CURICULUM VITAE

• Nama : Prof.Dr.Suharyo Hadisaputro, dr.Sp.PD.K-PTI

• Pekerjaan : Guru Besar Emiritus Fakultas Kedokteran UNDIP
• Pendidikan : Doktor Ilmu Kedokteran 1990;
Kosultan Penyakit Tropik & Infeksi, 1986;
Spesialis Ilmu Penyakit Dalam, 1981;
Dokter, 1972;
• Riwayat Jabatan :
Ketua Prog.Pascasarjana Poltekkes Smg (2015-sek)
Wkl Ketua I PB. PETRI. (2010-2019)
Direktur Program Pascasarjana Undip (1997-2007)
Ketua Progr. S3.I.Kedokteran Undip (2006 - 2011)
Ketua Progr.S2 Epidemiologi Undip (2001-2011)
Ketua PETRI Cabang Semarang (2001-2011).
• Interest Keilmuan :
Penyakit Infeksi dan Tropik;
Epidemiologi Klinik ;
Epidemiologi Penyakit Menular & Tak Menular;
 PROBLEMATIC OF DENGUE
HAEMORRHAGIC FEVER

Suharyo Hadisaputro

THE 6 th INDONESIAN SEPSIS FORUM, SOLO August - 23th-25th 2019

The most important of
Arthropod-borne viral
diseases affecting humans
From 500 000 cases of DHF/DSS,
> 20 000 deaths occur each year

Incidence increased in last 50 yrs,

Endemic > 100 countries,
two-fifths of the world's population
are at risk for dengue

“ Global warming”
Mosquitoes on the march to
America, Europe, Australia

Dengue fever spread dramatically as

global temperatures head upward.
INTRODUCTION
Dengue virus infections :
 Mosquito- transmitted viral disease
 International public health problem
 Classification:

- DF : minimal symptoms
- DHF / DSS : hemorrhagic tendency
and circulatory changes
Public Health Impact of Dengue
 2.5-3 billion people live in areas of risk
 50-100 million cases/infections/year  Millions
hospitalized
 500,000 cases of dengue hemorrhagic fever 
20,000 plus deaths
 Incidence and geographic range are increasing
 global warming impact
 Economic Impact
 No antiviral drugs, vaccine developed
 Mosquito control has been largely ineffective
Approximate Global Distribution of Dengue and Aedes aegypti

Areas with recent dengue transmission

Areas infested with Aedes aegypti
Global Distribution of Dengue Virus Serotypes

DEN-1
DEN-2
DEN-1 DEN-1
DEN-3
DEN-1 DEN-2 DEN-2 DEN-4 DEN-1
DEN-2 DEN-3 DEN-1 DEN-3 DEN-2
DEN-3 DEN-4 DEN-2 DEN-3
DEN-4 DEN-1
DEN-4 DEN-3
DEN-2
DEN-1 DEN-4
DEN-3
DEN-2 DEN-4
DEN-3 DEN-1
DEN-4 DEN-2
DEN-3
DEN-4
STRUKTUR VIRUS DENGUE
Dengue virus infection

9
 PATOPHYSIOLOGY
 Increased vascular permeability as main
abnormality, leads to plasma leakage into extra-
vascular cavity & serous effusion with high
plasma content.
 Manifested as :
Pleural effusion, ascites, pericardial effusion, GB
wall thickening, perirenal fluid,
haemoconcentration and hypoalbuminemia
 Vasculopathy and thrombocytopenia
leads to haemorrhagic tendency,
such as epistaxis, gum bleeding,
GI bleeding, haematuria,
 Coagulopathy and fibrinolysis  DIC.
 Laboratory finding:
Complete blood count:
Thrombocytopenia (< 100.000 cells/ml)
Increased haematocrit ( > 20 % )
Serology tests : spesific IgM / IgG antibody
(ELISA )
 Imaging : Chest X-Ray
Ultrasonography
( CT Scan )
 Severe forms and complications:
- DIC
- ARDS
- Encephalopathy, intracranial haemorrhage
- Hepatic dysfunction
- Peri/pararenal fluid, hepatic / splenic
subcapsular fluid , pancreatic
enlargement.
 Patofisiologi Demam Berdarah Dengue

BANU, S., HU, W., HURST, C. & TONG, S. 2011. Dengue transmission in the Asia‐Pacific region: impact of climate change and socio‐environmental
factors. Tropical Medicine & International Health, 16, 598-607. 14
GUBLER, D. 2011. Dengue, Urbanization and Globalization: The Unholy Trinity of the 21 (st) Century. Trop Med Health 39: 3–11. doi: 10.2149. tmh.
Patophysiology of DHF

15
 Clinical manifestation

• Asymptomatic
• Dengue fever
• Dengue hemorrhagic fever
• Dengue shock syndrome
Clinical diagnosis of dengue virus infections
 Clinical spectrum of
Dengue Virus infection
Dengue
Dengue virus
virus infection
infection

Asymptomatic
Asymptomatic Symptomatic
Symptomatic

Undifferentiated
Undifferentiated Dengue
Dengue Fever
Fever Dengue
Dengue Hemorrhagic
Hemorrhagic Fever
Fever
febrile
febrile illness
illness

Without With unusual Shock (-) Shock (+)

Hemorrhage Hemorrhage
DSS
 Klasifikasi DBD menurut WHO,2015
Dengue Viral Infection

Symptomatic Asymptomatic

Mild Dengue Moderate Dengue Severe Dengue

DF with DF with
high risk & warning signs &
comorbid condition symptoms

A.Undifferentiated •Infant A. DF with warning A.DF/DHF with

DF •Old age signs & symptoms significant
B. Fever without •Diabetes •Recurrent vomiting hemorrhage
complication like •Hypertension •Abdominal B. DHF with shock
bleeding, •Pregnancy pain/tenderness (DHF III&IV-DSS)
hypotension, and •CAD •General weakness/ C. Severe organ
organ involvement •Hemoglobinopathy lethargines/rest- involvement
C. Without evidence •Immunocompromised lessnes (Expanded Dengue
of capilary leakage •Patient on steroid, •Mild pleural Syndrome)
anticoagulants, or effusion/ascites D.Severe Metabolic
immunosupresant •Hepatomegaly Disorder
•Increased Hct>20% WHO, 2015. National
B. DHF I dan II with Guidelines for Clinical
minor bleeds Management of
Dengue Fever.

Home Management Close Monitoring* and Possibly Hospitalization Tertiary Level Care
19
WHO, 2009. Modified: Nasronudin, 2016
 DENGUE ± Warning Signs SEVERE DENGUE

With
Without 1.Severe plasma leakage
Warning 2.Severe haemorrhage
Signs 3.Severe organ impairment

Presumptive Diagnosis Warning Signs* 1. Severe plasma leakage leading to

•Fever •Abdominal pain or tenderness •Shock (DSS)
•Anorexia and nausea •Persistent vomiting •Fluid accumulation with
•Rash •Clinical fluid accumulation respiratory distress
•Aches and pains •Mucosal bleed 2. Severe bleeding
•± Warning signs •Lethargy; restlessness as evaluated by clinician
•Leucopenia
•Liver enlargement >2cm 3. Severe organ involvement
•Tourniquet test +
•Laboratory: Increase in HCT Liver: AST or ALT>=1000
Neighbourhood concurrent with rapid decrease CNS: Impaired consciousness
dengue/history of travel in platelet count Heart and other organs
to dengue endemic area * Requiring strict observation and medical intervention
Suspected sign of severe dengue :
 Abdominal pain;

 Continual vomites;

 Sign of plasma leakage( asictes, pleura eff.)

 Mukosa bleeding (epistaxis)

 Lethargy;

 Liver erlargement (> 2 cm

 Lab. : ↗ hematocrit and ↙trombocyte

 Warning Signs for Dengue Shock
AlarmSignals:
Alarm Signals:
•• Severe
Severeabdominal
abdominalpain
pain
•• Prolonged
Prolongedvomiting
vomiting
Four
FourCriteria
Criteriafor
forDHF:
DHF: •• Abrupt
Abruptchange
changefrom
fromfever
fever
•• Fever
Fever
•• Hemorrhagic
Hemorrhagicmanifestations
manifestations
•• Excessive
Excessivecapillary
capillary
permeability
permeability
••100,000/mm
100,000/mm3platelets
3
platelets
tohypothermia
to hypothermia
Initial
InitialWarning
WarningSignals:
Signals: • Change
Change inlevel
level of
•• Disappearance •When
When in
Patients of
Develop
Patients Develop
Disappearanceof offever
fever consciousness
consciousness (irritability
(irritability
•• Drop DSS:
DSS:
Dropininplatelets
platelets
•• Increase
Increaseininhematocrit
hematocrit •• 33to
to66days
daysafter
afteronset
onsetof of

or somnolence)
 Dengue Diagnosis
1. Virus isolation

2. Viral RNA detection by reverse transcription-PCR (RT-PCR)

3. Serological tests, such as ELISA, Rapid test

: cannot be used for early diagnosis, because IgM does not become
detectable until 5 to 10 days after the onset of illness in cases of
primary dengue virus infection and until 4 to 5 days after the onset of
illness in secondary infections

4. NS1 Ag Test
: NS1 antigen is present at high concentrations in the sera of dengue
virus-infected patients during the early clinical phase of the disease.
 Metode Diagnostik untuk Deteksi
Infeksi Dengue
 Isolasi virus, dilakukan pada 6 hari pertama sakit.
 Deteksi viral nucleic acid, dapat dilakukan pada hari 1-5.
 Deteksi antigen virus, muncul pertama kali pada hari pertama
onset demam, dan menurun hingga tidak terdeteksi pada hari 5-6.
 IgM terdeteksi pada hari ke 3-5 setelah onset, ↑ cepat selama 2
minggu, dan menurun sampai tidak terdeteksi setelah 2-3 bulan.
 IgG terdeteksi pada level yang rendah pada akhir dari minggu
pertama, meningkat dan menetap sampai periode yang lebih lama
 Infeksi dengue sekunder, IgG terdeteksi pada level yang tinggi
bahkan pada fase awal, dan bertahan pada beberapa bulan.
 Rasio IgM: IgG biasanya digunakan untuk membedakan antara
infeksi primer dan infeksi sekunder.
Theoretical Depiction of Human Viremia & Immune
Response to Arboviruses
Virus Assays Serology Assays
ELISA
#pfu/ml P/N
250 IgM
20

NS1 IgG
viremia Neutralizing Ab

-2 to +5 days 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

DAYS POST ONSET

 Apakah semua pasien tersangka
DBD perlu dirawat inap?
 Secara umum tidak semua pasien tersangka DBD perlu
dirawat, mengingat sebagian kecil yang alami syok
 Lihat hari sakit : apakah masuk fase syok ?
 Apabila ragu-ragu: rawat di ruang rawat sehari ( one day
care): observasi 24 jam, beri cairan rumatan

Indikasi rawat inap

 terdapat tanda kegawatan
 pada pemantauan dijumpai
 kadar Ht berkala meningkat
 trombosit < 100.000 sel/mm3
 perdarahan spontan
Pengobatan DBD tanpa syok
(derajat I & II)
 Cairan
– Minum 2 liter/hari mencegah dehidrasi (apalagi apabila
disertai muntah, anoreksia, demam tinggi)
– Air putih, juice buah, larutan elektrolit

 Simtomatik
– Antipiretik apabila demam tinggi atau riwayat kejang demam.
Anjuran parasetamol, kontra indikasi asetosal & ibuprofen
– Diazepam
– Domperidone 1mg/kgbb/hari, 3 dosis, 1-2 hari
– H2 blocker (ranitidine, cimetidine), apabila diduga terdapat
gastritis
Antibiotik tidak diberikan
(Ingat: tourniquett test positif + leukopenia)
 Tersangka Infeksi Virus Dengue
Demam tinggi, mendadak <7 hari
lesu, tidak ada ISPA
Ada kedaruratan Tidak ada kedaruratan
Syok Uji Torniquet
Kejang
Kesadaran menurun
Perdarahan positif negatif

Rawat inap
Leukosit <5000/ul Leukosit normal

Rawat sehari + Rawat jalan

Observasi 24 jam
Klinis & lab kontrol tiap hari
+ Trombo ≤100.000/ul sp demam reda
Nasehat orang tua
+ Ht meningkat >10%

Demam menetap >3 hari

Periksa Hb, Ht, leukosit, trombosit
Mengapa syok pada DBD perlu
mendapat perhatian serius?
 Syok pada DBD `
– merupakan kelainan primer, kelainan lain merupakan
akibat dari syok
 Dehidrasi dapat mempercepat terjadinya syok
 Prolonged shock (>90 menit) menyebabkan
hipoksia berat dan memicu DIC sehingga terjadi
perdarahan hebat
 Dengue shock syndrome
 Evidence of circulatory failure
 Narrow pulse pressure < 20 mmHg
 Hypotension
 Rapid and weak pulse
 Cold, calmy skin, restlessness
 Prolonged shock
• > 10 hours untreated - Death!!!
• > 4 hours untreated
o Liver failure- prognosis 50%
o Liver + Renal failure – prognosis
>> 50%
o 3 organs failure (+respiratory
o failure) – Prognosis is a miracle!!!
 Perhatian
Pengobatan DBD
 Pemberian obat atas indikasi
 Perjalanan penyakit DBD sulit diramalkan, maka
diperlukan monitor berkala
 Apabila hasil pengobatan tidak memuaskan
– perbaiki oksigenasi & gangguan asam basa &
elektrolit
– atasi perdarahan
 Steroid tidak efektif
 Definisi Kasus Dengue dan Tingkat
Keparahan
WHO, 1997 WHO, 2009 WHO, 2011
Definisi kasus untuk dengue fever Nonsevere Dengue tanpa Definisi kasus untuk dengue fever
Probable: Warning sign Probable Case:
Demam Akut dengan 2 atau lebih Probable Case: Kriteria sama dengan kriteria WHO
gejala yang menyertai diantaranya: Tinggal atau berpergian ke daerah 1997
Nyeri Kepala endemis dengue Konfirmasi:
Nyeri retro-orbita Demam dengan disertai 2 kriteria: Probable case disertai dengan
Arthralgia Mual, muntah minimal salah satu kriteria
Rash Rash berikut:
Menifestasi perdarahan Nyeri Isolasi virus dengue dari sampel
Leukopenia Torniquet test positif serum, CSF, atau otopsi
Serology yang mendukung (titer Leukopenia Peningkatan antibodi spesifik IgG
antibodi HI resiprokal ≥1280, tea Laboratory-confirmed dengue: atau peningkatan IgM terhadap
antibodi yang yg membandingkan Penting jika tidak ada tanda virus dengue
kadar ELISA titer IgG atau IgM perembesan plasma Deteksi virus dengue atau antigen
pada fase akut, lambat, dan di jaringan, serum, CSF dengan
konvalesen dari spesimen serum) imunohistokimia,
Konfirmasi: immunoflurescence atau ELISA
Kasus dikonfirmasi dengan kriteria Deteksi genomic virus dengue
laboratoris dengan reverse transcription-
polymerase chain reaction
WHO, 1997 WHO, 2009 WHO, 2011
Tingkat Keparahan DHF/DSS Nonsevere Dengue tanpa Definisi Kasus DHF
DHF Grade I Warning sign atau Dengue Sama dengan kriteria WHO 1997.
Demam disertai dengan tanda dengan (mild) Warning sign
dan gejala konstitusional Demam dengan 2 atau lebih
nonspesifik seperti anorexia, kriteria:
muntah, nyeri perut, satu-satunya Nausea, vomitus
manifestasi perdarahan adalah Rash
torniquet test (+) Nyeri
Positif torniquet test
Leukopenia
Beberapa mild warning sign:
nyeri perut ringan, pembesaran
hepar yang ringan

DHF Grade 2 Dengue dengan Warning Sign:

Perdarahan spontan sebagai  Nyeri perut
tambahan dari manifestasi grade  Vomitus yang persisten
1 dalam bentuk perdarahan pada  Clinical fluid accumulation
kulit atau mukokutan, GIT  Perdarahan mukosa
 Letargis, gelisah
 Pembesaran hepar > 2cm
 Pemeriksaan lab:
peningkatan Hct yang
disertai penurunan cepat
jumlah trombosit.
WHO, 1997 WHO, 2009 WHO, 2011

Grade 3 (DSS) Severe Dengue: Definisi Kasus DSS

Kegagalan sirkulasi dengan Harus dipertimbangkan jika Kriteria DHF dengan tanda
manifestasi nadi cepat dan pasien berasal dari daerah syok diantaranya:
lemah, penyempitan tekanan berisiko dengue dengan Takikardia, akral dingin,
nadi atau hipotensi dengan demam 2-7 hari dengan CRT memanjang, nadi lemah,
akral dingin dan gelisah disertai kriteria: letargis dan gelisah, yang
Severe plasma leakage: syok, menunjukkan tanda
akumulasi cairan dengan berkurangnya perfusi ke otak.
distress pernafasan Tekanan nadi ≤ 20 mmHg
Severe bleeding dengan peningkatan tekanan
Severe organ impairment: diastolik
Grade 4 (DSS)
-Liver: AST atau ALT > 1000 Hipotensi sesuai umur,
Syok yang hebat dengan andi
-CNS: gangguan kesadaran tekanan sistolik ≤ 80 mmHg
dan tekanan darah yang tidak
-Jantung dan organ lain untuk usia < 5 tahun atau 80-
terukur
90 mmHg untuk usia > %
tahun
 Tatalaksana
Protokol 1 : Penanganan tersangka
(probable)DBD dewasa tanpa syok
Protokol 2 : Pemberian cairan pada tersangka
DBD dewasa di ruang rawat
Protokol 3 : Penatalaksanaan DBD dengan
peningkatan Ht >20%
Protokol 4 : Penatalaksanaan Perdarahan
Spontan pada DBD dewasa
Protokol 5 : Tatalaksana SSD pada dewasa
 TAKE HOME MESSAGE
 Hindarkan keterlambatan/ kesalahan diagnosis
– perhatikan perjalanan penyakit
 Waspada terhadap tanda kegawatan
– tepat dalam memberikan cairan
– tepat dalam memilih jenis cairan
– tepat dalam pemberian koloid
– tepat dalam pemberian transfusi darah
– tidak memperberat gejala dengan memberikan obat
obatan yang tidak perlu
 Monitor klinis dan laboratorium dengan cermat
 TAKE HOME MESSAGE
PRO-KONTRA MASALAH DBD

 Kaitan dengan patofisiologi yang berhubungan

dengan disfungsi endotel
 Haruskah rawat inap ?
 Pemberian steroid ?
 Pemberian antibiotika ?
 Pemberian trombosit ?