‫‪Kingdom of Saudi Arabia‬‬

‫‪Ministry of Education‬‬ ‫المملكة العربية السعودية‬

‫‪Jazan University‬‬ ‫وزارة التعليم‬
‫‪General Administration‬‬ ‫جامعة جـــازان‬
‫‪for Safety and university Security‬‬
‫‪University Security Administration‬‬ ‫اإلدارة العامة للسالمة واألمن‬
‫الجامعي‬
‫إدارة األمن الجامعي‬

‫نموذج محضر تقديم بالغ عن ‪ :‬شكوى ‪ /‬حالة أخرى‬

‫التاريخ‬ ‫الرقم الوظيفي ‪ /‬الرقم‬ ‫االسم‬
‫الجامعي‬

‫الموضوع‬
‫‪..‬‬
‫‪..‬‬
‫‪..‬‬

‫استكمال اإلجراء‬ ‫الموظف المختص‬

‫رئيس قسم األمن‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫االسم ‪ ........................................ :‬التوقيع ‪ ......................................................... :‬التاريخ ‪:‬‬
‫‪14‬هـ‬
‫فتح محضر الضبط للبالغ‬
‫رقم المحضر‬ ‫التاريخ‬ ‫اليوم‬ ‫صباحًا ‪ /‬ظهرُا‬ ‫الساعة‬
‫‪14‬هـ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬
‫مضمون البالغ ؟‬
‫‪-‬‬ ‫جرى فتح هذا المحضر بضبط أقوال المذكور بياناته أعاله والذي حضر إلى ‪/‬‬
‫بإدارة األمن الجامعي مبلغًا عن‬
‫‪.....‬‬
‫‪.....‬‬
‫‪.....‬‬
‫‪.....‬‬
‫‪.....‬‬
‫‪.....‬‬
‫هذا وجرى التوقيع من قبل المبلغ ‪:‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التوقيع ‪ .................................................. :‬التاريخ ‪:‬‬ ‫االسم ‪........................ :‬‬
‫‪144‬هـ‬

‫البيانات األساسية لمقدم البالغ ؟‬

‫العنوان‬ ‫الهاتف النقال‬ ‫الجنسية‬ ‫الرقم الهوية‬

‫العنوان‬ ‫القسم‬ ‫الكلية‬ ‫الهاتف النقال‬ ‫االسم‬

‫هل لديك أقوال أخرى ؟‬

‫‪‬ال‬ ‫‪‬نعم‬
‫اذكر أقوالك‬ ‫في حالة اإلجابة بنعم‬
‫‪....‬‬
‫‪.....‬‬
‫‪......‬‬

‫التوجية ‪:‬‬
‫المكرم ‪/‬‬
‫إفادة مقدم البالغ عن ‪/‬‬
‫‪...‬‬
‫‪....‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التوقيع ‪ .................................................. :‬التاريخ ‪:‬‬ ‫االسم ‪........................ :‬‬
‫‪144‬هـ‬

‫استكمال اإلجراء‪ -‬واالتصال على المذكور في حالة المستجدات‬ ‫الموظف المختص‬

‫المكرم ‪/‬‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫االسم ‪ ............................................................. :‬التوقيع ‪ ................................... :‬التاريخ ‪:‬‬

‫‪144‬هـ‬

‫المرفقـات‪:‬‬ ‫التاريخ‪:‬‬ ‫الرقم‪:‬‬

 Kingdom of Saudi Arabia
Ministry of Education ‫المملكة العربية السعودية‬
Jazan University ‫وزارة التعليم‬
General Administration ‫جامعة جـــازان‬
for Safety and university Security
University Security Administration ‫اإلدارة العامة للسالمة واألمن‬
‫الجامعي‬
‫إدارة األمن الجامعي‬

:‫المرفقـات‬ :‫التاريخ‬ :‫الرقم‬