Acute and Chronic Viral Hepatitis

Dr. Nesar Ahmad Hamraz

Khtame Al-Nabieen Medical University

 Definition
 Acute viral hepatitis is a systemic infection affecting the liver
 Associated with anorexia, nausea, vomiting, fatigue, fever,
painful enlarged liver, and jaundice
 all cases of acute viral hepatitis are caused by one of five
viral agents:
 hepatitis A virus (HAV)
 hepatitis B virus (HBV)
 hepatitis C virus (HCV)
 hepatitis D virus (HDV) associated with HBV
 hepatitis E virus (HEV)
 ‫ویروس هیپاتیت )‪A (HAV‬‬
‫) ‪ Hepatitis A Virus (HAV‬یک ویروس بدون لفافه یا بدون پوش بوده دارای‬ ‫‪‬‬
‫جسامت ‪ nm-27‬است در مقابل حرارت‪ ،‬اسید و‪ Ether‬مقاوم بوده ودارای‬
‫ساختمان ‪ RNA‬میباشد‬
‫دوره تفریخ هیپاتبت ‪ A‬در حدود چهار هفته است‪ .‬تکثر یا ‪Replication‬‬ ‫‪‬‬
‫ویروس در کبد صورت گرفته اما میتوانیم این ویروس را در صفرا‪ ،‬مواد‬
‫غایطه وخون در آخر دوره تفریخ و مرحله حاد بدون یرقان‪ ،‬دریافت نماییم‬
‫انتی بادی به مقابل ‪ HAV‬یا ‪ Anti HAV‬را میتوان در مرحله حاد مرض‪،‬‬ ‫‪‬‬
‫زمانیکه سویه ‪ Aminotrasferase‬ها بلند اند دریافت نماییم‪ .‬انتی بادی مقدم‬
‫ایکه بوجود میآید ‪ IgM‬است و چندین ماه ‪ ،‬نادرآ ‪ 12-6‬ماه دوام مینماید‪.‬‬
‫در جریان دوره نقاهت یا ‪ convalescence period‬انتی بادی ‪ Anti HAV‬از نوع‬ ‫‪‬‬
‫‪IgG‬ظهور مینماید‬
‫تشخیص هیپاتیت ‪ A‬در مرحله حاد بواسطه دریافت انتی بادی ‪ IgM‬صورت‬ ‫‪‬‬
‫میگیرد‪ .‬بعد از مرحله حاد مرض انتی بادی ‪ IgG‬در سیروم مریضان تظاهر‬
‫مینماید وتا مدت زیادی دوام مینماید‬
 ‫ویروس هیپاتیت )‪B (HBV‬‬
‫هیپاتیت ویروسی ) ‪ B (HBV‬یک ویروس ‪ DNA‬با ساختمان جینومیک فشرده میباشد‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ HBV‬بواسطه چهار جین مسوول رمز کردن پروتین های خویش میباشد که این‬
‫جن ها شامل ‪ S gene، C gene، P gene‬و ‪ X gene‬میباشند‬
‫‪ HBV‬دارای چهار انتی جن است که هر کدام آن محصول یکی از جین های‬ ‫‪‬‬
‫فوقآذکر شده میباشد که قرارذیل اند‪:‬‬
‫‪ Hepatitis B surface Antigen‬یا ‪ HBsAg‬که انتی جن سطح ویروس بوده ومحصول‬ ‫‪‬‬
‫جین ‪ S‬میباشد‪ ،‬این انتی جن همیشه نشاندهنده ‪ infectivity‬میباشد‪.‬‬
‫‪ Hepatitis B envelope Antigen‬یا ‪ HBeAg‬که محصول جین ‪ C‬بوده و نشاندهنده‬ ‫‪‬‬
‫‪ replication‬ویروسی میباشد‬
‫‪ Hepatitis B core Antigen‬یا ‪ HBcAg‬که محصول جین ‪ C‬بوده ویک پروتین‬ ‫‪‬‬
‫‪ nucleocapsid‬ویروس است‬
‫‪ Hepatitis B x Antigen‬یا ‪ HBxAg‬که محصول جین ‪ X‬بوده و پروسه ‪revers‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ transcription‬را در ‪ replication‬ویروسی تسهیل مینماید‪.‬‬
‫انزایم ‪ DNA polymerase‬که در ‪ replication‬ویروسی دارای نقش عمده است‬ ‫‪‬‬
‫محصول جین ‪ P‬میباشد‪.‬‬
 ‫ویروس هیپاتیت)‪C (HCV‬‬
‫‪ HCV ‬در سال ‪ 1989‬شناسایی گردید وقبل از آن بنام‬
‫‪ non-A, non-B Hepatitis‬یادمیگردید‪ HCV.‬مربوط به نژاد‬
‫‪ hepacivirus‬وفامیل ‪ Flaviviridae‬بوده ویک ویروس دارای‬
‫‪ RNA‬میباشد‪ .‬قطر آن ‪ 60nm-40‬است‬
‫‪ HCV ‬دارای شش ‪ genotype‬بوده که به ترتیب از جینوتایپ‬
‫‪ 6-1‬نام گذاری گردیده اند که هرکدام به نوبه خود به ‪sub‬‬
‫‪ type‬های ‪a‬و‪b‬تقسیم گردیده اند‪.‬‬
‫‪ HCV ‬دارای انتی جن های ذیل است‪HCV،C100- :‬‬
‫‪ 3،C33c،C22-3،NS5‬اما صرف یک نوع انتی بادی بنام ‪Anti‬‬
‫‪ HCV‬در مقابل انتی جن ‪ HCV‬تاسس مینماید‪.‬‬
 ‫ویروس هیپاتیت )‪D (HDV‬‬
‫‪ HDV‬بنام هیپاتیت دلتا(‪ )Delta‬نیز یاد میگردد‬
‫ویگانه عضو نژاد ‪ Deltavirus‬میباشد‪ HDV .‬یک‬
‫ویروس ناقص ‪ RNA‬است‬
‫‪ ‬برای ‪ Replication‬خویش به ‪ HBV‬نیازدارد‪.‬نظر به‬
‫‪ HBV‬کوچک تر بوده وقطر آن به‪ 37nm-35‬میرسد‬
‫‪ nucleocapsid‬ویروس ‪ Delta antigen‬را در سطح‬
‫خویش دارا میباشد که هیچ نوع مشابهتی با انتی‬
‫جن های ‪ HBV‬ندارد‪ .‬انتی بادی ایکه به مقابل این‬
‫انتی جن ساخته میشود بنام ‪ Anti HDV‬میباشد‪.‬‬
 ‫ویروس هیپاتیت )‪E (HEV‬‬
‫‪ ‬قبآل بنام هیپاتیت ایپیدیمیک یا‪ non-A‬و‪ non-B‬سرلیت‬
‫کننده از جهاز هاضمه(‪enterically transmitted non-A‬‬
‫‪ )non-B‬یاد میگردید‬
‫‪ HEV ‬یک ویروسی است که از طریق جهاز هضمی‬
‫سرایت نموده زیاد تر در هندوستان‪ ،‬آسیا‪،‬افریقا‬
‫وامریکای مرکزی شیوع دارد‬
‫‪ HEV ‬معمول ترین سبب هیپاتیت حاد میباشد‬
‫‪ ‬مربوط به فامیل ‪ Hepevirus‬بوده قطر آن‪34nm-32‬‬
‫است و یک ویروس دارای ‪ RNA‬است و به مقابل‬
‫انتی جن ‪ HEV‬انتی بادی‪ Anti HEV‬تاسس مینماید‪.‬‬
‫ایپیدیمیولوژی هیپاتیت حاد ویروسی‬
‫‪A‬‬
‫‪ HAV ‬از طریق ‪ Fecal-oral‬سرایت نموده که ازدحام وحفظ‬
‫الصحه خراب در سرایت ویروس ازیک شخص به شخص‬
‫دیگرسهولت ایجاد میکند‬
‫‪ ‬واقعات ‪ sporadic‬و‪ outbreak‬های مرض بواسطه غذا های‬
‫ملوث‪ ،‬آب ملوث‪ ،‬شیر‪،‬توت زمینی راپورداده شده است‬
‫‪ ‬انتشار مرض دربین اعضای خانواده وهمکاران دفتر نیز معمول‬
‫است‪.‬شیوع مرض در اواخر فصل خزان واوایل فصل زمستان‬
‫بیشتر است‪.‬‬
‫‪ ‬موجه های ایپیدیمیک مرض درهر ‪ 20-5‬سال تکرار‬
‫میشود‪.‬شیوع هیپاتیت ‪ A‬در کشور های انکشاف یافته به نسبت‬
‫سطح باالی حفظ الصحه تنزیل نموده است‪.‬بعداز سپری نمودن‬
‫هیپاتیت‪ A‬حالت ناقل مزمن بوجود نمی آید‬
‫ایپیدیمیولوژی هیپاتیت حاد ویروسی‬
‫‪B‬‬
‫‪ HBV ‬از طرق تحت الجلدی‪ ،‬خون ووسایلی که با خون آلوده شده باشد ‪،‬‬
‫جنسی و‪ Perinatal‬یعنی از مادر به طفل در ترایمستر سوم حاملگی‬
‫درجریان هیپاتیت حاد‪B‬ودر هنگام والدت سرایت میکند‬
‫‪ HbsAg ‬در تمام مایعات بدن شخص منتن موجود میباشد‬
‫‪ ‬باالخص در لعاب دهن و مایع منوی موجودیت این انتی جن ساری است‬
‫طوریکه در حیوانات تجربوی زرق تحت الجلدی این انتی جن سبب منتن‬
‫شدن حیوانات میگرد‬
‫‪ HBV ‬از طریق شیر مادر به طفل انتقال نمیکند‬
‫‪ ‬سرایت این ویروس در هنگام والدت به مثبت بودن ‪ HBeAg‬ارتباط دارد‪.‬‬
‫‪ ‬آنعده مادرانیکه منتن به ‪ HBV‬اند و همزمان ‪ HBeAg‬درسیروم شان‬
‫موجود است در حدود ‪ %90‬شان ویروس را به طفل شان انتقال‬
‫میدهند‪ ،‬اما مادرانیکه ‪ HBeAg‬نزد شان منفی است و‪ Anti HBe‬در سیروم‬
‫شان وجوددارد ‪ %15-10‬شان ویروس را به طفل شان انتقال میدهند‪.‬‬
‫توزیع جغرافیائی انتان مزمن ‪Hepatitis B‬‬

‫‪HBsAg Prevalence‬‬
‫بلند ‪8% -‬‬
‫افغانستان‬ ‫متوسط ‪2-7% -‬‬
‫‪<2%‬‬ ‫پائين‬

‫‪16‬‬
‫ایپیدیمیولوژی هیپاتیت حاد ویروسی‬
‫‪C‬‬
‫‪HCV ‬بیشتر از طریق ‪ Hemotransfusion‬انتقال مینماید‬
‫‪ ‬سرایت این ویروس از طریق رابطه جنسی مشروع (زوج‬
‫مشروع) خیلی نادر است‪.‬‬
‫‪ ‬میزان خطر ‪ HCV‬ناشی از هیموترانسفیوژن به یک واقعه در هر‬
‫‪ 2.3‬میلیون میباشد‬
‫‪ ‬ویروس میتواند از طریق تحت الجلدی با استفاده ادویه‬
‫مخدرزرقی‪ ،‬معروضیت کارکنان طبی با خون آلوده ‪ ،‬ومیضانیکه‬
‫تحت پروسیجر هیمودیالیز قرار میگیرند سرایت نماید‬
‫‪ ‬ویروس از طریق ‪ Perinatal‬هم انتقال مینماید‬
‫‪ ‬سرایت ویروس از طریق تماس جنسی در نزد افراد دارای شریک‬
‫جنسی متعدد واز طریق ‪ Perinatal‬در حدود ‪ %5‬راپورداده شده‬
‫است‪.‬‬
Prevalence of HCV infection
‫ایپیدیمیولوژی هیپاتیت حاد ویروسی‬
‫‪D‬‬
‫‪ HDV‬از طریق ‪ ،hemotransfusion‬تحت الجلدی ‪،‬‬
‫استفاده ادویه مخدره زرقی و معروضیت کارکنان‬
‫صحی با خون ومحصوالت خون آلوده به ‪ HCV‬انتقال‬
‫مینماید‬
‫‪ HDV‬که یک ویروس ناقص است همزمان با هیپاتیت‬
‫‪ B‬واقع میشود‬
‫‪‬یا اینکه فردیکه قبآل با ‪ HBV‬منتن گردیده است‬
‫‪ superinfecion‬هیپاتیت ‪ D‬واقع میشود‪HDV .‬‬
‫دربعضی کشور های امریکای جنوبی بشکل اندیمیک‬
‫وجوددارد‪.‬‬
‫ایپیدیمیولوژی هیپاتیت حاد ویروس‪E‬‬
‫‪ HEV ‬در کشور هایی مانند هندوسان‪،‬‬
‫آسیا‪،‬افریقا ‪،‬شرق میانه و امریکای مرکزی شیوع‬
‫دارد‬
‫‪ ‬از نظر سرایت هضمی آن شباهت زیاد به ‪ HAV‬دارد‬
‫‪ ‬سرایت این انتان بواسطه آلوده شدن منابع آبی‬
‫متعاقب سیالب های موسمی زیادتر معمول است‪.‬‬
‫هم چنین واقعات ‪ Sporadic‬مرض هم واقع میشود‬
‫‪ ‬در نواحی اندیمیک شیوع انتی بادی برضد ‪ HEV‬در‬
‫حدود‪ %40‬راپورداده شده است‪.‬‬
 Pathogenesis
 None of the virus are directly cytopathic on
hepathocytes
 Viral antigens stimulates cytotoxic T lymphocytes and
B lymphocytes
 Viral antigens and their anti bodies generates
immunocomplex
 T- lymphocytes attacks on infected hepatocytes and
injured the cell and necroinflamation of the liver
strats
 Finally liver injury caused by Immunopathogenesis
‫اعراض وعالیم هیپاتیت حادویروسی‬
‫دروه تفریخ در ‪ HAV 15-45‬روز (اوسط چهارهفته) ‪ ،‬در هیپاتیت ‪B‬و‪D 30-180‬روز‬ ‫‪‬‬
‫(اوسط‪12-8‬هفته)‪ ،‬در هیپاتیت ‪ C 15-160‬روز(اوسط‪7‬هفته)‪ ،‬ودر هیپاتیت ‪E 14-‬‬
‫‪160‬روز(اوسط‪ 6-5‬هفته) میباشد‬
‫ب بی اشتهایی‪،‬دلبدی واستفراق‪ ،‬خستگی‪،‬‬ ‫اعراض مخبره یا ‪ prodromal‬شامل ت ‌‬ ‫‪‬‬
‫ناراحتی(‪،)Malaise‬دردهای مفصلی‪ ،‬سردردی‪ ،‬ترس از نور‪، Pharyngitis ،‬سرفه وزکام‬
‫تیره شدن رنگ ادراروسفیدرنگ موادغایطه میباشندالی دو هفته دوام مینمایند‬
‫بااغازیرقان کلینیکی‪،‬اعراض اساسی دوره مخبره یا‪ prodromal‬کاهش یافته اما‬ ‫‪‬‬
‫خفیفآ ضیاع وزن نزد مریضان(‪ )5kg-2.5‬به مالحظه میرسد والی مرحله یرقانی دوام‬
‫مینماید‪ .‬کبد بزرگ وحساس شده معموآل توام بادرد وناراحتی ناحیه ‪ RUQ‬میباشد‬
‫بطور غیر معمول نزد مریضان یک لوحه ‪ Cholistatic‬که داللت کننده بندش طرق‬ ‫‪‬‬
‫صفراوی خارج کبدی است ‪،‬به مالحظه میرسد‬
‫در هیپاتیت حاد در نزذ ‪ %15-10‬مریضان ‪ splenomegolly‬و‪ adenopathy‬ناحیه عنق‬ ‫‪‬‬
‫بوجودمیآید‬
‫در دوره شفایابی تمام اعراض اساسی از بین میروند اما ضخامه کبد موجود میباشد‬ ‫‪‬‬
‫وانزایم هی کبدی ممکن بلند دریافت شوند‪.‬دوام دوره بعداز یرقان متفاوت بوده واز‬
‫‪ 12-2‬هفته دوام مینماید‬
‫اعراض وعالیم هیپاتیت حادویروسی‬
‫بهبودی تام کلینیکی والبراتواری در هیپاتیت‪A‬و‪ E‬در مدت ‪2-1‬ماه واقع‬ ‫‪‬‬
‫میشوددرحالیکه این بهبودی در هیپاتیت‪B‬و‪ C 3-4‬ماه را دربر میگیرد‬
‫در حدود ‪% 99-95‬مریضان هیپاتیت حاد‪ B‬نزد کاهالن کامال شفایاب میگردند‬ ‫‪‬‬
‫صرف ‪ %5-1‬شان به هیپاتیت مزمن تحول میکنند در حالیکه صرف ‪%15‬‬
‫مریضان هیپاتیت حاد‪ C‬میالن به شفایابی دارند ودر حدود ‪ %85‬انها میالن به‬
‫مزمن شدن دارند‬
‫انتان ‪ HDV‬توام با هیپاتیت حاد ومزمن ‪ B‬واقع میشود‪ .‬اگر انتان ‪HDV‬و‪ HBV‬در‬ ‫‪‬‬
‫هیپاتیت حاد همزمان واقع شده باشد اعراض کلینیکی وشواهد البراتواری آنها‬
‫غیر قابل تفریق است اما بعضآ شدت ووخامت مرض زیاد میباشد که شدت‬
‫مرض بیشتر مربوط به هیپاتیت ‪ B‬میباشد‬
‫برعکس هیپاتیت حاد‪ B‬اگر انتان ‪ HDV‬در زمینه هیپاتیت مزمن ‪ B‬واقع شود‬ ‫‪‬‬
‫‪ Replication‬هیپاتیت ‪ D‬صورت گرفته واعراض حاد هیپاتیت ‪ D‬واقع میشود‪.‬به‬
‫هرصورت هیپاتیت ‪D‬حاد میالن بیشتر به مزمن شدن دارند‪superinfection.‬‬
‫هیپاتیت‪ D‬باالی هیپاتیت ‪B‬منجر بیشتر شدن عالیم کلینیکی مرض هیپاتیت ‪B‬‬
‫مزمن میگردد‪.‬‬
 Laboratory Findings
1) Liver functions tests
 Elevated Total bilirobin more than 2.5mg/dl and
elevated Direct and indirect bilirobin
 Prolonged prothrombin time
 Low serum albumine
 Elevated AST (serum asparate aminotransferase) and
ALT (serum alanine aminotransferase)
 Elevated seum alkaline phosphatase in cholestatic
form of disease
2) Hypoglycemia
 Testing for Hepatitis B
IgG Anti-
HBsAg HBc Anti-HBs IgM Anti-HBc Result

Negative Negative Negative Susceptible

Negative Positive Positive Immune due to natural infection

Negative Negative Positive Immune due to vaccination

Positive Positive Negative Positive Acutely infected

Positive Positive Negative Negative Chronically infected

Negative Positive Negative Four possible interpretations

1) Resolved infection

2) False + anti-HBc, susceptible

3) Chronic low level infection

4) Resolving acute infection

 Laboratory Findings
3) Virologic markers:
 Anti HAV IgM in hepatitis A
 HBsAg, Anti HBs, HBeAg, Anti Hbe, Anti HBc
IgM, Anti HBc IgG, HBV DNA in hepatitis B
 Anti HCV and HCV RNA in hepatitis C
 Anti HDV in Hepatitis D
 Anti HEV in Hepatitis E
4) Viral genotyping for HBV and HCV
 Differential Diagnosis
 Infectiuos Mononucleosis
 Cytomegalovirus
 Herpes virus
 Coxakie virus
 Toxoplasmosis
 Leptospirosis
Complications of Acute viral hepatitis
 Acute fulminate liver failure
 Relapse of hepatitis A
 Cholestatic hepatitis in hepatitis A
 Chronic hepatitis in hepatitis B, C, D
 Glumerulonephritis in Hepatitis B and C
 Serum sickness like syndrome in Hepatitis B
 Aplastic anemia
 Pancreatitis
 Arthritis
 Myositis
 Peripheral nerve diseases
Treatment of Acute viral hepatitis
 Bed rest
 Avoid physical activity
 Supportive treatments (Vitamins and IV
Dextrose)
 Good feeding and oral enough liquids
 No anti viral in acute Hepatitis B
 Peg interferon Alfa 2-a 180 microgram one a
week for three months in acute Hepatitis C
 Evaluation of LFTs during treatment
 ‫وقایه‬
‫برای هیپاتیت‪ A‬معافیت دهی منفعل یا‪Passive immunization‬‬ ‫‪‬‬
‫بواسطه ‪ IgG‬و‪ Active immunization‬بواسطه واکسین کشته‬
‫شده در دست رس اند‪IgG.‬‬
‫به مقدار ‪ 0.002ml/kg‬هرجه زود تر بعداز معروض شدن با‬ ‫‪‬‬
‫ویروس الی دو هفته بعد از معروضیت از مصابیت جلوگیری‬
‫میکند‪.‬‬
‫کسی که قبآل واکسین اخذکرده اند تجویز ‪ IgG‬برای شان‬ ‫‪‬‬
‫ضروری نیست‪.‬‬
‫دونوع واکسین برای هیپاتیت ‪ A‬وجوددارد که اولی آن‬ ‫‪‬‬
‫واکسین ضعیف شده است ودومی آن واکسین کشته شده‬
‫میباشد که دوز های شان در جدول ذیل ذکر گردیده است‪.‬‬
 ‫وقایه‬
‫برای پیشگیری از هیپاتیت ‪ B‬نیز دونوع وقایه وجود دارد‬
‫‪ Post exposure prophylaxis )1‬که بواسطه ‪Hepatitis B immunogloboline‬‬
‫یا(‪ ) HBIG‬انجام میشود وبرای اطفالیکه از مادران ‪ HBsAg‬مثبت به دنیا‬
‫میایند الی دوازده ساعت بعداز تولد به مقدار ‪0.5ml‬زرق عضله میشود‬
‫وبه تعقیب آن واکسین برای شان تطبیق میگردد‪ .‬وبرای کاهالنیکه‬
‫تصادفآ در جریان وخذه با این ویروس معروض میگردند به‬
‫مقدار‪ 0.06ml/kg‬الی ‪ 48‬ساعت بعد از معروضیت و برای کسانیکه‬
‫بعدازتماس جنسی معروض به این ویروس میگردند الی ‪ 14‬روز بعداز‬
‫معروضیت به همین دوز از طریق زرق عضلی برای شان تطبیق‬
‫میگردد‪.‬‬
‫‪ Pre exposure prophylaxis )2‬که بواسطه واکسین ‪ Recombinant‬که در‬
‫حقیقت ‪ analoge‬یا مشابه ‪ HBsAg‬است انجام میشود‪ .‬این واکسین‬
‫پتوجن نبوده صرف قدرت تولید انتی بادی را بر ضد‪ HBsAg‬دارد وطرز‬
‫تطبیق ودوز آن در جدول ذیل ذکر است‪:‬‬
 ‫وقایه‬
‫• هیپاتیت ‪D‬بواسطه واکسینیشن توسط واکسین‬
‫هیپاتیت ‪ B‬وقایه میشود‪ .‬و الی عصر حاضر‬
‫برای هیپاتیت ‪ C‬وجود ندارد‪.‬برای هیپاتیت‪ E‬هم‬
‫‪ IgG‬وهم واکسین موجود است‪.‬‬