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CERTIFICADO DE REVISIÓN TÉCNICO MECÁNICA Y DE EMISIONES CONTAMINANTES

No. 165270609

DATOS CENTRO DIAGNÓSTICO

Entidad que expide el certificado: CDA DE LEBRIJA
No. de Certificado de
NIT: 901028963 Acreditación: 20-OIN-001-001

Fecha de expedición: 2023/03/15 Fecha de vencimiento: 2024/03/15

DATOS VEHÍCULO
PLACA: TOQ720 CLASE: VOLQUETA

MARCA: INTERNATIONAL MODELO: 2015

SERVICIO: Público COMBUSTIBLE: DIESEL

CILINDRAJE: 10831 NRO. MOTOR: 35328654

NRO. CHASIS: 3HTWYAHT9FN696402 VIN: 3HTWYAHT9FN696402

LÍNEA: WORKSTAR 7600 SBA 6X4

COLOR: BLANCO

NOMBRE PROPIETARIO: NESTOR J. BUSTOS C.

FIRMA DEL RESPONSABLE

WILSON BUENO CALDERON

Concesión RUNT S.A. / Nit 900.153.453-4 / Colombia / Atención al usuario Línea Nacional 018000930060 / www.runt.com.co
 CARÁTULA PÓLIZA DE SEGURO DE AUTOMÓVILES
TIPO DE POLIZA INDIVIDUAL SUC. RAMO POLIZA No.

37 50 101004213
FECHA EXPEDICION VIGENCIA NUMERO DE DÍAS
CLASE DE DOCUMENTO N° ANEXO DESDE HASTA
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO HORA

ANEXO DE RENOVACION 3 17 8 2023 02 09 2023 24:00 02 09 2024 24:00 366

TOMADOR: NESTOR JULIO BUSTOS CASTRO CC 3.080.432
DIRECCIÓN: Cra 213 A # 20-04 Ciudad: FUNZA TELEFONO 3176469667
ASEGURADO: NESTOR JULIO BUSTOS CASTRO CC 3.080.432
DIRECCIÓN: Cra 213 A # 20-04 Ciudad: FUNZA TELEFONO 3176469667

BENEFICIARIO: INVERSIONES VAR CAL LTDA NIT 830.033.672-2

DIRECCIÓN: CRA 17 N 122-20 OF. 304 Ciudad: BOGOTA, D.C. TELEFONO 6206721
EXPEDIDO EN: SUCURSAL N° GRUPO PUNTO DE VENTA
BOGOTA, D.C. INTEGRA NINGUNO
DATOS DEL CONDUCTOR HABITUAL
GENERO: F.NACIMIENTO: EDAD: NOMBRE: NRO.DOC: PARENTESCO: PASE: AÑOS EXP.:

PRODUCTO: 17-GENIO VOLQUETAS

DESCRIPCION DEL VEHICULO RIESGO 1:

Codigo Fasecolda: 03626091 Marca: INTERNATIONAL Clase: VOLQUETA
Tipo Vehiculo: 7600 WORKSTAR [350HP MT TD 6 Carroceria o Remolque: PLATON Modelo: 2015
Placas: TOQ720 Color: BLANCO Motor: 35328654
Chasis o Serie: 3HTWYAHT9FN696402 Localizador: Servicio/Trayecto: PUBLICO
Capacidad de Carga:35.00 Zona de Operacion: PESADOS ZONA 01 Descuento por NO reclamación: 0.00%

AMPAROS CONTRATADOS VALOR ASEGURADO DEDUCIBLES

% MINIM0
,RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL 3,400,000,000.00 0% 2.00SMMLV
DAÑOS BIENES DE TERCEROS 0.00
MUERTE O LESION UNA PERSONA 0.00
MUERTE O LESION DOS O MAS PERSONAS 0.00
ASISTENCIA JURIDICA SI AMPARA
PERDIDA TOTAL Y/O DESTRUCCION TOTAL (P) 325,680,000.00
DAÑOS PARCIALES DE MAYOR CUANTIA (P) 325,680,000.00
DAÑOS PARCIALES DE MENOR CUANTIA (P) 325,680,000.00 10% 4.00SMMLV
HURTO DE MAYOR CUANTIA (P) 325,680,000.00
HURTO DE MENOR CUANTIA (P) 325,680,000.00 10% 4.00SMMLV
PROTECCION PATRIMONIAL SI AMPARA
TERRORISMO (P) 325,680,000.00 10% 4.00SMMLV
TERREMOTO Y EVENTOS DE LA NATURALEZA (P) 325,680,000.00 10% 4.00SMMLV
ASISTENCIA EN VIAJES VEHICULOS PESADOS VARADA 3 SERV X AÑO
GASTOS RECUPERACION VEHICULO HURTADO (P) 5% DEL VR.VEHICULO
GASTOS DE GRUA, TRANSPORTE Y PROTECCION SI AMPARA
ACCIDENTES PERSONALES CONDUCTOR (P) $ 50.000.000
*ORIENTACION MEDICA GENIAL SI AMPARA
ACCIDENTES PERSONALES ACOMPAÑANTE (P) $ 20.000.000
AUXILIO POR PARALIZACION (P) $3.500.000 DIA 11

VALOR ASEGURADO PRIMA PRIMA ACCIDENTES GASTOS IVA-RÉGIMEN AJUSTE AL PESO TOTAL A PAGAR
TOTAL PERSONALES COMÚN EN PESOS
$ **3,725,680,000.00 $ ****10,074,585.00 $ ********70,000.00 $ *****1,927,471.00 $ ****************0 $ ****12,072,056.00
PLAN DE PAGO CONTADO

*-TÉRMINO PARA EL PAGO DE LA PRIMA: CONFORME AL PACTO EN CONTRARIO QUE PREVEE EL ARTÍCULO 1066 DEL CÓDIGO DEL COMERCIO, LAS PARTES ACUERDAN QUE EL PAGO DE LA PRIMA SE HARÁ A
SEGUROS DEL ESTADO S.A., DENTRO DE LOS 17 DÍAS CALENDARIO SIGUIENTES A LA FECHA DE INICIACIÓN DE LA VIGENCIA INDICADA EN LA CARÁTULA DE LA PRESENTE PÓLIZA.
TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL CONTRATO DE SEGURO: LA MORA EN EL PAGO DE LA PRIMA DE LA PÓLIZA O DE LOS CERTIFICADOS O ANEXOS QUE SE EXPIDAN CON FUNDAMENTO EN ELLA, PRODUCIRÁ LA
TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL CONTRATO Y DARÁ DERECHO AL ASEGURADOR PARA EXIGIR EL PAGO DE LA PRIMA DEVENGADA Y DE LOS GASTOS CAUSADOS CON OCASIÓN DE LA EXPEDICIÓN DE LA PÓLIZA.
HACEN PARTE DE LA PRESENTE PÓLIZA, LAS CONDICIONES GENERALES CONTENIDAS EN LA FORMA 27/04/2017-1329-P-02-EAU008/1, ADJUNTA.
PARA EFECTOS DE CUALQUIER NOTIFICACIÓN, LA DIRECCIÓN DE SEGUROS DEL ESTADO S.A. ES: CALLE 96 NO. 45A 31 , TELEFONO: 7421444 - BOGOTA, D.C.
(*) Estas coberturas son un beneficio otorgado por Seguros del Estado S.A, las cuales son emitidas por Seguros de Vida del Estado. Las condiciones particulares y generales que aplican podrán
ser consultadas en www.segurosdevidadelestado.com. Clausulado general forma (15/04/20201449P31000000E-VAP037ADR0I) , que se adjunta.
Usted puede consultar esta póliza en www.segurosdelestado.com REFERENCIA
PAGO:
1100760742997-7
(415)7709998021167(8020)11007607429977(3900)000012072056(96)20230919

101004213
FIRMA AUTORIZADA EL TOMADOR
DISTRIBUCION DEL COASEGURO INTERMEDIARIOS
CÓDIGO COMPAÑÍA % PARTICIPACION PRIMA CODIGO TIPO NOMBRE % PARTICIPACION

1 ESTADO 0.00 0.00 40929 AGENTE INDEPEND TOMAS ALFONSO CASTELLANOS P 100.00

USUARIO: YULYRUIZ 17/08/2023 10:48:54 1

Recuerde que información referente a clausulados y demás la podrás encontrar en nuestra página WEB https://www.segurosdelestado.com/productos/productos/1042
Oficina Principal: CALLE 83 NO 19-10 Telefono: 601-2186977, 601-6019330
 CARÁTULA PÓLIZA DE SEGUROS DE AUTOMÓVILES
POLIZA DE SEGUROS DE AUTOMÓVILES PESADOS
INDIVIDUAL No. 101004213

ANEXO DE RENOVACION ANEXO No. 1

TOMADOR NESTOR JULIO BUSTOS CASTRO CC 3.080.432
DIRECCION Cra 213 A # 20-04 Ciudad: FUNZA TELEFONO 3176469667
ASEGURADO NESTOR JULIO BUSTOS CASTRO CC 3.080.432
ANEXO DE POLIZA No 3
DIRECCION Cra 213 A # 20-04 Ciudad: FUNZA TELEFONO 3176469667
BENEFICIARIO INVERSIONES VAR CAL LTDA NIT 830.033.672-2
DIRECCIÓN CRA 17 N 122-20 OF. 304 Ciudad: BOGOTA, D.C. TELEFONO 6206721
AMPAROS CONTRATADOS VALOR ASEGURADO DEDUCIBLES % MINIM0
AUXILIO PERDIDA PATRIMONIAL (P) SI AMPARA
AUXILIO PERDIDA PATRIMONIAL TERRORISMO (P) SI AMPARA
PERJUICIOS MORALES (P) HASTA 25%

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

RENOVACIO

USUARIO: YULYRUIZ 17/08/2023 10:48:57 Oficina Principal: CALLE 83 NO 19-10 Telefono: 601-2186977, 601-6019330 2
 CARÁTULA PÓLIZA DE SEGURO DE AUTOMÓVILES
TIPO DE POLIZA INDIVIDUAL SUC. RAMO POLIZA No.

37 50 101004213
FECHA EXPEDICION VIGENCIA NUMERO DE DÍAS
CLASE DE DOCUMENTO N° ANEXO DESDE HASTA
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO HORA

ANEXO DE RENOVACION 3 17 8 2023 02 09 2023 24:00 02 09 2024 24:00 366

TOMADOR: NESTOR JULIO BUSTOS CASTRO CC 3.080.432
DIRECCIÓN: Cra 213 A # 20-04 Ciudad: FUNZA TELEFONO 3176469667
ASEGURADO: NESTOR JULIO BUSTOS CASTRO CC 3.080.432
DIRECCIÓN: Cra 213 A # 20-04 Ciudad: FUNZA TELEFONO 3176469667

BENEFICIARIO: INVERSIONES VAR CAL LTDA NIT 830.033.672-2

DIRECCIÓN: CRA 17 N 122-20 OF. 304 Ciudad: BOGOTA, D.C. TELEFONO 6206721
EXPEDIDO EN: SUCURSAL N° GRUPO PUNTO DE VENTA
BOGOTA, D.C. INTEGRA NINGUNO
DATOS DEL CONDUCTOR HABITUAL
GENERO: F.NACIMIENTO: EDAD: NOMBRE: NRO.DOC: PARENTESCO: PASE: AÑOS EXP.:

COPIA PAGO
VALOR ASEGURADO PRIMA PRIMA ACCIDENTES GASTOS IVA-RÉGIMEN AJUSTE AL PESO TOTAL A PAGAR
TOTAL PERSONALES COMÚN EN PESOS
$ **3,725,680,000.00 $ ****10,074,585.00 $************0.00 $ ********70,000.00 $ *****1,927,471.00 $ ****************0 $ ****12,072,056.00
PLAN DE PAGO CONTADO

*-TÉRMINO PARA EL PAGO DE LA PRIMA: CONFORME AL PACTO EN CONTRARIO QUE PREVEE EL ARTÍCULO 1066 DEL CÓDIGO DEL COMERCIO, LAS PARTES ACUERDAN QUE EL PAGO DE LA PRIMA SE HARÁ A
SEGUROS DEL ESTADO S.A., DENTRO DE LOS 17 DÍAS CALENDARIO SIGUIENTES A LA FECHA DE INICIACIÓN DE LA VIGENCIA INDICADA EN LA CARÁTULA DE LA PRESENTE PÓLIZA.
TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL CONTRATO DE SEGURO: LA MORA EN EL PAGO DE LA PRIMA DE LA PÓLIZA O DE LOS CERTIFICADOS O ANEXOS QUE SE EXPIDAN CON FUNDAMENTO EN ELLA, PRODUCIRÁ LA
TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL CONTRATO Y DARÁ DERECHO AL ASEGURADOR PARA EXIGIR EL PAGO DE LA PRIMA DEVENGADA Y DE LOS GASTOS CAUSADOS CON OCASIÓN DE LA EXPEDICIÓN DE LA PÓLIZA.
HACEN PARTE DE LA PRESENTE PÓLIZA, LAS CONDICIONES GENERALES CONTENIDAS EN LA FORMA 27/04/2017-1329-P-02-EAU008/1, ADJUNTA.
PARA EFECTOS DE CUALQUIER NOTIFICACIÓN, LA DIRECCIÓN DE SEGUROS DEL ESTADO S.A. ES: CALLE 96 NO. 45A 31 , TELEFONO: 7421444 - BOGOTA, D.C.
(*) Estas coberturas son un beneficio otorgado por Seguros del Estado S.A, las cuales son emitidas por Seguros de Vida del Estado. Las condiciones particulares y generales que aplican podrán
ser consultadas en www.segurosdevidadelestado.com. Clausulado general forma (15/04/20201449P31000000E-VAP037ADR0I) , que se adjunta.
Usted puede consultar esta póliza en www.segurosdelestado.com REFERENCIA
PAGO:
1100760742997-7
(415)7709998021167(8020)11007607429977(3900)000012072056(96)20230919

101004213
FIRMA AUTORIZADA EL TOMADOR
DISTRIBUCION DEL COASEGURO INTERMEDIARIOS
CÓDIGO COMPAÑÍA % PARTICIPACION PRIMA CODIGO TIPO NOMBRE % PARTICIPACION

1 ESTADO 0.00 0.00 40929 AGENTE INDEPEND TOMAS ALFONSO CASTELLANOS P 100.00

USUARIO: YULYRUIZ 17/08/2023 10:48:58 3

Recuerde que información referente a clausulados y demás la podrás encontrar en nuestra página WEB https://www.segurosdelestado.com/productos/productos/1042
Oficina Principal: CALLE 83 NO 19-10 Telefono: 601-2186977, 601-6019330
 CARÁTULA PÓLIZA DE SEGURO DE AUTOMÓVILES
TIPO DE POLIZA INDIVIDUAL SUC. RAMO POLIZA No.

37 50 101004213
FECHA EXPEDICION VIGENCIA NUMERO DE DÍAS
CLASE DE DOCUMENTO N° ANEXO DESDE HASTA
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO HORA

ANEXO DE RENOVACION 3 17 8 2023 02 09 2023 24:00 02 09 2024 24:00 366

TOMADOR: NESTOR JULIO BUSTOS CASTRO CC 3.080.432
DIRECCIÓN: Cra 213 A # 20-04 Ciudad: FUNZA TELEFONO 3176469667
ASEGURADO:
DIRECCIÓN: TELEFONO

BENEFICIARIO:
DIRECCIÓN: TELEFONO
EXPEDIDO EN: SUCURSAL N° GRUPO PUNTO DE VENTA
BOGOTA, D.C. INTEGRA NINGUNO
DATOS DEL CONDUCTOR HABITUAL

VALOR ASEGURADO PRIMA PRIMA ACCIDENTES GASTOS IVA-RÉGIMEN AJUSTE AL PESO TOTAL A PAGAR
TOTAL PERSONALES COMÚN EN PESOS
$ ****10,074,585.00 $ ********70,000.00 $ *****1,927,471.00 $ ****************0 $ ****12,072,056.00
PLAN DE PAGO CONTADO
*-TÉRMINO PARA EL PAGO DE LA PRIMA: CONFORME AL PACTO EN CONTRARIO QUE PREVEE EL ARTÍCULO 1066 DEL CÓDIGO DEL COMERCIO, LAS PARTES ACUERDAN QUE EL PAGO DE LA PRIMA SE HARÁ A
SEGUROS DEL ESTADO S.A., DENTRO DE LOS 17 DÍAS CALENDARIO SIGUIENTES A LA FECHA DE INICIACIÓN DE LA VIGENCIA INDICADA EN LA CARÁTULA DE LA PRESENTE PÓLIZA.
TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL CONTRATO DE SEGURO: LA MORA EN EL PAGO DE LA PRIMA DE LA PÓLIZA O DE LOS CERTIFICADOS O ANEXOS QUE SE EXPIDAN CON FUNDAMENTO EN ELLA, PRODUCIRÁ LA
TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL CONTRATO Y DARÁ DERECHO AL ASEGURADOR PARA EXIGIR EL PAGO DE LA PRIMA DEVENGADA Y DE LOS GASTOS CAUSADOS CON OCASIÓN DE LA EXPEDICIÓN DE LA PÓLIZA.

HACEN PARTE DE LA PRESENTE PÓLIZA, LAS CONDICIONES GENERALES CONTENIDAS EN LA FORMA 27/04/2017-1329-P-02-EAU008/1, ADJUNTA.

PARA EFECTOS DE CUALQUIER NOTIFICACIÓN, LA DIRECCIÓN DE SEGUROS DEL ESTADO S.A. ES: CALLE 96 NO. 45A 31 , TELEFONO: 7421444 - BOGOTA, D.C.

REFERENCIA
PAGO:
1100760742997-7
(415)7709998021167(8020)11007607429977(3900)000012072056(96)20230919

DISTRIBUCION DEL COASEGURO INTERMEDIARIOS

CÓDIGO COMPAÑÍA % PARTICIPACION PRIMA CODIGO TIPO NOMBRE % PARTICIPACION

1 ESTADO 0.00 0.00 40929 AGENTE INDEPEND TOMAS ALFONSO CASTELLANOS P 100.00

COPIA PARA PAGO EN BANCOS NO NEGOCIABLE

 Certificado de Aportes

Se certifica que JAIME ANDRES ARIZA PRADA identificado(a) con CC 1095914660 realizó los siguientes aportes al
Sistema de Seguridad Social:

GRUPO GESTION Y CONFIANZA SAS NI 901517552

Periodo Clave Planilla Novedades

Pensión Salud Pago Planilla Tipo Fecha Pago ing ret tde tae tdp tap vsp cor vst sln ige lma vac avp vct irl vip

2023-12 2024-01 432106683 9462578726 E 2024-02-02 X

Riesgo Administradora Días Tarifa IBC Cotización

AFP PORVENIR 1 16% $38,667 $6,200

ARL ARL SURA 1 6.96% $38,667 $2,700

COMFENALCO
CCF 1 4% $38,667 $1,600
SANTANDER
EPS SANITAS 1 4% $38,667 $1,600

Periodo Clave Planilla Novedades

Pensión Salud Pago Planilla Tipo Fecha Pago ing ret tde tae tdp tap vsp cor vst sln ige lma vac avp vct irl vip

2023-10 2023-11 266398760 9458782449 E 2023-11-08

Riesgo Administradora Días Tarifa IBC Cotización

AFP PORVENIR 30 16% $1,160,000 $185,600

ARL ARL SURA 30 6.96% $1,160,000 $80,800

COMFENALCO
CCF 30 4% $1,160,000 $46,400
SANTANDER
EPS SANITAS 30 4% $1,160,000 $46,400

Periodo Clave Planilla Novedades

Pensión Salud Pago Planilla Tipo Fecha Pago ing ret tde tae tdp tap vsp cor vst sln ige lma vac avp vct irl vip

2023-09 2023-10 208855698 9457461631 E 2023-10-09

Riesgo Administradora Días Tarifa IBC Cotización

AFP PORVENIR 30 16% $1,160,000 $185,600

ARL ARL SURA 30 6.96% $1,160,000 $80,800

COMFENALCO
CCF 30 4% $1,160,000 $46,400
SANTANDER
EPS SANITAS 30 4% $1,160,000 $46,400

Periodo Clave Planilla Novedades

Pensión Salud Pago Planilla Tipo Fecha Pago ing ret tde tae tdp tap vsp cor vst sln ige lma vac avp vct irl vip

2023-08 2023-09 147657368 9456095346 E 2023-09-07

Riesgo Administradora Días Tarifa IBC Cotización

AFP PORVENIR 30 16% $1,160,000 $185,600

ARL ARL SURA 30 6.96% $1,160,000 $80,800

COMFENALCO
CCF 30 4% $1,160,000 $46,400
SANTANDER
EPS SANITAS 30 4% $1,160,000 $46,400

Página 1 de 2
 Certificado de Aportes
GRUPO GESTION Y CONFIANZA SAS NI 901517552

Periodo Clave Planilla Novedades

Pensión Salud Pago Planilla Tipo Fecha Pago ing ret tde tae tdp tap vsp cor vst sln ige lma vac avp vct irl vip

2023-07 2023-08 89345947 9454709874 E 2023-08-08

Riesgo Administradora Días Tarifa IBC Cotización

AFP PORVENIR 30 16% $1,160,000 $185,600

ARL ARL SURA 30 6.96% $1,160,000 $80,800

COMFENALCO
CCF 30 4% $1,160,000 $46,400
SANTANDER
EPS SANITAS 30 4% $1,160,000 $46,400

Periodo Clave Planilla Novedades

Pensión Salud Pago Planilla Tipo Fecha Pago ing ret tde tae tdp tap vsp cor vst sln ige lma vac avp vct irl vip

2023-06 2023-07 40050618 9453477087 E 2023-07-11

Riesgo Administradora Días Tarifa IBC Cotización

AFP PORVENIR 30 16% $1,160,000 $185,600

ARL ARL SURA 30 6.96% $1,160,000 $80,800

COMFENALCO
CCF 30 4% $1,160,000 $46,400
SANTANDER
EPS SANITAS 30 4% $1,160,000 $46,400

Periodo Clave Planilla Novedades

Pensión Salud Pago Planilla Tipo Fecha Pago ing ret tde tae tdp tap vsp cor vst sln ige lma vac avp vct irl vip

2023-05 2023-06 2127055465 9452126237 E 2023-06-08

Riesgo Administradora Días Tarifa IBC Cotización

AFP PORVENIR 30 16% $1,160,000 $185,600

ARL ARL SURA 30 6.96% $1,160,000 $80,800

COMFENALCO
CCF 30 4% $1,160,000 $46,400
SANTANDER
EPS SANITAS 30 4% $1,160,000 $46,400

Periodo Clave Planilla Novedades

Pensión Salud Pago Planilla Tipo Fecha Pago ing ret tde tae tdp tap vsp cor vst sln ige lma vac avp vct irl vip

2023-04 2023-05 2076038054 9450838064 E 2023-05-11

Riesgo Administradora Días Tarifa IBC Cotización

AFP PORVENIR 30 16% $1,160,000 $185,600

ARL ARL SURA 30 6.96% $1,160,000 $80,800

COMFENALCO
CCF 30 4% $1,160,000 $46,400
SANTANDER
EPS SANITAS 30 4% $1,160,000 $46,400

Este certificado se expide el día 2024-02-12 a las 09:04.

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