Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • 584 views

    Formulir Mutasi 24 Kolom BPJS KESEHATAN SELARAS

    Uploaded by

    pro.ecommerce.pro
    Formulir Mutasi peserta BPJS kesehatan yang tidak bisa dimasukkan via edabu

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as XLSX, PDF, TXT or read online from Scribd

    Formulir Mutasi 24 Kolom BPJS KESEHATAN SELARAS

    Uploaded by

    pro.ecommerce.pro
    584 views12 pages
    Formulir Mutasi peserta BPJS kesehatan yang tidak bisa dimasukkan via edabu

    Original Title

    1. Formulir Mutasi 24 Kolom BPJS KESEHATAN SELARAS

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    XLSX, PDF, TXT or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Formulir Mutasi peserta BPJS kesehatan yang tidak bisa dimasukkan via edabu

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as XLSX, PDF, TXT or read online from Scribd
    Download as xlsx, pdf, or txt
    584 views12 pages

    Formulir Mutasi 24 Kolom BPJS KESEHATAN SELARAS

    Uploaded by

    pro.ecommerce.pro
    Formulir Mutasi peserta BPJS kesehatan yang tidak bisa dimasukkan via edabu

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as XLSX, PDF, TXT or read online from Scribd
    Download as xlsx, pdf, or txt
    of 12

    FORM MUTASI DATA PESERTA

    JENIS PESERTA
    NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
    KODE VIRTUAL ACCOUNT
    BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
    TANGGAl REGISTRASI
    NOMOR PKS
    KODE PKS
    MASA BERLAKU
    KODE TANGGUNGAN
    KODE KC
    KODE DATI2

    No Kartu BPJS
    No BPJS Peserta Jenis
    No Kesehatan
    (Penanggung) Mutasi
    Anggota Keluarga

    1 2 3 4 (klik utk ket.)


    1. Update Identitas

    PENJELASAN :
    Jenis Mutasi (kolom3) harus diisi dengan kode 1,3,4,8,10,11 dan 99
    Kode Perubahan sebagai berikut :

    Mutasi tambah peserta BU (KODE 8) / KOLOM YG WAJIB DIISI (1,2,3,4,5,6,7,13,14,19,20)


    Penjaminan 6 bulan bagi PHK (KODE 10) / KOLOM YG WAJIB DIISI (1,2,3,4,5,6,7)
    Pendaftaran Tambah Anggota Keluarga PPU BU (KODE 99) / KOLOM YG WAJIB DIISI(1,
    Perubahan Data Pegawai (Gaji) (KODE 4) / KOLOM YG WAJIB DIISI (1,2,3,5,6,7,20)
    Perubahan identitas bayi (NIK, NAMA, TGL Lhr, Alamat) (KODE 1) / KOLOM YG WAJIB
    Perubahan identitas (NIK, NAMA, TGL Lhr, Alamat) (KODE 1) / KOLOM YG WAJIB DIISI (
    Perubahan data pekerja (email dan nomor hp) (KODE 1) / KOLOM YG WAJIB DIISI (1,2,
    Penonaktifan peserta meninggal (KODE 11) / KOLOM YG WAJIB DIISI (1,2,3,5,6,7) DAN M
    Perubahan FKTP (Puskesmas, Klinik, DPP, Drg)(KODE 3) / KOLOM YG WAJIB DIISI (1,2,
    Perubahan Data Pegawai (Gaji) (KODE 4) / KOLOM YG WAJIB DIISI (1,2,3,5,6,7,20)
    Perubahan identitas bayi (NIK, NAMA, TGL Lhr, Alamat) (KODE 1) / KOLOM YG WAJIB
    Perubahan identitas (NIK, NAMA, TGL Lhr, Alamat) (KODE 1) / KOLOM YG WAJIB DIISI (
    Perubahan data pekerja (email dan nomor hp) (KODE 1) / KOLOM YG WAJIB DIISI (1,2,
    Penonaktifan peserta meninggal (KODE 11) / KOLOM YG WAJIB DIISI (1,2,3,5,6,7) DAN M
    Perubahan FKTP (Puskesmas, Klinik, DPP, Drg)(KODE 3) / KOLOM YG WAJIB DIISI (1,2,
    Nama BU
    Kode Badan Usaha
    Email

    Nama Cabang (jika pekerja akan didaftarkan ke cabang)

    No KK NIK/KITAS/KITAP

    5 6

    3,14,19,20)
    3,4,5,6,7)
    YG WAJIB DIISI(1,2,3,4,5,6,7,13,14)
    3,5,6,7,20)
    KOLOM YG WAJIB DIISI (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,12)
    M YG WAJIB DIISI (1,2,3,5,6 DAN KOLOM SESUAI DENGAN DATA IDENTITAS YANG AKAN DIUBAH)
    WAJIB DIISI (1,2,3,5,6,17,18)
    1,2,3,5,6,7) DAN MELAMPIRKAN SURAT KETERANGAN MENINGGAL
    WAJIB DIISI (1,2,3,5,6,13,14,15,16)
    3,5,6,7,20)
    KOLOM YG WAJIB DIISI (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,12)
    M YG WAJIB DIISI (1,2,3,5,6 DAN KOLOM SESUAI DENGAN DATA IDENTITAS YANG AKAN DIUBAH)
    WAJIB DIISI (1,2,3,5,6,17,18)
    1,2,3,5,6,7) DAN MELAMPIRKAN SURAT KETERANGAN MENINGGAL
    WAJIB DIISI (1,2,3,5,6,13,14,15,16)
    ja akan didaftarkan ke cabang)

    PISAT Tgl Lahir

    1 = Peserta
    Nama Lengkap 2 = Suami
    3 = Istri Tempat Lahir
    4 = Anak
    5 = Tambahan

    7 8 9

    2)
    AI DENGAN DATA IDENTITAS YANG AKAN DIUBAH)

    ANGAN MENINGGAL
    2)
    AI DENGAN DATA IDENTITAS YANG AKAN DIUBAH)

    ANGAN MENINGGAL
    Jenis
    Tgl Lahir Status Kawin
    Kelamin

    Kode
    1=Belum, Alamat Tempat Tinggal
    Faskes Tk.I
    dd/mm/yyyy 1=L 2=P 2=Kawin,
    3=Cerai

    10 11 12 13 14
    Kode Faskes Nama Faskes
    Dokter Gigi Dokter Gigi
    (Diisi Apabila (Diisi Apabila Nomor
    Nama Faskes Tk.I memilih memilih Telepon Email
    Dokter Umum Dokter Umum Peserta
    Sebagai Sebagai
    Faskes Tk.I) Faskes Tk.I)

    15 16 17 18 19
    Kewarga
    Tambahan 1% (Anak ke
    Negaraan
    Gaji Pokok +
    NPP Tunj. Tetap
    (Kary. Aktif) 1=WNI, 2=WNA Sub cabang (bila Nama PIC
    ada)

    20 21 22 23
    Tambahan 1% (Anak ke 4 dst dan Ortu / Mertua)

    NIK PIC Jabatan No. HP PIC

    24
    1. Update Identitas
    2. Uptade Domisili
    3. Ubah Faskes 1, Faskes 1 Gigi,
    4. Ubah NPP, Jabatan, Status, Kelas Rawat, TMT Kerja, Gaji Pokok
    5. Ubah Nama Asuransi dan kode polis
    6. Ubah No. Passport
    7. Non aktif Peserta langsung
    8. Mutasi/Pindah BU
    9. Mutasi/Pindah perorangan ke BU
    10. Non aktif Peserta akhir bulan
    11. Meninggal
    13. Habis Kontrak
    16. Identitas Pekerjaan (BU Terdapat sub Cabang)
    99. Penambahan Anggota Keluarga

    You might also like