2015

BIOQUIMICA DE LA
DIABETES MELLITUS
Douglas Velsquez, MD, PhD
Una breve revisin de los aspectos Bioqumicos y moleculares relacionados a las
alteraciones metablicas que suceden en la Diabetes Mellitus, sus complicaciones
agudas y crnicas.

Universidad de El Salvador
Facultad de Medicina
14/09/2015

REVISION BIBLIOGRAFICA

BIOQUIMICA DE LA DIABETES MELLITUS

Douglas Velsquez, MD, PhD
Depto. De Bioqumica
Facultad de Medicina

DIABETES MELLLITUS
DEFINICIN
Diabetes Mellitus se define como un grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por hiperglicemia lo cual es producto de defectos
en la secrecin de insulina, en la accin de la insulina o ambos. Esta hiperglicemia crnica presente en la Diabetes se asocia con dao
crnico, disfuncin y falla en diferentes rganos como riones, nervios, corazn, ojos y vasos sanguneos.
Diversos procesos patolgicos se encuentran involucrados en la gnesis de la Diabetes, los cuales van desde la destruccin autoinmune de
las clulas -pancreticas a anormalidades que resultan en resistencia a la accin de la insulina. La base de las anormalidades en el
metabolismo de carbohidratos, grasas y protenas que se observa en la DM se debe a la deficiente accin de la insulina en sus rganos
dianas. Esta accin deficiente de la insulina resulta de una inadecuada secrecin de insulina y/o de una disminuida respuesta tisular a la
insulina en uno o ms puntos en la Biosealizacin de la accin hormonal. En una misma persona puede coexistir un deterioro en la
secrecin de la insulina y defectos en la accin de la insulina.
CLASIFICACIN ETIOPATOGENICA DE LA DIABETES MELLITUS
La vasta mayora de casos de Diabetes Mellitus caen en dos grandes categoras etiopatognicas:
Diabetes tipo 1, en la cual existe una destruccin de las clulas pancreticas lo que produce una deficiencia absoluta de insulina y la
Diabetes tipo 2, en la cual la causa fundamental es una combinacin de resistencia a la accin de la insulina y una inadecuada respuesta
secretoria compensatoria de la insulina.

CLASIFICACIN ETIOPATOGENICA DE LA DIABETES MELLITUS

I. Diabetes tipo 1 (destruccin de clulas beta, usualmente lleva a deficiencia absoluta de insulina)
A. mediada inmune
B. Idioptica
II. Diabetes tipo 2 (puede variar de resistencia a insulina con relativa deficiencia de insulina a un defecto secretor con resistencia de
insulina)
III. Otros tipos especficos
A. Defectos genticos de la funcin de la clula
1. MODY 3 (Cromosoma 12, HNF-1a)
2. MODY 1 (Cromosoma 20, HNF-4a)
3. MODY 2 (Cromosoma 7, glucocinasa)
4. Otras formas muy raras de MODY (ej., MODY 4: Cromosoma 13, insulin promoter factor-1; MODY 6: Cromosoma 2,NeuroD1;
MODY 7: Cromosoma 9, carboxyl ester lipasa)
5. Diabetes neonatal transitoria (mas comnmente ZAC/HYAMI imprinting defect en 6q24)
6. Diabetes neonatal permanente (mas comnmente gen KCNJ11 codificante de la subunidad Kir6.2 del canal K ATP de la clula
pancretica)
7. ADN Mitocondrial
8. Otros
B.Defectos genticos en la accin de la insulina
1. Resistencia a la insulina tipo A
2. Leprechaunismo
3. Sndrome de Rabson-Mendenhall
4. Diabetes Lipoatrfica
5. Otros
C. Enfermedades del pncreas
1. Pancreatitis
2. Trauma/pancreatectomia
3. Neoplasia
4. Fibrosis Qustica
5. Hemocromatosis
6. Pancreopata Fibrocalculosa
7. Otros
D. Endocrinopatias
1. Acromegalia
2. Sndrome de Cushing
3. Glucagonoma
4. Feocromocitoma
5. Hipertiroidismo
6. Somatostatinoma
7. Aldosteronoma
8. Otros
E. Inducida por drogas o qumicos (Pentamidina, cido Nicotinico, Glucocorticoides, Hormona tiroideas, Diazoxida, agonistas
adrenergicos, Tiazidas, Dilantina, Interferon, Otros
F. Infecciones (Rubela congenita, Citomegalovirus, Otros)
G. Formas no comnes de Diabetes mediada immune
1. Sndrome Stiff-man
2. Anticuerpos antireceptor de insulina
3. Otros
H. Otros Sndrome genticos asociados con Diabetes (sndrome de Down, sndrome de Klinefelter, Sndrome de Turner, Sndrome de
Wolfram, Ataxia de Friedreich, Corea de Huntington
Sndrome de Laurence-Moon-Biedl, Distrofia Miotonica, Porfiria, Sndrome de Prader-Willi
IV. Diabetes mellitus Gestacional

DIABETES MELLITUS TIPO 1

Esta forma de diabetes representa el 5-10% de las personas con
Diabetes, anteriormente se llamaba Diabetes insulinodependiente o Diabetes de inicio en la juventud. Resulta de una
destruccin autoinmune de las clulas del pncreas mediada
celularmente. Dentro de los marcadores autoinmunes de las
clulas beta se encuentran autoanticuerpos de las clulas de los
islotes, autoanticuerpos a la insulina, autoanticuerpos a GAD
(GAD65), y autoanticuerpos a las tirosinas fosfatasas IA-2 y IA2. Uno o ms de estos autoanticuerpos se encuentran presentes en
el 85-90% de individuos cuando la hiperglucemia en ayunas es
detectada inicialmente. Tambin se ha asociado la enfermedad con
los HLA (DQA y DQB).
En esta forma de diabetes, la tasa de destruccin de clulas B es
muy variable, puede ser rpida en algunos individuos
(principalmente los lactantes y nios) y lenta en otros
(principalmente adultos). Algunos pacientes, especialmente los
nios y los adolescentes, pueden presentarse con cetoacidosis
como primera manifestacin de la enfermedad. Otros tienen una
modesta hiperglucemia en ayuno que puede progresar rpidamente
a severa hiperglucemia y/o la cetoacidosis grave en la presencia de
infeccin o de otros tipos de estrs, y otros, especialmente los
adultos, pueden conservar una funcin residual de las clulas
suficiente para prevenir la cetoacidosis durante muchos aos, tales
individuos eventualmente se convierten en dependientes de
insulina para sobrevivir y se encuentran en riesgo de cetoacidosis.
En este punto de la enfermedad, hay poca o ninguna secrecin de
insulina, lo cual se manifiesta por niveles bajos o indetectables de
pptido C en plasma.
Es de tomar en cuenta que la DM mediada inmunitariamente,
comnmente se manifiesta en nios y adolescentes, pero puede
ocurrir a cualquier edad, an en la octava y novena dcada de la
vida. La destruccin autoinmune de las clulas tiene mucha
predisposicin gentica y tambin est relacionada a factores
ambientales y aunque fenotpicamente los pacientes que caen en
este tipo de DM son raramente obesos, la obesidad no excluye
padecer este tipo de DM. Algunas formas de DM tipo 1 no se les
conoce etiologa alguna, pero presentan insulinopenia y son
propensos a la cetoacidosis, pero no tienen evidencia de
autoinmunidad, a este grupo de DM se le conoce como Diabetes

Idioptica, la mayora de los pacientes con este tipo de DM tienen

descendencia africana o asitica.

Patogenia de la DM tipo 1
Como se ha considerado anteriormente la DM tipo 1 es resultado
de una combinacin de factores genticos, ambientales e
inmunitarios que terminan destruyendo a las clulas beta
pancreticas. Los individuos con predisposicin gentica a
padecer este tipo de enfermedad, tienen una masa normal de
clulas beta en el momento del nacimiento (ver fig. 1) pero
comienzan a perderla por destruccin inmunitaria a lo largo de
meses o aos. Algunos autores consideran que este proceso
autoinmunitario es desencadenado por un estmulo infeccioso o
ambiental, y que es mantenido por una molcula especfica de las
clulas beta. En la mayora de los individuos aparecen
inmunomarcadores despus del suceso desencadenante pero antes
que se manifiesten los signos y sntomas caractersticos de la
enfermedad (poliuria, polifagia, polidipsia y prdida de peso).
Posteriormente la masa de las clulas beta empiezan a disminuir, y
se altera progresivamente la secrecin de insulina, a pesar de
mantenerse una tolerancia normal a la glucosa. La velocidad de
disminucin de la masa de clulas beta es muy variable de un
individuo a otro, y algunos pacientes avanzan rpidamente al
cuadro clnico de diabetes, mientras en otros la evolucin es ms
lenta. Las caractersticas de la diabetes no se hacen evidentes sino
hasta que se han destruido la mayora de las clulas beta
(alrededor del 80%). En este punto, todava existen clulas beta
residuales, pero son insuficientes para mantener la tolerancia a la
glucosa. Los sucesos que desencadenan la transicin entre la
intolerancia a la glucosa y la diabetes franca se asocian a menudo
a un aumento de las necesidades de insulina, como puede ocurrir
durante las infecciones o la pubertad. Despus de la presentacin
inicial de una DM de tipo 1A, puede haber una fase de "luna de
miel" durante la cual es posible el control de la glucemia con dosis
bajas de insulina o incluso, en raras ocasiones, prescindiendo de
sta. Sin embargo, esta fase fugaz de produccin de insulina
endgena por las clulas beta residuales desaparece cuando el
proceso autoinmunitario termina por destruir las pocas que
quedan, y el sujeto sufre un dficit completo de insulina.

Fig. 1: modelo temporal del desarrollo de la Diabetes tipo 1. los individuos genticamente predispuestos estn expuestos a un inmunoactivador que inicia
un proceso cuya consecuencia es una declinacin gradual de la masa de las clulas beta. Este trastorno progresivo produce diabetes cuando se han
destruido alrededor del 80% de la masa de clulas beta. Se puede observar tambin una fase de luna de miel en el ao o a los dos aos de inicio, en el
cual las necesidades de insulina disminuyen.

Bioqumica de la Diabetes Mellitus tipo 1

La insulina regula el metabolismo energtico iniciando diversas
cascadas de biosealizacin que controlan la sobrevivencia y el
crecimiento celular, as como la sntesis de protenas, glucgeno,
captacin de lpidos y la eficiente translocacin de los
transportadores de glucosa tipo 4 (GLUT4) hacia la superficie de
la membrana a nivel de tejido adiposo y msculo esqueltico.
Las alteraciones metablicas de la DM tipo 1 se deben a una
deficiencia absoluta de insulina y a un exceso relativo de
glucagon, este exceso de glucagon provoca un aumento en la
concentracin de glucosa en la sangre a travs de varias vas,
primero, estimula la degradacin del glucgeno heptico
activando a la glucgeno fosforilasa e inactivando a la glucgeno
sintasa; ambos efectos son el resultado de la fosforilacin de las
enzimas reguladoras, activadas por cAMP. El glucagon inhibe la
degradacin de la glucosa por la gluclisis en el hgado, y estimula
la sntesis de la glucosa por la gluconeognesis. Ambos efectos
son el resultado de la disminucin en la concentracin de fructosa
2,6-bisfosfato, un inhibidor alostrico de la enzima fructosa 1,6bisfosfatasa de la gluconeognesis (FBPasa-1) y un activador de la
enzima glucoltica fosfofructoquinasa-1.
El glucagon tambin inhibe a la enzima glucoltica de la piruvato
cinasa (promoviendo su fosforilacin dependiente de AMPc), por
lo tanto bloquea la conversin de fosfoenolpiruvato a piruvato y
previene la oxidacin de piruvato a travs del cido ctrico,
mientras que el dficit de la insulina aumenta la actividad de la
fosfoenolpiruvato carboxicinasa. Estas alteraciones hepticas

desvan el piruvato hacia la sntesis de glucosa y lo apartan de la

gluclisis. La acumulacin de fosfoenolpiruvato favorece la
gluconeognesis, este ltimo efecto es aumentado por el efecto del
glucagon sobre la sntesis de la enzima gluconeognica PEP
carboxicinasa. Al estimular la degradacin del glucgeno,
disminuyendo la gluclisis, y promoviendo la gluconeognesis en
los hepatocitos, el glucagon produce una elevacin drstica de la
glucosa (hiperglucemia). Por lo tanto el descenso de la proporcin
entre insulina y glucagon incrementa la gluconeognesis,
glucogenlisis y formacin de cuerpos cetnicos (ver ms
adelante) en el hgado y aumenta el suministro de sustratos
provenientes del tejido adiposo y msculo (cidos grasos libres,
aminocidos, glicerol). La hiperglucagonemia relativa afecta
tambin al tejido adiposo, activando la degradacin de TAG
mediante la activacin de la fosforilacin de las perilipinas,
dependiente de AMPc y la activacin de la lipasa sensible a
hormonas. La lipasa activada libera cidos grasos libres, los cuales
se exportan hacia el hgado y a otros tejidos como combustible,
disminuyendo el uso de la glucosa y empeorando an ms la
hiperglucemia.
Por lo tanto la mayor parte de los hallazgos Bioqumicos y
patolgicos de la DM pueden atribuirse a la disminucin de la
utilizacin de glucosa por las clulas del organismo, lo que
incrementa la glicemia a 300 500 mg/dl en la DM tipo 1,
tambin a un notable aumento de la movilizacin de grasas de sus
zonas de almacenamiento, disminuyendo la cantidad de tejido
adiposo y disminucin de protenas de los tejidos corporales
(aumento de protelisis) aumentando la prdida de peso

Fig. 2: principales cambios metablicos producidos por la hiperglucagonemia. Todos los cambios al final producen un aumento de la
glucosa plasmtica. Aumento de la gluconeognesis, liplisis, protelisis, cetognesis.

Normalmente la mayor parte de glucosa que penetra en los tbulos

renales se reabsorbe, pero cuando esta cantidad de glucosa se eleva
por encima de un nivel crtico, una proporcin significativa de esta
no se reabsorbe y se vierte a la orina, esto ocurre cuando la
glicemia se eleva por encima de 180 mg/dl, a lo que se le
denomina umbral sanguneo de aparicin de glucosa en la orina.
Se ha observado que en la DM tipo 1 no tratada con glicemias de
300-500 mg/dl, se puede perder ms de100 gramos de glucosa por
la orina diariamente. El efecto neto de la hiperglucemia (300-500
mg/dL) es la deshidratacin de las clulas de los tejidos, esto se
debe a que la glucosa no se difunde fcilmente en las membranas
celulares, lo que conlleva a un aumento de la presin osmtica de
los lquidos extracelulares, deshidratando a las clulas, y
produciendo una diursis osmtica, desarrollando deshidratacin
tanto extracelular como intracelular. Por lo tanto la hiperglicemia
aumenta la osmolaridad plasmtica (>315 mOsm/kg) lo que a su
vez se relaciona con un aumento de la prdida de glucosa en orina
(glucosuria) ocasionando una diursis osmtica que produce una
eliminacin excesiva de orina (poliuria), deshidratacin y aumento
de la sensacin de sed (polidipsia) que estimula la ingesta de
grandes cantidades de agua.
La prdida de tejido adiposo y muscular (prdida de peso), junto
con la deficiencia de insulina(hormona anorexignica), crea un
estmulo a nivel del hipotlamo (neuronas orexignicas NPY,
AgRP) para el aumento del apetito que produce al final un exceso
al comer (polifagia), la disminucin de la utilizacin de
carbohidratos para obtener energa y la prdida de protenas se han
relacionado a la astenia presente en este tipo de enfermedad.
Por lo tanto podemos concluir que los sntomas clsicos de una
persona con Diabetes Mellitus tipo 1 mal controlada o de inicio, se
deben a la marcada hiperglucemia producida por la falta de
insulina, e incluyen: poliuria, polidipsia, prdida de peso y algunas
veces polifagia y visin borrosa. El deterioro del crecimiento y la
susceptibilidad a las infecciones pueden acompaar al cuadro
clnico.
DIABETES MELLITUS TIPO 2
Este tipo de Diabetes representa un 90-95% de las personas que
padecen de DM, antiguamente se conoca como Diabetes no
Insulino-dependiente o Diabetes de inicio en el Adulto . Este tipo
de DM se caracteriza debido a la presencia de resistencia a la
insulina y usualmente cursan con relativa deficiencia de insulina
inicialmente y a lo largo de la vida.
Estas personas no necesitan insulina exgena para sobrevivir en
los inicios de la enfermedad aunque con el deterioro crnico de las
clulas beta la secrecin de insulina puede llegar a disminuir
significativamente llegando a necesitar la administracin de
insulina exgena.
El trmino de resistencia a la insulina indica la presencia de una
alteracin en la respuesta biolgica a la administracin de
cualquier tipo de insulina, sea sta secretada endgenamente o
insulina exgena. La resistencia a la insulina se manifiesta por la
disminucin del transporte de la glucosa estimulada por la insulina
en los adipocitos y msculo esqueltico y por un deterioro en la
supresin de la produccin de glucosa heptica.
En este tipo de DM existe una gran asociacin con la Obesidad
(especficamente la obesidad central o abdominal), la mayor parte
de pacientes con esta forma de DM son obesos y la obesidad por s
sola puede causar cierto grado de resistencia a la insulina. La
cetoacidosis rara vez ocurre espontneamente en este tipo de DM,
y cuando sucede usualmente se asocia al aumento del estrs u otra
enfermedad o infeccin. Debido a que este tipo de Diabetes no
debuta abruptamente, frecuentemente puede pasar desapercibida
por aos debido a que la hiperglucemia se desarrolla gradualmente

y en estadios tempranos no es severa aunque el paciente presente

algunos de los sntomas clsicos de la Diabetes (poliuria,
polidipsia, polifagia, astenia). Sin embargo en este tipo de
diabetes los pacientes se encuentran en un gran riesgo de
desarrollar complicaciones macro y microvasculares. La
resistencia a la insulina provoca un incremento de la secrecin de
sta misma, por parte de las clulas beta para mantener los niveles
de glucosa sangunea dentro de los lmites normales (secrecin
compensatoria de insulina) por lo tanto una persona puede
presentar obesidad y glicemias en ayuno y posprandriales dentro
de los lmites normales pero cursar con resistencia a la insulina.
El riesgo de desarrollar esta forma de diabetes se incrementa con la
edad, obesidad y disminucin de la actividad fsica. Ocurre
frecuentemente en mujeres con previa Diabetes gestacional y en
individuos con hipertensin y dislipidemias. Su frecuencia vara
segn subgrupos tnicos y raciales. Se asocia con una fuerte
predisposicin gentica compleja, ms que en la tipo 1.
Resistencia a la Insulina y obesidad
La incidencia de obesidad (IMC> 30) se ha incrementado
dramticamente en las ltimas dcadas y con ello sobrevienen
complicaciones metablicas como la Diabetes Mellitus tipo 2 y
enfermedades cardiovasculares. Aunque la progresin hacia DM
tipo 2 ocurre frecuentemente en personas obesas comparadas con
sujetes delgados, esta asociacin tambin depende fuertemente de
la base gentica de cada individuo, esto se respalda en
observaciones en los cuales no todos las personas obesas
progresan a un estado diabtico, lo cual sugiere que debe existir
una base gentica o ambiental que juegue un papel determinante
en el desarrollo de esta enfermedad. Sin embargo se ha aceptado
ampliamente que existen dos particularidades determinantes de la
obesidad para que progrese a Diabetes tipo 2. Primero, el deterioro
en la respuesta del msculo esqueltico a la insulina es una
condicin primaria en la obesidad y una precondicin para el
desarrollo de la DM2. En individuos que no son diabticos pero
presentan resistencia a la insulina, el control glicmico puede ser
mantenido debido a un incremento compensatorio de la secrecin
de insulina por parte de las clulas beta. Por lo tanto un segundo
defecto necesario para la progresin del estado de resistencia a
insulina a DM2, es la falla de las clulas beta para secretar los
niveles de insulina requeridos para mantener una glicemia normal
en ayunas. En este proceso el tejido adiposo tiene un papel
importante en controlar la homeostasis de la glucosa corporal. Se
ha aceptado ampliamente que la obesidad contribuye aportando
una sobrecarga de lpidos y a la lipotoxicidad que estos producen,
lo que al final altera las vas de sealizacin de la insulina en el
msculo esqueltico.
Adipocitos, msculo esqueltico y resistencia a la insulina
La pregunta que todo investigador o mdico en formacin se hace
en relacin a la Obesidad y Diabetes es: qu factor o factores
median la resistencia a la insulina en el msculo esqueltico?
Cul es el papel del tejido adiposo en el desarrollo de la
resistencia a la insulina y la Diabetes?
Los adipocitos tienen una gran capacidad para sintetizar y
almacenar triglicridos durante un estado alimentado, as como
hidrolizar y liberar triglicridos como cidos grasos libres (FFA) y
glicerol durante el ayuno. En estado de ayuno, hay un equilibrio
dinmico entre la liberacin de cidos grasos hacia la circulacin y
su recaptacin y oxidacin por los tejidos perifricos,
principalmente el msculo esqueltico. En un estado de carencia,
la concentracin de cidos grasos en ayuno es aproximadamente
0.4-0.8 mM. Dentro de la clula, los cidos grasos son re-

esterificados con la CoA con el objetivo de reducir sus

propiedades detergentes y su toxicidad. En sujetos delgados, los
niveles de acil CoA dentro de las clulas musculares son bajos
debido a su rpida oxidacin en la mitocondria. En la mayora de
sujetos delgados, la sensibilidad a la insulina del msculo
esqueltico y la captacin de glucosa es normal. En la obesidad
inducida por la hiperfagia, conforme2q2q2 aumenta la ingesta
calrica, los adipocitos se agrandan debido al aumento del
depsito de TAG dentro de las clulas. En estadios tempranos de
gran ingesta calrica, los adipocitos continan activamente
almacenando TAG y mantienen cercano a lo normal la tasa
lipoltica. Los niveles de cidos grasos pueden aumentar
ligeramente pero el msculo esqueltico puede mantener alta su
sensibilidad a la insulina en este estadio temprano de gran ingesta
calrica. As como aumenta la adiposidad, la capacidad de los
adipocitos para funcionar como clulas endocrinas y secretar
mltiples protenas con actividad biolgica es afectada. Y en esta
fase inicia un ciclo inflamatorio en el cual el tejido adiposo secreta
adipocinas proinflamatorias como MCP-1/CCL2 (protena 1
quimoatrayente de monocitos/ligando-2 de quimocinas (C-C
motif)) y TNF (factor alfa de necrosis tumoral) los cuales
modulan la respuesta inflamatoria en el tejido adiposo. La
respuesta inflamatoria mediada por adipocinas regula el
metabolismo de adipocitos y la capacidad del adipocito para
almacenar TAG. En los adipocitos hipertrofiados se han
encontrado grandes cantidades de MCP-1, el cual funciona como
quimoatrayente que aumenta la infiltracin de macrfagos en el
tejido adiposo de sujetos obesos. Consistente con esta hiptesis, el
tejido adiposo de sujetos delgados contiene 5-10% de macrfagos
mientras en sujetos obesos, el contenido de macrfagos puede
llegar al 50% del total del nmero de clulas. El desarrollo de un
estado inflamatorio en el tejido adiposo se encuentra fuertemente
asociado con la resistencia a la insulina que se desarrolla en el
msculo esqueltico. Los adipocitos y macrfagos secretan MCP-1
y otras adipocinas atrayentes de clulas inflamatorias, as como
grandes cantidades de TNF e IL-6, IL-1 (ver figura 3). La
accin de estas adipocinas tiene dos efectos dramticos en la
funcin del adipocito: un incremento en la liplisis y una
disminucin en la sntesis de TAG, lo cual resulta en un

incremento en los FFA y TAG a nivel sanguneo disponibles para

su captacin por parte del msculo esqueltico a travs de la
accin de la lipoproten lipasa. El exceso de FFA circulantes causa
una acumulacin de TAG y activa a los steres Acil-CoA de
cadena larga y otros cidos grasos derivados que alteran el
metabolismo normal y la funcin secretoria del tejido adiposo. La
hiperfagia tambin produce un incremento en la sntesis de cidos
grasos as como VLDL en el hgado e incremento en la actividad
de la lipoproten lipasa en el msculo esqueltico. Esto tambin
contribuye a la sobrecarga de cidos grasos en el msculo
esqueltico. Similarmente que en el tejido adiposo, el TNF puede
alterar directamente la sealizacin de la insulina en el msculo
esqueltico. TNF atena la sealizacin de la insulina y el
transporte de glucosa en el msculo esqueltico, en parte debido a
la fosforilacin de las protenas conocidas IRS (insulin receptor
substrate), los cuales son los mediadores principales de las
acciones de la insulina. Este efecto del TNF require a las
protenas JNK1 (jun-N-terminal kinase) y a la MAP4K4 para
causar resistencia a la insulina en el msculo esqueltico.
Las actividades de diversas kinasas Ser/Thr han sido implicadas
como mediadores de la insensibilidad a la insulina mediada por
cidos grasos en el msculo esqueltico. Los FFA inhiben la
sealizacin proximal de la insulina en varios pasos, tales como la
fosforilacin de las tirosinas del receptor de insulina y las
protenas IRS. Diversas protenas cinasas, incluyendo JNK, IKK,
protein cinasa C y mTORC1 fosforilan varios residuos de Serina
en las protenas IRS y en general la fosforilacin de las serinas
regulan negativamente la funcin de IRS. Consistente con esta
hiptesis, el incremento de metabolitos de los lpidos como acilCoA y diacilglicerol activan a la PKC, lo cual fosforila a las IRS e
inhibe la sealizacin de la insulina en el msculo esqueltico.
Otra clase de metabolitos de lpidos que parece exacerbar la
resistencia a la insulina observada en la DM2 es el esfingolpido
ceramida, el incremento de la biosntesis de la ceramida inducida
por el TNF alfa, glucocorticoides o FFA saturados deterioran la
accin de la insulina en la captacin de glucosa y en la sntesis de
glucgeno a trvs de la inhibicin de la protein kinasa B (PKB).

Fig. 3: la inflamacin crnica en el tejido adiposo desencadena resistencia a la insulina en el msculo esqueltico. a)En sujetos delgado, los pequeos
adipocitos eficientemente almacenan cidos grasos como TAG. b) el exceso de una sobrecarga de caloras produce una sobrecarga metablica,
incrementando la entrada de TAG y el agrandamiento de los adipocitos. C) desarrollo de la hipertrofia de los adipocitos e incremento de MCP-1. d) estado
proinflamatorio en personas obesas, con aumento de MCP-1, TNF, aumento de liberacin de FFA hacia msculo esqueltico.

EVOLUCION NATURAL DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

grasos libres ("lipotoxicosis").

Las tres alteraciones metablicas fundamentales que suceden en la

DM2 son: trastorno de la secrecin de insulina, resistencia
perifrica a la accin de la insulina y produccin heptica excesiva
de la glucosa.
En la DM tipo 2, la resistencia heptica a la insulina refleja la
incapacidad de la hiperinsulinemia de suprimir
la
gluconeognesis, lo que produce hiperglucemia en ayunas y
disminucin del almacenamiento de glucosa en el hgado en el
perodo posprandial. El aumento de la produccin heptica de
glucosa ocurren en la fase temprana de la evolucin de la diabetes,
aunque probablemente es posterior al inicio de las alteraciones de
la secrecin insulnica y a la resistencia a la insulina en el msculo
esqueltico. Se ha demostrado que en el transcurso de la
enfermedad, a medida que avanza la resistencia a la insulina y la
hiperinsulinemia compensadora, los islotes pancreticos se tornan
incapaces de mantener el estado de hiperinsulinismo. Se desarrolla
entonces un deterioro en la tolerancia a la glucosa caracterizado
por grandes elevaciones de la glucemia posprandial. Si la
secrecin de insulina sigue disminuyendo y aumenta la produccin
heptica de glucosa (gluconeognesis), se manifiesta la diabetes
con hiperglucemia en ayuno. Finalmente ocurre el fallo de las
clulas beta. Se observa tambin una capacidad disminuida de la
insulina para actuar con eficacia sobre tejidos muscular, heptico y
otros tejidos diana, lo cual es un aspecto sobresaliente de la DM
tipo 2 y es el resultado de una combinacin de la susceptibilidad
gentica y la obesidad. Las curvas dosis-respuesta de la insulina
muestran un desplazamiento hacia la derecha, que indica menor
sensibilidad, y una respuesta mxima reducida, que refleja
disminucin global del empleo de glucosa (30 a 60% inferior al de
los sujetos normales). La resistencia a la accin de la insulina
altera la utilizacin de glucosa por los tejidos sensibles a insulina
y aumenta la produccin heptica de glucosa (gluconeognesis);
ambosefectos contribuyen a la hiperglucemia de la diabetes. Este
aumento de la gluconeognesis se puede expresar a travs de
niveles elevados de FPG, mientras que la disminucin de la
utilizacin perifrica de glucosa se relaciona con la hiperglucemia
posprandial. En el msculo esqueltico existe un trastorno mayor
del uso no oxidativo de la glucosa (formacin de glucgeno) que
del metabolismo oxidativo de la glucosa por la gluclisis. Es de
hacer notar que la utilizacin de la glucosa por los tejidos
independientes de la insulina no se encuentra alterada en la DM
tipo 2 ni tampoco todas las vas de transduccin de las seales de
la insulina como las que controlan la multiplicacin y la
diferenciacin celulares y emplean la va de la cinasa de protena
activada por mitgenos (mitogen-activated protein, MAP).
Como consecuencia, la hiperinsulinemia puede incrementar la
accin de la insulina a travs de estas vas, lo que acelerara en
potencia los trastornos relacionados con la diabetes, como la
ateroesclerosis. Como hemos comentado anteriormente otro
aspecto que puede contribuir a la patognesis de la DM tipo 2 son
las concentraciones elevadas de cidos grasos libres, aspecto
frecuente en la obesidad. Los cidos grasos libres pueden
obstaculizar el empleo de glucosa por el msculo esqueltico,
promover la produccin de este azcar por el hgado y trastornar
la funcin de la clula beta (lipotoxicosis). Otra teora que se ha
relacionado al fallo de las clulas betas es el depsito de amiloide.
El polipptido amiloide de los islotes, o amilina, es cosecretado
por las clulas beta y probablemente forma el depsito de fibrillas
amiloides que se encuentra en los islotes de pacientes con DM de
tipo 2 de larga evolucin. Tambin se ha postulado que la
hiperglucemia crnica altera de manera paradjica la funcin de
los islotes ("toxicosis por glucosa") y lleva a un empeoramiento de
la hiperglucemia junto a la elevacin de los valores de cidos

DIABETES MONOGENICAS
Diversos factores de transcripcin nucleares controlan el
desarrollo del pncreas en humanos y en otras especies de
mamferos. Los defectos en estos factores de transcripcin pueden
ser la causa de agenesia pancretica con diabetes neonatal e
insuficiencia exocrina, o en los mejores de los casos, producir una
Diabetes de inicio en la adolescencia o adultez. La agenesis
pancretica puede ser causa de un retardo en el crecimiento
intrauterino o ausencia en la secrecin de insulina. El primer gen
descrito en la agenesis pancretica en humanos fue el pancreatic
duodenal homeobox gene 1 (PDX1/IPF1). Personas homocigotas
con mutaciones en este gen, sufren de un fenotipo severo con
diabetes neonatal e insuficiencia pancretica, personas
hetorocigotas para este gen pueden padecer de diabetes de inicio
tardo que es mal diagnosticado como DM2.
Similarmente, mutaciones homocigotas en el pncreas-specific
transcription factor 1 gene (PTF1A) se manifiesta como agenesis
pancretica asociada con hipoplasia cerebral debido a que PTF1A
es importante para el desarrollo pancretico en la embriognesis
temprana y en la formacin cerebral. Mutaciones heterocigotas en
GATA-binding protein 6 gene (GATA6) pueden producir agenesis
pancretica con diabetes neonatal as como diabetes similar a la
tipo 2 con insuficiencia excrina variable. Defectos en GLIS
family zinc finger 3 (GLIS3), el cual acta inferior a PDX1 y
PTF1A, se relacionan con diabetes neonatal con hipotiroidismo,
glaucoma congnito, fibrosis heptica y riones poliqusticos. El
factor de transcripcin neurogenina 3 (NGN3) el cual acta
inferior a PDX1, PTF1A y GLIS3, es un gen crucial que controla
las decisiones caractersticas de las clulas endocrinas en las
clulas endodrmicas pancreticas multipotenciales. Alteraciones
en NGN3 producen falla en el desarrollo de los islotes, diabetes
neonatal y muerte temprana. Por otra parte, alteraciones en el
factor de transcripcin NEUROD1, resultan en una reduccin de
las clulas productoras de insulina en un porcentaje significativo
as como en las clulas productoras de glucagn. Fenotpicamente
se puede observar diabetes neonatal permanente asociada con
hipoplasia cerebral, dificultad enel aprendizaje, sordera profunda y
severo deterioro visual. NEUROD1 tiene un papel multisistmico
en el desarrollo del cerebro y pncreas.NEUROD1 tambin
funciona como un activador del gen de la glucocinasa y el gen de
la insulina. Actualmente existen diversas mutaciones en genes
relacionados a factores de transcripcin o protenas relacionadas a
la biosealizacin de la insulina (HNF1, PAX4,KLF1,
SLC2A2WFS1KCNJ11, ABCC8, CEL, AIRE, FOXP3, SIRT1,
etc..) las cuales cursan como formas monognicas de la
enfermedad y que frecuentemente no son diagnosticadas
correctamente o se clasifican errneamente como DB1 o DB2.
Mejorar el diagnstico gentico de estas formas de diabetes,
mejorar el exacto origen y clasificacin de la Diabetes.(Para
mayor detalle de las formas monognicas ver Gentica de la
Diabetes Mellitus)
DEFECTOS GENTICOS EN LAS CLULAS ETA
Como hemos comentado anteriormente, diversas formas de
diabetes se encuentran asociadas con defectos monognicos en la
funcin de la clula beta. Estas formas de diabetes frecuentemente
se caracterizan por el inicio de una hiperglucemia en edades
tempranas (generalmente antes de los 25 aos). Son llamadas
como Diabetes del joven de aparicin en la madurez (MODY
maturity-onset diabetes of young) y se caracterizan por deterioro
en la secrecin de insulina con mnima o sin defectos en la accin

de la insulina. Son heredadas en un patrn autosmico dominante,

se han identificado anormalidades en seis genes de diferentes
cromosomas hasta la fecha. La forma ms comn se asocia con
mutaciones en el cromosoma 12 en una factor de transcripcin
heptico referido como Factor nuclear 1 del hepatocito. Una
segunda forma se asocia con mutaciones en el gen de al
glucocinasa en el cromosoma 7p. Es de recordar que la
glucocinasa funciona como un sensor de glucosa para la clula
beta. Otras formas menos comunes son mutaciones en HNF-4,
HNF-1, factor promotor de la insulina (IPF)-1 y NEUROD1.
La diabetes diagnosticada en los primeros seis meses de la vida se
conoce como diabetes neonatal, y no se asocia con procesos
autoinmunes. La diabetes neonatal puede ser transitoria o
permanente. El defecto gentico ms comn que causa la
enfermedad transitoria es un defecto en la expresin de
ZAC/HYAM1, mientras la forma permanente de la Diabetes

neonatal, se asocia a un defecto en el gen que codifica la

subunidad Kir6.2 del canal de K+ sensible a ATP (ver figura 4).
Aparte de estos defectos, existen otras anormalidades menos
comunes que se asocian a Diabetes, como son defectos en el ADN
mitocondrial, defectos genticos que resultan en una incapacidad
de convertir la proinsulina a insulina y mutaciones en el receptor
de la insulina. Las anormalidades metablicas debido a
mutaciones en el receptor de la insulina, varan desde
hiperinsulinemia y una modesta hiperglucemia a severa diabetes,
algunos de ellos desarrollan acantosis nigricans. Las mujeres
pueden presentar ovarios poliqusticos. El sndrome de Rabsonmendenhall y Leprechuanismo son dos sndromes peditricos que
tienen mutaciones en el gen del receptor de la insulina

Fig. 4:Canal de K+ sensible a ATP: (a) la estructura octamrica del canal, vista perpendicular de la membrana. El canal se encuentra formado por cuatro
subunidades identica de Kir6.2 y exteriormte rodeando a estas ltimas se encuentran cuatro subunidades de SUR1 (sulfonylurea receptor) Mutaciones en
ciertos residuos de aminocidos se asocian a Diabetes neonatal.

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO DE LA DIABETES MELLITUS

Los procedimientos de diagnstico analtico de la DM se pueden dividir en determinaciones estticas y pruebas dinmicas. Entre las
primeras se encuentra fundamentalmente la glucemia basal (en ayunas) que es el procedimiento ms sensible y eficaz con el cual se
diagnostican la inmensa mayora de casos de DM. Las pruebas dinmicas, especialmente la sobrecarga oral de glucosa (OGTT), se
emplean en casos dudosos en los que la glucemia basal no es lo suficientemente sensible.
Determinaciones estticas

Determinaciones dinmicas

Glucemia Basal

Prueba de tolerancia a los hidratos de carbono. Curva de

glucemia tras sobrecarga oral de glucosa

Glucemia posprandial

Prueba de tolerancia a la glucosa en embarazo

Insulinemia

Pruebas dinmicas del peptido C

Hemoglobina glicosilada A1C

Curva de glucemia con sobrecarga intravenosa

Peptido C y proinsulina
Cetonemia, cetonuria
Glucosuria
Receptor de insulina
Autoanticuerpos
Por cuestiones acadmicas, solo abordaremos las principales pruebas o las ms comunes, que se realizan en la prctica mdica en nuestro pas, para mayor
detalle sugiero consultar un libro de laboratorio clnico.

Glucemia basal
En sujetos normales la glucemia basal o glucemia en ayunas
(FPG) debe ser inferior a 100 mg/dl (Asociacin americana de
Diabetes ADA). Se considera que una persona es diabtica cuando
presenta los signos y signos caractersticos de DM y presenta una
FPG igual o superior a 126 mg/dL, en estos casos no es preciso
realizar una curva de glicemia con sobrecarga para establecer el
diagnstico de DM. El periodo de ayuno para realizar esta prueba
deber ser de 8 horas. Sus valores no se afectan por la ingesta
calrica previa, por la edad o por la actividad fsica. En nios se
considera necesario que el valor de la glicemia basal sea igual o
superior a 180 mg/dl y tambin repetido en ms de una ocasin
para hacer el diagnstico de DM. Por su sencillez, factibilidad y
economa la glucemia basal es el parmetro a controlar en primera
instancia en el paciente diabtico.
Insulinemia
La determinacin de la insulinemia no es til para el diagnstico
de la DM, ni para la diferenciacin de la DM tipo 1 de la DM tipo
2, siendo muy eficaz para el diagnstico de los hiperinsulinismos
primarios (insulinomas). Es una prueba costosa, no es
imprescindible y se altera con la administracin de la insulina
exgena.

O'sullivan son 50 g] y nios 1,75 g/kg de peso ideal). La glucosa

se disuelve en agua al 20% aadiendo unas gotas de limn para
evitar las nuseas o vmitos. La solucin se debe ingerir en 5
minutos. A partir de este momento se obtienen muestras de sangre
a los 30, 60, 90 y 120 minutos (en embarazadas la extraccin es
cada hora 1,2, 3 horas). La glicemia a los 120 minutos debe ser
menor a 140 mg/dL.
Los valores sanguneos normales para una prueba de tolerancia a
la glucosa oral con 75 gramos utilizada para detectar diabetes tipo
2 son:

Ayunas: 60 a menos de 100 mg/dL

1 hora: menos de 200 mg/dL

2 horas: menos de 140 mg/dL. Entre 140 y 200 mg/dL

se considera que existe deterioro en la tolerancia a la
glucosa (algunas veces llamada prediabetes). Este
grupo est en mayor riesgo de desarrollar diabetes. Un
nivel por encima de 200 mg/dL es un signo de diabetes
mellitus.
En las mujeres embarazadas existe una estrategia de dos pasos
(ADA, 2015), en el cual en un primer paso se realiza una prueba
de tolerancia a la glucosa oral con 50 g, durante una hora a las 2428 semanas de gestacin, si esta resulta anmala se procede a
realizar otra prueba de tolerancia a la glucosa oral con 100 g de
glucosa anhidra y se mide la glucosa en ayuno, luego a 1, 2 y 3
horas.

Peptido C
La determinacin es til para valorar la funcin de la clula beta,
para descubrir casos de hiperglucemia ficticia, producidos por la
administracin deliberad de insulina, en el diagnostico diferencia
con el insulinoma. La demostracin de glucemias descendidas,
junto con niveles elevados de insulina y valores bajos de
proinsulina y peptido C, son caractersticas de hiperinsulinismos
por autoadministracin de insulina exgena. El mtodo ms
simple y ms sensible para medir la secrecin residual de la
insulina endgena y por lo tanto, de la actividad de las clulas beta
del pncreas, est representado por la dosificacin del pptido C
plasmtico o en orina de 24 horas, debido a que el pptido C se
secreta en forma equimolar con la insulina en la circulacin portal,
se eliminan por va renal y no sufre metabolizacin heptica.
Glucosuria
La glucosuria es el sntoma ms antiguo de la DM, y a menudo el
primer indicio. No obstante una glucosuria aislada no es evidencia
concluyente. En glucosurias de origen no diabtico los valores de
glucemia son normales. La glucosuria constituyen solo un
complemento para el diagnstico, pero en ningn momento es
fundamental debido a que la glucosuria aparece cuando la
hiperglicemia supera al nivel renal de reabsorcin de glucosa (180
mg/dl) por lo tanto la ausencia de glucosuria no significa que no
existe DM, tambin la excrecin de glucosa en la orina puede
producirse tambin sin que exista diabetes, como ocurre en la
glucosuria renal.

Pruebas de tolerancia a la glucosa oral. Curva de glucemia tras

sobrecarga oral de glucosa OGTT (oral glucose test tolerance)
En esta prueba la persona debe estar en ayunas de 8-12 horas y no
superior a 16 horas. Se debe obtener una muestra de sangre al
inicio, luego se procede a administrar 75 g de glucosa anhidra a
todos los adultos (en embarazadas son 100 g [en prueba de

Los valores sanguneos normales para una prueba de tolerancia a

la glucosa oral con 50 gramos utilizada para detectar diabetes
gestacional son:

1 hora: igual a o menos de 140 mg/dL.

Los valores sanguneos normales para una prueba de tolerancia a
la glucosa oral con 100 gramos utilizada para detectar diabetes
gestacional son (segn carpenter/coustan):

Ayunas: menos de 95 mg/dL

1 hora: menos de 180 mg/dL

2 horas: menos de 155 mg/dL

3 horas: menos de 140 mg/dL

CATEGORIAS DE RIESGO DE DESARROLLAR DIABETES

Qu sucede si una persona tiene niveles de glucosa de 127 mg/dl
en ayunas?
Se ha reconocido a un grupo intermedio de individuos cuyos
niveles de glucosa no cumplen los criterios para ser clasificados
como diabticos, pero sus niveles se encuentran ms altos del
nivel normal. Si los niveles de glucosa plasmtica en ayunas son
de 100-125 mg/dl se define como trastorno de la glucosa en
ayunas (IFG), si los valores de glicemia a las 2 horas de
realizada un OGTT son de 140 mg/dl a 199 mg/dl se define como
trastorno de la tolerancia a la glucosa (IGT). (Datos segn ADA
1997, 2003)
Las personas con IFG, IGT o una hemoglobina glicosilada de 5,76,4%, han sido referidos que tienen prediabetes, lo que indica un
alto riesgo para el futuro desarrollo de Diabetes. Tanto IFG o IGT
no se deben ver como entidades clnicas, sino mas que factores de
riesgo para la Diabetes y para las enfermedades cardiovasculares.
IFG y IGT se han asociado con Obesidad abdominal o visceral,
dislipidemia con hipertrigliciredemia y bajos niveles de HDL.

CRITERIOS
MELLITUS

DIAGNOSTICOS

PARA

LA

DIABETES

Los criterios revisados de diagnstico de la DM recalcan que la

FPG es el mtodo ms fiable y cmodo para el diagnstico de DM
en sujetos asintomticos. Si una persona tiene los signos y
sntomas clsicos de DM (poliuria, polidipsia, y prdida de peso)
y una glicemia al azar igual o ms de 200 mg/dl, se diagnostica
como Diabetes. El comit de expertos en el diagnstico y
clasificacin de la DM ha incluido a la Hemoglobina glicosilada
A1C igual o mayor del 6.5%, como un criterio para diagnosticar
DM. Como sabemos la hemoglobina glicosilada (A1C) es
utilizada ampliamente como un marcador de glicemia crnica,
reflejando el promedio de los niveles de glucosa que una persona
ha tenido en un perodo de 2-3 meses.
Por lo tanto, para hacer el diagnstico de diabetes se necesita uno
de los siguientes valores alterados:

FPG 126 mg/dl o bien...

OGTT-2h 200 mg/dl o bien...

A1C 6,5% o bien...

glucosa plasmtica al azar 200 mg/dl ms los signos y

sntomas de hiperglicemia.
Se entiende el trmino al azar la extraccin sin tener en cuenta
el tiempo transcurrido desde la ltima toma de alimento
BIOQUIMICA DE LAS COMPLICACIONES AGUDAS DE LA
DIABETES MELLITUS
La complicaciones agudas de la DM comprenden a la cetoacidosis
diabtica (DKA) y el estado hiperosmolar hiperglicmico (HHS).
La DKA ocurre con mayor frecuencia en la DM tipo 1, aunque
puede ocurrir con menor frecuencia en ciertos casos en personas
con DM tipo 2. La HHS se observa primordialmente en la DM
tipo 2. Una caracterstica que comparten ambos cuadros clnicos
son la deficiencia absoluta o relativa de insulina, desequilibrio
cido base y deplecin del volumen.
Cetoacidosis diabetica (DKA)
Para que se d la DKA se necesita una combinacion de un dficit
de insulina y un exceso de hormonas contrarreguladoras
especficamente un exceso de glucagon. Esto resulta en el
incremento de la gluconeognesis, glucogenlisis y formacin de
cuerpos cetnicos en el hgado.
El descenso de los valores de insulina combinado con las
elevaciones de catecolaminas y hormona del crecimiento aumenta
la liplisis y la liberacin de cidos grasos libres. Normalmente
estos FFA son convertidos en TAG y VLDL en el hgado pero en
la DKA la hiperglucagonemia altera el metabolismo heptico
favoreciendo la cetognesis a travs de la activacin de CPT1.
Bajo estas condiciones los niveles de malonil-CoA caen (el
material de partida para la sntesis de cidos grasos), y la
inhibicin de la carnitina aciltransferasa I disminuye, y los cidos
grasos entran a la mitocondria para ser degradados a acetil-CoA,
estos cidos grasos no pueden entrar eficientemente a travs del
ciclo del cido ctrico, primero porque los intermediarios del CK
han sido utilizados como sustratos en la gluconeognesis, adems
el acetil CoA producido por beta-oxidacin no puede ser
completamente oxidado por el ciclo del cido ctrico, ya que la
elevada relacin [NADH]/[NAD] producido por la beta-oxidacin
inhibe el ciclo de krebs. La resultante acumulacin de acetil-CoA
acelera la formacin de cuerpos cetnicos ms all de la capacidad
de los tejidos extrahepticos para oxidarlos.
En sangre el aumento de acetoacetato y beta-Hidroxibutirato bajan
el pH de la sangre, una condicin conocida como causante de la

acidosis. Adems del beta-hidroxibutirato y acetoacetato, la sangre

de los individuos con diabetes descompensada contiene acetona,
que resulta de la descarboxilacin espontnea del acetoacetato.
La acetona es voltil y es exhalada y una persona con DM no
controlada tiene un aliento con olor caracterstico que a veces es
confundido con etanol, pero que es referido como olor a
frutillas. La Acidosis extrema puede conducir al coma y a la
muerte en algunos casos.
Los cuerpos cetnicos en la sangre y la orina de las personas con
diabetes no tratada puede llegar a niveles extraordinarios, con
concentraciones en sangre de 90 mg/100 ml (en comparacin con
un nivel normal de <3 mg/100 ml) y una excrecin urinaria de
5.000 mg/24 h (Comparado con una tasa normal de <125 mg/24
h). A pH fisiolgico los cuerpos cetnicos existen como
cetocidos los cuales son neutralizados por el bicarbonato, al
agotarse los niveles de bicarbonato se produce una acidosis
metablica, a la cual contribuye tambin el aumento de la
produccin de cido lctico.
Otro punto a recalcar es que estos cetocidos tienen un bajo
umbral de excrecin renal, por lo tanto cuando sus niveles
aumentan exageradamente en la DM, pueden eliminarse por la
orina de 100 a 200 gramos de cetocidos al da, y debido a que
tienen un pKa de 4,0, solo una pequea parte de ellos puede ser
excretada en forma de cido, por lo tanto se excretan combinados
con sodio procedente del LEC, lo que al final nos puede llevar a
una disminucin de la concentracin de sodio plasmtico. Parte de
este sodio tiene que ser reemplazado por el aumento de la cantidad
de hidrogeniones al LEC, lo que empeora an ms a la acidosis
metablica. Tal disminucin del pH sanguneo provoca en nuestro
cuerpo una respiracin excesiva para eliminar el cido en forma de
dixido de carbono, esta respiracin tiene como caracterstica ser
rpida y profunda a la cual se le ha denominado respiracin de
Kussmaul.
A continuacin les expongo un ejemplo de un caso clnico de
cetoacidosis diabtica:
Paciente de 16 aos de edad, conocido por Dx de DM tipo 1,
consulta a la emergencia del Hospital Rosales con historia de 15
das de dolor abdominal, debilidad, hiporexia, agitacin y vmitos.
Ingresa desorientado, con discurso incoherente, deshidratado
aparentemente. PA: 100/65mmHg, FC: 100 x, FR: 20x, Sat O2 :
98%. CsPs sin ruidos agregados, RsCs rtmicos. Sin otro hallazgo
fsico importante. Glicemia: 335 mg/dl, Gases Arteriales: pH:
7,15, pCO2 13,3mmHg; HCO3- 4,5 mmol/L; Na+ 134,9 mg/dl; K+
3,7 mg/dl
Estado hiperosmolar hiperglicmico (HHS)
El dficit relativo de insulina y el aporte insuficiente de lquidos
son las causas que subyacen al HHS. El dficit de insulina
aumenta la produccin heptica de glucosa. La hiperglicemia
induce una diursis osmtica que provoca disminucin del
volumen intravascular, que se agrava an ms por el aporte
insuficiente de lquidos. La cetosis en el HHS no se desarrolla
probablemente debido a que el dficit de insulina es relativo y
menos grave que la DKA. Algunos autores plantean que la cetosis
no se desarrolla debido a que existe suficiente insulina (aunque en
mnimas concentraciones) para suprimir la cetognesis. En estos
casos no se presentan los sntomas clsicos de la DKA, nuseas,
vmitos, dolor abdominal, respiracin de kussmaul.

COMPLICACIONES
MELLITUS

CRONICAS

DE

LA

DIABETES

No es mi objetivo hablar de cada una de las complicaciones

crnicas de la DM, por el momento nos compete ver los aspectos
moleculares y Bioqumicos que se relacionan a estas
complicaciones, es de suma importancia abordar este tema debido
a que el paciente diabtico fallece debido al desarrollo de las
complicaciones crnicas a lo largo de su vida y no a la
complicaciones agudas en s. Por lo tanto en la segunda parte de
este tema abordaremos la Bioqumica de las complicaciones
crnicas de la DM.
Clasificacin de las complicaciones crnicas de la Diabetes
Microvasculares
Enfermedades oculares
Retinopata (no proliferativa y proliferativa)
Edema de la mcula
Neuropatas
Sensitiva
y
motoras
(mononeuropatas
polineuropatas)
Vegetativas
Nefropatas
Macrovasculares
arteriopata coronaria
Enfermedad vascular perifrica
Enfermedad vascular cerebral
Otras
Del tubo digestivo (gastroparesia, diarrea)
Genitourinarias (uropatas y disfuncin sexual)
Dermatolgicas y disfuncin sexual)
Dermatolgicas
Infecciosas
Cataratas
Glaucoma