Pain

Management
in Palliative
Care
Dr. dr Maria A Witjaksono, M.PALLC
Dr. Yuddi Gumara, SpAn KMN
Installation of Palliative
Dharmais Hospital
National Cancer Center
Pain is a more terrible lord
of mankind than even death
himself
Albert Schweitzer
 FREEDOM FROM PAIN IS A BASIC HUMAN RIGHT*

* International Association for the Study of Pain (IASP) Campaign

 PAIN is the symptom most commonly associated
Cancer with cancer
• Severity increases as the disease progresses
PAIN • 60-90% of patients with advanced cancer report
significant pain
• Pain control is an important component in
cancer management

All AC, Huyce LI, Pain Cancer and older adults 199

Ahmedzi S. New approaches to pain control in patients with cancer Eur Journal of Cancer 1997
 PREVALENCE of CANCER PAIN
Bonica 1985
50 % of patient of all stage reported pain
> 70 % with advanced cancer
Faley 1985
50 % of patient with non metastatic cancer had significant pain
60-90 % of patient with advanced cancer reported debilitating pain
WHO 1986
70 % of patient with advanced cancer has pain
3,5 million people suffering from cancer pain with or without satisfactory
treatment every day
WHO 2018
55% of patients undergoing anti-cancer treatment
66% of patients who have advanced, metastatic, or terminal disease
ETIOLOGI NYERI  Kanker : 60 – 90%
KANKER

 Pengobatan kanker : 5 – 20%

 Tirah baring: 10%

 Komorbiditas: 10%
Nyeri karena kanker

• Infiltrasi: tulang, jaringan

lunak, tulang, saraf
• Kompresi
• Distensi
• Respon inflamasi
 Prosedur diagnostik and staging
Nyeri karena Operasi:
Post thoracotomy PS:
pengobatan kanker Post surgery frozen shoulder
Phantom pain
Pelvic floor myalgia

Kemoterapi:
mucositis, phlebitis, tissue
necrosis, neuropathy,
myalgia, arthralgia

Radioterapi:
Brachial/lumbosacral plexopathy
Myelopathy (sensoric, motoric,
temp loss), enteritis/ proctitis, burning
perineum syndrome,
osteoradionecrosi
Nyeri karena obat

• Opioid: nyeri kepala

• Corticosteroid: perineal discomfort, pseudo rheumatic
• Hormonal Therapy: DVT, bonepain
• CSF: Diffuse bone pain
 Nyeri karena tirah baring dan kelemahan

a
• Konstipasi
• Disfagia
• Esophageal Reflux
• Bladder spasm
• DVT
• Mucositis
• Dekubitus
• Musculoskeletal
• Infeksi: UTI, etc
Nyeri karena komorbiditas
• Post herpetic pain
• Nyeri Diabetes
• Stroke dan penyakit sistem saraf lain
• Rheumatoid disease
• HNP
• Osteoporosis dan penyakit tulang degenerative lain
Dampak Nyeri
Pasien
 Fisik
• Suffering, poor sleep, decreased
appetite
• Medical complications
(e.g. immune
suppression,immobilization, pneumonia)

 Psikologis
• Depresi, kecemasan
• Permintaan untuk mengakhiri kehidupan
Dampak nyeri
Keluarga
• Unable to function as part of the family
(e.g. as a father / mother)
• Lost income
Sosial
• Greater health costs
(e.g. delayed hospital discharge)
• Unable to contribute to the community
CANCER PAIN IS “TOTAL
PAIN”
 How to treat

In palliative patients?
Pain Assessment is Important

Not all pain is the same!

Need to be treated differently

• Three main questions:

1. How long has the patient had pain?
2. What is the cause?
3. What is the pain mechanism?
Asesmen  Kronologi

Nyeri
 PQRST
 Derajat stress yang ditimbulkan
 Gejala lain yang ditimbulkan
 Dampak pada ADL
 Dampak pada kualitas hidup
 Dampak pada pengobatan
 Persepsi pasien pada penyebab
 Pengobatan yang telah diberikan dan responnya
 Coping strategy and dukungan yang diperoleh
 • P
Provocative/palliative*
•Q Quality
Type
•R Region/Radiation
•S Severity
•T Timing/Temporal
(continue, intermittent)

• Mild (1-3)
Severity • Moderate (4-6)
• Severe (7-10)
Classification of Pain
Duration Acute
Chronic
Acute on chronic
Cause Cancer
Non-cancer
Type Nociceptive (physiological)
- Somatic (superficial/Deep)
- Visceral
Neuropathic (pathological)
Acute versus Chronic
• Acute
• Pain of recent onset and probable limited duration
• Chronic
• Pain persisting beyond healing of injury
• Often no identifiable cause
• (Pain lasting for more than 3 months)
Cancer versus Non-Cancer
 Cancer pain
• Progressive
• May be mixture of acute and chronic
 Non-cancer pain
• Many different causes
• Acute or chronic
 TYPE OF PAIN
Nociceptive Neuropatic
Superficial somatic Deep somatic Visceral

Origin of stimulus Skin Bones, joints, muscles Solid or hollow organs Damage to nociceptive
Sub-cut tissue tendons, ligament Deep tumor masses pathways
Mucosa of mouth, nose, sinuses, Superficial lymph nodes Deep lymph nodes
urethra, anus Organ capsule (pleura,
peritoneum)
Examples Malignant ulcer Bone metastases Deep abdominal/medi Lumbosacral, brachial plexus, chest wall
Stomatitis Liver cap.distention astinal masses invasion
or inflamation Intestinal., biliary, ure Sp.cord compression, phantom pain,
teric colic post-thoracotomy Syn

Description Hot, sharp, stinging Dull, aching, throbbing Dull, deep. cramping Dysaesthesia (pins and needles, tingling,
burning, lancinating, shooting, shooting,
stinging, allodynia, hyperalgesia
Phantom pain, pain in numb area

Localisatio Very well defined Well defined Poorly defined Nerve or dermatome distribution
Prvoked by nerve traction
Effect of movement No effect Worsening pain May improve pain
Yes
Referral No Yes Yes
No, but normal stimuli may provoke pain
Local tenderness Yes Yes Maybe
Autonomic instability:
Autonomic effect No May occur Nausea, vomiting, Warmth, sweating, pallor, cold, cyanosis
Sweating,
BP/HR changes
Prinsip umum

• Manajemen nyeri kanker harus

selalu bertujuan meningkatkan
kualitas hidup dan tidak merusak
kualitas hidup pasien.
• Complete pain relieve may not be
realistic.
• Mengurangi nyeri sampai ke level
dapat ditoleransi
• Mencapai kualitas hidup yang
diinginkan
• Menjaga tingkat kesadaran
• Menjaga mobilitas dan aktifitas
sosial WHO 2016
 TATALAKSANA NYERI KANKER

1. Pengobatan penyebab/
proses patofisiologi
nyeri
2. Non drug treatment
3. Drug treatment
never say
there’s nothing more I can do.
Treatment of Underlying Disease/Modification of The
Pathological Process
Non Drugs
• Psikoterapi : Hypnotherapi,
Cognitive Behavioral Therapy,
biofeed back, Teknik relaksasi
• Physical Therapy : Exercise
therapy, Stimulasi saraf
transkutan elektrik (TENS)
• Akupunktur
• Occupational Therapy
Drug Treatment
Difficult to achieve
effective analgesia
by using a single
class of analgesic
drug alone

Multimodal
analgesia
 WHO Analgesic Ladder

STRONG OPIOID
SEVERE

WEAK OPIOID
MODERATE

NON OPIOID

MILD
ADMINISTRAT
ION
SIMPLE PROGRAM & ROUTE, AROUND THE
CLOCK

 Dosis Adekuat
 Jadwal pemberian sesuai farmakologi
 Titrasi dari dosis terkecil
 Tidak diberikan kalau perlu – harus rutin
 Instruksi untuk breakthrough, anticipative pain
 Warning, prevention and treatment of the
side effects
 Instruksi pemberian tertulis jelas
 Simple analgesics

• Paracetamol (acetaminophen)
• Anti-inflammatory medicines (NSAIDS)
• Aspirin, ibuprofen, mefenamic acid, natrium
diclofenac, ketoprofen, ketorolac
Drug
Classification Opioids

• Mild
• Codeine, tramadol
• Strong
• Morphine, pethidine, oxycodone,
hidromorfon, fentanyl
Paracetamol
Kelebihan • Tidak menyebabkan toksisitas pada end-organ yang
seringkali terlihat pada penggunaan OAINS di
saluran pencernaan, ginjal dan kardiovaskular
• Tidak ada efek samping di susunan saraf pusat dan
efek samping yang terkait opioid

Kekurangan • Efek antiinflamasinya kurang

• Jika digunakan sebagai obat tunggal, potensi
analgesiknya kurang dibandingkan OAINS
• Memiliki hepatotoksisitas terkait dosis (pada dosis
tinggi)

Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of
Therapeutics. McGraw-Hill Professional; 11th ed: Oct 2005
OAINS(Obat Anti Inflamasi Non Steroid)/penghambat COX-2
Kelebihan • Menunjukkan efek antiinflamasi
• Tidak ada efek samping di susunan saraf pusat dan
efek samping yang terkait opioid

Kekurangan • Efek samping di saluran pencernaan (dispepsia,

perdarahan, ulkus)
• Perfusi ginjal 
• Penghambatan fungsi platelet
• Retensi air dan natrium
• Hipertensi
• Risiko terjadinya penyakit kardiovaskular  (stroke,
infark miokard)

Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of
Therapeutics. McGraw-Hill Professional; 11th ed: Oct 2005
Opioid
Kelebihan • Efek analgesik yang kuat
• Tidak menyebabkan toksisitas pada end-organ yang
seringkali terlihat pada penggunaan OAINS di saluran
pencernaan, ginjal dan kardiovaskular
• Relatif aman jika digunakan dengan dosis yang tepat
dan dimonitor secara teratur
• Tidak memiliki ‘ceiling effect’
Kekurangan • Beberapa efek samping opioid antara lain:
nausea, muntah, konstipasi, mengantuk, pusing,
depresi nafas, toleransi ,risiko penyalahgunaan obat

Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of
Therapeutics. McGraw-Hill Professional; 11th ed: Oct 2005
Adjuvants
Adjuvant analgesics are drugs with a primary indication other than pain, but have some
analgesic properties in some painful conditions. These can be used alone, but are usually
coadministered with other analgesics – particularly helpful in pts with neuropathic pain or bone
pain

Antidepressants Benzodiazepines
Anticonvulsants Antispasmodics
Corticosteroids Muscle relaxants
Neuroleptics NMDA-antagonist
Alpha2 – agonists Local anesthetics
 Weak Opioids

• for mild-moderate pain (step2)

• Codein, dihydrocodein
• Tramadol

Strong Opioids
Opioids • for Moderate – severe pain (step 3)
Classification •
•
Morphine
Oxycodone
• Fentanyl
• Pethidine**
• Hydromorphon**
• Methadon**
• Diamorphine (heroin)**
 • Bentuk alkaloid alami dari opium.
• Secara metabolisme dirubah menjadi morphine
• Metabolisme di liver oleh enzim CYP2D6
Codein dirubah jadi MORPHINE (10% Caucasian, 40%
Asian tidak responsive)
Cimetidine menghambat enzym ini
• Ekskresi melalui urine
• Indikasi: nyeri sedang
• Efek samping: konstipasi, mual and disphoria

Codein tidak direkomendasikan untuk

nyeri kanker
 • Secara kimia tidak berhubungan dengan opioid
tapi terikat pada opioid receptor mu agonist
• Menghambat serotonin & noradrenalin (efektive
untuk nyeri neuropatik), dan glutamat
• 100 mg tramadol = 60 mg codein + 650 mg

Tramadol acetaminophen
• Dose: 50 – 100mg/4- 6 hrs, maximal dose:
400mg/day
• Efek sedasi, konstipasi dan depressi pernapasan
lebih rendah
• Efek samping: berkeringat, pusing, mulut kering,
mual, postural hypotensi, kejang bila diberikan
bersama (TCA), SSRI, quinolon, MAO inhibitor
• Penyesuaian dosis: tua, gangguan fungsi ginjal dan
liver
• Tersedia dalam bentuk oral dan parenteral
What happened if there is no

Morphine?
 Remember
this…?
STRONG OPIOID Advanced Cancer
70-90% Moderate to
Severe Pain

WHO Analgesic Ladder

Palliative without Morphine
is not Palliative
OPIOID
1. Terapi pilihan utama untuk nyeri
kanker
2. Sangat jarang menimbulkan
adiksi
3. Relatif aman
4. Tidak memiliki “ceiling effect”
Kapan pasien mendapatkan opioid ?

OPIOID adalah pilihan pertama untuk nyeri derajat

sedang dan berat
Opioids yang tersedia Indonesia
• Morphine
• Oxycodone
• Hydromorphone
• Fentanyl
• Pethidin
• Codein
OPIOID apa yang
akan digunakan?

MORFIN adalah pilihan

pertama opioid untuk
nyeri sedang dan berat
• Keamanan yang baik,
• Rute pemberian beragam,
Kemudahan titrasi,
• Keandalan dan efektivitas untuk
semua jenis nyeri (yaitu, somatik,
viseral, neuropatik).
 • Dosis awal ditentukan dengan titrasi
Dosis awal dan
Titrasi Morphine • Dosis awal dianjurkan menggunakan IR Morfin
per oral
• Opioid naive: 2,5 – 5 mg IR Mo/4 jam (orang tua)
Therapeutic Guidelines Palliative Care, 2005
5 mg – 10 mg IR Mo/4 jam (muda)
• bila pernah mendapat opioid:
dosis 24 jam dikonversi kan ke Morfin
oral
dibagi 6 diberikan tiap 4 jam
• Bila dosis yang dikehendaki sudah tercapai
ganti dengan MST: total IR MO 24 jam : 2,
tiap 12 jam
BAGAIMANA
CARA
MENGGUNAKAN
MORFIN
UNTUK PASIEN
KITA?
Langkah-langkah Memulai Opioid Kuat
Mulai dengan dosis
rendah

Atasi efek samping Titrasi cepat

Lakukan rotasi Atasi breaktrough

Evaluasi efektivitas
dan efek samping
Langkah-langkah Memulai Opioid Kuat

1. Mulai dan titrasi opioid kerja pendek, setiap 3-4 jam

sesuai kebutuhan
2. Morphine Immediate release (IR) 5 mg (1/2 tablet)
3. Oxycodone immediate release (IR) 2.5–5 mg
4. Jika 4 atau lebih dosis opioid short-acting secara
konsisten dibutuhkan per hari pertimbangkan
penambahan opioid kerja panjang berdasarkan total
dosis harian.
5. Berikan laxative untuk mengantisipasi konstipasi
NCCN Guidelines for Adult Cancer Pain
 ILUSTRASI KASUS 1
• Seorang wanita berusia 55 tahun dengan Ca mammae
datang ke poli nyeri dengan keluhan nyeri berat
didaerah dada.
• pasien telah menjalani radical mastectomy dan
kemoterapi 1 tahun yang lalu.
• Derajat nyeri yang dirasakan NRS 8-10 dan tidak
teratasi dengan kodein 10 mg/parasetamol 500 mg
tiap 6 jam

Post Mastectomy Pain Syndrome

Initiating Opioids in Opioid-Naïve Patients

Continuous paracetamol Then start opioid

- Oral immediate release opioid  Morphine IR (Low
dose, as needed)
06.00 10.00 14.00 18.00 22.00 02.00

5 mg 5 mg 5 mg
 the next day…
Morphine IR consumption still
use?

06.00 10.00 14.00 18.00 22.00 02.00

5 mg 5 mg 5 mg 5 mg
 • On the next day…
If 3-4 doses needed consistently
consider sustained release opioid

06.00 10.00 14.00 18.00 22.00 02.00

5 mg 5 mg 5 mg 5 mg
Dosis pemeliharaan Opioid
• Jika nyeri terkontrol berikan obat secara terjadwal.
• Pertimbangkan pemberian oral lepas lambat
(sustained release morphine)
• Contoh:
Dari 4 x 5 mg /hari atau 20 mg / hari morfin IR 
 MST 2x10 mg
• Tetap mendapatkan Morfin IR untuk breaktrough
pain
 • On the next day…
use sustained release opioid

06.00 18.00

10 mg 10 mg
 ILUSTRASI KASUS 2
• Seorang pria berusia 55 tahun dengan Ca prostat
metastasis ke tulang pelvis dan vertebrae.
• Sedang menjalani radioterapi dengan tujuan paliatif
sebanyak 10x sinar.
• Selama 2 minggu derajat nyeri yang dirasakan NRS 7-8
dan hilang timbul dengan sustained release morphine
2x15 mg, parasetamol 3x500mg, gabapentin 2x300mg

Metastatic Bone Pain Syndrome

Opioid-tolerant patient
chronically use opioid

06.00 18.00

15 mg 15 mg
Opioid-tolerant Patient
advice rescue doses of oral immediate-release
morphine for breakthrough pain

06.00 10.00 14.00 18.00 22.00 02.00 06.00

5 mg 5 mg 5 mg

15 mg 15 mg 15 mg
Opioid-tolerant Patient
advice rescue doses of oral immediate-release
morphine for breakthrough pain

06.00 10.00 14.00 18.00 22.00 02.00 06.00

5 mg 5 mg 5 mg

15 mg 15 mg 15 mg
Observe: is there any
breakthrough?

06.00 10.00 14.00 18.00 22.00 02.00 06.00

5 mg 5 mg 5 mg 5 mg

15 mg 15 mg 15 mg
Next day : is there any
breakthrough?

06.00 10.00 14.00 18.00 22.00 02.00 06.00

5 mg 5 mg 5 mg

15 mg 15 mg 15 mg

Maintenance 2 x 15 mg = 30 mg / day
Breaktrough 3 x 5 mg = 15 mg/day
45 mg /day
So, the next day…
1. Dapat diubah menjadi oral lepas lambat (sustained release MST)
2. Tentukan jumlah opioid saat ini yang dikonsumsi dalam periode 24 jam.
• Kebutuhan Morfin 45 mg/hari maka dosis MST selanjutnya
MST 2x20 mg po
3. Tetap berikan dosis breakthrough pain 10%-20% dari total dosis harian
• Morfin IR 5 mg po
New maintenance dose
MST 2x20 mg

06.00 18.00

MST MST
20 mg 20 mg

Don’t forget for breakthrough pain  Morphine IR 5 mg

 Nyeri breakthrough
• Didefinisikan sebagai eksaserbasi nyeri
sesaat pada pasien yang relatif stabil
dengan nyeri baseline yang telah
terkontrol secara adekuat.
• Umum terjadi pada pasien kanker
• Walaupun dalam pengobatan, pasien
mengalami episode nyeri kira-kira
sebanyak 2-3 kali/hari

Portenoy RK, Hagan NA : Breakthrough pain: definition, prevalance & characteristics. Pain 1990;41:273–281.
Nyeri breakthrough
• Dapat dievaluasi lebih lanjut ke dalam kategori berikut yang berdampak langsung pada
pengobatan:
1. Incident pain: Nyeri yang terkait dengan atau insiden pada aktivitas atau peristiwa
tertentu (misalnya, terapi fisik, olahraga, atau prosedur rutin yang dapat
menyebabkan rasa sakit)  ditangani dengan opioid kerja pendek yang diberikan
secara antisipasi peristiwa tersebut
2. End-of-dose failure pain: Nyeri berulang menjelang akhir interval dosis untuk opioid
yang dijadwalkan secara teratur,  berpotensi dikelola oleh meningkatkan dosis atau
frekuensi opioid yang dijadwalkan secara teratur
3. End-of-dose failure pain: Nyeri secara rutin tidak terkontrol oleh opioid yang
dijadwalkan secara teratur yang ada,  berpotensi dikelola dengan me dosis opioid
meningkatkan yang dijadwalkan secara teratur
Penatalaksanaan Nyeri Breakthrough
• Rescue dose analgesic yang diperlukan untuk nyeri
breakthrough :
• Opioid kuat
• Onset kerja cepat
• per oral short acting/immediate release
• Parenteral (IV)
• Dose 10-20% kebutuhan opioid dlm 24 jam
• Morfin merupakan pilihan utama dalam
penatalaksanaan nyeri breakthrough
Rotasi opioid (Switching)
1. Sering digunakan dalam penatalaksanaan nyeri
kanker untuk:
• Terjadi opioid tolerance yang menyebabkan
peningkatan dosis yang cepat/tinggi
• Kecurigaan hiperalgesia yang disebabkan
opioid
• Efek samping yang tidak dapat ditoleransi
2. Dosis biasanya dimulai dengan 25-50% lebih
rendah (untuk incomplete cross-tolerance
antara opioid yang berbeda) dari dosis
ekuivalens.
Rotasi Opioid
 Transdermal Fentanyl
• Nyeri harus relatif terkontrol dengan baik pada opioid sebelum memulai fentanyl patch.
• Gunakan patch fentanyl HANYA pada pasien tolerant opioid.
• Patch TIDAK direkomendasikan untuk nyeri yang tidak stabil yang membutuhkan
perubahan dosis atau titrasi dosis yang sering.
• Dosis morfin IR atau opioid kerja pendek lainnya harus diresepkan dan akan dibutuhkan,
terutama selama 8 hingga 24 jam pertama.
• Saat mengubah dari fentanil infus parenteral kontinu menjadi fentanil transdermal, rasio 1:1
Turunkan kecepatan basal infus sebesar 50% pada 6 jam setelah pemasangan fentanyl patch,
kemudian hentikan infus basal 12 jam setelah pemasangan patch. An alternative
• Durasi analgesik patch fentanyl biasanya 72 jam, tetapi pasien yang mengalami end-of-dose
failure mungkin memerlukan penggantian patch fentanyl setiap 48 jam.
Contoh Kasus
Konversi Morfin Oral ke Transdermal Fentanyl Patch

• Seorang pasien menggunakan 30 mg morfin oral lepas lambat setiap 12 jam

dan nyeri terkontrol dengan baik. perlu diubah menjadi Transdermal
Fentanyl Patch.
1. Hitung jumlah total morfin oral saat ini dalam periode 24 jam. (morfin
oral 30 mg x 2 = 60 mg/hari morfin oral)
2. Menggunakan rasio konversi 50 mg/hari morfin oral = 25 mcg/jam
fentanyl patch:
• Morfin oral 60 mg/hari = Transdermal Fentanyl Patch 30 mcg/jam. Bulatkan ke
bawah (untuk incomplete cross tolerance) ke sediaan setara terdekat  25 mcg/jam.
• Patch fentanil tersedia dalam 12, 25, 50 mcg/jam
 Take Home Messages

1. Opioid adalah analgesik yang aman dan efektif

2. Morfin adalah pilihan utama opioid karena
efektif, efisien dan ketersediaan merata
3. Mulai dari dosis kecil
4. Titrasi cepat
5. Evaluasi efektivitas dan efek samping
5. Lakukan rotasi opioid bila diperlukan
People who have
cancer don’t
always have pain
But if they do
have cancer
pain, they
should know
that they don’t
have to accept it

Because YOU
CAN help them to
RELIEVE IT
 Remember….

cancer

CAN almost always BE RELIEVED