RENCANA KEBUTUHAN OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR

REKAPITULASI TAHUN 2024

SISA STOK PEMAKAIAN

JUMLAH RENCANA RENCANA
PER 31 RATA-RATA
NO NAMA OBAT SATUAN KEBUTUHAN KEBUTUHAN PENGADAAN
DESEMBER PER BULAN
TAHUN 2025 TAHUN 2025 2025
2024 SELAMA 2024

(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a)

5 Air untuk injeksi amp 25 ml ampul/vial/botol 25 mL 0 0
7 Albendazol tab 400 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
8 Alopurinol tab 100 mg Tab 0 0
9 Alopurinol tab 300 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
10 Aminofilin inj 24 mg/ml ampul/vial 10 ml 0 0
12 Aminofilin Tab 200 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
13 Amitriptilin tab sal 25 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
14 Amlodipin tab 10 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
15 Amlodipin tab 5 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
19 Amoksisilin sir forte 250 mg/5 ml botol 60 ml 0 0

20 Amoksisilin sir kering 125 mg/5 ml Botol 0 0

22 Amoksisilin tab 500 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0

23 Ampisilin serb inj 1000 mg/vial ampul/vial 0 0
25 Anestetik lokal gigi kombinasi : ampul/vial 0 0
lidokain hcl 2% + epinefrin 1 :
80.000 inj 2 ml

26 Antasida, kombinasi : aluminium botol 60 ml 0 0

hidroksida 200 mg + magnesium
hidroksida 200 mg

27 Antasida, kombinasi : aluminium tablet/kapsul/kaplet 0 0

hidroksida 200 mg + magnesium
hidroksida 200 mg

30 Antihemoroid, kombinasi: bismut Suppositoria 0 0

subgalat 150 mg + heksaklorofen
2,5 mg + lidokain lidokain 10 mg+
seng oksida 120 mg + sup ad 2 g

34 Asam asetilsalisilat (asetosal) tab tablet/kapsul/kaplet 0 0

80 mg
35 Asam askorbat (vitamin C) tab 250 Tab 0 0
mg
36 Asam askorbat (vitamin C) tab 50 tablet/kapsul/kaplet 0 0
mg
38 Asam folat tab 1 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
41 Asam mefenamat kaps 500 mg tablet/kapsul/kaplet/ 0 0
kaptab
48 Asiklovir tab 400 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
50 Atapulgit tab 630 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
54 Atropin inj 0,25 mg/ml Ampul 0 0
(i.m./i.v./s.k)
57 Bedak salisil serb 2% Dus/Sachet/Plastik 0 0
60 Betahistin tab 6 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
61 Betametason krim 0,1% tube 5 gram 0 0
63 Bisakodil sup 10 mg Suppositoria 0 0
65 Bisakodil tab sal 5 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
74 Deksametason inj 5 mg/ml ampul/vial 0 0
(i.v./i.m.)
75 Diazepam enema 10 mg/2,5 ml tube @ 2,5 mL 0 0
76 Diazepam enema 5 mg/2,5 ml tube @ 2,5 mL 0 0
77 Diazepam inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) ampul/vial 0 0

78 Diazepam tab 2 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0

81 Difenhidramin inj 10 mg/ml ampul/vial 0 0
(i.v./i.m.)
82 Dimenhidrinat tab 50 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
83 Doksisiklin kaps 100 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
84 Domperidon susp 5 mg/5 ml botol @60 ml 0 0
85 Domperidon tab 10 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
86 Ekstrak Herba meniran (Phyllanthi Kapsul 0 0
niruri herba)
88 Epinefrin (adrenalin) inj 1 mg/ml Ampul 0 0

90 Eritromisin kaps 250 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0

94 Etanol 70% cairan 70% Botol 0 0
95 Etil klorida semprot 100 ml Botol 0 0
97 Eugenol Botol 0 0
98 Fenitoin Na inj 50 mg/ml (100 mg/ ampul @ 2 ml 0 0
2 mL)
99 Fenitoin Na kaps 100 mg Kaps 0 0
101 Fenobarbital inj 50 mg/ml Ampul 0 0
109 Fitomenadion (vitamin K 1) inj 2 ampul/vial 0 0
mg/ml (i.m.)
110 Fitomenadion (vitamin K 1) tab sal Tab sal 0 0
10 mg
111 Fitomenadion (vitamin K1) inj 10 tablet salut gula/kaplet 0 0
mg/ml (i.m) salut gula
112 Flufenazin Dekanoat inj 25 mg/ml Vial 0 0
(i.m)
121 Framisetin Sulfat Tulle 1% Patch 0 0
123 Furosemid tab 40 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
125 Garam oralit kombinasi : natrium sachet 0 0
klorida 0,52 g + kalium klorida
0,30 g + trinatrium sitrat 0,58 g +
glukosa anhidrat 2,7 g

126 Gentamisin salep mata 0,3% Tube 0 0

127 Gentamisin tts mata 0,3% Botol 0 0
129 Glibenklamid tab 5 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
130 Glimepirid tab 1 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
131 Glimepirid tab 2 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
141 Glukosa Larutan Infus 40% Ampul @25 ml 0 0
144 Glukosa Larutan Infus 5% steril Botol 0 0
500 ml
145 Griseofulvin (micronized) tab 125 tablet/kapsul/kaplet 0 0
mg
151 Haloperidol tab 1,5 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
153 Haloperidol tab 5 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
159 Hidroklorotiazid tab 25 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
161 Hidrokortison krim 2,5% tube @ 5 g 0 0
163 Hiosina butilbromida tab 10 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0

164 Human tetanus imunoglobulin inj Ampul 0 0

250 UI (i.m.)
167 Ibuprofen sir 200 mg/5 ml botol @ 60 ml 0 0
169 Ibuprofen tab 400 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
170 Ipratropium bromida aerosol 20 Botol 0 0
mcg/semprot
174 Isosorbid dinitrat tab 5 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
177 Kalsium glukonat inj 100 mg/ml ampul/vial 0 0

181 Kalsium laktat (kalk) tab 500 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0

182 Kaptopril tab 12,5 mg tablet/kaplet 0 0

183 Kaptopril tab 25 mg tablet/kaplet 0 0
185 Karbamazepin Tab 200 mg Tablet/kapsul/kaplet 0 0
186 Karbogliserin tts telinga 10 % Botol 0 0
187 Ketokonazol krim 2% Tube 10 g 0 0
189 Ketokonazol tab 200 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
194 Kloramfenikol kaps 250 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
198 Kloramfenikol tetes telinga 3% Botol 0 0

199 Kloramfenikol tts mata 0,5% botol 0 0

201 Klorfeniramin tab 4 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
207 Klorpromazin tab sal 100 mg tablet salut selaput/kaplet 0 0
salut selaput

209 Kodein tab 10 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0

225 Kotrimoksazol (dewasa) tab/kaptab 0 0
kombinasi : sulfametoksazol 400
mg+ trimetoprim 80 mg

227 Kotrimoksazol kombinasi tiap 5 ml botol 60 mL 0 0

suspensi : sulfametoksazol 200 mg
+ trimetoprim 40 mg

234 Larutan mengandung Elektrolit Botol plastik @ 500 ml 0 0

(Na 130 mEq, K 4 mEq, Cl 109
mEq, Ca 3 mEq, Asetat 28 mEq)
Ringer Asetat

253 Larutan mengandung Karbohidrat botol/softbag @ 500 mL 0 0

+ Elektrolit (Glukosa: 55.0 g; NaCl:
2.25 g) (D5-1/4NS)

263 Lidokain gel 2% syringe/syringe plastik 0 0

264 Lidokain inj 2% (infiltr/p.v.) ampul/vial 0 0
265 Lidokain salep 5% Tube 0 0
266 Lidokain spray topikal 10% botol 0 0
271 Loratadin tab 10 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
276 Magnesium sulfat inj 20% ampul/vial @25 ml 0 0
277 Magnesium sulfat inj 40% ampul/vial @25 ml 0 0
289 Metformin tab 500 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
292 Metilergometrin inj 0,2 mg/ml ampul/vial 0 0
293 Metilergometrin tab salut 0,125 tablet/kaplet salut selaput 0 0
mg
301 Metronidazol tab 500 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
302 Mikonazol krim 2% tube 0 0
306 N-asetil sistein kaps 200 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
308 NaCl 0,9% Larutan Botol @500 ml 0 0
316 Natrium diklofenak tab 25 mg tablet salut 0 0
enterik/kaplet salut
enterik

317 Natrium diklofenak tab 50 mg tablet salut 0 0

enterik/kaplet salut
enterik

323 Nistatin tab salut 500.000 UI tablet salut gula/kaplet 0 0

salut gula
324 Nistatin tab vaginal 100.000 UI tablet/kaplet 0 0
328 Oksitetrasiklin 1% Salep Mata tube 0 0
329 Oksitosin inj 10 UI/ml ampul/vial 0 0
331 Omeprazol inj 40 mg ampul/vial 0 0
332 Omeprazol kaps 20 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
333 Parasetamol sir 120 mg/5 ml botol @ 60 mL 0 0
334 Parasetamol tab 500 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
338 Perak sulfadiazin krim 1% Tube 0 0
340 Permetrin krim 5 % Tube 10 g 0 0
347 Piridoksin (vitamin B6) tab 10 mg tab/kap/kapl 0 0

350 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 300 ml 0 0

352 Povidon iodin lar 100 mg/ml botol 30 mL 0 0
356 Prednison tab 5 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
359 Propranolol tab 10 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
360 Ranitidin tab 150 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
361 Retinol (vitamin A) kaps lunak kaps lunak 0 0
100.000 UI
362 Retinol (vitamin A) kaps lunak kaps lunak 0 0
200.000 UI
364 Ringer Laktat Larutan Botol 0 0
365 Risperidon tab sal 2 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
367 Salbutamol tab 2 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
368 Salep 2-4, kombinasi : asam pot 15 gram 0 0
salisilat 2 %+ belerang endap 4 %

369 Salep 2-4, kombinasi : asam pot 30 gram 0 0

salisilat 2 %+ belerang endap 4 %

372 Sefadroksil kaps/tab 500 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0

375 Serum anti bisa ular : A.B.U. I Vial 0 0
(khusus ular dari luar Papua) inj
(i.m./i.v.)

383 Setirizin sir 5 mg/5 ml. botol @ 60 mL 0 0

384 Setirizin tab 10 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
385 Sianokobalamin (vitamin B12) inj ampul/vial 0 0
500 mcg/ml
388 Simvastatin tab sal 20 mg tablet/kapsul/kaplet/ 0 0
tablet salut selaput/kaplet
salut selaput

390 Siprofloksasin tab scored 500 mg tablet salut selaput/kaplet 0 0

salut selaput

391 Spironolakton tab 25 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0

394 Terbutalin cairan ih 2,5 mg/ml Botol 0 0
399 Tetrasiklin kaps 500 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
400 Tiamin (vitamin B1) tab 50 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0
418 Vitamin B kompleks tablet 0 0
420 Zinc sir 20 mg/5 ml botol 0 0
421 Zinc tab disp 20 mg tablet dispersible 0 0
NB: DILARANG MENYISIPKAN DAN MENGUBAH FORMAT DI DAFTAR OBAT FORNAS DIATAS

Pengelola Kefarmasian Kepala UPT.Puskesmas Krebet

Kabupaten Madiun

MELLDA KUSUMA CANDRA DEWI, S.Farm., Apt dr. ERLINA SRI ORBANINGWATI
NIP. 199603082020122010 NIP. 196801202002122003

Tim Perencana Obat

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 dr. Erlina Sri Orbaningwati Ketua 1

2 Mellda Kusuma Candra Dewi, S.Farm., Apt. Sekertaris 2

3 Subito, A.Md.Farm Anggota 3

4 dr. Erna Try Wijayanti Anggota 4

5 drg BAGUS KURNIAWAN Anggota 5

6 HERY TUGAS PUTRANTO, S.Kep.Ns Anggota 6

7 Supriyadi, S.Kep.Ns Anggota 7

 RENCANA KEBUTUHAN OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR
REKAPITULASI TAHUN 2024

SISA STOK PEMAKAIAN

JUMLAH RENCANA RENCANA
PER 31 RATA-RATA
NO NAMA OBAT SATUAN KEBUTUHAN KEBUTUHAN PENGADAAN
DESEMBER PER BULAN
TAHUN 2024 TAHUN 2024 2024
2022 SELAMA 2022

(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a)

1 Amoxicillyn inj 1 gr VIAL - -
2 Aqua Dest / Water Irrigation 1 BOTOL -
-
Liter
3 Asam askorbat 500 mg / vit C TABLET -
-
500 mg
4 Asam traneksamat inj 50 mg/ml AMPUL -
-
5 Asam traneksamat 500 mg TABLET - -
6 Asiklovir salep kulit TUBE - -
7 Ambroxol syr 15 mg/5 ml BOTOL - -
8 Ambroxol 30 mg TABLET - -
9 Anti Flu tablet TABLET - -
10 Anti flu dan batuk TABLET - -
11 Anti flu sirup BOTOL - -
12 Anti Flu + Batuk Sirup BOTOL - -
13 Anti diare syr (kaolin pektin) BOTOL - -
14 Alprazolam tab 1 mg TABLET - -
15 Alprazolam 0.5 mg TABLET - -
16 Bisoprolol 5 mg (salut selaput) TABLET -
-
17 Bromhexine hcl 8 mg TABLET - -
18 Cefotaksim inj 1 gr VIAL - -
19 Gemfibrozil 300 mg KAPSUL - -
20 Gentamisin injeksi 40mg/ml AMPUL - -
21 Gentamisin salep kulit 0,1% TUBE - -
22 Gentian Violet 1% BOTOL - -
23 GOM PUTIH BOTOL - -
24 Gliseril Guaiyakolat 100 mg TABLET - -
25 Ketorolac inj 30 mg/ml AMPUL - -
26 Ketoprofen 100 mg Suppo / SUPPO -
-
SUPRAFENID
27 Ketoprofen 100 mg tab. TABLET - -
28 Ketoprofen injeksi AMPUL - -
29 Levothyroxine tab 50 MCG / -
EUTHYROX
tablet -

30 Metakresol 5ml / ALBOTHYL BOTOL - -

31 Magnesium Sulfat serbuk SACHET - -
32 Meloxicam 15 mg TABLET - -
33 Meloxicam 7,5 mg TABLET - -
34 Metamizol inj./Antalgin inj. AMPUL - -
35 Metronidazole 500 mg SUPPO -
-
suppositoria / FLAGYL
36 Metronidazole ovula / TABLET -
-
VAGIZOL
37 Obat Batuk Hitam syr 60 ml BOTOL - -
38 0bat batuk kombinasi tablet/ TABLET -
HUSTAB (bromhexine,
parasetamol, diphenhidramin) -

39 Obat Digestan Kombinasi / TABLET -

-
ENZYPLEX
40 Oksitetrasiklin salep kulit 3% TUBE - -
41 Oksitosin injeksi 10 IU/ml / AMPUL -
-
OXYTOSIN `S
42 Ondancetron 4mg/2ml injeksi AMPUL -
-
43 Ondancetraon tab 4 mg TABLET - -
44 Piracetam inj 1G / 5 ML AMPUL - -
45 Piracetam tab 800 mg TABLET - -
46 Piroksikam 20 mg TABLET - -
47 Piridoksin / vitamin B 6 25 mg TABLET -
-
48 Primaquin 15mg tablet TABLET - -
49 Propranolol 40 Mg TABLET - -
50 Ranitidin injeksi 25mg/ml AMPUL - -
51 Sefiksim 100 mg (salut selaput) TABLET -
-
52 Sefiksim sirup 100 mg/5ml BOTOL - -
53 Sukralfat 500mg / Ulsidex TABLET - -
54 Sukralfate syr BOTOL - -
55 Sulfacetamid Natrium Tetes BOTOL -
-
Mata 15%
56 Trifluoperazine 5 mg (salut TABLET -
-
selaput)
57 Tetes Mata Kombinasi / BOTOL -
-
CENDO LYTEERS
58 Thiamphenicol sirup 125 mg/5 BOTOL -
-
ml
59 Triheksifenidil 2 mg TABLET - -
60 Multivitamin + zinc TABLET - -
61 Multivitamin anak sirup BOTOL - -
62 Vitamin Neurotropik TABLET - -
NB: JANGAN MENYISIPKAN DAN MENGUBAH FORMAT DI DAFTAR OBAT DIATAS,
JIKA MENAMBAH ITEM BARANG DITAMBAHKAN DIBAWAH KOLOM KUNING INI
1 Metilprednisolon
2 TTD
3 Dexametasone
4 - -
5 - -
Pengelola Kefarmasian Kepala UPT.Puskesmas Krebet
Kabupaten Madiun

MELLDA KUSUMA CANDRA DEWI, S.Farm., Apt dr. ERLINA SRI ORBANINGWATI
NIP. 199603082020122010 NIP. 196801202002122003

Tim Perencana Obat

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 dr. Erlina Sri Orbaningwati Ketua 1

2 Mellda Kusuma Candra Dewi, S.Farm., Apt. Sekertaris 2

3 Subito, A.Md.Farm Anggota 3

4 dr. Erna Try Wijayanti Anggota 4

5 drg BAGUS KURNIAWAN Anggota 5

6 HERY TUGAS PUTRANTO, S.Kep.Ns Anggota 6

7 Supriyadi, S.Kep.Ns Anggota 7

 RENCANA KEBUTUHAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI
PELAYANAN KESEHATAN DASAR REKAPITULASI TAHUN 2024

SISA STOK PEMAKAIAN

JUMLAH RENCANA RENCANA
PER 31 RATA-RATA
NO NAMA OBAT SATUAN KEBUTUHAN KEBUTUHAN PENGADAAN
DESEMBER PER BULAN
TAHUN 2024 TAHUN 2024 2024
2022 SELAMA 2022

(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a)

1 Alat suntik sekali pakai 0.05 ml PCS 0 0

2 Alat suntik sekali pakai 0.5 ML PCS 0 0

3 Alat Suntik Sekali pakai 1 ml PCS 0 0

4 Alat suntik sekali palai 3 ml PCS 0 0
5 Alat suntuk sekali pakai 5 ml PCS 0 0
6 Alat suntik sekali pakai 10 ml PCS 0 0
7 Alat suntik sekali pakai 20 ml PCS 0 0
8 Alat suntik sekali pakai 50 ml PCS 0 0
9 Alkohol swab PCS 0 0
10 Alkohol 95 % 1 liter BOTOL 0 0
11 Aseptic gel 5LT GALON 0 0
12 Aseptic Gel (Ethyl Alkohol BOTOL 0 0
70%) + Dispenser / cairan
pembersih tangan
13 Blood lancet 26 G PCS 0 0
14 Box Slide KOTAK 0 0
15 Cartridge GeneXpert PCS 0 0
16 CatGut Cromic 2/0+jarum 1/2 PCS 0 0
GT
17 CatGut Cromic 3/0+jarum 1/2 PCS 0 0
GT
18 CatGut Plain 2/0+jarum 1/2 GT PCS 0 0

19 CatGut Plain 3/0+jarum 1/2 GT PCS 0 0

20 Folley Catether No. 16 PCS 0 0

21 Folley Catether No. 18 PCS 0 0
22 Folley catether 3-WAY CH. 20 PCS 0 0

23 Folley catether 3-WAY CH. 22 PCS 0 0

24 Folley catether No. 24 PCS 0 0

25 Hand Schoen non Steril Free PCS 0 0
Powder ukuran S
26 hand schoen non steril free PCS 0 0
powder ukuran M
27 hand schoen non steril free PCS 0 0
powder ukuran L
28 Hand Schoen non Steril PCS 0 0
Powdered ukuran S
29 hand schoen non steril PCS 0 0
powdered ukuran M
30 hand schoen non steril PCS 0 0
powdered ukuran L
31 Hand schoen steril ukuran 6,5 PASAN 0 0
G
32 Hand Schoen steril ukuran 7 PASAN 0 0
G
33 Hand Schoen steril ukuran 7,5 PASAN 0 0
G
34 Hand Schoen obgyn PCS 0 0
35 I.V Catether No.18 PCS 0 0
36 I.V Catether No.20 PCS 0 0
37 I.V Catether No.22 PCS 0 0
38 I.V Catether No.24 PCS 0 0
39 I.V Catether No.26 PCS 0 0
40 Ice Cool Gel PCS 0 0
41 Infusion Set Anak SET 0 0
42 Infusion Set Dewasa SET 0 0
43 Jarum heating uk 8 PCS 0 0
44 Jarum heating uk 10 PCS 0 0
45 Jarum heating uk 12 PCS 0 0
46 Jarum Suture Kulit (Dozen) KOTAK 0 0
47 Jarum vacutainer 22 G X 1" PCS 0 0
48 Karbol liquid PCS 0 0
49 Kapas Berlemak 500 gram ROLL 0 0
50 Kapas Pembalut 250 gram ROLL 0 0
51 Kasa Hidrofil 16x16cm KOTAK 0 0
(STERIL)
52 Kasa Pembalut Hidrofil PACK 0 0
2mx80cm
53 Kasa Pembalut 40yardx80cm ROLL 0 0
(potong)
54 Kasa Pembalut Hidrofil ROLL 0 0
4mx15cm
55 Kasa Pembalut Hidrofil ROLL 0 0
4mx3cm
56 Larutan desinfektan literan LITER 0 0
57 Larutan desinfektan / BAYCLIN BOTOL 0 0

58 Lisol 1 L BOTOL 0 0
59 Lubrican @20/ktk SACHE 0 0
T
60 Masker Karet (face mask ear PCS 0 0
loop)
61 Masker Tali (face mask ties on) PCS 0 0

62 Masker HIJAB PCS 0 0

63 Masker N95 PCS 0 0
64 Masker KN95 PCS 0 0
65 Micromist dws PCS 0 0
66 Needle 23Gx1/4 PCS 0 0
67 Nurse cap PCS 0 0
68 Nebulizer With Mask Pediatric PACK 0 0

69 Nasal Oxygen CANULA Adult / PACK 0 0

Dewasa
70 Nasal Oxygen CANULA Child / PACK 0 0
Anak
71 Object glass frosted box isi 72 BOX 0 0
pcs / SLIDE FROSTED
72 Onescrub gel Galon 5L / GALON 0 0
SABUN ANTISEPTIK
73 Onescrub 500cc (clhorhexidine BOTOL 0 0
gluconate 4%) + dispenser /
SABUN ANTISEPTIK

74 Parafilm Type PM 996 PCS 0 0

75 Plester dermafix-T 10 X 25 CM PCS 0 0

76 Plester non woven (PUTIH) ROLL 0 0

77 Plester 5 Yard x 2 inch ROLL 0 0
78 Plester 5 Yard x 1 inch (4,5m x ROLL 0 0
2,5cm)
79 Plester 5 Yard x 3 inch (4,5m x ROLL 0 0
7,5cm)
80 Pot sputum PCS 0 0
81 Pot urine PCS 0 0
82 Rivanol (Etakridin) solutio BOTOL 0 0
300ml
83 Safety box 2.5 liter PCS 0 0
84 Safety box 5 liter PCS 0 0
85 Silk 3/0+jarum 1/2 GT PCS 0 0
86 SILK BRAIDED tanpa jarum 0 0
3\/0 SURGICAL SUTURES pcs
(SERENITY)
87 0 0
Styrofoam size P26 X L20 X T11
CM / BOX size P38xL29xT30
pcs

88 Styrofoam 40 X 30 X 8 pcs 0 0
89 Styrofoam dengan tali size P25 X 0 0
L17 X T17 CM
pcs
90 Surgical blade no 21 PCS 0 0
91 Surgical blade no 10 PCS 0 0
92 Transfusi Set PACK 0 0
93 Thermometer gun/infrared BIJI 0 0
94 Underpad PCS 0 0
95 Urine bag steril PACK 0 0
96 Ultrasonic gel BOTOL 0 0
97 Lubrican GEL BOTOL 0 0
98 O2 Maks Buah 0 0
99 1000/ 0 0
Yellow tip 200 uL
pack

JIKA MENAMBAH ITEM BARANG DITAMBAHKAN DIBAWAH KOLOM KUNING INI

Pengelola Kefarmasian Kepala UPT.Puskesmas Krebet

Kabupaten Madiun

MELLDA KUSUMA C.D, S.Farm., Apt dr. ERLINA SRI ORBANINGWATI

NIP. 199603082020122010 NIP. 196801202002122003

Tim Perencana Obat

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 dr. Erlina Sri Orbaningwati Ketua 1

2 Mellda Kusuma C.D, S.Farm., Apt. Sekertaris 2

3 Subito, A.Md.Farm Anggota 3

4 dr. Erna Try Wijayanti Anggota 4

5 drg BAGUS KURNIAWAN Anggota 5

6 HERY TUGAS P., S.Kep.Ns Anggota 6
7 Supriyadi, S.Kep.Ns Anggota 7
 RENCANA KEBUTUHAN BAHAN LABORATORIUM PELAYANAN KESEHATAN DASAR
REKAPITULASI TAHUN 2024

SISA STOK PEMAKAIAN

JUMLAH RENCANA RENCANA
PER 31 RATA-RATA
NO NAMA OBAT SATUAN KEBUTUHAN KEBUTUHAN TAHUN PENGADAAN
DESEMBER PER BULAN
TAHUN 2024 2024 2024
2022 SELAMA 2022

(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a)

1 Asam Klorida 0,1 N BOTOL 0 0
100ml / HCL
2 Asam Asetat 6% 100 ml BOTOL 0 0
/ Asam Cuka
3 EDTA Powder 10 gram BOTOL 0 0

5 Giemsa BOTOL 0 0
6 Human hexagon PCS 0 0
syphilis
7 Hemoglobin photo PACK 0 0
10x500 ml
8 HBSAG strip PCS 0 0
9 RDT DBD Dengue KIT 0 0
Combo Verotec
10 Rapid Syphillis 3.0 KOTAK 0 0
(Multi) @100
11 Rapid sd bio syphilis PCS 0 0
(syphylis Ab Test) @25

12 RPR test KID PCS 0 0

SYPHILLIS @100
13 RDT COVID-19 igM/igG PCS 0 0
(antibody)
14 RDT COVID-19 AG KIT 0 0
TEST (antigen)
15 RDT leptospira ig M PCS 0 0
(test)
16 Reagent HIV (I) PCS 0 0
17 Reagent HIV (II) PCS 0 0
18 Reagent HIV (III) PCS 0 0
19 Reagent Ziehl Nielson / KIT 0 0
ZN
20 Reagent DENGUE KOTAK 0 0
21 Reagent GRAM SET KOTAK 0 0
22 Reagent MALARIA KOTAK 0 0
23 Reagent VTM COVID- PCS 0 0
19
24 Reagent Uji Asam Urat KOTAK 0 0

25 Reagent Uji Glucosa KOTAK 0 0

26 Reagent KIT 0 0
CHOLESTEROL
27 Reagent CREATININE KIT 0 0
28 Reagent GOT (ASAT) KIT 0 0
29 Reagent GPT (ALAT) KIT 0 0
30 Reagent KIT 0 0
TRIGLYCERIDES
31 Reagent UREA / BUN KIT 0 0
32 Rees Ecker BOTOL 0 0
33 SFRI DILUENT 3.1 BOTOL 0 0
34 SFRI LYSE 3.1 BOTOL 0 0
35 SFRI CLAIR 3.1 BOTOL 0 0
36 SFRI CLEAN EZ 3.1 BOTOL 0 0
37 SFRI CLEANER 3.1 BOTOL 0 0
38 spiritus 1L BOTOL 0 0
39 Stik HB (Haemoglobin) KOTAK 0 0

40 stik Cholesterol Test PCS 0 0

(BENECECK/EASYTO
UCH)
41 stik Uric Acid Test PCS 0 0
(BENECHECK/EASYT
OUCH)
42 stik Glucose Test PCS 0 0
(BENECHECK/EASYT
OUCH)
43 Stik HCG (Kehamilan) PCS 0 0
@25
44 Stik URINE 10 KOTAK 0 0
Parameter / CYBOW
45 Stik Urine 3 parameter KOTAK 0 0
46 Tabung EDTA tutup PCS 0 0
ungu
47 Tabung EDTA tutup PCS 0 0
kuning
48 Turk BOTOL 0 0
49 Test Golongan darah BOTOL 0 0
( A, B, AB, RHESUS)
50 TEST HBA1C + ALAT KOTAK 0 0
51 Test WIDAL SET 0 0
(AO,BO,O,H)
52 TRULAB N (KONTROL PCS 0 0
NORMAL) PROLINE E
6BTL/KTK

53 TRUCAL U KIT 0 0
54 BLUE TIP @500 PAK 0 0
55 OIL IMERSI BOTOL 0 0
56 TISU LENSA PAK 0 0
57 PARAFILM PAK 0 0
58 Kertas Lakmus PCS 0 0
59 HEMATOLOGI BOTOL 0 0
QUALITY CONTROL
MIXTURE
60 ALAT HB STIK ALAT 0 0
61 ETER ALKOHOL BOTOL 0 0
62 METHANOL BOTOL 0 0
63 BUFFER BOTOL 0 0
64 TUBERCULIN PPD 0 0
INFUS 2 TU/0.1 ML / vial
TEST MANTOUX
65 0 0
20 TEST SINGLE USE
DBS COLLECTION
KIT / EID (EARLY kit
INFANT-HIV
DIAGNOSIS)
NB: JANGAN MENYISIPKAN DAN MENGUBAH FORMAT DI DAFTAR OBAT DIATAS,
JIKA MENAMBAH ITEM BARANG DITAMBAHKAN DIBAWAH KOLOM KUNING INI

Pengelola Kefarmasian Kepala UPT.Puskesmas Krebet

Kabupaten Madiun

MELLDA KUSUMA C.D, S.Farm., Apt dr. ERLINA SRI ORBANINGWATI

NIP. 199603082020122010 NIP. 196801202002122003

Tim Perencana Obat

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 dr. Erlina Sri Orbaningwati Ketua 1

2 Mellda Kusuma C.D, S.Farm., Apt.Sekertaris 2

3 Subito, A.Md.Farm Anggota 3

4 dr. Erna Try Wijayanti Anggota 4

5 drg BAGUS KURNIAWAN Anggota 5

6 HERY TUGAS P, S.Kep.Ns Anggota 6

7 Supriyadi, S.Kep.Ns Anggota 7