Einheitliches Antragsformular

Harmonised application form

Foto
Antrag auf Erteilung eines Schengen-Visums Photo

Application for Schengen Visa

P7033781

Dieses Antragsformular ist unentgeltlich.

This application form is free
Die mit * gekennzeichneten Felder 21, 22, 30, 31 und 32 müssen nicht von Familienangehörigen von Unionsbürgern, RESERVIERT
Staatsangehörigen des EWR oder der Schweiz ausgefüllt werden. FÜR AMTLICHE
Fields 21, 22, 30, 31 and 32 marked with * shall not be filled in by family members of nationals of the EU, EEA or EINTRAGUNGEN
Switzerland. RESERVED FOR
OFFICIAL ENTRIES
Die Felder 1-3 sind entsprechend den Angaben im Reisedokument auszufüllen.
Fields 1-3 shall be filled in in accordance with the data in the travel document. Datum des Antrags:

Nummer des Antrags:

1 Name (Familienname) SHA
Surname (Family name)
Antrag eingereicht bei:
2 Familienname bei der Geburt (frühere(r) Familienname(n)) Botschaft/Konsulat
Surname at birth (Former family name(s)) Dienstleistungs-
erbringer
3 Vorname(n) SONU kommerzielle
First name(s) Mittlerorganisation
Grenzübergangsstelle:
4 Geburtsdatum (Tag/Monat/Jahr) 02.01.1995
Date of birth (day/month/year) …………………………

5 Geburtsort DELHI DELHI Sonstige Stelle:

Place of birth
6 Geburtsland Indien Akte bearbeitet durch:
Country of birth India
7 Derzeitige Staatsangehörigkeit Indien Belege:
Current nationality India Reisedokument
Mittel zur Bestreitung
7a Staatsangehörigkeit bei der Geburt (falls nicht wie oben) Indien des Lebensunterhalts
Nationality at birth, if different India Einladung
Reisekranken-
7b Andere Staatsangehörigkeit(en) versicherung
Other nationality/ies Beförderungsmittel
Sonstiges:
8 Geschlecht männlich
Sex Male
9 Familienstand Verheiratet Visum:
Marital status Married Verweigert
10 Inhaber der elterlichen Sorge (bei Minderjährigen) /Vormund Erteilt
(Name, Vorname, Anschrift, falls abweichend von der A
des Antragstellers, Telefonnummer, E-Mail-Adresse und C
Staatsangehörigkeit) Visum mit räumlich
beschränkter Gültigkeit
Parental authority (in the case of minors)/legal guardian
(surname, first name, address, if different from applicant’s,
telephone number, email address and nationality) Gültig:
vom:
11 Ggf. nationale Identitätsnummer 768060490913
bis:
National identity number, where applicable
12 Art des Reisedokuments Reisepass Anzahl der Einreisen:
Type of travel document Ordinary passport 1
2
13 Nummer des Reisedokuments P7033781 mehrere
Number of travel document
14 Ausstellungsdatum 16.02.2017 Anzahl der Tage:
Date of issue
15 Gültig bis 15.02.2027
Valid until

1/7
16 Ausgestellt durch (Land) Indien / India, RPO, CHANDIGARH
Issued by (country)
17 Personenbezogene Daten des Familienangehörigen, der Unionsbürger oder Staatsangehöriger des EWR oder der Schweiz ist – falls zutreffend
Personal data of the family member who is an EU, EEA or Swiss citizen – if applicable
17a Nachname (Familienname)
Surname (family name)
17b Vorname(n)
First name(s)
17c Geburtsdatum (Tag-Monat-Jahr)
Date of birth (day-month-year)
17d Staatsangehörigkeit
Nationality
17e Nummer des Reisedokuments oder des Personalausweises
Travel document or identity card number
18 Verwandtschaftsverhältnis zum Unionsbürger oder Ehegatte / spouse
Staatsangehörigen des EWR oder der Schweiz - falls
zutreffend Kind / child
Family relationship with an EU, EEA or Swiss citizen – if Enkelkind / grandchild
applicable
abhängiger Verwandter in aufsteigender Linie / dependent ascendant
19 Wohnanschrift und E-Mail-Adresse des Antragstellers IDGAH COLONY MODEL TOWN N/A, 132103 PANIPAT HARYANA,
Applicant's home address and email address Indien / India, [email protected]
19a Telefonnummer(n) 9541774654
Telephone number(s)
20 Wohnsitz in einem anderen Staat als dem der derzeitigen Nein
Staatsangehörigkeit
Residence in a country other than the country of current No
nationality
20a Aufenthaltstitel oder gleichwertiges Dokument Nr.
Residence permit or equivalent No.
20b Gültig bis
Valid until
21* Derzeitige berufliche Tätigkeit Selbständig, Freiberufler/-in
Current occupation Self-employed
22* Name, Anschrift und Telefonnummer des Arbeitgebers / bei INDIAN CHICKEN CORNER (9541774654), IDGAH COLONY
Studenten Name und Anschrift der Bildungseinrichtung
MODEL TOWN H.NO 978, 132103 PANIPAT HARYANA, Indien /
Employer and employer's name, address and telephone India
number / in the case of students, name and address of
educational establishment
23 Zweck(e) der Reise Tourismus
Purpose(s) of the journey Tourism
24 Weitere Informationen zum Aufenthaltszweck
Further information on the purpose of the stay
25 Mitgliedstaat der Hauptbestimmung (und andere Deutschland
Bestimmungsmitgliedstaaten, falls zutreffend)
Germany
Member State of main destination (and other Member States
of destination, if applicable)
26 Mitgliedstaat der ersten Einreise Deutschland
Member State of first entry Germany
27 Anzahl der beantragten Einreisen Einmalige Einreise
Number of entries requested Single entry
27a Datum der geplanten Ankunft des ersten geplanten 22.12.2024
Aufenthalts im Schengen-Raum
Intended date of arrival for the first intended stay in the
Schengen area

2/7
27b Datum der geplanten Abreise aus dem Schengen-Raum nach 02.01.2025
dem ersten geplanten Aufenthalt
Intended date of departure from the Schengen area after the
first intended stay
28 Wurden Ihre Fingerabdrücke bereits für die Beantragung Nein
eines Schengen-Visums erfasst?
Have your fingerprints been collected previously for a No
Schengen visa application?
28a Datum (falls bekannt)
Date (if known)
28b Nummer der Visummarke, falls bekannt
Visa sticker number, if known
29 Ggf. Einreisegenehmigung für das Endbestimmungsland
Ausgestellt durch
Entry permit for the final country of destination, where
applicable
Issued by
29a Gültig von
Valid from
29b Gültig bis
Valid until
30* Name und Vorname der einladenden Person(en) in dem MANHATTAN HOTEL
Mitgliedstaat bzw. den Mitgliedstaaten. Soweit dies nicht
zutrifft, bitte Name des/der Hotels oder vorübergehende
Unterkunft/Unterkünfte in dem/den betreffenden
Mitgliedstaat(en) angeben.
Surname and first name of the inviting person(s) in the
Member State(s). If not applicable, please state the name
of hotel(s) or temporary accommodation(s) in the Member
State(s)
30a* Anschrift und E-Mail-Adresse der einladenden Person(en)/ DUSSELDORF STRASSE 10, BAHNHOFSVIERTEL N/A, 60329
jedes Hotels/jeder vorübergehenden Unterkunft
FRANKFURT, Deutschland, 4839.598.101
Address and email address of inviting person(s)/hotel(s)/
temporary accommodation(s)
30b* Telefonnummer(n) 49692695970
Telephone number(s)
31* Name und Anschrift des einladenden Unternehmens/der
einladenden Organisation
Name and address of inviting company/organisation
31a* Name, Vorname, Anschrift, Telefonnummer(n) und E-
Mail-Adresse der Kontaktperson im Unternehmen/in der
Organisation
Surname, first name, address, telephone number(s) and email
address of contact person at company/organisation
31b* Telefonnummer(n) des Unternehmens/der Organisation
Telephone number(s) of the company/organisation

3/7
32* Die Reisekosten und die Lebenshaltungskosten während des X vom Antragsteller selbst / by the applicant himself/herself
Aufenthalts des Antragstellers werden getragen
Mittel zur Bestreitung des Lebensunterhalts / Means of support
Cost of travelling and living during the applicant's stay is
covered X Bargeld / Cash
Reiseschecks / Traveller's cheques
X Kreditkarte / Credit card
Im Voraus bezahlte Unterkunft / Pre-paid accommodation
Im Voraus bezahlte Beförderung / Pre-paid transport
X Sonstiges (bitte nähere Angaben) / Other (please specify)
DEBIT CARD
von einem Sponsor (Gastgeber, Unternehmen, Organisation), bitte nähere
Angaben / by a sponsor (host, company, organisation), please specify
siehe Feld 30 oder 31 / referred to in field 30 or 31
von sonstiger Stelle (bitte nähere Angaben) / other (please specify)
Mittel zur Bestreitung des Lebensunterhalts / Means of support
Bargeld / Cash
Zur Verfügung gestellte Unterkunft / Accommodation provided
Übernahme sämtlicher Kosten während des Aufenthalts / All expenses covered during
the stay
Im Voraus bezahlte Beförderung / Pre-paid transport
Sonstiges (bitte nähere Angaben) / Other (please specify)

4/7
Mir ist bekannt, dass die Visumgebühr im Falle der Visumverweigerung nicht erstattet wird.

Im Falle der Beantragung eines Visums für die mehrfache Einreise:

Mir ist bekannt, dass ich über eine angemessene Reisekrankenversicherung für meinen ersten Aufenthalt und jeden weiteren Besuch im Hoheitsgebiet der Mitgliedstaaten
verfügen muss.

Mir ist bekannt und ich bin damit einverstanden, dass zur Prüfung meines Antrags die in diesem Antragsformular geforderten Daten erhoben werden müssen, ein Lichtbild
von mir gemacht werden muss und gegebenenfalls meine Fingerabdrücke abgenommen werden müssen. Die Angaben zu meiner Person, die in diesem Antrag enthalten sind,
sowie meine Fingerabdrücke und mein Lichtbild werden zur Entscheidung über meinen Antrag an die zuständigen Behörden der Mitgliedstaaten weitergeleitet und von diesen
Behörden bearbeitet.

Diese Daten sowie Daten in Bezug auf die Entscheidung über meinen Antrag oder eine Entscheidung zur Annullierung, Aufhebung oder Verlängerung eines Visums werden
in das Visa-Informationssystem (VIS) eingegeben und dort höchstens fünf Jahre gespeichert; die Visumbehörden und die für die Visumkontrolle an den Außengrenzen und
in den Mitgliedstaaten zuständigen Behörden sowie die Einwanderungs- und Asylbehörden in den Mitgliedstaaten haben während dieser fünf Jahre Zugang zu den Daten,
um zu überprüfen, ob die Voraussetzungen für die rechtmäßige Einreise in das Hoheitsgebiet der Mitgliedstaaten und den rechtmäßigen Aufenthalt in diesem Hoheitsgebiet
erfüllt sind, um Personen zu identifizieren, die diese Voraussetzungen nicht bzw. nicht mehr erfüllen, um einen Asylantrag zu prüfen und um zu bestimmen, wer für diese
Prüfung zuständig ist. Zur Verhütung und Aufdeckung terroristischer und anderer schwerer Straftaten und zur Ermittlung wegen dieser Straftaten haben unter bestimmten
Bedingungen auch benannte Behörden der Mitgliedstaaten und Europol Zugang zu diesen Daten. Die für die Verarbeitung der Daten zuständige Behörde des Mitgliedstaates
ist: Bundesverwaltungsamt, D-50728 Köln, [email protected].

Mir ist bekannt, dass ich berechtigt bin, in jedem beliebigen Mitgliedstaat eine Mitteilung darüber einzufordern, welche Daten über mich im VIS gespeichert wurden und von
welchem Mitgliedstaat diese Daten stammen; außerdem bin ich berechtigt zu beantragen, dass mich betreffende Daten, die unrichtig sind, berichtigt und rechtswidrig verarbeitete
Daten, die mich betreffen, gelöscht werden. Die Behörde, die meinen Antrag prüft, liefert mir auf ausdrücklichen Wunsch Informationen darüber, wie ich mein Recht wahrnehmen
kann, die Daten zu meiner Person zu überprüfen und unrichtige Daten gemäß den Rechtsvorschriften des betreffenden Mitgliedstaats berichtigen oder löschen zu lassen, sowie
über die Rechtsbehelfe, die das Recht des betreffenden Mitgliedstaats vorsieht. Die staatliche Aufsichtsbehörde dieses Mitgliedstaats [Kontaktdaten: Der Bundesbeauftragte für
den Datenschutz und die Informationsfreiheit, Graurheindorfer Str. 153, 53117 Bonn, Tel.: +49(0)228-997799-0, [email protected], www.bfdi.bund.de] ist zuständig für
Beschwerden über den Schutz personenbezogener Daten.

Ich versichere, dass ich die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe und dass sie richtig und vollständig sind. Mir ist bewusst, dass falsche
Erklärungen zur Ablehnung meines Antrags oder zur Annullierung eines bereits erteilten Visums führen und die Strafverfolgung nach den Rechtsvorschriften des Mitgliedstaats,
der den Antrag bearbeitet, auslösen können.

Ich verpflichte mich dazu, das Hoheitsgebiet der Mitgliedstaaten vor Ablauf des Visums zu verlassen, sofern mir dieses erteilt wird. Ich wurde davon in Kenntnis gesetzt, dass der
Besitz eines Visums nur eine der Voraussetzungen für die Einreise in das europäische Hoheitsgebiet der Mitgliedstaaten ist. Aus der Erteilung des Visums folgt kein Anspruch
auf Schadensersatz, wenn ich die Voraussetzungen nach Artikel 6 Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 2016/399 (Schengener Grenzkodex) nicht erfülle und mir demzufolge die
Einreise verweigert wird. Die Einreisevoraussetzungen werden bei der Einreise in das europäische Hoheitsgebiet der Mitgliedstaaten erneut überprüft.

I am aware that the visa fee is not refunded if the visa is refused.

Applicable if a multiple-entry visa is applied for:

I am aware of the need to have adequate travel medical insurance for my first stay and any subsequent visits to the territory of the Member States.

I am aware of and consent to the following: the collection of the data required by this application form and the taking of my photograph and, if applicable, the
taking of fingerprints are mandatory for the examination of my application. Any personal data concerning me which appear on the application form, as well as my
fingerprints and my photograph, will be supplied to the relevant authorities of the Member States and processed by those authorities for the purposes of a decision
on my application.

Such data as well as data concerning the decision taken on my application or a decision whether to annul, revoke or extend a visa issued will be entered into
and stored in the Visa Information System (VIS)for a maximum period of five years, during which it will be accessible to the visa authorities and the authorities
competent for carrying out checks on visas at external borders and within the Member States, immigration and asylum authorities in the Member States for
the purposes of verifying whether the conditions for the legal entry into, stay and residence on the territory of the Member States are fulfilled, of identifying
persons who do not or who no longer fulfil these conditions, of examining an asylum application and of determining responsibility for such examination.
Under certain conditions the data will be also available to designated authorities of the Member States and to Europol for the purpose of the prevention,
detection and investigation of terrorist offences and of other serious criminal offences. The authority of the Member State responsible for processing the data is:
Bundesverwaltungsamt, D-50728 Cologne, [email protected].

I am aware that I have the right to obtain in any of the Member States notification of the data relating to me recorded in the VIS and of the Member State which
transmitted the data, and to request that data relating to me which is inaccurate be corrected and that data relating to me processed unlawfully be deleted. At my
express request, the authority examining my application will inform me of the manner in which I may exercise my right to check the personal data concerning
me and have it corrected or deleted, including the related remedies according to the national law of the State concerned. The national supervisory authority of
that Member State (Der Bundesbeauftragte für den Datenschutz und die Informationsfreiheit, Graurheindorfer Str. 153, 53117 Bonn, Tel.: +49(0)228-997799-0,
[email protected], www.bfdi.bund.de) will hear claims concerning the protection of personal data.

I declare that, to the best of my knowledge, all particulars supplied by me are correct and complete. I am aware that any false statements will lead to my application
being rejected or to the annulment of a visa already granted and may also render me liable to prosecution under the law of the Member State which deals with the
application.

I undertake to leave the territory of the Member States before the expiry of the visa, if granted. I have been informed that possession of a visa is only one of the
prerequisites for entry into the European territory of the Member States. The mere fact that a visa has been granted to me does not mean that I will be entitled to
compensation if I fail to comply with the relevant provisions of Article 6(1) of Regulation (EU) No 2016/399 (Schengen Borders Code) and I am therefore refused
entry. The prerequisites for entry will be checked again on entry into the European territory of the Member States.

Ort und Datum / Unterschrift (ggf. Unterschrift des/der Sorgeberechtigten / des Vormunds) /
Place and date Signature (signature of person with parental responsibility/legal guardian if applicable)

_________________________________________ ____________________________________________________

5/7
 Belehrung nach § 54 Abs. 2 Nr. 8 i.V.m. § 53 AufenthG

Ein Ausländer kann ausgewiesen werden, wenn er falsche oder unvollständige Angaben zur Erlangung eines deutschen Aufenthaltstitels oder eines Schengen-Visums macht.
Der Antragsteller ist verpflichtet, alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen zu machen. Sofern er Angaben verweigert oder bewusst falsch oder unvollständig macht, kann
dies zur Folge haben, dass der Visumantrag abgelehnt bzw. der Antragsteller aus Deutschland ausgewiesen wird, sofern ein Visum bereits erteilt wurde. Durch die Unterschrift
bestätigt der Antragsteller, dass er vor der Antragstellung über die Rechtsfolgen verweigerter, falscher oder unvollständiger Angaben im Visumverfahren belehrt worden ist.

Information provided to applicants pursuant to Section 54 (2) 8 in conjunction with Section 53 of the Residence Act

A foreigner can be expelled if he or she has furnished false or incomplete information in order to obtain a German residence permit or a Schengen visa. The applicant is obliged
to provide all information to the best of his or her knowledge and belief. If he or she refuses to provide data or knowingly furnishes false or incomplete information, the visa
application may be refused or, if a visa has already been issued, the applicant may be expelled from Germany. In signing this document, the applicant certifies that, before
submitting the application, he or she was informed of the legal consequences of refusing to provide data or furnishing false or incomplete information in the visa application
process.

Ort und Datum / Unterschrift (ggf. Unterschrift des/der Sorgeberechtigten / des Vormunds) /
Place and date Signature (signature of person with parental responsibility/legal guardian if applicable)

_________________________________________ ____________________________________________________

6/7
 Anhang zum Antrag auf Erteilung eines Schengen-Visums
Appendix for Schengen visa application
Bitte bringen Sie diese Seite zur Antragstellung mit. Sie enthält Ihre Eingaben in maschinenlesbarer Form.
Please also bring this page when applying for a visa. It contains your entries in a machine-readable format.

----- RK-Visa -----

SHA , SONU

P7033781

1 2

7/7