NOTA CLÍNICA ACTAS UROLÓGICAS ESPAÑOLAS OCTUBRE 2004

FORMA DE PRESENTACIÓN SEUDOTUMORAL DE

TUBERCULOSIS UROGENITAL: CASO CLÍNICO
M. JIMÉNEZ GÁLVEZ, L.M. HERRANZ FERNÁNDEZ, R. ARELLANO GAÑÁN,
M. RABADÁN RUIZ, I. PEREIRA SANZ

Servicio de Urología. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid.

Actas Urol Esp. 28 (9): 683-687, 2004

RESUMEN
FORMA DE PRESENTACIÓN SEUDOTUMORAL DE TUBERCULOSIS UROGENITAL:
CASO CLÍNICO
Describimos un caso de tuberculosis urogenital que debutó clínicamente con hematuria y una tumo-
ración vesical visible en la cistoscopia. Las imágenes radiológicas del conjunto del aparato urinario
permitieron sospechar desde un principio el diagnóstico de tuberculosis, pero la naturaleza de la pre-
sentación clínica obligó a descartar una neoplasia urotelial mediante el análisis histopatológico de la
tumoración.

PALABRAS CLAVE: Tuberculosis. Tracto urinario.

ABSTRACT
UROGENITAL TUBERCULOSIS. STARTING WITH HAEMATURIA AND A BLADDER MASS
We describe here in a case of genitourinary tuberculosis presenting with a haematuria and a blad-
der tubercle. Thouh imaging studies made genitourinary tuberculosis diagnostic feasible, the clini-
cal presentation made runing out malignancy mandatory.
Bladder tubercle was endoscopicary removed and histopathological analysis performed.

KEY WORDS: Tuberculosis. Urinary tract.

L os bacilos tuberculosos pueden invadir uno o

más y aun todos los órganos del aparato geni-
tourinario y ocasionar infección granulomatosa
los casos en 2001 en España presentaban tuber-
culosis en su debut8).
El microorganismo infectante más habitual es
crónica que presenta las mismas características Mycobacterium tuberculosis, que llega a los órganos
de la tuberculosis en otros órganos. La tubercu- genitourinarios por vía hematógena desde los pul-
losis urinaria es un padecimiento de los adultos mones. El foco primario no suele ser sintomático.
jóvenes (60% de los enfermos se halla entre los En el aparato genitourinario, el riñón, el epidí-
20 y los 40 años) y es algo más frecuente en hom- dimo y la próstata son los sitios iniciales de infec-
bres que en mujeres. ción tuberculosa, aunque la afectación prostática
La pandemia del SIDA ha conllevado un es rara. Todos los demás órganos genitourinarios
aumento del número de casos. La tuberculosis de se afectan después, ya sea por vía ascendente, o
cualquier localización es la enfermedad más fre- descendente. Los testículos pueden afectarse por
cuente entre los diagnósticos de SIDA (un 31% de extensión directa de la infección epididimaria1,2,7.

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CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de un paciente varón de
66 años con antecedentes de hiperglucemia en
tratamiento dietético, dudosa tuberculosis (TBC)
epididimaria, decorticación de cuerdas vocales y
fumador de 40 cigarrillos/día, que acudió a con-
sultas externas por presentar episodio de hema-
turia.
Exploración física: buen estado general.
Tacto rectal: próstata grado I-II/IV, consisten-
cia elástica, límites conservados. No se aprecian
áreas sospechosas.
Se realizan análisis de sangre (hemograma:
hematíes 5,09 millones/mm; hemoglobina 15,8
gr/dl; hematocrito 47,35%; plaquetas 250,0
miles/mm; leucocitos 10,67 miles/mm (neutrófi-
los 47,10%, linfocitos 44,9%, eosinófilos 1,20%,
basófilos 0,8%). Estudio de coagulación: sin alte-
raciones. Bioquímica: sin alteraciones; PSA 2,9)
y orina (Sistemático de orina: densidad 1015; pH
6,5; leucocitos 500/microl; nitritos negativos;
eritrocitos 10/campo. Sedimento: leucocitos
abundantes), con citologías de orina negativas
(intenso componente inflamatorio agudo), radio-
grafía simple de abdomen en la que se objetiva
FIGURA 1. UIV inicial. Se observa un riñón izquierdo con
litiasis en polo inferior de riñón izquierdo y eco-
dilatación calicial e irregularidades en su contorno.
grafía abdominal con riñón derecho normal, Uréter izquierdo tortuoso y dilatado hasta tercio distal.
litiasis en polo inferior de riñón izquierdo y dila- Cistograma irregular.
tación irregular del uréter de ese mismo lado. A
nivel vesical se aprecia masa de aproximada- Lowenstein en orina: Positivo para Mycobacte-
mente 1 cm de diámetro máximo sobre cara late- rium tuberculosis.
ral izquierda. Se diagnostica de tuberculosis genitourinaria
Se realiza UIV (Fig. 1) en la que se observa un con tuberculoma vesical y afectación renourete-
riñón izquierdo con dilatación calicial e irregula- ral izquierda y comienza tratamiento tuberculos-
ridades en todo su contorno, dilatación del uréter tático (Isoniacida 5 mg/kg/día + Pirazinamida 30
del mismo lado, de contornos tortuosos e irregu- mg/kg/día + Rifampicina 10 mg/kg/día durante
lares, hasta uréter iliaco. En sus últimos 8-10 cm 2 meses. Isoniacida + Rifampicina en las mismas
hasta vejiga, dicho uréter presenta apariencia dosis durante los 4 meses siguientes).
normal. Cistograma con irregularidades de con- A lo largo de su seguimiento (14 meses des-
torno en su porción superior. pués de realizado el diagnóstico y habiendo finali-
Se lleva a cabo cistoscopia apreciándose en zado el tratamiento) presentó fístula con exudado
cara lateral izquierda de vejiga una tumoración, en teste izquierdo en cuya tinción no se observa-
de aspecto sólido y coloración blanquecina, que ron BAAR, con Lowenstein negativos. Cerró con
impide la visión del orificio ureteral izquierdo. curas locales. Se realizó ecografía testicular de
Se solicita cultivo de orina en Löwenstein, y se control observándose cambios crónicos en ambos
lleva a cabo RTU de masa vesical. El postopera- epidídimos con pequeño hidrocele bilateral.
torio cursa sin incidencias. Se llevan a cabo UIV de control (Fig. 2) pre-
Informe de AP: cistitis granulomatosa tuber- sentando buena evolución, mejorando la función
culoide, compatible con TBC. y la morfología de la vía urinaria (izquierda). En

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FIGURA 2. UIV realizada 24 meses después del diagnósti- FIGURA 3. UIV de control llevada a cabo tras 4 años de
co y habiendo finalizado el tratamiento en que se apre- seguimiento. Se observa alteración residual en la morfolo-
cian cambios compatibles con TBC renoureteral izquier- gía renal izquierda en relación con el diagnóstico de TBC.
da. Existe una discreta estenosis en uréter distal izquier- Uréter izquierdo de calibre normal. Vejiga de esfuerzo.
do sin repercusión funcional.

Las lesiones tuberculosas vesicales invariable-

la última realizada (4 años después del diagnós- mente son secundarias a una tuberculosis renal.
tico) se aprecia alteración en la morfología del La infección comienza a nivel de un orificio ure-
polo inferior del riñón izquierdo con disminución teral. A medida que la inflamación progresa se
de la cortical y calcificación abigarrada asociada observa la aparición de granulaciones ampollosas
en el parénquima, todo ello en relación con su que pueden enmascarar por completo el orificio
diagnóstico de TBC. Uréteres de calibre y morfo- ureteral.
logía normal. Vejiga de esfuerzo e hipertrofia Pueden desarrollarse úlceras tuberculosas,
prostática (Fig. 3). pero son raras y aparecen en una fase tardía. Al
Se mantuvieron cultivos de orina en Löwenstein principio se encuentran muy próximas a los ori-
negativos finalizado el tratamiento médico. ficios ureterales, pero a medida que le enferme-
dad progresa pueden aparecer en cualquier parte
DISCUSIÓN de la vejiga. La cistitis por sectores con granula-
En el mundo occidental sólo un 8 a un 10% de ciones del fondo o la base de la vejiga es un
los pacientes con una tuberculosis pulmonar hallazgo tardío. Si la enfermedad continúa su
desarrollan una tuberculosis renal, mientras que progresión la inflamación se disemina hacia el
en los países subdesarrollados la proporción de músculo, que con el tiempo es reemplazado por
personas con Mycobacterium tuberculosis en la tejido fibroso. Dicha fibrosis comienza también
orina puede llegar al 15-20% (Freedman, 1979)3. alrededor del orificio ureteral. Estos uréteres por

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lo general se encuentran rígidos en el tercio infe- na de polimerasa (PCR), más precisos y rápidos,
rior e invariablemente se asocian con reflujo vesi- pero que en nuestro país están disponibles por el
coureteral. Con la quimioterapia actual este momento en pocos centro4,6.
hallazgo es raro. Las lesiones mucosas curadas En cuanto a las pruebas de imagen, la radio-
presentan un aspecto estrellado causado por grafía simple de abdomen puede mostrar creci-
bandas de tejido fibroso que convergen en un miento de un riñón o borramiento de las siluetas
área central, la cual a menudo representa el foco renales y del psoas. La calcificación punteada en
inicial de una infección severa. el parénquima renal puede originarse en una
En ocasiones la totalidad de la vejiga se tuberculosis. Se observan cálculos renales en el
encuentra cubierta por granulaciones aterciope- 10% de los casos.
ladas e inflamadas con ulceraciones. Cuando la Si la lesión es moderadamente avanzada los
enfermedad llega a este estadio es improbable urogramas excretores pueden ser diagnósticos.
que el tratamiento permita una recuperación Las alteraciones clásicas incluyen: aspecto “mor-
vesical suficiente como para garantizar una dido” de los cálices ulcerados afectados, destruc-
capacidad adecuada y una función vesical acep- ción de uno o más cálices, dilatación de los cáli-
table. ces debido a estenosis ureteral por fibrosis, cavi-
Los tuberculomas son muy infrecuentes, pero dades de abscesos que conectan con los cálices,
cuando se encuentran presentes se ubican en la una o múltiples estrecheces ureterales, con dila-
vecindad de los orificios ureterales3,5,7. tación secundaria, con acortamiento y, por tanto,
Los síntomas y signos de la tuberculosis geni- rectitud del uréter, y ausencia de función del
tourinaria son de intensidad y duración varia- riñón a causa de oclusión ureteral completa y
bles. Los pacientes por lo común refieren una destrucción renal.
polaquiuria creciente e indolora, que no respon- Si los urogramas excretores muestran tuber-
de a tratamiento antibiótico habitual. La urgencia culosis macroscópica, no hay necesidad de prac-
es infrecuente salvo que exista compromiso vesi- ticar un urograma retrógrado. De hecho, existe
cal extenso. La orina en general es estéril y en un (por lo menos en teoría), el peligro de producir
alto porcentaje de los pacientes contiene mas de diseminación hematógena o linfógena como
20 piocitos por campo de gran aumento. Sin resultado del aumento de la presión intrapiélica.
embargo, en la serie estudiada por Gow, el 20% La biopsia de la vejiga está contraindicada en
de los pacientes no presentó una cantidad anor- presencia de una cistitis tuberculosa aguda o de
mal de piocitos en la orina3,7. areas inflamatorias. Gow nunca ha observado un
La hematuria franca, casi siempre total e caso en el cual una biopsia positiva para tuber-
intermitente, se encuentra presente sólo en un culosis se asociara con una orina estéril. La biop-
10% de los casos, pero la hematuria microscópi- sia vesical sólo se justifica en pacientes con úlce-
ca debe ser tenida en cuenta porque se observa ras situadas a cierta distancia de orificios urete-
hasta en un 50% de los pacientes. El cuadro de rales normales con la finalidad de descartar la
dolor renal y suprapubiano representa una forma posibilidad de un carcinoma vesical. En nuestro
poco frecuente de presentación y por lo general caso, a pesar de la sospecha de que el paciente
refleja un compromiso extenso de riñón y vejiga. tuviera una tuberculosis, no podía descartarse
No existe un cuadro clínico clásico de tuber- que se tratara de un tumor vesical. Dado que el
culosis renal; de hecho los síntomas más tem- cultivo de orina en Löwenstein puede tardar bas-
pranos pueden originarse por afección vesical tante, se optó por realizar una resección transu-
secundaria3,7. retral sin esperar al resultado del mismo.
La clave más importante para el diagnóstico La tuberculosis vesical tiende a curarse pron-
de la tuberculosis genitourinaria la proporciona to cuando se instituye el tratamiento definitivo
el examen apropiado de la orina (piuria y cultivo para la infección primaria genitourinaria. Si las
para bacilos tuberculosos). Más recientemente, úlceras vesicales no responden a este tratamien-
se han introducido test para la detección de la to, puede ser necesario electrocoagularlas por vía
tuberculosis urinaria mediante reacción en cade- transuretral.

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Si se produce una retracción extrema de la 3. Gow JG. Genitourinary tuberculosis. En Campbell’s

Urology, 7ª edición (pp.807-836). WB Saunders company,
vejiga, puede ser necesaria la derivación suprave-
Philadelphia, 1998.
sical de la orina o la realización de una cistoplas- 4. Hemal AK, Gupta NP, Rajeen TP, Kumar R, Dar L, Seth P.
tia de aumento (después de la cistectomía subto- Polimerase chain reaction in clinically sustected genitouri-
tal) para aumentar la capacidad vesical (Abel y nary tuberculosis: comparison with intravenous urography,
bladder biopsy, and urine acid fastbacilli culture. En
Gow, 1978). Urology 2000 octubre;1;56(4):570-574.
En cuanto a la tuberculosis testicular, casi 5. Moreno Requena J, Murcia Valcárcel A. Tuberculosis vesi-
siempre es secundaria a la infección del epidídi- coureteral. A propósito de un caso: Actas Urológicas
Españolas 1998 enero;22:51-54.
mo, que en la mayor parte de los casos es hema- 6. Moussa OM, Eraky I, El-Far MA, Osman HG, Ghoneim MA.
tógena. Rapid diagnostic of genitourinary tuberculosis by polimera-
El 11% de los pacientes presenta una lesión se chain reaction and non-radioactive DNA hibridization.
En Journal Urology 2000 august;164(2):584-588.
renal en la autopsia, lo que confirma dicha disemi-
7. Tanagho EA. Infecciones específicas del aparato genitouri-
nación hematógena directa (Riehle y Jayavaman, nario. En Urología general de Smith, 14ª edición (pp 249-
1982)1,3,5,7. 256). México 1999.
8. VIH y sida en España. Situación epidemiológica 2001. Mi-
El tratamiento de la tuberculosis epidídimo-
nisterio de Sanidad y Consumo. Madrid 2002;62.
testicular es médico. Si después de meses de tra-
tamiento persisten el absceso o la cavidad con
drenaje, esta indicada la epididimectomía.
Dra. M. Jiménez Gálvez
REFERENCIAS Servicio de Urología
1. Cos CR, Cockett ATK. Genitourinary tuberculosis revisited. Hospital de la Princesa
Urology 1982;20:111. C/ Diego de León, 62
2. Fernández Jorge MA, Alonso Mallo E, Lobato Delgado LA, 28006 Madrid
Martínez Sánchez JM. Extrapulmonary tuberculosis: retro-
spective study of 107 cases. An Med Interna 1995
may;12:212-215. (Trabajo recibido el 16 diciembre de 2003)

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