Ecografía de Urgencia

en Situaciones Tiempo
Dependiente

Primera Edición año 2019

Autores:
• Dra. Daniela Guzmán
• Dra. Paulina Mariangel
• Dr. Diego Mora
ECOGRAFÍA DE URGENCIA
EN SITUACIÓNES TIEMPO
DEPENDIENTE

Autores:
• Dra. Daniela Guzmán
• D ra. Paulina Mariangel
• D r. Diego Mora

Primera Edición año 2019

Editor:
• Dr. Ricardo Bustamante

Jefe Centro de Entrenamiento de Habilidades Clínicas:

• D r. Renato Chacón

Centro de Entrenamiento de Habilidades Clínicas

Hospital de Urgencia Asistencia Pública
Servicio de Salud Metropolitano Central
INTRODUCCIÓN

La ultrasonografía es una tecnología utilizada habitualmente en la práctica

clínica diaria. También llamada ecografía o ecosonografía, emplea el
ultrasonido para crear imágenes bidimensionales o tridimensionales.

Es una herramienta útil tanto en evaluación de pacientes, procesos

diagnósticos y de asistencia en procedimientos. A diferencia de las imágenes
obtenidas por equipos de radiaciones ionizantes o campos magnéticos,
la ultrasonografia tiene algunas ventajas: aporta datos en tiempo real, es
rápida, puede realizarse al lado de la cama del paciente y es una técnica no
invasiva.

Sin embargo, su gran desventaja es que es operador dependiente, por lo que

la obtención de imágenes y su interpretación dependen en forma importante
de la habilidad y experiencia de quién realiza el examen. Esto determina
que se requieran conocimientos mínimos para su realización, los que no
consideran sólo la técnica del examen sino, además, la comprensión de la
fisiología, fisiopatología y sonoanatomía del sitio examinado.

La ultrasonografía médica es una técnica que nació vinculada al diagnóstico

radiológico, pero actualmente es utilizada en atención primaria y servicios
de urgencias.

Se trata de un principio físico descrito por primera vez en torno al siglo XVIII
por Lazzaro Spallanzaniuna, al observar la conducta de los murciélagos.
Sus aplicaciones tecnológicas datan de 1912 derivadas de las practicas e
investigaciones SONAR usadas durante la Segunda Guerra Mundial. Sus
primeras aplicaciones médicas vienen de los años 1950, pero es en 1974 con
la llegada de la imagen en escala de grises y la aplicación de procesadores,
que se instala la ultrasonografía en tiempo real y los equipos portátiles, lo
que da un real empuje a la tecnología que conocemos actualmente.

2
CAPÍTULO 1:
FÍSICA APLICADA A LA ULTRASONOGRAFÍA

El ultrasonido se define como aquel sonido que tiene una frecuencia mayor
de la que puede ser oída por los seres humanos. Los diferentes tejidos
tienen capacidad para reflejar o refractar las ondas de ultrasonido emitidas
por un equipo diseñado con este propósito y representarlos en forma de
una imagen en gama de grises, de forma proporcional a la intensidad de la
reflexión, según su frecuencia y el tiempo en que son detectados.

Nuestro oído detecta un rango de frecuencias comprendido ente los 20 Hz

(Hertz o Hercios) y los 15 a 20 kHz (kiloherzt o kilohercio). Las imágenes
médicas utilizan rangos de frecuencia inaudibles, situados entre los 3 y los
15 MHz (megahertz o megahercio). Algunos equipos mas especializados
utilizan frecuencias hasta 30 MHz. Un megahertz (MHz) es una unidad de
medida de frecuencia equivalente a 1 millón de Hertz (ver más adelante).

ELEMENTOS DE UNA ONDA

La representación gráfica de los diferentes componentes de una onda de

sonido está representada en la figura de más abajo:

• Cresta: es el punto de amplitud de la onda, es decir, el punto de

la onda más separado de su posición de reposo.

Valle: es el punto más bajo de una onda.

•

• Nodo: es el punto donde la onda cruza la línea de equilibrio.

• Amplitud (γ): es la distancia vertical entre una cresta y el punto

medio de la onda; pueden existir ondas cuya amplitud sea variable,
es decir, crezca o decrezca con el paso del tiempo.

Elongación (x): Es la distancia que hay, en forma perpendicular,

•
entre un punto x de la onda y la línea de equilibrio.

3
 • Longitud de onda (λ): es la distancia que hay entre el mismo punto de
dos ondulaciones consecutivas, la distancia entre dos crestas o la
distancia entre dos valles consecutivos.

Período (T): es el tiempo que tarda la onda en ir de un punto de

•
máxima amplitud al siguiente.

• Frecuencia (f): es el número de veces que se repite un fenómeno por

unidad de tiempo; se puede calcular en base al recíproco del período
(1/T).

Ciclo: es una oscilación, o el recorrido desde el nodo que inicia la
•
trayectoria de la cresta hasta el nodo que termina la trayectoria del
valle o viceversa.

• Velocidad de propagación (v): es la velocidad a la que se propaga el
movimiento ondulatorio; su valor es el cociente de la longitud de
onda y su período (λ/T).

La frecuencia del sonido se mide mediante el número de ciclos de la onda

por unidad de tiempo. La unidad de frecuencia (ciclo/seg) se denomina
Hertz (Hz) o Hercio en honor a Heinrich Rudolf Hertz, que descubrió el
efecto fotoeléctrico, la propagación de las ondas electromagnéticas y las
formas para producirlas y detectarlas. De este modo:

4
La frecuencia y la longitud de onda son factores claves para determinar
la penetración tisular de una onda de ultrasonido y la resolución de una
imagen; así, a mayor frecuencia mayor calidad de imagen, pero menor
penetración en los tejidos.

SONIDO Y ECOS

• Sonido: en física, es el resultado de la propagación de ondas

(audibles o no), a través de cualquier medio (en este caso los
órganos y tejidos), que generan el movimiento vibratorio de
un cuerpo y producen alternativamente los fenómenos de
compresión y refracción.

• Ecos: son sonidos (ondas sonoras), que rebotan tras chocar contra
una superficie o barrera capaz de reflejarlos, regresando hacia su
emisor.

Esta barrera o interfase se produce entre dos medios adyacentes, con

diferente impedancia acústica. A modo de ejemplo: la grasa, el músculo y
el hueso se ven distintos en el eco ya que cada uno ofrece una resistencia
(impedancia acústica) distinta a las ondas de ultrasonido y las reflejan
también en forma diferente. La grasa ofrece poca resistencia, por lo que
los haces pasan fácilmente y se ve oscura en las imágenes (refleja poco);
el músculo permite el paso de los haces, pero ofrece más resistencia,
observándose de colores grisáceos; finalmente el hueso ofrece gran
resistencia, por lo que los haces no pasan y se ve muy brillante en las
imágenes (refleja todo).

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La impedancia acústica (Z) es la resistencia que un medio opone al paso de
los ultrasonidos. Corresponde al producto de la densidad (D) del medio por
la velocidad (V) a la que el ultrasonido lo atraviesa:

Z=DxV
El grado de atenuación de la energía del ultrasonido al interior en los
tejidos está también determinado por las características de propagación
de los propios tejidos y es directamente proporcional a su rigidez y
densidad. Aunque la la mayoría de los tejidos permiten el paso de las
ondas de ultrasonido a aproximadamente 1540 m/s, hay una significativa
variabilidad entre algunos de ellos (ver tabla).

Valores de la densidad y propagaci —n del sonido en el cuerpo human o

Tejido Velocidad (m/s) Densidad (g/cm 2)

Grasa 1470 0,97

Musculo 1568 1,04

Higado 1540 1,05

Cerebro 1530 1,02

Hueso 3600 1,73

Agua 1492 0,99

Aire 332 0,01

FENÓMENOS DEL SONIDO

Hay que recordar que, pese a que hablamos de sonido, las partículas
que se mueven constituyen energía y por lo tanto las ondas de sonido se
pueden tratar como tal. Dentro de los fenómenos que afectan a dichas
particulas se encuentran:

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• Poder: energía del haz por unidad de tiempo (Watts).

• Reflexión: es el cambio de dirección de un haz de ultrasonidos que, al

entrar en contacto con la superficie de separación entre dos medios,
regresa al punto donde se originó. Cuanto mayor sea la diferencia de
impedancia acústica entre dos medios que separan una interfase,
mayor será el eco. El principal parámetro de este fenómeno es la
amplitud de la onda acústica reflejada y su relación con la amplitud
de la onda incidente.

• Refracción: es el fenómeno por el cual el haz de ultrasonidos

es desviado cuando incide en un determinado ángulo sobre una
interfase reflectante situada entre dos medios en los que la
velocidad del ultrasonido es diferente.

• Dispersión: fenómeno de desviación del haz en múltiples direcciones

luego de chocar con un área habitualmente pequeña y de superficie
regular.

• Absorción: pérdida de energía que se produce cuando un haz de

ultrasonidos atraviesa un medio, debido a que una parte de ella se
transforma en calor.

• Atenuación: pérdida de energía que experimenta un haz de

ultrasonidos al atravesar un medio como consecuencia de su
absorción, reflexión y/o refracción; guarda directa relación con la
profundidad de los tejidos y con la frecuencia del ultrasonido.

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CAPÍTULO 2:
EL ECÓGRAFO Y SUS COMPONENTES

El ecógrafo es un equipo de alta tecnología que posee multiples

componentes, cuyo fin es emitir, recibir y traducir señales electroacústicas
a una imagen de órganos o tejidos del organismo. El uso del dispositivo fue
reportado por primera vez en 1958 por el obstetra escocés Ian Donald en
la revista Lancet, al describir un tumor ovárico. Al año siguiente, Donald
obtuvo ecos claros de la cabeza de un feto al aplicar la ecografía a una mujer
embarazada, lo que revolucionaría en un comienzo el diagnóstico prenatal.

En la actualidad, la ecografía es una técnica extensamente utilizada por

diversas especialidades médicas, en urgencias, en cuidados intensivos o en
la consulta diaria. La ecografía nos presenta en una pantalla secciones en
dos dimensiones de estructuras tridimensionales. Actualmente se dispone
de la ecografía 3D y 4D (lo que no significa una cuarta dimensión, sino que
es la 3D en movimiento a tiempo casi real). A pesar de todos estos avances,
debe tenerse presente que ninguno de ellos sustituye a la ecografía 2D
convencional, que despliega en una pantalla secciones en dos dimensiones
de estructuras tridimensionales.

Los componentes principales de un ecógrafo son:

• Generador: genera pulsos de corriente eléctrica que envía al

transductor.

• Transductor: elemento cuyos cristales son estimulados por pulsos

eléctricos, produciendo ultrasonidos. Los ultrasonidos reflejados
(ecos), estimulan nuevamente a los cristales y se convierten en señal
eléctrica.

• Convertidor analógico-digital: digitaliza la señal que recibe del

transductor y la convierte en información binaria.

• Memoria gráfica: ordena la información recibida y la presenta en

una escala de tonos.

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 • Monitor: despliega las imágenes en tiempo real.

En la actualidad, hay una variedad de ecógrafos en el mercado, con soporte

y portátiles, de diferentes marcas y con diferentes nichos de utilización.
Su precio ha aumentado en los más sofisticados, pero ha disminuído en
aquéllos que sirven para la mayoría de diagnósticos al lado de la cama del
paciente. La figura muestra una gran variedad de ecógrafos con soporte.
Un elemento central de los ecoógrafos son los transductores. Se trata
de elementos cuyos cristales son estimulados por los pulsos eléctricos,
produciendo ultrasonidos. Los ultrasonidos reflejados, ecos, estimulan
nuevamente a los cristales y se convierten en señal eléctrica.

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Los transductores contienen uno o más cristales con propiedades
piezoeléctricas. Estos cristales, al ser sometidos a una corriente eléctrica
alterna, vibran y emiten ultrasonidos de una frecuencia característica. Las
ondas reflejadas en los tejidos vuelven al transductor donde interaccionan
con los cristales produciendo una señal eléctrica que será analizada y
transformada por el equipo. Esta capacidad de los cristales de transformar
la energía eléctrica en mecánica y viceversa es lo que conocemos como
efecto piezoeléctrico. Los ultrasonidos no reflejados continuarán
avanzando a través de los tejidos para seguir enviando información de
estructuras más profundas.

TIPOS DE TRANDUCTORES

Existe una gran variedad de traductores y especificaciones técnicas

dependiendo de su uso, del tipo de examen y la estructura a visualizar. Para
efectos de este manual se analizarán solo 3 tipos de transductores:

Lineales: son transductores que se utilizan para observar estructuras

superficiales (<7cm de profundidad), que ofrecen una gran resolución axial.
Emiten y reciben frecuencias que oscilan habitualmente entre los 5-10
Mhz, aunque existen algunos de mayor resolución para evaluar estructuras
mas superficiales como la piel o la cornea.

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Convexos: son transductores que proporcionan imágenes de estructuras
situadas a mayor distancia de la superficie (>7cm de profundidad), aunque
perdiendo resolución axial a mayor profundidad. Emiten y reciben
frecuencias entre los 1-5 Mhz, generando una imagen trapezoidal. Su
principal utilidad se encuentra en la exploración de órganos abdominales
y extraperitoneales.

Sectoriales: son transductores que cuentan con similares especificaciones

a los transductores convexos. Su diferencia principal radica en que los
haces de ultrasonido se inician desde un punto único, formando una
imagen cónica. Se usan especialmente en ecocardiografía, lo que permite,
por ejemplo, que el ultrasonido acceda al corazón a través de los espacios
intercostales.

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PERFIL DEL HAZ

El perfil de haz corresponde a la distribución de las ondas de ultrasonido y

su comportamiento con respecto a la estructuras. Las áreas que contienen
hueso o aire no permiten que el ultrasonido pase más allá de las mismas.
En la conformación de este haz y su representación gráfica se pueden
distinguir 3 zonas:

• Campo cercano: es aquella zona de la imagen próxima al transductor

en que los haces se encuentran concentrados, han dispersado poca
energía y variado muy poco su ángulo de incidencia, por lo que el retorno
de su rebote en órganos o tejidos genera una alta resolución espacial,
permitiendo mejores imágenes.

• Campo lejano: es aquella zona en que lo haces de ultrasonido han

perdido energía y dirección, se encuentran dispersos, y su rebote
ya no es perpendicular. Muchos no retornan en forma efectiva al
transductor o simplemente no llegan debido a la profundidad de la
zona examinada.

• Zona de transición: es aquella zona intermedia en que en la

resolución espacial no es óptima, pero en la que se pueden realizar
modificaciones (que serán descritas más adelante) para realzar
la calidad de la imagen, ya que la pérdida de energía y ángulo de
incidencia de los haces de ultrasonido no es tanta.

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PATRÓN DE DIFRACCIÓN

Todos los transduc tores dispersan energía adicional fuera del

haz principal la cual se intenta disminuir de la mejor manera ,
sin embargo, esta energía adicional puede inter ferir con el haz
principal y crear algunos ar tefac tos.

L a difracción y la inter ferencia son fenómenos inseparables, al

punto que nadie ha sido capaz de definir su diferencia en forma
satisfac toria . Es sólo una cuestión de uso, sin diferencias físicas
impor tantes.

COMPOSICIÓN DE LA IMAGEN Y TERMINOLOGÍA

Para comenzar a hablar de imágenes en ultrasonografía se requiere

conocer ciertos términos para poder definir su composición y calidad.
En términos de calidad nos referiremos a las resoluciones, que serán
definidas a continuación.

RESOLUCIÓN

La resolución es la capacidad del ecógrafo de distinguir entre dos

interfase cercanas, como elementos separados. Tener mayor resolución
se traduce en obtener una imagen con más detalle o calidad visual. Los
transductores de alta frecuencia (4-12 MHz) penetran menos y tienen
mejor resolución, por lo que se emplean para el estudio de neonatos,
lactantes y niños pequeños.

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La más importante es la resolución espacial (axial + lateral), pero existen
también otros elementos:

• Resolución axial: describe la capacidad de visualizar dos estructuras

paralelas a la dirección del haz de ultrasonido o, mejor dicho, cuando
las estructuras están a diferente profundidad. Permite diferenciar
dos objetos en el plano vertical del ultrasonido, de modo que su
mayor determinante es la frecuencia de la onda. La resoluciónn axial
está inversamente relacionada con la longitud de onda, ya que, si
la distancia entre dos puntos es menor que la longitud de onda, el
ecógrafo no tendrá capacidad para identificarlos por separado y los
mostrará como un único punto en la imagen.

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• Resolución lateral: describe la capacidad de visualizar dos
estructuras que están en el plano perpendicular a la dirección del
haz de ultrasonido o, en otras palabras, dos estructuras que están
en el mismo plano de profundidad; su principal determinante es
la frecuencia de la onda, pero también mejora con el aumento del
tamaño del haz del ultrasonido (diámetro del transductor). Mientras
mayor sea la pérdida de la perpendicularidad del haz respecto a la
estructura, mayor será la pérdida de definición de ésta por alguno
de los fenómenos que producen la atenuación.

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• Contraste: es la diferencia relativa en la intensidad entre un punto
de una imagen permite diferenciar entre 2 tejidos diferentes
dependiendo principalmente de la tonalidad de gris asignada a la
señal captada (ej. el líquido y el aire se ven negro opaco y el hueso
blanco brillante). En la figura, el objeto de la derecha tiene más
contraste que el objeto de la izquierda.

• Resolución temporal: es la ca apacidad de de distinguir como

diferentes dos sucesos separados en el tiempo; permite visualizar
en forma efectiva los cambios producidos en el tejido por unidad
de tiempo, es decir en movimiento. Hay que recordar que se está
evaluando estructuras móviles, como el corazón o el movimiento
respiratorio, y que se quiere visualizarlas en tiempo real.

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MODIFICACIONES PARA REALZAR LA CALIDAD DE LA IMAGEN

Respecto a la imagen, se puede gestionar algunas modificaciones que nos

permitan visualizar y mejorar aun más su calidad y composición. Algunas de
las funciones son:

• Zoom: consiste en la ampliación digital de la imagen; reduce el

consumo de sistema mejorando el procesamiento de imagen, lo que
mejora la resolución, sobre todo temporal y algo de la resolución
espacial (axial + lateral).

• Tasa de adquisición de imágenes (frame rate): depende de las

imágenes obtenidas por unidad de tiempo; permite observar
con fluidez una imagen. Para esto hay que facilitarle el trabajo
al procesador, acotando el área de visualización y ajustando los
márgenes de los campos, además de usar una relación de frecuencia/
profundidad adecuada.

• Ganancia: es un concepto compuesto, que ajusta la relación brillo

y contraste de la imagen para realzar zonas que reflejan con menor
intensidad los haces de ecos.

• Compresión: consiste en modificar la escala de grises para realzar

estructuras en la imágenes; debe ser ajustado en forma personal a
gusto de cada operador.

• Foco: corresponde al punto de unión optimizado del haz de ecos.

Se encuentra dado por el campo cercano y es modificado por la
posición de los cristales en el traductor; realza estructuras y mejora
la resolución en puntos o zonas particulares de la imagen.

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APROXIMACIÓN

Además de los factores que determinan la composición de la imagen,

también ésta se encuentra determinada por la forma de aproximación a las
estructuras que van a ser examinadas. Esto se puede hacer de dos maneras:

• Aproximación longitudinal: la estructura a analizar se corta en

plano longitudinal por el haz de ecos.

• Aproximación transversal: la estructura a analizar se corta en plano

transversal por el haz de ecos.

Es así como el abordaje de una punción, por ejemplo, puede hacerse “en
plano” (figura de abajo), o fuera de plano (figura de más abajo).

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Los movimientos de rotación y de inclinación del transductor son para
obtener imágenes especificas: por ejemplo, para pasar de un paraesternal
eje largo a un paraesternal eje corto en ecoscopía cardíaca, se debe rotar
en 90 grados el transductor, sin cambiar la inclinación. Una vez en el
paraesternal eje corto, se inclina el transductor hacia el ápex o hacia el
hombro derecho para realizar la exploración cardíaca de dicha ventana.

LENGUAJE

El lenguaje ecográfico es necesario para estandarizar las descripciones de

las imágenes observadas y caracterizar así sus componentes. Es por ello
que a continuación se definirá algunos de los términos usados en ecografía:

• Estructura Ecogénica: es aquélla que genera ecos debido a la

existencia de interfases acústicas en su interior. Estructura típica de
las imágenes sólidas como el útero o los tumores de mama.

• Estructura anecogénica o Anecoica: es aquélla que no genera ecos

debido a que no hay interfases en su interior. Estructura homogénea, de
color negro intenso, típica de los derrames o acumulación de líquidos.

• Estructura Hiperecogénica o Hiperecoica: genera ecos en gran

cantidad y/o intensidad. Es una imagen intensamente reflectante,
de color blanco intenso, típica del hueso.

• Estructura Hipoecogénica o Hipoecoica: genera pocos ecos y/o de

baja intensidad. Es una imagen poco reflectante, color gris oscuro,
típica del músculo normal.

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 • Estructura Isoecogénica o Isoecoica: se trata de una estructura que
presenta la misma ecogenicidad que otra. Por ejemplo, el hígado y la
hepatización pulmonar secundaria a una neumonía.

• Estructura Heterogénea: se trata de estructuras que generan ecos

con intensidades diversas.

ARTEFACTOS

Son parte de los fenómenos del ultrasonido, que aparecen en el monitor

y no corresponden a los haces de ultrasonido, sino que resultan del
procesamiento de las imágenes y la interpretación del procesador de
imágenes de dichas señales.

Se trata de anomalías que falsean la realidad y pueden inducir a error, pero

que también pueden facilitar el diagnóstico. Los artefactos pueden clasificarse
como buenos (la sombra, el refuerzo posterior y el artefacto de cola de
cometa), malos (la refracción, la reverberación, los reflectores anisotrópicos,
el artefacto sónico de velocidad y el artefacto de haz ancho) y feos (artefacto
de movimiento y ruido eléctrico). Se describirá algunos de ellos:

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• Reverberación: se produce por múltiples rebotes de una misma
onda de ultrasonido entre el transductor y estructuras de distinta
profundidad. Esto produce una doble imagen: eco original más
segundo eco. La perpetuación de este fenómeno multiplica las
imágenes que se evidenciarán como líneas hiperecoicas a medida
que aumenta la profundidad. Cuando la reverberación aparece
de forma lineal en trayecto corto se denomina “cola de cometa”.
Ejemplo fisiológico: el gas gastrointestinal. Ejemplo patológico:
burbujas de gas en un absceso, burbujas en la vía biliar, cuerpos
extraños metálicos (clip, aguja, etc.).

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• Cola de cometa: es una forma de artefacto por reverberación, cuyo
punto de origen es hiperecoico y pequeño, que posteriormente se
extiende en forma de abanico. Además, las ondas subsecuentes
de propagación del artefacto se encuentran tan estrechas que
impresiona como un continuo. Al ser tan estrechos los ecos, sufren
un fenómeno aumentado de atenuación con la profundidad, lo que
los hace menos refringentes que su punto de origen. Se observa en
cuerpos extraños (metálicos o de vidrio) o en los adenomiomas de
pared vesical.

22
• Refuerzo posterior: es una imagen que se produce por realce de los
ecos posteriores a una estructura que facilita su transmisibilidad.
La imagen ecográfica muestra una estructura anecoica e
inmediatamente detrás de ésta, aparece una zona hiperecogénica.
Ejemplo fisiológico: la vesícula biliar, un vaso sanguíneo. Ejemplo
patológico: un quiste, un derrame.

Refuerzo posterior

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• Sombra acústica posterior: corresponde a la ausencia de ecos en
la parte posterior de una estructura que absorbe o refleja todos los
ultrasonidos. La imagen ecográfica muestra una zona oscura detrás
de una estructura hiperecogénica. Ejemplo fisiológico: el hueso.
Ejemplo patológico: cálculos o calcificaciones.

Sombra posterior

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• Anisotropía: no es un artefacto propiamente tal, sino la capacidad
de una estructura de mostrarse en forma diferente cuando los haces
de ultrasonido son reflejados con distinto ángulo. Los reflectores
anisotrópicos más característicos son los tendones, lo que no es
deseable al evaluar su integridad. Las imágenes de los tendones con
el transductor en una posición oblicua aumentan marcadamente el
contraste de la imagen. Esta técnica sólo es útil para distinguir los
tendones de la grasa de alrededor cuando la ecogenicidad de ésta se
aproxima a la del tendón. En la figura de la izquierda los ecos inciden
en un tendón en un ángulo de 90°, lo que en la ecografía se aprecia
en forma hiperecoica; en la figura de la derecha, los ecos inciden en
un ánguolo diferente a 90°, lo que se traduce en anisotropía (imagen
hipoecoica).

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• Imagen en espejo: ocurre cuando existe una superficie altamente
reflejante delante del haz primario de ultrasonido (cuando hay un
cambio de ecogenicidad muy brusco en un espacio muy reducido).
Se explica por un fenómeno de rebote en dicha estructura, que a
su vez rebota en otra estructura antes de llegar al transductor. El
procesador percibe esto como un falso eco de una estructura mas
profunda dando una imagen de artefacto en espejo. Esto es típico
de la imagen en espejo en el diafragma (hépato-pulmonar) o en un
quiste.

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MODALIDADES DE ECOGRAFÍA

La información recogida por los equipos de ecografía puede representarse

en cuatro modos distintos: modo A (amplitud), modo B (brillo), modo M
(movimiento) y visualización en tiempo real:

• Modo A (modulación de amplitud): el primero que se desarrolló

y en la actualidad tiene escasas aplicaciones clínicas. La señal del
ultrasonido reflejado en el objeto se muestra como una espícula
vertical (amplitud proporcional al voltaje), la cual contiene
información relativa a su ubicación y profundidad.

• Modo B (modulación del brillo): las espículas son reemplazadas

por puntos que brillan con una intensidad proporcional a la del
eco. El modo B compuesto (modo 2D o bidimensional) incorpora el
almacenamiento de los puntos B mientras se mueve el transductor,
lo que da lugar a una imagen constituida por muchas líneas
individuales en modo B simple (imagen bidimensional estática). El
modo B es la base de toda exploración ecocardiográfica; sobre él
se activa el resto de modos de ecocardiografía (modo M, Doppler
color, Doppler pulsado y Doppler continuo).

• Modo M (time motion mode): es una variante del modo B compuesto,

en la que se utiliza un solo haz de ultrasonido para obtener imágenes
unidimensionales (una línea de puntos) en movimiento. Se presenta
en un trazado continuo sobre dos ejes: en el eje vertical se dispone
la línea de puntos y en el horizontal, el tiempo. Permite medir con
precisión los diámetros de las cavidades y los grosores de las paredes
en cada momento del ciclo cardiaco e identificar movimientos
anormales (válvulas, paredes ventriculares).

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 • Visualización en tiempo real: es el modo B dinámico y en la actualidad
el más usado en clínica. Proporciona una imagen dinámica de alta
calidad de las estructuras en estudio. La imagen se forma por la
emisión de un número elevado de líneas de barrido B por unidad de
tiempo, de manera que el ojo humano la percibe como una imagen en
movimiento. Permite estudiar estructuras en continuo movimiento
como las paredes del corazón y las válvulas cardiaca.

ECOGRAFÍA DOPPLER

Se trata de la aplicación del efecto Doppler a la ecografía, descrito por

Christian Johann Doppler en 1843. El efecto describe el cambio de
frecuencia que se produce en un sonido cuando existe movimiento relativo
entre la fuente emisora y el receptor. Esta diferencia de frecuencia se
denomina frecuencia Doppler.

Se utiliza especialmente para determinar el movimiento de la circulación

sanguínea. Los glóbulos rojos actúan como receptores del ultrasonido
emitidos por el transductor. La dirección y velocidad del flujo sanguíneo es
detectada en el transductor como un cambio de frecuencia. Gracias a estas
alteraciones en las ondas de ultrasonido, el ecógrafo puede interpretarlas y
asignar un color concreto para cada frecuencia. De este modo, la ecografía-
Doppler es un tipo de ecografía con la que se estudia el flujo de sangre que
pasa a través de las arterias y venas, y que permite conocer su cantidad,
velocidad y consistencia en un momento concreto.

Se utilizan diferentes modalidades de Doppler para estudiar la velocidad y

dirección de los flujos: Doppler pulsado y color para flujos de baja velocidad;
Doppler continuo para flujos de alta velocidad. El análisis de la información
obtenida permite conocer la situación hemodinámica del paciente.

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MODALIDADES DE DOPPLER

• Doppler continuo: los transductores de Doppler continuo

contienen dos cristales, uno para emitir continuamente con una
frecuencia constante y otro para recibir continuamente los ecos
reflejados. La señal obtenida con un sistema de emisión continua
puede ser extremadamente compleja, debido a que en ella se
suman las frecuencias Doppler de todos los flujos que el haz de
ultrasonido se encuentra a su paso. Además, el Doppler continuo
no ofrece información acerca de la profundidad a que se encuentra
el reflector. No es posible, por tanto, estudiar la velocidad de flujo
selectivamente en una posición determinada. La ventaja del Doppler
continuo es que no tiene límites en la detección de velocidades
máximas.

• Doppler Pulsado: en los sistemas de Doppler pulsado un único

cristal emite ultrasonidos y recibe la señal de forma alternante.
De esta manera, un pulso corto de ultrasonido es transmitido a
una profundidad seleccionada por el operador con una frecuencia
denominada pulse repetition frequency (PRF). La diferencia de
frecuencia tiene que ser analizada en una ventana de tiempo entre
pulso y pulso. Dado que la velocidad de conducción del sonido en
tejidos humanos es constante, el tiempo entre la emisión de un pulso
y el siguiente condiciona la profundidad a la que se puede producir el
muestreo. La ventana de análisis seleccionada recibe el nombre de
volumen de muestra. Su anchura está determinada por la anchura
del haz de ultrasonido y su longitud por el intervalo de tiempo
seleccionado para detectar los ecos de retorno. El límite inferior de
este intervalo de tiempo es la duración del pulso de ultrasonido. En
el Doppler pulsado, debe tenerse presente el concepto de Limite
de Nyquist. Los sistemas de ultrasonido emplean como mínimo dos
pulsos de la señal para determinar sin ambigüedad la frecuencia de
un reflector. Es decir, se requiere un mínimo de dos muestras para
determinar que la amplitud ha oscilado por encima o por debajo de
0 en el intervalo de tiempo de un periodo. Este límite en la detección
de la velocidad se conoce como límite Nyquist para el Doppler
pulsado y determina que la frecuencia máxima que puede

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 detectarse, corresponda a la mitad de la frecuencia de repetición de
pulso o, que la frecuencia de repetición de pulso deba ajustarse para
que sea al menos el doble de la frecuencia máxima que queramos
detectar. Es decir, a mayor velocidad a detectar se debe aumentar
el limite de Nyquist. El límite se puede aumentar a menor frecuencia
del transductor y a menor profundidad del sitio examinado.

• Doppler color: el color o imagen de flujo en color (color-flow imaging),

es un modo de exploración que incorpora información sobre los flujos
codificada en color sobre la imagen bidimensional en tiempo real. Esta
información se obtiene de la misma manera que con Doppler pulsado,
interrogando al mismo tiempo múltiples volúmenes de muestra de
forma secuencial en una superficie seleccionada por el operador
que se denomina caja de color. Esta caja está compuesta por una
serie de unidades homogéneas de color (pixeles), codificados con un
color distinto en función de la dirección del movimiento detectado
(habitualmente rojo para los flujos que se acercan al transductor y azul
para los que se alejan) y cuya saturación de color es proporcional a la
frecuencia media de los ecos procedentes del volumen que equivale a
esa unidad o píxel (los reflectores que se mueven a velocidad alta se
representan con un color más brillante y los lentos más oscuro).

BOTONOLOGÍA Y EQUIPO

Los escógrafos actuales tienen una serie de características que pueden

adaptarse a la zona examinada y a las necesidades del operador. Es así que
muchos de ellos tienen una serie de botones o barras deslizantes que son
modificables. Por el contrario, algunos trantan de simplificar al operador
con tecnología cada vez más automatizada.

Los equipos disponen de herramientas sencillas (profundidad, anchura del

sector, ganancia, compensación de ganancia temporal, compresión, foco,
zoom) para optimizar la imagen bidimensional obtenida, con las que el
clínico debe estar familiarizado.

30
Para obtener la mejor imagen:

• Seleccione y posicione el ecógrafo según el examen que realizará.

• Seleccione el transductor según el examen que realizará.

• Disponga el ecógrafo con el modo preprogramado adecuado al

examen que realizará; disponible en algunos equipos, por ejemplo,
cardio, gine, nervio, vascular, etc.

• Focalice su examen en la imagen; recuerde tener una buena taza

de adquisición de imágenes sobre todo en exámenes dinámicos.

• Mejore su imagen ajustando la profundidad, ganancia y

compresión.

• Si se encuentra procesando imágenes profundas y requiere mayor

concentración para procesamiento utilice zoom.

• Si usa Doppler y color recuerde ajustar el limite de Nyquist (en los

equipos que lo permitan) y acote la caja de análisis del Doppler y
color.

• Recuerde guardar imágenes para análisis posterior y realizar

postprocesamiento.

31
CAPÍTULO 3:
ECOCARDIOGRAFÍA EN URGENCIAS

La ecocardiografía ha transformado la práctica clínica. La ecocardiografía

es la técnica diagnóstica cardiovascular más resolutiva disponible hoy en
día en la el manejo de las urgencias. Existe mucha evidencia que demuestra
su importancia vital en las determinaciones hemodinámicas (forma,
tamaño, función, fuerza del corazón), la detección de isquemia miocárdica
(movimiento y grosor de sus paredes) y el funcionamiento de sus válvulas.
Además, puede aportar información de la circulación pulmonar y sus
presiones, la porción inicial de la aorta y ver si existe líquido alrededor
del corazón (derrame pericárdico). En suma, después de la anamnesis
y el exámen físico, es un examen cuyo resultado es determinante en la
evaluación de los trastornos cardiovasculares y la valoración de los planes
a seguir.

La ecocardiografía ofrece un desafío adicional, pues el corazón es un

órgano móvil, dinámico, que se encuentra bajo estructuras que dificultan
su evaluación como las costillas y en muchas posibles aproximaciones, del
propio pulmón. En urgencias, además, el operador debe adaptarse a las
condiciones clínicas del paciente.

La ecocardiografía transtorácica es la más utilizada en urgencias debido al

tipo de patologías que presentan este grupo de pacientes. El objetivo del
examen es contestar algunas preguntas relacionadas con este contexto,
cuyas respuestas son primordiales para su manejo:

1.- ¿Como está la motilidad global cardiaca?

2.- ¿Existe derrame pericárdico?

3.- ¿Como está el estado intravascular?

4.- ¿Como están las cámaras?

32
TÉCNICA

El término ventana acústica o ecográfica se refiere a una región del organismo

que permite la transmisión de las ondas de ultrasonido hacia el interior, sin
generar artefactos o provocar distorsiones que impidan la obtención de una
imagen de calidad.

Para tener una evaluación integral del corazón se debe examimar 4

ventanas básicas, y una quinta, que permite la evaluación de la vena cava
inferior (VCI):

• Paraesternal eje largo: se obtiene con el paciente en decúbito supino y

se ubica en el tercer a cuarto espacio intercostal, en el borde paraesternal
izquierdo, con la muesca del transductor apuntando al hombro derecho del
paciente; se debe ajustar la rotación para obtener la mejor visión posible de
las cámaras.

33
• Paraesternal eje corto: desde la misma posición paraesternal eje
largo, se rota el transductor 90° hacia el hombro izquierdo y se explora el
corazón desde el ápex hasta la válvula aórtica; esto se logra inclinando el
transductor desde el hombro derecho hasta la cadera izquierda (haciendo
un tilting).

34
• Apical 4 cámaras: en decúbito lateral izquierdo, se palpa el choque de la
punta y se posiciona allí el transductor (cuarto a quinto espacio intercostal),
apuntando al hombro derecho y se explora las 4 cámaras; esto se logra
rotando el transductor hasta obtener la mejor imagen posible.

35
• Subxifoídea: nuevamente en decúbito supino, se posiciona el transductor
bajo el apéndice xifoides, con la muesca en torno a las 3 del reloj y el
transductor inclinado hacia el esternón. Debe inclinarse el transductor
hasta obtener una buena imagen de las 4 cámaras. La técnica utiliza la
ecogenicidad del hígado para obtener una mejor calidad de imagen; además,
es importante recordar que todo lo que tiene orientación o colinda con el
hígado está hacia el lado derecho.

36
• Subcostal VCI: desde la posición de la ventana subxifoídea, se rota el
transductor en 90°, mientras se apunta hacia cefálico (aurícula derecha),
buscando observar la llegada de la VCI a la aurícula. En esta posición, a 2
cms desde la unión de la VCI a la aurícula derecha se puede aplicar modo
cms para observar la variación del diámetro de la VCI en relación al ciclo
respiratorio.

37
EXAMEN DEL PERICARDIO

Lo importante en esta zona es observar si existe la presencia de una imagen

anecoica entre el pericardio y el corazón. Esto es indicativo de patología, ya
que representa ocupación de este espacio, habitualmente por una efusión
pericárdica. La cantidad de líquido (derrame o sangre), se puede cuantificar
con el tamaño de la imagen anecoica:

• No precisada

• Pequeña: confinada al espacio posterior (< 0,5 cm)

• Moderada: anterior y posterior (0,5 – 2 cm en diástole)

• Severa: > 2 cm

DERRAME PERICARDICO

38
Pese a la cuantía del derrame, este no siempre se correlaciona con
sintomatología aguda y depende más de las características del paciente y
el periodo de instalación. En caso de instalación aguda o cuando ya existe
alteración del llenado o débito cardiaco o, ocurre taponamiento cardiaco. En
este caso, se puede observar movimientos anómalos de la pared en el llenado
ventricular y disminución de sus volúmenes.

39
ALTERACIONES DE LA MOTILIDAD

Las alteraciones de la motilidad pueden afectar al corazón en su globalidad,

por ejemplo, en pacientes con cardiomiopatías, o en forma segmentaria, por
ejemplo, en el infarto agudo del miocardio.

Los diferentes tipos de motilidad cardiaca que pueden ser observados

ecográficamente son los siguientes:

• Normoquinesia: la pared ventricular excursiona hacia la cavidad

ventricular y se engruesa más de un 40%

• Hipoquinesia leve: la pared ventricular excursiona menos hacia la

cavidad ventricular y se engruesa entre un 10 y un 40%

• Hipoquinesia severa: la pared ventricular excursiona en forma

mínima hacia la cavidad ventricular y se engruesa menos de un 10%

• Aquinesia: la pared ventricular no excursiona hacia la cavidad

ventricular y no se engruesa

• Disquinesia: la pared ventricular no se engruesa y excursiona en

forma paradojal alejándose de la cavidad ventricular

EVALUACIÓN DE LA VOLEMIA

La observación de la volemia es importante y no solo depende del corazón

sino de todo el sistema cardiovascular y la homeostasis. Además, la función
de bomba del corazón permite evaluar tanto la volemia como la contractilidad.

Entre los indicadores ecográficos de volumen circulatorio se encuentran:

• El choque de los ventrículos: si estos, en una visión apical de 4

cámaras o en una bien obtenida ventana subxifoídea chocan entre
sí, “aplauden” o “se besan”, es predictor de una baja volemia.

40
La imagen de VCI permite tener una aproximación del estado de la volemia,
según los siguientes parámetros:

• Si tiene más de 2 cm y menos de un 30% de colapsabilidad en el

modo M (diámetro mayor vs diámetro menor del ciclo respiratorio),
implica un probable estado de hipervolemia o aumento de las
presiones de llenado cardiaco.

• Si tiene menos de 2 cm y mas de un 50% de colapsabilidad en el

modo M (diámetro mayor vs diámetro menor del ciclo respiratorio)
implica probablemente un estado de hipovolemia con una probable
respuesta satisfactoria a la administración de volumen.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

El TEP es una patología de gran morbimortalidad en que un rápido diagnostico,

aumenta en forma importante la sobrevida del paciente.

Sus características ecocardiografícas son:

• Disminución o inversión de la relación del tamaño del VI/VD y falla

diastólica del VI: se puede observar un aumento de las cámaras
derechas en desmedro del VI, debido al aumento de las presiones
de la arteria pulmonar (un VI vacío vs un VD pletórico).

• Aplanamiento o movimiento paradojal del septum: producido por

el aumento súbito de las presiones del VD y una contractibilidad
inefectiva del VI por falta de volumen.

• Hiperdinamismo de la punta o signo de McConell: pese a una

alteración de la motilidad global del VD, su ápex sigue moviéndose
en forma normal, en vez de engrosar la pared y dirigirse al centro del
ventrículo, tiende ésta a moverse hacia el exterior.

41
La siguiente imagen muestra la dilatación de cavidades derechas a través de
una ventana apical 4 camaras..

42
CAPÍTULO 4:
ECOGRAFÍA PULMONAR

La ecografía pulmonar es una técnica de reciente desarrollo. En la urgencia,

permite una pesquisa precoz de patologías que impactan la morbimortalidad
de este grupo de pacientes.

El pulmón es un órgano bastante particular de analizar bajo ecografía,

debido a que se encuentra lleno de aire, un medio que produce una gran
atenuación de la energía del ultrasonido, que es reflejado completamente.
Sin embargo, tanto en condiciones normales como patológicas, la
cavidad torácica y los pulmones pueden tener algo de fluido. Este fluido
cambia la relación entre la onda de ultrasonido y el aire contenido en el
espacio intersticial alveolar o en el espacio pleural y crea artefactos muy
particulares. De este modo, la interpretación de la ecografía pulmonar se
basa más en los distintos artefactos que ocasiona, que en los elementos
que producen por sí mismos el pulmón y sus estructuras adyacentes. Por lo
anterior, es importante optimizar el ecógrafo en forma inversa a lo habitual,
es decir desactivando aquellas funciones que disminuyen la presencia de
estos artefactos.

Los elementos del pulmón (aire y líquido), tienden a comportarse según la

gravedad, es decir, los líquidos tienden a bajar mientras el aire se mantiene
arriba. En un paciente en decúbito supino, el aire de se concentrará en la
parte ventral, mientras que los líquidos se depositarán en la zona dorsal.

43
El examen ecográfico del pulmón puede realizarse con cualquiera de los 3
transductores descritos en este manual. De este modo, los transductores
lineales de alta frecuencia (7,5-10 MHz) permiten evaluar las estructuras
cercanas (pared torácica, costillas, pleura y pulmón superficial) y los
transductores convexos o sectoriales con frecuencias mas bajas (3,5 MHz),
las estructuras más profundas del parénquima pulmonar. Para examinar el
pulmón se recomienda un protocolo de examen dividiendo cada hemitórax
en 4 zonas, llamadas zonas de Volpicelli, que se obtienen con la línea axilar
posterior, la línea axilar anterior y el borde esternal (como se muestra en la
figura de abajo). Cada una de ellas debe ser examinada en forma individual.

44
El examen debe ser realizado en visión longitudinal, lo que permite la
ubicación adecuada de las estructuras. Dicha posicion del transductor
con respecto a la pared costal entrega una imagen “de murciélago”, que
permite distinguir la línea pleural entre las 2 costillas vecinas. Esta línea
pleural posee un movimiento normal que se denomina deslizamiento
pleural. La existencia de este signo indica la usencia de elementos entre la
pleura parietal y la visceral (como aire o sangre).

45
HALLAZGOS ECOGRAFICOS

Como se mencionó previamente, los hallazgos ecográficos corresponden a

artefactos generados por la relación del aire con las estructuras adyacentes.

Lineas A: Son imágenes lineales hiperecoicas, que se multiplican en vertical

de forma paralela y equidistante. Este artefacto corresponde a los reflejos
simples o múltiples de la interfase pleural; el fenómeno es de ida y vuelta y
da la falsa impresión al software del ecógrafo de que la interfase pleural está
más profunda. Cada línea A es separada por una distancia equivalente al
grosor del tejido subcutáneo subyacente entre el transductor y la interface
pleural. Se encuentran líneas A en el pulmón normal y en el neumotórax.

LINEAS B

46
Líneas B: Son lineas perpendiculares a la pleura, hiperecoicas y en forma
de cono, tambien llamados “colas de cometa”. Este artefacto tiene mayor
utilidad y se crea por el reflejo repetitivo de la onda de ultrasonido dentro
del parénquima pulmonar, debido a una mayor concentración de líquido
fisiológico o patológico. Corresponde a una línea blanca vertical, originada
por la pleura visceral y que desciende desde la línea pleural hasta la
parte inferior de la pantalla del ecógrafo. La presencia de líneas B hace
desaparecer las líneas A a su paso. En los pacientes sanos sólo puede verse
unas pocas líneas B en las regiones dependientes. Su número depende del
grado de pérdida de aireación pulmonar y su intensidad aumenta con los
movimientos respiratorios. Cuando hay más de dos o se ve gran número
de ellas en una sola ventana, apuntan a la presencia de liquido intersticial
(EDEMA).

LINEAS A

Deslizamiento pulmonar: Como se mencionó previamente, los hallazgos

ecográficos corresponden a artefactos generados por la relación del aire con
las estructuras adyacentes. Se trata de un movimiento horizontal de la línea
hiperecoica pleural, sincrónico con la respiración del paciente, que representa
el movimiento de la pleura visceral sobre la parietal durante la inspiración
y espiración; este movimiento es llamado “deslizamiento pulmonar” (lung
sliding), por lo que su presencia descarta un neumotórax.

47
Usando el ecógrafo en modo M también es fácil distinguir el tejido que no se
mueve, por sobre la línea pleural, del artefacto creado por los movimientos
respiratorios de la pleura visceral en relación a la pleura parietal; este es el
signo llamado “orilla de playa” (sea shore).

PLAPS: Es el acrónimo de “posterolateral alveolar and/or pleural syndrome”;

corresponde al análisis del punto que interseca la línea axilar posterior y la
línea transversa, en búsqueda de aire y/o fluido. Su presencia, permite el
diagnóstico de neumonía, asociada o no a derrame pleural.

Evaluar el pulmón con ecografía no es más que un estudio de artefactos. Un

pulmón normal se caracteriza por la presencia de los siguientes artefactos:

• Deslizamiento pulmonar

• Líneas A

• Menos de 3 líneas B por área examinada

• Ausencia de derrame pleural

48
PATOLOGÍA.

Para efectos de este manual solo serán descritas 2 patologías, que son las que
deben ser enfrentadas con mayor prontitud y las que tienen mayor impacto en
la morbimortalidad del paciente: el neumotórax y el derrame pleural.

Neumotórax: Es una patología bastante prevalente en las urgencias. Su

diagnostico es clínico, con apoyo imagenológico. Habitualmente el examen de
elección para la confirmación diagnóstica es la radiografía de torax, pero con
una sensibilidad baja en el caso de la radiografía de tórax portátil (25-70%),
teniendo en cuenta la dificultad que plantea el traslado de esto pacientes
a los servicios de imagenología. Por eso, en los pacientes críticos o poco
cooperadores, se debe recurrir a otros medios de dignóstico. De hecho, varios
estudios han demostrado que, para diagnosticar un neumotórax, la ecografía
pulmonar en la cabecera del paciente es más eficiente que la radiografía
convencional realizada con el paciente en decúbito supino.

La TAC de tórax, si bien posee una alta especificidad y sensibilidad, no

siempre se encuentra disponible y habitualmente tiene alta demanda. Es así
que la ecografía de pulmón permite en manos entrenadas, con sensibilidades
(85-100%) y especificidades (83-100%) similares a las del TAC, aportar el
apoyo diagnóstico requerido, sin necesidad de trasladar al paciente (bed side
ultrasonography) y sin requerir de un especialista. El diagnostico ecográfico de
neumotórax se basa en 2 aspectos basicos:

1.- La perdida de la visualizacion del deslizamiento pleural y la presencia del

punto pulmonar, observados en modo B:

El diagnóstico de neumotórax es bastante simple: basta con identificar la

fase pleural y detectar la ausencia de deslizamiento pulmonar. La presencia
de aire entre la pleura parietal y visceral impedirá ver la pleura visceral y no
habrá deslizamiento pulmonar (pues el aire refleja completamente las ondas
de ultrasonido). La presencia de deslizamiento pleural descarta con certeza
un neumotorax.

49
La perdida del deslizamiento pleural se distingue a simple vista en el modo B
de la ecografia, sin embargo, puede no distinguirse correctamente en algunos
casos (pacientes obesos, politraumatizados con alteraciones de la pared
toracica). Para el analisis de estos casos más complejos se sugiere la aplicación
de modo M para verificar la ausencia del signo de orilla de playa.

El borde del neumotórax puede determinarse desplazando el transductor

hasta que aparece deslizamiento pulmonar; este punto de transición entre la
intermitente presencia y ausencia de deslizamiento pulmonar, se denomina
“punto pulmonar”, signo patognomónico de neumotórax. El punto pulmonar
consta de la presencia de imagen de pulmon normal (líneas A y deslizamiento)
e imagen de neumotorax (ausencia de deslizamineto) en una misma ventana
de observación. Tiene una especificidad de un 100% en el diagnostico de
neumotorax.

La identificación de este punto puede ser utilizada para evaluar la magnitud del
neumotórax: cuanto más lateral e inferior está el punto pulmonar en la pared
torácica, mayor es su extensión. En ausencia de punto pulmonar, se sugieren
métodos alternativos de diagnóstico en una situación que no sea vital, teniendo en
cuenta que una radiografía de tórax anteroposterior en posición supina, no es muy
sensible para detectar neumotórax. El punto pulmonar puede ser más fácilmente
ubicable en modo M.

50
La figura muestra un neumotórax diagnosticado con ecografía, que pasa
totalmente desapercibido por una radiografía de tórax. La ecografía revela en la
parte anterior del tórax líneas A sin deslizamiento pulmonar (a). En la parte lateral
se aprecia deslizamiento pulmonar con líneas B (b). El neumotórax de la parte
anterior pasa a ser totalmente desapercibido en la radiografía de tórax (c).

51
2.- La perdida de la visualizacion del deslizamiento pleural en modo M:

El análisis del modo M permite observar el movimiento de las estructuras

y su comportamiento en el tiempo. Como se dijo, en el pulmón normal el
deslizamiento se observa con un patrón de descrito como “orilla de playa”.
Este signo se caracteriza por la presencia de lineas anecoicas e hiperecoicas
en la parte superior y un patron granulado en la porcion inferior. Este patron
granulado es resultado del movimiento del pulmón y del aire en su interior.

Modo M mostrando
signo de playa

52
En un paciente con neumotórax, en que existe un espacio de aire entre la
pleura y el pulmón, se puede observar el mismo modelo de líneas anecoicas e
hiperecoicas en forma extendida por toda la pantalla, sin la presencia del patrón
granulado; a esto se le llama signo de “codigo de barras” o “estratosfera”.

Modo M mostrando signo del código

de la barra o signo de la estratosfera

Por otra parte, si existe un pequeño movimiento de la línea pleural, en

sincronía con el latido cardíaco, se ve en ecografía lo que se denomina
“pulso pulmonar”, que ocurre por la transmisión de los movimientos
cardíacos hacia el pulmón y la pleura visceral. Esto puede verse sólo si las
dos hojas de la pleura están en contacto entre sí, por lo que su presencia
también descarta un neumotórax. Es un patrón característico de una apnea
voluntaria: no hay movimiento de pleuras ni de aire, por lo que debería
observarse un patrón de codigo de barras, sin embargo, ya que las pleuras
se ecuentran en contacto, permiten la transmision del latido cardiaco.

53
Derrame Pleural: Clásicamente, el derrame pleural es de sospecha clínica y
confirmación radiológica. Sin embargo, la ecografía ha sido de gran utilidad
en este sentido, logrando detectar cantidades mucho menores de líquido y,
con la ayuda del modo M, mejorar aun más esta capacidad de detección. Un
buen operador puede detectar volúmenes tan pequeños como 5 ml, frente
a los 150 ml que necesita la radiología convencional para borrar los senos
costofrénicos, ofreciendo una sensibilidad del 100% y una especificidad
del 99,7%.

En pacientes complejos como los politraumatizados, aplicando algunos

protocolos de pesquisa ecográfica (ej. FAST), se pueden detectar derrames
pleurales o hemotórax, al lado de la cama del paciente.

El exámen se realiza habitualmente en modo B con el paciente en

posición supina, usando un transductor convexo. El Modo M se usa para
la observación del grosor de un derrame en inspiración y espiración. El
Doppler color es útil cuando, con los movimientos respiratorios, el líquido
se desplaza dentro del espacio pleural.

54
Es importante recordar que los líquidos en decúbito tienden a localizarse
en las zonas bajas; es por eso que se utiliza como referencia las zonas
espleno renales o el espacio de Morrison para iniciar un mapeo ecográfico
hacia cefálico, buscando encontrar el diafragma y el pulmón. En dichas
zonas, cuando existe derrame, se puede apreciar una imagen anecoica y un
pulmón comprimido o ausente.

55
CAPÍTULO 5:
ECOGRAFÍA ABDOMINAL

La exploración ecográfica abdominal en la urgencia busca como prioridad

descartar la presencia de líquido libre intraabdominal. Debe realizarse
después de una adecuada exploración clínica y su duración no debe ocupar
más de 7 minutos. Debe efectuarse con el paciente en decúbito supino y
bajo una exposición completa del abdomen.

En términos generales, desde el punto de vista de la sonoanatomía: el

bazo es más ecogénoco que el hígado; el hígado es isoecogénico e o
hipoecogénico en relación al páncreas en los jóvenes; el páncreas es menos
ecogénicco que el seno renal y la grasa del retroperitoneo. Las ventanas a
explorar son:

Receso hepatorrenal: Tambien llamado espacio de Morrison. Es un espacio

virtual ubicado profundamente en la cavidad peritoneal, que se extiende
entre el hígado por delante y la glándula suprarrenal y el riñón derecho, por
detrás. Se comunica con el receso subfrénico derecho. Cuando hay líquido
en la cavidad abdominal, el receso hepatorrenal y esplenorrenal pueden
verse con ecografía.

56
La exploración se hace colocando el transductor con el marcador hacia la
cabecera del paciente, en la linea media axilar, entre la décima y la undécima
costillas.

Receso esplenorrenal: Es un espacio virtual ubicado profundamente en la

cavidad peritoneal, que se extiende entre el bazo por delante y la glándula
suprarrenal y el riñón izquierdo, por detrás. Se comunica con el espacio
preesplénico/subfrénico izquierdo. Es el espacio de mayor declive para la
colección de líquido y es visible con ecografía.

57
La exploración se hace colocando el transductor con el marcador hacia la
cabecera del paciente, en la linea axilar posterior, entre la octava a décima
costillas. Técnicamente es la ventana más difícil de visualizar, pues no tiene
el hígado como ventana acústica.

Pelvis: El transductor debe posicionarse en el plano transversal, con el

marcador hacia la derecha del paciente, justo por encima de la sínfisis del
pubis. La imagen ecográfica debera visualizar la vejiga y el útero en mujeres
(fondo de Douglas) y la vejiga y próstata en hombres (espacio retrovesical).
La vejiga es la ventana acústica.

Fuera del contexto de un trauma abdominal, cierta cantidad de líquido libre

en la pelvis podría considerarse normal.

58
Aorta abdominal: Para la exploración de la aorta abdominal se utiliza un
transductor convexo, que permite ver lo sufucientemente profundo. Se
debe ejercer cierta presión para apartar el aire intestinal. La apariencia
ecográfica de la aorta abdominal es la de una estructura tubular anecoica
con paredes hiperecoicas.

Como en todos los cortes transversales, se coloca el marcador del

transductor hacia la derecha del paciente a nivel del epigastrio. Partiendo
de esta vista, se debe localizar la aorta y, como referencia, el cuerpo
vertebral que se aprecia como una estructura hiperecogénica con sombra
acústica. Adyacente a éste se encuentra la aorta y la vena cava inferior. La
aorta se debe seguir en toda su extensión, desde la salida del tronco celíaco
hasta su bifurcación en las arterias ilíacas.

59
El principal objetivo de esta exploración es descartar aneurismas, para lo
que se debe medir el diámetro tanto de la arteria aorta como de las iliacas.
Su diámetro normal es de 3 cm, pero se adelgaza a medida que se acerca
a la bifurcación. La aorta debe medir no más de 3 cm a nivel del epigastrio
y las ilíacas no más de 1,5 cm. Las mediciones deben realizarse desde la
pared anterior a la posterior en tres cortes (superior, medio e inferior),
procurando no medir solo la luz del vaso ya que esto proporciona una falsa
medición.

El exámen se realiza habitualmente en modo B con el paciente en

posición supina, usando un transductor convexo. El Modo M se usa para
la observación del grosor de un derrame en inspiración y espiración. El
Doppler color es útil cuando, con los movimientos respiratorios, el líquido
se desplaza dentro del espacio pleural.

Es importante recordar que los líquidos en decúbito tienden a localizarse

en las zonas bajas; es por eso que se utiliza como referencia las zonas
espleno renales o el espacio de Morrison para iniciar un mapeo ecográfico
hacia cefálico, buscando encontrar el diafragma y el pulmón. En dichas
zonas, cuando existe derrame, se puede apreciar una imagen anecoica y un
pulmón comprimido o ausente.

60
CAPÍTULO 6:
PROTOCOLOS DE ULTRASONIDO EN URGENCIAS

Ultrasonido point of care (POCUS), es la aplicación de la ecografía en la

atención de pacientes para tomar decisiones inmediatas, llevada a cabo por
el médico tratante y realizada en la cabecera del paciente. Este uso dirigido
de la ecografía, se utiliza a menudo para evaluar una condición médica
urgente, en entornos tales como un servicio de urgencias, unidad de
cuidados críticos, o medicina prehospitalaria (sitio del suceso, ambulancia,
zona de combate, etc.).

Utilidad del POCUS:

• Orientar procesos diagnósticos, sobre todo en pacientes con

patologías cuya evolución depende del tiempo de diagnóstico,
como dolor torácico, disnea, shock indiferenciado.

• Reanimación con volumen.

• Realizar procedimientos diagnostico-terapéuticos ecoguiados

como toracocentesis, paracentesis, punción lumbar.

• Reanimación de pacientes en paro cardiorespiratorio,

determinando posibles causas reversibles.

• Instalación de catéteres venosos centrales, líneas arteriales, vías

venosas periféricas.

En el contexto del trauma abdominal, la mayor utilidad del POCUS es la

posibilidad de detectar sangre en la cavidad abdominal. Cuando se habla de
detectar hemoperitoneo, se asume que el sangrado inicialmente proviene
del hígado o del bazo; esta técnica carece de sensibilidad para detectar
lesiones de vísceras huecas y sangrado retroperitoneal.

61
En las imágenes ecográficas, el líquido libre abdominal se visualiza como
una imagen anecoica (negra), que aparece en cualquiera de las ventanas
descritas. Los transductores cuentan con un marcador de posición,
que siempre debe estar orientado hacia la cabeza o hacia la derecha del
paciente.

La sensibilidad para la detección de hemoperitoneo tiene una gran variación

en lo que reporta la literatura, con márgenes tan amplios que van desde el
73% hasta el 99%.

Para efectos de este manual, se describirá solo algunos protocolos de

ultrasonido point of care: protocolo E-FAST, protocolo RUSH, protocolo
BLUE y protocolo FALLS (derivado del anterior). Finalmete, el protocolo
FEEL, focalizado en la reanimación cardiopulmonar (RCP).

PROTOCOLO E-FAST

En 1995, Grace Rozycki y colaboradores acuñaron el termino de ecografía FAST

(Focused Abdominal Sonography for Trauma), para referirse a distintas formas
de usar la ecografía con fines de evaluar pacientes con trauma abdominal. Su
concepto general, sin embargo, se refiere a una ecografía abdominal realizada
en el contexto de una urgencia, orientada a la detección de líquido libre en el
abdomen en pacientes con trauma cerrado, hemodinamicamente inestables.

Por primera vez en 1997 el curso ATLS incluyó la ecografía FAST como un
método alternativo al lavado peritoneal diagnóstico en la evaluación de
pacientes con trauma abdominal cerrado.

El término FAST extendido (E-FAST), se refiere a la adición del examen

torácico, ofreciendo así un espectro más amplio para el diagnóstico de posibles
lesiones potencialmente detectables. Inicialmente se busca responder si hay
hemoperitoneo y luego, al extender el examen al tórax, se busca la presencia de
eventuales lesiones torácicas como neumotórax, hemotórax o taponamiento
cardiaco.

62
El E-FAST explora las siguientes ventanas, de abajo hacia arrriba, partiendo
por el lado derecho, siguiendo por el lado izquierdo y terminando en el centro
(ver figura):

•
Ventana hepatorrenal [1]

•
Ventana suprahepática [2]

• Ventanas torácicas o pleurales [3] y [6]

•
Ventana esplanorrenal [4]

• Ventana sobre la base pulmonar izquierda [5]

•
Ventana suprapúbica [7]

•
Ventana subxifoídea [8]

63
La ventana hepatorrenal o espacio de Morrison se obtiene ubicando un
transductor de baja frecuencia un poco por delante de la línea media axilar
derecha, entre el 7º y 8º arco costal derecho (número 1 de la figura). En este
lugar se debe evaluar la presencia de liquido libre entre el hígado y el riñon.

La ventana suprahepatica o base pulmonar derecha se obtiene por encima

del hígado (número 2 de la figura). A este nivel se visualiza la pleura y la base
pulmonar derecha para detectar hemotórax.

Las ventanas torácicas o pleurales se obtienen ubicando el transductor en la

región subclavicular paraesternal de ambos campos pulmonares (números 3 y
6 de la figura). En ambos casos se evalúa el deslizamineto pleural para detectar
neumotórax. En este caso se prefiere la utilización de transductores de alta
frecuencia.

64
La ventana esplenorrenal se obtiente utilizando un transductor de baja
frecuencia a nivel de la línea axilar posterior izquierda, entre el 7º y 8º arco
costal izquierdo (número 4 de la figura). En este lugar se debe buscar la
presencia de líquido libre supraesplénico y periesplénico.

La ventana sobre la base pulmonar izquierda se obtiene utilizando un

transductor de baja frecuencia, por sobre el bazo (número 5 de la figura). A
este nivel se visualiza la pleura y la base pulmonar izquierda para detectar
hemotórax.

La ventana suprapúbica se obtiene utilizando un transductor de baja

frecuencia por encima de la sínfisis del pubis (número 7 de la figura), tanto
en el eje longitunal como transversal (con el indicador de posición hacia la
cabeza y luego hacia el lado derecho del paciente). Su objetivo es encontrar la
presencia de líquido o sangre en el fondo de saco de Douglas en las mujeres o
en el espacio retrovesical en los hombres.

65
La ventana subxifoídea se obtiene utilizando un transductor de baja frecuencia
por debajo de la apófisis xifoides (número 8 de la figura). Su objetivo es evaluar
la presencia de hemopericardio y taponamiento cardíaco.

66
PROTOCOLO RUSH

Se trata de un protocolo diseñado para evaluar a un paciente en estado de

shock, en los que la exploración física no basta para un adecuado diagnóstico y
puede retardar o cambiar la aproximación terapéutica inicial. De los múltiples
protocolos existentes, los dos que cumplen mejor la solución de un problema
diagnóstico en urgencia son el protocolo RUSH (Rapid Ultrasound in Shock,
ultrasonido rápido en shock) y el FALLS (Fluid Administration Limited by
Lung Sonography, manejo del shock de origen indiferenciado basado en la
observación del ultrasonido torácico).

EL mayor problema de la evaluación de pacientes en shock que ingresan al

servicio de urgencia, es que la mayoría de las veces no muestran claramente
las causas del shock y el médico debe enfrentarse a un shock indiferenciado.
Reconocer el tipo de shock y su causa permite enfrentar de una mejor manera
a los pacientes y poder tomar conductas y tratamiento acordes a su patología.

En términos generales, los tipos de shock pueden ser: obstructivo,

cardiogénico, distributivo e hipovolémico. Para hacer el diagnóstico
diferencial, el protocolo RUSH implica básicamente la evaluación fisiológica
de tres componentes: la bomba, el estanque y las cañerías. Esto se realiza
utilizando un transductor convexo de 3,5 a 5 MHz, que permite la exploración
intercostal toracoabdominal y un transductor lineal de 7,5 a 10 MHz para los
exámenes venosos y la evaluación de un eventual neumotórax.

67
Evaluación de la bomba: El examen se centra en las cuatro ventanas cardiacas
(ventana subxifoídea, apical, paraesternal en eje largo y eje corto). La bomba
se refiere obviamente al corazón, y el examen busca responder 3 preguntas:

1.- ¿Hay derrame pericardico? Si lo hay, se visualiza en la ventana

subxifoídea como una imagen anecoica alrededor del corazón, y el
diagnóstico se orienta hacia un shock de tipo obstructivo.

2.- ¿Cómo se contrae globalmente el ventrículo izquierdo? Si hay

disminución de la contractilidad del ventrículo izquierdo y
aumento de su tamaño, el diagnóstico se orienta hacia un shock
cardiogénicos.

3.-
¿Cómo es el tamaño relativo del ventrículo izquierdo en
comparación con el ventrículo derecho? Si existe un aumento de
las cavidades derechas, el diagnóstico se orienta hacia un shock
obstructivo, secundario a un tromboembolismo pulmonar.

Evaluación del estanque: El examen se centra en la observación de la

vena cava inferior en forma longitudinal y transversa, a través de la ventana
subxifoídea. El estanque se refiere a la determinación del estado del volumen
intravascular.

1.- ¿Qué tan lleno esta el estanque? Evalúa el volumen intravascular

circulante examinando el tamaño de la vena cava inferior y su
relación con los movimientos respiratorios.

2.- ¿Tiene fugas el estanque? Una vez que el estado de volumen

intravascular de un paciente ha sido determinado, el siguiente
paso en la evaluación es buscar “fugas anormales del estanque”.
La filtración del estanque se refiere a 1 de 3 cosas: compromiso
interno, pérdida de sangre o extravasación de líquidos u otras
colecciones de fluidos. Se debe complementar con el protocolo
E-FAST.

68
 3.- ¿Hay compromiso del estanque (neumotórax)? El mecanismo
exacto por el cual el neumotórax a tensión produce shock es
controvertido. Se cree que existe un aumento severo de la presión
intratoracica con desplazamiento del mediastino que dobla y
comprime la vena cava inferior y superior en su inserción a la
auricula derecha, obstruyendo el retorno venoso al corazón.

4.- ¿Hay sobrecarga del estanque (edema pulmonar)? El edema

pulmonar agudo a menudo acompaña al shock cardiogénico, en el
que la función cardiaca debilitada “sobrecarga el estanque”. Para
evaluar el edema pulmonar con ultrasonido, los pulmones son
escaneados con el transductor en el tórax anterolateral entre el
segundo y el quinto espacio intercostal. Se observan más de dos
líneas B difusas.

Evaluación de las cañerias: Se refiere al exámen ecográfico de las grandes

arterias y venas del organismo.

1.- ¿Las cañerías están rotas (aneurisma aórtico y disección)?. Una

ecografía completa de la aorta abdominal implica imágenes desde
el epigastrio hasta la bifurcación ilíaca utilizando un transductor
convexo.

2.- ¿Las cañerías están obstruídas (tromboembolismo pulmonar)?

Debe realizarse una La ecografía venosa compresiva para
diagnóstico de TVP en todo paciente en quien se sospecha
un evento tromboembólico como causa de shock. El examen
consiste en observar la compresibilidad (vaso permeable) o no
compresibilidad (trombosis) de la vena estudiada. La evaluación
venosa incluye las venas femorales y poplíteas. La falta de
compresión venosa total es altamente sugestiva de una trombosis
venosa profunda.

69
PROTOCOLO BLUE

La insuficiencia respiratoria aguda es una situación común en urgencia, que

produce una gran ansiedad en los pacientes y requiere de rápido diagnóstico
y tratamiento médico. De este hecho nace el diseño del protocolo BLUE
(Bedside Lung Ultrasound in Emergency, ecografía al lado de la cama del
paciente en situación de emergencia). El estudio, publicado en 2008 para
evaluar la utilidad de la ecografía pulmonar en pacientes con fallo respiratorio
ingresados en UCI, concluyó que el protocolo puede ayudar al clínico a realizar,
al lado de la cama del paciente, un diagnóstico rápido en el 98% de los casos.
Aunque tradicionalmente el diagnóstico de patología pulmonar se hace con
radiografía o tomografía pulmonar, el uso de la ecografia en esta situación
de emergencia permite descartar o diagnosticar ciertas patologías tiempo
dependientes que requieren un rapido tratamiento. El protocolo BLUE es
un examen sistematizado utilizado para el paciente con disnea, que explora
el pulmon y las venas profundas, diseñado para descartar o sospechar el
diagnóstico de distintas enfermedades pleuropulmonares agudas. Tal como
se describe en el capítulo de pulmon, el protocolo BLUE analiza los distintos
artefactos para definir en que tipo de perfil se encuentra presente en el
pulmón del paciente.

El examen se realiza con un transductor de 5 MHz, con el paciente en decúbito

supino o semisentado según su tolerancia, en tres zonas o cuadrantes. Con el
transductor en posición longitudinal y teniendo como referencia las costillas,
se detecta el “signo del murciélago” y se evalúa en tres pasos consecutivos:

1.- La presencia o ausencia de deslizamiento pulmonar.

2.- La presencia de artefactos de reververación o líneas A y la

presencia de artefactos en cola de cometa o líneas B (indicadoras
de síndrome intersticial).

3.- La presencia de condensación pulmonar (síndrome alveolar) y/o

derrame pleural (PLAPS) y presencia o no de punto pulmonar.

La presencia de deslizamiento pulmonar y un patrón bilateral de

predominio de lineas A indica asma / EPOC con una sensibilidad del 89%
y una especificidad del 97%. La presencia de deslizamiento pulmonar y un
patrón dominante anterior de lineas B indican edema pulmonar con una

70
sensibilidad del 97% y una especificidad de 95%. Un perfil anterior normal
(sin abundancia de lineas A ni B) más la presencia de trombosis venosa
profunda, indicaría tromboembolismo pulmonar con una sensibilidad del
81% y una especificidad del 99%. La ausencia de deslizamiento pulmonar
con presencia de lineas A y detección de punto pulmonar, indica neumotorax
con una sensibilidad del 81% y una especificidad del 100%.

La neumonía puede presentar diversos patrones con una sensibilidad del 89%
y una especificidad de 94%:

• Consolidación alveolar anterior: presencia de patrón de predominio

de lineas B anteriores y ausencia de deslizamiento pulmonar.

• Patrón intersticial asimétrico.

• Signos de consolidación o derrame posterior sin presencia de

lineas B.

La neumonía puede presentar diversos patrones con una sensibilidad del 89%
y una especificidad de 94%:

• Perfil B: síndrome intersticial anterior con

deslizamiento pleural; indica edema pulmonar.

• Perfil B”: sedema intersticial anterior sin deslizamiento

pleural.

• Perfil A/B: síndrome intersticial anterior asimétrico.

• Perfil C consolidación anterior; indica neumonía.

• Perfil A con PLAPS: indica neumonía.

• Perfil A con TVP: indica TEP.

• Perfil A: normal; indica asma/EPOC.

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 Deslizamiento
Pulmonar

Presente Indiferenciado Abolido

Perfil B Perfil A Perfil A - B o C Perfil B Perfil A

Analisis Venoso
Edema Pulmonar Secuencial Neumonia Neumonia Con Punto Pulmonar Sin Punto Pulmonar

Evaluar con otras

Venas Trombosadas Venas Libres Neumotorax modalidades
(Modo M)

TEP Punto PLAPS

PLAPS No PLAPS

Neumonia EPOC / ASMA

En resumen:

1.- Chequear deslizamiento pleural. Si está presente se descarta

neumotorax.

2.- Evaluar presencia de lineas B. El perfil B sugiere edema pulmonar.

3.- El perfil B”, A/B y C sugieren neumonía.

4.- Si encuentra un perfil A, debe buscar trombosis venosa. Si la

encuentra, considere TEP. Si no hay TVP busque PLAPS, lo cual
sugiere neumonía; si no hay PLAPS (perfil normal) sugiere asma/
EPOC.

La ecografía pulmonar, siguiendo las pautas de análisis descritas en el protocolo

BLUE, permite hacer, al lado de la cama del paciente, un diagnóstico clínico
acertado en el 91% de los casos ingresados por urgencia con insuficiencia
respiratoria aguda.

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PROTOCOLO FALLS

El protocolo FALLS (Fluid Administration Limited by Lung Sonography,

administración de fluidos guiada por ecografía pulmonar), es el principal
producto del protocolo BLUE). Es una herramienta destinada al manejo de un
shock indiferenciado, principalmente mediante ultrasonido pulmonar.

Fue diseñado por Lichtenstein y Karakitsos como una alternativa al manejo

de un shock indiferenciado, siguiendo parámetros indirectos, como cambios
en el ventrículo izquierdo o tamaño de la vena cava inferior, para evaluar
la estrategia de administración de fluidos en escenarios de resucitación
utilizando ecografía pulmonar.

El protocolo FALLS propone frecuentes imágenes ecográficas del tórax durante

la resucitación con volumen, observando la evolución de las modificaciones
de las líneas B, indicadoras de edema pulmonar. De este modo, un modelo de
líneas B difusas, con shock persistente, señala el cambio de estrategia en el
manejo del shock (por ejemplo, uso de vasopresores), porque continuar con la
administración de fluidos puede ser perjudicial. Esta estrategia funciona
mejor cuando la ecografía pulmonar inicial revela un patrón de líneas A. Si los
pacientes presentan inicialmente un perfil difuso de líneas B, deben usarse
otras estrategias para evaluar el tratamiento.

73
PROTOCOLO FEEL

No existe una situación mas grave que un paciente en paro cardiorespiratorio

(PCR). La mortalidad del PCR es extremadamente alta. Las únicas
intervenciones que han demostrado mejorar la mortalidad son la desfibrilación
precoz y el masaje cardiaco de alta calidad. En los pacientes en PCR por
asistolía y actividad eléctrica sin pulso (AESP), la American Heart Asociation
(AHA) propone además, la busqueda de causas tratables de PCR, como
por ejemplo: taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión, hipovolemia,
tromboembolismo pulmonar, etc., muchas de las cuales son perfectamente
detectables con ultrasonido al lado de la cama del paciente.

El protocolo FEEL (Focused Echocardiographic Evaluation in Life Support,

ecocardiografía focalizada en la evaluación del soporte vital), es una
herramienta de diagnóstico durante la reanimación cardiopulmonar (RCP).
Busca detectar causas tratables de un paro cardiaco, incluyendo taponamiento,
embolia pulmonar masiva, disfunción ventricular severa e hipovolemia, así
como la fibrilación ventricular fina no diagnosticada por ECG de superficie,
optimizando así la reanimación. También puede tener un rol en la deteccion
precoz del retorno a la circulación. Por esto, su uso se recomienda en las guías
de la AHA, el European Resuscitation Council (ERC) y el International Liaison
Committee on Resuscitation (ILCOR), cuyas directrices se centran en una RCP
de alta calidad, con la mínima interrupción para reducir los intervalos sin flujo.

Está diseñado en 10 pasos, que se desarrollan en forma simultánea con las

maniobras de RCP recomendadas por la AHA.

1.- Realizar inmediata y rapidamente soporte vital básico (BLS) y

avanzado (ACLS) de acuerdo a las normas AHA/ERC/ILCOR por
lo menos durante 5 ciclos de compresiones y ventilaciones.

2.- Comunicar a su equipo de reanimacion: “Me estoy preparando

para una ecocardiografia”.

3.- Preparar el equipo de ultrasonido y probarlo.

74
4.- Acomodar la situacion (posición del paciente, retiro de la ropa) y
estar listo para comenzar.

5.- Pedirle al equipo de reanimación que cuente 10 segundos y

comprobar inmediatamente el pulso.

6.- Interrumpir al final del ciclo para iniciar la ecocardiografia.

7.- Posicionar el transductor en la region subxifoidea del paciente

durante las compresiones toracicas.

8.- Realizar ecocardiograma en la ventana subcostal (eje largo) lo mas

rápido posible. Si no se puede identificar el corazon después de 3
segundos, terminar la interrupcion y repetir de nuevo cinco ciclos
después y/o en la ventana paraesternal.

9.- Despues de 9 segundos comunicar: “Continuar con RCP” y

controlar.

10.-Después de continuar con las compresiones torácicas, informar

los hallazgos al equipo de reanimación. Por ejemplo: movimiento
de la pared, el corazon está “squezzing” (apretado), cardiac stand
still (paro cardíaco quieto), derrame pericardico masivo, hallazgos
no concluyentes, tromboembolismo pulmonar, hipovolemia, etc.)
y explicar las consecuencias y los procedimientos a seguir.

75
 Agradecimiento:
Se agradece a la empresa Reich por autorizar
la inclusión en este manual de imágenes provenientes de su equipo de
simulación ecográfica 3DSystems-Simbionix, Modelo US Mentor

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