Archivos Venezolanos de Puericultura y Pediatría

ARCHIVOS VENEZOLANOS DE
PUERICULTURA Y PEDIATRÍA
Indice
Vol. 68, N° 3 Julio - Septiembre 2005
EDITORIAL:
Ingrid Soto de Sanabria. ...................................................................................................... 87
ARTÍCULOS ORIGINALES:
USO DE LACTOBACILLUS ACIDOPHILUS COMO TERAPIA COADYUVANTE EN
RECIÉN NACIDOS CON FACTORES DE RIESGO PARA INFECCIÓN.
Luisana Caraballo, María Eugenia Martín, Carmen I Pérez. ................................................ 89
INMUNOGLOBULINA G INTRAVENOSA COMO TRATAMIENTO DE LA PÚRPURA

TROMBOCITOPÉNICA EN NIÑOS. Wladimir Ochoa, Osear E Lozada,
Omaira Velázquez de Campos, María Gabriela Uzcátegui. .................................................. 95
LESIONES DE TEJIDOS BLANDOS BUCALES EN NIÑOS CON INFECCIÓN POR EL

VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA Y VERTICALMENTE EXPUESTOS.
María Elena Guerra, Vilma Tovar, Lucila Blanco, Elinor Garrido, Ana Carvajal. ................ 101
PATOLOGÍA DE CUELLO UTERINO EN ADOLESCENTES CON VIDA SEXUAL

ACTIVA. Tomás García, Ángel Loreto, María del Pilar Rubio, Marisol Rubio,
María Pérez .......................................................................................................................... 106
FUNCIÓN RENAL EN DESNUTRIDOS HOSPITALIZADOS EN EL CENTRO CLÍNICO

NUTRICIONAL MENCA DE LEONI. Rocío Oropeza, María de los Angeles Tosté,
Luz Rodríguez, Michelle López, América González de Tineo, Marcos Antonio Labrador.... 113
EVALUACIÓN NUTRICIONAL Y SEGUIMIENTO DE NIÑOS Y ADOLESCENTES

OBESOS EN UNA CONSULTA ESPECIALIZADA. Liliana Vera, Carmen Salvi,
Olga Figueroa, Ingrid Soto de Sanabria, Ana López ............................................................ 122
ARTÍCULO DE REVISIÓN:
NUTICIÓN ENTERAL EN PEDIATRÍA. Isabel Campos Cavada.................................... 132
NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE TRABAJOS EN LA REVISTA ARCHIVOS

VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA................................................... VII
I
Summary
Vol. 68, N° 3 Julio - Septiembre 2005
EDITORIAL:
Ingrid Soto de Sanabria. ........................................... ........................................................... 87
ORIGINAL ARTICLES:
USE OF LACTOBACILLOS ACIDOPHILUS AS COADYUVANT THERAPY
IN NEWBORNS WITH RISK FACTORS FOR INFECTION. Luisana Caraballo,
María Eugenia Martin, Carmen Y. Pérez ............................................................................... 89
INTRAVENOUS IGG IN THROMBOCYTOPENIC PURPURA IN CHILDREN.

Wladimir Ochoa, Osear E. Lozada, Omaira Velásquez de Campos,
María Gabriela Uzcátegui. ...................................................... ............................................. 95
ORAL SOFT TISSUE LESIONS IN CHILDREN WITH VIH INFECTION AND

VERTICALY EXPOSED. María Elena. Guerra, Vilma Tovar, Lucila Blanco,
Elínor Garrido, Ana Carvaja ................................................................................................. 101
UTERINE CERVICAL PATHOLOGY IN SEXUALLY ACTIVE ADOLESCENTS.

Tomás García, Ángel Loreto, Maria del Pilar Rubio, Marisol Rubio, María Pérez.. ........... 106
RENAL FUNCTION IN MALNOURISHED CHILDREN HOSPITALIZED IN THE

CENTER FOR NUTRITIONAL RECOVERY "MENCA DE LEONI".
Rocío Oropeza, María de los Angeles Tosté, Luz Rodríguez, Michelle López,
América González de Tineo, Marcos Antonio Labrador ......................................................... 113
NUTRICIONAL EVALUATION AND FOLLOW-UP OF OBESE CHILDREN AND

ADOLESCENTS IN A SPECIALIZED OUTPATIENT CLINIC. Liliana Vera, Carmen Salvi,
Olga Figueroa, Ingrid Soto de Sanabria, Ana López ............................................................... 122
REVIEW ARTICLE:
ENTERAL NUTRITION IN PEDIATRICS. Isabel Campos Cavada ................................... 132
INSTRUCTIONS FOR AUTHORS IN REGARDS TO SUBMISSION OF MANUSCRIPTS

TO ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA......................... VII
II
FUNDADOR DE LA REVISTA DELEGADOS DE LAS FILIALES PARA EL COMITÉ
Pastor Oropeza (†) EDITORIAL
ANZOÁTEGUI
COMITÉ EDITORIAL Flor Isabel Aguiar
Ingrid Soto de Sanabria (Editora) APURE
Marinés Vancampenhoud Elizabeth Sosa de Bermúdez
Michelle López ARAGUA
Coromoto Tomei Jannette Carolina Bedoya
Maritza Landaeta de Jiménez. BARINAS
Noemí Coromoto Camacho Mendoza
BOLÍVAR
ADMINISTRADORA Emma Graterol
Marbelia Martínez D. CARABOBO
Odalys Suárez de Márquez
CONSEJEROS ASESORES COJEDES
Beatriz del Valle Rosas Terran
Ricardo Archila G. DELTA AMACURO
Alberto Bercowsky Julio Maneiro
Héctor L. Borges Ramos FALCÓN
Ernesto Figueroa Perdomo Miriam Oduber
GUÁRICO
Humberto Gutiérrez R. Digna de Silveira
Jesús Eduardo Meza Benítez LARA
Xavier Mugarra T. Armando Arias
MÉRIDA
Nelson Orta Sibú José Miguel Cegarra Rodríguez
Guillermo Rangel MIRANDA
Nahem Seguías Salazar David Alberto Rincón M.
Marco Tulio Torre Vera MONAGAS
Maritere Alvarado
Eduardo Urdaneta NUEVA ESPARTA
Jesús Velásquez Rojas Rafael Enrique Narváez Ramos
Gladys Perozo de Rugeri PORTUGUESA
Juan Félix García Laura Rivas
SUCRE
Peter Gunczler Lourdes Lisbeth Rodríguez Noguera
Víctor Siegert TÁCHIRA
Francisco Carrera Michelli Maribel García Lamoglia
TRUJILLO
José Velásquez Rafael J. Santiago
Elizabeth Chacón de Gutiérrez VARGAS
Rosa Méndez de González
YARACUY
Gloria Yanira Rueda
ZULIA
Marco Torres Espina
EDICIÓN Y DISTRIBUCIÓN
S.A. EDITORIAL TOSCANA
Apartado 70341, Ipostel Los Ruices
Caracas,1071-A. Telf.:516.8781 / 8782
Fax:257.76.87. e-mail:[email protected]
Depósito legal p. 193602DF832

Volumen 68, ISSN 0004-0649
Número 3, CODEN AVPPAV
Julio - Septiembre DDCN618,92
Año 2005
III
JUNTA DIRECTIVA CENTRAL BOLÍVAR
2005 - 2007 Presidenta: Dra. Emma Graterol
Vicepresidente: Dr. Alfredo Yanlli
Secretario Ejecutivo: Dr. Marco Gudiño
Presidente: Dr. Alberto Reverón Quintana Secretaria de Finanzas: Dra. Milanyela Madera
Vicepresidenta: Dra. Carmen T. Correa Secretaria de Información
Secretario Ejecutivo: Dr. Huniades Urbina Difusión y Divulgación: Dra. Nancy González
Secretaria de Finanzas: Dra. Marbelia Martínez D. Secretario de Educación
Médica Continua: Dr. Jesús Romero
Secretaria de Información
Secretaria de Relaciones
Difusión y Divulgación: Dra. María Rosario Rossell Institucionales: Dra. Yajaira Simón
Secretaria de Educación
Médica Continua: Dra. Emma Martínez CARABOBO
Secretario de Relaciones Presidenta: Dra. Odalys Suárez de Márquez
Institucionales: Dr. Jorge Bonini Vicepresidenta: Dra. Aracelys Valera de Magdaleno
Secretaria Ejecutiva: Dra. Reina Vielma
Secretaria de Finanzas: Dra. Mirian Pinto
Secretario de Información
Difusión y Divulgación: Dr. Luis Izaguirre
Secretaria de Educación
Médica Continua: Dra. Gina Latouche de Marcano
Secretaria de Relaciones
JUNTAS DIRECTIVAS DE LAS FILIALES Institucionales: Dra. Teresa Vanegas
2005 - 2007
COJEDES
ANZÓATEGUI Presidenta: Dra. Beatriz Rosas T.
Presidenta: Dra. Flor Isabel Aguiar Vicepresidenta: Dra. Reina Rodríguez
Vicepresidenta: Dra. Ana Mercedes Millán Secretaria Ejecutiva: Dra. Mara Hidalgo
Secretaria Ejecutiva: Dra. Dolores Pérez de Cámara Secretaria de Finanzas: Dra. Nelia Tovar
Secretaria de Finanzas: Dra. Ricnia Vizcaino Secretario de Información
Secretaria de Información Difusión y Divulgación: Dr. Wladimir Ochoa
Difusión y Divulgación: Dra. Gladys Ibrahim Secretaria de Educación
Secretaria de Educación Médica Continua: Dra. Corteza Ramírez
Médica Continua: Dra. Tibisay Triana Secretaria de Relaciones
Secretaria de Relaciones Institucionales: Dra. Zagya Nassif
Institucionales: Dra. María Isabel Da Silva
DELTA AMACURO
APURE Presidente: Dr. Julio Maneiro
Presidenta: Dra. Elizabeth Sosa de Bermúdez Vicepresidenta: Dra. Marilian de Valderrey
Vicepresidente: Dr. Henry Sánchez Secretaria Ejecutiva: Dra. Ana León
Secretaria Ejecutiva: Dra. Maritza Carreño de Marchena Secretario de Finanzas: Dr. Julio Romeror
Secretaria de Finanzas: Dra. Zaida Vielma Secretaria de Información
Secretaria de Información Difusión y Divulgación: Dra. Oseglys Pérez
Difusión y Divulgación: Dra. Dra. Gisela Ocando Secretaria de Educación
Secretaria de Educación Médica Continua: Dra. Gerarda Zacarías
Médica Continua: Dra. Pilar Villamizar de Parra Secretaria de Relaciones
Secretaria de Relaciones Institucionales: Dra. Digna Pinto
Institucionales: Dra. Alicia Berdugo
FALCÓN
ARAGUA Presidenta: Dra. Miriam Oduber
Presidenta: Dra. Janette Carolina Bedoya Vicepresidenta: Dra. María Medina Colina
Vicepresidenta: Dra. Gloria Mora de Sánchez Secretaria Ejecutivo: Dra. Sandra Cardona
Secretaria Ejecutiva: Dra. Yobelma Nassiff T. Secretaria de Finanzas: Dra. Arelys de Oliveros
Secretaria de Finanzas: Dra. Gladys Hurtado Secretaria de Información
Secretaria de Información Difusión y Divulgación: Dra. María Elena Romero
Difusión y Divulgación: Dra. Juana Martinez S. Secretaria de Educación
Secretaria de Educación Médica Continua: Dra. Yoli Eduarte
Médica Continua: Dra. Gina Raymondi de Morales Secretaria de Relaciones
Secretaria de Relaciones Institucionales: Dra. Xiomara Laguna
Institucionales: Dra. Editza Sánchez
GUÁRICO
BARINAS Presidenta: Dra. Digna de Silveira
Presidenta: Dra. Noemy Camacho Vicepresidenta: Dra. Adalgia Aguilar
Vicepresidente: Dr. Carlos Castillo Secretaria Ejecutivo: Dr. Manuel Parra Jordán
Secretaria Ejecutiva: Dra. Mildred León Secretario de Finanzas: Dra. Moira Nava de Aguirre
Secretaria de Finanzas: Dra. Doris Díaz Secretario de Información
Secretaria de Información Difusión y Divulgación: Dr. Carlos Hernández
Difusión y Divulgación: Dra. Xiomara Amaya Secretaria de Educación
Secretaria de Educación Médica Continua: Dra. María Mercedes García
Médica Continua: Dra. Carmela Salazar Secretario de Relaciones
Secretaria de Relaciones Institucionales: Dr. Leonardo Montani
Institucionales: Dra. Blanca Vega
IV
LARA SUCRE
Presidente: Dr. Armando Arias Presidenta: Dra. Lourdes Rodríguez
Vicepresidenta: Dra. Lizette Rojas Vicepresidente: Dr. Manuel Villarroel
Secretaria Ejecutiva: Dra. Gloria Quiroz Secretario Ejecutiva: Dr. Fenando Delpretti
Secretario de Finanzas: Dr. Jorge Gaiti Secretaria de Finanzas: Dra. Nuvia Blohm
Secretaria de Información Secretario de Información
Difusión y Divulgación: Dra. Lorena Duque Difusión y Divulgación: Dr. Martín Martinez
Secretaria de Educación Secretaria de Educación
Médica Continua: Dra. María Ferrer Médica Continua: Dra. Ruth Meneses
Secretaria de Relaciones Secretaria de Relaciones
Institucionales: Dra. Gisela Barreto Institucionales: Dra. Sonia Mantilla
MÉRIDA TACHIRA
Presidente: Dr. José Miguel Cegarra Presidenta: Dra. Maribel García Lamoglia
Vicepresidenta: Dra. María Angelina Lacruz Vicepresidenta: Dra. Imelda Carrero Flores
Secretaria Ejecutiva: Dra. Nolis Irene Camacho C. Secretaria Ejecutiva: Dra. Betzabé Roa Moreno
Secretaria de Finanzas: Dr. Luis Alfonso Molina Secretaria de Finanzas: Dra. Dilia López de González
Secretaria de Información Secretaria de Información
Difusión y Divulgación: Dra. Yoleida Jáuregui M. Difusión y Divulgación: Dra. Carmen Hercilia Mora
Secretario de Educación Secretario de Educación
Médica Continua: Dr. Justo Santiago Médica Continua: Dr. Marco A. Labrador
Secretario de Relaciones Secretario de Relaciones
Institucionales: Dr. José Javier Díaz Mora Institucionales: Dr. José de Jesús Patiño
MIRANDA TRUJILLO
Presidente: Dr. David Alberto Rincón M. Presidente: Dr. Rafael J. Santiago
Vicepresidenta: Dra. Esther M. Suárez F. Vicepresidenta: Dra. Inés Ortiz
Secretaria Ejecutiva: Dra. Aura M. Mora P. Secretaria Ejecutiva: Dra. Ana T. Suárez
Secretaria de Finanzas: Dra. Dina Angélica Figueroa M. Secretario de Finanzas: Dr. José Freddy Morillo
Difusión y Divulgación: Dra. Reyna Hurtado de Villalobo Difusión y Divulgación: Dra. Migdaly Mendoza
Secretaria de Educación Secretaria de Educación
Médica Continua: Dra. Carmen Rivas R. Médica Continua: Dra. Andreina La Corte
Secretaria de Relaciones Secretaria de Relaciones
Institucionales: Dra. Pastora Urrieta V. Institucionales: Dra. Ana Terán Araujo
MONAGAS VARGAS
Presidenta: Dra. Maritere Alvarado Presidenta: Dra. Rosa Méndez de González
Vicepresidente: Dr. Omar Rodríguez Vicepresidente: Dr. José Mata Blanco
Secretaria Ejecutiva: Dra. Vilma Carrizales Secretaria Ejecutiva: Dra. Vilma M. Palma de Rodríguez
Secretaria de Finanzas: Dra. Nidia Ortega Secretaria de Finanzas: Dra. Iris Thamara Pacheco S.
Difusión y Divulgación: Dra. Lisbeth Rivas Difusión y Divulgación: Dra. Zaida Velásquez de Monascal
Secretario de Educación Secretaria de Educación
Médica Continua: Dr. Jorge Abiad Médica Continua: Dra. Nilena Boscán de Escobar
Secretario de Relaciones Secretaria de Relaciones
Institucionales: Dra. Lourdes Rivera Institucionales: Dra. Gisela Bruzual de Almeida
NUEVA ESPARTA YARACUY

Presidente: Dr. Rafael Narváez Ramos Presidenta: Dra. Gloria Yanira Rueda.
Vicepresidenta: Dra. Osveira Rodríguez Vicepresidente: Dr. Paúl Leisse R.
Secretario Ejecutiva: Dr. Antonino Cibella Secretaria Ejecutivo: Dra. Aracelis Hernández
Secretaria de Finanzas: Dra. Angélica Hoyte Secretaria de Finanzas: Dra. Emma Pinto de López
Secretario de Información Secretario de Información
Difusión y Divulgación: Dr. Bernabé Ruiz Difusión y Divulgación: Dr. Samuel Rondón G.
Médica Continua: Dr. Ignacio Iglesias Médica Continua: Dra. Lucia García de T.
Secretaria de Relaciones Secretario de Relaciones
Institucionales: Dra. Fayree Fermin Institucionales: Dr. Ramón Alfredo Trejo
PORTUGUESA ZULIA
Presidenta: Dra. Laura Rivas Presidente: Dr. Marco Torres Espina
Vicepresidenta: Dra. Delia Lavado Vicepresidente: Dr. Mervin Chávez
Secretaria Ejecutivo: Dra. Regina Alvarado de Almao Secretaria Ejecutiva: Dra. Thais Alvarez
Secretaria de Finanzas: Dra. Susana Boada de Bottini Secretaria de Finanzas: Dra. Nelly Petit
Secretario de Información Secretaria de Información
Difusión y Divulgación: Dr. Zaldivar Zuñiga Difusión y Divulgación: Dra. Violeta Castellano
Médica Continua: Dr. Daniel Villalobos Médica Continua: Dra. Diamira Torres
Secretaria de Relaciones Secretario de Relaciones
Institucionales: Dra. Mary Cruz Sánchez Institucionales: Dr. William Boscan
V
COMISIÓN CIENTÍFICA COMISIÓN DE PEDIATRÍA SOCIAL

Ileana Rojas (Presidenta) José Francisco
Olga Figueroa de Quintero (Secretaria) María Mercedes Castro
Guadalupe Urdaneta de Barboza Xiomara Sierra
Dolores Pérez de Cámara Nelson Ortiz.
Angela Troncones.
COMISIÓN DE ESTADÍSTICA Y SALUD PÚBLICA

ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Ana López
Y PEDIATRÍA Jhonny Marante
Ingrid Soto de Sanabria (Editora) Dianora Navarro.
Marinés Vancampenhoud
Michelle López
COMISIÓN DE DEPORTES
Coromoto Tomei
Jacqueline Panvini
Maritza Landaeta de Jimenez. Lucrecia Carneiro
José Garibaldi Soto Herrera
Fernanda Simoes.
COMISIÓN DE INMUNIZACIONES
Olga Castillo de Febres
Ivelisse Natera COMISIÓN DE ASMA
Juan Carrizo Mary Carmen Rodríguez Bargiela
José Vicente Franco María Auxiliadora Villarroel
Beatriz Narvaez. Ismenia Chaustre
Diana Loyo
Noris Contreras.
COMISIÓN DE CREDENCIALES
Manuel Alvarez Gómez
Ivonny Balán Maita COMISIÓN DE CULTURA
Celia Castillo de Hernández América González de Tineo
José Antonio González. Fátima Soares
José Garibaldi Soto Herrera.
COMISIÓN DE LACTANCIA MATERNA

Jacqueline Panvini COMISIÓN DE FORTALECIMIENTO Y APOYO
Isabel Cluet de Rodríguez INSTITUCIONAL
Eunice Alcala
Liliana Vera
Soraya Santos.
Gloria Bonilla de De Sousa.
COMISIÓN EDITORIAL PÁGINA WEB

COMISIÓN DE BIOÉTICA Francisco Valery (Editor)
Xavier Mugarra María Rosario Rossell
Alba Valero Silvana Di Benedetto
Luis Maldonado María Eugenia Mondolfi.
Francisco Finizola C.
Tania Benaim.
CONSEJO DE LA ORDEN AL MÉRITO
“DR. GUSTAVO H. MACHADO”
COMISIÓN DE RELACIONES INTERNACIONALES Ingrid Soto de Sanabria
María Eugenia Mondolfi Juan Guido Tata
Alejandro Mondolfi Carmen Correa de Alfonzo
Elías Milgram C. Francisco Finizola C.
Gladys C. de Castillo.
VI
NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE TRABAJOS EN LA REVISTA
ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA
Directora: Dra. Ingrid Soto de Sanabria. recuperación electrónica del artículo con un máximo de
Dirección: Sociedad Venezolana de Puericultura y 15 palabras.
Pediatría, Urb. La Castellana, Av. San Felipe, • Autores: Nombres y apellidos completos,
Entre 2ª Transversal y calle José Ángel Lamas, especificando el orden de aparición de los autores,
Centro Coinasa, Mezzanina 6, Caracas, Venezuela. cargos institucionales, nombre y direcciones de las
Teléfonos: (58) (0212)263.73.78 / 26.39. instituciones. Nombre, dirección postal, teléfono, fax y
Fax: (58) (0212)267.60.78. e-mail: [email protected] correo electrónico de quien recibirá la correspondencia.
Página Web: www.pediatria.org
Resumen y palabras clave:
INTRODUCCIÓN: • La segunda página debe contener un resumen
La Revista “Archivos Venezolanos de Puericultura y estructurado no mayor de 250 palabras, con las
Pediatría” (AVPP) es el órgano oficial de divulgación de siguientes secciones: -introducción, -objetivos, -
la Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatría métodos, -resultados, -discusión y -conclusiones
(SVPP). Su objetivo fundamental es la publicación de principales.
trabajos científicos (originales, de revisión, casos • Debe reflejar con exactitud el contenido del artículo y
clínicos, cartas al editor, informes técnicos y otros), recalcar aspectos nuevos o importantes del estudio, o de
relacionados con las áreas de competencia de la las observaciones. Debe anexarse resumen traducido al
Pediatría. Igualmente, la SVPP publica suplementos en inglés precedido de la palabra Summary y acompañado
forma de monografías sobre temas de actualización en por palabras clave (Key Words).
Pediatría que, generalmente, son aportados por los • Palabras clave: 3 a 6 palabras clave que permitan captar
diferentes capítulos y Consejos Nacionales de la SVPP. los temas principales del artículo, para lo cual se
recomienda el uso de la lista “Medical Subject
NORMAS GENERALES PARA PUBLICACIÓN: Para Headings” (MESH) del Index Medicus, los Descriptores
la publicación de artículos científicos en la Revista en Ciencias de la Salud (DECS) y la clasificación de
AVPP, se deben cumplir los Requisitos Uniformes para enfermedades de la OMS, o de los anuarios de
manuscritos, enviados a las Revistas Bio-médicas del epidemiología y estadísticas vitales del Ministerio de
Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas Salud y Desarrollo Social (MSDS).
(octubre 2004), Normas de Vancouver, www.icmje.org
Ellas son: Introducción:
• Todas las partes del manuscrito deberán imprimirse a • Enunciar los antecedentes de importancia del estudio y
doble espacio. el objetivo de la investigación.
• Enviar al Comité Editorial de la Revista AVPP, original
y dos (2) copias del trabajo, en físico, y una copia en Métodos:
formato electrónico. se deben precisar con detalle los siguientes aspectos:
• Cada sección o componente comenzará en página • Selección y descripción de los participantes del
aparte. estudio.
• La estructura del artículo será la siguiente: -título, - • Información técnica que identifique los métodos, los
autores y resumen en español e inglés (Summary), - aparatos y los procedimientos.
palabras clave (en español e inglés), -introducción, - • Describir los métodos estadísticos.
métodos, -resultados, -discusión, -agradecimiento y -
referencias. Resultados:
• La Portada es la página número uno, la cual debe • Presentarlos en una secuencia lógica, dando primero
contener: los resultados principales o más importantes.
• Título, conciso con toda la información que permita la • Limite los cuadros y figuras al número necesario para
VII
explicar el argumento del artículo y evaluar los datos en • Serán aceptadas por el Comité Editorial, las fotografías
que se apoya. a color que sean indispensables para afianzar el
• No describir en el texto todo el contenido de los diagnóstico, según la patología o el tema en estudio.
cuadros y figuras. • Debido a la connotación legal que puede tener la plena
identificación de una persona, especialmente su cara,
Discusión: deberá anexarse la autorización del representante legal.
• Hacer énfasis en los aspectos nuevos e importantes del Si es imposible, el autor asumirá por escrito, ante el
estudio y en las conclusiones que se derivan de ellas. Comité Editorial, la responsabilidad del caso y sus
• Relacione sus conclusiones con otros estudios y con los consecuencias legales.
objetivos de su investigación. • Las fotos deben ser identificadas a lápiz, en la cara
• Señale las limitaciones del estudio. posterior, con la siguiente información: -número
correspondiente según el texto, -nombre del autor y
Referencias: –título del trabajo.
• En las referencias, es fundamental la incorporación de • En una hoja aparte, blanca, anotar la leyenda de cada
la bibliografía nacional, en especial de trabajos foto, con letra de imprenta y el número correspondiente
publicados en los AVPP o de cualquier otra revista de la foto.
venezolana. • Si es posible, deberá enviar las fotografías en formato
• Las referencias deben aparecer al final del artículo, digital, de acuerdo con las siguientes recomendaciones
escritas a doble espacio. técnicas: Formato TIFF a 300 dpi, tamaño de 10 cms.
• Las referencias de artículos que han sido aceptados, ancho por la altura que tenga la foto.
pero no publicados, se designáran como “en prensa”. Por Enviar, anexo al trabajo científico, una comunicación
favor, verifique que la referencia coincida correctamente dirigida al Editor, la cual deberá contener lo siguiente:
con la cita en el cuerpo del artículo. • Solicitud de la publicación de dicho manuscrito, la
• Enumérelas en forma consecutiva, tal como aparecen cual debe incluir:
mencionadas por primera vez en el texto. • Aceptación de todas las normas de publicación
• Identifique las referencias en el texto, tablas y figuras de la revista.
con números arábigos, entre paréntesis. • Información acerca de publicaciones previas del
• Las referencias citadas solamente en las tablas o figuras manuscrito, ya sea en forma total o parcial
se numerarán siguiendo la primera mención que se haga (incluir la referencia correspondiente en el nuevo
de ese cuadro o figura en el texto. documento), así como el envío a cualquier otra
• Los títulos de las revistas se abreviarán según el estilo revista médica.
del Index Medicus. La lista se puede obtener en el sitio • Una declaración de relaciones financieras u
Web: http://www.nlm.nih.gov otras que pudieran producir un conflicto de
• Ejemplos de referencias: intereses.
1.- Artículo de revista (Enumere los primeros seis • Una declaración donde se señale que el
autores y añada la expresión et al). Nweihed L, Moreno manuscrito ha sido leído y aprobado por todos los
L, Martín A. Influencia de los padres en la prescripción autores, y el acuerdo entre los mismos, sobre el
de antibióticos hecha por los pediatras. Arch Venez Puer orden como deben aparecer, cumpliendo con los
Ped 2004; 65 (1):21-27. requisitos de autoría explícitos en las normas de
2.- Libros y otras monografías: Espinoza I, Macias Vancouver 2004, la cual debe ser firmada por el
Tomei C, Gómez M. Atlas de maduración ósea del autor principal y por todos los coautores.
venezolano. Caracas: Fundacredesa; 2003; p.237.
3.- Capítulo de Libro: Baley JE, Goldfarb J. Infecciones ARTÍCULO DE REVISIÓN
Neonatales. En: Klaus MH, Fanaroff AA, editores.
Cuidados del Recién nacido de alto riesgo. 5ª Edición El artículo de revisión facilita la actualización y
México: Mc Graw- Hill Interamericana; 2.002. p. 401- revisión de un aspecto científico, realizado por un
433. especialista versado en el tema: ofrece al lector
interesado una información condensada sobre un tema,
Fotografías: realiza interpretaciones y adelanta explicaciones en
• Enviar un máximo de tres (3) fotografías en blanco y tópicos médicos de actualidad y, pueden sugerir algunas
negro, en papel brillante y de buena calidad fotográfica investigaciones en aspectos dudosos del tema.
y científica. El artículo requiere de, al menos, 40 referencias
VIII
de los últimos años, con prioridad de los últimos cinco INFORMACIÓN PARA LOS SUSCRIPTORES
(5). El texto deberá expresar con claridad las ideas a ser
desarrolladas, y tratará de transmitir un mensaje útil para Precios de la suscripción:
la comprensión del tema central del artículo de revisión. a) Miembros Solventes: Sin costo
Las secciones básicas del artículo de revisión son: b) Miembros no Solventes: Bs. 5.000,00 cada número
-página inicial, -resumen, -introducción, -texto, - Bs. 18.000,00 anual
referencias bibliográficas.
La estructura del texto puede variar de acuerdo Todos los pedidos de suscripción deben enviarse a las
al alcance del mismo. Así, por ejemplo, en una revisión oficinas de "Archivos Venezolanos de Puericultura y
descriptiva de una enfermedad, la secuencia más Pediatría". Apartado 3122 Caracas -1010-A Venezuela.
apropiada es: -introducción, -etiología, -patogenia, -
manifestaciones clínicas, -hallazgos de laboratorio, - Los cheques deben emitirse a nombre de "Sociedad
tratamiento, -prevención o pronóstico. Si se va a revisar Venezolana de Puericultura y Pediatría".
sólo un aspecto, por ejemplo, el tratamiento de la
enfermedad, el texto tendrá las siguientes secciones: -
introducción, -tratamiento establecido, -nuevas formas
de tratamiento, -perspectivas terapéuticas. INFORMATION FOR SUBSCRIBERS
La discusión del tema también puede plantearse
de lo general a lo particular, por ejemplo, un nuevo Annual Subscription Rates: USA Libraries and
tratamiento, las secciones serán: -introducción, -efectos Institutions: US$ 15,00
sistémicos del medicamento, -efectos en sistemas
específicos: cardiovascular, renal, neurológico y For all other countries, mail charges will be added.
cromosómico. Subscription orders shall be sent to the following
El autor de un artículo de revisión debe plasmar address: Archivos Venezolanos de Puericultura y
su interpretación crítica de los resultados de la revisión Pediatría. Apartado 3122 Caracas 1010-A Venezuela.
bibliográfica, con claridad y precisión, y dejar siempre la
inquietud sobre aquellos tópicos del tema que requieren Checks should be made out to "Sociedad Venezolana de
más o mejor investigación. Puericultura y Pediatría".
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Venezuela.
IX
ÁRBITROS
Cardiología: Dra. Coromoto Méndez Nefrología: Dra. Milagros Bosque
Dr. Richard Gibson Dra. Nuris Caviedes
Dra. Angela Sparano Dr. Nelson Orta
Dra. Rosa Soto Dra. Ricnia Vizcaino
Dr. Federico Borges Dr. Marcos Ariza
Cirugía Pediatrica: Dra. Brenda Hutton Neonatología: Dra. María Elena Arteaga
Dra. Alida Pascualone Dr. Rafael Godoy
Dr. Jiver Morillo Dra. Aura Marina Mora
Dr. Alexis Rodrìguez Dra. María Josefa Castro
Dermatología: Dr. Leopoldo Díaz Landaeta Neumonología: Dra. Mary Carmen Rodríguez
Dr. Luis Alfredo González A. Dr. Rubén Urdaneta
Dra. Dora Lacovara Dra. María Auxiliadora Villarroel
Dr. Antonio Fuste Dra. Noris Contreras
Dra. Elizabeth Donelli Dra. Ismenia Chaustre
Epidemiología: Dr. Luis Echezuria Neurología: Dra. Elizabeth Cañizales

Dr. Victor Siegert Dra. María Eugenia Ravelo
Dra. Adelfa Betancourt Dr. Luis Emiro Briceño
Dr. Alejandro Risquez Dr. Angel Sánchez
Dra. Eva Rodríguez Dra. Lila Jimenez de Bonilla
Gastroenterología: Dr. Domingo Jaen Nut. Crecim. y Desarrollo: Dra. Ingrid Soto de Sanabria
Dr. Georgette Daoud de Daoud Dra. Olga figueroa
Dra. Keyra León Dra. Gladys Henriquez
Dra. Carmen Esther López Dra. Elizabeth Dini
Dr. Lenny González Dra. Zobeida Barbella
Dra. Luz Rodríguez
Genetica: Dr. Orlando Arcia
Oftalmología: Dr. Pedro Debes
Ginecología: Dra. Bestalia De La Cruz Dra. Silvia Salinas
Dra. Mercedes de Hernández Dr. Pedro Matta
Dr. Antonio Perera Pérez Dr. Alvaro Sanabria
Dra. Alicia Garcìa de Cordova Dr. Gorka Sesmen
Dra. Fanny Carrero
Oncología: Dra. Ana Machado
Hematología: Dra. Clementina Landolfi Dra. Gisela Vargas
Dr. Francisco Ramirez Osio Dr. Augusto Pereira
Dra. Raiza García Dra. Claudia Panebianco
Dra. Marìa Eugenia Rivero
Dra. Maritza Suárez ORL: Dra. Jackeline Alvarado
Dra. Ligia Acosta
Infectología: Dr. Amando Martín Peña Dra. Teolinda Morales de Mendoza
Dr. Juan Félix García
Dr. Francisco Valery Otorrino: Dra. Betty Carrasquel
Dra. Jacqueline de Izaguirre Dra. Francis Sánchez
Dra. Luigina Siciliano
Perinatología: Dr. José Oscar Reinoza
Inmunología y Alergia: Dr. Arnaldo Capriles H.
Dra. Doris Perdomo de Ponce Psiquiatría: Dr. Edgar Belfort
Dr. Eduardo Urdaneta Dra. Milena Sardi
Dra. Magdalena Gil Dra. Omaira Rosales
Medicina Crítica: Dra. Ileana Rojas Salud Pública: Dra.Adelfa Betancourt de Manrique
Dra. Pilar de Luciani Dr. José Manuel San Miguel
Dra. Ramone Pardo Dr. José Francisco
Dra. Blanca Rodríguez Dr. Jesús Velásquez
Dr. Amado Alvarado
X
ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA Vol. 68 N° 3, Julio - Septiembre 2005
EDITORIAL
UN NUEVO IMPULSO HACIA EL FUTURO
En marzo de 1939 fue fundada la revista Sólo mencionaremos aquellos que consideramos más
ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA resaltantes:
Y PEDIATRÍA (AVPP), por el recordado maestro de
múltiples generaciones de pediatras, Dr. Pastor Volumen XXIV, Nº 79-80-81-82, Enero-Diciembre
Oropeza. La presentación de la revista apareció 1961. Se comenzaron a publicar todos los trabajos
publicada en su primer número, de la siguiente manera: científicos presentados en los congresos de pediatría.
“El 21 de enero de 1939 vino a ser la fecha de
realización para las aspiraciones de un grupo de Volumen VL, Nº 1-2, Enero-Junio 1982. Tuvo lugar
médicos cuyo ejercicio profesional ha puesto de largo una importante reestructuración, no sólo en el aspecto
tiempo en contacto con el niño venezolano y a quienes físico sino también en su organigrama, con la finalidad
este interesante sujeto ha apasionado al punto de de lograr los objetivos que el Comité Editorial se
sentirse hondamente vinculado a sus problemas propuso para ese momento, los cuales fueron:
médicos y sociales. Ese día se instaló, con 39 miembros • mejorar la calidad científica,
fundadores, la “Sociedad Venezolana de Puericultura y • cumplir estrictamente la periodicidad,
Pediatría”, consagrada a laborar en bien del niño, y • servir como medio de comunicación para la
cuyo órgano oficial de publicación lo constituyen los comunidad médica venezolana e integrarse a las
presentes “ARCHIVOS”, que hoy lanzamos con el normas que regían para ese momento a las
propósito de ser constantes y útiles”. publicaciones médicas internacionales.
Los cambios más importantes fueron:
Desde entonces, por 66 años, el órgano oficial de • Por primera vez se modificó el tamaño del
publicaciones de nuestra Sociedad Venezolana de formato.
Puericultura y Pediatría (SVPP), la revista (AVPP) • Se dividió la revista en secciones
circula ininterrumpidamente, en nuestro país y • Se reeditaron las instrucciones para los
posteriormente fuera de sus fronteras. autores, tomando en cuenta las recomendaciones de la
reunión internacional de Editores de Publicaciones
Muchos son los logros y cambios que han ocurrido Médicas, celebrada para ese momento en la ciudad de
desde su fundación, siempre adaptándose a las Vancouver, Canadá y se fijaron como meta editar el
exigencias de las publicaciones médicas del momento. Índice de Autores y de Materias en el último número de
Así, en ocho oportunidades ha cambiado su faz, pero cada año.
conservando siempre el mismo emblema de su primera
publicación: una obra del escultor venezolano Otro hito importante ocurrió en 1983, cuando se
Alejandro Colina, la cual representa a una nodriza que, logró que la revista AVPP fuera arbitrada e indexada en
para unos es la negra Matea y para otros es la negra Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de
Hipólita, pero que al final nos recuerda siempre el la Salud (LILACS), producto cooperativo del Sistema
compromiso de la SVPP con la lactancia materna. Latinoamericano y del Caribe de Información en
Ciencias de la Salud. Comprende la literatura científico
Otros cambios se han efectuado en su contenido. técnica en salud, producida por autores
87
latinoamericanos y del Caribe y publicada en los países número, establecido en 1939, de “ser constantes y
de la América Latina y del Caribe, a partir de 1982. El útiles”.
principal propósito de la base de datos LILACS es el
control bibliográfico y la diseminación de esa Finalmente, queremos recordar a todos los
literatura, ausente de las bases de datos internacionales. miembros que conformamos la hermosa familia de la
El acceso a esta base de datos puede ser realizado en SVPP, que la revista AVPP “es de todos”. Por tanto,
CD ROM y tambien en la Biblioteca Virtual en Salud debemos continuar alimentándola con nuestros trabajos
en el item Literatura científica, con conexiones a científicos originales, casos clínicos y artículos de
fuentes de información complementarias, revisión de interés para todos. Igualmente, debemos
particularmente con bases de datos de textos completos esforzarnos porque cada vez sean de mayor calidad.
y servicios de suministro “online” de copias de Sólo así seguiremos tomando más y más impulsos
documentos en papel. hacia el futuro.
Desde hace varios años se ha venido trabajando Ingrid Soto de Sanabria

arduamente, tanto por Juntas Directivas Centrales
anteriores y editores de la revista, con la finalidad de
lograr el registro de la revista AVPP en el Fondo
Nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación
(FONACIT). Gracias a todo ese esfuerzo y al de la
actual Junta Directiva Central con su Comité Editorial,
a partir del mes de septiembre del presente año, se ha
visto cristalizado este sueño anhelado por muchos
asociados.
El objetivo del FONACIT, al registrar las

publicaciones científicas y tecnológicas como la
nuestra, es “recopilar información detallada sobre las
características de las publicaciones periódicas
venezolanas, contentivas de resultados originales e
inéditos de investigación, que permita mantener base
de datos actualizada y sustentar las decisiones sobre las
solicitudes de financiamiento.” Con este registro AVPP
está acreditada para su utilización por el Programa de
Promoción al Investigador (PPI) y puede entrar a todas
las bases de datos con las cuales tiene convenio el
FONACIT (LATINDEX).
Hoy, nuestra revista AVPP fue incorporada al

FONACIT, bajo el registro número 2005000004,
damos un nuevo impulso hacia el futuro.
Esperamos que con los avances logrados hasta hoy

y los que están por venir, podamos dar cumplimiento al
propósito anotado en la presentación del primer
88
ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA Vol. 68 N° 3, Junio - Septiembre 2005
ARTÍCULOS ORIGINALES
USO DE LACTOBACILLUS ACIDOPHILUS COMO TERAPIA

COADYUVANTE EN RECIEN NACIDOS CON FACTORES
DE RIESGO PARA INFECCION
Luisana Caraballo L(*), María Eugenia Martin(**), Carmen I. Perez(***).
RESUMEN:
Objetivos: Comprobar que la administración por vía oral de probióticos (Lactobacillus acidophilus) en neonatos, disminuye la
morbimortalidad asociada a la presencia de factores de riesgo para infección.
Métodos: Se seleccionaron en forma aleatoria 64 neonatos, mayores de 32 semanas de gestación, con un peso mayor de 1.250 Kg., sin
malformaciones congénitas, los cuales ingresaron al retén de cuidados intermedios o UTIN del Hospital “Dr. Miguel Pérez Carreño” con
riesgos para infección. Los neonatos fueron separados en un grupo control y un grupo al cual se le administró diariamente una dosis de 250
millones de partículas de L. acidophilus durante su hospitalización. Ambos grupos fueron comparados en base a días de hospitalización y
frecuencia de complicaciones y evolución clínica.
Resultados: En el grupo control, el promedio de días de hospitalización fue de 10,5 días mientras que en el grupo estudio fue de 6,75 días (p=
0,06). Complicaciones como anemia, ictericia e hipoglicemia fueron observadas con una mayor frecuencia en el grupo control (p<0,05).
Aquellos recién nacidos que recibieron el probiótico tuvieron una evolución más favorable que los del grupo control (90,6% vs. 53,1%), pero
la diferencia no fue estadísticamente significativa (p=0,365). No hubo complicaciones atribuibles al uso de L. acidophillus.
Conclusiones: Los resultados positivos de este trabajo apoyan la necesidad de seguir investigando sobre el beneficio potencial del uso de
probióticos en el manejo de infecciones durante el período neonatal.
PALABRAS CLAVE: Probiótico, neonatos, riesgo para infección, morbimortalidad.
SUMMARY:
Objectives: To prove that the oral use of probiotics (Lactobacillus acidophilus) in neonates, decrease the morbimortality asociated with the
presence of risk factors for infection.
Methods: A prospective, ramdomized study was conducted in 64 newborns admitted in the NICU of the “Dr. Miguel Pérez Carreño” Hospital.
Newborn infants with risk factors for infection with a gestational age > 32 weeks, birthweight > 1.250 Kg., without congenital malformations
were selected and separated in two groups (a probiotic and a control group). Daily doses of 250 million live L. acidophilus were given to the
probiotic group during their hospitalization.
Results: The groups selected, exhibited similar clinical characteristics. The groups were compared for days of hospitalization and
complications. The days of hospitalization were 10.5 days in the control group vs. 6.75 days (p= 0.06) in the probiotic group. Complications
like anemia, jaundice or hypoglycemia were observed more frecuently in the control group (p < 0.05). The newborns who received the
probiotic, had a better evolution than the newborns who didn’t receive the probiotic (90.6% vs. 53.1%). However, this difference was not
significant (p=0,365). There were no complications attributed to the daily administration of L. acidophillus.
Conclusion: The positive results in this study support the need for further investigation of the use of probiotics and their potencial benefits in
the management of infections during the neonatal period.
KEY WORDS: Probiotic, newborns, risk to infection, morbid-mortality.
(*) Luisana Caraballo L. INTRODUCCIÓN

Pediatra Las infecciones son una causa frecuente de
Hospital Materno Infantil “Dr. Pastor Oropeza”
(**) Ma. Eugenia Martin morbimortalidad en el período neonatal; el 2% de los
Pediatra fetos se infectan en útero y 10% lo hacen durante el
Clínica Infantil del Este primer mes de vida. En Venezuela, para el año 2003,
(***) Carmen I. Perez según el Ministerio de Salud y Desarrollo Social, las
Neonatólogo
Hospital “Dr. Miguel Pérez Carreño”
infecciones específicas del período perinatal
representan el 15,38% de todas las causas de
mortalidad neonatal (1); ello aún a pesar de los avances
89
en el conocimiento científico y al constante reconocer el valor biológico que tiene la flora intestinal
advenimiento de nuevos y potentes agentes normal, al tener entre sus funciones: la posibilidad de
antimicrobianos u otras modalidades terapéuticas actuar como barrera de protección contra la
coadyuvantes. Así por ejemplo, en el caso específico de colonización de patógenos, mantener la capacidad de
la sepsis neonatal, una de las formas usuales de “resistencia a la colonización” del intestino, regular el
presentación de las infecciones durante éste período, su tránsito intestinal, ayudar en la desconjugación de
incidencia no ha variado a lo largo de los años, siendo ácidos biliares y la promoción de la circulación
de aproximadamente 1 por cada 1000 recién nacidos enterohepática, degradación y digestión de algunos
vivos a término, 4 por cada 1000 recién nacidos vivos carbohidratos, mejorar la tolerancia a la lactosa, limitar
pretérmino y de 300 por cada 1000 recién nacidos la translocación bacteriana y por ende la diseminación
vivos pretérmino extremos (2). Esta incidencia podría a órganos periféricos, producir vitaminas y factores de
incrementarse dependiendo de la interrelación entre los crecimiento para las células intestinales del huésped,
factores de riesgo asociados con la madre, entre los así como favorecer la maduración y estimulación del
cuales cabe mencionar: infección urinaria activa sistema inmune intestinal. Es por ello por lo que hoy
materna al momento del parto, fiebre materna en las 48 día, es conocida la importancia de la adquisición de la
horas alrededor del parto, corioamnionitis y/o ruptura microflora intestinal del recién nacido, ya que no es
prematura de membranas (RPM) de más de 18 horas, sino hasta el momento del nacimiento que el intestino,
así como factores relacionados con el momento del hasta entonces estéril, adquiere bacterias a través del
parto o peri natales y factores inherentes al recién contacto con su entorno.
nacido. La colonización bacteriana del recién nacido
En muchos casos, y específicamente en aquellas comienza durante el parto, existiendo diversos factores
infecciones de aparición temprana, las bacterias que modifican el desarrollo de la flora intestinal, como
entéricas adquiridas en el canal del parto como la E. son:.1) Factores extrínsecos, entre los que se describen
coli juegan un papel importante en la etiología de las la carga microbiana proveniente del ambiente (ingreso
mismas, no ocurriendo ello en casos de aparición a UCI o retenes), exposición a antibióticos (ésta
tardía, donde pueden estar involucrados otros agentes terapéutica lleva consigo a una supresión de la flora
como la klebsiella, enterobacter, estafilococo e incluso anaeróbica, con el consiguiente aumento de klebsiella,
gérmenes anaerobios (3,4). enterobacter, citrobacter y pseudomona), tipo de dieta y
Dada la prevalencia de las infecciones adquiridas hábitos alimentarios a los que sea expuesto el recién
durante el período neonatal, el índice de sospecha que nacido, así como la composición de la flora intestinal,
pueda tener el médico mediante el conocimiento de los perineal y vaginal materna, puesto que es ella la fuente
antecedentes peri natales ya mencionados, las natural de las bacterias que colonizan al recién nacido.
manifestaciones clínicas y los hallazgos de laboratorio 2) Factores intrínsecos, tales como el pH intestinal,
iniciales, permiten iniciar un tratamiento antibiótico peristaltismo, respuesta inmune, y receptores
empírico precoz, cuya selección dependerá del bacterianos de la mucosa intestinal. De ésta forma el
conocimiento de la flora bacteriana, patrones de intestino es colonizado por una flora que recuerda la
susceptibilidad, localización de la infección, de la flora vaginal e intestinal de la madre, en un proceso que
obtención de concentraciones bactericidas en el foco suele ser lento, gradual y que se inicia los primeros
infeccioso y de la toxicidad de los antibióticos. cinco a diez minutos posterior al nacimiento. Las
Las infecciones extraintestinales en los recién bacterias más frecuentes inicialmente son las
nacidos, por ejemplo del tracto urinario y las enterobacterias, enterococos y estreptococos, las cuales
septicemias, son causadas frecuentemente por E. coli y consumen el oxígeno, creando el ambiente ideal para
otras enterobacterias. El establecimiento de una las bacterias anaerobias, tales como las bifidobacterias,
microflora intestinal anaerobia, especialmente durante bacteroides y clostridium. A medida que los anaerobios
las primeras semanas de vida, puede predisponer a una se expanden, las bacterias facultativas pueden
colonización de estas bacterias potencialmente disminuir, probablemente debido a la limitación de los
patógenas en altas concentraciones a nivel intestinal, nutrientes que pueden utilizar en un medio sin oxígeno.
pudiendo de ésta forma promover su propagación a Actualmente se encuentran disponibles en el
localizaciones extraintestinales y por ende favorecer la mercado los denominados probióticos, los cuales son
aparición de infecciones. Todo ello ha permitido microorganismos vivos, principalmente bacterias y
90
levaduras, así como partículas o porciones de firmado por los representantes y divididos en dos
microbios inactivadas que tienen efectos positivos para grupos de 32 cada uno, los cuales ingresaron en el
el huésped y que afectan en forma beneficiosa el Retén de Cuidados Intermedios y en la Terapia
desarrollo de la flora microbiana en el intestino (5-8), y Intensiva Neonatal del Hospital “Dr. Miguel Pérez
cuya seguridad ha sido demostrada ampliamente (9- Carreño”, con factores de riesgo para infección
11). Dado el aumento en el uso de antibióticos, el (infección urinaria materna al momento del nacimiento
incremento de la resistencia bacteriana, el aumento de , fiebre materna en las 48 horas previas al momento del
los pacientes inmunodeprimidos, la aparición de nacimiento, ruptura prematura de membranas >18
nuevos patógenos y el surgimiento de infecciones horas de evolución y/o signos de corioamnionitis). El
oportunistas, se hace necesario el desarrollo de nuevas grupo 1 fue designado como grupo control y el
estrategias en el tratamiento y prevención de las segundo grupo como grupo estudio al cual se le
infecciones. Considerando lo anteriormente planteado administró el probiótico. Se consideraron como
cabe la posibilidad de sugerir que la administración de criterios de exclusión un peso menor a 1.250 Kg., edad
algunos tipos de probióticos pueda restablecer el gestacional menor de 32 semanas y/o presencia de
equilibrio de la flora intestinal y contribuir al malformaciones. Se administró Lactobacilos
tratamiento de los pacientes (12). acidophilus a dosis de 250 millones de partículas,
La misión del probiótico es colaborar con la diariamente (dos veces al día), por vía oral. Se inició el
normalización de la permeabilidad intestinal probiótico en el momento en que se identificó la
aumentada, el equilibrio de la micro ecología del presencia de algún factor de riesgo para infección
intestino que puede estar alterada por la administración conjuntamente con la terapia antimicrobiana
de antibióticos y contribuir a una mejor respuesta de la seleccionada empíricamente y se mantuvo por un
IgA intestinal con disminución del componente mínimo de 4 días y un máximo de 14 días.
inflamatorio través de un control sobre el equilibrio Se registraron las manifestaciones clínicas de cada
entre las citoquinas pro inflamatorias y anti uno de los pacientes incluidos en el estudio así como el
inflamatorias (13). control de parámetros de laboratorio hematológicos
El campo de los probióticos abre grandes (HC, VSG, PCR ) y hemocultivo al ingreso, a las 48
perspectivas para su empleo debido a los efectos horas, a los 7 días y previo al egreso.
favorables que pueden tener en la participación de los Análisis estadístico: Los resultados fueron
mecanismos de defensa anti infecciosa así como en su analizados mediante la media y desviación estándar en
capacidad de reducir el sobre crecimiento de patógenos el caso de variables continuas; en el caso de las
en el intestino de recién nacidos y contribuir a la variables nominales se determinaron su frecuencia y
reducción en la incidencia de infecciones neonatales. porcentaje.
A partir de todo lo anteriormente mencionado, surge La comparación entre ambos grupos se realizó
la inquietud al proponer que la administración por vía según el tipo de variable. Cuando estas eran continuas
oral de agentes probióticos podría representar una se utilizó la prueba “t” de Student para muestras
terapia coadyuvante en el tratamiento de pacientes con independientes; cuando las variables eran nominales,
factores de riesgo para infección. El propósito de se utilizó la prueba de Chi – cuadrado de Pearson. Se
nuestro trabajo es demostrar el efecto de los probióticos aplicó la corrección de Yates en los casos donde el
en disminuir la morbimortalidad relacionada con la número de frecuencia por celda era menor a 5.
presencia de factores de riesgos para infección en Para conocer si existían diferencias estadísticas
recién nacidos, expresada a través de la disminución en entre los valores de laboratorio medidos a las 48 horas,
días de hospitalización, disminución en la incidencia de a los 7 días y al egreso del centro hospitalario, se utilizó
complicaciones a consecuencia de la presencia de un modelo de análisis de varianza (ANOVA) para
factores de riesgo para infección y la tolerancia de los medidas repetidas; las comparaciones finales se
recién nacidos al producto. basaron en la prueba de Bonferroni.
Se consideró un valor de significancia estadística de
MÉTODOS 5% para todos los contrastes. Todos los datos fueron
Se realizó un estudio prospectivo tomando como procesados con SYSTAT versión 12.0 para Windows.
muestra una población de 64 neonatos seleccionados
en forma aleatoria, previo consentimiento informado
91
RESULTADOS De los 64 neonatos estudiados, 47 (73,4%) eran

Con respecto a la distribución por sexo de la mayores de 37 semanas.
muestra, se encontraron en el grupo estudio 15 (46,8%) En cuanto al promedio de días de hospitalización en
recién nacidos masculinos y 17 (53,1%) femeninos, los recién nacidos del grupo control fue de 10,5 días, y
mientras que para los recién nacidos del grupo control para el grupo estudio fue de 6,75 días (p = 0,006)
17 (53,1%) eran masculinos y 15 (46,8%) femeninos (figura 3).
(figura 1).
Figura 1. Distribución de la muestra de acuerdo al sexo

y al grupo de estudio. Figura 3. Días de hospitalización según grupo de estudio
Del total de recién nacidos, 6 (18,7%) eran menores En relación a las complicaciones, 1) la hipoglicemia
de 37 semanas de edad gestacional y 26 (81,3%) se presentó en 5 recién nacidos del grupo control y no
mayores de 37 semanas, para el grupo estudio; mientras hubo registro en el grupo estudio (p = 0,020); 2) la
que en el grupo control 11 (34,3%) fueron menores de ictericia se manifestó en 8 de los neonatos del grupo
37 semanas (figura 2). control y en solo 1 del grupo estudio (p = 0,012), 3) la
anemia se observó en 4 de los recién nacidos del grupo
control y en ninguno de los del grupo estudio (p =
0,039); 4) las infecciones del sistema nervioso central,
se presentaron por igual en ambos grupos de estudio (2
neonatos en cada uno) (p = 1,000); 5) las infecciones
respiratorias bajas solo en 3 recién nacidos del grupo
control (p = 0,076). 6) el hemocultivo fue positivo en 6
de los neonatos del grupo control y solo en 1 del grupo
estudio (p = 0,045) (figura 4).
El 90,6% de los neonatos pertenecientes al grupo de
estudio evolucionaron de manera satisfactoria, en tanto
que el 53,1% de los recién nacidos del grupo control
presentó alguna complicación de las anteriormente
mencionadas (p=0,365) (figura 5).
No hubo registro de algún efecto atribuible al uso
del probiótico.
Figura 2 . Distribución de la muestra según la edad No se demostró diferencia estadísticamente
gestacional y el grupo de estudio. significativa entre el uso de Lactobacillus acidophilus y
factores de riesgo para infección.
92
otras), se ha planteado el posible efecto benéfico del

uso de probióticos como terapia coadyuvante.
En este trabajo se demuestra que el uso diario de
Lactobacillus acidophillus, una vez registrada la
presencia de factores de riesgo para infección, trajo
consigo una reducción de días de hospitalización así
como de complicaciones, lo cual deja ver la ventaja de
su uso al disminuir los costos que tanto para el
paciente como para la institución representa el manejo
de los mismos. Hasta la fecha son muy pocos los
estudios sobre ésta temática en específico, sin
embargo, la mayoría de estos han dejado ver el
potencial efecto del uso de los probióticos en el
manejo de recién nacidos, incluidos aquellos de muy
bajo peso al nacer, con enterocolitis necrotizante (14-
16), infecciones del tracto urinario y sepsis (17). En
muchos de estos estudios, al igual que en este trabajo,
Figura 4: Relación de las complicaciones según grupo de se ha evidenciando una disminución en la incidencia
estudio de estas patologías, a pesar de que los resultados no
han sido estadísticamente significativos. Sin embargo,
cabe mencionar que se continúan realizando estudios
al respecto, muchos de ellos en animales, en los cuales
se demuestra que la administración enteral de
probióticos, puede reducir la severidad de la infección
por E. coli patógena así como su translocación. Se ha
sugerido que la reducción puede estar asociada a la
protección inmunológica conferida por los probióticos,
dejando abierta la necesidad de mayores
investigaciones dada las posibles implicaciones para el
tratamiento de infecciones bacterianas sistémicas (18,
19). De allí que actualmente se está estudiando el
potencial de la manipulación de la flora intestinal
sobre la salud humana (20).
No se evidenció efecto adverso atribuible al uso de
Lactobacillus acidophilus en la población estudiada, lo
cual coincide con la bibliografía reconocida.
Se concluye que el uso de Lactobacillus
acidophillus redujo significativamente la estadía
hospitalaria de los recién nacidos con factores de
riesgo para infección y la aparición de complicaciones
Figura 5: Evolución clínica según grupo de estudio tales como anemia, ictericia e hipoglicemia. Los
resultados positivos de esta investigación confirman la
necesidad de continuar estudiando el potencial
DISCUSIÓN beneficio del uso de probióticos, en especial sobre la
Las infecciones en el período neonatal siguen posible relación existente entre una adecuada
siendo hoy en día una causa importante de colonización bacteriana intestinal y la prevención de
morbimortalidad en nuestra población. Es por ello que infecciones durante el período neonatal.
en la búsqueda de nuevas terapias en el manejo de
recién nacidos con factores de riesgos para infección REFERENCIAS
o infecciones ya establecidas (infecciones del tracto 1) MSDS. Anuario Epidemiológico en Venezuela.
urinario, sepsis, enterocolitis necrotizante, entre 2003
93
2) Godoy A. Sepsis neonatal. Bol Hosp Niños JM de prevention of urinary tract infection, bacterial
los Ríos 2001; 37: 73 – 81. sepsis and necrotizing enterocolitis in preterm
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admitted to an intensive care environment. J Neonate 2002; 82: 103-108.
Pediatr 1978; 93 : 288 – 93. 18) Shu Q. Gill HS. A dietary probiotic
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microflora in the newborn infant. En LA Hanson, severity of Escherichia coli 0157:H7 infection in
RH Yolken (Eds) Probiotics, Other Nutritional mice. Med Microbiol Inmunol 2001; 189 (3) :147-
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17) Dani C, Biadaioli R. Probiotics feeding in
94
INMUNOGLOBULINA “G” INTRAVENOSA

COMO TRATAMIENTO DE LA PÚRPURA
TROMBOCITOPÉNICA INMUNE EN NIÑOS.
Wladimir Ochoa R (*), Oscar E. Lozada Z (**),

Omaira Velasquez de Campos (***), María Gabriela Uzcátegui U (****).
RESUMEN:
Objetivo: Evaluar la eficacia y tolerancia de la Inmunoglobulina G Intravenosa (IgG IV) en niños con Púrpura Trombocitopénica
Inmune.(PTI).
Métodos: Estudio prospectivo, longitudinal y descriptivo. Se trataron 25 niños diagnosticados con P.T.I. en la consulta de Hematología del
Hospital General San Carlos Dr. Egor Nucete, San Carlos Estado Cojedes (Enero 2.000 - Diciembre 2.003) con Inmunoglobulina endovenosa.
Resultados: Al ingreso, el recuento plaquetario fue de menos de 20 x 109/L. Veinte pacientes (80%) alcanzaron más de 50 x 109/L plaquetas
en las primeras 72 horas de terapia. A los 21 días, 18 pacientes (72%) manifestaron una respuesta excelente (mayor de 150 x 109/L plaquetas).
Seis pacientes (24%) evolucionaron hacia la cronicidad. Ningún paciente presentó hemorragia intracraneana. No se observaron reacciones
adversas al medicamento.
Conclusiones: Se demuestra una buena eficacia y tolerancia con la administración de la IgG IV a la dosis de 0.4 g/ Kg/ día, por 3 días.
PALABRAS CLAVE: plaquetas, púrpura, púrpura trombocitopénica inmune, inmunoglobulina intravenosa
SUMMARY:
Objetive: To assess Efficacy and Tolerance of IGIV in children with ITP.
Methods: This is a prospective, longitudinal, descriptive trial. Twenty five children with ITP were treated in the Hematology Section of the
San Carlos General Hospital “Dr. Egor Nucete”, San Carlos, Cojedes State, Venezuela (Jan 2000 - Dec 2003) with IVIG.
Results: Baseline, platelet count was less than 20 x 109/ L in all cases. The children received IgGIV 0,4 g/ Kg/ day during 3 days. At 72 hours,
20 children (80%) reached more than 50 x 109/ L platelets. At day 21, 18 children (72%) had an excellent response (platelet count > 150 x
109/ L). Six children (24%) had a chronic course. No child developed intracraneal hemorrhage. There were no adverse reactions.
Conclusions: IVIG 0,4 g/ Kg/ day during 3 days showed a good profile of efficacy and tolerance in these children.
KEY WORDS: platelets, ITP, Purpura, autoimmune, IGIV.
(*) Médico Pediatra. Hematólogo Jefe de Banco de Sangre. INTRODUCCIÓN

Hospital General San Carlos “Dr. Egor Nucete”. Estado La Púrpura Trombocitopénica Inmune (PTI) es la
Cojedes. Profesor Asistente. Escuela de Medicina.
Departamento Clínico Integral de Los Llanos. Universidad
afección hemorrágica más frecuente en la infancia. Su
de Carabobo. incidencia se calcula en 4-10 casos por 100.000 niños/
(**) Médico Pediatra Jefe del Departamento de Pediatría. año (1) con un predominio de edad entre los 2 y 8 años
Hospital General San Carlos “Dr. Egor Nucete”. Estado y se caracteriza por la presencia de una púrpura
Cojedes. Profesor Asociado (Jubilado). Escuela de Medicina.
Departamento Clínico Integral de Los Llanos. Universidad
equimótico - petequial, epistaxis, sangrado
de Carabobo. gastrointestinal y hematuria, en ausencia de
(***) Médico Pediatra. Profesor Asistente. Cátedra de hepatoesplenomegalia, con trombocitopenia aislada y
Farmacología. Escuela de Medicina. Universidad Central de megacariocitos normales o aumentados en médula ósea
Venezuela. Asesor Médico de Quimbiotec. Carretera
en un niño por lo demás sano.
Panamericana, Km. 11, Altos de Pipe, Instituto Venezolano
de Investigaciones Científicas. Edo. Miranda. Puede presentarse a menudo posterior a una
(****) Médico Hematólogo. Asesor Médico de Quimbiotec. afección viral, principalmente del tracto respiratorio
Carretera Panamericana, Km. 11, Altos de Pipe, Instituto superior, 1 a 3 semanas previas al diagnóstico. En el
Venezolano de Investigaciones Científicas. Edo. Miranda.
80-90 % de los casos se presenta como un episodio
95
agudo hemorrágico que por lo general se soluciona en 90% dentro de los primeros 4 meses (4,5,8).
unos pocos días o semanas y por definición dentro de Actualmente disponemos en nuestro país de una
los primeros 6 meses de evolución. La forma crónica IGIV de producción nacional, elaborada en la Planta
ocurre en un 10-20% de los niños en los que la Productora de Derivados Sanguíneos en el Instituto
trombocitopenia persiste por más de 6 meses. La Venezolano de Investigaciones Científicas, y que se
hemorragia intracraneal es la complicación más grave y distribuye a todos los hospitales del país por medio de
ésta se manifiesta en aproximadamente el 1% de los un Programa nacional que busca la utilización idónea
niños con PTI en los que el número de plaquetas está de los hemoderivados. Gracias a esta disponibilidad se
por debajo de 20 x 109/L (2-6). fomenta el desarrollo de estudios clínicos como el
Esta complicación ha motivado de alguna forma los actual.
constantes debates del tratamiento actual dirigido a El presente estudio tuvo como propósito valorar la
lograr un rápido ascenso del recuento plaquetario (1-10). eficacia y tolerancia de la IgGIV a dosis de 0.4g/kg/día
Para el diagnóstico de la PTI deberán estar por tres días en niños con PTI, para tal fín se determinó
presentes los cuatro requisitos siguientes (2,10): la variación temporal del nivel de plaquetas en niños
a) Síndrome purpúrico (recuento plaquetario menor con PTI y la incidencia y severidad de eventos
de 150 x 109/L) con plaquetas en el frotis de tamaño adversos en los niños estudiados.
normal o ligeramente más grandes de lo normal.
b) Morfología y recuento normal de los glóbulos MÉTODOS
rojos y blancos. Estudio de tipo prospectivo, longitudinal y
c) Ausencia de enfermedad infecciosa descriptivo. La muestra estuvo constituida por 25 niños
(mononucleosis, hepatitis). con diagnóstico de Púrpura Trombocitopénica Inmune
d) Ausencia de patología sistémica (lupus Aguda, atendidos y tratados con la Inmunoglobulina G
eritematoso sistémico, síndrome de inmunodeficiencia Intravenosa (IGIV) elaborada en Venezuela, a la dosis
adquirido, linfoma) de 0.4 g/ Kg/ día, por 3 días. La población que sirvió de
e) Megacariocitos normales o aumentados en base para el estudio estuvo integrada por 1.907
médula ósea. pacientes en edad pediátrica atendidos en la consulta de
El aspirado de médula ósea no es necesario para Hematología del Hospital San Carlos Dr. Egor Nucete
confirmar el diagnóstico de la PTI en los casos típicos y en el lapso comprendido entre el mes de Enero del año
solo estaría indicado cuando se encuentre una 2.000 al mes de Diciembre del año 2.003.
anormalidad en la sangre periférica y el examen físico o Criterios de inclusión: Paciente pediátrico con
si se va a iniciar terapia con esteroides, principalmente trombocitopenia sin evidencia de enfermedad maligna
para descartar sobre todo leucemia (1,2,7,8,9,11). Criterios de Exclusión: fueron excluidos los niños
Las manifestaciones clínicas de la enfermedad son con tratamiento previo con corticoesteroides.
consecuencia de la destrucción precoz de las plaquetas Los niños incluidos en el presente estudio,
al estar unidas a anticuerpos específicos del propio ingresaron al centro hospitalario por la emergencia
paciente, de forma que estos inmunocomplejos van a pediátrica, siendo el motivo de consulta la presencia de
ser captados por la fracción Fc del sistema lesiones petequiales, equimóticas, epistaxis y
reticuloendotelial principalmente del bazo, lo que gingivorragias con buen estado general. A su ingreso se
produce su destrucción (3,12,13). realizó la historia clínica, que incluía el examen físico
Referente al tratamiento, se han ensayado completo. Los niños tenían como antecedente una
diversidad de medicamentos entre los cuales se afección de las vías respiratorias superiores, procesos
mencionan los corticoesteroides, inmunoglulina G anti- gripales o faringoamigdalitis; ninguno había recibido
D, inmunosupresores e inmunoglobulina G medicación previa con esteroides. Al examen físico se
endovenosa, con respuestas terapéuticas diferentes, no evidenció la manifestación hemorrágica dada por la
existiendo un consenso mundial acerca de cuál es la presencia de petequias, equimosis o gingivorragias.
mejor opción (1-9). Ningún paciente tenía signos de hemorragia en el
El pronóstico de la afección es bueno, el 80-90% de sistema nervioso central. Los exámenes de laboratorio
los niños con PTI aguda alcanzan una recuperación de ingreso incluyeron: hematología completa, recuento
completa y permanente sin tratamiento específico. El plaquetario, reticulocitos, PT, PTT, orina, heces. Se
60-75% se recuperan durante el primer mes y el 85- aplicaron los criterios de inclusión y exclusión, se
96
firmó el consentimiento informado y se llenó la hoja

previamente diseñada para la recolección de los datos.
Todos los niños fueron tratados con Inmunoglobulina G
Intravenosa a la dosis de 0,4 g/ Kg/ día, por 3 días
consecutivos. Se realizaron controles de hemoglobina,
hematocrito y plaquetas a las 24 horas, 48 horas, 72
horas y a los 8, 14 y 21 días después de la
administración de la IGIV para evaluar la respuesta al
tratamiento. Los pacientes fueron hospitalizados por Figura 1. Porcentaje de pacientes atendidos con PTI
siete (7) días en promedio para recibir el tratamiento en el Hospital Egor Nucete, por Sexo y Grupos de
endovenoso con inmunoglobulina G, prevenir Edad. 2000 - 2003
complicaciones, observar la evolución de la
enfermedad y detectar la presentación de algún evento
adverso a consecuencia del tratamiento.
Análisis estadístico: Se realizó un análisis
descriptivo de los datos.
RESULTADOS
De un total de 1.907 niños atendidos en la consulta
de Hematología del Hospital General San Carlos Dr.
Egor Nucete en el lapso comprendido entre Enero del
año 2.000 al mes de Diciembre del año 2.003 se obtuvo
una incidencia del 1.3% (25 niños) con diagnóstico de
Púrpura Trombocitopénica Inmune (Cuadro 1). Figura 2. Relación de Pacientes Pediátricos con PTI
distribuidos de acuerdo a las manifestaciones
Cuadro 1. Pacientes atendidos durante el período 2.000- clínicas. Hospital General San Carlos Dr. Egor
2.003 con diagnóstico de PTI Nucete Enero 2.000- Diciembre 2.003 San Carlos
Estado Cojedes
Año 2000 2001 2002 2003 Total Fuente: Registros de consulta de Hematologia (Banco de Sangre)
A B A B A B A B A B
Total 537 5 530 13 473 2 367 5 1907 25
El recuento plaquetario al ingreso fue igual o menor
(*) A= Pacientes atendidos. B= Pacientes con PTI
de 20 x 109/L en el 100% de los pacientes (Cuadro 3)
El 64% de los niños estudiados fueron menores de Cuadro 3. Relación de Pacientes Pediátricos con PTI
8 años; 56% de los pacientes fueron del sexo femenino, distribuidos de acuerdo al recuento plaquetario al ingreso.
y 44% del sexo masculino (Cuadro 2 y Figura 1). Hospital General San Carlos Dr. Egor Nucete Enero
2.000- Diciembre 2.003 San Carlos Estado Cojedes
Cuadro 2. Relación de Pacientes Pediátricos con PTI según
edad y sexo. Hospital General Dr. Egor Nucete Enero 2.000- Recuento Plaquetario N %
Diciembre 2.003 San Carlos Estado Cojedes
< 10 x 103 /L 13 52
10 - 20 x 103 /L 12 48
Total 25 100
Todos los niños fueron tratados con

Inmunoglobulina G Intravenosa a la dosis de 0,4 g/ Kg/
día, por 3 días consecutivos.
La eficacia terapéutica se valoró según la remisión
de las manifestaciones hemorrágicas y la
Las manifestaciones clínicas observadas al ingreso normalización del recuento plaquetario, realizado a las
fueron petequias en un 44%, petequias + equimosis en 24 horas, 48 horas, 72 horas y a los 8, 14 y 21 días
36%, y equimosis en 16% (Figura 2). después de la administración de la IGIV.
97
La respuesta en cuanto al recuento plaquetario se 109/L en el día 14.

clasificó de la siguiente manera (4): La realización de las pruebas serológicas para los
Poca respuesta: recuento plaquetario menor de 50 x marcadores de HVB, HVC y HIV a los seis meses
109/L post tratamiento fueron negativas para todos los
Respuesta intermedia: recuento plaquetario entre 50 pacientes tratados con IGIV.
x 109/L y 149 x 109/L
Excelente respuesta: recuento plaquetario mayor de DISCUSIÓN
150 x 109/L Los niños con PTI y recuento plaquetario menor
No se presentaron reacciones adversas en los niños de 20 x 109/L tienen mayor riesgo de presentar un
tratados. evento hemorrágico que amenace la vida. Estudios
La respuesta en cuanto al recuento plaquetario se randomizados han demostrado que la respuesta en el
puede ver en el cuadro 4 y en la Figura 3: aumento de plaquetas es más rápida en pacientes
tratados que en los no tratados (6). La meta del
Cuadro 4. Recuento plaquetario de los pacientes pediátricos tratamiento va dirigido a lograr un rápido incremento
con PTI luego del tratamiento con IGIV. Hospital General en el recuento plaquetario hasta alcanzar valores
San Carlos Dr. Egor Nucete Enero 2.000- Diciembre 2.003
San Carlos Estado Cojedes
hemostáticamente seguros. Los corticoesteroides son
el estándar de oro en el tratamiento de la PTI en niños.
La tradicional dosis de prednisona de 1-2 mg/ Kg/ día
no logra aumentar el recuento plaquetario en menos
de 72 horas; se requieren entonces altas dosis de
esteroides, metilprednisolona, por vía endovenosa
(30 mg/ Kg/ día) para elevar las plaquetas a un nivel
más seguro. Sin embargo, los efectos secundarios se
observan tempranamente.
El beneficio de las altas dosis con
Seis pacientes (24%) evolucionaron hacia la inmunoglobulina endovenosa en niños con PTI fue
cronicidad. A todos se les realizó aspirado de médula reportada por Imbach y colaboradores en 1981 y hasta
ósea previo a la indicación de esteroides. No se entonces ha sido confirmada (10).
encontraron malignidades. En dos pacientes se repitió Estudios clínicos randomizados donde el error es
un ciclo adicional de IGIV por presentar una mínimo (nivel de evidencia I) han demostrado que
disminución en el recuento plaquetario menor de 5 x iniciar tratamiento con IGIV en niños con PTI
incrementa el recuento plaquetario más rápidamente
que en aquellos pacientes que no reciben terapia o que
usan esteroides (14).
En Venezuela actualmente contamos con una
inmunoglobulina líquida endovenosa producida en la
Planta Productora de Derivados Sanguíneos (PPDS)
del Instituto Venezolano de Investigaciones
Científicas (IVIC). La misma es obtenida del plasma
de 5.000 a 10.000 donantes sanos, voluntarios y no
remunerados debidamente estudiados. Este plasma es
sometido a un proceso productivo altamente viricida y
bactericida (etanol a diferentes temperaturas y pH),
doble inactivación viral específica (termotratamiento
y digestión ácida), disminuyendo el riesgo de
transmisión de enfermedades a través de la
transfusión. El plasma humano utilizado proviene de
Figura 3. Relación de Pacientes Pediátricos con PTI miles de donantes del país, lo que garantiza la
distribuidos de acuerdo a la respuesta del contaje presencia de un amplio espectro de anticuerpos contra
plaquetario al tratamiento con IGIV en la Consulta
de Hematología. Enero 2.000 - Diciembre 2.003. los agentes infecciosos más comunes de la región,
Hospital General San Carlos Dr. Egor Nucete. San siendo por esto más efectiva para nuestra población
Carlos Estado Cojedes que inmunoglobulinas provenientes de otros países
98
siendo esta una propiedad recomendada por la OMS Estudios posteriores sugirieron que la dosis de 1 g/
para los productos biológicos. Kg/ día o 0,4 g/ Kg/ día por 2 días eran suficientes
Los hospitales cuentan con inmunoglobulina para que los pacientes respondieran (16,17). Un
endovenosa gracias al Programa de Optimización del estudio más reciente demostró que una dosis única de
Uso de Plasma y Hemoderivados del Sector Público 0,8 g/ Kg logró los mismos resultados que los otros
suscrito con el Ministerio de Salud y Desarrollo regímenes a un menor costo y con menos efectos
Social para la dotación de hemoderivados en adversos (21). Sería conveniente realizar estudios
cantidades suficientes a nivel nacional (15). adicionales con estos nuevos esquemas de dosis
El primer régimen de dosis reportado fue de 0,4 g/ propuestos.
Kg/ día por 5 días consecutivos (10). En nuestro Los resultados obtenidos nos permiten concluir
estudio se demostró que la IGIV administrada a una que la IGIV de producción nacional, disponible en
dosis de 0,4 g/ Kg/ d, por 3 días consecutivos, logró todos los hospitales del país, es clinicamente efectiva
una respuesta ya evidenciable a las 72 horas, con el y bien tolerada en el tratamiento de la PTI en niños.
80% de los niños mostrando una cifra de plaquetas
superior a 50 x 109/L. Se puede disminuir así el REFERENCIAS
número de días de administración propuestos con una
eficacia y una tolerancia excelente. Los efectos 1. Madero L, Molina J, Sevilla J. Púrpura
adversos después de la infusión de la IGIV son Trombocitopénica Idiopática. Controversias.
frecuentes pero generalmente de mediana intensidad, Servicio de Hematología. Hospital del Niño Jesús.
como dolor de cabeza, dolor lumbar, nausea y fiebre. Madrid. BSCP Can Ped 2001; 25 (2): 291- 302.
Estos efectos van directamente relacionados con las 2. Donato H, Rapetti MC, Gómez S, Rosso A, Picón
altas dosis y la velocidad de infusión. En este estudio A, Rossi A. Púrpura Trombocitopénica Idiopática.
ningún paciente presentó efectos adversos durante o Consenso sobre Diagnóstico y Tratamiento. Arch
después de la infusión de la IGIV probablemente Argent Pediatr 2.003; 101 (3): 225-228.
debido a que se usaron dosis menores y se vigiló 3. Bello A, Maldonado A, González A, Vásquez E,
constantemente la velocidad de infusión. Estos Márquez J, Rivera C. Tratamiento Actual de la
resultados coinciden con los realizados en el Hospital Púrpura Trombocitopénica. Bol. Med. Hosp
Infantil de México (3) y los realizados en la Provincia Infant Méx 2002; 59 (11): 744-751.
de Córdoba, República Argentina (4). 4. Buteler C, Colombo H, Gabosi Gl. Tratamiento de
El panel de expertos de la American Society of la Púrpura Trombocitopénica Inmune en
Hematology considera que es apropiado tratar la Pediatría. Eficacia Terapéutica de una
trombocitopenia con IG IV sin importar el contaje Inmunoglobulina G Endovenosa Regional.
plaquetario siempre que haya una hemorragia que Hospital de la Santísima Trinidad de Córdoba.
amenace la vida del paciente. La IGIV también es Medicina (Buenos Aires). 2.001; 61:522-528.
considerada apropiada como terapia inicial en niños 5. García R. Púrpura Trombocitopénica Idiopática
con contajes plaquetarios <10 x 109/L y sangrado (Inmune) de la Infancia. Revista HEMOS.
menor a una dosis de 1 g/ Kg/ día por 1 día y en niños Venezuela 2.001; 1 (2): 128-129.
con contaje plaquetario <20 x 109/L con sangrado en 6. Blanchette V, Imbach P, Andrew M, Adams M,
mucosas. El panel considera inapropiado indicar IGIV McMillan J, Wang E. Randomized trial of
en pacientes con recuentos plaquetarios >30 x 109/L intravenous immunoglobulin G, intravenous anti-
asintomático o con hemorragia leve (10). D and oral prednisone in childhood acute immune
De los 25 casos tratados con IGIV atendidos en la thrombocytopenic purpura. Lancet 1994; 344:
consulta de Hematología del Hospital General San 703-707.
Carlos Dr. Egor Nucete en el lapso comprendido entre 7. Medeiros D, Buchanan GR. Controversias
Enero del año 2.000 al mes de Diciembre del año Actuales en el Tratamiento de la Púrpura
2.003 se encuentra que la edad de presentación de la Trombocitopénica Idiopática en Niños. Pediatrics
PTI, la incidencia sin predominio de sexo, y las Clin North América. 1996; 43: 707-721.
manifestaciones clínicas descritas coinciden con los 8. Covarrubias R, Sotelo N, Hurtado JG. Púrpura
hallazgos de otros autores venezolanos (18,19,20). En trombocitopénica autoinmune. Informe de 108
cuanto al hallazgo de la eficacia y tolerancia de la casos. Servicio de Medicina Interna, Hospital
IGIV coinciden con otros trabajos realizados al Infantil Estado de Sonora, Sonora, México. Bol
respecto (5,7,21,22,23,24). Med Hosp Infant Mex, 2004; 61: 119-127.
99
9. Kühne T, Imbach P, Bolton-Maggs P, Berchtold Congreso Venezolano de Hematología; 1.989

W, Blanchette V, Buchanan G. Newly diagnosed Septiembre.
idiopathic thrombocytopenic purpura in 19. Suárez M, Acosta M. Rivero ME, Jaramillo W.
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358: 2122-25. Evolución. IV Congreso Venezolano de
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18. Nouel A, Baloche E. Revisión de los 20 años de
Púrpura Trombocitopénica Idiopática Evaluadas
en el Hospital Ruiz y Páez Ciudad Bolívar. I
100
LESIONES EN TEJIDOS BLANDOS BUCALES

EN NIÑOS CON INFECCIÓN POR EL
VIRUS DE INMUNODEFIENCIA HUMANA Y
VERTICALMENTE EXPUESTOS
María Elena Guerra (*), Vilma Tovar (*), Lucila Blanco (*), Elinor Garrido (*), Carvajal Ana (*).
RESUMEN
INTRODUCCIÓN: Los niños no escapan de la infección causada por el Virus de Inmunodeficiencia Humana(VIH), siendo la forma de
transmisión más común la vía vertical, de madre a hijo. En la literatura está bien establecido que las manifestaciones bucales están relacionadas
con la enfermedad.
OBJETIVO: Determinar la presencia de lesiones de tejidos blandos bucales en niños en dentición primaria VIH (+) y verticalmente expuestos.
MÉTODOS: Estudio prospectivo y comparativo, realizado durante el periodo 2003-2004. Se elaboró un instrumento que constó de dos partes,
una entrevista al representante y un examen clínico para evaluar los tejidos blandos. Se examinaron 59 niños entre 0 y 4 años de edad
productos de madres VIH(+); 32 VIH(+) categorías N1 y A1 y 27 verticalmente expuestos. Se realizó el análisis estadístico en base a la prueba
Exacta de Fisher.
RESULTADOS: Se observaron diferencias estadísticamente significativas solo para las lesiones localizadas en los ganglios linfáticos entre los
niños VIH(+) y verticalmente expuestos.
CONCLUSIÓN: El reconocimiento de las lesiones en los tejidos bucales, es de utilidad para definirlas como una de las manifestaciones
diagnósticas de la infección por VIH/SIDA.
PALABRAS CLAVE: VIH/SIDA, exposición vertical; tejidos blandos bucales.
SUMMARY:
BACKGROUND: Children do not escape from the infection caused by the Human Immunodeficiency Virus (HIV), being the vertical
transmission their main mode of infection. In the literature, it has been established that the presence of oral manifestations is related to the
disease.
OBJECTIVE: The objective of this study was to describe oral lesions in Venezuelan children VIH (+) A1 category and VIH (-) whose mother
were HIV seropositive.
METHODS: Study propective and comparative from 2003 to 2004. An instrument was elaborated that consisted of two parts, an interview to
determine social variables and a clinical exam to evaluate oral manifestations. 59 children were examined aged 0 to 4 years of whom 32 were
VIH(+) N1 y A1 category and 27 were vertically exposed. The statistical analysis was based on the Fisher´s Exact test.
RESULTS: Statistical significance was observed between infants VIH(+) and infants vertically exposed only in lesions situated in the lymphatic
nodes.
CONCLUSION: Find out oral lesions in mouth soft tissue, is an useful diagnostic manifestations of HIV/AIDS infection.
KEY WORDS: HIV/AIDS, vertical transmission; mouth soft tissue.
(*) Centro de Atención a Pacientes con Enfermedades que este porcentaje se ha estabilizado y en cambio se
Infectocontagiosas. “Dra. Elsa La Corte” Facultad de atribuyen más transmisiones en casos heterosexuales.
Odontología. Universidad Central de Venezuela.
En los últimos años el incremento de niños de edades
tempranas y mujeres portadores del virus es
INTRODUCCIÓN significativamente mayor que en hombres. Por lo cual
La infección causada por el VIH se ha convertido en las recomendaciones de los organismos internacionales
la peor pandemia de la humanidad. Es difícil van dirigidas a realizar una agresiva campaña
comprender el impacto socio-cultural que esta preventiva y educativa entre mujeres, niños y
enfermedad ha causado a las diferentes comunidades adolescentes sin importar su orientación sexual (1 - 3).
del mundo. En sus inicios la enfermedad era prevalente Desde el comienzo de la enfermedad se demostró
entre varones homosexuales. No obstante, en la que las lesiones bucales relacionadas con el VIH/SIDA
actualidad es evidente y las estadísticas lo demuestran eran una de las manifestaciones más frecuentes, con
101
una prevalencía entre el 40% y 70%. En la actualidad (59), treinta y dos VIH(+) y veinte y siete VIH(-),
se considera que un 90% de las personas VIH/SIDA todos nacidos de madres VIH/SIDA durante el periodo
presentan manifestaciones bucales durante el curso de 2003-2004
la enfermedad (1). Se elaboró un instrumento de dos partes: un
La identificación de lesiones bucales es sencilla cuestionario destinado a los representantes para la
para cualquier odontólogo entrenado, pero para la obtención de datos personales, motivo de consulta, tipo
valoración, interpretación y relación de la lesión con la de transmisión o exposición, enfermedades padecidas,
infección es imprescindible profundizar sobre el manifestaciones bucales; y una historia clínica, para
conocimiento de la infección por VIH, cuales son sus registro de lesiones de los tejidos blandos presentes.
características clínicas y sus posibilidades de Estos fueron sometidos a prueba y luego se ajustaron
tratamiento tomando en consideración el contexto en hasta obtener el instrumento definitivo.
que el paciente se desenvuelve (4 - 13). Se realizó una evaluación sistemática de los tejidos
En los niños el VIH se comporta de una manera más blandos bucales y sus anexos, siguiendo el protocolo
agresiva y dramática, debido al sistema inmunológico establecido por el CAPEI/UCV; cara interna de
inmaduro y en pleno desarrollo. De allí que la carrillos, lengua, piso de la boca, paladar blando,
clasificación de acuerdo al status inmunológico y paladar duro, encías, ganglios cervicofaciales,
clínico (Cuadro 1) difiera de la clasificación de los músculos, anexos y saliva.
adultos (4). La asociación entre las variables dispuestas sobre
Cuadro 1. Clasificación Clínica-Inmunológica del VIH en
tablas de contingencia se realizo en función de la
Pediatría prueba exacta de Fisher, con el nivel de significación
universalmente utilizado de p-valor < 0,05
RESULTADOS
La edad promedio del grupo total fue de 29,5 meses,
con edades modal y mediana de 48 y 36 meses,
respectivamente. El 54,2% de estos niños fueron
Menores de 13 años de edad (Centro para la Prevención y el Control de clasificados como VIH (+) categoría clínica
Enfermedades CDC 1994)
inmunológica N1 y A1, de acuerdo a la clasificación
En el presente estudio se investigó la presencia de vigente del Centro de Prevención y Control de
las manifestaciones en los tejidos blandos bucales en Enfermedades de Atlanta (4,13)
los niños verticalmente expuestos bien sean VIH(+) Las manifestaciones bucales se observaron en un
categoría N1 y A1 o VIH (-),esperando que sea de 85% de los niños VIH(+). (Cuadro 2)
utilidad para el pediatra y odontopediatra en beneficio Cuadro 2. Distribución de la presencia de manifestaciones
de la salud pública infantil, para prevenir las bucales en los tejidos blandos
infecciones oportunistas y colaborar en la lucha contra
la morbilidad y mortalidad infantil por causa del
VIH/SIDA.
MÉTODOS
Se seleccionaron a todos los niños venezolanos en
etapa de dentición primaria de 0 a 4 años de edad VIH
(+) sin inmunosupresión evidente y sin síntomas
clínicos o con síntomas leves, categoría N1 y A1y VIH
(-) verticalmente expuestos que acudieron al Servicio
Pediátrico de Enfermedades Infecciosas del Hospital
Universitario de Caracas y al Centro de Atención a En los ganglios linfáticos, las adenomegalias
Pacientes con Enfermedades Infectocontagiosas cervicales fueron más prevalentes entre los niños
(CAPEI/UCV) “Dra. Elsa La Corte” de la Facultad de VIH(+), 53,1%; mientras que las adenomegalias
Odontología de la Universidad Central de Venezuela submaxilares fueron en su mayoría exhibidas por los
(UCV). La muestra fue de cincuenta y nueve niños negativos verticalmente expuestos, 74,1%, con
102
diferencias altamente significativas (p-valor=0,034) DISCUSIÓN

(cuadro 3). La muestra correspondió a niños venezolanos
Cuadro 3. Presencia de lesiones bucales en ganglios nacidos de madres portadoras de VIH. La transmisión
linfáticos. del VIH de la madre al niño que se produce durante el
embarazo, el parto y a través de la leche materna
representa un 91% de todos los casos con SIDA
reportados en la población infantil de los Estados
Unidos.
+.( )= %; Prueba Exacta de Fisher p-valor= 0,031 La mejor manera de evitar la infección en los niños
En la cara interna de los carrillos, los resultados no es prevenir la infección en las mujeres y fomentar una
arrojaron datos relevantes solo un niño de los expuestos atención prenatal precoz que incluya orientación y
presentó lesión en esta zona (cuadro 4). pruebas de detección del VIH.(16). En Venezuela las
cifras relacionada con la transmisión vertical en el
Cuadro 4. Presencia de lesiones bucales en cara Interna de los
carrillos CAPEI/UCV son también elevadas 85% (10). Para
solventar esta situación, el Ministerio de Salud y
Desarrollo Social dispuso la Resolución 292- MSDS,
7 de agosto de 2000, Gaceta Oficial No. 37.009, por la
cual se instituyen las pruebas de anticuerpos contra el
+.( )= %; Prueba Exacta de Fisher p-valor= 0,46
VIH con carácter obligatorio para toda embarazada
que concurra a la consulta prenatal en centros
En la lengua, labios, reborde alveolar, paladar duro públicos o privados (17).
y paladar blando no se observaron diferencias Con respecto a las lesiones en los tejidos blandos
significativas (cuadros 5, 6,7,8 y 9). bucales se observaron en un 85% de los niños VIH(+)
Cuadro 5. Presencia de lesiones bucales en Lengua lo que concuerda con otros estudios en los cuales
destacan que las manifestaciones bucales se van a
presentar en algún momento o durante el curso de la
enfermedad. (1,18 –22)
De acuerdo al sitio de localización, solo se observó
+.( )= %; Prueba Exacta de Fisher p-valor= 0,20 diferencias significativas en los ganglios linfáticos.
Cuadro 6. Presencia de lesiones bucales en Labios En todos los niños estudiados, se encontró un gran
porcentaje de adenomegalias palpables cervicales
40,7% y submaxilares 59,3%, valores similares a los
reportados en la literatura por algunos autores, (1, 24
– 36). Adicionalmente, todos concuerdan en que el
paciente VIH/SIDA se observa un aumento de tamaño
Cuadro 7. Presencia de lesiones bucales en Reborde alveolar de los ganglios linfáticos que muchas veces es
sugestivo de otras lesiones e indicativo del avance de
la enfermedad.
* El número de niños y adolescentes VIH/SIDA en
el mundo y en Venezuela está aumentando, motivo por
+.( )= %; Prueba Exacta de Fisher p-valor= 0,34 el cual el odontopediatra debe incrementar sus
Cuadro 8. Presencia de lesiones bucales en Paladar Duro conocimientos en el área.
* Las lesiones en los tejidos blandos bucales de los
niños VIH(+) se han transformado en uno de los
primeros signos clínicos de inmunodeficiencia que
evidencian la presencia de procesos infecciosos,
dándole una gran relevancia al odontopediatra en el
Cuadro 9. Presencia de lesiones bucales en Paladar Blando
diagnóstico y manejo de estas lesiones.
* Deben realizarse estudios más amplios para
determinar la relación entre las lesiones en los tejidos
blandos, el VIH y los efectos secundarios de los
medicamentos antiretrovirales.
103
* Elaborar un programa educativo y preventivo de nacido o perlas de Epstein.

manifestaciones bucales materno infantil, para www.idap.com.mx/Apuntes/Patologia/Quistes(7)
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105
PATOLOGÍA DE CUELLO UTERINO EN ADOLESCENTES

CON VIDA SEXUAL ACTIVA.
Tomás García (*), Ángel Loreto (*),

María del Pilar Rubio (*), Marisol Rubio (*), María Pérez (*).
RESUMEN
Introducción: Conocer la frecuencia de patología de cuello en las adolescentes que acudieron a la consulta de Ginecología Infanto-Juvenil
del Hospital “Dr. Domingo Luciani”, durante el período Septiembre 2001 a Septiembre de 2002.
Metodo: Se realizó un estudio descriptivo, y prospectivo. La muestra estuvo constituida por 125 pacientes, con edades entre 14-19 años, la
edad promedio fue 17,28 años.
Resultados: Las citologías reportaron inflamación inespecífica (58,4%), inflamación específica (32%) y de éstas el 57,5% presentó
Garnerella, 25% Cándida, 12,5% Tricomona y 5% Leptotrix. 95 colposcopias fueron normales (76%), 12 (10%) insatisfactorias y 18 (14%)
reportaron epitelio blanco. De 18 biopsias, 14 no presentaron lesiones (78%) y 4 (22%) reportaron VPH, a éstas se les realizó PCR, siendo
negativas.
Conclusión: Las adolescentes representan un grupo de riesgo por lo que se deben establecer programas sanitarios para despistaje de patología
de cuello, programas escolares para evitar ETS y orientar a las pacientes de riesgo elevado para tener un adecuado control ginecológico.
PALABRAS CLAVE: Adolescente, sexualmente activas, patología de cuello uterino.
SUMMARY:
Background: To know the frequency of the uterine neck pathology in teenagers that were admided at the Infant-Adolescent Gynecolgy office
at the “ Dr. Domingo Luciani’s Hospital”, during the period September 2001 to September 2002.
Methods: A descriptive, and prospective study was realized. The sample was constituted by 125 patients which ages are between 14 and 19
years old, the age average was 17.28 year.
Results: The citologies reported inespecific inflammation (58.4%), specific inflammation (32%), from these 57.5% presented Garnerella, 25%
Candida, 12.5% Trichomona and 5% Leptotrix.) 5 colposcopies were normal (756%), 12 (10%) insatisfactories and 18 (14%) reported white
epithelium. From 18 biopsies, 14 didn’t show lesions (78%), 4 (22%) reported Papiloma Human Virus, C- Reactive Protein was realized in
these, resulting negatives.
Conclusion: Teenagers represent a risk group, for that reason sanitary programs must be established to discard neck pathology, school
programs help to avoid Sexual Transmission Diseases and guide the high risky patients to have an adecuated gynecological control.
KEY WORDS: Active sexual teenagers, Uterine neck pathology.
(*) Hopital “Dr. Domingo Luciani”. Caracas, Venezuela. epidemiología y la morbilidad de las enfermedades
(1,2).
Las ETS en las adolescentes van en ascenso, por
INTRODUCCIÓN causa en gran medida de la iniciación temprana de las
Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) relaciones y por el desconocimiento sobre estas
comprendidas dentro del grupo de afecciones que se enfermedades. Se ha conferido gran importancia al
propagan principalmente por contacto sexual, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) durante la
continúan siendo una epidemia en la mayor parte de los adolescencia, pues al principio de la epidemia no se le
países del mundo y constituyen el principal exponente prestó atención. Se ha planteado que un tercio de los
de la profunda influencia que la conducta humana y los jóvenes que han desarrollado la enfermedad
factores demográficos pueden tener sobre la adquirieron el virus durante la adolescencia (3,4).
106
En los países de Latinoamérica el carcinoma de Incumbe a los pediatras considerar la sexualidad de

cuello uterino continúa siendo una de las principales las adolescentes, no simplemente como conducta de
causas de muerte en la mujer. Esto se debe, riesgo (con criterios potenciales de ETS y embarazo)
fundamentalmente a la falta de campañas masivas de sino más bien como un proceso de estructuración de
detección con falta de concientización de la mujer actitudes y conductas saludables en el que estos
acerca de la importancia del tema. especialistas pueden tener un papel importante (13).
La infección genital por el virus de papiloma La maduración psicosexual en las adolescentes
Humano (VPH) es una infección genital común entre incluye una compresión de las relaciones. Para algunas,
las jóvenes sexualmente activas. El 1% presenta esto incluye sentirse a gusto con su sexualidad y
verrugas visibles, y cuando se busca la presencia del explorar conductas sexuales. Al iniciar la actividad
virus por pruebas de DNA se constata infección sexual, las adolescentes pueden tener inadecuadas sus
subclínica en un 15%. Algunos tipos de VPH han sido destrezas de comunicación y capacidades para negociar
vinculados con cáncer cervical (16,18 y posiblemente comportamientos con su compañero o su adaptación a
31 y 35 ). Recordemos que hasta el momento la única la sexualidad propia (14).
práctica preventiva que demostró disminuir la Las adolescentes a menudo carecen de
mortalidad por cáncer de cuello uterino es el examen conocimiento preciso en cuanto a los signos y síntomas
citológico con la técnica de Papanicolau, y que la de las ETS, así como de la percepción de la naturaleza
colposcopia sólo se recomienda en mujeres con asintomática de algunas de ellas. La percepción del
Papanicolau anormal (4,5,6). Sin embargo, es practica apoyo de los padres y familiares, la comunicación con
de rutina en el primer examen ginecológico de la mujer miembros de la familia y la supervisión y vigilancia de
con vida sexual activa. los padres pueden tener un papel importante de
Se gastan importantes recursos en tratamiento de protección (15,16).
enfermedades en estadios avanzados, y mueren Los factores biológicos contribuyen a la mayor
anualmente miles de mujeres jóvenes. Esto se evitaría susceptibilidad de las adolescentes a las ETS, por
con la detección precoz, mediante un screening de aspectos anatómicos y bioconductuales. Aquellas con
Citología y Colposcopia que encuentren la enfermedad un inicio más temprano de la pubertad en relación con
en sus estadios iniciales siendo así totalmente curable sus congéneres tienen más probabilidades de participar
(7,8). antes en la actividad sexual. Las que inician el coito a
Se ha planteado que un tercio de los jóvenes que edades más tempranas tienden a tener más compañeros
han desarrollado alguna ETS es por inicio temprano de sexuales, a ser menos discretas cuando los seleccionan
las relaciones sexuales durante la adolescencia sin y es menos probable que utilicen condones en el primer
ninguna protección y visto con perspectiva preventiva coito (17).
los adolescentes constituyen un grupo único y singular La prevención primaria insiste en aumentar el
que merece especial atención (9). conocimiento y las destrezas que los adolescentes
Las características propias de los epitelios requieren para evitar la exposición. Así como los
cervicales, en esas edades, con bajos niveles de IgG en adolescentes que empiezan a fumar están al tanto de
cuellos inmaduros, hacen que el tejido sea más que el hábito causa cáncer, también lo están de que el
vulnerable frente a algunas noxas oncogénicas (10). conocimiento de que existen ETS no es suficiente para
El desarrollo sexual de adolescentes es un aspecto prevenirlas (18).
normal del desarrollo humano, que se expresa de modo A diferencia de la diseminación de otros agentes
variable desde el nacimiento hasta la edad adulta. El infecciosos, el riesgo de adquisición de ETS es sobre
riesgo de ETS está relacionado con la conducta sexual. todo conductual. Por tanto, además de considerar los
Es importante entender el desarrollo y la actitud sexual factores de edad, nivel de desarrollo, raza o grupo
de adolescentes, para comprender el riesgo de étnico, nivel de instrucción, género y orientación
adquisición de ETS a esa edad. Numerosas variables sexual, los proveedores de atención de la salud deben
del desarrollo contribuyen a un mayor riesgo de ETS en considerar niveles específicos de participación sexual
adolescentes, e incluyen maduración psicosexual, cuando tratan aspectos educativos para modificar la
desarrollo cognoscitivo, maduración biológica, conducta (19).
conocimientos y percepciones, destrezas de atención y Aunque hoy la infección por el VPH está
el contexto sociocultural (11,12). claramente vinculada con la aparición de cáncer
107
cervicouterino, la evolución natural y el curso de la participa en la exploración anogenital de pacientes con

infección aún siguen sin definirse, lo que causa citología anormal. En consecuencia, debe usarse la
confusión en cuanto a pruebas, tratamiento e colposcopia para dirigir biopsias en pacientes con
instrucción a la paciente. Se sabe que las lesiones riesgo conocido. El estudio histológico sigue siendo el
inducidas por VPH tienen un amplio espectro clínico, parámetro para el diagnóstico de enfermedad vinculada
desde las benignas hasta las precancerosas y solo una con VPH y ciertamente también lo es para el
minoría culmina en cánceres invasores. tratamiento (24).
Desafortunadamente la prevalencia de infección por En muchos estudios la variabilidad de la detección
VPH es tan alta que la incidencia de lesiones de VPH por PCR han sido motivo de informe en varios
intraepiteliales escamosas de alto grado se ha duplicado estudios que sugieren que son comunes los resultados
en el último decenio y el cáncer cervicouterino falsos negativos, inclusive con pruebas sensibles (25).
escamoso, sigue siendo una causa importante de muerte En vista de que el inicio de la vida sexual a edad
en mujeres de muchos de los países del tercer mundo, temprana sin el conocimiento de los riesgos y por ende
donde los esfuerzos de detección por citología siguen de los mecanismos de protección, lleva asociado una
siendo deficientes (20). alta frecuencia de patología de cuello uterino en las
En su estado episóneico, el VPH es un virus DNA adolescentes, nos planteamos la necesidad de conocer
circular, de doble hebra con casi 7800 pares de bases. la frecuencia de la patología de cuello uterino en
Hay más de 80 tipos diferentes de VPH y se asignan pacientes adolescentes con vida sexual activa, que
nuevos genotipos cuando hay menos del 90% de acudieron a la consulta de Ginecología Infanto-juvenil
hemología en los segmentos de lectura abierta del Hospital “Dr. Domingo Luciani”, durante el
E7,E6,L1. Por lo general, los tipos genitales de VPH se periodo de Septiembre del 2001-2002. Para tal fin
caracterizan por ser de bajo o alto riesgo. Se asigna a determinamos a través del estudio citológico,
los tipos de VPH un bajo riesgo, rara vez, si se colposcópico y anatomopatológico, la frecuencia de
encuentra en cánceres invasores. Más recientemente, lesiones de cuello uterino en las adolescentes con vida
los científicos han intentado catalogar los tipos de VPH sexual activa y la patología de cuello uterino más
utilizando un árbol filogenético (21). frecuente en ellas.
Se cree que la infección inicial del cuello uterino
por VPH comienza con la invasión de células basales MÉTODOS
del epitelio. Cuando se establece la infección, duración Se realizó un estudio descriptivo, y prospectivo, que
de su latencia, grado de replicación y cronología permitió conocer la frecuencia y tipos de patología de
subsiguientes de sucesos, siguen siendo algo cuello uterino en adolescentes con vida sexual activa.
controvertido (22). El estudio se llevo a cabo en el período
Los datos epidemiológicos de la infección por VPH comprendido entre los meses de Septiembre del 2001 a
varían dependiendo de los criterios utilizados para su Septiembre del 2002 en las dependencias de la consulta
diagnóstico. La manifestación clínica más de Ginecología infanto-juvenil del Servicio de
frecuentemente reconocida, es el condiloma acuminado Ginecología y Obstetricia del Hospital General del Este
o verruga de genitales externos; que en adolescentes es “Dr Domingo Luciani”. Caracas.
bastante obvia y puede detectarse a simple vista. No se Se seleccionaron 125 pacientes adolescentes con
recomiendan las pruebas sistémicas de VPH y biopsia vida sexual activa de la consulta antes mencionada. La
(23). Se recomienda la colposcopia en la primera muestra fue escogida al azar, incluyéndose pacientes
consulta como confirmación de cuello sano. adolescentes con vida sexual activa, previa
Los cambios colposcópicos vinculados con autorización por escrito, por parte del representante de
infección subclínica incluyen blanqueamiento con las pacientes menores de edad y el consentimiento de la
ácido acético con bordes distintivos, superficies misma paciente para la realización del estudio.
granulares y cambios vasculares, como puntilleo y Para la recolección de datos, se utilizó un formato
mosaico. Las lesiones elevadas con superficies de registro elaborado para tal fin.
granulares se vinculan más a menudo con condiloma, La evaluación ginecológica consistió en: toma de la
en tanto que las de aspecto grisáceo con vascularidad muestra de endo-exocervix para estudio citológico,
anormal son compatibles con lesiones de mayor grado. biopsia de cuello uterino dirigida por colposcopia , a
En la actualidad de rutina en la consulta la colposcopia todas las pacientes que presentaron lesiones de cuello
108
uterino. Se realizó tipificación viral por el método de fue la Garnerella el agente predominante con 57,5%,
Elisa para el virus de papiloma humano (VPH) en seguido por Cándida, Tricomonas y Leptotrix, con
cuello uterino, en las pacientes de la muestra cuyo 25%, 12,5% y 5% respectivamente. (Figura 2).
resultado citológico o de biopsia reportó positivo para
el virus.
Por último se procedió a la tabulación y análisis de
los resultados. Para el análisis estadístico se calculó la
media y desviaciones estándar de las variables
numéricas y en el caso de las variables categóricas, su
frecuencia y porcentaje. Los resultados se
representaron en figuras sectoriales.
Figura 2. Distribución de pacientes según agente etiológico
de inflamación específica.
RESULTADOS
Las pacientes estudiadas tenían edades
comprendidas entre 14 y 19 años, y el mayor porcentaje A las 125 pacientes integrantes del estudio, además
se ubicó entre 17,18 y 19 años (72%), seguido por del estudio citológico se les realizó también estudio
aquellas entre 15 y 16 años (22,4%), sólo 7 de ellas colposcópico cuyos hallazgos predominantes fueron
(5,6%) tenían 14 años de edad. satisfactorios, sin lesiones en 93 pacientes (76%),
Con respecto al inicio de las primeras relaciones (Satisfactorio porque se evidenció de manera completa
sexuales ( PRS ) se evidencia que en su gran mayoría, la unión escamocolumnar del cuello), seguidos por
100 de las pacientes (80%) las inicio en edades epitelio blanco en 18 adolescentes (14%) y finalmente
comprendidas entre los 14 y 17 años de edad, 22 de las en 12 de las mismas los hallazgos fueron
mismas (17,6%) entre los 18 y 19 años y sólo 3 (2,4%) insatisfactorios (10%), (Insatisfactorio porque no se
a los 10 años de edad. evidenció completamente la unión escamocolumnar).
Al conocer el número de parejas sexuales que (Figura3).
tuvieron las pacientes estudiadas se observó que 78,4%
(98 pacientes) tenía una sola pareja, 18,4% (23
pacientes) dos parejas sexuales y solamente el 3,2%,
representado por 4 adolescentes habían tenido 3 parejas
sexuales.
Según el diagnóstico citológico realizado, las
pacientes se distribuyeron de la siguiente manera: más
de la mitad, 58,4% presentaron diagnóstico de
Figura 3. Distribución según hallazgos colposcópicos.
Inflamatorio Inespecífico, 32% el de Inflamatorio
Específico, y el menor número de las mismas, 12 de las
adolescentes (9,6%) presentaron Lesión Intraepitelial Se realizó estudio anatomopatológico a las 18
Bajo Grado (NIC I más VPH). (Figura 1) pacientes que reportaron Epitelio Blanco en el estudio
colposcópico y se pudo conocer que sólo 4 de ellas
(22%) reportaron presencia de VPH en las biopsias , a
éstas se les practico PCR siendo las pruebas negativas;
las 14 biopsias de las pacientes restantes (78%) fueron
reportadas sin lesiones. (Figura4).
Figura 1. Distribución de pacientes según diagnóstico

citológico.
Se conoció el agente etiológico causante de los

procesos Inflamatorios específicos y se evidenció que Figura 4. Distribución según resultados de Biopsias.
109
DISCUSIÓN citología se les realizó también estudio colposcópico

Las enfermedades de transmisión sexual cuyos hallazgos predominantes fueron satisfactorios
comprendidas dentro del grupo de afecciones que se sin lesiones en 76% de las pacientes, seguidos por
propagan principalmente por contacto sexual, epitelio blanco, resultados parecidos a los obtenidos
continúan siendo una epidemia en la mayor parte de en otro estudio realizado en la Unidad de Ginecología,
los países del mundo y constituyen el principal Reproducción y Salud Integral de Valencia. (32)
exponente de la profunda influencia que la conducta Se realizó estudio anatomopatológico a las 18
humana y los factores demográficos pueden tener pacientes que reportaron Epitelio Blanco en la
sobre la epidemiología y la morbilidad de las colposcopia y se pudo conocer que sólo 4 de ellas
enfermedades. (1,2) (22%) reportaron presencia de VPH en las biopsias , a
En el presente estudio el mayor porcentaje de las éstas se les practico PCR siendo las pruebas
pacientes estudiadas tenían edades comprendidas negativas; y el resto de las biopsias (78%) fueron
entre 14 y 19 años, predominando aquellas entre 17- reportadas sin lesiones. Al comparar estos resultados
18 años; se conoce que los factores biológicos con los de otras investigaciones, tenemos que ellos
contribuyen a la mayor susceptibilidad de las reportan mayores cifras de positividad de VPH y de
adolescentes a las ETS, por aspectos anatómicos y PCR. (30,32,33)
bioconductuales. Aquellas con un inicio más Es importante resaltar que el valor de la citología
temprano de la pubertad en relación con sus para el diagnóstico de VPH es limitado, pueden
congéneres tienen más probabilidades de participar reportarse citologías falsas positivas con porcentajes
antes en la actividad sexual. (17) entre 8-9%. La colposcopia es indispensable para el
Con respecto al inicio de las primeras relaciones diagnóstico de esta patología, conocer su extensión y
sexuales ( PRS ) se evidencia que en su gran mayoría, dirigir la toma de la muestra para la biopsia. La PCR
80% de ellas las inicio en edades comprendidas entre es actualmente considerada la prueba diagnóstica de
los 14 y 17 años. Similares hallazgos reportan otros mayor certeza para VPH, aunque también se han
estudios y la literatura, observándose que en la reportados falsos negativos y falsos positivos.
actualidad los adolescentes inician la actividad sexual Se gastan importantes recursos en tratamiento de
a edades más tempranas, incluso 7-11 años. (9,26-28) enfermedades en estadios avanzados, y mueren
Al conocer el número de parejas sexuales que anualmente miles de mujeres jóvenes. Esto se evitaría
tuvieron las pacientes estudiadas se observó que casi con la detección precoz, mediante un screening de
el 80% tenía una sola pareja, y el menor porcentaje Citología y Colposcopia que encuentren la
habían tenido 2-3, resultados apoyados por otros enfermedad en sus estadios iniciales siendo así
investigadores. (27,28) totalmente curable (7,8).
Los adolescentes, en especial el sexo femenino, Definitivamente los adolescentes tienen mayor
son monógamos en sus relaciones; sin embargo, esto riesgo de adquirir ETS, porque con frecuencia tienen
no significa que tengan una sola pareja para toda la relaciones coitales no protegidas, son biológicamente
vida, elegida durante su adolescencia (monogamia más susceptibles de infección, sobre todo en la
secuencial), sino que el número real de parejas varía. adolescencia temprana y media, y se enfrentan a
Un estudio realizado en EUA a estudiantes múltiples obstáculos para la utilización de servicios
Universitarios a fines de los años 80 informó que el de salud. (27)
número promedio de compañeros sexuales era de 4 A pesar de que en la población de adolescentes
para los 21 años. (29) evaluadas en el presente estudio no hay un porcentaje
Según el estudio citológico realizado, más de la elevado de lesiones de cuello uterino, se hace
mitad de las pacientes (58,4%) presentaron imperativo establecer programas de salud dirigidos a
diagnóstico de Inflamatorio Inespecífico, otras el de los adolescentes, muy especialmente a aquellos con
Inflamatorio Específico, y el menor número de las vida sexual activa y promover programas escolares
mismas Lesión Intraepitelial Bajo Grado (NIC I más de orientación y educación para ellos, con el fín de
VPH). Se conoció el agente etiológico causante de los evitar complicaciones que al final desmejoran su
procesos Inflamatorios específicos y en orden calidad de vida.
decreciente fueron la Garnerella, Cándida, y * En la población de adolescentes evaluadas en
Tricomonas. Siendo esto similar a lo encontrado en nuestro estudio no encontramos un porcentaje elevado
otras investigaciones. (26,29-31) de lesiones de cuello uterino, pero es indiscutible
A todas las pacientes del estudio, además de como lo apoya la amplia literatura revisada, la
110
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cuello con el inicio de relaciones sexuales a edades 1996;64:411-417.
muy tempranas. 9. OPS/OMS. Manual de encuestas sobre
* La conducta sexual de los adolescentes los conocimientos, actitudes, creencias y practicas sobre
convierte en población de riesgo , a la cual hay que ETS VIH/SIDA. Washington,DC. 1992 (PC nº
dirigir programas de prevención de ETS; y en las 462).
mujeres, las lesiones de cuello, que pueden llegar a 10. Sánchez de la Cruz B. El cuello uterino en la
ser cáncer de cuello uterino, truncando las esperanzas Adolescencia. Ginecología Infanto Juvenil.
futuras de procreación e incluso llevar a la muerte. Volumen II. Caracas. Editorial Ateproca. 2000. p.
* Es indispensable establecer programas sanitarios 117.
en los centros asistenciales para el despistaje de 11. Haffer D. Adolescent Substance use and Sexually
patología de cuello uterino en adolescentes con vida transmitted diseases risk. A review J Adolesc
sexual activa, promover programas escolares de Health. 1995; 16: 304-308.
orientación a las adolescentes sobre los métodos de 12. Brow LK, Diclemente RJ, Porh T. Predictors of
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sexual; así como orientar a las pacientes de riesgo Adolesc Health. 1992; 13: 651-657.
elevado a realizar un control ginecológico regular. 13. Erhardt A. Our view of adolescent sexualitty: A
* Se recomienda la realización de nuevos trabajos focus on risk behavior without the developmental
de investigación con mayor población de estudio, a contex (Editorial). Am J Health. 1996; 86: 1523 –
ser realizados en otros centros hospitalarios y varias 1525.
regiones del país, que permitan corroborar y ampliar 14. Fisher W, Byrne D, White L, et al. Erotophilia as a
los presentes resultados. dimension of personality. J Sex Res. 1988; 25: 123-
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Obstetricia y Ginecología. Marzo 2001. Programa
de Resúmenes. P 102.
112
FUNCION RENAL EN NIÑOS DESNUTRIDOS

HOSPITALIZADOS EN EL CENTRO CLINICO
NUTRICIONAL MENCA DE LEONI
Rocio Oropeza (*), Maria de los AngelesToste (**), Luz Rodriguez (***), Michelle Lopez (****),
America Gonzalez de Tineo (*****), Marco Antonio Labrador (******).
RESUMEN:
Objetivo: Estudiar la función renal en niños con desnutrición proteico calórica.
Métodos: Se evaluó la función renal en 63 niños desnutridos, 30 niños y 33 niñas, entre 4 meses y 3 años de edad. La evaluación funcional
incluyó: equilibrio ácido base, pH y densidad urinarios en ayunas, depuración de creatinina (DC), excreción fraccionada de sodio y de potasio
(EFNa, EFK), reabsorción fraccionada de fosforo (RTP), relación calcio/creatinina y sodio/potasio urinarias (Ca/Cru, Na/Ku).
Resultados: Las edades fueron <1 año (47,62%), 1-2 años (36,50%) y> 2 años (15,88%). La frecuencia de los tipos de desnutrición fue:
Marasmo 39,68%, mixta 28,57%, Kwashiorkor 6,35%, leve 14,29% y moderada 11,11%. Estudios funcionales: DC 63,09±20,19 ml/min/1,73,
pH sanguíneo 7,36±0,05, bicarbonato sanguíneo 21,13±2,35 mEq/l, RTP 78,06±17,01, pH urinario en ayunas 6,59±1,05, densidad urinaria
1012±7,5, EFNa 0,84±0,62, EFK 24,89±19,81, Ca/Cru 0,58±0,44 mg/mg, Na/Ku 1,63±1,91 mEq/mEq. La frecuencia de alteración de los
estudios funcionales fue la siguiente: DC disminuida en 3,39 %, pH sanguíneo <7,35 en 31,75%, HCO3 sanguíneo <22 mEq/l en 57%, RTP
<85% en 35,59%, densidad urinaria <1015 en 76,79%, pH urinario en ayunas >5,5 en 87,9%, EFNa> 1 en 43,75 %, EFK> 14% en 76,47%.
Se encontró hipercalciuria en 92,06% de los pacientes. La frecuencia de hipercalciuria aumentó con la ingesta proteíca. Los niños con
desnutrición severa mostraron alteraciones en los estudios funcionales con mayor frecuencia que los niños con desnutrición leve o moderada
Conclusion: La función renal de los niños desnutridos hospitalizados en el CCN Menca de Leoni se encontró alterada en un número
importante de pacientes y la frecuencia de estas alteraciones aumentó con la severidad de la desnutrición
PALABRAS CLAVE: Función renal, Desnutrición, Acidosis metabólica.
SUMMARY:
Objectives: to assess renal function in children with protein-calorie malnutrition.
Methods: Renal function was evaluated in 63 malnourished children, 30 boys and 33 girls with ages between 4 months and 3 years. Functional
evaluation included blood acid base status, fasting urinary pH and SG, creatinine clearance (CC), Na and K fractional excretion (NaFE, KFE),
fractional P reabsorption (FPR), urinary calcium/creatinine and Na/K ratio (Ca/Cru, Na/Ku).
Results: Ages were under 1 year (47,62%), 1-2 years (36,50%) and> 2 years (15,88%). The frequency of malnutrition types were: Marasmus
39,68%, mixed 28,57%, Kwashiorkor 6,35%, mild 14,29% and moderate 11,11%. Functional studies were: CC 63,09±20,19 ml/min/1,73,
blood pH 7,36±0,05, blood bicarbonate 21,13±2,35 mEq/l, PFR 78,06±17,01, fasting urinary pH 6,59±1,05, urinary SG 1012±7,5, NaFE
0,84±0,62, KFE 24,89±19,81, Ca/Cru 0,58±0,44 mg/mg, Na/Ku 1,63±1,91 mEq/mEq. Abnormal functional studies were found with the
following frequencies: CC was low in 3,39 %, blood pH was <7,35 in 31,75%, blood HCO3 was <22 mEq/l in 57%, PFR was <85% in 35,59%,
fasting urinary SG was <1015 in 76,79 %, fasting urinary pH was> 5,5 in 87,9 %, NaFE was> 1 in 43,75 %, KFE was >14% in 76,47%.
Hypercalciuria was present in 92,06%. The occurrence of hypercalciuria increased with increasing protein intake, although there was no
significant correlation between Ca/Cru and protein intake. In most of these studies, the frequency of children with functional alterations was
higher in cases with severe malnutrition as compared with cases with moderate and mild malnutrition
Conclusion: renal function disorders were evident in malnourished children hospitalized in the center for nutritional recovery “Menca de
Leoni” and the frequency of these disorders increased with the severity of malnutrition
KEY WORDS: Renal function, Malnutrition, Metabolic acidosis.

(*) Pediatra Nutrologo. Profesor Instructor. Facultad de INTRODUCCIÓN
Medicina UCV. Especialista en el CCN “Menca de Leoni”
La desnutrición proteico calórica (DPC) es en la
y en el Hospital Materno Infantil “Pastor Oropeza”.
(**) Pediatra Nutrologo. Coordinador del Servicio de actualidad el problema de salud más importante en los
Especialidades Medico Odontológico del Instituto de países subdesarrollados. De acuerdo a estudios
Previsión Social de Profesores. UCV . Maracay. publicados por el Fondo de las Naciones Unidas para la
(***) Pediatra Nutrologo. Coordinadora del Post-Grado de infancia, más de un 16% de los menores de cinco años
Nutrición Clínica C.C.N. Menca de Leoni INN.
(****) Pediatra Nefrólogo. Servicio Nefrología Pediátrica. de los países en desarrollo sufren desnutrición grave, lo
Hospital J M de los Ríos cual corresponde a 90 millones de niños y niñas (1).
(*****) Pediatra Nutrologo. Docente del Post-Grado de Nutrición El Sistema de Vigilancia Alimentaría y Nutricional
Clínica C.C.N. Menca de Leoni INN. (SISVAN) del Instituto Nacional de Nutrición (INN),
(******) Pediatra. Director del Postgrado de Puericultura y
Pediatría. Universidad de los Andes Extensión San
reportó 11,29% de déficit según el indicador peso talla
Cristóbal. (P/T) en menores de 15 años para el año 2.000, período
113
en el que se realizó el estudio (2). plasmática debido a la disminución relativa de sodio

La desnutrición proteico calórica afecta a los extracelular. Esta alteración es secundaria a un
diferentes órganos y sistemas, dependiendo del aumento del agua corporal total y a una mayor
momento, intensidad y duración del déficit nutricional. concentración de sodio intracelular (3, 5,6).
El riñón, que no escapa a esta agresión, responde con En la desnutrición crónica se ha reportado una
un constante esfuerzo compensador frente a las disminución en la excreción renal de ácidos (5,6,9). Se
alteraciones del medio interno (3,4). Sin embargo los ha demostrado que la desnutrición proteico calórica en
cambios en la composición orgánica y los ajustes de los niños y adultos disminuye la capacidad del riñón para
mecanismos renales en la desnutrición crónica han sido excretar ácidos titulables, lo cual ocasiona un defecto
poco estudiados (5), y los escasos estudios publicados en la acidificación renal (6,9,10). Los datos disponibles
han sido realizados en grupos pequeños de pacientes sugieren que la disminución de la capacidad de excretar
(4-6). Estos estudios muestran alteración de los ácidos en la orina puede ser el resultado de la
líquidos corporales, iones intra y extracelulares y de los combinación de varios mecanismos como son la
mecanismos homeostáticos renales, entre los cuales se disminución en el intercambio de Na+/H+ en el túbulo
encuentran la velocidad de filtración glomerular, el proximal, la disminución de la capacidad de secreción
flujo plasmático renal, la capacidad de concentración y de H+ en el nefrón distal y la hipofosfaturia (10). Como
dilución renal, la regulación del sodio, de la resultado de la incapacidad para excretar ácidos, se
osmolaridad sérica y del equilibrio ácido-base. Además produce acidosis metabólica, con sus múltiples
se ha reportado alteración en la capacidad de consecuencias sobre el metabolismo celular (9-11). Los
acidificación tubular, alteración en el metabolismo del pocos estudios sobre la función renal del niño
calcio y fósforo y en el transporte tubular del fosfato desnutrido, demuestran alteraciones funcionales
(5,6). Gordillo en 1956 (3), estableció que la VFG en significativas, las cuales no se explican completamente
niños desnutridos con un estado de hidratación normal, sobre la base de la hipoproteinemia y del edema, ni en
si bien es menor que en los niños eutróficos, es superior función de alteraciones morfológicas especificas. La
a la encontrada en desnutridos deshidratados. mayoría de los datos indican un defecto funcional
La filtración glomerular puede ser estimada a partir reversible sobre el riñón más que una lesión
de la creatinina plasmática. Schwartz y colaboradores morfológica, que rápidamente se normaliza al
(7), propusieron una fórmula cuyos resultados se producirse la recuperación nutricional (6).
correlacionan bien con los valores obtenidos por la En este orden de ideas, se plantearon los siguientes
aclaración de creatinina o inulina. En condiciones objetivos: 1) estudiar las alteraciones en el
normales la constante K es directamente proporcional funcionalismo renal en niños desnutridos, 2) evaluar el
al componente muscular del peso corporal, el cual estado ácido base en niños desnutridos y 3) relacionar
guarda relación directa con la eliminación diaria de el grado de alteración del funcionalismo renal con la
creatinina urinaria. El valor de la constante K depende intensidad de la desnutrición.
en forma crítica de la composición corporal, edad y
sexo (7,8). La desnutrición se acompaña de MÉTODOS
disminución del porcentaje de masa muscular y de la Tipo de estudio: Se trata de un estudio de carácter
proteína corporal, por lo tanto, el valor de la constante transversal, descriptivo y comparativo en el servicio de
K es más bajo en el niño desnutrido (7). hospitalización del Centro Clínico Nutricional (CCN)
En la desnutrición se ha descrito una deficiencia en Menca de Leoni del Instituto Nacional de Nutrición,
la capacidad de concentración renal, la cual se desde Enero a Diciembre de 1999.
considera un defecto funcional, que mejora después de Grupo de estudio: En los 147 niños hospitalizados
la repleción proteicocalórica (5,6,9). Después de en el Centro Clínico Nutricional en el año 1999, se
algunas semanas de repleción proteica, se produce un determinaron los siguientes parámetros: bicarbonato
incremento de la osmolalidad urinaria que acompaña a sérico, pH sanguíneo, pH urinario en ayunas y densidad
un aumento en las concentraciones sanguíneas de urea urinaria en la primera orina de la mañana. De este
y a una elevada excreción urinaria de nitrógeno (10,11). grupo, se seleccionaron 63 niños y niñas quienes
El transporte renal del sodio y la osmolaridad sérica cumplieron con al menos uno de los siguientes criterios
de inclusión: Bicarbonato sérico <22 mEq/l, pH
también se encuentran alterados en la desnutrición. El
sanguíneo <de 7,35, pH urinario> 5,5 en ayunas o
niño desnutrido grave presenta una menor osmolaridad
114
densidad urinaria < 1020. Todos estos niños c.- Capacidad de concentración renal: Se estimó la
presentaban desnutrición primaria, la cual era grave en capacidad de concentración renal mediante la densidad
la mayoría de ellos, aunque también fueron incluidos urinaria en la primera orina del día. Una densidad
algunos casos con desnutrición leve o moderada que urinaria menor de 1020 fue considerada como
ingresaron por causas sociales. Los criterios de sugestiva de un defecto de la concentración urinaria.
exclusión fueron los siguientes: 1- desnutrición d.- Excreciones fraccionadas de sodio y de potasio:
secundaria por enfermedad de base conocida como se determinaron mediante las siguientes fórmulas:
desorden motor no progresivo (parálisis cerebral), FENa = ([Na en orina]x[Cr sérica]/[Cr en
síndrome de Down, enfermedad celíaca, fibrosis orina]x[Na en suero])x100%
quística, cardiopatías congénitas y 2- retardo de FEK = ([K en orina]x[Cr sérica]/[Cr en
crecimiento intrauterino. orina]x[K en suero])x100%
La evaluación funcional renal se realizó, en e.- Reabsorción tubular de fósforo: se determinó
promedio, a los 18 días de estancia hospitalaria, mediante la siguiente fórmula:
momento en el cual los niños habían superado la fase RTP = (1 - ) x 100
aguda de recuperación nutricional. f.- Osmolaridad sérica: Se estimó la osmolaridad
Evaluación clínico- antropométrica: La evaluación sérica (OsmS) a través de la siguiente fórmula:
antropométrica fue realizada al ingreso por personal OsmS=2(Na)+Urea/6+Glucosa/18
debidamente entrenado, siguiendo las técnicas de Los valores de Na se expresan en mEq/L y los de
antropometría del Programa Internacional de Biología urea y glucosa en mg/dl.
(12). En los niños con desnutrición mixta y g.- Equilibrio ácido base: se estableció la presencia
Kwashiorkor se realizó la antropometría de ingreso al de acidemia cuando el pH era <7,35 y de acidosis
momento de fundir el edema. Para las formas graves de metabólica cuando el HCO3 sérico era <22 mEq/L (8).
desnutrición (Marasmo, Kwashiorkor y Mixto) se h.- Capacidad de acidificación renal: La
utilizó la puntuación de Mc Laren. Para el resto de los determinación aislada del pH urinario puede facilitar el
pacientes, se evaluó la intensidad del déficit de los enfoque inicial de determinados trastornos de la
indicadores Peso/edad (P/E), Peso/talla (P/T), y acidificación renal, especialmente si se realiza
Talla/edad (T/E), según los valores de referencia del simultáneamente con un estudio de equilibrio ácido
NCHS recomendados por la OMS, utilizando el base. Se considera que en la primera orina de la mañana
percentil 10 como punto de corte para P/E y P/T y el el valor del pH urinario debe ser igual o menor a 5,5
percentil 3 para T/E (13). (15).
Evaluación de la función renal: Las muestras fueron i.- Índices calcio/creatinina y sodio/potasio
analizadas en el Laboratorio del Servicio de Nefrología urinarios. Se consideraron como valores normales
del Hospital de Niños J. M de los Ríos de Caracas. Se <0,28 para el índice calcio/creatinina urinario en niños
determinaron los siguientes parámetros: creatinina, menores de 2 años (16) y <de 0,20 en niños mayores de
sodio, potasio, calcio, fósforo sérico y urinario y dos años (17). Para el índice sodio/potasio urinario se
equilibrio ácido base. Se recolectó la primera orina de tomó como valor normal 2,5 o menos (18).
la mañana, después de un ayuno de 4 a 6 horas. La Tratamiento médico nutricional: La prescripción
extracción de sangre se realizó 2 horas post prandial. proteica inicial consistió de 100 cal/Kg/día y 1 g de
Para analizar la función renal se utilizaron las proteína de alto valor biológico (AVB)/Kg/día si
siguientes pruebas: procedían de su domicilio y 150 cal/Kg/día con 1,5 g.
a.- Filtración glomerular: Se estimó con la fórmula proteína (AVB)/Kg/día cuando provenían de otros
de Schwartz y col. (7) aplicando el valor de K para hospitales. Los incrementos proteicos se realizaron a
niños desnutridos según la edad: menores de 2 años, razón de 0,5 gramos/Kg/día en forma progresiva cada 2
K= 0,33, mayores de 2 años hasta los 12 años de edad, ó 3 días de acuerdo a la evolución, hasta alcanzar en
K=0,44. Los valores de VFG obtenidos se compararon promedio 4 gr./Kg/día. La prescripción durante la fase
con los valores normales de filtración glomerular según de recuperación alcanzó un promedio para todo el
el grupo de edad. grupo de 165 cal/Kg/día y de 3g de proteína
b.- Evaluación Bioquímica: Se evaluaron los AVB/Kg/día. Además, recibieron suplementación con
siguientes parámetros: urea, creatinina, sodio, potasio, zinc, ácido fólico, hierro, vitamina A y complejo B
calcio y fósforo séricos. Los valores encontrados se según las pautas del servicio.
compararon con los valores de referencia para la Análisis estadístico: Los datos fueron analizados
población venezolana (14). con el programa SPSS versión 10. Se estimó: promedio
115
simple, desviación estándar y porcentaje. Límite de leve.

Confianza 95 %. Se consideró como significancia d.- Excreción fraccionada de potasio (EFK) (n=51).
estadística cuando Zo es mayor de 1,96 o mayor que El valor promedio fue 24,89% con una DS de 19,81. La
Zc, lo que es igual a p < 0,05, con la cual la EFK se encontró alta en 76,47 % de los niños (n= 39)
probabilidad de que sea azar o casualidad es menor del y en sólo un 23,53 % (n= 12) estaba normal, siendo esta
5 %. Además se utilizaron pruebas de significación diferencia estadísticamente significativa (p<0,05). Se
estadística, tales como: inferencia para media para evidenció una mayor frecuencia de alteración de la
muestras independientes, prueba T para diferencia de excreción fraccionada de potasio en los niños con DPC
proporciones y el coeficiente de correlación de Pearson grave y moderada. El orden de frecuencia de esta
(r) con los siguientes límites para su interpretación alteración según el grado de desnutrición fue el
estadística: r > 0,75 alta correlación, r = 0,50-0,75 siguiente: 100% en kwashiorkor, seguido de 85,71 %
mediana correlación, r < 0,5 baja correlación; se en moderados, 81,82 % en mixtos, 73,91 % en
consideró como significancia estadística cuando marasmo. La excreción fraccionada de potasio normal,
p<0,05. predominó en un 60% en los niños con DPC leve.
e.- Reabsorción tubular de fósforo (RTP) (n= 59).
RESULTADOS Se encontró como valor promedio 78,06% con una DS
Se estudiaron 63 niños (as), 52,38 % (n= 33) del de 17,01. El 64,41% (n= 38) presentó RTP normal y
género masculino y 47,62 % (n=30) del femenino. 35,59% (n= 21) RTP baja, siendo esta diferencia
Predominaron los menores de un año con 47,62 % estadísticamente significativa (p<0,05).
(n=30), seguidos de los niños de 1 a 2 años con 36,50 f.- Osmolaridad plasmática (n=50). El valor
% (n=23) y de los mayores de 2 años con 15,88 % promedio fue 280 mOsm/l, con una DS de 60,72. El 78
(n=10). % (n= 39) de los pacientes presentó hipo-osmolaridad
Diagnostico nutricional: sérica y el 22% (n=11) osmolaridad sérica normal,
Entre los diagnósticos nutricionales de ingreso se siendo esta diferencia estadísticamente significativa
encontró desnutrición grave en 74,60% (n= 47), (p<0,05).
desnutrición leve en 14,29% (n= 9) y moderada en g.- Equilibrio ácido-base (n= 63).Se encontró como
11,11 % (n= 7). En las formas graves predominó la valor promedio de pH sérico 7,36 con una DS de 0,05.
desnutrición marasmática 39,68% (n= 25), seguida por El 68,25 % de los niños (n= 43) tuvieron pH sanguíneo
Marasmo-Kwashiorkor 28,57% (n= 18) y Kwashiorkor normal y el resto 31,75% (n=20) tuvo un pH sanguíneo
6,35% (n= 4). <7,35 (acidemia), siendo esta diferencia
Funcionalismo renal: estadísticamente significativa (p<0,05). Al estudiar las
a.-Velocidad de filtración glomerular (VFG). (n= alteraciones del bicarbonato sérico se encontró como
59). Se encontró como valor promedio 63,09 ml/ valor promedio 21,13 mEq/L con una DS de 2,35. El
min./1,73 SC con una DS de 20,19. La VFG fue normal 57,10% (n=36) de los niños presentó acidosis
en 96,61 % (n= 57) y sólo en un 3,39 % (n= 2) baja, con metabólica (HCO3<22 mEq/L), con una diferencia
una diferencia estadísticamente significativa: Prueba T estadísticamente significativa (p<0,05). Se observó
para diferencia de proporciones p<0,05. disminución del HCO3 sérico con mayor frecuencia en
b.- Capacidad de concentración urinaria (n= 56). El la DPC grave: marasmo 44,44 %, mixto 25 %. En los
valor promedio de la densidad urinaria fue de 1012 con grupos de desnutridos leves y moderados, la acidosis
una DS de 7,50. El 76,79% (n= 43) presentó densidad metabólica se presentó en un 13,89 % y 11,11 %
urinaria baja, siendo esta diferencia estadísticamente respectivamente. Al comparar la frecuencia de acidosis
significativa (p < 0,05). metabólica en el grupo de los desnutridos graves con
c.- Excreción fraccionada de sodio (EFNa) (n= 48). los desnutridos leves y moderados, se encontró una
Se encontró como promedio 0,84% con una DS de diferencia estadísticamente significativa (p< 0,05).
0,62. El 56,25% (n= 27) presentó EFNa normal y 43,75 h. pH urinario en ayunas (n= 58). El valor promedio
% (n= 21) alta. Se observó mayor frecuencia de fue 6,59 con una DS de 1,05. El 87,90 % de los niños
alteración de la excreción fraccionada de sodio en el presentaron pH urinario >de 5.5 y sólo 12,10 %
grupo de niños desnutridos graves. En orden de alcanzaron un pH igual o menor a 5.5 (p<0,05). Se
frecuencia, la encontramos alterada en 66,67% de niños encontró mayor frecuencia de dificultad para acidificar
con kwashiorkor, en 50 % de niños con desnutrición la orina en los niños con DPC grave y moderada. La
mixta y en 47,83 % de los casos de marasmo. La EFNa frecuencia de la alteración en la capacidad de
normal predominó en un 80 % de los niños con DPC acidificación urinaria fue la siguiente: 100 % en
116
kwashiorkor, 100 % en desnutrición moderada, 91,30% g/Kg./día con los que tenían una ingesta> 2,5 g/Kg./día,
en marasmo, 88,24 % en Marasmo-Kwashiorkor y se encontró una diferencia estadísticamente
62,50 % en DPC leve. La frecuencia en la alteración de significativa (p<0,05). Sin embargo, la correlación
la acidificación urinaria fue significativamente mayor lineal entre el índice Calcio/Creatinina y la ingesta de
en el grupo de los desnutridos graves en comparación proteínas, no fue estadísticamente significativa
con los desnutridos leves y moderados. (p< 0,05) (Correlación de Pearson 0,173, p> 0,05) (Cuadro 3).
(Cuadro 1). Cuadro 3. Ingesta proteica e indice calcio/creatinina
Cuadro 1. Tipos de desnutrición y acidificación renal
j.- Índice sodio/potasio urinario (n= 53).Se encontró

i.- Índice calcio / creatinina urinario: se obtuvo como valor promedio 1,63 con una DS de 1,91; el
como valor promedio 0,58 con una DS de 0,44. El 84,91% (n= 45) presentó una relación normal (<2,5) y
92,06 % de los niños tenían hipercalciuria y sólo un sólo un 15,09 % (n=8) una relación alta (>2,5).
7,94 % tenían un resultado normal, siendo esta El Cuadro 4 muestra la frecuencia relativa de las
diferencia estadísticamente significativa (p<0,05). Los pruebas de funcionalismo renal alteradas en los
grupos de desnutrición grave (kwashiorkor, marasmo y diferentes tipos de desnutrición.
mixtos) y moderada presentaban hipercalciuria en más
Cuadro 4. Alteración del funcionalismo renal y tipos de tipos
del 94 %, mientras que, en el grupo con desnutrición de desnutrición
leve la hipercalciuria se presentó en el 66,67 %. La
diferencia en la frecuencia de hipercalciuria del grupo
de niños desnutridos graves con los leves y moderados
fue estadísticamente significativa (p<0,05) (Cuadro 2).
Cuadro 2. Tipoe de desnutrición e indice calcio/creatinina.
DISCUSIÓN
La desnutrición proteica calórica puede afectar a
Al relacionar el índice Calcio/Creatinina con la todos los grupos de edad sin distingo de género,
prescripción proteica de la dieta, se encontró que a siendo los niños menores de un año los más sensibles
medida que la ingesta de proteínas era más alta también por su tasa de crecimiento rápido, vulnerabilidad a las
aumentó la frecuencia de hipercalciuria. La ingesta enfermedades diarreicas y otras enfermedades
proteica promedio para el momento de la evaluación infecciosas. Hallazgos similares se encontraron en
funcional renal fue de 3,75 g./Kg./día de proteínas de este estudio al distribuir la muestra según grupos de
AVB con un rango de 2 a 4,5 g. Un 86,96 % (n=20) de género y edad, ya que predominaron los niños
los niños con ingesta proteica entre 2 y 2,5 g./Kg./día menores de un año. Con respecto al diagnóstico
presentaron hipercalciuria. Esta frecuencia aumentó a nutricional de ingreso predominó la desnutrición
90 % (n=18) cuando la ingesta proteica era de 2,6 a 3 grave en sus diferentes formas clínicas, siendo la
g./Kg./día y a 100 % (n=17) cuando la ingesta fue distribución de desnutrición marasmática (39,68%),
mayor de 3 g./Kg/día. Al comparar el grupo de niños Marasmo-Kwashiorkor (28,57%) y Kwashiorkor
con hipercalciuria con una ingesta de proteínas <2,5 (6,35 %), similar a la reportada por el Componente
117
Desnutrido Grave Hospitalario SISVAN en el año que sugiere la existencia de una alteración en su
2.000 en las diferentes Entidades Federales (2). reabsorción tubular, la cual se presentó con mayor
Estudios previos han reportado una reducción en la frecuencia en los niños con desnutrición grave en sus
velocidad de filtración glomerular y del flujo diferentes formas clínicas.
plasmático renal en niños desnutridos, los cuales se En cuanto al metabolismo del potasio, en los
normalizan con la recuperación nutricional (3,6,10). estados de desnutrición, este catión se encuentra
Sin embargo el presente estudio reveló que la VFG se marcadamente disminuido tanto en el espacio
encontraba normal en el 96,60% de los pacientes. intracelular como en el espacio extracelular (6,9)
Estos hallazgos coinciden con los resultados Existe una contracción del volumen extravascular, lo
reportados posteriormente por Gordillo en 1980, cual estimula la secreción de Aldosterona, y
cuando evalúa la VFG y el FPR en 40 niños de 3 a 11 secundariamente, la secreción de potasio agravando
meses de edad con desnutrición grave, encontrando aún más la hipokalemia. Esto coincide con los
que el 100% de los niños tenía una VFG y un FPR hallazgos de este estudio, en el cual se obtuvo un
normal (19). La razón para estos resultados predominio de niños con EFK alta, resultados que
contradictorios se atribuye a que los niños del primer podrían explicarse por la alta sensibilidad que tienen
estudio fueron evaluados en estado de deshidratación los niños desnutridos a la estimulación del sistema
o desequilibrio del medio interno. Señala que si estos renina angiotensina aldosterona, por ser
niños son estudiados en condiciones hipovolémicos crónicos y por presentar potasio
hemodinámicamente estables, sin otro tipo de intracelular disminuido (9). La EFK se encontró
anormalidades agregadas, presentan una filtración alterada con mayor frecuencia en los niños con DPC
glomerular normal. grave, predominando aún más en los niños con
En el presente estudio se encontró un predominio Kwashiorkor y desnutrición mixta. El predominio de
de niños con incapacidad para concentrar la orina, EFK alta en el grupo de Marasmo-Kwashiorkor y
estimada a través de la densidad urinaria en ayunas. kwashiorkor podría explicarse por la disminución del
Estos resultados coinciden con los reportados por la potasio intracelular, más intensa en los niños con
literatura, los cuales describen una deficiencia en la edema, situación que secundariamente ocasiona un
capacidad de concentración renal en la desnutrición aumento del sodio intracelular y, secundariamente, un
proteico calórica, siendo considerada como un defecto estado de hiperhidratación celular. La hipovolemia
funcional dado que mejora después de la recuperación resultante estimula el sistema renina-angiotensina-
nutricional (6) La capacidad de concentración renal es aldosterona con el consecuente incremento de la
altamente dependiente de la ingesta proteica y de la reabsorción de sodio y de la excreción de potasio (3,
consecuente excreción renal de urea. La desnutrición 6, 9)
se acompaña de baja depuración de urea por lo cual su En lo relativo a la reabsorción tubular de fosfatos,
concentración en la médula renal esta diminuida. Esto la literatura reporta resultados contradictorios.
sugiere que la disminución de la concentración de la Algunos autores han encontrado un aumento en la
urea a nivel medular ejerce un papel fundamental en reabsorción tubular con niveles bajos de fosfato
el defecto de concentración urinaria en la desnutrición urinario, lo cual podría ser explicado por disminución
(10). de la velocidad de filtración glomerular (9,10). Por
La excreción renal de sodio en condiciones otra parte, Alleyne y Klahr evidenciaron la existencia
normales, se conserva en equilibrio con la ingesta de de una alteración de la función tubular con fosfaturia
sodio. Se ha demostrado que niños y adultos ocasional, aminoaciduria, incapacidad para concentrar
desnutridos excretan menos sodio y son incapaces de la orina y excretar ácidos titulables (6,11). En el
excretar una oferta exagerada. Esta excreción presente estudio, la reabsorción tubular de fosfato
aumenta con la recuperación nutricional (6,11) Ya que estuvo disminuida en el 35,59 % de los pacientes. Es
no hay pruebas de modificación de la reabsorción posible que estas diferencias estén condicionadas por
tubular de sodio, la menor excreción se atribuye a la diversos factores, tales como la filtración glomerular
disminución de la filtración glomerular, a la y los niveles de hormona paratiroidea, los cuales
hipovolemia y a la disminución del flujo plasmático pudiesen estar aumentados en ciertos niños con
renal que aminoran la carga filtrada de sodio (6,11). A hipocalcemia. En la presente serie no se demostró
diferencia de lo que se ha reportado en estudios relación entre los niveles de calcio sérico y la
previos, el 43,75% de los niños de la presente serie, reabsorción tubular de fosfato.
tenía una excreción fraccionada de sodio elevada, lo Desde el año 1912 ya había sido demostrada por
118
Selge una reducción de la osmolaridad sérica en niños mantener el pH sanguíneo dentro de límites normales,
desnutridos, y su normalización al mejorar el estado hasta que la intensidad de dicha acidosis sobrepasa la
nutricional. Varias décadas más tarde se comprobó la capacidad amortiguadora del organismo (23).
correlación de la osmolaridad sérica con el estado de La mayoría de los autores han demostrado que la
nutrición (20). El niño desnutrido cursa con desnutrición proteico calórica en niños y adultos
disminución de la osmolaridad sérica, la cual se disminuye la capacidad para excretar ácidos
acentúa a medida que se intensifica el déficit titulables, ocasionando un defecto en la acidificación
nutricional, existiendo una relación directamente renal, (6, 10, 21,22,) Los resultados del presente
proporcional entre el incremento del déficit estudio coinciden con lo reportado por la literatura, ya
nutricional y la frecuencia de la hipo osmolaridad. El que al estimar la acidificación renal con el pH urinario
niño con desnutrición grave presenta menor en ayunas, se encontró un predominio de niños con
osmolaridad plasmática debido a la disminución pH urinario >5.5. Al establecer la relación entre pH
relativa del sodio extracelular (3,6). Los resultados de urinario y los tipos de desnutrición, se encontró mayor
este estudio coinciden o se asemejan con lo reportado dificultad para acidificar la orina en los niños con
en la literatura, ya que el 78% de los niños a quienes desnutrición grave y moderada.
se les estimó la osmolaridad plasmática tenían hipo La presencia de hipercalciuria en un alto
osmolaridad, más frecuente en los niños con porcentaje de los niños estudiados puede deberse al
desnutrición grave. menos a tres factores que podrían explicar el aumento
En cuanto al equilibrio ácido base, se encontró de la excreción urinaria de calcio en los niños
acidosis metabólica en un 57,10 % y de acidemia en desnutridos: 1) disminución en la excreción urinaria
un 31,75 % de los pacientes. Estos resultados de creatinina (9), 2) la acidosis metabólica que se
coinciden con la literatura revisada, en la cual se presenta en algunos y que promueve la salida de
encuentra que la acidosis metabólica es característica calcio del hueso para amortiguar el exceso de
de la desnutrición proteico calórica grave. Diversos hidrogeniones en el espacio extracelular (3,24) y 3) la
estudios han demostrado que la desnutrición en niños dieta hiperproteica (25). Estudios anteriores han
y adultos disminuye la capacidad del riñón para demostrado la relación directa entre la ingesta
excretar ácidos y como resultado se produce acidosis proteica y la excreción urinaria de calcio (26),
metabólica con sus múltiples consecuencias (6, 9, 10, posiblemente por la inducción de acidosis metabólica
21,22). Kohaut y Klahr reportaron disminución en la la cual promueve la excreción urinaria de dicho catión
capacidad para excretar ácidos con disminución del (27). A medida que se incrementa la ingesta de
pH y HCO3 sanguíneo en niños con DPC (21,22). Sin proteína, aumenta la posibilidad de presentarse
embargo, algunos autores han encontrado resultados hipercalciuria. Esto coincide con los hallazgos del
contrarios; según los cuales, los niños desnutridos en presente estudio, en el cual se encontró mayor
estado de equilibrio, sin infecciones ni deshidratación frecuencia de niños con hipercalciuria cuando la
presentan pH y bicarbonato normal o levemente ingesta proteica era >2,5 g/Kg./día. Igualmente se
disminuido (5,19). Tienden a la acidosis metabólica encontró un predominio de hipercalciuria en los niños
en presencia de deshidratación leve, moderada, aguda con desnutrición grave en sus diferentes formas
o prolongada. En el presente estudio se encontró una clínicas. Esto guarda relación con lo reportado por la
relación entre la intensidad de la desnutrición y la literatura, ya que a mayor intensidad de la
presencia de acidosis, hallazgo que no ha sido desnutrición, mayor es la pérdida de la masa muscular
reportado en la escasa literatura disponible sobre el y más frecuente la existencia de acidosis metabólica.
estudio del equilibrio ácido base en el desnutrido. Sobre la base de estos hallazgos, la interpretación del
Tampoco encontramos referencias anteriores a la índice Calcio/Creatinina urinario en el niño
mayor utilidad del bicarbonato sérico como desnutrido, debe analizarse en forma integral y
diagnóstico de la alteración ácido-base evidenciada en reevaluarse una vez establecida la recuperación
la presente serie. El hecho de que las alteraciones del nutricional, para determinar la persistencia o no de la
equilibrio ácido-base en estos pacientes se hipercalciuria, y poder establecer entonces, si la
manifestaron más frecuentemente como acidosis misma constituye una condición más de la
metabólica que como acidemia, podría explicarse por desnutrición proteico calórica, si se debe a la ingesta
los diferentes mecanismos de compensación que proteica elevada o bien, a una acidosis tubular renal
entran en juego al producirse la acidosis metabólica no dependiente del estado nutricional.
(disminución del HCO3 sanguíneo) y que logran Se ha descrito la utilidad del índice Na/K para
119
evaluar indirectamente la ingesta de sodio y potasio. estimar el índice de la filtración glomerular en

Es conocido el efecto que tiene la ingesta alta de sodio lactantes, niños y adolescentes. Clin Pediatr 1987;
y la ingesta reducida de potasio en la génesis de 3: 615-636.
hipercalciuria (18) En este estudio, el 84,91% de los 8. García Nieto V, Santos F: Exploración basal de la
niños tenían una relación Na/K normal (<2,5). No se función renal. En: García N, Santos F R, eds:
encontró correlación entre los índices Na/K y Nefrología pediátrica. Ed. Aula Médica. España,
Calcio/Creatinina urinarios, a diferencia de lo 2000: 3-14.
reportado en estudios anteriores donde encuentran una 9. Delgado N: Fisiopatología del riñón del niño
correlación lineal entre ambos índices (18). La desnutrido. Rev Hospital de Niños. Buenos Aires
ausencia de correlación lineal entre el índice Na/K y 1986; 28: 50-54.
la relación Calcio/Creatinina urinaria, podría deberse 10. Benabe J E, Martinez Maldonado M. The impact
a la mayor influencia de otros factores generadores de of malnutrition on kidney function. Miner
hipercalciuria, tales como acidosis metabólica y dieta Electrolyte Metab 1998; 24: 20-26.
hiperproteica. 11. Klahr S, Alleyne GAO. Effects of cronic protein
Como conclusiones podríamos señalar que las calorie malnutrition on the kidney. Kidney Int.
capacidades de concentración y acidificación urinaria 1973; 3: 129-141.
estuvieron alteradas en la mayoría de los niños 12. Weiner JS, Lourie JA: Human Biology. A Guide to
estudiados. Igualmente estuvieron alteradas las fields methods. Oxford 1969.
excreciones fraccionadas de sodio y de potasio, la 13. Report of WHO Expert Committee. WHO
reabsorción tubular de fosfatos y la excreción urinaria Physical Status: The use and interpretation of
de calcio. El equilibrio ácido base estuvo alterado en anthropometry. Geneva 1995.
un número importante de pacientes, alteración que se 14. Méndez C H, López B M, Landaeta J M, Izaguirre
presentó más frecuentemente como acidosis E I, Macías T C. Variables biológicas de interés
metabólica que como acidemia. Por último cabe práctico para ser usadas por pediatras,
destacar, que estas alteraciones de la función renal endocrinólogos, médicos de familia y otros
aumentan su frecuencia a medida que se intensifica el profesionales. Fundacredesa: Proyecto Venezuela.
déficit nutricional. Arch Ven Puer Ped 1994; 57: 5-74.
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Landaeta Jiménez M, Dini Golding E, Eds:
Nutrición en Pediatría. Caracas: Caligraphy CA,
1999, pp. 415- 443.
121
Evaluación Nutricional y seguimiento de Niños y Adolescentes

Obesos en una Consulta Especializada.
Liliana Vera (*), Carmen Salvi (**), Olga Figueroa (**),
Ingrid Soto de Sanabria (*), Ana López (*).
RESUMEN:
Introducción: La obesidad es la enfermedad metabólica más difundida en el mundo; su prevalencia ha aumentado en las últimas dos décadas.
Objetivo: Evaluar los riesgos psicosociales, antropométricos, clinicos y bioquimicos de los niños y adolescentes obesos que asistieron por
primera vez al Servicio Nutrición, Crecimiento y Desarrollo del Hospital JM de los Ríos durante los años 2000 y 2001 y su evolución en un
año.
Métodos: Estudio de registro, retrospectivo y descriptivo, de las historias de pacientes obesos. Se incluyeron 125 pacientes con edades entre
5 meses y 16 años.
Resultados: 56% género masculino, 65,6% escolares y adolescentes. No hubo relación con peso al nacer. La introducción precoz de
alimentos complementarios y leche entera de vaca se asociaron con riesgo de obesidad. La obesidad familiar se presentó en 74,4%. La
actividad física fue inversamente proporcional y las horas dedicadas a TV, videojuegos y computadora directamente proporcional a la
obesidad. Predominaron los obesos graves (76,8%) y la distribución de grasa central sin diferencia de género. No hubo relación de la obesidad
con talla alta, maduración sexual temprana y maduración ósea adelantada. 19 de 61 tuvieron hipertrigliceridemia, 21 de 63 hipercolesterolemia
y 8 de 31 LDL. La deserción fue alta, 74,4% a los 3 meses y 96% al año.
Conclusiones: Introducción de alimentación complementaria precoz, la obesidad familiar y el sedentarismo constituyeron factores de riesgo.
Aproximadamente 30% presentó perfil lipídico alterado. Se evidenció un alto grado de deserción.
PALABRAS CLAVE: Obesidad infantil, perfil lipídico, actividad física, deserción, sedentarismo.
SUMMARY.
Introduction: Obesity is the most extended metabolic desease in the world, its prevalence is increasing in the last two decades.
Objetive: To evaluate the psicosocial, antropometrics, clinics and bioquimicals risks features of children and adolescents with the diagnosis
of obesity when attended the outpatient clinic of the Department of Nutrition, Growth and Development of the “Hospital de Niños J. M de Los
Ríos” during 2000 and 2001 and their evolution during one year.
Methods: We performed a retrospective, descriptive and register study. The characteristics of the patients with the diagnosis of obesity were
obtained from their records. 125 records were included.
Results: 56% males, 65,6% school-age children and adolescents. No relation between birth weight and obesity was observed. Early
introduction of complementaries foods, and whole milk were asociated with risk for obesity. Familiar obesity was present in 74,4% of the
cases. The physical activity was inversely proportional with obesity and hours dedicated to TV, video games and computer were directely
proportional to obesity. Severe obesity (76,8%) and central obesity were predominant. No relation was oberved with hight tall, acelerated
skeletal and sexual maturation.19 out of 61 had hypertrigliceridemia, 21 out of 63 hypercolesterolemia and 8 out of 31 increased LDL. A hight
percentage of desertion (74,4%) was observed at three months and 96% at one year from the first visit.
Conclusions: Early introduction of complementaries foods, familiar obesity and sedentary lifestyle were asociated with risk for obesity.
Approximately 30% showed altered lipidic profile. Hight degree of desertion was noticed.
KEY WORDS: Childhood obesity, lipidic profile, physical activity, desertion, sedentarism
(*) Hopital de Niños “JM. De los Ríos”. Caracas, Venezuela. importante: 20 a 27% en todos los niños y adolescentes
(**) Ambulatorio Ruperto Lugo. Alcaldía Mayor. pero, específicamente, entre los 6-11 años se ha
incrementado el sobrepeso en 54% y la obesidad grave
INTRODUCCIÓN hasta 98%. Igual tendencia se ha encontrado en países
La obesidad es la enfermedad metabólica más como Reino Unido, Japón y Canadá (3).
difundida en el mundo; su prevalencia ha aumentado en Hasta hace poco tiempo, en la mayor parte de los
forma dramática en las últimas dos décadas, tanto en países del mundo, los pediatras apenas se preocupaban
los países desarrollados como en los no desarrollados. de los problemas relacionados con la obesidad infantil.
En los países desarrollados es un problema de Salud La obesidad era poco frecuente y, a menudo, se
Pública que afecta tanto a adultos como a niños (1,2). asociaba a enfermedades hereditarias o bien aparecían
En los Estados Unidos, entre los años 1976 y 2000, la como consecuencia de lesiones cerebrales graves
obesidad infantil se ha incrementado de forma producidas durante el parto (4). Además,
122
culturalmente, el niño gordo era sinónimo de niño sano. comunicación social estimulan el consumo de comidas
La situación ha cambiado por completo debido al rápidas y chucherias de alto contenido calórico (7).
crecimiento extraordinario de la prevalencia de la Aún cuando un niño con sobrepeso y obesidad no
obesidad en la edad pediátrica en todo el mundo y, siempre será un adulto obeso, la obesidad en la infancia
actualmente la obesidad en países desarrollados, como y la adolescencia está asociada con un alto riesgo de
EEUU, es considerada la epidemia del siglo XXI. persistencia en la edad adulta (40 – 70%); la edad de
En cuanto a los países en vías de desarrollo, en inicio, el grado de obesidad y duración de la misma
Latinoamérica y Centroamérica, la prevalencia de constituyen factores determinantes (7, 8).
obesidad y sobrepeso en mujeres y niños <5 años ha La importancia de la obesidad infantil radica en
ido en aumento (3). De 12 países latinoamericanos que que es un factor de riesgo en la edad adulta para el
tenían información completa de sobrepeso y obesidad, mantenimiento de la obesidad y para desarrollar
algo más de un tercio supera el 20% en ambas enfermedades crónicas no transmisibles como
situaciones. En la mayoría se observó incremento en hipertensión arterial, diabetes tipo II, ateroesclerosis,
los últimos años, el 70% de los países presentó coronariopatía, entre otras, causas importantes de
aumento de sobrepeso y el 60% de obesidad (5). morbi-mortalidad, días de trabajo perdidos, invalidez y
En Venezuela, el Sistema de Vigilancia Alimentaria costos en salud elevados para la sociedad. En los niños,
y Nutricional (SISVAN), dependiente del Instituto la obesidad desencadena múltiples alteraciones:
Nacional de Nutrición (INN), reportó como cifras adelanto de maduración ósea, adelanto de maduración
oficiales para el año 2003, según indicador peso/talla sexual, alteraciones emocionales, hiperlipidemia,
en menores de 15 años, un total de 10,4% sobre la aumento de gasto cardiaco, hígado graso,
norma (6). hiperinsulinismo, -problemas ortopédicos, apnea del
El Servicio “Nutrición, Crecimiento y Desarrollo” sueño, pseudotumor cerebri, colelitiasis e hipertensión
(NCD) del Hospital de Niños “J.M. de los Ríos”, de arterial (3).
Caracas reportó, para el año 2002, la atención de La obesidad exógena es la más frecuente y
16,24% de niños con malnutrición por exceso. El corresponde a más del 95% de los casos. Se asocia con
Servicio de Endocrinología del mismo centro, para el talla alta, edad ósea normal o adelantada, desarrollo
mismo año, informó la atención de 14,82%. El Centro sexual temprano y, frecuentemente, historia familiar de
de Atención Nutricional Infantil de Antímano (CANIA) obesidad. La obesidad endógena es causada por
reportó 16,9%. Según el estudio Situación de Vida y alteraciones metabólicas o endocrinas y corresponde a
Movilidad Social, 2001 de la Fundación de Estudios menos del 5% de los casos. Se asocia a talla baja,
sobre Crecimiento y Desarrollo de la Población retraso de la edad ósea y retraso en la aparición de
Venezolana (FUNDACREDESA), en la década caracteres sexuales secundarios (1,3,9-11). La obesidad
anterior informaron un aumento en la tendencia en el se define como el incremento de peso corporal
exceso de adiposidad (Obesidad) 5% a 11% en asociado a un desequilibrio en las proporciones de los
escolares de 7 años (7). diferentes componentes del organismo, con un aumento
La herencia tiene un papel importante: los hijos de fundamental de la masa corporal grasa y con anomalías
padres obesos tienen mayor probabilidad de ser obesos en la distribución de la grasa corporal, lo que repercute
que los niños de padres no obesos 10:1. Sobre estos en la morbilidad a corto plazo y en la morbimortalidad
factores genéticos influyen otros aspectos externos, a largo plazo (3,12).
como la ingesta de alimentos con alta densidad calórica El parámetro más empleado para definir la obesidad
y el sedentarismo durante períodos prolongados, los en niños y adolescentes es el índice de masa corporal
cuales son factores desencadenantes en la aparición del (IMC) o índice de Quetelet, el cual se calcula como el
sobrepeso y la obesidad. La urbanización y el cociente entre el peso en Kg y la talla en m2 y aunque
desarrollo económico conllevan a cambios en el estilo ofrece una medición bastante aproximada de la grasa
de vida de los individuos, en los cuales provocan corporal, no se corresponde exactamente con el
modificaciones en los patrones de alimentación y contenido de la misma. La mayoría de las
actividad física (3); en especial en los niños y publicaciones establecen puntos de corte en las
adolescentes quienes pasan muchas horas frente al gráficas, de acuerdo al sexo y la edad, como sigue:
televisor y reducen el tiempo que deberían dedicar a la Percentil (P) = 85 <95, riesgo de sobrepeso y P> 95,
actividad física; además, algunos medios masivos de sobrepeso. Sin embargo, éste se ha constituido en uno
123
de los problemas para clasificar la obesidad, ya que no historia clínica integral elaborada en el servicio.
hay un consenso en los puntos de corte y en la Además, se obtuvieron los datos correspondientes al
nomenclatura a utilizar (13). seguimiento de estos pacientes en el transcurso de un
La medición de los pliegues cutáneos es también un año.
método válido para la valoración de la grasa corporal, Criterio de inclusión: todo niño o adolescente con
aunque tiene como inconveniente que la variación de diagnóstico integral de obesidad.
las mediciones puede ser importante, sobre todo en los El diagnóstico integral, en el servicio NCD, se hace
grandes obesos; además, esas medidas deben ser a través de la historia clínica completa, que incluye: -
realizadas por personal entrenado ya que puede haber antecedentes pre y perinatales, -antecedentes
errores, inter e intra observadores. Los más utilizados familiares, -antecedentes personales, -evaluación
son el pliegue cutáneo tricipital (PTr) y el pliegue dietética por recordatorio de 24 horas y frecuencia de
cutáneo subescapular (PSe), resultados que deben ingesta semanal, -actividad física realizada, -tiempo
compararse con los patrones de referencia establecidos dedicado a la TV, juegos de video y computadoras, -
condición socioeconómica del grupo familiar
para una población determinada, de acuerdo a la edad
(Graffar-Méndez Castellano), examen físico completo,
y el sexo (12).
haciendo hincapié en los signos clínicos asociados a
Para realizar el diagnóstico integral de sobrepeso y
obesidad, evaluación de la maduración sexual según
obesidad se requiere la realización de una Historia
estadios de maduración de Tanner, antropometría, con
Clínica, en la cual se identifiquen los factores de riesgo,
las variables; edad, sexo, peso (P), talla (T), perímetro
se practique un examen físico completo y exhaustivo, cefálico en menores de 5 años (PC), Circunferencia de
antropometría, indicadores bioquímicos y biofísicos. Brazo Izquierdo (CBI), pliegues tricipital y
El Servicio NCD del Hospital de Niños “Dr. J. M de subescapular (PTr, PSe), Índice de Masa Corporal
los Ríos”, de Caracas, sensibilizado con esta (IMC), Área Muscular (AM) y Área Grasa (AG) , con
problemática de salud, y conscientes que la obesidad estas variables se construyen los indicadores Peso-edad
primaria o exógena es la responsable del 90 – 95 % de (PE), Talla-edad (TE), Peso-Talla (PT), PC-E, IMC-E,
los casos, inició la atención de los pacientes obesos en CBI-E, PTr-E, PSe-E, AM-E y AG-E, que al
forma regular en junio de 1987; hasta esa fecha eran compararlos con las gráficas correspondientes (curvas
atendidos por el Servicio de Endocrinología de dicho de la OMS y de FUNDACREDESA), permiten hacer
Centro. Al concluir un año del inicio de esta consulta, el diagnóstico antropométrico nutricional. Se considera
se realizó una evaluación de la misma (14). En el obeso todo niño con uno o más factores de riesgo y
periodo (2000-2002) se ha observado un incremento juicio visual positivos para obesidad. Desde el punto
progresivo en los registros internos, reportando entre de vista antropométrico, P-T > P97 - + 3 DE y/o
un 16,03% a un 18,13% de pacientes con sobrepeso y IMC>97 y AG>P90. La intensidad de la obesidad
obesidad del total de los pacientes de primera consulta. se clasifica de acuerdo al porcentaje de exceso del Peso
Por considerar que es fundamental la detección ideal para la talla (PIT) en: Leve 20-29 %, Moderada
precoz y la prevención, ya que la obesidad instaurada 30-39% y Grave>40% (14). Evaluación bioquímica:
en la infancia predispone a enfermedades crónicas no Exámenes de laboratorio que incluyen: hematología
transmisibles, y que una vez establecida el porcentaje completa, química sanguínea (Urea, Creatinina,
de fracasos en el tratamiento es muy alto nos Glicemia, Calcio, Fósforo, Fosfatasas alcalinas,
planteamos evaluar los riesgos psicosociales Colesterol, Triglicéridos, lipoproteínas, transaminasas).
antropométricos, clínicos y bioquimicos de los niños Evaluación biofísica: Rx de mano y muñeca izquierda
con obesidad que asisten a la consulta de obesos del para edad ósea y con ella evaluar la maduración ósea.
Servicio de NCD y su evolución durante un año de Para el presente trabajo se tomaron los datos de la
seguimiento. historia clínica y se evaluaron con los siguientes
criterios:
Peso al nacer (PAN): se consideró bajo peso
MÉTODOS
<2.500g, normal entre 2.500 y 4.000 g y alto> 4.000g.
Se realizó un estudio de registro, retrospectivo y
Alimentación: Lactancia materna hasta los 6 meses
descriptivo. Se revisaron las historias clínicas de los
de edad, más de 6 meses o no recibieron. Inicio de la
pacientes atendidos por primera vez en el Servicio
alimentación complementaria antes de los 4 meses de
NCD, durante el período comprendido entre enero
edad, entre los 4 y 6 meses, o después de los 6 meses.
2000 y diciembre 2001, y se obtuvieron los datos de la
Edad de inicio de la leche entera: antes de los 6 meses,
124
entre los 6 y 12 meses, después de los 12 meses, o no masculino.

la habían recibido. En cuanto a la distribución de acuerdo a la
Obesidad familiar: se registró por interrogatorio la procedencia, 79 (63,2 %) de los pacientes incluidos en
obesidad en la madre, el padre, ambos, otros familiares el estudio provenían del Distrito Capital, 34 (27,2%)
(hermanos y abuelos) o ninguno. de Miranda (Gran Caracas) y los 12 (9,6%) restantes,
Distribución del exceso de grasa según el Indice provenían del interior del país.
Subescapular/Tricipital (SESTRI) (11). Todo valor> 1 De acuerdo a la distribución por grupos de edades
indica tendencia a la distribución central y <1 indica se encontró: 6 (4,8%) < 2 años, 37 (29,6%) entre 2 y
patrón de distribución periférica. 7 años, 44 (35,2%) entre 7 años y edad prepuberal y 38
Actividad física supervisada: menos de 3 (30,4%) en edad púber. Al unir los escolares y
horas/semana, 3-7 horas/semana, y más de 7 adolescentes, se evidenció que 82 (65,6%) pertenecían
horas/semana o ninguna. Tiempo dedicado a TV, juegos a este grupo de edad.
de videos o computadoras: menos de 3 horas/semana, Con relación a la distribución por condición
3-7 horas/semana, más de 7 horas/semana o ninguna.
socioeconómica del grupo familiar (Graffar Méndez
Colesterol, triglicéridos y perfil lipídico,
Castellano): 4 (3,2%) pertenecían al estrato II, 24
comparados de acuerdo a edad y sexo con las tablas o
(19,2%) al estrato III, 76 (60,8%) al estrato IV y 21
gráficas de FUNDACREDESA. Proyecto Venezuela
(16,8%) al estrato V.
1996 (15) y Programa Nacional de Educación para el
En cuanto a la distribución según peso al nacer
colesterol, dado por el panel de expertos para niños y
adolescentes (16). (PAN): 5 (4%) tenían PAN bajo, 89 (71,2 %) PAN
Edad ósea: evaluada según el método de Greulich- normal, 20 (16%) PAN alto y 11 (8,8%) no registrado.
Pyle, se consideraron normales los valores ubicados De acuerdo a la distribución según el uso o no de
entre los percentiles 10 – 90, adelanto P>90 y retardo: lactancia materna, 11 (8,8 %) no recibió lactancia
P<10, maduración sexual se evaluó con la Escala de materna, 46 (36,8 %) la recibió durante un tiempo
Maduración sexual de Tanner, en niñas mayores de 8 menor de 6 meses, 59 (47,2 %) durante un tiempo
años y en varones mayores 10 años, clasificándolos en superior a 6 meses y en 9 (7,2 %) no se encontró
normal, adelanto o retardo, de acuerdo a la escala de reporte.
maduración sexual del Proyecto Venezuela, Con relación a la distribución por edad de inicio de
FUNDACREDESA (17) la alimentación complementaria: 63 (50,4%) recibió la
Además se registró el número de consultas alimentación complementaria antes de los 4 meses, 40
realizadas en un año de seguimiento, se expresó la (32%) entre los 4–6 meses, 11 (8,8 %) después de los 6
mejoría según el porcentaje de exceso del PIT y se meses y en 11 pacientes (8,8%) no fue reportado.
calculó el porcentaje de deserción a la consulta. En cuanto a la distribución de acuerdo a la edad de
Análisis estadístico: Se utilizó la distribución de introducción de la leche entera: 3 (2,4%) <de 9 meses
frecuencias expresada en porcentajes. aun no la habían recibido, 43 (34,4%) antes de los 6
meses, 43 (34,4%) entre los 6 y 12 meses, 23 (18,4%)
RESULTADOS después de los 12 meses y en 13 pacientes (10,4%) no
De un total de 294 pacientes diagnosticados como fue reportado. 68,8% de la muestra introdujo la leche
obesos entre enero 2000 y diciembre 2001, se entera de vaca antes del año de edad y de éstos, 50%
revisaron en el Servicio de Historias Médicas (HM) antes de los 6 meses.
del Hospital, 145 historias (49,3%), consultado el De acuerdo a la distribución según antecedentes
estadístico se determinó que este era un número familiares de obesidad: 29 (23,2%) tenían el padre
representativo del total. De estas cumplieron con el obeso, 26 (20,8%) tenían madre obesa, en 27 pacientes
criterio de inclusión (42,5%). Los 20 pacientes (21,6%) ambos progenitores eran obesos, 11 (8,8)
excluidos no cumplían con el criterio de diagnóstico tenían otro familiar obeso (hermanos o abuelos), 32
integral de obesidad (10 con AG normal, 4 con P-T e (25,6%) no tenían familiares directos obesos. 74,4 % de
IMC con sobrepeso, 3 con P-T no graficable e IMC los pacientes tienen antecedentes familiares de
con sobrepeso, 2 con P-T normal y 1 paciente a quien obesidad, bien sea por el padre, madre, ambos u otros,
no se le realizó composición corporal). y 25,6% no tienen dicho antecedente.
Con relación a la distribución por género, 55 (44%) De acuerdo a la distribución según actividad física
eran del género femenino y 70 (56%) eran del género supervisada realizada en horas-semanales se encontró:
125
62 (49,6%) no practicaba ninguna actividad física, 42 distribución de grasa corporal: 82 (65,6%) presentaron
(33,6%) practicaba menos de 3 horas por semana, 13 una distribución central de grasa corporal y 43 (34,4%)
(10,4 %) entre 3 y 7 horas a la semana, 3 (2,4%) más distribución periférica, sin relación con el sexo.
de 7 horas semanales y en 5 (4%) no fue reportada De acuerdo a la distribución de la muestra según la
(Cuadro 1). talla: 84 (67,2%) presentaron talla normal, 19 (15,2%)
Con relación a la distribución según horas talla alta, 14 (11,2%) Talla normal alta, 5 (4%) talla
Cuadro 1. Distribución según actividad física supervisada baja y 3 (2,4%) talla normal baja.
realizada En cuanto a la distribución de los pacientes púberes
de acuerdo al estadio de maduración sexual: Eran 38
en total, de los cuales 23 (60,5 %) se encontraba en
Tanner II, 5 (13,2 %) en Tanner III, 7 (18,4 %) en
Tanner IV y 3 (7,9%) en Tanner V.
De acuerdo a la distribución de la muestra según el
perfil lipídico: 63 pacientes tenían reportadas las cifras
dedicadas a TV, juegos de video o computadora: 24 de colesterol en sus historias. De éstos 42 (66,7 %) se
(19,2%) dedicó menos de 3 horas por semana, 23 encontraban en rango normal y 21 (33,3 %) en rango
(18,4%) entre 3 y 7 horas a la semana, 58 (46,4 %) elevado (Cuadro 3).
dedicaba más de 7 horas a la semana y 20 (16%) no En cuanto al Riesgo según el panel de expertos para
reportaron (Cuadro 2). Cuadro 3. Distribución según niveles de colesterol y
En cuanto a la distribución por intensidad del triglicéridos
Cuadro 2. Distribución según horas dedicadas a TV,

juegos de video o computadora
niños y adolescentes del Programa Nacional de

Educación para el colesterol, 20 (31,8%) tenían riesgo
potencial y 11 (17,5%) riesgo alto.
61 pacientes tenían reportadas cifras de triglicéridos
exceso en la primera consulta, se encontró que 9 en sus historias. De éstos 42 (68,9%) se encontraban en
(7,2%) eran obesos leves, 20 (16%) obesos moderados rango normal y 19 (31,2 %) en rango elevado
y 96 (76,8%) obesos graves. Se encontró que 76% de (Cuadro 3).
los pacientes atendidos tienen un porcentaje de exceso 31 pacientes tenían registro de LDL en sus historias,
mayor al 40% que clasifican como graves (Figura 1). de los cuales, 23 (74,2 %) se encontraban en rango
En cuanto a la distribución de la muestra según aceptable, 2 (6,5 %) en riesgo y 6 (19,4 %) en rango
alto (Cuadro 4).
Con relación a la distribución de la muestra de
Cuadro 4. Distribución según niveles de LDL
acuerdo a los niveles de transaminasas: 20 pacientes

tenían reportes en las historias, de los cuales 19 tenían
cifras normales y 1 con cifras elevadas.
Con relación a la distribución según maduración
Figura 1. Distribución según porsentaje de exceso del PTI en ósea: 83 (66,4 %) no practicaron la Edad Osea
la primera consulta solicitada de rutina en la primera consulta y 42 (33,6
126
%) presentaron registro de su realización. De estos 4 consultas y 6 (4,8 %) a más de 4 consultas en un año

últimos, 32 (76,2%) tenían edad ósea normal, en 6 (Figura 3).
pacientes (14,3 %) se encontró adelanto y 4 (9,5%) En cuanto a la evolución del porcentaje de exceso
presentaron retardo de su maduración ósea. de PIT en el seguimiento: de 32 pacientes que llegaron
Con relación al seguimiento de 125 pacientes de la a control a los 3 meses se observó mejoría en 11 casos
muestra: (34,4%) y permanecieron igual 21 (65,6%); de 20
A los 3 meses: desertaron 93 pacientes (74,4 %) y pacientes en control a los 6 meses 7 (35%) mejoraron y
quedaron 32 pacientes. 13 (65%) permanecieron igual; de 11 pacientes a los 8
A los 6 meses: desertaron 12 pacientes (37,5%), meses 8 (72,7%) mejoraron y 3 (27,3%) permanecieron
quedando 20 pacientes. igual; de los 5 pacientes evaluados al año de la primera
A los 8 meses: desertaron 9 (45%), quedando 11 consulta 2 habían mejorado y 3 permanecieron igual
pacientes y de éstos no acudieron nuevamente a la (Cuadro 5).
consulta 6 (54,5%). DISCUSION
Al final del primer año de seguimiento, sólo Cuadro 5. Distribución según la evolución del porcentaje de
exceso del PIT en doce meses de seguimiento
Variación del 3 meses % 6 meses % 8 meses % 12 meses %
% de Exceso
Mejor 11 34,4 07 35 08 72,7 02 40
Igual 21 65,6 13 65 03 23,3 03 60
Peor 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 32 100 20 100 11 100 05 100
Los resultados del presente estudio nos

permitieron caracterizar algunos factores de riesgo de
la obesidad de nuestros pacientes y su evolución en el
transcurso de un año de seguimiento.
A diferencia de lo reportado en el trabajo de
Figueroa y col. (14) y otros autores (1,8,18,19)
predominó el género masculino en nuestro estudio.
Está reportado que la mayor parte de los niños de
Figura 2. Distribución según porcentaje de deserción
6 años que empiezan a ganar peso a esta edad cuando
fisiológicamente tendrían que adelgazar, tienen una
consultaron 5 pacientes, con una deserción total de
mayor posibilidad de padecer una obesidad
96%.(Figura 2). persistente (8,9). En el trabajo de Moraga y col (20)
De acuerdo al número de consultas sucesivas se encontró que la única variable que demostró una
realizadas en un año, se encuentra: 83 (66,4%) tendencia a correlacionarse con mejor evolución fue
asistieron a 1 consulta, 36 (28,8 %) acudieron entre 2 y la edad menor a 5 años, lo cual está en concordancia
con la edad de adquisición de hábitos, entre los que se
encuentran los alimentarios y además, detrás de la
precocidad de la consulta se encuentra una familia
motivada en el tema de la obesidad, facilitadora de un
adecuado control y seguimiento. Sin embargo, al igual
que en el trabajo de Moraga y col (20), en este
trabajo la consulta antes de los 5 años fue de 19
(15,2%) lo cual demuestra que la referencia a
consultas especializadas como la nuestra se realiza en
forma tardía.
De los 4 pacientes que pertenecían al estrato II, 3
presentaban obesidad grave, con porcentaje de exceso
para PIT > 60%. 77,6 % pertenecía a los estratos
bajos (IV-V) y 22,4% a los estratos altos (II y III);
como lo refleja la situación nacional donde el 80% de
Figura 3. Distribución según número de consultas sucesivas la población venezolana está en los estratos de Graffar
127
IV y V, pero a diferencia de los trabajos realizados en el eran obesos. Esto evidencia lo reportado por la literatura
servicio de NCD con niños desnutridos (21) donde en cuanto a que la obesidad de los padres es un factor de
predominó el Graffar V, en este trabajo de obesidad riesgo para la obesidad en el niño. Si uno de los padres
predominó el Graffar IV. Esta situación es igual a la de es obeso, existe una probabilidad aproximada del 40-
los pacientes analizados por Figueroa y col (14) donde, 50% de que el niño sea obeso y aumenta a más del 80%
además de confirmar que es similar al estrato cuando ambos padres lo son. Cuando ninguno de los
socioeconómico del grupo de pacientes que acuden al padres padece obesidad la probabilidad oscila entre 7 –
hospital, también dicha condición puede influir en que al 14 % (1,4,9,10,18,19,24).
ser grupos económicamente deprimidos, tienen una Se evidenció una relación inversamente proporcional
distorsión de la ingesta nutricional, ya que la tendencia de la obesidad con la actividad física y directamente
es a utilizar los alimentos de menor costo, como son los proporcional con las horas de TV, al igual que en otros
carbohidratos, que a su vez proporcionan mayor trabajos (3). Una razón que ha explicado la inactividad,
saciedad. También ha sido reportado por otros autores es la gran parte del tiempo que los niños destinan
que existe relación entre un nivel socioeconómico bajo actualmente a los juegos computarizados y
en la infancia y un aumento de la obesidad en la edad especialmente a ver la TV, y si se tienen en cuenta los
adulta (4). continuos anuncios publicitarios sobre alimentos
Tal como en los trabajos de Dei-Cas y col (18) y atractivos, ésta es una actividad que aunque no incide
Burrows y col ()22 no se encontró relación del PAN con sobre el gasto energético, estimula el consumo de
la condición actual de obesidad, ya que 71,2 % de los alimentos (3, 4, 9, 10). Datos del National Health
pacientes presentaron un PAN normal, entre 2.500g – Examination Survey (9) han demostrado que el número
4.000g y en los extremos fue más frecuente el PAN alto de horas dedicadas a la TV tienen una relación directa
con 16 % (mayor de 4.000g), que el bajo, como lo con el riesgo de obesidad; en otros trabajos se ha
reporta otra literatura (1). Es conocido que la determinado que por cada hora de TV la prevalencia de
desnutrición temprana se asocia a obesidad e obesidad aumenta 2% (1).
hiperinsulinismo, a través de las adaptaciones De los pacientes atendidos el 76% tenían un
metabólicas que se suceden para proteger el crecimiento porcentaje de exceso mayor al 40% que clasifican como
cerebral y que programan eventualmente las vías de graves. Resultados similares fueron encontrados en el
utilización de los nutrientes en la vida postnatal, con trabajo de Burrows, y col (22), quienes señalan que la
mayor riesgo de enfermedades crónicas del adulto como alta prevalencia de obesidad grave se debe a una
diabetes tipo II, hipertensión arterial y cardiopatía referencia tardía del paciente debido, posiblemente, a
isquémica (22). que los padres y médicos sólo consideran la obesidad
Datos preliminares de un estudio alemán apuntan a como un problema de salud cuando es grave; además,
que existe una menor probabilidad de presentar al desconocimiento de las consecuencias,
sobrepeso u obesidad cuanto más prolongada haya sido complicaciones y cronicidad de esta enfermedad.
la lactancia materna (4). La lactancia materna durante al Un alto porcentaje (65,6%) presentó una distribución
menos 6 meses se asoció a una disminución del riesgo de central de la grasa corporal. Algunos trabajos realizados
sobrepeso y obesidad superior al 30 y 40%, señalan que la persistencia de esta distribución en la
respectivamente (17). Otros autores también han edad adulta se ha asociado con un mayor riesgo de
apoyado el efecto protector de la lactancia materna sobre padecer enfermedades crónicas como diabetes tipo II,
el sobrepeso y la obesidad (18). Menos del 50% de hipertensión arterial, cardiopatía isquémica y otras
nuestros pacientes recibió lactancia materna por un (1,3,24).
tiempo superior a 6 meses. Al igual que lo reportado en la literatura (1, 3,9 - 11),
Se encontró relación entre el inicio precoz (antes de el mayor porcentaje de pacientes atendidos corresponde
los 4 meses) de la alimentación complementaria y a obesos exógenos ya que 96 % presentó talla normal o
obesidad. El exceso de alimentación durante el período alta (15,2% talla alta). De aquellos en quienes se realizó
prenatal y la lactancia se consideran factores ambientales la edad ósea 76,2 % tenía edad ósea normal, y 14,3 % se
implicados en la patogénesis de la obesidad infantil (24). encontraba con adelanto de la edad ósea. Sin embargo,
Tanto la alimentación complementaria, como la del 9,6% que presentó edad ósea retardada sólo 1 se
introducción de la leche entera de vaca se iniciaron sin asoció con obesidad endógena. En cuanto al desarrollo
tomar en consideración las pautas de alimentación sexual se encontró que 30.4% de los pacientes eran
infantil recomendadas (25). púberes; la mayoría (60,5%) se encontraba en el estadio
En cinco de cada diez pacientes sus progenitores II de Tanner, pero ninguno presentaba adelanto en la
128
aparición de caracteres sexuales secundarios cuando se tratamiento de estos pacientes al igual que en otras
comparó con los estadios de desarrollo sexual para cada publicaciones (2,14,24), el cual se ha asociado con un
sexo reportado en el Proyecto Venezuela bajo nivel de motivación para el cumplimiento del
(FUNDACREDESA). A diferencia de la literatura de tratamiento, en el niño escolar y adolescentes, o en los
países desarrollados no encontramos una alta padres de un preescolar obeso.
prevalencia de talla alta, edad ósea adelantada y En conclusión, los factores de riesgo identificados
maduración sexual temprana, y esto se puede explicar fueron: la introducción de alimentación complementaria
por la condición socioeconómica de los niños de la precoz, la obesidad familiar y el sedentarismo.
muestra, ya que la presencia de estas características en Predominó la obesidad grave y la distribución de grasa
la obesidad exógena se ha asociado a una alta ingesta central. Aproximadamente 30% presentó un perfil
proteica, la cual hace la dieta más costosa y de difícil lipídico alterado. Se evidenció un alto grado de
adquisición en pacientes de escasos recursos deserción.
económicos.
Una tercera parte de los pacientes de esta muestra RECOMENDACIONES
presentaron perfil lipídico alterado lo cual podría En vista del alto grado de deserción y fracaso del
condicionar enfermedades crónicas no transmisibles en tratamiento se debe hacer énfasis en la motivación, tanto
su vida adulta. A diferencia del trabajo de Figueroa y col de los pacientes como de sus familiares. En el equipo
(14), y otras publicaciones (17,25,27) donde predomina profesional de atención debe estar implicado un grupo
la hipertrigliceridemia sobre la hipercolesterolemia, en multidisciplinario constituido por pediatras, nutrólogos,
este encontramos tanto hipertrigliceridemia como endocrinólogos, nutricionistas, enfermera, trabajadores
hipercolesterolemia y LDL elevada. El escaso reporte de sociales y psicólogos. Deben implementarse terapias
exámenes de laboratorio estuvo relacionado con el alto grupales que ayuden a mantener la motivación con
porcentaje de deserción en la primera consulta. Al igual charlas dirigidas a los pacientes y a sus familiares,
que en otros trabajos (14,20,22) se demuestra que existe además de constituir grupos de apoyo entre los mismos
un porcentaje significativo de pacientes que ya presentan pacientes.
evidencias de alteraciones metabólicas La solución al problema de la obesidad es tan
(Hipertrigliceridemia, e hipercolesterolemia) compleja como su propia etiología. A escala mundial se
relacionadas con la obesidad en la edad pediátrica. está de acuerdo en que se deben desarrollar programas
Es de destacar el alto grado de abandono del para prevenir la obesidad en los niños y con ello reducir
tratamiento: 84% a los 6 meses y 96% a los 12 meses, la morbi-mortalidad relacionadas con ella en la edad
cifras más elevadas que las reportadas en el trabajo de adulta. Por esto es esencial enseñar a los pediatras,
Moranga y col (20) realizado en el Complejo enfermeras, educadores y padres la importancia de la
Hospitalario San Borja Arrian, Chile, en el cual reportan educación nutricional de los niños desde las edades más
48% de deserción a los 6 meses con un esquema de tempranas.
tratamiento grupal y acotan que este valor es menor al
obtenido bajo el sistema convencional de seguimiento REFERENCIAS
individual que supera el 60% en diferentes 1. Hayes J P. Obesidad en el Niño y el Adolescente.
publicaciones. Por tanto, es posible que el tratamiento Galenored.com 2001.“Revisada el 10 de Noviembre
individual tenga menos éxito que el tratamiento grupal, 2003”. Disponible en:
aunque hay publicaciones que no han encontrado http://www.galenored.com/profesional/reportajes/o
diferencias entre tratamientos grupales e individuales. besidad_nino.htm
Otro factor que contribuye a la deserción en este grupo 2. Mazza C S, Ozuna B, Krochik G, Cortti A, Pérez O.
de pacientes es la residencia alejada (36,8%) lo que Hiperinsulinismo como marcador de la respuesta
dificulta su traslado al hospital de una manera tan terapéutica en la obesidad infantil. Medicina Infantil
frecuente como se requiere en esta patología. 1999; 6(1):10-15.
Mas de la mitad de nuestros pacientes asistieron solo 3. Toussaint G. Patrones de dieta y actividad física en la
a un control, mayor a lo reportado por Figueroa y col patogénesis de la obesidad en el escolar urbano. Bol
(14), e igualmente muy por debajo de lo recomendado Med Hosp Infant Mex 2000; 57(11):650 – 660
para el paciente obeso (mínimo 1 consulta mensual 4. Philip W, James T. Tendencias a nivel mundial en la
durante los primeros 6 meses y luego según evolución obesidad infantil. Consecuencias a largo plazo.
clínica, entre 9 y 12 consultas anuales) (28,29). Anales Nestlé 2001; 59:51-61
Se evidenció un alto porcentaje de fracaso en el 5. Amigo H. Obesidad en el niño en América Latina:
129
situación, criterios de diagnóstico y desafíos. Cad. riesgo. Arch Argent Pediatr 2002; 100 (5):368-372.
Saúde Pública Río de Janeiro 2003; 19 supl 1:163- 19. Velásquez M E, Villalobos L, Manzanero N, De
170. Valera LG, Maulino N, Blanco M et al. Obesidad en
6. Sistema de Vigilancia Alimentaria y Nutricional, Niños y Adolescentes. Experiencia del Servicio de
SISVAN Informe Preliminar. Departamento de Endocrinología Pediátrica del Hospital de Niños “J
Vigilancia Epidemiológica, I.N.N. Caracas 2003. M de los Ríos”. Arch Venez Pueric y Pediatr 2003;
7. Macías de Tomei C. Obesidad. Problema de salud 66 (3): 23-29.
pública. Procedente del Seminario Obesidad y 20. Moraga F, Rebollo M, Bohórquez P, Cáceres J,
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130
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
NUTRICIÓN ENTERAL EN PEDIATRIA

Isabel Campos Cavada(*)
RESUMEN:
La prevalencia de desnutrición en niños hospitalizados ha aumentado la necesidad de un soporte nutricional vigoroso. La nutrición enteral ha
sido utilizada por décadas, pero en el área pediátrica aún existe desconocimiento sobre el tema y muchas veces es realizada en forma errónea,
traduciéndose en poco éxito o mayor número de complicaciones. La siguiente revisión pretende organizar los criterios para establecer una
óptima nutrición enteral en el paciente pediátrico. Se abordan novedades como el papel de la nutrición enteral en la estimulación del sistema
inmune, indicaciones, contraindicaciones, mitos y realidades sobre las vías de administración, pautas para el uso adecuado de los métodos de
administración, guías para la determinación de los requerimientos calóricos, hídricos, macro y micronutrientes, características de las fórmulas
enterales existentes en el país, criterios para la adecuada selección de la fórmula según la edad y patología asociada, esquemas para el flujo de
administración, interpretación correcta de los signos de intolerancia, utilidad real del residuo gástrico, asì como también los criterios para
suspenderla, complicaciones, monitoreo, definiciones actuales de conceptos como nutrición enteral mínima y domiciliaria. Además, se señalan
diferencias con el soporte nutricional en el neonato pretérmino. La temprana identificación de pacientes con riesgo nutricional y la subsiguiente
intervención puede prevenir la malnutrición proteico-calórica y sus complicaciones asociadas, por ello es necesario difundir los conocimientos
existentes y estar abiertos a nuevas actualizaciones.
PALABRAS CLAVE: Nutrición enteral, soporte enteral, niños, neonatos pretérmino
SUMMARY
The prevalence of malnutrition in hospitalized children has highlighted the need for vigorous nutritional support. Enteral nutrition has been
used for various decades but there is still lack of knowledge in the pediatric area, which results in poor success or in an elevated number of
complications. The aim of the following review is to organize the criteria to establish an optimum enteral nutrition in pediatric patients. The
main issues that will be addressed are the role of enteral nutrition in the stimulation of the immune system, indications, contraindications,
myths and realities about feeding access, guidelines to appropriate use of delivery methods, guides to the determination of caloric, fluid, macro
and micronutrient requirements. Other aspects that will be reviewed are the characteristics of enteral formulas in our country, the criteria for
appropriate formula selection by age and associated pathology, charts for delivery rate, correct interpretation of intolerance signs, real utility
of gastric residue, as well as the criteria to stop enteral nutrition, complications, and monitoring. Concepts like minimum and home enteral
nutrition are updated and differences with nutritional support in the preterm newborn are stated. Early identification of patients who are at
nutritional risk and subsequent intervention may prevent protein-energy malnutrition and its associated complications.
KEY WORDS: Enteral nutrition, nutritional support, children, preterm newborn
(*) Profesora de Posgrado Nutrición Clínica Pediatrica. para evaluaciones diagnósticas o la falta de
Universidad Simón Bolivar. e-mail: [email protected] reconocimiento de las necesidades nutricionales, a
menudo están envueltas en la génesis de la
INTRODUCCIÓN malnutrición durante la hospitalización (1,3).
La prevalencia de desnutrición en niños La malnutrición proteico-calórica en niños está
hospitalizados ha aumentado la necesidad de un asociada con falla en el crecimiento, deterioro de la
soporte nutricional vigoroso. Se ha encontrado que un función inmune, alteración en la función de órganos,
50% de los pacientes, ya sean niños o adultos, con larga problemas psicológicos y estancia hospitalaria
estancia hospitalaria tienen alguna evidencia de prolongada. La temprana identificación de pacientes
desnutrición proteico-calórica aguda o crónica(1-3). con riesgo nutricional y la subsecuente intervención
Aunque la malnutrición es usualmente el resultado de puede prevenir la malnutrición proteico-calórica y sus
una ingesta alimenticia reducida, pérdida anormal de complicaciones asociadas (2).
nutrientes o requerimientos aumentados; la ingesta
inadecuada es la causa más frecuente. DEFINICIÓN
Lamentablemente, las razones iatrogénicas para una La nutrición enteral (NE) es la técnica de nutrición
ingesta inadecuada tales como, el ayuno prolongado artificial que permite administrar nutrientes a través del
131
tracto gastrointestinal aprovechando la superficie requerimientos aumentados que no puedan ser

absortiva del mismo (1,4-6). cubiertos por la dieta habitual, que presente
condiciones patológicas que lo incapaciten para cubrir
OBJETIVOS en forma espontánea sus requerimientos o que
Prevenir la desnutrición y sus consecuentes padezca una determinada enfermedad que implique un
complicaciones, asegurar el óptimo crecimiento y riesgo nutricional, debe recibir un soporte nutricional,
desarrollo del niño, favorecer la respuesta existirán por ello pacientes con una capacidad
inmunológica y proceso de cicatrización y acortar el gastrointestinal intacta y otros con limitaciones de
período de convalecencia (4). diverso tipo e intensidad.
Entre algunas de las indicaciones clínicas para la
VENTAJAS NE se pueden citar las siguientes (5,11):
La NE resulta económica y sencilla de administrar,
es más fisiológica puesto que facilita el trofismo del • Malnutrición aguda o crónica grave
tracto gastrointestinal, tanto por un efecto directo al • Prematuridad (< 34 semanas)
permitir el aporte de una serie de sustratos específicos • Alteraciones de la conducta alimentaria:
de las células del epitelio intestinal, como son la • Anorexia nervosa
glutamina y la fibra alimentaria; como por un efecto • Anorexia Infantil
indirecto a través de la estimulación pancreática y • SIDA
biliar, de factores hormonales, tanto gastrointestinales • Enfermedades digestivas:
como sistémicos y de agentes neurovasculares (1,5). • Alteraciones de la deglución
Un beneficio potencial puede ser la reducción en (Malformaciones congénitas, Maxilo-
la inflamación al disminuir la expresión de citoquinas, faciales, Traumatismo facial, distrofia
como la interleuquina 6 (IL6), por las células muscular, parálisis nerviosa,
epiteliales intestinales (7) y la modificación de la Rabdomiosarcoma de la nasofaringe)
flora intestinal, resultando en una población • Lesiones esofágicas (Atresias, estenosis)
bacteriana intestinal menos capaz de favorecer la • Reflujo gastroesofágico
inflamación (6), estimula el sistema inmune, reduce la • Diarrea grave prolongada
translocación bacteriana y la incidencia de sepsis (8- • Síndrome de intestino corto
10). • Enfermedad inflamatoria intestinal
Así mismo, puede administrarse por tiempo • Insuficiencia pancreática (Fibrosis quística),
prolongado e incluso en el hogar, es psicológicamente Pancreatitis aguda
más aceptada y tiene menos complicaciones que la • Enteritis post radioterapia y quimioterapia
nutrición enteral (2,4). Adicionalmente, la • Hepatopatía crónica
alimentación enteral puede ser nutricionalmente • Pseudoobstrucción intestinal
superior a la parenteral dado que su uso y los • Enfermedades neurológicas:
requerimientos nutricionales son más conocidos (2). • Parálisis cerebral
• Coma
DESVENTAJAS • Síndrome de Guillain-Barré
Eventualmente la NE puede retardar el reflejo de • Retardo mental severo
succión y deglución o debilitarlos especialmente en el • Traumatismo craneoencefálico
recién nacido pretérmino. A pesar de implicar menos • Enfermedades cardiorrespiratorias:
riesgos, no está exenta de complicaciones de tipo • Enfermedad pulmonar crónica
mecánicas, digestivas y metabólicas (4). • Fibrosis Quística
• Cardiopatías congénitas y adquiridas
INDICACIONES • Estados hipermetabólicos:
La NE está indicada en pacientes pediátricos con • Sepsis
un tracto gastrointestinal funcional que no estén • Quemaduras extensas
dispuestos o no sean capaces de ingerir o absorber las • Traumatismos
calorías o nutrientes necesarios y que estén o pudieran • Neoplasias
desnutrirse (5,11). • Transplantes
En términos generales, todo niño con • Cáncer
• Enfermedades metabólicas:
132
• Glucogenosis I y III gástrico lento y mayor riesgo de aspiración, (8,12).

• Errores innatos el metabolismo Aunque este riesgo no se elimina con esta vía (12),
puede usarse con seguridad en pacientes que reciben
CONTRAINDICACIONES sedantes y relajantes musculares; recién nacidos,
• Vómitos incoercibles o incontrolables lactantes y niños mayores (8).
• Hemorragia digestiva superior En el neonato pretérmino no se recomienda el uso
• Pancreatitis aguda severa de la vía nasogástrica debido a que el paso de la sonda
• Intestino no funcional: a través de la nariz, aumenta la resistencia de la vía
• Obstrucción intestinal aérea en un 30-50%, existiendo reportes que
• Ileo demuestran un significante compromiso pulmonar y un
• Enterocolitis necrotizante incremento en la incidencia de apnea central (13). Sin
• Infarto intestinal embargo, el comité de revisión Cochrane 2005,
• Perforación intestinal considera que los datos existentes no aportan una
• Peritonitis evidencia suficiente para considerar una vía sobre la
• Diarrea intratable con alteraciones otra; así mismo, el efecto sobre el crecimiento y
metabólicas desarrollo de una u otra vía, aún no se ha estudiado
• Fístulas enterocutáneas (14).
• Peritonitis Por otro lado, la vía transpilórica en esta población
• Shock también ha sido revisada y comparada con la vía
Por supuesto, no está indicada la NE cuando el gástrica, McGuire y colaboradores (15) no encontraron
paciente ya es capaz de alimentarse por boca en que la vía transpilórica tuviera un efecto extra sobre el
cantidad y calidad suficiente para cubrir sus crecimiento o desarrollo del neonato, pero sí fue
necesidades (5). asociada con una mayor incidencia de problemas
gastrointestinales (distensión abdominal, sangramiento
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN gástrico, vómitos biliosos) y mayor mortalidad. No
La escogencia de la vía de administración encontraron diferencias significativas en la incidencia
dependerá de la función del tracto gastrointestinal, el de otros efectos adversos como enterocolitis
conocimiento anticipado de la nutrición enteral, el necrotizante, perforación intestinal o broncoaspiración.
riesgo de aspiración y la necesidad de cirugía Con el uso de estas vías es importante verificar la
abdominal (12). posición de la sonda antes de iniciar la alimentación, lo
Las vías de acceso se clasifican en quirúrgicas y no cual puede ser realizado con la auscultación de la
quirúrgicas. Las vías no quirúrgicas comprenden la administración de aire a través de la sonda, la
orogástrica y las nasoentéricas; y las vías quirúrgicas, aspiración de contenido gástrico o intestinal, la
las enterostomías. medición del pH del fluido aspirado y la imagen
• Vías no quirúrgicas: radiológica, siendo esta última el estándar de oro
o La vía orogástrica puede ser mejor tolerada en (3,8,12). El uso de drogas proquinéticas tales como la
niños pretérminos y lactantes pequeños, en quienes la metoclopramida, pueden facilitar el paso transpilórico
respiración nasal es obligada, también está indicada en de la sondas nasoentéricas (8,12).
pacientes con atresia de coanas o con fractura de la • Vías quirúrgicas:
base del cráneo (12). Las enterostomías requieren la colocación de un
o Las vías nasoentéricas son útiles para aquellos tubo de alimentación a través de la pared abdominal
pacientes que requieren nutrición enteral por menos de dentro del estómago o yeyuno.
4 a 6 semanas. Dentro de ellas se pueden distinguir dos La gastrostomía es la más común, y la colocación
puntos de llegada; la gástrica o nasogástrica, que es del gastrostomo puede realizarse a través de cirugía
cuando se llega a estómago y está indicada en aquellos abierta, laparoscopia o percutánea endoscópica o
pacientes con bajo riesgo de aspiración y tienen un radiológica (12) La gastrostomía percutánea
vaciamiento gástrico adecuado (12); es mal tolerada en endoscópica es la preferida en pacientes pediátricos
pacientes críticamente enfermos bajo efectos de (3,4,16).
sedantes o relajantes musculares que reducen la La yeyunostomía, tiene mayores riesgos de
motilidad gástrica (8), y la transpilórica, que incluye a obstruirse porque los yeyunostomos son más estrechos
duodeno (nasoduodenal) o yeyuno(nasoyeyunal) como que los gastrostomos, se pueden colocar por cirugía
punto final y está indicada en los casos vaciamiento directa o endoscópica y fluoroscópicamente a través de
133
una gastrostomía existente (12). Rara vez está indicada primeras más prácticas en pequeños tamaños (1,3,5).
en recién nacidos debido al calibre intestinal (3).
La administración en el estómago es la vía de MÉTODOS DE ADMINISTRACIÓN
elección, siempre y cuando no haya contraindicación El calibre de la sonda dependerá de la edad y peso
para ello, ya que permite un proceso digestivo normal del paciente:
al aprovechar la capacidad de reservorio e o Pretérminos: 5 Fr (17)
isotonización del estómago y facilita la tolerancia de o Recién nacidos y lactantes menores de 5
grandes cargas osmóticas, menor frecuencia de diarrea Kg.: 5 Fr
y efecto “dumping”. El efecto bactericida de la o Niños 5-20 Kg: 6 Fr
secreción ácida confiere mayor seguridad desde el o Niños mayores de 20 Kg: 8 Fr (5)
Los conectores comprenden todos aquellos
dispositivos que permiten la conexión entre la sonda y
el reservorio de la nutrición.
Los sistemas de infusión pueden ser de dos tipos:
aquellos sistemas de goteo por gravedad o manuales
que no permiten infusiones estables y continuas; y las
bombas de infusión, necesarias para la administración
transpilórica, siendo las indicadas aquellas de acción
peristáltica (5).
La administración de la fórmula enteral dependerá
de la edad del paciente, la patología asociada, la vía
de administración elegida y el tipo de fórmula a
suministrar (4,5). Entre las diferentes maneras de
administrar la NE se incluyen:
o Bolo:
• Método: Cada toma se administra por
gravedad (Recién nacido) o con jeringa cada
cierto período de tiempo.
• Punto de llegada: Gástrico
• Residuo gástrico: Se debe medir antes de
cada toma.
Figura 1. Algoritmo para determinar la vía de acceso en la o Infusión intermitente:
nutrición enteral • Método: Cada toma se administrará a
intervalos regulares cada 3 ó 4 horas, por
punto de vista infeccioso, la administración de goteo a gravedad o bomba de infusión.
fármacos es segura y el manejo sencillo (2,5). • Punto de llegada: Gástrico
En la figura 1 se presenta un algoritmo que puede • Residuo gástrico: Se debe medir antes de
ser de utilidad para seleccionar la vía de acceso más cada toma.
apropiada (1,12): o Infusión continua:
EQUIPOS DE ADMINISTRACIÓN • Método: Bomba de infusión
Estos comprenden las sondas, los conectores y los • Punto de llegada: Transpilórico
sistemas de infusión. • Residuo: Se debe medir cada 2 horas al
Inicialmente se utilizaban las sondas de cloruro de inicio de la NE y posteriormente cada 4
polivinilo que tenían la desventaja que se endurecían horas.
rápidamente y esta rigidez generaba incomodidad en • Mixta: Bolo durante el día e infusión
el paciente e incrementaba el riesgo de perforación, continua en la noche.
por lo que requerían ser cambiadas cada 2 a 3 días. Al revisar los hallazgos encontrados en el neonato
Actualmente se utilizan las de poliuretano y silicona, pretérmino con el uso de los diferentes métodos de
que son mucho más suaves, finas y flexibles, no se administración, se ha encontrado que con la
endurecen y pueden permanecer más tiempo. El alimentación continua, la ganancia de peso es mayor y
diámetro interno de las sondas de poliuretano es la incidencia de apnea, menor. Otros autores han
mayor que el de las de silicona, lo que hace a las reportado un incremento en la resistencia pulmonar y
134
una reducción en la ventilación por minuto con la Se debe tomar tener en cuenta que la tolerancia a
alimentación por bolo, así como también un descenso los líquidos dependerá de la condición clínica del
en la perfusión cerebral, a pesar de no evidenciarse paciente y de factores ambientales. Entre los factores
cambios en la presión sanguínea ni en la saturación de que afectan los requerimientos hídricos se pueden
oxígeno (13) sin embargo, la revisión de Cochrane, citar el uso de lámparas radiantes, incubadoras,
reportó que la obtención de la alimentación enteral lámparas de fototerapia, temperatura y humedad
completa se lograba más precozmente cuando la ambiental, mantas térmicas, fiebre, tratamiento con
alimentación era administrada por bolo intermitente; furosemida, distress respiratorio, glucosuria, diarrea
y a pesar de no haber encontrado diferencias (20), vómitos, cardiopatías congénitas, síndrome de
significativas en el crecimiento somático ni en la secreción inadecuada de hormona antidiurética,
incidencia de enterocolitis necrotizante, consideran insuficiencia renal, entre otras (3).
que los beneficios y riesgos clínicos de la El neonato pretérmino es más susceptible a la
alimentación por infusión continua comparada con la deshidratación y sobrecarga hídrica (20), es preciso
intermitente, no pueden ser confiablemente recordar que tiene una pobre queratinización de la piel
discernidos debido a la limitada información lo cual lleva a una importante y marcada elevación de
disponible (18). las pérdidas insensibles, las mismas disminuyen con
la madurez postnatal de la piel (22). Algunos recién
REQUERIMIENTOS HÍDRICOS nacidos pretérmino, especialmente los de muy bajo
Varían según la edad y/o peso del paciente, siendo peso pueden llegar a necesitar entre 150-250
diferentes en el caso de los neonatos y lactantes o cc/Kg/día (5, 6).
niños mayores. Se han propuesto guías para estimar el porcentaje
Los métodos utilizados en la infancia para el de pérdidas insensibles Cuadro 3
cálculo de las necesidades hídricas se basan en el Cuadro 3. Porcentaje extra de líquidos a administrar, según
concepto de calorías metabolizadas (19), en donde se tipo de pérdida insensible
necesitan de 1,0 a 1,5 cc de líquido por kcal
metabolizada (3,20), aunque también pueden
utilizarse en función del peso, superficie corporal y/o
producción calórica total (5,20).
Siguiendo este concepto, los requerimientos
Fuente: Felanpe, 2002 (3)
diarios de fluidos iniciales en el paciente pediátrico se
pueden resumir en el Cuadro 1, siendo este Así mismo, se ha estimado que las cámaras
Cuadro 1. Requerimientos hídricos en el paciente pediátrico, radiantes y la fototerapia incrementan las pérdidas en
según peso un 50%, los defectos dérmicos como el onfalocele
incrementan estas pérdidas en un porcentaje
proporcional al área afectada; por el contrario la
humidificación del ambiente disminuye las pérdidas
en un 30% (22).
Fuente: Pedrón C, 2002 (5); Baugh N, 1998 (20), Holliday M.A, 1957 (21)
REQUERIMIENTOS CALÓRICOS
procedimiento universalmente aceptado; mientras que Los requerimientos energéticos en el neonato están
en neonatos, existen otras recomendaciones que se estimados en 120 Kcal/Kg/día (2,20,22-24) con un
ilustran en el Cuadro 2. rango entre 110-140 Kcal/Kg/día (5,6,20), debiéndose
Cuadro 2. Requerimientos hídricos en el paciente neonato,
aumentar en caso de existir patologías asociadas (20).
según edad gestacional, peso y días de vida Se ha recomendado que la ganancia de peso postnatal
se aproxime a 10-15 gr/kg/día (13).
En el caso de los lactantes y niños mayores, la
determinación energética del metabolismo basal se
puede estimar por la ley de Holliday-Segar (1cc =
1Kcal) (3,4,21) o bien según las recomendaciones de
la OMS (WHO/FAO/UNU), es decir, si el niño es
menor de 10 años utilizar las recomendaciones RDA
Fuente: Baugh N, 1998 (20) (Aportes Dietéticos Recomendados) más un 5% para
135
evitar la subestimación (25), y si tiene entre 10 a 17 regulación de la síntesis proteica y la función inmune
años aplicar la fórmula de tasa metabólica basal (26). (30), existen reportes que demuestran que la
Niños: 17,5 Kcal x Peso(Kg) + 651 glutamina y la glicina administradas enteralmente,
Niñas: 12,2 Kcal x Peso(Kg) + 746 son completamente metabolizadas en el intestino y no
También se podría estimar utilizando los valores tienen un efecto discernible sobre la cinética proteica
de referencia de energía para la población venezolana y nitrogenada corporal (31).
del Instituto Nacional de Nutrición (INN) (27). La suplementación con carnitina no ha demostrado
El requerimiento calórico total (RCT) deberá efectos sobre el crecimiento, apnea o estancia
incluir los requerimientos energéticos para el hospitalaria por lo que su uso no es necesario (32).
metabolismo basal, energía de recuperación o Los polímeros de glucosa son digeridos más
crecimiento, la acción dinámica específica de los efectivamente debido a niveles intestinales
alimentos y el costo energético impuesto por el estrés relativamente altos de glicosidasas en el intestino del
condicionado por patologías asociadas o energía de prematuro y son menos osmóticos (20, 22). Los
catabolismo (4,20) ácidos grasos esenciales deben reunir al ácido
La energía para el crecimiento puede representar linoleico aportando del 3 al 5% de las calorías totales
entre el 25-30% del requerimiento energético total y al ácido linolénico aportando el 1%. Los niños
(20), también puede calcularse en base a un costo pretérminos absorben y utilizan mejor los triglicéridos
energético de 5 Kcal por gramo de peso que se quiera de cadena media (20), debido a que pueden ser
aumentar (4). absorbidos sin la lipasa pancreática o la
La acción dinámica específica de los alimentos emulsificación de las sales biliares (22). Los ácidos
puede contabilizar entre un 5 a 10% (20) grasos poiliinsaturados de cadena larga (LC PUFA)
son importantes en el desarrollo de la visión y sistema
REQUERIMIENTOS DE MACRO Y nervioso central (3,10), así como en la función de la
MICRONUTRIENTES membrana celular(13); y los de cadena muy larga
Las recomendaciones de RDA se usan como guía como el ácido docosahexaenoico(DHA) son los más
para la estimación de las necesidades de macro y importantes. (3). Sin embargo, existen controversias
micronutrientes (2,5,28), existiendo también valores sobre el rol de los PUFA en la alimentación de los
de referencia nacionales que podrían utilizarse para niños pretérmino (13). La suplementación de las
tal fin (27). fórmulas con estos ácidos grasos ha sido sugerida
Los requerimientos de macronutrientes para (33), pero existen estudios que han sugerido un
neonatos pretérminos se resumen en el (Cuadro 4). beneficio (34), un efecto transitorio (35), ningún
Cuadro 4. Requerimientos diarios de macronutrientes en el efecto (36), y algunos un efecto adverso sobre el
neonato pretérmino crecimiento (37,38). Reportes de revisión sugieren
que se necesitan datos adicionales antes de que una
recomendación final al respecto pueda ser hecha (39).
En los lactantes y niños mayores los carbohidratos
son una fuente importante de energía en especial para
el cerebro y el glóbulo rojo. Aunque no existe un
(*) RCT: Requerimiento Calórico Total requerimiento específico para los carbohidratos, se
Fuente: Baugh N, 1998 (20)
recomienda que el aporte sea mayor al 50% del RCT.
La relación más eficiente de Kilocalorías no Las grasas son una importante fuente calórica y
proteicas por gramo de nitrógeno es de 150-200/1, por aumentan la absorción de vitaminas liposolubles,
debajo de esto se incrementa la oxidación de además de aportar los ácidos grasos esenciales. Se
aminoácidos. La tirosina, cisteína y taurina son recomienda un aporte diario de 30% del RCT. Las
aminoácidos esenciales a esta edad (3,20). La grasas y el colesterol no deben ser restringidos en
suplementación con glutamina no ha aportado niños menores de 2 años de edad (20). Los
beneficios significativos a los neonatos pretérmino, al requerimientos para lactantes, preescolares y
no mostrar efectos en la reducción de la mortalidad, escolares se muestran en el Cuadro 5.
incidencia de infección sistémica, enterocolitis
necrotizante, obtención precoz de la nutrición enteral FÓRMULAS ENTERALES
completa o disminución de la estancia hospitalaria Las fórmulas se clasifican en fórmulas completas e
(29), sin embargo, aunque pudiera tener un papel en la incompletas. Las fórmulas completas son aquellas que
136
Cuadro 5. Requerimientos diarios de macronutrientes nutrientes requeridos y necesita una función

en lactantes, preescolares y escolares gastrointestinal normal o casi normal, pueden estar
suplementadas con fibra. Las fórmulas
semielementales o elementales también aportan todos
los nutrientes pero en presentación más simple con el
fin de necesitar menor digestión para su absorción
(1,12).
(*) RCT: Requerimiento Calórico Total
Fuente: Henríquez, 1999 (4)
El Cuadro 6 recoge un intento de resumir y
aportan las cantidades de calorías y nutrientes para comparar algunas de las características de estas
cubrir las necesidades diarias del paciente (3) y las fórmulas, sin embargo la diversidad en la
incompletas, aquellas que por si solas no pueden composición según la casa comercial y la constante
cubrir todas las demandas nutricionales (5). aparición de nuevas fórmulas en el mercado no
• Fórmulas completas: se clasifican a su vez en permite unificarlas, por lo que este ejemplo deberá ser
dietas caseras, artesanales o licuadas y fórmulas tomado como una guía parcial y no sustituirá la
industrializadas. información reseñada en la etiqueta impresa de cada
o Las dietas artesanales son aquellas productor.
preparadas a base de alimentos naturales solos o Cuadro 6. Comparación de las características del tipo de
mezclados con industrializados, licuados y preparados fórmula industrializada de uso pediátrico y
ejemplos comerciales disponibles en el país
artesanalmente, presentan el inconveniente de
inestabilidad bromatológica, mayor riesgo de
contaminación (3,40), y elevada viscosidad que
favorece la obstrucción de la sonda (1, 40).
o Las fórmulas industrializadas presentan una
mezcla de carbohidratos, proteínas y grasas, a la que
se le ha añadido cantidades necesarias de nutrientes
no energéticos, de forma que, aportadas en cantidades
suficientes que alcance las necesidades hídricas para
la edad, puedan constituir la única fuente de
alimentación a largo plazo. Estas fórmulas a su vez se
clasifican en estándar y especiales, estas últimas
diseñadas en forma específica para alguna
enfermedad o situación en que los requerimientos
nutricionales se alejan de la normalidad, algunas están
complementadas con nutrientes específicos (5).
Dentro de las fórmulas industrializadas se (*) TCL, TCM, TCC: Triglicéridos de cadena larga, mediana y corta
Fuente: Fuchs GJ, 1993 (1); Detamore C, 1993(2); Felanpe, 2002; Spliva Lehi,
encuentran las que provienen de alimentos naturales 2004 - 2005 (41)
como la leche, las basadas en leche, las fórmulas de
soya y las leches libres de lactosa (4). Las que • Fórmulas incompletas: incluyen los
provienen de la leche incluyen la amplia gama de suplementos orales y los módulos.
fórmulas lácteas para prematuros: de inicio, Los suplementos orales están compuestos por
continuación y seguimiento. varios nutrientes y se emplean para complementar la
Así mismo, se incluyen en este grupo las fórmulas alimentación ordinaria por vía oral. Están indicadas
que no incluyen alimentos naturales, también en pacientes con función gastrointestinal normal o
llamadas fórmulas químicamente definidas (4), las casi normal. Los módulos están constituidos por uno
cuales se clasifican en fórmulas poliméricas, o varios nutrientes, permiten prescribir dietas
semielementales u oligoméricas y elementales o individualizadas al paciente y enriquecer una dieta
monoméricas (3-5), en función de las características completa con el correspondiente nutriente (5).
de la fuente de proteínas que posea la fórmula, es Existen módulos de carbohidratos, lípidos y
decir, proteína entera, péptidos o hidrolizados de proteínas. Los módulos de carbohidratos pueden ser
proteínas, y L-aminoácidos libres respectivamente (3- de tres tipos, polisacáridos, oligosacáridos y
5,40). Las fórmulas poliméricas aportan todos los monosacáridos. En el país se cuenta con el de
polisacáridos (Fantomalt®, Glucomalt®, Módulo
137
calórico®) y monosacáridos, glucosa y fructosa (41). tanto, es importante abstenerse del uso de soluciones
Los módulos de lípidos permiten aumentar la con concentraciones mayores a 1 Kcal/cc (6). Cuando
densidad calórica con poco aumento de la se administran productos de adultos a los niños se
osmolaridad, se utilizan el Microlipid® y los aceites deberían tomar precauciones al respecto, tales como
vegetales (4). Los módulos de proteínas presentan la administrar agua adicional (2). La práctica de diluir
proteína intacta y actualmente se cuenta con las fórmulas para reducir la carga de solutos se
Proteinex®, Proteinex90®, Protifar90® y Caseinato traduce también en una reducción adicional de la
de Calcio® (41). Pueden ser agregados a la comida o concentración de vitaminas y minerales que ya de por
a las fórmulas enterales (12). sí es insuficiente (42).
• Fórmulas especiales La recomendación general es que las fórmulas
Están diseñadas para enfermedad específicas, bien para adultos sean utilizadas solo en niños mayores de
sean digestivas, hepáticas, renales, pulmonares, 10 años de edad (12).
síndromes hiperglucémicos, inmunodeficiencias,
errores innatos del metabolismo (5). Contienen SELECCIÓN DE LA FÓRMULA
patrones específicos de aminoácidos ramificados o La selección del producto a utilizar depende de
esenciales para patologías específicas; así como una serie de factores relacionados con el estado
también maltodextrina, oligosacáridos, fructosa, nutricional y clínico del paciente, entre ellos: la edad,
aceite de maíz y soya, y triglicéridos de cadena media. la función gastrointestinal, historia de tolerancia a la
Poseen una alta osmolaridad 590-900 mOsm/lt (4). alimentación, requerimientos nutricionales, la ruta de
Entre estas fórmulas se pueden citar las siguientes alimentación elegida y la enfermedad de base (2,5,
según la patología: 10,12). Otros factores a considerar son dependientes
o Renal: Amin-Aid®, Enterex renal®, de la fórmula, como son la osmolaridad, la carga renal
Enteralex renal® de solutos, la complejidad molecular de los nutrientes,
o Diabetes: Enterex diabetic® la densidad calórica, la disponibilidad y costo del
o Hepática: Hepatic-Aid® producto (2).
o Inmunodeficiencias: Inmunex plus® Dependiendo de la edad y la presencia o ausencia
o Pulmonar: Pulmocare®, Nutrivent® (41) de patología asociada, se podrán usar las siguientes
Estas fórmulas se utilizan con más frecuencia en fórmulas:
adultos. Hay formulaciones específicas para niños en * Sin patología asociada (2,5,12,41):
estrés. Sin embargo, por su alta densidad proteica y o Recién nacidos:
energética deben utilizarse con cautela para evitar • Leche materna
trastornos metabólicos y diarrea (3). • Fórmulas para prematuros o de inicio.
Es de hacer notar que los productos enterales para o Menores de 1 año de edad:
adultos no han sido diseñados para usar en niños, ni • Fórmulas de inicio o continuación
han sido extensivamente probados en la población • Mayores de 6 meses: Basadas en leche y
pediátrica. Las fórmulas infantiles tienen una dilución licuadas
estándar que contiene aproximadamente 95% de agua o Niños entre 1 y 10 años de edad:
en contraste con las de adultos que contienen 85% y • Dietas poliméricas pediátricas:
por lo tanto, mayor cantidad de proteínas y Pediasure®, adnNutricomp Pediátrico®
electrolitos, lo cual contribuye a una mayor carga • Mayores de 4 años: Enterex®, Ensure®
renal de solutos (2), pero estas últimas poseen unos • Leche, basadas en leche y licuadas
niveles insuficientes de vitaminas y minerales (42). o Niños mayores de 10 años:
Por otro lado, la Academia Americana de Pediatría • Dietas poliméricas de adultos:Enterex®,
(43) sugiere que las fórmulas infantiles deberían tener Ensure®, Nutrament®, Fortison®
una osmolaridad no mayor de 460 mOsm/kg, y • Leche, basadas en leche y licuadas.
generalmente los productos enterales de adultos No se deben utilizar en casos de galactosemia,
exceden este límite (2). Por si esto no fuera suficiente, pues pueden contener trazas de lactosa (5),y algunas
se ha reseñado que cuando la carga calórica y/o la como el Ensure®, Pediasure® y
osmolaridad de la solución nutricional aumentan, el adnNutricompPediátrico® se encuentran disponibles
estómago reduce su tasa de vaciamiento para así con fibra (41).
mantener constante la carga calórica administrada al Con respecto al niño pretérmino, hay revisiones
duodeno, aumentando así el riesgo de vómito; por lo que sugieren que la tolerancia es mejor y con menor
138
prevalencia de enterocolitis necrotizante cuando la alimentación con volúmenes bajos. En caso de de

alimentación es con leche humana que en los casos en utilizar fórmulas hipoosmolares, se aumentará antes la
que se utiliza la fórmula para niños de bajo peso; pero concentración y posteriormente el volumen (5). En el
una vez que la tolerancia se ha establecido, los caso que la alimentación enteral continua sea
pretérminos alimentados con leche materna ganan administrada al estómago, la velocidad de
menos peso que aquellos alimentados con leche
humana fortificada o fórmula para prematuros. Estos Cuadro 8. Flujo de inicio e incremento de la nutrición enteral
en neonatos pretérmino, según el peso
datos sugieren que los neonatos pretérmino deberían
ser alimentados con leche humana fortificada,
fórmula para prematuros o una combinación de ambas
(13).Por otro lado, en los recién nacidos de muy bajo Fuente: Koo, 1998 (17)
peso se ha conseguido que las fórmulas con proteínas vaciamiento gástrico aumentará hasta igualar la
hidrolizadas, mejoran la tolerancia de la alimentación
Cuadro 9. Flujo de inicio e incremento de la nutrición enteral
y permiten alcanzar la nutrición enteral total más en lactantes, preescolares y escolares según el método de
rápidamente que con las fórmulas estándar para administración
prematuros (44).
Actualmente, una amplia gama de fórmulas de
inicio están suplementadas con probióticos, con el fin
de aportar beneficios a los lactantes y ayudar a la Fuente: Gibbons, 1998 (12)
prevención de enfermedades. El rango de los efectos velocidad de infusión de la fórmula, amenos de que la
de los probióticos sobre el intestino es amplio e velocidad de infusión, la carga calórica o la
incluye reducción en la permeabilidad intestinal, osmolaridad de la mezcla sean excesivas. Cuando la
incremento en la barrera mucosa a bacterias y velocidad de infusión es menor a 3 Kcal/min, el
productos bacterianos, mejoría de la regulación vaciamiento gástrico aumenta al incrementar la carga
inmunológica local y sistémica, normalización de la calórica, hasta que se establece un estado de equilibrio
microflora, protección de la mucosa de la (6).
colonización por patógenos, aumento de las Se han propuesto esquemas para el inicio e
citoquinas anti-inflamatorias. Potencialmente, el uso incremento de la nutrición enteral dependiendo si se
de los probióticos podría llevar a una optimización en trata de neonatos pretérminos o lactantes, preescolares
la nutrición, reducción en la incidencia de sepsis y y escolares (Cuadros 8 y 9).
prevención de la enterocolitis necrotizante (45). Existen múltiples esquemas para iniciar la
* Con patología asociada (3,10): nutrición enteral, hay quienes sugieren iniciar la
La elección deberá ser personalizada e alimentación intermitente con el 25% del volumen
individualizada para cada paciente según la patología total necesario para aportar el total de los
que presente. El Cuadro 7 puede ofrecer una requerimientos y fraccionarlo en 5-8 tomas,
orientación al respecto. realizando incrementos de volumen de 25% por día
según tolerancia; y respecto a la infusión continua,
Cuadro 7. Selección de fórmulas enterales en pacientes
pediátricos según la patología asociada
iniciar con 1 – 2 cc/Kg/hora independiente de la edad
e incrementar a razón de 0,5-1 cc/kg/hora cada 8 -24
horas según la tolerancia (2) o iniciar a 0,5-1
cc/kg/hora con incrementos de 0,5-1 cc/kg cada 3-4
horas (8)
Otros esquemas para el inicio de la nutrición
enteral intermitente e infusión continua se señalan en
(*) SIC: Sindrome de intestino corto
los Cuadros 10 y 11.
+ Niños mayores de 10 años. En este caso la administración se realizará a
intervalos regulares mediante jeringa, goteo por
FLUJO DE ADMINISTRACIÓN gravedad o bomba de infusión, lentamente en un
DE LA FÓRMULA tiempo de 10 a 60 minutos. Los incrementos diarios
La instauración deberá ser lenta y progresiva, no serán del 25 al 50% del volumen de la toma del día
siendo necesario administrar la fórmula diluida y anterior (5).Los aumentos diarios serán del 50% de
debiéndose aumentarla gradualmente si se inicia la los volúmenes iniciales y no se aumentará
139
Cuadro 10. Flujo de inicio en la nutrición enteral Los signos que se han de evaluar para determinar
intermitente según edad la tolerancia de la fórmula son: la distensión y/o dolor
abdominal, la presencia de vómitos, el número y
característica de las evacuaciones, el pH y azúcares
reductores en las heces y el residuo gástrico (1,4,5,12)
La práctica rutinaria de la determinación del
residuo gástrico para guiar el flujo de administración
Fuente: Pedrón, 2002 (5)
de la fórmula no está basada sobre pruebas objetivas
de eficacia (1), incluso estudios realizados en
Cuadro 11. Flujo de inicio en la nutrición enteral por pretérminos de muy bajo peso no determinaron que el
infusión continua, según edad residuo gástrico fuese un predictor confiable de
intolerancia temprana en ausencia de otros signos
clínicos (47). Es útil examinar el residuo gástrico si el
paciente experimenta distensión abdominal, dificultad
respiratoria o naúseas con el objeto de determinar la
posible relación con el retraso en el vaciamiento
Fuente: Pedrón, 2002 (5)
gástrico (47).
simultáneamente el volumen y la concentración de la
EVALUACIÓN DEL RESIDUO GÁSTRICO
fórmula (5).
El residuo gástrico debe chequearse por aspiración
Las tomas en la alimentación por bolo son dadas 5
antes de cada alimentación. Si la alimentación se está
a 8 veces al día y deben administrarse en un tiempo de
administrando por bolo, el volumen aspirado debe se
15 a 20 minutos (2,17). En caso de utilizar la infusión
menos del 10 al 20% del volumen total del bolo; y si
continua, la cantidad de fórmula nutricional colocada
la administración es por infusión continua, este
en la bomba debería ser sólo la que se ha de
volumen debería ser menos que el volumen infundido
administrar en un período de 3 a 4 horas, con el fin de
durante la hora previa (17).
chequear el residuo gástrico (17). En los niños
En el caso que el residuo gástrico sea mayor a
mayores, la fórmula y el recipiente que la contiene
estos límites establecidos, se deben buscar otros
podrán ser reemplazados por lo menos cada 6 a 8
horas; y la vía de infusión cada 24 horas para
disminuir el riesgo de contaminación bacteriana (5).
TOLERANCIA DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

Se deben tener presentes varias consideraciones al
iniciar la nutrición enteral, con el fin de mejorar la
tolerancia y evitar la aparición de síntomas o signos
que obliguen a la suspensión del soporte, entre ellas se
pueden citar el uso de fórmulas isotónicas, evitar
cambios simultáneos en el volumen y la
concentración de la fórmula, avanzar con más cautela
en pacientes críticamente enfermos, desnutridos o con
historia previa de intolerancia, incrementar la
concentración antes que el volumen cuando se esté
utilizando la vía gástrica, y viceversa cuando se esté
utilizando la vía transpilórica; y por último , en caso Figura 2. Conducta a seguir en caso de residuo gástrico
de que la intolerancia se presente, regresar a la aumentado
concentración y volumen previamente tolerado y
signos de intolerancia; si no están presentes, se debe
luego avanzar más lentamente (2). La tolerancia según
reducir el volumen de la alimentación al anterior
el método de administración de la fórmula, ya sea por
previamente tolerado, si aún así el residuo continúa
infusión intermitente o continua, ha mostrado que es
siendo alto o se presentan otros signos de intolerancia,
similar en cuanto a número de evacuaciones y
la alimentación debería ser suspendida y evaluar la
prevalencia de diarrea y vómitos (46).
presencia de complicaciones. La colocación de la
140
cabeza en alto y la posición prona o lateral derecha o Infecciosas:

maximizan el vaciamiento gástrico durante la • Contaminación de la mezcla con bacterias
alimentación por bolo. La apnea, bradicardia y (colibacilos, Klebsiella, Salmonella o
desaturación pueden ser causa o consecuencia de estafilococos) que puede llevar a diarrea o
intolerancia a la alimentación (17). El siguiente septicemia
algoritmo resume la conducta a seguir en casos de • Otitis media y sinusitis
residuo gástrico aumentado (Figura 2). o Psicológicas:
• Alteración de la imagen corporal
COMPLICACIONES • Aversión y rechazo a la alimentación
Existen complicaciones mecánicas, • Acentuación de la ansiedad y depresión
gastrointestinales, infecciosas, psicológicas y ante la enfermedad
metabólicas, siendo las más frecuentes las mecánicas o Metabólicas:
(5,40), estando relacionadas con el tipo de sonda • Deshidratación
empleada, la técnica de inserción, la localización • Trastornos hidroelectrolíticos
anatómica y el mantenimiento de la misma (48) Las • Síndrome de realimentación
complicaciones gastrointestinales han sido asociadas • Hiperglicemia
con bajos niveles de albúmina en pacientes • Hiperosmolaridad
quirúrgicos, soporte nutricional retardado en • Déficit de oligoelementos, vitaminas y
pacientes quemados y con fórmulas contaminadas (2). ácidos grasos esenciales
La diarrea se relaciona con el uso de determinados • Interacción drogas-nutrientes
medicamentos que contienen sorbitol, el uso de o Otras:
antibióticos, la contaminación bacteriana de la • Falla en la adecuada ganancia de peso
fórmula o administración en bolo de suplementos de • Retardo en el desarrollo de la función
lípidos (1,48), así como también con el tipo de dieta, succión-deglución
la osmolaridad, el contenido de fibra, la técnica y
velocidad de administración, el uso de procinéticos, MONITOREO DE LA
antiarrítmicos e inotrópicos. Se ha demostrado una NUTRICIÓN ENTERAL
relación estadísticamente significativa entre la Durante la Nutrición Enteral se deben monitorizar
presencia de shock y diarrea, probablemente la varios aspectos con relación a la sonda, el paciente y
hipoperfusión intestinal en el shock altera los el estado nutricional (4,12).
mecanismos de absorción intestinal. Las alteraciones o Sonda:
electrolíticas posiblemente sean debidas más a la • Chequear ubicación
utilización de diuréticos que a la nutrición enteral • Lavar y asegurar la permeabilidad
(48). A continuación se enumeran algunas de las o Paciente:
complicaciones (2,3,5,6,12,40): • Estado general y complicaciones
o Mecánicas: • Residuo gástrico
• Oclusión y migración de la sonda • Balance hídrico, densidad urinaria,
• Irritación local, celulitis (ostomías) glucosuria
• Irritación nasofaríngea • Signos de intolerancia
• Oclusión de la trompa de Eustaquio o • Control de las evacuaciones: número,
senos paranasales consistencia, azúcares reductores, sangre
• Fístulas traqueoesofágicas • Ajuste psicosocial
• Perforación • Interacción droga-nutriente
o Gastrointestinales: o Estado nutricional:
• Náuseas, vómitos • Indicadores antropométricos
• Retardo en el vaciamiento gástrico • Adecuación calórica, macro y
• Dolor y/o distensión abdominal micronutrientes
• Diarrea, constipación
• Broncoaspiración CULMINACIÓN DE LA NUTRICIÓN ENTERAL
• Estenosis pilórica Cuando las condiciones médicas del paciente
• Invaginación intestinal permitan la normal alimentación oral, la alimentación
• Hemorragia digestiva a través de la sonda debe comenzar a ser retirada (2).
141
El período para terminar el soporte enteral puede pacientes deben encontrarse en situación clínicamente
variar en días, semanas o meses. La suspensión de la estable y ser controlados periódicamente, la familia
alimentación enteral incluye un período de debe desear y ser capaz de seguir la nutrición en el
alimentación continua en la noche, suplementada por hogar, ser entrenada y educada para ello y asegurar
con 5 ó 6 comidas durante el día hasta que esta última una fuente económica que costee los gastos del
proporcione más del 50% de la ingesta total (6). soporte domiciliario (2,3,5,11). Los tipos de soporte
más frecuentes aplicados en el hogar son la nutrición
NUTRICIÓN ENTERAL MÍNIMA por infusión continua nocturna y la alimentación a
El ayuno está asociado con una reducción de la través de gastrostomía, y solo en unas patologías
motilidad intestinal, atrofia de la mucosa intestinal, limitadas (5), siendo las más frecuentes los trastornos
reducción de la actividad enzimática y un mayor digestivos, neurológicos y musculares. Puede ser
tiempo para establecer la nutrición enteral (13, 49). La iniciada en menores de un año de edad y mantenida
nutrición enteral mínima se refiere a la administración por varios años (52).
de pequeñas cantidades de alimento con el objetivo de
prevenir la pérdida de la integridad estructural y REFERENCIAS
funcional que acontece al ayuno. Recibe también el 1. Fuchs GJ. Enteral support of the hospitalized
nombre de nutrición no nutritiva, trófica o child. In: R.M. Fush, L Lewinter-Fush, editors.
hipocalórica (5). Ha sido definida como ingestas Textbook of Pediatric Nutrition. 2nd edition. New
diluidas o de concentración normal que aportan 25 York: Raven Press, 1993. pp. 239-46.
kcal/Kg/día o menos, durante 5 días ó más (50) o 2. Detamore C. Enteral nutrition. In: PM Queen, CE
como el aporte de un volumen menor o igual a 10 Lang, editors. Handbook of Pediatric Nutrition.
cc/Kg/día de cualquier dieta escogida (10). En este Maryland: Aspen Publishers 1993, pp.249-78.
caso los requerimientos nutricionales han de suplirse 3. Federación Latinoamericana de Nutrición
por vía parenteral (5). Parenteral y Enteral. Curso Interdisciplinario de
En niños críticamente enfermos la nutrición Nutrición Clínica C.I.N.C. 1ra Edición:
enteral mínima ha sido asociada a una disminución de FELANPE; Bogotá 2002.
la morbilidad, tasas de infección, días de estancia 4. Henríquez G, Bustamante C. Soporte o
hospitalaria y a mejoría inmunológica (51); en niños hiperalimentación enteral. En: G Henríquez, M
pretérminos, pequeñas cantidades de alimentación Landaeta-Jiménez, E Dini, editores. Nutrición en
enteral han mostrado estimular un aumento en la pediatría. Caracas: Caligraphy, CA; 1999, pp.175-
secreción de hormona polipéptido intestinal; menos 87.
ictericia, osteopenia de la prematuridad (10,13), 5. Pedrón Giner C. Nutrición enteral. En: M
mejoría de la tolerancia a la alimentación (13, 49), Hernández, editor. Alimentación infantil. 3era
incremento en la motilidad intestinal (13) y el edición . Madrid: Díaz de Santos; 2002. p.319-30
establecimiento de una nutrición enteral completa en 6. Goulet O. Alimentación enteral pediátrica.
menor tiempo (10,13,49,50), sin encontrarse un efecto Soporte Nutricional. Seminarios Internacionales
discernible sobre la enterocolitis necrotizante (50). en Gastroenterología 1998;7(1):1-8
Sin embargo, el comité de revisores de Cochrane 7. Sanderson IR, Croft NM. The anti-inflammatory
concluye que, a pesar de los beneficios sugeridos de la effects of enteral nutrition. J Parenter Enteral Nutr
nutrición enteral mínima, no está claro si realmente es 2005;29(4Suppl):S134-40.
beneficiosa para los lactantes de alto riesgo debido a 8. Sánchez Sánchez C, López-Herce Cid J, Carrillo
las limitaciones metodológicas de los estudios Alvarez A, Bustinza Arriortúa A, Sancho Pérez L,
existentes hasta la fecha (50). Vigil Escribano D. [Transpyloric enteral nutrition
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enteral de larga duración pueden beneficiarse Nutrition for the critically ill child: enteral and
recibiéndola en su casa, esto acorta la estancia parenteral support. Clin Issues 2000; 11(4): 541-
hospitalaria con sus consecuentes costos, mejora la 58.
calidad de vida en los aspectos psicológicos, 10. Falcao MC, Tannuri U. Nutrition for the pediatric
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