HITOS E HISTORIA DE LA SALUD PÚBLICA EN

LATINOAMÉRICA.

Panorama Histórico

LOS INICIOS: 1900–1920

Durante los primeros 20 años del siglo XX, se realizaron importantes descubrimientos
sobre el papel que desempeñan los vectores en la transmisión de enfermedades y los
gobiernos iniciaron políticas y acciones para prevenirlas y controlarlas a nivel
internacional, incluida la creación de un organismo de salud específico para las
Américas. La Segunda Conferencia Internacional de los Estados Americanos en 1901,
en México, solicitó realizar una "convención general de representantes de las
organizaciones sanitarias de las diferentes repúblicas americanas" para crear acuerdos y
reglamentos y convocar conferencias sobre la salud de manera periódica. Fue así como,
el 2 de diciembre de 1902, se celebró la Primera Convención General de Sanidad
Internacional de las Repúblicas Americanas, donde se estableció la Oficina Sanitaria
Internacional, en Washington, D.C., más tarde denominada Oficina Sanitaria
Panamericana (1923) y Organización Panamericana de la Salud en 1958.

Durante estos años, la salud pública se hizo notar por la creación de esta nueva agencia
internacional y el plan de los Estados Unidos de construir el Canal de Panamá. En 1901
la Comisión de la Fiebre Amarilla, encabezada por Walter Reed, confirmó que el
mosquito Aedes aegypti era el vector único de esta enfermedad, una observación
realizada anteriormente por el médico cubano Carlos Finlay. A partir de 1904, Estados
Unidos ejerció el control administrativo de la Zona del Canal de Panamá, donde la
fiebre amarilla tenía alta incidencia. William Gorgas, ex oficial sanitario principal en
Cuba, fue asignado al control de sanidad de la Zona.

En esa época, Brasil y Cuba también combatían la fiebre amarilla. En 1905, Cuba
publicó 3.000 copias del Manual de prácticas sanitarias -dirigido a funcionarios de
salud pública, médicos y otros empleados de gobierno- y más de 50.000 folletos sobre
la prevención de la fiebre amarilla y sobre la higiene de la niñez. En Brasil, Oswaldo
Cruz, desde el Instituto Federal de Seroterapia (hoy Fundación Oswaldo Cruz), utilizó
métodos similares a los de las brigadas sanitarias en la zona del canal. Con su liderazgo,
Cruz liberó temporalmente de fiebre amarilla a Río de Janeiro. Unos cuantos años más
tarde Carlos Chagas, un investigador en la Fundación Oswaldo Cruz, describió la
tripanosomiasis americana (enfermedad de Chagas) y descubrió tanto el vector
(Triatoma infestans) como el parásito causal (Trypanosoma cruzi) de este padecimiento.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO: 1920–1960

En esta época, los conceptos de salud pública empezaron a cambiar. En 1920, C.E. A.
Winslow expandió la definición de salud pública a " la ciencia y arte de prevenir la
enfermedad, prolongar la vida y promover la salud a través de los esfuerzos organizados
y la información seleccionada por la sociedad, organizaciones públicas y privadas,
comunidades e individuos".

En 1924 en la Habana, Cuba, 18 países aprobaron el borrador del Código Sanitario

Panamericano -ratificado por 17 de esos países entre 1928–1931- con los objetivos de
prevenir la diseminación internacional de las infecciones transmisibles, promover
medidas de cooperación para proteger la salud, estandarizar las estadísticas de
morbilidad y mortalidad, estimular el intercambio mutuo de información sanitaria y
uniformar las medidas para la protección contra las enfermedades. El Código fue el
primer gran paso hacia una política hemisférica sanitaria.

En los años treinta, los temas de salud se extendieron de las enfermedades infecciosas al
desarrollo de recursos humanos y a la diseminación de información de salud pública,
programas de salud materna e infantil y sistemas para la asistencia y la cooperación
técnica. De estos años data el desarrollo de los bacteriostáticos, antibióticos y vacunas
para administración masiva, la producción de la antitoxina diftérica y la implementación
de programas para el control de la tuberculosis y las enfermedades venéreas.

Dos décadas más tarde, la OPS y las autoridades de salud pública continuaron
enfocándose en la erradicación de la enfermedad, específicamente el pian y la malaria.
El pian tenía una prevalencia de 40% a 60% en la población de las áreas rurales
haitianas. En 1950 Haití, con el apoyo de la OPS y UNICEF, lanzó una campaña contra
esta enfermedad utilizando el nuevo antibiótico penicilina; para 1958, se registraban
solamente 40 casos infecciosos en todo el país.

En el caso de la malaria, en 1954 se lanzó un ambicioso esfuerzo para combatirla que

consistió en el rociado con DDT en las viviendas y el tratamiento de pacientes con
nuevos medicamentos antipalúdicos; de allí en más se estructuraron campañas
nacionales cada cinco a ocho años. Varios centros académicos de Brasil, Estados
Unidos, México y Venezuela desarrollaron programas de investigación y capacitación
en malariología, así como capacidad en la gestión de los programas específicos. A
principios de los años setenta, se había registrado una disminución significativa en la
mortalidad asociada con malaria en la Región.

EVOLUCIÓN Y REVOLUCIÓN: 1960–1990

Los años sesenta trajeron nuevos avances en la salud pública, fundamentados en

reuniones especiales realizadas en la década anterior, como la de Viña del Mar, Chile
(1954) y la de Tehuacán, México (1955), las cuales promovieron la inclusión de la
"medicina social y preventiva" en las escuelas de salud pública existentes y en las que
estaban siendo establecidas, así como en las escuelas de medicina (La Universidad de
São Paulo, campus de Ribeirão Preto) en Brasil y la Universidad de Cali en Colombia
fueron pioneras en estos temas, y también en la introducción de la "medicina
comunitaria".

Después del exitoso progreso en el control de varias enfermedades infecciosas y la

llegada de los antibióticos y la vacuna contra la poliomielitis, las agencias de salud y las
instituciones de salud pública empezaron a establecer programas de salud mental,
laboral y del medio ambiente, así como de organización y financiamiento de los
servicios sanitarios, incluidos los hospitales. Las brechas en el cuidado de la salud en
áreas urbanas y rurales pasaron a ser una gran preocupación. El debate sobre políticas
sanitarias evolucionó desde la promoción de puestos de campaña a la construcción de
sistemas hospitalarios regionales y esquemas de referencia–contrarreferencia, y
finalmente, a la conformación de los sistemas nacionales de salud.
Reconociendo la estrecha relación entre el estado socioeconómico y la salud, la Región
avanzó hacia la planificación estratégica del sector sanitario. Los países desarrollaron un
"plan decenal de salud pública" y a continuación los planes nacionales de salud, al igual
que unidades de planificación en los Ministerios de Salud.

Fue también durante la década de los sesenta cuando las estrategias de regionalización y
centralización se hicieron parte del desarrollo de los sistemas nacionales de salud. El
primer sistema de salud regionalizado en América Latina -el Servicio Nacional Chileno
de Salud- fue creado por Leonardo Bravo y Abraham Horwitz, quienes trataron de
unificar los dispersos servicios médicos para prevención y tratamiento bajo la guía de
una sola administración. De manera similar, en Puerto Rico, Guillermo Arbona
regionalizó el sistema de salud y consideró a la regionalización como la "delegación" de
autoridad y responsabilidad del nivel central al regional, y del regional al local.

En 1964, la Fundación Rockefeller y la Agencia de Estados Unidos para el Desarrollo

Internacional (USAID) emprendieron un estudio dirigido a guiar la construcción de
sistemas médicos en áreas de pocos recursos en países en desarrollo. El estudio se
publicó en 1969 e incluyó 21 países, e hizo notar que un gran número de personas en el
mundo no tenían acceso al cuidado de la salud. El estudio enfatizaba que los modelos de
salud con desperdicio de sus abundantes recursos -de los países industrializados- no
eran costeables ni utilizables en las naciones menos ricas.

La regionalización, con su jerarquía de niveles basados en la especialización, la

racionalización y la eficiencia, podría entonces llevar la atención de salud a todas las
personas y a un costo que los países podrían pagar. El nivel nacional tendría
responsabilidades para la atención de las poblaciones marginadas -factor que ocasionó
mayores demandas sobre el sistema. Los Ministerios se convirtieron en proveedores de
salud de última instancia y, por limitaciones de recursos, solamente podían ofrecer
atención de segunda clase a los pobres, mientras que los pacientes con capacidad
financiera recibían cuidados de primera clase mediante el pago a los proveedores
privados.

Las instituciones de seguridad social, que empezaron a crecer en esta época, estaban
separadas de los ministerios de salud y orientadas al tratamiento médico más que a la
prevención. La fragmentación, sobreposición de jurisdicciones y duplicación de
servicios por distintas agencias nacionales fueron vistas como problemas que se debían
enfrentar mediante arreglos estructurales, y los ministerios de salud realizaron grandes
esfuerzos para organizar los programas de salud pública.

En 1963, los ministros de salud de las Américas acordaron intensificar y acelerar la

erradicación de la viruela En 1966, la 19.a Asamblea Mundial de la Salud aprobó un
programa y el presupuesto para su erradicación mundial y asignó parte de estos recursos
al inicio del programa en las Américas en 1967. En solo ocho años, la política sanitaria
y el desarrollo de un enfoque regional, aunados a los esfuerzos de todos los países,
culminaron exitosamente: el último caso de viruela en las Américas fue identificado en
1971 (en Brasil) y los países entraron en la fase de vigilancia continua para evitar su
reintroducción al continente.

Desde principios de los años sesenta, los expertos en ciencias sociales empezaron a
hacer patente la necesidad de que el desarrollo social no fuera condicionado al
desarrollo económico. Por ello, estos científicos sufrieron exclusión y amenazas y sus
estudios fueron muchas veces considerados como subversivos. Alrededor de 1970, Juan
Cesar García y otros, con el apoyo de la Fundación Milbank Memorial de Nueva York,
realizaron nuevos estudios e intercambio de información y comunicación entre
sociólogos, y consiguieron aumentar el interés en la relevancia de las condiciones
sociales y su influencia sobre los problemas prevalentes de salud.

Este período se caracterizó por una modificación radical en la prevención de

enfermedades y concentró mayor atención en los aspectos de comportamiento y
promoción de la salud.

Los años setenta condujeron a un movimiento mundial hacia la "Salud para Todos",
marcado por la Conferencia de Alma–Ata, en 1978, y la Declaración de Alma–Ata, que
enfatizaba la necesidad de considerar a la atención primaria de salud (APS) como parte
esencial del desarrollo socioeconómico. La iniciativa de "Salud para Todos" requería un
mayor énfasis en la atención de salud rural, la capacitación de trabajadores de salud
comunitarios, la incorporación de proveedores informales en el continuo de servicios de
salud y la promoción de la participación comunitaria. La Región contribuyó con
modelos exitosos y experiencias acumuladas a través de varias décadas, y fue promotora
de nuevas iniciativas a medida que los países evolucionaban hacia gobiernos
democráticos. La OPS lanzó la creación de los sistemas locales de salud (SILOS),
fortaleciendo la acción intersectorial como un nuevo enfoque de salud pública.

La abogacía por la APS coincidió con turbulencias políticas a nivel mundial y también
con el inicio de movimientos de liberación nacional en muchos países en desarrollo. La
actuación de Halfdan Mahler, Director General de la OMS, fue esencial para redefinir el
problema de cobertura de salud, que cambió de un enfoque técnico a enfoques ético y
político. Mahler argüía en favor de la movilización comunitaria y un abordaje
conductual basado en la responsabilidad individual. Así, la reforma del sistema de salud
se convirtió en una estrategia general para el cambio social.

Las guerras civiles en El Salvador, Guatemala y Nicaragua ocasionaron decenas de

miles de lesionados y muertos. En 1983 los gobiernos de la Región, por llamado del
Grupo de Contadora (los presidentes de Colombia, México, Panamá y Venezuela) y
apoyados por la OPS y UNICEF, crearon una iniciativa denominada Salud: Puente para
la Paz. La estrategia se basaba en una alianza entre los países afectados por la violencia,
en relación a varios programas de salud organizados y ejecutados en colaboración.
Durante la primera fase se reconstruyeron clínicas y hospitales, se capacitaron
trabajadores de salud, se distribuyeron medicamentos y alimentos y se implementaron
actividades de vacunación masiva en una América Central convulsionada por la guerra.
Alrededor del mismo período, en 1980, siguiendo los programas masivos de vacunación
en Cuba, Brasil decidió intentar la erradicación de la poliomielitis utilizando
ampliamente la vacuna oral contra esta enfermedad (OPV). Poco tiempo después, esta
estrategia fue adoptada en la Región con resultados exitosos. En 1991, el último caso de
poliomielitis fue detectado en Perú, y América Latina y el Caribe llegaron al nivel cero
de polio.

RENOVACIÓN Y CAMBIO: 1990–2010

La década de los noventa se caracterizó por nuevos desafíos epidemiológicos,

económicos y políticos. El Consenso de Washington fue una respuesta neoliberal a la
crisis económica y financiera. Las medidas que se recomendaron resultaron en la
reducción del gasto público y la disminución de inversiones sociales críticas, y
debilitaron la autoridad y la capacidad regulatoria del Estado. La baja inversión en
acceso al agua y servicios sanitarios agravó la deuda histórica. Durante este período, el
cólera fue reintroducido en Perú y rápidamente se expandió por el continente; para 1992
había llegado a 14 países de América Latina. Sin embargo, gracias a la implementación
de respuestas y acciones coordinadas, el último caso endógeno fue declarado en el año
2000.

También durante los años noventa tuvo lugar uno de los mayores desafíos para la salud
mundial, la epidemia de VIH/sida, iniciada en la década anterior. Entre 1983 y 1993 se
establecieron programas integrales de prevención y control del sida en todos los países
de la Región. A partir de 1996, Brasil fue pionero en la atención de las personas
afectadas por el VIH y estableció una política de cobertura universal con tratamiento
antirretroviral, reduciendo la tasa nacional de mortalidad por VIH/sida a la mitad en
menos de una década.

En septiembre del 2000, 187 países miembros de la Organización de las Naciones

Unidas firmaron la Declaración del Milenio, que exhortaba a los gobiernos a cumplir,
para el 2015, con los (ocho) Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM). Los ODM,
cuya línea de base fue el año 1990, atacarían los problemas de hambre y pobreza;
educación; equidad de género; mortalidad infantil; mortalidad materna; control de
epidemias de sida, tuberculosis y otras enfermedades transmisibles; sostenibilidad del
medio ambiente, y formación de alianzas y cooperación estratégica para el desarrollo.
Estos objetivos han servido como un estímulo y una meta para mejorar las condiciones
de vida y de salud de los países a nivel mundial.