PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

KECAMATAN TAMBAKREJO
DESA JATIMULYO
Alamat Jalan Poos Kalonagan Nomor o1 62166

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 474 / / 412.51.51.24.001 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Jatimulyo Kecamatan

Tambakrejo Kabupaten Bojonegoro menerangkan bahwa :

Nama : Dasimah Bok Garimin

Umur : 60 Th
Alamat : Rt 02 Rw 01 Desa Kecamatan Tambakrejo Kabupaten
Bojonegoro.

Tersebut diatas benar-benar telah meninggal dunia di Desa Jatimulyo pada

tanggal 09 September 1990.

Demikian untuk menjadikan periksa dan dapatnya dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Jatimulyo 19.01.2017
Kepala Desa Jatimulyo

TEGUH WIDARTO
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN TAMBAKREJO
DESA SUKOREJO
Alamat Jalan Raya Diponegoro nomor 031 Sukorejo
62166

SURAT KETERANGAN WARIS

Nomor : 474 / / 412.51.24.13 / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Sukorejo Kecamatan

Tambakrejo Kabupaten Bojonegoro menerangkan bahwa :

Nama : WAHYUNI SARI

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/tgl lahir : Bojonegoro, 12 – 02 - 1992
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Rt 016 Rw 004 Desa Sukorejo Kecamatan Tambakrejo
Kabupaten Bojonegoro.

Tersebut diatas benar-benar Anak Kandung / Ahli waris dari pasuitri : Nama
SETU Alm dan SURAHARTIK alm yang telah meninggal dunia pada hari Senin tanggal
09 September 2013 Karena Kecelakaan.
Demikian untuk menjadikan periksa dan dapatnya dipergunakan sebagaimana

perlunya.

Sukorejo , 18 September 2013

Kepala Desa Sukorejo
Mengetahui
CAMAT TAMBAKREJO

AHMAD SHOBIRIN
------------------------------------
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN TAMBAKREJO
DESA SUKOREJO
Alamat Jalan Raya Diponegoro nomor 031 Sukorejo 62166

SURAT KETERANGAN WARIS

Nomor : 474 / / 412.51.24.13 / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Sukorejo Kecamatan

Tambakrejo Kabupaten Bojonegoro menerangkan bahwa :

Nama : ERNY SULISTINI

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/tgl lahir : Bojonegoro, 05 Mei 1966
Pekerjaan : PNS
Alamat : Rt 005 Rw 002 Desa Sukorejo Kecamatan Tambakrejo
Kabupaten Bojonegoro.

Tersebut diatas adalah benar-benar Ahli waris/Cucu dari B.KARMO

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai kepengurusan Atas tanah Sertikat

HM no 602 guna proses balik nama.

Demikian untuk menjadikan periksa dan dapatnya dipergunakan sebagaimana

perlunya.

Sukorejo , 23 – 10 - 2013
Kepala Desa Sukorejo
 AHMAD SHOBIRIN

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

KECAMATAN TAMBAKREJO
DESA SUKOREJO
Alamat Jalan Raya Diponegoro nomor 031 Sukorejo
62166

SURAT KETERANGAN WARIS

Nomor : 474 / 183 / 412.51.24.13 / 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Sukorejo Kecamatan

Tambakrejo Kabupaten Bojonegoro menerangkan bahwa :

Nama : SITI NGAPIJAH

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/tgl lahir : Bojonegoro, 05 – 08 - 1931
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Rt 006 Rw 002 Desa Sukorejo Kecamatan Tambakrejo
Kabupaten Bojonegoro.

Adalah benar-benar Istri / Ahli waris dari seorang : Nama SUWONDO

almarhum yang telah meninggal dunia pada hari Kamis tanggal 19 Juli 2012

Demikian untuk menjadikan periksa dan dapatnya dipergunakan sebagaimana

perlunya.

Sukorejo , 20 – 07 - 2012
Kepala Desa Sukorejo
 AHMAD SHOBIRIN

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

KECAMATAN TAMBAKREJO
DESA SUKOREJO
Alamat Jalan Raya Diponegoro nomor 031 Sukorejo
62166

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 474 / / 412.51.51.24.13 / 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Sukorejo Kecamatan

Tambakrejo Kabupaten Bojonegoro menerangkan bahwa :

Nama : SEGER PRAYITNO

Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat/tgl lahir : Bojonegoro,
Pekerjaan : Pens.peg.perhutani
Alamat : Rt 20 Rw 04 Desa Sukorejo Kecamatan Tambakrejo
Kabupaten Bojonegoro.
Keterangan : Bahwa yang bersangkutan benar-benar ahli waris dari
( Alm ) Samijan bin kartowiryo

Adapun keperluan surat tersebut dipergunakan Yang bersangkutan untuk ijin

mendirikan bangunan.
Demikian untuk menjadikan periksa dan dapatnya dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Sukorejo ,05 Juli 2012

Kepala Desa Sukorejo

AHMAD SHOBIRIN
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN TAMBAKREJO
DESA SUKOREJO
Alamat Jalan Raya Diponegoro nomor 031 Sukorejo
62166

SURAT KETERANGAN WARIS

Nomor : 474 / 129 / 412.51.51.24.13 / 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Sukorejo Kecamatan

Tambakrejo Kabupaten Bojonegoro menerangkan bahwa :

Nama : BUNAWI
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat/tgl lahir : Bojonegoro, 09 Juli 1976
Status : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Rt 19 Rw 04 Desa Sukorejo Kecamatan Tambakrejo
Kabupaten Bojonegoro.

Adalah benar-benar Anak / Ahli waris dari :

Nama : ( Alm. ) H. SABAN
meninggal dunia : Pada tanggal 21 April 2011.

Adapun keperluan surat tersebut dipergunakan Yang bersangkutan untuk

persyaratan pengambilan Uang / Tabungan Almarhum yang ada di Bank BNI Cepu.
Demikian untuk menjadikan periksa dan dapatnya dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Sukorejo , 8 Agustus 2012

 Kepala Desa Sukorejo

AHMAD SHOBIRIN

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

KECAMATAN TAMBAKREJO
DESA SUKOREJO
Alamat Jalan Raya Diponegoro nomor 031 Sukorejo
62166

SURAT KETERANGAN WARIS

Nomor : 474 / / 412.51.51.24.13 / 2011

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Sukorejo Kecamatan

Tambakrejo Kabupaten Bojonegoro menerangkan bahwa :

Nama : NOVIA INDAH CITRA

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/tgl lahir : Bojonegoro, 02 Nopember 1991
Status : Belum kawin
Pekerjaan : ---
Alamat : Rt 04 Rw 01 Desa Sukorejo Kecamatan Tambakrejo
Kabupaten Bojonegoro.

Adalah benar-benar anak / Ahli waris dari seorang : Nama HARIYANTO

almarhum yang telah meninggal dunia pada tanggal 01 Pebruari 2010.

Demikian untuk menjadikan periksa dan dapatnya dipergunakan sebagaimana

perlunya.

Sukorejo , 27 – 06 - 2011
Kepala Desa Sukorejo
 AHMAD SHOBIRIN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Kami :

Nama : WASIYAN
Umur : 45 tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami telah menerima bagian harta

warisan dari SARPAN / WARSI (alm) berupa sawah pertanian yang terletak didusun taji
desa Sukorejo kecamatan Tambakrejo.

Adapun tanah tersebut telah kami jual kepada saudara MUNGIN umur 55
tahun Alamat Desa Sukorejo Kec Tambakrejo Senilai Rp 21.000.000,-

Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada
tekanan atau paksaan dari pihak manapun.

Sukorejo, 16 Agustus 2011

Selaku Pembeli Yang Menyatakan

MUNGIN WASIYAN

Saksi – saksi :
Orang tua Saudara kandung
SARPAN RUMIYATI MURTINI

Ketua Rt 15/03 Desa Sukorejo

S U H UD