L’historique des méthodes de contraception à travers

l’âge et le monde : la contraception en France au

XXIème siècle, rôle du pharmacien d’officine
Sami Yassine Kassab

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Sami Yassine Kassab. L’historique des méthodes de contraception à travers l’âge et le monde : la
contraception en France au XXIème siècle, rôle du pharmacien d’officine. Sciences pharmaceutiques.
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 U.F.R. Santé
Faculté des Sciences Pharmaceutiques

THESE

Pour obtenir le diplôme d’état de Docteur en Pharmacie

Préparée au sein de l’Université de Caen Normandie

L’historique des méthodes de contraception à travers

l’âge et le monde : la contraception en France au XXIème
siècle. Rôle du pharmacien d’officine.

Présenté par
Sami YASSINE KASSAB

Soutenu publiquement le (07/06/2019)

devant le jury composé de

Professeurs des universités - UFR des

Mme Pascale SCHUMANN-BARD Président du jury
sciences Pharmaceutiques de Caen
Maitres de conférences des universités -
Mme Anne DHALLUIN UFR des sciences Pharmaceutiques de Examinateur
Caen

Pharmacien d’officine – Pharmacie Côte de

Mme Catherine DARY Examinateur
Nacre

Thèse dirigée par Pascale SCHUMANN-BARD

 U.F.R. Santé
Faculté des Sciences Pharmaceutiques

LISTE DES ENSEIGNANTS – CHERCHEURS

Directeur de la Faculté des Sciences Pharmaceutiques

Professeur Michel BOULOUARD

Assesseurs

Professeur Pascale SCHUMANN-BARD

Professeur Anne-Sophie VOISIN-CHIRET

Directrice administrative et Directrice administrative adjointe

Madame Sarah CHEMTOB

Madame Alexandra HOUARD

PROFESSEURS DES UNIVERSITES

BOULOUARD Michel Physiologie, Pharmacologie

BUREAU Ronan Biophysique, Chémoinformatique

COLLOT Valérie Pharmacognosie

DALLEMAGNE Patrick Chimie médicinale

DAUPHIN François Physiologie, Pharmacologie

DELEPEE Raphaël Chimie analytique

FABIS Frédéric Chimie organique

FRERET Thomas Physiologie, Pharmacologie

GARON David Botanique, Mycologie, Biotechnologies

GAUDUCHON Pascal Eméritat jusqu’au 31/08/2019 Biologie cellulaire

GIARD Jean-Christophe Bactériologie, Virologie

MALZERT-FREON Aurélie Pharmacie galénique

 U.F.R. Santé
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RAULT Sylvain Eméritat jusqu’au 31/08/2019 Chimie thérapeutique

ROCHAIS Christophe Chimie organique

SCHUMANN-BARD Pascale Physiologie, Pharmacologie

SICHEL François Toxicologie

SOPKOVA Jana Biophysique, Drug design

VOISIN-CHIRET Anne-Sophie Chimie médicinale

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES

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BOUET Valentine – HDR Physiologie, Pharmacologie

CAILLY Thomas – HDR Chimie bio-inorganique, Chimie organique

DENOYELLE Christophe – HDR Biologie cellulaire et moléculaire, Biochimie,

Cancérologie

DHALLUIN Anne Bactériologie, Virologie, Immunologie

ELDIN de PECOULAS Philippe – HDR Parasitologie, Mycologie médicale

GROO Anne-Claire Pharmacie galénique

KIEFFER Charline Chimie médicinale

KRIEGER Sophie (Praticien hospitalier) Biologie clinique

LAPORTE-WOJCIK Catherine Chimie bio-inorganique

LEBAILLY Pierre – HDR Santé publique

LECHEVREL Mathilde – HDR Toxicologie

LEGER Marianne Physiologie, Pharmacologie

LEPAILLEUR Alban – HDR Modélisation moléculaire

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Biochimie clinique

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PEREIRA-ROSENFELD Maria de Fatima Chimie organique et thérapeutique

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thérapeutique du patient

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RIOULT Jean-Philippe Botanique, Mycologie, Biotechnologies

SINCE Marc Chimie analytique

VILLEDIEU Marie Biologie et thérapies innovantes des cancers

PROFESSEUR AGREGE (PRAG)

PRICOT Sophie Anglais

PERSONNEL ASSOCIE A TEMPS PARTIEL (PAST)

SAINT-LORANT Guillaume Pharmacie clinique

SEDILLO Patrick Pharmacie officinale

RICHARD Estelle Pharmacie officinale

Enseignants titulaires du Diplôme d’Etat de Docteur en Pharmacie

 U.F.R. Santé
Faculté des Sciences Pharmaceutiques

Remerciements
Je tiens à remercier toutes les personnes ayant participé à l’élaboration de cette thèse :

Pr SCHUMANN-BARD, d’avoir accepté de diriger cette thèse et apporter ses conseils

à l’élaboration et à la rédaction de cette thèse.

A Agathe pour son aide précieuse, sa patience, sa gentillesse, son soutien régulier et
sa transmission de motivation.

A mes parents et mon frère qui m’ont aidé et soutenu dans mon parcours depuis le
début.

A tout le reste de ma famille.

A mes fidèles compagnons de route durant ces longues années d’études et qui ont fait
que je n’oublierai jamais ces moments : Matthieu N, du début jusqu’à la fin ! Jason,
Baptiste, Mehdi, Quentin, Jeremy, Antoine, Valentin, Mathieu S, Alice, Alicia, Mathilde,
Océane, Pauline L, Hélène, Marie. Et malgré la distance, Jean-Louis.

1
 Sommaire
Remerciements ......................................................... 1
Sommaire .................................................................. 2
Table des abréviations ............................................... 7
Liste des figures et tableaux....................................... 9
Introduction ............................................................ 11
I. Définition de la contraception ............................. 11
A. Efficacité .................................................................................................................................... 12
1. Indice de Pearl ....................................................................................................................... 12
2. Life-table................................................................................................................................ 12
B. Innocuité.................................................................................................................................... 13
C. Réversibilité ............................................................................................................................... 13
D. Acceptabilité .............................................................................................................................. 13

II. Rappels anatomiques et physiologiques du corps

humain .................................................................... 14
A. Anatomie et physiologie de la femme ...................................................................................... 14
1. Les organes liés à la reproduction ......................................................................................... 14
a) Ovaires ............................................................................................................................... 14
b) Trompes utérines .............................................................................................................. 15
c) Utérus ................................................................................................................................ 15
d) Vagin .................................................................................................................................. 15
2. Les gamètes ........................................................................................................................... 16
3. La régulation hormonale ....................................................................................................... 16
4. Le cycle féminin ..................................................................................................................... 18
B. Anatomie et physiologie de l’homme ....................................................................................... 19
Les organes liés à la reproduction (16).......................................................................................... 20
a) Les testicules ..................................................................................................................... 20
b) L’épididyme ....................................................................................................................... 20
c) Le canal déférent ............................................................................................................... 20
d) Les vésicules séminales ..................................................................................................... 20
e) La prostate ......................................................................................................................... 20

2
 f) Les canaux éjaculateurs..................................................................................................... 20
g) Le pénis .............................................................................................................................. 21
2. Les gamètes ........................................................................................................................... 21
3. Contrôle hormonal(13) .......................................................................................................... 22

III.Régulation des naissances : De l’infanticide à

l’avortement légalisé ............................................... 24
A. Infanticide.................................................................................................................................. 24
B. Avortement ............................................................................................................................... 25
C. Dates importantes en France .................................................................................................... 26

IV. Contraception non hormonale ......................... 30

A. Méthodes naturelles ................................................................................................................. 30
1. Abstinence périodique .......................................................................................................... 30
a) Méthode Ogino-Knaus ...................................................................................................... 31
b) Méthode des températures .............................................................................................. 33
c) Méthode sympto-thermique............................................................................................. 34
d) Méthode des deux jours(43) ............................................................................................. 36
e) Méthode Billings................................................................................................................ 38
f) Méthode des jours fixes(47).............................................................................................. 38
g) Appareillage : test d’ovulation .......................................................................................... 40
2. Retrait .................................................................................................................................... 40
3. MAMA(50) ............................................................................................................................. 41
4. Injection post-coïtale et fumigation ...................................................................................... 42
5. Voie orale .............................................................................................................................. 44
6. Magie, amulette, incantation, superstition et croyance ....................................................... 46
B. Méthodes « barrières » ............................................................................................................. 48
1. Pessaire, cape cervicale, diaphragme et préservatif féminin ............................................... 48
a) Histoire .............................................................................................................................. 48
b) Diaphragme(64)................................................................................................................. 50
c) Cape cervicale.................................................................................................................... 52
d) Préservatif féminin ............................................................................................................ 53
2. Préservatif Masculin .............................................................................................................. 54
a) Histoire .............................................................................................................................. 54
b) Utilisation .......................................................................................................................... 60
c) Efficacité ............................................................................................................................ 61
3. Spermicide ............................................................................................................................. 61
a) Histoire .............................................................................................................................. 62
3
 b) Utilisation(88) .................................................................................................................... 63
c) Efficacité ............................................................................................................................ 64
C. Dispositifs intra-utérins au cuivre ............................................................................................. 65
1. Histoire .................................................................................................................................. 65
2. Utilisation .............................................................................................................................. 69
3. Efficacité ................................................................................................................................ 72

V. Contraception hormonale.................................... 72
A. Histoire(101) .............................................................................................................................. 72
B. Mode d’action ........................................................................................................................... 75
C. La pilule œstroprogestative....................................................................................................... 76
1. Composition .......................................................................................................................... 76
2. Classification .......................................................................................................................... 77
a) Fonction de la composition ............................................................................................... 77
b) Génération de pilule .......................................................................................................... 78
3. Utilisation(116) ...................................................................................................................... 81
4. Choix de la pilule œstroprogestative .................................................................................... 82
5. Risques et effets indésirables ................................................................................................ 82
a) Complication majeure ....................................................................................................... 83
b) Complication mineure ....................................................................................................... 84
6. Contre-indications(123)......................................................................................................... 85
7. Interactions médicamenteuses(124)..................................................................................... 87
8. Efficacité ................................................................................................................................ 87
D. La pilule progestative(125) ........................................................................................................ 88
1. La pilule microprogestative ................................................................................................... 88
a) Utilisation .......................................................................................................................... 88
b) Effets indésirables ............................................................................................................. 89
c) Interactions médicamenteuses ......................................................................................... 89
d) Contre-indications ............................................................................................................. 89
2. La pilule macroprogestative .................................................................................................. 90
a) Indication ........................................................................................................................... 90
b) Molécules .......................................................................................................................... 90
c) Effets indésirables ............................................................................................................. 91
d) Interactions médicamenteuses et contre-indications....................................................... 91
E. L’anneau vaginal(126)(127) ....................................................................................................... 91
1. Indications ............................................................................................................................. 92
2. Utilisation .............................................................................................................................. 92
3. Efficacité ................................................................................................................................ 93
4
 F. Le patch (129) (130) .................................................................................................................. 93
1. Indication ............................................................................................................................... 94
2. Utilisation .............................................................................................................................. 94
3. Efficacité ................................................................................................................................ 95
G. Le DIU hormonal........................................................................................................................ 95
1. Indication ............................................................................................................................... 96
2. Utilisation .............................................................................................................................. 97
3. Efficacité ................................................................................................................................ 97
H. L’implant .................................................................................................................................... 98
1. Indication ............................................................................................................................... 99
2. Utilisation .............................................................................................................................. 99
3. Efficacité .............................................................................................................................. 100
I. L’injection ................................................................................................................................ 100
1. Indication ............................................................................................................................. 101
2. Utilisation ............................................................................................................................ 101
3. Efficacité .............................................................................................................................. 102
J. La pilule masculine .................................................................................................................. 102

VI. Contraception d’urgence ............................... 103

A. « Pilule du lendemain » ........................................................................................................... 103
1. Norlevo® ............................................................................................................................... 103
2. Ellaone® ................................................................................................................................ 104
B. DIU au cuivre ........................................................................................................................... 105

VII. Contraception définitive ................................ 106

A. Masculine ................................................................................................................................ 107
1. Castration ............................................................................................................................ 107
2. Vasectomie(146) ................................................................................................................. 108
B. Féminine .................................................................................................................................. 109
1. Castration ............................................................................................................................ 109
2. Interruption de la perméabilité tubaire .............................................................................. 110

VIII. Rôle du Pharmacien .................................... 112

A. Première délivrance ................................................................................................................ 113
1. Pilule hormonale ................................................................................................................. 113
2. DIU ....................................................................................................................................... 115
3. Implant ................................................................................................................................ 116
4. Anneau ................................................................................................................................ 116

5
 5. Patch .................................................................................................................................... 117
6. Diaphragme et cape cervicale ............................................................................................. 118
7. Préservatif ........................................................................................................................... 118
8. Spermicides ......................................................................................................................... 118
B. Conduite à tenir en cas d’oubli de pilule ................................................................................. 119
C. Conseils associés ..................................................................................................................... 120
D. Cas de comptoir....................................................................................................................... 121

Conclusion............................................................. 123
Annexes ................................................................ 124
Bibliographie ......................................................... 130

6
 Table des abréviations
OMS Organisation Mondiale de la Santé
INPES Institut national de prévention et d’éducation de la santé
IVG Interruption Volontaire de Grossesse
INED Institut National d’Etudes Démographiques
IGAS Inspection Générale des Affaires Sociales
DIU Dispositif Intra-Utérin
GnRH Gonadotropin Releasing Hormone
LH Luteizing hormone
FSH Follicle Stimulating Hormone
CPEF Centre de Planification et d’Education Familiale
HPST Hôpital, Patients, Santé et Territoires
FCV Frottis Cervico-Vaginal
SMS Short Message Service
IST Infections Sexuellement Transmissibles
VIH Virus Immunodéficience Humaine
UNICEF Fonds des Nations Unies pour l'Enfance
FHI Family Health International
MAMA Méthode d’Allaitement Maternel et d’Aménorrhée
HAS Haute Autorité de Santé
PC Pilules Combinées
COC Contraceptifs Oraux Combinés
EE Ethinylestradiol
IMC Indice de Masse Corporel
HDL High Density Lipoprotein
LDL Low Density Lipoprotein
FCV Frottis Cervico-Vaginaux
AVC Accident Vasculaire Cérébral
CIRC Centre International de Recherche sur le Cancer
IDM Infarctus du Myocarde
AIT Accident Ischémique Transitoire
HTA Hypertension Artérielle
AMM Autorisation de Mise sur le Marché
FIV Fécondation In Vitro
7
ICSI Intra Cytoplasmique Sperm Injection
ANSM Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des Produits de
Santé
hCG Gonadotrophine Chorionique humaine
RCP Résumés des Caractéristiques du Produit

8
 Liste des figures et tableaux
Figure 1 : Appareil reproducteur féminin – planches datant de 1909 et 2018

Figure 2 : Coupe Schématique de l’ovaire

Figure 3 : La régulation hormonale chez la femme

Figure 4 : Le cycle menstruel féminin

Figure 5 : Appareil reproducteur masculin – planches datant de 1909 et 2018

Figure 6 : La spermatogénèse

Figure 7 : La régulation hormonale chez l’homme

Figure 8 : Loi du 31 juillet 1920

Figure 9 : Méthode Ogino-Knaus

Figure 10 : Tableau de courbes des températures

Figure 11 : Tableau de la méthode sympto-thermique

Figure 12 : L’algorithme des deux jours

Figure 13 : Efficacité des méthodes contraceptives selon l’OMS

Figure 14 : Méthode Billings

Figure 15 : le Collier du Cycle®

Figure 16 : Scène de fumigation vaginale issu du papyrus 55001

Figure 17 : Injection automatique de MM. Weiss

Figure 18 : Préservatif « Le pratique »

Figure 19 : Diaphragme

Figure 20 : Cape cervicale

Figure 21 : Préservatif féminin

Figure 22 : Kabuta-Gata

Figure 23: Casanova gonflant un préservatif

Figure 24 : Prospectus du gros Millan

9
Figure 25 : Préservatif

Figure 26 : DIU de RICHTER en 1909

Figure 27 : DIU de Karl PUST

Figure 28 : Anneau de GRÄFENBERG

Figure 29 : Les différents stérilets

Figure 30 : Stérilet au cuivre

Figure 31 : Pose d’un stérilet

Figure 32 : Gregory PINCUS

Figure 33 : Noresthisterone, Mestranol et Noréthynodrel

Figure 34 : Enovid®

Figure 35 : Mécanisme d’action des pilules combinés

Figure 36 : Comprimés de Qlaira®

Figure 37: Noréthistérone

Figure 38 : Lévonorgestrel et Norgestrel

Figure 39 : Desogestrel, Gestodene et Norgestimate

Figure 40 : Drospirenone, Chlromadinone, Dienogest, Nomegestrol

Figure 41 : Anneau Nuvaring®

Figure 42 : Dispositif Evra®

Figure 43 : Mirena®, Jaydess® et Kyleena®

Figure 44 : Nexplanon®

Figure 45 : Depo provera®

Figure 46 : Vasectomie

Figure 47 : Techniques de ligature

Figure 48 : RCP Conduite à tenir en cas d’oubli de Qlaira®

10
 Introduction
De tout temps, les Hommes n’ont cessé d’essayer de contrôler la conception et de
maîtriser la fécondité. L’objectif est de retracer l'histoire et les évolutions des moyens
de contraception mis à disposition au XXIème siècle et de ceux ayant existé et disparu
aujourd’hui. Alors que les moyens de contraception actuels sont devenus très fiables,
quelles ont été les premières techniques mises en place dans les différentes régions
du monde et avec quelle efficacité ? Aujourd’hui, en France, les moyens de
contraception sont très variés dans le but d’offrir une contraception adaptée à chaque
individu. Les professionnels de santé, dont les pharmaciens, permettent leur mise en
place et jouent un rôle important dans ce domaine. Le pharmacien a pour mission
d’informer sur les différentes méthodes, d’assurer leur délivrance et de garantir la
bonne utilisation de ces dernières, en favorisant l’observance afin de garantir une
efficacité maximale pour chaque individu.

I. Définition de la contraception
La contraception est définie, selon l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) comme
l’ « Utilisations d’agents, de dispositifs, de méthodes ou de procédures pour diminuer
la probabilité de conception ou l’éviter »(1). Chez la femme, elles peuvent agir en
bloquant l’ovulation, en empêchant la fécondation ou encore en empêchant
l’implantation d’un œuf. Les méthodes contraceptives (hormis la méthode de
stérilisation chirurgicale) sont réversibles et temporaires. En France, selon le rapport
de l’INEPS (l’Institut national de prévention et d’éducation de la santé) en 2016
concernant les femmes entre 15 et 49 ans, ayant eu une relation sexuelle avec un
homme au cours des douze derniers mois et ne souhaitant pas avoir d’enfant, 71,8%
d’entre elles recourent à une méthode médicalisée pour assurer leur contraception et
la méthode la plus utilisée est la pilule, avec 36.5% d’utilisatrices(2).

Même si le nombre d’IVG (Interruption Volontaire de Grossesse) est en baisse depuis

2015, on en compte encore 215 000 pour 767 000 naissances en 2017. Le constat est
donc alarmant : près d’une grossesse sur cinq se termine par une IVG dans notre pays
d’après l’INED(3) (Institut National d’ Études Démographiques). De plus, un rapport en
2009 de l’IGAS (Inspection Générale des Affaires Sociales) évalue à 72% le nombre
d’IVG réalisée chez des femmes sous contraception(4). Il est donc important de

11
proposer une contraception adaptée à chacun dans le but de réduire les échecs et par
conséquent le nombre d’IVG.

A. Efficacité
L’efficacité des méthodes contraceptives peut se mesurer par différentes méthodes.

1. Indice de Pearl
L’indice de Pearl a été inventé en 1933 par le biologiste américain Raymond Pearl
(1879-1940) et permet de mesurer l’efficacité théorique d’une méthode contraceptive.
Il correspond au nombre de grossesses observées pour 100 femmes utilisant une
même technique contraceptive, sur une période d’un an. Il se calcule en divisant le
nombre moyen de grossesses par le nombre de mois d’utilisation de la méthode
contraception et en multipliant le tout par 1200. Le résultat est donc un pourcentage
compris entre 0 (aucune grossesse accidentelle utilisant la méthode pendant un an)
et 100 (toutes les femmes de l’étude ont eu une grossesse la première année
d’utilisation de la méthode contraceptive).

On considère qu’une méthode est fiable si l’indice de Pearl est inférieur à 1. Par
exemple, pour les contraceptifs oraux minidosés, l’indice de Pearl se situe entre 0 et
0,5, c’est-à-dire qu’il existe un risque théorique de grossesse involontaire inférieur à 1
grossesse pour 100 femmes traitées pendant un an.

Selon cet indice théorique, la probabilité mensuelle d’un événement demeure

constante dans le temps, ce qui ne correspond pas à la réalité et elle se distingue donc
de l’efficacité pratique de la méthode (appropriation de la méthode, oubli, usage
incorrect de la méthode…). En effet, comme il y a plus de grossesse observée au
début de l’emploi d’une méthode contraceptive, on a proposé le remplacement de cet
indice par la méthode de la life–table.

2. Life-table
Cette méthode permet de calculer le taux de grossesse sur une période de temps
déterminée. Le taux de grossesse est déterminé mois par mois et cumulativement
jusqu’au 12ème mois pour une méthode contraceptive. Ainsi, cela permet de construire
un tableau mesurant le nombre de grossesses et donc le taux d’échec de chaque

12
moyen de contraception en fonction du temps (habituellement 12 mois)(5). La méthode
la life-table n’est cependant que rarement utilisée.

Quelle que soit la méthode et son efficacité théorique propre, l’efficacité clinique
dépend de la qualité d’utilisation. On peut distinguer les méthodes dites « passives »
tels que l’implant, le DIU (Dispositif Intra-Utérin) ou les méthodes injectables qui ne
posent pas de problème d’observance et dont leur efficacité clinique est élevée. Les
autres méthodes plutôt « actives » comme la pilule ou le préservatif, doivent
s’accompagner de règles d’utilisation et posent plus souvent des problèmes
d’observance.

Il ne faut pas négliger également la fertilité intrinsèque des utilisatrices et des

utilisateurs qui dépendent essentiellement de l’âge. Il faut bien entendu tenir compte
de tous ces facteurs au moment de choisir sa contraception et de faire attention que
cette dernière corresponde à la patiente.

B. Innocuité
L’innocuité, doit être immédiate et même après l’arrêt de la contraception. La méthode
contraceptive ne doit pas exposer la femme à des risques supérieurs au bénéfice
attendu. Les incidents doivent être tolérables et peu fréquents. Avant toute prescription
contraceptive, un interrogatoire et un examen clinique minutieux par le prescripteur
doivent être réalisés afin de rechercher des éventuelles contre-indications à un type
de contraceptif. Une réévaluation annuelle du contraceptif utilisé est recommandée
pour s’assurer d’une bonne tolérance et de l’innocuité de ce dernier.(6)

C. Réversibilité
Nous ne devrions pas citer cette caractéristique puisqu’elle est comprise dans le
concept même de la contraception. En effet, par définition, une méthode contraceptive
non-réversible est appelée stérilisation. C’est donc un critère fondamental. De même,
la méthode ne doit pas impacter la fertilité après l’arrêt de la contraception.

D. Acceptabilité
Celle-ci doit être totale, il est donc nécessaire d’établir la prescription en fonction des
valeurs morales et religieuses, de la sexualité, du profil de l’individu et du niveau de

13
compréhension. En effet, la bonne acceptabilité de ces différents critères est une
garantie de bonne adhésion à la méthode de contraception et donc une bonne
observance et efficacité. Il ne faut pas imposer à un couple une méthode, car il faut
une adhésion parfaite à la contraception, seule garantie d’une bonne efficacité.

Enfin, les conseils du prescripteur et du pharmacien ainsi qu’un suivi régulier,

notamment au démarrage d’une nouvelle méthode de contraception, augmente les
chances d’adhérence et d’acceptabilité de l’utilisation de contraceptifs.(7)

II. Rappels anatomiques et

physiologiques du corps humain
A. Anatomie et physiologie de la femme
1. Les organes liés à la reproduction

Figure 1 : Appareil reproducteur féminin – planches datant de 1909(8) et

2018(9)

a) Ovaires
Au nombre de deux, ils sont situés de part et d’autre du corps utérin dans la cavité
pelvienne. Ils possèdent une fonction endocrinienne en sécrétant des hormones
sexuelles et ce sont eux qui produisent les gamètes femelles : les ovules.

L’ovaire comprend deux zones : un cortex composé de tissu conjonctif dense en

cellules abritant les follicules ovariens et la zone médullaire riche en vaisseaux, qui est
en continuité avec le hile de l’organe.
14
 b) Trompes utérines
Ce sont deux conduits latéraux de 10-12cm de long, situés entre l’utérus et les ovaires.
Elles sont tapissées de cils permettant à l’ovule de remonter jusqu’à l’utérus.
Elles sont divisées en quatre segments : le pavillon, l’ampoule, l’isthme et la portion
interstitielle utérine.

Sa paroi, est composée de quatre tuniques : une muqueuse très plissée, une
musculeuse, la sous-séreuse et la séreuse.

C’est en général dans les trompes que se déroule la fécondation, c’est-à-dire la

rencontre du spermatozoïde avec l’ovule.

c) Utérus
Il comprend deux parties : le corps et le col, reliés par l’isthme.

Le corps utérin est la partie la plus volumineuse qui comprend une partie supérieure
arrondie où s’insèrent les trompes et se termine par l’isthme qui fait la jonction entre le
corps et le col de l’utérus. La paroi du corps utérin est composée de trois couches :
une couche séreuse externe, appelée séreuse utérine ou parfois périmètre ; une
couche de muscle, le myomètre et une couche muqueuse interne, l'endomètre.

Le col utérin comprend également deux parties : l’endocol, qui démarre de l’isthme et
qui se prolonge jusqu’à l’orifice s’ouvrant sur le vagin et l’exocol, qui se situe dans la
partie supérieure du vagin. C’est aussi le lieu responsable de la sécrétion du mucus
appelé la glaire cervicale. C’est cette dernière qui forme une barrière contre les
spermatozoïdes et les agents infectieux.

L’endomètre est l’endroit où se déroule la nidation après la fécondation et où l’embryon

va se développer (figure 1).

d) Vagin
C’est un conduit musculaire souple mesurant entre 7 et 12 cm de long et se situe entre
la vessie (en avant) et le rectum (en arrière).

C’est l’organe qui reçoit le pénis et le sperme lors des rapports sexuels. Ses parois
minces et ses nombreux replis permettent, sous influence hormonale, son expansion
lors de l’accouchement.
15
 2. Les gamètes
L’ovocyte II est une cellule germinale, libérée théoriquement à un intervalle régulier de
28 jours, de la puberté jusqu’à la ménopause. Tout commence trois mois en amont du
cycle : un follicule primordial composé d’une couche de cellules évolue en follicule
primaire, secondaire puis en follicule mûr, tandis que les autres follicules vont
s’atrophier. Le follicule mûr appelé follicule de De Graaf libère un ovocyte II à travers
la paroi ovarienne au quatorzième jour du cycle. Généralement, un seul ovaire libère
son ovocyte II fécondable. Le follicule se transforme en corps jaune puis dégénère s’il
n’y a pas de fécondation (figure 2).

Figure 2 : Coupe Schématique de l’ovaire(10)

À la naissance, les nourrissons féminins possèdent un à deux millions de follicules. A

la puberté, leur nombre diminue à 400 000 puis à 1000 à la ménopause(11).

3. La régulation hormonale
Le col utérin avec le vagin et l’endomètre, sont les trois organes cibles les plus
sensibles à l’action des hormones ovariennes.

16
 Figure 3 : La régulation hormonale chez la femme(12)

Le contrôle est central, au niveau de l’axe hypothalamo-hypophysaire situé dans le

cerveau. La production de GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) par
l’hypothalamus, stimule l’hypophyse qui à son tour, synthétise la LH (Luteizing
hormone) et la FSH (Follicle Stimulating Hormone). Ces deux hormones sont
responsables de la production au niveau des ovaires de deux hormones stéroïdes :
l’œstrogène et la progestérone (figure 3)(13). L'ovaire est leur principale source, sauf
pendant la grossesse, où la production placentaire domine. Les glandes surrénales en
produisent également de petites quantités.

17
 4. Le cycle féminin
Les sécrétions de gonadotrophines et d’hormones ne sont pas simultanées et varient
selon la période du cycle. La FSH permet au follicule de mûrir et de produire des
œstrogènes. Lorsque le taux d’œstrogènes plasmatique est faible à modéré (début de
cycle menstruel), ces derniers exercent un rétrocontrôle négatif sur l’axe hypothalamo-
hypophysaire, prévenant ainsi tout pic de FSH ou de LH. Lorsque le taux d’œstrogènes
plasmatique devient élevé (aux alentours du 12ème jour du cycle menstruel), l’inhibition
de l’axe est levée, ce qui induit un pic de LH durant 24 à 48 heures. Ce qui déclenche
l’ovulation au 14ème jour et stimule ensuite la lutéinisation des restes folliculaires pour
former le corps jaune. Puis, les œstrogènes, la LH et la FSH voient leur concentration
plasmatique régresser. Pendant ce temps, le corps jaune prend le relais et produit des
hormones stéroïdes, œstrogènes et progestérone, inhibant à nouveau l’axe
hypothalamo-hypophysaire, ce qui provoque la chute des taux de gonadotrophines.

Le cycle ovarien se découpe donc en trois phases (figure 4) :

- jour 1 à 10 : phase folliculaire

- jour 11 à 14 : phase ovulatoire

- jour 14 à 28 : phase lutéale

Figure 4 : Le cycle menstruel féminin(14)

18
Le 1er jour des menstruations (règles) donne le point de départ d’un cycle.
Théoriquement, l’ovulation a lieu au quatorzième jour. Un cycle féminin dure au total
28 à 32 jours. Après l’ovulation, l’endomètre qui correspond à la muqueuse de l’utérus
et qui a proliféré pendant la phase folliculaire, s’épaissit davantage, se vascularise et
développe de nombreuses glandes. L’objectif est de préparer l’utérus à la nidation. En
cas d’absence de fécondation, l’endomètre se détache, dégénère et les capillaires
collapsent. Les patientes observent alors un écoulement sanguin durant quelques
jours, communément appelé « règles ».

B. Anatomie et physiologie de l’homme

La participation de l’homme à la fonction de reproduction consiste en la production et
l’émission de gamètes mobiles appelées spermatozoïdes. Cette production de
spermatozoïdes a lieu dans les tubes séminifères situés dans les testicules(15).

Les glandes annexes (vésicules séminales, prostate) élaborent le liquide séminal. Ce

dernier constitue avec les spermatozoïdes le sperme qui est canalisé dans l’urètre et
par lequel se fait l’éjaculation (figure 5).

Une éjaculation correspond à l’émission de 3 à 4 ml de sperme (contenant en moyenne

100 millions de spermatozoïdes par millilitre) par l’intermédiaire du pénis (organe de
copulation de l’homme).

Figure 5 : Appareil reproducteur masculin – planches datant de 1909(8) et

2018(9)

19
 Les organes liés à la reproduction (16)
a) Les testicules
De forme ovoïdes et situés dans les bourses, ils sont entourés d’une membrane : la
« tunique vaginale ». Chaque testicule est composé de 200 à 300 lobules testiculaires
et chaque lobule comprend 1 à 4 tubes séminifères, lieu où se déroule la
spermatogenèse. Entre les tubes séminifères se trouvent les cellules interstitielles (ou
cellule de Leydig) sécrétrices d’hormones que l’on verra par la suite.

b) L’épididyme
C’est un conduit pelotonné sur lui-même, accolé au testicule qui reçoit les
spermatozoïdes produits et les dirige vers le canal déférent. Le trajet prend environ 3
semaines (déroulé l’épididyme ferait 6 - 7 mètres de long) et pendant ce temps, les
spermatozoïdes terminent leur maturation afin d’acquérir le pouvoir de féconder et de
mobilité.

c) Le canal déférent
C’est un tube de 45 cm qui remonte et transporte les spermatozoïdes depuis
l’épididyme jusqu’à la prostate puis dans le canal éjaculateur.

d) Les vésicules séminales

Ce sont deux poches situées en arrière de la prostate et de la vessie et qui mesurent
5 à 7 cm. Elles sécrètent un liquide riche en fructose qui permet de nourrir les
spermatozoïdes et sera l’un des constituants du mélange final formant le sperme.

e) La prostate
Logée sous la vessie, c’est une glande pesant 15 - 20 g qui sécrète du plasma séminal
à partir duquel le sperme est formé. Ce plasma permet de favoriser la mobilité des
spermatozoïdes.

f) Les canaux éjaculateurs

Ils font suite à la jonction entre un canal déférent et la vésicule séminale. Ils ont pour
rôle d’expulser le sperme dans l’urètre au moment de l’éjaculation.
20
 g) Le pénis
Le pénis est composé d’une masse spongieuse dans laquelle se situe l’urètre, un
conduit qui permet l’évacuation de l’urine lors de la miction et du sperme lors de
l’éjaculation. Deux masses de tissu érectile dites « corps caverneux », sont couplées
à une artère de calibre important qui s’engorge de sang durant l’érection et rend le
pénis rigide. Ainsi, des contractions rythmiques des muscles périnéaux entraînent le
sperme jusqu’à l’urètre, puis vers l’extérieur.

À son extrémité distale, on retrouve le gland, également spongieux, élargi et de forme

conique. Il est recouvert par un pli de peau appelé prépuce. À noter que c’est ce dernier
qui est enlevé lors de la circoncision.

2. Les gamètes
La formation des gamètes, appelée spermatogenèse (figure 6) se déroule dans la
lumière des tubules séminifères. La cellule germinale initiale est une spermatogonie.
Les diverses divisions de la méiose conduisent à la formation du spermatocyte
primaire, secondaire, spermatide et enfin le spermatozoïde avec un flagelle.

Figure 6 : La spermatogénèse(17)

Une centaine de millions de spermatozoïdes est créée quotidiennement, de la puberté

jusqu’à la fin de l’existence. On compte 72 jours pour passer de la cellule germinale
au spermatozoïde prêt à féconder.

21
Le spermatozoïde mesure environ 60 microns et se compose de trois parties (18) :

- La tête avec une forme ovoïde aplati, qui possède le noyau ainsi que ses 23
chromosomes.

- L’acrosome composé d’enzymes, facilitant la pénétration dans le gamète féminin.

- Le flagelle conférant la mobilité.

Les spermatozoïdes constituent moins de 5 % de la composition du liquide biologique,

le reste correspondant aux sécrétions des glandes annexes.

Chez l’homme, le sperme est libéré directement dans les voies génitales de la femme
ou bien juste à l’entrée du méat génito-urinaire.

3. Contrôle hormonal(13)
Le testicule se définit également comme une glande endocrine spécialisée dans la
production des androgènes. Ces hormones sont synthétisées par les cellules de
Leydig localisées entre les tubes séminifères. L’hormone la plus active, la testostérone
est responsable de la maturation des organes génitaux à la puberté, de l’activation de
la spermatogenèse, de l’apparition et du maintien des caractères sexuels secondaires
(pilosité, développement de la musculature, maturation de la voix…).

22
 Figure 7 : La régulation hormonale chez l’homme(19)

Cette production de testostérone est contrôlée par les hormones hypothalamiques

GnRH et hypophysaires FSH et LH. Dès la puberté l’hypothalamus sécrète de façon
pulsatile la GnRH qui stimule la production hypophysaire de FSH et de LH.

La FSH favorise la spermatogenèse par son action sur les épithéliocytes (ou cellules
de Sertoli) qui, par rétrocontrôle négatif, inhibent la synthèse et la sécrétion de FSH.

La LH stimule les cellules de Leydig et favorise la production de testostérone qui, par

rétrocontrôle négatif, inhibe la production hypophysaire de LH et FSH, mais également
la production hypothalamique de GnRH (figure 7).

23
III. Régulation des naissances : De
l’infanticide à l’avortement légalisé
Était considéré comme "contraceptif " par les médecins de l’Antiquité, tout procédé
applicable avant la "conception du fœtus", c'est-à-dire pratiquement avant le troisième
mois de grossesse(20). Selon Aristote (384 - 322 avant JC), l'apparition de la forme et
du mouvement survient à 40 jours pour le mâle et 80 jours pour la femelle(21). Les
procédés décrits par les médecins de l’Antiquité comme contraceptifs sont applicables
aussi bien avant l'acte sexuel qu'après, et ce, jusqu'au troisième mois de grossesse
environ. Mais il convient de remarquer également que les caractères temporaires et
réversibles de la contraception faisant partie de la définition actuelle de ce terme,
n'existaient pas non plus dans les sociétés antiques. Bon nombre de recettes ou de
procédés étaient supposés capables d'empêcher toute conception ultérieure pendant
quelques années, voire définitivement.

A. Infanticide
Les sociétés primitives ou très anciennes ont couramment pratiqué l'infanticide sans
avoir d’autres alternatives pour réguler la dimension de la famille. Cette pratique était
courante surtout sur les nourrissons de sexe féminin. La technique de la noyade était
la méthode la plus répandue. Par exemple, les familles de basse classe sociale
chinoise(22) cherchent depuis toujours à avoir des enfants de sexe masculin dans le
but de perpétuer le nom de la famille, mais également pour des raisons économiques
(plus de force dans le travail des champs, pas de dot lors du mariage …).

Selon le droit romain, le père de famille avait pratiquement un droit de vie ou de mort
sur ses enfants. De même, dans la Grèce Antique, le père attendait quelques jours
avant d'annoncer publiquement s'il fallait ou non conserver son enfant.

Au VIIème siècle, Mahomet interdit cette pratique dans le Coran.

On retrouve également l'infanticide bien plus tard, au VIIIe siècle, où Charlemagne

jugea nécessaire de légiférer contre cette pratique en France en jugeant l’infanticide
comme un homicide dans les lois saliques peu après l’an 800(23).

24
 B. Avortement
Comme l’infanticide, l'avortement se retrouve dans toutes les sociétés étudiées,
qu'elles soient primitives ou "civilisées" et quelle que soit l'époque. Il peut se faire par
absorption orale de diverses substances, par introduction vaginale de tampons ou de
pessaires (premières formes de contraception locale ayant pour but d’empêcher le
passage des spermatozoïdes au niveau du col de l’utérus en insérant un objet ou une
préparation dans le vagin avant un rapport sexuel) variés ou par manœuvres intra-
utérines.

La plus ancienne trace écrite est retrouvée dans les écrits de Shen Nong, considéré
comme le plus ancien ouvrage chinois sur les médicaments végétaux, animaux et
minéraux en Chine (« Shennong bencao jing », le Classique de la matière médicale
du Laboureur Céleste.) On y trouve la plus ancienne recette abortive écrite : « Shui yin
(le mercure) a un goût amer, est de nature froide et contient du poison. Il est spécifique
pour les ulcères, les plaies prurigineuses du cuir chevelu, tue les vers parasites dans
la peau et les chairs, provoque l’avortement et traite les fièvres… ».

Dans l’Antiquité, l’avortement ne pouvait concerner qu’un fœtus animé, c’est-à-dire

vers le troisième mois de grossesse. Au IIIème siècle avant JC, Hippocrate, considéré
comme le père de la médecine, s'était penché sur le sujet et avait écrit un livre " De la
nature de l'enfant ", dans lequel il expliquait que les premiers jours qui suivent la
conception correspondent simplement à la rétention par la femme de la semence de
l'homme. Faire sortir cette semence ne constitue pas un avortement, mais une
« effluxion ». Ce terme sera repris par André du Laurens, le médecin de Henri IV au
XVIIème siècle(24). Les “semences” pouvaient tomber à l’occasion d’exercice violent.
On retrouve par exemple un procédé décrit par Hippocrate qui préconisait d’effectuer
sept sauts et « talons fesses » pour faire tomber la semence.

Au IIème siècle, Soranos, considéré comme le plus brillant gynécologue de l'Antiquité,

recommande également d’effectuer des exercices physique ou de subir des chocs
dans un but abortif : « se soumettre aux cahots d’une voiture » ou « le balancement à
dos de bête de somme »(25)

25
 C. Dates importantes en France
Au XVIIème et XVIIIème siècle, l’évolution sociale et une meilleure connaissance de la
reproduction accélèrent l’usage des moyens contraceptifs tels que le coït interrompu,
le préservatif et la douche vaginale(26). Le taux de mortalité infantile diminue, les
enfants naissent seulement en début de mariage et des préoccupations
démographiques apparaissent. Le taux de natalité passe de 40‰ au XVIIIème siècle
(27) à 25‰ fin XIXème siècle(28) et 19‰ en 1913(29).

En France, sous le régime de Napoléon, en 1810, la première loi sur l’avortement le

considère comme un crime. En effet, selon l’article 317 du code napoléonien(30), toute
personne qui tente de provoquer un avortement sur soi ou sur autrui est passible d’une
peine de prison jusqu’à 5 ans et d’une amende.

En 1920, une loi réprime la complicité et la provocation de l’avortement ainsi que toutes
propagandes anticonceptionnelles (figure 8), mais laisse-en vente libre les
préservatifs.

26
 Figure 8 : Loi du 31 juillet 1920(31)

En 1930, le premier dispensaire français de contrôle des naissances est créé par le
docteur Jean DALSACE (1893-1970) à Suresnes, dans lequel il réalise des
consultations sur la contraception. La loi du 15 février 1942 fait de l’avortement un
crime contre la sûreté de l’Etat et est passible de peine de mort. Cette loi est abrogée
à la Libération.

27
Un décret du 11 mai 1955 autorise l’avortement thérapeutique (désormais appelé
interruption médicale de grossesse) en cas de mise en danger de la santé maternelle
sans délai maximum de grossesse.

En 1951, aux États-Unis, le Dr Gregory PINCUS commence à travailler sur les

hormones sexuelles et met au point avec son équipe, cinq ans plus tard, une
combinaison de progestérone et d’œstrogène de synthèse capable de bloquer
l’ovulation : c’est la première pilule, baptisée Enovid®. La pilule est commercialisée
pour la première fois en Allemagne Fédérale dès 1956, avant même que la vente ne
soit autorisée (en 1960) dans le pays de son invention.

En 1967, la loi Neuwirth suspend l’article 3 de la loi de 1920 qui portait sur l’interdiction
de la diffusion de la contraception. Grâce à cette loi, la fabrication et l’importation de
contraceptifs dont notamment la pilule sont autorisées. La vente s’effectue
exclusivement en pharmacie sur ordonnance médicale et avec autorisation parentale
pour les mineures, mais interdit toutes publicités commerciales en dehors des revues
médicales. Les médecins obtiennent également le droit de prescription des produits
contraceptifs.

En juin 1961, à Grenoble, le premier CPEF (Centre de Planification et d’Éducation

Familiale) ouvre et en 1972, les centres de planification familiale des établissements
d’information apparaissent.

En 1974, la sécurité sociale commence à rembourser certains contraceptifs comme

celui pris par voie orale. Les centres de planification familiale prennent un rôle plus
important en obtenant le droit de délivrer aux mineurs et aux non assurés sociales une
contraception de façon gratuite et anonyme.

En 1975, la promulgation de la loi dite « loi Veil » (32) autorisant l’IVG en France est
adoptée pour une période de cinq ans. Les grands principes régissant sa pratique sont
fixés :

- L’IVG est décidée par la femme enceinte lorsqu’elle estime que sa grossesse la place
dans une situation de détresse.

- L’intervention doit être réalisée avant la fin de la dixième semaine de grossesse.

28
- L’acte est réalisé par un médecin dans un établissement de santé. Le personnel
dispose d’ailleurs d’une clause de conscience, ne l’obligeant pas à pratiquer une
intervention.

- La femme doit être informée et avoir un temps de la réflexion : deux consultations

médicales (avec un délai d’une semaine de réflexion entre chacune) ainsi qu’une
consultation psycho-sociale.

En 1979, la loi Veil devient définitive et l’IVG est remboursée par la sécurité sociale en
1982. En 1991, les publicités commerciales pour les préservatifs et certains autres
moyens de contraception sont autorisées dans le but de favoriser la lutte contre le sida
et les infections sexuellement transmissibles (IST) de manière générale.

Le 1er juin 1999, la pilule du lendemain, Norlevo® fait son apparition en France dans
toutes les pharmacies et sans obligation d’ordonnance car il agit avant la nidation et
qu’il ne possède pas de contre-indication particulière. En 2000, la contraception
d’urgence devient accessible aux mineures en pharmacie dans les centres de
planification et d’éducation familiale, de façon anonyme, gratuite et sans prescription.
Dans certains cas, il est aussi possible de se la procurer par le biais de l’infirmière
scolaire.

La loi du 4 juillet 2001 (33) porte sur les conditions de l’IVG en passant notamment le
délai de 10 à 12 semaines de grossesse maximum pour pouvoir la demander et
également la possibilité de la pratiquer en ville avant 5 semaines de grossesse. L’IVG
devient accessible pour les mineures sans autorisation parentale, à condition qu’elles
soient accompagnées dans leur démarche par un adulte. Ainsi, l’avortement devient
un droit fondamental pour les femmes. De plus, un accès à la contraception sans
autorisation parentale pour les mineurs est mis en place. Néanmoins, l’entrave à l’IVG
reste sanctionnée, c’est-à-dire le fait de tenter d’empêcher une IVG, en perturbant
l’accès aux établissements de santé ou en menaçant les femmes souhaitant avorter
ou le personnel médical.

Enfin, la loi HPST (Hôpital, Patients, Santé et Territoires) du 21 juillet 2009 (34)
autorise les pharmaciens à délivrer pour six mois supplémentaires non-renouvelables
toute prescription médicale de contraception hormonale remboursable datant de moins
d’un an et dont la durée de validité a expiré. Cette loi donne également beaucoup plus
de possibilités aux sages-femmes et notamment dans la contraception « l’exercice de
la profession de sage-femme peut comporter la réalisation de consultations de

29
contraception et de suivi gynécologique de prévention, sous réserve que la sage-
femme adresse la femme à un médecin en cas de situation pathologique ». Elles
peuvent donc effectuer un frottis cervico–vaginal (FCV) de dépistage, prescrire tous
les examens complémentaires nécessaires au suivi de leurs patientes ainsi que
prescrire et poser l’ensemble des contraceptifs et leur surveillance.

En 2013, la contraception devient gratuite pour les mineures de 15 à 18 ans pour tous
les moyens de contraception remboursés par la Sécurité sociale.

Nous avons donc vu que les premières lois en faveur de la contraception en France
ne sont pas si anciennes et débute à partir de la deuxième moitié du XXème siècle. La
femme a ainsi pu obtenir au fil des années le droit de disposer de son corps, de sa
sexualité et de sa fécondité, mais cette liberté n’est pas encore acquise dans tous les
pays du monde.

IV. Contraception non hormonale

A. Méthodes naturelles
1. Abstinence périodique
L’abstinence périodique consiste à déterminer avec exactitude la phase fertile du cycle
menstruel de la femme et de s’abstenir de tout rapport sexuel pendant cette période.
Ce n’est qu’en 1930 que l’on a réussi à déterminer plus précisément quelle était la
période de fécondité durant un cycle.

La première allusion à une période fertile lors du cycle menstruel de la femme se trouve
dans la Bible : Moïse, pour obéir au commandement "Croissez et multipliez" décréta
que la femme étant "impure" pendant les sept jours qui suivent ses règles, ne pouvait
avoir de rapports sexuels qu'après le bain rituel. Ceci devait permettre une vigueur
renouvelée de la part de l'homme.

Ainsi au IIème siècle, Soranos préconise l'abstinence juste avant et après les règles,
car il pense que la femme est fertile pendant cette période. Pour éviter la tentation de
l’acte, il recommande de suivre un régime sec, de consommer des anaphrodisiaques
et d’utiliser un lit dur.(35) Quatre siècle plus tard, au VIème siècle, Aetius recommande
également l’abstinence au début et à la fin des menstruations.

30
En Inde, durant le même siècle, le Kama Sutra (recueil encore connu de nos jours)
donnera des instructions assez complexes quant aux périodes d'abstinence afin
d’éviter la conception. Ainsi, il est recommandé de s’abstenir :

- Au coucher du soleil

- Du 1er au 14ème jour après l'apparition des règles

- Au 8ème et au 14ème jour de chaque quinzaine

- Les jours d’anniversaire de la mort des parents ou la nuit précédente

- Pendant le jour, en cas d'éclipse

Nous allons maintenant voir quelles sont les méthodes plus ou moins récentes
utilisées pour déterminer la phase d’ovulation.

a) Méthode Ogino-Knaus
Dans la première moitié du XXème siècle, les connaissances sur les périodes féminines
d’ovulation furent approfondies. Celles-ci permirent aux couples désireux de devenir
parents d’identifier le moment le plus favorable pour concevoir, grâce à la méthode
des cycles développée par le Japonais Kyusaku OGINO (1882- 1975) en déterminant
une ovulation entre le 12 et le 16e jour précédant les règles. En 1929, un Autrichien
Hermann KNAUS (1892-1970) détourne ce savoir et son utilisation pour en faire une
méthode contraceptive. Malgré l’opposition à ce que cette méthode soit utilisée à visée
contraceptive, H.KNAUS garda le nom de son prédécesseur. En effet, ce dernier
estime le taux d’échec et le nombre de grossesses involontaire trop élevées.

Cette méthode des cycles préconisait d’éviter les rapports sexuels durant la période
féconde. En effet, l’ovule étant fécondable douze à vingt-quatre heures après la date
présumée de l’ovulation et les spermatozoïdes ayant une durée de vie de quatre à cinq
jours après leur entrée dans la cavité utérine, les rapports sexuels étaient à exclure
dans la fenêtre des quatre jours avant et après l’ovulation (figure 9).

31
 Figure 9 : Méthode Ogino-Knaus

Néanmoins, il ne faut pas oublier que le cycle féminin est variable d’une femme à
l’autre en âge de procréer et d’un cycle à l’autre. Ainsi, il est recommandé d’étudier les
cycles durant douze mois, permettant grâce à quelques calculs numériques, d’obtenir
la période d’abstinence sexuelle. Le premier jour de la période féconde correspondait
à : 10 + longueur du cycle le plus long -28 ; et le dernier jour à : 17 + longueur du cycle
le plus court -28. Aucun élément ne doit interférer durant cette année d’étude
rétrospective. Cette méthode doit être utilisée par des femmes possédant un cycle
régulier et des couples très rigoureux.

Lors d’un discours, le Pape Pie XII (1876-1958) approuva devant la société catholique
italienne des sages-femmes l’utilisation de certaines méthodes contraceptives aux
couples ayant de « sérieuses raisons » de nature « médicale, eugénique, économique
et sociale ». La méthode Ogino-Knaus fut légitimée par l’ Église catholique,
contrairement aux autres moyens mécaniques comme le préservatif, rejetés(36).

La méthode Ogino-Knaus est la méthode prévisionnelle la plus utilisée dans le monde.

Elle a permis une diminution de la natalité avant l’apparition d’autres méthodes plus
efficace comme la pilule, cependant son taux d’échec est assez élevé et les enfants
nés après la Seconde Guerre Mondiale de parents utilisant cette méthode furent
appelé les « bébés ogino »(37). Il n’y a pas d’indice de Pearl officiel concernant cette
méthode, mais elle a été estimé à 9 en utilisation parfaite et de 18,5 en utilisation
courante(38).

32
 b) Méthode des températures
L'aspect bi-phasique de la température basale féminine fut la première fois évoqué par
Rutgert SQUIRE en 1868. VAN DE VELDE, un gynécologue hollandais en 1904,
supputait une possible corrélation entre l'ovulation et l'aspect de la courbe de la
température matinale.

Ce ne fut qu’en 1937, que RUBENSTEIN démontra les propriétés thermogéniques de

la progestérone, sécrétée par le corps jaune après l'ovulation(39). Il indiqua qu’il y avait
une différence significative entre la moyenne des températures de la première phase
du cycle menstruel et celles de la seconde phase.

L'application de la courbe de température à la régulation des naissances fut

préconisée pour la première fois en 1935, puis ne devient une méthode couramment
utilisée qu'à partir des années 1950. Elle préconise certaines recommandations quant
à la technique de prise de température : prise avec le même appareil (thermomètre à
mercure), température notée sur un graphique étalonné de dixième en dixième de
degrés, prise dès le réveil avant le lever et à la même heure si possible, voie possible
: rectale ou buccale (ne pas utiliser la voie axillaire, celle-ci étant trop approximative).
Prendre la température matinale quotidiennement pendant deux cycles complets au
minimum.

La prise de température quotidienne permet de déterminer la fin de la période fertile

de la femme. Tous les jours, la femme reporte ses relevés de température sur une
courbe (figure 10).

Figure 10 : Tableau de courbes des températures(40)

33
Au moment de l’ovulation, la sécrétion de progestérone s’élève, ce qui augmente la
température corporelle de 0,2 à 0,5 sur une période allant jusqu’aux menstruations
suivantes. Cependant, cette méthode est loin d’être fiable puisque la température peut
varier lors d’une simple infection virale ou de changement de température extérieure.

Il n’existe pas d’indice de Pearl pour cette méthode. Cependant, cette technique est
rarement utilisée seule, mais en association avec la méthode d'Ogino ou les méthodes
barrières.

Il existe également un appareil (DuoFertility®) qui se compose d’un capteur à placer

sous le bras et d’un lecteur, qui calcule de façon continue les variations de température
afin de prédire jusqu’à 6 jours à l’avance le jour d’ovulation et donc la période à risque
de grossesse(41).

c) Méthode sympto-thermique
La méthode sympto-thermique allie plusieurs des méthodes précédentes : la méthode
Ogino-Knaus, la méthode des températures et une observation des symptômes liés à
l’ovulation telle que des douleurs, des tensions mammaires, des bouffées de chaleur,
un aspect modifié du col de l’utérus, etc. L’application de ces trois principes permet
une synergie et ainsi d’obtenir une meilleure fiabilité (figure 11).

Elle fut proposée pour la première fois en 1968 par le médecin autrichien Josef
ROTZER (1920-2010) à la suite de recueils et d’analyse d’un immense nombre de
cycles féminins dans différentes conditions (post-partum, cycle régulier ou irrégulier,
après arrêt d’une pilule…). Cette méthode possède l’indice de Pearl le plus faible (0,4)
et est considérée donc comme la méthode de contraception naturelle la plus efficace
par l’OMS(42)

34
 Figure 11 : Tableau de la méthode sympto-thermique

Cette méthode d’auto-observation se modernise aujourd’hui grâce à des applications

pour téléphone portable comme « Méthode SymptoThermique » et « MY-NFP ».

35
 d) Méthode des deux jours(43)
Aux Etats-Unis et dans certains pays africains, la méthode des deux jours est une
simplification de la méthode sympto-thermique. Elle est en train d’être intégrée dans
les services de planning familial et peut s’avérer utile pour des populations peu
instruites et/ou avec de faibles moyens économiques. Elle a été mise au point par
l’Institut de la Santé reproductive à Georgetown University.

Seule la présence de sécrétions quotidiennes doit être observée pour indiquer les jours
féconds. Pour cela, la femme doit vérifier la présence de sécrétions au moins deux fois
par jour et doit se poser deux questions (figure 12) :

- Est-ce que j’ai noté des sécrétions aujourd’hui ?

- Est-ce que j’ai noté des sécrétions hier ?

Figure 12 : L’algorithme des deux jours(43)

L’OMS donne un indice de Pearl de 4 pour cette méthode (figure 13).

36
Figure 13 : Efficacité des méthodes contraceptives selon l’OMS(44)

37
 e) Méthode Billings
En 1972, un gynécologue Australien John BILLINGS (1918 – 2007) a mis au point une
méthode basée sur la détermination de la présence ou l’absence et de la consistance
de la glaire cervicale par la femme. Une glaire absente s'accompagne d'une sensation
de vagin plutôt sec dans les quelques jours qui suivent les règles. Cette phase est en
principe inféconde. Puis à l'approche de l'ovulation, le vagin s'humidifie, et la femme
peut constater la présence d'une glaire cervicale claire, abondante, filantes, humides
: c'est la phase féconde. Après l'ovulation, cette glaire devient peu abondante, épaisse,
non filante et opaque. C'est également une phase inféconde.

Figure 14 : Méthode Billings(45)

Il faut noter que la texture (figure 14) peut être modifiée par les secrétions masculines,
le désir sexuel, ou certaines infections vaginales.

Cette évolution de la glaire cervicale est due aux changements hormonaux chez la
femme au cours du cycle ovulatoire(46).

L'indice de Pearl est fixé à 3 par l'OMS (figure 13)

Dans les années 1960, l’association de la méthode Billings et des températures était
répandue, et appelée méthode muco-thermique.

f) Méthode des jours fixes(47)

La méthode des jours fixes ou du calendrier est récente et a été développée en 2001
par l'Institut de la Santé Reproductive rattachée à la faculté de médecine de
Georgetown University, Washington D.C. Elle est diffusée par les centres de planning
familial. On peut la considérer comme une méthode d'Ogino simplifiée. Elle est utilisée
aux Etats-Unis ainsi qu’en Afrique, Asie et Amérique Latine.

38
Pour que la méthode puisse être utilisée, il faut que la femme ait un cycle compris
entre 26 et 32 jours et elle doit éviter les rapports entre le 8ème et le 19ème jour (le jour
1 correspond au premier jour des règles). Pour suivre plus facilement son cycle et
connaître les jours potentiellement fertiles, il est possible d’utiliser un outil visuel appelé
le Collier du Cycle® (figure 15). Il est composé de perles de différentes couleurs avec
une perle correspondant à une journée.

- La perle rouge représente le premier jour du cycle et démarre au premier jour

de l’apparition des règles.
- Les perles marron clair représentent une période infertile.
- Les perles blanches représentent une période fertile.

Figure 15 : le Collier du Cycle®

La méthode est désormais déclinée sous forme d’application qui alerte par SMS (Short
Message Service) ou mail. Cette méthode reste aléatoire et n’assure pas une efficacité
à 100%, mais elle permet de fournir à n’importe quelle femme une méthode gratuite,
facile et autonome pour contrôler sa fertilité. L’indice de Pearl est de 5 en cas
d’utilisation idéale, mais sûrement plus en pratique (figure 13).

39
 g) Appareillage : test d’ovulation
Technique la plus récente, elle est apparue à la fin du XXème siècle. Il s’agit de test
mesurant la quantité d’hormones fabriquées par les ovaires grâce à une réaction
immuno-chromatographique (l’estrone-3-glucoronide : principal métabolite de
l’estradiol et de la LH) et qui permet donc de déterminer la période fertile du cycle.

Actuellement, il existe cinq produits commercialisés comme tests d’ovulation : trois

d’entre eux sont des tests urinaires sur bandelettes avec des prix allant de 0.40 à 2 €
par test (Clearblue test ovulation®, Ovatest®, Persona®) l’un est salivaire et ne
nécessite que l’achat de l’appareil réutilisable (OvaTel®) au prix de 30 € , et le dernier
– déjà évoqué ci-dessus – est basé sur la méthode des températures (DuoFertility®)
avec un lecteur et des capteurs au prix d’une centaine d’euros par mois. Hormis le test
clearblue®, les tests d’ovulation ne sont pas encore très répandus en France et nous
n’avons pas assez de recul pour mesurer leur fiabilité réelle.

2. Retrait
La méthode du retrait également appelée le coït interrompu (coitus interruptus en latin)
est sans doute le moyen de contraception le plus anciennement connu. Il s’est pratiqué
à partir du moment où l’on a commencé à comprendre les cycles féminins et l’intérêt
de l’éjaculation masculine dans la conception. Les plus anciennes traces remontent à
4 000 ans avant JC en Asie. Cette méthode consiste à interrompre le rapport sexuel
avant l’émission de sperme par l’homme, ce dernier devant ainsi retirer le pénis du
vagin et l’éloigner de la vulve avant l’éjaculation.

Cette pratique est mentionnée et autorisée en 1838 par la communauté Oneida aux
Etats-Unis. Dans son livre « Male continence », John HUMPHREY NOYES a montré
une volonté de mettre en commun tant les biens matériels qu’humains. Ainsi, les
relations sexuelles étaient libres entre chaque membre de la communauté(48).

Aujourd’hui, la méthode du retrait est pratiquée par différentes catégories de couples

dans le monde :

- Ceux qui n’ont accès à aucune information sur la contraception et qui n’ont pas
d’autres moyens pour empêcher une grossesse.

40
 - Ceux rejetant toute méthode mécanique ou chimique avec une grande
confiance mutuelle surtout en l’homme qui doit connaître les signes d’aura
précédant l’éjaculation et qui n’a pas le droit « à l’erreur ».
- Les couples qui ne sont pas contre le début d’une grossesse, mais pas dans
l’immédiat.

L’avantage de cette méthode est qu’elle est théoriquement simple, gratuite et à la

portée de tous. Elle peut être utilisée dans l’urgence, de façon temporaire ou durable.
Cependant cette méthode présente des risques :

- Même sans éjaculation, le liquide pré-éjaculatoire contient des spermatozoïdes. Une

fécondation peut alors avoir lieu.

- La rétention du liquide séminal et prostatique dans l’urètre, à la suite d’une intense

stimulation, peut entraîner des douleurs abdominales voire un dérèglement
prostatique.

- L’éjaculation est un réflexe, il est donc difficile de contrôler ou d’estimer ce

mécanisme. Ainsi, un retrait tardif peut s’observer.

- Le retrait n’offre aucune protection contre les IST (Infections Sexuellement

Transmissibles) : VIH (Virus Immunodéficience Humaine), Hépatite B, Syphilis,
Chlamydia, Gonocoque …

Selon l’OMS, le taux d’échec avec cette méthode est de 27% en pratique courante
(figure 13) et jugée comme l’une des méthodes les moins efficaces en méthode de
contraception(49).

3. MAMA(50)
Les bienfaits de l'allaitement maternel étaient reconnus depuis longtemps, mais les
études mettant en lien l’allaitement et l’infertilité n’ont été réalisées qu’en 1988 avec
l'appui de l’OMS, de l’UNICEF (Fonds des Nations Unies pour l'Enfance) et de FHI
(Family Health International). La méthode MAMA (Méthode d’Allaitement Maternel et
d’Aménorrhée) est utilisable pendant les six premiers mois après la naissance et
nécessite que la mère allaite son bébé.

L’explication de cette méthode repose sur un phénomène physiologique. Lorsque le

nourrisson tète, il stimule la production de prolactine et d’ocytocine au niveau de l’axe

41
hypothalamique-hypophysaire. Or, il s’avère que la prolactine, à dose élevée, inhibe
également l’ovulation(51).

Toutefois, cette méthode doit respecter des conditions pour être efficace :

- Le nourrisson doit être exclusivement nourri au sein avec au minimum 6 tétées

sur 24 H dont une la nuit. En cas de diversification avant les six mois, il faut
rappeler à la mère de continuer à allaiter avant chaque prise alimentaire.
- La méthode ne marche que jusqu’à 6 mois après l’accouchement ; au-delà,
malgré un allaitement exclusif, une ovulation peut se produire.
- La femme ne doit pas avoir eu de retour de couches.

L’OMS donne un indice de Pearl de 0.9 en condition optimale et de 2 en utilisant

courante (figure 13). C’est donc un moyen de contraception efficace pour les femmes
souhaitant allaiter tout en attendant le retour de couche.

4. Injection post-coïtale et fumigation

Pratiquement disparues de nos jours, les injections post-coïtales (aussi appelées
douches vaginales) et fumigations ont longtemps existé dans le monde avec
différentes recettes proposées. Elles devaient être réalisées immédiatement après un
rapport.

Les injections correspondent à des mélanges préparés à l’avance et sont destinés à

être introduits dans le vagin à l’aide de poire ou d’appareil pour nettoyer l’intérieur et
ainsi éliminer les spermatozoïdes avant qu’ils n’atteignent l’ovocyte.

Les fumigations consistent en la production de gaz ou de vapeurs par volatilisation

grâce à la chaleur et se propagent dans l’atmosphère. Ces fumigations sont dirigées
vers une partie du corps (figure 16).

42
 Figure 16 : Scène de fumigation vaginale issu du papyrus 55001

Par exemple, il était recommandé d’effectuer une fumigation avec de la cire et du

charbon de bois dans le papyrus d’Ebers. Au IIème siècle, Soranos conseillait des
douches vaginales avec de l’alun ou du bicarbonate de soude avant le Coït. Avec ses
propriétés astringentes (qui resserre et assèche les tissus), l’alun provoquait une
contraction vaginale.

En Martinique, des femmes utilisaient en douche vaginale des solutions à base de

gomme d’acacia bouillie dans de l’eau et du jus de citron. Cette solution contenait un
astringent (la gomme d’acacia) et un spermicide (l’acide citrique). En France, cette
pratique était utilisée par les prostituées en 1600. Au XVIIème siècle, l’apparition des
seringues facilita la douche vaginale.

Sous l’impulsion d’un médecin américain, Charles KNOWLTON (1800 -1850), les
injections connurent un regain de popularité avec son ouvrage intitulé « les fruits de la
philosophie » publié en 1832. Il estimait que les injections constituaient la meilleure
méthode de contraception. Les produits qu’il recommandait, sans aucune étude
statistique à l’appui, étaient « des solutions de sulfate de zinc, d’Alun, de perlasse ou
de tout autre sel ayant une action chimique sur le sperme, sans pour autant
43
incommoder la femme »(52). A la fin du XIXème siècle, d’autres auteurs promouvaient
cette méthode, ce qui a permis l’apparition d’appareillages (figure 17).

Figure 17 : Injection automatique de MM. Weiss(52)

Cependant, parmi la variété de produits préconisés, certains étaient toxiques. On a

recensé des effets indésirables systémiques, des maladies chroniques et des décès
dus à des injections de fortes concentrations de désinfectant et de bichlorure de
mercure.

En 1939, une enquête a été effectuée en étudiant le nombre de grossesses suite à

l’utilisation des injections post coïtales comme moyen de contraception dans un centre
de planification familial à Cincinnati. Il en résulte un taux de grossesse de 36 pour 100
années femmes. Les injections post-coïtales ont perdu de leur intérêt et du nombre
d’utilisatrice au profit d’autres méthodes contraceptives plus efficaces et plus faciles
d’utilisation : pilule œstroprogestatives, dispositif intra utérin …

Aujourd’hui, ils sont plus considérés comme des moyens hygiéniques plutôt que
contraceptifs.

5. Voie orale
“La contraception orale” comprenait une gamme de recettes supposées agir soit
temporairement soit définitivement et pouvant être pris avant les rapports sexuels ou
après, et ce, jusqu’à la “formation de l’embryon” en excluant toutes les composants à
base d’hormone. La plus ancienne recette de contraceptif oral se trouve dans l’Ancien
Testament : c’est la “coupe de racines”. En ce temps, c’est-à-dire avant le déluge,

44
l’homme avait deux femmes : l’une pour procréer, allaiter et élever les enfants, l’autre
pour le plaisir sexuel seulement. Lorsque la première tombait enceinte, la deuxième,
devait demeurer stérile en buvant « la coupe de racines », recette fournie par le rabbin
Yohanan (180-279). Dans cette recette, on retrouve de la gomme d’Alexandrie, de
l’alun et du crocus (fleur de safran).

Dans l’Antiquité, la contraception orale semble avoir été peu utilisée à l’époque des
pharaons d’Egypte. On trouve une recette à associer à une fumigation, dans le papyrus
de Berlin (1300 avant JC) : graisse, maté, bière sucrée. Ce mélange devait être avalé
quatre matins de suite.

La potion décrite dans les écrits de l’école hippocratique (IV-Vème siècle avant JC) est
censée agir pendant un an : « délayer dans de l’eau gros comme une fève de Misy,
donner à boire ; et d’une année elle ne deviendra pas enceinte »(53). Le Misy
correspond à du sulfate de fer ou de cuivre. Les écrits hippocratiques mentionnent
également d’autres recettes pouvant être utilisées per os. Dioscoride (Ier siècle après
JC) considéré comme le père de la pharmacologie, décrit vingt-quatre recettes à
prendre per os afin d’éviter la conception dans son ouvrage « De Materia Medica »,
un traité sur l’utilisation médicale des végétaux, animaux et minéraux. Une des idées
maîtresses concernant les recettes abortives était qu’il fallait utiliser des extraits de
plantes ou d’animaux stériles. C’est ainsi qu’il préconise l’utilisation de feuilles de saule
parce que cet arbre n’a pas de fruit, ou l’absorption de reins de mulet puisque cet
animal ne se reproduit pas. Soranos (IIème siècle) se limite à cinq recettes, contenant
essentiellement des plantes : suc de cyrène, graine de giroflée blanche, myrte, myrrhe,
rue, laurier ou encore de boire l’eau utilisée dans les forges.

Ensuite, on retrouve en Chine au VIIème siècle, une prescription de contraceptif oral

dans le livre « Prescriptions d'acuponcture valant mille onces d'or » de Sun Simiao
(581 – 682) “Prendre de l’huile et du mercure et faire frire un jour entier sans
interruption. Prendre une pilule grande comme une graine de jujube dans un estomac
vide et ceci empêchera pour toujours la personne de devenir enceinte“.

Quant à la contraception orale en Inde, il est également très difficile d’en dater les
recettes. Au VIIIème siècle, la bridhadyogatarangini(54) (pouvant être traduite par
« Contrôle des naissances dans l’Inde ancienne et médiévale ») suggère :

45
- Un tola (corresponds à 11,7 g) de feuilles de palmier réduites en poudre et de la craie
rouge pris dans de l’eau froide au quatrième jour des règles permet avec certitude à
une femme d’être stérile.

- Les racines d’amarante verte mélangées à de l’eau de riz doivent être prises pendant
trois jours à la fin des règles rendant une femme stérile.

- Les graines de moutarde dans de l’huile de sésame et prises pendant trois jours lors
des règles préviennent de toute chance de grossesse.

Avicenne (980 - 1037) mentionne brièvement dans son Canon “Il est également utile
de boire trois okas (pintes) d'infusion de basilic commun, car ceci prévient la
conception”.

Enfin, au XIIIème siècle, Ibn-al-Baitar, considéré comme un pharmacologue et

botaniste, recommande de prendre pendant 4 jours consécutifs après les règles deux
drachmes (une dizaine de grammes) d’ostracite, une pierre couramment répandue en
Egypte, ou du peuplier blanc avec le rein ou le testicule d’une mule, ou encore les
feuilles de ce même arbre.

Au Moyen Age, en Europe, la médecine de cette période est essentiellement sous

l’emprise de la religion catholique et la contraception est donc un pêché. Il n’y a donc
pas eu de recherche médicale dans ce domaine. On retrouvera des mélanges de
recettes, inspirées surtout de celles utilisées pendant l’Antiquité. Du XV au XXème
siècle, il ne se passera rien de particulier dans le domaine de la contraception orale.
Les anciennes recettes continueront à être plus ou moins utilisées ; on constatera
surtout que le plus souvent, les peuples font appel aux herbes, plantes ou arbres
poussant sur place.

6. Magie, amulette, incantation, superstition et

croyance
Le recours aux recettes magiques se trouve dans de nombreuses sociétés, à travers
les siècles et les différents continents. Dans ce domaine, l’imagination humaine a été
particulièrement riche. Nous allons aborder seulement les recettes qui ont persisté
durant les siècles :

46
Le sang des règles : dès le Ier siècle, Dioscoride lui attribuait des propriétés
contraceptives, la femme devait s’en répandre sur le corps ou « sauter par-dessus ».
On retrouvera beaucoup de recettes ou de pratiques faisant appel au sang des règles.

Le nombre de doigts : les superstitions utilisant les doigts se retrouvent surtout en

Europe centrale. Par exemple, en Serbie, une femme ne souhaitant plus d’enfants
devaient tremper ses doigts dans le bain de son premier-né. Chaque doigt retiré propre
de l’eau correspondra à une année sans enfant.

La mort : elle a également inspiré des pratiques magiques. Par exemple, en Europe,
lorsqu’une femme ne souhaitait pas d’enfants, elle allait sur la tombe de sa sœur et
devait dire trois : « je ne veux plus d’enfant ». Au Maroc, l’eau servant à laver un
mort était donnée à boire pour rendre la femme stérile.

Remuer ou rester passive : l’influence de l’attitude de la femme pendant et après le

rapport sexuel sur la fertilité est une croyance qui remonte de la plus haute Antiquité
jusqu’à l’époque actuelle. Remuer pendant les rapports, c’est-à-dire avoir un orgasme,
était considéré tantôt comme pouvant favoriser la conception, tantôt comme
susceptible au contraire de l’empêcher. Pour de nombreux pères de l’Eglise, remuer
constituait de toute façon une manifestation de luxure… En 1100 avant JC, les Chinois
préconisaient au contraire la pratique du kong fu, qui consiste à respirer profondément
pendant l’éjaculation et à penser à autre chose. Dans tous les cas, on retrouve
également le fait de devoir se lever, de s’agiter, d’éternuer et de faire des sauts pour
faire tomber la semence afin d’éviter une grossesse. Nous savons aujourd’hui que
cette dernière pratique est inutile puisqu’il suffit de quelques secondes pour que les
spermatozoïdes pénètrent la glaire cervicale et qu’un très faible volume de sperme
peut assurer une fécondation.

Pour conclure sur les méthodes naturelles, leurs efficacités sont discutables,
notamment pour celles précédant le XXème siècle. Ces techniques se sont améliorées
grâce à une meilleure connaissance du corps humain et des cycles féminins. Les
techniques encore utilisées de nos jours nécessitent une surveille journalière, avec
parfois des difficultés pour noter les signes de fertilité, notamment pour les femmes
ayant des cycles irréguliers.

Afin que ces méthodes naturelles soient efficaces il faut absolument que la femme
maîtrise parfaitement sa sexualité et que les couples motivés soient bien informés sur

47
la technique leur permettant de détecter la période fertile. De plus, ils doivent pratiquer
l’abstinence en stricte conformité avec les règles applicables à la méthode.

Les avantages de ces méthodes dites naturelles sont que ces dernières sont
utilisables par tous, ont un coût moindre, et ne sont pour la plupart non invasives. De
plus, il n’y a ni effet secondaire, ni contre-indication absolue et on peut y associer une
contraception mécanique.

Les inconvénients sont qu’elles sont généralement moins fiables que les méthodes
médicales actuelles et qu’elles ne protègent pas des IST comme le VIH. Elles ne sont
pas recommandées chez les mineurs en raison de relations instables et non durables
en général. De plus, beaucoup de facteurs peuvent rendre ces méthodes difficilement
pratiquables comme une maladie chronique, la péri-ménopause, certains traitements
médicamenteux (antidépresseurs tricycliques, anxiolytiques) qui modifient le cycle, ou
encore lors d’une infection vaginale qui modifie la consistance de la glaire et donc rend
impossible son évaluation quotidienne. Dans tous les cas, il est préconisé d’associer
ces méthodes à une contraception barrière.

B. Méthodes « barrières »
Les méthodes « barrières » ont le point commun d’agir localement pour empêcher la
procréation. Diverses méthodes féminines existent : dispositif intra-utérin (DIU),
encore appelé stérilet, le préservatif, le diaphragme ou encore la cape cervicale.

1. Pessaire, cape cervicale, diaphragme et

préservatif féminin
Nous avons vu précédemment ce qu’était un pessaire, aujourd’hui, ce terme désigne
un anneau à introduire dans le vagin afin de lutter contre les descentes d’organes ou
prolapsus ainsi que les fuites urinaires(55). Cependant, cette forme de contraception
existe toujours sous le terme de cape cervicale, de diaphragme et de préservatif
féminin.

a) Histoire
Les toutes premières apparitions de contraception sous forme de pessaires figurent
dans un papyrus égyptien datant de 1800 ans avant JC : le papyrus de Kahun. On y
retrouva une recette à base de fiente de crocodile et de lait fermenté(56), ou encore
48
« Des épines d'acacia finement broyées, mélangées à des dattes et du miel et
étendues sur un tampon de fibre introduit profondément dans le vagin »(57). On sait
aujourd'hui que les épines des acacias renferment de la gomme arabique, un latex
spermicide encore utilisé dans les spermicides modernes. Le miel et les dattes ont
également une action spermicide. On a donc déjà à cette époque une double
protection à la fois mécanique et spermicide.

On retrouva également dans le papyrus d’Eber, soit 200 ans après celui de Kahun,
une recette d’une préparation pour éviter de tomber enceinte pendant plusieurs
années « Extrait d’acacia, caroube, dattes. Finement broyé dans un vase enduit de
miel. Un tampon vaginal en sera imbibé et appliqué dans son vagin » (57).

Chez les Grecs, Hippocrate écrivait « jamais je n’administrerai un médicament mortel

à qui que ce soit, quelques sollicitations qu’on me fasse ; jamais je ne serai l’auteur
d'un semblable conseil ; je ne mettrai aux femmes de pessaire abortif »(58). Ce fut l’un
des premiers à parler de pessaire. Quant à Aristote (384 - 322 avant JC) il préconisait
pour éviter la conception « d’enduire la partie du vagin où tombe le sperme avec de
l’huile de cèdre, de la céruse, ou de l’encens que l’on délaie dans l’huile »(59). Enfin,
pour Soranos, il avait mis au point une éponge poreuse à introduire dans le vagin et
obstruant ainsi l’accès à l’utérus. Il préconisait également d’y attacher une fine
cordelette pour pouvoir l’enlever plus facilement.

Au Moyen-Âge, Rhazes, un médecin arabe (860 – 932) recommandait également

d’utiliser les pessaires à appliquer sur « l’os uteri » (l’équivalent de l’orifice du col de
l’utérus) et en énumérait des recettes dans son livre « Quintessence d’Expérience » à
base de choux, de coloquinte, de bœuf, de blanc de chaux et autres.(60) Quant à
Avicenne, il proposa également plusieurs formules de pessaires, mais recommanda
surtout de l’insérer avant et après le coït et d’oindre également le pénis. On vit
apparaître dans ses recettes les mêmes ingrédients que ceux cités précédemment à
la différence qu’il y ajouta la mandragore et des feuilles de saule pleureur (c’est un
arbre sans fruit et donc considéré comme stérile).

Dans les années 1750, Giacomo CASANOVA (1725-1798), le célèbre charmeur

italien, conseillait à ses prétendantes d’utiliser la moitié d’un citron évidé, ce fut le
précurseur des capes cervicales.

En 1830, le gynécologue allemand Fréderick A. WILDE mit au point la première cape

cervicale fiable. Grâce à la découverte de la vulcanisation par Charles GOODYEAR

49
(1800-1860) dans les années 1840, le caoutchouc fut utilisé pour produire ces
méthodes barrières. En 1882, le Dr HESSE (sous le pseudonyme de Mensiga)
améliora la cape cervicale de Wilde et inventa également le diaphragme.(61)

Au début du XXème siècle, le préservatif féminin « Le Pratique » (figure 18) fut créé.
Commercialisé en 1908 par la société Excelsior, l’objet était considéré comme un
préservatif « pour dames, en feuille anglaise extra et à bourrelet pneumatique » et «
comme un second vagin protecteur qui garantit la sécurité complète, laisse l’illusion
du naturel et ajoute à l’intensité des sensations »(62).

Figure 18 : Préservatif « Le pratique »(63)

Le caoutchouc fut progressivement remplacé dans les années 1950 par le plastique
et le latex. Dans les années 1980, Lasse HENSEL un inventeur danois produisit le
« Femidom », un préservatif féminin en polyuréthane encore utilisé aujourd’hui.

Le préservatif féminin tomba peu à peu en désuétude jusqu’à la découverte du V.I.H

où il eut un regain de popularité grâce à son efficacité contraceptive ainsi que son
action protectrice contre les IST. Dès 1996, les industriels collaborèrent avec le
programme « Onusida » des Nations Unies pour élargir l'accès et l'usage du préservatif
féminin dans les pays du Tiers Monde notamment.

b) Diaphragme(64)
Ce sont les obturateurs féminins les plus utilisés et leur forme n’a pratiquement pas
changé depuis leur mise au point par le Dr HESSE. Ils sont en forme de dôme avec
une fine membrane étanche en silicone ou en latex, maintenue par un anneau souple

50
(figure 19). Ils existent en plusieurs tailles pour s’adapter aux dimensions du vagin
(entre 50 à 90 mm) ; c’est le praticien lors d’un examen gynécologique qui doit
déterminer la bonne dimension du diaphragme à utiliser. Il faut veiller à ce qu’il ne soit
ni trop grand, le diaphragme risquant d’appuyer sur l’urètre, provoquer des dysuries et
de ne pas tenir dans le vagin, mais ni trop petit, car cela laisserait trop d’espace et
serait inefficace.

Figure 19 : Diaphragme(65)

Un apprentissage par la femme à l’aide du prescripteur est nécessaire au préalable

pour la technique de pose car il apparaît parfois un refus inconscient d’utiliser cette
méthode. Certaines femmes sont en difficulté de le placer elles-mêmes, car cette
manœuvre est invasive et nécessite une prise de conscience de son corps. Pour ce
faire, la femme doit préférentiellement se tenir debout avec une jambe en hauteur ou
bien accroupie, une main doit écarter les lèvres du vagin tandis que l’autre insère
l’objet.

Le diaphragme est à poser au maximum 2 heures avant un rapport, elle doit s’assurer
de son bon positionnement après son introduction et doit l’enlever au minimum 6
heures après le dernier rapport et au maximum 24 heures après. Après l’emploi, il faut
savonner le diaphragme à l’eau tiède ou froide, le sécher et le ranger minutieusement
dans sa boîte. Enfin, il ne faut pas prendre de bain ou de douche dans les 8 heures
suivant un rapport sexuel.

Cette contraception est particulièrement adaptée aux femmes allaitantes, fumeuses,

diabétiques ou ayant des contre-indications ou effets indésirables avec d’autres
méthodes contraceptives.

51
Cette méthode est cependant contre-indiquée dans les six semaines suivant un
accouchement, lors d’une position inhabituelle de l’utérus, lors d’un prolapsus, lors des
menstruations ou encore après certaines opérations du vagin.

Les effets indésirables peuvent être des infections urinaires ou vaginales, des
irritations, des mauvaises odeurs ainsi que des réactions d’hypersensibilité.

Il est obligatoire d’y associer un gel spermicide à déposer dans le creux du diaphragme
avant son introduction dans le vagin pour une meilleure efficacité. À noter qu’il ne
protège pas des IST. Enfin, après utilisation, le diaphragme doit être lavé à l’eau tiède,
bien rincé puis séché soigneusement et le ranger dans sa boite.

Le diaphragme s’achète en pharmacie sur prescription par un médecin ou une sage-

femme et est remboursé. On peut le conserver deux ans avec un bon entretien. Son
indice de Pearl est de 6 en utilisation parfaite et de 16 en utilisation habituelle (figure
13).

c) Cape cervicale
Il s’agit d’un obturateur, tout comme le diaphragme, à la différence près qu’il ne prend
pas appui dans le vagin, mais doit s’adapter directement sur le col et y adhérer par
effet de ventouse (figure 20). Il en existe plusieurs tailles allant de 22 à 32 mm. Un
spermicide doit également y être associé.

Figure 20 : Cape cervicale(66)

En France, une seule cape cervicale en silicone est disponible, il s’agit de femcap ® et
elle n’est pas remboursée. Elles sont néanmoins beaucoup moins utilisées que les
diaphragmes. L’indice de Pearl pour une nullipare est de 9 en utilisation parfaite et de

52
16 en utilisation courante. Pour une femme ayant déjà accouché au moins une fois,
l’indice de Pearl grimpe à 26 en utilisation parfaite et 32 en utilisation courante étant
donné que l’accouchement détend le vagin et le col de l’utérus dans certains cas. Ainsi,
la cape peut ne pas adhérer aussi bien au col (figure 13).

Une étude de l’INPES en 2016 estime à 4,6% le pourcentage de femme entre 15 et

49 ans utilisant les méthodes barrières et/ou méthodes naturelles comme moyen de
contraception(67).

d) Préservatif féminin
Le préservatif féminin, à la différence des deux méthodes barrières précédentes, est
composé de polyuréthane ou de nitrile. Il possède deux anneaux souples à chaque
extrémité avec un côté ouvert et un côté fermé. L’anneau du côté de l’extrémité fermé
permet le maintien au niveau du col de l’utérus tandis que l’anneau de l’extrémité
ouverte reste à l’extérieur du vagin et permet l’introduction du pénis (figure 21). Le
préservatif féminin n’est pas réutilisable.(68)

Figure 21 : Préservatif féminin(69)

Le plus souvent les utilisatrices de ce mode de contraception sont des femmes voulant
être autonomes, ne désirant utiliser ni contraception hormonale, ni DIU et souhaitant
se protéger vis-à-vis des IST.

À ce jour, Femidom® est le seul le préservatif féminin disponible pour l’instant en

France. Il doit être introduit dans le vagin avant le rapport. Il est à usage unique et
n’existe que dans une seule taille. L’utilisation de ce préservatif protège des infections
sexuellement transmissibles, mais en cas d’utilisation imparfaite, il est nécessaire
d’utiliser une contraception d’urgence.

53
L’indice de Pearl est de 5 en utilisation parfaite et de 21 en utilisation courante (figure
13).

Ils peuvent être délivrés gratuitement dans les centres de planification familiale et dans
certaines associations de lutte contre les IST.

2. Préservatif Masculin
Le préservatif ou « condom » en anglais, aussi connu sous d’autres termes comme la
chaussette en France ou de French letter au Royaume-Uni, est un des moyens de
contraception les plus répandus dans le monde. Aujourd’hui, le préservatif masculin
est défini comme « une gaine en latex ou en polyuréthane (en cas d'allergie au latex)
qui va retenir le sperme. Il se déroule sur le pénis en érection avant la
pénétration »(70).

a) Histoire
Il est difficile de fixer avec certitude la date de l’apparition du préservatif masculin dans
l’histoire de la régulation des naissances. On retrouve en effet des preuves de
l’utilisation d’ancêtres des préservatifs actuels dans certaines civilisations (la Rome
Antique notamment) sans pouvoir déterminer si ces objets servaient à éviter les
infections vénériennes ou à prévenir des grossesses.

La première trace d’un préservatif se trouve en France dans les grottes de

Combarelles où figurent des pétroglyphes datant de 13 000 ans avant J.C et qui
représente un homme faisant l’amour à une femme avec un objet semblable à un
préservatif sur le pénis de l’homme. Une des premières documentations remonte à
l’an 3000 avant JC et est basée sur la légende de Minos, roi de Crète. On dit que la
semence du Roi Minos contenait des serpents et des scorpions à l’origine du décès
de ses maîtresses après un rapport sexuel. Afin de protéger ses partenaires ainsi que
sa femme Pasipahé, une vessie de chèvre était insérée dans le vagin des femmes.
Pour d’autres, c’était Minos lui-même qui portait la vessie de chèvre(71).

Ensuite, c’est en Egypte dans le sanctuaire de Karnak autour de l’an 1200 avant JC
que l’on retrouve des protecteurs ou des garnitures de pénis sur des peintures. Ils
étaient composés de lin et trempés dans de l’huile d’olive. Il en existait de plusieurs
couleurs différentes afin de distinguer les différentes classes sociales et la place de
l’individu dans la hiérarchie. Le préservatif était également utilisé sur les momies par

54
les embaumeurs (72). De ce fait, nous ne savons pas s’ils étaient utilisés à des fins de
contraception ou plutôt comme moyen de protection contre des maladies, des
parasites, des piqûres d’insecte, ou bien comme protection dans le royaume des
morts.

À l’époque gréco-romaine, les vessies ou intestins d’animaux (chèvre, mouton …)

semblaient avoir beaucoup été utilisés encore une fois soit dans un but contraceptif,
soit dans un but de prévention des infections vénériennes tel que la syphilis.

Dans le monde asiatique, au Xème siècle, à l’aide de leurs connaissances et de leurs

maîtrises de la soie, les Chinois façonnèrent des préservatifs en papier de soie huilé.
Du côté des Japonais, ils utilisaient ce qu’on nomme le Kabuta-Gata (figure 22), une
petite armure faite à base d’écailles de tortues ou parfois de cuir qui couvrait le gland.
Le préservatif pouvait également servir de phallus artificiel pour ceux souffrant
d’impuissance.(71)

Figure 22 : Kabuta-Gata(73)

C’est au médecin italien Gabriel FALLOPE (1523-1562) que l’on doit l’apparence
actuelle des préservatifs masculins même si la principale indication n’était pas la
contraception, mais la prévention d’infection vénériennes. Il développa un préservatif
en lin, imbibé de décoctions d’herbes astringentes et « à la mesure du glande ». Il le
décrivit comme « un fourreau d’étoffe légère, fait sur mesure, pour protéger des
maladies vénériennes »(74) dans son ouvrage intitulé « De Morbo Gallico » et publié
55
2 ans après sa mort. Il le testa donc sur 1100 Napolitains et aucune de ces personnes
n’a été infecté par la syphilis, maladie également appelée le « mal français » ou la
« carie Française » (75) qui sévissait sur une grande partie de la population.
Surnommé « Gant de Vénus » en référence à la déesse de l’amour par Shakespeare,
le préservatif pouvait également être fabriqué avec des matériaux plus nobles pour les
personnes importantes tellles que le roi Louis XIV qui utilisait des fourreaux à base de
soie ou de velours. Cependant, cette invention sera rapidement abandonnée car
considérée comme peu fiable tant dans son étanchéité que dans son maintien. Selon
certaines traductions, Fallope préconisait de le placer sur le gland après un rapport,
ce qui n’avait donc aucune efficacité.

On ne sait pas d’où provient exactement l’origine du mot condom et personne n’en
revendiqua la paternité. Apparu pour la première fois en 1709 dans un journal anglais,
la légende raconte que pour arrêter le nombre de conceptions illégitimes du monarque
anglais Charles II, son médecin le colonel Condom prescrivit une gaine composée
d’agneau. En réalité, il proviendrait plutôt du mot latin « condere » qui signifie cacher
ou protéger. La première apparition dans la littérature médicale du mot « condom »
revient au docteur anglais Daniel TURNER en 1717 dans un traité sur les maladies
vénériennes. Le mot ne deviendra officiel qu’en 1785, date de son inscription dans le
dictionnaire. Entre temps, le préservatif eut de nombreuses appellations en fonction
de la zone géographique. En effet, Anglais et Français se rejetaient mutuellement la
paternité du Condom, appelé par les uns « French Letter » et par les autres « capote
Anglaise ».(76)

Au XVIIIème siècle, l’usage du préservatif était rare et principalement employé lors des
relations hors mariage. L’évènement qui marqua le début du succès et la
commercialisation du préservatif fut le congrès d’Utrecht aux Pays-Bas en 1712 qui
avait pour but de mettre fin à la guerre de succession d’Espagne. Durant cette période,
la ville d’Utrecht fut envahie plusieurs mois par des hommes d'État et de hauts
personnages venus de toute l’Europe occidentale qui profitaient des maisons closes
de la ville. Afin de se protéger des maladies vénériennes, un artisan eu l’idée d’obturer
un caecum de mouton en gardant sa forme de fourreau et en le fermant d’un côté. Il
commercialisa ensuite son invention dans la ville. Lorsque la conférence prit fin, les
diplomates regagnèrent leurs pays en emportant quelques-unes de ces protections.
Des industriels et hommes d’affaires anglais décidèrent en 1720 de fabriquer et mettre
en vente à grande échelle ces « capotes Anglaises ».

56
Giacomo CASANOVA, grand voyageur et séducteur italien, popularisera l’utilisation
du préservatif dans un but toujours de protection des maladies vénériennes, mais
également cette fois-ci dans un but d’éviter la conception. Il partagea ses expériences
dans son livre « Histoire de ma vie ». On peut le voir dans une illustration en train de
gonfler un de ses préservatifs pour vérifier l’absence de fuite (figure 23).

Figure 23 : Casanova gonflant un préservatif(77)

Le préservatif se vendait de plus en plus dans les boutiques, mais ne faisait pas
l’unanimité pour autant, parfois loué parfois décrié et ridiculisé dans des poèmes tels
que « The Machine » en 1744 ou « De Morbis Venereis » du Français Jean ASTRUC
(78).

Le terme « préservatif » apparut pour la première fois dans une affiche de réclame de
la « Maison du Gros Millan » en 1780 à Paris. C’était un important centre de
prostitution qui en produisait et vendait. On pouvait lire sur cette affiche « Fabrique de
préservatifs de toute sécurité...bandages, suspensoirs, articles d'hygiène...
Exportation discrète pour la France et l'étranger » (figure 24).

57
 Figure 24 : Prospectus du gros Millan(79)

Vers la fin du XVIIIème siècle, l’abbé SPALLANZANI (1729-1799) qui faisait des
recherches sur la reproduction des vertébrés, avait observé que la pose sur les
grenouilles mâles de petits caleçons de lin ciré n'empêchait pas l'accouplement, mais
n’entraînait pas la fécondation. Par contre, l'adjonction aux œufs du fluide mâle
contenu dans les caleçons entraînait la fécondation. De par la Révolution française
ainsi que l’allègement des mœurs du Directoire, l’utilisation et le commerce du
préservatif deviennent légalisés. Des boutiques spécialisées se développent dans la
production à grande échelle de préservatif tel que le Gros Millan. Il sera
progressivement reconnu utile contre les grossesses non désirées, car le contrôle des
naissances prenait une place de plus en plus importante dans la société. Le préservatif
en lin était trempé dans une solution chimique puis séché avant emploi, précurseur
des spermicides. À la fin du siècle, l'objet passa d’une utilisation particulière lors de
l’adultère, à un emploi courant.

La découverte de la vulcanisation (opération par laquelle on incorpore du soufre au

caoutchouc pour améliorer sa résistance et son élasticité) dans les années 1840
marqua une révolution dans l’histoire du préservatif masculin comme pour le
préservatif féminin que l’on a vu précédemment. Ce procédé a permis la fabrication de
préservatifs en caoutchouc de meilleures qualités (plus fins, plus solides) et à moindre
coût, ce qui a permis son utilisation par les populations moins aisées. De plus, ces
préservatifs étaient réutilisables.(80) Les premières fabrications de ce type de
préservatifs ont été réalisées par l’entreprise encore connue Macintosh, à la base

58
spécialisée dans les imperméables(81), elle parvint même à exporter dans les pays
étrangers (France, Allemagne, Russie…).

C’est dans les années 1880 qu’apparaissent les premiers préservatifs en latex, bien
plus simple à fabriquer que ceux en caoutchouc synthétique mais encore très peu
utilisés. Afin de s’assurer de la bonne utilisation des préservatifs, des brochures sont
édités et vendus au grands public, notamment par le groupe ouvrier Néo-Malthusien
qui préconisait de :

- Vérifier l’étanchéité du préservatif en le gonflant comme Casanova le faisait, ou

en l’immergeant dans l’eau.
- S’assurer qu’il n’y ait pas eu de déchirure après le rapport.
- Le laver à l’eau tiède et au savon, de le sécher avec un linge propre et de le
saupoudré de talc avant de le plier et de le ranger(82).

En 1916, Israël Julius Fromm (1883-1945) un chimiste allemand, inventa un procédé

de fabrication de préservatif en caoutchouc plus fin, sans couture appelé « Fromm’s
act » et fonda sa société « Israel Fromm, Manufacturing and Sales Company for
Perfumes and Rubber », ses produits rencontrant un succès international(83).

Dans le cadre de la politique nataliste suite à l’hécatombe due à la Première Guerre

Mondiale, la vente et la propagande des méthodes anticonceptionnelles dont
notamment le préservatif sont interdites en France. Dans le Journal Officiel du 31 juillet
1920, il apparaît qu’il « sera puni d’un emprisonnement d’un mois à six mois de prison
et d’une amende de 100 à 3000 francs quiconque […] se sera livré à une propagande
anticonceptionnelle ou contre la natalité»(31)(figure 8).

En 1930, la fabrication de latex liquide remplace le caoutchouc crêpe. Aujourd'hui

encore, le latex liquide est à la base de la fabrication des préservatifs. L’entreprise
Durex fut construite en 1932 à Hackney dans la banlieue de Londres. Durant la
Seconde Guerre Mondiale, les préservatifs faisaient partie intégrante des paquetages
notamment pour les militaires américains, ainsi que des modes d'emploi et des textes
sur l'hygiène qui furent joints aux préservatifs.

Progressivement, le préservatif va être relégué au second plan, avec l’émergence de

nouveaux moyens de contraception. Cependant, il va être remis en avant avec
l’apparition des premiers cas de SIDA et la découverte du VIH en 1983 par l’Institut
Pasteur(84). Le préservatif devient alors un des seuls moyens véritablement efficaces
dans la prévention de cette IST.
59
En cas d’allergie au latex, un préservatif en polyuréthane plus fin et plus résistant à la
fin des années 1990 fut développé.

b) Utilisation
Il existe aujourd’hui de nombreux modèles de préservatif, en latex ou en polyuréthane,
avec ou sans réservoir, lubrifiés ou non, de tailles différentes, de couleurs différentes
et avec des parfums. Ils sont constitués d’une gaine cylindrique mince et flexible et
fermés à une extrémité (figure 25).

Figure 25 : Préservatif(85)

Toute personne ayant des rapports sexuels peut utiliser ce moyen de contraception et
de protection. De manière générale, le préservatif est le moyen de contraception
utilisé, soit lors des premiers rapports sexuels, car il peut être utilisé juste avant l’acte,
facile d’utilisation, économique et fiable, soit par des couples ne voulant ou ne pouvant
pas utiliser des contraceptions hormonales ou autres méthodes barrières.

Le préservatif doit être enfilé avant chaque début de rapport sexuel sur le pénis en
érection et doit être enlevé avant la fin de l’érection. Il doit être utilisé quel que soit le
moment du cycle féminin. Il peut être utilisé seul ou en association avec d’autres
méthodes contraceptives comme le spermicide. Les préservatifs sont à usage unique
et peuvent être associés à un gel lubrifiant prévu à cet effet.

Ses avantages sont la prévention efficace des IST, sa simplicité d’utilisation, sa facilité
d’accès (sans prescription) dans divers lieux comme les officines, les grandes
surfaces, les distributeurs automatiques, les centres de planification et les
établissements scolaires. De plus, l’homme devient acteur de la contraception, rôle qui
a été longtemps géré exclusivement par la femme.

Il est gratuit dans les centres de planification familiale. Depuis le 10 décembre 2018 la
marque de préservatif Eden® est désormais remboursée par la sécurité sociale sur
60
prescription aussi bien pour les hommes que pour les femmes, dans un but d’améliorer
de renforcer la lutte contre les IST.(84)

c) Efficacité
Le préservatif est imperméable au sang, aux sécrétions vaginales et péniennes. Il
empêche donc la fécondation, ainsi que la transmission d’IST entre les deux individus.
Les normes de fabrication sont strictes, et une rupture en cours d’utilisation n’est
pratiquement plus à craindre.

L’efficacité des préservatifs masculins dépend de comment ils sont utilisés. Il convient
donc de : l’utiliser avant tout rapport sexuel, prendre soin à le placer du bon côté et ne
pas le déchirer lors de sa mise en place et de le retirer avant détumescence (diminution
de volume) de la verge.

L’adjonction d’un produit spermicide ne peut qu’augmenter l’efficacité du préservatif.

Les ruptures de préservatifs sont souvent liées à une mauvaise utilisation : coup
d’ongle, mauvais déroulage, superposition de deux préservatifs. Compte tenu de ce
risque, il est recommandé aux utilisateurs de cette contraception, de connaître les
moyens de contraception d’urgence ou bien d’y associer une autre méthode
contraceptive.

Son indice de Pearl est de 2 en utilisation parfaite et de 15 en utilisation courante

(figure 13). Ce n’est donc pas le moyen de contraception le plus efficace, mais bien
utilisé, il diminue à lui seul considérablement le risque de grossesse. Selon l’INPES en
2016, 15,5% des femmes de 15 à 49 ans utilisent le préservatif masculin ou féminin
comme moyen de contraception et se classe en 3ème position des moyens de
contraception les plus utilisés en France(67).

Après l’abstinence, le préservatif est le moyen le plus efficace dans la prévention de

la transmission des IST. Son utilisation doit être recommandée dès lors que les
pratiques sexuelles sont à risque, en cas de partenaires instables ou de relations
occasionnelles.

3. Spermicide
Les spermicides, comme leur nom l’indique, ont pour but de détruire les
spermatozoïdes ou bien de les immobiliser afin de les empêcher d’arriver à l’ovule. Ce

61
sont le plus généralement des substances chimiques sous forme d’ovule, de tampon,
de crème, de mousse, d’éponge imprégnée ou de gelée.

a) Histoire
Comme nous l’avions cité pour les pessaires, on retrouve dans le papyrus d’Ebers en
Egypte, des préparations à base de mélange de miel, de dattes et de diverses herbes
possédant des propriétés spermicides. L’ajout d’épines ou de feuilles d’acacia devait
aussi immobiliser les spermatozoïdes, grâce à la production d’acide lactique provenant
de la gomme arabique.(86) On pouvait également retrouver des recettes à base
d’excréments de crocodiles ou d’éléphants. On a également retrouvé des boules de
cuivre dans les utérus de momies, un spermicide reconnu.

Durant l’Antiquité, on retrouva des recettes à base d’ouate de coton, d’algues, de laine
ou même d’éponges imprégnées de goudron empêchant ainsi d’une part l’accès à
l’utérus et d’autre part d’absorber le sperme.

Au XVIIIème siècle, les filles de joie utilisaient un tampon vaginal enduit d’un produit
spermicide, l’eau bleue, qui correspondait à une lessive de potasse ou de soude(87).
Ce sont les propriétés basiques et donc abaissantes du pH de cette solution qui
dénaturent et tuent les spermatozoïdes. En 1885, le pharmacien anglais Walter
RENDELL (1856 – 1937) mit au point le premier ovule spermicide à base de quinine
et de beurre de cacao, associé à un pessaire(88). Cette méthode deviendra très
populaire. En effet, la quinine se révéla être un excellent spermicide. La quinine fut
ensuite remplacée en 1937 par l’hydroquinone un spermicide plus puissant et qui lui,
contrairement à la quinine ne voyait pas son activité diminuer à cause du beurre de
cacao(89).

Durant les années 1920-1930, de nouvelles matières entrèrent dans la composition

des ovules ou tablettes moussantes comme des composés organométalliques à savoir
le mercure, de la quinine, du quinosol, de l’acide lactique, de l’acide borique ou encore
de l’alun calciné(89). Dans les années 1950, on découvrit de nouveaux agents de
surface ayant l’avantage d’être des spermicides puissants, mais aussi moins acides et
moins irritants pour le vagin. On retrouve encore de nos jours par exemple le
nonylphénoxy-polyéthoxy-éthanol (nonoxynol-9). Le mode d’administration a
également évolué avec l’apparition de tube applicateur en plastique qui permettait
d’éviter d’utiliser les doigts et de les placer assez profondément dans le vagin.

62
 b) Utilisation(88)
Tout d’abord, on les utilisa comme adjuvant obligatoire pour d’autres moyens de
contraception comme les capes cervicales ou les diaphragmes vaginaux. Puis, avec
la mise au point de spermicide puissant, ils peuvent désormais être utilisés seuls et
assurer une contraception efficace.

Il existe à l’heure actuelle deux principes actifs commercialisés en France comme

spermicides :

- Le chlorure de benzalkonium, un ammonium quaternaire aussi connu pour son

effet antiseptique. Il provoque la rupture de la membrane des spermatozoïdes,
il n’est pas absorbé par la muqueuse vaginale et est éliminé par simple lavage
à l’eau ou par les fluides physiologiques. Il est commercialisé sous la spécialité
Pharmatex® en ovule, mini-ovule, capsule, éponge, crème ou Femadexil® en
ovule.
- Le chlorure de miristalkonium, exerce une action inhibitrice et destructice des
spermatozoïdes, il va également perturber sa mobilité et dénaturer l’acrosine,
une enzyme qui permet au spermatozoïde de pénétrer l’ovule. Il est
commercialisé sous forme d’une crème du nom d’Alpagelle®

Néanmoins il existe beaucoup d’autres spermicides reconnus comme le nitrate de

phénylmercurique, le nonoxynol-9, le menfegol et le triton X-100.

Les spermicides doivent être placés au fond du vagin avant chaque rapport sexuel et
quelle que soit la période du cycle féminin. Il faut s’abstenir de tout lavage avec un
savon pendant 6 à 8 heures après un rapport sexuel, car le savon désactive le principe
actif. En cas de rapports multiples, il est recommandé de placer une deuxième dose
ou un second ovule en supplément. En cas d’utilisation d’une éponge, il n’y a pas
besoin de la remplacer. Immédiatement après un rapport, seule une douche externe à
l’eau claire est autorisée. Ils peuvent être utilisés avec les préservatifs masculins et
féminins, avec le diaphragme ou avec la cape cervicale.

Ensuite, il existe des variantes en fonction de la forme utilisée :

- Ovule et capsule : en position allongée, mettre l'ovule ou la capsule doit être

placé au fond du vagin 5 minutes avant les rapports. Attendre la fusion complète
afin que le principe actif soit totalement libéré. La protection est assurée
pendant 1 heure.
63
 - Crème vaginale : pour une application simplifiée, déposer la crème au fond du
vagin à l’aide de l’applicateur en position allongée. La protection est immédiate
et dure 8 heures.
- Éponge vaginale : la protection est immédiate et dure 24 heures. L’éponge peut
donc être mise en place bien avant ou juste avant un rapport. Le retrait du
tampon peut avoir lieu 2 heures après le dernier rapport. Dans tous les cas, le
tampon doit être retiré au plus tard 24 heures après la mise en place. L’avantage
est d’agir également comme occlusif grâce à sa capacité d’absorption.

Les avantages sont leur disponibilité sans ordonnance et leur effet lubrifiant, qui
augmente l’efficacité d’une contraception barrière si associée. Ils respectent la
muqueuse vaginale et peuvent être placés plusieurs heures avant le rapport sexuel
pour la crème et l’éponge. Les inconvénients sont le coût et l’efficacité pouvant être
insuffisante s’ils sont utilisés seuls et la non-protection contre les IST.

Les principaux effets indésirables sont des irritations, voire des brûlures transitoires de
la paroi vaginale, de la vulve et du pénis si leur utilisation est fréquente. Une
augmentation de l’incidence d’infections des voies urinaires a été notifiée. Des cas
d’allergies ont également été rapportés. Les contre-indications sont des mycoses
vaginales ou des traitements locaux par voie vaginale, une IST, des infections urinaires
à répétition et une plaie vaginale.

c) Efficacité
Cette méthode de contraception peut être utilisée par toutes les femmes à l’exclusion
de celles souffrant d’infections vaginales ou d’infections urinaires à répétition.
L’innocuité des spermicides est totale, les incidents d’intolérance d’origine allergique
restent exceptionnels, il n’y a pas de risque à les utiliser pendant une grossesse ou
pendant l’allaitement.

Les spermicides sont disponibles en pharmacie, sans ordonnance. Ils peuvent

également servir de lubrifiant vaginal.

Selon l’OMS, l’indice de Pearl lors d’une utilisation seule est de 18 en utilisation parfaite
et de 29 en cas d’utilisation courante. Comme pour le préservatif, elle dépend de
l’utilisateur et des conditions d’utilisation, mais il reste très fortement conseillé de
l’associé à une autre méthode contraception si une grossesse n’est pas désirée.

64
 C. Dispositifs intra-utérins au cuivre
L’apparition des dispositifs intra-utérins au sein des méthodes contraceptifs est très
tardive puisque la première application date du XXème siècle. Cela s’explique par le fait
que :

- Il est plus difficile d’accéder à la cavité utérine qu’à la cavité vaginale et seul un
médecin expérimenté peut arriver à y placer un objet.
- Avant l’invention des matières plastiques, les objets métalliques étaient en
général mal tolérés par l’utérus et favorisaient les infections locales.
- Les connaissances de la physiologie de la reproduction étaient tellement
approximatives que les premiers objets destinés à pénétrer dans la cavité
utérine ont été mis au point dans l’espoir de favoriser la fertilité.

1. Histoire
La première observation d’une contraception intra-utérine a été découverte par les
Arabes, puisqu’ils plaçaient dans l’utérus des chamelles de petites pierres précieuses
afin d’éviter une gestation de leurs animaux durant les voyages(90).

Le premier brevet d’un dispositif intra-utérin fut déposé en 1902 par l’allemand Carl
HOLLWEG(91) : il s’agissait d’un dispositif en forme de fourchette à volaille composée
de deux branches métalliques. Mais le dispositif était accompagné de multiples effets
secondaires dont un taux élevé d’infections. De plus, ils étaient parfois posés par des
personnes non formées avec une visée abortive, ce qui discréditait l’utilisation ces
dispositifs.

En septembre 1909, le Dr Richard RICHTER publie dans le “Deutsche Medizinische

Wochenschaft” un article intitulé : “un moyen de prévenir la conception”. Il décrivait le
premier véritable dispositif intra-utérin utilisé dans un but contraceptif. Il était composé
d’intestin de ver à soie sous la forme d’un anneau flexible (figure 26). Il reporta que
l’irritation causée à l’endomètre était légère et donc ne provoquait pas de gêne, mais
possédait tout de même un effet anticonceptionnel.

65
 Figure 26 : DIU de RICHTER en 1909(92)

Il préconisait l’insertion douze semaines après un accouchement et mettait en garde

contre toute insertion en cas d’infection préexistante ou si une grossesse était
suspectée. Ces deux circonstances constituent toujours actuellement les deux contre-
indications majeures de la méthode. Cependant, malgré les qualités de ce DIU, la
contraception intra-utérine restait très peu utilisée.

En 1920, Karl PUST conçut un bouton cervical relié par une tige à l’anneau intra-utérin
en crin de Florence (figure 27). Le dispositif fut testé chez 453 femmes et aucune
grossesse ne fut signalée, mais bon nombre de médecin continuèrent d’argumenter
sur le risque d’infection.

Figure 27 : DIU de Karl PUST(92)

Le premier véritable DIU fut créé en 1928, quand le médecin et chercheur allemand
Ernest GRÄFENBERG eut l’idée de déposer un anneau d’argent dans l'utérus des
femmes (figure 28). GRÄFENBERG publia les résultats avec son anneau : 1,6% de
grossesses sur 600 femmes.
66
 Figure 28 : Anneau de GRÄFENBERG(93)

Peu de temps après, Ota en 1934 en publiait également des résultats prometteurs
avec un anneau en or ou d’argent plaqué or qu’il avait mis au point. Mais ce principe
de contraception fut très critiqué par ceux contre la contraception de manière générale
et par tous ceux considérant qu’il était dangereux d’introduire quelque chose dans un
utérus.

En 1959, deux publications démontrent des résultats intéressants sur les DIU :

- En Israël, W.OPPENHEIMER montre ses résultats avec les anneaux de

Gräfenberg essayés chez 1500 femmes.
- Au Japon, Atsumi ISHIHAMA constate une remarquable efficacité des anneaux
d’Ota chez près de 20 000 femmes qu’il publia dans « Yokohama Medical
Journal ».
Ils décrivirent un taux peu élevé d’échec et l’absence d’effets secondaires graves.
C’est Lazar MARGULIES aux USA qui eut le premier l’idée, en 1960, d’utiliser
seulement du polyéthylène pour son dispositif intra-utérin et de lui donner une forme
de spirale. Il ajouta également une petite quantité de sulfate de baryum afin de rendre
l’appareil opaque aux rayons X (figure 29 numéro 3). Ce stérilet fait partie de la
catégorie des stérilets inertes ou passifs, car entièrement composé de plastique et
n’agissant que par leur effet essentiellement mécanique grâce aux modifications
endométriales qu’ils entraînent.

67
 Figure 29 : Les différents stérilets

Presque simultanément, Jack LIPPES aux USA incorpora un fil de nylon de quelques
centimètres permettant de sentir sa présence et de faciliter son retrait (figure 29
numéro 8). Le docteur TATUM découvrit que lorsque la cavité utérine se contracte,
elle prend la forme d’un « T » majuscule. De ce fait, il mit au point un DIU ayant cette
68
même forme pour diminuer l’apparition de saignements et de douleurs, forme que l’on
utilise également de nos jours. Le docteur ZIPPER démontra en 1968, les effets
contraceptifs intra-utérins des ions métalliques tels que le cuivre chez la lapine. Il
décida d’enrouler un morceau de cuivre autour de la branche verticale du DIU et de
reprendre la forme « T » du Dr TATUM pour accroître l’efficacité et sans entraîner
d’effets indésirables. Les propriétés contraceptives propres au cuivre permettaient en
effet de réduire les dimensions des DIU donc de les rendre plus faciles à insérer et
mieux supportés puisqu’avec les modèles en polyéthylène seul, les tailles les plus
réduites étaient effectivement mieux tolérées et le risque d’expulsion diminuait. Le
contenu en cuivre des DIU a augmenté au fil des années : 200 mm² initialement puis
des modèles porteurs de 250,275 mm2 et actuellement 380 mm² de cuivre, avec à
chaque fois un gain d’efficacité. La tolérance clinique s’améliora nettement, faisant
assez rapidement abandonner les anciens en polyéthylène seul.

Les stérilets à base de cuivre font partie de la catégorie des stérilets actifs, car ils
contiennent au moins une substance contraceptive, le cuivre va agir sur les
spermatozoïdes en les rendant moins mobiles et moins viables dans l’utérus. Ceci les
empêche de remonter dans la trompe qui abrite l’ovule fécondable. Plus la teneur en
cuivre est importante, plus l’effet toxique sur les spermatozoïdes augmente.

2. Utilisation
Le dispositif intra-utérin au cuivre est aujourd’hui un objet en plastique d’environ 3,5
centimètres ayant une forme de « T » et est entouré d’un fil de cuivre (figure 30). Il est
inséré via le vagin dans l’utérus pour y détruire les spermatozoïdes et ainsi prévenir
toute fécondation dans la trompe. Il provoque également une réaction inflammatoire
de l’endomètre.

69
 Figure 30 : Stérilet au cuivre(94)

Il existe en 2 tailles différentes, un « Short » plus adapté pour les femmes nullipares
et un « Standard ».

La pose (figure 31) peut se faire à n’importe quel moment du cycle par un professionnel
de santé agréé (médecin généraliste, gynécologue, sage-femme). Il est quand même
préférable de le poser au début d’un cycle, car l’utérus sera moins contractile et la
pose sera ainsi facilitée. Elle débute tout d’abord par la mesure de l’utérus via un
hystéromètre, afin de vérifier la perméabilité du canal cervical, d’apprécier la hauteur
ou la profondeur utérine et de vérifier la direction de l’utérus. Des examens
complémentaires doivent également être associés : prélèvement vaginal à la
recherche d’IST ou d’infections et s’assurer de l’absence de grossesse préalable.

Figure 31 : Pose d’un stérilet(95)

70
Une prescription d’un anxiolytique ou d’un antispasmodique chez les femmes
nerveuses ou anxieuses peut être possible. Il est recommandé par la HAS (Haute
Autorité de Santé) d’effectuer systématiquement un prélèvement vaginal avant la
pose, dans le but de rechercher une éventuelle infection à Chlamydia trachomatis ou
Neisseria gonorrhœa chez les femmes de moins de 25 ans, car cette tranche de
population est plus sujette à ces infections et peut entraîner des complications sévères
(salpingites, stérilité tubaire…)(96).

Toute médication, tout acte médical comportent un risque. Les DIU n’échappent pas à
cette règle. Si les complications observées sont suffisamment rares pour faire de la
contraception intra-utérine une excellente méthode de régulation des naissances, elles
peuvent cependant être sérieuses(97) :

– Le risque infectieux demeure la complication majeure. Il a connu son apogée

avec un modèle aujourd’hui abandonné, le dalcon shield, qui était en
polyéthylène seul. Des complications septiques observées chez des femmes
enceintes malgré l’appareil ont même une fois abouti à un décès. On s’aperçut
alors que le fil intra-vaginal de cet appareil, fait de filaments tressés, permettait
l’ascension des germes déjà présentes dans la cavité vaginale vers la cavité
utérine qui, elle, doit en principe demeurer parfaitement stérile.
– La perforation de l’utérus, avec apparition du DIU dans la cavité abdominale est
une complication exceptionnelle, liée semble-t-il dans bon nombre de cas à une
maladresse au moment de l’insertion.
– Le stérilet peut provoquer des métrorragies (pertes de sang en dehors des
règles) mais surtout des hyperménorrhées (menstruations anormalement
abondantes et prolongées) douloureuses suffisant parfois à décourager
certaines femmes d’utiliser cette méthode de contraception ou chez certaines
femmes de l’abandonner dans la première année d’utilisation.

Pour les femmes ayant un traitement immunosuppresseur (augmentation du risque

infectieux) ou un traitement anticoagulant (augmentation du risque d’hémorragique),
la pose d’un DIU doit se décider au cas par cas. Enfin, l’allergie au cuivre, les cancers
du col de l’utérus, de l’endomètre ou du sein ou encore un terrain immunodéprimé
constituent des contre-indications à la pose d’un DIU(98).

Dans les anciens dogmes des gynécologues, l’utilisation d’un stérilet favorisait
l’apparition de grossesse extra-utérine chez les nullipares, d’où la réticence de certains
spécialistes à conseiller le DIU comme moyen de contraception pour cette catégorie
71
de femme. Avec l’apparition multiples d’études et d’enquête depuis les années 2000
sur ce phénomène, la HAS publia de nouvelles recommandations, affirmant que le DIU
n’était pas responsable de grossesse extra-utérine et donc approuvait sa pose chez
les nullipares(99).

3. Efficacité
Le DIU peut être utilisé par les femmes nullipares ou ayant déjà eu des grossesses,
sans anomalie génitale, en couple stable ou pour celles ayant des contre-indications
aux contraceptions hormonales. Le DIU peut rester en place entre 5 et 10 ans selon
le modèle. Un contrôle doit être réalisé 1 à 2 mois après la pose puis annuellement. Il
peut être retiré à tout moment par un médecin ou une sage-femme quand un désir de
grossesse se fait ressentir. Il agit dès le premier jour de sa pose.

Le nombre d’utilisatrices du DIU augmente avec l’âge selon une étude de l’INPES en
2016 et devient même le premier contraceptif utilisé chez les femmes à partir de 35
ans (34,6% chez les 34-39%)(100), de manière générale, il se classe en deuxième
position parmi les femmes de 15 à 49 ans(67). Il constitue la méthode contraceptive
temporaire la moins coûteuse, utilisée à long terme et sans contrainte quotidienne.

L’indice de Pearl est de 0.6 en utilisation parfaite et de 0,8 en utilisation courante (figure
13). La très faible différence peut s’expliquer par le fait que la femme est passive vis-
à-vis de cette méthode et le peu d’observance qu’elle demande (67).

V. Contraception hormonale
Le principe de la contraception hormonale est d’inhiber l’ovulation à l’aide d’une
association hormonale œstroprogestative ou progestative seule. Ce sont les méthodes
de contraception les plus récentes et qui comptent aujourd’hui le plus d’utilisatrices en
France.

A. Histoire(101)
C’est à Gregory PINCUS (1903 – 1967) un médecin et biologiste spécialisé dans la
reproduction (figure 32), que l’on doit la découverte de la contraception par voie orale.
L’histoire raconte qu’il était assis à côté de Margaret SANGER lors d’un dîner et que

72
cette dernière se plaignit des procédés contraceptifs de l’époque et voulu « rendre aux
femmes la maîtrise de leur vie et de leur corps… »

Figure 32 : Gregory PINCUS (102)

On savait dès 1937, que la progestérone était capable d’inhiber l’ovulation, mais la
guerre interrompit les recherches dans ce domaine. Dans les années 1950, le Dr
G.PINCUS en collaboration avec le Dr MIN-CHUEY CHANG parvint à confirmer
qu’une injection de forte dose de progestérone chez les lapines empêchait leur
ovulation. Le problème était que ces traitements n’étaient pas très bien supportés, très
incommodes, onéreux et surtout pas actifs par voie orale, car la progestérone était trop
rapidement métabolisée et détruite au niveau du foie.

C’est également à cette époque que l’industrie pharmaceutique commença à

développer des dérivés de la progestérone actifs par voie orale et notamment les 19-
norstéroides. Après avoir testé plusieurs centaines de ces dérivés, c’est la
noréthisterone développé par la firme Syntex, qui se révéla être un puissant inhibiteur
de l’ovulation. C’est à l’aide du Dr John ROCK (1890 – 1984) qu’ils produiront la
première pilule contraceptive par voie orale. La noréthisterone fut finalement remplacé
par le noréthynodrel aussi puissant, mais dépourvu d’effets androgéniques(103). En
réalité, le produit testé durant les essais cliniques sur des femmes volontaires n’était
pas seulement composé de noréthynodrel, mais il y avait également une « impureté ».
En effet, lors de la synthèse de ce progestatif, il se formait également un intermédiaire
le 3-méthyléther d’éthinylestradiol, couramment appelé mestranol (figure 33), un
73
puissant estrogène de synthèse. C’était donc une association œstroprogestative que
testait G.PINCUS et non un progestatif seul. Cette association permettait d’assurer
des règles artificielles beaucoup plus régulières qu’avec un progestatif seul(104).

Figure 33 : Noresthisterone, Mestranol et Noréthynodrel

C’est en 1956 que le Dr PINCUS et le Dr ROCK mirent au point une pilule nommée
Enovid® (figure 34) et composée d’un mélange de 9.85 mg de Noréthynodrel et de 0.15
mg de mestranol. En 1957, la Food and Drug Administration Américaine autorise
officiellement l’utilisation d’Enovid® dans les troubles menstruels, et en 1960 en
utilisation contraceptive avec une restriction de ne pas l’utiliser plus de 2 ans.

Figure 34 : Enovid®(105)
74
En 1967, grâce à la Loi Neuwirth en France, la pilule devient autorisée et est
commercialisée sous le nom d’Enidrel®. Elle était cependant déjà disponible depuis
1961, mais seulement dans le traitement des troubles gynécologiques (aménorrhée,
dysménorrhée, avortements itératifs…)(106). Elle avait la même composition que
l’Enovid® (107).

De nombreux travaux épidémiologiques et de laboratoire, ainsi que l’expérience

clinique, démontrèrent que plus la posologie était faible en hormone, meilleure était la
tolérance et donc la diminution de survenue des effets indésirables. Ces conclusions
furent publiées par un groupe d’étude appelé « comité Dunlop » en 1970.(108) À partir
de cette date, les œstroprogestatifs contenant plus de 50 µg d’estrogènes par
comprimé furent pratiquement bannis de la contraception et le mestranol abandonné
au profit d’autres œstrogènes de synthèse utilisables à plus faible posologie.

À la fin du siècle, la « pilule » devint un médicament presque banal, permettant aux

femmes de ne plus enchaîner les grossesses. La controverse concernant Diane 35 ®,
à l’origine du déremboursement en mars 2013 des « pilules » de troisième génération,
rappela aux femmes que la prise d’un médicament n’est pas anodine.

B. Mode d’action
L’association œstrogène et progestérone exercent un rétrocontrôle négatif sur l’axe
hypothalamus–hypophysaire : les sécrétions de FSH et de LH sont inhibées
empêchant la croissance folliculaire et l’ovulation.

On peut citer 3 actions qui se déroulent lors de la prise d’œstroprogestatifs (figure 35) :

– L’inhibition de la croissance folliculaire et de l’ovulation

– La modification concernant le mucus cervicale c’est-à-dire la diminution de la
sécrétion de la glaire cervicale et l’augmentation de sa viscosité empêchent le
passage des spermatozoïdes dans le col utérin.
– La modification de l’endomètre (muqueuse utérine) qui devient impropre à la
nidation.

75
 Figure 35 : Mécanisme d’action des pilules combinées(109)

Lors d’une prise quotidienne de progestatif seul, il y a également une inhibition de

l’ovulation ainsi qu’une modification de la glaire cervicale en la rendant plus visqueuse
et donc non-favorable aux spermatozoïdes.

C. La pilule œstroprogestative
Elles sont appelées Pilules Combinées (PC) ou Contraceptifs Oraux Combinés
(COC) : elles contiennent à la fois un progestatif et un estrogène. Il existe de
nombreuses pilules selon la composition et le dosage de ces deux hormones.

1. Composition
Pour les œstrogènes, une seule molécule est utilisée dans la quasi-totalité des pilules
sur le marché en France : l’Ethinylestradiol (EE), un œstrogène de synthèse dérivé du
76
17-β-œstradiol (oestradiol endogène). L’activité œstrogénique de l’éthinylestradiol est
100 fois supérieure à celle du 17-β-œstradiol ; cependant la forte affinité de
l’éthinylœstradiol pour le foie est responsable d’effets secondaires au niveau
métabolique et vasculaire. Les industries pharmaceutiques ont donc cherché à réduire
le dosage de cette hormone sans pour autant diminuer l’efficacité contraceptive des
œstroprogestatifs grâce notamment à l’utilisation de progestatifs plus fortement anti-
gonadotropes.

On retrouve néanmoins dans les pilules de 4ème génération Zœly® l’estradiol, un

estrogène naturellement présent chez la femme et dans Qlaira® du valérate d’estradiol
qui est la prodrogue de l’estradiol. Les études semblent montrer que, avec ce type
d'hormone, les règles sont moins longues et moins abondantes qu'avec les estrogènes
de synthèse présents dans les autres contraceptifs hormonaux(110).

Quant aux progestatifs, l’utilisation de la progestérone naturelle n’est pas possible

puisque la durée d’action de celle-ci est trop courte, il faudrait donc deux prises par
jour et de plus, elle n’a pas de propriété anti-contraceptive. Les progestatifs de
synthèse possèdent donc une action anti-gonadotrope plus importante et plus longue
que la progestérone.(111)

2. Classification
Il existe plusieurs classifications possibles pour les pilules œstroprogestatives.

a) Fonction de la composition
- Les pilules monophasiques ont toutes la même proportion de chaque constituant du
début à la fin de la plaquette. On ne compte évidemment pas les 7 comprimés
placebos s’ils sont présents. La majorité des pilules commercialisées en France sont
basées sur ce schéma, par exemple, on retrouve Leelo®, Ludéal®, Jasmine®, Zœly®
…

- Les pilules œstroprogestatives séquentielles furent développées. L’œstrogène est

administré seul pendant sept jours, puis pendant les 15 jours suivants, on administre
l’association œstrogène-progestatif reproduisant la séquence physiologique du cycle
menstruel. Cependant, du fait de l’absence de prise de progestatifs en début de cycle,
la dose d’éthinylœstradiol devait être conséquente (> 50 µg) et par conséquent des

77
effets indésirables sont apparus comme une hyperplasie de l’endomètre, ce qui a valu
le retrait de ces pilules séquentielles(112).

- Les pilules bi-phasiques apparurent. Au cours de la plaquette, une légère

augmentation de la posologie est effectuée, ce qui a permis de réduire la fréquence
de ces saignements. Il n’existe plus qu’une seule pilule commercialisée avec ce
schéma : Adepal® (7 comprimés de Levonorgestrel 150 µg et 30 µg d’ethinylestradiol
puis 14 comprimés de 200 µg de levonorgestrel associé à 40 µg d’ethinylestradiol).

- Les pilules tri-phasiques furent développées. Une augmentation de la posologie en

œstroprogestatifs est réalisée à trois reprises soit tous les sept comprimés de la
plaquette. Ces pilules se calquent sur le cycle physiologique et induisent un « climat
hormonal » progressif. On retrouve dans cette catégorie seulement trois spécialités
encore commercialisées en France : Trinordiol®, Perléane® et Triafemi®

- Les pilules séquentielles ou multiphasiques : c’est la dernière catégorie de pilule qui

est apparue et une seule spécialité est commercialisé en France depuis 2008 : Qlaira®.
Elle comporte 5 paliers de dosages dont deux des cinq paliers comportant une
hormone de façon exclusive, l’estradiol (figure 36).

Figure 36 : Comprimés de Qlaira®(113)

Comprimés jaunes foncés : 3 µg de Valérate d’estradiol

Comprimés roses : 2 µg de Valérate d’estradiol + 2 µg de Diénogest
Comprimés Jaunes clair : 2 µg de Valérate d’estradiol + 3 µg de Diénogest
Comprimés rouges : 1 µg de Valérate d’estradiol
Comprimés blancs : placebo

b) Génération de pilule
Il existe également une classification en fonction du type de progestatif utilisé et qui
détermine la génération de la pilule :
78
Les pilules dites de 1ère génération contiennent comme progestatif de la noréthistérone
(figure 37) ;

Figure 37 : Noréthistérone

Aujourd’hui, plus aucune pilule de 1ère génération n’est commercialisée en France. La

dernière spécialité Triella® fut arrêtée d’être commercialisée par son laboratoire en
novembre 2016 à cause du risque thrombotique élevé(114).

Commercialisées depuis 1973, les 2èmes générations contiennent comme progestatif

du lévonorgestrel ou du norgestrel (figure 38)

Figure 38 : Lévonorgestrel et Norgestrel

Quatre pilules avec des dosages différents en ces progestatifs et en œstrogènes sont
commercialisées en France : Leeloo®, Minidril®, Trinordiol® et Adepal®.

Mises sur le marché à partir de 1984, les 3èmes générations contiennent comme
progestatif du désogestrel, du gestodène ou du norgestimate (figure 39).

79
 Figure 39 : Desogestrel, Gestodene et Norgestimate

C’est la catégorie de pilule la plus représentée en nombre de spécialités en France :

Mercilon®, Varnoline®, Tri-minulet®, Triafemi®, Minesse®, Harmonet® et Minulet®.

Enfin, apparus en 2001, les autres contraceptifs oraux (parfois appelés « 4ème
génération ») contiennent comme progestatif de la drospirénone, de la chlormadinone,
du diénogest ou du nomégestrol (figure 40)(115).

Figure 40 : Drospirenone, Chlromadinone, Dienogest, Nomegestrol

80
On retrouve dans cette catégorie : Belara®, Jasminelle®, Jasmine®, Qlaira® et Zœly®.

Des tableaux récapitulatifs sont disponibles (annexe 2). La classification et la diversité

des contraceptifs oraux permettent une meilleure maîtrise de cet arsenal thérapeutique
par les professionnels de santé. Cette distinction générationnelle a peu d’intérêt, mis
à part celui de différencier le risque thrombœmbolique, plus important pour les
contraceptifs de 3ème et 4ème générations.

3. Utilisation(116)
Lors de la première utilisation de la contraception orale œstroprogestative, le premier
comprimé de la plaquette doit être pris dans les cinq premiers jours du cycle de la
femme. De manière générale, on conseille de le prendre le premier jour d’apparition
des règles. En cas de commencement en dehors de cette période, une contraception
mécanique (préservatif) devra être utilisée durant la première semaine. Ensuite, le
comprimé doit être avalé chaque jour à heure régulière sans oubli et jusqu’à la fin de
la plaquette (21 ou 28 jours selon les spécialités).

Pour les pilules de 21 comprimés, un arrêt de 7 jours intervient durant lequel des
« règles artificielles » apparaissent. Si ces hémorragies de privation n’apparaissent
pas durant cette période, il faut vérifier l’absence de grossesse. Pour les pilules de 28
comprimés, aucun arrêt ne doit être effectué et il faut directement enchaîner avec une
nouvelle plaquette, car les règles apparaîtront durant la prise des 7 comprimés
placebo.

Lors d’un changement de pilule se référer au tableau en annexe 1.

Lors d’une primo-contraception d’une pilule œstroprogestative, un examen clinique

incluant l’IMC (Indice de Masse Corporelle), la mesure de la tension artérielle, une
prise de sang afin de réaliser bilan gluco-lipidique (glycémie à jeun, cholestérol,
triglycéride, HDL (High Density Lipoproteins) et LDL (Low Density Lipoprotein)) doivent
être réalisés. On peut également effectuer un frottis cervico-vaginal (FCV) pour les
femmes de plus de 25 ans. Un examen clinique et un bilan gluco-lipidique doivent être
renouvelés 3 mois plus tard après le début de la contraception, puis tous les 5 ans
pour une femme sans facteur de risque (117).

81
 4. Choix de la pilule œstroprogestative
Selon l’HAS « La méthode contraceptive doit être adaptée à chaque femme et choisie
par et avec elle, en fonction de sa réalité quotidienne et des éventuelles contre-
indications. La méthode choisie peut évoluer au fil de la vie et des situations
rencontrées par la femme et/ou le couple »(118).

Plusieurs voies d’administration sont disponibles (pilule, anneau, patch). Les pilules
de 3ème génération contenant du désogestrel ou du gestodène, et de 4 ème génération
contenant de la drospirénone, exposent à un risque accru d’accidents
thrombœmboliques par rapport aux pilules contenant du lévonorgestrel. Elles ne
doivent pas être utilisées en première intention. Celles qui étaient remboursées ne le
sont plus depuis le 31 mars 2013. La littérature fait état d’une possible augmentation
du risque thrombœmbolique veineux et artériel en fonction des doses
d’éthinylestradiol. Les autres estroprogestatifs (dont anneaux et patchs) ne devraient
être réservés qu’aux cas d’intolérance aux pilules de 2 ème génération et aux femmes
pour lesquelles un autre type de contraception n’est pas possible.(119) Du fait de leur
moindre risque thrombœmbolique veineux pour une efficacité comparable, la HAS
considère que les contraceptifs oraux de 2ème génération doivent être préférés à ceux
de 3ème génération(120).

Depuis 2015, la pilule non classifiée Seasonique® est commercialisée. Cette dernière
est composée de lévonorgestrel et d’éthinylestradiol, elle est indiquée en cas de
migraine cataméniale (migraine calée sur le cycle menstruel) et de dysménorrhée
invalidante. Elle permet d'obtenir 4 hémorragies de privation par an au lieu de 13, mais
n'est pas remboursée.

5. Risques et effets indésirables

Les pilules connaissent sans cesse une évolution depuis leur apparition, que ce soit la
nature des hormones utilisées ou leurs dosages, en raison de la plus ou moins
mauvaise tolérance et l’apparition d’effets indésirables graves chez certaines
utilisatrices. Le but est donc de trouver la bonne pilule pour chaque femme, certaines
doivent passer par plusieurs pilules avant de trouver celle qui leur convient, voire de
changer de méthode de contraception.

82
 a) Complication majeure
La pilule œstroprogestative peut être responsable d’apparition d’effets indésirables
rares mais graves à savoir(121) :

- Des complications métaboliques : les progestatifs utilisés dans la contraception

œstroprogestative induisent un hyperinsulinisme avec une insulinorésistance et
une baisse de la tolérance au glucose. Les œstrogènes diminuent la
glycogénolyse, ce qui se traduit par une augmentation du glycogène hépatique
et augmente le rapport insuline/glucagon induisant un hyperinsulinisme. De
plus, si l’utilisatrice présente plusieurs facteurs de risque tels qu’une
hypertension artérielle, une hyperlipidémie, un tabagisme, un âge supérieur à
35 ans, une obésité, des antécédents familiaux de diabète, cela augmente les
risques cardio-vasculaires et l’apparition d’un diabète. Il est donc préférable
d’utiliser un autre moyen de contraception.
- Une hypertension artérielle plus ou moins marquée : les œstrogènes seraient
les principaux responsables. La prise de la tension artérielle est systématique
à l’initiation du traitement et à chaque renouvellement de pilules.
- Des complications vasculaires : il s’agit des complications les plus graves de la
contraception orale. Un risque de thrombose artérielle ou veineuse, d’infarctus
du myocarde, d’AVC (Accident Vasculaire Cérébral) ischémique ou encore
d’embolie pulmonaire peut être favorisé par la prise de la pilule. Ils sont dus à
un accroissement de la synthèse des triglycérides, augmentant le métabolisme
lipidique et conférant un risque athérogène élevé. C’est durant les premiers
mois de traitement que le risque d’accident cardio-vasculaire est le plus élevé.
Un interrogatoire à la recherche des antécédents personnels et familiaux sur la
survenue de thrombose doit avoir lieu avant toute prescription d’une pilule
œstroprogestative. De plus, il existe deux facteurs favorisant leurs apparitions
et à prendre en compte : le tabac et l’âge. Des études ont prouvé que la prise
de tabac et/ou un âge supérieur à 35 ans favoriseraient leurs apparitions.
Cependant, on sait également que plus la dose d’ethinylœstradiol prise
quotidiennement est faible et associée à un progestatif le moins androgénique
possible, plus le risque d’apparition des problèmes vasculaires diminue.
- Les cancers : le caractère hormono-dépendants de certains cancers a suscité
une question : la contraception augmente-t-elle le risque cancer. Selon une
expertise du Centre International de Recherche sur le Cancer (CIRC) menée

83
 en 2005 et actualisée en 2012, les pilules combinées entraîneraient une légère
hausse du risque de cancers du sein, du col de l’utérus et du foie(122). Toujours
selon le CIRC :
- Une femme prenant la pilule actuellement ou depuis peu semble
accroître légèrement son risque de cancer du sein, en particulier les
jeunes femmes et celles qui la prennent depuis plus de 10 ans. Le risque
revient à la normale 10 ans après avoir cessé de prendre des
contraceptifs oraux combinés (COC).
- L’utilisation de COC durant plus de 5 ans fait augmenter le risque de
cancer du col de l’utérus. Ce risque diminue au fil du temps, une fois ce
traitement arrêté.
- L’utilisation à long terme de contraceptifs oraux fait légèrement
augmenter le risque de carcinome hépatocellulaire chez les femmes. La
pilule multiplierait d’un facteur 2 à 3 le risque de cancer du foie. Dans la
mesure où ce cancer est très peu fréquent (2 cas pour 100 000 femmes
par an), il reste très rare parmi les femmes jeunes.
- A contrario, les COC auraient une action protectrice contre d’autres
cancers. Ainsi, les femmes sous COC risqueraient moins d’être atteintes
d’un cancer de l’ovaire ou de l’endomètre.
- Des problèmes hépatiques : même si les complications hépatiques de la
contraception orale sont rarissimes, il faut savoir que le fonctionnement du foie
est affecté par l’éthinylœstradiol. Les complications sont des troubles de la
fonction biliaire. Un autre mode de contraception est préconisé lors de la
découverte d’un adénome hépatocellulaire malin ou bénin, ou lors d’une
hépatite.

b) Complication mineure
Parmi les effets indésirables sans conséquence, mais pouvant survenir lors de la prise
de pilule œstroprogestatives, on retrouve :

- Des céphalées : si elles sont intenses, rebelles, récidivantes, elles doivent être
prises en considération, car elle pourrait être le signe d’un AVC surtout en cas
d’antécédents personnels et familiaux. De plus, il faut être très vigilant
concernant les migraines avec aura qui représentent une contre-indication aux
contraceptifs œstroprogestatifs.

84
 - Des troubles de l’humeur et une baisse de la libido.
- Des nausées et vomissements : ils apparaissent surtout avec les pilules
fortement dosées en estrogène. Ces effets disparaissent lors de la prise avant
le repas.
- Une prise de poids : elle n’est pas systématique. Elle est essentiellement due à
l’estrogène de par la rétention hydro-sodée qu’il entraîne et au progestatif par
son effet orexigène (qui stimule l’appétit) et anabolisant.
- Une candidose vaginale.
- Des tensions mammaires (mastodynies).
- Une aménorrhée : l’absence de règles peut directement faire penser à une
grossesse accidentelle (oubli, prise irrégulière, vomissements après la prise…).
Elles sont possibles chez les femmes utilisant les pilules œstroprogestatives en
particulier lorsque le progestatif est trop fortement dosé.
- Des saignements discontinus dits « spottings ».
- Des troubles veineux comme les varices.

Ces effets peuvent survenir avec des intensités variables d’une femme à une autre.
Selon l’OMS, la balance bénéfices/risques de la contraception orale serait en faveur
des bénéfices pour la santé.

6. Contre-indications(123)
Il existe une liste conséquente de contre-indications à la prise d’hormone
œstroprogestatives. Elles sont en lien avec les complications majeures que l’on a cité
précédemment dans le but d’éviter leurs apparitions.

- Antécédents personnels ou familiaux de thrombose veineuse (thrombose

veineuse profonde, phlébite profonde, embolie pulmonaire) avec ou sans
facteurs déclenchants.
- Antécédents personnels ou familiaux de thrombose artérielle (AVC, IDM
(Infarctus Du Myocarde)) ou signes précurseurs de thrombose (angor, AIT
(Accident Ischémique Transitoire)).
- Présence d’un facteur de risque sévère ou de plusieurs facteurs de risque de
thrombose veineuse ou artériel, notamment valvulopathie, troubles du rythme
thrombogène, diabète compliqué ou déséquilibré, de micro ou de
macroangiopathie, HTA (Hypertension Artérielle), dyslipoprotéinémie sévère.

85
- Prédisposition héréditaire ou acquise aux thromboses veineuses ou artérielles,
comme la résistance à la protéine C activée, déficit en antithrombine III, en
protéine C, en protéine S, hyperhomocystéinémie et syndrome des anticorps
antiphospholipides (anticorps anti-cardiolipine, anticoagulant lupique).
- Hypertension artérielle (supérieure à 160/100 mmHg) sévère et non équilibrée.
- Une femme de plus de 35 ans et fumant plus de 15 cigarettes par jour.
- Pathologie oculaire d’origine vasculaire.
- Troubles sensoriels aigus.
- Antécédents de migraine avec des signes neurologiques focalisés tels que
l’aura : céphalées, troubles de la sensation, de la perception ou du mouvement.
- Troubles moteurs (parésie).
- Crise d’épilepsie répétée.
- Opération chirurgicale planifiée (au moins 4 semaines à l’avance) et pendant la
période d’immobilisation.
- Trouble du métabolisme lipidique.
- Tumeurs malignes hormono-dépendantes connues ou suspectées (sein,
endomètre, ovaire…).
- Présence ou antécédents de tumeurs hépatiques bénignes ou malignes.
- Douleur épigastrique aiguë, hépatomégalie ou symptôme d’hémorragie intra-
abdominale.
- Tumeur hypophysaire.
- Présence ou acte d’affection hépatique sévère, en l’absence de normalisation
des tests fonctionnels hépatiques (maladie de Dubin-Johnson, maladie de
Rotor, troubles du flux biliaires).
- Ictère cholestatique de grossesse ou jaunisse.
- Prurit généralisé, cholestase.
- Pancréatite ou acte de pancréatite associé à une hypertriglycéridémie sévère.
- Saignements vaginaux d’étiologie inconnue.
- Hyperplasie endométriale.
- Aménorrhée inexpliquée.
- Insuffisance rénale sévère ou aiguë.
- Connectivite.
- Apparition ou réapparition de porphyrie.
- Dépression sévère.
- Antécédents d’otospongiose survenue au cours de la grossesse précédente.

86
 - Hypersensibilité substance active à l’un des excipients.
- Une grossesse en cours.

Les contres-indications relatives sont un tabagisme modéré, épilepsie, obésité car,

augmentation des risques de thrombose veineuse, varice, fibrome utérin, tumeurs
bénignes du sein, mastopathies bénignes, femmes âgées de plus de 40 ans, car
augmentation des risques cardio-vasculaires, allaitement (les œstrogènes diminuent
la production de lait).

7. Interactions médicamenteuses(124)
Les œstroprogestatifs sont métabolisés par les cytochromes P450, enzymes
ubiquitaires qui peuvent voir leurs activités augmenter ou diminuer par beaucoup
d’autres classes médicamenteuses. C’est le cas notamment pour certains
antiépileptiques (carbamazépine, phénobarbital, phénytoïne), des antituberculeux
(rifabutine, rifampicine), des antirétroviraux (éfavirenz, névirapine, ritonavir, etc.) qui
sont inducteurs enzymatiques de ces cytochromes et donc accélèrent la
biotransformation des hormones œstroprogestatives en substrat inerte. On a donc une
diminution de l’efficacité contraceptive. Mais il n’y a pas que des médicaments qui
peuvent interagir : le millepertuis, notamment, est un puissant inducteur et est même
contre-indiqué en raison d’une baisse d’efficacité significative pouvant conduire à une
fécondation. Il faut enfin faire attention aux médicaments pouvant jouer cette fois-ci
sur l’absorption des contraceptifs oraux tels que les pansements gastriques qui doivent
être pris à 2 h d’intervalle minimum avec d’autres médicaments.

8. Efficacité
Le risque de survenue d’une thrombose artérielle est exceptionnel en l’absence de
facteurs de risque. Au final, ceci démontre l’importance du bilan « précontraception ».
Le professionnel de santé doit échanger et identifier les antécédents familiaux et
personnels de la patiente : ces prédispositions pourraient amplifier le risque d’effets
indésirables. Pour ce même point, a posteriori, le risque thrombœmbolique des 3ème
et des 4ème générations est augmenté. Une activité ovarienne résiduelle persiste aussi,
et peut être à l’origine de saignements inter-menstruels. C’est pourquoi, le rapport
bénéfice/risque fut considéré comme négatif et ces « pilules » furent déremboursées.

87
Malgré une grande efficacité, la contraception hormonale orale ne protège pas des
IST. L’indice de Pearl est de 0,3 en théorie et de 8 en utilisation courante, d’après
l’OMS (figure 13). La différence entre la théorie et la pratique est due à la mauvaise
observance, notamment les décalages et/ou oublis de prise qui sont la principale
source d’échecs de ce moyen de contraception. Ainsi, de nombreuses « pilules » ne
sont plus composés de 21, mais de 28 comprimés, les sept comprimés étant des
placebos. Ainsi, la prise est quotidienne et sans arrêt.

D. La pilule progestative(125)
La propriété d’une pilule progestative se caractérise par son effet anti-gonadotrope,
mais également par les modifications périphériques de l’appareil génital. Deux
méthodes de contraception progestative orale existent :

– L’une se caractérisant par l’administration de faibles doses de progestatifs de

façon continue : la pilule microprogestative.
– L’autre se caractérisant par l’administration de fortes doses de progestative de
façon discontinue : la pilule macroprogestative.

1. La pilule microprogestative
a) Utilisation
Les pilules microprogestatives ne sont pas des pilules prescrites en première intention.
Elles sont essentiellement indiquées chez les femmes pour lesquelles les œstrogènes
sont contre-indiqués, c’est-à-dire dans les situations à haut risque cardio-vasculaire,
dans le post-partum et durant l’allaitement. Elles sont aussi indiquées chez les femmes
tabagiques, les femmes âgées de plus de 40 ans lorsque les dispositifs intra-utérins
sont contre-indiqués et en cas d’allaitement, car les œstrogènes passent dans le lait.

Actuellement, en France, il y a seulement deux progestatif microdosés possédant une

autorisation de mise sur le marché (AMM) comme contraceptif : il s’agit du desogestrel
75 µg/jour (Cerazette®, non remboursée et Optimizette®, remboursée) et du
levonorgestrel 30 µg/jour (Microval®, remboursée) (annexe 7). Ces pilules doivent être
prises en continu, c’est-à-dire sans interruption.

Ces microprogestatifs ont une bonne tolérance métabolique au niveau glucidique,

lipidique et hémostatique.

88
Pour la contraception orale progestative microdosée continue, c’est-à-dire sans
interruption de prise, il n’y a pas d’hémorragie de privation prévisible, car il n’y a pas
de privations hormonales, correspondant à la période d’arrêt pour les pilules
œstroprogestatives. Elle se présente donc sous la forme de plaquettes de 28
comprimés. La contraception est efficace 48h après le début de la prise si elle est
débutée le 1er jour des règles. Pour une utilisation optimale, il faut prendre la micro
pilule progestative tous les jours à la même heure.

Elle possède comme la pilule œstroprogestative, un indice de Pearl de 0,3 en

utilisation parfaite et de 8 en utilisation courante.

b) Effets indésirables
- Des saignements irréguliers peuvent apparaître chez les femmes sous contraception
progestative orale, ce qui en fait le principal effet indésirable. Ces saignements, parfois
gênant, peuvent inciter certaines utilisatrices à faire le choix d’une autre méthode
contraceptive.
- Les irrégularités du cycle souvent plus court, des « spottings » et la diminution du
volume des règles pouvant aller jusqu’à l’aménorrhée.
- Acné, prise de poids et asthénie peuvent être la cause de changement de mode de
contraception.
- Apparition d’hypertension artérielle, rétention hydrique et œdème.
- Etat dépressif, diminution de la libido, irritabilité, nervosité.
- Bouffées de chaleur.

c) Interactions médicamenteuses
On retrouve les mêmes molécules que pour la contraception œstroprogestative et pour
les mêmes raisons.

d) Contre-indications
Voici les contre-indications des pilules microprogestatives retenues par la HAS :

- Hypersensiblité à la substance active ou à l’un des excipients.

- Accidents thrombœmboliques veineux évolutifs.
- Présence ou antécédent d’affection hépatique sévère, tant que les paramètres
de la fonction hépatique ne sont pas normalisés.

89
 - Tumeurs malignes sensibles aux stéroïdes sexuels connus ou suspectés.
- Hémorragie génitale inexpliquée.
- Hépatite et antécédents récents d’hépatite.
- Insuffisance hépatique.
- Cancer du sein ou antécédents personnels de cancer du sein.
- Cancer de l’endomètre.
- Adénome ou carcinome hépatique.
- Diabète, en raison d’une diminution de la tolérance au glucose.
- Grossesse.
- En association avec le millepertuis.

2. La pilule macroprogestative
a) Indication
L’administration de progestatif macro dosée est principalement indiquée dans la
présence de certaine contre-indications aux estrogènes, la mauvaise tolérance des
estrogènes (les mastopathies bénignes par exemple), les pathologies estrogéno-
dépendantes (fibromes, endométriose…) et les ménométrorragies fonctionnelles.
Ainsi, pour toutes ces raisons, les macroprogestatifs sont très fréquemment proposés
chez les femmes en période périménopausique. Elle n’a pas obtenu d’AMM en matière
de contraception, mais elle est quand même parfois prescrite par des professionnels
de santé dans ce but.

b) Molécules
Trois progestatifs sont utilisés :

– Les dérivés de la 19–nortestostérone: ils possèdent une puissante action anti-

gonadotrope qui va bloquer totalement les taux de FSH et de LH et par
conséquent, la maturation folliculaire et l’ovulation. Ils sont utilisés à des doses
de 10 mg/jour du 5ème au 25ème jour. On retrouve dans cette catégorie de
molécules le lynestrénol dans la spécialité Orgametril®.
– Les dérivés de la progestérone ou prégnanes : deux molécules sont
couramment utilisées, l’acétate de cyprotérone et l’acétate de chlormadinone.
L’acétate de cyprotérone 50 mg par jour est indiqué dans le traitement de
l’hirsutisme et de l’acné sévère. Il a un effet anti-gonadotrope sévère lorsqu’il

90
 est administré une fois par jour par cycle, ce qui induit une hypo-œstrogénie
majeure nécessitant l’administration de petites doses d’œstrogène en parallèle.
L’acétate de chlormadinone 10 mg par jour va bloquer l’ovulation, mais aussi
assurer une modification de la glaire cervicale. Il est prescrit du 5ème au 25ème
jour du cycle, ou 21 jours sur 28.
– Dérivée de la norprogestérone ou norprégnanes: on retrouve l’acétate de
nomégestrol (Lutenyl®) et la promegestone. L’acétate de nomégestrol 5 mg par
jour prescrit du 5ème au 25ème jour du cycle ou 21 jours sur 28. Il peut aussi être
pris en continu à une dose de 2,5 mg par jour. Ils assurent le blocage de
l’ovulation et une modification de la glaire cervicale. La promégestone 0,5 mg
par jour supprime aussi le pic ovulatoire des gonadotrophines et est prescrite
selon les mêmes modalités que le Lutenyl®.

c) Effets indésirables
Les principaux effets secondaires résident en une prise de poids (modérée) et une
atrophie endométriale marquée responsable de troubles du cycle (aménorrhée
principalement, rares spottings).

d) Interactions médicamenteuses et contre-

indications
Ce sont les mêmes que pour les progestatifs microdosés.

En conclusion, il n’existe pas encore de « pilule miracle », chaque femme peut trouver
sa pilule en fonction de ses caractéristiques et cela reste la méthode de contraception
la plus couramment utilisée chez les femmes de 15 à 49 ans avec 33,2% d’utilisatrice
selon l’INEPS en 2016(67)

E. L’anneau vaginal(126)(127)
L’anneau vaginal est un anneau contraceptif de 54 mm de diamètre, souple,
transparent qui est placé dans le vagin. Il est commercialisé en mars 2004 sous la
référence Nuvaring® (figure 41). Il permet une libération quotidienne d’étonogestrel et
d’ethinylœstradiol.

91
 Figure 41 : Anneau Nuvaring®(128)

1. Indications
Cet anneau convient particulièrement aux femmes qui ont besoin d’une contraception
hormonale œstroprogestative faiblement dosée, efficace, bien tolérée et qui souhaitent
une administration mensuelle en une utilisation simple. Son principal avantage est que
le risque d’oubli est beaucoup plus faible que pour la pilule.

Il doit être prescrit par un professionnel de santé avec les mêmes restrictions que pour
la pilule œstroprogestative (interrogatoire, bilan biologique…).

2. Utilisation
La femme doit poser et enlever un anneau par cycle. Lors de la première utilisation,
l’anneau doit être placé entre le 1er et 5ème jour du cycle, même si les règles ne sont
pas terminées. Le début de la mise en place peut varier en fonction de la contraception
antérieure (annexe 5). Il est gardé trois semaines consécutives. Les hémorragies de
privation surviennent pendant l’intervalle libre d’une semaine entre deux anneaux.
L’effet contraceptif est assuré quelle que soit la position de l’anneau dans le vagin,

92
mais la femme doit vérifier régulièrement sa présence pendant ces trois semaines. Le
retrait se fait en pinçant l’anneau avec l’index.

L’utilisation de Nuvaring® est difficile chez certaines femmes, notamment à cause de

l’introduction intra-vaginale : la patiente doit être à l’aise avec son corps. Le
professionnel de santé devra expliquer à la femme la mise en place et le retrait.

Il est possible d’utiliser l’anneau avec des tampons (attention une expulsion de
l’anneau est possible lors du retrait du tampon), des spermicides et des antifongiques
par voie vaginale.

3. Efficacité
L’anneau libère pendant trois semaines consécutives une dose quotidienne de 15 µg
d’éthinylœstradiol et de 120 µg d’étonogestrel (un progestatif de 3ème génération) et
possède donc le même mode d’action que les pilules œstroprogestatives.

En plus d’une meilleure observance, l’effet de premier passage hépatique est réduit,
ce qui permet de diminuer la quantité d’hormones délivrées et d’avoir moins d’effets
métaboliques indésirables. Au niveau des effets indésirables, des contre-indications et
interactions médicamenteuses, il s’agit des mêmes que pour la contraception orale
combinée.

L’anneau doit se conserver entre 2 et 8 °C à l’officine, mais une fois délivré, il peut être
gardé à température ambiante (< 30°C) durant quatre mois. C’est pour cela que le
pharmacien doit marquer la date de délivrance sur la boite.

Selon l’OMS, l’indice de Pearl est de 0,3 en utilisation optimale et de 8 en utilisation

courante (figure 13). Ce dispositif intra-vaginal est délivré sur ordonnance et n’est pas
pris en charge par la Sécurité Sociale. Son prix mensuel varie entre 10 et 15 euros.

F. Le patch (129) (130)

Le patch ou « timbre » est un dispositif transdermique, mesurant 4,5 cm sur 4.5 cm et
est commercialisé en 2002 sous le nom d’Evra® (figure 42) et délivrant une dose
quotidienne de norelgestromine et d’ethynilœstradiol.

93
 Figure 42: Dispositif Evra®(131)

1. Indication
Il peut être indiqué pour les femmes qui ne veulent pas prendre de comprimés tous les
jours, en particulier aux femmes qui se déplacent beaucoup et subissent le décalage
horaire. Il peut aussi être utilisé de manière temporaire par une femme qui désire partir
en voyage pendant quelques semaines sans devoir penser à sa pilule tous les jours.
Il doit être prescrit par un professionnel de santé avec les mêmes restrictions que pour
la pilule œstroprogetsative (interrogatoire, bilan biologique…).

2. Utilisation
Il doit être appliqué sur une peau propre et sèche, saine et sans pilosité. Il peut être
placé sur la fesse, l’abdomen ou la face externe du bras. Toutefois, il ne doit jamais
être mis sur les seins, sur une peau lésée ou sur un endroit pouvant subir des frictions
dues à des mouvements répétés. Il faut penser à choisir un endroit différent pour
chaque nouveau patch et veiller à la bonne adhésion des bordures et ne jamais
appliquer de topique à proximité. Il est important d’insister sur la technique de pose,
notamment le fait d’appuyer fermement le patch pendant au moins 10 secondes. Lors
de la première pose, il doit être appliqué le 1er jour des règles et être changé toutes
les semaines pendant trois semaines consécutives. En cas de modification de la
méthode de contraception, il faut se référer au tableau récapitulatif en annexe 5. Puis
un intervalle libre d’une semaine s’ensuit, pendant lequel survient l’hémorragie de
94
privation. Le patch doit être renouvelé le même jour chaque semaine et possède une
bonne résistance à la chaleur et à l’humidité : douche, piscine et exercice physique
sont donc autorisés.

3. Efficacité
Le patch libère quotidiennement 33,9 µg d’ethynilœstradiol et 203 µg de
norelgestromine. Il possède le même mode d’action que pour les pilules
œstroprogestatives. En plus d’une meilleure observance, l’effet de premier passage
hépatique est évité, ce qui permet de diminuer la quantité d’hormones délivrées et
d’avoir moins d’effets métaboliques indésirables.

Au niveau des effets indésirables, des contre-indications et des interactions

médicamenteuses, il s’agit des mêmes que pour la contraception orale combinée
auxquels s’ajoutent les conséquences du mode d’utilisation : irritation cutanée,
allergie, brûlure.

Selon l’OMS, son indice de Pearl est de 0,3 en utilisation parfaite et de 8 en utilisation
courante (tableau 3). Selon l’INPES en 2016, 1,1% des femmes de 15 à 49 ans utilisent
le patch ou l’anneau comme moyen de contraception(67). Son prix mensuel est
d’environ 15 euros non remboursé par la sécurité sociale.

G. Le DIU hormonal
L’adjonction d’hormones aux DIU constitue une autre évolution de la méthode du
dispositif intra-utérin. Ce concept fut expérimenté chez les animaux, puis chez l’espèce
humaine dans les années 1970. La première AMM fut délivrée pour Mirena® en 1995,
le dernier en date a obtenu son AMM en mars 2018 (pour Kyleena®). On en référence
aujourd’hui trois en France, Mirena®, Jaydess® et Kyleena® (figure 43).

95
 Figure 43 : Mirena®, Jaydess® et Kyleena®(132)

Contrairement au DIU au cuivre, ils ne sont pas recouverts de fil de cuivre, mais
possèdent un réservoir contenant un progestatif de 2ème génération : le lévonorgestrel
et qui diffuse une dose quotidienne.

1. Indication
Ils sont indiqués dans le cas de ménométrorragies fréquentes, dysménorhée ou en
cas de saignements importants sous DIU au cuivre, chez les femmes nullipares ou
multipares désirant une contraception efficace au long cours et peu exigeante sur le
plan de l’observance. La taille de l’utérus déterminera le dispositif à utiliser.

Ils ont tous les trois la forme en « T » et sont composés de polyéthylène et de sulfate
de baryum permettant leur localisation pendant une radiographie. Jaydess ® et
Kyleena® possèdent en plus un anneau en argent pour être visualisés pendant une
échographie.

96
Les différences entre Mirena®, Jaydess® et kyleena® :

- La dimension : Jaydess® et Kyleena® sont plus petits (28x30mm) et s’adaptent

donc mieux aux utérus de femmes nullipares, tandis que Mirena® mesure
32x32mm.
- La durée d’action est de 3 ans pour Jaydess® et 5 ans pour Mirena® et Kyleena®
- Jaydess® est composé de 13,5 mg de levonorgestrel, Kyleena® de 19,5 mg et
Mirena® en est composé de 52 mg.

2. Utilisation
Les règles sont les mêmes que pour le stérilet au cuivre. Il doit être prescrit et posé
par un professionnel agrée (médecin formé, gynécologue ou sage-femme) et doit être
inséré de préférence durant la semaine qui suit les règles. Avant sa pose, des
examens complémentaires doivent être effectués : prélèvement vaginal à la recherche
d’IST et d’infections génitales basses pour les femmes ayant moins de 25 ans, un
examen gynécologique et écarter le risque de grossesse en cours.

Si l’insertion s’effectue plus tardivement, une contraception mécanique devra être

ajoutée jusqu’à deux jours après la pose. Il peut également être posé après un
avortement du premier trimestre et au plus tôt, six semaines après l’accouchement.

3. Efficacité
Mirena® libère 20 µg de lévonorgestrel en continu par jour au début puis 10 µg/jour en
fin de vie, Jaydess® 14 µg au début puis 5 en fin de vie et Kyleena® 12.6 µg en
moyenne la première année et 7.4 µg au bout des 5 ans.

Il provoque un épaississement de la glaire cervicale empêchant le passage des

spermatozoïdes et une diminution de la prolifération de l’endomètre modifiant la durée
et le volume des règles, parfois certaines utilisatrices n'ont d'ailleurs pas de règles
pendant qu’elles ont un DIU, ce qui est sans danger pour la santé ou la fertilité.(133)
Son action sur la fonction ovarienne est minime en raison des taux plasmatiques très
faibles de lévonorgestrel. Ils peuvent être utilisés durant l’allaitement et leur retrait est
possible à tout moment(134).

On retrouve parmi les principaux effets indésirables : troubles menstruels (« spotting

», règle prolongée ou raccourcie, saignements irréguliers, aménorrhée), prise ou perte

97
de poids, acné, céphalées, douleurs abdominales et expulsion spontanée. Ses effets
disparaissent après quelques mois en général.

Ses principales contre-indications sont celles des DIU au cuivre (malformations et

affections utérines, hémorragies génitales non expliquées, antécédents récents
d'inflammation pelvienne ou d'IST, intolérance au cuivre) ainsi que celles d’une
contraception progestative prolongée (thrombophlébite ou embolie pulmonaire
évolutive, cancer hormono-dépendant, affections hépatiques aiguës).

Selon l’OMS, l’indice de Pearl est meilleur qu’avec un DIU au cuivre 0,2 contre 0,6. Ils
sont remboursés par la sécurité sociale.

H. L’implant
Grâce au progrès technique et l’avancé dans la connaissance dans le domaine, le
premier implant siliconé fut développé en 1983 sous le nom de Norplant®. Il obtiendra
son AMM en France en 1999 et est mis sur le marché en 2001. En janvier 2011 est
apparu un nouvel implant souple, flexible de 4 cm de long sur 2 mm de diamètre et
appelé Nexplanon® (figure 44), c’est aujourd’hui le seul implant commercialisé en
France.

Figure 44 : Nexplanon®(135)

98
 1. Indication
Il est dosé à 68 mg d’étonogestrel et possède 3 % de sulfate baryum, ce qui le rend
radio-opaque facilitant donc sa recherche lors du retrait par une simple radiographie
dans le cas où il ne serait pas palpable.

La commission de la transparence de la HAS situe Nexplanon® dans les contraceptifs

de seconde intention (136) et doit être prescrit pour les femmes présentant une contre-
indication ou une intolérance aux contraceptifs oestroprogestatifs et aux dispositifs
intra-utérins ou chez les femmes présentant des problèmes d’observance.

L’insertion doit s’effectuer durant les cinq premiers jours du cycle, les modalités
dépendent de la contraception antérieure (annexe 1).

2. Utilisation
Il est prescrit et posé par un professionnel de santé (généraliste agrée, gynécologue
ou sage-femme). L’insertion s’effectue à l’aide d’un applicateur stérile jetable, après
anesthésie locale, au niveau de la face interne du bras non-dominant, une dizaine de
centimètres au-dessus de l’épitrochlée. Il libère un progestatif en continu pendant trois
ans. Le moment d’insertion de l’implant dépend de la précédente contraception
(annexe 5). Il est également possible de le poser immédiatement après une IVG ou
après le retrait d’un DIU, au 3ème ou 21ème jour du post-partum ou au plus tôt s’il n’y
avait pas de contraception.

L’insertion, de même que son retrait, est simple, rapide et peu invasive. Après
l’insertion, le professionnel s’assure de la présence de l’implant par palpation ou par
échographie. Une fois en place, l’implant est invisible et indolore. La femme devra
ensuite faire une consultation de contrôle 3 mois après la pose.

Pour le retrait, elle s’effectue à l’aide d’une pince. Si le professionnel n’arrive pas à
déterminer sa position par le toucher, une radiographie devra être réalisée afin de la
localiser et le retrait se fera à l’aide d’une échographie. On pourra ensuite également
se servir de l’incision du retrait pour en placer un nouveau. En cas de retrait, le retour
du cycle menstruel normal est rapide et apparaît dans la majorité des cas trois
semaines après son retrait.

99
 3. Efficacité
Nexplanon® est un réservoir implantable en sous-cutané qui libère de façon continue
de l’étonogestrel : 60 à 70 µg par jour en cinq à six semaines et diminue pour atteindre
25 à 30 µg par jour au bout de trois ans. Ce progestatif va inhiber l’ovulation et modifier
la glaire cervicale en la rendant plus visqueuse et donc imperméable aux
spermatozoïdes.

Ses principaux effets indésirables sont ceux des progestatifs : acné, céphalées, prise
de poids, tension mammaire, saignements irréguliers, diminution de la libido… et ceux
qui peuvent intervenir lors de son insertion et de son retrait : risques d’ecchymoses,
légère irritation locale, douleurs et démangeaisons. Les contre-indications sont celles
liées aux progestatifs.

Des cas extrêmement rares de migration de l’implant ont été rapportés, selon l’ANSM
(Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé), 18 cas de
migration d’implants à l’étonogestrel dans les vaisseaux sanguins (y compris l’artère
pulmonaire) et dans la paroi thoracique ont été signalés en 2016. Si l’implant est
localisé dans le thorax, une intervention chirurgicale ou endovasculaire peut être
nécessaire pour le retrait(137).

La durée d’efficacité contraceptive est de 3 ans. Cependant, elle est plus courte chez
les femmes en surpoids (2,5 ans si IMC > 25) et chez les femmes obèses (2 ans si
IMC > 30). Il peut également être retiré à tout moment.

Il possède le meilleur indice de Pearl selon l’OMS avec un score de 0,05 (figure 13)
mais n’est utilisé que par 4,3% des femmes âgées de 15 à 49 ans selon l’INPES en
France en 2016(67). Il est pris en charge à 65% par la sécurité sociale.

I. L’injection
Il n’existe qu’une contraception injectable commercialisée en France et contenant un
progestatif de synthèse : Depo-Provera® (figure 45) qui a obtenu son AMM en 1980.

100
 Figure 45 : Depo-provera®(138)

1. Indication
Il est indiqué par l’HAS en tant que contraceptif à longue durée d'action (3 mois)
lorsqu'il n'est pas possible d'utiliser d'autres méthodes contraceptives(139).

En France, cette contraception progestative injectable est très peu utilisée. Le

contraceptif injectable est surtout utilisé en psychiatrie, le milieu carcéral ou dans les
populations « fragiles ».

2. Utilisation
C’est une injection intramusculaire trimestrielle dans le muscle deltoïde ou le muscle
fessier prescrite par le médecin traitant, le gynécologue ou la sage-femme. Grâce aux
esters solubles, il s’opère une rétention de l’hormone au point d’injection, ainsi qu’une
forte liaison à l’albumine. Ainsi, l’acétate de medroxyprogestérone diffuse de manière
progressive et continue.

La première injection doit être effectuée entre le 1er et le 5ème jour du cycle, les
suivantes répétées tous les trois mois. Les injections peuvent être réalisées par un
médecin, une sage-femme ou une infirmière. Ce mode d’administration comporte trois
avantages : une simplicité d’administration, une durée d’action prolongée et son
absence théorique de risques vasculaires. Mais il existe aussi quelques inconvénients
: la survenue d’aménorrhée, des irrégularités menstruelles, une ostéopénie (diminution
de la densité minérale osseuse) selon certaines études, un retour retardé à la fertilité
lors de l’arrêt de cette méthode (plusieurs mois à un an).

101
 3. Efficacité
Le médroxyprogestérone est un progestatif retard et permet d’assurer le même
mécanisme d’action que les autres progestatifs durant 3 mois avec une seule injection.
Il provoque donc une inhibition de l’ovulation, une modification de la glaire cervicale et
une modification de l’endomètre le rendant impropre à la nidation.

Les contre-indications correspondent à celles des progestatifs ainsi qu’aux femmes

présentant de l’ostéoporose.

L’indice de Pearl est de 0,3 en utilisation parfaite et de 3 en utilisation courante (figure

13). Les injections sont remboursées par la sécurité sociale.

J. La pilule masculine
La pilule masculine est encore à l’étude de nos jours et aucune n’a jamais été mise
sur le marché. Cela peut être expliqué par l’utilisation des stéroïdes sexuels : s’il est
impossible pour des raisons évidentes d’utiliser des estrogènes comme contraceptif
chez l’homme, les progestatifs de synthèse, en revanche, inhibent aussi bien les
gonadostimulines masculines que féminines. Mais c’est surtout l’utilisation de
testostérone bloquant la spermatogenèse qui provoque des inflammations hépatiques
et s’élime trop rapidement dans l’organisme forçant à prendre deux comprimés par
jour.

En mars 2018 furent publiés les résultats très prometteurs dans « Endocrine Society »,
d’une pilule pour homme composé de DMAU (diméthandrolone undécanoate) qui
combine un progestatif et un androgène supprimant ainsi la production de
gonadotrophine FSH et LH et in fine les spermatozoïdes (140). En mars 2019, une
seconde pilule pour homme à base de 11β-methyl-19-nortestosterone 17β-
dodecylcarbonate (une testostérone modifiée qui se lie aux récepteurs des
androgènes et de la progestérone), qui diminue la production de spermatozoïdes tout
en préservant la libido, a passé les essais cliniques de phase I(141). Ces deux
molécules ont été mises au point par la même équipe de recherche.

Au-delà du défi médical que représente le développement d’une contraception

masculine hormonale et efficace, se pose la question de son acceptation au niveau de
la société. Est-ce que les femmes accepteraient de laisser ce rôle à l’homme et de lui
faire pleinement confiance ?

102
VI. Contraception d’urgence
La contraception d’urgence également appelée « pilule du lendemain » est disponible
en France depuis 1999 et est définie par l’HAS comme « les méthodes contraceptives
qu’une femme peut utiliser pour prévenir la survenue d’une grossesse non prévue
après un rapport non ou mal protégé (échec ou usage défectueux d’une méthode
contraceptive comme l’oubli de la pilule ou la déchirure d’un préservatif) »(142). C’est
donc une méthode de rattrapage et permet d’éviter d’avoir recours à une IVG.

Il existe 2 pilules et un DIU pouvant être utilisés comme tels. Cependant, les pilules
sont destinées à un usage exceptionnel et ne peuvent constituer une méthode de
contraception régulière. Elles sont à prendre en cas de rupture de préservatif, de retard
ou d’oubli d’une contraception orale, d’incertitude sur une méthode naturelle et en cas
de rapport sexuel non consenti.

A. « Pilule du lendemain »
La contraception d’urgence n'est bien sûr, pas efficace en cas de grossesse engagée.
Il s’agit d’une méthode de rattrapage devant être prise le plus rapidement possible
après un rapport à risque et dont l’efficacité diminue avec le temps. Cette méthode doit
rester exceptionnelle et ne doit pas être utilisée comme contraception régulière. Les
effets secondaires à la prise, ressentis dans les 48 heures, sont généralement des
nausées, des céphalées, des douleurs abdominales, des vertiges et des saignements.
Toutefois, en cas de vomissements dans les deux heures suivant la prise, il sera
nécessaire de renouveler l’administration. Par ailleurs, durant les cycles suivant la
prise, les menstruations peuvent être décalées.

1. Norlevo®
Son mode d’action permet d’éviter l’ovulation ou l’implantation de l’œuf fécondé par
l’administration d’une forte dose unique de progestatif oral seul : le lévonorgestrel (1,5
mg). L’utilisatrice devra prendre ce comprimé dès que possible après un rapport sexuel
non ou mal protégé et au plus tard dans les 72 heures suivantes celui-ci. Il est d’autant
plus efficace quand il est pris le plus rapidement possible après le rapport.

Norlevo® est disponible sans ordonnance en pharmacie, dans les centres de

planification familiale ou encore auprès des infirmières scolaires. Elle est gratuite et

103
anonyme pour les mineurs. Elle est cependant remboursée par la sécurité sociale
lorsqu’elle est prescrite par un médecin ou une sage-femme. Un conseil approprié une
remise de documentation doit être associée à cette délivrance.

Il existe un protocole national, déterminé par décret (décret numéro 2001–258 du 27

mars 2001) sur la contraception d’urgence en milieu scolaire qui stipule que toute
décision concernant l’administration de contraception d’urgence doit être précédée
d’un entretien avec l’élève, qu’elle soit mineure ou majeure. Il sera donc indiqué à
l’élève que la contraception d’urgence ne constitue pas une méthode régulière de
contraception et qu’elle ne peut pas être efficace dans tous les cas. L’infirmière scolaire
doit cependant s’assurer de l’accompagnement psychologique de l’élève et de veiller
à la mise en œuvre d’un suivi médical.

De même, si la délivrance de la contraception d’urgence a lieu à la pharmacie, un

entretien doit avoir lieu avec la personne mineure. D’après l’article premier du décret
numéro 2002–39 parus au journal officiel du 10 janvier 2002, « la délivrance par le
pharmacien est précédée d’un entretien visant à s’assurer que la situation de la
personne mineure correspond aux critères d’urgence et aux conditions d’utilisation de
cette contraception. L’entretien permet également au pharmacien de fournir à la
mineure une information sur l’accès à la contraception régulière, sur la prévention des
maladies sexuellement transmissibles et sur l’intérêt d’un suivi médical. Cette
information est complétée par la remise de la documentation dont dispose le
pharmacien sur ce sujet. Le pharmacien communique également les coordonnées du
centre de planification familiale ou d’éducation familiale le plus proche. »

De plus, il est conseillé de prendre des précautions contraceptives jusqu’aux

prochaines règles, car ce contraceptif ne protège pas du risque de grossesse jusque-
là. Elle ne protège en aucun cas des infections sexuellement transmissibles.

Cette contraception au lévonorgestrel est déconseillée chez les femmes atteintes

d’hépatites sévères ou atteintes de malabsorption sévère (maladie de Crohn) et en
cas d’antécédents de salpingite.

2. Ellaone®
Depuis octobre 2009, un deuxième type de contraception d’urgence par voie orale a
fait son apparition en France sous le nom d’Ellaone ® et composé de 30 mg d’acétate
d’ulipristal, un modulateur des récepteurs à la progestérone, empêchant ainsi

104
l’hormone d’exercer son effet. Son mécanisme d’action principale consiste alors à
retarder ou inhiber l’ovulation ou bien à altérer l’endomètre en le rendant impropre à
l’implantation de l’œuf et jusqu’à 120 heures après un rapport sexuel non protégé.
Ellaone® peut donc être prise dans les 5 jours après un rapport sexuel non protégé.

Cependant, certains médicaments comme les inducteurs enzymatiques ne sont pas

conseillés avec cette contraception d’urgence, car elles réduisent la concentration
d’acétate d’ulipristal.

On peut se procurer cette pilule lendemain auprès de son pharmacien ou bien dans
les centres de planification familiale. Elle est remboursée par la sécurité sociale sur
prescription.

B. DIU au cuivre
Proposée en 1972 par Howard J.TATUM, cette méthode s’est rapidement révélée
efficace : taux d’échec de zéro à 0,9 % à condition d’utiliser des appareils porteurs de
cuivre placés moins de 5 jours après le rapport. Le rôle du cuivre semble
particulièrement important ici, des appareils inertes en polyéthylène seul n’atteignant
leur pleine efficacité qu’après un délai de quelques jours à quelques semaines. Ce
procédé offre l’avantage d’assurer ensuite une contraception permanente. Il agit
vraisemblablement en empêchant l’implantation de l’œuf, celle-ci ayant lieu
théoriquement 6 jours après l’ovulation.

Il s’agit également de la deuxième méthode de contraception d’urgence existante. Il

peut être posé jusqu’à 5 jours après un rapport sexuel non protégé. Théoriquement, il
faudrait choisir un DIU fortement chargé en cuivre et étant peu expulsable. Son
mécanisme d’action se résume à l’effet toxique sur les spermatozoïdes et à la réaction
inflammatoire de l’endomètre empêchant l’implantation. Ensuite, il peut rester en place
en tant que moyen contraceptif mécanique. C’est d’ailleurs le meilleur contraceptif
d’urgence chez les femmes traitées par inducteurs enzymatiques. Néanmoins, les
utilisatrices de la contraception d’urgence sont majoritairement des jeunes femmes, et
la réputation du DIU vis-à-vis des nullipares reste ancrée, d’où sa faible utilisation. Son
utilisation dans cette indication reste rare, car elle impose une consultation médicale
contrairement à la pilule du lendemain. La deuxième raison de sa faible utilisation est
que la majorité des utilisatrices sont souvent des adolescentes ou des jeunes femmes.
Elles sont à priori à haut risque d’infection sexuellement transmissible puisque la

105
plupart du temps, le rapport sexuel est imprévu avec un partenaire récent. Par
conséquent, les médecins ont une réticence à insérer un DIU en urgence dans un
contexte potentiellement à haut risque infectieux.

En conclusion, il existe une contraception post-coïtale adaptée à chaque cas

particulier. On ne le répétera jamais assez : sa délivrance doit rester exceptionnelle !
Ne protège pas des rapports sexuels après sa prise, il faudra donc se protéger avec
une contraception locale lors des rapports suivants. Les effets indésirables peuvent
survenir lors de la prise de la contraception d’urgence : saignements, nausées,
douleurs abdominales, retards de règles… Ces effets sont généralement modérés et
disparaissent rapidement. En cas de retard de règles de plus de 5 jours, il est
nécessaire de faire un test de grossesse.

À noter que le nombre d’IVG n’a pas baissé, il faut donc continuer d’intégrer la
contraception d’urgence dans une pédagogie globale de la contraception. En outre,
cette période de réflexion autour de la réduction du nombre d’IVG, les progrès de la
contraception d’urgence contribueront peut-être aussi à la réduction du nombre d’IVG.

VII. Contraception définitive

Le mot « stérilisation » était apparu en 1864, définissant l’action de détruire des germes
pathogènes. En 1912 il apparaît sous son sens contraceptif dans l’Index Médicus et
c’est en 1920 qu’il est défini dans le dictionnaire de médecine de Garnier DELAMARE
comme « l’opération ayant pour but de priver un être vivant de se reproduire ».
Actuellement, dans le domaine de la gynécologie, d’après Raoul PALMER, il s’agit de
la « suppression délibérée et réfléchie de la fécondité sans atteinte des autres
fonctions sexuelles ou endocriniennes »(143).

La loi n° 2001-588 du 4 juillet 2001(144) a donné un statut légal à la stérilisation à

visée contraceptive. Il est désormais possible et légal de demander une stérilisation
en France pour les hommes (vasectomie) et pour les femmes (ligature des trompes).
Cependant, ces méthodes ne sont accessibles qu’aux personnes majeures, motivées
et informées sur les différentes méthodes et sur les conséquences. Une première
consultation médicale et un délai de réflexion de 4 mois sont obligatoires avant
l’intervention. De plus, un consentement écrit doit être signé. Il faut savoir que la
responsabilité du médecin entre en compte et sa clause de conscience peut le
conduire à refuser de pratiquer l'intervention. Dans ce cas, il doit informer le patient et

106
le diriger vers un confrère. Enfin, l’intervention a lieu dans un établissement de santé
(hôpital ou clinique) et un accompagnement psychologique est régulièrement proposé.
C’est une opération remboursée par la sécurité sociale.

A. Masculine
1. Castration
La castration est connue depuis la plus haute Antiquité, mais n’a jamais été réellement
réalisée dans un but contraceptif. Les hommes subissant cette opération étaient
appelés eunuques et certains métiers leur étaient réservés. Dans la Grèce Antique, ils
étaient considérés comme de bons esclaves loyaux et étaient payés une bonne
somme. En Chine et au Moyen-Orient, les eunuques étaient utilisés pour la garde des
harems. En Chine, la description de l’opération qu’a faite R.H VAN GULIK est
particulièrement impressionnante : « pénis et scrotum étaient enlevés d’une seule
pièce avec un couteau tranchant »(145). Cette opération était encore pratiquée vers
1890 à Pékin par un « expert » vivant à côté de la grille d’entrée du palais impérial.
Exerçant cette profession de père en fils, il exigeait des honoraires élevés, qui
pouvaient être payés ultérieurement, une fois que le castré obtenait un emploi au
palais. Les effets secondaires de cette « opération » étaient une mortalité de 2% par
hémorragie ou par des complications infectieuses et une incontinence d’urine pour les
survivants.

C’est toujours dans un but professionnel non-contraceptif que des hommes se

faisaient castrer pour tenir un rôle de soprano au sein de l’église catholique. Cette
coutume apparut en 325 après J.-C. à Constantinople et se poursuivit jusqu’au XVIIIème
siècle. Dans les théories eugénistes, les humains n’appartenant pas à l’idéal
déterminé, entraînaient une dégénérescence raciale. Ainsi, ils devaient devenir
inféconds, le plus souvent contre leur gré ou à leur insu. 400 000 Allemands auraient
été stérilisés à l’époque nazie. Ces chirurgies forcées touchèrent des personnes de
couleur, des malades psychiatriques, mais aussi des criminels ou encore des
toxicomanes.

En France, la castration est strictement interdite par la loi. Cependant, il existe un

dispositif de castration chimique, soumis à la condition du volontariat par les détenus.

107
 2. Vasectomie(146)
En attendant une méthode hormonale par voie orale efficace entraînant une
azoospermie réversible, les seules méthodes contraceptives masculines reposent sur
les préservatifs et la vasectomie appelée aussi section des canaux déférents. Elle est
très pratiquée dans les pays scandinaves. En France, et plus généralement dans les
pays latins, cette méthode reste minoritaire. Un sentiment de perte de virilité est
fréquemment émis.

La première vasectomie fut réalisée en 1775 par John HUNTER puis Astley COOPER
en 1830. Cette méthode fut utilisée comme substitut de castration dans le traitement
des affections prostatiques (les antibiotiques n’existant pas, les infections ascendantes
des voies génitales étaient courantes). Puis, dans les premières années du XXème
siècle, cette technique connut un premier essor aux Etats-Unis afin de stériliser les
personnes avec un retard mental et les criminels (147). Au moment de la Première
Guerre Mondiale, l’idée d’en faire un moyen de contraception émergea. Sa pratique
se répandit en Asie après la Deuxième Guerre Mondiale, puis en 1960, aux Etats-Unis
et en Inde.

Le but est de bloquer le passage des spermatozoïdes vers la verge et ainsi, les
empêcher de rejoindre le liquide séminal (figure 46). Avant toute opération, une
conservation du sperme est systématiquement proposée.

Figure 46 : Vasectomie(148)

L’opération se déroule sous anesthésie locale et consiste simplement à interrompre

les canaux déférents, pour cela plusieurs méthodes existent : la ligature, la

108
cautérisation, l’excision, le clampage par un clip ou l’interposition d’une gaine à
l’extrémité du canal excisé, sont utilisés selon les préférences du médecin ou
l’anatomie du patient. Il s’agit d’une méthode irréversible pouvant entraîner parfois des
hématomes, des infections locales ou des douleurs scrotales. Il faut éviter tout effort,
sport et contact durant 1 semaine après l’intervention et attendre 8 à 16 semaines pour
être certain qu’il n’y ait plus de spermatozoïdes dans le sperme. Il est donc nécessaire
d’utiliser une contraception supplémentaire durant cette période.

Cette intervention ne modifie ni l’érection, ni l’éjaculation, ni l’orgasme et son efficacité

est vérifiée 4 mois plus tard en réalisant un spermogramme. Les échecs touchent 0,5
à 2 % des sujets. Si la vasectomie est regrettée, il faut savoir que la FIV (Fécondation
In Vitro) reste réalisable avec réalisation d’une ICSI (Intra Cytoplasmique Sperm
Injection) grâce aux prélèvements chirurgicaux des spermatozoïdes auparavant. La
méthode de reperméabilisation des canaux déférents reste pour le moment très
difficile.

Il n’y a pas de contre-indications absolues. Cependant, elle est fortement déconseillée

pour les hommes de moins de 30 ans, sans enfant, sans relation de couple et en cas
de douleurs scrotales.

L’indice de Pearl est de 0,1 en utilisation parfaite et de 0,15 en utilisation courante,

c’est la méthode de contraception après l’implant qui possède le meilleur score. Cette
contraception chirurgicale a toujours été classée à part, du fait de son caractère
irréversible.

B. Féminine
Généralement, il s’agit d’une méthode utilisée par les femmes âgées de plus de 35
ans, mères de famille, stables dans leurs couples, et pour lesquelles les autres
méthodes contraceptives sont contre-indiquées.

1. Castration
Si les frontières entre contraception et stérilisation n’étaient pas toujours clairement
établies, la stérilisation par castration semble cependant connue depuis longtemps.
Les Lydiens et les Égyptiens effectuaient déjà des ovariectomies. Selon Athanaeus de
Naucrates, Adramyttes, roi de Lydie, fut « le premier homme à avoir castré des femmes
et à avoir utilisé des eunuques femelles à la place d’eunuque mâle » afin de pouvoir
109
éviter les conséquences de ses orgies(149). Les Égyptiens, quant à eux, pratiquaient
l'ablation des ovaires pour que les femmes restent minces, semblables à des
sylphides, plutôt que de devenir fortes à la suite de maternités. La réalité ou plutôt la
fréquence de ces ovariectomies a cependant été discutée. Cette intervention
relativement importante semble difficilement compatible avec les moyens médicaux
de l'époque.

C’est en Australie que les anthropologistes ont découvert au XIXème siècle des
méthodes de castration féminine pratiquées chez des jeunes filles pour procurer aux
hommes jeunes une espèce particulière de prostituées qui ne deviendraient jamais
mères.

2. Interruption de la perméabilité tubaire

La stérilisation féminine consiste à occlure de manière définitive, irréversible et d’action
immédiate les trompes de Fallope.

Il existe plusieurs voies possibles pour accéder aux trompes, deux par voie haute et
une par voie basse :

- Par cœlioscopie : elle consiste à accéder à la cavité abdominale par de petites

incisions, sans ouvrir l’abdomen. Elle se réalise aisément et laisse deux ou trois
petites cicatrices.
- Par laparotomies : c’est-à-dire par voie abdominale suite à une autre
intervention comme une césarienne. On profite de l’ouverture effectué lors de
la césarienne pour accéder aux trompes.
- Par voie basse : ouverture du cul-de-sac de douglas par voie vaginale.

Ensuite, plusieurs techniques sont utilisées(150) (figure 47) :

- La ligature ou section des trompes par la technique « de Pomeroy » est apparue

dans les années 1930 et consiste à former une petite boucle sur la trompe pour
en couper ensuite la partie supérieure.
- L’électrocoagulation, est une technique qui utilise un courant électrique pour
coaguler ou cautériser une courte longueur de chaque trompe de Fallope. En
coagulation unipolaire, un courant circule d'une pince appliquée sur les trompes
vers une électrode située sous la cuisse de la patiente. Cette technique est
rarement employée, car elle présente un risque élevé de lésion des organes.
En coagulation bipolaire, le courant électrique pénètre dans le corps et en
110
 ressort par les deux extrémités de la pince. La technique bipolaire est moins
dangereuse, mais aussi légèrement moins efficace que la technique unipolaire.
- Le pincement a pour but de bloquer l'alimentation sanguine d'une petite section
des trompes. Les tissus cicatriciels ou fibreux empêchent ensuite la fécondation
de se produire. Les deux types de clips les plus utilisés sont le clip Filshie en
titane et le clip Wolf en plastique (aussi connu sous le nom de clip Hulka). On
peut également utiliser des anneaux, le plus connu est l’anneau de Yoon qui
est en silicone.

Figure 47 : Techniques de ligature

Ces techniques nécessitent une anesthésie générale et 1 à 2 jours d’hospitalisation.

Une stérilisation définitive peut également être obtenue par salpingectomie bilatérale,
correspondant à l’ablation totale des trompes utérines. Elle est réalisée en dernier
recours lors d’une prédisposition génétique aux cancers gynécologiques (présence du
gène BRCA1-2), d’infections incurables ou de tumeurs par exemple.

Il existait jusqu’en 2017 une technique d’occlusion tubaire progressive par insertion
d’un micro-implant (Essure®) dans chaque trompe qui obstruait totalement les trompes
au bout de 3 mois. Cette technique est pour le moment suspendue dans l’Union
Européenne en raison du nombre d’effets indésirables provoqués et d’allergie au
composant. Le laboratoire fabricant BAYER à décider à la suite de cette décision de
ne plus commercialiser Essure®.

Les contre-indications à la stérilisation féminine sont une grossesse, un post-partum

si risque d’infection, une cardiopathie en cours, des saignements vaginaux

111
inexpliqués, un cancer du col de l’utérus, de l’endomètre ou de l’ovaire, des maladies
inflammatoires pelviennes, des infections génitales ou généralisées, des hépatites
virales et des pathologies respiratoires.

L’indice de Pearl de la stérilisation est de 0,5, il y a donc encore un risque de tomber

enceinte selon l’HAS(151). En cas de remords, une reperméabilisation chirurgicale est
possible, mais le résultat est d’efficacité incertaine. Il reste cependant la fécondation
in vitro qui est une alternative possible. Enfin, il faut savoir que la stérilisation n’a pas
d’effet sur l’équilibre hormonal, le désir ou le plaisir sexuel.

VIII. Rôle du Pharmacien

L’officine est un lieu facilement accessible pour toute personne, de par leur nombre,
leur répartition territoriale et leurs horaires d’ouverture. C’est un lieu adapté pour
répondre aux questions en matière de santé des patients, sans que ceux-ci n’aient à
prendre de rendez-vous. C’est également le lieu où se déroule la très grande majorité
de dispensation des moyens de contraception. Le pharmacien a donc son rôle à jouer
en matière de contraception : rôle de dispensateur de conseils adéquats lors de
demandes de contraceptifs sans ordonnance comme les préservatifs, les spermicides
ou les méthodes naturelles et un rôle d’explication pour les contraceptions sur
ordonnance, en particulier pour une première délivrance. De plus, de par la possibilité
de délivrance sans ordonnance de la contraception d’urgence, le pharmacien se trouve
en première ligne dans un problème de santé publique qui touche en particulier une
clientèle jeune. S’il s’avère nécessaire, il doit être capable de réorienter une personne
vers le corps médical.

La loi HPST précise que, pour les contraceptifs oraux dont la prescription date de
moins d’un an et dont la validité de l’ordonnance est expirée, « le pharmacien peut
dispenser les médicaments nécessaires à la poursuite du traitement s’il figure sur une
liste fixée par arrêté du ministre chargé de la santé, après avis de l’ANSM pour une
durée supplémentaire non-renouvelable de six mois ». La liste des médicaments
contraceptifs oraux est parue au journal officiel du 1er juin 2010. « Depuis la loi HPST
précitée, les infirmiers sont autorisés, quant à eux, à renouveler les prescriptions,
datant de moins d’un an, de médicaments contraceptifs oraux, pour une durée
maximale de six mois, non-renouvelable fermée »(152).

112
Le pharmacien doit également connaître tous les moyens de contraception. Bien que
beaucoup moins utilisées de nos jours que les autres méthodes de contraception, les
méthodes naturelles doivent par exemple être connues du pharmacien, car 3 à 4 % de
la population française pratiquent encore l’abstinence périodique en déterminant leur
période de fertilité grâce à ces méthodes. Nous pouvons également, à titre indicatif,
énoncer les taux d’échecs de chacune des méthodes qui peuvent être par exemple
faibles pour les préservatifs (moins de 3 % d’échec) mais assez élevées pour certaines
méthodes naturelles (plus de 25 % d’échecs). Cette notion d’échec permet d’avertir le
patient et de donner tous les conseils adéquats pour tendre vers une utilisation parfaite
de la méthode de contraception choisie et ainsi éviter une grossesse non-
programmée.

En cas de difficulté pour amorcer un dialogue lié à une gêne ou la timidité d’une
personne, la distribution de brochures par le pharmacien peut être un moyen adapté
pour transmettre des informations.

A. Première délivrance
1. Pilule hormonale
Nous savons que l’efficacité des pilules dépend principalement de leur utilisation
correcte et systématique. Or, la non-observance est encore un phénomène courant et
les conduites à tenir en cas d’oubli ou d’erreurs de prise ne sont pas assez bien
connues.

Lorsqu’on débute une pilule hormonale, il existe également une certaine peur pour les
effets indésirables, pouvant être notamment véhiculée par des articles de magazines,
par les récits des amis, par une croyance personnelle et, plus généralement, des idées
reçues(153). Ces effets indésirables constituent la raison la plus commune d’arrêt de
la pilule. Certaines patientes viennent demander conseil à leur praticien ou à leur
pharmacien, d’autres prennent la décision d’elle-même d’arrêter la pilule. C’est pour
cela que lors de la première délivrance, le pharmacien se doit de donner une
information claire et indispensable pour améliorer l’observance et ôter les idées
reçues, pour cela, il peut s’aider de sources d’informations en ligne comme :
http://www.choisirsacontraception.fr , http://inpes.santepubliquefrance.fr et
http://www.cngof.fr/menu-la-contraception ,

113
Chaque pilule ayant une présentation différente, face à une patiente qui démarre une
contraception orale ou qui change de pilule, il est important de montrer la plaquette en
précisant le nombre de comprimés à prendre, à quel moment démarrer la plaquette et
s’il existe un intervalle d’arrêt. Il ne faut pas oublier que le pharmacien est le dernier
professionnel que la patiente voit avant de rentrer chez elle avec son contraceptif.

Il est conseillé de demander à ouvrir le DP (Dossier Pharmaceutique) si cela n’est pas

déjà fait, à toutes les femmes souhaitant utiliser la contraception orale afin de faciliter
au pharmacien l’analyse des interactions médicamenteuses éventuelles et
particulièrement lors du nomadisme pharmaceutique.

Voici les conseils essentiels à procurer lors d’une première délivrance :

– Toutes les prises dépendent du premier jour des règles, sauf pour les pilules
macro-progestatives dont la date de début de prise est précisée par le médecin.
Toutes les pilules doivent être démarrées le premier jour des règles, excepté si
l’on désire faire la méthode du « quickstart » (commencer à n’importe quel
moment, mais se protéger jusqu’au 7ème jour d’utilisation et vérifier au préalable
l’absence de grossesse), continuer la prise tous les jours à la même heure
pendant 21/22/28 jours (en fonction du nombre de comprimés présent dans la
plaquette) et respecter un intervalle d’arrêt de 7/6/0 jours. Point de vigilance, il
faut veiller à ne jamais dépasser les 7 jours d’arrêt sans principe actif, sinon le
risque de grossesse au cours de la 1ère semaine du « cycle » suivant est
grande. Reprendre une nouvelle plaquette après les jours d’arrêt même si les
règles sont encore là. Pour une plaquette de 28 comprimés, il n’y a donc aucun
arrêt à faire et enchaîner sur une nouvelle plaquette dès que la précédente est
terminée. Certaines plaquettes peuvent contenir des comprimés de couleurs
différentes (pilules bi ou tri-phasiques), il faut alors expliquer l’ordre de prise.
– Les pilules micro-progestative se présentent sous la forme de plaquettes de 28
comprimés sans comprimé placebo, tous les comprimés sont actifs. Il n’y a pas
de période d’arrêt.
– L’hémorragie de privation, qui correspond à des règles artificielles, survient lors
de l’arrêt (ou lors de la prise des comprimés placebos) pour les pilules
œstroprogestatives. Il est important de préciser que l’efficacité contraceptive est
maintenue pendant cette période, mais que l’apparition de ce saignement ne
signifie pas forcément une absence de grossesse.

114
 – L’hémorragie de privation, survient lors de la première semaine de la plaquette
suivante pour les micros-progestatifs mais des irrégularités de cycle sont très
fréquentes avec ce type de pilule.
– Il est nécessaire d’insister sur la régularité de prise pour toutes les pilules, la
rigueur est donc primordiale : éviter de conseiller la prise au coucher, car l’oubli
ne sera pas rattrapable en raison du sommeil.
– Pour les jeunes femmes, il faut insister sur le fait que la pilule prescrite par le
médecin est personnelle ; la patiente ne doit pas donner ou la prêter à une amie
pour la dépanner. Le médecin prescrit une pilule selon le profil biomédical de la
patiente.
– Donner des astuces pour ne pas oublier de prendre sa pilule : mettre une alarme
sur un portable par exemple ou bien associer sa prise à un geste quotidien
régulier (brossage de dents).
– La pilule ne protège pas des IST.
– Pour les utilisatrices d’une pilule œstroprogestative et en cas de symptômes
suivants, il faut absolument qu’elle consulte un médecin : gonflements
douloureux dans un mollet, douleur vive dans la poitrine, engourdissement d’un
bras, maux de tête inhabituelle, diminution de la vision, troubles de la parole,
vertiges importants.

L’HAS a également rédigé des fiches mémos pour la dispensation de contraceptif

hormonal par voie orale en officine(154).

2. DIU
Lors d’une première délivrance, l’emballage dans lequel se trouve le stérilet
impressionne toujours les patientes du fait de sa longueur. Il est utile de préciser la
taille réelle du stérilet et la place prise par l’inserteur. Le stérilet n’étant pas encore
posé, des explications précises sur les effets indésirables possibles ou les conseils à
donner ne sont pas toujours évidents à exposer. De plus, la patiente devra revoir son
médecin ou sa sage-femme pour le poser et pourra éventuellement avoir plus
d’informations. En revanche, si la patiente commence à poser une question sur le
sujet, il faudra prendre le temps de lui répondre.

Pour les patientes ayant choisi un stérilet, des informations sont à savoir pour éviter
les surprises et les complications et ainsi permettre une bonne acceptabilité du
dispositif :
115
 – Sous stérilet au cuivre, les règles peuvent être plus abondantes et douloureuses
particulièrement lors des premiers cycles (consulter si cela persiste au-delà de
deux cycles) tandis que sous stérilet hormonal, elles peuvent être peu
abondantes voire absentes.
– Elles doivent vérifier régulièrement la présence du fils témoin du stérilet,
notamment à la fin des règles : la disparition du fils peut évoquer une expulsion
du DIU et s’il est associé à des douleurs pelviennes, cela peut être le signe
d’une perforation utérine.
– Il n’est pas utile de leur détailler toutes les complications possibles avec le DIU
sous peine de les paniquer mais il faut cependant les sensibiliser à aller
consulter d’urgence leur médecin dès l’apparition de ces symptômes : retard de
règles, douleurs pelviennes anormales, métrorragies, leucorrhées, disparition
ou allongement exagéré du fils témoin.

3. Implant
Il est généralement prescrit avec un anesthésiant local à appliquer avant le rendez-
vous pour éviter la douleur liée à la pose. Une fois l’implant posé, un hématome
(« bleu ») peut apparaître autour du site de pose, le « bleu » devient ensuite vert puis
jaune et finit par disparaître au bout de quelques jours, il n’y a pas à s’inquiéter si cela
arrive.

L’implant peut avoir une influence sur le cycle : aménorrhée ou saignements vaginaux
irréguliers, d’intensité réduite ou augmentée(155). Dans tous les cas, le profil des
saignements doit être suivi et ne se stabilise que 3 à 6 mois après la pose. C’est pour
cela que si une femme souhaite enlever son implant au bout de 2 mois à cause de
saignements type « spotting » trop fréquent, il est recommandé d’attendre encore
quelques mois pour voir si la situation s’améliore ou non.

Il est suggéré à la femme de prendre une photo de l’endroit de la pose de l’implant lors
de l’insertion, afin d’une part, qu’elle se souvienne de son emplacement et d’autre part,
d’aider le professionnel qui va lui enlever si celui-ci est différent.

4. Anneau
À l’officine, l’anneau se conserve au réfrigérateur entre 2 et 8 °C. Après sa délivrance,
il se conserve à température ambiante, mais doit être utilisé dans les 4 mois. Il est

116
donc préférable d’inscrire la date de délivrance sur la boîte et la date avant laquelle il
doit être utilisé pour éviter les imprudences surtout si la patiente à plusieurs boite chez
elle(156). Une expulsion peut avoir lieu lors du retrait d’un tampon, de rapports sexuels
ou durant une période de constipation. Dans ce cas, il faut le rincer à l’eau froide ou
tiède (jamais à l’eau chaude) et le replacer dans un délai maximal de 3 heures, au-
delà, l’efficacité contraceptive diminue :

– Si l’anneau est resté en dehors du vagin pendant plus de 3 heures lors de la

première ou deuxième semaine du cycle, la femme devra remettre en place
l’anneau dès qu’elle s’en rend compte. Une méthode contraceptive
complémentaire comme le préservatif devra être utilisé simultanément pendant
sept jours.
– Si l’anneau est resté en dehors du vagin plus de trois heures et lors de la
troisième semaine du cycle, la femme devra jeter cet anneau et insérer un
nouvel anneau immédiatement, ainsi qu’utiliser une méthode contraceptive
mécanique comme le préservatif pendant 7 jours.

Le pharmacien doit enfin s’assurer que la patiente a bien compris la méthode

d’insertion de l’anneau qui a normalement été expliquée et montrée par le
professionnel prescripteur.

5. Patch
Le patch supporte sans problème l’humidité (douche, bain, piscine…) ou la pratique
intensive d’un sport. Il est conseillé de ne pas utiliser d’adhésif pour le maintenir en
place, car celui-ci empêchera de vérifier la bonne adhérence patch à la peau et donc
son efficacité. Trois cas de figure peuvent arriver :

- En cas de décollement de patch partiel ou total de moins de 24 heures, le patch

doit immédiatement être replacé au même endroit s’il est toujours collant. S’il
n’adhère plus suffisamment, il faut le remplacer par un nouveau patch.
- Au-delà de 24 heures, il faut recoller un nouveau patch, utiliser une autre
méthode de contraception comme le préservatif pendant 7 jours et utiliser une
contraception d’urgence en cas de rapport à risque.
- Si la patiente oublie de changer de patch le jour prévu, une protection est
assurée pendant 48 heures, ce qui signifie que le patch diffuse une quantité
suffisante d’hormones pour assurer une contraception efficace pendant 9 jours
d’application.
117
 6. Diaphragme et cape cervicale
Même si ces méthodes contraceptives sont disponibles sans ordonnance, elles sont
tout de même utilisées que lorsqu’il y a des prescriptions par un spécialiste, ne serait-
ce que pour la première utilisation pour déterminer la taille à utiliser. Les femmes
utilisatrices de ces méthodes contraceptives sont généralement bien informées par
leur prescripteur pour expliquer la méthode de mise en place et de retrait. Quelques
conseils pratiques assureront la meilleure efficacité possible :

– Associer un spermicide de préférence pour un résultat optimal.

– Laisser en place le dispositif au moins 6 heures après le dernier rapport sexuel
et ne faire aucune toilette vaginale qui risquerait d’éliminer le spermicide ou de
déplacer le dispositif.
– Attention lors de changement de poids important, faire vérifier la taille qui
s’adapte le mieux.

Ces méthodes exigent donc une bonne connaissance de son anatomie et le

pharmacien doit s’assurer que cette méthode ne met pas la patiente en difficulté et
qu’elle sera apte à effectuer les gestes.

7. Préservatif
La politique de prévention de transmission des IST permet dès le collège d’avoir des
intervenants venant de profession médicale pour partager des informations sur les IST,
la contraception et notamment la pose correct d’un préservatif. Le pharmacien n’a
donc pas besoin en général d’expliquer la méthode.

Cependant, des accidents avec le préservatif comme une déchirure, un glissement ou

une fuite peuvent arriver et c’est sur ce point que le pharmacien doit insister. Le
préservatif masculin constitue le premier mode de contraception chez les jeunes lors
de leurs premiers rapports et également chez les personnes ayant des rapports
épisodiques.

8. Spermicides
La difficulté et l’efficacité des spermicides reposent sur la bonne utilisation du produit,
quelques conseils pratiques sont importants à rappeler :

– L’application du spermicide se fait de préférence en position allongée.

118
 – Attendre jusqu’au délai de diffusion propre à chaque produit.
– Utiliser une nouvelle dose à chaque nouveau rapport.
– Ne pas effectuer de douche vaginale avec des savons avant ou après le rapport,
sauf avec un savon spécial pour les spermicides à base de chlorure de
benzalkonium.

B. Conduite à tenir en cas d’oubli de pilule

La conduite à tenir en cas de pilule a été publiée par l’HAS et sert de référence(154).

- En cas d’oubli datant de moins de 12 heures sauf exception, il faut prendre

immédiatement le comprimé oublié et continuer les autres prises à heures
habituelles. La contraception est assurée et il n’y a pas de risque de grossesse.
- En cas d’oubli de plus de 12 heures sauf exceptions, il faut prendre le comprimé
oublié le plus rapidement possible et les autres à heures habituelles. Si l’oubli
concerne un des 7 derniers comprimés actifs, enchaîner à la fin de plaquette
directement avec une nouvelle plaquette sans attendre les 7 jours ou prendre
les 7 placebos. Enfin en cas de rapport sexuel non protégé dans les 5 jours
précédant l’oubli, utiliser une contraception d’urgence et utiliser une méthode
barrière pendant 7 jours.
- En cas d’intervalle supérieur à une semaine entre deux plaquettes, le cycle
ovarien n’est plus bloqué, il y a un risque d’ovulation. Il faut reprendre la pilule
habituelle en y associant une contraception locale et si un rapport sexuel non
protégé a eu lieu depuis moins cinq jours, une contraception d’urgence sera
nécessaire.
- Exception N°1 : pour Microval® remplacer le délai de 12 heures par 3 heures
avec les mêmes conduites à tenir.
- Exception N°2 : pour Qlaira® se référer au tableau présent dans le RCP
(Résumé des Caractéristiques du Produit) (figure 48).

119
 Figure 48 : RCP Conduite à tenir en cas d’oubli de Qlaira®(157)

Le pharmacien est, le plus souvent, le premier professionnel de santé contacté

lorsqu’une femme oublie de prendre sa pilule. Il se doit donc d’informer clairement la
patiente et sa conduite à tenir, pour cela, il devra connaître : le nom de la pilule, la date
de l’oubli, le moment de prise habituelle, la position du comprimé oublié sur la plaquette
et s’il y a eu des rapports sexuels dans les jours qui précèdent l’oubli et qui suivent
l’oubli avec les dates.

C. Conseils associés
Il peut arriver qu’une utilisatrice d’une pilule décide de décaler la date d’apparition de
ses règles. Si cette pratique n’est pas recommandée, il est préférable néanmoins
qu’elle soit faite dans de bonnes conditions :

120
 – Avec une pilule œstroprogestative monophasique de 21 comprimés, la patiente
poursuit la contraception sans interruption entre deux plaquettes.
– Pour une pilule biphasique, les comprimés les plus dosés de la seconde partie
de la plaquette sont pris jusqu’à la date souhaitée des règles et le reste de la
plaquette sacrifiée.
– Un progestatif macrodosé peut être pris sans interruption jusqu’à la date
souhaitée des règles.
– Si une femme qui n’est pas sous contraception orale mais qui désire tout de
même décaler la date d’apparition de ses règles, une pilule monophasique peut
être prescrite en continu jusqu’à la date souhaitée des règles.
– Avancer les règles : raccourcir la durée de l’interruption entre deux plaquettes.

En cas de vomissement survenant moins de 4 heures après la prise de comprimés, il

est nécessaire d’en renouveler la prise (sauf si cela concerne un comprimé placebo et
dans ce cas, ne rien faire).

D. Cas de comptoir
Voici des exemples typent de questions qui peuvent être posées au pharmacien :

- « Je vais avoir prochainement une intervention chirurgicale, dois-je arrêter ma

pilule ? »

S’il s’agit d’une pilule œstroprogestative, il est recommandé d’arrêter la prise 4

semaines avant et après l’intervention en raison du risque de thrombose.
Cependant, ce choix ne doit pas se faire seul et c’est au médecin d’en prendre la
décision.

- « Que faire si je prends deux pilules dans la même journée sans oubli au
préalable ? »

C’est sans conséquence et la protection est toujours active. Il faudra continuer la

plaquette en cours, celle-ci se terminera un jour plus tôt que prévu, mais il faudra
tout de même respecter l’intervalle de temps avec la plaquette suivante, sans
dépasser les 7 jours d’arrêt de prise.

- « Est-ce que le fait de prendre la pilule fausse le résultat d’un test de

grossesse ? »

121
Le test de grossesse se base sur la présence de la gonadotrophine chorionique
humaine (hCG) dans les urines. La prise d’hormone œstroprogestative ou
progestative n’interfère aucunement dans ce test.

- « Est-ce que la pilule fait grossir ? »

Cela dépend du métabolisme de chaque patiente et peut faire partie des effets
indésirables, seulement, ils ne sont pas systémiques et peuvent être
contrebalancés par une bonne hygiène alimentaire. Cependant, en cas d’apparition
gênante, il est conseillé d’en parler avec son prescripteur pour trouver une autre
pilule ou de changer de moyen de contraception.

- « Est-ce que la pilule du lendemain marche à chaque fois ? »

L’efficacité n’est pas de 100%, mais elle est d’autant plus efficace qu’elle est prise
rapidement après un rapport non protégé. Par exemple, on estime avec Norlevo®
que l’efficacité est supérieur à 90% si elle est prise dans les 24 h après le rapport
et d’environ 60% si elle est prise 48 à 72 h après le rapport.

122
 Conclusion
Nous avons vu que le problème de régulation des naissances se pose depuis des
millénaires et que toutes les civilisations primitives ou avancées ont essayé de trouver
des moyens pour la contrôler. Pouvoir maîtriser sa fécondité constitue certainement
une des plus grandes acquisitions de l’humanité et cela ne s’est pas fait sans mal. On
peut considérer que les méthodes réellement efficaces ne sont apparues qu’à partir
du XXème siècles grâce aux meilleures connaissances sur la physiologie de la
reproduction ainsi qu’au développement de techniques et de matériaux industriels.

La France possède une offre contraceptive riche et diversifiée. Les professionnels de

santé prescripteurs sont présents pour guider et conseiller au mieux, mais le choix final
revient au patient. C’est lui qui choisit la méthode qui lui convient le mieux, en
adéquation avec son mode de vie et sa santé.

Le pharmacien a un rôle important dans la chaîne d’information complexe qui encadre

la contraception. Il est, en effet, présent en officine pour accompagner chaque
demande contraceptive, avec ou sans prescription, de conseils appropriés, pour
sensibiliser sur la prévention des infections sexuellement transmissibles et sur l’intérêt
d’un suivi médical.

Cependant l’Histoire n’est pas prête de s’achever et l’évolution des méthodes

contraceptives est toujours d’actualité avec le développement de nouvelles méthodes
ou encore l’amélioration de celles déjà existantes pour les rendre encore plus efficaces
et ainsi diminuer le nombre de grossesses non programmées.

123
Annexes
Annexe 1 : Tableau de changement de contraception(158)

124
Annexe 2 : Les pilules œstroprogestatives

125
126
127
128
Annexe 3 : Les pilules progestatives

129
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 U.F.R Santé
Faculté des Sciences Pharmaceutiques

VU, LE PRESIDENT DU JURY

CAEN, LE

VU, LE DIRECTEUR DE LA FACULTE

DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES

CAEN, LE

L’université n’entend donner aucune approbation ni improbation aux opinions émises dans
les thèses et mémoires. Ces opinions doivent être considérées comme propres à leurs auteurs.

140
 Année de soutenance
2019

TITRE
L’historique des méthodes de contraception à travers l’âge et le
monde : la contraception en France au XXIème siècle. Rôle du
pharmacien d’officine.

Résumé
Il existe aujourd’hui dans le monde un large panel de méthode contraceptive afin que
chacun puisse trouver celle qui lui convient : techniques naturelles, méthodes
barrières, DIU et contraceptifs hormonaux. Le pharmacien d’officine se retrouve
parfois en première ligne sur la délivrance et la demande de conseils sur les méthodes
contraceptives. Nous allons dans cette thèse, retracer l’évolution au fur et à mesure
du temps, des différents moyens de contraception pour ainsi aboutir à celles qui sont
utilisées aujourd’hui en France et le rôle important qu’à le pharmacien d’officine dans
ce domaine.

TITLE
The history of contraceptive methods across age and the world :
contraception in France in the 21st century. Role of the pharmacist.

Summary
There is now a wide range of contraceptive methods available worldwide so that
everyone can find the one that suits them: natural techniques, barrier methods, IUDs
and hormonal contraceptives. The pharmacist is sometimes in the front line when it
comes to dispense and give advice on contraceptive methods. In this thesis, we will
trace the evolution over time of the different methods of contraception to the ones used
today in France and the important role that the pharmacist plays in this field.

Mots-clés
Abstinence, anneau, cape cervicale, contraception, contrôle des naissances,
diaphragme, DIU, histoire, implant, indice de Pearl, injection, MAMA, patch,
pharmacien, pilule, pilule du lendemain, préservatif, retrait, stérilisation.

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