CBT - Z Osobowością W Tle

TERAPIA
POZNAWCZO Cena 42 zł (w tym 5% VAT) i
BEHAW IORALNA
N R 1 ( 3 ) 2 0 14
* 4
Z OSOBOWOŚCIĄ
W TLE
TERAPIA
POZNAWCZO
B E H AW IO RA LN A
N R 1 ( 3 ) 2 0 14
Redakcja
Redaktor naczelny: Wojciech Stefaniak, tel. 513 105 175, [email protected]
Redaktor naukowy: Agnieszka Pisula, tel. 502 250 395, [email protected]
Kolegium redakcyjne
Przewodniczący: Tomasz Wolańczyk
Przedstawiciel Wydawcy: Paweł Szeplewicz
Anita Bryńska
Joanna Michałowska
Tomasz Srebnicki
Wydawca
Fundacja Centrum CBT
Siedziba redakcji
02-724 Warszawa, ul. Wołodyjowskiego 74A
tel. 22 428 44 26
faks 22 844 52 76
e-mail: [email protected]
Sekretariat redakcji
Katarzyna Gościmińska, tel. 501 303 974, [email protected]
Redakcja i korekta: Ewa Wyszyńska

Projekt, opracowanie graficzne, skład, projekt okładki: Tomasz Ginter
Druk: Intro Baart
ISSN: 2300-4509
Redakcja nie zwraca niezamówionych materiałów i zastrzega sobie prawo do dokonywania skrótów,
adiustacji oraz zmiany tytułów. Podstawowe dane pacjentów w opisach przypadków są zmieniane.
Wszelkie podobieństwo osób przedstawianych w opisach przypadków jest niezamierzone i przypad
kowe. Redakcja nie odpowiada za treść reklam i ogłoszeń.
Pismo wydawane pod patronatem

Polskiego Towarzystwa Terapii
Poznawczo Behawioralnej
Drodzy Czytelnicy,
nie bez powodu zaburzenia osobowości zaliczane są do tych jednostek diagnostycznych, któ
re w procesie leczenia stanowią wyzwanie nawet dla doświadczonych terapeutów. Sztyw
ne wzorce myślenia i zachowania, utrwalone wczesnodziecięce schematy dysfunkcyjne, licz
ne zniekształcenia poznawcze oraz egosyntoniczne podejście do własnych objawów powodują,
że praca z pacjentami z zaburzeniami osobowości wymaga wyjątkowych kompetencji nie tylko
warsztatowych, lecz także interpersonalnych. Bywa, że mimo wielu starań i dużego nakładu pra
cy efekty zmiany są niezadowalające, terapie się przedłużają, a terapeutów przepełniają obawy
i wątpliwości co do poprawności procesu terapeutycznego. Pacjenci z zaburzeniami osobowo
ści zaliczani są, zwykle słusznie, do grupy tak zwanych pacjentów trudnych, z którymi zbudowa
nie poprawnej i silnej relacji terapeutycznej jest z jednej strony niezbędnym warunkiem uda
nej terapii, z drugiej zaś zadaniem niezwykle skomplikowanym z racji zakorzenionych błędnych
strategii interpersonalnych wspartych przekonaniami dysfunkcyjnymi. Nawet jeśli sztuka ta po
wiedzie się terapeucie, musi on liczyć się z wysoce prawdopodobnymi kryzysami w relacji i ko
niecznością ich przezwyciężania. Nic więc dziwnego, że w środowisku terapeutycznym temat
leczenia zaburzeń osobowości cieszy się niesłabnącym zainteresowaniem, a potrzeby edukacji
w tym zakresie są stale dalekie od zaspokojenia.
Z tym większą radością oddajemy w Państwa ręce kolejny numer „Terapii Poznawczo-Beha- 7
wioralnej”. Zawarte w nim cztery opisy przypadków przybliżają metodykę pracy z pacjentami
z zaburzoną osobowością i pokazują przekrój trudności występujących w czasie prowadzenia te
rapii. Z tej lektury płynie jasny przekaz, że jest to praca wymagająca i niełatwo ustrzec się w niej
przed potknięciami, o których z godną uznania szczerością piszą autorki. Również z powodu du
żego stopnia trudności terapii superwizorzy komentujący opisy zadają istotne pytania, pozosta
wiając je czasami bez jednoznacznej odpowiedzi, oraz dzielą się z Państwem swoimi wątpliwo
ściami, których analiza wydaje się wysoce pożyteczna i kształcąca.
Każdy z zamieszczonych w tym numerze opisów przypadków oprócz przebiegu terapii pa
cjentów z zaburzeniami osobowości przedstawia także pracę z problemami niejednokrotnie
współwystępującymi z zaburzeniami z osi I. Kamila Wojdyło opisuje leczenie osoby zmagającej
się z pracoholizmem, Natalia Achmatowicz - z depresją, Anna Leszczyńska-Kurzawa - z proble
mami seksuologicznymi, Justyna Gałkowska zaś - z objawami syndromu DDA.
Znajdą tu także Państwo dwa interesujące artykuły zawierające bardzo istotne informacje
oraz cenne wskazówki warsztatowe dla wszystkich chcących efektywnie prowadzić terapię za
burzeń osobowości. Jędrzej Kosewski przybliża możliwości pracy z osobami z zaburzeniem oso
bowości typu borderline z wykorzystaniem terapii schematu. Prezentuje zarówno teoretyczne
podstawy rozumienia zaburzenia w tej koncepcji, jak też przykłady metod i interwencji stoso
wanych w praktyce terapeutycznej. Artur Kołakowski dzieli się natomiast z Państwem refleksja
mi superwizora na co dzień pomagającego terapeutom doświadczającym trudności w pracy
z pacjentami z rozpoznaniem z osi II. Opierając się na konkretnych przypadkach superwizowa-
nych terapii, autor analizuje przyczyny zahamowania procesu terapeutycznego oraz przedsta
wia przykładowe rozwiązania.
Mając nadzieję, że zamieszczone w tym numerze treści w istotny sposób ułatwią Państwu
pracę, rozwieją choć niektóre wątpliwości lub skłonią do refleksji,
w imieniu Kolegium redakcyjnego serdecznie Państwa pozdrawiam
Wojciech Stefaniak
redaktor naczelny
2
SPIS TREŚCI
Kamila Wojdyło, Opis przypadku i przebiegu terapii pacjenta A.M............................................. 5
Paweł Holas, Komentarzsuperwizora do opisu przypadku pacjenta A.M............................. 26
Natalia Achmatowicz, Opis przypadku i przebiegu terapii pacjentki M .Z.................................. 28

Ludwik Bryła, Komentarz superwizora do opisu przypadku pacjentki M .Z........................... 55
Anna Leszczyńska-Kurzawa, Opis przypadku i przebiegu terapii pacjentki A.B......................... 58

Anita Bryńska, Komentarz superwizora do opisu przypadku pacjentki A.B........................... 96
Justyna Gałkowska, Opis przypadku i przebiegu terapii pacjentki B.D....................................... 98

Agnieszka Pisula, Komentarz superwizora do opisu przypadku pacjentki B.D ..................... 118
Jędrzej Kosewski, Terapia schematu - nowa szansa dla pacjentów z diagnozą osobowości
z pogranicza.......................................................................................................................... 120
Artur Kołakowski, Problem podczas superwizji - gdy sztywne przekonania blokują pracę
w terapii poznawczo-behawiorainej zaburzeń z osi I według DSM-IV.................................... 135
3
Kamila Wojdyło
OPIS PRZYPADKU I PRZEBIEGU TERAPII
PACJENTA A.M.
I. INFORMACJE OGÓLNE
Pacjent lat 39, wykształcenie wyższe, prowadzi własną firmę, jest żonaty, ma dwoje dzieci.
II. DIAGNOZA WEDŁUG DSM-IV

Oś I:-.
Oś II: osobowość borderline z cechami narcystycznymi.
Oś III: zespół jelita drażliwego.
Oś IV: stresory: utrzymanie własnej firmy na rynku, przyjście na świat drugiego dziecka.
Oś V: GAF 60.
III. SKALE POMIARU STANU PACJENTA

5
Wykonano pomiar nasilenia pracoholizmu, używając polskiej wersji narzędzia do pomiaru pra
coholizmu Robinsona (Work Addiction Risk Test) w adaptacji Wojdyło (2005). Porównano wynik
uzyskany przez pacjenta na początku terapii (71 na 100 pkt) z wynikiem końcowym (52 pkt). Wy
nik początkowy (71 pkt) można interpretować jako wskaźnik patologicznych zachowań związa
nych z zapracowaniem, natomiast końcowy (52 pkt, tj. z przedziału 25-56 pkt) interpretuje się ja
ko wskaźnik braku uzależnienia od pracy.
Monitorowanie zmian objawowych w toku terapii prowadzono, korzystając ze skonstruowa
nego wspólnie z pacjentem inwentarza zachowań dezadaptacyjnych, uwzględniającego zestaw
kompensacyjnych i unikowych strategii zachowań charakterystycznych dla pacjenta.
IV. PROBLEM ZGŁASZANY PRZY PRZYJĘCIU I OGÓLNA

OCENA OBECNEGO FUNKCJONOWANIA PACJENTA
Zapracowanie/dekompensacja: bezskuteczne próby mentalnego „wyłączenia się" z pracy, sta
ny „trwania" w pracy bez efektów działania, bez „posuwania się do przodu", reakcje ucieczkowe.
Styl pracy polega na przeżywaniu naprzemiennych faz pędu pracy i stanów, które pacjent okre
śla jako letarg pracy (faza ta polega na przemyśliwaniu, robieniu planów zadań, ale bez ich reali
zacji). Pacjent zgłasza, że jest to problem (szkodzi jemu, współpracownikom i rodzinie).
Samopoczucie: zdenerwowanie, wyczerpanie psychiczne.
Relacje interpersonalne: pacjenta irytują ludzie będący zbyt „na luzie". Jak twierdzi, może to wy
nikać z zazdrości, że sam nie potrafi się „wyluzować". Denerwuje go, że zachowanie innych nie
jest właściwe, według niego inni nie są obowiązkowi, są za mało samodzielni.
Kam ila Wojdyło
Opis kliniczny objawów uzasadniających rozpoznanie: kryteria rysu osobowości borderline z ce
chami narcystycznymi:
- niestabilny obraz siebie (zależny głównie od wydarzeń związanych z osiągnięciami),
- niestabilność w zakresie afektywności,
- poczucie pustki,
- silny lęk przed odrzuceniem i wysiłki, aby uniknąć odrzucenia (np. podporządkowywanie się
i spełnianie oczekiwań, by pracownicy nie odeszli),
- znaczna impulsywność w zakresie strategii kompensacyjnych i unikowych (np. objadanie się,
wyrywanie brwi, picie kawy),
- poczucie wyższości w wyobraźni i zachowaniu (por. informacje diagnostyczne z wywiadu),
- wymaganie przesadnego podziwu,
- poczucie uprzywilejowania („wszystko powinno działać doskonale", „inni mają działać zgod
nie z moimi oczekiwaniami").
Treść formularza zawierającego podstawowe informacje, wypełnionego przez pacjenta, sta
nowiła wskaźnik diagnostyczny („dowodów własnej ważności", występowania cech narcystycz
nych): pacjent bardzo skrupulatnie przedstawił swój proces edukacji, przebieg zatrudnienia, peł
nione funkcje, osiągnięcia pozazawodowe, podkreślając sukcesy. Równie szczegółowo opisał
udział w organizacjach, akcentując pełnione ważne funkcje oraz podając informacje dotyczące
6 różnych dziedzin życia i statusu majątkowego.
Objawy nie paraliżują aktywności zawodowej pacjenta, zakłócają jednak relacje interperso
nalne, szczególnie ze współpracownikami. W relacjach rodzinnych/partnerskich brak znaczą
cych zakłóceń, gdyż pacjent stosuje głównie strategie podporządkowania się.
V. PROFIL ROZWOJOWY
A. Przeszłość
Pacjent jest najmłodszy z trójki rodzeństwa. Ojciec pacjenta (wykształcenie średnie) zmarł (za
wał serca), gdy pacjent miał 4 lata. Matka (wykształcenie zawodowe) po śmierci ojca nie wyszła
ponownie za mąż; pozostawała w relacjach z innymi mężczyznami, które dla pacjenta są bole
snym wspomnieniem.
Pacjent często otrzymywał komunikaty od matki, że wszystko wykonuje źle, więc gdy było
coś do zrobienia, starał się pokazać, że jest zajęty (strategia unikania) - wtedy pojawiały się my
śli: „nie potrafię", „nie umiem", „nie chcę się za to brać, bo będzie źle, krzywo", „co inni powiedzą".
Usiłował, by wszystko robić dobrze i spełniać oczekiwania matki (strategia podporządkowania) -
wówczas był przez matkę wynagradzany, np. dobrym obiadem, rozmową. Matka stosowała mi
łość warunkową. Jeśli pacjent robił coś po jej myśli, była miła, zadowolona; jeśli nie, była izolująca
emocjonalnie, a przez większość czasu neutralna. O relacjach z rodzicami pacjent opowiada: „oj
ca nie pamiętam, brakowało mi ciepła matki".
W szkole podstawowej pacjent uczył się gry na instrumencie (zgodnie z oczekiwaniami mat
ki), również intensywnie uprawiał sport, w którym bardzo zależało mu na jak najlepszych wyni
kach. Podczas studiów pełnił wiele funkcji związanych z liderowaniem w różnych organizacjach.
Opis przypadku i przebiegu terapii pacjenta A.M.
Ten okres pacjent opisuje jako obfitujący w działanie („wszędzie mnie było pełno" - okres hiper-
aktywności). Później nie zajmował się już sportem, lecz zaczął intensywnie inwestować na gieł
dzie papierów wartościowych, odnosząc sukcesy finansowe.
Pacjent podaje, że niegdyś miał problemy z alkoholem, często „zapijał" swoje problemy
(porażki, poczucie niedopasowania itp.). Zerwał z piciem „na mocy postanowienia", przy któ
rym trwa. Aktualnie, gdy przeżywa trudne emocje, często reaguje objadaniem się („zajada"
problemy).
B. Związki z innymi
Pacjent wymienia wiele relacji i zdarzeń, w których doświadczał poczucia opuszczenia przez
osoby znaczące, np. gdy bliski kolega ze szkoły podstawowej, który mu imponował, nagle wyje
chał za granicę lub gdy matka spędzała dużo czasu z mężczyznami.
Do znaczących relacji pacjent zalicza:
- kontakty z harcerzami w drużynie
- kontakty z autorytetami/osobami znaczącymi: kilkoma nauczycielami, którzy doceniali go al
bo wierzyli w niego, trenerami, wykładowcami w czasie studiów
- przynależność do organizacji kościelnych
- związki z kobietami.
C. Znaczące wydarzenia i przeżycia traumatyczne

7
- Poczucie opuszczenia w okresie dzieciństwa, gdy matka spędzała wiele wieczorów z innym
mężczyzną.
- Zagubienie odznaki wzorowego ucznia.
- Straty związane z inwestowaniem na giełdzie.
- Pożegnanie z kolegą, który na stałe wyjechał za granicę.
- Rozstania z dziewczynami.
- Poczucie oszukania przez osoby z branży.
- Rozstanie ze wspólnikami, odejście pracowników.
VI. PROFIL POZNAWCZY

A. Model poznawczy problemu pacjenta
1. Typowe bieżące sytuacje problemowe
Problemy Ocena nasilenia

w skali 0-10 pkt
1. Sytuacja opisywana przez pacjenta jako ból: bezsilność wobec zachowań „letargu” 9
(niemożności zabrania się za realizację zadań), brak kontroli
2. Sytuacja opisywana przez pacjenta jako ból: .nie posuwam się do przodu, a jestem 8
wyczerpany'
3. Złość na konkurencję (że inne firmy rozwijają się: podglądanie stron internetowych 3
tych firm, ich śledzenie lub wyobrażanie sobie ich efektywności wywołuje złość)
Kam ila Wojdyło
Problemy Ocena nasilenia

w skali 0-10 pkt
4. Pretensje klientów/lęk przed opuszczeniem 4
5. Trudności z delegowaniem zadań na pracowników 5
6. Olbrzymie zaległości w przekazywaniu współpracownikom zleceń od klientów 6
(w sytuacjach kryzysowych pacjent daje wytyczne współpracownikom i bierze
odpowiedzialność na siebie)
7. Irytacja z powodu awarii sprzętu, wybuchy złości (.wszystko powinno funkcjonować 2
doskonale”)
8. Nadmierny perfekcjonizm 8
2. Typowe myśli automatyczne, emocje i zachowania w sytuacjach problemowych
Pierwszy poziom konceptualizacji: A -B -C

W analizie zachowań problemowych i błędnych kół pacjent pogrupował sytuacje problemowe
w cztery kategorie: 1) gdy coś mi się udaje, 2) gdy wszystko jest zrobione, 3) sytuacja kryzysowa
nawarstwienia zadań, 4) sytuacje realizacji planów/osiagnięć
Przykład błędnego koła dotyczącego sytuacji, gdy coś się udaje:
Sytuacja: coś się udaje
Myśli:
- Muszę jeszcze więcej zrobić,
lepiej, by nie być gorszy.
- Inni mogą być lepsi.
- Najgorsze byłoby to, gdyby ktoś
był lepszy.
- Mogę spaść.
- Mogę być gorszy
/ i k X
Emocje:
- napięcie,
Emocje: ulga (bo efekt jest - niepokój,
namacalny) - euforia,
- ekscytacja
Zachowanie:
- przyspieszanie pracy,
- szybsze decyzje,
- kumulowanie terminów,
- przejmowanie zadań
pracowników
Typowe myśli automatyczne:

- Jak wypadnę w oczach innych? - tę myśl pacjent określa jako kluczową.
- Jestem nie w porządku/nieważny, gdy nie mam nic do zrobienia.
- Kartka z zadaniami jest świadectwem tego, że jestem zajęty.
- Jak nie ma pracy, to jest pustka.
- Co będzie, jeśli z czegoś się nie wywiążę?
- Co będzie, jeśli czegoś nie zrobię w tej kolejności, w jakiej powinno być zrobione?
- Najgorsze byłoby to, gdyby ktoś był lepszy.
- Gdy inni są na luzie/nie są obowiązkowi, to nie jest właściwe.
- Inni są za mało samodzielni.
- Nie mogę pozwolić sobie na wyłączenie się, nie potrafię.
- Jeśli nic nie mam do zrobienia, to zaraz będę miał do zrobienia i to, co będę miał do zrobie
nia, musi być stosowne i właściwe dla mnie, bym się mógł „zapełnić" („stosowne i właściwe
dla mnie oznacza, że jest to coś, co sam wybieram, co już znam i w czym jestem dobry").
- Czuję, że inni mnie oceniają i boję się oceny innych.
- Chcę błyszczeć miejscem zamieszkania, urządzeniem mieszkania, rodzajem auta.
Typowe emocje:
- lęk, obawy, poczucie winy, wstyd.
Typowe zachowania:
- nadmierna kompensacja: pefekcjonizm kliniczny/neurotyczny, nierealistyczne standardy
osiągnięć, przyspieszenie aktywności/pęd pracy, przejmowanie i wykonywanie zadań pra-
cowników/podwładnych, dociążanie się poprzez robienie notatek i stałe planowanie, kumu
lowanie terminów, dokonywanie wyboru najlepszych opcji (najlepszej oferty w pracy, na
wakacje itp.), sporządzanie planów, wykładanie na biurku „kartek zadań", by inni widzieli, jak
bardzo pacjent jest zajęty, wywieranie wpływu na innych, by działali zawsze zgodnie z ocze
kiwaniami pacjenta i słuchali go, dążenie do bycia najlepszym i wyróżniania się przez pełnie
nie funkcji przywódczych;
- unikanie: odkładanie pracy, przemyśliwanie, porównywanie własnej firmy z firmami konkuren
cyjnymi - sprawdzanie ich efektywności, unikanie innych osób, unikanie zadań, unikanie odpo
wiedzialności, picie nadmiernych ilości kawy, kompulsyjne wyrywanie brwi, objadanie się, uni
kanie popełniania błędów, porównywanie się z innymi, aby potwierdzić własną atrakcyjność;
- podporządkowanie: nadrabianie zaległości pod presją zewnętrzną - „klienci się domaga
ją”, bycie zawsze dyspozycyjnym dla klientów, pracowników, żony, spełnianie oczekiwań/
wszystkich potrzeb żony, by nie być zmuszonym do angażowania się w sprawy domowe.
B. Przekonania kluczowe
Przekonania o bezradności:
- Jestem bezradny, bezsilny.
- Straciłem kontrolę.
- Jestem słaby, nieadekwatny, nieskuteczny, niekompetentny, do niczego.
- Mam wady.
- Nie dorównuję innym.
- Nie jestem dość dobry (w kategorii osiągania sukcesów).
- Jestem niekompetentny.
- Jestem nic niewart.
Kam ila Wojdyło
Przekonania o niezasługiwaniu na miłość:

- Nie da się mnie lubić
- Jestem nieatrakcyjny.
- Jestem zły.
- Jestem niegodny.
- Mam wady.
- Na pewno zostanę odrzucony/opuszczony/sam.
- Jestem nieważny.
Przekonania o innych:
- Inni chcą mnie wykorzystać (chcą wykorzystać moje pomysły, aby zbudować swoją markę).
- Często jestem niesprawiedliwie traktowany.
- Inni mają w życiu lżej, lepiej (dzięki wpływom rodziny lub sytuacji).
- Inni mnie nie szanują.
C. Przekonania pośredniczące
- Jeśli nie będę dociążony, będę nieważny (będę darmozjadem).
- Jeśli nie zrobię więcej, lepiej, będę gorszy.
- Jeśli popełnię błąd, inni mnie odrzucą, pracownicy odejdą.
70 - Jeśli inni (klienci) chcą się spotykać, poświęcają czas i uwagę, jestem ważny.
- Jeśli spełnię oczekiwania/życzenia innych, wówczas oni mnie docenią/nie opuszczą.
- Jeśli inni źle mnie ocenią, stracę klientów.
D. Zasady rządzące życiem

- Muszę stale mieć coś do zrobienia/być zajęty, wtedy jestem w porządku (powinienem w pełni
angażować się emocjonalnie w to, co robię - być pobudzony, bo wtedy jestem profesjonalny).
- Powinienem funkcjonować doskonale, być kompetentny, nie popełnić błędu, lepiej nic nie
robić niż robić coś źle.
- Wszystko musi być po mojej myśli, wszystko powinno funkcjonować doskonale.
- Powinienem być szczupły, atrakcyjny.
- Inni powinni robić to, czego oczekuję, i w czasie, w którym ja tego chcę (wtedy mam poczu
cie, że jestem ważny).
- Żona powinna być dobrą kucharką, dbać o dom i dzieci.
- Powinienem wykorzystywać wszystkie dni urlopu w roku.
- Ważne jest, by inni poświęcali mi swój czas i uwagę (by chcieli być ze mną), bo wtedy jestem
ważny.
VII. PODSUMOWANIE HISTORII ROZWOJU I PROFILU

POZNAWCZEGO - KONCEPTUALIZACJA
A. Sposób widzenia siebie i innych osób
Ja: jestem nieważny, mało wartościowy, słaby, niekompetentny.
Inni: chcą mnie wykorzystać, odrzucają, opuszczają, są wymagający, oceniają: doceniają/chwa-

lą za perfekcję i sumienność; ludzie odrzucają/opuszczają, gdy nie spełnia się ich wymagań.
B. Interakcje wydarzeń życiowych i „czułych punktów" w systemie poznawczym

pacjenta
Wydarzenia z dzieciństwa (brak ojca, zaniedbująca, chłodna emocjonalnie matka) warunkowały

kształtowanie poczucia opuszczenia, rozwój schematu poczucia braku wartości, bycia nieważ
nym, porzucenia oraz poczucia winy. Matka reagowała (np. przygotowywała dobry obiad), gdy
pacjent był jej pomocny, spełniał oczekiwania, natomiast wycofywała swoją obecność/uwagę,
gdy tego nie robił (takie interakcje sprzyjały kształtowaniu się myślenia u pacjenta: „gdy speł
niam oczekiwania innych, wtedy zasługuję na uwagę, akceptację"). Wzorcem bliskiej relacji dla
pacjenta było zatem okazywanie zainteresowania przez matkę i autorytety (trenera, nauczycieli)
po spełnieniu oczekiwań i dzięki byciu sprawnym/aktywnym. Osiągając sukcesy, pacjent zyski
wał uwagę i akceptację osób znaczących, co sprzyjało kształtowaniu się przekonania „jeśli mam
osiągnięcia, jestem ważny/wartościowy i zasługuję na uwagę" (zapracowanie stało się strategią
zapełniania wewnętrznej pustki, radzenia sobie z emocjami negatywnymi i lękiem przed odrzu
ceniem i opuszczeniem przez innych). Poczucie, że jest ważny, pacjent zdobywał również dzię
ki dużej aktywności i sprawności oraz liderowaniu. Wybór opiekuńczej, dbającej, nagradzającej
robieniem „dobrych obiadów” żony podtrzymuje podstawowe schematy pacjenta i jego strate
gie postępowania.
C. Strategie radzenia sobie i kompensacyjne

- Nadmierna kompensacja: np. przyspieszenie aktywności/pęd pracy, funkcje przywódcze/li-
derowanie, perfekcjonizm kliniczny.
- Unikanie: np. unikanie trudnych emocji przez odkładanie pracy, objadanie się.
- Podporządkowanie: np. bycie zawsze dyspozycyjnym dla klientów, pracowników, żony.
D. Rozwój i podtrzymywanie obecnego zaburzenia

Analiza profilu rozwojowego pokazuje, że problem strategii autodestrukcyjnych, które pacjent
stosuje, ciągle mu towarzyszy (nie jest zaś efektem wystąpienia jakiegoś zdarzenia krytyczne
go). Wczesne doświadczenia w relacji z matką (miłość warunkowa) spowodowały, że u pacjenta
kształtowało się warunkowe (w zamian za osiągnięcia i spełnianie oczekiwań innych) poczucie
bycia wartościowym/ważnym oraz silne poczucie winy w sytuacji popełnienia błędu (wówczas
matka odrzucała). Pacjent ukształtował więc strategie pozyskiwania akceptacji/uwagi/zaintere-
sowania innych oraz poczucia bycia ważnym przez osiąganie sukcesów i perfekcjonizm. Bardzo
duża aktywność pacjenta od wczesnego dzieciństwa i liczne osiągnięcia pokazują, że działa
niami społecznie uznawanymi za znaczące, jak np. liderowanie, udział w samorządach, zyskiwał
poczucie bycia ważnym, wartościowym i kompetentnym. Opisanie przez pacjenta jako wyda
rzenia traumatycznego zgubienie odznaki wzorowego ucznia wskazuje, jak dużą wagę przy
kładał on do przejawów bycia ważnym i że na nich zbudował poczucie własnej wartości. Było
to widoczne również na etapie wywiadu, który obfitował w bardzo szczegółowe opisy pełnio
Kam ila Wojdyło
nych ważnych funkcji i wyliczanie osiągnięć, i uzasadnia hipotezę, że perfekcjonizm u pacjenta

nosi znamiona perfekcjonizmu klinicznego (nierealistycznych i wciąż zawyżanych standardów
osiągnięć).
Wczesnodziecięce doświadczenia w relacji z matką ukształtowały u pacjenta dwa główne
przekonania charakterystyczne dla osobowości borderline: „popełnienie błędu oznacza, że je
stem winny, niekompetentny, nic niewart” (przekonanie kluczowe: „jestem do niczego/bezna-
dziejny, bo popełniam błędy") oraz „popełnianie błędu oznacza, że jestem winny - gorszy/zły/
niewartościowy/niegodny lubienia/akceptowania mnie i zostanę odrzucony" (przekonanie do
tyczące innych: „inni odrzucają, gdy popełni się błąd").
W sytuacji popełnienia błędu pacjent miał silne poczucie winy, z którym jako mały chło
piec nie potrafił sobie poradzić. Jak w dzieciństwie odznaka wzorowego ucznia była świadec
twem poczucia własnej wartości/bycia ważnym, tak obecnie własna firma jest dla pacjenta „je
go wizerunkiem". Pacjent ma poczucie, że jest nieważny, czuje się winny, gdy popełni jakikolwiek
błąd, dlatego zapracowywaniem się i dążeniem do nierealistycznego perfekcjonizmu stara się
nie doprowadzić do aktywacji własnych schematów o braku wartości/byciu nieważnym/win-
nym oraz do odrzucenia/opuszczenia przez innych. Pacjent rozwinął zatem strategię perfekcjo
nizmu, by chronić siebie przed negatywnymi przekonaniami dotyczącymi siebie, innych oraz
własnymi emocjami negatywnymi. Można zatem wyróżnić trzy funkcje, jakie strategia perfekcjo
nizmu spełnia u pacjenta:
- system przekonań dotyczących perfekcjonizmu jako strategii, by nie czuć się niewartościo-
wym, nieważnym - perfekcjonizm pełniący funkcję kompensacyjną;
- system przekonań dotyczących perfekcjonizmu jako strategii, by nie popełniać błędów
i uniknąć odrzucenia („nie mogę być winny, bo inni odejdą/odrzucą/opuszczą") - perfekcjo
nizm pełniący funkcję unikania odrzucenia;
- system przekonań dotyczących perfekcjonizmu jako strategii, by nie czuć emocji negatyw
nych („gdy działam intensywnie, nie czuję emocji negatywnych") - perfekcjonizm pełniący
funkcję samoukojenia w wyniku unikania emocji negatywnych.
W rezultacie silnej strategii perfekcjonizmu i ucieczki od emocji negatywnych pacjent czuje
pustkę, którą w cyklu błędnego koła zapełnia pracą/działaniem. W mechanizmie podtrzymywa
nia problemu zapracowanie i perfekcjonizm są dysfunkcjonalnymi strategiami regulacji emocji
dwojakiego rodzaju: dostarczania sobie emocjonalnej ulgi oraz dostarczania sobie pozytywnych
wzmocnień - autostymulacji (perfekcjonizm jako strategia ucieczkowa i autostymulacyjna).
W celu ucieczki od pustki i emocji negatywnych pacjent stosuje też zachowania autode-
strukcyjne polegające na objadaniu się, wyrywaniu brwi czy piciu kawy, służące dwóm celom:
autostymulacji (picie kawy, objadanie się) i pozyskiwaniu ulgi (objadanie się, wyrywanie brwi).
Z analizy profilu rozwojowego wynika, że zachowania autodestrukcyjnie są strategią radzenia so
bie z emocjami, stosowaną przez pacjenta już wcześniej - pacjent podejmował zachowania au-
tostymulacyjne, na przykład grając na giełdzie, sięgając po alkohol, objadając się.
Mechanizm podtrzymywania objawów u pacjenta jest związany zatem również ze wzmac
niającą rolą zachowań dezadaptacyjnych: zachowania kompensacyjne i unikowe (perfekcjo
nizm) tymczasowo redukują lęk, zwiększają jednak prawdopodobieństwo powtarzania tych
zachowań (ponieważ ulga jest wzmocnieniem - nagrodą) i podtrzymują myśli/zasady/przeko-

nania kluczowe pacjenta dotyczące niskiego poczucia własnej wartości, wynikające z zachowań
dysfunkcjonalnych.
Dodatkowym, bardzo ważnym mechanizmem stosowania unikania emocji przez pacjenta
przez zachowania autodestrukcyjne są wspierające stosowanie ich, negatywne metaprzekona-
nia dotyczące emocji (.emocje mnie rozwalają") i przekonania na temat konsekwencji tych dzia
łań (.jak się zapracowuję, to czuję się lepiej").
Ważnym czynnikiem w systemie poznawczym podtrzymującym problemy pacjenta są rów
nież zniekształcenia poznawcze w postaci przede wszystkim myślenia dychotomicznego (.jeśli
popełnię porażkę, to jestem do niczego, to nic nie znaczę"). Innymi zniekształceniami poznaw
czymi są: przewidywanie przyszłości (.mogę popełnić błąd"), nadmierne uogólnianie („ludzie
odrzucają/opuszczają, gdy nie spełnia się ich wymagań”) i selektywna uwaga („jeśli popełniłem
błąd, to znaczy, że jestem do niczego"). Dychotomia widoczna jest również w przeżywaniu emo
cji: pacjent albo unika przeżywania emocji, albo przeżywa ekscytację/wysokie napięcie (wyso
ki próg pobudzenia).
Podsumowując, perfekcjonizm neurotyczny i kontrola są głównymi strategiami kompensa
cyjnymi pacjenta, służącymi pozyskiwaniu uwagi innych, poczucia bycia ważnym/zapełniania
wewnętrznej pustki. Inną strategią zdobywania poczucia bycia ważnym/poczucia wartości jest
spełnianie oczekiwań innych i próby zatrzymywania ich przy sobie. Wykorzystywane przez pa
cjenta strategie są wskaźnikiem jego potrzeb bycia ważnym/wartościowym i bliskości innych
osób.
VIII. CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA PROCES TERAPII

A. Podatność na interwencje poznawcze
1. Otwartość na rozumienie mechanizmów psychologicznych: bardzo duża.
2. Obiektywizm: średni.
3. Świadomość problemu: duża.
4. Przekonanie do modelu poznawczego: znaczne.
5. Umiejętność identyfikowania myśli automatycznych i przekonań oraz ich podatność na mo
dyfikację: średnia, z biegiem terapii bardzo duża.
6. Możliwości adaptacyjne: średnie.
7. Poczucie humoru: optymalne.
B. Organizacja osobowości
Socjotropia.
C. Motywacja pacjenta, cele i oczekiwania wobec terapii

Pacjent zapytany o cele/oczekiwania wobec terapii, wymienił:
- zmianę przekonań dotyczących zadań w pracy z nierealnych (np. „wszystko musi być po mo
jej myśli") na realne;
Kam ila Wojdyło
- nabycie umiejętności „wyluzowania się", aby np. nie martwić się telefonem dzwoniącym
w domu, nie czuć wyrzutów sumienia, że nie jest się w pracy;
- nauczenie się odraczania pracy bez wyrzutów sumienia;
- nabycie umiejętności wyłączania się z pracy, np. wyjście na godzinny spacer bez telefonu i ze
zmniejszonym lękiem;
- zaprzestanie manipulowania rzeczywistością i myślenia .muszę być jak najlepszy" (teraz, gdy
dzwoni klient, pacjent myśli „muszę go zdobyć", a chciałby w tym momencie myśleć o sil
nych stronach firmy i przedstawić klientowi ofertę);
- zredukowanie perfekcjonizmu;
- obniżenie napięcia.
D. Cele terapeuty
Cele terapii ukierunkowano na pracę nad pięcioma głównymi mechanizmami wspierającymi
problem zapracowania/pracoholizmu pacjenta:
- zniekształceniami poznawczymi podtrzymującymi dysfunkcjonalne myślenie i emocje;
- systemem przekonań dotyczących nadmiernego perfekcjonizmu jako strategii, by nie czuć
się niewartościowym, nieważnym;
- systemem przekonań dotyczących nadmiernego perfekcjonizmu jako strategii, by nie po
14 pełniać błędów i uniknąć odrzucenia („nie mogę być winny, bo inni odejdą/odrzucą/opusz-
czą");
- systemem przekonań dotyczących nadmiernego perfekcjonizmu jako strategii, by nie czuć
emocji negatywnych („jak działam, to nie czuję emocji negatywnych");
- metaprzekonaniami dotyczącymi emocji negatywnych, wspierającymi stosowanie zacho
wań autodestrukcyjnych.
Cele strategiczne:
- zrozumienie mechanizmów strategii nadmiernej kompensacji i unikania oraz ich pochodze
nia (zasady/założenia, przekonania kluczowe i mechanizmy podtrzymywania w kontekście
konceptualizacji);
- zredukowanie strategii kompensacyjnych w formie nierealistycznego perfekcjonizmu i za
chowań zapracowywania się oraz rozwój strategii bardziej adaptacyjnych;
- zredukowanie strategii unikania podtrzymujących schematy dysfunkcjonalne i rozwój strate
gii bardziej adaptacyjnych;
- wzmocnienie tolerancji emocji negatywnych i kształtowanie strategii adaptacyjnego radze
nia sobie z emocjami (samoregulacja emocji);
- wzmocnienie świadomości własnych emocji, preferencji, pragnień, potrzeb i ich wyrażania.
Cele taktyczne:
- opracowanie konceptualizacji i współpraca nad odkrywaniem przez pacjenta mechani
zmów podtrzymujących jego zachowania problematyczne (przekonania fundamentalne,
założenia dotyczące zachowań perfekcjonistycznych, przekonania dotyczące konsekwencji

strategii perfekcjonizmu i pracoholizmu);
- praca z myślami automatycznymi i weryfikowaniem zniekształceń poznawczych;
- praca z przekonaniami pośredniczącymi/zasadami;
- eksperymenty podczas sesji poprzedzające wykonanie eksperymentów in vivo, służące pra
cy z przekonaniami kluczowymi dotyczącymi poczucia braku wartości i strategii perfekcjoni
zmu;
- zastosowanie technik przetwarzania emocjonalnego w celu kształcenia bardziej adaptacyj
nego radzenia sobie z emocjami przez pacjenta.
E. Przewidywane trudności i modyfikacje standardowej terapii poznawczej

Informacje o relacji terapeutycznej: na etapie pracy wglądowej pacjent zapytany, czy w rela
cji terapeutycznej identyfikuje style zachowań i emocje podobne do tych, których doświadcza
w pracy, odparł, że odczuwa dreszczyk emocji, gdy coś odkrywa, poznaje (tj. podczas docho
dzenia do lepszego rozumienia własnych problemów). Hipoteza terapeuty: te momenty mo
gą pełnić w mechanizmach regulacyjnych pacjenta funkcję autostymulatorów i służyć unikaniu
emocjonalnemu (tryb Odłączonego Opiekuna według teorii schematów Younga). Do pracy te
rapeutycznej włączono zatem elementy technik pracy emocjonalnej. Dodatkowym argumen
tem uzsadniającym włączenie pracy emocjonalnej do planu terapii były duże trudności pacjen 75
ta z rozpoznawaniem, nazywaniem i wyrażaniem emocji.
IX. OPIS PRZEBIEGU TERAPII

Etap wywiadu. Dwie pierwsze sesje poświęcono zebraniu wywiadu, sformułowaniu diagnozy,
obszarów problemowych, celów pacjenta i celów terapii.
Etap I (sesje 3-6). Praca wglądowa: pochodzenie i mechanizmy podtrzymywania zapracowy-
wania się i perfekcjonizmu.
Etap II (sesje 7-22). Praca nad redukcją perfekcjonizmu i pracoholizmu:
- praca z myślami automatycznymi i identyfikowaniem zniekształceń poznawczych pod
trzymujących problem,
- praca z przekonaniami wspierającymi perfekcjonizm i pracoholizm.
Etap III (sesje 23-29). Praca zorientowana na emocje i rozwój przystosowawczych strategii sa-
moregulacji.
Etap I (sesje 3-6). Praca wglądowa: pochodzenie i mechanizmy podtrzymywania

zachowań zapracowywania się i perfekcjonizmu
Pierwszy etap terapii poświęcony był pracy poznawczej, wglądowej w mechanizmy/konceptu-

alizację i służył zebraniu informacji dotyczących konceptualizacji, zrozumieniu przez pacjenta
mechanizmu, w jakim działa, i poznaniu funkcji zachowań nieadaptacyjnych (do czego pacjen
towi służą strategie, jak podtrzymuje swoje myślenie o sobie i problemy), stworzeniu wspólnie
z pacjentem narzędzia pomiarowego do monitorowania zachowań dezadaptacyjnych i określe
Kam ila Wojdyło
niu celów terapii. Faza wglądowa służyła zapoczątkowaniu pracy nad zredukowaniem perfek-
cjonizmu i symptomów przepracowania poprzez zrozumienie mechanizmów podtrzymywania.
A. Cele pracy
Analiza sytuacji problemowych z rozpoznaniem mechanizmów poznawczo-behawioralnych
odpowiedzialnych za podtrzymanie problemów:
- zrozumienie przez pacjenta, w jakim mechanizmie działa, dlaczego nie może „ruszyć" z pra
cą, odkłada zadania, nadmiernie angażuje się w pracę (zachowania unikowe i nadmiernej
kompensacji, zasady i przekonania podtrzymujące); zapoznanie z rozumieniem własnego
funkcjonowania i trudności w kategoriach A -B -C ; zrozumienie trojakiej funkcji perfekcjoni-
zmu: 1) kompensacji niskiego poczucia własnej wartości, 2) redukowania lęku przed odrzu
ceniem i pozyskiwania akceptacji innych, 3) unikania emocji negatywnych;
- uczenie się umiejętności identyfikowania myśli automatycznych i uczuć, przekonań kluczo
wych i przekonań pośredniczących, błędnych kół;
- opracowanie inwentarza zachowań dysfunkcyjnych w celu pomiaru postępów w terapii/
zmian nasilenia symptomów.
B. Zadania zaplanowane do wykonania

- Analiza błędnych kół i kolejnych elementów zależności A -B -C w celu odkrywania mechani
zmów podtrzymujących zachowania problemowe, głównie dwubiegunowe: przyspieszanie
i odkładanie pracy.
- Identyfikowanie myśli automatycznych, zasad wspierających zachowania dezadaptacyjne
i przekonań kluczowych oraz mechanizmów podtrzymujących zapracowanie i perfekcjonizm.
C. Przebieg sesji
Zapisywanie myśli automatycznych i uczuć dotyczących przepracowywania się i nierealistycz
nych standardów oraz sytuacji aktywowania tych myśli i uczuć, a także konsekwencji własnych
przekonań i zachowań problemowych (technika: w jaki sposób myśli wywołują uczucia). W trak
cie sesji 3-6 wykonano również analizę funkcjonalną zachowań problemowych w celu ukazania
krótko- i długotrwałych konsekwencji podtrzymywania zachowań. Pacjent we współpracy z te-
rapeutką dokonał spisu zachowań nieadaptacyjnych, sporządzono inwentarz, a w ramach zada
nia domowego pacjent dokonywał cotygodniowego zapisu nasilenia symptomów.
W rezultacie analiz zachowań pacjent opracował schematy błędnych kół, zidentyfikował za
sady podtrzymujące zachowania i uzyskał rozeznanie pochodzenia strategii zapracowywania się
w kontekście własnych przekonań kluczowych.
Zadanie domowe: obserwacja przez pacjenta między sesjami sytuacji problemowych doty
czących strategii przepracowywania się lub odkładania zadań, zapisywanie ujawniających się
myśli, emocji i zachowań celem zrozumienia funkcji własnych strategii i ich pochodzenia (por.
schematy błędnych kół).
Uwagi: pacjent miał trudności z wykonywaniem ćwiczeń z tabelkami w domu (nie mógł za
brać się do ich wypełniania samodzielnie, podczas sesji natomiast przystępował do tego bez
Opis przypadku i przebiegu terapii pacjenta A M.
problemów). Tę obserwację można interpretować, w kontekście schematów pacjenta, jako po

szukiwanie wsparcia/uwagi/zainteresowania u terapeutki w związku z niezaspokajaniem tych
potrzeb przez matkę.
Etap II (sesje 7-22). Praca nad redukcją perfekcjonizmu i pracoholizmu

A. Cele pracy
- Zredukowanie perfekcjonizmu i pracoholizmu poprzez weryfikowanie myśli automatycz
nych i zniekształceń poznawczych
- Redukcja przekonań wspierających perfekcjonizm i zapracowanie oraz sformułowanie prze
konań alternatywnych.

- Praca z tabelami myśli automatycznych, zapoznanie pacjenta z rodzajami zniekształceń po
znawczych, ich obserwacja i identyfikowanie w myślach, rozpoznawanie dominujących ten
dencji w zniekształceniach poznawczych, formułowanie myśli alternatywnych.
- Werfikowanie przekonań wspierających perfekcjonizm i zapracowanie.
C. Przebieg sesji
Sesje 7-14: praca z myślami automatycznymi i identyfikowaniem zniekształceń 17
poznawczych podtrzymujących problem
Praca z weryfikowaniem myśli automatycznych.
Praca z identyfikowaniem i weryfikowaniem zniekształceń poznawczych.
Sesje 15-22: praca z przekonaniami wspierającymi perfekcjonizm i pracoholizm

Podczas każdej sesji wdrażano określone, niżej wymienione techniki pracy dotyczące weryfiko
wania słuszności przekonań wspierających pracoholizm i perfekcjonizm.
1. Przekonania dotyczące funkcji perfekcjonizmu jako strategii kompensowania niskiego po
czucia własnej wartości:
- „muszę stale mieć coś do zrobienia/być zajęty, wtedy jestem w porządku (powinienem
w pełni angażować się emocjonalnie w to, co robię - być pobudzony, bo wtedy jestem
profesjonalny’);
- „powinienem funkcjonować doskonale/być kompetentny, nie popełnić błędu, lepiej nic
nie robić, niż robić coś źle" (zawsze robić na 100%);
- „muszę być lepszy, żeby być bardziej wartościowy (gorszy = niewartościowy)”.
2. Przekonanie dotyczące funkcji perfekcjonizmu (niepopełniania błędów) jako strategii zabez
pieczania się przed odrzuceniem/odejściem innych/opuszczeniem:
- „gdy nie będę perfekcyjny, inni mnie odrzucą".
Techniki:
- analiza bilansu zysków i strat;
Kam ila Wojdyło
- podważanie trafności fałszywych dychotomii („gdy pracuję na 100%, jestem kompetentny,

wartościowy") - przykłady sytuacji, w których takie myślenie nie jest słuszne i zawodzi;
- odróżnianie postępów od perfekcji (pacjent nauczył się bardziej doceniać siebie za czynione
postępy, zauważać je i zachęcać siebie do dalszych postępów, a nie do perfekcji);
- odróżnianie zachowań od osób: praca z przekonaniem „nie mogę być winny, nie mogę po
pełnić błędów, żeby ktoś nie wykrył"; „to, że popełniłem błąd, nie znaczy, że jestem do nicze
go" - pacjent nauczył się spostrzegać i interpretować zachowanie w kontekście sytuacji;
- technika tortu: zmierzająca do rozbicia odpowiedzialności, gdyż pacjent ma tendencję do
obarczania siebie całą winą lub odpowiedzialnością za błędy, jakie zdarzają się w firmie.
W efekcie pracy z przekonaniami wspierającymi zachowania pracoholiczne pacjent przefor-
mułował założenia na następujące:
- „warto obserwować własne postępy i je zauważać, bo czuję się wtedy lepiej" (wiara: 90%);
- „sytuacje porażek mogą być korzystne, bo pomagają mi wyciągać wnioski z błędów" (wiara:
80%);
- „nie muszę stale pracować, by czuć się ważnym; czuję się ważny, gdy doceniam siebie i za
uważam własne postępy" (wiara: 80%).
Pacjent zidentyfikował własną tendencję do oceniania sobie i innych: zamiast oceniania na
uczył się częściej stosować opisywanie swoich zachowań, przyjmowanie ich i rozumienie, a tak
że wybaczanie sobie.
Sformułował przekonanie przystosowawcze: „jestem w porządku, gdy dbam o własne po
trzeby: doceniam siebie i mam czasem prawo do nicnierobienia".
W ostatnim etapie tej części pracy wykorzystano technikę karty praw: pacjent sformułował
prawa dla siebie pomagające w zadbaniu o własne potrzeby i skorygowaniu nieadaptacyjnego
perfekcjonizmu, np.:
- mam prawo do odpoczynku,
- mam prawo do odmówienia pracy,
- mam prawo zadbać o własne potrzeby.
Zadanie domowe: pacjent ćwiczył zastosowanie danej techniki w pracy z zasadami, zapisu
jąc zasady poza sesjami i weryfikując je. Poza sesjami pacjent ćwiczył również powtarzanie prze-
formułowanych, bardziej adaptacyjnych zasad w celu utrwalenia wiary w nie.
W drugiej fazie pracy nad przekonaniami pośredniczącymi i kluczowymi ułatwiającymi za
chowania pracoholiczne zastosowano eksperymenty.
Eksperyment: sprawdzanie konsekwencji obniżonych standardów.
Pacjent miał przekonanie, że musi wszystko zrobić na 100% (jak najlepiej i bezbłędnie),
w przeciwnym razie jego firma zostanie odrzucona przez klientów (klienci odejdą). Do każdego
spotkania musi być zatem jak najlepiej przygotowany, bo straci klientów. Zdarzały się sytuacje,
w których pacjent był w swoim mniemaniu bardzo dobrze przygotowany, a i tak nie udało się
przekonać klienta do oferty (wtedy zarzucał sobie, że gdzieś popełnił błąd).
Pomysł wykonania eksperymentu polegał na sprawdzeniu przez pacjenta, czy w sytuacji,
w której uważa, że nie jest przygotowany perfekcyjnie, uda mu się zrealizować cel.
Treść poznawcza: „muszę być zawsze przygotowany maksymalnie dobrze i bardzo ciężko
pracować, by udało mi się zrealizować cel".
Przewidywanie: „jeśli nie przejrzę i nie przeanalizuję raportu jeszcze przed spotkaniem, nie
będę wiedział, o czym mówić, i uznają mnie za niekompetentnego/odrzucą.
Przygotowanie: przed wykonaniem eksperymentu pacjent rozmawiał z innymi osobami, któ
re też jak on zarządzają firmami, by zasięgnąć informacji, jak przygotowują się do ważnych spo
tkań, na których mają przedstawiać ofertę swojej firmy. Uzyskał informację, że inni zarządzający
hasłowo wiedzą, co jest w raporcie, proszą sekretarkę o streszczenie i bazując na tym, wiedzą,
co przedstawiać.
Pacjent obawiał się również, że jego sposób prezentacji będzie oceniany na spotkaniu jako
niekompetentny, uzgodniono zatem, na podstawie jakich kryteriów będzie obserwował i iden
tyfikował wskaźniki oceny przez innych jego niekompetencji (po czym pozna, że inni ocenią go
jako niekompetentnego, np. skrytykują jego umiejętności).
Eksperyment: pacjent na kolejnym spotkaniu w sprawie prezentacji oferty firmy postanowił
zastosować strategię podobną do usłyszanej: przejrzał raport, wynotował hasłowo najważniej
sze rzeczy, dopytał sekretarkę i poszedł na spotkanie. Pacjent zwracał też uwagę, czy pojawiały
się komentarze dotyczące mankamentów jego umiejętności, doświadczenia itp.
Rezultaty: pacjent spędził na przygotowaniu się do spotkania godzinę krócej (zwykle zajmo
wało mu to 2,5 godziny). Na spotkaniu potrafił odpowiadać na pytania, mimo że nie znał wszyst
kich szczegółów raportu. Gdy padały pytania dotyczące tego, czego nie wiedział, wówczas
proponował przesłanie dodatkowych informacji w innym czasie. Pacjent nie zaobserwował kry
tycznych opinii na temat swoich umiejętności. Terapeutka zachęciła pacjenta, by w kontekście
efektów tego eksperymentu przeanalizował, czy ekstremalnie ciężka praca poświęcona przygo
towaniom jest rzeczywiście skuteczną strategią. Zachęciła również do przyjrzenia się efektom te
go eksperymentu w kontekście oceny własnych możliwości pacjenta. Pacjent był w stanie uznać,
że takie ćwiczenia rzeczywiście porzekonują go, że nie musi tak ekstremalnie ciężko pracować,
by uzyskiwać zamierzone rezultaty.
Jako rezultat wykonanego zadania domowego pacjent zaprezentował opisy trzech sytuacji,
w których spróbował nie działać perfekcyjnie.
W obliczu faz zapracowania i stanów paraliżu, w których pacjent nie może ruszyć z zadania
mi w pracy, w kolejnym etapie tej fazy pracy nad perfekcjonizmem przeanalizowano z pacjen
tem funkcję strategii perfekcjonizmu w tym dwubiegunowym stylu działania. Pacjent stwierdził,
że wysokie standardy z jednej strony napędzają go do intensywniejszego wykazywania się, jesz
cze bardziej wytężonej pracy, ale z drugiej powodują stan niemożności zajęcia się pracą i zwle
kania z powodu lęku przed tym, że nie wykona zadania odpowiednio dobrze (rozmyślania o tym,
jak najlepiej coś wykonać, i zasada o charakterze myślenia dychotomiczego „albo wykonam na
100%, albo wcale” powodują odkładanie pracy). Pacjent twierdził, że w stanach paraliżu związa
nego z odwlekaniem pracy czuje niemoc, bezradność, nic nie jest w stanie zrobić.
Uzgodniono z pacjentem wykonanie eksperymentu dotyczącego kwestionowania własnej
niemocy w sytuacjach paraliżu, odkładania pracy.
Kam ila Wojdyło
D. Trudności związane z realizacją poszczególnych zadań

Pacjent był bardzo zmotywowany do pracy, sumienne wykonywał prace domowe, był zaanga
żowany w terapię. Początkowo występowały trudności związane z problemami z identyfikowa
niem i nazywaniem emocji. W związku z tym więcej czasu poświęcono na nauczenie umięjęt-
ności rozpoznawania i odróżniania myśli i uczuć oraz zrozumienie zależności między myślami
a emocjami oraz ich konsekwencjami (emocjonalnymi i behawioralnymi).
E. Wprowadzone w planie terapii modyfikacje

Po pierwszym etapie pracy terapeutka zauważyła, że praca poznawczo-behawioralna - uzy
skiwanie wglądu - działała na pacjenta nie tylko zadowalająco, ale wręcz ekscytująco (co pa
cjent potwierdził). Pozwoliło to na uzasadnienie hipotezy dotyczącej mechanizmu pacjenta, że
czynności intesywnej pracy służą unikaniu emocji i pozyskiwaniu autostymulacji. W ocenie tera-
peutki techniki pracy poznawczej stosowane podczas sesji mogły pełnić funkcję strategii kom
pensacyjnej - uzyskiwania przez pacjenta kontroli nad sobą i strategii autostymulacji/unikania
emocji.
Do pracy w trzecim etapie procesu terapeutycznego terapeutka włączyła więc pracę nad
emocjami według modelu Greeneberga oraz techniki przetwarzania emocjonalnego, np. pro
wadzenie dziennika emocji, ich rozpoznawanie w sytuacjach problemowych, identyfikowanie
emocji, żeby pacjent mógł „zatrzymać się przy swoich emocjach, przyjrzeć się emocjom, po
czuć je". Celem było zwiększenie tolerowania emocji negatywnych i kształtowanie umiejętno
ści regulacji emocji inaczej niż poprzez zachowania autodestrukcyjne, np. przyspieszanie pracy
czy objadanie się.
Etap III (sesje 23-29). Praca zorientowana na emocje i rozwój przystosowawczych

strategii samoregulacji
A. Cele pracy
- Zrozumienie funkcji własnych zachowań autodestrukcyjnych (pracoholizmu, objadania się,
wyrywania brwi) jako strategii unikania emocji.
- Kształtowanie umiejętności „zatrzymywania się" przy przeżyciach emocjonalnych i wzrost
tolerancji emocji negatywnych.
- Ćwiczenie opisywania swoich stanów emocjonalnych bez dokonywania oceny (w celu emo
cjonalnego przetwarzania i zrozumienia własnych emocji).
- Ćwiczenie umiejętności identyfikowania własnych emocji z wykorzystaniem różnych form
zapisu: metafor, opisu, obrazu.
- Redukcja lęku przed wyrażaniem emocji i lęku przed odrzuceniem ze strony innych osób.
- Redukcja strategii zabezpieczających (unikania emocji) w postaci objadania się, picia dużych
ilości kawy, wyrywania brwi.
- Kształtowanie umiejętności identyfikowania pobudzenia emocjonalnego i rozwój adapta
cyjnych strategii radzenia sobie z emocjami negatywnymi (ukojenia siebie).
- Identyfikowanie emocji pierwotnych ukrytych za wtórnymi (np. złości na siebie w sytuacji
popełnienia błędu).
Opis przypadku i przebiegu terapii pacjenta AM .

- Analiza przekonań wspierających zachowania autodestrukcyjne.
- Odkrycie znaczenia metaprzekonań pacjenta dotyczących przeżywania i wyrażania emocji
(metaprzekonań dotyczących emocji negatywnych).
- Psychoedukacja dotycząca znaczenia emocji w funkcjonowaniu i realizowaniu celów.
- Serie eksperymentów związane z testowaniem własnych przekonań dotyczących przeżywa
nia emocji i ich wyrażania oraz z przewidywaniem konsekwencji.
- Ćwiczenie umiejętności „ubierania uczuć" w słowa (opis emocji).
- Kształtowanie umiejętności uspokajania siebie i adaptacyjnych strategii radzenia sobie
z emocjami.
C. Przebieg sesji
Pierwsza faza pracy dotycząca strategii unikania emocji miała charakter poznawczy i obejmowa
ła zweryfikowanie przekonań wspierających zachowania autodestrukcyjne oraz metaprzekonań
dotyczących przeżywania emocji (hamujących dopuszczanie i przeżywanie emocji).
Przykładowe opisy technik pracy nad przekonaniami zastosowanych podczas terapii:
(a) Powrót do konceptualizacji w celu rozważenia funkcji zachowań autodestrukcyjnych (praco
holizmu, przyspieszania pracy i odwlekania pracy, objadania się, wyrywania brwi) jako strate
gii unikania emocji negatywnych na podstawie analizy sytuacji z ostaniego tygodnia: w ra 27
mach zadania domowego pacjent miał obserwować i opisywać swoje emocje, gdy pojawiał
się impuls do intensywniejszej pracy/jej przyspieszania lub objadania się.
(b) Razem z pacjentem zidentyfikowano przekonania, jakie ma on odnośnie do słuszności sto
sowania strategii unikania emocji negatywnych przez objadanie się, np. unikania poczucia
winy, kiedy popełni błąd („objadanie się pozwoli poczuć ulgę") lub kiedy czuje pustkę („ob
jadanie się pomaga mi zapełnić pustkę, której się boję"), oraz poprzez przyspieszanie pracy
(„działanie pozwala mi pozbyć się napięcia").
Wykorzystując dokonane przez pacjenta obserwacje sytuacji, w których najczęściej stosuje
on zachowania autodestrukcyjne (gdy czuje się winny, gdy popełni błąd, gdy ktoś go skryty
kuje itp.), w czasie sesji przeanalizowano razem z pacjentem zyski i straty wynikające ze sto
sowania tych strategii: rozpatrzono krótkotrwałe konsekwencje zachowań (ulgę, odprężenie)
i długotrwałe (złe samopoczucie, spadek nastroju, obwinianie siebie, niską samoocenę).
Zadanie domowe: uzgodniono z pacjentem, że poza sesjami będzie ćwiczył dyskusję/anali-
zę zysków i strat podczas przeżywania impulsu do zachowań (przyspieszania pracy lub ob
jadania się) i na podstawie monitorowania obserwowano zmiany w nasileniu stosowania za
chowań.
(c) Razem z pacjentem odkryto metaprzekonania dotyczące przeżywania negatywnych emocji
(np. „przeżywanie napięcia doprowadzi do tego, że wybuchnę", „emocje negatywne rozwa
lą mnie", „boję się bólu, dyskomfortu, wydaje mi się, że przyniesie mi to szkody").
Po wykryciu przekonań pacjenta dotyczących emocji negatywnych zastosowano psycho
edukację dotyczącą znaczenia i funkcji emocji (emocje jako sygnały dotyczące potrzeb i mo-
tywatory do podjęcia działania).
Kam ila Wojdyło
Przykład pracy: analiza sytuacji z ostatniego tygodnia - „najbardziej gorących" pod wzglę
dem aktywowanego afektu, identyfikowanie myśli i emocji oraz odkrywanie znaczenia emo
cji w tych sytuacjach (najbardziej nieprzyjemne sytuacje dla pacjenta: gdy odchodzi klient,
gdy odmawia współpracy - poczucie odrzucenia, opuszczenia). Odkrycie przekonań doty
czących przeżywania własnych emocji i ich wyrażania (u pacjenta ujawniły się metaprzeko-
nania dotyczące emocji negatywnych: „emocje negatywne zabiją mnie").
Wykorzystywane techniki pracy z myślami: klaryfikowanie, dowody za i przeciw.
Zadanie domowe: pacjent otrzymał dziennik emocji (formularz, Leahy, 2008) i ustalono, że
w ciągu tygodnia będzie obserwował swoje emocje i próbował różnicować je i zapisywać:
zarówno emocje negatywne (czy to jest złość, wściekłość, czy też podenerwowanie, roz
drażnienie?), jak i pozytywne (radość?, a może poczucie dumy?), wykorzystując listę emo
cji z dziennika. Ustalono również z pacjentem, by do listy emocji w formularzu dopisał wła
sne inne odkrycia nazw dla przeżywanych emocji, których w formularzu nie znajduje. Celem
tego ćwiczenia było ustalenie zakresu doznawanych przez pacjenta emocji (emocje najczę
ściej przeżywane to poczucie winy, lęk, poczucie opuszczenia). Umówiono się z pacjentem,
że odnotuje on również te momenty, w których odczuje emocje, ale będzie starał się je po
wstrzymać, oraz że zwróci uwagę, czy będzie próbował blokować emocje i zapisze przykła
dy takich sytuacji.
W drugiej fazie pracy nad redukcją strategii unikania emocji zastosowano techniki przetwa
rzania emocjonalnego według modelu Greenberga oraz eksperymenty (np. ćwiczenie uzyski
wania dostępu do emocji). Ćwiczenia uzyskiwania dostępu do emocji były dla pacjenta bardzo
trudne, ponieważ w początkowej fazie trudno mu było skupiać się na emocjach. Wraz z powta
rzanymi ćwiczeniami (przy opisie różnych sytuacji trudnych/bolesnych) pacjent coraz łatwiej
i z większą dozą zaufania podchodził do opisywania emocji. Po każdym ćwiczeniu analizowano,
co było szczególnie trudne, jakie pacjent dotrzega korzyści z opisywania własnych emocji. W re
zultacie pacjent miał możliwość obserwowania i doświadczania, że emocje zmieniają nasilenie,
wygaszają się i że w wyniku ich opisywania uzyskuje się nad nimi lepszą kontrolę.
Przeformułowania przekonań pacjenta dotyczących emocji

Przekonanie pierwotne Przekonanie alternatywne
Przeżywanie napięcia doprowadzi do tego, Przeżywanie napięcia jest niekomfortowe/przykre, ale potrafię
że wybuchnę, destrukcja je wytrzymać i sobie z nim radzić, jak o nim opowiadam
Emocje mniezabiją/zaleją/nie będę Ćwiczenia pokazują mi, że emocje nie zabijają.
w stanie ich kontrolować Trudno jest o nich mówić, ale idzie mi to coraz lepiej
Przeżywanie emocji przyniesie mi szkody Dzięki tym ćwiczeniom mogę nauczyć się, jak inaczej (zamiast
objadać się) radzić sobie z emocjami. Widzę, że powoli coraz
lepiej mi to wychodzi i przynosi więcej pożytku niż szkody
W pracy nad przetwarzaniem emocjonalnym, zgodnie z modelem Greenberga, terapeutka

zwracała uwagę na emocje pierwotne i wtórne oraz ich różnicowanie. Gdy pacjent przejawiał
złość na siebie w sytuacji popełnienia błędu (emocja wtórna), wówczas, stosując dialog sokratej-
ski, odkrywano emocję pierwotną (słabość, bezradność, poczucie opuszczenia).

Podczas sesji pacjent stosował strategie unikania emocjonalnego (np. intelektualizacje, abstra
howanie, zmienianie tematu), co wymagało uwagi, by wychwytywać sygnały takiego unikania
i zwracać uwagę pacjenta na to, co się dzieje tu i teraz, oraz jak działają jego strategie unikania
emocji podczas sesji. Gdy stosowano ćwiczenia dotyczące uzyskiwania dostępu do emocji, u pa
cjenta aktywowały się metaprzekonania na temat emocji: „nie zniosę tego, nie wytrzymam". Wy
magało to wielokrotnego powracania do weryfikowania przekonań związanych z emocjami ne
gatywnymi i aktualizowania wyuczonych wcześniej przez pacjenta strategii weryfikowania tych
przekonań. W fazie zajmowania się emocjami nastąpiło nasilenie objadania się (na podstawie
utworzonej skali zachowań/strategii kompensacyjnych możliwe było obserwowanie z pacjentem,
które z jego zachowań ulegają zmianie). W takich fazach (nawrotu) ponawiano ugruntowywa
nie weryfikacji założeń dotyczących zachowań autodestrukcyjnych i eksplorowano, jakie emocje
pierwotne kryją się za emocjami wtórnymi („zajadanymi” przez pacjenta). Można zatem stwier
dzić, że fazy okresowych nawrotów zachowań autodestrukcyjnych umożliwiły podczas analizo
wania emocji wtórnych (głównie złości na siebie) odkrywanie kryjących się za nimi emocji pier
wotnych, których pacjent bał się ujawniać (poczucia bycia poniżonym, słabym, nieważnym itp).
Sesję 30 poświęcono na podsumowanie osiągniętych celów terapii, opracowanie planu ra
dzenia sobie z nawrotami oraz przedstawienie perspektyw dalszej pracy w przypadku, jeśli pa
cjent zdecydowałby się powrócić na terapię. 23
X. PODSUMOWANIE
W czasie pracy terapeutycznej zrealizowano założone cele. Z punktu widzenia terapeutki i pa
cjenta praca wglądowa w mechanizmy podtrzymywania zachowań problemowych, nabywanie
umiejętności identyfikowania i nazywania zniekształceń pozwoliły pacjentowi zrozumieć me
chanizm podtrzymywania zapracowania, funkcje nieadaptacyjnego perfekcjonizmu/pracoho-
lizmu i pracować nad dokonywaniem zmian. U pacjenta nastąpił wzrost wiary w bardziej funk
cjonalne przekonania dotyczące strategii pracowania. Pacjent reaguje mniejszym nasileniem
emocji negatywnych na porażki/popełnianie błędów, co wskazuje, że proces terapii zapocząt
kował zmiany w zakresie wiary w przekonania kluczowe (dotyczące poczucia braku ważności
i wartości). W efekcie pracy emocjonalnej pacjent zwiększył poziom tolerancji znoszenia trud
nych emocji, nabył umiejętności zwracania uwagi na uczucia bez wzbraniania się przed nimi, za
czął odkrywać, że: a) wyrażanie uczuć czyni je mniej przerażającymi, b) uzyskuje się przez to lep
szą kontrolę nad sobą i c) wyrażanie uczuć nie musi prowadzić do odrzucenia (przepracowanie
trudności emocjonalnych oraz zwiększenie umiejętności samoregulacji i samokontroli pozwoliło
pacjentowi zredukować zachowania autodestrukcyjne). Oceniając cele terapii, pacjent stwierdził,
iż odkrył, że uczucia negatywne, choć są bolesne, zmniejszają swoje nasilenie i przemijają. Jedna
z trudności we współpracy z pacjentem polegała na konieczności powracania do wątków pra
cy poznawczej w związku z nawrotami pewnych strategii podczas pracy emocjonalnej (ten me
chanizm nawrotów wydaje się zrozumiały w kontekście mechanizmów problemu pacjenta: zaj
Kam ila Wojdyło
mowanie się emocjami negatywnymi w początkowej fazie zwiększało potrzebę korzystania ze

znanych mu strategii zabezpieczających).
W kontekście rezultatów terapii warto również zwrócić uwagę na wpływ elementu relacyj
nego na efekty terapii: poświęcanie uwagi pacjentowi, zainteresowanie nim, podkreślanie przez
terapeutkę, że emocje i przeżycia pacjenta są ważne. Zaspokajało to potrzeby pacjenta i redu
kowało lęk przed odrzuceniem, opuszczeniem oraz weryfikowało przekonania: „jeśli się odkryję,
inni mnie odrzucą". Wspólnie z pacjentem podjęto decyzję o zakończeniu terapii. Dalsze plany
terapeutyczne mogłyby obejmować pracę nad schematami dotyczącymi lęku przed opuszcze
niem, odrzuceniem, pracę nad przekonaniami kluczowymi i poczuciem własnej wartości.
Kamila Wojdyło - doktor nauk humanistycznych, psycholog, certyfikowany psychoterapeuta poznaw-

czo-behawioralny, wykładowca w Uniwersytecie Gdańskim. Specjalizuje się w zakresie uzależnień be
hawioralnych (pracoholizmu) i mechanizmów regulacyjnych osobowości, od kilkunastu lat prowadząc
badania naukowe w kraju i za granicą oraz praktykę kliniczną. Stworzyła teorię pożądania pracy (Work
Craving, 2013), model poznawczo-behawioralny pracoholizmu (2010) oraz koncepcję osobowościowych
wyznaczników pracoholizmu (2005) i metody diagnozy pracoholizmu. Jest autorką kilkudziesięciu pu
blikacji naukowych oraz książki Pracoholizm. Perspektywa poznawcza. Prowadzi psychoterapię w języku
polskim i niemieckim (www.work-passion.eu).
KONCEPTUALIZACJA PROBLEMU PACJENTA - DIAGRAM

Kam ila Wojdyło
Paweł Holas
Komentarz superwizora do opisu przypadku pacjenta A.M.
Studium przypadku pacjenta A.M. to bardzo interesujący i wszechstronny opis konceptualizacji

i terapii mężczyzny, którego głównym problemem jest pracoholizm oraz jego emocjonalne, re
lacyjne i fizyczne konsekwencje.
Autorka, jak przystało na wnikliwą terapeutkę poznawczo-behawioralną, dokonała nie tylko
opisu problematyki i sposobu leczenia, ale również wszechstronnej poznawczej konceptualiza
cji przypadku. W części diagnostycznej rozpoznała osobowość typu borderline z cechami nar
cystycznymi, a jako kluczowy mechanizm zaproponowała ujęcie poznawcze bazujące na wska
zaniu związku między powstałymi we wczesnym dzieciństwie schematami (opuszczenia, bycia
niepełnowartościowym i nieważnym) a wynikającymi z nich przekonaniami warunkowymi i za
sadami oraz dysfunkcjonalnymi sposobami radzenia sobie napędzającymi pracoholizm. Jak pi
sze: „Pacjent ukształtował [...] strategie pozyskiwania akceptacji/uwagi/zainteresowania innych
oraz poczucia bycia ważnym przez osiąganie sukcesów i perfekcjonizm". Prezentowany model
problemów pacjenta akcentuje właśnie przede wszystkim perfekcjonizm (kliniczny), który au
torka wnikliwie analizuje jako mechanizm pełniący różne funkcje i będący elementem zarówno
kompensacji, jak i strategii unikowych. Model został wzbogacony o negatywne metaprzekona-
nia dotyczące emocji, zniekształcenia myślenia oraz inne zachowania dezadaptacyjne.
Cele pacjenta i terapeuty obejmowały zmianę w zakresie pracoholizmu/perfekcjonizmu i to
stanowiło podstawę opisanej szeroko i poglądowo trzyetapowej pracy terapeutycznej.
Chciałbym podzielić się kilkoma uwagami do tego, jak argumentowałem powyżej, dobrze
napisanego studium przypadku. Pierwszy dotyczy diagnozy. Terapeutka rozpoznała osobowość
borderline (Borderline Personality Disorder - BPD) z cechami narcystycznymi. Odnoszę wraże
nie, że raczej nie ma przesłanek do rozpoznania pełnego BPD ze względu na brak typowych dla
tej osobowości zaburzeń i niestabilności bliskich relacji, jak również typowych, związanych z po
wyższym, zachowań w relacji terapeutycznej. Tym niemniej rzeczywiście opisana historia z okre
su dzieciństwa oraz powstałe na jej bazie schematy związane są ze strukturą borderline. Tera
peutka przedstawia aspekty pracy z BPD (choć niedosyt budzi zbyt mała liczba informacji na
temat relacji terapeutycznej i zastosowania pracy doświadczeniowej). Natomiast zdecydowanie
widać bardzo umiejętną i skuteczną pracę nad zagadnieniami pracoholizmu i związanym z nim
perfekcjonizmem. Opis zawiera odniesienia do bogatego repertuaru technik, przede wszystkim
poznawczych, a ponadto behawioralnych i częściowo skoncentrowanych na emocjach.
Pracoholizm nie doczekał się dotychczas w literaturze definitywnej konceptualizacji i pozy
cji nozologicznej w klasyfikacjach psychiatrycznych. Tym niemniej istnieje pewna tendencja do
traktowania go jako jednego z uzależnień behawioralnych. Sądzę, że autorka mogłaby rozważyć
również takie ujęcie diagnostyczne na osi I, dodając cechy BPD jako oś II.
Oczywiście dla sukcesu terapeutycznego kluczowa jest nie tyle sama diagnoza, ile zindywidu
alizowana i pełna konceptualizacja wyjaśniająca powstanie problemów (zaburzenia). Innymi sło
wy, opisująca w przedstawionym studium, jak rozumieć pracoholizm i perfekcjonizm pacjenta.
Czy są one wyuczonymi zachowaniami powstałymi w mechanizmie warunkowania sprawczego
(wzmocnienia) lub modelowania (modele uczenia się), a może wynikają z bardziej osobowościo
wych cech - kompulsywności, sztywności i potrzeby osiągnięć (modele osobowościowe i uzależ-
nieniowe). Czy wreszcie, jak sugeruje - moim zdaniem słusznie - autorka, pracoholizm i perfek-
cjonizm pacjenta wynikają przede wszystkim z przyczyn poznawczych: strategii (kompensacja,
unikanie) wobec schematów dezadaptacyjnych (choć raczej nie opuszczania, tylko poczucia by
cia nieważnym i pełnym wad). Można również rozważyć hipotezę, czy problemy te nie są wyrazem
schematów: „nadmiernego wymagania/nadmiernego krytycyzmu" lub „poszukiwania akceptacji
i uznania" (typologia J. Younga). W tym pierwszym przypadku wysokie wymagania, jakie stawia so
bie pacjent, są w pełni zinternalizowane i wynikają nie z chęci zdobycia uznania innych bądź skom
pensowania poczucia, że jest się pełnym wad, lecz z przekonania, że tak trzeba działać. W istocie,
co jak sądzę, sugeruje też autorka, funkcja i podłoże perfekcjonizmu są u tego pacjenta złożone.
W opisie pracy terapeutycznej uderza stosunkowo niewielkie znaczenie nadawane relacji te
rapeutycznej z pacjentem, co pośrednio stanowi dowód, że nie jest to typowy przypadek BPD.
Pacjent miał krytyczną, chłodną i „kochającą warunkowo" matkę (okazującą uczucie, jeśli pa
cjent spełniał jej oczekiwania). Z takimi pacjentami trzeba bardzo uważać, aby nie wpisać się
w ten schemat podporządkowania i „zadowalania". Pacjenci ci bowiem często są „superpacjen-
tami" w sensie zaangażowania i spełniania oczekiwań terapeuty. Z opisu wynika, że pacjent miał
trudności z wykonywaniem ćwiczeń z tabelkami w domu (nie mógł zabrać się do tego samo
dzielnie - natomiast podczas sesji bez problemów przystępował do wypełniania). Jak pisze au 27
torka: „Tę obserwację można interpretować, w kontekście schematów pacjenta, jako poszukiwa
nie wsparcia/uwagi/zainteresowania u terapeutki w związku z niezaspokajaniem tych potrzeb
przez matkę". Możliwe. Myślę jednak, że można to interpretować bardziej dezadaptacyjnie: ja
ko lęk przed niewystarczająco dobrym wykonaniem zadania (schemat nadmiernych wymagań)
oraz lęk przed nieuzyskaniem akceptacji/odrzuceniem przez terapeutkę (schemat poszukiwania
akceptacji i uznania).
Terapeutka zauważa, że praca nad sobą metodami poznawczymi mogła służyć pacjento
wi jako autostymulacja i unikanie emocji. To prawdopodobne i dość ważne praktycznie. U tak
bowiem zorientowanych na zadanie (sukces) pacjentów warto obniżać wygórowane standardy
(celowe wykonywanie zadań w sposób niedoskonały), a także kierować istotną część uwagi na
kwestie emocjonalne i relacyjne. Terapeuta może więc nie tyle proponować coraz to nowe za
dania i wglądy, ile poświęcać („marnować") czas sesji na interakcje i pojawiające się emocje. Może
to obejmować np. eksperymenty z „nicnierobieniem", a zatem frustrowanie pacjenta. Ponadto,
w razie pojawiających się przesadnych wymagań (ich skutkiem może być również nieodrabianie
prac domowych) byłoby wskazane, żeby terapeuta stosował empatyczną konfrontację, a także
miał świadomość własnego perfekcjonizmu i pracował nad nim - odnoszę wrażenie, że ta kwe
stia jest niezupełnie obca autorce studium:).
Poza tym warto dodać nieco technik wyobrażeniowych pomagających na przykład zmniej
szać poczucie winy przy zmniejszeniu wymagań od siebie. Tym niemniej wybór głównych stra
tegii i technik zastosowanych przez terapeutkę wydaje mi się odpowiedni.
Reasumując - studium przypadku A.M. jest warte uważnego przeczytania i może służyć jako
inspiracja w pracy terapeutycznej z perfekcjonistycznymi, pracoholicznymi pacjentami.
Natalia Achmatowicz

PACJENTKI M.Z.
Pacjentka lat 26, wykształcenie zawodowe (krawcowa), mężatka, bezdzietna, od dwóch lat
mieszka w domu wielorodzinnym z mężem, rodzicami i dwoma braćmi oraz dziadkami i ciocią
z rodziną. Od roku formalnie bezrobotna, nieformalnie pracuje w firmie rodziców (zajmujących
się handlem). Spłaca kilkusettysięczny dług powstały półtora roku temu w wyniku bankructwa
jej firmy (handlowej). Na terapię skierowana przez lekarza psychiatrę. W trakcie terapii podjęła na
ukę w liceum wieczorowym.

Oś I: reakcja depresyjna przedłużona.
W wywiadzie elementy GAD i fobii społecznej w dzieciństwie, depresyjne reakcje adaptacyjne
związane z problemami w relacji małżeńskiej.
Oś II: osobowość chwiejna emocjonalnie.
Oś III:
Oś IV: zadłużenie, bankructwo firmy, brak wsparcia ze strony męża, konflikty w rodzinie pocho
dzenia, z którą pacjentka jest mocno związana, schematy charakterystyczne dla DDA.
Oś V: GAF 51-60.

Numer sesji 5 7 9 11 15 32
BDI (Skala Depresji Becka) 33 32 20 20 14 12
Tendencja: stopniowe zmniejszanie się nasilenia objawów depresyjnych.

Od lata 2008 r. (kiedy zaczęli zgłaszać się komornicy) pacjentka nie wstawała z łóżka, nie jadła.
Pojawiły się trudności z koncentracją, mdłości przy zdenerwowaniu, bóle głowy, zaburzenia snu
(przemiennie nadmierna senność, kłopoty z zaśnięciem), napięcie, natłok myśli, ciągłe analizo
wanie problemów i ich możliwych rozwiązań, poczucie winy, płaczliwość. Po miesiącu leczenia
psychiatrycznego (rozpoczętego w styczniu 2009 r.) pacjentka miała nieco lepsze samopoczucie
(mniejszy natłok myśli, lepszy apetyt), wtedy (w lutym 2009 r.) trafiła na terapię.
Opis przypadku i przebiegu terapii pacjentki M.Z.
Pacjentka skarży się na problemy z porannym wstawaniem (bywa, że cały dzień zostaje
w łóżku), czuje, że wszystko ją przerasta. Występuje u niej zmniejszony poziom aktywności. „Coś
jest nie tak w moim życiu” Pacjentka obwinia się - „wszystko przeze mnie”. Ma poczucie, że źle
wygląda, czuje się brzydka. Jest przygnębiona, płaczliwa. Skarży się na paraliżujące bóle kłujące
w klatce piersiowej, szyi, rękach - nawet przy dobrym nastroju. Ciągle analizuje swoje problemy,
szuka rozwiązań, zamartwia się.
Oddaje się marzeniom, by oderwać się od ciągłego zamartwiania aktualnymi problemami.
Czuje się upokorzona: „wszyscy byli dumni ze mnie - cofnęłam się - miałam firmę, wynajmo
wałam mieszkanie, teraz jestem bez pieniędzy, bez mieszkania".
Pacjentka mocno przeżywa to, że jest zadłużona, oraz niezadowolenie rodziny z powo
du spotkań z komornikiem (który jest uprawniony do chodzenia po całym budynku, także po
mieszkaniach dziadków i cioci).
V. PROFIL ROZWOJOWY
A. Przeszłość
Pacjentka wychowywała się w pełnej rodzinie. Ma dwóch braci - starszego i młodszego. Mieszkali
w jednym domu z ciotką (siostrą taty), jej mężem i czterema synami oraz dziadkami ze strony taty.
Rodzice (oboje po szkołach zawodowych) mieli kiosk spożywczy, często wychodzili rano 29
i wracali dopiero wieczorem. Do przedszkola pacjentka chodziła krótko (nie wie dlaczego). Zaj
mowała się nią mieszkająca w tym samym budynku babcia. „Wychowywaliśmy się sami, było mi
smutno, bo koleżanki wracały do domu, który był domem, a u nas - pusto". „Rodzice chyba nie
czuli potrzeby, by pobyć z dziećmi".
W domu nie okazywano uczuć. Pacjentka wspomina, że ostatni raz przytuliła i pocałowa
ła mamę kilkanaście lat temu przy okazji jakiejś wakacyjnej rozłąki. Mama jest osobą spokojną,
niezdecydowaną, uległą. Można nią manipulować, łatwo ulega wpływom, „jak chorągiewka, ła
two ją przekabacić", co jest wykorzystywane na przykład przez młodszego syna, który wyciąga
od niej pieniądze. Mama oddała tacie zarządzanie finansami firmy, który źle nimi gospodarował
i roztrwonił je.
Tato, od kiedy pacjentka pamięta, pije. Według pacjentki (która powtarza opinię matki) nie
powinien nigdy zakładać rodziny, nie umie rozmawiać z dziećmi, ciągle prowokował kłótnie (tak
jest do dziś). „Tato nigdy nie patrzył na moje racje, nie interesowały go; był za najstarszym bratem
bardzo". Pacjentka ze wstydem i z żalem mówi, że ojciec skarżył się np. sąsiadom, nauczycielom,
że ma najgorsze dzieci. Po alkoholu wszczynał awantury, kłócił się z mamą, bił mamę, która pod
dawała się temu. Gdy ojciec awanturował się, dzieci szły do babci albo do cioci, która starała się
odwrócić ich uwagę od zdarzeń w domu. Pacjentka mówi o tym dość beznamiętnie. Zapytana,
odpowiada, że wtedy nie przeżywała tego jakoś specjalnie. Pytana, z kim z rodziny była najbar
dziej związana w dzieciństwie, mówi, że z nikim.
Tato był i jest mocno związany ze swoją matką, która „ma wredny charakter, jest dziwnym
człowiekiem, buntowała ojca przeciw dzieciom". Zdaniem babci dzieci należy trzymać krótko.
Babcia stosowała same zakazy, wszystko było zabronione. Po pracy ojciec najpierw zachodził do
Natalia A chm ato w icz
babci, która meldowała mu, co działo się w domu, napuszczała ojca na dzieci, mówiąc na przy
kład: „na co im pozwalasz, gdzie ją puszczasz?!". Ojciec zamiast rozmawiać z dziećmi, brał pas.
Mama uważała, że lepiej byłoby rozmawiać, bo „co ten pas da", ale nie sprzeciwiała się, żeby nie
podważać autorytetu taty.
Pacjentka miała obowiązek zajmować się młodszym bratem. Nie przepadała za tym, ale było
oczywiste, że musi to robić. Pamięta, że bardzo jej zależało, by rodzice byli z niej zadowoleni. Już
jako ośmio-dziewięcioletnia dziewczynka sprzątała, potem także gotowała, gdy rodzice byli nie
obecni. Wspomina, że do prac domowych próbowała zagonić braci, ale oni nie chcieli, raczej ba
łaganili, niż pomagali. Czuła się wtedy bezradna i wściekła - mówi o paraliżującym bólu w klatce
piersiowej, który się wtedy pojawiał, „co bym nie zrobiła, [rodzice] nie byli [ze mnie] dumni". Tato
„szybciej pochwalił, ale i tak mało było tych pochwał". Mama uważała, że jak coś jest dobrze zro
bione, to znaczy, że wypełnione są obowiązki. Gdy pacjentka przyniosła ze szkoły dobrą ocenę,
słyszała: „po to do szkoły chodzisz, by się uczyć”.
Była jedyną dziewczyną w rodzinie i na podwórku. W związku z tym przekaz taty i babci
był następujący: „masz w domu siedzieć, po co inaczej, jeszcze w złe towarzystwo wpadniesz".
W szkole podstawowej chciała iść na kurs tańca, śpiewać w chórze. Była dwa razy, potem wysłu
chiwała pretensji taty i babci. Zrezygnowała. Wspomina, że gdy pierwszy raz ugotowała zupę,
cała rodzina ją chwaliła, tylko babcia stwierdziła, że zupa była „nie najlepsza".
30 Dziadek pacjentki jest alkoholikiem.
Ważną osobą w życiu pacjentki była siostra ojca. To do niej pacjentka i bracia przychodzili
z problemami - „nie pozwalała nas skrzywdzić". To od cioci pacjentka nauczyła się, że sprawy na
leży brać w swoje ręce, samemu dążyć do rozwiązywania trudnych sytuacji.
Gdy rozpoczęła naukę w pierwszej klasie, zaczęły jej się śnić koszmary i moczyła się w nocy.
Przez jakiś czas spała z nią matka. Pacjentka mówi, że nie wie, dlaczego tak przeżyła pójście do
szkoły. Wcześniej chodziła do zerówki z tymi samymi dziećmi. W szkole podstawowej miała dale
ko do koleżanek, szkoła też była daleko. W jej otoczeniu byli sami chłopcy. W szkole podstawowej
„szłoby dobrze, gdyby nie wychowawczyni negatywnie nastawiona". Wychowawczyni uczyła
matematyki, pacjentka nie radziła sobie z tym przedmiotem, brała korepetycje. Nauczycielka pu
blicznie z niej szydziła, jako do jedynej zwracała się po nazwisku. Na lekcjach języka polskiego
pacjentka dużo wiedziała, notowała, ale nie zgłaszała się - to przyjaciółka z ławki korzystała z jej
notatek i odpowiadała. Pacjentka uważa, że gdyby to ona się zgłosiła, zostałoby to źle przyjęte,
zdeprecjonowane, uznano by, że to nie jej przemyślenia. Polonistka też jej nie lubiła (z powodu
starszego brata, który „dał w kość" nauczycielce). Gdy dowiedziała się, że pacjentka zamierza iść
do liceum, skomentowała, że jej zdaniem powinna raczej myśleć o szkole zawodowej.
Pacjentka mówi, że nie zgłaszała się na lekcjach, wstydziła się - „wszyscy się będą odwracać,
patrzeć". Gdy spóźniała się, choćby pięć minut, wolała nie wchodzić, bała się, że wszyscy będą
patrzeć, czuła się zaniepokojona i bezradna. Problemem było wszystko - pacjentka miała oba
wy, że nie złapie kontaktu z dziećmi, nie będzie wiedziała, gdzie usiąść, bała, się, że zostanie wy
wołana do tablicy i nie będzie umiała odpowiedzieć. Takie obawy towarzyszą jej do dziś. Opusz
czała szkołę, ale potem nadrabiała zaległości i dostawała dobre stopnie (tak samo robił jej starszy
brat; „jak chcę, to potrafię"), po czym znów wagarowała.
Kiedy pacjentka miała około dziewięciu lat, zdarzyło się coś, co do tej pory jest dla niej źró
dłem trudnych wspomnień. Ojciec miał w domu worek z zagranicznymi pieniędzmi, który pa
cjentka wyciągnęła, by bawić się z koleżankami. Jedna z nich, „nowa, z miasta, bardziej rozgar
nięta” zabrała je, żeby jej ojciec wytłumaczył, co to jest. Pieniędzy nie oddała. Pacjentka była
przerażona, poskarżyła się starszemu bratu. Chłopak myślał, że chodzi o pieniądze wycofane
z obiegu. Pacjentka bała się reakcji rodziców. Gdy sprawa wyszła na jaw, wybuchła awantura. Ro
dzice nie dali wiary w jej tłumaczenia („zawsze wiedzieli swoje"). Pacjentka poczuła, że ich zawio
dła, że jest do niczego, bardzo się wstydziła.
W czwartej lub piątej klasie wychowawczyni wysłała ją do poradni pedagogiczno-psycholo-
gicznej, ponieważ w związku z opuszczaniem zajęć pojawiły się kłopoty z nauką. Psycholog był
zaskoczony - podczas badania osiągnęła bardzo dobry wynik. Wychowawczyni na forum klasy
zapytała, jak było u psychologa, co pacjentka odebrała jako upokorzenie, ale z satysfakcją powie
działa o opinii z poradni. Zdaniem pacjentki jej kłopoty z nauką wynikały z braku podstaw - np.
nieznajomości ortografii, interpunkcji, itd. Gdy pacjentka poszła do szkoły, rodzice nie intereso
wali się jej postępami w nauce, późno wracali do domu, nie pomagali w nauce, mama pilnowa
ła tylko, czy córka odrobiła zadania domowe.
Kiedy dzieci podrosły, ojciec mniej pił (pacjentka twierdzi, że nie chciał zawieść najstarszego
syna). W domu zrobiło się spokojniej. Trwało to około sześciu lat (między dwunastym a siedem
nastym rokiem życia pacjentki). Ojciec zaniechał rękoczynów po tym, jak mama raz oddała mu 31
patelnią. Wtedy z kolei rozpił się mąż cioci, siostry taty. Wujek po alkoholu był bardzo agresywny.
Teraz to ciocia z kuzynami uciekała do mieszkania rodziny pacjentki. Pod dom ciągle podjeżdża
ła policja. „Czułam wstyd" - mówi pacjentka.
W domu cały czas rozmawiano na temat pieniędzy. Od dzieciństwa pacjentka wyobrażała
sobie, że gdy zdobędzie pieniądze, zdobędzie cały świat. Starszy brat pacjentki w wieku 16 lat
przerwał naukę w szkole zawodowej, ponieważ zajął się handlem i dobrze mu szło. Wtedy za
czął nadużywać alkoholu i zachorował na depresję (?). Winą za te problemy rodzice obarczyli pa
cjentkę: brat „sam z siebie był grzeczny" i siedział w domu, ale ponieważ pacjentka była jedyną
dziewczyną w rodzinie, wyznaczył sobie zadanie pilnowania jej. Chodził z nią na imprezy, za-
kumplował się z jej znajomymi. Zaczął się rozpijać, czego ona nie zauważyła (tłumaczy, że miała
wówczas 14 lat). Po wakacjach całe towarzystwo wróciło do szkoły. Brat nie miał dokąd wrócić;
zarabiał tyle, by mieć na alkohol, i pił z dziadkiem. Wielokrotnie próbował popełnić samobójstwo
(wieszał się, ciął), wszczynał awantury, niszczył sprzęty. Pacjentka uczyła się już wtedy w zawo
dowej szkole krawieckiej, miała praktyki, mało przebywała w domu. Starszy przyjaciel zabierał ją
z domu - do kina, na pizzę, na wycieczki.
Po szkole podstawowej pacjentka poszła do liceum, gdzie pozytywnie wyróżniała się stroja
mi. W związku z tym - jak podaje - zawzięły się na nią dziewczyny ze starszych klas, np. pobiły jej
przyjaciółkę, informując, że to za nią. Pacjentka przez pierwszy rok czuła się bezpieczna - do tej
samej szkoły chodzili także jej starsi kuzyni. Z rówieśnikami układało się dobrze. Gorzej było z na
uką. Problem znowu stanowiła matematyka. Pacjentka chodziła na korepetycje, radziła sobie, na
lekcjach niestety ciągle nie dawała sobie rady. Zdała - jak mówi - tylko dlatego, że jej korepety
tor wstawił się u wymagającej matematyczki. W drugiej klasie nie poszła na lekcję matematyki,
potem przestała w ogóle chodzić („chyba straciłam wiarę w siebie"). Zaczęła szukać innej szkoły
- rozmawiała z dyrektorami innych liceów, okazało się, że musiałaby zaczynać od pierwszej kla
sy ze względu na różnice programowe. Spotkała koleżankę, która uczyła się w zawodówce kra
wieckiej i namówiła pacjentkę do przeniesienia się do tej szkoły. Mama przyjęła jej decyzję, po
szły razem do szkoły, by załatwić formalności; okazało się jednak, że i tak musi zaczynać naukę
od pierwszej klasy. Tata obraził się na pacjentkę (uważał, że to wstyd, zależało mu na jej wykształ
ceniu) i stwierdził, że umywa ręce.
W szkole pacjentka osiągała bardzo dobre wyniki, podjęła praktyki zawodowe.
Jako siedemnastolatka związała się z chłopakiem, który w pewnym momencie zniknął -
przestał się odzywać, zmienił numer telefonu. Na ostatnim (jak się później okazało) spotkaniu
powiedział pacjentce, by pamiętała, że on ją zawsze będzie kochać. Po jego zniknięciu pacjentka
rozpaczała, ale radziła sobie, koncentrując się na pracy. Później okazało się, że z chłopakiem skon
taktowała się jego była dziewczyna i powiedziała, że mają dziecko.
W wieku osiemnastu lat, jeszcze w szkole, pacjentka wyszła za mąż po czterech miesiącach
znajomości za starszego o dziewięć lat mężczyznę. I ona, i jej przyszły mąż wyróżniali się, by
li bardzo atrakcyjni i towarzyscy - mieli szeroki krąg znajomych. Pacjentka po historii z poprzed
nim chłopakiem bała się, że tego też straci. Stąd pomysł, by wziąć ślub - małżeństwo zapropo
nował chłopak. Jego rodzina była jednak przeciwna małżeństwu, ponieważ on wcześniej rozstał
się z idealną dziewczyną - „gosposią"; pacjentki nikt ze strony narzeczonego nie chciał poznać.
Jego matka dzwoniła, szantażowała go swoją chorobą. Siostra dzwoniła do zakładu krawieckie
go, w którym pacjentka praktykowała, i groziła zdemolowaniem zakładu. Pacjentka po począt
kowej euforii, zaczęła mieć wątpliwości, ale już się zdecydowała. „To miało być idealne małżeń
stwo" - tak to zaplanowała. Mama była przy niej, kupiła jej sukienkę, urządziła wesele, o jakim
córka marzyła. Ojciec był przeciwny. Zapowiedział, że nie przyjdzie na ślub, i tak zrobił. Pacjent
ka dowiedziała się później, że był wtedy u wujka, pili, a tato płakał. Zdaniem ojca dziewczyna by
ła za młoda, nie podobał mu się narzeczony córki. Miał nadzieję, że ona będzie się dalej uczyć.
Po trzech miesiącach mieszkania z rodziną, z inicjatywy męża pacjentki, oboje wyprowadzi
li się do pobliskiej miejscowości. „Rozpoczął się najgorszy okres w moim życiu, do ślubu byłam
pewna siebie, operatywna" -mówiła pacjentka. Była jednak zdecydowana walczyć o małżeń
stwo, pełna wiary, że jeżeli się postara, to jej się uda. Mąż pracował do późna jako barman. Nicze
go się nie dorobił, wszystko przepuszczał. To ona, choć dziewięć lat młodsza, wniosła w to mał
żeństwo sprzęty kupione za pieniądze zaoszczędzone z praktyk. Szukała pracy, nie miała prawa
jazdy, do bliskich było daleko. Mieli problemy finansowe, a do tej pory pacjentce niczego w ży
ciu nie brakowało, przeciwnie - miała wszystko: buty, ciuchy, zagraniczne wycieczki. Nikomu nie
mówiła, że jest ciężko, ale „chyba się domyślali". Tato pojawiał się u niej przejazdem z towarem,
zachęcał, aby brała tyle żywności, ile potrzebowała.
Pacjentka miała poczucie, że poświęca się dla męża, a on ją lekceważy. Kłamał, mówiąc, że
jest w pracy, a w rzeczywistości jechał do swojej mamy lub szedł bawić się ze znajomymi. Zda
niem rodziny męża to on zarabiał, a ona była darmozjadem. Miała poczucie, że mąż wstydzi się
jej przed rodziną, przed znajomymi. Ona czekała - cały czas czekała na niego. Po roku uderzył ją
w twarz, potem przepraszał. „Przestałam chodzić, jeść, byłam jak robot". Zaczęła często mdleć -
wzywano pogotowie. Mąż nie reagował na jej prośby, aby uczestniczył w ich życiu domowym.
Nie odzywał się, rzucał złe spojrzenia. Pacjentka tłumaczyła, prosiła - zależało jej głównie na tym,
by spędzali czas razem. Dochodziło do przepychanek. Kiedyś powiedziała: „jadę, już nie wrócę".
Pojechała z bratem nad morze, przepłakała całą drogę, chciała, żeby mąż przekonał się, że nie
może jej tak traktować. Gdy tylko dojechali, zarządziła powrót - nie zastała męża („dobrze się
w tym czasie bawił"), poczuła się bezwładna i całkiem bezradna. „Przestałam być dla niego waż
na..., walczyłam...” Miała myśli samobójcze. „Miły dzień zdarzał się raz na rok” - żyła tym i na
dzieją na cud. Mąż potrafił jej powiedzieć: „nic nie chcę z tobą do domu kupować, bo nie wiem,
czy będziemy razem”. Ona obwiniała siebie: „jaka ze mnie żona, skoro on mnie tak traktuje". Trwa
ła w małżeństwie, bo nie miała dokąd wrócić. Rozstanie byłoby porażką, musiałaby się tłuma
czyć. Rodzice z pewnością wiedzieli, co się dzieje, ale nic nie mówili.
Po czterech latach małżeństwa „coś się zmieniło na lepsze". Oboje płakali nad tym, że chcą
być ze sobą, ale nie umieją. Mąż zaczął okazywać pacjentce trochę uczucia, powiedział, że nie
wyobraża sobie bez niej życia. Ona postanowiła się zmienić, niczego od niego nie wymagać i ra
dzić sobie samej. Większość czasu spędzała samotnie. Mimo że mąż dużo pracował, brakowało
pieniędzy; on jednak nie myślał o zmianie pracy, boją lubił. Przez jakiś czas pacjentka była kasjer
ką w sklepie taty, potem w kiosku ze zdrową żywnością. Tam szło jej bardzo dobrze - była szybka,
chętnie robiła więcej, niż musiała. Zauważył to kierownik, docenił. Niestety bezpośrednia szefo
wa poczuła się zagrożona i zwolniła ją dyscyplinarnie. Kierownik chciał ją przywrócić na stanowi 33
sko, ale pacjentka się nie zgodziła. Postanowiła wziąć sprawy w swoje ręce. Założyła firmę i zaję
ła się handlem. Brała kredyty i pożyczki; wszystko dobrze się układało, firma przynosiła dochody.
Pacjentka zrobiła się bardziej pewna siebie, odważniejsza - „dawniej nie umiałam się obronić".
Była zadowolona z siebie i czuła, że rodzina jest z niej dumna. Dawała pieniądze braciom np. na
wakacje, zależało jej, by im pomóc, by rodzina mogła cieszyć się jej sukcesem. Dużo pieniędzy
przeznaczała też na kosztowne prezenty, aby „zadowolić męża".
Pacjentka od czasu wyjścia za mąż nie mówiła rodzinie o swoich problemach. Najbliżsi infor
mowali ją natomiast na bieżąco o kolejnych odwykach brata (w trakcie których także pił) i hospi
talizacjach z powodu padaczki („telefony były non stop"). Bracia mieli do niej pretensje, że jest
nieobecna, że nie wie, co przeżywają. Poczuła się winna, że za mało pomaga. Wiedziała, że rodzi
ce nie są w stanie pomóc bratu i zdawała sobie sprawę, że sama musi się tym zająć. Postanowiła
wystąpić o przymusowe leczenie dla niego. Tata bał się, że syn sobie coś zrobi (wcześniej wielo
krotnie próbował się powiesić). Mama powiedziała: „załatwiajcie". Sąd dał nakaz, ale brat pił i „ni
ci z leczenia". Pacjentka dużo czytała o alkoholizmie - by móc pomóc bratu.
Po pewnym czasie bardzo ciężkiej pracy na rzecz firmy u pacjentki odezwała się silna aler
gia. Kobieta nie mogła dalej kontaktować się z klientami, zastąpił ją mąż, który nie radził sobie tak
dobrze jak ona. Firma zaczęła mieć problemy finansowe. Pacjentka wpadła w spiralę długów, ale
była pewna, że da sobie radę. Niestety nadszedł kryzys. Wierzyciele zaczęli domagać się spłat.
Zadłużenie wynosiło setki tysięcy złotych, potem zaczęły rosnąć odsetki. Pacjentka wszystkie
pieniądze przeznaczała na spłaty. Rodzina odradzała jej takie postępowanie, było jasne, że nie
jest w stanie spłacić długów. Dwa lata temu firma zbankrutowała, rodzice pozwolili, by pacjent
ka z mężem zamieszkali z nimi i resztą rodziny. Pacjentka, póki miała jakieś pieniądze, próbowała
spłacać rosnące w szybkim tempie zadłużenie (odsetki). Prawnik po zapoznaniu się z jej sytuacją
stwierdził, że jest niewypłacalna i musi z tym żyć i nie przejmować się.
„W domu liczy się ten, kto głośno mówi, a ja mówię najciszej". Rozmowy o problemach przera
dzają się w kłótnie na inne tematy - są okazją do wypominania dawnych uraz i podsycania za
dawnionych konfliktów. Dom jest pełen ludzi, co chwilę ktoś dołącza do rozmowy, nikt nikogo
nie słucha, argumenty giną w krzyku. Na przykład obecnie brat obwinia pacjentkę, że przez nią
i jej męża w domu nie ma pieniędzy.
Rodzice zajmują się handlem żywnością. Chcą pomóc pacjentce i realnie to robią - pozwo
lili przeprowadzić się jej i mężowi do domu rodzinnego, częściowo ich utrzymują, angażują się
w sprawy pacjentki, np. szukają sposobu, by pacjentka mogła zamieszkać osobno (rozważa
li wzięcie kredytu na dom dla niej), pozwolili dorabiać w ich firmie. Pacjentka nie może jed
nak liczyć na ich empatię i wsparcie w wielu ważnych sprawach. Uważa, że tylko demonstru
jąc ogrom cierpienia, jest w stanie zwrócić na siebie ich uwagę i otrzymać pomoc. Skarży się na
brak empatii ze strony matki. Matka na przykład narzeka na trudności ze spłatą swoich kredy
tów przy córce, która reaguje przygnębieniem: „no bo w takim razie co ja mam powiedzieć?!",
wówczas matka mówi: „tobie i tak nic nie pomoże". Opinia rodziców jest dla pacjentki bardzo
ważna, słowa krytyki z ich strony bardzo ją dotykają, zaczyna wątpić w siebie i słuszność swoich
decyzji.
Młodszy brat także handluje. Chciał otworzyć firmę, radził się pacjentki („ja jestem taka, że
wszędzie pomogę"), która poszła do banku, pomogła uzyskać kredyt, wybierała towar, ustala
ła ceny, zajęła się fakturami. Brat wziął kredyt na najstarszego brata, ale źle mu idzie, bo nie dba
o towar, i teraz mama oraz bracia mają do pacjentki pretensje. Mąż także: „po co pomagałaś, te
raz płaczesz". Pacjentka wciąż angażuje się w pomaganie innym, np. pożycza od dziadka pienią
dze, rzekomo dla siebie, a w rzeczywistości dla brata. Wysłuchuje zwierzeń brata niezależnie od
tego, jak bardzo jest zmęczona lub zajęta: „chcę, by uważał mnie za dobrą siostrę, miałby preten
sje, gdybym zamknęła się w pokoju i nie chciała z nim rozmawiać; źle bym się czuła, odmawiając,
odmawianie jest samolubne, należy pomagać, rodzina mi też pomaga...". Pacjentka uważa się
za naiwną, bo łatwo przebacza zranienia (np. mężowi, braciom), łudzi się, że już będzie dobrze,
mimo że sytuacje się powtarzają.
Mąż „ma ciężki charakter", nie można na niego liczyć. Nie lubi krytyki, nie lubi, gdy ma się wo
bec niego jakiekolwiek wymagania. Nic nie robi w domu, nawet nie wynosi śmieci. „To ja muszę
ustąpić - jak z dzieckiem, żeby było dobrze. [W małżeństwie] jest dobrze, gdy jest dobrze, z pro
blemami jestem sama". Mąż ucieka od kłopotów, gdy pacjentka zaczyna o nich mówić, słyszy
„nic nie mów". Mąż potrafi ją złapać i przycisnąć do ściany. „Jest idealnie, gdy nie zgłaszam żad
nych oczekiwań ani problemów". Męża drażni złe samopoczucie pacjentki, ma pretensje. Nie do
cenia jej. To, co ona robi, traktuje jak coś należnego, wszystko, co ona mówi, to „głupota". Rodzi
na krytykuje zachowanie męża pacjentki, ona zaś go kryje. „Jest ze mną fizycznie i samo to się
liczy, sama jego obecność, tym się zadowalam". „On nic nie daje, on tylko wygląda." Mąż nama
wia ją, by wyjechała do pracy za granicę i w ten sposób spłaciła zadłużenie. Pacjentka nie czuje
się na siłach, aby to zrobić. Pytana, co ma dobrego z tego związku, mówi, że zdarza się, że miło
spędzają czas i tyle. Pacjentka twierdzi, że to i tak lepiej niż dawniej, kiedy w zasadzie na okrągło
się kłócili, dochodziło do przepychanek. Ona czuła się w tym małżeństwie osamotniona, ale by-
<a zdecydowana, by o nie walczyć. „Chora miłość” - kwituje z uśmiechem. „Czuję się wykończo
na przez te siedem lat małżeństwa".
Ważną osobą jest dla pacjentki jej osiem lat starszy przyjaciel. Poznali się, gdy ona była na
stolatką, on studiował, mieszkał nieopodal. Przyjaciel dziwił się, jak bardzo pacjentka jest w sta
nie odciąć się od problemów rodzinnych, nie mówi o nich, tylko na przykład o zakupie nowych,
drogich kozaków. Zdaniem przyjaciela pacjentka źle o sobie myśli i wmawia sobie, że inni też są
do niej krytycznie nastawieni.
Pacjentka ma też przyjaciółkę, która sama przeżywa trudności w związku. Przyjaciółka jest
właściwie jedyną osobą, która bezpośrednio wspiera pacjentkę, okazuje jej czułość i podziw. Pa
cjentka prezentuje się jako silniejsza w tej relacji, zwierza się przyjaciółce z „odkryć" dokonywa
nych podczas terapii. „Jestem jej terapeutką" - mówi ze śmiechem.

- Alkoholizm ojca.
- Przemoc ojca wobec matki.
- Współuzależnienie matki. 35
- Brak uwagi rodziców, osamotnienie, brak wsparcia od wczesnego dzieciństwa.
- Brak pochwał.
- Rodzinny kult sukcesu finansowego.
- Przekaz ciotki: „trzeba brać sprawy w swoje ręce, radzić sobie samemu".
- Szykany ze strony nauczycieli, niektórych rówieśników.
- Obwinianie przez rodzinę m.in. o alkoholizm brata.
- „Niesprawiedliwe, krzywdzące traktowanie" przez nauczycieli, w pracy przez bezpośrednią
przełożoną, przez rodzinę przyszłego męża.
- Porażki szkolne, ostatecznie rezygnacja z edukacji.
- Brak faktycznych interwencji rodziców przy podejmowaniu przez pacjentkę ważnych decy
zji - o zmianie szkoły, wyjściu za mąż.
- Lekceważenie przez męża i obwinianie o to siebie.
- Bankructwo firmy.


- Kłótnie z bratem/mężem/rodzicami.
- Konflikt z koleżanką z klasy.
- Telefony od wierzycieli.

- „Albo oni nie mają racji, albo ja jestem taka beznadziejna" - smutek - placz/sen.
- „Nie ma pojęcia, o czym mówi, nie rozumie mnie, może nie przekazuję tego dobrze" - smu
tek - rozpamiętywanie.
- „Myślą, że jestem nieuczciwa” - smutek, niepokój - ruminacje.
B. Przekonania kluczowe dotyczące siebie, innych, świata

- Nie zasługuję na miłość/jestem nieważna.
- Jestem słaba.
- Jestem beznadziejna/gorsza.
- Ludzie krzywdzą, niesprawiedliwie oceniają.
- Bliscy są słabi.
- Świat jest zagrażający.
- Jeżeli nie pomagam, to znaczy, że jestem złą osobą (córką, siostrą).
- Jeśli nie spełniam oczekiwań bliskich, to znaczy, że nie zasługuję na miłość.
- Jeżeli coś osiągam, to jestem coś warta.
- Jeżeli ponoszę porażkę, to znaczy, że jestem beznadziejna.
- Jeżeli choć trochę sobie odpuszczam, oznacza to, że jestem słaba.
- Jeżeli nie będę czujna, stanie się coś złego.
- Jeżeli ktoś zauważy, że nie jestem idealna, odrzuci mnie; będzie to znaczyć, że jestem bezna
dziejna.

- Muszę zasłużyć na miłość.
- Muszę pomagać bliskim.
- Muszę radzić sobie sama.
- Muszę być silna.
- Muszę być idealna.
- Muszę być czujna.
- Sukces w życiu określają zdobyte pieniądze.

U pacjentki wykształciło się przekonanie „nie zasługuję na miłość/jestem nieważna". Do jego po
wstania przyczynili się nieokazujący miłości i zainteresowania rodzice oraz doświadczenie wycho
wywania się w dużej, splątanej rodzinie, w której słuchano tego, „kto krzyczał najgłośniej". Brak
docenienia dziecięcych starań pacjentki, by zasłużyć na aprobatę rodziców i zwrócić ich uwagę
sprzątaniem i gotowaniem, mógł się przyczynić do utrwalenia tego przekonania. Rodzina zajmo
wała się alkoholizmem ojca, wujka, brata pacjentki oraz chorobą ostatniego z nich. Poczucie, że pa
cjentka jest nieważna dla rodziny, umocniło się, gdy zaczęła mieć problemy finansowe; w jej odczu
ciu, rodzina zbyt łatwo przechodzi nad nimi do porządku dziennego, nie przykłada do nich wagi.
Sposób, w jaki mąż traktował pacjentkę (głównie stosując unikanie), mógł umocnić to przekonanie.
Konsekwencją przekonania „nie zasługuję na miłość/jestem nieważna" jest u pacjentki brak
wiary, że mogłaby być bezinteresownie akceptowana i kochana. Powoduje to, że bardzo angażu
je się w relacje, w których okazywane jest jej zainteresowanie, niezależnie od tego, czy są one dla
niej dobre, czy nie. Poza tym stara się zyskać miłość bliskich, spełniając ich oczekiwania (praw
dziwe bądź wyobrażone), m.in. udzielając bezzwrotnych pożyczek, dając drogie prezenty, służąc
wszelką pomocą niezależnie od ponoszonych przez siebie kosztów.
Alkoholizm ojca, wujka i brata pacjentki oraz przeżywany w związku z tym wstyd wydają się
jednym z powodów powstania przekonania „jestem gorsza/beznadziejna".
Przyczynił się też do tego brak pozytywnych wzmocnień ze strony rodziców, którzy w za
sadzie nigdy nie chwalili córki. To przekonanie utrwaliły również niepowodzenia szkolne i po
chodzenie ze wsi, którego bardzo się wstydziła. Obwinienie pacjentkę przez rodziców o alkoho
lizm brata i jego depresję umocnił w niej przekonanie o byciu beznadziejną. Także obarczanie
siebie winą za burzliwy przebieg swojego małżeństwa utrwalało przekonanie o własnej bezna
dziejności. W dorosłym życiu przekonanie pacjentki, że jest beznadziejna, powodowało, że za 37
wszelką cenę starała się osiągnąć sukces (zarówno w życiu osobistym, jak i zawodowym) i du
żą wagę przywiązywała do stwarzania, pozorów (kosztownymi strojami, gadżetami), że jej się
to udało, chcąc wzbudzać podziw. To pragnienie powodowało też ukrywanie niekorzystnych
w ocenie pacjentki faktów (np. na temat swojego małżeństwa) pod maską odnoszącej sukcesy
i silnej dziewczyny. Brak otwartości niekorzystnie wpływał zaś na jej relacje z innymi i przyczyniał
się do poczucia osamotnienia pacjentki. W życiu prywatnym przekonanie o własnej beznadziej
ności sprawiło też, że latami trwała w nieudanym związku, starając się przemienić go w „ideal
ne małżeństwo". W życiu zawodowym natomiast doprowadziło do wielu nieracjonalnych decy
zji biznesowych i w konsekwencji do bankructwa firmy.
Przekonanie „jestem słaba" powstało w związku z alkoholizmem w rodzinie pacjentki oraz
brakiem wsparcia rodziców w dzieciństwie (pacjentka była sama ze swoimi problemami i nie
bardzo sobie z nimi radziła, np. w szkole). Przekonanie to mogło zostać utrwalone, gdy skompli
kowały się relacje w małżeństwie. W dorosłym życiu przekonanie „jestem słaba" powodowało,
że pacjentka za wszelką cenę starała się zachowywać jak osoba silna. W rezultacie stawiała sobie
niezwykle wysokie wymagania, często angażując się, zarówno w życiu osobistym, jak i zawodo
wym, ponad swoje możliwości fizyczne i psychiczne. Przykładem tego jest ciężka praca we wła
snej firmie, kiedy pacjentka funkcjonowała „jak robot" (miało to trwać pięć lat, zostało przerwa
ne przez bankructwo firmy), lub zaangażowanie na rzecz wyleczenia z alkoholizmu brata czy też
trwanie w dysfunkcyjnym małżeństwie. Staranie, by zachowywać się jak osoba silna, doprowa
dziło u pacjentki także do prezentowania bezkompromisowej, nadmiernie pewnej siebie posta
wy, czym nieraz zniechęcała do siebie ludzi (znajomych, nauczycieli), od których słyszała: „Ty za
wsze musisz mieć rację!".
Przekonanie o słabości bliskich powstało u pacjentki w związku z zaobserwowanymi spo

sobami radzenia (a raczej nieradzenia) sobie przez nich z problemami: alkoholizmem ojca,
współuzależnieniem matki, jej bezradnością wobec problemu, postawą matki (porównywa
nej przez pacjentkę do marionetki dającej sobą manipulować), chorobą alkoholową i depresją
brata oraz niepowodzeniami szkolnymi i zawodowymi młodszych braci. Także doświadczenie,
kiedy pacjentka, a nie mąż, musiała (w swoim rozumieniu) przejąć odpowiedzialność za utrzy
manie domu, potem za prowadzenie firmy, a także za jej porażkę i wynikające z tego konsekwen
cje, utrwaliło w niej przekonanie o słabości bliskich i konieczności radzenia sobie samej, a także
wspomagania bliskich (radą, pieniędzmi).
Wychowanie w rodzinie alkoholowej, w której ojciec, dziadek, wujek, a później najstarszy
brat przejawiali gwałtowne, przemocowe zachowania, oraz płynący od babci przekaz o zagro
żeniach, które niesie ze sobą świat zewnętrzny, stworzyły przekonania „świat jest zagrażający”,
„ludzie krzywdzą". Brak wsparcia rodziny i opacznie odczytywane przez jej członków intencje
pacjentki przyczyniły się do powstania przekonania „ludzie są niesprawiedliwi i krytyczni". Prze
konanie to wzmocniły doświadczenia szkolne - niesprawiedliwe, krzywdzące, w ocenie pacjent
ki, zachowanie nauczycielek, agresja ze strony niektórych koleżanek. W końcu do utrwalenia tego
przekonania przyczyniły się też zmiana postawy wspierającej dawniej ciotki, która zaczęła zacho
wywać się nieprzyjaźnie, a także wrogość ze strony rodziny męża. Podobnie było z doświadcza
niem krzywdzącego, zdaniem pacjentki, traktowania w jednym z miejsc pracy. W dorosłym życiu
pacjentki przekonania „świat jest zagrażający" i „ludzie krzywdzą" sprawiają, że prezentuje ona
postawę pełną czujności i nieufności, co z jednej strony powoduje, że dość często przeżywa nie-
pokój, z drugiej zaś może ją łatwo zrażać do ludzi oraz zrażać ludzi do niej.

pacjenta
Pierwsza dekompensacja wystąpiła u pacjentki, gdy z zachowania męża (odrzucającego, lekce

ważącego, niezwracającego uwagi i stosującego przemoc) wywnioskowała, że nie jest dla niego
ważna. Doszło do dekompensacji schematów „nie zasługuję na miłość/jestem nieważna" oraz
„jestem beznadziejna".
Do kolejnego załamania doszło, gdy runęły kompensacyjne przekonania pacjentki o wła- :
snej wyjątkowości i sile, tzn. gdy musiała skonfrontować się z porażką zawodową i wynikającym p
z bankructwa firmy niespłacalnym dla niej w tym momencie zadłużeniem. Zdekompensowały n
się wówczas schematy „jestem słaba" i „jestem beznadziejna". n

Przekonania o własnej beznadziejności i niezasługiwaniu na miłość/byciu nieważną pacjentka w
starała się kompensować, próbując zasłużyć na aprobatę najbliższych - stąd w okresie dziecin- by
stwa podejmowanie obowiązków domowych w nadziei na docenienie, a w życiu dorosłym pró- gn
by zjednywania sobie bliskich prezentami, zajmowaniem się ich sprawami niezależnie od pono- nie
szonych przez siebie kosztów.
Z przekonaniem o własnej słabości pacjentka radziła sobie, stosując głównie unikanie emo
cjonalne, a potem - kompensowanie (pracując ponad miarę) i atrybucje zewnętrzne w obliczu
porażek (w szkole, pracy).
Wybór męża i trwanie w nieudanym małżeństwie to z kolei potwierdzenie schematu „nie za
sługuję na miłość".
By radzić sobie z przekonaniami „jestem beznadziejna" i „jestem słaba", pacjentka stworzy
ła przekonania kompensacyjne „jestem wyjątkowa", „jestem silna" oraz zasady „muszę być silna",
.muszę być idealna”. Było to powiązane także z unikaniem negatywnych emocji (przez podejmo
wanie wyczerpującej aktywności, by, jak powiedziała pacjentka, „nie spotkać się sama z sobą")
oraz ukierunkowane z jednej strony na omijanie przykrych emocji (głównie smutku związane
go z aktywowaniem przekonania „jestem gorsza/beznadziejna"), z drugiej na zyskanie podziwu
(kosztowne zakupy - głównie odzieży - i podkreślanie swojej atrakcyjności fizycznej).
By radzić sobie z przekonaniami o byciu beznadziejną, nieważną i słabą pacjentka zdecydo
wanie dążyła do sukcesu finansowego. Dużą wagę przykładała przy tym do stwarzania pozorów
powodzenia, do tego, jak będzie odbierana przez rodzinę, znajomych, a także obcych ludzi. De
cyzję o rezygnacji ze stoiska i wynajęciu sklepu podjęła głównie ze względów prestiżowych. Po
dobnie było z obdarowywaniem bliskich kosztownymi prezentami - miało to kompensować po
czucie niezasługiwania na miłość i własnej beznadziejności. W ten sposób pacjentka liczyła, że
zasłuży na uwagę, podziw, aprobatę, docenienie, miłość. 39
Przekonania „jestem słaba", „jestem beznadziejna" były kompensowane także stwarzaniem
pozorów, prezentowaniem nadmiernej pewności siebie, dominującej postawy i w efekcie albo
otaczaniem się słabszymi, albo zrażaniem do siebie ludzi.
Innym sposobem zrekompensowania przekonań „jestem nieważna/nie zasługuję na miłość",
„jestem słaba" była postawa nadodopowiedzialności, m.in. przejmowanie odpowiedzialności za
pijącego brata lub za braci nieudolnie próbujących rozkręcić własne firmy.

Gdy pacjentka stanęła w obliczu porażki zawodowej i wynikającego z bankructwa firmy niespła-
calnego dla niej zadłużenia, doszło do aktywizacji schematów „jestem beznadziejna" i „jestem
słaba". Pacjentka, w myśl swojej zasady „muszę być silna", próbowała ratować sytuację, ale jej nie
przemyślane działania tylko pogarszały sytuację. Uwikłana w sieć rozmaitych „muszę" i „powin
nam" (np. „powinnam za wszelką cenę przekonać wierzycieli, że ich nie oszukuję", „nie powin
nam cieszyć się życiem, skoro mam takie zadłużenie", „każde pieniądze powinnam całkowicie
przeznaczać na spłatę", „powinnam pomagać braciom"), nie była w stanie elastycznie podejść
do problemu. Pojawiły się przygnębiające ruminacje. Zgodnie z zasadą „muszę być silna” oraz
w związku z myśleniem dychotomicznym pacjentka bardzo angażowała się w nieskuteczne pró
by rozwiązania problemu, których konsekwencjami były zamartwianie się, ruminacje oraz przy
gnębienie. By od niego uciec, pacjentka stosowała unikanie emocjonalne i poznawcze; próbując
nie myśleć i nie przeżywać porażki, oddawała się fantazjom o innym, lepszym życiu.
Myślenie dychotomiczne („albo działam na 100%, albo wcale”) w obliczu porażki przyczyni
ło się do zaniechania aktywności: pacjentka zaczęła całe dnie spędzać w łóżku. Natomiast znie-
kształcenia poznawcze, m.in. etykietowanie („jestem beznadziejna"), pochopne wnioskowanie,

(„jeśli ponoszę porażkę, to znaczy, że nie dość się starałam, jestem słaba"), personalizacja („on tak
się zachowuje, bo jestem złą żoną"), czytanie w myślach („jeśli zobaczą, że się uśmiecham, po
myślą sobie, że się nie przejmuję"), nadmierne uogólnienie („to ja jestem wszystkiemu winna",
„mam 26 lat i tylko olbrzymi dług nie do spłacenia"), doprowadziły do powstania i podtrzymy
wania nastroju depresyjnego.

1. Otwartość na rozumienie mechanizmów psychologicznych: duża.
2. Obiektywizm: duży, przy bezpośrednim odwołaniu się do niego.
3. Świadomość: niewielka.
4. Przekonanie do modelu poznawczego: znaczne.
dyfikację: umiejętność identyfikowania - średnia, podatność na zmianę - duża.
6. Możliwości adaptacyjne: małe.
7. Poczucie humoru: duże.
40 B. Organizacja osobowości
Raczej socjotropiczna (choć pacjentka chciałaby być autonomiczna).

- Mieć siłę, nie spać tyle, nie obwiniać się tak, nie rozmyślać w kółko, wstawać rano i działać.
- Chcę się dowiedzieć, co jest w moim myśleniu nie tak, że tak się mi w życiu porobiło.
- Nie znam siebie, chcę się dowiedzieć, jaka jestem, chociaż boję się tego...
D. Cele terapeuty
Zebranie wywiadu, wstępna konceptualizacja.
7. Cel strategiczny: zmniejszenie nasilenia objawów depresji.

Cele taktyczne:
- poprawa nastroju i funkcjonowania poprzez zastosowanie technik aktywizacji behawio
ralnej;
- wychwytywanie myśli automatycznych, tworzenie myśli alternatywnych;
- rozpoznawanie i modyfikacja zniekształceń poznawczych;
- stosowanie technik problem solving do rozwiązywania realnych problemów pacjentki;
- próba rozpoznania przekonań rdzennych.
2. Cel strategiczny: zapoznanie z konceptualizacją, zmiana dysfunkcyjnych schematów

poznawczych i zachowań - zakres do ustalenia z pacjentką.
Cele taktyczne:
- postawienie hipotez dotyczących schematów pacjentki i ich przedstawienie;
- psychoedukacja dotycząca natury schematów i sposobu ich działania;
- omówienie konsekwencji posiadania schematów poznawczych;
- ustalenie z pacjentką zakresu pożądanej przez nią zmiany;
- zastosowanie technik mających zmienić dysfunkcyjne schematy pacjentki, takich jak dialog
sokratejski, analizowanie wad i zalet, zachowanie „jak gdyby", eksperymenty behawioralne,
metafory, badanie genezy, przetwarzanie emocjonalne.

Pacjentka jest nieufna, usztywniona, lęka się oceny - trzeba dać jej czas, by poczuła się bezpiecz
nie w relacji terapeutycznej. Wypowiada się chaotycznie, zalewa informacjami, zadaje wiele py
tań na bardzo różne tematy. Konieczne jest pilnowanie struktury sesji, porządkowanie treści, czę
ste podsumowania.
Pacjentka ma małą samoświadomość, jest dość podatna na sugestie, stwarza pozory kom
petentnej, perfekcyjnej.
Wnioski
Pacjentce należy dać czas, by mogła poczuć się bezpiecznie w relacji terapeutycznej, oraz trzeba
szczególnie uważać na wszelkie sygnały przeżywania przez nią lęku przed oceną podczas sesji.
Delikatnie stawiać granice zalewowi informacji i pytań; empatycznie podchodząc do jej pra
gnienia powiedzenia i zrozumienia jak najwięcej, podkreślać konieczność porządkowania, pod
sumowywania i zajmowania się jedną, wybraną przez pacjentkę sprawą naraz.
Należy dostosować tempo pracy do możliwości (niekoniecznie oczekiwań!) pacjentki, kłaść
nacisk na przekazywanie przez nią informacji zwrotnych, pilnować się przed wchodzeniem w ro
lę mentora. Stosować wzmacnianie, chwalenie oraz osłabiać perfekcjonizm.

1. Sesje 1-8
A. Cel pracy
Wstępna konceptualizacja i weryfikacja hipotez, wprowadzenie do modelu poznawczo-beha-
wioralnego, zawarcie kontraktu - ustalenie celów terapii, zmniejszenie objawów depresyjnych.
B. Zadania
Zebranie wywiadu, wstępna konceptualizacja i jej weryfikacja, wprowadzenie do modelu po-
znawczo-behawioralnego i psychoedukacja dotycząca depresji, wprowadzenie technik beha
wioralnych i poznawczych służących zmniejszeniu objawów depresyjnych obniżeń nastroju -
według protokołu leczenia zaburzeń depresyjnych, ustalenie listy problemów i celów pracy.
C. Przebieg sesji
Zebrano wywiad i postawiono wstępne hipotezy dotyczące przekonań. Następnie hipotezy by
ły weryfikowane na podstawie myśli automatycznych z dzienniczka i dialogu sokratejskiego.
Przedstawiono pacjentce model poznawczo-behawioralny, wykorzystując przykład z jej dzien
niczka. Dużo czasu przeznaczono na korektę zapisu myśli - pacjentka miała trudności z rozróż
nieniem sytuacji, myśli, emocji, zachowań. Analizując zapis myśli, zwrócono uwagę na zależność
między określonymi aktywnościami a nastrojem.
Kolejną sesję poświęcono rozpoznawaniu objawów depresji, na które pacjentka się skarżyła
(najbardziej przeszkadzały jej ruminacje oraz niemożność wstania rano z łóżka). Zidentyfikowa
no ciągi NAM, których konsekwencją było pozostawanie w łóżku i ucieczka w sen, np. „cokolwiek
zrobię i tak nic nie zmienię", „nie ma sensu nic robić". W dialogu sokratejskim (zadając pytania
„czy takie myśli pomagają, czy szkodzą, wzmacniają czy osłabiają?") pacjentka z terapeutką do
szły do wniosku o dysfunkcjonalności tych ruminacji. Zaproponowano proste techniki przery
wania ruminacji (zatrzymywanie myśli) oraz aktywizacji behawioralnej (planowanie aktywno
ści, odwracanie uwagi i skupianie jej na zadaniu) do przetestowania w domu. Techniki te okazały
się skuteczne, pacjentka przestała przebywać w łóżku do godzin popołudniowych. Nieoficjalnie
podjęła pracę - handluje na bazarze w ramach działalności gospodarczej rodziców; pomaga jej
mąż i na tym tle dochodzi między nimi do częstych konfliktów.
42 Omawiając odwołanie przez pacjentkę jednej sesji oraz sytuacje z dzienniczka myśli i uczuć,
terapeutka z pacjentką nazywały niektóre zniekształcenia poznawcze (czytanie w myślach
- „skoro odwołuję sesję, terapeutka pomyśli, że mi nie zależy", myślenie czarno-białe - „albo
wszystko się udaje, albo nie ma sensu") i przekonania oraz problemy do rozwiązania. W ramach
zadania domowego pacjentka wypisała aktualne przykłady zniekształceń poznawczych.
D. Trudności
Wielomówność pacjentki - ze względu na wyraźną potrzebę opowiedzenia o przejściach oraz
nieumiejętność oddzielenia przez pacjentkę kwestii ważnych od mniej istotnych, dużo czasu
poświęcono na zebranie wywiadu. Celem było zwiększenie poczucia pacjentki, że jest waż
na, i przeznaczenie czasu, aby mogła poczuć się bezpieczniej w relacji terapeutycznej; było to
w ocenie terapeutki niezbędne z powodu dużego napięcia emocjonalnego i samokontroli (uni
kania emocjonalnego), które pacjentka demonstrowała na pierwszych spotkaniach.
Pozorny wgląd - pacjentka charakteryzuje się wysoką inteligencją przy jednoczesnym słabym
wglądzie intelektualnym i emocjonalnym w problemy. Coraz bardziej zwracała uwagę pokazująca
się II oś zaburzeń u pacjentki. Z tych powodów ważne stało się pytanie o informacje zwrotne, by
wyznaczyć odpowiednie tempo pracy i zyskać pewność, jakie korzyści przyniosła pacjentce terapia.
Niepokój dotyczący zasad terapii - „głowa to delikatna sprawa"; przeznaczono więcej czasu
na rozmowę o terapii - podkreślono rolę współpracy podczas terapii oraz autonomii pacjentki.
E. Modyfikacje
Pacjentka zadzwoniła w dzień, w którym miała się odbyć piąta sesja, mówiąc, że musi odwo
łać wizytę. Część kolejnego spotkania poświęcono na omówienie tej sytuacji. Stosując techni-
kę strzałki w dół oraz dialog sokratejski, wykryto kolejne przekonania pacjentki („jeśli odmawiam,
to znaczy, że jestem złą córką/siostrą", „odmawianie jest samolubne”) i skonsultowano z nią ich
treść. Wykorzystując dialog sokratejski, terapeutka rozmawiała z pacjentką o konsekwencjach ta
kich przekonań. Pacjentka zauważyła, że jej bliscy odmawiają jej dość często, co nie oznacza, że
są złymi osobami.
Okazało się też, że pacjentka, mimo wcześniejszych ustaleń, miała opory, by zadzwonić. Po
jawiły się NAM: „pomyśli, że mi nie zależy, że nie traktuję tego poważnie, źle mnie oceni". Prze
prowadzono dialog sokratejski na ten temat. Terapeutka doceniła to, że mimo oporów pacjentka
zadzwoniła. Terapeutka zapytała, w jaki sposób postąpienie zgodnie z wcześniejszymi ustalenia
mi (chodzi o telefoniczne powiadomienie, gdy wypada coś ważnego, co uniemożliwia odbycie
zaplanowanej sesji) miałoby sprawić, że stwierdzi, iż pacjentce nie zależy, nie traktuje terapii po
ważnie, oraz jak pacjentka zareagowałaby, gdyby to terapeutka z jakichś ważnych powodów te
lefonicznie odwołała sesję. „Nie byłabym zadowolona, ale pomyślałabym, że faktycznie wypadło
Pani coś ważnego" - stwierdziła pacjentka. Ta interwencja i konstatacja, że terapeutka nie jest zła,
wyraźnie pacjentkę uspokoiła i rozluźniła.
Zgodnie z własnym życzeniem pacjentka szczegółowo przyjrzała się wraz terapeutką rela
cjom z mężem oraz możliwościom radzenia sobie z zadłużeniem. Zidentyfikowano poczucie
winy wynikające z myśli „nie mogę się cieszyć życiem, skoro mam takie zadłużenie" i przepro
wadzono dialog sokratejski. Okazało się, że pacjentka obawia się, że gdyby pozwoliła sobie na 43
cieszenie się życiem, inni uznaliby, że nie dość przejmuje się swoją sytuacją, i byliby nastawieni
krytycznie (przekonanie „inni źle mnie oceniają").
Pacjentka przyznała, że coraz bardziej utwierdza się w przekonaniu, że jej cierpienia wynika
ją ze złego sposobu myślenia i że wielu z nich mogłaby uniknąć, gdyby myślała w inny sposób.
Przygnębiło ją to, ponieważ utwierdziła się w przekonaniu, że to ona ponosi winę „za wszyst
ko". Stosując technikę strzałki w dół, pacjentka ponownie doszła do przekonania „jestem bezna
dziejna".
Superwizja.
2. Sesje 9-13
A. Cel pracy
Dalsza praca nad zmniejszeniem objawów depresyjnych.
B. Zadania
Identyfikacja NAM, tropienie błędów poznawczych, identyfikacja dysfunkcyjnych strategii be
hawioralnych.
C. Przebieg sesji
Przeprowadzono dialog sokratejski na temat konsekwencji myślenia dychotomicznego, którego
przykłady pacjentka obserwowała u siebie bardzo często. Pacjentka chciała pracować nad bar
dziej adekwatnym myśleniem - w ramach zadania domowego miała poszukać myśli alternatyw
nej w reakcji na NAM. Samodzielna próba szukania myśli alternatywnych nie przyniosła rezulta-
tów; na przeszkodzie stanęły pozytywne przekonania pacjentki o przydatności martwienia się

(„gdy przestanę być czujna, stanie się coś złego", „gdy się zamartwiam, mogę znaleźć sposób na
rozwiązanie problemu", „zamartwianie się udowadnia innym, że nie lekceważę problemów, że
podchodzę do nich odpowiedzialnie"). Sporządzono bilans korzyści i kosztów związanych z tym
przekonaniem. W ramach eksperymentu eksploracyjnego pacjentka zgodziła się mniej martwić
w następnym tygodniu. Gdy omówiono efekty eksperymentu, okazało się, że zdaniem pacjent
ki niezamartwianie się przyniosło same korzyści: lepszy nastrój, szybsze rozwiązywanie proble
mów. Pacjentka zaeksperymentowała spontanicznie i zaczęła odmawiać „pomocy"; nie spotkała
się ze skrajnymi reakcjami ze strony bliskich, czego się obawiała.
Poziom nasilenia objawów depresyjnych w skali Depresji Becka wyniósł u pacjentki 20 punk
tów - terapeutka próbowała ustalić, co przyczyniło się do poprawy nastroju i funkcjonowania
pacjentki, która wstaje z łóżka i nie zamartwia się. Po przeprowadzeniu dialogu sokratejskiego
okazało się, że znaczenie miały przyjemne i dające satysfakcję aktywności (pacjentka miała dbać
0 zapewnienie ich odpowiedniego natężenia w kolejnych tygodniach).
Pacjentka poinformowała, że rozpocząwszy terapię, podjęła również naukę w liceum wie
czorowym. Zależało jej, by uzupełnić wykształcenie; ma nadzieję, że dzięki terapii tym razem wy
trwa w postanowieniu.
Wraz z dobrym samopoczuciem powróciła tendencja do działania na 100% - pacjentka by
ła bardzo aktywna, zgłaszała obawy, że może to znów doprowadzi ją do wyczerpania. Dokona
no analizy korzyści i kosztów. Zaproponowano eksperyment eksploracyjny - działać na 80%.
Pacjentka zauważyła, że w swojej aktywności zajmuje się w dużej mierze cudzymi sprawa
mi, także wtedy, gdy zainteresowani tego nie chcą. Przeprowadzono dialog sokratejski ukierun
kowany na odkrycie schematów będących przyczyną takich zachowań. Pacjentka nie przepro
wadziła eksperymentu, ponieważ doszła do bardzo przygnębiających wniosków („zajmuję się
wszystkim i wszystkimi, by nie być sama ze sobą", „nie wiem, kim jestem i boję się tego"). Ustalo
no, że skoro pierwotnie określone cele zostały osiągnięte, można rozpocząć kolejny etap terapii
1zawrzeć nowy kontrakt (p. sesje 14-22).
D. Trudności
Pacjentka zadawała wiele pytań z różnych dziedzin, przeskakiwała z tematu na temat. Terapeut
ka miała trudności z domykaniem wątków oraz punktualnym kończeniem sesji. Wróciła do skru
pulatnego planowania sesji (wspólnie z pacjentką), współdecydowała z pacjentką o kolejności
wątków, sygnalizowała, że do pewnych ważnych i obszernych tematów (np. dotyczących samo
oceny) można wrócić później.
4. Sesje 14-22
A. Cel pracy
Ustabilizowanie nastroju - dalsza praca nad bardziej adekwatnym myśleniem i bardziej funkcjo
nalnymi strategiami behawioralnymi, wprowadzenie do kolejnego etapu terapii - identyfika
cja przekonań kluczowych i pośredniczących oraz strategii kompensacyjnych, psychoedukacja
i stopniowe zapoznanie pacjentki z jej schematami, ustalenie nowego celu terapii.
B. Zadania
Nauka oceniania funkcjonalności/dysfunkcjonalności myśli i zachowań - bilans zysków i strat,
kontynuowanie nauki dyskusji z NAM, psychoedukacja dotycząca zniekształceń poznawczych,
ich identyfikowanie i korygowanie; rozmowa o dalszych celach terapii, wyodrębnianie przeko
nań rdzennych i pośredniczących, psychoedukacja pacjentki - model „góry lodowej", psycho
edukacja dotycząca przekonań kluczowych i pośredniczących.
C. Przebieg sesji
Pacjentka zauważyła poprawę nastroju i funkcjonowania; teraz chciałaby się zająć szukaniem od
powiedzi na pytanie „jaka jestem", na co terapeutka przystała.
Pacjentka zauważyła u siebie skłonność do nieprzemyślanych, jak gdyby impulsywnych zacho
wań, które przynoszą negatywne konsekwencje (np. niepotrzebne zakupy mimo problemów finan
sowych); czuła się zaniepokojona i przygnębiona, nie rozumiała przyczyny takich zachowań. Prze
analizowano to w schemacie A -B -C i pacjentka przy pomocy terapeutki doszła do wniosku, że tego
typu zachowania pojawiają się w reakcji na myśli „jestem gorsza", „źle o mnie pomyślą" (kompensa
cja). Pacjentka stwierdziła, że w przeszłości bardzo często postępowała w ten sposób. Jako zdanie
domowe zalecono wypisanie takich zachowań z przeszłości, określenie ich długo- i krótkotermi
nowych skutków oraz ich zalet i wad. Po przeanalizowaniu decyzji życiowych okazało się, że wiele
z nich (zamążpójście, otwarcie sklepu, branie kredytów) pacjentka podejmowała w reakcji na akty 45
wowanie się schematów kluczowych, a ich konsekwencje były na dłuższą metę negatywne. Pa
cjentka zauważyła potrzebę zmiany swoich zachowań. Ustalono, że zacznie świadomie zwracać na
nie uwagę. Szukano też alternatywnego podejścia - pacjentka nie chciała wszystkiego analizować,
nadarzyła się okazja, by pomówić o korzyściach ze spontaniczności („uff, myślałam, że we mnie już
wszystko złe" - ucieszyła się pacjentka). Zidentyfikowano dychotomiczność w myśleniu (albo spon
taniczność, albo długie analizy); uzgodniono, że warto, by pacjentka szukała rozwiązań pośrednich.
Kolejny raz pacjentka rozpoznała dychotomiczność w postrzeganiu siebie - tym razem od
nośnie do atrakcyjności fizycznej. Po przeprowadzeniu dialogu sokratejskiego doszła do wnio
sku, że poziom jej atrakcyjności nie może się nagle zmienić z 0 na 100%. Pacjentka uznała, że wa
ha się ona w zakresie 70-80%. Podczas kolejnej sesji, omawiając zadanie domowe, pacjentka
stwierdziła: „już w ogóle nie powinnam zachowywać się impulsywnie". Terapeutka nazwała po
mijanie pozytywów i namawiała pacjentkę, aby doceniała siebie za postępy, które robi. Pacjent
ka zauważyła, że z tym ma największy problem.
Terapeutka omówiła tendencję pacjentki do katastrofizowania i zamartwiania się. Z relacji
pacjentki wynikało, że to zachowania typowe dla jej całej rodziny. Dokonano analizy zysków
i strat; pacjentka postanowiła spróbować mniej katastrofizować i unikać rodzinnych sesji mar
twienia się. Zaczęła odmawiać braciom pożyczek. Rodzina zareagowała protestami i krytyką
(system się broni), co przygnębiło pacjentkę: „chyba mamy różne systemy wartości", „co bym nie
zrobiła i tak nie odbiorą tego zgodnie z moimi intencjami", „beznadziejna jestem, jestem nikim".
Czasem zdarzało się jednak pacjentce zareagować bardziej racjonalnym, zdystansowanym my
śleniem, np. „już im się wystarczająco napomagałam, muszę zadbać o swoje sprawy", „to, że źle
o mnie myślą, nie znaczy, że taka jestem".
Natalia A chm atow icz
Na kolejną sesję pacjentka zgłosiła się apatyczna i przygnębiona; znów zaczęła uciekać w sen,
w kompulsywne zakupy, pogorszył się jej apetyt, zaostrzyła alergia skórna. „Wszystko mnie prze
rasta" - pacjentka przy pomocy terapeutki rozpoczęła dyskusję z tą myślą. Terapeutka opisała
pacjentce, na czym polega myślenie czarno-białe i nadmierne uogólnianie. Pacjentka zaczęła
katastrofizować: jej bliscy mają poważne kłopoty finansowe, urządzają sobie rodzinne sesje za
martwiania się i wzajemnego obwiniania. Terapeutka zapytała o funkcjonalność takiego zacho
wania - wykonano bilans zysków i strat. Pacjentka doszła do wniosku, że jej to szkodzi, w niczym
nie pomaga, dlatego będzie tego unikać. Mąż miał wyjechać do pracy na 1,5 miesiąca. U pa
cjentki pojawiła się myśl: „nie poradzę sobie"). Obie zterapeutką dodefiniowały problem, szukały
strategii zaradczych (problem solving). Głównym problemem było pogodzenie intensywnej pra
cy z nauką - zaczynał się czas zdawania egzaminów, a pacjentka narzuciła sobie wysokie stan
dardy w obu dziedzinach. Przeprowadzono dyskusję z myślą „nie poradzę sobie" - pojawiła się
myśl alternatywna „obniżę poprzeczkę, ważne, żeby zaliczyć, a nie się tym wszystkim wykoń
czyć i w ogóle nie zdać"; lęk spadł ze 100 do 40. Pacjentka przy okazji zauważyła, że zazwyczaj
nie rozważała innych niż najgorsza opcji i mimo różnych (trudnych) okoliczności nie obniżała so
bie poprzeczki. Podczas kolejnych sesjach mówiła o lepszym nastroju, unikała eskalacji lęku i za
martwiania.
Pacjentka zgłosiła problem - znów narzuciła sobie w pracy 100% normy, czuła się wycień
46 czona. Odpuściła zaś trochę w szkole - pozwoliła sobie zaliczyć jeden z przedmiotów na oce
nę dostateczną. „Dawniej poprawiałabym, aż dostałabym piątkę; ale teraz wiem, że nie dam ra
dy jednocześnie pracować i się uczyć na pełnych obrotach. W końcu się wyspałam". Pacjentka
podsumowała: „albo pracuję jak robot, albo całkiem opadam z sił; musze się nauczyć działać na
60%, ale codziennie". Eksperymentowała ze zmniejszonym obciążeniem aktywnością - jest spo
kojniejsza, odczuwa ulgę, ale wciąż trochę krytykuje siebie, zarzucając lenistwo.
W związku z zapisem NAM pacjentka zauważyła, że ma tendencję do ciągłego krytykowa
nia siebie. Po przeprowadzeniu kolejnych dyskusji z NAM zewnętrzne atrybucje i sformułowa
ne przez pacjentkę myśli alternatywne są mniej skrajne w ocenie. Przykładem może być NAM
„jestem beznadziejna, znowu o czymś zapomniałam" i złość na siebie; po przedyskutowaniu
myśli pacjentka z łatwością sformułowała myśl alternatywną „zapominanie jest czymś normal
nym, zwłaszcza, jeżeli w danym momencie jest się zajętym czymś innym". Pacjentka przysta
ła na sugestię terapeutki, że może warto kartkę-podpowiedź z NAM i myślą alternatywną no
sić przy sobie i wyjmować, gdy zdarza jej się samą siebie ostro skrytykować. Podczas następnej
sesji pacjentka ze śmiechem, ale i z dumą opowiadała, jak ostatnio spontanicznie powiedzia
ła mężowi: „pomyliłam się, każdemu się może zdarzyć", zaraz dodając jednak, że tak do końca
nie była do tego przekonana. Przestała tak bardzo krytykować siebie za zapominanie o nieważ
nych drobiazgach, ale zauważyła, że ma trudności z chwaleniem się i nagradzaniem. Ustalono,
że pacjentka będzie zwracać uwagę na wszystko, co warto w jej zachowaniu docenić. Kolej
ne sesje zaczynała od wyliczenia tego, co jej się udało w ubiegłym tygodniu. Od chwalenia pa
cjentka szybko przechodziła do krytyki - oczekiwała od siebie, że zmiany w zachowaniu będą
wprowadzane od razu i na 100%. Metodą strzałki w dół sprawdzono, jakie kryją się za tym tre
ści poznawcze - pojawiła się zasada „powinnam być idealna" i przekonanie „jeżeli ktoś zauważy,
że nie jestem idealna, odrzuci mnie". Terapeutka zapytała pacjentkę, czy tego obawia się także
w terapii. Pacjentka przyznała, że na początku mocno się cenzurowała, żeby przedstawić siebie
w jak najlepszym świetle, ale teraz już tego nie robi, bo czuje, że terapeutka ją rozumie i że jej nie
odrzuci.
Przeprowadzono psychoedukację dotyczącą przekonań kluczowych; terapeutka pokazała
strategie kompensacyjne, które stosuje, broniąc się przed przekonaniami kluczowymi. Rozma
wiano o konsekwencjach wynikających z tych strategii.
Pacjentkę coraz bardziej męczyło mieszkanie z rodziną, to, że ona i mąż byli krytykowani,
przeszkadzał jej ciągły hałas, naruszanie granic, narzekania rodziny na telefony i wizyty wierzy
cieli. Planowała wynajem mieszkania i wyprowadzkę po powrocie męża (zaczęła szukać innego
mieszkania). Kiedy rodzice dowiedzieli się o jej planach, ojciec był im bardzo przeciwny i racjo
nalne, w ocenie pacjentki, argumenty zaczęły blednąc. Pacjentka miała wyraźny problem z przy
jęciem, że zarówno ona, jak i jej ojciec mogą mieć swoje, sprzeczne, niemniej jednak prawdzi
we racje na ten temat.
Pacjentka opowiedziała o konflikcie w szkole między nią a nauczycielka oraz koleżanką
i chciała przeanalizować, dlaczego ta sytuacja tak bardzo ją przygnębiła. Metodą strzałki w dół
pacjentka przy pomocy terapeutki doszła do przekonania: „jeśli mi [coś] nie wychodzi, to zna
czy, że za mało się staram, beznadziejna jestem". Na przykładzie tej konkretnej sytuacji terapeut
ka - z dobrym efektem - wprowadziła reatrybucję przyczyn (technika tortu): pacjentka znalazła 47
wiele innych przyczyn, z powodu których nie udało jej się przekonać do swojej racji koleżanki
i nauczycielki. Pacjentka uważała, że jeśli nie zdołała przekonać kogoś do swojego (jedynie słusz
nego w jej odbiorze) zdania, świadczy to o porażce oraz że nie dość się postarała. W ramach dia
logu sokratejskiego terapeutka zapytała, czy zawsze istnieje tylko jedno właściwe spojrzenie, czy
też dwie strony mogą wyrażać różne, lecz równie prawdziwe opinie. Dla pacjentki jest to nowa,
trudna do pojęcia idea, dlatego, by nieco uelastycznić sposób myślenia, terapeutka podała przy
kłady ilustrujące tę drugą możliwość. Pacjentka stwierdziła, że musi to przemyśleć. Podczas ko
lejnej sesji przyznała, że faktycznie taka możliwość istnieje i dzięki tej wiedzy teraz czuje się pew
niej w relacji z ojcem, który nadal próbuje wybić jej z głowy wyprowadzkę.
Mąż wrócił z wyjazdu wcześniej niż to oboje planowali (wyjazd się nie udał). Wyprowadzili się
do wynajętego mieszkania. Pacjentka była zadowolona ze swojej decyzji, miała więcej spokoju.
D. Trudności
Pacjentkę bardzo złościła powolność męża i chciała się przyjrzeć przyczynom tej złości, ponie
waż jest ona źródłem wielu konfliktów i dużego napięcia psychicznego. Terapeutka zgodziła
się, ponieważ podejrzewała, że może to być kolejna okazja, by uczynić myślenie pacjentki mniej
dychotomicznym i sztywnym. Zastosowano metodę strzałki w dół - pacjentka odkryła zasadę
.wszystko powinno być robione od razu i bardzo szybko". Powolność w rozumieniu pacjentki
i jej rodziny jest równoznaczna z ocenianym bardzo negatywnie lenistwem. Pacjentka zapytana,
czy ktoś w jej rodzinie jest raczej powolny, wymieniła mamę i przyznaje, że lenistwa z pewnością
mamie zarzucić nie można. Pacjentka miała trudność z zaakceptowaniem alternatywnych dla le
nistwa możliwych przyczyn powolności. Terapeutka przeprowadziła psychoedukację dotyczącą
cech temperamentu. Pacjentka zareagowała śmiechem na pytanie, jak zachowałaby się, gdyby
mąż krytykował jej żwawość i żądał powolności. Przyznała, że teraz rozumienie powolności męża
budzi znacznie mniejszą złość. Terapeutka zaproponowała eksperyment - wspólnie z pacjent
ką wypracowała konkretne zalecenia behawioralne sprowadzające się do tego, by pozwolić mę
żowi działać w jego tempie (np. „nie poganiać, nawet nie patrzeć w kierunku jego stoiska"). Pod
czas kolejnej sesji pacjentka przyznała, że było jej z tym dziwnie, nagle okazało się, że ma więcej
czasu (który przyjemnie wykorzystała) i dużo mniej „na głowie", nie dochodziło też do tylu kłót
ni, a stoisko, na którym pracował mąż, wbrew początkowym obawom pacjentki (katastrofizacja),
przetrwało. Pacjentka zauważyła, że niektórzy klienci wręcz zdają się preferować taki powolny
styl pracy nad bycie obsłużonymi szybko. Pacjentka przyznała, że w tym przypadku zaprzestanie
kontroli przyniosło lepsze efekty niż jej wzmacnianie.
5. Sesje 23-32
A. Cel pracy
Ustalenie nowego celu terapii, ewentualnie praca nad zmianą przekonań rdzennych i pośredni
czących.
B. Zadania
48 Konfrontacja pacjentki z jej przekonaniami rdzennymi, pośredniczącymi, strategiami kompensa
cyjnymi i ich konsekwencjami.
C. Przebieg sesji
Pacjentka powiedziała, że ma wrażenie, że przez całe życie działała według programu, który na
dłuższą metę jej szkodził. Terapeutka przedstawiła pacjentce jej hipotetyczny schemat poznaw
czy - wyodrębnione w toku terapii przekonania rdzenne, pośredniczące oraz strategie kompen
sacyjne (m.in. zasady i przekonania kompensacyjne); rozmawiała o konsekwencjach emocjonal
nych i poznawczych posiadania takiego schematu. By zmniejszyć poczucie winy u pacjentki,
terapeutka powtórzyła psychoedukację dotyczącą powstawania schematów i podkreśliła wkład
pracy, jaką pacjentka wykonała, by uświadomić sobie i stopniowo zmieniać to, co było dla niej
w schemacie szkodliwe. „No, ale to jeszcze nie tak w 100% się udało" - skomentowała pacjentka.
„Nie od razu i nie na 100%?" - zdziwiła się terapeutka, na co pacjentka zareagowała śmiechem.
Pacjentka wciąż ma do czynienia z trudnymi sytuacjami, których znaczenie, po zbadaniu,
sprowadza się do przekonania „jestem beznadziejna". Pacjentka częściowo samodzielnie a czę
ściowo przy pomocy terapeutki dyskutowała z tym przekonaniem w kontekście wymienionych
sytuacji. Pojawiły się przekonania alternatywne, które na początku pacjentce trudno było sfor
mułować: „jestem człowiekiem, mam prawo do błędów, nie muszę być idealna, jestem w po
rządku".
Pacjentka zgłosiła problem: nie potrafi „kosztować życia", czuje, że ta sfera jej funkcjonowa
nia kuleje od lat. Gdy zaleciła sobie „kosztowanie", postąpiła zgodnie ze swoimi przekonaniami
dotyczącymi na przykład tego, jak małżeństwo powinno spędzać wolny czas (m.in. na roman
tycznym spacerze). Gdy realizowała swoje wyobrażenia, okazywało się, że źle się czuje, nie ma
z tego przyjemności, wolałaby jakoś inaczej. Pojawiło się pytanie, czyja to mogła być opinia, że
„tak powinno być". Okazało się, że są to wyobrażenia, które pacjentka czerpie głównie z filmów
i książek, i zdaje się, że nie odpowiadają one jej prawdziwym potrzebom. Terapeutka zapropo
nowała, by pacjentka zadała sobie pytanie, jak miałaby ochotę spędzić swój wolny czas. Odpo
wiedzi pojawiały się z trudem, powoli. Pacjentka testowała niektóre swoje pomysły w kolejnych
tygodniach, obserwując swoje doznania w trakcie. Z pewnym niepokojem zauważyła, że lepiej
się czuje, gdy mąż wyjeżdża, a ona może realizować swoją wizję, która, gdy mąż jest w domu,
skrępowana jest przekonaniami typu „małżeństwo powinno spędzać jak najwięcej czasu razem",
„mężatka nie powinna wychodzić bez męża". Mąż prowadzi zupełnie inny tryb życia, niż ona by
dla nich chciała, jest domatorem, jest „leniwy". Terapeutka zapytała, co pacjentka ma dobrego
z tego związku. Pacjentka mówiła o miłości, dopytana zaś, odpowiedziała: „przyzwyczaiłam się
i rzadko, ale jednak bywają chwile zrozumienia; łatwiej mi będzie pielęgnować ten związek niż
zaczynać od nowa".
Wraz z zastanawianiem się nad swoimi potrzebami u pacjentki pojawiła się refleksja „prze
konanie, że dbanie o siebie to samolubstwo, lenistwo, odbywa się kosztem innych, wyssałam
z mlekiem matki". Pacjentka myśląc racjonalnie, widziała już nieprawdziwość tego przekonania,
ale ono wciąż się pojawiało, wywołując przykre emocje (głównie poczucie winy lub frustrację).
Dokonano analizy jednej z takich sytuacji, kiedy pacjentka odmówiła odwiedzenia szwagierki
(z którą od lat jest w nieprzyjaznej relacji) z powodu złego samopoczucia fizycznego. W ramach 49
dialogu sokratejskiego pojawiły się pytania, jaki koszt ponieśli inni (a głównie szwagierka) w tej
sytuacji, czy ze strony pacjentki było to lenistwo, czy coś innego, na czym polega samolubstwo.
Pacjentce trudno zdystansować się emocjonalnie do przekonania, że postąpiła samolubnie. Te
rapeutka zapytała zatem pacjentkę, czy własne dziecko posłałaby do szkoły z bólem brzucha,
i usłyszała odpowiedź: „nie, bo by mi na nim zależało i nie chciałabym, żeby się męczyło". Tera
peutka zapytała również, czy pacjentka zawsze powinna męczyć się dla innych, w imię czego,
jej zdaniem, warto, by się poświęcała. Pacjentkę wyraźnie wzruszyła metafora z dzieckiem; zo
stała z pytaniami do przemyślenia. Po jakimś czasie powiedziała, że doszła do wniosku, że „dba
nie o siebie jest równie ważne jak dbanie o innych"; w sferze zachowań przejawiało się to rezy
gnowaniem z różnych zajęć, gdy źle się czuła; zaczęła też sporządzać notatki zamiast próbować
wszystko zapamiętywać (czym szczyciła się dawniej) i stwierdziła: „mniej mnie głowa boli". Za
częła również odmawiać braciom kolejnych pożyczek i, mimo krytykowania przez tatę, pozwala
ła sobie na czytanie w pracy, gdy nie była zajęta.
W czasie kolejnej sesji okazało się, że pacjentka rozstała się z mężem, tzn. wciąż razem miesz
kają, współpracują, ale z inicjatywy pacjentki (mąż kolejny raz ją zawiódł) nie są parą. Stało się tak
nie pierwszy raz, takich rozstań było wiele, zawsze wracali do siebie i pacjentka miała nadzieję
graniczącą z pewnością, że teraz też tak będzie, „bo bez niego sobie nie wyobrażam". Terapeut
ka dopytała, dlaczego pacjentka „sobie nie wyobraża", co jest takie trudne w rozstaniu. Pacjent
ka mówiła o emocjach tak silnych, że nawet nie była w stanie ich rozróżnić, nazwać, były bardzo
nieprzyjemne, towarzyszyło im całkowite obniżenie samooceny. Terapeutka z pacjentką ziden
tyfikowały i określiły rozpacz, lęk, bezradność. Przeżywanie takich emocji przeraziło pacjentkę.
Chciała zrozumieć, dlaczego tak się dzieje, obwiniała siebie, uważała to za dowód słabości. Ra-
zem z terapeutką szukała wydarzeń z dzieciństwa, gdy przeżywała podobne emocje. Dla pa
cjentki było to trudne: odbiegała od tematu, zagadywała, jawnie unikała, co terapeutka wyraźnie
i wprost powiedziała. Pacjentka przyznała rację terapeutce: to były dla niej bardzo przykre wspo
mnienia, wolałaby uniknąć przeżywania ich kolejny raz. Dała się jednak przekonać - opowiadała
o sytuacjach, gdy była zostawiana sama sobie w trudnych momentach, gdy jej zachowanie było
krytykowane, źle oceniane przez bliskich, gdy była przez nich wyśmiewana i czuła się „do nicze
go, beznadziejna, nieważna". Pojawił się silny smutek i pacjentka szybko uciekła od tematu. Tera
peutka podkreśliła, że niechęć pacjentki, jej obawy przed ponownym przeżywaniem tak przy
krych emocji są bardzo ważne i mają duże znaczenie, pochwaliła pacjentkę, że odważyła się do
nich wrócić. Terapeutka zapytała też o postrzeganie tamtych sytuacji z dzisiejszej perspektywy.
Pacjentka odpowiedziała: „nigdy sama nie potraktowałabym tak swojego dziecka, starałabym się
je wspierać". Terapeutka podsumowała: niestety będąc dzieckiem, pacjentka nie dostała wspar
cia, przeciwnie - jeszcze była poniżana. Czy to świadczy, że jest „do niczego, „słaba" i „nieważna"?
Podczas kolejnych sesji pacjentka relacjonowała, że nie zawsze reaguje już automatycznie ak
tywowaniem przekonań „jestem beznadziejna, słaba", nie przytłacza jej smutek, gdy słyszy kryty
kę: myśli w bardziej racjonalny, zrównoważony sposób w takich sytuacjach. Chwaliła się, że ostat
nio w odpowiedzi na absurdalne w jej ocenie zarzuty rodziców (które dawniej, mimo przekonania
0 ich absurdalności, zabolałyby ją) odpowiedziała: „nie uważam, żebym była taka zła, jak mówi
cie; jestem inteligentna, ładna, ambitna". Mówiła, że nie potrafi jeszcze spontanicznie odpoczy
wać i „zadaje sobie” odpoczynek, gdy czuje zmęczenie. „Może mi to w końcu wejdzie w zwyczaj".
Pacjentka mówiła, że ma sygnały, że zmiany w jej zachowaniu są zauważane przez bliskich.
Powiedziała z uśmiechem: „jestem bardziej ludzka, czemu mąż się dziwi"; w dalszym ciągu tak
bardzo nie kontroluje męża, mniej też krytykuje siebie.
Mimo że zaczęły się dochodzenia komornicze i trwała separacja z mężem, pacjentka była
w niezłym i dość stabilnym stanie. Prowadziła trudne rozmowy z bankami oraz zajmowała się
dokumentami „trochę, nie jak dawniej, gdy robiłam, aż padłam, by poczuć się lepszą i nie spo
tkać z samą sobą". Pacjentka mówiła też: „nieraz się czymś ucieszę, jak się zapomnę i nie wybie
gam daleko w przyszłość". Razem z terapeutką sporządziła bilans korzyści i strat: koncentrowanie
się na aktualnym etapie vs wybieganie daleko w przyszłość. „Jak łatwiej pokonać długi dystans
do celu, jakim jest spłata zadłużenia: jednorazowo czy też etapami, ciesząc się z osiągnięć na każ
dym etapie?" Pacjentkę cieszyły spłaty drobnych kredytów, kolejne kroki naprzód. Zgłosiła pro
blem, ponieważ znów zaplanowała wydatki bez marginesu błędu, a zarówno ona, jak i mąż po
trzebowali pieniędzy, by zadbać o zdrowie. Rozważała argumenty przemawiające za odłożeniem
spraw zdrowotnych (kolejny raz) na przyszłość, by móc bez przerwy spłacać drobne kredyty,
1przeciw temu. Pacjentka zdała sobie jednak sprawę, że oznaczałoby to zrezygnowanie z opie
ki medycznej na kolejne dwa lata. To przekonało ją do wydania pieniędzy na zdrowie już teraz,
choć smuciło, że nie będzie mogła odhaczyć z listy kolejnych spłaconych kredytów. Terapeut
ka zapytała, co będzie można odhaczyć - pacjentka rozpogodziła się, odpowiadając: „zaległe od
lat wizyty u lekarzy".
W czasie jednej z kolejnych z sesji terapeutka zaproponowała podsumowanie zmian, które
do tej pory zaszły w trakcie terapii, by wzmocnić poczucie sukcesu u pacjentki. „To w sumie na
plus wyszło, że mój pięcioletni plan się nie udał - gdybym dała radę, nie byłoby mnie” - powie
działa pacjentka z uśmiechem. Okazało się, że przy zakładaniu firmy podjęła decyzję, że pięć lat
będzie pracować bez wytchnienia. Miało ją to doprowadzić do wielkiego sukcesu finansowego,
na potem odkładała całą resztę.
Podczas jednej z sesji pacjentka mówiła, że przeżywanie smutku jest dla niej bardzo trudne.
Razem zterapeutką przyjrzała się zapisowi myśli - okazało się, że przeżywanie smutku, np. zwią
zanego z myślami rezygnacyjnymi, które czasem się pojawiały, budziło silny niepokój związany
z myślami typu „to nienormalne mieć takie myśli", próbami „niemyślenia" (co, oczywiście, para
doksalnie nasilało myśli rezygnacyjne) i wzmagało lęk, ponieważ pojawiała się myśl „jeśli nie mo
gę skontrolować myśli, to może coś sobie zrobię". Podjęto próbę dialogu sokratejskiego doty
czącego kontroli myśli i zachowań. Terapeutka zaproponowała sondę - pacjentka miała zapytać
kilka osób ze swojego otoczenia, czy czasem nie pojawiają się u nich myśli typu „mam wszystkie
go dosyć" i co o nich sądzą, jak do nich podchodzą. Pacjentka zapytała braci, koleżankę - okaza
ło się, że „wszyscy chyba czasem mają takie myśli i jakoś się nimi strasznie nie przejmują; aleja nie
lubię czuć smutku". W ramach zadania domowego pacjentka miała zastanowić się, w jaki sposób
smutek może być przydatny. Nie udało jej się nic wymyślić, dlatego w czasie następnej sesji tera
peutka zadała kilka pytań: Jak smutek wpływa na działanie? Czy zawsze dobrze jest działać bez
przerwy? Czy działanie non stop sprzyja refleksji? Czy są sytuacje, gdy warto przerwać działanie
i zastanowić się, co dalej? Gdyby potraktować emocje jak ważne sygnały, czego sygnałem mógł 51
by być smutek? Jakie przekonania pacjentki są zazwyczaj źródłem smutku? O jakich potrzebach
mówią? Dla pacjentki było to coś nowego, do tej pory starała się unikać smutku, nie zastanawiała
się nad nim. Doszła do wniosku, że gdyby się nie załamała, nie trafiłaby na terapię, nie odkryłaby
tylu rzeczy o sobie i nie wprowadziłaby dobrych dla siebie zmian, tylko prawdopodobnie wciąż
realizowałaby swój plan pięcioletni „jak maszyna, jak robot".
Na jedną z sesji pacjentka przyszła w wyraźnie gorszym nastroju. Opowiadała, jak kolejny
raz mąż ją zawiódł, tym razem w kwestiach zawodowych, w których pacjentka jest w pewnej
mierze od niego zależna, ponieważ wymagają dużej siły fizycznej (rozstawianie stoiska, wypa
kowanie towarów). Mąż nie wrócił na noc, pacjentka zdenerwowana czekała do ostatniej chwi
li, w końcu nad ranem, gdy zbliżała się godzina wyjazdu do pracy, zadzwoniła po pomoc do oj
ca. Mąż pojawił się chwilę później, pijany, doszło do sceny. Wtedy też zjawili się ojciec z bratem,
ojciec uznał, że nic tu po nich, że to nie ich sprawa i „zostawili mnie z nim samą". Pacjentka po
czuła się osamotniona, bez wsparcia. Mąż wyszedł, a ona pogrążyła się w złości, smutku i samo-
oskarżeniach, płakała. „Mówiłam sobie, jak wiele razy wcześniej w podobnych sytuacjach; jesteś
do niczego, beznadziejna, słaba... Pierwszy raz pojawiło się pytanie, czy mam prawo tak do sie
bie mówić, i nie wiem...". Zapytana przez terapeutkę o funkcjonalność takiego zachowania, od
powiedziała: „to mnie osłabia..." Następnie zapytana, czego by potrzebowała w takiej sytuacji,
pacjentka wzruszyła się, ponieważ przypomniała sobie SMS-a od przyjaciółki wyrażającego czu
łość i wsparcie - tego by potrzebowała. Terapeutka zaproponowała, by pacjentka spróbowała
napisać list od siebie do siebie, w którym właśnie to by wyraziła. Pacjentka zgodziła się, ale nie
potrafiła go napisać. Terapeutka wszystko jej zatem podyktowała. Pacjentka czytała go na głos
bez emocji („jakbym wypracowanie w szkole czytała"); list chciała jednak zabrać.
W czasie kolejnych sesjach pacjentka mówiła, że jej bliscy naciskają, by wróciła do męża, nie
rozumieją przyczyn ich rozstania. Pacjentka tłumaczyła braciom: „to, że nie chcę takiego życia, to
też jest powód". Mamie odpowiedziała, że nie chce trwać w małżeństwie, w którym od lat jest
nieszczęśliwa. W decyzji o rozstaniu umacnia ją to, co obserwuje w związku jednego z braci, w jej
opinii uzależnionego od dziewczyny, która go wykorzystuje, i bardzo cierpiącego, gdy jest przez
nią porzucany. Nigdy wcześniej rozstanie pacjentki z mężem nie trwało tak długo, wracali do sie
bie po kilku dniach. Pacjentka zauważyła, że podoba się innym mężczyznom, z przyjemnością
czasem flirtuje i zastanawia się, co ją trzymało przy mężu.
Pacjentka (jak zwykle zadaniowo podchodząc do problemu) zapytała, jak ma wzmacniać
nowy schemat. Terapeutka zaproponowała, by zwracała uwagę na momenty, gdy myśli, czu
je, działa zgodnie z nowym schematem; gdy natomiast przyłapie się na myśleniu, odczuwaniu
i działaniu według starego schematu (a tak będzie na pewno), ma się zastanawiać, jak mogłoby
być w tej samej sytuacji według nowego.
Pacjentka z radością opowiadała o eksperymentowaniu z nowymi zachowaniami. Wysłała
braciom SMS-a, że ich kocha. „Chyba nie wiedzieli, jak zareagować" - śmiała się. Z wielkim zado
woleniem mówiła, że jeden z braci odpisał, że też ją kocha i że jest z niej dumny. Pacjentka zwró
ciła też uwagę mamie, że nigdy ich nie chwaliła i że jest to potrzebne. Stało się to pretekstem do
rozmowy o dzieciństwie matki pacjentki. Po tej rozmowie pacjentka stwierdziła, że lepiej zrozu
52 miała mamę, jej postępowanie, gdy pacjentka była mała: „jej nikt nie nauczył, że można inaczej".
Ostatnio jednak mama z okazji zaliczenia przez pacjentkę kolejnego semestru w szkole (bracia,
którzy zapisali się wraz z nią, dawno porezygnowali) powiedziała z intencją pochwalną: „musisz
być z siebie dumna".
D. Trudności
Wraz ze wzmacnianiem przekonań „jestem dobra" „daje radę - jestem silna" pojawiał się też cza
sem silny lęk: „nie wytrwam, wszystko wróci, odpuszczę i znów się pogrążę, wrócę do tego, co
było". Terapeutka przeprowadziła z pacjentką rozmowę wspierającą (pacjentce, poza jedną ko
leżanką, właściwie nikt nie okazuje wsparcia emocjonalnego) oraz dialog sokratejski związany
z pytaniem, czy to możliwe, by pacjentka wróciła do stanu sprzed terapii, zapomniała o wszyst
kich swoich odkryciach? Terapeutka uznała, że pacjentka pilnie potrzebuje rozbudowy i wzmoc
nienia sieci wsparcia.
Pacjentka zraża do siebie ludzi, eksponując swoją siłę i swoją (jedynie słuszną) rację. Celem
stała się zatem poprawa jej relacji z innymi.
E. Modyfikacje
W związku z zerwaniem przez NFZ kontraktu z poradnią zdrowia psychicznego terapia zosta
ła przerwana. Podczas ostatniej, 32. sesji podsumowano dotychczasowy przebieg spotkań. Wo
bec niewystarczającego w dłuższej perspektywie, w ocenie terapeutki, wsparcia emocjonalne
go w środowisku pacjentki oraz jej tendencji do myślenia czarno-białego terapeutka jeszcze
raz wypunktowała postępy i sukcesy pacjentki i przypomniała, że niemożliwe jest, by pacjentce
nie zdarzały się czasem powroty do dysfunkcjonalnych przekonań i zachowań. Chciała przez to
wzmocnić elastyczność myślenia pacjentki o sobie i „zaszczepić" przeciwko dysfunkcjonalnemu

odbieraniu „wpadek”. Terapeutka umówiła się z pacjentką, że gdy uda się na nowo uzyskać kon
trakt, pacjentka będzie mogła wrócić na terapię, jeżeli będzie tego chciała.
X. PODSUMOWANIE
W pierwszym etapie terapii, stosując protokół leczenia zaburzeń depresyjnych, udało się popra
wić nastrój i funkcjonowanie pacjentki. Zidentyfikowano też, nazwano i przeanalizowano funk
cjonalność oraz przyczyny powstania wielu nawyków myślowych, emocjonalnych i behawioral
nych. Pacjentka przy wsparciu terapeutki podjęła - z dobrym efektem - trud zmiany wielu z nich.
Na pewno udało się uzyskać większą elastyczność w myśleniu i działaniu, zmniejszyła się liczba
ograniczeń wynikających z rozmaitych „muszę,, i „powinnam". Pacjentka zdała też sobie sprawę
z unikania poznawczego i emocjonalnego, miała szansę (i w pewnym stopniu skorzystała z niej)
do przyjrzenia się temu, czego do tej pory unikała - głównie negatywnym myślom na swój te
mat i smutkowi, i przeżycia tego. Zidentyfikowano też strategie behawioralne nastawione na
unikanie poznawcze i emocjonalne (przede wszystkim nadmierną aktywność i kompulsywne
zakupy); pacjentka zrozumiała ich funkcję i zdecydowanie je ograniczyła. Podsumowując tera
pię, można stwierdzić, że polegała ona głównie na odkrywaniu znaczeń stojących za zachowa
niami i stanami emocjonalnymi pacjentki. 53
Pacjentka poznała swoje przekonania rdzenne i pośredniczące oraz strategie kompensacyj
ne (część z nich udało się osłabić). Zdała sobie sprawę, że fakty nie odnoszą się do jej przekonań
na swój temat. Zdaniem terapeutki pacjentka osiągnęła większą autonomię myślenia i działania.
Trudnością w początkowej fazie terapii było oczekiwanie pacjentki, by zajmować się wielo
ma sprawami naraz, co wywoływało chaos oraz trudności z zaplanowaniem i realizacją sesji. Pa
cjentka nie poruszała spraw nieistotnych, terapeutka postanowiła zatem podążać za zgłaszany
mi przez nią kwestiami, jednocześnie odwołując się do tego, w jaki sposób odnoszą się one do
ogólnych ram terapii, i dzięki temu porządkując nieco przebieg terapii, pozostawiając pacjentce
decyzję dotyczącą kolejności, w jakiej razem z terapeutką miała zajmować się zgłaszanymi pro
blemami. W ocenie terapeutki takie podążanie przy jednoczesnym porządkowaniu i dawaniu
wyboru bardziej odpowiadało żywemu temperamentowi pacjentki i sprzyjało dobrej relacji te
rapeutycznej.
Pewną trudnością na początku była też nieufność pacjentki, jej usztywnienie się emocjonal
ne (samokontrola). Terapeutka uważa, że w trakcie psychoterapii udało się nawiązać bezpiecz
ną relację, w której pacjentka pozwoliła sobie na okazanie słabości, niedoskonałości i doświad
czenie bycia akceptowaną mimo to. Doświadczyła też poczucia bycia ważną. Terapeutka uważa,
że w ewentualnej dalszej pracy warto byłoby zwrócić uwagę na przekonanie „jestem nieważna”
i wynikające z niego konsekwencje.
W trakcie terapii pacjentka miała okazję przyjrzeć się swoim relacjom z mężem, braćmi, ro
dzicami (w mniejszym stopniu). Być może w dalszej pracy terapeutycznej warto byłoby się za
jąć tym tematem, być może sięgnąć raz jeszcze do schematów emocjonalnych (w powiązaniu
z przekonaniem „jestem nieważna"). Zapewne warto by też było przyjrzeć się schematowi nad-
odpowiedzialności (typowemu dla DDA) i jego konsekwencjom. W ocenie terapeutki proble

mem wciąż pozostaje unikanie emocjonalne, brak wsparcia emocjonalnego w otoczeniu pa
cjentki oraz występująca u niej silna potrzeba kontroli.
Natalia Achmatowicz - magister psychologii, certyfikowana terapeutka poznawczo-behawioralna. Pra

cuje w NZOZ PZPiTU „Anima" w Wałbrzychu oraz NZOZ „Ars Medica" w Świdnicy. Szczególnie interesu
ją ją zagadnienia związane z terapią zaburzeń osobowości oraz psychologią zdrowia.
Ludwik Bryła
Komentarz superwizora do opisu przypadku pacjentki M.Z.
Spośród wielu aspektów mojej pracy (psychiatria, seksuologia, psychoterapia indywidualna,

małżeńska/rodzinna i grupowa, edukacja, działania organizacyjne, kierowanie zespołem) super-
wizja jest dla mnie zdecydowanie najtrudniejsza. Istotą superwizji powinna być pomoc prakty
kującemu psychoterapeucie w leczeniu pacjenta - by proces ten był bardziej skuteczny, efek
tywny. Nie jest to łatwe zadanie, ponieważ nikt tak dobrze jak terapeuta nie zna pacjenta i nie
jest aktywnym uczestnikiem głębokiego i bardzo intymnego procesu, jakim jest psychoterapia.
Superwizor powinien zawsze o tym pamiętać i nie ulegać złudzeniu, że z racji dłuższego sta
żu pracy i większego doświadczenia „wie lepiej". W trakcie superwizji usiłuję się zatem wystrze
gać oceniania terapeuty oraz jego pracy, dążąc do jak najlepszego zrozumienia i wzmocnienia
wszystkich pozytywnych i obiecujących aspektów procesu, jakie uda mi się dostrzec. Staram się
także dzielić z terapeutą pomysłami i przeczuciami dotyczącymi poszerzenia zakresu rozumie
nia pacjenta i wynikających z tego możliwości oddziaływania terapeutycznego. Zdarza się oczy
wiście, że pomiędzy mną a psychoterapeutą ujawniają się różnice zdań i uważam to za zjawisko
naturalne i pożądane. Ostateczna decyzja dotycząca sposobu prowadzenia terapii należy jednak
do terapeuty, podobnie jak odpowiedzialność za jej podjęcie. Niezwykle rzadko zdarzają się jed
nak ewidentne błędy, które wymagają zdecydowanej korekty. 55
Przystępując do komentowania przebiegu psychoterapii pacjentki M.Z., skonstatowałem, że
mam ułatwione zadanie: opis jest bardzo rzetelny i starannie przygotowany - pozwala zatem
odnosić się do faktów i ich rozumienia przez terapeutkę zamiast już na wstępie zadawać dodat
kowe pytania o luki w opracowaniu przypadku i formułować alternatywne hipotezy w zależ
ności od danych, które miałyby te luki wypełnić. Z punktu widzenia superwizora komentowa
nie pisemnego opracowania zakończonej już terapii jest też oczywiście znacznie łatwiejsze niż
towarzyszenie terapeucie na bieżąco w jego zmaganiach z cierpieniem pacjenta, a największą
wartością takiego komentarza jest jego walor dydaktyczny.
Podstawową zaletą opisu przypadku pacjentki M.Z. jest bardzo rzetelnie zebrany wywiad
wstępny obejmujący nie tylko informacje na temat sytuacji życiowej i objawów pacjentki na po
czątku terapii, ale także obszerny wywiad dotyczący historii jej życia i rozwoju oraz struktury ro
dziny generacyjnej aż do pokolenia dziadków. Opis pozwala czytelnikowi na bardzo dokładne,
wręcz „plastyczne" stworzenie obrazu pacjentki na przestrzeni całego jej życia. Zawiera, co bar
dzo ważne i cenne, znacznie więcej faktów niż ich interpretacji pochodzących od terapeutki.
Niezwykle istotne jest również częste cytowanie wypowiedzi pacjentki. Pozwala to przypusz
czać, że terapeutka starała się wniknąć w świat przeżyć pacjentki, operować jej językiem zamiast
narzucać jej własny styl narracji i, co byłoby już błędem, własny system wartości. Z tego opisu
wyłania się dramatyczny obraz pacjentki głęboko uwikłanej w problem alkoholowy niszczący
mężczyzn w jej rodzinie od co najmniej trzech pokoleń - dziadka, ojca i jego szwagra, starsze
go brata pacjentki. Kobiety są w tej rodzinie osobami współuzależnionymi - same nie będąc al-
koholiczkami, stały się podporządkowane chorym mężczyznom; starają się jednak chronić ich,
siebie i dzieci przed skutkami nadmiernego picia, łagodząc konflikty (nie dopuszczając zarazem
myśli o porzuceniu alkoholików). Wielopokoleniowa rodzina pacjentki mieszka razem w jednym

domu. Po ślubie pacjentka z mężem na kilka lat wyrwali się stamtąd, jednak bankructwo wymu
siło na nich powrót i trwanie w tej bardzo patogennej zależności. Wydaje się, że jednym z waż
niejszych efektów terapii stało się nabycie przez pacjentkę świadomości, że musi na stałe wypro
wadzić się z rodzinnego domu i usamodzielnić.
Terapeutka nie poświęciła zbyt wiele czasu na analizę problemów pacjentki jako dorosłego
dziecka alkoholika (DDA), choć zaznaczyła, że bierze to pod uwagę. Kategoria DDA jest od kil
ku lat zdecydowanie krytykowana przez wielu autorów, którzy postulują rezygnację z jej stoso
wania. Stanowisko takie uważam za niesłuszne i skrajne. DDA, tak jak każda inna kategoria, może
stać się swoistym wytrychem otwierającym w procesie diagnostyki i terapii zbyt wiele dróg na
skróty, prowadząc do uprzedmiotowienia i zbyt schematycznego traktowania pacjenta. Nie zna
czy to jednak, że przestała być użyteczna i że powinno się z niej zrezygnować. W wieloosiowym
systemie diagnostycznym według DSM jest dla tego rozpoznania miejsce na osi IV i terapeut
ka słusznie je tam umieściła. Moim zdaniem warto byłoby pokusić się o głębszą analizę wpły
wu międzypokoleniowego problemu alkoholowego na kształtowanie się osobowości pacjentki,
czyli dokonać głębszej diagnostyki zaburzeń z osi II.
Uważam, że pacjentka może mieć ponadto zaburzenia osobowości z klastera C - elementy
osobowości unikającej/lękliwej i zależnej. Opisywane przez terapeutkę perfekcjonizm, masyw
na nadodpowiedzialność za członków rodziny (zwłaszcza za starszego brata), a także dążenie do
sukcesu finansowego przez nadmierne („do upadłego") zaangażowanie w pracę mogą wspierać
tę hipotezę, jeśli powyższe zachowania będzie się rozumieć jako mechanizmy kompensacyjne
wobec podstawowych schematów osobowościowych pacjentki. Terapeutka tak właśnie ziden
tyfikowała te mechanizmy i umiejętnie wpisała je w spójną i użyteczną konceptualizację przy
padku.
Na uwagę zasługuje bardzo rozsądne połączenie przez terapeutkę taktyki i strategii w podej
ściu do pacjentki na różnych etapach terapii. Ponieważ zarówno obraz kliniczny, jak i wynik BDI
na początku terapii wskazywały na umiarkowane nasilenie depresji (słusznie zdiagnozowanej ja
ko reakcja depresyjna, a nie depresja endogenna, poprzez umiejętne powiązanie jej przyczyno
wo z sytuacją życiową, zwłaszcza z bankructwem i zadłużeniem), terapeutka początkowo skupi
ła się taktycznie na wzmocnieniu i pozbawieniu pacjentki poczucia winy, dzięki czemu poziom
depresji obniżył się na tyle, by pacjentka mogła efektywnie przyglądać się własnym schematom
dysfunkcyjnym i podejmować trud ich zmiany. Próba konfrontacji pacjentki z tymi schematami
na wcześniejszym etapie doprowadziłaby zapewne do pogorszenia nastroju i wzmocnienia po
czucia „beznadziejności" i „wadliwości", a tym samym do nasilenia depresji.
Analizując objawy pacjentki od wczesnych lat dziecinnych, terapeutka zwróciła uwagę na
objawy uogólnionego zaburzenia lękowego (GAD) i fobii społecznej, zwłaszcza w okresie szkol
nym. Nie negując takiej możliwości, warto jednak pamiętać, że lęk uogólniony jest niemal stałym
elementem depresji, a zarówno jedno, jak i drugie zaburzenie mogą być także wyrazem dekom-
pensacji u ludzi z osobowością lękliwą/unikającą oraz zależną, co jeszcze raz przemawia za tym,
że opracowując ostateczną konceptualizację problemów pacjentki, należałoby wziąć pod uwa
gę te diagnozy z osi II u pacjentki i silniej powiązać je przyczynowo z alkoholizmem w rodzinie.
Na koniec smutna uwaga dotycząca finału terapii, do którego doszło nie dlatego, że była
już na to pora (choć efekty leczenia są naprawdę imponujące), lecz z powodu nieprzedłużenia
kontraktu poradni z NFZ. To bardzo smutne, że najbardziej potrzebujący pacjenci, czyli ci, któ
rych nie stać na płacenie za terapię, nie mogą mieć pewności kontynuowania rozpoczętego le
czenia z powodu niestabilnych warunków kontraktowania świadczeń psychoterapeutycznych
przez narodowego płatnika. Sytuacja zmieniłaby się dopiero wówczas, gdyby płatnik dostrzegł,
ze proces terapeutyczny zapoczątkowany przez jednego terapeutę nie może być bezpośrednio
kontynuowany przez innego w innym miejscu.
57
Anna Leszczyńska-Kurzawa

PACJENTKI A.B.
Pacjentka lat 28, ukończyła romanistykę, od pół roku pracuje w firmie handlowej, przyjmując
zlecenia telefoniczne. Niezamężna, planuje ślub z narzeczonym. W przeszłości leczona z powo
du bulimii. Do poradni zgłosiła się, ponieważ ma problemy w intymnej relacji z partnerem - ze
względu na wysoki poziom lęku unika zbliżeń seksualnych. Przeprowadzono 59 sesji.

Oś I: w przeszłości bulimia nervosa (F 50.2).
Oś II: zaburzenie osobowości borderline.
Oś llb-
Oś IV: wykorzystywanie seksualnie przez brata oraz jego kolegę, alkoholizm ojca.
58 Oś V: GAF 70.

Brak.

Głównym powodem zgłoszenia się pacjentki do poradni był odczuwany przez nią problem w re
lacji z partnerem, wynikający z jej lęku przed uprawianiem seksu. Zaburzenie w relacji seksual
nej pogłębiło się, gdy pacjentka zaczęła przyjmować tabletki antykoncepcyjne. Wcześniej miała
świadomość, że może nie dojść do penetracji, gdyż nie zawsze była prezerwatywa. To ją uspoka
jało, zaczynała czuć podniecenie. Obecnie świadomość, że każde zbliżenie doprowadzi do pe
netracji, przeraża ją.
Pacjentka powiedziała, że niedawno zdradziła partnera i nie chce, by to się powtórzyło. Do
poradni zgłosiła się za namową partnera.
Opis kliniczny objawów uzasadniający postawienie rozpoznania zaburzenia

osobowości borderline (według ICD-10):
1. Zauważalna tendencja do nieoczekiwanego działania bez rozważania konsekwencji (przeja

wiającego się m.in. zdradą partnera, którą pacjentka opisywała jako „ucieczkę przed otacza-
Opis przypadku i przebiegu terapii pacjentki A.B.
jącą rzeczywistością”, a także deklarowaną chęcią poderwania innego mężczyzny, co umoż

liwiłoby jej sprawdzenie uczuć partnera i jednoczesne potwierdzenie swojej atrakcyjności).
2. Skłonność do wybuchów gniewu i przemocy z niezdolnością do kontroli reakcji wybucho
wych (podczas konfliktów z partnerem).
3. Trudności w utrzymywaniu jakiegokolwiek kierunku działań, który nie przynosi natychmia
stowej nagrody (trudności z napisaniem pracy magisterskiej).
4. Zaburzony i niepewny obraz własnego „ja", celów i wewnętrznych preferencji, włączając pre
ferencje seksualne (deklarowane przez pacjentkę poczucie braku własnej tożsamości i zwią
zane z tym ciągłe naśladowanie innych).
5. Powtarzające się groźby lub akty samouszkodzeń (m.in. groźby popełnienia samobójstwa
adresowane do terapeutki, myśli samobójcze podczas kłótni z partnerem).
6. Chroniczne uczucie pustki (potrzeba jej zapełnienia poprzez silne doznania, takie jak wyska
kiwanie przed rozpędzony samochód).
7. Nadmierne wysiłki uniknięcia porzucenia (widoczne w tworzonych przez pacjentkę bliskich
relacjach - z partnerem, terapeutką).
Podczas terapii pacjentka napisała i obroniła pracę magisterską, podjęła pracę i rozpoczęła
kurs języka niemieckiego. Związek emocjonalny z narzeczonym, pomimo trudności, jest stabilny
i rozwojowy. Para kupiła mieszkanie na kredyt i planuje ślub. Nastrój pacjentki jest wyrównany,
a ogólny sposób funkcjonowania pozwala na pełnienie podstawowych ról społecznych. Jednak 59
utrzymującym się problemem jest obawa przed zbliżeniem seksualnym.
V. PROFIL ROZWOJOWY
A. Przeszłość
Oboje rodzice pacjentki nie żyją. Matka zmarła, gdy pacjentka miała osiemnaście lat. Ojciec umarł
trzy lata później. Oboje pochodzili ze środowiska wiejskiego. Mama pracowała na roli oraz jako
kasjerka, ojciec był rolnikiem. Pobrali się z powodu nieplanowanej ciąży. Przez cały czas mieszka
li z babcią (matką mamy), od której mama - zdaniem pacjentki - była emocjonalnie uzależniona,
traktowała ją jednak bez szacunku.
Z perspektywy pacjentki rodzice nie byli udanym małżeństwem. Matka nie szanowała „męża
pijaka", dyrygowała nim, sprzymierzała się z synem przeciwko mężowi. Ponadto, gdy mąż prze
bywał w więzieniu, zdradzała go z dalekim kuzynem.
Pacjentka ma dwójkę starszego rodzeństwa: brata oraz siostrę. Kiedy chodziła do szkoły pod
stawowej, dowiedziała się od sąsiadki, że mama chciała usunąć ciążę, żeby pacjentka się nie uro
dziła. Jednak już wcześniej wiedziała, że była „niechcianą wpadką”.
Odkąd pacjentka pamięta, ojciec nadużywał alkoholu. Pił ciągami, znikał z domu na kilka dni.
Gdy pacjentka miała trzy lata, ojciec trafił na rok do więzienia za rozbój. Jednak czas, gdy z nie
go wyszedł, pacjentka pamięta jako pozytywny „rok słońca". Ojciec bowiem przestał pić, okazy
wał jej miłość i troskę, poświęcał uwagę. Jednak po pewnym czasie wrócił do picia i relacja z cór
ką się popsuła.
A n na Leszczyńska-Kurzaw a
Gdy pacjentka miała około czterech-sześciu lat, była wykorzystywana seksualnie przez bra
ta oraz jego kolegę (który robił to częściej). Chłopcy grozili jej, że mama o wszystkim się dowie
i ją ukaże. Pacjentka pamięta, że miała poczucie winy, wstydziła się, czuła, że jest gorsza i brudna.
Jednocześnie te zabawy podobały się jej, czuła pobudzenie seksualne, co dodatkowo wzmac
niało poczucie winy. Nie odważyła się jednak nikomu o tym powiedzieć. W końcu mama zauwa
żyła, gdy kolega brata wykorzystywał ją. Winą za to obarczyła pacjentkę, oskarżyła o rozwiązłość,
zabroniła chodzić do koleżanek mających starszych braci, by pacjentka nie „puściła się” z nimi.
Dziewczynka bardzo to przeżyła, nikt bowiem nie stanął po jej stronie, jedynie ojciec hamował
matkę w oskarżeniach.
W szkole podstawowej pacjentka często opiekowała się swoimi siostrzeńcami. Twierdzi, że
w ten sposób szukała rodziny. Czuła się jednak wykorzystywana przez siostrę, nie miała czasu dla
siebie. Nie miała też poczucia, że może odmówić.
W tym czasie kolegowała się z Zosią, z którą dzieliła sekrety. Obie wierzyły, że mają magicz
ną moc. Pacjentka czuła jednak, że w tej przyjaźni była bardzo podporządkowana, ponieważ za
leżało jej na akceptacji.
Do szóstej klasy pacjentka była wzorową uczennicą. W ten sposób chciała zwrócić na siebie
uwagę mamy. Po pewnym czasie zdała sobie sprawę, iż jej wysiłki są daremne. W siódmej klasie
zbuntowała się. Przestała pilnować siostrzeńców. Została odtrącona przez chłopaka, który się jej
podobał. Połknęła tabletki, jednak nie trafiła do szpitala, ponieważ je zwymiotowała. Wiedziała
o tym cała klasa - dziewczyna chciała zwrócić na siebie uwagę kolegów. Do rodziców informa
cja o tym zdarzeniu nigdy nie dotarła.
Pacjentka została ponadto kłamliwie oskarżona przez brata, że całowała się na dyskotece z ja
kimś chłopakiem, w co mama uwierzyła. Brat uderzył ją w twarz. Dziewczyna się upiła. Widziała
to cała wieś. Gdy pacjentka była w ósmej klasie, brat powiedział jej, że ma grube uda. To również
był cios z jego strony. Dziewczyna dostała „ataku histerii".
W tym czasie pacjentka miała w szkole kłopoty z matematyką. Czuła lęk, więc ponownie na
łykała się tabletek. Wtedy też po raz pierwszy zaczęła „zajadać" stres. Potem odchudzała się, ra
no nic nie jadła.
W liceum pacjentka bardzo chciała zwrócić na siebie uwagę: zgłaszała się nawet wówczas,
gdy nie znała odpowiedzi, „podkładała się". Rówieśnicy śmiali się z niej, potem nawet się z nią nie
witali. Myślała, żeby przenieść się do innej szkoły. Zaczęła „obżerać się i tyć". Umarła jej babcia.
Z tego powodu pacjentka miała poczucie winy, pretensję do siebie, że mogła się nią lepiej za
opiekować. Aby o tym nie myśleć, „przez miesiąc spała".
Pacjentka poznała Kasię, z którą się zakolegowała. Kasia rządziła w tej relacji, jednak nie miało
to znaczenia, ponieważ dzięki tej dziewczynie pacjentka poczuła się pewniej. Doszło między ni
mi do intymnego zbliżenia, co pacjentce się spodobało, ale odbyło się to tylko raz, na próbę. Od
tego momentu nabrała pewności, że jest heteroseksualna. Postawiła się klasie - udało się i inni
dali jej spokój. Do drugiej klasy uczyła się, aby otrzymywać pochwały i zwrócić na siebie uwagę.
Nie przyniosło to jednak rezultatów, nikt się nią nie interesował. Przestała się zatem uczyć. Zaczę
ła spotykać się z chłopakami (z jednym z nich uprawiała seks, ale wspomina to raczej negatyw
nie), wagarować, dokonywać drobnych kradzieży. Uciekła zdom u na dziesięć dni, szybko jednak
wróciła - przestraszyła się, ponieważ inni ludzie będący na gigancie przygotowywali napad. Po
powrocie pacjentka z satysfakcją odkryła, że otoczenie przejęło się jej nieobecnością.
W trzeciej klasie pacjentka zaczęła wymiotować. Przeszła wtedy na wegetarianizm, gdyż
chciała być wyjątkowa. W tym czasie poznała swojego obecnego chłopaka. Pomimo początko
wej idealizacji partnera, związek szybko stał się bardzo burzliwy.
Gdy pacjentka była w czwartej klasie, mama zachorowała na raka i zmarła. Jeszcze przed jej
śmiercią pacjentka (osiemnastoletnia) próbowała popełnić samobójstwo. Wzięła tabletki, trafiła
do szpitala. Jaktwierdzi, „to był jedyny raz, kiedy rzeczywiście chciała się zabić". Nie widziała inne
go wyjścia z trudnej sytuacji. Przerażała ją utrata kontroli nadjedzeniem, a także bliska perspek
tywa śmierci matki. U pacjentki zdiagnozowano bulimię. Leczyła się w klinice nerwic („wtedy ma
ma się mną zainteresowała"). Gdy stamtąd wyszła, opiekowała się mamą, ale miała w stosunku
do niej ambiwalentne uczucia. Z jednej strony czuła ogromny żal i złość z powodu, w jaki była
przez nią traktowana, z drugiej natomiast bardzo nie chciała jej stracić.
Po śmierci mamy zaczęły się liczne awantury z bratem dotyczące pieniędzy, które mama po
zostawiła pacjentce, by ją zabezpieczyć. Brat próbował nawet dusić partnera pacjentki, gdy ten
stanął w jej obronie. Pacjentka poszła na policję i w asyście funkcjonariuszy wyprowadziła się
z domu. Siostra stanęła po stronie brata („stwierdziła, że jestem niezrównoważona"), a ojciec ka
zał go przeprosić.
Pacjentka dostała się na romanistykę i zamieszkała z chłopakiem. Wtedy zaczęła bardzo ide 61
alizować swoją rodzinę, kłóciła się o to z partnerem (już nie tak doskonałym). Rzuciła go, miała ro
mans z innym mężczyzną, który - jej zdaniem - uważał ją za brzydką. Potem jednak z poczuciem
winy wróciła do obecnego partnera.
Gdy pacjentka była na studiach, zmarł jej ojciec z powodu marskości wątroby. Niedługo
przed jego śmiercią pacjentka odwiedzała go. Miała poczucie, że była jedyną osobą, której na
nim zależało. Tymczasem ojciec zdawał się nie zwracać na nią uwagi.
Po śmierci ojca pacjentka wyjechała na wakacje za granicę do pracy. Tam zdradziła swojego
chłopaka, co było jednym z powodów rozpoczęcia terapii. Twierdzi, że zrobiła to, ponieważ po
trzebowała odskoczni od trudnej pracy (opiekowała się starszą osobą), a ponadto chciała poczuć
się atrakcyjna. Zdarzenie to umożliwiło jej także sprawdzenie uczuć partnera, który z tego powo
du chciał popełnić samobójstwo.
Historia leczenia psychiatrycznego

W wieku osiemnastu lat pacjentka była hospitalizowana na oddziale leczenia nerwic (pobyt
trwał trzy miesiące). Zdiagnozowano u niej bulimię, zalecono podjęcie terapii, z której dziew
czyna szybko zrezygnowała, gdyż miała poczucie, że terapeutka jest niekompetentna: terapeut-
ka całą winą za wykorzystywanie córki obarczyła bowiem matkę, co według pacjentki było nie
profesjonalne.
Rodzice - pacjentka czuła się raczej odtrącona, niezrozumiana przez nich, nie poświęcali jej wy
starczająco dużo uwagi i nie okazywali zainteresowania.
Matka - pacjentka postrzega ją jako osobę chłodną, niepewną siebie. Twierdzi, że niepewność
rekompensowała sobie traktowaniem innych z góry (tak naprawdę bała się świata). Pacjentka nie
czuła się przez nią akceptowana, wciąż jednak chciała na jej akceptację zasłużyć. Gdy poczuła, że
posłuszeństwem tego nie uzyska, zaczęła się buntować, zachorowała na bulimię („wtedy w koń
cu matka się mną zainteresowała”). Troskę matki poczuła dopiero, gdy ta umarła, okazało się bo
wiem, że mama pozostawiła dla niej pieniądze, by ją zabezpieczyć. Matka miała dobry kontakt
z bratem pacjentki, sprzymierzyłą się z nim przeciwko ojcu. Pragnienie zasłużenia na akceptację
matki towarzyszyło pacjentce przez całe życie, matka jednak wciąż ją odtrącała - dlatego tak waż
ne były dla niej przejawy akceptacji ze strony innych. Pacjentka zawsze przypisywała matce złe in
tencje. Ma do niej żal, że nie zaznała miłości z jej strony, że matka obarczyła ją poczuciem winy za
wykorzystywanie. Zdaniem pacjentki matka faworyzowała rodzeństwo, szczególnie brata. Rela
cja ojciec-matka była według niej pasożytnicza, ponieważ matka utrzymywała ojca.
Ojciec - pacjentka wspomina go jako wiecznie pijanego, wycofanego, nieobecnego, mają
cego ucieczkowe podejście do życia. Czas, w którym nie pił i był dla pacjentki dobry, ma dla niej
duże znaczenie, gdyż tylko wówczas (była wtedy małym dzieckiem), czuła się zrozumiana i ko
chana. Potem jednak ojciec wrócił do alkoholu i wszystko znowu się zmieniło. Gdy pił, bywał
agresywny, głównie słownie. Pacjentka miała poczucie, że ojciec bardziej kocha jej starszą sio
strę, chociaż gdy wszyscy dowiedzieli się o wykorzystywaniu, był jedyną osobą, która udzieliła
62 jej wsparcia. Jednak potem w konflikcie między rodzicami pacjentka stanęła po stronie mamy i li
cząc na jej akceptację, odwróciła się od ojca.
Jest wdzięczna ojcu, że ich relacja nigdy nie miała podtekstu seksualnego. Ma jednak ambi
walentne uczucia w stosunku do niego, był bowiem nieobecny, wycofany.
Brat - miał w domu realną władzę, gdyż stał z matką przeciwko ojcu. Pacjentka ma do niego
bardzo ambiwalentne uczucia. Z jednej strony go nienawidzi, z drugiej natomiast uważa za oso
bę bardzo ważną, Wstydzi się swoich pozytywnych uczuć do niego. Wykorzystywał ją w dzieciń
stwie i bardzo skrzywdził. Jednak jako jedyna osoba wykazywał nią zainteresowanie, również po
przez seks. Tylko on ją zauważał, choć gdy przestał ją wykorzystywać seksualnie, odwrócił się od
niej i nastawiał mamę przeciwko niej. Do niedawna pacjentka zastanawiała się, czy nie powinna
poinformować jego żony o tym, co robił w przeszłości. Stwierdziła jednak, że nie chce już z nim
walczyć, nie chce na niego patrzeć i wracać do przeszłości. Postanowiła, że nie zaprosi go na ślub.
Siostra - jest dla pacjentki ważną osobą. Chciałaby, aby siostra ją podziwiała i akceptowała.
Czasami jeździła do niej, żeby tę akceptację poczuć, ale zawsze doznawała zawodu. Siostra trak
tuje ją bardzo interesownie - zależy jej, by pacjentka zrzekła się swojego prawa do majątku ro
dziców, czego ona nie chce zrobić. To budzi złość i niezadowolenie siostry.
Obecny chłopak - jest dla pacjentki osobą najbliższą i najważniejszą. Cierpi na depresję, od
niedawna uczęszcza na psychoterapię. Pacjentka czuje się przez niego akceptowana i kochana,
czego wcześniej nigdy nie doświadczyła. Z tego względu często zastanawiała się, czy go kocha,
i miała potrzebę sprawdzania tej relacji. Chciała się przekonać, czym ten związek jest zarówno dla
niej, jak i dla niego. Między innymi dlatego zdradziła partnera. Zdała sobie jednak sprawę, jak bar
dzo mu na niej zależy i przestraszyła się, że może być dla kogoś tak okrutna. Zauważa, że w tym
związku jest podobna do swojej mamy, tzn. przejmuje kontrolę nad partnerem, wchodzi w ro
Opis przypadku i przebiegu terapii pacjentki A. B.
lę nadopiekuńczej matki, co budzi w niej złość. Partner jest natomiast jak mały chłopiec doma
gający się opieki i pacjentka jako nadopiekuńcza matka bardzo mu odpowiada (wcześniej miał
takie doświadczenia). Problemy w sferze seksualnej wpływają na ich wzajemną relację. Pacjent
ka często odmawia bowiem intymnego zbliżenia lub chce je kontrolować w stopniu, który nie
odpowiada partnerowi. Wymaga od partnera, by kochali się tylko wtedy, gdy ona chce, w takiej
pozycji, która jest dla niej wygodna, chce decydować o wszystkim, co się dzieje podczas upra
wiania seksu. Zauważa, że podobnie jest w życiu, ponieważ bardzo zależy jej na kontrolowaniu
relacji i bliskości z partnerem. Chłopak natomiast czasami buntuje się przeciwko takiej kontroli,
co powoduje konflikty.
Mężczyźni - byli dla pacjentki dobrzy tylko wówczas, gdy im ulegała (głównie w sferze sek
sualnej). Pacjentka ma poczucie, że jedynie będąc atrakcyjna seksualnie, może być przez nich ak
ceptowana, dlatego tak często z nimi flirtowała. Boi się, że, chcąc zyskać akceptację, ponownie
zdradzi swojego chłopaka. Gdy jakiś mężczyzna spojrzy na nią z zainteresowaniem, ona zaczyna
się zastanawiać, czy mu się podoba. Kiedyś jednak częściej podejmowała działania, by podążyć
za impulsem, teraz ma do tych myśli większy dystans.
Rówieśnicy - pacjentka ma poczucie bardzo warunkowej akceptacji z ich strony. Okazywali
ją bowiem tylko wtedy, gdy pacjentka się im podporządkowywała. Miała dwie koleżanki, w obu
relacjach była uległa. Na studiach i w pracy nie zawierała bliższych znajomości: czuła się źle w to
warzystwie innych ludzi. Ma poczucie, że jest przez nich negatywnie oceniana, gorsza od nich, 63
dlatego podejmuje działania mające udowodnić, że to nieprawda. Zaczyna wówczas dużo mó
wić, dąży do bycia w centrum uwagi, czym naraża się na śmieszność. Ponadto ma poczucie, że
każda bliska relacja wymaga pełnego zaangażowania, w związku z czym posiadanie bliskiej ko
leżanki mogłoby spowodować, że ucierpiałaby jej relacja z partnerem.

- Wykorzystywanie seksualne przez brata i jego kolegę.
- Negatywna wobec pacjentki reakcja matki po odkryciu, że dziewczynka była wykorzystywa
na seksualnie.
- Alkoholizm i emocjonalne wycofanie ojca.
- Śmierć rodziców.
- Epizod bulimii.
- Kłótnia z rodziną i w konsekwencji wyprowadzenie się z domu.
- Zdradzenie swojego chłopaka.

- Partner grą wstępną zachęca pacjentkę do zbliżenia seksualnego.
- Pacjentka zauważa, że przytyła/schudła.
- Nieznajomy mężczyzna spogląda na pacjentkę.
- Uczestniczenie w rozmowach z innymi ludźmi.

- Poczucie braku własnej tożsamości - porównywanie się do innych.
- Konieczność napisania pracy magisterskiej.
2. Typowe myśli myśli automatyczne, emocje i zachowania w sytuacjach problemowych

Partner grą wstępną zachęca pacjentkę do zbliżenia seksualnego.
Myśli: muszę zmusić się dla niego, bo inaczej go stracę; seks jest brudny, ja jestem brudna
i grzeszna; wyglądam teraz jak dziwka; żeby to się już skończyło; znowu nie mogę się pod
niecić; on jest podobny do brata.
Emocje: lęk, złość (na siebie, ale także na partnera).
Zachowania: unikanie sytuacji, które mogą sprowokować seks lub przejmowanie inicjatywy
i kontroli nad partnerem w trakcie zbliżenia seksualnego.
Nieznajomy mężczyzna spogląda na pacjentkę.

Myśli: podobam mu się; może się umówimy; jestem dla niego atrakcyjna; muszę się kontrolować,
bo inaczej zdradzę swojego chłopaka.
Emocje: radość, podniecenie seksualne.
Zachowania: unikanie spojrzeń innych mężczyzn i kontaktu nimi lub podejmowanie próby flirtu.
Uczestniczenie w rozmowach z innymi ludźmi.

Myśli: jestem gorsza i głupsza od innych; nie myślę; muszę im pokazać, że tak nie jest; nie zwra
cają na mnie uwagi; traktują mnie jak powietrze; jestem pierdołą.
Emocje: lęk, złość (kierowana zarówno do siebie, jak i do innych).
Zachowania: unikanie sytuacji interpersonalnych lub nieadekwatne wchodzenie w nie (chcąc zy
skać podziw, pacjentka przechwala się, stara się być w centrum uwagi, a potem się wycofuje),
próba odnalezienia się w roli osoby kompetentnej pociągająca za sobą nienaturalne zachowanie.
Porównywanie się do innych.

Myśli: nie wiem, jaka jestem - co lubię, a czego nie; nie powinnam odstawać w swoich upodo
baniach od innych; jestem gorsza/lepsza od innych (w zależności od sytuacji); ale także: chcę
być od nich lepsza; nie chcę być średniakiem.
Emocje: smutek/radość.
Zachowania: próba budowania własnej tożsamości na podstawie obserwacji otoczenia, wyco
fywanie się z sytuacji interpersonalnych.
Konieczność napisania pracy magisterskiej.

Myśli: nie poradzę sobie; nie napiszę dobrej pracy; inni dowiedzą się prawdy o mnie, tj. tego, że
jestem głupia, i wyśmieją moją pracę; jestem głupia.
Emocje: lęk.
Zachowania: unikanie pisania pracy, angażowanie się w czynności zastępcze (objadanie się, spa
nie), uciekanie od problemu.

Ja: jestem gorsza od innych, głupsza, niewarta bezwarunkowej miłości, jestem rozwiązła, jestem
pierdołą, nie zasługuję na miłość i akceptację, mogę stać się nieobliczalna, nie mogę sobie
zaufać, jestem podatna na odrzucenie oraz na zranienie; ale także: nie jestem średniakiem,
jestem szczególna.
Inni: nie kochają bezwarunkowo, mogą skrzywdzić, trzeba o nich zabiegać, nie można im ufać,
interesują się mną tylko wówczas, gdy mają w tym jakiś interes, są krytyczni, odrzucają.
Kobiety: są zimne, należy o nie zabiegać i starać się, - uległością lub buntem - by zwróciły swo
ją uwagę, nie dają wsparcia, odchodzą, manipulują i przejmują kontrolę nad mężczyznami,
kobiety atrakcyjne seksualnie są lepsze od innych.
Mężczyźni: bywają zarówno silni, jak i słabi, gdy są silni - są niebezpieczni, trzeba się im pod
porządkować, a gdy słabi - podporządkowują się kobietom; odrzucają mnie, gdy się im nie
podporządkuję, mogą okazać akceptację, ale tylko w zamian za kontakty seksualne.
Świat: trzeba go kontrolować, nie ma w nim nic za darmo - nawet na miłość trzeba zasłużyć.
- Jeśli nie będę kontrolować siebie, stanę się nieobliczalna.
- Jeśli nie będę zabiegać o akceptację innych, zostanę sama.
- Jeśli nie będę atrakcyjna seksualnie dla mężczyzn, nie będę przez nikogo akceptowana. 65
- Jeśli będę gruba, nie będę warta uwagi i zainteresowania innych.
- Jeśli przestanę grać i pokażę, jaka jestem naprawdę, nie będę zasługiwała na akceptację in
nych.
- Jeśli nie polubię seksu, nie będę warta miłości partnera.
- Jeśli zaufam sobie lub innym, stanę się nieobliczalna.
- Jeśli nie podporządkuję swoich potrzeb innym, nie będę przez nikogo akceptowana.
- Jeśli nie radzę sobie ze wszystkim perfekcyjnie, to znaczy, że niczego nie potrafię zrobić wła
ściwie.
- Jeśli będę średniakiem, nie będę warta uwagi.

- Muszę kontrolować siebie i innych, bo tylko wtedy czuję się bezpiecznie.
- Muszę grać, bo inaczej inni zauważą, że jestem do niczego.
- Muszę podporządkowywać innym swoje potrzeby, bo inaczej ludzie mnie opuszczą.
- Muszę nad sobą pracować i dążyć do doskonałości.
- Muszę polubić seks.
- Muszę się starać, by inni mnie podziwiali.
- Muszę oddać się drugiemu człowiekowi w 100 %, by tworzyć z nim bliską relację.
- Powinnam być dla innych miła, bo wtedy nic mi nie będzie zagrażać z ich strony.
- Powinnam mieć kogoś, na kim mogę się oprzeć.
- Inni powinni mnie chwalić, zauważać, jak bardzo się staram.
- Inni powinni okazywać mi swoją akceptację.

Brak wzorca bliskiej relacji sprawił, że pacjentka wykształciła w sobie przekonanie, iż nie zasługu
je na bezwarunkową miłość i akceptację. Czuła się bowiem akceptowana jedynie wtedy, gdy po
zwalała innym przekraczać swoje granice, pogłębiało to jednak poczucie osamotnienia i zmniej
szało poczucie bezpieczeństwa. Środowisko, w którym pacjentka się wychowywała, nie dawało
jej prawa do posiadania oraz realizowania własnych potrzeb, unieważniając je i czyniąc mało
istotnymi. Pacjentka nauczyła się zatem, że jej podstawowe potrzeby, takie jak poczucie bez
pieczeństwa i akceptacji, mogą być realizowane jedynie poprzez przyzwalanie innym na prze
kraczanie własnych granic lub podejmowanie dramatycznych prób zwrócenia na siebie uwagi
otoczenia. Poza ojcem, często nietrzeźwym i wycofanym, nie było w rodzinie osoby, na którą pa
cjentka mogłaby liczyć, od której mogłaby uzyskać ewentualne wsparcie i zrozumienie. Na ba
zie wczesnodziecięcych doświadczeń w pacjentce wykształciło się przekonanie „nie zasługuję
na bezwarunkową miłość". Zostało ono utrwalone przez późniejsze doświadczenia interperso
nalne - niepewna siebie dziewczyna prowokowała odrzucenie, po czym ulegała innym lub bun
towała się przeciwko nim, by zyskać ich akceptację. Silnie utrwalone poczucie niezasługiwania
na miłość spowodowało, że pacjentka nie wierzy w sygnały wysyłane przez partnera zapew
niające o jego miłości. Dopiero próba popełnienia przez niego samobójstwa, będąca konse
kwencją zdrady, pozwoliła nabrać pacjentce pewności, że partner jednak ją kocha. Pacjentka po
szukuje dowodów akceptacji w jego zachowaniu oraz w zachowaniu innych ludzi, szczególnie
mężczyzn, co destrukcyjnie wpływa na jej sposób funkcjonowania i jest przyczyną wielu pro
blemów.
Bycie wykorzystywaną seksualnie sprawiło, że pacjentka od wczesnego dzieciństwa myśla
ła o sobie w sposób dychotomiczny. Z jednej strony postrzegała siebie jako osobę gorszą i win
ną zaistniałej sytuacji, z drugiej natomiast czuła się wyjątkowa. Dualizm utrzymał się w sposobie
myślenia i funkcjonowania pacjentki do chwili obecnej. Pacjentka przeżywa bowiem siebie oraz
innych w sposób bardzo skrajny. Ma poczucie, że jeśli nie wzbudza winnych podziwu i uwielbie
nia, jest nic niewarta. Jednocześnie, zdaniem pacjentki, może je wzbudzić w innych, będąc atrak
cyjna seksualnie. Konsekwencją takiego sposobu myślenia są jej ciągłe dążenie do bycia szczupłą
oraz próby zdobycia kolejnego mężczyzny, nawet kosztem własnego związku.
Pacjentka ma ambiwalentny stosunek do ludzi, z jednej strony bowiem czuje, że potrzebu
je innych do przeżycia, traktuje ich jako narzędzie do podwyższenia własnej samooceny, z dru
giej natomiast obawia się bliskości z nimi i postrzega ich jako potencjalne zagrożenie. Ma prze
konanie, że jest wrażliwa i podatna na odrzucenie, w związku z czym raczej unika kontaktów
z innymi. Obawia się, że może zostać wykorzystana przez otoczenie i uznana za gorszą. Ponad
to ma poczucie, że włączenie się w każdą relację jest bardzo wysycające i wymagające wielkiego
zaangażowania. Wczesnodziecięce relacje pacjentki, w szczególności relacja z odrzucającą mat
ką, wykształciły w niej przekonanie, że nie jest warta bezinteresownej akceptacji. Za „akceptację"
okazywaną jej przez brata płaciła utratą poczucia godności i zaufania do innych ludzi.
Otoczenie, w którym pacjentka dorastała, nie pozwoliło jej także zbudować poczucia wła
snej tożsamości, nie było w nim bowiem żadnego obiektu odzwierciedlającego jej potrzeby
i pragnienia. Pacjentka nie jest pewna swoich opinii, marzeń, potrzeb. Łatwo przejmuje poglądy,
sposób bycia i zachowania ludzi, z którymi obcuje. Postrzeganie z tendencją do skrajności powo
duje, że nie posiada jasnego i stabilnego obrazu siebie. Widzi siebie jako osobę gorszą lub lepszą
od innych - własną tożsamość buduje na podstawie ciągłych porównań do innych ludzi. W pa
cjentce rodzi się uczucie pustki, przed którą czasami ucieka w ryzykowne, nawet fizycznie bole
sne czynności. Ma za sobą wiele prób samobójczych, które były jednak spowodowane chęcią
zwrócenia na siebie uwagi otoczenia. Braki w doświadczaniu autentycznych potrzeb własnych
pacjentka kompensuje wysokim poziomem kontroli swojego zachowania, myślenia, a także per-
fekcjonizmem.
Na podstawie własnych przeżyć pacjentka doszła do przekonania, że ludzie, których nie kon
trolowała, wyrządzali jej wielką krzywdę, byli zagrażający, dlatego w jej interesie leży kontrola sie
bie oraz innych. Pacjentka uważa siebie za osobę nieobliczalną, nie ufa sobie oraz innym. Konse
kwencją takiego sposobu myślenia jest ogromny lęk przed rozhamowaniem się, który przyczynił
się do zgłaszanych na początku terapii problemów, takich jak chęć zdrady partnera, trudności
w relacji seksualnej z nim.

pacjenta
67
Brak bliskiej, opartej na miłości i zrozumieniu relacji w dzieciństwie z ważną osobą wykształcił
w pacjentce przekonanie, że nie zasługuje na bezwarunkową miłość. Fakt, iż była wykorzysty
wana seksualnie przez brata i jego kolegę, utrwalił je. Ponadto sprawił, że pacjentka zaczęła po
strzegać siebie w sposób dychotomiczny - z jednej strony odbierała siebie jako gorszą, z drugiej
jako wyjątkową. Owa dychotomia utrzymała się do chwili obecnej, w związku z czym, jeżeli pa
cjentka nie czuje się wyjątkowa, czuje się gorsza od innych. Poczucie bycia gorszą i winną zosta
ło wzmocnione przez reakcję matki po odkryciu, że pacjentkę wykorzystywano seksualnie, i by
ło systematycznie wzmacniane przez kolejne doświadczenia życiowe, takie jak odtrącenie przez
rówieśników w szkole średniej, konieczność wyprowadzenia się z domu po śmierci rodziców.
Brak wzorca bliskiej relacji sprawił także, że podstawowym problemem pacjentki jest tworze
nie relacji interpersonalnej i bycie w niej. Kobieta postrzega innych jako zagrażających. Nabra
ła przekonania, że ludzie mogą ją skrzywdzić, a otaczający świat jest niebezpieczny. Wykształciła
w sobie przekonanie, iż na akceptację musi zasłużyć, będąc albo uległa, albo zbuntowana. Epi
zod bulimii pokazał jej, że uwagę innych może skupić na sobie, zachowując się destrukcyjnie.
Brak pozytywnych doświadczeń interpersonalnych w dzieciństwie przyczynił się także do
niewykształcenia przez pacjentkę własnej tożsamości, w związku z czym ma ona przekonanie, iż
nie może sobie ufać. Zdradzenie chłopaka potwierdziło to i spowodowało wzmocnienie potrze
by kontrolowania siebie.

Główną strategią kompensacyjną pacjentki jest kontrolowanie siebie oraz otoczenia: pacjentka
ma wówczas nadzieję, że nie zrobi niczego przeciwko sobie lub partnerowi. Daje jej to zatem po
czucie bezpieczeństwa i pewności siebie oraz otoczenia. Kolejną strategią kompensacyjną jest
perfekcjonizm, dzięki któremu pacjentka stara się zyskać podziw i akceptację innych ludzi. Po
przez bycie perfekcyjną próbuje udowodnić sobie i innym, że jej negatywne przekonania klu
czowe na temat siebie nie są prawdziwe.
Pacjentka aktywnie poszukuje sytuacji, w których mogłaby poczuć się akceptowana, zwięk
sza to bowiem jej poczucie własnej wartości. Poczucie własnej tożsamości buduje, porównując
się do innych, podejmując impulsywne działania i sprawdzając siebie oraz otoczenie.
Pacjentka wykształciła w sobie także strategie ucieczkowe, takie jak „zajadanie" problemów,
„odpływanie w myślach", aby nie konfrontować się z własnymi problemami i bolesną rzeczywi
stością. Umożliwia jej to oderwanie się od bieżących problemów, których ze względu na wysoki
poziom lęku i brak wewnętrznego poczucia bezpieczeństwa nie potrafi rozwiązać.

Do czynników, które podtrzymują zaburzenie u pacjentki należy przede wszystkim myślenie
dychotomiczne, chociaż pozostałe zniekształcenia poznawcze również odgrywają istotną ro
68 lę. Tendencja do myślenia spolaryzowanego sprawia jednak, iż trudno jest jej odnaleźć własną
tożsamość oraz uzyskać względne poczucie stabilizacji i bezpieczeństwa. Ponadto stosowana
przez nią strategia nadmiernej kontroli hamuje rozwój zachowań funkcjonalnych, których pa
cjentka nie próbuje testować w rzeczywistości.
Zniekształcenia poznawcze występujące u pacjentki:

- myślenie dychotomiczne: pacjentka, wciąż porównując się do innych, czuje się od nich gor
sza lub lepsza, silniejsza lub słabsza; kontroluje każdy swój krok lub zupełnie sobie odpusz
cza - wtedy ucieka myślami i „zajada" problemy; wyraża skrajne opinie na temat innych osób
i siebie;
- nadmierne uogólnianie: pacjentka ma tendencję do nadużywania stwierdzeń typu „wszy
scy", „nikt", „nigdy", „zawsze”: „seks nigdy nie jest dla mnie przyjemny", „nikt nigdy mnie nie
kochał";
- nadużywanie stwierdzeń typu „muszę", „powinnam": pacjentka ma przekonanie, że musi sie
bie kontrolować i dążyć do doskonałości, w przeciwnym razie „stanie się coś strasznego”;
- czytanie w myślach: pacjentka jest przekonana, iż inni postrzegają ją ja ko gorszą, głupszą; po
pełnienie przez nią jakiegokolwiek błędu sprawia, iż nabiera pewności, że opinia innych na jej
temat jest negatywna;
- potwierdzanie za pomocą emocji: poczucie braku własnej tożsamości sprawia, że pacjentka
określa siebie za pomocą emocji („czuję złość, więc jestem zła") i dlatego po pojawieniu się
złości przeważnie ma poczucie winy;
- etykietowanie: pacjentka jest przekonana, że jest gorsza i głupsza od innych; ta myśl pojawia się
u niej automatycznie jako reakcja na niezgodne z jej oczekiwaniami zachowanie innych osób;
- personalizacja: pacjentka odbiera zachowanie innych osób ksobnie; gdy chłopak nie przed
stawił jej swojej koleżance, stwierdziła, iż to dlatego, że się jej wstydzi, że jest brzydka; nie bie
rze przy tym pod uwagę innych okoliczności.

1. Otwartość na rozumienie mechanizmów psychologicznych: wysoka.
Pacjentka wykazuje chęć przyglądania się sobie i widzi potrzebę pracy nad sobą. Dostrzega za
leżność między obecnym sposobem funkcjonowania a przeszłymi doświadczeniami. Jest przy
tym otwarta, jej sposób myślenia cechuje się elastycznością.
2. Obiektywizm: średni.
Pacjentka potrafi spojrzeć na swoje zachowanie, sposób myślenia oraz doświadczenia z perspek
tywy innego człowieka. Jest to jednak dla niej trudne, gdyż racjonalne myślenie zakłócają zarów
no emocje cechujące się zwykle wysokim natężeniem, jak i zniekształcenia poznawcze.
3. Świadomość: średnia.
W toku terapii świadomość pacjentki dotycząca motywów własnych działań stopniowo się
zwiększała. Było to możliwe dzięki charakterystycznej dla niej gotowości do przyglądania się so
bie. Jednakże bezpośrednio po zgłoszeniu się na terapię pacjentka była mało świadoma moty
wów własnych działań, co powodowało w niej lęk.
4. Przekonanie do modelu poznawczego: średnie.
Pacjentka dostrzegała zależność między swoim sposobem myślenia a odczuwanymi emocjami
oraz własnym zachowaniem. Nigdy nie była jednak przekonana, że każdą jej emocję lub zacho
wanie da się wytłumaczyć w ten sposób, co mogło być spowodowane przekonaniem o swo
jej wyjątkowości.
5. Umiejętność identyfikowania myśli automatycznych i przekonań oraz ich podatność
na modyfikację: średnia.
Pacjentka wykazywała wysoką umiejętność identyfikowania przekonań. Starając się spełnić
oczekiwania terapeutki, sumiennie wykonywała zadania domowe, w trudnych dla siebie mo
mentach (gdy czuła negatywne emocje) wypełniała tabelę myśli automatycznych. Pomimo wy
kształcenia w sobie tej umiejętności z trudnością modyfikowała przekonania dotyczące myślenia
dychotomicznego. Były one bowiem bardzo mocno zakorzenione, silnie związane z wykształco
nym schematem kompensacyjnym.
Pacjentka ma możliwości adaptacyjne, o czym świadczy m.in. rozpoczęcie przez nią pracy. Z trud
nością jednak rezygnuje ze starych, bezpiecznych sposobów radzenia sobie. Obawa przed utra
tą niestabilnego poczucia bezpieczeństwa, przed negatywną oceną innych utrudnia jej podję
cie próby zmiany starego sposobu funkcjonowania.
7. Poczucie humoru: średnie.
Socjotropia.

Motywacja: wysoka.
Na początku terapii u pacjentki dominowała motywacja zewnętrzna. Kobieta podjęła bowiem
terapię na prośbę swojego partnera, chciała zadośćuczynić mu za popełnioną zdradę. Jednak
że w miarę trwania terapii motywacja stawała się wewnętrzna, pacjentka zaczęła dostrzegać, co
dzięki terapii mogłaby osiągnąć dla siebie. Ze względu na to, iż jedną z głównych strategii kom
pensacyjnych pacjentki jest perfekcjonizm, dążyła ona do uzyskania efektu doskonałego. Była
bardzo zmotywowana do pracy, wierzyła w jej powodzenie. W początkowej fazie terapii praco
wała zatem dla innych - dla partnera, terapeutki (próbując spełnić jej oczekiwania), potem jed
nak jej wysiłek był skierowany na własne potrzeby.
Cele i oczekiwania wobec terapii:
1. nie zdradzać swojego chłopaka i mieć zaufanie do siebie,
2. napisać pracę magisterską,
3. zmienić nastawienie do seksu,
4. mieć większe poczucie własnej wartości,
(w trakcie terapii:)
5. poznać siebie, odnaleźć swoją tożsamość, wiedzieć czego się chce,
6. mieć dystans do siebie.
Powyższe cele (poza celem drugim) zostały przez terapeutkę urealnione. W rozmowie z pa
cjentką na ich temat terapeutka skupiła się na konieczności odnalezienia mechanizmów powo
dujących takie zachowania lub uczucia pacjentki jak dążenie do zdrady partnera, negatywne
nastawienie do seksu, niskie poczucie własnej wartości. Zidentyfikowanie przyczyn działań i za
chowań stało się zatem celem nadrzędnym w stosunku do przedstawionych przez pacjentkę ce
lów, bez którego ich realizacja nie byłaby możliwa.
Osiągnięcie celów piątego i szóstego, które pacjentka przedstawiła w późniejszej fazie tera
pii, również zostało uzależnione od uzyskania przez nią wglądu w przyczyny pojawienia się w jej
życiu wymienionych problemów.
D. Cele terapeuty
1. Cel strategiczny: napisanie pracy magisterskiej - zwiększenie jej poczucia
sprawstwa.
Cele taktyczne:
- odnalezienie przyczyn związanych z trudnością napisania pracy magisterskiej - identyfikacja
związanych z tym myśli automatycznych, przekonań, emocji i objawów fizjologicznych,
- weryfikacja myśli automatycznych związanych z napisaniem pracy poprzedzona dyskusją
z nimi,
- identyfikacja i weryfikacja prawdziwości wybranych przekonań kluczowych/pośredniczą-
cych i ich modyfikacja,
- psychoedukacja dotycząca modelu poznawczego,

- omówienie strategii unikania stosowanych przez pacjentkę,
- zastosowanie techniki problem solving, umożliwiającej napisanie pracy magisterskiej.
2. Cel strategiczny: zaakceptowanie siebie - uniezależnienie akceptacji własnej osoby

od poczucia bycia zaakceptowaną przez mężczyzn.
Cele taktyczne:
- identyfikacja myśli automatycznych i przekonań pacjentki, których konsekwencją jest poszu
kiwanie przez nią akceptacji,
- weryfikacja myśli automatycznych poprzedzona dyskusją z nimi,
- weryfikacja prawdziwości wybranych przekonań kluczowych/pośredniczących i ich modyfi
kacja,
- omówienie korzyści oraz strat wynikających ze sposobu, w jaki pacjentka szukała akceptacji
w oczach mężczyzn,
- omówienie relacji z matką i emocji pacjentki w stosunku do niej w kontekście poczucia bra
ku akceptacji ze strony matki,
- omówienie relacji pacjentki z mężczyznami (głównie z bratem i ojcem) w kontekście szuka-
nia akceptacji i uwagi u mężczyzn,
- omówienie konsekwencji radzenia sobie z potrzebą akceptacji poprzez kontrolowanie
siebie.
3. Cel strategiczny: zmniejszenie lęku towarzyszącego współżyciu seksualnemu

z partnerem.
Cele taktyczne:
- omówienie traumatycznego doświadczenia bycia wykorzystywaną seksualnie oraz reakcji
matki na to wydarzenie - identyfikacja przekonań oraz emocji, które temu towarzyszyły,
- identyfikacja przekonań pacjentki na temat siebie, świata i innych, które mogą być konse
kwencją wykorzystywania seksualnego,
- identyfikacja przekonań pacjentki na temat seksu i siebie jako istoty seksualnej,
- omówienie relacji z bratem i emocji pacjentki w stosunku do niego w kontekście bycia przez
niego wykorzystywaną seksualnie,
- zmiana znaczenia wczesnych wspomnień,
- psychoedukacja dotycząca syndromu sztokholmskiego, zachowań i emocji dzieci wykorzy
stywanych seksualnie,
- omówienie potrzeby kontroli.
4. Cel strategiczny: zbudowanie modelu pozytywnej relacji.

Cele taktyczne:
- zbudowanie relacji terapeutycznej opartej na akceptacji i zaufaniu,
- omówienie problemów, jakie towarzyszą pacjentce w relacjach interpersonalnych, ze szcze
gólnym uwzględnieniem relacji z obecnym partnerem,
- identyfikacja przekonań pacjentki na temat siebie, świata i innych, które są konsekwencją

tworzonych przez nią relacji interpersonalnych,
- psychoedukacja dotycząca bliskiej relacji oraz symptomów, po których można poznać, że
ktoś nas kocha.
5. Cel strategiczny: zbudowanie własnej tożsamości przez pacjentkę przy jednoczesnej

minimalizacji nadmiernego kontrolowania własnej osoby.
Cele taktyczne:
- odnalezienie genezy małej wiedzy pacjentki na temat własnych preferencji i w konsekwen
cji częstego porównywania się do innych,
- odnalezienie przez pacjentkę własnych upodobań, preferencji,
- omówienie konsekwencji nadmiernego kontrolowania się w kontekście budowania własnej
tożsamości.

Podstawową trudnością przewidywaną na początku terapii były nierealistyczne oczekiwania pa
cjentki w stosunku do terapii. Pacjentka chciała, aby terapia rozwiązała jej problemy w stosunko
wo krótkim czasie. Oczekiwała od terapeutki gwarancji, że terapia sprawi, iż już nigdy nie zdradzi
72 swojego chłopaka, chciała zatem wzmocnienia poczucia kontroli. Brak owej gwarancji powodo
wał u niej poczucie frustracji, które mogło negatywnie wpłynąć na proces terapeutyczny.
Ponadto brak bezpiecznej więzi pacjentki z jakąkolwiek osobą w dzieciństwie, prorokował
pojawienie się trudności w relacji terapeutycznej. Z tego względu przewidywaną modyfikacją
terapii standardowej było większe skupienie się na relacji, zadbanie, by terapeutka była dla pa
cjentki „bezpieczną bazą". Istotne wydawało się zatem omawianie wszelkich trudności w relacji
terapeutycznej, odzwierciedlanie emocji pacjentki i odnoszenie się do nich z szacunkiem. Waż
na wydawała się elastyczność umożliwiająca adekwatne reagowanie na pojawiające się trudno
ści. Z powodu początkowo dużej nieufności pacjentki, przede wszystkim we wstępnej fazie tera
pii należało zadbać, by kobieta poczuła się w relacji z terapeutką bezpiecznie.
Jednocześnie istotna wydawała się ciągła troska terapeutki o granice, zarówno swoje, jak
i pacjentki, w celu zachowania poczucia bezpieczeństwa obu stron podczas terapii. Charakter
zaburzenia pacjentki wskazywał bowiem, iż może ona mieć tendencję do sprawdzania owych
granic.
Przewidywaną modyfikacją terapii standardowej było wydłużenie jej trwania. Ze względu na
poziom zaburzenia pacjentki terapia z założenia była długoterminowa, ponieważ pacjentka po
trzebowała czasu na wypracowanie nowej, bezpiecznej więzi, której do tej pory nie doświadczy
ła. Wydaje się, że jedynie poprzez stworzenie bezpiecznej relacji z terapeutką możliwe było pod
jęcie pracy terapeutycznej mającej na celu modyfikację schematów pacjentki.
Możliwą trudnością, związaną z osobą terapeutki, był brak doświadczenia w pracy z pacjen
tami wykorzystywanymi seksualnie. Terapeutka obawiała się, że mimo regularnych superwizji
będzie miała trudność w pracy nad wydarzeniem traumatycznym, głównie ze względu na roz
miar cierpienia pacjentki. Mogło to implikować unikanie poruszania tego trudnego tematu pod-
czas sesji terapeutycznych oraz ciążenie przez terapeutkę do ochrony pacjentki przed konfronta
cją z doświadczeniem traumatycznym.

1. Sesje 1-6
A. Cel pracy
Stworzenie optymalnych warunków do rozpoczęcia pracy terapeutycznej.
8. Zadania zaplanowane do wykonania

- Sformułowanie problemu przez pacjentkę.
- Zebranie wywiadu.
- Sformułowanie celów pracy terapeutycznej.
- Stworzenie kontraktu terapeutycznego.
- Wyjaśnienie modelu poznawczego.
- Nawiązanie relacji terapeutycznej.
C. Przebieg sesji
Początkowo pacjentka prezentowała dużą nieufność w stosunku do terapeutki. Wyrażała się ne
gatywnie na temat poprzednich prób rozpoczęcia terapii. Wątpiła w to, że dotrwa do końca
terapii oraz że terapeutka jest w stanie jej pomóc. Mówiła jednak o dużej determinacji i chę
ci podjęcia pracy terapeutycznej, podyktowanej przede wszystkim potrzebą utrzymania rela
cji z partnerem. Pacjentka sformułowała dwa podstawowe problemy: obawę przed ponownym
zdradzeniem partnera oraz kłopot z napisaniem pracy magisterskiej. Po pierwszej sesji, popro
szona o zastanowienie się nad celami terapii, przyniosła sporządzoną przez siebie listę. Wraz
z pacjentką zostały ustalone cele pracy terapeutycznej, które należało jednak urealnić Pacjent
ka wymagała bowiem od terapeutki zapewnienia, iż w wyniku terapii nie będzie zdradzać swo
jego chłopaka.
Istotne było także urealnienie oczekiwań pacjentki w stosunku do terapii, ponieważ chciała
ona osiągnąć pozytywne rezultaty w krótkim czasie. Terapeutka starała się uświadomić pacjent
ce, iż nie jest to możliwe, i po pewnym czasie zostało przez pacjentkę zaakceptowane. Terapeut
ka umówiła się z pacjentką na siedmiomiesięczną terapię z możliwością ewentualnego jej prze
dłużenia. Ustalono termin spotkań i czas ich trwania.
Pacjentka została zapoznana z modelem teoretycznym wykorzystywanym w pracy przez
terapeutkę. Wyjaśnienie modelu poznawczego odbyło się na podstawie myśli automatycznej
„nigdy nie napiszę pracy magisterskiej”, której konsekwencją są prezentowane przez pacjentkę
emocje i zachowania.
Pomimo wstępnej nieufności już podczas drugiej sesji pacjentka zaczęła chętnie opowiadać
o sobie i swoich przeszłych doświadczeniach. Poproszona o przedstawienie życiorysu w formie
pisemnej, zrobiła to w sposób dość wyczerpujący, wdając się w szczegóły. Stwierdziła, że napisa
nie go było dla niej ciekawe, umożliwiło bowiem powrót do przeszłości. Wydaje się, że pacjentka
A nna Leszczyńska-Kurzaw a
zinterpretowała prośbę terapeutki jako zainteresowanie się jej osobą, a sposób, w jaki to zrobiła,
może świadczyć o chęci spełnienia oczekiwań terapeutki. Ujawniła się także tendencja pacjent
ki do perfekcjonizmu. Rozmowa na temat życia pacjentki umożliwiła, poza zebraniem wywiadu,
nawiązanie relacji terapeutycznej.

Trudność sprawiły nierealistyczne oczekiwania pacjentki w stosunku do terapii, a także koniecz
ność urealnienia celów. Pacjentka nie buntowała się jednak przeciwko tej modyfikacji, a perspek
tywę siedmiomiesięcznej terapii po pewnym czasie przyjęła z zadowoleniem. Wydaje się bo
wiem, że zależało jej na długoterminowym kontakcie terapeutycznym. Po wstępnej nieufności
pacjentka weszła w rolę osoby starającej się spełnić oczekiwania terapeutki, zmotywowanej do
pracy. Założyła „zeszyt terapeutyczny".
E. Modyfikacje lub zmiany planu terapii

Wszystkie zadania zostały zrealizowane zgodnie z planem.
2. Sesje 7-11
A. Cel pracy
74 Poznanie przyczyn przedłużającego się pisania pracy magisterskiej oraz ich eliminacja.

- Identyfikacja i weryfikacja myśli automatycznych związanych z pisaniem pracy magisterskiej.
- Identyfikacja emocji, zachowań, reakcji fizjologicznych związanych z myślami automatyczny
mi oraz edukacja pacjentki dotycząca modelu A -B -C .
- Identyfikacja przekonań pośredniczących/kluczowych ujawnianych poprzez myśli automatyczne.
- Weryfikacja prawdziwości wybranych przekonań kluczowych/pośredniczących i próba ich
modyfikacji.
- Psychoedukacja dotycząca modelu poznawczego.
- Omówienie strategii unikania stosowanych przez pacjentkę.
- Zastosowanie techniki problem solving.
C. Przebieg sesji
Poznanie przyczyn trudności z napisaniem pracy stanowiło pierwszy krok do rozwiązania pro
blemu. W ramach zadania domowego pacjentka wypełniła tabelę myśli automatycznych poja
wiających się w sytuacji, w której ma zacząć pisać (pierwsze cztery kolumny tabeli myśli auto
matycznych). Zadanie to zostało rozpoczęte podczas sesji. Wcześniej terapeutka przeprowadziła
edukację pacjentki w zakresie modelu poznawczego (A -B -C Ellisa), tj. wpływu myśli automa
tycznych na emocje, zachowanie i reakcje fizjologiczne. Pacjentka dowiedziała się także, na pod
stawie metafory góry lodowej, o istnieniu przekonań pośredniczących i kluczowych. Zadanie
domowe wykonała bardzo dokładnie, wykazała się dużą otwartością i zmotywowaniem. Nie
miała problemu z rozpoznaniem myśli automatycznych.
Opis przypadku i przebiegu terapii pacjentki A. fi.
Podczas kolejnej sesji została przeanalizowana tabela myśli automatycznych pacjentki, do

dyskusji z którymi kobieta została zachęcona. Zidentyfikowała takie myśli jak .muszę to zrobić
idealnie", „inni źle mnie ocenią", „nigdy mi się to nie uda", „mam za małą wiedzę", „wszyscy wy
śmieją mnie za napisanie takiej pracy" oraz towarzyszące im emocje (lęk, złość) i zachowanie
(unikanie). Terapeutka podjęła próbę weryfikacji najgorętszej myśli: „wszyscy wyśmieją mnie za
napisanie takiej pracy”. Omówiono dowody potwierdzające słuszność tej myśli. Pacjentka zasta
nowiła się, co może się zdarzyć w najgorszym wypadku. Sformułowała myśl alternatywną: „nie
którym czytelnikom może nie spodobać się moja praca, ale to nie znaczy, że będzie ona zła". Zo
stały wypełnione kolejne dwie kolumny tabeli myśli.
W ramach zadania domowego pacjentka sformułowała odpowiedzi alternatywne do pozo
stałych myśli automatycznych. Najtrudniej było jej odnieść się do myśli „muszę to zrobić ideal
nie", stwierdziła bowiem, że jeśli nie napisze pracy perfekcyjnie, w ogóle nie powinna sie do niej
zabierać. Analiza dowodów słuszności tego przekonania pokazała jego dysfunkcjonalność. Ze
względu na to, że ujawniło się w nim podstawowe zniekształcenie poznawcze pacjentki, tj. my
ślenie dychotomiczne, podczas kolejnej sesji terapeutka przeprowadziła psychoedukację doty
czącą tego tematu. Pacjentka dostała listę wszystkich zniekształceń poznawczych pojawiających
się w jej myśleniu, stwierdziła jednak, że myślenie czarno-białe jest u niej najczęstsze, obecne
w każdym obszarze życia. Pacjentka otrzymała zadanie przeanalizowania swoich myśli automa
tycznych pod kątem występujących w nich zniekształceń. 75
Podczas kolejnej sesji zajęto się inną myślą automatyczną: „albo będę wstawać o szóstej ra
no, albo nie będę nic robić", która pokazała istnienie dwóch skrajnych strategii radzenia sobie
z problemem. Pacjentka odnalazła w nim myślenie dychotomiczne. Zwyczajem pacjentki stało
się wypełnianie tabeli myśli automatycznych (bardzo sprawnie rozpoznawała je i weryfikowała).
W związku z tym podczas kolejnej sesji metodą strzałki w dół pacjentka doszła od myśli automa
tycznej „ktoś zajrzy do mojej pracy i pomyśli, że jestem głupia" do przekonania kluczowego „je
stem głupia". Zidentyfikowała także emocje, które oceniła jako przeszkadzające: „złość na siebie,
że tyle czasu zmarnowałam; lęk, gdy coś nie wychodzi; radość, gdy się udaje - w każdym przy
padku to rozprasza, chcę wtedy odejść od komputera". Najczęstszym zachowaniem pacjentki
okazało się unikanie rozwiązania problemu (podjadanie, ucieczka w sen lub inne czynności za
stępcze). Sesja terapeutyczna została zatem poświęcona pracy nad przekonaniem kluczowym
„jestem głupia”. Pacjentka rozważała dowody potwierdzające jego słuszność, badała genezę je
go powstania. Powiedziała wtedy o trudnych wczesnodziecięcych doświadczeniach, skompli
kowanej relacji z oceniającą matką, a także z rówieśnikami. Na analizę genezy powstania owego
dysfunkcjonalnego przekonania przeznaczono dużo czasu.
Po stworzeniu zapisu przekonania kluczowego i wygenerowaniu bardziej przystosowaw
czego („nie jestem głupia, tylko zbyt często unikam") pacjentka została zachęcona do szukania
w różnych okresach swojego życia potwierdzenia prawdziwości nowego sformułowania. Okaza
ło się to jednak bardzo trudne, ponieważ do tej pory miała tendencję do interpretacji większości
wydarzeń życiowych w kategoriach negatywnych. Próba modyfikacji owego nastawienia oka
zała się dużym wyzwaniem. Analizując ten problem z terapeutką, pacjentka dostrzegła, że ma
doświadczenia pozytywne, jednak te negatywne dominują w jej sposobie myślenia o własnym
życiu. Terapeutka zachęciła pacjentkę do zastanowienia się, jak mogłaby zacząć myśleć o sobie,
gdyby uświadomiła sobie, iż ma także doświadczenia pozytywne. Pacjentka stwierdziła, że jej
myślenie mogłoby się drastycznie zmienić, co budzi w niej lęk. Terapeutka starała się pokazać pa
cjentce zniekształcenie poznawcze w postaci myślenia dychotomicznego w tym sposobie po
strzegania własnego życia.
Na tym etapie pracy pacjentka dostrzegła drugą, obok unikania, strategię radzenia sobie
z problemem napisania pracy - perfekcjonizm. W związku z tym w ramach zadania domowe
go została poproszona o opisanie swojego weekendu i zrobienie przy tym jak największej licz
by błędów. Również to zadanie zrobiła w sposób perfekcyjny, jak twierdzi: „starałam się, by błę
dy były jak najciekawsze”.
Mając świadomość, że pacjentka zaczyna rozumieć swój sposób funkcjonowania poznaw
czego, terapeutka postanowiła poświęcić kolejną sesję na analizę przyczyn, z powodu których
pacjentce jest trudno napisać pracę magisterską. Pacjentka podsumowała to, czego dowiedziała
się o sobie w trakcie terapii, i stwierdziła, że najbardziej przeszkadzają jej własne myśli i wynikają
cy z nich lęk. Została poproszona o zrobienie w ramach zadania domowego karteczek radzenia
sobie, tj. aby na jednej stronie podała pojawiającą się podczas pisania pracy magisterskiej myśl
automatyczną, na drugiej natomiast racjonalną odpowiedź na nią. Podczas sesji pacjentka wyge
nerowała kilka myśli automatycznych, które warto było napisać (np. „jestem głodna"). Kolejna se
76 sja pokazała, iż karteczki spełniają swoje zadanie, aczkolwiek pacjentka odczuwa presję czasową,
która utrudnia napisanie pracy. W czasie sesji została zatem wykorzystana technika problem so-
lving: pracę podzielono na czasowo określone etapy. Pacjentka stworzyła harmonogram rozpisa
ny na tygodnie, który pomimo oporu wprowadzała w życie. Plan ten przyniósł pozytywne efekty
i na tym została zamknięta praca nad realizacją tego zadania przez pacjentkę. Po dwóch miesią
cach pacjentka obroniła się, nigdy potem nie było potrzeby powrotu do analizy tego problemu.

Pacjentka była bardzo zmotywowana do identyfikacji własnych myśli automatycznych i pracy
nad nimi. Idealizowała terapeutkę, w związku z czym starała się spełnić jej oczekiwania.
Pojawiły się jednak dwie trudności związane z realizacją poszczególnych zadań. Jedną z nich
było nietrafione zadanie domowe polegające na opisaniu przez pacjentkę swojego weekendu
i zrobieniu przy tym jak największej liczby błędów. Założeniem terapeutki było pokazanie pa
cjentce braku negatywnych konsekwencji wykonania zadania nieprawidłowo, pokazanie środ
ka w czarno-białym myśleniu, wywołanie dysonansu poznawczego, z którym jest ona w stanie
sobie poradzić. Okazało się jednak, że nawet przy takim zadaniu ujawniła się tendencja pacjent
ki do perfekcjonizmu. Pacjentka chciała ponadto spełnić oczekiwania terapeutki i uzyskać jej po
chwałę.
Kolejną trudnością było stworzenie wraz z pacjentką harmonogramu pisania pracy. Kobie
ta wykazywała bowiem niechęć do zobowiązania się do konkretnego planu, ponieważ stało to
w opozycji do tak często stosowanych przez nią strategii unikowych. Jednak po wprowadzeniu
pewnych modyfikacji pacjentka zaczęła działać zgodnie z harmonogramem, co ułatwiło jej na
pisanie i obronę pracy magisterskiej.
Pacjentka powiedziała także o sugestiach partnera, który twierdził, że powinna zająć się te
matem ich związku. Terapeutka uznała zaś, że dzielenie się z partnerem informacjami dotyczą
cymi tego, co dzieje się w czasie sesji, nie przysłuży się ich związkowi, a najważniejsze z per
spektywy powodzenia terapii jest zajmowanie się tym, co istotne dla pacjentki. Pacjentka miała
podobne zdanie na ten temat, jednak trudno jej było oprzeć się partnerowi. Teraz, mając pozwo
lenie terapeutki, czuje, że może mu o tym powiedzieć.

Ze względu na to, że analiza sposobu myślenia pacjentki wykazała jej tendencję do myślenia dy-
chotomicznego prowadzącą do dwóch przeciwstawnych strategii radzenia sobie, tj. unikania
i perfekcjonizmu, temat ten został poruszony podczas sesji.
Nie dokonano jednak identyfikacji i weryfikacji przekonań pośredniczących. Terapeutka od
razu skupiła się na przekonaniu kluczowym ze względu na jego ogromny wpływ na sposób my
ślenia pacjentki bezpośrednio związany z pisaniem pracy.
3. Sesje 12-19
A. Cel pracy
Zwiększenie poziomu akceptacji siebie - uniezależnienie akceptacji własnej osoby od poczucia
bycia akceptowaną przez innych. 77
- Identyfikacja i weryfikacja myśli automatycznych związanych z funkcjonowaniem pacjentki
w relacjach z mężczyznami, z uwzględnieniem swojego partnera.
- Identyfikacja emocji, zachowań, reakcji fizjologicznych związanych z myślami automatyczny
mi - praca z wykorzystaniem modelu A -B -C .
- Weryfikacja prawdziwości wybranych przekonań kluczowych/pośredniczących i próba ich
modyfikacji.
- Omówienie korzyści oraz strat wynikających ze sposobu szukania akceptacji w oczach in
nych mężczyzn.
- Omówienie relacji z matką i emocji pacjentki w stosunku do niej w kontekście poczucia bra
ku akceptacji z jej strony.
- Omówienie relacji pacjentki z ważnymi mężczyznami w jej życiu (głównie z bratem i ojcem)
w kontekście szukania akceptacji u innych mężczyzn.
- Omówienie sposobów radzenia sobie z potrzebą akceptacji ze strony innych ludzi, ze szcze
gólnym uwzględnieniem kontrolowania siebie.
C. Przebieg sesji
Podczas pierwszej sesji tego etapu pacjentka została poproszona o wypełnienie tabeli myśli au
tomatycznych pojawiających się w sytuacji, gdy zaczyna mieć obawy, że zacznie kogoś podry
wać. Dotarła do takich myśli jak „podobam mu się”, „spojrzał na mnie", „może się umówimy", któ
rych doświadcza, kiedy zachowanie danego mężczyzny zinterpretuje jako zainteresowanie nią.
Wypełniła tabelę myśli automatycznych, szukając na nie odpowiedzi alternatywnych. Dzięki te
mu dostrzegła, że większość tych myśli nie ma potwierdzenia w rzeczywistości. Formułowała
zatem odpowiedzi przystosowawcze. Oceniła funkcjonalność tych myśli. Na pytanie, jakie kon
sekwencje ma taki sposób myślenia, pacjentka wymieniła zarówno wady, jak i zalety. Wadą pod
stawową okazało się zagrożenie dla związku, a także ewentualne ośmieszenie, ponieważ sygna
ły wysyłane przez mężczyzn mogą być przez nią źle zinterpretowane. Natomiast pozytywem
takiego myślenia była według pacjentki możliwość podwyższenia swojej samooceny, która jest
zależna od tego, czy pacjentka podoba się innym mężczyznom. Zainteresowanie się jej osobą
przez przygodnie spotkanego mężczyznę ma świadczyć o tym, że jest atrakcyjna seksualnie.
Metodą strzałki w dół pacjentka dotarła do przekonania pośredniczącego „jeśli jestem atrakcyj
na seksualnie, mogę być jak dziecko i zasłużyć na to, by ktoś o mnie dbał”. Towarzyszył temu bar
dzo głęboki smutek. Analiza stanu emocjonalnego pokazała, że pacjentka zaczęła dostrzegać, iż
przez atrakcyjność seksualną chce osiągnąć to, co powinna otrzymać w dzieciństwie, czyli tro
skę i miłość. Po przeanalizowaniu tego stwierdzenia pacjentka dotarła do przekonania pośredni
czącego „jeśli nie jestem atrakcyjna seksualnie, nie jestem warta miłości" (wiara na niemal 100%).
W przekonaniu tym zawierało się także przekonanie kluczowe „nie jestem warta miłości". Tera-
peutka postawiła zatem hipotezę, iż u źródła problemów pacjentki tkwi przekonanie na temat
własnej osoby, czyli tego, że w swoim poczuciu nie zasługuje na miłość. Pacjentka stwierdziła,
78 że rzeczywiście może mieć takie przekonanie na własny temat, co jednak budzi w niej smutek
i żal.
W czasie kolejnej sesji pacjentka powiedziała o niedawnej sytuacji, gdy miała poczucie, że jej
chłopak o niej zapomniał. Metodą strzałki w dół od myśli automatycznej „on o mnie zapomniał"
dotarła do przekonania kluczowego „nie jestem warta jego miłości". Towarzyszyły temu emocje:
niepewność (60%), wstyd za siebie (50%), złość (20%), i zachowanie: myślenie o samobójstwie.
W celu analizy tego przekonania pacjentka przywołała argumenty potwierdzające to stwierdze
nie oraz negujące je. Sformułowała przekonanie alternatywne „jestem warta jego miłości, cho
ciaż czasem o mnie zapomina".
Kolejnym krokiem było wspólne z terapeutką dotarcie do źródeł przekonania o niezasługi-
waniu na miłość. Pacjentka przytaczała sytuacje ze swojego życia świadczące o prawdziwości te
go przekonania. Powiedziała m.in. o wykorzystaniu seksualnym, że akceptację okazywał jej tylko
brat, który ją wykorzystywał. Podczas rozmowy na ten temat pacjentce towarzyszyło duże po
budzenie emocjonalne oraz silne uczucie smutku. Terapeutka zatrzymała się na tym etapie, po
wrót do przeszłości był bowiem dla pacjentki bardzo trudny. Podsumowując sesję, terapeutka
powiedziała, że nie zdawała sobie sprawy, co kryje się za dążeniem pacjentki do nawiązywania
relacji z innymi mężczyznami.
Podczas kolejnej rozmowy terapeutka przeprowadziła psychoedukację dotyczącą przeko
nań kluczowych. Przed podjęciem próby weryfikacji przekonania kluczowego pacjentka skupiła
się na analizie powodów jego wykształcenia się. Jako główną przyczynę wskazała trudną relację
z matką. W ramach zadania domowego pacjentka miała zastanowić się, co chciałaby powiedzieć
mamie. W czasie kolejnej sesji terapeutka zastosowała technikę mającą na celu przywołanie do
świadczeń z dzieciństwa. Pacjentka przeanalizowała swoje uczucia do matki i w interwencji od-
grywania ról powiedziała jej, co do niej czuje oraz o co ma żal. „Zwracam na siebie uwagę - cią
gle chcę to robić, bo ty nie zwracałaś na mnie uwagi. Byłam sama ze swoimi problemami, nie
miałam poczucia, że ktoś pomoże, że rodzice są za mnie odpowiedzialni - dlatego, gdy się ba
łam, uciekałam i brałam proszki. Szukam mamy w innych". Wcielając się w rolę mamy, usłyszała
jednak, że mamie na niej zależało - nie potrafiła jednak tego okazać. Największą wartością ćwi
czenia okazało się dla pacjentki stwierdzenie, że mimo wszystko matka ją kochała. Dzięki temu
pacjentka zobaczyła, że matka także miała ze sobą problemy.
Pacjentka stwierdziła, że relacja z matką może być jedną z przyczyn ukształtowania się w niej
przekonania, że nie jest warta miłości. Relacja z bratem także bardzo się do tego przyczyniła. Nie
chciała jednak o nim mówić, stwierdziła bowiem, że jest to dla niej za trudne, terapeutka zaś
nie nalegała. Pacjentka została poproszona, by w ramach zadania domowego zapisywała wspo
mnienia, które mogły przyczynić się do powstania u niej takiego przekonania. Pacjentka zrobiła
to i podczas kolejnej sesji stworzyła wraz z terapeutką zapis owego przekonania, zmodyfikowa
ła je i sformułowała przekonanie alternatywne „jestem warta miłości, bo przecież mój chłopak
mnie kocha", uwzględniając argumenty negujące stare przekonanie i potwierdzające je.
Po tej pracy poznawczej pacjentka została poproszona o obserwowanie swojego obecnego
zachowania wobec mężczyzn. Podczas sesji stwierdziła, że wciąż bardzo mocno się kontroluje,
mimo wszystko obawia się spojrzeń innych mężczyzn, nie patrzy w ich stronę. Obawia się, że za
cznie ich podrywać. Okazała niezadowolenie z powodu efektów terapii, ponieważ nie chce, by
cała terapia opierała się na nadmiernej samokontroli. W związku z powyższym terapeutka posta
nowiła zawiesić analizę przekonania kluczowego oraz związanych z nim strategii działania i zająć
się analizą relacji terapeutycznej.

Podstawową trudnością było duże pobudzenie emocjonalne towarzyszące pacjentce podczas
analizy przekonania kluczowego. Było to trudne zarówno dla pacjentki, jak i terapeutki. Po raz
pierwszy podczas terapii został bowiem poruszony temat bolesnych doświadczeń wczesno-
dziecięcych. Również terapeutka poczuła smutek.
Kolejną trudnością okazał się opór pacjentki związany z jej niechęcią do analizy strategii nad
miernej samokontroli. Terapeutka miała jednak poczucie, że pacjentka przekazuje komunikat na
temat relacji terapeutycznej, dlatego postanowiła się do niej odnieść. Odczuła chęć zbutnowa-
nia się pacjentki wobec niej.

Ze względu na niechęć pacjentki do poruszania tematu relacji z bratem terapeutka odstąpiła od
tego punktu, przekładając go na później. Krok ten nie był wolny od wątpliwości ze strony tera
peutki. Być może cała sytuacja była „próbą sił" ze strony pacjentki, a odstąpienie terapeutki od te
go tematu pacjentka mogła zinterpretować jako brak zainteresowania jej osobą i jedną z jej naj
większych traum.
4. Sesje 20-23
4. Cel pracy
Definiowanie treści i dynamiki relacji terapeutycznej.

- Omówienie pojawiających się trudności.
- Omówienie uczuć pacjentki związanych z terapeutką i relacją terapeutyczną.
- Próba wspólnego znalezienia konstruktywnego rozwiązania sytuacji.
C. Przebieg sesji
Pacjentka podała w wątpliwość kompetencje terapeutki, stwierdziła, że nie znalazła w internecie
żadnych informacji na jej temat. Zapytana o emocje w stosunku do niej, stwierdziła, że odczu
wa przede wszystkim złość. Pomimo terapii wciąż nie rozwiązała bowiem swoich problemów.
Po pewnym czasie, w wyniku zadawanych pytań, powiedziała także, że czuje zazdrość (o pozy
cję społeczną, pracę), podziw, ciekawość (jak wygląda związek terapeutki z mężem, jakie są jej
poglądy), niepewność i że chciałaby jak najlepiej zaprezentować siebie.
Terapeutka starała się przekazać informację, że takie emocje są podczas terapii naturalne,
oraz wzmocnić pacjentkę w jej otwartości. W ramach zadania domowego poprosiła, by pa
80 cjentka zastanowiła się, jakich jeszcze informacji zwrotnych na temat terapeutki, wzajemnej rela
cji, terapii chciałaby udzielić. W czasie kolejnej sesji pacjentka była spokojniejsza. Powiedziała, że
ma fantazje seksualne z udziałem terapeutki, co jest dla niej wstydliwe. Gdy terapeutka zapytała,
o czym może to świadczyć, pacjentka stwierdziła, że terapeutka stała się dla niej ważna. Dodała
jednak, że jej stan psychiczny się pogarsza, ostatnio zaczęła myśleć o popełnieniu samobójstwa.
Wyobraża sobie reakcję terapeutki na popełnienie przez nią samobójstwa. Zapytana, jaka emo
cja się za tym kryje, stwierdziła, że jest to złość. Powiedziała o myśli automatycznej „ona się mną
nie interesuje", „nie zależy jej na mnie". Poddając weryfikacji ostatnią myśl, stwierdziła jednak, że
nie jest ona prawdziwa. Przyznała natomiast, że chciałaby, aby terapeutka okazywała jej więcej
zainteresowania, nie tylko podczas terapii. Terapeutka postawiła hipotezę, iż owa złość, związa
na z niedostępnością terapeutki, może być skierowana także do innych ważnych osób w jej ży
ciu, np. do matki. Pacjentka zgodziła się z tym.
Na prośbę terapeutki pacjentka zawarła z nią kontrakt dotyczący niepodejmowania prób sa
mobójczych w czasie trwania terapii. Jednocześnie otrzymała komunikat o możliwości skontak
towania się z psychiatrą (nie skorzystała z niej jednak).
Podczas kolejnej sesji analizie została poddana zaistniała trudność w relacji terapeutycz
nej. Pacjentka została zachęcona, aby spojrzeć na tę sytuację z perspektywy swojego zacho
wania w innych ważnych relacjach, tj. spełniania oczekiwań, a potem buntowania się. Pacjent
ka przyznała, że zależy jej na pochwale ze strony terapeutki, a bunt jest jednym ze sposobów
jej otrzymania. Wydaje się, że przejście przez ów kryzys w relacji terapeutycznej przyczyniło się
do zwiększenia otwartości pacjentki oraz poziomu zaufania do terapeutki, która starała się nie
być odrzucająca, lecz akceptująca, pomimo buntu pacjentki i wyrażanej przez nią złości. Umó
wiono się na omawianie ewentualnych problemów w relacji, które mogą pojawić się w przy-
szłości. Pacjentka została poproszona, by zastanowiła się, co mogłoby być tematem kolejnej
sesji.

Ten etap pracy należał do najtrudniejszych, wymagał bowiem od terapeutki dużej tolerancji na
negatywne emocje pacjentki oraz elastycznego i przemyślanego działania. Okazanie pacjentce
akceptacji, pomimo jej trudnego zachowania, wiązało się ze zrozumieniem jej wewnętrznego
bólu.Terapeutka podzieliła się z pacjentką swoją obawą ojej stan psychiczny, czego konsekwen
cją była propozycja wizyty u psychiatry. Trudny okazał się dla terapeutki komunikat pacjentki
o zamiarze popełnienia samobójstwa, terapeutka musiała bowiem powstrzymać pierwszą
spontaniczną reakcję lęku o pacjentkę. Podczas superwizji przeanalizowała zagrożenie związane
z popełnieniem samobójstwa i stwierdziła, że komunikat ten był próbą wpłynięcia na terapeut-
kę oraz sposobem na wyrażenie złości skierowanej w jej stronę. Kolejnym trudnym momentem
terapii był komunikat pacjentki o fantazjach seksualnych dotyczących terapeutki. Temat ten nie
został zgłębiony, poprzestano na stwierdzeniu, że terapeutka jest dla pacjentki ważna. Tymcza
sem można byłoby zadać pytanie, dlaczego ktoś ważny pojawia się w fantazjach seksualnych. Te
mat ten był jednak krepujący dla terapeutki.

Modyfikacją planu było podzielenie się z pacjentką lękiem o nią, zaproponowanie wizyty u psy
chiatry oraz stworzenie kontraktu przeciwdziałającego próbom samobójczym.
5. Sesje 24-29
A. Cel pracy
Zmniejszenie lęku towarzyszącego współżyciu seksualnemu.

- Omówienie traumatycznego doświadczenia bycia wykorzystywaną seksualnie oraz reakcji
matki na to wydarzenie - identyfikacja przekonań oraz emocji, które temu towarzyszyły.
- Identyfikacja przekonań pacjentki na temat siebie, świata i innych, które mogą być konse
kwencją wykorzystywania seksualnego.
- Identyfikacja przekonań pacjentki na temat seksu i siebie jako istoty seksualnej.
- Omówienie relacji z bratem i emocji pacjentki w stosunku do niego w kontekście bycia przez
niego wykorzystywaną seksualnie.
- Zmiana znaczenia wczesnych wspomnień.
- Psychoedukacja dotycząca syndromu sztokholmskiego, zachowań i emocji dzieci wykorzy
stywanych seksualnie.
C. Przebieg sesji
Pacjentka opowiedziała o swoich wspomnieniach z dzieciństwa oraz o trzech uczuciach, które
towarzyszyły kontaktowi seksualnemu: przyjemności, lęku i poczuciu winy. Poproszona o przy-
wołanie emocji towarzyszących stosunkowi seksualnemu z partnerem, stwierdziła, że są to takie

same uczucia jak w dzieciństwie. Stworzono tabelę myśli automatycznych w sytuacji współży- ]
cia. Pacjentka stwierdziła, że istnieje jedna pozycja, w której czuje się najbardziej niekomforto-
wo, przy czym jedynie stosunek pochwowy powoduje u niej lęk. Zapytana, jak rozumie myśl „je
stem brudna," stwierdziła, że czuje, jakby robiła coś złego i nieczystego. Pojawiło się przekonanie
„jeżeli seks zacznie mi się podobać, będzie to oznaczało, że jestem rozwiązła”. Stwierdziła, że je
śli zacznie lubić i akceptować seks, będzie musiała zaakceptować przeszłość i to, że była wyko
rzystywana.
Pacjentka ma poczucie, że uprawiając seks, zachowuje się „jak dziwka". Wydaje się, że do
tarła tym samym do przekonania kluczowego dotyczącego siebie w kontaktach seksualnych.
Analizując przekonanie kluczowe „jestem rozwiązła" i dokonując jego zapisu, z uwzględnieniem
argumentów potwierdzających jego prawdziwość i negujących ją, wypracowała bardziej przy
stosowawcze przekonanie: „uprawiając seks z moim chłopakiem nie jestem rozwiązła, bo robię
to z własnym partnerem, którego kocham". Pacjentka została poproszona, by w ramach zadania
domowego napisała wszystko, co kojarzy jej się z seksem. Zrobiła to bardzo dokładnie, wskazała
głównie negatywne skojarzenia. Stwierdziła, że wolałaby, aby seks w ogóle nie istniał, choć przy
znała, że czasami sprawia jej przyjemność (jednak tylko wtedy, gdy go kontroluje). Szukając ge
nezy owych przekonań, pacjentka powiedziała o wykorzystywaniu oraz o reakcji matki, która ob
82 winiła ją o te zdarzenia, co przyczyniło się do wykształcenia się w pacjentce poczucia winy. Przed
kolejną sesją, podczas której analizowano relację z bratem, pacjentka została poproszona o na
pisanie do niego listu. Ułatwiło to wypowiedzenie trudnych uczuć do brata, co pacjentka zrobi
ła, korzystając z techniki pustego krzesła. Gdy w sposób symboliczny brat został posadzony na
pustym krześle, pacjentka powiedziała mu o odczuwanym do niego pociągu seksualnym i po
czuciu winy z tego powodu. Stwierdziła, że nie potrafi wyrazić złości, którą czuje do niego, gdyż
z jednej strony boi się go, z drugiej natomiast nie chce go stracić. Ową złość kieruje zaś do siebie.
Gdy była wykorzystywana, czuła się jednocześnie wyjątkowa („powiedziałeś, że robisz to, ponie
waż mam wyjątkowo duży organ") i brudna, gorsza. Czuła się też winna. Stwierdziła, że gdyby
nie była wykorzystywana, byłaby swobodniejsza. Mówiąc o uczuciach po wykonaniu ćwiczenia,
pacjentka stwierdziła, że czuje obrzydzenie do siebie z tego powodu, że ma także pozytywne
uczucia w stosunku do brata.
Terapeutka powiedziała jej zatem o naturze emocji, których doświadczają dzieci wykorzysty
wane seksualnie, związanych z oprawcami, o syndromie sztokholmskim, tj. o tym, iż takie uczucia
są naturalne i wynikają z próby poradzenia sobie przez małe dziecko z tak traumatycznym wy
darzeniem. Wydaje się, że pacjentka nigdy dotąd nie zapoznała się z takimi informacjami oraz że
dzięki tej wiedzy stała się spokojniejsza.
Podczas kolejnej sesji powrócono do przeciwstawnych uczuć pacjentki na temat własnej
osoby zaindukowanych jej przez brata. Stwierdziła, że to zniekształcenie poznawcze jest dla niej
charakterystyczne, gdyż zawsze czuje się lepsza lub gorsza od innych. Zapytana, czy chciałaby
być pośrodku, powiedziała, że nie chce być średniakiem. Dostrzegła, że przyczyna takiego my
ślenia tkwi w relacji z bratem. W poczuciu pacjentki bycie średnim oznacza brak uwagi ze strony
innych osób: „jeśli będę średniakiem, nie będę warta uwagi." Terapeutka postanowiła skupić się
na analizie owego przekonania pośredniczącego. W ramach zadania domowego pacjentka mia

ła zapisać imiona pięciu osób, które jej zdaniem są średniakami (wcześniej zdefiniowano to okre
ślenie), ale zwraca na nie uwagę przynajmniej jedna osoba. Pacjentka wykonała to zadanie. Po
kazało ono brak związku między byciem średnim a skupianiem na sobie uwagi innych. Pacjentka
doszła zatem do wniosku, że nie jest to przekonanie racjonalne i sformułowała bardziej przysto
sowawcze: „będąc średniakiem, można mieć uwagę osób, które są bliskie".
Kolejnym krokiem było omówienie strategii zachowania pacjentki w kontekście relacji sek
sualnej, tj. unikania lub nadmiernego kontrolowania siebie i otoczenia. Pacjentka zapytana, co
najgorszego mogłoby się stać, gdyby się nie kontrolowała, odpowiedziała, że mogłaby zostać
skrzywdzona przez partnera. Po poddaniu weryfikacji tego przekonania, dostrzegła, iż nie jest
ono racjonalne. Kontrola daje jej zatem poczucie bezpieczeństwa, czego pacjentka ma świa
domość. Stwierdziła jednak, że obawia się, iż jeśli zrezygnuje z kontroli, w jej wyobrażeniach po
jawi się brat. Terapeutka zaproponowała zatem stopniowe odpuszczanie kontroli z jednocze
snym podstawianiem pozytywnego wyobrażenia, jeśli w wyobraźni pojawi się brat. Podczas
sesji pacjentka przywołała pozytywny obraz przyrody, który z detalami opisała terapeutce. Zo
stała poproszona o wypróbowanie tej techniki. Podczas kolejnych sesji okazało się, że stopnio
we rezygnowanie z kontroli jest dla pacjentki możliwe. Coraz mniej obawiała się, że brat pojawi
się w wyobrażeniach. Jednocześnie terapeutka zapoznała pacjentkę z technikami relaksacyjny
mi (w czasie sesji wypróbowano trening Jacobsona).
Pacjentka zaczęła częściej proponować partnerowi współżycie, który jednak nie wyrażał na
nie zgody, gdy inicjatywa wychodziła od niej. Terapeutka udzieliła pacjentce informacji na temat
tego, iż za jakość współżycia seksualnego odpowiedzialni są oboje partnerzy, w związku z czym
nie ponosi ona za to pełnej odpowiedzialności. Zachęciła także do podjęcia w przyszłości terapii
partnerskiej, która może ułatwić relację seksualną.
Temat potrzeby kontroli był jednak kontynuowany, ponieważ tendencja pacjentki do funk
cjonowania na dwóch przeciwstawnych biegunach „kontrola-zupełne odpuszczanie sobie" by
ła widoczna niemal we wszystkich sferach życia pacjentki. Zapytana o konsekwencje rozhamo-
wania, pacjentka powiedziała, że mogłoby się okazać, że wielu rzeczy nie wie, wielu mogłaby
żałować. Terapeutka poprosiła ją, by obserwowała codzienne życie pod kątem kontroli, tj. kiedy
jest ona największa, a kiedy pacjentka z niej rezygnuje. Podczas kolejnej sesji stwierdziła, że „cały
czas gra, nie wie, jaka jest naprawdę, bo przeważnie się kontroluje". Zauważyła, że kontrola nasila
się wtedy, gdy czuje się mało pewnie, np. w nowej pracy. Aby kontrola stała się bardziej świado
ma i by pacjentka była w stanie funkcjonować pomiędzy skrajnościami, kobieta została popro
szona, aby pod koniec każdego dnia notowała momenty, w których się kontrolowała oraz jakie
było natężenie kontroli.

Ze względu na trudny dla pacjentki temat, praca na tym etapie cechowała się dużym natęże
niem emocji zarówno po stronie pacjentki, jak i terapeutki. Zbudowany wcześniej sojusz tera
peutyczny był jednak na tyle silny, by umożliwić pracę nad trudnymi wczesnodziecięcymi do
świadczeniami pacjentki.
Najtrudniejsze okazało się omówienie relacji z bratem, pacjentka poczuła się bowiem win
na z powodu doświadczanych uczuć. Terapeutka postanowiła zatem, prowadząc edukację do
tyczącą syndromu sztokholmskiego, pokazać pacjentce, iż jej emocje i odczucia są naturalne
w tej sytuacji.

Biorąc pod uwagę swoją niepewność dotyczącą kompetencji, terapeutka postanowiła nie stoso
wać techniki zmiany znaczenia wczesnych wspomnień. Wydaje się jednak, że wykorzystanie jej
byłoby bardzo dobrym i uzasadnionym krokiem.
Kolejną modyfikacją było przeanalizowanie, nieplanowane jednak na tym etapie, dużej po
trzeby kontrolowania przez pacjentkę siebie i otoczenia. Terapeutce wydało się zasadne, aby zro
bić to właśnie w momencie analizy relacji seksualnej z partnerem, ponieważ nadmierna kontro
la uniemożliwia pacjentce czerpanie satysfakcji ze zbliżenia seksualnego.
Ponadto terapeutka zaprezentowała pacjentce techniki podstawiania wyobrażeń oraz tre
ning relaksacyjny Jacobsona. Wydało się jej bowiem istotne, aby pacjentka umiała się rozluź
niać, co mogłoby przyczynić się do zwiększenia jej poczucia bezpieczeństwa nie tylko podczas
współżycia z partnerem.
84 6. Sesje 30-33
A. Cel pracy
Stworzenie genogramu rodzinnego i podsumowanie dotychczasowej pracy terapeutycznej.

- Wspólne stworzenie rodzinnego genogramu pacjentki z uwzględnieniem jej partnera.
- Omówienie dotychczasowych etapów pracy,
- W zależności od motywacji pacjentki - zakończenie terapii lub sformułowanie celów, które
będą realizowane w przyszłości.
- Omówienie relacji terapeutycznej.
C. Przebieg sesji
Stworzono genogram rodzinny uwzględniający zarówno rodzinę pacjentki, jak i jej partnera. Sta
nowiło to podsumowanie dotychczasowej pracy nad relacjami rodzinnymi pacjentki. Jednakże
ze względu na fakt, że do tej pory nie rozmawiano na temat relacji z ojcem, jego osobie zosta
ła poświęcona część sesji genogramowej. Pacjentka powiedziała o złości na niego z powodu je
go dużego wycofania, miała bowiem poczucie, że gdyby nie pił, mógłby być dla niej wsparciem.
Analizując genogram rodzinny, pacjentka zauważyła, iż o rodzinie ze strony ojca wie bardzo nie
wiele, był on bowiem bardzo skryty, niewiele mówił o sobie. O rodzinie matki miała natomiast
dużą wiedzę, szczególnie skupiła się na swojej babci, z którą mama tworzyła związek symbio-
tyczny. Zauważyła, iż obie miały bardzo trudne życie. Opisując relacje w rodzinie, pacjentka za
uważyła, że były to relacje mocne i dlatego burzliwe, brakowało natomiast takich, które oceniała
by jako ciepłe i pozytywne. Jedyną pozytywną relację w rodzinie stanowiła relacja z bratankiem.
Za bardzo mocną uznała natomiast relację z partnerem. Pacjentka zauważyła ponadto, że w ro
dzinie partnera także panowały bardzo trudne relacje, co mogło być powodem jego depresji.
Podsumowując pracę nad genogramem, pacjentka stwierdziła, że dała jej ona pełniejszy obraz
rodziny. Zauważyła, jak wiele osób w jej rodzinie miało problemy psychiczne, których źródłem
były często trudne relacje rodzinne. Terapeutka poprosiła, by pacjentka zastanowiła się w domu
nad dotychczasowymi sesjami.
Podsumowując przebieg terapii, pacjentka zauważyła, iż ma większą świadomość motywów
swoich działań i nie ucieka już tak od życia. Trochę tego żałuje, gdyż jej zdaniem kiedyś życie było
prostsze. Dostrzegła fakt, że ukończyła studia i znalazła pracę, w której jest jej wprawdzie trudno,
ale jakoś daje sobie radę. Wciąż jednak nie jest zadowolona z postępów dotyczących relacji sek
sualnej. Seks z partnerem jest wprawdzie trochę łatwiejszy, lecz nie zawsze sprawia jej przyjem
ność. Stwierdziła jednak, że chciałaby kontynuować pracę terapeutyczną, wygenerowała dwa
cele: „wiedzieć, czego chcę, nie porównywać się do innych" oraz „mieć większy dystans do sie
bie". Terapeutka umówiła się zatem z pacjentką, że po przerwie wakacyjnej rozpoczną kolejny
etap pracy - następne siedem miesięcy terapii. Po tym czasie nastąpi podsumowanie pracy i zo
stanie podjęta decyzja, czy zakończyć, czy też kontynuować terapię.
Zgodnie z założeniami podsumowano także relację terapeutyczną. Pacjentka powiedziała,
że po trudnym momencie, jakim było poinformowanie terapeutki o złości na nią, czuje się pod
czas sesji swobodniejsza. Terapeutka również to zauważyła, starała się jednak nakłonić pacjent
kę do znalezienia przyczyny takiej zmiany. Postawiła hipotezę, iż pacjentka najpierw spełnianiem
oczekiwań, a potem buntem starała się zdobyć jej akceptację. Pacjentka przychyliła się do tego
stwierdzenia, powiedziała, że teraz, gdy nie zgadza się z terapeutką, jest w stanieją o tym poin
formować.

Dla terapeutki najtrudniejsze było zmierzenie się z niezadowoleniem pacjentki z powodu bra
ku satysfakcji z relacji seksualnej (za co pacjentka próbowała przerzucić na nią pełną odpowie
dzialność).

Jedyną modyfikacją było skupienie się na relacji pacjentki z ojcem, który zajął szczególne miejsce
podczas omawiania genogramu - pacjentka mówiła o nim dużo i zastanawiała się nad przyczy
ną tak małej wiedzy o jego rodzinie.
7. Sesje 34-39
A. Cel pracy
Budowanie własnej tożsamości przez pacjentkę przy jednoczesnym minimalizowaniu nadmier
nej samokontroli.

- Praca nad ustaleniem przyczyn małej wiedzy pacjentki na temat własnych preferencji
i w konsekwencji częstego porównywania się do innych.
- Praca nad odnalezieniem przez pacjentkę własnych upodobań, preferencji.
- Omówienie konsekwencji nadmiernego kontrolowania się w kontekście budowania własnej
tożsamości.
C. Przebieg sesji
Po przerwie wakacyjnej pacjentka opisała swoje życie w tym okresie. Wyraziła zaskoczenie, że już
tak bardzo się nie obawia, że zacznie podrywać innych mężczyzn, jest spokojniejsza. Umówiła się
z terapeutką na kolejny etap pracy skoncentrowany na budowaniu własnej tożsamości. Stwier
dziła, że może to być bardzo trudne, gdyż ma poczucie, iż cały czas gra. „Jestem niestała - to, jaka
jestem, zależy od tego, z kim przebywam, od sytuacji; nie wiem, czego chcę. Potrafię być dobra,
ale też okrutna - jak brat". Pacjentka została poproszona, by w ramach zadania domowego przez
jeden wybrany przez siebie dzień postarała się nie grać, tj. robić to, co jest zgodne z jej preferen
cjami, a następnie napisać z tego ćwiczenia własne wnioski. Dla pacjentki było to trudne zadanie.
Aby je sobie ułatwić, wybrała sobotę, gdyż w dzień powszedni nie jest w stanie przestać grać.
Zauważyła, że tak często udaje, iż zatraciła poczucie, jaka naprawdę jest. Musiała poświęcić wiele
86 czasu, by dotrzeć do tego, na co ma w danej chwili ochotę. Odmówiła współżycia z partnerem,
zauważyła, że pozwolenie sobie na bycie sobą sprawiło, że momentami była dla niego okrutna.
Pacjentka przestraszyła się tego, terapeutka postanowiła zatem wykorzystać technikę skalowa
nia, aby zwrócić uwagę pacjentki, iż pomiędzy spełnianiem wszystkich oczekiwań partnera a by
ciem w stosunku do niego okrutną jest jeszcze cała gama zachowań, do których ma ona prawo.
Pacjentka wydawała się zaskoczona, że do tej pory nie była tego świadoma. Szukając genezy tej
prawidłowości, powiedziała o lęku przed tym, że mogłaby się całkowicie rozhamować. Zapyta
na, co najgorszego mogłoby się wtedy stać, odpowiedziała, że mogłaby zostać zupełnie sama.
Przekonanie to poddano weryfikacji, analizując argumenty przemawiające za stwierdzeniem, iż
wszyscy by się od niej odsunęli, oraz przeciwko niemu. W efekcie pacjentka doszła do wniosku,
że jest to mało prawdopodobne, ale lęk związany z tym przekonaniem wciąż był wysoki.
W celu określenia przez pacjentkę własnych preferencji, terapeutka poprosiła ją, by opisa
ła wszystko, co lubi, co sprawia jej przyjemność. Pacjentka zrobiła to, jednak szczególny nacisk
położyła na sprawy intelektualne, pomijając codzienne przyjemności. Pacjentka przyznała, że
chciała się dobrze zaprezentować, odczytać oczekiwania terapeutki. Potem jednak dodała po
wszednie czynności, z których czerpie radość.
Na kolejną sesję pacjentka przyszła w obniżonym nastroju. Stwierdziła, że odczuwa pustkę.
Wiedziała już, że nie chce udawać, nadmiernie się kontrolować, nie miała natomiast świadomo
ści, jaka jest i co w związku z tym powinna zrobić. Terapeutka starała się pomóc zrozumieć ten
nastrój. Powiedziała, że w pewnym momencie terapii, gdy zachowania destrukcyjne przestają
spełniać swoją funkcję, musi pojawić się pustka, którą można zapełnić nowymi, bardziej adapta
cyjnymi zachowaniami. Obie umówiły się, iż właśnie taki będzie nadrzędny cel dalszej pracy tera
peutycznej. Terapeutka zachęciła pacjentkę do odnalezienia przyczyn tak małej wiedzy na temat
tego, jaka pacjentka jest i czego pragnie. Przyglądając się pod tym kątem swojemu dzieciństwu,
pacjentka stwierdziła, że nigdy nie otrzymywała pozytywnych komunikatów zwrotnych od ro
dziców, natomiast brat sprawił, że czuła się raz gorsza od innych, raz lepsza i wyjątkowa. Nigdy
jednak nie wiedziała, jaka jest naprawdę.

Trudnym momentem terapii było wyrażenie przez pacjentkę obawy przed swoim okrucień
stwem. Do zadania terapeutki należało przeformułowanie owej obawy w taki sposób, aby pa
cjentka dostrzegła możliwość pracy nad takim przekonaniem. Również opowiedzenie przez pa
cjentkę o poczuciu pustki było trudnym momentem, ponieważ towarzyszył temu duży smutek
oraz poczucie braku nadziei, a terapeutka była zobligowana z jednej strony do dodania pacjent
ce otuchy, z drugiej natomiast do zmotywowania do dalszej pracy.

Modyfikacją było skupienie się na analizie możliwych zachowań w stosunku do partnera, oscy
lujących między uleganiem mu a okrucieństwem wobec niego. Wydało się to jednak istotne ze
względu na poruszenie tego tematu przez pacjentkę. Zastosowano technikę skalowania, szcze
gólnie przydatną podczas pracy nad myśleniem dychotomicznym.
8. Sesje 40-48
A. Cel pracy
Budowa modelu pozytywnej relacji.

- Omówienie problemów towarzyszących pacjentce w relacjach interpersonalnych, ze szcze
gólnym uwzględnieniem relacji z obecnym partnerem.
- Identyfikacja przekonań pacjentki na temat siebie, świata i innych, będących konsekwencją
tworzonych przez nią relacji interpersonalnych.
- Psychoedukacja dotycząca bliskiej relacji oraz symptomów, po których można poznać, że
ktoś nas kocha.
- Omówienie relacji terapeutycznej w kontekście innych relacji tworzonych przez pacjentkę.
C. Przebieg sesji
Pacjentka, mówiąc o relacjach z innymi ludźmi, stwierdziła, że czuje się inna niż otoczenie. Za
pytana, czy chciałaby stworzyć bliskie relacje z innymi, mieć przyjaciółkę, stwierdziła, że z jed
nej strony tak, z drugiej natomiast obawiałaby się, że w ten sposób ucierpi jej relacja z partne
rem. W przekonaniu pacjentki bliską relację można utrzymywać tylko z jedną osobą i trzeba
zaangażować się na 100% (pacjentka zauważyła w tym myślenie dychotomiczne). Korzystając
z techniki skalowania, pacjentka sprawdzała, jakie są przykłady zaangażowania mniejszego niż
na 100% i czy są one dla niej możliwe. Szukając genezy przekonania na temat relacji „tworząc
bliską relację, muszę oddać się komuś na 100%", dotarła do wczesnych relacji z bratem, któremu
musiała się w pełni oddać, aby czuć jego akceptację, gdy natomiast nie robiła tego, nie otrzy
mywała niczego.
W ramach zadania domowego pacjentka została poproszona o stworzenie listy osób, z któ
rymi chciałaby się zakolegować, ale z jakichś powodów jest jej trudno to zrobić. Powiedziała
o dwóch koleżankach z pracy. Czasami ze sobą rozmawiają, ale pacjentka ogranicza z nimi kon
takt w obawie, że się ośmieszy, że powie coś, co sprawi, że inni ocenią ją jako pierdołę. Definiując
znaczenie słowa „pierdoła", stwierdziła, że jest to ktoś, kto jest od innych głupszy, kto nie myśli.
Weryfikując myśl automatyczną „jestem pierdołą" zauważyła, iż nie ma zbyt wielu racjonalnych
argumentów na jej potwierdzenie. Chodzi raczej o to, że w kontaktach z innymi czuje się niepew
nie, jako dziecko nie doświadczyła bowiem bliskiej i bezpiecznej relacji. Terapeutka zapropono
wała pacjentce zaplanowanie i przeprowadzenie eksperymentu behawioralnego mającego na
celu sprawdzenie, czy inni rzeczywiście podczas rozmowy oceniają ją jako pierdołę. Najpierw
słowo to zostało zdefiniowane, następnie pacjentka sporządziła listę zachowań, po których mo
głaby poznać, że została tak oceniona. Eksperyment nie potwierdził hipotezy pacjentki: jej wiara
w prawdziwość stwierdzenia „inni oceniają mnie jako pierdołę" została zachwiana.
Kolejnym tematem była relacja pacjentki z partnerem. Pacjentka stwierdziła, że często zasta
nawia się, czy on ją kocha. Obawia się, że go straci, w związku z czym ma poczucie, że jest zła -
zależy jej bowiem na sobie, nie na nim. Terapeutka skoncentrowała się zatem na psychoeduka
cji dotyczącej bliskiej relacji, rozmawiała z pacjentką o tym, po czym można poznać, iż komuś na
nas zależy. Pacjentka miała spisać w domu wszystkie takie sygnały, które potem zostały omówio
ne podczas sesji. Analizując zachowania potwierdzające, że partner ją kocha, oraz przeczące te
mu, pacjentka dostrzegła, że jednak jest przez niego kochana, ale na co dzień trudno jej to stwier
dzić. Zastanawiała się także nad własnymi uczuciami do partnera, tj. po czym może poznać, że jej
na kimś zależy. Zweryfikowała myśl „skoro mam chęć uciec, potrzebuję silnych doznań, to chyba
go nie kocham". Poruszyła także temat braku poczucia bliskości z partnerem. Bliskość odczuwa
bowiem jedynie wtedy, gdy po kłótni sprowokowanej przez pacjentkę, oboje się godzą. Pacjent
ka zauważyła, że w relacji z mamą bliskość uzyskiwała tylko przez bunt lub własną chorobę. Tera
peutka pokazała, iż wiedza na temat własnego sposobu funkcjonowania jest pierwszym krokiem
do zmiany, który pacjentce udaje się już osiągać. Doceniła pracę pacjentki i motywację do zmiany.
Nawiązując do relacji terapeutycznej, terapeutka zapytała pacjentkę, czy jakieś elementy tej
relacji można przełożyć na pozostałe tworzone przez nią związki. Pacjentka stwierdziła, iż często
ma poczucie, że poszukuje w terapeutce matki, podobnie jak w innych osobach. Mając jednak
świadomość, że nikt nie zostanie jej matką, musi się z tym pogodzić, co nie jest łatwe. Pacjent
ka stwierdziła ponadto, że bliskie związki, takie jak z terapeutką i partnerem, są zwykle burzliwe.
Najpierw oczekuje, że druga strona będzie idealna, po czym okazuje się, że tak nie jest, i pacjent- .
ka bardzo się zawodzi. Obawa, że w pewnym momencie ta osoba zniknie z życia pacjentki także
jest duża, w związku z czym boi się ona przywiązania, uzależnienia od kogoś. t
Terapeutka przyznała, że w pewnym momencie relacja terapeutyczna się zakończy. Stwier- c
dziła, iż takie uczucia jak osamotnienie, smutek mogą się pojawić, ale to nie znaczy, że pacjentka v
nie będzie w stanie poradzić sobie bez terapeutki. Tym samym terapeutka zaczęła przygotowy
wać pacjentkę do zakończenia terapii. o'

Podstawową trudnością było wyrażenie przez pacjentkę wątpliwości, czy zależy jej na kontak
tach z innymi. Terapeutka nie widziała bowiem motywacji pacjentki do pracy nad tym zagad
nieniem. Wydaje się jednak, że pacjentka była zmotywowana, jednak zaburzone relacje rodzin
ne sprawiły, że broniła się przed jakąkolwiek formą kontaktów interpersonalnych. Głębsza analiza
tego problemu pozwoliła przerwać impas.

Nie planowano przeprowadzenia eksperymentu behawioralnego, jednak zdecydowano się na
zastosowanie tej techniki ze względu na dużą wiarę pacjentki w to, że inni oceniają ją nega
tywnie.
9. Sesje 49-53
A. Cel pracy
Podtrzymanie efektów terapii i zapobieganie nawrotom.

- Zmiana kontraktu dotycząca zmniejszenia częstotliwości spotkań oraz omówienie zasadno
ści tej zmiany.
- Reagowanie na niepokój związany z mniejszą częstotliwością sesji i bliskim zakończeniem te
rapii.
- Przygotowanie pacjentki do stabilnego funkcjonowania po zakończeniu terapii.
- Omawianie pojawiających się problemów.
C. Przebieg sesji
Propozycję zmniejszenia częstotliwości spotkań pacjentka przyjęła z ambiwalentnymi uczucia
mi. Z jednej strony była z tego powodu zadowolona, czuła bowiem, że robi postępy i terapia nie
jest jej już potrzebna tak bardzo jak kiedyś. Zauważyła, że skoro taką zmianę zaproponowała te
rapeutka, to oznacza, że dostrzega ona postępy w pracy pacjentki. Z drugiej strony jednak per
spektywa rzadszych spotkań napawała ją lękiem. Uzmysłowiła jej, że terapia w pewnym momen
cie się zakończy i pacjentka będzie musiała poradzić sobie sama. Terapeutka wyjaśniła powód,
dla którego zaproponowała zmniejszenie częstotliwości spotkań, zwracając jednocześnie uwa
gę na postępy pacjentki oraz jej chęć przygotowania się do zakończenia terapii. W ramach zada
nia domowego pacjentka została poproszona o wypisanie wad i zalet rzadszych spotkań, a tak
że zastanowienie się, nad czym chciałaby pracować podczas sesji.
W czasie kolejnej rozmowy metodą dialogu sokratejskiego poddawano weryfikacji myśli au
tomatyczne pacjentki związane z mniejszą częstotliwością spotkań, przeformułowano ich wa
dy. Okazało się także, iż pacjentka obawia się, że pojawi się ważny problem, z którym nie będzie
w stanie sobie poradzić.
Podczas jednej z sesji tego etapu pracy pacjentka zapytała, czy terapeutka jest w ciąży. Gdy
otrzymała odpowiedź twierdzącą, powiedziała, że od pewnego czasu domyślała się tego. Za-
pytana o związane z tym odczucia, stwierdziła, że z jednej strony cieszy się razem z terapeutką,
z drugiej natomiast ma do niej irracjonalny żal. Poczuła bowiem, że terapeutka będzie zajmować
się swoim dzieckiem, nie zaś nią. Zauważyła, że sama nie jest gotowa, by być matką. Nie chce po
dejmować odpowiedzialności za kogoś, obawia się bowiem, że będzie nadmiernie kontrolować
swoje dziecko lub zupełnie nie będzie się nim interesować. Dostrzegła tu skłonność do myśle
nia dychotomicznego.
Fakt, iż terapeutka jest w ciąży, dodatkowo uświadomił pacjentce, że wkrótce terapia się za
kończy, czego pacjentka trochę się obawia. Miała bowiem poczucie, że nie rozwiązała w pełni
trudności w relacji seksualnej z partnerem. Wyraziła chęć porozmawiania o tym problemie, a tak
że o sposobach radzenia sobie z nim po zakończeniu terapii. Terapeutka podążyła za pacjentką
i skoncentrowała terapię na tym problemie, ale w szerszym kontekście, tj. wzajemnej relacji mię
dzy pacjentką a jej partnerem. Terapeutka postawiła hipotezę, iż na relację seksualną może wpły
wać także to, co dzieje się poza nią. Pacjentka przyznała, że czasami partner złości ją, wchodzi bo
wiem w rolę małego chłopca wymagającego opieki, ona natomiast staje się kontrolującą matką,
którą nie chce być. Przyznała, że być może poprzez odmawianie współżycia chce dać mu to do
zrozumienia. Zapytana, czy mogłaby powiedzieć o tym partnerowi, stwierdziła, że pomimo opo
ru może podjąć taką próbę. Podczas kolejnej sesji omówiono to zadanie (pacjentka je wykonała).
Wydaje się, że zwiększyło ono poziom otwartości w związku pacjentki i jej partnera.
90
Zmniejszenie częstotliwości spotkań okazało się trudne zarówno dla pacjentki, jak i terapeutki.
Wydaje się, iż związany z tym smutek, charakterystyczny dla kończącej się relacji, pojawił się po
obu stronach. Terapeutce zależało, aby pacjentka nie odczytała tego jako odrzucenia i wycofa
nia akceptacji, związanych z zaangażowaniem terapeutki we własną ciążę. Chcąc zrekompenso
wać pacjentce stratę, zaczęła pracować nad relacją pacjentki z jej chłopakiem, podczas gdy być
może bardziej zasadne byłoby skupienie się na relacji terapeutycznej.
Reakcja pacjentki na ciążę terapeutki również była trudnym momentem terapii, pacjentka
poczuła bowiem, że traci ważny dla siebie obiekt. Terapeutka nie czuła się komfortowo w tej sy
tuacji, ponieważ świadomie nie inicjowała rozmowy na ten temat (nie chciała, by zastąpił on in
ne ważne dla pacjentki kwestie).

Podstawową modyfikacją było omówienie emocji pacjentki związanych z ciążą terapeutki. Wą
tek ten podjęła pacjentka, a terapeutka uznała, że warto się na nim zatrzymać. Ponadto zosta
ła poddana analizie relacja seksualna pacjentki z partnerem, co nie było uwzględnione w planie
pracy na tym etapie. Terapeutka zachęciła pacjentkę do spojrzenia na tę relację z szerszej per
spektywy jej emocji w stosunku do partnera. Wydaje się, że terapeutka powinna wcześniej zająć
się tą kwestią, tzn. podczas pracy nad relacją seksualną z partnerem. W obecnej sytuacji mógł to
być temat zastępczy, ponieważ zarówno pacjentka, jak i terapeutka skoncentrowane były na za
mykaniu terapii.
10. Sesje 54-59

A. Cel pracy
Omówienie dotychczasowej pracy terapeutycznej, podsumowanie jej i zakończenie.

- Omówienie efektów terapii z perspektywy zarówno pacjentki, jak i terapeutki.
- Omówienie odczuwanych przez pacjentkę zysków i strat związanych z terapią.
- Przygotowanie pacjentki na ewentualny powrót objawów po zakończeniu terapii.
- Zaproponowanie pacjentce terapii partnerskiej i uzasadnienie tej propozycji.
C. Przebieg sesji
Bezpośrednio przed rozpoczęciem podsumowania terapii pacjentka została poproszona o za
stanowienie się nad tym, jakie są odczuwane przez nią efekty terapii, a także jakie (w swoim od
czuciu) poniosła koszty związane z terapią. Jej zadaniem było także przeanalizowanie zysków
wynikających z terapii. Omówiono to podczas kolejnej sesji.
Pacjentka została także poproszona o komentarz zwrotny dla terapeutki. Udzielając go, po
wiedziała, iż wciąż ma poczucie, że pomimo większej samoświadomości seks jest dla niej trudny.
Wydaje się, że próbowała obarczyć terapeutkę odpowiedzialnością za brak efektu idealnego, tj.
całkowitej zmiany. Terapeutka zwróciła uwagę pacjentki na myślenie dychotomiczne, które by
ło widoczne także w tej sytuacji - jeśli wszystko nie jest idealne, pacjentka zdaje się nie dostrze
gać żadnych postępów. Pacjentka stwierdziła, że być może tak wielki nacisk, jaki kładzie na rela
cję z partnerem, wynika z tego, że partner oczekuje od niej, iż dzięki terapii przestanie mieć ona
zahamowania seksualne. Terapeutka powiedziała jednak, iż najważniejsze są jej własne odczucia
związane z terapią, nie zaś próba spełnienia oczekiwań partnera. Terapia dotyczyła bowiem jej
indywidualnych problemów. Ze względu na deklarowaną dużą potrzebę pracy nad związkiem,
terapeutka zaproponowała pacjentce, aby wraz z partnerem wzięła udział w kilku spotkaniach
z psychologiem, które będą miały na celu poprawienie ich wzajemnej, także seksualnej, relacji.
Pacjentka przyjęła tę propozycję z zadowoleniem. Ponadto wyraziła chęć uzyskania informacji
zwrotnych na temat własnych postępów, co terapeutka uczyniła: wzmocniła poczyniony przez
pacjentkę progres, wskazała obszary, w których jest on widoczny, kładąc duży nacisk na zwięk
szenie się samoświadomości pacjentki. Odniosła się także do relacji terapeutycznej i pokazała
sposób funkcjonowania pacjentki od początku trwania tej relacji.
Terapia zakończyła się próbą przygotowania pacjentki na ewentualne problemy natury psy
chicznej. Pacjentka zapisywała odpowiedzi przystosowawcze na mogące pojawić się myśli au
tomatyczne.

Przeformułowanie przekonania pacjentki dotyczącego braku idealnego efektu terapii w sferze
relacji seksualnej było z perspektywy terapeutki trudne. Pacjentce w momencie, w którym po
stęp był tylko połowiczny, trudno było bowiem dostrzec, iż pewien progres jednak osiągnę
ła. Ponadto terapeutka odczuwała złość w stosunku do partnera pacjentki, który oczekując od
niej większej gotowości do seksu, zdejmował z siebie całą odpowiedzialność za wzajemną re
lację seksualną. Z tego względu terapeutka zaproponowała dalszą pracę w diadzie. Być może
złość ta wynikała z dużej identyfikacji z pacjentką, która nie dawała sobie prawa do tego typu
emocji.

Zrealizowano wszystkie zaplanowane zadania. Jedyną zmianą była konieczność bardziej szcze
gółowego omówienia braku zauważanych przez pacjentkę postępów w relacji seksualnej. Te-
rapeutce wydało się bowiem istotne, aby pacjentka nie zakończyła terapii z poczuciem poraż
ki w tej sferze.
X. PODSUMOWANIE
Dostrzegane przez pacjentkę efekty terapii to: fakt, iż czuje się bezpieczniej sama ze sobą, jej de
cyzje są mniej impulsywne, jest bardziej świadoma siebie, bardziej szanuje partnera, jest bliżej
niego, częściej wprost komunikuje swoje problemy, czuje się bliżej mamy, która jej się śni. Jeśli
chodzi o relację z bratem, nie jest w stanie powiadomić jego żony o tym, co robił w dzieciństwie.
Czuje jednak, że uwolniła się od niego. Ostatnio miała sen, w którym głośno krzyczała do niego
„nie". Pacjentka ma poczucie, że udało się jej zyskać dystans do siebie i innych, podjąć decyzję
0 byciu razem z partnerem (już nie ma złudzeń, że ktoś inny byłby lepszy), zdobyć umiejętność
wytłumaczenia sobie, czego się boi, zrozumieć, co się z nią dzieje w sferze seksualnej, nie mieć
negatywnych sądów o seksie. Napisała pracę magisterską i znalazła zatrudnienie.
Uważa natomiast, że nie udało jej się przestać się stresować, wykształcić w sobie poczucia,
że wie, czego chce w życiu. W wyniku terapii osłabiły się tendencje do ucieczkowości. Pacjent
ka uświadomiła sobie poczucie odpowiedzialności za drugą osobę. Stwierdziła, że problemami
wciąż obecnymi są brak zaufania do siebie oraz trudność w kontaktach interpersonalnych (wciąż
czuje się inna niż otoczenie).
Według terapeutki wszystkie cele założone na początku terapii zostały w pewnym stopniu
zrealizowane. Najłatwiej i najszybciej został osiągnięty pierwszy cel strategiczny, tj. napisanie
1obrona pracy magisterskiej. Udało się także ograniczyć dążenie pacjentki do poszukiwania ak
ceptacji u mężczyzn jako potencjalnych obiektów seksualnych. Pacjentka zyskała większą świa
domość siebie w kontaktach z mężczyznami, zrozumiała, jakie są przyczyny jej obaw przed ko
lejnym zdradzeniem partnera. Pacjentka dotarła bowiem do najbardziej bolesnego przekonania
kluczowego „nie zasługuję na miłość", co uświadomiło jej powód, dla którego tak bardzo dąży
do bycia akceptowaną przez przygodnie spotykanych mężczyzn.
Główną korzyścią, jaką według terapeutki pacjentka osiągnęła w procesie terapeutycznym,
jest zwiększenie samoświadomości. Obecnie pacjentka dostrzega związek między własnymi
przekonaniami kluczowymi a podejmowanymi zachowaniami i przeżywanymi emocjami. Dzięki
temu jest w stanie zapanować nad stosowanymi przez siebie strategiami, również tymi związa
nymi z unikaniem. Ponadto dzięki terapii zmniejszyła się tendencja pacjentki do myślenia dycho-
tomicznego. Kobieta zaczęła bowiem dostrzegać, że życie nie jest tylko czarne albo białe. Zyska-
ła świadomość, iż pomiędzy byciem głupią a wyjątkową jest jeszcze wiele stanów pośrednich.
Wydaje się jednak, iż w obecnym momencie pacjentka stoi przed decyzją, czy jest gotowa, by
znaleźć się pośrodku skali. Kolejną korzyścią pacjentki wyniesioną z terapii jest zmniejszenie po
czucia samokontroli i związane z tym zwiększenie poczucia zaufania do siebie oraz otoczenia.
Pacjentka nie odczuwa już zagrożenia związanego z poczuciem utraty kontroli nad sobą. Impli
kacją tego może być gotowość do budowania własnej tożsamości, zawierania nowych znajomo
ści, inicjowania zbliżeń seksualnych.
Zdaniem terapeutki budowa modelu pozytywnej relacji odbyła się głównie poprzez stwo
rzenie dającej poczucie bezpieczeństwa relacji terapeutycznej. Wydaje się, iż pacjentka doświad
czyła w niej akceptacji oraz zrozumienia. Pomimo złości wyrażanej w stosunku do terapeutki nie
została przez nią odtrącona, co było najprawdopodobniej najważniejszym elementem terapii.
W terapii poznawczo-behawioralnej szczególnie ważne było skupienie na emocjach poja
wiających się zarówno u pacjentki, jak i u terapeutki. Przede wszystkim stworzenie relacji tera
peutycznej opartej na zaufaniu spowodowało zmniejszenie wpływu schematów dysfunkcjonal
nych oraz wypracowanie bardziej adaptacyjnych.
Intensywne skupienie na relacji terapeutycznej było modyfikacją standardowej terapii po
znawczo-behawioralnej. Wydawało się to jednak uzasadnione, głównie ze względu na poziom
zaburzenia pacjentki oraz charakter jej podstawowego problemu, tzn. braku bliskiej więzi z dru
gim człowiekiem. Kolejną modyfikacją, poza wydłużeniem trwania terapii, było częste korzysta
nie z technik doświadczeniowych, umożliwiających aktywowanie dawnych interakcji i towarzy
szących im emocji.
Błędem terapeutki było niezdecydowanie się na zastosowanie techniki zmiany wczesnych
wspomnień, co w przypadku tej pacjentki mogłoby być pomocne w zaakceptowaniu przeszłych
doświadczeń. Być może przyczyniłoby się to do czerpania przez pacjentkę większej radości z re
lacji seksualnej. Pomimo tego bowiem, że udało się zmniejszyć lęk odczuwany podczas zbliżenia
intymnego i zlikwidować pojawiające się wyobrażenia brata, pacjentka zakończyła terapię z po
czuciem braku pełnej satysfakcji w tej sferze. Wydaje się jednak, iż za niepowodzenia w kontak
tach seksualnych odpowiedzialni są oboje partnerzy, w związku z czym terapeutka skierowała
parę na konsultacje partnerskie, które miały odbyć się po zakończeniu terapii.
Trudności zaistniałe podczas terapii były związane przede wszystkim z relacją terapeutyczną.
Pacjentka, po początkowym etapie idealizacji terapeutki i spełnieniu jej oczekiwań, zaczęła de
zawuować jej obraz oraz buntować się przeciwko niemu. W tej sytuacji terapeutce bardzo trud
no było okazać pacjentce akceptację, zrozumieć i odzwierciedlić przeżywane przez nią emo
cje. Należało wykazać się dużą empatią, zrozumieniem, a także elastycznością. Bardzo trudny dla
terapeutki okazał się także komunikat pacjentki o chęci popełnienia samobójstwa. Terapeutka
musiała omówić tę sytuację z superwizorem. Dzięki superwizji była w stanie spokojnie poroz
mawiać z pacjentką o zaistniałym problemie. Informacja pacjentki na temat fantazji seksualnych
z terapeutką w roli głównej okazała się dla terapeutki dość krępująca, w związku z czym nie uda
ło się doprowadzić do przeanalizowania tego komunikatu. Było to błędem terapeutki, ponieważ
mógłby to być ważny materiał do pracy. Wydaje się, iż podczas trwania terapii było wiele mo
mentów, w których terapeutka była sprawdzana przez pacjentkę, a także poddawana manipula-
cji z jej strony. Najprawdopodobniej pacjentka sprawdzała granice terapeutki oraz to, czy będzie
przez nią bezwarunkowo akceptowana.
Kolejną trudnością był odczuwany przez terapeutkę ciągły nacisk na pacjentkę ze strony jej
partnera, który próbował aktywnie wpływać na proces terapeutyczny. Wzbudzał tym samym
poczucie winy w pacjentce, która pracowała nad tym, co było ważne dla niej samej. Terapeutka
postanowiła być w tej kwestii dyrektywna i pokazać pacjentce, iż ma prawo do odrębnych decy
zji w sprawie realizacji własnych celów podczas terapii.
Według terapeutki obszarem, który wciąż wymaga pracy terapeutycznej, jest relacja z part
nerem nie tylko w wymiarze relacji intymnej. Zaproponowała zatem pacjentce oraz jej partne
rowi konsultacje psychologiczne. Wydaje się bowiem, iż problem ten ma swoje podłoże nie ty
le w negatywnym nastawieniu pacjentki do seksu, ile raczej we wzajemnej relacji partnerskiej.
Biorąc pod uwagę poziom zaburzenia pacjentki oraz obszary, które wciąż wymagają pra
cy terapeutycznej (relacje interpersonalne), terapia pacjentki mogłaby zostać przedłużona. Było
to jednak niemożliwe ze względu na ciążę terapeutki, która nie mogła dłużej prowadzić terapii.
Anna Leszczyńska-Kurzawa - psycholog, psychoterapeutka poznawczo-behawioralna w NZOZ Cen

trum CBT oraz w Instytucie Zdrowia Psychicznego i Rozwoju Osobowości (INZPiRO). Pracuje terapeu
tycznie z osobami cierpiącymi na zaburzenia osobowości, depresję, niskie poczucie własnej wartości.
Prowadzi terapię schematu, wykorzystuje elementy psychoterapii Gestalt.

ISTOTNE DANE Z DZIECIŃSTWA
Wykorzystywanie seksualnie przez brata i jego kolegę, odrzucająca postawa matki, wycofany ojciec
nieokazujący zainteresowania, nadużywający alkoholu
I
PRZEKONANIA KLUCZOWE
Ja: jestem gorsza od innych, głupsza, niewarta bezwarunkowej miłości, jestem rozwiązła, nie zasługuję na
miłość i akceptację, mogę stać się nieobliczalna, nie mogę sobie zaufać, nie jestem średniakiem.
Inni: nie kochają bezwarunkowo, mogą skrzywdzić, trzeba o nich zabiegać, nie można im ufać, interesują się
mną tylko wówczas, gdy mają w tym jakiś interes, są krytyczni.
Kobiety: są zimne, należy o nie zabiegać i starać się, - uległością lub buntem - by zwróciły swoją uwagę nie
dają wsparcia, odchodzą, manipulują i przejmują kontrolę nad mężczyznami, kobiety atrakcyjne seksualnie są
lepsze od innych.
Mężczyźni: bywają zarówno silni, jak i słabi, gdy są silni - są niebezpieczni, trzeba się im podporządkować,
a gdy słabi - podporządkowują się kobietom; odrzucają mnie, gdy się im nie podporządkuję, mogą okazać
akceptację, ale tylko w zamian za kontakty seksualne.
Świat: trzeba go kontrolować, nie ma w nim nic za darmo - nawet na miłość trzeba zasłużyć
PRZEKONANIA POŚREDNICZĄCE ZASADY RZĄDZĄCE ŻYCIEM

-Jeśli nie będę kontrolować siebie, stanę się - Muszę kontrolować siebie i innych, bo tylko
nieobliczalna wtedy czuję się bezpiecznie.
Jeśli nie będę zabiegać o akceptację innych, zostanę - Muszę grać, bo inaczej inni zauważą, że jestem
sama. do niczego.
-Jeśli nie będę atrakcyjna seksualnie dla mężczyzn, nie - Muszę podporządkowywać innym swoje
będę przez nikogo akceptowana. potrzeby, bo inaczej ludzie mnie opuszczą.
-Je śli będę gruba, nie będę warta uwagi - Muszę nad sobą pracować i dążyć do
i zainteresowania innych. doskonałości.
-Jeśli przestanę grać i pokażę, jaka jestem naprawdę, nie - Muszę polubić seks.
będę zasługiwała na akceptację innych. - Muszę się starać, by inni mnie podziwiali.
- Jeśli nie polubię seksu, nie będę warta miłości partnera. - Muszę oddać się komuś w 100 %, by tworzyć
-Jeśli zaufam sobie lub innym, stanę się nieobliczalna. z nim bliską relację.
- Jeśli nie podporządkuję swoich potrzeb innym, nie - Powinnam być dla innych miła, bo wtedy
będę przez nikogo akceptowana. nic mi nie będzie zagrażać z ich strony. Inni
- Jeśli nie radzę sobie ze wszystkim perfekcyjnie, to powinni mnie chwalić, zauważać, jak bardzo
znaczy, że niczego nie potrafię zrobić właściwie się staram.
- Kobiety atrakcyjne seksualnie są lepsze od
innych
I
STRATEGIE KOMPENSUJĄCE
Unikanie trudnych sytuacji i uciekanie w czynności zastępcze.
Nadmierna kontrola siebie i otoczenia lub podążanie za impulsem bez jakiejkolwiek kontroli
n r ł
SYTUACJA 1 SYTUACJA 2 SYTUACJA 3
Partner grą wstępną zachęca do Nieznajomy mężczyzna Konieczność napisania pracy
zbliżenia seksualnego spogląda na pacjentkę magisterskiej
♦ 1
MYŚL AUTOMATYCZNA MYŚL AUTOMATYCZNA MYŚL AUTOMATYCZNA
Uprawiając seks, zachowuję się jak Jestem dla niego atrakcyjna Inni dowiedzą się prawdy o mnie
dziwka. Jestem brudna i grzeszna. seksualnie. - że jestem głupia, nie poradzę
Muszę się dla niego zmusić, on jest Muszę się kontrolować, bo sobie
podobny do brata inaczej zdradzę swojego
chłopaka
______ 1
ZNACZENIE ZNACZENIE ZNACZENIE
MYŚLI AUTOMATYCZNEJ MYŚLI AUTOMATYCZNEJ MYŚLI AUTOMATYCZNEJ
Nie jestem warta bezwarunkowej Mogę stać się nieobliczalna Jestem głupia
miłości
JT
EMOCJE EMOCJE EMOCJE
Lęk, złość na siebie i partnera Radość, lęk Lęk, smutek
1 1
ZACHOWANIE ZACHOWANIE ZACHOWANIE
Unikanie zbliżenia lub Odwzajemnianie spojrzenia, Unikanie pisania pracy, uciekanie
kontrolowanie siebie i otoczenia rozpoczynanie flirtu lub w czynności zastępcze
podczas zbliżenia unikanie spoglądania
w kierunku mężczyzny
Anita Bryńska
Komentarz superwizora do opisu przypadku pacjentki A.B.
Zaprezentowany opis konceptualizacji i przebiegu terapii pacjentki z zaburzeniami osobowości

typu borderline jest przykładem dobrze obrazującym wielopłaszczyznowość problematyki cha
rakterystycznej dla tej grupy osób, jak również konieczność prowadzenia pracy w wielu obsza
rach, która nie zawsze przynosi spektakularne efekty.
System przekonań rdzennych pacjentki wydaje się dość typowy dla tego zaburzenia. Ja
kość relacji i doświadczeń wczesnodziecięcych ugruntowały w niej przekonania, że jest gorsza,
nieważna, nie zasługuje na miłość i akceptację, oraz przekonania odnoszące się do postrzega
nia ludzi jako zagrażających, krzywdzących i odrzucających. Na przeformułowanie tych właśnie
przekonań została ukierunkowana praca. Warto jednak przypomnieć, że w przypadku wielu za
burzeń, a zwłaszcza zaburzeń osobowości, obszarem intensywnych oddziaływań powinny być
także strategie radzenia sobie i kompensacyjne, rozwijane w odniesieniu do schematu rdzen
nego. W zaprezentowanym przypadku dążenie do perfekcjonizmu oraz nadmiernego kontrolo
wania siebie i otoczenia zostało zdefiniowane jako podstawowa strategia kompensacyjna. Gdy
nie udaje się tego osiągnąć i w konsekwencji nasila się myślenie dychotomiczne, pacjentka po
dejmuje zachowania unikające, które umożliwiają jej niekonfrontowanie się z problemami bądź
niepowodzeniami. Główną strategią opisywaną w odniesieniu do przekonań związanych z nie
ważnością i niezasługiwaniem na miłość jest poszukiwanie akceptacji u innych osób, zwłaszcza
w kontekście relacji seksualnych. Czy są to jednakjedyne strategie służące minimalizowaniu cier
pienia związanego z negatywnym myśleniem o sobie?
Wydaje się, że w konceptualizacji i w procesie terapeutycznym pominięto ważną strategię,
jaką są prezentowane przez pacjentkę zachowania manipulujące i prowokujące do odrzucenia,
które mają m.in. „chronić przed bliskością”, bo przecież właśnie będąc blisko z osobami znaczą
cymi emocjonalnie, pacjentka doznała najwięcej cierpienia. Trzeba się zatem zastanowić, w ja
kim stopniu niemożność zaangażowania się w relację seksualną z partnerem należy uznać za za
chowanie będące pochodną myśli automatycznych „jestem brudna i grzeszna", a w jakim - za
chęć utrzymania dystansu w relacjach. Bliskość grozi bowiem zranieniem, czego pacjentka do
świadczyła nie tylko w związku z wykorzystywaniem seksualnym przez brata, ale również z po
wodu odrzucenia przez niego i matkę. Pacjentka czuje się pewnie tylko w powierzchownych,
nietrwałych i przypadkowo nawiązywanych relacjach (to było przyczyną zdrady partnera). Wy
raźne odzwierciedlenie tej problematyki odnajdujemy również w jakości relacji terapeutycznej
- pacjentka, po okresie idealizowania terapeutki, szybko zaczyna ją dezawuować, a także pro
wokować do zerwania kontaktu, sygnalizując zamiary samobójcze lub werbalizując fantazje sek
sualne z udziałem terapeutki.
Jak napisano w podsumowaniu: „Główną korzyścią, jaką według terapeutki pacjentka osią
gnęła w procesie terapeutycznym, jest zwiększenie samoświadomości. Obecnie pacjentka do
strzega związek między własnymi przekonaniami kluczowymi a podejmowanymi zachowania
mi i przeżywanymi emocjami”. Niewątpliwie tak się stało, jednak wydaje się, że niedostatecznie
zrozumiała rolę własnego lęku przez bliskością (wynikającego oczywiście z przekonań rdzeń-
nych) i jego konsekwencji. Dlatego tak ważne jest wszechstronne rozpracowanie i przeanalizo
wanie różnorodnych strategii służących radzeniu sobie z przekonaniami dysfunkcjonalnymi. Za
sadne wydaje się zatem kontynuowanie terapii. Być może również praca prowadzona w diadzie
partnerskiej pozwoli pacjentce na poznanie wszystkich mechanizmów warunkujących jej spo
sób funkcjonowania.
97
Justyna Gałkowska

PACJENTKI B.D.
Pacjentka lat 34, wykształcenie zawodowe, w związku formalnym (mąż - 36 lat), ma córkę. Przez
2,5 roku po urodzeniu dziecka wszyscy mieszkali z rodzicami pacjentki. Obecnie mieszkają kilka
kilometrów dalej, pacjentka pracuje raz w tygodniu, w pozostałym czasie zajmuje się córką. Mąż
(kierowca tira) spędza w domu weekendy, w poniedziałek po południu wyjeżdża. Sytuacja finan
sowa rodziny jest stabilna.

Oś I: reakcja adaptacyjna.
Oś II: osobowość zależna.
Oś III: w trakcie terapii diagnoza miastenii.
Oś IV: mąż pracujący za granicą, przyjeżdżający do domu na trzy dni, nieobliczalność zacho
wań alkoholizujących się rodziców, matka silnie wiążąca pacjentkę, dezawuująca jej potrzeby.
Oś V: GAF 50.

Przy
Numer sesji 1-3 4-5 6-11 12-14 22-23 28-31 33-35 36 (ostatnia)
przyjęciu
Agresja - liczba 5 3 3 2 1-2 0-2 0 0
wybuchów złości
w ciągu dnia
Poziom poczucia 10 10 9 8 7-8 6 4-5 4 3
winy (0-10)
Poziom zależności 9-10 9 8 7-8 6 5 3 1-2 2
od matki (0-10)
Poziom 10 9 8 8 6-7 5 3 2 1-2
odpowiedzialności
za życie/zachowanie
rodziców (0-10)
Prawo do własnych 0-1 0-1 2-3 4-5 5 5-6 8 9 10
potrzeb (0-10)

OCENA FUNKCJONOWANIA PACJENTA
Pacjentka chciałaby zrozumieć i zmienić własne zachowanie, głównie wobec bliskich (męża
i ośmioletniej córki). Zgłasza wybuchowość i stale towarzyszące poczucie winy oraz przekonanie,
Opis przypadku i przebiegu terapii pacjentki B.D.
że „rani innych". Ma poczucie „bycia słabym, złym, nikomu niepotrzebnym człowiekiem". Nie po
trafi zaakceptować własnego wyglądu („nie podobam się sobie"), co przekłada się na brak umie
jętności przyjmowania komplementów od męża („kiedy mówi, że ładnie wyglądam, to robię
wszystko, by było odwrotnie"). Zdarza się, że ma poczucie „dezorganizacji" własnego życia („nie
chcę siebie, nie chce mi się żyć, ale nie zrobię sobie krzywdy, bo zraniłabym córkę i męża"). Pa
cjentka uważa, że mąż jej nie rozumie, obwiniają o tzw. brak wychowania córki i uznaje, iż niekon
trolowane wybuchy płaczu dziecka są spowodowane tym, że córka spędza z nią większość czasu.
Relacje pacjentki z rodzicami są negatywne, oboje, od kiedy pacjentka pamięta, są uzależnieni od
alkoholu (nadal piją), krytyczni wobec większości jej zachowań. Pacjentka zgłasza „zależność" i po
trzebę „psychicznego/emocjonalnego" odseparowania się od ich problemów. Oczywiście wie, że
ma swoją rodzinę, a oni „własny rozum i wybory", czuje sięjednakza nich bardzo odpowiedzialna.
V. PROFIL ROZWOJOWY
A. Przeszłość
Ojciec i matka pacjentki prowadzili gospodarstwo, pili, często się kłócili, w domu zawsze brako
wało pieniędzy. Pacjentka mówi, że mama „miała ciężkie życie", nieustannie kłóciła się ze swoją
matką (babcią pacjentki), u której początkowo mieszkała. Pacjentka pamięta, że matka po kłótni
niejednokrotnie wyprowadzała się do drewutni. Babcia nigdy nie zaakceptowała zięcia i z tego
powodu nigdy nie zaakceptowała też podobnej do niego wnuczki (czyli pacjentki) - „kazała się
nam wyprowadzić z domu" (pacjentka miała około roku). Później ponownie zamieszkali wspól
nie. Brat matki był zawsze „tym lepszym", do dziś są z matką pacjentki skłóceni. Podobne relacje
pacjentka tworzyła z młodszą siostrą, która od początku była hołubiona: „dla niej zawsze było,
dostawała np. słodycze, zabawki, dla mnie zabrakło".
Pacjentka długo bała się spać w samotności. Była dzieckiem, które czuło się gorsze w grupie
rówieśniczej, a także wśród bliskich. W domu nie miała poczucia bezpieczeństwa, w sytuacjach
konfliktu niejednokrotnie podejmowała rolę bohatera rodziny, natomiast siostra nie reagowała,
nie wspierała jej. Pacjentka mówi o sobie, że „była nerwowa"- nazywano ją „czarownicą złośni
cą" (nie rozwija jednak tego wątku).
Więzi rodzinne-wyraźnie negatywne, pełne agresji werbalnej, fizycznej i psychicznej. Pacjentka ni
gdy nie umiała „powiedzieć sobie z matką «przepraszam», przytulić się". Matka, jeśli pomogła, zwy
kle „wypominała swoją pomoc". Dezawuowała większość pomysłów i zachowań córki (do dziś tak
funkcjonuje). Stale powtarzała: „nic nie osiągnęłaś, nic nie masz, twoja aktualna praca jest nic nie
warta". W odniesieniu do relacji z rodzicami pacjentka mówi o życiu w ciągłej niepewności: „nigdy
nie wiem, co się wydarzy". W relacji z siostrą dominującą emocją jest żal: „nigdy nie pomagała mi
w «ratowaniu» sytuacji rodzinnej", „szła spać r wszystko szło jej bokiem". Pacjentka stawała najczę
ściej w obronie obojga rodziców: „żeby komuś nie stała się krzywda", choć „matka wypominała, że
zawsze bronię tylko ojca, a ja broniłam tej słabszej strony". Otrzymywała częste komunikaty od mat
ki, np. na spacerze: „ty jesteś taty, z nim pójdziesz za rękę". Siostra „była mamy i mogła być blisko niej".
Ju styn a Gałkow ska
Matka - silnie dominująca, odrzucająca „ciągle jej coś przeszkadzało”, do dziś tak jest: „kiedy
mnie i siostry nie ma, jest źle, kiedy jesteśmy w domu, przeszkadzamy". Kiedy gniewa się na pa
cjentkę to równocześnie także na drugą córkę i odwrotnie (z opisu - wyraźny rys lub osobowość
z pogranicza). Gdy pacjentka z mężem i córeczką mieszkali wspólnie z rodzicami, matka często
ją krytykowała: „nie masz podejścia do dzieci, pasiesz ją jak kaczkę". Mąż pacjentki w domu poja
wiał się w weekendy. Kiedy był nieobecny, matka krytykowała go, odrzucała, „był zły", natomiast
kiedy przyjeżdżał, był „wspaniałym zięciem". Pacjentka powiedziała matce, „że cokolwiek się sta
nie, ona pozostanie z mężem". Jak twierdzi, było jej już obojętne, „czy będą mnie kochali, czy nie".
Kiedy wspólnie z mężem zdecydowali się wyprowadzić, matka pacjentki nazwała ich złodzieja
mi, „powiedziała, że zabraliśmy jej wszystko". Pacjentka stwierdza: „matka jak zwykle nie sprosta
ła zadaniu". Proszenie matki o cokolwiek wiąże się z poczuciem „bycia słabą", dlatego pacjentka
0 nic nie prosi. Kiedy matka kłóci się z pijanym mężem i wyrzuca go z domu, pacjentkę informu
ją o tym inni, co w młodej kobiecie również wzbudza „poczucie winy i odpowiedzialności". Po
wyprowadzce matka nie odzywała się do niej przez trzy lata, potem jednak przerwała milcze
nie. Pewnego dnia przyszła w stanie nietrzeźwym do pacjentki, rzuciła się na podłogę, krzycząc,
iż pacjentka jej nie kocha i ogranicza kontakty z wnuczką. Dotychczas pacjentka ukrywała przed
córką, że dziadkowie są alkoholikami, teraz, z uwagi na bezpieczeństwo, wyjaśnia, dlaczego celo
wo nie umożliwia dziecku tych spotkań. Jak twierdzi, zawsze starała się bronić swoich rodziców
1 tłumaczyć. Ci zaś powiedzieli, że ich biła, co jest nieprawdą. Siostra wyjechała za granicę, kon
taktuje się sporadycznie, pacjentka natomiast pełni rolę ratownika zgodnie z nabytym schema
tem, co rodzi w niej frustrację i poczucie bezsilności.

- Od urodzenia wielokrotne odrzucanie pacjentki przez członków rodziny (1 r.ż). Wyrzucenie
przez babcię z domu z racji podobieństwa do ojca. „Nie powinno mnie być, nie powinnam
się urodzić". „Jestem problemem, kłopotem, gorsza, winna".
- Próba samobójcza matki, ratowanie jej poprzez odcięcie liny, przechowywanie liny obok łóż
ka przez kilka kolejnych lat (10 r.ż.). „Nie mogę liczyć na niczyją pomoc, jestem nic niewar
ta, chciałam, żeby wszystko wtedy zniknęło..." „Jestem/muszę być odpowiedzialna za
życie/zdrowie moich rodziców".
- Wyjazd siostry na wakacje; dla pacjentki nie starczyło pieniędzy (12 lat). „Znowu jestem gor
sza, moje potrzeby są nieważne, jestem sama"
- Pojawienie się wujka i cioci - kuzynostwa ojca - decyzja o zabraniu pacjentki za granicę, po
czucie wolności, spokoju, po raz pierwszy w życiu potrzeby pacjentki były ważne.
- Rozpoczęcie nauki w LO o profilu sportowym (15 lat), ale gdy pacjentka była w drugiej klasie,
szkoła przestała być finansowana przez państwo i dziewczyna musiała przenieść się do inne
go LO. Po aferze z narkotykami, w której nie brała udziału, zdecydowała się wyjechać z kraju
do wujostwa. Musiała jednak wrócić po trzech latach, ponieważ matka stale dzwoniła, że oj
ciec pije. „Jestem/muszę być odpowiedzialna za życie/zdrowie moich rodziców, ja/moje
potrzeby są nieważne".
- Przyjazd do kraju (19 lat), żal, trudny powrót do traumatycznych przeżyć i relacji.
- Trudny okres ciąży przeżywany samotnie (mąż w podróży). Mieszkanie z ciągle krytykującą
matką. „Czułam, że pod każdym względem muszę być w gotowości". „Pomimo zagroże
nia ciąży musiałam palić w piecu, nosić zakupy, ubierać się ładnie, np. nie mogłam ubie
rać koszul męża". „Moje potrzeby są nieważne, jestem nieważna". Strój pacjentki „zawsze
był nie taki". Matka „dawała spokój, tzn. przestawała krytykować", kiedy stan pacjentki
znacznie się pogarszał.

- Konflikt z rodzicami, strach przed nimi - nieobliczalność ich zachowań, głównie z powodu
nadużywania alkoholu.
- Relacja z córką - trudność w okazywaniu miłości, przede wszystkim przez dotyk, bliskość.
- Odmawianie bliskim wykonania czegoś.
- Nietolerowanie własnej samotności.

- Jestem winna, nie umiem sobie z tym poradzić.
- Jestem nic niewarta, przytulam ją [córkę] schematycznie, jestem złą matką: złość - wycofanie.
- Muszę to zrobić, inaczej nie zasłużę na uznanie, miłość: poczucie winy - wykonanie zadania.
- Jestem sama, nie poradzę sobie, znowu sobie nie radzę, jestem nikomu niepotrzebna, nie
warta miłości: smutek, pustka - płacz, dezorganizacja, myśli rezygnacyjne, telefon do tera-
peutki.

Inni (świat): są nieprzewidywalni, krzywdzą, nie rozumieją mnie, mówią, że zwariowałam, nie in
teresują się moimi potrzebami, oceniają mnie negatywnie, ranią.
Ja: jestem problemem, kłopotem, nikt mnie nie chce, nikomu nie jestem potrzebna, nie zasłu
guję na miłość, nie powinno mnie być, nie powinnam się urodzić; jestem zła, winna, jestem
do niczego, słaba, gorsza; to, co robię, jest nieważne, nie ma sensu; jestem odpowiedzialna
za zachowania innych ludzi, odpowiedzialna za zło, które się dzieje.
- Jeśli proszę o pomoc, to znaczy że jestem słaba.
- Jeśli okazuję słabość, to nie mogę liczyć na miłość.
- Jeśli w pełni nie poświęcam się dziecku i mężowi, to nie jestem dobrą matką ani żoną.
- Jeśli nie pomagam rodzicom, to znaczy, że jestem złą córką, złym człowiekiem.

Nie ma nic za nic.
Ju styna Gałkow ska
- Nie mogę okazywać słabości, muszę sobie radzić sama.

- Muszę spełniać oczekiwania innych, żeby mnie kochali.
- Powinnam starać się bardziej, oczekiwać od siebie jeszcze więcej.
- Nie powinnam mieć własnych potrzeb.
- „Prawdziwa" dobra matka powinna w pełni poświęcać się własnym dzieciom i ignorować
własne potrzeby.
- Powinnam skupiać się na potrzebach innych, być na nie wyczulona.
- Jeśli nie spełniam oczekiwań innych, to nie zasługuję na uznanie, jestem złym człowiekiem.

Ja: jestem do niczego, nic niewarta, nie zasługuję na miłość, uznanie, uwagę, nie można mnie
akceptować, jestem gorsza, nieważna, jestem odpowiedzialna za zaspokajanie potrzeb in-
nych/bliskich.
Inni: wykorzystują, krzywdzą, ranią.
702 B. Interakcje wydarzeń życiowych i „czułych punktów" w systemie poznawczym
pacjenta
Od urodzenia pacjentka była wielokrotnie odrzucana przez członków rodziny. Matka „nigdy nie
przytulała i nie mówiła przepraszam", „zawsze wypominała udzieloną pomoc", mówiła córce:
„nic nie osiągnęłaś, nic nie masz, twoja aktualna praca jest nic niewarta". Postawa krytyczna mo
gła przyczynić się do formułowania przekonań i strategii radzenia sobie: „jestem nie dość dobra,
niewystarczająco się staram, powinnam robić więcej". W domu dochodziło do częstych awan
tur z powodu alkoholizmu rodziców. Pacjentka stawała wówczas „pomiędzy nimi", w obronie
słabszego (i była oskarżana, że broni ojca), co niejednokrotnie kończyło się fizyczną i werbalną
przemocą stosowaną wobec niej oraz budowało i utrwalało schemat „bycia słabą - nieradzącą
sobie, nic niewartą, winną". Atmosferze domu rodzinnego stale towarzyszyło poczucie niepew
ności i zagrożenia: „nigdy nie wiedziałam, co się wydarzy” - głównie w odniesieniu do zachowań
rodziców. Ważnym wydarzeniem nasilającym poczucie niepewności, strachu, przerażenia była
próba samobójcza matki. Pacjentka była naocznym świadkiem i ratowała matkę, odcinając sznur,
który później przez wiele lat „czekał na odpowiedni moment" (sic!). Zachowania innych wobec
siostry utrwalały przekonanie, że pacjentka jest „nieważna, niepotrzebna, niewarta miłości, gor
sza". Nieoczekiwany wyjazd za granicę w czasie wakacji (dziewczyna po raz kolejny miała zostać
w domu, w przeciwieństwie do siostry), dał pacjentce poczucie siły, że jest ważna, a także grunt
do budowania podobnych emocji i doświadczeń w przyszłości (aspekt ten zaplanowano wyko
rzystać w terapii). Był to jednak epizod w życiu pacjentki, który trwał zbyt krótko, by zdołała ona
przeformułować utrwalone dotychczas negatywne wzorce i schematy myślenia o sobie, świę
cie i innych ludziach.

Schemat „jestem nieważna, winna, nie zasługuję na miłość i uwagę" pacjentka od dziecka kom
pensuje nadmierną odpowiedzialnością za zaistniałe wydarzenia (w stosunku do rodziców), pra
gnieniem bycia najbardziej odpowiedzialną matką. Nieustannie wchodzi w rolę bohatera rodzi
ny, ma stałą potrzebę zasłużenia na uwagę, miłość, nawet kosztem siebie czy swojej rodziny,
chcąc to osiągnąć (strategiami kompensacji) pełnym oddania pomaganiem innym, wyręcza
niem (w gotowaniu, sprzątaniu itp.), pozwalając przekraczać swoje granice (czym potwierdza
kluczowy schemat nieważności), co w konsekwencji doprowadza do dekompensacji (myśli sa
mobójczych, wybuchów płaczu, gniewu).
Pacjentka nie prosi o pomoc (unika konfrontacji ze schematem „jestem słaba"), co induku
je nadmierną kompensację słabości „byciem silną", a w konsekwencji doprowadza do poczu
cia bezsilności, wybuchów płaczu, złości. Jednocześnie kompensacyjnie próbuje zasłużyć na mi
łość, będąc silną, radząc sobie z trudnościami sama, nie prosząc o pomoc, pomagając innym.
Wielokrotnie potwierdza przekonanie „jestem zła, odpowiedzialna za zło", kiedy pozwala sobie
na wybuchy, bycie niewystarczająco dobrą matką.
Przekonanie „nie można mnie akceptować" potwierdza schemat „nie podobam się sobie":
pacjentka nie potrafi zaakceptować własnego wyglądu, co przekłada się na brak umiejętności
przyjmowania komplementów od męża („kiedy mówi, że ładnie wyglądam, to robię wszystko,
by było odwrotnie" (potwierdzanie - uleganie schematowi).

Pacjentka nadal pełni rolę bohatera rodziny, podejmuje działania opiekuńcze wobec pijących
rodziców. Niejednokrotnie rodzi to poczucie frustracji, konfrontacji ze schematem „jestem słaba,
bezsilna, nieważna, winna". Matka ciągle bardzo krytykuje, przekracza granice „psychiczne" cór
ki. Pacjentka trafiła na terapię po spotkaniu z matką, od której usłyszała, że „ich [rodziców] nie ko
cha, jest złą córką”, a także po konfliktach z mężem opisanych poniżej. Schemat kompensacyjny
nadmiernej odpowiedzialności ujawnia się również w kwestii wychowania córki. Mąż podważa
go, gdy wypomina żonie wybuchy płaczu dziecka, konfrontując ją ze schematem „jestem winna,
do niczego", co po kłótni partnerskiej i wyjściu męża doprowadza do uruchomienia schematu
„jestem nieważna, niepotrzebna, niewarta miłości", bardzo silnie uaktywniając schematy rdzen
ne, które przy braku strategii radzenia prowadzą do myśli samobójczych (rzadko: w czasie trwa
nia terapii miało miejsce jedno takie zdarzenie - pacjentka nie mogła przygotować obiadu dla
męża i córki, ponieważ oni wyszli, aby zjeść poza domem).
Kontakt z rodzicami, brak zrozumienia problemu pacjentki przez męża (pochodzącego
z silnie skonfliktowanej i nieokazującej pozytywnych uczuć rodziny), poczucie samotności (brak
męża na co dzień) dają podstawę do częstego uruchamiania schematów rdzennych pacjentki.
Rosnąca córka również podejmuje udane próby przekraczania granic, co w konsekwencji dopro
wadza do kłótni, a zatem i poczucia winy oraz konfrontacji ze schematem „jestem złą matką, nie
wartą miłości, szacunku". Za wykonywaną pracę (sporządzanie tłumaczeń), zgodnie ze schema
tem „moje potrzeby są nieważne", pacjentka nie pobiera wynagrodzenia. Nie prosi o pomoc, ale
też jej nie odmawia, np. siostrze, narażając się na wykorzystywanie.
Pacjentka funkcjonuje zatem w systemie błędnego koła zasługiwania na miłość i uznanie

poprzez przyzwalanie na przekraczanie własnych granic w relacjach z bliskimi, przełożonymi,
uzyskując w zamian potwierdzenie własnej „gorszości, nieważności, słabości", co indukuje wy
soki poziom negatywnych emocji i potwierdzania błędnych schematów poznawczych. Od dzie
ciństwa pacjentka pełni rolę bohatera, nadmiernie i nieracjonalnie odpowiedzialnego za życie,
zdrowie, zachowanie swoich bliskich, co w sytuacji rodziny alkoholowej niezmotywowanej do
leczenia staje się źródłem każdorazowej identyfikacji ze schematami rdzennymi oraz nasilenia
negatywnych emocji, z którymi pacjentka nie nauczyła się konstruktywnie radzić
U pacjentki można zaobserwować następujące zniekształcenia poznawcze: myślenie dycho-
tomiczne, katastrofizację, personalizację, negatywne przewidywanie przyszłości.

1. Otwartość na rozumienie mechanizmów psychologicznych: niska.
2. Obiektywizm: początkowo niski.
3. Świadomość: początkowo średnia.
4. Przekonanie do modelu poznawczego: wysokie.
dyfikację: średnia.
7. Poczucie humoru: średnie.
Socjotropia.

Pacjentka jest silnie zmotywowana do terapii, choć pokazuje obawy przed ujawnieniem omawia
nych treści, poruszanych tematów. Po raz pierwszy zgłasza się do psychologa, precyzuje racjo
nalne cele, choć nie jest w pełni gotowa emocjonalnie na ich realizację. Obserwowana jest u niej
wyraźna niepewność, napięcie i trudność w werbalizacji własnych potrzeb, niski wgląd we wła
sne objawy.
- Nauka nowych strategii radzenia sobie w sytuacjach agresji werbalnej, izolacji, odrzucenia,
poczucia winy, strachu przed samotnością, powodujących silne napięcie.
- Nabycie odwagi oraz pozbycie się poczucia winy i niepewności w relacjach z rodzicami.
- Nabycie umiejętności swobodnego wyrażania uczuć wobec córki (rozmawiania o emocjach,
przytulenia - które teraz odbywa się w sposób sztywny, wymuszony).
- Zmniejszenie częstotliwości konfliktów z mężem dotyczących głównie wychowania córki.
D. Cele terapeuty
7. Cel strategiczny: zrozumienie zgłaszanego problemu (objawów) przez pacjentkę
na metapoziomie, podtrzymanie motywacji do pracy, sprecyzowanie celów
terapeutycznych.
Cele taktyczne:
- psychoedukacja w zakresie modelu A -B -C ,
- wstępna identyfikacja pojedynczych elementów modelu we własnym życiu,
- pogłębiony wywiad wraz z identyfikacją doświadczeń mogących stanowić źródło aktual
nych trudności pacjentki - linia życia wraz z identyfikacją emocji i możliwych analogii do ak
tualnych doświadczeń i przeżyć (samodzielne próby tworzenia powiązań przez pacjentkę),
- wstępna konceptualizacja zgłaszanych problemów - sformułowanie poznawczego modelu
funkcjonowania pacjentki,
- wspólnie z pacjentką doprecyzowanie dalszych celów terapii,
- budowanie pozytywnej relacji terapeutycznej bazującej na zaufaniu i poczuciu bezpieczeń
stwa (głównie poprzez uważnianie przeżyć pacjentki, werbalizację emocji, mówienie o wła
snych trudnościach i potrzebach - szczególnie w kontekście schematów poznawczych pa
cjentki mówiących o zakazie posiadania własnych potrzeb).
2. Cel strategiczny: redukcja zachowań niepożądanych, tj. agresji werbalnej wobec

osób bliskich oraz poprawa relacji z córką i mężem.
Cele taktyczne
- identyfikacja poziomu napięcia (skala 0-10) w ciągu dnia wraz z reakcjami fizjologicznymi
i ich lokalizacja na poziomie ciała,
- trening relaksacji Osta i Jacobsona,
- relaksacja poprzez wizualizację,
- poszukiwanie wspólnych obszarów „aktywności przyjemnościowych" pomiędzy pacjentką
a bliskimi,
- analiza własnych potrzeb i konfrontacja z trudnością w ich identyfikacji - dialog sokratejski
na temat sensu posiadania potrzeb, w tym również na podstawie schematu „jestem dobrą
matką",
- nauka asertywnego komunikowania się z córką i mężem, „zabawa we wzajemne komuniko
wanie i zaspokajanie potrzeb",
- dyskusja na temat postaw wobec córki, w tym występującej u pacjentki sztywności w wy
znaczaniu granic; nauka budowania poczucia bezpieczeństwa w relacji, a tym samym two
rzenia bardziej stabilnych, zrównoważonych emocjonalnie więzi; rozmowa o granicach
i ich wyznaczaniu, także w kontekście budowania własnego poczucia bezpieczeństwa
i komfortu.
3. Cel strategiczny: poszerzanie wglądu i dalsza praca poznawcza w kierunku redukcji

wiary w prawdziwość zniekształceń poznawczych oraz stosowanych zachowań
zabezpieczających.
Cele taktyczne:
- nauka identyfikacji myśli automatycznych i przekonań,
- próba łączenia elementów: sytuacja-myśl-emocja-reakcja fizjologiczna,
- identyfikacja i weryfikacja zniekształceń poznawczych (głównie myślenia dychotomicznego,
negatywnego przewidywania przyszłości, katastrofizacji, perfekcjonizmu),
- badanie skuteczności dotychczasowych działań dotyczących poprawy własnego samopo
czucia, w tym redukcji lęku,
- eksperymenty behawioralne podważające prawdziwość starych przekonań i potwierdzające
nowe przekonania (zapis wniosków, dalsze próby weryfikacji),
- dekatastrofizacja przekonań dotyczących wyrażania słabości (na podstawie własnego do-
świadczenia/obiektywnej oceny zachowań innych ludzi związanych z przeżywaniem słabo
ści oraz ich skutków),
- próba wyrażenia słabości i obserwacja rezultatów (potwierdzających nowe przekonanie).
4. Cel strategiczny: nauka identyfikacji własnych potrzeb wraz odkrywaniem

towarzyszących im emocji (głównie pozytywnych) oraz wdrożenie możliwych strategii
behawioralnych do ich podtrzymania, realizowania.
Cele taktyczne:
- zaproponowanie identyfikacji korzyści na podstawie dyskutowanych wcześniej zniekształ
ceń poznawczych i prób ich podważania drogą eksperymentów behawioralnych,
- badanie występowania własnych emocji pozytywnych vs negatywnych w sytuacji przenie
sienia odpowiedzialności na bliskich za wykonanie zadania, w tym również uzyskania dzięki
temu pomocy, wsparcia,
- dialog sokratejski dotyczący roli/potrzeby pomagania w życiu każdego człowieka (również
córki, męża, rodziców),
- próba identyfikacji własnych potrzeb (głównie psychicznych) i ich uważnienie,
- eksperymenty behawioralne: powstrzymywanie się od realizacji codziennych działań wraz
z identyfikacją reakcji bliskich oraz podważanie dychotomicznych myśli towarzyszących
- badanie poziomu satysfakcji oraz poziomu odczuwanych emocji negatywnych w odniesie
niu do dotychczasowych i nowych działań w zaspokajaniu własnych potrzeb (np. na podsta
wie analizy okresu pobytu za granicą),
- dialog sokratejski na temat możliwości aktualnych strategii zaspokajania własnych potrzeb
przy wykorzystaniu posiadanych zasobów.
5. Cel strategiczny: separacja od zależnościowej relacji z rodzicami.

Cele taktyczne:
- analiza realizowanych potrzeb w relacji z rodzicami w kontekście zaspokajania deficytów
emocjonalnych z okresu dzieciństwa,
- omówienie problemu bycia DDA oraz dotychczasowej roli, jaką pacjentka pełniła w rodzinie
alkoholowej,
- spotkanie w grupie DDA,
- analiza własnych potrzeb w relacji z rodzicami,

- próba asertywnego komunikowania potrzeb matce i ojcu,
- zarys granic dotyczących wspólnego i odrębnego funkcjonowania,
- eksperymenty behawioralne podważające zniekształcone przekonania dotyczące reak
cji powstrzymania się od „ratowania" rodziców (zastąpienie schematu adaptacyjną reakcją
obiektywnego obserwatora).
6. Cel strategiczny: budowanie poczucia bezpieczeństwa i własnej wartości w sytuacji

„bycia samotnym".
Cele taktyczne:
- analiza schematu „jestem samotna” w odniesieniu do historii życia pacjentki - zrozumienie
źródeł problemu,
- identyfikacja myśli i emocji związanych ze schematem źródłowym (w tym przekonań doty
czących zasługiwania na miłość i uznanie),
- analiza zachowań unikania kontaktu, dewaluowania relacji bądź poddania się schematowi
w sytuacji „bycia odrzuconym",
- budowanie sieci wsparcia, repertuaru działań poznawczych i behawioralnych w sytuacji „by
cia samotnym" (responsywność, opieka męża i córki - wykorzystanie zasobów - nauka pro
szenia o pomoc),
- eksperymenty behawioralne podważające prawdziwość wymienionych wyżej przekonań
pośredniczących,
- ponowna analiza zasobów pacjentki.

Z uwagi na dotychczasowe, wieloletnie funkcjonowanie pacjentki w roli „bohatera" rodziny al
koholowej jej schematy są silnie utrwalone, również poprzez ciągłe bycie odrzucaną i z koniecz
ności starającą się zasłużyć na miłość i uznanie bliskich, kompensowane wyuczonymi strategia
mi. Można przypuszczać, że pacjentka nie będzie zmotywowana lub gotowa, aby pozbyć się
tych strategii, dlatego teżterapeutka zdecydowała się na przeprowadzenie dokładnego wywia
du i pokazanie pacjentce modelu zaburzenia. Budowanie motywacji do pracy będzie również
wymagało zbudowania silnego poczucia bezpieczeństwa, wsparcia i uważniania potrzeb, emo
cji, myśli, działań pacjentki w relacji terapeutycznej z uwagi na doświadczenie licznych traum
w okresie dzieciństwa, dość ubogiego w tego typu reakcje w odniesieniu do pacjentki. Dostrze
ga się dużą niepewność, czujność w trakcie dwóch pierwszych sesji. Pacjentka zwlekała z przyj
ściem do psychologa z własnymi problemami, co wskazuje na niską motywację do pracy nad
własnymi potrzebami, nieco większą nad wyjaśnieniem zachowań rodziców i trudności emocjo
nalnych, jakich pacjentka doświadcza w sytuacjach silnie uaktywniających schematy rdzenne.
Zależność emocjonalna od rodziców zaczyna jednak wyraźnie wpływać na jakość małżeństwa
pacjentki i relacji z córką, dlatego wykorzystując ten element, warto konstruować cele terapii,
a następnie formułować własne potrzeby, z których identyfikacją pacjentka także ma wyraźną
trudność. Duża emocjonalna zależność pacjentki od alkoholizujących się rodziców może rów-
nież stanowić utrudnienie w terapii. Próby przeformułowania poznawczego przekonań/myśli to

warzyszących stanowią więc bazę do dalszych działań w kierunku separacji.

1. Sesje 1-3
A. Cel pracy
Zbudowanie poczucia zaufania i bezpieczeństwa w relacji terapeutycznej oraz podtrzymanie
motywacji do pracy, sprecyzowanie celów terapeutycznych.

- Zebranie wywiadu.
- Uważnienie zgłaszanych trudności.
C. Przebieg sesji
Tworzenie atmosfery wyciszenia, bezpieczeństwa. W trakcie trzech pierwszych spotkań skupio
no się na stworzeniu silnego poczucia bezpieczeństwa i zaufania w relacji terapeutycznej z uwa
gi na brak spójnych, responsywnych, wspierających wzorców przywiązaniowych oraz zaufania
do innych. Pacjentka zgłaszała obawy przed krytyką, komentarzami okolicznych mieszkańców/
sąsiadów (głównie - że jest „psychicznie chora, nienormalna"). O pomoc zwróciła się do placów
ki oddalonej od miejsca zamieszkania (o ok. 20 km). Była bardzo zmotywowana do zrozumienia
własnych zachowań po dyskusji z rodzicami, podczas której usłyszała, „że musi się leczyć", że „ich
nie kocha", skoro „zabrania im kontaktów z dzieckiem". Deklaruje, iż historię własnego życia opo
wiada po raz pierwszy. Niejednokrotnie upewniała się, czy nikt nie słyszy tych rozmów, ponieważ
pamięta, że zawsze czuła lęk przed ujawnieniem zwierzeń.
D. Przewidywane trudności
Przewidywane trudności związane z utrzymaniem pacjentki w terapii dotyczyły głównie utrwa
lonych przekonań dotyczących braku zaufania wobec innych oraz możliwości bycia skrzywdzo
nym (z uwagi na brak doświadczenia bezpiecznego, nagradzającego, wspierającego rodzica na
wszystkich etapach terapii planuje się podejmowanie działań reparentingowych - adekwatnie
reagującego na potrzeby, uważniającego rodzica).
2. Sesje 4-5
A. Cel pracy
Zrozumienie przez pacjentkę zgłaszanego problemu (objawów).

- Zaprezentowanie modelu A -B -C .
- Próby włączania omawianych treści w model A -B -C .
- Identyfikacja poziomu napięcia w skali 0-10 w ciągu dnia wraz z reakcjami fizjologicznymi
i ich lokalizacją na poziomie ciała.
C. Przebieg sesji
W trakcie zbierania wywiadu uważniono trudne doświadczenia pacjentki wraz z próbami wer
balizacji towarzyszących im emocji oraz łączenia ich na bazie modelu A -B -C . Pacjentka ujawniła
pozytywny odbiór wstępnie prezentowanego modelu oraz ogólnie nakreślonych strategii pra
cy. Początkowo miała trudność z identyfikacją własnych emocji i myśli automatycznych towarzy
szących aktualnym sytuacjom. Zapytana o myśli towarzyszące, odpowiedziała, że nie powinna
się skarżyć i okazywać słabości, bo to oznacza bycie do niczego. Doprecyzowano cele pacjentki
i uwspólniono je z celami terapeutki.
3. Sesje 6-11
A. Cel pracy
Redukcja zachowań niepożądanych, tj. agresji werbalnej, reakcji porzucania w odniesieniu do
osób bliskich, ważnych, oraz poprawa relacji z córką i mężem (uwzględnienie schematycznych
zachowań ulegania bądź poddawania się schematowi).

- Identyfikacja poziomu napięcia/emocji - skalowanie w ciągu dnia (cd.).
- Zapoznanie z technikami relaksacyjnymi - nauka redukcji napięcia.
- Przedstawienie schematu asertywnej komunikacji.
- Budowanie bezpiecznych granic w relacjach.
- Próba identyfikacji potrzeb własnych oraz innych osób.
C. Przebieg sesji
Pacjentka podjęła próby redukcji napięcia, stosując przedstawione techniki behawioralne oraz
analizując skuteczność w zakresie „czynności przyjemnościowych" (włączając do tego wstępną
identyfikację własnych potrzeb - głównie podczas sesji 12-14). Uczy się budowania bezpiecznych
granic w relacjach, uwzględniających zarówno potrzeby własne, jak i innych (ćwiczenie asertywnej
komunikacji). Po przeanalizowaniu problemu w relacji z koleżanką, po kilkudniowym milczeniu ze
strony znajomej, pacjentka postanowiła nie nawiązywać z nią więcej kontaktu (omówiono sche
mat błędnego koła porzucania, jego konsekwencji oraz przeanalizowano możliwe rozwiązania).
D. Trudności
Początkowo pacjentka miała trudność w tworzeniu komunikatów uwzględniających jej potrze
by z powodu dotychczasowej koncentracji na potrzebach córki, męża i rodziców. Największą
trudność wraz z towarzyszącym nasilonym poczuciem winy (ok. 90-100 w skali 0-100) pacjent
ka dostrzega, gdy komuś odmawia bądź gdy nie staje się „ratownikiem" rodziców. Pacjentka
wprowadza jasne, jedne z pierwszych granic stawianych rodzicom - omówiła z terapeutką np.
wprowadzenie zakazu kontaktowania się córki z dziadkami, jeśli ci są w stanie upojenia alkoho-
lowego. Redukcji uległ poziom poczucia winy (do ok. 40-50), również dzięki dyskusji (z wykorzy
staniem techniki tortu) na temat schematu „jestem dobrą matką”, która z jednej strony chroni,
z drugiej zaś stawia bezpieczne granice, zaspokajając własne potrzeby. Silnie uważniono działa
nia podjęte przez pacjentkę.
4. Sesje 12-14
A. Cel pracy
Doświadczenie samotności wraz z próbą wyciszenia i identyfikacji pozytywnych emocji.
B. Zadania zaplanownane do wykonania

- Trening uważności.
- Rozbudowa repertuaru działań przyjemnościowych.
C. Przebieg sesji
Pacjentka zatelefonowała do terapeutki, ujawniając myśli samobójcze wraz z identyfikacją sche
matów rdzennych „jestem niepotrzebna, bezwartościowa, nieważna, niewarta miłości", gdy po
kłótni z mężem została sama w domu. Terapeutka uważniła jej problem, emocje i myśli oraz do
konała identyfikacji zgromadzonych zasobów i doświadczeń pacjentki, podważających nega
tywne przekonania.
Omówiono problem poczucia samotności oraz możliwość rozbudowania repertuaru po
tencjalnych zachowań, w tym uwzględniających głównie własne potrzeby, np. czytanie książki,
oglądanie ulubionego programu w TV, słuchanie audycji radiowej, spacer. Terapeutka uważni
ła te potrzeby w kontekście budowania pozytywnych emocji i przyjemności, jakie dają one pa
cjentce, w tym również w odniesieniu do relacji z bliskimi (co zostało określone jako cel terapii
zgłaszany przez pacjentkę).
5. Sesje 15-17
A. Cel pracy
Identyfikacja własnych potrzeb wraz z próbą ich realizacji.

- Identyfikacja potrzeb członków rodziny.
- Identyfikacja potrzeb własnych.
- Urealnianie wyobrażeń pacjentki na temat świata, reakcji innych i własnej roli w świecie.
- Próba realizacji własnych potrzeb i podważania schematów „nie mam prawa o nic prosić"
i „nie zasługuję na uznanie" poprzez eksperymenty behawioralne i dyskusję z myślami/prze-
konaniami.
C. Przebieg sesji
Zidentyfikowano potrzeby członków rodziny (zrobiono listę, zapisano je, dyskutowano na temat
możliwości ich wzajemnego zaspokajania). Kontynuowano identyfikację własnych potrzeb: poczu-
cia bezpieczeństwa pacjentki i jej bliskich (głównie męża i córki), dokonano próby nazywania ocze
kiwań pacjentki wobec męża oraz córki, zapisano komunikaty w wersji asertywnej wraz z ekspery
mentami behawioralnymi umożliwiającymi podważenie prawdziwości schematów„nie powinnam
prosić o pomoc", „inni mnie odrzucą", „nie zasłużę na miłość, aprobatę". Urealniono wyobrażenia pa
cjentki na temat świata, reakcji innych i własnej roli w świecie. Pacjentka zidentyfikowała również
potrzebę zarabiania pieniędzy. W analizie zasobów wyszczególniono dobrą znajomość języka ob
cego, którą pacjentka może wykorzystywać zarobkowo (dotychczas wykonywała tłumaczenia nie
odpłatnie). Sformułowano komunikat asertywny wobec zleceniodawcy, który pacjentka wykorzy
stała najpierw w czasie sesji, a następnie in vivo. Powodzenie tego działania wyraźnie wzmocniło
pacjentkę, dając jej poczucie sprawstwa i prawa do posiadania własnych potrzeb, a także podważe
nia przekonań na temat własnej niekompetencji i niezasługiwania na uznanie (wykorzystano to do
dyskusji z przekonaniami pośredniczącymi i rdzennymi na dalszych etapach pracy).
6. Sesje 17-19
A. Cel pracy
Poznawanie własnych przekonań, ich źródeł i wpływu na aktualne funkcjonowanie.

- Prowadzenie zapisów w tabeli A -B -C .
- Rozpoznawanie myśli automatycznych/przekonań.
- Dyskusja z myślami automatycznymi/przekonaniami.
- Identyfikacja zniekształceń poznawczych.
- Praca nad zasadnością poczucia winy w relacji z rodzicami.
C. Przebieg sesji
Przypomniano zidentyfikowane i wstępnie podważane podczas poprzednich sesji przekonania
pośredniczące, kontynuowano analizę wypowiadanych treści pod kątem poszukiwania myśli au
tomatycznych, przekonań pośredniczących i rdzennych.
Przedstawiano zniekształcenia poznawcze i ustalano możliwe źródła formułowania ich przez
pacjentkę oraz podsumowano dotychczas zebrane przekonania pośredniczące, zasady kierujące
zachowaniem wraz z dalszym minimalizowaniem poczucia winy w relacjach z bliskimi, wyzna
czano granice zaspokajania ich potrzeb. Pacjentka zidentyfikowała głównie zniekształcenia, tj.
myślenie dychotomiczne, katastrofizację, personalizację, negatywne przewidywanie przyszłości.
7. Sesje 20-21
A. Cel pracy
Analiza sztywności w zachowaniach wobec córki (na poziomie poznawczym i behawioralnym),
budowanie poczucia bezpieczeństwa u córki w relacji z matka (pacjentką).

- Identyfikacja potrzeb dziecka w konkretnych sytuacjach.
- Nauka pytania o potrzeby dziecka.

- Wyznaczanie granic w relacji dziecko-rodzic, z powstrzymaniem się od uległości lub agresji.
- Próba działań adekwatnych wobec potrzeb dziecka (nauka responsywności).
- Prowadzenie zapisów tabeli A -B -C : werbalizacja emocji, skalowanie.
C. Przebieg sesji
Pacjentka zadawała pytania dotyczące prawidłowości zachowań, np. zostawiania córki samej
w domu lub u babci bez możliwości kontaktu telefonicznego (analiza sytuacji utraty przez cór
kę poczucia bezpieczeństwa, gdy babcia pije alkohol). Omówiono możliwe reakcje nakierowa
ne głównie na budowanie poczucia bezpieczeństwa dziecka. Pacjentka omówiła sytuację to
warzyszenia córce przy robieniu zastrzyku, czytania bajek na dobranoc, przekazania telefonu
komórkowego na czas pobytu u babci wraz z identyfikacją pozytywnych emocji własnych oraz
córki.
8. Sesje 22-23
A. Cel pracy
Badanie skuteczności dotychczasowych działań związanych z poprawą swojego samopoczucia,
w tym z redukcją lęku oraz z poszerzaniem wglądu.

- Prowadzenie zapisów w tabeli A -B -C .
- Identyfikacja poziomu sprawstwa, samozadowolenia, poczucia komfortu „we własnych gra
nicach" oraz w relacji z bliskimi.
- Dalsza weryfikacja przekonań, np. „muszę zasłużyć na miłość, uznanie" (eksperymenty beha
wioralne).
C. Przebieg sesji
Pacjentka zaczęła identyfikować pozytywne emocje w relacjach z mężem i córką, łącząc je z sy
tuacjami, w których oni również mogą realizować jej potrzeby, okazując „więcej szacunku i mi
łości", umożliwiając doświadczenie braku zgodności z dotychczasowym przekonaniem. Pacjent
ka ćwiczy zatem umiejętność bardziej swobodnego wyrażania uczuć wobec córki (rozmowę
o emocjach, przytulanie - dotychczas sztywne, wymuszone; w relacji z mężem pacjentka nie
identyfikowała takich trudności), dostrzegła wzrost poczucia bycia kimś ważnym dla swojego
dziecka i męża, pomimo dawania „mniej" niż dotychczas.
9. Sesje 24-27
A. Cel pracy
Zarysowanie granic dotyczących wspólnego i odrębnego funkcjonowania w relacji ja-rodzic,
analiza własnych potrzeb w relacji z rodzicami.

- Analiza elementów w tabeli A -B -C w sytuacji odmawiania, zwrócenie uwagi na emocje,
działania, potrzeby pacjentki.
- Dyskusja z myślami/przekonaniami.
- Omówienie schematu funkcjonowania rodziny alkoholowej i własnej w nim roli.
- Analiza korzyści i strat roli bohatera rodziny alkoholowej.
- Spotkanie w grupie DDA.
C. Przebieg sesji
Pacjentka nadal identyfikowała trudność odmawiania i budowania bezpiecznych granic, da
jących poczucie niezależności wobec rodziców, aczkolwiek podjęła działania nakierowane na
ten cel. Kiedy zaginął ojciec, kontaktowała się z terapeutką z poczuciem bezradności wobec je
go nieobecności, a zarazem czując się odpowiedzialna za jego znalezienie (pacjentka identyfi
kuje własne przekonania dyskutowane podczas poprzednich sesji wraz z ich pozytywnym, ra
cjonalnym przeformułowaniem) - w tym okresie matka pacjentki piła szczególnie intensywnie.
Przeanalizowano „realny wpływ" pacjentki na zachowania rodziców, możliwe rozwiązania oraz
ich konsekwencje, ze szczególnym uwzględnieniem pacjentki (jej potrzeb) oraz córki i męża.
Omówiono aktualne priorytety pacjentki. Dokonano analizy własnej roli („bohatera", „ratownika")
w systemie alkoholowym na podstawie rozdziału książki oraz spotkania w grupie DDA.
10. Sesje 28-31

A. Cel pracy
Próba asertywnego komunikowania potrzeb matce i ojcu.

- Analiza myśli/przekonań i możliwych konsekwencji (ich prawdziwości).
- Budowanie asertywnych komunikatów dla rodziców.
- Wyznaczanie granic rodzicom, np. dotyczących kontaktów z córką/pacjentką.
C. Przebieg sesji
Pacjentka ograniczyła wizyty u matki w czasie nieobecności ojca (z codziennych do dwóch tygo
dniowo) i przeanalizowała własne zniekształcenia poznawcze (wspierał ją w tym mąż). Przepro
wadzone eksperymenty uświadomiły pacjentce, jak wiele czasu i energii poświęca problemom
rodziców przy braku efektywności tych działań w postaci wymiernych rezultatów pozytyw
nych. Kobieta wyraźnie dostrzegła w swoich zachowaniach schematy współuzależnienia, słu
żące podtrzymaniu patologicznych relacji w systemie rodzinnym, nie zaś ich poprawie. Pacjent
ka przygotowywała uroczystość komunijną córki, co umożliwiło jej określenie reguł na przykład
dotyczących picia alkoholu w czasie spotkania rodzinnego z tej okazji oraz trzeźwości matki i oj
ca w trakcie uroczystości, pod groźbą zakazu pojawienia się na niej. Pacjentka dostrzegła coraz
mniejszy opór w wyznaczaniu granic matce, odczuwa również większe poczucie sprawstwa
i siły w tej kwestii: „uwierzyłam, że mam prawo to zrobić", choć nadal jest to trudne. Jej obawy
w dalszym ciągu dotyczą odrzucenia, choć priorytety nakierowane są aktualnie na „zdrową, nie-
zależnościową" relację z mężem i córką.
11. Sesja 32
A. Cel pracy
Diagnostyka.

- Zebranie wywiadu.
- Przeprowadzenie testów neuropsychologicznych.
C. Przebieg sesji
Pacjentka prosiła o spotkanie, na które przyszła z informacją o rozpoznaniu zaburzeń „somatyza-
cyjnych oraz depresji” po obserwacji na oddziale neurologii. Podczas sesji pacjentka była silnie
zdezorganizowana, z obniżoną orientacją czasową, drętwieniem połowicznym lewostronnym,
zgłaszała, że odczuwa osłabienie, brak siły do podejmowania działań z uwagi na „niepamięć" ru
tynowych czynności, nie zaś brak motywacji, chęci. Po całościowym wywiadzie zalecono dalszą
diagnostykę w kierunku podłoża neurologicznego objawów. Kolejne badania potwierdziły mia
stenię.
12. Sesje 33-35

A. Cel pracy
Redukcja towarzyszącego napięcia wraz z próbą wykorzystywania zaistniałej „kondycji soma
tycznej" pacjentki do przeprowadzenia eksperymentu behawioralnego.

- Przeprowadzenie treningu relaksacji.
- Identyfikacja własnych potrzeb.
- Ćwiczenie komunikacji asertywnej.
C. Przebieg sesji
Początkowo, z uwagi na ogólnoustrojowe osłabienie, a wraz z nim uaktywnienie się schematów
rdzennych „jestem słaba, bezużyteczna, gorsza, z powodu niepodejmowania aktywności nie za
sługuję na m iłość"-jednak już słabsze od początkowo identyfikowanego, pacjentka miała trud
ność z adekwatnym reagowaniem na komentarze sąsiadów. Stworzyło to okazję do ćwiczenia
asertywnego komunikowania się z osobami niepożądanymi, raniącymi, a zatem przekraczający
mi osobiste granice pacjentki. Kobieta podejmowała próby, w których ponownie doświadcza
ła prawa do stawiania własnych granic, odczuwając jednocześnie pozytywne emocje, podczas
gdy dotychczas doświadczała wtedy emocji negatywnych i przytłaczających.
W okresie konsultacji wstępnych, niedających jeszcze pełnych informacji dotyczących dia
gnozy, pacjentka doświadczyła konfrontacji z myślami „może jestem jednak chora psychicznie,
zwariowałam, te objawy generuje mój chory umysł" Przeprowadzono dyskusję na temat do
tychczasowych działań pacjentki związanych z zaspokajaniem własnych potrzeb i osiągnięciem
sukcesu, a także wykorzystaniem aktualnego okresu „braku możliwości działania na rzecz bli
skich" do badania prawdziwości przekonań, „muszę być silna, dawać sobie radę" - zalecono prze
prowadzenie eksperymentów behawioralnych badających prawdziwość starych i nowo stwo
rzonych przekonań.
13. Sesja 36
A. Cel pracy
Podsumowanie dotychczasowych rezultatów i aktualnych działań po okresie około 1,5 miesięcz
nej przerwy.

- Zapis korzyści/strat z terapii.
- Podsumowanie.
- Wyznaczenie dalszych celów.
C. Przebieg sesji
Przeanalizowano sytuacje, w których pacjentka w czasie choroby zbudowała własne granice wo
bec bliskich i doświadczyła wówczas wielu pozytywnych wzmocnień, całkowicie podważają
cych jej dotychczasowe przekonania, głównie odnoszące się do zasługiwania na miłość oraz
związanych z tym własnych powinności, a także wzorca „dobrej matki i córki". Nastąpiła wyraź
na poprawa i stabilizacja nastroju oraz zachowań, pomimo zdiagnozowanej choroby. W ostat
nim okresie pacjentka wyraźnie ograniczyła wizyty w domu rodziców. Ojciec ponownie zniknął
i wpadł w ciąg alkoholowy, pacjentka zanotowała jednak emocje o znacznie mniejszym nasileniu
niż dotychczas i związane z nimi reakcje „ratowania". Zapewne należy uwzględnić w tej sytuacji
stan zdrowia pacjentki, który mógł znacznie, zarówno na poziomie poznawczym, jak i emocjo
nalnym oraz behawioralnym, ograniczać schematyczne reakcje pacjentki, aczkolwiek w wypo
wiedzi ujawniła ona wyraźny dystans do tej kwestii. Pacjentka mówiła, że pomogła umieścić oj
ca w ośrodku odwykowym (po podjęciu przez niego tej decyzji). Tam też ponownie miała okazję
skonfrontować się z odgrywaną przez siebie rolą (słuchając wykładu na temat zadań członków
rodziny w systemie alkoholowym). Przeprowadzono dyskusję na temat wiary pacjentki w powo
dzenie terapii ojca i związanych z nią oczekiwań w celu zbadania granic i poczucia odpowie
dzialności za jego zdrowienie. Pacjentka ma świadomość, iż leczenie ojca przy braku motywacji
matki do zmiany w tym zakresie ma nikłe szanse powodzenia. Pacjentce udało się stopniowo od
izolować od systemu alkoholowego rodziców, co dało jej „poczucie większej przestrzeni na wy
znaczanie potrzeb własnych i swoich bliskich".
X. PODSUMOWANIE
Pacjentka skończyła terapię w znacznie bardziej wyrównanym nastroju, potwierdziła redukcję
napięcia i lęku, które towarzyszyły jej na początku terapii. Ważne cele: separację od domu ro
dzinnego i podtrzymywanie kontaktu z rodzicami na własnych zasadach, z zadbaniem o wła
sne potrzeby, m.in. utrzymaniem niskiego poziomu pobudzenia emocjonalnego w trakcie wi
zyt, udało się osiągnąć.
Pacjentka dostrzegła nieracjonalność i nieefektywność dotychczasowych działań, również
w kontekście własnych przekonań i schematów rdzennych. Obecnie doświadcza wielu pozy
tywnych wzmocnień ze strony męża i córki. Wyznaczenie granic przez pacjentkę i dbanie o za
spokojenie własnych potrzeb pojawiło się jeszcze przed zdiagnozowaniem choroby przewlekłej.
Dało to szansę przeciwstawienia się pacjentki dotychczasowemu schematowi „jeśli jestem bar
dzo ciężko chora, to zasługuję na uwagę". Można uznać, że choroba w dużym stopniu pomogła
pacjentce utrwalić przeformułowane schematy dotyczące odpowiedzialności za innych, zasługi
wania na miłość poprzez poświęcanie się, wzmacniając myślenie „moje potrzeby i ich realizacja
są ważne, bo bez tej przestrzeni nie będę miała wystarczającej siły i zdrowia do życia i wychowy
wania córki", „mogę być odpowiedzialna za to, co sama robię, niemożliwie jest być odpowie-

ISTOTNE DANE Z DZIECIŃSTWA
Pacjentka była nieplanowanym dzieckiem. Z powodu podobieństwa do ojca odrzucana przez babcię,
u której mieszkała. Dorastała w środowisku silnie dezawuującym jej potrzeby, alkoholizującym się, w którym
nikt nie przytulał, nie okazywał pozytywnych uczuć, głównie krytykował i odrzucał. Zachowania matki
wskazują na wyraźny rys lub osobowość z pogranicza (pacjentka m.in. ratowała matkę w trakcie próby
samobójczej). Pacjentka odgrywała w domu rodzinnym rolę „bohatera" rodziny, odpowiedzialnego za
życie i zdrowie bliskich, aby w ten sposób zasłużyć na miłość. Młodsza siostra wyizolowała się z problemów
rodzinnych, nie wspierała pacjentki, to ona była ważna dla rodziców. Pacjentka czuła się przy niej gorsza,
nic nieznacząca, niewarta miłości. Po raz pierwszy jej potrzeby uznali ciocia i wujek (gdy miała 12 lat), którzy
zabrali ją wówczas za granicę na wakacje. To pierwsze wspomnienie poczucia bezpieczeństwa, wolności,
odprężenia, radości z okresu dzieciństwa
I
PRZEKONANIA KLUCZOWE
Jestem nieważna, niewarta miłości, winna, słaba, gorsza, odpowiedzialna za innych
I
PRZEKONANIA POŚREDNICZĄCE
ZASADY RZĄDZĄCE ŻYCIEM
- Nie mogę okazywać słabości, muszę sobie radzić sama.
- Muszę spełniać oczekiwania innych, żeby mnie kochali.
- Powinnam starać się bardziej, oczekiwać od siebie jeszcze więcej, aby zasłużyć na miłość.
- Nie powinnam mieć własnych potrzeb.
- „Prawdziwa' dobra matka powinna w pełni poświęcać się dzieciom i ignorować własne potrzeby.
- Powinnam skupiać się na potrzebach innych, być na nie wyczulona.
- Jeśli nie spełniam oczekiwań innych, to nie zasługuję na uznanie, jestem złym człowiekiem
dzialnym za innych i ich zachowania". Pacjentka zaczęła koncentrować się na „tu i teraz", ćwiczy
techniki uważności, a także dyskutuje z nieracjonalnymi myślami. Obecnie czyta książki, mówi
o swoich potrzebach w danym dniu, mąż natomiast je uważnia i zaspokaja. Pacjentka informu
je o zaniku wybuchów złości, relacji z córką, której poświęca więcej czasu na rozmowę i wspólną
aktywność oraz stara się jej słuchać bardziej „elastycznie" niż dotychczas. Na następnym etapie
pracy, jeśli pacjentka będzie ulegała dekompensacji (głównie w relacji z rodzicami), konieczne
jest dalsze przepracowywanie wcześniej wymienionych schematów.
Agnieszka Pisula
Komentarz superwizora do opisu przypadku pacjentki B.D.
Ciekawa i często występująca w terapii jest sytuacja, kiedy terapeuta od początku dostrzega
problemy z osi II, a za cel stawia stopniową zmianę, uelastycznienie schematów pacjenta. Ważny
i równie częsty motyw to trauma związana z alkoholizmem rodziców i bliskich, jakiej doświad
czają pacjenci.
Do szukania pomocy skłoniła pacjentkę B.D. potrzeba uniezależnienia się i odseparowa
nia od nadużywających alkoholu rodziców. W związku z tym, że pacjentka nigdy nie korzystała
z pomocy psychologicznej ani terapii (co także nierzadko zdarza się w naszej praktyce), jednym
z ważnych elementów leczenia jest praca nad współuzaleznieniem i cechami DDA (dorosłego
dziecka alkoholika), w tym szczególnie z rolą „bohatera", w jakiej pacjentka stawiała się całe życie.
Lektura tego opisu skłoniła mnie do rozważań, jaki wpływ na kształtowanie się więzi i przy
wiązania u dziecka ma doświadczanie alkoholizmu rodziców, co się z tym łączy, jaki typ lub ja
kie rysy osobowości kształtują się pod wpływem tych dysfunkcyjnych wzorców relacji z wcze
snego okresu życia. Przedstawiony opis można uznać za przykład transgeneracyjnych zaburzeń
więzi. Pacjentka nie miała szansy na stworzenie bezpiecznej relacji i więzi ze swoimi rodzicami
(w historii jej wczesnego dzieciństwa nie pojawiają się również inni ważni, korektywni opiekuno
wie, dopiero w adolescencji byli nimi wujostwo). Możemy się tylko zastanawiać, czy utworzona
przez nią więź była bardziej ambiwalentno-lękowa czy też - ze względu na liczne doznane trau-
my i odrzucenia - zdezorganizowana (może też być różna w zależności od opiekuna). Pacjentka,
która nigdy nie doświadczyła ciepła opieki i bezpieczeństwa w relacji z ważną dla siebie osobą,
mówiła o trudności w okazywaniu miłości i bliskości córce.
Zgłoszony przez pacjentkę cel pracy nad uniezależnieniem się od rodziców dość łatwo pro
wadzi do myślenia o zależnościowych rysach pacjentki. Czy jednak jest to jedyny sposób widze
nia jej funkcjonowania? Patrząc na schematy poznawcze pacjentki, można się zastanawiać, co
jest głównym motorem jej działania. Wydaje się, że potrzeba uważnienia jej - co zresztą tera-
peutka wielokrotnie podkreśla. Mając świadomość więzi tworzącej się w dzieciństwie i rodzajów
kształtującej się osobowości w dorosłości, ocenia się, że u pacjentów z osobowością z pograni
cza często występuje więź zdezorganizowana. Więź lękowo-ambiwalentna wzmacnia zaś u nich
strategie nadmiernej czujności i ekspresji negatywnych emocji, co doprowadza do poszukiwa
nia bliskości w relacji i jednoczesnego okazywania złości lub oporu.
Niezaplanowaną przez terapeutkę sytuacją była postawiona w trakcie terapii diagnoza prze
wlekłego zaburzenia u pacjentki - miastenii. Terapeutka starała się wykorzystać tę sytuację do
pracy nad uelastycznieniem i utrwaleniem przeformułowanych przekonań pacjentki oraz do
przetestowania następującego sposobu myślenia: pacjentka może mieć przestrzeń do zaspo
kojenia swoich potrzeb (i może sobie na to pozwolić), a także do stworzenia bardziej realnego
sposobu myślenia, że to potrzebne, aby np. móc wychowywać córkę. Zastanawiające, jak szyb
ko pacjentka poradziła sobie z zaakceptowaniem przygnębiającej diagnozy. Czy wcześniejsze
trudne doświadczenia, m.in. że „matka «dawała spokój, tzn. przestawała krytykować®, kiedy stan
pacjentki [w ciąży] znacznie się pogarszał” i przekonanie „chora nie jestem krytykowana" mo-
gą ułatwiać funkcjonowanie i akceptację poważnej choroby. Ciekawe, czy pacjentka chorując

przewlekle, ma poczucie, że jest ważna oraz że może sobie pozwolić sobie na większy dystans
do rodziców. Kondycja zewnętrzna ułatwia dbanie o siebie, niejako je na pacjentce wymuszając.
Pacjentkę uzdrowiło zainteresowanie ze strony męża i córki (poświęcających jej uwagę, okazują
cych uznanie i otaczających opieką). Choroba dała pacjentce poczucie, że wreszcie zasłużyła na
miłość. Interesująca jest ocena, jakie schematy pacjentka zdołała przepracować, a jednocześnie
z jakich skorzystała w niezwykle trudnej sytuacji postawienia diagnozy przewlekłego zaburzenia.
Przy tak obszernym wywiadzie konceptualizacja zaproponowana przez terapeutkę mogła
by być bogatsza i pełniejsza. Warto byłoby jeszcze dokładniej opisać sposoby myślenia i funkcjo
nowania pacjentki. Terapię oparto głównie na budowaniu relacji (czego opisanie wcale nie jest
proste), zgodnie z intuicją terapeutki, a podczas tego procesu włączano różne techniki poznaw
cze i behawioralne (metody uczenia się), uwzględniając m.in. sformułowany przez pacjentkę cel
poprawienia umiejętności radzenia sobie w sytuacjach trudnych. Aż szkoda, że w opisie terapii
zabrakło konkretnych przykładów eksperymentów behawioralnych. „Uważnianie potrzeb” jako
strategia terapeutki pojawia się, i słusznie, bardzo często. Byłoby jednak interesujące zobaczyć,
jakimi metodami jest ono osiągane - z pewnością innymi niż treningi uważności, z którymi pa
cjentka też się zapoznała.
LITERATURA
Tryjarska, B., red. (2010). Bliskość w rodzinie. Więzi w dzieciństwie a zaburzenia w dorosłości. Warsza
wa: Wydawnictwo Naukowe Scholar.
Jędrzej Kosewski
TERAPIA SCHEMATU - NOWA SZANSA DLA

PACJENTÓW Z DIAGNOZĄ OSOBOWOŚCI
Z POGRANICZA
W ciągu ostatnich trzech dziesięcioleci nastąpi) gwałtowny rozwój terapii poznawczo-behawio-
ralnej (Clark, Reinecke, red., 2005) stworzonej przez Aarona Becka w latach 60. XX w. Początko
wo była ona wykorzystywana tylko do leczenia depresji (Alford, Beck, 2005; Beck er o/., 1979), jed
nak duża skuteczność CBT skłoniła badaczy do poszukiwania jej nowych zastosowań. Począwszy
od połowy lat 80. XX w., pojawiło się wiele publikacji na temat leczenia m.in. zaburzeń lękowych
(Beckera/., 1985; Bennett-Levy era/., 2005; Clark, 1986; Ehlers, Clark, 2000; Padesky, Greenberger,
2004a, 2004b), uzależnień (Beck era/., 2007) i zaburzeń osobowości (Beck, 2005; Beck era/., 2005;
Padesky, 1994; Young, Klosko, Weishaar, 2003; Young, 1990) za pomocą terapii poznawczo-beha-
wioralnej. Szczególnie intensywna dyskusja dotyczyła CBT w odniesieniu do zaburzeń osobowo
ści (Beck era/., 2005; Chrząstowski, 2006; Linehan, 2007; Padesky, 1994; Young, Klosko, Weishaar,
2003), a spośród nich wyjątkowo dużo uwagi poświęcono zaburzeniu osobowości z pogranicza
uważanemu za bardzo trudne do wyleczenia (Arntz, van Genderen, 2009; Linehan, 2007; Young,
Klosko, Weishaar, 2003).
W niniejszym artykule przedstawię stosunkowo nową metodę leczenia osób z zaburzeniem
osobowości z pogranicza - terapię schematu. Mimo że w Europie Zachodniej i Stanach Zjed
noczonych zainteresowanie nią stale rośnie, w Polsce o terapii schematu mówi się i pisze jesz
cze stosunkowo niewiele (Madej, 2010; Popiel, Pragłowska, 2012), choć wydaje się ona obiecują
cą propozycją dla tej trudnej populacji pacjentów (Giesen-Bloo era/., 2006).
TERAPIA SCHEMATU
Terapia schematu jest podejściem integracyjnym, łączącym koncepcje kilku różnych nurtów te
rapeutycznych: terapii poznawczo-behawioralnej, terapii Gestalt, terapii psychodynamicznych
i teorii przywiązania (Young, 1990,2008; Young, Klosko, Weishaar, 2003), jednak wywodzi się ona
z podejścia poznawczo-behawioralnego i za takie jest uważana (Rijkeboer, van Genderen, 2009).
Stanowi rozwinięcie klasycznej CBT, a celem jej powstania było dostosowanie standardowej for
muły poznawczo-behawioralnej do pracy z zaburzeniami osobowości, w tym z zaburzeniem
osobowości z pogranicza (Kellog, Young, 2006; Young, 1990; Young, Klosko, Weishaar, 2003).
Terapia schematu - nowa szansa dla pacjentów z diagnozą osobowości z pogranicza
TEORIA ZABURZENIA OSOBOWOŚCI Z POGRANICZA

Etiologia
W ujęciu terapii schematu etiologia zaburzenia osobowości z pogranicza obejmuje interakcję
czynników wrodzonych (np. niestabilnego temperamentu) i środowiskowych (Arntz, van Gen-
deren, 2009; Rijkeboer, van Genderen, 2009; Young, Klosko, Weishaar, 2003; Young, 2008). Nie
pomijając roli czynników o charakterze biologicznym, pod uwagę bierze się przede wszystkim
doświadczenia z dzieciństwa i okresu adolescencji, ze szczególnym uwzględnieniem zdarzeń
o charakterze traumatycznym (np. molestowania seksualnego, przemocy fizycznej). Na takie po
dejście wpłynął fakt, że bardzo wielu pacjentów z diagnozą osobowości borderline doświadczy
ło w przeszłości przemocy fizycznej i/lub seksualnej, jak również to, że z ich opowieści wyłaniał
się spójny obraz dysfunkcjonalnego systemu rodzinnego (Arntz, van Genderen, 2009; Goldstein,
2003; Young, Klosko, Weishaar, 2003). Zdaniem teoretyków terapii schematu jego najważniejsze
cechy to niestabilność i brak poczucia bezpieczeństwa, znaczny niedostatek lub brak emocjo
nalnego ciepła i wsparcia, dążenie do totalnego stłumienia uczuć i potrzeb dziecka oraz skrajny
krytycyzm i niezwykle surowe kary, nawet za drobne przewinienia (Arntz, van Genderen, 2009;
Young, Klosko, Weishaar, 2003). Środowisko takie w bardzo znacznym stopniu uniemożliwia za
spokojenie emocjonalnych potrzeb dziecka, a przez to prowadzi do powstania schematów nie-
adaptacyjnych i trybów dysfunkcjonalnych.
Struktury i procesy typowe dla osób z diagnozą osobowości z pogranicza

Podstawowym terminem służącym do opisu osobowości z pogranicza jest „tryb schema
tu", czyli określony stan poznawczo-emocjonalno-behawioralny (Arntz, van Genderen, 2009;
Arntz, Jacob, 2013; Rijkeboer, van Genderen, 2009; Young, Klosko, Wieshaar, 2003; Young, 2008).
W przeciwieństwie do schematu, stanowiącego stałą strukturę złożoną z myśli, emocji i doznań
fizjologicznych, tryb jest stanem na „tu i teraz", aktywowanym w danej chwili w odpowiedzi
na bodźce, na które dana osoba jest wrażliwa (np. porzucenie) (Young, Klosko, Weishaar, 2003;
Young, 2008). Powstanie tego terminu wiąże się z obserwacją, że pacjenci z diagnozą osobowo
ści z pogranicza często gwałtownie zmieniają swoje reakcje (przeskakują z jednego stanu w dru
gi) i że owe reakcje dają się ułożyć w pewne powtarzające się wzorce. Okazał się on także bardziej
przydatny w terapii, ponieważ pacjenci ci mieli prawie wszystkie opisane przez Younga, Klo
sko i Weishaar (2003) schematy (co właściwie uniemożliwiało skuteczną terapię), natomiast kon
cepcja trybów pozwalała określić kilka charakterystycznych dla nich stanów poznawczo-emo-
cjonalno-behawioralnych i opracować skuteczne interwencje w odniesieniu do każdego z nich
(Young, Klosko, Weishaar, 2003; Young, 2008). Pojęcie to pozwalało również w sposób zrozumiały
dla pacjenta przybliżyć mu jego doświadczenie (np. skrajne reakcje emocjonalne oraz ich nagłe
zmiany) i z łatwością odnieść je do procesu terapeutycznego (Farrell, Shaw, 2012).
W trakcie pracy z pacjentami wyróżniono następujące tryby dysfunkcjonalne: Opuszczo-
nego/Wykorzystanego Dziecka, Karzącego Rodzica, Odłączonego Opiekuna i Rozzłoszczone-
go/lmpulsywnego Dziecka (Arntz, van Genderen, 2009; Rijkeboer, van Genderen, 2009; Kellog,
Jęd rzej Kosewski
Young, 2006). Pierwszy z nich to stan, w którym pacjent czuje się małym, bezbronnym, porzu
conym i wykorzystanym dzieckiem, niezdolnym do samodzielnego zaspokojenia potrzeb emo
cjonalnych i desperacko poszukującym kogoś, kto mógłby się o nie zatroszczyć (Arntz, van Gen-
deren 2009; Rijkeboer, van Genderen, 2009). Pacjent w tym trybie często odczuwa lęk, smutek,
bezradność i żal, a nasilenie tych emocji stanowi źródło znacznego cierpienia. Tryb Odłączonego
Opiekuna jest stanem, w którym pacjent odcina się od potrzeb i uczuć, aby zminimalizować ból,
którego doświadcza (Arntz, van Genderen, 2009; Rijkeboer, van Genderen, 2009). Tryb ten dzia
ła jak środek uzależniający o właściwościach znieczulających: wyłącza odczuwanie cierpienia, ale
niesie wiele negatywnych konsekwencji. Pacjent, aby się odciąć, często sięga po alkohol i nar
kotyki lub samookalecza się, co prowadzi do dodatkowych problemów (Arntz, van Genderen,
2009). Tryb Rozzłoszczonego/lmpulsywnego Dziecka sytuuje się z kolei na przeciwstawnym bie
gunie: zamiast odcinać się od potrzeb i uczuć, pacjent dąży do natychmiastowego, niepohamo
wanego wyrażenia emocji (głównie złości) i zaspokojenia potrzeb bez oglądania się na konse
kwencje i prawa innych osób. Pacjent w tym trybie często zachowuje się agresywnie (np. obraża,
grozi, wyzywa), jak „rozpuszczone" dziecko manipuluje lub podejmuje impulsywne i ryzykow
ne zarazem działania (np. przypadkowy seks). Ostatnim z trybów dysfunkcjonalnych jest Karzący
Rodzic, który karze dziecięce tryby (zwłaszcza Rozzłoszczone/lmpulsywne Dziecko) za wyraża
122 nie emocji i potrzeb (Kellog, Young, 2006; Young, 2003). Stanowi on internalizację głosu rodzica
(lub rodziców), który okazywał dezaprobatę i silnie karał pacjenta za okazywanie uczuć. Dlatego
kiedy pacjent znajduje się w tym trybie, przepełnia go nienawiść do siebie, jest bardzo samokry-
tyczny i może dążyć do „ukarania się" (np. przez samookaleczenie się lub próby samobójcze). Pa
cjenci z osobowością z pogranicza mają jeszcze jeden tryb: Zdrowego Dorosłego, który- w prze
ciwieństwie do wcześniej wymienionych - ma charakter przystosowawczy (na początku terapii
zazwyczaj jeszcze słabo rozwinięty i często prawie niezauważalny) (Arntz, van Genderen, 2009).
Zdrowy Dorosły ma zdolność do przeżywania i wyrażania w sposób konstruktywny wszystkich
emocji i potrzeb oraz potrafi modyfikować i ograniczać działanie trybów dysfunkcjonalnych (np.
zwalczając Karzącego Rodzica, zastępuje nienawiść współczuciem i wspieraniem pozytywnych
zmian) (Kellog, Young, 2006; Young, Klosko, Weishaar, 2003).
Wspomniane wyżej tryby, chociaż charakterystyczne dla pacjentów z osobowością z po
granicza, występują również u tych, u których nie można zdiagnozować zaburzeń osobowości
czy innych problemów emocjonalnych (Young, 2003). W czym zatem tkwi różnica między tymi
dwoma grupami? Przede wszystkim u pacjentów z osobowością z pogranicza tryby dysfunk
cjonalne mają skrajny charakter, są niezwykle nasilone, często się uaktywniają, pozostają w du
żym konflikcie i są od siebie w znacznym stopniu odizolowane, tryb Zdrowego Dorosłego jest
zaś słaby i rzadko aktywny (Rijkeboer, van Genderen, 2009; Young, Klosko, Weishaar, 2003). Nie
zwykłe nasilenie trybów dysfunkcjonalnych sprawia, że emocje pojawiające się u osób z dia
gnozą borderline mają skrajny charakter i nierzadko pojawiają się w stopniu nieadekwatnym
do zaistniałej sytuacji. Skrajności tej sprzyja również to, że człowiek z zaburzeniem osobowo
ści z pogranicza najczęściej jest w stanie doświadczać tylko jednego trybu naraz, co powodu
je, że jego reakcje nie są modulowane przez inne tryby (w tym zwłaszcza przez tryb Zdrowe-
go Dorosłego) i że mogą się one gwałtownie zmieniać (gdy pacjent przejdzie z jednego trybu
w drugi) (Arntz, van Genderen, 2009). Ponadto wspomniana konfliktowość skutkuje tym, że oso
ba doświadcza bardzo sprzecznych emocji i przejawia przeciwstawne zachowania (np. najpierw
idealizując partnera lub terapeutę, a następnie całkowicie dezawuując). Nietrudno przy tym za
uważyć, że zarówno koncepcja trybów, jak i ich charakterystyka doskonale odpowiadają kry
teriom diagnostycznym DSM-IV (np. Rozzłoszczone/lmpulsywne Dziecko i impulsywność oraz
wybuchy złości) oraz wpasowują się w terapeutyczne doświadczenie pracy z pacjentami z tą
diagnozą (np. nieumiejętność jednoczesnego dostrzegania partnera lub innej osoby jako mają
cej zarówno dobre, jak i złe cechy) (Farrell, Shaw, 2012; Goldstein, 2003; Young, Klosko, Weishaar,
2003).
TERAPIA SCHEMATU U OSÓB Z ZABURZENIEM

OSOBOWOŚCI Z POGRANICZA
Główne założenia
Podstawowym założeniem terapii schematu w odniesieniu do pacjentów z diagnozą osobowo
ści z pogranicza jest przeświadczenie, że chociaż osoby te zewnętrznie wyglądają jak dorośli,
psychologicznie są w istocie dziećmi, które potrzebują rodzica (Rijkeboer, van Genderen, 2009).
Ich zachowanie można rozumieć zatem jako desperacką próbę zaspokojenia potrzeb emocjo
nalnych i znalezienia kogoś, kto mógłby się o nie troszczyć (Arntz, van Genderen, 2009). Klu
czem do zmiany jest więc relacja terapeutyczna, której nie postrzega się jedynie jako medium
pozwalające na dostarczenie skutecznych technik, lecz jako aktywny czynnik prowadzący do
zmiany (Young, Klosko, Weishaar, 2003). Dlatego też sednem podejścia terapeuty do pacjenta
jest koncentracja na ograniczonym rodzicielstwie korektywnym (limited reparenting) (Rijkebo
er, van Genderen, 2009; Young, Klosko, Weishaar, 2003; Young, 2008). Oznacza to, że w ramach
relacji terapeutycznej terapeuta stara się częściowo zaspokoić emocjonalne potrzeby pacjen
ta (np. potrzebę bezpieczeństwa, akceptacji, docenienia, swobodnej ekspresji), aby osłabić siłę
trybów dysfunkcjonalnych (Arntz, van Genderen, 2009; Young, Klosko, Weishaar, 2003). Staje się
substytutem rodzica, który opiekując się pacjentem i dbając o jego potrzeby, pomoże mu doj
rzeć w sensie psychologicznym (Rijkeboer, van Genderen, 2009). Jak wiadomo, oprócz wsparcia,
bezpieczeństwa i akceptacji dzieci potrzebują również nadawania im kierunku i określania gra
nic. Z tego względu drugim bardzo ważnym składnikiem relacji terapeutycznej jest empatyczna
konfrontacja i związane z nią stawianie granic. Pierwszy z terminów oznacza, że w trakcie całe
go leczenia terapeuta stara się wyrażać empatię i zrozumienie dla reakcji pacjenta i jego proble
mów, jednocześnie jasno pokazując mu zdrową perspektywę i motywując do zmiany (Arntz,
van Genderen, 2009; Rijkeboer, van Genderen, 2009). W przeciwieństwie do tradycyjnej tera
pii poznawczo-behawioralnej nie stara się, zwłaszcza na początku, by pacjent w ramach dialo
gu sokratejskiego sam dostrzegł bardziej konstruktywny punkt widzenia (Beck, 2005; Beck, 1979),
ponieważ nie potrafi on tego zrobić - psychologicznie jest kilkuletnim dzieckiem potrzebują
cym rodzica, by ten wskazał mu zdrową perspektywę. Odnosząc to do kwestii trybów, nale-
Jęd rzej Kosewski
ży zatem zauważyć, że terapeuta modeluje w ten sposób Zdrowego Dorosłego, który potra
fi zaspokoić potrzeby emocjonalne Porzuconego/Wykorzystanego Dziecka i spojrzeć na różne
sytuacje w sposób przystosowawczy. Pacjent zaś, internalizując zachowanie terapeuty, budu
je własny tryb Zdrowego Dorosłego i zaczyna dojrzewać w sensie psychologicznym. Jak wspo
mniałem, ważną kwestią jest również stawianie granic. Terapeuta stara się bowiem zaspoko
ić potrzeby emocjonalne pacjenta, ale jednocześnie nie dopuszcza, by pacjent zachowywał się
wobec niego agresywnie lub w inny sposób niewłaściwie (odnosi się to także do innych osób)
(Rijkeboer, van Genderen, 2009; Young, Klosko, Weishaar, 2003). Taka postawa sprzyja emocjo
nalnemu wzrostowi, ponieważ Rozzłoszczone/lmpulsywne Dziecko potrzebuje rodzica, który
pokaże mu, jak wyrażać złość w sposób adaptacyjny i jak znosić niemożność natychmiastowej
realizacji własnych potrzeb (Arntz, van Genderen, 2009).
Drugie z założeń wiąże się z rozumieniem zaburzenia osobowości z pogranicza jako określo
nego układu trybów dysfunkcjonalnych, z których bezpośrednio wynikają kluczowe symptomy
tego zaburzenia (np. gwałtowne wybuchy złości jako przejaw Rozzłoszczonego/lmpulsywne-
go Dziecka, nadużywanie substancji czy samookaleczenia jako wyraz Odłączonego Opiekuna).
Konsekwencją takiego podejścia jest nastawienie na identyfikację i modyfikację poszczególnych
trybów dysfunkcjonalnych, gdyż tylko osłabiając je i wzmacniając jednocześnie tryb Zdrowego
Dorosłego, można trwale wyeliminować objawy zaburzenia osobowości z pogranicza. Ponie
waż tryby mogą się zmieniać w każdej chwili, z sesji na sesję, terapia staje się mniej ustruktury-
zowana, a jej sedno stanowi koncentracja na tym, co dzieje się „tu i teraz" podczas sesji, czyli na
pracy z pojawiającymi się trybami (Arntz, van Genderen, 2009). Ogólne cele tej pracy to wyra
żanie empatii wobec Porzuconego/Wykorzystanego Dziecka, chronienie go i wspieranie w pro
cesie otwierania się na dawanie i przyjmowanie miłości, walka z Krytycznym Rodzicem i prze
zwyciężenie go, wyznaczenie granic Rozzłoszczonemu/lmpulsywnemu Dziecku i nauczenie go
konstruktywnych sposobów ekspresji emocji i potrzeb oraz stopniowe zastępowanie Odłączo
nego Opiekuna Zdrowym Dorosłym (Kellog, Young, 2006; Young, 2013).
Etapy terapii
Pierwszym etapem leczenia pacjentów z osobowością z pogranicza jest praca nad zbudowa
niem stabilnej, ciepłej i wspierającej relacji między terapeutą a pacjentem oraz praca nad polep
szeniem regulacji emocjonalnej (Arntz, van Genderen, 2009; Young, Klosko, Weishaar, 2003). Te
rapeuta powinien prezentować się jako osoba naturalna, szczera, autentyczna, zainteresowana
pacjentem i empatyczna oraz w sposób pośredni (np. ciepłym, łagodnym głosem) i bezpośredni
komunikować pacjentowi swoją postawę (np. odkrywając przed pacjentem swoje reakcje emo
cjonalne na przedstawiane przez niego treści, wprost zachęcając do otwartego mówienia o je
go przeżyciach i trudnościach) (Young, Klosko, Weishaar, 2003). Zdecydowanie niewskazana jest
postawa „zdystansowanego profesjonalisty", który chowa się za maską zawodowca (Young, Klo
sko, Weishaar, 2003). Zbudowanie dobrej relacji będzie sprzyjało ustabilizowaniu pacjenta, gdyż
będzie on czuł, że jest ktoś, kto szczerze troszczy się o niego i nie zamierza go porzucić. Jed
nocześnie na tym etapie prowadzony jest pogłębiony wywiad, dotyczący zarówno przeszłości
Terapia schematu - nowa szansa dla pacjentów z diagnozę osobowości z pogranicza
pacjenta, jak i jego obecnych problemów (czasem wykorzystuje się również ustrukturyzowane
kwestionariusze, takie jak Young Parenting lnventory i Schema Modę lnventory, por. Rijkebo-
er, van Genderen, 2009; Young, Klosko, Weishaar, 2003; Young, 2012), a pacjent dowiaduje się,
na czym polega terapia schematu i koncepcja trybów schematu. Gdy proces początkowej kon-
ceptualizacji przypadku i edukacji dobiega końca, terapeuta stara się również nauczyć pacjen
ta podstawowych technik służących regulacji emocji (m.in. używania karteczek ze wskazówkami
i racjonalnymi argumentami, stosowania technik relaksacji lub mindfullness, planowania przyjem
nych aktywności czy wykorzystania asertywności), aby mógł on sam radzić sobie lepiej ze stre
sującymi go sytuacjami (Young, Klosko, Weishaar, 2003).
Kiedy uda się stworzyć trwałą i kojącą dla pacjenta relację, terapeuta przechodzi do następ
nej, najbardziej zasadniczej fazy leczenia, polegającej na skupieniu się na identyfikacji i mody
fikacji każdego z pojawiających się trybów dysfunkcjonalnych i wzmacnianiu trybu Zdrowego
Dorosłego. Terapeuta ma za zadanie obserwować pacjenta i pracować z poszczególnymi try
bami, gdy pojawią się one w trakcie sesji (Arntz, van Genderen, 2009; Young, Klosko, Weisha
ar, 2003). Faza ta najczęściej rozpoczyna się od prób przezwyciężenia Odłączonego Opiekuna.
Tryb ten jest bowiem często stanem wyjściowym i automatycznym, w którym znajdują się pa
cjenci, kiedy przychodzą na terapię (Young, Klosko, Weishaar, 2003). Jego funkcją jest ochrona
Opuszczonego/Wykorzystanego Dziecka przed bólem psychicznym przez odcięcie się od po
trzeb i uczuć (ochrona ta może przybierać różne postaci, np. nadużywania substancji, objadania
się, samookaleczeń, dysocjacji, symptomów psychosomatycznych, kompulsywnych zachowań
seksualnych) (Kellog, Young, 2006; Rijkeboer, van Genderen, 2009). Niezależnie jednak od formy
odcięcia się i tego, że na krótką metę zmniejsza ono cierpienie, tryb ten powoduje również licz
ne negatywne konsekwencje. Ich analiza (np. tych dotyczących relacji z innymi, zdrowia, zado
wolenia z życia) może skłonić pacjenta, by zaryzykował większe otwarcie się i pozwolił sobie na
przeżywanie bolesnych emocji (Rijkeboer, van Genderen, 2009). Jest to konieczne, by dokonała
się zmiana, ponieważ chroniąc Opuszczone/Wykorzystane Dziecko, Odłączony Opiekun nie po
zwala na zatroszczenie się o ten tryb i w ten sposób uniemożliwia trwałe złagodzenie cierpie
nia. Ponadto terapeuta stara się pomóc pacjentowi w ustaleniu, jak doszło do wykształcenia się
tego trybu i wyraża zrozumienie, że kiedyś jego powstanie miało uzasadnienie. Jednocześnie
konfrontuje pacjenta z koniecznością zmiany, wskazując na wspomniane wcześniej negatywne
konsekwencje (Arntz, van Genderen, 2009; Young, Klosko, Weishaar, 2003). Ważnym aspektem
pracy z Odłączonym Opiekunem jest również praca doświadczeniowa. Terapeuta posługuje się
technikami wyobrażeniowymi lub techniką pustego krzesła, aby przeprowadzić dialog między
Zdrowym Dorosłym a Odłączonym Opiekunem. Na początku to terapeuta zazwyczaj odgrywa
rolę Zdrowego Dorosłego, a wraz z postępem terapii rolę tę coraz częściej przejmuje pacjent.
Dialogi służą przekonaniu Odłączonego Opiekuna (z pomocą zgromadzonych wcześniej argu
mentów), że nie musi już tak bardzo chronić Opuszczonego/Wykorzystanego Dziecka (Arntz, Ja-
cob, 2013; Rijkeboer, van Genderen, 2009). Taki sposób pracy zwiększa emocjonalne oddziały
wanie przytaczanych argumentów i często bywa niezwykle skuteczną metodą przezwyciężania
unikania.
Jęd rzej Kosewski
Kiedy ochrona Odłączonego Opiekuna znacząco się zmniejsza, wyraźniej ujawniają się inne
tryby. Przede wszystkim pacjent intensywniej doświadcza siebie jako Opuszczonego/Wykorzy-
stanego Dziecka. Terapeuta stara się wówczas - w ramach relacji terapeutycznej - zadbać o czę
ściowe zaspokojenie jego emocjonalnych potrzeb. Przede wszystkim wyraża zrozumienie dla sil
nych emocji (np. smutku, żalu, lęku) i ich akceptację, a jednocześnie zapewnia, że chce pomóc
pacjentowi i że nie chce go opuścić. Stara się też szczerze i najczęściej, jak tylko to możliwe, do
ceniać pacjenta, jego wysiłek, mocne strony, pozytywne cechy i osiągnięcia (Behary, Lockwo-
od, Perris, 2008; Farrell, Shaw, 2012; Young, Klosko, Weishaar, 2003; Young, 2008). Jeśli pacjent jest
w kryzysie, terapeuta organizuje dodatkowe sesje i kontaktuje się z nim telefonicznie. Jest też
gotowy do mówienia o swoich uczuciach związanych z pacjentem i terapią oraz okazuje emo
cjonalne zaangażowanie w relację terapeutyczną (Rijkeboer, van Genderen, 2009). Wszystkie te
aspekty relacji terapeutycznej w sposób bezpośredni osłabiają siłę dysfunkcjonalnych trybów
pacjenta, gdyż częściowo zaspokajają jego potrzeby emocjonalne, a jednocześnie modelują
tryb Zdrowego Dorosłego. Terapeuta dodatkowo posługuje się technikami wyobrażeniowymi,
aby zmienić emocjonalne znaczenie doświadczeń, które ukształtowały ten tryb. Podstawowa
technika pracy polega na wyobrażeniu sobie przez pacjenta stresującej sytuacji z dzieciństwa
lub okresu nastoletniego, która wiąże się z powstaniem trybu, a następnie opowiedzeniu w cza
126 sie teraźniejszym, co widzi, czuje, robi, myśli i co dzieje się wokół (Arntz, van Genderen, 2009;
Young, Klosko, Weishaar, 2003). Następnie terapeuta prosi pacjenta o pozwolenie na pojawienie
się w tym wyobrażeniu. Kiedy pacjent się zgodzi i już wyobrazi sobie terapeutę, terapeuta prze
ciwstawia się osobie, która krzywdzi dziecko, i w wyobrażeniu stara się zatroszczyć o nie, czyli
pociesza je, stara się je ukoić, wysłuchać, zabrać z miejsca, w którym rozgrywa się scena, lub zro
bić to, czego ono potrzebuje (np. obejmuje je ramieniem lub bawi się z nim) (Arntz, Jacob, 2013;
Farrell, Shaw, 2012; Rijkeboer, van Genderen, 2009). Ten sposób pracy pozwala na bezpośrednie
zatroszczenie się o Opuszczone/Wykorzystane Dziecko i częściowe zaspokojenie jego potrzeb
emocjonalnych (zgodnie z ideą ograniczonego rodzicielstwa korektywnego), a równocześnie
osłabia emocjonalną siłę doświadczeń negatywnych.
Pacjenci, którzy znajdują się w trybie Opuszczonego/Wykorzystanego Dziecka, są bardziej
skłonni, zwłaszcza przy wsparciu terapeuty, do wyrażania najróżniejszych emocji i potrzeb. Nie
rzadko odczuwają jednak, że terapeuta lub inni ludzie nie zaspokajają owych potrzeb w takim
stopniu, w jakim oni tego oczekują. Jak zauważają Young, Klosko i Weishaar (2003), nikogo nie na
leży za to winić, ponieważ pacjenci z osobowością z pogranicza potrzebują bardzo dużo uwa
gi, a terapia zapewnia jedynie ograniczone, a więc z natury rzeczy niedoskonałe doświadczenie
korekcyjne. Oznacza to, że w relacji pacjent-terapeuta nieuchronnie pojawi się konflikt, a jego
przejawem po stronie pacjenta będzie wejście w tryb Rozzłoszczonego/lmpulsywnego Dziec
ka. Praca z tym trybem składa się z kilku elementów. Po pierwsze, terapeuta, zachowując posta
wę neutralną, stara się dokładnie dowiedzieć, jakie wydarzenia uaktywniły ten tryb, oraz zachę
ca pacjenta, by opowiedział, co w danej sytuacji wywołało jego złość (Rijkeboer, van Genderen,
2009). Kiedy pacjent w pełni wyrazi swoją złość, terapeuta okazuje empatię i zrozumienie dla
głębszych powodów, które doprowadziły pacjenta do wybuchu, czyli niezaspokojenia jednej
z emocjonalnych potrzeb Opuszczonego/Wykorzystanego Dziecka. Następnym krokiem jest

próba weryfikacji, na ile jego złość była adekwatna do sytuacji, czyjej natężenie było stosowne
do poziomu „przewinienia" i czy istnieją inne wyjaśnienia. W tym procesie ważne jest odsłonię
cie się terapeuty dotyczące omawianej interakcji, gdyż może ono pomóc pacjentowi spojrzeć
na tę sytuację z innej perspektywy i zweryfikować swój punkt widzenia (Young, Klosko, Weisha-
ar, 2003). Bardzo ważne jest, aby terapeuta nie przybierał pozycji obronnej lub krytycznej, a jed
nocześnie był w stanie przyznać się do błędu, jeśli złość pacjenta ma uzasadnienie. Ostatnim
krokiem w tym procesie jest próba powtórzenia interakcji z wykorzystaniem umiejętności aser
tywnej komunikacji (Kellog, Young, 2006). Drugi zasadniczy element pracyztym trybem stanowi
stawianie granic. Jeśli pacjent obraża, wyzywa terapeutę, grozi mu, próbuje go fizycznie zdomi
nować lub krzyczy na niego na tyle głośno, że przeszkadza to innym, terapeuta wyraźnie zazna
cza, że chce usłyszeć o powodach złości pacjenta, ale podkreśla, że nie zgadza się na takie zacho
wania i wskazuje konsekwencje (np. przerwanie sesji na pięć minut, by pacjent mógł się nieco
uspokoić w poczekalni), jeśli pacjent nie zmieni postępowania (Rijkeboer, van Genderen, 2009).
W ten sposób terapeuta modeluje zdrowe podejście do złości, które zakłada, że jest ona źródłem
istotnych informacji i że istnieją konstruktywne sposoby jej wyrażania. Strategie pracy z tym try
bem obejmują również psychoedukację dotyczącą złości (i podkreślanie, że złość to naturalne,
powszechne uczucie mające w wielu sytuacjach znaczenie adaptacyjne), wykorzystywanie kar
teczek ze wskazówkami, trening asertywności i uczenie się nowych reakcji przez odgrywanie ról
i ćwiczenia wyobrażeniowe (Arntz, van Genderen, 2009).
Przeżywanie emocji i odczuwanie potrzeb oraz ich spontaniczne wyrażanie, zwłaszcza
w trybie Rozzłoszczonego/lmpulsywnego Dziecka, często wywołują uaktywnienie się trybu Ka
rzącego Rodzica. Wyrażanie emocji i potrzeb najczęściej było bowiem nieakceptowane w domu
rodzinnym, traktowane jako „złe" i zwykle surowo karane. Karzący Rodzic stanowi zatem interna
lizację głosu rodziców (lub rodzica). Krytykuje, poniża lub w inny sposób surowo karze dziecko,
a celem jego istnienia jest powstrzymanie Opuszczonego/Wykorzystanego Dziecka i Rozzłosz
czonego/lmpulsywnego Dziecka przed wyrażaniem emocji i potrzeb. Podstawowym założe
niem w pracy z tym trybem jest teza, że nie przynosi on pacjentowi absolutnie nic dobrego
w przeciwieństwie do pozostałych trybów (np. Odłączony Opiekun chroni tryby dziecięce, Roz-
złoszczone/lmpulsywne Dziecko domaga się zaspokojenia potrzeb), dlatego nie należy go ogra
niczać, ale stanowczo zwalczać (Arntz, van Genderen, 2009). Z tego względu terapeuta wyraźnie
podkreśla, że tryb ten stanowi internalizację głosu rodzica (np. nazywając go Krytycznym Ojcem)
i stanowczo mu się przeciwstawia (Young, Klosko, Weishaar, 2003). Wykorzystuje do tego techni
ki doświadczeniowe, czyli pracę z pustym krzesłem, lub techniki wyobrażeniowe (Rijkeboer, van
Genderen, 2009). W obu przypadkach chodzi o to, by wyodrębnić głos tego trybu, a następnie
zdecydowanie go zwalczać. Początkowo robi to zazwyczaj terapeuta, lecz z biegiem terapii rolę
tę przejmuje stopniowo wzmacniający się pacjent. Istotne znacznie ma także praca poznawcza,
której celem jest ukazanie pacjentowi, że kara nie jest najskuteczniejszą metodą zmiany zacho
wania i wiąże się z negatywnymi konsekwencjami dla pacjenta (Young, Klosko, Weishaar, 2003).
Ponadto restrukturyzacja poznawcza (np. z użyciem wykresu odpowiedzialności) może pomóc
Jęd rzej Kosewski
dostrzec, że stosowane przez rodziców kary były często nieadekwatne, a ich zachowanie mogło
mieć więcej wspólnego z własną patologią niż ze „złym” charakterem pacjenta (Arntz, van Gen-
deren, 2009; Young, Klosko, Weishaar, 2003). Podobnie jak w przypadku Rozzłoszczonego/lm-
pulsywnego Dziecka ważną rolę odgrywa tu psychoedukacja, która podkreśla, że różne emocje
(w tym złość) i potrzeby emocjonalne są czymś właściwym naturze ludzkiej, a przez to natural
nym i niezasługującym na potępienie.
Wraz ze słabnięciem trybów dysfunkcjonalnych wzmacnia się Zdrowy Dorosły pacjenta, co
umożliwia pracę wyobrażeniową nad przeżyciami traumatycznymi (molestowaniem, gwałtem,
ciężką przemocą fizyczną). Jest kilka warunków, które muszą być spełnione, aby przejść do tej
fazy: terapeuta powinien mieć duże umiejętności w pracy ze wspomnieniami traumatyczny
mi, pacjent powinien stabilnie funkcjonować (np. bez kryzysów samobójczych), a okoliczności
związane z traumą powinny zostać omówione podczas wcześniejszych sesji (Rijkeboer, van Gen-
deren, 2009; Young, Klosko, Weishaar, 2003). Ważne jest również, by terapeuta dokładnie i prze
konująco uzasadnił wartość pracy nad wspomnieniami traumatycznymi. Przede wszystkim po
winien wskazać, że w ten sposób pacjent ma szansę przetworzyć traumę (np. nadać jej nowe
znaczenie), zmniejszyć natężenie związanych z nią emocji, a przede wszystkim przeciwstawić się
osobie, która go skrzywdziła, i dzięki temu zyskać siłę, by w przyszłości chronić się przed wyko
128 rzystaniem (Arntz, van Genderen, 2009; Young, Klosko, Weishaar, 2003). Praca wyobrażeniowa
przypomina techniki ponownego przeżywania w terapii zaburzenia po stresie traumatycznym,
z tym wszakże zastrzeżeniem, że terapeuta pojawia się w wyobrażeniu, by przeciwstawić się
sprawcy przemocy i ochronić dziecko. Na koniec terapeuta powinien pomóc pacjentowi w po
wrocie do „tu i teraz" (np. przy użyciu technik relaksacyjnych) i dokładnie przedyskutować to, co
wydarzyło się podczas pracy wyobrażeniowej.
Ostatni etap terapii wiąże się ze wzmacnianiem autonomii. Zdrowy Dorosły pacjenta jest na
tyle silny, by nie tylko radzić sobie z trybami dysfunkcjonalnymi, ale również rozwijać się i dążyć
do spełnienia w życiu. Ponieważ na tym etapie pacjenci nie są już tak bardzo blokowani przez
Odłączonego Opiekuna lub Karzącego Rodzica, zaczynają zastanawiać się, co chcą zrobić ze
swoim życiem, jak je przeżyć i w jakim kierunku zmierzać. Nierzadko zaczynają również czuć, ja
kie są ich naturalne zdolności i inklinacje. Terapeuta ma zauważać i wzmacniać te dążenia przy
jednoczesnym zapewnieniu, że jest nadal dostępny dla pacjenta, gdyby pojawiły się kłopoty (Rij
keboer, van Genderen, 2009). Na tym etapie intensywnie stosuje się też klasyczne techniki beha
wioralne (np. planowanie aktywności, eksperymenty behawioralne, trening komunikacji) i silnie
wspomaga się zmianę przez wykorzystanie technik wyobrażeniowych w celu przezwyciężenia
trudności, które uniemożliwiają zmianę zachowania (Arntz, van Genderen, 2009; Kellog, Young,
2006; Young, Klosko, Weishaar, 2003; Young, 2008).
SPECJALNE KWESTIE
Stawianie granic
Jak wspomniałem wcześniej, terapeuta oprócz okazywania akceptacji i afirmowania pacjenta,
również konfrontuje jego zachowania destrukcyjne i stawia mu granice (np. nie pozwalając, by
wyzywał terapeutę) (Rijkeboer, van Genderen, 2009). Podstawową zasadę stanowi to, że granice
powinny zapewniać pacjentowi bezpieczeństwo, a jednocześnie uwzględniać prawa terapeu
ty (np. do odpoczynku). Ważne jest również ustalenie, że w pewnej mierze zależą one od dane
go terapeuty - nie powinien się on godzić na coś, czego w dłuższej perspektywie nie będzie
mógł kontynuować (np. codziennie czytać wielostronicowych e-maili od pacjenta). Co dla jed
nego terapeuty będzie do przyjęcia, dla innego może być nie do zaakceptowania (Young, Klo-
sko, Weishaar, 2003). Zasadę tę terapeuta wprowadza, kiedy pacjent po raz pierwszy zachowa się
niewłaściwie, i uzasadnia ją w sposób osobisty (np. mówiąc, że chociaż troszczy się o pacjenta,
dane zachowanie jest dla niego zbyt stresujące) (Arntz, van Genderen, 2009; Young, Klosko, We
ishaar, 2003). Jeśli pacjent ponownie naruszy zasadę, terapeuta informuje go, jakie będą skutki jej
dalszego łamania. Kiedy znów do tego dojdzie, terapeuta wyciąga konsekwencje (np. zawiesza
możliwość kontaktu telefonicznego). Potem uprzedza o poważniejszych następstwach i postę
puje w podobny sposób. W ostateczności może zawiesić lub zakończyć terapię (Arntz, van Gen
deren, 2009; Rijkeboer, van Genderen, 2009; Young, Klosko, Weishaar, 2003).
Kryzys i zachowania samobójcze

Kryzysy stanowią naturalną część terapii pacjentów z osobowością z pogranicza. Bardzo czę
sto też kryzys wiąże się z nasilonymi myślami i tendencjami samobójczymi i może prowadzić do
prób samobójczych (Linehan, 2007; Young, Klosko, Weishaar, 2003). Dlatego też terapeuta aktyw
nie stara się pomóc pacjentowi w poradzeniu sobie z tą sytuacją. Pierwszym krokiem, który po
dejmuje, jest zwiększenie częstotliwości kontaktu z pacjentem, np. przez codzienne kilkuminu
towe rozmowy telefoniczne (Young, Klosko, Weishaar, 2003; Young, 2012). Często tyle wystarcza,
aby kryzys minął. Na tym etapie ważne jest ustalenie, który z trybów stanowi źródło myśli i ten
dencji samobójczych, i zastosowanie adekwatnych do danego trybu strategii terapeutycznych.
Terapeuta stara się również określić przy każdym kontakcie, jak duże jest ryzyko samobójstwa.
Jeśli pozostaje ono wysokie, terapeuta podejmuje następne kroki: prosi pacjenta o pozwolenie
na kontakt z kimś z jego otoczenia, by zaufana osoba mogła przebywać z pacjentem, dopóki
nie minie zagrożenie, włącza leczenie farmakologiczne, proponuje dodatkowe metody (np. gru
pę wsparcia) i jeśli to konieczne, hospitalizuje pacjenta (Arntz, van Genderen, 2009; Young, Klo
sko, Weishaar, 2003). Każdy z kolejnych kroków należy podjąć, jeśli wcześniejsze nie zmniejszają
zagrożenia samobójstwa, mając zawsze na uwadze, że najważniejszym zadaniem terapeuty jest
utrzymanie pacjenta przy życiu.
Jęd rzej Kosewski
Wpływ schematów terapeuty na proces terapeutyczny
Terapia osób z zaburzeniem osobowości z pogranicza jest trudna i wywołuje silne emocje, ist
nieje zatem duże prawdopodobieństwo, że w jej trakcie ujawnią się schematy i tryby terapeu
ty. Co oczywiste, mogą one wejść w interakcję ze schematami i trybami pacjenta, dając róż
ne, także destrukcyjne dla terapii efekty (Rijkeboer, van Genderen, 2009). Jedną z największych
przeszkód w prowadzeniu pacjentów z osobowością z pogranicza stanowi u terapeuty silny
schemat zahamowania emocjonalnego lub Odłączonego Obrońcy (Arntz, van Genderen, 2009;
Young, Klosko, Weishaar, 2003). Pacjent potrzebuje bowiem ciepła, troski, empatii, zrozumienia,
akceptacji i zaangażowania emocjonalnego, a chłodny i zdystansowany terapeuta może nie być
w stanie mu tego zapewnić i przez to raczej wzmocnić niz osłabić jego tryby dysfunkcjonal
ne (Arntz, van Genderen, 2009). Drugie poważne zagrożenie wiąże się z nadmierną kompensa
cją. Jeśli bowiem pacjent będzie w kryzysie albo będzie przejawiał złość i niezadowolenie, te
rapeuta również może łatwo zareagować złością i odrzuceniem, wchodząc w tryb Karzącego
Rodzica. Niebezpieczeństwo wiąże się także ze schematem podporządkowania u terapeuty, co
może skutkować niedostatecznym stawianiem granic i w efekcie destrukcyjnym zachowaniem
pacjenta. Szczególną kwestię stanowi schemat samopoświęcenia, który jest niezwykle rozpo
wszechniony wśród terapeutów. Jego przejawem może być próba „zalania" pacjenta dobrem
130 (np. przez bardzo częsty kontakt telefoniczny) bez uwzględniania własnych potrzeb, a w konse
kwencji - narastająca frustracja terapeuty oraz wycofanie się lub nawet karanie pacjenta (Young,
Klosko, Weishaar, 2003). Ostatnie z zagrożeń dotyczy schematu defektu, nieosiągalnych standar
dów i porażki. W każdym z tych trzech przypadków terapeuta może czuć smutek i krytykować
siebie (np. w obliczu kryzysów), co utrudnia efektywną pracę nad problemami pacjenta (Rijkebo
er, van Genderen, 2009). Niezwykle potrzebna jest wówczas dokładna superwizja, świadomość
własnych schematów i trybów oraz terapia własna, skierowana na ich osłabienie (Rijkeboer, van
Genderen, 2009; Young, Klosko, Weishaar, 2003).
BADANIA EMPIRYCZNE
Dotychczas przeprowadzono kilka badań nad skutecznością terapii schematu. Dwa największe
dotyczyły indywidualnej terapii schematu pacjentów z diagnozą osobowości z pogranicza w ra
mach pomocy ambulatoryjnej. W pierwszym z nich terapia trwała aż trzy lata z częstotliwością
dwóch sesji w tygodniu, jednak jej rezultaty okazały się bardzo obiecujące: po zakończeniu le
czenia 46% osób nie spełniało już kryteriów zaburzenia osobowości, a 66% przejawiało „znaczą
cą zmianę kliniczną" (Giesen-Bloo etal., 2006). Wyniki te były lepsze niż podczas stosowania tera
pii skoncentrowanej na przeniesieniu (odpowiednio 24% i 43%). W przypadku obu terapii wyniki
poprawiły się po roku od zakończeniu leczenia, a w przypadku terapii schematu oznaczało to
odpowiednio 52% osób bez diagnozy osobowości z pogranicza i 70% przejawiających „znaczą
cą zmianę kliniczną". Odnotowano również bardzo niski procent osób, które przerywały terapię
(ok. 27%), co w przypadku tej grupy pacjentów wydaje się dużym sukcesem (Giesen-Bloo etal.,
2006; Young, Klosko, Weishaar, 2003; Young, 2008,2012). W drugim dużym badaniu uzyskano po-
dobne efekty, mimo że począwszy od drugiego roku terapii, sesje odbywały się tylko raz w ty
godniu (Nadort etai, 2009). Wstępne doniesienia wskazują również na niezwykły potencjał gru
powej pracy z pacjentami z osobowością z pogranicza, która okazała się w pierwszych próbach
jeszcze bardziej skuteczna i obciążona jeszcze mniejszym ryzykiem przedwczesnego zakończe
nia terapii przez pacjenta (Farrell, Shaw, 2012). Powyższe badania sugerują, że terapia schematu
może być niezwykle efektywnym podejściem w odniesieniu do pacjentów z diagnozą osobo
wości z pogranicza.
PODSUMOWANIE
Opisany przeze mnie model terapii pacjentów z osobowością z pogranicza coraz powszechniej
traktuje się jako bardzo obiecujący. Prezentuje on dogłębne i spójne rozumienie zaburzenia, ja
kim jest osobowość typu borderline, a jednocześnie proponuje dokładny protokół terapeutycz
ny, uwzględniający najważniejsze problemy i wyzwania związane z terapią tej populacji pacjen
tów (np. impulsywne zachowania, myśli i próby samobójcze). Istotnym osiągnięciem wydaje się
także koncepcja trybów, pozwalająca na efektywne zajęcie się różnymi aspektami zachowań pa
cjentów z tą diagnozą i na jasną komunikację z pacjentem, oraz idea ograniczonego rodziciel
stwa korektywnego, wskazująca na zasadniczą rolę relacji terapeutycznej w pracy z pacjentami
z osobowością z pogranicza. Terapia ta, z założenia długoterminowa, wykazała też znaczną efek
131
tywność w dwóch dużych studiach porównawczych, które dotyczyły skuteczności terapii, co za
chęciło do dalszych, obecnie prowadzonych badań nad tą formą leczenia.
Dużą zaletę terapii schematu stanowi również to, że wspiera ją najnowsza wiedza na temat
funkcjonowania ludzkiego mózgu. W przetwarzaniu informacji i pamiętaniu ich biorą udział dwa
systemy neuronalne: system związany ciałem migdałowatym oraz system związany z korą mó
zgową i hipokampem (LeDoux, 1999). Pierwszy z nich działa szybciej, dokonuje ogólnych rozróż
nień (np. zagrożenie-brak zagrożenia) i ma charakter niewerbalny, drugi zaś działa wolniej, do
konuje bardziej złożonych ocen i ma charakter werbalny (Cozolino, 2004; LeDoux, 1999; Young,
Klosko, Weishaar, 2003). Fakt ten uzasadnia m.in. stosowanie technik wyobrażeniowych, na któ
re terapia schematu kładzie duży nacisk. Wynika to z tego, że klasyczne techniki poznawcze, sto
sowane również w terapii schematu (np. karteczki ze wskazówkami, analiza dowodów, analiza
różnych perspektyw, analiza korzyści i strat), oddziałują bezpośrednio na pamięć zgromadzoną
w hipokampie i korze mózgowej, natomiast techniki wyobrażeniowe posługują się językiem pa
mięci ciała migdałowatego, a więc emocjami, doznaniami fizjologicznymi i sensorycznymi (Co
zolino, 2004). Techniki poznawcze wpływają co prawda także w sposób pośredni na pamięć ciała
migdałowatego, zwiększając nad nim kontrolę kory mózgowej i hipokampa, jednakże techni
ki wyobrażeniowe pozwalają na (znacznie bardziej) bezpośrednią „rozmowę" z ciałem migda
łowatym, mniej zapośredniczoną przez korę mózgową (Young, Klosko, Weishaar, 2003). Z tego
względu połączenie obu form pracy terapeutycznej wydaje się rozwiązaniem optymalnym, po
nieważ w zgodzie z obecną wiedzą na temat natury ludzkiej pamięci pozwala modyfikować za
równo werbalny i bardziej świadomy aspekt wspomnień (techniki poznawcze), jak i ten niewer-
Jęd rzej Kosewski
balny, często mniej świadomy oraz związany z silnymi emocjami i doznaniami fizjologicznymi
(techniki wyobrażeniowe) (Cozolino, 2004; Young, Klosko, Weishaar, 2003). Ponadto, jak wskazują
ostatnie badania zespołu LeDoux (2009), po przywołaniu bolesnego wspomnienia staje się ono
bardziej podatne na zmiany, które mogą prowadzić do spadku związanych z nim nieprzyjem
nych emocji. Warto zaś w tym kontekście zauważyć, że przywoływanie bolesnych wspomnień
i ich modyfikacja stanowi sedno technik wyobrażeniowych w terapii schematu (Arntz, van Gen-
deren, 2009; Rijkeboer, van Genderen, 2009; Young, Klosko, Weishaar, 2003; Young, 2008). Połą
czenie tych dwóch typów technik terapeutycznych znalazło już zresztą bogate zastosowanie
w terapii zaburzenia po stresie traumatycznym (PTSD) i udowodniło swoją dużą skuteczność (Re-
sick, Schnicke, 1992; Ehlers, Clark, 2000; Ehlers etal., 2005; Ehlers era/., 2003). Wskazuje to na sen
sowność wykorzystywania obu sposobów pracy terapeutycznej z pacjentami z osobowością
z pogranicza, ponieważ istnieją podobieństwa między PTSD a zaburzeniem osobowości z po
granicza (Beck, 2005; Cozolino, 2004; Herman, 2002). Takie podejście wydaje się również spójne
z ogólnym nastawieniem terapii poznawczej, która integruje pochodzące z różnorodnych źró
deł techniki terapeutyczne w celu zmiany schematów pacjenta (Alford, Beck, 2005; Beck, 2005;
Beck etal., 1979). Na koniec warto także zaznaczyć, że idea ograniczonego rodzicielstwa korek
tywnego w świetle badań nad wpływem przywiązania na funkcjonowanie mózgu (np. na funk
cjonowanie kory oczodołowo-czołowej) i regulację emocjonalną wydaje się koncepcją niezwy
kle ważną i użyteczną, zwłaszcza w przypadku osób z zaburzeniem osobowości z pogranicza
(Cozolino, 2004; Wallin, 2011).
Niezależnie od zarysowanych powyżej zalet terapii schematu istnieje nadal wiele dotyczą
cych jej wątpliwości. Niewykluczone na przykład, że w odniesieniu do niektórych pacjentów
(np. z silnymi skłonnościami samobójczymi) bardziej wskazane byłyby inne formy leczenia, takie
jak terapia dialektyczno-behawioralna (Linehan, 2007). Terapia schematu w odniesieniu do pa
cjentów z osobowością z pogranicza kładzie duży nacisk na relację terapeutyczną i techniki do-
świadczeniowe, a mniej koncentruje się na technikach poznawczych i behawioralnych. Wybór
ten wydaje się uzasadniony, jednak szersze zastosowanie technik poznawczych i, zwłaszcza, be
hawioralnych mogłoby okazać się pomocne (jak pokazuje doświadczenie terapii dialektyczno-
-behawioralnej). Potrzeba też niewątpliwie więcej badań, aby ugruntować i potwierdzić wiedzę
na temat efektów tej formy terapii i - na podstawie analizy wyników badań - wydobyć i skory
gować jej słabsze punkty.
LITERATURA
Alford, B.A., Beck, A.T. (2005). Terapia poznawcza jako teoria integrująca psychoterapię. Kraków: Wy
dawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.
Arntz, A., van Genderen, H. (2009). Schema therapy for borderline personality disorders. Chichester-
Malden: Wiley-Blackwell.
Arntz, A„ Jacob, G„ (2013). Schema therapy in practice. An introductory guide to schema modeappro-
ach. Chichester-Malden: Wiley-Blackwell.
Terapia schematu -n o w a szansa dla pacjentów z diagnozą osobowości z pogranicza
Beck, A.T. etal. (1979). Cognitive therapy of depression. New York: Guilford Press.
Beck, A.T. etal. (1985). Anxiety disorders andphobias a cognitiveperspective. New York: Basic Books.
Beck, A.T. etal. (2005). Poznawcza terapia zaburzeń osobowości. Kraków: Wydawnictwo Uniwersy
tetu Jagiellońskiego.
Beck, A.T. et al. (2007). Poznawcza terapia uzależnień. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiel
lońskiego.
Beck, J.S. (2005). Terapia poznawcza. Podstawy i zagadnienia szczegółowe. Kraków: Wydawnictwo
Uniwersytetu Jagiellońskiego.
Behary, W., Lockwood, G., Perris, P. (2008). Interpersonal neurobiology: practical implications. Mate
riały szkoleniowe. Organizator: ISST. Coimbra, 8-10 października 2008.
Bennett-Levy, J. et al. (2005). Oksfordzki podręcznik eksperymentów behawioralnych w terapii po
znawczej. Gdynia: Alliance Press.
Chrząstowski, S. (2006). Terapia poznawczo-behawioralna pacjentów z zaburzeniami osobowo
ści w ujęciu Christine Padesky. Psychoterapia, 135 (1), 39-48.
Clark, D. (1986). Cognitive approach to panie. Behaviour Research and Therapy, 24,461-470.
Clark, D.A., Reinecke, M.A. (red.). (2005). Psychoterapia poznawcza w teorii i praktyce. Gdańsk: Gdań
skie Wydawnictwo Psychologiczne.
Cozolino, L. (2004). Neuronauka w psychoterapii. Budowa i przebudowa ludzkiego mózgu. Poznań:
Zysk i S-ka.
Ehlers A., Clark, D. (2000). A cognitive model of persistent posttraumatic stress disorder. Behavio-
ur Research and Therapy, 38 (4), 319-345.
Ehlers, A. etal. (2003). A randomized controlled trial of cognitive therapy, a self-help booklet, and
repeated assessments as early interventions for posttraumatic stress disorder. Archives of Gen
eral Psychiatry, 60 (10), 1024-1032.
Ehlers, A. etal. (2005). Cognitive therapy for post-traumatic stress disorder: development and re-
search. Behaviour Research and Therapy, 43 (4), 413-431.
Farrell, J„ Shaw, I. (2012). Group schema therapy for borderline personality disorder. Chichester-Mal-
den: Wiley-Blackwell.
Farrell, J, Shaw, I, Webber, M. (2009). A schema-focused approach to group psychotherapy for
outpatients with borderline personality disorder: a randomized controlled tria\. JournalofBe-
havior Therapy and Experimental Psychiatry, 40,2,317-328.
Giesen-Bloo, J., van Dyck R. etal. (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality dis
order. Randomized trial of schema-focused therapy vs transference-focused psychotherapy.
Archives of General Psychiatry, 63,649-658.
Goldstein, E. (2003). Zaburzenie z pogranicza. Modele kliniczne i techniki terapeutyczne. Gdańsk:
Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.
Herman, J. (2002). Uraz psychiczny i powrót do równowagi. Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psy
chologiczne.
Kellogg, S., Young, J. (2006). Schema therapy for borderline personality disorder. Journal ofCIini-
cal Psychology, 62,445-458.
Linenan, m . (żuu /j. zanurzenie osooowosct z pogranicza, lerapia poznawczo-oenawiorama. wa I
tów: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.
Madej, A. (2010). Techniki i metody poznawczo-behawioralne w terapii schematu zaburzeń oso
bowości. Psychoterapia, 1 (152), 53-66).
Nadort, M, etal. (2009). Implementation of outpatient schema therapy for borderline personal-
ity disorder with versus without crisis support by the therapist outside Office hours: a rando-
mized trial. Behaviour Research and Therapy, 47 (11), 1-13.
Padesky, Ch. (1994). Schema change processes in cognitive therapy. Clinical Psychology and Psy-
chotherapy, 1 (5), 267-278.
Padesky, Ch., Greenberger, D. (2004a). Umysł ponad nastrojem. Podręcznik terapeuty. Kraków: Wy
dawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.
Padesky, Ch., Greenberger, D. (2004b). Umysł ponad nastrojem. Zmień nastrój przez zmianę sposobu
myślenia. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.
Popiel, A., Pragłowska E. (2012). Terapia poznawczo-behawioralna. Warszawa: Paradygmat.
Resick, P., Schnicke, M. (1992). Cognitive Processing therapy for sexual assault victims. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 60 (5), 748-756.
Rijkeboer, M„ van Genderen, H. (2009). Terapia schematu u osób z osobowością z pogranicza. Ma
teriały ze szkolenia. Organizator: Centrum Terapii Poznawczo-Behawioralnej. Warszawa, 27-
30 kwietnia 2009.
Wallin, D. J. (2011). Przywiązanie w psychoterapii. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagielloń
skiego.
Young, J. (2008), Schema therapy. Materiały ze szkolenia. Organizator: Wimbledon Guild. Londyn,
18-19 października 2008.
Young, J. (2012). Terapia schematu dla osób z diagnozą zaburzenia osobowości z pogranicza oraz
narcystycznej. Materiały ze szkolenia. Organizator: Centrum Psychologii Integralnej „IńTEGral".
Warszawa, 19-20 października 2012.
Young, J., Klosko, J„ Weishaar, M. (2003). Schema therapy: a practitionerś guide. New York: Guilford.
Young, J.E. (1990). Cognitive therapy forpersonality disorders: a schema-focused approach. Sarasota,
FL: Professional Resource Press.
Jędrzej Kosewski - psycholog, psychoterapeuta, absolwent Wydziału Psychologii Uniwersytetu War

szawskiego (specjalizacja: terapia rodzin i małżeństw). Prowadzi terapię osób z zaburzeniami lę
kowymi (lękiem uogólnionym, lękiem społecznym, lękiem panicznym z agorafobią, zaburzeniami
obsesyjno-kompulsyjnymi, lękiem o zdrowie, zaburzeniami po stresie traumatycznym), stanami depre
syjnymi i problemami w relacjach. Zajmuje się również szkoleniami z zakresu terapii poznawczo-beha-
wioralnej, głównie dla specjalistów. Jest w trakcie uzyskiwania międzynarodowego certyfikatu terapeuty
schematu.
Artur Kołakowski
PROBLEM PODCZAS SUPERWIZJI - GDY

SZTYWNE PRZEKONANIA BLOKUJĄ PRACĘ
W TERAPII POZNAWCZO-BEHAWIORALNEJ
ZABURZEŃ Z OSI I WEDŁUG DSM-IV
Cel klasycznej terapii poznawczo-behawioralnej stanowi redukcja objawów zaburzenia, z powo
du którego pacjent zgłosił się na terapię. To założenie sprawia, że jest ona ustrukturyzowanym,
często opartym na konkretnym protokole postępowaniem terapeutycznym. „Konkretne prze
pisy działania" w terapii poznawczo-behawioralnej powodują, że z jednej strony terapeuta ma
duże poczucie bezpieczeństwa - może bazować na istniejącym i sprawdzonym w badaniach
naukowych protokole, z drugiej jednak - liczba pacjentów, którzy dostatecznie dobrze pracują
w ramach takiej terapii, pozostaje ograniczona. Dlatego w czasie superwizji jednym z częstszych
problemów są pytania „Co mogę zrobić, jeśli pacjent nie wykonuje prac domowych" lub „Co mo
gę zrobić, gdy kolejne ustrukturyzowane sesje nie przynoszą zmiany w funkcjonowaniu pacjen
ta?". Zanim jednak zaczniemy na nie odpowiadać, przyjrzyjmy się kilku opisom klinicznym (imio
na i inne dane wrażliwe zostały zmienione). 135
Przypadek 1. Dorosły pacjent z ADHD (protokół np. Young, Braham - Psychoterapia
poznawczo-behawioralna ADHD nastolatków i osób dorosłych)
Pan Tadeusz ma 21 lat i od kilku miesięcy studiuje ochronę środowiska. Od około 12 lat ma rozpo
znane ADHD, które było i dalej jest leczone farmakologicznie. Pan Tadeusz jest zadowolony z le
czenia, widzi potrzebę jego kontynuowania w czasie studiów - choć w znacznie mniejszym za
kresie niż „w czasie nauki w szkole". Pacjentowi nie udało się zaliczyć sesji zimowej na pierwszym
roku, do wielu egzaminów w ogóle nie podszedł. Brakuje mu też wpisów z kilku ćwiczeń. Prowa
dzący go lekarz, po wykluczeniu depresji, stwierdził znaczne nasilenie kłopotów z planowaniem,
liczne przykłady prokrastynacji. Gdy pacjent zaczyna się uczyć, robi wszystko, co nie jest ważne
i związane z osiągnięciem celu (pseudoefektywność), dlatego został skierowany na terapię po-
znawczo-behawioralną dla nastolatków i młodych dorosłych z ADHD. Pan Tadeusz początkowo
był bardzo zaangażowany w pracę ze swoją terapeutką, która oceniała, że dobrze wykonuje on
kolejne zadania związane z modułami zaburzeń uwagi, planowania. W pewnym momencie pa
cjent zaczął jednak kwestionować swój udział w terapii, ponieważ stwierdził, że i tak ju ż nie uda
mu się ukryć przed rodziną problemów z sesją zimową. Podkreślił, że jest to jego drugie podejście
do studiów i ponownie nie udało mu się zaliczyć pierwszego semestru. Podczas superwizji poja
wiło się pytanie, jak utrzymać pacjenta w terapii...
A rtur Kołakow ski
Przypadek 2. Dlaczego pacjentka z depresją nie może odstawić leków i czy jest to
moment na zakończenie terapii? (Praca według podręcznika Padesky, Greenenberger
Umysł ponad nastrojem^
Pani Elżbieta zgłosiła się na terapię po stracie pracy, z objawami znacznego spadku nastroju, my
ślami rezygnacyjnymi, spadkiem motywacji, trudnościami z wychodzeniem z domu i zajmowa
niem się codziennymi obowiązkami. Lekarz zdecydował się na wprowadzenie leczenia farmako
logicznego. Równocześnie pacjentka uczestniczyła w terapii poznawczo-behawioralnej depresji
z bardzo dobrymi efektami - zarówno w przekonaniu terapeuty, jak i jej własnym. Pacjentka za
częła wychodzić z domu, spędzać czas na przyjemnych aktywnościach, poprawiła relacje z mę
żem, postawiła bardziej asertywne granice rodzicom, zdecydowała się na założenie własnej fir
my. Jednak w momencie próby odstawienia leków powróciły znacznie nasilone objawy depresji.
Psychiatra ponownie wprowadził leczenie farmakologiczne i poprosił panią Elżbietę, by wróci
ła na terapię, ponieważ jego zdaniem bez dalszej pracy terapeutycznej odstawienie leków może
być bardzo trudne lub niemożliwe. Terapeuta powiedział podczas superwizji, że nie wie, jak da
lej powinna wyglądać terapia, ponieważ pacjentka zrealizowała wszystkie postawione sobie ce
le...
Przypadek 3. Dlaczego pomimo skutecznego leczenia napady paniki powracają w tak

nasilonej formie? (Praca nad napadami paniki według modelu Clarka)
Pan Sebastian zgłosił się na terapię z powodu napadów paniki - pracował w dużej korporacji
i odczuwałje kilkakrotnie w ciągu dnia. Zdarzało się, że wzywał karetkę, parę razy wyszedł wcze
śniej z biura i pojechał do domu. Pacjent mocno zaangażował się w terapię i po kilku tygodniach
częstotliwość napadów paniki znacznie spadła. Jednak dla pana Sebastiana bardzo dużym pro
blemem pozostał ogromny lęk przed jazdą samochodem poza miasto. W czasie podróży służbo
wej do innej miejscowości miał serię napadów paniki i zawrócił do domu. Dodatkowo pacjenta
przeraził niepohamowany strach po spotkaniu z zarządem swojej firmy, kiedy zaproponowa
no mu awans. Czułsiępo nim takżle, że dwa dni spędził w łóżku. Terapeutka zadała pytanie, ja k
pracować z pacjentem, który „skutecznie" przeszedł cały protokół leczenia, ale nie radzi sobie
z objawami w specyficznych sytuacjach.
Przypadek 4. Dlaczego pacjentka nie wprowadza wżycie wypracowanych rozwiązań?

(Nieskuteczność technik problem solving, brak zaangażowania w eksperymenty
behawioralne)
Pani Zuzanna zgłosiła się na terapię, ponieważ od pewnego czasu ma obniżony nastrój z powo
du napiętej i niekorzystnej sytuacji w pracy. Nowy szef jest do niej bardzo negatywnie nastawio
ny, obarcza ją wieloma obowiązkami, publicznie krytykuje. Gdy była na zwolnieniu z powodu
zapalenia płuc, dzwonił do niej i mówił, że okrada firmę, symulując chorobę. W terapii proble
mem okazało się skłonienie pacjentki do zmiany. Bardzo dobrze pracowała w czasie sesji - znaj
dowała swoje myśli automatyczne powiązane z przekonaniem rdzennym „jestem słaba, nie dam
rady się postawić", potrafiła podważyć to przekonanie, w technice problem solving znajdowa
ła korzystne dla siebie rozwiązania. Niestety żadnego z nich nie wprowadziła wżycie. Terapeu-
Problem podczas superwizji - gdy sztywne przekonania blokują pracę w terapii poznawczo-
behawioralnej zaburzeń z osi I według DSM-IY
ta zadał pytanie, w jaki jeszcze sposób może pomóc pacjentce zmodyfikować przekonanie „je
stem słaba, nie poradzę sobie z silnym szefem", by mogła zaangażować się pracę behawioralną
i wprowadzanie zmian w swoim życiu.
Tak jak widzimy w powyższych przykładach, części pacjentów standardowe postępowanie te
rapeutyczne oparte na protokole terapii poznawczo-behawioralnej nie przynosi zmiany w ich
funkcjonowaniu. Wtedy konieczne jest zmodyfikowanie dotychczasowego sposobu prowadze
nia terapii. Oczywiście przyczyn takiego stanu może być bardzo wiele, jednak w tym artykule
chciałbym skupić się na jednej z nich - założeniu, że przeszkodę leżącą u podłoża problemów
stanowią sztywne przekonania (rysy osobowości). W takim wypadku konieczne jest dokładne
zebranie wywiadu i stworzenie konceptualizacji pacjenta - przeanalizowanie jego najważniej
szych przekonań, stylów radzenia sobie. Dopiero dzięki temu będziemy w stanie zastanowić się
nad dalszym postępowaniem terapeutycznym. Mark Reinecke w czasie prowadzonych przez
siebie superwizji zawsze powtarzał, że nie możemy zadawać pytania „Co dalej zrobić z pacjen
tem, jaka technika zadziała?", ale „Dlaczego tak się dzieje i jak jest to powiązane z konceptuali-
zacją pacjenta?". Dla mnie to jedno z kluczowych pytań superwizji.
Wszyscy doskonale wiemy, czym teoretycznie jest konceptualizacja. Parafrazując klasyczny
już opis Judith Beck, konceptualizacja przypadku w terapii poznawczo-behawioralnej opisuje
i wyjaśnia problemy zgłaszane przez pacjenta. Jej podstawową funkcją jest ukierunkowanie tera
pii na zmniejszenie stresu osoby leczonej i zwiększenie jej odporności na doświadczane trudno 137
ści. Osiągnięcie tych celów jest możliwe, gdy konceptualizacja spełnia kilka funkcji: podsumowu
je doświadczenia pacjenta, normalizuje je, promuje zaangażowanie, złożone cele lub problemy
czyni możliwymi do realizacji oraz porządkuje kolejne interwencje. Ponadto, gdy identyfikuje
mocne strony pacjenta i sugeruje, jak zwiększyć odporność na doświadczany stres, proponu
je najprostsze interwencje, uprzedza wystąpienie trudności, pomaga zrozumieć brak efektów
w terapii oraz umożliwia prowadzenie wysokiej jakości superwizji. Z tego względu nabycie umie
jętności dokonywania prawidłowej konceptualizacji w modelu poznawczo-behawioralnym jest
jedną z podstawowych umiejętności terapeuty i superwizora.
W tym artykule chciałbym jednak zająć się tylko skróconym modelem konceptualizacji, wy
korzystując graficzne przedstawienie problemów pacjenta. Konieczne będzie przy tym uzyska
nie odpowiedzi na kilka kluczowych pytań:
1. Jakie jedno lub dwa przekonania kluczowe ważne dla terapii są obecne
u pacjenta?
Pracując z pacjentami, wiemy, że mają oni bardzo wiele przekonań na temat siebie, świata czy
innych ludzi. Tutaj ważne jest wybranie jednego lub dwóch przekonań, które na danym etapie
terapii są najważniejsze - wiążą się z problemem zgłoszonym do pracy, rozpoznaniem, czy mo
gą odpowiadać za zgłaszane trudności. Z pewnością będą to przekonania raczej rdzenne (nega
tywne), sztywne i wąskie, ponieważ najczęściej to one „blokują proces terapeutyczne". W mo
im przekonaniu w tak zaproponowanym modelu konceptualizacji zazwyczaj warto skupić się na
„przekonaniach dotyczących siebie”.
Artur Kołakow ski
2. Jaki jest dominujący styl radzenia sobie z wybranym przekonaniem?

Negatywne, sztywne i wąskie przekonania zazwyczaj łączą się z dominującym i najczęściej sto
sowanym w sztywny sposób stylem radzenia sobie (coping style). W wypadku tej konceptuali-
zacji postaramy się ograniczyć do trzech stylów opisywanych tradycyjnie w terapii poznawczej:
- nadmiernej kompensacji: „zawsze i za wszelką cenę staram się pokazać, że moje rdzenne
przekonanie jest nieprawdziwe";
- unikan/a: „za żadne skarby świata nie zaangażuję się w sytuację, w której istnieje ryzyko, że
moje rdzenne przekonanie miałoby szanse okazać się prawdziwe";
- potwierdzan/a: „jeśli znajdę się w sytuacji, w której moje przekonanie potwierdzi się, to za
miast wycofać się (ograniczyć straty), nasilam swoje działania, by odwrócić tę sytuację".
Przykłady różnych strategii radzenia sobie

Przekonanie Nadmierna kompensacja Unikanie Potwierdzanie
Jestem nieważny Mój chłopak docina mi, że Lubię spędzać wieczór Naprawdę uważa Pan, że
zawsze muszę być w centrum sam w domu - właśnie zaproszenie gości w dniu
imprezy i wokół mnie kręci wchodzi czwarty sezon urodzin może wiązać się
się cała zabawa Gry o tron z tym, że do mnie nie
przyszli?
Nie można mnie Boję się, że stracę Moja żona mówi, że nie Do terapii skłania mnie to,
kochać narzeczonego, który ma ze mną żadnego że jestem zainteresowany
mówi, że nie wytrzymuje kontaktu, ale przecież ja tylko związanymi osobami.
mojej zazdrości o jego jestem w domu - może Ale jeśli któraś z nich
każdą rozmowę z innymi tylko za dużo gram mówi o czymś poważnym,
dziewczynami w cukierki na Facebooku uciekam.
Jestem słaby Muszę poradzić sobie Nic nie poradzę na Zupełnie nie radzę sobie
z każdym zadaniem - wymagania szefa - na z atakami paniki - w tym
choroba z niczego nie rynku pracy jest strasznie tygodniu wzywałem karetkę
zwalnia i trzeba się dostosować trzy razy
Jestem gorszy Nawet kiedy gram Jeśli zaproszę kogoś do Czy w czasie terapii
w monopol, muszę wygrać domu, to on zobaczy, można nauczyć się, by tak
- to taki syndrom lidera w jakiej rodzinie żyję, i na bardzo nie przejmować się
w żółtej koszulce pewno wszyscy będą się docinkami osób z klasy?
śmiać
Jestem W pracy zajmuję kierownicze Po tym, jak Zwolniono mnie z pracy
beznadziejny stanowisko, mam kilka zrezygnowałem po tym, jak wziąłem kilka
certyfikatów, denerwuje z awansu, moja żona projektów i z żadnym nie
mnie, kiedy podwładny kazała mi przyjść na zdążyłem na czas
wytyka mi błędy terapię
Źródto: materiał własny.
3. W jaki sposób doszło do powstania danego przekonania?

Inaczej mówiąc, staramy się poznać genezę danego przekonania, czyli jakie wydarzenia czy re
lacje z ważnymi osobami, rówieśnikami z dzieciństwa doprowadziły do takiego sposobu funk
cjonowania. Warto zaznaczyć, że wiele naszych przekonań kształtowało się w dzieciństwie -
podobnie było ze stylami radzenia sobie. Parafrazując Jeffreya Younga - sztywny styl radzenia
sobie w dzieciństwie był najlepszym sposobem przetrwania, ale w dorosłym życiu może okazać
się już nieadaptacyjny.
behawioralnej zaburzeń z osi I według DSM-IV
4. W jaki sposób obecne trudności w pracy z pacjentem wpisują się w dany model
graficzny konceptualizacji pacjenta? Jaki w związku z tym możemy wyznaczyć
kolejny cel strategiczny w terapii?
Wracamy zatem do pytania zadanego przez Marka Reinecke - „Dlaczego doszło do trudności
w terapii?". Pierwszym krokiem do uzyskania odpowiedzi będzie próba powiązania trudności
z modelem konceptualizacji pacjenta - z konkretnym sztywnym przekonaniem, stylem radze
nia sobie czy przekonaniem kompensacyjnym. Kolejnym - ustalenie celu strategicznego lub ce
lów strategicznych do dalszej pracy terapeutycznej. Mogą nam pomóc tutaj na przykład nastę
pujące pytania:
- Czy istnieje potrzeba modyfikowania sztywnego przekonania?
- Czy jakiś styl radzenia sobie jest zbyt nieadaptacyjny? Jeśli tak, to jaki?
- Czy będziemy pracować z pacjentem nad zrezygnowaniem ze strategii nieadaptacyjnej
(z potwierdzania przekonania)?
- Czy będziemy pracować z pacjentem nad częstszym działaniem (unikaniem)?
- Czy będziemy pracować z pacjentem nad akceptacją niedoskonałości?
- Czy sztywne przekonanie / styl radzenia sobie mogą wpływać na relację z terapeutą?
Zobaczmy przykładowe diagramy, wypełnione na podstawie pogłębionego wywiadu
w czasie superwizji wyżej prezentowanych przypadków.
Artur Kołakow ski
Przypadek 7 (cd.)
Doświadczenia wczesnodziecięce wiążące się z kształtowaniem się przekonań
- Mama pacjenta też miała objawy ADHD, z jednej strony nie potrafiła stworzyć panu Tadeuszowi
ustrukturyzowanego środowiska (nie stawiała mu żadnych granic), z drugiej zaś była bardzo krytyczna
i obwiniała synao wszystkie trudności (brak granic - odpowiedzialność za wszystkie porażki).
- W szkole pan Tadeusz radził sobie całkiem nieźle: jest bardzo inteligentny, często zaliczał coś w ostatniej
chwili (strategia ta przestała działać w liceum - pacjent uczuł się tam pięć lat).
- W rodzinie pacjenta panował kult osiągnięć. Uważano, że nieosiągnięcie sukcesu przynosi wstyd. Pan
Tadeusz wielokrotnie słyszał w domu, że jest bardzo zdolnym, genialnym dzieckiem, które zaprzepaszcza
swoją szansę
Dominujący styl Przekonanie rdzenne Przekonanie Dominujący styl

radzenia sobie kompensacyjne radzenia sobie
Unikanie wykonywania Jestem wadliwy; nie Jestem wyjątkowy - W momencie, w którym
zadań, odkładanie spełniam rodzinnych mogę poradzić sobie zadanie może zostać
na ostatnią chwilę - standardów - taki, jakim z każdym zadaniem - ale wykonane dobrze
jeśli zdam, to będzie jestem, nie zostanę liczy się tylko to, które (ale nie idealnie)
znaczyło, że jestem zaakceptowany wykonam idealnie lub szukanie powodów
wyjątkowy (zgodnie najlepiej do zrezygnowania
z rodzinnym przekazem) z działania
Podsumowanie
Dlaczego doszło do trudności w terapii - zaznacz na diagramie

Praca w klasycznym programie poznawczo-behawioralnym ADHD wiąże się z wykonywaniem zadań
- zarówno poznawczych (czytanie, obserwowanie siebie, notowanie objawów), jak i behawioralnych
(prowadzenie dzienniczka, założenie kalendarza, wprowadzanie technik w życie). Niestety pacjent
(prezentujący również zniekształcenia poznawcze, np. myślenie czarno-białe, odrzucanie pozytywów)
w bardzo sztywny sposób ocenia wykonanie przez siebie każdego zadania: albo genialnie, albo poniżej
akceptowalnych standardów. Dodatkowo doświadczenie wieloletniej krytyki spowodowało lęk, że
terapeutka zareaguje na jego pracę w podobny sposób. Pojawiło się unikanie wykonywania zadań:
- bo nie uchronią przed katastrofą (problem z sesją):
- proponowana zmiana pozwoli radzić sobie lepiej, ale nie idealnie;
- każde wykonywane zadanie może być ocenione przez terapeutkę
Cele strategiczne do osiągnięcia na następnym etapie terapii:

- próba modyfikacji sztywnego przekonania poprzez pracę na poziomie zniekształceń poznawczych -
głównie myślenia czarno-białego, ale także przełamanie odrzucania pozytywów;
- wielokrotne chwalenie pacjenta podczas sesji za próby wykonania zadań, działanie, okazywanie emocji itp.;
- próba rozszerzenia terapii o techniki pracy na relacji i emocjach; stworzenie konceptualizacji: jakie myśli
automatyczne lub przekonania uaktywniają prośby terapeutki o wykonywanie zadań podczas sesji lub
pomiędzy nimi; zastanowienie się, czy pan Tadeusz przewiduje, w jaki sposób terapeutka ocenia jego
wysiłki;
- gdyby sztywność przekonania okazała się rysem zaburzeń osobowości (np. narcystycznej), konieczna może
być zmiana kontraktu terapeutycznego
Przypadek 2 (cd.)
- Bardzo krytyczna babcia, która mówiła, że jeśli pacjentka nie potrafi zrobić czegoś dobrze, nie powinna
robić tego wcale.
- Mama, mówiąca, że na miłość i uznanie ludzi trzeba zasłużyć, była bardzo krytyczna, wybuchowa - cały
czas coś było nie tak (jesteś do niczego”).
- Obydwoje rodzice przykładali wagę do tego, by zrobić coś dobrze, mieli duże oczekiwania dotyczące
osiągnięć - liczyli, że pani Elżbieta da z siebie wszystko, by osiągnąć sukces.
- Brak zgody na wyrażanie swoich emocji, potrzeb
''
Dominujący styl radzenia sobie Przekonanie rdzenne Dominujący styl radzenia sobie
W rodzinie i bliskich relacjach: Moje potrzeby nie są ważne. Nie W pracy zawodowej:
potwierdzanie schematu można mnie akceptować taką, jaką nadmierna kompensacja - bardzo
poprzez spełnianie jestem wysokie stanowiska, kilka świetnie
oczekiwań ważnych osób zdanych międzynarodowych
i deprecjonowanie swoich certyfikatów branżowych
potrzeb
Podsumowanie

Pacjentka przyjęła wobec terapeutki podobną postawę jak wobec rodziców - starała się spełnić jej
oczekiwania, będąc dobrą pacjentką: zawsze wykonywała zadania domowe, starała się wdrożyć ustalenia
z sesji w codzienne życie. Pacjentka zawsze na początku sesji relacjonowała, co próbowała zastosować i co
jej się udało. Początkowo, gdy celem terapii była redukcja objawów depresji, sztywne przekonanie i styl
radzenia sobie z nim nie kolidowały z celami strategicznymi terapii. Jednak na dalszym etapie pracy sztywne
przekonanie „nie można mnie zaakceptować taką, jaka jestem” spowodowało, że pomimo ewidentnego
sukcesu terapii poznawczo-behawioralnej depresji nie doszło do istotnej zmiany w sposobie myślenia
o sobie, co „rozniecało" objawy depresji

- przedstawienie pacjentce jej modelu konceptualizacji;
- próba uelastycznienia przekonania „nie można mnie akceptować taką, jaka jestem";
- próba zmiany strategii radzenia sobie z potwierdzania na kompensację (zadbanie o swoje potrzeby).
Artur Kołakow ski
Przypadek 3 (cd.)
- Bardzo lękowa mama, która zawsze ostrzegała pana Sebastiana, że może stać mu się coś złego.
- Mama pacjenta generująca bardzo silny lęk o zdrowie oraz lęk związany z wychodzeniem z domu/
wyjazdami („po co będziesz gdzieś chodził, jeszcze coś ci się stanie').
- Uzależnienie ojca od alkoholu - zadaniem pacjenta było pójście pod wiejski sklep i przyprowadzenie ojca
do domu (pan Sebastian wspomina, że bardzo się bał, ale nie mógł tego okazać, ponieważ przechodził przez
całą wioskę i ludzie go obserwowali).
- Gdy pacjentowi nie udało się przyprowadzić ojca, był za to obarczany przez mamę odpowiedzialnością („to
twoja wina, że ojciec nie wrócił do domu').
- Pacjent był również obwiniany za inne domowe niepowodzenia - po części pełnił rolę rodzica, a po części
partnera swojego rodzica
' r
Dominujący styl Przekonanie rdzenne Dominujący styl

radzenia sobie radzenia sobie
Nadmierna kompensacja: Jestem słaby Jestem Nadmierna kompensacja:
muszę poradzić sobie n ieod powiedział ny ja odpowiadam za to, czy
z każdym zadaniem, inni tata pije alkohol, siostra
nie mogą zauważyć, że dobrze się uczy; w pracy
coś się ze mną dzieje, nie muszę dopiąć każdy,
wolno okazywać słabości nawet nierealny projekt
Podsumowanie

Pacjent ma bardzo sztywne i połączone ze sobą przekonania, uważa, że okaże się słaby, jeśli idealnie
(bez żadnych objawów, lęków, wątpliwości) nie wykona wyznaczonych mu celów. Uważa również, że
jest odpowiedzialny za wszystkie aspekty powierzonego zadania, także te, na które nie ma wpływu. Gdy
finalizował duży kontrakt dla firmy, a druga strona nie dostała kredytu i wycofała się, uznał, że to jego wina, bo
powinien to doskonale wiedzieć.
Pacjent wszelkie „nieidealne” radzenie sobie z codziennymi sytuacji interpretuje katastroficznie, czarno-
-biało. Nie potrafi też pogodzić się z tym, że ludzie mają prawo odczuwać lęk, zmęczenie, uważać, że zlecone
zadanie może być za trudne. W takich sytuacjach emocje są interpretowane tylko i wyłącznie w kontekście
symptomów z ciała, mówiących o zagrożeniu żyda lub zdrowia. Zamiast nadmiernej kompensacji objawy
dają szansę na uniknięcie trudnej sytuacji, niestety potwierdzają również przekonania rdzenne. Pojawienie się
nawet lekkiego lęku pacjent uznaje za katastrofę i porażkę

- przedstawienie pacjentowi jego modelu konceptualizacji - próba modyfikacji i uelastycznienia przekonań
rdzennych - skalowanie, praca na poziomie myślenia czarno-białego, katastrofizacji;
- wspólne zastanowienie się z pacjentem, jakie przekonania i myśli automatyczne pojawiłyby się, gdyby
terapeuta zobaczył, że pacjent nie radzi sobie z zadaniami idealnie;
- próba rozłożenia odpowiedzialności na inne osoby i czynniki, na które do końca nie można mieć wpływu
Przypadek 4 (cd.)
- Tata pacjentki był osobą bardzo krytyczną i stosującą przemoc - dzieci nie mogły mieć swojego zdania;
stosował kary fizyczne, także wobec pani Zuzanny.
- Obowiązki były zawsze przed przyjemnościami; pacjentka nie pamięta, by rodzice się z nią bawili.
- Dzieci nie miały prawa do okazywania emocji oraz do głośnej zabawy.
- Gdy jako dziecko pani Zuzanna coś przewiniła, mama zawsze mówiła jej, że jest złą osobą i będzie się
smażyć w piekle
I
Nadmierna kompensacja: Jestem zła Jestem słaba Potwierdzanie
nie mogę nikogo przekonania:
skrzywdzić - jeśli będę jeśli ktoś stosuje
się bronić, stosować siłę, przemoc, to muszę mu
to będę taka jak ojciec ulec, nie dam sobie rady
i potwierdzą się słowa
mamy
Podsumowanie

Kluczowe dla trudności w pracy z pacjentką okazało się nie przekonanie jestem słaba", ale jestem zła".
Czasami taki problem nazywamy skrzyżowaniem przekonań - gdy jedno z nich zależy od drugiego
(w przypadku tej pacjentki: „mogę być dobra i słaba lub mogę być silna i zła"). Pacjentka tak bardzo nie
chciała, by potwierdziło się przekonanie, że może być złą osobą, że zrezygnowała ze zdrowych granic

- przedstawienie pacjentce jej modelu konceptualizacji - skupienie się na konsekwencjach takiego
połączenia się przekonań;
- próba modyfikacji przekonania jestem zła" zgodnie na przykład z zasadą „czy osoba dobra, by ochronić
siebie (lub swoje dziecko), może być trochę zła; może nie tak jak Kuba Rozpruwacz, ale by druga osoba
odczuła dyskomfort;
- z uwagi na bardzo traumatyczne doświadczenie pacjentki z dzieciństwa może być konieczne
zmodyfikowanie kontraktu terapeutycznego
Podsumowanie
Jest to oczywiście bardzo uproszczony model konceptualizacji pacjentów ze sztywnymi prze
konaniami, które blokują postęp w terapii. Zdaję też sobie sprawę, że wiele osób mogłoby zo
baczyć inne problemy uniemożliwiające postęp pacjentów w leczeniu lub zaproponować inne
rozwiązania. Może jednak przedstawiony przeze mnie sposób myślenia o pacjencie i jego kon
ceptualizacji jako praktycznym narzędziu do rozwiązywania problemów klinicznych, a nie skom
plikowanej pracy koniecznej tylko do zdania egzaminu pozwoli nam otworzyć się na modele
bardziej czytelne także dla naszych pacjentów. I pozwoli uniknąć pytania „Co mam zrobić z mo
im pacjentem, który znowu powiedział, że zadania domowe są głupie i chyba nie radzę sobie
z nim w terapii?"
Artur Kołakow ski
Uproszczony model konceptualizacji graficznej (Artur Kołakowski 2014)1

Problem zgłaszany podczas superwizji, skrócone informacje o pacjentce/pacjencie

144
Podsumowanie
1 Zgoda na powielanie i używanie do celów klinicznych.

LITERATURA
Beck, J.S. (2011). Cognitive therapy for challenging problems: what to do when the basics don't work.
Reprint edition. New York: Guilford Press.
Beck, J.S. (2012). Terapia poznawczo-behawioralna. Podstawy i zagadnienia szczegó/owe. Wydanie II.
Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.
Persons, J.B. (2007). Terapia poznawcza w praktyce. Podejście oparte na sformułowaniu przypadku.
Gdynia: Alliance Press.
TERAPIA
POZNAWCZA
OPARTA NA
UWAŻNOŚCI
(MBCT)
Instytut Uważności i Psychoterapii zaprasza do udziału
w 8-tygodniowych treningach uważności
M in d f u l n e s s - B a s e d C o g n it iv e T h e r a p y
M in d f u l n e s s - B a s e d S t r e s s R e d u c t io n
M in d f u l S e l f - C o m p a s s io n
rozwijających zdolność bycia uważnym i współczującym,

pomagających lepiej radzić sobie ze stresem i negatywnymi emocjami.
Organizujemy zajęcia w grupach MBCT, dedykowane zapobieganiu
nawrotom depresji, oraz w grupach zorientowanych na leczenie zaburzeń
lękowych (zwłaszcza lęku społecznego).
Prowadzimy również spotkania otwarte, terapię indywidualną oraz
działalność naukowo-szkoleniową.
Więcej informacji na stronach:
www.iuip.eu www.mbsr-mbct.pl
BS£B
Bii'

CBT - Z Osobowością W Tle

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

CBT - Z Osobowością W Tle

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

CBT - Z Osobowością W Tle

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TERAPIA

POZNAWCZO Cena 42 zł (w tym 5% VAT) i

Redakcja i korekta: Ewa Wyszyńska

Pismo wydawane pod patronatem

w imieniu Kolegium redakcyjnego serdecznie Państwa pozdrawiam

Natalia Achmatowicz, Opis przypadku i przebiegu terapii pacjentki M .Z.................................. 28

Anna Leszczyńska-Kurzawa, Opis przypadku i przebiegu terapii pacjentki A.B......................... 58

Justyna Gałkowska, Opis przypadku i przebiegu terapii pacjentki B.D....................................... 98

II. DIAGNOZA WEDŁUG DSM-IV

III. SKALE POMIARU STANU PACJENTA

IV. PROBLEM ZGŁASZANY PRZY PRZYJĘCIU I OGÓLNA

C. Znaczące wydarzenia i przeżycia traumatyczne

VI. PROFIL POZNAWCZY

Problemy Ocena nasilenia

Problemy Ocena nasilenia

2. Typowe myśli automatyczne, emocje i zachowania w sytuacjach problemowych

Pierwszy poziom konceptualizacji: A -B -C

Sytuacja: coś się udaje

Typowe myśli automatyczne:

Przekonania o niezasługiwaniu na miłość:

D. Zasady rządzące życiem

VII. PODSUMOWANIE HISTORII ROZWOJU I PROFILU

Inni: chcą mnie wykorzystać, odrzucają, opuszczają, są wymagający, oceniają: doceniają/chwa-

B. Interakcje wydarzeń życiowych i „czułych punktów" w systemie poznawczym

Wydarzenia z dzieciństwa (brak ojca, zaniedbująca, chłodna emocjonalnie matka) warunkowały

C. Strategie radzenia sobie i kompensacyjne

D. Rozwój i podtrzymywanie obecnego zaburzenia

nych ważnych funkcji i wyliczanie osiągnięć, i uzasadnia hipotezę, że perfekcjonizm u pacjenta

zachowań (ponieważ ulga jest wzmocnieniem - nagrodą) i podtrzymują myśli/zasady/przeko-

VIII. CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA PROCES TERAPII

C. Motywacja pacjenta, cele i oczekiwania wobec terapii

założenia dotyczące zachowań perfekcjonistycznych, przekonania dotyczące konsekwencji

E. Przewidywane trudności i modyfikacje standardowej terapii poznawczej

IX. OPIS PRZEBIEGU TERAPII

Etap I (sesje 3-6). Praca wglądowa: pochodzenie i mechanizmy podtrzymywania

Pierwszy etap terapii poświęcony był pracy poznawczej, wglądowej w mechanizmy/konceptu-

B. Zadania zaplanowane do wykonania

problemów). Tę obserwację można interpretować, w kontekście schematów pacjenta, jako po­

Etap II (sesje 7-22). Praca nad redukcją perfekcjonizmu i pracoholizmu

B. Zadania zaplanowane do wykonania

Sesje 15-22: praca z przekonaniami wspierającymi perfekcjonizm i pracoholizm

- podważanie trafności fałszywych dychotomii („gdy pracuję na 100%, jestem kompetentny,

D. Trudności związane z realizacją poszczególnych zadań

E. Wprowadzone w planie terapii modyfikacje

Etap III (sesje 23-29). Praca zorientowana na emocje i rozwój przystosowawczych

B. Zadania zaplanowane do wykonania

Przeformułowania przekonań pacjenta dotyczących emocji

W pracy nad przetwarzaniem emocjonalnym, zgodnie z modelem Greenberga, terapeutka

D. Trudności związane z realizacją poszczególnych zadań

mowanie się emocjami negatywnymi w początkowej fazie zwiększało potrzebę korzystania ze

Kamila Wojdyło - doktor nauk humanistycznych, psycholog, certyfikowany psychoterapeuta poznaw-

KONCEPTUALIZACJA PROBLEMU PACJENTA - DIAGRAM

Studium przypadku pacjenta A.M. to bardzo interesujący i wszechstronny opis konceptualizacji

OPIS PRZYPADKU I PRZEBIEGU TERAPII

II. DIAGNOZA WEDŁUG DSM-IV

III. SKALE POMIARU STANU PACJENTA

Tendencja: stopniowe zmniejszanie się nasilenia objawów depresyjnych.

IV. PROBLEM ZGŁASZANY PRZY PRZYJĘCIU I OGÓLNA

C. Znaczące wydarzenia i przeżycia traumatyczne

problemów). Tę obserwację można interpretować, w kontekście schematów pacjenta, jako po

Przekonanie o słabości bliskich powstało u pacjentki w związku z zaobserwowanymi spo

Pierwsza dekompensacja wystąpiła u pacjentki, gdy z zachowania męża (odrzucającego, lekce

odpowiedzialności (typowemu dla DDA) i jego konsekwencjom. W ocenie terapeutki proble

Natalia Achmatowicz - magister psychologii, certyfikowana terapeutka poznawczo-behawioralna. Pra

1. Zauważalna tendencja do nieoczekiwanego działania bez rozważania konsekwencji (przeja

jącą rzeczywistością”, a także deklarowaną chęcią poderwania innego mężczyzny, co umoż