REVISIONESO

Confidencialidad e historia clnica.

Consideraciones tico-legales
Confidentiality and the medical record.
Ethical-legal considerations
J. Antomsl, S. Huarte del Barrio2

RESUMEN ABSTRACT
La confidencialidad es un aspecto clave de la rela- Confidentiality is a key aspect in the relationship
cin entre profesionales sanitarios y pacientes. Supone between health professionals and patients. It involves
la cesin del paciente de una parte reservada de s mis- the cession by the patient of a reserved part of herself
mo y los principios ticos de autonoma y no malefi- and the ethical principles of autonomy and non-malefi-
cencia estn ntimamente ligados con su preservacin. cency are closely linked to its preservation. There are
Tambin numerosas normas legales obligan al secreto also numerous legal regulations that make professional
profesional, imponiendo en algunos casos duras san- secrecy obligatory, in some cases imposing hard sanc-
ciones a menudo desconocidas. tions that are often not known about.
Al ser la historia clnica el documento donde la re- As the medical record is the document where the
lacin con el paciente queda reflejada, requiere de una relationship with the patient is recorded, it requires
proteccin extraordinaria por la naturaleza especial- extraordinary protection due to the especially sensiti-
mente sensible de la informacin en ella contenida. Es ve nature of the information it contains. It should be
preceptivo para el profesional que la elabora conocer compulsory that the professional who works with it
algunos aspectos bsicos de las leyes fundamentales should know some basic aspects of the fundamental
que la regulan en diferentes aspectos. En este artculo laws that regulate it in different aspects. This article
se hace un repaso por cuestiones que a veces resultan reviews questions that at times are only known in the
conocidas en abstracto, pero que estn recogidas en la abstract, but that are contained in the legal regulations,
normativa legal, como son la propiedad de la historia such as ownership of the medical record, subjective an-
clnica, las anotaciones subjetivas, su custodia y rectifi- notations, its custody and rectification or who can have
cacin o quin y para qu se puede acceder a la misma. access to it and why.
Palabras clave. Confidencialidad. Historia Clnica. Key words. Confidentiality. Medical records. Bioethics.
Biotica.

An. Sist. Sanit. Navar. 2011; 34 (1): 73-82

1. Unidad de Hospitalizacin Psiquitrica "A". Correspondencia

Complejo Hospitalario de Navarra. Javier Antoms Oss
2. Servicio de Emergencias rurales. Irurzun. Na- Jefe de Unidad de Enfermera
varra. Unidad de Hospitalizacin Psiquitrica "A"
Recepcin: 17 de diciembre de 2010
Complejo Hospitalario de Navarra
Aceptacin provisional: 21 de enero de 2011 Cl Irunlarrea, 3
Aceptacin definitiva: 28 de enero de 2011 31008 Pamplona (Navarra)
E-mail: [email protected]

An. Sist. Sanit. Navar. 2011, Vol. 34, N 1, enero-abril 73

J. Antoms y otros

INTRODUCCIN respecto a las aplicaciones de la Biologa

y la Medicina" (Convenio de Oviedo)4, que
El secreto profesional en el ejercicio
reconoce el derecho de las personas al
de la medicina ha sido un tema de inters
respeto de su vida privada en asuntos de
a lo largo de la historia. Desde tiempos
salud, as como a conocer toda la informa-
inmemoriales se ha tenido un especial
cin obtenida respecto a su salud, salvo las
cuidado en mantener la reserva de la in-
restricciones que establezca la ley.
formacin recabada. Ya en el siglo IV a.C.
se formula el "Juramento Hipocrtico" que Las principales normas que reconocen
entre sus cinco obligaciones incluye la si- y regulan el derecho a la intimidad en el
guiente: marco sanitario son la Ley 14/1986 Gene-
ral de Sanidad (art. 10.3)5, la ley Orgnica
"Guardar silencio sobre todo aquello 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin
que en mi profesin, o fuera de ella, oiga o de Datos de Carcter Personal6 y su Regla-
vea en la vida de los hombres que no deban mento de Desarrollo7, la Ley 41/2002 de Au-
ser pblicos, manteniendo estas cosas de
tonoma del Paciente8 y en Navarra la Ley
manera que no se pueda hablar de ellas".
(Juramento Hipocrtico. Atribuido al m-
Foral 17/2010 de Derechos y Deberes de las
dico griego Hipcrates de Cos -Cos, c. 460 Personas en Materia de Salud9.
a.C.- Tesalia c. 370 a.C.) Cabe destacar que en 2002 estas cues-
tiones ya se regularon en Navarra en la Ley
Este punto del juramento, presente en 11/2002, de 6 de mayo, sobre los derechos
la tradicin mdica occidental a lo largo del paciente a las voluntades anticipadas,
de los siglos es recogido y adaptado en los a la informacin y a la documentacin cl-
cdigos deontolgicos de las profesiones nica10. Esta norma, pionera en el Estado
sanitarias. La Asociacin Mdica Mundial Espaol, fue modificada parcialmente por
preconiza en 1948 "Guardar y respetar los la Ley 41/2002 y derogada por la Ley Foral
secretos confiados a m, incluso despus 17/2010.
del fallecimiento del paciente" (2 Asam-
blea General de la A.M.M. Declaracin de Por supuesto en la actualidad los cdi-
Ginebra, Suiza. Septiembre de 1948). gos deontolgicos de las organizaciones
colegiales de medicina11 y enfermera12 re-
En la incipiente disciplina de enferme- cogen la obligacin de guardar el secreto
ra se redacta en 1893 el "Juramento de
profesional.
Florence Nightingale" en honor a la consi-
derada fundadora de la enfermera moder-
na, que todava viva por aquel entonces.
En l se lee "Considerar confidencial toda CONFIDENCIALIDAD
informacin personal que me sea revelada El diccionario de la Real Academia Es-
y todos los asuntos familiares de los que paola de la lengua define intimidad en su
tenga conocimiento en el ejercicio de mi segunda acepcin como "Zona espiritual
profesin." [Gretter L.E. et al. The Florence ntima y reservada de una persona o de
Nightingale Pledge. 1893 Farrand Training un grupo, especialmente de una familia"
School for Nurses, Detroit.] Tambin hace y privacidad como "mbito de la vida pri-
alusin a ello el Consejo Internacional de vada que se tiene derecho a proteger de
Enfermeras desde 19531. cualquier intromisin"13. En la vida privada
Tanto la Declaracin Universal de los cabe aquello que no se quiere que sea del
Derechos Humanos en su artculo 122, normal conocimiento y la intimidad forma
como la Constitucin Espaola en el 183 en ella un ncleo esencial que protegemos
tratan la intimidad como un derecho funda- con ms fuerza14.
mental del individuo. Respecto a confidencial, se define como
En 1997, Espaa suscribi el "Conve- "Que se hace o se dice en confianza o con
nio para la proteccin de los derechos hu- seguridad recproca entre dos o ms per-
manos y la dignidad del ser humano con sonas"13.

74 An. Sist. Sanit. Navar. 2011, Vol. 34, N 1, enero-abril

 CONFIDENCIALIDAD E HISTORIA CLNICA. CONSIDERACIONES TICO-LEGALES

Hablando en trminos de biotica, po- en cuenta que la obligacin de secreto no

demos ver principalmente dos principios solo abarca la informacin referente al es-
comprometidos en lo referente a la pre- tado de salud del paciente, sino a cualquier
servacin del secreto: la autonoma y la no dato sobre su vida privada que se conozca
maleficencia. durante la atencin en salud. Si el profesio-
El paciente que acude a un centro sani- nal no respeta la reserva de lo revelado por
tario establece una relacin quid pro quo en el paciente y difunde informacin privada
la que deber ceder informacin a cambio del mismo, puede provocarle graves daos
de una adecuada atencin. Atendiendo a su en diferentes esferas de su vida que sern
principio de autonoma es libre de revelar como mnimo de tipo moral, quebrantando
la cantidad de datos que estime oportuna, el principio de no maleficencia.
pero esta autonoma se ve limitada por El legislador es sensible al derecho a la
el deber de dar informacin veraz y sufi- confidencialidad de la informacin y lo re-
ciente. As lo recoge diferente legislacin coge en las normas relativas a los derechos
sanitaria, como la Ley Foral 17/2010 en su de los pacientes en el artculo 7 de la Ley
artculo 74.2 "Todas las personas tienen el de Autonoma del Paciente. En la Ley Foral
deber de facilitar los datos sobre su estado 17/2010 lo desarrolla en el 31 y siguientes
fsico o sobre su salud que sean considera- para proteger explcitamente los siguientes
dos necesarios para el proceso asistencial aspectos de la confidencialidad.
o por razones de inters general, de mane-
- Derecho a limitar la grabacin y difu-
ra leal y verdadera". La nica proteccin de
sin de registros iconogrficos (art.
su intimidad que el paciente tiene ante esta
32). Prohbe la grabacin o fotografa
obligacin es la discrecin del profesional.
de usuarios de centros o servicios
Se entiende que hay un acuerdo tcito que
sanitarios sin su expreso consenti-
obliga moralmente al silencio y que tam-
miento una vez informados de la fi-
bin lo recoge la ley. Nos encontramos ante
nalidad de las imgenes.
una doble obligacin, tica y legal15.
- Confidencialidad de los datos genti-
Debemos considerar la informacin
cos (art. 33). Protege la confidenciali-
privada del paciente un don, en tanto que
dad del patrimonio gentico. Debien-
entrega una parte de s mismo, en cierto
do velar las autoridades sanitarias
modo nica que ha de ser tratada con leal-
para que nadie pueda ser objeto de
tad sin compartirla con otros14. Es solo el
discriminacin a causa de sus carac-
propio interesado quien puede decidir qu
tersticas genticas.
informacin pertenece a su ms estricta in-
timidad, segn sus propios criterios16. - Confidencialidad de otros datos es-
Existe adems un deber moral de fide- pecialmente protegidos (art. 34). Los
lidad para con el paciente. Se deben res- datos referidos a la ideologa, religin,
petar los acuerdos a que se llegan (pacta creencias, origen racial, vida sexual, al
sunt servanda), y esto incluye el acuerdo hecho de haber sido objeto de malos
implcito acerca de la confidencialidad de la tratos y, cuantos datos puedan tener
informacin que se maneja en la actuacin especial relevancia para la salvaguar-
sanitaria. La relacin de los pacientes con da de la intimidad personal y familiar
los profesionales de la salud se basa nece- deben ser especialmente protegidos.
sariamente en la confianza. El usuario debe (Sin menoscabo del cumplimiento de
revelar datos que pertenecen a la esfera de los deberes legales de comunicacin
lo ntimo para que quien le atiende cuente o denuncia ante cualquiera de los su-
con la informacin necesaria para abordar puestos previstos por la legislacin).
su proceso. Si esa confianza se quiebra la re- Se entiende que la presencia de un intr-
lacin se deteriorar. Esta es la razn bsica prete de lengua de signos, familiar o persona
de carcter prctico que nos impele a man- de confianza con consentimiento del paciente
tener el secreto profesional. Debe tenerse no vulnera el derecho a la confidencialidad.

An. Sist. Sanit. Navar. 2011, Vol. 34, N 1, enero-abril 75

J. Antoms y otros

En nuestro medio en ocasiones se cuencias para el paciente de errores

desconoce o no se da importancia a la u olvidos en el registro o la difusin
confidencialidad, sin plantearse las reper- de datos privados.
cusiones que puede tener su quebranto17. d) Proteccin universal de todos los da-
Conversaciones de ascensor18,19, comenta- tos de todos los pacientes en todos
rios en el centro de trabajo20, en el trans- los centros.
porte pblico o descuidos al dejar a la vista
Puesto que la historia clnica es una co-
documentacin con informacin de pacien-
leccin de datos personales que se alma-
tes son situaciones que se dan en el medio
cenan en un fichero, adems de regularse
hospitalario. Informar en lugares inadecua-
por la Ley de Autonoma del Paciente y la
dos como pasillos o sin consultar al propio
Ley Foral 17j2010, debemos atenernos a lo
paciente21,22 tambin son prcticas difciles
dispuesto en la Ley de Proteccin de Da-
de erradicar. Costumbres como buscar o
tos24 en lo que a recogida y tratamiento de
pedir a un compaero informacin sobre
la informacin se refiere.
conocidos o comentar en casa la situacin
de amigos de la familia17,23 deberan pasar a
ser casos excepcionales. NATURALEZA JURDICA,
NECESIDAD Y CONTENIDO DE
HISTORIA CLNICA, TICA Y LA HISTORIA CLNICA
LEGISLACIN La legislacin actual no aclara la natu-
La definicin legal de historia clnica es raleza jurdica de la historia clnica si bien
la doctrina jurisprudencial la ha venido
"el conjunto de documentos que contienen
considerando tradicionalmente como un
los datos, valoraciones e informaciones de
documento privado.
cualquier ndole sobre la situacin y la evo-
lucin clnica de un paciente a lo largo del La historia clnica puede ser usada
proceso asistencial"8. como prueba en procesos judiciales y en
Se trata de un conjunto de documentos muchas ocasiones determina las deci-
que va a ser la base de la atencin sanitaria siones que se toman, estimando su valor
y el reflejo de la relacin entre uno o va- probatorio para demostrar la verdad en
rios profesionales de la salud y el paciente. el proceso; no slo lo que concierne a la
En ella queda plasmada gran cantidad de relacin o actos sobre el paciente, sino al
cumplimiento de preceptos como la solici-
informacin sensible de carcter personal.
tud del consentimiento informado, deber
Su uso adecuado, custodia y cumplimenta-
de asistencia, etc.25. Una de las causas por
cin son problemas a los que se enfrentan
las que se le presupone veracidad es que se
los profesionales sanitarios a diario, que
redacta en el momento de la atencin y no
estn regulados por diversas normas lega-
a posteriori cuando surge la demanda.
les as como por obligaciones de carcter
tico que conviene conocer. La necesidad de crear y utilizar una
Los principios deontolgicos implica- historia clnica es obvia, especialmente en
dos en relacin con la proteccin de los nuestros das, en los que mltiples profe-
datos sanitarios contenidos en la historia sionales de diferentes estamentos y espe-
clnica son: cialidades deben implicarse en la atencin
al paciente, amn de realizarse gran canti-
a) Sobriedad, en cuanto a consignar dad de pruebas complementarias. De todo
slo las informaciones realmente ne- ello debe quedar constancia por el deber
cesarias para la atencin sanitaria. tico de beneficencia hacia el paciente,
b) Transparencia en la gestin y acceso pues la falta de informacin dificultara o
a la historia clnica (tambin para el impedira dispensar con garantas los cui-
paciente). dados adecuados al paciente en un momen-
c) Responsabilidad, ntimamente ligada to concreto. Tambin la Ley de Autonoma
con la no maleficencia por las conse- del Paciente indica el derecho del paciente

76 An. Sist. Sanit. Navar. 2011, Vol. 34, N 1, enero-abril

 CONFIDENCIALIDAD E HISTORIA CLNICA. CONSIDERACIONES TICO-LEGALES

a que se recojan todos los datos relativos - Completa, con datos suficientes y
a su proceso (art. 15.1) y el deber de los sintticos sobre el proceso, pruebas
profesionales de colaborar en su creacin complementarias, etc.
y mantenimiento (art. 17.3). - Ordenada cronolgicamente en las
En la tabla 1 se pueden ver los conteni- anotaciones y documentos adjuntos.
dos mnimos que debe tener la historia cl- - Inteligible, tanto ortogrfica como
nica segn la Ley Foral 17/2010. Cabe des- gramaticalmente.
tacar en lo que respecta a enfermera que - Identificativa del profesional que
se incluye necesariamente la documenta- escribe, con sus datos personales y
cin referente a sus tareas y a los procesos firma en caso de ser manuscrita26.
enfermeros, ampliando el concepto tradi- Cabe destacar tambin que la Ley de
cional puramente "mdico" de la historia Proteccin de Datos parte del principio b-
clnica. sico de la exigibilidad del consentimiento
Podemos saber los documentos que se del afectado para el tratamiento de sus da-
deben incluir, pero no se especifican direc- tos de carcter personal (art. 6.1), si bien
trices formales en cuanto a su cumplimen- no sera preciso el consentimiento de los
tacin. Para respetar al mximo la intimidad pacientes que acuden al centro sanitario,
y dignidad de los pacientes, ticamente el por lo que el profesional cumplira lo esta-
profesional debera imponerse una serie de blecido limitndose a informar al interesa-
normas en la redaccin de la historia clnica do de la existencia del tratamiento de sus
para conseguir las siguientes caractersti- datos personales y de los posibles destina-
cas: tarios de los mismos (art. 11).

Tabla 1. Contenido mnimo de la historia clnica segn la Ley Foral 17/2010

A) Datos de identificacin del enfermo y de la asistencia

- Nombre y apellidos del enfermo. - Indicacin de la procedencia, en caso de derivacin
- Fecha de nacimiento. desde otro centro asistencial.
- Sexo. - Servicio o unidad en que se presta la asistencia.*
- Cdigo de identificacin personal contenido en la - Nmero de habitacin y de cama, en caso de ingreso.
tarjeta sanitaria individual. - Mdico responsable del enfermo.
- Domicilio habitual y telfono.
- Fecha de asistencia y de ingreso.*
B) Datos clnico-asistenciales
- Antecedentes familiares y personales fisiolgicos y - Documento de alta voluntaria, en su caso.
patolgicos. - Informe de necropsia, si existe.
- Descripcin de la enfermedad o del problema de - En caso de intervencin quirrgica, debe incluirse la
salud actual y motivos sucesivos de consulta. hoja operatoria y el informe de anestesia, y en caso de
- Procedimientos clnicos empleados y sus resultados, parto, los datos de registro.
con los dictmenes correspondientes emitidos en - El informe de urgencia.
caso de procedimientos o exmenes especializados y - La autorizacin de ingreso.
tambin las hojas de interconsulta. - El informe de anatoma patolgica.
- Hojas de curso clnico, en caso de ingreso. - En su caso, el documento de voluntades anticipadas,
- Hojas de tratamiento mdico. as como posible condicin de donante de rganos.
- Hoja de consentimiento informado.* - La evolucin y planificacin de los cuidados de
- Hoja de informacin facilitada al paciente en relacin enfermera.
con el diagnstico y el plan teraputico prescrito.* - La aplicacin teraputica de enfermera.
- Informes de epicrisis o de alta, en su caso. - El grfico de constantes.
- El informe clnico de alta.
e) Datos sociales
- Informe social.*
* Si procede.

An. Sist. Sanit. Navar. 2011, Vol. 34, N 1, enero-abril 77

J. Antoms y otros

PROPIEDAD, ACCESO y USOS DE LA es libre por parte de los profesionales sa-

HISTORIA CLNICA nitarios, pero exclusivamente en cuanto a
los datos pertinentes para garantizar una
La ley no especifica de quien es propie- asistencia adecuada al paciente y en tanto
dad la historia clnica y este tema ha gene- en cuanto los datos de la historia consti-
rado debate con tres posiciones fundamen- tuyan un "instrumento fundamental para
tales27-29. su adecuada asistencia" en cada caso con-
- Propiedad del paciente. La informa- creto. No es posible especificar de manera
cin que consta en la historia clnica genrica qu es pertinente o no pues la ca-
se refiere al paciente y ha sido cedi- sustica es amplsima y habra que analizar
da por l mismo en primera persona cada caso particularmente para determi-
o con su consentimiento a travs de nar la relacin con el mismo, si bien debe
pruebas diagnsticas. interpretarse el acceso en los trminos que
- Propiedad del profesional. La histo- resulten ms beneficiosos para lograr la
ria redactada por el profesional es mejor asistencia sanitaria del paciente31.
fruto directo de su trabajo intelec- Por ejemplo, imaginemos un paciente que
tual y esta autora le otorga derecho acude a su centro de salud a quitarse unos
de propiedad. puntos por un corte en la mueca. Sera
muy difcil de entender para l que su en-
- Propiedad del centro sanitario (ex- fermera consultara en su historia clnica
cepto en profesionales que trabajan sus antecedentes psiquitricos. Puede que
por cuenta propia). Se basa en que si haya relacin (o no), pero en ningn caso
bien el profesional es el autor, el em- tiene utilidad para la asistencia en s.
pleador le paga por su trabajo en el
que se incluye la cumplimentacin de En el caso de los pacientes (o un repre-
la historia clnica, que se considera sentante debidamente acreditado), se reco-
un producto de su actividad laboral. noce su derecho a acceder a los datos con-
tenidos en su historia clnica y a obtener
En cualquier caso, ms que la propie- copia de ellos, excepcin hecha de los que
dad, el derecho subyacente en este debate hagan referencia a terceras personas por
es el del acceso a los datos contenidos en suponer una violacin de la intimidad de
la historia clnica, por lo que cabra mejor stas32. Adems los profesionales partici-
hablar de titularidad del derecho de acce- pantes en su elaboracin pueden oponer al
so, que sera compartida en los trminos derecho de acceso la reserva de sus anota-
en que determina la legislacin26. ciones subjetivas. Tambin tienen derecho
La Sociedad Espaola de Medicina Fa- "a conocer en todo caso quin ha accedido
miliar y Comunitaria propone que la infor- a sus datos sanitarios, el motivo del acce-
macin contenida en la historia clnica se so y el uso que se ha hecho de ellos, salvo
estructure en tres niveles: en caso del uso codificado de los mismos"
1. Datos bsicos a los que cualquier (Ley Foral 17/2010 art. 31.1). En caso de fa-
profesional pueda tener acceso en la llecimiento, el acceso a la historia clnica
atencin del paciente. solo se permitir "a las personas vincula-
das a l, por razones familiares o de hecho,
2. Datos privados a los que slo se po-
salvo que el fallecido lo hubiese prohibido
dra acceder con el consentimiento
expresamente". En caso de existir un ries-
expreso del paciente.
go para la salud de un tercero, ste puede
3. Datos reservados a los que el pacien- tener acceso a la historia clnica, pero se
te no tendra acceso. Incluira ano- limitar a los datos pertinentes. No se faci-
taciones subjetivas del profesional litar informacin que afecte a la intimidad
o datos que conciernan a terceras del fallecido ni a las anotaciones subjetivas
personas30. de los profesionales, ni que perjudique a
La Ley de Autonoma del Paciente es- terceros. (Ley de Autonoma del Paciente,
tablece que el acceso a la historia clnica art 18.3 y 18.4).

78 An. Sist. Sanit. Navar. 2011, Vol. 34, N 1, enero-abril

 CONFIDENCIALIDAD E HISTORIA CLNICA. CONSIDERACIONES TICO-LEGALES

La Ley de Autonoma del paciente no Como norma general debe garantizarse

aclara qu se entiende por anotaciones que el profesional que atiende al paciente
subjetivas. Este es uno de los puntos ms tenga garantizado siempre el acceso a la
controvertidos cuando se habla de qu historia clnica del mismo.
puede y qu no puede ver el paciente por Para conseguir algunos de esos fines,
su indefinicin que quedaba pendiente de el acceso a la historia clnica se realizar
definicin30. De ello se ha encargado la Ley por parte de personal no sanitario. En cual-
Foral 17/2010 que lo expresa literalmente quier caso, toda persona que acceda a esta
as en el artculo 64.4: informacin queda obligada a guardar se-
"A los efectos de lo dispuesto en la
creto profesional por todas las razones ti-
presente Ley Foral, se entendern por ano- cas expuestas en la primera parte y porque
taciones subjetivas las impresiones o va- as lo indica la ley.
loraciones personales de los profesionales En el caso de las actividades docentes
sanitarios no sustentadas directamente en en las que se usa gran cantidad sobre todo
datos objetivos o pruebas complementarias
de imgenes, los discentes tambin estn
y que, en su criterio, resulten de inters para
la atencin sanitaria del paciente. Se consi- obligados al secreto si apareciera informa-
derarn anotaciones subjetivas nicamente cin sobre el paciente. Afortunadamente
aquellas que puedan encuadrarse en algu- esto es cada vez menos habitual20, 23.
nos de los siguientes apartados: No es algo conocido por todos los pro-
- Valoraciones sobre hiptesis diagnsti- fesionales sanitarios que en caso de no
cas no demostradas
guardar el debido secreto, se prevn una
- Sospechas acerca de incumplimientos serie de sanciones17. As la Ley de Protec-
teraputicos
cin de Datos en su artculo 44.4.8 consi-
- Sospechas de tratamientos no decla-
dera infraccin muy grave la vulneracin
rados
del deber de guardar secreto sobre datos
- Sospechas de hbitos no reconocidos
referentes a la salud, sancionada con multa
- Sospechas de haber sido vctima de
malos tratos de entre 300.000,00 y 600.000,00 euros.
- Comportamientos inslitos El artculo 199.2 del cdigo penal dice
Los profesionales sanitarios debern "El profesional que, con incumplimiento de
abstenerse de incluir expresiones, comenta- su obligacin de sigilo o reserva, divulgue
rios o datos que no tengan relacin con la los secretos de otra persona, ser castiga-
asistencia sanitaria del paciente o que carez- do con la pena de prisin de uno a cuatro
can de valor sanitario". aos, multa de doce a veinticuatro meses
e inhabilitacin especial para dicha profe-
El uso inicial y fundamental de la histo- sin por tiempo de dos a seis aos". Y en
ria clnica es el asistencial pero se consi-
ese sentido se ha pronunciado el Tribunal
deran tambin una serie de usos con fines
Supremo 33, 34.
diferentes a este: fines judiciales, epidemio-
lgicos, de salud pblica, de investigacin
y docentes. En estos casos debe disociarse CUSTODIA, CONSERVACIN y
la informacin personal del paciente de la RECTIFICACIN DE LA
asistencial para garantizar su anonimato
HISTORIA CLNICA
(excepto orden judicial en contra o consen-
timiento del paciente). Adems se regirn La custodia de la historia clnica en cen-
por lo dispuesto en la Ley de Proteccin de tros sanitarios es responsabilidad del cen-
Datos, la Ley General de Sanidad y dems tro y personal en caso de profesionales que
normas de aplicacin en cada caso (Ley de trabajan por cuenta propia.
Autonoma del Paciente, art. 16). Se entiende por custodia la conserva-
Tambin se contemplan fines de admi- cin de los datos de la historia clnica (in-
nistracin, de inspeccin, de evaluacin, dependientemente del soporte en que se
de acreditacin y de planificacin. haga) y por otro la garanta de acceso a los

An. Sist. Sanit. Navar. 2011, Vol. 34, N 1, enero-abril 79

J. Antoms y otros

profesionales del centro en cualquier mo- obstante, en base a los principios de perti-
mento por necesidad asistencial. Esta tarea nencia y proporcionalidad, podran cance-
correr a cargo de las unidades de admi- larse datos que no fueran pertinentes para
sin y documentacin clnica que debern el tratamiento en el proceso asistencial38.
integrar en un solo archivo las historias Estos temas se prestan a diversas interpre-
clnicas. taciones y no existe entre los autores una-
En la actualidad con la informatizacin nimidad al respecto.
de los archivos, corresponde tambin al La Ley de Proteccin de Datos ampara
centro el uso de medidas de seguridad que el derecho a "ocultar" datos especialmente
garanticen la confidencialidad y autenti- sensibles o aquellos que se consideren irre-
cidad de los datos, a la vez que registren levantes tras cierto periodo de tiempo, de
los accesos a los mismos y la identidad de modo que sin ser borrados (para no faltar
los creadores en cada momento. Cuando al deber de custodia) no sean accesibles.
el volumen de datos as lo aconseje estas Con la informatizacin de la historia clnica
tareas podrn ser externalizadas a empre- esta prctica es posible, pero no hay una
sas privadas, si bien la titularidad de la definicin clara de cules pueden ser esos
responsabilidad sobre los datos y su trata- datos ni a quien corresponde hacerlo16,39.
miento seguir siendo del centro. Para ms Se contempla la solicitud de rectifica-
informacin sobre las medidas de seguri- cin, que deber indicar el dato que es
dad que deben tener los ficheros, se puede errneo y la correccin que debe realizarse
consultar el Real Decreto 1720/2007, de 21 y deber ir acompaada de la documenta-
de diciembre, por el que se aprueba el Re- cin justificativa de la rectificacin solici-
glamento de desarrollo de la Ley Orgnica tada.
15/1999, de 13 de diciembre, de proteccin
de datos de carcter personal.
Los datos referentes a un proceso asis-
CONSIDERACIONES FINALES
tencial deben conservarse al menos duran- Como profesionales de la salud es ne-
te los 5 aos siguientes al alta del mismo cesario tener presente la necesidad de
(Ley de Autonoma del Paciente art. 17.1). preservar la confidencialidad de los datos
Si bien este mandato es claro, en el punto de nuestros pacientes. En nuestro mbito
siguiente matiza que tambin debe conser- cultural existe cierto relajo en la observan-
varse a efectos judiciales de conformidad cia de las normas del secreto profesional
con la legislacin vigente y por razones epi- ya sea por descuido, divulgacin o por
demiolgicas, de investigacin o de organi- acceso indebido a la informacin. Muchas
zacin y planificacin. No queda pues claro veces no se le da la importancia que mere-
cundo puede destruirse la historia clnica ce y no se tiene conciencia de la magnitud
ni qu partes de la misma. de las consecuencias que puede tener para
La cancelacin de datos de la histo- ambas partes. Todo aquel que llegue a co-
ria clnica por solicitud del afectado no nocer datos confidenciales est obligado al
se realiza de forma automtica. La Ley de secreto y por muchas contraseas o trabas
Autonoma del Paciente impone el trata- que se pongan, la ltima barrera es la pro-
miento de datos en la atencin de procesos pia discrecin.
de salud y la Ley de Proteccin de Datos Se impone la necesidad de un cambio
permite recogerlos incluso sin el consenti- en la cultura del manejo de datos, as como
miento del interesado. Adems no es posi- de hacer mayor nfasis sobre este tema en
ble la cancelacin de los datos necesarios la formacin de los futuros profesionales.
para el adecuado tratamiento del paciente La historia clnica es un elemento im-
o de aqullos que el responsable del archi- prescindible e ineludible para garantizar la
vo est legalmente obligado a mantener, calidad de la atencin sanitaria. Es el docu-
recurdese, por el plazo que resulte perti- mento que refleja el quehacer del profesio-
nente, nunca inferior a cinco aos35,37. No nal en pro de la salud del paciente. En ella

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 CONFIDENCIALIDAD E HISTORIA CLNICA. CONSIDERACIONES TICO-LEGALES

queda la impronta de quien la realiza y por

ello es necesario tener en cuenta principios
ticos y formales a la hora de su redaccin.
Recoger los datos justos y necesarios para
la atencin al paciente, desechando lo su-
perfluo o improcedente debe ser un aspec-
to ms de la excelencia clnica.
Conocer las mltiples implicaciones ti-
cas y legales que ataen a la historia clnica
ayuda al profesional en su trabajo y en la
relacin con los pacientes.

[3/12/2010]

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J. Antoms y otros

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