PERTIMBANGKAN POTENSI BAHAYA FORMULIR

Orang: ANALISA KESELAMATAN KERJA

 Apakah cidera, sakit, stress atau keseleo disebabkan melakukan tugas ini? JSA baru Tanggal :26-02-23 No. JSA :ICE-JSA-71
 Apakah pekerja dapat terjepit? Tertabrak? Jatuh dari? Jatuh ke? JSA Perubahan Tanggal : Perusahaan :PT ICE
Deskripsi pekerjaan: MAPPING Lokasi :
 Apakah mereka bugar untuk bekerja?
 Apakah ada perilaku pekerja yang tidak aman (terburu-buru, ceroboh, dll)?
Perlatan/Perkakas: Alat Pelindung Diri tambahan yang direkomendasikan:
Masker Debu Sarung tangan karet Sarung tangan kulit Sarung tangan las Jaket las Pelindung lutut
 Apakah bahaya yang ada dari mesin, kendaraan atau peralatan lain?
Masker Pengelasan Sumbat/tutup telinga Pakaian kerja khusus Pelindung Muka Kedok las Pelindung paha
 Keadaan darurat dari peralatan yang mungkin terjadi?
lainnya, sebutkan :
Material: JSA Disiapkan oleh: Tanda Tangan: Tanggal:
 Apakah terdapat paparan bahaya? (Pengawas / Nama)
 Apakah ada masalah spesifik dengan penanganan secara manual? Diperiksa/dikaji oleh: Tanda Tangan: Tanggal:

Lingkungan kerja: (Perwakilan HSE / Nama)

Disetujui oleh: Tanda Tangan: Tanggal:
 Apakah ada masalah dengan tata graha (terpeleset, tersandung)?
 Apakah ada masalah dengan panas, dingin, kebisingan, pencahayaan, ventilasi dan (Penyelia / Nama)
radiasi? Dengan menandatangani JSA saya mengetahui bahwa:
1) Saya menghadiri saat komunikasi JSA
2) Saya memahami bahaya dan akibat saat melakukan pekerjaan ini
HIRARKI PENGENDALIAN
3) Saya berkomitmen bekerja dengan aman dan mematuhi persyaratan JSA ini.
1. Menghilangkan – Menghilangkan seluruh potensi BAHAYA Paling Efektif Nama Perusahaan Posisi/jabatan Tanda Tangan

2. Mengganti – Penggatian bahan / proses dengan yang kurang

berbahaya
3. Memisahkan – Memisahkan dari potensi BAHAYA dengan menjaga /
menutupnya
4. Merancang kembali - Merancang kembali peralatan atau proses
verja
5. Administrasi – Memberikan pelatihan atau prosedur
6. PPE – Pemakaian PPE kalau pengendalian lain tidak mudah Kurang Efektif

dilaksanakan

F-LAC-OHS-11-001 REV. : 0.0

 Potensi Bahaya / Tindakan pengendalian resiko /
No Langkah Kerja Penanggung jawab Keterangan
Incident pengendalian kecelakaan
1 Persiapan perlengkapan kerja 1.1. Teriris/tersayat parang 1.1.1. Memastikan kondisi sarung parang
baik dan aman.
1.1.2. Memastikan kondisi parang dalam
keadaan tajam.
1.1.3. Pada saat mengasah parang,
dudukan batu asah stabil dan tidak
goyang.
1.1.4. Memastikan posisi tangan aman
pada saat mengasah parang
1.1.5. Menggunakan PPE lengkap
1.2. Perlengkapan lapangan 1.2.1. Selalu melakukan pengecekan ulang
atau makan ketinggalan terhadap barang bawaan sebelum
berangkat ke lapangan.
1.2.2. Membuat list perlengkapan lapangan
yang akan di bawa.
2 Perintisan Jalur lintasan 2.1. Terkena parang 2.1.1. Menjaga jarak aman ±3m dengan
rekan kerja .
2.1.2. Memastikan kondisi pegangan
parang baik dan tidak licin.
2.1.3. Pekerja terlatih dalam penggunaan
parang
2.1.4. Menggunakan PPE lengkap dan
knee protector.
2.2. Tergigit binatang 2.2.1. Membuat suara gaduh untuk
mengusir binatang yang tersembunyi
di areal kerja.
2.2.2. Selalu mengamati dan memastikan
areal kerja aman.
2.2.3. Memberi tanda dan
menginformasikan ke rekan kerja
mengenai areal yang berbahaya.
2.2.4. Menggunakan PPE lengkap
2.3. Tersengat serangga 2.3.1. Memberi tanda dan menginforma-
sikan ke rekan kerja mengenai areal
yang berbahaya.
2.3.2. Menghindari daerah tempat serang-
ga bersarang
2.3.3. Menggunakan PPE lengkap
F-LAC-OHS-11-001 REV. : 0.0
 Potensi Bahaya / Tindakan pengendalian resiko /
No Langkah Kerja Penanggung jawab Keterangan
Incident pengendalian kecelakaan
2.4. Terkena tumbuhan 2.4.1. Mengidentifikasi dan memberi tanda
beracun pada tanaman yang beracun
2.4.2. Menghindari tanaman beracun.
2.4.3. Menggunakan PPE lengkap
2.5. Tersandung akar/ 2.5.1. Selalu mengamati dan memastikan
areal kerja aman.
tunggul kayu
2.5.2. Komunikasi antara rekan kerja
2.5.3. Menggunakan PPE lengkap

2.6. Tertusuk/ tergores kayu, 2.6.1. Selalu mengamati dan memastikan

duri areal kerja aman.
2.6.2. Komunikasi antara rekan kerja
2.6.3. Menggunakan PPE lengkap

2.7. Terpukul dahan kayu 2.7.1. Menjaga posisi pekerja yang aman
2.7.2. Memperhatikan titik potong yang
aman pada kayu yang akan di
potong
2.7.3. Menggunakan PPE lengkap
2.8. Tersesat 2.8.1. Memperhatikan jarak antara rekan
kerja pada saat berjalan ( tidak
terlalul jauh)
2.8.2. berjalan minimal berdua
2.8.3. memberi tanda pada jalur yang di
lewati.
2.8.4. Menggunakan PPE lengkap
2.9. Dehidrasi 2.9.1. Selalu mempersiapkan air minum
yang cukup.
2.9.2. Istirahat secukupnya
2.9.3. Menggunakan PPE lengkap
3 Menelusuri jalur sungai 3.1. Terpeleset 3.1.1. Tidak berlari-lari / melompat-lompat
pada saat melewati jalur sungai.
3.1.2. Menghindari daerah dan batu-batua
yang berlumut.
3.1.3. Menggunakan PPE lengkap
3.2. Tersandung 3.2.1. Titik pandang selalu tertuju pada
jalur yang akan di lewati.

F-LAC-OHS-11-001 REV. : 0.0

 Potensi Bahaya / Tindakan pengendalian resiko /
No Langkah Kerja Penanggung jawab Keterangan
Incident pengendalian kecelakaan
3.2.2. Tidak berlari-lari / melompat-lompat
pada saat melewati jalur sungai.
3.2.3. Menggunakan PPE lengkap
3.3. Dehidrasi 3.3.1. Selalu mempersiapkan air minum
yang cukup.
3.3.2. Istirahat secukupnya
3.3.3. Menggunakan PPE lengkap
3.4. Tenggelam 3.4.1. Mencari jalur lain yang kondisi air
sungainya tidak dalam atau memilih
jalur pinggir sunga
3.4.2. Menggunakan PPE lengkap
3.5. Terseret arus sungai 3.5.1. Selalu memperhatikan kondisi arus
sungai pada saat akan
menyeberang.
3.5.2. Berpegangan pada saat
menyeberang sungai, jika arus
sungai cukup deras.
3.5.3. Tidak melakukan penyeberangan
apabila arus sungai sangat deras
dan ketinggian air sedada orang
dewasa.
3.5.4. Merubah/mencari jalur
penyeberangan yang lain dan yang
lebih aman
3.5.5. Menggunakan PPE lengkap.
4 Pengamatan Singkapan 4.1. Terpeleset 4.1.1. Memastikan titik pijakan kaki aman
dan nyaman.
4.1.2. Memberi kayu sebagai landasan
pada daerah lokasi pengamatan.
4.1.3. Menggunakan PPE lengkap
4.2. Terpukul Palu 4.2.1. Memastikan pegangan tangan tidak
licin saat menggunakan palu.
4.2.2. Memastikan posisi tangan aman
pada saat melakukan pemerikasaan
pada singkapan
4.2.3. Tidak bercanda saat mengamati
singkapan
4.2.4. Menggunakan PPE lengkap

F-LAC-OHS-11-001 REV. : 0.0

 Potensi Bahaya / Tindakan pengendalian resiko /
No Langkah Kerja Penanggung jawab Keterangan
Incident pengendalian kecelakaan
4.3. Mata terkena serpihan 4.3.1. Tidak terburu-buru dalam bekerja
material batu 4.3.2. Malakukan chanel sample dari atas
ke bawah.
4.3.3. Menggunakan PPE lengkap
4.4. Kejatuhan ranting 4.4.1. Mengamati areal kerja dari adanya
kayu mati.
4.4.2. Menghindari dan memberi tanda
pada daerah yang terdapat kayu
mati
4.4.3. Menggunakan PPE lengkap

JSA ini berlaku sampai: Sebagai pengawas untuk pekerjaan ini, saya menyatakan bahwa semua
potensi bahaya pada JSA telah diidentifikasi.
Tandatangan &
tanggal

F-LAC-OHS-11-001 REV. : 0.0