P20173304

UNIVERSITÉ DE LIMOGES
Faculté de Pharmacie
ANNÉE 2017 THÈSE N°
MÉMOIRE DU DIPLÔME D’ÉTUDES SPÉCIALISÉES DE BIOLOGIE MÉDICALE

tenant lieu de
THÈSE POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE
présentée et soutenue publiquement
le 31 mars 2017 à Bordeaux
par
Anne Ducos
née le 12 juillet 1987 à Perpignan (66)
PLACE DE L’ÉTUDE DES SOUS-POPULATIONS

MONOCYTAIRES PAR CYTOMETRIE EN FLUX
DANS LE DIAGNOSTIC DE LA LMMC
EXAMINATEURS DE LA THÈSE
Mme le Pr Sylvie ROGEZ PU-PH Faculté de Pharmacie de Limoges.………….Président
M. le Dr Aguirre MIMOUN PH CH de Bayonne…………….……………...……Directeur
M. le Pr Vincent PRALORANP U-PH Faculté de Médecine de Bordeaux……….…..Juge
M. le Pr Arnaud PIGNEUX PU-PH Faculté de Médecine de Bordeaux…………..….Juge
Mme le Dr Fanny MENARD-DERROURE PH CH de Bayonne……….……………..Juge
M. le Dr Laurent WEINMANN AHU Faculté de Pharmacie de Bordeaux.………….Juge
-1-
UNIVERSITÉ DE LIMOGES
Faculté de Pharmacie
ANNÉE 2017 THÈSE N°
MÉMOIRE DU DIPLÔME D’ÉTUDES SPÉCIALISÉES DE BIOLOGIE MÉDICALE

tenant lieu de
THÈSE POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE
présentée et soutenue publiquement
le 31 mars 2017 à Bordeaux
par
Anne Ducos
née le 12 juillet 1987 à Perpignan (66)
PLACE DE L’ETUDE DES SOUS-POPULATIONS

MONOCYTAIRES PAR CYTOMETRIE EN FLUX
DANS LE DIAGNOSTIC DE LA LMMC
EXAMINATEURS DE LA THÈSE
Mme le Pr Sylvie ROGEZ PU-PH Faculté de Pharmacie de Limoges.………….Président
M. le Dr Aguirre MIMOUN PH CH de Bayonne…………….……………...……Directeur
M. le Pr Vincent PRALORAN PU-PH Faculté de Médecine de Bordeaux……….…..Juge
M. le Pr Arnaud PIGNEUX PU-PH Faculté de Médecine de Bordeaux…………..….Juge
Mme le Dr Fanny MENARD-DERROURE PH CH de Bayonne……….……………..Juge
M. le Dr Laurent WEINMANN AHU Faculté de Pharmacie de Bordeaux.………….Juge
CORPS ENSEIGNANT DE LA FACULTÉ DE PHARMACIE DE LIMOGES
DOYEN DE LA FACULTE : Monsieur le Professeur Jean-Luc DUROUX

1er VICE-DOYEN : Madame Catherine FAGNERE, Maître de Conférences
ASSESSEURS : Madame le Professeur Sylvie ROGEZ
Monsieur le Professeur Serge BATTU
PROFESSEURS :
BATTU Serge CHIMIE ANALYTIQUE

CARDOT Philippe CHIMIE ANALYTIQUE ET BROMATOLOGIE
DESMOULIERE Alexis PHYSIOLOGIE
DUROUX Jean-Luc BIOPHYSIQUE, BIOMATHEMATIQUES ET INFORMATIQUE
FAGNERE Catherine CHIMIE THERAPEUTHIQUE-CHIMIE ORGANIQUE
LIAGRE Bertrand BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE
MAMBU Lengo PHARMACOGNOSIE
ROUSSEAU Annick BIOSTATISTIQUE
TROUILLAS Patrick CHIMIE PHYSIQUE-PHYSIQUE
VIANA Marylène PHARMACOTECHNIE
PROFESSEURS DES UNIVERSITES – PRATICIENS HOSPITALIERS DES DISCIPLINES
PHARMACEUTIQUES :
MOESCH Christian HYGIENE HYDROLOGIE ENVIRONNEMENT
PICARD Nicolas PHARMACOLOGIE
ROGEZ Sylvie BACTERIOLOGIE ET VIROLOGIE
SAINT-MARCOUX Franck TOXICOLOGIE
ASSISTANT HOSPITALIER :
CHAUZEIX Jasmine HEMATOLOGIE
MAITRES DE CONFERENCES :
BASLY Jean-Philippe CHIMIE ANALYTIQUE ET BROMATOLOGIE

BEAUBRUN-GIRY Karine PHARMACOTECHNIE
BILLET Fabrice PHYSIOLOGIE
CALLISTE Claude BIOPHYSIQUE, BIOMATHEMATIQUES ET INFORMATIQUE
CLEDAT Dominique CHIMIE ANALYTIQUE ET BROMATOLOGIE
COMBY Francis CHIMIE ORGANIQUE ET THERAPEUTIQUE
COURTIOUX Bertrand PHARMACOLOGIE, PARASITOLOGIE
DELEBASSEE Sylvie MICROBIOLOGIE-PARASITOLOGIE-IMMUNOLOGIE
DEMIOT Claire-Elise PHARMACOLOGIE
FROISSARD Didier BOTANIQUE ET CRYPTOGAMIE
5
GRIMAUD Gaëlle CHIMIE ANALYTIQUE ET CONTROLE DU MEDICAMENT
JAMBUT Anne-Catherine CHIMIE ORGANIQUE ET THERAPEUTIQUE
LABROUSSE Pascal BOTANIQUE ET CRYPTOGAMIE
LEGER David BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE
MARION-THORE Sandrine CHIMIE ORGANIQUE ET THERAPEUTIQUE
MARRE-FOURNIER Françoise BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE
MERCIER Aurélien PARASITOLOGIE
MILLOT Marion PHARMACOGNOSIE
MOREAU Jeanne MICROBIOLOGIE-PARASITOLOGIE-IMMUNOLOGIE
PASCAUD Patricia PHARMACIE GALENIQUE - BIOMATERIAUX CERAMIQUES
POUGET Christelle CHIMIE ORGANIQUE ET THERAPEUTIQUE
VIGNOLES Philippe BIOPHYSIQUE, BIOMATHEMATIQUES ET INFORMATIQUE
ATTACHE TEMPORAIRE D’ENSEIGNEMENT ET DE RECHERCHE :
FABRE Gabin CHIMIE-PHYSIQUE

LAVERDET Betty PHARMACIE GALENIQUE
PHAM Thanh CHIMIE ORGANIQUE-BIOCHIMIE
PROFESSEURS EMERITES :
BUXERAUD Jacques
DREYFUSS Gilles
OUDART Nicole
6
REMERCIEMENTS
A ma présidente de thèse,
Madame le Professeur Sylvie Rogez, Professeur des universités, à l’université de pharmacie de

Limoges et Praticien hospitalier chef du service de Virologie du CHU de Limoges.
Pour m’avoir fait l’honneur de présider le jury de cette thèse.
Veuillez trouver dans ce travail l’expression de mon profond respect ainsi que ma
reconnaissance.
A mon directeur de thèse,
Monsieur le Docteur Aguirre Mimoun, Praticien hospitalier hématologue au Centre Hospitalier

de la Côte Basque.
Tu m’as fait l’honneur de me proposer ce travail, de diriger cette thèse et de la juger.
Je te remercie pour la confiance que tu m’as accordée, ta disponibilité et ta gentillesse, le
partage de tes connaissances, tes encouragements et ton encadrement précieux dans ce
travail mais aussi durant ce semestre d’internat passé à tes côtés. Sois assuré de mon profond
respect et de ma plus grande reconnaissance. Je te remercie de tout cœur.
Aux membres du jury,
Monsieur le Professeur Vincent Praloran, Professeur des universités à la faculté de médecine

de Bordeaux, Praticien hospitalier au sein du service d’hématologie du CHU de Bordeaux.
Pour avoir immédiatement accepté de participer à ce jury de thèse. Soyez assuré de l’honneur
que vous me faites. Veuillez trouver ici le témoignage de mon respect et de reconnaissance.
Monsieur le Professeur Arnaud Pigneux, Professeur des universités à la faculté de médecine

de Bordeaux, Praticien hospitalier au sein du service d’hématologie et thérapie cellulaire du
CHU de Bordeaux.
Pour avoir aimablement accepté de participer à ce jury de thèse. Soyez assuré de toute ma
considération et mon respect.
7
Madame le Docteur Fanny Ménard-Derroure, Praticien hospitalier au sein du service
d’hématologie du Centre Hospitalier de la Côte Basque.
Je te remercie pour ton soutien, tes conseils avisés, ton génie et ta pertinence à toute épreuve.
Merci pour ta pédagogie, l’immensité de tes connaissances et surtout ta facilité à les
transmettre. Trouve dans ce travail l’assurance de tout mon respect et de ma profonde
admiration.
Monsieur le Docteur Laurent Weinmann, assistant hospitalo-universitaire à la faculté de

pharmacie de Bordeaux.
Pour avoir accepté de clôturer nos années de co-internat en jugeant cette thèse et pour avoir
fait route ensemble dans l’acquisition de nos connaissances, en espérant que le chemin
continue encore longtemps … Je te remercie sincèrement.
A ceux qui m’ont accompagnée lors de mon internat,
A tous les biologistes de Bayonne pour m’avoir accueillie et si vite intégrée dans votre folle
équipe.
A Aguirre dit Papag et Fanny, ma maman d’hématologie et la maman chat de tous ses petits
internes chats de Bayonne. Merci pour votre gentillesse, votre folie et votre humour sans
borne, une expérience inoubliable !
A Yohan, mon coéquipier de choc durant ces 6 mois passés sur la côte basque, à Anne-
Chrisitine et Marie-Laure pour votre confiance et votre amitié, à David (dans notre cher petit
Bayonne il est une pena…) merci pour ton humour hors norme, ta joie et ta gentillesse (mais
visca catalunya !) A Rem pour tes dons informatiques sur le petit nuage et la douceur de tes
compliments quotidiens …
A toute l’équipe technique de Bayonne pour votre accueil et votre gentillesse ; mention
spéciale à Anne-Sophie et David, vous avez eu la patience et la bienveillance de me former au
cœur de cet ouvrage : la cytométrie. Sans oublier Christiane et ta gentillesse.
A toute l’équipe, plutôt la grande famille d’Arcachon ! Merci à toutes les filles pour votre
humour et votre gentillesse.
8
Merci à Michèle Goursolle de me transmettre chaque jour un peu plus de votre précieux
savoir, merci pour votre chaleureux accueil au sein de votre belle équipe.
Merci à Stéphanie Mimouni et Stéphanie Bez pour le partage de vos connaissances et la
confiance que vous m’accordez.
A toutes ces personnes brillantes que j’ai croisées lors de mon internat et qui m’ont transmis
un peu de leur savoir. A Stéphanie Dulucq, Vanessa Augis et Maggy Micheau, le beau trio de
l’hématologie de Pellegrin. A Geneviève Freyburger, Marie-Cécile Ploy, Olivier Barraud, Nadia
Hidri, Christian Martin, Sylvie Rogez, Sophie Alain et bien sûr Dominique Rousset. Merci pour
vos connaissances, votre pédagogie et votre confiance.
A mes amis,
A mes co-internes devenus amis.

Inès et Paul, il faut dire qu’une ville comme Limoges ça rapproche ! Heureusement que les
soirées dégustations et l’usine repetto ! Julien, au départ tout juste co-interne pour
finalement trouver en toi un véritable ami, merci pour ces belles années et pour toutes celles
à venir ! Emmanuelle, madame bij, pour cette colocation des grosses cloches et ce semestre
de folie. Chloé, Benoit, Laurent, David (pili-pili for ever) l’équipe du relai H, des réunions très
très privées dans le bureau d’hémostase et des après-midi transat au bord de la piscine … A
Céline et Seb, les Quilboule merci pour votre amitié et votre soutien à toute épreuve. Au grand
Professeur Nicolas Lechevalier un chef comme chaque interne rêverait d’avoir !
A mes amis de toujours.

Sophie et Rodwen, les trois inséparables ! Emma, notre binôme hors norme, plus souvent à la
plage ou à faire les boutiques que sur les bancs de la fac. A Polette et à ma Colma. Merci pour
votre soutien en toutes circonstances, pour nos longues et belles années de folies et d’amitié
sans faille. A Loriane, Charlina, Gaelle, Sophie et Nico, Lucie, Franck et Laure.
9
A ma famille,
A mon frère et ma sœur, Olivier et Géraldine, merci d’avoir toujours cru en moi. Merci de
votre patience, de votre soutien et de votre amitié. Je suis si fière d’être votre petite sœur…
Avec tout l’amour et l’affection que je vous porte.
A David, Justine, les petits Anaé et Lubin, à mes trois cousins Philippe, Bertrand et Victor, Calie
et Don parrain, à Tatie et Mamie-Nez, à mon père.
A mes parents.
A ma maman, pour ton soutien sans faille, ta compréhension et tes encouragements. Merci
de nous avoir transmis le goût du travail et des sciences et de nous avoir toujours poussés à
nous surpasser. Merci de m’avoir donné les moyens d’en arriver là, je te dois tout et je
t’admire tant. A Philippe, pour tout ce que tu as fait pour nous…
Aux amours de ma vie : Loïc et notre fils Amaury.
10
TABLE DES MATIERES
CORPS ENSEIGNANT DE LA FACULTÉ DE PHARMACIE DE LIMOGES .............. 5

REMERCIEMENTS ................................................................................................................ 7
LISTE DES ILLUSTRATIONS ........................................................................................... 14
LISTE DES TABLEAUX ...................................................................................................... 15
PARTIE I : GENERALITES SUR LA LMMC .................................................................. 18
1. DEFINITION ........................................................................................................................... 18
2. CLASSIFICATION ................................................................................................................. 18
3. EPIDEMIOLOGIE ................................................................................................................... 21
4. PHYSIOLOGIE DE LA MONOCYTOSE .............................................................................. 22
4.1. La lignée monocytaire ............................................................................................ 22
4.2. Monocytopoïèse ..................................................................................................... 24
4.3. Morphologie des cellules de la lignée monocytaire ............................................... 26
5. ONCOGENESE DE LA LMMC ............................................................................................. 28
5.1. Anomalies cytogénétiques ..................................................................................... 28
5.2. Mutations génétiques ............................................................................................. 29
6. DIAGNOSTIC ACTUEL ......................................................................................................... 34
6.1. Clinique .................................................................................................................. 34
6.2. Biologique .............................................................................................................. 35
6.2.1. Hémogramme ................................................................................................. 35
6.2.2. Myélogramme ................................................................................................. 39
6.2.3. Biopsie ostéo-médullaire ................................................................................ 42
6.2.4. Caryotype........................................................................................................ 43
6.2.5. Biologie moléculaire....................................................................................... 43
6.2.6. Biochimie........................................................................................................ 44
6.3. Place de l’immunophénotypage dans la LMMC ................................................... 45
6.3.1. Immunophénotypage des monocytes .............................................................. 45
6.3.2. Immunophénotypage des monocytes sanguins ............................................... 46
6.3.3. Immunophénotypage des monocytes médullaires .......................................... 48
7. SCORES PRONOSTIQUES .................................................................................................... 50
7.1. Cliniques et biologiques ......................................................................................... 50
7.1.1. Score CPSS ..................................................................................................... 50
7.1.2. Score IPSS ...................................................................................................... 52
7.2. Pronostic moléculaire ............................................................................................. 54
8. THERAPEUTIQUES ............................................................................................................... 55
8.1. Prise en charge des patients LMMC ...................................................................... 55
8.2. Traitements ............................................................................................................ 57
11
8.2.1. Antinéoplasiques ............................................................................................ 57
8.2.2. Greffe de CSH ................................................................................................ 59
PARTIE II : MATERIEL ET METHODE ......................................................................... 61
1. PROBLEMATIQUE ................................................................................................................ 61
2. MATERIEL ET METHODE ................................................................................................... 61
2.1 Patients ................................................................................................................... 61
2.1.1 Critères d’inclusion......................................................................................... 61
2.1.2 Critères d’exclusion ........................................................................................ 63
2.2 Méthodes ................................................................................................................ 63
2.3 Données recueillies (annexe 1) .............................................................................. 65
Partie III : RESULTATS ....................................................................................................... 66
1. CARACTERISTIQUES DEMOGRAPHIQUES ..................................................................... 66
2. CARACTERISTIQUES DE LA NUMERATION FORMULE SANGUINE ......................... 67
3. TYPES DE MONOCYTES DANS LES CAS LMMC ET REACTIONNEL ......................... 68
4. SYNTHESE DES PARAMETRES DIFFERENTIELLEMENT EXPRIMES ENTRE LA
POPULATION LMMC ET LA POPULATION RECTIONNELLE ............................................... 69
5. RESULTATS EN APPLIQUANT LE TAUX DE 94% DE MONOCYTES CLASSIQUES . 70
6. COURBE ROC ........................................................................................................................ 72
7. POPULATION TEST .............................................................................................................. 73
PARTIE IV : DISCUSSION.................................................................................................. 74
ANNEXES ............................................................................................................................... 82
BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................. 85
SERMENT DE GALIEN ....................................................................................................... 92
12
LISTE DES ABREVIATIONS
LMMC : leucémie myélomonocytaire chronique

OMS : Organisation Mondiale de la Santé
SMD : syndrome myélodysplasique
FAB : French-American-British
NMP : néoplasie myéloproliférative
LMC : leucémie myéloïde chronique
PV : polyglobulie de Vaquez
MFP : myélofibrose primitive
TE : thrombocytémie essentielle
MP : myéloproliférative
MD : myélodysplasique
LA : leucémie aiguë
LAM : leucémie aiguë myéloïde
HSC : cellules souches hématopoïétiques
MMP : cellules souche hématopoïétique multipotente
CMP : progéniteur myéloïde commun
GMP : progéniteur myéolo-monocytaire
MDP : progéniteur de macrophages et cellules dentritiques
cMOP : progéniteur de monocytes communs
N/C : rapport nucléo-cytoplasmique
AAC : acquisition d’anomalies cytogénétiques
ADN : acide désoxyribonucléïque
PNN : polynucléaires neutrophiles
IPSS : international prognostic scoring system
CPSS : CMML-specific prognostic scoring system
NGS : Next generation sequencing
LDH : lactate déshydrogénase
CD : cluster de différenciation
CMF : cytométrie en flux
IP : immunophénotypage
ROC : receiver operating characteristic
MADPS : MD Anderson prognostic score
Hb : hémoglobine
CSH : cellules souches hématopoïétiques
AMM : autorisation de mise sur le marché
CHCB : centre hospitalier de la côte basque
NFS : numération formule sanguine
p : p-value
MC : monocytes classiques
VPP : valeur prédictive positive
VPN : valeur prédictive négative
13
LISTE DES ILLUSTRATIONS
Figure 1 : Différenciation des monocytes et cellules dendritiques. Modèle murin. D’après

Geissmann et al. (19) ................................................................................................................ 25
Figure 3 : Voie de développement des monocytes, leur expression, les facteurs de
transcription et de croissance (13). ........................................................................................... 26
Figure 4 : Spectre des différentes mutations génétiques retrouvées lors d’une étude menée par
Patnaik et al.; fréquence de ces mutations et nombre de mutations observées chez un même
patient (27)................................................................................................................................ 31
Figure 5 : Carte thermique des associations ou exclusions de mutations génétiques selon
Itzykson et al. (29). ................................................................................................................... 32
Figure 6 : Schéma établi de l’ordre préférentiel de l’apparition de mutations au cours de la
LMMC (30). ............................................................................................................................. 33
Figure 7:Patient atteint de LMMC présentant une infiltration cutanée par des cellules
leucémiques (34) ...................................................................................................................... 35
Figure 8 : Sang de patient LMMC x500 .................................................................................. 38
Figure 9 : Sang de patient LMMC x500 .................................................................................. 38
Figure 10 : Sang de patient LMMC x500 ................................................................................ 39
Figure 11 : Moelle osseuse de patient LMMC x100 ................................................................ 41
Figure 14 : Sous-populations monocytaires en cytométrie en flux .......................................... 47
Figure 15 : Courbe analytique ROC de la sensibilité et spécificité du pourcentage de
monocytes classiques sur un panel de patients LMMC étudié (1). .......................................... 48
Figure 16 : Abaque évaluant le groupe de risque des patients en fonction de l’âge et du score
IPSS-R (54). ............................................................................................................................. 53
Figure 17 : Stratégie de fenêtrage des populations leucocytaires après immunophénotypage 65
Figure 18 : Paramètres différentiellement exprimés entre population LMMC et réactionnelle
avec correction de Bonferroni .................................................................................................. 70
Figure 19 : Pourcentage de monocytes classiques pour les populations LMMC et réactionnelle
avec seuil à 94% ....................................................................................................................... 71
Figure 20 Courbe ROC : sensibilité / spécificité du pourcentage de monocytes classiques .... 72
Figure 21: Pourcentage de monocytes non classiques d'après Pastoret et al. .......................... 74
14
LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1 : Classification LMMC selon OMS 2016 (4) .......................................................... 20

Tableau 2 : Médianes de survie et risque d’acutisation en LA à deux ans............................... 22
Tableau 3 : Aspects cytologiques : du monoblaste au monocyte mature (15). ........................ 27
Tableau 4 : Principaux gènes dont la mutation récurrente est observée dans la LMMC selon
Itzykson et al (30). .................................................................................................................... 29
Tableau 5 : Numération moyenne des patients LMMC au diagnostic selon Tang et al. (8)
(sang périphérique) ................................................................................................................... 37
Tableau 6 : corrélation entre anomalies cytogénétiques et mutations (31). ............................. 44
Tableau 7 Expression phénotypique des antigènes durant la maturation de la lignée
monocytaire. Les différentes protéines seront exprimées selon le stade de maturation du
monocyte (10). ......................................................................................................................... 46
Tableau 9 : expressions phénotypiques de monocytes de patients LMMC dans la moelle
osseuse. ..................................................................................................................................... 49
Tableau 10 : Système de score défini par les 4 variables du score CPSS selon Such et al
(Blood, 2013) (43) .................................................................................................................... 51
Tableau 11 : Classification des patients en groupe de risque selon leur score CPSS ;
probabilité de transformation en LA à 2 ans et médiane de survie. ......................................... 51
Tableau 12 : Système de points défini par les 5 variables du score IPSS-R (54)..................... 53
Tableau 13 : Médiane de survie et délai médian de 25% de transformation en LAM selon le
risque des patients classés selon l’IPSS-R ............................................................................... 54
Tableau 14: Anticorps fluorescents utilisés pour l'analyse cytométrique ................................ 64
Tableau 15 : caractéristiques démographiques des populations testées ................................... 66
Tableau 16 : Test de Student avec correction de Bonferroni sur les paramètres de la NFS .... 67
Tableau 17 : Pourcentage de monocytes selon le mode analytique pour les trois populations 68
Tableau 18 : Test de Student sur les populations de monocytes en CMF ................................ 69
Tableau 19 : Sensibilité et spécificité du seuil de monocytes classiques à 94% dans notre
étude ......................................................................................................................................... 72
Tableau 20 : Sensibilité et spécificité du seuil de monocytes classiques à 90,2% calculé à
partir de la courbe ROC ........................................................................................................... 72
Tableau 21 : valeurs moyennes des paramètres de la NFS et de l’immunophénotypage pour la
population test .......................................................................................................................... 73
Tableau 22 Comparaison des sensibilités et spécificités du seuil de MC de 94% entre l’étude
de Selimoglu et al. et la nôtre. .................................................................................................. 75
Tableau 23 : VPN et VPP appliquées à la population test ...................................................... 77
15
INTRODUCTION
La leucémie myélomonocytaire chronique (LMMC) est une pathologie affectant

préférentiellement le sujet âgé et dont le pronostic est sombre. Elle est liée à une anomalie
clonale acquise de la cellule souche hématopoïétique médullaire et se présente sous des
formes cliniques hétérogènes. Il s’agit d’une hémopathie chronique classée, à l’heure actuelle,
parmi les syndromes frontières entre les syndromes myélodysplasiques et les syndromes
myéloprolifératifs, réunissant les deux composantes. Cette pathologie n’a été considérée que
récemment comme une entité à part entière. De fait, avant 2008, le diagnostic, les scores
pronostiques clinico-biologiques et la prise en charge thérapeutique utilisés pour la LMMC
étaient ceux des syndromes myélodysplasiques. Depuis 2008, date à laquelle la LMMC est
reconnue comme entité distincte des syndromes myélodysplasiques, les recherches sur le
diagnostic, le pronostic et le traitement de cette pathologie ont beaucoup progressé grâce,
notamment, à l’établissement de scores clinico-biologiques spécifiques, aux études en
génétique moléculaire et en cytométrie en flux.
Malgré ces avancées, le diagnostic de LMMC demeure, aujourd’hui encore, un diagnostic
d’exclusion, donc difficile à établir. Les outils à disposition du biologiste pour aider le clinicien
dans son diagnostic sont nombreux : numération, cytologie, biologie moléculaire,
immunophénotypage, génétique moléculaire et cytogénétique. Cependant, aucun ne permet
actuellement, à lui seul, d’établir un diagnostic de certitude. Jusqu’à présent, le diagnostic
repose sur la chronicité de la monocytose. Or il s’agit d’une maladie dont l’évolution est
potentiellement rapide et par conséquent l’objectivation de la chronicité constitue d’emblée
un retard au diagnostic. Un outil diagnostic permettant d’établir rapidement le statut de la
monocytose : réactionnelle ou maligne, permettrait d’éviter ce retard de prise en charge.
Quelques études portant sur l’immunophénotypage des leucocytes circulants, et notamment
des monocytes, par cytométrie en flux ont tenté de définir une différence entre les patients
atteints de LMMC et les patients dont la monocytose est réactionnelle. Une d’entre elle a
particulièrement retenu notre attention car elle définissait une valeur seuil différentielle grâce
à laquelle le diagnostic peut être établi : Characteristic repartition of monocyte subsets as a
diagnostic signature of chronic myelomonocytic leukemia (Selimoglu et al. Blood 2015) (1).
16
Cette étude proposait un seuil pour distinguer les patients atteints de LMMC de ceux ayant
une monocytose réactionnelle.
La relative simplicité de la réalisation d’un immunophénotypage, son faible coût, notamment
par rapport aux techniques de génétique, l’accessibilité du matériel nécessaire (sang
circulant), en font un très bon candidat pour un outil diagnostic. Nous avons donc essayé
d’adapter cette technique et de la tester sur des patients du Centre Hospitalier la Côte Basque.
Pour cela, nous avons étudié la répartition des sous-populations monocytaires dans le sang
circulant de différents groupes de patients.
• Une population témoin négatif présentant une monocytose réactionnelle, transitoire :
cette population nous permettra d’établir les « valeurs normales » de répartitions des
différentes sous-populations monocytaires
• Une population présentant une LMMC confirmée : population témoin positif
• Une population présentant une monocytose chronique dont le statut réactionnel ou
pathologique n’a pas pu être défini : il s’agit de notre population test
Nous avons par ailleurs recueilli les données biologiques disponibles pour chaque patient, afin
d’étudier chacun des paramètres différentiellement exprimés.
Dans un premier temps nous ferons quelques rappels concernant la classification de la

pathologie et la physiopathologie de la monocytose. L’étude bibliographique permettra de
faire l’état des lieux des connaissances concernant la leucémogénèse, les outils et les
méthodes de diagnostic de la leucémie myélomonocytaire chronique, ainsi que ses
classifications pronostiques et sa prise en charge thérapeutique. Dans un second temps nous
présenterons et discuterons des résultats de l’immunophénotypage en cytométrie en flux et
des données biologiques de nos différentes populations de patients.
17
PARTIE I : GENERALITES SUR LA LMMC
1. DEFINITION
La leucémie myélomonocytaire chronique est une affection clonale acquise de la cellule

souche hématopoïétique médullaire.
Il s’agit d’une pathologie hématologique rare qui concerne essentiellement le sujet âgé.
La LMMC associe deux composantes. D’une part la composante myéloproliférative : avec
prolifération maligne et systématisée d’une ou plusieurs lignées sans blocage de maturation.
L’autre composante est myélodysplasique : caractérisée par une hématopoïèse inefficace, où
on observe une prolifération excessive de progéniteurs myéloïdes qui se différencient de
manière anormale. L’apoptose de ces précurseurs anormaux aboutit à un défaut de
production et à une ou plusieurs cytopénies périphériques.
2. CLASSIFICATION
Bien que la LMMC soit reconnue comme une pathologie distincte depuis plus de 40 ans, ce
n’est qu’en 1978 qu’elle est intégrée comme une sous-catégorie des SMD par la classification
FAB (2). Il faudra attendre 2008 pour que l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) la
reconnaisse comme une entité à part entière et la classe parmi les syndromes frontières :
néoplasies myélodysplasiques/ myéloprolifératives (SMD/NMP) (3) ; entité qui se confirme
dans la révision 2016 de la classification des néoplasies myéloïdes et leucémies aiguës de
l’OMS (4).
La LMMC se définit impérativement par (4) :
✓ Une monocytose > 1G/L dans le sang périphérique avec un pourcentage monocytaires
> 10% des éléments
✓ Aucun critère défini par l’OMS (4) en faveur d’une leucémie myéloïde chronique
(LMC), d’une polyglobulie de Vaquez (PV), d’une myélofibrose primitive (MFP) ou
d’une thrombocytémie essentielle (TE)
18
✓ Absence de réarrangement PDGFRA, PDGFRB, FGFR1 ou PCM1-JAK2 (si éosinophilie)
✓ Moins de 20% de blastes dans la moelle et dans le sang (blastes indifférenciés +
myéloblastes + monoblastes + promonocytes)
✓ Dysplasie sur au moins une des lignées
Si absence de dysplasie :
o une anomalie cytogénétique ou une mutation génétique doit être retrouvée
ou
o monocytose > 1G/L dans le sang périphérique avec un pourcentage
monocytaires > 10% des éléments, persistant depuis plus de 3 mois, sans autre
cause de monocytose
La classification OMS 2016 (4), comme la précédente de 2008 (3), tient compte de la blastose
sanguine et médullaire; ayant un but pronostic en termes de survie et d’évolution en leucémie
aiguë (LA) secondaire. La LMMC est séparée en trois catégories :
➢ LMMC-0
▪ Sang périphérique : < 2% de blastes
et
▪ Moelle osseuse : < 5% de blastes
➢ LMMC-1
▪ Sang périphérique : 2% à 4% de blastes
et/ou
▪ Moelle osseuse : 5% à 9% de blastes
➢ LMMC-2
et/ou
▪ Moelle osseuse : 10% à 19 % de blastes
et/ou
▪ Présence de corps d’Auër
19
A partir de 20% de blastes, la maladie sera classée en leucémie aiguë (LA).
Pour rappel, la classification OMS 2008 réunissait LMMC-0 et 1 en LMMC-1 et avait la même
définition de la blastose pour la LMMC-2.
La nouvelle classification OMS 2016 distingue, de plus, une forme à dominance

myéloproliférative : LMMC-MP (taux de leucocytes > 13 G/L) d’une forme myélodysplasique
dominante : LMMC-MD (taux de leucocytes < 13G/L).
On dénombre ainsi 6 catégories distinctes en lieu et place des 2 précédemment définies (OMS
2008) :
Tableau 1 : Classification LMMC selon OMS 2016 (4)
Leucocytose
<13G/L >13G/L
Blastose
sang <2%
et LMMC0-MD LMMC0-MP
moelle osseuse <5%
sang 2% à 4%
et/ ou LMMC1-MD LMMC1-MP
moelle osseuse 5% à 9%
sang 5 à 19%
et/ ou
moelle osseuse 10% à 19% LMMC2-MD LMMC2-MP
et/ ou
corps d'Auër
Cette différence faisait déjà l’objet d’une séparation dans l’ancienne classification FAB 1994
(5). Force est de constater qu’une incertitude persiste dans la classification de ce syndrome
frontière avec l’apparition d’une nouvelle catégorie mais aussi un retour en arrière concernant
la considération de la leucocytose.
20
3. EPIDEMIOLOGIE
La LMMC est une pathologie concernant essentiellement le sujet âgé. Elle est exceptionnelle
avant 50 ans et l’âge médian au diagnostic est d’environ 70 ans (6–8). Elle touche davantage
les hommes que les femmes avec un sex ratio moyen à 2. La LMMC est le plus représenté des
SMD/NMP (9,10) mais son incidence reste méconnue.
Dans une étude menée par Germing et al. sur 340 patients (11), la médiane de survie sans
traitement des patients atteints de LMMC-2 est estimée à 15 mois. Les auteurs séparent les
patients LMMC-1 (OMS 2008) en deux groupes selon que leur blastose médullaire est ou non
supérieure à 5% des éléments, nous ramenant ainsi à la nouvelle classification OMS 2016. Les
médianes de survie sont respectivement de 25 et 20 mois pour les LMMC-0 et -1. L’évolution
vers la leucémie aiguë secondaire étant plus fréquente pour la LMMC-2 que pour la LMMC-
1 (OMS 2008): 24% de risque contre 14% la deuxième année suivant le diagnostic (10,11).
Toutefois, ces précédentes études ne tiennent pas compte de la nouvelle distinction LMMC-
MD/LMMC-MP. Dans leurs travaux, Schuler et al. (12) font le distinguo entre ces deux sous-
groupes. Ils séparent également les 386 patients LMMC selon les trois catégories de la
classification OMS 2016 (LMMC-0, -1, -2). Les résultats rapportent des moyennes de survie
plus élevées, ainsi qu’un risque de transformation en LA à deux ans amoindri pour les patients
–MD selon leurs classifications respectives -0, -1 et -2.
21
Tableau 2 : Médianes de survie et risque d’acutisation en LA à deux ans
Schuler et al. (11) Germing et al. (10)
Risque Risque
Médiane de Médiane de
d’acutisation d’acutisation
survie (mois) survie (mois)
en LAM à 2 en LAM à 2
ans (%) ans (%)
Catégories
MD 48 4
LMMC-0 25
MP 17 12
14
MD 29 13
LMMC-1 20
MP 15 21
MD 17 35
LMMC-2 15 24
MP 10 37
4. PHYSIOLOGIE DE LA MONOCYTOSE
4.1. La lignée monocytaire
Les monocytes constituent une population hétérogène de phagocytes circulants qui vont
donner naissance à des macrophages ou cellules dendritiques au niveau tissulaire(13).
La monocytopoïèse s’effectue dans la moelle osseuse. Le monocyte n’y séjourne en moyenne
que 24 heures, puis il transite 1 à 3 jours dans le système vasculaire pour ensuite rejoindre les
compartiments tissulaires vers lesquels il se destine. Cette migration trans-endothéliale se fait
par diapédèse active. Sa durée de vie dans les tissus sera alors de plusieurs mois (3 mois à
quelques années).
Ainsi ces cellules appartenant au système des phagocytes mononucléés prennent des
dénominations différentes selon leur localisation :
- Cellules de Kupffer du foie
- Macrophages alvéolaires du poumon
- Macrophages médullaires de la moelle osseuse
- Ostéoclastes de l’os
- Cellules microgliales du cerveau etc…
22
Le système monocytaire remplit deux fonctions essentielles : ce sont des cellules clé de
l’immunité et elles jouent un rôle de nettoyeur immunomodulateur.
➢ Rôle dans l’immunité innée et adaptative :

La lignée monocytaire représente une composante importante du système immunitaire inné
constituant la première ligne de défense de l'organisme contre les risques environnementaux.
Les macrophages sont doués de capacité d’adhésion, de migration mais aussi de phagocytose
et de digestion de divers micro-organismes, de complexes immuns, de débris et de
microparticules. Ils sont principalement actifs au niveau des interfaces avec le milieu extérieur
(peau, poumons, intestins) mais également dans le système réticulo-endothélial dans la rate
et le foie pour le maintien de l'homéostasie. Ces monocytes/macrophages interviennent
également dans l’immunité adaptative comme cellules présentatrices d’antigène aux
lymphocytes T et participent donc à l’orchestration de la réponse immunitaire (14,15). Enfin,
par le biais de leurs récepteurs ancestraux type Toll, monocytes et macrophages sont des
biocapteurs très sensibles aux divers agents pathogènes. Leur activation induit une production
rapide de chimiokines et cytokines. Les cytokines vont réguler localement la réaction
inflammatoire, alors que les chimiokines vont recruter de nouveaux effecteurs.
Deux modèles types de monocytes ont ainsi été définis (16). Le premier modèle : M1 où les
monocytes/macrophages sont à dominance pro-inflammatoires, produisant IL-12, IL-18, IL-26
et entrainant une réponse de type TH1 et TH17. Le deuxième modèle est le modèle M2 pour
lesquels les macrophages, dits être « activés alternativement », vont produire l’IL-10 et le TGF-
Beta : leur fonction sera davantage immunomodulatrice, de réparation tissulaire.
➢ Activité immunomodulatrice et réparation tissulaire

Ainsi, les macrophages jouent un rôle crucial dans les défenses de l’hôte contre les agents
externes et un rôle tout aussi important de phagocytose non inflammatoire de cellules
apoptotiques ou nécrotiques, de microparticules inertes ou débris. Pour résumer, ils
défrichent les tissus endommagés suite à une blessure, une infection, une ischémie ou une
régénération et participent à leur réparation ou renouvellement (17). Plusieurs tissus
possèdent un taux très élevé de renouvellement cellulaire ; ce qui est inévitablement associée
à la mort cellulaire ou à un certain nombre d’aberrations. Les macrophages exécutent la
clairance des débris, essentielle à l'homéostasie dans les tissus. Cela concerne principalement
23
la peau, les muqueuses de l'intestin, les ganglions lymphatiques, le thymus, les gonades et la
moelle osseuse. Ceci justifie le grand nombre de macrophages présent dans ces tissus. De plus,
les macrophages aident à la régénération des tissus de soutien en fournissant des facteurs de
croissance dans l'angiogenèse, l'ostéogenèse et la régénération du tissu nerveux et des
muscles.
Certains auteurs poussent la réflexion au point de se demander si, dans un environnement
propre, le maintien continu de l'homéostasie du corps représenterait l'activité principale des
macrophages par rapport à la défense contre les infections occasionnelles (17).
4.2. Monocytopoïèse
Chez un adulte sain, les monocytes sont issus de cellules souches hématopoïétiques (HSC)
dans la moelle osseuse. Celle-ci se différencie en cellules souche hématopoïétique
multipotente (MMP), puis en progéniteur myéloïde commun (CMP). La différenciation se
poursuit en progéniteur myéolo-monocytaire (GMP), puis en progéniteur de macrophages et
cellules dentritiques (MDP), et enfin en progéniteur de monocytes communs (cMOP) (18).
24
Figure 1 : Différenciation des monocytes et cellules dendritiques. Modèle murin. D’après Geissmann
et al. (19)
En réponse à un état de stress inflammatoire, les cellules souches hématopoïétiques vont

répondre à la stimulation de plusieurs cytokines, chimiokines, à la détection directe du
pathogène via les récepteurs type Toll et autres médiateurs tels que l’INF alpha ou gamma, le
TNF alpha, et vont induire une monocytose réactionnelle (18).
De récentes études visent à décrire la probable implication d’un système de réponse rapide
dans la genèse de nouveaux progéniteurs, en réponse à certaines situations telles que
l’inflammation : ce sont des progéniteurs myéloïdes restreints avec une activité à long terme
de repeuplement , dérivant directement de la cellule souche hématopoïétique (20,21).
A l’état physiologique, la monocytopoïèse s’effectue sous l’action de divers facteurs de

transcription, que sont : PU.1, IRF8, KLF4 ; et de facteurs de croissance tels que le M-CSF et IL-
34 (13).
25
Figure 2 : Voie de développement des monocytes, leur expression, les facteurs de transcription et de
croissance (13).
4.3. Morphologie des cellules de la lignée monocytaire
Les cellules de lignée monocytaire demeurent les plus difficiles à différencier en cytologie.
Selon le stade de maturation, leur morphologie varie. De même selon le statut du patient
(individu sain, patient présentant une infection, un syndrome inflammatoire chronique ou une
prolifération leucémique) les monocytes sanguins peuvent prendre des morphologies diverses
et différents stades de maturation peuvent être observés (15).
Il est donc nécessaire de les diviser en sous-types notamment lors des proliférations
monocytaires.
Chez un individu exempt de pathologie hématologique ne peuvent être observés dans le sang
que les monocytes matures et immatures. Les promonocytes et monoblastes seront alors
localisés exclusivement dans la moelle.
Le monoblaste est de grande taille : 20-30µm. Il présente un noyau rond, nucléolé, sa

chromatine est fine. Le rapport nucléo-cytoplasmique (N/C) est plus élevé que celui du
promonocyte. Son cytoplasme est basophile pouvant présenter des granulations azurophiles.
Le promonocyte est de plus grande taille : 20-30 µm. Son noyau est convoluté présentant un
nucléole bien visible, sa chromatine est fine. Le rapport N/C est plus élevé que celui du
monocyte. Son cytoplasme est basophile pouvant présenter des granulations azurophiles.
26
Le monocyte immature est sensiblement plus petit que le monocyte mature. Son noyau est
convoluté, la chromatine est sensiblement moins condensée que lorsqu’il est mature. On peut
occasionnellement observer des nucléoles. Son cytoplasme présente une basophilie plus
marquée que précédemment, les granulations azurophiles sont moins fines.
Le monocyte mature est une cellule de grande taille 20-25µm de diamètre, à faible rapport
nucléo-cytoplasmique. Son noyau est condensé, non nucléolé, très irrégulier, pouvant être
serpentiforme ou réniforme. Son cytoplasme est gris-bleuté, pouvant occasionnellement
présenter de fines granulations azurophiles ainsi que des vacuoles.
Tableau 3 : Aspects cytologiques : du monoblaste au monocyte mature (15).
Le tableau proposé ci-dessus est issu du travail de Goasguen et al. (15) sur la morphologie de
la lignée monocytaire. Ils réunissent 5 experts auxquels ils proposent 90 cellules à identifier.
Le taux de concordance se révèle être de seulement 76,6%. Or, il s’agit d’un groupe de
spécialistes : la supposition est telle que la diversité morphologique de ces cellules représente
une réelle difficulté pour les cytologistes. Il en est de même pour les automates de routine,
qui ne possèdent pas encore les performances nécessaires pour reconnaitre les différentes
formes monocytaires.
27
5. ONCOGENESE DE LA LMMC
La physiopathologie de la LMMC reste à ce jour mal connue. On sait que la pathologie réunit
une composante myélodysplasique entrainant des cytopénies périphériques : anémie et/ou
thrombopénie, à une composante myéloproliférative avec prolifération granulomonocytaire
entrainant une monocytose persistante additionnée ou non d’une polynucléose. Cependant
les mécanismes par lesquels ces anomalies aboutissent sont encore mal connus.
5.1. Anomalies cytogénétiques
Des anomalies cytogénétiques sont détectées chez 20 à 30% des patients au moment du
diagnostic initial (22,23), sans qu’aucune d’elles ne soit spécifique de la pathologie.
On retrouve principalement la trisomie 8, la perte du chromosome Y, la monosomie 7 ou des
anomalies du chromosome 7, la trisomie 21 et des caryotypes complexes (24,25).
Une récente étude menée par Tang et son équipe en 2015 (8) vise à démontrer la part toute
aussi importante de l'acquisition d’anomalies cytogénétiques (AAC) au cours de la LMMC.
Cependant celle-ci reste largement méconnue. L’AAC semble se produire plus fréquemment
chez les patients ayant un caryotype normal au diagnostic ou bien de risque faible. La
progression vers une LAM (Leucémie Aiguë Myéloïde) sera alors plus souvent observée (55%)
chez les patients ayant eu une AAC que chez les patients sans AAC (29%). En conclusion de
cette étude, l'AAC se produirait chez environ 20 à 30% des patients LMMC au cours de la
maladie, elle est significativement associée à la progression en LA et une médiane de survie
plus courte. Les patients présentant une anomalie génétique au moment du diagnostic
seraient donc moins susceptibles de développer une AAC et auraient un délai d’acutisation en
LA plus long. Il semblerait donc que les anomalies chromosomiques présentes au moment du
diagnostic ou acquises au cours de la maladie ont une implication pronostique chez les
patients LMMC.
Ces résultats indiquent que les mutations se produisant probablement au début de la
pathogenèse de la LMMC vont alors rester stables dans le temps, tandis que les changements
dans les chromosomes sont plus dynamiques et susceptibles de contribuer à la progression de
la maladie. C’est pourquoi le suivi et la surveillance des AAC devraient être systématiques chez
28
les patients atteints de LMMC et notamment chez les patients présentant un caryotype
normal ou de faible risque au diagnostic. Une réévaluation médullaire annuelle est préconisée
(26).
5.2. Mutations génétiques
De nombreuses mutations génétiques acquises ont été identifiées. Elles sont observées dans
90% des cas de LMMC, mais aucune d’entre elles n’est spécifique de la maladie (23,27–29).
Tableau 4 : Principaux gènes dont la mutation récurrente est observée dans la LMMC selon Itzykson
et al (30).
29
Ces mutations peuvent globalement être classées dans les catégories suivantes (31):
➢ mutations impliquant un régulateur épigénétique des gènes :

TET2 (~ 60 %), DNMT3A, IDH1 et IDH2 (mutations IDH < u10%)
➢ mutations impliquant un changement d'histone et la régulation de la chromatine :
ASXL1 (~ 40%), EZH2 (< 5 %), UTX, EED et SUZ12
➢ mutations impliquant la régulation de l’épissage :
SF3B1, SRSF2 (~ 50 %), ZRSR2 et U2AF1.
➢ mutations impliquant le complexe de cohésion :
STAG2, BCOR, SMC3, SMC1A et RAD21
➢ mutations impliquant des gènes de la réponse aux lésions de l'ADN :
Tp53 (~ 1 %) et PHF6
➢ mutations dans les facteurs de transcription et les voies de transduction du signal :
JAK2, SH2B3, RAS (~ 30 %) NRAS et KRAS, CBL (~ 10-15 %), FLT3 et NPM1.
➢ autres mutations :
RUNX1 (~ 15 %) et SETBP1 (~ 15 %)
Patnaik et al. étudient en 2016 (27) la fréquence des diverses mutations retrouvées dans la
LMMC sur une cohorte de 175 patients. Il en ressort que les mutations impliquant les gènes
TET2, SRSF2, ASXL1 et la voie RAS sont les plus fréquentes. Ils publient par là même la
fréquence du nombre de mutations retrouvées chez un même patient. On constate qu’une
mutation unique est assez rare et que la majorité des patients de leur cohorte en cumule
plusieurs.
30
Figure 3 : Spectre des différentes mutations génétiques retrouvées lors d’une étude menée par Patnaik
et al.; fréquence de ces mutations et nombre de mutations observées chez un même patient (27).
Dans la littérature, de nombreux auteurs s’accordent donc à dire que les mutations géniques
décrites dans la LMMC sont très nombreuses et que certains patients en cumulent plusieurs à
la fois. Itzykson et son équipe publient en 2013 une étude portant sur la fréquence des
mutations retrouvées dans la LMMC (29). Ils vont plus loin : ils décrivent également la
possibilité d’association de plusieurs mutations entre elles ou, a contrario, d’exclusion de deux
mutations concomitantes.
31
Figure 4 : Carte thermique des associations ou exclusions de mutations génétiques selon Itzykson et
al. (29).
En dégradé d’orange : force de l'association ; en dégradé de bleu : force de l'exclusion, mesurées

comme la différence relative entre le nombre de cas observés et le nombre de cas attendus pour
chaque combinaison de gènes. Les associations ou exclusions significatives selon le test de Fisher sont
encadrées en rouge.
Dans leurs travaux parus en 2013, Itzykson et Solary (30), décrivent l’existence potentielle d’un
ordre préférentiel quant à l’apparition des mutations à l’origine de l’accumulation de cellules
progénitrices. Ces mutations impliqueraient en premier lieu TET2 ou ASXL1 puis une
composante de régulation de l’épissage et enfin une mutation dans la transduction du signal.
32
Figure 5 : Schéma établi de l’ordre préférentiel de l’apparition de mutations au cours de la LMMC (30).
Les mutations précoces de TET2 et SRSF2 confèrent à la cellule souche une dominance clonale
qui lui procure une orientation granulomonocytaire au détriment des lignées érythrocytaires
et thrombocytaires.
Les dysplasies érythrocytaires et mégacaryocytaires seront alors dues à des mutations
respectives de SF3B1 ou RUNX1. L'addition de mutations dans les gènes de signalisation
(NRAS, KRAS, CBL) va également promouvoir l'expansion des cellules myélomonocytaires
définissant la forme myéloproliférative de la maladie.
Malgré ces nombreux travaux de recherches menés ces dernières années et les moyens mis
en œuvre, la physiopathologie de la maladie demeure à ce jour mal connue. Un certain
nombre d’anomalies cytogénétiques et de mutations génétiques sont décrites sans qu’aucune
d’elles, à ce jour, ne puisse expliquer spécifiquement la sémiologie de la maladie.
33
6. DIAGNOSTIC ACTUEL
6.1. Clinique
La présentation clinique des patients LMMC est variable. Le tableau est généralement
hétérogène et peu spécifique. On distingue cependant les patients ayant un phénotype
myélodysplasique-like, des patients ayant plutôt un phénotype myéloprolifératif-like.
• Patients LMMC-MD : Ils présentent régulièrement les signes cliniques associés à leurs
cytopénies : fatigue à l’effort en cas d’anémie, infections fréquentes en cas de
neutropénie, des ecchymoses et risque hémorragique accru en cas de thrombopénie.
Une dépendance aux transfusions peut survenir.
• Patients LMMC-MP : Les signes liés à l’hyperleucocytose et aux éventuelles
organomégalies peuvent apparaitre au premier plan : gêne abdominale due à une
hépatomégalie et/ou une splénomégalie, sueurs nocturnes, cachexie avec perte de
poids et fatigue (9,22,32).
La LMMC peut rarement se présenter sous forme d'atteinte cutanée initiale. L’infiltrat de la
peau est inhabituel ; il est souvent considéré comme un signe de progression ou de
transformation de la maladie en leucémie aiguë(33).
34
Figure 6:Patient atteint de LMMC présentant une infiltration cutanée par des cellules leucémiques
(34)
6.2. Biologique
6.2.1. Hémogramme
L’hémogramme et l’analyse cytologique du frottis sanguin sont indispensables au diagnostic

comme le précise le Groupe Français des Myélodysplasies (35).
➢ Monocytose
La monocytose est définie par un taux de monocytes circulants supérieur à 0,8 G/L (36,37).
Cependant, rappelons que pour le diagnostic de LMMC, une monocytose supérieure ou égale
à 1G/L, doit obligatoirement être retrouvée à l’hémogramme.
De nombreuses situations peuvent être à l’origine d’une monocytose périphérique (22):

Elle peut être transitoire :
- Certaines infections virales, fongiques, parasitaires.
- Traitements par corticoïdes ou facteurs de croissance
- Sortie d’aplasie médullaire
35
Ou persistante :
- Certains troubles chroniques inflammatoires
- Certaines néoplasies
Toutefois, il n’existe pas de liste officielle et exhaustive de causes réactionnelles. Et rappelons
que les patients LMMC sont en grande majorité des sujets âgés, pouvant donc présenter de
nombreuses comorbidités.
Par ailleurs, les moyens clinico-radio-biologiques mis en œuvre pour éliminer de manière
exhaustive les causes de monocytoses réactionnelles demeurent chronophages et coûteux.
Dans la LMMC, les monocytes représentent plus de 10% du contingent leucocytaire (4,38).
Parmi les monocytes, sont à distinguer les monocytes matures et immatures des
promonocytes et monoblastes qui, eux, compteront parmi les blastes.
Ainsi, blastes indifférenciés, myéloblastes, monoblastes et promonocytes constitueront la
blastose sanguine. Cette dernière ne doit pas excéder 19% des éléments périphériques. En
effet, à partir de 20%, le contingent blastique classe la maladie au stade leucémie aiguë. De
même, selon la blastose sanguine on distingue (selon la classification OMS 2016 (4)) :
- < 2% : LMMC-0
- de 2 à 4% : LMMC-1
- de 5 à 19% : LMMC-2
➢ Leucocytose
Dans la LMMC, la leucocytose est très variable : de 1 à 100 G/L. Inférieure à 13 G/L la
pathologie sera classée en LMMC-MD. Supérieure à 13 G/L, la leucocytose classera la maladie
en LMMC-MP.
➢ Signes de dysplasie
On retrouve régulièrement sur le frottis sanguins, des signes de dysplasie (voir photographies :
figures 8,9 et 10) sur la lignée granuleuse avec une hypogranulation ou dégranulation des PNN
ainsi que des formes à noyau hyposegmenté type Pelger. On peut également retrouver
quelques points de myélémie (métamyélocytes et myélocytes) présentant le plus souvent les
mêmes signes de dysplasie. Les anomalies morphologiques retrouvées sur ces différentes
36
cellules (PNN, métamyélocytes, myélocytes, monocytes, promonocytes, monoblastes)
peuvent rendre très difficile la réalisation de la formule sanguine.
Lorsque les signes de dysplasie ne sont pas observés à l’hémogramme ou au myélogramme,
une anomalie cytogénétique ou mutation génétique devra être retrouvée pour affirmer le
diagnostic ; et, à défaut, la persistance de la monocytose en l’absence de toute autre cause
permettra d’établir le diagnostic.
➢ Autres données de l’hémogramme

Une anémie et une thrombopénie sont retrouvées de manière inconstante. L’anémie est
présente dans 50 à 60% des cas avec une hémoglobine > 10g/dL dans 2/3 des cas. La
thrombopénie est retrouvée dans 40% des cas avec une numération plaquettaire > 100 G/L
dans 2/3 des cas. Une érythroblastémie est retrouvée dans 20% des cas (39).
En moyenne, au moment du diagnostic, on retrouve une leucocytose à 14.2 G/L (2.6 à 153
G/L), une anémie à 10.6 g/dL (5.8 à 16.3 g/dL) normo ou macrocytaire et des plaquettes à 96
G/L (6 à 820G/L) (8).
Tableau 5 : Numération moyenne des patients LMMC au diagnostic selon Tang et al. (8) (sang
périphérique)
Paramètre Moyenne au diagnostic

Hémoglobine 10,6 g/dL
Plaquettes 96 G/L
Leucocytes 14,2 G/L
37
Figure 7 : Sang de patient LMMC x500
a : monocyte ; b : monocyte immature ; c : monoblaste ; d : PNN dégranulé ; e : métamyélocyte ; f :

PNN avec hypercondensation chromatinienne ; g : myélocyte
a : monoblaste ; b : PNN pseudo-Pelger ; c : promonocyte
38
a : myélocyte présentant une dysgranulation ; b : PNN dégranulé ; c : monocyte ; d : PNN avec

hypercondensation chromatinienne
6.2.2. Myélogramme
Le myélogramme devrait être réalisé de manière systématique devant la suspicion de LMMC.

Il permettra de conforter le diagnostic et de classer la maladie. Il permettra également de
réaliser un caryotype qui conditionnera alors le pronostic de la maladie.
On observe, le plus souvent, une moelle de densité augmentée ou normale. La lignée
granuleuse est largement représentée avec une dysgranulopoïèse significative, identique à
celle retrouvée en périphérie : hypogranulation ou dégranulation, noyaux présentant une
hyposegmentation avec des formes pseudo-Pelger, hypercondensation chromatinienne,
asynchronisme nucléo-cytoplasmique. Les lignées mégacaryocytaire et érythroblastique
peuvent présenter des signes de dysplasie mais restent en général d’apparence conservée.
Lorsqu’elles sont présentes, on peut alors retrouver une dysmégacaryocytopoïèse avec des
noyaux hypolobés ou monolobés, ou des noyaux séparés ainsi qu’une dysérythropoïèse avec
présence de mégaloblastes, caryorrhexis et anomalies nucléaires.
39
Bien qu’on observe le plus souvent une hyperplasie monocytaire médullaire (plus de 5% des
éléments), un contingent monocytaire limite n’est pas défini dans la moelle, contrairement au
sang périphérique (10%). Au niveau médullaire, la prolifération myéloïde associée aux signes
de dysgranulopoïèse rendent difficile la distinction entre monocytes et précurseurs granuleux.
Afin de surmonter cette difficulté cytologique, il était jusqu’alors préconisé d’effectuer une
coloration cytochimique des butyrates estérases qui colorent spécifiquement les éléments
médullaires de la lignée monocytaire (38). A l’heure actuelle, on réalise un
immunophénotypage des cellules de la moelle osseuse, qui permet de mieux séparer les
cellules de la lignée granuleuse de celles de la lignée monocytaire (4).
Enfin, la blastose médullaire, pareillement à celle du sang, comprend : blastes indifférenciés,
myéloblastes, monoblastes et promonocytes. Son évaluation, mal aisée, est pourtant
primordiale pour établir le stade de la LMMC.
➢ LMMC-0
▪ Sang périphérique : < 2% de blastes
et
▪ Moelle osseuse : < 5% de blastes
➢ LMMC-1
et/ou
▪ Moelle osseuse : 5% à 9% de blastes
➢ LMMC-2
et/ou
▪ Moelle osseuse : 10% à 19 % de blastes
et/ou
▪ Présence de corps d’Auër
On rappellera qu’en présence de plus de 20% de blastes, la maladie sera classée en leucémie
aiguë.
40
Figure 10 : Moelle osseuse de patient LMMC x100
a : mégacaryocyte monolobé
a : blaste ; b : monoblaste ; c : promonocyte ; d : PNN dégranulé
41
a : monoblaste ; b : myéloblaste dystrophique ; c : métamyélocyte dégranulé ; d :PNN avec

hypercondensation chromatinienne et dégranulé
6.2.3. Biopsie ostéo-médullaire
Bien plus pratiquée dans les pays anglo-saxons qu’en France, la biopsie ostéo-médullaire
(BOM) n’est pas réalisée en première intention devant une suspicion de LMMC ou de SMD.
Elle sera effectuée en cas de moelle pauvre ou d’aspiration difficile : lors de fibrose médullaire.
On peut en effet mettre en évidence une fibrose médullaire sur BOM dans près de 30% des
cas, selon les travaux d’Orazi et Germing (40) ; celle-ci peut être présente de manière locale
ou plus étendue.
Dans les cas de LMMC, on observe une moelle de densité augmentée le plus souvent,
présentant les signes de dysmyélopoïèse déjà décrits. Des nodules monocytiques peuvent être
mis en évidence par un marquage immuno-histochimique par anticorps anti-CD123. Ils sont
spécifiques de la pathologie mais présents seulement dans 20 à 40% des cas (38).
42
6.2.4. Caryotype
Le caryotype devrait être systématique devant toute suspicion de LMMC. Bien qu’aucune
anomalie génétique ne soit spécifique de la maladie, comme mentionné précédemment, la
mise en évidence d’une de ces anomalies contribue fortement au diagnostic (4). Seulement
20 à 30% des patients atteints de LMMC présentent une anomalie au caryotype au diagnostic
initial (22,23).
Malgré son manque de spécificité, le caryotype joue un rôle pronostique important, puisqu’il
fait partie des critères retenus pour certains scores pronostiques tels que l’IPSS ou le CPSS.
Devant l’apparition de signes d’évolutivité de la maladie, il est important de refaire un
myélogramme et un caryotype médullaire ; l’apparition d’anomalies surajoutées étant un
marqueur d’évolution vers une leucémie aiguë (35).
6.2.5. Biologie moléculaire
La biologie moléculaire est utilisée en premier lieu pour exclure certaines pathologies.
En effet, pour établir un diagnostic de LMMC, il faut remplir certains critères selon l’OMS (4):
la recherche du réarrangement BCR-ABL, spécifique de la leucémie myéloïde chronique, doit
être négative. Les diagnostics de MFP, PV et TE doivent, eux aussi, être écartés. Cela dit, des
mutations JAK2 et CALR sont décrites dans la LMMC (27). Les réarrangements PDGFRA et B,
spécifiques de néoplasies myéloïdes avec hyperéosinophilie, doivent également faire l’objet
d’une recherche lorsqu’une hyperéosinophilie est détectée. Elle doit dans ce cas être négative.
Quant aux mutations génétiques identifiées chez les patients atteints de LMMC, il en existe
un grand nombre sans qu’aucune d’elles ne soit spécifique de la maladie. En effet, comme vu
précédemment, elles sont observées dans 90% des cas de LMMC. Elles sont mises en évidence
par un examen réalisé dans des laboratoires très spécialisés où les techniques de NGS (Next-
Generation Sequencing) sont le plus souvent mises en œuvre. Un panel élargi de 50 gènes est
utilisé : panel commun aux leucémies aiguës et SMD (35).
Leur manque de spécificité les exclut des critères diagnostiques (23,27,28). En revanche, les
mutations les plus fréquemment retrouvées dans la LMMC font de plus en plus souvent l’objet
d’une recherche, apportant une indication pronostique à la maladie (41).
43
Une étude menée sur 409 patients LMMC par Patnaik et Tefferi. (Bood, 2016 (31), cf. ci-
dessous) fait le lien entre anomalie cytogénétique, mutations et scores pronostiques.
Tableau 6 : corrélation entre anomalies cytogénétiques et mutations (31).
Les données moléculaires participent au pronostic de la maladie et à sa prise en charge

thérapeutique (41). Cependant, à l’heure actuelle, il n’existe aucun modèle pronostique
intégrant cytogénétique et anomalies moléculaires. De même, aucune recommandation
d’experts ne propose de panel précis à rechercher au moment du diagnostic.
6.2.6. Biochimie
Il n’existe pas de marqueurs biochimiques spécifiques des leucémies.

Le dosage des LDH peut se montrer élevé dans les LMMC (11,24). Il peut rentrer comme critère
dans certains scores, notamment le score de Dusseldorf 1992 (42). Il est également abordé
plus récemment, par Such et al. (Blood, 2013), dans le score CPSS (43). Il y est décrit une
corrélation entre le dosage sérique des LDH et la leucocytose (classification FAB 1994 (5)) et
une absence de corrélation avec la blastose sanguine et médullaire (classification OMS 2008).
Dans une étude plus récente, Schuler et al. 2014 (12), montrent que les taux de LDH sont
significativement différents entre les groupes LMMC-MD et LMMC-MP pour les catégories de
LMMC-1 et LMMC-2 (absence de différence significative au sein du groupe LMMC-0). Cela
nous ramène à la corrélation établie lors du score CPSS entre dosage sérique des LDH et
leucocytose. Cependant, il n’a pas été rapporté de relation entre dosage sérique des LDH et la
44
médiane de survie(43). De ce fait, ce paramètre ne sera finalement pas retenu dans le score
CPSS.
De même, le dosage de la β2 microglobuline peut être augmenté.
LDH et β2 microglobuline sont toutes deux le reflet de la masse tumorale, puisque leur dosage
augmente lors du phénomène de lyse cellulaire.
6.3. Place de l’immunophénotypage dans la LMMC
6.3.1. Immunophénotypage des monocytes
L’identification des cellules de la lignée monocytaire par cytométrie en flux (CMF) est
principalement basée sur l'utilisation d'anticorps monoclonaux spécifiques de lignée.
Cependant, seulement quelques-uns sont vraiment spécifiques de la lignée et encore moins
sont spécifiques à un stade de maturation donné. Par conséquent, la caractérisation précise
de la cellule nécessite des combinaisons de plusieurs marqueurs, appelés panels. Les
monocytes circulants matures sont classiquement caractérisés par leur expression du CD14,
généralement considéré comme un marqueur spécifique des monocytes classiques, ainsi que
les CD13, CD33, CD11b, CD18, CD4, et CD64. Chacun de ces marqueurs correspond aux
différentes fonctions des monocytes. D'autres marqueurs fournissent des informations sur
leurs capacités d'adhérence (par exemple, des intégrines, CD54 (ICAM-1), CD49d (VLA-1 a)),
l'état d'activation (par exemple CD68, CD69 et HLA-DR), l'activation des lymphocytes T (par
exemple CD70, CD80, CD86), les chimiokines récepteurs CCR1, CCR2, CCR3, CCR4, CCR5 et
régule la migration des cellules monocytaires (16).
45
Tableau 7 Expression phénotypique des antigènes durant la maturation de la lignée monocytaire. Les
différentes protéines seront exprimées selon le stade de maturation du monocyte (10).
Cellule souche Progéniteur
Progéniteur granulo-
hématopoïétique myéloïde Monoblaste Promonocyte Monocyte
monocytaire
multipotente commun
CD34+CD38- CD34+CD38+CD45RA
CD34+CD4+CD33+ CD34-CD4+CD33+ CD34-CD4+CD33+
CD90+CD45RA +CD4-CD15-CD123+
CD4 - -/+ + +
CD11b - - ++ +++
CD13 ++ ++ +/++ ++/+++
CD14 - - +/++ +++
CD15 - - ++ +
CD16 - - - -/+
CD33 +++ +++ +++ +++
CD34 +/++ + - -
CD36 - - ++ +++
CD45 - + ++ +++
CD64 ++ - ++ +++
HLADR ++ ++ +++ ++/+++
6.3.2. Immunophénotypage des monocytes sanguins
❖ Un rôle dans la classification
Il apparaît dans la dernière classification OMS 2016 (4) que l’immunophénotypage (IP) trouve
une place officielle dans la mise en œuvre du diagnostic de LMMC au même titre que la
cytogénétique ou la biologie moléculaire. En effet, la différence cytologique étant parfois
difficile à réaliser entre monocytes, promonocytes et métamyélocytes dysplasiques, l’IP
apporte une aide au diagnostic. D’une part, l’évaluation quantitative du contingent
monocytaire est plus précise, d’autre part, les différents marqueurs permettent une meilleure
appréciation de la blastose de par l’identification plus aisée des promonocytes.
❖ Un rôle potentiel dans le diagnostic
Une récente étude menée par Selimoglu et son équipe de travail (Blood, 2015 (1)), étudie les
proportions des différentes sous-populations monocytaires dans la LMMC.
46
Comme l’a approuvé le comité de nomenclature internationale des sociétés immunologiques,
on distingue 3 sous-ensembles (14) :
- Monocytes classiques CD14+/CD16-
- Monocytes intermédiaires CD14+/CD16+
- Monocytes non classiques CD14low/CD16+
A noter : le CD14 est un co-récepteur du LPS bactérien et le CD16 est un récepteur de faible
affinité pour les IgG (Fcγ-III receptor).
Les monocytes dits « classiques » sont décrits comme ayant une forte capacité de
phagocytose et la faculté, après activation, de sécréter des cytokines pro-inflammatoires
(TNF-alpha, IL1 et IL6). Ils expriment un haut niveau de CCR2 et un bas niveau de CX3CR1. Les
monocytes dits « intermédiaires » et « non classiques » ont quant à eux des propriétés
inflammatoires augmentées (forte capacité à sécréter plus de cytokines pro-inflammatoires)
et produiraient aussi de l’IL 10 (qui régule la réponse inflammatoire). Ils expriment un bas
niveau de CCR2 et un haut niveau de CX3CR1.
L’identification des sous-populations monocytaires par cytométrie en flux utilise une stratégie
de fenêtrage d’exclusion. Les sous-populations monocytaires ciblées sont étudiées
cytologiquement et ne mettent en évidence que des monocytes, la population double
négative CD14- CD16- n’étant, elle, pas constituée de monocytes.
Figure 13 : Sous-populations monocytaires en cytométrie en flux
MO1 : Monocytes classiques, MO2 : Monocytes intermédiaires, MO3 : Monocytes non classiques, DN :
Doubles Négatifs ; et leur aspect cytologique
47
Il apparait dans leurs travaux que, dans la LMMC, la sous-population de monocytes classiques
est augmentée (atteignant 96,6% dans la cohorte d’essai avec un écart-type à 1,7% et un seuil
de significativité de 95%) ; et que les sous-populations de monocytes intermédiaires et non
classiques sont diminuées.
Une analyse ROC sur la cohorte d’essai démontre que l’utilisation du pourcentage de
monocytes classiques peut fortement aider au diagnostic de LMMC.
Dans cette étude, une valeur seuil à 94% est déterminée. Si le pourcentage se trouve au-
dessus de ce seuil alors le patient pourra être classé en LMMC (Sensibilité 90,6% et spécificité
95,1% dans la cohorte d’essai).
Le diagnostic de LMMC était basé jusque-là sur une élévation de la monocytose périphérique
de plus de 1G/L sur plus de trois mois (3). En ciblant les patients répondant à ce critère, le seuil
utilisé de 94% retrouve une spécificité de 100% et une sensibilité de 90,4%.
Figure 14 : Courbe analytique ROC de la sensibilité et spécificité du pourcentage de monocytes

classiques sur un panel de patients LMMC étudié (1).
6.3.3. Immunophénotypage des monocytes médullaires
Comme dans le sang, l’immunophénotypage médullaire représente une aide à la cytologie

notamment dans l’évaluation de la blastose et donc dans la classification de la maladie.
D’autre part, certains marqueurs peuvent être exprimés par les monocytes de manière
aberrante dans la LMMC. Le CD56 est le marqueur aberrant le plus fréquemment rencontré.
48
Toutefois, il peut aussi être présent sur les monocytes des leucémies aiguës monocytaires
(44). Le CD56 peut également être exprimé par les monocytes de régénération (45) ou lors de
fortes monocytoses réactionnelles (46).
D’autres marqueurs peuvent être retrouvés de manière aberrante comme le CD2, qui lui,
lorsqu’il est présent, sera davantage caractéristique de la LMMC puisqu’il ne sera pas retrouvé
sur les monocytes de leucémies aiguës. De même, les monocytes de la LMMC peuvent avoir
une sous-expression des CD13, CD14, CD15, CD36 ou HLA-DR. Ces aberrations ne sont pas
systématiques ; de même, elles ne sont pas toujours uniques : au contraire les monocytes des
patients atteints de LMMC peuvent en cumuler plusieurs (46).
Tableau 8 : expressions phénotypiques de monocytes de patients LMMC dans la moelle osseuse.
Gorczyca et al. Xu et al. Kern et al. Shen et al.

2004 (47) 2005 (46) 2011 (44) 2015 (7)
38 (>25% de
expression aberrante CD56 56 80 82
monocytes)
8 (>20% de
expression aberrante CD2 34 - 21
monocytes)
expression aberrante CD7 - - 0,7 -
CD13 diminué ou non exprimé - 15 11 -
HLA-DR diminué ou non exprimé - 50 4 45
CD64 diminué - - - 44
65 (>20% de
CD14 diminué - - 29
monocytes)
CD15 diminué - 5 - -
CD36 diminué - 5 - -
CD45 diminué - - - 66
Tous s’accordent à dire qu’aucune de ces aberrations n’est spécifique de la pathologie.

Xu et al. affirment toutefois dans leur étude (46), que l’expression de deux marqueurs
aberrants couplée à la diminution d’expression d’un marqueur monocytaire (CD14
notamment, pour plus de 20% des monocytes) chez un patient présentant une monocytose,
serait caractéristique de la LMMC, avec une sensibilité de 67%.
Ainsi avant la publication de Selimoglu et al., les immunophénotypages médullaires et

sanguins ne participaient pas au diagnostic de LMMC.
49
7. SCORES PRONOSTIQUES
7.1. Cliniques et biologiques
De nombreux modèles pronostiques ont tenté de stratifier le risque des patients atteints de
LMMC. Longtemps classée parmi les SMD, la LMMC ne bénéficiait pas de son propre système
de score pronostic. En effet, une vingtaine d’études sur les SMD, y intégrant la LMMC,
parurent dans le courant des années 80. On y retrouve les scores de Bournemouth, de Spanish,
de Lille, de Düsseldorf (42,48–50). Toutes ces études montraient des médianes de survie très
variables du fait de la mauvaise classification de la pathologie, des critères de diagnostic
évoluant et du manque de spécificité des études vis-à-vis de la maladie. On s’intéressera donc
surtout aux scores spécifiques de la LMMC.
Une étude menée par Calvo et son équipe (51) vise à comparer 3 scores pronostiques que
sont le MDAPS : MD Anderson prognostic score (52), le CPSS : CMML-specific prognostic
scoring system (43) et le MAYO prognostic model (53). Le but étant en premier lieu de vérifier
la concordance entre ces trois scores grâce à une cohorte de 146 patients atteints de LMMC.
En second lieu, l’objectif est de tirer profit de l’utilité de chacun afin d’établir la meilleure
discrimination possible entre les patients de haut et faible risques. Il en ressort une légère
supériorité du CPSS quant à l’évaluation de la survie globale et du risque d’acutisation en
leucémie aiguë. De plus, en regroupant les paramètres évalués dans les 3 scores, après étude
multivariée, il apparaît que les meilleurs paramètres évaluateurs sont ceux qui constituent le
CPSS (leucocytose, blastose, caryotype et dépendance aux transfusions).
7.1.1. Score CPSS
Such et son équipe publient en 2013 ce nouveau score pronostique : CMML-specific

prognostic scoring system (43). Ce score est basé sur l’étude d’un large registre de data
européennes (558 patients atteints de LMMC diagnostiquée entre 1980 et 2010).
Les quatre paramètres pris en compte sont :
- La classification selon la FAB 1994: LMMC-MD ou LMMC-MP (leucocytose inférieure
ou supérieure à 13G/L)
- La classification des patients selon l’OMS 2008 : LMMC-1 ou LMMC-2 (blastose)
50
- Le caryotype :
o Favorable : -Y
o Défavorable : trisomie 8, anomalie du chromosome 7, caryotype complexe (>3
anomalies)
o Intermédiaire : tous les autres caryotypes
- Dépendance à la transfusion en CGR : définie par une transfusion toutes les 8 semaines
sur au moins 4 mois.
Tableau 9 : Système de score défini par les 4 variables du score CPSS selon Such et al (Blood, 2013)
(43)
POINTS
Variables pronostiques 0 1 2
Classification FAB 1994 LMMC-MD LMMC-MP -
Classification OMS 2008 LMMC-1 LMMC-2 -
Caryotype Favorable Intermédiaire Défavorable
Dépendance aux transfusions de CGR Non Oui -
Ce score classe les patients en 4 catégories de risque :
Tableau 10 : Classification des patients en groupe de risque selon leur score CPSS ; probabilité de
transformation en LA à 2 ans et médiane de survie.
score Groupe de risque Probabilité de transformation Médiane de survie

en LA à 2 ans (%) (mois)
0 Faible 7 72
1 Intermédiaire-1 14 31
2-3 Intermédiaire-2 37 13
4-5 Elevé 73 5
Dans cette même étude les auteurs échangent la variable « dépendance aux transfusions »
par le taux d’hémoglobine. Il n’a pas été rapporté de différence significative, cependant ceux-
ci préfèrent conserver la variable « dépendance aux transfusions » du fait qu’elle tienne
compte à la fois du taux d’hémoglobine, mais aussi du poids et de l’âge du patient, de ses
comorbidités et des symptômes liés à l’anémie.
51
Dans l’étude menée par Calvo et al. sur la pertinence des scores (51) , il apparaît que le score
CPSS est plus robuste lorsqu’il est associé à la valeur des plaquettes (supérieures ou
inférieures à 100G/L). Il est alors appelé CPSS-P. Et la preuve en est faite avec l’expérience,
puisqu’il s’agit de ce modèle-là qui est utilisé dans les études qui lui sont postérieures.
7.1.2. Score IPSS
En 2012, Greenberg et son équipe publient le score IPSS-R (54), amélioration de leur
précédent score IPSS publié en 1997 (55). L’étude se base sur les données de 126 patients
atteints de LMMC (parmi une cohorte de 816 patients atteints de SMD).
Le plus récent, l’IPSS-R, tient compte de 5 variables :
- Le caryotype : classé en 5 groupes pronostiques
o Très favorable : -Y ; del(11q)
o Favorable : normal ; del(5q) ; del(12p) ; double anomalie associée à del(5q)
o Intermédiaire : del(7q) ; trisomie 8 ; trisomie 19 ; autres anomalies non
classées parmi les précédentes ou les suivantes
o Défavorable : monosomie 7 ; inv(3)/t(3q)/del(3q), double anomalie associée à
-7/del(7q), 3 anomalies
o Très défavorable : > 3 anomalies
- la blastose médullaire
- l’hémoglobine
- les plaquettes
- les PNN
52
Tableau 11 : Système de points défini par les 5 variables du score IPSS-R (54)
Variable Points 0 0.5 1 1.5 2 3 4

pronostique
Caryotype Très - favorabl - Intermédiaire défavorable Très
favorable e défavorable
Blastose médullaire (%) ≤2 - 2-5 - 5-10 >10 -
Hémoglobine (g/L) ≥10 - 8-10 <8 - - -
Plaquettes (G/L) ≥100 50-100 - - - -
PNN (G/L) ≥0.8 <0.8 - - - - -
Afin de statuer sur le risque (très faible, faible, intermédiaire, élevé et très élevé), les auteurs
proposent de se référer à un abaque qui tient compte du score précédent mais aussi de l’âge
du patient, 70 ans étant l’âge médian de leur cohorte (c’est aussi l’âge médian au diagnostic).
Figure 15 : Abaque évaluant le groupe de risque des patients en fonction de l’âge et du score IPSS-R
(54).
53
Tableau 12 : Médiane de survie et délai médian de 25% de transformation en LAM selon le risque des
patients classés selon l’IPSS-R
Très faible faible intermédiaire élevé Très élevé

Médiane de survie 9.3 6.3 3.4 1.2 0.6
(années)
Délai médian de 25% NR NR 2.4 0.8 0.6
de transformation en
LAM (années)
Le score IPSS est la référence en termes de classification pronostique pour les syndromes
myélodysplasiques. Cependant, pour la LMMC, ce score ne tient pas compte des patients
ayant une leucocytose supérieure à 12G/L, ce qui constitue sa principale limite. Il est toutefois
le premier score spécifique de la LMMC à considérer le caryotype dans ses variables et reste
actuellement le plus largement utilisé en pratique courante. Il s’agit du score pratiqué dans
les CHU en France à ce jour pour les LMMC.
7.2. Pronostic moléculaire
Comme évoqué plus haut, Itzykson et son équipe publient en 2013 une étude (29) qui porte
sur l’analyse du spectre et de la valeur pronostique des mutations portées sur 19 gènes dans
une série de 312 patients atteints de LMMC. Leur analyse confirme la valeur pronostique
défavorable d’une forte leucocytose, de l’anémie, de la thrombopénie, des taux de monocytes
et lymphocytes élevés, de l’excès de blastes dans la moelle et de la présence de myélémie.
Elle ajoute à cela la présence d’aberrations cytogénétiques. Il ressort de cette étude que la
mutation ASXL1 (fréquente à plus de 40%) semblerait être de mauvais pronostic. De même les
mutations de RUNX1, NRAS et CBL seraient défavorables, contrairement à TET2 (fréquente à
hauteur de 58%) qui, elle, apparaît comme étant de bon pronostic. Ne seront cependant
retenues dans ce score que les mutations du gène ASXL1.
Ces mutations associées à l’âge, l’hémoglobine, la leucocytose, le nombre de plaquettes,
sembleraient constituer un score plus discriminant que les scores basés sur les paramètres
cliniques seuls.
54
Cependant à l’heure actuelle, une recherche par biologie moléculaire pour étude de mutations
n’est pas effectuée de manière systématique et aucune recommandation n’est clairement
établie par des groupes d’experts. Mais, en effet, on pourrait imaginer un score tenant compte
des paramètres précédemment décrits, du caractère MD ou MP de maladie et d’un panel de
mutations à l’impact pronostique avéré.
8. THERAPEUTIQUES
Il n’existe pas à l’heure actuelle de critères factuels clairement établis par les sociétés savantes
quant à la prise en charge thérapeutique des patients LMMC. Cela tient du fait que la maladie
a longtemps été considérée comme un sous ensemble des SMD. Une revue de la littérature
nous permet de faire le point sur les traitements et recommandations.
8.1. Prise en charge des patients LMMC
Onida et al. publient leurs recommandations (26) sur la prise en charge des patients LMMC :
Un traitement doit être instauré lorsque la maladie est symptomatique ou progressive et, en
particulier, lorsque l'un de ces événements se produit:
o anémie avec hémoglobine inférieure à 10g/ dL
o pourcentage de blastes dans le sang périphérique > 5%
o nombre de plaquettes ≤ 50 G/ L;
o nombre de globules blancs ≥ 30 G/ L;
o Myélémie ≥ 10% dans le sang périphérique;
o Manifestations extramédullaires de la maladie (cutanée)
o splénomégalie symptomatique
Lorsque les patients ne sont pas candidats au traitement, un suivi régulier est instauré :
➢ Patients LMMC-MD :
- NFS un mois après le diagnostic pour évaluer la stabilité hématologique,
- puis par un examen clinique et une NFS trimestriels
➢ Patients LMMC-MP :
55
- NFS mensuelle les trois premiers mois suivant le diagnostic pour exclure une
augmentation rapide du nombre de globules blancs ou des changements significatifs
d'autres paramètres hématologiques,
- puis par examen clinique (slpénomégalie, adénomégalie, atteinte cutanée ?) et NFS
trimestriels
Pour tous les patients en abstention thérapeutique, un myélogramme pour analyse

cytologique et cytogénétique doit être prélevé annuellement ou devant une évolution
hématologique (augmentation du nombre de globules blancs ou de blastes) ou clinique
pertinentes.
Traitements de première intention :

➢ Les patients atteints de LMMC-MD :
o Blastes <10% dans la moelle : traitement de soutien par correction des
cytopénies :
▪ Anémie sévère (Hb ≤ 10g / dL et érythropoïétine sérique ≤ 500 mU / dL)
doit être traitée par des stimulants érythropoïétiques.
▪ Neutropénie fébrile : les facteurs de croissance myéloïde peuvent être
envisagés
o Blastes ≥ 10% dans la moelle ou ≥ 5% dans le sang :
▪ Traitement de soutien + agent hypométhylant : azacytidine ou
decitabine
▪ Greffe de CSH envisagée dans le cadre d’essais cliniques
➢ LMMC-MP :
o Blastes < 10% : chimiothérapie cytoreductive : hydroxyurée
o Blastes ≥ 10% : chimiothérapie blastolytique avec polychimiothérapie suivie, si
possible, par une greffe de CSH
56
8.2. Traitements
8.2.1. Antinéoplasiques
a) Agents hypométhylants : Vidaza® et Dacogen®
Les SMD et la LMMC sont notamment caractérisés par des mutations dans les gènes codant
pour des modificateurs épigénétiques et des méthylations aberrantes de l'ADN. Des
inhibiteurs de l'ADN méthyltransférase sont utilisés pour traiter ces troubles. Vidaza® et
Dacogen® ont reçu l’approbation pour le traitement des SMD sur la base de deux études de
phase III. Ces études incluaient un petit nombre de patients LMMC (56,57). Une étude
randomisée de phase III Dacogen® versus Hydréa® (58) est actuellement en vigueur dans les
centres français, allemands et italiens chez les patients ayant une LMMC avancée.
Le Vidaza®, azacitidine, est un analogue de la pyrimidine. Il agit par mécanismes multiples

comprenant une cytotoxicité directe à l’encontre des cellules hématopoïétiques anormales de
la moelle osseuse et une hypométhylation de l’ADN. L'hypométhylation de l'ADN des gènes
impliqués dans la régulation du cycle cellulaire normal, la différentiation et les voies de
l'apoptose, présentant une méthylation aberrante, peut entraîner une réexpression des gènes
suppresseurs de tumeurs et une restauration de leurs fonctions (59).
Le Vidaza®, constitue actuellement une des lignes de traitement de la LMMC (56,60). En
France, il a l’AMM pour le traitement de la LMMC avec 10 à 29% de blastes sans syndrome
myéloprolifératif. La réponse au traitement est très variable. Une récente étude de phase II
menée sur un petit nombre de patients publie ses résultats : avec une réponse globale au
traitement variant de 20 à 70% et une médiane de survie de 12 à 37 mois (61). Ces résultats
sont comparables à ceux de Fenaux et al, publiés dans Lancet en 2009 (62).
Le Dacogen®, décitabine, est un analogue du désoxynucléotide cytidine qui, à faibles doses,

inhibe sélectivement les méthyltransférases de l'ADN. Cela entraîne une hypométhylation du
promoteur du gène qui peut résulter en une réactivation des gènes suppresseurs de tumeur,
une induction de la différentiation cellulaire ou une sénescence cellulaire, suivie d'une mort
cellulaire programmée (63).
57
Le Dacogen® a l’AMM en France pour le traitement des patients âgés de plus de 65 ans atteints
de LAM selon la classification OMS, nouvellement diagnostiquée, de novo ou secondaire, et
non candidats à une chimiothérapie d'induction standard. Il est également utilisé, en France,
dans des protocoles d’études de Phase III chez les patients atteints de LMMC.
Il existe une grande variabilité quant à la réponse au traitement. Des études récentes visent à
prédire cette réponse, propre à chaque patient, au moment du diagnostic. Il s’agit d’analyser
spécifiquement par biologie moléculaire et plus précisément par NGS, les mutations
somatiques que présentent les patients ainsi que les régions d’ADN différentiellement
méthylées. Meldi et al. mettent en évidence que les patients répondeurs et non-répondeurs
au traitement par décitabine présentent les mêmes mutations somatiques mais que les
régions d’ADN méthylées varient entre les deux cohortes. Ils mettent alors au point une
classification épigénique leur permettant ainsi de prédire la réponse au traitement au moment
du diagnostic (64).
b) Chimiothérapie conventionnelle
L’Hydréa®, hydroxyurée, agit comme un cytotoxique actif sur l’ADN. Son mécanisme d'action
n'est pas complètement connu. Elle inhibe la synthèse de l'ADN sans altérer la synthèse de
l'ARN. Son action est rapide et s'exerce essentiellement sur la moelle osseuse. Elle inhibe
d'abord la granulopoïèse puis la thrombocytopoïèse et, en dernier lieu, l'érythropoïèse. Ces
effets sont rapidement réversibles après l'interruption du traitement ce qui impose dans la
plupart des cas, un traitement d'entretien continu à des doses déterminées par l'évolution de
l'hémogramme.
Les indications de L’Hydréa® en France sont la LMC, la PV, la TE et la splénomégalie myéloïde.
Elle peut également être utilisée dans le traitement de la LMMC-MP, hors AMM, comme
l’avait démontré l’étude menée par Wattel et al. dans les années 96 (65).
De nouvelles thérapeutiques sont actuellement à l’essai :

- sapacitabine : analogue de la cytidine
- clofarabine : analogue de deuxième génération de la cytidine
- ruxolitinib : inhibiteur de JAK2 (66)
58
Mais la faible prévalence de la LMMC ne permet pas d’obtenir des cohortes d’essai assez
conséquentes pour conclure à une meilleure réponse de ces nouvelles thérapeutiques (67) à
ce jour.
8.2.2. Greffe de CSH
Le seul traitement curatif de la LMMC reste à l’heure actuelle, la greffe de cellules souches
hématopoïétiques.
Elle peut être proposée aux patients sans comorbidité, de moins de 60 ans, présentant une
LMMC de haut risque, ayant reçu un traitement de première ligne (26). De fait, seul un petit
nombre de patients est éligible (68–70).
Kongtim et al. rapportent un taux de rechute après greffe de CSH plus faible lorsque celle-ci a
lieu après traitement par agent hypométhylant (71). Cependant, le mécanisme par lequel ce
taux est réduit demeure incertain. Ils suggèrent toutefois que la greffe soit effectuée peu de
temps après obtention de la rémission cytologique (par évaluation médullaire : blastose <5%
des éléments).
Kekre et al. (68) font le point sur la greffe de CSH dans la LMMC. Pour ce faire, ils se basent
sur la classification pronostique CPSS. Selon leur étude, si la greffe de cellules souches
allogéniques reste le seul traitement curatif potentiel pour les patients atteints de LMMC, le
risque accru de rechute et de mortalité sans rechute liée à la greffe demeurent des obstacles
majeurs à sa réussite. Une revue de la littérature retrouve des résultats très variables et
décevants : une survie globale entre 2 et 10 ans variant de 18% à 75% et une survie sans
rechute variant de 18% à 67% (69).
De nouvelles stratégies visant à réduire la mortalité liée à la greffe tout en conservant l'activité
anti-leucémique sont nécessaires pour cette maladie.
Pour conclure, le traitement des patients atteints de LMMC reste à ce jour une problématique
entière, en partie liée au manque d’études spécifiques. En effet, la majorité des preuves
thérapeutiques provient d’essais cliniques ou d’études rétrospectives menées sur des
cohortes de patients présentant tout syndrome myélodysplasique confondu et dont le
recrutement de patients LMMC ne représente que de faibles effectifs. Malgré l’efficacité
déclarée de certaines options thérapeutiques dans les SMD, tels que les agents
59
hypométhylants, aucune molécule n’a démontré une survie globale prolongée dans la LMMC,
hormis la greffe de cellules souches hématopoïétiques qui n’est éligible que pour un nombre
très limité de patients.
Il n’existe pas à ce jour de critères objectifs formalisés pour instaurer un traitement de la
LMMC et les traitements de soutien continuent de jouer un rôle majeur dans la gestion des
patients atteints de LMMC.
60
PARTIE II : MATERIEL ET METHODE
1. PROBLEMATIQUE
Le diagnostic de LMMC est un diagnostic d’exclusion et par conséquent difficile à établir,

engendrant parfois un retard diagnostic. Une publication récente concernant
l’immunophénotypage sanguin des monocytes dans la LMMC a retenu toute notre attention.
En effet, en 2015, Selimoglu et son équipe publient leurs travaux sur la classification des
monocytes dans la LMMC (1). Il en ressort, comme nous l’avons vu plus tôt, que les patients
LMMC présentent un taux de monocytes classiques supérieur à 94%, alors que, lors des
monocytoses réactionnelles, ce pourcentage est diminué. Cette étude est d’autant plus
intéressante, que faite à partir d’un simple prélèvement sanguin, là où le diagnostic passe
habituellement par un prélèvement médullaire.
Le but de ce travail est d'évaluer les performances de cette classification des monocytes, par
cytométrie en flux sur le prélèvement sanguin, au Centre Hospitalier de la Côte Basque (CHCB).
2. MATERIEL ET METHODE
2.1 Patients
Les patients issus de notre étude ont été recrutés au centre hospitalier de la côte basque de
mai 2015 à mai 2016. Il s’agit de patients ayant été hospitalisés dans divers services et pour
lesquels nous avons reçu et effectué une numération et une formule sanguine au laboratoire.
2.1.1 Critères d’inclusion
➢ Groupe contrôle : Monocytose transitoire
Ont été sélectionnés des patients présentant une monocytose ( > 1 G/L) réactionnelle et
transitoire. Cette dernière peut être due à un syndrome inflammatoire, infectieux ou une
néoplasie. Elle doit être transitoire afin que le patient soit inclus dans l'étude. Les patients sont
hospitalisés dans des services divers tels que la réanimation, chirurgie orthopédique ou
vasculaire. Nous avons trouvé dans leurs antériorités proches une numération sans
61
monocytose afin d’affirmer son caractère transitoire et nous pouvons même retrouver cette
absence de monocytose dans une numération postérieure, lorsqu’il y en eût une. Ces patients
ont été recrutés à chaque fois que nous avions un patient LMMC à tester afin de passer les
deux voire trois échantillons en parallèle. Il convient de signaler que, autant que possible, nous
avons essayé de sélectionner des patients jeunes afin de ne pas biaiser notre population
témoin par d’éventuelles dysplasie ou autre maladie hématologique.
➢ Patients LMMC confirmés
La deuxième cohorte est constituée de patients présentant une monocytose chronique (> 3
mois) pour lesquels le diagnostic de LMMC a été formellement posé par le clinicien. Il s’agit
soit patients déjà connus pour cette pathologie, pour lesquels une NFS a été demandée au
laboratoire pour le suivi de la maladie ; soit de patients nouvellement diagnostiqués. Ces
derniers ont au préalable subi plusieurs numérations-formules sanguines pour affirmer le
caractère chronique de la monocytose, un myélogramme, une recherche d’anomalie au
caryotype, une recherche de BRC-ABL afin que le diagnostic puisse être posé (3). Ce diagnostic
a été établi par les médecins hématologues du service d’hématologie clinique du CHCB.
Une réanalyse des cas a été effectuée par les biologistes du laboratoire afin d'exclure les cas
douteux.
➢ Groupe test : Monocytoses chroniques non classées LMMC (douteux)
Sont inclus les patients présentant une monocytose chronique (>3 mois) dont une cause a pu
être objectivée (maladie inflammatoire chronique, néoplasie, prostatique notamment).
D'autres monocytoses chroniques, sans cause retrouvée, pour lesquels les cliniciens et
biologistes n’ont pas conclu au moment de l’étude, par manque de données (biologie
moléculaire, chronicité de la monocytose, myélogramme) sont également classées dans cette
catégorie.
Ce groupe de patients représente justement une population d'intérêt pour laquelle
l'affirmation ou l'élimination du diagnostic de LMMC ne peut être objectivement réalisé. Il
constituera le groupe test.
62
2.1.2 Critères d’exclusion
Ont été exclus de l’étude les patients présentant une leucémie aiguë myéloïde : taux de
blastes sanguins ou médullaires supérieur à 20%, les patients présentant une LMC ou une TE.
2.2 Méthodes
Nos analyses ont été réalisées en cytométrie en flux (CMF), sur cytomètre Navios® (Beckman
Coulter®).
Chaque échantillon LMMC a été passé en parallèle d’au moins un contrôle négatif
(monocytose transitoire). Le protocole, comparable à celui de Selimoglu et al. (1) est le
suivant :
- Incubation de 50µL d’échantillon (sang du patient prélevé sur tube EDTA) 15 minutes à
température ambiante dans l’obscurité en présence de 5µL de chaque anticorps, comme
recommandé par le fournisseur
- Lyse des globules rouges (Versalyse®, Beckman Coulter®) 15 minutes
- Lecture sans lavage sur cytomètre Navios® (Beckman Coulter®)
Les anticorps fluorescents utilisés sont les suivants :
63
Tableau 13: Anticorps fluorescents utilisés pour l'analyse cytométrique
ANTICORPS FLUOROCHROME CLONE DILUTION

CD33 Fluorescein isothiocyanate (FITC) D3HL60.251 -
CD24 Phycoerythrin (PE) ALB9 -
CD14 Phycoerythrin-Cyanin 5.5 (PC5.5) RMO52 1/20
CD56 Phycoerythrin Cyanin 7 (PC7) N901 (NKH-1) -
CD19 Allophycocyanin (APC) J4.119 -
CD2 Alexa Fluor 700 (A700) 39C1.5 1/10
CD16 Pacific Blue (PB) 3G8 -
CD45 Chrome Orange (KrOr) J33 -
Contrôles quotidiens de fluidique/ laser/ PMT :

• Flowcheck® (Beckman Coulter®)
• Flowset® (Beckman Coulter®)
Les données ont été analysées avec le logiciel Kaluza® (Beckman Coulter®). La stratégie
employée est une stratégie d’exclusion. En effet il s’agit d’exclure une à une les populations
leucocytaires afin d’obtenir une population uniquement constituée de monocytes.
Les monocytes seront ainsi fenêtrés en trois catégories : monocytes classiques, intermédiaires
et non classiques. La stratégie de fenêtrage est explicitée dans le schéma qui suit.
64
Figure 16 : Stratégie de fenêtrage des populations leucocytaires après immunophénotypage
2.3 Données recueillies (annexe 1)
Données de la numération formule sanguine :

➢ La numération a été réalisée sur un automate de numération Advia 2120i®, Siemens®
➢ La formule sanguine a soit été réalisée sur l’automate Advia 2120i® soit par décompte
manuel
➢ Les analyses statistiques ont été réalisées au moyen du site internet BiostaTGV (72),
qui offre une interface facilitant l’utilisation du logiciel R. Le degré de significativité
retenu pour l’ensemble des analyses a été fixé à 0,05. Les analyses ont été conduites
et présentées selon les recommandations STROBE (73). Les résultats des variables
quantitatives sont présentés sous la forme de moyennes et écarts-types. Les
distributions des variables quantitatives ont été comparées par des tests t de Student
non appariés.
65
Partie III : RESULTATS
1. CARACTERISTIQUES DEMOGRAPHIQUES
Moyennes d’âge, sexe et services sont rapportés dans le tableau ci-dessous pour les trois
groupes de patients étudiés.
Tableau 14 : caractéristiques démographiques des populations testées
LMMC REACTIONNEL DOUTEUX
Effectif 13 50 20
Moyenne âge 82,1 66,0 82,4
Médiane âge 82 69 83
Sex ratio (H/F) 2,2 2,3 4,5
Hématologie 62% 3% 45%
Urgences-Réa 15% 32% 25%

Services
Gériatrie 0% 8% 10%
Chirurgie 0% 26% 5%
L’âge moyen de la population LMMC est de 82,1 ans, tandis que l’âge moyen de la population
témoin est plus jeune, de 66 ans. Cette différence est liée à la manière de sélectionner les
patients. Les patients témoins sont en effet sélectionnés sur le critère de la monocytose
réactionnelle, mais sans critère d’âge. Ils reflètent donc l’âge des patients hospitalisés au
CHCB. Les patients LMMC, comme vu antérieurement, ont une moyenne d’âge au diagnostic
de 70 ans. Or lors de l’étude ils sont le plus souvent en suivi de traitement, donc avec un âge
plus avancé.
L’âge moyen de la population test est proche de celle du groupe LMMC : 82,4 ans.
Au sein de la population LMMC, 10 sujets sont classés en LMMC-1 et 3 en LMMC-2
(classification OMS 2008, non révisée car les patients n’ont pas tous été réévalués –par un
myélogramme notamment-). Sept patients sont classés en LMMC-MP, dont les trois LMMC-2
et 6 sont classés en LMMC-MD (classification OMS 2016).
66
2. CARACTERISTIQUES DE LA NUMERATION FORMULE SANGUINE
La numération formule sanguine des patients atteints de LMMC est significativement

différente de celle de la population témoin.
Une analyse de Student sur les paramètres classiques de la a été réalisés.
Lors de test de Student sur de très nombreux paramètres, il existe un risque important de faux
positifs. Afin de s’en affranchir, nous avons complété le test de Student par une correction de
Bonferroni. Dans ce cas, le seuil de significativité est abaissé à 0.001.
Tableau 15 : Test de Student avec correction de Bonferroni sur les paramètres de la NFS
Paramètres LMMC Réactionnel P Significatif après

correction de
Bonferroni p=0,001
Leucocytes (G/l) 24.6 16.3 0.49 Non
Hémoglobine () 10.6 11.8 0.0227 Non
Plaquettes (G/l) 142 337 1.29 X 10-6 Oui
Monocytes (G/L) 3,5 1,6 0,0634 Non
Advia ou Formule
manuelle
Monocytes % 22,6 10,6 0,00295 Non
Advia ou Formule
manuelle
PNN/Monocytes 4.24 8.3 0.0090 Non
Advia ou Formule
manuelle
Monocytes (G/l) 5.0 1.9 0.073 Non
CMF
Monocytes (%) 32.1 14.3 6.4 X 10-4 Oui
CMF
PNN/Monocytes 2.5 6.8 2.9 X 10-6 Oui
CMF
PNN (G/l) 14.9 12.2 0.74 Non
CMF
PNN (%) 52.3 71.5 5.9 X 10-4 Oui
CMF
67
On observe 6 analytes présentant une différence significative avec une p-value < 0,05. Après
correction de Bonferroni, seuls 4 paramètres de la NFS demeurent : la numération
plaquettaire, les pourcentages de monocytes, de PNN et le rapport des deux (en CMF).
Concernant la numération plaquettaire, 69% des patients LMMC sont thrombopéniques
(plaquettes < 150 G/L) contre 18% dans le groupe témoin.
Quant au pourcentage de monocytes évalué en cytométrie en flux, récemment inclus dans les
critères diagnostic (4), seul un patient du groupe LMMC déroge à la règle (% monocytaire à
9) : 92% des patients présentent un contingent monocytaire supérieur à 10% des éléments.
L’évaluation du contingent monocytaire en formule manuelle ou automatisée rend un
pourcentage inférieur à 10 pour deux patients supplémentaires (passant chacun de 8% à
13.5% et 16.2% en CMF).
Dans le groupe réactionnel, 64% des patients ont plus de 10% de monocytes en CMF contre
48% en cytologie sur la formule manuelle ou automatisée.
Tableau 16 : Pourcentage de monocytes selon le mode analytique pour les trois populations
LMMC REACTIONNEL TEST

% monocytes 22,6 10,6 22,1
Formule manuelle ou
automate
% monocytes 32,1 14,3 25,9
CMF
Nos résultats révèlent un pourcentage monocytaire plus élevé, quel que soit le groupe, en
CMF qu’en formule manuelle ou automate.
3. TYPES DE MONOCYTES DANS LES CAS LMMC ET REACTIONNEL
L’étude de la répartition des sous-populations de monocytes révèle une différence

significative dans les pourcentages des 3 populations de monocytes (classiques,
intermédiaires et non classiques). Après correction de Bonferroni, seuls les taux de monocytes
classiques sont significativement différents entre les populations LMMC et réactionnelle.
68
Tableau 17 : Test de Student sur les populations de monocytes en CMF
Paramètres LMMC REACTIONNEL p Significativité après

correction de Bonferroni
p=0,001
Monocytes 93.8 86.4 0.00090 Oui
Classiques (%)
Monocytes 4.4 9.0 0.0074 Non
intermédiaires
(%)
Monocytes non 1.72 4.7 0.0021 Non
classiques (%)
4. SYNTHESE DES PARAMETRES DIFFERENTIELLEMENT EXPRIMES ENTRE LA

POPULATION LMMC ET LA POPULATION RECTIONNELLE
Au total, parmi les 46 paramètres analysés (Annexe 2), les paramètres différentiellement
exprimés entre les patients LMMC et les patients contrôles sont :
- La numération plaquettaire
- Le pourcentage de monocytes
- Le pourcentage de PNN
- Le ratio PNN/Monocytes
- Le pourcentage de monocytes classiques
69
Figure 17 : Paramètres différentiellement exprimés entre population LMMC et réactionnelle avec
correction de Bonferroni
Les intensités de fluorescence moyenne des CD14, CD16, CD33 et CD56 ne sont pas
différentiellement exprimées dans notre étude.
5. RESULTATS EN APPLIQUANT LE TAUX DE 94% DE MONOCYTES CLASSIQUES
Comme vu précédemment, Selimoglu et al. portent leurs travaux sur le pourcentage des sous-
populations monocytaires. Ils établissent une valeur seuil de monocytes classiques à 94% ; et
démontrent qu’au-delà de ce pourcentage, le diagnostic de LMMC peut être établi avec une
spécificité de 95,1% et une sensibilité de 90,6% (spécificité et sensibilité respectivement à
94,1% et 91,9% avec leur cohorte indépendante de validation).
En utilisant cette même valeur seuil, on observe la façon dont se répartissent les deux
populations étudiées dans le graphe qui suit.
70
Figure 18 : Pourcentage de monocytes classiques pour les populations LMMC et réactionnelle avec
seuil à 94%
On constate, parmi nos 13 patients étiquetés LMMC, que 6 d’entre eux présentent un
pourcentage de monocytes classiques inférieur à 94% avec une étendue pour ceux-ci allant
de 83,2% à 93,9%.
Il a été retenu dans la publication que le nombre de monocytes classiques diminuait après
traitement et pouvait même constituer un marqueur de suivi et d’efficacité de celui-ci. Nous
avons pris soin de recueillir cette information : patient traité ou non. Les deux molécules
employées sont le Vidaza et l’Hydréa. Cinq patients au sein de notre groupe de 13 étaient
traités au moment de l’étude.
Parmi les 5 patients traités, 3 d’entre eux se situent au-dessus du seuil ; un quatrième est
limite avec une valeur à 93,9% et le dernier présente un pourcentage à 91,2%.
On peut calculer la sensibilité du test avec ce seuil. Elle serait alors de 54% tous patients inclus
et de 50% en se basant uniquement sur les patients non traités.
Dans le groupe témoin, 13 sujets parmi les 50 obtiennent un pourcentage de monocytes
classiques supérieur à 94%. On peut alors calculer une spécificité de 74% pour une valeur seuil
à 94%.
71
Tableau 18 : Sensibilité et spécificité du seuil de monocytes classiques à 94% dans notre étude
SENSIBILITE SPECIFICITE
54% 74%
6. COURBE ROC
On cherche alors à déterminer si nos travaux peuvent nous conduire à une meilleure valeur
seuil pour le pourcentage de monocytes classiques. Pour ce faire, on réalise une courbe ROC,
présentée ci-dessous.
Courbe ROC / CMF C% / AUC=0,783

1
0,9
Fraction de vrais positifs (Sensibilité)
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1
Fraction de faux positifs (1 - Spécificité)
Figure 19 Courbe ROC : sensibilité / spécificité du pourcentage de monocytes classiques
La valeur optimale obtenue grâce à ce graphe est 90,2%. Pour ce seuil de pourcentage de
monocytes classiques (MC), on obtient une sensibilité de 84,6% et une spécificité de 60%.
Tableau 19 : Sensibilité et spécificité du seuil de monocytes classiques à 90,2% calculé à partir de la

courbe ROC
SENSIBILITE SPECIFICITE
84,6% 60%
72
7. POPULATION TEST
Le troisième groupe, composé de patients présentant une monocytose chronique, représente

la population d’intérêt. C’est pour cette population qu’un outil diagnostic supplémentaire
serait intéressant, soit pour infirmer, soit pour étayer l’hypothèse d’une LMMC.
Tableau 20 : valeurs moyennes des paramètres de la NFS et de l’immunophénotypage pour la

population test
Paramètres Moyennes
Hémoglobine g/dL 11,9
Plaquettes G/L 185
Monocytes % CMF 24,4
Monocytes G/L CMF 2,47
PNN % CMF 50,9
PNN/Monocytes 3,63
MC % CMF 92,6
On notera que 40% des sujets sont thrombopéniques et 85% présentent une monocytose dont
le pourcentage excède 10% des éléments.
En appliquant la valeur seuil précédemment retrouvée (90,2%), parmi les 20 patients de ce
troisième groupe, 16 sont classés en LMMC (80% des sujets). En appliquant le seuil de 94% de
Selimoglu et al. 11 sujets sont classés en LMMC (55% des patients).
73
PARTIE IV : DISCUSSION
Selimoglu et al. ont montré que le taux de monocytes classiques permet de différencier une
monocytose bénigne d'une LMMC (1).
Nous avons exploré cette hypothèse dans le contexte du CH de Bayonne.
➢ La répartition de monocytes classiques est-elle différente entre les LMMC et les

monocytoses réactionnelles ?
Nos résultats révèlent qu'effectivement le taux de monocytes classiques est significativement

différent entre les patients LMMC et les patients contrôles. La différence est très significative :
p =0.00090.
Ces résultats sont aussi concordants avec ceux Pastoret et al. parus en 2016 dans la e-letter
jointe à l’article de Selimoglu (1) sur les données d'hématoflow®, utilisant uniquement le CD16
pour différencier les monocytes classiques et non classiques.
Figure 20: Pourcentage de monocytes non classiques d'après Pastoret et al.
Il est donc cohérent de tenter d'utiliser ce critère pour aider au diagnostic de la maladie,
attendus que les critères actuels de LMMC en font un diagnostic d'exclusion (4).
74
➢ Est-il possible d'affirmer le diagnostic de LMMC uniquement sur le pourcentage de
monocytes classiques ?
• Groupe LMMC versus groupe contrôle
Nos résultats montrent que les pourcentages de monocytes classiques se chevauchent entre
les populations LMMC et réactionnelle. Ainsi dans notre étude les résultats sont très différents
de ceux de Selimoglu et al..
Tableau 21 Comparaison des sensibilités et spécificités du seuil de MC de 94% entre l’étude de

Selimoglu et al. et la nôtre.
Seuil de MC à 94% SENSIBILITE SPECIFICITE
Selimoglu et al. 90,6% 95,1%
Etude 54% 74%
Une autre utilisation possible du taux de monocytes classiques est le suivi de l'efficacité
thérapeutique : d’après leurs travaux, la baisse du pourcentage de monocytes classiques en
serait un bon indicateur. Malheureusement, notre série n'a pas retrouvé ce résultat, peut-être
du fait du faible effectif de patients traités et de l’absence de cinétique étudiée pour un même
patient avant et après mise sous traitement.
Ainsi nos résultats rejoignent ceux de Pastoret et al. (e-letter Blood 2015 (1)) (sensibilité de
70,5% et spécificité de 88,2% pour un seuil de monocytes classiques supérieur à 95%) et ceux
de Tha Mya et al. (présentation ASH 2015 (74)) pour lesquels seulement 69% des patients
LMMC présentent un taux de monocytes classiques supérieurs à 95% des monocytes totaux.
Nous avons utilisé la même stratégie de fenêtrage mais le mode de sélection des patients peut
être différent entre nos deux études. Nos cas de LMMC étaient parfois traités, ce qui peut
modifier les sous-populations monocytaires (azacytidine notamment). En revanche, le mode
de recrutement de la cohorte de Semiloglu n'est pas clairement explicité : au diagnostic ? Au
cours du suivi ? Naïf de tout traitement ?
75
Quel que soit leur mode de recrutement, il est intéressant de remarquer que les démographies
de nos deux populations LMMC sont très comparables.
Concernant notre population contrôle, les patients ont été sélectionnés de manière drastique.
Nous devions faire la preuve du caractère transitoire de la monocytose.
Les patients présentant une monocytose chronique et dont la cause était documentée ont été
éliminés et regroupés dans la population test. En effet, bien que la monocytose soit chronique
et supérieure à 10% de éléments, lorsqu’une cause possible de monocytose est diagnostiqué
(comme une néoplasie, par exemple), il se peut que le diagnostic de LMMC soit écarté d’office
(pour rappel sans signe de dysplasie : une anomalie cytogénétique ou au caryotype doit être
retrouvée pour établir le diagnostic de LMMC, ou bien la monocytose doit être chronique et
sans autre cause possible).
Peut-on être certain qu’un patient présentant une néoplasie ne cumule pas cette dernière
avec une autre maladie type LMMC ? Par conséquent ces patients-là ont été exclus du groupe
réactionnel et seuls des patients présentant une monocytose transitoire sont sélectionnés.
De ce fait, notre population contrôle ne peut être biaisée par des patients au diagnostic
douteux et nos résultats sont le reflet des répartitions monocytaires transitoires
réactionnelles.
En outre, ces « cas douteux » constituent une population d’intérêt pour laquelle le diagnostic
piétine.
• Qu’en est-il du groupe test ?
- Peut-on appliquer une valeur seuil ?
Lorsque l’on étudie chacun des paramètres de ces « cas douteux » (groupe test), on n’en
retrouve aucun différentiellement exprimé avec la population LMMC. En revanche, après
comparaison avec la population contrôle, 4 paramètres ressortent : les plaquettes, les
pourcentages de monocytes et de PNN et le rapport des deux. Cependant, bien que ce groupe
test se rapproche davantage de la population LMMC, on ne retrouve pour autant pas de
76
différence significative sur le pourcentage de monocytes classiques avec la population
contrôle.
En appliquant les résultats de Selimoglu et al. ainsi que les résultats obtenus par nos analyses
au CHCB à ce groupe test, 55 à 80% des patients présentant une monocytose chronique
seraient classés en LMMC. Ce qui induirait que plus d’un patient sur deux dont la monocytose
est chronique aurait en fait une LMMC non diagnostiquée ? Or parmi les sujets, 20% d’entre
eux ont une cause avérée de monocytose. Ces résultats laissent à penser que ces valeurs seuil
ne sont ni l’une ni l’autre pertinentes pour affirmer le diagnostic de leucémie.
- Quels sont les résultats obtenus en appliquant une VPP ou une VPN ?
On cherche alors à exploiter de nos résultats (groupe LMMC vs groupe contrôle) une valeur
prédictive négative (VPN) et une valeur prédictive positive (VPP).
Lorsque le pourcentage de monocytes classiques est inférieur à 83%, la VPN est de 95%.
De même, lorsque ce pourcentage est supérieur à 97.6%, la VPP est de 85.7%.
Nous étudions le comportement de notre groupe test avec ces résultats.
Tableau 22 : VPN et VPP appliquées à la population test
Nombre de patients Nombre de patients

catégorisés « sains » catégorisés « LMMC »
<83% de monocytes 2 patients
classique (VPN)
>97,6% de monocytes 3 patients
classiques (VPP)
Selon ces résultats, la VPN appliquée nous permet de catégoriser 10% des patients en NON
LMMC (avec une probabilité de 95%) et la VPP : 15% des sujets en LMMC (avec une probabilité
de 85.7%).
Ces résultats ne nous permettent donc pas de classer plus d’un quart de la population
douteuse.
77
➢ Qu’en est-il de la reproductibilité intra-individuelle du pourcentage de monocytes
classiques ?
Deux des patients LMMC ont été analysés à deux reprises à 6 mois et 15 jours d’intervalle.
Nous nous apercevons que le pourcentage de monocytes classiques varie pour un même
patient sans que celui-ci ne soit mis sous traitement ou ne présente une évolution de la
maladie (de 98,5 à 85,8% pour le patient 1 et de 83,2 à 93,9% pour le patient 2).
La question de la reproductibilité du test se pose. Voire de la répétabilité. Les cellules se
dégradent-elles dans le temps ? En effet s’agissant de cellules vivantes, on peut imaginer un
délai à partir duquel la cellule entrerait en apoptose ou commencerait à internaliser certains
récepteurs. A quel délai les analyses sont-elles effectuées après prélèvement ? Peut-on
maîtriser les conditions pré-analytiques alors que les patients sont prélevés dans les services
de soins ? Ces différences sont-elles liées au patient lui-même ou à la technique analytique ?
Existe-t-il une variabilité inter-opérateurs ? L’analyse de la totalité des données a été effectuée
par le même binôme mais le gating peut-il varier d’un analyte à l’autre ? Ces dernières
questions sont très importantes dès lors qu’il s’agit d’une analyse quantitative. Et d’autant
plus lorsque le diagnostic est défini par une simple valeur seuil sans zone grise.
Trop d’incertitudes inhérentes à cette analyse demeurent. L’immunophénotypage des sous-

populations monocytaires ne nous semble pas permettre à lui seul ni d’infirmer ni de
confirmer le diagnostic de LMMC. En revanche, au regard de la significativité des résultats
entre monocytoses réactionnelles et LMMC, il est cohérent de penser que cette analyse
représente une aide au diagnostic. Des études complémentaires sont nécessaires pour définir
la place de la cytométrie en flux dans le diagnostic de la LMMC.
➢ Peut-on utiliser d'autres critères pour affirmer la LMMC?
En étudiant les paramètres différentiellement exprimés, nous montrons que le pourcentage

de monocytes est un paramètre important. Il est d'ailleurs intéressant de noter que le seuil de
10% de monocytes a été intégré à la classification OMS en 2016 pour la LMMC (4). Le
pourcentage de PNN est, lui aussi, un paramètre très significatif, de même que le rapport PNN/
78
Monocytes. D'autres paramètres importants sont les taux d'hémoglobine et de plaquettes.
Cependant, étant donné que certains patients sont traités par Vidaza® ou Hydréa® et d'autres
par EPO, ces paramètres sont d'interprétation délicate sur une si faible cohorte.
➢ Comparaison du pourcentage de monocytes en comptage manuel ou automate

versus CMF :
Un point critique est observé : la différence entre les pourcentages de monocytes retrouvés
par l’automate ou le lecteur (formule manuelle) et la cytométrie en flux. Cette différence
pourrait provenir du faible nombre de cellules comptées par l’opérateur (100 cellules en
général) ou l’automate de routine. On retrouve dans la table de Rümke une valeur variant de
5% à 17% pour un pourcentage réel de 10% sur un compte de 100 cellules au total. Or, ici le
biais est systématique avec une moyenne des différences de +3,3% (différence positive entre
CMF et formule classique). En appariant les séries sur la totalité des patients de l’étude, la
significativité est retrouvée avec une p-value à 9,2X10-7. Ces résultats confirment le problème
lié à la difficulté cytologique concernant la reconnaissance des monocytes par les automates
et les lecteurs, engendrant leur sous-évaluation.
La cytométrie en flux peut ainsi apporter une aide au diagnostic et au classement de la maladie
via la quantification précise des monocytes, mais aussi possiblement en associant l’étude des
sous-populations monocytaires à d’autres paramètres non encore définis.
79
PARTIE V : CONCLUSION
L’immunophénotypage cellulaire par cytométrie en flux est une technologie en plein essor
depuis une dizaine d’années. En hématologie, elle apporte une aide considérable à de
nombreux diagnostics. Elle permet également de s’abstenir de certaines techniques
manuelles manquant d’objectivité.
En biologie médicale, l’outil diagnostique optimal est : facile, rapide, peu couteux et
automatisé. Là où le diagnostic de LMMC est difficile, long, couteux et subjectif, il va de soi
qu’une technique par immunophénotypage leucocytaire à partir du sang périphérique parait
idéale.
L’étude menée sur la population de patients LMMC du CHCB nous a permis d’évaluer les
limites du test de quantification des sous-populations monocytaires par CMF. En effet, la
quantification exacte atteint ses limites dès lors que les marqueurs de la population d’intérêt
s’inscrivent dans un continuum d’intensité d’expression antigénique et que la catégorisation
des sous-populations est défini par cette différence d’intensité. On comprend aisément que
la subjectivité de l’analyste entre en compte dans la stratégie de fenêtrage et qu’une
standardisation inter-site est d’autant plus nécessaire lorsque la quantification doit être
comparée à une valeur seuil, sans zone grise.
D’autre part, la variabilité intra-individuelle observée durant l’étude nous a permis de nous
questionner sur l’environnement cellulaire. Le délai analytique peut-il expliquer de telles
différences ? Une répétabilité réalisée sur un même prélèvement sur plusieurs heures
permettrait de tester cette hypothèse. Une reproductibilité stricto-sensus n’est pas réalisable
mais on pourrait imaginer une reproductibilité intra-individuelle avec une prise de sang
quotidienne dans des conditions pré-analytiques et analytiques absolument identiques. Ces
comparaisons permettraient de statuer sur l’incidence du pré-analytique sur la technique.
Autre hypothèse, la variabilité peut-elle être inhérente au patient lui-même ? On imagine que
le statut inflammatoire du sujet LMMC peut contribuer à la modification de la répartition des
sous-populations monocytaires. Devrait-on s’assurer dans ce cas que le patient ne présente
aucun évènement aigu au moment de la prise de sang ? On pourrait alors prolonger l’étude
80
de reproductibilité dès lors que le patient présente une infection aiguë étiquetée pour évaluer
en quelle mesure cela influe sur les proportions de sous-populations monocytaires.
Pour terminer, nous avons touché du doigt les difficultés cytologiques, connues et reconnues
depuis longtemps déjà, quant à la reconnaissance des cellules de la lignée monocytaire. Ces
incertitudes sont levées par l’évaluation, par CMF, du contingent monocytaire exact.
De même, l’évaluation des signes de dysplasie est requise. Alors que la subjectivité du lecteur
entre en compte dans l’identification des cellules, on peut aisément imaginer qu’elle est
considérable quant à l’évaluation de la dysplasie.
C’est pourquoi, les techniques d’immunophénotypage ne nous permettent pas, à l’heure

actuelle, de nous affranchir d’une étude cytologique poussée par des biologistes spécialisés,
mais contribuent objectivement à l’avancée du diagnostic ; et des études complémentaires
sont nécessaires pour définir la place de l’immunophénotypage des sous-populations
monocytaires dans le diagnostic de LMMC.
A l’heure où les études génétiques par NGS demeurent encore très coûteuses et surtout
réservées à la recherche, on peut imaginer que, dans un futur plus ou moins proche, la
pathologie sera décryptée par la mise en évidence de la mutation clonale, prenant la place
d’analyses et d’évaluations cytologiques sans doute devenues trop subjectives.
81
ANNEXES
Annexe 1 : Paramètres analysés
Paramètre analysé Unité Technique

Globules blancs G/L Advia
Monocytes G/L Advia ou comptage manuel
Monocytes % Advia ou comptage manuel
PNN G/L Advia ou comptage manuel
Rapport PNN/Monocytes - Advia ou comptage manuel
Myélémie % Comptage manuel
Blastes % Comptage manuel
Agrégats plaquettaires Oui / Non
Plaquettes G/L Advia
Hémoglobine g/dL Advia
EPREX Oui / Non
Cytoréducteur Vidaza / Hydréa / Néant
Recherche de BCR-ABL Négative/ Non faite Biologie moléculaire
MC G/L CMF
MC % CMF
MI G/L CMF
MI % CMF
MNC G/L CMF
MNC % CMF
Nombre d’évènements - CMF
PNN % CMF
PNN G/L CMF
Lymphocytes % CMF
Lymphocytes G/L CMF
Monocytes totaux % CMF
Monocytes totaux G/L CMF
Rapport PNN/ Monocytes - CMF
Blastes % CMF
Blastes G/L CMF
Evénements 14- 16- % CMF
Evénements 14- 16- G/L CMF
MFI CD14 MT (monocytes - CMF
totaux)
MFI CD14 MC - CMF
MFI CD14 MI - CMF
MFI CD14 MNC - CMF
MFI CD16 MT - CMF
MFI CD16 MC - CMF
MFI CD16 MI - CMF
82
MFI CD16 MNC - CMF
MFI CD33 MT - CMF
MFI CD33 MC - CMF
MFI CD33 MI - CMF
MFI CD33 MNC - CMF
MFI CD56 MT - CMF
MFI CD56 MC - CMF
MFI CD56 MI - CMF
MFI CD56 MNC - CMF
PNN/ Monocytes - CMF
Annexe 2 : Moyennes et p-value entre le groupe LMMC et le groupe contrôle
Moyenne LMMC Moyenne mono reactionnelle p.value

GB.GL 24,63 16,30 4,89E-01
MONO.GL 3,54 1,57 6,34E-02
MONO. 22,55 10,55 2,96E-03
PNN.GL 14,56 12,34 7,36E-01
PN.Mono 4,24 8,30 9,05E-03
MYELEMIE. 5,62 1,02 1,50E-01
BLASTES. 0,23 0,04 2,84E-01
Plt.GL 141,62 336,78 1,29E-06
Hb 10,59 11,81 2,27E-02
CMF.C. 93,78 86,35 9,02E-04
CMF.C.GL 4,77 1,56 5,82E-02
CMF.IN.. 4,45 9,00 7,07E-03
CMF.IN.GL 0,16 0,26 3,84E-01
CMF.NC.. 1,72 4,66 2,09E-03
CMF.NC.GL 0,07 0,10 4,54E-01
CMF.LEUKS.. 37999,77 35817,80 7,25E-01
CMF.GRAN. 52,33 71,47 5,93E-04
CMF.GRAN.G.L 14,89 12,25 7,36E-01
CMF.LY. 13,19 13,59 8,66E-01
CMF.LY.GL 3,15 1,87 4,61E-01
CMF.MONO. 29,63 13,30 6,40E-04
CMF.MONO.GL 5,01 1,93 7,31E-02
CMF.BLASTES. 0,88 0,51 1,48E-01
CMF.BLASTES.G
L 0,22 0,09 1,88E-01
CMF.14.16... 0,38 0,17 3,11E-02
CMF.14.16.G.L 0,08 0,02 3,14E-01
CD14MFI.MT 15,71 20,24 2,30E-01
CD14MFI.C 18,22 24,40 1,72E-01
83
CD14MFI.IN 21,65 29,45 1,32E-01
CD14.MFINC 4,06 4,40 7,30E-01
CD16.MFI.MT 0,85 1,17 1,48E-02
CD16.MFI.C 0,78 0,88 3,81E-02
CD16.MFI.IN 4,14 5,51 1,97E-03
CD16.MFI.NC 13,10 16,72 9,49E-02
CD33.MFI.MT 9,57 8,12 1,51E-01
CD33.MFI.C 9,69 8,39 1,94E-01
CD33.MFI.IN 10,32 8,27 7,95E-02
CD33.MFI.NC 6,36 5,18 1,27E-01
CD56.MFI.MT 1,03 0,58 6,50E-02
CD56.MFI.C 1,17 0,60 6,05E-02
CD56.MFI.IN 0,87 0,68 2,99E-01
CD56.MFI.NC 0,34 0,32 8,58E-01
PNN/
Monocytes 2,51 6,82 2,92E-06
(CMF)
84
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Blood Analysis By Flow Cytometry for the Diagnosis of Type I Chronic Myelomonocytic
Leukemia. Blood. 3 déc 2015;126(23):5248‑5248.
90
91
SERMENT DE GALIEN
Je jure en présence de mes Maîtres de la Faculté et de mes condisciples :
- d’honorer ceux qui m’ont instruit dans les préceptes de mon art et de leur
témoigner ma reconnaissance en restant fidèle à leur enseignement ;
- d’exercer, dans l’intérêt de la santé publique, ma profession avec conscience

et de respecter non seulement la législation en vigueur, mais aussi les règles
de l’honneur, de la probité et du désintéressement ;
- de ne jamais oublier ma responsabilité, mes devoirs envers le malade et sa

dignité humaine, de respecter le secret professionnel.
En aucun cas, je ne consentirai à utiliser mes connaissances et mon état pour

corrompre les mœurs et favoriser les actes criminels.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.
Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères, si j’y manque.
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RESUME
La LMMC est une pathologie récemment reconnue comme entité unique (2008) qui reste un
diagnostic d’exclusion nécessitant l’établissement de nombreux critères avant d’être posé.
De multiples études portent sur l’immunophénotypage des monocytes du sang périphérique
par cytométrie en flux, dont, notamment, le travail de Selimoglu et al. (Blood, 2015). Une
stratégie de fenêtrage par élimination permet aux auteurs de sélectionner les monocytes. Ils
séparent la population monocytaire en 3 sous-populations : monocytes classiques,
intermédiaires et non classiques. Les auteurs établissent une valeur seuil de monocytes
classiques (94%) au-delà de laquelle ils affirment le diagnostic de LMMC.
Nous cherchons à savoir si cet outil diagnostique s’applique aux patients LMMC du CHCB.
Deux groupes sont définis : patients LMMC et patients témoins présentant une monocytose
transitoire. Un troisième groupe est constitué de sujets présentant une monocytose
chronique dont le diagnostic de LMMC ne peut être établi ou écarté : il s’agit de la population
test.
Nous utilisons la même technique analytique et la même stratégie de fenêtrage que les
auteurs de l’étude de référence.
Une différence significative pour le pourcentage de monocytes classiques est retrouvée entre
les groupes de patients LMMC et témoins. Cependant nos résultats en termes de sensibilité
et spécificité sont très différents concernant la valeur seuil de 94%. Et nous ne pouvons
appliquer de valeur seuil sur la population test. Nous relevons également une variabilité intra
individuelle au sein de la population LMMC.
Du fait de ces discordances, il apparait que des études complémentaires doivent être menées
pour établir la place de cette analyse dans le diagnostic de la LMMC.
TITRE EN ANGLAIS
Place of the study of blood monocyte subsets by flow cytometry in the diagnosis of chronic
myelomonocytic leukemia
MOTS CLES
LMMC - diagnostic- immunophénotypage - cytométrie en flux- monocytes - sous-populations

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UNIVERSITÉ DE LIMOGES

ANNÉE 2017 THÈSE N°

MÉMOIRE DU DIPLÔME D’ÉTUDES SPÉCIALISÉES DE BIOLOGIE MÉDICALE

PLACE DE L’ÉTUDE DES SOUS-POPULATIONS

ANNÉE 2017 THÈSE N°

MÉMOIRE DU DIPLÔME D’ÉTUDES SPÉCIALISÉES DE BIOLOGIE MÉDICALE

PLACE DE L’ETUDE DES SOUS-POPULATIONS

DOYEN DE LA FACULTE : Monsieur le Professeur Jean-Luc DUROUX

BATTU Serge CHIMIE ANALYTIQUE

CHAUZEIX Jasmine HEMATOLOGIE

BASLY Jean-Philippe CHIMIE ANALYTIQUE ET BROMATOLOGIE

ATTACHE TEMPORAIRE D’ENSEIGNEMENT ET DE RECHERCHE :

FABRE Gabin CHIMIE-PHYSIQUE

Madame le Professeur Sylvie Rogez, Professeur des universités, à l’université de pharmacie de

A mon directeur de thèse,

Monsieur le Docteur Aguirre Mimoun, Praticien hospitalier hématologue au Centre Hospitalier

Aux membres du jury,

Monsieur le Professeur Vincent Praloran, Professeur des universités à la faculté de médecine

Monsieur le Professeur Arnaud Pigneux, Professeur des universités à la faculté de médecine

Monsieur le Docteur Laurent Weinmann, assistant hospitalo-universitaire à la faculté de

A ceux qui m’ont accompagnée lors de mon internat,

A mes co-internes devenus amis.

A mes amis de toujours.

Aux amours de ma vie : Loïc et notre fils Amaury.

CORPS ENSEIGNANT DE LA FACULTÉ DE PHARMACIE DE LIMOGES .............. 5

LMMC : leucémie myélomonocytaire chronique

Figure 1 : Différenciation des monocytes et cellules dendritiques. Modèle murin. D’après

Tableau 1 : Classification LMMC selon OMS 2016 (4) .......................................................... 20

La leucémie myélomonocytaire chronique (LMMC) est une pathologie affectant

Dans un premier temps nous ferons quelques rappels concernant la classification de la

La leucémie myélomonocytaire chronique est une affection clonale acquise de la cellule

La LMMC se définit impérativement par (4) :

La nouvelle classification OMS 2016 distingue, de plus, une forme à dominance

Tableau 1 : Classification LMMC selon OMS 2016 (4)

Schuler et al. (11) Germing et al. (10)

4.1. La lignée monocytaire

➢ Rôle dans l’immunité innée et adaptative :

➢ Activité immunomodulatrice et réparation tissulaire

En réponse à un état de stress inflammatoire, les cellules souches hématopoïétiques vont

A l’état physiologique, la monocytopoïèse s’effectue sous l’action de divers facteurs de

4.3. Morphologie des cellules de la lignée monocytaire

Le monoblaste est de grande taille : 20-30µm. Il présente un noyau rond, nucléolé, sa

Tableau 3 : Aspects cytologiques : du monoblaste au monocyte mature (15).

5.1. Anomalies cytogénétiques

5.2. Mutations génétiques

➢ mutations impliquant un régulateur épigénétique des gènes :

En dégradé d’orange : force de l'association ; en dégradé de bleu : force de l'exclusion, mesurées

L’hémogramme et l’analyse cytologique du frottis sanguin sont indispensables au diagnostic

De nombreuses situations peuvent être à l’origine d’une monocytose périphérique (22):

➢ Autres données de l’hémogramme

Paramètre Moyenne au diagnostic

a : monocyte ; b : monocyte immature ; c : monoblaste ; d : PNN dégranulé ; e : métamyélocyte ; f :

Figure 8 : Sang de patient LMMC x500

a : monoblaste ; b : PNN pseudo-Pelger ; c : promonocyte

a : myélocyte présentant une dysgranulation ; b : PNN dégranulé ; c : monocyte ; d : PNN avec

Le myélogramme devrait être réalisé de manière systématique devant la suspicion de LMMC.

Figure 11 : Moelle osseuse de patient LMMC x500

a : blaste ; b : monoblaste ; c : promonocyte ; d : PNN dégranulé