INSUFICIENTA MITRALA

EVALUARE SI TRATAMENT
 Anatomia normala a valvei mitrale

Morris M F et al. Radiographics 2010;30:1603-1620

Anatomia normala a valvei mitrale
Anatomia normala a valvei mitrale
Anatomia normala a valvei mitrale
Zona de coaptare
Insuficienta mitrala acuta

- ruptura m papilar postinfarct

- endocardita infectioasa
- traumatism
 Insuficienta mitrala cronica

organica - afectarea valvei, cordajelor

degenerativa prolaps, flail
congenitala
reumatismala
endocardita

Secundara - afectarea geometriei VS

Ischemica
Dilatatie inel mitral cardiomiopatia dilatativa
 Fiziopatologie
Ejectia ventriculului stang

SISTOLA
Atriul stang Aorta
Vol AS Flux antegrad , debit bataie VS
Presiunea AS Tahicardie, hiperkinezie pt mentine DC
(fct de complianta) VTSVS scazut
contractie izovolumetrica

Nu exista relaxare izovolumetrica

DIASTOLA
Umplerea ventriculara, P crescuta din AS se transmite la VS

Vol diastolic VS stress parietal diastolic

pres diastolice VS
SCENARII CLINICE IN INSUFICIENTA
MITRALA

Edem pulmonar acut

soc
Insuficienta cardiaca III NYHA
Scaderea capacitatii de efort
Palpitatii
Examen de rutina
 MANIFESTARI CLINICE
ANAMNEZA

interval liber de cateva decade

simptomele apar cand se produce decompensarea VS:
Dispnee de efort EPA, ortopnee, DPN
Oboseala
tuse
Fatigabilitate

Mai rar decat in stenoza mitrala:

Hemoptizii
Embolii sistemice (FiA)

Angina pectorala in boala coronariana coexistenta

 PARTICULARITATI CLINICE IN
INSUFICIENTA MITRALA ACUTA
CAUZE:
Endocardita infectioasa
Ruptura m. papilar/cordaj
Disfunctie de proteza mitrala
Traumatism toracic

CLINIC:
Edem pulmonar acut
Suflu descrescator/holosistolic
Galop protodiastolic
Semne de HTP si decompensare dreapta
TA scazuta soc + congestie pulmonara, FC
 EXAMEN FIZIC
PALPARE

soc apexian deplasat la stanga si inferior

dublu impuls apexian freamat sistolic la apex

 EXAMEN FIZIC

AUSCULTATIE
Z 1 diminuat
Z 2 dedublat (scade perioada de ejectie VS)
Z 3 prezent ( de IVS) - reg severa
Suflu sistolic:
holosistolic imediat dupa Z 1, continua dupa Z 2

protosistolic in IM acuta (creste rapid presiunea in AS)

mezotelesistolic

prolaps de valva mitrala

Caracterele suflului de insuficienta mitrala
maxim la apex, iradiere in axila
(poate iradia si catre baza jet excentric sub VMA)

se modifica putin cu volumul bataie

! IM silentioasa

uruitura diastolica (debit diastolic crescut prin VM)

suflul sistolic - de ortostatism si Valsalva, de

exercitii izometrice
Diagnosticul diferential al suflului de IM
Stenoza aortica
suflu de ejectie, rombic
maxim in focarul aortic iradiere pe vasele mari
variabil cu volumul bataie
Insuficienta tricuspidiana
pe marginea stanga a sternului
se accentueaza in inspir
jugulare turgescente si pulsatile
Defectul septal interventricular
maxim parasternal
copii
Cardiomiopatia hipertrofica obstructiva
se accentueaza in ortostatism, Valsalva
 BOALA MITRALA REUMATISMALA

Predominant IM Predominant SM

Z1 diminuat Z1 accentuat
Prezenta Z 3 Clacment de

Dublu impuls la deschidere a

apex mitralei (CDM)
Suflu sistolic scurt
 INVESTIGATII DE LABORATOR
ECG anomalie de AS
fibrilatie atriala
hipertrofie VS 1/3 din cei cu IM severa
hipertrofie VD 15%

Radiografie CP - cardiomegalie (AS, VS)

- edem interstitial (IVS)

> SM cardiomegalie usoara, modif. pulmonare

> IM cord mare, modificari pulmonare , AS dilatat
anevrismal (adesea > decat in stenoza mitrala)
ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORACICA
2D:
Cavitati stangi dilatate
Posibile etiologii:
Cordaj rupt
Prolaps VM

Vegetatii

Calcificari/dilatare inel

Consecinte hemodinamice prognostic

preoperator:
Bun: FE > 60%, DTSVS < 45 mm
Nefavorabil: FE < 50%, DTSVS > 50 mm
TEE
Regurgitare mitrala degenerativa
balonizare, prolaps, flail
 Apozitie
Coaptare
Prolaps / Flail

Fraser AG
 Boala Barlow Fibroelastic Deficiency

Thickened (> 5mm), Redundant tissue P2 Prolapse

 Regurgitare mitrala functionala
Foite normale, dilatare inel, dilatare VS, sfericizare +
geometrie alterata VS + deplasarea pilier post medial +
tulburare de cinetica
Flail VMP
Reumatismala
 TEE

Endocardita
Cleft valva mitrala
Reg Mi ischemica
CMD idiopatica
Cardiomiopatie hipertrofica
obstructiva
ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORACICA

Doppler:
Jet cu velocitate mare, in sistola, in AS

Doppler color: cuantifica leziunea

aria orificiului de regurgitare

volumul regurgitant
VENA CONTRACTA
 Metoda PISA

Vol regurgitant

Aria orificiului regurgitant

(EROA)
 Criterii de severitate eco in regurgitarea mitrala
Usoara Moderata Severa
INDICE

Calitativi
Morfologia valvei Normal/Anormal Normal/Anormal Flail / ruptura muschi papilar
Fluxul la Doppler color subtire, central Intermediar Jet gros central sau jet excentric,
aderent peretelui posterior al
atriului
Zona de convergenta Fara/mica Intermediara Mare
Anvelopa CW Doppler slab/Parabolic Dens/Parabolic Densa/Triunghiular

Semi-cantitativ
Grosimea vena contracta <3 Intermediate 7 (>8 pentru biplan)
Fluxul in vv pulmonare dominanta sistolica Aplatizare sistolica Reversal sistolic
PW flux mitral A dominanta Variabil E dominanta (>1.5 cm/s)
VTI mit/VTI Ao <1 Intermediar 1.4

Cantitativ
EROA (mm) < 20 20-29 ; 30-39! 40
R Vol (ml) < 30 30-44 ; 45-59! 60

+ marimea AS si VS + sPAP
 Consecinte

- dimensiuni , forma VS si FEVS

- marimea AS
- PAPs
- < 50 mmHg repaus
- < 60 mmHg la efort

-
 Urmarirea la pacienti asimptomatici cu functia VS normala
Reg Mi moderata clinic anual + eco la 2 ani

Reg Mi severa MR clinic 6 luni + eco anual

* FEVS 60-65% (ESD 40-45 mm) eco la 6 luni

- Progresia leziunii valvulare :

- flail nou
- dilatarea inel aortic
-VS telesistolic
-FEVS
-Aria AS
-PAPs
-Capacitatea de efort
-Aparitia aritmiilor
 Particularitati de evaluare in
insuficienta mitrala acuta
RX - cord de dimensiuni normale sau usor crescute
- hipertensiune pulmonara venocapilara
TTE :
AS si VS de dimensiuni normale
Hiperkinezie VS

TEE:
Cauza anatomica a IM
Severitatea regurgitarii
Ghidarea interventiei reparatorii
 ALTE INVESTIGATII

Cateterism:

Discrepante intre clinica si investigatiile neinvazive

Testele neinvazive sunt neconcludente

Interventie chirurgicala la pacienti cu:

Coronarografie Angina pectorala/ infarct
miocardic
1 FR pentru boala coronariana
Cand se suspecteaza etiologia
ischemica I
 ISTORIA NATURALA
Depinde de
etiologie
severitate - IM usoara/moderata evolueaza multi ani
asimptomatic
- IM severa simptomatica mortalitate 5% /an
debutul (acut/treptat)
starea miocardului VS
afectiuni asociate valvulare, nevalvulare

Influentata decisiv de tratamentul chirurgical

IM severa cu tratament medical suprav. la 5 ani 45%
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Al etiologiei insuficientei mitrale

Al suflului sistolic
Insuficienta tricuspidiana
Stenoza aortica

Cardiomiopatia hipertrofica HVS + unde T -

ample unde Q
Defectul septal ventricular
 COMPLICATII
Endocardita infectioasa - deteriorare neasteptata a
starii clinice

Edem pulmonar acut - ! Efort fizic exagerat, ritm

rapid (ex: FiA), anemie, hipertiroidie, febra

Embolii sistemice - mai rare decat in stenoza

mitrala

Fibrilatia atriala - greu de convertit, predictor

independent al supravietuirii postoperatorii

Deteriorarea functiei VS - insuficienta cardiaca

 ATITUDINE TERAPEUTICA

REGIM DE VIATA

fara limitarea efortului fizic la pac. asimptomatici, in

ritm sinusal, cu volume VS normale

eforturi usoare/moderate simptomatologie minima,

dilatare VS sau fibrilatie atriala
 TRATAMENT MEDICAL

REDUCEREA POSTSARCINII VS
beneficiu particular :

impedanta la ejectia in aorta volumul

regurgitant
dimensiunilor VS aria orificiului
regurgitant
 TRATAMENT MEDICAL

IM ACUTA stabilizare
nitroprusiat de sodiu iv la pacientii normotensivi

nitroprusiat de sodiu iv + inotrop pozitiv

(dobutamina) la pacientii hipotensivi

Balon intraaortic de contrapulsatie pentru

stabilizarea preoperatorie

+ tratament antibiotic adecvat in endocardita

infectioasa
Protezare valvulara
 TRATAMENT MEDICAL
IM CRONICA
- ASIMPTOMATICI
nu exista tratament medical acceptat in mod
general
Pare logica administrarea vasodilatatoarelor
dar
Nu exista studii
In absenta HTA nu exista indicatii dovedite ale
vasodilatatoarelor la pac. asimptomatici cu functie
VS pastrata
 TRATAMENT MEDICAL

IM CRONICA

+ Fibrilatie atriala
controlul AV: digitala, blocante de canale de
calciu, beta blocante, rar amiodarona

tratament anticoagulant: risc embolic mai

mic decat in stenoza mitrala + FiA; INR
optim 2 3
 TRATAMENT MEDICAL

IM CRONICA SEVERA cu contraindicatii de

trat chirurgical:
imbunatatirea statusului clinic:
Inhibitori ai enzimei de conversie
Hidralazina

asocierea insuficientei cardiace:

Diuretice
Digitala, etc
 Schoen F J,
St John
Sutton M;
Hum Pathol
18:568,1987
 TRATAMENT CHIRURGICAL

Insuficienta mitrala acuta simptomatica

Insuficienta mitrala cronica severa

Simptomatica
Asimptomatica + disfunctie VS
 TRATAMENT CHIRURGICAL

TIPURI DE INTERVENTIE CHIRURGICALA

repararea / reconstructia valvei mitrale

inlocuirea valvulara cu pastrarea aparatului mitral

(partial/total)

inlocuirea valvulara cu indepartarea aparatului

mitral
 REPARAREA VALVEI MITRALE
AVANTAJE:
prezervarea valvei native
evitarea riscurilor asociate protezarii valvulare
mortalitate operatorie mica, 2 -3% (fata de 5-6 %
pentru inlocuirea valvulara)
mentinerea integritatii aparatului mitral
functie VS si supravietuire mai bune
postoperator
! Aparatul mitral este parte integranta din VS,
esentiala pentru mentinerea formei, volumului si
functiei normale
 REPARAREA VALVEI MITRALE
DEZAVANTAJE
necesita o tehnica chirurgicala mai performanta, experienta
manevra mai laborioasa CEC dureaza mai mult
poate eua!
Poate sa apara obstructie in tractul de golire VS ( 5 10 % )
prin miscare anterioara sistolica a VMA
betablocante, incarcare volemica, uneori reinterventie

ESTE TEHNICA CHIRURGICALA DE ELECTIE CAND

ANATOMIA VALVEI ESTE POTRIVITA SI ECHIPA
CHIRURGICALA EXPERIMENTATA
 REGURGITARE SEVERA ORGANICA
TRATAMENT CHIRURGICAL
Pacienti simptomatici, fara containdicatii.
La cei cu FEVS <30% decizia se ia in functie de
raspunsul la terapia medicala, comorbiditatii,
posibilitatea de reparare (simptomele se
amelioreaza, nu e clar efectul pe supravietuire).
Procedura interventionala la cei considerati
inoperabili (risc chirurgical mare), dar
supravietuire peste 1 an. (recomandare IIb, nivel
de evidenta C).
 REGURGITARE SEVERA ORGANICA
TRATAMENT CHIRURGICAL
MOMENTUL OPTIM?

Pacienti asimptomatici cu functie VS normala (FE

>60%, DTSVS < 45 mm) nu se recomanda
tratament chirurgical profilactic
Exceptii:
Fibrilatia atriala episodica/cronica recenta la pacienti cu
sanse mari de reusita a unei interventii de reparare valvulara

Hipertensiunea pulmonara (PAPS > 50 mm Hg in repaus,

> 60 mm Hg la efort)
 TRATAMENT CHIRURGICAL

Pacientii simptomatici (simptome de ICC)

cu functie VS normala necesita tratament
chirurgical. ( clasa I )

Se prefera repararea valvulara sau inlocuirea

valvei cu pastrarea aparatului subvalvular
 Indicatii chirurgicale in regurgitarea
mitrala cronica organica
Pacienti simptomatici cu FEVS >30% si VSTS<55mm

Pacienti asimptomatici cu disfunctie VS (VSTS >45mm, FEVS <60%)

Pacienti asimptomatici cu functie VS pastrata si fibrilatie atriala sau

HTP(>50mmHg in repaus)

Pacienti cu disfunctie severa VS(<30% si sau VSTS>55mm) cu

probabilitate inalta de reparare mitrala durabila si fara comorbiditati

Pacienti asimptomatici cu functie VS pastrata, probabilitate inalta de

reparare mitrala si risc chirurgical mic IIb

Guidelines on the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2012.

 Indicatii chirurgicale in regurgitarea
mitrala functionala cronica

Guidelines on the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2012, 33, 2451-2496
 Anuloplastie

Anuloplastie cu inel rigid

Reparare percutana a valvei mitrale
 Regurgitarea mitrala
ETIOLOGIE

MECANISM NON-ISCHEMICA ISCHEMICA

ORGANICA Reumatica, prolaps,flail Ruptura m papilar

endocardita, etc

FUNCTIONALA Cardiomiopatie Post-infarct