Jump to content

Լյարդի քաղցկեղ

Վիքիպեդիայից՝ ազատ հանրագիտարանից
Լյարդի քաղցկեղ
Տեսակհիվանդության կարգ
ՊատճառԼյարդի ցիռոզ և aflatoxins?
Հիվանդության ախտանշաններԴեղնախտ, որովայնային ցավ, մարմնի քաշի կորուստ և լյարդի մեծացում
ԲուժաքննությունCT, ուլտրաձայնային հետազոտություն, մագնիսառեզոնանսային շերտագրություն, endoscopic retrograde cholangiopancreatography?, percutaneous transhepatic cholangiography?, magnetic resonance cholangiopancreatography?, բիոպսիա և արյան բիոքիմիական հետազոտություն
Բժշկական մասնագիտությունուռուցքաբանություն
 Liver cancer Վիքիպահեստում

Լյարդի քաղցկեղ, հայտնի է նաև որպես հեպատիկ քաղցկեղ և առաջնային հեպատիկ քաղցկեղ, քաղցկեղ, որն առաջանում է լյարդում[1]։ Քաղցկեղը, որը տարածվում է այլ տեղից դեպի լյարդ, հայտնի է որպես լյարդի մետաստազ, ավելի տարածված է, քան այն, որը սկիզբ է առնում լյարդում[2]։ Լյարդի քաղցկեղի ախտանշաններն են՝ գոյացության զգացողություն կամ ցավ աջ կողմում՝ կրծքավանդակի տակ, որովայնի այտուց, դեղնավուն մաշկ, կապտուկների հեշտ առաջացում, քաշի կորուստ և թուլություն[1]։

Լյարդի քաղցկեղի առաջատար պատճառը ցիռոզն է՝ հեպատիտ B-ով, հեպատիտ C-ով կամ ալկոհոլով պայմանավորված[3]։ Այլ պատճառներն են աֆլատոքսինը, լյարդի ոչ ալկոհոլային ճարպային հիվանդությունը և լյարդի ծծանները[2]։ Ամենատարածված տեսակներն են լյարդաբջջային կարցինոման (հեպատոցելուլար կարցինոմա`HCC), որը կազմում է դեպքերի 80%-ը և խոլանգիոկարցինոման[2]։ Քիչ տարածված տեսակներն են՝ լորձային կիստոզ նորագոյացությունը և ներծորանային պապիլար լեղային նորագոյացությունը[2]։ Ախտորոշմանը կարող են օժանդակել արյան թեստը և բժշկական նկարները՝ հյուսվածքային բիոպսիայով հաստատված[1]։

Կանխարգելիչ միջոցներն են՝ հեպատիտ B-ի դեմ պատվաստումը և հեպատիտ B-ով կամ C-ով վարակվածների բուժումը[2]։ Սկրինինգը խորհուրդ է տրվում լյարդի քրոնիկական հիվանդությամբ մարդկանց[2]։ Բուժման տեսակներն են՝ վիրահատությունը, թիրախային թերապիան և ճառագայթային թերապիան[1]։ Որոշ դեպքերում կարող են կիրառվել աբլացիոն թերապիան, էմբոլիզացիոն թերապիան կամ լյարդի փոխպատվաստումը։ Լյարդի փոքր գոյացությունները կարող են հսկվել[1]։

Լյարդի առաջնային քաղցկեղն աշխարհում վեցերորդ ամենահաճախ հանդիպող քաղցկեղն է (6%) և քաղցկեղից մահվան առաջատար պատճառը (9%)[2][4]։ 2012 թվականին հանդիպել է 782,000 մարդու մոտ և 2015 թվականին հանգեցրել 810,500 մահվան[4][5]։ 2015 թվականին լյարդի քաղցկեղից դիտվել է 263,000 մահվան դեպք հեպատիտ B-ի պատճառով, 167,000՝ հեպատիտ C-ի և 245,000՝ ալկոհոլի[5]։ Լյարդի քաղցկեղի բարձր հաճախականություն դիտվում է այնտեղ, որտեղ տարածված են հեպատիտ B-ն և C-ն՝ ներառյալ Ասիան և Ենթասահարական Աֆրիկան[2]։ Լյարդաբջջային քաղցկեղն ավելի հաճախ հանդիպում է տղամարդկանց մոտ[2]։ Ավելի հաճախ ախտորոշվում է 55-65 տարեկան մարդկանց շրջանում[6]։ Հինգամյա ապրելիությունը Միացյալ Նահանգներում կազմում է 18%[6]։ «hepatic» բառը հունարեն hêpar բառից է, որը նշանակում է լյարդ[7]։

Դասակարգում

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ամենահաճախ հանդիպող լյարդի քաղցկեղը լյարդաբջջային կարցինոման (HCC) է՝ կազմելով լյարդի բոլոր առաջնային քաղցկեղների մոտ 75%-ը (անվանվում է նաև հեպատոմա, որը սխալ է համարվում, քանի որ ադենոմաները սովորաբար բարորակ են)։ HCC առաջանում է լյարդի բջիջներից՝ հեպատոցիտներից, որոնք չարորակ են դառնում։ Լյարդի բջիջներից առաջացած քաղցկեղի մյուս տեսակը հեպատոբլաստոման է, որը զարգանում է լյարդի ոչ հասուն բջիջներից[8]։ Սա հազվագյուտ չարորակ ուռուցք է, որը զարգանում է հիմնականում երեխաների մոտ և կազմում երեխաների մոտ հանդիպող բոլոր քաղցկեղների մոտ 1%-ը և 15 տարեկանից ցածր երեխաների շրջանում դիտվող լյարդի բոլոր առաջնային քաղցկեղների 79%-ը։ Հեպատոբլաստոմաների մեծ մասը կազմավորվում է աջ բլթում[9]։

Լյարդի քաղցկեղը կարող է ձևավորվել նաև լյարդի այլ կառույցներից, ինչպես օրինակ լեղածորանից, արյունատար անոթներից և իմուն բջիջներից։ Լեղածորանի քաղցկեղը (խոլանգիոկարցինոմա և խոլանգիոցելուլար ցիստադենոկարցինոմա) կազմում է լյարդի առաջնային քաղցկեղների մոտ 6%-ը[8]։ Կա նաև լյարդաբջջային կարցինոմայի (HCC) մի տարատեսակ, որը բաղկացած է HCC-ից և խոլանգիոկարցինոմայից[10]։ Արյունատար անոթների ուռուցքներն (անգիոսարկոմա և հեմանգիոէնդոթելիոմա, սաղմնային՝ էմբրիոնալ սարկոմա և ֆիբրոսարկոմա) առաջանում են շարակցական հյուսվածքի մի տեսակից, որը հայտնի է որպես մեզենքիմա։ Լյարդում մկանից առաջացած քաղցկեղներն են՝ լեոմիոսարկոման և ռաբդոմիոսարկոման։ Այլ, ավելի քիչ տարածված լյարդի քաղցկեղներն են՝ կարցինոսարկոմաները, տերատոմաները, դեղնուցապարկի ուռուցքները, կարցինոիդ ուռուցքները և լիմֆոմաները[8]։ Լիմֆոմաները սովորաբար ունեն դիֆուզ տարածում լյարդում, հազվադեպ կարող են առաջացնել նաև լյարդային օջախներ։

Լյարդում հայտնաբերված շատ քաղցկեղներ լյարդի իրական քաղցկեղներ չեն և ծագում են մարմնի այլ տեղերից, որոնք տարածվում են դեպի լյարդ (հայտնի են որպես մետաստազներ)։ Հաճախ ծագում են ստամոքսաղիքային ուղում, քանի որ լյարդը մոտ է գտնվում ակտիվ նյութափոխանակություն և հարուստ արյունամատակարարում ունեցող այն օրգաններին, որոնք մոտ են նաև արյունատար անոթներին և ավշային հանգույցներին (ենթաստամոքսային գեղձի քաղցկեղ, ստամոքսի քաղցկեղ, հաստ աղու քաղցկեղ և գլխավորապես կույր աղու որդանման ելունի կարցինոիդ ուռուցքներ), ինչպես նաև կրծքագեղձի քաղցկեղից, ձվարանի քաղցկեղից, թոքի քաղցկեղից, երիկամի քաղցկեղից, շագանակագեղձի քաղցկեղից։

Ախտանշաններ

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Քանի որ լյարդի քաղցկեղն ընդհանուր տերմին է քաղցկեղի շատ տեսակների համար, ուստի ախտանշանները կախված են քաղցկեղի տեսակից։ Խոլանգիոկարցինոմայի ժամանակ դիտվում են գերքրտնարտադրություն, դեղնուկ, որովայնային ցավ, քաշի կորուստ և լյարդի մեծացում[11]։ Լյարդաբջջային կարցինոմայի ժամանակ դիտվում են որովայնային զանգվածի մեծացում, որովայնային ցավ, փսխում, սակավարյունություն, մեջքի ցավ, դեղնուկ, քոր, քաշի կորուստ և տենդ[12]։

Պատճառներ

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Վիրուսային ինֆեկցիա

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Հեպատիտ B վիրուս "Դեյնի մարմնիկներ" կամ վիրիոններ՝ պատկերված էլեկտրոնային մանրադիտակով։

Այսօր աշխարհում լյարդի քաղցկեղի գլխավոր պատճառը վիրուսային ինֆեկցիան է՝ հեպատիտ B վիրուսով կամ հեպատիտ C վիրուսով պայմանավորված, որը կազմում է լյարդաբջջային կարցինոմայի (HCC) 80%-ը[13][14][15]։ Վիրուսները համարվում են լյարդաբջջային կարցինոմայի պատճառ, քանի որ լյարդում առաջացնում են զանգվածային բորբոքում, ֆիբրոզ և ի վերջո ցիռոզ։ Լյարդաբջջային կարցինոման սովորաբար առաջանում է ցիռոզից հետո և տարեկան դիտվում է 1,7% նոր դեպք՝ հեպատիտ C վիրուսով վարակված մարդկանց շրջանում[16]։ Հեպատիտ B վիրուսով վարակված մարդկանց 5-10%-ը դառնում են քրոնիկ կրողներ, իսկ նրանց 30%-ը ձեռք է բերում լյարդի քրոնիկ հիվանդություն, որն էլ կարող է հանգեցնել լյարդաբջջային կարցինոմայի[13]։ Հեպատիտ B վիրուսով ինֆեկցիան նույնպես կապված է խոլանգիոկարցինոմայի հետ[17]։ Ի տարբերություն հեպատիտ B և C վիրուսներին՝ այլ վիրուսների դերը լյարդի քաղցկեղի առաջացման գործում ավելի քիչ է հայտնի, չնայած կան որոշ դեպքեր հեպատիտ B վիրուսի և հեպատիտ D վիրուսի համատեղ ինֆեկցման, որոնք կարող են բարձրացնել լյարդաբջջային կարցինոմայի ռիսկը[17]։

Հեպատիտ C և B վիրուսային ինֆեկցիայի ժամանակ լյարդային բջիջներում ձևավորվում են շատ գենետիկ և էպիգենետիկ փոփոխություններ, որոնք համարվում են լյարդի ուռուցքների առաջացման հիմնական գործոնները։ Փոփոխելով գենի մեթիլացումը՝ վիրուսներն ինդուկցում են չարորակ փոփոխություններ բջիջներում,ազդելով գենի էքսպրեսիայի վրա և խթանելով կամ ընկճելով բջջային ազդանշանի փոխանցման ուղին։ Այսպիսով, վիրուսները կանխում են բջիջների ծրագրավորված մահը (ապոպտոզ), խթանում վիրուսային ռեպլիկացիան և հարատևությունը[13][16]։

Հեպատիտ C և B վիրուսները նույնպես խթանում են չարորակ փոփոխությունները՝ առաջացնելով ԴՆԹ-ի վնասում և գենոմիկ անկայունություն։ Թթվածնի ազատ ռադիկալներն ազդելով էքսպրես սպիտակուցների վրա՝ խոչընդոտում են ԴՆԹ-ի վերականգնումը, իսկ հեպատիտ C վիրուսը նպաստում է մուտատոր էնզիմների ակտիվացմանը[18][19]։

Ցիռոզ

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Լյարդի ցիռոզի մանրադիտակային պատկերը բարձր խոշորացման տակ։High magnification micrograph of a liver with cirrhosis. Ներկված տրիքրոմով։Արևմտյան երկրներում ցիռոզի ամենատարածված պատճառը ալկոհոլի չարաշահումն է։

Բացի վիրուս կախյալ ցիռոզից, ցիռոզի մյուս պատճառները ևս կարող են հանգեցնել լյարդաբջջային կարցինոմայի։ Ալկոհոլի ընդունումը փոխկապակցված է լյարդաբջջային կարցինոմայի առաջացման ռիսկի հետ, և բարձրացնում է ռիսկը ալկոհոլով պայմանավորված ցիրոտիկ լյարդով մարդկանց մոտ։ Կան որոշ հիվանդություններ, որոնք ցիռոզի պատճառ են հանդիսանում և հանգեցնում են լյարդաբջջային կարցինոմայի՝ինչպես օրինակ ժառանգական հեմոքրոմատոզը և առաջնային բիլիար ցիռոզը[20]։

Աֆլատոքսին

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Աֆլատոքսինը կարող է հանգեցնել լյարդաբջջային կարցինոմայի առաջացմանը։ Աֆլատոքսինները քիմիական նյութերի մի խումբ են, որոնք արտադրվում են Aspergillus flavus սնկերի (անունն առաջացել է A. flavus թույնից ) և A. parasiticus-ի կողմից։ Սննդի ախտոտումը սնկերով հանգեցնում է քիմիական նյութերի կլանմանը, որոնք շատ թունավոր են լյարդի համար։ Սնկերով աղտոտված ամենատարածված սննդամթերքներն են հացահատիկները, գետնանուշը և բանջաեղենները։ Սննդի ախտոտումը տարածված է Աֆրիկայում, Հարավարևելյան Ասիայում և Չինաստանում։ Հեպատիտ B վիրուսի և աֆլատոքսինի միաժամանակյա ազդեցությունը շուրջ երեք անգամ բարձրացնում է լյարդի քաղցկեղի առաջացման ռիսկը, ի տարբերություն միայն հեպատիտ B վիրուսով պայմանավորված դեպքերի։ Աֆլատոքսինները քաղցկեղ են առաջացնում մուտացիաների և էպիգենետիկ ալտերացիաների միջոցով։ Աֆլատոքսիններն առաջացնում են մուտացիաներ[21][22]՝ առավել հաճախ p53 սուպրեսոր գենի[21]։ Աֆլատոքսին ինդուկցված կարցինոգենեզի ամենատարածված պատճառը հավանաբար p53 գենի մուտացիան է այլ աֆլատոքսին ինդուկցված մուտացիաների և էպիգենետիկ ալտերացիաների[23] հետ միասին։

Այլ պատճառները երիտասարդների շրջանում

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
  • Լյարդի բարձր աստիճանի դիսպլաստիկ հանգույցները համարվում են նախաքաղցկեղային։ Այդ հանգույցների 30-40%-ից հնարավոր է քաղցկեղի առաջացում 2 տարվա ընթացքում[24]։
  • Ճարպակալումը համարվում է կարևոր ռիսկի գործոն, որը կարող է հանգեցնել ստեատոհեպատիտի[15][25]։
  • Շաքարային դիաբետը բարձրացնում է լյարդաբջջային կարցինոմայի առաջացման ռիսկը[25]։
  • Ծխելը բարձրացնում է լյարդաբջջային կարցինոմայի առաջացման ռիսկը չծխողների և նախկին ծխողների համեմատ[25]։
  • Առաջնային սկլերոզացնող խոլանգիտով մարդկանց շրջանում խոլանգիոկարցինոմայի առաջացման ռիսկը 5-10% է[26]։
  • Լյարդի ծծանը բարձրացնում է խոլանգիոկարցինոմայի առաջացման ռիսկը, և այս քաղցկեղից հանդիպման հաճախականությունը բարձր է Թաիլանդում[27]։

Երեխաներ

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Լյարդի քաղցկեղի առաջացման ռիսկը բարձր է Բեկվիդ-Ուիդմանի համախտանիշով (հեպատոբլաստոմայի հետ ասոցացված)[28][29], ընտանեկան ադենոմատոզ պոլիպոզով (հեպատոբլաստոմայի հետ ասոցացված)[29], ցածր քաշով ծնված երեխաների (հեպատոբլաստոմայի հետ ասոցացված)[9], ընտանեկան պրոգրեսիվող ինտրահեպատիկ խոլեստազով (HCC հետ ասոցացված)[30] և 18-րդ քրոմոսոմի տրիսոմիայով (հեպատոբլաստոմայի հետ ասոցացված)[29] երեխաների շրջանում։

Ախտորոշում

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Լյարդի քաղցկեղի ախտորոշման համար կիրառվում են շատ պատկերող մեթոդներ։ Լյարդաբջջային քաղցկեղի ախտորոշման համար կիրառվում են ուլտրաձայնային հետազոտություն (ՈւՁՀ), համակարգչային շերտագրություն(ՀՇ), մագնիսառեզոնանսային շերտագրություն (ՄՌՇ)[31]։ Ուլտրաձայնային հետազոտությամբ հայտնաբերված 2սմ-ից ավելի չափս ունեցող օջախները 95% հավանականությամբ կարող են լինել լյարդաբջջային քաղցկեղ։ Խոլանգիոկարցինոմաների մեծ մասը առաջանում են լյարդի դրունքի շրջանում և հաճախ արտահայտվում լեղածորանի խցանմամբ։ Եթե կա կասկած, որ խցանման պատճառը չարորակ նորագոյացություն է՝ կիրառում են էնդոսկոպիկ ռետրոգրադ խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիա, ՈիՁՀ, ՀՇ, ՄՌՇ և մագնիսառեզոնանսային խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիա[32]։

Քաղցկեղով հիվանդ մարդկանց արյան մեջ երբեմն հայտնաբերվում են քիմիական նյութեր, ուռուցքի մարկերներ, որոնք կարող են օգտակար լինել լյարդի քաղցկեղների ախտորոշման և մոնիտորինգի ընթացքում։ Արյան մեջ ալֆա-ֆետոպրոտեինի բարձր քանակ կարող է հայտնաբերվել լյարդաբջջային քաղցկեղի և ներլյարդային խոլանգիոկարցինոմայի շատ դեպքերում։ Խոլանգիոկարցինոման կարող է հայտնաբերվել հետևյալ ուռուցքի մարկերներով՝ կարբոհիդրատ անտիգեն 19-9 (CA 19-9), կարցինոէմբրիոնիկ անտիգեն (CEA) և քաղցկեղի անտիգեն 125 (CA125)։ Այս ուռուցքի մարկերները հայտնաբերվում են լյարդի առաջնային քաղցկեղների, ինչպես նաև այլ քաղցկեղների ու որոշ խանգարումների դեպքում[33][34]։

Կանխարգելում

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Տարբերում են քաղցկեղների առաջնային, երկրորդային և երրորդային կանխարգելում։ Առաջնային կանխարգելումը նվազեցնում է լյարդի քաղցկեղի առաջացման ռիսկի գործոնների ազդեցությունը։ Լյարդի քաղցկեղի առաջնային կանխարգելման ամենաարդյունավետ տարբերակը հեպատիտ B-ի դեմ պատվաստումն է[31]։ Պատվաստումը հեպատիտ C-ի դեմ ներկայումս անհասանելի է։ Առաջնային կանխարգելման մյուս ձևերն ուղղված են այդ վիրուսների փոխանցման սահմանափակմանը՝ բարձրացնելով անվտանգ ներարկումների պրակտիկայի որակը, իրականացնելով դոնորական արյան և բարձր ռիսկի խմբում գտնվող անհատների սկրինինգ հետազոտություն։ Աֆլատոքսինի ազդեցությանը ենթարկվելուց խուսափելու համար պետք է կանխել բորբոսի առաջացումը՝ հետբերքսհավաքային միջամտությամբ, որն արդյունավետ է եղել Արևմտյան Աֆրիկայում։ Լյարդի քաղցկեղի առաջացման հաճախականությունը կրճատվում է նվազեցնելով ալկոհոլի չարաշահումը, գիրությունը և դիաբետը։ Հեմոքրոմատոզով հիվանդների շրջանում դիետան կրճատում է երկաթով ծանրաբեռնվածությունը և նվազեցնում լյարդի քաղցկեղի առաջացման ռիսկը[35]։ Երկրորդային կանխարգելումը ներառում է քաղցկեղի ձևավորմանը նպաստող գործոնի (քաղցկեղածնություն) բուժումը և քաղցկեղածնության կանխարգելումը։ Վիրուսով վարակված մարդկանց բուժել հնարավոր չէ, բայց բուժումը հակավիրուսային դեղերով, օրինակ ինտերֆերոններով, կարող է նվազեցնել լյարդի քաղցկեղի առաջացումը[35]։ Քլորոֆիլինը կարող է նվազեցնել աֆլատոքսինի ազդեցությունը։ Երրորդային կանխարգելումը ներառում է լյարդի քաղցկեղի կրկնման կանխարգելմանն ուղղված բուժումները՝ քիմիոթերապիայի և հակավիրուսային դեղերով[35]։

Բուժում

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Լյարդաբջջային կարցինոմա

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Սաուդյան Արաբիա, Ռիյադ.50 տարեկան տղամարդու մոտ լյարդի ձախ բլթի քաղցկեղ։
Վիրաբույժը կատարում է ֆոտոդինամիկ թերապիա

Լյարդաբջջային կարցինոմայի օպտիմալ բուժումը վիրաբուժական մասնահատումն (ռեզեկցիա) է, երբ լյարդային ֆունկցիան բավականաչափ պահպանված է[36]։ Բարդությունները՝ օրինակ լյարդային անբավարարություն, կարող են առաջանալ ցիրոտիկ լյարդի մասնահատման դեպքում։ Մասնահատումից հետո 5-ամյա ապրելիության մակարդակը մեծապես բարելավվել է վերջին մի քանի տասնամյակում և ներկայումս կարող է գերազանցել 50%-ը։ Սակայն, կրկնվելու հաճախականությունը կարող է գերազանցել 70%-ը[37]։ Լյարդաբջջային կարցինոմայի դեպքում կարող է դիտարկվել նաև լյարդի փոխպատվաստումը, երբ ուռուցքը կայուն է բուժումների նկատմամբ և այն համապատասխանում է յուրահատուկ չափանիշներին (ինչպես օրինակ Միլանի չափանիշներին)։ Լյարդաբջջային կարցինոմայով հիվանդների 30-40%-ը ենթակա է վիրահատության և փոխպատվաստման, քանի որ քաղցկեղը հաճախ հայտնաբերվում է ուշ փուլում։ Լյարդաբջջային կարցինոման կարող է հարաճել փոխպատվաստմանն սպասելու ընթացքում և կանխել փոխպատվաստումը խիստ չափանիշների պատճառով։

Միջմաշկային աբլացիան միակ ոչ վիրահատական բուժումն է։ Կան միջմաշկային աբլացիայի շատ տեսակներ, որոնք ներառում են քիմիական նյութերի ներարկումը լյարդ (էթանոլ կամ քացախաթթու) կամ չափազանց բարձր ջերմության կիրառումը՝ ռադիոհաճախականությամբ աբլացիա, միկրոալիքներ, լազերներ կամ կրիոթերապիա։ Ռադիոհաճախականությամբ աբլացիան լյարդաբջջային կարցինոմայի դեպքում համարվում է լավագույն միջոցը, սակայն ուռուցքի մոտ տեղակայումը այլ օրգաններին և արյունատար անոթներին սահմանափակում են կիրառումը ջերմության տարածման և խորը ներթափանցման պատճառով[38][39]։ Լյարդաբջջային կարցինոմայի դեպքում միջմաշկային աբլացիայի երկարաժամկետ կիրառման արդյունքները լավ ուսումնասիրված չեն։ Հնարավորության դեպքում ամենանախընտրելի բուժման մեթոդը վիրահատությունն է։

Համակարգային քիմիոթերապիան սովորաբար չի կիրառվում լյարդաբջջային կարցինոմայի դեպքում, սակայն կարող է կիրառվել տեղային քիմիոթերապիան՝ ներզարկերակային քիմիոէմբոլիզացիա։ Այս միջամտության դեպքում կիրառվում են ցիտոտոքսիկ դեղեր, ինչպիսին են դոքսոռուբիցինը կամ ցիսպլատինը լիպիոդոլով։ Քանի որ համակարգային դեղերի մեծ մասը լյարդաբջջային քաղցկեղի դեպքում չունի արդյունավետություն, ուսումնասիրվում են սորաֆենիբի ազդեցության մոլեկուլային ուղիները, նպատակային թերապիան կանխարգելում է բջիջների պրոլիֆերացիան և անգիոգենեզը։ Սորաֆենիբի կիրառումը Սննդի և դեղի ադմինիստրացիայի (FDA) կողմից հավանության արժանացավ 2007 թվականի նոյեմբերին[40]։ Այս դեղը փրկվելու հնարավորություն է տալիս[39]։

Լյարդաբջջային քաղցկեղի դեպքում ռադիոթերապիան հաճախ չի կիրառվում, քանի որ լյարդը չի դիմանում ճառագայթմանը։ Չնայած, ժամանակակից տեխնոլոգիայով հնարավոր է կատարել թիրախային ճառագայթում ուռուցքի վրա՝ դոզան հասցնելով մինիմալի լյարդի մնացած հատվածի վրա։ Ռադիոթերապիան քիմիոէմբոլիզացիայի, տեղային քիմիոթերապիայի, համակարգային քիմիոթերապիայի կամ թիրախային թերապիայի հետ կիրառելիս առավել արդյունավետ է, քան առանձին[41]։

Խոլանգիոկարցինոմա

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Խոլանգիոկարցինոմայի դեպքերի մոտ 30%-ը վիրահատելի է։ Վիրահատությունից հետո կրկնման հաճախականությունը 60%-ից բարձր է[42][43]։ Կարելի է իրականացնել լյարդի փոխպատվաստում, երբ մասնահատումը կիրառելի չէ և ադյուվանտ քիմիոճառագայթում՝ որոշ դեպքերում[44]։ Խոլանգիոկարցինոմայի 60%-ն առաջանում է հարդրունքային շրջանում և կարելի է կիրառել ֆոտոդինամիկ թերապիա՝ բարելավելով կյանքի որակն ու գոյատևման ժամանակահատվածը։ Ֆոտոդինամիկ թերապիան նորովի բուժում է, որն օգտագործում է թեթև ակտիվացած մոլեկուլներ ուռուցքի բուժման համար։ Լազերային լույսը նպաստում է թթվածնի ազատ ռադիկալների առաջացմանը, որոնք սպանում են ուռուցքային բջիջները[42][45]։

Համակարգային քիմիոթերապիա՝ օրինակ, գեմցիտաբինը և ցիսպլատինը, երբեմն կիրառվում են խոլանգիոկարցինոմայի ոչ վիրահատելի դեպքերում[44][31]։

Ռադիոհաճախականությամբ աբլացիան, ներզարկերակային քիմիոէմբոլիզացիան և ներքին ռադիոթերապիան (բրախիթերապիան) հուսադրող են խոլանգիոկարցինոմայի բուժման համար[43][31]։

Ռադիոթերապիան կարող է կիրառվել ադյուվանտ թերապիայի հետ կամ որպես պալիատիվ բուժում[46]։

Հեպատոբլաստոմա

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Հեպատոբլաստոմայի բուժման համար կարելի է կիրառել վիրաբուժական մասնահատումը կամ լյարդի փոխպատվաստումը։ Քիմիոթերապիան կարող է կիրառվել վիրահատությունից և փոխպատվաստումից առաջ և հետո[47]։

Քիմիոթերապիան՝ ներառելով ցիսպլատին, վինկրիստին, ցիկլոֆոսֆամիդ և դոքսոռուբիցին, կիրառվում է հեպատոբլաստոմայի համակարգային բուժման համար։ Ցիսպլատինը համարվում է ամենաարդյունավետը[48]։

Էպիդեմիոլոգիա

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

1990 թվականին լյարդի քաղցկեղի պատճառով մահվան դեպքերը հասնում է 460,000-ի, իսկ 2010 թվականի դրությամբ, աշխարհում գրանցվել է 754,000 մահվան դեպք, այդ դարձնելով մահվան երրորդ գլխավոր պատճառը՝ թոքերի և որովայնի քաղցկեղից հետո[49]։ 2012 թվականին տղամարդկանց մոտ այն կազմում էր ախտորոշումների 7%-ը[50]։ Այս դեպքերից 340,000-ը պատճառը հեպատիտ B-ն է, 196,000-ը՝ հեպատիտ C-ն, իսկ 150,000-ը՝ ալկոհոլի պատճառով է[49]։ Լյարդաբջջային կարցինոման լյարդի քաղցկեղի ամենատարածված տեսակն է, որն ունի ածխարհագրական տարածվածություն։ Չինաստանում 50% հիվանդների մոտ լյարդաբջջայինկարցինոմա է, իսկ դեպքերի ընդհանուր 80%-ը աշխարհագրական տարածվածությամբ զբաղեցնում է Աֆրիկայից մինչև հարավային Ասիա, հեպատիտ B-ի պատճառով[27][51]։ Այն մեծ տարածվածություն ունի Թայլանդում՝ լյարդի ծծանի առկայության պատճառով[27][52]։

Հնդկաստան

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Հնդկաստանում լյարդաբջջջային կարցինոմայով հիվանդների թիվը տարեկան 100,000-ից կազմում է 4.1 տղամարդկանց մոտ, 1.2 կանանց մոտ՝ 40-70 տարիքային սահմաններում[53]։

Միացյալ Թագավորություն

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Միացյալ թագավորությունում լյարդի քաղցկեղը համարվում է տասնութերորդ տարածված քաղցկեղային հիվանդությունը (2011 թվականին Միացյալ թագավորությունում ախտորոշվել է լյարդի քաղցկեղով մոտավորապես 4,300 հիվանդ մարդ) և այս քաղցկեղի պատճառով մահացույթունները զբաղեցնում է մահվանդ պատճառների քսաներորդ տեղը (2012 թվականին լյարդի քաղցկեղի պատճառով մահացել է մոտավորապես 4,500 մարդ)[54]։

Միացյալ Նահանգներ

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

2000 թվականին Միացյալ նահանգներում ստանդարտ բնակչության մոտ մահացությունների թիվը լյարդի քաղցկեղի պատճառով 25-43 տարիքային հասակում կազմում էր 100,000-ից 7.2, իսկ 2016 թվականին՝ 10.3։ Քաղցկեղի պատճառով մահացությունների թիվը 2000 թվականից մինչև 2016 թվականը տղամարդկանց մոտ հաճախականությունը 10.5-ից դարձել է 15.0, այսինքն աճել է 43%-ով, իսկ կանանց մոտ՝ 4.5-6.3, աճել է 40%-ով։ Այդ ժամանակահատվածում տղամարդկանց մահացությունների թիվը 2.0–2.5 անգամ գերազանցում է կանանց մահացությունների թվին[55]։

Հետազոտություն

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Հեպկորտեսպենլիզիմուտ֊L-ը ներքին ընդունման իմունոթերապևտիկ միջոց է, որը ներկայումս կլինիկական փորձարկման երրորդ փուլն է անցնում լյարդաբջջային քաղցկեղի համար[56]։

Ծանոթագրություններ

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
  1. ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 «Adult Primary Liver Cancer Treatment (PDQ®)–Patient Version». NCI. 2016 թ․ հուլիսի 6. Արխիվացված օրիգինալից 2016 թ․ հոկտեմբերի 2-ին. Վերցված է 2016 թ․ սեպտեմբերի 29-ին.
  2. ↑ 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 2,8 World Cancer Report 2014. World Health Organization. 2014. էջեր Chapter 5.6. ISBN 9283204298.
  3. ↑ GBD 2013 Mortality and Causes of Death, Collaborators (2014 թ․ դեկտեմբերի 17). «Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013». Lancet. 385: 117–71. doi:10.1016/S0140-6736(14)61682-2. PMC 4340604. PMID 25530442. {{cite journal}}: |first1= has generic name (օգնություն)CS1 սպաս․ թվային անուններ: authors list (link)
  4. ↑ 4,0 4,1 World Cancer Report 2014. World Health Organization. 2014. էջեր Chapter 1.1. ISBN 9283204298.
  5. ↑ 5,0 5,1 GBD 2015 Mortality and Causes of Death, Collaborators. (2016 թ․ հոկտեմբերի 8). «Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of death, 1980–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015». Lancet. 388 (10053): 1459–1544. doi:10.1016/s0140-6736(16)31012-1. PMC 5388903. PMID 27733281. {{cite journal}}: |first1= has generic name (օգնություն)CS1 սպաս․ թվային անուններ: authors list (link)
  6. ↑ 6,0 6,1 «SEER Stat Fact Sheets: Liver and Intrahepatic Bile Duct Cancer». NCI. Արխիվացված օրիգինալից 2017 թ․ հուլիսի 28-ին. Վերցված է 2016-ին.
  7. ↑ «Hepato- Etymology». dictionary.com. Արխիվացված օրիգինալից 2015 թ․ հոկտեմբերի 10-ին. Վերցված է 2015 թ․ հոկտեմբերի 24-ին.
  8. ↑ 8,0 8,1 8,2 Ahmed, Ahmed, I; Lobo D.N.; Lobo, Dileep N. (2009 թ․ հունվար). «Malignant tumours of the liver». Surgery (Oxford). 27 (1): 30–37. doi:10.1016/j.mpsur.2008.12.005.{{cite journal}}: CS1 սպաս․ բազմաթիվ անուններ: authors list (link)
  9. ↑ 9,0 9,1 Emre, S; McKenna, GJ (2004 թ․ դեկտեմբեր). «Liver tumors in children». Pediatric transplantation. 8 (6): 632–8. doi:10.1111/j.1399-3046.2004.00268.x. PMID 15598339.
  10. ↑ Khan SA, Davidson BR, Goldin RD, Heaton N, Karani J, Pereira SP, Rosenberg WM, Tait P, Taylor-Robinson SD, Thillainayagam AV, Thomas HC, Wasan H (2012). «Guidelines for the diagnosis and treatment of cholangiocarcinoma: an update». Gut. 61 (12): 1657–69. doi:10.1136/gutjnl-2011-301748. PMID 22895392.
  11. ↑ 277393, բաժին Cholangiocarcinoma(անգլ.) EMedicine կայքում
  12. ↑ «Liver tumors in Children». Boston Children's Hospital. Արխիվացված է օրիգինալից 2011 թ․ հունիսի 4-ին.
  13. ↑ 13,0 13,1 13,2 Arzumanyan, A; Reis, HM; Feitelson, MA (2013 թ․ փետրվար). «Pathogenic mechanisms in HBV- and HCV-associated hepatocellular carcinoma». Nature Reviews. Cancer. 13 (2): 123–35. doi:10.1038/nrc3449. PMID 23344543.
  14. ↑ Rosen, HR (2011 թ․ հունիսի 23). «Clinical practice. Chronic hepatitis C infection». The New England Journal of Medicine. 364 (25): 2429–38. doi:10.1056/NEJMcp1006613. PMID 21696309.
  15. ↑ 15,0 15,1 «General Information About Adult Primary Liver Cancer». National Cancer Institute. Արխիվացված օրիգինալից 2013 թ․ հունվարի 2-ին. Վերցված է 2013 թ․ հունվարի 13-ին.
  16. ↑ 16,0 16,1 Jeong, SW; Jang, JY; Chung, RT (2012 թ․ դեկտեմբեր). «Hepatitis C virus and hepatocarcinogenesis». Clinical and molecular hepatology. 18 (4): 347–56. doi:10.3350/cmh.2012.18.4.347. PMC 3540370. PMID 23323249.
  17. ↑ 17,0 17,1 Ralphs, S; Khan, SA (2013 թ․ մայիս). «The role of the hepatitis viruses in cholangiocarcinoma». Journal of viral hepatitis. 20 (5): 297–305. doi:10.1111/jvh.12093. PMID 23565610.
  18. ↑ Takeda H, Takai A, Inuzuka T, Marusawa H (2017). «Genetic basis of hepatitis virus-associated hepatocellular carcinoma: linkage between infection, inflammation, and tumorigenesis». J. Gastroenterol. 52 (1): 26–38. doi:10.1007/s00535-016-1273-2. PMID 27714455.
  19. ↑ Yang, SF; Chang, CW; Wei, RJ; Shiue, YL; Wang, SN; Yeh, YT (2014). «Involvement of DNA damage response pathways in hepatocellular carcinoma». BioMed Research International. 2014: 153867. doi:10.1155/2014/153867. PMC 4022277. PMID 24877058.{{cite journal}}: CS1 սպաս․ չպիտակված ազատ DOI (link)
  20. ↑ Fattovich, G; Stroffolini, T; Zagni, I; Donato, F (2004 թ․ նոյեմբեր). «Hepatocellular carcinoma in cirrhosis: incidence and risk factors». Gastroenterology. 127 (5 Suppl 1): S35–50. doi:10.1053/j.gastro.2004.09.014. PMID 15508101.
  21. ↑ 21,0 21,1 Smela ME, Currier SS, Bailey EA, Essigmann JM (2001 թ․ ապրիլ). «The chemistry and biology of aflatoxin B(1): from mutational spectrometry to carcinogenesis». Carcinogenesis. 22 (4): 535–45. PMID 11285186.
  22. ↑ Perduca V, Omichessan H, Baglietto L, Severi G (2018 թ․ հունվար). «Mutational and epigenetic signatures in cancer tissue linked to environmental exposures and lifestyle». Curr Opin Oncol. 30 (1): 61–67. doi:10.1097/CCO.0000000000000418. PMID 29076965.
  23. ↑ Dai Y, Huang K, Zhang B, Zhu L, Xu W (2017 թ․ նոյեմբեր). «Aflatoxin B1-induced epigenetic alterations: An overview». Food Chem. Toxicol. 109 (Pt 1): 683–689. doi:10.1016/j.fct.2017.06.034. PMID 28645871.
  24. ↑ Di Tommaso, L; Sangiovanni, A; Borzio, M; Park, YN; Farinati, F; Roncalli, M (2013 թ․ ապրիլ). «Advanced precancerous lesions in the liver». Best practice & research. Clinical gastroenterology. 27 (2): 269–84. doi:10.1016/j.bpg.2013.03.015. PMID 23809245.
  25. ↑ 25,0 25,1 25,2 Chuang SC, La Vecchia C, Boffetta P (2009 թ․ դեկտեմբերի 1). «Liver cancer: descriptive epidemiology and risk factors other than HBV and HCV infection». Cancer Letters. 286 (1): 9–14. doi:10.1016/j.canlet.2008.10.040. PMID 19091458.
  26. ↑ Razumilava N, Gores GJ (2013 թ․ հունվար). «Classification, diagnosis, and management of cholangiocarcinoma». Clinical Gastroenterology and Hepatology. 11 (1): 13–21.e1, quiz e3–4. doi:10.1016/j.cgh.2012.09.009. PMC 3596004. PMID 22982100.
  27. ↑ 27,0 27,1 27,2 Jemal, A; Bray, F; Center, MM; Ferlay, J; Ward, E; Forman, D (Mar–Apr 2011). «Global cancer statistics». CA: A Cancer Journal for Clinicians. 61 (2): 69–90. doi:10.3322/caac.20107. PMID 21296855.
  28. ↑ DeBaun, MR; Tucker, MA (1998 թ․ մարտ). «Risk of cancer during the first four years of life in children from The Beckwith-Wiedemann Syndrome Registry». The Journal of Pediatrics. 132 (3 Pt 1): 398–400. doi:10.1016/S0022-3476(98)70008-3. PMID 9544889.
  29. ↑ 29,0 29,1 29,2 Spector, LG; Birch, J (2012 թ․ նոյեմբեր). «The epidemiology of hepatoblastoma». Pediatric blood & cancer. 59 (5): 776–9. doi:10.1002/pbc.24215. PMID 22692949.
  30. ↑ Davit-Spraul, A; Gonzales, E; Baussan, C; Jacquemin, E (2009 թ․ հունվարի 8). «Progressive familial intrahepatic cholestasis». Orphanet Journal of Rare Diseases. 4: 1. doi:10.1186/1750-1172-4-1. PMC 2647530. PMID 19133130.{{cite journal}}: CS1 սպաս․ չպիտակված ազատ DOI (link)
  31. ↑ 31,0 31,1 31,2 31,3 Narek, Dzoyan. «Liver Cancer: What patients should know about».(չաշխատող հղում)
  32. ↑ Ariff, B; Lloyd, CR; Khan, S; Shariff, M; Thillainayagam, AV; Bansi, DS; Khan, SA; Taylor-Robinson, SD; Lim, AK (2009 թ․ մարտի 21). «Imaging of liver cancer». World Journal of Gastroenterology. 15 (11): 1289–300. doi:10.3748/wjg.15.1289. PMC 2658841. PMID 19294758.{{cite journal}}: CS1 սպաս․ չպիտակված ազատ DOI (link)
  33. ↑ Malaguarnera, G; Paladina, I; Giordano, M; Malaguarnera, M; Bertino, G; Berretta, M (2013). «Serum markers of intrahepatic cholangiocarcinoma». Disease Markers. 34 (4): 219–28. doi:10.3233/DMA-130964. PMC 3809974. PMID 23396291.
  34. ↑ Zhao YJ, Ju Q, Li GC (2013). «Tumor markers for hepatocellular carcinoma». Mol Clin Oncol. 1 (4): 593–598. doi:10.3892/mco.2013.119. PMC 3915636. PMID 24649215.
  35. ↑ 35,0 35,1 35,2 Hoshida, Y; Fuchs, BC; Tanabe, KK (2012 թ․ նոյեմբերի 1). «Prevention of hepatocellular carcinoma: potential targets, experimental models, and clinical challenges». Current Cancer Drug Targets. 12 (9): 1129–59. doi:10.2174/156800912803987977. PMC 3776581. PMID 22873223.
  36. ↑ Inc, P53 (2024 թ․ հունիսի 9). «Liver Cancer: What patients should know about - New Insights in 2024». oncodaily.com (ամերիկյան անգլերեն). Վերցված է 2024 թ․ հունիսի 29-ին. {{cite web}}: |last= has generic name (օգնություն)CS1 սպաս․ թվային անուններ: authors list (link)
  37. ↑ Bruix J, Sherman M, American Association for the Study of Liver, Diseases (2011 թ․ մարտ). «Management of hepatocellular carcinoma: an update». Hepatology. 53 (3): 1020–2. doi:10.1002/hep.24199. PMC 3084991. PMID 21374666.
  38. ↑ Wang, ZG; Zhang, GF; Wu, JC; Jia, MK (2013 թ․ օգոստոս). «Adjuvant therapy for hepatocellular carcinoma: Current situation and prospect». Drug Discoveries & Therapeutics. 7 (4): 137–143. doi:10.5582/ddt.2013.v7.4.137. PMID 24071575.
  39. ↑ 39,0 39,1 de Lope, CR; Tremosini, S; Forner, A; Reig, M; Bruix, J (2012). «Management of HCC». Journal of Hepatology. 56 Suppl 1: S75–87. doi:10.1016/S0168-8278(12)60009-9. PMID 22300468.
  40. ↑ Keating GM, Santoro A (2009). «Sorafenib: a review of its use in advanced hepatocellular carcinoma». Drugs. 69 (2): 223–40. doi:10.2165/00003495-200969020-00006. PMID 19228077.
  41. ↑ Feng, M; Ben-Josef, E (2011 թ․ հոկտեմբեր). «Radiation therapy for hepatocellular carcinoma». Seminars in Radiation Oncology. 21 (4): 271–7. doi:10.1016/j.semradonc.2011.05.002. PMID 21939856.
  42. ↑ 42,0 42,1 Ulstrup, T; Pedersen, FM (2013 թ․ փետրվարի 25). «[Photodynamic therapy of cholangiocarcinomas]». Ugeskrift for Laeger. 175 (9): 579–82. PMID 23608009.
  43. ↑ 43,0 43,1 Kuhlmann, JB; Blum, HE (2013 թ․ մայիս). «Locoregional therapy for cholangiocarcinoma». Current Opinion in Gastroenterology. 29 (3): 324–8. doi:10.1097/MOG.0b013e32835d9dea. PMID 23337933.
  44. ↑ 44,0 44,1 Razumilava, N; Gores, GJ (2013 թ․ հունվար). «Classification, diagnosis, and management of cholangiocarcinoma». Clinical Gastroenterology and Hepatology. 11 (1): 13–21.e1, quiz e3–4. doi:10.1016/j.cgh.2012.09.009. PMC 3596004. PMID 22982100.
  45. ↑ Ortner, MA (2011 թ․ սեպտեմբեր). «Photodynamic therapy for cholangiocarcinoma». Lasers in Surgery and Medicine. 43 (7): 776–80. doi:10.1002/lsm.21106. PMID 22057505.
  46. ↑ Valero V, 3rd; Cosgrove, D; Herman, JM; Pawlik, TM (2012 թ․ օգոստոս). «Management of perihilar cholangiocarcinoma in the era of multimodal therapy». Expert Review of Gastroenterology & Hepatology. 6 (4): 481–95. doi:10.1586/egh.12.20. PMC 3538366. PMID 22928900.{{cite journal}}: CS1 սպաս․ թվային անուններ: authors list (link)
  47. ↑ Meyers, RL; Czauderna, P; Otte, JB (2012 թ․ նոյեմբեր). «Surgical treatment of hepatoblastoma». Pediatric Blood & Cancer. 59 (5): 800–8. doi:10.1002/pbc.24220. PMID 22887704.
  48. ↑ Perilongo, G; Malogolowkin, M; Feusner, J (2012 թ․ նոյեմբեր). «Hepatoblastoma clinical research: lessons learned and future challenges». Pediatric Blood & Cancer. 59 (5): 818–21. doi:10.1002/pbc.24217. PMID 22678761.
  49. ↑ 49,0 49,1 Lozano, R; Naghavi, M; Foreman, K; Lim, S; Shibuya, K; Aboyans, V; Abraham, J; Adair, T; Aggarwal, R; Ahn, S. Y.; Alvarado, M; Anderson, H. R.; Anderson, L. M.; Andrews, K. G.; Atkinson, C; Baddour, L. M.; Barker-Collo, S; Bartels, D. H.; Bell, M. L.; Benjamin, E. J.; Bennett, D; Bhalla, K; Bikbov, B; Bin Abdulhak, A; Birbeck, G; Blyth, F; Bolliger, I; Boufous, S; Bucello, C; և այլք: (2012 թ․ դեկտեմբերի 15). «Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010». Lancet. 380 (9859): 2095–128. doi:10.1016/S0140-6736(12)61728-0. PMID 23245604.
  50. ↑ World Cancer Report 2014. International Agency for Research on Cancer, World Health Organization. 2014. ISBN 978-92-832-0432-9.
  51. ↑ El-Serag, HB; Rudolph, KL (2007 թ․ հունիս). «Hepatocellular carcinoma: epidemiology and molecular carcinogenesis». Gastroenterology. 132 (7): 2557–76. doi:10.1053/j.gastro.2007.04.061. PMID 17570226.
  52. ↑ Khan, SA; Toledano, MB; Taylor-Robinson, SD (2008). «Epidemiology, risk factors, and pathogenesis of cholangiocarcinoma». HPB. 10 (2): 77–82. doi:10.1080/13651820801992641. PMC 2504381. PMID 18773060.
  53. ↑ «Overview of Hepatocellular Carcinoma». Liver Cancer. Արխիվացված օրիգինալից 2017 թ․ մարտի 18-ին. Վերցված է 2017 թ․ մարտի 18-ին.
  54. ↑ «Liver cancer statistics». Cancer Research UK. Արխիվացված օրիգինալից 2014 թ․ հոկտեմբերի 17-ին. Վերցված է 2014 թ․ հոկտեմբերի 28-ին.
  55. ↑ Xu, Jiaquan (2018 թ․ հուլիս). Trends in Liver Cancer Mortality Among Adults Aged 25 and Over in the United States, 2000-2016. Hyattsville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics. Վերցված է 2018 թ․ սեպտեմբերի 17-ին.
  56. ↑ Immunitor Phase 3 trial of hepcortespenlisimut-L, Liver Cancer Immunotherapy «Archived copy». Արխիվացված օրիգինալից 2015 թ․ մայիսի 30-ին. Վերցված է 2015 թ․ մայիսի 29-ին.{{cite web}}: CS1 սպաս․ արխիվը պատճենվել է որպես վերնագիր (link)
Ստացված է «https://hy.wikipedia.org/w/index.php?title=Լյարդի_քաղցկեղ&oldid=10104432» էջից