Consenso Latinoamericano 2024

Suplemento 2 • 2024

PERMANYER SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE NEFROLOGÍA E HIPERTENSIÓN

1970

SOCIEDADE LATINOAMERICANA DE NEFROLOGÍA E HIPERTENSÀO

www.permanyer.com
Nefrología Latinoamericana

Consenso

Documento de consenso sobre nuevas terapias para retrasar la

progresión de la enfermedad renal crónica con énfasis en los
iSGLT-2: implicaciones para Latinoamérica
Consensus document on new therapies to delay the progression of chronic kidney disease
with emphasis on SGLT-2 inhibitors: implications for Latin America
Gregorio T. Obrador1,2*, Guillermo Álvarez-Estévez1,3, Ezequiel Bellorín1,4, Carlos Bonanno-Hidalgo1,5,
René Clavero1,6, Ricardo Correa-Rotter1,7, Rodrigo Daza-Arnedo1,8, Eliana Dina-Batlle1,9, Luis Morales1,10,
Rodrigo Orozco1,11, Fabián Ortiz1,12, Guillermo Rosa-Díez1,13, Vicente Sánchez-Polo1,14, Laura Sola1,15,
Lourdes C. Vázquez1,16, Vanessa Villavicencio1,17 y Jorge Rico-Fontalvo1,18
1
Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión-SLANH, Ciudad de Panamá, Panamá; 2Escuela de Medicina, Universidad Panamericana,
Ciudad de México, México; 3Programa de Formación en Nefrología, Centro de Diagnóstico Medicina Avanzada y Telemedicina-CEDIMAT, Santo
Domingo, República Dominicana; 4Departamento de Nefrología, Hospital Universitario de Saint Louis, Estados Unidos; 5Departamento de Nefrología,
Diálisis y Trasplante Renal, Hospital Santa Isabel de Hungría, Mendoza, Argentina; 6Departamento de Nefrología, Hospital Dr. Gustavo Fricke, Viña
del Mar, Chile; 7Departamento de Nefrología y Metabolismo Mineral, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Ciudad
de México, México; 8Departamento de Nefrología, IPS Caminos, Cartagena, Colombia; 9Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica Madre
y Maestra, Santiago de los Caballeros, República Dominicana; 10Departamento de Nefrología y Metabolismo Mineral, Instituto Nacional de Ciencias
Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Ciudad de México, México; 11Departamento de Nefrología, Clínica Universidad de los Andes, Santiago de
Chile, Chile; 12Departamento de Nefrología, Unidad de Cuidado Renal Avanzado-UCRA, Guayaquil, Ecuador; 13Servicio de Nefrología, Hospital Italiano
de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina; 14Servicio de Nefrología y Trasplante Renal, Hospital General de Enfermedades del Instituto Guatemalteco
de Seguridad Social, Guatemala, Guatemala; 15Centro de Hemodiálisis-CASMU-IAMPP, Montevideo, Uruguay; 16Servicio de Nefrología, Hospital de
Clínicas, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Asunción, Asunción, Paraguay; 17Departamento de Nefrología, Hospital IEES,
Portomed, Portoviejo, Ecuador; 18Departamento de Nefrología, Facultad de Medicina, Universidad Simón Bolívar, Barranquilla, Colombia.

Abstract
Chronic kidney disease (CKD) is a health problem worldwide and in Latin America (LA), which comprises 20 countries with
a population of more than 620 million inhabitants, with great demographic, economic and health heterogeneity. The preva-
lence of CKD in LA is higher than worldwide, although it varies within the region. The main cause of CKD is diabetes
mellitus, although in some countries, especially in Central America, there is a high prevalence of CKD of non-traditional
causes (Mesoamerican nephropathy). The main modality of replacement therapy is hemodialysis. The burden of CKD is very
high, with great variation among LA countries with respect to public policies. Recently, there has been a very important
advance in nephroprotective interventions, such as sodium-glucose transporter type 2 inhibitors. In this consensus, we
present an evidence-based review of their indications in patients with CKD (diabetic and non-diabetic), proposing recom-
mendations for their use, and describing the barriers for their implementation in LA. We conclude that prevention and
early management of CKD should be promoted, which can be cost-effective to substantially mitigate the magnitude of the
problem.

Keywords: Chronic kidney disease. Epidemiology. Nephroprotection. SGLT-2 inhibitors. Implementation. Health policy.

*Correspondencia: Fecha de recepción: 29-02-2024 Disponible en internet: 28-06-2024

Gregorio T. Obrador Fecha de aceptación: 22-05-2024 Nefro Latinoam. 2024;21(Supl.):1-18
E-mail: [email protected] DOI: 10.24875/NEFRO.M24000037 www.nefrologialatinoamericana.com
2444-9032/© 2024 Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión. Publicado por Permanyer. Este es un artículo open access bajo la
licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

1
 Nefro Latinoam. 2024;21(Supl.)

Resumen
La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud global y para América Latina (AL), la cual comprende 20
países con una población mayor a 620 millones de habitantes, con gran heterogeneidad demográfica, económica y de
salud. La prevalencia de ERC en AL es más alta que la mundial, aunque varía dentro de la región. La principal causa de
ERC es la diabetes mellitus, aunque en algunos países, sobre todo de América Central, existe alta prevalencia de ERC de
causa no tradicional (nefropatía mesoamericana). La principal modalidad de terapia sustitutiva es la hemodiálisis. La carga
de la ERC es muy alta, con gran variación entre los países de AL con respecto a las políticas públicas. En los últimos años
ha habido un avance muy importante en intervenciones de nefroprotección, como los inhibidores del transportador sodio-glu-
cosa tipo 2. En este consenso se presenta una revisión basada en la evidencia de sus indicaciones en pacientes con ERC
(diabética y no diabética), se proponen recomendaciones para su uso y se describen las limitaciones para su implementación
en AL. Concluimos que debe potencializarse la prevención y manejo temprano de la ERC, que puede resultar costo-efecti-
va para mitigar sustancialmente la magnitud del problema.

Palabras clave: Enfermedad renal crónica. Epidemiología. Nefroprotección. Inhibidores de SGLT-2. Implementación. Políticas
de salud.

Introducción (ARM) no esteroideos se han asociado con una reduc-

ción del riesgo cardiorrenal en pacientes con enfermedad
La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema
renal diabética9-14. Respecto a los AR-GLP1, están por
global de salud pública y la región de América Latina publicarse los resultados de un ensayo clínico en el que
(AL) no es la excepción. De acuerdo con el Atlas Global el desenlace renal fue el primario; en cuanto a los ARM
de Salud Renal 2023 de la Sociedad Internacional de no esteroideos, la Sociedad Latinoamericana de Nefrolo-
Nefrología (ISN-GKHA), la prevalencia de ERC en AL gía e Hipertensión (SLANH) ha publicado recientemente
es mayor que el promedio global (10.5 vs. 9.5%) en la un documento de consenso15,16.
mayoría de los países de la región, el acceso a la terapia Tomando en consideración lo antes mencionado, el
sustitutiva renal (TSR) es limitado1-3. La carga de enfer- Comité Ejecutivo de la SLANH decidió reunir a un grupo
medad asociada a la ERC es la más alta a nivel global de nefrólogos latinoamericanos para elaborar un docu-
en tres países latinoamericanos (Nicaragua, El Salvador mento de consenso sobre el uso clínico de los iSGLT-2.
y México) y el costo de atención es desproporcionado Con la finalidad de que los recientes avances en nefro-
en comparación con el de otras enfermedades cróni- protección farmacológica efectivamente lleguen a los
cas1,4. A los factores de riesgo tradicionales para el pacientes que los requieren, se definieron tres compo-
desarrollo de ERC, como la diabetes mellitus (DM) y la nentes del documento: a) una perspectiva sociodemo-
hipertensión arterial (HTA), se suman otros factores de gráfica y de salud pública de la ERC en la región, así
riesgo no tradicionales, lo cual supone una carga adi- como de los avances en nefroprotección farmacológica
cional de enfermedad en algunos países de la región5. en las últimas décadas; b) una revisión de la literatura
Debido a la alta morbimortalidad y los costos asocia- sobre las indicaciones, eficacia, seguridad y uso clínico
dos con la ERC, así como las proyecciones de crecimien- de los iSGLT-2, y c) recomendaciones para la imple-
to en los próximos años en AL, es urgente implementar mentación de dichos avances.
políticas públicas, sobre todo de prevención primaria y Este documento va dirigido a: a) los ministerios de
secundaria, que reduzcan el impacto de esta enferme- salud, para facilitar el desarrollo de políticas públicas
dad. Con respecto a la prevención secundaria, la eviden- de salud renal; b) las sociedades nefrológicas naciona-
cia generada en los últimos años sobre la eficacia y se- les de la región y nefrólogos, y c) otros médicos invo-
guridad de los inhibidores del cotransportador de lucrados en la atención de la ERC, sobre todo en fases
sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT-2, por sus siglas en inglés) tempranas, como los médicos de atención primaria,
para reducir la progresión de la ERC y el riesgo cardio- internistas, cardiólogos y endocrinólogos, entre otros.
vascular constituye uno de los avances más importantes Un posicionamiento de la SLANH podría catalizar los
de la nefrología en las últimas décadas6-8. Además, otros esfuerzos de las sociedades nefrológicas nacionales
medicamentos, como los agonistas del receptor del pép- ante los ministerios de salud y contribuir a la educación
tido 1 similar al glucagón (AR-GLP-1, por sus siglas en de los nefrólogos y otros profesionales de la salud re-
inglés) y los antagonistas del receptor mineralocorticoide lacionados con el manejo de pacientes con ERC.
2
 G.T. Obrador et al. Retrasar la enfermedad renal crónica

Situación de la enfermedad renal crónica Respecto de la población bajo TSR en la región

en América Latina (Tabla 2), en 2019 la prevalencia promedio fue de 650
pmp para la diálisis crónica (570 ppm para hemodiálisis
Demografía [HD] y 80 para diálisis peritoneal [DP]) y 216 pmp para
el trasplante, con un total de 866 pmp para todas las
AL comprende 20 países que, en conjunto, tienen
formas de TSR. La incidencia promedio de diálisis cró-
una población mayor a 620 millones de habitantes y
nica (HD y DP) fue de 168 pmp. La HD crónica es, en
una superficie cercana a los 20 millones de km2. AL
promedio, la modalidad predominante de TSR (66%),
es una región muy heterogénea en términos demográ-
seguida del trasplante renal funcionante (25%) y la DP
ficos, económicos y de salud. El promedio del producto
(9%); sin embargo, en algunos países la DP es la mo-
interno bruto (PIB) es U$S540 mil millones (rango dalidad más frecuente (El Salvador 76.5%20,21, México
U$S42.4 a U$S3,436 mil millones) y el porcentaje del 56%22 y Guatemala 46%23).
PIB dedicado a salud es del 7.7% (rango 5.2 a 11.3%). En las últimas décadas, la incidencia y prevalencia
El promedio de gasto anual en salud por persona se de la TSR ha aumentado considerablemente en AL,
estima en U$S663 (rango U$S89 a U$S1,500) y los sobre todo en países con los PIB más altos2. Este in-
porcentajes de gasto «de bolsillo» varían considerable- cremento se atribuye a las mejoras en el acceso a las
mente en los diferentes países (U$S48 a U$S379 TSR y a la detección temprana y seguimiento de los
USD)1 (Tabla 1)17. pacientes con ERC, así como el aumento de los facto-
res de riesgo tradicionales. Sin embargo, todavía cerca
Epidemiología de la enfermedad renal de la mitad de los países de la región no han alcanzado
crónica en América Latina la meta establecida por la Organización Panamericana
de la Salud (OPS) de 700 pmp en TSR en 20192. Una
La prevalencia mediana de ERC en AL es más alta de las principales razones es el alto costo promedio
que la reportada a nivel global (10.5 vs. 9.5%), aunque anual de estas terapias, estimado en U$S15,757 para
varía dentro de la región, siendo la más baja en Bolivia la HD, U$S14,717 para la DP y U$S23,744 para el tras-
(6.2%) y la más alta en Puerto Rico (16.8%). El porcen- plante renal en el primer año1. Cabe aclarar que el
taje de muertes y la mediana de años de vida ajusta- trasplante renal, a partir del segundo año, tiene un
dos por discapacidad (AVAD) atribuibles a la ERC es costo inferior a las terapias dialíticas, como en otras
del 5.8 y 3.5%, respectivamente. Tres países latinoa- partes del mundo. El financiamiento de la TSR varía
mericanos tienen los porcentajes más altos a nivel en los diferentes países, siendo cubierto en su totalidad
global: Nicaragua (11.9 y 7.1%), El Salvador (10.2 y con fondos públicos en Argentina, Chile, Colombia y
6.5%) y México (9.8 y 6.3%)1 (Tabla 1). República Dominicana, y parcialmente en Panamá
Los principales factores de riesgo de la ERC son los (85%) y México (50 a 60%)3.
tradicionales: DM, HTA y sobrepeso/obesidad. Se ha Por último, en cuanto a las políticas públicas relacio-
estimado que el número de personas con DM en AL nadas con la ERC, se observa también mucha varia-
pasará de 31.6 millones en 2019 a 40.2 millones en ción entre los diferentes países de la región3:
2030 y a 49.1 millones en 2045 (respectivos aumentos - Con pocas excepciones (Argentina, Chile y Uru-
del 27 y 55%)18. En algunos países, sobre todo de guay), los datos epidemiológicos de ERC son
América Central, también hay una alta prevalencia de limitados.
ERC de causa no tradicional (nefropatía mesoamerica- - El marco regulatorio y las políticas públicas sobre la
na), la cual contribuye de forma importante a la carga ERC difieren entre los distintos países.
de enfermedad19. - Los servicios de salud renal suelen estar fragmenta-
En lo referente a recursos humanos, la prevalencia dos, con diferencias significativas en la disponibilidad
mediana de nefrólogos de pacientes adultos y pediátri- de agencias regulatorias (50%), programas de pre-
cos es 11.57 y 1,02 por millón de población (pmp) res- vención (63%) y registros nacionales de ERC (25%).
pectivamente, mientras que la de residentes de nefrolo- - Las guías de práctica clínica y los protocolos de ma-
gía es de 1.36 pmp. Uruguay tiene la tasa más alta de nejo y referencia están disponibles en todos los paí-
nefrólogos (64.6 pmp) y Nicaragua, la más baja (5.1 pmp). ses, pero con grados variables de actualización e
En la encuesta del ISN-GKHA 2023, el 68 y 73% de los implementación.
países informaron de un déficit de nefrólogos de adultos - Solo algunos países cuentan con programas nacio-
y de nefrólogos pediatras, respectivamente1. nales de detección y manejo de etapas tempranas
3
 Nefro Latinoam. 2024;21(Supl.)

Tabla 1. Datos demográficos y epidemiología de la ERC de los países de América Latina que participaron en el Atlas
Global de Salud Renal 2023 de la Sociedad Internacional de Nefrología
País Ranking del Superficie Población PIB (miles Gasto total Gasto total Gasto
Banco Mundial (km2) total (2022) de millones en salud (% de salud por gubernamental
de U$S) del PIB) habitante en salud por
habitante

Argentina Ingresos medios 2,780,400 44,694,198 1083.4 9.5 871 547

a elevados

Bolivia Ingresos medios 1,098,581 11,306,581 106.9 6.9 197 135

a bajos

Brasil Ingresos medios 8,515,770 208,846,892 3435.9 9.6 666 300

a elevados

Chile Altos ingresos 756,102 17,925,262 559.2 9.3 1270 695

Colombia Ingresos medios 1,138,910 48,168,996 866.5 7.7 431 307

a elevados

Costa Rica Ingresos medios 51,100 5,204,411 120.2 7.3 1,032 743
a elevados

Cuba Ingresos medios 110,860 11,116,396 137 11.3 1,116 1004

a elevados

Ecuador Ingresos medios 283,561 17,483,326 189.9 8.5 ‑ ‑

a elevados

El Salvador Ingresos medios 21,041 6,187,271 63 7.2 353 243

a bajos

Guatemala Ingresos medios 108,889 16,581,273 167.8 6.2 299 121

a elevados

Honduras Ingresos medios 112,090 9,571,352 57.3 9 ‑ ‑

a elevados

México* Ingresos medios 1,964,375 125,959,205 2569.2 5.4 492 268

a elevados

Nicaragua Ingresos medios 130,370 6,301,880 42.4 8.4 168 103

a bajos

Panamá Altos ingresos 75,420 3,800,644 138.8 7.6 1,072 701

Paraguay Ingresos medios 406,752 7,025,763 100.8 7.2 389 196

a elevados

Perú Ingresos medios 1,285,216 31,331,228 463.5 5.2 328 224

a elevados

Puerto Rico Altos ingresos 13,791 3,294,626 117 ‑ 1,223 941

República Ingresos medios 48,670 10,298,756 227.5 5.9 430 216

Dominicana a elevados

Uruguay Altos ingresos 176,215 3,369,299 85.8 9.4 1,500 1117

Venezuela Ingresos medios 912,050 31,689,176 269.1 5.4 89 31

a elevados

Totales 19,990,163 620,156,295 540 7.7 663 438

País Gasto «de Prevalencia Mortalidad AVAD Nefrólogos Nefrólogos

bolsillo» en de ERC, % atribuida a atribuidos pmp en formación
salud por (IC95%) ERC, % a ERC, % pmp
habitante (IC95%) (IC95%)

Argentina 217 8.64 4.49 2.55 25.95 3.24

(8.09‑9.23)† (4.09‑4.88) (2.29‑2.83)
(Continúa)
4
 G.T. Obrador et al. Retrasar la enfermedad renal crónica

Tabla 1. Datos demográficos y epidemiología de la ERC de los países de América Latina que participaron en el Atlas
Global de Salud Renal 2023 de la Sociedad Internacional de Nefrología (continuación)
País Gasto «de Prevalencia Mortalidad AVAD Nefrólogos Nefrólogos
bolsillo» en de ERC, % atribuida a atribuidos pmp en formación
salud por (IC95%) ERC, % a ERC, % pmp
habitante (IC95%) (IC95%)

Bolivia 48 6.16 5.83 3.08 9.95 3.32

(5.75‑6.56) (4.91‑6.82) (2.54‑3.67)

Brasil 165 8.35 3 (2.77‑3.15) 1.81 18.41 1.15

(7.81‑8.85) (1.65‑1.97)

Chile 379 10.15 4.45 (4‑4.83) 2.26 17.15 1.36

(9.48‑10.83) (1.99‑2.53)

Colombia 63 11.47 3.85 2.26 9.99 ‑

(10.67‑12.29) (3.35‑4.22) (1.96‑2.53)

Costa Rica 196 14.75 5.62 3.62 5.38 1.15

(14.07‑15.52) (5.03‑6.1) (3.12‑4.08)

Cuba 110 12.31 2.57 2.28 ‑ ‑

(11.48‑13.16) (2.35‑2.79) (2.02‑2.54)

Ecuador ‑ 8.27 7.47 3.88 12.26 1.16

(7.73‑8.82) (6.84‑7.95) (3.34‑4.42)

El Salvador 80 11.87 10.15 6.47 5.94 7.61

(11.08‑12.63) (9.2‑10.89) (5.58‑7.32)

Guatemala 153 8.90 6.35 3.7 6.27 0.9

(8.29‑9.50) (5.91‑6.74) (3.34‑4.04)

Honduras ‑ 8.03 6.02 3.62 ‑ ‑

(7.45‑8.61) (5.09‑7.49) (3.11‑4.31)

México* 186 13.81 9.82 6.32 10.45 0.93

(12.95‑14.65) (9.29‑10.22) (5.64‑6.98)

Nicaragua 53 10.79 11.89 7.07 5.08 2.38

(10.10‑11.50) (11.08‑12.64) (6.13‑7.98)

Panamá 297 11.72 5.82 3.41 8.53 0.92

(10.96‑12.51) (5.19‑6.29) (2.97‑3.84)

Paraguay 152 7.55 5.51 3.07 12.51 2.72

(7.04‑8.03) (4.95‑5.96) (2.64‑3.51)

Perú 78 10.00 5.28 2.63 18.06 1.43

(8.27‑12.26) (4.59‑5.8) (2.24‑3.01)

Puerto Rico 243 16.82 6.25 4.33 27.43 1.94

(15.64‑18.08) (5.47‑6.87) (3.76‑4.92)

República 171 7.60 3.23 2.28 20.01 3.09

Dominicana (7.07‑8.12) (2.65‑3.97) (1.9‑2.76)

Uruguay 235 9.76 2.92 1.7 64.57 13.21

(9.12‑10.36) (2.59‑3.22) (1.51‑1.87)

Venezuela 38 12.28 5.56 3.62 ‑ 1.68

(11.44‑13.04) (5.03‑6.05) (3.17‑4.02)

Totales 159 10.5 5.8 3.5 16.35‡ 2.83

AVAD: años de vida ajustado por discapacidad; ERC: enfermedad renal crónica; IC95%: intervalo de confianza del 95%; PIB: producto interno bruto; pmp: por millón de
personas.
*Los datos corresponden a solo dos Estados de la República Mexicana, Jalisco y Aguascalientes.
†En la Segunda Encuesta Nacional de Nutrición y Salud, la prevalencia de ERC en Argentina fue del 12.7% 17.
‡La SLANH reportó que la prevalencia de nefrólogos en Cuba fue de 44 pmp y en Venezuela de 18 pmp en 2019, mientras que en Honduras fue de 3 pmp en 2020.

Si se añaden esos datos, la prevalencia mediana global de nefrólogos en América Latina es de cerca de 17 nefrólogos pmp 2.
Adaptada de Bello et al., 20231.

5
 Nefro Latinoam. 2024;21(Supl.)

Tabla 2. Tasas de prevalencia e incidencia de la terapia sustitutiva renal (diálisis y trasplante) en América Latina
(2019)
Población Tasa de prevalencia (pmp) Tasa de incidencia (pmp) Tasa de
trasplante
HD DP Diálisis Injerto Total Diálisis En DP (%) renal (pmp)*
(total) renal (total)
funcional

Argentina 44,938,712 674 46 720 243 963 163 6.4 35

Bolivia 11,513,102 452 2† 454† 3† 457† 114 0.0 2

Brasil 211,049,519 618 47 665 299 963 218 7.1 30

Chile 18,952,035 1,236 81 1,317 233 1,550 204 10.0 22

Colombia 50,339,443 516 185 702 157 858 103 40.6 19

Costa Rica 5,047,561 40 209 249 318 567 38 SD 15

Cuba 11,333,484 293 6 299 131 430 108 0.0 15

Ecuador 17,373,657 735 21 756 12 768 6 2.7 13

El Salvador 6,453,550 297† 380† 677† 99† 776† 217† 0.0† 6†

Guatemala 16,604,026 304 221 525 51 575 140 19.9 6

Honduras 9,746,115 370‡ 22‡ 392‡ 13‡ 405‡ 96‡ 0.6‡ 0‡

Jalisco/ 8,281,714/ 611 483 1,094 729 1,823 530 0.0 62

Aguascalientes 1,415,421

Nicaragua 6,545,503 35 65 100 11 111 31 73.7 2

Panamá 4,246,440 488 113 601 100 701 181 21.5 8

Paraguay 7,044,639 317 16 333 54 387 36 6.0 4

Perú 32,510,462 515 57 572 46 618 62 6.5 3

Puerto Rico 3,193,694 1607† 130† 1,737† 392† 2,129† 419† 1.1† 18†

República 10,738,957 340 98 438 47 485 221 SD 5

Dominicana

Uruguay 3,461,731 734 62 796 398 1,194 185 10.1 42

Venezuela 28,515,829 310 10 320 0 320 96 SD 1

Total 627,183,988 570 80 650 216 866 168 12 22

*Cantidad de trasplantes renales realizados en 2019.

†Datos de 2018.
‡Datos de 2020.

DP: diálisis peritoneal; HD: hemodiálisis; pmp: por millón de personas; SD: sin datos.
Adaptada de Luxardo et al., 20222.

de la ERC, como Argentina, Chile y Colombia, y probablemente una de las estrategias más rentables,
parcialmente Ecuador y República Dominicana. pues la implementación de nuevas terapias que retrasan
- La educación de médicos de atención primaria sobre la progresión en fases tempranas de la ERC podría miti-
el manejo de la ERC es insuficiente. gar en forma sustancial la magnitud del problema.
Sobre la base de los datos presentados, podemos con-
cluir que la ERC es un problema de salud global y AL no
Avances en nefroprotección
es la excepción. Se requieren mayores esfuerzos para
farmacológica
mejorar la calidad de vida de los pacientes con ERC, el
acceso a una TSR de calidad y, especialmente, potenciar El objetivo terapéutico prioritario de los pacientes con
la prevención primaria y secundaria. Esta última es ERC es reducir el riesgo cardiovascular y la progresión
6
 G.T. Obrador et al. Retrasar la enfermedad renal crónica

del daño renal a fases avanzadas que requieren TSR. estos fármacos son eficaces en reducir el riesgo car-
En los últimos 30 años ha habido importantes avances diorrenal en un 30 a 40% adicional al alcanzado con
en la nefroprotección farmacológica. El primer ensayo los IECA o ARA.
clínico que en 1993 demostró que el bloqueo del sis- Al mismo tiempo que se estaban desarrollando los
tema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) es efi- iSGLT-2, dieron inicio los ensayos clínicos con los ARM
caz en retrasar la progresión de la ERC fue el estudio no esteroideos, los cuales también demostraron ser
de captopril en pacientes con DM tipo 124. En los si- eficaces para reducir el riesgo cardiorrenal en pacien-
guientes ocho años se publicaron otros estudios que tes que estaban recibiendo la dosis máxima tolerada
demostraron la eficacia del bloqueo del SRAA con de IECA o ARA12-14. En julio de 2021 se aprobó en
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina EE.UU. el uso clínico de la finerenona para esta indi-
(IECA) o antagonistas de los receptores de la angio-
cación; posteriormente también fue aprobado en otros
tensina (ARA) en pacientes con DM tipo 2. De particu-
países del continente americano. Con la introducción
lar relevancia fueron los estudios Reduction of Endo-
de ambos tipos de medicamentos, iSGLT-2 y ARM no
points in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist
esteroideos, la disminución de la TFG alcanzada con
Receptor Losartan (RENAAL)25 e Irbesartan Diabetic
los IECA o ARA se redujo a 2.5-3 ml/min/año.
Nephropathy Trial (IDNT)26, publicados en 2001. Sin
embargo, la reducción de la tasa de filtración glomeru- Por último, los AR-GLP-1 han demostrado ser efica-
lar (TFG) con el bloqueo del SRAA se mantuvo en ces para reducir el riesgo cardiovascular en pacientes
aproximadamente 4-6 ml/min/año (en sujetos sanos, con DM tipo 2, enfermedad arteriosclerótica y/o facto-
dicha disminución es de aproximadamente 0.7-0.9 ml/ res de riesgo cardiovascular9,11. Los análisis secunda-
min/año), indicando que aún existía un riesgo residual rios de los estudios de resultados cardiovasculares
significativo7. mostraron un posible efecto nefroprotector en los pa-
Luego de la publicación de dichos estudios, otros cientes con DM2. En el estudio Effect of Efplegenatide
ensayos evaluaron el efecto de la ruboxistaurina (inhi- on Cardiovascular Outcomes (AMPLITUDE-O) se ob-
bidor de la proteincinasa C beta, 2007)27, el avosentán servó como resultado renal secundario una reducción
(antagonista de la endotelina, 2010)28, la pirfenidona en albuminuria y una disminución de la TFG comparado
(inhibidor de la producción del factor de crecimiento con placebo40. Se está llevando a cabo el estudio A
transformante beta, 2011)29, el aliskireno (inhibidor de Research Study to See How Semaglutide Works Com-
la renina, 2012)30, la sulodexida (varios mecanismos de pared to Placebo in People with Type 2 Diabetes and
acción, 2012)31, la terapia combinada de IECA y ARA Chronic Kidney Disease (FLOW), un ensayo clínico
(VA NEPHRON D, 2013)32 y metil-bardoxolona (activa- aleatorizado y controlado con placebo en pacientes con
dor de la vía Kept1-Nrt2, 2013)33. Sin embargo, los DM2 y ERC, cuyos resultados primarios son de tipo
resultados de estos estudios fueron negativos7. renal41. Dicho estudio fue suspendido recientemente
En enero de 2014 se aprobó el uso de dapagliflozina, por el comité de seguridad y seguimiento del protocolo,
un iSGLT-2, para tratar la diabetes debido a su efecto en virtud de la demostración de un beneficio claro para
de aumentar la glucosuria. Los análisis secundarios de
el grupo con semaglutida, el medicamento que fue eva-
los estudios de resultados cardiovasculares iniciales de
luado. Los resultados aún no han sido presentados o
dapagliflozina (DECLARE-TIMI 58)34 y otros medica-
publicados al momento de la preparación de este
mentos del mismo grupo (empagliflozina [EMPA-REG
documento15.
OUTCOME]35 y canagliflozina [CANVAS]36) mostraron
En la figura 1 se resumen los importantes avances
que, además del importante efecto protector cardiovas-
cular (objetivo primario), podrían tener un efecto igual- que ha habido en nefroprotección farmacológica, sobre
mente importante en protección renal. No obstante, este todo en la última década. Dado que los iSGLT-2 ha sido
último criterio de valoración era secundario, lo que obli- el grupo que ha demostrado inequívocamente ser efi-
gó a extender las investigaciones. Estudios posteriores caz en retrasar la reducción de la TFG en pacientes
realizados en pacientes con un alto riesgo de progre- con ERC, en la siguiente sección de este documento
sión de la ERC (diabética o no diabética) que estaban de consenso se analizará su mecanismo de acción y
recibiendo la dosis máxima tolerada de IECA o ARA, y su eficacia, seguridad, indicaciones y uso clínico. Res-
cuyo objetivo primario era el desenlace renal (estudios pecto de los ARM no esteroideos, existe un do-
CREDENCE [2019]37, DAPA-CKD [2020]38 y EMPA-KID- cumento de consenso de SLANH que fue publicado
NEY[2023]39), demostraron de forma inequívoca que recientemente16.
7
 Nefro Latinoam. 2024;21(Supl.)

Figura 1. Avances en nefroprotección farmacológica en las últimas décadas (figura elaborada por los autores).
ARA: antagonista del receptor de angiotensina II; ARM: antagonista del receptor mineralocorticoide; DM1: diabetes
mellitus tipo 1; DM2: diabetes mellitus tipo 2; ERC: enfermedad renal crónica; IECA: inhibidor de la enzima convertidora
de angiotensina; SGLT-2: cotransportador de sodio y glucosa tipo 2; SRAA: sistema renina-angiotensina-aldosterona;
TFG: tasa de filtrado glomerular; TGF-beta: factor de crecimiento transformante beta.

Uso clínico de los inhibidores del la disminución de la presión arterial es mediada por me-
cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 joría de la función endotelial y disminución de la rigidez
arterial. Este efecto es independiente de la presencia o
Mecanismo de acción no de HTA y también ocurre en pacientes con niveles de
TFG más bajos46.
En condiciones normales, la glucosa filtrada en el
El efecto hipoglucemiante de los iSGLT-2 se debe a
glomérulo es reabsorbida por los cotransportadores de
la glucosuria que inducen, así como a una reducción
sodio-glucosa tipos 1 y 2 (este último, localizado pre- de la glucemia posprandial; este último mecanismo es
dominantemente en el segmento S1 del túbulo contor- algo más acentuado con la canagliflozina. En sujetos
neado proximal y responsable de la reabsorción de más sanos que utilizan iSGLT-2, se pierden aproximada-
del 90% de la glucosa)42. En pacientes con DM, la mente 50-60 g/día de glucosa; en pacientes con DM,
glucosuria aumenta la actividad de ambos cotranspor- más de 100 g/día46. Este efecto hipoglucemiante es
tadores, lo que reduce la llegada de sodio a la mácula dependiente del nivel de la TFG: cuando es normal, la
densa, resultando en vasodilatación de la arteriola afe- hemoglobina glucosilada (HbA1c) se reduce del 0.6 al
rente y vasoconstricción de la eferente y, por lo tanto, 1%; cuando la TFG es de 30 a 60 ml/min, disminuye
en hipertensión e hiperfiltración capilar glomerular. Los entre un 0.3 y 0.4%, mientras que cuando es menor de
iSGLT-2, al inhibir la reabsorción proximal de glucosa, 30 ml/min, el efecto sobre la HbA1c es mínimo44. La
aumentan la llegada de sodio a la nefrona distal, lo que pérdida calórica asociada a la glucosuria resulta en
restaura el equilibrio túbulo-glomerular y reduce la hi- una reducción de 1 a 3 kg de peso, en su mayor parte
pertensión e hiperfiltración capilar glomerular7,43. Cuan- de tejido graso47. La disminución de los niveles de in-
do la TFG es menor de 45 ml/min, la autorregulación sulina y el exceso de glucagón asociados a los iSGLT-2
suele estar alterada, por lo cual el mecanismo nefro- resulta en aumento de la lipólisis y la cetogénesis43.
protector en pacientes con ERC avanzada es menos Otros efectos de los iSGLT-2 incluyen reducción de
claro. Sin embargo, estudios clínicos han demostrado varios mediadores inflamatorios, elevación del hemato-
beneficios incluso en pacientes con TFG más bajas7. crito y atenuación de la hipoxia renal debido a la dismi-
Otro mecanismo de acción de los iSGLT-2 es la diuresis nución de requerimientos de energía por la inhibición
osmótica inducida por la glucosuria y la natriuresis, que de la reabsorción tubular de glucosa. También disminu-
resultan en una reducción de la presión arterial sistólica yen los niveles de ácido úrico, reducen marginalmente
y diastólica de aproximadamente 3-6 y 1-2 mmHg, res- el riesgo de hiperpotasemia severa y no incrementan
pectivamente43-45. Además de la contracción de volumen, significativamente el riesgo de hipoglucemia43,45,46.
8
 G.T. Obrador et al. Retrasar la enfermedad renal crónica

Eficacia se encuentran a su vez asociados con un riesgo de

daño de aproximadamente un caso de cetoacidosis y
Los estudios con resultados renales como desenlace
de amputación de extremidades inferiores. En el caso
primario incluyen CREDENCE, DAPA-CKD y EMPA- de pacientes con ERC sin DM, el beneficio estimado
KIDNEY. En la tabla 3 se resumen sus características sería de 15 pacientes menos con progresión de la ERC,
principales. El estudio CREDENCE37 evaluó pacientes cinco pacientes menos con lesión renal aguda y dos
con enfermedad renal secundaria a DM tipo 2 (100%), pacientes menos con muerte cardiovascular u hospita-
TFG estimada (TFGe) > 30 ml/min y relación albúmi- lización por insuficiencia cardiaca, sin riesgo asociado
na: creatinina (RAC) entre 300 y 5,000 mg/g. El estudio de cetoacidosis o amputación de extremidades inferio-
DAPA-CKD38 incluyó pacientes con enfermedad renal res. Claramente, el beneficio del tratamiento con iS-
diabética (58%) y no diabética (42%), con TFGe entre GLT-2 en pacientes con ERC diabética o no diabética
25 y 75 ml/min y RAC de 200 a 5,000 mg/g. El estudio es mayor que el riesgo de complicaciones48.
EMPA-CKD39 evaluó pacientes con enfermedad renal
diabética (31%) y no diabética (69%), con una TFGe de
20-45 o de 45-90 ml/min con RAC > 200 mg/g. En este Seguridad
último estudio, el porcentaje de pacientes con albumi- En el metaanálisis previamente mencionado48, el
nuria < 30, 30 a 300 y > 300 mg/g fue del 20, 28 y 52%, riesgo absoluto de cetoacidosis en pacientes con DM
respectivamente. Se destaca que DAPA-CKD y EM- asignados al grupo placebo fue muy bajo (0.2 even-
PA-KIDNEY sumaron cerca de 3,000 pacientes con tos/1,000 pacientes/año). En cambio, el RR de cetoa-
TFGe basal entre 20 y 30 ml/min y que, en su conjunto, cidosis en el grupo de pacientes con DM asignados a
acumularon 489 eventos de progresión de la ERC. iSGLT-2 fue de 2.12 eventos/1,000 pacientes/año
En un metaanálisis de 13 ensayos clínicos que inclu- (IC95%: 1.49-3.04). En los pacientes sin DM asignados
yó 90,409 pacientes, de los cuales 74,804 (82.7%) te- a iSGLT-2, la cetoacidosis fue extremadamente infre-
nían DM (> 99% DM tipo 2) y 15,605 (17.3%) no eran cuente, con un solo caso durante el seguimiento de
diabéticos, con una TFGe basal de 37 a 85 ml/min, se 30,000 pacientes/año.
observó una reducción del 37% del riesgo de progre- Respecto de las amputaciones, en el estudio CAN-
sión de la ERC (definido como una reducción sostenida VAS, en el cual el fármaco en uso era canagliflozina,
de la TFGe ≤ 50% o < 15 ml/min, inicio de TSR con el RR fue de casi el doble en los pacientes asignados
diálisis o trasplante, o muerte de causa renal)48 (Fig. 2). a iSGLT-2 comparado con placebo (6.3 vs. 3.4 even-
Los resultados fueron similares independientemente de tos/100 pacientes/año). Sin embargo, en otros 12 estu-
la presencia o no de DM, de la TFGe basal y de la dios, incluyendo el estudio CREDENCE también con
causa de la ERC (esta última, en cuatro ensayos clíni- canagliflozina, la diferencia no fue significativa
cos). Específicamente, la reducción del riesgo de pro- (RR: 1.06; IC95%: 0.93-1.21)48.
gresión de la ERC fue del 40% en pacientes con En relación con otras complicaciones menos graves,
enfermedad renal diabética, del 30% en pacientes con en los pacientes asignados a iSGLT-2 se destaca el
enfermedad isquémica/hipertensiva, del 40% en pa- riesgo de infecciones micóticas genitales (RR: 3.57;
cientes con enfermedad glomerular y del 26% en pa- IC95%: 3.14-4.06), la cuales no progresaron a enfer-
cientes con ERC de causa desconocida u otras causas medad sistémica o de mayor magnitud y fueron de
(Fig. 3). También se observó una disminución del ries- rápida resolución. El riesgo de infección urinaria estuvo
go de lesión renal aguda y de muerte cardiovascular u ligeramente aumentado (RR: 1.08; IC95%: 1.02-1.15),
hospitalización por insuficiencia cardiaca del 23% tanto mientras que el riesgo de infección urinaria severa y
en la población diabética como en la no diabética, pero fracturas óseas no aumentó en forma estadísticamente
no en el riesgo de muerte de causa no cardiovascular significativa48.
(riesgo relativo [RR] 0.94; intervalo de confianza del
95% [IC95%]: 0.88-1.02).
Indicaciones
En términos absolutos, el beneficio estimado de tratar
con iSGLT-2 a 1,000 pacientes con ERC y DM2 durante La actualización de las guías Kidney Disease Impro-
un año sería de 11 pacientes menos con progresión de ving Global Outcomes (KDIGO) de ERC de 202449, al
la ERC, cuatro pacientes menos con lesión renal aguda igual que la versión previa sobre el manejo de la DM
y 15 pacientes menos con muerte cardiovascular u hos- en ERC de 202250, ha emitido recomendaciones que
pitalización por insuficiencia cardiaca. Estos beneficios son consistentes con las de otras asociaciones (p. ej.,
9
 Nefro Latinoam. 2024;21(Supl.)

Tabla 3. Características basales y resultados de los estudios CREDENCE, DAPA‑CKD y EMPA‑KIDNEY

CREDENCE (2019)37 DAPA-CKD (2020)38 EMPA-KIDNEY (2022)39

Características basales

Participantes 4401 4304 6609

Edad promedio 63 62 63,8

Mujeres, n, (%) 1494 (33,9%) 1425 (33,1%) 2192 (33,2%)

Criterios de inclusión Adultos (≥ 30 años) con ERD Adultos con y sin DM Adultos con o sin DM
TFG (ml/min/1,73 m2) TFGe 30-90 TFGe 25-75 TFGe 20-45 o TFG 45-90 y
RAC (mg/g)] RAC 300-5000 RAC 200-5000 RAC > 200
HbA1c 6,5%-12% Dosis máxima tolerada de Dosis máxima tolerada de
Dosis máxima tolerada de IECA o ARA si no está IECA o ARA si no está
IECA o ARA contraindicado contraindicado o no lo
tolera el paciente

TFGe promedio (ml/min/1,73 m2) 56,2 (18,2) 43,1 (12,4) 37,3 (14,5)

Categorías de TFG (ml/min/1,73 m2)

> 45 3035 (69%) 1782 (41,4%) 1399 (21,2%)
30-45 1191 (27,1%) 1898 (44,1%) 2928 (44,3%)
< 30 174 (3,9%) 624 (14,5%) 2282 (34,5%)

RAC (mg/g), mediana (RIC) 927 (463-1833) 949,3 329 (50-1067)

Categorías de RAC (mg/g)

< 30 1328 (20,1%)
≥ 30 a ≤ 300 1864 (28,2%)
> 300 3417 (51,7%)

Historia de enfermedad 2220 (50,4%) 1610 (37,4%) 1765 (26,7%)

cardiovascular

Historia de DM 4401 (100%) 2888 (67,1%) 3040 (46%)

Causa de ERC
Enfermedad renal diabética 4401 (100%) 2510 (58,3%) 2057 (31,1%)
Nefropatía isquémica/hipertensiva 687 (16%) 1445 (21,9%)
Glomerulonefritis 695 (16,1%) 1669 (25,2%)
Nefropatía por IgA 270 (6,3%) 817 (12%)
GE focal y segmentaria 115 (2,7%) 195 (3%)
GN membranosa 43 (1,0%) 96 (1%)
Cambios mínimos 11 (0,3%) 14 (< 1%)
Otras 256 (5,9%) 547 (8%)
Causa desconocida 214 (5%) 630 (9,6%)
Otras 198 (4,6%) 808 (12,2%)

Bloqueo del SRAA (IECA o ARA) 4395 (99%) 4224 (98.1%) 5628 (85.1%)

Resultados

Intervención Canagliflozina 100 mg Dapagliflozina 10 mg Empagliflozina 10 mg

vs. placebo vs. placebo vs. placebo

Mediana de seguimiento (años) 2,62 2,4 2,0

Resultado primario ↓ 30% ↓ 39% ↓ 28%

(↓ 36% DM tipo 2 y ↓ 50% (↓ similar en DM y no DM y
Compuesto de creatininemia sin DM) con diferentes niveles
x 2, ERC 5 y muerte renal o basales de TFG y
cardiovascular Compuesto de ↓ sostenida albuminuria)
de la TFG > 50 %, ERC 5 o Compuesto de progresión de
muerte renal o ERC (inicio de TSR, ↓
cardiovascular sostenida de la TFG a < 10 o
↓ ≥ 40 % respecto de la basal
o muerte de causa renal) y
muerte de causa
cardiovascular
(Continúa)

10
 G.T. Obrador et al. Retrasar la enfermedad renal crónica

Tabla 3. Características basales y resultados de los estudios CREDENCE, DAPA‑CKD y EMPA‑KIDNEY (continuación)
CREDENCE (2019)37 DAPA-CKD (2020)38 EMPA-KIDNEY (2022)39

Resultados secundarios ↓ anual de la TFG ↓ anual de la TFG ↓ 14% riesgo de

–3,19 vs. –4,71 ml/min/ –2,86 vs. –3,79 ml/min/ hospitalización por cualquier
1,73 m2 1,73 m2 causa
↓ 29 % del riesgo de Sin diferencias significativas en
hospitalización por hospitalización por falla
insuficiencia cardiaca u otra cardiaca o muerte
causa cardiovascular cardiovascular y de cualquier
causa

Efectos adversos serios Similar en ambos grupos Similar en ambos grupos Similar en ambos grupos

Figura 2. Efecto de los iSGLT-2 en el riesgo de progresión de la ERC en pacientes con y sin diabetes (adaptada de
Nuffield Department of Population Health Renal Studies Group, 202248).
ERC: enfermedad renal crónica; IC95%: intervalo de confianza del 95%; iSGLT-2: inhibidores del cotransportador de
sodio y glucosa tipo 2; NA: no disponible; RR: riesgo relativo; TFGe: tasa estimada de filtrado glomerular.
11
 Nefro Latinoam. 2024;21(Supl.)

Figura 3. Efecto de los iSGLT-2 en el riesgo de progresión de la ERC en pacientes con supuesta enfermedad renal
diabética o no diabética (adaptada de Nuffield Department of Population Health Renal Studies Group, 2022 48). IC95%:
intervalo de confianza del 95%; iSGLT-2: inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2; RR: riesgo relativo;
TFGe: tasa estimada de filtrado glomerular.
*Los RR (IC95%) de los estudios combinados DAPA-CKD y EMPA-KIDNEY para diferentes tipos de glomerulonefritis
fueron: nefropatía por IgA, 0.49 (0.32-0.74); glomeruloesclerosis focal y segmentaria, 0.89 (0.42-1.92); otras
glomerulonefritis, 0.68 (0.46-1.02).

American Diabetes Association, National Institute for - Una vez iniciados los iSGLT-2, es razonable conti-
Health and Care Excellence [NICE], Sociedad Españo- nuarlos incluso si la TFGe baja a < 20 ml/min, salvo
la de Nefrología). que el paciente no los tolere o se inicie la TSR.

Enfermedad renal diabética Enfermedad renal no diabética

- Se recomienda tratar pacientes con ERC, DM tipo 2 - Se recomienda tratar pacientes adultos con ERC e
y TFGe ≥ 20 ml/min con iSGLT-2 (grado de la reco- insuficiencia cardiaca (independientemente del nivel
mendación 1A). de albuminuria) o con TFGe ≥ 20 ml/min y relación
12
 G.T. Obrador et al. Retrasar la enfermedad renal crónica

albúmina: creatinina (RAC) > 200 mg/g con iSGLT-2 Antes de iniciar tratamiento con iSGLT-2, se
(grado de la recomendación 1A). recomienda46,51:
- Se sugiere tratar pacientes adultos con TFGe ≥ 20 - Evaluar el riesgo de cetoacidosis diabética:
a 45 ml/min y RAC < 200 mg/g con iSGLT-2 (grado • Factores de riesgo: HbA1c > 10%, índice de masa
de la recomendación 2B). corporal ≥ 27 kg/m2, reducción de la dosis de in-
Es importante notar que en los pacientes con DM la sulina > 20%, sexo femenino, abuso o dependen-
recomendación de usar iSGLT-2 es independiente del cia de alcohol, historia de cetoacidosis diabética,
nivel de albuminuria. Por otro lado, la fuerza de la re- posible diabetes autoinmune latente del adulto,
comendación sobre el uso de iSGLT-2 en pacientes diabetes secundaria a enfermedad pancreática
con ERC no diabética y RAC < 200 mg/g es menor (DM tipo 3) y situaciones de estrés, trauma, cirugía
debido a que solo el estudio EMPA-REG incluyó pa- u otras enfermedades intercurrentes graves.
cientes con albuminuria A1 (< 30 mg/g), con una tasa • Intervención:
lenta de progresión de la ERC y un número bajo de § Suspender los iSGLT-2 48-72 horas antes de
desenlaces en este subgrupo, lo que limitó el poder una cirugía o procedimiento electivo (p. ej., an-
estadístico del estudio al respecto39. No obstante, dado giografía coronaria); también en situaciones de
que el efecto de los iSGLT-2 fue mayor en sujetos con ayuno prolongado u hospitalización por una con-
niveles progresivamente más altos de albuminuria, es dición médica grave (incluyendo pielonefritis o
razonable usarlos en este subgrupo de pacientes6. urosepsis); reiniciarlos cuando el paciente esté
estable.
Por último, el uso de iSGLT-2 asume que, de forma
§ Educación del paciente (p. ej., evitar dietas ce-
concomitante, el paciente está recibiendo un inhibidor
togénicas, explicar síntomas sugestivos de
del SRAA (IECA o ARA) a la dosis máxima tolerada, a
cetoacidosis, monitorear cetonas en orina en si-
menos que esté contraindicado o no lo tolere, así como
tuaciones de ayuno voluntario prolongado en
metformina en los pacientes con DM tipo 2, siempre
pacientes con DM).
que la TFGe sea ≥ 30 ml/min, pues es un medicamento
- Evaluar el riesgo de úlceras en los pies:
de primera elección junto con los iSGLT-249.
• Factores de riesgo: historia de amputaciones, en-
En la figura 4 se presenta un algoritmo con las indi-
fermedad vascular periférica o neuropatía severa.
caciones de tratamiento con iSGLT-2 en pacientes con
• Intervención:
enfermedad renal diabética y no diabética. Como se
§ No iniciar iSGLT-2 en presencia de úlceras/infec-
describe en el pie de la figura, un número considerable
ción activa de los pies.
de causas de ERC han sido excluidas de los estudios § Suspender los iSGLT-2 si el paciente desarrolla
y su uso no está indicado. Ejemplos relevantes en este úlceras en los pies.
sentido son la enfermedad renal poliquística del adulto, § Educación sobre el cuidado de los pies.
la vasculitis renal, las glomerulopatías en tratamiento - Evaluar el riesgo de infecciones micóticas
activo con inmunosupresores a dosis moderadas o genitales52,53:
altas y las enfermedades renales hereditarias, entre • Factores de riesgo: historia de infecciones micóti-
otras. Asimismo, no se cuenta con estudios clínicos cas genitales, sobre todo si son recurrentes.
aleatorizados para evaluar los beneficios de los iS- • Intervención:
GLT-2 en receptores de trasplante renal. § Educación sobre cómo mantener una higiene
genital adecuada, incluyendo que el área genital
Uso clínico
se mantenga seca. También un adecuado con-
trol de la DM.
Los iSGLT-2 que han demostrado tener efectos § La historia de infección micótica genital no es
protectores cardiorrenales y que están disponibles ac- una contraindicación para iniciar iSGLT-2. Si es
tualmente en AL son canagliflozina (100-300 mg), no complicada, se puede tratar con una sola
dapagliflozina (10 mg) y empagliflozina (10-25 mg), to- dosis oral de fluconazol de 150 mg. En general
dos ellos indicados en una sola dosis diaria. Como en no es necesario suspender los iSGLT-2 durante
los ensayos clínicos no se observó una relación do- el tratamiento de la infección.
sis-respuesta respecto de los efectos protectores car- § Considerar tratamiento antimicótico tópico profi-
diorrenales, se recomienda iniciar el tratamiento con la láctico en pacientes de alto riesgo o que tie-
dosis más baja46. nen infecciones micóticas genitales recurrentes
13
 Nefro Latinoam. 2024;21(Supl.)

Figura 4. Algoritmo sobre las indicaciones de tratamiento con iSGLT-2 en enfermedad renal diabética y no diabética
(figura elaborada por los autores). ERC: enfermedad renal crónica; iSGLT-2: inhibidores del cotransportador de sodio y
glucosa tipo 2; RAC: relación albúmina: creatinina; TFGe: tasa estimada de filtrado glomerular.
*Se excluyen las siguientes causas de ERC no diabética: enfermedad renal poliquística, trasplante renal, nefritis lúpica,
vasculitis asociada a ANCA y pacientes en inmunoterapia para enfermedad renal en los últimos 6 meses.
†Independientemente del nivel de albuminuria (A1, A2 o A3).
‡El grado de esta recomendación es menor (2B). Ver texto para más detalles. Los valores entre paréntesis indican el

grado de recomendación.

durante el tratamiento con iSGLT-2, y revisarlo • Reducir la dosis de sulfonilurea (p. ej., gliclazida)
en seis meses o antes si está indicado. o meglitinida (p. ej., repaglinida) en un 50%.
- Evaluar el riesgo de hipovolemia: • Reducir la dosis de insulina en un 20%.
• Factores de riesgo: uso concomitante de diuréti- § En pacientes que toman metformina, pioglitazona,
cos, historia de lesión renal aguda, estado de vo- inhibidores de la dipeptidil-peptidasa 4 o AR-GLP-1
lemia frágil o inestable. no es necesario ajustar la dosis.
• Intervención: Una vez iniciado el tratamiento con iSGLT-246:
§ Evaluar el estado de volemia. - La reducción inicial de la TFGe debido al efecto de
§ Corregir la hipovolemia antes de iniciar un los iSGLT-2 en el balance túbulo-glomerular suele
iSGLT-2.
ser reversible, y en general no es una indicación
§ Considerar reducir la dosis de diuréticos y/o an-
para suspender el tratamiento (esperar un incre-
tihipertensivos en pacientes que tienen un riesgo
mento de la creatinina sérica de hasta un 30%).
alto de desarrollar hipovolemia.
- A menos que sean pacientes de alto riesgo (histo-
§ Educar sobre síntomas de hipovolemia.
ria de lesión renal aguda, ERC avanzada, probable
- Evaluar el riesgo de hipoglucemia46,51:
• Factores de riesgo: historia de hipoglucemia seve- desarrollo de hipovolemia), en general no es nece-
ra, nivel de HbA1c al nivel objetivo o más bajo, uso sario evaluar tempranamente de forma sistemática
de insulina o sulfonilureas. la creatinina sérica y el potasio (como es el caso
• Intervención: de los inhibidores del SRAA a las 2-4 semanas de
§ Considerar reducir la dosis de insulina, sulfoni- iniciado el tratamiento).
lureas o meglitinidas. - Si en uno a tres meses se observa un incremento
§ En pacientes con HbA1c < 7.5% y TFGe > de la creatinina sérica > 30%, se sugiere reevaluar
45 ml/min: el estado de volemia y la tensión arterial.
14
 G.T. Obrador et al. Retrasar la enfermedad renal crónica

Figura 5. Algoritmo sobre el uso clínico de los iSGLT-2 (adaptada de Yau et al., 202246). ARA: antagonista del receptor
de angiotensina II; DM2: diabetes mellitus tipo 2; ERC: enfermedad renal crónica; IECA: inhibidor de la enzima
convertidora de angiotensina; iSGLT-2: inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2; TA: tensión arterial.

Dependiendo de los resultados, considerar reducir están llevando a cabo estudios para evaluar el
la dosis de diuréticos, aumentar la ingesta de líqui- efecto protector cardiorrenal de la combinación de
dos, o suspender temporalmente los iSGLT-2. ambos tipos de medicamentos.
Durante el tratamiento con iSGLT-2: - ¿Se pueden usar concomitantemente con antagonis-
- Monitorear efectos adversos. tas selectivos del receptor de endotelina A (p. ej.,
- Interrogar acerca de episodios de hipoglucemia. atrasentán)?
- Reevaluar el estado de volemia. La evidencia actual es insuficiente para recomendar
- Hacer ajustes de medicamentos (p. ej., diuréticos, esta combinación de medicamentos, que, por otra
insulina, sulfonilureas) en caso necesario. parte, no se encuentra disponible en el mercado.
- Confirmar que el paciente mantiene un buen nivel - ¿Se pueden usar en pacientes en diálisis para redu-
de educación en relación con efectos adversos, cir la disminución de la función renal residual?
síntomas de hipoglucemia e hipovolemia, plan en Actualmente no están indicados y la utilidad para
caso de enfermarse (sick-day), etc. reducir la función renal residual es cuestionable, por
En la figura 5 se presenta un algoritmo sobre el uso tratarse de pacientes ya en TSR. Sin embargo, se
clínico de los iSGLT-2. Respecto del uso concomitante están llevando a cabo estudios, como el RENAL
con otras terapias y de otras posibles indicaciones: LIFECYCLE, para evaluar posibles efectos protecto-
- ¿Se pueden usar concomitantemente con ARM no res cardiorrenales por mecanismos independientes
esteroideos (p. ej., finerenona)? de la inhibición de SGLT2 en esta población54,55.
Sí, se recomienda el uso de finerenona en pacien- - ¿Se pueden usar en receptores de trasplante renal
tes con DM tipo 2, TFGe > 25 ml/min, albuminuria para reducir la disminución de la función renal
>30 mg/g (a pesar de usar la dosis máxima tole- residual?
rada de IECA o ARA) y potasio sérico normal. Se Actualmente no están indicados. Sin embargo, estu-
están llevando a cabo estudios para evaluar el dios pequeños sugieren beneficio a mediano o largo
efecto protector cardiorrenal de la combinación de plazo. Se evalúa su uso en forma más extendida en
ambos tipos de medicamentos. otros estudios, como el RENAL LIFECYCLE55,56.
- ¿Se pueden usar concomitantemente con AR-GLP-1? - ¿Se pueden usar en pacientes con DM tipo 1?
Sí, para un mejor control de la DM tipo 2 y reduc- Actualmente no están indicados. Se están llevando
ción de peso, riesgo cardiovascular (incluyendo a cabo estudios en esta población de pacientes.
accidente vascular cerebral) y albuminuria. Se - ¿Se pueden usar en niños y adolescentes?
15
 Nefro Latinoam. 2024;21(Supl.)

Actualmente no están indicados. Se están llevando Tabla 4. Fecha de publicación y de aprobación de uso
a cabo estudios en esta población de pacientes. de los iSGLT‑2
- ¿Se pueden usar en mujeres que están Estudio Publicación Aprobación de uso por la FDA
amamantando? EMPA‑REG 2015 2016 (DM tipo 2 y enfermedad
No (se recomienda no iniciar iSGLT-2 o suspenderlos cardiovascular)
mientras la mujer esté lactando). CREDENCE 2019 2019 (enfermedad renal diabética)

DAPA‑CKD 2020 2020 (insuficiencia cardiaca con

Recomendaciones para el uso de nuevas fracción de eyección baja)
2020 (ERC con riesgo de
terapias que retrasan la progresión de la progresión independientemente
ERC en AL de la presencia o no de DM o del
nivel de albuminuria)
Es bien sabido que los avances terapéuticos se suelen
DM: diabetes mellitus; ERC: enfermedad renal crónica; FDA: Food and Drug
acompañar de un retraso en su adopción en la práctica Administration; iSGLT‑2: inhibidores del cotransportador de sodio‑glucosa tipo 2.
clínica57. En un estudio transversal del registro de ERC de
los hospitales Mass General Brigham de Boston de marzo
de 2021, que incluyó 72,240 sujetos con ERC, solo el 6%
de los pacientes con DM (31% del total) y el 0.3% de los Tabla 5. Barreras y posibles soluciones para el uso de
pacientes sin DM (69% del total) contaban con una pres- los iSGLT‑2 en América Latina
cripción de iSGLT-2. Los pacientes afroamericanos más Barreras Soluciones
jóvenes con historia de insuficiencia cardiaca, uso de Detección temprana y Promover e implementar programas
medicamentos cardiovasculares y al menos una visita al diagnóstico de ERC de detección temprana de ERC
limitado
cardiólogo en el año previo tenían una mayor probabilidad
de recibir este tipo de medicamentos, tanto en la cohorte Introducción de terapias Desarrollo y/o actualización de las
innovadoras en las guías guías de práctica clínica locales o
diabética como en la no diabética. En pacientes con DM,
de práctica clínica regionales, así como de algoritmos
hubo una mayor probabilidad de recibir iSGLT-2 si tuvieron locales o regionales que faciliten su uso
un examen general de orina o al menos una visita con un
Evaluación de nuevos Promover su evaluación e
subespecialista en el año previo, y una menor probabili- medicamentos e introducción en el cuadro básico
dad si tenían ERC avanzada. En la cohorte no diabética, inclusión en el cuadro de medicamentos
básico
el estadio de ERC y el tener un examen general de orina
o al menos una visita al nefrólogo en el año previo, no se Retraso en la adopción Educación de los médicos que
de terapias innovadoras atienden a los pacientes
asoció con una mayor probabilidad de recibir iSGLT-258. en la práctica clínica susceptibles de beneficiarse del
En el estudio citado previamente, se identificaron va- uso de estas terapias (nefrólogos,
rias barreras para un mayor uso de los iSGLT-2: la médicos de atención primaria,
cardiólogos, endocrinólogos)
evaluación de la proteinuria en pacientes con ERC y/o
DM era infrecuente, los médicos de atención primaria Falta de apoyo por parte Facilitar la interconsulta con el
del nefrólogo nefrólogo incluyendo el hacerlo por
estaban poco familiarizados con el uso de estos medi- medio de telemedicina o el
camentos, el acceso y/o apoyo por parte de los espe- programa ECHO (Extension for
cialistas (sobre todo nefrólogos) era limitado, y el costo Community Healthcare Outcomes)

de los medicamentos era alto. A pesar del diseño trans- Alto costo de los Cabildeo con autoridades de salud,
versal y de ser un estudio de un único centro, así como medicamentos aseguradoras y compañías
farmacéuticas para que bajen el
de las limitaciones habituales de los registros, este costo, evitando así un aumento del
análisis sugirió que la adopción de terapias innovadoras gasto de bolsillo y mayor inequidad
es lenta incluso en centros académicos de alto nivel. en el acceso a las nuevas terapias

En la tabla 4 se describe la fecha de publicación de los ERC: enfermedad renal crónica.

estudios más importantes de los iSGLT-2 y la de aproba-

ción de uso por parte de la Food and Drug Administration
(FDA, por sus siglas en inglés). Dada la situación de la
Conclusiones
ERC en AL, identificamos varias barreras para que los
iSGLT-2 lleguen a todos los pacientes que tienen indica- La magnitud del problema de la ERC en AL requiere de
ción para su uso. En la tabla 5 se presentan algunas de la implementación de programas de salud renal que inclu-
las principales barreras y sus posibles soluciones. yan los últimos avances en nefroprotección farmacológica,
16
 G.T. Obrador et al. Retrasar la enfermedad renal crónica

sobre todo con los iSGLT-2, los cuales han demostrado de Rodrigo Daza declara que ha recibido honorarios por
forma inequívoca un alto grado de eficacia y seguridad en conferencias para AstraZeneca, Bayer, Boehringer In-
protección cardiorrenal. Los estudios en curso de desen- gelheim y Novo Nordisk.
laces renales con otros medicamentos, como los AR- Fabián Ortiz H. declara que ha recibido honorarios
GLP1, y de los ARM no esteroideos en pacientes con por conferencias para AbbVie, AstraZeneca, Bayer,
enfermedad renal no diabética (p. ej., estudio FIND-CKD), Boehringer Ingelheim, Medicamenta, Sanofi y Tesia.
Vicente Sánchez Polo ha recibido honorarios por con-
así como la combinación de diferentes tipos de medica-
ferencias para AbbVie, Asofarma, AstraZeneca, Iclos,
mentos, constituyen un nuevo paradigma en el tratamiento
Janssen y Novartis, y es investigador de Astellas, Auri-
de la enfermedad renal diabética y no diabética.
nia, Novartis y Sanofi.
Vanessa Villavicencio declara ha recibido honorarios
Agradecimientos de AstraZeneca y Boehringer Ingelheim
Jorge Rico Fontalvo declara que ha recibido honorarios
Los autores agradecen a todas aquellas personas que, por conferencias para Abbvie, AstraZeneca, Bayer, Boe-
de una u otra forma, contribuyeron con su aporte y cono- hringer Ingelheim, Lilly, Merck, Novartis, Novo Nordisk y
cimientos a la redacción de esta revisión bibliográfica. Sanofi; ha participado en advisory boards de AstraZene-
ca, Bayer,Lilly, Boehringer Ingelheim y Novo Nordisk.
René Clavero y Lourdes Carolina Vázquez declaran
Financiamiento
no tener conflicto de intereses.
Los autores declaran que este consenso se realizó
con recursos provenientes de un donativo no restringi-
Responsabilidades éticas
do otorgado por laboratorios AstraZeneca y por fondos
propios de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología Protección de personas y animales. Los autores
e Hipertensión (SLANH). declaran que para esta investigación no se han realiza-
do experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores decla-
Conflicto de intereses ran que en este artículo no aparecen datos de pacien-
Gregorio T. Obrador declara haber sido líder nacional tes. Además, los autores han reconocido y seguido las
para México, Colombia y Guatemala del estudio CRE- recomendaciones según las guías SAGER dependien-
do del tipo y naturaleza del estudio.
DENCE de Janssen; miembro del comité ejecutivo del
Derecho a la privacidad y consentimiento infor-
estudio ASCEND de GlaxoSmithKline; haber recibido
mado. Los autores declaran que en este artículo no
una beca no restringida de AstraZeneca para estudios
aparecen datos de pacientes.
clínicos; ha recibido honorarios por consultorías y par-
Uso de inteligencia artificial para generar textos.
ticipación en advisory boards de GlaxoSmithKline, Ro-
Los autores declaran que no han utilizado ningún tipo
che, Amgen y Boehringer Ingelheim. de inteligencia artificial generativa en la redacción de
Guillermo Álvarez Estévez ha recibido honorarios por este manuscrito ni para la creación de figuras, gráficos,
conferencias para AbbVie, AstraZeneca, Baxter y tablas o sus correspondientes pies o leyendas.
Novartis.
Carlos Bonanno declara que ha recibido honorarios
por conferencias para AstraZeneca, Bayer y Boehrin-
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