Trauma en Cuello Tintinalli

CAPÍTULO Traumatismos en el cuello
163 Katrina A. Leone
El traumatismo contuso y penetrante del cuello produce una combinación diversa de lesiones
por la alta concentración de estructuras vasculares, aerodigestivas y neurológicas presentes
en el cuello. Los signos iniciales principales de la lesión del cuello pueden ser sutiles o que-
dar encubiertos por el traumatismo de otras regiones del cuerpo, sobre todo en caso de trau-
matismo contuso. Las lesiones pasadas por alto y los retrasos del diagnóstico originan
morbilidad y mortalidad.
■ MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los hallazgos de los antecedentes y la exploración física de la lesión cervical se caracterizan
por signos tangibles o indirectos (cuadro 163-1) y los primeros son más indicativos de lesio-
nes importantes. En el cuadro 163-2 se muestran los síntomas laringotraqueales. Las lesiones
faríngeas y esofágicas al principio pueden manifestarse por escasos síntomas. La hemateme-
sis, la hemoptisis, la disfagia o el enfisema del cuello son indicativos de lesión importante.
Las lesiones vasculares se manifiestan por una diversidad de síntomas. Los hematomas
expansivos tienen el potencial de producir distorsión y obstrucción de las vías respiratorias;
las anomalías neurológicas focales causadas por la isquemia cerebral se observan en caso de
lesión de la arteria carótida. Un soplo carotídeo o un frémito es un hallazgo sutil en la explo-
ración de lesiones vasculares. Las lesiones neurológicas se deben a traumatismo de la colum-
na cervical, pares craneales inferiores o plexo braquial. Los síntomas van desde manifestaciones
sensitivas hasta cuadriplejía.
La estrangulación es un mecanismo singular de lesión contusa del cuello que se debe a
colgamiento, aplicación de ligadura o compresión manual del cuello. El cuadro clínico de
estrangulación depende de la duración y el grado de fuerza que se aplique al cuello. Es posi-
ble el paro cardiaco, las fracturas de la columna cervical, la anoxia cerebral, así como lesio-
nes del hueso hioides y laríngeas. El incremento de la presión venosa por arriba de la
ubicación de una ligadura produce hemorragias petequiales de la cara y de la conjuntiva.
■ DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La clasificación por zonas resume las estructuras que corren el peligro de lesionarse en el
traumatismo penetrante del cuello (fig. 163-1). Las estructuras de la zona I afectan los vérti-
ces pulmonares, los vasos torácicos, la porción distal de la tráquea, el esófago, la columna
cervical y las arterias vertebrales y carótidas. Las estructuras de la zona II comprenden las
arterias de la porción media de la carótida y las vertebrales, las venas yugulares, el esófago,
columna cervical, laringe y tráquea. Las estructuras de la zona III afectan a las arterias caró-
tidas proximales y vertebrales, bucofaríngeo y columna cervical.
Los estudios diagnósticos utilizados para valorar el traumatismo del cuello son radiogra-
fías torácicas, tomografía computarizada (CT, computed tomography) de la columna cervi-
cal, angiografía por CT helicoidal del cuello, angiografía, laringoscopia o broncoscopia,
esofagografía y esofagoscopia. En la fig. 163-2 se muestra un algoritmo para el diagnóstico
y el tratamiento de las lesiones penetrantes del cuello. En el cuadro 163-3 se describen los
pros y los contras de las intervenciones diagnósticas y terapéuticas disponibles para tratar las
lesiones vasculares.
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CAPÍTULO 163: Traumatismos en el cuello 819
CUADRO 163-1 Signos y síntomas de lesión del cuello

Signos tangibles Signos indirectos
Hipotensión en el servicio de urgencias Hipotensión en campo
Hemorragia arterial activa Antecedente de hemorragia arterial
Disminución del pulso carotídeo Bradicardia inexplicable (sin lesión del sistema nervioso central)
Hematoma expansivo
Frémito/soplo Hematoma considerable no expansivo
Signos lateralizantes Casquete apical en la radiografía torácica
Hemotórax > 1000 ml Estridor
Aire o burbujas en la herida Disfonía
Hemoptisis Parálisis de las cuerdas vocales
Hematemesis Enfisema subcutáneo
Desviación de la tráquea Lesión del VII par craneal
CUADRO 163-2 Síntomas y signos de lesión laringotraqueal

Síntomas Signos
Disfonía Estridor
Ronquera Hipersensibilidad dolorosa del cuello
Disfagia Enfisema subcutáneo
Odinofagia Equimosis o hematoma cervical
Disnea Desviación de la tráquea
Hemoptisis Edema o hematoma de la laringe
Restricción de la movilidad de las cuerdas vocales
Ángulo de
la mandíbula
Zona III
Cartílago
cricoides Zona II
Zona I
FIGURA 163-1. Zonas del cuello.
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820 SECCIÓN 18: Traumatismos
—Inestabilidad hemodinámica
— Hemorragia pulsátil
—Aire o burbujas en la herida
Sí No
Operación Angiografía por CT helicoidal
—Estudio no definitivo
Trayectoria de proyectil visualizada
—Trayectoria proximal a estructuras vitales
y evidentemente superficial
—El paciente tiene síntomas inexplicables
Observación
Zona I Zona II Zona III
Angiografía con catéter

Esofagografía/endoscopia Exploración Angiografía
O obligatoria con catéter
± Laringoscopia/broncoscopia
FIGURA 163-2. Algoritmo para el tratamiento de lesiones penetrantes del cuello.
■ TRATAMIENTO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

Y DESTINO DEL PACIENTE
1. Se inicia el protocolo de ATLS normal para la estabilización de las víctimas de trauma-
tismo. Se establece la vigilancia de oxígeno, cardiaca y respiratoria y el acceso IV.
2. El tratamiento de las vías respiratorias tiene la máxima prioridad. Se lleva a cabo intuba-
ción endotraqueal en los individuos con los síntomas descritos en el cuadro 163-4. Cuan-
do no es posible la intubación oral o nasal o cuando no se deba efectuar, se lleva a cabo
una cricotirotomía.
3. Las lesiones de la base del cuello predisponen a los individuos a la lesión simultánea del
tórax. Se lleva a cabo una toracostomía con aguja para aliviar el neumotórax a tensión, y
la toracostomía con sonda sirve para tratar el neumotórax y el hemotórax.
4. Se aplica presión directa para controlar la hemorragia activa. Está contraindicado el pin-
zamiento de vasos sanguíneos a ciegas debido al riesgo de lesión neurovascular subsi-
guiente. Se inicia la rehidratación con cristaloide seguida de hemoderivados.
5. Se inmoviliza la columna cervical en pacientes con un mecanismo de lesión contuso,
alteración del nivel de conciencia o un mecanismo penetrante con déficit neurológico.
6. Las heridas penetrantes que violan el músculo cutáneo del cuello obligan a la consulta
con el servicio de cirugía. Está indicada la exploración quirúrgica en lesiones aerodiges-
tivas o inestabilidad hemodinámica con lesiones vasculares de la zona II. En los pacientes
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CAPÍTULO 163: Traumatismos en el cuello 821
CUADRO 163-3 Valoración vascular del traumatismo penetrante del cuello

Modalidad de imagen Ventajas Desventajas
Angiografía con catéter Estudio diagnóstico de referencia Penetrante
Es tanto diagnóstico como terapéutico Costosa
Acceso a lesiones de las zonas I y III Muy laboriosa
en las que es difícil la reparación Se necesitan operadores con experiencia
quirúrgica
Angiografía por CT Fácilmente disponible Sólo es diagnóstica, no terapéutica
helicoidal Rápida Se necesita contraste IV
Penetración corporal mínima La calidad de la imagen disminuye con la
Visualización de la trayectoria del técnica de inyección del medio de contraste
proyectil El artefacto de estría metálica puede interferir
Imágenes de gran resolución de en los hallazgos
estructuras vasculares, aerodigestivas y Valoración limitada de las lesiones de la zona I
óseas mediante un solo estudio baja y de la zona III alta
Puede pasar por alto pequeños colgajos de la
íntima, seudoaneurismas y fístulas
arteriovenosas
Exploración quirúrgica Visualización directa y reparación de Penetración corporal
lesiones vasculares y aerodigestivas Gran porcentaje de exploraciones negativas
Permite identificar lesiones pasadas Control vascular difícil en las zonas I y III
por alto mediante los estudios diag-
nósticos
Tasa baja de complicaciones
Reparación de defectos complejos en
la piel
Ecografía dúplex Sin penetración corporal Muy dependiente del operador
Económica Vista limitada de las zonas I y III
Sin medio de contraste Interferencia por enfisema subcutáneo y
hematomas
Puede pasar por alto lesiones pequeñas
CUADRO 163-4 Factores clínicos que indican la necesidad de un tratamiento intensivo

de las vías respiratorias
Insuficiencia respiratoria aguda
Obstrucción respiratoria por sangre o secreciones
Enfisema subcutáneo pasivo del cuello
Desviación de la tráquea
Alteración del estado mental
Hematoma expansivo del cuello
estables se debe llevar a cabo una valoración diagnóstica de lesiones de estructuras pro-
fundas (fig. 163-2).
7. En las heridas penetrantes que no violan el músculo cutáneo del cuello se necesitan los
cuidados y el cierre normales de la herida. Si no tienen síntomas, se da de alta a estos
pacientes con un seguimiento a corto plazo después de 4 a 6 h de observación.
Para lectura adicional en Medicina de urgencias, 7a. ed., véase el cap. 257, “Traumatismos en el cuello”,
por Bonny J. Baron.
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■ DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

CUADRO 163-1 Signos y síntomas de lesión del cuello

CUADRO 163-2 Síntomas y signos de lesión laringotraqueal

FIGURA 163-1. Zonas del cuello.

Operación Angiografía por CT helicoidal

Zona I Zona II Zona III

Angiografía con catéter

FIGURA 163-2. Algoritmo para el tratamiento de lesiones penetrantes del cuello.

■ TRATAMIENTO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

CUADRO 163-3 Valoración vascular del traumatismo penetrante del cuello

CUADRO 163-4 Factores clínicos que indican la necesidad de un tratamiento intensivo

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