O efeito placebo e a pseudomedicina
RESUMO Estudos sistem�ticos realizados nos �ltimos anos mostram que pr�ticas como a acupuntura e a homeopatia n�o s�o mais eficazes do que o uso de placebos. No caso do consumo de grandes quantidades de vitaminas, pesquisadores identificaram um surpreendente aumento no risco de c�ncer e problemas card�acos.
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O gentil leitor provavelmente nunca ouviu falar em crenoterapia, mas ela n�o s� existe -consiste na "utiliza��o medicinal de �guas minerais como terapia", segundo o Houaiss- como em tese ainda � incentivada e custeada pelo SUS, nos termos da portaria 971, de 3 de maio de 2006, do Minist�rio da Sa�de.
Esse mesmo texto legal determina a inclus�o de acupuntura, homeopatia e fitoterapia nos servi�os p�blicos de sa�de. N�o � dif�cil imaginar por que um pol�tico incluiria inutilidades, desde que fatur�veis, na conta do SUS. Mas e os usu�rios? Como explicar que a homeopatia, por exemplo, tenha tantos f�s ardorosos sem reconhecer que eles podem estar convictos de que ela funciona?
E n�o s�o apenas os usu�rios. A grande maioria dos m�dicos homeopatas tamb�m acredita sinceramente nas virtudes e na efic�cia de seu saber. Por qu�? O que distingue a medicina cient�fica, que existe h� mais ou menos 200 anos e vem ajudando a elevar a expectativa de vida e a longevidade, de pr�ticas de efic�cia discut�vel que agruparemos sob a rubrica "pseudomedicina"?
Hern�n Reig | ||
Para esbo�ar uma resposta a essas perguntas, sirvo-me de tr�s bons livros. O mais veemente � "Do You Believe in Magic?: The Sense and Nonsense of Alternative Medicine" (Voc� acredita em m�gica?: o sentido e a falta de sentido da medicina alternativa), de Paul Offit, infectologista pedi�trico, coinventor da vacina contra o rotav�rus, que a essa altura j� salvou milhares de vidas, e autor de v�rias obras que denunciam as cren�as absurdas que conspiram contra a sa�de p�blica. Offit bate sem d� em figuras bem conhecidas que promovem pr�ticas sem comprova��o cient�fica, como Oprah Winfrey, e mesmo alguns colegas m�dicos que ocupam generoso espa�o na m�dia norte-americana.
Num tom mais circunspecto, temos "Snake Oil Science: The Truth About Complementary and Alternative Medicine" (Ci�ncia charlat�: a verdade sobre medicina complementar e alternativa), de R. Barker Bausell. O autor � um bioestat�stico da Universidade de Maryland que, por cinco anos, dirigiu o programa de medicina complementar daquela institui��o.
Sua miss�o, sob ausp�cios e fundos do NIH, a poderosa ag�ncia federal de investiga��o m�dica dos EUA, era avaliar a efic�cia das mais variadas pr�ticas da chamada medicina alternativa. A conclus�o � a de que elas funcionam tanto quanto... nada. Esse "nada", � claro, precisa ser qualificado, o que tentaremos fazer mais adiante ao discutir o efeito placebo.
TESTES
Truque ou Tratamento |
Simon Singh e Edzard Ernst |
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Por fim, h� o instrutivo "Truque ou Tratamento" (Record, 2013), de Simon Singh, um f�sico de part�culas que se dedica � divulga��o cient�fica no Reino Unido, e Edzard Ernst, m�dico que estuda terapias complementares e acabou se tornando um cr�tico delas.
Eles tratam em detalhe de acupuntura, homeopatia, quiropraxia e fitoterapia. N�o s�o c�ticos absolutos que n�o acreditariam em mafagafos nem se fossem mordidos por um. Dizem, por exemplo, que a quiropraxia e a medicina herbal �s vezes funcionam melhor do que placebo, ainda que tenhamos de ser cautelosos ao utiliz�-las.
Durante a maior parte de sua hist�ria, a medicina funcionou com base naquilo que os m�dicos achavam que funcionava. Como eles n�o se esfor�avam muito para manter um registro preciso de suas terapias e do desfecho dos casos, pr�ticas que hoje sabemos absurdas, como sangrias e tratamentos � base de metais pesados, puderam perpetuar-se por longo tempo.
O processo de transforma��o da medicina de um sistema de cren�as nem sempre racionalmente justific�veis num m�todo cient�fico baseado em evid�ncias n�o foi simples. A rigor, ele ainda nem foi conclu�do. O primeiro grande passo, como relata Offit, ocorreu em 1746, quando o m�dico James Lind embarcou no HSM Salisbury determinado a encontrar uma cura para o escorbuto, defici�ncia de vitamina C que acometia marinheiros com consequ�ncias catastr�ficas. Lind decidiu testar os tratamentos dispon�veis.
No que � hoje considerado o primeiro ensaio cl�nico, o m�dico dividiu 12 marujos em 6 pares e ministrou a cada um uma terapia diferente. Lind n�o teve dificuldade para constatar que apenas as frutas c�tricas curavam o escorbuto. Cinquenta anos depois desse experimento, o almirantado ordenou que cada marinheiro brit�nico consumisse uma lima por dia, e o escorbuto magicamente desapareceu dos navios.
Ainda seriam necess�rios 200 anos para que essa abordagem cient�fica se disseminasse na medicina. Hoje, em tese, novos medicamentos e terapias s�o todos rigorosamente testados antes de serem utilizados e s� chegam ao mercado caso se mostrem mais efetivos do que placebos ou outros tratamentos de efic�cia j� comprovada. Como o leitor cr�tico j� deve ter notado, isso funciona muito melhor na teoria do que na pr�tica. Determinar a efic�cia de uma droga n�o � t�o simples quanto pode parecer.
O ponto importante, por�m, � que a medicina, digamos, oficial pelo menos incorporou o m�todo cient�fico e assevera que, ainda que no plano ideal, tudo o que preconiza deveria estar respaldado por evid�ncias emp�ricas.
O que caracteriza a pseudomedicina � justamente o fato de que ela n�o aceita, ao menos n�o integralmente, essa l�gica.
Analisemos o caso da homeopatia. Em termos estritamente te�ricos, � dif�cil encontrar elementos para acreditar nela. Dois de seus princ�pios mais fundamentais, o "similia similibus curantur" (coisas semelhantes s�o curadas por semelhantes) e a no��o de que a efic�cia dos preparados aumenta com a dilui��o contrariam mais ou menos tudo o que sabemos de fisiologia e de qu�mica.
Basicamente, o "similia..." postula que, para curar uma afec��o, devemos procurar drogas que produzam no paciente uma sintomatologia parecida com a da doen�a-alvo. N�o � que essa ideia esteja errada em 100% dos casos. Foi com base nela que Samuel Hahnemann (1755-1843), o criador da homeopatia, descobriu que o quinino era eficaz contra a mal�ria. O problema � que n�o d� para transformar esse achado, que provavelmente n�o passa de uma coincid�ncia, num princ�pio heur�stico universal, como fez Hahnemann. Parece bem idiota, por exemplo, tratar uma hipertens�o arterial ministrando sal ao paciente. E de fato o �.
O pr�prio Hahnemann percebeu isso e foi da� que sacou o segundo grande dogma da homeopatia, o de que doses grandes do princ�pio ativo agravariam a doen�a, e as pequenas a curariam. A essa doutrina, exposta em seu "Organon der Rationellen Heilkunst" (�rganon da medicina racional, de 1810), ele chamou de "potencia��o da dinamiza��o". De novo, � dif�cil modernamente compreender o que h� de racional na diminui��o das doses.
TEORIAS
� claro que nem s� de teorias � feito o saber. Em tese � perfeitamente poss�vel que algo funcione muito bem sem que saibamos explicar por qu�. O �cido acetilsalic�lico (AAS), princ�pio ativo da aspirina, presente na casca do salgueiro, vem sendo usado com sucesso desde a Antiguidade. Seu princ�pio ativo, por�m, s� foi identificado por Edmund Stone em 1763. N�o podemos, portanto, descartar a possibilidade de a homeopatia ser efetiva, mesmo que n�o tenhamos uma teoria para explicar seus efeitos. E, para dirimir essa d�vida, � preciso recorrer � prova do pudim.
Em princ�pio, ela deveria ser simples. O sujeito est� com um problema de sa�de qualquer e segue a terap�utica prescrita. Se ela for efetiva, o sintoma ou a doen�a v�o embora. Se n�o for, ou o diagn�stico estava errado ou o tratamento n�o funcionou (ou ambos). Na pr�tica, por�m, as coisas s�o mais complicadas.
O principal complicador no caso da medicina alternativa � o famoso efeito placebo. "Placebo", em latim, significa "agradarei". Em sua vers�o mais b�sica, placebos s�o comprimidos que n�o t�m nenhum princ�pio ativo, mas produzem no paciente a convic��o de ter recebido um tratamento.
Foi a partir do s�culo 19 que os m�dicos come�aram realmente a se dar conta da import�ncia da sugest�o, que, n�o obstante, era tratada mais como parte do folclore do que como um fen�meno a ser estudado cientificamente.
As coisas come�aram a mudar com o m�dico brit�nico John Haygarth (1740-1827). Ele mostrou que os ent�o em voga tratores met�licos, uma engenhoca inventada pelo americano Elisha Perkins, que tinha a reputa��o de aliviar dores e inflama��es (por sinal, esta foi a primeira patente concedida pelos EUA), poderiam ser substitu�dos por instrumentos falsos mas parecidos com o original e produzir os mesmos efeitos.
Outro grande placebologista foi o anestesista americano Henry K. Beecher. Ele primeiro se deparou com o poder dos placebos quando atuava como m�dico militar durante a Segunda Guerra. Os soldados chegavam com ferimentos terr�veis e dores insuport�veis. Nem sempre havia morfina. Um dia, meio em desespero, ele decidiu injetar solu��o salina num paciente, sugerindo-lhe que era um anest�sico, e, para sua surpresa, a dor cedeu. A partir dali, Beecher desenvolveu um programa de estudos do efeito placebo.
Uma de suas principais contribui��es foi o artigo "O Poderoso Placebo", publicado em 1955 na "Jama", que se tornou instantaneamente um cl�ssico.
Em seu estudo, Beecher reanalisou os resultados de 15 pesquisas que haviam utilizado um grupo de controle que se valera de placebos e verificou que 35% dos submetidos a essa ilus�o responderam de maneira positiva.
Hern�n Reig | ||
Sua conclus�o foi cortante: "Se pacientes que participam de um estudo cl�nico podem melhorar simplesmente porque acreditam que est�o recebendo uma interven��o m�dica eficaz, como algu�m pode ter confian�a nos resultados de qualquer ensaio cl�nico que n�o utilize um grupo-controle submetido a placebo?".
Desde ent�o, foram publicados in�meros estudos. Singh e Ernst revelam algumas curiosidades. Sabemos, por exemplo, que a resposta do placebo � na m�dia mais intensa se ele for aplicado por inje��o do que por via oral. Duas p�lulas tamb�m funcionam melhor. Mais surpreendente, comprimidos verdes s�o superiores aos de outras cores, exceto o amarelo, mas este apenas nos casos de depress�o. Pre�o elevado e ser uma novidade tamb�m turbinam o efeito placebo, que n�o est� limitado a rem�dios. Cirurgias e procedimentos simulados tamb�m funcionam.
EXPECTATIVA
Por muito tempo, o efeito placebo foi tratado como algo que estava "apenas na sua cabe�a", mas trabalhos mostram que a simples expectativa de cura j� provoca uma tempestade de rea��es fisiol�gicas reais.
Embora o placebo seja especialmente eficaz no controle da dor, ele serve tamb�m para tratar ins�nia, n�usea, depress�o e outras mol�stias em que as expectativas desempenham papel relevante.
Obviamente, n�o funciona t�o bem no caso de infec��es, c�nceres, intoxica��es etc. Outro detalhe importante � que o efeito placebo tamb�m est� presente nas drogas de verdade. Quando sua dor de cabe�a passa ap�s tomar uma aspirina, isso se deve tanto �s propriedades do AAS como � sua expectativa de melhora. A pergunta que fica, ent�o, � o que podemos fazer para saber se uma terapia funciona "de verdade".
A resposta �: estat�stica. A exemplo de Lind, � preciso juntar v�rios pacientes que tenham o mesmo problema, submeter uma parte deles ao tratamento que voc� quer testar e a outra -o grupo-controle- a um placebo.
H�, � claro, alguns cuidados. O primeiro � que, como a psicologia importa, nem os pacientes nem os profissionais que participam da pesquisa podem saber quem est� no grupo de teste e quem est� no grupo-controle. No jarg�o cient�fico isso � conhecido como duplo-cego.
Os n�meros precisam ser significativos. Idealmente, deveriam ser milhares de pacientes, para compensar as inevit�veis diferen�as individuais entre eles. Como nem sempre isso � poss�vel, cientistas juntam v�rias pesquisas diferentes para extrair resultados mais robustos. S�o as chamadas metan�lises.
Bem, e o que as metan�lises dizem sobre a homeopatia? Em resumo elas dizem que homeopatia e placebo s�o indistingu�veis. Embora uma metan�lise de 1997 conduzida por Klaus Linde e publicada em "The Lancet" tenha mostrado resultados levemente favor�veis � homeopatia, ainda que n�o conclusivos, revis�es posteriores n�o deixaram muita margem a d�vida.
O mais duro golpe contra a homeopatia veio da mesma "The Lancet", que, em 2005, publicou uma grande metan�lise que reavaliou 110 testes cl�nicos de melhor qualidade envolvendo produtos homeop�ticos e placebos. Concluiu que n�o havia diferen�a e significativa entre ambos.
FEBRE
Resolvido o problema da homeopatia, vejamos a acupuntura. Como relatam Singh e Ernst, a primeira apari��o dessa t�cnica no Ocidente foi em fins do s�culo 17. Mas depois que Richard Nixon normalizou as rela��es dos EUA com Pequim, a acupuntura se tornou uma febre. Caiu no gosto do Ocidente e foi chancelada por importantes institui��es com base em trabalhos cient�ficos (� preciso muito cuidado com eles).
Numa revis�o de 1979, a Organiza��o Mundial da Sa�de (� preciso muito cuidado com ela) afirmou que a pr�tica era efetiva para mais de 20 doen�as, incluindo sinusite, resfriado comum, bronquite, asma, disenteria, artrite.
Em 2003, a organiza��o voltou � carga e publicou outro trabalho no qual avaliou 293 estudos. Disse que os efeitos da acupuntura haviam sido comprovados para 28 doen�as, de enjoos matinais a AVC. Mais ainda, ela parecia ser efetiva para mais 63 mol�stias. A OMS recomendava ainda que se fizessem mais trabalhos com vistas a descobrir se funcionaria para daltonismo, surdez, convuls�es e coma.
Ou a "panacea universalis" havia sido encontrada ou havia algo estranho a�.
Profissionais mais c�ticos come�aram a produzir estudos de melhor qualidade, que n�o apresentavam resultados t�o positivos. Esses trabalhos foram avaliados numa s�rie de revis�es patrocinadas pela reputada rede Cochrane.
Para come�ar, os "papers" mostram que a acupuntura n�o � efetiva para a maioria das mol�stias para as quais a OMS a recomenda. A pr�tica n�o � melhor do que placebo para tratar a depend�ncia de cigarros, de coca�na, asma, epilepsia, depress�o, glaucoma e dem�ncia vascular. As metan�lises, entretanto, indicaram que poderia haver um efeito superior ao de placebos para dores nas costas e de cabe�a e alguns tipos de n�usea.
Uma das inova��es que resultaram na piora da avalia��o da acupuntura nas revis�es Cochrane foi a incorpora��o de controles mais adequados. Em vez de comparar doentes submetidos a acupuntura com pacientes sem tratamento, os novos trabalhos passaram a empregar a "falsa acupuntura", isto �, aplica��o de agulhadas em pontos "errados", por exemplo, de modo que o efeito placebo estivesse presente nos dois grupos.
A conclus�o inescap�vel � que o efeito da acupuntura vai se reduzindo e poder� minguar ainda mais nos pr�ximos anos.
Os acupunturistas, � claro, tentam salvar seu edif�cio, afirmando que a acupuntura falsa tamb�m � mais efetiva do que o placebo. Em termos l�gicos, � poss�vel, mas a experi�ncia sugere que, quando um discurso supostamente cient�fico � obrigado a rever todos os seus paradigmas, ele n�o era t�o cient�fico quanto fazia crer.
ELIXIR
Superada a acupuntura, � hora de alfinetar os adoradores de vitaminas. O interessante aqui � que vitaminas, ao contr�rio de placebos, s�o essenciais � vida. O problema � recomend�-las em altas doses como uma esp�cie de elixir que tudo cura.
A cren�a no poder ilimitado das vitaminas s� faria mal ao bolso do cidad�o se o excesso desses micronutrientes n�o fosse danoso para a sa�de. Mas �, como atestam repetidos bons estudos que, por alguma raz�o obscura, n�o conseguem penetrar a barreira do senso comum.
O primeiro foi uma colabora��o entre o National Cancer Institute, dos EUA, e o Instituto de Sa�de P�blica da Finl�ndia. Eles acompanharam 29 mil fumantes finlandeses com mais de 50 anos que receberam vitamina E, betacaroteno, ambos ou nenhum. O resultado surpreendeu. Os que tomaram as vitaminas tiveram seu risco de morte por c�ncer e doen�as card�acas aumentado.
Em 2004, pesquisadores da Universidade de Copenhague fizeram uma revis�o sistem�tica envolvendo 14 estudos com 170 mil pacientes que tomaram vitaminas A, C, E e betacaroteno. N�o encontraram nenhum efeito protetor para o c�ncer no grupo vitaminado, mas sim um aumento da mortalidade geral.
Resultados semelhantes se repetiram em grandes metan�lises publicadas em 2005 (Johns Hopkins), 2007 (National Cancer Institute) e 2008 (Cochrane). Nesse meio tempo, alguns estudos foram interrompidos porque o grupo que recebia as vitaminas estava sujeito a um aumento de risco eticamente indefens�vel.
Em 2014, o peri�dico "Annals of Internal Medicine" publicou um veemente editorial intitulado "Enough is enough" (j� basta) em que n�o apenas pedia a interrup��o do uso de suplementos de vitaminas como sugeria que n�o se dedicassem mais recursos a novas pesquisas nessa �rea.
E por que elas aumentam a mortalidade? A melhor hip�tese at� aqui � que seu efeito antioxidante, que inibe a a��o de radicais livres, isto �, mol�culas que danificam o DNA e as membranas das c�lulas, n�o � sempre positivo, ao contr�rio do que se pensava. � bastante prov�vel que o corpo tenha necessidade de radicais livres para matar bact�rias patog�nicas e controlar a prolifera��o de c�lulas cancerosas.
E AGORA?
Onde isso nos deixa? A posi��o politicamente correta seria afirmar que devemos nos ater aos medicamentos e terapias aprovados por ag�ncias regulat�rias ap�s exaustivos ensaios cl�nicos e sempre sob supervis�o m�dica.
Ocorre que, mais uma vez, a realidade � mais complexa. H� ampla evid�ncia de que, valendo-se de uma combina��o de brechas na legisla��o, vulnerabilidades epistemol�gicas e manipula��es estat�sticas, laborat�rios conseguem produzir estudos que pintam um quadro muito mais favor�vel a suas drogas do que deveriam.
Muitas delas, notadamente antidepressivos, apesar de terem sido aprovadas, n�o apresentam desempenho superior ao de placebos -e seus efeitos adversos tendem a ser mais acentuados. Isso, por�m, � assunto para um pr�ximo texto.
H�LIO SCHWARTSMAN, 49, � titular da coluna "S�o Paulo", publicada na p�gina 2 da Folha.
HERN�N REIG, 44, � artista pl�stico e fot�grafo argentino.
Livraria da Folha
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