Załącznik NR 3

Załącznik nr 3
do Statutu Młodzieżowej Rady Gminy Piaseczno
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY KANDYDATA NA RADNEGO

MŁODZIEŻOWEJ RADY GMINY PIASECZNO
INFORMACJE O KANDYDACIE
Imię/Imiona
Nazwisko
Data urodzenia
Nazwa szkoły
Nr legitymacji uczniowskiej
Adres e-mail kandydata
Telefon kandydata
Adres zamieszkania
DANE RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO KANDYDATA NIEPEŁNOLETNIEGO
Imię i nazwisko
rodzica/opiekuna prawnego
Adres e-mail
Telefon kontaktowy
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zamieszczonych w zgłoszeniu kandydata do

Młodzieżowej Rady Gminy Piaseczno zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE)
2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem
danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE
(ogólne rozporządzenia o ochronie danych Dz. Urz. UE L 119 z dnia 4 maja 2016 r.).
_________________________________ _________________________________
Data i podpis kandydata Data i podpis rodzica/opiekuna prawnego
KLAUZULA INFORMACYJNA
Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z dnia 27

kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w
sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie
o ochronie danych – RODO) (Dz. Urz. UE L 119 z 4.5.2016, str. 1, ze zm.) informuję, że:
1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Miasta i Gminy Piaseczno z siedzibą
w Piasecznie przy ul. Kościuszki 5.
2. Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym może się Pani/Pan kontaktować we
wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych za pośrednictwem adresu
email: [email protected], tel.: (22) 7017672 lub na adres administratora: ul. Kościuszki 5, 05-500
Piaseczno.
3. Pani/Pana dane osobowe takie jak: imię/imiona, nazwisko, data urodzenia, nazwa szkoły, nr
legitymacji uczniowskiej, adres e-mail, numer telefonu, adres zamieszkania kandydata oraz
imię/imiona i nazwisko, adres e-mail, nr telefonu kontaktowego rodzica/opiekuna prawnego
przetwarzane będą w celu przeprowadzenia wyborów do Młodzieżowej Rady Gminy Piaseczno a
później do sprawowania mandatu radnego.
4. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a RODO, art. 5b ustawy o
samorządzie gminnym z dnia 8 marca 1990 (tj. Dz. U. 2024, poz. 609 ze zm.)
5. Pani/Pana dane mogą zostać przekazane podmiotom zewnętrznym na podstawie umowy powierzenia
przetwarzania danych osobowych, a także podmiotom lub organom uprawnionym na podstawie
przepisów prawa. Pani/Pana dane mogą zostać upublicznione na podstawie przepisów prawa.
6. Pani/Pana dane nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.
7. Pani/Pana dane będą przetwarzane na podstawie Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 18 stycznia
2011 r. w sprawie instrukcja kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w
sprawie organizacji i zakresie działania archiwów zakładowego (Dz. U. nr 14, poz. 67 ze zm.) nie
krócej niż okres wskazany w przepisach o archiwizacji lub innych przepisach prawa.
8. Pani/Pana dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym
profilowaniu.
9. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych oraz ich sprostowania, usunięcia lub
ograniczenia przetwarzania, a także prawo sprzeciwu, zażądania zaprzestania przetwarzania i
przenoszenia danych, jak również prawo do cofnięcia zgody (jeżeli była udzielona) w dowolnym
momencie oraz prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego (tj. Prezesa Urzędu Ochrony
Danych Osobowych).
10. Podanie danych jest dobrowolne, lecz niezbędne do przeprowadzenia wyborów do Młodzieżowej
Rady Gminy Piaseczno, a później do sprawowania mandatu radnego.
_________________________________ _________________________________
Data i podpis kandydata Data i podpis rodzica/opiekuna prawnego

Załącznik NR 3

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Załącznik NR 3

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Załącznik NR 3

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Załącznik nr 3

do Statutu Młodzieżowej Rady Gminy Piaseczno

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY KANDYDATA NA RADNEGO

Adres e-mail kandydata

DANE RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO KANDYDATA NIEPEŁNOLETNIEGO

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zamieszczonych w zgłoszeniu kandydata do

Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z dnia 27

You might also like