FLORA VAGINAL NORMAL

FLORA VAGINAL NORMAL

El contenido vaginal normal está
constituido por un trasudado de la pared
vaginal y moco cervical, y en él podemos
encontrar:
Leucocitos no agrupados, PMN hasta 10 por
campo.
Celulas epiteliales vaginales
Abundantes microorganismos,
predominantemente lactobacillus spp.
Todo ello le da la caracteristica de color
claro blanquecino, inodoro viscoso y
homogeneo con un ph menor de 4,5.
 FLORA VAGINAL NORMAL
• Microorganismos integrantes:
– M. Aerobios y facultativos: bacilos gram+
como lactobacillus spp 45 a88 %,
corynebacterium spp 14 a 72% gardnerella
vaginalis 25 88%. Bacilo gram- como
escherichia coli 20 a 28%, proteus, klebsiella
y enterobacter. Cocos gram+: stafylococcus
spp 30 a 90%, streptococos del grupo A y B 6
a 22%, enterococcus spp 30 a 66%.
FLORA VAGINAL NORMAL
– M. Anaerobios: bacilos gram+ como
lactobacillus spp 45 a 88%, eubacterium y
bifidobacterium. Cocos gram+ como
prevotella bivia 34%, bacteroides fragilis,
fusobacterium spp, peptococcus y
peptoestreptococcus.
– Hongos:Candida albicans.
– Mollicutes: micoplasma hominis y ureaplasma
urealyticum 17% durante todo el ciclo y 48%
en forma intermitente
 FLORA VAGINAL NORMAL
• CLASIFICACION:
– FLORA PERMANENTE: lactobacillus y
corynebacterium spp.
– FLORA TRANSITORIA: ureaplasma
urealyticum.
– FLORA INTERMITENTE: gardnerella
vaginalis, y streptococcus del grupo B.
 FLORA PATOGENA
• ENDOGENA: son de la flora normal pero
producen una patologia por un
desequilibrio: candida, garnerella,
micoplasma y anaerobios.
• EXOGENA: no forma parte de la flora y
puede ser introducida por ETS o por
maniobras instrumentales
MECANISMOS DE REGULACION
DE LA FLORA VAGINAL
• ACIDOGENESIS Y PROUCCION DE AGUA
OXIGENADA: ph 3,5 a 4,5
• INTERFERENCIA BACTERIANA:por inhibición,
ocupación de nicho ecológico, por
bacterioquinas, impiden el desarrollo bacteriano.
• PRESENCIA DE INMUNOGLOBULINAS: IGA
secretoria
• LOS ESTROGENOS.
• LA DEPLECION DE LOS NUTRIENTES.
• LOS ANTIMICROBIANOS.
 FLORA VAGINAL NORMAL
• VARIACIONES FISIOLOGICAS DE LA FLORA:
– EDAD: perinatal, lactantes y niñas, menarca,
edad fertil, peri y postmenopausicas.
– CICLO MENSTRUAL
– EMBARAZO
– PUERPERIO
• SITUACIONES ESPECIALES: uso de tampones
(stafilococcus aureus) uso de apósitos en la
menstruación (anaerobios), jaleas espermicidas
(candida) lavados o duchas vaginales, tipo de
relación sexual.
 FLUJO GENITAL
• Es el aumento patológico de los exudados y
trasudados que se originan en las vias
genitales, fluyen al exterior y son
reconocibles.
• VARIACIONES FISIOLOGICAS: la edad: recien
nacida, lactantes y niñas, menarca ( candidiasis
fecuente ), peri y postmenopausicas. El ciclo
menstrual, en el embarazo (aumentan los
anaerobios), y el puerperio. Otras situaciones
especiales eon el uso de tampones , jaleas
espermicidas, duchas vaginales, tipo de RS.
 FLUJO GENITAL
• El flujo genital es uno de los 25 ppales
motivos de consulta médica global, y es la
ppal manifestación de las vulvovaginitis.
• En el examen del flujo vaginal deben
considerarse:
– El aspecto: espumoso, grumoso purulento.
– Color: blanco grisaceo, verdoso, sanguin.
– Olor
– PH
 FLUJO GENITAL
• EXAMENES DIAGNOSTICOS:
– Examen físico
– Medición del PH
– La prueba de aminas con KOH al 10%
– Microscopía en fresco
– Microscopía con Gram.
– Cultivos o Det. antígenos
 INFECCIONES ENDOGENAS
• Son las causadas por mic. de la flora
habitual, pero por algún desequilibrio
actúan como patógenos:
– Candida albicans
– Gardnerella vaginalis.
– Anaerobios
– micoplasma
 VAGINOSIS BACTERIANA
• Es la mas frecuente de las vulvovaginitis de la
mujer adulta (50%).
• FISIOPATOLOGIA: representa un cambio
complejo de la flora vaginal con reducción de los
lactobacillus, y un incremento del complejo
GAMM:
– Gardnerella vaginalis
– Anaerobios
– Mobiluncus
– micoplasma
 VAGINOSIS BACTERIANA
• CLINICA: un 50% de las mujeres son
asintomaticas. Las mujeres sintomaticas
refieren flujo abundante blanco grisaceo,
homogeneo, de olor desagradable ( a pescado).
El aumento del metabolismo anaerobico libera
aminas. El PH es alcalino.
• El diagnóstico de certeza se hace con la
microscopia directa y con el Gram donde se
observan las clue cells.
 VAGINOSIS BACTERIANA
• TRATAMIENTO: no es necesario tratar a
la pareja. El tto puede ser oral u tópico:
– Metronidazol oral 500mgs 2por día 7 días
– Metronidazol oral monodosis 2gs
– Clindamicina oral 300mgs 2 por día por 7 días
– Clindamicina ovulos
– Metronidazol ovulos
 CANDIDIASIS
VULVOVAGINAL
• Constituye el 30% de las vulvovaginitis.
El 90% de ellas es producida por la
especie albicans. Otras especies son:
– C glabrata
– C cruzei
– C tropicalis
– C subtropicalis
 CANDIDIASIS
VULVOVAGINAL
• Se clasifica en :
– CVV esporadica
– CVV recurrente: cuando hay 4 o + episodios
anuales, tiene un origen multifactorial donde
la inmunidad e desempeña un papel
preponderante.
• FACT. PREDISPONENTES: diabetes,
inmunosupresión, SIDA, ropa ajustada o
sintetica, ATB, frecuencia aumentada de
coitos, DIU, relaciones orogenitales, ACO.
 CANDIDIASIS
VULVOVAGINAL
• CLINICA: el síntoma ppal es el prurito.
Otros síntomas son: disuria ardor
dispareunia, flujo escaso blanco y espeso
similar al queso cottage.
• DIAGNOSTICO: el PH se normal, se
confirma con la MO donde se observan
las levaduras. La prueba de aminas es
negativa. El cultivo no es necesario, solo
si hay recurrencias.
 CANDIDIASIS
VULVOVAGINAL
• TRATAMIENTO: lo primero es eliminar los
factores de riesgo. El tto puede ser oral u
tópico. El tto oral es Fluconazol 150mg
monodosis, tambien se puede usar
intraconazol y ketoconazol. El tto local
consiste en Nistatina 100000 UI 14 días,
tioconazol 300mg 1 día, Econazol 150 por
3 noches.
 CANDIDIASIS
VULVOVAGINAL
• TRATAMIENTO DE LA CVV RECURRENTE: el
tto es prolongado y consiste en:
– Fluconazol 150 mg / semana
– Ketoconazol 100mg/ día
– Intraconazol 100mg/día
El tto puede durar desde 3 meses a 1 año.
Para los casos de infección por la sp glabrata
puede usarse violeta de genciana al 1% 1 vez
por semana 3 aplicaciones, o acido bórico
600mg intravaginal 14 días.
 INFECCIONES POR STREPT.
AGALACTIAE
• Este microorganismo es parte de la flora
vaginal normal, y se lo ha encontrado
colonizando el 4 a 25% de la
embarazadas.
• CLINICA: es poco demostrativa. El PH es
mayor a 5, la prueba de aminas es-. La
confirmación diagnóstica debe realizarse
mediante cultivos
 INFECCIONES POR STREPT.
AGALACTIAE
• TRATAMIENTO: la no embarazada se trata solo
si es sintomatica o cuando hay una respuesta
inflamatoria aumentada:
– Amoxicilina o Ampicilina 500mg /8 hs 7 días.
– Cefazolina 500mg/ 8hs 7 días.
• Durante el embarazo el tto de las portadoras es
ineficaz, por lo tanto el consenso actual es: no
tratar a las portadoras, SI tratar intraparto a la
madre, SI tratar al RN.
 INFECCIONES EXOGENAS
• Son causadas por microorganismos que
no pertenecen a la flora vaginal normal,
sino que provienen del exterior a traves de
maniobras instrumentales, o relaciones
sexuales constituyendo las llamadas ETS:
– Chlamydia trachomatis
– Trichomonas vaginalis
– Treponema pallidum
– Neisseria gonorrhoeae
 CHLAMYDIA TRACHOMATIS
• Es una bacteria que comparte características de
las bacterias y los virus. Contiene DNA y RNA
como las primeras y son parasitos intracelulares
como los segundos.
• Es patógena exclusiva del hombre y afecta los
epitelis cilindricos como el uretral, endocervical,
endometrial y el endosalpinx. Gralmente son
asintomaticas y producen infecciones latentes.
Su prevalencia global es de 2% ( 20% en
mujeres).
 CHLAMYDIA TRACHOMATIS
• FISIOPATOLOGIA: es una bacteria
intracelular obligada, esto dificulta su
estudio ya que necesita celulas vivas para
el cultivo, tambien se puede usar la PCR,
y la LCR.
• CLINICA: es asintomatica en mas del 70%
de los casos. En las ptes sintomaticas se
presenta con flujo purulento, disuria
polaqiuria, EPI,
 CHLAMYDIA TRACHOMATIS
• DIAGNOSTICO: el pap puede orientar
pero no es confiable. El diagnostico de
certeza se hace con:
– Aislamiento en cultivos celulares
– Detección de Ag: ELISA y IFD
– PCR
– LCR
– Estudios serológicos
 CHLAMYDIA TRACHOMATIS
• TRATAMIENTO:
– De elección: azitromicina 1gr monodosis
– Doxiciclina 100mg/12hs 7 a 14 d
– Ofloxacina 400mg/12 hs 7 d
– Ciprofloxacina 500mg/12 hs 7 d
• COMPLICACIONES: endometritis,
salpingitis, perihepatitis ( S. De Fitz-
Hugh-Curtis), linfogranuloma venereo.
 TRICOMONIASIS
• Es una infección producida por un protozoo
anaerobio flagelado con una membrana
ondulante llamado trychomonas vaginalis que
afecta el tracto genitourinario de la mujer y del
hombre. Se nutre por fagocitosis y ósmosis.
Produce cuadros clinicos de uretritis, prostatitis
y epididimitis en el hombre, y de cervicocolpitis
en la mujer. Representa el 20% de las
infecciones del TGI, y es una ETS mas
fecuentes. Es asintomatica en el hombre y en el
50% de las mujeres.
 TRICOMONIASIS
• CLINICA: su periodo de incubación es de 3 a
28 días. Produce síntomas de ardor prurito,
disuria y dispareunia, y flujo purulento,
espumoso y maloliente, asociado con eritema
de la vulva y de la vagina ( colpitis maculosa).
• DIAGNOSTICO: el PH gralmente es alcalino, la
prueba de aminas es +, la microscopia es el
método mas importante. La rpta inflamatoria es
+ ( mas de 10 PMN/ campo ), cultivos y Ac
monoclonales.
 TRICOMONIASIS
• TRATAMIENTO: es de pareja.
– Metronidazol o Tinidazol 2 gr en monodosis
– Metronidazol 500mg/12 hs 7 d
– El tto local con metronidazol tiene una
eficacia menor ya que no actúa sobre los
reservorios.
– En el embarazo siempre debe ser tratada, y
se utiliza metronidazol en monodosis.
 GONOCOCCIA
• Es una ETS producida por la neisseria
gonorrheae, un diplococo aerobio gram -. Su
transmisión es sexual excepto en el RN.
• Tiene una alta capacidad de adhesión a las sup.
Mucosas, producen una IgA proteasa que le
permite ascender por via canalicular y producir
cuadros de EPI. El 50% de las mujeres y el 10%
de los varones son asintomaticos, y se asocia
frecuentemente con otras ETS.
 GONOCOCCIA
• CLINICA: en el varón produce uretritis.
En la mujer produce uretritis,
cervicocolpitis purulenta, pero tambien
puede localizarse en las gland. De skene
y de bartholino, y en la mucosa rectal.
• DIAGNOSTICO:
– Frotis con tinción de gram
– Cultivo en Thayer-Martin
– ELISA
 GONOCOCCIA
• TRATAMIENTO: la CDC propone:
– Ceftriaxona 125 mg IM monodosis
– Ciprofloxacina 500 mg VO monodosis
– Ofloxacina 400 mg VO monodosis
En todos los casos debe agregarse el tto
empírico para chlamydia: azitromicina o
doxiciclina.
 SIFILIS GENITAL
• Es una enfermedad infecciosa producida por el
Treponema Pallidum, trasmisible por via sexual
y congénita, que transcurre con periodos de
actividad y de latencia con manifestaciones
cutaneomucosas y viscerales, de evolución
cronica.
• Penetra en el organismo por una solución de
continuidad y tras 3 o 4 semanas de incubación
produce la lesión primaria o chancro sifilitico.
 SIFILIS GENITAL
• La lesión primaria se acompaña siempre
de una macropoliadenopatía bilateral no
inflamatoria.
• El periodo secundario se acompaña de un
exantema no pruriginoso: la roseola
sifilitica localizado en tronco y pliegues de
flexión. Otras lesiones son la sifilídes que
son pápulas eritematosas
cutaneomucosas muy contagiosas, y una
poliadenopatía .
 SIFILIS GENITAL
• El periodo terciario se caracteriza por
lesiones poco contagiosas, se acompaña
de poliadenopatías y es de localización
extragenital, son los llamados gomas
sifilíticos.
• DIAGNOSTICO: es directo por el hallazgo
del teponema en el exudado de las
lesiones mediante la M. de campo oscuro.
 SIFILIS GENITAL
• El diagnóstico indirecto se realiza con
estudio de la VDRL cuali y cuantitativa, la
FTAAbs.
• TRATAMIENTO: penicilina G Benzatínica
2.400.000 , 6 aplicaciones 1 por semana.