KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. E DENGAN KASUS ASMA DI RUANG BOUGENVILE
RS BHAYANGKARA KEDIRI

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Profesi

Disusun Oleh :

ELVINA RAHMAWATI
NIM 202406080

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFES NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA KEDIRI
2024
 LEMBAR PENGESAHAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY. E DENGAN KASUS ASMA DI RUANG BOUGENVILE
RS BHAYANGKARA KEDIRI

Asuhan Keperawatan ini disusun untuk memenuhi

Tugas Praktik Profesi Ners Prodi Pendidikan Profesi Ners STIKES Karya Husada
Kediri.

Nama : Elvina Rahmawati

NIM : 202406080

Judul LP dan Askep : Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Pada

Ny. E Dengan Kasus Asma di Ruang Bougenvile RS
Bhayangkara Kediri

Mengetahui

Pembimbing Akademik Mahasiswa

Linda Ishariani, S.Kep.Ns, M.Kep Elvina Rahmawati

NIDN 0722017901 NIM . 202406080
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi
Menurut (Kemekes RI, 2019) Asma merupakan penyakit tidak menular kronis yang
menyebabkan sesak napas dan kesulitan bernapas. Sesak napas, ketidaknyamanan
dada, batuk terus-menerus, dan mengi berulang adalah gejala asma yang umum.
Episode asma lebih sering terjadi pada malam hari dan dalam cuaca dingin,
menyebabkan kesulitan tidur, kelelahan, dan aktivitas terbatas. Selama episode
asma, lapisan saluran bronkial membengkak, mempersempit saluran udara dan
membatasi aliran udara.
Menurut (Satria dan Sahrudi, 2020) pada asma, trakea dan bronkus bereaksi
hiperaktif terhadap stimulant. Asma menyebabkan dispnea, batuk, dan mengi. Pada
penderita asma, menyebabkan jari, kuku, dan bibir biru karena kekurangan oksigen
dalam darah (sianosis), wajah pucat, lemah, rongga dada terbatas saat menghirup,
dan mobilitas terbatas. Serangan jangka panjang menghasilkan apnea, yang dapat
berakibat fatal (Satria dan Sahrudi, 2020).

B. Etiologi
Etiologi atau penyebab asma dapat berupa:

 Infeksi saluran pernapasan, baik oleh virus maupun bakteri

 Alergen, seperti tungau rumah, polen, dan residu kecoa
 Paparan asap rokok, polusi udara, dan asap kimia
 Kondisi cuaca, seperti suhu dingin atau perubahan suhu yang drastis
 Kondisi ruangan yang lembab, berjamur, atau berdebu
 Stres dan gangguan kecemasan
 GERD
 Aktivitas fisik yang berlebihan, seperti olahraga berat, tertawa, atau bernyanyi
 Penggunaan obat-obatan tertentu
  Alergi makanan tertentu
Asma terjadi ketika otot-otot di saluran pernapasan mengencang dan menyempit,
sehingga menyebabkan saluran pernapasan membengkak dan memproduksi lendir
secara berlebihan. Akibatnya, penderita asma akan kesulitan bernapas.

C. Manifestasi
Bahan kimia dan partikel yang dihirup yang memicu respons alergi atau mengiritasi
saluran udara adalah pemicu asma. Debu, asap rokok, bulu binatang, udara dingin,
aktivitas fisik, penyakit virus, dan emosi yang intens seperti marah atau takut dapat
menyebabkan asma (Tampubolon 2017). Etiologi asma tidak diketahui. Selama
episode asma, penderita asma mengalami kesulitan tidur dan mengalami kesulitan
bernapas, sesak dada, batuk, dan mengi. Aspirin dan NSAID juga dapat
menyebabkan asma (Arifian dan Kismanto, 2018).
Meinurut Puspasari (2019), pada penderita asma ditemukan tanda dan gejala
sebagai berikut:
1. Batuk (diseirtai leindir atau tidak), biasanya teirjadi batuk keiring pada
awalnya dan diikuti deingan batuk yang leibih kuat deingan produksi sputum
yang beirleibih
2. Seisak nafas (dispneia), yang leibih seiring meinyeirang pada malam hari dan di
pagi hari, nafas dangkal dan beirubah
3. Teirdapat suara nafas tambahan (wheieizing) yang meingakibatkan obstruksi
jalan nafas meimburuk yang dapat meinimbulkan dispneia dan
peiningkatan teki anan nadi yang cepi at
Gejala asma bervariasi dalam intensitas. Selain malam hari, respons alergi atau
aktivitas fisik dapat meningkatkan gejala asma. Episode asma dapat berlangsung 6-
24 jam, hari, atau minggu (Marianti, 2016).
Gejala asma yang parah meliputi :
1. Inhaler napas pendek asma tidak lagi efektif.
2. Batuk, sesak dada, dan mengi memburuk.
3. Kesulitan bernapas membuat sulit untuk berbicara, makan, dan bernapas.
4. Sianosis
5. Takikardia
 6. Malaise
D. Patofisiologi
Patofisiologi asma adanya debu, asap rokok, bulu binatang, hawa dingin terpapar
pada penderita dan benda-benda tersebut setelah terpapar ternyata tidak dikenali
oleh sistem di dalam tubuh penderita sehingga dianggap sebagai benda asing yang
masuk (antigen). Obstruksi saluran nafas pada asma merupakan kombinasi spasme
otot bronkus ,sumbatan mucus, edema dan inflamasi dinding. Gangguan yang
berupa obstruksi saluran nafas yang berupa obstruksi saluran napas bisa dinilai
dengan VEP1 ( volume ekspirasi pakasa detik pertama) ,penyempitan saluran nafas
dapat terjadi baik pada saluran nafas yang besar, maupun sedang. Gejala mengi
menandakan adanya penyempitan sauran nafas besar sedangkan pada saluan nafas
kecil gejala batuk dan sesak. Penyempitan bronkus akan menurunkan jumlah
oksigen luar masuk saat inspirasi sehingga menurunkan oksigen yang dalam darah.
Kondisi ini berakibat pada penurunan oksigen jaringan sehingga penderita terlihat
pucat dan lemah. Pembengkakan mukosa bronkus juga akan meningkatkan sekresi
24 mukus dan meningkatkan pergerakan silia pada mukosa. Sehingga menyebabkan
gangguan pada pertukaran gas.
E. PATHWAY
F. Pemeriksaan Penunjang

Menurut Ngastiyah (2013) dalam (Pery Abenita, 2019), ada beberapa pemeriksaan
diagnostik bagi para penderita asma, antara lain :
a. Uji faal paru Uji faal paru dikerjakan untuk menentukan derajat obstruksi,
menilai hasil provokasi bronkus, menilai hasil pengobatan dan mengikuti
perjalanan penyakit. Alat yang digunakan untuk uji faal paru adalah 25 peak
flow meter, caranya anak disuruh meniup flow meter beberapa kali
(sebelumnya menarik napas dalam melalui mulut kemudian menghembuskan
dengan kuat) dan dicatat hasil.
b. Foto toraks Foto toraks dilakukan terutama pada anak yang baru berkunjung
pertama kali di poliklinik, untuk menyingkirkan kemungkinan ada penyakit
lain. Pada pasien asma yang telah kronik akan terlihat jelas adanya kelainan
berupa hiperinflasi dan atelektasis.
c. Pemeriksaan darah hasilnya akan terdapat eosinofilia pada darah tepi dan
sekret hidung. Bila tidak eosinofilia kemungkinan bukan asma. Selain itu
juga, dilakukan uji tuberkulin dan uji kulit dengan menggunakan alergen.

G. Penatalaksanaan
Menurut (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2003) dalam (Nurarif Huda, 2016)
ada program penatalaksanaan asma meliputi 7 komponen, yaitu :
a. Edukasi yang baik akan menurunkan morbiditi dan mortaliti. Edukasi tidak
hanya ditujukan untuk penderita dan keluarga tetapi juga pihak lain yang
membutuhkan energi pemegang keputusan, pembuat perencanaan bidang
kesehatan/asma, profesi kesehatan.
b. Monitor berat asma secara berkala dan penilaian klinis berkala antara 1-6
bulan dan monitoring asma oleh penderita sendiri mutlak dilakukan pada
penatalaksanaan asma. Hal tersebut disebabkan berbagai faktor antara lain
1. Gejala dan berat asma berubah, sehingga membutuhkan perubahan terapi
2. Pajanan pencetus menyebabkan penderita mengalami perubahan pada
asmanya
3. Daya ingat (memori) dan motivasi penderita yang perlu direview, sehingga
membantu penanganan asma terutama asma mandiri.
 c. Identifikasi dan mengendalikan faktor pencetus
d. Merencanakan dan memberikan pengobatan jangka panjang Penatalaksanaan
asma bertujuan untuk mengontrol penyakit, disebut sebagai asma terkontrol.
Terdapat 3 faktor yang perlu dipertimbangkan :
1) Medikasi asma ditujukan untuk mengatasi dan mencegah gejala
obstruksi jalan napas, terdiri atas pengontrol dan pelega.
2) Tahapan pengobatan
3) Penanganan asma mandiri (pelangi asma) hubungan penderita dokter
yang baik adalah dasar yang kuat untuk terjadi kepatuhan dan efektif
penatalaksanaan asma. Rencanakan pengobatan asma jangka panjang
sesuai kondisi penderita, realistik/ memungkinkan bagi penderita
dengan maksud mengontrol asma.

e. Menetapkan pengobatan pada serangan akut Pengobatan pada serangan akut

antara lain : Nebulisasi agonis beta 2 tiap 4 jam, alternatifnya Agonis beta 2
subcutan, Aminofilin IV, Adrenalin 1/1000 0,3 ml SK, dan oksigen bila mungkin
Kortikosteroid sistemik.
f. Kontrol secara teratur pada penatalaksanaan jangka panjang terdapat 2 hal yang
penting diperhatikan oleh dokter yaitu:
1) Tindak lanjut (follow-up) teratur
2) Rujuk ke ahli paru untuk konsultasi atau penangan lanjut bila diperlukan

g. Pola hidup sehat

1) Meningkatkan kebugaran fisik Senam asma Indonesia (SAI) adalah salah
satu bentuk olahraga yang dianjurkan karena melatih dan menguatkan otot-
otot pernapasan khususnya, selain manfaat lain pada olahraga umumnya.
2) Berhenti atau tidak pernah merokok
3) Lingkungan kerja kenali lingkungan kerja yang berpotensi dapat
menimbulkan asma

H. Komplikasi
Komplikasi yang sering terjadi pada penyakit asma (Wijaya & Putri, 2013)
dalam (Wiyanti, 2019) meliputi:
a. Status asmatik
 b. Gagal nafas (respiratory failure)
c. Pneumothorax
d. Pneumomediastinum dan emfisema sub kutis
e. Atelektasis
f. Aspirasi
g. Sumbatan saluran nafas yang meluas/gagal nafas
h. Asidosis

I. Pencegahan

Ada beberapa upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah asma, di antaranya:

1) Hindari pemicu asma: Hindari paparan asap rokok, debu, polusi udara, dan
bau-bauan yang mengiritasi seperti parfum, obat semprot serangga, dan
deterjen cucian.
2) Jaga kebersihan lingkungan: Jaga kebersihan lingkungan tempat tinggal secara
rutin untuk menghilangkan alergen yang berpotensi menimbulkan kekambuhan
asma.
3) Vaksinasi flu dan pneumonia: Vaksinasi flu dan pneumonia secara teratur dapat
mengurangi risiko serangan asma yang disebabkan oleh infeksi saluran
pernapasan.
4) Jalani pola hidup sehat: Konsumsi makanan bergizi seimbang, olahraga dalam
intensitas ringan secara teratur, dan tidak merokok.
5) Rencana pengelolaan asma: Rencana pengelolaan asma yang dikembangkan
bersama dokter dapat membantu Anda mengendalikan asma.
6) Penggunaan obat-obatan: Gunakan obat-obatan asma yang telah dianjurkan
oleh dokter secara teratur.
7) Monitor kondisi saluran napas: Perhatikan timbulnya gejala asma, seperti
batuk, mengi, atau sesak napas.
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses dimana kegiatan yang dilakukan
yaitu: Mengumpulkan data, mengelompokkan data dan menganalisa data. Data
fokus yang berhubungan dengan dispepsia meliputi adanya nyeri perut, rasa pedih
di ulu hati, mual kadang-kadang muntah, nafsu makan berkurang, rasa lekas
kenyang, perut kembung, rasa panas di dada dan perut, regurgitasi (keluar cairan
dari lambung secar tiba-tiba). (Mansjoer A, 2014).
Dispepsia merupakan kumpulan keluhan/gejala klinis (sindrom) yang terdiri dari
rasa tidak enak/sakit diperut bagian atas yang dapat pula disertai dengan keluhan
lain, perasaan panas di dada daerah jantung (heartburn), regurgitasi, kembung,
perut terasa penuh, cepat kenyang, sendawa, anoreksia, mual, muntah, dan
beberapa keluhan lainnya (Warpadji Sarwono, et all, 2014 )
a. Identitas Pasien : Nama, umur, jenis kelamin, suku / bangsa, agama,
pekerjaan, pendidikan, alamat.
b. Identitas penanggung jawab: Nama, umur, jenis kelamin, agama, pekerjaan,
hubungan dengan pasien, alamat.
c. Keluhan Utama :Nyeri/pedih pada epigastrium disamping atas dan bagian
samping dada depan epigastrium, mual, muntah dan tidak nafsu makan,
kembung, rasa kenyang
d. Riwayat Kesehatan Masa Lalu Sering nyeri pada daerah epigastrium, adanya
stress psikologis, riwayat minumminuman beralkohol
e. Riwayat Kesehatan Keluarga Adakah anggota keluarga yang lain juga pernah
menderita penyakit saluran pencernaan
f. Pola aktivitas Pola makan yaitu kebiasaan makan yang tidak teratur, makan
makanan yang merangsang selaput mukosa lambung, berat badan sebelum dan
sesudah sakit.
g. Aspek Psikososial Keadaan emosional, hubungan dengan keluarga, teman,
adanya masalah interpersonal yang bisa menyebabkan stress
 h. Aspek Ekonomi Jenis pekerjaan dan jadwal kerja, jarak tempat kerja dan
tempat tinggal, hal-hal dalam pekerjaan yang mempengaruhi stress psikologis
dan pola makan
i. Pengkajian fisik
 Keadaan umum Sakit/nyeri, status gizi, sikap, personal hygiene dan lain-lain.
 Data sistemik
1) Sistem persepsi sensori: pendengaran, penglihatan,
pengecap/penghidu, peraba, dan lain-lain
2) Sistem penglihatan: nyeri tekan, lapang pandang, kesimetrisan mata,
alis, kelopak mata, konjungtiva, sklera, kornea, reflek, pupil, respon
cahaya, dan lain-lain.
3) Sistem pernapasan: frekuensi, batuk, bunyi napas, sumbatan jalan
napas, dan lain-lain.
4) Sistem kardiovaskular: tekanan darah, denyut nadi, bunyi jantung,
kekuatan, pengisian kapiler, edema, dan lain-lain.
5) Sistem saraf pusat: kesadaran, bicara, pupil, orientasi waktu, orientasi
tempat, orientasi orang, dan lain-lain.
6) Sistem gastrointestinal: nafsu makan berkurang, mual dan muntah, ada
nyeri tekan, perut terasa nyeri dan panas, skala nyeri.
7) Sistem muskuloskeletal: rentang gerak, keseimbangan dan cara jalan,
kemampuan memenuhi aktifitas sehari-hari, genggaman tangan, otot
kaki, akral, fraktur, dan lain-lain.
8) Sistem integumen: warna kulit, turgor, luka, memar, kemerahan, dan
lain- lain.
9) Sistem reproduksi: infertil, masalah menstruasi, skrotum, testis,
prostat, payudara, dan lain-lain.
10) Sistem perkemihan: urin (warna, jumlah, da pancaran), BAK, vesika
urinaria.

B. Diagnosis Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respon klien
terhadap asalah kesehatan atau proses kehidupan yang di alaminya baik yang
berlangsung aktual maupun potensial (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017).
Diagnosa keperawatan yang bisa ditegakkan pada klien dengan asma adalah :
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
2. Pola nafas tidak efektif
3. Gangguan pertukaran gas

Dari 3 diagnosa yang sering muncul pada pasien asma menurut Standar Diagnosa
Keperawatan Indonesia, penulis akan melakukan penelitian mengenai bersihan
jalan nafas tidak efektif. Bersihan jalan nafas tidak efektif merupakan
ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan nafas untuk
mempertahankan jalan nafas tetap paten. Adapun tanda dan gejala yang
ditimbulkan seperti bantuk tidak efektif, adanya sputum berlebih, suara nafas
mengi atau wheezing dan ronchi (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017). Penyebab
dari bersihan jalan nafas tidak efektif ada 2 menurut Tim Pokja SDKI DPP PPNI
(2017), yaitu :
1) Fisiologis meliputi spasme jalan nafas, hipersekresi jalan nafas, disfungsi
neuromuskular, benda asing dalam jalan nafas, adanya jalan nafas buatan,
sekresi yang tertahan, hiperplasia dinding jalan nafas, proses infeksi, respon
alergi, efek agen farmakologis (mis. Anestesi)
2) Situasional meliputi merokok aktif, merokok pasif, terpajan polutan

Tanda dan gejala dari bersihan jalan nafas tidak efektif mnurut Tim Pokja SDKI
DPP PPNI (2017), yaitu :

Tabel
Tanda dan gejala dari bersihan jalan nafas tidak efektif
 Tanda mayor Tanda minor
Subjektif Subjektif
 tidak tersedia.  Dispnea.
 Sulit bicara.
 Ortopnea
Objektif Objektif
 batuk tidak efektif  Gelisah.
 tidak mampu batuk.  Sianosis.
 sputum berlebih.  Bunyi napas menurun.
 Mengi, wheezing dan / atau ronkhi kering.  Frekuensi napas berubah.
 Mekonium di jalan nafas pada Neonatus.  Pola napas berubah
*Sumber : Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2017)

C. Intervensi Keperawatan

Intervensi keperawatan adalah segala treatment yang dikerjakan oleh perawat

yang didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai luaran
(outcome) yang diharapkan (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018). Intervensi atau
rencana keperawatan mencakup tindakan keperawatan yang akan diberikan
kepada pasien untuk mengatasi diagnosa keperawatan dan mencapai hasil yang
diharapkan.
Rencana keperawatan yang diberikan pada pasien asma bronkhial dengan
bersihan jalan napas tidak efektif mengacu pada Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia (SIKI), yaitu:
Tabel
Perencanaan/ Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

Bersihan Jalan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Nafas
Napas Tidak keperawatan selama 3x24 jam Observasi
Efektif diharapkan bersihan jalan napas 1) Monitor pola napas (frekuensi,
membaik. Dengan kriteria hasil : kedalaman, usaha napas)
1) Batuk efektif meningkat 2) Monitor bunyi napas tambahan
2) Produksi sputum menurun (mis. Gurgling, mengi,
3) Mengi menurun weezing, ronkhi kering)
4) Wheezing menurun 3) Monitor sputum (jumlah,
5) Dispnea menurun warna, aroma)
6) Gelisah menurun Terapeutik
7) Frekuensi nafas membaik 1) Pertahankan kepatenan jalan
8) Pola nafas membaik napas dengan head-tilt dan
chin-
 lift (jaw-thrust jika curiga
trauma cervical)
2) Posisikan semi-Fowler atau
Fowler
3) Berikan minum hangat
4) Lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
5) Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
6) Lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
7) Keluarkan sumbatan benda
padat dengan forsep Mc.Gill
8) Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
1) Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak
kontraindikasi.
2) Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian
bronkodilator (nebulizer),
ekspektoran, mukolitik, jika
perlu.
*Sumber : Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018
*Sumber : Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019

D. Implementasi Keperawatan
Pelaksanaan keperawatan merupakan kegiatan yang dilakukan perawat untuk membantu
klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi, menuju status kesehatan yang lebih
baik. Implementasi adalah tindakan yang dilaksanakan dalam fase intervensi yang telah
ditetapakan sebelumnya. Tindakan keperawatan merupakan perilaku atau aktivitas
spesifik yang dikerjakan oleh perawat untuk mengimplementasikan intervensi
keperawatan. Tindakan-tindakan keperawatan pada intervensi keperawatan terdiri dari
observasi, terapeutik, kolaborasi dan edukasi (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018).

E. Evaluasi Keperawatan
Menurut Dion dan Betan (dikutip dari Resti Avi, 2021), evaluasi keperawatan adalah
tahap akhir dari proses keperawatan yang merupakan perbandingan sistematis dan
terencana antara hasil akhir yang teramati dan tujuan atau kiteria hasil yang dibuat pada
tahap perencanaan. Tujuan dari evaluasi adalah untuk mengetahui sejauh mana
perawatan dapat dicapai dan memberikan umpan balik terhadap asuhan keperawatan
yang diberikan (Tarwoto & Wartonah, 2015 dikutip dari Resti, 2020)
Evaluasi asuhan keperawatan didokumentasikan dalam bentuk SOAP (subjective,
objective, assesment, dan planing). Adapun komponen SOAP yaitu S (Subjective)
dimana perawat menemukan keluhan pasien yang masih dirasakan setelah dilakukan
tindakan keperawatan, O (Objective) adalah data yang dirasakan hasil pengukuran atau
observasi perawat secara langsung pada pasien dan yang dirasakan pasien setelah
tindakan keperawatan, A (Assesment) adalah interprestasi dari data subjektif dan
objektif, P (Planing) merupakan perencanaan keperawatan yang akan dilanjutkan,
dihentikan, dimodifikasi, atau ditambah dari rencana tindakan keperawatan yang telah
ditentukan sebelumnya. Evaluasi yang diharapkan sesuai dengan masalah yang pasien
hadapi yang telah dibuat pada perencanaan tujuan dan kriteria hasil.
Tabel
Standar Luaran Keperawatan Indonesia

Diagnosa Standar
Luaran
Bersihan Jalan a) Batuk efektif meningkat
Napas Tidak b) Produksi sputum menurun
Efektif c) Mengi menurun
d) Wheezing menurun
e) Dispnea menurun
f) Sulit bicara menurun
g) Sianosis menurun
h) Gelisah menurun
i) Frekuensi nafas membaik
j) Pola nafas membaik
*Sumber : Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019
 YAYASAN KARYA HUSADA KEDIRI
STIKES KARYA HUSADA KEDIRI
Ijin Mendiknas RI No. 164/D/O/2005 Rekomendasi Depkes RI No. HK.03.2.4.1.03862
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
Jl. Soekarno Hatta, Kotak Pos 153, Telp/Fax. (0354) 395203 Pare Kediri
Website: www.stikes-khkediri.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

I. DATA UMUM

Nama : Ny. E
Ruang : Bougenvile
No. Register : 240011
Umur : 32 thun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Bahasa : Indonesia/Jawa
Alamat : Ngasem
Pekerjaan : Swasta
Penghasilan : 3.000.000
Status : Menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Golongan Darah : -
Tanggal MRS : 7 Oktober 2024
Tanggal Pengkajian : 7 Oktober 2024
Diagnosa Medis : Asma

II. DATA DASAR

Keluhan Utama :
Keluarga px mengatakan sesak nafas

Alasan Masuk Rumah Sakit :

Klien mengatakan sesak nafas sejak 3 hari yang lalu disertai batuk berdahak, sulit
mengeluarkan sekret, badan lemas, sesak memberat ketika klien terlalu banyak aktivitas,
merasa mual. Hasil pemeriksaan TD: 112/70 mmHg, N: 91 x/menit, Rr: 27 x/menit, S:
36,7 oC, SpO2: 95%.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengatakan sesak, batuk berdahak dan badan terasa lemas merasa mual

Upaya yang telah dilakukan:

- Terpasang o2 nasal 5lpm
- Memberikan terapi cairan infus 20tpm

Terapi yang telah diberikan:

Memberikan terapi cairan infus 20tpm

Riwayat Kesehatan Dahulu :

Pasien mengatakan mempunyai riwayat asma

Riwayat Kesehatan Keluarga :

 Tidak ada

III.POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi terhadap Kesehatan – Manajemen Kesehatan

Keluarga px mengatakan kesehatan didalam keluarga sangat penting dan jika ada
anggota keluarga yang sakit langsung dibawa ke klinik terdekat untuk segera
mendapatkan pengobatan

2. Pola Aktivitas dan Latihan

 Kemampuan Perawatan Diri
Skor 0 : mandiri, 1 : dibantu sebagian, 2 : perlu bantuan orang lain, 3 : perlu
bantuan orang lain dan alat, 4 : tergantung pada orang lain / tidak mampu.

Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi √ √
Berpakaian √
Eleminasi √
Mobilisasi di tempat tidur √
Pindah √
Ambulasi √
Naik tangga √
Makan dan minum √
Gosok gigi √

3. Pola Istirahat dan Tidur :

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Jumlah Jam Tidur Siang Kadang tidur tetapi 1-2 jam
hanya 30 menit-1 jam
Jumlah Jam Tidur Malam 5-6 jam 7-8 jam

Pengantar Tidur - -

Gangguan Tidur - -

Perasaan Waktu Bangun Biasa saja Terkadang gelisah

4. Pola Nutrisi – Metabolik

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi 3x/hari 3x/hari

Jenis Nasi, sayur, Makanan lunak

gorengan seperti bubur
Porsi Sedang Sedang

Total Konsumsi - -

Keluhan - -

5. Pola Eliminasi
 Eliminasi Urin
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi 3-5x/hari Biasa

Pancaran Lancar Biasa

Jumlah Biasa Biasa

Bau Kas urin Kas urin

Warna Kuning Kuning

Perasaan setelah BAK Lega Biasa

Total Produksi Urin +- 1200cc/hari +-1200cc/hari

Eliminasi Alvi
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi 1x/hari Tidak menentu

Konsistensi Padat Lembek

Bau Kas Kas

Warna Kuning kecoklatan Sesuai yang dimakan

6. Pola Kognitif dan Persepsi Sensori

-
7. Pola Konsep Diri
Gambaran diri : px mengatakan px menerima kondisi saat ini
Harga diri : px mengatakan px percaya diri dengan kondisi saat ini
Ideal diri : px mengatakan px ingin segera cepat sembuh
Identitas diri : px dapat menjelaskan identitas dirinya
8. Pola Mekanisme Koping
Baik
9. Pola Fungsi Seksual – Reproduksi
Px tidak dapat memnuhi kebutuhan karena sudah tua
10. Pola Hubungan – Peran
Keluarga px mengatakan hubungan px dengan keluarga baik
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Nilai Khusus - -

Praktik Ibadah Berdiri Duduk

Pengetahuan tentang Baik Cukup

Praktik Ibadah selama sakit

IV. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK {dengan per sistem)

1. Tanda-tanda vital
 S : 36,6 ºC N 92 x/mnt TD : 110/80 mmHg
RR : 27 x/mnt SPO2: 98%

2. Sistem Pernafasan (B1)

a. Bentuk dada simetris asimetris barrel chest
Funnel chest Pigeons chest
b. Keluhan sesak batuk nyeri waktu napas
c. Irama napas teratur tidak teratur
d. Suara napas vesiculer ronchi D/S wheezing D/S rales D/S

3. Sistem Kardiovakuler (B2)

a. Keluhan nyeri dada ya tidak
b. Irama jantung teratur tidak teratur
c. CRT < 3 detik > 3 detik
d. Konjungtiva pucat ya tidak
e. JVP normal meningkat menurun
Lain-lain :

4. Sistem Persarafan (B3)

a. Kesadaran composmentis apatis somnolen sopor koma
GCS : E 4, V 5, M 6
b. Keluhan pusing ya tidak
c. Pupil isokor anisokor
d. Nyeri tidak ya, skala nyeri : lokasi :
Lain-lain : tidak ada

5. Sistem Perkemihan (B4)

a. Keluhan : kencing menetes inkontinensia retensi
gross hematuri disuria poliuri
oliguri anuri
b. Alat bantu (kateter, dll) ya tidak
c. Kandung kencing : membesar ya tidak
nyeri tekan ya tidak
d. Produksi urine : 1200 ml/hari warna : Kuning bau : kas
e. Intake cairan :oral :800cc/hr parenteral : 1000cc/hr
Lain-lain :

6. Sistem Pencernaan (B5)

a. TB : 60 cm BB : 160 kg
b. Mukosa mulut : lembab kering merah stomatitis
c. Tenggorokan nyeri telan sulit menelan
d. Abdomen supel tegang nyeri tekan, lokasi :
Luka operasi jejas lokasi :
Pembesaran hepar ya tidak
Pembesaran lien ya tidak
Ascites ya tidak
Mual ya tidak
Muntah ya tidak
Terpasang NGT ya tidak
Bising usus 25 x/mnt
e. BAB : 1x/hr, konsistensi : lunak cair lendir/darah
konstipasi inkontinensia kolostomi
f. Diet padat lunak cair
Frekuensi :...............x/hari jumlah:............... jenis : .......................

7. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (B6)

a. Pergerakan sendi bebas terbatas
b. Kelainan ekstremitas ya tidak
c. Kelainan tl. belakang ya tidak
d. Fraktur ya tidak
e. Traksi/spalk/gips ya tidak
f. Kompartemen sindrom ya tidak
g. Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
h. Akral hangat panas dingin kering basah
i. Turgor baik kurang jelek
 j. Luka : jenis :............. luas : ............... bersih kotor
Lain-lain : kekuatan otot ekstremitas dextra (5), ekstremitas sinistra (5),
Reflek bisep sinistra (+)
- Reflek trisep sinistra (+)
- Reflek patella sinistra (+)
- Reflek caddok sinistra (+)
- Reflek openhim sinistra (+)
- Reflek gordon sinistra (+)

8. Sistem Endokrin
a. Pembesaran kelenjar tyroid ya tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening ya tidak
Lain-lain :
Pemeriksaan Diagnostik
1. Laboratorium
Lab tanggal 1 Oktober 2024
Hb : 12,0
Leukosit : 11.200
Eritrosit : 4680000
Hematokrit : 36,4
Trombosit : 250.000
GDA : 101
2. Radiologi
Thorax: Pneumothorax
Terapi
1. Oral
Acetylcystein 3x1
Codein 2x1
2. Parenteral
Ceftriaxone 2x1
Dexamethason 3x1
Ondancentron 3x1
Nebu Ventolin : Pulmnicort 1:1 3x1
3. Lain - lain
Infus Ns 20tpm
O2 nasal 3lpm
7 Oktober 2024
Perawat

(Elvina Rahmawati)
 ANALISA DATA

Tanggal Data Etiologi Masalah

(DS – DO) Keperawatan
7 Oktober DS: Spasme jalan nafas, Bersihan jalan nafas
2024 - klien mengatakan sesak hipersekresi jalan tidak efektif (D.0001)
napas sejak 3 hari yang lalu nafas
disertai dengan batuk
berdahak,sulit
mengeluarkan sekret
DO:
- GCS: E4V5M6
- Klien tampak batuk
- Klien tampak sesak
- Terpasang o2 nasal 3lpm
- Terdengar suara nafas
tambahan ronchi
- Nafas tidak teratur
- k/u cukup
S : 36,6 ºC
N : 92 x/mnt
TD : 112/80 mmHg
RR : 27 x/mnt
SPO2: 98%

DS: Faktor psikologis Nausea (D.0076)

7 Oktober - Pasien mengatakan merasa (kecemasan dan
2024 mual stress karna
penyakitnya)
DO:
- pasien tampak mual

7 Oktober DS: Ketidakseimbanga

2024 - Pasien mengeluh badan n antara suplai dan Intoleransi Aktivitas
lemas dan lelah kebutuhan oksigen (D.0056)
DO:
- Pasien terlihat badan lemas
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa Nama Diagnosa Keperawatan

Kep.

1 Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001) b/d spasme jalan nafas, hipersekresi
jalan nafas

2 Nausea (D.0076) b/d Faktor psikologis (kecemasan dan stress karna

penyakitnya)

3 Intoleransi aktivitas (D.0056) b/d Ketidakseimbangan antara suplai dan

kebutuhan oksigen
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa
NO Keperawatan SLKI SIKI
SDKI)
1. Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan Tindakan - Monitor frekuensi nafas
tidak efektif b/d keperawatan selama 3x24 jam - Monitor tanda-tanda vital
spasme jalan nafas diharapkan masalah - Monitor bunyi nafas tambahan
(D.0001) keperawatan bersihan jalan - Anjurkan minum air hangat
nafas tidak efektif dapat - Posisikan semi fowler
teratasi, dengan kriteria hasil: - Berikan oksigen
- Batuk efektif meningkat (5) -Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari
- produksi sputum menurun (5) -Ajarkan terapi Diafragma breathing
- Frekuensi napas membaik (5) dan batuk efektif
- Dyspnea menurun (5) -Kolaborasi terapi farmakologi dan
- wheezing menurun (5) bronkodilator

Setelah dilakukan tindakan -Monitor mual

2. Nausea b/d Faktor
keperawatan selama 3x24 jam -monitor asupan nutrisi
psikologis
diharapkan masalah -kurangi atau hilangkan penyebab
(kecemasan dan
keperawatan tingkat nausea mual
stress karna
menurun, dengan kriteria hasil: -anjurkan istirahat dan tidur yang
penyakitnya)
-Keluhan mual menurun (5) cukup
(D.0076)
-perasaan ingin mutah - kolaborasikan dengan tenaga medis
menurun (5) lainnya

3. Intoleransi aktivitas
Setelah dilakukan tindakan -monitor kelelahan fisik dan
b/d
keperawatan selama 3x24 jam emosional
Ketidakseimbangan
diharapkan masalah -anjurkan melakukan aktivitas secara
antara suplai dan
keperawaatan toleransi bertahap
kebutuhan oksigen
aktivitas meningkat, dengan -berikan aktivitas distraksi yang
(D.0056)
kriteria hasil : menenangkan
- Keluhan lelah menurun (5)
- dispnea saat aktivitas
menurun (5)
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa
Tgl/Jam Tindakan TTD
Keperawatan
Bersihan jalan 7 Oktober 2024 - Memonitor frekuensi nafas
nafas tidak efektif 08.00 - Memonitor tanda-tanda vital
(D.0001) - Memonitor bunyi nafas tambahan
- Menganjurkan minum air hangat
- Memposisikan semi fowler
- Memberikan oksigen
- Menganjurkan asupan cairan 2000ml/hari
- Mengajarkan terapi Diafragma breathing dan
batuk efektif
-Mengkolaborasi terapi farmakologi dan
bronkodilator
( PO Acetylcystein,PO Codein
Inj Ceftriaxone, inj. Dexamethason, Nebul
Ventolin : Pulmnicort)
Nausea (D.0076) 7 Oktober 2024
-Memonitor mual
08.15
-Memonitor asupan nutrisi
-Mengurangi atau hilangkan penyebab mual
-Menganjurkan istirahat dan tidur yang cukup
- Mengkolaborasikan dengan tenaga medis
lainnya (inj. Ondancentron3x1)
Intoleransi 7 Oktober 2024
-Memonitor kelelahan fisik dan emosional
Aktivitas 08.30
-Menganjurkan melakukan aktivitas secara
(D.0056)
bertahap
-Memberikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
 EVALUASI

Diagnosa EVALUASI
Tgl/Jam TTD
Keperawatan (SOAP)
Bersihan Jalan 7 Oktober 2024 S: Pasien mengatakan masih sesak nafas dan
nafas tidak efektif 12.00 batuk berdahak
(D.0017) O:
- GCS: E4V5M6
- k/u cukup
S : 36,2 ºC
N : 88 x/mnt
TD : 116/78 mmHg
RR : 24 x/mnt
SPO2: 98%
- pasien sesak nafas, terpasang O2 nasal
3lpm
- pasien batuk berdahak

A: masalah bersihan jalan nafas belum teratasi

- Batuk efektif (3)
- produksi sputum (3)
- Frekuensi napas (3)
- Dyspnea (2)
- wheezing (2)

P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor frekuensi nafas
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor bunyi nafas tambahan
- Anjurkan minum air hangat
- Posisikan semi fowler
- Berikan oksigen
-Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari
-Ajarkan terapi Diafragma breathing dan batuk
efektif
-Kolaborasi terapi farmakologi dan bronkodilator

Nausea (D.0076) 7 Oktober 2024 S: Pasien mengatakan merasa mual

12.30 O: pasien terlihat mual
- k/u cukup
S : 36,3 ºC
N : 76 x/mnt
TD : 113/87 mmHg
RR : 24 x/mnt
SPO2: 98%

A: Masalah Nausea belum teratasi

-Keluhan mual (3)
-perasaan ingin mutah (3)

P: Intervensi dilanjutkan
-Monitor mual
-monitor asupan nutrisi
-kurangi atau hilangkan penyebab mual
-anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
- kolaborasikan dengan tenaga medis lainnya
Intoleransi 7 Oktober 2024 S: pasien mengatakan badan lemas
Aktivitas 12.45 O: Pasien terlihat badan lemas , bedrest dan
(D.0056) sesak nafas
- k/u cukup
S : 36,3 ºC
N : 76 x/mnt
TD : 122/87 mmHg
RR : 24 x/mnt
SPO2: 98%

A: Masalah intoleransi aktivitas belum terastasi

- Keluhan lelah (3)
- dispnea saat aktivitas (3)

P: Intervensi dilanjutkan
-monitor kelelahan fisik dan emosional
-anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
-berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa
Tgl/Jam Tindakan TTD
Keperawatan
Bersihan jalan 8 Oktober 2024 - Memonitor frekuensi nafas
nafas tidak efektif 13.00 - Memonitor tanda-tanda vital
(D.0001) - Memonitor bunyi nafas tambahan
- Menganjurkan minum air hangat
- Memposisikan semi fowler
- Memberikan oksigen
- Menganjurkan asupan cairan 2000ml/hari
- Mengajarkan terapi Diafragma breathing dan
batuk efektif
-Mengkolaborasi terapi farmakologi dan
bronkodilator
( PO Acetylcystein,PO Codein
Inj Ceftriaxone, inj. Dexamethason, Nebul
Ventolin : Pulmnicort)
Nausea (D.0076) 8 Oktober 2024
-Memonitor mual
13.15
-Memonitor asupan nutrisi
-Mengurangi atau hilangkan penyebab mual
-Menganjurkan istirahat dan tidur yang cukup
- Mengkolaborasikan dengan tenaga medis
lainnya (inj. Ondancentron3x1)
Intoleransi 8 Oktober 2024
-Memonitor kelelahan fisik dan emosional
Aktivitas 13.30
-Menganjurkan melakukan aktivitas secara
(D.0056)
bertahap
-Memberikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
 EVALUASI

Diagnosa EVALUASI
Tgl/Jam TTD
Keperawatan (SOAP)
Bersihan Jalan 8 Oktober 2024 S: Pasien mengatakan masih sesak nafas dan
nafas tidak efektif 19.00 batuk berdahak
(D.0017) O:
- GCS: E4V5M6
- k/u cukup
S : 36,2 ºC
N : 73 x/mnt
TD : 122/78 mmHg
RR : 22 x/mnt
SPO2: 98%
- pasien sesak nafas, terpasang O2 nasal
2lpm
- pasien batuk berdahak

A: masalah bersihan jalan nafas belum teratasi

- Batuk efektif (4)
- produksi sputum (4)
- Frekuensi napas (4)
- Dyspnea (3)
- wheezing (3)

P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor frekuensi nafas
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor bunyi nafas tambahan
- Anjurkan minum air hangat
- Posisikan semi fowler
- Berikan oksigen
-Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari
-Ajarkan terapi Diafragma breathing dan batuk
efektif
-Kolaborasi terapi farmakologi dan bronkodilator

Nausea (D.0076) 8 Oktober 2024 S: Pasien mengatakan masih merasa mual

19.30 O: pasien terlihat mual
- k/u cukup
S : 36,3 ºC
N : 76 x/mnt
TD : 118/76 mmHg
RR : 22 x/mnt
SPO2: 98%

A: Masalah Nausea belum teratasi

-Keluhan mual (4)
-perasaan ingin mutah (4)

P: Intervensi dilanjutkan
-Monitor mual
-monitor asupan nutrisi
-kurangi atau hilangkan penyebab mual
-anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
- kolaborasikan dengan tenaga medis lainnya
Intoleransi 8 Oktober 2024 S: pasien mengatakan masih badan lemas
Aktivitas 19.45 O: Pasien terlihat badan lemas , bedrest dan
(D.0056) sesak nafas
- k/u cukup
S : 36,3 ºC
N : 84 x/mnt
TD : 116/78 mmHg
RR : 22 x/mnt
SPO2: 98%

A: Masalah intoleransi aktivitas belum terastasi

- Keluhan lelah (4)
- dispnea saat aktivitas (4)

P: Intervensi dilanjutkan
-monitor kelelahan fisik dan emosional
-anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
-berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa
Tgl/Jam Tindakan TTD
Keperawatan
Bersihan jalan 9 Oktober 2024 - Memonitor frekuensi nafas
nafas tidak efektif 13.00 - Memonitor tanda-tanda vital
(D.0001) - Memonitor bunyi nafas tambahan
- Menganjurkan minum air hangat
- Memposisikan semi fowler
- Memberikan oksigen
- Menganjurkan asupan cairan 2000ml/hari
- Mengajarkan terapi Diafragma breathing dan
batuk efektif
-Mengkolaborasi terapi farmakologi dan
bronkodilator
( PO Acetylcystein,PO Codein
Inj Ceftriaxone, inj. Dexamethason, Nebul
Ventolin : Pulmnicort)
Nausea (D.0076) 9 Oktober 2024
-Memonitor mual
13.15
-Memonitor asupan nutrisi
-Mengurangi atau hilangkan penyebab mual
-Menganjurkan istirahat dan tidur yang cukup
- Mengkolaborasikan dengan tenaga medis
lainnya (inj. Ondancentron3x1)
Intoleransi 9 Oktober 2024
-Memonitor kelelahan fisik dan emosional
Aktivitas 13.30
-Menganjurkan melakukan aktivitas secara
(D.0056)
bertahap
-Memberikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
 EVALUASI

Diagnosa EVALUASI
Tgl/Jam TTD
Keperawatan (SOAP)
Bersihan Jalan 9 Oktober 2024 S: Pasien mengatakan sesak nafas sudah sangat
nafas tidak efektif 19.00 berkurang
(D.0017) O:
- GCS: E4V5M6
- k/u cukup
S : 36,2 ºC
N : 88 x/mnt
TD : 116/78 mmHg
RR : 24 x/mnt
SPO2: 98%
- pasien sesak nafas sudah berkurang
- pasien sudah tidak memakai oksigen
A: masalah bersihan jalan nafas teratasi
- Batuk efektif (5)
- produksi sputum (5)
- Frekuensi napas (5)
- Dyspnea (4)
- wheezing (4)
P: Intervensi dihentikan, pasien dapat pulang

S: Pasien mengatakan sudah tidak merasa mual

Nausea (D.0076) 9 Oktober 2024 O:
19.30 - k/u cukup
S : 36,3 ºC
N : 72 x/mnt
TD : 108/76 mmHg
RR : 20 x/mnt
SPO2: 98%

A: Masalah Nausea teratasi

-Keluhan mual (5)
-perasaan ingin mutah (5)

P: Intervensi dihentikan pasien dapat pulang

Intoleransi 9 Oktober 2024 S: pasien mengatakan badan lemas berkurang

Aktivitas 19.45 O: k/u cukup
(D.0056) S : 36,3 ºC
N : 87 x/mnt
TD : 122/87 mmHg
RR : 20 x/mnt
SPO2: 98%

A: Masalah intoleransi aktivitas terastasi

- Keluhan lelah (5)
- dispnea saat aktivitas (5)

P: Intervensi dihentikan, pasien dapat pulang