Cirugía General Grupo 2

Dr. Hernando Sanjuanelo Arrieta

TRAUMA DE CUELLO
Eduardo Arevalo Cuadrado
María José Arrieta Infante
Merilan Arroyo Montenegro
Maria Angelica Baquero López
Dayana Barrios Montenegro
TRAUMA DE CUELLO

Se entiende aquella entidad clínica,

habitualmente de urgencia, que involucra
lesiones traumáticas y sus eventuales
secuelas, que se asientan en la región
cervical frecuentemente asociada a
territorios anatómicos anexos.
 ANATOMÍA DEL CUELLO
REGIONES DEL REGIÓN LATERAL
CUELLO
Región parotídea REGIÓN CAROTÍDEA
REGIÓN SUPRACLAVICULAR
Región suprahioidea ECM
Escaleno
Región infrahioidea arteria carótida
arteria y vena subclavia
Región carotídea vena yugular
vena linfática
Región supraclavicular Nervios
Ganglios

REGIÓN ANTERIOR

SUPRAHIOIDEA
Músculos
Glándulas

INFRAHIOIDEA
Músculos
Tráquea
Tiroides
Laringe
 ANATOMÍA DEL CUELLO
ZONAS ANATÓMICAS

REGIÓN POSTERIOR

Vértebras cervicales
Músculos trapecios
Nervio simpático cervical:
Se comunica con IX, X y
XII

Síndrome de Horner
 MECANISMO DE LESIÓN

Cerrado Penetrante Aspiración Iatrogénicos

 CERRADO

Directo Indirecto

Compresión Aceleración/ Torsión

desaceleración
 MECANISMO DEL TRAUMA TIPO DE LESIÓN A SOSPECHAR

Impacto frontal Fractura de columna cervical

Impacto lateral Esguince cervical contralateral

Fractura de columna cervical

Impacto posterior Lesión de la columna cervical

Eyección fuera del vehículo Alto riesgo a cualquier tipo de lesión

MÁS FRECUENTE

Atropello del peatón Trauma craneoencefálico ● Fractura de laringe.

● Fractura de tráquea cervical.
● Separación laringotraqueal.
● Fisura o rotura de la arteria carótida
común o sus ramas.
● Lesión de la columna vertebral
cervical.
 Atraviesan el músculo cutáneo
PENETRANTE del cuello o platisma

Herida de arma Herida de fuego

blanca
610m /seg

cortopunzantes corto contundentes

● La zona II de Monson
● heridas son más en
el lado izquierdo
bordes limpios, uno lesiona separando la
angulado y otro redondo piel en forma
con longitud según la irregular,
anchura de la hoja,
EVALUACIÓN CLÍNICA
 Evaluación clínica

Siguen los lineamientos del ABC del método ATLS del American
College of Surgeons.

Vía aérea Columna cervical

Indispensable establecer una

Debe considerarse que haya la
vía aérea permeable y Segura,
lesión hasta descartarse. Debe
identificar a aquellos
mantenerse inmovilizada con un
pacientes con compromiso de
collar cervical.
vía aérea.
 Evaluación clínica
El examen físico del cuello
debe centrarse en el examen
Examen del cuello de las estructuras
anatómicas que contiene y
en las manifestaciones
clínicas de su lesión.

A: Vía aérea
B: Respiración

A B C D E C: Circulación
D: Estado neurológico
E: Exposición
AIRWAY BREATHING CIRCULATION DISABILITY EXPOSURE
 Evaluación clínica

A
Estado de Dificultad
Airway conciencia respiratoria
Evaluar
(vía aérea)
Hemoptisis Heridas soplantes

Escuchar el flujo de aire Estridor o

a través de la vía Detectar Valorar la
respiración calidad de la voz
respiratoria. ruidosa

Palpar cuidadosamente Pérdida de su

Buscar situación central
el cartílago tiroides. Crepitación
normal.
 Evaluación clínica

Signos y síntomas de obstrucción de Causas de obstrucción de la vía

vías aéreas superiores aérea

● Movimientos respiratorios mínimos o ausentes. ● Bajo nivel de consciencia

● Alteración de la coloración de la piel: ● Traumatismo maxilofacial severo
rubefacción, cianosis, palidez. ● Obstrucción por cuerpo extraño,
● Trabajo respiratorio aumentado hemorragias masivas en cavidad oral o
● Respiración ruidosa (estridor, ronquera) contenido gástrico.
● Dificultad para ventilar con bolsa y mascarilla ● Quemadura inhalatoria
● Inadecuada alineación traqueal ● Traumatismo de vía aérea superior
● Taquipnea (Respiración rápida)
 Evaluación clínica

B
TÓRAX
(Breathing)
Respiración Buscando descartar
neumotórax a tensión o
neumotórax abierto.

Ante la presencia de
cualquier lesión cervical,
especialmente
cuando existe trauma
penetrante de la Zona I, debe
prestarse atención.
 Evaluación clínica
Valoración inicial

Se prestará especial atención a la presencia de signos de inestabilidad respiratoria:

● Inconsciencia
● Cianosis
● Frecuencia respiratoria > 35 o < 10 respiraciones por minuto
● Movimientos torácicos asimétricos
● Incoordinación toracoabdominal o fatiga muscular
● Presencia de crepitación subcutánea
● Heridas torácicas soplantes (neumotórax abierto)
 Evaluación clínica

Lesiones que deben ser reconocidas y tratadas Las situaciones potencialmente graves son:
en la evaluación primaria:

● Neumotórax abierto
● Neumotórax a tensión ● Tórax inestable con contusión pulmonar
● Volet costal con contusión pulmonar (tórax ● Depresión del SNC
volante) ● Patrones anormales de respiración
● Heridas soplantes (neumotórax abierto) ● Respiraciones diafragmáticas por
● Hemotórax masivo. neumotórax a tensión
● Lesión de médula espinal.
 Evaluación clínica
Heridas de la piel

C
Observar la
(Circulation)
Circulación
Inicia con la
inspección

Posible presencia de hematomas

en expansión o de sangrado por
Huellas de sangrado
interno

Causa obstrucción progresiva

de la vía aérea y amenazar
seriamente la vida.
simetría cervical la cavidad oral o nasal.
auscultación
La evaluación de la circulación debe incluir el examen de las estructuras cuidadosa de
vasculares: los trayectos
vasculares
Heridas en Signos de Examen
Hematoma Huellas de para
trayectos shock al de pulsos investigar
vasculares sangrado
ingreso carotídeos soplos
 Evaluación clínica
Evaluar utilizando la Escala de

D
Glasgow para determinar la
(Disability) Estado de respuesta del paciente a estímulos
Estado conciencia verbales, visuales y motoras.
neurológico
Verificar si el paciente está
orientado en tiempo (fecha, hora),
Orientación espacio (lugar) y persona
(identidad propia y de otras
personas presentes).

Observar el tamaño de las pupilas

y su reactividad a la luz. Es
Tamaño pupilar especialmente útil si se sospecha
enclavamiento (hernia del tejido
cerebral a través del foramen
magno).
 Evaluación clínica
Realizar una evaluación neurológica

D
completa para detectar cualquier
(Disability) Presencia de déficit focal, como debilidad, pérdida
Estado déficits focales de sensibilidad, alteraciones en el
habla o la visión, entre otros.
neurológico
Lesiones Buscar signos de lesiones en el sistema
nervioso central (SNC) y periférico,
neurológicas como laceraciones de nervios, mediante
centrales y la exploración física y pruebas
específicas según los síntomas
periféricas presentes.

Implementar medidas para prevenir el

daño neurológico secundario a la
Prevención del hipoxia (falta de oxígeno) e
daño neurológico hipotensión (presión arterial baja),
como asegurar una adecuada
oxigenación y perfusión cerebral.
 Evaluación clínica
Examinar la función del plexo

D
braquial para detectar lesiones
(Disability) Evaluación del que podrían comprometer la
Estado plexo braquial movilidad y sensibilidad del brazo.
neurológico
Realizar pruebas clínicas para
detectar signos de síndrome de
Investigación del Hornerl, miosis (pupilas
síndrome de contraídas) y anhidrosis (falta de
sudoración) en un lado de la cara.
Horner
Examen de la Evaluar la función de la médula
espinal buscando signos de
integridad de la paraplejía, paraparesia o
médula espinal síndrome de Brown-Séquard
 Evaluación clínica

● Se deben retirar la ropa y otros obstáculos

E (Exposure)
Exposición
●
que puedan interferir con la evaluación
adecuada de las lesiones.
Se presta especial atención a las lesiones
penetrantes, fracturas de la columna cervical,
lesiones traqueales o esofágicas, así como a
la presencia de hematomas, abrasiones o
contusiones en la región cervical.
 DIAGNÓSTICO

Debido a las particularidades anatómicas de la región, las prioridades diagnósticas y

terapéuticas están determinadas por las características de la lesión.

Trauma laringotraqueal o hematomas expansivos (compromiso de la vía aérea)

Sangrado activo externo (compromiso circulatorio)

Neumotórax a tensión (compromiso ventilatorio)

Lesiones medulares o relacionadas a la isquemia cerebral por compromiso carotídeo (compromiso neurológico).

Fernando Trouboul ADG. Manual de Cirugía del Trauma - Traumatismos cervicales [Internet]. Org.ar. 2014 [citado el 10 de abril de 2024]. Disponible en: https://aac.org.ar/manual_trauma/archivos/06.Cap%C3%ADtulo%203.pdf
 DIAGNÓSTICO
En primer lugar es importante establecer el mecanismo de trauma (cerrado o penetrante).

❖ Zona I (18%): Va desde las clavículas al cartílago

cricoides.
❖ Zona II (47%): Del cartílago cricoides al ángulo de la
Será esa estructura que nos ayudará a determinar si
mandíbula.
estamos frente a un trauma de tipo abierto penetrante ❖ Zona III (19%): Ángulo de la mandíbula y base del cráneo.
o no penetrante, y dependiendo de si se afecta o no la
conducta con el paciente puede variar
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 DIAGNÓSTICO

Lesiones Vasculares Se producen del 2-5% en traumas cerrados → Representan una mortalidad del 20-30%

La lesión anatómica principal es el

Angiografía por catéter desprendimiento de la íntima y los vasos
Ecografía dúplex más afectados las carótidas y las
Angio TAC - Gold Standard actual. arterias vertebrales.

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 DIAGNÓSTICO

Lesiones Vía Aérea las lesiones de la vía aérea constituyen un riesgo inmediato para la vida.

La localización más frecuente de lesión

Radiografía de Tórax
Broncoscopia: Considerada en la actualidad
en trauma cerrado involucra el cartílago
como el Gold Standard. cricoides o la membrana cricotiroidea.
TC → Ayuda a evaluar aire extrapulmonar,
rotura de paredes traqueales.
TC reconstructiva tridimensional (3D) → Duros Blandos
Identificar y localizar lesiones traqueales.
Herida cervical soplante Disfonía
Disnea intensa Estridor
Hemoptisis severa Enfisema subcutáneo
Burbujas de aire Disnea leve

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 DIAGNÓSTICO

Lesiones Vía Digestiva Se presentan con una frecuencia menor al 5% de los traumas de cuello.

La mayoría de las lesiones esofágicas

están asociadas a lesiones
La esofagografía con laringotraqueales o espinales.
contraste hidrosoluble es,
debido a su accesibilidad,
sensibilidad (60- 100%) y Duros Blandos
especificidad (94%),
considerada por algunos -Salida de saliva o contenido Disfagia
autores como el estudio gástrico por herida Enfisema subcutáneo
específico inicial. -Sangrado rutilante por Hematemesis
cavidad oral en ausencia de
otros traumas

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 TRATAMIENTO

Se debe enfocar en II formas

1. Si el paciente se manifiesta
asintomático, se realiza una 2. Si el paciente está asintomático, se
valoración completa para conocer la aplican los criterios internacionales
extensión y profundidad de las sobre la atención inicial del lesionado:
lesiones

a) Asegurar la vía aérea, con control de la columna

cervical y la estabilidad respiratoria.
b) Lograr la estabilidad cardiovascular garantizando la
adm de líquidos IV por vías periféricas(ringer lactato)
c) Después de logrado lo anterior, se realiza un
examen cervical más completo.
 TRATAMIENTO

MANEJO INICIAL Intubación Orotraqueal Intubación de fibra óptica

- De elección frecuente - Para manejo semi electivo
● Manejo de la vía AÉREA -Menos complicaciones -Personal experimentado
-Anestesia local

Intubación Nasotraqueal
- No es preferida
-Tasa de éxito de 0-75%

Cricotirotomía o
Traqueotomía Exploración quirúrgica inmediata en caso de:
-Si lo anterior no ha funcionado. ● Enfisema progresivo subcutáneo o
-No debe retrasarse mediastínico, neumotórax, disnea severa
-Tasa de éxito más alta a través o trauma esofágico asociado.
de herida accesible. Esto seguido por una traqueotomía media o baja
dependiendo del sitio de la lesión(Zona I o II).
 TRATAMIENTO

LESIÓN VASCULAR

● Presión directa
● Evitar las estructuras de sujeción ciega con poca visualización
● Puede ser necesario el empaque faríngeo para el sangrado oral severo
● El acceso IV en el lado opuesto a la lesión(riesgo de extravasación de líquidos)

LESIÓN EN ZONA I LESIÓN EN ZONA II y III

● La toracotomía está indicada ● El tto está indicado por la
para px con lesión en zona I y angiografía de las lesiones
shock refractario. vasculares
● Se debe sospechar lesión de la ● La reparación primaria se prefiere
arteria subclavia en estos casos. al injerto cuando sea posible
 TRATAMIENTO
presión directa
CONTROL DEL SANGRADO
Una vez que se asegura la permeabilidad de la vía respiratoria y la ventilación
adecuada, la siguiente prioridad es el estado circulatorio.

Puede obtenerse una valoración inicial del estado cardiovascular del paciente
con la palpación de los pulsos periféricos
VS
En este momento de la valoración del paciente, se asume que todo episodio de hipotensión Sonda Foley
(PAS<90 mmHg) es causado por hemorragia, hasta que se demuestre lo contrario.

En caso de hemorragia activa está CONTRAINDICADO el uso de pinzas, ligaduras, suturas.

SE DEBE REALIZAR compresión directa con gasa.

otra medida a utilizar si el sangrado no para, es la inserción de un catéter

Fogarty #3 o #4, o una sonda Foley a través de la herida.
 TRATAMIENTO

La sonda foley avanza por la lesión, posteriormente

se insufla con agua o con aire y se requiere cerrar
esa vía de drenaje para evitar sangrado por la misma.
 Inestabilidad hemodinámica/ Sangrado
activo pulsátil/ hematoma expansible
No
sí

Intervención quirúrgica Angio-TAC

Trayectoria de la herida
Ubicación superficial Prueba no concluyente
ubicación cercana a
estructuras vitales
Observación

Zona I Zona II Zona III

Angiografía, esofagograma, Exploración quirúrgica Angiografía

endoscopia, laringoscopia
INDICACIONES DE CX EN TRAUMA PENETRANTE y CERRADO

CIRUGÍA INMEDIATA
en trauma penetrante CIRUGÍA EN TRAUMA CERRADO
● Signos evidentes de sangrado activo
● Heridas penetrantes de la vía aérea
● Lesión de la vía aérea
● Hematoma en expansión
● Lesión del esófago
● Shock en presencia de heridas de la zona I
● Lesión vascular demostrada en la
● Heridas por proyectil de arma en la zona II
arteriografía
● Lesión en laringe
CIRUGÍA DESPUÉS DE ESTUDIOS
● Rx de cuello positiva (enfisema, hematoma)
● Endoscopia y esofagograma positivos
● Heridas por proyectil de arma de fue en la
Zona II
● Heridas penetrantes de la zona II con
cualquier signo de lesión vascular
 MANEJO DE LESIONES INDIVIDUALES

LESIÓN EN LARINGE LESIÓN EN TRÁQUEA

Manejo: La realización de una intubación traqueal
Rara vez se producen para el aseguramiento de la vía aérea o traqueostomía
Riesgo de obstrucción respiratoria aguda y, seguidamente, la exploración quirúrgica para su
reparación.

Manejo:
Se debe realizar una intubación endotraqueal para ➔ Reparación de 1 capa con sutura de 3.0 de
asegurar la vía aérea y, si esta no es factible, espesor absorbible.
proceder a cricotiroidostomía, y ya en el quirófano ➔ Pérdida de 1 porción de la pared anterior o
realizar una exploración cervical, sutura o reparación lateral. Insertar un tubo de traqueotomía
de la lesión y traqueostomía Luego se crea un sello hermético con el músculo, se
moviliza y se cose.
 MANEJO DE LESIONES INDIVIDUALES

LESIÓN EN ARTERIA CAROTÍDEA LESIÓN EN ESÓFAGO Y FARINGE

● En trauma cerrado: Grado de lesión mayor morbilidad y mortalidad debido a la
vascular en Angio-TAC posibilidad de mediastinitis
- Grado I: 2/3 afectación ıntima. ● si la Cx se realiza en < de 24h
- Grado II: disección o hematoma con estenosis después de la lesión la tasa de
luminal. supervivencia es >90%
- Grado III: pseudoaneurisma. ● Si se realiza en más de 24 h posterior
- Grado IV: oclusión completa. a la lesión, es solo del 65%.
- Grado V: sección. ➔ Reparar con Cx , utilizando las técnicas de sutura,en el
caso de las heridas de < de 6 h de evolución, con la
realización de yeyunostomía para garantizar la
Grado I es con manejo regular, Grado II y V es con manejo alimentación enteral.
endovascular. ➔ Si la lesión lleva más de 6 h no se deben suturar las
Grado II, III, y IV se agrega terapia anticoagulación. lesiones, solo abocar al exterior y complementar con la
En trauma Penetrante: Catéter de Foley en la Herida. yeyunostomía para iguales fines.

La reparación quirúrgica se prefiere a la ligadura excepto en:

● Coma sin flujo anterógrado, Hemorragia incontrolable
 MANEJO DE LESIONES INDIVIDUALES

LESIÓN EN ARTERIA VERTEBRAL LESIÓN EN VENA YUGULAR INTERNA

Sospechar en presencia de hemiparesia,
hemiplejía, déficit neurológico con TAC En pacientes con sangrado inestable
cerebral normal que no lo pueda explicar puede ser útil un catéter de foley.
- Se debe retirar a las 48-72h
● En trauma cerrado: Manejo en casos más graves
Grado de lesión vascular en Angio-TAC - En defectos de la pared la
- Grado I: 2/3 afectación ıntima. venorrafia lateral es apropiada
- Grado II: disección o hematoma. - Lesiones extensas se tratan con ligadura
- Grado III: pseudoaneurisma. - La ligadura bilateral de las venas yugulares
- Grado IV: oclusión completa. internas pueden dar lugar a pseudotumor
- Grado V: sección. cerebral (secundario a trombosis)

Grado I y II evolucionan sin tratamiento

Grado III y IV requiere TAC por riesgo de ACV

-La exploración quirúrgica se reserva solo a px inestables.

 MANEJO DE LESIONES INDIVIDUALES

LESIÓN EN COLUMNA VERTEBRAL LESIÓN DE LA GLÁNDULA TIROIDES

❖ se debe realizar: ❖ Se debe lograr la hemostasia con

suturas en el sitio sangrante o, si la
❖ Inmovilización con sacos de arena lesión es extensa, realizar exéresis de
o collarín y aseguramiento de la una parte de la glándula, (lobectomía)
cabeza en la tabla espinal larga. para poder regular el sangrado.

❖ Evaluación neurológica por el

especialista para la conducta
definitiva en los casos de:
luxaciones, fracturas o fractura
luxación, con afectación medular o
sin esta.
 BIBLIOGRAFÍAS

1. Fernando Trouboul ADG. Manual de Cirugía del Trauma - Traumatismos cervicales [Internet]. Org.ar. 2014 [citado el 10 de abril
de 2024]. Disponible en: https://aac.org.ar/manual_trauma/archivos/06.Cap%C3%ADtulo%203.pdf
2. Méndez Catasús Roberto. Traumatismos del cuello. Rev Cubana Cir [Internet]. 2006 Dic [citado 2024 Abr 09] ; 45( 3-4 ).
Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74932006000300014&lng=es.
3. Britt, LD., M.B. Peyser (2022): Traumas penetrantes contusos del cuello. En Trauma de Mattox KL, Feliciano R.D., Moore E.E. 4ta.
ed., McGraw-Hill Interamericana; Vol. I; Cap. 20; pp. 471-84.
4. Cowley, R.A., C.M. Dunham (2019): Shock Trauma/Critical Care Manual Initial Assessment and Management. University Park
Press, Baltimore. Escallón, M.J., S.J.