Refleksi Kasus: Trauma Buli

Buli pada Operasi Obstetrik

Oleh: Viny Anadya Octaviana

Pembimbing Klinik: dr. Abdul Faris,Sp.OG(K)

PENDAHULUAN
• Saluran reproduksi dan saluran kemih pada wanita terkait erat secara
anatomis dan embriologis. Pengetahuan tentang anatomi ini memainkan
peran penting dalam pencegahan cedera saluran kemih selama operasi
ginekologi.

• Delapan puluh dua persen ureter cedera terjadi selama operasi panggul,
dan 75% kemih cedera saluran disebabkan oleh operasi ginekologis. Kemih
Cedera saluran akibat operasi kebidanan dan kandungan adalah biasanya
dibagi menjadi dua kategori: komplikasi akut seperti laserasi kandung
kemih atau laserasi ureter yang dapat terjadi diidentifikasi segera selama
operasi, dan kronis komplikasi seperti fistula vesikovaginal, fistula
ureterovaginal, dan penyempitan ureter, yang dapat terjadi kemudian.
Bladder injury during cesarean section, It can lead to prolonged
operative time, urinary tract infection and formation of vesico-uterine or
vesico-vaginal fistula. Post cesarean pregnancy, presence of abdominal
and or bladder adhesions, emergency cesarean section, placenta previa
and/or accrete/ increta/percreta, all are significant risk factors for
bladder injury during cesarean section.
Immediate repair of the bladder injury always yield better result. But the
availability of an urologist is not always certain. The obstetrician should
better be well conversant with the bladder repair, which is relatively
simple technique and can manage the situation effectively.
Incidence

• For post cesarean pregnancy – chance of injuries increases 3-fold.

(0.6% vs 0.19%; repeat cesarean vs primary cesarean). In another
study repeat cesarean associated with bladder injury in 0.81% cases
in compare to primary cesarean 0.27%.
• Risk increases to 1.5% after 4 or more previous uterine incision.
• For patient in labor – 24% vs 16% in elective cesarean (RCOG).
• Dilatation of cervix – 9-10 cm dilatation 33% vs 0-1 cm dilatation 17%
(RCOG).
• During cesarean hysterectomy - (1-4) %.
 Conditions prone for intra-operative bladder injury

1. Prolonged labor with distended bladder.

2. Obstructed labor.
3. Post cesarean pregnancy.
4. Post myomectomy pregnancy.
5. Post laparotomy pregnancy.
6. Cases with possibility of altered anatomy, fibrosis or direct extension of
disease process as in cases of chronic pelvic inflammatory disease,
endometriosis, and large fibroids especially in the broad ligament, previous
pelvic surgery, malignancy, previous irradiation and congenital
abnormalities of urogenital system.
7. Past history of uterine perforation, septic abortion.
These 3,4,5,6,7 conditions can have dense adhesion between the bladder
and lower uterine segment with superior advancement of the bladder over
the uterus.
• In presence of labor, station of the presenting fetal part deeper than or
equal to +1, and a large baby were independent risks for a bladder injury
during caesarean section.
• Well effacement and dilatation of cervix (uterine incision may fall over
vagina and dissection of bladder from vagina is difficult in compare to
lower uterine segment).
• Preterm cesarean section where lower segment is not well formed.
• During cesarean hysterectomy.
• Rupture uterus may also be combined with bladder injuries. Placenta
percreta may penetrate the bladder and cause injuries while pushing down
utero-vesical fold of peritoneum.
Diagnosis

• Urine dribbles out in the operative field.

• Hematuria; 95% of bladder injury have gross hematuria. That’s why; it
is always advisable to ask the ancillary staff in the OT to check the
urine color whenever there is doubt about bladder injury, even if
there is no spill of urine in the operative field.
• If anytime there is any doubt about the bladder injury it can be
confirmed by instillation of methylene blue, indigo carmine or sterile
milk, 300-400 ml into the bladder.
 LAPORAN KASUS
Tanggal Pemeriksaan :24-12-2018
Ruangan :RUANGAN BERSALIN RS WIRABUANA PALU
Jam : 17.00 WITA

IDENTITAS
Nama : Ny.IW
Umur : 31 tahun
Alamat : Jl. Kijang
Pekerjaan : Swasta
Agama : Kristen
Pendidikan : SMA
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri perut tembus belakang

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien umur 31 tahun datang ke Rumah Sakit Wirabuana dari rujukan dr.
Abdul Faris, Sp.OG(K) dengan rencana operasi section caesarea atas indikasi
letak defleksi. Pasien datang dengan keluhan nyeri perut tembus belakang
yang dirasakan sejak pagi SMRS. Keluhan nyeri perut tidak disertai dengan
pelepasan darah, lendir dan air. Tidak ada keluhan pusing, sakit kepala, mual,
muntah, dan nyeri ulu hati. HPHT 10-April-2018. BAB biasa, BAK (+) lancar.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat penyakit DM : Tidak ada
• Riwayat penyakit Hipertensi : Tidak ada
• Riwayat alergi :Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada

Riwayat Pengobatan :Pasien pernah dirawat sebelumnya

dengan diagnosis Uterus Kontraktil pada usia kehamilamn 31 minggu
Riwayat Antenatal Care : Pemeriksaan selama kehamilan (ANC)
sebanyak 5 kali dilakukan di puskesmas.
Riwayat KB : -
Riwayat Operasi : Riwayat operasi KET 1x tahun 2013

Riwayat Obstetri : G2P0A0 dengan riwayat KET 1x

Keadaan kehamilan, Persalinan Umur Keadaan Tempat

No.
Keguguran dan Nifas Sekarang anak perawatan
1. KET - -
2. Hamil Sekarang
• Riwayat menstruasi : Menstruasi pertama saat usia 14
tahun, siklus teratur tiap bulan, lama 4-5 hari, ganti pembalut 2 kali,
tidak nyeri. Pasien sudah tidak menstruasi sejak 10 April 2018

• Riwayat pernikahan : Pasien menikah 1 kali dengan suami

sekarang selama 6 tahun.
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : Baik
• Kesadaran : Compos mentis
• Vital Sign :TD : 130/80 mmHg
Nadi :84x/menit
Respirasi :20x/menit
Suhu :36,5oC

STATUS GENERALISATA
• Pemeriksaan Kepala
Bentuk normocephal dan simetris, rambut warna hitam, tidak mudah dicabut, tidak
mudah rontok, tidak ada nyeri tekan.
• Pemeriksaan Mata
Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, edema palpebra -/-, sekret -/-
• Pemeriksaan Telinga
Deformitas (-), nyeri tekan (-), otorea (-), discharge (-).

• Pemeriksaan Hidung
Deformitas (-), nafas cuping hidung (-), epistasis (-), discharge (-).

• Pemeriksaan Mulut dan Faring

Sianosis (-), bibir pecah-pecah (-), stomatitis (-), hiperemis pada faring (-).

• Pemeriksaan Leher
Pembesaran kelenjar tiroid (-/-)
Pemeriksaan Thoraks
• Inspeksi : Bentuk dada simetris, pergerakan simetris
• Palpasi : Pergerakan simetris,nyeri (-)
• Perkusi : Sonor
• Auskultasi : Paru: vesikuler (+/+), rhonki(-/-),wheezing(-/-) jantung :
S1/S2 murni regular

Pemeriksaan Abdomen
• Inspeksi : Dinding abdomen > dinding thoraks, stria gravidarum
(+)
• Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal, Aorta abdominalis(+)
• Perkusi : Timpani 4 kuadran
• Palpasi : Nyeri tekan perut bagian bawah(-) tidak ada HIS
Pemeriksaan leopold
• Leopold I : Teraba bagian lunak, kesan bokong, TFU 29 cm (TBJ
2635 gr) (3 jari dibawah processus xyphoideus).
• Leopold II : Di sebelah kanan teraba bagian keras, rata,
memanjang, kesan punggung. Di sebelah kiri teraba bagian – bagian kecil,
kesan ekstremitas.
• Leopold III : Teraba bagian keras dan bulat, kesan kepala.
• Leopold IV : Kepala janin belum masuk pintu atas panggul.

• Janin tunggal :+
• Denyut jantung janin :148x/menit
• Pemeriksaan Genitalia
Inspeksi: Bentuk vulva dan vagina dalam batas normal, tidak tampak
massa,peradangan (-) tidak ada rembesan darah, lendir dan air ketuban
yang keluar dari vagina.
• Pemeriksaan Dalam (VT): tidak dilakukan

Pemeriksaan Ekstremitas
• Superior : deformitas (-), akral dingin (-/-), edema (-/-)
• Inferior : deformitas (-), akral dingin (-/-),edema (-/-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap (24-12-2018)
• Leukosit 10.8 x103/mm3
• Eritrosit 4,44 x106/ mm3
• Hemoglobin 12.6 g/dL
• Hematokrit 34,8 %
• Platelet 293 x103/ mm3
• Bleeding Time 2 menit
• Clotting Time 6 menit

Imunologi (24-12-2018)
• HbSAg Negatif
• Anti HIV Negatif
 RESUME
• Pasien GIIP0A umur 31 tahun Pasien umur 31 tahun datang ke Rumah Sakit
Wirabuana dari rujukan dr. Abdul Faris, Sp.OG(K) dengan rencana operasi
sectio caesarea atas indikasi letak defleksi. Pasien datang dengan keluhan
nyeri perut tembus belakang yang dirasakan sejak pagi SMRS. HPHT 10 April
Maret 2018. BAB (+) biasa, BAK (+) lancar.
• Pemeriksaan fisik menunjukkan keadaan umum sakit sedang,
komposmentis.Tanda vital: TD 130/80 mmHg, N 84x/menit, R 20x/menit, S
36,5oC.
• Didapatkan pada pemeriksaan obstetri TFU 29 cm, tidak ada HIS, BJF
148x/menit.Pada pemeriksaan leopold; L1: kesan bokong, L2:
punggung kanan, L3: presentasi kepala, L4: belum masuk pintu atas
panggul. Taksiran Berat Janin 2635 gram. Pada pemeriksaan genitalia
tidak didapatkan kelainan. Tidak dilakukan pemeriksaan Dalam (VT).
• Pemeriksaan darah rutin didapatkan leukosit 10.6x103/mm3, eritrosit
4,44 x106/ mm3, hemoglobin 12.6 g/dL, Platelet 293 x103/ mm3
DIAGNOSIS
G2P0A0 gravid aterm + letak defleksi

PENATALAKSANAAN
• Observasi TTV, BJF
• Rencana Sectio Caesarea
• Pasien pindah ke Ruang Bersalin
FOLLOW UP Hari Pertama (25-12- 2018)
S:
• Nyeri perut tembus belakang (+) O : Kesadaran : Compos
• Pelepasan darah (-), lendir (-), air (-) mentis
• Pusing (-) • KU : Stabil
• Nyeri ulu hati (-) • TD : 130/80 mmHg
• Mual (-), muntah (-) •N : 84x/menit
• BAB (+), BAK (+) •S : 36,5
•P : 20x/menit
A : G2P0A0 gravid aterm + letak defleksi

P :
• Pasang infus IVFD RL 20 tpm
• Inj. Cefotaxime 1 gr/12jam/IV
• Pasang Kateter
• Rencana Sectio Caesarea
Laporan Operasi
•Pasien dibaringkan dengan posisi supine di bawah pengaruh spinal anasthesia
•Desinfeksi area operasi dengan kasa steril dan betadine, pasang dook steril
•Insisi abdomen dengan metode pfannenstiel, lapisan demi lapisan menembus rongga
perut secara tajam dan tumpul, menembus kulit, lemak, otot, fascia, dan peritoneum,
kontrol perdarahan.
•Eksplorasi cavum abdomen,tampak perlengketan, insisi uterus dengan segmen bawah
rahim lapis demi lapis, menembus vesikouterina, terjadi rupture buli buli karena
perlengketan dan tampak darah mengalir di urin bag .
•Konsul ahli urologi untuk repair buli buli
•Operasi berkolaborasi dengan ahli urologi untuk repair buli buli, menjahit robekan buli
buli 2 lapis, uji kebocoran dengan irigasi 300cc NaCl, kebocoran (-)
•Selesai repair buli buli, terpasang drainase retroperitoneal 16F
• Sementara itu operasi obstetrik dilanjutkan, , insisi uterus dengan
segmen bawah rahim lapis demi lapis menembus miometrium,
endometrium secara tajam dan tumpul, kontrol perdarahan.
• Pecahkan ketuban, tampak ketuban putih keruh, volume cukup
• Bayi dilahirkan dengan keadaan hidup, presentasi kepala
• Plasenta dilahirkan secara manual dan lengkap
• Eksplorasi dan bersihkan cavum uteri dengan kasa steril dan betadine
• Jahit uterus lapis demi lapis, kontrol perdarahan
• Dilakukan eksplorasi dan bersihkan cavum abdomen, kontrol
perdarahan
• Jahit abdomen lapis demi lapisan dari peritoneum, otot, fascia, lemak
dan kulit, kontrol perdarahan
• Bersihkan luka dan tutup menggunakan kasa steril dan betadine
• Operasi selesai
FOLLOW UP Hari Kedua (26-12- 2018)
S: O:
• Nyeri luka bekas operasi (+) • Kesadaran : Compos mentis
• Perdarahan per vaginam (+) sedikit, • KU : Stabil
tidak bergumpal
• TD : 120/80 mmHg
• Pusing (-)
•N : 86x/menit
• Nyeri ulu hati (-)
•S : 36,8
• Mual (-), muntah (-)
•P : 20x/menit
• Flatus (+)
• TFU : 1 jari dibwah pusat
• BAB (-), BAK (+) via kateter warna
merah pekat • ASI : +/+
• Peristaltik (+)
A : PIA0 post SC Hari ke-1 a/i letak defleksi, rupture buli buli

P :
• IVFD RL 20 tpm
• Drips Metronidazol 500mg/8jam/IV
• Inj. Cefotaxime 1 gr/12jam/IV
• Inj. Ketorolac 30mg/8jam/IV
• Inj. Ranitidin 50mg/12jam/IV
• Inj. Kalnex 250mg/8jam/IV
• Dari Urologi pertahankan kateter sampai 10 hari pasca operasi, observasi
produksi urin dan drainase
FOLLOW UP Hari Ketiga(27-12- 2018)
S:
• Nyeri luka bekas operasi (+)
• Perdarahan per vaginam (+) sedikit, tidak
bergumpal O:
• Pusing (-) • Kesadaran : Compos mentis
• Nyeri ulu hati (-) • KU : Stabil
• Mual (-), muntah (-) • TD : 100/70 mmHg
• Flatus (+) •N : 84x/menit
• BAB (-), BAK (+) via kateter warna merah •S : 36,7
pekat •P : 20x/menit
• Edema ekstremitas inferior -/-
• TFU : 1 jari dibwah pusat
• ASI : +/+
• Peristaltik : (+)
A : PIA0 post SC Hari ke-2 a/i letak defleksi, rupture buli buli

P :
• IVFD RL 20 tpm
• Drips Metronidazol 500mg/8jam/IV
• Inj. Cefotaxime 1 gr/12jam/IV
• Inj. Ketorolac 30mg/8jam/IV
• Inj. Ranitidin 50mg/12jam/IV
• Inj. Kalnex 250mg/8jam/IV
FOLLOW UP Hari Keempat (28-12- 2018)
S:
• Nyeri luka bekas operasi (+)
• Perdarahan per vaginam (+) sedikit,
tidak bergumpal O:
• Pusing (-) • Kesadaran : Compos mentis
• Nyeri ulu hati (-) • KU : Stabil
• Mual (-), muntah (-) • TD : 120/70 mmHg
• Flatus (+) •N : 76x/menit
• BAB (-), BAK (+) via kateter warna •S : 36,7
merah pekat •P : 20x/menit
• Edema ekstremitas inferior -/-
• TFU : 1 jari dibwah pusat
• ASI : +/+
• Peristaltik +
• Darah Lengkap (28-12-2018)
• Leukosit 12.1 x103/mm3
• Eritrosit 3.65 x106/ mm3
• Hemoglobin 10.1 g/dL
• Hematokrit 30 %
• Platelet 310 x103/ mm3
A : PIA0 post SC Hari ke-3
a/i letak defleksi, rupture buli buli
P :
• IVFD RL 20 tpm • Jam 14.00 Aff Infus
• Drips Metronidazol • Meloxicam 2 x 7,5mg
500mg/8jam/IV • Cefixime 2 x 100mg
• Inj. Cefotaxime 1 gr/12jam/IV • Ciprofloxacin 2 x 500mg
• Inj. Ketorolac 30mg/8jam/IV • Metronidzaole 3 x 500mg
• Inj. Ranitidin 50mg/12jam/IV • Sangobiat 1 x 300mg
• Inj. Kalnex 250mg/8jam/IV
FOLLOW UP Hari Kelima (29-12- 2018)
S:
O:
• Nyeri luka bekas operasi (+)
• Kesadaran : Compos mentis
• Perdarahan per vaginam (+) sedikit,
tidak bergumpal • KU : Stabil
• Pusing (-) • TD : 110/80 mmHg
• Nyeri ulu hati (-) •N : 80x/menit
• Mual (-), muntah (-) •S : 36,7
• BAB (+), BAK (+) via kateter warna •P : 20x/menit
merah pekat
A : PIA0 post SC Hari ke-4 a/i letak defleksi, rupture buli buli

P :
• Meloxicam 2 x 7,5mg
• Cefixime 2 x 100mg
• Ciprofloxacin 2 x 500mg
• Metronidzaole 3 x 500mg
• Sangobiat 1 x 300mg
FOLLOW UP Hari Keenam (30-12- 2018)
S:
• Nyeri luka bekas operasi (+) berkurang O:
• Perdarahan per vaginam (-) • Kesadaran : Compos mentis
• Pusing (-) • KU : Stabil
• Nyeri ulu hati (-) • TD : 110/80 mmHg
• Mual (-), muntah (-) •N : 80x/menit
• BAB (+), BAK (+) via kateter warna •S : 36,7
merah pekat •P : 20x/menit
A : PIA0 post SC Hari ke-5 a/i letak defleksi, rupture buli buli

P :
• Meloxicam 2 x 7,5mg
• Cefixime 2 x 100mg
• Ciprofloxacin 2 x 500mg
• Metronidzaole 3 x 500mg
• Sangobiat 1 x 300mg
This can be explained by the fact that it is hard to dissect the bladder
with adhesions. The incidence of urinary tract injury during obstetric
and gynecologic surgery could depend on the experience of the
surgeon. Surprisingly, we found that experience of the surgeon, or lack
thereof, did not correlate with the rate of urinary tract complications
(Lee et al, 2012)

Pada pasien mempunyai riwayat KET 1x dan pernah menjalani operasi

laparotomi. Saat operasi section caesarea berlangsung terdapat
perlengketan yang idmana posisi buli buli terlalu ke atas, sehingga tidak
sengaja saat insisi sc terkena buli buli.
 How the injuries occur

• Many times bladder injury occurs while entering the peritoneal cavity due to
pulling up and adhesion of the bladder
• In prolonged labor and obstructed labor as the bladder is sometimes become
hugely distended accidentally uterine incision may fall on the bladder
• Cesarean hysterectomy usually is a supra-cervical hysterectomy, but if the
surgeon attempts further it may lead to bladder injury. This is especially true for
rupture uterus hysterectomy where local anatomy gets distorted
• Release of bladder adhesion by blunt technique may lead to bladder injury; it is
preferable to do sharp dissection to push down the bladder whenever bladder
adhesion encountered
• In cord prolapse if the full bladder technique has been used to elevate the
presenting part, then Foley’s catheter must be opened just before starting
cesarean section, otherwise hurried starting may cause bladder injury.
Ada beberapa titik kritis dimana buli-buli beresiko terkena trauma:
• Insisi pada peritoneum
• Saat memasuki plika vesiko-uterina
• Saat memisahkan buli-buli dari fundus uteri, serviks, atau vagina bagian atas
• Saat memasuki vagina bagian depan
• Saat menggerakkan atau menjahit tunggul vagina
Penatalaksaan cedera buli-buli tergantung pada jenis cedera, di antaranya:
• Pada kontusio buli-buli, cukup dilakukan pemasangan kateter dengan
tujuan untuk memberikan istirahat pada buli-buli. Dengan cara ini
diharapkan buli-buli sembuh setelah 7-10 hari.
• Pada cedera intraperitoneal harus dilakukan eksplorasi laparotomy untuk
mencari robekan pada buli-buli serta kemungkianna cedera pada organ
lain. Jika tidak dioperasi ekstravasasi urine ke rongga intraperitoneum
dpaat menyebabkan peritonitis. Rongga intrapritoneum dicuci, robekan
pada buli-buli dijahit 2 lapis, kemudian dipasang kateter sistostomi yang
dilewatkan di luar sayatan laparotomy.
• Pada cedera ekstraperitoneal, robekan yang sederhana (ekstravasasi
minimal) dianjurkan untuk memasang kateter selama 7-10 hari, tetapi
sebaggian ahli lain menganjurkan untuk melakukan penjahitan buli-
buli dengan pemasangan kateter sistostomi.
When to do the repair

• Immediately; even for caesarean hysterectomy it is been said that

once the bladder injury is diagnosed it should be repaired
immediately before completing the rest of the hysterectomy [10].
Exception to the immediate repair - some cases of placenta percreta,
with intractable hemorrhage, are repaired in stages with the bladder
left open until the second surgery (usually within 24-48 hours).
Who can do the repair

• If the injury does not involve the trigonal area, then the operating
obstetrician herself/himself can do the repair. Once the trigone
involve then it would be better to take the help of urologist or
urogynecologist who are conversant with the ureteric evaluation and
trigonal repair.
TERIMAKASIH ATAS
PERHATIANNYA