加拿大航空759号班机降落失误事件
事件概要 | |
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日期 | 2017年7月7日 |
摘要 | 跑道入侵 |
地點 | 美国旧金山国际机场 |
第一架飛機:加拿大航空759号班机(肇事飞机) | |
机型 | 空中客车A320-214 |
營運者 | 加拿大航空 |
註冊編號 | C-FKCK |
起飛地 | 加拿大多伦多皮尔逊国际机场 |
目的地 | 美国旧金山国际机场 |
乘客 | 135 |
機組人員 | 5 |
生還者 | 140(全部生还) |
第二架飛機:菲律宾航空115号班机 | |
機型 | 空中客车A340-300 |
營運者 | 菲律宾航空 |
註冊編號 | RP-C344 |
起飛地 | 美国旧金山国际机场 |
目的地 | 菲律賓马尼拉尼诺伊·阿基诺国际机场 |
乘客 | 252 |
機組人員 | 12 |
生還者 | 264(全部生还) |
第三架飛機:联合航空001號班機 | |
機型 | 波音787-9 |
营运者 | 联合航空 |
註冊編號 | N2961 |
起飛地 | 美国旧金山国际机场 |
目的地 | 新加坡樟宜机场 |
乘客 | 177 |
機組人員 | 10 |
生還者 | 252(全部生还) |
事件概要 | |
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飞机概要 | |
机型 | 波音787-9 |
營運者 | 联合航空 |
註冊編號 | N13954 |
起飛地 | 美国旧金山国际机场 |
目的地 | 悉尼金斯福德·史密斯国际机场 |
乘客 | 242 |
機組人員 | 10 |
死亡 | 0 |
生還者 | 252(全部生还) |
事件概要 | |
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飞机概要 | |
机型 | 波音737-900ER |
營運者 | 联合航空 |
註冊編號 | N62895 |
起飛地 | 美国旧金山国际机场 |
目的地 | 美国奥兰多国际机场 |
乘客 | 170 |
機組人員 | 7 |
死亡 | 0 |
生還者 | 177(全部生还) |
2017年旧金山机场跑道入侵事件是指发生在2017年7月7日,加拿大航空759號班機,一架空中客车A320,獲准降落舊金山國際機場(SFO)後,差點降錯在平行於跑道右側的滑行道,而滑行道上另有4架飛機。加航759號班機最终在飛過第一架飛機後,机师及時注意到地面飛機的落地燈,並做出反应复飞[1],才避免与其後4架等待起飞的客机连环相撞的事故。
该加航飞机上共有140人,其余4架飞机共載有945人。若此次空难发生,可能直接代替特内里费空难成为史上死伤人数最多的空难。
事發過程
當地時間晚上11點46分,載有135名乘客及5名機客艙組員的加拿大航空759號班機[2],獲准降落於舊金山國際機場28R跑道。鄰近的28L跑道已於晚間10點因維修暫停使用,並關閉跑道燈及進場燈,只留有一個位於跑道入口寬20.5英尺(6.2米)的X型閃燈,警示跑道已關閉[1]。
加航759號班機由機長操控,副駕駛負責監看。最初推測是機組員假定28R跑道是28L跑道,所以才打算降落於與28R平行的C滑行道,該假設也在美國國家安全運輸委員會(NTSB)事後訪談機組員得到證實。但28R跑道及C滑行道燈號不同,終端資料自動廣播服務(ATIS)也發布28L跑道是關閉且未亮燈的[1]。
C滑行道有4架飛機,包括3架聯合航空及1架菲律賓航空班機,排隊準備起飛。NTSB指出,機師並不記得有看到飛機在C滑行道上,但他們的確察覺到異常情形[1]。
23點55分46秒,加航759號班機因為在大約離跑道0.7英里(1.1公里)處,看到飛機發出的燈光,機師因此問塔台28R跑道上是否確實沒有飛機,塔台航管員則於11點55分56秒回答:「沒有其他飛機,只有你。」當時加航759號距離跑道入口大約0.3英里(0.48公里)[1]。
23點56分01秒,排在第一位置的聯航UA1號班機透過無線電通報塔台:「這個傢伙要去哪裡?他就正朝著滑行道而來。」[1]
23點56分04秒,加航759號已飛越聯航1號班機上方[1],已在C滑行道上方飛了0.25英里(0.4公里)[3],但759號也在此時注意到排在第二位置的菲律賓航空115號班機及時打開的落地燈(landing light),因此緊急加速、拉升機頭重飛,也讓759號在航管員於23點56分10秒下令重飛前,就開始爬升[1]。
根據飛行數據記錄器,加航759號距離地面85英尺(26米)時,機組員才開始推進油門加速;但仍在約2.5秒後達到離地僅59英尺(18米)[1],該高度有多低?可參考排在第一架的聯航1號、波音787機尾高度為17.02米[4],排在第二的菲航115號班機、空巴A340-300機尾高度為16.91米[5]。759號與地面飛機的橫向距離最低也只有29英尺(8.8米)[6]。
重建事發過程中,未涉入此次事件的一位機師研判,如果加航759號再晚5秒鐘拉升飛機,就會撞上排在第三位置的聯航863號航班[7]。
舊金山國際機場裝有「X型機場場面防護設備(ASDE-X)」及「機場場面監控、運行能量系統(ASSC)」,理當警告塔台當時跑道及滑行道的飛機運作情形,可能發生擦撞。然而加航759號在晚間11點55分52秒至11點56分04秒間,因過度向右偏移,離進場路線太遠,剛好在ASSC顯示板上消失12秒,就在加航759號機組員詢問塔台疑似看到飛機燈光後消失,聯航1號班機也在該時間段發出警示[1]。
目前尚未可知應通報加航759號班機是否在正確進場位置的無線電指向訊號(radio alignment signals)當時是否正常作用[8]。另外,當天天候良好,所以加航759號機組員並不需要啟動儀降系統(ILS),而是採目視降落[9]。
調查
儘管可能釀成巨災,這起事件仍未符合應立即通報NTSB啟動調查的標準[10],因此7日發生的意外,9日NTSB才獲知展開調查[2],導致其中一個黑盒子——當日的座艙語音記錄器(CVR)紀錄被洗掉了[1],各界也藉此呼籲NTSB修正通報標準[11]。
後續改善
美國聯邦航空總署(FAA)也於8月初修正舊金山國際機場的夜間降落程序,包括當鄰近的平行跑道關閉時,禁止目視進場,而一律採用儀器降落,如儀降系統或衛星系統。另外,機場在深夜航班尖峰時段,應在塔台配有兩個航管員[12]。
参考文献
- ^ 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 NTSB對媒體發布最新調查進度
- ^ 2.0 2.1 ‘Close to the greatest aviation disaster in history:’ Air Canada pilot almost lands on busy taxiway
- ^ Officials: Air Canada plane flew for a quarter-mile over taxiway before anyone noticed
- ^ 波音787機體高度
- ^ 空巴A340-300機體高度
- ^ TSB: Air Canada A320 Overflew Four Aircraft
- ^ NTSB: Air Canada close-call at SFO was even worse than first reported
- ^ Air Canada plane avoids disaster in San Francisco
- ^ SFO close call: Air Canada pilot was not using guidance system, source says
- ^ 49 CFR 830.5
- ^ Gafni, Matthias. 'Critical' evidence in near air-disaster at SFO erased. San Jose Mercury News. August 9, 2017 [August 16, 2017].
- ^ FAA changes San Francisco landing procedures after A320 near miss