INFECTED GIANT

BULLAE

dr. Sausan Rasmiyyah

Pembimbing : dr. Endah Aryastuti, Sp.P

 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Nn. S
• Usia : 26 tahun
• Pekerjaan : Pramuniaga
• Alamat : Jl. Gempol, Gg. Daman III 02/02, BA
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Tanggal Lahir (Usia) : 23 Januari 1992 (26 tahun)
• Ruang Rawat : Sakura
• No. RM : 391604
• Agama : Islam
• Tanggal masuk : 29 Juli 2018
• Tanggal keluar : 02 Agustus 2018
 ANAMNESA
• Dilakukan secara allo-anamnesa
• Minggu, 29 Juli 2018
• Instalasi Gawat Darurat RS Tk.II Muhamad Ridwan Meuraksa

Keluhan Utama:
• Sesak dada memberat 1 minggu SMRS

Keluhan Tambahan :
Nyeri dada kiri, demam, batuk berdahak > 2 bulan
berwarna
 RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
Pasien perempuan 26 tahun datang ke IGD RS MRM
dengan keluhan sesak yang dirasa  1 bulan SMRS. Sesak
dirasa hilang timbul dan memberat 1 minggu terakhir, sesak
muncul bila berjalan jauh atau pasien sedang dalam keadaan
kelelahan, pasien dapat berbicara kata per kata secara
terputus. Sesak muncul disertai batuk berdahak yang dirasa
lebih dari 2 bulan ini, batuk berdahak berwarna hijau, tidak
ada darah. Sesak juga disertai keluhan nyeri dada hebat di sisi
kiri atas, tidak menjalar ke punggung, rahang, maupun lengan
kiri.
 Pasien juga mengeluhkan demam yang naik turun sekitar
1 minggu terakhir. Penurunan berat badan drastis disangkal oleh
pasien, pasien merasa sering keringat di malam hari walaupun
menggunakan pendingin ruangan.

Pasien sebelumnya pernah mengeluhkan sesak dan batuk

lama > 2 bulan, sekitar tahun lalu. Pada saat itu pasien dirawat di
RSUD Sawah Besar kurang lebih 1 minggu (pasien lupa tepatnya
berapa lama), diperiksakan dahak namun dahak tidak keluar,
pasien kemudian di lakukan rontgent dada. Pasien tidak
mendapat obat pulang yang harus di konsumsi rutin selama 6
bulan. Pasien dijadwalkan kontrol namun pasien tidak datang,
karena merasa tidak ada keluhan.
Riwayat penyakit dahulu

• Hipertensi disangkal

• DM disangkal

• Asma disangkal

• TBC (dengan pengobatan awal Februari 2018, berobat rutin di PKC

Cipayung, di stop  2 minggu yang lalu, pasien belum dinyatakan selesai
dan sembuh, pasien sudah di cek dahak ulang, namun pasien dan
keluarga belum mengambil hasil).

Riwayat Sosial & Kebiasaan

• Riwayat merokok disangkal oleh pasien.

• Riwayat konsumsi alkohol disangkal.

Riwayat Lingkungan

• Ayah pasien mempunyai riwayat penyakit paru,

namun pasien tidak mengetahui penyakit paru apa
dan berapa lama ayahnya berobat, karena pasien
tidak tinggal serumah.

• Lingkungan pekerjaan dan lingkungan rumah tidak

ada yang batuk lama, maupun konsumsi obat paru
dalam jangka waktu yang lama.
PEMERIKSAAN FISIK
 STATUS GENERALIS
• Keadaan Umum : Sakit sedang
• Kesadaran : Compos mentis
• GCS : E4 M6 V5 (15)
• Berat badan : 42 kg
• Tinggi badan : 161 cm
• Tekanan darah : 101/76 mmHg
• Nadi : 142x/menit regular, isi & tegangan
cukup, kuat angkat
• Suhu : 37,8˚C
• Pernapasan : 33x/menit regular, simetris
• SpO2 : 90% → nasal cannule 3 lpm → 96%
• VAS : 6 dari 10
Mata
• Exophthalmus : Tidak ada
• Konjungtiva anemi : -/-
• Sklera ikterik : -/-

Mulut
• Trismus : Tidak ada
• Faring : Dalam batas normal
• Lidah : Lidah tidak kotor berwarna putih, tidak
deviasi
• Uvula : Letak ditengah, tidak deviasi
• Tonsil : T1-T1 tenang, hiperemis (-)

Leher
• Trakea : Tidak deviasi
• Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran
• Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran
Paru-paru
• Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris dalam
keadaan statis dan dinamis kanan kiri, retraksi dada (-)
• Palpasi : Tidak teraba kelainan dan masa pada seluruh
lapang paru. Fremitus taktil dan vokal statis dan dinamis
kanan kiri.
• Perkusi : Terdengar sonor pada seluruh lapang paru
• Auskultasi : Suara dasar napas vesicular +/+(menurun),
rhonki (-/+), wheezing (-/-).

Jantung
• Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
• Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V Linea
midclavicularis
• Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, gallop (-)
murmur (-)
Abdomen
• Inspeksi : Datar, ikterik (-), sikatriks (-), ascites (-), lesi (-)
• Auskultasi : Bising usus (+) normal
• Perkusi : Timpani di seluruh kuadaran
• Palpasi : Nyeri tekan ulu hati (-), hepar tidak teraba
membesar, lien tidak teraba membesar, nyeri tekan (-)

Ekstremitas
• Akral hangat pada ekstremitas atas dan bawah kanan-kiri
• Edema negatif pada ekstremitas atas dan bawah kanan-
kiri
• Palmar palor negative pada ekstremitas atas dan bawah
kanan-kiri
• CRT < 2 detik
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

18/11/2017 29/07/2018
RSUD Sawah Besar IGD RS MRM
 HEMATOLOGI
29/07/18 Rujukan

Hemoglobin 14.7 12-16 g/dL

Hematokrit 33.2 37 – 47%

Leukosit 33.200  5.000 – 10.000 µL

Trombosit 468.000 150.000 – 450.000 µL

GDS 107 < 140

DIAGNOSIS SEMENTARA
• Giant Bullae Terinfeksi

DIAGNOSIS BANDING
• Pneumothorax
• Kista Paru

TATALAKSANA
Evaluasi 1 jam kemudian :
IGD : TD : 110/80
• Nasal cannule 3 lpm HR : 101x/menit, kuat angkat
RR : 28x/menit
• Profenid supp I extra
SpO2 : 99% (+ nasal cannule 3 lpm)
• Paracetamol tab S : 36,20C
500mg extra VAS : 2 dari 10
Instruksi dr.Endah, Sp.P :

• IVFD RL : Kabiven = 1 : 1 kolf/ 12 jam

• Drip Levofloxacin 1 x 750mg
• Inj. Ranitidin 2x1 A
• Ambroxol 3 x 30mg
• Teofilin 3 x 100mg
• Salbutamol 3 x 1mg
• PCT 3 x 500mg
• Cek Sputum TCM
• Pemeriksaan lanjutan : SGOT, SGPT, Ureum, Creatinine
• Rawat ruang isolasi
FOLLOW UP
 OS masih KU : TSS Giant Bullae dr. Endah, Sp.P
29/07 merasa Terinfeksi - IVFD RL : Kabiven =
Kes : CM
sesak 1 : 1 kolf/ 12 jam
/18 napas, TD : 101/76 - Drip Levofloxacin 1
nyeri dada mmHg x 750mg
kiri, batuk HR : 142x/m - Inj. Ranitidin 2x1 A
berdahak - Ambroxol 3 x 30mg
hijau, serta RR : 33x/m
- Teofilin 3 x 100mg
demam. S : 37.80C - Salbutamol 3 x 1mg
BAB dan
SpO2 : 96% - PCT 3 x 500mg
BAK
normal. (nasal - Cek Sputum TCM
Nafsu cannule 3
makan lpm)
menurun. C : BJ I/II
Reg,
murmur(-),
gallop (-)
P : SN
vesikuler
(+/+), rh(-
/+), wh (-/-)
 OS masih KU : TSS Giant Bullae dr. Endah, Sp.P
30/07 merasa Terinfeksi - IVFD RL : Kabiven =
Kes : CM
sesak 1 : 1 kolf/ 12 jam
/18 napas, TD : 100/60 (Kabiven besok
nyeri dada mmHg stop)
kiri, batuk HR : 110x/m - Drip Ketorolac 1A/
berdahak 12 jam
hijau, serta RR : 30x/m
- Drip Levofloxacin 1
demam. S : 37.90C x 750mg
BAB dan
SpO2 : 97% - Inj. Ranitidin 2x1 A
BAK
(nasal - Ambroxol 3 x 30mg
normal.
cannule 3 - Teofilin 3 x 100mg
Nafsu
lpm) - Salbutamol 3 x 1mg
makan
- PCT 3 x 500mg
menurun. C : BJ I/II
- Cek Sputum TCM
Reg,
murmur(-),
gallop (-)
P : SN
vesikuler
(+/+), rh(-
/+), wh (-/-)
 OS masih KU : TSS Giant Bullae dr. Endah, Sp.P
31/07 merasa - IVFD RL + Ketorolac
Kes : CM Terinfeksi
sesak 1A/ 12 jam
/18 napas, nyeri TD : 110/70 - Drip Levofloxacin 1 x
dada kiri, mmHg 750mg (STOP)
serta mual, - Inj. Cefim 3x1 gr
HR : 112x/m
batuk - Inj. Gentamisin 1x2
berdahak RR : 24x/m ampul
hijau.
S : 360C - Inj. Ranitidin 2x1 A
Demam (-),
- Ambroxol 3 x 30mg
BAB dan SpO2 : 97%
BAK normal. - Teofilin 3 x 100mg
(nasal
Nafsu - Salbutamol 3 x 1mg
cannule 3
makan - PCT 3 x 500mg (stop)
lpm)
menurun. - Sucralfat syr 3x1 C
C : BJ I/II Reg, - Cek Darah Lengkap,
murmur(-), AGD
gallop (-) - Extra profenid supp I
P : SN
vesikuler
(+/+), rh(-/-),
wh (-/-)
 OS merasa KU : TSS Giant Bullae dr. Endah, Sp.P
01/08 sesak (-), - IVFD RL 1 kolf/ 12
Kes : CM Terinfeksi
batuk(-) jam (drip ketorolac
/18 dan nyeri TD : 100/60 stop)
dada mmHg - Inj. Cefim 3x1 gr
berkurang. HR : 78x/m - Inj. Gentamisin 1x2
Demam (- ampul
), BAB dan RR : 23x/m
- Inj. Ranitidin 2x1 A
BAK S : 36,20C - Ambroxol 3 x 30mg
normal.
SpO2 : 97% - Teofilin 3 x 100mg
Nafsu
makan - Salbutamol 3 x 1mg
C : BJ I/II
menurun. - Sucralfat syr 3x1 C
Reg,
- Besok pagi foto
murmur(-),
thorax PA
gallop (-)
P : SN
vesikuler
(+/+), rh(-/-),
wh (-/-)
 OS merasa KU : TSS Giant Bullae dr. Endah, Sp.P
02/08 sesak (-),
Kes : CM Terinfeksi
batuk(-), Acc rawat jalan
/18 nyeri dada TD : 110/70
(-). mmHg
Demam (- HR : 112x/m
), BAB dan
BAK RR : 24x/m
normal. S : 360C
Nafsu
makan SpO2 : 97%
menurun. C : BJ I/II
Reg,
murmur(-),
gallop (-)
P : SN
vesikuler
(+/+), rh(-/-),
wh (-/-)
 29/07/18 30/07/18 01/08/18 Nilai Rujukan

Hemoglobin 14.7 11.8 12-16 g/dL

Hematokrit 33.2 33 37 – 47%
Leukosit 33.200  9600 5.000 – 10.000 µL
Trombosit 468.000 423.000 150.000 – 450.000
µL
LED 108  < 20 mm/jam
Hitung Jenis
Basofil 0 <1%
Eosinofil 0 <3%
Batang 1 <6%
Segmen 77  50-70 %
Limfosit 20 20-40 %
Monosit 2 <8%
Kimia Darah
SGOT 20 < 37 U/L
SGPT 17 < 42 U/L
Ureum 29 10-50 mg/dL
Creatinine 0.78 0.7-1.3 mg/dL
GDS 107 < 140
 31/07/18 01/08/18 Nilai Rujukan

Sputum Tes MTB Not

Cepat GX Detected
Analisa Gas Darah
pH 7.52  7.35 – 7.45
pCO2 24.9  35 – 45 mmHg
pO2 120.7  80 – 105 mmHg
TCO2 21.6  23 – 27 mmol/L
HCO3 20.8  22 – 26 mmol/L
BEecf (-2.2) -3 s/d +3 mmol/L
sO2 99 95 – 99 %
 EVALUASI RO THORAX
02/08/2018

29/07/2018 02/08/2018
IGD RS MRM R. SAKURA
 DIAGNOSIS KELUAR
• Giant Bullae Terinfeksi (Perbaikan)

TATALAKSANA
• IVFD RL : Kabiven = 1 : 1 kolf/ 12 jam
• Drip Ketorolac 1A/ 12 jam
• Drip Levofloxacin 1 x 750mg
• Inj. Cefim 3x1 gr
• Inj. Gentamisin 1x2 ampul PROGNOSIS
• Inj. Ranitidin 2x1 A ■ Ad vitam : dubia ad malam
• Ambroxol 3 x 30mg
■ Ad functionam : dubia ad malam
• Teofilin 3 x 100mg
■ Ad sanationam : dubia ad malam
• Salbutamol 3 x 1mg
• PCT 3 x 500mg
• Sucralfat syr 3x1 C
Terapi Rawat Jalan :

• Levofloxacin 1 x 500 mg

• Ambroxol 3 x 30 mg

• Pulveres Teofilin 100 mg/ Salbutamol 1 mg = 3 x 1 pulv

• Ranitidin 2 x 150 mg

• Curcuma 3 x 1 tab

• Paracetamol 3 x 500mg

PROGNOSIS

• Ad vitam : dubia ad bonam

• Ad functionam : dubia ad bonam

• Ad sanationam : dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA
 DEFINISI
• Bullae : ruang berisi udara (diameter mulai dari 1 cm sampai sangat
besar)

• Giant Bullae : mengisi 1/3 sampai 1/2 hemithorax, bisa berdiameter

sampai 10 cm

• Dapat muncul single, hampir selalu multiple

• Umumnya muncul di lobus atas paru

(bronkus terminal)

• Termasuk emfisema obstruktif

• Nama lain : Vanishing Lung Syndrome

 ETIOLOGI & FAKTOR RISIKO
• Kongenital • Bronkiolitis

• Idiopatik • TBC

• Defisiensi alpha 1 anti-trypsin • Fibrosis paru

• Marfan syndrome, Ehlers- • Penggunaan kokain

Danlos Syndrome • Kebiasaan merokok
• Asma kronik

• PPOK
 Udara Elastisitas & recoil
Tekanan intra-
terperangkap alveolus <<
alveolar >>
saat ekspirasi

Proses respirasi
Inspirasi : alveoli
(inspirasi –
Alveolus ruptur meregang &
ekspirasi) tidak
lemah
berjalan baik

Udara ke
interstisial, BULLAE
parenkim paru
 MANIFESTASI KLINIS

• Asimtomatis

• Batuk berdahak, berbau

• Batuk berdarah

• Lemas

• Sesak napas

• Nyeri dada (tergantung lokalisasi & diameter bullae)

 PEMERIKSAAN FISIK

• Auskultasi : penurunan suara napas vesikuler

• Perkusi : bisa ditemukan hipersonor di sisi bullae

 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto thorax :
• Area kantong hiperlusens
• Avaskular
• Berbatas tegas
• Dinding tipis
• sharp-inner margin
• <1mm
• helai rambut
• Infeksi : air-fluid level (akumulasi cairan)
CT scan thorax :
(1) membedakan bula paru-paru dari pneumotoraks
(2) melihat keberadaan bula paru-paru di tempat lain
(3) menilai kondisi paru-paru secara umum

• Ukuran
• Lokasi
• Perluasan bullae
 DIAGNOSA BANDING

Pneumothorax Kavitas paru

Kista paru
 TATALAKSANA
• Regresi spontan (auto-bullectomy)
• Medikamentosa :
• Terapi bronkodilator
• Golongan antibiotic broad spectrum (gram negative
dan positive)
• Bedah
• Respon oral tidak memberikan kesan perbaikan
• Kesulitan bernafas menetap
• Bullae yang meliputi lebih dari 1/3 hemitoraks
• Gambaran paparan CT atau angiografi yang menunjukkan
penurunan aliran darah ke daerah paru-paru yang terkena
• Gagal napas (PO2 < dari 50-60 mmHg, PCO2 > 50 mmHg)
• Percutaneous drainage
• Video-assisted thoracic surgical (VATS),
• Valve-endobranchial

Tujuan :
• Reduksi kompresi oleh bullae (mengurangi tekanan intratorakal)
• Optimalisasi perfusi dan ventilasi
• Mengembalikan elastisitas paru
• Mengurangi dead-space bronkus
 KOMPLIKASI

• Pneumothorax

• Hemorrhagic bullae

• Mediastinum shift

• Collapsed Lung
 PROGNOSIS
Dubia ad malam :
• Usia tua, degenerative, penyakit metabolis
• Marfan Syndrome, Ehlers-Danlos Syndrome, dan
defisiensi alfa-1-anti trypsin

Dubia ad bonam :
• Infeksi paru yang bisa disembuhkan (TBC)
• Perokok