a

Codigo: DFF-04

dol
Version: 01
INFORMACION DE PROVEEDORES DE BIENES Y SERVICIOS
.
:

1.0503
CAIGA
CAMARA DE COMERCIO DEL CAUCA
NIT 891580011-1
Cra 7 No 4-36 Telf 8243625
FECHA: (DD.MM.AA)

(SELECCIONES CON UNAX ELCAMPO DESEADO

SI APLICA;
[>< —]

]
PRIMERA VEZ ACTUALIZACION|

TIPO ACREEDOR:

(CON CONTRATO)[ (SIN CONTRATO) [5<]

NOMBRE O RAZON SOCIAL:

NOMBRES, 2?
APELLIDOS) Ana GrskPna Gamez Enriquez
]
*

(1%

TIPO DE DOCUMENTO
:
as

]
(SELECCIONE) Cc. CIUDADANIA[S C.EXTRANJERIA[

T. IDENTIDAD[

PASAPORTE[_]
nr]
NUMERO DE DOCUMENTO IDENTIF 123.974 DV

PAIS: Cofombir CIUDAD EJ BorYdo Cauca

TELEFONO 3F12 266 P089
(CON INDICATIVO)
CELULAR
3/22 66 POFY
Fx E-MAIL
Zna cres9o e OD hotimas l. ho ..
DIRECCION Vda €/ Evaenabarno
(DILIGENCIE DE ACUERDO A LA TABLA DE NOMENCLATURA DEL DANE)
Finca MlasKe - 2
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL

C.C. TELF/CEL
-

Ses

NOMBRE DEL BANCO:

CODIGO DEL BANCO:

A an colormbia.
AHORROS[2<]

—
TIPO DE CUENTA

Aaa Cost na En 12 vez

CORRIENTE[
NOMBRE DE LA CUENTA: C6emez
NUMERO DE LA CUENTA ESE?TPSLOSAH

|]
CODIGO SUCURSAL CIUDAD:

DIRECCION ENTIDAD BANCARIA: TELEFONO BANCO

NATURALEZA JURIDICA

CALIDAD CONTRIBUYENTE:

REGIMEN IVA:
PubLica|
] GRAN CONTRIBUYENTE|
PRIVADA|

comun[_]
] auto
NATURAL[X]

RETENEDOR|

sIMPLIFICADO[
]
A]
SIN ANIMO DE
JURIDICA[

LUCRO[
ExENTO[_

E
NOMBRE CELULAR

CARGO: E-MAIL

CERTIFICAMOS QUE LA INFORMACION ES VERAZ Y NO COMPROMETE A LA CAMARA DE COMERCIO DEL CAUCA

AUTORIZAMOS A LACAMARA DE COMERCIO DEL CAUCA A CONSIGNAR LOS VALORES A NUESTRO FAVOR EN LA CUENTA CERJFICADA EN ESTE FORMATO
SI PRESENTA ALGUNA DUDA EN EL DILIGENCIAMIENTO DEL PRESENTE FORMATO POR FAVOR COMUNICARSE CON TESORGRIA 82439625 EXT 105
NOTA: SE DEBE ADJUNTAR LA CERTIFICACION BANCARIA EXPEDIDA POR LA ENTIDAD FINA!

Ano GisEna Samez. Enrigsez

NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL FIRMA REPRESENT, /EGAL
!
]

NUMERO

GOMEZ
REPUBLICA DE'COLOMBIA
IDENTIFICACION PERSONAL

APELLIDOS
CEDULA DE CIUDADANIA

59.123.979.
ENRIQUEZ-
:
AA 7, an

E
l

+.

:
FECHA

(NARINO)
LUGAR

1.60
ESTATURA
DE
«EL TAMBO.

DE
NACIMIENTO
*

NACIMIENTO

20-NOV-2002'EL TAMBO
FECHA Y LUGAR DE
|

O+
G.S.
.

RH

EXPEDICION
22-SEP-1984
.

F
SEXO
:

.o
Pd
:

|
i
:

REGISTRADORA NACIONAL '

INDIGE DERECHO
- ALMABEATRIZ AENGIFO LOPEZ +

EAS EEE
A

SR
UR
"|

A-2300100-53147331-F-0059123979-20060420 00688061098 02 195876004 e]

 PJ
E

Formulario del Registro Único Tributario

FOR UNA COLOMBIA AÁS RHONSSTA

2.ConceptolO |2| Actualización

'

4. Número de formulario 14868578997

(415)/7072124: 89984( 8020) 00000148685

$. Número de Hdentificación Tributaria (NIT) 6. DV 12, Dirección seccional ,¿Buzón electrónico

59123979 8 Impuestos y Aduanas de Popayán

IDENTIFICACIÓN
de contribuyente.
24. Tipo 25. Tlpo de documento 26. Número de Identificación
Ls 27. Fecha expedición
Persona natural o sucesión ¡líquida 2 |Cédula de Ciudadanía 1 3 59123979 - 20021120
TN e ÓN
Lugar de expedición 28. País 29. Departamento

260

(
COLOMBIA 1 6 9 [Nariño ATambg

YD AJojistina ¿So
:

31. Primer apellido 32, Segundo apellido 33. Primer nombre É 3% trós nombres
ad
GOMEZ ENRÍQUEZ

<Q)a
ANA
35, Razón social

7 IT
DS
3
36. Nombre comercial Je
ES QSo,
Mm

e
UBICACIÓN”.
Pals
AN AC¿>

>
38. 39, Departamento 40. Ciudad/Municiplo
COLOMBIA
41, Dirección principal
1 6 9 Cauca £o 1 9
7
|Patía 532 n

3
VDA EL GUANABANO ÉS 7

AIN
pa
.%. ,

42. Correo electrónico anacrisgoe(OM)hotmail.com

eLi ia q Pr
31226680809

e tl
43. Código postal
[4 rat 1 4 7 9 9 5 7 4 545.
CLASIFICACIÓN
Teléfono 2

tt
Actividad Sugné Ocupación

EE
alo rosal olaoriPao
46. Código
Actividad principal
47. Fechainicio actividad 48, Cógiá diva Siglo
dass,
50. Código
Otras actividades
1 2 51. Código
2. Númer:
establecimientos

rines
1] ls 51 1[56241] la 3 1 5] |
a
Calidades y Atributos

7
ISNA
1 2 3 4 5 12 13 14 15 18 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
so.cedgo[2 2|4 o]
,
7]
1] lA]
LAS
| | 1 1

22- Obligado a cumplir deberes formales

>
49 - No responsable de IVA

Obligagds aduaneros. Exportadores

55. Forma 56. Tipo Servicio 1 2 3

| 57. modo |

La información suministrada a través del formutario oficial de Inscripción, actualización, suspensión Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN realice.
y cancelación del Registro Único Tributario (RUT), deberáser exacta y veraz; en caso de constatar
Inexactitud en alguno'de los datos suministrados se adelantarán los procedimientos administrativos Firma autorizada:
sancionatorios o de suspensión, según el caso,
Parágrafo del articulo 1.6,1,2,20 del Decreto 1625 de 2016
Firma del solicitante: 984. Nombre GOMEZ ENRÍQUEZ ANA CRISTINA
985. Cargo CONTRIBUYENTE

Fecha generación documento PDF: 05-10-2022 03:12:03PM

 Grupo ==
Bancolombia”?
Pasto, 24 de Mayo de 2016

CERTIFICACION

ANA CRISTINA GOMEZ

BANCOLOMBIA S.A. se permite informar que
ENRIQUEZ identificado (a) con C.C. No. 59123979 a
fecha de expedición de
ésta certificación, tiene con el Banco los siguientes productos:

No Producto Fecha Estado

Nombre Producto
apertura (Activo — Al día
CUENTA DE AHORRO 888-754820-54 |2011/10/25 Vigente

(os) producto (s) es adecuado y responde a

las condiciones y
El manejo de este
compromisos adquiridos con BANCOLOMBIA.
el teléfono
Estamos a su disposición para confirmar la anterior información en
19 25 — 51
7221820 Ext 144 o en nuestra sucursal ubicada en el la Calle
No.
Pasto (N)

Atentamente,
BANCOLUMBI1
sto « Of. 831 Pas y

1 du servicio»
"LUCIA PEREZ M.
¡TIE
Asésora Integral Il
Oficina 881 Sebastián de Belalcazar — Pasto
Bancolombia

*
Importante: Esta constancia sólo hace referencia a los productos mencionados anteriormente.

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