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加拿大航空759号班机降落失误事件

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2017年旧金山机场跑道入侵事件
旧金山机场跑道示意图,当时加航客机本应该降落在28R跑道,但其却错误地对准了C滑道降落
事件概要
日期2017年7月7日
摘要跑道入侵
地點 美国旧金山国际机场
第一架飛機:加拿大航空759号班机(肇事飞机)
机型空中客车A320-214
營運者加拿大航空
註冊編號C-FKCK
起飛地 加拿大多伦多皮尔逊国际机场
目的地 美国旧金山国际机场
乘客135
機組人員5
生還者140(全部生还)
第二架飛機:菲律宾航空115号班机
機型空中客车A340-300
營運者菲律宾航空
註冊編號RP-C344
起飛地 美国旧金山国际机场
目的地 菲律賓马尼拉尼诺伊·阿基诺国际机场
乘客252
機組人員12
生還者264(全部生还)
第三架飛機:联合航空001號班機
機型波音787-9
营运者联合航空
註冊編號N2961
起飛地 美国旧金山国际机场
目的地 新加坡樟宜机场
乘客177
機組人員10
生還者252(全部生还)
第四架飞机:联合航空863号班机
事件概要
飞机概要
机型波音787-9
營運者联合航空
註冊編號N13954
起飛地 美国旧金山国际机场
目的地悉尼金斯福德·史密斯国际机场
乘客242
機組人員10
死亡0
生還者252(全部生还)
第五架飞机:联合航空1118号班机
事件概要
飞机概要
机型波音737-900ER
營運者联合航空
註冊編號N62895
起飛地 美国旧金山国际机场
目的地 美国奥兰多国际机场
乘客170
機組人員7
死亡0
生還者177(全部生还)

2017年旧金山机场跑道入侵事件是指发生在2017年7月7日,加拿大航空759號班機,一架空中客车A320,獲准降落舊金山國際機場(SFO)後,差點降錯在平行於跑道右側的滑行道,而滑行道上另有4架飛機。加航759號班機最终在飛過第一架飛機後,机师及時注意到地面飛機的落地燈,並做出反应复飞[1],才避免与其後4架等待起飞的客机连环相撞的事故。

该加航飞机上共有140人,其余4架飞机共載有945人。若此次空难发生,可能直接代替特内里费空难成为史上死伤人数最多的空难。

事發過程

當地時間晚上11點46分,載有135名乘客及5名機客艙組員的加拿大航空759號班機[2],獲准降落於舊金山國際機場28R跑道。鄰近的28L跑道已於晚間10點因維修暫停使用,並關閉跑道燈及進場燈,只留有一個位於跑道入口寬20.5英尺(6.2米)的X型閃燈,警示跑道已關閉[1]

加航759號班機由機長操控,副駕駛負責監看。最初推測是機組員假定28R跑道是28L跑道,所以才打算降落於與28R平行的C滑行道,該假設也在美國國家安全運輸委員會(NTSB)事後訪談機組員得到證實。但28R跑道及C滑行道燈號不同,終端資料自動廣播服務(ATIS)也發布28L跑道是關閉且未亮燈的[1]

C滑行道有4架飛機,包括3架聯合航空及1架菲律賓航空班機,排隊準備起飛。NTSB指出,機師並不記得有看到飛機在C滑行道上,但他們的確察覺到異常情形[1]

23點55分46秒,加航759號班機因為在大約離跑道0.7英里(1.1公里)處,看到飛機發出的燈光,機師因此問塔台28R跑道上是否確實沒有飛機,塔台航管員則於11點55分56秒回答:「沒有其他飛機,只有你。」當時加航759號距離跑道入口大約0.3英里(0.48公里)[1]

23點56分01秒,排在第一位置的聯航UA1號班機透過無線電通報塔台:「這個傢伙要去哪裡?他就正朝著滑行道而來。」[1]

23點56分04秒,加航759號已飛越聯航1號班機上方[1],已在C滑行道上方飛了0.25英里(0.4公里)[3],但759號也在此時注意到排在第二位置的菲律賓航空115號班機及時打開的落地燈(landing light),因此緊急加速、拉升機頭重飛,也讓759號在航管員於23點56分10秒下令重飛前,就開始爬升[1]

根據飛行數據記錄器,加航759號距離地面85英尺(26米)時,機組員才開始推進油門加速;但仍在約2.5秒後達到離地僅59英尺(18米)[1],該高度有多低?可參考排在第一架的聯航1號、波音787機尾高度為17.02米[4],排在第二的菲航115號班機、空巴A340-300機尾高度為16.91米[5]。759號與地面飛機的橫向距離最低也只有29英尺(8.8米)[6]

重建事發過程中,未涉入此次事件的一位機師研判,如果加航759號再晚5秒鐘拉升飛機,就會撞上排在第三位置的聯航863號航班[7]

舊金山國際機場裝有「X型機場場面防護設備(ASDE-X)」及「機場場面監控、運行能量系統(ASSC)」,理當警告塔台當時跑道及滑行道的飛機運作情形,可能發生擦撞。然而加航759號在晚間11點55分52秒至11點56分04秒間,因過度向右偏移,離進場路線太遠,剛好在ASSC顯示板上消失12秒,就在加航759號機組員詢問塔台疑似看到飛機燈光後消失,聯航1號班機也在該時間段發出警示[1]

目前尚未可知應通報加航759號班機是否在正確進場位置的無線電指向訊號(radio alignment signals)當時是否正常作用[8]。另外,當天天候良好,所以加航759號機組員並不需要啟動儀降系統(ILS),而是採目視降落[9]

調查

儘管可能釀成巨災,這起事件仍未符合應立即通報NTSB啟動調查的標準[10],因此7日發生的意外,9日NTSB才獲知展開調查[2],導致其中一個黑盒子——當日的座艙語音記錄器(CVR)紀錄被洗掉了[1],各界也藉此呼籲NTSB修正通報標準[11]

後續改善

美國聯邦航空總署(FAA)也於8月初修正舊金山國際機場的夜間降落程序,包括當鄰近的平行跑道關閉時,禁止目視進場,而一律採用儀器降落,如儀降系統或衛星系統。另外,機場在深夜航班尖峰時段,應在塔台配有兩個航管員[12]

参考文献