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Hemorragias del primer trimestre

Carolina lvarez Mesa

Gineco-obsttra
Docente Universidad de Antioquia

E l sangrado durante el primer trimestre de la gestacin

es una de las principales causas de consulta a los servicios
de urgencias, afectando al 15-25% de todos los embarazos; la
mitad de stos terminan en aborto y los otros parecen tener
mayor riesgo de desarrollar complicaciones como abrupcio
de placenta, placenta previa, ruptura prematura de membra-
nas (RPMO), parto pretrmino y bajo peso al nacer (7,11).
Dentro de las causas de hemorragia durante el primer tri-
mestre de embarazo, se destacan la falla temprana del embara-
zo que comprende la amenaza de aborto, el aborto completo,
el aborto incompleto, el embarazo anembrionado y la muerte
embrionaria; tambin se describen el embarazo ectpico y la
enfermedad trofoblstica gestacional. La historia clnica y el
examen fsico en gran parte de las pacientes logran evidenciar
la causa del sangrado; es importante confirmar el origen ge-
nital y realizar examen fsico completo con vaginoscopia para
144 XIX Curso de Actualizacin en Ginecologa y Obstetricia

descartar otras causas de sangrado como cervicitis, vaginitis, trauma,

cncer cervical, plipos. Cuando la historia clnica no es suficiente, la
ecografa transvaginal y la cuantificacin de la HCG permiten distin-
guir entre estas posibilidades diagnsticas y evaluar el pronstico de la
gestacin.
La HCG cuantitativa es el primer hallazgo medible en el embarazo;
es producida por la placenta luego de la implantacin del blastocisto.
Esto ocurre generalmente en el da 23 de gestacin u ocho das luego
de la fecundacin (4,12). Entre las 4 y 8 semanas su aumento es alre-
dedor del 80% cada 48 horas, con un valor mnimo de 53%; valores
menores o iguales se relacionan con prdidas tempranas o embarazo
ectpico, pero no hay diferencia entre stos determinable por la cuan-
tificacin. Niveles muy elevados a lo esperado deben hacer pensar en
enfermedad trofoblstica gestacional (4).
La ecografa transvaginal es un examen determinante; en ella, los
hallazgos comienzan a observarse generalmente despus de la semana
5, cuando ya debe estar presente un saco gestacional, el cual normal-
mente es redondo u ovalado y localizado en el fondo uterino. Consiste
en un blastocisto central rodeado de un doble halo ecognico que co-
rresponde a vellosidades corinicas y decidua. Este doble halo lo dife-
rencia del pseudosaco que puede observarse en el embarazo ectpico.
La vescula vitelina debe observarse en la semana seis de gestacin y
su aparicin confirma un embarazo intrauterino. Esta vescula aumen-
ta de tamao hasta la semana 10, para luego disminuir gradualmente
hasta degenerarse (6). Al finalizar la sexta semana debe observarse un
embrin o polo embrionario entre 2-5 mm. La longitud crneo cola del
embrin es la medida que mejor predice la edad gestacional (4).

Falla temprana del embarazo

Aborto
El aborto espontneo se define como la terminacin del embarazo
antes de la semana 22 de gestacin con un peso del producto inferior a
500 gr. El 65% de los abortos ocurren antes de las 16 semanas (6).
Muchos son los factores de riesgo para aborto, entre los cuales se
encuentran los endocrinos como la diabetes mal controlada, los ge-
nticos que dan cuenta de la mitad de los abortos espontneos, los
inmunolgicos como el sndrome antifosfolpido y el lupus, las infec-
ciones como la sfilis y el toxoplasma, las exposiciones qumicas ocu-
pacionales, las anormalidades uterinas, entre otras. La mayora de los
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abortos en el primer trimestre ocurren espontnea y completamente,

sin necesidad de intervencin. El espectro clnico del aborto es amplio
y puede presentarse con algunas de las siguientes formas clnicas:
Amenaza de aborto: se caracteriza por sangrado escaso asociado a
dolor y al examen fsico un cervix cerrado. La ecografa confirma
un embarazo intrauterino y se evidencia actividad cardiaca. Algu-
nos criterios ecogrficos se consideran de mal pronstico como
el crecimiento del saco gestacional menor a 1 mm/da, la baja lo-
calizacin de ste, su forma irregular, la ausencia de doble halo,
tambin si existe una diferencia en la medida del saco y la LCC
5 mm, este hallazgo representa un 80% de riesgo de prdida fetal
(6). Una reaccin decidual < 2 mm tambin se considera de mal
pronstico as como la embriocardia menor a 100 en embarazos de
6 semanas y menor de 120 en embarazos entre 6 y 7 semanas. (6)
La demostracin de actividad cardiaca no asegura viabilidad fetal,
pero su presencia disminuye significativamente el riesgo de prdida
gestacional futura.
Uno de los posibles hallazgos dentro del cuadro clnico de una ame-
naza de aborto, es la hemorragia subcorinica, la cual es el reflejo del
sangrado que resulta de un abruptio marginal con separacin del co-
rion del endometrio. Ocurre en 18 a 20% de las pacientes con hemo-
rragia del primer trimestre (12). En la ecografa se puede observar una
imagen hipoecoica o hiperecoica dependiendo del tiempo de evolu-
cin del sangrado. La mayora ocurren al final del primer trimestre y su
pronstico es generalmente bueno si el latido cardiaco es positivo. La
hemorragia del fondo uterino parece tener peor pronstico. (6)

Tabla 1. Resume los hallazgos descritos anteriormente

Edad gestacional Evento

Hallazgos
(semanas) embriolgico
3-4 Implantacin Engrosamiento decidual
Flujo peritrofoblstico con el Doppler
4 trofoblasto
color
4- 5 Saco gestacional BHCG entre 1500-2000
5-6 Vescula vitelina Saco gestacional mayor de 10 mm
5-6 embrin Saco gestaciona mayor de 18 mm
5-6 Actividad cardiaca LCC mayor de 5 mm
Adaptado de Radiol clin North Am. 2004; 42(2) 299
146 XIX Curso de Actualizacin en Ginecologa y Obstetricia

La prdida del embarazo cuando existe una amenaza de aborto es

de 2% en mujeres menores de 35 aos y de 16% en mayores de 35 aos
(4). Si hay hemorragia subcorinica, el riesgo es del 9%. El manejo es
expectante y debe darse una buena asesora a los padres.
Aborto en curso e inminente: la paciente ya presenta dolor ms in-
tenso y sangrado ms abundante con cogulos. El cuello uterino ya
comienza a dilatarse y las membranas estn ntegras. Se dice que
el aborto est en curso cuando al sangrado se asocia la prdida de
lquido.
Aborto incompleto: los restos ovulares no han sido expulsados por
completo de la cavidad uterina, por tanto el tero es blando, gran-
de, el cuello est dilatado y la hemorragia es profusa y persistente.
Aborto completo: el embarazo es expulsado de forma espontnea
y completa del tero. Hay regresin de los sntomas y el tero recu-
pera el tamao y la consistencia normales, cerrndose de nuevo el
cuello uterino.

Embarazo anembrionado
Se define como la presencia de un saco gestacional mayor de 18
mm sin evidencia de vescula vitelina o embrin (4,13)
Muerte embrionaria
Se define como un embrin mayor de 5 mm sin actividad cardiaca.

Tratamiento
A pesar de que el manejo estndar de las prdidas tempranas de la
gestacin con cuello cerrado ha sido quirrgico, este mtodo no est
al alcance de todas las pacientes ya que requiere enfoque especializa-
do. Por esto, en los ltimos aos se ha planteado el manejo mdico
con misoprostol, el cual ha mostrado ser efectivo y seguro (10). La do-
sis usada de misoprostol en la mayora de estudios reportados es de 600
a 800 ug; si no se logra expulsin completa en el da 3, se puede repetir
la dosis. Si en el da 8 no hay expulsin completa, se debe realizar
manejo quirrgico con dilatacin y legrado. (1,2). Se ha demostrado
tambin que el misoprostol por va vaginal es ms efectivo y seguro
que la va oral, que adems presenta ms efectos gastrointestinales (4).
Existe una revisin sistemtica sobre el manejo expectante vs quirrgi-
co, en la cual se incluyeron 5 estudios con 689 pacientes. Los autores
concluyeron que el manejo expectante conlleva ms riesgo de aborto
incompleto, requiriendo posterior manejo quirrgico, pero a su vez, el
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manejo quirrgico se asoci con mayor riesgo de infeccin. Dada la

ausencia de superioridad entre uno y otro, las mujeres deben jugar un
papel dominante en la decisin de su tratamiento (9). Existen 2 opcio-
nes para el manejo quirrgico: la aspiracin con vacum y el legrado
con cureta. Ambos fueron comparados en una revisin sistemtica en
la cual, encontraron 2 estudios con 550 pacientes. La aspiracin con
vacum se asoci con menor prdida sangunea, menor dolor durante
el procedimiento y menor duracin del procedimiento, comparado
con la cureta metlica (3).
Est bien reconocido el papel de la progesterona en la preparacin
del tero para la implantacin y para el mantenimiento del embarazo;
su inadecuada secrecin en el embarazo temprano se asociado con
aborto y por esta razn durante mucho tiempo se ha usado como tra-
tamiento de amenazas de abortos, con bastante controversia. Existe un
meta-anlisis al respecto en el cual encontraron slo 2 estudios, con
deficiente calidad metodolgica, en los cuales no se encontr eviden-
cia de efectividad con el uso de progesterona vaginal comparado con
el placebo en reducir la tasa de abortos(8).
Recordar la aplicacin de inmunoglobulina antiD en estas pacientes.

Embarazo ectpico
Es cualquier embarazo que se implanta fuera de la cavidad uterina.
Es responsable del 6% de las muertes maternas en Estados Unidos y la
primera causa de muerte en embarazadas en el primer trimestre (4,14).
Representa el 2% de todos los embarazos y el 97% de ellos se producen
en la trompa de Falopio; dentro de sta, el 70% se localizan en la ampo-
lla, 12% en la fimbria, 11% en el itsmo, 2.4% son cornuales. Otros sitios
son ovario con 3.2%, peritoneo 1.3% y cervix menos del 1% (14).
Los factores de riesgo para embarazo ectpico son todas aquellas
condiciones que obstruyan o alteren el transporte tubrico del vulo
fecundado. Entre los ms importantes se encuentran el antecedente de
embarazo ectpico, la enfermedad plvica inflamatoria que es la prin-
cipal causa de dao tubrico, el antecedente de ciruga tubrica, el uso
actual de dispositivo intrauterino, la endometriosis, entre otros.
La presentacin clnica es la triada clsica de dolor, amenorrea y
sangrado. Sin embargo, slo ocurre en 45% de los casos, lo que puede
llevar a retrasos en el diagnstico. La sospecha clnica es la clave ms
importante para hacer diagnsticos tempranos, lo cual permite dismi-
nuir la morbimortalidad y preservar la fertilidad (6). El dolor abdomi-
148 XIX Curso de Actualizacin en Ginecologa y Obstetricia

nal es el sntoma ms comn, se presenta en el 98% de las pacientes y

puede ser el nico sntoma (14). La paciente tambin puede presentarse
con taquicardia, hipotensin ortosttica o simplemente sensibilidad al
movilizar cervix o palpar anexos. Como diagnsticos diferenciales con
PIE positiva, se encuentra la amenaza de aborto, la muerte embrionaria,
la ruptura de cuerpo lteo o algunas infecciones.
Para el diagnstico, la ecografa transvaginal y la medicin de la
HCG cuantitativa combinadas alcanzan una sensibilidad y especifici-
dad del 95-100% (14). El primer paso es definir la presencia de un em-
barazo intrauterino, el cual se define por la presencia en la ecografa
de una vescula vitelina o un embrin, lo cual, practicamente descarta
un embarazo ectpico, ya que el riesgo de un embarazo heterotpico
es bastante bajo (1/10000). Una masa anexial es el hallazgo ecogrfico
ms comn. La presencia de lquido en el fondo de saco, se considera
tambin un signo importante de embarazo ectpico y en el 15% de
stos es el nico hallazgo. Tambin puede encontrarse hasta en el 26%
de los embarazos ectpicos ecografas normales (12). Un hallazgo eco-
grfico que puede crear confusin, es la presencia del pseudosaco, que
corresponde a una coleccin de lquido dentro de la cavidad endome-
trial producido por la decidualizacin del endometrio y que puede
confundirse con un saco gestacional. El pseudosaco est presente en
10 a 20% de los embarazos ectpicos, pero su simple visualizacin no
hace diagnstico de ectpico ya que la tasa de falsos positivos es bas-
tante elevada (14). El cuerpo lteo tambin puede generar confusin
en el diagnstico.
La medicin de la HCG es bastante til, ya que existe un valor
discriminatorio definido como el valor en el cual un embarazo intrau-
terino debe ser visualizado. Este valor se ha calculado entre 1500 y 2500
mUI/ml, el valor depende del equipo y de la experiencia del ecografista
(14). Cuando los valores superan esta zona discriminatoria y no se
evidencia embarazo intrauterino por ecografa, existe una alta sospe-
cha de embarazo ectpico. Una excepcin es el embarazo mltiple. La
anormalidad en el aumento o el descenso en la HCG tambin deben
hacer sospechar el diagnstico, sin embargo, un aumento normal no
descarta un ectpico (14). Los niveles de progesterona no son tan tiles
para el diagnstico y no deben usarse de rutina.
El tratamiento del embarazo ectpico puede ser expectante, m-
dico o quirrgico. El manejo expectante, se puede realizar siempre y
cuando no haya evidencia de ruptura tubrica, los sntomas sean m-
nimos, la HCG inicial sea 1000 mUI/mL y se encuentre en descenso,
Hemorragias del primer trimestre 149

la masa anexial sea menor de 3 cm y haya ausencia de embriocardia,

adems garantizar que la paciente sea de fcil seguimiento. El manejo
mdico con metotrexate puede realizarse si la paciente est estable, sin
signos de ruptura, con masa menor de 3.5 cm, ausencia de embriocar-
dia, HCG menor de 5000 mUI/mL y que no existan contraindicaciones
para su uso. La dosis es de 1 mg/kg o 50 mg/m2. El seguimiento debe ha-
cerse con mediciones de HCG en el da 4 y 7 postratamiento y luego
semanalmente hasta que est indetectable. Se espera que haya un leve
incremento inicial y disminucin del 15% en da 4 y 7, en caso contra-
rio se debe repetir la dosis o realizar manejo quirrgico. (14)
El manejo quirrgico se reserva para pacientes inestables o en quie-
nes se contraindique el manejo mdico y se hace por va laparoscpica
idealmente o por laparotoma, de acuerdo a la clnica y a la disposi-
cin del recurso.

Enfermedad trofoblstica gestacional

El sangrado en el primer trimestre es una de las manifestaciones
ms comunes de la enfermedad, por esto debe tenerse en cuenta como
diagnstico diferencial en estas pacientes. Otros signos clnicos son el
tamao uterino excesivo para la edad gestacional, ausencia de acti-
vidad cardiaca fetal, quistes tecalutenicos, hiperemesis gravdica y
preeclampsia antes de la semana 24. Incluye diferentes entidades que
tienen como caracterstica comn la proliferacin anormal del trofo-
blasto con excesiva produccin de HCG.
La mola hidatidiforme, ocurre en 1 de cada 1000 - 2000 embarazos,
puede ser parcial o completa. La mola completa es la ms comn y re-
sulta de la fecundacin de un vulo con ncleo inactivo, lo cual signi-
fica que todos los cromosomas son paternos. En la ecografa se obser-
va la presencia de material ecognico mixto, amorfo, intrauterino en
el primer trimestre (tormenta de nieve) y la ausencia de embrin. Sin
embargo, slo un poco ms de la mitad presentan esta apariencia t-
pica, el resto pueden manifestarse como un embarazo anembrionado,
aborto incompleto o endometrio heterogneo. El hallazgo ecogrfico
sumado a la elevacin de HCG para la edad gestacional son altamen-
te sugestivos de embarazo molar, pero el diagnstico definitivo es por
patologa.
La mola parcial ocurre cuando un vulo normal es fecundado por
dos espermatozoides. La apariencia ecogrfica es la de una placenta
grande con reas qusticas y un feto con mltiples malformaciones y
150 XIX Curso de Actualizacin en Ginecologa y Obstetricia

RCIU (6) Entre el 18 y el 29% de las molas completas y el 1 al 11% de

las molas parciales desarrollarn una enfermedad trofoblstica per-
sistente. (12). El tratamiento es la evacuacin uterina y el mtodo de
eleccin es la aspiracin. La histerectoma puede ser una opcin en
pacientes con paridad satisfecha. Despus del tratamiento se requiere
seguimiento estricto con HCG.
El tumor trofoblstico gestacional incluye la mola invasora, el co-
riocarcinoma y el tumor del sitio trofoblstico placentario. La mola
invasora, penetra profundamente el miometrio, en ocasiones incluso
sobrepasndolo y penetrando al peritoneo y parametrios. Son tumores
localmente invasivos pero rara vez hacen metstasis, contrario a lo que
ocurre con el coriocarcinoma que tpicamente presenta siembras a dis-
tancia. La mitad de estos tumores provienen de un embarazo molar,
25% de un aborto y 25% de un embarazo aparentemente normal. En la
ecografa se observa la presencia de una masa uterina y en ocasiones
la invasin a miometrio y parametrio.
Dentro de la evaluacin diagnstica en paciente con hemorragias
del primer trimestre, pueden ocurrir algunas dificultades diagnsticas,
un ejemplo son las pacientes con niveles de HCG por debajo de 1500
mUI/mL con hallazgos ecogrficos no concluyentes; en este caso, si la
paciente est estable, se realiza control ecogrfico en una semana para
evaluar presencia de saco o embrin. Ambos tienen un crecimiento
alrededor de 1 mm por da. En este caso las evaluaciones seriadas de
HCG tambin pueden ser tiles. Cuando los valores de HCG no au-
mentan normalmente y no se logra evidenciar embarazo por ecografa,
realizar curetaje o aspiracin puede ser til (4). Si el material obteni-
do evidencia vellosidades corinicas, se descarta embarazo ectpico.
Cuando hay una alta sospecha de embarazo ectpico y no se logra
confirmar por ecografa, se puede recurrir a laparoscopia o a manejo
con metotrexate.
Dada su alta incidencia, se requiere entonces, un conocimiento pro-
fundo sobre el tema que permita hacer diagnsticos oportunos y manejos
adecuados disminuyendo de esta manera la morbimortalidad materna.

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