ECOGRAFÍA

 CLÍNICA  BÁSICA  
 
PRINCIPIOS  FÍSICOS  

 
La   ecografía   es   una   técnica   diagnóstica   que   emplea   el   ultrasonido   para   definir   los   órganos   del   cuerpo   humano.  
Cada   uno   de   los   diferentes   tejidos   del   cuerpo   humano   proporciona   unas   determinadas   propiedades   acústicas,   en  
virtud  de  lo  cual  la  ecografía  genera  unas  imágenes  que  representan  al  órgano.  

Para  familiarizarse  con  el  lenguaje  utilizado  en  la  ecografía  es  necesario  conocer  algunos  principios  físicos  básicos.  

Fig.  1-­‐1.  Onda  sonora  y  sus  características.  

El   sonido   es   una   forma   de   energía   mecánica   que   se   propaga   a   través   de   la   materia   en   forma   de   ondas.   Estas  
ondas  presentan  algunas  características  básicas  (figura  1-­‐1):  

• Ciclo:  es  el  fragmento  de  onda  comprendido  entre  dos  puntos  iguales  de  su  trazado  
• Longitud  de  onda  (l):  definida  como  la  distancia  en  que  la  onda  realiza  un  ciclo  completo.  
• Frecuencia  (f):  es  el  número  de  ciclos  por  unidad  de  tiempo  (segundo).  Se  expresa  en  hertzios  (Hz)  o  sus  
múltiplos  [1  Hz  =  1  ciclo  por  segundo;  1  kilohertzio  (kHz)  =  1000  Hz;  1  megahertzio  (MHz)  =  1.000.000  Hz].  
• Amplitud  (A):  es  la  altura  máxima  que  alcanza  una  onda.  Está  relacionada  con  la  intensidad  del  sonido  y  
se  mide  en  decibelios  (dB).  

La   longitud   de   onda   (l)   y   la   frecuencia   (f)   se   relacionan   con   la   velocidad   (v)   del   sonido   por   la   siguiente   fórmula:   l   =  
v/f.   Por   tanto,   para   una   misma   velocidad   del   sonido,   la   longitud   de   onda   es   inversamente   proporcional   a   la  
frecuencia.  

Ultrasonidos  

El  oído  humano  tiene  capacidad  para  escuchar  sonidos  con  una  frecuencia  máxima  de  20.000  Hz.  Los  sonidos  con  
una   frecuencia   superior   se   denominan   ultrasonidos   y   no   son   detectados   por   el   hombre   aunque   sí   por   otros  
animales  (figura  1-­‐2).  

Los  ultrasonidos  que  emiten  las  sondas  de  los  ecógrafos  tienen  una  frecuencia  comprendida  generalmente  entre  
2  y  10  millones  de  Hz  (MHz).  

  1  
  

Fig.  1-­‐2.  Capacidad  de  audición  del  hombre  y  de  otros  animales.  

La   velocidad   de   propagación   del   sonido   en   un   medio   varía   según   la   mayor   o   menor   proximidad   entre   sus  
moléculas  (densidad).  La  resistencia  que  ofrece  un  medio  al  paso  de  los  ultrasonidos  se  define  como  impedancia  y  
se  calcula  multiplicando  la  velocidad  del  sonido  en  ese  medio  por  su  densidad.  

El   límite   o   zona   de   contacto   entre   dos   medios   que   transmiten   el   sonido   a   distinta   velocidad   se   denomina  
interfase.   Como   puede   observarse   en   la   tabla   1-­‐1,   hay   una   gran   diferencia   de   densidad   y   velocidad   de  
propagación  del  sonido  entre  el  aire  o  el  hueso  y  el  resto  de  los  tejidos  del  organismo.  

Tabla  1-­‐1.  Valores  de  densidad  y  velocidad  de  propagación  del  sonido  en  los  distintos  tejidos.  
 

La  ecografía  se  basa  en  el  estudio  de  las  ondas  reflejadas  ("ecos").  Los  pulsos  de  ultrasonidos  dirigidos  al  interior  
del  cuerpo  humano  atraviesan  distintos  medios  con  distintas  impedancias  (piel,  grasa,  hígado,  vasos  sanguíneos,  
etc.)  y  en  cada  cambio  de  medio  se  crea  una  interfase  en  la  que  rebotan  los  ultrasonidos.  Estos  ecos  no  tienen  las  
mismas  características  que  la  onda  original  ya  que  al  reflejarse  cambian  de  amplitud,  frecuencia  y  velocidad.  

La  superficie  reflectante  es  el  plano  de  separación  de  dos  medios  físicos  con  diferente  impedancia  acústica,  la  cual  
está  determinada  por  la  densidad  de  los  medios.  Esto  se  conoce  como  superficie  o  interfase  reflectante.  Cuando  
el  sonido  atraviesa  un  medio  físico  y  choca  con  una  interfase  reflectante,  una  parte  del  sonido  la  atravesará  y  otra  
se  reflejará,  lo  que  constituirá  el  eco  de  esa  interfase  reflectante.  

Cuanto  mayor  sea  la  diferencia  de  impedancia  entre  dos  medios,  mayor  será  la  amplitud  de  los  ecos  reflejados  y  
menor   será   la   capacidad   de   los   ultrasonidos   para   atravesarlos   (figura   1-­‐3).   El   aire   y   el   hueso,   al   tener   una  
impedancia  muy  distinta  a  la  del  resto  de  los  tejidos  generan  interfases  reflectantes  que  impiden  el  paso  de  los  
ultrasonidos   y   dificultan   la   obtención   de   las   imágenes   ecográficas.   Por   esta   razón   es   necesario   aplicar   un   gel  
acuoso  entre  la  sonda  y  la  piel  con  el  objeto  de  evitar  la  interfase  provocada  por  el  aire.  La  amplitud  de  los  ecos  

  2  
  

Fig.  1-­‐3.  La  amplitud  de  las  ondas  reflejadas  o  ecos  varía  dependiendo  de  la  diferencia  de  impedancia  entre  dos  
medios  (interfase).  A  menor  diferencia  de  impedancias  entre  dos  medios  (A)  los  ultrasonidos  atravesarán  mejor  la  
interfase   y   menor   será   la   amplitud   de   las   ondas   reflejadas.   Por   el   contrario,   a   mayor   diferencia   de   impedancia  
entre   dos   medios   (B   y   C)   los   ultrasonidos   tendrán   más   dificultad   para   atravesar   la   interfase   y   las   ondas   reflejadas  
tendrán  mayor  amplitud.  
de  la  interfase  reflectante  va  a  determinar  en  el  monitor  del  ecógrafo,  las  diferentes  intensidades  en  la  escala  de  
grises  de  la  imagen.  

La  onda  de  ultrasonidos,  a  medida  que  avanza  a  través  de  los  tejidos  experimenta  una  serie  de  cambios  físicos:  

• Atenuación:   el  sonido  al  propagarse  por  los  distintos  tejidos  transforma  parte  de  su  energía  cinética  en  
calor.  Esto  hace  que  la  onda  sonora  pierda  amplitud.  El  parámetro  físico  que  más  influye  en  la  absorción  
de  una  onda  sonora  es  la  propia  frecuencia  de  la  onda:    
• A  mayor  frecuencia,  mayor  absorción  y  menor  capacidad  de  penetración  
• A  menor  frecuencia,  menor  absorción  y  mayor  capacidad  de  penetración  
• Refracción:  el  sonido  cambia  de  dirección  en  la  interfase  de  dos  materiales  distintos  
• Reflexión:   cuando   un   sonido   llega   a   una   interfase   y   choca   con   ella,   una   parte   de   la   onda   es   reflejada   y  
otra   continúa   avanzando.   Esta   reflexión   es   distinta   dependiendo   de   las   dimensiones   del   objeto  
reflectante  y  de  su  superficie.  

La   intensidad   de   los   fenómenos   físicos   de   refracción   y   reflexión   que   experimentan   los   ultrasonidos   es  
proporcional  a  la  diferencia  de  impedancia  de  los  tejidos  que  componen  la  interfase  (a  mayor  diferencia,  mayor  
refracción  y  reflexión)  y  varía  según  el  ángulo  de  incidencia  del  haz  de  ultrasonidos  sobre  dicha  interfase  (cuanto  
más  perpendicular  sea  el  haz,  menor  reflexión  y  refracción).  Para  evitar  los  fenómenos  de  refracción  y  reflexión  
que,  como  veremos  más  adelante,  ocasionan  artefactos  en  la  formación  de  la  imagen  ecográfica,  es  importante  
mantener  el  haz  lo  más  perpendicular  posible  al  objeto  que  queremos  explorar.  

Formación  de  la  imagen  ecográfica  

La   utilización   de   los   ultrasonidos   en   Medicina   se   basa   en   el   descubrimiento   del   "efecto   piezoeléctrico"   por   los  
hermanos   Curie   a   mediados   del   siglo   XIX.   Mediante   este   fenómeno,   al   someter   a   un   cristal   a   una   corriente  
eléctrica,   la   diferencia   de   potencial   obtenida   hace   vibrar   el   interior   del   cristal   y   se   genera   un   haz   de   ultrasonidos.  
Un  ecógrafo  está  formado  por  un  transductor  o  sonda  ecográfica,  una  unidad  de  procesamiento  y  un  monitor.  

  3  
Los  transductores  contienen  los  cristales  que  al  ser  sometidos  a  la  electricidad  generan  haces  de  ultrasonidos.  Los  
transductores  también  son  capaces  de  captar  los  ultrasonidos  reflejados  por  los  tejidos  y  remitirlos  a  una  unidad  
de  procesamiento  que  genera  una  imagen  y  que  se  visualiza  en  un  monitor  (figura  1-­‐4).  

Fig.  1-­‐4.  Elementos  o  constituyentes  de  un  ecógrafo.  

La   calidad   o   resolución   de   la   imagen   en   los   monitores   dependerá   de   la   capacidad   de   distinguir   la   morfología  

normal   o   alterada   en   los   tejidos   (resolución   de   contraste)   y   de   la   capacidad   de   diferenciar   objetos   próximos  
(resolución  axial  y  lateral):  

• La  resolución  axial  permite  distinguir  dos  objetos  como  separados  cuando  están  situados  uno  encima  del  
otro  y  depende  de  la  frecuencia  del  transductor  (a  mayor  frecuencia,  mayor  resolución  axial  y  viceversa)  
• La  resolución  lateral  permite  distinguir  dos  objetos  separados,  cuando  están  localizados  uno  al  lado  del  
otro.   Este   tipo   de   resolución   depende   del   diseño   del   transductor   y   se   puede   modificar   ajustando   la  
anchura  del  pulso  en  la  zona  focal  (foco)(figura  1-­‐5).  

Fig.   1-­‐5.   Resolución   axial   y   lateral.   La   resolución   axial   mejora   con   una   mayor   frecuencia   del   transductor.   La  
resolución  lateral  mejora  estrechando  la  anchura  del  pulso  en  la  zona  focal.  

Compensación  de  la  pérdida  de  ganancia  en  el  tiempo  (TGC)  

Los  ecógrafos  disponen  de  un  mecanismo  para  compensar  la  pérdida  de  intensidad  del  ultrasonido.  Aún  a  iguales  
condiciones  de  diferencia  de  impedancia  acústica,  en  función  de  la  distancia  de  la  sonda  o  de  la  profundidad,  se  
obtendrán   ecos   de   diferente   amplitud   (menor   amplitud   a   mayor   profundidad).   Para   compensar   esa   pérdida   de  
intensidad   el   ecógrafo   es   capaz   de   amplificar   los   ecos   recibidos   en   la   sonda   de   forma   proporcional   a   la  
profundidad  de  donde  procede  el  eco.  Es  decir,  añade  una  ganancia  artificial  a  cada  eco,  proporcional  al  tiempo  
que  tarda  en  llegar  a  la  sonda.  Eso  es  lo  que  se  conoce  como  TGC  ("Time  Gain  Compensation").  

  4  
Como   no   todos   los   órganos   atenúan   el   sonido   en   la   misma   proporción,   los   aparatos   de   ecografía   tienen   la  
posibilidad   de   modificar   esas   ganancias   en   función   de   la   profundidad   a   la   que   se   encuentre   cada   órgano.   El  
correcto  ajuste  de  la  curva  de  ganancia  es  uno  de  los  hechos  fundamentales  para  realizar  una  buena  ecografía.  La  
Ganancia  Global  se  refiere  a  la  amplificación  artificial  por  el  ecógrafo  de  todos  los  ecos  que  recibe  la  sonda.  Este  
mecanismo   también   aumenta   de   intensidad   los   ecos   de   fondo   artefactuales   o   ruido,   por   lo   que   se   aconseja  
trabajar  con  la  menor  ganancia  global  posible.  

Ecogenicidad  de  los  tejidos  

Los   ecos   de   los   ultrasonidos   captados   por   el   transductor   van   a   ser   representados   como   un   punto   o   pixel   en   el  
monitor  mediante  una  escala  de  grises  de  diferente  brillo  según  la  amplitud  del  eco  reflejado  (a  mayor  amplitud,  
mayor  brillo  y  viceversa).  

Los  haces  de  ultrasonidos  se  transmiten  muy  bien  a  través  de  la  sangre  o  los  líquidos  (ascitis,  bilis,  orina,  líquido  
pleural  y  pericárdico)  y  apenas  son  reflejados  (estructuras  anecoicas  o  hipoecoicas).  En  cambio  los  huesos  y  el  aire  
reflejan  con  gran  intensidad  los  ultrasonidos  (hiperecogénico)  (figuras  1-­‐6  y  1-­‐7).  

Fig.  1-­‐6.  Relación  entre  la  amplitud  del  eco  reflejado  

Fig.  1-­‐7.  Ecogenicidad  de  los  diferentes  constituyentes  de  los  tejidos.  
y  el  brillo  en  escala  de  grises  en  el  monitor.  

Artefactos  

Con   relativa   frecuencia   al   formarse   la   imagen   ecográfica   se   pueden   generar   artefactos,   que   forman   parte   de   la  
imagen   sin   corresponder   a   la   anatomía   real.   Su   conocimiento   es   importante   para   evitar   errores   de   interpretación  
aunque  también  nos  pueden  ayudar  a  identificar  ciertas  estructuras.  Entre  los  artefactos  más  relevantes  destacan  
los  siguientes:  

Sombra  acústica  

El   haz   de   ultrasonidos   choca   con   una   superficie   altamente   reflectante  que  "rebota"  todos  los  ecos.  Esa  superficie  
(hueso,  metal,  calcio)  es  hiperecoica  pero  detrás  de  la  misma  se  produce  una  sombra  anecoica  (figura  1-­‐8).  

Refuerzo  posterior  

Se  puede  considerar  el  fenómeno  contrario  a  la  sombra  acústica.  Cuando  el  haz  de  ultrasonidos  atraviesa  tejidos  
con  poca  atenuación  (ej:  líquidos,  sangre)  y  que,  por  tanto,  permiten  su  paso  sin  dificultad,  se  produce  un  falso  

  5  
aumento  de  la  ecogenicidad  por  detrás  de  esas  estructuras  debido  a  que  el  eco  se  refleja  de  nuevo  en  la  pared  
anterior   produciendo   un   nuevo   eco   que   rebota   de   nuevo   en   la   pared   posterior,   así   hasta   que   se   agota   el  
ultrasonido.  Este  aumento  de  ecos  en  una  interfase  sólida  es  lo  que  origina  el  artefacto  (figura  1-­‐9).  El  ejemplo  
típico  son  las  ocupaciones  líquidas  en  el  seno  de  sólidos  ecogénicos.  

Fig.  1-­‐8.  Vesícula  biliar  con  un  cálculo  en  su  interior.  Se  aprecia  
Fig.   1-­‐9.   Imagen   de   la   vesícula   biliar   con   su  
claramente   la   figura   hiperecogénica   de   la   litiasis   y   la   sombra  
refuerzo  ecográfico  posterior.  
acústica  posterior.  

Reverberación  

Se   produce   cuando   el   haz   de   los   ultrasonidos   atraviesa   una   interfase   que   separa   dos   medios   de   muy   diferente  
impedancia  acústica,  es  decir,  muy  ecogénicas.  Las  más  típicas  son  las  interfases  que  separan  un  sólido  y  un  gas  
como  en  el  tubo  digestivo  o  los  pulmones.  

Cola  de  cometa  

Se  produce  cuando  el  haz  de  ultrasonidos  choca  con  una  interfase  estrecha  y  muy  ecogénica  (pleura,  peritoneo).  
Son  en  realidad  reverberaciones  de  la  interfase  que  al  ser  muy  pequeña  produce  una  imagen  que  simula  la  cola  
de  un  cometa  (figura  1-­‐10).  

Imagen  en  espejo  

Se   produce   cuando   el   haz   de   ultrasonidos   atraviesa   una   superficie   altamente   reflectante   (ej:   diafragma,  
pericardio)  e  incide  sobre  ella  con  determinada  angulación.  Parte  de  los  ultrasonidos  se  reflejan  hacia  delante  y  
atrás  produciendo  imágenes  en  espejo  (figura  1-­‐11).  

Anisotropía  

No   es   un   artefacto   como   tal.   Se   debe   a   la   propiedad   que   tienen   algunos   tejidos   de   variar   su   ecogenicidad  
dependiendo  del  ángulo  de  incidencia  del  ultrasonido.  El  ejemplo  de  esta  situación  es  el  tendón.  

  6  
  

Fig.   1-­‐11.   Imagen   en   espejo   de   la   vesícula   biliar.   Obsérvese   la  

Fig.   1-­‐10.   Artefacto   en   "cola   de   cometa"   al  
presencia   de   litiasis   biliar   (también   visible   en   su   imagen   en  
atravesar  el  haz  de  ultrasonidos  la  pleura.  
espejo)  y  la  sombra  acústica  posterior.  

El  ecógrafo  y  sus  componentes  

Ya  hemos  comentado  que  los  componentes  básicos  de  un  ecógrafo  son  el  transductor  o  sonda  que  transmite  y  
capta  los  ultrasonidos,  una  computadora  que  almacena  y  procesa  los  documentos  adquiridos  y  un  monitor  en  el  
que  se  representa  la  imagen.  

Comandos  

Cuando  nos  "enfrentamos"  por  primera  vez  con  un  ecógrafo  tenemos  la  sensación  de  que  se  trata  de  un  equipo  
complejo  con  multitud  de  botones  y  controles.  Sin  embargo,  sólo  unos  pocos  son  imprescindibles:  

• Ganancia   ("gain"):   modifica   la   ganancia   global.   equivale   al   "brillo"   de   las   pantallas   de   TV,   aunque  
realmente  modifica  la  intensidad  de  las  ondas  de  ultrasonidos  emitidas/recibidas.  La  modificación  de  la  
ganancia  puede  hacerse  de  forma  general  o  sectorial  (TGC).  
• Profundidad   ("depth"):   modifica   la   penetración   (en   cm)   que   vemos   en   la   pantalla.   El   grado   de  
profundidad  se  suele  reflejar  en  una  escala  que  existe  en  uno  de  los  márgenes  de  la  pantalla  del  ecógrafo.  
• Pausa  ("freeze"):  congela  la  imagen  de  la  pantalla  y  es  muy  útil  para  hacer  mediciones.  En  casi  todos  los  
dispositivos  podremos  movernos  hacia  atrás  en  el  tiempo  dentro  de  la  imagen  congelada  para  seleccionar  
la  que  más  nos  convenga.  
• Guardar   ("save"):   almacena   las   imágenes   o   videos   seleccionadas   en   el   disco   duro   o   dispositivo   de  
almacenamiento  del  equipo.  
• Medición  ("measurement"):   se   utiliza   para   hacer   mediciones   y   generalmente   es   necesario   que   la   imagen  
esté  congelada.  
• Foco  ("focus"):   permite   mejorar   la   resolución   de   la   imagen   a   un   determinado   nivel.   Sirve   para   mejorar   la  
resolución   lateral   como   se   ha   comentado   con   anterioridad.   Existen   ecógrafos   que   permiten   establecer  
uno   o   más   focos   y   otros   que   tienen   un   autofoco   que   el   explorador   no   puede   manejar   y   que   se   ajusta  
según  la  profundidad.  
• Imprimir  (print):  si  el  equipo  dispone  de  impresora  térmica.  

 
  7  
Transductores  o  sondas  

La  sonda  o  transductor  es  la  parte  esencial  del  ecógrafo.  En  su  interior  se  encuentran  los  cristales  piezoeléctricos,  
donde  se  produce  la  transformación  de  energía  eléctrica  en  mecánica.  El  transductor  es  además  el  receptor  de  los  
haces  de  ultrasonidos  y  los  transforma  en  energía  eléctrica  para  generar  las  imágenes.  

Existe   una   gran   variedad   de   sondas   en   cuanto   a   forma,   tamaño   y   frecuencia   de   los   haces   de   ultrasonidos   que  
emite  (figura  1-­‐12).  Es  preciso  recordar  que  las  sondas  de  mayor  frecuencia  proporcionan  mayor  definición  pero  
menor   profundidad   y   sólo   permiten   ver   las   estructuras   superficiales.   Por   el   contrario,   las   sondas   de   menor  
frecuencia  tienen  menor  definición  pero  facilitan  el  estudio  de  tejidos  más  profundos.  

Fig.   1-­‐12.   Diferentes   tipos   de   transductores   o   sondas.   Obsérvese   cómo   todos   tienen   un   marcador   ("muesca")   a   la  
izquierda.  

En  el  ámbito  de  la  urgencia  y  medicina  interna,  las  sondas  más  utilizadas  son:  

• Sonda  lineal.  De  alta  frecuencia  (5-­‐10  MHz).  Se  utiliza  para  visualizar  y  localizar  estructuras  superficiales.  
Se   utiliza,   por   ejemplo,   para   canalizar   vasos   y   arterias   superficiales,   para   descartar   trombosis   venosa  
profunda  de  las  extremidades  o  para  estudiar  estructuras  músculo-­‐esqueléticas.  
• Sonda   convex.   De   baja   frecuencia   (2-­‐5   MHz).   Se   emplea   generalmente   para   la   exploración   de   las  
estructuras  de  la  cavidad  abdominal.  

• Sonda  sectorial.   De   baja   frecuencia   (2-­‐5   MHz).   Gracias   a   su   pequeño   tamaño   es   la   ideal   para   los   estudios  
ecocardiográficos.  

Uno   de   los   principios   básicos   es   que   todas   las   sondas   tienen   un   marcador   en   uno   de   sus   extremos   y   que   se  
relaciona  con  una  señal  en  la  pantalla  (figura  1-­‐13).  Este  marcador  nos  sirve,  como  veremos  más  adelante,  para  
situarnos  espacialmente  y  para  tener  las  referencias  anatómicas  adecuadas.  En  adelante,  cuando  nos  refiramos  al  
marcador  de  la  pantalla,  éste  siempre  se  encontrará  en  su  extremo  superior  izquierdo.  

Fig.  1-­‐13.  Marcador  del  transductor  y  su  relación  con  la  señal  de  la  pantalla.  

  8  
Planos  ecográficos  

Teniendo  en  cuenta  el  marcador  tanto  del  transductor  como  el  de  la  pantalla  del  ordenador  es  más  fácil  entender  
las  imágenes  obtenidas  al  realizar  los  diversos  cortes  ecográficos.  Los  planos  más  importantes  son  los  siguientes:  

• Plano   transversal.   El   transductor   se   coloca   en   perpendicular   al   eje   mayor   del   paciente.   Cada   vez   que  
utilicemos   este   plano,   el   marcador   del   transductor   siempre   estará   a   la   derecha   del   paciente.   De   esta  
manera,  la  imagen  formada  será  similar  a  la  que  vemos  en  un  TAC  (figura  1-­‐14).  

• Plano  longitudinal  o  sagital.  El  transductor  se  coloca  paralelo  al  eje  mayor  del  paciente.  El  marcador  del  
transductor  siempre  apuntará  hacia  la  cabeza  del  paciente  (orientación  cefálica)  (figura  1-­‐15).  

• Plano   coronal.   El   transductor   se   coloca   lateral   al   eje   mayor   del   paciente.   El   marcador   del   transductor  
siempre  apuntará  hacia  la  cabeza  y,  como  sucede  en  el  plano  longitudinal,  la  cabeza  estará  a  la  izquierda  
de  la  pantalla  y  los  pies  a  la  derecha  (figura  1-­‐16).  

Fig.   1-­‐14.   Plano   transversal   a   nivel   del   abdomen  

Fig.   1-­‐15.   Plano   longitudinal   o   sagital   en   región   medial   y  
superior.   En   la   parte   superior   de   la   pantalla   del  
superior   del   abdomen.   En   la   parte   superior   de   la   pantalla  
ecógrafo   (anterior)   se   localiza   lo   más   próximo   al  
del   ecógrafo   (anterior)   se   localiza   lo   más   próximo   al  
transductor  y  en  la  parte  posterior  lo  más  alejado  del  
transductor   y   en   la   parte   posterior   lo   más   alejado   del  
transductor.   A   la   izquierda   de   la   pantalla   las  
transductor.   A   la   izquierda   de   la   pantalla   lo   situado   a   la  
estructuras   localizadas   a   la   derecha   del   paciente   y  
cabeza  del  paciente  (superior)  y  viceversa.  
viceversa.  
 

  9  
Fig.  1-­‐16.  Plano  coronal.  

Modos  en  ecografía  

En   base   al   efecto   piezoeléctrico   anteriormente   definido,   los   ecos   reflejados   en   las   diferentes   interfases  
reflectantes,  chocan  con  los  cristales  de  la  sonda  donde  generan  una  corriente  eléctrica  que  es  analizada  por  la  
unidad   de   procesamiento   y   expresada   en   el   monitor   de   distintas   formas   o   Modos:   como   un   vector   (Modo   A),  
como   un   punto   móvil   (Modo   M)   o   como   un   punto   de   un   determinado   nivel   de   gris   (modo   B   con   escala   de  
grises)(figura  1-­‐17).  

Modo  B.  Se  obtiene  una  imagen  bidimensional  en  tiempo  real.  Es  el  modo  más  habitual.  El  ecógrafo  "convierte"  
las   diversas   amplitudes   de   las   ondas   captadas   en   pixels   de   hasta   256   tonalidades   o   escalas   de   grises   (a   mayor  
amplitud  de  onda,  mayor  brillo  en  la  escala  de  grises).  

Modo  M.  Representa  el  movimiento  de  la  interfase  reflectante.  Se  selecciona  a  uno  de  los  haces  de  ultrasonidos  
en  modo  B  y  se  observa  qué  sucede  con  él  a  lo  largo  de  una  línea  de  tiempo.  Su  utilidad  fundamental  es  valorar  
situaciones  clínicas  en  las  que  haga  falta  una  demostración  de  movimiento  (ej:  movilidad  de  las  válvulas  cardiacas,  
valoración  de  la  contractilidad  cardiaca,  variación  del  calibre  de  vena  cava  inferior  durante  la  respiración).  

Modo   D   ("Doppler").  Se  basa  en  el  cambio  de  frecuencia  del  sonido  que  se  produce  cuando  una  onda  acústica  
(eco)  choca  con  una  interfase  en  movimiento.  Esta  propiedad  va  a  permitir  al  ecógrafo  calcular  la  velocidad  de  esa  
interfase   en   movimiento.   En   esta   modalidad   es   posible   captar   el   movimiento   del   haz   de   ultrasonidos   reflejado  
cuando  se  acercan  o  alejan  del  transductor.  Se  utiliza  básicamente  para  captar  los  flujos  de  la  sangre  dentro  de  los  
vasos  sanguíneos  o  en  el  corazón.  Con  este  modo  podemos  diferenciar  las  estructuras  vasculares  de  las  que  no  lo  
son.  

La  forma  de  registrar  esos  movimientos  se  puede  realizar  de  dos  formas:  

• Doppler   color   (CF).   A   todo   flujo   que   se   aleja   del   transductor   se   le   otorga   color   azul   y   al   que   se   acerca,  
color  rojo  (regla  mnemotécnica  BART:  "Blue  Away,  Red  Torwards").  Es  importante  recalcar  que  el  doppler  
color  no  sirve  para  diferenciar  las  arterias  de  las  venas.  Únicamente  precisa  si  el  flujo  se  aleja  o  acerca  a  la  
sonda.  
• Doppler  pulsado.  Se  genera  una  gráfica  en  forma  de  onda  que  será  positiva  o  negativa  según  el  flujo  se  
acerque  o  se  aleje.  En  su  tamaño  influirá  la  "cantidad  o  amplitud"  de  flujo  analizado.  

Fig.  1-­‐17.  Diferentes  modos  ecográficos.  

  10  
PROTOCOLO  FAST.  DETECCIÓN  DE  LÍQUIDO  LIBRE  ABDOMINAL  

 
El  protocolo  FAST  ("Focussed  Assessment  with  Sonography  in  Trauma")  constituye  una  exploración  básica  dentro  
del  ámbito  de  la  ecografía  de  urgencias.  

Desde   los   años   70   varios   equipos   de   cirujanos   en   Alemania   y   Japón   comenzaron   a   describir   los   hallazgos  
ecográficos   de   pacientes   con   líquido   libre   peritoneal.   A   mediados   de   los   años   90   se   protocoliza   la   técnica   y   se  
extiende  su  uso  gracias  en  gran  medida  a  la  disponibilidad  de  equipos  portátiles.  

El   objetivo   del   protocolo   FAST   es   detectar   líquido   libre   intraperitoneal   y   pericárdico   en   el   contexto   de   un  
paciente   politraumatizado.   La   ventana   cardiaca   (subcostal   o   subxifoidea)   es   especialmente   importante   y   se  
revisará  con  mayor  extensión  en  el  capítulo  8,  correspondiente  a  ecocardiografía.  

Generalmente  en  este  protocolo  también  se  incluye  la  valoración  de  derrame  pleural  y  otros  signos  de  lesiones  
torácicas,  en  lo  que  se  denomina  protocolo  FAST  extendido  (eFAST).  

Aunque   la   tomografía  computadorizada   (TAC)   proporciona   una   visión   excelente   y   más   detallada   que   la   ecografía  
del   tórax   y   el   abdomen   en   el   paciente   con   politraumatismo,   generalmente   esta   prueba   requiere   tiempos   de  
espera,   es   mucho   más   cara   e   implica   someter   al   paciente   a   radiación   y   a   su   traslado   a   zonas   con   menores  
posibilidades  de  monitorización.  

El  lavado   peritoneal   diagnóstico  (LPD)  es  más  sensible  para  detectar  sangre  intraperitoneal  que  la  ecografía.  El  
LPD  se  considera  positivo  si  hay  más  de  100.000  hematíes/mm3,  el  equivalente  a  20  mL  de  sangre  por  cada  litro  
de  líquido  para  el  lavado.  Sin  embargo,  el  LPD  es  una  prueba  invasiva  que  puede  tener  complicaciones  en  caso  de  
embarazo,  cirugía  abdominal  previa  o  inexperiencia  del  médico  que  la  realiza.  

Por  otra  parte,  el  LPD,  al  ser  una  técnica  muy  sensible,  se  asocia  con  un  número  significativo  de  laparotomías  no  
terapéuticas   (6-­‐26%).   La   ecografía   es   capaz   de   detectar   desde   250   mL   en   el   espacio   de   Morrison   y   además   es  
incruenta,  rápida  y  se  puede  repetir  el  número  de  veces  que  se  considere  necesario.  

Fuera  del  contexto  del  paciente  politraumatizado,  el  líquido  libre  intraperitoneal  también  puede  estar  presente  
en  una  gran  variedad  de  problemas  médicos  (tabla  2-­‐1)  y  su  detección  precoz  mediante  la  ecografía  puede  tener  
importantes  implicaciones  diagnósticas  y  terapéuticas.  Además  la  ecografía  permite  guiar  su  punción  diagnóstica  
(capítulo  12).  

Tabla  2-­‐1.  Problemas  médicos  potencialmente  graves  en  los  que  es  posible  detectar  líquido  libre  intraperitoneal  

  11  
Anatomía  

En  un  paciente  en  decúbito  supino,  como  generalmente  son  explorados  los  enfermos  tanto  en  urgencias  como  en  
las  plantas  de  hospitalización,  el  líquido  libre  intraperitoneal  suele  acumularse  en  las  zonas  más  declives  (figura  2-­‐
1):  

• Receso  hepato-­‐renal  o  fosa  de  Morrison  

• Receso  espleno-­‐renal  
• Pelvis  

La   fosa   de   Morrison   (receso   hepatorrenal)   es   un   espacio   virtual   localizado   en   el   hipocondrio   derecho   entre   la  
cápsula   de   Glison   del   hígado   y   la   fascia   de   Gerota   del   riñón   derecho.   En   condiciones   normales   no   hay   líquido  
entre  estos  dos  órganos  y  en  la  ecografía  la  fosa  de  Morrison  aparece  como  una  línea  hiperecoica  que  separa  el  
hígado  del  riñón  (figura  2-­‐1).  

El   receso   espleno-­‐renal   es   el   espacio   virtual   localizado   en   el   hipocondrio   izquierdo   entre   el   bazo   y   la   fascia   de  
Gerota  del  riñón  izquierdo.  Igualmente,  en  condiciones  normales  no  hay  líquido  entre  estos  dos  órganos  y  en  la  
ecografía  el  receso  espleno-­‐renal  aparece  como  una  línea  hiperecoica  que  separa  el  hígado  del  bazo  (figura  2-­‐1).  

La   fosa   recto-­‐vesical   es   una   especie   del   bolsillo   formado   por   el   peritoneo   entre   el   recto   y   la   vejiga   urinaria  
masculina.  Es  la  zona  más  declive  en  un  varón  en  decúbito  supino.  

La   fosa  de  Douglas   es   el   bolsillo   formado   por   el   peritoneo   entre   el   recto   y   la   pared   posterior   del   útero.   Es   la   zona  
más  declive  de  la  mujer  en  decúbito  supino  (figura  2-­‐2).  

Fig.  2-­‐2.  Imagen  anatómica  de  la  pelvis  de  una  mujer.  
Fig.   2-­‐1.   Fosa   de   Morrison   y   receso   espleno-­‐renal   en   corte  
Obsérvese   el   fondo   de   saco   recto-­‐uterino   o   de  
transversal.  En  color  azul  se  aprecia  el  peritoneo.  
Douglas.  

Técnica  

Utilizaremos  una  sonda  convex  de  2,5  a  5  MHz.  Para  la  visualización  de  la  fosa  de  Morrison,  con  el  paciente  en  
decúbito   supino,   colocaremos   la   sonda   en   la   línea   media   axilar,   con   el   marcador   dirigido   hacia   la   cabeza   del  
paciente  entre  el  VII  y  IX  espacio  intercostal  (figura  2-­‐3).  Es  importante  visualizar  la  fosa  en  toda  su  extensión  y  
para  ello  deberemos  mover  la  sonda  hacia  arriba  o  hacia  abajo  (es  preciso  visualizar  bien  tanto  el  polo  superior  

  12  
como   el   inferior   del   riñón).   Si   las   costillas   impiden   la   correcta   visualización   deberemos   girar   la   sonda   desde   el  
plano  estrictamente  coronal  hacia  un  plano  oblicuo  paralelo  a  las  costillas.  

Para   la   visualización   del   receso   espleno-­‐renal,   con   el   paciente   en   decúbito   supino,   colocaremos   la   sonda   en   la  
línea  axilar  posterior,  entre  el  V  y  el  VII  espacio  intercostal.  El  marcador  de  la  sonda  debe  también  estar  dirigido  
hacia   la   cabeza   del   paciente   (figura   2-­‐4).   Es   importante,   tal   y   como   comentamos   para   la   fosa   de   Morrison,  
visualizar  bien  todo  el  receso  y  para  ello  también  puede  ser  necesario  mover  la  sonda  hacia  arriba  o  hacia  abajo  o  
inclinarla   levemente   (10-­‐20º)   para   evitar   la   sombra   de   las   costillas   (figura   2-­‐4).   En   esta   proyección   se   puede  
visualizar  el  bazo  en  toda  su  longitud  y  medirlo.  Si   el   bazo   mide   más   de   12   cm   en   su   diámetro   longitudinal   es  
patológico  (esplenomegalia).  

Fig.   2-­‐3.   Visualización   de   la   fosa   de   Morrison.   Sonda  

Fig.   2-­‐4.   Visualización   del   receso   espleno-­‐renal.   Sonda  
convex   colocada   en   línea   media   axilar   entre   la   VII   y   IX  
convex   en   la   línea   axilar   posterior   entre   V   y   VII   espacio  
costillas.   Es   importante   visualizar   la   fosa   en   toda   su  
intercostal.   Marcador   de   la   sonda   hacia   la   cabeza   del  
extensión  y  para  ello  se  deben  ver  los  polos  superior  e  
paciente.  
inferior  de  ambos  riñones.  

Para  visualizar  la  pelvis  la  sonda  deberá  colocarse  inicialmente  de  forma  transversal,  con  el  marcador  a  la  derecha  
del   paciente,   justo   por   encima   de   la   sínfisis   del   pubis.   La   vejiga   deberá   estar   replecionada   para   una   evaluación  
óptima.  En  caso  contrario  se  recomienda  rellenarla  con  suero  salino  mediante  una  sonda  vesical.  Normalmente  se  
precisará   una   angulación   caudal   del   transductor   para   evitar   la   sombra   acústica   de   la   sínfisis.   La   vejiga   no   siempre  
es   perfectamente   medial   y   a   veces   hay   que   desplazar   la   sonda   hacia   la   derecha   o   la   izda   para   verla   de   forma  
correcta.   También   es   importante   visualizar   la   vejiga   en   plano   longitudinal   para   detectar   correctamente   líquido  
perivesical.  En  este  caso  el  marcador  de  la  sonda  se  colocará  mirando  hacia  la  cabeza  del  paciente  (figura  2-­‐5).  

  13  
Fig.   2-­‐5.   Visualización   de   la   pelvis   en   plano   transversal   y   longitudinal.   La   vejiga   urinaria   debe   estar   bien  
replecionada  para  una  mejor  visualización  de  las  estructuras.  

Detección  de  derrame  pleural  

Como   se   puede   apreciar   en   las   figuras   2-­‐3   y   2-­‐4,   en   los   cortes   ecográficos   utilizados   para   visualizar   la   fosa   de  
Morrison   o   el   receso   espleno-­‐renal,   es   posible   detectar   con   nitidez   el   diafragma.   En   caso   de   haber   derrame  
pleural  este  se  puede  observar  como  una  banda  anecoica  por  debajo  del  diafragma  y  que  separa  la  pleura  parietal  
de  la  visceral  (figura  2-­‐6).  

Fig.  2-­‐6.  Derrame  pleural  bilateral  en  una  paciente  con  insuficiencia  cardiaca.  

Imágenes  patológicas  

 
 

Fig.   2-­‐8.   Gran   cantidad   de   líquido   libre   en   fosa   de   Morrison   en  

Fig.  2-­‐7.  Líquido  libre  en  fosa  de  Morrison.  
paciente  con  insuficiencia  cardiaca  congestiva.  
 

Fig.  2-­‐9.  Gran  cantidad  de  ascitis  en  paciente  con  cirrosis  hepática  y  descompensación  hidrópica.  Obsérvese  las  
asas  intestinales  “nadando”  en  la  ascitis.    

  14  
RIÑÓN  Y  VEJIGA  

 
Los   riñones   y   la   vejiga   urinaria   son   órganos   muy   fácilmente   accesibles   para   su   visualización   ecográfica.   En   el  
ámbito   de   la   Medicina   Interna,   sobre   todo   en   la   medicina   de   urgencias,   deberemos   ser   capaces   de   valorar   la  
presencia  de  hidronefrosis  y  la  confirmación  de  un  globo  vesical  en  casos  de  retención  aguda  de  orina.  

La   evaluación   de   la   presencia   de   litiasis   dentro   del   riñón   o   de   la   vía   excretora   no   será   un   objetivo   en   nuestro  
estudio,   dada   la   escasa   sensibilidad   y   la   variabilidad   de   los   hallazgos   dependiendo   de   la   experiencia   del  
ecografista.  Es  preciso  tener  en  cuenta  además  que  la  TAC  es  mucho  más  sensible  y  específica  que  la  ecografía  
para   observar   litiasis   ureteral.   Sin   embargo,   ante   un   paciente   con   sospecha   de   cólico   nefrítico,   la   detección   de  
hidronefrosis   leve   o   moderada   y   aorta   abdominal   normal   (ver   capítulo   4)   sirve   para   confirmar   el   diagnóstico   y  
evita  realizar  otras  pruebas  radiológicas.  Esto  es  especialmente  relevante  en  individuos  mayores  de  55  años  con  
dolor  lumbar  agudo  sugerente  de  cólico  nefrítico  y  factores  de  riesgo  cardiovascular  que  favorecen  el  desarrollo  
de  aneurisma  aórtico  y  sus  complicaciones.  Las  masas  renales  tampoco  serán  el  objetivo  de  nuestro  estudio.  En  
caso  de  ser  apreciadas  deberemos  solicitar  pruebas  adicionales  para  su  filiación  y  diagnóstico  final.  

La  vejiga  urinaria,  especialmente  si  hay  retención  urinaria,  se  detecta  muy  fácilmente.  

En  un  paciente  con  insuficiencia  renal  aguda  siempre  es  obligado  descartar  la  etiología  obstructiva.  

Por  otra  parte,  tampoco  es  difícil  comprobar  la  presencia  de  lesiones  papilares  en  la  pared  vesical,  así  como  de  
formaciones  diverticulares.  En  el  contexto  de  un  paciente  con  hematuria,  la  realización  de  una  ecografía  vesical  
bien  replecionada  puede  condicionar  la  solicitud  de  un  estudio  urológico  más  amplio  en  caso  de  detectar  lesiones  
en  la  pared  de  la  vejiga,  y  sobre  todo,  la  detección  precoz  de  posibles  tumores  vesicales.  

Anatomía  

La   corteza   renal   tiene   una   apariencia   homogénea   en   la   ecografía   y   es   ligeramente   menos   ecogénica   (brillante)  
que  el  parénquima  hepático.  La  médula  renal,  constituida  fundamentalmente  por  pirámides  cuyo  vértice  apunta  
hacia   la   pelvis   renal   es   significativamente   menos   ecogénica   que   la   corteza   (figuras   3-­‐1   y   3-­‐2).   En   algunos  
pacientes,   las   pirámides   renales   son   sorprendentemente   prominentes   e   hipoecoicas   y   pueden   confundirse   con  
quistes   renales   o   hidronefrosis.   Desde   el   punto   de   vista   de   la   ecografía,   estas   estructuras   se   denominan  
parénquima   renal,   englobando   la   corteza   y   las   pirámides   medulares.   El   seno   renal   ecográfico   está   formado   por   el  
sistema   colector,   ramas   principales   de   la   arteria   renal,   vena   renal   y   grasa.   En   una   ecografía   renal   es   muy  
importante   valorar   que   existe   una   buena   diferenciación   entre   la   ecogenicidad   del   parénquima   renal   (cortical)   y  
del  seno.  

En  condiciones  normales  las  pirámides  son  espacios  discretamente  anecoicos  que  no  conectan  entre  sí  o  con  la  
pelvis   renal.   La   pelvis   renal   es   una   estructura   ecogénica   (brillante)   en   el   centro   del   riñón.   La   fascia   de   Gerota   que  
rodea   al   riñón   es   hiperecogénica.   Los   riñones   miden   de   9   a   12   cm   de   longitud   y   de   4   a   5   cm   de   anchura.   No  
debería   haber   más   de   2   cm   de   diferencia   en   el   tamaño   entre   ambos   riñones.   Como   el   tamaño   del   bazo   es   menor  
que  el  del  hígado,  el  riñón  izquierdo  está  localizado  en  una  posición  más  alta  y  posterior  que  el  riñón  derecho.  Los  

  15  
uréteres   no   suelen   verse   mediante   la   ecografía   en   condiciones   normales   aunque   sí   es   posible   si   están   muy  
dilatados.  

Fig.  3-­‐1.  Corte  longitudinal  del  riñón.   Fig.  3-­‐2.  Imagen  ecográfica  normal  del  riñón  derecho.  

Técnica  

Para   la   visualización   de   los   riñones   y   de   la   vejiga   urinaria   utilizaremos   una   sonda   convex   de   3,5   a   5   MHz   y  
colocaremos  la  misma  siguiendo  las  mismas  recomendaciones  que  en  el  protocolo  FAST  (figuras  2-­‐3,  2-­‐4  y  2-­‐5).  
No   obstante,   también   es   conveniente   hacer   cortes   transversales   de   ambos   riñones.   Para   realizar   los   cortes  
transversales,   tras   conseguir   una   adecuada   visualización   longitudinal,   sólo   hay   que   rotar   el   transductor   90º   sobre  
su  eje  vertical.  

El   riñón   izquierdo   suele   visualizarse   algo   peor   que   el   derecho   ya   que   está   ubicado   más   alto   que   el   derecho  
(superposición   de   las   costillas)   y   además   también   puede   haber   interferencias   debido   al   aire   de   la   cámara   gástrica  
y  de  las  asas  intestinales.  

Para   mejorar   la   visualización   puede   ser   muy   útil   que   el   paciente   mantenga   una   inspiración   profunda.   De   esta  
manera  el  riñón  desciende  y  se  puede  esquivar  mejor  las  costillas  y  gases  del  tubo  digestivo.  Otra  posibilidad  es  
colocar   al   paciente   en   decúbito   lateral   derecho.   Por   otra   parte,   es   preciso   recordar   que   las   sondas   sectoriales,  
utilizadas   para   visualizar   el   corazón,   generalmente   tienen   mejor   ventana   entre   las   costillas   y   pueden   ayudar   a   ver  
mejor  los  riñones  en  caso  de  dificultades  técnicas.  

Dado  que  el  centro  del  abdomen  está  ocupado  por  el  gas  intestinal,  que  impide  la  correcta  visualización  de  las  
estructuras,  colocar  al  paciente  en  el  decúbito  contralateral  al  riñón  explorado  puede  mejorar  su  visualización.  

Estimación  del  volumen  urinario  

Con   cortes   transversales   y   longitudinales,   el   volumen   urinario   se   puede   calcular   con   fórmulas   simples   que   se  
relacionan   de   forma   bastante   exacta   con   los   volúmenes   obtenidos   tras   el   sondaje   urinario.   Una   de   las   más  
sencillas  es  la  que  resulta  de  multiplicar  0,5  por  la  anchura  (cm),  longitud  (cm)  y  altura  de  la  vejiga  (cm).  Con  el  
resultado  de  esta  multiplicación  se  obtiene  el  volumen  de  orina  en  la  vejiga  en  mL.  Para  ello  es  necesario  hacer  
corte  transversal  (anchura  y  longitud)  y  longitudinal  (altura)  de  la  vejiga  (figura  3-­‐3).  

  16  
La  estimación  del  volumen  urinario  es  muy  útil  para  diagnosticar  a  los  pacientes  con  retención  aguda  de  orina  y  
para   saber   si   existe   volumen   residual   significativo   tras   la   micción.   Más   de   150   mL   de   volumen   residual   es  
clínicamente  relevante.  

Fig.  3-­‐3.  Fórmula  para  el  cálculo  del  volumen  urinario.  

Hidronefrosis  

Se   define   hidronefrosis   como   la   dilatación   de   la   pelvis   y   cálices   renales   con   compresión   secundaria   del  
parénquima   (corteza   renal).   Estrictamente   no   tiene   por   qué   indicar   obstrucción   de   la   vía   urinaria,   ya   que,   por  
ejemplo,  el  reflujo  vesicoureteral  produce  hidronefrosis  sin  ser  una  causa  en  sí  obstructiva.  

Cuando   existe   una   dilatación   de   la   vía   excretora   se   visualiza   el   contorno   del   sistema   colector   con   contenido  
anecoico,   que   resalta   sobre   la   hiperecogenicidad   del   seno   renal.   Es   necesario   bascular   el   transductor   para  
apreciar  que  los  cálices  renales  (también  dilatados)  confluyen  en  una  cavidad  común  (la  pelvis  renal).  

La   identificación   de   una   uropatía   obstructiva   se   realiza   habitualmente   a   nivel   renal,   dado   que,   como   ya   hemos  
comentado,  raramente  es  posible  explorar  el  uréter  con  ecografía.  

La   ecografía   es   muy   sensible   para   la   detección   de   uropatía   obstructiva   (sensibilidad   de   un   98%),   especialmente   si  
el  grado  de  la  hidronefrosis  es  moderado  o  grave  (figuras  3-­‐4,  3-­‐5  y  3-­‐6).  Esto  implica  que  los  falsos  negativos  no  
son  frecuentes.  Dicho  de  otro  modo,  es  raro  que  una  obstrucción  real  del  tracto  urinario  pase  desapercibida  a  la  
exploración  ecográfica.  No  obstante,  puede  ocurrir  en  pacientes  deshidratados  (escaso  volumen  de  diuresis  que  
impide  que  el  sistema  colector  almacene  suficiente  cantidad  de  orina  que  posibilite  su  identificación).  Más  raros  
son  los  casos  en  los  que  la  obstrucción  sea  tan  reciente  que  no  produzca  las  imágenes  típicas.  

Fig.  3-­‐4.  Grados  de  hidronefrosis.  

  17  
En   cambio,   la   especificidad   de   los   ultrasonidos   para   la   detección   de   obstrucción   es   menor   (78%),   lo   que   hace   que  
sea  más  frecuente  la  existencia  de  falsos  positivos.  En  otras  palabras,  no  siempre  que  se  visualiza  una  dilatación  
del   sistema   colector   corresponde   a   una   uropatía   obstructiva.   Además,   existen   otras   estructuras   distintas   al  
sistema   colector   que   pueden   producir   imágenes   similares.   Las   situaciones   más   habituales   que   producen   dichos  
falsos  positivos  son:  

Quistes   renales.  Aunque  los  quistes  renales  muchas  veces  se  observan  en  la  periferia,  a  veces  se  localizan  en  el  
seno  renal  (sinuquistosis)  y  pueden  confundirse  con  un  sistema  colector  dilatado  (figuras  3-­‐7  a  y  b).  

Se  suele  diferenciar  basculando  el  transductor:  con  este  movimiento  se  demuestra  que  la  pelvis  renal  y  los  cálices,  
además   de   presentar   la   forma   típica   del   sistema   colector,   confluyen   entre   sí   mostrando   que   son   una   única  
estructura.  Los  quistes  se  disponen  como  estructuras  más  irregulares  e  independientes  entre  ellos.  

Pirámides   sonolucentes.   Son   una   variante   de   la   normalidad.   En   determinados   pacientes,   las   pirámides   de   la  
médula  renal  son  hipoecogénicas  respecto  al  parénquima  de  alrededor.  A  diferencia  de  la  uropatía  obstructiva,  
las  pirámides  sonolucentes  no  confluyen  entre  sí.  

Imágenes  patológicas  

Fig.  3-­‐6.  Hidronefrosis  moderada  en  paciente  con  retención  aguda  de  orina.  En  la  parte  inferior  de  la  imagen  se  
aprecia  vejiga  muy  dilatada.  

  18  
  

Fig.  3-­‐8.  Grados  de  hidronefrosis.  

Protocolo  clínico  

En  la  figura  3-­‐9  se  presenta  un  algoritmo  diagnóstico  ante  un  paciente  con  sospecha  de  cólico  nefrítico,  hematuria  
o  sospecha  de  retención  aguda  de  orina  si  se  dispone  de  ecografía.  

Fig.  3-­‐9.  Protocolo  clínico  ante  un  paciente  con  dolor  lumbar,  hematuria  o  sospecha  de  retención  urinaria.  
 
 
 
 
 
 
 
 
  19  
AORTA  ABDOMINAL  Y  VENA  CAVA  INFERIOR  

 
AORTA  ABDOMINAL  

El   objetivo   básico   cuando   se   valora   con   ecografía   la   aorta   abdominal   es   descartar   aneurisma,   especialmente   si  
hay   complicaciones   (disección,   rotura).   Un   diagnóstico   precoz   de   este   problema   médico   claramente   puede   salvar  
la  vida  del  paciente.  

Las   complicaciones   relacionadas   con   el   aneurisma   abdominal   pueden   manifestarse   con   síntomas   muy   variados:  
dolor  lumbar  o  en  fosas  ilíacas  que  remedan  un  cólico  nefrítico,  síncope,  dolor  abdominal,  hemorragia  digestiva,  
etc.  Por  ese  motivo,  sería  recomendable  realizar  ecografía  abdominal  a  todos  los  pacientes  con  factores  de  riesgo  
cardiovascular  que  presenten  alguno  de  estos  síntomas.  Esto  es  especialmente  cierto  en  individuos  mayores  de  
50   años   con   dolor   lumbar   o   en   flanco   y   presencia   de   hidronefrosis.   Un   súbito   aumento   de   tamaño   de   un  
aneurisma  aórtico  puede  comprimir  uno  de  los  uréteres  y  causar  hidronefrosis  unilateral  (ver  algoritmo  figura  3-­‐
8).  

Los  objetivos  o  preguntas  básicas  cuando  se  planifique  estudiar  mediante  ecografía  la  aorta  abdominal  son:  

1. ¿Tiene  la  aorta  abdominal  más  de  3  cm  de  diámetro?  

2. ¿Tienen  las  arterias  ilíacas  más  de  1,5  cm  de  diámetro?  

Si   la   respuesta   a   estas   preguntas   es   no,   se   puede   descartar   aneurisma   de   la   aorta   abdominal   o   de   las   ramas  
ilíacas.   No   obstante,   es   importante   recalcar   que   se   debe   valorar   la   aorta   abdominal   en   toda   su   longitud.   Si   la  
respuesta   es   sí,   se   debe   contactar   con   equipo   de   cirugía   vascular   de   referencia.   Si   el   paciente   está  
hemodinámicamente  estable,  lo  más  recomendable  es  realizar  TAC  abdominal  para  confirmar  el  diagnóstico.  Si  de  
forma  casual  detectamos  un  aneurisma  aórtico  de  menos  de  5  cm  en  un  individuo  asintomático,  se  puede  remitir  
de  forma  ambulatoria  a  las  consultas  de  cirugía  vascular.  Hay  que  tener  presente  que  los  aneurismas  aórticos  son  
asintomáticos  hasta  que  surge  alguna  complicación  aguda.  Varios  estudios  en  la   bibliografía  demuestran  que  la  
exploración  física  no  es  sensible,  ya  que  incluso  aneurismas  granes  (de  más  de  6  cm)  pasan  desapercibidos  hasta  
en  el  30%  de  los  pacientes.  

Anatomía  

La   aorta   abdominal   tiene   un   discreto   estrechamiento   desde   el   diafragma   hasta   su   bifurcación   en   las   arterias  
ilíacas  (figura  4-­‐1).  Por  tanto,  cualquier  pérdida  de  este  estrechamiento,  especialmente  si  el  diámetro  es  mayor  de  
3   cm,   es   sugerente   de   aneurisma.   Asimismo,   un   diámetro   superior   a   1,5   cm   de   las   arterias   ilíacas   también   es  
sugerente  de  aneurisma  de  las  mismas.  

Los  aneurismas  con  mayor  riesgo  de  rotura  son  los  fusiformes  con  más  de  5  cm  de  diámetro  (tabla  4-­‐1).  Más  del  
90%  de  los  aneurismas  de  la  aorta  abdominal  se  localizan  por  debajo  de  la  salida  de  las  arterias  renales.  

  20  
  

Fig.  4-­‐1.  Anatomía  normal  de  la  aorta  abdominal  y  sus  ramas.  

Tabla  4-­‐1.  Riesgo  de  rotura  anual  de  aneurisma  aórtico  según  su  diámetro.  
 
Técnica  

Para  la  valoración  de  la  aorta  abdominal  utilizaremos  una  sonda  convex  de  baja  frecuencia  (3,5  MHz)  y  debemos  
valorar  por  completo  la  aorta  abdominal  desde  su  inicio  en  el  diafragma  hasta  las  arterias  iliacas.  

De  forma  protocolizada  deberemos  realizar  los  siguientes  cortes:  

1. Transversal  de  la  aorta  proximal  

2. Transversal  de  la  aorta  medial  
3. Transversal  de  la  aorta  distal  
4. Transversal  de  la  aorta  distal  a  nivel  de  su  bifurcación  en  las  arterias  ilíacas  
5. Longitudinal  de  la  aorta  abdominal  en  toda  su  longitud  

El  marcador  de  la  sonda  debe  apuntar  a  la  derecha  del  paciente  en  los  cortes  transversales  y  hacia  la  cabeza  del  
paciente   en   el   corte   longitudinal.   Es   preciso   recalcar   que   todas   las   mediciones   deben   hacerse   desde   la   porción  
más  externa  de  la  pared  aórtica.  

Hay  que  evitar  medir  sólo  la  luz  de  la  aorta,   ya  que  nos  daría  una  medición  falsa  del  vaso  (pudiendo  existir  incluso  
un  trombo  mural  que  no  fuese  medido)  (figura  4-­‐6).  

Deberemos   aplicar   una   presión   adecuada   no   sólo   para   conseguir   un   buen   contacto   de   la   superficie   del  
transductor  sobre  la  piel,  sino  para  apartar  el  aire  intestinal  que  en  muchas  ocasiones  se  interpone  entre  la  sonda  

  21  
y  la  aorta.  En  individuos  obesos  o  si  la  interposición  de  gas  intestinal  persiste,  puede  ser  útil  colocar  al  paciente  en  
decúbito  lateral  izquierdo  o  modificar  ligeramente  el  ángulo  del  transductor.  

Partiendo  de  esta  vista  transversal,  lo  primero  que  hemos  de  hacer  es  localizar  la  aorta.  Para  ello,  la  referencia  
básica   que   debemos   tener   es   el   cuerpo   vertebral.   Ecográficamente   aparecerá   como   una   estructura  
hiperecogénica  (hueso)  con  sombra  acústica.  Adyacente  al  mismo  encontraremos  la  aorta  y  la  vena  cava  inferior  
(figura  4-­‐2).  

Fig.   4-­‐2.   Corte   transversal   a   nivel   de   la   aorta   superior.   Se   puede   apreciar   el   cuerpo   vertebral   con   la   sombra  
acústica  posterior  y  por  encima  la  aorta  y  la  cava  inferior.  

Una   vez   localizada   la   aorta   en   el   corte   transversal   deberemos   girar   el   transductor   90º   con   el   marcador   dirigido  
hacia   la   cabeza   del   paciente   para   obtener   los   cortes   longitudinales.   En   los   cortes   longitudinales   es   importante  
asegurarse  que  estamos  cortando  la  aorta  a  través  de  su  diámetro  máximo  para  evitar  mediciones  menores  a  la  
real  (figuras  4-­‐3  y  4-­‐4).  

Sabremos  que  nos  encontramos  en  el  territorio  de  la  aorta  proximal  cuando  veamos  el  parénquima  hepático,  las  
ramas  de  la  aorta  (tronco  celíaco)  y  la  cava  inferior  (figura  4-­‐4  y  4-­‐5).  La  aorta  distal  se  encuentra  justo  por  encima  
de  la  bifurcación  de  las  ilíacas  (debemos  colocar  el  transductor  a  nivel  del  ombligo).  

Fig.  4-­‐3.  Esquema  corte  longitudinal  de  un  cilindro.  Si  el  corte  no  se  
Fig.   4-­‐4.   Corte   longitudinal   de   la   aorta   a  
hace   en   su   diámetro   máximo,   las   mediciones   pueden   variar   de  
nivel  epigástrico  
forma  sustancial.  

  22  
  

Fig.  4-­‐5.  Corte  transversal  a  nivel  de  la  aorta  proximal.  

La   exploración   ecográfica   de   la   aorta   en   manos   de   médicos   no   radiólogos   es   relativamente   sencilla   y   tenemos  

evidencia  suficiente  para  afirmar  que:  

• La  exploración  física  de  la  aorta  abdominal  no  es  fiable  

• La  sensibilidad  de  la  ecografía  para  detectar  aneurisma  de  la  aorta  abdominal  es  del  98%  (en  manos  de  
internistas  o  médicos  de  urgencia)  
• La   curva   de   aprendizaje   para   alcanzar   esos   niveles   de   fiabilidad   diagnóstica   es   muy   rápida   (no   es  
necesario  un  entrenamiento  prolongado)  

Imágenes  patológicas  

Fig.   4-­‐7.   Gran   aneurisma   de   aorta   abdominal   de   7   cm   de   diámetro.   Es   importante   medir   desde   la   porción   más  
externa  de  la  pared  aórtica.  Si  se  mide  sólo  la  luz  de  la  aorta  (en  rojo),  obtendríamos  una  medición  falsa  del  vaso.  

Protocolo  clínico  

En  la  figura  4-­‐8  se  presenta  un  algoritmo  clínico  ante  la  sospecha  de  paciente  con  aneurisma  de  aorta  

abdominal  si  se  dispone  de  ecógrafo  

  23  
  

Fig.  4-­‐8.  Algoritmo  ante  la  sospecha  de  paciente  con  aneurisma  de  la  aorta  abdominal.  

VENA  CAVA  INFERIOR  

Una   de   las   diferencias   fundamentales   entre   venas   y   arterias   es   la   alta   distensibilidad   de   las   primeras.   Por   ese  
motivo,  las  presiones  intra  y/o  extravasculares  pueden  modificar  considerablemente  el  diámetro  de  las  mismas.  
Así,  por  ejemplo,  una  presión  externa  sobre  la  piel  circundante  puede  perfectamente  colapsar  venas  periféricas  
(como  veremos  en  el  módulo  7).  En  el  caso  concreto  de  la  vena  cava  inferior  (VCI),  durante  la  inspiración  aumenta  
la   presión  negativa   intratorácica   que   se   traduce   en   una   presión   negativa   intraluminal   que   favorece   el   retorno  
venoso  al  corazón.  Esto  provoca  una  disminución  del  calibre  de  la  VCI  durante  una  inspiración  normal,  mientras  
que   en   espiración   el   calibre   es   mayor   (retorna   a   su   valor   normal).   La   medición   del   calibre   de   la   VCI   y   su  
modificación   durante   la   inspiración   pueden   sernos   realmente   útiles,   ya   que   se   relaciona   directamente   con   la  
volemia,  los  datos  hemodinámicos  del  ventrículo  derecho  y  la  presión  intratorácica.  

Anatomía  

La   VCI   recoge   la   sangre   de   todas   las   estructuras   inferiores   al  

diafragma   y   la   conduce   a   la   aurícula   derecha.   Sube   por   la   región  
posterior  del  abdomen  por  delante  de  la  columna  vertebral,  al  lado  
y  a  la  derecha  de  la  aorta  abdominal  y  por  detrás  del  hígado  (figura  
4-­‐9).  Son  tributarias  de  la  VCI  las  venas  iliacas,  venas  lumbares,  vena  
testicular  u  ovárica   derecha,   venas   renales,  venas  frénicas  inferiores  
y  las  venas  hepáticas.  

 Fig.   4-­‐9.   Recorrido   abdominal   de   la   vena   cava   inferior.   Desemboca  

en  la  aurícula  derecha  nada  más  atravesar  el  diafragma  

  24  
Técnica  

Para   visualizar   ecográficamente   la   VCI   utilizaremos   una   sonda   convex   de   baja   frecuencia   (3,5-­‐5   MHz),   la   que  
generalmente  utilizamos  para  ver  la  mayoría  de  los  órganos  abdominales.  

Primero   deberemos   localizar   la   VCI.   Para   ello,   la   mejor   manera   es   partir   de   la   imagen   de   la   aorta   y   cava   en  
corte  transversal  y  pasar  a  longitudinal.  

El   transductor   deberá   colocarse   con   el   marcador   hacia   la   cabeza   del   paciente   y   discretamente   angulado   para  
poder  visualizar  el  trayecto  de  la  VCI  y  su  entrada  en  la  aurícula  derecha  (figura  4-­‐10).  

Fig.  4-­‐10.  Corte  longitudinal  de  la  VCI  en  abdomen  superior  y  a  nivel  de  su  desembocadura  en  aurícula  derecha  
 

Justo   en   el   punto   de   la   desembocadura   de   la   VCI   en   la   aurícula   derecha,   deberemos   medir   2   cm   hacia   porción  
distal   y   allí   trazar   la   línea   para   obtención   del   modo   M   en   perpendicular   al   eje   mayor   de   la   VCI.   En   el   trazado  
obtenido   mediremos   el   diámetro   máximo   espiratorio   (VCI   e)   y   el   mínimo   inspiratorio   (VCI   i)   en   un   ciclo  
respiratorio  normal  de  1  segundo  de  duración  (figura  4-­‐11).  

El  índice  cava  (IC)  se  calcula  mediante  la  siguiente  fórmula:  

Así,  por  ejemplo,  si  el  VCI  e  de  un  paciente  mide  2,1  cm  y  el  VCI  i  mide  0,8  cm,  su  IC  sería  61,9%,  lo  que  significa  
que  el  grado  de  "colapsabilidad"  de  su  VCI  es  del  62%  aproximadamente.  

  25  
  

Fig.  4-­‐11.  Medición  del  diámetro  inspiratorio  (VCI  i)  y  espiratorio  (VCI  e)  de  la  VCI  a  2  cm  de  su  desembocadura  en  
aurícula  derecha  

Utilidad  de  las  mediciones  de  la  vena  cava  inferior  

Ya   hemos   comentado   anteriormente   que   el   calibre   de   la   VCI   y   su   modificación   durante   la   inspiración   se   relaciona  
directamente   con   la   volemia,   los   datos   hemodinámicos   del   ventrículo   derecho   y   la   presión   intratorácica.   En  
diversos   estudios   se   ha   demostrado   que   en   pacientes   con   depleción   de   volumen   el   diámetro   de   la   VCI   está  
disminuido   y   su   grado   de   colapsabilidad   (índice   cava)   está   aumentado   con   respecto   a   los   pacientes  
normovolémicos  o  con  aumento  del  volumen  intravascular.  Por  tanto,  hay  una  relación  directa  entre  la  medida  de  
la  VCI  y  el  índice  cava  con  la  presión  venosa  central  con  un  grado  de  exactitud  o  fiabilidad  del  80-­‐90%  (tabla  4-­‐2).  

La  medición  de  la  VCI  y  del  IC  nos  permite,  por  tanto,  conocer  con  bastante  fiabilidad  la  presión  venosa  central  de  
un  individuo  sin  necesidad  de  canalizar  una  vía  central.  

Esto   tiene   una   enorme   importancia   clínica   ya   que   nos   puede   ayudar   a   ajustar   el   tratamiento   (tanto   en   la  
reposición  de  volemia  como  en  el  tratamiento  diurético)  en  múltiples  procesos  médicos:  sepsis  o  shock  séptico,  
hemorragia  digestiva,  insuficiencia  cardiaca,  pancreatitis  aguda,  politraumatismo,  estados  postquirúrgicos,  etc.  

Por   último,   la   medición   de   la   VCI   está   directamente   relacionada   con   los   datos   hemodinámicos   del   ventrículo  
derecho.  La  hipertensión  pulmonar  en  la  insuficiencia  cardiaca,  por  ejemplo,  es  un  factor  de  mal  pronóstico.  En  
este  sentido  se  ha  demostrado  que  el  tamaño  de  la  VCI  y  el  IC  en  los  pacientes  con  insuficiencia  cardiaca  tiene  un  
valor   pronóstico   independiente   de   reingreso,   equiparable   al   sodio   sérico   o   el   BNP   y   más   fiable   que   la   edad,   el  
peso,  la  respuesta  diurética,  la  estancia  hospitalaria  o  la  función  renal.  

Tabla  4-­‐2.  Relación  medición  de  la  VCI  y  el  índice  cava  con  
la  presión  venosa  central.  
 
Vena   yugular   interna   y   estimación   ecográfica   de   la  
presión  venosa  central  

La  valoración  de  las  pulsaciones  de  la  vena  yugular  interna  

constituye   una   de   las   herramientas   clásicas   utilizadas   en  

  26  
la  exploración  física  para  estimar  la  presión  venosa  central  y  sirve  para  determinar  de  forma  indirecta  la  volemia  
del   paciente.   Sin   embargo,   a   pesar   de   la   importancia   que   se   le   otorga   en   los   libros   de   propedéutica   clásicos,   la  
fiabilidad   de   la   exploración   de   la   vena   yugular   interna   es   escasa   y   hay   múltiples   circunstancias   anatómicas   que  
dificultan  su  visualización  (obesidad,  cuello  corto,  etc.).  La  valoración  ecográfica  de  la  vena  yugular  interna  es  muy  
sencilla  y  podemos  perfectamente  cuantificar  su  diámetro  y  las  variaciones  de  éste  durante  el  ciclo  respiratorio.  

Técnica  

Utilizaremos   una   sonda   lineal   de   alta   frecuencia   (5-­‐7   MHz).   Colocaremos   al   paciente   en   decúbito   supino   con   la  
cabeza   a   0º   (sin   almohada   y   sin   ningún   tipo   de   inclinación).   Debemos   situar   la   sonda   en   plano   transversal  
(marcador  a  la  derecha  del  paciente)  sobre  el  músculo  esternocleidomastoideo,  2  cm  por  encima  de  la  clavícula.  
El  mentón  del  paciente  debe  estar  en  posición  media.  En  esta  proyección  se  aprecia  claramente  la  vena  yugular  
interna,  que  se  colapsa  muy  fácilmente  con  la  presión  del  transductor,  y  la  arteria  carótida  (figura  4-­‐12).  

Con   el   ecógrafo   en   modo   M   sobre   la   zona   de   máximo   diámetro   de   la   yugular   interna   registramos   un   ciclo  
respiratorio  y  medimos  el  diámetro  máximo  al  final  de  la  espiración  (figura  4-­‐12).  

Interpretación  

Tomando   como   referencia   la   monitorización   invasiva   de   la   presión   venosa   central,   el   diámetro   espiratorio  
máximo   de   la   vena   yugular   interna   inferior   a   7   mm   se   relaciona   con   una   presión   venosa   central   baja   (<   10   cm  
H2O).  Si  este  diámetro  es  superior  a  12,5  mm  se  puede  asociar  a  presión  venosa  central  elevada.  

Aunque   hay   más   estudios   que   avalan   la   relación   entre   las   mediciones   de   la   vena   cava   inferior   y   la   presión   venosa  
central,  en  hasta  un  15%  de  los  pacientes  no  se  puede  visualizar  bien  esta  vena,  generalmente  por  interposición  
de  aire  de  asas  intestinales.  Por  el  contrario,  la  visualización  de  la  vena  yugular  interna  generalmente  es  menos  
problemática.  

Fig.  4-­‐12.  Medición  en  modo  M  del  diámetro  de  la  yugular  interna  (YI)  durante  un  ciclo  respiratorio  
 
 
 

  27  
VESÍCULA  BILIAR  Y  COLÉDOCO  

 
La   vesícula   biliar   es   un   órgano   que   se   asocia   a   múltiples   problemas   médicos   (cólico   biliar,   colecistitis,   ictericia  
obstructiva,   pancreatitis,   etc.)   y   es   relativamente   sencilla   su   valoración   ecográfica   por   internistas   y   médicos   de  
urgencias.   No   obstante,   siempre   hay   que   tener   presente   la   historia   clínica   del   paciente   (clínica)   y   si   nuestros  
hallazgos   ecográficos   son   equívocos   o   no   concluyentes   siempre   deberíamos   apoyarnos   en   otras   pruebas  
diagnósticas  (ecografía  reglada  por  radiólogo,  TAC  abdominal).  

Ante   un   paciente   con   sospecha   de   patología   de   la   vesícula   o   vía   biliar,   desde   el   punto   de   vista   ecográfico,   las  
preguntas  que  debemos  plantearnos  e  intentar  resolver  son  las  siguientes:  

1. ¿Hay  litiasis  en  el  interior  de  la  vesícula?  

2. ¿El  signo  de  Murphy  ecográfico  es  positivo?  
3. ¿Está  dilatado  el  colédoco?  
4. ¿Está  engrosada  la  pared  de  la  vesícula?  
5. ¿Existe  líquido  perivesicular?  

Anatomía  

Es  importante  recordar  que  la  vesícula  no  es  un  órgano  fijo,  de  forma  que  puede  desplazarse  y  tener  muy  diversas  
localizaciones   en   el   hipocondrio   derecho.   El   cuello   de   la   vesícula   no   tiene   una   relación   fija   con   la   fisura   lobar  
principal   hepática   (que   separa   el   lóbulo   hepático   izquierdo   del   derecho)   y   con   la   vena   porta.   Sin   embargo,   hay  
datos   anatómicos   importantes   desde   el   punto   de   vista  ecográfico.   Próximos   al   hilio   hepático,   la   vena   porta,   el  
colédoco  y  la  arteria  hepática  común  están  en  estrecha  relación  y  próximos  al  cuello  de  la  vesícula  (figura  5-­‐1).  
Asimismo,  el  colédoco  es  siempre  anterior  a  la  vena  porta.  Por  último,  los  conductos  biliares  suelen  tener  paredes  
más   brillantes   (más   ecoicas)   que   los   vasos   (arterias   y   venas)   próximos   debido   a   que   sus   paredes   son   más   fibrosas  
y  anchas.  

Fig.  5-­‐1.  Imagen  anatómica  del  abdomen  superior  en  la  que  se  puede  observar  la  relación  entre  la  vesícula  biliar,  
el  colédoco,  la  porta  y  la  arteria  hepática.  

  28  
Técnica  

Para  la  exploración  de  la  vesícula  utilizaremos  una  sonda  convex  de  baja  frecuencia  (2,5-­‐5  MHz).  

No   hay   normas   claramente   establecidas   para   localizar   la   vesícula   ya   que,   como   hemos   comentado   anteriormente  
su  ubicación  es  variable  y  su  tamaño  también  puede  modificarse  (mayor  en  ayunas  que  en  periodo  postprandial  
debido  a  tener  un  mayor  contenido  de  bilis).  La  maniobra  más  empleada  para  localizarla  es  la  denominada  “X-­‐
7”,   donde   la   X   indica   el   inicio   de   la   posición   del   transductor   (bajo   el   apéndice   xifoides)   con   el   marcador   a   la  
derecha   del   paciente   y   dirigiendo   el   haz   de   ultrasonidos   hacia   el   hombro   derecho   del   paciente.   El   7   indica   que  
desplazaremos   la   sonda   bajo   el   reborde   costal   derecho   alrededor   de   unos   7   cm   hasta   encontrar   la   vesícula   biliar.  
En   ocasiones   puede   ser   muy   útil   hacer   que   el   paciente   inspire   profundamente   para   que   la   vesícula   se   desplace  
caudalmente   por   debajo   de   la   parrilla   costal.   En   casos   especialmente   difíciles   no   queda   más   remedio   que  
visualizar  la  vesícula  a  través  de  la  parrilla  costal  (en  estos  casos  puede  ser  útil  utilizar  una  sonda  sectorial  de  baja  
frecuencia   como   la  empleada   para   las   exploraciones   cardiológicas)   o   colocar   al   paciente   en   decúbito   lateral  
izquierdo.  

Una   vez   localizada   la   vesícula   es   preciso   explorarla   en   toda   su   extensión   y   para   ello   necesitamos   una   vista  
longitudinal  verdadera.  Esto  se  consigue  rotando  la  sonda  sobre  su  eje.  Generalmente  en  la  visión  longitudinal  de  
la  vesícula  encontraremos  el  “signo   de   exclamación”  (figura  5-­‐2)   formado   por   la   vesícula   biliar   y   la   vena   porta.  
En   relación   con   ambos   encontraremos   la   rama   de   la   arteria   hepática   procedente   del   tronco   celíaco   y   el   conducto  
biliar  común  o  colédoco,  otro  de  nuestros  objetivos  de  evaluación.  Muchas  veces  es  difícil  diferenciar  la  arteria  
hepática   del   colédoco,   ubicados   ambos   por   encima   de   la   vena   porta.   En   estos   casos   es   muy   útil   la   visión   con  
Doppler  color,  en  la  que  se  detectará  flujo  en  los  vasos  sanguíneos  (figura  5-­‐2).  

Finalmente,   una   vez   localizada   la   vesícula   es   importante   hacer   múltiples   cortes,   tanto   transversales   como  
longitudinales,  para  estar  seguro  de  que  no  pasar  por  alto  pequeñas  litiasis.  

Fig.  5-­‐2.  Visión  longitudinal  de  la  vesícula  biliar.  A  la  izquierda  se  puede  apreciar  el  típico  “signo  de  exclamación”  
formado   por   la   vesícula   y   la   porta.   Por   encima   de   la   porta   están   localizados   el   colédoco   y   la   arteria   hepática.   Para  
diferenciarlos  es  muy  útil  el  Doppler  color  que  detecta  flujos  en  los  vasos  sanguíneos  y  no  en  el  colédoco.  

Colelitiasis  

La  litiasis  ecográficamente  se  observa  como  una  zona  hiperecogénica  con  sombra  acústica  posterior  (figura  5-­‐3).  

  29  
La  cuantía  de  las  litiasis  puede  variar  entre  una  sola  (figura  5-­‐3),  varias  o  múltiples  que  ocupan  casi  toda  la  luz  de  
la  vesícula  y  provocan  el  signo  PES  (Pared-­‐Eco-­‐Sombra  o  vesícula  excluida)(figura  5-­‐4).  

Fig.   5-­‐3.   Corte   longitudinal   de   una   vesícula   con   gran   Fig.   5-­‐4.   Vesícula   con   múltiples   litiasis   en   su   interior   que  
litiasis  única  en  su  interior.   ocupan  toda  su  luz  y  provocan  el  signo  PES.  

Murphy  ecográfico  

Es  uno  de  los  signos  físicos  que  sirven  para  la  detección  de  colecistitis.  El  signo  de  Murphy  consiste  en  el  cese  de  
la  inspiración  por  dolor  mientras  se  comprime  el  hipocondrio  derecho  del  paciente.  

El  Murphy  ecográfico  consiste  en  localizar  ecográficamente  la  vesícula  biliar,  colocarla  en  el  centro  de  la  imagen  y  
presionar  con  el  transductor.  Si  el  paciente  presenta  dolor  intenso  será  positivo  (independientemente  de  la  fase  
del  ciclo  respiratorio  en  que  se  encuentre).  

Pared  de  la  vesícula  

Aunque   hay   alguna   discrepancia,   generalmente   se   acepta   que   la   pared   de   la   vesícula   biliar   no   debe   medir   más   de  
3   mm.   El   aumento   del   grosor   de   la   pared   de   la   vesícula   es   un   signo   que   apoya   el   diagnóstico   de   colecistitis  
(especialmente  si  el  paciente  tiene  colelitiasis)(figura  5-­‐5).  

La  medición  del  grosor  de  la  pared  vesicular  se  hará  en  su  cara  anterior  debido  al  típico  refuerzo  posterior  en  la  
cara  posterior  de  la  misma  (figuras  1-­‐8  y  5-­‐2).  

Si   en   un   paciente   detectamos:   colelitiasis,   Murphy   ecográfico   positivo   y   engrosamiento   de   la   pared   anterior   de   la  

vesícula,   las   posibilidades   de   que   tenga   colecistitis   aguda   son   superiores   al   95%,   independientemente   de   otros  
signos  físicos  (como  fiebre)  u  otros  datos  de  laboratorio  (como  leucocitosis  y/o  neutrofilia).  

La  presencia  de  líquido  perivesicular,  cuando  se  observa,  es  muy  sugerente  de  colecistitis  (figuras  5-­‐5a  y  b).    Sin  
embargo,  su  ausencia  no  descarta  el  diagnóstico.  

  30  
  

Fig.  5-­‐5a.  Aumento  del  grosor  de  la  pared  de  la  vesícula  (5,7  mm)  en  un  paciente  con  colecistitis  aguda.  Obsérvese  
el  nivel  con  contenido  hiperecoico  en  el  interior  de  la  vesícula  correspondiente  a  barro  biliar  y  el  líquido  alrededor  
de  la  pared  (imagen  de  doble  contorno).  

Dilatación  del  colédoco  

Para   valorar   si   el   colédoco   está   dilatado   es   fundamental   saber   localizarlo   como   ya   se   ha   comentado   con  
anterioridad.   Desde   el   punto   de   vista   técnico   localizar   el   colédoco   puede   entrañar   alguna   dificultad.  
Afortunadamente,   si   el   colédoco   está   realmente   dilatado   facilita   mucho   las   cosas   ya   que   es   mucho   más   visible  
(figuras  5-­‐6a  y  b).  Cuando  el  colédoco  está  dilatado  en  algún  punto  de  su  recorrido  debería  estar  obstruido.  

Generalmente  el  colédoco  mide  menos  de  6  mm  y  cuando  mide  más  de  8  mm  es  claramente  patológico.  

Sin  embargo,  es  preciso  tener  en  cuenta  que  el  diámetro  del  colédoco  aumenta  con  la  edad  y  que  en  pacientes  
colecistectomizados   puede   llegar   a   medir   más   de   1   cm.   En   la   tabla   5-­‐1   se   muestran   medidas   del   colédoco  
normales  y  patológicas.  

Fig.  5-­‐6a  y  b.  Imagen  ecográfica  de  vesícula  y  colédoco.  Obsérvese  cómo  el  colédoco  está  dilatado  y  se  aprecian  
litiasis  a  lo  largo  de  su  recorrido  y  aglomerado  en  porción  más  distal  con  sombra  posterior.    

Tabla  5-­‐1.  Medidas  del  colédoco  normales  y  patológicas.  

  31  
  

Protocolo  clínico  

En   la   figura   5-­‐6   se   propone   un   protocolo   de   actuación   ante   un   paciente   con   dolor   en   piso   abdominal   superior  
cuando  disponemos  de  ecógrafo  para  valoración  personal.  

Como   ya   hemos   comentado   con   anterioridad,   nuestra   valoración   clínica   (historia   clínica   y   exploración   física)   es  
fundamental.  

Fig.  5-­‐7.  Protocolo  diagnóstico  ante  un  paciente  con  dolor  en  piso  abdominal  superior.  
 
 
 
 
 
 

  32