparecen como anexos al final del mismo cuatro documentos con paginacin independiente. Para facilitar su consulta se adoptar la siguiente convencin: luego del nmero de pgina se indicar con la palabra anexo, y seguida de los nmeros romanos I, II, III o IV segn el orden en que aparecen en el informe, a cul de dichos documentos se hace referencia. As, para el caso del primer documento que se cita en este caso titulado Comunicacin sobre el grado de participacin de los servicios generales de salud en la erradicacin de la malaria se colocar luego de la pgina, la expresin anexo-I ; para el segundo documento, que es la transcripcin del convenio entre el MSP y el Departamento del Valle para la vigilancia epidemiolgica en los municipios, se colocar la expresin anexo-II. Los otros dos documentos no son citados en este texto.

Por ello se pensaba que cumpla con los requisitos bsicos para que con la ayuda del SEM pudiera, despus de un perodo de observacin, tomar la responsabilidad de mantener la vigilancia epidemiolgica hasta conseguir el registro de erradicacin de la malaria. Por eso, en marzo de 1966, el SEM inici gestiones con las autoridades sanitarias de ese Departamento para establecer un convenio mediante el cual se adicionara la bsqueda de casos a las actividades propias de los servicios asistenciales y sanitarios. Luego de examinarlo con la Jefatura Departamental de Salud, el ministro de Salud Pblica y el gobernador del Departamento del Valle firmaron un acuerdo, el cual entr en operacin en mayo de 1966 (Colombia MSP/SEM, 1966: 2-anexo I). El acuerdo recoga parte de las conclusiones del Seminario del Brasil. Se contemplaba que el MSP, por intermedio del SEM, elaborara la planificacin de la bsqueda y la atencin de casos de malaria en los municipios que corresponda atender al respectivo organismo de salud. El objetivo final era que la responsabilidad del mantenimiento de la erradicacin de la malaria en el Departamento del Valle quedara completamente a cargo de los organismos de salud del Departamento (Colombia MSP/SEM, 1966: 2-3-anexo II). As, las autoridades sanitarias del Valle se responsabilizaron de la bsqueda de casos a travs de sus organismos, suspendindose entonces la atencin de la red de colaboradores voluntarios (Colombia MSP/SSV, 1967). A pesar del optimismo inicial, una evaluacin del acuerdo poco tiempo despus mostr que, aunque el SEM y las oficinas centrales de la Secretara de Salud del Valle haban cumplido sus compromisos, los servicios perifricos no haban colaborado en la debida forma en la recoleccin de muestras febriles. Adems, las instituciones menos entusiastas para esta funcin haban sido los hospitales y las dependencias del ICSS (Colombia MSP/SSV, 1967). Por la documentacin disponible, no se sabe si se establecieron acuerdos de este tipo en otros departamentos durante el periodo 1964-1975. En los informes de los directores del SEM consultados, no se mencionan avances al respecto y da la impresin de que, salvo en este caso especial del Departamento del Valle, las

dificultades en el progreso de la campaa, debidas a la escasa infraestructura rural de servicios de salud, a la amenaza constante de focos de infestacin por las nuevas zonas de colonizacin y a la permanente vuelta a las medidas de ataque, hicieron que se perdiera de vista la intencin de la integracin de los servicios locales a la campaa. El SEM debi seguir con la funcin de la vigilancia epidemiolgica, apoyado en los colaboradores voluntarios. Al respecto es significativo que en el programa de malaria que se incluy en los proyectos para el Plan Nacional de Salud de 1968-1977 no se contempl ninguna poltica especfica de mayor integracin del SEM a los servicios locales de salud; se continu con la tendencia de dejar para la fase de mantenimiento la participacin de dichos servicios, sin ninguna estrategia que obligara su preparacin desde la fase de consolidacin (Colombia MSP/SEM, 1967: malaria-4). Dada la fragmentacin de los servicios de salud en Colombia y la escasa cobertura en las reas rurales, result ms fcil utilizar la infraestructura del SEM para realizar otras campaas directas que venan funcionando de manera independiente a cargo del MSP. El SEM tuvo casi desde su creacin y en diferentes periodos, la direccin tcnica y administrativa de la campaa anti-Aedes. Luego de que el SEM fue reubicado como una seccin de la dependencia de Campaas Directas de la Divisin de Epidemiologa del MSP en 1963, ste le confi desde el siguiente ao la administracin de los trabajos de la campaa antipinica, campaa que haba sido interrumpida en 1960 luego de diez aos de trabajo en el litoral pacfico y el Golfo de Urab (Colombia MSP/SEM, 1969: 14). Tambin el SEM administr las investigaciones sobre la enfermedad del Chagas y la campaa contra la viruela. Por fin, en 1968, por el Decreto Extraordinario N 2470, reorgnico del MSP, se cre la Divisin de Campaas Directas con base en el SEM, para planear, dirigir, administrar y ejecutar ya no slo la campaa de erradicacin de la malaria sino tambin los programas de erradicacin o control de otras enfermedades que, a juicio del MSP y de acuerdo con el Plan Nacional de Salud y la situacin epidemiolgica del momento, deban realizarse directamente. A estas alturas era evidente que el personal del SEM era el nico que en funciones de salud llegaba a

gran nmero de localidades rurales dispersas y que era posible utilizar, tanto al personal como la estructura de este servicio, para llevar al campesino otras acciones de salud (Colombia MSP/SEM, 1969). En ltimas, el director del SEM se convirti en el Director de la Divisin. En cumplimiento del decreto antes citado se adscribieron a la Divisin de Campaas Directas la direccin y administracin de los siguientes programas: Erradicacin de la Malaria, Erradicacin del Pian, Erradicacin del Aedes aegypti, Control de la Lepra, Campaa masiva de vacunacin y Educacin sanitaria. Este nuevo organismo mantuvo la autonoma tcnica y administrativa que se le concedi al SEM desde 1956. Por el Decreto 621 de 1974, la Divisin de Campaas Directas se transform en Direccin General: ya no slo dirigira y administrara las campaas que estaban a su cargo sino tambin se le daba la responsabilidad de planearlas y ejecutarlas. Cada nueva campaa haba sido incorporada con presupuesto propio. En el caso de la campaa antipinica, sta se llevaba a cabo a un bajo costo, integrada a la campaa antimalrica. Las campaas de vacunacin comprendan actividades contra viruela, tosferina, ttanos, difteria y tuberculosis y, posteriormente, contra el polio y el sarampin. Estas vacunaciones eran realizadas por el personal de bsqueda de casos de paludismo en las reas rurales de consolidacin o en las reas de ataque, integradas a la actividad antimalrica. Aunque en el seminario de Brasil de 1964 se haba considerado que no era conveniente la adhesin de otras funciones a los SNEM, en el caso colombiano esta situacin se vio como algo positivo, pues no pareca afectar las labores del SEM y, antes bien, haba servido de apoyo para que la poblacin aceptara en mayor grado las actividades de la campaa de erradicacin de la malaria (Colombia MSP/SEM, 1975: 17-18). De hecho, los problemas de orden pblico, la evidencia cada vez mayor del conflicto armado en el pas y el rechazo de las comunidades al uso del DDT, por muchas razones, hacan cada vez ms difcil el trabajo del SEM y mermaba los resultados. Un balance de la campaa durante el periodo 1966-1975 muestra que, si bien se

redujo de manera importante la transmisibilidad en las reas de ataque, no se logr la ampliacin del rea en proceso de consolidacin, y ninguna zona objeto del programa alcanz la fase de mantenimiento. Y los recursos no aumentaron. Por el contrario, en 1973 el presupuesto apropiado para el SEM fue inferior a lo solicitado lo que signific una reduccin del 25%. Como consecuencia de ello, el SEM se vio obligado a retirar 560 funcionarios entre visitadores, supervisores y microscopistas del rea malrica menos vulnerable. Para 1974 el 79,7% del rea malrica estaba en fase de ataque, con 773.148 km2 y 4007.196 habitantes (28,3%); el 11,7% estaba en fase de consolidacin, que representaban 113.176 km2 con 9630.244 habitantes (68%); 84.525 km2 (8,7%) se encontraba en subfase de preconsolidacin, pero, prcticamente, eran territorios en fase de ataque. Como se observa, estas cifras no variaron mucho respecto a los valores de 1969; incluso, el rea en fase de consolidacin era inferior a la de 1966 (Colombia MSP/SEM, 1975: 3-8, 15). Aun cuando para 1975 no pareca cercana la erradicacin y se superaba ostensiblemente el plazo inicial para alcanzarla, durante este periodo nunca se cuestion la estrategia ni los mtodos de la erradicacin. La mayora de los informes de los directores del SEM consultados para este perodo coincidan en la idea de que la campaa haba abierto para el pas diferentes frentes de explotacin de riqueza en la agricultura, ganadera y minera, a pesar de que esto mismo complicaba el avance de la campaa (Colombia MSP/SEM, 1966: 8; 1969: 3; 1975: 3,10), por cuanto esta ampliacin del rea territorial productiva conllevaba desplazamientos de grupos humanos y, por consiguiente, riesgos de infestacin y reinfestacin.

El Sistema Nacional de Salud: una opcin de integracin

El planteamiento de la integracin de servicios del Grupo Asesor sobre Atencin Mdica de 1962 fue revisado en 1965, para promover un proceso simultneo, nacional y local, en programas especficos y frente a problemas concretos. Tambin

se esperaba avanzar en un proceso de transformacin cultural y poltica de los servicios estatales, y desarrollar un plan general de financiamiento que deba coordinar las mltiples fuentes existentes (pblicas, de seguridad social, filantrpicas, privadas) con un plan de gastos de atencin mdica ajustado al plan nacional de salud (OPS/OMS, 1966). Se puede inferir que en los dos momentos, el de 1962 y el 1965, haba una inclinacin manifiesta por la coordinacin administrativa entre los servicios de proteccin y promocin de la salud bajo la responsabilidad de los ministerios o secretaras de salud, con los servicios de atencin de enfermedades pertenecientes a las instituciones de seguridad social y a las beneficencias. Esta sera la forma de materializar la integracin tcnica de las acciones de fomento y proteccin de la salud, prevencin de la enfermedad, curacin y rehabilitacin. sta era tambin la mejor manera de hacer un uso ms eficiente de los recursos disponibles y obtener un mayor rendimiento de los mismos, objetivo central del proceso de integracin en curso. Pero no sera una integracin orgnica de los subsectores en aras de la universalidad de la cobertura, sino una integracin funcional, definida como la coordinacin entre los subsectores, preservando la autonoma jurdica, administrativa y financiera de cada uno de ellos (OPS/OMS, 1967: 19). A mediados de la dcada de los sesenta se argumentaba que no estaban creadas las condiciones para la unificacin tcnica, administrativa y financiera de los servicios, lo que debera considerarse slo como una aspiracin en el largo plazo (OPS/OMS, 1966). El caso colombiano mostraba las dificultades de semejante propsito. El debate que se vena dando en Colombia desde la declaratoria de inexequibilidad del Decreto Legislativo N 3196 de 1965, pona en evidencia la correlacin de fuerzas relacionadas con los servicios de salud. Un nuevo gobierno del Frente Nacional, el de Carlos Lleras Restrepo (1966-1970), permiti dar un paso en la integracin, aunque ms en una va funcional que orgnica. El gobierno de Lleras Restrepo se caracteriz por el esfuerzo deliberado hacia la modernizacin del Estado (Pcaut, ca.1989: 82). Modernizar significaba dotar de herramientas administrativas, polticas y financieras al Estado para intervenir y dirigir la economa por la senda del

desarrollo econmico y social, superando el inmovilismo de la clase poltica frente nacionalista. De all que la reforma constitucional adelantada por este gobierno en 1968 fortaleciera el poder ejecutivo a expensas del legislativo y desarrollara nuevos marcos normativos para la accin gubernamental (Cceres, 1989: 471-5). Esta reforma, tecnocrtica y presidencialista, hizo de la planeacin un instrumento institucional para la formulacin de las polticas estatales y trat de limitar el poder de los feudos podridos en el legislativo y en la toma de decisiones, adems de intentar una reforma agraria que si bien no cambi la caduca estructura del campo colombiano, si, por lo menos, permiti tomar conciencia en torno a esta problemtica (Palacios, 1995: 260). La promocin de la planeacin desde el Ejecutivo y su inscripcin en la normatividad, fue de gran importancia para la cooperacin internacional en salud en un momento en que los organismos internacionales en este campo, entre ellos, la OMS/OPS, insistan en este instrumento modernizante y racionalizador. Desde este ideario y con base en la Ley 65 de 1967, que otorgaba facultades extraordinarias al presidente para reorganizar la administracin pblica, el presidente Lleras Restrepo emiti el Decreto N 2470 del 25 de septiembre de 1968, por el cual se reorganiza el Ministerio de Salud Pblica. Pero ms que una reorganizacin institucional, el decreto enunciaba una forma general de organizacin del sector salud denominada Sistema Nacional de Salud (SNS), definida como el conjunto de organismos que tengan como finalidad especfica procurar la salud de la comunidad. Esta definicin mostraba la decisin de adelantar una integracin funcional que reconociera las autonomas institucionales en pugna. Lleras Restrepo haba acumulado un prestigio de administrador y tecncrata que intent afianzar durante su gobierno, en contraposicin al poltico profesional (Silva Lujn, 1989a: 237-9). Uno de los sectores en los cuales quiso introducir esta tendencia moderna de la administracin tcnicamente concebida y ejercida fue, precisamente, el de salud. Por primera vez en la historia nacional, un ministro

permaneca los cuatro aos de gobierno, y esto ocurri con el doctor Antonio Ordez Plaja en el MSP. La estabilidad permiti cierta continuidad y coherencia en la poltica de salud, para lo cual Ordoez se apoy en un grupo de salubristas formados en la ENSP de Medelln en la lgica de la planificacin en salud impulsada por OPS. Por esta razn, el director del Departamento de Planeacin Nacional del momento, Edgar Gutirrez, comentaba [con el presidente Lleras] que el Ministerio de Salud era el nico del gabinete en que se entenda la idea de la planificacin (Ordez, 2002: 1). El grupo de direccin del MSP se denomin jocosamente la fonda antioquea y su principal lder era el doctor Luis Carlos Ochoa, quien haba sido impulsado por la OPS en su carrera de salubrista y planificador, an a pesar de sus propias aspiraciones (Ochoa, 2002: 1-2; Ordez, 2002: 4). Uno de los integrantes del grupo, el doctor Francisco Yepes Lujn, afirma: Nosotros empezamos a hacer planes anuales de salud, a promover planes departamentales de salud, a traer a todos los secretarios de salud a Bogot todos los aos para trabajar con nosotros, a nivel central, el Plan Departamental de Salud (Yepes Lujn, 2002: 1). En el marco de la modernizacin de la administracin pblica se esperaba que cada sector presentara su plan al poder legislativo y lo convirtiera en ley. As lo hizo el Ministro Ordez en 1969, y en tiempo record su proyecto se convirti en la Ley 39 de ese mismo ao sobre Plan Hospitalario Nacional. Esta iniciativa, condensada en cinco artculos, propona la construccin, dotacin y operacin de 54 hospitales, entre 91 que fueron considerados como prioridades por el MSP (Vega, 2001: 22). Poco despus, la creacin del Fondo Nacional Hospitalario, con base en el 10% de los recursos del ICSS para la construccin y dotacin de hospitales pblicos, se convirti en una de sus principales herramientas financieras y en un nuevo mecanismo de integracin funcional, por lo alto, entre la red hospitalaria pblica y la seguridad social. Pero el sistema no se reduca a algunos hospitales. De all que se contratara el estudio de Rediseo del Sistema Nacional de Salud, al comenzar el ltimo

gobierno del Frente Nacional, el de Misael Pastrana Borrero (1970-1974), con el fin de dotar de instrumentos normativos y tcnicos al nuevo concepto de sistema. El estudio fue apoyado financiera y tcnicamente por UNICEF, la OMS y la OPS. Por sta ltima particip el doctor Eduardo Saru, planificador argentino, uno de los ms destacados de la organizacin y motor de este proceso en Colombia (Castellanos, 2002; Colombia MSP, 1972). En la misma direccin se plantearon las conclusiones del IV Congreso Colombiano de Salud Pblica, realizado en Pasto en 1971 con la participacin de la OPS, representada por los doctores Alfredo Leonardo Bravo y el mismo Saru. Bravo defenda la idea de un Sistema Nacional de Salud, dadas las limitaciones financieras, administrativas y polticas para desarrollar servicios nicos de salud en los pases latinoamericanos no socialistas, y no slo en Colombia (Bravo, 1972: 9). Pero los salubristas exploraron con claridad tres opciones para la organizacin de los servicios de salud: la primera, consista en separar los seguros econmicos de la seguridad social e integrar toda la atencin mdica a cargo de un Servicio Nacional lase nico- de Salud; la segunda, separaba las acciones colectivas de las de atencin individual, para dejar las primeras a cargo del MSP y las segundas a cargo de un Servicio Nacional de Salud, con la alternativa de los seguros mdicos voluntarios; la tercera, optaba por la integracin de todos los servicios por la va de la seguridad social, tambin con la alternativa de los seguros voluntarios. En los debates no slo se encontraban los salubristas. Como en otras ocasiones, participaron los mdicos, algunas organizaciones sindicales como la Unin de Trabajadores de Colombia (UTC), y sectores parlamentarios ligados a las Beneficencias (Hernndez Torres, 2001: 22-24). La propuesta del equipo de salubristas ubicados en el MSP avanzaba hacia una opcin de corte universalista que se aproximaba al modelo chileno desarrollado por el gobierno socialista de Salvador Allende. Y sta fue su espada de Damocles. En los primeros debates en el Congreso, el proyecto fue considerado demasiado estatista, como sola denominarse a las opciones de corte socialista. En la legislatura de 1972, el gobierno decidi buscar la aprobacin de facultades extraordinarias y presentar un modelo ms funcional, apoyado en la teora general

de sistemas, de tal manera que la nueva estructura respetara por completo las autonomas institucionales existentes. Cuando se llev a cabo el golpe militar en Chile, se alej an ms la opcin de un servicio nico y se afianzo la idea de la integracin funcional del nuevo sistema (Quevedo et al, 1990: 68; Hernndez Torres, 2001: 27). Esta integracin funcional significaba coordinacin, compatibilizacin y refuerzo interagencial, en funcin de la optimizacin y mejora de la eficiencia de las instituciones que de l formaran parte, sin alterar la autonoma ni las estructuras bsicas de las entidades existentes (Colombia MSP, 1972: 13). Sobre estas bases, se formularon los decretos que dieron vida legal al Sistema Nacional de Salud (SNS), en especial, el Decreto-Ley 056 de 1975, que presentaba su estructura general. Respecto del origen del SNS y del proceso de rediseo, Yepes Lujn (2002) ha sealado: [sta fue] una solucin de compromiso [...] entre los tres subsectores: el privado, el de seguridad social y el oficial. Pero el compromiso era demasiado frgil y la fragmentacin continu por muchos aos, a pesar del ideal integrador que dio origen a los debates internacionales iniciales.

Captulo 6: El SNS en el marco de la Atencin Primaria de Salud, 1976-1985

El desarrollo del Sistema Nacional de Salud (SNS) fue difcil desde su constitucin en 1975. Los problemas y obstculos identificados en los debates de su formulacin no iran a desaparecer en poco tiempo. Por el contrario, parecan profundizarse. Los tres subsectores que constituan formalmente el Sistema, esto es, el oficial, el de seguridad social y el privado, avanzaron cada uno por su lado, a su ritmo, segn sus posibilidades. Al mismo tiempo, la dinmica mundial volvi a tener cambios importantes que se expresaron en salud con una gran meta, Salud Para Todos en el Ao 2000 (SPT-2000), y una estrategia global denominada Atencin Primaria de Salud (APS). En estas condiciones, la relacin ya slida entre la OPS, el Estado y diferentes sectores de la sociedad colombiana no quedara indemne. Algunos programas de cooperacin se vieron fortalecidos, otros debilitados, y aparecieron nuevos frentes de trabajo que apenas se haban insinuado. Al final del perodo, hacia mediados de los aos ochenta, toda la estructura del Estado colombiano comenzaba a cambiar por la va de la descentralizacin y, otra vez, la salud y la cooperacin entraran en una nueva fase.

Lmites del SNS y de la planeacin en salud

Durante el debate en el Congreso de la Repblica y en las instancias tcnicas y polticas que participaron en el proceso de formulacin del SNS se hizo cada vez ms frecuente acudir a la imagen del Sistema como un paso obligado hacia un verdadero servicio unificado y universal. Para casi todos, comenzando por el Ministro de Salud, Jos Mara Salazar Buchelli y su equipo, pasando por los salubristas, los mdicos, los trabajadores sindicalizados, la mayora de los parlamentarios y los mismos asesores de OPS, era evidente la dificultad de articular instituciones tan diversas y fuentes de financiacin tan distintas; pero, por lo menos en el discurso, todos aspiraban a una superacin de la fragmentacin y de la

acentuada desigualdad (Hernndez Torres, 2001: 22-28; Vega, 2001: 33-42). La estructura del Sistema, producto del esfuerzo tcnico del grupo que desarroll el proyecto de Rediseo del Sistema Nacional de Salud de Colombia, resultaba muy atractiva por su claridad y coherencia terica. El respeto por las autonomas institucionales se concret, como se ha mencionado, en la existencia de tres subsectores: oficial, privado y de seguridad social. Pero las instituciones estaran articuladas por subsistemas, que vendran a ser los vasos comunicantes que permitiran la coordinacin o integracin funcional. En tal sentido, El Decreto Ley N 526 de 1.975 estableca las normas para los sub-sistemas nacionales de inversin, planeacin, informacin, suministros, personal e investigaciones. Se esperaba, entonces, cierta unidad en la manera de hacer las cosas, aunque se tratara de entidades muy distintas. Y como ste, cada uno de los ejes estructurales del SNS se defini con un Decreto Ley, en virtud de las facultades extraordinarias con que todava contaba el Presidente de la Repblica para este propsito. Dos aspectos resultaban especialmente interesantes para los observadores internacionales: la organizacin por niveles administrativos y de atencin, y las figuras de adscripcin y vinculacin para todas las instituciones. Para el primer aspecto, los viejos contratos para incorporar las instituciones de beneficencia y las secretaras de salud a la asistencia pblica se redefinieron y precisaron con la constitucin de los 33 Servicios Seccionales de Salud y las 107 Unidades Regionales de Salud, por medio de los Decretos-Ley nmeros 056 y 350 de 1975. De esta forma, se defina una estructura de cuatro niveles administrativos -nacional, seccional, regional y local- y tres niveles de atencin, segn la complejidad tecnolgica de las instituciones de atencin, siguiendo las indicaciones de las reuniones internacionales promovidas por OPS. Para el segundo, los Decretos-Ley nmeros 356 y 695 de 1.975 definieron dos regmenes o formas de pertenencia de las instituciones de salud al SNS: el rgimen de adscripcin, que inclua a todas las instituciones de derecho pblico, recibieran o no aportes del Estado, lo que implicaba una relacin de dependencia de las instancias administrativas del Sistema y el carcter de empleados pblicos de sus trabajadores; y el rgimen de

vinculacin, para la incorporacin de las instituciones de derecho privado, con o sin nimo de lucro. En sentido estricto, todas las instituciones estaran adscritas o vinculadas al Sistema, con alguna relacin administrativa y, sobre todo, con franca dependencia normativa del remozado Ministerio de Salud Pblica (MSP). Esto tambin resultaba muy atractivo internacionalmente porque resolva, por lo menos en el papel, el problema de la conciliacin entre la diversidad institucional y la unidad normativa y de gobierno del Sistema, compartido por varios pases de la Regin. Con este instrumental normativo, se poda ser optimista y pensar que Colombia estaba adoptando las mejores recomendaciones de las reuniones tcnicas y polticas promovidas por OPS en esta materia. Al respecto, la III Reunin de Ministros de Salud de las Amricas, celebrada en Santiago de Chile en 1972, haba hecho el balance del primer plan decenal de salud y haba reconocido los problemas de la metodologa OPS/CENDES. En particular, los ministros resaltaron el hecho de que la ausencia de una poltica explcita para organizar sistemas de salud haba debilitado la planificacin como instrumento para ordenar la administracin de los servicios (OPS, 1992: 447). Con este reconocimiento se estaba aceptando la necesidad de impactar en la organizacin de los servicios de salud de acuerdo con una poltica pblica clara y una planificacin ajustada a ella. ste fue el sentido del modelo de formulacin de polticas de salud desarrollado en 1975 por el Centro Panamericano de Planificacin de la Salud de Santiago de Chile, patrocinado por OPS (OPS, 1992: 477). Colombia pareca estar, entonces, en las mejores condiciones institucionales y legales para desarrollar este ideario. De hecho, el Plan Nacional de Salud elaborado por la Oficina de Planeacin

Sectorial del MSP, cuyo titular era Haroldo Calvo Nez, durante los primeros aos del gobierno del presidente Alfonso Lpez Michelsen (1974-78), se planteaba la ambiciosa meta de cubrir a los 9 millones de personas que en Colombia no tienen an acceso a servicios suficientes de salud. Para lograrla, se impona utilizar el Sistema y el Plan Nacional de Salud para incrementar los Servicios de Salud a

todos los grupos de poblacin, dando preferencia a las personas que estn domiciliadas en las reas rurales, a las que forman las poblaciones marginales de las ciudades y a la poblacin inaccesible (Colombia MSP, 1975: 1 y 9). De all la lgica de organizar la ampliacin de cobertura por niveles de atencin, a travs de los famosos Mdulos Anuales de Cobertura (MAC) 1, 2 y 3, en los que se desplegaban los ms minuciosos detalles de la metodologa de planeacin aplicada a los servicios de salud. Se esperaba que un MAC-1 estuviera conformado por 6 unidades de cobertura, cada una de las cuales prestara atencin a 1.000 personas o a 200 familias, en tres modalidades de organizacin y con los recursos humanos, materiales y de infraestructura minuciosamente calculados. Los objetivos del Plan volvan al ideal integrista, con trminos como promover el desarrollo del Sistema nico Nacional de Salud [] incorporar en un Plan Nacional de Salud nico a las instituciones [] incorporar la totalidad de los trabajadores [] a un Estatuto nico de Personal [] (Colombia MSP, 1975: 10-11, 32-37; Colombia MSP, 1975a: 2745). La Escuela Nacional de Salud Pblica (ENSP) se encarg de apoyar la implantacin de todos los componentes del nuevo Sistema. Incluso desarroll experiencias novedosas de integracin como el proyecto de Integracin Operacional de Abajo Hacia Arriba (IOPAA), dirigido por el Dr. Gustavo Molina, mdico chileno, exiliado, exprofesor de la Escuela de Salud Pblica de su pas, asesor de la OPS y docente de la ENSP, quien comenz a desarrollar este modelo en esta ltima con apoyo de las facultades de odontologa y medicina, el ICSS, la Caja Seccional de Antioquia, la Secretara Municipal de Salud de Medelln, el ICBF, la Caja Nacional de Previsin y el Hospital Universitario San Vicente de Paul (Gmez y Correa, 1999). Sin duda, la aplicacin de la planificacin en salud al subsector oficial permiti desarrollar una serie de procedimientos y decisiones que mejoraron la capacidad operativa y permitieron aumentar la inversin pblica y la red de servicios. El gasto pblico en atencin mdica directa del subsector oficial del SNS creci, en pesos constantes de 1975, de $2.628,4 en 1972 a $5.645,5 pesos por habitante en 1984

(Vivas Reyna et al, 1988: 323). De 825 instituciones hospitalarias con que contaba en pas en 1975, se pas a 920 en 1985 (Colombia DNP, 1980: tomo 2, 393; Yepes Lujn, 1990: tomo 2, 368). La incorporacin de la planificacin en el sector salud del pas fue un producto claro de la interaccin con OPS. Por esto, no es extrao que el ex ministro de salud pblica Antonio Ordez Plaja afirme, en un balance retrospectivo, que la OPS cumpli un papel fundamental en todos los pases latinoamericanos, no slo en Colombia: logr que los pases vieran la importancia de la salud pblica, de la planificacin de la salud y de la administracin hospitalaria (Ordez Plaja, 2002: 6). A pesar de los logros, la realidad sociopoltica e institucional del pas fue imponiendo su tozuda presencia. Varios sectores sociales, instituciones y organizaciones se pronunciaron en contra de esta perspectiva integrista y planificadora, a pesar del aval tcnico internacional. Por ejemplo, la Unin de Trabajadores de Colombia (UTC), una de las centrales obreras ms importantes del momento, le expres al ministro Calvo Nez sus argumentos para oponerse a la adscripcin del ICSS al nuevo Sistema, en una comunicacin pblica. El ms importante y reiterado argumento, utilizado en muchas ocasiones posteriores, era el siguiente: Cuando la ley describe al ICSS como entidad de derecho social y no establecimiento pblico, no lo hace graciosamente. El patrimonio del ICSS proviene de particulares: los trabajadores y los empleadores. Ellos son pues los propietarios y sus dineros en este caso no tienen carcter de impuesto sino de aporte con destino a cubrir riesgos sociales [....] la comunidad puede subsidiar los regmenes de salud pblica pero los trabajadores como tales no tenemos por qu recibir en transferencia su financiacin directa que corresponde al Estado [] (El Tiempo, 15 de septiembre de 1976: 8A, citado por Hernndez Torres, 2001: 30).

La diferenciacin entre la asistencia pblica para pobres y la seguridad social para asalariados, presente en los debates nacionales sobre servicios de salud desde las primeras dcadas del siglo XX (Hernndez, 2000), segua indemne y slida en el ideario de muchos trabajadores colombianos, y se converta en uno de los principales obstculos para avanzar en el primer paso sealado para la universalizacin del acceso a la atencin mdica en Colombia: el SNS. Debe reconocerse tambin que el ICSS era todava una institucin joven, poderosa econmicamente y con grandes posibilidades de inversin, a pesar de la deuda acumulada del aporte estatal. En estas condiciones, no era fcil entregar este poder econmico, prcticamente privado, a instancias del Estado como el MS (Castellanos, 2002: 7). Otro proceso favoreci el aislamiento del ICSS del SNS. Al finalizar formalmente el pacto del Frente Nacional en 1974, lleg a la presidencia Alfonso Lpez Michelsen, del Partido Liberal, quien haba criticado el arreglo frentenacionalista, aunque mantuvo el sistema que reparta los cargos pblicos de forma paritaria entre conservadores y liberales. En el terreno econmico, sin que variara seriamente la tendencia macroeconmica de los primeros gobiernos del Frente Nacional, promovi su consigna de convertir al pas en el Japn de Sudamrica, rescatando lo que l llamaba la vocacin agrominera de Colombia (Palacios, 1995: 268270). Pero tan elevada aspiracin termin siendo substituida por una retrica que promovi las crticas iniciales a las polticas desarrollistas y del bienestar, promovidas por el BM, al lado de sus llamados a la descentralizacin fiscal, la privatizacin de los servicios y la liberalizacin del comercio. El gobierno de Lpez poco avanz realmente en este proceso, pero s permiti el agravamiento de serios problemas econmicos, fiscales y sociales que arrastraba el pas, en parte por la liberalizacin que impuls en el sector financiero. De ellos logr salir ms o menos bien librado gracias a una casi inesperada bonanza cafetera debida al repunte del mercado internacional del grano, la cual se utiliz preferentemente para reforzar al poderoso gremio de los cafeteros, y no en el gasto social que el pas demandaba (Leal, 1995: 414, 415).

En consecuencia, el gobierno de Lpez desarroll dos planes masivos de estabilizacin orientados a reducir el dficit fiscal, reordenar el sistema financiero y reducir la inflacin. Pero no se hablaba de industrializacin desde el Estado, la promocin de las exportaciones menores qued aplazada por la bonanza cafetera y el nfasis se puso en el control monetario (Ocampo et al, 1994: 268-270). En este marco de la poltica econmica, la ministra de Trabajo y Seguridad Social, Mara Elena de Crovo, avanz en una reforma del ICSS por el Decreto N 148 del 24 de febrero de 1976, que, precisamente, lo defina como establecimiento pblico. De esta forma, los trabajadores del ICSS, en especial los profesionales de la salud, deberan pasar de la condicin de trabajadores oficiales a empleados pblicos, y renunciar a las convenciones firmadas previamente con la institucin. La medida permitira, segn la ministra, la flexibilizacin laboral necesaria para ampliar los servicios y las coberturas del ICSS a la poblacin trabajadora. Los primeros en protestar fueron los mdicos, sindicalizados en ASMEDAS y en FACOLMDICAS, con el argumento central de que esta flexibilidad slo conducira a aumentar el clientelismo poltico y disminuira la calidad de los servicios. El desacuerdo se convirti en conflicto y, poco despus, en la ms larga huelga de los servicios de salud que se hubiera visto en el pas. En ella participaron otros profesionales y trabajadores de hospitales y centros de la red pblica, profesores y estudiantes universitarios, y algunas centrales obreras de orientacin izquierdista. Despus de una intensa confrontacin, se produjo un proceso de reestructuracin del ICSS, en el que la OPS particip con un asesor en desarrollo administrativo de los servicios de salud, el Dr. Jos Mara Marn, quien hizo parte del grupo de estudio de la reestructuracin liderado por Carlos Agualimpia, de la Divisin de Atencin Mdica del ICSS (Marn, 1981). Despus de pasar por varias instancias, el proceso culmin en 1977 con medidas que produjeron graves fisuras en la incipiente estructura del SNS (Hernndez Torres, 2001: 31-37). En particular, la condicin de funcionario de seguridad social para los profesionales (Colombia MTSS/ISS, 1984: 50), esto es, el carcter de empleado pblico especial que permita a los mdicos conservar la doble contratacin en entidades pblicas de

salud, gener serios problemas para alcanzar el ideal del estatuto nico de personal del Sistema. Adems, el nuevo Instituto de Seguros Sociales (ISS) pona barreras a la normatividad que vena desarrollando el Ministerio para el funcionamiento de los subsistemas, y la contratacin de los servicios con la red pblica por parte del seguro se present de manera irregular y marginal (Vivas Reyna et al, 1988: 249). Otro factor en contra de la integracin definida por el Sistema fue el desprestigio de las inversiones en la construccin y dotacin de hospitales, an en el marco del Fondo Nacional Hospitalario. Los funcionarios de esta entidad se vean presionados por los polticos regionales para dedicar recursos a obras no planeadas o innecesarias y, con frecuencia, aparecan denuncias o situaciones sospechosas de corrupcin en las construcciones o dotaciones de hospitales. Esto generaba una enorme desconfianza en que las adscripciones y vinculaciones de las instituciones al Sistema pudieran quedar protegidas de estas prcticas, a pesar del discurso tcnico de la planificacin (Vivas Reyna et al, 1988: 119). En estas condiciones, no era extrao que el Senador Vctor Crdenas Jaramillo, en medio del debate sobre la reforma del ICSS en 1976, presentara un mal augurio al recin nacido SNS:

[...] en la prctica no ha funcionado, ni funcionar porque las instituciones que atienden la salud son innumerables, tienen estructuras jurdicas distintas, objetivos imprecisos, regmenes administrativos obsoletos y polticas contradictorias. A pesar de que legalmente est creado [...] la realidad es que nos encontramos frente a un Sistema sin unidad de planificacin general, sin coordinacin, con atomizacin de los pocos recursos existentes (citado por Hernndez Torres, 2001: 37).

Las condiciones nacionales eran adversas y lo siguieron siendo por muchos aos. Entre tanto, el contexto internacional tambin present serios cambios que vinieron a plantear nuevas necesidades y demandas en la poltica nacional de salud y a la cooperacin tcnica con la OPS.

La APS: adopcin de una estrategia

En el primer lustro de la dcada del 70, la economa global present un reordenamiento dramtico, tan importante como el desencadenado por la crisis de 1929. La edad de oro de la postguerra se termin de manera abrupta a mediados de los 70 (Hobsbawm, 1996: 279-284). El Plan Marshall para la reconstruccin de Europa en los primeros aos de postguerra permiti una movilizacin de recursos que favoreci cada vez ms a la economa estadounidense, en especial, a sus grandes compaas industriales y comerciales, que comenzaban a ser transnacionales. Este dinamismo fue impulsado por los pactos monetarios de alcance mundial celebrados en Breton Woods en 1944, que dieron origen a los organismos financieros multilaterales, el FMI y el BM (Lichtensztejn y Baer, 1989: 24-5), y que establecieron el patrn dlar-oro con tipos de cambio fijos, clave de los intercambios entre las economas nacionales. Pero a finales de la dcada del 60, en especial desde 1968, las empresas transnacionales haban acumulado lo suficiente como para presionar los controles financieros. En particular, el mercado de eurodlares experiment una expansin explosiva, alimentada por las inversiones de las transnacionales, en especial estadounidenses. En un breve lapso, el gobierno de los Estados Unidos experiment serias crisis en todos sus frentes: en el militar, con el descalabro en Vietnam; en el econmico, con la enorme inversin de sus empresas en el exterior, en especial, en el mercado de eurodlares; y en el poltico, con la prdida de legitimidad de su cruzada anticomunista. A esta situacin, se sumaron dos elementos ms: el aumento del costo de la mano de obra como consecuencia del aumento de los salarios en los aos sesenta, y el aumento del precio del petrleo, el cual se duplic entre 1970 y 1973, y se triplic en 1974 (Arrighi, 1999: 360-76). En estas condiciones, la economa mundial sufri una de

sus ms severas crisis. La inflacin se desbord y la competencia por el control econmico mundial se traslad de los estados nacionales a las empresas transnacionales. De esta forma, apareca lo que Martnez Gonzlez-Tablas (2000: 31-48) denomina, la globalizacin econmica, que vendra a favorecer la globalizacin objetiva propiciada por el desarrollo tecnolgico de las dos dcadas anteriores. Dadas las nuevas presiones mundiales, todos los estados nacionales se vieron en la necesidad de modificar sus reglas de juego, en especial, los Estados Unidos. La perspectiva bipolar del mundo de postguerra se converta en multipolar. En un lapso breve se acu el trmino nuevo orden mundial, como una descripcin sinttica de la situacin, y la funcin de los organismos multilaterales de Naciones Unidas no pasara inadvertida. En salud, el director de la OMS, Halfdan Mahler, puso en evidencia la nueva realidad mundial en los siguientes trminos: La escena mundial ha estado dominada en 1974 por la inestabilidad econmica: en la mayora de los pases industrializados ha reinado un malestar econmico-social sin precedentes desde la ltima guerra, que ha repercutido en los pases en desarrollo, pese a que algunos de stos hayan registrado una alza notable en sus posibilidades de desarrollo. La inflacin general ha impuesto en algunos pases una severa reduccin en los gastos pblicos, que amenaza con tener consecuencias de vasto alcance para los servicios sociales, y no menos para los servicios de salud, en cuya situacin repercute adems el pronunciado aumento de los costes (Mahler, 1975: 223). El reconocimiento de estas restricciones obligara, tanto a los pases desarrollados como a los pases en vas de desarrollo, a adoptar sistemas de asistencia sanitaria ms racionales (Mahler, 1975: 223). Pero no se trataba slo de un ajuste fiscal debido a una crisis econmica. A estas alturas el debate sobre el Estado de Bienestar era candente, y las crticas provenan tanto de posiciones polticas de izquierda como de derecha, en todo el mundo, acumuladas desde el comienzo de la

posguerra (Laurell, 1997: 13-19, Anderson, 1997: 354). Aunque no hubo una repercusin inmediata en el gasto social, se prevea una disminucin progresiva. De hecho, desde mediados de los setenta, las polticas keynesianas intervencionistas comenzaron a relajarse y el sector financiero y el control de cambios se flexibilizaron (Child, 1992: 207-8). De manera que la idea de sistemas de salud de cobertura universal y alto costo ya no se vean econmicamente viables. Desde la OMS, Mahler propuso dar prioridad a las poblaciones para desarrollar programas de asistencia primaria o de servicios bsicos de salud, para cuya ejecucin basta utilizar los procedimientos ms sencillos, [para] sacarle el mximo partido de los recursos escasos disponibles (Mahler, 1975: 230). Con tal propsito, la OMS lider una serie de reuniones regionales que pretendan recoger experiencias exitosas de reorganizacin de los sistemas en diferentes partes del mundo. Precisamente en este perodo se vena desarrollando, bajo distintas modalidades de sistemas de salud, una experiencia de asistencia primaria de salud en diferentes pases en desarrollo, como Cuba, China, Tanzania, Irn, Nger, Venezuela, Guatemala, India e Indonesia, denominada la salud por el pueblo, que fue considerada exitosa para los propsitos de la nueva poltica sanitaria mundial en ciernes. sta experiencia pretenda demostrar que la asistencia primaria poda funcionar como puerta de entrada de los sistemas de salud y ser el eje de una poltica de desarrollo y transformacin de los mismos, tanto en los pases pobres como en los ms desarrollados. A una conclusin similar lleg un estudio de expertos del UNICEF y la OMS sobre los factores que han contribuido decisivamente al xito de ciertos sistemas de prestacin de asistencia bsica o primaria en los pases en vas de desarrollo. Este estudio seal la importancia de la asistencia sanitaria primaria, entendida como asistencia curativo-preventiva, con tcnicas de asistencia mdica unificadas y sencillas y aplicadas por personal dedicado a ese tipo de asistencia primaria. Seal, adems, que las medidas que promovieran el desarrollo, como lo son el saneamiento, la provisin de vivienda, la nutricin, la educacin y las

comunicaciones, adems de la participacin de la comunidad, se constituan en factores que contribuyen a mejorar la calidad de la vida y de la salud de los pobres. Esto indicaba la necesidad de introducir nuevas orientaciones al conjunto del sistema sanitario, convirtiendo la asistencia primaria en la puerta de entrada para ampliar la cobertura a toda la poblacin. Pese a los enormes problemas y a la angustiosa situacin econmica se afirmaba- los recursos disponibles permiten atender ciertas necesidades sanitarias bsicas de las poblaciones de los pases en desarrollo, ofrecerles una asistencia sanitaria ms general y completa, y mejorar su estado de salud (UNICEF/OMS, 1975: 177-8). Por su parte, el BM present sus propias recomendaciones. En su primera publicacin de amplia divulgacin sobre poltica de salud, el Banco afirmaba que los sistemas de salud en este perodo deberan extender la cobertura a las comunidades rurales y a los pobres de las zonas urbanas [por medio de] medidas ambientales y preventivas destinadas a controlar la incidencia de las enfermedades, combinndolas con el uso de medicamentos estndar y procedimientos simples para el tratamiento de las enfermedades (BM, 1975: 49). De esta forma, el mismo ao convergieron la OMS, UNICEF y el BM en una poltica desarrollo social y sanitario que movilizara los recursos mundiales en apoyo de los pases en vas de desarrollo, por medio de tecnologas costo-efectivas, baratas, culturalmente aceptables, accesibles a las necesidades de las poblaciones pobres desprotegidas y que, en el caso de salud, no repitieran la experiencia de los sistemas de salud de los pases desarrollados y ricos, considerados esencialmente curativos y cimentados en el uso de tecnologas de alto costo (BM, 1975; OMS, 1975; UNICEF/OMS, 1975). En 1977 se celebraron los Comits Regionales de la OMS y la 30 Asamblea Mundial de la Salud, donde se decidi que la meta social ms importante de los Estados Miembros y de la OMS en el sector salud es conseguir que en el ao 2000 todos los ciudadanos del mundo hayan alcanzado un nivel de salud que les permita llevar una vida social y econmicamente productiva (Mahler, 1977: 548). Esta fue la

formulacin sinttica de la meta SPT-2000 y que se traduca en indicadores de expectativa de vida, de mortalidad y de accesibilidad a servicios y a condiciones de vida favorables para toda la poblacin mundial. La APS se anunci, al ao siguiente, como la estrategia para alcanzar la meta de SPT-2000, con base en las experiencias y modelos de asistencia primaria o de servicios bsicos de salud existentes. La APS se promulg como estrategia mundial en septiembre de 1978, en Alma-Ata, Capital de la Repblica Socialista Sovitica de Kasakstn, durante la Conferencia Internacional que sobre el tema convocaran la OMS y UNICEF (OMS, 1978: 13-15). Que la conferencia fuese en un pas de la URSS constitua un smbolo del nuevo orden mundial. Adems, la preparacin de la conferencia a travs de reuniones regionales en todos los continentes durante 1977 ayud a construir acuerdos previos que se concretaron en la Declaracin Final, como se aprecia cuando sta se compara con el documento previo elaborado por las organizaciones convocantes. La contribucin de la regin de las Amricas a la Conferencia se construy en la IV Reunin Especial de Ministros de Salud realizada en Washington en septiembre de 1977 (OPS/OMS, 1978), teniendo como referencia el Plan Decenal de Salud formulado en 1973 (OPS/OMS, 1973) y el trabajo de tres grupos de expertos de 16 pases, encargados de recoger las reflexiones y experiencias de todo el continente. Segn el doctor Jorge Castellanos, quien particip en las reuniones de los grupos de expertos, el aporte ms importante de la Regin a la Conferencia de APS fue el planteamiento de que sta deba ser una estrategia para reestructurar los sistemas de salud y no slo el primer nivel de atencin.15 El documento de la Reunin de Ministros reconoca que el enfoque

predominantemente curativo de los servicios, que ha conducido a una separacin o paralelismo de las acciones preventivas y de fomento, impidiendo la necesaria integracin con que deben realizarse, junto con la utilizacin indiscriminada de tecnologas importadas [...] el aumento significativo de los costos de atencin
15

Comunicacin personal.

mdica [...] la inadecuada capacitacin del personal, entre otros factores, se convertan en obstculos para lograr la ampliacin de la cobertura en las condiciones culturales, econmicas y sociales de los pases de Amrica. Por esto se decidi que la APS constituira la estrategia principal de extensin de la cobertura de los servicios de salud, entendida como el conjunto de acciones destinadas a satisfacer las necesidades bsicas de salud de las comunidades (OPS/OMS, 1978: 24-26). En la Declaracin de Alma-Ata se ratificaron varios conceptos de larga trayectoria, como la definicin de salud de 1948, entendida como bienestar y no slo como la ausencia de enfermedad, la acepcin de la salud como derecho humano fundamental y las relaciones entre salud y desarrollo socioeconmico. En el punto sexto, se defini la APS de la siguiente manera: La atencin primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial basada en mtodos y tecnologas prcticos, cientficamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participacin y a un coste que la comunidad y el pas puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con espritu de auto responsabilidad y autodeterminacin. La atencin primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la funcin central y el ncleo principal, como del desarrollo social y econmico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo ms cerca posible la atencin de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria. (OMS, 1978: 3-4). Con esta extensa definicin, los pases participantes trataban de ir ms all de la prestacin de servicios de salud de baja complejidad. Incluso, el documento previo preparado por la OMS y UNICEF haca constar que,

Ese concepto el de APS- ha evolucionado con los aos, en parte gracias a la experiencia, positiva y negativa, acumulada en varios pases en materia de servicios de salud. Pero la atencin primaria de salud es mucho ms que una simple extensin de los servicios bsicos de salud; abarca factores sociales y de desarrollo y si se aplica de manera apropiada influir en el funcionamiento del resto del sistema de salud (OMS/UNICEF, 1978: 45). En el mismo sentido se incorpor la estrategia en la regin por parte de la OPS (OPS/OMS, 1980: 189-190). La APS significaba tambin una nueva relacin entre salud y desarrollo, en el marco del nuevo orden econmico (NOE). En su informe de 1975 a la Asamblea Mundial de la Salud, Mahler haba asociado la emergencia de la concepcin de asistencia sanitaria primaria con la del NOE. En este programa poltico la cooperacin internacional marcara un nuevo rumbo en las relaciones internacionales, distinto del de la confrontacin que prevaleca entre pases ricos y pobres, y mejor definido por la mutua cooperacin. De ah la relacin de la APS con la bsqueda de la paz mundial proclamada en la Conferencia de Alma-Ata de 1978. En lo que a salud se refiere esa cooperacin debera promover el esfuerzo internacional dirigido a mejorar las condiciones sanitarias en los pases en desarrollo dando prioridad a la prevencin de las enfermedades y la malnutricin y prestando servicios sanitarios primarios a las comunidades, incluso en materia de salud de la madre y del nio y de bienestar familiar (Mahler, 1976: 231) Como se ha visto en los perodos anteriores, en Colombia existan experiencias previas de prestacin de servicios bsicos de salud o de asistencia primaria que podran asimilarse a los sugeridos por la APS. Desde la creacin del ao de medicatura rural en 1949, pasando por los centros pilotos del proyecto de cooperacin de 1956, por la experiencia de las promotoras rurales voluntarias del doctor Hctor Abad Gmez en el municipio de Santo Domingo, Antioquia, en 1957, integradas a los servicios en 1965 por el ministro de Salud Pblica, Gustavo Romero Hernndez (Quevedo et al, 1990: 56-57), y por los centros de salud que ms tarde constituyeron las unidades primarias de atencin (UPA), se hablaba en

el pas de ampliar la cobertura de los servicios bsicos de salud (Ochoa, 2002). A la Conferencia de Alma-Ata el Ministerio de Salud (MS) envi una delegacin del grupo que trabajaba en el diseo del MAC-1 y como delegado oficial se registr el doctor Roberto Livano Perdomo (OMS, 1978: 18). El doctor Luis Carlos Ochoa, quin haba sido Secretario General del Ministerio y se encontraba en ese momento trabajando para OPS, fue enviado como delegado por el Director, Hctor Acua, en representacin de los funcionarios de la Oficina que hacan trabajo de campo en toda la regin (Ochoa, 2002). Probablemente por ese acumulado, la incorporacin del trmino y de la orientacin general de la APS en Colombia pareca sencilla. De hecho, el ministro de salud, Alfonso Jaramillo Salazar, informaba al Congreso de la Repblica en 1980 que: Dado que la historia reciente de la salud pblica en Colombia nos muestra la incorporacin de la comunidad desde la dcada del sesenta en el proceso de prestacin de los servicios de salud, a travs de la Promotora Rural, as como la progresiva delegacin de funciones al personal auxiliar de salud, fue realmente expedita la aceptacin de los conceptos fundamentales de la atencin primaria dentro del plan de salud citado antes, como una de las estrategias de mayor prioridad para solucionar en un corto plazo el mayor conjunto de problemas de salud en los grupos prioritarios de poblacin (Jaramillo Salazar, 1980: 22). Dos elementos sobresalen en la afirmacin del ministro: de un lado, la concepcin de la APS como la prestacin de servicios de muy baja complejidad por parte de personal auxiliar; de otro, la idea instrumental de la participacin comunitaria expresada en las acciones de la Promotora Rural. As, a pesar del optimismo expresado por el ministro, su discurso mostraba una concepcin muy limitada de la APS que, precisamente, en Alma-Ata se haba intentado evitar a toda costa. Para nada se habla de las relaciones con el desarrollo socio-econmico ni de las formas de articulacin con todo el sistema de salud. Poco despus, el Ministerio fue an

ms explcito en presentar su definicin de la APS para Colombia, en los siguientes trminos: Estrategia que permite ampliar la cobertura de servicios de salud tanto a las personas como al ambiente, mediante la realizacin de acciones simples que tiendan a satisfacer las necesidades elementales de la comunidad en relacin con la promocin de la salud, prevencin de las enfermedades ms frecuentes y prestacin de servicios mnimos de recuperacin y rehabilitacin (Colombia MS, 1981: tomo 1, 32). Por esta concepcin limitada, el ministerio informaba al Congreso el cumplimiento de sus metas en APS como la instalacin en el perodo comprendido entre 1976 y 1979, de 700 Unidades Primarias de Atencin, para una tasa de cumplimiento de la meta propuesta de 84,6%, y aumento de la oferta de servicios de salud a 5259.856 habitantes, el 58,4% de la poblacin objeto del programa, con un costo total de $1.915 millones (Jaramillo Salazar, 1980: 31). A las UPA corresponda realizar siete tipos de actividades (Colombia MS, 1980):

Atencin mdica delegada al personal auxiliar y promotoras, que inclua primeros auxilios, control de crecimiento y desarrollo, control prenatal y del puerperio, atencin del parto, manejo de patologas bsicas y prevalentes como la enfermedad diarrica aguda, infeccin respiratoria.

Suministro de medicamentos ya formulados por mdico. Educacin nutricional. Vacunacin y vigilancia epidemiolgica. Promocin de la construccin de sistemas de abastecimiento de agua, instalacin de filtros caseros. Promocin de la instalacin de sistemas de eliminacin de excretas

Educacin para la disposicin de basuras, zoonosis y mejoramiento de la vivienda.

La Representacin de OPS en Colombia, junto con UNICEF, el BID, el BM y el gobierno holands, particip en el fortalecimiento de la APS y de la infraestructura del SNS, a travs de programas especficos como los de atencin materno-infantil, planificacin familiar, informacin en salud, administracin y planificacin de salud, frmaco-dependencia y medicamentos esenciales, entre otros (OPS/OMS/Colombia, 1984: C-9.1). Entre los programas de apoyo ms importantes se destaca el que se desarroll en 1980, junto con el MS, UNICEF y el Instituto Nacional de Salud (INS), sobre rehidratacin oral para menores de 5 aos a travs de la produccin de sales de rehidratacin oral. Mediante Resolucin del MS (nmero 9063 del 4 de Agosto de 1982) se reglament la distribucin de las sales de rehidratacin oral a travs de los Servicios Seccionales de Salud mediante la constitucin de Fondos Rotatorios (Colombia MS, 1983: 55). Se calculaba la poblacin objetivo en 2.2 millones de nios y nias, de los cuales en 1980 consultaron por diarrea en las instituciones del sector aproximadamente 334.278 y fueron hospitalizados 56.423. El pas trabajaba en la produccin de sales con una planta que era insuficiente para abastecer las necesidades, por lo cual se solicit a la OPS que ayudara en la instalacin de una planta ms con el fin de aumentar la produccin de sales. Se logr instalar y poner en marcha una planta en el INS. Hasta el primer semestre de 1983 se haban distribuido 800.000 unidades en los 33 servicios seccionales de salud existentes en el pas, a un costo de aproximado de 10 millones de pesos (OPS/OMS/Colombia, 1984: C-3.2). En el terreno de la participacin comunitaria, en 1977 ya se haba elaborado el primer Plan de Participacin Comunitaria, como un componente del primer nivel de atencin para ampliar la cobertura, generar cambios en la actitud de las comunidades hacia los servicios y educar a stas en la prctica de la prevencin y la curacin de la salud (Colombia MS/DPC, 1977). Sin embargo, esa participacin no fue ms all de los aspectos organizativos, por lo que el Plan Nacional de

Participacin de la Comunidad en Atencin Primaria de Salud de 1981 se propuso hacer nfasis en la capacitacin de la comunidad para la administracin de los recursos locales de salud, el desarrollo de actividades de atencin primaria y la planeacin integral de la salud (Colombia MS/DPC, 1981). No obstante, el plan de 1985 consider que la responsabilidad de organizacin de la participacin de la comunidad no era del sector salud, y que tampoco la comunidad deba ser cogestora de los servicios de salud a nivel local, por lo que su objetivo fue promover el auto cuidado de la salud y la demanda racional de los servicios de salud (Colombia MS/DPC, 1985: 4; Colombia MS/OPS, 1988). En el aspecto de la intersectorialidad que implicaba la estrategia de APS, se enunciaron formas de articulacin entre los MAC y las UPA y los programas desarrollados para zonas marginales rurales durante los gobiernos de los presidentes Alfonso Lpez Michelsen (1974-1978) y Julio Csar Turbay Ayala (1978-1982), con los programas de Desarrollo Rural Integrado (DRI) y Plan de Alimentacin y Nutricin (PAN). Cerca al final del perodo del gobierno Turbay, se anunciaba que el PAN haba logrado atender a tres millones cuatrocientas mil personas con acciones en salud, saneamiento ambiental, distribucin subsidiada de alimentos, apoyos tcnicos y crediticios a la produccin de alimentos de autoconsumo y educacin nutricional (El Tiempo, viernes 28 de marzo de 1982: 7E). De esas personas 2.847.800 se beneficiaron con acciones especficas de salud a travs de 465 unidades primarias de salud y 121.000 se beneficiaron con acciones de saneamiento a travs de 276 acueductos y sistemas de tratamiento. Adems, se logr distribuir 12.200 toneladas de alimentos y atender 23.500 parcelas familiares, con una inversin total de 3.360 millones de pesos. A pesar de las cifras, no podra afirmarse que se trataba de una articulacin orgnica entre instituciones y programas para poblaciones especficas. Cada instancia tena sus procedimientos, entidades responsables y recursos diferentes, y era difcil coordinar sus acciones con el sector salud, como se reconoca en el diagnstico que sirvi de base a la formulacin del programa de atencin integral a la familia del Plan de Desarrollo del gobierno de Belisario Betancur (1982-1986) (Colombia DNP, ca.1982: 271).

As las cosas, Colombia no adopt, sino adapt la APS a su propia realidad histrica e institucional. Pero el resultado dejaba mucho qu desear, por la reduccin de la estrategia al primer nivel de atencin y a acciones simples desarrolladas por personal auxiliar y promotoras de salud.

Control de enfermedades transmisibles en el marco de la APS

Uno de los programas ms afectados por la estrategia de APS en todo el mundo fue el de la erradicacin de la malaria. En Colombia, este programa present serias transformaciones que constituyen una buena muestra de lo que ocurri en otros de su tipo, como se ver a continuacin. A pesar de que el informe rendido por la secretara de la OMS a la XXII Asamblea Mundial de la Salud, de 1969, se constitua en un precedente para seguir aceptando la erradicacin como un objetivo final, ya tambin en ese momento se contemplaba la viabilidad de operaciones de control. Pero solo fue a partir de 1978 que se oficializ dentro de OPS/OMS una modificacin sustancial del objetivo de las acciones contra la malaria. Se buscaba convertir las campaas de erradicacin en programas de control. Puede decirse que esta transformacin result de la confluencia de dos procesos: por un lado, y el ms importante, el reconocimiento explcito del fracaso de la erradicacin a escala mundial, a pesar de que se vena cuestionando desde finales de los aos 60; y por otro, el surgimiento de la estrategia de la APS, con la cual se pretenda integrar a las acciones bsicas de salud, las actividades dirigidas contra las enfermedades transmisibles. La forma en que las campaas de erradicacin comenzaran su transformacin hacia programas de control fue diferente en cada pas, segn las condiciones socioeconmicas y polticas particulares en que se desarrollaron los SNEM y la manera como se asimil la APS. En Colombia, la transformacin ocurri en tres momentos: el primero, de 1975 a 1978 aproximadamente, cuando los programas de erradicacin, no slo en Colombia sino en otros pases de la regin y con la participacin de la OPS,

iniciaron una modificacin de la campaa inicial a travs de la llamada flexibilizacin operativa, como mecanismo para solucionar los problemas identificados en el modelo de erradicacin. El segundo, de 1978 a 1993, que incluy la definicin de la nueva estrategia de control por parte de la OPS/OMS y las transformaciones derivadas del intento de su puesta en prctica por parte del SEM en el decenio de los 80, en medio de las primeras reformas del Estado hacia la descentralizacin en 1986. El tercero, de 1993 hasta hoy, se ha caracterizado por la cristalizacin del proceso de descentralizacin del SEM, en el marco de la reforma del sistema de salud de 1993. Debido a que esta reforma ocurri al margen de la cooperacin de la OPS, aqu slo se tratarn los dos primeros momentos, quedando el tercero por fuera de este estudio. La flexibilizacin operativa puede describirse como una estrategia intermedia

entre la erradicacin y el control, pero todava regida por el marco de la primera. Varios autores han sealado que era evidente, desde finales de los aos 60, que el programa mundial de erradicacin no podra cumplirse en un corto plazo (Franco, 1990: 253; Njera, 1991). Como se seal, desde 1961 se haba cuestionado la erradicacin y se haba sealado la necesidad de apoyar la vigilancia en los servicios de salud ordinarios. (Njera, 1991: 139). En 1967, luego de examinar en detalle la estrategia, la OMS reafirm la erradicacin completa como objetivo final, pero reconoci que en las regiones donde no pareca todava viable, se deba fomentar la lucha antimalrica con los medios disponibles. Con la colaboracin de OPS/OMS y otros organismos como UNICEF y US-AID, casi todos los programas fueron evaluados por grupos multidisciplinarios con el fin de decidir si cabra esperar que fueran capaces de lograr la erradicacin a corto plazo o si, en caso negativo, slo deban considerarse programas de control. Segn Njera, esos grupos estaban sujetos a muchas presiones. En sus conclusiones influy el inters de muchos programas en mantener su organizacin y autonoma, actitud que en varios casos cont con el apoyo de las autoridades de salud, ante el temor de que la interrupcin de las operaciones sistemticas sobre el terreno originara problemas laborales.

An as, la puesta en duda de la erradicacin mundial del paludismo debilit la afirmacin de que sta era una inversin de capital y no un gasto ordinario. En Colombia, el resultado fue dramtico: en 1973, UNICEF retir su apoyo financiero al programa. Este organismo aportaba ms que OPS en recursos directos. Entre 1966 y 1973, UNICEF haba aportado US$ 3.267.000, mientras que OPS llegaba a US$ 1.947.000; esto es, el 62,7% y el 37,3% de los recursos externos respectivamente. El vaco fue cubierto por el gobierno y por un crdito sectorial de la AID por 32 millones de pesos para 1975 y 1976. Si bien el programa no slo dependa de recursos externos, el impacto fue fuerte. El balance de gastos entre 1958 y 1977 lanz una cifra total aproximada de US$ 72 millones, de los cuales el gobierno colombiano haba aportado cerca del 82% (Colombia MS/DCD, 1978: 36-38). Pero el aumento del costo de los insecticidas y del transporte en los aos 70 redujo drsticamente la capacidad operativa del programa, la calidad de las actividades y la moral del personal. Esta situacin no era excepcional de Colombia. A pesar de ello, en el decenio del 70, la poltica de OPS/OMS frente a la malaria sigui siendo la de mantener los programas de erradicacin, pero con algunos ajustes (Njera, 1991: 140-141). El mecanismo de ajuste recomendado fue la denominada flexibilizacin operativa. Esta alternativa consista en el establecimiento de prioridades dentro de las reas malricas, que deban definirse de acuerdo con las circunstancias epidemiolgicas, sociales y econmicas de cada pas, sin abandonar la meta de la erradicacin (OPS/OMS, 1981: 34). El Consejo Directivo de la OPS, durante su 24 reunin de 1976 ratific lo aprobado por el Comit Ejecutivo de la OPS, en el sentido de recomendar a los pases el establecimiento de una estrategia flexible para el programa de malaria (Colombia MS/DCD, 1978: 11). En Colombia se presentaron dificultades tanto tcnicas como financieras. Desde el retiro del apoyo de UNICEF en 1973, los aportes del gobierno slo alcanzaron para cubrir el aumento de costos de los bienes y los servicios. En ese momento, el programa se vio obligado a concentrar los recursos para evitar un retroceso en lo

que se haba alcanzado. En la prctica era evidente que la meta de la erradicacin en todo el territorio nacional se converta en un objetivo a largo plazo. As lo expresaba en 1975 el jefe del proyecto de erradicacin de la malaria de la OPS en Colombia, el Dr. L. J. Uribe, en uno de sus informes de actividades (OPS/OMS/Colombia 1975: 1-2). En la segunda mitad de los aos 70, la tendencia fue limitar las actividades de campo -que seguan siendo fundamentalmente de rociamiento intradomiciliario y evaluacin epidemiolgica del mismo-, a lo que los recursos existentes permitan ejecutar y aplicadas en las reas de ms alta endemicidad (OPS/OMS/Colombia, 1978). El deterioro de la situacin epidemiolgica desde 1976 tambin contribuy de manera ms clara a la introduccin de cambios operativos en el programa de acuerdo con la estrategia de racionalizacin de coberturas y flexibilidad operativa, lo cual signific la disminucin del programa de medicacin masiva (OPS/OMS/Colombia, 1977: 3). La medicacin masiva, que consista en la

aplicacin masiva y simultnea de varios medicamentos antipaldicos en dosis quincenal, se aplic desde finales de los aos sesenta en regiones en donde las dificultades epidemiolgicas como la resistencia de ciertos vectores al DDT y del plasmodium falciparum a los medicamentos, as como tambin las dificultades generadas por el comportamiento humano, como el tipo de vivienda construida, hacan ms difcil el avance de la campaa. Se inici en 1969 en el Bajo Cauca utilizando amodiaquina, primaquina y pirimetamita y, posteriormente, se hicieron campaas similares en Urab, Catatumbo, Sarare y Putumayo de tal forma que en 1971 ya eran cinco los programas de medicacin masiva que funcionaban en el pas (Colombia MSP/SEM, 1971: 8, 10-11). Adicionalmente, los problemas de renuencia de la poblacin y de alteracin del orden pblico continuaron, obligando a interrumpir rociamientos en algunas reas. Para 1978, stas representaban el 10% del total del rea malrica (OPS/OMS/Colombia, 1977a: 4 ; OPS/OMS/Colombia, 1978a). El deterioro de la endemicidad que se registr en los informes durante el ltimo lustro de los aos 70

se deba, ya no slo a las dificultades en la ejecucin de las actividades de campo, sino tambin a los retos de la colonizacin irregular, la inestabilidad del personal y, en ltimas, el franco deterioro de la infraestructura del SEM. Por ello, no es extrao que en el informe del jefe del proyecto de malaria de la OPS del primer trimestre de 1978, se sealara la urgencia de recibir nuevos fondos para reconstruir el programa (OPS/OMS/Colombia: 1978). En estas circunstancias, la Direccin de Campaas Directas (DCD) present un proyecto de financiacin al BID para los siguientes cuatro aos. Si bien, al parecer el proyecto no se concret, su diseo mostr que el programa entraba en una flexibilizacin operativa y era la primera propuesta en la que se consideraba la posibilidad de incorporar acciones de control, antes de que se oficializara en la OPS/OMS la transicin de las campaas hacia programas de control. El proyecto, cuya segunda versin es de febrero de 1978, propona metas a corto y a mediano plazo: dentro de las de corto plazo estaba la de reducir la endemicidad; y dentro de las de mediano plazo figuraba la de evitar la mortalidad, a travs de medidas de rociamiento intradomiciliario tpicas, pero tambin, de otros mtodos de control para detener o limitar la reproduccin del vector en los criaderos. En todo caso, no se abandonaba la meta de la interrupcin total de la transmisin (Colombia MS/DCD, 1978: 48). Algunas medidas eran slo consejos que se daban a la poblacin, y no estrictamente de control. ste era el caso del desbrozamiento de los alrededores de las casas y el mejoramiento de la vivienda y, an, el uso del toldillo, que era recomendacin permanente por parte de los mismos trabajadores de la campaa (Pinzn, 2002). Igualmente, y siguiendo la estrategia de la flexibilizacin operativa, dicho proyecto pretenda concentrar sus acciones a las reas de mayor problema, es decir, coberturas selectivas, prioritarias y flexibles, determinadas por la endemicidad e incidencia en el desarrollo econmico, en especial, en las reas de colonizacin. Como justificacin para obtener el apoyo financiero, el proyecto contemplaba, como otros de sus objetivos, la extensin de la cobertura por los MAC diseados para el SNS y el fortalecimiento de los objetivos del programa de

Desarrollo Rural Integrado y del Plan Nacional de Nutricin (Colombia MS/DCD, 1978: 54-57). En 1975, se calculaba que exista, dentro del rea malrica, un territorio de 23.368 km2 con 113.215 habitantes, en donde las operaciones se encontraban temporalmente suspendidas por razones de fuerza mayor (OPS/OMS/Colombia, 1975a: 1). Para julio de 1978 las cifras, aunque evidencian un avance de las actividades, no se alejaban mucho de los logros alcanzados desde 1969: el rea en fase de consolidacin aument de 11.8% a 16.16% y el rea en fase de ataque disminuy de 88,2% a 83%. (Colombia MS/SEM, 1979a). Dado este escaso avance de las acciones, no resultaba extrao que la situacin del programa en Colombia hacia finales del decenio del 70 fuera de las peores dentro de la regin. En la III Reunin de Directores de los SNEM de las Amricas, celebrada en Oaxtepec, Mxico, entre el 26 y 31 de marzo de 1979, se present una estratificacin de los pases segn la gravedad de la situacin epidemiolgica. En el primer grupo estaban los pases que haban logrado la erradicacin al cual pertenecan 12 pases como Chile, Estados Unidos y Cuba, entre otros. En el segundo, integrado por los pases en los que la transmisin prcticamente se haba interrumpido, se ubicaban 8 pases, entre ellos Argentina y Paraguay, aunque conservaban riesgos de importacin y alta receptividad. El tercer grupo, conformado por 5 pases -entre ellos Brasil, Mxico y Ecuador-, corresponda a pases en los que, continuando la erradicacin a escala nacional, la transmisin se haba logrado interrumpir en gran parte del territorio, aunque persistiendo algunos focos; se consideraba que los gobiernos de los pases de este grupo daban recursos adecuados y que las dificultades tcnicas eran superables. El cuarto y ltimo grupo -al que perteneca Colombia junto con Bolivia, El Salvador, Guatemala, Hait, Honduras, Nicaragua y Per-, se caracterizaba por una situacin epidemiolgica difcil como consecuencia de serios problemas tcnicos, administrativos y financieros. La mayora de los pases de este grupo haba mostrado un deterioro considerable en su situacin epidemiolgica, asociada al movimiento interno de poblacin, a las viviendas precarias y la colonizacin, y la inestabilidad del personal. En el caso particular de

Colombia se anotaba que los recursos asignados no permitan la aplicacin de DDT con la intensidad y extensin deseadas aunque el vector fuera susceptible, lo que haca que la situacin tendiera a deteriorarse. A diferencia de los otros miembros de su grupo, Colombia presentaba problemas debido a la resistencia que oponan ncleos de poblacin a las medidas antimalricas, a lo cual se sumaban los desplazamientos de poblacin cada vez ms masivos y frecuentes debidos a una endmica situacin de violencia cuyos efectos en todos estos programas de salud est an por estudiarse y valorarse. Adems jugaba un papel importante en el agravamiento de la situacin la resistencia del falciparum a la cloroquina. En los pases del grupo cuatro, se aplicara con ms rigor la estrategia de flexibilizacin operativa (OPS/OMS, 1981: 29-36). La flexibilizacin tambin implic en Colombia la reduccin de la cooperacin con OPS entre 1975 y 1978. Para ste ltimo ao slo quedaban algunos asesores a nivel central, insuficientes para cubrir las necesidades del pas, en contraste con el promedio de diez personas de OPS de los aos anteriores, entre inspectores sanitarios y malarilogos, que apoyaban no slo a la oficina central sino tambin las labores de los jefes de las zonas en que estaba dividido el pas para la campaa (Colombia MS/DCD, 1978; Pinzn, 2002). En 1978, la 31 Asamblea Mundial de la Salud revis la evolucin del problema de la malaria desde 1969. En esta ocasin se hizo la declaracin oficial del fin de las poltica erradicacionista como meta a corto plazo y se formul lo que se llam la nueva estrategia de control. sta consista en la estratificacin del rea malrica de los pases de acuerdo con la situacin epidemiolgica, para determinar las prioridades de accin acordes a las situaciones locales. Con ello, la OMS y la OPS renunciaban oficialmente a un modelo nico de accin, como haba sido lo caracterstico de la era erradicacionista. Ahora se reconocera la variabilidad de las condiciones nacionales y regionales relacionadas con la enfermedad y se dejara a cada pas la definicin de sus prioridades y metas a corto plazo. En este marco, la OPS tratara de orientar las acciones hacia la toma de medidas de control en el

manejo de la enfermedad. Esto signific el desplazamiento de hacia delante de la meta de la erradicacin como un objetivo a largo plazo, hasta quedar en el limbo de los ideales a alcanzar (OPS/OMS, 1981: 4,17-18, 105). Si la erradicacin de la malaria se plante en 1954 como una alternativa ms econmica, eficaz y de corto plazo frente a los altos costos y la larga duracin de los programas de control, luego de 20 aos de trabajo erradicacionista se invirti el argumento: no se llegar nunca a insistir demasiado en que un progreso mantenido, aunque lento, es preferible a la rpida efectividad espectacular, pero imposible de mantener (OPS, 1988: 106). La estrategia de control se recomend a los pases americanos durante la III Reunin de Directores de los SNEM de Mxico en 1979. Pero en la nueva estrategia no se plante acabar con los SNEM. Por el contrario, estos servicios deberan ajustar tanto sus actividades como la forma en que deban articularse a los servicios de salud. Como seal el director de la OPS, el mexicano Hctor Acua, en dicha reunin, los esfuerzos de los malarilogos y salubristas no deban dedicarse ms a tratar exclusivamente una enfermedad que en muchas regiones no era prioritaria; antes bien, deban dedicar los recursos a aquellas regiones donde hubiera una incidencia de malaria que repercutiera en el desarrollo socioeconmico y no como campaa vertical ni con los criterios de cobertura total (OPS/OMS, 1981: 5). En Colombia, la nueva estrategia comenz a examinarse desde 1979, ao en que se hicieron dos evaluaciones del programa con miras a adaptarlo al nuevo movimiento. La primera de ellas fue realizada por los funcionarios del SEM y el personal OPS/OMS que participaba en el programa de malaria en Colombia 16, cuyo fin fue el de servir de marco de referencia para el grupo de asesoramiento nacional e internacional que el MS convoc para realizar la segunda evaluacin. La malaria segua siendo un problema grave de salud pblica, si se tena en cuenta la prdida de cerca de 2.800.000 das laborales y 3.000 muertes por malaria al ao; adems, la malaria era la tercera causa de morbilidad dentro de las enfermedades
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Ellos eran Oscar Juan Beltrn, jefe del proyecto de erradicacin de la malaria para Colombia, y los oficiales tcnicos Ramn Oceguera del Toro y Tefilo Partida Godinez.

transmisibles de notificacin obligatoria despus de las diarreas, enteritis e infeccin gonococcica, y la 27 causa de mortalidad general (Colombia MS/SEM, 1979a: 1, 16-33). La segunda evaluacin fue realizada por un comit ad hoc conformado por un grupo multidisciplinario nacional y otro de OPS/OMS y el Servicio de Salud de Estados Unidos. Los nacionales: por parte del Ministerio de Salud, Hctor Gmez Trivio, de la Direccin de Vigilancia y Control, Camilo Dvila, de la Oficina de Planeacin, y Angela Roa de Gmez, de la Secretara General; por parte del Departamento Nacional de Planeacin Germn Perdomo, de la Divisin de Salud del mismo; los extranjeros fueron Augusto Noguer, Jefe de la Unidad de Programacin y Adiestramiento del Programa de Accin Contra la Malaria de OMS, Jos A. Njera, Oficial Responsable de Malaria, Otras Enfermedades Parasitarias y Control de Vectores de OPS/OMS, y Jess Hobbs, Responsable de Adiestramiento de Control de Enfermedades Trasmitidas por Vectores del Centro de Control de Enfermedades del Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos (Colombia MS/SEM, 1979: I-II). Este comit confirm la apreciacin de que la situacin epidemiolgica era sumamente grave, en parte por la falta de cobertura de los rociamientos, pero tambin, por la insuficiente cobertura de la evaluacin epidemiolgica (Colombia MS/SEM, 1979: 1-13, 20-24). Aunque la transformacin de la estrategia de erradicacin a la de control era recomendada por el comit, en Colombia se conserv la estructura vertical y centralizada del programa, y la autonoma administrativa del SEM, dado que ste organismo se vena consolidando dentro de la estructura del MS, desde cuando asumi la realizacin de otras campaas en 1968. Pero este crecimiento no significaba un lugar central en la estructura presupuestal del Ministerio, a pesar de los 16 programas que manejaba la DCD en 1975, donde se ubicaba el programa contra la malaria. Adems, todava era escasa la coordinacin con otras instituciones del sector salud, e incluso, con otras dependencias del MS. La excepcin era la participacin del SEM en las campaas de vacunacin a la poblacin rural. Las relaciones con los Servicios Seccionales de Salud eran precarias y estaban orientadas a racionalizar los recursos en algunos

departamentos. Pero esta situacin no obedeca a una relacin formal de instituciones sino a nexos personales. Lo mismo ocurra con algunos hospitales y centros de salud (Colombia MS/SEM, 1979: 45-50). Las recomendaciones del comit trataban de superar estos problemas, por medio de una estrecha cooperacin con los servicios primarios de salud y la participacin activa de las comunidades para las actividades de control del SEM. Tambin se insisti en la necesidad de establecer mecanismos formales de coordinacin intra e intersectorial, y se sugiri la posibilidad de reestructurar las zonas del SEM para que coincidieran con los servicios seccionales de salud, para favorecer la coordinacin (Colombia MS/SEM, 1979: 52-53, 57-58). A partir de estas recomendaciones, durante los primeros aos de la dcada del 80, la DCD/SEM comenz a trabajar sobre la metodologa de la estratificacin epidemiolgica con el apoyo de funcionarios de OPS/OMS y de algunas universidades, como la del Valle y la Nacional (Colombia MS/DCD, 1982 y 1985). La nueva metodologa se enmarc dentro del modelo denominado Planeacin Estratgica Focal (PEF), en el marco de la planeacin del MS. La idea era partir del diagnstico de la situacin en un rea de trabajo o foco, con base en aspectos como morbilidad, cobertura, administracin, infraestructura fsica y recursos disponibles, para definir las acciones, ejecutarlas y evaluarlas de acuerdo con las condiciones particulares de las localidades de dicha rea. Se esperaba que la PEF descentralizara y fortalecera la decisin a todo nivel, facilitara la coordinacin con los servicios seccionales de salud y con otros sectores de desarrollo, as como la participacin de la comunidad en las etapas del proceso administrativo, racionalizando y optimizando los escasos recursos. As, la PEF pareca dar cabida a la insercin del control de la malaria en los programas de la APS. La 31 Asamblea Mundial de la Salud de 1978 haba recomendado que el control de la malaria fuera desarrollado como parte integrante de la estrategia de APS y que las responsabilidades de los programas de malaria fueran transferidas a los

servicios generales de salud, contando con la gua y supervisin de malarilogos. Se reconoca que esa transicin sera lenta y que en algunos casos se necesitara an la estructura de los SNEM hasta que los servicios de salud estuvieran en capacidad de asumirlos. As lo entendieron los Directores de los SNEM en su III Reunin de 1979. All se interpret que los objetivos y las acciones que constituan la APS coincidan con las que se requeran para la aplicacin de programas eficaces de control de la malaria: la prevencin y control de enfermedades endmicas locales que implicaba a todos los sectores relacionados con el desarrollo nacional y comunitario, la participacin y autosuficiencia de la comunidad, as como la participacin tanto de trabajadores de la salud como de practicantes tradicionales. Para cada uno de estos niveles se ofrecieron algunas medidas (OPS/OMS, 1981: 101-102). Colombia pareca, entonces, estar cumpliendo otra vez la tarea. Pero no fue as. En el informe que present Colombia para la discusin de los programas de prevencin y control de la malaria y otras enfermedades transmitidas por vectores (ETV) en pases del rea Andina, llevada a cabo en Lima entre el 28 y 30 de noviembre de 1984, se dudaba todava si el Programa de Control de Paludismo podra considerarse como parte de la APS o si era conveniente conservarlo como un programa aislado. Tampoco se vea claro el papel del programa en el desarrollo nacional, ni cmo se vera afectado por el dilogo de paz y la amnista que entonces adelantaba el gobierno nacional con los grupos insurgentes17. Con excepcin de la experiencia del Servicio Seccional de Antioquia, en el primer lustro de los aos 80 la APS sirvi ms como una retrica con la cual se justificaba la necesidad de la participacin de la comunidad, que como una estrategia de base efectiva en el terreno de la salud. El proceso de participacin de la comunidad en este campo, como en otros, segua siendo muy precaria (Colombia MS/DCD, 1984: 14, 26). No es extrao, entonces, que en el informe de actividades de la DCD/SEM de 1986 no se mencione siquiera la APS y nicamente se haga referencia a la intencin de
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Durante el gobierno de Belisario Betancour (1982-1986) se iniciaron en firme los dilogos con diversos grupos insurgentes, que dieron algunos resultados parciales, y que abrieron el camino para un complejo y difcil proceso de paz que logra consolidarse.

motivar a las comunidades para su participacin en la solucin del problema (Colombia MS/DCD, 1986: 1). Slo sera con la reforma fiscal y administrativa de la ley 12 de 1986, mediante la cual se buscaba fortalecer la autonoma de los municipios, que el SEM comenzara a contemplar ms claramente su papel dentro de la APS y a discutirse la necesidad de su descentralizacin, como se ver. Esta paradoja ocurri porque la nueva estrategia haba sido asumida en el pas como una reduccin de escala de las actividades erradicacionistas, de corte militarista y jerrquico tradicional, ms que como una verdadera integracin de las medidas de control al nivel local (Colombia MS/DCD, 1985). Segn el mismo informe del director de la DCD/SEM, las actividades de control de la malaria an se hacan tomando como medida bsica la aplicacin intradomiciliaria de insecticidas de accin residual para interceptar la transmisin de la enfermedad, junto con la bsqueda y tratamiento de enfermos para reducir el reservorio de plasmodios, aunque no dejaron de incluirse algunos mecanismos de participacin de la comunidad (Colombia MS/DCD, 1986: 8-9). Entre tanto, la endemia no pareca retroceder. Un balance hecho en 1986 sobre la situacin epidemiolgica de la malaria en los ltimos aos mostraba que, hasta 1976, la incidencia promedio anual era de 30 mil casos aproximadamente; pero desde 1977 se haba acentuado, llegndose a registrar 105 mil casos en 1983 con casi 2.000 defunciones. El reservorio endmico de la enfermedad seguan siendo las regiones de colonizacin y las mismas regiones malricas tradicionales, con una poblacin cercana a 2 millones de habitantes. Las causa de la persistencia de la endemia, adems de la existencia de las especies vectoras y la resistencia de algunas cepas de falciparum a las cuatro aminoquinoleinas utilizadas en el pas, continuaba explicndose por los mismos factores de orden econmico, poltico y social. Pero no todo result tan poco esperanzador para las enfermedades transmisibles en el marco de la APS. Un programa que se vio favorecido fue el Programa Ampliado

de Inmunizaciones (PAI), a pesar de sus tropiezos iniciales. El PAI se consolid en 1977, como una iniciativa de la OMS frente al recrudecimiento de varias enfermedades inmunoprevenibles (OPS, 1992: 422). Este programa tena el propsito explcito de reducir la morbi-mortalidad causada por seis enfermedades: sarampin, tos ferina, poliomielitis, tuberculosis, ttanos y difteria; su objetivo en el mediano plazo era el de lograr la inmunizacin de todos los nios del mundo contra estas enfermedades en 1990. La propuesta del PAI surgi en el marco poltico y discursivo de la SPT-2000 y de la conferencia internacional de Alma-Ata. La OPS asumi el carcter de oficina regional de la OMS para desarrollar las actividades del PAI en las Amricas, orientando sus actividades hacia cinco grandes campos: capacitacin; operacin de un fondo rotatorio para facilitar la compra de vacunas; desarrollo de la cadena de fro 18; informacin y evaluacin de los programas y divulgacin de informacin (OPS, 1992, 422). El PAI plante tres estrategias bsicas para lograr la ms amplia cobertura de vacunacin posible: concentrar las vacunaciones en nios menores de un ao y embarazadas, realizar simultneamente el mayor nmero de vacunaciones posibles y convertir la inmunizacin en una accin integrada y regular de los servicios de salud (OPS/OMS/Colombia, ca.1986: 4). Pero integrar las actividades del PAI a los servicios de salud no era un asunto simple en varios pases americanos, entre los cuales se inclua Colombia, dadas las caractersticas de estos servicios. El PAI se implant en Colombia en 1979 (Colombia MS/OPS, 1982: Seccional Atlntico, 1)19, en el marco de una visin bastante crtica sobre los resultados logrados por las metodologas de vacunacin previas, en gran parte basadas en campaas de vacunacin masiva, la cual era compartida en ese momento por la mayora de los organismos de salud internacionales. El resultado de este tipo de actividades en Colombia fue juzgado como irregular por los funcionarios del PAI, y
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La cadena de fro es el sistema de almacenamiento y transporte de vacunas a las temperaturas necesarias para que stas no pierdan su potencial inmunizador.
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Algunos de los documentos consultados constan de varias secciones con paginacin independiente. El nombre de la seccin correspondiente se indica en cursiva.

sus efectos sobre la morbi-mortalidad de las enfermedades que cubra dicho programa fueron calificados, en forma quizs suave, como muy variables. Tales apreciaciones se fortalecieron con estadsticas que indicaban que hasta 1968 la cobertura de vacunacin contra las enfermedades inmunoprevenibles en los menores de un ao, definidos como grupo de accin prioritario para el PAI, no haba llegado al 10% para ninguna de stas (Colombia MS, 1983a: Aspectos generales, 1). La cooperacin de la OPS en el desarrollo del PAI en Colombia jug, en sus primeros aos, un papel muy importante. En noviembre de 1980 el MS y la OPS adelantaron una primera evaluacin del PAI en Colombia, en la que se concluy que existan problemas que estaban impidiendo el desarrollo del programa (Colombia MS/OPS, 1982: Informe Preliminar, 1). En dicha evaluacin se report una situacin aparentemente contradictoria, pues aunque se estim que varios recursos claves como la cadena de fro, las existencias de biolgicos y la capacitacin de los funcionarios se hallaban en un buen nivel, y que la red de servicios cubra cerca del 80% de la poblacin (Colombia, MS/OPS, 1982: Nivel Central, 1), simultneamente exista una gran preocupacin por el bajo nivel de cobertura alcanzado en la inmunizacin con vacunas de dosis mltiple a menores de un ao, el cual era inferior al 20% de la poblacin objetivo. Tal discordancia entre la amplia cobertura atribuida a la red de servicios de salud y los decepcionantes resultados alcanzados hasta ese momento por el PAI puede estar relacionada con una de las observaciones efectuadas por el equipo evaluador de 1982, segn la cual la mayor parte del esfuerzo y de los recursos en salud son utilizados para la recuperacin del individuo, en contraste con una marcada debilidad en las acciones propias de Salud Pblica en lo que respecta con las acciones de promocin y prevencin en relacin con las necesidades no sentidas (Colombia MS/OPS, 1982: Nivel Central, 2). En vista de los pobres resultados en la cobertura de vacunacin, el gobierno colombiano solicit un mayor apoyo a la OPS. Esta solicitud fue respondida por la organizacin con el nombramiento, en marzo de 1981, del ingeniero Carlos Pacheco

como oficial tcnico para el PAI y el mayor involucramiento en el programa, tanto del representante como del grupo asesor de OPS en nuestro pas con el fin de reforzar el desarrollo de las actividades de Atencin Primaria con nfasis en el PAI, pues en este plan los funcionarios empleaban en 1982 cerca de la mitad de su tiempo en terreno. El gobierno colombiano por su parte increment el personal tcnico vinculado al PAI y triplic su presupuesto respecto a 1979. No obstante, todava se sealaban restricciones presupuestales que podran obstaculizar el cumplimiento de las metas propuestas (Colombia MS/OPS, 1982: Nivel Central, 7). Los resultados obtenidos en cobertura de vacunacin hasta 1981 mediante las estrategias tradicionales de vacunacin por concentracin masiva, vacunacin casa por casa y vacunacin por demanda institucional fueron considerados de muy pobre rendimiento. En la evaluacin se subray el elevado costo que tenan los dos primeros mtodos y el hecho de que la vacunacin por demanda institucional solo cubra a la poblacin disciplinada, la cual conoce la necesidad de la vacunacin (Colombia MS, 1983a: Aspectos generales, 2). Sin duda, esta poblacin disciplinada representaba un porcentaje notoriamente minoritario de la poblacin que pretenda cubrir el programa. Ante este preocupante panorama, el grupo tcnico PAI del ministerio de salud y la Representacin de OPS en Colombia se dieron a la tarea de disear un mecanismo que permitiera la vacunacin de toda la poblacin susceptible. El resultado de este trabajo fue la elaboracin y puesta en prctica de la estrategia de vacunacin llamada canalizacin. Algunas de las actividades propuestas en esta estrategia parecen estar relacionadas con las dificultades especficas que, para sus evaluadores, padeca el programa PAI. Se haca nfasis, por ejemplo, en la importancia de la racionalizacin de los recursos disponibles, actividades extramurales del personal de salud y una bsqueda de la participacin activa de la comunidad (Colombia MS/OPS, 1982: Informe Preliminar, 1). El objetivo ms importante de la canalizacin era lograr la formacin de un vnculo evidente entre los servicios de salud y las poblaciones, fuera de su rea inmediata

de influencia. El mecanismo principal para forjar dicho vnculo era conseguir la cooperacin de los llamados lderes de las comunidades con los funcionarios de salud. Los lideres se definan como personas que por su posicin social, entendida en un sentido amplio, ejercieran suficiente influencia sobre la comunidad como para cumplir una intermediacin eficaz entre sta y los funcionarios de salud, apoyando a stos ltimos en las labores de promocin de vacunacin, educacin en salud y, sobretodo, en la organizacin de jornadas de vacunacin en sus entornos de influencia. De esta manera se pretenda lograr la prestacin del servicio [de vacunacin] en forma organizada, oportuna y accesible (Colombia MS, 1983a: Estrategias de vacunacin, 1). ste sistema buscaba lograr, entre otros objetivos, la racionalizacin de los recursos humanos y la organizacin y disciplina del sistema de vacunacin. Para la implantacin de esta estrategia se desarrollaron normas de accin elaboradas y complejas. A nivel local, la canalizacin comenzaba con la elaboracin, por parte de los funcionarios del programa, de un diagnstico de recursos y actividades de los organismos de salud que operaran en el rea bajo su responsabilidad. ste buscaba recoger informacin sobre gran cantidad de aspectos del funcionamiento local de los servicios de salud, que se pueden agrupar en las siguientes cuestiones bsicas: recursos de salud (fsicos, humanos, etc.) de los organismos de salud existentes en la zona y presencia de otras agencias de salud con servicio de vacunacin, por ejemplo la Cruz Roja o el ISS, que no entraban dentro del organigrama de la campaa; poblacin a cubrir en el rea de trabajo; estado de la cadena de fro; y coberturas de vacunacin alcanzadas durante el ao que corra o en el ao inmediatamente anterior. Tras la evaluacin de los resultados del diagnstico, se seleccionaban los organismos de salud en que se implementara la estrategia de canalizacin y, si era necesario, se tomaban decisiones sobre redistribucin del personal dedicado a la vacunacin. (Colombia MS, 1983a: Metodologa de Implantacin, 1-3).

La siguiente etapa en el procedimiento era la capacitacin de los encargados de realizar la vacunacin, entre los que no slo se incluan los vacunadores sino tambin los lderes de la comunidad y representantes de los comits de salud. Incluso se mencionaba la necesidad de involucrar otros actores en algunos aspectos del programa, como las parteras, que eran consideradas como posibles intermediarias entre las mujeres embarazadas y los encargados de la vacunacin (Colombia MS, 1983a: Metodologa de Implantacin, 3-4). Los encargados de esta tarea eran los miembros del equipo de salud local del PAI, con la colaboracin de los responsables regionales del programa. Adems de los medios de comunicacin masiva, se pretenda utilizar otros canales de informacin que pudieran brindar un mayor cubrimiento geogrfico, como asambleas comunitarias y avisos parroquiales. Se planteaba que la divulgacin del programa, aunque dirigida a la comunidad, deba enfocarse ms especficamente en algunos actores, como parteras, maestros, juntas de accin comunal, promotores de desarrollo, comits de salud, empleados de farmacia, defensa civil, Sena, organizaciones culturales, deportivas, religiosas, asociacin de padres de familia, etc.. (Colombia MS, 1983a: Metodologa de Implantacin, 3-5). El paso a seguir era cartografiar y sectorizar la zona de trabajo. Para efectos de la canalizacin, las zonas de trabajo se dividan en sectores, conformados por un nmero especfico de casas (600 en zona urbana), los que a su vez se subdividan en reas de trabajo, definidas como la cantidad de viviendas visitadas en un da por el funcionario de salud, con base en un rendimiento propuesto de 50 viviendas/da en zona urbana, y de 12 a 25 viviendas diarias en zona rural. Esta meticulosa delimitacin de las reas de trabajo estaba destinada a optimizar el trabajo de campo de los funcionarios pero tambin a ejercer un control ms cercano sobre la poblacin, como lo muestra el que uno de sus fines fuera identificar las viviendas de los inasistentes a la vacunacin, para insistir a las familias a travs de los lderes comunitarios. Los funcionarios de salud deban concluir el andamiaje informativo diligenciando en formularios oficiales la informacin referente a los resultados del censo, a la canalizacin como tal y a los

registros de vacunacin individuales, diarios y mensuales (Colombia MS, 1983a: Estrategias de vacunacin, 2-5). Para junio de 1982, la canalizacin se haba aplicado en diez departamentos y la Intendencia de San Andrs y Providencia (Colombia MS/OPS, 1982: Nivel Central, 4). A pesar de que para junio de 1982 las coberturas de vacunacin en el nivel nacional se estimaban como inferiores al 30% de la poblacin susceptible, el incremento logrado en stas, respecto a la evaluacin de 1980, fue considerado por los funcionarios del MS y la OPS como prueba suficiente de las bondades de la canalizacin. Este esquema se convirti en el eje central del desarrollo del PAI durante el primer lustro de los 80, y la OPS fue parte responsable de coordinacin y apoyo para extender el programa de canalizacin a otros departamentos del territorio nacional. Al finalizar 1983 se haba logrado completar la vacunacin de algo menos del 40% de la poblacin objetivo, con la notable excepcin de la vacuna BCG que, debido a su aplicacin obligatoria a los recin nacidos en los organismos de salud dotados de refrigerador, alcanzaba una cobertura del 78% de los menores de un ao segn fuentes oficiales (OPS/OMS/Colombia, 1984a: Informe Colombia, 5). A pesar del incumplimiento del objetivo proyectado del 80%, estas cifras significaban que la cobertura de vacunacin se haba doblado respecto de la evaluacin realizada en 1980, aumento que fue atribuido por los responsables del programa a la canalizacin. A pesar de este balance positivo, a principios de 1984 el MS plante la estrategia de las Jornadas de Vacunacin. Este enfoque consista en programar tres das, a lo largo del ao, con intervalos de aproximadamente dos meses. Se supona que un nio que asistiera como mximo tres veces durante el ao a las jornadas quedara cubierto con el esquema de inmunizacin del PAI. En los informes sobre esta nueva actividad se menciona de manera reiterativa el nmero de nios a cubrir, calculado en cerca de un milln para 1984, como el indicador ms relevante tanto de la importancia asignada al PAI cmo del xito alcanzado por este nuevo esquema (Colombia MS, 1984: Introduccin, i). Este cambio de estrategia podra atribuirse a

que algunos altos funcionarios del Ministerio, encabezados por el ministro Jaime Arias, perdieron la paciencia ante el lento aumento de las coberturas de vacunacin y se plantearon lograr impacto a corto plazo en el nivel de salud (Duque, 1986: 9). El cambio tambin haca parte de un enfoque general sobre las prioridades del ministerio, que deberan traducirse en acciones que permitieran generar un gran impacto en el corto plazo sobre el nivel de salud y, adems, sobre la sociedad en general, dado el gran despliegue informativo y publicitario incluido como parte integral del diseo de estas acciones (Arias Ramrez, 2002: 3; Yepes Lujn, 2002). Para este programa, la OPS/OMS adems de la asistencia tcnica suministr recursos econmicos importantes e hizo posible la obtencin de vacunas en el mercado internacional en plazos extremadamente cortos, superando las trabas burocrticas. El papel del fondo rotatorio de la OPS fue en este caso un factor fundamental para el xito de las Jornadas, ya que sin l no hubiera sido posible garantizar la disponibilidad de las vacunas necesarias en el lugar y en el tiempo requerido (Duque, 1986: 21). Segn el ministro Arias, la OPS mostr una gran flexibilidad, se dio cuenta que esta era una gran idea para el continente y la apoy rotundamente [... decidi despus] transmitirla en muchos pases de Amrica Latina. (Arias Ramrez, 2002: 3). No obstante, el cambio de nfasis puso en alerta a los sectores tcnicos ms vinculados con la puesta en prctica de la canalizacin, los que presionaron para obtener un compromiso formal, tanto de otros tcnicos como del nivel poltico, de garantizar el fortalecimiento y la ampliacin de la canalizacin en el pas (Duque, 1986: 13-14), ante el temor de que esta estrategia quedara sepultada por los nuevos esquemas de vacunacin masiva. Al parecer el esquema de canalizacin haba adquirido suficientes partidarios en sus cuatro aos de aplicacin, como lo sugieren algunas formulaciones finales respecto a las jornadas nacionales de vacunacin que fueron definidas como una agilizacin rpida, ordenada y masiva del proceso de canalizacin (Colombia MS, 1984: 8)

Las Jornadas Nacionales de Vacunacin de 1984 cumplieron los objetivos planteados por sus impulsores oficiales: ampliar en un 50%, o ms, las coberturas de vacunacin preexistentes en nios menores de cuatro aos, y fortalecer la canalizacin en las reas en las que era operativa e implementarla en la mitad de las reas donde todava no se realizaba, dentro de las que se incluan las tres mayores ciudades del pas: Bogot, Medelln y Cali (Duque, 1986: 26). A partir de esta experiencia, considerada exitosa en varios mbitos internacionales, entre los que se inclua OPS (Pastor, 2002), la estrategia de las jornadas masivas entr a formar parte del acervo de experiencias en vacunacin de Colombia.

Plan Nacional de Control de la Fiebre Aftosa y la Brucelosis

En cuanto a la fiebre aftosa, en 1972 se registr un cambio significativo en las actividades de lucha contra esa enfermedad, que consisti en la puesta en marcha del Plan Nacional de Control de la Fiebre Aftosa y la Brucelosis, con la colaboracin del CPFA y el apoyo financiero del BID. Este plan permiti la construccin de una importante infraestructura de sanidad veterinaria, que hacia 1981 se haba concretado en un laboratorio de control de calidad, una Estacin Cuarentenaria en Barranquilla, 30 centros de diagnstico, 96 oficinas locales de sanidad, el fortalecimiento del Laboratorio de Diagnstico de Enfermedades Vesiculares y varios puestos de control de trnsito de animales (OPS, 1983: 63). La cooperacin de la OPS en los aos setenta para el control de la fiebre aftosa estuvo representada en la continuidad de las actividades de asesora tcnica a cargo del consultor Aldo Gaggero del CPFA, hasta por lo menos 1978 y en la capacitacin a becarios, adems de prestar servicios de referencia en cuanto a diagnstico y control de calidad de vacunas (OPS, 1975: 1-3). Estas son las actividades reportadas oficialmente como cooperacin de la OPS con el proyecto de control de fiebre aftosa en los informes anuales que la representacin en Colombia envi a Washington entre 1975 y 1978. Sin embargo, varias de estas fuentes tambin dan cuenta detallada de los avances en cuanto a la construccin de

infraestructura, a pesar de no existir fondos de la OPS comprometidos en estos ramos, lo que insina la posibilidad de que la OPS cumpliera algn tipo de funcin de auditora de los recursos girados a Colombia por el BID (OPS, 1977: 2-3). Los propsitos del Plan de Control de la Fiebre Aftosa y la Brucelosis se planteaban en 1975 de la siguiente manera: vacunacin obligatoria, peridica y controlada de la poblacin bovina con una cobertura mnima de un 80%, en calendarios fijos. Se establecern reas del pas en programas de vacunacin masiva, atendiendo con preferencia las zonas de mayor concentracin ganadera. Se aplicarn medidas de control sanitario como asistencia a predios afectados por la enfermedad, control de la movilizacin de los animales susceptibles, control de ferias y exposiciones ganaderas y vigilancia epidemiolgica. Produccin de vacunas y el control de eficacia del 100% de los lotes producidos. Prevenir la enfermedad en las reas adyacentes a la frontera Panam-Colombia. Adiestramiento del personal profesional y tcnico en centros especializados (OPS, 1975: 1). Sin embargo, hacia 1977 los informes del programa no ofrecan un panorama muy satisfactorio respecto al cumplimiento de los objetivos formulados. En cuanto al punto ms lgido en los programas de vacunacin, las coberturas alcanzadas, se afirmaba: La zona de campaa, Costa Atlntica, (...) ha tenido una baja cobertura de vacunacin, 20% en el primer ciclo y 18% en el segundo. En el resto del pas no se vacuna en ciclos y la cobertura no llega al 20% (OPS, 1977: 3). El asunto era particularmente grave, puesto que el programa de control de la aftosa se enfocaba de manera especial en el Caribe colombiano, donde se haban ordenado ocho reas programticas y se haba organizado la vacunacin por ciclos (OPS, 1977: 1). Otros reportes eran aun ms crticos respecto a la situacin de la aftosa en el pas: El Programa Nacional de Control de la Fiebre Aftosa (...) entra en su sexto ao de operacin sin mostrar mayores avances en la cobertura de vacunacin y en la incidencia de la enfermedad (...) Siguen las deficiencias en el sistema de

vigilancia epidemiolgica, movilizacin de animales, control de ferias y exposiciones, control de predios afectados, establecimiento de cuarentenas y participacin de la comunidad (OPS, 1977b: s.p.). Las nicas labores cumplidas a satisfaccin en este periodo fueron el mantenimiento del rea libre de aftosa en la frontera colombopanamea y las actividades de control de vacunas y adiestramiento de personal, tareas estas ltimas en que la OPS se hallaba oficialmente involucrada. Cabe resear tambin la existencia de coberturas de vacunacin notoriamente mayores que el promedio nacional en dos reducidas reas que, a semejanza de la zona fronteriza con Panam, estaban sujetas a convenios especiales: Urab, donde operaba un acuerdo entre el Instituto Colombiano Agropecuario (ICA) y el Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA), con coberturas sobre el 90% y la frontera ColomboEcuatoriana donde las coberturas alcanzaban el 70%. Fuera de estos reducidos aunque estratgicos sectores, la morbilidad de la enfermedad no se redujo durante los aos setenta, y por lo menos hasta 1981 se registr un incremento sostenido en los brotes de enfermedades vesiculares, que aunque fue atribuido en parte a la mayor cantidad de informacin epidemiolgica, tambin se atribuy a problemas en el control de la calidad de las vacunas (OPS, 1983: 64). Por los mismos aos en que se iniciaba, de manera accidentada, el plan nacional de control de fiebre aftosa, las actividades de control de esta epizootia en el continente americano iban adquiriendo un grado de complejidad cada vez mayor. En 1977 se constituy el Sistema Continental de Informacin y Vigilancia Epidemiolgica de la aftosa (OPS, 1983: 44). En el plano interamericano, los problemas causados por esta enfermedad tenan un foro especfico de discusin en las reuniones ministeriales peridicas que se llevaban a cabo con el nombre de Reunin Interamericana a nivel Ministerial para el control de la Fiebre Aftosa y otras Zoonosis (RICAZ). A partir de 1979, su nombre cambi por el de Reunin Interamericana de Salud Animal a nivel Ministerial (RIMSA) (Crdenas, ca.2002).

A pesar de los informes negativos de la dcada del setenta sobre el Plan Nacional de Control de Fiebre Aftosa y Brucelosis, su adopcin produjo un aumento cuantitativo de gran magnitud en varios de los indicadores con los que se evaluaban las actividades antiaftosa en el plano nacional e internacional. Un estudio del CPFA fechado en 1981 muestra que comparando los trienios de 1967-69 y 1979-81 Colombia aument en ms del 100% su produccin de vacuna antiaftosa (de 11440.000 dosis a 26500.000), prcticamente triplic la vacunacin de bovinos (de 9037.000 dosis aplicadas a 26153.000) y aument de manera importante el personal empleado en programas de control de aftosa (OPS, 1981: 37 y 43). En este campo se pas de ocupar 175 profesionales y 294 auxiliares en el primer periodo a emplear 260 profesionales y 687 auxiliares a comienzos de la dcada de los ochenta. En este sentido se debe anotar que la elevada relacin numrica entre auxiliares y profesionales, que al parecer era considerada por OPS como un indicador negativo, aument en forma significativa (de 1,7 en el primer periodo a 2,6 en el segundo) (OPS, 1983: 52). No obstante este notorio aumento de infraestructura y personal, la campaa de control de la fiebre aftosa no logr, por lo menos en sus primeros aos, cumplir exitosamente los propsitos planteados por el programa.

Incursiones ms all del saneamiento bsico

Uno de los frentes de la salud pblica colombiana que sufri serios cambios en el nuevo contexto internacional y el marco del SNS fue el del saneamiento ambiental. De hecho, uno de las reas de implantacin del Sistema fue la de atencin al medio ambiente; las dos restantes fueron, la atencin a las personas y la infraestructura (Colombia MS, 1976). Dentro de estas tres reas, las instituciones relacionadas con el saneamiento como el INPES y el INSFOPAL, adscritas al MS en 1968, fueron reorganizadas con el fin de que abandonaran la ejecucin directa de las obras y se encargaran de la direccin y formulacin de las polticas respectivas de cada uno (Hernndez Torres, 2001: 20). Los puntos sobre los que trabajaba la cooperacin de OPS continuaban siendo los mismos que para el periodo inmediatamente

anterior. En general los esfuerzos del trabajo se dirigan a promover y facilitar la dotacin de infraestructura sanitaria por parte el Estado, lo cual era tarea fundamental. Sin embargo a medida que pasaban los aos, otras realidades implicadas en la problemtica ambiental, comenzaron a tomar fuerza y necesitaron atencin poltica y presupuestal, a la vez que fueron objeto de proyectos especficos de cooperacin. Por tanto, la disposicin de desechos slidos, la contaminacin del aire y de las aguas por la actividad agrcola y petrolera, el manejo de radiaciones, entre otros, se comenzaron a convertir en problemas que requirieron atencin, no porque antes no existieran, sino por un cambio poltico en las estrategias mundiales frente al medio ambiente. La Conferencia de Naciones Unidas sobre el Ambiente Medio Humano, celebrada en Estocolmo en 1972, marc derroteros importantes sobre lo que sera la atencin del medio ambiente (OPS, 1992: 412, Escobar, 2002: 11). La Conferencia concluy que todos los gobiernos deban tomar decisiones para garantizar la calidad del medio con el propsito de asegurar el bienestar humano en el largo plazo, como uno de los primeros pronunciamientos de lo que ms tarde se denomin desarrollo sostenible. Por esto, el trabajo de cooperacin tcnica tendra que regirse por algunas nuevas normas que reorganizaban el trabajo en la atencin al medio ambiente dentro del MS. En Colombia ya se haban iniciado varios frentes de accin ms all del saneamiento bsico, como se puede apreciar en el conjunto de programas de atencin al medio ambiente en 1975: control de contaminacin de recursos hdricos, control de contaminacin ambiental, fluoruracin de aguas de consumo pblico, aseo urbano, dotacin sanitaria en zonas rurales y marginadas urbanas, control de la calidad del agua para consumo pblico, control de alimentos, control de zoonosis, saneamiento bsico rural, acueducto y alcantarillado en zonas urbanas (Colombia MS, 1978: 114). Uno de los principales frentes de inters fue el agua. Dotar de agua potable a la poblacin se convirti en propsito nacional, en el cual el INSFOPAL, el INS y los servicios seccionales de salud estaban involucrados. A estas instituciones se

sumaron la Federacin Nacional de Cafeteros y las corporaciones autnomas regionales. Con dicho propsito, el Decreto N 2804 del 19 de diciembre de 1975 defini la reorganizacin del INSFOPAL, sustrayndolo de la construccin de acueductos y dems obras sanitarias. Al mismo tiempo, se fortalecan los organismos ejecutores, creando una Divisin de Operacin y Mantenimiento para llevar a cabo las tareas de campo. La cooperacin tcnica de la OPS se concentr entonces en el Programa de Adiestramiento de INSFOPAL, dirigido a la formacin de personal que pudiese operar, mantener y administrar adecuadamente los servicios de agua y alcantarillado manejados entre el MS y los organismos adscritos. Pero la construccin estara a cargo de organismos ejecutores o empresas sanitarias seccionales (OPS/OMS/Colombia, 1976). De esta forma, la OPS brindaba su cooperacin a entidades implicadas en todas las funciones y en los diferentes niveles, por medio de la capacitacin en administracin y gestin de recursos en empresas publicas, el adiestramiento en aplicacin de flor y monitoreo de la calidad del agua, visitas tcnicas de campo y becas de formacin para personal colombiano en el Centro Panamericano de Ingeniera Sanitaria (CEPIS), organismo especializado de la OPS. Al terminar los aos setenta, la OPS promovi la declaracin del Decenio Internacional del Agua Potable y Saneamiento Ambiental entre 1980 y 1990, proceso en el que tuvo una participacin especial Antonio Ordoez Plaja, ex ministro de salud de Colombia (Ordez, 2002: 6). En este perodo, el CEPIS organiz la Red Panamericana de Informacin y Documentacin en Ingeniera Sanitaria y Ciencias del Ambiente (REPIDISCA) y cooper con los Gobiernos en el establecimiento de intercambios de informacin como base para la transferencia de tecnologa (OPS, 1992: 425). Pero los resultados de cobertura en Colombia seguan siendo escasos, e incluso, negativos: entre 1982 y 1985, la cobertura de agua potable para la poblacin urbana baj del 81 al 78%, y en la poblacin rural, del 20 al 19%. En dotacin de alcantarillado, el resultado mostraba una ampliacin de la brecha rural/urbana: en el mismo perodo, la cobertura urbana haba aumentado ligeramente de 62 al 63%, mientras la rural descendi de 14 al 10% (Colombia MS, 1986). Esto tena que ver

con los desafos para el medio ambiente provenientes de las migraciones y la industrializacin. Las migraciones del campo a la ciudad en buena parte debidas a la exacerbacin de la violencia en las zonas rurales-, pusieron en evidencia que el programa de saneamiento bsico rural, a cargo del INS, se haca cada vez ms impracticable, al dedicarse a poblaciones muy dispersas y menos representativas desde el punto de vista poblacional, mientras en las zonas urbanas la cantidad de poblacin creca de manera sostenida. La ampliacin de las redes de acueductos y alcantarillados en reas urbanas se hizo ms urgente y con mayor perspectiva de utilidad hacia el futuro, si se queran invertir los pocos recursos disponibles. Al igual que el proceso de migracin, la industrializacin aunque limitada por razones estructurales y por el mismo modelo de desarrollo dominante- generaba ncleos de poblacin con crecimientos desordenados, aumento del parque automotor y otros problemas ambientales de los ncleos urbanos, todo lo cual requiri la atencin del gobierno nacional y de la cooperacin de la OPS. Por ejemplo, con la Red Panamericana de Muestreo Normalizado de la Contaminacin del Aire -conocida como RED-PANAIRE, creada en 1965- se instalaron 54 estaciones en el pas para monitorear la calidad del aire, constituyndose en el nmero ms grande de estaciones en la Regin (Colombia MS, 1978: 116). Gracias a estos muestreos, se tuvo la posibilidad de fijar algunas polticas para el control de las emisiones, especialmente de la industria. En el mismo perodo se iniciaron otros proyectos de cooperacin de la OPS de enorme inters ecolgico, como el manejo de los desechos slidos y el reciclaje por medio del Programa Nacional de Aseo Urbano (PRONASU), los estudios sobre contaminacin del ro Magdalena, del Cauca y de la cinaga de San Silvestre por los vertimientos de la industria petrolfera, el deterioro ambiental de la Baha de Cartagena, que se pueden considerar como los ms importantes. Pero los resultados y, sobre todo, el impacto en las decisiones era todava muy pobre. Al respecto, el ministro Orejuela Bueno mencionaba en su informe que los recursos a estas reas de reciente prioridad no son de gran magnitud (Colombia MS, 1978: 127). Por ello se formularon, con el apoyo de la OPS, solicitudes de crditos

externos al BM y a la AID. Sin embargo, y a pesar de algunos logros significativos en el terreno del saneamiento ambiental, el pas entraba en el proceso de la descentralizacin, lo que implic la desaparicin de instituciones centrales a travs de las cuales se brindaba la cooperacin y la introduccin de cambios institucionales que desembocaran en dificultades para la negociacin de la OPS, en tanto organismo de cooperacin internacional, con una contraparte nacional fragmentada, como se ver ms adelante.

Recursos humanos: entre el SNS y la estrategia de APS

A lo largo de los aos setenta el desarrollo de los recursos humanos se vio atravesado por procesos complejos y contradictorios que posibilitaron, por un lado, la intensificacin de los modelos propuestos en los aos anteriores, desde enfoques planificadores y referentes norteamericanos y, por otro lado, la emergencia de un discurso crtico frente a los esquemas forneos y las pautas desarrollistas. Esta polarizacin de los discursos se articul de manera diversa con los dos grandes procesos del perodo: la creacin del SNS y el desarrollo de la estrategia de APS. El primero de ellos se constituy en punto de referencia ineludible para el despliegue de la labor de todo el recurso humano en salud. El segundo propici una reformulacin de los propsitos del accionar en salud y brind una nueva consigna para la formacin del personal sanitario. Con las nuevas exigencias, se renovaron las crticas hacia un sector salud demasiado lento en sus transformaciones y distante en su meta de solucionar las necesidades de la poblacin. La formacin profesional se consideraba muy tradicional y ajena a las dinmicas comunitarias, con una capacidad tcnica insuficiente y poco estimada. Con base en estos elementos de crtica y los esfuerzos desplegados para solucionarlos, se intensific y fortaleci el discurso y la prctica de la planificacin de los recursos humanos en salud, tendencia que no slo se desarroll a nivel nacional sino que fue estandarte de la salud en toda Amrica Latina. De hecho, se realizaron estudios sobre recursos humanos en Per, Chile y Argentina, sobre la profesin mdica en El Salvador y sobre la profesin odontolgica en Venezuela (Andrade, 1973).

Los estudios llevaban un cuestionamiento implcito a la forma en que se establecan las prioridades y las orientaciones de la formacin de recursos humanos, en general, y de la educacin mdica, en particular, en los diferentes pases. Tambin suscitaban grandes interrogantes frente a las instituciones encargadas de disear las polticas de formacin de personal en salud y al papel que asuma el Estado en este vital proceso. En este debate, la OPS se constituy en un importante escenario, en un difusor de las mltiples inquietudes e interrogantes que surgan frente al futuro de los recursos humanos en salud y en un impulsor de diversas propuestas para la solucin de los principales problemas en la formacin del personal sanitario. En 1972, durante la III Reunin de Ministros de Salud, se definieron los principales problemas en la formacin del personal de salud, que deban ser afrontados en el marco del Plan Decenal. Estos eran, la escasez de informacin sobre recursos humanos, la insuficiente estructuracin del recurso humano, la creciente evolucin de este recurso hacia niveles superiores de formacin, y el aumento de la inversin requerida para el desarrollo de los recursos humanos. Entre las estrategias formuladas para enfrentarse a los problemas, se postularon las siguientes: desarrollo de la planificacin del recurso humano, fortalecimiento de las instituciones y programas de formacin de personal de salud y ampliacin del uso de los servicios de salud para la formacin del personal (OPS/OMS, 1973). Sobre el desarrollo educacional, se propuso toda una serie de actividades de educacin que no estaban dirigidas a un determinado nivel de formacin o a un tipo especfico de personal en salud, inscritas en el concepto de integracin trabajo enseanza. Como resultado de la experiencia en diversos programas de este campo, la OPS plante un programa latinoamericano de desarrollo educacional para la salud que contemplaba la creacin de ncleos de investigacin y desarrollo en educacin y salud. Ese programa, iniciado en 1975, constituy un impulso para forjar nuevas ideas para encarar la accin docenteasistencial y para fortalecer el vnculo entre los centros de formacin de personal y los servicios de salud. As mismo, la OPS sigui impulsando y colaborando con los programas de tecnologa

educacional dentro del contexto del desarrollo educacional interdisciplinario y multiprofesional. Ejemplo de ello fue el auge de los dos Centros Latinoamericanos de Tecnologa Educacional (CLATES), en Mxico y Brasil (OPS, 1975b). En educacin mdica, en el segundo lustro de los 70 se fortalecieron las tendencias en educacin mdica instauradas desde los aos anteriores, que incluyeron transformaciones profundas en las lgicas organizativas de las facultades de medicina, una formalizacin de la enseanza de las especialidades mdicas, llamados permanentes al desarrollo cientficotcnico y al impulso a la investigacin mdica. Todo esto inscrito en un inters planificador de los recursos humanos y en un ideal de formacin mdica cientficohumanista, difcil de concretar. Sin embargo, este perodo fue prolijo en cuanto a crticas frente a la educacin mdica. En trminos generales, ellas se centraron, principalmente, en la falta de vnculo entre la medicina y las necesidades reales de la sociedad colombiana; en la desorientada formacin profesional del mdico que le impeda adecuarse de manera ptima a los escenarios laborales y en la casi inexistente infraestructura investigativa. En particular, la crtica frente a la orientacin de la formacin profesional del mdico fue muy importante, sobre todo, en tres aspectos fundamentales: en primer lugar, si bien se reconoca que el mdico egresado de las universidades sala con un gran bagaje de conocimientos, tambin era claro que no tena la suficiente formacin para practicar algunas intervenciones, en especial de ciruga menor, sin la asistencia del especialista (Gartner, 1974). Esta crtica se extendi al sentido que se le daba a la formacin profesional, cuyo nfasis en estudiar patologas raras y grandes complicaciones, no le suministraba al mdico la suficiencia necesaria para enfrentarse a los principales problemas sanitarios del pas. En segundo lugar, se cuestion el poco conocimiento que de la estructura sanitaria del pas adquiran los profesionales en su formacin universitaria. Aqu es importante sealar que, una vez se inici la implantacin del SNS a partir de 1975, uno de los problemas que surgi fue el de la vinculacin de los profesionales del

rea de la salud. Este problema nunca se solucion cabalmente, en la medida en que, como se mencion, el SNS no se consolid como estaba previsto. Un ejemplo de esta desarticulacin fue la queja de doctor Antonio Yepes Parra, Jefe de la Seccional Antioquia del ICSS, en un seminario organizado por ASCOFAME en 1974, sobre los objetivos de la educacin mdica. En esa ocasin, Yepes afirmaba que los mdicos que ingresaban al ICSS no tenan ninguna preparacin sobre seguridad social, que desconocan las implicaciones de una medicina socializada y que su formacin era dbil en aspectos importantes como la medicina legal, la salud ocupacional y la medicina del trabajo (Yepes Parra, 1974). En tercer lugar, se puso en tela de juicio la insuficiente e insatisfactoria formacin del mdico para asumir un trabajo comunitario que trascendiera el mbito del hospital o el puesto de salud. De hecho, muchos de los llamados a la configuracin de una formacin integral del mdico as como tambin al fortalecimiento de los Departamentos de Medicina Preventiva tenan como trasfondo el reconocimiento de esta incapacidad (Restrepo Molina, 1974). Frente a estos problemas se intent, de manera insistente, articular mejor la accin educativa con los servicios de salud y fue sta una de las directrices de accin fundamentales para la Oficina de Administracin de Recursos Humanos para la Salud del MS, posteriormente constituida como Direccin General de Recursos Humanos. El esfuerzo desplegado para racionalizar la formacin de los recursos humanos en salud, que se vena adelantando desde el decenio anterior como parte integral del discurso del desarrollo, se materializ en la reglamentacin que dio lugar al SNS. En el proceso de configuracin del SNS, se insisti en la necesidad de planificar y utilizar de una mejor manera los recursos humanos y, para el caso de los mdicos, se intent acoplar los objetivos nacionales para la formacin de mdicos con los requerimientos del Sistema. Dichos objetivos fueron definidos, inicialmente, en un Seminario especial convocado por ASCOFAME en 1970, y discutidos durante todo

el decenio de los aos setenta en varios eventos abanderados por la mencionada Asociacin (ASCOFAME, 1974; 1978). Los objetivos nacionales para la formacin de mdicos, formulados como directriz decenal, estipulaban que un mdico egresado de una facultad de medicina debera tener las siguientes caractersticas: capacidad para resolver o contribuir a resolver integralmente problemas de salud individual y colectivos; capacidad para contribuir a la difusin de la cultura y, para el caso del mdico especialista, capacidades para resolver problemas que requirieran conocimientos y destrezas en campos bien delimitados y para impartir docencia en el campo de su actividad (ASCOFAME, 1974). Segn las opiniones presentadas por los participantes del seminario convocado por ASCOFAME en 1974, la educacin mdica necesitaba transformarse de manera importante para afrontar problemas como el divorcio existente entre el subsistema educativo que prepara personal de salud y el sector encargado del diseo y ejecucin de la prestacin de servicios (ASCOFAME, 1974: 37). Para enfrentar este problema, las facultades de medicina realizaron grandes esfuerzos para crear mecanismos adecuados que permitieran utilizar la red asistencial de los servicios de salud en el entrenamiento mdico, en modelos cada vez ms desarrollados de vnculo docenteasistencial (ASCOFAME, 1978; Galn Morera, 1986). Otro de los aspectos crticos que volvi a discutirse en ese momento fue el problema de la mala distribucin geogrfica de los mdicos. Para 1976 se estimaba en 13.000 el nmero de mdicos en el pas. De estos, el 30% eran especialistas certificados, aunque se consideraba, teniendo en cuenta el subregistro, que los mdicos especialistas llegaban al 40% (Jimnez Rozo, 1978). Pero slo una mnima parte de ellos ejerca su profesin en zonas rurales y en ciudades pequeas, generando un gran desequilibrio frente al acceso a la atencin mdica en las diferentes regiones del pas. Con base en las ideas de regionalizacin, racionalizacin e integracin que sustentaban el SNS, se busc superar los problemas y las crticas arriba mencionadas, y generar un proceso de planificacin de los recursos humanos a partir de las necesidades sanitarias de la poblacin.

Pero sta fue ms una buena intencin que una efectiva estrategia de transformacin de la situacin sanitaria. La OPS particip en esta dinmica de anlisis y debate de la situacin de la educacin mdica en el pas, de varias maneras. Por otra parte, continu desarrollando sus proyectos continentales de distribucin de libros de texto para estudiantes de medicina, de becas y la publicacin de su revista especializada sobre educacin mdica, Educacin Mdica y Salud, cuya importancia vale la pena resaltar. Tambin dio a conocer su publicacin cientfica No. 341, titulada Principios bsicos para el desarrollo de la educacin mdica en la Amrica Latina y el Caribe, que se distribuy extensamente y se convirti en material de referencia en las reuniones nacionales (OPS, 1973a, 1977, 1979). Una labor importante de la OPS, en el terreno de la educacin mdica, se orient a impulsar los departamentos de Medicina Preventiva y Social, con el fin de incluir la enseanza de los aspectos preventivos y sociales de la medicina en la formacin de pregrado. Esto llev a incentivar cambios y ajustes en los currculos de las facultades de medicina con un nfasis en los componentes sociales y propici el desarrollo de modelos extramurales de enseanza. Segn lo sealan los miembros del Comit del Programa de libros de texto de la OPS/OMS para la enseanza de la Medicina Preventiva y Social en las Escuelas de Medicina de Amrica Latina, quienes se reunieron en Washington en 1974, Anteriormente la preocupacin radicaba en preparar un mdico que estuviera capacitado para ver al enfermo de forma integral. Para esto la medicina preventiva desarroll programas de enseanza tendientes a formar en el profesional una mentalidad preventiva y llam la atencin sobre los aspectos bio-psico-sociales de las enfermedades. Ahora se trata de que la medicina social estudie las instituciones que proporcionan atencin de salud y los esquemas de accin mdica que de ellas resultan. Esto permitir al futuro

profesional tener clara conciencia del resultado de su actividad dentro del contexto social en que se ubicar (OPS, 1975c: 215). Este giro, que intent permear la formacin mdica clsica de las facultades de medicina, slo tuvo un influjo parcial en los departamentos de medicina preventiva y social, los cuales no dejaron de ser marginales frente al grueso de la formacin clnica. Con todo, muchos de los conceptos desarrollados desde la medicina preventiva y social fueron incorporndose en los discursos oficiales y en las formulaciones polticas generales. En el terreno de la formacin en enfermera, por estos aos, ya estaban consolidadas varias escuelas. Sin embargo, el problema de la insuficiente cantidad de enfermeras profesionales y de personal auxiliar, as como de calidad de ste ltimo y la formacin a nivel de postgrado se constituyeron en retos fundamentales para la planificacin de los recursos humanos en enfermera. Segn lo refiere Ana Luisa Velandia, la educacin en enfermera de esta poca se vio fuertemente influida por el macro-diagnstico de enfermera realizado por el MSP en 1972. Las propuestas de cambio suscitadas por este estudio estaban enfocadas a conseguir tres grandes objetivos: Conformar una estructura piramidal cuyo vrtice estara ocupado por licenciadas y enfermeras especializadas y la base por personal auxiliar (promotora, ayudante y auxiliar de enfermera).// Definir las caractersticas de la enfermera general que aparece como el recurso del nivel intermedio- e incrementar el nmero de egresos para alcanzar por lo menos la relacin de 1:3 entre licenciada-enfermera general.// Revaluar la formacin de auxiliares en tal forma que se perfile una relacin de personal profesional / personal auxiliar de 1:6. (Velandia, 1995: 138). Para llevar a cabo estos cambios, se plante establecer un organismo de carcter nacional cuya funcin estara centrada en definir criterios y directrices para determinar el nmero necesario de programas de licenciatura, descontinuar

programas, establecer la orientacin curricular de los programas de enfermera y del personal auxiliar, definir incentivos econmicos para atraer personal a los estudios tcnicos y establecer mecanismos de transferencia de los egresados de los Institutos Tcnicos de Educacin Media Diversificada (INEM) haca programas de enfermera general (Velandia, 1995). Para 1975, se contaba con 2.649 enfermeras de 9 escuelas de enfermera, de las cuales 93% ejercan; respecto de los auxiliares de enfermera, de las 31 escuelas existentes egresaron 11.823 de las cuales ejercan 11.523 (Colombia MSP, 1975b). Estos hallazgos y el inters en fortalecer la formacin tcnica en enfermera, junto con la poltica de ampliacin de la matrcula en instituciones tecnolgicas, llevaron a la proliferacin de programas de formacin tecnolgica de tres aos de duracin. A su vez, y como estrategia para ampliar coberturas de los servicios, acercar la enseanza a la realidad sanitaria del pas e incorporar a los egresados a los servicios asistenciales del nivel local y regional del SNS, se formaliz la prctica rural de los estudiantes de ltimos semestres de la carrera de enfermera y se estableci el Servicio Social Obligatorio (Velandia, 1995). Con todos estos cambios, los programas de formacin de enfermera adquirieron un enfoque ms clnico-asistencial, dejando un poco de lado el enfoque administrativo y educativo que tuvo en los aos 50 y 60. Tambin en este frente, la OPS colabor en todo el continente, en el acercamiento entre las escuelas de formacin y los servicios de salud, como una lnea del desarrollo docenteasistencial, en la revisin y reorganizacin de los planes de estudio para introducir los conceptos de atencin primaria y desarrollo comunitario, en la capacitacin de personal auxiliar y en la implantacin y desarrollo de nuevas tecnologas educativas (OPS, 1973; 1975a; 1979). Con la implantacin de la estrategia de la APS, y las metas de ampliacin de coberturas de los servicios, se concibi la necesidad de utilizar de mejor manera el recurso humano en enfermera. Para ello se estableci una reorientacin de su formacin con el propsito de fortalecer la enseanza clnica, en la perspectiva de que las funciones de la enfermera se concentren en los aspectos clnicos en lugar de los de carcter administrativo (OPS, 1979: 98). Ms directamente, la accin de

colaboracin de la OPS en el pas, en este campo, se llev a cabo mediante la puesta en marcha de algunos proyectos, la ejecucin de varias asesoras y el apoyo de diversos cursos, seminarios y talleres. En 1975 la OPS ofreci un curso regional sobre programacin en enfermera, con la participacin de 22 enfermeras de 12 pases latinoamericanos, el cual se realiz en Bogot, y en la Universidad del Valle se adelant una serie de cursos cortos para el adiestramiento de enfermeras en Atencin Primaria y expansin de sus funciones (OPS, 1976). En 1976, la OPS apoy la realizacin, en la Universidad de Antioquia, de un taller sobre la enseanza de la enfermera en salud comunitaria, rea de particular inters en una poca en que se le atribua especial importancia a la declaracin de Alma-Ata (OPS, 1977a). Para sta poca, el inters internacional y parte del nacional estuvo orientado, en una buena medida, al desarrollo y fortalecimiento de la formacin del recurso humano en reas como la salud pblica, el saneamiento ambiental, la ingeniera sanitaria, la nutricin y el adiestramiento de personal auxiliar. Esto debido a la preocupacin creciente por cualificar la accin tcnica del personal no-profesional y al reconocimiento de la importancia de las acciones dirigidas a la dimensin colectiva de la salud. En particular, la administracin sanitaria, como una herramienta de la accin planificadora desplegada en los aos setenta, fue una de las reas ms incentivadas y apoyadas con recursos nacionales e internacionales. Una de las instituciones ms favorecidas con este impulso a la administracin sanitaria, y a la salud pblica en general, fue la ENSP, la cual, como ya se coment, fue un escenario de gran importancia en el desarrollo de la salud pblica y de la planificacin en salud en el pas. Claro est que otras instituciones, como la Universidad del Valle y el Instituto Nacional de Programas Especiales (INPES) 20 tambin recibieron apoyo de la OPS.

20

El INPES se cre mediante el Decreto-Ley 470 del 2 de abril de 1968 y fue una institucin descentralizada adscrita al MSP que surgi de la fusin de los Institutos Carlos Finlay y Samper Martnez con los Programas Especiales de Salud y el Programa Nacional de Saneamiento Bsico Rural del Ministerio. Posteriormente, y por toda una serie de transformaciones, el INPES se transform en el actual Instituto Nacional de Salud.

Para la segunda mitad del decenio de los 70, y como apoyo al trabajo intenso de la ENSP en relacin con la instauracin del SNS, se estableci un proyecto de cooperacin tcnica de OPS para el avance de la Escuela entre 1978 y 1980. Este proyecto se concret para dar cumplimiento a los objetivos de racionalizacin de recursos y capacitacin de personal docente para la implantacin del SNS. Como parte de este proyecto la ENSP desarroll el curso especial de Epidemiologa diseado para responder a las necesidades del SNS; el de Planificacin de Salud, al que se le incorpor el modelo de normas de programacin del Ministerio; el de Control de Drogas, como rea electiva con el apoyo directo de la OPS, y con cambios en el programa de orientacin en Odontologa, para el de Administracin de Programas de Salud Oral (Gmez y Correa, 1999). En el marco de la APS, se gener dentro de la ENSP un marcado inters por incrementar el anlisis, la construccin de teora y la prctica sobre los temas que se relacionaban con esa estrategia, tan en boga en este momento, y con uno se sus sustentos bsicos, la participacin comunitaria. Para adelantar este trabajo se utiliz la evaluacin de la experiencia del programa IOPAA, en el cual se aplicaban tcnicas de participacin de la comunidad. La metodologa y los instrumentos de trabajo utilizados, as como su difusin, constituyeron un aporte a la formacin de personal de salud y dirigentes comunales, promoviendo realmente la participacin de la comunidad. Segn Gmez y Correa, el carcter novedoso de esta experiencia determin que esta institucin hubiera sido elegida por la OPS como base para la realizacin de un taller y un curso internacional entre 1976 y 1977. As mismo, la ENSP fue escogida como una de las cuatro reas de Amrica Latina para el estudio sobre Atencin Primaria y participacin popular, auspiciada por el gobierno de Holanda y sirvi al proyecto de integracin docenteasistencial aprobado por la OPS como parte del programa Latinoamericano de Enseanza de Salud (PLADES NIDES) (Gmez y Correa, 1999). De esta forma, se concretaba una caracterstica de la relacin entre la OPS y el Estado colombiano que vena operando desde la dcada del 60, pero ahora

encontraba muchos ms instrumentos y proyecciones. Se trata de la cooperacin de doble va. La OPS impulsaba procesos, pero tambin recoga sistemticamente experiencias nacionales y locales para su difusin en otros contextos. Los expertos colombianos fueron solicitados y reconocidos en toda la regin gracias a este mecanismo. Un buen ejemplo de ello se expres en la publicacin del libro Salud para todos en el ao 2000. Implicaciones para la planificacin y administracin de los sistemas de salud, elaborado por los doctores Juan Jos Barrenechea y Emiro Trujillo (1987), el primero de larga experiencia en planeacin en salud desde la OPS y el segundo, profesor de la Facultad Nacional de Salud Pblica. Este texto, de amplia difusin en los pases de la regin, incorpor la planeacin estratgica en el mbito de los servicios de salud, con especial atencin a las realidades locales, para el logro de la meta de SPT-2000 en el mbito latinoamericano. El director de OPS, doctor Carlyle Guerra de Macedo, haca visible el norte de la cooperacin mutua en el prlogo del libro: Ese deseo [planeacin para la SPT-2000], lo hacemos nuestro, con el convencimiento de que podr ser una realidad para la Regin (Barrenechea y Trujillo, 1987: 12).

Captulo 7: La descentralizacin y el modelo de los SILOS, 1986-1993

Una coyuntura crtica en la poltica de salud del pas y en la relacin entre la OPS y el Estado colombiano ocurri entre 1986 y 1993. Durante el segundo lustro de los aos ochenta, se inici una transformacin que todava no termina y que se refiere a la reforma del Estado por la va de la descentralizacin poltica, administrativa y fiscal. No se trata de un evento, simplemente. Es el resultado de un proceso complejo que merece atencin especial, porque tuvo efectos muy importantes para la organizacin del sistema de salud colombiano y afect todos los frentes de la cooperacin tcnica en salud desarrollada por la OPS. Uno de los ms importantes efectos fue el ambiente propicio que implic la descentralizacin para el desarrollo de una decisin adoptada por la OPS en 1988 para el logro de las metas de SPT2000 y la mejor implantacin de la atencin primaria desde una perspectiva sistmica. Tal era el modelo de los Sistemas Locales de Salud (SILOS), que en Colombia se incorpor con mucha fluidez, sobre el camino abierto por experiencias nacionales. Al mismo tiempo, aparecan en el panorama internacional las primeras formulaciones del BM en materia de poltica de financiamiento de los sistemas de salud, que se incorporaron en los escenarios de debate nacional de varios pases como parte de lo que se llam reformas sanitarias. En Colombia, al comenzar la dcada del 90, un proceso adicional aport sus propios elementos. ste fue la promulgacin de una nueva Constitucin Poltica en 1991, que se convirti en punto de partida para una reforma estructural del SNS y para constituir un Sistema General de Seguridad Social en Salud, en el marco de un Sistema de Seguridad Social ms amplio. Dicha reforma se defini por la Ley 100 de 1993. La descentralizacin del sector salud pareca correr por canales diferentes, pero simultneos, respecto de aquellos por los que transitaba la reforma a la seguridad social, y es necesario detenerse un tanto en los dos procesos para examinar con

algn detalle los rasgos especficos de cada uno. Por esta razn, en este captulo se har nfasis en el primero, el de la reforma del SNS en el marco del proceso de descentralizacin, mientras en el captulo 8 se profundizar en el segundo, la constitucin del Sistema de Seguridad Social.

Reforma del Estado por la va de la descentralizacin

Para entender los antecedentes de la descentralizacin del Estado colombiano es necesario retroceder un poco. Durante los aos ochenta confluyeron varios procesos en los mbitos internacional y nacional que significaron cambios profundos en la estructura del Estado y de la sociedad colombiana en su conjunto. En el contexto internacional, puede decirse, siguiendo a Hobsbawm, que hasta la dcada de los ochenta no se vio con claridad hasta qu punto estaban minados los cimientos de la edad de oro (Hobsbawm, 1996: 403). Las presiones financieras sobre los controles estatales continuaron y se profundizaron, buscando fortalecer la globalizacin econmica. El sector terciario de las economas, representado por los servicios, en especial de las telecomunicaciones y del sector financiero, se convirti en el propulsor de la economa global, a lo que se denomin proceso de terciarizacin. De otra parte, las fluctuaciones del mercado financiero, cada vez ms inmanejables, sirvieron de base para el florecimiento de viejas crticas ultraliberales a los Estados de Bienestar, y se produjeron las primeras experiencias de gobierno con lineamientos de la propuesta neoliberal en dos pases centrales: Estados Unidos, con Ronald Reagan, e Inglaterra, con Margaret Thatcher. Si bien las ideas eran tomadas de los planteamientos de economistas como Friedrich von Hayek y Milton Friedman, ambos premiados con el Nobel de Economa a mediados de los setenta, en esos gobiernos las decisiones no fueron neoliberales del todo, aunque inauguraron un estilo neoliberal de gobierno en planos que iban ms all de la economa. De hecho, no ha habido en el mundo un solo gobierno totalmente neoliberal, en el sentido de negar radicalmente la intervencin

del Estado en la economa o en la poltica social. Por el contrario, las variantes y mezclas entre formas de liberacin e intervencin parecan la regla. Lo nico visiblemente similar en las economas centrales fue un aumento del crecimiento econmico, la flexibilizacin de los controles, acompaado de fluctuaciones crticas coyunturales cada vez ms profundas, el aumento progresivo del desempleo y, lo ms preocupante, la ampliacin de las desigualdades entre ricos y pobres (Hobsbawm, 1996: 403-415). En los pases latinoamericanos la situacin fue distinta, si se tiene en cuenta que casi todos los pases de la Regin registraron una disminucin alarmante del crecimiento econmico, lo que dio lugar a que se hablara de la dcada perdida an antes de haber terminado los aos ochenta. El crecimiento logrado a expensas del endeudamiento comenz a pasar su cuenta de cobro. Entre 1970 y 1980, Amrica Latina increment su deuda externa de 27.000 millones de dlares a 231.000 millones, con unos pagos anuales (intereses ms amortizaciones) de 18.000 millones (Skidmore y Smith, 1996: 70). La deuda acumulada que pareca imposible de pagar se convirti en el fundamento de una poltica sistemtica impulsada desde los bancos y los organismos financieros multilaterales, en especial el BM y el FMI, conocida como el ajuste estructural, basado en medidas aparentemente simples: abrir las economas a los productos y a la inversin extranjera, controlar el dficit fiscal por medio de la disminucin del gasto pblico, impulsar nuevas exportaciones y controlar la inflacin (Skidmore y Smith, 1996: 71). Pero cada pas asumi el ajuste con particularidades y temporalidades diferentes: Chile en los setenta, Mxico en los ochenta, Brasil y Argentina en los noventa (Tavares, 1999: 27-30). A mediados de los aos ochenta, Colombia tambin entr en las medidas de ajuste con su propio bagaje y especificidad. La dcada del 80 comenz con una de las peores crisis econmicas para el pas, aunque fue menor que en otros pases de la regin. La cada de los precios del caf, el deterioro progresivo de la balanza comercial y la crisis financiera, sin mayores recursos e instrumentos para la recuperacin, condujeron a una fase de

incertidumbre profunda. El crecimiento del PIB en 1982 slo lleg al 0,9% y la deuda externa aument en 4.100 millones de dlares entre 1980 y 1982 (Ocampo et al, 1994: 271); en 1984 la deuda bordeaba los 11.000 millones (Junguito, 1985: 21). El gobierno de Belisario Betancur (1982-1986) decidi entonces, acudir al FMI, con el recin posesionado Ministro de Hacienda, Roberto Junguito. Al regreso de su visita a los organismos financieros multilaterales, el ministro Junguito le informaba al presidente: La principal conclusin que se obtuvo en las reuniones de Washington es la urgencia de que el pas adopte medidas que impliquen ajustes lo suficientemente amplios, en el campo fiscal y el ordenamiento monetario, como para evitar la total erosin de las reservas internacionales, a comienzos de 1985, un desbordamiento monetario y una inflacin descontrolada. Tanto el Banco Mundial como el FMI y el Federal Reserve insistieron en la necesidad de adoptar estas medidas en el curso de las prximas semanas (Junguito, 1985: 25). El plan de ajuste se realiz y, en principio, detuvo el deterioro del sector externo y amain la crisis fiscal y financiera. Pero el desempleo se mantuvo en 14%, el subempleo aument y la deuda externa creci a 13.400 millones de dlares al terminar el periodo presidencial de Belisario Betancur (Ocampo et al, 1994: 272). En estas condiciones, se profundiz la tendencia a la disminucin de la participacin del sector salud en el presupuesto nacional, del 10,2% alcanzado en 1977 al 5,9% de 1986, similar al 5% de 1966 (Yepes Lujn, 1990: tomo 2, 183). En el marco de este plan de ajuste, un componente ms vendra a apoyar los propsitos de disminucin del gasto pblico central y de disminucin del dficit fiscal. Este era el proceso de descentralizacin poltica, administrativa y fiscal hacia los municipios. Si bien desde el gobierno de Lpez Michelsen se haba hablado de trasladar a las regiones y los municipios ciertos gastos, fue en el Informe Wiesner Bird de 1978 sobre la estructura de las finanzas pblicas y el control del gasto

pblico, donde se expres la relacin entre disminucin del gasto pblico y la descentralizacin (Restrepo, 1992: 57). Segn dicho informe, slo cuando cada nivel es responsable de generar sus propios recursos se puede esperar eficiencia en el gasto (Ruiz y Tenjo, 1986: 27). De esta forma, la descentralizacin apareca como una alternativa de control fiscal, ms que de carcter poltico. No obstante, tambin lo poltico importaba. El crecimiento de los grupos insurgentes, en especial con experiencias urbanas como el Movimiento 19 de Abril (M-19) y la tendencia hacia la conformacin de una coordinadora guerrillera hizo necesario profundizar el proceso de negociacin. Al mismo tiempo, el aumento progresivo de los movimientos sociales denominados cvicos, relacionados con las demandas por servicios pblicos, infraestructura, educacin, vivienda y salud, entre otras, recrudeci el tema de la legitimidad del Estado colombiano (Mnera, 1998: 403-458). El Frente Nacional se resista a transformaciones profundas y el artculo 120 de la Constitucin, mediante el cual se sostena la paridad bipartidista en los cargos pblicos, segua en pie, a pesar de la finalizacin oficial del sistema de alternacin y bipartidismo durante el gobierno de Lpez Michelsen en el decenio anterior. En estas condiciones, no era extrao el diagnstico del Ministro de Gobierno del presidente Betancur, Jaime Castro, quien afirmaba que esa falta de articulacin entre el Estado y la sociedad ha conducido a la clientelizacin de la poltica, medio atpico de participacin ciudadana, y ha creado formas, tambin atpicas, de expresin colectiva como la abstencin, el paro cvico y parcialmente la guerrilla (Castro, 1986: 16). En este diagnstico, el ministro coincida con varios sectores populares e intelectuales: Los movimientos populares tales como las protestas urbanas de las grandes ciudades y los paros cvicos han reclamado una ampliacin del marco democrtico, han exigido apertura democrtica en las instituciones (Santana, 1989: 95). El gobierno de Betancur se dedic, en buena medida, al logro de la firma del primer acuerdo de paz entre el gobierno y un grupo de insurgentes, en abril y agosto de 1984, lo que le cost la cerrada oposicin de sectores importantes de la dirigencia

nacional y de los militares, pero mostr que es posible avanzar en el dilogo hacia una solucin poltica de un problema mayor, el de la violencia. Pareca haber un consenso entre diversos sectores sociales en torno a la descentralizacin poltica, administrativa y fiscal hacia los municipios con la idea de acercar las decisiones pblicas a las demandas de la poblacin como la solucin a esta situacin de cierre del sistema poltico y de ilegitimidad progresiva del Estado. Pero no debe olvidarse que la descentralizacin tambin deba servir para redisear el gasto pblico, descongestionar el nivel central y hacer ms eficiente la asignacin de recursos. Por esta segunda va, se eleva a los municipios a la categora de eficientes, olvidndose de su poco o nulo desarrollo administrativo y su altsima propensin a la influencia poltica (Ruiz y Tenjo, 1986: 27). Las decisiones para la descentralizacin municipal se iniciaron al comenzar el gobierno de Belisario Betancur y se consolidaron al terminar ese mismo gobierno, con un conjunto de leyes y normas. Primero, la Ley 14 de 1983 avanz los pasos iniciales de la descentralizacin fiscal por medio del establecimiento de topes mximos y mnimos para la fijacin de impuestos de industria, comercio, predios, entre otros, por parte de los municipios. Esto no significaba una autonoma municipal para fijar y recaudar impuestos. Slo un incremento discreto de los recursos disponibles y un mayor control central sobre su ejecucin (Restrepo, 1992: 51). Posteriormente, la Ley 76 de 1985 abri el camino para la planeacin regional, mediante la creacin de la regin de planificacin de la Costa Atlntica y de los Consejos Regionales de Planificacin, con capacidad para definir y aprobar la asignacin del gasto de inversin de los recursos del Fondo de Inversiones para el desarrollo regional [...] (Colombia Repblica de, 1986: 20). Poco despus, en el mes de enero de 1986, se aprobaron cuatro decisiones legales que vendran a completar el marco normativo de la descentralizacin municipal 21: el Acto Legislativo Nmero 1, por el cual se reformaba la Constitucin para incorporar la eleccin
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Una recopilacin de esta legislacin se encuentra en Descentralizacin administrativa y desarrollo regional, Economa Colombiana, Serie Documentos, Separata N 6, junio de 1986.

popular de alcaldes; la Ley 03, que redefina las funciones departamentales y de las entidades descentralizadas; la Ley 11, que estableca el estatuto bsico de la administracin municipal; y la Ley 12, que defina la participacin de los municipios en el gasto del Impuesto al Valor Agregado (IVA), de manera progresiva hasta en un 50% de 1992 en adelante. El aspecto que gener ms expectativa y confianza en las posibilidades de la descentralizacin fue el poltico. Esto es, la eleccin popular de alcaldes. Se supona que las posibilidades de elegir la mxima autoridad del poder ejecutivo local permitira a las fuerzas vivas de la sociedad acercar las decisiones pblicas a las necesidades de la poblacin. Incluso, la Fedecaf se pronunci favorablemente e inst a sus comits departamentales para apoyar a los municipios para el fortalecimiento de su capacidad de gestin y a las comunidades para mejorar su participacin (Fedecaf, 1987: 63-73). Pero la historia no se cambia por decreto. Si bien la eleccin popular de alcaldes contribua a permitir la entrada de nuevas fuerzas sociales y polticas al sistema poltico y al poder del Estado, tambin sera funcional a las prcticas clientelistas y de corrupcin administrativa de vieja data. An as, todo el aparato estatal deba reorientarse para avanzar por la va descentralista adoptada constitucional y legalmente. El impulso de la APS en medio del ajuste Si bien la crisis fiscal comenzaba a afectar la disponibilidad de recursos en salud, la idea de garantizar los servicios bsicos de salud para toda la poblacin se vio fortalecida. Se haca necesario profundizar la APS por medio de programas de alto impacto y bajo costo, combinando recursos pblicos, privados y de cooperacin internacional. En el segundo quinquenio de los aos ochenta, esta estrategia produjo resultados importantes en el terreno de la atencin de poblaciones prioritarias, en especial del rea materno infantil, y en el control de enfermedades prioritarias.

El Programa Materno Infantil y Dinmica de Poblacin (PMIDP), producto de la articulacin entre la atencin de la madre y el nio y la poltica de control de poblacin, se vio seriamente estancado hacia 1983, despus de un comienzo exitoso -como se mencion- registrado al finalizar la dcada anterior. Por esta razn, en febrero de 1984 se estableci una Comisin Asesora para evaluar el programa y definir estrategias de fortalecimiento. La Comisin estableci un criterio desde el cual se deba reorientar el programa: Entendida en su sentido ms profundo afirmaba la Comisin- la planificacin familiar lleva consigo una accin real de gobierno y comunidad en pro del bienestar del individuo y la familia y presupone la coordinacin de esfuerzos y programas de salud, especialmente en las reas de asistencia al individuo en edad reproductiva, a la madre y al nio (citado en Colombia MS/DAM/DMIDP, 1985: 6). Despus de una reunin de expertos en planificacin familiar, el proyecto de cooperacin internacional fue evaluado por una misin tcnica, conformada por los doctores Duncan Pedersen, por OPS/OMS, Roberto Belmar, por UNFPA y el seor King Morgan, auditor de OPS. La misin trabaj entre el 30 de julio y el 11 de agosto de 1984 y encontr el incumplimiento de metas importantes en las tres reas del programa, esto es, salud materna, salud infantil y planificacin familiar. Haba problemas en el liderazgo de la Direccin del programa en el Ministerio de Salud, pero tambin en el seguimiento tcnico y administrativo por parte de OPS, y en el desempeo de los servicios seccionales, en especial, los ms precarios administrativamente y ms necesitados del apoyo del nivel central (Colombia MS/DAM/DMIDP, 1985: 28-31). Este diagnstico origin una reorientacin y recomposicin del programa que implicaba la articulacin a una poltica de salud ms amplia. Y no otra cosa era el impulso de la APS, en el marco de la conciencia progresiva de la escasez de recursos en un contexto de ajuste fiscal y de problemas crecientes. El gobierno de Belisario Betancur defini cinco grandes polticas que pretendan priorizar la intervencin estatal en materia de salud: 1. Reduccin de la morbimortalidad, por medio de la identificacin de los enemigos de la salud, correspondientes a los diez principales problemas de salud de la poblacin; 2. Educacin en salud y

participacin de la comunidad; 3. Ampliacin de coberturas con Atencin Primaria; 4. Desarrollo institucional y modernizacin administrativa; y 5. Activacin tcnica y cientfica del sector (Palacio Hurtado, 1986: 2-3). El eje de la poltica sera, sin lugar a dudas, la APS. En el captulo anterior se mencion el papel de la estrategia de canalizacin del PAI y el impulso que tom la cobertura con las jornadas de vacunacin. Antes de 1980 la cobertura de vacunacin no lograban el 20%; con la estrategia de canalizacin, se haban logrado una cobertura cercana al 40% en 1983; despus de la Jornada Nacional de Vacunacin de 1984, la cobertura se calcul en 60% de los nios menores de cinco aos (Colombia MS, 1984a: 4). La estrategia de canalizacin haba tenido el reconocimiento por parte de los directores de la OMS y el UNICEF, cuando escogieron a Colombia, junto a India y Senegal, para obtener el apoyo de estos organismos para alcanzar la meta de SPT-2000, como ejemplo para los pases del tercer mundo (Colombia MS, 1984b: 6). Las jornadas recibieron tambin el aval internacional y con ello, la APS adquiri mayor prestigio entre los actores nacionales del sector salud. En septiembre de 1984, el MS reuni al sector acadmico, al UNICEF y a la OPS/OMS para definir una estrategia en la que se concretaran las polticas del Plan de Desarrollo en materia de salud. Este fue el principal insumo para la formulacin del Plan Nacional para la Supervivencia de la Infancia, presentado por el presidente Betancur y aprobado en un documento especfico del Consejo Nacional de Poltica Econmica y Social-CONPES, en diciembre de 1984, con el apoyo tcnico de los dos organismos internacionales (Colombia MS, 1985: 7). El Plan, denominado poco despus como Plan Nacional para la Supervivencia y el Desarrollo Infantil (PNSDI), se concentr en los nios menores de cinco aos, por medio de acciones orientadas a prevenir y atender oportunamente sus principales problemas de salud. De all que las reas de accin fueran mortalidad perinatal, enfermedad diarrica aguda-EDA, infeccin respiratoria aguda-IRA, enfermedades inmunoprevenibles, malnutricin y deprivacin psicoafectiva. Las estrategias del

Plan eran la canalizacin ampliada, la focalizacin con base en el criterio de riesgo epidemiolgico de las poblaciones objetivo, movilizacin social amplia, medios masivos de comunicacin, y medios innovativos de educacin interpersonal. La participacin comunitaria y el uso de tecnologas apropiadas vendran a complementar las estrategias centrales. En este marco, se adelant uno de los programas ms publicitados en el mbito internacional denominado Vigas de la Salud. Estos personajes eran estudiantes de los ltimos dos aos de educacin secundaria quienes se capacitaron para ejercer una labor educativa en las familias de mayor riesgo sobre los componentes centrales del Plan, con base en una fuerte articulacin entre los ministerios de salud y educacin (Colombia MS, 1986a: 3-6). Precisamente, uno de los aspectos ms interesante y ponderados del Plan fue su capacidad para integrar esfuerzos y recursos de instituciones nacionales y de organismos internacionales. En octubre de 1985, en el PNSDI participaban, del orden nacional, el MS, el Ministerio de Educacin, el DNP, el ICBF, la Cruz Roja Colombiana, la Polica Nacional, Scouts de Colombia y la Pastoral Social de la Iglesia; y del orden internacional, UNICEF, OPS/OMS y UNFPA (Colombia MS, 1985: s.p). El Plan y la poltica de fortalecimiento de la APS prosigui en el gobierno del ingeniero liberal Virgilio Barco (1986-1990), de manera que tanto el rea materno infantil como la cooperacin tcnica de OPS se vieron fortalecidas. Adems de la atencin materno infantil y de la planificacin familiar se comenz a hablar de salud reproductiva (Colombia MS/DAM/DMIDP, 1988: 13-20), incluso antes de que el trmino fuera utilizado por OPS/OMS como parte de su poltica de poblacin (OPS/OMS, 1993: 1). En particular, el proyecto de cooperacin tcnica UNFPAOPS/OMS se renov para el perodo 1989-1991, con un nfasis particular: dado el proceso de urbanizacin del pas, el programa se enfocara a la poblacin urbano marginal de las seis ciudades ms grandes del pas y sus municipios satlites, donde se encontraba cerca de 40% de la poblacin colombiana (Colombia MS/UNFPA/OPS/OMS, 1989: 11).

En estas condiciones, la APS adquira un lugar preponderante como eje de la poltica de salud, dadas las precarias condiciones econmicas del pas para afrontar los profundos problemas de salud de una poblacin agobiada por la pobreza, el conflicto armado y la reciente lucha contra el narcotrfico.

Proyecto de consolidacin del SNS y Ley 10 de 1990

El ajuste y la descentralizacin tuvieron efectos sobre la estructura de las polticas sociales en conjunto y no slo de la de salud. El gobierno de Virgilio Barco Vargas avanz un tanto en la democratizacin del sistema poltico por medio del esquema partido de gobiernooposicin y la bsqueda de la incorporacin de la insurgencia al juego poltico legal, proceso que haba iniciado Belisario Betancur en el periodo anterior (Ossa Escobar, 1989 [1987]: 58-61). En principio, el presidente Barco logr parcialmente el objetivo: el Frente Nacional tuvo su golpe mortal, pero la guerrilla no se incorpor en su totalidad (Hartlyn, 1993: 15-17). Entre tanto, el narcotrfico pas de ser un elemento pintoresco y til del paisaje social a constituirse en un enemigo mortal e invisible. En este contexto, la descentralizacin de la salud, entre otros sectores similares, se convirti en una prioridad, en razn de su posible aporte en dos frentes: el de la legitimidad y el del ajuste fiscal y financiero. El gobierno plante en su Plan de Desarrollo la meta de satisfacer las necesidades bsicas de la poblacin en salud, por medio del programa de Salud Bsica para Todos. El Plan afirmaba que la atencin en salud es un derecho fundamental de la poblacin, considerado como una prolongacin de su derecho a la vida; pero la cobertura universal se entenda como el acceso a servicios bsicos de salud, que recordaban los del primer nivel de atencin. Para lograr la cobertura universal de estos servicios se buscara la familia como unidad de cobertura, con la participacin de los tres subsectores del SNS, por la va de la contratacin entre ellos; adems, se impulsara el aseguramiento voluntario se o privado para algunos trabajadores programas independientes de ingresos medios, y se promovera la ampliacin de la participacin comunitaria. Tambin, incluyeron complementarios que tenderan a fortalecer la prestacin de servicios de segundo y

tercer nivel para algunas enfermedades prioritarias como el cncer y las del complejo cardio-cerebro-vascular. Como estrategia central de apoyo al programa de Salud Bsica, el plan pretenda modernizar la estructura, organizacin y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud, con especial nfasis en el objetivo de descentralizar la prestacin de servicios de salud a nivel local, por medio de la incorporacin de los municipios al SNS (Colombia, DNP, 1987: 81-88). A esta altura, era evidente que el SNS no era un verdadero sistema y que cada uno de los subsectores se haba desarrollado con total autonoma, produciendo serios desequilibrios e inequidades. Como ejemplo de ello, los datos contenidos en el diagnstico para el plan del gobierno Barco: La financiacin de la atencin de salud de las instituciones de seguridad social [en la dcada del 80] creci en trminos reales a una tasa promedio anual de 1,5%, mientras que la de las entidades adscritas al Ministerio de Salud fue de 2,5%. De otro lado, del total de recursos que se destina a la prestacin de servicios de salud, el 61% financia la atencin al 16% de la poblacin, la cual est afiliada a las instituciones de seguridad social (Colombia, DNP, 1987: 75). Sobre estas bases, desde 1986 el gobierno Barco destin una parte de los recursos de un prstamo del BM, que se venan gestionando desde el gobierno Betancur (Arias Ramrez, 2002), a la realizacin de un proyecto central para el sector salud. El proyecto recibi el ttulo de Consolidacin del Sistema Nacional de Salud (Otero Ruiz, 2002; Yepes Lujn, 2002) y fue financiado parcialmente por medio del contrato de prstamo BIRF 2611-CO, suscrito entre el Gobierno de Colombia y el BM el 21 de Agosto de 1985 (Colombia, MS, 1989: 58). El proyecto se organiz en dos frentes bien diferenciados: de una parte, un grupo de consultores elabor documentos que sirvieron de base a un proyecto de ley que el gobierno llev al Congreso para la modernizacin del SNS, orientado hacia la descentralizacin y la integracin funcional, despus de varios intentos fallidos (Colombia MS/ACOMSAP,

1990: vol. 2, 187-397). Por otra parte, se realiz el Estudio Sectorial de Salud, un esfuerzo de diagnstico crtico de los aspectos centrales de la salud en Colombia, con informacin secundaria y con la participacin de un selecto grupo de investigadores y especialistas en temas previamente definidos (Yepes Lujn, 1990: tomo I, 37-39). Estos insumos sirvieron para realizar un proceso de consulta nacional y de debate en el Congreso de la Repblica de un proyecto de ley que se convirti en la Ley 10 de enero 10 de 1990, por la cual se reorganiza el Sistema Nacional de Salud y se dictan otras disposiciones. El eje de esta Ley era la descentralizacin de los servicios de salud a cargo del Estado, de la Nacin hacia los departamentos y, especialmente, hacia los municipios, como se haba pensado en el Plan de Desarrollo. Pero el alcance de la descentralizacin slo lleg a influir a la red pblica, sin afectar a los subsectores de seguridad social y privado, dada la autonoma institucional, tcnica y financiera de cada uno de ellos22. No obstante, la Ley 10 abord otros aspectos considerados favorables, como la enunciacin de la atencin en salud como un servicio pblico a cargo del Estado, nuevas fuentes de financiacin de la asistencia pblica y aspectos centrales de la carrera administrativa de los trabajadores de la salud (Colombia MS/ACOMSAP, 1990: vol. 1, 107-129). En este punto es necesario llamar la atencin sobre las relaciones entre este proceso de descentralizacin de la salud en Colombia y la cooperacin tcnica internacional. Primero, cabe resaltar el hecho de que el proyecto de Consolidacin fue financiado con recursos del BM, lo que implicaba una participacin de funcionarios de ese organismo en la definicin de los criterios centrales del proyecto. Por la misma poca, el BM present a la comunidad internacional los resultados de un estudio comparado sobre la financiacin de los servicios de salud y de educacin de provisin estatal en diferentes pases en desarrollo, dirigido por John Akin, Nancy Birdsall y David de Ferranti, investigadores del Departamento de
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Para un anlisis de las posiciones institucionales y de diferentes actores sociopolticos nacionales en este debate vase: Colombia, MS-ACOMSAP, 1990.

Poblacin, Salud y Nutricin del Banco (BM, 1987a: 695). Con el estudio, el BM entraba de lleno al campo de las polticas sociales, con la intencin explcita de asumir directamente, sin la asesora de los organismos especializados de Naciones Unidas como la OPS/OMS, el diseo de alternativas para mitigar los efectos sociales y polticos del ajuste en los pases pobres. Del estudio result una propuesta del Banco sobre el financiamiento de los servicios de salud de los pases en desarrollo, a la que denomin Una agenda para la reforma. La agenda utilizaba un enfoque econmico neoclsico para la diferenciacin entre bienes privados y bienes pblicos en salud, con el fin de buscar una forma de financiamiento privado en especial por la va del aseguramiento para los primeros y, de recursos pblicos, para los segundos. Los autores de la propuesta presentaban esta diferenciacin de la siguiente manera: En un extremo estn los bienes netamente privados, cuyos beneficios son captados totalmente por la persona que recibe el servicio de salud, y en el otro extremo se hallan los bienes puramente pblicos, cuyos beneficios perciben por igual todos los miembros de la sociedad. Una aspirina ingerida para calmar un dolor de cabeza constituye un buen ejemplo de bien de salud puramente privado. La fumigacin para proteger a todas las personas de una enfermedad infecciosa se aproxima mucho a un bien de salud netamente pblico. Muchos servicios de salud son de tipo mixto [] Casi siempre los consumidores estn dispuestos a pagar directamente por los servicios que implican beneficios mayormente privados, pero por lo general son reacios a hacerlo por aquellos programas y servicios que benefician a la sociedad o a la comunidad como un todo (BM, 1987a: 697). De all que la reforma del financiamiento propuesta por estos expertos se concentrara en lograr el pago de los servicios de atencin curativa por parte de las personas que pudieran pagar. Con este propsito, el grupo propona las siguientes estrategias: 1. El cobro de aranceles a los usuarios de los servicios de salud de la

red pblica, segn su capacidad de pago; 2. El estmulo a los programas bien diseados de seguro de salud, con el fin de movilizar recursos hacia el sector de la salud y, en el largo plazo, aliviar al presupuesto gubernamental de los elevados costos de la atencin curativa; 3. Estmulo al sector no gubernamental (lase privado) para que provea servicios por los cuales los consumidores estn dispuestos a pagar; y 4. Descentralizar los servicios de salud gubernamentales, para permitir que la cobranza de los ingresos y la posesin de estos se encuentre lo ms cerca posible del punto de provisin de los servicios, porque esto mejorar tanto la cobranza de los aranceles como la eficiencia del servicio (BM, 1987a: 699704). Estos criterios no fueron exactamente utilizados por los expertos colombianos en el diseo de la Ley 10 de 1990, y mucho menos, en el Estudio Sectorial de Salud. Este estudio se enfoc ms por la propuesta predominante entre los salubristas y epidemilogos desde mediados de los aos setenta, representados en el modelo del epidemilogo de Berkeley, H. Blum, y del ex ministro de salud del Canad, Mark Lalonde, que asuma el campo de la salud como constituido por el equilibrio entre cuatro grandes insumos: la herencia biolgica de las personas, el ambiente fsico y social, los estilos de vida y los servicios de salud (Yepes Lujn, 1990: 49-57). Sin embargo, Ivn Jaramillo Prez, el coordinador de consultores del proyecto de Consolidacin, incorpor el concepto de servicio pblico de salud como un bien no privado, puesto que los bienes pblicos puros son muy escasos; esto debido a que no admiten el principio de exclusin, es decir, que su consumo por parte de un individuo no limita el usufructo que puedan hacer otras personas de dicho bien (Jaramillo, 1990: 265). El concepto de Jaramillo tambin acuda a la teora neoclsica, pero con objetivos diferentes: primero diferenciar el servicio pblico de salud del carcter de las instituciones que lo prestan, sean ellas pblicas o privadas; segundo, definir las condiciones de gratuidad y obligatoriedad de ciertos servicios y dejar los otros a cargo de la financiacin de las personas. En el grupo de los gratuitos y obligatorios quedaran los servicios bsicos, los de asistencia pblica para indigentes y los de urgencias (Jaramillo, 1990: 279). De esta forma, no podra

afirmarse de manera mecnica que los criterios que planteaba en ese momento el BM fueron incorporados en la Ley 10 por la va de los expertos vinculados al proyecto de consolidacin. Pero s se puede afirmar que la teora neoclsica comenz a ser utilizada para entender y organizar de otra forma los servicios de salud, en el marco de la descentralizacin y de un clima internacional favorable, como se ver en el prximo captulo. Entre tanto, la OPS y la OMS avanzaban por otro camino. La agenda para la reforma fue objeto de una mesa redonda publicada, junto con el documento de la agenda, en el Boletn de la OSP, en la que participaron lderes de la salud pblica latinoamericana de la vieja guardia, como el ex director de OPS Abraham Horwitz y el ex ministro de salud colombiano Antonio Ordez Plaja, al tiempo que se expresaron los de la nueva salud pblica, como el mexicano Julio Frenk, director del Instituto Nacional de Salud Pblica, y David Tejada de Rivero, ex ministro de salud del Per. Los dos primeros advertan sobre las dificultades que el nuevo enfoque tendra para dar cuenta tanto de los problemas como de las soluciones, mientras los dems avalaban el enfoque y felicitaban al Banco por su valioso aporte. En retrospectiva, el doctor Ordez afirm, refirindose al documento: tengo la impresin que aqu nadie se lo ley (Ordez, 2002: 6). Pero, qu significaba esta diferencia de apreciacin? Puede responderse esta pregunta de una manera relativamente simple: el discurso del derecho universal a la salud comenzaba a cuestionarse con base en un nuevo recurso, la teora neoclsica de los bienes, en mbitos diferentes a los de los organismos tradicionales de la poltica y la cooperacin internacional en salud. El nuevo discurso tena fuerza pero todava pocas realizaciones. Tendra que esperar unos aos ms para incorporarse a decisiones de trascendencia pblica, como se ver ms adelante. Entre tanto, la OPS continu por la ruta de la SPT-2000, buscando recursos tericos y tcnicos ms precisos para su desarrollo.

Los SILOS de la OPS en el marco de la descentralizacin

Durante el segundo lustro de los aos ochenta, la OPS vena concentrando sus esfuerzos de cooperacin tcnica en el Plan de Accin para la Instrumentacin de las Estrategias Regionales de Salud para Todos en el ao 2000, formulado en 1981, en el cual se contemplaban ciertas prioridades como la ampliacin de la cobertura desde el primer nivel de atencin, la participacin de la comunidad y el nfasis en atencin materno-infantil, enfermedades transmisibles, crnicas no transmisibles y atencin del anciano, entre otras. Pero la ampliacin de coberturas se vea cada vez ms lejos, a medida que avanzaba la dcada perdida. De all que se pensara que esta situacin no se podr corregir sin una transformacin de los sistemas nacionales de salud y para ello el Consejo Directivo recomend en 1988 que los pases desarrollaran y fortalecieran sus sistemas locales de salud (OPS, 1992: 485), siguiendo el mandato de la Resolucin XXI de la XXII Conferencia Sanitaria Panamericana de 1986. En esa oportunidad se consider que ste era un instrumento adecuado para lograr la participacin social, la accin intersectorial, la efectiva descentralizacin, el control de las decisiones y el uso de mtodos ms efectivos de planificacin y gestin en funcin de las necesidades de cada grupo de poblacin (OPS/OMS, 1988: 5) en las condiciones de la crisis econmica y de la reduccin de recursos. A mediados de 1987, poco despus de la publicacin de la agenda del BM, la OMS public un extenso estudio sobre algunas experiencias de descentralizacin en salud de pases miembros de los cinco continentes, editado por Anne Mills y Patrick Vaughan, investigadores de London School of Hygiene and Tropical Medicine y de London School of Economics and Political Science, en compaa de Duane L. Smith e Iraj Tabibzadeh, de la OMS (WHO, 1987: 7). La extensa revisin bibliogrfica sobre el tema, los estudios de caso y el balance final sirvieron de punto de referencia para las adecuaciones de los sistemas de salud en el marco de un proceso de descentralizacin, que a esta altura se vea como una oportunidad para fortalecer la estrategia de APS y lograr la meta de SPT-2000. En particular, el

balance presentado por el Dr. Vaughan sobre los beneficios de la descentralizacin en salud estimulaba a los optimistas. Aspectos como una mayor racionalizacin de los servicios por medio de la integracin funcional, el ahorro de recursos, la mayor eficacia de la participacin social en las decisiones pblicas de salud, la reduccin de las inequidades, entre otras bondades, haca pensar que la descentralizacin traera ms cosas buenas que malas para todos los sistemas de salud del mundo (WHO, 1987: 165-6). En Colombia la cooperacin tcnica en este perodo se centr especialmente en apoyar la descentralizacin, que la OPS vea como un proceso que podra abrir paso a la autogestin municipal, con la claridad de que esta sera la va de la reestructuracin del SNS para mejorar en eficiencia, ampliar coberturas y reordenar el financiamiento del sector. Los primeros proyectos de cooperacin se presentaron para apoyar los procesos de organizacin de los servicios de salud en las localidades de las ciudades de Cali y Medelln, en 1988 (Colombia, Repblica de, 1988 y 1988a). Como stos, muchos proyectos de cooperacin dirigidos a la promocin de la participacin de la comunidad, el desarrollo de la gestin municipal en salud y el de los servicios de salud del nivel local, se articularon a travs de la estrategia de los Sistemas Locales de Salud (SILOS). De acuerdo con OPS/OMS y la Secretara de Salud Pblica Municipal de Cali (1990), los SILOS constituyeron el programa ms ambicioso y articulador de la cooperacin tcnica de la OPS, para la puesta en prctica de la estrategia de atencin primaria y la descentralizacin de la salud Colombia. Este programa buscaba dar salida al poco xito de la SPT-2000 y de la estrategia de APS, y al escaso desarrollo de la integracin funcional del SNS en su versin centralizada, particularmente en lo que se refera a la universalizacin y acceso equitativo a los servicios bsicos. Ms an, si se reconoca el impacto sobre la salud de la crisis econmica de los ochenta, de los procesos de reestructuracin econmica y modernizacin del Estado, y los cambios demogrficos de la urbanizacin y el envejecimiento de la poblacin.

Semejantes retos requeran una articulacin de recursos y esfuerzos pblicos y privados, nacionales e internacionales. Esto se expres con claridad en el evento de celebracin de los 25 aos de la Fundacin para la Educacin Superior-FES, dedicado al tema de Desarrollo de la Atencin Primaria en Salud en grandes ciudades, en agosto de 1989, al que asistieron instituciones pblicas como el MS, ICBF, ISS, el sector acadmico nacional, organismos internacionales como UNICEF y OPS/OMS, y ONGs (FES, 1990: 10). En este evento, la confluencia alrededor de la conveniencia de la descentralizacin para el sistema de salud pareca ser total, como lo afirmaba el ministro de salud, Eduardo Daz Uribe: Si bien la descentralizacin, al permitir gran autonoma a los municipios, puede dislocar los nexos entre las decisiones centrales y las locales, lo que por supuesto es evitable, de lo que s no debe caber duda es de que los elementos constitutivos del sistema de salud en el nivel local se podrn acoplar mejor; de suerte que las unidades de salud se deberan adecuar a las demandas de la localidad; hospitales-comunidad-municipio deben reestructurar sus relaciones de apoyo mutuo; los procesos de integracin funcional entre la seguridad social y la previsin social, las cajas de compensacin familiar y el sector oficial se harn realidad con mayor facilidad; inclusive es posible adelantar que la atencin a las personas y al ambiente, al fin encuentren su pretendida articulacin (Daz Uribe, 1990: 27-28). La descentralizacin, entonces, prometa ser la va por la cual podra llevarse el viejo proyecto del SNS al nivel local, lo ms cerca posible de las necesidades de la poblacin. En el evento de la FES se presentaron los avances de Cali, Medelln Bogot y Bucaramanga en tal sentido. De hecho, cuando se sancion la Ley 10 de 1990, exista una serie de experimentos de descentralizacin e integracin de los servicios de salud y de fortalecimiento de la planeacin local en varias regionales y seccionales del pas, como Fusagasug y Zipaquir, en el departamento de Cundinamarca, y otros en los departamentos de Bolvar, Valle del Cauca y Caldas,

todo lo cual desemboc en la creacin de ms de 14 SILOS en ciudades de aproximadamente siete departamentos del pas (Antioquia, Atlntico, Bolvar, Caldas, Cundinamarca, Santander y Valle del Cauca) en un proceso que, en buena medida, cont con el apoyo tcnico y financiero directo de la OPS. As, por ejemplo, en el caso de Manizales (Caldas), se desarroll un proyecto de cooperacin tcnica con la OPS en la formacin de la Asociacin de Servicios Bsicos de SaludASBASALUD, que fue la forma que tom el SILOS de esa ciudad. Pero tal vez la experiencia ms significativa de los SILOS en Colombia, y de cooperacin tcnica de la OPS con este proceso, se desarroll en la ciudad de Cali (Colombia MS, 1989: 55-58; Paganini, 1990). Desde 1988 el municipio de Cali comenz a recibir asesora y capacitacin en la relacin entre APS y SILOS, en los aspectos de planeacin estratgica y participativa, y en desarrollo administrativo, por parte de varios funcionarios de la OPS, entre ellos, los doctores Jos Mara Paganini, Roberto Capote Mir, Antero Coelho Neto, Humberto Jaime Alarid y Eric Nicholls. All la OPS junto con la Universidad del Valle, los Programas de Desarrollo de Enfermera (PRODEN) y la Fundacin Kellogg favoreci estrategias de educacin permanente en enfermera (Vesga, 2002). Los antecedentes inmediatos de la constitucin de los SILOS en Cali fueron la creacin de las reas Integradas de Salud en 1979 y la conformacin de los Ncleos de Atencin Primaria (NAP) en 1978. Es evidente que los NAP, como los SILOS, fueron concebidos como desarrollos organizacionales tcticos de la estrategia de APS en Cali (Cruz, 1990: 137; Cali SSM, 1992: 67). Adems, el modelo SILOS en Cali se impuls a partir de la experiencia de las reas integradas de salud en 1986: Lo que se hizo fue una adecuacin del modelo SILOS de OPS a las condiciones de Cali (Zapata, 2002). Por otra parte, el desarrollo de la APS en Colombia tuvo en el Municipio de Cali, y en todo el Departamento del Valle del Cauca, las experiencias que pueden calificarse como pioneras. Este desarrollo se logr gracias a la adecuada articulacin de los aportes de fundaciones privadas u organizaciones no

gubernamentales (ONG) que financiaron el proceso, con los aportes oficiales. El doctor Gabriel Carrasquila, uno de los actores directos, afirma: [...] aqu naci toda la experiencia de atencin primaria, y Cali, y tambin el Valle del Cauca, tuvo una iniciativa importante en la aplicacin de la atencin primaria tal como estaba definida por los organismos internacionales, OMS y OPS. Y en ese momento, con una experiencia muy importante con entidades no gubernamentales [como] FES, Fundacin Carvajal, Fundacin Sarmiento Palau (Carrasquilla, 2002). El experimento de los SILOS en Cali, bajo el liderazgo del doctor Luis Fernando Cruz, contribuy a la construccin de los lineamientos del programa, que luego aparecieron en la formulacin de una poltica general para la regin. De hecho, el doctor Gabriel Carrasquilla particip en una reunin en Santa Cruz de la Sierra con la OPS, en donde fue la primera presentacin de los Sistemas Locales de Salud [...] una de las presentaciones que mostraba un avance en Sistemas Locales de Salud era la experiencia que estbamos teniendo en la Secretara de Salud de Cali (Carrasquilla, 2002). La propuesta de los SILOS, en tanto experiencia positiva para el caso de Cali y del Valle de Cauca, desde donde sali fortalecida, sirvi para aportar un bagaje conceptual y emprico al proceso de formulacin de la Ley 10 de 1990. El ministro de salud, Jos Granada -antecesor del ministro Eduardo Daz, a quien correspondi el esfuerzo final que dio origen a la Ley 10-, cont con la colaboracin del doctor Oscar Rojas, como viceministro, quien tom la experiencia que se vena realizando en Cali. Adems, Cali fue la primera ciudad del pas en desarrollar una legislacin sobre SILOS, por medio del Acuerdo Municipal N 025 de 1989 (Cruz, 1990: 145-6; Carrasquilla, 2002). En el marco de los SILOS se desarrollaron nuevos programas de atencin y prevencin integrados. Por ejemplo, el de Salud del Adulto, relacionado con las enfermedades crnicas no transmisibles. Este programa implic un cambio en las prioridades polticas de los organismos de salud del pas y de la OPS, sobre la base

del reconocimiento de las variaciones que se producan en los patrones de morbilidad y mortalidad de la poblacin. A la generacin de la conciencia sobre la transicin epidemiolgica contribuy el fortalecimiento de la formacin y el trabajo epidemiolgico que renaci despus de pasada la fiebre de la planificacin y de la administracin, legado del modelo CENDESOPS (Restrepo, 2002; Zapata, 2002). De hecho, la formacin de epidemilogos cosech sus frutos con su vinculacin progresiva en los servicios seccionales de salud y en los SILOS, para el fortalecimiento del sistema de informacin epidemiolgica de muchos programas, en especial el materno infantil y perinatal. Con la presencia de los epidemilogos en los servicios se consolidaron los programas por poblaciones y enfermedades prioritarias23. Tambin en los SILOS comenz a trabajarse con el concepto de promocin de la salud, con un enfoque que parta ms de las necesidades de la gente que de las iniciativas de los planificadores. Un ejemplo de un programa de este tipo fue el de Violencia en Salud, que surgi como producto de las alianzas entre OPS, comunidad y Universidad del Valle, para los distritos de Aguablanca y Ciudad Bolvar (Arias, 2002). En el mismo sentido, se desarrollaron los programas de Salud Escolar, que significaron un trnsito del enfoque tradicional de la atencin materno infantil hacia la promocin de la salud de los escolares (Vesga, 2002). Ligado a estos programas se desarroll en los SILOS un esfuerzo importante para la formacin de un nuevo tipo de profesional de la salud, ms apropiado para el manejo de tecnologas de prctica mdica articuladas a la APS, que pens encontrarse en el campo de la Medicina Familiar y la Salud Familiar (Arias Ramrez, 2002). Tambin se hizo evidente que la organizacin de los SILOS permita el desarrollo de metodologas para poner en prctica acciones intersectoriales en el espacio local. Un ejemplo es el trabajo adelantado en Cali para cumplir las metas del Decenio Internacional del Agua y el Saneamiento Ambiental, con la participacin de OPS, en cabeza del ingeniero Genaro Galvis (Quiroga,
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Comunicacin personal de la doctora Isabel Cirtina Ruiz, ex directora de Salud Pblica del Ministerio de Salud.

2002). Por todo lo anterior, no es extrao que Cali haya sido el primer municipio que se declar Municipio Saludable en el pas en 1991 (Zapata, 2002).

Una coyuntura de favorables confluencias

Los desarrollos de la salud en el escenario local vivieron un momento de expansin, como parte de la poltica nacional de salud, en una coyuntura que va de agosto de 1990 a agosto de 1993. En estos tres aos confluyeron dos fenmenos muy particulares de la realidad nacional para el fortalecimiento del proyecto de cooperacin entre OPS y el Estado colombiano. De un lado, la incorporacin del grupo subversivo Movimiento 19 de Abril, M-19, a la vida poltica nacional; del otro, el paso de la perspectiva administrativa de los SILOS a la visin estratgica de la promocin de la salud y los municipios saludables en el seno de OPS. El 10 de enero de 1989 se puso en conocimiento de la opinin pblica una declaracin conjunta entre el gobierno nacional y el M-19, en la que se estableca un pacto de dilogo e incorporacin de este grupo insurgente a la vida poltica nacional (Colombia, PR, 1989: vol. II, 87-88). El resultado de este proceso fue fructfero, por primera vez, entre muchos intentos de negociacin con diferentes grupos subversivos en el pas. El M-19 ingres al sistema poltico y fue premiado por la opinin pblica con una votacin sorprendente en marzo de 1990, cuando este movimiento dej las armas y decidi participar en las elecciones presidenciales (Novoa, 1992: 4). De manera simultanea, Csar Gaviria Trujillo, quien entr en la campaa electoral a la presidencia como una candidatura de acuerdo emblemtico en el seno del Partido Liberal, una vez asesinado el candidato Luis Carlos Galn en agosto de 1989, fue ganando el voto de opinin generado por el magnicidio y el rechazo a la violencia de un narcotrfico desbordado. Con la eleccin presidencial de Csar Gaviria, se produjo un primer pacto poltico que condujo, de un lado, a la participacin en el gobierno del nuevo partido, Alianza Democrtica-M19 (AD-M19), y de otro, a la bsqueda de una reforma poltica por la va de la convocatoria a una Asamblea Nacional Constituyente (Colombia, MS, 1992: 5; Ramrez, 1991: 454). Lo

primero tuvo consecuencias en la poltica de salud y en la cooperacin tcnica, como se ver a continuacin. Sobre lo segundo se presentar un anlisis en el captulo siguiente. La AD-M19 entr a participar en el gobierno asumiendo la cartera de salud del gobierno de Csar Gaviria. La tarea de reglamentar la Ley 10 de 1990 estaba al orden del da, pero el primer planteamiento del ministro de salud Antonio Navarro Wolf fue escoger un programa y una meta realizable. Este programa tuvo como centro el apoyo a los municipios ms pequeos, por medio de la cofinanciacin, para el mejoramiento de los servicios de salud, el suministro de agua potable y la vigilancia de la calidad del agua (Colombia MS, 1991: s.p.). Desde muy temprano en el proceso de descentralizacin municipal, se traslad la responsabilidad de la solucin de los problemas de los servicios bsicos de infraestructura de saneamiento a los municipios, antes que los servicios de atencin mdica y educacin (Colombia MS, 1990: 56). Por medio del Decreto Ley N 77 de 1987, el gobierno de Barco haba puesto la prestacin de los servicios de agua potable y saneamiento bajo la responsabilidad de las autoridades municipales, al tiempo que conserv para el MS las funciones de vigilancia y control de la calidad del agua y la disposicin sanitaria de los residuos lquidos y slidos (Colombia MS, 1988: 49). En consecuencia, el mismo Decreto orden la supresin del INSFOPAL, aunque el proceso de liquidacin se prolong por ms de dos aos. En un breve lapso, esta decisin produjo un desajuste institucional que rpidamente comenz a mostrar serias limitaciones. Los municipios quedaron investidos de responsabilidades complejas sin contar con los medios tcnicos y financieros necesarios (Colombia MS, 1992: 50). El ministro de salud, Luis Arraut, haba informado al Congreso en 1988 que el sector se vio afectado y se ha dificultado el cumplimiento oportuno de las polticas establecidas en el Decenio Internacional del Agua Potable y el Saneamiento (Colombia MS, 1988: 49). Por esto, se haba formulado un Plan de Ajuste Sectorial (PAS), con recursos del Banco Central Hipotecario, para apoyar a los municipios en la tarea ambiental, una vez stos se hubiesen reorganizado, de

acuerdo con las normas reglamentarias del proceso de descentralizacin. Pero la brecha entre grandes ciudades, pequeos municipios y poblacin rural era cada vez mayor. En 1990, mientras las cuatro grandes ciudades mostraban coberturas de acueducto y alcantarillado de 92% y 84% respectivamente, en pequeos municipios alcanzaban 81% y 56% y en zona rural, 24% y 8% (Colombia, MOPT, 1992: 3). Ms all de la cobertura, se encontr que de los 32 millones de colombianos en 1991, 20 millones tenan acueducto, pero 10 millones (50%) tomaban agua sin tratar (Colombia SNPAD, 1991: 1). De esta forma, el agua adquiri para la administracin de la AD-M19, desde el Ministerio de Salud, un lugar preponderante. En el momento en que se elabor el Plan Nacional de Salud, en el marco del Plan de Desarrollo del gobierno de Gaviria, orientado por la apertura econmica, el ministerio present como eje del plan la estrategia central familia sana en ambiente sano, concretada en la atencin bsica de salud y ambiente para la familia y la comunidad. La estrategia central del Plan era la participacin de la comunidad, para construir una cultura de la salud donde sta, ms que la enfermedad, constituya el fundamento de la poltica (Colombia MS, ca.1990: 2 y 36). En diciembre de 1991, el ministro de salud Camilo Gonzlez Posso, quien reemplaz al ministro Navarro cuando ste se lanz como candidato a la Asamblea Nacional Constituyente, present en sus memorias el concepto de cultura de la salud en los siguientes trminos: Una cultura que se fundamenta en el valor de la vida humana y la convivencia solidaria; una cultura que reconozca la relacin entre el bienestar de las personas, sus condiciones y estilos de vida y el equilibrio de los factores ambientales; que privilegie las acciones de fomento de la salud y prevencin de las enfermedades; una cultura que promueva los procesos participativos como esencia de toda actividad relacionada con el bienestar de las poblaciones (Colombia MS, 1991a: 11).

En la carta de remisin del primer informe al presidente Gaviria, el ministro hizo explcita la relacin entre este eje de la poltica de salud y los desarrollos internacionales liderados por OPS/OMS: Los elementos aqu enunciados son el norte hacia el cual se mueven las formulaciones ms avanzadas en materia de salud recogidas por la OMS y la OPS, desde la Conferencia de Alma Ata (1978), sobre atencin primaria, hasta el Congreso Mundial de 1991, con sus formulaciones sobre las ciudades saludables y la promocin de la salud (Colombia MS, 1991: s.p.). Este enfoque orient el proceso de descentralizacin de la salud, hacia un modelo de articulacin entre la salud y el desarrollo en el escenario local, con el programa que esta administracin impuls como municipios saludables, liderado por el viceministro, Carlos Agudelo Caldern (Colombia MS: 1991a: 11 y 74-76; Colombia MS/OPS, ca.1992). El esfuerzo de incorporacin de la planeacin local de la salud fue intenso y cont con la participacin directa de la OPS (Colombia MS/OPS, 1992). Por su parte, la XXIII Conferencia Sanitaria Panamericana de 1990 haba adoptado para la Regin el concepto y la estrategia de Promocin de la Salud. Este concepto haba sido impulsado por la OMS, el Ministerio de Salud y Bienestar Social de Canad y la Asociacin Canadiense de Salud Pblica, en la Primera Conferencia Internacional sobre Promocin de la Salud, celebrada en noviembre de 1986 en Otawa. Segn la Carta de Otawa, La promocin de la salud consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer mayor control sobre la misma. Para alcanzar un estado adecuado de bienestar fsico, mental y social un individuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente (OPS/OMS, 1996: 367) La Carta tambin plante un conjunto de condiciones y requisitos para la salud, como la paz, la educacin, la vivienda, la alimentacin, la renta, un ecosistema

estable, la justicia social y la equidad (OPS/OMS, 1996: 367-8). La OMS conform un Grupo de Trabajo para la promocin de la salud y apoy la realizacin de la conferencia de Adelaida, Australia, sobre Polticas Pblicas Saludables, y la de Sundsvall sobre ambientes de apoyo para la Promocin de la Salud. Al presentar la nueva estrategia en Colombia, la doctora Helena Restrepo afirmaba que la promocin de la salud, en ltimo trmino, se refiere a la salud dentro de un amplio contexto social y ecolgico como estrategia que permite buscar un mayor compromiso de todos para disminuir las desigualdades sociales y aumentar el nivel de bienestar colectivo (Restrepo, 1992: 21). En la OPS, el Programa de Salud del Adulto se convirti en Programa Regional de Promocin de la Salud en 1991, y se orient hacia el desarrollo de la nueva estrategia en varios mbitos de la labor sectorial e intersectorial para la salud. De esta forma, la incorporacin de una nueva fuerza poltica en el gobierno colombiano permiti profundizar el enfoque internacional promovido por OPS/OMS en el pas, de una manera ms o menos orgnica y sistemtica. Los programas y acciones del MS durante la administracin de la AD-M19 muestran la persistencia de una serie de programas articulados alrededor de la Promocin de la Salud, tales como los programas de atencin al ambiente, salud bsica, municipios saludables, comunicacin para la salud y participacin social en salud, segn lo expres claramente el siguiente ministro Gustavo de Roux en uno de sus informes (Colombia MS, 1992: 27-90). El apoyo de OPS a esta gestin se hizo ms evidente con la preparacin de la Segunda Conferencia Internacional de Promocin de la Salud en Bogot, en noviembre de 1992, de la que surgi una Declaracin con el ttulo Promocin de la Salud y Equidad, con una serie de recomendaciones para adoptar y adaptar esta estrategia a las condiciones de Amrica Latina, teniendo como gua orientadora el principio de equidad (Colombia MS/OPS, 1992b; OPS/OMS, 1996: 373-377). El enfoque de cultura de la salud, inicialmente, y de promocin de la salud despus, permiti una nueva organizacin de los proyectos de cooperacin, una vez se realiz la segunda evaluacin conjunta de la cooperacin tcnica OPS/OMS en marzo de 1991. En las conclusiones de la

evaluacin se recomendaba que esta concepcin debe traducirse en acciones especficas en los diferentes programas impulsando una cultura de la salud a partir de la prctica social, consolidando la idea de cooperacinaccin (OPS, 1991: 107). Para cerrar este apartado puede decirse que en el contexto creado por la presencia del BM y otros organismos financieros internacionales en el campo de la salud, en el cual pretendan ejercer un liderazgo, empezaba a delinearse el problema de la financiacin mdica como uno de los temas fundamentales, si no el fundamental, como se seal atrs. Pero tambin surgan otras variantes ms comprensivas y menos economicistas. La breve experiencia colombiana en polticas de salud que se acaba de resear, generada a partir de una nueva fuerza poltica reintegrada al proceso democrtico y a la gestin estatal con base en un proceso de paz, constituye un caso particular que trasciende incluso el campo de salud y que merece tenerse en cuenta. La OPS, que segua avanzando en su propsito de hacer de la meta de SPT-2000 una realidad, encontr aqu, para el caso de Colombia, un buen aliado en una coyuntura de grandes transformaciones.

Descentralizacin y control de enfermedades

El programa de control de la malaria fue uno de los ms afectados por la descentralizacin municipal, dadas sus dificultades para articularse a los servicios locales de salud. En la V Reunin de Directores de los SNEM y Directores Generales de Salud de las Amricas, que se llev a cabo en Bogot entre el 1 y el 6 de junio de 1987, se insisti de nuevo en que la poltica de prevencin y control deba basarse en un proceso de descentralizacin y complementacin de las acciones y en la horizontalizacin del programa de control. Estos procesos se entendan como coincidentes con las polticas nacionales de enmarcar la lucha antimalrica dentro de la estrategia de APS (OPS, 1988: 14 y 161). Pero la APS podra tener varias acepciones, como ya se vea en diferentes pases: bien como nivel de atencin en el sistema de servicios, o como programa con objetivos

precisos o como estrategia de transformacin de las polticas pblicas. De esta manera, el programa de control de la malaria haca evidente algo que en otros terrenos no era tan claro: la APS tena efectos diferentes, segn la interpretacin que se hiciera de ella (OPS, 1988: 44-45). El aspecto comn pareca ser la importancia de la participacin comunitaria, tanto para la APS como para el proceso de integracin del control de la malaria a los servicios. Esta participacin consistira en el diagnstico de la situacin de salud, en la preparacin de estrategias y en la planificacin de acciones. Tambin se consider fundamental la coordinacin con otras instituciones de salud pblicas y privadas (OPS, 1988: 162). En Colombia, el Departamento de Antioquia fue el primero que intent disear e implantar, desde 1984, un programa de control de la malaria basado en la estrategia de atencin primaria propuesta por la OMS. En dicho Departamento, que contaba con un 10% de su poblacin viviendo en rea hiperendmica malrica, el problema haba estado tradicionalmente a cargo del SEM y el Servicio Seccional de Salud de Antioquia se limitaba solamente a tratar algunos casos complicados. El grado de desarrollo del Servicio haba permitido un relativo xito en el control de otros problemas de salud como las enfermedades diarricas agudas, la malnutricin, las infecciones respiratorias agudas, la atencin perinatal y las enfermedades inmunoprevenibles. Por ello, el Servicio se propuso disear el programa de control de la malaria basado en la APS, utilizando los recursos fsicos y humanos existentes, y se hizo un diagnstico de reas endmicas sobre situacin epidemiolgica, recursos fsicos, humanos y tcnicos, coberturas y necesidades. Con base en ello se capacit el personal superior, intermedio y primario (promotores rurales, voluntarios, auxiliares de enfermera), se dieron suministros, se cre un grupo coordinador en cada regional compuesto por un mdico y un bacterilogo, y se desarroll una red de vigilancia epidemiolgica, con unificacin de esquemas teraputicos. El resultado fue notable: se redujo la morbilidad, y disminuyeron los costos, los das de estancia en hospital, los egresos por esta causa, y las prdidas sociales, tales como incapacidades laborales y prdidas econmicas. Adicionalmente, se consider que hubo una aproximacin integral a la comunidad,

con medidas de prevencin y manejo del medio ambiente, mejoramiento de la vivienda, rehabilitacin de reas marginadas y educacin masiva, lo que implic una coordinacin intra y extra sectorial, con agricultura, vivienda, obras pblicas y educacin El xito de la experiencia hizo que la V Reunin de Directores de los SNEM la recomendara como modelo para otras reas del pas y otros pases (OPS, 1988: 33-37 y 169). Pareca, entonces, que la integracin del programa a los servicios era posible. Para evitar la fragmentacin, la reunin insisti en la necesidad de mantener una infraestructura de nivel superior encargada de la planificacin, la vigilancia y la evaluacin de todas las actividades antimalricas, de la capacitacin de personal de salud a nivel intermedio, de la vigilancia de la sensibilidad a los medicamentos e insecticidas, y de la ejecucin de estudios epidemiolgicos y entomolgicos especiales. Pero los asistentes a la reunin eran conscientes de que el xito del programa en Antioquia era excepcional y que la descentralizacin sera un proceso largo que implicara una fase de transicin, basada en el mantenimiento de la verticalidad tradicional de la lucha antimalrica. En el caso colombiano, el SEM vena reclamando la recuperacin de la autonoma para nombrar su planta, pues la centralizacin del SNS no le permita participar en la seleccin del personal. Adems, el reiterado atraso en el pago de salarios y prestaciones a los empleados del SEM, produjo un progresivo malestar entre los trabajadores que se sumaba a la baja remuneracin, que se expres en un aumento de la sindicalizacin y de los eventos de protesta y huelga. Por el deseo de los jefes de zona de restablecer la disciplina, se presentaban conflictos que, con frecuencia, los directores sealaban como un deterioro del respeto a las jerarquas de la entidad, originado en la inusitada fuerza que los sindicalistas haban conseguido. La alternativa que se ofreca era que la DCD/SEM recuperara las facultades para reclutar y vincular al personal auxiliar y de libre remocin (Colombia MS/DCD, 1986: 13 y ss.). Hasta el final de la dcada del 80, las quejas y denuncias sobre los problemas en la seleccin del personal fueron crecientes y se atribuan al

clientelismo poltico, a la corrupcin y al excesivo centralismo (Colombia MS/DCD, 1989: 15). Durante la XV reunin de jefes de zona del SEM en 1989, se seal que la integracin haba sido imposible por la persistencia de la estructuracin vertical de los programas que habra limitado la adecuada participacin de la comunidad y de los servicios seccionales de salud. Pero tambin, que la mayora de estos servicios no haba asumido la responsabilidad que le corresponda en las actividades de control. La coordinacin entre el SEM y las unidades locales de salud (ULS) era insuficiente, en cuanto a programacin y ejecucin de las actividades de salud en el municipio, presentndose slo en forma espordica en las jornadas de vacunacin masiva. La rotacin constante de mdicos rurales impeda la continuidad de programas. Adems, los canales de comunicacin eran precarios y la mayora de las ULS no daban prioridad epidemiolgica a la malaria en su municipio. La relacin con los alcaldes era deficiente y stos no participaban en programas de salud o no consideraban la salud como prioridad en el plan de gobierno municipal. Los jefes de zona del SEM no participaban de los comits tcnicos de los servicios seccionales y an haba celo institucional y profesional en las ULS; sus funcionarios revelaban una falta de motivacin hacia el programa antimalrico. Adems, las reas en alto riesgo de enfermar o morir por paludismo no eran de fcil acceso para los organismos de salud. El SEM era el nico presente. En ltimas, las mismas dificultades que impedan un cubrimiento total de la campaa de erradicacin y una vigilancia epidemiolgica completa, constituan obstculos para la integracin del control de la malaria a los servicios locales de salud (Colombia MS/DCD, 1989: 35 y 52-54). As, el SEM se vea en un camino sin salida: afectado por la centralizacin y las inoperancias del Sistema, tampoco tena cmo avanzar en la descentralizacin y la integracin a los servicios locales. A finales del decenio de los 80, se consideraba que el problema de malaria segua en deterioro paulatino y continuo. La prevalencia de la enfermedad entre 1963 a 1983 mostraba un aumento en razn de 1:4. En 1983 se notificaron por el SEM

105.000 casos, lo que permita a los funcionarios del SEM suponer que pudieron haber ocurrido alrededor de medio milln de casos en el pas. Se calcularon, adems, entre 1.000 y 3.000 defunciones (Colombia MS/DCD, 1989: 109). La OPS sigui siendo un referente importante para las polticas en este campo, pero es evidente que su cooperacin directa cay drsticamente desde mediados de los 80. El fracaso de la erradicacin hizo que la OPS perdiera inters en la malaria, campo que fue uno de los ms importantes de cooperacin en Colombia durante los aos 50, 60 y parte de los 70. La participacin de la OPS en los procesos que se daran posteriormente para la descentralizacin del SEM y que comenzaran a cristalizarse desde 1993 fue muy poca, como lo fue en general en la formulacin de esta reforma. El inters de la Organizacin se haba desplazado a otros frentes. En el caso de la aparicin de la epidemia del clera en la regin andina al comenzar la dcada del 90, la situacin fue muy diferente. La epidemia pona en evidencia el empobrecimiento de las poblaciones latinoamericanas durante la dcada perdida, pero tambin, la insuficiencia de las decisiones pblicas para prevenir este tipo de problemas. Una vez aparecieron los primeros casos en Per y Ecuador, todos los pases orientaron sus acciones hacia el control de la onda expansiva de la epidemia, y en esto la OPS jug un papel importante. En Colombia, la aproximacin a la gestin del ministerio de salud facilit la organizacin de un conjunto de medidas de control que surtieron un efecto valorado como ejemplar. El primer caso de clera se present en el puerto de Tumaco, el 9 de marzo de 1991, pero antes de su deteccin, se haban iniciado las medidas para evitar la propagacin de la epidemia. La organizacin de la campaa por fases se hizo desde el ministerio, a cargo de la Direccin de Emergencias y Desastres con el apoyo del Despacho del Ministro, quien presida el Comit Nacional de Clera, sobre la base de la necesidad de un programa vertical de cobertura nacional, aunque se buscara la integracin de los servicios. En el desarrollo de la campaa fue crucial la participacin de la comunidad para la deteccin de los casos y de las rutas de propagacin, para el tratamiento oportuno y la aplicacin de las medidas

preventivas, as como para la proyeccin de nuevas inversiones que mejoraran la infraestructura sanitaria. Esto se logr por medio de la instalacin de 900 Unidades de Rehidratacin Oral Comunitaria y de Saneamiento (UROCS), sobre la base de la infraestructura desarrollada desde el famoso PNSDI de la administracin Betancur (Colombia MS, 1992: 143-146). Aunque la epidemia logr avanzar de la costa Pacfica a la Atlntica en cuestin de nueve meses, el nmero de casos y la mortalidad fueron relativamente bajos. En estas condiciones, los expertos de la OMS se pronunciaron con total beneplcito: Las medidas de prevencin y atencin adoptadas por el gobierno colombiano para el control en la propagacin del clera han sido acertadas y se constituyen en verdadero ejemplo a nivel mundial (Colombia MS, 1991a: 137). Durante la epidemia creci el programa de dotacin de sistemas de acueducto y alcantarillado, considerado como una herramienta para desarrollar las estrategias y lneas de accin del plan cuatrienal de salud 1991-1994, y fue constante el flujo de recursos financieros provenientes del gobierno a travs de FINDETER. Sin embargo, una vez pasada la urgencia y controlado el brote epidmico, los recursos fueron decreciendo y hacindose intermitentes. Con la experiencia del clera resultaba evidente la necesidad de una organizacin nacional, coordinada desde la ms alta instancia, para afrontar con agilidad y decisin poltica este tipo de problemas. La integracin con los servicios fue relativamente fluida y la estrategia de involucrar a la comunidad en todo el proceso, incluso en decisiones claves del programa, fue uno de los principales aciertos de la campaa. Podra pensarse, entonces, que algo similar sera til para el control de la malaria, pero ello sera desconocer la historia y las caractersticas de una enfermedad mucho ms compleja y arraigada en el pas. Las dificultades del programa de malaria, como se mostr, no podran atribuirse a causas simples. Las nuevas epidemias requirieron tambin innovaciones, tanto en la poltica de salud como en la cooperacin tcnica. Frente al problema del Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), tambin la experiencia de cooperacin fue

exitosa. A partir de 1984, se realizaron algunas acciones aisladas, en ocasiones ms por iniciativa de ONGs que del gobierno. En vista del aumento de casos desde que se detect el primero en 1983 y dada la ausencia de proteccin especfica y tratamiento eficaz contra el virus, en 1987 el Ministerio de Salud decidi asumir, por primera vez, un programa nacional de lucha contra el SIDA. Esto se hizo a travs de la Direccin de Epidemiologa a cargo del doctor Manuel Guillermo Gacharn, epidemilogo formado en la Escuela de Salud Pblica de Medelln (Ramrez, 2002). Dicho programa pretenda prevenir, diagnosticar y hacer vigilancia epidemiolgica as como control directo del SIDA y de la infeccin por VIH para interrumpir la cadena de transmisin y evitar su diseminacin (Colombia MS, 1987: 6). La propuesta fue realizada por los grupos de Vigilancia y Control Epidemiolgico y Educacin del Ministerio de Salud, junto con los servicios seccionales de salud de Bogot y Cundinamarca. En ella se contempl la creacin de un Comit Nacional de Lucha contra el SIDA, el cual estara compuesto por funcionarios del Ministerio de Salud, de los servicios seccionales mencionados, del INS y de un delegado de OPS/OMS. Como apoyo a este comit se conformara un grupo asesor compuesto por el Jefe de Inmunologa del INS, un representante de la Red Nacional de Laboratorios del INS, otro del Banco Nacional de Sangre, un delegado del Ministerio de Educacin, un representante de ASCOFAME, otro de la Asociacin Colombiana de Facultades de Enfermera-ACOFAEN y uno de sus homlogas para Bacteriologa, Odontologa, Trabajo Social y Psicologa, as como un representante de las sociedades cientficas. El Comit tendra como funcin apoyar tcnicamente a una Comisin Nacional de Trabajo, la cual se encargara de implementar el programa, as como impulsar la creacin de comits seccionales, conseguir apoyo financiero para llevar a cabo el plan, adems de otras funciones (Colombia MS, 1987: 17-18 y 23-27). Este comit cont con la participacin de un epidemilogo de la OPS que manejaba lo relacionado con enfermedades transmisibles, y formul por primera vez iniciativas de capacitacin en prevencin de SIDA y de recoleccin de la informacin

epidemiolgica correspondiente (Ramrez, 2002). En agosto de 1988, se elabor el primer Plan Nacional de Prevencin y Control del SIDA, que organizaba acciones de corto plazo y sera coordinado por la Direccin de Epidemiologa del Ministerio de Salud. Para la elaboracin del plan, se conform por resolucin ministerial, un Grupo Nacional de Expertos de una composicin amplia, en la que participaron representantes de la academia, de las instituciones de salud, de la Iglesia, del Tribunal Nacional de Etica Mdica y de la OPS (Colombia MS, 1988a). El plan contemplaba actividades distribuidas en cinco componentes: educacin continuada dirigida a personal de salud y a lderes de la comunidad; promocin y educacin de la comunidad; control de bancos de sangre y hemoderivados; vigilancia epidemiolgica y laboratorio; y, por ltimo, investigaciones que deberan estar bajo la responsabilidad del nivel nacional y del comit de expertos en SIDA (Colombia MS, 1988). Para el desarrollo del plan se realizaron asesoras de corto plazo por parte de expertos de OPS/OMS, tanto en los aspectos educativos, como de epidemiologa y laboratorio. La asesora final elabor un informe de evaluacin de este plan de corto plazo y colabor en la preparacin de un plan a mediano plazo (Colombia MS, 1988). As pues, la cooperacin de OPS en SIDA se cristaliz sobre todo a partir de 1988, no slo por haber facilitado la participacin del funcionario encargado de enfermedades transmisibles dentro del Comit de Expertos quien ayud a formular este plan, sino tambin porque se involucr seriamente en la asesora tcnica a travs de consultoras cortas, como aportes en dinero para cada uno de los componentes del Plan para 1988-89 (Colombia MS, 1988). En junio de 1989 comenz a funcionar el Comit Ejecutivo de la lucha contra el SIDA como comit interno del Ministerio de Salud y a trabajar en la constitucin de la Comisin Nacional de SIDA o Comit intersectorial, de carcter poltico decisorio, para fortalecer el programa de la lucha contra esta enfermedad. Ya entonces la responsabilidad del programa la haba asumido la Secretara General del Ministerio de Salud; el diseo y la ejecucin del mismo dependan de las Direcciones de

Atencin Mdica y Epidemiologa, Participacin de la Comunidad, Recursos Humanos e Investigaciones, y el INS. Todas estas instancias eran partes integrantes del Comit Ejecutivo mencionado. La coordinacin era del INS, para lo cual dispona entonces de un funcionario de medio tiempo (Colombia MS, 1990: 4). A comienzos de la dcada del noventa, la Representacin de OPS design a un profesional para que se dedicara exclusivamente al tema del SIDA. Este funcionario haba estado trabajando, desde mediados de 1988, con el grupo de Gacharn en el Ministerio de Salud (Ramrez, 2002). Simultneamente, lleg al pas el grupo de expertos de OPS para colaborar en la formulacin del Plan de Mediano Plazo (PMP). En esta tarea participaron tambin funcionarios del MS, del INS, del Servicio de Salud de Antioquia, del Instituto Metropolitano de Salud de Medelln, del Servicio de Salud de Bogot, de la Federacin Odontolgica Colombiana y, por primera vez, se cont con la participacin del Grupo de Ayuda e Informacin Frente al SIDA. La metodologa de elaboracin del plan fue una novedad: primero, con la comisin asesora de OPS/OMS, entre el 29 de enero y el 9 de febrero de 1990; en abril se present en Quito frente a otras delegaciones del rea Andina; y, despus de considerar las recomendaciones preparadas por el Comit Regional del Programa Especial de la OMS, los tcnicos de OPS/OMS lo revisaron de nuevo para perfeccionar el borrador. La versin final fue presentada a las agencias internacionales para solicitar el apoyo financiero all estipulado. Adems, el plan se convirti en el marco de referencia tanto para las asignaciones presupuestales nacionales como para la solicitud de cooperacin internacional (Colombia MS, 1990: 2). La ejecucin del plan estuvo a cargo del Programa de Prevencin y Control de las ETS/VIH/SIDA del Ministerio de Salud (Colombia MS/OPS, 1994: 4), pero tambin cont con el apoyo de la OPS, por medio de la contratacin de dos asesores nacionales, un epidemilogo y un educador en salud entre 1990 y 1993. El PMP se inici formalmente en 1991 con actividades regulares hasta mediados de 1993 (Colombia MS/ONU/SIDA, 1999: 100). Como seal el Dr. Luque del Ministerio,

estos planes eran como cartas de navegacin construidas conjuntamente entre el Ministerio, la OPS y otras instituciones, que podan servir para definir las actividades y para las apropiaciones anuales que diseaba OPS, as como para los Planes Operativos Anuales del Ministerio (Luque, 2002). Uno de los aportes ms importantes de OPS fue impulsar la idea de que la forma de enfrentar el problema de SIDA era convocando a varios sectores de la sociedad (Ramrez, 2002). Gracias a estos esfuerzos, en 1991 se expidi el Decreto N 559 del 22 de febrero sobre SIDA, el cual defina la organizacin del programa. Adems, era la primera vez en que se establecan normas sobre la atencin integral y sobre los deberes y derechos de los enfermos. El decreto cre el Consejo Nacional de SIDA, con carcter permanente y adscrito al despacho del ministro de salud, con las funciones de promover y respaldar las acciones que se llevaran a cabo en el pas para prevencin y control de la infeccin, y asesorar al ministerio en la toma de decisiones sobre la materia. El Consejo estara conformado por el Ministro de Salud, el Ministro de Educacin, el Ministro de Trabajo, el Director del ICBF, el Director del INS24 , el Representante de OPS/OMS en Colombia, dos representantes de ONGs de lucha contra el SIDA, legalmente reconocidas y seleccionadas por el Ministro de Salud; y, finalmente, el Coordinador del Programa Nacional de Prevencin y Control de la infeccin por el VIH y del SIDA quien sera el secretario ejecutivo (Colombia MS, 1991: 20-21). La instauracin de un programa de control de VIH/SIDA en Colombia es uno de los resultados exitosos de la cooperacin tcnica de la OPS.

Hacia una poltica de recursos humanos en salud

La estrategia de la APS en la dcada del 80 permiti que se renovara y consolidara la tendencia de la planificacin de los recursos humanos en el marco del SNS. En concordancia con lo que vena sucediendo en toda Amrica Latina, en Colombia se hizo ms evidente el inters de las autoridades sanitarias por capacitar el personal de salud necesario para los programas sanitarios y asistenciales, bajo el imperativo
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Como suele ser usual en la legislacin colombiana, todos estos funcionarios podan ser reemplazados por sus respectivos delegados.

de la extensin de coberturas (OPS, 1981). Este nfasis continental se manifest en Colombia como una bsqueda por reorientar la formacin del personal sanitario desde las exigencias y necesidades del SNS, el cual estuvo en pleno proceso de consolidacin durante el decenio y, en particular, desde el horizonte de los servicios de mediana y baja complejidad, en el mbito local y regional, base de las acciones asistenciales y preventivas. Una de las mayores preocupaciones para mediados de los 80, pese a la labor realizada en aos anteriores, fue la de establecer con claridad la relacin oferta demanda real de los recursos humanos en salud, para lo cual se realizaron varios estudios (Colombia MS, 1986). Segn Efram Otero Ruz, ltimo ministro de salud en el perodo presidencial de Belisario Betancur, en 1985 se realiz el estudio de oferta y demanda de personal de salud para el subsector oficial, y se hicieron proyecciones para el periodo 1986-2000, con el propsito expreso de que fueran la base informativa para la formulacin de polticas de recursos humanos en salud. Una prioridad del momento fue la implantacin de la Carrera Administrativa en el Sector Salud, por medio del diseo de los instrumentos y procedimientos para el ingreso y actualizacin, al igual que el sistema de calificacin de servicios (Colombia MS, 1986: 79-80). Pero estos desarrollos administrativos difcilmente lograron enfrentar los problemas de la formacin mdica, en nmero, cantidad, distribucin y calidad, aspectos stos de gran inters para los educadores mdicos, en especial los problemas referidos al exceso de facultades de medicina y a la sobreproduccin de mdicos; al respecto, vale la pena tener presente que entre 1969 y 1986, el nmero de facultades pas de 9 a 21, de las cuales 10 eran privadas. A su vez, el nmero de mdicos aument de 636 en 1975 a 1.023 en 1980 y 2.018 en 1986 (Yepes Parra, 1988). Otros problemas reconocidos en la educacin mdica fueron la escasez de recursos bibliogrficos y sistemas de informacin, las fallas en la seleccin y retencin de estudiantes, las deficiencias en la formacin y dedicacin del profesorado, la insuficiencia y desenfoque de la investigacin, la deshumanizacin de la

educacin y de la prctica mdicas, los desequilibrios en la educacin de postgrado, los inadecuados currculos y la desarticulacin entre las escuelas de formacin mdica, las necesidades reales de la poblacin y las exigencias del sistema de salud (ASCOFAME, 1987; Bustamante, 1988; Vlez, 1988). A su vez, el problema del empleo mdico se hizo cada vez ms evidente, a pesar del crecimiento de la red pblica de servicios de asistencia desde los aos setenta. Segn el Dr. Antonio Yepes Parra, ministro de educacin nacional en 1987, en la XIII Asamblea de ASCOFAME: Un estudio realizado en una muestra de 319 mdicos, representativa de los mdicos egresados entre 1980 y 1984 de las tres facultades de medicina de la ciudad de Medelln, arroja un subempleo del 5,1%. La mayora de los mdicos de la muestra trabaja en el sector privado de tiempo parcial y con poca actividad no mdica. Su situacin laboral tiende a agravarse progresivamente, pues mientras el 89% de los egresados en 1980 estn empleados y el 11% subempleados, ya en 1984 el 42% solamente estn empleados, un porcentaje igual subempleados y el 15,8% desempleados (Yepes Parra, 1988: 16). Esta situacin de desempleo, como sealaban los expertos, deba verse en relacin con la distribucin geogrfica de los mdicos y por especialidad mdica. Segn los datos sealados por Rodrigo Bustamante, director del Instituto de Seguros Sociales de la poca, el 74% de los mdicos se concentraban en las ciudades capitales en donde viva slo el 37% de la poblacin. Bustamante explicaba que, esta relativa concentracin puede ser el reflejo de la estructura de clases y de la misma concentracin del ingreso, elementos que se hacen manifiestos en la ciudad y donde exista demanda de servicios con alguna capacidad de pago, directa o institucional; complementariamente, contribuye a esta situacin el incipiente desarrollo de la tcnica mdica en la periferia, lo cual limita la oferta y la diversificacin del consumo de servicios (Bustamante, 1988: 63).

Pero los problemas y retos por enfrentar no slo se limitaban al mbito de la educacin mdica. Tambin se extendan al territorio de la formacin profesional en enfermera, salud pblica, odontologa y veterinaria y a la formacin tcnica. De hecho, las exigencias de cambio en la formacin de personal sanitario, desde el ideario de la APS y desde la puesta en marcha del SNS, eran grandes y comprometan a todas las instituciones involucradas en la formacin y planificacin de recursos humanos. Para enfrentar algunos de los retos, la cooperacin tcnica brindada por la Organizacin estuvo centrada en algunos aspectos especficos. Desde 1983, la cooperacin de OPS avanz en cuatro programas (OPS/OMS/Colombia, 1983). El primero, fue el proyecto de formacin en Epidemiologa, por medio del cual se intent una integracin del enfoque epidemiolgico a todos los programas de salud. Tambin se hizo evidente en la formulacin y ejecucin de los cursos sobre infecciones intra-hospitalarias y sobre enfermedades crnicas, con diez becas para el entrenamiento en el exterior y por medio de la adquisicin de equipo docente y material bibliogrfico. El segundo, se denomin programa de investigacin en salud y busc la definicin de una poltica nacional en esa materia. Por esta va se apoy la formacin de investigadores con becas por tres meses, la realizacin de un taller nacional para el anlisis de investigaciones nacionales y adjudicacin de grants para el apoyo de investigadores especiales. En estos dos proyectos fue indispensable el papel del Ministerio como contraparte nacional de la OPS. El tercero, fue el programa de desarrollo de los servicios de laboratorio, el cual cont con el apoyo del INS e intent mejorar las actividades de investigacin y promover la capacitacin por medio de 8 meses/beca. El cuarto y ltimo programa se orient a dar continuidad a otro desarrollado en el decenio anterior, el de Cooperacin Tcnica en el Programa de Recursos Humanos del Ministerio de Salud, en las siguientes reas: anlisis y reformulacin general del programa, apoyo al estudio de disponibilidad y oferta de mdicos y odontlogos, apoyo al programa de Educacin Continua y Supervisin y Otorgamiento de becas en el desarrollo de recursos humanos.

Bajo el nombre de Programa de Desarrollo de Recursos Humanos, muchas instituciones del pas relacionadas con este tema recibieron apoyo de la Organizacin a travs de este ltimo proyecto de cooperacin. Dentro de ellas se destacaron: ASCOFAME y ACOFAEN, Facultad de Medicina de la Universidad Militar, Facultad de Medicina de la Universidad del Valle, los Programas PROADSA, PRIMOPS, CIMDER, la Facultad Nacional de Salud Pblica, la Facultad de Estudios Interdisciplinarios de la Universidad Javeriana y, por supuesto, el Ministerio de Salud (OPS/OMS/Colombia, 1983). Como uno de los aspectos centrales en el desarrollo de la APS en el pas, se asuma que era necesario cambiar los procesos de formacin de personal y, por tanto, se sealaba con cierta insistencia que se requera otro tipo de personal, en particular, enfermeras, promotores y auxiliares de enfermera y saneamiento. La poltica de ampliacin de coberturas de los servicios y la centralidad de programas como materno-infantil en la APS, entre otros factores, llevaron a intensificar la reasignacin de las funciones de la enfermera a lo largo del decenio de los ochenta. Como seala Velandia (1995), recogiendo los datos del Estudio Nacional de Enfermera 1985-1987, para esa poca, el 84% de las enfermeras estaba dedicado a los servicios; de ellas, el 65% se desempeaba en los servicios de hospitalizacin, casi el 13% en los servicios ambulatorios y slo el 6% ocupaba cargos administrativos. Siguiendo las directrices del SNS, con la regionalizacin y la extensin de coberturas como bandera, se ampliaron puestos de trabajo para las enfermeras en hospitales regionales y locales, buscando con ello que las enfermeras se ubicaran en ciudades intermedias y zonas rurales y, por tanto, que se redujera su concentracin en las grandes ciudades. La OPS continu el apoyo en la formacin de recursos humanos en el terreno del saneamiento bsico. En relacin con la formacin de salubristas y la colaboracin de la OPS con la ENSP, denominada desde 1980 Facultad Nacional de Salud Pblica (FNSP), al parecer hubo un relativo distanciamiento entre las dos instituciones, lo que llev a que las relaciones fueran mucho menos intensas que lo que haban sido en aos

anteriores. Esta situacin, bien pudo estar relacionada, entre otros factores, con los conflictos internos en la Facultad (Gmez y Correa, 1999: 57) y con los hechos luctuosos que afligieron al mundo acadmico nacional y concretamente el de esa notable facultad. La violencia poltica del pas se mezcl cada vez ms con la del narcotrfico, y cobr muchas de sus vctimas en Medelln. La FNSP se convirti en un punto en la mira de los violentos, en especial, despus de la vinculacin del doctor Hctor Abad Gmez a la Comisin de Derechos Humanos. En 1987 fueron asesinados los doctores Pedro Luis Valencia Giraldo, el mismo Hctor Abad Gmez y Leonardo Betancur; y en 1988, cayeron Emiro Trujillo Uribe y Leonardo Lindarte Carvajal, todos docentes de la FNSP. Pese a todo, la OPS sigui colaborando con la Facultad, en especial en reas como epidemiologa, economa de la salud, administracin sanitaria, salud mental y manejo de desastres. Segn Gmez y Correa, A principios de 1989, la OPS plante a la Facultad estudiar la posibilidad de convertirse en un Centro Regional de Capacitacin en Salud Mental para Amrica Latina, para lo cual se iniciaron contactos con las instituciones de la ciudad, responsables de esta materia, las que respondieron positivamente y con proposiciones escritas, configurndose una comisin, con el objetivo de presentar un documento para los trmites pertinentes, primero con las directivas de la Universidad y luego con la OPS (Gmez y Correa, 1999: 76). Ya para julio, la OPS envi a Medelln una delegacin asesora y evaluadora, la cual se reuni con las directivas de la Facultad y la comisin interinstitucional que se haba conformado. En las conversaciones se alcanzaron acuerdos importantes sobre la viabilidad y factibilidad del proyecto, as como sobre aspectos acadmicos del mismo. Despus de varios debates con miembros de la alcalda de Medelln y de la Universidad, se adquiri el compromiso de poner en marcha la iniciativa. Se estableci un acuerdo de servicios tcnicos entre la OPS y la Universidad, para desarrollar, durante un ao, capacitacin en Salud Mental con enfoque de Salud

Pblica. Algo similar ocurri en el rea de los desastres en marzo de 1990: la Facultad fue designada oficialmente como centro colaborador de la OMS/OPS en esta rea (Gmez y Correa, 1999: 77). En ese mismo ao, y dentro del proceso de descentralizacin a nivel nacional, la OPS promovi un encuentro sobre SILOS en Medelln y Cali, en conjunto con la FNSP. Con todo, y a pesar de que cada proyecto agenciado por la Organizacin siempre ha tenido un importante componente de capacitacin, pareca que el tema de recursos humanos perda un poco de importancia, en relacin con aos previos, en la cooperacin OPSColombia. Los esfuerzos se concentraban en las reas de salud materno infantil, servicios de salud, enfermedades transmisibles, salud ambiental y salud veterinaria, hacindose poca mencin explcita de la formacin de recursos humanos. De hecho, en el informe del director para 1990 slo se enuncia la continuidad del programa ampliado de libros de texto y materiales de instruccin (OPS, 1991: 116). Sin embargo, la descentralizacin definida por la ley 10 de 1990 plante nuevos retos. La segunda evaluacin conjunta de la cooperacin tcnica entre la OPS y el pas, realizada en 1991, durante la gestin de la AD-M19 en el Ministerio de Salud, ofreci un balance de los problemas de los recursos humanos. Encontr los siguientes problemas: formacin de recursos humanos de baja calidad, heterogeneidad de los enfoques en las escuelas, auge de un modelo de atencin, demanda principalmente de carcter curativo y desorden en la ejecucin de los programas. Se resaltaba tambin el bajo grado de capacidad que tenan las instituciones educativas para cumplir los compromisos de renovacin curricular y la ausencia de procesos de identificacin de prioridades de investigacin. En la evaluacin no se encontraron procesos de administracin de gestin de las investigaciones que patrocinaba el ministerio, ni comunicacin sobre la actividad investigativa. Pareca como si no existiera coordinacin con los centros de investigacin.

Para 1991 se reconoca la existencia de 21 facultades de medicina, tanto oficiales como privadas, con 15.231 alumnos. Se ubicaron 43 programas de postgrado aprobados en 15 facultades del pas. En ese momento el mayor nmero de residentes se encontraba en la Universidad Nacional (306) y los programas de anestesiologa, ginecobstetricia, medicina interna y pediatra eran los ms solicitados. La capacidad docente para el programa de medicina en Colombia era de siete estudiantes por un docente de tiempo equivalente (OPS/OMS/Colombia, 1991: 26). Para este momento, no exista un plan de desarrollo del recurso humano en salud, lo cual se agravaba con la falta de correspondencia entre los perfiles ocupacionales, necesidades de servicios y los diseos curriculares de formacin o educacin continua. Estos factores determinaban la subutilizacin, inestabilidad y baja productividad de los recursos humanos vinculados. No obstante, ms preocupante que eso era que, si bien desde haca muchos aos el pas y la Regin haban insistido en la planificacin de los recursos humanos como un elemento fundamental para el desarrollo del sector salud, este objetivo nunca se haba hecho efectivo en Colombia, por lo menos hasta ese momento. Como fortalezas se identificaron: el inters de COLCIENCIAS de incorporar al Ministerio de Salud en el nuevo Sistema Nacional de Ciencia y Tecnologa definido por la Ley 29 de 1990; el auspicio y apoyo de la OPS/OMS en los aspectos curriculares y pedaggicos; la voluntad poltica, las experiencias, iniciativas y el inters en cambios pedaggicos y curriculares en las facultades de ciencias de la salud; la existencia del Consejo de Recursos Humanos; los recursos financieros para la investigacin; la tradicin de integracin administrativa y operativa entre el Ministerio y las universidades; la participacin del Ministerio en las asociaciones de facultades y consejos profesionales; la reestructuracin de la Direccin de Investigaciones en la Subdireccin de Desarrollo Cientfico y Tecnolgico; y la asignacin importante de recursos por presupuesto del Ministerio y otras fuentes (OPS/OMS/Colombia, 1991: 93).

Sobre estas bases, se plantearon las prioridades para la cooperacin futura. Dentro de los aspectos ms relevantes se enunci la promocin de la reestructuracin del proceso y de los perfiles en la formacin profesional y en la investigacin en todos los niveles. Para acercarse a esa meta se consider importante determinar los procesos de formacin de profesionales de la salud en el pas mediante seminarios y talleres con las facultades responsables. Ese proceso y la constitucin de un equipo de investigacin que estableciera las metodologas, normas e indicadores para la evaluacin, eran considerados como los primeros pasos para concertar una poltica de renovacin curricular (OPS/OMS/Colombia, 1991: 13). De igual modo se requera determinar las necesidades prioritarias de investigacin para la promocin del sector salud y para el desarrollo de la ciencia y de la tecnologa, en coordinacin con el INS, COLCIENCIAS, Planeacin Nacional, ASCOFAME, FONADE y las diferentes universidades. De esta necesidad surgi la iniciativa de conformar una Comisin de Ciencia y Tecnologa de alto nivel, para el sector salud, que estimulara la produccin del conocimiento y buscara los mecanismos para financiarla. Adems, se propuso promover la articulacin de la docencia a la investigacin, vinculando los estudiantes a labores investigativas como procedimiento de aprendizaje y de formacin de investigadores, y la promocin en las escuelas de salud de programas innovadores, tanto en trminos curriculares como pedaggicos, que estuvieran centrados en los estudiantes, en las comunidades, en los problemas de los servicios y en la generacin de conocimiento. Por ltimo se consideraba pertinente establecer acuerdos entre el Ministerio de Salud, la OPS y las universidades, para realizar evaluaciones peridicas sobre el avance de la informacin cientfica en el pas y sobre el desarrollo de procesos formativos de profesionales en el rea de la salud, as como el diseo y la ejecucin de programas que estimularan una distribucin equitativa del recurso humano en trminos geogrficos (OPS/OMS/Colombia, 1991: 14). En cuanto a la situacin salarial, debido a la ausencia de criterios que permitieran un rgimen prestacional coherente dentro de las realidades regionales y uniforme

dentro de sus sectores, se observaba una considerable disparidad entre empleos con caractersticas similares, adems de la falta de incentivos para trabajar en zonas rurales, marginadas, urbanas o fronterizas (OPS/OMS/Colombia, 1991: 26). De esta forma, la poltica de recursos humanos se inclua nuevamente en el seno de la cooperacin tcnica OPS-Colombia y prometa una articulacin estratgica con el plan nacional de salud, en una administracin comprometida con el enfoque de la cultura de la salud, la Promocin de la Salud y la descentralizacin del sistema por la va de los municipios saludables. No resulta extrao, entonces, cierta recuperacin del lenguaje de OPS en los ejes centrales de la cooperacin, definidos por la Representacin en Colombia: A travs del enfoque estratgico de Planificacin de Recursos Humanos, de la estrategia de participacin ciudadanaarticulacin interinstitucional, en el desarrollo de recursos humanos busca: 1. Investigar las necesidades cualitativas y cuantitativas de personal profesional en sus diferentes niveles, y de personal no formal en sus actividades en el rea de la salud; 2. Establecer un proceso de Educacin Continua con enseanza a nivel local basado en los problemas locales de capacitacin en salud; 3. Apoyar a los programas de capacitacin y de formacin de las instituciones pblicas y ONGs de educacin y servicios de salud (OPS/OMS/Colombia, 1991: 94) As, las primeras transformaciones en la situacin de los recursos humanos en el pas durante 1990 y 1991 dejaron una impronta particular en los lineamientos que guiaran la cooperacin en adelante. Ellos orientaran proyectos que comenzaron a desarrollarse en el pas como el de Educacin para la Salud y Participacin de la Comunidad y el de Formacin de Recursos Humanos en Salud, que era parte del Componente 01: Promocin de la Reestructuracin del Proceso de Formacin en Salud. Este ltimo tena por objeto la elaboracin de planes de desarrollo de recursos humanos en las ocho grandes ciudades del pas y el apoyo a la Subdireccin de Recursos Humanos del Ministerio de Salud en el proyecto de

manejo de los perfiles profesionales del sector. El tercer proyecto que se llevaba a cabo en ese momento se denominaba Diseminacin de Informacin Cientfica y Tcnica y era parte del Componente 01: Diseminacin y Difusin de Publicaciones. Dentro de los objetivos de este proyecto se encontraba la distribucin masiva del libro de Barrenechea y Trujillo, Salud para todos en el ao 2000: Implicaciones para la Planificacin y Administracin de los Sistemas de Salud, dada su pertinencia para el proceso de descentralizacin en curso (OPS, 1996). Se abran as posibilidades que pocos aos antes eran impensables para el rea de los recursos humanos. Una consecuencia ms de las confluencias afortunadas, eje de este breve periodo.

Captulo 8: Cambio de reglas, sorpresa y restitucin, 19932002

Como se mencion en el captulo anterior, el BM present su agenda para la reforma del financiamiento de los servicios de salud en 1987. Desde ese momento, se inici un cambio en el liderazgo internacional de las polticas sociales, en general, y de salud, en particular, en cuanto a sus aspectos econmicos. Los economistas de la salud, ubicados en las agencias financieras multilaterales como el BM y el FMI, comenzaron a tener ms incidencia en el diseo de las reformas sanitarias que los salubristas y planificadores de los organismos tradicionalmente encargados de estos asuntos, como OPS/OMS, UNESCO y UNICEF (Hernndez, 1997: 203-204). Este cambio tuvo fuertes implicaciones en el proceso de reforma de los sistemas de salud en Amrica Latina y, puede decirse en todo el mundo, como ha sido mostrado por Porter (1999: 247-277). El informe del BM de 1993, titulado Invertir en salud, hizo ms evidente el cambio de liderazgo, al tiempo que present al debate mundial el nuevo modelo para el financiamiento de los servicios de salud de manera clara y contundente (BM, 1993). En diciembre del mismo ao, en Colombia se discuti y se sancion la Ley 100 de 1993, Por la cual se crea el Sistema de Seguridad Social Integral y se dictan otras disposiciones, que implic un cambio estructural del sistema de salud (Colombia, Repblica de, 1993). Este cambio signific nada menos que la definicin de nuevas reglas de juego, para muchos sorpresivas. Sera impreciso afirmar que el modelo presentado en el Informe del BM se utiliz y se aplic literalmente en la reforma sanitaria colombiana. La propuesta del Banco ocup un lugar en la reforma, preponderante sin duda, pero no fue el nico discurso en escena. Por el contrario, todos los actores sociopolticos nacionales relacionados con el sistema de salud se pronunciaron y participaron en el debate y en la negociacin de la nueva Ley. Otros trabajos han mostrado este proceso, an sin

muchos detalles histricos (Hernndez, 1997, 1998 y 2000a; Vega y Jara, 2001). De ellos se tomarn los aspectos ms importantes que permitan explorar las relaciones entre el proceso de formulacin e implantacin de la reforma sanitaria en Colombia y la cooperacin tcnica de la OPS, inters central de este estudio. El nuevo liderazgo internacional en las polticas de salud Desde los aos ochenta el BM vena haciendo prstamos directos para financiar servicios de salud de los pases en desarrollo, bajo la consigna general de la lucha contra la pobreza. Inicialmente, el Banco operaba con la pretensin de brindar apoyo financiero tanto al trabajo de OPS/OMS como a la formulacin de polticas sociales en estos pases (Walt, 1994: 127). Como se vio anteriormente, las polticas del Banco coincidan con las de los dems organismos dentro del criterio de brindar servicios bsicos de salud a los grupos de poblacin ms pobres. Pero, cuando el Banco lanz su agenda para la reforma, estaba impulsando cambios estructurales que lo separaran de ese criterio tradicional. La teora neoclsica aplicada a salud implicaba un distanciamiento de la estrategia de organizar sistemas nacionales por la va de la inversin pblica directa en centros de atencin, incluso de primer nivel o los denominados servicios bsicos. Se tratara ahora de incorporar todas las instituciones privadas o pblicas que atendieran a los pobres al sistema nacional mediante la transformacin del mecanismo de financiamiento llamado subsidio a la oferta -sostenimiento de centros y hospitales con recursos pblicos, a lo que se denomin subsidio a la demanda de los pobres. Si la atencin mdica poda entenderse como un bien privado, tambin podra disearse una forma de pago de los servicios de salud consumidos por los pobres que no afectara el cumplimiento de las metas de ajuste fiscal, manteniendo el nivel del gasto pblico para cubrir estos servicios o, mejor an, rebajndolo. En esta medida, las reformas contribuiran al cumplimiento de las metas de ajuste fiscal y de pago de la deuda planteadas aos atrs. Desde ese momento, el Banco financi y orient cada vez ms los esfuerzos de reforma de los sistemas de salud en los pases de la Regin. Colombia tambin

utiliz el crdito del BM en su Proyecto de Consolidacin del SNS, como se seal en el captulo anterior. Pero en 1987, la propuesta pareca ser todava la iniciativa de algunos expertos. En los seis aos siguientes, los economistas del Banco desarrollaron la agenda con detalles tcnicos que slo aparecieron de manera ntegra en el ya citado informe Invertir en salud (BM, 1993).

La teora de los bienes tambin permita diferenciar lo privado y lo pblico en materia del financiamiento de los sistemas y establecer una nueva relacin entre Estado y mercado. Los servicios bsicos, como se entenda la APS en Colombia, podran estar incluidos dentro del concepto de bien pblico, junto con los de altas externalidades, esto es, los servicios colectivos de prevencin de enfermedades prioritarias y de promocin de la salud. Estos ltimos seran los servicios dirigidos a grupos demogrficos, con inclusin de la inmunizacin, la nutricin, el control de la fecundidad, la disminucin del consumo de tabaco y de otras sustancias adictivas, el mejoramiento del entorno familiar y del medio ambiente externo, la lucha contra insectos vectores de enfermedades, y la prevencin de VIH/SIDA (BM, 1993: 74). Se aceptaba, entonces, que los servicios financiados con recursos pblicos podran ir ms all de los pobres, a travs de una nueva concepcin de la salud pblica. No sobra insistir: sta sera entendida como los servicios colectivos orientados a prevenir enfermedades con altas externalidades y promover la salud de las poblaciones. Adems, los conceptos de bien privado y bien mixto permitiran que los otros servicios, especialmente los curativos, fueran financiados de manera privada por los individuos y las familias que pudieran pagar (BM, 1993: 8-11). Conscientes de la dificultad de sostener pagos de bolsillo para la atencin mdica, an entre familias ricas, los expertos del Banco propusieron acudir a la idea de proteccin del riesgo econmico por medio del aseguramiento. ste debera ser, en lo posible, obligatorio para los trabajadores del sector formal de la economa y voluntario para los individuos y las familias de ms altos ingresos. La poltica de

aseguramiento tendra las ventajas de estimular la inversin masiva de capital privado, disminuir en el largo plazo el gasto pblico y promover la competencia entre agentes aseguradores y prestadores de servicios, con lo que se esperaba mejorar la eficiencia y la calidad de esos servicios (BM, 1987: 152). Las instituciones de seguridad social existentes en todos los pases tendran que modificar profundamente sus estructuras para entrar en la lgica de la competencia de mercado. Y la red pblica de servicios deba descentralizarse para ganar independencia y poder cobrar aranceles a los usuarios, emplear los incentivos del mercado en la asignacin de los recursos y competir con el sector privado de prestadores de servicios. Esto implicaba abolir la atencin gratuita en todas las instituciones de atencin mdica (BM, 1987: 157). En estas condiciones, los sistemas de salud financiados por recursos pblicos no tenan ningn sentido. La idea de un Servicio nico de Salud, como el recin creado en Brasil en el marco de la Constitucin de 1987, era impensable desde esta perspectiva. Si este planteamiento se hubiera hecho en los aos sesenta, habra sido tomado como una extica broma. Pero las circunstancias mundiales haban vuelto a cambiar en los ltimos tres lustros. El orden mundial se volva a recomponer con la cada del Muro de Berln en 1989, y se iniciaba un proceso que apenas al comenzar el siglo XXI tendra sus mximas expresiones: la tendencia hacia un mundo capitalista unipolar globalizado. En estas condiciones, las afirmaciones del Banco parecan obvias: los derechos sociales y econmicos universales son inviables econmicamente y los subsidios estatales deben dedicarse a la incorporacin de los pobres al ventajoso mbito de la economa globalizada. La estrategia central para lograr el propsito de la incorporacin de los pobres sera el mecanismo de subsidio a la demanda y la definicin de un paquete mnimo de servicios que se podra cubrir con dicho subsidio. El imperativo moral de ampliar la cobertura de los servicios de atencin mdica fue la justificacin ms utilizada para exhortar a los gobiernos a abrir las puertas del sector salud a la inversin de capital privado y a garantizar el xito de la inversin de este capital,

dada la inviabilidad de hacerlo por el camino de las instituciones pblicas. El conjunto de la estrategia de transformacin fue presentado, de manera sinttica en uno de los prrafos de la introduccin del Informe de 1993: Si los gobiernos financiaran un conjunto de medidas de salud pblica y servicios clnicos esenciales, el resto de los servicios de esta ndole se podra cubrir mediante financiamiento privado, por lo general por la va de los seguros, ya fueran privados o sociales. La reglamentacin gubernamental puede fortalecer los mercados de seguros privados, mejorando los incentivos para ampliar la cobertura y controlar los costos. Incluso en el caso de los servicios clnicos financiados con fondos pblicos, los gobiernos pueden fomentar la competencia y la participacin del sector privado en la prestacin de servicios, y ayudar a mejorar la eficiencia del sector privado mediante la generacin y divulgacin de informacin importante. (BM, 1993: iii).

Pero no se trataba slo de un discurso. La participacin del sector privado en salud debe entenderse como un resultado de la expansin de los mercados de aseguramiento en salud y de atencin mdica en todo el mundo, en el marco del crecimiento de las empresas transnacionales. Buena parte de la especializacin del sector financiero se produjo en este tipo de servicios (Drake, 1994: 104-28). Sin duda, la masa monetaria acumulada en los fondos pensionales de carcter pblico y en los que se podran crear con sistemas de ahorro individual como los experimentados en Chile desde 1981, se convirti en un enorme atractivo para el sector financiero mundial (Martnez Gonzlez-Tablas, 2000: 113-121). No puede entenderse el entusiasmo de la banca internacional en las reformas pensionales sin este ingrediente de la expansin del mercado financiero; este mismo ingrediente condujo a la banca internacional a ejercer presin sobre la estructura de la seguridad social, tanto en pases ricos como en los pobres, como sucedi en los aos setenta en relacin con los pactos monetarios de posguerra (Navarro, 1998: 221-27; Laurell, 1997: 61-2).

Las reformas de los sistemas de salud y de seguridad social tampoco pueden entenderse sin la consolidacin de la crtica neoliberal al Estado de Bienestar en los aos noventa (Laurell, 1997: 15-19). La apertura de las economas, el control de la inflacin, la disminucin de la intervencin estatal, la flexibilizacin laboral para disminuir los costos de la mano de obra y las reformas de los sistemas de proteccin social seran los ejes de una reforma estructural de los estados nacionales que a estas alturas pareca indiscutible. Las propuestas del BM, de base neoliberal en lo ideolgico, y neoclsica en lo econmico (Hernndez, 2002a: 2-8), cristalizaron en polticas y modelos de organizacin institucional y financiera que acompaaban el proceso de negociacin de los nuevos crditos (Walt, 1994: 126). De las medidas de ajuste fiscal, se haba pasado a las polticas sociales de tercera generacin, como afirma Rodrguez, siguiendo a Salama y Valier (Rodrguez, 2001: 219-20). Sobre estas bases, el BM impulsaba una propuesta de reforma de los Estados y de las relaciones entre ciudadanos, Estado y mercado, que significaba un fuerte cambio de rumbo: El Estado est por ello pasando de ser un Estado desmercantilizador a ser un Estado mercantilizador, e incluso remercantilizador (por privatizador) de lo social; y con ello, estamos viviendo una tendencia a la sustitucin de un Estado social, basado en las titularidades sociolaborales, por un Estado disciplinador asentado en las titularidades econmico-financieras (Alonso, 1999: 110). Para la OPS, las complejas transformaciones del mundo no pasaban desapercibidas. Sera impreciso afirmar que los tcnicos de la OPS en Washington fueron desbordados por los veloces cambios de las sociedades de la Regin. La situacin de salud generada por la crisis econmica haca cada vez ms difcil alcanzar la meta de SPT-2000 y se requera innovacin y liderazgo regional por parte de la Organizacin. Entre abril de 1987 y febrero de 1988, mientras el BM lanzaba y discuta su agenda para la reforma, la OPS decidi

convocar a las escuelas de Salud Pblica de la regin para disear las polticas de salud necesarias para afrontar la crisis. Se organizaron seis talleres en diferentes pases con la participacin de la American Society of Public Health (ASPH), la Asociacin Latinoamericana y del Caribe de Educacin en Salud Pblica (ALAESP), y la OPS, dedicados a los temas programticos de la Organizacin para el cuatrienio 1987-1990. Estos eran: anlisis de polticas pblicas en el contexto de salud y desarrollo; sistemas nacionales de informacin y desarrollo de la epidemiologa; economa y financiamiento de la salud; recursos humanos en salud; el proceso de desarrollo tecnolgico en salud; y sistemas de servicios de salud (OPS, 1992a: 28). Las conclusiones de estos talleres fueron recogidas por el doctor Paulo R. Motta, de Brasil, quien present el siguiente listado sobre los problemas ms comunes de la salud en los pases de la Regin: Sistemas de salud heterogneos y fragmentados con coberturas Crisis del Estado benefactor y surgimiento de nuevas formas de Desproteccin de minoras tnicas y ncleos marginados,

reales decrecientes o estticas debido a la reduccin de recursos; asistencia y atencin mdica de tipo privado, paraprivado o parapblico; incluyendo en muchos casos amplias capas de poblacin rural y semirural; Modernizacin de enclaves urbanos con prevalencia de patologas de la pobreza y de las mal llamadas patologas de la civilizacin; Medidas de descentralizacin y desconcentracin con pocos recursos financieros: se incrementa parcialmente cobertura a costa del nmero de trabajadores de la salud y la calidad de la atencin; Resurgimiento de enfermedades que se crean casi erradicadas como la malaria, el dengue, la tuberculosis y otras;

Subregistro de mortalidad y morbilidad, subestimacin de riesgos

y enfermedades ocupacionales, e incremento de dolencias relacionadas con destruccin de ecosistemas y contaminacin industrial; Tendencia generalizada al desempleo o subempleo de egresados del sector educativo de la salud, a pesar de que existen necesidades de atencin mdica; Creciente desigualdad del ingreso y cada del ingreso real, con diminucin de los niveles de ocupacin productiva masculina al tiempo que se incrementa el empleo formal o informal de mujeres y nios; y Crecimiento del sector terciario de la economa formal e informal, lo que ha producido nuevos estratos de trabajadores asalariados y por cuenta propia que no tienen normalmente la capacidad de negociar y exigir atencin mdica y seguridad social (OPS, 1992a: 11-12). Obsrvese que, para la mayora de los salubristas presentes en estas reuniones, la crisis del Estado benefactor, el incremento de formas privadas de atencin, la fragmentacin de los sistemas y la descentralizacin sin recursos eran problemas y no parte de la solucin. Por esto no sorprende que la recomendacin programtica de los salubristas de la Regin y de la OPS se concentrara en tres estrategias, todas ellas articuladas alrededor de la organizacin de los servicios como unidad de anlisis y se lanzara el modelo de SILOS. Las estrategias propuestas eran: intersectorialidad en la formulacin de polticas y en la organizacin de los servicios, como base de la afectacin de las condiciones de vida por diferentes vas en el espacio local; descentralizacin, entendida como transferencia de poder a rganos locales, para integrar las diversas demandas sociales en el nivel local; participacin, como el instrumento para perfeccionar, profundizar y consolidar la democracia poltica que se reconstruye en la mayora de los pases de la Regin (OPS, 1992a: 13-15). De manera que el proyecto estratgico de la OPS se articulara bien a una reforma del Estado por la va de la descentralizacin para fortalecer su legitimidad y su estructura democrtica. El distanciamiento progresivo entre la agenda del BM y la de la OPS se haca cada

vez ms evidente. Como se mostr en el captulo anterior, en Colombia avanzaba una reforma del Estado por la ruta de la descentralizacin, aunque no podra decirse que enmarcada en la misma orientacin poltica de una u otra organizacin. Mientras predomin la reforma descentralista, la cooperacin tcnica de OPS se afianz. La crisis econmica de la Regin durante la dcada perdida mostr su mxima expresin con la aparicin de la epidemia de clera en Per en 1990, y su rpida y fcil expansin hacia los pases del norte. Las condiciones sanitarias de las poblaciones y la capacidad de respuesta de los servicios de salud en los pases quedaron en tela de juicio. Por primera vez se habl con toda claridad de una crisis de la salud pblica, entendida como la incapacidad de la mayora de la sociedad de promover y proteger su salud en la medida en que sus circunstancias histricas lo requieren. Frente a esta situacin, la OPS promovi un debate regional que permitiera redefinir el desarrollo de la teora y prctica de la salud pblica en la Regin de las Amricas (OPS, 1992a: 3-8). Para el Director de la OPS, el brasileo Carlyle Guerra de Macedo, era claro que un Nuevo Orden Mundial se estaba instalando y que se deban propiciar cambios macroeconmicos en los pases pobres para lograr una insercin ms eficaz y equitativa en l. Pero tambin, el Director expresaba su inconformidad con el predominio neoliberal en el diseo de polticas pblicas en el mbito internacional, con lo cual tomaba distancia de las estrategias del BM. En sus palabras: No estamos por lo tanto en contra de las polticas llamadas de ajuste o estabilizacin. Sin embargo, s tenemos grandes reservas y crticas sobre las diversas formas que han tomado las polticas de ajuste en la dcada pasada y en la presente, y en especial sobre cmo se han financiado y quin ha pagado los costos de estas polticas de ajuste [...] El nuevo ideologismo neoliberal pretende que una vez creadas [las] condiciones econmicas para la produccin, automticamente sta se traducir en beneficios para la totalidad de la poblacin. La experiencia histrica indica que no sucede as y

que para alcanzar los fines sociales del desarrollo es preciso definir premeditadamente estos fines, buscndolos mediante una voluntad y movilizacin polticas (Guerra de Macedo, 1992: 239). El BM se ubicaba en lo que ms tarde Amartia Sen denomin el modelo de desarrollo de sangre, sudor y lgrimas, que se sustenta en la primaca de la acumulacin de capital (Sen, 1998: 78-82), mientras Guerra de Macedo ubicaba a la OPS en una posicin contraria. La situacin requera innovaciones de parte de los salubristas y en tal sentido la OPS solicit unas reflexiones iniciales a los ms destacados de la Regin. La demanda del Director a los expertos reunidos en New Orleans en 1991, era precisamente esa: cmo producir los cambios que demanda una situacin tan compleja de disminucin de recursos pblicos y de aumento de las necesidades sociales en materia de salud?. Esta reunin es emblemtica, en el sentido de haber puesto en evidencia las diferencias entre los acumulados conceptuales y polticos de los salubristas de las subregiones del continente. Estos acumulados dependan de las diversas experiencias histricas de los sistemas de salud de los pases de la Regin. Desde la salud pblica totalmente desarticulada de la asistencia mdica, como en Estados Unidos, hasta un sistema integrado de servicios curativos y preventivos, como en Canad, pasando por los diferentes tipos de fragmentacin de servicios curativos y preventivos, pblicos y privados, de asistencia pblica y de seguridad social, como en casi todos los pases latinoamericanos. La nueva salud pblica deba resolver esta diversidad a favor de una estrategia regional de universalizacin de la salud, de equidad en la oferta y en el acceso a los servicios de salud, en particular, de la garanta de los servicios esenciales en este campo entendidos como derecho fundamental. De all la decisin de recomponer los procesos de produccin de saberes y de formacin en salud pblica, e insistir en la descentralizacin, primero a travs de los SILOS y poco despus de la estrategia de Promocin de la Salud (OPS, 1992a: 270-272). Con todo, las diferencias de la OPS con las propuestas del BM estaban en el fundamento conceptual y tico-poltico. No era por azar que los economistas

neoclsicos estuvieran vinculados al Banco y no a la OPS. A medida que avanzaba la dcada se haca ms evidente el distanciamiento entre los dos organismos. ste es uno de los motivos, si no el ms importante, de la escasa presencia de la OPS/OMS en la primera fase de las reformas sanitarias, en general, y de la colombiana, en particular, como se ver ms adelante. Tampoco debe olvidarse que el flujo de recursos para estas reformas provena de los crditos del BM, mientras que otros importantes organismos internacionales del sistema de Naciones Unidas comenzaban a tener problemas de recursos por los escasos aportes de los pases, en medio de la crisis de finales de los ochenta y comienzos de los noventa. Y como siempre, quien manejaba los recursos defina buena parte de su destinacin (Walt, 1994: 126). Pero no toda la definicin recaa en los organismos internacionales. Las particularidades histricas de cada pas marcaron rutas diferentes que apenas comienzan a ser identificadas con alguna precisin (Fleury, Belmartino y Baris, 2000; Hernndez, 1998; 2002). Colombia, como se ha puesto en evidencia a lo largo de este estudio, tena tambin sus propias particularidades. La primera de ellas, un escenario para un nuevo pacto poltico que se convirti en una nueva Constitucin Poltica. La reforma del Estado por la va constitucional El gobierno de Csar Gaviria Trujillo (1990-1994) present un plan de desarrollo orientado por la estrategia central de la apertura de la economa colombiana. Esta apertura tena dos sentidos: hacia fuera, se trataba de abrir las fronteras nacionales a la economa mundial, tanto a la inversin como a los productos extranjeros; hacia adentro, la apertura significaba la modernizacin de la estructura productiva por medio de la participacin del sector privado en diferentes frentes de produccin y de servicios que estaban a cargo de instituciones pblicas. La apertura de la economa deba acompaarse de una nueva estrategia de inversin social orientada por la focalizacin y por el subsidio a la demanda (Gaviria Trujillo, 1991: 13).

La poltica de salud, que expresaba lineamientos orientados por criterios econmicos de corte neoclsico, explcitamente inclua el diseo de un sistema de atencin prepagada, extender la cobertura de servicios de atencin a la familia del trabajador beneficiario de este sistema, y una serie de reformas institucionales y financieras orientadas a reorganizar, reestructurar y descentralizar el sistema de servicios de salud de la seguridad social y del sector oficial existentes. Tales reformas deberan posibilitar una mejor integracin y coordinacin, entre ellos y con el sector privado, sobre la base de un esquema de mercado que garantizara la libre escogencia por parte de los usuarios y la competencia entre las unidades prestadoras de servicios. La poblacin pobre accedera a estos servicios mediante un sistema de subsidios a la demanda cuyos beneficiarios seran seleccionados entre la poblacin ms pobre (Colombia, DNP, 1991: 198). Armando Montenegro, Director del DNP, registr en una frase el proyecto poltico de la apertura: El Gobierno ha reconocido, como lo hizo la opinin pblica, que en lo econmico, como en lo poltico, la edad de la tutela paternalista haba pasado a la historia, para ceder el paso a una nueva era, donde la iniciativa de cada uno encuentre su espacio y su atmsfera (Colombia, PR/DNP, 1991: s.p.). De esta manera, el plan de gobierno incorporaba algunos de los conceptos claves del discurso neoliberal predominante en el mbito internacional. Pero tambin, los grandes conglomerados o grupos econmicos nacionales, antes favorecidos por las medidas de proteccin de la economa, impulsaron la apertura para buscar nuevos mercados. De hecho, a las grandes empresas les fue cada vez mejor y a las medianas y pequeas cada vez peor (Misas, 2001: 217-8). El proyecto de apertura requera una reforma del Estado. Algunos aspectos podran adelantarse por la va legal, como de hecho se hizo con las reformas cambiaria, de comercio exterior, de inversiones internacionales, financiera, tributaria, entre otras (Colombia, PR/DNP, 1991: 71 y ss). Una de las reformas ms importantes para la reforma de la seguridad social fue la laboral, definida por la Ley 50 de 1990, mediante la cual se pretenda eliminar las distorsiones del mercado laboral. Segn el gobierno, al eliminar las anteriores restricciones laborales y hacer ms flexible el mercado de trabajo, se reduciran los costos a los

empresarios (Colombia, PR/DNP, 1991: 341); y esta rebaja en el costo de la mano de obra permitira ofrecer mejores condiciones a los propietarios para crear o modernizar la produccin nacional. Los inversionistas podran, de esta forma, afrontar la competencia con los productores extranjeros. Esto significaba cambiar proteccin laboral por crecimiento econmico, como en el modelo de sangre, sudor y lgrimas del que habla Sen. Pero las reformas sectoriales no eran suficientes. La vieja Constitucin Poltica de 1886, a pesar de sus ms de 70 reformas en sus ms de 100 aos de existencia, no ofreca las condiciones para recomponer el papel del Estado en la economa. El mismo Csar Gaviria, en su condicin de Ministro de Gobierno de la adminstracin de Virgilio Barco, haba intentado sin xito una reforma constitucional modernizadora, presentada a la legislatura de 1988 (Colombia, PR, 1988: 9-70). De manera que el gobierno Gaviria comenz a preparar una reforma constitucional desde muy temprano. Pero tambin haba un proceso de paz en curso, en el cual se plante la necesidad de un nuevo pacto constitucional, que apareca entonces como la va ms expedita para avanzar en el camino de las reformas que se planteaban como urgentes desde el gobierno y los grupos de poder econmico, de un lado, y desde sectores sociales y polticos comprometidos en el proceso de paz que abogaban por la ampliacin de la democracia social y poltica, del otro. En el pacto de desmovilizacin del M-19, durante el gobierno de Virgilio Barco, se haba incluido la necesidad de una gran reforma del sistema poltico que tendra que concretarse en una serie de recomendaciones de mesas de trabajo, ratificadas por un plebiscito. Las mesas se reunieron, con la participacin de diferentes facciones de los partidos tradicionales, Liberal y Conservador. El partido de izquierda Unin Patritica-UP decidi no asistir, pues la persecusin paramilitar vena golpeando fuertemente a sus miembros, sin que los gobiernos tomaran decisiones al respecto, hasta el punto de llegar finalmente a ser borrado del mapa poltico colombiano mediante el asesinato de miles de sus miembros. Adems, afirmaba la UP, en las mesas no se encontraran los grupos insurgentes de mayor tradicin y significacin, como las FARCEP, el ELN y el EPL (Colombia, PR,

1989a: 205-6). En todo caso, de estas mesas sali la idea de consultar a la poblacin sobre la convocatoria de una Asamblea Nacional Constituyente-ANC. A esta iniciativa se vincularon las juventudes liberales, sector importante del Partido Liberal, en especial de la faccin del Nuevo Liberalismo en el que se inscriba la candidatura de Csar Gaviria. De estas confluencias surgi, finalmente, el mecanismo de consulta denominado la sptima papeleta utilizada en las elecciones presidenciales de marzo de 1990. Adems, en el pacto de desmovilizacin del EPL a mediados de 1990, se incluy la convocatoria de una asamblea con caractersticas similares. Todo apuntaba entonces hacia la conformacin de un escenario de construccin del nuevo pacto poltico, base de la solucin del conflicto armado. De hecho, el proceso de paz avanz tratando de incorporar a los dos grupos guerrilleros ms importantes del momento: las FARCEP, y el ELN (Ramrez, 1991: 454 y 460-75; Gmez, 2000: 260-4). La ANC se convoc para febrero de 1991 y tuvo una composicin plural en la que, por primera vez, sectores obreros, indgenas, negritudes, campesinos, grupos religiosos diferentes al catolicismo tradicional y nuevos partidos polticos participaron. Pero ni las FARC ni el ELN entraron en el pacto, presionados por un doble juego de garrote y zanahoria de difcil resolucin. An as, el escenario de la ANC fue el primero en el cual se produjo un debate profundo sobre los derechos ciudadanos en general, y sobre los derechos a la salud y a la seguridad social, en particular, y se hicieron explcitas las posiciones al respecto. La nueva Constitucin resultante mostraba una mezcla de posiciones y proyectos ticopolticos. El prembulo dej de ubicarse en la moral cristiana para ubicarse, por fin, en una tica civilista y pluralista. Por primera vez, se incluy en el pacto constitucional un listado de derechos y deberes fundamentales, ligados a la condicin humana, y por ello de carcter negativo; tambin se incluy un conjunto de derechos sociales, econmicos y culturales, ligados a la capacidad econmica del Estado y de la sociedad y por ello, de carcter positivo (Sarmiento, 1997: 167-72; Garca Villegas, 2001: 458-9). Esta caracterstica acercaba el nuevo pacto a un marco de corte socialdemcrata con la mira puesta en un Estado Social de Derecho, aunque firmado por actores muy diferentes a

los tradicionalmente integrados por empresarios trabajadores, como sucedi durante el auge socialdemcrata de la segunda mitad de siglo pasado en Europa y en algunos pases americanos. Al mismo tiempo, la Constitucin incluy una serie de mecanismos de liberalizacin o disminucin de la intervencin estatal, como la autonoma del Banco de la Repblica y el nfasis monetarista de sus funciones, las nuevas reglas para las concesiones, ventas o enajenaciones de recursos, propiedades e instituciones pblicas, entre otros. El seguimiento del debate sobre el derecho a la salud en la Comisin V permite observar un cambio importante hacia el final del perodo de trabajo de la Asamblea Nacional Constituyente. Desde el principio, en los proyectos de articulado se inclua la palabra derecho referida a la salud. Un mes antes de terminar la Asamblea, se modific por el trmino servicio pblico. Y as qued el artculo 49 de la nueva Constitucin: la atencin de la salud y el saneamiento ambiental son servicios pblicos a cargo del Estado. Se incluyeron tres principios que seran obligatorios para la organizacin futura del sistema de salud: eficiencia, universalidad, solidaridad (Colombia, Repblica de, 1991: 31). El texto era similar a lo definido por la Ley 10 de 1990, cuando se intent definir qu tipo de servicio pblico sera la salud y cul sera el alcance de la responsabilidad estatal en este campo. El artculo, junto con otros ubicados en distintas secciones de la Constitucin, estableci los criterios generales para adelantar una reforma sanitaria que reorganizara la estructura del SNS (Hernndez, 1992: 142-5). En el debate sobre seguridad social en la ANC y la negociacin entre las fuerzas participantes -empresarios, lderes polticos de los partidos representados y centrales obreras con diferentes orientaciones-, produjeron dos soluciones que dejaban pendiente el asunto: de un lado, el artculo 48 de la Constitucin declar la seguridad social como un derecho irrenunciable de todo ciudadano; de otro, los lineamientos de un sistema de seguridad social que diera cuenta de ese derecho se deleg a una Comisin Constitucional Transitoria conformada por todas las fuerzas sociales y polticas interesadas. La Comisin se reuni en el siguiente semestre del ao, pero sus resultados no fueron incorporados por el

gobierno ni por el nuevo Congreso al debate legislativo como ordenaba la Carta Magna (Jaramillo, 1999: 40). El proceso de definicin de la nueva Constitucin no estaba incluido entre las prioridades de la cooperacin tcnica de OPS en Colombia. No poda estarlo, pues se trataba de fijar un nuevo pacto que comprometa slo a los nacionales. Sin embargo, es curioso no encontrar escenarios abiertos o apoyados por OPS sobre el derecho a la salud en un momento de definicin nacional crucial, cuando poco antes se haba terminado el estudio internacional coordinado por Susan Scholle Connor y Hernn Fuenzlida Puelma (1989) sobre el derecho a la salud en las Amricas, en el que particip por Colombia el abogado Copete Lizarralde. La sorpresa de las nuevas reglas: Ley 100 de 1993 El gobierno present un proyecto de reforma de la seguridad social que se concentraba en el componente de pensiones de jubilacin, como parte de la flexibilizacin laboral iniciada con la Ley 50 de 1990. Este proyecto recibi el nmero 155 de 1992. En l se propona una separacin entre los componentes de salud y pensiones de jubilacin en el ISS, que cubra a una parte de los trabajadores del sector privado, para entrar en un modelo de fondos privados en competencia y ahorro individual, similar al implantado en Chile desde 1981. Pero el Congreso de 1992 tena un sector importante de nuevas fuerzas polticas, diferentes a los partidos tradicionales, que se opusieron a un proyecto tan restringido y los sindicatos lograron ampliar el debate para incluir los componentes de salud y riesgos profesionales. Incluso, las centrales obreras ms fuertes presentaron un proyecto de ley, el nmero 248 de 1992, que avanzaba en un modelo de expansin de la seguridad social, tanto en cobertura como en beneficios, por medio de un gran Departamento Administrativo de la Seguridad Social. Esta instancia regulara y coordinara a una serie de instituciones dispersas del Estado dedicadas a ofrecer los servicios que deberan ser incluidos en la seguridad social; esto es, salud, pensiones, educacin, vivienda, recreacin, entre otros (Colombia, MS, 1994: 112-42; Hernndez, 2002: 995).

El MS, en ese momento en manos de la AD M-19, desarroll su propia propuesta de reforma, despus de una serie de eventos sobre anlisis de experiencias en sistemas de salud y de seguridad social en diferentes pases, con el apoyo de OPS (Colombia, MS/OPS, 1991 y 1992). Recurdese que la cooperacin tcnica se haba visto favorecida con la decisin de esta nueva fuerza poltica de asumir los lineamientos de OPS/OMS para su gestin. La propuesta consista en un Seguro Nacional de Salud que integraba fuentes de financiacin e instituciones pblicas y privadas, con administracin descentralizada y cobertura progresiva, hasta la universalizacin (Agudelo, 1992: 119-33). Aunque no lleg formalmente como proyecto de ley independiente, esta propuesta entr, parcialmente por lo menos, a hacer parte de los insumos para modificar el proyecto de ley original del gobierno que haba tenido tantas resistencias. De hecho, en el debate en el Congreso se presentaron posiciones y propuestas de casi todos los sectores sociales que poco a poco se vieron involucrados, como las asociaciones profesionales de la salud, los trabajadores del sector, la academia, los aseguradores privados, los hospitales y clnicas, entre otros (Colombia, MS, 1994: 32-142; Hernndez, 1998: 35-40; 2002: 994-996). El gobierno se vio obligado a retirar el proyecto inicial para incluir una serie de sugerencias y mecanismos derivados de los debates y negociaciones mltiples. De all sali el proyecto de los tcnicos del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, del DNP, del Ministerio de Salud y del ISS, elaborado en la casa de campo del Presidente, Hatogrande, a finales de 1992. An as, el proyecto modificado fue nuevamente retirado en marzo de 1993 y reemplazado por otro que se present a la legislatura iniciada el 20 de julio del mismo ao (Colombia, MS, 1994: 30; Jaramillo, 1999: 42-43). Un grupo de parlamentarios coordinado por el ex ministro de salud Jaime Arias Ramrez present tambin su proyecto de ley con dos caractersticas centrales: la definicin de tres tipos de vinculacin de las personas al sistema (servicios privados de mercado abierto, seguro social por aportes y proteccin pblica a la salud); y la inclusin de agencias de aseguramiento en competencia, diferentes a las instituciones prestadoras (Colombia, MS, 1994: 50-63). Esta propuesta intentaba aplicar a Colombia el modelo debatido en Estados Unidos durante la

dcada del 70, cuando se crearon las Health Maintenance Organizations (HMO), con base en formas de organizacin de los usuarios de servicios de salud para obtener mayor calidad y menor precio por medio de una negociacin colectiva de las tarifas de los servicios con los hospitales (Falkson, 1980; Arias, 2002). El sustento terico de las HMO era la teora de la agencia segn la cual, los usuarios deben ser defendidos en los mercados por una agencia que pueda negociar de igual a igual con los oferentes de servicios de salud, dado que existe una relacin muy desigual entre los prestadores y los usuarios de dichos servicios. Pero tambin se incorporaba, con sta y otras propuesta tcnicas, la teora de la competencia regulada liderada por Enthoven, que tambin se promovi en los debates sobre la reforma del sistema de seguros de Estados Unidos (Restrepo, 1997). La FES tambin hizo sus aportes a travs del Instituto FES de Liderazgo-IFL, con un proyecto liderado por el doctor Francisco Yepes Lujn. En el desarrollo del proyecto se integraron sectores acadmicos, ONGs y expertos en salud y seguridad social del pas, con el fin de producir una propuesta de sistema de seguridad social que pusiera en marcha el mandato constitucional. En enero de 1993 se realiz en el Recinto Quirama de Rionegro (Antioquia) un foro en el que participaron todos los involucrados para fijar los criterios centrales de la propuesta. De all surgi un proyecto de ley que presentaba un sistema de seguro obligatorio de cobertura familiar, financiado por la convergencia de recursos privados y pblicos, con competencia entre agentes pblicos y privados, un fondo de compensacin y varios mecanismos de regulacin. Entre stos ltimos, el ms importante era el de la contratacin de la atencin integral de grupos de beneficiarios por valores fijos anuales per cpita, como mecanismo de cotrol de costos, al que se denominaba administracin de la demanda (IFL, 1994: 100). Este proyecto se articul con fluidez con los desarrollos del grupo de tcnicos del gobierno, de manera que la versin final del proyecto gubernamental presentado al Congreso inclua varios de sus aportes.

En agosto de 1993, la AD M-19 decidi retirarse del gobierno, despus de una crisis interna generada por la fragmentacin que el sistema electoral propiciaba. Si bien el sistema de cuociente electoral establecido por la nueva Constitucin abra el camino para el pluripartidismo, tambin premiaba la famosa operacin avispa de los partidos tradicionales, consistente en la presentacin de muchas listas para aumentar las posibilidades de obtener curules (asientos o escaos) en el Congreso (Gmez, 2000: 283-5). La AD M-19 jug su propia operacin avispa contra unas clientelas y maquinarias tradicionales que le fueron cerrando el paso. El ltimo ministro de salud de esta corriente, Gustavo De Roux, renunci para dejar el cargo a uno de los ms convencidos de las nuevas teoras econmicas aplicadas a salud: el economista doctorado en Harvard, Juan Luis Londoo. Esta coyuntura nacional facilit una nueva cohesin gubernamental que integr de otra forma los aportes de diferentes sectores, conservando el predominio neoclsico. No puede decirse, entonces, que la Ley 100 de 1993 fue una imposicin del gobierno de Csar Gaviria, ni mucho menos, del BM. Pero, al examinar con detalle la estructura del nuevo Sistema General de Seguridad Social en Salud-SGSSS, componente de salud del Sistema Integral de Seguridad Social-SISS, se encuentran los ejes de una lgica de integracin por la va del mercado. Esto es, la concurrencia de agentes privados y pblicos en un mercado regulado de aseguramiento (Rgimen Contributivo), subsidio a la demanda para incorporar a los pobres a dicho mercado (Rgimen Subsidiado) y recursos pblicos destinados para la nueva salud pblica. Los predominios y las hegemonas se producen tambin por vas indirectas, cuando una manera de entender los problemas se convierte en paradigmtica y casi natural. Esto, precisamente, vena ocurriendo con las teoras de la corriente neoclsica en economa (Catao, 2001: 284). En medio de la negociacin con las centrales sindicales debieron conservarse las viejas instituciones de seguridad social y la red de hospitales pblicos, pero con la condicin de comportarse como agentes autnomos de mercado en competencia. Incluso se dejaron varios regmenes especiales sobre la base de la lgica de los derechos adquiridos. Tampoco se someti el aseguramiento a un mercado abierto,

como en la primera fase del sistema chileno de las ISAPRES, puesto que se incluyeron mecanismos de regulacin del mercado que ya se venan aplicando en otras experiencias de seguridad social, como el Fondo de Solidaridad y Garanta, el pago a los aseguradores por Unidades de Pago por Capitacin (UPC), y el Plan Obligatorio de Salud (POS) (Hernndez, 2002: 995-998). As, la complejidad del modelo desbord lo imaginado por cualquiera de los actores participantes. A medida que avanzaba el proceso de su implantacin, las expresiones de sorpresa aumentaban. La OPS no sigui de cerca este proceso, excepto por el apoyo brindado al MS para organizar algunos eventos de debate. Los recursos de la cooperacin estaban concentrados en las estrategias relacionadas con la lgica del fortalecimiento de la municipalizacin de la salud y de la Promocin de la Salud, mencionadas en el captulo anterior. De manera que la OPS fue otro de los sorprendidos con una reforma compleja que, adems, haba solucionado tericamente varias de las objeciones que se presentaron a las propuestas neoliberales, cuyo mejor ejemplo era el modelo chileno. Los funcionarios de la Representacin de OPS en Colombia se vieron obligados entonces a estudiar el nuevo sistema y a repensar totalmente las tradicionales forma de relacin y de cooperacin tcnica en salud (de Taborda y Granados, 2002; Restrepo, 2002; Yepes, 2002).

La cooperacin tcnica en el nuevo marco institucional

El SGSSS se sustent en la teora neoclsica de los bienes para diferenciar el gasto privado del gasto pblico. Los servicios individuales de atencin mdica definidos en el POS seran financiados por los aportes de los cotizantes o por el subsidio a la demanda de los pobres (POS subsidiado), mientras que los servicios colectivos, con altas externalidades, quedaron, cada vez ms, ubicados en el Plan de Atencin Bsica-PAB. Si bien la expresin atencin bsica inclua al comenzar la operacin del sistema un Plan de Atencin Materno Infantil (PAMI) y la atencin obligatoria de los ancianos, heredados de la APS y de la responsabilidad derivada del carcter de servicio pblico de la atencin bsica

establecido en la Ley 10 de 1990, poco a poco se fue cristalizando la idea de dejar en el PAB slo los servicios colectivos con altas externalidades. Esta era la expresin ms clara de la nueva concepcin de salud pblica, derivada de la aplicacin de la teora neoclsica de los bienes. Por esta razn, el ministro Londoo, el senador Jaime Arias y otros ms, insistan en que la Ley 100 nada tena que ver con salud pblica y que se trataba de una reforma de la seguridad social para mejorar su eficiencia, universalidad y solidaridad, segn el mandato constitucional (Arias, 2002). En medio de estas nuevas reglas y un sistema complejo en proceso de reglamentacin, los programas bandera de la cooperacin tcnica de OPS en los aos previos a la reforma, como el desarrollo de los SILOS y la estrategia de Promocin de la Salud adaptada a los pases latinoamericanos, se vieron debilitados entre 1993 y 1996. Como han sealado algunos expertos, en este lapso la cooperacin entre la OPS y el gobierno colombiano cay en una especie de limbo tanto en el MS como en la OPS, al perder la proyeccin programtica y estratgica que se traa de los aos anteriores (de Taborda y Granados, 2002). Al parecer, y segn la opinin de los expertos ms cercanos, hubo una actitud expresa por parte del gobierno de excluir a la OPS de la discusin de la reforma y de la fase inicial de su puesta en prctica, a pesar de la historia de buenas relaciones y estrecha cooperacin tcnica vivida hasta ese momento entre la OPS y el Estado colombiano. El alejamiento entre la OPS y el gobierno nacional, entre otros factores, permite entender por qu la OPS no tuvo una participacin ms directa en el proceso de reglamentacin de la Ley 100 ni en la implantacin inicial del nuevo sistema (Carrasquilla, 2002; de Taborda y Granados, 2002; Restrepo, 2002; Yepes, 2002). Pero tambin debe entenderse que, si en el mbito internacional se notaban las diferencias estratgicas entre organismos, en el pas no tendra por qu ser de otra manera. Las necesidades del nuevo sistema se concentraban en definir los detalles relativos al aseguramiento y la administracin del subsidio, antes que en fortalecer instituciones y modelos de organizacin que tenan el tufillo del viejo

sistema. La reorganizacin del MS y de los niveles descentralizados, producto del proceso de reforma, implic tambin cambios de personal y ajustes organizativos que obstaculizaron cualquier intento de trabajo concertado entre la OPS y el Ministerio. En poco tiempo, los SILOS entraron en total incertidumbre en los lugares en los que haba importantes desarrollos, porque el sistema haba cambiado el papel del Estado de manera radical. As que la reforma de 1993 puso en problemas el proceso descentralizador impulsado por la OPS, pero adems, encontr a la Organizacin sin propuestas polticas alternativas, sin infraestructura de cooperacin adecuada a las nuevas necesidades y con muchas dificultades en el plano de las relaciones con el gobierno (Restrepo, 2002; Vesga, 2002). En medio de la nueva concepcin de salud pblica y de la preponderancia del mercado de aseguramiento, los programas de la cooperacin tcnica comenzaron un acomodo difcil y no libre de tensiones institucionales y personales entre las instancias y funcionarios del MS y de la OPS. Pero no todos los proyectos y lneas de cooperacin se vieron afectados de la misma manera. Unos desaparecieron, otros se fortalecieron y otros se adaptaron exitosamente. Un ejemplo de los programas fortalecidos en este perodo fue el de control de VIH/SIDA. Con base en los acumulados previos a la reforma, en 1994 se formul el Plan Intersectorial a Mediano Plazo-PMP para el control de la epidemia de VIHSIDA, el cual involucraba 14 instituciones gubernamentales y no gubernamentales. Este Plan fue impulsado por el MS, siguiendo la recomendacin internacional de la OPS de poner a funcionar los programas de control del VIH-SIDA bajo la gida directa de los despachos de los ministros. En Colombia esto sucedi a finales de 1993, justo cuando se sancionaba la Ley 100. Tanto la OPS como la coordinacin nacional del programa sealaron en su momento la importancia del nuevo lugar del programa dentro del Ministerio, con lo que se alcanzaba un apoyo poltico y financiero indudable y una mayor capacidad de gestin y movilizacin de recursos (Colombia, MS/OPS, 1994: 3-4).

Pero este Plan no hablaba de aseguramiento. Las estrategias sobre las que se basaba eran la coordinacin intersectorial, la participacin comunitaria y la descentralizacin, todas ellas enmarcadas en el proceder tradicional de OPS (Colombia, MS/ONUSIDA, 1999: 100). Los objetivos fundamentales eran fomentar en el individuo, la familia y la sociedad conocimientos y prcticas preventivas, adems de promover valores, actitudes y comportamientos sobre una sexualidad responsable en el marco de la cultura de la salud, junto con fuertes componentes de intersectorialidad (Colombia, MS/OPS, 1994: 2-3). La segunda edicin del Plan se public en 1995. En ella se evaluaron las acciones adelantadas en 1994. Gran parte de las actividades programadas fueron ejecutadas o iniciadas, aunque no se consigui un cumplimiento satisfactorio de las metas propuestas. Sin embargo, se sealaba como logro que se hubiese conseguido la instalacin de un nivel nacional para la ejecucin del Plan y obtenido un compromiso importante por parte de los coordinadores seccionales del programa y de los equipos de salud que se haban conformado alrededor de la problemtica del VIH/SIDA, aunque se haban presentado dificultades en la coordinacin de acciones conjuntas con otros sectores comprometidos inicialmente en el diseo del plan. Un buen ejemplo de coordinacin se dio con el Ministerio de Educacin, con el cual se desarroll el Proyecto Nacional de Educacin Sexual durante el primer ao del plan (Colombia, MS, 1995). En el balance se mencionaban varios aportes de OPS como la participacin en el diseo de los planes, la cofinanciacin de muchas de las actividades del programa, la movilizacin de varios sectores de la sociedad, la sensibilizacin del pas frente a la magnitud del problema y la articulacin entre diversos organismos, como las ONG y el mismo MS (Ramrez, 2002). As, las proyecciones de este frente de cooperacin aumentaban, en contraste con la experiencia de los SILOS. Esto mostraba que la cooperacin pareca fluir bien si se dedicaba a asuntos propios de la nueva concepcin de salud pblica y qu mejor ejemplo que el VIH/SIDA. Uno de los frentes de la cooperacin que comenz a tener serios cambios fue el de recursos humanos. Con un sistema totalmente nuevo, la inconsistencia entre la

formacin profesional y los perfiles ocupacionales se hizo ms evidente. El problema se vea agravado por la laxitud de la legislacin colombiana en educacin superior. La reforma definida en esta materia por la Ley 30 de 1992, haba permitido la proliferacin de numerosos programas educativos en el rea de la salud, algunos con diseos curriculares poco claros y sin mayor relacin con las exigencias de los nuevos mercados laborales (Mlaga, 1997: 84). Pero al comenzar la reglamentacin de la reforma, el MS no pareca interesado en el tema. Si bien algunas direcciones regionales de salud solicitaron directamente la cooperacin tcnica de OPS en esta rea, la falta de coordinacin nacional dio la impresin de un conjunto de acciones dispersas que mostraban poco impacto (Mlaga, 1997). En el transcurso de 1994, el MS decidi retomar la cooperacin y defini tres ejes de trabajo para el segundo semestre del ao: el primero correspondi al desarrollo institucional del sistema de salud con un punto importante sobre desarrollo de recursos humanos; el segundo eje estaba constituido por la salud pblica y el tercero por el desarrollo de los servicios locales de salud (OPS/OMS, 1.995b: 130). En el marco de estos ejes se cre -en conjunto con ASCOFAME, la Universidad del Valle y el MS, con el apoyo de OPS y otras entidades-, un comit tcnico nacional para fortalecer los programas de formacin en Medicina Familiar. Si la cobertura del aseguramiento sera familiar en el nuevo sistema, se haca necesario formar algunos profesionales en este campo. Al mismo tiempo, y por solicitud del MS, se inici la discusin y elaboracin de una poltica nacional en rehabilitacin, proceso que se inici con una primera reunin de expertos. La OPS apoy adems el diseo de un seminario taller internacional de Administracin Estratgica, con un grupo selecto de universidades, con el fin de generar una metodologa que le permitiera al pas mejorar la gestin de los niveles locales de salud y recuperar el frente de la descentralizacin (OPS, 1995: 130). Los lineamientos de la OPS definidos para el cuatrienio 1995-1998 sobre la cooperacin tcnica en recursos humanos proponan que el adiestramiento, uso, distribucin y direccin de personal sanitario eran de capital importancia en la

reorganizacin del sistema de salud. La lnea de accin que se plante en esta direccin consista en promover el desarrollo de recursos humanos en todos los campos de importancia decisiva para el funcionamiento eficiente de los servicios de salud (OPS/OMS, 1995: 31). Se perfilaba as, un ajuste a las necesidades de los nuevos sistemas. Frente a lo que se consideraba un exceso de programas de formacin superior de profesionales de la salud, la Representacin en Colombia recalc la necesidad de acudir a mecanismos como la autoevaluacin, la acreditacin, la certificacin y la innovacin curricular, con el fin de compensar el problema del deterioro general de la calidad de la enseanza. Se trataba tambin de mantener los adelantos logrados hasta el momento. Por esto se dise una metodologa de educacin continua, elaborada sobre el aporte de funcionarios nacionales que incorporaron experiencias y avances metodolgicos internacionales. De igual modo, se realizaron actividades para fortalecer la capacidad nacional para el adiestramiento en el servicio y la educacin continua del personal de salud, como apoyo a los procesos de reforma (OPS/OMS, 1996a: 30). No slo se trataba de actualizar a los egresados. La Representacin apoy el establecimiento del programa de Doctorado de Salud Pblica con nfasis en Epidemiologa. Con este fin, se revisaron los contenidos curriculares de los programas de maestra y se identificaron temas de investigacin prioritarios. As mismo, se fortaleci la capacidad nacional de analizar la situacin del pas, profundizando en el conocimiento de sus factores condicionantes y, especficamente, se plante avanzar en la investigacin de la magnitud de los problemas sanitarios ms frecuentes (OPS/OMS, 1996a: 93). De esta manera, comenzaba la identificacin de nichos de adaptacin que poco despus se concretaron en nuevos proyectos de cooperacin. En el terreno de la salud ambiental, que se vena impulsando desde finales de los aos ochenta, la fragmentacin institucional de la reforma del Estado y del sistema de salud hizo estragos. De una parte, los municipios experimentaban

dificultades para asumir la inversin en saneamiento bsico de su poblacin, y de la otra, el MS comenzaba a distanciarse cada vez ms de este tema. Para 1993 las funciones del MS en lo ambiental eran imprecisas. Esto se expresaba en el desarrollo de programas focales de atencin, en nada relacionados con la construccin de acueductos o su financiacin, pues stas funciones haban pasado al Ministerio de Desarrollo y al nuevo Ministerio del Medio Ambiente; el MS slo colaboraba con el saneamiento, dictando cursos y charlas, y realizando algunos controles de campo en los aspectos relacionados con agua potable, alcantarillados, contaminacin del aire, del agua y de los suelos, entre otros (Colombia, MS, 1998a). En estas condiciones, la poltica de ambiente saludable quedaba en suspenso o, por lo menos, sin un responsable claro. Tambin aport su cuota de incertidumbre la crisis poltica nacional relacionada con la presencia de dineros del narcotrfico en las campaas electorales, a los cuales se les atribua el haber sido determinantes en la eleccin de Ernesto Samper Pizano, lder tradicional del Partido Liberal, a la Presidencia de la Repblica, en 1994. La situacin fue denunciada por su contrincante conservador derrotado en esa oportunidad- Andrs Pastrana. Durante varios aos avanz un juicio poltico que termin absolviendo al presidente Samper, al tiempo que se desarrollaba un proceso judicial que comprometa cada vez ms a viejos representantes de la clase poltica tradicional. Este fue el famoso Proceso 8.000. Crisis de los partidos polticos, presencia econmica y militar del narcotrfico en los ejes de la vida nacional, aumento de la confrontacin armada y presin internacional de la guerra contra el narcotrfico, configuraron una de las peores crisis polticas que un gobierno conociera en la historia reciente (Leal Buitrago, 1996: 9-19). En estas condiciones, la reglamentacin y el desarrollo de SGSSS se convirti en un proceso confuso, casi incomprensible, contribuyendo a las dificultades de la cooperacin atribuidas a las nuevas reglas. Crisis, tensin o incertidumbre, como quiera llamarse, el cambio de reglas afect todos los mbitos de la relacin OPS-Estado colombiano y se haca necesario construir una estrategia de recomposicin.

La recomposicin de una relacin

La crisis de las relaciones de cooperacin entre la OPS y los pases de la Regin comenzaba a preocupar a muchos, aunque las dinmicas nacionales eran claramente distintas. Se requera una estrategia de solucin que comprometiera especialmente a los Estados Miembros y repercutiera sobre la organizacin continental, como en efecto ocurri en 1994. Los lineamientos estratgicos y programticos definidos por la XXIV Conferencia Sanitaria Panamericana de ese ao, incluan la responsabilidad que debera asumir la OPS en la reduccin de las inequidades sociales mediante su contribucin a la reorganizacin de los sistemas y servicios de salud dentro del marco estratgico de las polticas de modernizacin del Estado, apertura econmica, globalizacin y ajuste fiscal. Esto significaba, por lo menos, disminuir las diferencias en acceso y cobertura de los servicios de salud y en las condiciones sanitarias de la poblacin. Para superarlas, la OPS, por su lado, insista en asegurar el acceso de toda la poblacin a un conjunto determinado de servicios bsicos de salud de calidad aceptable, recalcando los elementos esenciales de la atencin primaria (OPS/OMS, 1995: 15 y 17). Pareca, entonces, que la OPS no estaba dispuesta a cambiar sus banderas. Pero las reformas avanzaban y el liderazgo del BM era evidente. La Cumbre de las Amricas de 1994 concluy que era necesario acompaar los procesos de reforma y demand a la OPS esta tarea (OPS/OMS, 1995). La Organizacin no poda estar por fuera, despus de casi un siglo de liderazgo regional y mundial en salud (OPS/OMS, 1995a). En 1995 se abri un nuevo escenario de negociacin entre organismos internacionales para construir un pacto estratgico de impulso y desarrollo de las reformas de los sistemas de salud en toda la Regin. ste consisti en una convocatoria de casi todos los organismos de la ONU relacionados con las polticas de salud y el desarrollo socioeconmico, junto con la OEA. De esta reunin surgi el documento Acceso equitativo a los servicios bsicos de salud: hacia una agenda regional para la reforma del sector salud, en el cual los organismos parecan aceptar los lineamientos bsicos del BM en el

diseo de las reformas (BID, BIRF, CEPAL, OEA, OPS/OMS, UNFPA, UNICEF, USAID, 1995). Siguiendo esos lineamientos, a la OPS le fue encomendada la tarea de promocionar, monitorear y evaluar la reforma de los sistemas de salud en las Amricas. Pero los recursos para la implantacin de las reformas seguiran siendo proporcionados por los bancos, esto es, el BID y el BM. A partir de ese momento, las propuestas de ampliacin de la cobertura no se apoyaran tanto en la intervencin directa del Estado sino en la incorporacin de los agentes del mercado para el conjunto de servicios de asistencia mdica curativa de niveles de complejidad superiores a los servicios bsicos. Pero tambin se hizo nfasis en que el Estado deba fortalecer sus funciones de modulacin o rectora de los sistemas, con lo que se abra una amplia puerta para el acumulado de saberes y experiencias de agencias como OPS/OMS. Adems, mientras se mejoraba la situacin de la economa de los pases latinoamericanos y la eficiencia del sector salud, las intervenciones de los gobiernos deban orientarse fundamentalmente hacia la universalizacin del acceso y utilizacin de los servicios bsicos de salud, y hacia la focalizacin del gasto en salud. Esto ltimo significaba orientar los recursos de los Estados y de los organismos comprometidos hacia la atencin de los grupos ms desprotegidos o con mayor riesgo por su condicin socioeconmica (BID, BIRF, CEPAL, OEA, OPS / OMS, UNFPA, UNICEF, USAID, 1995). De esta forma, comenzaba otra fase de la interaccin y el liderazgo internacional en salud que tambin se expres en el mbito nacional. En Colombia, el BID otorg en 1996 un crdito al MS con la finalidad de apoyar la implantacin y la sostenibilidad del nuevo sistema de salud. Este crdito, ejecutado por el Programa de Apoyo a la Reforma, un grupo ad hoc ubicado dentro del Ministerio, articul una serie de proyectos que permitiran cumplir con los principios enunciados en la Ley 100, tales como universalidad, solidaridad, eficiencia y calidad. Estos principios tendran que ser vistos desde la ptica de las instituciones, de las polticas y del recurso humano. Paralelamente se public el informe de una misin contratada por el MS con expertos de la Universidad de

Harvard, donde se propuso la realizacin de estudios que permitieran mejorar la implantacin de la reforma. Tales estudios estaran dirigidos a aclarar lo correspondiente al sistema de informacin, los recursos humanos, el aseguramiento, la prestacin de servicios de salud y la inspeccin, vigilancia y control del Sistema. En estas condiciones, sera ms fcil reincorporar los aportes de OPS/OMS. La fase de recomposicin de la cooperacin por parte de la Representacin en Colombia tuvo un giro con la presencia del doctor Hernn Mlaga en 1996. Los lineamientos de la Organizacin y el contexto de apoyo internacional a la reforma permitan identificar algunos nichos de restitucin de la cooperacin en el nuevo sistema. Uno de ellos fue, precisamente, el de los servicios de salud en el mbito local y regional, desde la perspectiva del fortalecimiento de la descentralizacin en el marco de la reforma. Los proyectos de este tipo se titularon Cooperacin municipal para el desarrollo de la salud, Cooperacin municipal para el logro de la equidad en salud, Fortalecimiento de la capacidad departamental en la reforma del sector, Apoyo al pacto social y la reforma a la seguridad social a nivel nacional y Municipios Saludables por la Paz. (OPS/OMS/Colombia, 1997; OPS/OMS/Colombia, 1998). En este marco surgi el apoyo al programa de Municipios Saludables por la Paz, por medio de varias iniciativas. El 1 de octubre de 1996, el presidente Samper hizo el lanzamiento oficial de la estrategia de los Municipios Saludables por la Paz. En el mismo ao, se expidi la Resolucin 3467 del MS que creaba y reglamentaba el Premio de Municipio Saludable por la Paz, poco despus modificada por la Resolucin 4296 de noviembre 19 de 1997. El Ministerio y la OPS definieron como Municipio Saludable por la Paz aquel cuya labor estaba dirigida a buscar la movilizacin social impulsada desde diversos sectores para lograr la equidad, calidad de vida y desarrollo social en lo local, permitiendo la creacin de ambientes propicios para la paz. Se basa en la implementacin de acciones colectivas para mantener y mejorar las condiciones de salud y desarrollo

que promuevan el bienestar colectivo y privilegien a la poblacin ms vulnerable (Colombia, MS, 1998). El proyecto se desarroll en municipios de distintos departamentos del pas como Versalles (Valle del Cauca), Barrancabermeja (Santander), Guapi (Cauca), Barbacoas (Nario), Manizales (Caldas), La Vega (Cundinamarca), Valledupar (Cesar), Agustn Codazzi (Cesar), Cumaral (Meta), y diversas localidades de Bogot (Ocampo Lpez, 2000). Con el programa, la OPS en Colombia volva a recuperar sus fueros en un terreno que haba impulsado aos atrs, la estrategia de Promocin de la Salud, que se haba visto interrumpida por los avatares de la implantacin de la reforma del sistema. En un contexto de violencia poltica, signo caracterstico de la realidad social colombiana, alimentada por el narcotrfico y el trfico de armas, se valoraba en el gobierno el esfuerzo de intentar la combinacin de las estrategias de Promocin de la Salud y de descentralizacin. El panorama no era tan dramtico para el proceso de descentralizacin, pues la Ley 60 de 1993 haba definido las competencias de los niveles departamental y municipal en salud y educacin, y haba diseado un sistema de distribucin y asignacin de recursos de la Nacin hacia las regiones y municipios (sistema de transferencias). Pero los hospitales pblicos se estaban convirtiendo en Empresas Sociales del Estado (ESE) y estaban entrando al sistema de competencia, facturacin y contratacin con las Administradoras de Rgimen Subsidiado (ARS), administradoras del subsidio a la demanda. En 1997, 87% de ellos se haban transformado en ESE (Jaramillo, 1999: 96). En estas condiciones, la recuperacin del papel del municipio en el manejo de la salud resultaba interesante y necesaria. En cuanto a la cooperacin en el mbito de los recursos humanos, las

apreciaciones de la OPS sobre las relaciones entre este aspecto y la reforma sectorial comenzaron a aparecer con mayor claridad a partir de 1996, en una serie de documentos tcnicos y artculos que se difundieron en los pases. En ese momento comenzaban a verse los cambios en las estructuras del trabajo y del mercado laboral en los pases latinoamericanos, que haban sido mencionadas por muchos autores como parte de los procesos de transformacin posindustrial en los

pases del primer mundo y en el marco de la propuesta neoliberal.

En ese

contexto, la OPS comenz a identificar el agotamiento y las restricciones de la concepcin que aos atrs postulaba que los pases y las instituciones eran ms desarrollados mientras ms y mejores profesionales tuvieran. Esta posicin, inserta en el paradigma desarrollista de los aos sesenta y setenta, consideraba adems que mejorando la formacin de los profesionales se podan resolver los problemas que afrontaban los servicios de salud y por ello se ubicaba como triple eje problemtico la educacin de personal de salud, la formacin de profesionales en servicio y la planificacin de personal (OPS/OMS, 1996a). De esta forma, la Organizacin reconoca el efecto transformador de la crisis y las reformas en la economa, el Estado y la sociedad sobre los paradigmas y las condiciones en los campos de la salud y la educacin en los pases latinoamericanos. Pero tal vez lo ms importante era que la OPS arriesgaba en ese momento una interpretacin sobre la naturaleza de ese proceso de cambio. En este sentido, el problema sera ahora el anlisis del mercado laboral. De all el inters en medir el impacto de las nuevas reglas de juego en la dinmica laboral del personal sanitario, las condiciones en que ste realizaba su trabajo y las implicaciones de la inclusin de elementos de flexibilizacin laboral en el sector. As, en el documento preparado por el grupo de trabajo sobre Gestin Descentralizada de Recursos Humanos en la Reforma Sectorial, reunido en San Jos de Costa Rica del 1 al 4 de Agosto de 1995, se hizo explcita la necesidad de dirigir la cooperacin tcnica en recursos humanos no slo a los problemas de formacin, capacitacin y planificacin, sino tambin a los problemas de utilizacin del personal en los servicios de salud (OPS/OMS, 1996b: 1). En esta ocasin, la problemtica derivada de los cambios en los escenarios econmicos y sociales estuvo referida a la definicin del sentido y la gobernabilidad de los procesos sociales e institucionales del campo de recursos humanos (educacin, profesionalizacin, desarrollo cientfico y tecnolgico, cambios en las relaciones laborales, redefinicin en los modelos de prestacin, etc.). Importaba, de manera particular, el tema de la situacin de los trabajadores en este nuevo escenario y

los efectos de la implantacin de medidas de flexibilizacin en el campo de la salud (OPS/OMS, 1996b).

Los problemas detectados no eran pocos. Entre ellos se resaltaban los desequilibrios estructurales en la fuerza de trabajo y su mala distribucin; los bajos salarios y la pobre competitividad en el sector pblico; la heterogeneidad y la inadecuacin de los regmenes laborales con tendencia creciente a la informalidad; el bajo nivel de desempeo del personal y la insuficiencia de criterios para su evaluacin; la conflictividad laboral; la fragmentacin, heterogeneidad y complejidad creciente en los procesos de trabajo; y la autonoma y falta de control de los procesos de incorporacin y utilizacin de tecnologa. Adicionalmente, se evidenciaba un aumento de costos del trabajo sin una gestin capaz de controlarlos, adems de desmotivacin creciente o persistente del personal y, finalmente, centralizacin de la administracin de los recursos humanos. (OPS/OMS, 1996b: 9). La propuesta de solucin consisti en una gestin descentralizada de los recursos humanos de salud, que recogiera como elementos fundamentales la organizacin del trabajo flexible, la administracin de personal descentralizada, la negociacin de conflictos y relaciones laborales, y una adecuada capacitacin del personal en servicio. La propuesta se difundi en los pases, y en particular en Colombia, entre 1996 y 1998. En junio de 1996 la Representacin prest asesora para la planificacin de recursos humanos a nivel nacional (Colombia, MS/OPS, 1996). Con este fin, se realiz un estudio que intentaba hacer un ejercicio prospectivo de los recursos humanos. Los resultados de este anlisis y de la proyeccin a futuro permitieron obtener conclusiones y recomendaciones que dibujaban a todas luces la tendencia predominante en materia de poltica laboral, educativa y de salud de los aos noventa. Con base en lo anterior, se propuso un Plan de Desarrollo de Recursos Humanos en Salud que fue acogido durante la gestin de la ministra de salud Mara Teresa

Forero de Saade (Colombia, MS, 1996: 7). El Plan present cinco lneas posibles de accin: diseo de un sistema de informacin como insumo para la toma de decisiones, creacin de un sistema de educacin continua y supervisin formadora, desarrollo de un nuevo liderazgo del sector salud en las polticas de gobierno, reorientacin curricular de los programas educativos del rea de la salud y establecimiento de un centro de documentacin y comunicacin. La idea central era la adecuacin de la formacin a las necesidades del mercado de trabajo y de las nuevas instituciones del sistema, como Empresas Promotoras de Salud (EPS), Administradoras del Rgimen Subsidiado (ARS) y Administradoras de Riesgos Profesionales (ARP), y en funcin de los servicios que definan los planes de beneficios como el POS y el de Accidentes de Trabajo y Enfermedad Profesional (ATEP). (OPS/OMS, 1996a:15). En el corto plazo, se propuso una poltica de mayor restriccin y control sobre el sector educativo, de promocin de la formacin de personal auxiliar y tcnico, y de creacin de escenarios laborales acordes con la demanda de servicios y el personal disponible. Por otra parte, se propuso disear mecanismos de certificacin de profesionales, tcnicos y auxiliares, concertar con el MS acciones para aumentar el porcentaje de ocupacin de camas en los hospitales los diferentes niveles, y educacin a la comunidad para la racionalizacin en la utilizacin de los servicios. Como acciones de largo plazo se propusieron la concertacin con el Ministerio de Educacin y las universidades para, por una parte, disminuir el nmero de cupos por ao para medicina en un 15.9%, bacteriologa en un 12.7%, odontologa en un 24.5% y fisioterapia en un 17.5%, y por otra, concertar el aumento de requisitos para disminuir el nmero de aspirantes a estas profesiones (OPS/OMS, 1996a: 16-7). Una conclusin importante tuvo que ver con la identificacin de la crisis de la enfermera debido a la movilidad transocupacional impuesta por el mercado de trabajo y a la desercin estudiantil, lo que haba generado serias dificultades sobre el funcionamiento del SGSSS. En esta direccin se propuso el aumento de ingresos anuales, la reduccin de la tasa de desercin estudiantil, el aumento de ingreso de varones y la generacin de incentivos para el desempeo laboral.

Sin embargo las recomendaciones no pasaron de tales y de hecho, el nmero de facultades y de egresados sigui creciendo en funcin de la alta demanda, en especial de medicina, mientras disminua en enferme. El Plan propuesto no lleg a desarrollarse sino en algunas de sus propuestas puntuales como veremos mas adelante, en gran medida porque en el proceso de reestructuracin del Ministerio desapareci la subdireccin de Recursos Humanos y se diluy el inters en este tema por atender otros de mayor urgencia hasta que dos aos mas tarde se contrataron cuatro proyectos que en conjunto elaboraran una propuestas de Desarrollo de Recursos Humanos y cuyos productos fueron entregados a mediados del 2002 y aguardan la toma de decisiones por parte de la autoridad sanitaria..

Otros proyectos del mismo programa de apoyo a la reforma si se orientaron a apoyar la ejecucin del Plan de Desarrollo de Recursos Humanos en Salud. Entre ellos, el de Fortalecimiento de la capacidad departamental en la reforma del sector salud-96/97 COL/08, que tena como objetivo, justamente, la reorientacin de programas y formacin de recurso en salud (Mlaga, 1997). La OPS promovi y apoy la creacin del Centro de Educacin Permanente en Salud-CEPES, adscrito a la Universidad Tecnolgica de Pereira, y se brind asesora tcnica a las propuestas de reforma curricular en salud pblica, farmacologa clnica, gerontologa y medicina familiar. Se realizaron experiencias especficas en comunicacin en salud, el diseo de estrategias locales en Atencin Integral de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) y en administracin para funcionaros de la red pblica (OPS/OMS/Colombia, 1998:15). En una primera fase, con la asesora tcnica de OPS y del CEPES y el apoyo econmico del MS, se desarroll un proyecto en 14 Departamentos para difundir la estrategia de Educacin Permanente en Salud como instrumento fundamental de planeacin institucional y para el desarrollo de los recursos humanos. En una segunda etapa, ya fortalecido el CEPES, con el apoyo de la OPS se estructuraron mdulos para la educacin de personal en los servicios en temas de gestin de programas y en

temas clnicos de inters prioritario cuyas pruebas se realizaron en instituciones y municipios del Departamento de Risaralda. Esta estrategia y los mdulos sirvieron posteriormente para la elaboracin del Plan Local y el Plan Institucional de Salud de todos los municipios de los departamentos de Risaralda y Quindo, as como para el desarrollo de un gran plan de capacitacin de todos los funcionarios del Instituto Municipal de Salud de Pereira, tanto en cuanto a gestin de servicios como de aspectos especficamente de atencin clnica. En el marco de la cooperacin regular, se realizacin actividades de capacitacin de los recursos humanos en las reas de prevencin, vigilancia y control de enfermedades inmunoprevenibles, Enfermedades crnicas no transmisibles (ECNT), enfermedad diarrica aguda y enfermedad respiratoria aguda (EDA/IRA), AIEPI, enfermedades transmitidas por vectores (ETV), zoonosis, fiebre aftosa, traumatismos y violencia, ceguera, lepra, tuberculosis y otras ms (OPS/OMS/Colombia, 1998: 16). De esta forma se recuperaba la idea de una salud pblica que pensaba en la integralidad de la atencin de las enfermedades, en trminos de prevencin, recuperacin y rehabilitacin.. Adems de los municipios saludables y los recursos humanos, otros frentes adquirieron importancia en este perodo. En lo referente al control y el uso racional de los medicamentos, se consolid el Sistema Nacional de Suministros Hospitalarios que abarcaba 500 de los 600 hospitales pblicos del pas por medio de 11 cooperativas. Se cre la Red Nacional de Cooperativas Hospitalarias (REDSALUD) para dar apoyo tcnico y obtener precios favorables en la compra de los medicamentos por parte de los hospitales (OPS/OMS/Colombia, 1997: 144). Sobre los medicamentos, la OPS colabor con el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos-INVIMA, creado por el artculo 245 de la Ley 100 de 1993 y en funcionamiento desde 1995. Con esta entidad, las estrechas relaciones se han concentrado en definir polticas de medicamentos y alimentos para humanos y animales, y en promover y vigilar las buenas prcticas de manufactura de ambos, entre otros aspectos.

En el proyecto de Fortalecimiento de la capacidad departamental en la reforma del sector salud se buscaron asesores internacionales para apoyar el proceso y se realizaron cursos de verano en el marco del doctorado de epidemiologa, el Plan de Mejoramiento de las Estadsticas Vitales, cursos y talleres sobre Biotica, entre otros (OPS/OMS/Colombia, 1998: 21). Tambin se realizaron proyectos en el terreno de la salud ocupacional, uno de los aspectos menos frecuentes entre los proyectos de cooperacin. Al respecto, se realiz un proyecto con los trabajadores de la industria del petrleo, con la participacin de la Unin Sindical Obrera (USO) y el aporte de recursos de la empresa petrolera estatal ECOPETROL (OPS/OMS/Colombia, 1996). En el marco de la estrategia de Promocin de la Salud, la Representacin impuls otros proyectos articulados al de municipios saludables. Junto con el MS, el Ministerio de Educacin y el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, la OPS y UNICEF iniciaron el Programa Escuela Saludable de promocin de la salud en el mbito escolar. La Escuela Saludable se orient, entre otros aspectos, a luchar contra los retos de consumo de psicofrmacos, alcohol y tabaco en nios, nias y jvenes. Hacia 1999 se hablaba de 161 proyectos en curso para el mejoramiento y promocin de la salud escolar (MS/ME/ICBF/OPS/UNICEF, 1999: 16). Otra de las reas de cooperacin que se vio afectada de manera paradjica fue la de las enfermedades no transmisibles (ENT). Paradjica porque a pesar de la experiencia que en este campo se haba logrado en el pas, la polticas para su control y seguimiento fueron decayendo. Las ENT haban sido identificadas como problemas de salud pblica cuando se comenz a hablar de la transicin epidemiolgica y demogrfica de las sociedades hacia la mitad del siglo pasado, pero en los pases latinoamericanos el tema slo entr en furor en los aos ochenta. En Colombia, este campo comenz a ocupar un lugar importante entre 1976 y 1980, cuando se desarroll la Direccin de Epidemiologa (Restrepo, 2002). Varios programas de control de crnicas, como cncer, hipertensin arterial (HTA) y otras cardiovasculares se intentaron llevar a cabo en la dcada del 80. En los aos 90, la OPS redefini las prioridades de su programa en ENT para incluir

todas las enfermedades cardiovasculares, cncer y diabetes, y posteriormente, lesiones y discapacidades por traumatismos (OPS, 1997: 420). En 1995, desde Washington se impuls el programa de ENT como parte de la Divisin de Prevencin y Control de las Enfermedades, sustituyendo al antiguo programa de Salud del Adulto. Su misin era potenciar la capacidad de la OPS para respaldar a los Estados miembros en la prevencin y control de ciertas enfermedades crnicas y traumatismos (OPS, 1997: 420). Segn Restrepo, la cooperacin en ENT por parte de OPS en Colombia fue muy activa, si se tiene en cuenta que asesor a los programas de control y prevencin de enfermedades cardiovasculares, diabetes, control de tabaquismo y farmacodependencias, cncer y tambin en fiebre reumtica. Colombia demand cooperacin en cncer de cuello uterino, tema en el cual la OPS asesor al Instituto Nacional de Cancerologa (INC) y a varios servicios de salud, pero tambin se aprovecharon las fortalezas que ya se haban identificado en el pas para ofrecer cooperacin en registros de cncer, metodologa epidemiolgica y experiencias sobre manejo de enfermedades cardiovasculares en otros pases. No obstante, la cooperacin en este campo fue disminuyendo cada vez ms, en parte porque el pas contaba con su propia experticia, pero sobre todo por la escasa prioridad que se estaba dando a este tema dentro de las polticas nacionales despus de la reforma (Restrepo, 2002). En el terreno de la lucha contra la fiebre aftosa, los xitos de la dcada anterior fueron compensados. En la quinta RIMSA, realizada en 1987 tras la erradicacin de la fiebre aftosa en Chile, se solicit a la OPS elaborar un plan hemisfrico de erradicacin (Crdenas, ca.200225). ste fue elaborado basndose en la informacin recopilada por el CPFA durante ms de treinta y cinco aos, as como en el trabajo de los funcionarios de la OPS y de servicios veterinarios de los pases afectados por la enfermedad. El plan de erradicacin vincul tres elementos principales: la informacin epidemiolgica mencionada; la nueva
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Documento indito cedido por el doctor Jaime Crdenas, consultor de OPS-Colombia en salud pblica

veterinaria.

vacuna de adyuvante oleoso desarrollada en el CPFA y probada en reas de varios pases, incluido Colombia, y la incorporacin de los productores al proceso (Crdenas, ca.2002), factor ste ltimo que tanto en ste como en otros programas parece haber adquirido una especial relevancia para la OPS en los ltimos quince aos (Crdenas y Reyes, 2002). La aplicacin sistemtica del plan, en el marco del paradigma erradicacionista, comprob su aficacia con la reciente declaracin de la costa norte colombiana como rea libre de aftosa. Con este logro quedaba claro que el modelo de erradicacin segua y seguir siendo til cuando se trata de enfermedades transmisibles y se cuenta con una buena vacuna. Adicionalmente, el xito de la lucha contra la aftosa ha vuelto a mostrar los aportes de la salud pblica para la economa, al hacer ms competitivos los productos ganaderos en medio de una poltica de apertura y competencia internacional. Las labores de la OPS en este campo siguen concentrndose en la asesora directa, la capacitacin en las pruebas de control de vacunas y la administracin de los programas (Crdenas, ca.2002), aunque parecen haberse reducido notoriamente las ofertas de capacitacin, consideradas por Jaime Crdenas y Miguel Reyes como uno de los mayores aportes de la cooperacin entre la OPS y Colombia en este campo (Crdenas y Reyes, 2002).

La salud pblica en un sistema de aseguramiento

Los vaivenes de la cooperacin estaban mostrando algo que slo a los cinco aos de implantacin de la reforma, hacia 1998, comenz a ponerse sobre el tapete. El SGSSS estaba abandonando las acciones de salud pblica y los actores del modelo de aseguramiento no parecan estar interesados en estos asuntos. Las evidencias se fueron acumulando con los aos. Pero el debate sobre el impacto del nuevo sistema en la situacin de salud apenas comenzaba. En 1995 el ex ministro de salud Juan Luis Ministro resaltaba en una columna periodstica un hallazgo muy importante del informe de UNICEF de ese ao:

Colombia haba disminuido su tasa de mortalidad infantil ms que ningn pas del mundo, a excepcin de Omn, entre 1980 y 1993. Este vertiginoso ascenso podra atribuirse a las polticas de atencin materno infantil sostenidas en ms de una dcada, en especial de la estrategia de vacunacin que haba logrado aumentar las coberturas en pocos aos, como se mostr en el captulo anterior. Sin embargo, el doctor Londoo explicaba as este xito nacional: El logro con creces de esta meta es, sin duda, un xito del Plan de Desarrollo de la administracin anterior, es decir, la de Csar Gaviria en la que el columnista haba participado (Londoo, 1995: 6C). Se planteaba as un debate que an no termina respecto del impacto de la reforma en la situacin de salud de la poblacin. En diciembre de 1998, la OPS y la Facultad Nacional de Salud Pblica de la Universidad de Antioquia organizaron en Medelln un seminario-taller nacional denominado Salud pblica, salud para todos, resultados y retos para el siglo XXI: balance de la reforma sectorial. Este balance mostraba serios problemas: las coberturas de la afiliacin al nuevo sistema no pasaban del 57% en los dos regmenes (contributivo y subsidiado) y no se vea con claridad que pudieran aumentar, dado el aumento del desempleo y la flexibilizacin laboral; se aceptaba que las metas de SPT-2000 eran irrealizables en el corto plazo, pero que se deban sostener como norte de la poltica sanitaria, como haba propuesto la OMS; la situacin de salud de la poblacin empeoraba, mientras los programas de salud pblica adelantados en el marco del antiguo sistema se debilitaban; la vigilancia y el control cojeaban, en medio de incumplimientos de los agentes del aseguramiento, evasin y elusin rampantes de sus compromisos; la participacin social tenda a reducirse a la defensa de los individuos en tanto consumidores; y la formacin en salud pblica pareca no atender a las necesidades y retos planteados en el marco del nuevo sistema (OPS/OMS/FNSP, 1999: 83 y ss). Poco despus, el debate se centr en dos frentes: la equidad del sistema, en trminos de acceso y respuesta a las necesidades de la poblacin; y el lugar de la salud pblica en el sistema. Los dos temas fueron abordados por diferentes actores, y en este contexto la OPS jug un papel importante, dada su decisin de

mantener un seguimiento minucioso del desarrollo de la reforma, con base en el mandato internacional de 1995. Los resultados mostraron serios problemas. La OPS, bajo la direccin de su Representante en Colombia, el Dr. Mlaga, realiz un anlisis cuidadoso de los dos aspectos en debate, y present sus resultados hacia el final del ao 2000. El balance era muy contradictorio: si bien haba aumentado el acceso a los servicios de salud por parte de los sectores ms pobres a travs del Rgimen Subsidiado-RS, la cobertura slo alcanzaba a 50% de los pobres del pas, con fuertes diferencias entre las regiones y entre la poblacin urbana y la rural (Mlaga y otros, 2000: 206-7). Esta inequidad fue confirmada por el INS: mientras en los Departamentos de Magdalena y Crdoba las coberturas del RS slo alcanzaban 32.75% y 34.23% de los pobres respectivamente, en Bogot, el porcentaje era de 88.67% (Gonzlez y Velandia, ca.2000: 13) La satisfaccin de los usuarios pareca aumentar, respecto del sistema anterior, y el uso de medicamentos esenciales haba mejorado. Pero tambin se pona en evidencia que los recursos para la salud, tanto pblicos como privados, alcanzaban un 10,1% del PIB, sin obtener las metas de cobertura planteadas en 1993 (Mlaga y otros, 2000: 199). Adems, las inequidades regionales eran muy marcadas debido a las desigualdades en las condiciones de vida de las poblaciones, relacionadas con la falta de justicia social y la fuerte estratificacin de la sociedad colombiana; tambin eran protuberantes las inequidades en el acceso a los servicios de salud, en especial respecto de las necesidades que conducan a los usuarios a buscar esos servicios (Mlaga y otros, 2000: 197). A los problemas derivados de la pobreza se sumaban los de la violencia en todas sus formas y los del desplazamiento forzado de grandes masas de poblacin rural y urbana. Frente a este panorama el sistema tena poca capacidad de respuesta, hacindose evidente la desproteccin de los grupos de poblacin ms afectados y necesitados (Gonzlez y Velandia, ca.2000: 11-2). En el terreno de la salud pblica la situacin era, ms que contradictoria, alarmante. Las coberturas de vacunacin que haban logrado cifras nacionales cercanas al 95% de la poblacin menor de 7 aos en las vacunas del PAI al

comenzar la dcada del 90, comenzaban a presentar descensos preocupantes, en especial en los municipios y departamentos con alta proporcin de Necesidades Bsicas Insatisfechas (NBI). La erradicacin de la poliomielitis al comenzar los noventas, uno de los ms importantes logros de la estrategia de vacunacin sostenida durante varios aos, se estaba poniendo en peligro al encontrar coberturas por debajo del 80% (Gonzlez y Velandia, ca.2000: 13-4; Mlaga y otros, 2000: 208). Las enfermedades emergentes y reemergentes tambin mostraron incrementos. En el caso de la tuberculosis-TBC, el INS encontr un aparente descenso en la incidencia registrada de esta enfermedad entre 1995 y 1998; pero este descenso corresponda a un subregistro por la disminucin de la bsqueda de sintomticos respiratorios y del diagnstico de los enfermos, debido a un debilitamiento del programa anti-TBC que antes haba sido desarrollado por la red pblica de servicios (Gonzlez y Velandia, ca.2000: 7). La enfermedad de Chagas aument de 0,39 a 0,87 casos por cien mil habitantes de 1992 a 1997; la malaria lleg en 1998 a la ms alta incidencia en las ltimas dos dcadas; la incidencia ajustada de VIH/SIDA aument, a pesar de los programas de prevencin y control (Gonzlez y Velandia, ca.2000: 8-9). Los programas de control de alimentos, de zoonosis, tuberculosis, lepra, sfilis congnita, entre otros, tenan serios problemas para su ejecucin, debido a la ausencia de personal en los hospitales, ahora concentrados en la facturacin de los servicios de atencin mdica (Mlaga y otros, 2000: 209211). El famoso SEM ya no exista, despus de un proceso de descentralizacin forzada iniciado en 1993 por el entonces Director de Campaas Directas del MS, Gilberto lvarez Uribe. Si bien los datos de esperanza de vida al nacer, de morbilidad y de mortalidad general haban mejorado en el largo plazo, en aspectos como la mortalidad materna un indicador muy sensible de la capacidad de respuesta de los servicios de salud Colombia dejaba mucho qu desear. Gonzlez y Velandia afirmaban al comenzar el ao 2000: en Colombia la probabilidad de que una mujer muera por causas maternas durante su vida reproductiva es de 1 en 289, comparado con 1

en 700 en Chile, 1 en 6.080 en USA y 1 en 13.000 en Canad (Gonzlez y Velandia, ca.2000: 9). Estas autoras, desde la Subdireccin de Epidemiologa y Laboratorio de Referencia del INS, concluan al final de su balance de la salud pblica en Colombia: La transicin en el sistema indiscutiblemente ha trado dificultades en la prestacin de los servicios, donde los derechos obtenidos por la poblacin no son an claros para expresar su demanda, los intereses econmicos de aseguradores y prestadores obstaculizan el acceso a todos los servicios de los asegurados y han venido interfiriendo en la entrega final de acciones prioritarias en salud publica (Gonzlez y Velandia, ca.2000: 13). Desde la perspectiva del criterio de equidad en relacin con la satisfaccin de las necesidades en salud, la distribucin de los recursos humanos estaba en su peor momento (Mlaga y otros, 2000: 211-213), y los mdicos, tanto de la Academia Nacional de Medicina como de ASMEDAS y de la FMC, se quejaban de la mercantilizacin de la salud y de sus efectos negativos sobre la relacin mdicopaciente y sobre la formacin, la investigacin y el desarrollo tecnolgico en salud (Patio, 1999: 17-22). A estas alturas, la crisis de los hospitales pblicos era evidente, debido a las dificultades para su conversin en agentes de mercado y por la intermediacin en el manejo de los recursos pblicos que antes reciban por el sistema de subsidio a la oferta. Segn el doctor Herman Redondo, directivo de la Asociacin Mdica Colombiana (AMC), del peso original que anteriormente llegaba en un 100% a la red pblica, al transformarlo [en subsidio a la demanda] nicamente llegan 16 centavos (Redondo, 1999: 45). Por sta y otras razones -como por ejemplo, la confusin entre la descentralizacin y la total autarqua de las instituciones-, el grupo de la Representacin de OPS en Colombia hablaba de una preocupante desintegracin de la red de servicios (Mlaga y otros, 2000: 213-4). El cierre de hospitales pblicos tradicionales en las grandes ciudades se convirti en la mayor evidencia del impacto negativo del sistema sobre la red de servicios, en especial de hospitales de fundaciones privadas sin nimo de lucro y pblicos con viejos problemas econmicos y administrativos. Las condiciones de

transformacin del subsidio a la oferta al subsidio a la demanda era una de las principales causas estructurales de la crisis (Salud Colombia, ca. 2000). Adems, el sistema de informacin en salud se encontraba descuadernado y nadie poda saber cul era la situacin con total certeza, mientras el volumen de normas de reglamentacin de la Ley haca casi incomprensible el funcionamiento del sistema. Pero la valoracin de los resultados del sistema avanz y contina en la actualidad en una lgica de polarizacin que no puede desconocerse. El ex ministro Londoo, promotor del nuevo sistema y hoy nuevamente en esa cartera, afirmaba que Colombia ha hecho la reforma de salud ms innovadora de Amrica Latina en la ltima dcada y, segn l, resulta mucho mejor acelerar la reforma que reversarla o abortarla (Londoo, 1999: 28). ste ser, seguramente, su papel como ministro de salud y encargado de trabajo en el gobierno de Alvaro Uribe Vlez (2002-2006) que apenas comienza. En el mismo sentido, Ivn Jaramillo propona separar ms claramente los servicios individuales de los colectivos, para dejar los primeros a cargo de los agentes del aseguramiento a travs del POS, y los segundos a los municipios a travs del PAB (Jaramillo, 1999: 346). Por el contrario, Hernndez planteaba que esta separacin es precisamente el principal problema estructural del sistema, porque la lgica del mercado desterritorializa y fragmenta, mientras el Estado requiere los referentes poblacional y territorial para disear y ejecutar las polticas pblicas. Segn este autor, mientras exista esta separacin el mercado producir una fragmentacin cada vez ms acentuada que ir en detrimento de la funcin pblica. De hecho, los agentes del sistema se debaten permanentemente en la identificacin de externalidades, para tratar de definir a quin corresponde el pago de los servicios. sta es, segn Hernndez, la principal explicacin de la cada de las coberturas de vacunacin, de la debilidad de la prevencin de enfermedades y de la promocin de la salud en el sistema (Hernndez, 2000a: 134; 2002: 999). Entre tanto, el doctor Roberto Esguerra, de la Asociacin Colombiana de Hospitales y Clnicas, opinaba: Soy de los que piensan que esta reforma ya no tiene reversa, pero no debamos seguir enredados en esa polmica, sino deberamos estar sentados, mostrando el ejemplo de un sector, pensando a mediano y largo plazo (Esguerra, ca.2000).

En el esfuerzo de reglamentacin del sistema, el MS ha tratado de precisar los servicios individuales y colectivos de carcter preventivo y promocional, y de definir las responsabilidades. Desde 1996, la Resolucin 4288 del MS defini los contenidos del PAB, pero muchas otras normas han hecho referencia a este plan de beneficios y le han producido modificaciones o precisiones. La Resolucin 412 de 2000 estableci las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida por parte de las EPS dentro del POS para sus afiliados, y defini normas tcnicas y guas de atencin para el desarrollo de las acciones de proteccin especfica, deteccin temprana y la atencin de enfermedades de inters en salud pblica de obligatorio cumplimiento. Estas normas intentan, entonces, definir mejor las responsabilidades de los agentes del sistema de aseguramiento respecto de las priodidades de salud pblica. Pero todava no puede hablarse de xitos en este campo, como se ha evidenciado en recientes evaluaciones del funcionamiento del PAB26. Con el propsito de recuperar el liderazgo del MS en materia de salud pblica, entre 1999 y 2000 se desarroll un amplio debate nacional apoyado por OPS, con la participacin de funcionarios del MS, sectores acadmicos y sociales diversos, para elaborar y presentar al Congreso un proyecto de ley que modificara la Ley 9 de 1979 conocida como cdigo sanitario nacional. El proyecto se present y sufri todos los debates en las comisiones correspondientes, pero en el momento de llegar a la plenaria de la Cmara de Representantes, al final de la legislatura, la prioridad estaba orientada al proyecto de reforma constitucional que se convirti en el Acto Legislativo 01 de 2001, dedicado a reorganizar el sistema de transferencias de la Nacin a los entes territoriales. Adems, los empresarios vean el nuevo cdigo como un conjunto de obligaciones costosas en medio de la crisis econmica y ejercieron presin sobre el gobierno para evitar su aprobacin27. As, las cuestiones de salud pblica seguiran en el limbo.
26

Comunicacin personal de la doctora Isabel Cristina Ruiz, ex directora de Salud Pblica del MS, hoy Comunicacin personal del doctor Carlos Sarmiento, ex direcor de Salud Pblica del MS, uno de los lderes

consultora de OPS-Colombia.
27

de la iniciativa de proyecto de ley sobre salud pblica.

El debate no est saldado, aunque predomina la idea de que el sistema merece ajustes ms que grandes cambios. La definicin de los servicios a cargo de los municipios a travs del PAB, la precisin de los recursos provenientes de transferencias de la Nacin a los municipios por medio de la Ley 715 de 2002, que modific la Ley 60 de 1993, el aumento de la vigilancia y el control del Estado sobre todos los actores, e incluso nuevas medidas de obligatoriedad o estmulo econmico para los agentes del sistema, reciben ms apoyo en la opinin pblica que las propuestas ms radicales como los cambios de fondo propuestos por el Movimiento Nacional por la Salud y la Seguridad Social (MNSS, 2001: 21-22) En estas condiciones, la cooperacin tcnica de la OPS se debata en medio de un sistema que le demandaba apoyos puntuales para afrontar enfermedades con altas externalidades y, al mismo tiempo, le presentaba retos enormes para el buen desempeo de la salud pblica. Frente al dilema, la Representacin decidi, al finalizar la dcada del 90, ordenar la cooperacin alrededor de un objetivo central: superar las inequidades existentes en las condiciones de salud de la poblacin y lograr el acceso universal a los servicios de salud con nfasis en la atencin de los grupos ms postergados (OPS/OMS-Colombia, ca2001: 3). Sobre esta base, los proyectos de cooperacin se articularon, no sin dificultades, en cinco grandes reas: Salud en el Desarrollo, Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud, Atencin a Desplazados por la Violencia, Promocin y Proteccin de la Salud, Salud y Ambiente, Prevencin y Control de Enfermedades, y Programa Especial de Vacunas e Inmunizaciones. Este nuevo ordenamiento permitira avanzar hacia una mejor relacin con el SGSSS y con el Estado colombiano en su conjunto. Pero faltaba algo ms: recuperar el liderazgo. Por la restitucin del liderazgo El dilema de la cooperacin en el pas comenzaba a resolverse, nuevamente con el apoyo de decisiones adoptadas por las instancias de direccin central, tanto de OMS como de OPS. En enero de 1997 el Consejo Ejecutivo de la OMS propuso definir las Funciones Esenciales de la Salud Pblica (FESP) como una

herramienta para la renovacin de la poltica de SPT-2000. En tal sentido, se realiz un estudio Delphi en el que participaron 145 expertos en salud pblica de diferentes nacionalidades que fueron consultados en tres rondas secuenciales. El resultado fue la definicin de nueve FESP, a saber:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Prevencin, vigilancia y control de enfermedades transmisibles y no transmisibles. Monitoreo de la situacin de salud. Promocin de la salud. Salud ocupacional. Proteccin del ambiente. Legislacin y regulacin en salud pblica. Gestin en salud pblica. Servicios especficos de salud pblica. Atencin de salud para grupos vulnerables y poblaciones de alto riesgo (OPS, 2000: 8)

Aunque estas funciones se ubicaban en el terreno de los servicios colectivos con altas externalidades, en las reuniones se produjo una controversia sobre la inclusin de los servicios de atencin individual de salud dentro de las funciones esenciales de salud pblica. Pero no hubo consenso y estos servicios no se incluyeron. Un proceso similar vena ocurriendo en Estados Unidos desde 1988, cuando el Instituto de Medicina de la Academia Nacional de Medicina de ese pas present un documento denominado El futuro de la salud pblica, en el que presentaba un concepto de salud pblica limitado a los esfuerzos organizados de la comunidad dirigidos a la prevencin de la enfermedad y la promocin de la salud, con base en la tradicin estadounidense de dejar la atencin individual curativa a la dinmica del sector privado y la prevencin a cargo del Estado (Frenk, 1992: 77). En 1994, el Director de los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) y el

Secretario Adjunto para el Control de Enfermedades y Promocin convocaron a expertos de los servicios de salud pblica y de otras organizaciones de salud pblica en ese pas, para definir los servicios esenciales de salud pblica. De all surgi el documento Salud pblica en los Estados Unidos de Amrica, en el cual se definieron los siguientes objetivos de la salud pblica: prevencin de epidemias y de la propagacin de enfermedades; proteccin contra los daos ambientales; prevencin de daos; promocin y fomento de conductas saludables; respuesta a los desastres y asistencia a comunidades damnificadas; garanta de calidad y accesibilidad a servicios de salud. Estos objetivos podran cumplirse por medio de diez servicios de salud pblica definidos en el documento. En el marco del Programa Nacional de Desempeo y Estndares de Salud Pblica (NPHPSP, sigla en ingls), los CDC se concentraron en el desarrollo de instrumentos e indicadores para evaluar los diez servicios esenciales de la salud pblica (OPS, 2000: 10). La OPS, por su parte, convoc la II Conferencia Panamericana de Educacin en Salud Pblica con el tema Reforma sectorial y funciones esenciales de salud pblica; desafo para el desarrollo de recursos humanos. Esta conferencia se llev a cabo en Mxico, D.F. en noviembre de 1998, y sus resultados sirvieron para aportar a la definicin de las FESP desde una perspectiva regional (OPS, 2000a). La conferencia se inscriba entre las acciones definidas en el marco de la iniciativa La salud pblica en las Amricas impulsada por la Oficina bajo la direccin del doctor George Alleyne. En la justificacin de la iniciativa se observa la clara intencin de OPS de recuperar su liderazgo en un terreno que le era propio y que vena siendo descuidado por los procesos de reforma sectorial. En un documento institucional se afirma: Los procesos de reforma del sector salud (RS) se han concentrado principalmente en los cambios estructurales, financieros y organizacionales de los sistemas de salud y en los ajustes a la prestacin los servicios de atencin a las personas. La salud pblica ha sido descuidada como una responsabilidad social e institucional, justamente cuando ms atencin

requiere y cuando ms se precisa de apoyo de parte de los gobiernos a fin de modernizar la infraestructura necesaria para su ejercicio.// La reinsercin de la salud pblica en la agenda de transformacin del sector pasa por la definicin clara de su papel, as como por la operacionalizacin de los conceptos que le dan fundamento, entre ellos el de funciones esenciales de salud pblica (FESP) (OPS, 2000: 4). Con base en esta decisin, la OPS inici un esfuerzo de sntesis de las iniciativas de OMS, el programa NHHPSP y los aportes latinoamericanos para desarrollar un proyecto de impulso a la salud pblica en las Amricas, por medio de la medicin y el fortalecimiento de las FESP en todos los pases de la Regin. Las funciones definidas para la medicin son, en su orden, las siguientes (OPS, 2000: 12-18): 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Monitoreo y anlisis de la situacin de salud de la poblacin. Vigilancia de salud pblica, investigacin y control de riesgos y daos en salud pblica. Promocin de la salud. Participacin social y refuerzo del poder (empowerment) de los ciudadanos en salud. Desarrollo de polticas, planes y capacidad de gestin que apoyen los esfuerzos en salud pblica y contribuyan a la rectora sanitaria nacional. Regulacin y fiscalizacin en salud pblica. Evaluacin y promocin del acceso equitativo de la poblacin a los servicios de salud necesarios. Desarrollo de recursos humanos y capacitacin en salud pblica. Garanta de calidad de los servicios de salud individuales y colectivos. Investigacin, desarrollo e implementacin de soluciones innovadoras en salud pblica. Reduccin del impacto de emergencias y desastres en salud. Obsrvese que en esta propuesta de FESP se incluan los servicios individuales como una funcin de la salud pblica, pero slo desde la promocin y evaluacin

del acceso equitativo de la poblacin a ellos y desde la evaluacin y garanta de la calidad de los mismos. De esta manera, se aceptaba que los aspectos de la organizacin de los sistemas de salud correspondan a otra instancia diferente a la encargada de la salud pblica, siguiendo la tradicin estadounidense. En estas condiciones, la OPS podra recuperar su liderazgo a travs del fortalecimiento de la funcin rectora de la autoridad sanitaria. Si el financiamiento de los servicios individuales ya no sera principalmente pblico, segn el modelo de reforma sectorial predominante, la funcin rectora se podra concentrar en evaluar y formular polticas. La definicin del financiamiento quedara en manos de los economistas de organismos internacionales como el BM o de instancias de gobierno en los pases diferentes a la salud, como las encargadas de las finanzas pblicas y del aseguramiento. El proyecto de medicin de las FESP fue aprobado por el Comit Ejecutivo de la OPS, por medio de la Resolucin CE126.R18 del 29 de junio de 2000, aunque los instrumentos de medicin ya se haban probado en algunos pases (OPS, 2000: anexo). Este esfuerzo regional avanz de manera paralela a otro iniciado desde la OMS, bajo la direccin de la doctora Gro Harlem Brundtland, quien haba llegado al cargo en 1998 con una preocupacin central: que el desarrollo de los sistemas de salud adquiriese progresivamente un mayor protagonismo en la labor de la OMS (Brundtland, 2000: ix). Para lograr este propsito, la doctora Brundtland decidi acercar a la OMS las iniciativas y desarrollos tericos y metodolgicos de los economistas de la salud vinculados a las propuestas de reforma lideradas por el BM, pero tambin de otras instituciones y organizaciones reconocidas en este tema. De all surgi el grupo que desarroll el modelo de evaluacin del desempeo de los sistemas de salud en los 191 pases miembros (OMS, 2000). En el grupo se encontraban Christopher Murray y Phillipe Musgrove, pero tambin Julio Frenk, ex director del Instituto de Salud Pblica de Mxico. Frenk y el ex ministro de salud colombiano Juan Luis Londoo haban publicado un artculo que sintetizaba el modelo de reforma ideal para los pases latinoamericanos, con base en la experiencia colombiana, con el nombre de pluralismo estructurado (Frenk y

Londoo, 1997). Estos lineamientos influyeron tambin en la formulacin del modelo de evaluacin de los sistemas de salud por parte de la OMS. El modelo de evaluacin defina funciones, objetivos, metas y logros de desempeo para los sistemas de salud. Las funciones eran cuatro: rectora, creacin de recursos, financiamiento y prestacin de servicios. Los objetivos eran tres: mejorar la salud de la poblacin a la que sirven, responder a las expectativas de las personas y brindar proteccin financiera contra los costos de la mala salud. Para medir el cumplimiento de estos objetivos por parte de los sistemas, el modelo de evaluacin defini cinco aspectos: el nivel general de salud, la distribucin de salud de la poblacin, el grado general de respuesta, la distribucin de la capacidad de respuesta y la distribucin de la contribucin financiera. Por medio de recursos estadsticos, los expertos construyeron indicadores para cada uno de los aspectos y disearon un indicador compuesto del desempeo global de los sistemas por medio del cual se clasific a cada uno de los 191 pases incluidos en el estudio (OMS, 2000: 167-175). En realidad, el indicador compuesto era de eficiencia ms que de desempeo, pues integraba el cumplimiento de las metas con los recursos disponibles en el sistema (OPS, 2001a: 6). El resultado de la evaluacin, presentado en junio de 2000, fue, por lo menos, contradictorio. En el caso de la Regin de las Amricas, el primer lugar lo ocup precisamente Colombia, por encima de pases como Cuba, Costa Rica y Chile. Pero, con tantos problemas como los enunciados anteriormente, cmo era posible que el SGSSS fuera mejor que el cubano? Esto ocurri muy probablemente porque el indicador de equidad de la contribucin financiera result muy bien evaluado en el caso colombiano, al punto que se ubic al pas en el primer lugar en el mundo. Dado que el indicador de desempeo era compuesto, el lugar ocupado en equidad financiera arrastr a los otros y puso a Colombia en la punta (Agudelo, 2000: 1-2). Esta valoracin fue objeto nuevamente de interpretaciones opuestas: mientras Juan Luis Londoo celebraba el valioso primer lugar y lo atribua al nuevo sistema (Londoo, 2000), Hernndez hablaba de una confluencia hegemnica entre el modelo de evaluacin y el sistema de salud

colombiano, ms que cualquier otro sistema del mundo (Hernndez, 2000b). El debate nacional no fue muy intenso, a pesar de la realizacin de un evento internacional realizado en Bogot sobre el concepto y el indicador de equidad financiera (PIDHDD/UN-Observatorio/ALAMES, 2001: 9-15). Pero en el mbito internacional, el Informe produjo muchas reacciones. El Ministro de Salud del Brasil, Jos Serra, expres su inconformidad con la psima valoracin recibida por el sistema de salud de su pas (Brasil, MS, 2000), y varios acadmicos de la salud pblica se pronunciaron sobre los fundamentos tericos y los aspectos metodolgicos del Informe (Navarro, 2000; Ug y otros, 2001). La discusin electrnica alcanz tal punto que la prestigiosa revista Lancet decidi abrir una seccin especial de debate sobre el tema. Frente a tanta inconformidad, la Dra Brundtland inform al Consejo Directivo de la OMS, reunido en enero de 2001, que el informe continuara cada dos aos, pero que se consultara a los pases sobre los aspectos tcnicos y la mejor informacin disponible, y se obtendra el aval previo a la publicacin del siguiente informe en octubre de 2002. El Consejo aval esta propuesta e insisti en la consulta a los pases por regiones (OPS, 2001a: 1-2; Almeida y otros, 2001: 1692-3). Se decidi entonces realizar una serie de eventos regionales para precisar y discutir con los expertos de los pases el alcance de los indicadores utilizados. La OPS organiz la reunin regional entre el 8 y el 10 de mayo de 2001 en Washington. La reunin se convirti en escenario para la expresin, la discusin y la integracin del conjunto de crticas y propuestas que venan adelantando los expertos y los gobiernos de los pases respecto del Informe (OPS, 2001a: 1). Sin duda, el Informe sirvi para desatar un debate necesario, en todo el mundo, sobre el papel de los sistemas de servicios en la salud de la poblacin, en especial porque los saberes acumulados de la Salud Pblica y sus ciencias afines hablaban de una participacin relativamente pequea de estos servicios. Si bien el modelo de Lalonde haba sido presentado en 1974, no pareca discutirse que los factores biolgico-genticos, los del ambiente y los del comportamiento tenan en suma una influencia mayor que los servicios en la salud de las personas. Las

crticas al Informe fueron muchas y bien argumentadas. La OMS debi aceptar que era necesario entrar en una segunda fase de reconstruccin de la propuesta de medicin del desempeo de los sistemas de salud y los aportes de la OPS y las asociaciones y organizaciones convocadas a la reunin regional permitan, en ltimas, recomponer el liderazgo de la Organizacin en la orientacin de las polticas de salud en el mundo. Las recomendaciones de la reunin regional incluyeron cinco frentes de cooperacin internacional para mejorar la conceptualizacin y la metodologa de evaluacin del desempeo de los sistemas de salud, hasta lograr consenso suficiente. Los frentes deberan mejorar las capacidades de los pases para: Dialogar sobre polticas nacionales de salud. Evaluar los recursos, funciones, objetivos intermedios y finales de los sistemas de salud, as como los logros obtenidos en cuanto a los cambios deseados. Examinar la pertinencia de los sistemas actuales de informacin para generar los datos necesarios. Llevar a cabo la medicin del desempeo en los niveles nacionales y subnacionales. Desarrollar la capacidad de responder mediante polticas apropiadas (OPS, 2001a: 26). En la reunin se resalt la importancia de tener en cuenta la especificidad de los contextos nacionales a la hora de comparar los sistemas de salud y se insisti en la necesidad de diferenciar desempeo de eficiencia, para avanzar en la definicin de indicadores segn las funciones y metas intermedias de los sistemas de salud. En particular, se hizo nfasis en los esfuerzos de la OPS para medir las FESP y de fortalecer con ello la funcin de rectora por parte de la autoridad sanitaria de cada pas, clave para la formulacin de polticas de salud que incluyan los servicios de salud. Al respecto, el documento preliminar afirmaba:

Desarrollar instrumentos para medir el desempeo de la funcin de administracin y de las FESP, implica definir la funcin del desempeo que se medir, los indicadores de desempeo y las normas, medidas y submedidas que servirn de verificadores [...] Retos similares existen para otras funciones del sistema si hay acuerdo que identificar variables claves que permitan la medicin de su desempeo debe ser parte de la agenda para el desarrollo posterior de la EDSS28 (OPS, 2001a: 14-15). De esta forma, la iniciativa de las FESP, promovida especialmente por la OPS, comenzaba a afectar la propuesta de evaluacin de los sistemas de salud propuesta por la OMS desde una perspectiva econmica. El Informe sobre la salud en el mundo 2002 de la OMS se present a fines del mes de octubre, pero no se dedic a la EDSS. Por el contrario, habla de Reducir los riesgos y promover una vida sana, para lo cual adopta mtodos tradicionales de la salud pblica como la cuantificacin de la morbilidad, de la discapacidad y de las defunciones que pueden atribuirse hoy a algunos de los riesgos ms importantes para la salud humana en el mbito mundial (OMS, 2002). En este sentido, puede hablarse de una restitucin del liderazgo que promete una nueva etapa para la cooperacin tcnica y para la relacin entre la Organizacin y los Estados Miembros. La reciente publicacin de los resultados de la primera evaluacin de las FESP en la Regin as lo muestran. Una nueva concepcin de la salud pblica y un buen instrumento para su medicin y su desarrollo institucional son sus herramientas centrales. Se afirma en el informe: El concepto de salud pblica en el que se basa la definicin de las FESP es el de la intervencin colectiva, tanto del Estado como de la sociedad civil, orientada a proteger y mejorar la salud de las personas [] As pues, no se refiere a la salud pblica como una disciplina acadmica, sino como una prctica social de naturaleza interdisciplinaria. Se trata, por otro lado, de una conceptualizacin que va ms all de la nocin de bienes pblicos con externalidades
28

positivas

para

la

salud,

ya

que

comprende

bienes

Esta fue la sigla utilizada en la reunin. para la Evaluacin del Desempeo de los Sistemas de Salud.

semiprivados o privados cuyas dimensiones hacen que su repercusin sobre la salud colectiva sea un factor importante (OPS, 2002: 4). La funcin ms importante es, sin duda, la de rectora del sector ejercida por la autoridad sanitaria, cualquiera sea el modelo de organizacin institucional de los servicios de salud. De all que, recuperar el liderazgo pasa por el fortalecimiento de la capacidad rectora de las autoridades sanitarias en los pases y en tal sentido apunta la cooperacin tcnica de la OPS en este momento. Entre las conclusiones ms importantes de la primera medicin se encuentra que los pases de la Regin presentan un perfil de desempeo intermedio y bajo para el conjunto de las FESP. Las tres reas comunes con serios problemas en casi todos los pases fueron: la escasa capacidad para la evaluacin y el seguimiento de las decisiones pblicas, la ausencia de incentivos al desempeo en todos los mbitos del las FESP, y la precaria gestin de la informacin necesaria para el buen ejercicio de la rectora de los sistemas (OPS, 2002: 234-6). Se encontr que en los pases con sistemas pblicos integrados el desempeo de las FESP es mejor que en otros sistemas, en especial que los de estructura mixta o fragmentada. Una de las coclusiones finales ms importantes es la siguiente: Se sabe que la separacin de funciones en materia de salud, fortaleciendo a la autoridad sanitaria y dndole un papel de reglamentacin y supervisin del buen desempeo de los dems actores de salud (seguros y prestadores), ha sido un proceso difcil que an est muy lejos de lograr un desempeo ptimo, o que, en este caso, tambin afecta el desempeo de la salud pblica (OPS, 2002: 236) El informe no presenta la situacin de cada pas y en Colombia est pendiente la publicacin de la evaluacin realizada en 2001. Y aunque en el pas apenas comienzan a verse los efectos de la restitucin del liderazgo, ya se aprecian algunos efectos en los proyectos actuales y en las proyecciones futuras. En el marco del fortalecimiento de las FESP, la Representacin ha impulsado esfuerzos para incluir en la cooperacin varios programas anteriormente

desarticulados, sin descuidar las especificidades del pas en materia de salud y de la organizacin de los servicios. Uno de ellos es el programa Conjunto de Acciones para la Reduccin Multifactorial de las Enfermedades No Transmisibles (CARMEN). El concepto fundamental del programa CARMEN es el de combinar la promocin de la salud, estrictamente enfocada en factores de riesgo especficos, con acciones mdicas preventivas, servicios clnicos y un mejor tratamiento de los factores de riesgo secundarios (OPS, 1997: 425). Para Colombia, el diseo del proyecto CARMEN se inici en el ao 2000, con la participacin del MS (Colombia, MS/OPS, 2000). Tomando en consideracin los factores que representaban mayor problema para la poblacin colombiana y las malas condiciones socioeconmicas, sera demasiado ambicioso pretender intervenir integralmente en todos los factores. Por esto se decidi trabajar sobre los siguientes: tabaquismo, sedentarismo, hbitos alimentarios no saludables y control de HTA. Para cumplir dichos objetivos se planteaba en el proyecto el fortalecimiento de las bases institucionales para la formulacin de polticas y directrices nacionales para la realizacin del mismo y, paralelamente, la iniciacin de su implementacin en un rea demostrativa (Colombia, MS, 2000: s.p.). Las dos primeras reas escogidas fueron Bucaramanga y Bogot (De Taborda y Granados, 2002). Por otra parte, se inici el desarrollo de un modelo de atencin fundamentado en la medicina familiar y comunitaria. En este modelo se pretende articular programas como AIEPI y CARMEN, de carcter preventivo, con otros de atencin integral, como el de la atencin del parto seguro que se ha puesto en marcha en las principales ciudades del pas (en Bogot, por la Secretara Distrital de Salud, en Cali por el Grupo Semilla, y en Medelln por la Facultad de Medicina y el Hospital San Vicente de Pal de la Universidad de Antioquia). Estos son, sin embargo, proyectos puntuales an no articulados en un programa global de medicina familiar o comunitaria, debido a las dificultades para incluirlos en una poltica de Estado y al desestmulo para las actividades de promocin de la salud y de prevencin de enfermedades en el sistema de aseguramiento.

Con el viceministro de salud, David Bersh, se realiz una nueva evaluacin de la cooperacin tcnica, ya con la presencia del nuevo Representante de la Organizacin, el doctor Eduardo lvarez, a mediados de 2001. En este ejercicio, se definieron tres ejes prioritarios para la cooperacin: mejorar o reconstruir el sistema de informacin del sistema, fortalecer la capacidad de gestin de las diferentes instancias de la autoridad sanitaria y corregir las inequidades en el acceso a los servicios para la poblacin ms postergada, en especial, vctima del desplazamiento forzado. De ste ltimo propsito surgi la propuesta de iniciar procesos descentralizados de cooperacin en las capitales de departamento que concentraban el mayor nmero de desplazados. Para ello se crearon las llamadas oficinas de campo, con un funcionario en cada una, ubicadas en las ciudades de Cartagena, Medelln, Montera, Cali, Bucaramanga y Soacha. Las oficinas han permitido el fortalecimiento de la participacin social y de la APS en nuevos escenarios y modelos de articulacin con el SGSSS. La caracterizacin de las situaciones generadas por el desplazamiento forzado como emergencia compleja ha permitido aumentar la cooperacin con el MS, con acciones especficas en los mbitos nacional, departamental y local, y en particular, en el mejoramiento del sistema de informacin para poblacin desplazada (de Taborda y Granados, 2002: 13-14). El proyecto ha comenzado a mostrar algunos resultados: la ampliacin de las acciones de campo de la Subdireccin de Urgencias, Emergencias y Desastres del MS; el diseo de una ficha tcnica para la calificacin y evaluacin de proyectos de atencin a poblacin desplazada en hospitales; la cooperacin con las acciones de diferentes capitales de departamentos y puntos crticos para la ejecucin de compromisos y principios de respuesta mediante actividades de sensibilizacin y coordinacin departamental y municipal; la capacitacin a personal nacional sobre atencin del desplazamiento, toma de decisiones en emergencias complejas, y captura y manejo de informacin en salud sobre desplazamiento; y la capacitacin sobre el Sistema de Manejo de Suministros para Emergencias (SUMA), para ser utilizado por organismos gubernamentales y no gubernamentales. Adems, dado el impacto de la guerra y en general de la

violencia sobre la salud de la poblacin en Colombia, las oficina de campo han servido para articular la cooperacin en los lugares con mayor concentracin de desplazados por la violencia con otros fenmenos de exclusin y desarraigo, donde la inequidad social y las dificultades para el acceso a los servicios de salud son enormes. Finalmente, en el marco del apoyo a estudios que permitieran apoyar la implantacin del SGSSS y vincular al sector acadmico, durante el ao 2002 se han presentado los primeros resultados sobre asuntos tan importantes como la dinmica del recurso humano y el mercado de trabajo en el nuevo sistema, y el funcionamiento del rgimen subsidiado. En el mismo sentido, se public recientemente el estudio sobre la evaluacin de la viabilidad financiera del SGSSS, del cual se reconoce el valioso aporte de servir de referente para el seguimiento del equilibrio financiero del sistema, base del proceso de toma de decisiones en un futuro prximo (Colombia MS/OPS 2001: 15). ste ser, entonces, uno de los instrumentos fundamentales para el ejercicio de la rectora del sistema por parte de la autoridad sanitaria nacional, objetivo central del fortalecimiento de las FESP. Tambin la transferencia de responsabilidades relacionadas con la salud pblica por parte del MS hacia el INS en 2001, se ha convertido en una oportunidad para reordenar la cooperacin tcnica. Esto se ha apreciado claramente en el programa de fortalecimiento del PAI, con las jornadas de vacunacin contra meningitis y neumona, el programa de erradicacin del sarampin y las ms recientes jornadas masivas que involucran a todos los actores del sistema. Es posible que la dinmica internacional de recomposicin de la cooperacin tcnica alrededor de las FESP y la EDSS, como propsitos comunes de OPS, OMS y el BM, modifique tambin el lugar de la cooperacin en el interior de la autoridad sanitaria del pas, la cual prximamente estara ubicada en el futuro Ministerio de Salud, Trabajo y Seguridad Social. Acaso Colombia regresa a explorar la integracin de 1938 con su frustrado Ministerio de Trabajo, Higiene y

Previsin Social? En un contexto tan diferente no es posible afirmar que la historia se repite. Es una integracin, sin duda, en medio de una compleja articulacin entre mercado y Estado que an tiene mucho qu dar. El fortalecimiento de la funcin de rectora ser, seguramente, el punto de mayor proyeccin, tanto para mejorar el desempeo del sistema como para definir polticas de salud ms all de la atencin de los individuos. La antigua meta de la integracin de la atencin y la prevencin parece ahora un poco ms cercana. De la nueva etapa del liderazgo internacional en las polticas de salud y de su concrecin en relaciones de verdadera cooperacin con los pases, depender la realizacin de esta vieja utopa. Pero tambin el liderazgo deber ganarse con un trabajo orientado hacia la superacin de inequidades y el mejoramiento de las condiciones de salud y de vida de la poblacin. De otra forma, el liderazgo ser slo terico y poco valorado por la sociedad colombiana. Ella ser quien premie o castigue las realizaciones de la cooperacin tcnica en salud de la centenaria OPS.

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ANEXO Lista de entrevistados y de participantes en los conversatorios Jaime Arias Ramrez, ex ministro de Salud, ex congresista Jaime Crdenas, ex director del ICA. Profesional Nacional en Salud Pblica Veterinaria, OPS

Jorge Castellanos, ex funcionario de OPS, funcionario del Ministerio de Salud Elmer Escobar, ex funcionario de OPS Ramn Granados, funcionario de la OPS a cargo de la cooperacin tcnica en el pas en el rea de sistemas y servicios de salud Hernando Groot, ex director del Instituto Nacional de Salud Ricardo Luque, funcionario del Ministerio de Salud Alfonso Meja, ex funcionario de OMS en el rea de Recursos Humanos Roberto Montoya, asesor regional en el rea de Malaria, OPS Luis Carlos Ochoa, ex funcionario del Ministerio de Salud y de OPS Antonio Ordez Plaja, ex ministro de Salud Efram Otero Cifuentes, ex ministro de Salud Magda Palacio, Ex funcionaria del Ministerio de Salud, asesora de OPS Desire Pastor, asesora internacional de OPS en el rea de Inmunizacin Enrique Pinzn, ex funcionario del SEM Carlos Augusto Ramrez, ex director del programa sobre VIH/SIDA de OPS Miguel Reyes, ex asesor del Ministerio de Agricultura en Salud Pblica Veterinaria Isabel Cristina Ruiz. Ex funcionaria del ISS, exfuncionaria del Servicio de Salud de Antioquia y del Ministerio de Salud

Maria Cristina de Taborda, ex funcionaria del Ministerio de Salud , asesora en Recursos Humanos y en Salud Mental de la OPS Francisco J. Ypez Lujn, ex funcionario del Ministerio de Salud y del Instituto de Seguros Sociales

Conversa torio de Cali Fecha: 5 Junio de 2002 Lugar: Facultad de Medicina de la Universidad del Valle, Cali Realizado con el apoyo de la Universidad del Valle y la OPS Coordinadores: Romn Vega y Jinneth Hernndez Participantes OPS Roco Venegas, funcionaria de la OPS en Cali en el programa de salud, desastres y emergencias Amparo Vesga, ex funcionaria del Servicio de Salud de Cali y del Ministerio de Salud, directora del programa de Enfermera, Universidad Libre Yolanda Zapata, ex funcionaria Secretaria de Salud del Valle, docente de la Liliana Arias, docente de la Escuela de Salud Pblica, Facultad de Salud, Universidad del Valle Gabriel Carrasquilla, ex secretario de salud de Cali, Universidad del Valle Ramn Granados, funcionario de la OPS a cargo de la cooperacin tcnica Carlos Guillermo Llanos, director de la Escuela de Salud Pblica, Facultad de Salud, Universidad del Valle y ex funcionario de la OPS Hugo Moreno, decano de la Facultad de Salud de la Universidad del Valle en representacin del Rector de la Universidad Edgar Quiroga, director del Instituto CINARA de la Universidad del Valle Helena Restrepo, ex funcionaria jubilada de la OPS en Washington Ligia de Salazar, docente de la Escuela de Salud Pblica, Facultad de Salud, Universidad del Valle Patricia de Segurado, asesora internacional de Salud y Ambiente de la

en el pas en el rea de sistemas y servicios de salud

Universidad del Valle

Conversatorio de Medelln Fecha: 21 de Junio de 2002 Lugar: Hostera Llano Grande en Rionegro, Antioquia Realizado con el apoyo de la Facultad Nacional de Salud Pblica (FNSP) de la Universidad de Antioquia y la OPS Coordinadores: Juan Carlos Eslava y Manuel Vega Participantes Alberto Arango Botero ex decano de la Facultad de Odontologa de la Universidad de Antioquia, ex asesor de OMS y ex consultor OPS David Bersh, ex funcionario del Ministerio de Salud. Francisco Correa, ex decano de la FNSP de la Universidad de Antioquia, ex asesor de OMS y ex consultor OPS Blanca Estela Giraldo, docente de la FNSP de la Universidad de Antioquia Jhon Flrez Trujillo, decano de la FNSP de la Universidad de Antioquia, ex consultor de OPS Sergio Garca, profesor de la FNSP de la Universidad de Antioquia Edgar Gmez Echeverri, ex consultor OPS

Germn Gonzlez, ex funcionario de Servicio de Salud de Antioquia, docente de la FNSP de la Universidad de Antioquia Ral Meja Villa, docente de la Facultad de Odontologa, Universidad de Antioquia, consultor OPS Juan Fernando Mesa, ex docente de la FNSP, ex funcionario de la Oficina de Planeacin de la Facultad Luis Carlos Ochoa, ex funcionario del Ministerio de Salud y de OPS Alvaro Olaya, docente de la FNSP Jaime Poveda, director de la IPS de la Universidad de Antioquia Hernn Puerta Roa, ex consultor OPS Alvaro Quintero, docente de la FNSP de la Universidad de Antioquia

Humberto Ramrez, ex profesor de la FNSP Maria Cristina de Taborda, ex funcionaria del Ministerio de Salud, asesora OPS Virgilio Vargas Pino, ex profesor de la FNSP, ex congresista

Conversatorio ACODAL Fecha: 4 de septiembre del 2002 Lugar: sede de la representacin de la OPS/OMS, Bogot Realizado con el apoyo de la OPS, citado por Patricia de Segurado Coordinadores: Diego Barbosa y Manuel Vega Participantes Amparo Cadena, ex funcionaria del Ministerio de Salud Omayda Crdenas, funcionaria del INS Elmer Escobar, ex funcionario de OPS y ex funcionario de OPS Julio Roberto Jimnez, ex funcionario del Ministerio de Salud Luis Alberto Leal, ex funcionario de OPS Patricia de Segurado, consultora internacional de OPS