SINDROMA KORONER AKUT

Dr. Irwan, SpJP

Natural History of Cardiovascular Disease

Myocardial infarction Coronary thrombosis Arrhythmia & Myocardial damage

Sudden death

CV Death Stroke

Myocardial Ischemia CHD

Silent Angina Hibernation

Remodeling

Atherosclerosis

Ventricular dilatation

LVH Endothelial dysfunction RISK FACTOR hypercholesterolemia, blood pressure, Diabetes, smoking, thrombosis, fibrinogen Congestive heart failure

HEALTH

End stage Heart disease

Death

Figure: Risk factor, endothelial dysfunction and cerebro-cardiovascular death

Kusmana, D. Pengaruh tidak/stop merokok disertai olahraga teratur, dan/atau pengaruh kerja fisik terhadap daya survival penduduk di Jakarta : penelitian KOHORT selama 13 tahun (Disertasi) 2002. p. 17

Pathophysiology Atherosclerosis
Endothelial dysfunction :

Monocyte Lipid Cluster -

Endothelial barrier Monocyte

Subintima

Endothelial permeability

Monocyte migration

Endothelial adhesion

Monocyte adhesion

0.5 m

10.078x

Vesselwall

Monocyte transmigration

Ross R, NEngl J Med 340 (1999) & Lusis AJ, Nature 407 (2000)

Anatomy of the Atherosclerotic Plaque

Fibrous cap

Lumen

Lipid Core

Shoulde r

Intima
Media

Elastic lamin

Internal External

Matrix Metabolism and Integrity of the Plaques Fibrous Cap

IFN-

CD-40L +

Collagen-degrading Fibrous cap Proteinases

+ + + +
+

IL-1 TNF- MCP-1 M-CSF

Lipid core
Libby P. Circulation 1995;91:2844-2850.

Tissue Factor Procoagulant

Thrombosis of a Disrupted Atheroma, the Cause of Most Acute Coronary Syndromes, Results from:
Weakening of

the fibrous cap

Thrombogenicit

y of the lipid core

Illustration courtesy of Michael J. Davies, M.D.

Smoking, hyperlipidemia, hypertension, hyperglycemia Endothelial dysfunction Activation of NF-kB

+
Adhesion molecules TNF-a

CD40L

+
Interleukins

+
IL-8

VCAM-1

P-selectin

ICAM-1

IL-1

IL-6

Matrix metalloproteinases Inflammation Plaque destabilization Acute phase proteins

Serum amyloid-A

CRP

Fibrinogen

Sindroma Koroner Akut

Sekumpulan gejala klinis yang biasanya disebabkan oleh trombosis / aterosklerotik pada pembuluh koroner sehingga menyebabkan sumbatan sebagian atau seluruh lumen pembuluh tersebut Subset-nya : Angina Tidak Stabil Infark non Q Infark Miokard Akut

Arteri Koroner
Right Coronary Artery ( RCA )
Left Main Coronary Artery ( LM )

Left Anterior Descendens ( LAD )

Left Circumflex ( LCX )

Area perdarahan koroner

RCA

LAD

LCX

SA node AV node RA RV Inferior LV Posterior LV M Papilaris Post

Anterior LV luas Septum ventrikel M.Papilaris Ant Lateral LV area RCA (dominan kiri)

Sindroma Koroner Akut

Non ST elevation ST elevation

Angina Tak stabil

Non Qw MCI

Qw MCI

Angina Tidak Stabil

Ketidakseimbangan supply-demand Penyebab :

Non oklusif trombus Spasme koroner mekanikal obstruksi yang progresif (CAD) Infeksi / inflamasi/ Angina tak stabil sekunder

Tidak ada kematian jaringan jantung

Presentasi Angina tak stabil

Angina Istirahat ( resting angina ) timbul saat istirahat , > 20 mnt Angina Onset Baru ( New Onset Angina ) baru timbul dalam 2 bulan, CCS III Angina progresif dalam 2 bulan bertambah sering, lama, dan naik CCS min CCS III

Keluhan angina

Sakit disebelah tengah agak ke kiri dada

rasa seperti tertekan, berat, nyeri tumpul,rasa panas

penjalaran ke lengan kiri, punggung, rahang, leher

Tidak terdapat gejala sistemik ( lemas, keringat dingin, mual,muntah )

Keluhan bukan angina

Pleuritic Pain ; nyeri tajam , saat bernapas, batuk Nyeri terlokalisir ; dapat ditunjuk oleh satu jari Nyeri penekanan atau akibat perubahan posisi Nyeri terus-menerus berjam-jam, tidak hilang timbul Nyeri amat singkat ; beberapa detik lalu hilang. Penjalaran nyeri ke ekstremitas bawah.

Perjalanan penyakit SKA

Angina tak stabil

Angina stabil

Akut Miokard Infark

Infark non Q

Tanda-tanda

Pemeriksaan fisik ; bervariasi non spesifik Lab ; Enzim Jantung tidak meningkat Ro Thoraks ; non spesifik Kelainan EKG sesuai iskemik ; ST depresi dan / atau T inverted

INFARK NON Q (NSTEMI)

Gambaran klinis mirip angina tak stabil Kadang disertai gejala sistemik Lab ; peningkatan enzim jantung Prognosis lebih buruk.

Infark Miokard Akut(STEMI)

Akibat sumbatan total koroner --> kerusakan miokard

Kerusakan miokard transmural; tergantung dari 1. Letak dan lama sumbatan 2. Adakah kolateral 3. Luas wilayah miokard yang diperdarahi

Angka morbiditas dan mortalitas cukup tinggi

Gejala nyeri dada khas infark

Lokasi dada bag. tengah -kiri Nyeri dada > 20 mnt Tidak hilang dengan istirahat maupun nitrat Tidak selalu dicetuskan oleh aktivitas Penjalaran ke leher, rahang, bahu kiri, lengan kiri, punggung.

Disertai gejala sistemik ; mual, muntah, lemah, keringat dingin.

Pemeriksaan Penunjang

ECG : ST elevasi diiikuti evolusi ----- khas IMA

Perubahan ST diikuti evolusi ---non Q

Perubahan ST tanpa evolusi --- angina

Lab : enzim CPK ,CK-MB, Trop T, aHBDH Ro dada : mencari komplikasi, peny. terdahulu Ekokardiografi : menilai stratifikasi , fungsi

jantung, dll

Treadmill : menilai stratifikasi

ECG infark dan iskemik

SAKIT DADA ISKEMIK

Nilai dan tatalaksana segera (<10 menit) Monitor EKG Akses IV Saturasi O2 EKG 12 Sadapan Riwayat Penyakit Kontra indikasi trombolitik Foto Rho Thorax

Pengobatan segera: O2 4 L/menit Aspirin 160-325 mg Nitrogliserin SL atau spray Morphin IV (bila sakit dada tidak hilang dgn nitrogliserin) Ingat : MONA

EKG serial untuk Indikasi terapi trombolitik

NILAI EKG awal 12 sadapan

Elevasi ST atau BBB Baru Pertimbangkan pemberian: Penyekat beta IV Nitrogliserin IV Heparin IV Penghambat ACE (sesuai indikasi tanpa menunda trmbolitik)

Depresi ST atau inversi T :iskemia Pertimbngkan : Heparin IV Nitrogliserin IV Penyekat beta IV Ya

Tidak ada ST & gelombang T Kriteria ATS ?

Tdk > 12 jam

Waktu sejak sakit dada ?

< 12 jam Pilih Cara Reperfusi

Nilai status klinis

Terapi trombolitik : pilih jenis Tak ada kontra indikasi Atau alternatif ekuivalen PTCA primer

Pasien risiko tinggi Gejala menetap Iskemia berulang Penurunan fungsi ventrikel kiri Perubahan EKG luas Baru mengalami IMA, PTCA, CABG

Pertimbangkan : Unit ED sakit dada Serum serial EKG serial Echo/radionuklir

Klinis stabil

PTCA: waktu tiba-lab:< 60 mnt

Kateterisasi jantung: Anatomi tepat untuk revaskularisasi ? Ya Revaskularisasi PTCA CABG

Tdk

Ya

Adakah iskemia/ Infark > 8-12 jam ? Tdk

ICCU : Terapi sesuai indikasi Serum serial EKG serial Echo/radionuklir

Boleh Rawat jalan & kontrol teratur

Tindakan darurat SKA (umum)

Tirah baring Oksigen ( nasal / sungkup ) Monitor ECG

Pemeriksaan tanda vital : T-N-S-P

Aspirin 160 mg kunyah --- segera ! Nitrat sublingual (bila tidak ada kontra indikasi) Pasang akses vena Rawat di Intensive Care Unit

Tindakan lanjutan SKA (umum)

Serial ECG / enzim selang 8 jam Puasa 8 jam pertama / selama masih ada angina Diet 1300 - 1500 kal lunak 24 jam pertama,

rendah garam, rendah lemak

Obat-obatan; aspirin, beta bloker, nitrat, Ca antagonis

Pelunak tinja dan Obat penenang

Batasi pengunjung --!

Tindakan darurat IMA (Khusus)

Morphin 2,5 mg - 5 mg IV (kalau perlu) Trombolisis --> hati-hati ! - indikasi - kontra indikasi - efek samping obat Trolly emergency dan alat defibrilator stand by. Heparinisasi

Trombolisis

Pengawasan dokter jaga terlatih / Kardiolog

Pelaksanaan oleh nurse terlatih

Dalam 12 jam pertama setelah serangan Pasang 2 akses vena !. Untuk cairan loading dan untuk obat trombolitik.

Awasi tanda-tanda hipotensi, aritmia reperfusi

Indikasi Trombolitik

Sakit dada khas infark

Onset < 12 jam ST elevasi 0,1 mV di minimal 2 contiguous lead LBBB baru Usia < 75 thn

Kontra Indikasi Trombolitik

(absolut)

Riw Stroke hemoragik

Riw stroke lain / cerebrovaskular event dalam 1 tahun

Keganasan intrakranial
Perdarahan internal aktif (tidak termasuk mens) curiga diseksi aorta

Kontra Indikasi Trombolitik

(relatif)

Hipertensi berat 180/110 mmHg, atau kronis dan uncontrolled dalam antikoagulan INR > 2 - 3 Trauma kepala, CPR > 10 mnt, operasi besar ( dalam 3 minggu terakhir ) Riw pemberian Streptokinase antara 5 hari - 2 tahun.

Kehamilan
Ulkus peptikum aktif

Persiapan Trombolitik

Penjelasan terinci : tujuan , manfaat ,dan kemungkinana efek samping obat Monitor ECG defibrilator Obat-obatan emergensi / resusitasi

Obat Trombolitik

Streptokinase 1,5 juta unit IV dalam 60 menit rTPA 100 mg IV front loading bolus 15 mg kemudian 0,75 mg/kgBB (max 50 mg)/ 30 mnt lalu 0,5 mg/kgBB (max 35 mg) / 1 jam. Sebelum rTPA ; heparin 5000 U bolus, lalu 1000 U/jam target APTT 1,5-2 kali kontrol

Pemantauan selama trombolisis

Tanda vital tiap 15 menit Hipotensi : Trendelenburg Cairan NaCl 0,9% 100 - 250 cc Trombolitik stop sementara --> TD normal kembali --> obat dapat mulai dengan rate lambat / seperti sebelumnya Bradikardi + hipotensi : Vagal? --> Sulfas Atropin 0,5 mg IV Angina berulang : Mo / Petidin, Nitrogliserin IV drip Aritmia maligna ; terapi anti aritmia IV

TINDAKAN INTERVENSI NON BEDAH (PERCUTANIOUS CORONARY INTERVENSION)

TINDAKAN INTERVENSI NON BEDAH (PCI)

PERCUTANIOUS TRANSCORONARY ANGIOPLASTY (PTCA)

PTCA+STENT (RING)

By-pass (CABG)

Komplikasi

Gagal jantung Syok kardiogenik Udema paru akut Aritmia Perikarditis Emboli paru Komplikasi mekanik : 1. Ruptur korda 2. Ruptur septum ventrikel 3.Ruptur dinding bebas

Komplikasi

Hipotensi -----> RV infark (RCA) Gagal jantung --------> MCI Anterior / Luas ( 3VD) Syok kardiogenik -------> MCI Anterior / Luas (3VD) Udema paru akut -------> MCI Anterior / Luas (3VD) Aritmia -------> MCI Anterior (LAD) Blok -----> Inferior (RCA) Perikarditis ----> MCI Emboli paru ----> RV infark (RCA) Komplikasi mekanik : 1. Ruptur korda ----> MCI Inferior (RCA) 2. Ruptur septum ventrikel -> MCI Anterior (LAD) 3.Ruptur dinding bebas --> MCI Anterior (LAD)

Penanganan Komplikasi

Hipotensi -----> cairan !, inotropik Gagal jantung --------> terapi gagal jantung Syok kardiogenik -------> inotropik , IABP Udema paru akut -------> Aritmia -------> anti aritmia Blok -----> sulfas atropin, TPM Perikarditis ----> Aspirin 3 x 500 mg, NSAID hati-hati! Emboli paru ----> heparinisasi Komplikasi mekanik : --> pembedahan 1. Ruptur korda 2. Ruptur septum ventrikel 3.Ruptur dinding bebas

Udema Paru Akut

Penumpukan cairan dalam jaringan paru secara mendadak Udema Paru Kardiak dan Non Kardiak Tekanan tinggi

Tekanan rendah

Tekanan hidrostatik vaskular paru meningkat --->Penumpukan cairan di jaringan interstisial --->Penumpukan cairan di alveolar paru

Etiologi Udema Paru

Sindroma Koroner Akut ; APTS, Non Q / Q MCI

Kelainan Katup Hipertensi Emergensi Atrial Fibrilasi Respon cepat

Tindakan darurat Udema Paru Akut

Tirah baring

Oksigen sungkup 10 l /mnt

Pemeriksaan tanda vital dan monitor ECG Nitrat sublingual (bila tidak ada kontra indikasi) Pasang akses vena Morphin 2,5 - 5 mg IV bolus

Diuretik IV ; furosemid 20 - 40 mg IV
Rawat di Intensive Care Unit

Tindakan lanjutan Udema Paru Akut

Nitrogliserin / Nitrat IV drip --> sesuai respon Obat-obatan ; Furosemid, ACE Inhibitor , Digoksin

Pelunak tinja Obat penenang

Tindakan lanjutan Udema Paru Akut

Puasa 8 jam pertama / selama masih sesak berat

Diet 1300 cair 24 jam pertama, kemudian lunak

rendah garam, rendah lemak

Batasi pengunjung --!

Gagal Jantung Kongestif, Edema Paru Akut Permasalahan yang menyerupai ?

Tanda klinis Shock, hipoperfusi,

Edema Paru Akut

Gangguan Volum

Gangguan Pompa

Gangguan Laju

Bradikardi lihat algorithm 1 Edema Paru Akut Furosemide iv 0.5 1.0 mg/kg Morphine iv 2 4 mg Nitroglycerin SL Oxygen/intubasi sesuai kebutuhan Berikan : Cairan Transfusi darah Intervensi penyebab spesifik Pertimbangkan vasopressin

Takikardi lihat algorithm

Tekanan darah?

TD Systolic BP defines 2nd Line of action (see below)

TD Systolic < 70 mmHg Tanda/ gejala shock (+)

TD Systolic 70 s.d 100 mmHg Tanda/ gejala shock (+)

TD Systolic 70 s.d 100 mmHg Tanda/ gejala shock (-)

TD Systolic > 100 mmHg

Norepinephrine iv 0.5 30 mcg/min

Dopamine iv 5 15 mcg/kg/min

Dobutamine iv 2 20 mcg/kg/min

Nitroglycerin iv 10 20 mcg/min Pertimbangkan Nitroprusside iv 0.1-5 mcg/kg/min

2nd - Acute pulmonary edema Nitroglycerin / nitroprusside jika TD > 100mmHg Dopamine jika TD 70 100 mmHg, Tanda/ gejala shock (+) Dobutamine jika TD > 100 mmHg, Tanda/ gejala shock (-)
Untuk diagnostik/terapi lebih lanjut pertimbangkan : Kateter Arteri Pulmoner Pompa Balon Intra-aorta Angiography untuk IMA/ iskemi Additional diagnostic studies