Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • 2 views

    Job Safety Analysis: Peralatan/Obyek Pekerjaan

    Uploaded by

    maulidarw.com
    Form JSA Pertamina

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF, TXT or read online from Scribd

    Job Safety Analysis: Peralatan/Obyek Pekerjaan

    Uploaded by

    maulidarw.com
    2 views2 pages
    Form JSA Pertamina

    Original Title

    JSA (3)

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    PDF, TXT or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Form JSA Pertamina

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF, TXT or read online from Scribd
    Download as pdf or txt
    2 views2 pages

    Job Safety Analysis: Peralatan/Obyek Pekerjaan

    Uploaded by

    maulidarw.com
    Form JSA Pertamina

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF, TXT or read online from Scribd
    Download as pdf or txt
    of 2

    LAMPIRAN 1 – Formulir JSA

    TKI No C-002/CT03100/2021-S9 Revisi ke-0


    JOB SAFETY ANALYSIS DATE
    ANALISA KESELAMATAN KERJA TANGGAL
    JUDUL PEKERJAAN : REVITALISASI SARANA TAMBAT DERMAGA

    REGISTRATION AREA/SITE JOB TEAM LEADER EXECUTOR CATEGORY


    REGISTRASI AREA/LOKASI KERJA PENANGGUNG JAWAB PEKERJAAN KATEGORI PELAKSANA
    NOMOR : Perusahaan : PT. PAMITRA JAYA KONSTRUKSI Kontraktor/Swakelola/
    REVISI KE- : 0 / 1 / 2 / 3 / .... (lingkari) SEMAMPIR TIMUR Nama Personil : ADI PUTRA HARSONO Eksternal
    NO.IZIN KERJA* : Jabatan : SITE MANAGER (Coret yang tidak sesuai)
    ASSET/FACILITY OWNER EQUIPMENT/OBJECT JSA TEAM TOOLBOX MEETING OUTLINE
    PEMILIK FASILITAS PERALATAN/OBYEK PEKERJAAN TIM JSA MATERI RAPAT PERSIAPAN KERJA

    IT SURABAYA RPD MAULIDA R & NOFAN A 1. Pesan & pengingat tentang HSSE (sesuai ruang lingkup pekerjaan)
    2. Sosialisasi & pengingat isi JSA, khususnya rencana mitigasi
    PPE REQUIREMENTS/RECOMMENDATIONS 3. Rencana kerja harian
    APD YANG DIBUTUHKAN/DISARANKAN 4. Pelaksanaan inspeksi peralatan sebelum digunakan
    APD Standar** Pelindung Tangan APD Pekerjaan di Atas Air 5. Melaporkan kondisi dan tindakan tidak aman selama bekerja pada PATUH
    Pelindung Pendengaran Pelindung Badan APD Pekerjaan Ketinggian 6..............................................................................................................
    Pelindung Pernapasan Pelindung Mata/Wajah Lainnya.................................... 7..............................................................................................................

    JOB SEQUENCE POTENTIAL HAZARDS POTENTIAL CONSEQUENCES MITIGATION/ACTION PLAN*** PERSON IN CHARGE
    TAHAPAN PEKERJAAN BAHAYA YANG TERKAIT DAMPAK KEJADIAN RENCANA MITIGASI/TINDAK LANJUT PENANGGUNG JAWAB

    E:
    Tuliskan kejadian risiko dan dampaknya S: Tuliskan pihak yang ditetapkan
    Tuliskan tahapan pekerjaan yang akan dilakukan Tuliskan identifikasi bahaya dari Tuliskan rencana mitigasi berdasarkan
    yang mungkin terjadi jika bahaya tidak Eng: untuk melaksanakan rencana
    sesuai ruang lingkup yang ditetapkan pekerjaan yang akan dilakukan. hirarki pengendalian risiko
    dapat termitigasi. A: mitigasi.
    APD:

    *) Wajib diisi jika JSA berkaitan dengan penerbitan izin kerja


    **) APD Standar terdiri dari Safety Helmet, Masker (Saat Pandemi), Safety Gloves, Coverall (Pakaian Kerja), dan Safety Shoes
    ***) E: Eliminasi; S: Substitusi; Eng: Kontrol Enjiniring/Rekayasa; A: Kontrol Administratif; APD: Alat Pelindung Diri
    LAMPIRAN 1 – Formulir JSA
    TKI No C-002/CT03100/2021-S9 Revisi ke-0

    JOB SEQUENCE POTENTIAL HAZARDS POTENTIAL CONSEQUENCES MITIGATION/ACTION PLAN*** PERSON IN CHARGE
    TAHAPAN PEKERJAAN BAHAYA YANG TERKAIT DAMPAK KEJADIAN RENCANA MITIGASI/TINDAK LANJUT PENANGGUNG JAWAB

    Tuliskan kejadian risiko dan dampaknya Tuliskan pihak yang ditetapkan


    Tuliskan tahapan pekerjaan yang akan dilakukan Tuliskan identifikasi bahaya dari
    yang mungkin terjadi jika bahaya tidak Tuliskan rencana mitigasi berdasarkan hirarki pengendalian risiko untuk melaksanakan rencana
    sesuai ruang lingkup yang ditetapkan pekerjaan yang akan dilakukan.
    dapat termitigasi. mitigasi.

    DISTRIBUTION/DISTRIBUSI: PREPARED BY REVIEWED BY APPROVED BY


    - ASLI disimpan pelaksana pekerjaan DIBUAT OLEH DIPERIKSA OLEH DISETUJUI OLEH
    - SALINAN didistribusikan sesuai ketentuan Nama: Maulida R/Nofan A Nama: Nama:
    SIKA Jabatan: HSE Officer Jabatan: HSSE Jabatan: LM
    PERHATIAN!
    Pemberi dan Pelaksana kerja wajib memahami
    dan menyosialisasikan potensi bahaya kepada
    seluruh pekerja. Rencana mitigasi wajib
    dilaksanakan oleh pelaksana kerja di bawah
    pengawasan pemberi kerja.
    (Tanda Tangan & Tanggal) (Tanda Tangan & Tanggal) (Tanda Tangan & Tanggal)

    You might also like