Fisiopatologa de la

Diabetes Mellitus

Diferencias Bsicas Entre DM 1 e 2

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

DM 1
Enfermedad AutoInmune
Deficiencia Insulina
Jvenes, Adolescentes
Insulitis
Auto-Anticuerpos
Indivduos Delgados
Cetoacidosis (Inicio)
Inicio Abrupto (Polis)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

DM 2
90 % S. Metablico
Resistencia y Deficiencia
Insulnica
Indivduos Mediana edad
Depsito Amilide en los
islotes
Obesidad (85 %)
S. Hiperosmolar
Inicio generalmente
Lento

Diabetes de Tipo 1
99 % - Auto-Inmune (1 A)
1 % - Idioptica (1 B)
La Incidencia va Aumentando en todo el Mundo

Inicio Abrupto:

Poliria
Polifagia
Polidipsia
Adelgazamiento

Cetoacidosis Diabtica

Diabetes Tipo 1
Enfermedad auto-inmune rgano-especfica, progresiva, que comienza
aos antes del inicio del cuadro clnico (auto-inmunidad), ataca las
clulas de los islotes de Langerhans y que al inicio del cuadro clnico
presenta ya una destruccin de 90 a 95 % de estas clulas

Masa Cls

Inicio Clnico
Gentica
&
Ambiente

Pptido C
Indetectable
Auto-Inmunidad
y Perdida Metablica
Pre-Diabetes
Tiempo

Diabetes Franca

La muerte de la Clula Beta

Ciertos componentes celulares y humorales (anticuerpos) son
detectados meses a veces aos antes de la aparicin de la
enfermedad clnica

Anticuerpos

y
Clulas T, NK, B

MUERTE!
Clula Beta

Clula Beta

Quin desencaden la agresin contra las Clulas Beta?

Agresin Celular

Muerte de la Clula Beta

Agresin Humoral

Ataque Inmune
PREDISPOSICIN GENTICA + FACTORES AMBIENTALES
CLULA BETA
AUTOINMUNIDAD
CELULAR Y
HUMORAL

ISLOTES
LANGHERHANS

T-CD4+
T-CD8+
M
NK
B

IL-1
TNF-
INF-

INSULITIS

MENOR PRODUCCIN INSULINA

DIABETES

QUIEBRE
TOLERANCIA INMUNOLGICA

ACTIVACIN LT CD4
ESPECFICOS

ACTIVACIN:

CL. B (B)
CL. NK (NK)
CL. CD8+ (T-CD8+)
MACRFAGOS (M )

Quien h iniciado el ataque contra las Clulas Beta?

Gentica

Ataque Celular

+
+

Factores Ambientales
(Desencadenamiento)

Humoral (Anticuerpos)

Lesin Mortal de la Clula Beta

DIABETES TIPO 1A

Factores Ambientales
Por
Por que
que existe
existe una
una discordancia
discordancia en
en
relacin
relacin aa la
la diabetes
diabetes mellitus
mellitus tipo
tipo 11 en
en los
los
gemelos
gemelos idnticos?
idnticos?

FACTORES AMBIENTALES?
Vrus,
Vrus, Bactrias
Bactrias
Albmina
Albmina Bovina
Bovina
Toxinas
Toxinas
Estres
Estres

Vrus probablemente implicados en el

desencadenamiento de la DM 1

Coxsackie B
Rubola
Caxumba
Citomegalovrus
Mononucleose Infecciosa
Retrovrus
Reovrus 1
Hepatite

Modelo de Lesin
de la
Clula Beta

Modelo de Lesin
de la
Clula Beta

Respuesta inmune contra

el vrus que ataca las Clulas
Beta

INSULITIS
Infiltracin de los islotes por clulas mononucleares que
antecede a la enfermedad clnica y persiste por semanas
o meses antes que una destruccin celular significativa
ocurra

Mononucleares

En el curso de la insulitis los macrfagos y clulas T activadas

secretan mediadores solubles (citocinas, xido ntrico,
radicales libres ), que probablemente contribuyen
en la disfuncin y muerte de la clula beta

Clula

CD4+ Th2

Supervivencia
Clula

NK1.1 CD4+ (Clulas NK)

APC
(Clula Dendrtica/M )

IL-4

Il-4
IL-10

Cls CD4
Reposo

IFN-
IL-2

FasL
Fas

Perforina
Granzimas
Superxidos

CD40L
Antgeno
Clula

IL-12

CD40

CD4+ Th1

Clula

Clula B
(APC)
IL-2
IFN-

Muete clula

M
J CLIN ENDOCRINOL METAB 84:4371-8,1999

O2-

DM I

Diabetes Mellitus Tipo 2

Defectos en la secrecin de insulina
Patrones circadianos de secrecin de insulina
(patrn pulstil con oscilaciones cada 11 - 13)
Defecto en la fase rpida de secrecin de
insulina (secrecin bifsica / primera en 10)
Glucotoxicidad: efecto adverso de la
hiperglucemia sobre las clulas
Lipotoxicidad: Niveles elevados de cidos
grasos libres (FFA) puede inhibir secrecin de
insulina

Diabetes Mellitus Tipo 2

Resistencia a la accin de la insulina: Hiperinsulinemia
a. Defectos hepticos: .
Produccin de glucosa por el hgado
Estimulacin de captacin glucosa / esplcnica

b. Defecto Perifrico:
Msculo (defecto de captacin)

c. Mecansmos Celulares de Resistencia:

Unin de insulina a receptores

Defecto de pasos metablicos posteriores (post
receptores)

d. Sntesis de glucgeno
Va de depuracin de glucosa ms importante.

Diabetes Mellitus Tipo 2

1. Defecto en la secrecin de insulina
2. Resistencia a la accin de la
insulina (musc. hgado, tej. adip.)
3. Anormalidades en captacin de
glucosa/ esplcnica

Diabetes Mellitus 2
(Fisiopatologa)

Deficiencia de Insulina
Aumenta produccin
heptica de glucosa

Deterioro de
la funcin
de clulas

Secrecin de
Insulina inducida
por glucosa
HIPERGLUCEMIA

Respuesta tisular
a insulina

Insulino Resistencia

Disminucin captacin
de glucosa por
la clula

Defecto
post
receptor

DM tipo 2 = Doble Defecto

Resistencia a la Insulina y Dficit de Secrecin
50%
OBESIDAD

50%
NO tienen
Resistencia a la Insulina

Resis. Insulinica
3/4
Funcin eta
Normal

Hiperinsulinemia
Compensadora

Sndrome
Metablico
Diabetes 42:1663-1672, 1993

1/4
Funcin eta
Anormal

Insulinopenia
Relativa

Prediabetes
DM tipo 2

SNDROME METABLICO
Obesidad
(abdominal)

Accidente
Vascular Cerebral

Intolerancia
a la Glucosa

Enfermedad Coronaria

Hipertensin
arterial

Aneurismas

HDL y
Triglic.

Insuficiencia
Vascular Perifrica

SNDROME METABLICO: FACTORES PREDISPONENTES Y

CONSECUENCIAS DE
LA RESISTENCIA A LA INSULINA
FACTORES
GENTICOS

OBESIDAD
OBESIDAD
CENTRAL
CENTRAL

GRASA
GRASA

ESTRS
ESTRS

TABAQUISMO
TABAQUISMO

DE
DE LA
LA
SEDENTARISMO
SEDENTARISMO

DIETA
DIETA

HIPERCORTISOLEMIA
HIPERCORTISOLEMIA

RESISTENCIA
RESISTENCIA A
A LA
LA INSULINA
INSULINA E
E HIPERINSULINEMIA
HIPERINSULINEMIA
INTOLERANCIA
INTOLERANCIA
A
A LA
LA GLUCOSA
GLUCOSA
O
O DM
DM TIPO
TIPO 22

HIPERTENSIN
HIPERTENSIN

LDLs
LDLs PEQUEAS
PEQUEAS Y
Y
DENSAS
DENSAS

C-HDL
C-HDL BAJO
BAJO

HIPERURICEMIA
HIPERURICEMIA

Bouchard C. Int J Obes 1995;19 (Suppl.1):S52-9

PAI-1
PAI-1

HIPERTRIGLiCERIDEMIA
HIPERTRIGLiCERIDEMIA

ATEROESCLEROSIS
ATEROESCLEROSIS

Ctedra de Fisiopatologa
Diabetes Mellitus
Complicaciones

Diabetes Mellitus

Clasificacin de las complicaciones

Complicaciones Agudas:
Coma hiperosmolar.
Coma cetoacidtico.
Complicaciones Crnicas

Diabetes Mellitus

Diabetes Mellitus

Diabetes Mellitus

Diabetes Mellitus
Microangiopticas
Ocular . Retinopata
Neuropata.Sensitiva y
motora.
Nefropata

Macroangiopata
Cardiopata isqumica
Enf. Vascular Cerebral.
Enf. Vascular perifrica
Otras

Diabetes Mellitus

Diabetes Mellitus

Hiperglucemia
PFGA
Acelera la aterosclerosis
Disfuncin endotelial
Alt . MB

PKC
Alteracin
Trascripcin gentica
Funcin enzimtica

SORBITOL
Alteracin de la osmolaridad
Mioinositol

Diabetes Mellitus

Solo un hombre bueno

es un buen mdico
Ser honesto con uno mismo y
los dems esta de moda
Gracias por su atencin

Diabetes Mellitus
Va de los polioles

Ocurre en los tejidos que no necesitan insulina

para el trasporte de glucosa

Aldolasa-reductasa: Glucosa-Sorbitol
Sorbitol-DH: Sorbitol -Fructosa

Diabetes Mellitus
Va de los polioles

Formacin de sorbitol y fructosa. Edema

tisular.

Cristalino , retina. Rin . Capilares. Nervios .

Tendn

Diabetes Mellitus
Qu produce la glicosilacin?

Inactivacin de enzimas.
Inhibicin de la afinidad de molculas
reguladoras.
Formacin de macromolculas.
Menor degradacin de protenas glicosiladads.

Diabetes Mellitus
Qu produce la glicosilacin?

Glicosilacin de cidos nucleicos.

Alteracin de clulas endoteliales y monocitos.
Dislipidemia
Radicales libres. Las proteinas glicadas son
mas suceptibles a los RL.

Diabetes Mellitus
Neuropata
Sorbitol
Glucosa
Fructosa
Monoinositol intracel. Met
Oxidativo
Accin de la bomba Na/K

Retinopata
Aumentan los polioles
Alteran la
microcirculacin y flujo.
Cierran los capilares.
Isquemia retiniana
Liberacin de factores de
crecimiento.
Neoformacin de vasos.

Diabetes Mellitus

Diabetes Mellitus

Diabetes Mellitus
Nefropata
Fase inicial:
Hiperglicemia. Glucagn. Hormona de crecimiento
Vasodilatacin de la arteriola aferente
Flujo capilar
Hiperfiltracin

Diabetes Mellitus
Nefropata
Fase transicin.

Engrosamiento de la membrana basal. Prdida del heparan sulfato.

Microalbuminuria

Hipertrofia glomerular.

Expansin del mesangio

Fase establecida

Glomerulo esclerosis

Sx nefrtico.

HTA.

IRC

Diabetes Mellitus

Complicaciones Crnicas de
la Diabetes Mellitus

Enfermedades microvasculares
Retinoplasta
Nefropata

Enfermedades macrovasculares
Enfermedad coronaria
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad vascular perifrica

Enfermedades neuropticas
Polineuropata perifricas simtrica
Neuropatas autonmicas
Mononeuropatas

lcera de pie
Infecciones

MODALIDADES
TERAPUTICAS DE LA
DM
Dieta, hbitos
Hipoglucemiantes orales.
Insulina.
Ejercicio

Modalidad teraputica frente al

trastorno endocrino ms
frecuente: Diabetes Mellitus.

EFECTOS DEL EJERCICIO

Efecto

metablico.

Efecto hemodinmico.
Alteracion (+) de la capacidad fsica.

EFECTO METABLICO
La glucosa en sangre

El glucagn
Hormona del crecimiento
Cortisol
Adrenalina
Noradrenalina

(5-10 mg/dl)

RESPUESTA HORMONAL AL
EJERCICIO
En Individuos No Diabticos
Los niveles de insulina habitualmente
disminuyen durante el ejercicio y los
niveles de glucosa permanecen estables.
En Individuos con DM
Los niveles de insulina pueden aumentar
o disminuir pudiendo ocasionar hipo o
hiperglucemia.

RESPUESTA HORMONAL AL
EJERCICIO
Al inicio del ejercicio los niveles de
insulina en plasma descienden.
Este descenso permite una mayor
produccin de glucosa heptica.

RESPUESTA HORMONAL AL
EJERCICIO
INSULINA
Promueve el paso de la glucosa al
interior de las clulas.
Convierte la glucosa en glucgeno
para su almacenamiento.
Promueve el desdoblamiento del
glucgeno para obtener energa.

RESPUESTA HORMONAL AL
EJERCICIO
INSULINA
Estimula las reacciones que incrementan
los almacenes de grasa en el tejido adiposo.
Promueve la sntesis de cidos grasos en
los adipositos.
Produce el transporte activo de muchos
aminocidos.

RESPUESTA HORMONAL AL
EJERCICIO
INSULINA

Estimulando el RNA mensajero aumenta la

formacin de nuevas protenas intracelulares.
Incrementa la tasa de formacin de DNA.
Obstaculiza el desdoblamiento de las
protenas y retarda la transformacin de
aminocidos en glucosa dentro del hgado.

RESPUESTA DE LA INSULINA
AL EJERCICIO
Insulina

Disminuye su Nivel

- Disminuye la sntesis de
glucgeno e incrementa la
produccin de glucosa heptica.
- Estimula la utilizacin de
glucosa por los msculos
activos.

Causas potenciales de resistencia

a la insulina
Anomalas genticas en la cascada de
accin de la insulina
Malnutricin fetal
Obesidad visceral
Disminucin de la actividad fsica
Incremento de hormonas reguladoras
Frmacos

RESPUESTA HORMONAL AL
EJERCICIO
HORMONAS CONTRA REGULADORAS

Adrenalina
Noradrenalina
Hormona del crecimiento
Cortisol
Glucagon

RESPUESTA HORMONAL AL
EJERCICIO
HORMONAS CONTRA REGULADORAS
Adrenalina : Se Incrementa.

Estimula la glicogenlisis muscular al

iniciar el ejercicio.
En respuesta a ejercicio de alta
intensidad, estimula la glicogenlisis
heptica y liplisis del tejido adiposo.

RESPUESTA HORMONAL AL
EJERCICIO
HORMONAS CONTRA - REGULADORAS
Noradrenalina : Se Incrementa.
Estimula la glucogenlisis
heptica y muscular y la liplisis
del tejido adiposo.

RESPUESTA HORMONAL AL
EJERCICIO
HORMONAS CONTRA - REGULADORAS
Hormona del Crecimiento y Cortisol: Se Incrementan.

Poca importancia en ejercicio corto, donde

incrementan la liplisis.
Incrementan la gluconeognesis en
perodos prolongados de ejercicio.

RESPUESTA HORMONAL AL
EJERCICIO
HORMONAS CONTRA - REGULADORAS
Glucagon

Se Incrementa.

Estimula la produccin de
glucosa por el hgado.

RESPUESTA DE LA INSULINA
AL EJERCICIO EN EL
PACIENTE CON DM T2
POST-EJERCICIO

sensibilidad a la
insulina en el
msculo

insulina
plasmtica

utilizacin
de glucosa

HIPOGLUCEMIA

BENEFICIOS DEL
EJERCICIO
De la glucemia plasmtica durante y
despus del ejercicio.
De las concentraciones plasmticas de
insulina basales y post-prandiales.
Los valores de hemoglobina
glucosilada.
Mejora el perfil de lpidos.

BENEFICIOS DEL
EJERCICIO
Aumenta tono y fuerza muscular.
Mejora la postura corporal.
Disminuye la descalcificacin sea
(osteoporosis).
Aumenta la autoestima.

BENEFICIOS DEL
EJERCICIO
El colesterol

Los triglicridos
Las HDL
La glucosa en
sangre
El peso corporal

BENEFICIOS DEL
EJERCICIO
La tensin arterial
La frecuencia cardiaca
El nmero de capilares
El tamao de vasos
sanguneos
El tamao del corazn
La oxigenacin cerebral
La capacidad pulmonar

BENEFICIOS DEL
EJERCICIO
Las hormonas del estrs
Estabiliza el tono simptico/parasimptico
Las endorfinas
La libido