Akut pankreatit

Akut pankreatit
Uzmanlık	Gastroenteroloji, genel cerrahi

Akut pankreatit, üst abdominal ağrı ve yükselmiş pankreas enzimleriyle karakterize enflamatuvar bir rahatsızlıktır.

Sınıflandırılması

Hafif: Organ yetmezliği ve sistemik (örn.: pankreatik nekroz) veya lokal (örn.: koroner arter hastalığı gibi önceki komorbiditenin kötüleşmesi) komplikasyonların yokluğu.

Orta şiddette: Geçici organ yetmezliği (≤48 saatte düzelen) veya kalıcı organ yetmezliği olmadan sistemik veya lokal komplikasyonlar.

Şiddetli: Kalıcı tekli veya çoklu organ yetmezliği.

Nedenleri

Akut pankreatitin başlıca nedenleri arasında safra taşları (%40-70), alkol (%25-35), idiyopatik (nedeni bilinmeyen) (%10-25), çeşitli ilaçlar (%5) (kortikosteroidler, opioidler, valproat) ve hipertrigliseridemi (%1-4) (laboratuvar bulgularında trigliserit miktarının >1000 mg/dL olması) bulunur.

Bunların dışında,

• Safra taşlarının görüntülenmesi için uygulanan endoskopik retrograde kolanjiyopankreatografi operasyonun bir komplikasyonu olarak gelişebilir. (Bu operasyonu geçiren hastaların %5-10'unda görülür)
• Kalıtsal nedenler, otoimmun nedenler, akrep zehri, abdominal travma, enfeksiyon, toksik maruziyet (organofosfat insektisitler), pankreas kanseri (özellikle 40 yaş üstünde düşünülür)
• Çocuklardaki en yaygın neden hemolitik üremik sendrom iken hamilelerdeki en yaygın nedenler safra yollarına bağlı rahatsızlıklar ve alkol kullanımıdır.

Tanısı

Aşağıdaki belirtilerin en az ikisi mevcut olmalıdır:

• Karın ağrısı
• Amilaz ve/veya lipaz miktarının referans değerlerinin üst sınırının 3 katından daha yüksek olması
• BT, MR veya ultrasonografi gibi görüntüleme yöntemlerinde karakteristik bulgular

Klinik belirtiler

Belirtiler enflamatuvar sürecin şiddetine, hasarın pankreasla sınırlı kalıp kalmadığına ve lokal/sistemik komplikasyonlara bağlıdır. İlkin belirtiler orta dereceli abdominal rahatızlık hissinden şiddetli ağrı, şok ve solunum güçlüğüne kadar gider. Abdominal ağrı %95 oranında görülür, ayrıca ağrı epigastrik bölgede (üst karın bölgesi) görülüp üst kadranlara veya sırta yayılabilir. Ağrı hastalar tarafından “bıçak batıyormuş gibi” şeklinde tarif edilir, hızlı başlar. %85 oranında kusma görülür. Fiziksel bulgular arasında epigastrik hassasiyet, abdominal şişkinlik ve hafif ateş yer alır.

Laboratuvar bulguları

• Amilaz seviyesinin üst referans değerinin 3 katından daha yüksek olması
• Lipaz seviyesinin üst referans değerinin 3 katından daha yüksek olması

gibi bulgular akut pankreatiti düşündürse de tek başlarına yeterli değillerdir. Karın ağrısı varlığının ve görüntüleme sonuçlarının da değerlendirilmesi gerekir. Lipaz ölçümünün amilaz ölçümüne avantajı amilazdan daha uzun süre yüksek kalmasıdır. Lipaz seviyesinin hastalık şiddetiyle ilişkisi bulunmaz Bunların dışında

• CRP ölçümü hastalığın şiddetini saptamakta kullanılabilir.
• İdrarda tripsinojen-2 seviyesinin >50 mcg/dL olması akut pankreatiti diğer akut abdominal rahatsızlıklardan ayırmak için kullanılabilir. Alkol kullanımı veya safra taşı bulunmuyorsa trigliserid ölçümü yapılmalı, >1000 mg/dL olması hipertrigliseridemi kaynaklı akut pankreatiti düşündürür.
• BUN, kreatinin, karaciğer fonksiyon testleri, albümin, glikoz, WBC (akyuvar), LDH (laktat dehidrojenaz), hematokrit, kalsiyum ve arteriyel kan gazı gibi ölçümlerin diğer komorbiditelerin ve komplikasyonların saptanmasında önemli rolü vardır. Lökositoz, hiperglisemi ve hipoalbüminemi durumları akut pankreatit ile ilişkili olduğundan bakılmasında fayda vardır.
• AST, ALT, ALP, bilirubin gibi değerler safra taşı varlığında artış gösterir.
• Lipaz/amilaz oranının 2'den büyük olması hastalığın alkol nedenli olmadığını gösterir. Safra taşı varlığında ALT'nin >150 (IU/L) olması beklenir.

Tedavisi

Tedavi hedefleri arasında abdominal ağrıyı ve bulantıyı hafifletmek; sıvı takviyesini sağlamak; elektrolit, glikoz ve lipit bozukluklarını düzeltmek; sistemik komplikasyonları en aza indirmek; pankreatik nekrozu ve enfeksiyonu önlemek yer alır.

Akut pankreatit vücudu katabolik bir duruma soktuğu için besin yetersizliği görülür, bu nedenle besin takviyesi önemlidir. Hafif pankreatit hastları bağırsak sesleri geri dönünce ve ağrı geçince oral yoldan beslenebilirler. Ağızdan beslenme tolere edilebiliyorsa damardan beslenmeye tercih edilir. Ağızdan beslenme tolere edilemiyorsa veya mümkün değilse damardan beslenme uygulanır. Safra yolu taşı mevcutsa taşları görüntülemek için endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi uygulanır. Pankreatik psödokist veya apse varsa veya hemorajik/nekrotik madde mevcutsa pankreatik yatağı boşaltmak için ameliyat gerekir.

İlaç tedavisi

• Bulantı için intravenöz antiemetik uygulanır.
• Sıvı takviyesi için izotonik elektrolit çözeltisi verilir.
• Ağrı çoklu analjezik rejimle giderilir (opioid, NSAID ve parasetamol).
• Analjezik uygulandığında hasta rahat gözükse bile hipoksemi veya yetersiz sıvı takviyesi olasılığına dikkat edilmelidir.
• NSAID kaynaklı mukozal kanamayı önlemek için proton pompası inhibitörü verilir.

Antibiyotik profilaksisi nekrozsuz hafif akut pankreatitte önerilmez. Enfeksiyonsuz ağır akut pankreatitte (nekrozlu veya nekrozsuz) antibiyotik kullanımı kontrollü deneylerle desteklenmemiştir. Nekrotize akut pankreatitte antibiyotik kullanımı sadece bilinen veya şüphelenilen enfeksiyon varlığında tavsiye edilir. Nekrotik akut pankreatitte enfeksiyon geliştiğinde cerrahi debridman gerekir. Akut pankreatitteki bulaşı kaynağının büyük olasılıkla kalın bağırsak olması nedeniyle enterik aerobik gram negatif basilleri ve anaerobik organizmaları kapsayan geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi 48 saat içinde başlanıp 2-3 hafta sürdürülmelidir. İmipenem-silastatin (8 saatte bir 500 mg intravenöz) kombinasyonu yaygın olarak kullanılagelse de meropenem gibi daha yeni karbapenem formülasyonlar bunların yerini almıştır. Penisilin alerjisi olan hastalar için siprofloksasin veya levofloksasin gibi bir florokinolon metronidazol ile kombine bir şekilde düşünülebilir.