Medicina de Observacion

MEDICINA
DE OBSERVACIÓN
Más allá de la primera decisión
en urgencias
F. Javier Montero Pérez
ERRNVPHGLFRVRUJ
Avda. Josep Tarradellas, 20-30, 1.°, 08029, Barcelona, España
Medicina de observación. Más allá de la primera decisión en urgencias de F. Javier Montero Pérez
© 2020 Elsevier España, S.L.U.

ISBN: 978-84-9113-266-0
eISBN: 978-84-9113-372-8
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Advertencia
La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones
de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la inves-
tigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos.
En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los
fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y la duración de la
administración, y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar
la dosis y el tratamiento más indicados para cada paciente en función de su experiencia y del
conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad
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Agradecimientos
A todos aquellos compañeros de los que aprendí, a capítulos de esta obra, por sus opiniones y sugerencias:
aquellos con los que compartí los problemas clíni- Guillermo Burillo Putze (MD/La Laguna-Tenerife),
cos en observación y a los que aprendieron conmi- María Elena Castejón de la Encina (E/Alicante), Sofía
go cómo desenvolverse y actuar en una unidad de García Álvarez (MD/Pontevedra), Javier García Vega
observación de un servicio de urgencias. Sin olvidar (MD/Pontevedra), Carmen Lucena Aguilera (E/
a todo el personal de enfermería y celadores que me Córdoba), Ana Martínez Virto (MD/Madrid), Teresa
brindaron su apoyo asistencial, y muchos de ellos su Martínez-Cañavate López-Montes (MD/Granada),
amistad, en todo momento. Irene Moreno Montero (MD/Tomelloso-Ciudad
A los colegas y amigos, médicos (MD) y profesio- Real) y Crissolidez Pérez González (MD/Santo
nales de enfermería (E), que se brindaron a revisar Domingo-República Dominicana).
Dedicatoria
A Paloma, a Javier Jr. y a Juan, por todo el tiempo no dedicado a ellos.
No dejes nada al azar, no pases nada por alto: combina observaciones contradictorias y permite suficiente
tiempo… una gran parte del arte, creo, es ser capaz de observar
(Hipócrates, 460 a.C.-370 a.C.)
Nada es más contrario a la curación que el cambiar con frecuencia de medicina

(Lucio Anneo Séneca, 4 a.C.-65 d.C.)
Prólogo 1A
The Emergency Department Observation Unit: we cannot even imagine a hospital without a medical
growing, important, and necessary! ICU, trauma/surgical ICU, CCU,1,2 pediatric ICU,
This text, developed by Dr Javier Montero Pérez or palliative care unit. 3 The EDOU is a logical out-
(Medicina de observación. Más allá de la primera growth of that evolution.
decisión en urgencias), is directed to emergency There are four different methods described in
department health care professionals and hospital the literature, for organizing observation units for
managers. It presents strong evidence for every emer- emergency department patients: 1) a distinct EDOU
gency department to have a clear commitment to sup- with ED administration and team, and protocol and
port, create, and maintain an Emergency Department guideline driven; 2) a generic observation unit based
Observation Unit (EDOU). This text offers concrete near the ED but where care is provided by a variety of
proposals and useful tools for EDOU design, staffing, specialists and a variety of teams; 3) a ‘virtual observa-
and quality standards. Recommendations in the text tion unit’ which is a bed in any hospital location, with
are solidly supported by a growing body of financial, or without protocols, and with different care teams;
administrative, and clinical evidence which emphasize 4) discretionary observation care, any hospital bed
the need for well-developed EDOUs. location, with unstructured care.4
EDOUs are units within, or in close proximity to,
EDOUs are necessary
the ED, with 10-20 beds, for patients who need more
Emergency Department (ED) visits continue to
than 4-8 hours but less than 24 or 48 hours of obser-
increase worldwide. Logjams for inpatient beds
vation to complete treatment or determine the need
stress even the most intense efforts to increase ED
for hospital admission. EDOUs enhance diagnostic
efficiency and decrease ED boarding. Inpatient costs
certainty, increase patient satisfaction, lower health
rise, pressuring EDs to decrease inpatient admis-
care costs, shorten hospital length of stay, and allow
sions and minimize re-admissions. There are many
for focused use of hospital resources.4
factors which make it difficult for the ED to smooth
patient flow and simultaneously meet time and qua- The EDOU
lity targets. Patients and their complaints are hete- The best clinical, quality, and financial outcomes
rogeneous. Emergency physicians need to manage arise from a distinct ED managed and operated
disorders ranging from low to critical acuity. Elderly observation unit (number 1 in the list above). 4 As
patients and those with mental health disorders need an arm of the ED, the EDOU allows for a continuum
extensive ED and community support systems. Time of care that is difficult to achieve through patient
sensitive conditions such as stroke or vascular catas- hand-offs to different services or hospital areas. The
trophe, sepsis, major trauma, and STEMI require EDOU uses specialist consultants only when they
mobilization of ED staff away from other patients are needed, and with respect for consultants’ time.
to focus on critical treatment priorities. Advanced A dedicated EDOU has operational guidelines and
imaging, which is often necessary for timely diagnos- disease-specific protocols.4 Protocols typically consist
tics and treatments, is now part of standard ED care of inclusion/exclusion criteria for observation; stan-
and takes time, prioritization, and care coordination. dardized treatments and interventions; and criteria
Because the population of an entire hospital is for discharge from the observation unit or admis-
also heterogeneous, over the past decades hospital sion to the hospital. The director of the EDOU has
inpatient units have evolved to segregate patients authority for physicians, nurses, and ancillary staff
by eitherbody system, disorder, or acuity, in order (pharmacists, occupational and physical therapists,
to provide more focused and directed care. Today, and case managers).
vi Prólogo 1A
Studies that assess the efficiency and quality of care Machine-learning tools that can discriminate dis-
in dedicated EDOUs report about a 30% shorter in position decisions between EDOU, ICU, and gene-
hospital length of stay, and a 17-44% lower probability ral medicine units, are being developed in the US,
of subsequent inpatient admissions.4 Canada, and Australia. Results are promising in that
The need for EDOUs is not in question. The in more efficiency and cost containment are demons-
numbers of hospitals and EDs with EDOUs is gro- trated with the use of IT tools than binary decisions
wing nationally and internationally, with published of admit vs discharge.21,22
reports on clinical experiences in Spain, Germany,
Just do it!
Italy, Canada, Singapore, and Australia.5–10 Using
It takes an ED champion to generate enthusiasm and
data from the National Ambulatory Care Survey, in
optimism in each hospital, medical staff, and ED,
2013, about 21% of US hospitals had an EDOU.11
for developing a top-notch EDOU. An organized,
well- administered EDOU can effectively care for a
Conditions suitable for an EDOU
wide variety of patients and conditions. The EDOU
What sorts of conditions can benefit from the EDOU?
increases patient satisfaction, provides quality care,
The list is long and growing: chest pain,6,7 asthma,5
and improves fiscal performance for EDs and the hos-
CHF, infections such as cellulitis, syncope,10,12 TIA,
pital. So the question is no longer why, or when, to
atrial fibrillation,9 low risk pulmonary embolism, low
develop an EDOU—the decision is, just do it!
risk drug overdose,13 trauma observation,14 COPD,15
palliative care, pain disorders, mental health disorders,
Judith E. Tintinalli, MD, MS
substance withdrawal, dyspepsia,16 hyperglycemia,17
Professor
‘social’ admissions, and geriatrics,18 to name only
Department of Emergency Medicine
a few. Patients needing time-sensitive procedures,
University of North Carolina at Chapel Hill
such as fluoroscopic guided lumbar puncture, endos-
United States of America
copy, dental extraction, nephrostomy gastrostomy
and biliary tube replacement, are well handled in the
EDOU, and are discharged from the ED unit without
References
a costly hospital admission.19 1. John St PD. Dissemination of Coronary Care Units
Patients with mental health disorders continue to Versus Geriatric Units. Am J Med 2018;131(3):e111.
flood our EDs due to lack of inpatient and outpatient 2. Frishman WH, Alpert JS, Killip T III. The Coronary
resources. In the US, ED boarding time for mental (Cardiac) Care Unit at 50 years: A Major Advance
in the Practice of Hospital Medicine. Am J Med
health patients waiting for admission or transfer to a
2017;130(9):1005-6.
psychiatric hospital can be days, or even weeks. One 3. Shen HS, Chen SY, Cheung DST, Wang SY, Lee JJ, Lin
US hospital, after establishment of an ED crisis obser- CC. Differential Family Experience of Paliative Seda-
vation unit, reported the median ED length of stay tion Therapy in Specialized Palliative or Critical Care
decreased from 155 to 35 minutes—quite a functional Units. J Pain Symptom Manage 2018;55(6):1531-9.
impact— and the psychiatric admission rate decreased 4. Ross MA, Hockenberry JM, Mutter R, Barrett M,
from 42 to 25.4%.20 Wheatley M, Pitts SR. Protocol-Driven Emergency
The greatest benefit of dedicated ED observation Department Obser vation Units offer savings,
shorter stays, and reduced admission. Health Aff
units could well be for geriatric patients. An academic
2013;32(12):2149-56.
medical center in Guadalajara, Spain, with 22% of 5. Villamañán E, Herrero A, Álvarez-Sala R, Quirce
ED patients over 65 years old, reported a decreased S. Multidisciplinary severe asthma management: the
hospital length of stay for such patients from 9.9 to role of hospital pharmacists in accredited specialized
7.6 days, and a hospital readmission rate similar to asthma units for adults in Spain. J Investig Allergol
that of younger patients.8 A focused ED directed Clin Immunol 2020;23:0.
geriatric observation unit at the Ohio State University 6. Madsen T, Perkins R, Holt B, Carlson M, Steenblik J,
in the US18 described the necessary structure: pro- Bossart P, et al. Emergency Department Observation
tocols, education, an interdisciplinary team of social Unit Utilization Among Older Patients with Chest
Pain. Crit Pathw Cardiol 2019;18(1):19-22.
workers, physical and occupational therapist availabi-
7. Breuckmann F, Hochadel M, Grau AJ, Giannitsis E,
lity, pharmacists, and case managers. Comprehensive Münzel T, Senges J. Quality benchmarks for chest pain
geriatric assessment in an EDOU decreases admission units and stroke units in Germany. Herz 2020. [epub
and readmission, and enables a variety of assessments ahead of print].
over time that can reduce functional decline after ED 8. Pareja-Sierra T, Hornillos-Calvo M, Rodríguez-Solís
discharge.19 J, Sepúlveda-Moya DL, Bassy-Iza N, Martínez-Pero-
Prólogo 1A vii
mingo FJ, et al. Implementation of an Emergency Medicine Dedicated Observation Unit Reduces ED
Department Observation Unit for Elderly Adults in Revisits. Respir Care 2020;65(1):1-10.
a University –Affiliated Hospital in spain: A 6 year 16. Chor WPD, Yong PXL, Lim LL, Chai CY, Sim TB,
Analysis of Data. J Am Ger Soc 2013;61(9):1621-2. Kuan WS. Management of Dyspepsia—the role of the
9. Gilbertson J, Moghrabi R, Kirkland SW, Tate K, Sevcik ED Observation unit to optimize patient outcomes.
W, Lam NT, et al. Interventions to Improve Emer- Am J Emerg Med 2018;36(10):1733-7.
gency Department-related transitions in care for adult 17. Crilly CJ, Allen AJ, Amato TM, Tiberio A, Schul-
patients with atrial fibrillation and flutter. J Emerg Med man RC, Silverman RA. Evaluating the Emergency
2019;57(4):501-16. Department Observation Unit for the manage-
10. Numeroso F, Mossini G, Lippi G, Cervellin G. Role ment of hyperglycemia in adults. Am J Emerg Med
of Emergency Department Observation Units in the 2018;36(11):1975-9.
Management of Patients with Unexplained Syncope: 18. Southerland LT, Lo AX, Biese K, Arendts G, Baner-
A critical review and meta-analysis. Clin Exp Emerg jee J, Hwang U, et al. Concepts in Practice: Geria-
Med 2017;4(4):201-7. tric Emergency Departments. Ann Emerg Med
11. Capp R, Sun B, Boatright D, Gross C. The Impact of 2020;75(2):162-70.
Emergency Department Observation Units of United 19. Southerland LT, Simerlink SR, Vargas AJ, Krebs
States Emergency Department Admission Rates. J M, Nagaraj L, Miller KN, et al. Beyond observa-
Hosp Med 2015;10(11):738-42. tion: protocols and capabilities of an Emergency
12. Mechanic OJ, Pascheles CY, Lopez GJ, Winans AM, Department Observation Unit. Am J Emerg Med
Shapiro NI, Tibbles C, et al. Using the Boston Synco- 2019;37(10):1864-70.
pe Observation Management Pathway to Reduce Hos- 20. Parwani V, Tinloy B, Ulrich A, D’Onofrio G, Golden-
pital Admission and Adverse Outcomes. West J Emerg berg M, Rothenberg C, et al. Opening of a Psychiatric
Med 2019;20(2):250-5. Observation Unit Eases Boarding Crisis. Acad Emerg
13. Shastry S, Yeo J, Richardson LD, Manini AF. Observa- Med 2018;25(4):456-60.
tion unit management of low-risk emergency depart- 21. Lee SY, Chinnam RB, Dalkiran E, Krupp S, Nauss M.
ment patients with acute drug overdose. Clin Toxicol Prediction of emergency department patient disposition
(Phila) 2019;1-4. decision for proactive resource allocation for admission.
14. Caspers CG. Care of Traumatic Conditions in an Health Care Manag Sci 2019. [epub ahead of print].
Observation Unit. Emerg Med Clin North Am 22. Ebker-White A, Bein KJ, Dihn MM. Extending the
2017;35(3):673-83. Sydney Triage to Admission Risk Tool (START + ) to
15. Zafar MY, Loftus TM, Palmer JP, Phillips M, Ko J, predict discharges and short stay admissions. Emerg
Ward SR, et al. COPD Care Bundle in Emergency Med J 2018;35(8):471-6.
Prólogo 1B
Las unidades de observación del servicio de urgen- de imagen, que suelen ser necesarios para hacer el
cias: necesarias, importantes y en auge diagnóstico y establecer el tratamiento sin demora,
Esta obra, Medicina de observación. Más allá de la ya forman parte de la atención habitual de los SU y
primera decisión en urgencias, desarrollada por el Dr. requieren tiempo, priorización y coordinación de la
Javier Montero Pérez, está dirigida a profesionales atención sanitaria.
sanitarios clínicos y gerentes de los servicios de urgen- Puesto que la población de un hospital también es
cias y de los hospitales. Presenta una fuerte evidencia heterogénea, en las últimas décadas las unidades de
para que cada servicio de urgencias adquiera el firme ingresados han ido evolucionando de manera tal que
compromiso de apoyar, crear y mantener una unidad separan a los pacientes, ya sea por sistemas orgánicos,
de observación (UO). Este texto ofrece propues- por trastornos o por la gravedad de estos, a fin de
tas concretas y herramientas útiles para el diseño, la proporcionarles una atención más centralizada y mejor
dotación de personal y los estándares de calidad de la dirigida. Hoy en día no podemos imaginar siquiera
UO. Las recomendaciones están sólidamente respal- un hospital que no tenga una UCI para procesos
dadas por una creciente evidencia clínica, económica, médicos, quirúrgicos o para traumatismos, una Unidad
y administrativa que enfatiza la necesidad de UO bien Coronaria (UC),1,2 una UCI pediátrica o una unidad
desarrolladas. de cuidados paliativos.3 Gracias a esta evolución, la
creación de la UO es totalmente lógica.
Las UO son necesarias La literatura médica describe cuatro métodos
Las visitas a los servicios de urgencias (SU) siguen diferentes para la organización de las unidades de
aumentando en todo el mundo. La dificultad para dis- observación de los pacientes en los servicios de
poner de camas para pacientes que requieren ingreso urgencias: 1) una unidad de observación del SU bien
hospitalario sobrepasa incluso los esfuerzos más inten- diferenciada, con una administración y un equipo
sos para aumentar la eficiencia de los SU y obstaculiza humano, y guiada por protocolos y directrices;
el acceso de nuevos pacientes. Los costos de hospitali- 2) una unidad de observación general que esté situa-
zación aumentan, y los SU son presionados para que da cerca del SU, pero en la que la atención esté a
disminuyan los ingresos hospitalarios y minimicen los cargo de una diversidad de especialistas y de equipos;
reingresos. Son muchos los factores que dificultan que 3) una «unidad de observación virtual», que consiste
los SU mantengan el flujo dinámico de pacientes y al en una cama en cualquier sitio del hospital, con o
mismo tiempo cumplan con sus objetivos de tiempo y sin protocolos y con diferentes equipos asistenciales,
calidad. Tanto los pacientes como sus problemas son y 4) asistencia observacional irrestricta, vigente en
muy heterogéneos. Los médicos de urgencias tienen cualquier cama de cualquier sitio del hospital, con
que atender trastornos cuya intensidad oscila entre cuidados no estructurados.4
leve y crítica. Las personas mayores y los pacientes Las UO son unidades que están dentro de o muy
con trastornos mentales requieren una mayor aten- próximas a los SU, tienen entre 10 y 20 camas para
ción por parte de los SU, pero también sistemas de aquellos pacientes que necesitan más de 4-8 horas,
apoyo social. Las enfermedades que hay que atender pero menos de 24-48 horas, de observación para fina-
rápidamente («tiempo-dependientes»), como por lizar su tratamiento o para que se decida si necesita
ejemplo un derrame cerebral o un accidente vascular, o no el ingreso hospitalario. Las UO incrementan la
la sepsis, un traumatismo grave o un infarto agudo de certeza diagnóstica y la satisfacción de los pacientes,
miocardio con elevación del segmento ST, exigen que disminuyen los costes de la atención médica, acortan
el personal del SU desatienda a otros pacientes para los tiempos de estancia hospitalaria, y a la vez permi-
centrarse en estas prioridades. Los estudios avanzados ten centrar el uso de los recursos del hospital.4
Prólogo 1B ix
La unidad de observación del servicio de urgencias fluoroscopia, una endoscopia, la extracción de una
Los mejores resultados clínicos, de calidad y de coste- pieza dentaria, nefrostomía, o gastrostomía y sus-
efectividad se obtienen en una UO bien diferenciada y titución del tubo biliar, obtienen buenos resultados
gestionada, es decir, en el tipo de UO referida como en una UO y se les da de alta directamente desde
número 1) en el apartado anterior.4 Como un brazo el SU sin necesidad de pasar por una costosa hos-
del SU, la UO permite una continuidad de la atención pitalización.19
que es difícil de lograr cuando se ubica a los pacientes Los pacientes con trastornos mentales siguen lle-
en diferentes servicios o áreas hospitalarias. La UO nando nuestros SU debido a la falta de recursos tanto
emplea médicos especialistas consultantes únicamen- hospitalarios como extrahospitalarios. En Estados
te cuando son necesarios, y siempre respetando los Unidos, el ingreso o la transferencia a un hospital
tiempos de los consultores. Una UO dedicada posee psiquiátrico de los pacientes con trastornos mentales
normas operativas y protocolos específicos para cada puede demorarse durante días e incluso semanas. Un
enfermedad.4 Los protocolos típicamente compren- hospital de este país, después de abrir una UO de
den los criterios de inclusión/exclusión para la obser- crisis en el SU, informó que la estancia media de los
vación; tratamientos e intervenciones normalizados, pacientes se redujo de 155 a 35 minutos (reducción
así como criterios relacionados con el alta desde la importantísima desde el punto de vista de la funciona-
UO y con el ingreso hospitalario. El director o la lidad) y que la tasa de ingresos psiquiátricos disminuyó
directora de la UO tiene autoridad sobre los médicos, del 42 al 25,4%.20
el personal de enfermería y el personal auxiliar de Es muy posible que el mayor beneficio de las uni-
soporte (farmacéuticos, fisioterapeutas y terapeutas dades dedicadas a la observación en los SU recaiga en
ocupacionales y gestores de casos). los pacientes geriátricos. Un hospital universitario de
Los estudios que han evaluado la eficiencia y la Guadalajara (España), con un 22% de pacientes mayo-
calidad de la atención médica en las UO dedicadas res de 65 años en el SU, notificó una disminución del
concluyen que estas facilitan una reducción del 30% tiempo de estancia en el hospital de 9,9 a 7,6 días, y
en el tiempo de ingreso hospitalario, y que reducen una tasa de reingreso similar a la de los pacientes más
entre el 17 y el 44% la probabilidad de ingreso pos- jóvenes.8 Una UO geriátrica de un SU en la Ohio
terior de los pacientes.4 State University de Estados Unidos18 ha descrito la
La necesidad de las UO no es cuestionable. estructura necesaria: protocolos, formación, un equi-
La cantidad de hospitales y de SU que se dotan de po interdisciplinario de trabajadores sociales, disponi-
estas unidades de observación aumenta tanto a escala bilidad de fisioterapeutas y de terapeutas ocupaciona-
nacional como internacional, como señalan múltiples les, farmacéuticos y gestores de casos. La evaluación
informes de experiencias clínicas en España, Alemania, geriátrica completa en una UO reduce las necesidades
Italia, Canadá, Singapur y Australia.5–10 Según datos de hospitalización y de reingresos y permite realizar,
provenientes del National Ambulatory Care Survey, al mismo tiempo, una diversidad de valoraciones que
en 2013 alrededor del 21% de los hospitales de Esta- pueden reducir el deterioro funcional que sufren estos
dos Unidos tenían una UO.11 pacientes tras el alta desde el SU.19
En Estados Unidos, Canadá y Australia se están
Procesos adecuados para una unidad de observa-
perfeccionando algoritmos de inteligencia artificial
ción del servicio de urgencias
(learning-machine) capaces de discriminar decisiones
¿Qué tipo de procesos pueden beneficiarse de una
de idoneidad entre la UO, la UCI y las unidades de
UO? La lista es larga y sigue creciendo: dolor toráci-
medicina general (atención primaria de salud). Los
co,6,7 asma,5 insuficiencia cardíaca crónica, infecciones
resultados son prometedores, ya que estas herramien-
como la inflamación del tejido celular subcutáneo,
tas informáticas han demostrado ser más eficientes y
síncopes,10,12 accidente cerebrovascular isquémico
coste-efectivas que las decisiones binarias de ingreso
transitorio, fibrilación auricular,9 embolia pulmonar
frente a las de altas.21,22
de bajo riesgo, sobredosis por drogas de bajo riesgo,13
observación por un traumatismo,14 EPOC,15 cuidados ¡Simplemente, hazlo!
paliativos, trastornos por dolor, trastornos mentales, Hace falta un líder dentro de cada SU para que genere
síndrome de abstinencia de drogas, dispepsia,16 hiper- entusiasmo y optimismo en cada hospital, en cada
glucemia,17 ingresos hospitalarios por motivos sociales profesional sanitario y en su propio servicio de urgen-
y atención geriátrica,18 por citar solo algunos de ellos. cias, a fin de establecer una UO de excelencia. Una
Los pacientes que precisan procedimientos urgentes, UO organizada y bien gestionada puede atender con
como por ejemplo una punción lumbar guiada por eficacia a una amplia variedad de pacientes y procesos
x Prólogo 1B
clínicos. Además, la UO aumenta la satisfacción de 10. Numeroso F, Mossini G, Lippi G, Cervellin G. Role
los pacientes, proporciona una atención de calidad, of Emergency Department Observation Units in the
y optimiza la gestión de los recursos económicos de Management of Patients with Unexplained Syncope:
A critical review and meta-analysis. Clin Exp Emerg
los SU y del conjunto del hospital. Por todo ello, la
Med 2017;4(4):201-7.
cuestión ya no es por qué o cuándo desarrollar una 11. Capp R, Sun B, Boatright D, Gross C. The Impact of
UO; la decisión es simple, ¡hay que hacerlo! Emergency Department Observation Units of United
States Emergency Department Admission Rates. J
Judith E. Tintinalli, MD, MS Hosp Med 2015;10(11):738-42.
Professor 12. Mechanic OJ, Pascheles CY, Lopez GJ, Winans AM,
Department of Emergency Medicine Shapiro NI, Tibbles C, et al. Using the Boston Synco-
University of North Carolina at Chapel Hill pe Observation Management Pathway to Reduce Hos-
United States of America pital Admission and Adverse Outcomes. West J Emerg
Med 2019;20(2):250-5.
13. Shastry S, Yeo J, Richardson LD, Manini AF. Observa-
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Bossart P, et al. Emergency Department Observation 19. Southerland LT, Simerlink SR, Vargas AJ, Krebs
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Münzel T, Senges J. Quality benchmarks for chest pain 2019;37(10):1864-70.
units and stroke units in Germany. Herz 2020. [epub 20. Parwani V, Tinloy B, Ulrich A, D’Onofrio G, Golden-
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8. Pareja-Sierra T, Hornillos-Calvo M, Rodríguez-Solís Observation Unit Eases Boarding Crisis. Acad Emerg
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mingo FJ, et al. Implementation of an Emergency 21. Lee SY, Chinnam RB, Dalkiran E, Krupp S, Nauss
Department Observation Unit for Elderly Adults in M. Prediction of emergency department patient dis-
a University –Affiliated Hospital in spain: A 6 year position decision for proactive resource allocation for
Analysis of Data. J Am Ger Soc 2013;61(9):1621-2. admission. Health Care Manag Sci 2019. [epub ahead
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gency Department-related transitions in care for adult Sydney Triage to Admission Risk Tool (START + ) to
patients with atrial fibrillation and flutter. J Emerg Med predict discharges and short stay admissions. Emerg
2019;57(4):501-16. Med J 2018;35(8):471-6.
Prólogo 2
Los principios de la práctica médica han cambiado se requiere un seguimiento o la observación de la

poco durante los últimos siglos. Desde el inicio de la respuesta a medidas terapéuticas para confirmar el
medicina científica, básicamente, se ha mantenido un diagnóstico o establecer la severidad del diagnós-
mismo método basado en la observación cuidadosa, la tico de sospecha. Desafortunadamente, en un primer
indagación —a través del interrogatorio organizado y contacto con el paciente en el entorno de la asistencia
la realización de las pruebas complementarias necesa- urgente, tras el uso de pruebas diagnósticas, no se
rias—, y la consiguiente transformación de estos datos establecen más allá del 60% de los diagnósticos finales.
en información. A partir de la información obtenida, Existe, por tanto, un alto nivel de incertidumbre,
se lleva a cabo la elaboración de las posibles hipótesis incertidumbre que obliga a utilizar herramientas diag-
diagnósticas y la aplicación de las medidas terapéuticas nósticas como son la observación de la evolución, la
propias en función del diagnóstico más probable. Este realización de pruebas de alto coste, la repetición de
modelo, conocido como método clínico, ha sido y las pruebas complementarias o la evaluación de la
seguirá siendo la espina dorsal de la práctica médica, respuesta terapéutica.
aunque ha evolucionado sustancialmente el proceso En el contexto de la medicina de urgencias, los
a través del cual se lleva a cabo. procesos y la estructura en los que se aplica el modelo
El método clínico tiene ajustes en función del clínico han tenido algunos cambios sustanciales. En
paciente, en primer lugar, pero no menos importantes, los servicios de urgencias hospitalarios (SUH) se han
son el contexto y el factor temporal. La medicina de generado estructuras para mejorar la práctica de la
urgencias comparte el modelo de una forma genérica, reanimación (unidades de reanimación), se han creado
pero tiene importantes especificidades como son: el nuevos procesos como el de triaje, y se han imple-
contexto donde se realiza la práctica, y el concepto mentado estructuras para practicar la observación
temporal. en espacios dotados de equipamiento y personal, las
La medicina de urgencias se basa en la identificación unidades de observación (UO).
de procesos graves en los que el retraso en la aplica- Las UO no son un aditamento prescindible en
ción de medidas terapéuticas específicas supone dete- la asistencia de urgencias, son un elemento impres-
rioro en los resultados, estos procesos son conocidos cindible en esta forma de práctica clínica, más aun
como procesos tiempo-dependientes. Su identificación, o teniendo en cuenta las exigencias de calidad asisten-
exclusión, se realiza mediante la aplicación del méto- cial, la presión sobre el uso de camas hospitalarias, y
do clínico modificado; ya que en ocasiones es necesario el incremento en la demanda, que en la actualidad
aplicar medidas terapéuticas previas al conocimien- experimentan todos los SUH.
to diagnóstico, y en la relevancia que tiene la exclusión La existencia de una estructura dotada de personal
de procesos graves tiempo-dependientes, tanto como y equipamiento en el área de urgencias que permita
su diagnóstico. el mantenimiento de pacientes adecuadamente super-
Por otra parte, la evolución de la situación clínica visados y monitorizados, con recursos de profesio-
de los pacientes con el paso del tiempo supone en nales médicos y de enfermería específicos, durante
muchas ocasiones una poderosa herramienta diagnós- un espacio temporal acotado, abre la posibilidad de
tica. Esta circunstancia es frecuente en los procesos aplicar medidas terapéuticas inespecíficas y específicas
que habitualmente solicitan asistencia en el entorno utilizando las facilidades de las UO. Los tratamien-
de los servicios de urgencia como son: fiebre, dolor tos estabilizadores (inespecíficos) y algunos de los
abdominal, cefalea, disnea, dolor torácico. En todos específicos (control eléctrico o farmacológico de las
estos procesos normalmente no se logra un diagnós- arritmias, drogas vasoactivas o medidas de soporte
tico probable durante el primer contacto, por lo que ventilatorio) requieren equipos de monitorización,
xii Prólogo 2
personal responsable y espacios adecuados, condicio- en los sistemas de información generada durante la
nes todas ellas presentes en las UO. estancia en la UO y su posterior uso, o el estableci-
Por lo tanto, las UO cumplen un papel doble en el miento de criterios de calidad.
proceso asistencial de urgencias: poder disponer de La posibilidad de contar con un entorno controlado
una estructura adecuada para reevaluar a los pacientes, con claros criterios de ingreso y un alto índice de rota-
extender el período de observación y disponer de ción en sus camas, convierte a las UO en el lugar ideal
la estructura adecuada para aplicar los tratamientos para el trabajo basado en protocolos o vías clínicas,
inmediatos (infusión de fluidos) y aquellos electivos que aportan una mayor calidad asistencial tanto por
(antiarrítmicos) que pueden ocasionar un cambio sus- estar basados en recomendaciones científicamente sus-
tancial en la gravedad del paciente y evitar un ingreso tentadas como por la posibilidad de monitorización
hospitalario. de resultados.
Las bondades de las UO se centran en una mejora La difusión de las UO y el modelo de proceso asis-
en la calidad asistencial confirmada en múltiples publi- tencial ha dado nombre de forma un poco artificial al
caciones, para procesos específicos y para el conjunto concepto de medicina de observación, que si bien no
de los pacientes de urgencias. Las UO mejoran la aporta novedad en el modelo clínico de resolución de
calidad percibida de los pacientes y familiares, reducen problemas clínicos, sí nos alerta de la necesidad de for-
la presión sobre las camas hospitalarias, y tienen un mación específica; tanto para el diseño de la UO como
efecto positivo sobre los costes asistenciales. Pero, para la práctica clínica en su entorno. Esta formación
aunque no han sido objeto de publicaciones, las UO específica pasa por la selección de los procesos a los
aportan una importantísima herramienta a los profe- que va a ir dirigida y el protocolo asistencial para cada
sionales de urgencias que resulta en la mejora de la uno de ellos con los criterios de calidad seleccionados.
calidad asistencial. Por otra parte, las UO influyen de Cada UO se debe adaptar a su realidad asistencial.
forma favorable en todos los indicadores de demora Las UO han generado el interés de las sociedades
asistencial (tiempo a contacto médico, tiempo en científicas que han producido documentos de gran
urgencias, etc.) en los SUH. utilidad para aquellos interesados en este campo.
Las UO no están exentas de requerimientos para Este volumen que tiene en las manos reúne de forma
que puedan incidir de forma positiva en el proceso accesible los aspectos relacionados con las UO y los
asistencial. Los de mayor relevancia serían criterios procedimientos clínicos objeto de su asistencia,
estrictos para el ingreso de los procesos seleccionados, lo que sin duda facilitará la labor de los profesionales
personal específico y con formación para este modelo que opten por esta forma asistencial.
asistencial, facilidad para el ingreso hospitalario una Cualquier modelo asistencial debe tener en cuenta
vez que el riesgo estimado así lo recomiende, y esta- el viejo aforismo que nos recuerda que «es más impor-
blecer el límite de gravedad de los pacientes que puede tante saber qué clase de persona tiene una enfermedad,
asumir la UO para no incurrir en la creación de una que saber qué clase de enfermedad tiene una persona»,
unidad de cuidados intensivos secundaria o, en el situándonos en la realidad de la asistencia médica en
extremo opuesto, una sala de espera para pacientes la que este modelo asistencial, o cualquier otro, debe
pendientes de ingreso en los que la UO no aportaría tener siempre al paciente como el objetivo final de
asistencia diferencial al ingreso hospitalario conven- todos nuestros diseños.
cional.
Aún existen aspectos del uso de las UO que requie-
ren una mayor comprensión para conseguir la mayor Luis García-Castrillo
eficiencia; entre ellos el establecimiento de criterios Exjefe del Servicio de Urgencias, Hospital
de riesgo para cada proceso, que permitan excluir Universitario Marqués de Valdecilla, Cantabria, España
pacientes cuyo destino tiene una mayor probabilidad Expresidente de la European Society for Emergency
de terminar en ingreso hospitalario, o la integración Medicine (EUSEM)
Prefacio
Medicina de observación. Más allá de la primera baja sobre ellos desde el punto de vista diagnóstico
decisión en urgencias pretende ocupar una laguna y terapéutico para dilucidar dudas diagnósticas tras
editorial en España, huérfana de una obra de referen- la primera atención urgente, ver evolución, instaurar
cia de esta área específica de la medicina de urgencias tratamientos a pacientes inestables que no tienen cri-
y emergencias en España. terios de ingreso en unidades de cuidados intensivos,
La ausencia de la especialidad de medicina de realizar procedimientos diagnósticos (transfusiones,
urgencias y emergencias en nuestro país hace que el paracentesis, toracocentesis, punción lumbar, entre
desarrollo científico-técnico de esta disciplina médico- otros) tras los cuales el paciente pueda ser dado de alta
quirúrgica, que sí es una especialidad desde hace más a su domicilio, y otros beneficios que redundan en que
de 30 años en otros países, vaya progresando de una el paciente pueda ser derivado a casa con seguridad o
forma variable y limitada, cuando no errática. Si esto es bien ingresado en el hospital con unos criterios más
así de forma global, en la medicina de observación, un certeros de ingreso.
aspecto específico de esta disciplina, y que en algunos La proporción de pacientes que ingresan en una
de estos países ya es una auténtica subespecialidad, el UO está en torno al 10% de los pacientes que atiende
escenario es aún más incierto y desconcertante, con el servicio de urgencias. Por tanto, no es un volumen
unidades de observación (UO) que en los albores del baladí. Así, para un hospital que atienda 125.000
siglo XXI no estaban presentes en todos los hospitales ingresos anuales, unos 12.000 pacientes pasarán
españoles, y que carecían de criterios estandarizados, anualmente por esta área. Esto da idea del importante
así como de procedimientos para estructurarlas y orga- volumen de pacientes que atiende, superior a gran
nizarlas de modo adecuado. Igualmente, los criterios parte de los servicios médico-quirúrgicos del hospital.
de selección de pacientes y procesos asistenciales Por otra parte, las UO se caracterizan por su elevado
que causan estancia en estas UO son muy variables ya que dinamismo, superior al de una planta convencional de
no están establecidas directrices bajo las que deban hospitalización. Los pacientes que deben ser atendi-
regirse. La ausencia de protocolización y de criterios dos en las UO son solo aquellos que se benefician de
de admisión y de alta o ingreso hace que las decisiones esta unidad.
sean dejadas frecuente y exclusivamente en manos En la presente obra, primer libro que se publica
del variado juicio clínico de cada profesional, con la en español dedicado específicamente a la medicina
consiguiente diversidad de criterios que menoscaban de observación, se expone detalladamente toda la
la efectividad y eficiencia que estas unidades deben información necesaria para que el lector se adentre en
ofrecer. el conocimiento y manejo de esta importante área de
En definitiva, dada la ausencia de políticas con- conocimiento de la medicina de urgencias, de la que
cretas que regularan sus características, la creación e forma un cuerpo doctrinal específico puesto que se
implantación de las UO en los hospitales españoles se desarrolla en un área distinta, la unidad de observación
ha ido haciendo de una manera heterogénea respecto de urgencias, en la que el paciente requiere una aten-
a denominación, objetivos, criterios de ingreso o de ción y cuidados con un enfoque diferente a los que
alta, protocolos de actuación médica y de cuidados se presta en primera instancia al paciente atendido en
de enfermería, entre otros. los servicios de urgencias, al ser una prolongación en
Las UO, que fueron diseñadas en primera instancia el tiempo de la atención médica y cuidados específi-
como alternativa a la hospitalización convencional, cos para determinados pacientes. Además, esta obra
dada la habitual situación de saturación de los hos- aborda la medicina de observación en el ámbito de las
pitales, se han constituido en un área, donde más urgencias españolas que son bien diferentes a las del
que ubicar a «pacientes en espera de cama», se tra- ámbito anglosajón en el cual existen solo tres obras
xiv Prefacio
de referencia, en formato libro de texto, respecto a la Concretamente, un conjunto de checklists o listados

medicina de observación (dos de L. Graff en 1991 y de verificación, denominados order set en la literatura
1997, y un tercero de S.E. Mace publicado en 2017). anglosajona, cuyo objetivo es ordenar paso a paso una
El objetivo del autor con esta obra ha sido, en pri- serie de procesos asistenciales aplicados a las unidades
mer lugar, recopilar en un texto la información más o áreas de observación de un servicio de urgencias.
relevante existente en la literatura de las ciencias de Sus objetivos son homogeneizar la práctica clínica,
la salud sobre la medicina de observación y las UO, evitar lagunas diagnósticas, omisiones terapéuticas o
y como segundo objetivo, sentar los principios que «estancias sin contenido» que puedan afectar tanto
deberían tenerse en cuenta para el desarrollo homo- a la eficiencia de la unidad como a la seguridad del
géneo y racional de la medicina de observación y de paciente.
las UO existentes en España y otros países de nuestro Se pretende que esta obra ayude al lector a intro-
entorno sanitario. Y derivado de ellos, conformar ducirse en el mundo de la medicina de observación
las directrices bajo las que han de funcionar las UO. y que sea de ayuda para abordar el trabajo clínico
Siempre con las connotaciones peculiares de cada en una UO, entendida esta como una prolongación
uno de los distintos centros sanitarios donde esta UO en el espacio y el tiempo del área de urgencias donde
esté ubicada. el paciente recibe la atención sanitaria inicial.
Como material adicional al libro impreso se ofre-
ce al lector contenido electrónico complementario. F. Javier Montero Pérez
Acerca del autor
F. Javier Montero En el plano docente ha sido profesor del Máster

Pérez es Doctor de Urgencias y Emergencias de la Universidad de
en Medicina por Córdoba (1990-2015) y profesor asociado del Depar
la Universidad de tamento de Medicina de la Universidad de Córdoba
Córdoba (España) (1992-2007), es instructor en soporte vital por el
y médico especia European Resuscitation Council y por la American
lista en Medicina Heart Association, e instructor de Soporte vital al
Familiar y Comu Trauma de la línea IAVANTE (Fundación Progreso y
nitaria, aunque su Salud-Consejería de Salud de la Junta de Andalucía).
vida profesional ha Ha dirigido tres tesis doctorales, y es autor de más
transcurrido dedi de 200 artículos científicos.
cada a la medici También es director y coautor de obras relaciona
na de urgencias y das con la medicina de urgencias como Medicina de
particularmente a urgencias y emergencias: guía diagnóstica y protoco-
la medicina de observación. Ha sido miembro de la los de actuación en sus seis ediciones, y Medicina de
Sección de Medicina de Observación del American urgencias. Guía terapéutica en sus cinco ediciones,
College of Emergency Physicians (ACEP). ambos publicados por Elsevier España. También es
Es Máster en Medicina de Urgencias y Emergencias autor de Aprender a interpretar el electrocardio-
por la Universidad de Córdoba, y ha desempeñado grama. Manual para estudiantes de Ciencias de la
diversos cargos de gestión hospitalaria pública y del Salud también publicado por Elsevier España.
Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias (Servicio
Andaluz de Salud).
Capítulo 1
Introducción a la medicina
de observación
Breve historia de la medicina entonces muchos hospitales no contaban con servi-
cios de urgencias y en los que sí disponían de ellos,
de urgencias y emergencias los pacientes eran atendidos generalmente por los
Desde que existe el ser humano ha habido lesiones o médicos menos experimentados (médicos generales,
enfermedades agudas que han requerido algún trata- residentes de menor jerarquía, médicos internos e
miento o cuidado de forma inmediata, especialmente incluso estudiantes de medicina). Tampoco exis-
en aquellas que amenazaban la vida o la integridad del tían normas para el cuidado de la emergencia y los
individuo, al poner en riesgo algún miembro u órgano resultados en salud variaban enormemente de unos
vital. Ante esta realidad los humanos han tenido que centros a otros.2
desarrollar sus conocimientos médicos a lo largo del Durante este período, determinados grupos de
tiempo. médicos comenzaron a comprender que la atención
Durante la Revolución francesa (1789-1799), el urgente requería destrezas y competencias pro
cirujano militar francés Dominique Jean Larrey al pias, distintas de aquellas empleadas en la medicina
ver la rapidez con que se desplazaban los carros de general. El primero de estos grupos fue dirigido por
artillería y sus maniobras aplicó la idea de ambulan- el Dr. Mills De Witt en el Alexandria Hospital de la
cias o «carros voladores» para el transporte rápido ciudad homónima, en el estado de Virginia (EE. UU.).
de soldados heridos a un centro de atención médica En el año 1968, ocho médicos crean el American
más accesible y eficaz. El propio Larrey tripulaba College of Emergency Physicians (ACEP) con el
ambulancias con equipos de conductores, socorris- objetivo de educar a los médicos que practicaban
tas y soldados para llevar los heridos a hospitales de la MUYE y mejorar el nivel de la atención urgente
campaña centralizados; por ello, y por sus estrategias en Estados Unidos. En ese tiempo, los servicios de
de clasificación de pacientes en función de la gravedad ambulancia eran ejercidos por empresas funerarias, lo
empleadas durante las guerras francesas, Larrey es que provocaba permanentes conflictos de interés con
considerado el pionero de la medicina de urgencias los sistemas de salud por temas eminentemente eco-
y emergencias y del triaje o clasificación de pacientes nómicos. Los «transportistas» tenían poco o ningún
por orden de prioridad.1,2 entrenamiento, no podían comunicarse directamente
El conocimiento médico se ha diversificado tan expo- con los hospitales, y viajaban en ambulancia solo cum-
nencialmente, en especial durante la segunda mitad del pliendo su función específica como cualquier operador
siglo XX, que ha requerido la necesidad de la especiali (personal bombero, camillero, etc.).1
zación médica. Cada especialista ha aprendido a atender En 1971 en Estados Unidos no existían aún pro-
y manejar las urgencias relativas a su especialidad; sin gramas de entrenamiento avanzados para los médicos
embargo, no ha sido así para las urgencias que quede urgencias. Pocos años después, en 1973-1974, el
daban fuera de su ámbito de especialización. Esto Dr. R. R. Hannas, uno de los fundadores del ACEP,
requería un especialista que fuera capaz de diagnos- daba a conocer el programa de residencia de medicina
ticar y tratar inicialmente cualquier tipo de urgencia, de urgencias con una duración de dos años, junto
ya sea médica, quirúrgica, traumática o psiquiátrica, con el primer programa de esta especialidad que
independientemente de la edad, el sexo, el nivel socio se llevaría a cabo en una universidad en Cincinnati
económico, y otras características del paciente.1 (Ohio). El primer servicio de urgencias y el primer
El origen oficial de la medicina de urgencias y departamento académico de medicina de urgencias en
emergencias (MUYE) data de la década de los sesenta una facultad de medicina fueron fundados en 1971 en
del siglo XX y surgió en Estados Unidos, donde hasta la University of Southern California. Como anécdota
© 2020. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
ERRNVPHGLFRVRUJ
4 I. Aspectos generales de la medicina de observación y de las unidades de observación
cabe destacar que la primera promoción contó con Según el ACEP, la medicina de urgencias y emer-
un solo asistente, el Dr. Cohen, quien años después gencias es la especialidad médica dedicada al diagnós-
(1979-1980) sucedería al Dr. Hannas.1 tico y tratamiento de cualquier enfermedad o lesión
Con todo, hasta 1979 el American Board of imprevista. La Sociedad Española de Medicina de
Medical Specialties no convierte a la MUYE en una Urgencias y Emergencias (SEMES) en su documen-
especialidad oficialmente reconocida. Inicialmente, al to base define la medicina de emergencias como una
principio de la década de los ochenta la especialidad parte de la medicina que se ocupa de la atención a las
está en manos de otros departamentos, como ciru- urgencias y emergencias médicas, entendiendo por
gía, por falta de reconocimiento y de suficiente aval atención al conjunto de actividades de organización,
académico de los médicos de urgencias. Entonces, planificación, administración, prevención, asistencia,
el ACEP impulsa la publicación de la revista Journal formación e investigación.5
of Emergency Medicine, posteriormente denominada La nueva definición de la especialidad de medicina
Annals of Emergency Medicine, para promover el esta- de urgencias de la European Society of Emergency
blecimiento de organizaciones estatales, celebrar con- Medicine (EUSEM) (https://eusem.org/) la des-
ferencias nacionales y aumentar la conciencia pública- cribe como una especialidad primaria establecida bajo
política sobre la medicina de urgencias y los temas el conocimiento y las habilidades para la prevención
relacionados con la salud pública; fundamentalmente, (incluye prevención de lesiones, preparación para
se trata de promocionar a líderes de la especialidad.2 catástrofes, así como educación de salud pública),
En Gran Bretaña, la MUYE se remonta a 1952 el diagnóstico y manejo de enfermedades y lesiones,
con Maurice Ellis, el primer consultor en medicina que afectan a pacientes de todas las edades con un
de urgencias, pero no es hasta 1990 cuando se crea espectro completo o indiferenciado de trastornos
la British Association of Emergency Medicine que, físicos y de la conducta. Esto incluye organizar la
en 2005, se fusiona con la Intercollegiate Faculty of respuesta sanitaria adecuada para los pacientes que
Accidents and Emergency Medicine y forman el Royal buscan atención médica urgente. El tiempo y la res-
College of Emergency Medicine. Este es el único puesta en este contexto pueden ser críticos ya sea
organismo autorizado para la medicina de urgen- desde el punto de vista del profesional sanitario como
cias en el Reino Unido: lleva a cabo su colegialidad, del paciente.
exámenes de afiliación, publica directrices y normas La MUYE abarca tanto el ámbito hospitalario
para la práctica de la medicina de urgencias y tiene como extrahospitalario, y comprende la recepción,
su órgano de difusión, la revista científica Emergency el triaje o clasificación de pacientes, la reanimación
Medicine Journal.1,2 de las funciones vitales del paciente, la evaluación
inicial (diagnóstico y tratamiento inicial) de casos
La medicina de urgencias urgentes no diferenciados, hasta el alta o la trans-
ferencia a otro ámbito de asistencia o profesional
y emergencias de la salud. Asimismo, coordina la atención sani-
La MUYE es el área de la medicina que se ocupa de la taria entre varios proveedores de salud, y toma
asistencia, la docencia, la investigación y la prevención la decisión de destino de cualquier paciente que
de las condiciones urgentes y emergentes.3 requiere atención médica, quirúrgica o psiquiátrica
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) inmediata.3
la urgencia es la aparición fortuita en cualquier lugar o También participa en el desarrollo de sistemas
actividad de un problema de etiología diversa y grave- sanitarios de emergencias para garantizar la conti-
dad variable que genera la conciencia de una necesidad nuidad de la asistencia y la gestión prehospitalarias
inminente de atención, por parte del sujeto o su familia3 y hospitalarias, así como la coordinación de la aten-
o, expresado de otra manera, cualquier situación que ción a las catástrofes. Para todo ello, cuenta con
a juicio del paciente, familiares o allegados consideran el apoyo de la telemedicina.3,4
que debe ser atendido inmediatamente por un médico.4 Además de la atención sanitaria, la medicina de
Según la Asociación Médica Americana (AMA), urgencias abarca la planificación supervisión y direc-
urgencia es toda aquella condición que, en opinión ción médica de la respuesta a emergencias médicas de
del paciente, su familia, o quien quiera que asuma la la comunidad, y la preparación estratégica y atención
responsabilidad de la demanda, requiere una asistencia a los desastres. Los profesionales de urgencias realizan
inmediata. La emergencia es aquella situación urgente también labores de liderazgo clínico de los servicios
que pone en peligro inmediato la vida del paciente o de urgencias y de otros sectores del sistema sanita
la función de algún órgano. rio de salud.
ERRNVPHGLFRVRUJ
1. Introducción a la medicina de observación 5
La medicina de urgencias no se define por tanto 5. Decidir y organizar, en condiciones idóneas, el
por la prestación de atención sanitaria en una única traslado de los pacientes que lo precisen, desde el
ubicación, como la mayoría del resto de disciplinas servicio de urgencias a otros hospitales con mayor
médico-quirúrgicas, sino que se practica en diversos cartera de servicios cuando las circunstancias asis-
ámbitos, incluyendo los servicios de urgencia de hos- tenciales lo aconsejen.
pitales (SUH), los servicios de urgencias de atención 6. Realizar los informes establecidos por la nor-
primaria, los equipos móviles de emergencias (061, mativa legal vigente, en los casos que corres-
112), las distintas ubicaciones donde es necesario ponda.
practicar primeros auxilios (piscinas, playas, alta mon- 7. Supervisar el desarrollo del proceso asistencial y
taña, cruceros, aviones comerciales) o en los desas- formativo del personal a su cargo.
tres naturales (terremotos, inundaciones, incendios) 8. Gestionar adecuadamente los recursos asignados
o provocados por el hombre (atentados terroristas, en aras de una mayor efectividad y eficiencia.
avalanchas humanas, incendios domésticos o indus 9. Participar en el desarrollo y mantenimiento de los
triales), entre otros escenarios. La telemedicina facilita, sistemas de información del centro y los relacio-
como en otras disciplinas, muchas de sus actividades. nados con su actividad.
La MUYE en España ha ido consolidándose en 10. Participar en los programas de investigación,
las últimas décadas bajo las directrices de la SEMES, en el plan de formación y en las actividades de
estableciéndose el denominado cuerpo doctrinal de la mejora de la calidad propias de su especialidad.
medicina de urgencias y emergencias y el desarrollo de 11. Cooperar y coordinarse con el resto de los dis-
una certificación por parte de esta sociedad científica positivos de atención a la asistencia sanitaria
que aglutina a los profesionales que se dedican a la urgente.
MUYE en España (médicos, enfermeros y técnicos de El médico de urgencias es conocedor del abecé
transporte sanitario).5 de las diversas disciplinas médico-quirúrgicas exis-
tentes. El manejo inicial de cada una de ellas es de su
El médico de urgencias competencia. Un SUH que no cuente con médicos
de urgencias dotados de las competencias necesarias
y emergencias para ello adolecerá de una dinámica útil para llevar a
Aunque en algunos foros se habla de emergenció- cabo la demanda asistencial que soporta. La excesiva
logo, emergencista o urgenciólogo, términos que interconsulta con los diversos especialistas o la no
no están incluidos en el Diccionario de la Real Aca- asunción de sus competencias representan un obs-
demia de la Lengua España, el profesional médico táculo del proceso asistencial que enlentece sin duda
que se dedica a la MUYE es el médico de urgencias. el flujo asistencial.
En España, esta figura viene reconocida por el Real
Decreto 866/2001, de 20 de julio,6 por el que se crea El servicio de urgencias
la categoría de médico de urgencia hospitalaria, con
las siguientes funciones:
de hospital
1. Prestar asistencia sanitaria a todos los pacientes La característica más conocida de los SUH es su
que acudan al servicio de urgencias del hospital, frecuente situación de saturación, cuyas causas han
con los medios disponibles a su alcance, colabo- sido ampliamente estudiadas.7-9 Se ha demostrado
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
rando con el resto de los servicios hospitalarios que la saturación del SUH se relaciona con una
en la atención de la urgencia. mayor tasa de mortalidad y de morbilidad.7,8
2. Decidir el ingreso de los pacientes en el hospital Un SUH es un área diseñada estructural y fun-
cuando su situación clínica así lo aconseje, de cionalmente para dar respuesta a todo paciente que
acuerdo con el procedimiento establecido en cada demanda asistencia urgente, o que es derivado por
centro. un médico extrahospitalario (atención primaria u
3. Dar el alta al paciente desde el servicio de urgen- otros especialistas) buscando solucionar la demanda
cia una vez atendido y con el informe clínico asistencial que no se puede proveer en el ámbito de
correspondiente. la atención primaria de salud; o bien por un equipo
4. Informar al paciente y/o, en su caso, a sus fami- de emergencias sanitarias para que se continúe la
liares de su proceso clínico, exploraciones comple- atención sanitaria en el ámbito hospitalario y com-
mentarias, tratamiento y actuaciones previstas así pletar el proceso diagnóstico y terapéutico.
como de otros aspectos que afecten a la evolución En España no existen directrices o recomen-
del proceso. daciones unívocas acerca de cómo debe estar
ERRNVPHGLFRVRUJ
estructurado arquitectónicamente un SUH.10 No ingreso en el hospital o alta a domicilio. Durante este

obstante, la SEMES ha establecido unos crite- proceso, el paciente es objeto de múltiples interaccio-
rios obligatorios y otros recomendables sobre la nes apoyado por procesos de soporte y siguiendo las
estructura física e instalaciones en general para la directrices de los procesos estratégicos que marca la
acreditación de un SUH.11 Entre estas se encuentra organización sanitaria de pertenencia.
la obligatoriedad de disponer de una unidad o área El mapa del proceso asistencial, o representación
de observación (UO) (tabla 1.1). gráfica del proceso, es una herramienta de mejora de la
Según la SEMES y el Plan Andaluz de Urgencias calidad dirigida a facilitar el trabajo de los profesiona
y Emergencias (PAUE),11,12 los SUH deben contar les y la gestión sanitaria, que detalla el itinerario de
en general con las siguientes áreas estructurales y los pacientes y el conjunto de actuaciones, decisiones,
funcionales: actividades y tareas que se encadenan de forma
• Área de recepción y admisión. secuencial, o simultánea para completar la atención
• Área de clasificación o de triaje. sanitaria que requiere cada paciente. Se basa en el
• Área de consultas: dentro de esta se distribuyen análisis del flujo asistencial, la interrelación con otros
una serie de dependencias, como salas de espera servicios de soporte y las expectativas del paciente.
de pacientes y familiares, salas especiales, etc. En la En la figura 1.1 se representa esquemáticamente el
tabla 1.1 se incluye un listado más completo. mapa del proceso asistencial urgente, entendido como
• Área de observación: la UO consta habitualmente un macroproceso que se inicia con la llegada del
de camas, pero en algunas zonas de España también paciente al SUH y culmina con la decisión de ingreso
cuentan con áreas de sillones para procesos leves o hospitalario o el alta del paciente a su domicilio.
para la administración de tratamientos rápidos en Entre ambos se ponen en marcha de forma secuen-
pacientes no dependientes. cial unas veces, simultánea otras, un conjunto de
• Áreas auxiliares: salas de estar, dormitorios, vestua- subprocesos que hacen del macroproceso asistencial
rios y despachos para los profesionales, biblioteca, urgente una estructura algorítmica muy compleja.
salas docentes y de reuniones, entre otras. Esta complejidad del proceso de urgencias requiere
– Salas de trabajo. Cada zona asistencial debe dis- interacción con otras unidades, diagnóstico por
poner de áreas de trabajo, al menos una cercana imagen o análisis clínicos, lo que unido a la presión
a los circuitos asistenciales del área de consultas asistencial y a la coexistencia de pacientes con dife-
y otra en las proximidades del área de observa- rente nivel de gravedad y patologías, hace que los
ción. tiempos de atención y tratamiento puedan demorarse
– Área administrativa. Cuenta con una zona des- excesivamente.13-16
tinada al equipo de gestión del servicio, con des- Y toda esta maquinaria procesal tiene el condi-
pachos para la secretaría y los cargos intermedios cionante del tiempo. Ya sea porque la intensidad
que se proyecten, y otra sala de sesiones para las de la urgencia o la gravedad del proceso clínico que
reuniones de todos sus componentes. aqueja al paciente obliga a actuar con inmediatez,
– Zonas de descanso. Debe disponer de aseos, aseos o porque la elevada frecuentación de pacientes
adaptados, duchas, vestuarios y dormitorios. reduce la disponibilidad de tiempo para dedicar a cada
El diseño estructural tiene que atender a la separa- paciente, puede decirse que la gestión de las urgencias
ción de los diversos flujos de circulación generados, es la gestión del tiempo.
denominados circuitos asistenciales, tanto de pacientes, El tiempo de atención durante el que transcurre el
como de profesionales sanitarios y no sanitarios. proceso asistencial urgente se desglosa en una serie
Las áreas, salas y dependencias de que constan de períodos o tiempos asistenciales que en general
habitualmente los SUH se resumen en la tabla 1.1. condicionan la satisfacción de los usuarios, tanto o
En la tabla 1.2 se muestran los estándares de la más que la calidad científico-técnica y la efectividad
SEMES11 relacionados con la estructura física e ins- con que se realice el proceso clínico.17
talaciones generales de un SUH y el nivel de reco- Habitualmente, los tiempos efectivos de asistencia
mendación de cada uno de ellos. no superan las dos horas, mientras que la estancia de
los usuarios llega hasta seis horas o más.18 Salvo en las
emergencias, en las que la atención es inmediata, el
El proceso asistencial urgente tiempo de estancia incluye la espera hasta la primera
El proceso asistencial urgente es el itinerario físico consulta médica, la atención en esta primera consulta
y funcional que sigue el paciente desde su llegada a (para valoración y tratamiento inicial), la realización de
urgencias y hasta que se procede a decidir su destino: pruebas diagnósticas (de ser necesarias) y la segunda
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 1.1. Distribución estructural de los servicios de urgencias de hospital11,12
Áreas y espacios Zonas, circuitos, salas o dependencias
Área de recepción y admisión Acceso peatonal y de vehículos/ambulancias
Cortavientos
Vestíbulo
Almacén de camillas y sillas de ruedas
Sala de celadores
Zona de personal de transporte sanitario
Zona de admisión de urgencias (registro de pacientes)
Zona de espera de acompañantes
Aseos para profesionales
Aseos para acompañantes
Área de clasificación Zona de espera de pacientes para la clasificación
Consultas de clasificación
Aseo para pacientes y acompañantes
Consulta de electrocardiografía/triaje avanzado
Área de consultas
Circuito de pacientes críticos Sala o consulta de pacientes críticos
Circuito de resolución rápida (fast track) Consultas
Sala de espera de pacientes y acompañante
Baño asistido para pacientes
Circuito de policlínica o polivalente Consultas
Control de enfermería
Circuito de atención traumatológica Consultas
Sala de tratamiento (colocación de férulas)
Sala de tratamiento (cura de heridas)
Circuito pediátrico* Consultas

Sala de lactancia
Circuito de atención obstétrico-ginecológica* Consultas
(Continúa)
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Tabla 1.1. Distribución estructural de los servicios de urgencias de hospital11,12 (cont.)

Áreas y espacios Zonas, circuitos, salas o dependencias
Área de observación Observación en camas Observación en sillones
Área asistencial de camas Área asistencial de sillones
Control de enfermería Control de enfermería
Box de aislamiento Box para exploración de pacientes
Aseo para pacientes Aseo para pacientes
Baño asistido pacientes Baño asistido pacientes
Oficio de comidas
Espacios auxiliares
Salas de información Sala de información del área de consultas Sala de información del área de observación
Almacenes Almacén de limpieza
Almacén de lencería
Almacén de material fungible
Almacén de equipamiento electromédico
Almacén de farmacia
Almacén de residuos
Oficio Oficio de sucio
Zonas de circulación Zona de circulación de pacientes y profesionales
Zona de circulación exclusiva de profesionales
Espacios profesionales
Área de personal Sala de estar del área de consultas Sala de estar del área de observación
Dormitorios para profesionales de guardia
Vestuarios para profesionales
Sala de trabajo Salas de trabajo del área de consultas Salas de trabajo del área de observación
Dirección y administración Secretaría del servicio
Despacho de jefatura de servicio
Despachos de jefaturas de sección
Despachos de supervisión de enfermería
Despacho del responsable de celadores
Sala de reuniones/sesiones clínicas
* En servicios de urgencias de hospital que atiendan este tipo de pacientes.
consulta de toma de la decisión diagnóstica y trata- Una de las peculiaridades que tiene un SUH es
miento definitivo. Se ha comprobado que los tiempos que la atención sanitaria que presta es «ilimitada».
prolongados tienen un efecto negativo en la satisfacción Es el único servicio del hospital que puede atender
del usuario,3 pueden provocar que su nivel de grave- y mantener cualquier número de pacientes, es decir,
dad empeore e incluso un evento adverso.1,4 El uso de es el único punto de atención del hospital conside-
herramientas como la metodología Lean se ha mostrado rado «infinitamente expansible».19 Se ha constatado
muy útil para identificar y medir cuantitativamente los que el aumento de presión asistencial de urgencias
problemas relacionados con los tiempos de asistencia en se asocia con un descenso de la mayoría de indica-
el SUH y, tras la aplicación de las medidas adoptadas, se dores de calidad de prolongación de los tiempos de
ha comprobado una mejoría de los tiempos de espera y espera del proceso urgente.9,15 El hecho de atender
la duración total de la estancia en urgencias.18 simultáneamente a un gran número de pacientes,
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Tabla 1.2. Distribución estructural de un servicio de urgencias de hospital y recomendaciones de la Sociedad
Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES)11
Nivel de
Estándares relacionados con estructura física e instalaciones generales de un SUH recomendación
1. Accesos de vehículos y de peatones
1.1. Los accesos de vehículos y de peatones son independientes R
1.2. Los accesos de vehículos y de peatones están cubiertos, claramente señalizados e iluminados O
1.3. El acceso de vehículos dispone del espacio suficiente, para que los vehículos puedan realizar el giro sin utilizar la marcha atrás O
1.4. Las rutas de entrada y salida de vehículos son unidireccionales, evitando el cruce de aquellos R
1.5. La zona de recepción de vehículos tiene una altura mínima de cuatro metros y cierre de puertas de entrada y salida R
por mecanismo de fotosensibilidad de puertas de entrada y salida
2. Recepción
2.1. El área de recepción tiene acceso directo a áreas específicas como psiquiatría, pediatría, observación, traumatología y otros R
2.2. El área de recepción tiene acceso directo a la sala de críticos O
2.3. El área de recepción tiene personal de seguridad adscrito al mismo R
2.4. El área de recepción con más de 100.000 asistencias/año tiene personal de seguridad adscrito al mismo O
2.5. En esta área existe un punto de información a pacientes de asistidos en urgencias y familiares R
2.6. Adyacente a la entrada hay un almacén de sillas de rueda y camillas O
3. Área de admisión
3.1. Está ubicada de forma que permita la visión de la zona de entrada y acceso O
3.2. Está ubicada de forma que permite la privacidad para información confidencial O
3.3. El espacio de cada puesto es como mínimo de 3,5 m2 O
4. Clasificación de pacientes
4.1. Está ubicada de forma que permita la visión de la zona de entrada y sala de espera y cerca de la sala de críticos O
4.2. Permite la privacidad para un breve examen clínico y/o información confidencial O
4.3. Permite, al menos, el trabajo simultáneo de dos profesionales en situación de pico de demanda asistencial O
4.4. Cuenta con un espacio no inferior a 9 m2 O
5. Sala de espera de familiares
5.1. Está situada próxima al vestíbulo y fuera de la zona asistencial R
5.2. Está provista de teléfono, aseos, fuente de agua, bar automático y megafonía O
5.3. Dispone del espacio necesario para una espera confortable R
6. Área de observación en camas
6.1. Tiene capacidad para atender al 10% de la demanda urgente diaria O
6.2. El espacio mínimo por cama es de 10 m2 O

6.3. Garantiza la intimidad del paciente, al mismo tiempo que permite el trabajo de los profesionales O
6.4. Cuando la proporción de ingresos supera el 10% de la demanda, el número de camas de observación está R
incrementado de modo proporcional
6.5. Tiene un control central que permita la visualización de todos los pacientes O
6.6. Del total de camas de observación, el 20% están dotadas de monitorización O
6.7. Dispone de tomas de oxígeno, vacío y aire medicinal y toda la infraestructura necesaria para la utilización de O
dispositivos de monitorización requeridos en la atención a pacientes que requieran vigilancia
6.8. Si el servicio de urgencias ofrece asistencia pediátrica, existe un número de camas equivalentes al 5% de la demanda O
asistencial a menores de 14 años, independiente del área de observación general y en el entorno del área pediátrica
6.9. Los servicios de urgencias con asistencia exclusivamente pediátrica disponen de un área de observación con capacidad O
para el 10% de la asistencia diaria y con las mismas características de control y monitorización que en el caso de los adultos
(Continúa)
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Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES)11 (cont.)
Nivel de
7. Sala de observación en sillones
7.1. Existe una sala de observación en sillones en el Servicio de Urgencias R
7.2. Existe una sala de observación en sillones en aquellos Servicios con más de 200 urgencias/día O
7.3. Está en vecindad con la sala de observación en camas R
7.4. Tiene capacidad para atender al 5-10% de la demanda asistencial diaria R
7.5. Tiene tomas de oxígeno, de vacío y aire medicinal y toda la infraestructura necesaria para la utilización de O
dispositivos de monitorización requeridos en la atención a pacientes que requieran tratamientos cortos
8. Salas especiales
8.1. Sala de yesos
El servicio dispone de una sala de yesos que cuenta con la infraestructura necesaria para la asistencia a pacientes traumatizados O
que requieren inmovilizaciones y para la maniobrabilidad del personal sanitario que les asiste. Espacio mínimo 25 m2
8.2. Sala de críticos/emergencias
8.2.1. El servicio dispone de una sala destinada a pacientes cuya situación vital no permita demora en la asistencia O
8.2.2. Tiene fácil acceso desde el exterior, desde el área de consultas y desde el área de clasificación de pacientes O
8.2.3. Tiene una superficie mayor de 25 m2 O
8.2.4. La sala de críticos tiene capacidad mínima para dos pacientes R
8.3. Salas de aislamiento
8.3.1. El servicio dispone de al menos una sala de aislamiento psiquiátrico/social O
8.3.2. La sala de aislamiento psiquiátrico/social cumple con unos requisitos técnicos mínimos R
8.3.3. El servicio dispone de sala de aislamiento microbiológico O
8.3.4. La sala de aislamiento microbiológico cumple con unos requisitos técnicos mínimos R
8.3.5. Existe una sala de aislamiento ante posible alerta de contaminación de cualquier etiología (nuclear, biológica o química) R
que permite asistir al paciente sin que este entre en el servicio de urgencias o previa descontaminación con garantía
8.4. Sala de curas y cirugía menor
8.4.1. El servicio dispone de una sala destinada a la realización de curas y suturas O
8.4.2. El servicio dispone de la infraestructura necesaria para realizar cirugía «limpia» y cirugía «sucia» O
8.5. Sala de información a pacientes y familiares
Existe una sala destinada a la información a los pacientes o familiares que cumple con unos requisitos mínimos R
9. Área de consultas
9.1. Se dispone, al menos, de un box/consulta por cada 10.000 visitas/año O
9.2. Adicionalmente, por cada 50.000 asistencias/año existe una consulta rápida destinada a la patología leve O
9.3. La superficie del espacio físico mínima por consulta es de 8 m2 O
9.4. El servicio tiene identificadas las consultas para la asistencia a pacientes de especialidades: psiquiatría y problemas R
sociales, traumatología, pediatría, obstetricia y ginecología, otorrinolaringología y oftalmología
9.5. El servicio dispone de una sala de espera de pacientes por cada área específica de consulta: traumatología, pediatría, R
banales, generales, y otros
9.6. Las salas de espera de pacientes están situadas próximas a las consultas destinadas a cada área específica, entre R
estas y la recepción, excepto las de banales que pueden coincidir con la sala de espera de familiares
9.7. El servicio cuenta con un número suficiente, en función de los niveles asistenciales, de áreas para cuidados O
enfermeros de 8 m2 cada uno
10. Áreas auxiliares
10.1. El servicio dispone de una sala de trabajo para el personal por cada cuatro facultativos y turno O
10.2. El servicio dispone de al menos una sala de descanso de personal con el espacio adecuado O
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Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES)11 (cont.)
Nivel de
10.3. Adicionalmente, si en el servicio se realizan turnos de trabajo superiores a 12 horas, se dispone de áreas R
confortables y específicamente acondicionadas para el descanso
10.4. El servicio dispone de una habitación con ducha para limpieza y descontaminación de personas y material de O
asistencia y transporte
10.5. El personal del servicio dispone de taquillas, aseo y duchas en la misma área de urgencias o en su proximidad O
10.6. El servicio dispone de almacén para medicación y fungibles O
11. Servicios centrales o generales ubicados en el área de urgencia
11.1. Laboratorios. El servicio dispone durante las 24 horas del día de la realización de determinaciones analíticas O
necesarias para una buena asistencia a las urgencias
11.2. El servicio dispone de medios de transporte adecuados para las muestras cuando sea necesario O
11.3. Radiología. Si el servicio tiene un volumen total de asistencias/año superior a los 50.000 pacientes, cuenta con R
una zona de radiología exclusiva para pacientes urgentes con sala de espera para aquellos que su estado lo permita
(pacientes ambulatorios y urgentes no emergentes)
12. Otros
12.1. El servicio dispone de una secretaría administrativa, al menos en turno de mañana O
12.2. Se garantiza la limpieza del servicio de urgencias las 24 horas al día O
12.3. Se dispone de adecuada climatización del servicio de urgencias O
12.4. Se cumple la normativa respecto a instalaciones para asistencia a personas con movilidad reducida O
12.5. En las áreas donde exista estancia de pacientes pediátricos, se cumplen una serie de normas de seguridad O
específicas
O, obligatorio; R, recomendable, SUH, servicio de urgencias de hospital.
generalmente desconocidos para los profesionales, La medicina de urgencias

con un amplísimo número de procesos, mucho mayor
que en otros servicios, sin límites en cuanto a tipo
y emergencias en España
de problemas o condiciones de los enfermos, con la En España, los orígenes de una embrionaria medicina
presión del factor tiempo y frecuentemente con una de urgencias hay que buscarla en las denominadas
escasa información clínica previa, añade riesgos a la «casas de socorro», que eran primitivamente estable-
actuación sanitaria urgente.18 cimientos de beneficencia destinados a acoger a los
La relación del SUH con el resto del hospital en el huérfanos y otros desamparados. Durante la primera
que se integra debe acogerse a una serie de principios mitad del siglo XIX en España empezaron a construirse
básicos, recomendables para la óptima funcionalidad o a habilitarse estos locales donde se prestaban bené-
del servicio (cuadro 1.1). ficamente los primeros auxilios facultativos a pobres y
Considerar estos principios, u otros similares es expósitos enfermos o heridos. Más tarde se le daría esa
fundamental para una óptima organización funcio- misma función a los centros sanitarios de atención pri-
nal del SUH, dada su tendencia a la saturación. Las maria (denominados comúnmente «ambulatorios»),
principales razones encontradas por Coster et al.13 en también desaparecidos en la década de 1980, tras la
una revisión sistemática narrativa, realizada sobre 38 ampliación progresiva de cobertura poblacional del
estudios por las que los pacientes deciden consultar Sistema Nacional de Salud20,21 y su sustitución, a raíz
a urgencias, son: limitado acceso o falta de confianza de la aparición de la Medicina Familiar y Comunitaria
en la atención primaria de salud, la percepción de en 1978, por los modernos Centros de Salud.
urgencia del propio paciente, conveniencia, opiniones En 1967 se instauró en España un modelo de
de la familia, amigos u otro profesional de la salud y asistencia urgente con la creación de los Servicios
por último la creencia de que su problema requiere Normales de Urgencias (SNU) y los Servicios Espe-
los recursos ofrecidos por el proveedor de salud del ciales de Urgencias (SEU), todavía activos hoy día
ámbito de urgencias. en alguna comunidad autónoma. 20 Desde 1988,
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Figura 1.1. Mapa del proceso asistencial urgente.
Cuadro 1.1
Principios básicos de óptima funcionalidad de un servicio de urgencias

de hospital (SUH) y sus relaciones con el hospital12
1. El hospital debe hacer una adecuada ges- desde el área de consultas como desde el área
tión de las camas de que dispone y asegurar de observación.
unos tiempos de respuesta adecuados en las 7. Una vez decidido el ingreso urgente de un
exploraciones complementarias urgentes. paciente, el servicio de admisión lo ejecutará
2. Disponibilidad de una superficie adecuada administrativamente de forma inmediata,
en tamaño y distribución del SUH. independientemente de la disponibilidad o
3. Los SUH son una unidad de gestión clí- no, de cama libre en el hospital, de tal mane-
nica (UGC) más del hospital, con exis- ra que los facultativos de la especialidad de
tencia de un director o jefe de servicio que destino puedan conocer instantáneamente
depende directamente de la Dirección del que tienen un enfermo ingresado a su cargo
centro. y su ubicación.
4. El SUH debe disponer de los recursos 8. Desde el mismo momento en que se realice el
humanos mínimos necesarios, que deben ingreso administrativo, el servicio clínico de la
estar distribuidos por turno y circuito asis- especialidad de destino del paciente asumirá
tencial, para permitir una respuesta adecuada la responsabilidad de la asistencia del mismo,
a la demanda. independientemente de la ubicación de este
5. El SUH debe disponer de protocolos (área de consultas o área de observación).
específicos de actuación para los procesos 9. La aplicación informática del SUH debe ser
clínicos más prevalentes, consensuados con la corporativa de la organización sanitaria
los diferentes servicios del hospital de otras de pertenencia y debe ser realizada en esta
especialidades médicas y quirúrgicas, tanto aplicación por todos los profesionales que
para el área de consultas como en la unidad intervienen en la asistencia urgente.
de observación. 10. El SUH contará con un sistema estructurado de
6. La decisión del ingreso urgente de los cinco niveles, que debe ser utilizado, de manera
pacientes en las unidades de hospitalización obligatoria, para la clasificación de todos los
corresponde al médico de urgencias, tanto pacientes que demandan asistencia urgente.
fecha del Informe del Defensor del Pueblo Espa- niveles existentes en la asistencia sanitaria de urgencia,
ñol22 respecto al funcionamiento de los Servicios de concluía respecto a la infraestructura y el funciona-
Urgencias del Sistema Sanitario Público siguiendo miento de los SUH los siguientes puntos:
las directrices del Plan Director de Urgencias Sani- • En cuanto a infraestructura y equipamiento:
tarias del Instituto Nacional de la Salud (Insalud), – Con alguna excepción, la capacidad de las salas
se pretendía la amortización progresiva hasta la de espera de los servicios de urgencia de los hos-
desaparición total de estos servicios, cuya actividad pitales es insuficiente.
tenía que ser asumida por los profesionales de los – El número de «boxes de exploración» no resulta
Equipos Básicos de Atención Primaria (EBAP). A suficiente, en varios de ellos, para atender a la
finales de la última década del siglo XX y albores demanda asistencial.
del XXI, van siendo sustituidos por Servicios de – Inexistencia, en alguno de los hospitales, de salas
Urgencias de Atención Primaria con distinta deno- de observación, presentando, en otros, precarias
minación en cada comunidad autónoma,20,21 para condiciones en cuanto a capacidad, ventilación
lelamente a la creación de los centros coordinado e iluminación.
res de urgencias y emergencias y de los equipos móvi – Deficiencias en cuanto a la habitabilidad de las
les de Emergencias (061 y 112). unidades de hospitalización de urgencia, a veces
En 1988, el mencionado Informe del Defensor denominadas «hospital de día», que disponen
del Pueblo sobre el funcionamiento de los Servicios algunos centros.
de Urgencias del Sistema Sanitario Público,22 en res- – Largos desplazamientos en camilla del enfermo,
puesta a las múltiples quejas de los ciudadanos, cuyo en aquellos hospitales en los que no existe unidad
denominador común giraba sobre deficiencias, tanto de radiodiagnóstico, diferenciada de la del resto
estructurales como asistenciales, en los diferentes del centro.
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– Inexistencia de escáner (TC), en cuatro de los las urgencias sanitarias en España»,28 en el que se realiza
hospitales visitados. un análisis, global y por comunidad autónoma de las
– Carencia, en la mayoría de los hospitales, de ins- urgencias españolas, incluyendo la opinión tanto de
talaciones adecuadas para la información a los profesionales como de usuarios.
familiares. En 2014, Miró et al. publican un estudio similar
– Inadecuación, en otros, de los cuartos de los al de Montero et al. mencionado, 24-27 el estudio
médicos y del personal de enfermería, especial- SUHCAT, aunque limitado a los SUH de la comu-
mente en los centros más antiguos. nidad autónoma de Catalunya (79 de los 82 SUH
Por el contrario, como dato positivo, existe una de Catalunya, tanto públicos como privados), en el
suficiente dotación, salvo en algún supuesto concreto, que analizaron aspectos estructurales, funcionales,
de las «salas de parada». docentes e investigadores.29-31
• En lo que atañe al funcionamiento de los servicios En 2015 se realiza un nuevo informe institucional
de urgencia hospitalarios, cabe reseñar: sobre las urgencias españolas32 por parte del conjunto
– En unos casos, la precaria atención al enfermo, de defensores del pueblo de las diversas comunida-
debido, en ocasiones, a largas esperas y a la ina- des autónomas españolas analizando sus problemas y
decuación del lugar de exploración. haciendo nuevamente recomendaciones de mejora.
– La demora en la obtención de los resultados de En la actualidad el volumen de urgencias atendidas
las pruebas. en los hospitales españoles, de forma similar a otros
– La inadecuada utilización de la sala de observa- países, puede calificarse de inmenso, sin parangón con
ción en uno de los centros visitados, por la estan- otros servicios del hospital (tabla 1.3 y figura 1.2),
cia prolongada, durante varios días, de enfermos ofreciendo atención sanitaria a pleno rendimiento las
terminales. 24 horas del día, 7 días a la semana, 365 días al año.
La realización de este estudio institucional23 sobre
los servicios de urgencia del sistema sanitario público La medicina de urgencias
español abarcó únicamente 17 hospitales, no pretendía
describir la situación de la totalidad de estos servicios,
y emergencias en el mundo
pero permitió, sobre la base de los datos obtenidos, Las características comunes de las situaciones de urgen-
efectuar un total de 12 recomendaciones de carácter cia son su carácter imprevisto, su localización variable
general y de 31 de carácter puntual, para la mejora de y fortuita, su diversa etiología, desigual gravedad, la
estas unidades.23 El estudio marcó un hito importante subjetividad en su definición y la necesidad de res-
en la medicina de urgencias española, ya que a partir puesta inmediata en algunos procesos dependientes del
de ahí se constituyeron en los SUH plantillas de pro- tiempo (ictus, síndrome coronario agudo, traumatismo
fesionales dedicados a tiempo completo a urgencias, grave, sepsis grave, entre otros).
sustituyendo en parte la exclusividad asistencial que Globalmente, los SUH viven una situación de
tenían los médicos internos residentes (MIR) que saturación,33,34 fruto de la fácil accesibilidad a los
durante décadas fueron los encargados de desempeñar mismos y dependiente de la capacidad de resolución
la función de médico de urgencias, tutelados a dis- de la atención primaria de salud de cada país, de fac-
tancia por los diversos especialistas del hospital. tores culturales, socioeconómicos y étnicos, además
El único estudio nacional realizado hasta la fecha de episodios puntuales debidas a epidemias de gripe
sobre la situación de los SUH españoles fue publicado por ejemplo. Pero no es solo la sobredemanda (el
en el año 2000 por el grupo de investigación del autor «bloqueo a la entrada») la que ocasiona esta satu-
de esta obra en colaboración con la SEMES.24-27 En ración, sino también, y frecuentemente con mayor
él se obtuvo una fotografía bastante cercana de la protagonismo, el «bloqueo de salida» del servicio
realidad de los SUH españoles una década después de urgencias de pacientes que, una vez atendidos,
del referido informe del Defensor del Pueblo espa- quedan a la espera de una cama disponible para ser
ñol.22,23 Fue un estudio observacional descriptivo, ingresados. Esta situación que genera morbimortalidad
realizado mediante encuesta por correo, sobre 190 y deterioro de la calidad sanitaria33,34 dio pie a que
SUH españoles respondedores (45% de los 340 SUH las administraciones sanitarias buscaran alternativas
españoles existentes en este momento en España, de a la hospitalización, dando origen a las unidades de
ámbito público o privado). observación (UO) (v. el apartado «Las unidades de ob
Posteriormente, en 2003, la SEMES publica, en servación» en el capítulo 2).
colaboración con la Escuela Andaluza de Salud Pú Por otra parte, el desarrollo de la medicina de
blica de Andalucía, el conocido como «Libro blanco de urgencias, es decir, su desarrollo científico-técnico,
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Tabla 1.3. Frecuentación de los servicios de urgencias de hospital en España en 2016 y proporción de urgencias
ingresadas
Sistema Nacional de Salud Urgencias Frecuentación por 1.000 Proporción de urgencias
y comunidades autónomas (miles) habitantes ingresadas (%)
SNS 22.465,4 483,64 11,8
Andalucía 4.443,4 528,7 7,9
Aragón 635,4 482,5 12,6
Asturias, Principado de 468,3 451,5 15,5
Balears, Illes 497,9 435,5 11,5
Canarias 639,7 298,6 11,2
Cantabria 325,1 559,2 49,3
Castilla y León 1.029,4 421,2 15,2
Castilla-La Mancha 936,5 458,4 12,6
Catalunya 3.877,3 522,8 9,9
Comunitat Valenciana 2.359,2 478,7 13,0
Extremadura 494,6 457,5 14,8
Galicia 1.095,7 403,8 15,2
Madrid, Comunidad de 3.315,1 514,3 10,6
Murcia, Región de 846,2 576,3 10,8
Navarra, Comunidad Foral de 260,7 408,5 13,3
País Vasco-Euskadi 978,6 452,0 13,8
Rioja, La 126,7 405,4 15,8
Ceuta y Melilla* 135,6 800,0 8,4
* La gestión de la prestación sanitaria pública de las ciudades con estatuto de autonomía de Ceuta y Melilla la realiza el Instituto Nacional de Gestión Sanitaria
(INGESA), dependiente del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social.
SNS, Sistema Nacional de Salud.
Fuente: Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social de España. Los datos corresponden a 2016.
Figura 1.2. Urgencias atendidas en los servicios de urgencias de hospital en España durante el periodo 2010-2016.
Fuente: Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Datos disponibles en: https://pestadistico.inteligenciadegestion.mscbs.es/publi-
coSNS/comun/Cubo.aspx?IdNodo=14044.
en los diversos países va paralelo a la creación de la y Suecia. Francia se encuentra en vías de cambiar de
especialidad de urgencias denominada primaria. En la supraespecialidad a especialidad primaria,35 y en otros
actualidad la poseen 18 países europeos: Bélgica, Bulga- más de 100 países del mundo existe. España sigue a
ria, Croacia, Eslovaquia, Eslovenia, Estonia, Finlandia, la espera de incorporarse a este grupo de países en
Hungría, Irlanda, Italia, Lituania, Luxemburgo, Malta, los que la especialidad en medicina de urgencias y
Polonia, Reino Unido, República Checa, Rumanía emergencias es una realidad.
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Capítulo 2
Principios básicos de la medicina
de observación
Justificación de la cometidos del médico de urgencias la observación y
reevaluación tanto de la evolución clínica del pacien-
medicina de observación te como de la respuesta al tratamiento, para evitar
El médico de urgencias, a diferencia del profesional de complicaciones y prevenir eventos adversos, moni-
otros ámbitos sanitarios que cuenta con un mayor torizar, observar, manejar y mantener la estabilidad
tiempo y disposición para una adecuada evaluación de los pacientes en las diferentes etapas del proceso
diagnóstica y decisión final sobre el paciente, tiene que asistencial.
descartar entre múltiples signos y síntomas comunes Por tanto, en el abordaje clásico o tradicional de
aquellos procesos de baja probabilidad y elevado riesgo.1 un proceso urgente en un servicio de urgencias, este
Tradicionalmente, el paciente era atendido en un importante fundamento clínico –observar al pacien
servicio de urgencias de hospital (SUH) por un médi- te– no era posible realizarlo, prefiriéndose el ingre
co responsable de su atención que, basándose en la so del paciente en el hospital. Surge así el abordaje
anamnesis, la exploración física y frecuentemente en moderno o enfoque observacional que estriba en que,
una serie de exploraciones complementarias básicas, establecida esta primera estrategia de aproximación en
en un período que oscila entre 2 y 4 horas, tenía que urgencias, la continuidad de la observación clínica
decidir si el paciente debía ser ingresado en el hos- permite comprobar si el paciente evoluciona según
pital o remitido a su domicilio. Este abordaje clásico las previsiones establecidas, de acuerdo al proceso
o tradicional tenía el inconveniente de que, en una diagnóstico efectuado y el tratamiento inicial aplicado
proporción no desdeñable de pacientes, esta decisión en urgencias, o si se presentan variaciones no previstas
se hacía complicada, imprecisa, incierta y por tanto de dicho curso evolutivo. En otros casos, la incerti-
peligrosa para el paciente, porque, tras esta atención dumbre diagnóstica es tal que se hace difícil realizar
inicial, los criterios para tomar la importante decisión un enfoque adecuado del paciente en el momento de
de enviar a su domicilio a un paciente no estaban su consulta a urgencias.
claros o eran subjetivos (no basados en pruebas obje- De esta manera, ante el requerimiento frecuente
tivas); frecuentemente se optaba por el ingreso hos- de una buena proporción de pacientes atendidos por
pitalario del paciente en aras tanto de la seguridad de un proceso urgente o emergente (que se estima en
este como también por la autoprotección médico- torno a un 10% en pacientes adultos y del 5% para la
legal del propio profesional sanitario.2 población pediátrica)11,12 de un tiempo más de aten-
Sin embargo, uno de los fundamentos de la práctica ción o cuidados que el que permite la alta dinámica
de la medicina clínica ha sido desde siempre observar asistencial existente en el área de consultas o boxes
cuidadosamente al paciente a lo largo de un período, del servicio de urgencias, y, por otra parte, ante
tras integrar lo que nos refiere mediante la anamnesis la habitual escasa disponibilidad de camas hos-
y lo que percibimos en la exploración física, estable- pitalarias para albergar a tiempo real a los pacien-
ciendo un diagnóstico, y proponiendo a continuación tes ingresados desde el ser vicio de urgencias,
una secuencia lógica de tratamientos y de cuidados surgieron las denominadas áreas o unidades de obser
de enfermería. Es en esta vigilancia de la evolución vación (UO).13-15 En un principio eran áreas adyacentes
del paciente y de su respuesta terapéutica donde la o próximas al propio servicio de urgencias en las que
medicina de observación tiene su particular ámbito el médico de urgencias y los diversos especialistas
de conocimiento.3-6 médico-quirúrgicos asistían a pacientes «dudosos»
El modelo de práctica clínica de la medicina de o pendientes de mejoría clínica para poder pasar a
urgencias7-10 establece como uno de los principales planta general de hospitalización, o ser enviados a su
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domicilio. En otros, eran camas dispuestas en una vital evidente, la decisión de ingreso hospitalario debe
zona específica del hospital o distribuidas entre ser tomada solo para aquellos pacientes en los que
las restantes camas del centro hospitalario. En muchas existe un riesgo potencial o que requieren cuidados
ocasiones, eran fundamentalmente un lugar de espera o tratamientos que no pueden administrarse de forma
de cama de pacientes en los que ya se había tomado en ambulatoria.31-34 El estudio diagnóstico intrahos-
urgencias la decisión de ingreso. Posteriormente, las pitalario de pacientes está siendo relegado cada vez
UO fueron siendo integradas estructural y funcional- más, dado que los hospitales han ido potenciando su
mente en el propio servicio de urgencias, y manejadas capacidad de consulta ambulatoria o externa.
en su mayor parte por médicos de urgencias.16-18 La medicina de observación añade una tercera
Las UO nacieron, por tanto, a comienzo de la opción para completar la evaluación inicial, ya que
década de los setenta del siglo XX, como una alter- el paciente pasa a un área específica, la UO, donde
nativa al ingreso hospitalario tradicional para una será tratado y reevaluado durante las siguientes horas
serie de pacientes que navegaban en el limbo entre el y durante un período máximo de 24 horas. Tras su
ingreso hospitalario o su remisión a domicilio.19,20 período de observación, se retoma la decisión sobre
En general, los hospitales funcionan con «todas sus ca si el paciente debe ser admitido en el hospital o bien
mas ocupadas».21 Por ello, y en aras de la seguridad dado de alta.2,35,36
del paciente, las UO se consideraron el lugar idóneo Parafraseando a S. E. Mace,9,10 «observación es un
donde un paciente a quien no era seguro enviar a casa modo de pensar y un proceso, no solo una ubicación».
ni tampoco cumplía criterios claros de ingreso hos- Toda la estructura, organización funcional, protocolos,
pitalario, tenía una segunda oportunidad para poder procedimientos, profesionales sanitarios y no sanitarios
dilucidar su destino. Fueron promovidas además por deben confluir armónicamente en aras de la eficiencia
el aumento progresivo de los costes sanitarios debido en la evaluación diagnóstica y el tratamiento de los
al incremento de las demandas legales a los médicos pacientes en el mayor breve plazo de tiempo posible.
de urgencias6 y por las presiones económicas sobre La UO es respecto a la planta general de hospitalización
los gestores sanitarios para que los servicios sanitarios la «caja rápida» del supermercado, con un dinamismo
prestados a los ciudadanos fueran lo más eficientes claramente más elevado,9,10 porque fundamentalmente
posible.22-24 Así, las UO comenzaron por el grupo la «carga de tiempo» necesaria para resolver el pro-
de pacientes atendidos por dolor torácico y otros de blema asistencial del paciente es menor que en el habi-
similar dificultad para un rápido y más seguro diagnós- tualmente más prolongado período de hospitalización.
tico en el seno del propio SUH, antesala del ámbito El período de observación se inicia con la firma de
intrahospitalario, más caro y menos dinámico.25-29 la orden correspondiente de «paso a observación»
por parte del médico de urgencias, una vez realizada
la transferencia del paciente en presencia física del
El enfoque de la medicina médico de observación que va a continuar la asis-
tencia. El paciente es ubicado entonces en la UO del
de observación servicio de urgencias. Este paso a observación y la
En el área de consultas de un SUH, el médico reali- estancia del paciente en esta área no es considerada
za una entrevista clínica y una exploración física y, a ningún efecto (ni administrativo ni económico) un
cuando es preciso solicita exploraciones complemen ingreso hospitalario ni genera estancia hospitalaria.
tarias, fundamentalmente datos de laboratorio y pruebas Por ello, la expresión «ingreso en observación» no
de imagen. Cuando los resultados de estos test están debería utilizarse.9,10 Así, en la presente obra se utili-
disponibles, el médico toma la decisión de remitir al pa zarán los términos «paso a la unidad de observación»
ciente a su domicilio o ingresarlo en el hospital a cargo o «admisión en la unidad observación».
de una disciplina médico-quirúrgica. Cuando es necesa Tras la acogida del paciente por parte del profesio-
rio, el médico de urgencias requiere la interconsulta nal de enfermería asignado, cuando se determina el
con otro especialista para tomar esta decisión. tipo de cuidados y grado de dependencia del paciente
Desgraciadamente, muchos procesos clínicos en su caso, el médico de observación realiza una breve
agudos no permiten realizar decisiones simples de historia de observación, anota la evolución del pacien-
«ingreso o alta» y caen en una zona de penumbra te y realiza una nueva conciliación de la medicación
en la que el médico no se siente seguro, ya que el para continuar el tratamiento prescrito en urgencias
paciente no está ni para sufrir un largo ingreso hos- con las modificaciones pertinentes, además de com-
pitalario ni tampoco para enviarlo de alta a casa.30 probar las exploraciones complementarias realizadas
Por otra parte, exceptuando situaciones de riesgo y las que estuvieran por realizar. Con todo ello se
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2. Principios básicos de la medicina de observación 21
realiza la planificación de todo el proceso asistencial 2. Es una estancia no superior a 24 horas. La estancia
en la UO, que se comunica al paciente y/o familiar, media oscila entre 15-18 horas, y no deberían
y se anota en la historia clínica. Debe registrarse la sobrepasarse las 24 horas. Pacientes que se prevea
impresión clínica, el motivo de la estancia en la UO, que requieren un destino a servicio o cuidados
el plan terapéutico, el objetivo deseado, el criterio y el de mayor intensidad o complejidad deben ser, en
tiempo estimado para decidir la actitud a tomar, y general, ingresados en el hospital.
el médico responsable del paciente. 3. El paciente no causa ingreso hospitalario (sino
La atención facultativa del paciente en la UO puede «paso a observación» o «admisión en observa-
ser prestada por el propio médico de urgencias, ads- ción»).
crito o no específicamente a la UO, o por cualquier 4. Las UO son asistidas por profesionales del servicio
otro médico especialista, aunque esto último puede de urgencias.
demorar la dinámica del área al tener este otras res- 5. La UO cuentan con estructura, equipamiento
ponsabilidades asistenciales con otros pacientes ingre- y recursos humanos adecuados, así como una
sados en el hospital. Salvo UO de baja frecuentación, ubicación próxima al servicio de urgencias.
algo inusual, es recomendable que la adscripción 6. Los objetivos asistenciales y la intensidad/com-
facultativa a la UO durante su turno de trabajo o plejidad del servicio ofrecido están predefinidos
guardia médica sea exclusiva, no compartida con el y centrados en el paciente.
área de consultas de urgencias. 7. Existencia de protocolos de diagnóstico y trata-
miento rápidos. Cada proceso debe estar definido,
● Definiciones básicas debe haber guías de actuación específicas, y deter-
Medicina de observación. Es la parte de la medi- minarse las intervenciones adecuadas y los criterios
cina de urgencias que se ocupa de la atención de de selección alta a domicilio e ingreso en hospital.
aquellos pacientes en los que, tras la atención ini- 8. La UO es «una alternativa a la hospitalización, no
cial en el área de consultas de urgencias, existen un paso previo».
dudas diagnósticas o terapéuticas y se hace preciso
9. Requiere monitorización periódica de diversos
aumentar el tiempo de atención clínica (reevalua-
indicadores: estancia, tasa de altas a domicilio, de
ción), tienen un proceso susceptible de ser resuelto
ingreso en hospital, etc., tanto globalmente como
en pocas horas (generalmente menos de 24 horas)
o requieren técnicas diagnóstico-terapéuticas para procesos específicos.
finalistas. Es una alternativa a la hospitalización 10. Debe ser coste-efectiva.
convencional.24,27
Área o unidad de observación. Es el área estruc- La filosofía de la atención
tural y funcionalmente bien definida, que proporcio- en la unidad de observación
na servicios médicos y cuidados apropiados duran
te un breve período a pacientes cuidadosamente Sobre la base de los principios anteriores, las UO
seleccionados para decidir si tras dicho período son deben:
dados de alta o ingresados en el hospital. • Proporcionar un área para la atención de cualquier
Los procesos o procedimientos susceptibles de paciente que no ha sido ingresado pero cuyas con-
atención en las UO constituyen el cuerpo de co diciones requieren una observación ampliada, que
nocimientos de la denominada medicina de no exceda las 24 horas.
observación. • Proporcionar un área para la observación de

pacientes que no tienen criterios para ingreso en
una unidad de cuidados intensivos (UCI) y cuyas
Principios de la medicina condiciones clínicas no permiten aún su ingreso en
una planta general de hospitalización.
de observación • Permitir disponer de tiempo adicional para realizar
Los principios en los que se basa la medicina de obser- complejas decisiones diagnósticas, y por ello mayor
vación describen cómo manejar aquellos pacientes certeza diagnóstica.
que atendidos en el SUH no están ni para ir a su • Crear nuevas oportunidades de investigación e
domicilio ni para ingresar en el hospital, requiriendo la incrementar el conocimiento global en la imple-
estancia en una UO entre 6-24 horas. Estos principios mentación de cuidados en todo el servicio de
conforman el siguiente decálogo:24,36 urgencias.
1. Se realiza en las UO dependientes del servicio de • Ofrecer beneficios a los pacientes tanto frente a la
urgencias. remisión a domicilio como al ingreso hospitalario.
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• Los servicios prestados por la UO son una exten- necesarios y el tratamiento de una serie de pacientes
sión de los realizados en el área de consultas del seleccionados que de otro modo requerirían ingreso
servicio de urgencias para la evaluación y estabi- hospitalario.
lización del paciente, más allá de las tradicionales Una UO es un área diseñada para poder proveer
2-4 horas que habitualmente se emplean en la esta atención a corto plazo durante un tiempo máxi-
atención a los pacientes en el área de consultas del mo establecido en 24 horas. A lo largo de los años
servicio de urgencias. Este continuado y ampliado esta área ha recibido diversos nombres como: unidad
plan de cuidados beneficia al paciente, ya que se de decisión clínica (UDC) o clinical decision unit
define y resuelve mejor su problema de salud, con (CDU), unidad de diagnóstico y tratamiento rápido o
reducción tanto de costes como de ingresos y altas rapid diagnostic and treatment unit (RDTU), centro
inapropiados.10 Es lo que el pionero de la medicina de diagnóstico y tratamiento acelerado o acelerated
de observación en Estados Unidos, L. Graff, deno- diagnostic and treatment center (ADTC),2 además
mina la «tintura del tiempo» (tincture of time).18 de otras denominaciones específicas cuando atienden
• Mejorar la calidad de la atención sanitaria de los a pacientes con patologías seleccionadas (unidad de
pacientes mediante una evaluación ampliada y un dolor torácico, unidad de ictus, etc.). En definitiva,
tratamiento continuado, a la vez que se reducen los diseñadas para proporcionar con la dotación de per-
ingresos y altas inapropiados y los costes sanitarios sonal médico y de enfermería adecuada, una atención
(incluso más del 50%).10, 37-41 Este punto constituye diagnóstica y terapéutica de calidad en un entorno
uno de los objetivos principales de la UO. seguro, efectivo, eficiente y cómodo.
• Contribuir a minimizar el retraso del paciente en Pero se hace preciso desde este punto distinguir las
conseguir atención médica y evitar innecesarias UO de las denominadas unidades de corta estancia,
demoras en el propio servicio de urgencias. términos que frecuentemente se confunden tanto en
• Ahorrar costes económicos comparados con los la literatura médica como en la práctica clínica. Las
del entorno intrahospitalario para descartar ciertos unidades de corta estancia presentan características
procesos tanto vitales como potencialmente vitales bien distintas a las UO: en primer lugar, no están ni
(infarto agudo de miocardio, por ejemplo). física ni funcionalmente integradas en los servicios de
• Proporcionar excelencia en el cuidado clínico al urgencias, son atendidas por personal médico multi-
identificar y tratar más apropiadamente a determi- disciplinario y su cobertura de asistencia sobrepasa las
nados pacientes, como aquellos con dolor torácico 24 horas, habitualmente desde 2-3 días hasta incluso
que presentan un síndrome coronario agudo. una semana. En España, solo el 5,9% de hospitales
cuentan con una unidad de este tipo.42-44
Las unidades Una UO de un servicio de urgencias se caracteriza
por su alto dinamismo respecto al área general de
de observación hospitalización, con un elevado índice de rotación
Las áreas o UO son espacios estructurados, adyacentes cama/paciente. Por ello, no puede ser una unidad
o englobados físicamente en el servicio de urgencias, de mantenimiento de pacientes esperando cama libre
provistos de una plantilla propia de profesionales en el área general de hospitalización, es decir, no es
sanitarios y no sanitarios, que disponen de una orga- un área donde, debido a la saturación del hospital,
nización funcional, una política común de actuación los pacientes que requieren ingreso sean llevados para
mediante procedimientos estandarizados que van esperar pasivamente a que se liberen camas en el hos-
a permitir el manejo de un grupo seleccionado de pital hasta que puedan ser ubicados para su atención
patologías en un período limitado (24 horas), antes definitiva.
de tomar una decisión definitiva sobre el ingreso
o el alta hospitalaria. No es un área de hospitaliza-
ción, y por tanto no debería ser utilizada como tal Antecedentes históricos
ya que originaría el estancamiento de pacientes y la de las UO
sobreocupación.2,24
Las UO representan una extensión del área de con- Estados Unidos, décadas después de reconocerse
sultas o boxes de los SUH. Están especialmente dise- la necesidad para la salud pública de crear los servi
ñadas para hacer frente a las necesidades del paciente cios de urgencias en los años sesenta del siglo XX,
no satisfechas en primera instancia en aquellas. Su debido a que los pacientes con problemas médicos
objetivo principal es mejorar la atención al paciente tiempo-dependientes (parada cardíaca, traumatismos
al permitir continuar su evaluación, los cuidados graves, infarto agudo de miocardio) no sobrevivían
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al no llegar a tiempo de recibir la atención de los decisión de destino realizada pudiera ser ejecutada.
especialistas respectivos ni el acceso al equipamiento De esta rudimentaria manera los pacientes eran
electromédico necesario, fue el primer país del mundo «aparcados» hasta que una cama hospitalaria estuviera
en conseguir la especialidad en medicina de urgencias disponible o bien hasta que el familiar del paciente
y emergencias (MUYE). Una de las primeras reseñas acudiera al SUH a recogerlo. Otra modalidad era la
bibliográficas de las UO, o al menos de las «camas denominada 23-hour bed, orientada hacia el pago de
de observación» es la de Lynn Boose,53 en 1965, del los costes generados por estancias de pacientes que no
Bellflower California Kaiser Foundation Hospital, cumplían con los criterios de ingreso hospitalario esta-
que revisó 1.094 casos de pacientes y que describió blecidos. De esta manera, todas las camas del hospital
el «uso de camas de observación en las unidades de podían ser designadas como una 23-hour bed, durante
urgencias» y ya recomendaba que la estancia no debe- las primeras 23 horas, de manera que si pasadas esas
ría sobrepasar las 24 horas. horas el paciente cumplía criterios de ingreso se le
Posteriormente, fueron sucediéndose a lo largo cambiaba el estatus al de paciente ingresado y, si no,
de los años setenta54 y ochenta estudios que comen- también se podían facturar los costes mediante una
zaron a explorar el papel de la UO en determinados tarifa básica por día.94-97
procesos, iniciándose con el dolor torácico.55-61 Ya Posteriormente, las actuales UO que pasaron a
en el nuevo milenio, la investigación se dirige hacia denominarse unidades de decisión clínica (UDC) para
nuevos procesos con el asma,62-64 el trauma,65-67, el evitar confusión con los referidos embrionarios prede-
accidente isquémico transitorio,68 la fibrilación auri- cesores, se convirtieron en un área activa, con evalua-
cular,69,70 la insuficiencia cardíaca,71,72 el síncope,73 ción y tratamientos rápidos, donde la reevaluación es
el dolor abdominal74,75 y áreas como pediatría76,77 continua y donde se inició el análisis de sus resultados.
y geriatría.78,79 También en este tiempo ha habido Estas UDC se diseñaron para permitir al médico de
experiencias aisladas en el paciente postoperado.80,81 urgencias observar y tratar a determinados pacientes
En los años sucesivos, los estudios sobre las UO durante un período sin obstaculizar el habitualmente
versaban sobre la prevalencia y alcance de las mis- elevado flujo asistencial del SUH. Se consideró que
mas,82,83 y fueron apareciendo los primeros ensayos el perfil de profesional que trabaja en un SUH era el
clínicos aleatorizados.39-41 adecuado para poder manejar las UDC. Tres tipos de
Además, se han analizado aspectos económicos y pacientes eran considerados inicialmente candidatos
el impacto que las UO tienen sobre los hospitales, al ingreso, en términos de coste-efectividad, seguridad
el sistema de salud y la política sanitaria.15,75,84-87 La clínica y mejora clínica para el paciente:9,10
investigación en dolor torácico y asma, con el desarro 1. Pacientes con enfermedad aguda o reagudización
llo de protocolos diagnósticos rápidos (accelerated de un proceso crónico que se espera mejoren en
diagnostic protocols)39-41 comenzaron a demostrar un corto período con una inicial intervención
menor estancia, menor coste, y mejor satisfacción terapéutica: asma, deshidratación, hiperglucemia,
del paciente88 que si era ingresado por esos mismos etc.
procesos en el hospital, y con menor incertidumbre 2. Pacientes con problemas de difícil decisión en
diagnóstica que si era inicialmente remitido a su urgencias y que tras un breve período de observa-
domicilio, y posteriormente se han ido extendiendo ción se aclara cuál debe ser el destino final: dolor
a otros procesos. torácico, dolor abdominal, traumatismo craneoen-
Los antecedentes de las UO se remontan a finales cefálico leve.

de la década de 1980, cuando el American College 3. Pacientes con afectación multisistémica que se pre-
of Emergency Physician (ACEP) publica las primeras sentan con síntomas y signos vagos o inespecíficos,
guías prácticas para la implantación y manejo de las que se mantienen con funciones vitales estables para
UO.89 La publicación de estas guías respondia a la valorar si existen cambios clínicos o necesidad de
creciente instauración de este tipo de unidades en los interconsulta que aclare la decisión final sobre su
hospitales de Estados Unidos, cuando hasta ese mo mejor destino.
mento solo disponían de ellas el 27% de los SUH (y Realmente, con la creación de estas UO/UDC
otro 16% las estaban desarrollando para abrirlas al si surgió una nueva disciplina dentro del cuerpo doc-
guiente año). Estas guías se actualizaron en 19954,90-92 trinal de la medicina de urgencias, la denominada
y posteriormente en 2008,93 constituyéndose en el medicina de observación.
ACEP la Sección de Medicina de Observación. La primera referencia a las UO en la publicación
Inicialmente, las denominadas holding units fue- Emergencias la realiza Pérez Civantos98 en un artículo
ron diseñadas para mantener pacientes hasta que una referido al dolor torácico en el servicio de urgencias,
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en 1990. Posteriormente, en 1991, Jiménez et al.,99 en la UO lo hacen por falta de camas en unidades de
grupo del Hospital Universitario Reina Sofía de hospitalización y un 4% por no disponer de camas
Córdoba, entre los que se encuentra el autor de esta de cuidados intensivos. Roig Osca,104 ya en 1998,
obra, publica en Emergencias el artículo «Análisis del publica «Propuestas para el manejo de las unidades
funcionamiento de un área de observación adscrita al de observación», un artículo pionero en proponer
servicio de urgencias durante un año», como primera las bases por las que deberían funcionar las áreas de
evidencia de casuística de pacientes ingresados en una observación, entonces incipientes en España. Con
UO; este análisis muestra que los ingresos en la UO posterioridad siguieron publicándose estudios aislados
fueron del 8,3% del total de pacientes asistidos duran- sobre las UO.105-108
te un año (87.960 pacientes), con una estancia media Desde el punto de vista de la política sanitaria
de 23,8 horas, y que se procedió al alta hospitalaria nacional, en 1988 el Informe del Defensor del Pueblo
en el 48% de los usuarios, y el 52% restante fueron sobre los servicios de urgencia del Sistema Sanitario
ingresados en el hospital o derivados a otros centros. Público109,110 concluía, con relación a las salas de
Posteriormente, entrados los años noventa, conti- observación: «su inexistencia en algunos hospitales, las
núan apareciendo artículos que ponen en evidencia precarias condiciones de habitabilidad, su insuficiente
la presencia de las UO en la medicina de urgencias capacidad y el excesivo tiempo de permanencia de los
española señalando ya riesgos básicos de estas unida- enfermos en tanto se localiza una cama disponible en
des como que «en ningún caso se utilizará la zona de el hospital o en otro centro».
observación como hospitalización ya que esto origina En el año 2000, el grupo de investigación liderado
importantes distorsiones en el funcionamiento de la por el autor de esta obra publica el primer estudio
urgencia», citando a Perianes;100 señalando la sobre- nacional realizado en España sobre los SUH,101-114
ocupación de estas unidades, según Estella,101 y fun- abordando las UO de los SUH.114 En la tabla 2.1 se
damentalmente enfatizando la gran utilidad e impacto exponen los principales resultados de dicho estudio
de la UO en la actividad del SUH y del resto del hos- respecto a las UO, unidades presentes en el 78% de
pital, como el estudio de Muiño.102 Ya en esta época los 190 SUH analizados.114
se comienzan a publicar los primeras casuísticas de En 2014, Miró et al. publican un estudio similar, el
las UO como la de Caballero et al., en 1996,103 que estudio SUHCAT,115-117 aunque limitado a los SUH
ya observan que el 18% de los pacientes que ingresan de la comunidad autónoma de Catalunya (79 de los
Tabla 2.1. Resultados de la Encuesta Nacional sobre situación actual de los SUH en España en referencia
a las unidades de observación114
Ítem encuestado Resultados
Unidades de observación en SUH 78% de los 190 SUH
Porcentaje de ingresos 6,3%
Extensión media (promedio de camas) 90 m2 (7 camas)
Adecuación de camas de la UO (%)* UO con dotación de camas adecuada: 13,3%
UO con dotación de camas deficitaria: 56,2%
UO con dotación de camas excesiva: 30,5%
Relación camas/urgencias año 1/5.687
Estancia media 14,8 h
Estancia superior a 24 h 40%
Atendidas específicamente por médicos de urgencias 32,4%
Índice cama/médico 7,3
DUE específicos dedicados a la UO 30,4%
Índice enfermero(a)/cama 1/6-7
Médicos residentes presentes en la UO 23%
Criterios más frecuentes de admisión en observación Duda diagnóstica (89,2%)
Instauración de tratamiento urgente (81,8%)
*Según el American College of Emergency Physicians.
DUE, diplomados universitarios de enfermería; UO, unidad de observación; SUH, servicios de urgencias de hospital.
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Tabla 2.2. Datos comparativos de los estudios SUHCAT y SUHMAD respecto a las unidades de observación
SUHCAT (n = 55 SUH) SUHMAD (n = 26 SUH)
Tipo de centro según nivel de complejidad* Total Tipo de centro según nivel de complejidad* Total
Nivel 1: SUH Niveles II y III: Nivel 1; SUH Niveles II y III:
comarcales Alta tecnología o comarcales Alta tecnología o
(n = 31) referencia (n = 24) (n = 5) referencia (n = 21)
N.° de atenciones 43,0 84,7 55 79,9 11,5 106
urgentes del SUH (16,8-57,2) (52,0-116,5) (31-84) (49,2-101,1) (97,6-133,9) (91-125)
(en miles)
[mediana (RIC)]
Existencia de UO 17 18 35 4 16 20
[n (%)] (54,8) (75,0) (65,3) (80,0) (76,2) (76,9)
N.° de camas UO 6 13 10 12 18 17
[mediana (RIC)] (4-12) (8-27) (6-17) (10-20) (14-34) (12-30)
N.° de camas UO 8 13 12 21 19 20
máximo (4-12) (8-28) (6-18) (16-26) (16-40) (16-37)
[mediana (RIC)]
m2 destinados a la UO 51 51 51 195 195 195
[mediana (RIC)] (30-120) (30-120) (30- (80-443) (80-443) (80-443)
120)
*Según el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (Catálogo de hospitales 2015) y el Observatorio del Sistema de Salud de Cataluña: el nivel III o de
complejidad alta corresponde a un hospital de alta tecnología o de referencia de alta resolución; el nivel II o complejidad intermedia a un hospital de referencia,
y el nivel I o complejidad baja a un hospital comarcal.
UO, unidad de observación; RIC, rango intercuartil; SUH, servicio de urgencias de hospital; SUHCAT, servicios de urgencias de hospitales de Catalunya; SUHMAD,
servicios de urgencias de hospitales de Madrid.
Fuente: elaborada a partir de Del Arco Galán et al.118
82 SUH de Catalunya, tanto públicos como privados), programada; 5) lo anterior tiene como consecuencia
en el que analizaron aspectos estructurales, funcio- que un significativo número de pacientes pendientes
nales, docentes e investigadores. Respecto a las UO, de ingreso permanezca en las dependencias de urgen-
el estudio SUHCAT solo analizó su estructura física cias, muchas veces en las propias áreas de observación,
y el acompañamiento de familiares en las mismas. En por un tiempo superior al adecuado. Y entre sus con-
2017, Del Arco et al. hicieron un estudio equivalen clusiones, se refiere directa o indirectamente a las UO
te referidos a los SUH públicos de la Comunidad en dos de ellas:
de Madrid, el estudio SUHMAD,118 que incluyó a 26 • Conclusión 2: «Ante la repetición de situaciones
SUH y que respecto a las UO se limitó igualmente a de saturación, se han establecido dependencias en
su estructura física. Los datos de este estudio fueron las que permanecen los pacientes en espera de hos-
comparados con los 55 SUH públicos del estudio pitalización, una vez completada la atención inicial
SUHCAT (tabla 2.2). en urgencias. Aun comprendiendo el objetivo de
Más recientemente, en 2015, las instituciones espa- estas medidas –evitar la permanencia en pasillos
ñolas de defensores del pueblo realizaron un nuevo y otros espacios– no deben considerarse un sis-
estudio sobre las urgencias hospitalarias del Sistema tema eficaz, porque la permanencia en el SUH de
Nacional de Salud,119 en el que se describe que entre pacientes con indicación de ingreso perturba la
las características generales que presenta la atención gestión del servicio y estos requieren una atención
a urgencias y emergencias en los últimos años son: especializada en planta de hospitalización».
1) crecimiento progresivo de la frecuentación, par- • Conclusión 16: «La atención en los servicios hos-
ticularmente con relación a determinados grupos de pitalarios de urgencia a pacientes en fase terminal
población; 2) problemas de coordinación con otros representa un fracaso del sistema, ya que en estas
servicios y entre los diversos equipos de urgencias y áreas no resulta posible garantizar a tales pacientes
emergencias; 3) los servicios de urgencias constituyen una muerte digna y preservar el duelo de familiares
la vía principal de hospitalización; 4) la actividad de y allegados».
urgencias condiciona la gestión de camas, la progra- A escala internacional, el desarrollo de las UO,
mación quirúrgica, la gestión de listas de espera y, en como soporte estructural y funcional de la medicina
los centros de salud, la organización de la actividad de observación, ha ido en los distintos países a la
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par del desarrollo de la MUYE como especialidad La asistencia habitual de un paciente en un servicio
médica.120-133 de urgencias ocupa habitualmente menos de 4 horas.
Aunque inicialmente existían áreas de incertidum- Solo determinados pacientes se benefician de la asis-
bre científica acerca de la ideal capacidad de una UO tencia extendida de una UO (cuadro 2.1). Estos
y los beneficios económicos globales que tenían en los pacientes son de tres tipos:
diversos aspectos del entorno sanitario, la evidencia ha 1. Pacientes con procesos que requieren evaluación
ido aumentando progresivamente. Se ha demostrado ampliada o continuada. Son pacientes con procesos
que admitir de forma pasiva pacientes en espera de vitales o potencialmente vitales que, una vez valora-
cama demuestra la incapacidad del hospital para ges- dos inicialmente en el box de urgencias, su diagnós-
tionar adecuadamente sus camas. tico no está claro y se beneficiarán de una estancia
En 2000, Williams123 describió la capacidad de las en la UO para confirmar su proceso diagnóstico.
UO australianas para reducir la estancia de ciertos Posteriormente son ingresados si se confirma el
grupos relacionados con el diagnóstico (GDR). Esto diagnóstico o bien son derivados a su domicilio si
mismo ha sido observado en otros países que tienen no hay criterios de ingreso hospitalario.
implementadas las UO. 2. El segundo grupo lo integran pacientes que o bien
Según Ardagh et al.,124 las UO de los SUH per- no responden adecuadamente al tratamiento inicial
miten una más prolongada y adecuada estancia en el o que son tratados con éxito, pero que se benefician
entorno del SUH (en una cama en lugar de en una ca de un tratamiento y monitorización adicional en
milla, en un sillón en lugar de en una silla de ruedas), una UO hasta confirmar la estabilización definitiva
y permite una alternativa ya sea al ingreso hospitala de sus signos vitales y la mejora evolutiva de su
rio o al alta a domicilio cuando esta puede ser insegu proceso.
ra o inapropiada. La UO permite «parar el reloj» del 3. Pacientes subsidiarios de la aplicación de procedi-
tiempo en urgencias para tomar una decisión, para mientos diagnóstico-terapéuticos. Son pacientes
aclarar un proceso incierto o dar una oportunidad que requieren la realización de un procedimiento
de evolución favorable a un proceso que en 24 horas diagnóstico y/o terapéutico urgente. En unos
puede ser resuelto. La medicina de observación no casos son procedimientos diagnósticos como la
se practica ni en los pasillos ni en la sala de espera del realización de una punción lumbar o paracentesis
SUH, en aras de la seguridad del paciente, su comodi- diagnóstica, que requieren un ambiente más seguro
dad y la mayor efectividad y eficiencia clínica. y con menor nivel de presión asistencial que en el
box de consultas; y en otros son procedimientos
terapéuticos, como por ejemplo una transfusión
Coste-efectividad de hemoderivados o una paracentesis evacuadora,
y eficiencia de las UO tras el cual el paciente puede ser dado de alta a su
domicilio.
Se estima que aproximadamente hasta el 80% de los Por todo ello, las UO se han ido incrementando
pacientes tratados en las UO puede ser enviado a casa progresivamente como un componente importante,
sin necesidad de hospitalización posterior, y que el clave, de la moderna medicina de urgencias,27 con-
20% restante requiere ingreso hospitalario.10 El coste siderando la UO como el uso apropiado de moni-
económico para evaluar y tratar a estos pacientes se torización, test diagnósticos, terapias y valoración
estima que representa la mitad del que supondría de los síntomas y signos del paciente, así como res-
ingresar al paciente en el hospital.45 Además, permite puesta al tratamiento con el propósito de determinar
una evaluación más completa, que tradicionalmente si el paciente requerirá continuar el tratamiento y los
solo podría realizarse con el paciente ya ingresado. cuidados como paciente ya ingresado en el hospital o
Pero, en las últimas décadas, los SUH han cambiado puede ser dado de alta.
radicalmente su modus operandi respecto a los casos Uno de los objetivos de la UO es disminuir los cos-
no emergentes y se ha pasado de «ingresar en el hos- tes sanitarios, haciendo más eficiente no solo el SUH
pital para estudiar al paciente y llegar a un diagnós- sino todo el hospital. Generalmente, los hospitales
tico» a «estudiar el caso en urgencias para decidir el intentan limitar costes previniendo complicaciones y
ingreso del paciente». En ello, el papel de las UO ha hospitalizaciones evitables.
sido y es esencial, ya que permite prolongar la dis- La duración tipo de la estancia en observación osci-
ponibilidad de tiempo al paciente en un ambiente la entre 8 y 24 horas. Diversos estudios han demos
menos tenso que el existente en los boxes o consultas trado que la UO proporciona resultados de salud
del SUH. coste-efectivos comparada con la asistencia estándar
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Cuadro 2.1
Procesos que se benefician de estancia en la unidad de observación

(según tipo de actuación)
1. Evaluación de procesos urgentes • Infecciones que requieran antibioterapia
• Accidente isquémico transitorio. parenteral durante breve período:
• Dolor abdominal agudo de origen no deter- – Neumonía.
minado. – Pielonefritis.
• Dolor torácico o síntomas sugestivos, pero no – Celulitis.
diagnósticos, de infarto agudo de miocardio. – Infección del tracto urinario.
• Hemorragia digestiva. • Anafilaxia y otras reacciones a drogas.
• Síncope. • Urgencias/emergencias hipertensivas.
• Trombosis venosa profunda. • Descompensación diabética: hipoglucemia,
• Trauma: cetoacidosis diabética, situación hiperosmolar,
– Trauma abdominal hemodinámicamente hiperglucemia no cetoacidótica ni hiperos-
estable. molar.
– Trauma torácico. • Crisis convulsivas.
– Traumatismo craneoencefálico. • Crisis y emergencia hipertensiva.
• Intoxicaciones agudas.
3. Administración de procedimientos
• Primera crisis convulsiva.
diagnósticos y terapéuticos
En general, todo paciente en el que se estime una
• Transfusión de hemoderivados.
estancia de 4 horas o más en el área de consultas,
debería ser evaluado en la UO. • Punción lumbar.
• Paracentesis.
2. Tratamiento de procesos urgentes
• Toracocentesis.
• Crisis asmática.
• Reagudización de enfermedad pulmonar obs- 4. Necesidades psicosociales
tructiva crónica (EPOC). • Intoxicación alcohólica.
• Deshidratación que requiera reposición intra- • Trastorno psiquiátrico para descartar causa
venosa (secundaria a vómitos, diarrea, etc.). orgánica.
• Fibrilación auricular. • Paracentesis.
• Insuficiencia cardíaca. • Problemas de riesgo/disponibilidad social.
(paciente ingresado). Tradicionalmente, las unidades comparables pero con un coste menor. Los procesos
de dolor torácico se desarrollaron en muchos hospita- que mostraron estos beneficios fueron el dolor torá-
les durante las últimas décadas y fueron el embrión cico, la fibrilación auricular, el asma, la enfermedad
desde el que germinaron las actuales UO. En poco pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la pielone-
tiempo, demostraron su potencial en proporcionar fritis aguda.26,28,31,32
una rápida y segura atención a pacientes con dolor to

rácico de bajo riesgo coronario, reduciendo la propor- Seguridad clínica y UO
ción de pacientes ingresados un 17%, y el porcentaje
de pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) Por otra parte, las UO constituyen una valiosísima
dados inapropiadamente de alta de un 14 a un 6%. herramienta de seguridad para aquellos pacientes que
En una revisión sistemática realizada por Conley se presentan con signos y síntomas atípicos al poder
et al.26 relativa a la efectividad, seguridad y costes de ser extensamente evaluados para descartar procesos
procesos agudos médicos en las distintas alternativas potencialmente vitales, como un infarto agudo de
a la hospitalización convencional (UO, unidades de miocardio o una apendicitis aguda. De esta manera,
diagnóstico rápido, manejo extrahospitalario), se además de reducir costes, también se produce una
demuestra que –para pacientes de bajo riesgo, para disminución simultánea de altas improcedentes a
determinados procesos médicos– las alternativas a domicilio de pacientes con procesos graves que de
la hospitalización convencional, entre ellas las UO, otra manera podrían pasar inadvertidos, y de los rein-
alcanzan resultados clínicos y satisfacción del paciente gresos y revisitas a urgencias.46-52
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Subproceso de observación 94 hospitales, demostraron que para procesos médicos

y unidades de soporte de la UO en los que el ingreso en una UCI es frecuentemente
realizado (cetoacidosis diabética, tromboembolismo
Dentro de este proceso asistencial urgente (v. el capí- pulmonar [TEP], hemorragia digestiva alta e insufi-
tulo 1) se desarrollan multitud de subprocesos entre ciencia cardiaca [ICC]), pero no es definitivamente
los que se encuentra el subproceso de observación necesario, aquellos hospitales que utilizan la UCI para
con las respectivas unidades de soporte (figura 2.1). estos procesos realizan más procedimientos invasivos,
Así hay dependencia de la unidad de laboratorio, de y tienen mayores costes sin mejora consecuente en
radiología y otras pruebas de imagen, electrofisiolo- la mortalidad. Otros estudios han demostrado que
gía, rehabilitación (fisioterapia), ya que determinados en procesos como la cetoacidosis diabética, el TEP
pacientes pueden tener necesidad de una valoración y la ICC hay una amplia variabilidad interhospitalaria
por parte de un fisioterapeuta antes de su alta a domi- en la utilización de cuidados intensivos sin cambios en
cilio desde la UO. También es de destacar la labor la mortalidad.136-138
del asistente o trabajador social. La accesibilidad a los La existencia de criterios de ingreso de los diversos
servicios sociales del centro médico puede ser necesa- procesos asistenciales es esencial para minimizar esta
ria para facilitar ayuda domiciliaria, el alojamiento en variabilidad. No obstante, no existe una herramienta
residencias sociales, o el transporte del paciente por que prediga de forma precisa la necesidad de ingreso
aseguradoras y mutuas laborales. en el hospital.22,23,25,29 En determinados procesos se
Por otra parte, la interconsulta con diversos espe dispone de instrumentos de estratificación del riesgo
cialistas, al igual que en el resto del servicio de urgen del paciente;24, 139-141 para el accidente isquémico
cias, para la óptima atención de pacientes con pro transitorio (AIT) existe la escala ABCD2 o para el
cesos médicos o quirúrgicos complejos es esencial. dolor torácico las escalas de riesgo GRACE y TIMI,
La existencia de protocolos previamente consensua- entre otras.
dos facilita esta tarea y garantiza la continuidad de Decidir que la UO es la ubicación idónea para tra-
cuidados. Las principales especialidades consultantes tar el problema urgente de un paciente es una tarea
suelen ser medicina interna, cirugía, cardiología, complicada para el médico de urgencias. El objetivo
neurología, urología y gastroenterología, aunque de la UO es proporcionar servicios complementarios
puede diferir en las diversas UO. En este sentido, a la atención inicial en urgencias para pacientes que
las rondas de internistas en las UO se han mostrado podrían tener un problema potencialmente vital y que
como una medida efectiva para disminuir las estancias pueden tener problemas de salud si fueran remitidos
en la UO de determinados pacientes.134 a su domicilio. Y debe hacerlo en función de dos
conceptos: el umbral para observación y el umbral
para el ingreso hospitalario.10
Selección de pacientes en la UO El umbral para observación viene determinado
por la proporción o índice de diagnósticos perdidos u
Criterios de admisión obviados en urgencias respecto al total de evaluados.
La decisión de ingreso hospitalario de un paciente Lo ideal es un valor 0, pero esto es prácticamente
es una decisión médica compleja basada en el cri- imposible. Así, en el caso del síndrome coronario
terio facultativo de la necesidad de atención médi- agudo, la proporción de infartos agudos de mio-
ca intrahospitalaria. El ingreso es generalmente cardio (IAM) perdidos se estima en un 2-5% del
apropiado cuando se espera que requiera dos o total de pacientes con dolor torácico agudo (DT)
más noches de atención hospitalaria médicamente atendidos.
necesaria.27,97 El valor complementario es el cociente de diagnós
Clásicamente, los criterios para decidir si un pacien- ticos de procesos potencialmente vitales descartados. Así,
te requiere ingreso hospitalario o simplemente una en el caso del IAM, este cociente es el porcentaje de
estancia en la UO no siempre están bien definidos pacientes con DT admitidos en la UO en quienes se
ya que habitualmente reside en el juicio clínico del ha descartado el IAM.10
médico, y este está sujeto a una gran variabilidad no El umbral para el ingreso hospitalario viene deter-
solo en los diferentes centros sanitarios, sino incluso minado por la proporción, cociente o índice de uso de
entre los médicos de un mismo hospital. observación. En el caso del dolor torácico, aquellos
Si esto es así, con carácter general, aún es más pacientes con riesgo bajo de síndrome coronario agu-
variable a la hora de decidir el ingreso en una UCI. do (SCA) deberían pasar a la UO y aquellos con riesgo
Chang et al.,135 en un estudio retrospectivo sobre moderado a alto deberían ser ingresados directamente
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Figura 2.1. Mapa del subproceso de observación.
en el hospital. La aplicación en este caso del cociente estandarizados y consensuados con los distintos ser-
de uso de observación sería: vicios del hospital.
El médico de la UO debe tener siempre presente
Cociente de uso de observación=
a la hora de admitir a un paciente en su unidad la
N.° de pacientes con dolor torácico observados
= expectativa de que el paciente será dado de alta en
N.° de pacientes con dolor torácico observados las siguientes 24 horas, con una probabilidad de al
+ N.° pacientes con DT ingresados menos el 80% de casos. No debe admitirse en la UO
Un valor elevado de este cociente (por ejemplo, un paciente en el que no puedan identificarse unos
90%) indicaría que demasiados pacientes están pasan- objetivos claramente definidos y cumplibles en dicho
do a observación y que muchos de ellos requerirían período.
directamente ingreso, ya que probablemente estén Una de las claves para la máxima funcionalidad de
ingresando muchos pacientes con riesgo moderado o una UO es disponer de unos claros y actualizados
alto de SCA. Por el contrario, un valor demasiado bajo criterios de admisión en el área, consensuados con el
de este cociente nos indicaría que están ingresando resto de servicios médico-quirúrgicos implicados y
directamente muchos pacientes de riesgo bajo y, por con la Dirección del centro. Para ello, hay que tener
tanto, pacientes cuyo diagnóstico final no será DT de claro los objetivos que se persiguen con la atención de
origen coronario. determinadas patologías, de manera que la gravedad,
Lo ideal es un cociente de uso de observación el tipo de proceso, el tipo de paciente y la necesidad de
moderado que se correlaciona con el valor ideal que se cuidados de los pacientes que pasan a la UO sean acordes
identifique como adecuado para el índice de diagnós- con los objetivos que se desean obtener.6
ticos perdidos. Por tanto, los criterios de admisión en la UO se es
El cociente de uso de observación es un indicador tablecen en función de los objetivos a conseguir:
general que puede ser analizado frecuentemente • Estancia de pacientes para nueva reevaluación diag-
(quincenal o mensualmente), incluso puede ser cono- nóstica (v. cuadro 2.1).
cido por cada médico responsable de observación. • Estancia de pacientes que se beneficien de una
El índice de diagnósticos perdidos se analiza más terapia a corto plazo (v. cuadro 2.1).
espaciadamente (semestral o anualmente). Es el indi- • Estancia de pacientes para la realización de procedi-
cador para medir si el umbral para ingresar pacientes mientos diagnósticos o terapéuticos necesarios para
es demasiado alto o bajo.10 tomar la decisión de ingreso o de alta en el primer
Una estancia prolongada en el SUH se asocia a caso, y que solo requieren ese procedimiento para
baja intensidad de la urgencia y peores resultados de su remisión a domicilio.
salud y se vincula con la saturación asistencial.142-144 • Estancia de pacientes que han sido sometidos a pro-
En general, un paciente en quien se piensa que su cedimientos de radiología intervencionista, estudios
estancia en urgencias para completar su proceso asis- angiohemodinámicos o biopsias que aconsejan un
tencial urgente puede superar las 4 horas,142,143 debe período de observación (arteriografías, cateteris-
ingresar en una UO. Los factores que más contribu- mos, biopsias de órganos, entre otros).
yen a prolongar el tiempo de estancia en urgencias • Estancia de pacientes con desórdenes psicosociales:
son la edad,142,143 las características del hospital,145,146 en este grupo se incluyen las intoxicaciones etílicas
la intensidad de la urgencia,14,66 la necesidad de ex y los casos con problemática social, mientras los
ploraciones de laboratorio147,148 o de pruebas de servicios sociales logran encontrar una solución
imagen.149-151 rápida al caso (en menos de 24 horas).
Las UO deben estar limitadas a aquellos pacien- En momentos de alta frecuentación, y bajo las
tes que específicamente se benefician de un breve directrices del centro sanitario, estos criterios pue-
período para su evaluación o su tratamiento (hasta 24 den ser ampliados temporalmente para pacientes que
horas), y a aquellos que requieren cuidados que son requieran cuidados urgentes en espera de una cama
administrados inicialmente en esta unidad con mayor hospitalaria para ser ingresado. El paso a la UO de
efectividad y seguridad que en cualquier otra zona estos pacientes siempre debe residir en el criterio
del hospital, siempre con unos objetivos de actuación del médico responsable de la UO, y en ningún caso
bien definidos. Por ejemplo, un paciente con dolor pueden colapsar la UO haciéndola inefectiva asis-
torácico que requiera enzimas seriadas y una prueba tencialmente. La UO no puede convertirse en un área
de esfuerzo para confirmar o no enfermedad corona- de estancamiento de pacientes en espera de cama pues
ria. La implantación de los criterios de actuación en perdería su función esencial para los pacientes que
la UO debe hacerse siguiendo unos procedimientos realmente son su objetivo asistencial.
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Como regla general, los pacientes admitidos en la de cuidados paliativos, o una unidad de corta estancia
UO deben tener problemas que pueden abordarse con áreas destinadas a acoger este tipo de pacientes,
de manera simple, y que tienen una alta posibilidad de donde los familiares puedan asistir a una muerte dig-
ser dados de alta a su domicilio.152 na, son la alternativa más ética y lógica para este tipo
El motivo más frecuente de ingreso en obser- de pacientes.
vación es la duda diagnóstica.114 Se han realizado Por último, cabe destacar que, aunque se han ensa-
estudios para valorar el coste-efectividad del ingre- yado escalas de puntuación para valorar la gravedad
so de algunos de ellos en observación, habiéndose del paciente y decidir si es candidato a la UO,105 no
demostrado un incremento de la eficacia diagnóstica se ha establecido formalmente su utilidad, por lo que
inicial a un menor coste, frente al ingreso en planta no existen criterios validados para tal decisión que
general de hospitalización, en el dolor torácico de habitualmente se basan en consenso de expertos.
baja probabilidad de cardiopatía isquémica aguda,61
insuficiencia cardíaca,71,72 asma,63 dolor abdominal
Criterios de exclusión
agudo (fundamentalmente en fosa76,77 ilíaca derecha
con sospecha de apendicitis), traumatismos torácicos En general, para que la UO sea efectiva y eficiente
con radiología torácica normal, traumatismos abdomi- requiere que no se admitan en ella pacientes que clara-
nales con estabilidad hemodinámica,65 intoxicaciones mente no se benefician en absoluto de una estancia en
agudas,153 traumatismos craneoencefálicos de ries- este tipo de unidad, entendida esta como una alterna-
go moderado,65 crisis convulsivas,154 síncopes con tiva a la hospitalización. Por ello, son candidatos a ella
exploración inicial normal,73, y hemorragia digestiva solo pacientes con una elevada probabilidad a priori
alta,155 entre otros. de ser remitidos, tras el período de observación, a su
Otros motivos reconocidos de ingreso en obser- domicilio.
vación son:156 Así, con carácter general, no deben ser admitidos:10
• Pacientes que pueden mejorar en breve plazo 1. Pacientes que requieren ser hospitalizados ocu-
con un tratamiento inicial: asma, deshidratación rra lo que ocurra tras su atención inicialmente en
por gastroenteritis aguda, anafilaxia, insuficiencia urgencias.
cardíaca congestiva descompensada, cardioversión 2. Pacientes que requieran un estudio diagnóstico
farmacológica de taquiarritmias supraventriculares, demasiado complejo de forma diferida (p. ej.,
urgencias hipertensivas, descompensaciones diabé- resonancia magnética, estudio electrofisiológico y
ticas hiperglucémicas o hipoglucémicas, algunos consulta neurológica).
procesos infecciosos como la pielonefritis aguda, 3. Pacientes con inestabilidad hemodinámica a pesar
crisis convulsivas, transfusión de hemoderivados. del tratamiento inicial en urgencias.
• Pacientes sometidos a procedimientos radiológicos 4. Pacientes con procesos con elevado riesgo de com-
intervencionistas como angiografía, biopsias, etc. plicaciones (p. ej., angor inestable).
• Pacientes con alteraciones psicosociales (intoxica- 5. Pacientes con clara indicación de ingreso en una
ciones etílicas o perturbados psíquicos con pro- UCI.
blemas sociales) hasta el contacto con la asistencia. 6. Pacientes con riesgo de suicidio.
• Pacientes con desenlace fatal inminente como con- 7. Pacientes que requerirán una estancia posterior
secuencia de una enfermedad terminal si no existe en otra ubicación del hospital: hemodiálisis u otro
disponibilidad de cama en otra área hospitalaria de servicio específico.

menor dinámica asistencial.
Frecuentemente se han utilizado las UO para la
ubicación de pacientes cuya muerte es inminente y Volumen de pacientes y procesos
que en su historia clínica o voluntad vital anticipada atendidos en las UO
se constata la condición de «no reanimables». Son
pacientes oncológicos o de cualquier otra patología En España no existe una base de datos nacional de
en situación terminal, como hemorragia cerebral casuística de urgencias como sí ocurre para los ingre-
masiva sin posibilidad terapéutica alguna. La UO no sos hospitalarios. Desde principios de los años noven-
es el sitio idóneo para acoger este tipo de pacientes, ta del siglo XX, los hospitales españoles registran,
salvo que estratégicamente se haya diseñado un área por normativa ministerial, el denominado conjunto
para ellos y la política sanitaria de la organización mínimo básico de datos (CMBD) de cada paciente
sanitaria haya determinado esta línea de actuación. atendido en cada hospital, especialmente en los de
No obstante, una planta general de hospitalización o carácter público.157
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Tabla 2.3. Distribución de urgencias asistidas y episodios admitidos en las unidades de observación por tipo
de hospital durante el año 2017
Porcentaje de admitidos en la UO respecto
N.° de
N.° de pacientes admitidos en la UO al total urgencias (%)
urgencias
Tipo de hospital asistidas Camas Sillones Total Camas Sillones Total
1. Regional 1.625.731 115.512 64.085 179.597 64,32 35,68 11,05
2. De especialidades 1.179.753 99.780 61.054 160.834 62,04 37,96 13,63
3. Comarcal 685.735 84.168 36.572 84.168 56,55 43,45 12,27
Fuente: elaborada a partir de datos de CMBD Urgencias, del Servicio Andaluz de Salud, 2017.
Por tanto, en ausencia de un CMBD nacional de La Comunidad Autónoma de Andalucía es la pri-

urgencias, en la presente obra se exponen datos proce- mera comunidad española en número absoluto de
dentes del CMBD de urgencias del Servicio Andaluz urgencias (v. tabla 1.3). Durante el año 2017 fueron
de Salud (SAS), que existe desde el año 2010 y se atendidas en los SUH de estos hospitales un total de
utiliza como fuente de datos para la gestión de los 4.310.858 urgencias, de las que 492.662 (11,40%)
SUH de esta organización sanitaria, ámbito del autor fueron admitidas en la UO. De estas, un 30% ingre-
de este libro. saron en planta desde la UO, siendo el resto (70%)
Según datos del Instituto Nacional de Estadística remitido a su domicilio. De los pacientes inicialmente
(INE),158 España tiene una superficie de 505.944 admitidos en la UO, un 6% tuvieron que ingresar en
km 2 , y contaba en 2018 con una población la UCI.
de 46.659.300 habitantes, una densidad de pobla En la figura 2.2 se muestra la tendencia evolutiva
ción media de 92,5 habitantes/km2, y un PIB per de la demanda asistencial de urgencias hospitalarias
cápita de 24.999 euros/habitante. Políticamente está en Andalucía durante el período 2010-2017 de los
distribuida en 17 comunidades y dos ciudades principales centros (27 centros incluidos en el CMBD
autónomas (Ceuta y Melilla). durante todo el septenio) y de las UO.
Andalucía es una extensa región española situada al En un SUH, la demanda asistencial de pacien-
sur del país. Tiene una superficie de 87.268 km2, está tes tiene unos picos de afluencia bien conocidos
distribuida geopolíticamente en ocho provincias, con (figura 2.3). La demanda asistencial de adultos dis-
una población total en 2018 de 8.379.248 habitantes, minuye discretamente durante los fines de semana,
de los que 618.791 es población extranjera.159 Su den- y suele aumentar los lunes y otros días posteriores
sidad de población de 96 habitantes/km2 la sitúa en a festividades (figura 2.4). En niños menores de 14
el puesto octavo de las comunidades autónomas en cuan- años, la afluencia durante los fines de semana aumenta
to a este criterio. Su PIB per cápita es de 18.470 euros/ ligeramente también. Como puede observarse en
habitante, siendo la penúltima comunidad autónoma las figuras 2.5 a 2.8, la demanda asistencial en las
española respecto a este parámetro.158 Cuenta con UO reproduce fielmente la afluencia al SUH, tanto
46 centros hospitalarios públicos, dependientes del en volumen proporcional de asistencias, como en la
SAS, que se clasifican en cuatro grupos en función afluencia horaria, distribución por mes y día de la se
de la población atendida y su cartera de servicios (seis mana y en la proporción de admisiones en la UO.
hospitales regionales, nueve hospitales de especiali- Esta predecible afluencia a la UO, con sus picos y
dades, 17 hospitales comarcales y 14 hospitales de valles, hace que en algunas UO durante estos valles
alta resolución).160 De ellos, 26 se incluyeron des- se acepten pacientes a los que se ha realizado diversos
de el inicio en el CMBD de urgencias de Andalu- procedimientos con rápida recuperación posterior
cía (seis hospitales regionales, nueve hospitales de (en unas 2-3 horas). Esta política dependerá de la
especialidades y 11 hospitales comarcales), con una magnitud de la UO y de la curva de ocupación que
población de referencia en 2017 de estos centros de tenga, pero en ningún caso puede impedir el paso
7.654.676 personas. Todos ellos disponen de UO. a la UO de pacientes urgentes que verdaderamente
Los datos que se presentan en esta obra se basan en se benefician de estancia en observación. No debe
la actividad de estos 26 hospitales principales, de los confundirse esto con la costumbre de muchas UO de
que se dispone de estadísticas desde 2010, además de admitir pacientes en los que se ha decidido el ingreso
conocerse la actividad de sus UO también desde ese y que esperan una cama en hospitalización. Esto, que
año (tabla 2.3). puede admitirse puntualmente y de forma limitada,
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Figura 2.2. Asistencias totales por año, entre 2010 y 2017, en los servicios de urgencias (n = 25.042.026) (A) y asistencias
totales en las unidades de observación (n = 2.634.316) (B) de la red sanitaria pública de Andalucía.
Fuente: Servicio Andaluz de Salud.
Figura 2.3. Distribución horaria de afluencia a urgencias (línea azul oscuro) y admisión en las unidades de observación
(línea azul claro), entre 2010 y 2017, en los hospitales de la red sanitaria pública de Andalucía.
tiene el gran peligro de convertir a la UO en lo que se en ocasiones, se ven sometidos a un peregrinaje de

denomina holding unit o «almacén de pacientes». La cama en cama del hospital hasta ser ubicados en su
estancia en la UO de un paciente en espera de cama, servicio definitivo. La imagen del propio centro sani-
que en muchas ocasiones ni siquiera tiene un proceso tario sin duda se ve menoscabada con este tipo de
urgente, ocasiona gran insatisfacción no solo a los pro- actuaciones y es origen de reclamaciones.
fesionales (por la sobrecarga de trabajo que supone), En cuanto al tipo de proceso que es admitido en
sino también a los propios pacientes y familiares que se la UO, en las figuras 2.9 a 2.19 se expone la dis
ven inmersos en un ambiente de elevado dinamismo, tribución de categorías diagnósticas, grupos diagnósti
con espacio frecuentemente más reducido y «ruidoso» cos y diagnósticos codificados mediante la CIE-10
que en la planta de hospitalización. Posteriormente, en los hospitales de la red hospitalaria sanitaria pú-
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Figura 2.4. Distribución de urgencias (A) y casos admitidos en las unidades de observación (n = 2.634.313) (B) por día de
la semana, entre 2010 y 2017, en los hospitales de la red sanitaria pública de Andalucía.
blica de Andalucía, tanto en adultos como en niños Estancia del paciente en la UO

(menores de 14 años), analizados por el autor. En la
figura 2.20 se muestra la proporción de ingresos en La Joint Commission on the Accreditation of Health-
la UO en las diferentes categorías o niveles de hos- care Organizations (JCAHO) considera que el tiempo
pitales. La mayor complejidad de los SUH de hospi máximo que un paciente debe permanecer en una UO
tales regionales (grandes hospitales de referencia) es de 24 horas.161 Según Graff,5,9,10 el tiempo mínimo
no lleva pareja una mayor proporción de admisiones previsto no debe ser inferior a 3 horas puesto que no
en la UO como sería de esperar, sino que esta parece es rentable, ni asistencial ni económicamente. En el
ser independiente de la categoría del hospital, lo que estudio de Montero et al.,114 mediante encuesta reali-
sugiere el distinto uso que se le da a estas unidades en zada en las UO de hospitales españoles, se observó
los distintos centros, entre otros factores. Por último, que en una importante proporción de UO (38,5%) se
para concluir el análisis de las UO de los referidos superaba este tiempo máximo ideal, hecho que obs-
hospitales andaluces, se muestra en la figura 2.21 taculiza el alto dinamismo que debe tener esta área y
la utilización de camas y de sillones de la UO en que puede ser explicado por la dificultad en la salida
función de las distintas categorías de hospitales donde del paciente hacia la planta general de hospitalización
se ubican dichas UO. o bien porque realmente esta unidad no sea lo diná-
Como se ha mencionado con anterioridad, en mica que debería ser. Por otro lado, en casi la mitad
España no existe una casuística nacional de datos asis- de las UO analizadas, la estancia mínima del paciente
tenciales procedentes de los SUH ni tampoco de sus fue inferior a 3 horas, situación que traduce ingresos
unidades de observación. Se hace preciso un CMBD innecesarios de pacientes que podrían permanecer en
nacional de urgencias que permita el conocimiento la sala de espera de urgencias, siempre que esta esté
y la comparabilidad de los diversos SUH y UO, al adecuadamente dimensionada.
igual que existe un CMBD de altas hospitalarias en En las figuras 2.22 a 2.27 se aportan datos de
el sistema sanitario público español desde hace años. 2017 del tiempo de observación (desde que el
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Figura 2.5. Distribución mensual de urgencias atendidas (A) y casos admitidos en las unidades de observación
(n = 2.634.313) (B) por mes del año, entre 2010 y 2017, en los hospitales de la red sanitaria pública de Andalucía.
Figura 2.6. Distribución de urgencias (n = 21.464.354) (A) y casos admitidos en las unidades de observación (n = 2.349.478)
(B) de pacientes de 14 o más años, entre 2010 y 2017, en los hospitales de la red sanitaria pública de Andalucía.
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Figura 2.7. Distribución de urgencias (n = 4.819.897) (A) y casos admitidos en las unidades de observación (n = 204.897) (B)
de menores de 14 años, entre 2010 y 2017, en los hospitales de la red sanitaria pública de Andalucía.
Figura 2.8. Porcentajes de admisión en las unidades de observación, respecto al total de urgencias asistidas, por grupos
de edad y día de la semana, entre 2010 y 2017, en los hospitales de la red sanitaria pública de Andalucía. A) Menores de
14 años; B) adultos de 14 años o más.
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Figura 2.9. Distribución de urgencias totales y casos admitidos en las unidades de observación (número de casos y porcentaje),
durante el período de 2010 a 2017, por grupos diagnósticos, en los hospitales de la red sanitaria pública de Andalucía.
Figura 2.10. Distribución de urgencias asistidas y casos admitidos en las unidades de observación por categorías
diagnósticas del sistema de clasificación clínica (CCS), durante el año 2017 en los hospitales de la red sanitaria pública de
Andalucía. Tasa de codificación = 88,15%.
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Figura 2.11. Número de urgencias asistidas y porcentaje de paso a observación de niños menores de 14 años, según
categorías diagnósticas, durante 2017 en los hospitales de la red sanitaria pública de Andalucía. Tasa de codificación = 88,40%.
Figura 2.12. Número de urgencias asistidas y porcentaje de paso a observación de pacientes de 14 o más años, según
categorías diagnósticas, durante 2017 en los hospitales de la red sanitaria pública de Andalucía. Tasa de codificación = 87,40%.
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Figura 2.13. Número de urgencias asistidas y porcentaje de paso a observación de pacientes de 14 o más años, según
grupos diagnósticos más prevalentes, durante 2017 en los hospitales de la red sanitaria pública de Andalucía. Tasa de
codificación = 87,40%.
Figura 2.14. Número de urgencias asistidas y porcentaje de paso a observación en niños menores de 14 años, según
grupos diagnósticos más prevalentes, durante 2017 en los hospitales de la red sanitaria pública de Andalucía.
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Figura 2.15. Total de episodios asistidos durante 2017 en la red hospitalaria pública de Andalucía; se observa también
número de episodios con observación y porcentaje de observación por código diagnóstico principal CIE-10.
Figura 2.16. Total de episodios asistidos en niños menores de 14 años durante 2017 en la red hospitalaria pública de
Andalucía, número de episodios con observación y el porcentaje de observación por código diagnóstico principal CIE-10.
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Figura 2.17. Total de episodios asistidos en pacientes de 14 o más años durante 2017 en la red hospitalaria pública de
Andalucía, número de episodios con observación y porcentaje de observación por código diagnóstico principal CIE-10.
Figura 2.18. Principales diagnósticos CIE-10 de adultos (igual o mayores de 14 años) admitidos en las unidades de
observación, en 2017, en los hospitales de la red sanitaria pública de Andalucía.
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Figura 2.19. Principales diagnósticos CIE-10 de niños menores de 14 años admitidos en las UO, en 2017, en los
hospitales de la red sanitaria pública de Andalucía.
Figura 2.20. Porcentaje de pacientes admitidos en las unidades de observación respecto al total de asistencias urgentes
y tipo de hospital, en los años 2016 y 2017, en la red sanitaria pública de Andalucía.
paciente es admitido en la UO hasta que se procede Igualmente, en las figuras 2.28 a 2.31 se expone
a su alta médica) y el tiempo de permanencia en la proporción de ingreso en hospitalización desde
observación (desde que es admitido en la UO hasta las unidades de observación y los servicios clínicos
que físicamente abandona la unidad) referente a los de destino de los pacientes desde la UO de dicha
hospitales de la red sanitaria pública de Andalucía. fuente de datos.
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ubicación no dedicada a este efecto y sin personal
cualificado (UO tipo 3).45,96,163
El personal de la UO debería estar específicamente
dedicado a ella durante su turno de trabajo, ya que
compartir tareas con otras áreas, como el área de
consultas o boxes de urgencias, puede menoscabar
su efectividad en ambas, si bien esto no ha sido
evidenciado científicamente hasta la actualidad. No
obstante, la recomendación es que los pacientes que
causan estancia en la UO sean atendidos por médicos
dedicados específicamente a esta área,37,89,96 siendo
estos quienes tomen la decisión de ingreso y de alta
del paciente; para ello, van a recurrir obviamente a la
interconsulta con los restantes especialistas, circuns-
tancia esta que es una característica importante de
Figura 2.21. Distribución de episodios admitidos en
la medicina de urgencias en general dada la índole
observación en camas o sillones y categoría de hospital,
en 2017, en la red sanitaria pública de Andalucía. multidisciplinaria de los pacientes que se atienden. En
Fuente: Servicio Andaluz de Salud. el referido estudio de Montero et al.,114 los resultados
sobre la decisión del destino del paciente en la UO,
una vez cumplido el período de observación, mos-
Dotación de profesionales traron que la tomaba el médico de quien dependía la
de la UO asistencia en observación en el 47% de los casos, en
el 18% lo hizo el especialista interconsultado, en otro
El éxito de una buena asistencia en la UO estriba en 21% el alta la daba el médico de observación pero
una adecuada dotación de recursos humanos para el ingreso lo realizaba el especialista consultado, y en el
satisfacer las necesidades de los pacientes, que sue- restante 14% lo hacían conjuntamente.
len permanecer en esta unidad una media de 12-24 La dotación de los diversos tipos de profesionales
horas.162 Se ha demostrado que las UO con personal (médicos, enfermeras, auxiliares de enfermería, cela-
entrenado en un área bien diseñada y con protocolos dores) necesaria es proporcional al volumen de pacien-
establecidos (denominadas UO tipo 1) es más efi- tes, el tipo e intensidad de los cuidados ofrecidos, el
ciente que un área de pacientes concentrados en una número de camas, la proporción de estas que estén o
Figura 2.22. Tiempo medio de observación y tiempo medio de permanencia en observación en hospitales de la red
sanitaria pública de Andalucía, en 2017.
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Figura 2.23. Tiempo medio de observación y tiempo medio de permanencia en observación de niños menores
de 14 años, en 2017, en hospitales de la red sanitaria pública de Andalucía.
Figura 2.24. Tiempo medio de observación y tiempo medio de permanencia en observación de niños de 14 o más años,
en 2017, en hospitales de la red sanitaria pública de Andalucía.
no monitorizadas, y la complejidad de los pacientes requiere un solo paciente de urgencias.18 Se estima

que se atienden.17 que es necesario un médico a tiempo completo o FTE
(full-time equivalent) por cada 2.000 pacientes que
causen estancia en la UO al año.
Dotación de médicos
Según la ACEP,18 los FTE son los médicos nece-
La UO requiere la dotación de médicos dedicados sarios en cada servicio o unidad (como la UO), es
específicamente a ella. La carga de trabajo para el decir, el número de médicos a tiempo completo
médico que suponen los pacientes de la UO durante necesarios para realizar una cobertura asistencial del
las 12-14 horas de estancia media representa apro- 100%. Este cálculo se realiza dividiendo el número de
ximadamente el doble de la carga de trabajo que horas anuales necesarias para dicha cobertura entre
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Figura 2.25. Tiempo promedio de observación y Figura 2.27. Tiempo promedio de observación y
de permanencia en observación, respecto al total de de permanencia en observación de niños menores de
pacientes en observación, por niveles o categorías 14 años, respecto al total en observación, por niveles
de hospitales, en la red pública sanitaria de Andalucía. o categorías de hospitales, en la red pública sanitaria
Fuente: Servicio Andaluz de Salud. de Andalucía.
Figura 2.26. Tiempo promedio de observación y de

permanencia en observación de adultos mayores de
14 años, respecto al total de pacientes en observación, Figura 2.28. Proporción de ingreso en hospitalización
por niveles o categorías de hospitales, en la red pública desde las unidades de observación durante el año 2017,
sanitaria de Andalucía. en la red pública sanitaria de Andalucía.
Fuente: Servicio Andaluz de Salud. Fuente: Servicio Andaluz de Salud.
el número de horas que trabaja un médico al año observación existentes/FTE necesarios,114 siendo el
(1.645 h, por ejemplo). El numerador se obtiene cociente mayor de 1,33/1 el idóneo para permitir
multiplicando 0,75 (corresponde a 0,75 h, que es el que los facultativos realicen una cobertura asisten-
número considerado por el ACEP como óptimo para cial completa de la UO y además labores docentes e
atender a un paciente en observación) por el número investigadoras.114,18
de pacientes asistidos en observación al año. La ade- Los médicos de la UO deben tener amplios cono-
cuación se valora en función del cociente médicos de cimientos y experiencia en el manejo de una extensa
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Figura 2.30. Proporción de ingreso en hospitalización

Figura 2.29. Proporción de ingreso en hospitalización desde las unidades de observación de pacientes menores
desde las unidades de observación de pacientes de de 14 años, en 2017, en la red pública sanitaria de
14 o más años, en 2017, en la red pública sanitaria de Andalucía.
Andalucía. Fuente: Servicio Andaluz de Salud.
Figura 2.31. Servicio de destino de ingreso desde las unidades de observación de los principales centros hospitalarios de
la red sanitaria pública de Andalucía en el año 2017, respecto al porcentaje total de ingresos desde la UO (n =137.696).
variedad de procesos urgentes y emergentes. El médi- siempre presente físicamente en la unidad. Aunque
co de urgencias posee el entrenamiento necesario para puede compartir su asistencia con el servicio de
llevar a cabo con efectividad y eficiencia la medicina de urgencias, es recomendable, como se ha comentado
observación. Además, debe ser el principal responsa- anteriormente, aunque también más costoso, que
ble de la atención que se presta a todos los pacientes durante su turno de trabajo realice labores exclusiva-
en la UO y desempeñar el liderazgo del área en todo mente en la UO (salvo situaciones de baja ocupación
momento. de la UO, infrecuentes). Compartir la labor asistencial
En general, se requiere que el médico de la UO entre urgencias y la UO supone generalmente que el
esté siempre disponible, aunque no necesariamente paciente en urgencias sea siempre más prioritario dada
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la incesante demanda de usuarios, que el ubicado en preferiblemente de baja prioridad (área de atención
la UO, lo que resta efectividad al sistema cuando no básica, área de trauma no crítica), que puedan ser
hay seguridad clínica para el paciente de ambas áreas. abandonadas fácilmente si se requieren sus servicios
El número de médicos asignados a la UO depende en la UO y teniendo siempre presente que esta es su
del volumen y la complejidad de la asistencia. En el máxima prioridad. No obstante, la cobertura mixta de
primer caso se ha de tener en cuenta, más que la media área de urgencias y UO a la vez por parte del mismo
de pacientes, los picos de flujo asistencial del SUH. personal de enfermería no se recomienda.
El número de médicos residentes en formación debe
computarse en el cálculo de médicos necesarios, pero Personal de apoyo
solo a partir del segundo año de formación, si bien
La dotación de personal auxiliar de apoyo (auxiliares
esto es discutido por algunos autores.16-18
de enfermería, celadores, entre otros) necesaria para
la UO depende igualmente de su tamaño (número y
Dotación de personal de enfermería tipo de camas), y del tipo y complejidad de la aten-
ción sanitaria que ofrece. Por ejemplo, una UO que
Se estima que en la UO se requiere un profesional
incluya pacientes con dolor torácico, o que ofrezca
de enfermería por cada 4-6 camas monitorizadas
ventilación no invasiva requerirá mayor dotación de
y uno por cada 6-8 camas no monitorizadas.164,165
personal que la que no. Por otra parte, en función
En horario nocturno, esta ratio enfermera/paciente
del tipo de servicios que ofrezca puede contar con
no debería ser más alto, ya que por la noche pueden
personal que intervenga ocasionalmente (fisioterapia,
seguir llegando nuevos pacientes y a primera hora de
trabajo social, etc.).17
la mañana (las 7 a.m.) suele ser momento de realizar
tareas como una extracción para analítica sanguínea.
La enfermera debe estar presente en la UO de forma Gestor de casos
permanente (24/7/365). En general, en la UO, la La figura del gestor de casos o de pacientes (ideal-
enfermera cuida a menos pacientes que en una planta mente una enfermera entrenada) es importante para
general de hospitalización ya que para asegurar la efi- facilitar el flujo de pacientes en la UO, tanto los que
ciencia y la corta estancia de los pacientes se requiere son admitidos, los que requieren desplazamiento para
una actuación más rápida, con más carga de trabajo. exploraciones complementarias, los que son ingre
El personal de enfermería de observación debe sados en hospitalización o los que requieren servicios
tener unas competencias amplias para atender a los domiciliarios en atención primaria (telecontinuidad).
pacientes de todas las edades y con una amplia varie- Idealmente se aconseja una enfermera de cuidados o
dad de procesos. A las competencias propias de las gestora de casos por cada 10 camas de observación.17
enfermeras de urgencias, proporcionando cuidados Debe estar disponible desde primera hora del día (a
críticos cuando sean necesarios, se unen frecuentes las 7 o las 8 h) hasta primera hora de la noche (las
reevaluaciones de los pacientes a su cargo, la capacidad 20 o 21 h).17
para proporcionar interacción familiar prolongada y
repetida, incluyendo cuidados higiénico-sanitarios,
de alimentación, y de soporte emocional. El personal de
Profesionales de interconsulta
enfermería debe estar dedicado solo a la UO.156,164 Los facultativos especialistas de las diversas dis-
No es recomendable que se reclute personal de ciplinas médico-quirúrgicas deben estar disponi-

enfermería de planta de hospitalización para la UO bles para cualquier interconsulta realizada por los
si no han tenido un aprendizaje previo en el área médicos de la UO de manera similar a cuando son
realizando algunos turnos de trabajo en el servicio requeridos desde el área de consultas de urgencias o
de urgencias y en la propia UO que les permita asumir desde otra área del hospital, teniendo en cuenta que
la dinámica y las competencias requeridas en ella. La buena parte de las consultas o llamadas desde la UO
existencia de enfermería «volante» que puede ser van a ser de carácter urgente. Deben proporcionar
reclutada de otras áreas/servicios debe evitarse, dado recomendaciones de manejo y tratamiento cuando
que no está familiarizada con los protocolos de la UO se les realice una interconsulta. La indicación de esta,
ni con las necesidades específicas de los pacientes de la información al consultor de toda la información
esta unidad.37,96 disponible sobre el proceso asistencial del paciente,
Por otra parte, cuando la UO está con niveles bajos y aplicar de la forma más rápida posible las recomen-
de ocupación, parte del staff de enfermería de la UO daciones indicadas por este son principios que deben
podría hacer tareas en el área de boxes de urgencias, imperar en la UO.
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Personal discente escala nacional y que, aunque data de hace años,

puede servir de referencia, se obtuvieron los datos
Los médicos y enfermeras residentes y estudiantes
que se detallan a continuación relativos a la dotación
de ciencias de la salud, como medicina y enfermería,
de personal de las 148 UO existentes en los 190 SUH
forman parte integrante de la organización funcio-
encuestados.
nal de las UO. La atención sanitaria que se presta
en ellas debe formar parte de su programa de for-
Profesionales que atienden
mación, capacitación y entrenamiento. Los médicos
residentes de la especialidad de urgencias, en aquellos las áreas de observación
países donde existen, necesitan un entrenamiento Número total de facultativos/as adscritos a la UO
específico en esta subárea de la medicina de urgencias Solo 48 UO (32,4%) disponían de facultativos pro-
no solo mediante la adquisición de competencias de pios de urgencias, es decir, con dedicación plena al
habilidades en la práctica clínica, sino mediante el SUH, adscritos específicamente a la UO (médicos
estudio de textos y referencias bibliográficas de la de observación). Estas 48 UO contaban con un total
literatura existente sobre medicina de observación de 145 facultativos adscritos. La mayor parte de los
que les permita conocer las particularidades que la facultativos que prestaban asistencia en estas UO eran
medicina de urgencias cobra en esta área. Los resi- médicos de atención primaria de salud (66,2%), 23,4%
dentes de otras especialidades médico-quirúrgicas internistas, 0,6% intensivistas y 9,8% otros especialis-
también deben conocer los principios de la medicina tas. En los 100 SUH restantes, la UO era atendida
de observación y el funcionamiento de estas áreas, por personal facultativo que compartía sus tareas en
pues les proporcionará una visión complementaria esta área bien con el área de consultas de urgencias o
de la adquirida en urgencias que les ayudará en el con otros servicios hospitalarios.
futuro en la atención a los pacientes de su propia El índice cama/médico promedio fue de 7,3 (des-
especialidad y en las interconsultas recibidas desde viación estándar [DE] = 5,4), oscilando entre 0,6 y
las UO. Como es norma en la etapa de formación, 23 camas por médico.114
la responsabilidad de estos discentes será progresiva
conforme avance su capacitación y la tutorización irá Número total de enfermeros/as adscritos a la UO
lógicamente permitiendo la asunción escalonada de De los 148 SUH con área de observación, solo 45
dicha responsabilidad. (30,4%) contaban con este tipo de personal adscrito
a esta área. En el resto de SUH el personal era com-
Personal administrativo partido con el área de consultas del SUH. La media
Las UO deben contar igualmente con personal admi- de enfermeros/as en la UO fue de 6,6 (DE = 7,3),
nistrativo y secretaría de apoyo. Los autores recomien- entre 1 y 35.
dan una persona por cada 10 camas de observación.2, 17 El índice cama/enfermero(a) medio fue de 6,6
(DE = 3,0) en turno de mañana, 6,8 (DE = 3,10) en
Organización asistencial turno de tarde y 7,4 (DE = 3,5) en turno de noche,
oscilando entre 1 y 18 camas/ATS. No hubo dife-
Los profesionales de las UO deben organizarse en rencias significativas entre los tres niveles asistenciales
unidades asistenciales, constituidas por facultativo/ hospitalarios considerados.
enfermera/auxiliar, que en función de la complejidad
asistencial asumirán entre seis y ocho puestos. Número total de auxiliares
Estella Nacher101 utilizó la escala TISS (Therapeutic de enfermería adscritos a la UO
Intervention Scoring System) para analizar la carga asis- Solo 39 UO (26,4%) contaban con auxiliares específi-
tencial de una UO. No es útil para tomar decisiones camente dedicados a esta área. Su número medio fue
clínicas sobre altas o ingresos, aunque sí para valorar de 6,1 (DE = 6,6), con límites de 1 y 30.
las cargas de trabajo a efectos comparativos con otras El índice cama/auxiliar medio fue de 3,4
UO. (DE = 2,6), oscilando entre 0,8 y 10 camas por
auxiliar.
Datos de recursos humanos
Número total de celadores adscritos a la UO
de las UO en España
Un total de 16 UO contaban con celadores dedicados
En la Encuesta Nacional de hospitales llevada a cabo exclusivamente a esta área (10,8%). El número medio
en el año 2000,114 única existente hasta la fecha a fue de 3,2 (DE = 3,8), con límites de 1 y 15.
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Tabla 2.4. Recomendaciones de dotación personal de las unidades de observación (SEMES y otras referencias
internacionales)
Estamento profesional SEMES165 Referencias internacionales16-18
Facultativos 1 médico/6 -8 camas 1 médico a tiempo completo (FTE) por cada
1 médico/8-10 sillones 2.000 pacientes/año
1 médico/10 camas
DUE 1 enfermera/4-6 camas monitorizadas 1 enfermera/6-8 camas
1 DUE/6-8 camas no monitorizadas
Auxiliares de enfermería 1 auxiliar/4-6 camas monitorizadas -
1 auxiliar/ 6-8 camas no monitorizadas
Celadores Sin datos Sin datos
Personal administrativo 1/7.000-10.000 visitas SUH 1/10 camas de observación
DUE, diplomados universitarios de enfermería; FTE, full-time equivalent; SEMES, Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias.
El índice medio camas observación/celador fue a esta unidad. El cociente pacientes/DUE debe ser
de 8,9 (DE = 6,3), oscilando entre 1,75 y 22 camas de 6:1 a 8:1, aunque depende de la intensidad de
por celador.114 servicios que el área preste.5,9,10,18,24 Así, no es lo
mismo que la unidad acoja a paciente semicríticos que
Responsable de la UO
tan solo a pacientes sin compromisos vitales. El cociente
En el 71% de los centros, el responsable era el médico medio pacientes/enfermera obtenido en el referido
de urgencias, en un 14% era el médico de observación, estudio114 estaba comprendido en ese rango. Respecto
y especialistas diversos en otro 14%. En el 0,7%, el res- al resto de personal (auxiliares de enfermería y celado-
ponsable era un médico interno residente. res), llamaba la atención la escasa presencia de personal
Número de médicos internos residentes exclusivo para esta importante área de los SUH.
adscritos a la UO en cada guardia Se hace preciso realizar en España otro estudio de
este tipo para conocer cómo han evolucionado las UO
De los 148 SUH que disponían de UO, solo en 34
tras este período de casi dos décadas y comprobar la
(23%) los residentes realizaban guardias médicas.
mejora producida.
Su número medio en los hospitales estudiados fue
En la tabla 2.4 se reflejan las recomendaciones
de dos residentes por guardia (amplitud intercuartil
de dotación personal para las UO procedentes de
[AI] = 1-2), oscilando entre 1 y 9, con un índice
diversas fuentes, nacional e internacionales.165
cama/residente de 9,2 (DE = 7,1-11,3).
El hecho de que tan solo el 32,4% de las UO estu
vieran asistidas por médicos dedicados en exclusiva a Objetivos y beneficios de
esta área (médicos de observación), probablemente
siga siendo una situación vigente hoy día, ya que es
la medicina de observación
frecuente que las UO sean atendidas por facultativos La posibilidad de seguimiento del paciente en el
que comparten su labor con otras tareas asistenciales tiempo permite incrementar la seguridad diagnós-
en el área de consultas del SUH. Este hecho implica tica y terapéutica, haciendo de la UO una auténtica
que la asistencia de los pacientes admitidos en la prolongación del área de consultas de urgencias, per-
UO se realice de una manera irregular («cuando se mitiendo mejorar la calidad asistencial global del SUH
puede» o solo a llamada urgente), dependiendo de la y un uso más racional de los recursos sanitarios.38, 166
demanda asistencial que haya en la otra área que el Las UO de los servicios de urgencias permiten
facultativo asiste, frecuentemente, como se ha referido una mayor calidad asistencial evitando al paciente
antes, el área de consultas de urgencias; además, da estancias innecesarias en el área de consultas, mejoran
lugar a que la UO sea un «terreno de nadie» sin un el flujo asistencial de esta, además de otras ventajas
claro responsable. En este sentido, cabe recordar la descritas como reducir el trauma de la hospitaliza-
cita de Brillman et al.37,96 «solo cuando un individuo ción y el riesgo de infección nosocomial.4 Asimismo
es responsable del funcionamiento de la unidad, esta reducen el coste asistencial al disminuir la estancia
puede desarrollarse de forma organizada para identi- del paciente, ya que las visitas facultativas se realizan
ficar problemas y mejorar el servicio prestado». más frecuentemente que en planta general de hos-
Asimismo, cabe resaltar la escasa proporción de UO pitalización pudiendo ser dado de alta el paciente más
atendidas por enfermeros(as) con dedicación exclusiva precozmente,5,6 así como el coste del tratamiento y
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de exploraciones complementarias si se compara con el área de consultas de urgencias (abre por tanto el
pacientes ingresados en planta de hospitalización.167-169 campo de acción del médico de urgencias). De esta
Una ventaja añadida es la posibilidad que brinda de manera se ve reducida la conflictividad médico-legal
experiencia educacional a estudiantes y médicos en derivada de posibles errores médicos y aumenta la
formación, al poder seguir en el tiempo a pacientes seguridad y satisfacción del profesional. En defini-
ambulatorios o a pacientes inicialmente inestables que tiva, ofrece una tercera opción a las habituales de
luego requerirán ingreso una vez estabilizados y, por ingreso en hospital o alta a domicilio.
tanto, superada la fase aguda de su proceso.4 3. Beneficios para el servicio de urgencias. Al permi-
Los servicios que brindan las UO de los SUH son tir dar salida rápida a pacientes que de otra manera
similares a los de los pacientes ingresados en el hos- permanecerían tiempo prolongado en el área de
pital, con la diferencia básica de que se realiza a un consultas del SUH, obstaculizando la dinámica
ritmo más acelerado y sobre pacientes todos ellos afec- asistencial y aumentando la conflictividad.
tados de procesos agudos o crónicos reagudizados.2 4. Beneficios para el hospital. La UO maneja una
Los pacientes admitidos en la UO, y sus familiares, proporción importante de pacientes que de otro
deben ser informados de los objetivos y beneficios que modo causarían ingreso en el hospital para aclarar su
esta área les ofrece, y de las diferencias con el ingreso proceso y valorar la respuesta al tratamiento; influye,
en planta general de hospitalización. Estas estriban por tanto, en la propia dinámica del centro que se
fundamentalmente en una evaluación y cuidados más colapsaría asistencialmente de no disponer de una
continuos e intensos (que no intensivos), el menor UO. Además, permite reducir la tasa de ingresos
grado de acompañamiento que pueden realizar con inapropiados, de altas inapropiadas, de reingresos
el paciente, y la breve estancia que tendrá el enfermo hospitalarios, de conflictos legales por errores diag-
en ella. No es infrecuente que el familiar o el paciente nósticos médicos y en la aplicación de cuidados y
consideren que estar en la UO es similar a estar ingre- procedimientos; y los costes económicos directos
sado en el hospital, con lo que espera una comodidad e indirectos. Se ha demostrado la eficiencia de una
y período de estancia similar. Una precisa información UO reduciendo costes frente a la hospitalización
en el momento de la admisión a la UO evitará pos- estándar a la mitad o más166 en diversos procesos
teriormente discrepancias con la toma de decisiones como asma62 o en pacientes víctima de trauma.65
respecto al destino del paciente en las próximas horas. El reingreso hospitalario en los 30 días siguientes
La UO de tipo 1, aquella diseñada específicamente es uno de los indicadores de calidad utilizados por
como UO, con personal cualificado y protocolos de los centros hospitalarios. Internacionalmente la tasa
actuación establecidos, ofrece beneficios para cuatro de reingresos a los 30 días se sitúa en torno al 16%.
colectivos: los pacientes, los profesionales, el propio Entre los factores que influyen están la mayor estancia
SUH y el hospital. Estos son: hospitalaria, la comorbilidad (por ejemplo, anemia,
1. Beneficios para el paciente. El paciente ve aumen- enfermedad oncológica activa, enfermedad psiquiá-
tada su confortabilidad al ser ubicado en un área trica, demencia, insuficiencia renal), hiperglucemia,
reservada, ajena al más «ruidoso» ambiente de un alteraciones electrolíticas, leucocitosis y una elevada
servicio de urgencias, y en una cama no en una puntuación en la escala de Charlson.170-172 Entre
camilla, con lo que mejora el grado de satisfacción. los factores individuales, figuran la obesidad o un
Además, ve incrementada su seguridad al estar en un índice de masa corporal (IMC) elevado, además de la
área más controlada que el área de consultas y que situación de fragilidad o dependencia funcional.11 De
incluso la planta general de hospitalización donde igual forma, el bajo nivel socioeconómico y la carencia
la ratio profesional/paciente y la periodicidad de de servicios sociales son indicadores que favorecen el
los controles son mayores. Así, permite minimizar reingreso hospitalario.173
el error diagnóstico, reducir la estancia frente a la A pesar de que pueda pensarse que el servicio de
hospitalización evitando los riesgos inherentes a urgencias y su UO son ajenos a la proporción de rein-
una estancia más prolongada en el área de hospita- gresos hospitalarios, existen estudios que demuestran el
lización (exposición a gérmenes multirresistentes, papel de la UO en este indicador. Así, Peacock et al.174
errores de medicación, aparición de delirio, etc.). demostraron una disminución de reingresos del 64% en
2. Beneficios para el profesional. La UO permite al pacientes admitidos en una UO respecto a la hospitali-
médico disponer de un tiempo adicional que dará zación tradicional, y Roberts et al.,39 una tasa de 4,8%
luz al variado, y frecuentemente inespecífico, espec- frente al 6,1% respectivamente en pacientes con dolor
tro sintomático que motivó la consulta a urgencias torácico. Se trata, por tanto, de otro beneficio añadido
y valorar la efectividad del tratamiento iniciado en de las UO como dinamizadoras del flujo hospitalario.
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Riesgos derivados De ellos, en 59 (41%) se ingresaba a este tipo de

pacientes de forma excepcional, en 54 (37,5%) lo
de la disfunción de una UO hacían de forma sistemática y en los 31 restantes
Entre las desventajas descritas para estas unidades (21,5%) nunca ingresaban en esta área.114
figuran la posibilidad de convertirse en un «terreno de La presencia de enfermos ectópicos o periféricos,
nadie» (dumping ground) si está a cargo de médicos es decir, de pacientes que, teniendo que ingresar
inexpertos o inseguros o bien de múltiples especia- en los distintos servicios hospitalarios, lo hacen
listas hospitalarios; el mayor riesgo para el personal en las camas de la UO por no existir camas dis-
médico y de enfermería en comparación con el de ponibles en el resto del hospital, o porque una
planta de hospitalización, en especial si no están vez decidido desde esta unidad el ingreso en otro
dotadas adecuadamente; los problemas en la trans- servicio su traslado a este no pueda realizarse, es
ferencia del paciente a otro servicio u hospital si no uno de los principales problemas que tienen las
existen protocolos bien definidos y la carencia de UO de los SUH. En el referido estudio, la pre-
privacidad para el paciente si es un tipo de unidad sencia de pacientes ectópicos en las UO analizadas
abierta, entre otras.4 era importante, pues en el 78,5% de ellos ingre-
La operatividad y funcionalidad de una UO se ve saban bien de forma sistemática o excepcional,
mermada o distorsionada si los principios básicos de en general por falta de camas de hospitalización.
esta UO no son contemplados. Así, entre los posibles Así, Caballero et al.103 hallaron que el 22% de los
riesgos figuran: pacientes que ingresan en esta área lo hacen por
• La ausencia de criterios y objetivos definidos puede este motivo. Esto obviamente obstaculiza la diná-
hacer que la UO se convierta en un área donde se mica asistencial no solo de la UO sino de todo el
demoren innecesariamente las decisiones de alta u SUH al impedir que nuevos pacientes procedentes
hospitalización, provocando una discontinuidad del área de consultas puedan ser admitidos en esta
evitable de la asistencia, ya que en la UO hay fre- unidad.
cuentes cambios del personal médico a cargo del • La inexistencia de protocolos claros y consensuados
paciente.4 con los distintos servicios médico-quirúrgicos
• La ausencia de una plantilla propia de personal sani del hospital, tanto de admisión en la UO como
tario y no sanitario, compartiendo labores de área de ingreso en el hospital. Esto motivará, por un
de consultas y observación, sobrecarga al personal y lado, que sean admitidos en la UO pacientes que
dificulta la atención de los pacientes en ambas áreas. deberían haber sido dado de alta inicialmente desde
• La admisión a la UO de pacientes que ya en urgen el área de consultas de urgencias; por otro, que
cias se decidió su ingreso hospitalario, y cuya única ingresen pacientes que directamente deberían haber
razón de su presencia en la UO es la espera de una sido ingresados en las áreas de hospitalización, o
cama de hospitalización. Esto convierte a la UO que existan frecuentes conflictos interprofesionales
en una zona de «almacenamiento de pacientes» sobre en qué área deben ubicarse determinados
que saturan la unidad, e impide el ingreso en ella pacientes.
de pacientes que sí lo necesitan. Ello es debido a • La admisión de pacientes que requieren una intensi
la falta de recursos para la hospitalización conven- dad de servicios y cuidados que superan el ámbito de
cional, que sin duda repercute sobre la dinámica la UO. Los requerimientos de manejo de los pro-
asistencial de las UO, pues los enfermos con indu- cesos que se atienden en la UO deben ser acordes
dables criterios de ingreso convencional inundan con el diseño, equipamiento y dotación de recursos
las UO, como reflejo de una mala utilización de humanos del área. No debería ser utilizada para
las mismas.107 Estos pacientes, denominados con el manejo de pacientes que requieren ingreso en
frecuencia pacientes ectópicos, generan un consumo una unidad de cuidados intensivos (comatosos,
de espacio y de recursos humanos que repercute intubados, con infarto agudo de miocardio),4,166 o
negativamente en la intimidad de los enfermos y en el caso de las UO pediátricas para niños menores
dificulta la vigilancia y el tratamiento de los procede un mes de vida o aquellos con enfermedades
sos agudos que deben ingresar en estas unidades. contagiosas (varicela, parotiditis, etc.).
En el ya mencionado estudio sobre las UO de la • Convertir la UO en una zona estanca o de volcado
Encuesta Nacional sobre la situación de los SUH de pacientes por manejo indeciso por profesionales
en España,111-114 el ítem «Existencia de enfermos sin experiencia.4
ectópicos o periféricos en observación» fue res- • La consideración por parte de los diversos especia-
pondido por 144 SUH de los 190 respondedores. listas del hospital de que la UO es una zona más de
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ingreso de sus pacientes en el hospital cuando no hospitalización está fuera del contexto de lo que debe
hay camas disponibles en sus propios servicios.4 ser el buen funcionamiento de la UO de un SUH.
• La ubicación de la UO alejada del área de consultas No obstante, las ventajas de las UO superan con
del SUH. La UO debe estar ubicada idealmente creces a las posibles desventajas siempre que la selec-
dentro de la propia estructura física del SUH, o ción de pacientes se haga de forma adecuada y se
contigua o adyacente al mismo. Al situar la UO tenga siempre en cuenta que la UO es una extensión
en otra planta del hospital se corre el riesgo de longitudinal, tanto en espacio como en el tiempo, del
adaptarse a la dinámica asistencial de la hospitali- área de consultas de urgencias; y que debe ser llevada
zación. por personal específico para el área, con una adecuada
• La disponibilidad de camas de críticos en el área de dotación de recursos humanos, lo que permitirá no
observación: en el ya referido estudio de Montero sobrecargar al personal que desempeña su labor en el
et al.,114 de los 148 SUH que disponían de UO, el área de boxes o consultas de urgencias con innecesa
70% no admitían pacientes críticos. En el 30% res- rias estancias prolongadas de pacientes en estas y por
tante sí lo hacían cuando no había disponibilidad de otro lado evitar ingresos inadecuados en el hospital.6
cama en UCI. Esto puede suponer un riesgo para En el cuadro 2.2 y la tabla 2.5 se resumen las
la seguridad del paciente. principales ventajas y desventajas de una UO, y las
En nuestro país, en ocasiones, las UO se han uti- debilidades y riesgos, respectivamente.
lizado en situaciones que distan mucho de los crite-
rios de admisión de estas unidades, como es el caso
del paciente postoperado,80,81 incluso con pacientes Cuadro 2.2
conectados a ventilación mecánica, lo que las convier-
Ventajas y desventajas
te prácticamente en unidades de reanimación quirúr-
gica, o en mini-UCI para objetivos que desbordan de una unidad de observación
el ámbito de actuación del servicio de urgencias y Ventajas
para las que existen en los hospitales otras unidades • Mejora la atención del paciente.
específicas. • Reduce costes sanitarios.
Las UO fueron diseñadas como áreas de trata- • Mejora el flujo asistencial.
miento y de evaluación, una zona donde resolver • Expande la práctica del profesional sanitario.
incertidumbres diagnósticas, tratar procesos agudos
• Mejora el confort del paciente.
de resolución rápida y evitar ingresos hospitalarios
• Proporciona un área segura frente a la satu-
innecesarios.106,175 Con el fin de evitar la incorrecta
ración del SUH.
utilización del área, los enfermos admitidos han de
• Realiza una función social.
estar correctamente seleccionados, con un perfil
• Reduce el trauma de la hospitalización.
clínico bien determinado y durante un período
limitado, necesario para una adecuada orientación • Reduce el riesgo de adquirir infección noso-
diagnóstica y terapéutica. Sin embargo, la realidad comial.
que se vive a diario dista de estas funciones. Las • Incrementa las oportunidades educativas.
demoras en el ingreso hospitalario han convertido • Reduce la tasa de reingreso hospitalario.
en muchos casos las UO en plantas de prehospitali- Desventajas
zación con períodos de espera de ingreso superiores • Factibilidad.
a 24 horas en un elevado porcentaje de enfermos. • Costes.
De esta forma, unidades desarrolladas inicialmente
• Retrasar la decisión diagnóstica.
como áreas para la observación de la evolución de
• Incrementa el riesgo de reclamaciones
determinadas patologías y de respuesta terapéutica,
y litigios.
corren el riesgo de ser transformadas en áreas de
• Incrementa la responsabilidad del médico
espera de cama para ingreso o en áreas de asistencia
y enfermería de urgencias.
a pacientes críticos como «soluciones de contingen-
• Transferencia de problemas de atención
cia habituales» a la inadecuada gestión de las camas
sanitaria.
hospitalarias.
• Carencia de intimidad.
En definitiva, la utilización de la UO para otros
usos, como unidades de reanimación posquirúrgica, • Excesiva luz y ruidos.
por ejemplo, o como estación sistemática de tránsito Fuente: tomado de Baugh y Graff2 y Zun.4
del paciente hacia su ubicación definitiva en planta de
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Tabla 2.5. Debilidades y riesgos de una unidad de observación
Debilidades Riesgos
No disponer de recursos apropiados para la intensidad del servicio Carencia de intimidad
administrado
Costes Excesiva luz y ruidos
Retraso de la decisión diagnóstica Mini-UCI
Incrementa el riesgo de reclamaciones y litigios Zona estanca de pacientes esperando cama
Incrementa la responsabilidad del médico y enfermería de urgencias Convertirse en una UCE
Transferencia de problemas de atención sanitaria Efecto acordeón (acoger a más pacientes que puestos asistenciales
disponibles)
UCE, unidad de corta estancia; UCI, unidad de cuidados intensivos.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 3
Dimensionamiento,
diseño y estructura física
de una unidad de observación
Introducción más corta estancia, donde más pruebas realmente
indicadas se realizan, incrementando con ello la
El servicio de urgencias de los hospitales (SUH) satisfacción del paciente y reduciendo costes.
es la zona de mayor frecuentación de pacientes de • UO híbridas. Son UO dedicadas tanto a pacientes
todo el centro sanitario. Además requiere que este de observación como a otros pacientes, tales como
tránsito sea fluido para posibilitar una asistencia los que se recuperan de procedimientos electivos.
sanitaria rápida y de calidad a demandantes de una Se ha demostrado5 que aquellas UO dimensio-
asistencia urgente. La estructura física determinará nadas para recibir durante el día este otro tipo
en gran medida su efectividad clínica y su eficiencia. de pacientes no menoscaban los resultados de los
Respecto a esta estructura física el presente capítulo pacientes propiamente observacionales. Este tipo
abordará específicamente la relativa a las unidades de funcionamiento es característico de UO que
de observación (UO) de urgencias, que deben estar están comenzando y no tienen una ocupación com-
situadas contiguas al área de consultas donde se recibe pleta que justifique el gasto de tener un personal
al paciente y se presta la primera asistencia. específico y otros recursos completos, o bien de UO
sobredimensionadas. Entre estos otros pacientes,
Modelos estructurales se incluyen aquellos enfermos que son ubicados
en la UO pendientes de una cama libre en el área
y funcionales de las UO de hospitalización. Este tipo de paciente debe ser
Existen diversos modelos históricos:1-4 evitado en las UO porque finalmente impide ubicar
• UO virtuales. Se trata de considerar como «de y recibir cuidados agudos a pacientes urgentes que
observación» una serie de camas disponibles por lo requieran. Solo estaría justificado en casos con-
todo el hospital y atendidas por los recursos exis- cretos en los que su espera en urgencias, por falta
tentes. A este modelo también se le denomina de cama de hospitalización, sea realmente inse-
de «estancias de 23 horas» (23-hour-stay). Se ha gura.6 No debe ser la norma ya que finalmente la
demostrado que una UO virtual conlleva potencia- ocupación de estos pacientes termina por obstruir
les y significativos inconvenientes, como inconsis- la dinámica de todo el SUH, y se inicia un círculo
tencias y retrasos en la atención, lo que constituye reiterativo, que se incrusta en la cultura hospitalaria,
una auténtica situación de estrés para el personal del que es difícil salir.
hospitalario ya que estos pacientes requieren más Según Ross et al.,5 hay cuatro tipos funcionales
tiempo de dedicación y más frecuente reevaluación principales de UO según los tipos de cuidados, del
clínica y procedimientos complementarios. uso de un espacio dedicado para la UO y la existencia
• Holding beds. Son espacios del servicio de urgen- de protocolos de actuación o guías clínicas. Estos son:
cias destinados a la acumulación de pacientes que 1. Unidades de observación de tipo 1: áreas dedicadas,
deben ser ingresados, pero cuya cama aún no está que son manejadas a través de protocolos clínicos,
disponible. bajo la responsabilidad del médico de urgencias.
• UO dedicadas o verdaderas UO. Este modelo Tienen el mayor nivel de evidencia de resultados
constituye el marco de referencia en la atención favorables.
segura, efectiva y eficiente del paciente urgente, 2. Unidades de observación de tipo 2: áreas dedica-
al ser el área del hospital donde el paciente tiene das, pero en ellas el manejo clínico no se realiza
ERRNVPHGLFRVRUJ
mediante protocolos clínicos, sino a la discreción

de cada clínico interviniente, de los que depende
el paciente.
3. Unidades de observación de tipo 3: cualquier cuidado
de observación que ocurre en cualquier cama del
hospital, pero la atención es prestada por protoco-
los, a cargo de los especialistas correspondientes.
Son UO virtuales.
4. Unidades de observación de tipo 4: implica cual-
quier cuidado de observación que es dispensado
en cualquier cama del hospital, discrecional y
no protocolizado. Es, por tanto, una atención no
estructurada con pobre correlación entre los Figura 3.1. Sala clínica de una unidad de observación de
tipo estructuralmente abierto.
recursos disponibles y las necesidades de los pa
cientes. En general, sus resultados son pobres y fre
cuentemente el paciente excede en esta situación de se asemeja a las unidades de corta estancia (estancia
«observación» el tiempo máximo estándar esta máxima de 72 horas) y cuyos beneficios, necesidad
blecido de 24 horas.7,8 de recursos y coste efectividad no han sido aún esta-
La evidencia científica soporta que la UO tipo 1 blecidos.19 Este tipo de unidades requieren mayor
es superior a los restantes tipos de UO. En este colaboración de internistas y otros especialistas, así
tipo de unidades, estudios prospectivos aleatoriza- como la puesta en marcha de protocolos combinados
dos han demostrado mejor satisfacción del paciente, de los diversos procesos (agudos y crónicos reagudi-
menores estancias, reducción del coste y resultados zados) que sufren este tipo de pacientes.
clínicos comparables a los pacientes ingresados en el En cuanto a diseño estructural, hay diferentes
hospital.7-16 modalidades:
Otra clasificación de las UO se realiza en función • Espacio abierto, con un control asistencial central
de que la UO esté manejada por un grupo especí- (figura 3.1).
fico de profesionales, bajo la dirección de un líder • Habitaciones individuales o compartimentos con
(UO cerradas), o bien son más de un grupo de profesio monitorización centralizada (figuras 3.2 y 3.3).
nales, de diversas especialidades, los que «colocan»
pacientes en la UO (UO abiertas); la evidencia señala Dimensionamiento
la mayor efectividad y eficiencia de las primeras frente
a estas. Las UO cerradas logran mayor cumplimiento
de una UO
de objetivos, trabajando por protocolos específicos y Ante una UO de nuevo diseño, nos preguntamos qué
teniendo criterios específicos de selección de pacientes capacidad, en número de camas, debe tener. Para su
y de alta.7,17 dimensionamiento es preciso conocer previamente el
En función de la intensidad de los servicios que volumen asistencial del SUH, la complejidad de los
se requieran, las UO se pueden dividir en: simples pacientes y el tipo de servicios que se van a prestar
y complejas. en ella. Así, la ecografía, la radiología portátil y otros
Las UO básicas o simples están dirigidas a pacientes equipamientos (carro de curas, electrocardiógrafo,
de baja intensidad de tratamiento o cuidados que respirador de transporte, dispositivos de ventilación
requieren de 6 a 24 horas antes de decidir su destino mecánica no invasiva [BiPaP/CPAP], bombas de
definitivo (ingreso o alta a domicilio). infusión intravenosa, carro de parada cardíaca, entre
En las UO complejas, los pacientes son pluripa- otros) deben disponer de espacios propios donde ser
tológicos (más de un problema agudo de salud y ubicados.3,20 Este equipamiento debe ser consecuente
múltiple comorbilidad) y se lleva a cabo lo que se con los objetivos de la UO y con el tipo de paciente
conoce como observación extendida,4,18 ya que son que ingresa en ella. Inexorablemente, todas las UO
pacientes que requieren un tiempo extra añadido a las deben estar equipadas para hacer frente a una reani-
24 horas estándar para tomar la decisión final sobre el mación cardiopulmonar (RCP) de calidad.
paciente. En este sentido, Realdi et al.19 describieron El tamaño estimado de la UO depende de cinco
lo que denominaron «unidad de observación inten- variables:
siva rápida» o RIO (rapid intensive observation), un 1. El volumen de urgencias atendidas estimadas (con-
nuevo concepto de la medicina de observación que siderando picos de afluencia).
ERRNVPHGLFRVRUJ
3. Dimensionamiento, diseño y estructura física de una unidad de observación 63
2. El tiempo medio de estancia en la UO.
3. La complejidad de los pacientes que atienda.
4. Las necesidades de equipamiento electromédico.
5. La relación enfermera/paciente que se pretenda
tener.
Diversos estudios demuestran que aproximadamen-
te entre el 5-10% de todos los pacientes atendidos
en el SUH son candidatos a cuidados de obser-
vación.3,21-23 Otro criterio es estimar la capacidad
como aproximadamente 2 camas/10.000 episodios
urgentes atendidos. Así, para un SUH que atiende
150.000 pacientes/año, se debe tener una UO con
una capacidad de 30 camas.
Jon Huddy, arquitecto estadounidense especia
lizado en el diseño de servicios de urgencias, pla
nifica el número de puestos asistenciales en una
UO estimando 900-1.100 pacientes asistidos
en urgencias/año por puesto, utilizando la cifra in
ferior para estancias de más de 12 horas y el valor supe
rior para estancias es entre 8-12 horas. 2 Así, para
una UO que recibe 10.000 pacientes anuales, necesi-
taría según esta estimación nueve puestos para estan-
cias de más de 12 horas y 11 puestos para estancias
de entre 8-12 horas.
El tamaño mínimo recomendado para una
UO dedicada es de 5-8 camas, con una relación
enfermera/paciente de 1:4 a 1:5.6 Estimando una
media de 15 horas de estancia en obser vación
(con ocupación completa, y admisión y salidas a
tiempo real), el volumen diario de pacientes que
Figura 3.2. Diseño estructural de una unidad de puede asumir una UO de cinco camas es de ocho
observación cerrada. pacientes. Por ello, si el 10% de urgencias atendidas
Fotografía del autor por cortesía del Hospital General de Tomelloso en un SUH requieren observación, la mínima fre-
(Ciudad Real, España). Servicio de Salud de Castilla-La Mancha
(SESCAM).
cuentación que requiere un SUH para disponer de
una UO es de 80 visitas diarias (aproximadamente
30.000 visitas/año).
En general, se considera que una UO atiende
al 10% de pacientes adultos asistidos en urgencias
(5% en caso de niños), con una relación enfermera
paciente de 1:4 a 1:6. Y tiene una estancia media de

12 horas.3,24
De esta manera, para un SUH que asista
100.000 pacientes/año es esperable que se admitan
en la UO 10.000 pacientes/año, con una estancia
media de 0,5 días (12 h).
Tamaño estimado de la UO =
0,5 días cama por paciente × 10.000
= = 14 camas
365 días
Figura 3.3. Habitáculo asistencial de una unidad de
observación (detalle del interior). Con una ratio enfermera/paciente de 1:5, se nece-
Fotografía del autor por cortesía del Hospital General de Tomelloso
(Ciudad Real, España). Servicio de Salud de Castilla-La Mancha sitarían tres enfermeras en cada turno de trabajo para
(SESCAM). cubrir esa carga de trabajo.24
ERRNVPHGLFRVRUJ
La fórmula del American College of Emergency La fórmula quedaría ahora de la siguiente manera:
Physicians (ACEP)1,25 para calcular el número de
N.° de puestos asistenciales necesarios en la
puestos asistenciales (camas o sillones) de observación
30 × 0,50 × (12 × 60) 10.800
necesarios es: UO = = =
0,80 × 480 380
N.° de pacientes/día observación = 28,125 ≅ 28 puestos asistenciales
× Factor de ocupación de la UO
× (Estancia media en horas × 60) Serían necesarios, pues, 28 puestos asistenciales.
Otros criterios equivalentes para el dimensiona-
Factor de eficiencia × 480
miento de la UO es considerar el 2% del número total
En esta fórmula, en el numerador se dispone: de camas que tiene el hospital al que pertenece la UO
• El número de pacientes admitidos al día en la UO. o una cama por cada 4.000-8.000 visitas al SUH.21
• El factor de ocupación que es un factor de correc- Por último, debe considerarse que como media un
ción que considera la proporción de pacientes, de 50% de las camas debe disponer de monitorización
los que diariamente son admitidos en la UO, que cardíaca y respiratoria mediante pulsioximetría.21
lo hacen en un turno de 8 horas. Esto permitiría
ubicar a los pacientes que hipotéticamente pueden
llegar durante el turno de máxima carga asistencial.
Así, por ejemplo si se considera que el 75% de los Diseño estructural de las UO
pacientes que se prevé ingresen diariamente en la El diseño arquitectónico de un SUH es esencial
UO pueden hacerlo en un turno de 8 horas, será para un rendimiento asistencial óptimo y para evi-
de 0,75. tar tanto la saturación como, en ausencia de aque-
• La estancia media, que es el número de horas medio lla, la sensación de saturación y desorganización
de estancia por paciente (en horas). Se multiplica que frecuentemente ofrece este servicio. Un diseño
por 60 para convertirla en minutos. estructural idóneo facilita en gran manera la pres-
Y en el denominador: tación de una atención sanitaria urgente de calidad, y
• El factor de eficiencia indica el tiempo que cada pues- debe ser adecuado para acoger los distintos picos de
to asistencial está realmente activo. Así, un factor demanda asistencial que se producen horaria, diaria
de eficiencia de 0,9 o 90% indica que la cama de y mensualmente. Además, una estructura apropiada
observación está inactiva solo el 10% del tiempo. en diseño y tamaño aumenta el bienestar laboral de
Se multiplica por 480 porque son los minutos que los profesionales y la satisfacción de los pacientes.
tiene un turno de 8 horas. Pero una estructura adecuada «hace aguas» ante una
Pongamos algunos ejemplos. Consideremos organización funcional deficiente.
una UO que se prevé que va a recibir diariamente Desde el punto de vista de la eficiencia, una UO
a 17 pacientes. Que el 75% de esos pacientes pue- bien diseñada y localizada supone una reducción
den requerir ser admitidos en la UO en uno de los del 50% en los costes económicos de la asistencia del
turnos de 8 horas (factor de ocupación = 0,75). paciente, si se compara con la proporcionada por la
Que la estancia media es de 6 horas por paciente clásica estancia hospitalaria del paciente ingresado,
(6 h × 60 min = 360 min). Que el factor de eficien- proporcionando una calidad asistencial similar o
cia de cada puesto asistencial que se quiere es del incluso mejor a un paciente cuyo ingreso puede ser
90% (solo el 10% del tiempo quedaría inactivo, por evitado.6
limpieza, traslado de paciente, etc.), es decir, será de La UO debe estar específicamente diseñada y
0,9. La fórmula quedaría así: localizada adyacente al área de boxes/consultas del
N.° de puestos asistenciales necesarios en la SUH.3 Las UO de tipo 1 contiguas o próximas al
área de urgencias han demostrado claras ventajas
17 × 0, 75 × ( 6 × 60) 4.590
UO = = = respecto al ahorro de costes al hospital y efectividad
0, 90 × 480 432 clínica al reducir equipamiento redundante, carga
= 10,6 ≅ 11 puestos asistenciales administrativa, y minimizar los tiempos de trans-
Serían necesarios 11 puestos asistenciales. ferencia desde el área de consultas de urgencias.3,26
Ahora supongamos que queremos diseñar una Además, permite la interconsulta entre profesionales
nueva UO en la que se espera recibir a 30 pacientes de ambas áreas y el traslado a las adyacentes áreas de
al día, que el factor de ocupación es solo del 50%, exploraciones complementarias de urgencias. Y sobre
la estancia media esperable va a ser de 12 horas y el todo permite mantener el carácter de «urgencia» del
factor de eficiencia del 80%. proceso clínico, alejado de la menos dinámica área de
ERRNVPHGLFRVRUJ
hospitalización. No obstante, si existen problemas de Tabla 3.1. Esquema estructural de las principales zonas
espacio en el SUH que impida la existencia de una o áreas de una unidad de observación
UO bien dimensionada, la ubicación de una «UO Unidad de observación
remota o virtual» podría estar justificada, si bien no Observación en camas Observación en sillonesa
es lo recomendable.
Área clínica o asistencial Área clínica o asistencial
La UO ha sido habitualmente una zona de acceso de camas de sillones
limitado al público, ya que la presencia permanente
Control asistencial Control asistencial
de familiares o acompañantes, al igual que en las áreas (de enfermería) (de enfermería)
de hospitalización, se consideraba que dificultaban
Box de aislamiento Box para exploración
la actuación sanitaria. En este caso, se recomienda
de pacientesb
que se habilite un acceso de entrada directo desde el
Box para exploración
exterior para las visitas de familiares, evitando así la
de pacientesb
circulación de familiares y acompañantes por las zonas
asistenciales durante las franjas horarias que se deter- Aseo para pacientes Aseo para pacientes
minen para las visitas. Pero, en la actualidad, existe Aseo accesible para pacientes Aseo accesible para pacientes
una tendencia creciente a facilitar el acompañamiento Área de preparación Área de preparación
de los pacientes por sus familiares en las UO, como en de medicación de medicación
el resto de las estancias hospitalarias (UCI incluidas). Área de información a familiares
Por ello, a la hora de diseñar una nueva UO debería Sala de espera de la UO
contemplarse cómo facilitar la accesibilidad de fami-
Office de comidas
liares o acompañantes sin obstaculizar la actuación
a Téngase en cuenta que la presencia de sillones en la UO solo existe en
sanitaria. En ningún caso el familiar o acompañante algunos centros o administraciones sanitarias.
debería suplir los cuidados que el personal sanita b Podría ser único y compartido por ambas áreas.
rio de la UO debe prestar a los pacientes.

La UO debe tener un acceso fácil y lo más directo
posible a la zona de hospitalización general, a las
salas de radiodiagnóstico de urgencias, a la UCI, a
los quirófanos de urgencias y otras áreas del centro.
La estructura de las UO consta básicamente de las
áreas, salas y dependencias que se observan, a modo
de orientación esquemática, en la tabla 3.1.
Como ya se ha referido, el espacio asistencial (área
clínica) de las UO puede estar distribuido en espacios
o cubículos separados por cortinas u otros elementos
separadores, y en otras son habitaciones cerradas
acristaladas para permitir una visión completa desde
el control de enfermería. Ambas tienen ventajas y Figura 3.4. Unidad de observación. Área de sillones.
desventajas. La estructura ideal tiene que permitir
un contacto fácil y continuo entre los profesionales
sanitarios y el paciente, con lo cual la existencia de encuentran confortables acomodados en un sillón y

una estación clínica de enfermería que tenga visión no presentan inicialmente riesgo vital alguno. Es una
de los boxes o habitaciones es esencial. Los modelos de mejor alternativa que las salas de espera.
estaciones semicirculares con visión directa sobre En caso de disponer de dichas zonas (sillones y
los puestos de observación es una modalidad bas- camas) estarán claramente identificadas y sus camas/
tante efectiva. puestos definidos y debidamente identificados (nume-
La estructura de una UO va ligada a su funcio- ración o similar).
nalidad. En España, y según recomendaciones de la • Observación en sillones (figura 3.4). Son áreas
SEMES,27 las UO se han ido diseñando, aunque solo donde los pacientes se disponen en sillones con-
en algunas zonas del país, en dos áreas: de camas y de fortables y espaciosos que permiten la atención
sillones. Esta última acoge a pacientes que no precisan sanitaria de procesos generalmente leves y/o pro-
ser monitorizados, que requieren una vía intraveno- cedimientos terapéuticos que permitan realizarlos
sa (i.v.) para la administración de medicación o el con el paciente ubicado en un sillón (por ejemplo,
uso de inhaladores para aerosolterapia, pero que se transfusión sanguínea). Para ello el paciente debe
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Figura 3.5. Unidad de observación abierta. Detalle del Figura 3.6. Unidad de observación abierta. Visión de los
control asistencial de enfermería. sillones desde el control asistencial, con visión en 360°.
tener movilidad, una situación clínica que tolere rial. También debe existir una sala de información
la sedestación y un proceso o procedimiento cuya común a la UO, o bien específica para cada área
resolución no supere las 8 a 12 horas como máxi- (de existir camas y sillones), y una consulta de
mo. Sus puestos deben diseñarse en torno a un exploración.
control de enfermería desde donde se tenga control • Salas de espera. La UO puede tener su propia sala
visual de los pacientes admitidos. de espera de familiares, si bien lo más frecuente es
• Observación en camas (figura 3.5). Sus puestos que esta sea la sala/s de espera del área de consultas
deben diseñarse en torno a un control de enfer- del SUH.
mería desde donde se tenga control visual de los En la Encuesta Nacional sobre SUH realizada en
pacientes admitidos. Se debe favorecer la intimidad el año 2000,28 los datos de estructura física y fun-
de los pacientes atendidos y dotar sus instalaciones cional de las UO españolas recabaron los siguientes
de camas automatizadas y soportes para material resultados:
electromédico. Debe existir una zona de camas • Distribución estructural. La estructura más común
especialmente equipada para los pacientes con es la de boxes sin separación (diáfanos) (48%),
mayor necesidad de cuidados (monitorizadas) y, al seguida de la de boxes compartimentados (31,1%),
menos, una habitación o cubículo de aislamiento habitaciones estándar (16,9%) y por último otras
social. El área de camas debe estar contigua al área estructuras (4,1%).
de sillones. • Número total de metros cuadrados del área. Un
Tanto los sillones como las camas son puestos total de 121 SUH (81,8%) contestaron conocer
asistenciales estructurales y funcionales y no es nada el número de metros cuadrados de que consta su
recomendable ampliar el número de estas o aquellos área de observación. Su extensión mediana fue de
en función de la demanda («efecto acordeón»), puesto 90 m2 (amplitud intercuartil [AI] = 40-180), con
que ello conlleva el deterioro de la calidad asistencial unos límites de rango entre 8 y 900 m2.
y de la intimidad y bienestar del paciente. • Número total de camas. Las UO disponen de una
Se debe tener la posibilidad de compartimentar mediana de 7 camas (AI = 5-12), oscilando entre
los cubículos o boxes de esta área completamente 1 y 48 camas. La relación cama/urgencias asistidas
(360°) mediante dispositivos movibles (cortinaje, al año fue de 1 por cada 5.687,2 urgencias (des-
biombos, mamparas, etc.), pero permitiendo visuali- viación estándar [DE] = 1/3385), variando entre
zar al paciente desde el área de control de enfermería 1 por cada 574 y 1 por cada 17.045,5 urgencias
(figura 3.6). asistidas/año, sin diferencias entre los niveles nive-
En el caso de una UO de tipo cerrado, la utiliza- les hospitalarios.
ción de videocámaras permite la visualización com- • Número de camas de observación necesarias en cada
pleta del paciente desde el control de enfermería. SUH. Siguiendo las estimaciones del ACEP,25 ese
Otros espacios relacionados con la estructura de dato solo pudo calcularse en 105 de los 148 SUH
una UO son: que disponían de UO. De ellos, 14 (13,3%) dis-
• Zonas auxiliares. Cada una de estas zonas dispondrá ponían de un número adecuado, 59 (56,2%) eran
de aseos, aseos adaptados, al menos un baño asis- deficitarios, y 32 (30,5%) disponían de más camas
tido, zona u oficio de sucio y almacén para mate- de las necesarias. El déficit medio fue de 10,5 ca
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Tabla 3.2. Análisis comparativo respecto a las unidades de observación de dos estudios realizados en España
SUHCAT29,30 Encuesta Nacional SUH España28
Ítem valorado (n = 47) (n = 105)
N.° de boxes/camas en la UO 8/4-13 7/1-48
Idoneidad de espacio [n (%)] Casi siempre suficiente: 26 (55,3) Número de camas adecuado:a 14 (13,3)
Con cierta frecuencia insuficiente: 15 (31,9) Número de camas deficitario:a 59 (56,2)
Frecuentemente insuficiente: 6 (12,8) Excedente de camas:a 32 (30,5)
Calidad estructural [n (%)] Muy buena: 9 (19,1) No valorado
Correcta: 11 (23,4)
Mala: 9 (19,1)
Muy mala: 0 (0)
aSegún fórmula del ACEP.1
SUH, servicios de urgencias de hospital; SUHCAT, servicios de urgencias de hospitales de Cataluña.
mas (AI = 3,6-21,2) y el exceso medio de camas de en cada país. Debe disponerse un falso techo con
3,1 (AI = 2-4,3). En la tabla 3.2 se muestran los da una distancia mínima entre este y el forjado de 0,80
tos referentes a estructura de los SUH de la encues- metros (a ser posible mayor) para permitir discurrir
ta del estudio de los servicios de urgencias de los los cables y conductos de las diversas instalaciones.
hospitales catalanes (SUHCAT), a cargo de Miró Los falsos techos (cielorrasos) deben ser registrables
et al.29,30 (v. el capítulo 2). en su mayor parte (desmontables) para permitir el
A continuación se describen las distintas zonas registro de instalaciones, y a ser posible de material
de las que consta una UO. Para ello se ha consultado lavable y fonoabsorbente de calidad elevada, con
las escasas referencias bibliográficas existentes al res- perfilería vista.
pecto,1,2,30 debiendo considerarse su contenido como
meras recomendaciones u orientaciones de diseño Requerimientos constructivos
de una unidad de observación de urgencias.
La zona de camas, en caso de colocación de cabece-
ros suspendidos, requiere esfuerzos (todas aquellas
Área clínica fuerzas internas a las estructuras que contrarrestan
las acciones exteriores a que están sometidas dichas
El área clínica de la UO es aquella en la que se realiza estructuras). En función del modelo de cabecera se
la actividad asistencial sobre los pacientes. Habitual- requieren al menos 200-300 kg por puesto de cama.
mente los puestos asistenciales están dispuestos en
camas y en algunos centros además en sillones. Cerramientos (horizontales y verticales)
Una UO moderna debe tener habitaciones o Deben asegurar el aislamiento tanto acústico como
cubículos de 11,5 m2 al menos.1,2 Puede requerirse térmico conforme a la normativa vigente. Deben
habitaciones algo más amplias (14-17 m 2) para cumplir con los requerimientos de sectorización de
pacientes en aislamiento, puestos monitorizados o incendios. En su revestimiento, los materiales deben
si la UO acoge provisionalmente a pacientes pen- tener la máxima durabilidad y requerir un mante-

dientes de cama en hospitalización (no deseable).1,2,30 nimiento mínimo. Deben ser fácilmente lavables y
La distancia mínima recomendable entre dos camas resistentes a los productos químicos utilizados para
es de 2 metros. Y desde la cama al resto de paramentos la limpieza. Hay que evitar las juntas. Irán orlados
de 1 metro. con falso techo continuo de forma que se obtenga
En caso de disponer de zona de sillones, es sufi- una retícula uniforme.
ciente con 6-10 m2 de superficie útil por cada puesto
asistencial,30 con una distancia mínima entre puestos Revestimientos
contiguos de 1 metro. Los revestimientos verticales deben ser libre de poros,
La altura libre mínima de la zona debe ser de 3 me fácilmente lavables y resistentes a productos de lim-
tros. Si bien se permite una altura de 2,5 metros pieza, uso intensivo, golpes y rozamientos. Deben
(RD 486/1997, de disposiciones mínimas de segu- evitarse las juntas. Es recomendable el uso de láminas
ridad y salud en los lugares de trabajo). No obstante, continuas de material sintético (vinílico, fenólico,
esto debe estar sujeto siempre a la legislación vigente porcelana) o aplacado. Deben dotarse de elementos
ERRNVPHGLFRVRUJ
de protección mecánica frene a golpes de camillas, • Estanqueidad de las luminarias: para evitar posi-
carritos, y otros elementos móviles. La dotación de bles contaminaciones en la UO, y con facilidad de
guardavivos en las aristas es recomendable. mantenimiento (se recomiendan luminarias con
Si se utiliza tabiquería de cartón-yeso se instalarán grado de protección IP45).
paneles específicos en función del uso y revestimiento • Se recomiendan lámparas con un elevado grado de
que se emplee. En zonas administrativas y comunes no reproducción cromática.
asistenciales pueden utilizarse enfoscados y acabados • La intensidad media de 100 lx para la iluminación
con enlucido de yeso, o los enlucidos con perlita, genera, 300 lx para la iluminación del puesto asis-
recomendándose su recubrimiento con telas de fibra tencial (cama o sillón), 1.000 lx para la iluminación
de vidrio y pinturas satinadas, para garantizar una de reconocimiento, 2.000 lx para la iluminación de
mejor limpieza y mantenimiento. No son recomenda- reconocimiento ante emergencias, y 20 lx para la
bles los guarnecidos enlucidos ni los tendidos de yeso. iluminación de vigilancia.
Los frontales de las zonas con posibilidad de sal- • El tono de iluminación será neutro, grupo de
picaduras de líquidos se protegerán adecuadamente, rendimiento del color 1B y clase de calidad al
evitando juntas y con elementos de solo una pieza. deslumbramiento directo A para la iluminación
El revestimiento de los suelos debe ser resistente a general, puesto asistencial y de vigilancia, y B para
la abrasión y al desgaste de rodamiento de camillas y la iluminación de reconocimiento de emergencias.
carritos, de productos químicos, y al paso continuo
tanto de equipos como de personas. Los rodapiés, de Climatización
altura mínima de 7 cm, deben ser de material igual- Se refiere a la calidad del aire, temperatura, hume-
mente resistente e hidrófugo. dad relativa, gradiente máximo y ventilación.
Se regula por el Reglamento de instalaciones térmicas
Elementos de carpintería en los edificios (RITE) para este tipo de actividad
Las puertas deben ser de materiales resistentes y fácil- (de consulta en https://www.boe.es/buscar/doc.
mente lavables; de superficie lisa de paneles y marco, y php?id=BOE-A-2007-15820), siguiendo los crite-
sin pliegues, juntas o tornillería vista. Deben dotarse rios de los sistemas de acondicionamiento de aire
de mecanismos de cierre conforme a los sistemas según la norma de aplicación en centros sanitarios
utilizados en el centro hospitalario (llave maestra, UNE-100713:2005 (véase en Instituto Nacional
control de accesos, etc.). de Seguridad e Higiene en el Trabajo. Ventilación
Las puertas de acceso a la UO idealmente deben ser general en hospitales. Notas técnicas de prevención.
automáticas de una dimensión mínima de paso que per- Nota 859. 2010. Disponible en: https://www.insst.
mita acceder con camillas, carritos, sillas de ruedas, y es/documents/94886/328681/859w.pdf/274-
equipamientos móviles. f1a5d-9bbe-429d-a6c4-097dc30e2c2d). Así, se segui-
rán los criterios establecidos en el RITE, considerando
Instalación eléctrica y cableado IDA 1 (aire de óptima calidad).
La zona de camas de la UO debe disponer de las tomas Debe evitarse la colocación de rejillas o difusores
específicas requeridas por los cabeceros; una toma de sobre los puestos asistenciales (camas o sillones).
230 V/25 A, y dos tomas dobles de 230 V/16 A + TT
por cada 6 metros de los paramentos del perí Fontanería
metro de la sala. No es imprescindible la instalación de fontanería en
Por cada sillón de la UO, se recomienda la ins- la zonas de puestos asistenciales (camas o sillones), sí
talación de tres tomas dobles de 230 V/16 A + TT necesariamente en el control de enfermería del área.
por cada sillón; una toma de 230 V/25 A por cada
dos sillones; dos tomas dobles RJ45; dos tomas dobles Señalización
de 230 V/16 A + TT por cada 6 metros de los para- Debe ser instalada junto a puntos de iluminación,
mentos del perímetro de la sala. para mejorar su visibilidad, y debe ser visualizable
desde toda la dependencia y sus accesos. Además, se
Iluminación seguirán los criterios de señalización corporativa del
El objetivo es que los profesionales sanitarios puedan centro o entidad.
realizar de forma correcta la aplicación de cuidados, Los equipos de protección contra incendios y las vías
exploración y reconocimiento de los pacientes con de evacuación deben seguir la señalización Clase A (loca-
la máxima claridad. Deben cumplirse las caracterís- les de pública concurrencia) de alta luminiscencia, según
ticas de: la norma UNE 23035/4:2003. Se puede consultar en
ERRNVPHGLFRVRUJ
http://www.prevencionyergonomia.es/Normativa_ multiparamétricos (presión arterial, saturación de
Senalizacion_Prevencion_y_Ergonomia.html. oxígeno, temperatura, capnografía, ritmo electrocar
diográfico).
Gases medicinales Cada zona, de camas y de sillones, debe contar
Se requiere una toma rápida de oxígeno, aire medi- con el siguiente material compartido para todos los
cinal y vacío en pared en cada puesto asistencial. En puestos asistenciales, o específicos en caso de no ser
caso de cabeceros que lo permitan las tomas de gases zonas contiguas:
irán integradas en los cabeceros. • Electrocardiógrafo.
Los gases medicinales deben cumplir con la norma • Carro de RCP.
UNE-EN-737-1 de aire medicinal, oxígeno y vacío, • Respirador de transporte.
o la reglamentación vigente en la comunidad/país • Monitores multiparamétricos fijos/móviles.
correspondiente. • Bombas de infusión con soporte fijo en estructura
de los puestos asistenciales monitorizados.
Protecciones contra incendios • Frigorífico para medicación.
Deben seguir los requisitos establecidos en el Código • Zona de envío y recepción de muestras mediante
Técnico de la Edificación (CTE) en España (https:// tubo neumático (instalación para ello).
www.codigotecnico.org/), o la reglamentación vigen- • Papeleras.
te en la comunidad/país correspondiente. • Relojes de pared.
• Dosificadores de jabón, de papel.
Intercomunicadores
La zona debe contar con un circuito cerrado de
intercomunicadores que permita la comunicación
Control asistencial de la UO
interior de la sala con el control de enfermería de El control asistencial (denominado también control
la sala. de enfermería) (figura 3.7) es la zona desde donde
La existencia de red wifi para los profesionales y el personal asistencial puede visualizar la totalidad de
otra para los pacientes está disponible en algunas los pacientes admitidos en la UO a la vez que es un
UO. área de trabajo. La funcionalidad de este control es
permitir al personal asistencial un entorno de trabajo
Equipamiento que a la vez permita buena visibilidad de los puestos
Las camas deben ser idealmente automatizadas asistenciales y una accesibilidad directa a ellos. Habi-
(eléctricas con mando a distancia). Debe contar tualmente consta de un mostrador en cuyo interior, a
con soportes para material electromédico (balas de modo de escritorio se disponen los puestos de trabajo
oxígeno, monitores, respirador de transporte, des- dotados de un ordenador desde donde acceder a la
fibrilador), barandillas articuladas mecánicas. Estos estación clínica de la historia clínica digital, así como
soportes deben ser radiotransparentes. El cabecero los dispositivos de comunicación, los archivos de
debe ser idealmente suspendido al techo, dotado de documentación clínica en papel (en caso de que aún
tomas eléctricas de 220 V/16 A (siete tomas simples, se conserve alguna en este formato), y otro material
dos de ellas conectadas al SAI con tomas de tierra),
equipotenciales, de gases medicinales (dos tomas de

oxígeno, dos tomas de aire y dos tomas de vacío),
voz (intercomunicador) y datos (dos tomas dobles
RJ45), módulo superior de iluminación de camas y de
vigilancia con interruptores. El cabecero debe estar
dotado con una red equipotencial de tierra.
Los sillones serán articulados, reclinables, ideal-
mente automatizados, que permitan desde la sedes-
tación (90°), diversos grados de extensión hasta per-
mitir la horizontalidad completa del paciente, con
elevación de zona de pies para permitir la posición
en Trendelenburg.
Los puestos asistenciales deben estar dotados, Figura 3.7. Unidad de observación. Zonas de control
o al menos una proporción de ellos, de monitores asistencial y de trabajo de profesionales.
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Figura 3.8. Telemetría en la unidad de observación. Figura 3.9. Unidad de observación. Zona de preparación
de medicación.
de trabajo. La central de monitorización de la sala debe lavables, resistentes a la abrasión y a los productos
estar ubicada en este control con perfecta visibilidad químicos. Deben ser elementos de una sola pieza,
desde los respectivos puestos de trabajo. Para ello, es evitándose las juntas. Debe contar con un zócalo
posible que sea necesario disponer de varios paneles/ inferior de 0,1 m para evitar el contacto directo del
monitores distribuidos. mobiliario con el suelo. Los frontales de los puntos
Su ubicación debe contar con visión directa a los húmedos deben protegerse frente a la salpicadura de
puestos asistenciales, idealmente debe tener comuni- líquidos con una banda encimera o zócalo superior en
cación fácil con el oficio de comidas y sala de estar del pared de 0,5 m como mínimo, de material similar a la
personal (de haberla). encimera o cualquier otro que cumpla las caracterís-
La superficie útil mínima estimada es de 25 m 2. ticas anteriores.
Se determinará en función del número de puestos
asistenciales de la UO, considerando dos puestos de Instalación eléctrica y cableado
trabajo por cada ocho puestos asistenciales (camas o Cada uno de los puestos de trabajo de esta zona debe
sillones). dotarse de dos puntos de red RJ45 categoría 6 y de
La altura libre mínima debe ser similar a la referida cuatro tomas de corriente eléctrica (dos alimentadas
anteriormente para el área asistencial general. por sistemas de alimentación continua [SAI] y dos de
usos varios), todas de 230 V/16 A.
Requerimientos constructivos Sobre la encimera se dispondrá una toma doble de
La distribución del control asistencial debe tener dos 230 V/16 A + TT, por cada 6 metros de encimera.
zonas claramente diferenciadas: Además se añadirán los necesarios para la central de
1. Para el trabajo asistencial relacionado con la docu- monitorización.
mentación clínica y control de la central de moni-
torización (figura 3.8). Iluminación
2. Otra destinada al almacenamiento y preparación de Debe tener una intensidad media de 500 lx. De tono
medicación y sueroterapia, contigua a la anterior. neutro, grupo de rendimiento de color 1B y clase de
calidad al deslumbramiento directo A.
Cerramientos y revestimientos
Véanse los referidos en el apartado «Área clínica». Climatización
Respecto a la calidad del aire, temperatura, humedad
Carpinterías relativa, gradiente máximo y ventilación, se seguirán
No es necesario el uso de puertas en el control asis- las recomendaciones del RITE para este tipo de acti
tencial para facilitar el trasiego de personal entre ella vidad y los criterios de la norma de aplicación en cen-
y la zona de puestos asistenciales. tros sanitarios para los sistemas de acondicionamiento
Las encimeras de las zonas de almacenamiento y de aire (UNE-100713:2005).
preparación de medicación (figura 3.9) y el fregade- Para la ventilación, se seguirán los criterios esta-
ro, serán de materiales tipo solid surface, fenólicos, blecidos en RITE considerando IDA1.
resinas o acero inoxidable según el uso previsto; Debe evitarse a colocación de rejillas o difusores
siempre serán materiales hidrófugos, fácilmente sobre los puestos de trabajo.
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Fontanería
Debe contar con hidromezclador manual de agua
caliente y agua fría; con grifería monomando fácil-
mente manejable, por lo que se desaconseja la de
pomo redondo, y con un desagüe tipo fregadero con
sifón individual.
Señalización
Similar a la sala general (v. apartado «Señalización»
de «Área clínica»).
Gases medicinales
En el control de enfermería se ubicará el cuadro de
control/alarma de esta zona de la UO.
Protecciones contra incendios

Similares recomendaciones que para la sala general
(v. apartado «Protección contra incendios» de «Área
clínica»).
Intercomunicadores
Véase el apartado «Otras instalaciones» de «Área
clínica».
Tubo neumático
Estación para envío de muestras y recogida de resulta- Figura 3.10. Dispositivo de tubo neumático de la unidad
dos (si es que estos no están digitalizados) (figura 3.10). de observación para el envío de solicitudes de pruebas de
laboratorio.
Es recomendable disponer de una instalación general
para todo el hospital y una instalación específica y
exclusiva entre la UO y el laboratorio de urgencias.
Sistema de llamada antipánico

Cada puesto de trabajo debe ir dotado de un pulsador
antipánico cableado y conectado con la centralita del
personal de seguridad del centro, la secretaría de
urgencias, el área de admisión de urgencias y otras
dependencias contiguas a la zona.
Espacio para exploración de

los pacientes y realización Figura 3.11. Zona de exploración de la unidad de
de procedimientos observación.
Se trata de la zona dedicada a la exploración de pacien-

293/2009 (http://www.juntadeandalucia.es/
tes y la realización de exploraciones complementarias
boja/2009/140/1) y en el CTE DB-SUA (https://
como punción lumbar, toracocentesis, ecografía rápi-
www.codigotecnico.org/images/stories/pdf/seguri-
da, paracentesis, etc. (figuras 3.11 y 3.12).
dadUtilizacion/DccSUA.pdf).
La accesibilidad se rige por las directrices de diseño
al respecto en las infraestructuras, el urbanismo, la
edificación y el transporte vigentes en el país/comuni-
Requerimientos constructivos
dad/región de que se trate. En el caso de la comunidad Este espacio se ubicará en la propia sala de observa-
autónoma española de Andalucía figuran en el Decreto ción o en una sala contigua a ella.
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Iluminación
La iluminación general tendrá una intensidad media
de 500 lx, la luz de reconocimiento de 1.000 lx. El
tono de la luz será neutro, del grupo de rendimiento
de color 1B y de clase calidad al deslumbramiento de
tipo A.
Climatización
Véase el apartado «Climatización» de «Área clínica».
Fontanería
Figura 3.12. Zona de exploración de la unidad de
Véase el apartado «Fontanería» de «Área clínica».
observación. Debe contar con algún elemento separador
para preservar la intimidad del paciente. Señalización
Véase el apartado «Señalización» de «Área clínica».
En cuanto a sus dimensiones debe contar con una Gases medicinales
superficie mínima útil de 15 m2. Debe permitir el
Se requiere toma rápida de oxígeno, aire medicinal
acceso y permanencia de sillones, carritos y camas
y otra para vacío junto a la zona de exploración de
y facilitar la maniobrabilidad del personal sanitario
pacientes/realización de procedimientos técnicos.
interviniente. Además debe ser posible la estancia
Ambas estarán normalizadas con marcado CE de pro-
simultánea de una cama/sillón de la UO y una camilla
ducto sanitario, conforme a la norma EN ISO 9170-1:
de exploración.
2008737-1 de aire medicinal, oxígeno y vacío. Se
La altura mínima libre debe ser similar a la indicada
puede consultar el documento «Producción de aire
anteriormente para la sala general; la altura mínima
medicinal en centros sanitarios» de la Asociación
libre en puertas debe ser de 2 metros.
de Fabricantes de Gases Industriales y Medicinales
Cerramientos y revestimientos (AFGIM): https://www.sefh.es/sefhpublicaciones/
documentos/56_congreso/jueves_16.30_sala25_
Véanse los referidos en el apartado «Área clínica».
gegasme_viaina_aymar.pdf.
Carpinterías
Protecciones contraincendios
Las puertas deben ser de materiales resistentes y fácil-
Debe seguir los requisitos establecidos en el CET y en
mente lavables, de superficie lisa de paneles y marco,
su documento DB-SI, en https://www.codigotecnico.
con ausencia de pliegues, juntas o tornillería vista.
org/index.php/menu-seguridad-caso-incendio.html.
Preferentemente con paneles de material fenólico o
plástico carente de poro y tratado adecuadamente Otras instalaciones
para impedir la acumulación de polvo y facilitar de
Llamador antipánico, conectado con el área de perso-
esta manera su limpieza.
nal de seguridad, área de personal, área de admisión
Las dimensiones mínimas de paso en puertas deben
y áreas adyacentes.
ser de 1,075 m (ancho de hoja de 1,15 m).
Las características de la encimera con fregadero
serán las mismas que las mencionadas anteriormente.
Equipamiento
Esta zona de exploración debe contar con los siguien-
Instalación eléctrica y de cableado tes elementos:
Se debe contar con una instalación de, al menos, dos • Mesa de despacho.
tomas dobles de 230 V/16 A + TT en dos de sus • Silla de despacho giratoria.
paramentos. • Equipo informático.
Sobre la encimera se dispondrá una toma doble de • Mesa auxiliar para disponer el material.
230 V/6 A + TT, por cada 2 metros de encimera. • Encimera con fregadero y almacenamiento inferior.
Además, se dotará un puesto de trabajo formado • Silla para acompañante.
por dos puntos de red RJ45 categoría 6, y por cuatro • Camilla de exploración.
tomas de corriente (dos alimentadas por SAI y otras • Monitor multiparamétrico.
dos de usos varios), todos ellos de 230 V/16 A. • Oftalmoscopio/otoscopio.
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• Sistema de aspiración de secreciones. – Dispondrá de un espacio libre, no barrido por las
• Percha, papeleras, armario, estantería. puertas, donde se pueda inscribir una circunfe-
• Dispensador de papel y dispensador de jabón y rencia de 1,50 metros de diámetro, que permita
soluciones hidroalcohólicas. girar para acceder a los aparatos sanitarios.
– En aseos compartimentados en aquellos espacios
en los que exista un solo aparato sanitario, se
Box de aislamiento permitirá reducir el diámetro de la circunferencia
interior, no barrida por la puerta, a 1,20 metros.
Toda UO debe contar con al menos una zona o box – Deberá posibilitarse el acceso frontalmente a un
de aislamiento con posibilidad de aislamiento positivo lavabo, para lo que no existirán obstáculos en
y negativo. El número de boxes dedicados estará en su parte inferior, y este estará a una altura com-
función del volumen asistencial y las características de prendida entre 0,70 y 0,80 metros.
la población asistida. – Igualmente, se deberá posibilitar el acceso lateral
al inodoro disponiendo a este efecto de un espa-
Aseo para pacientes cio libre con un ancho mínimo de 0,70 metros.
– La altura del asiento del inodoro estará com-
En países con una dilatada trayectoria en medicina de prendida entre 0,45 y 0,50 metros y este será
urgencias como especialidad, y en medicina de obser- abatible.
vación como subárea con reconocimiento propio, se – El inodoro deberá llevar un sistema de descarga
tiende a que cada 1 o 2 puestos asistenciales de la UO que permita ser utilizado por una persona con
disponga de aseo de pacientes.2 Esto implica sin duda dificultad motora en miembros superiores, colo-
un requerimiento de espacio muy superior a la hora cándose preferentemente mecanismos de des-
de diseñar una nueva UO. En España, solo aquellas carga de palanca o de presión de gran superficie
UO que utilizan espacios inicialmente dedicados a a una altura entre 0,70 y 1,20 metros del suelo.
hospitalización o espacios diseñados de forma similar – El inodoro deberá ir provisto de dos barras
a las plantas de hospitalización disponen de aseo de laterales, debiendo ser abatible la que facilite la
pacientes por ser habitaciones de hospitalización transferencia lateral.
estándar. Lo más habitual es que dispongan de aseo – Las barras serán de sección preferentemente
compartido o no dispongan de él. circular, de diámetro comprendido entre 30 y
Seguirán las directrices del Decreto 293/2009, 40 milímetros, separadas de la pared u otros
por el que se aprueba el reglamento que regula las elementos 45 milímetros y su recorrido será
normas para la accesibilidad en las infraestructuras, el continuo. Las horizontales, para transferencias,
urbanismo, la edificación y el transporte en Andalucía, se colocarán a una altura comprendida entre 0,70
en su epígrafe «Aseos de uso público»: y 0,75 metros del suelo y su longitud será de
20 o 25 centímetros mayor que la del asiento
En los espacios donde se instalen aseos aislados
del inodoro. Las verticales que sirvan de apoyo a
de uso público, al menos uno de cada diez de
ellos deberá ser accesible de acuerdo con las un inodoro se situarán a una distancia de 30 centí
características previstas en el artículo 77.1. En metros por delante de su borde.
caso de que solo exista uno, este será accesible. – Los accesorios del aseo estarán adaptados para su
Cuando se instalen núcleos de aseos de uso utilización por personas con movilidad reducida.
público, un inodoro y un lavabo deberán cumplir – La grifería será fácilmente accesible y automáti-
lo establecido en el artículo 77. En caso de que
los núcleos se diferencien por sexo, lo anterior se
ca, con sistema de detección de presencia o tipo
cumplirá para ambos sexos. monomando con palanca de tipo gerontológico.
– El nivel mínimo de iluminación será de 100 lx
El artículo 77.1 establece que: y los aparatos sanitarios se diferenciarán
• En aquellos edificios, establecimientos e instala- cromáticamente del suelo y de los paramentos
ciones que estén obligados por la normativa secto- verticales.
rial que les sea de aplicación a disponer de uno o – Las puertas contarán con un sistema que permita
varios aseos aislados de uso público, al menos uno desbloquear las cerraduras desde fuera en caso de
de ellos, podrá ser compartido por ambos sexos, emergencia.
deberá cumplir las siguientes condiciones: – Los secadores, jaboneras, toalleros y otros acce-
– Estará dotado, como mínimo, de lavabo e ino- sorios, así como los mecanismos eléctricos, esta-
doro. rán a una altura comprendida entre 0,80 y 1,20
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metros. El borde inferior del espejo no deberá Climatización

situarse por encima de 0,90 metros de altura. No se requiere.
– Deberá figurar en la puerta o junto a la misma en
lugar visible el símbolo internacional de accesibi- Fontanería
lidad. Debe tener los siguientes elementos y características:
– Se emplearán señalizadores de libre/ocupado de una llave de corte general de agua caliente y agua fría;
comprensión universal. hidromezclador manual de agua caliente y agua
– Deberán poseer, en su interior, avisador luminoso fría; grifería fácilmente manejable, no recomendán-
y acústico para casos de emergencia siempre que, dose la de pomo redondo; desagüe tipo lavabo con
de acuerdo con la normativa sectorial correspon- sifón individual; desagüe tipo inodoro, y extracción de
diente, sea obligatoria la instalación de sistema de aire según las recomendaciones RITE (IT 1.1.4.2.5).
alarma. El avisador deberá estar conectado con Las griferías serán temporizadas o con sensores
el sistema de alarma. de presencia y fácilmente manipulables con sistema
El aseo para pacientes debe estar ubicado contiguo de detección de presencia o tipo monomando con
a la sala de sillones y de camas de la UO. Su número palanca de tipo gerontológico, llevando cada una su
variará en función de la dimensión de la UO. correspondiente llave de corte.
Los inodoros serán suspendidos, sin pedestal.
Requerimientos constructivos Tendrán sistema de descarga por fluxores, con red
La superficie aproximada debe ser de entre 3 y 11 m2. independiente, o bien de tanque bajo.
La altura libre mínima similar al resto del área. Los lavabos serán igualmente suspendidos y con
sifones cromados o de acero inoxidable.
Cerramientos y particiones
Señalización
Similar al resto del área.
De características similares a otras zonas de la UO
Revestimientos (v. el apartado «Señalización» de «Área clínica»).
El suelo estará impermeabilizado bien con tela asfál-
tica, PVC o con poliéster bajo la solería, con solape Equipamiento
de 15 cm en paredes, y debe contar con un sumidero El aseo para pacientes debe contar con los siguientes
sifónico con pendientes de 0,5% en la solería hacia elementos:
aquel. El resto de características son similares a las de • Dispensador de papel o secamanos automático.
los revestimientos del resto del área (v. el apartado • Espejo.
«Revestimientos» de «Área clínica»). • Dosificador de jabón.
• Portarrollos.
Instalación eléctrica • Lavabo con agua caliente y fría.
Se requiere una toma doble de 230 V/16 A + TT. Si • Inodoro.
el agua caliente es generada por termos eléctricos se • Papelera.
instalarán interruptores de corte bipolar 10/16 A, no • Contenedor higiénico.
precisando toma de corriente. • Percha de pared.
Para más detalles, véase http://www.boe.es/bus-
Iluminación car/pdf/2015/BOJA-b-2015-90573-consolidado.
La iluminación de esta zona tiene una intensidad pdf.
media de 200 lx, con luz de tono neutro, grupo de
rendimiento de color 2A y clase y calidad del deslum-
bramiento directo de tipo C. Aseo accesible
Deberá poseer, en su interior, avisador luminoso
y acústico para casos de emergencia siempre que, de Recomendable en toda UO. Estará dotado como
acuerdo con la normativa sectorial correspondiente, mínimo de lavabo o inodoro.
sea obligatoria la instalación de sistema de alarma. El acceso al lavabo será frontalmente, por lo que no
El avisador debe estar conectado con el sistema de deben existir obstáculos en su parte inferior, y estará
alarma. a una altura comprendida entre 0,70-0,80 metros.
La iluminación será activada mediante detector de El acceso al inodoro debe ser lateral, por lo que se
presencia física, con temporización. requiere un espacio libre de al menos 0,80 metros. La
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altura del asiento debe oscilar entre 0,45-0,50 metros En la carpintería, la puerta de acceso será abatible
con tipo de abatimiento vertical. hacia el exterior o corredera. El resto de características
El inodoro debe disponer de un sistema de des- son similares a las ya referidas en apartados anteriores.
carga que posibilite su utilización por una persona La instalación eléctrica, iluminación, fontanería y
con dificultad motora en miembros superiores, con señalización deben ser similares a las referidas para los
mecanismos de descarga de palanca o de presión de aseos (v. apartado «Aseo para pacientes»).
gran superficie a una altura entre 0,70-1,20 metros
desde el suelo. Equipamiento básico
El inodoro debe ir suplementado de dos barras
El baño asistido debe contar con los siguientes
laterales, de sección preferentemente circular, de
elementos:
un diámetro que oscile entre 30-40 mm, separadas
• Espejo.
de la pared u otros elementos 45 mm, de recorrido
• Lavabo sin pedestal con agua fría/caliente.
continuo. Las barras horizontales, para transferencias,
• Dispensador de papel o secamanos automático.
deben situarse a una altura comprendida entre 0,70-
• Dosificador de jabón.
0,75 metros del suelo, con una longitud de 20-25 cm
• Portarrollos.
mayor que la del asiento del inodoro. Las barras verti-
• Ducha.
cales que sirvan de apoyo al inodoro se situarán a una
• Banco de ducha.
distancia de 30 cm por delante de su borde. Las barras
• Lavacuñas.
deben diferenciarse cromáticamente del entorno.
• Papelera.
Todos los accesorios del aseo estarán adaptados para
• Contenedor higiénico.
su utilización por personas con movilidad reducida.
• Pecha de ropa de pared.
• Material de lencería (proporcionado por el per-
sonal).
Baño asistido
Diseñado para pacientes con necesidades especiales de
higiene durante su estancia en la UO. Office de comidas
Su ubicación ideal es la propia sala de la UO o una
Área de la UO preparada y equipada para recepcionar,
zona contigua, alejado del paso para garantizar la
clasificar y distribuir alimento al paciente en la UO.
privacidad. Debe tener unas dimensiones suficientes
para permitir la entrada y salida de pacientes en cami-
Características
lla, y la colocación de esta bajo la ducha. La superficie
mínima recomendable como orientativa es de 12 m2. En caso de que la UO disponga de zona de camas y de
La altura del techo y falso techo será similar al resto sillones, el office de comidas puede ser compartido entre
del área (v. apartado «Área clínica»). ambas áreas. Su ubicación ideal es situarla entre ambas.
La ducha debe situarse en tal localización que En cuanto a sus dimensiones, debe tener el espa-
permita el abordaje del paciente para lavado por cio suficiente para albergar carros de transporte de
ambos lados de la camilla. Prescripciones de acce- comidas. La superficie útil mínima es de 12 m2. Debe
sibilidad en este sentido vienen reguladas por el dimensionarse según el número de puestos asistenciales
Decreto 239/2009 y el Documento básico de y el sistema de distribución de comida y el número de

seguridad de utilización y accesibilidad (DB_SUA dietas que se utilicen en el centro. La altura mínima
del CTE). Prescripciones de accesibilidad en este libre es la ya indicada para otras dependencias de la UO.
sentido vienen reguladas por el ya mencionado Los cerramientos y revestimientos serán similares a los
Decreto 239/2009 (http://www.juntadeandalucia. ya referidos anteriormente (v. apartado «Área clínica»).
es/boja/2009/140/1) y el Documento básico de En la carpintería, las dimensiones mínimas de las
seguridad de utilización y accesibilidad (DB_SUA puertas de paso deben ser de 0,90 metros (ancho
del CTE, en https://www.codigotecnico.org/index. de hoja de 0,925 m). El resto de características son
php/menu-seguridad-utilizacion-accesibilidad.html). similares a las ya referidas en apartados anteriores.
Los cerramientos y revestimientos serán similares La instalación eléctrica debe contar, al menos, con
a los ya referidos anteriormente (v. apartado «Área dos tomas dobles de 230 V/16 A + TT en dos de sus
clínica»). Las características del revestimiento del paramentos; sobre la encimera se dispondrá una toma
suelo, en concreto, deben ser similares a las del aseo doble de 230 V/16 A + TT, por cada 2 metros de
para pacientes (v. apartado «Aseo para pacientes»). encimera, y una toma doble de alimentación eléctrica
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de 230/16 A en cada lateral de la sala. Y, en caso de

uso de carros de regeneración, se dotará la sala de la
instalación eléctrica adecuada.
La iluminación debe ser de intensidad media de
500 lx, de tono neutro, grupo de rendimiento de
color 1B y de clase de calidad al deslumbramiento
directo de tipo A.
La climatización, fontanería y señalización deben
ser similares a las referidas para el resto del área (v.
apartado «Área clínica»).
Equipamiento
Figura 3.13. Unidad de observación. Zona de
El office de cocina debe contar con los siguientes dispensador automático de medicación y punto de control
elementos: gasométrico.
• Encimera con fregadero preferentemente de acero
inoxidable con almacenamiento superior e inferior,
de farmacia, oficio de sucio, almacén de residuos,
de fácil limpieza y con sifones externos.
almacén de equipos) son compartidos por la UO con
• Microondas.
el resto del servicio de urgencias.
• Frigorífico.
• Contenedor de residuos.
• Papelera. Condiciones ambientales
• Dispensador de jabón. de las UO
• Dispensador de papel.
La estructura de la UO debe permitir mejorar la
desorganización del ciclo vigilia-sueño de sus pacien-
Otras zonas tes. Esta mejoría puede lograrse mediante la modifi-
cación de sus rutinas, y de la luz y ruidos nocturnos
Una UO puede contar, además de los descritos, con
que pudieran provocar interferencias en el descanso
otros espacios, elementos y servicios adicionales:
de los enfermos. Villamor et al.32 analizaron estas
• Baños, duchas.
interferencias en una UO mostrando una relación
• Televisor.
directa entre la calidad del descanso nocturno tras
• Sillas de acompañantes, reclinables y suficientemen-
reducir luz y ruidos ambientales con influencia en
te confortables para poder dormir.
la calidad del sueño. Las causas principales del mal
• Cocina pequeña para calentar comidas.
descanso nocturno en las UO son el ruido y la luz
• Internet.
ambiental. La intervención orientada a la modificación
• Zona de aislamientos (puertas, no cortinas, con
de estos factores, tanto a nivel estructural como en los
medidas habituales de aislamiento).
cuidados de enfermería reduce significativamente su
• Almacén para ropa de cama.
influencia sobre el sueño. Entre estos cambios figuran:
• Almacén para medicación (dispensadores de medi-
sustitución de timbres por avisadores luminosos, eli-
cación o píxides) (figura 3.13).
minación de megafonía, luces indirectas e iluminación
• Material de reanimación cardiopulmonar.
nocturna. Las intervenciones realizadas sobre la luz y
No se recomienda la estancia de pacientes en la UO
el ruido para reducir la repercusión en el sueño de los
en camillas de transporte.
pacientes en las UO aumentan la calidad de estancia
Por último, también es útil disponer de un punto
de los pacientes.32 Además, existen otras medidas para
de análisis clínicos para medición de gases sanguíneos
fomentar el descanso de los pacientes en unidades de
(v. figura 3.13), troponinas, BNP, PCR, datos bioquí-
alto dinamismo como la UO.33
micos básicos (glucemia, urea, creatinina, ionograma,
En las figuras 3.14 y 3.15 se muestran los planos
amilasa, lipasa), test de tóxicos en orina y hemograma.21
generales de un SUH y de una UO, respectivamente.
Cabe mencionar la escasez de literatura sobre reco-
Otros espacios auxiliares mendaciones para el diseño estructural de los SUH
y de las UO, siendo la obra publicada por la Conseje
Otros espacios auxiliares (como despacho de informa- ría de Salud de la Junta de Andalucía31 uno de los títu
ción, almacenes de limpieza, de lencería, de fungibles, los de referencia.
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3. Dimensionamiento, diseño y estructura física de una unidad de observación
Figura 3.14. Plano de un servicio de urgencias. Las flechas azules señalan la ubicación de la unidad de observación con sus dos áreas: A) área de camas y B) área de sillones.
77
78
I. Aspectos generales de la medicina de observación y de las unidades de observación
Figura 3.15. Detalle de la unidad de observación: áreas de camas y de sillones. 1: Aseo; 2: Oficio; 3: Limpieza; 4: Sala de estar para el personal;
5: Almacén; 6: Baño asistido; 7: Informática; 8: Gases medicinales; 9: Aseo adaptado; 10: Reserva; 11: Ámbito reservado (zona de exploración
de pacientes).
Informatización de las UO Además, como se ha mencionado anteriormente, la

digitalización también contribuye a la realización de
Desde hace décadas, con la introducción de las tec- estudios de investigación facilitados por estos registros
nologías de la información y comunicación (TIC) en automatizados que deberían ser explotados por los
el ámbito sanitario, mediante lo que la Organización propios profesionales de los SUH y de las UO. Como
Mundial de la Salud (OMS) denominó eHealth o «el se comenta en el capítulo 2, no existen en la litera-
uso, en el sector de la salud de información digital, tura demasiados estudios publicados en España que
transmitida, almacenada u obtenida electrónicamente analicen esto, y mucho menos de las UO, de manera
para el apoyo al cuidado de la salud tanto a nivel local que en cierto modo los SUH y las UO siguen siendo
como a distancia»,34 comenzó la digitalización de la parcialmente desconocidos no solo por la comunidad
historia clínica y de la restante documentación clínica científica, sino para los propios gestores de estos servi-
que genera el episodio asistencial (registro de cons- cios y unidades. Solo la monitorización de la actividad
tantes, órdenes de tratamiento, electrocardiogramas, asistencial a lo largo del tiempo, mediante indicadores
pruebas de imagen, datos de laboratorio, etc.). En básicos extraídos de los registros digitales, permite
dicha digitalización obviamente están implicadas las conocer lo que se hace, cómo se hace y durante cuánto
UO.35,36 Esta digitalización facilita la implantación de tiempo transcurre el proceso asistencial urgente para
la gestión clínica mediante el desarrollo de fuentes de mejorar la atención prestada a los pacientes.
datos automatizadas que permiten el diseño y explo-
tación de indicadores necesarios para cuantificar la Bibliografía
demanda y valorar la calidad de la asistencia. Además,
aumenta la seguridad de la información y el acceso a 1. Keeler MK, Donovan MR. Observation areas. En:
la misma, y permite la automatización de tareas repe- Riggs LM, ed. Emergency Department Design. Dallas:
American College of Emergency Physicians; 1993. p.
titivas, así como la implementación de formularios y
185-97.
protocolos35 necesarios para determinar la calidad de la 2. Huddy J. Emergency department design: a practi-
atención prestada así como con fines de investigación. cal guide to planning for the future. 2.ª ed. Dallas:
Las aplicaciones informáticas, que deben ser únicas American College of Emergency Physicians; 2017.
para todo el sistema sanitario, tienen que ser adaptadas 3. Robinson D. Design. En: Mace SE, ed. Observation
a la organización funcional del SUH36 e implicar a Medicine. Principles and Protocols. Cambridge: Cam-
todas las áreas del servicio, desde la clasificación del bridge University Press; 2017. p. 31-2.
paciente (triaje) mediante la utilización de un sistema 4. Mace SE. Observation Medicine-Key concepts: how
de triaje estructurado, a todas las consultas del SUH, to start (and maintain) an observation unit: what you
need to know. Clinical issues. En: Mace SE, ed. Obser-
áreas de trabajo de profesionales, incluida la UO.
vation Medicine. Principles and Protocols. Cambridge:
Pero no son muchas las UO, y en general los SUH, Cambridge University Press; 2017. p. 2-10.
que utilizan los registros generados para conocer los 5. Ross MA, Naylor S, Compton S, Gibb KA, Wilson
indicadores que pueden generarse de los registros AG. Maximizing use of the emergency department
almacenados y realizar un seguimiento de la demanda observation unit: a novel hybrid design. Ann Emerg
asistida, conocer los diagnósticos principales, los tiem- Med 2001;37:267-74.
pos de proceso (especialmente en aquellos tiempo- 6. Conley J, O’Brien CW, Leff BA, Bolen S, Zulman D.
dependientes), los eventos adversos, y en definitiva Alternative strategies to inpatient hospitalization for
acute medical conditions. A systematic review. JAMA

hacer un seguimiento de mejora continua de la calidad
Internal Med 2016;176:1693-702.
que repercuta en los resultados en salud y en la segu- 7. Osborne A, Weston J, Wheatley M, et al. Characte-
ridad del paciente.35,36 ristics of hospital observation services: a society of
La digitalización permite conocer cómo transcurre cardiovascular patient care survey. Critical Pathways
en el tiempo el proceso asistencial urgente de forma in Cardiology 2013;12:45-8.
global, y en cada una de sus áreas, incluida la UO. En 8. Sheely AM, Graf B, Gangireddy S, Hoffman R,
esta, además, es importante para conocer la rotación Ehlenbach M, Heidke C, et al. Hospitalized but not
de puestos asistenciales de la unidad (camas/sillones) admitted: characteristics of patients with “observation
y la situación de ocupación o no de las mismas (mapas status” at an academic medical center. JAMA Internal
Med 2013;173(21):1991-8.
o croquis).36 Por otra parte, la aplicación digital debe
9. Roberts RR, Zalenski RJ, Mensah EK, et al. Costs
facilitar la interacción médico-enfermería mediante of an emergency department-based accelerated diag-
interfaces ágiles que permitan realizar cambios de nostic protocol vs hospitalization in patients with
tratamiento que en la UO son frecuentes y muchas chest pain, a randomized controlled trial. JAMA
veces imprevistos. 1997;278(20):1670-6.
ERRNVPHGLFRVRUJ
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 4
Procesos asistenciales
que se benefician de estancia
del paciente en una unidad
de observación
Introducción con infarto agudo de miocardio, con estatus asmático
o meningitis bacteriana diagnosticada, entre otros
La admisión de un paciente en la unidad de obser- procesos, no son candidatos a ser admitidos en la
vación (UO), como se ha comentado en capítulos UO. En general, las UO no están preparadas para ser
anteriores, tiene unos objetivos concretos y es utilizadas como miniunidades de cuidados intensivos
adecuada solo para una serie de procesos clínicos, (mini-UCI) para acoger pacientes. Esta utilización se
para determinados pacientes (hemodinámicamente debe, en general, a la saturación de las UCI, que suele
estables tras el tratamiento inicial en urgencias y que traducirse en un déficit estructural o en una deficiente
no requieren soporte ventilatorio invasivo, entre otros gestión de las camas asistenciales del hospital que
criterios), en casos que se prevén que pueden ser impiden la salida de pacientes de estas unidades a la
resueltos en el plazo de 24 horas. Es útil ante la duda planta general de hospitalización. Estas circunstancias
diagnóstica, para comprobar la respuesta terapéutica han conllevado, en la última década, que los profesio-
y para la realización de procedimientos tras los cuales nales de los servicios de urgencias hospitalarios (SUH)
el paciente será dado de alta (como la transfusión de hayan adquirido de forma progresiva competencias en
hemoderivados o una paracentesis evacuadora en un la atención a los pacientes críticos, y que en las UO
paciente hepatópata conocido, entre otros).1,2 sean cada vez más frecuentes la presencia de estos
La UO no debe ser una zona de ubicación de pacientes. Probablemente esta sea la tendencia de las
pacientes en espera de cama para ingreso hospita- UO en el futuro (el presente para algunas de ellas): aten-
lario, ni tampoco debería ser un paso obligado para der a aquellos pacientes semicríticos que no se benefi-
pacientes que desde urgencias se verifica que tienen cien de una estancia en la UCI, en el contexto de lo que
un proceso que requiere claramente ingreso hospita- se ha denominado medicina de observación compleja o
lario.3-6 Debe recordarse que la UO es una alternativa medicina de observación extendida,3 que se prolonga
a la hospitalización, cuya razón de ser fundamental en el tiempo más allá de las 24 horas y con una mayor
es evitar ingresos hospitalarios. Ello no es óbice para intensidad de servicios ofrecidos que los que brinda
que una proporción de pacientes (10-15%) que se la atención estándar. No obstante, esta asistencia de
benefician de la atención en la UO ante la duda diag- superior complejidad debe conllevar mayores reque-
nóstica, para la continuidad del tratamiento iniciado rimientos de equipamiento, de recursos humanos, y la
en urgencias o para un control más exhaustivo durante elaboración de vías clínicas de diagnóstico rápido, con
las primeras horas de evolución de la agudización disponibilidad desde la UO de exploraciones com-
de su proceso crónico (asma, enfermedad pulmonar plementarias y medios terapéuticos que actualmente
obstructiva crónica [EPOC], insuficiencia cardíaca), están reservados al ámbito de la hospitalización.
acaben ingresando finalmente en el hospital.7,8 En este capítulo se comentarán sucintamente los
La utilización de las UO para acoger pacientes diferentes procesos en los que las UO pueden mos-
críticos, circunstancia habitual en algunos centros trar un beneficio clínico para el paciente, basándose
sanitarios, debería evitarse. 9-13 Pacientes en shock, en las referencias existentes en la literatura médica. En
con insuficiencia respiratoria aguda grave, comatosos, algunos de estos procesos hay evidencia contrastada
ERRNVPHGLFRVRUJ
84 II. Procesos asistenciales en la unidad de observación
de la utilidad clínica de las UO, en otros, no existe tal Tabla 4.1. Procesos que se benefician de estancia
evidencia, pero sí hay constancia de utilización para en una unidad de observación (cont.)
ellos por su presencia en los diversos protocolos de Tipo de procesos Referencias bibliográficas
actuación que se manejan en los servicios de urgencia Accidente isquémico transitorio/ 122-126
hospitalarios.14-17 ACV menor
En la tabla 4.1 se reflejan los principales procesos Cefaleas 127-131
clínicos y las respectivas referencias bibliográficas
Crisis convulsivas 132-135
que refrendan su utilidad.
Distonía aguda iatrógena Sin evidencia científica,
Tabla 4.1. Procesos que se benefician de estancia solo protocolización
en una unidad de observación 136
Tipo de procesos Referencias bibliográficas Hemorragia subaracnoidea Sin evidencia científica,

(sospecha) solo protocolización
Procesos cardiovasculares 143
Arritmias (fibrilación auricular/ 18-23 Meningitis aguda (confirmación Sin evidencia científica,
flúter auricular/taquicardia diagnóstica) solo protocolización
supraventricular) 147
Dolor torácico 24-31 Síncope 150-164
Insuficiencia cardíaca/edema 32-44 Vértigo 169-171
agudo de pulmón
Procesos nefrourológicos
Pericarditis aguda 45-48
Insuficiencia renal aguda Sin evidencia científica,
Trombosis venosa profunda 49-51 solo protocolización
Tromboembolismo pulmonar 52-53 172-174
Urgencia hipertensiva No hay estudios específicos Cólico renoureteral Sin evidencia científica,
realizados en la UO solo protocolización
14, 17, 54-59 175
Procesos respiratorios Pielonefritis aguda 182-185
Asma bronquial 60-68 Prostatitis aguda (casos Sin evidencia científica,
seleccionados) solo protocolización
EPOC reagudizado 69-72 186-188
Hemoptisis Sin evidencia científica, Procesos obstétrico-ginecológicos
solo protocolización
73 Hiperémesis gravídica 189-191
Neumonía adquirida de la 74-78 Hemorragia vaginal anormal 192-194
comunidad Enfermedad inflamatoria pélvica 195-197
Neumotórax primario espontáneo 79-81 Procesos traumatológicos
Procesos digestivos Trauma abdominal cerrado/abierto 198-209
Ascitis a tensión Sin evidencia científica, Trauma torácico cerrado/abierto
solo protocolización Trauma craneoencefálico
82, 83 Trauma múltiple
Trauma de extremidades
Cuerpo extraño impactado Sin evidencia científica,
en esófago solo protocolización Procesos dermatológicos
84-86 Celulitis y otras infecciones de 210-221
Dispepsia 87-89 partes blandas
Eritrodermias en casos
Dolor abdominal agudo 90-98
seleccionados
Hemorragia digestiva 99-111 Hidradenitis supurativa
Pancreatitis aguda 112-114 Procesos endocrino-metabólicos
Vómitos/diarrea/gastroenteritis aguda 115-116 Hiperglucemia aislada o simple 222-224
Procesos neurológicos Cetoacidosis diabética leve y 222-224
moderada
Amnesia global transitoria (si hay Sin evidencia científica,
duda con ACV) solo protocolización Situación hiperglucémica 222-225
117-121 hiperosmolar no cetósica
ERRNVPHGLFRVRUJ
4. Procesos asistenciales que se benefician de estancia del paciente en una UO 85
Tabla 4.1. Procesos que se benefician de estancia Tabla 4.1. Procesos que se benefician de estancia
en una unidad de observación (cont.) en una unidad de observación (cont.)
Tipo de procesos Referencias bibliográficas Tipo de procesos Referencias bibliográficas
Hipoglucemia 226-227 Asma 290-295
Deshidratación/depleción Evidencia propia de las Intususcepción 296
hidrosalina causas que la originan
Dolor abdominal 297
Alteraciones electrolíticas
Gastroenteritis aguda 298-300
Hipopotasemia/hiperpotasemia 222-228
Hiponatremia/hipernatremia Intoxicaciones agudas 301
Hipocalcemia/hipercalcemia Trauma craneoencefálico 302, 303
Hipomagnesemia/
hipermagnesemia Infecciones de piel y tejidos 304, 305
Hipofosfatemia/hiperfosfatemia blandos
Intoxicaciones agudas Pacientes geriátricos, frágiles y sociales
Anticolinérgicos/antihistamínicos 229-237 Problemas sociales/paciente Sin evidencia científica
Antidepresivos tricíclicos geriátrico
Bloqueantes β ACV, accidente cerebrovascular; AINE, antiinflamatorios no esteroideos;
Benzodiacepinas/hipnóticos EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
no benzodiacepínicos
Cáusticos/ingesta de pilas
Cocaína
Digital
Etanol Procesos cardiovasculares
Litio
Opiáceos y derivados
(v. capítulo 5)
Paracetamol
Salicilatos y otros AINE
Arritmias (fibrilación auricular/
Setas tóxicas flúter auricular/taquicardias
Mordeduras de serpientes nodales/bradiarritmias)
venenosas
Monóxido de carbono (CO) Determinadas arritmias no graves son subsidiarias
Procesos psiquiátricos de manejo en la UO, continuando la valoración y
Delirium 238, 239, 245-251 el tratamiento del paciente cuando en urgencias se
Trastorno grave de ansiedad extralimita el tiempo disponible y ofreciendo al pacien-
Alteraciones del comportamiento
te un ámbito más tranquilo donde el seguimiento
de causa desconocida (orgánica
frente a psiquiátrica) clínico, la continuidad del tratamiento farmacológico
Riesgo de suicidio y los cuidados de enfermería pueden realizarse de una
Otros procesos forma más segura y efectiva. Existen experiencias de
Anafilaxia/angioedema Sin evidencia científica, manejo de este tipo de proceso en las UO que mues-
Disbarismos solo protocolización tran el beneficio que suponen no solo en efectividad
Fiebre 252, 253, 257-268, 274, clínica, sino también en seguridad y satisfacción de
Epistaxis 279-283 los pacientes.18-23

Quemaduras eléctricas
Embriaguez patológica/shock
acetaldehídico
Vómitos posquimioterapia
Dolor torácico
Técnicas diagnósticas y terapéuticas El dolor torácico representa un reto diagnóstico
Transfusión de hemoderivados/ 284-287 para el médico de urgencias, fundamentalmente el
terapia férrica intravenosa, de posible origen coronario, ya que frecuentemente
cardioversión, broncoscopia, la anamnesis, la exploración física y las exploraciones
paracentesis evacuadora,
biopsia de órganos, radiología complementarias disponibles no resuelven la incerti-
intervencionista dumbre diagnóstica en urgencias ante un proceso de
Procesos en la edad pediátrica riesgo vital. En otras ocasiones, la disección aórtica,
Hiperbilirrubinemia neonatal 288
el tromboembolismo pulmonar, el taponamiento
cardíaco, entre otros procesos, son la causa del
Crup 289
dolor torácico, procesos que de no diagnosticarse
ERRNVPHGLFRVRUJ
precozmente conllevan efectos no deseables, como la pasando a ser un proceso que en algunos casos puede
muerte del paciente. ser tratado ambulatoriamente, cuando había sido una
La UO supone, para determinados pacientes, la de las patologías que siempre requería ingreso hos-
posibilidad de resolver esa incertidumbre diagnós- pitalario. Los métodos de cribaje diagnóstico más pre-
tica, permitiendo realizar o repetir exploraciones cisos y las novedades terapéuticas han hecho posible
complementarias inicialmente negativas, vigilando este viraje de protocolización. La UO es coste-efectiva
clínicamente al paciente y posibilitando la realización en el manejo de casos seleccionados de TVP.49-51
de pruebas diagnósticas más complejas que requieren
un tiempo y unas condiciones de seguridad clínica
que el área de urgencias, frecuentemente saturada, Tromboembolismo pulmonar
no permite.24-31
Al igual que la TVP, el tromboembolismo pulmonar
(TEP) ha sido clásicamente ingresado en el hospital.
Insuficiencia cardíaca/ Existe bibliografía que refrenda la oportunidad que
edema agudo de pulmón ofrece la UO en el manejo de pacientes con bajo ries-
go.52,53
La insuficiencia cardíaca (IC) es uno de los procesos
más prevalentes de nuestra población, especialmente
entre los pacientes de edad geriátrica. Aunque tra- Urgencia hipertensiva
dicionalmente ha sido un proceso de ingreso hos-
pitalario, la disponibilidad de fármacos de rápida La urgencia y emergencia hipertensivas son manejadas
acción cada vez más efectivos, entre otros factores, ha inicialmente en el SUH.54-59 Aunque no hay estudios
hecho que este proceso sea cada vez más frecuente que analicen el rendimiento clínico de una UO sobre
en las UO con el objetivo de evitar la hospitaliza- esta patología, sí se hace referencia a la implicación
ción que frecuentemente causa en el paciente mayor de la UO en su manejo.14-17
una morbilidad no despreciable (eventos adversos)
durante la estancia hospitalaria, además de propiciar
una prolongación del período hospitalario. Con una Procesos respiratorios
adecuada selección de pacientes, la UO es la ubicación (v. capítulo 6)
en la que en un período de 24 horas la evolución
clínica puede ser favorable y permitir que el paciente
Asma bronquial
sea dado de alta a su domicilio de forma segura.32-44 La actuación ante una crisis asmática en el SUH está
limitada por la necesidad de tiempo para permitir la
respuesta del paciente al tratamiento iniciado, y ree-
Pericarditis aguda valuar si puede ser dado de alta de una forma segura.
Hay evidencia científica sobre la utilidad de la UO
La pericarditis aguda, causa de dolor torácico en en el manejo de estos pacientes, y de que es coste-
ocasiones atípico, es un proceso que generalmente efectiva y aumenta la satisfacción del paciente.60-67
es tratado de forma ambulatoria. En determinadas Además, la actuación educativa sobre pacientes asmá-
ocasiones, para completar el proceso diagnóstico, o ticos desde la UO es una medida que reduce ingresos
por la intensidad del dolor, o para evaluar posibles hospitalarios.68
complicaciones como el taponamiento cardíaco o su
asociación a miocarditis, se requiere admisión en la
UO hasta controlar el dolor del paciente y descartar EPOC reagudizado
las complicaciones o procesos asociados.45-48
La utilización de la UO para el manejo de pacientes
con EPOC ha sido menos estudiada que para el asma.
Trombosis venosa profunda Un reciente estudio ha demostrado una reducción
del 12,8% de ingreso hospitalario para pacientes con
La trombosis venosa profunda (TVP) es otro proceso estancia en la UO.69-71
que no puede ser obviado en urgencias dado su ries- La selección de pacientes que se benefician
go embolígeno y la posible complicación mayor, el de la estancia en una UO es la clave, puesto que
tromboembolismo pulmonar. En los últimos años está esta patología requiere un período de recuperación
ERRNVPHGLFRVRUJ
más prolongado que el asma, fundamentalmente Neumotórax espontáneo
por la mayor edad de los pacientes y la más lenta primario
reversión de la hiperreactividad bronquial respecto
al asma. El paciente con neumotórax espontáneo primario
Existe controversia en cuanto a admitir en la UO a puede beneficiarse también de la UO. Clásicamente
pacientes que requieren ventilación mecánica no inva- ingresado en el hospital tras la colocación sistemática
siva (VMNI). Ello implica utilizar mayores recursos de un tubo de tórax de grueso calibre, la minimiza-
humanos y equipamiento, para lo cual la UO debe ción intervencionista con punción-aspiración o de
estar preparada. Prácticamente la totalidad de pacien- catéteres torácicos de pequeño calibre permite que
tes que precisan VMNI necesitan una estancia hos- la estancia hospitalaria de estos pacientes se acorte,
pitalaria mayor de 24 horas, por lo que, si se conside lo que los hace subsidiarios de admisión en la UO.
ra la UO como una alternativa a la hospitalización, De momento no hay estudios que lo avalen, salvo
la eficiencia de admitir a este tipo de pacientes en la experiencias aisladas.79-81
UO no está demostrada. Probablemente, aquellos
pacientes que requieren ventilación mecánica invasiva
deben ingresar directamente en una unidad específica Procesos digestivos
para este tipo de tratamiento o de cuidados intensivos. (v. capítulo 7)
Por otra parte, salvo casos de reagudización que se
prevea puedan ser dados de alta en 24 horas, las unida- Ascitis a tensión
des de corta estancia son más apropiadas que las UO
para la mayor parte de pacientes con EPOC reagudi- La ascitis a tensión, en un paciente ya diagnosticado
zada no complicada que no requieran VMNI.72 etiológicamente, es una situación que se beneficia
de la admisión en la UO siempre que el objetivo
sea la evacuación del líquido ascítico para la mejora
Hemoptisis sintomática del paciente y posteriormente, salvo la
detección de complicaciones, sea dado de alta.82,83
Aunque no hay estudios publicados de pacientes afec- El ingreso de estos pacientes en el hospital genera
tos de este proceso, existen experiencias de protoco- una estancia más prolongada que no les aporta bene-
lización contemplando la UO.73 Así, la hemoptisis ficio alguno. El despistaje de peritonitis bacteriana
de dudosa cuantía, o con estabilidad hemodinámica espontánea mediante el análisis citobioquímico del
siempre que exista un protocolo de diagnóstico rápido líquido ascítico, es obligada. El objetivo prioritario
que incluya broncoscopia/tomografía axial computa- de la UO es evitar la hospitalización de pacientes que
rizada (TC) torácica solicitados desde la UO. no lo requieren, y este proceso es uno en los que se
consigue.
Neumonía adquirida
en la comunidad Cuerpo extraño impactado
en esófago
La existencia de escalas de gravedad de la neumo-
nía adquirida en la comunidad (NAC) permite que La impactación del un cuerpo extraño en esófago
determinados pacientes con una probabilidad baja es una situación que requiere la realización de una
de riesgo en los que existe incertidumbre sobre la endoscopia digestiva alta urgente o precoz. La ges-
evolución en el medio extrahospitalario puedan ser tión de dicha exploración puede realizarse desde la
admitidos en la UO. Aquellos pacientes con una UO y no debe demorarse más de lo necesario para
NAC con criterios de riesgo no deben ser admitidos habilitar el equipo y el personal necesario en caso de
en la UO ya que requerirán una estancia hospitalaria bolo alimentario con obstrucción completa (riesgo
más prolongada.74-78 La estancia en la UO no puede de broncoaspiración), objetos cortantes u objetos
sustituir las primeras 24 horas de estancia hospitalaria cáusticos como las pilas de botón. Las indicacio-
de un paciente que desde urgencias tiene claros crite- nes de admisión en la UO son la comprobación de
rios de ingreso hospitalario. Solo aquellos pacientes impactación e ingestión de pilas, objetos punzantes
con una alta probabilidad de ser dados de alta tras o cortantes, o cualquier otro objeto que por sus ca
su estancia en la UO durante 24 horas deben ser racterísticas pueda dar lugar al desarrollo de com-
admitidos en esta unidad. plicaciones.84-86
ERRNVPHGLFRVRUJ
Dispepsia proceso hemorrágico digestivo, se realiza frecuen-

temente en los servicios de urgencias del hospital,99
La UO puede ofrecer beneficio para aquellos pacien- y requiere la endoscopia digestiva alta (EDA) para
tes en los que en urgencias no se puede controlar el su diagnóstico etiológico, y en ocasiones, también
dolor epigástrico, considerando durante su estancia terapéutico. El diagnóstico de HDA exige la cons-
en esta unidad la indicación de endoscopia digestiva tatación en la consulta de urgencias de hematemesis
alta o ecografía abdominal; de este modo se evitan o de melenas. La referencia por parte del paciente de
ingresos hospitalarios innecesarios hasta en más del escasa cantidad de hematemesis franca, de vómitos
80% de los pacientes.87-89 oscuros o «negros», o de melenas exige la cons-
tatación por parte de personal sanitario cualificado
de estas manifestaciones para confirmar el diagnós-
Dolor abdominal agudo tico de HDA. Cuando no se puede comprobar la
presencia de hematemesis o melenas, y persiste una
La evaluación inicial del dolor abdominal en urgencias duda diagnóstica razonable después de una adecuada
es insuficiente para muchos pacientes, en los que hasta anamnesis y exploración física, con normalidad de los
en un 40% de casos su causa no puede ser determi- resultados analíticos, se denomina sospecha de HDA
nada. La apendicitis aguda es la urgencia quirúrgica o HDA no constatada.100
abdominal por excelencia y puede servir de paradigma Los objetivos de una UO en pacientes con HDA
de manejo. El diagnóstico de apendicitis aguda (AA) confirmada es proporcionarles unos cuidados ade-
sigue siendo uno de los problemas más habituales en cuados, en espera de la endoscopia digestiva alta,
los SUH.90 Es el proceso que causa mayor número de y confirmar el diagnóstico clínico y endoscópico de
intervenciones quirúrgicas urgentes. Su diagnóstico aquellos pacientes en los que en urgencias no se puede
preoperatorio sigue planteando en muchas ocasiones confirmar o este es dudoso (sospecha de HDA o HDA
serios problemas. Hasta en el 20 o 30% de casos, no constatada).101-108
el diagnóstico en urgencias es obviado (decisiones La hemorragia digestiva media (HDM) y baja
falsamente negativas) o los pacientes son sometidos a (HDB) aguda representa entre un 25 y un 40% del
cirugía que muestra finalmente laparotomías en blan- total de las hemorragias digestivas, con una elevada
co (decisiones falsamente positivas).91-94 Se debe prevalencia (entre el 2 y 3% de la población gene-
mencionar también que existe un 8% de diagnós- ral).109-111 El objetivo de la UO en el paciente con
ticos de AA perdidos,93 con el consiguiente retraso HDM/HDB estable es valorar la decisión de ingreso
en el diagnóstico que suele conllevar complicaciones en el hospital o seguir un estudio ambulatorio.109
a consecuencia de la perforación apendicular.91
Las UO ofrecen la posibilidad de mejorar la segu-
ridad diagnóstica del paciente con dolor abdominal Pancreatitis aguda
agudo (DAA) repitiendo la valoración clínica en el
tiempo, con el uso más razonado de exploraciones La UO puede ser útil en urgencias de determinados
complementarias, de modo que se disminuye la mor- pacientes para vigilar la evolución, administrar hidra-
bimortalidad, se mejora la satisfacción del paciente y tación parenteral y analgesia con el objetivo de evitar
se reducen los costes tanto en salud como los econó- la hospitalización. La estancia media de un paciente
micos.95-98 Además, la admisión del paciente en la UO con pancreatitis aguda en el hospital es de unos 8 días,
evita que este permanezca en el área de urgencias un con un rango que oscila de 1 a 31 días.112-114
tiempo más allá del razonable, en espera de evolución En 1988 Saunders y Gentile 112 analizaron la
y de completar las pruebas diagnósticas necesarias para utilidad de una UO en el manejo de pacientes
dilucidar su diagnóstico y su destino. La admisión de con exacerbaciones leves de pancreatitis alcohólica
un paciente con DAA en la UO permite extender su recurrente comparando pacientes admitidos en esta
evaluación de las habituales 2-4 horas de permanencia unidad frente a pacientes ingresados directamente
en el área de consultas, hasta las 24 horas en la UO.95-98 en el hospital. Se procedió al alta a domicilio al
52% de los admitidos en observación. Aunque el
pequeño tamaño muestral del estudio (27 pacientes)
Hemorragia digestiva no permite extraer conclusiones extrapolables, es
orientativo y apunta a que determinados pacientes,
El diagnóstico sindrómico de la hemorragia diges- con pancreatitis aguda leve, pudieran beneficiarse de
tiva alta (HDA), es decir, si el paciente presenta este su admisión en la UO.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Vómitos/diarrea/ Cefaleas
gastroenteritis aguda
La admisión en una UO del paciente con cefalea
Si bien no existen estudios realizados sobre pacien- permite una evaluación ampliada, la espera más
tes con gastroenteritis aguda (GEA) en adultos, confortable de exploraciones complementarias (TC
en niños sí se ha demostrado el efecto de utilidad craneal), o la realización de otras como punción
de la UO en el manejo de estos pacientes. Los lumbar. Además, permite el manejo del dolor y la
objetivos de la admisión de un paciente en la administración de tratamientos específicos como por
UO son aclarar el proceso diagnóstico en caso de ejemplo, oxígeno en el cluster headache.
duda, administrar el tratamiento sintomático Pueden ser subsidiarios de admisión en la UO:127-131
de los vómitos, de la diarrea, del dolor abdominal la cefalea sin diagnóstico evidente y presencia de
y de la fiebre, mediante la reposición de fluidos, algún signo de alarma de proceso orgánico; la cefalea
la administración de antieméticos, antitérmicos, tipo tensional o episodios de migraña intensa (según
antidiarreicos y, cuando está indicada, la antibio- escala de valoración del dolor utilizada) refracta-
ticoterapia.115,116 rias al tratamiento administrado en urgencias; el
estatus migrañoso (episodio de migraña debilitante
que persiste más de 72 horas y que se relaciona
Procesos neurológicos a menudo con el abuso de fármacos); la migraña
(v. capítulo 8) hemipléjica, especialmente el primer episodio; y
aquellos pacientes con complicaciones como des-
Amnesia global transitoria hidratación grave, desequilibrio hidroelectrolítico,
presencia de vómitos o diarrea continuados, entre
La amnesia global transitoria es un trastorno agudo otras indicaciones.
caracterizado por un déficit repentino y grave de la
memoria anterógrada (capacidad de grabar aconte-
cimientos recientes; por ejemplo, recordar hechos o Crisis epilépticas
palabras después de varios minutos). La resolución
es gradual en menos de 24 horas (habitualmente, Determinados pacientes que han presentado crisis
de 2 a 12 horas). Suele aparecer en personas de epilépticas pueden ser manejados en la UO. Así, más
entre 50 y 70 años, y tiene una incidencia anual de la mitad de pacientes que han sufrido una primera
de unos tres a ocho casos por cada 100.000 habi- crisis convulsiva pueden ser atendidos exclusivamente
tantes.117-120 en la UO sin requerir hospitalización posterior.132
La utilidad de la UO podría ser la evolución com- Además, el paciente epiléptico conocido que ha sufri-
pleta hasta su resolución en caso de que, durante la do una nueva crisis, en determinadas ocasiones, debe
consulta a urgencias, los síntomas no hayan remitido ser evaluado en urgencias para descartar complicacio-
(normalmente, en pocas horas), valorando la posibi- nes u otros procesos, sin olvidar los casos de crisis por
lidad de accidente cerebrovascular (ACV) y derivarlo abstinencia alcohólica. La UO en estas situaciones se
posteriormente a las consultas externas de neurología ha mostrado efectiva desde el punto de vista clínico y
para evaluación neurológica posterior. No hay estu- del coste económico.132-135
dios al respecto sobre el papel de la UO, solo inclusión

en protocolos de actuación.121
Distonía aguda iatrógena
Accidente isquémico Las distonías agudas iatrogénicas son movimientos
transitorio/ACV menor involuntarios de los músculos (blefaroespasmo, crisis
oculógiras, distonía oromandibulolingual, distonía
El papel del servicio de urgencias en el accidente de cuello, distonía laríngea, espasmo de torsión, y dis-
isquémico transitorio (AIT) es establecer el diagnós- tonía de tronco o crisis de opistótonos) de aparición
tico y estratificar el riesgo de tener un ACV estable- súbita y precoz durante el tratamiento con ciertos
cido.122 La UO es una alternativa a la hospitalización fármacos, fundamentalmente, neurolépticos y sus
para pacientes con AIT. Incluso hay experiencias de derivados. La distonía laríngea es una auténtica emer-
protocolización del ACV menor que implican a la gencia médica que cursa con estridor inspiratorio por
UO.122-126 afectar a los músculos periepiglóticos.136-142
ERRNVPHGLFRVRUJ
Las distonías agudas iatrogénicas constituyen un del LCR no se modificarán, significativamente, en este
proceso benigno que generalmente no requiere ingre- intervalo de tiempo.147
so hospitalario. Solo los pacientes que no respondan Los pacientes con absceso cerebral y absceso epi-
al tratamiento (con anticolinérgicos como el bipe- dural espinal no son subsididiarios de admisión en
derideno, antihistamínicos como la difenhidramina la UO.
o benzodiacepinas como el midazolam), y los que
presenten distonías laríngeas u opistótonos requieren
ingreso en la UO para vigilar la posible repetición de Síncope
estos episodios y continuar el tratamiento iniciado en
el área de urgencias.136 El papel del médico de urgencias ante un episodio
transitorio de pérdida de conciencia es plantearse en
primer lugar, si es realmente un síncope o bien algún
proceso que pueda simularlo como crisis convulsivas
Hemorragia subaracnoidea generalizadas, hiperventilación, ACV agudo y AIT,
(sospecha) hipoglucemia, golpe de calor, hipoxemia, hiperven-
tilación y ciertas intoxicaciones como por ejemplo
La sospecha clínica de hemorragia subaracnoidea
monóxido de carbono, salicilatos, opiáceos, insulina
requiere la realización de una TC craneal y si esta
y antidiabéticos orales, inhibidores de la colinesterasa,
es normal, la realización de punción lumbar. Dado
antidepresivos y vasodilatadores.149 En segundo lugar,
el potencial riesgo vital del paciente, esta estrategia
intentar identificar de qué tipo es, estratificar el ries-
diagnostica no debe realizarse en el área de urgen-
go que conlleva y, finalmente, indagar sus posibles
cias, sino que es la UO la que ofrece mayor seguridad
causas.150
clínica hasta la confirmación o la exclusión de este
La UO se ha mostrado coste-efectiva en el manejo
diagnóstico. Si se confirma, tras iniciar el tratamiento
del paciente con síncope de riesgo bajo o interme-
médico correspondiente, el paciente debe ingresar
dio.150-164 Sin la existencia de una UO, hasta un ter-
en la UCI.143-146 No existen estudios realizados en
cio de los pacientes que ingresan en el hospital para
las UO respecto a esta patología que demuestren la
estudio tienen un síncope de bajo riesgo.165-168 El
utilidad clínica ni su coste-efectividad.
manejo adecuado en la UO reduce hospitalizaciones
innecesarias y mejora la sensibilidad diagnóstica res-
pecto a una causa cardíaca.150-164
Meningitis aguda
(confirmación diagnóstica)
Vértigo
El paciente con sospecha de síndrome meníngeo
por probable meningitis aguda requiere, al igual Las limitaciones de la atención en urgencias vienen
que el paciente con sospecha de hemorragia suba- determinadas por la refractariedad al tratamiento en
racnoidea, una estrategia diagnóstica (TC craneal el paciente con vértigo periférico o la duda diagnós-
y punción lumbar) que debe realizarse en la UO tica respecto al origen central o vestibular periféri-
del servicio de urgencias hasta su confirmación co tras haber descartado hemorragia intracraneal,
diagnóstica, salvo para aquellos pacientes con alte- isquemia cerebral o lesión expansiva intracraneal.169
ración importante del estado de conciencia, estatus La UO es útil para completar el proceso diagnós-
convulsivo, disfunción cardiorrespiratoria, o sep- tico de un paciente con vértigo de dudoso origen
sis, que lo harán en una UCI. 147 Debe recordarse o aplicar el tratamiento en pacientes con vértigo
que la antibioticoterapia empírica ha de iniciarse en periférico que no mejoran tras el tratamiento inicial
los 30 minutos siguientes al establecimiento de la en urgencias.
sospecha diagnóstica, por lo que la realización de Aquellos pacientes que por los datos de la historia
la TC craneal no retrasará el inicio del tratamien- o el examen físico tienen un vértigo claramente de
to antibiótico.148 Se administra 1 g de ceftriaxona origen deben ser ingresados directamente dado que
intramuscular o intravenosa. No se ha de olvidar que probablemente requieran evaluaciones más complejas
el antibiótico alcanza la concentración máxima en el para llegar al diagnóstico definitivo. La decisión de
líquido cefalorraquídeo (LCR) a las 2 o 3 horas de su realizar una TC al paciente desde urgencias depen
administración intravenosa, por lo que la tinción de de de los protocolos existentes en el centro, y puede
Gram, el rendimiento del cultivo y las características implicar para ello a la UO.170,171
ERRNVPHGLFRVRUJ
Procesos nefrourológicos antibioticoterapia por vía parenteral. En pacientes

con afectación del estado general, deshidratación por
(v. capítulo 9) fiebre, intolerancia oral, retención urinaria aguda, o
Insuficiencia renal aguda imposibilidad de tratamiento domiciliario por causas
sociales, la admisión en la UO durante las siguientes
Los pacientes con insuficiencia renal aguda (IRA)172-174 24 horas puede facilitar este tratamiento y observar
en los que en urgencias se determina que es prerrenal posibles complicaciones (sepsis, orquiepididimitis,
o posrenal, o aquellos en los que inicialmente se absceso prostático).186-188
desconoce el tipo de IRA de que se trata, deben
ser admitidos inicialmente en la UO con el objetivo
de tipificarla e intentar normalizar la función renal. Procesos
La insuficiencia renal intrínseca o parenquimatosa obstétrico-ginecológicos
requiere estudio nefrológico. No existen estudios de (v. capítulo 10)
series de casos que hayan analizado el rendimiento
de la UO en este proceso. Hiperémesis gravídica
La UO ha mostrado beneficio clínico para el manejo
Cólico renal de pacientes con hiperémesis gravídica189-191 con cri-
terios seleccionados, porque en un plazo de 24 horas
La UO es útil para aquellos pacientes en los que la paciente puede mejorar sus síntomas y ser enviada
no se consigue el alivio del dolor tras el tratamien- a su domicilio evitando ingresos innecesarios. Los
to inicial en urgencias o cuando persisten náuseas y principales objetivos son: la reposición de volumen,
vómitos que impiden la tolerancia oral de fluidos la administración de medicación por vía parente-
y medicación,175 en casos de deshidratación o IRA que ral, la valoración de otros procesos y la vigilancia de
requiera su tipificación (prerrenal/renal/posrenal). la evolución.
La presencia de complicaciones como fiebre, hidrone
frosis grave, o evidencia de urolitiasis que requiera
tratamiento complementario (por ejemplo, litotricia) Hemorragia vaginal anormal
excluye la UO como ubicación del paciente.176-179 A
pesar de no existir estudios que lo refrenden, el cólico La UO puede ser útil en caso de que la paciente
renal es un proceso que frecuentemente es admitido, requiera exploraciones que no puedan ser realizadas
por las razones referidas, en la UO ya que posibilita un en el área de urgencias, o haya presentado inestabili-
tratamiento precoz, aunque no siempre esté protoco- dad hemodinámica que se recupera tras el tratamiento
lizado por parte de los servicios de urgencias.180,181 inicial en urgencias (reposición de volumen) o requie-
ra transfusión sanguínea.192-194
Pielonefritis aguda
La pielonefritis aguda es una infección del tracto urina-
Enfermedad inflamatoria pélvica
rio que afecta al parénquima renal y al sistema colector, y
La UO ofrece la posibilidad de iniciar tratamiento

que conlleva riesgo de sepsis. La administración precoz en aquellos casos de enfermedad inflamatoria pél-
de antibioticoterapia intravenosa, de fluidoterapia y de vica (EIP) no complicados como EIP en estadio I
medicación coadyuvante (como antieméticos y anal- (v. cap. 10); intolerancia oral a dieta y medicación;
gésicos) es esencial. La UO es utilizada para este tipo deshidratación por fiebre alta; vómitos que requiere
de pacientes, pues frecuentemente tras 24 horas de reposición de líquidos por vía intravenosa; necesidad
tratamiento inicial puede ser remitido a su domicilio, de pruebas de imagen para descartar otros procesos o
una vez descartadas posibles complicaciones.182-185 complicaciones; o ante un diagnóstico incierto.195-197
Prostatitis aguda Procesos traumatológicos

(casos seleccionados) (v. capítulo 11)
La prostatitis aguda es otro proceso infeccioso que La UO clásicamente ha admitido a pacientes víc-
en ocasiones requiere la administración inicial de timas de traumatismo, evitando la necesidad de
ERRNVPHGLFRVRUJ
ingreso hospitalario hasta en un 80% de casos, acti- que consultan o son derivadas al servicio de urgen-
tud que ha resultado coste-efectiva y segura.198-200 cias. Determinados pacientes con estos problemas
El objetivo fundamental es detectar lesiones no evi- urgentes necesitan para la corrección de su desorden
dentes en el momento de la presentación inicial en metabólico un tiempo y unos recursos terapéuticos
urgencias. La exploración física inicial no tiene la que sobrepasa el ámbito del área de urgencias y son
suficiente validez diagnóstica, especialmente en ofrecidos por la UO.
la valoración del trauma de abdomen 201 donde Por otra parte, la deshidratación por sus diversas
reside la causa más frecuente de mortalidad evitable causas (vómitos, diarrea, diuresis osmótica) es indi-
por lesiones obviadas, y las pruebas de imagen no cación igualmente de admisión en la UO.
tienen una sensibilidad del 100%, por lo que un Finalmente, diversos trastornos electrolíticos228
período de observación confiere mayor seguridad no graves como hipo- o hiperpotasemia, hipo-
diagnóstica. o hipernatremia, hipo- o hipercalcemia, hipo- o
Obviamente el paciente con trauma grave, con hipermagnesemia, o hipo- o hiperfosfatemia son
lesiones evidentes alguna de ellas vitales, no es candi protocolizados clínicamente teniendo en cuenta el
dato a ser admitido en una UO. Sin embargo, pacien importante papel que tiene la UO para el manejo
tes con traumatismo craneoencefálico leve o mode de estos pacientes una vez atendidos inicialmente
rado con TC craneal normal, o con traumatismo en urgencias.
torácico con pruebas de imagen normales, o los que No obstante, la literatura científica ofrece escasas
han sufrido trauma abdominal y la ecografía o TC referencias que analicen los beneficios clínicos, coste-
abdominal son normales, o aquellos con trauma de efectividad y otros aspectos relativos al manejo
extremidades que no justifican el ingreso en el hospital específico de estos procesos en la UO.222-228
son candidatos, entre otros, a causar estancia en una
UO.202-207 La existencia de vías clínicas y protocolos
de actuación que impliquen a la UO208,209 es una Procesos toxicológicos
necesidad para todo hospital que atienda a este tipo
de pacientes.
(v. capítulo 16)
La UO ofrece una excelente opor tunidad al
paciente con sospecha o evidencia de intoxicación
Procesos dermatológicos aguda. La mayor parte de casos con intoxica
(v. capítulo 13) ción aguda no requieren el ingreso en una UCI.229-234
La celulitis, las eritrodermias en casos seleccionados, En la UO además de la observación clínica puede
y la hidradenitis supurativa son tres procesos para realizarse una historia clínica más exhaustiva en
los que la UO se ha utilizado en la resolución de búsqueda del agente tóxico implicado, no siempre
problemas clínicos que estos procesos plantean en los conocido inicialmente, administrar antídotos que
servicios de urgencias.210-221 La necesidad de antibio- requieren su administración prolongada, dosis
ticoterapia parenteral durante un breve período de repetidas de carbón activado o diuresis forzada.
tiempo, la observación de la respuesta al tratamiento Además de permitir dejar al paciente con into-
médico (en el caso de las eritrodermias) o médico- xicación aguda intencionada en disposición de
quirúrgico (en el caso de la hidradenitis supurativa)221 valoración psiquiátrica.235 Como ocurre en otros
son algunas de las indicaciones de admisión de estos procesos, no existe abundante bibliografía sobre
pacientes a la UO. el manejo de la UO en intoxicaciones agudas, si
bien existe constancia de que estas unidades están
implicadas en los diversos protocolos de actua-
Procesos ción y guías clínicas que utilizan los servicios de
endocrino-metabólicos urgencias, en los diversos algoritmos utilizados y
en los pocos estudios epidemiológicos realizados
(v. capítulo 15) en los servicios de urgencias. 235-237 En determi-
Los pacientes con procesos endocrino-metabólicos nadas intoxicaciones agudas (v. tabla 4.1) la UO
como la diabetes mellitus sufren elevación de su puede ejercer un papel importante en la valoración
glucemia (hiperglucemia aislada o simple222-224) y del riesgo del paciente y en la administración del
complicaciones diabéticas agudas como la cetoacidosis tratamiento correspondiente, tanto de las medi-
diabética,222-224 la situación hiperosmolar hiperglu- das generales como del tratamiento específico.
cémica no cetósica o la hipoglucemia222-227 por las El paciente intoxicado por gases es uno de los
ERRNVPHGLFRVRUJ
tipos de pacientes en los que la UO tiene un rol Otros procesos
importante.232
que pueden beneficiarse
de la admisión en una UO
Procesos psiquiátricos Existen muchas entidades clínicas de las que hay
(v. capítulo 18) referencias protocolizadas acerca de la utilización de
la UO en su manejo, pero como en tantas otras no
Se estima que un 3% de los pacientes atendidos en un se han realizado estudios que analicen su validez res-
SUH tiene problemas psiquiátricos.238,239 Este tipo pecto al beneficio clínico para el paciente, ahorro de
de pacientes plantea tres problemas: días de estancia hospitalaria, satisfacción del paciente,
1. La necesidad de discernir ante determinados o coste-efectividad, entre otros aspectos. La posibili-
síntomas psiquiátricos si son de origen orgánico dad de vigilar la evolución, comprobar la respuesta al
o funcional, entendiendo por funcionales todos tratamiento, y detectar posibles complicaciones son
aquellos procesos diagnósticos psiquiátricos como los beneficios que la UO ofrece a los pacientes que
depresión, psicosis, trastorno de ansiedad, trastorno sufren de estos procesos agudos.
bipolar, trastorno obsesivo-compulsivo,240 entre
otros. Ello obliga a poner en marcha un algoritmo
diagnóstico específico. Anafilaxia/angioedema
2. El control del paciente con enfermedad psiquiátrica
que se ha descompensado de su proceso mental, En la anafilaxia o en el angioedema,252 tras la valo-
frecuentemente con agitación psicomotriz, con ración y el tratamiento inicial en urgencias, aquellos
riesgo para él mismo y para los que le rodean. pacientes con afectación laríngea, crisis de broncoes-
3. La valoración del riesgo de suicidio de estos pacien- pasmo, o signos de shock deben ingresar en la UO del
tes, frecuentemente intentándolo mediante intoxi- servicio de urgencias, aunque haya habido una reversión
cación aguda por la propia medicación que vienen rápida de los síntomas, ya que es posible la aparición de
recibiendo o por drogas de abuso.241-244 reacciones anafilácticas bifásicas que se producen en las
Existe polémica sobre la indicación de que estos 6 u 8 horas siguientes. En el angioedema, un proceso que
pacientes puedan ser admitidos en una UO. La puede responder al tratamiento más lentamente cuando
literatura científica apoya esta indicación que surge no es de origen histaminérgico, la admisión en una UO
como una necesidad de ubicar al paciente en un sitio permite manejar al paciente de forma más segura.
donde el tiempo dedicado a su valoración, control y
tratamiento parece más adecuado y pertinente que
en un área de urgencias donde la existencia de gran Disbarismos
trasiego de personas, ruidos y alto dinamismo asis-
tencial impide la adecuada atención que el paciente El paciente que ha sufrido un disbarismo253 (mal de
psiquiátrico requiere. También es cierto que no altura, disbarismo subacuático) y no tiene criterios
todas las UO pueden acoger a estos pacientes, ya de ingreso en una cámara hiperbárica, debe ingresar,
que se requiere una UO de tipo cerrado, con habi- por lo menos inicialmente, en la UO del servicio de
taciones compartimentadas donde las condiciones urgencias para evaluación de las lesiones producidas.
exigidas pueden darse, no en UO abiertas, diáfa-

nas, con boxes compartimentados por cortinajes o
mamparas.238,239 Fiebre
Si se cumplen las condiciones estructurales referi-
das, así como los recursos de equipamiento y de entre- El paciente con fiebre sin foco evidente,254-256 funda-
namiento de los profesionales (médicos, enfermería y mentalmente durante la edad pediátrica, también es
personal auxiliar), la UO puede acoger a estos pacien- subsidiario de beneficiarse de una estancia breve en
tes. El paciente con delirium, con trastorno grave de la UO. La confirmación del proceso febril, la bús-
ansiedad, con alteraciones del comportamiento queda del foco infeccioso, la valoración de posible
de causa desconocida (orgánica frente a psiquiátrica) y sepsis, y la mejora del estado general quebrantado son
con otros procesos puede beneficiarse de una estancia objetivos que justifican la utilización de la UO. En el
inicial en la UO, entendiendo que esta no reemplaza adulto febril sin foco evidente y factores de riesgo, la
al ingreso en una unidad de pacientes agudos psiquiá- magnitud de la utilización de la UO para este proceso
trico en régimen de hospitalización.239,245-251 es desconocido. Probablemente el paciente geriátrico
ERRNVPHGLFRVRUJ
con fiebre sin foco evidente, y afectación del estado mentalmente, los fines de semana. La mayor parte
general o deshidratación, es el que más se beneficia al no tienen indicación de admisión en una UO. Toda
poder detectar sepsis grave con más precocidad que si intoxicación que disminuya el nivel de conciencia que
es ingresado directamente en el hospital. se acompañe de traumatismo craneoencefálico o con
Los pacientes con fiebre que están inmunodeprimidos poliingestión con fármacos depresores del nivel de
por cualquier proceso, los pacientes postrasplantados y conciencia es subsidiaria de admisión en la UO.271-279
los usuarios de drogas por vía parenteral no deberían ser Respecto al síndrome de abstinencia alcohólica, los
admitidos en la UO por su mayor complejidad diagnós- pacientes que presentan crisis convulsivas o delirium
tica, y la necesidad de un tiempo mayor de hospitaliza- tremens280 requieren admisión en la UO del servicio
ción que las 24 horas que brinda la UO.257-260 de urgencias.
La embriaguez patológica es una alteración de la
conducta que aparece tras la ingesta de alcohol en
Epistaxis cantidad insuficiente para producir una intoxicación
aguda en la mayoría de las personas. Cursa con agita-
Determinados pacientes con epistaxis (urgencia hiper-
ción, agresividad, alucinaciones y delirio. La sintoma-
tensiva que no se ha controlado con la administración
tología desaparece conforme se metaboliza el etanol.
de antihipertensivos por vía oral), que ha ocasionado
El afectado no recuerda lo sucedido. Se desconoce la
inestabilidad hemodinámica (que se ha tratado con
causa de esta intolerancia al alcohol, aunque tiene una
taponamiento no autodegradable, o se ha aplicado
evidente relación con psicopatías de base.281
un taponamiento posterior, o se ha realizado una embo
La reacción acetaldehídica es un cuadro de hiper-
lización arterial selectiva) pueden ser admitidos en la
sensibilidad al etanol, similar a una reacción anafi-
UO para comprobar evolución y cerciorarse de que el
láctica que se produce por la interacción del etanol y
sangrado ha remitido y que la estabilidad hemodiná
disulfiram o carbimida por acumulación del principal
mica permanece. El médico de urgencias responsable
metabolito del etanol, el acetaldehído. Se han descrito
de la observación, y los profesionales de enfermería de
reacciones similares cuando el alcohol interacciona con
la UO deben estar entrenados en la colocación y retira
diversos antibióticos como cefalosporinas (cefaman-
da de todo tipo de taponamiento nasal.261-267
dol, cefoperazona, cefotetán), moxalactam, metro-
nidazol, nitrofurantoína, cloranfenicol, hidrato de
Quemaduras eléctricas/ cloral, griseofulvina y sulfonilureas. Las indicaciones
electrocución de admisión en la UO son la presencia de inestabilidad
hemodinámica (shock acetaldehídico) en urgencias,
La quemaduras eléctricas de piel y tejidos blandos, así crisis convulsivas o síndrome confusional.282
como la electrocución con recuperación de las funciones
vitales producidas por una descarga eléctrica industrial
(se denomina fulguración cuando ha sido producida
Vómitos posquimioterapia
por la electricidad atmosférica), representan otros Otro problema clínico que podría ser subsidiario
procesos, aunque infrecuentes, que puede requerir la de UO es el control de los vómitos posquimiotera-
atención en una UO. Aquellos pacientes que a conse pia. Aunque en la actualidad existe un tratamiento
cuencia de una descarga eléctrica o de fulguración han preventivo bastante efectivo, es posible que acudan
presentado parada cardiorrespiratoria o alteración per pacientes a urgencias demandando atención sanitaria
sistente del nivel de conciencia deben ingresar en con vómitos persistentes, refractarios al tratamiento
una UCI.268-270 inicial en el área de consultas del servicio de urgen-
cias, o complicados con depleción hidrosalina grave,
hiponatremia o hipopotasemia moderadas o graves.283
Procesos agudos derivados
del uso del alcohol
Técnicas
Las urgencias derivadas del uso de alcohol, como la diagnóstico-terapéuticas
intoxicación etílica aguda, la abstinencia alcohólica,
la embriaguez patológica, o la reacción acetaldehídica
en la UO
pueden requerir ingreso en la UO. La UO permite realizar determinadas técnicas,
La intoxicación etílica aguda, la intoxicación aguda unas veces en el contexto del proceso diagnóstico
más prevalente, es frecuente en urgencias, funda- del paciente (por ejemplo, la realización de punción
ERRNVPHGLFRVRUJ
lumbar ante un síndrome meníngeo, o la realización más prevalente en la población general. La progresiva
de una endoscopia digestiva en la hemorragia diges- elevación de las expectativas de esperanza de vida
tiva), y en otras ocasiones, porque es lo único que de las últimas décadas en la mayor parte del mundo
requiere el paciente para ser remitido de nuevo a su hace que estos pacientes constituyan un subgrupo
domicilio (paracentesis evacuadora, transfusión san- importante que demanda asistencia sanitaria en los
guínea, etc.).284 Entre estos últimos, existen algunos SUH. La características de estos pacientes es su mayor
de carácter no urgente, como la broncoscopia, la biop- frecuencia de presentación clínica atípica de enfer-
sia de órganos, la angiografía, o técnicas de radiología medad, el declive de su capacidad funcional que les
intervencionista en los que se ha propuesto que sea impide en ocasiones su autocuidado y los hace vul-
la UO la que acoja a estos pacientes, tanto durante la nerables a problemas de deshidratación, malnutrición
preprueba como la posprueba. Esta política requiere o caídas, la mayor incidencia y vulnerabilidad ante
tener una UO debidamente dimensionada, y dotada eventos traumáticos, los problemas de termorregu-
de recursos humanos estructurales y funcionales que lación corporal (gran afectación general por cuadros
permita realizar esta actividad «programada» sin obs- febriles de origen vírico, ausencia de fiebre incluso en
taculizar el flujo asistencial de pacientes urgentes en infecciones graves o sepsis), la mayor incidencia de
la UO. Probablemente, el desarrollo de unidades manifestaciones y procesos psiquiátricos (demencia,
específicas para este tipo de pacientes sea la mejor ansiedad, depresión, psicosis), y los frecuentes eventos
solución clínica, y no hacer confluir en la UO pacien- adversos y efectos secundarios de la medicación que
tes urgentes con otros que requieren procedimientos frecuentemente es múltiple. Existen referencias biblio-
programados de corta estancia posprueba.285 gráficas que muestran que, en determinados casos
Entre los procedimientos propios de la UO des- bien seleccionados, la UO puede ser de utilidad para
taca la transfusión de hemoderivados,286 la adminis- estos pacientes al evitarles una hospitalización que
tración intravenosa de antibióticos, la cardioversión en la edad geriátrica es especialmente transgresora
eléctrica, la punción lumbar, la punción-aspiración de al ser más susceptibles de infecciones nosocomiales,
neumotórax espontáneo primario, y la paracentesis y a alteraciones mentales por cambios de su hábitat
toracentesis evacuadoras.286-287 habitual, y a una mayor incidencia de eventos adversos
durante la hospitalización.306-320
Finalmente, el paciente social plantea diariamen-
Procesos en la edad pediátrica te problemas en los SUH. La ausencia de soporte
En la edad pediátrica se sufren procesos específicos familiar, de las coberturas de las necesidades sociales
propios de la edad y otros similares a los de los adul- que requieren, el frecuente abuso de alcohol y otras
tos pero que afectan al niño de forma especial por las drogas, la reticencia, en otras ocasiones, a recibir pres-
peculiaridades anatómicas y fisiológicas de estos en las taciones sociales y querer voluntariamente vivir en
diferentes edades de la vida. La susceptibilidad espe- plena calle («personas sin techo»), las agresiones que
cial a las infecciones y a los traumatismos, entre otros sufren por ser personas más vulnerables, y otros múlti-
factores, hacen que frecuentemente sean atendidos en ples factores hacen que a los diferentes problemas
los servicios de urgencias,288 y requiere en ocasiones clínicos habituales en la población general, se sumen la
un tiempo añadido de asistencia para poder solventar dificultad diagnóstica en pacientes no colaboradores,
dudas diagnósticas, comprobar la respuesta al trata- y que en ocasiones son reincidentes al ser derivados
miento administrado inicialmente en urgencias, o bien por las fuerzas de seguridad del estado e instituciones
porque el proceso agudo puede remitir en pocas horas. de voluntariado no gubernamentales.321-327 Aunque
Por ello, al igual que en el adulto, la UO tiene un papel frecuentemente el paciente con problemática social es
importante como prolongación en el tiempo y exten- admitido en la UO, unas veces por tener un problema
sión funcional de la atención inicial urgente. Existen médico subsidiario de esta unidad, y otras, para esperar
referencias bibliográficas (v. tabla 4.1) del beneficio de solución inmediata de su problemática social (más
la UO en diversos procesos pediátricos.289-305 asiduamente espera en el área de consultas del SUH),
no existen estudios que analicen la pertinencia de la
admisión de estos desdichados pacientes en la UO.
Pacientes geriátricos, En los siguientes capítulos se abordarán aspectos
específicos de la atención urgente y en la UO de aque-
frágiles y sociales llos procesos clínicos más prevalentes, y se hará un
La edad geriátrica, generalmente definida por encima análisis detallado de los objetivos, criterios de admi-
de los 65 años de edad, es un grupo etario cada vez sión, criterios de alta, de la estrategia diagnóstica y
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terapéutica a seguir en la UO, así como de los criterios 15. Julián Jiménez A. Manual de Protocolos y Actuación
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Capítulo 5
Procesos cardiovasculares
Introduccion El SCA incluye tres entidades:1
1. El SCA con elevación del segmento ST (SCACEST),
La enfermedad cardiovascular engloba a una serie cuyo diagnóstico se establece por la presencia
de procesos que tienen en común su alta prevalencia de alteraciones específicas en el electrocardiogra
y su no desdeñable mortalidad. En este capítulo se ma (ECG) junto a clínica compatible o elevación de
abordan aquellos en los que se ha demostrado que las troponinas cardíacas (TnC).
la unidad de observación (UO) tiene un importante 2. El SCA sin elevación del segmento ST (SCASEST),
papel para dilucidar el diagnóstico, no siempre obvio para cuyo diagnóstico es necesario demostrar la
en la primera consulta en urgencias, para continuar existencia de cambios en la concentración (tanto
el tratamiento iniciado en urgencias, y para vigilar la aumentos como descensos significativos) en las
evolución en aquellos casos de bajo riesgo que por determinaciones seriadas de TnC.
tanto no son subsidiarios de ingreso en una unidad 3. La angina inestable, en la que hay isquemia mio
de cuidados intensivos (UCI) como ocurre en los cárdica, que puede acompañarse de cambios en
casos graves y en los de riesgo de mortalidad elevado. el ECG, pero sin modificaciones significativas en
Así, el dolor torácico, la fibrilación auricular y otras la determinación seriada de TnC. El diagnóstico
arritmias, la insuficiencia cardíaca aguda, la enfer de esta última entidad es el más complejo y suele
medad tromboembólica y la crisis o la emergencia requerir estudios adicionales como la ergometría
hipertensiva serán objeto de análisis, enfocado a su (test de esfuerzo) o la angiotomografía computari
manejo en la UO. zada, o en el caso de inestabilidad hemodinámica,
directamente la coronariografía para intervención
coronaria percutánea (ICP).
Dolor torácico El reto diagnóstico del DTA estriba en que fre
El dolor torácico agudo (DTA) es un síntoma fre cuentemente los datos de la anamnesis, de la explo
cuente de consulta en los servicios de urgencias de ración física y de las pruebas complementarias (ECG
hospital (SUH). Representa entre un 5 y un 15% y biomarcadores cardíacos séricos) son insuficientes
de las urgencias,1-3 lo que genera una importante para discernir si su origen es coronario. Por ello, se ha
carga asistencial además de un dilema diagnóstico intentado obtener herramientas de predicción clínica
para el médico de urgencias.4 En España, un 50% de basadas en escalas de puntuación que ayuden a reducir
los pacientes ingresados por sospecha de síndrome los errores diagnósticos, ya que muchos pacientes con
coronario agudo (SCA) son dados de alta sin con DTA y sospecha de SCA son ingresados en el hospital
firmación diagnóstica de este proceso.1,4,5 Por otro para la realización de pruebas diagnósticas, y en otras
lado, entre un 2 y un 10% de los casos con SCA son ocasiones son remitidos indebidamente a su domicilio
enviados a domicilio al considerarse que el DTA no desde el servicio de urgencias.7
era coronario, siendo su pronóstico peor que el de La mayor parte de las escalas de predicción, como
los identificados precozmente.1,4-7 Sin embargo, en la Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) Sco
la mayoría de pacientes con sospecha clínica inicial re8,9 (tablas 5.1 y 5.2), la Heart Score10-18 (tabla 5.3), la
de SCA, se acaba excluyendo este proceso a expensas Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE),19
de tiempos de observación prolongados y diferentes la Banach Score20 y la Emergency Department Asses
exploraciones complementarias.2 sment of Chest Pain Score-Accelerated Diagnostic
Se estima que cada año la enfermedad cardiovascu Protocol (EDACS-ADP),21 han sido diseñadas para
lar causa en total unos cuatro millones de muertes en la estratificación del riesgo, la predicción de eventos
Europa, la mayor parte por enfermedad coronaria, cardiovasculares adversos y mortalidad, o para decidir
lo que supone un 47% de todos los fallecimientos.8 estrategias terapéuticas iniciales en pacientes con SCA,
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Tabla 5.1. Escala TIMI para SCACEST Tabla 5.3. Escala HEART
Criterio Puntuación Ítem a valorar Puntuación
Edad 65 - 74 años 2 Historia clínica
≥ 75 años 3 Altamente sospechosa 2
Ligeramente sospechosa 1
DM, HTA o angina previa 1
No sospechosa 0
PAS < 100 mmHg 3
Electrocardiograma
FC > 100 lpm 2
Depresión ST 2
Killip II-IV 2 Anomalías repolarización inespecíficas 1
Normal 0
Peso < 67 kg 1
Edad
Elevación de ST anterior o BRI 1
≥ 65 años 2
Tiempo de isquemia > 4 h 1
46-64 años 1
Puntuación OR de muerte a 30 díasa ≤ 45 años 0
0 0,1 (0,1-0,2) Factores de riesgo cardiovasculara
1 0,3 (0,2-0,3) ≥ 3 o historia de enfermedad arterosclerótica 2
2 0,4 (0,3-0,5) 1-2 1
Ninguno 0
3 0,7 (0,6-0,9)
Troponina
4 1,2 (1-1,5)
≥ 3 veces valor normal 2
5 2,2 (1,9-2,6) < 3 veces el valor normal 1
6 3 (2,5-3,6) ≤ al límite normal 0
7 4,8 (3,8-6,1) Interpretación:
– Puntuación 0-3: probabilidad de evento cardíaco adverso
8 5,8 (4,2-7,8)
a las 6 semanas 2,5%
>8 8,8 (6,3-12) – Puntuación 4-6: probabilidad de evento cardíaco adverso
a Odds ratio (entre paréntesis intervalo de confianza al 95%).
a las 6 semanas 20,3%
BRI, bloqueo de rama izquierda; DM, diabetes mellitus; FC, frecuencia – Puntuación 7-10: probabilidad de evento cardíaco adverso
cardíaca; HTA, hipertensión arterial; PAS, presión arterial sistólica; SCACEST, a las 6 semanas 72,7%
síndrome coronario agudo con elevación de ST. a Los factores considerados de riesgo cardiovascular son la hipertensión
Fuente: tomado de Morrow et al.8 arterial, la diabetes mellitus, el tabaquismo, la hiperlipemia, la obesidad y
antecedentes familiares de evento cardiovascular.
Fuente: tomado de Mahler et al.12
Tabla 5.2. Escala TIMI para SCASEST pero no se han validado como método diagnóstico
Criterio Puntuación para decidir en urgencias si el paciente tiene o no un
SCA. En nuestro país destacan en este sentido los
Edad > 65 años 1
trabajos de Sanchis et al.,22-25 que como otros autores
≥ 3 FRCVa 1 como Geleijnse et al.26 (tabla 5.4) y Boubaker et al.,27
Estenosis coronaria > 50% 1 han investigado nuevas escalas clínicas para dilucidar
Desviación del segmento ST 1 específicamente el origen coronario o no coronario
1
ante un paciente que se presenta en urgencias con
≥ 2 anginas en las últimas 24 h
un DTA.
Toma de AAS en los últimos 7 días 1
CKMB o Tn I elevadas 1
Interpretación:
– Riesgo bajo: 0-2 puntos
Atención inicial
– Riesgo intermedio: 3-4 puntos en urgencias y limitaciones
– Riesgo alto: 5-7 puntos
a Se consideran factores de riesgo cardiovascular (FRCV) la hipertensión
Ante un DTA el médico de urgencias debe discernir
arterial, la diabetes mellitus, la hipercolesterolemia, el tabaquismo o una si su origen es banal o está causado por trastornos
historia familiar de cardiopatía isquémica. potencialmente mortales como puede ser el SCA.28
AAS, ácido acetilsalicílico; CKMB, fracción MB de la creatina-cinasa; SCASEST,
síndrome coronario agudo sin elevación de ST; Tn I, troponina I cardíaca. Clásicamente en urgencias, en función de la capacidad
Fuente: tomado de Antman.9 del médico evaluador, aquellos pacientes con DTA en
ERRNVPHGLFRVRUJ
5. Procesos cardiovasculares 111
Tabla 5.4. Escala de Geleijnse las 8 o 12 h del inicio del IAM),33 y más recientemen
Ítem a valorar Categorías Puntuacióna te, la determinación de troponinas de alta sensibilidad
(que permite observar su incremento sérico a las 2 o
Localización Retroesternal +3
del dolor 3 h).34 Valores séricos de troponinas séricas por enci
Precordial +2 ma del percentil 99 del limite superior de referencia
Cuello, mandíbula, epigastrio +1 se asocian a lesión miocárdica. Las troponinas séricas
Apical −1 son en la actualidad el biomarcador de elección, e
Irradiación Uno de los brazos +2 idealmente la cuantificación de las troponinas de
del dolor alta sensibilidad representa la opción más actual y
Hombro, espalada, cuello, +1
mandíbula
segura.35
Otros marcadores, como el péptido natriurético
Carácter Fuertemente opresivo +3
del dolor
atrial (BNP), la proteína C reactiva de alta sensibili
Molestia opresiva +2 dad, la mieloperoxidasa y el dímero-D son utilizados
Pinchazos −1 con menor frecuencia.36
Gravedad Grave +2 La radiografía de tórax y la ecografía torácica cons
del dolor tituyen un apoyo diagnóstico importante para valo
Moderado +1
rar otras causas de DTA, permitiendo esta visualizar
Factores Nitroglicerina +1
defectos de movilidad de la pared ventricular (en caso
atenuantes
Postura −1 de infarto miocárdico), patología pericárdica y pleu
o agravantes
del dolor Respiración −1 ropulmonar, así como aneurisma de la aorta torácica.
Síntomas Disnea +2
Como se ha mencionado, el juicio clínico por sí solo
asociados es impreciso para el diagnóstico del DTA de origen
Náuseas o vómitos +2
coronario.37 El ECG inicial solamente es diagnós
Sudoración +2 tico en el 50% de pacientes con IAM,29 y los BMCS
Historia previa Antecedentes de angina de +3 inicialmente pueden ser negativos, de manera que
de angina esfuerzo entre el 2 y el 5% de pacientes con IAM son enviados
a Una puntuación de 6 o más puntos identifica a pacientes con probable SCA. a casa indebidamente.38,39Además, estos pacientes
tienen un riesgo de peor pronóstico de hasta un 25%.7
los que no había una evidencia definitiva de infarto Esta incertidumbre diagnóstica conduce al ingreso
agudo de miocardio (IAM) en la evaluación inicial en de pacientes con DTA que finalmente no tienen un
urgencias eran ingresados directamente en el hospital síndrome coronario agudo. Se estima que hasta dos
para confirmar o excluir enfermedad coronaria. Y a tercios de los pacientes ingresados por SCA no tienen
aquellos pacientes con baja o nula probabilidad de finalmente una causa coronaria de sus síntomas.1,3
SCA se les daba de alta para continuar seguimiento y El coste del ingreso hospitalario de estos pacientes
estudio ambulatorio. falsos positivos se estima en un rango de billones de
La presentación clínica característica del SCA es un dólares según estudios realizados en otros ámbitos
dolor retroesternal opresivo con posible irradiación al geográficos.40,41 A pesar de ello, los casos de IAM
brazo izquierdo, el cuello o la mandíbula que puede perdidos (no diagnosticados inicialmente) es una de
ser intermitente (entre 2 y 5 min) o persistente (en las principales causas de reclamaciones judiciales por
caso de infarto agudo de miocardio). Se acompaña mala praxis contra el médico de urgencias.42-44 Debi
de sudoración profusa, náuseas y vómitos. Hasta en do a que la clínica se ha mostrado poco precisa a la
un tercio de casos cursa de forma atípica con disnea, hora de valorar e identificar a determinados pacientes
síncope, epigastralgia, dolor torácico punzante o de sobre la probabilidad de que tengan un SCA, desde
caracter pleurítico. Estos síntomas atípicos son más hace años, han ido apareciendo escalas de puntuación
frecuentes en pacientes mayores de 75 años, en muje (scores) que valoran el riesgo de que dichos pacientes
res, y en pacientes con diabetes mellitus, insuficiencia tengan un SCA, para estratificarlos en riesgo bajo,
renal crónica o alteraciones cognitivas. moderado o alto de SCA.9-25
La probabilidad de que el paciente con DTA tenga Para su utilización en urgencias, se han diseñado
un SCA es valorada clásicamente mediante la anam diversas herramientas de estratificación del riesgo
nesis, la exploración física, el ECG,29-31 y la medición coronario y de mortalidad que ayudan a identificar
de biomarcadores cardíacos séricos (BMCS) como pacientes con baja probabilidad de SCA. 26-27 Y es
la fracción MB de la creatina-cinasa (CK-MB),32 las que la estratificación del riesgo basada solamente
troponinas cardíacas I o T (que comienzan a elevarse a en los factores de riesgo cardiovascular clásicos ha
ERRNVPHGLFRVRUJ
demostrado ser un pobre predictor del resultado a tomar la decisión de dar de alta al paciente o ingresarlo
corto plazo.45 La estratificación del riesgo basada en en el hospital cuando no hay evidencia de SCA (ECG
los hallazgos electrocardiográficos es más confiable, normal, los BMCS son negativos, y en muchos casos
dentro de sus limitaciones. Así, los criterios elec ausencia de dolor). Los pacientes con riesgo bajo a
trocardiográficos de Brush clasifican como de bajo moderado son buenos candidatos para la admisión en
riesgo aquellos sin elevación o depresión del segmento la UO para minimizar riesgos.54,55
ST, inversión y onda T picudas y simétricas, ondas Q La UO se ha mostrado útil para ampliar la eva
nuevas (o presumiblemente nuevas), bloqueo de rama luación de pacientes seleccionados con DTA.56-63
izquierda ni ritmo de marcapasos.31,46 Cuando se usa exclusivamente para tal fin, este tipo
Otra herramienta de estratificación de riesgo útil de unidades han sido denominadas unidad de dolor
es el protocolo de Goldman, que utiliza la historia, torácico y han conseguido obviamente mejorar la
el examen físico y los hallazgos electrocardiográficos sensibilidad y la especificidad de la evaluación de
para clasificar a los pacientes en 4 grupos de riesgo este proceso,64-67 aunque requieren de unos recursos
de complicaciones mayores en las primeras 12 horas: estructurales y humanos solo útiles para un reducido
alto, moderado, bajo o muy bajo, con un rango de grupo de pacientes.
riesgo entre 0,15-8%.47 Otro instrumento predictivo, La utilidad de la UO se basa en la existencia de pro
el ACI time-insensitive predictive instrument (ACI- tocolos de diagnóstico rápido que permitan dilucidar
TIPI), insensible al tiempo de isquemia cardíaca agu en los pacientes que son admitidos en ella si tienen o
da, utiliza la edad y el sexo del paciente, la presencia no un SCA.68-78
o ausencia de dolor torácico en el momento de la
consulta, y los hallazgos electrocardiográficos para
asignar una probabilidad de isquemia aguda.48 Criterios de admisión a la UO
Entre los sistemas de puntuación de riesgo valida
En general, todos los pacientes con dolor torácico de
dos destacan la escala TIMI, la escala HEART, la escala
origen incierto y alta sospecha diagnóstica de un
PURSUIT, y la escala GRACE.9-25 No existe consenso
proceso con riesgo vital deben ingresar en la UO
sobre qué escala es la más predictiva. De Araújo et al.49
del servicio de urgencias hasta aclarar su causa. La
compararon la capacidad predictiva de estas tres escalas
UO está especialmente indicada para aquellos pa
de riesgo para predecir la muerte o IAM durante el
cientes que tengan un riesgo bajo o intermedio de
año siguiente y concluyeron que la escala GRACE fue
SCA tras la aplicación de una escala validada 9-25
superior a las otras dos referidas. Sin embargo, otros
(tabla 5.5). Entre ellos estarían:
autores han publicado diferentes resultados.45
• Pacientes con ECG normal (o no diagnóstico) y
En última instancia, independientemente de qué
BCMS con valores normales.
escala de puntuación se utilice, todos tienen un valor
• Pacientes con intenso dolor torácico no filiado con
predictivo suficiente, y se pueden usar para deter
signos vitales estables (sin signos de shock).
minar el riesgo de eventos cardiovasculares de los
• Pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémi
pacientes, aunque nunca como única herramienta
ca, independientemente de las características clínicas
de valoración.
del DTA que cumplan los criterios anteriores.
La actitud de urgencia ante un paciente con DTA
• Pacientes con DTA bajos los efectos de la cocaína.79-82
con probabilidad de SCA es la obtención de un elec
trocardiograma de 12 derivaciones, canalización de
una vía venosa periférica y monitorización electro Criterios de exclusión
cardiográfica. El oxígeno, los nitratos (inicialmente
por vía sublingual) y la morfina (entre 2 y 3 mg por Los pacientes no aptos para la evaluación en la UO
vía subcutánea o intravenosa) si el dolor no cede serían aquellos con diagnóstico de SCA en urgencias
con nitratos, no han demostrado beneficios sobre la
mortalidad50-52 en el SCA, a pesar de su utilidad como Tabla 5.5. Ubicación de realización del tratamiento
tratamiento sintomático. El ácido acetilsalicílico (en en función de la puntuación de la escala HEART
comprimidos sin cubierta entérica), en dosis de 150 Puntuación Clase de riesgo Ubicación del tratamiento
a 500 mg por vía oral (masticado), sí ha demostrado 0-2 Bajo Ambulatorio o unidad de
disminuir la mortalidad en el IAM y debe adminis observación
trarse a todo paciente con sospecha de SCA.53
3-7 Intermedio Unidad de observación
Las limitaciones del área de urgencias en la valora
8-10 Alto Ingresado en hospital
ción del paciente con DTA estriban en la dificultad de
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 5.6. Criterios diagnósticos electrocardiográficos • Pacientes con dolor torácico persistente o recurren
de infarto agudo de miocardio en ausencia de hipertrofia te compatible con angina inestable no controlada,
ventricular izquierda y de bloqueo de rama izquierda
a pesar del tratamiento inicial en urgencias.
Parámetros Hallazgos electrocardiográficos
Elevación del Nueva elevación del segmento ST en el punto J
segmento ST en dos derivaciones contiguas:a Objetivos y enfoque
– ≥ 1 mm en todas las derivaciones excepto
en V2-V3
diagnóstico-terapéutico en la UO
– En V2-V3 aplican los siguientes criterios:
– ≥ 2 mm (≥ 0,2 mV) en hombres ≥ 40 años La UO posibilita minimizar el riesgo de que un
– ≥ 2,5 mm (≥ 0,25 mV) en hombres < 40 años paciente con DTA de origen coronario pueda pasar
– ≥ 1, 5mm (≥ 0,15 mV) en mujeres de todas desapercibido, especialmente en el grupo de pacientes
las edades que se presentan en urgencias con un electrocardio
Descenso del Nuevo descenso depresión del segmento grama no diagnóstico y valores normales de biomar
segmento ST ST ≥ 0,5 mm en 2 derivaciones contiguas cadores cardíacos.88 La mayor parte de pacientes
Cambios en Inversión de onda T > 1 mm en 2 derivaciones que ingresan en la UO por sospecha de SCA no ven
la onda T contiguas con onda R prominente o cociente confirmado su diagnóstico,3 sino que generalmente su
R/S > 1 dolor es debido a otras causas: musculoesqueléticas,
a Se consideran derivaciones contiguas los siguientes tres grupos
pleuropulmonares, gastroesofágicas, o no específi
de derivaciones: (V1-V6), (II, III y aVF), (DI y aVL). cas.84 Pero el papel fundamental de la UO es realizar
Fuente: tomado de Sociedad Española de Cardiología.84
esa valoración para descartar el SCA y otras causas
de DTA, como la neumonía, el tromboembolismo
o que presentan una puntuación clasificada de ries pulmonar (TEP), o el neumotórax, que también se
go alto de SCA tras la aplicación de una escala de benefician de una estancia en la UO (v. cap. 6).
estratificación de riesgo validada.9-16 Es decir: Aproximadamente un tercio de los pacientes con
• Pacientes con diagnóstico clínico de IAM:76 presen DTA que consultan a un SUH son candidatos a la
cia de troponinas séricas positivas y al menos uno UO, de manera que entre el 80 o el 85% de ellos
de los siguientes criterios: síntomas de isquemia pueden ser remitidos de forma segura a casa tras el
miocárdica, nuevos cambios electrocardiográficos período de observación y una vez descartado el SCA.3
de isquemia, desarrollo de ondas Q patológicas, Esta estrategia reduce la tasa de hospitalización del 60
imagen evidente de nueva pérdida de miocardio o 70% al 40 o 50%.3
viable o nueva alteración del movimiento de la El coste de la evaluación en la UO es la mitad que
pared miocárdica en un patrón consistente con en la evaluación tradicional mediante el ingreso hos
etiología isquémica. En la tabla 5.6 se reflejan las pitalario.3 Existen varios estudios que avalan la segu
alteraciones del ECG que se consideran diagnós ridad y la relación costo-efectividad del uso de la
ticas de IAM.83 UO,56-61,89,90 algunos de ellos ensayos clínicos aleatori
Aquellos pacientes con evidencia clara en el ECG zados (ECA). Incluso en países como Estados Unidos,
de SCACEST son candidatos para reperfusión en los centros acogidos a la red de Medicaid y Medicare
inmediata mediante angioplastia primaria o con se deniega el pago de la atención sanitaria prestada por
fibrinolíticos por via intravenosa. Este subgrupo de el centro por ingresar en el hospital pacientes con baja
pacientes tienen un alto riesgo de eventos vitales y probabilidad de SCA en lugar de ser evaluados a un
deben ser manejados en una unidad coronaria o menor coste en la UO. Y es que la utilización de la
en una UCI con estricta monitorización invasiva, UO para la evaluación de pacientes con DTA es ya, y
lo que ha demostrado una mejora indiscutible de desde hace años en muchos países, un estándar de la
su supervivencia.84-87 práctica clínica.56-58
Los pacientes con SCASEST (depresión del seg Diversos estudios han analizado los costes de una
mento ST, onda T invertida dinámica) no se bene UO en la valoración del DTA respecto a la hospitali
fician de la fibrinólisis, tienen un riesgo intermedio zación.40,41,54,55 Además de efectivas, las UO se han
de eventos vitales e igualmente deben ingresar en mostrado seguras en la evaluación de pacientes con
una unidad coronaria o en una UCI.84,86 riesgo intermedio-bajo de SCA.60,61
• Pacientes con valoración de elevado riesgo en la escala Los objetivos de la UO en este proceso son diluci
de puntuación del cualquier sistema validado.9-25 dar el origen de un DTA de causa indeterminada, en
• Pacientes con signos vitales inestables, que requie el que inicialmente no puede descartarse un proceso
ren ingreso en una UCI.84,86 vital y este es probable; valorar más certeramente la
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probabilidad de SCA; vigilar la evolución del paciente Tabla 5.7. Cronograma de las concentraciones séricas
ante la probable repetición de los episodios de dolor de los distintos biomarcadores cardíacos séricos
o de eventos cardiovasculares mayores, y administrar Inicio Pico sérico Normalización
el tratamiento adecuado. CK-MB 4h 12-24 h 2-3 días
Mioglobina 2h 4h 8-12 h
Estrategia diagnóstica en la UO Troponina I y T 3-6 h 12 h 7-14 días
CK-MB, fracción MB de la creatina-cinasa.
Las guías clínicas de SCA84,86 indican la necesidad de
un corto período de observación clínica para seriar dos negativos en la prueba de CK-MB y mioglobina,
biomarcadores cardíacos séricos, monitorización elec pero la troponina T o I permanece positiva hasta 6
trocardiográfica, repetir el ECG de 12 derivaciones, días. Tanto las troponinas T o I de alta sensibilidad
realizar pruebas de imagen, o en su caso test de (utilizando valores delta, o cambio de los valores en
esfuerzo. el tiempo), la CK-MB, y la mioglobina son útiles para
la detección del reinfarto. En la tabla 5.7 se muestra
el cronograma de las concentraciones séricas de estos
Seriado de biomarcadores cardíacos biomarcadores de lesión miocárdica.
En función del tipo de biomarcador y del tipo de
metodología que se realiza para su determinación, Monitorización electrocardiográfica
una nueva valoración sérica debe repetirse a las 3 y 6
Los pacientes deben ser monitorizados de forma con
horas del inicio del DTA, si se emplea troponina I o T
tinua con equipamiento dotado de alarmas de arritmia
estándar (o a los 90 min de la inicial, si el paciente se
y con capacidades de almacenamiento de memoria
presenta en las primeras 8 h de evolución del DTA),
tanto del ritmo cardíaco como de otros parámetros
o a las 3 horas si realiza determinación de troponinas
vitales. La monitorización continua del segmento ST
de alta sensibilidad.45,78,91-93 La repetición de bio
electrocardiográfico puede detectar cambios dinámi
marcadores más allá de una segunda determinación
cos del segmento ST indicativos de isquemia, que,
negativa probablemente no añada más información
cuando están presentes, indican una mayor proba
diagnóstica. El seriado de BMCS en áreas del servicio
bilidad de un evento cardíaco adverso.94 A pesar de
de urgencias ajenas a la UO es una práctica insegura
su utilización, no obstante, no se ha demostrado el
que debe evitarse ya que, si está indicado, el paciente
papel de la telemetría para evitar eventos cardíacos o
ha de ser admitido en la UO para su realización y
arritmias al comparar pacientes sometidos a ella y no
vigilancia clínica.
monitorizados.95
Debe seriarse la determinación de troponinas en
La monitorización electrocardiográfica continua
función del tiempo de evolución del dolor, la edad del
también ayuda a detectar arritmias que pueden estar
paciente, y la existencia previa o ausencia de enferme
asociadas con el SCA.
dad coronaria.45,78 Así, el seriado sería:
La telemetría debe ser racionalizada. En muchos
• Pacientes mayores de 75 años o enfermedad coro
casos, fuera del contexto de las UCI, existe sobre
naria conocida: troponinas a las 0, 3 y 6 horas.
utilización. 96 En la UO, además de en el SCA,
• Pacientes igual o menores de 75 años y enfermedad
estaría indicada en el paciente con síncope (cuando
coronaria no conocida:
se sospecha causa cardíaca), en las taquiarritmias
– Si el dolor o último episodio ha sido hace más de
supraventriculares y bradiarritmias, en la insuficiencia
6 horas: troponinas a las 0 horas.
cardíaca, en el accidente isquémico transitorio (AIT),
– Si el dolor ha sido entre las 3 y 6 últimas horas:
en los trastornos electrolíticos del potasio o del mag
troponinas a las 0 y 3 horas.
nesio, y en las intoxicaciones agudas con posibles
– Si el dolor ha sido en las últimas 3 horas: tropo
efectos cardíacos (prolongación del intervalo QT
ninas a las 0, 3 y 6 horas.
por ejemplo).
La determinación de CK-MB a las 0, 3 y 6 horas
tras la presentación tiene 100% de sensibilidad, 98%
de especificidad, y 100% de valor predictivo negati
Electrocardiogramas seriados
vo en la detección de IAM.23 La mioglobina sérica Los ECG seriados, para detectar cambios respecto al
también se ha utilizado, aunque es más inespecífica. ECG inicial, mejoran la detección de IAM (un 16% en
Los pacientes que se presentan con más de 24 horas el estudio de Fesmire et al.30) y en general se considera
después del inicio de los síntomas muestran resulta que aumentan la precisión diagnóstica.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Test de esfuerzo la angio-TC helicoidal multicorte en el caso de
sospecha de TEP ante la presencia de hipoxemia,
Hay UO en las que se realiza el test de esfuerzo duran
taquipnea, etc.
te la estancia del paciente en la unidad; sin embargo,
La existencia de protocolos diagnósticos, con algu
en pacientes con riesgo bajo o moderado de SCA, no
na o algunas de las pruebas diagnósticas referidas, y la
se ha demostrado un beneficio sobre la mortalidad
interconsulta con el cardiólogo en la UO son medidas
frente a su realización de forma ambulatoria,97 si bien
eficientes para racionalizar las solicitudes de explora
es más coste-efectivo que realizándola con el paciente
ciones complementarias en los pacientes de bajo y
ingresado.98 Por otra parte, en aquellos pacientes con
moderado riesgo de SCA, y mejorar el rendimiento
riesgo alto es más seguro realizar el test de esfuerzo
clínico de las UO en este proceso.119-121
de forma precoz, con el paciente ingresado, dado que
se ha demostrado un aumento de la mortalidad si se
realiza de forma diferida.72
El test de esfuerzo es la modalidad de prueba diag Estrategia terapéutica en la UO
nóstica más utilizada clásicamente en el SCA.99 Los
El paciente que es admitido en la UO por DTA es
pacientes capaces de conseguir la frecuencia cardíaca
un paciente al que en el área de urgencias se ha des
objetivo sin evidencia clínica ni electrocardiográfica
cartado la existencia de un IAM y no hay certeza de
de isquemia pueden ser dados de alta a casa, pues su
que se trate de un SCA.
tasa de mortalidad anual es menor del 1%.99 La realiza
El tratamiento a seguir es:
ción de la prueba de esfuerzo depende de la capacidad
• Reposo absoluto.
del paciente para ejercitarse adecuadamente, del sexo
• Dieta absoluta si ha habido inestabilidad hemodi
(las mujeres tienen tasas de falsos positivos más altas),
námica en el momento inicial en urgencias o ante
de la interpretabilidad del ECG en reposo, y obviamen
la presencia de vómitos.
te, de la disponibilidad de la prueba.100-103
• Oxigenoterapia si la saturación arterial periférica de
oxígeno (SapO2) es inferior al 90% (indagar causas
Pruebas de imagen
de hipoxemia en tal caso).
Las pruebas de imagen en el diagnóstico del SCA • Canalización de una vía venosa periférica, mante
han mejorado de forma espectacular en las últimas niendo perfusión inicial de solución glucosada al
décadas. La ecocardiografía, además de descartar otros 5% a un ritmo de 21 mL/h, si no se ha realizado
procesos que cursan con DTA (como por el aneurisma en urgencias.
de aorta), permite valorar la anormal movilidad de • Ácido acetilsalicílico de 75 a 150 mg cada 24 horas
algún segmento de la pared ventricular en el caso del por vía oral (dosis de mantenimiento tras la dosis
infarto agudo de miocardio, y la fracción de eyección de carga que se debió dar en urgencias).
ventricular, entre otros parámetros. • Tratamiento analgésico pautado (tabla 5.8).
La ecocardiografía de estrés,104-107 las pruebas de • Si el paciente mantiene cifras de hipertensión
perfusión miocárdica con tecnecio-99m y vasodilata arterial mayores a 160 y 90 mmHg, se iniciará
dores coronarios, o la resonancia magnética cardíaca tratamiento farmacológico (v. tabla 5.8).
con dobutamina o con adenosina108-110 son otras Cuando en un paciente admitido en la UO se iden
pruebas diagnósticas utilizadas. tifica la presencia de un SCA (IAM) por la presencia
La angiotomografía computarizada (angio-TC) de positividad en los BMCS, de alteraciones ECG

coronaria se ha mostrado muy efectiva y eficiente compatibles (v. tabla 5.6), o ante la repetición de sín
en el manejo del paciente con SCA.111-117 Aunque tomas compatibles con SCA debe iniciarse tratamiento
aún no introducida en España dentro del protocolo antiagregante y anticoagulación. Estos dependen del
diagnóstico de urgencias ante un paciente con una tipo de IAM (con o sin elevación del segmento ST),
probabilidad moderada de SCA, es una medida efi y de la estrategia terapéutica de reperfusión que se
ciente que con una adecuada selección de pacientes va a llevar a cabo (angioplastia primaria percutánea o
y solicitada desde la UO evitaría ingresos hospitala fibrinólisis intravenosa).83,84 El paciente debe ingresar
rios innecesarios, y pruebas diagnósticas más caras e en una unidad coronaria. En la tabla 5.8 se exponen
invasivas.117 los fármacos principales utilizados en el tratamiento
La angiografía coronaria mediante cateterismo es la del SCA.
prueba gold estándar de la enfermedad coronaria.118 El tratamiento del SCASEST reduce la probabilidad
Otras exploraciones serían necesarias cuando el de padecer un nuevo evento isquémico, pero incre
DTA pueda ser debido a otra causa. Por ejemplo, menta el riesgo de sangrado.
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Tabla 5.8. Fármacos utilizados en el síndrome coronario agudo

Dosis Indicaciones Contraindicaciones
Tratamiento analgésico
Morfina 2 mg/min por vía intravenosa IAM de cara anterior, IAM con IAM inferior, inferoposterior, con
(máximo de 10 mg) simpaticotonía vagotonía o en presencia de BAV
Perfusión de 40 µg/min
Tramadol 100 mg por vía intravenosa (puede Angina inestable y en IAM cuando esté Pacientes en tratamiento con
repetirse cada 20 min, dosis máxima contraindicado el uso de morfina inhibidores de la monoaminooxidasa
total de 250 mg) y meperidina y en caso de insuficiencia
respiratoria o hepatocelular graves
Meperidina 25 mg por vía intravenosa (puede IAM inferior o inferoposterior, en la Flúter y fibrilación auriculares, salvo
repetirse cada 15 min, dosis máxima vagotonía y en el BAV respuesta ventricular lenta o grado
total de 100 mg) avanzado de bloqueo AV
Tratamiento vasodilatador
Nitroglicerina 0,8-1 mg por vía sublingual cada Todo paciente con DTA sugestivo de dolor Hipotensión arterial
sublingual 5 min hasta que ceda el dolor, con coronario
una dosis máxima de 3 mg. Preferible
presentación en espray sublingual
Nitroglicerina 10 µg/min Persistencia del dolor tras tres dosis de IAM de ventrículo derecho, taquicardia
intravenosa Incrementar de 3 en 3 µg hasta la nitroglicerina sublingual (> 110 lpm), hipotensión arterial
conseguir efecto terapéutico o (PAS < 90 mmHg), bradicardia grave
o aparición de PAS < 90 mmHg IAM con insuficiencia cardíaca (sobre asociada a hipotensión arterial),
(dosis máxima 200 µg/min) o hipersensibilidad conocida a los
IAM de cara anterior extenso nitratos, miocardiopatía hipertrófica
o obstructiva, pericarditis constrictiva o
isquemia persistente acompañada de taponamiento pericárdico, hipertensión
hipertensión arterial intracraneal y tratamiento con
inhibidores de la 5-fosfodiesterasa
(sildenafilo, vardenafilo, tadalafilo)
Bloqueadores β
Metoprolol Vía oral: 50 mg/6 h, durante 48-72 h, En todo SCA si no existen Frecuencia cardíaca inferior a 60 lpm
para continuar, si lo tolera, con una contrandicaciones antes del inicio. PAS inferior a
dosis de 100-200 mg/24 h de un 100 mmHg, disfunción moderada
preparado de efecto retard o grave del ventrículo izquierdo,
Vía intravenosa: inicial de 2 mg. Si signos de hipoperfusión periférica,
no aparecen efectos secundarios, espacio PR superior a 0,24 s o BAV de
administrar a los 5 min una dosis de segundo y tercer grado, enfermedad
3 mg. Continuar cada 5 min con dosis pulmonar obstructiva crónica grave,
de 5 mg. A los 15 min de la última asma bronquial, enfermedad vascular
dosis intravenosa puede iniciarse la periférica grave o diabetes mellitus
administración por vía oral mal controlada
Atenolol Vía oral: 50 mg/24 h, durante 48-72 h,
para continuar, si lo tolera, con una
dosis de 100 mg/24 h
Ajustar dosis para mantener
frecuencia cardíaca entre 50-60 lpm
Antagonistas del calcio
Verapamilo Verapamilo: 80 mg/8 h vía oral Angina variante o de Prinzmetal: utilizar Hipotensión arterial, asociación de
Diltiazem Diltiazem: 60 mg/8 h vía oral el verapamilo o el diltiazem un bloqueante β con el verapamilo
Amlodipino Amlodipino: 5 mg/24 h Cuando esté contraindicado el uso de o el diltiazem, disfunción ventricular
bloqueante β: utilizar el verapamilo o el sistólica grave, BAV de segundo o
diltiazem tercer grado, bradicardia sinusal
En la angina persistente: utilizar el sintomática, o asintomática pero con
amlodipino asociado a un bloqueante β una frecuencia ventricular inferior a 40
lpm, enfermedad del seno, y síndrome
de Wolff-Parkinson-White (excepto
para el tratamiento de una taquicardia
supraventricular ortodrómica)
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Tabla 5.8. Fármacos utilizados en el síndrome coronario agudo (cont.)
Tratamiento antitrombótico
Antiagregante
Ácido 250 mg por vía oral (masticado), en Siempre precozmente ante cualquier Alergia a los salicilatos, enfermedad
acetilsalicílico forma de preparado sin recubrimiento SCA, excepto cuando el paciente lo péptica
entérico. Posteriormente se haya ingerido en las últimas 24 h o sea
continúa con un preparado de ácido alérgico a los salicilitos (administrar en
acetilsalicílico con recubrimiento este último caso el clopidogrel)
entérico: 100-150 mg/24 h por
vía oral
Ticagrelor Dosis inicial de 180 mg por vía En el SCASEST de riesgo isquémico Pacientes sometidos a diálisis, pero
oral, seguidos de 90 mg/12 h por la intermedio o alto, con independencia no precisa ajuste de dosis en la
misma vía de la estrategia inicial de tratamiento insuficiencia renal
(incluidos los pacientes tratados con el
clopidogrel). Se administra conjuntamente
con el ácido acetilsalicílico
En el SCACEST cuando se va a realizar
ICP (asociado también al ácido
acetilsalicílico)
Prasugrel Dosis inicial de 60 mg por vía oral, En el SCASEST de riesgo isquémico Antecedentes de ACV
seguida de 10 mg/24 h por la misma intermedio o alto, siempre que no haya
vía un gran riesgo hemorrágico (alto o muy
En personas mayores de 75 años o alto). Se administra conjuntamente con el
con peso inferior a 60 kg, la dosis de ácido acetilsalicílico
mantenimiento será de 5 mg/24 h En el SCACEST, asociado a la aspirina
en pacientes < 75 años y sin
contraindicaciones, cuando se va a
realizar ICP
Clopidogrel Dosis inicial de 600 mg por vía oral, En el SCASEST de riesgo isquémico bajo No se recomienda su utilización junto
excepto si el paciente lo estaba o cuando no se pueden administrar el con el omeprazol
tomando en los últimos días ticagrelor ni el prasugrel (asociado al
Dosis de mantenimiento de ácido acetilsalicílico)
75 mg/24 h por vía oral En el SCACEST si el tratamiento
fibrinolítico por vía intravenosa, o no
se va a realizar terapia de reperfusión
alguna (asociado al ácido acetilsalicílico)
Anticoagulantea (asociado a antiagregación plaquetaria)
Fondaparinux 2,5 mg/24 h por vía subcutánea. La En el SCASEST SCASEST cuando se prevea una
primera dosis puede administrarse ICP en las siguientes 2 h. Si ya se
por vía intravenosa ha administrado, aplicar un bolo de
heparina no fraccionada antes de
la ICP (85 UI/kg o 60 UI/kg si uso

concomitante de inhibidor de la
GP IIb/IIIa)
Enoxaparina Dosis inicial de 30 mg por vía En el SCASEST cuando se prevea una ICP Diátesis hemorrágica, hipertensión
intravenosa. A los 15 min, 1 mg/kg en las siguientes 2 h arterial grave no controlada,
vía subcutánea. Posteriormente, En el SCACEST si fibrinólisis intravenosa retinopatía hemorrágica, aneurisma
1 mg/kg/12 h por vía subcutánea como opción terapéutica de reperfusión cerebral y hemorragia intracraneal
En personas mayores de 75 años no se subcutánea
administra la dosis inicial, y la dosis de
mantenimiento es de 0,75 mg/ kg/12 h
por vía subcutánea subcutánea
Si aclaramiento de creatinina
es inferior a 30 mL/min, dosis
de mantenimiento de 1 mg/kg/24 h
por vía subcutánea
(Continúa)
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 5.8. Fármacos utilizados en el síndrome coronario agudo (cont.)

Fibrinólisis
Alteplasa (rtPA) La dosis máxima total es de 100 mg, En el SCACEST sin posibilidad de ICP SCASEST
administrados de la siguiente primaria urgente (en < 2 h desde el Absolutas:
manera: dosis inicial de 15 mg diagnóstico) – ACV hemorrágico o ACV de origen
(2 min); posteriormente: 0,75 mg/kg desconocido, en cualquier momento
(máximo 50 mg) con jeringa – Traumatismo o neoplasia en el
IVAC de infusión en 30 min; a sistema nervioso central
continuación 0,50 mg/kg (máximo – Sangrado gastrointestinal durante
35 mg) mediante jeringa IVAC de el último mes
infusión en 60 min – ACV isquémico en los 3 meses
previos
Reteplasa Dosis inicial, bolo intravenoso
– Disección aórtica
(en < 2 min) de 10 U; a los 30 min,
– Alteración hemorrágica conocida
segundo bolo de 10 U
– Traumatismo, cirugía o daño
Antes y después de la administración
encefálico importante reciente
de este fármaco hay que administrar
(durante las 3 semanas precedentes)
el ácido acetilsalicílico y la heparina
– Punciones no compresibles
para reducir el riesgo de retrombosis
(biopsia hepática, punción lumbar)
Tecneteplasa Se administra por vía intravenosa, la Relativas:
dosis será en función del peso (dosis – Hipertensión arterial no
máxima de 10.000 U): controlada en el momento de
– < 60 kg de peso: 6.000 U (30 mg) presentación del cuadro (sistólica/
– 60-70 kg: 7.000 U (35 mg) diastólica > 180/110 mmHg)
– 71-80 kg: 8.000 U (40 mg) – Antecedente de hipertensión
– 81-89 kg: 9.000 U (45 mg) arterial crónica grave, no
– 90 kg: 10.000 U (50 mg) controlada adecuadamente
(La dosis se reduce a la mitad en – Accidente isquémico transitorio en
pacientes ≥75 años) los 3 meses precedentes
Utilizar solución salina normal, no – Resucitación refractaria
glucosado como diluyente – Enfermedad hepática avanzada
– Endocarditis infecciosa
– Embarazo o durante la primera
semana posparto
– Uso de anticoagulantes orales
(INR > 2-3)
– Úlcera péptica activa
aLa heparina no fraccionada es el fármaco más utilizado en el SCACEST (durante la ICP primaria que es el tratamiento de elección), ya sea como monoterapia en bolo
de 70-100 U/kg, ya sea asociada a inhibidores del receptor de la GP IIb/IIIa (como el tirofibán), en cuyo caso la dosis recomendada es de 50-70 U/kg.84
ACV, accidente cerebrovascular; AV, auriculoventricular; BAV, biopsia asistida por vacío; DTA, demencia tipo Alzheimer; GP, glucoproteína; IAM, infarto agudo
de miocardio; ICP, intervención coronaria percutánea; INR, índice internacional normalizado; SCA, síndrome coronario agudo; SCACEST, síndrome coronario
agudo con elevación del segmento ST; SCASEST, síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST.
La escala de riesgo CRUSADE es un modelo • Realización de ECG de 12 derivaciones cada 4 horas

predictivo de ocho variables asociadas a una mayor y ante todo nuevo episodio de DTA (con adminis
probabilidad de sangrado en pacientes con SCASEST tración de nitroglicerina sublingual, de 0,8 a 1 mg)
(tabla 5.9), por lo que debe utilizarse a la hora de con notificación al facultativo responsable para
plantear el tratamiento antiagregante-anticoagu interpretación del ECG y ajuste del tratamiento.
lante.84 Igualmente, el riesgo trombótico se valora • Evaluación del dolor mediante escala de valoración
mediante la escala GRACE (tabla 5.10).122,123 validada (escalas del dolor).
• Administrar tratamiento pautado (v. tabla 5.8).
Controles de enfermería
• Inicialmente, vigilar cada hora las constantes vitales Decisión de ingreso o alta
(frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión
arterial, SapO2), y posteriormente cada 2-4 horas. La decisión de ingreso y alta del paciente desde la UO
• Monitorización electrocardiográfica continua. depende de una serie de criterios.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 5.9. Escala CRUSADE (de riesgo hemorrágico) Criterios de alta a domicilio
Característica Puntuación • Aquellos pacientes en los que, tras un período de
Hematocrito basal (%) observación, persiste la normalidad electrocardio
< 31 9 gráfica, la negatividad de los biomarcadores séricos,
31-33,9 7 la ausencia de más episodios de DTA, y son de bajo
34-36,9 3 riesgo coronario pueden ser dados de alta de forma
37-39,9 2 segura sin test de esfuerzo ni prueba de imagen.
≥40 0 • A los pacientes con riesgo de SCA intermedio o
moderado, en las mismas circunstancias de nor
Aclaramiento de creatinina (mL/min)a
malidad electrocardiográfica, de las troponinas
39
≤15
seriadas y sintomáticos, debería realizárseles un test
15-30 35 de esfuerzo o una angio-TC coronaria, cuya nor
30-60 28 malidad indicaría el alta. Si esto no puede realizarse
60-90 17 desde la UO en el período de 24 horas, el paciente
90-120 7 debe ingresar en el servicio de cardiología.
> 120 0 • Los pacientes admitidos en la UO por DTA rela
Frecuencia cardíaca (lpm) cionado con la cocaína, tras un período mínimo
≤70 0 de 9 a 12 horas de observación, pueden ser dados
71-80 1
de alta si no han presentado síntomas recurrentes,
niveles aumentados de biomarcadores de necrosis
81-90 3
miocárdica o arrritmias. Estos pacientes deben ser
91-100 6
estudiados a posteriori para evaluar SCA.
101-110 8
111-120 10
Criterios de ingreso
≥121 11
1. Sexo • Inestabilidad hemodinámica.
Hombre 0
• Positividad de los biomarcadores cardíacos o alte
raciones en el ECG.
Mujer 8
• Test de esfuerzo positivo o hallazgo de lesiones
2. Signos de insuficiencia cardíaca en el momento
del ingreso clínicamente significativas en la angio-TC coronaria
o en otra prueba de imagen que se realice.
No 0
• Diagnóstico de otro proceso alternativo (por ejem
Sí 7
plo, disección aórtica).
3. Enfermedad vascularb
• Juicio clínico en la interconsulta al servicio de car
No 0 diología que así lo recomiende.
Sí 6
4. Diabetes mellitus
No 0 Recomendaciones al alta
Sí 6
Los pacientes dados de alta desde la UO son pacientes

5. Presión arterial sistólica (mmHg)
en los que se ha descartado un SCA o tienen una
≤ 90 10 probabilidad baja de tenerlo. Deberán ser seguidos
91-100 8 por su médico de atención primaria e informados de
101-120 5 que si vuelven a presentar episodios de DTA acudan
121-180 1 a urgencias para nueva valoración.
181-200 3 Debe enfatizarse sobre el control de los factores de
≥ 201 5 riesgo cardiovascular presentes en el paciente (obe
Puntuación de riesgo: sidad, diabetes, tabaquismo, hiperlipidemias, etc.).
– Muy bajo: 0-20 puntos – Alto: 41-50 puntos
– Bajo: 21-30 puntos – Muy alto: > 50 puntos
– Moderado: 31-40 puntos Pericarditis aguda
a Aclaramiento de creatinina mediante la fórmula de Cockcroft-Gault.
b Definida como historia de enfermedad arterial periférica o ictus evolucionado. La pericarditis aguda se caracteriza clínicamente por
Fuente: información obtenida de Subherwal et al.85 dolor torácico, roce pericárdico, alteraciones electro
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 5.10. Escala de riesgo isquémico de GRACE para el síndrome coronario agudo
Edad (años) Frecuencia cardíaca (lpm) PA sistólica (mmHg) Creatinina plasmática (mg/d) Clase KILLIP
Rango Puntos Rango Puntos Rango Puntos Rango Puntos Rango Puntos
40-49 18 < 70 0 < 80 63 ≤ 0,39 2 Clase I 0
50-59 36 70-89 7 80-99 58 0,4-0,79 5 Clase II 21
60-69 55 90-109 13 100-119 47 0,80-1,19 8 Clase III 43
70-79 73 110-149 23 120-139 37 1,2-1,59 11 Clase IV 64
≥ 80 91 150-199 36 140-159 26 1,6-1,99 14
≥ 200 46 160-199 11 2-3,99 23
≥ 200 0 ≥4 31
Parada cardiorrespiratoria al ingreso: 43 puntos. Elevación de enzimas cardíacas: 15 puntos. Desviación del segmento ST: 30 puntos
Interpretación del test:
1. Categorías de riesgo para porcentaje de mortalidad hospitalaria:
– Riesgo bajo: ≤ 108 puntos, < 1%
– Riesgo moderado: 109-140 puntos, 1-3%
– Riesgo alto: > 140 puntos, > 3%
2. Categorías de riesgo para porcentaje de mortalidad a 6 meses:
– Riesgo bajo: ≤ 88 puntos, < 3%
– Riesgo intermedio: 89-118 puntos, 3-8%
– Riesgo alto: > 118 puntos, > 8%
PA, presión arterial.
Fuente: tomado de Fox et al.123
cardiográficas de la repolarización con sus caracterís • Estadio I. Este estadio se corresponde con el inicio
ticas fases evolutivas y derrame pericárdico nuevo o del dolor. Se observa elevación del segmento ST
aumento del previo. El diagnóstico de pericarditis con concavidad hacia arriba en todas las deriva
exige el cumplimiento de dos de los tres referidos ciones excepto en aVR y V1, y ondas T positivas
criterios. Las pericarditis idiopáticas y las de origen en dichas derivaciones con ascenso del segmento
viral son las más frecuentes.124 ST. La depresión del segmento PR se observa en
la mayoría de los casos. La taquicardia sinusal es
Atención inicial habitual.
en urgencias y limitaciones • Estadio II. Ocurre varios días después. El segmen
to ST y PR se hacen isoeléctricos, y la onda T se
La anamnesis en urgencias revela un dolor precordial aplana.
de carácter constrictivo que con frecuencia se irradia al • Estadio III. Se produce inversión simétrica de la
cuello. Aumenta con la inspiración profunda, la tos, la onda T sin pérdida de voltaje en la mayoría de las
deglución, el decúbito supino, y característicamente, derivaciones.
disminuye con la flexión del tronco hacia delante y • Estadio IV. La onda T se normaliza, aunque puede
el decúbito prono, y conforme se desarrolla derrame tardar semanas o meses. La persistencia de ondas T
pericárdico. No tiene relación con el esfuerzo. Puede invertidas no indica una mala evolución de la enfer
acompañarse de fiebre, y en el caso de etiología viral, medad.
de artromialgias y síntomas catarrales. El fenómeno de la alternancia eléctrica en el ECG
En la exploración física, el signo característico es (complejos QRS cambiantes alternativamente de
el roce pericárdico. La existencia de tonos cardíacos morfología y altura) sugiere taponamiento cardíaco.
apagados o ausentes sugiere derrame pericárdico.125 Los datos de laboratorio son de escasa utilidad en
Las exploraciones complementarias esenciales de el diagnóstico de pericarditis. Son característicos la
urgencias son el ECG y la determinación de biomar elevación de la creatina-cinasa (CK), de la CK-MB,
cadores cardíacos séricos. y de las troponinas cardíacas séricas, pero solo en
Los cambios electrocardiográficos varían según la caso de miocarditis asociada. La proteína C reactiva
fase evolutiva del proceso; así, los estadios son los (PCR) también puede estar elevada. Otros parámetros
siguientes: bioquímicos como la urea y creatinina nos orientan
ERRNVPHGLFRVRUJ
hacia la causa (pericarditis urémica). En el hemo En estos casos la UO puede ofrecer beneficio a estos
grama con fórmula y recuento leucocitarios, se puede pacientes.
observar leucocitosis o leucocitopenia con linfocitosis,
lo que nos puede orientar en este caso hacia una causa
vírica.126 Criterios de admisión a la UO
Las pruebas de imagen que nos pueden aportar
• Pericarditis con dolor intenso que requiere analge
información son la radiografía de tórax y la ecocardio
sia por vía parenteral.
grafía. La primera solo es patológica en presencia
• Necesidad de ecocadiografía completa para valora
de derrame pericárdico (cardiomegalia). La ecocardio
ción de derrame pericárdico observado mediante
grafía está indicada para valorar la presencia de
ecografía básica realizada en urgencias.
derrame pericárdico y diagnosticar el taponamiento
• Duda diagnóstica con otros procesos.
cardíaco, su más ominosa complicación.126
• Estabilidad hemodinámica.
El tratamiento consiste en la administración de
• Ausencia de miocarditis asociada (normalidad o
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) por vía oral,
ligero incremento de biomarcadores cardíacos).
como ácido acetilsalicílico (de 500 a 1.000 mg/6 h),
• Ausencia de criterios de exclusión.
ibuprofeno (600 mg/8 h), indometacina (50 mg/8 h)
durante 2 semanas. La antibioticoterapia empírica
no está indicada. El tratamiento con corticoides está Criterios de exclusión
indicado, en caso de no respuesta al tratamiento con
AINE, en la pericarditis recidivante y en la pericarditis • Inestabilidad hemodinámica (derrame pericárdico
crónica de causa no infecciosa. Se administra predni grave o taponamiento cardíaco).
sona (de 0,25 a 0,50 mg por kg cada 24 h por vía oral) • Miocarditis asociada.
durante 7 días, disminuyendo posteriormente 10 mg du • Sospecha de enfermedad sistémica grave.
rante 1 o 2 semanas. En las pericarditis recidivantes, • Paciente inmunocomprometido.
además del tratamiento con corticoides, puede ser útil • Fiebre alta refractaria al tratamiento de urgencias.
la administración de colchicina (1 mg cada 24 h por • Paciente en tratamiento anticoagulante (criterio
vía oral). La pericardiocentesis, guiada mediante eco relativo).
grafía, está indicada en derrames pericárdicos de gran • Pericarditis postraumática.
tamaño que no responden al tratamiento médico, ante • Pericarditis pospericardiectomía.
la alta sospecha de origen bacteriano, tuberculoso o
neoplásico, y en el taponamiento cardíaco.127-131 Si el
paciente está en tratamiento con anticoagulantes ora Objetivos y enfoque
les deben suspenderse, sustituyéndolos por heparina diagnóstico-terapéutico en la UO
de bajo peso molecular.
Los objetivos son el tratamiento efectivo del dolor
Los signos que pueden orientar hacia la posible
torácico y la realización de ecocardiografía. Además,
aparición de complicaciones durante la evolución
resolver la duda diagnóstica con otros procesos puede
son: fiebre mayor a 38 °C, inicio subagudo, derrame
ser un objetivo que justifique la admisión en la UO.
pericárdico mayor a 20 mm en ecocardiografía, fal
ta de respuesta a ácido acetilsalicílico o AINE después
de 1 semana de tratamiento, pericarditis asociada a Estrategia diagnóstica en la UO

miocarditis, inmunosupresión, trauma y terapia anti
coagulante oral.130 Durante la estancia del paciente en la UO deberá
Las limitaciones que puede ofrecer la asistencia en realizarse control seriado de biomarcadores séricos
urgencias al paciente con pericarditis aguda, un pro (troponinas séricas o CK-MB) y ecocardiografía
ceso habitualmente de manejo extrahospitalario, son: completa si no se ha realizado ecocardioscopia en
• Dolor intenso (medido por escala de valoración del urgencias, o esta ha evidenciado derrame pericárdico.
dolor) que no cede al tratamiento inicial adminis En ocasiones, el diagnóstico de pericarditis aguda
trado en urgencias, y que requiere administración puede no estar inicialmente claro en urgencias. El diag
de analgésicos por vía parenteral y reevaluación de nóstico diferencial más frecuente, sobre todo cuando
la intensidad del dolor. la pericarditis aguda se asocia a miocarditis, es con el
• Sospecha de derrame pericárdico que debe ser valo SCACEST, ya que en ambos procesos se elevan los
rado mediante ecocardiografía, y esta no pueda ser BMCS. Electrocardiográficamente, las diferencias
realizada en el área de urgencias. estriban en que en la pericarditis aguda la elevación del
ERRNVPHGLFRVRUJ
segmento ST es de concavidad superior (en el IAM es de • Se ha descartado derrame pericárdico amplio o

de convexidad superior o imagen «en lomo de delfín»). taponamiento cardíaco mediante ecografía.
Respecto a la localización de la elevación del segmento • El paciente tolera la medicación oral para continuar
ST, en la pericarditis suele afectar a todas las derivaciones, tratamiento ambulatorio.
excepto V1 y aVR (en el IAM se produce en las deri • Normalidad de biomarcadores cardíacos séricos
vaciones que exploran la zona infartada, con descenso (troponinas o CK-MB).
del segmento ST en las derivaciones opuestas). En la
pericarditis no aparece onda Q, mientras que en el IAM Criterios de ingreso
evolucionado sí. La depresión del segmento PR es carac
• Inestabilidad hemodinámica.
terística de la pericarditis, no del IAM ventricular (aunque
• Persistencia del dolor intenso (mediante valoración
sí puede ser manifestación de infarto auricular).132
por escala del dolor).
• Intolerancia oral que imposibilita la continuación
del tratamiento ambulatorio.
Estrategia terapéutica en la UO • Demostración de derrame pericárdico o tapona
• Reposo en cama. miento (indicación de pericardiocentesis).
• No se precisa dieta absoluta excepto en caso de • Incremento sérico de biomarcadores cardíacos
vómitos o para la realización de procedimiento (troponinas o CK-MB).
diagnóstico o terapéutico que lo requiera.
• Pautar tratamiento antiinflamatorio iniciado en
urgencias. Puede utilizarse dexketoprofeno tro
Recomendaciones al alta
metamol (50 mg cada 8 h por vía intravenosa) que • Reposo relativo durante el período de tratamiento.
además de efecto antinflamatorio tiene un potente • Pautar tratamiento antiinflamatorio adminis
efecto analgésico; o cualquier otro AINE. trado en la UO. Es deseable continuar con los mis
• Pautar dosis de rescate ante intensificación del mos fármacos que ha estado recibiendo en la UO
dolor. Se puede utilizar paracetamol (1 g/6 h), por vía oral.
metamizol magnésico (2 g/6 o 8 h), o tramadol • En caso de paciente previamente anticoagulado,
(100 mg/8 h) por vía intravenosa. seguir las recomendaciones realizadas tras inter
• En caso de que el paciente esté en tratamiento consulta con el servicio de hematología.
anticoagulante, interconsulta con el servicio de • Seguimiento por su médico de atención primaria
hematología. para su control.
• Ante intensificación del dolor, a pesar de trata
Controles de enfermería miento analgésico, síncope, deterioro del estado
• Controlar la frecuencia respiratoria, la frecuencia general, o disnea debe volver a consultar al servicio
cardíaca, la oximetría de pulso, la presión arterial, de urgencias.
la temperatura y la diuresis cada 4 horas.
• Valoración del dolor horaria (mediante escala de
valoración del dolor estandarizada). Fibrilación auricular y
• Monitorización electrocardiográfica si hay presencia otras arritmias cardíacas
de arritmias en el ECG de 12 derivaciones.
Todo ritmo cardíaco distinto al ritmo sinusal normal
• Realizar un ECG cada 8 horas.
es una arritmia, y se debe a un trastorno en la forma
ción o conducción del impulso cardíaco. Clínicamente
puede ser asintomática, manifestarse con síntomas
Decisión de ingreso o alta leves como palpitaciones, o bien con síntomas graves,
resultado del bajo gasto cardíaco (mareos, síncope,
La decisión de ingreso y alta del paciente depende de
dolor torácico por insuficiencia coronaria) e incluso,
una serie de criterios.
en el caso de las arritmias ventriculares graves (fibri
lación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso)
Criterios de alta a domicilio con parada cardíaca.
• Constantes vitales normales y estables. El diagnóstico de arritmia se sospecha clínicamente
• Desaparición o alivio del dolor (dolor leve mediante por la palpación del pulso y la auscultación cardíaca,
valoración por escala del dolor). y se confirma mediante un ECG de 12 derivaciones.
ERRNVPHGLFRVRUJ
La UO es un área fundamental para el seguimiento En este capítulo se prescindirá de aquellas arritmias
evolutivo de pacientes con diversas arritmias cardía graves, de origen ventricular que no son subisidiarias
cas, no graves, en espera de conseguir los objetivos de la estancia en una UO por el gran riesgo vital
terapéuticos (reversión a ritmo sinusal o control de la que comportan, y cuyo tratamiento debe abordarse
frecuencia ventricular), vigilar los síntomas del paciente, en una UCI cardiológica. Y se abordarán aquellas
normalizar la situación hemodinámica, y evitar compli que frecuentemente pueden requerir estancia en
caciones que pudiera ocasionar bien la propia arritmia, una UO.
o el propio tratamiento antiarrítmico administrado.133
Los criterios generales de admisión a una UO del
paciente con arritmia son:
Fibrilación auricular
• Arritmias sintomáticas con estabilidad hemodi La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardíaca
námica que precisan cardioversión farmacológica crónica más frecuente, y se estima que afecta a un 1
urgente y monitorización electrocardiográfica, y o 2% de la población. Su prevalencia se incrementa
que no han sido revertidas después de la adminis con la edad, de modo que se estima que la padece un
tración del tratamiento inicial en urgencias. 8,5% de la población española mayor de 60 años.134
• Arritmias sintomáticas que precisan un control La mayor parte de las veces (entre el 85 y el 90%)
urgente de la frecuencia ventricular no conseguido incide en personas con comorbilidades. La hiperten
después de la administración del tratamiento inicial sión arterial, la enfermedad coronaria, la cardiopatía
en urgencias. valvular (enfermedad mitral) y la enfermedad tiroidea
• Arritmias secundarias a intoxicación o a efecto son sus causas precipitantes más frecuentes.
adverso de fármacos que no precisan cuidados La FA es la arritmia que más frecuentemente se
intensivos, que deban ser monitorizadas electrocar atiende en los SUH, seguida del flúter auricular.
diográficamente, y cuya duración se prevea inferior Representa aproximadamente un 4% de las urgencias
a 24 horas. generales atendidas en España y el 10% de los ingresos
Por otra parte, los criterios de ingreso en el hospital son: de causa médica.135,136
• Arritmias inestables hemodinámicamente que han La complicación más temida de la FA es el acciden
necesitado cardioversión urgente, eléctrica o farma te cerebrovascular (ACV) isquémico por embolismo
cológica. cerebral, con un riesgo cinco veces mayor, que se
• Arritmias que hayan descompensado una cardiopa incrementa con la edad (hasta el 24% a los 80 años
tía no conocida, independientemente de que esta de edad).137 Este riesgo aumenta aún más ante una
sea o no la causa de la alteración del ritmo. FA que persiste más de 48 horas. Uno de cada cinco
• Arritmias que precisan marcapasos intravenoso pro ACV se debe a FA.
visional o en las que, después de la valoración inicial Electrocardiográficamente, la FA se caracteriza por:
en la UO, se confirma la necesidad de colocación • Ausencia de ondas P, que son sustituidas por ondas
de marcapasos definitivo. «f» que originan una línea isoeléctrica de base irre
• Arritmias secundarias a intoxicación o a efecto gular.
adverso de fármacos, que no precisen cuidados • La frecuencia auricular oscila entre 400 y 600 lpm;
intensivos, que deban ser monitorizadas electrocar la ventricular es muy variable.
diográficamente y cuya duración se prevea superior • Los complejos QRS son arrítmicos, con interva
a 24 horas. los RR irregulares, excepto si existe un bloqueo

Y los criterios de ingreso en una unidad de cuidados auriculo-ventricular (BAV) de tercer grado.
intensivos son los siguientes: La clasificación actual de la FA distingue cinco
• Arritmias secundarias a IAM. patrones de enfermedad:138-141
• Arritmias secundarias a la administración de fárma 1. FA diagnosticada por primera vez (o de nueva apa
cos que mantienen la inestabilidad hemodinámica. rición). No se debe confundir con el término FA
• Arritmias hemodinámicamente inestables que han de reciente comienzo, que se refiere a episodios de
requerido cardioversión urgente, eléctrica o far menos de 48 horas de evolución sea o no el primer
macológica, y que precisan vigilancia intensiva por episodio en la vida del paciente.
persistir dicha inestabilidad o por la aparición de 2. FA paroxística (autolimitada en las primeras 48
arritmias ventriculares. horas, hasta 7 días).
• Arritmias que han causado una parada cardíaca, con 3. FA persistente (se mantiene más de 7 días).
restauración del ritmo sinusal, para la realización de 4. FA persistente de larga duración (lleva 1 año o más
los cuidados de posreanimación cerebrovasculares. de establecimiento).
ERRNVPHGLFRVRUJ
5. FA permanente (aceptada por médico y paciente, • La resolución o control de la arritmia: el objetivo

en la que se decide no adoptar ninguna estrategia puede ser el «control del ritmo», es decir, la car
de reversión). dioversión a ritmo sinusal [cardioversión eléctrica
En caso de que un paciente presente episodios (CV-E) o farmacológica (CV-F)] o el «control de
de FA paroxística y FA persistente debe utilizarse el la frecuencia», mediante fármacos que enlentencen
patrón que predomine. la conducción aurículoventricular y consiguen nor
La FA por su origen se clasifica en valvular y no malizar la frecuencia ventricular.
valvular, si bien aquella denominación según algunos No se han encontrado diferencias en cuanto a
autores debería abandonarse y hacer referencia a la supervivencia a largo plazo entre el control del rit
lesión específica subyacente como estenosis mitral mo (control del ritmo o cardioversión) y el control
o prótesis valvular mecánica. 141 La FA secundaria de la frecuencia (con anticoagulación).141 Por el
ocurre en el contexto de procesos como el IAM, la momento, la cardioversión está indicada para mejo
pericarditis aguda, la cirugía cardíaca, la miocarditis, rar los síntomas de los pacientes con FA que siguen
las enfermedades pulmonares (enfermedad pulmonar sintomáticos pese a recibir un tratamiento adecuado
obstructiva crónica [EPOC], TEP), las enfermedades para el control de la frecuencia cardíaca.141
endocrinas como el hipertiroidismo, o en circuns No obstante, la cardioversión en la FA permite
tancias como la ingesta excesiva y aguda de alcohol. aliviar la sintomatología, mejorar la situación hemo
dinámica, reducir la tasa de ingresos hospitalarios,
y parece asociarse a una mejor calidad de vida,
Atención inicial menor incidencia de tromboembolia, reducción
en urgencias y limitaciones de los costes, menor tasa de hospitalización y menor
incidencia de recurrencias, especialmente si el ritmo
Hasta el 70% de los pacientes que acuden al servicio sinusal se restablece precozmente.146-148
de urgencias con FA de nueva aparición o FA agu En pacientes con conocidos riesgos para la car
da revierten espontáneamente (FA paroxística). 142 dioversión, enfermedad valvular, antecedentes de
Muchos de ellos serían hospitalizados de no existir AIT en los últimos 6 meses, tiempo de evolución
una UO en el servicio de urgencias.138-141 Un análisis de la FA desconocido, o coexistencia de hipopota
retrospectivo de 216 pacientes ingresados por FA semia o intoxicación digitálica, el objetivo debe ser
encontró que un tercio de los pacientes no requerían inicialmente el control de la frecuencia ventricular
ingreso en el hospital.143 más que el control del ritmo.
El ingreso sistemático de estos pacientes en el hos En cambio, los pacientes con FA de evolución
pital ha sido cuestionado,144,145 pues la FA de nueva de menos de 48 horas, sin cardiopatía estructural, y
aparición para la mayoría de los pacientes es una ausencia de los referidos factores de riesgo, pueden
arritmia transitoria, sin precipitantes graves y con un ser candidatos a la cardioversión, eléctrica o farma
pronóstico benigno, aunque en otros casos no revierte cológica. No se ha demostrado la superioridad de
espontáneamente siendo preciso actuar terapéutica la cardioversión eléctrica frente a la farmacológica
mente. La UO es el lugar adecuado para la mayoría en la FA hemodinámicamente estable, si bien con
de estos pacientes. aquella probablemente la cardioversión suele ser
La evaluación en urgencias incluye además de la más rápida y por tanto el alivio de los síntomas
realización de un ECG para diagnosticar la arritmia, se alcanza antes. La cardioversión eléctrica es una
la determinación de la situación hemodinámica del opción segura, y de elección en aquellos pacientes
paciente (estable o inestable), la evaluación de los con inestabilidad hemodinámica.141
síntomas que presente (disnea dolor torácico, etc.) Tanto para la cardioversión como para el control
y la valoración clínica de causas secundarias o factores de la frecuencia ventricular, los pacientes de bajo ries
precipitantes de FA (hipertensión arterial, enfermedad go pueden beneficiarse de la admisión en una UO.143
coronaria, enfermedad valvular, alcohol, infección, • Valorar el riesgo de ACV y la necesidad de
trastornos endocrinos como el hipertiroidismo, anemia prevención de la enfermedad tromboembólica
o embolismo pulmonar). Para ello, puede ser necesario (v. más adelante).
la determinación de troponinas cardíacas seriadas y de En la estrategia terapéutica integral se tendrá en
BNP, hormonas tiroideas o dímero-D en función de cuenta:
la indicación clínica. • Fundamentalmente si la FA es superior o inferior a
Los objetivos del tratamiento de la FA aguda con 48 horas, y la existencia o ausencia de inestabilidad
respuesta ventricular rápida son: hemodinámica.
ERRNVPHGLFRVRUJ
– FA inferior a 48 horas. La decisión más importan arrítmicos que deprimen la conducción aurículo-
te, como se ha referido, es si conseguir el control ventricular (A-V) con el objetivo de controlar
del ritmo (CV-F o CV-E) o solo controlar la fre la frecuencia ventricular, como la digoxina, los
cuencia cardíaca. Los estudios realizados149-166 no bloqueantes β (el metoprolol), los antagonistas
muestran superioridad de una opción frente a otra del calcio (diltiazem o verapamilo son los pre
en cuanto a mortalidad. La presencia de inestabi feridos excepto en caso de insuficiencia cardíaca
lidad hemodinámica indica la CV-E, mientras que con fracción de eyección inferior al 40%); o la
en presencia de estabilidad hemodinámica habi amiodarona como última opción, menos deseable
tualmente se suelen utilizar inicialmente anti (tabla 5.11). Y posteriormente, si no ha habido
Tabla 5.11. Fármacos utilizados en el tratamiento de la fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida
Control del ritmo (cardioversión
Fármaco Indicación Control de la frecuencia ventricular farmacológica)
Esmolol Ausencia de insuficiencia Control agudo de la FC por vía intravenosa: 0,5 mg/kg en No
cardíaca aguda bolo intravenoso, seguido de 0,05-0,25 µg/kg/min
Metoprolol Ausencia de Control agudo de la FC por vía intravenosa: 2,5 mg por vía No
insuficiencia intravenosa. Esta dosis puede repetirse cada 10 min hasta
cardíaca aguda y de controlar la frecuencia ventricular, o la aparición de efectos
broncoespasmo grave secundarios, o hasta alcanzar una dosis máxima total de 15 mg
Control a largo plazo por vía oral: 100 mg/12 h por vía oral
Verapamilo Ausencia de Control agudo de la FC por vía intravenosa: 5 mg. Esta No
insuficiencia cardíaca dosis puede repetirse cada 20 min hasta conseguir el
control de la frecuencia ventricular o hasta alcanzar una
dosis total de 20 mg
Control a largo plazo por vía oral: dosis inicial de
40-80 mg/8 h que puede incrementarse hasta
una dosis máxima de 240-360 mg/24 h
Diltiazem Ausencia de Control agudo de la FC por vía intravenosa: 25 mg. Esta No
insuficiencia cardíaca dosis puede repetirse, si es necesario, a los 20 min
Control a largo plazo por vía oral: 60 mg/8 h (dosis total
diaria máxima de 360 mg)
Digoxina Presencia de Control agudo de la FC por vía intravenosa: 0,25 mg/2 h No
insuficiencia cardíaca hasta el control de la frecuencia ventricular, o hasta
alcanzar la dosis máxima de 1,5 mg. Si tras 0,75 mg no
ha descendido la frecuencia ventricular, se continúa con la
dosis de mantenimiento y se añade un segundo fármaco
(el verapamilo, el diltiazem o un bloqueante β) por vía oral,
o se sustituye por la amiodarona
Control agudo de la FC por vía intravenosa, por vía oral:
0,25 mg/8 h durante 48 h

Control a largo plazo por vía oral: 0,25 mg/24 h
Amiodarona Se utiliza cuando el Control agudo de la FC por vía intravenosa:a 300 mg diluida Vía oral: dosis de impregnación, si no
resto de los fármacos en 250 mL de suero glucosado al 5% la tomaba previamente, de 200 mg/8 h
no están indicados o no durante 7 días, seguidos de 200 mg/12 h
consiguen el objetivo. durante otros 7 días, para continuar
Solo se emplea en la con 200 mg/24 h 5 días a la semana
fase aguda por vía como dosis de mantenimiento
intravenosa
Control a largo plazo por vía oral:a 200 mg/24 h Vía intravenosa: 5-7 mg/kg durante
Puede utilizarse en
1-2 h, continuar con 50 mg/h hasta
presencia o ausencia de
completar la dosis de impregnación
insuficiencia cardíaca
de 1,2-1,8 g en 24 h
Dronedarona Ausencia de cardiopatía No Vía oral: 400 mg/12 h
estructural
(Continúa)
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 5.11. Fármacos utilizados en el tratamiento de la fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida (cont.)
Control del ritmo (cardioversión
Fármaco Indicación Control de la frecuencia ventricular farmacológica)
Flecainida Ausencia de cardiopatía No Vía oral: dosis inicial de 200-300 mg,
estructural seguida de 100 mg/12 h
Vía intravenosa: dosis de 1,5-3 mg/kg
en 10 min
Procainamida Ausencia de No Vía intravenosa: 50 mg que
insuficiencia cardíaca puede repetirse, si es necesario,
cada 5 min hasta la reversión, la
aparición de efectos secundarios
(hipotensión, insuficiencia cardíaca,
prolongación de la duración del
complejo QRS > 50%), o hasta
alcanzar la dosis máxima de 1 g
Propafenona Ausencia de cardiopatía Vía oral: dosis única de 450-600 mg,
estructural seguida de 150 mg/8 h
Vía intravenosa: dosis
de 1,5-2 mg/kg
aSolo como tratamiento complementario cuando el tratamiento combinado de los fármacos anteriores no puede controlar la frecuencia cardíaca.
La vía de administración en la fase aguda, oral o intravenosa depende de la intensidad de los síntomas.
La administración inicial, dosis de carga o impregnación, de un antiarrítmico, sea por vía oral o intravenosa, requiere de monitorización electrocardiográfica continua.
No deben simultanearse antiarrítmicos de clase I con los de clase III.
FC, frecuencia cardíaca.
reversión a ritmo sinusal, decidir CV-F o CV-E na K o con anticoagulantes directos (ACO-D), en
que deberían realizarse ya en la UO. En caso de función del riesgo de ACV isquémico, prefiriéndose
conseguir el control de la frecuencia cardiaca o en la actualidad los ACO-D si estos son una opción
la cardioversión a ritmo sinusal, según el objetivo elelgible.167 Para pacientes con FA (excepto con
terapéutico decidido, el paciente sería enviado a estenosis mitral de moderada a grave o una válvula
su domicilio con la dosis de mantenimiento del cardíaca mecánica) que son incapaces de mantener
antiarrítmico seleccionado. un INR terapéutico a nivel con warfarina, el uso de
– FA superior a 48 horas o de instauración des- un ACO-D está recomendado.
conocida: Para establecer el riesgo de ACV isquémico se han
– Con frecuencia ventricular controlada (menos desarrollado diversos sistemas de puntuación que
de 110 lpm). No iniciar ningún tratamiento ayudan a estratificarlo y decidir la mejor opción de
antiarrítmico si el paciente está asintomático, anticoagulación. El más utilizado inicialmente fue el
y remisión a domicilio con seguimiento poste CHADS2 que obviaba algunos importantes factores
rior. de riesgo conocidos. Posteriormente apareció el
– Con frecuencia ventricular no controlada (más CHAD2-DS2-VASc (tabla 5.12).
de 110 lpm). Se inicia tratamiento con alguno La anticoagulación dependerá inicialmente de si la
de los antiarrítmicos referidos para control de FA es valvular o no valvular. Así está indicada:
la frecuencia ventricular (v. tabla 5.11) y deri – En la FA valvular está indicada la anticoagulación
var a la UO para monitorización e inicio de continua con un fármaco antivitamina K con el
anticoagulación en función del riesgo. objetivo de mantener el INR entre 2,5 y 3,5.
• Se debe considerar otro pilar del tratamiento de la FA – En la FA no valvular de más de 48 horas de
que es la anticoagulación, dado el incremento de ries evolución o de inicio desconocido que serán
go de ACV isquémico/embolismo sistémico de esta sometidos a CV-E en las siguientes 4 o 6
arritmia. La FA valvular (estenosis mitral moderada- semanas. Y posteriormente durante 4 semanas
severa o válvula cardíaca mecánica) requiere anticoa más, continuando a largo plazo en función
gulación permanente con fármacos antivitamina K del riesgo si la puntuación calculada mediante
(acenocumarol o warfarina) independientemente CHAD2-DS2-VASc es igual o mayor de 2 pun
del riesgo de ACV isquémico. El paciente con FA tos si es varón o igual o superior a 3 puntos en
no valvular puede ser anticoagulado con antivitami mujeres.
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Tabla 5.12. Factores de riesgo tromboembólico estrecho margen terapéutico de estos fármacos
en la fibrilación auricular no valvular (CHA2-DS2-VASc) y sus múltiples interacciones con medicamentos
Factores de riesgo Puntuación y alimentos (tabla 5.14), por lo que se requiere
Insuficiencia cardíaca congestiva/disfunción 1 una frecuente monitorización de su efecto anti
ventricular izquierda coagulante.
Hipertensión arterial 1 Más recientemente se han ido incorporando al arse
nal farmacológico nuevos anticoagulantes orales, los
Edad ≥ 75 años 2
anticoagulantes directos (ACO-D), que actúan bien
Edad entre 65 y 74 años 1 mediante inhibición directa de la trombina (el dabi
Diabetes mellitus 1 gatrán), o inhibiendo directamente el factor Xa de la
Accidente cerebrovascular/tromboembolia 2 coagulación (el apixabán, el rivaroxabán, el edoxabán,
Enfermedad vascular 1
el betrixabán), y que tienen la gran ventaja de eliminar la
necesidad de la frecuente monitorización dada su mayor
Sexo femenino 1
estabilidad farmacocinética. Su gran desventaja es su
Puntuación máxima 10 elevado coste y que a excepción del dabigatrán, para el
que se dispone del idarucizumab, carecen en la actua
lidad de la disponibilidad de un reversor de su efecto
– En todo paciente con FA de menos de 48 horas de anticoagulante en caso necesario como es la necesidad
evolución con CHAD2-DS2-VASc igual o mayor a de cirugía u otros procedimientos invasivos con carácter
2 puntos si es varón o igual o superior a 3 puntos urgente. Si bien, próximamente aparecerán el andexanet
en mujeres (incluso hay evidencia de beneficio en α, reversor de rivaroxabán, apixabán y edoxabán; y el
pacientes con CHAD2-DS2-VASc de 1 punto ciraparantag, reversor universal tanto de los inhibidores
en varones y de 2 puntos en mujeres), aunque directos de la trombina, como de los inhibidores del
revierta a ritmo sinusal (tabla 5.13). Si la puntua factor Xa y de las heparinas (v. cap. 17).
ción en CHA2-DS2-VASc es de 0 en hombres o Para la valoración del riesgo hemorrágico en el
1 en mujeres, la administración de heparina, o un paciente con FA que va a ser anticoagulado se han uti
ACO-D o ninguna terapia anticoagulante, puede lizado previamente escalas como la escala HAS-BLED.
ser considerada antes de la cardioversión, sin la nece Ante el paciente que va a a ser anticoagulado por
sidad de anticoagulación oral poscardioversión.167 primera vez por FA se recomienda utilizar la escala
– En todo paciente con FA y miocardiopatía hiper SAMe-TT2R2 para decidir la pauta de anticoagula
trófica y tirotoxicosis. Clásicamente la anticoagu ción (nuevos ACO-D frente a fármacos antivitamina
lación para pacientes con FA y riesgo moderado o K)169,170 (tabla 5.15).
alto de enfermedad tromboembólica (ETE) se ha En las tablas 5.16 y 5.17 se exponen las pautas de
llevado a cabo con agentes dicumarínicos como la anticoagulación en la FA.167,168,171-179
warfarina o, en nuestro medio, la acenocumarina
o el acenocumarol con el objeto de mantener un
INR entre 2 y 3 (entre 2,5 a 3,5 para pacientes Criterios de admisión a la UO
portadores de válvulas cardíacas artificiales, recu
rrencia de ACV, enfermedad mitral reumática El paciente debe reunir los siguientes criterios:
moderada o grave). Esta anticoagulación clásica • FA de menos de 48 horas de evolución que requiera
tiene muchas limitaciones, fundamentalmente un CV-E/CV-F o continuar tratamiento farmacológi
co para el control de la frecuencia.
• Existencia de protocolo de CV-E/CV-F o control
Tabla 5.13. Puntuación CHA2-DS2-VASc para la
de la frecuencia.
anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular
no valvular • Signos vitales estables.
• Biomarcadores cardíacos negativos (troponinas,
Puntuación Riesgo cerebrovascular Anticoagulación CK-MB).
0 Bajo No (solo AAS) • Ausencia de dolor torácico con frecuencia cardíaca
≥1 Moderado Sí (si es hombre) controlada.
No (si es mujer) • Sin evidencia de comorbilidad aguda que precise
≥2 Elevado Sía ingreso hospitalario (FA secundaria a proceso inter
aIncluso si revierte a ritmo sinusal. currente).
AAS, ácido acetilsalicílico. • Radiografía de tórax normal.
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Tabla 5.14. Interacciones de los anticoagulantes dicumarínicos
De forma De forma No influyen de forma Inhiben la acción Inhiben la acción del acenocumarol
importante inconstante significativa y pueden del acenocumarol de forma inconstante y con menor
Fármaco y constante y/o variable utilizarse conjuntamente de forma significativa intensidad
Analgésicos
Codeína x
Metamizol x
Paracetamol x
Tramadol x
Antiagregantes
Ácido acetilsalicílico x
Triflusal x
Clopidogrel x
Ticlopidina x
Antiácidos
Almagato x
Magaldrato x
Antiarritmicos
Amiodarona x
Quinidina x
Antibióticos/quimioterápicos/antiparasitarios
Ácido pipemídico x
Amoxicilina x
Amoxixilina- x
clavulánico
Ampicilina x
Cefalosporinas x
Clindamicina x
Cloramfenicol x
Cloxacilina x
Cotrimoxazol x
Eritromicina x
Neomicina x
Tetraciclinas x
Macrólidos x
Mebendazol x
Metronidazol x
Norfloxacino x
Quinolonas x
Rifampicina x
Antidiabéticos
Clorpropamida x
Metformina x
Sulfonilureas x
Insulina x
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Tabla 5.14. Interacciones de los anticoagulantes dicumarínicos (cont.)
Antiepilépticos
Ácido valproico x
Antifúngicos
Fluconazol x
Ketoconazol x
Antihipertensivos y vasodilatadores
Atenolol x
Captoprilo x
Enalaprilo x
Nifedipino x
Nitritos x
Antihistamínicos
Todos en general x
Antiinflamatorios no esteroideos
Diclofenaco x
Ibuprofeno x
Fenilbutazona x
Indometacina x
Meloxicam x
Piroxicam x
Naproxeno x
Nabumetona x
Rofecoxib x
Celecoxib x
Antimigrañosos
Ergotamina x
Antiparkinsonianos
Levodopa x
Antiulcerosos
Cimetidina x
Ranitidina x
Omeprazol x
Lansoprazol x
Antivirales
Ritonavir x
Broncodilatadores
Todos en general x
Cardiotónicos
Digoxina x
(Continúa)
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Tabla 5.14. Interacciones de los anticoagulantes dicumarínicos (cont.)

Esteroides anabolizantes
Oxitosona x
Primobolán x
Hipolipemiantes
Colestiramina x
Colestipol x
Fibratos x
Simvastatina x
Lovastatina x
Otros inhibidores
de la HMG-COA
Hipouricemiantes
Alopurinol x
Colchicina x
Tabla 5.15. Definición de la escala SAMe-TT2R2

Acrónimo Puntuación
S (Sex) Sexo (mujer) 1
A (Age) Edad > 60 años 1
Me (Medical history)a Antecedentes patológicosa 1
T (Treatment) Tratamiento (fármacos concomitantes como amiodarona para el control del ritmo) 1
T Tobacco use Consumo de tabaco (en los últimos 2 años) 2
R Race (non-caucasian) Raza (no caucasiano) 2
Puntuacion máxima posible 8
Interptetación:
– Puntuación total = 0-1: subsidiarios de fármacos antivitamina K
– Puntuación total ≥ 2: subsidiarios de anticoagulantes directos
Los fármacos antivitamina K son la única opción terpaéutica para los pacientes con valculopatía mitral reumática o prótesis valvular mecánica
a Definidos como dos o más de los siguientes antecedentes: hipertensión arterial, diabetes, enfermedad coronaria o infarto de miocardio, enfermedad arterial
periférica, insuficiencia cardíaca congestiva, accidente cerebrovascular previo, enfermedad pulmonar, hepática o renal.
• Cardiólogo de acuerdo con el plan de la UO (si es • Baja saturación arterial periférica de oxígeno
consultado o según protocolo previamente esta (SapO2 menor del 94% con suplemento de oxíge
blecido). no) o signos vitales inestables tras el tratamiento
urgente inicial.
• Nuevos hallazgos neurológicos focales o estado
Criterios de exclusión mental persistentemente alterado.
• Exacerbación de enfermedad crónica que requiera
Ante la presencia de alguno de estos criterios, el por sí misma ingreso en hospital.
paciente debería ser ingresado en el hospital, no en • Antecedentes de enfermedad cardíaca estructural
la UO:152 que requiera ingreso para reevaluación cardioló
• Evidencia de insuficiencia cardíaca no conocida. gica.
• Evidencia de lesión o isquemia en el ECG o arritmia • Nivel anormal de hematocrito (por debajo del
inestable documentada o muy sospechada. 30%), péptido natriurético tipo B elevado, biomar
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Tabla 5.16. Pautas de anticoagulación utilizados en pacientes con fibrilación auricular en función
del tipo (valvular/no valvular)
Tipo de FA Actuación anticoagulante
FA valvular Se anticoagula permanentemente con fármacos AVK, en la dosis necesaria para mantener un INR entre 2,5 y 3,5
FA no valvular
Crisis de FA de menos Si el paciente no está anticoagulado, se administra una HBPM en una única dosis de 100 UI/kg por vía
de 48 h de duración subcutánea o un ACO-D. Si revierte, se instaura tratamiento crónico o permanente en función de la puntuación
de CHAD2DS2-VASC (ver texto). Si el paciente está anticoagulado debe seguir el mismo tratamiento seguido
Crisis de FA de más Si el paciente no está anticoagulado, se anticoagula con AVK o con uno de los ACO-D, el INR debe mantenerse
de 48 h o de duración entre 2 y 3, durante 3 semanas antes y 4 semanas después de la cardioversión. Posteriormente, se instaura
desconocida tratamiento anticoagulante permanente en función de la puntuación de CHAD2DS2-VASC (ver texto). Si el paciente
está anticoagulado debe seguir con el mismo tratamiento sin precisar nada más
ACO-D, anticoagulantes orales directos; AVK, antagonistas de la vitamina K; FA, fibrilación auricular; HBPM, heparinas de bajo peso molecular; INR, índice
internacional normalizado.
Fuente: tomado de January167 y Connolly et al.168,171-179
Tabla 5.17. Pautas de anticoagulación (clásica y con nuevos anticoagulantes orales o ACO-D) utilizados en pacientes
con fibrilación auricular
Si se utilizan fármacos AVK Si se utilizan ACO-Da
– HBPM, como enoxaparina, 1 mg/kg/12 h – Apixabán: 2,5-5 mg/12 h. Contraindicado si el aclaramiento de creatinina es inferior
por vía subcutánea, durante las a 15 mL/min
primeras 48 h asociada a un AVK, como – Dabigatrán: 110 - 150 mg/12 h. Contraindicado si el aclaramiento de creatinina es inferior
acenocumarol, 3 mg/24 h a 30 mL/min
Al tercer día se realiza un estudio de – Edoxabán: 30-60 mg/24 h. Contraindicado si el aclaramiento de creatinina es inferior
coagulación y se ajusta el tratamiento a 15 mL/min
con AVK, suspendiendo la HBPM – Rivaroxabán: 15-20 mg/24 h. Contraindicado si el aclaramiento de creatinina es inferior
a 15 mL/min
Esta terapia está indicada para la Están indicados para la anticoagulación en la FA y el FLA no valvulares, tanto a largo plazo
anticoagulación en la FA y el FLA valvulares y como para la cardioversión eléctrica electiva (3 semanas antes y 4 semanas después de la
no valvulares, tanto a largo plazo como para cardioversión)
la cardioversión eléctrica electiva
a Nuevas recomendaciones AHA/ACC/HRS 2019 sobre el manejo del paciente con FA:
– Para pacientes con FA que tienen CHA2DS2-VASc de 2 o más en hombres o 3 o mayor en mujeres y que tienen enfermedad renal crónica en estadio final (IRC;
aclaramiento de creatinina [CrCl] <15 mL/min) o están en diálisis, podría ser razonable prescribir warfarina (INR 2,0 a 3,0) o apixabán para anticoagulación oral.
– Para pacientes con FA (excepto con estenosis mitral moderada/grave o válvula cardíaca mecánica) e IRC moderada a grave (creatinina sérica ≥1,5 mg/dL
[apixabán], CrCl 15 a 30 mL/min [dabigatrán], CrCl ≤50 mL/min [rivaroxabán], o CrCl 15 a 50 mL/min [edoxabán]) con un CHA2DS2- VASc elevado, puede ser
considerado el tratamiento con dosis reducidas de un ACO-D (por ejemplo, dabigatrán, rivaroxabán, apixabán o edoxabán).
– En pacientes con FA e IRC en estadio final o en diálisis, dabigatrán, rivaroxabán o edoxabán no son recomendados por falta de evidencia de ensayos clínicos pues
los riesgos son superiores a los posibles beneficios.
El inhibidor directo de la trombina dabigatrán no debe usarse en pacientes con FA y una válvula cardíaca mecánica.
ACO-D, anticoagulantes orales directos; AVK, antagonistas de la vitamina K; CrCl, aclaramiento de creatinina; FA, fibrilación auricular; FLA, flúter auricular;
HBPM, heparinas de bajo peso molecular; IRC, insuficiencia renal crónica.
Fuente: tomado de January167 y Connolly et al.168,171-179
cadores cardíacos positivos o valores electrolíticos Objetivos y enfoque

anormales sin criterios de la UO (v. capítulo 15). diagnóstico-terapéutico en la UO
• Evidencia de tromboembolismo pulmonar, cerebral
o vascular de extremidades. La UO es un área fundamental para la atención y
• Inestabilidad hemodinámica. seguimiento evolutivo de los pacientes con arritmias
• Inicio de dolor torácico coronario tras el control no vitales. Se ha demostrado segura y coste-efectiva.146
de la frecuencia cardíaca (sospecha de SCA). El papel de las UO en la FA de reciente comienzo se ha
• Comorbilidades agudas: evidencia de insuficiencia validado en una serie de estudios observacionales.146-156
cardíaca descompensada, TEP, ACV isquémico/ El período de observación es generalmente de 8 a 12
embolismo sistémico, sepsis. horas. Durante el período de observación, los pacientes
• Comorbilidades recientes: ACV o AIT en los tres son tratados para corregir su arritmia y evaluados para
últimos meses, IAM en el último mes. detectar y corregir factores precipitantes graves. Tras
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el período de observación, entre el 80 y el 90% de los • Determinación de dímero-D.

pacientes pueden ser dados de alta sin hospitalización.146 • Determinación de hormonas tiroideas (T3,T4, TSH).
Los objetivos de la UO serán, por tanto: • Ecocardiografía transtorácica (recomendada en
• La resolución de la arritmia que no se ha conse todo paciente con FA para identificar enferme
guido con el tratamiento inicial en urgencias, y la dad estructural (valvulopatías), evaluar la función
identificación y control de los factores precipitantes. (sistólica y diastólica), el tamaño del ventrículo
• Iniciar el tratamiento para la prevención de la enfer izquierdo, el tamaño de las aurículas y la función
medad tromboembólica mediante anticoagulación. del corazón derecho).141
El éxito de la cardioversión, por cualquier método, • Interconsulta con el servicio de cardiología, en
tiene lugar con mayor probabilidad si la FA tiene menos función del protocolo establecido en cada centro.
de 48 horas de evolución, con mayor tasa de éxitos de
la CV-E (entre el 80 y el 90%) que la CV-F (entre el
60 y el 80%) y cuanto más precoz se realice.152,164 No Estrategia terapéutica en la UO
obstante, la CV-E conlleva mayor riesgo, y requiere
sedoanalgesia para realizar el procedimiento, frente a La evidencia científica demuestra mejores resultados
la mayor simplicidad de la cardioversión farmacológica. cuando en la UO dispone de protocolos para el mane
La CV-E se puede realizar en la UO si está dotada jo de la FA, si bien no se ha demostrado la superiori
para realizar con mayor seguridad el procedimiento de dad de las diferentes estrategias de protocolización en
sedoanalgesia previo necesario. Después de la cardio las UO.150,151,153,165 La estrategia difiere en función
versión, el paciente debe ser observado durante unas de que sea una FA inferior o superior a 48 horas,
horas, especialmente tras la CV-E o la CV-F si se utilizan como se ha referido previamente. Debe informarse
agentes antiarrítmicos clase III, como la ibutilida, con al paciente sobre la cardioversión farmacológica o
probabilidad de efectos secundarios graves, como torsades eléctrica. La cardioversión eléctrica se realizaría en
de pointes (5% de casos), bradicardia sinusal o paro sinusal. la UO siempre que disponga de espacio dedicado
En caso de FA inferior a 48 horas, los antiarrítmicos a este tipo de procedimientos y esté debidamente
utilizados para la cardioversión farmacológica son protocolizado.180-184
flecainida, propafenona, sotalol, ibutilida, amiodarona Las medidas a tomar en la UO se detallan a con
o vernakalant (v. tabla 5.11). tinuación:
En caso de FA mayor de 48 horas o desconocida, si • Dieta absoluta durante 12 horas de la llegada a
en 4-8 horas de iniciado el tratamiento de urgencias, se la unidad de observación si persiste arritmia con
ha controlado la frecuencia cardíaca, se procede al alta frecuencia ventricular rápida.
con metoprolol o diltiazem iniciando anticoagulación, • Canalización de una vía venosa periférica, e infusión
según pauta anteriormente referida (v. tablas 5.16 de solución glucosada al 5% a un ritmo inicial de
y 5.17). Si no, se incrementa la dosis de metoprolol en 21 mL/h.
25 mg o se administra la dosis siguiente de diltiazem • Tratamiento antiarrítmico de control de la frecuen
que le corresponda (30-60 mg a la 1 o 2 horas de la cia ventricular (el diltiazem oral, el verapamilo o
inicial). En caso de no obtener respuesta habría que los bloqueantes β), o reversión a ritmo sinusal
valorar el ingreso en el servicio de cardiología. (v. tabla 5.11).
Para pacientes seleccionados, la observación • Pauta de anticoagulación (v. tablas 5.16 y 5.17).
amplía la evaluación y el tratamiento inicial reali • Monitorización continua del ritmo cardíaco, y de
zados en urgencias en busca de afecciones médicas la SapO2 mediante pulsioximetría. Si la SapO2 es
subyacentes graves que pueden haber precipitado inferior al 95%, se administra oxígeno mediante
la arritmia, como el IAM o el hipertiroidismo. El mascarilla tipo Venturi, o con reservorio, al 50%, y
período de observación también se usa para detectar se investigará su causa.
enfermedades cardíacas estructurales con el uso de
ecocardiografía.
• Control de la frecuencia respiratoria, la frecuencia
Estrategia diagnóstica en la UO cardíaca, la oximetría de pulso (SapO2), la presión
arterial, la temperatura y la diuresis cada 4 horas.
• Realización de ECG y troponinas seriadas a las 3 • Control de signos vitales cada 2 horas durante las
y 6 horas de la primera determinación extraída en primeras 6 horas, luego cada 4 horas si evolución
urgencias. clínica favorable.
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Medición de la presión arterial cada 2 horas, y antes propafenona (450-600 mg) para restaurar el ritmo
y después de la realización de cualquier actuación sinusal. Aunque menos efectiva que la cardioversión
terapéutica antiarrítmica. en el hospital, es práctica y proporciona control y
• Realización de ECG de 12 derivaciones y tira de tranquilidad en determinados pacientes.
ritmo cada 8 horas. • Conciliación de medicación entre nuevos fármacos
y los que venía recibiendo.
• El plan de seguimiento y anticoagulación debe
Decisión de ingreso o alta coordinarse estrechamente con el ámbito de aten
ción primaria de salud (control de factores de riesgo
La decisión de ingreso y alta del paciente depende de cardiovascular como la obesidad, el tabaquismo, la
una serie de criterios. hipertensión arterial, la hiperlipemia, etc.).
• En los pacientes tratados con warfarina, el cociente
Criterios de alta a domicilio
INR debe ser determinado al menos semanalmen
• El paciente permanece en ritmo sinusal tras cardio te durante inicio de la terapia anticoagulante y al
versión, o en FA con frecuencia ventricular con menos mensual cuando la anticoagulación (INR en
trolada (según objetivos terapéuticos) durante más rango) es estable.
de 1-2 horas. • En los pacientes que van a recibir ACO-D debe
• Ausencia de sintomatología: dolor precordial, disnea. evaluarse la función renal y la función hepática antes
• Situación de estabilidad hemodinámica (PAS su de iniciar el tratamiento, y ser reevaluadas al menos
perior a 100 mmHg, frecuencia cardíaca inferior anualmente.
a 110 lpm). • En los pacientes en tratamiento con ACO-D, el uso
• Resultados de exploraciones complementarias que concurrente de amiodarona, fluconazol, rifampicina
no justifican ingreso (por ejemplo, hallazgo de o fenitoína se asocia a un mayor riesgo de hemo
cardiopatía estructural). rragia mayor.185
• Realizada la interconsulta con cardiólogo (si es
necesario, según protocolización del centro).
Criterios de ingreso Flúter auricular

• Imposibilidad de mantener la frecuencia controlada El flúter auricular (FLA) se presenta en forma de
por debajo de 100 lpm o la PAS menor de 100 mmHg episodios, rara vez paroxísticos, en ausencia de car
(situación de inestabilidad hemodinámica). diopatía estructural y relacionado con situaciones
• Necesidad de mantener la medicación intravenosa como el etilismo agudo y crónico, la tirotoxicosis
para conseguir el objetivo terapéutico. o la pericarditis. En ocasiones es permanente o
• Resultados de pruebas diagnósticas o hallazgos crónico y acontece en cardiopatías como la reu
diagnósticos que justifican ingreso: IAM, TEP, mática, la isquémica, las miocardiopatías, y en la
insuficiencia cardíaca, etc. dilatación auricular por embolia pulmonar, insu
ficiencia respiratoria crónica o valvulopatía mitral
o tricuspídea. Puede ser complicación en el IAM
Recomendaciones al alta (poco frecuente) o como manifestación cardíaca
de la intoxicación digitálica.186,187 Representa el

• Pautar tratamiento antiarrítmico y anticoagulante 11,5% de las arritmias atendidas en un SUH, tras
en función del tratamiento recibido en la UO (v. la fibrilación auricular.188
tabla 5.11). El tratamiento antiarrítmico a largo El FLA común o tipo I se caracteriza por fre
plazo tiene como objetivo reducir los síntomas cuencia auricular entre 250 y 350 lpm, mecanis
relacionados con la FA. La tasa de mantenimiento mo de reentrada, circuito localizado en la aurícula
del ritmo sinusal se duplica si se reciben.141 Si la derecha (dependiente del istmo cavotricuspídeo) y
causa es desconocida, se administra propranolol ondas F «en dientes de sierra» predominantemente
(10-20 mg/8 h) por vía oral, o metoprolol (en negativas en la cara inferior, con frecuencia cardíaca
dosis inicial de 100 mg/12 h). típica.187 Otros tipos de FLA (menos frecuentes) se
• Puede ser útil la «estrategia de pastilla en el bolsi caracterizan por no cumplir los criterios de reen
llo»141 para pacientes con episodios poco frecuentes trada, no tienen la frecuencia auricular del tipo I,
de FA paroxística. Consiste en la autoadministra ni se producen ondas F negativas en la cara inferior
ción de un bolo oral de flecainida (200-300 mg) o (FLA atípico).187
ERRNVPHGLFRVRUJ
Electrocardiograficamente, el FLA se identifica por Objetivos de la UO

que las ondas P son sustituidas por ondas F que dis
torsionan la línea isoeléctrica («en dientes de sierra»). Los objetivos de la UO son los mismos que para la
Estas ondas no se objetivan en todas las derivaciones, FA (v. apartado anterior).
sino que hay que buscarlas, fundamentalmente, en
DII, DIII y aVF. La frecuencia auricular oscila entre
250 y 350 lpm; la frecuencia ventricular depende Estrategia diagnóstica en la UO
del grado de BAV existente. Los complejos QRS
pueden ser rítmicos, conducción 2:1, 3:1, 4:1, etc., La estrategia diagnóstica en la UO es la misma que
con intervalos RR regulares o arrítmicos (cuando para la FA (v. apartado anterior).
existen distintos grados de conducción AV: 2:1, 3:1,
4:1 variables), en este caso se denomina FLA con con-
ducción AV variable. Si el grado de arritmia es mayor Estrategia terapéutica en la UO
se denomina fibriloflúter auricular y se considera, a La estrategia terapeútica en la UO es la misma que
efectos prácticos, como una FA.189-191 para la FA (v. apartado anterior).
Atención inicial Recomendaciones al alta

en urgencias y limitaciones
Las recomendaciones al alta son las mismas que para
El abordaje en urgencias ante el FLA es similar que la FA (v. apartado anterior).
ante la FA. Una proporción de pacientes no revertirá
tras el tratamiento inicial en el SUH y requerirá un
tiempo extra de permanencia que debe realizarse en Taquicardia de la unión
la UO.190,191
auriculoventricular
La taquicardia de la unión auriculoventricular (AV)
Objetivos y enfoque se clasifica en dos tipos, paroxística y no paroxística,
diagnóstico-terapéutico en la UO que se detallan a continuación:193
1. Taquicardia no paroxística de la unión AV. Puede
La UO es un área donde puede ubicarse el paciente ser causada por intoxicación digitálica, IAM inferior
con FLA cuando no ha revertido con el tratamiento o miocarditis. Electrocardiográficamente, se carac
inicial administrado en urgencias. Se han demostrado teriza por ondas P’ negativas en DII que pueden
buenos resultados,188 de manera que hasta el 71% de aparecer precediendo al complejo QRS con un
los pacientes pueden ser dados de alta a su domicilio intervalo P’R inferior a 0,12 s, inscribirse a la vez
en menos de 24 horas. que el QRS (no se detecta en este caso en el ECG),
Los fármacos antiarrítmicos y las pautas de anti o seguirle (la onda P’ es posterior al complejo QRS)
coagulación que se utilizan para el tratamiento del con un intervalo RP’ inferior a 0,20 s. Los com
flúter son los mismos que para la fibrilación auricular. plejos QRS son rítmicos, con una duración normal
Se siguen las mismas guías de actuación y el mismo (QRS ≤ 0,12 s), salvo que coexista un trastorno
protocolo.186,191,192 La flecainida, la propafenona, la de la conducción intraventricular a una frecuencia
dofetilida y la ibutilida intravenosa son útiles para que oscila entre 60 y 130 lpm (entre 160-250 lpm
la cardioversión del flúter auricular. Deben combinarse en las paroxísticas). La duración de los complejos
con un fármaco de control de la frecuencia para QRS es superior a 0,12 s, si hay aberrancia ven
evitar la conducción 1:1 de las ondas lentas del flúter tricular, bloqueo previo de rama, o síndrome de
hacia los ventrículos. La ibutilida es más efectiva preexcitación.
para la conversión del flúter auricular que para la 2. Taquicardia paroxística de la unión AV (o taquicar-
FA, mientras que el vernakalant es menos efectivo dia nodal paroxística). Comienza a partir de una
en la conversión del flúter auricular típico. 186 La extrasístole de la unión AV, y se instaura y cesa de
cardioversión eléctrica del flúter auricular se puede forma brusca. Suele aparecer en individuos sanos,
realizar con energías más bajas (50-100 J) que en la precipitada por factores como el ejercicio, el alcohol,
FA.186 La ablación del istmo es la opción terapéutica las drogas, etc., aunque también puede ser debida a
definitiva. cardiopatía reumática, pericarditis aguda, prolapso
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de la válvula mitral, IAM, o síndromes de preexcita amiodarona por vía intravenosa a dosis de 5-7 mg/kg
ción, etc. Es la arritmia no sinusal más frecuente en (si no la tomaba previamente). Si no revierte, se repite
adultos jóvenes. Su incidencia es de 2,29 por cada la misma dosis. Si sigue persistiendo la taquicardia, se
1.000 habitantes.194 completa la dosis hasta llegar a una dosis de impreg
nación total de 1,2-1,8 g en 24 horas.
Si este tipo de taquicardia se debe a una crisis tiro
Atención inicial tóxica, el fármaco de elección es el propranolol por
en urgencias y limitaciones vía intravenosa a dosis de 1 mg, puede repetirse cada
5 minutos, hasta un máximo de 7 mg. La administra
En el paciente hemodinámicamente inestable, la ción de este fármaco por vía intravenosa, como la de
cardioversión eléctrica es la opción de elección. En cualquier otro antiarrítmico, requiere monitorización
el paciente con estabilidad hemodinámica en primer electrocardiográfica continua.
lugar se debe intentar la reversión a ritmo sinusal La cardioversión eléctrica es la alternativa a la car
con maniobras vagales (masaje del seno carotídeo, dioversión farmacológica, y se realiza indiscutible
maniobras de Valsalva, etc.).195,196 Hay que destacar mente en todo paciente con inestabilidad hemodiná
la incorporación reciente de una nueva maniobra de mica. Cuando existe estabilidad hemodinámica ambas
Valsalva postural,197 que se ha mostrado más efectiva opciones están indicadas, aunque es más frecuente que
que la clásica. Consiste en mantener la espiración se utilice inicialmente la cardioversión farmacológica,
forzada a 40 mmHg durante 15 segundos, estando y si esta fracasa, proceder al tratamiento eléctrico.
el paciente sentado, para posteriormente tumbarlo y El síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW)
levantarle las piernas 45° durante otros 15 segundos, es un ejemplo de un síndrome de la vía accesoria,
comprobando la reversión a ritmo sinusal (v. vídeo en caracterizado por un corto intervalo P-R (menor
https://www.youtube.com/watch?v=PjimOsd3THo). de 120 ms), un QRS prolongado (mayor de 100
El paciente debe estar bajo monitorización electrocar ms) y una onda delta (una pincelada ascendente al
diográfica durante esta maniobra. QRS complejo). Los pacientes con WPW pueden
Si no se consigue, se administra adenosina a dosis presentar ocasionalmente una taquicardia de reen
inicial de 6 mg en bolo intravenoso rápido; si es trada antidrómica, en la que la vía accesoria es el fas
necesario, se administran cada 5 minutos bolos intra cículo anterógrado, y el nodo AV es la vía retrógrada.
venosos de 12 mg hasta una dosis total de 24 mg. Estos se presentan típicamente con una taquicardia
Antes de administrar cada una de estas dosis deberían amplia, regular y extremadamente rápida. En estos
repetirse las maniobras vagales. Si el paciente no res casos, los agentes bloqueantes del nodo AV como
ponde, valorar si está tomando dipiridamol (aumenta la adenosina están contraindicados porque pueden
la toxicidad de la adenosina provocando hipotensión, permitir la conducción retrógrada sin oposición a
disnea y vómitos) o hay alguna contraindicación través de la vía accesoria, lo que conduce a taquicardia
para la administración de adenosina. 198,199 Otra o fibrilación ventricular. Y se utiliza como alternativa
alternativa es el verapamilo a dosis inicial de 5 mg la procainamida (15-1 8 mg/kg como dosis de carga,
por vía intravenosa, que puede repetirse la dosis y posteriormente perfusión de mantenimiento de
cada 20 minutos, hasta conseguir el control de la 1-4 mg/min a 4 mg/min), o la amiodarona por vía
respuesta ventricular o hasta alcanzar una dosis total intravenosa (150 mg en 10 min, seguido de 360 mg
de 20 mg. más de 6 h, y posteriormente 540 mg durante 18 h).

Otro antiarrítmico útil es el diltiazem a dosis de Para frecuencias ventriculares superiores a 250 lpm,
25 mg por vía intravenosa en 10 minutos. Esta dosis debe considerarse la cardioversión eléctrica sincroni
puede repetirse, si es necesario, a los 20 minutos. zada de 100 a 200 J.194
Con estos fármacos deben realizarse maniobras vaga En este tipo de TSV es frecuente conseguir la
les entre cada una de las dosis, y su administración reversión a ritmo sinusal, fundamentalmente en
por vía intravenosa requiere monitorización elec pacientes jóvenes y sanos. En ocasiones la cardiover
trocardiográfica continua.199 Otra alternativa son los sión farmacológica fracasa, o bien aparecen efectos
bloqueantes β, como esmolol o metroprolol por vía secundarios de la medicación antiarrítmica que acon
intravenosa. La flecainidad oral, en dosis de 3 mg/kg sejan observar al paciente durante unas horas en la
puede ser efectiva. El etripamilo intranasal es una UO. Igualmente, la UO puede ser la ubicación don
opción terapéutica prometedora.200 de se realice el procedimiento de cardioversión eléc
Si no se produce la reversión con los fármacos ante trica si tiene un espacio y dotación de equipamiento
riores, o si estos están contraindicados, se administrará adecuados.
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Criterios de admisión a la UO La presencia de dolor torácico compatible con

SCA indica la determinación de troponinas cardíacas
• Conversión a ritmo sinusal en el servicio de urgen séricas (especial atención a consumidores de cocaína). En
cias, pero requiere un período de observación por ocasiones, la TSV puede ser expresión clínica de TEP,
estar el paciente sintomático o bajo efectos secun proceso que debe ser sospechado ante la presencia de hi
darios de la medicación administrada. poxemia o la referencia por parte del paciente de disnea.
• Tras cardioversión eléctrica o para realizar el pro
cedimiento en la UO.
• Presión arterial estable y frecuencia cardíaca inferior Estrategia terapéutica en la UO
a 110 lpm de forma constante.
• Sin sospecha clínica de IAM, insuficiencia cardíaca, • Continuar el tratamiento antiarrítmico iniciado en
TEP, o cardiopatía estructural no conocida. urgencias (v. anteriormente fármacos y dosis).
• Continuar tratamiento de base del paciente tras
conciliación de medicación.
• Taquicardia supraventricular en curso.
• Constantes vitales anormales: presión arterial o • Control de presión arterial, frecuencia cardíaca y
frecuencia cardíaca no controladas en la consulta SapO2/hora mientras persista la arritmia, y cada
de urgencias. 4 horas si ha revertido.
• Presencia de comorbilidades agudas: SCA, insu • Monitorización continua cardíaca (frecuencia car
ficiencia cardíaca, TEP, sepsis, accidente cerebro díaca, segmento ST).
vascular. • Realizar ECG de 12 derivaciones cada vez que se
• Alguna otra causa que indique el ingreso hospita realice un cambio de ritmo cardíaco (de TSV a
lario, como la necesidad de estudio tratamiento ritmo sinusal, o viceversa) y si el paciente refiere
electrofisiológico, por ejemplo. dolor torácico en algún momento.
Objetivos y enfoque Decisión de ingreso o alta

diagnóstico-terapéutico en la UO La decisión de ingreso y alta del paciente depende de
Los objetivos de la admisión en la UO son vigilar la
presencia de síntomas tras la reversión farmacológica
conseguida en urgencias, o tras la cardioversión Criterios de alta a domicilio
eléctrica; realizar la cardioversión eléctrica (si la UO • El ritmo cardíaco del paciente ha revertido y per
está dotada para ello y con protocolo del procedi manece en ritmo sinusal durante al menos 2 horas.
miento), y continuar el tratamiento antiarrítmico • Los biomarcadores cardíacos (de haberlos solicitado
iniciado en urgencias por vía parenteral o bien por por indicación clínica) son negativos.
vía oral. • El paciente está asintomático.
Estrategia diagnóstica en la UO Criterios de ingreso

• Fracaso para revertir la TSV y mantener frecuencia
La exploración física del paciente puede orientar cardíaca por debajo de 100 lpm.
hacia cardiopatía estructural (presencia de soplos, • Evidencia de SCA o TEP.
por ejemplo), evidenciar signos de hipertiroidismo u • Indicación de estudio electrofisiológico/ablación
otras causas subyacentes o factores precipitantes de la mediante radiofrecuencia.
arritmia. En todo paciente con TSV debe investigarse • Otras causas que justifiquen el ingreso hospitalario.
el abuso de alcohol, la utilización de drogas con fines
recreacionales (cocaína, anfetaminas, cánnabis, etc.).
También debe investigarse la posibilidad de hipopota Recomendaciones al alta
semia. Y realizarse un ECG de 12 derivaciones si no se
ha hecho en el área de urgencias (solo monitorizado • El paciente debe continuar tratamiento antiarrítmi
electrocardiográficamente). co profiláctico solo en caso de episodios repetidos.
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Se puede utilizar dilitazem, verapamilo, un fármaco nódulo sinusal (la arteria del nodo sinusal se origina
bloqueante β o flecainida. en la arteria coronaria derecha, la arteria circunfleja
• Explicar la realización de maniobras vagales al izquierda, o ambas) o del nodo auriculoventricular
paciente ante posibles nuevos episodios. puede provocar bradicardia. Ello es la causa de que el
• Realizar educación sanitaria para evitar factores infarto agudo de miocardio posterior o inferior cause
precipitantes: sobrejercicio, alcohol, tabaco, drogas frecuentemente bradicardia sintomática.
de abuso, etc. Pero la etiología más frecuente en el ámbito de
urgencias es la interacción de fármacos que deprimen
el batmotropismo o la intoxicación farmacológica,
Bradiarritmias seguida por la referida cardiopatía isquémica aguda.
La bradiarritmia en el adulto se define clásicamente Las bradiarritmias pueden cursar con o sin repercusión
como una frecuencia cardíaca inferior a 60 lpm. No hemodinámica, y originar en casos extremos parada
obstante, en las bradiarritmias patológicas existe habi cardíaca por asistolia.
tualmente una frecuencia menor de 50 lpm. Y suelen
ser sintomáticas.201
En la tabla 5.18 se exponen los distintos tipos elec Atención inicial
trocardiográficos de bradiarritmias. en urgencias y limitaciones
La bradicardia puede ser causada por fallo de inicio
del impulso en el nodo sinusal, o por trastorno en El abordaje por parte del médico de urgencias ante
la conducción del impulso a través del sistema de una bradicardia sintomática es comprobar la presión
conducción. Sus causas pueden ser extrínsecas, por arterial, obtener un ECG de 12 derivaciones, iniciar
trastornos no cardíacos o por el efecto de fármacos la monitorización electrocardiográfica, colocar el
que deprimen el automatismo del nodo sinusal o dis pulsioxímetro y canalizar vía venosa periférica. En
minuyen el batmotropismo (enlentecen el sistema de caso de SapO2 inferior al 95%, administrar oxígeno
conducción cardíaco) y suelen ser reversibles. O por suplementario.202
causas intrínsecas, inherentes al corazón, que suelen Para el control de la frecuencia ventricular se admi
requerir habitualmente tratamiento definitivo median nistra atropina, a dosis inicial de 0,5 a 1 mg (no deben
te la implantación de un marcapasos (cuadro 5.1). administrarse dosis inferiores a 0,5 mg porque pueden
El síndrome del seno enfermo es la causa intrínseca producir un efecto paradójico) en bolo intravenoso,
más común de bradicardia sintomática que requiere puede repetirse cada 5 minutos hasta conseguir una
implantación de marcapasos. La FA se asocia típica frecuencia ventricular que permita mantener al pacien
mente con taquiarritmias, pero también puede pre te hemodinámicamente estable, o administrar una
sentarse con bradicardia. La enfermedad coronaria, dosis máxima de 0,04 mg/kg (3 mg). La atropina no
aguda o crónica, al dañar la perfusión sanguínea del está indicada en el bloqueo auriculoventricular (BAV)
de segundo grado tipo II, ni en el BAV de tercer
grado con ritmo de escape ventricular.
Tabla 5.18. Clasificacion de las bradiarritmias
Si el paciente no se estabiliza hemodinámicamente,
Tipo de Tipo de o si se trata de un BAV de segundo grado tipo II o de
ritmo complejo QRS Tipo de bradiarritmia tercer grado con ritmo de escape ventricular, existen
1. Ritmo De complejo – Sinusal dos alternativas:

regular QRS estrecho – De la unión AV o nodal 1. Colocación de un marcapasos transcutáneo previa
De complejo – Idioventricular administración de un analgésico como por ejemplo
QRS ancho – Bloqueo AV de tercer grado tramadol (200 mg/24 h por vía intravenosa), ajus
– Sinusal con aberrancia
tando la velocidad de infusión según la respuesta del
2. Ritmo De complejo – Enfermedad del nodo paciente, hasta una dosis máxima de 400 mg/24 h
irregular QRS estrecho sinoauricular
(42 mL/h).
– Fibrilación auricular con
bloqueo AV 2. La alternativa al marcapasos transcutáneo, y has
ta la colocación de uno definitivo, se inicia con la
De complejo – Bloqueo AV de segundo grado
QRS ancho – Fibrilación auricular con
perfusión endovenosa del isoproterenol en dosis
bloqueo AV y aberrancia inicial de 1 µg/min. Esta dosis se incrementa de
– Enfermedad del nodo 1 µg en 1 µg cada 10 minutos, hasta conseguir
sinoauricular con aberrancia una frecuencia ventricular que mantenga al paciente
AV, auriculoventricular. hemodinámicamente estable, o alcanzar una dosis
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cuadro 5.1
Causas intrínsecas y extrínsecas de bradiarritmias

Causas intrínsecas • Fármacos: bloqueantes β, antagonistas del cal
• Síndrome del seno enfermo. cio (diltiazem, verapamilo), digoxina, cisatra
• Bloqueo de la conducción auriculoventricular. curio, succinilcolina, administración en bolo
• Fibrilación auricular. intravenoso de magnesio, antihistamínicos,
opiáceos, fisostigmina.
• Cardiopatía isquémica (IAM inferior y/o pos
terior). • Hipoxia aguda.
• Pericarditis, miocarditis. • Nerurológicas: shock medular, hipertensión
intracraneal.
• Enfermedad cardíaca reumática.
• Test del Tensilon (bromuro de edrofonio) en
• Lupus eritematoso sistémico.
miastenia gravis.
• Artritis reumatoide.
• Hipotiroidismo o mixedema.
• Infecciosas (enfermedad de Lyme, endocardi
• Intoxicaciones agudas por:
tis, enfermedad de Chagas).
– Meprobamato.
• Enfermedades infiltrativas (sarcoidosis, ami
loidosis, hemocromatosis). – Buspirona.
• Trauma torácico. – Bloqueantes β.
• Causas iatrogénicas (radioterapia, cirugía – Digital.
cardiotorácica). – Infarto agudo por IRSS.
• Otras (distrofia miotónica y otras enfermeda – Organofosforados.
des neuromusculares por mutaciones genéti – Carbamatos.
cas hereditarias). – Pilocarpina.
– Nicotina.
Causas extrínsecas
– IMAO.
• Vegetativas: aumento del tono vagal, hiper
sensibilidad carotídea, síncope vasovagal, sín • Hipotermia.
drome de Guillain-Barré. • Disbarismos.
• Metabólicas: hiperpotasemia, hipermagnesemia. • Síncope vasovagal.
• Endocrinas: insuficiencia suprarrenal, hipoti
roidismo.
IAM, infarto agudo de miocardio; IMAO, inhibidores de la monoaminooxidasa; ISRS, inhibidores selectivos de
la recaptación de serotonina.
máxima de 20 µg/min, o la aparición de efectos • Bradiarritmia de causa potencialmente reversible.

secundarios (nerviosismo, inquietud, insomnio, • No coexistencia de comorbilidad aguda o crónica
ansiedad, diaforesis, debilidad, mareos, temblor descompensada que indique ingreso hospitalario.
leve, mareos, cefalea). • Bloqueo AV de primer grado atribuido a efectos
Otra opción es la administración, también en secundarios o a intoxicación por fármacos, con el
perfusión endovenosa continua, de adrenalina (de objetivo de vigilar el desarrollo de otras arritmias
2 µg/min). Esta dosis se incrementa en 1 µg/min más graves.
cada 10 min hasta controlar la frecuencia ventricular,
alcanzar la dosis de 10 µg/min, o la aparición de
efectos secundarios. Criterios de exclusión
En la tabla 5.19 se resumen los fármacos a utilizar
ante una bradiarritmia sintomática. • Inestabilidad hemodinámica.
• Causa evidenciada de indicación de marcapasos
definitivo, una vez descartados efectos farmacoló
Criterios de admisión a la UO gicos cardiotóxicos.
• Coexistencia de comorbilidad aguda o crónica des
• Bradiarritmia con estabilidad hemodinámica. compensada que justifique ingreso hospitalario.
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Tabla 5.19. Principales fármacos utilizados en el tratamiento de las bradiarritmias
Fármaco Dosis Indicaciones
Atropina 0,5-1 mg en bolo (repetir cada 3-5 min). Máximo 3 mg Efecto vagolítico. Indicado en los bloqueos con QRS estrecho.
Puede empeorar los de QRS ancho
Adrenalina 2-10 µg/min (perfusión) Si hay bradicardia o hipotensión que no responde a atropina
1 ampolla en 100 mL SF (12-60 mL/h)
Isoprotenerol 2-20 µg/min (perfusión) Mejora de la conducción AV y la frecuencia cardíaca en el
5 ampollas en 250 mL SG 5% a 30 mL/h ritmo de escape
Dopamina 5-20 µg/kg/min (perfusión) 200 mg en 250 mL SF a 30 mL/h Aumenta el efecto cronotrópico
Glucagón 3 mg vía intravenosa En la intoxicación por bloqueantes β o antagonistas del calcio
AV, auriculoventricular; SF, suero fisiológico; SG, suero glucosado.
Objetivos y enfoque • Medición de la presión arterial horaria, y antes y

diagnóstico-terapéutico en la UO después, realización de cualquier acción terapéutica
antiarrítmica.
El objetivo de la observación en la bradiarritmia es • Sondaje vesical y medición de la diuresis horaria en
intentar hallar su causa y observar si es autolimitada caso de haber presentado inestabilidad hemodiná
o no. En este último caso, una vez descartadas causas mica en urgencias.
extrínsecas (v. cuadro 5.1), el paciente sería subsidiario • Realizar ECG de 12 derivaciones cada 8 horas.
de implantación de marcapasos definitivo. Además,
debe continuarse el tratamiento iniciado en urgencias.
Estrategia diagnóstica en la UO • Conciliación de la medicación. Evitar interacciones
farmacológicas que favorezcan la bradiarritmia.
La estragegía diagnóstica debe ir encaminada a filiar • Educación sanitaria sobre toma de pulso o medi
el tipo de bradiarritmia y a investigar su causa (v. cua dores de frecuencia cardíaca.
dro 5.1). Si el paciente está en tratamiento con digital,
deben obtenerse niveles plasmáticos de digoxina (por
encima de 2 ng/mL es nivel tóxico). Debe investi
Insuficiencia cardíaca aguda
garse otros fármacos que inducen bradicardia como los La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome clínico
antagonistas del calcio (diltiazem, verapamilo), los blo debido a que el corazón fracasa en el mantenimiento
queantes β (incluso en colirios oftálmicos), los tra de un volumen por minuto adecuado, bien por dis
tamientos de herbolarios que puedan contener digital minución de su capacidad contráctil (IC sistólica o
u otros toxicos bradicardizantes. con fracción de eyección reducida), o por dificultad
La determinación de electrolitos plasmáticos debe de llenado ventricular (IC diastólica o con fracción
realizarse para objetivar causas de bradicardia como de eyección normal) (tabla 5.20). La clasificación
hipopotasemia o hiperpotasemia. funcional de la New York Heart Association figura
en la tabla 5.21.
La insuficiencia cardíaca aguda (ICA) sufre un
Estrategia terapéutica en la UO creciente aumento de su prevalencia, que en España
oscila entre el 7% en mayores de 45 años y un 16% en
• Canalización de una vía venosa periférica.
mayores de 75 años,203-205 por lo que es un motivo
• Continuar el tratamiento antiarrítmico iniciado en
frecuente de consulta y de ingreso en el SUH. La hos
urgencias (v. cuadro 5.1).
pitalización y los frecuentes reingresos en los siguientes
• Si la SapO2 es inferior al 95% se administra oxígeno
3 meses (1 de cada 5 de pacientes ingresados por IC)
mediante mascarilla tipo Venturi o con reservorio
conllevan altos costes a los sistemas sanitarios.206-208
al 50%.
En España, el registro EAHFE, 205 con 5.845
pacientes registrados, mostró que un tercio de los
casos que se presentan en urgencias son IC de novo,
• Monitorización continua del ritmo cardíaco, la más de la mitad (56%) son mujeres y la edad media
frecuencia cardíaca y la SapO2. de los pacientes es de 79 años. Existe una elevada
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 5.20. Clasificación de la insuficiencia cardíaca Entre el 80 y el 87% de los pacientes con diagnós
en función de la fracción de eyección tico de insuficiencia cardíaca congestiva son hos
Reducción de Grado de pitalizados,207,215 y no todos ellos deberían serlo. La
la fracción fracción Tipo fisopatológico de mayor parte de los pacientes ingresados no requieren
de eyección de eyección insuficiencia cardíaca procedimientos invasivos, soporte inotrópico ni cir
< 40% Reducida Sistólica o con fracción culatorio mecánico. La baja tolerancia al riesgo del
de eyección reducida médico de urgencias216 es un motivo importante,
40-49% Intermedia IC en grado medio siendo las UO una alternativa valiosa al alta a domici
≥ 50% Preservada Diastólica o con fracción lio cuando existen determinados criterios,207,215,217-219
de eyección preservada con menor estancia en el hospital y similar tasa de
IC, insuficiencia cardíaca. reingresos.208 No obstante, probablemente la admi
sión de la IC en la UO es más baja de la deseable.220
Tabla 5.21. Clasificación funcional de la insuficiencia Por otra parte, la inexistencia de escalas de estra
cardíaca de la New York Heart Association tificación del riesgo suficientemente validadas o con
Clase funcional Descripción escasa capacidad discriminante 221-223 hace que la
I Actividad habitual sin síntomas. No hay decisión de ingreso del clínico se base en el juicio
limitación de la actividad física empírico.224 Recientemente, Miró et al.225-227 han
II El paciente tolera la actividad habitual, pero
diseñado y validado una escala, la denominada escala
existe una ligera limitación de la actividad MEESSI, basada en 13 variables clínicas y de labora
física, aparece disnea con esfuerzos intensos torio, fácilmente disponibles en el SUH, y que tiene
III El paciente puede realizar actividad física una excelente capacidad discriminativa de mortalidad
inferior a la habitual, de modo que está a los 30 días. Existe una calculadora para esta escala,
notablemente limitado por la disnea, que disponible en línea en la página web de la Sociedad
aparece a esfuerzos moderados Española de Medicina de Emergencias (SEMES).227
IV El paciente tiene disnea con el menor esfuerzo La mortalidad del paciente con IC se incrementa
o en reposo, y es incapaz de realizar cualquier con comorbilidades como la EPOC o la insuficiencia
actividad física renal crónica, entre otras.228
comorbilidad, siendo la hipertensión arterial (82,7%

de casos), la diabetes mellitus (42,3%), y la dislipemia Atención inicial
(38,3%) las más prevalentes. La estancia media de en urgencias y limitaciones
los pacientes hospitalizados es de 9 días (desviación
estándar [DE] = 15 días), con una tasa de revisita a los Los objetivos en el servicio de urgencias ante estos
30 días del 20%. Por otra parte, el estudio SEMICA209 pacientes son el diagnóstico correcto de la ICA o la
halló que casi la mitad (47%) de pacientes con ICA descompensación aguda de la insuficiencia cardíaca cró
acuden al SUH por sus propios medios, teniendo nica, valorar la gravedad clínica, la presencia de factores
este subgrupo menor mortalidad a los 30 días (6,9%) precipitantes (fundamentalmente infección e isquemia,
y menor tasa de ingreso hospitalario (69,8%) que los y el incumplimiento terapéutico o dietético); y realizar
derivados en transporte sanitario no medicalizado el tratamiento inicial. Se les realiza una anamnesis,
(11,8% y 78,9%, respectivamente) o medicalizado (15% examen físico y exploraciones complementarias (como
y 88%, respectivamente). la determinación del péptido natriurético tipo B)229,230
Existen múltiples estudios que han investigado los y una radiografía de tórax.
factores predictivos de una estancia prolongada en El síntoma de presentación más frecuente de la
los pacientes que ingresan por ICA que obviamen IC es la disnea, pero no es exclusivo de este proceso,
te sirven para seleccionar inversamente a pacientes otros, como el asma, la EPOC, la neumonía o el TEP
subsidiarios de una breve estancia en los dispositivos también pueden manifestarse con disnea. Además, los
asistenciales alternativos a la hospitalización con signos clínicos de la insuficiencia cardíaca (edemas
vencional como las UO, las UCE o las unidades de periféricos, crepitantes, etc.) pueden no estar presen
hospitalización domiciliaria.210-214 Entre los factores tes o ser debidos a otros procesos.230-233
clínicos que se asocian de forma independiente a una La valoración de la presión arteral sistólica y la exis
más corta estancia figuran la crisis hipertensiva como tencia de ritmo sinusal o de arritmias (la fibrilación
desencadenante de la ICA, mientras que la detección auricular es la más frecuente) es clave en el abordaje
de hipoxemia y anemia la dificultan.210 y de cara al tratamiento inicial. Así, la existencia de
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normotensión indicará el tratamiento con diuréticos Además de su valor diagnóstico, los péptidos natriu
y vasodilatadores, si existe hipertensión estos tomarán réticos tienen un valor pronóstico. Así, un descenso de la
mayor protagonismo, y en caso de hipotensión arte concentración de BNP superior al 10% entre el ingreso
rial, la administración de fármacos inotropos será la y el día siguiente conlleva una evolución favorable. Esto
actitud terapéutica más apropiada. es de interés para el manejo del paciente en la UO.242
Por otra parte, tanto la radiografía de tórax como Aunque existe insuficiente evidencia para definir
el ECG pueden ser normales o mostrar signos ines unas cifras de BNP que hagan recomendable la
pecíficos. La congestión pulmonar (edema de pulmón) admisión en la UO, se estima que los pacientes con
no siempre está presente. La ecografía a pie de cama se niveles de BNP de entre 100 y 500 pg/ mL, y aque
ha mostrado una exploración valiosa para el diagnóstico, llos con NT-proBNP menor de 5.000 pg/mL son
mediante la demostración de múltiples líneas B en al candidatos adecuados para la atención de la unidad
menos 2 áreas de cada hemitórax,207,234,235 y mediante la de observación porque una gran proporción de estos
valoración de la fracción de eyección ventricular, la exis pacientes debería poder ser dados de alta a su domi
tencia de derrame pericárdico o de enfermedad valvular. cilio habitual. Se correlaciona con la presión capilar
El dato representativo de mayor ayuda es el valor pulmonar, y debido a que su vida media es inferior a
sérico de péptido natriurético tipo B (BNP) y su hor 30 minutos, las mediciones en serie durante la estancia
mona terminal N (NT-proBNP), que nos orientan en la UO pueden permitir evaluar los efectos de las
sobre la gravedad de la IC y tienen valor pronóstico. intervenciones terapéuticas (tablas 5.22 y 5.23).243
El valor predictivo negativo del BNP es del 96% y el El tratamiento se inicia con oxigenación, diuréticos,
valor predictivo positivo del 70% al 95%.230,236-239 agentes inotrópicos y vasodilatadores, según corres
Los péptidos natriuréticos de tipo B son hormonas
que se liberan a la sangre como consecuencia de la
activación neurohormonal que origina la IC y tienen Tabla 5.22. Causas de alteración en los niveles
como efecto beneficioso la inducción de vasodilata plasmáticos de los péptidos natriuréticos
ción y de la diuresis. Cardíacas No cardíacas
El BNP se origina a partir del pro-BNP, almacenado
Causas de aumento
en la célula cardíaca, y se divide en dos péptidos, el
BNP, que es el biológicamente activo, y el NT-proBNP, Insuficiencia cardíaca Edad (se duplica en > 50 años)
Síndrome coronario agudo Sexo femenino (doble que en el hombre)
sin actividad biológica. Ambos se utilizan, con un valor
Miocardiopatía, Anemia
diagnóstico y pronóstico similar, en la IC. El NT- incluyendo hipertrofia Neumonía grave
proBNP es más estable, su semivida es más prolongada ventricular izquierda Apnea del sueño
(90-120 min), se elimina a través del riñón y la muestra Enfermedad valvular Embolia pulmonar
para su determinación puede almacenarse en tubos de cardíaca Enfermedad pulmonar obstructiva
cristal (para el BNP no). Los resultados pueden obte Enfermedad pericárdica crónica
Fibrilación auricular Hipertensión pulmonar
nerse en unos 15 min. Hay que tener en cuenta que Miocarditis Sepsis
el tratamiento con el nuevo preparado para la IC que Cirugía cardíaca Quemaduras graves
contiene sacubitril y valsartán eleva la concentración Cardioversión Hipertiroidismo
sérica de BNP debido a que es un sustrato de la nepri Insultos miocárdicos Síndrome de Cushing
lisina, y el sacubitril es un inhibidor de la neprilisina, tóxico-metabólicos, Hiperaldosteronismo primario
incluyendo quimioterapia Diabetes mellitus

por lo que en pacientes que reciben este tratamiento es por cáncer Cirrosis hepática con ascitis
preferible utilizar el NT-proBNP, cuyos valores plas Hipertensión arterial con Insuficiencia renal aguda o crónica
máticos no resultan afectados. Fundamentalmente debe hipertrofia ventricular Síndrome paraneoplásico
solicitarse con carácter urgente ante la sospecha de IC y izquierda Hemorragia subaracnoidea
cuando haya duda diagnóstica entre un origen cardíaco Durante perfusión de nesiritide (BNP)
o respiratorio en un paciente con disnea e insuficiencia Causas de disminución
respiratoria. En este contexto, la determinación es más Edema agudo de pulmón Obesidada
eficaz en el diagnóstico de una IC no conocida, sin Insuficiencia cardíaca Hipotiroidismo
tratamiento farmacológico previo. Tiene más valor asociada a estenosis Uso concomitante de digital, IECA
para excluir el diagnóstico226,230 por su elevado valor mitral y diuréticos
Mixoma auricular izquierdo
predictivo negativo, ya referido. En la mayor parte de
Pericarditis constrictiva
pacientes con BNP inferior a 100 pg/mL puede ser a El NT-proBNP mantiene su valor discriminatorio en el diagnóstico de la disnea
excluida la IC. El NT-proBNP es capaz de detectar aguda en urgencias en los pacientes obesos.
menores grados de disfunción ventricular.240-242 IECA, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
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Tabla 5.23. Valores de referencia de BNP y NT-proBNP, y su interpretación para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca
en urgencias
BNP NT-proBNP
– IC muy improbable: < 100 pg/mL – IC muy improbable: < 300 pg/mL
– IC no determinante: 100-400 pg/mL – IC no determinante: 300-450 pg/mL (< 50 años), 300-900 pg/mL (50-75 años),
– IC con elevada probabilidad: > 400 pg/mL 300-1.800 pg/mL (> 75 años)
– IC con elevada probabilidad: más de 450 pg/mL (< 75 años), más de 900 pg/mL
(50-75 años), más de 1.800 pg/mL (> 75 años)
Equivalencias de unidades para el BNP: 1 pg/mL = 0,289 pmol/L; 1 ng/mL = 289 mol/lL
Equivalencias de unidades para el NT-proBNP: 1 pg/mL = 0,118 pmol/L; 1 ng/mL = 118 mol/L
BNP, péptido natriurético cerebral; IC, insuficiencia cardíaca; NT-proBNP, propéptido natriurético cerebral N-terminal.
ponda en función de las cifras de presión arterial, entre • Signos vitales aceptables (PAS mayor de 100 mmHg,
otros factores (tabla 5.24).232,239 frecuencia respiratoria menor de 35 rpm, fre
Las limitaciones que plantea el paciente con IC en cuencia cardíaca inferior a 130 lpm).
el área de urgencias estriban en la necesidad de con • SapO2 superior al 92% respirando aire ambiente
tinuar el tratamiento iniciado en urgencias en espera después del tratamiento inicial, corregible a más del
de una evolución exitosa en las siguientes horas, los 94% con oxígeno por cánula nasal o mascarilla. No
requerimientos de tomas de constantes frecuentes, requiere ventilación no invasiva tras el tratamiento
de medición de diuresis, de valoración de factores de urgencias.
precipitantes, de realizar la conciliación y reajuste de • Sin comorbilidades agudas: neumonía, fibrilación
la medicación, etc. Por ello, la admisión en una UO auricular, estado mental alterado, que requieran
puede ser útil para cumplir todos estos objetivos y ingreso hospitalario.
evitar la hospitalización del paciente. • BNP 100-500 pg/mL (inferior a 1.000 pg/mL);
El grupo relacionado con el diagnóstico que genera NT-proBNP inferior a 5.000 pg/mL.
más reingresos hospitalarios es sin duda la insuficiencia • Natremia normal, o hiponatremia leve o moderada.
cardíaca.244 En comparación con la hospitalización en • Urea menor de 85 mg/dL, creatinina inferior a
las UCI, la UO tiene una estancia mucho más reducida 3 mg/dL.
y costos significativamente menores.245-247 Con la UO, • El paciente se encuentra subjetivamente mejor tras
el enfoque de la atención de urgencias puede pasar de el tratamiento inicial en urgencias.
proporcionar al paciente con IC solo el tratamiento • Adecuado seguimiento y apoyo social tras el alta de
episódico y sintomático, a prestarle una atención más la UO.
integral y preventiva.239 La oportunidad de propor
cionar educación al paciente, revisión de medicación
e interconsulta con servicios dietéticos y sociales, Criterios de exclusión
según sea necesario, se utiliza complementariamente
porque se ha demostrado que mejora el cumplimiento Cualquiera de los siguientes criterios indica un ries
terapéutico.239 go demasiado alto para la estancia en la UO, por lo
que de estar presente alguna, el paciente debería ser
ingresado en el hospital:208,218,219,244,245
Criterios de admisión a la UO • Insuficiencia cardíaca de inicio (no conocida).207
• Cambios electrocardiográficos diagnósticos de
Para la admisión del paciente en la UO deben cum SCA o biomarcadores cardíacos positivos, dolor
plirse todos los siguientes criterios: torácico de perfil isquémico en evolución, angina
• Historia previa de IC. inestable.
• Alta probabilidad tratamiento exitoso en menos de • Concomitante afección médica grave y aguda (por
24 horas, con un buen apoyo domiciliario posterior. ejemplo, insuficiencia renal aguda o sepsis).
• Síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva (por • Probabilidad moderada o alta de enfermedad seria
ejemplo, disnea de esfuerzo o de reposo, disnea o peligrosa, o riesgo de eventos adversos.
paroxística nocturna, debilidad). • Signos vitales inestables tras el tratamiento inicial
• Signos de insuficiencia cardíaca congestiva (por en urgencias (frecuencia cardíaca superior a 130
ejemplo, edema, distensión venosa yugular, radio lpm o inferior a 50 Ipm, PAS menor de 90 mmHg,
grafía de tórax anormal). frecuencia respiratoria mayor de 30 rpm, SapO2
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Tabla 5.24. Principales fármacos utilizados en la insuficiencia cardíaca aguda
Fármaco Dosis Indicaciones Contraindicaciones
Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA)
Enalaprilo 2,5 mg/24 h, que se incrementa progresivamente Disfunción ventricular, tanto sintomática –
si no aparece hipotensión ortostática, hasta como asintomática, y constituyen, junto
alcanzar una dosis de mantenimiento con los antagonistas de los receptores
de 20 mg/24 h de la aldosterona y los bloqueantes β,
el tratamiento de primera línea de la
insuficiencia cardíaca
Captoprilo Dosis de inicial de 12,5 mg/8 h, que puede
incrementarse hasta alcanzar una dosis
de 50 mg/8 h
Lisinoprilo Dosis inicial de 2,5-5 mg, hasta máximo de 40 mg
Antagonistas de los receptores de la angiotensina II
Candesartán Dosis inicial de 4 mg/24 h, que se incrementa Cuando la administración de IECA –
progresivamente, si es necesario, hasta alcanzar cause efectos secundarios, como
la dosis máxima de 32 mg/24 h intolerancia, tos o angioedema
Valsartán Dosis inicial de 40 mg/12 h, que se incrementa
progresivamente, cada 2 semanas, si es necesario,
hasta alcanzar la dosis máxima de 160 mg/12 h
Losartán Dosis inicial de 12,5 mg/24 h, que se incrementa
semanalmente hasta alcanzar una dosis de
mantenimiento de 25-50 mg/24 h
Diuréticos
Espironolactona 25 mg/24 h a 100 mg/8 h v.o. Cuando exista sobrecarga de líquido Creatinina plasmática
o congestión pulmonar. El diurético > 2,5 mg/dL en hombres
Eplerenona 25-50 mg/24 h v.o.
de primera elección debe ser un o > 2 mg/dL en mujeres
Furosemida v.o.: dosis que oscilan entre 40 mg/24 h antagonista de los receptores de Potasemia > 5 mEq/L
y 40 mg/6 h la aldosterona (espironolactona o
i.v.: dosis inicial 40 mg Posteriormente, 20 mg/6 h eplerenona), asociado o no a un
(objetivo de diuresis = 100 mL/h) diurético de asa (furosemida)
Hidroclorotiacida Dosis de 12,5-100 mg/24 h v.o. Añadir a furosemida una tiacida en
pacientes con edemas refractarios y
ascitis (la tasa de filtrado glomerular
debe ser superior a 30 mL/min)
Bloqueantes β
Carvedilol Dosis inicial de 3,125 mg/12 h, que se incrementa Se utilizan asociados a la doble
al doble cada 2 semanas, si es necesario, hasta terapia (IECA/ARA-II y antagonistas
alcanzar una dosis máxima de 25 mg/12 h de los receptores de la aldosterona),
ante la persistencia de síntomas en
Bisoprolol Dosis inicial de 1,25 mg/24 h, que se incrementa
pacientes con situación clínica estable

semanalmente en 1,25 mg hasta alcanzar los
(presión arterial sistólica > 90 mmHg y
5 mg/24 h. Si es bien tolerado, se incrementa la dosis
frecuencia cardíaca > 70-75 lpm)
cada 4 semanas a 7,5 mg/24 h y finalmente a
10 mg/24 h como dosis de mantenimiento
Digoxina v.o.: dosis inicial de 0,25 mg/8 h, durante Fibrilación auricular con respuesta Síndrome de
2 días, para continuar posteriormente en dosis de ventricular rápida Wolff-Parkinson-White
0,25 mg/24 h (si el paciente está digitalizado no Miocardiopatía dilatada sintomática Miocardiopatía hipertrófica
administrar la dosis inicial) en ritmo sinusal
i.v.: en dosis inicial de 0,25 mg cada 2 h, hasta Miocardiopatía hipertrófica
control de la respuesta ventricular o hasta obstructiva
alcanzar dosis máxima de 1,5 mg. Si ya recibía Precaución en los pacientes
digital, solo administrar dosis de mantenimiento ancianos y en los casos de
de 0,25 mg/24 h (salvo evidencia de intoxicación insuficiencia renal
digitálica)
(Continúa)
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Tabla 5.24. Principales fármacos utilizados en la insuficiencia cardíaca aguda (cont.)

Fármaco Dosis Indicaciones Contraindicaciones
Nitratos
Nitroglicerina i.v.: dosis inicial de 20 µg/min, incrementar de 10 Edema agudo de pulmón con normo- o PAS < 90 mmHg
en 10 µg hasta la mejoría clínica o hasta que la hipertensión arterial Precaución en pacientes
PAS < 90 mmHg con estenosis mitral o
aórtica grave
Inotropos
Dopamina Dosis inicial: de 3 µg/kg/min (efecto inotropo a Edema agudo de pulmón con Hipotensión arterial
partir de 5 µg/kg/min) normotension arterial
Incrementar hasta máximo de 20 µg/kg/min
Dobutamina Dosis inicial: 5 µg g/kg/min. Puede incrementarse Edema agudo de pulmón con
hasta un máximo de 20 µg/kg/min normotension arterial que no responde
a dopamina
Ivabradina Dosis inicial: 2,5 mg/12 h v.o, que se incrementa a Cuando la frecuencia cardíaca, en
la semana a 5 mg/12 h en caso de ser bien tolerada ritmo sinusal, es mayor de 70-75 lpm,
Si transcurridas 3-4 semanas no se obtiene el efecto en pacientes sintomáticos, a pesar del
deseado, se administra en dosis de 7,5 mg/12 h tratamiento correcto con bloqueantes β
Combinación de inhibidor de la neprilisina y del receptor de la angiotensina II
LCZ696 Dosis inicial: 49 + 51 mg/12 h, que se incrementa Pacientes con síntomas moderados a Pacientes con
(sacubutrilo + a las 2-4 semanas hasta alcanzar la dosis de 97 graves y con una FEVI igual o inferior hiperpotasemia o con una
valsartán) + 103 mg/12 h, en función de la tolerabilidad al 35% (estadios II-III) a pesar de una presión arterial sistólica
Debe considerarse una dosis inicial más baja dosis estable de IECA o ARA-II < 100 mmHg
(24 + 26 mg/12 h) en aquellos con una presión Suspender IECA o con ARA-II al menos Antecedentes de
arterial sistólica de 100-110 mmHg 36 h antes del inicio de tratamiento, angioedema
para evitar el riesgo de angioedema
Tolvaptán Hiponatremia refractaria
En el paciente con IV debe evitarse:64
– Las glitazonas, porque deterioran la función cardíaca
– Los antagonistas del calcio como el verapamilo y el dilitazem, por su efecto inotrópico negativo (permitidos el amlodipino y el felodipino)
– Los corticoides, los antiinflamatorios no esteroideos, incluyendo los inhibidores de la ciclooxigenasa 2, por su efecto de retención de agua
y sodio e incremento de los eventos cardiovasculares
– La asociación de un ARA-II y un IECA, por el riesgo de desarrollar insuficiencia renal e hiperpotasemia
– Otros: la metformina, la efedrina, la pseudoefedrina, las tiazolidinedionas, las anfetaminas, los antidepresivos tricíclicos, la carbamazepina,
el itraconazol
ARA-II, antagonistas de los receptores de la angiotensina II; FEVI, fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IECA, inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina; PAS, presión arterial sistólica.
inferior del 92% a pesar de suplemento de O2 por • Arritmias de reciente aparición que requieran diag
cánula nasal o mascarilla). nóstico o tratamiento prolongado (en régimen de
• Necesidad de ventilación mecánica no invasiva. ingreso hospitalario).
• Necesidad de drogas vasoactivas para mantener • Comorbilidades agudas: sepsis, neumonía, deli-
estabilidad hemodinámica. rium.
• Hiponatremia grave. • Paciente que requiere infusión de drogas vasoac
• Múltiples datos de laboratorio anormales: anemia tivas, ventilación invasiva o no invasiva (BiPAP/
grave (hemoglobina por debajo de 8 g/dL o hema CPAP) para mantener la estabilidad hemodinámica
tocrito inferior a 24%), insuficiencia renal (urea y respiratoria.
sérica superior a 85 mg/dL, creatinina mayor de • Evidencia de signos de mala perfusión periférica
2,75 mg/dL), sodio inferior a 135 mEq/L. Si la (confusión, extremidad fría, debilidad, sudoración,
terapia férrica intravenosa está disponible y está etc.) tras tratamiento inicial en urgencias.
indicada, quizás la anemia grave sin otras altera • Enfermedad valvular o síncope.
ciones analíticas pueda ser criterio de admisión en • Arritmias con inestabilidad hemodinámica, infarto
la UO. agudo de miocardio, shock cardiogénico, tapona
• Anasarca. miento cardíaco, cor pulmonale agudo o edema
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agudo de pulmón con mala respuesta al tratamiento Las intervenciones potenciales en la UO serían:
instaurado (indicaciones todas ellas de ingreso en • Observar la respuesta al tratamiento como se detalla
una UCI). más adelante.
• Realizar electrocardiogramas de serie y marcadores
cardíacos (troponinas o CK y CK-MB): 3 y 6 horas
Objetivos y enfoque desde el la primera determinación en urgencias.
diagnóstico-terapéutico en la UO • Repetir la determinación de troponina sérica, BNP/
NT-proBNP, urea, creatinina, electrólitos séricos
Hasta la mitad de pacientes que consultan a urgencias cada 6 horas, o según indicación.261-263
con insuficiencia cardíaca son de bajo riesgo y pueden • Realizar ecocardiografía, si no se dispone de una
ser manejados finalmente de modo ambulatorio des reciente (último año), e interconsulta con el servi
pués del tratamiento en urgencias, pero requieren para cio de cardiología (si indicado).234,235
ello una breve estancia en una UO. El manejo en esta se
ha mostrado coste-efectiva, reduce el número de revi
sitas a urgencias (hasta un 56%), de ingresos en UCI, Estrategia terapéutica en la UO
de reingresos a los 30 y 90 días, y la mortalidad; sin
embargo, sin diferencia en los resultados frente a aque Las medidas terapéuticas básicas son oxigenotera
llos pacientes que fueron manejados solo en urgencias pia controlada mediante pulsioximetría (continua o
sin la participación de una UO.218,242,244,246-253 cada 4 horas), la administración de diuréticos por vía
La observación es una estrategia alternativa a la intravenosa (la dosis debe ser igual o mayor que la
hospitalización de pacientes con insuficiencia car dosis domiciliaria que venía recibiendo), IECA, vaso
díaca congestiva, que tienen una alta probabilidad dilatadores (nitroglicerina por vía intravenosa),264 y
de tratamiento exitoso por una baja gravedad de la en algunos casos fármacos intotrópicos. La perfusión
enfermedad, lo que resulta en ahorros de costes.254-257 continua de diuréticos de asa (0,05-0,1 mg/kg/h)
Los objetivos de la estancia del paciente en la UO no ha demostrado mayores ventajas respecto al alivio
son: de síntomas, preservación de la función renal, o inci
• Identificar los factores precipitantes de la descom dencia de hipopotasemia que la clásica administración
pensación aguda. en bolos intravenosa.265-268
• Identificar el tipo y gravedad de la insuficiencia En la tabla 5.24 se reflejan los principales fárma
cardíaca (sistólica o diastólica). cos utilizados en el tratamiento de la IC. Los fármacos
• Reducir la sobrecarga de volumen. a evitar en la IC269 pueden observarse al pie de la
• Corregir los disturbios electrolíticos y vigilar la tabla 5.24.
función renal. En la mayoría de los pacientes con descompensa
• Optimizar o reajustar el tratamiento de base. ción aguda de IC crónica la causa de la exacerbación
• Realizar recomendaciones educativas. es prevenible, como el incumplimiento terapéutico
o dietético, la hipertensión arterial, o las infecciones
sistémicas. Si se evita o corrije, disminuye la tasa de
Estrategia diagnóstica en la UO reingreso hospitalario y la mortalidad.270
La morfina, ampliamente utilizada en la ICA
La identificación de factores precipitantes (isquemia, descompensada con edema agudo de pulmón por
infección, arritmias), la valoración de la situación su efecto venodilatador, disminuyendo el retorno
hemodinámica (hipotensión arterial, hipoxia, y perfu venoso y la presión de la aurícula izquierda, aunque
sión periférica) y la valoración y corrección de las mejora los síntomas, ha demostrado un aumento de
condiciones contribuyentes (insuficiencia renal, hipo la frecuencia de necesidad de ventilación mecánica,
natremia, EPOC, diabetes) a la descompensación car de estancia prolongada, de ingresos en UCI, y de la
díaca, son elementos básicos.258 mortalidad (estudio ADHERE y otros).271-274. Aun
La monitorización electrocardiográfica continua se que estos estudios son retrospectivos y no existen
realiza debido a que hasta el 30% de los pacientes con ensayos clínicos aleatorizados amplios que demues
ICC tienen arritmias.244 tren su efectividad y seguridad, la utilización de la
La fracción de eyección es el parámetro de mayor morfina en este proceso es objeto de controversia en
valor para definir el tipo de insuficiencia cardíaca (sis la actualidad.275,276
tólica/diastólica), y elaborar la estrategia terapéutica El edema agudo de pulmón es una situación clíni
del paciente.258-260 ca de admisión frecuente en la UO216 para aquellos
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pacientes en los que la IC ya es conocida y no tienen del paciente y la estabilidad de las constantes vita
criterios de ingreso en una UCI por la importante les (presión arterial sistólica superior a 90 mmHg,
comorbilidad asociada. La intensidad de este cuadro frecuencia cardíaca inferior a 100 lpm), así como la
hace que difícilmente el paciente pueda recuperarse desaparición de los crepitantes, la disminución de
en menos de 24 horas para poder ser dado de alta a su la presión venosa central y la pérdida de peso del
domicilio tras este período, por lo que esta estrategia paciente. La normalización de los biomarcadores
observacional probablemente no sea eficiente, aunque cardíacos (BNP/NT-proBNP), de los electrolitos
sí efectiva respecto al ingreso en una planta general plasmáticos y la resolución de la anemia grave (en caso
de hospitalización. de presentarlos) son también predictores de buena
El tolvaptán se ha utilizado con éxito en pacientes evolución.
con IC con hiponatremia.277 Así, el paciente candidato al alta domiciliaria tiene
En pacientes con insuficiencia cardíaca (NYHA que cumplir los siguientes criterios:
clase II y III) y deficiencia de hierro (ferritina por • Mejora subjetiva: sin dolor torácico, ortopnea o
debajo de 100 ng/mL o de 100 a 300 ng/mL, si disnea de esfuerzo superior al basal.
la saturación de transferrina es menor del 20%) el • Aceptables signos vitales (SapO2 en cifras habitua
reemplazo de hierro por vía intravenosa puede ser les o por encima del 94%, frecuencia respitaroria
razonable para mejorar el estado funcional y la calidad inferior a 20 rpm, frecuencia cardíaca menor de
de vida.249 En pacientes con insuficiencia cardíaca 100 mmHg, PAS mayor de 100 mmHg o similar a
aguda y anemia no deben utilizarse agentes estimu basal).
lantes de eritropoyetina para mejorar la morbilidad y • ECG sin patología aguda y marcadores cardíacos
la mortalidad, pues no consiguen estos objetivos. seriados negativos, electrolitos normales, ecografía
El objetivo respecto a la hipertensión arterial en sin hallazgos indicativos de ingreso.
la IC es obtener una PAS inferior a 130/80 mmHg. • Lista de control de alta de la medicación conciliada:
IECA, bloqueante β.
Controles de enfermería • Medidas educativas sobre la dieta y tabaquismo
realizadas.
• Monitorización cardíaca, diuresis horaria, estricto
• Posibilidad de seguimiento clínico estrecho en el
balance de entrada frente a salida de líquidos, pul
ámbito de la atención primaria.
sioximetría.
• Control de la presión arterial, la frecuencia cardíaca,
la frecuencia respiratoria y la SapO2 cada 4 horas. Criterios de ingreso
• Medición del peso a la llegada.
Entre los criterios para el ingreso hospitalario del
paciente para continuar con la terapia de la insufi
ciencia cardíaca figuran los siguientes:
Decisión de ingreso y alta • No desaparición de la sintomatología a pesar de un
tratamiento adecuado (hipoxia persistente, esterto
La decisión de ingreso en el hospital o alta al domicilio
res, disnea).
en pacientes con insuficiencia cardíaca debe realizar
• Presencia de arritmias cardíacas sintomáticas.
se de forma individualiza dada la situación basal del
• Deterioro de la función renal (respecto a la basal
paciente y la presencia de comorbilidades frecuentes
del paciente).
en estos pacientes.
• Alteración electrolítica o anemia grave no corregidas
completamente durante el período de observación.
Criterios de alta a domicilio • Inestabilidad hemodinámica.
Los pacientes pueden ser dados de alta cuando sus • Evidencia de enfermedad coronaria aguda (SCA):
síntomas están controlados adecuadamente, todas clínicos, electrocardiográficos o por positividad de
las causas reversibles de morbilidad son tratadas o biomarcadores cardíacos coronarios.
estabilizadas, y se ha organizado un adecuado soporte • Fracaso en la obtención de diuresis adecuada (más
ambulatorio y asegurado el seguimiento. de 1 litro).
Son patrones o criterios habitualmente maneja • Fracaso en el soporte domiciliario (problemas
dos278 de buena evolución la obtención de una ade sociales).
cuada diuresis (más de 1 litro, diuresis mantenida • Juicio clínico del facultativo responsable.
de al menos 30 mL/h o 0,5 mL/kg/h), el retor Storrow y Albert255,256 demostraron que los pacien
no sintomático del paciente a su situación basal, la tes que ingresaron en una UO por IC tuvieron poste
ausencia o desaparición de arritmias no habituales riormente una disminución de la estancia hospitalaria
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de casi 1 día menos que pacientes de características celulitis, insuficiencia venosa crónica, o trauma en la
similares que ingresaron directamente en el hospital. extremidad.282 Aunque en la literatura se han descrito
múltiples signos clínicos para el diagnóstico de la TVP,
carecen de suficiente precisión diagnóstica, ya que es
Recomendaciones al alta solo del 50%.283-285
Clásicamente, los pacientes con sospecha de TVP se
• Dieta (menos de 1.500 mg/día de sal).279 han hospitalizado al no disponerse de pruebas diag
• Planificación del esquema de tratamiento (v. nósticas en el servicio de urgencias, y los servicios de
tabla 5.24). En la insuficiencia cardíaca, la aso radiología no contemplaban la realización de pruebas
ciación de espironolactona e IECA o ARA-II ha de imagen urgentes para esta sospecha diagnóstica; o
demostrado una disminución de la mortalidad y bien una vez confirmado el diagnóstico se ingresaba
de los ingresos hospitalarios. para realizar el tratamiento definitivo basado en la
• Conciliación de medicación. anticoagulación del paciente.
• Educación sobre reconocimiento de síntomas y Las nuevas modalidades de investigación y trata
signos de descompensación (por ejemplo, edemas, miento han permitido el manejo ambulatorio del
ganacia de peso). paciente con TVP, con menor coste que con la hos
• Asegurar la continuidad asistencial en atención pitalización. Existen nuevas pruebas de investigación
primaria. menos invasivas y nuevos fármacos anticoagulantes
• Educación específica del proceso de IC, medidas (ACO-D) que no requieren una monitorización tan
para dejar de fumar, sobre los signos de alerta de rigurosa de los perfiles de coagulación como los clá
la descompensación (disnea, ganancia de peso) y me sicos anticoagulantes antivitamina K.286
didas dietéticas (reducción de sal a 1.500 mg/día) El diagnóstico clínico se ha estandarizado con la
que disminuyen la tasa de reingreso.275,280,281 aparición de escalas de estratificación del riesgo, sien
do la más conocida la escala de Wells.286 Esta escala
basada en 10 variables, asigna puntuación a cada
Trombosis venosa profunda una de ellas para generar una probabilidad pretest
La trombosis venosa profunda (TVP) forma parte, de TVP (tabla 5.25). Esta probabilidad nos orientará
junto con el tromboembolismo pulmonar (TEP) y hacia la estrategia diagnóstica a seguir: solicitud
la tromboflebitis superficial (TVS), de la denomina de un dímero-D, ecografía de compresión proximal,
da enfermedad tromboembólica (ETE).282 Su inciden o ecografía con doppler color. Pruebas clásicas como
cia se incrementa con la edad (mayor de 65 años), la la flebografía son en la actualidad poco utilizadas.
inmovilización, la cirugía (por ejemplo, por fractura Así, pacientes con baja probabilidad pretest deben
de cadera o prótesis de rodilla). Otros factores de ser sometidos o bien a un dímero-D, o a una ecografía
riesgo son la obesidad, las fracturas, los contracepti por compresión proximal. Si son negativos no se debe
vos hormonales, diversos procesos hematológicos, el continuar con más pruebas complementarias. Si, en
ACV, la parálisis de miembros o el cáncer, entre otros. cambio, alguno de ellos es positivo se debe realizar
Aunque la TVS es una entidad distinta a la TVP una ecografía completa de la extremidad. Si la pro
tiene un riesgo inherente de TVP del 6,8 al 40%,282 babilidad pretest es alta, entonces esta última prueba
por lo que debe incluirse en la ETE. La complicación es la indicada inicialmente.
más temida de la TVP es el TEP. Aunque el síndrome La ultrasonografía por compresión venosa es en la
posflebítico en caso de TVP crónica es una compli actualidad fácilmente accesible en urgencias.288,289
cación local, no vital, pero bastante incapacitante. Es sensible y específica para el diagnóstico de TVP
proximal (femoropoplítea). Cuando se compara la
ecografía de compresión repetida con la pletismografía
Atención inicial de impedancia, la ecografía de compresión es superior
en urgencias y limitaciones en la detección de TVP.289 Se ha demostrado que es
un método seguro para el diagnóstico de la TVP. La
La función del servicio de urgencias es diagnosticar el determinación del dímero-D es un complemento útil
proceso e iniciar el tratamiento en caso de confirmarse de la ecografía de compresión y juntos han mejorado
la TVP. la precisión diagnóstica de la TVP.290 Ante una pro
Clínicamente la TVP se manifiesta por dolor en la babilidad obtenida con la escala de Wells menor de
extremidad, hipersensibilidad, eritema y edema en 2 puntos, la normalidad de las concentraciones
la pantorrilla. Debe realizarse el diagnóstico diferen de dímero-D permite excluir la TVP sin necesidad de
cial con distensión o desgarro muscular, linfangitis, prueba de imagen. Si la puntuación obtenida es de 2
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Tabla 5.25. Escala de puntuación de Wells para predicción clínica pretest de trombosis venosa profunda
Características clínicas Puntuación
Cáncer activo (tratamiento en los últimos 6 meses o en tratamiento paliativo) 1
Parálisis, paresia o inmovilización reciente de miembros inferiores 1
Encamamiento ≥ 3 días o cirugía con anestesia general 1
Hinchazón de toda la pierna 1
Hinchazón de la pantorrilla ≥ 3 cm respecto a la pierna asintomática 1
Edema con fóvea en la pierna sintomática 1
Venas superficiales colaterales (no varicosas) 1
Diagnóstico alternativo al menos tan probable como trombosis venosa profunda −2
Interpretación
Estratificación original (3 niveles de riesgo): Estratificación en 2 niveles de riesgo:
1. Riesgo bajo: ≤ 0 puntos 1. Riesgo bajo: < 2 puntos
2. Riesgo moderado: 1-2 puntos 2. Riesgo intermedio-alto: ≥ 2 puntos
3. Riesgo alto: ≥ 3 puntos
o más puntos, debe realizarse la ecografía. Si esta es venosa por compresión es negativa, debería repetirse
negativa se excluye TVP, y si es positiva, se inicia el a la semana.282
tratamiento anticoagulante.290 Los objetivos principales del tratamiento de la TVP
Las concentraciones séricas de dímero-D se son prevenir la embolia pulmonar, reducir la morbi
incrementan con la edad. El límite superior de la lidad, y prevenir o minimizar el riesgo de desarrollar
normalidad es la resultante de multiplicar la edad en síndrome posflebítico.
años por 10 µg/L.291,292 Se ha comprobado que los Tradicionalmente, la anticoagulación con hepari
pacientes con coágulos proximales presentan niveles na no fraccionada se ha administrado por infusión
más altos de dímero-D que los pacientes con coágulos intravenosa continua durante 5 a 7 días mientras
distales de las extremidades. Sin embargo, los niveles se hacía efectiva la anticoagulación oral.290,294 Los
de dímero-D no se pueden utilizar para discriminar metaanálisis de ensayos aleatorizados de heparina no
entre pacientes con TVP distal frente a proximal.293 fraccionada (HNF) y heparina de bajo peso molecular
Si en la escala de Wells (dicotómica) (v. tabla 5.25) (HBPM) mostraron resultados de no inferioridad,
el paciente tiene un riesgo bajo de TVP, y el dímero-D con menor tasa de sangrado por parte de los pacien
es negativo, el diagnóstico de TVP será excluido. Si tes en tratamiento con HBPM.295-297 La respuesta
el dímero-D está elevado o si la probabilidad pretest anticoagulante al tratamiento con HNF varía nota
de TVP es intermedia o alta según la escala de riesgo blemente entre los pacientes y, por lo tanto, la dosis
utilizada, es preciso realizar una ecografía venosa para debe controlarse mediante test de coagulación. 290
confirmar la TVP. En la versión de tres categorías de Con la HBPM los pacientes ven reducida un 67% el
esta escala Wells, ante una probabilidad baja (0 puntos tiempo de estancia en el hospital frente a los con la
o menos) debería realizarse dímero-D o ecografía pauta de HNF, y tienen una mayor actividad física y
venosa proximal. Si la probabilidad es moderada (1-2 más precoz reinserción sociolaboral.295
puntos en la escala de Wells), la determinacion de La incorporación en el arsenal terapéutico de los
dímero-D, ecografía venosa, o ecografía venosa com ACO-D ha mejorado la seguridad terapéutica de estos
pleta de toda la extremidad son las alternativas posi pacientes, ya que no requieren monitorización, son
bles. Ante un riesgo bajo o moderado, la negatividad preparados por vía oral, y se asocian a menor tasa de
del dímero-D excluye el diagnóstico; mientras que sangrado incluyendo hemorragia intracraneal que
un resultado positivo, obliga a la ecografía venosa por la asociación de enoxaparina y dicumarínicos como
compresión. En pacientes de alto riesgo (puntuación warfarina o acenocumarol (tabla 5.26).298,299
en la escala de Wells mayor de 2 puntos), el dímero-D Otra opción de tratamiento es utilizar un dicumaríni
no debería ser utilizado sino directamente realizar co como el acenocumarol, con una terapia puente con
ecografía venosa por compresión o preferiblemen una heparina de bajo peso molecular (la enoxaparina
te ecografía con doppler de toda la extremidad. Si en o similar), y continuar posteriormente con el dicuma
pacientes con riesgo moderado o alto, la ecografía rínico. La terapia puente con heparina no fraccionada,
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Tabla 5.26. Nuevos anticoagulantes orales y heparinas utilizadas en el tratamiento de la trombosis venosa profunda
Nuevos Pretratamiento antes de
anticoagulantes Dosis (oral) iniciar estos fármacos Observaciones
Apixabán 10 mg/12 h durante 7 días. Después, 5 mg/12 h Ninguno Evitar si aclaramiento de
Si insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina < 15 mL/min
creatinina 30-49 mL/min) o grave (< 30 mL/min) la
dosis será de 2,5 mg/12 h
Edoxabán 60 mg/24 h Anticoagulación parenteral No se recomienda en
Reducir dosis a 30 mg/24 h en pacientes con riesgo de durante 5-10 días pacientes con aclaramiento de
sangrado, o insuficiencia renal moderada o grave creatinina < 15 mL/min o con
menos de 60 kg de peso
Rivaroxabán 15 mg/2 h durante 21 días. Después 20 mg/24 h Ninguno Evitar si aclaramiento de
Si insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina < 15 mL/min
creatinina 30-49 mL/min) o grave (< 30 mL/min) la Debe tomarse con alimento
dosis será de 15 mg/24 h
Dabigatrán 150 mg/12 h Anticoagulación parenteral Contraindicada en insuficiencia
Si insuficiencia renal moderada (30-49 mL/min), la dosis durante 5-10 días renal grave (aclaramiento de
será de 110 mg/12 h creatinina < 30 mL/min)
Heparina de bajo peso molecular Dosis (subcutánea) Observaciones
Dalteparina 100 UI/kg/12 h o 200 UI/kg/24 h Ajustar si aclaramiento de creatinina < 30 mL/min
Enoxaparina 1 mg/kg/12 h o 1,5 mg/kg/24 h Si aclaramiento de creatinina < 30 mL/min, reducir dosis a 1 mg/kg/24 h
Tinzaparina 175 UI/kg/24 h Evitar si aclaramiento de creatinina < 30 mL/min
Fondaparinux Dosis (subcutánea) Observaciones
Fondaparinux Peso < 50 kg: 5 mg/24 h Reajustar dosis en pacientes con aclaramiento de creatinina
Peso 50-100 kg: 7,5 mg/24 h < 30 mL/min
Peso > 100 kg: 10 mg/24 h
que requiere la vía intravenosa está en desuso, dado • Sospecha de TVP con ecografía doppler aún no
que requiere mayor control, necesidad de mantener disponible.
una vía intravenosa, y mayor tasa de hemorragia.282 • Estabilidad hemodinámica y SapO2 de al menos
Si no está disponible la ecografía, el paciente puede 95% con oxígeno suplementario.
ser anticoagulado a corto plazo con una dosis de HBPM • Sin evidencia de TEP significativo (ecocardiografía
(enoxaparina, 1 mg/kg dos veces al día; o 1,5 mg/Kg con ventrículo derecho normal).
una vez al día, esta opción salvo pacientes con desórdenes • Tiempo de protrombina normal, TTP, serie roja y
tromboembólicos complicados) o con un anticoagulante recuento de plaquetas, así como creatinina sérica
oral directo como la rivaroxabán en dosis de 15 mg por dentro del rango normal.
vía oral hasta que se pueda obtener la prueba de imagen. • Candidato para cualquier pauta de anticoagulación
Las limitaciones del área de urgencias en el manejo oral en domicilio (sin contraindicaciones y con posi
con sospecha clínica de TVP recaen en la necesidad de bilidad de adherencia al tratamiento).

esperar el resultado de la determinación del dímero-D • Sin presencia de criterios de exclusión.
y la realización de pruebas de imagen, que pueden
no estar disponibles a tiempo real en el servicio de
urgencias. En estos casos el proceso diagnóstico puede Criterios de exclusión
completarse en la UO y de confirmarse el diagnóstico
iniciar la terapia anticoagulante, fundamentalmente si el Cualquiera de los siguientes criterios excluye al
paciente va a ser candidato a tratamiento ambulatorio. paciente de ser admitido en una UO:
• Alta probabilidad de embolia pulmonar de elevado
riesgo: hipoxia, disnea de reposo.
Criterios de admisión a la UO • Estado de hipercoagulabilidad o trastorno hemorrá
gico conocidos.
El paciente debe cumplir los siguientes criterios: • Alto riesgo de complicaciones hemorrágicas,
• TVP confirmada. por ejemplo, hemorragia gastrointestinal activa,
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cirugía mayor o trauma en últimas 2 semanas, la estrategia diagnóstica en función de la probabilidad

hemorragia intracraneal reciente, lesión reciente pretest obtenida con la escala de Wells.
en la cabeza o tumor o malformación auriculoven No se recomienda el tratamiento ambulatorio de
tricular. una TVP si el paciente ha demostrado o hay sospecha
• Criterio social: incapaz de cuidar de sí mismo o de embolia pulmonar concomitante, comorbilidades
de seguimiento, incapaz de obtener medicación de significativas, TVP iliofemoral extensa, sangrado acti
forma ambulatoria, incapaz de seguimiento para la vo, insuficiencia renal, o se prevé mal cumplimiento
administración de anticoagulantes orales para pa terapéutico.302
cientes ambulatorios.
• Condiciones clínicas: embarazo, válvula cardíaca
protésica, IRC en hemodiálisis, obesidad mórbida Estrategia diagnóstica en la UO
(más de 150 kg).
• Hipertensión arterial no controlada tras tratamiento Incluye:
inicial en urgencias: PAS mayor de 200 mmHg, • Valorar el resultado de la determinación de díme
PAD mayor de 110 mmHg. ro-D.
• Antecedentes de alergia a ACO-D, heparina (o trom • Prueba de imagen diagnóstica de las vías venosas,
bopenia por heparina). si no se ha realizado en el servicio de urgencias.
• Antecedentes de abuso continuo de alcohol o dro • Valorar signos clínicos de TEP.
gas (por seguridad de la anticoagulación). • Es importante, antes de iniciar cualquier tratamien
• Incapacidad de administrar la enoxaparina o la to anticogulante, realizar test de hipercoagulabili
warfarina, o tomar ACO-D después del alta. dad para descartar hemocoagulopatías hereditarias.
• Incapacidad de seguimiento para la monitorización
de laboratorio (es mínimo para los ACO-D).
• Anemia grave o no explicada. Estrategia terapéutica en la UO
• Recuento plaquetario inferior a 100.000/mm3.
• Antecedentes de enfermedad hepática grave, bilirru Una vez confirmado el diagnóstico, el tratamiento anti
bina superior a 2,4. coagulante puede hacerse con las siguientes pautas:295
• Portador de válvula cardíaca mecánica protésica • Un anticoagulante oral directo (el apixabán o el
(la heparina o los dicumarínicos son el tratamiento rivaroxabán) con dosis de carga.
indicado), salvo protocolización específica con el • Heparina de bajo peso molecular con un dicuma
servicio de hematología. rínico. En este caso hay que controlar el TP y el
• Antecedentes de hemorragia digestiva o diagnóstico INR hasta que se consiga un INR entre 2 y 3. Ello
reciente de enfermedad de úlcera péptica (1 mes), requiere unos 5 días de terapia combinada. Pos
u otro trastorno hemorrágico. teriormente el dicumarínico debe ser continuado
• Antecedentes de un accidente cerebrovascular un mínimo de 3 meses si no hay causa procoagu
reciente, dentro de las 6 semanas. lante que justifique su continuidad.
• Historial de hemorragia intracraneal o aneurisma o • Heparina de bajo peso molecular durante 5 días,
malformación arteriovenosa. seguido de un anticoagulante oral directo (dabiga
• Antecedentes de desarrollo de TVP durante el trán o edoxabán).
tratamiento con anticoagulación adecuada. • Heparina de bajo peso molecular solo para pacien
• Insuficiencia renal significativa. tes oncológicos. Aunque ya hay datos favorables de
• Pacientes con comorbilidades múltiples y casos los ACO-D para este subgrupo de pacientes en la
complejos. enfermedad tromboembólica.
• Incapacidad para controlar el dolor a pesar de tra Los distintos fármacos anticoagulantes y sus dosis
tamiento analgésico correcto. se muestran en la tabla 5.26.
Además del inicio del tratamiento anticoagulante,
las medidas terapéuticas generales son:
Objetivos y enfoque • Reposo con miembro elevado.
diagnóstico-terapéutico en la UO • Dieta según comorbilidades del paciente (diabética,
hiposódica, etc.).
El papel de la UO en el manejo de los pacientes con • Canalización de vía venosa periférica y sueroterapia
sospecha de TVP es confirmar el diagnóstico e iniciar apropiada (requerimientos basales) si el paciente se
la terapia anticoagulante.290,300-302 Ya se ha referido mantiene en dieta absoluta.
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• Analgésicos, como el paracetamol (1 g/6 h por vía Recomendaciones al alta
oral), o tramadol (50 mg/8 h por vía oral). En caso
necesario puede utilizarse la vía parenteral. Las recomendaciones al alta que deben darse al
• Antiinflamatorios no esteroideos (diclofenaco, paciente son:
naproxeno, dexketoprofeno), que deben evitarse • Aplicación de vendaje elástico de compresión gra
en pacientes con antecedentes cardiovasculares, y dual en miembro.
con patología digestiva péptica. • Deambulación precoz del paciente.
La anticoagulación no está indicada en pacientes • Elevación de miembros inferiores mientras esté el
con TVP distal por su baja recurrencia y capacidad paciente en reposo.
de embolización.303 La TV superficial de miembros • Explicar pauta de medicación (dicumarínicos,
inferiores debe ser tratada con fondaparinux por vía heparinas, ACO-D, analgésicos) y posibles efectos
subcutánea 2,5 mg/24 h durante 45 días.304 secundarios (sangrado). Conciliación de medica
ción si el paciente venía recibiendo alguna.
Controles de enfermería • Explicar síntomas de alerta por los que deberá
• Mantener miembro afecto en posición que facilite volver al servicio de urgencias (complicaciones de
el retorno venoso. la TVP, disnea, dolor torácico).
• Control de la presión arterial, la frecuencia cardíaca, • Hacer que el paciente se administre a sí mismo la
la frecuencia respiratoria y la SapO2 cada 4 horas. primera inyección de heparina subcutánea antes del
• Valoración y reevaluación de la escala del dolor. alta o, alternativamente practique con inyección
• Valoración de signos clínicos de TEP. salina, si es la opción terapéutica seleccionada.
Tromboembolismo pulmonar
Decisión de ingreso o alta
El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una compli
La decisión de ingreso y alta del paciente depende de cación natural de la TVP. Representa la tercera causa
una serie de criterios. de morbimortalidad cardiovascular, tras la isquemia
miocárdica y el ictus. La mayor parte de pacientes
Criterios de alta a domicilio (70%) tendrán una TVP en las extremidades infe
riores, más frecuentemente en las venas proximales
Puede ser dado de alta aquel paciente que reúna los
(75% de casos). Se estima que en torno a un 10% de
siguientes criterios:290,301
pacientes, el TEP se manifiesta como muerte súbita
• Signos vitales estables, sin evidencia clínica de TEP
o mueren en la primera hora desde el inicio de la
de alto riesgo.
sintomatología.305
• Dolor controlado.
Por lo general, los pacientes con TEP no se han
• TVP no complicada (sin eventos tromboembólicos
considerado candidatos apropiados para la UO, y
o hemorrágicos).
clásicamente, se les ha ingresado directamente en el
• Atención domiciliaria o asistencia adecuada disponible.
servicio correspondiente del hospital.305 Por otra par
• Seguimiento ambulatorio dentro de 1-2 días para la
te, hasta la mitad de pacientes con TVP sin síntomas
prueba y evaluación de INR (en caso de tratamiento
de TEP tendrán una TC de ventilación-perfusión
con los dicumarínicos).

con alta probabilidad de TEP, no confirmada pos
teriormente, que causarán ingreso directamente en
Criterios de ingreso hospitalario
el hospital con los consiguientes costes.
Cualquiera de los siguientes criterios es indicación de Sin embargo, con la aparición de escalas de estra
ingreso hospitalario: tificación del riesgo de estos pacientes, similares a
• Identificación de TVP o TEP de alto riesgo. la existentes para pacientes con dolor torácico o el
• TVP complicada (flegmasía cerúlea dolens). paciente con síncope, ha surgido la idea del manejo
• Constantes vitales inestables. de pacientes con TEP de bajo riesgo, hemodinámi
• Problemas de sangrado tras anticoagulación. camente estables, y no hipóxicos en un entorno no
• Imposibilidad de realizar tratamiento domiciliario hospitalario, específicamente la UO, o incluso como
y seguimiento clínico. pacientes ambulatorios.306
• Criterio médico por causas justificadas. Por ejem El uso de parámetros clínicos que incluyan signos
plo, identificación de descompensación o reagudi vitales con determinación de la SapO2 mediante oxime
zación de comorbilidad. tría de pulso, de escalas de predicción clínica, así como
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de pruebas de laboratorio como la determinación de • Bloqueo de rama derecha completo o incompleto,

BNP o las troponinas cardíacas; y de imagen como la puede ser transitorio.
angiografía por tomografía computarizada helicoidal • Patrón de McGinn y White. Aparición de una onda
multicorte torácica con contraste, la ecocardiografía S en D I, una onda Q patológica en D III, y una
para documentar la normalidad o no de la función onda T invertida en D III (patrón S 1, Q3, T3).
ventricular derecha normal y la existencia de dis Aparece en casos importantes de tromboembolia
función miocárdica aguda, o de otras exploraciones, pulmonar, por lo que su ausencia no descarta este
nos permiten estratificar a estos pacientes, e iniciar el diagnóstico.
tratamiento.307-309 • Inversión de la onda T en precordiales derechas
(V1, V2, V3 y V4) como consecuencia de la sobre
carga del ventrículo derecho.
Atención inicial • Desplazamiento a la izquierda del período de tran
en urgencias y limitaciones sición del complejo QRS, y aparece un patrón QR
en V1 y V2.
El TEP se manifiesta por disnea aguda, dolor pleutítico • Taquicardia sinusal (es el hallazgo más frecuente
y hemoptisis. Puede manifestarse con inestabilidad en el ECG). También pueden aparecer arritmias,
hemodinámica como tres diferentes presentaciones: como el flúter y la fibrilación auricular, y taquicardia
paro cardíaco, shock obstructivo (hipotensión arterial supraventricular, entre otras.
o requerimiento de vasopresores a pesar de presiones La determinación por ELISA (enzyme-linked
de llenado normal y signos de hipoperfusión periférica immunosorbent assay) del dímero-D, un producto
[frialdad cutánea, confusión mental, oliguria]) e hipo de degradación de la fibrina, tiene un excelente valor
tensión arterial persistente; que implican una mayor predictivo negativo para descartar TEP ante valores
mortalidad y se categoriza como de alto riesgo. normales, pero su positividad no lo confirma (sensi
Las exploraciones complementarias de utilidad en bilidad del 98-100% y especificidad del 35-39%).310
urgencias son la radiografía de tórax, el ECG de 12 Existen otras circunstancias que lo elevan (infecciones,
derivaciones, la determinación del dímero-D,310 y la inflamaciones diversas, cáncer, cirugía, embarazo,
pulsioximetría (no practicar gasometría sistemática traumatismos, ictus, enfermedad arterial periférica, y
mente, sobre todo si se va a realizar fibrinólisis). La la cardiopatía isquémica, entre otras). Los valores de
elevación de las troponinas cardíacas séricas se asocian referencia de normalidad del dímero-D son depen
a mayor riesgo de mortalidad. El incremento del lacta dientes de la edad, la carga trombótica, y el tiempo de
to sérico (≥ 2 mmol/L) predice complicaciones rela evolución del proceso. En episodios agudos y pacien
cionadas con el TEP. El diagnóstico de confirmación tes menores de 65 a 70 años se consideran normales
se realiza de elección por la angiografía por tomo valores inferiores a 500 ng/mL, en los mayores de
grafía computarizada helicoidal multicorte torácica 70 años, cifras inferiores a 1.000 ng/mL, y por encima
con contraste.311 Está contraindicada en insuficien de 80 años, no se considera su uso sistemático dado
cia renal grave y en personas alérgicas a contrastes que no ha demostrado ser coste-efectivo. En pacientes
yodados. La gammagrafía pulmonar de ventilación/ mayores de 50 años,306,312 con probabilidad baja o
perfusión se realiza cuando no es posible la angio-TC. media de TEP, se puede utilizar el valor del dímero-D
La angiografía por resonancia magnética es ligera ajustado por edad. Así:
mente superior a la angio-TC, y tiene la ventaja de • Para ensayos de alta sensibilidad que utilizan unida
no requerir contraste yodado. La ecocardiografía es des equivalentes de fibrina, el nivel de corte es la edad
la técnica de elección en el TEP con inestabilidad del paciente en años × 10 µg/L (o 10 ng/mL).
hemodinámica, denominada TEP inestable o TEP • Para ensayos de alta sensibilidad que utilizan uni
masivo.312,313 dades de dímero-D, el nivel de corte es la edad del
Los cambios electrocardiográficos se producen como paciente en años × 5 µg/L.
consecuencia de la dilatación aguda del ventrículo El dímero-D nunca debe utilizarse como test de
derecho que conlleva el aumento de la presión en la screening por sí solo, sin utilizar ninguna escala de pre
arteria pulmonar. Al dilatarse el ventrículo derecho, el dicción clínica.310,314,315 Los biomarcadores cardíacos,
ventrículo izquierdo rota hacia atrás (el vector medio como las troponinas cardíacas o el BNP no tienen
del complejo QRS se desplaza hacia atrás en el plano valor diagnóstico en el TEP aunque sí valor pronós
horizontal) dando lugar a alguna de estas situacio tico, sobre todo el BNP ya que su positivad indica
nes:189 mayor mortalidad y aporta una información muy útil
• Desplazamiento del eje eléctrico a la derecha. en pacientes con sospecha clínica intermedia o baja.
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Tabla 5.27. Escala de puntuación de Wells original y escala simplificada para predicción pretest de tromboembolismo
pulmonar
Escala de Wells original Escala simplificada
Criterios Puntuación Puntuación simplificada
Síntomas y signos clínicos de TVP (edema de miembro, con dolor a la palpación de las venas 3 1
profundas)
Antecedente de TVP o TEP 1,5 1
Otra alternativa diagnóstica es menos probable que TEP 3 1
Frecuencia cardíaca > 100 lpm 1,5 1
Cirugía reciente o inmovilización en las 4 semanas previas 1,5 1
Hemoptisis 1 1
Cáncer activo (en tratamiento o tratado en los últimos 6 meses, o en cuidados paliativos) 1 1
Probabilidad clínica
Poco probable ≤4 ≤1
Probable >4 >1
Probabilidad baja/intermedia/alta
Baja <2
Intermedia 2-6
Alta >6
TEP, tromboembolia pulmonar; TVP, trombosis venosa profunda.
Al abordar en urgencias un paciente con sos hipotensión arterial (PAS inferior a 90 mmHg) y
pecha de TEP, debe aplicarse una de las escalas de signos de hipoperfusión periférica es considerado de
predicción clínica validadas. Se han diseñado múl alto riesgo, y debe ingresar en la UCI y ser sometido
tiples escalas de puntuación, basadas en variables a trombólisis.
predictivas de mortalidad. Entre las más utilizadas • TEP de bajo riesgo, intermedio-bajo e intermedio-
por su simplicidad figuran la escala de Wells para alto. Todos ellos cursan con estabilidad hemodiná
el TEP (original y simplificada)316-318 (tabla 5.27), mica. Se aplica la escala PESI que según el resultado
la escala de Ginebra (revisada y simplificada) 319-324 nos diferenciará:
(tabla 5.28), la escala Pulmonary Embolism Severity – PESI menor de 85 puntos: TEP de bajo riesgo.
Index (PESI) y su versión simplicada (sPESI) 325 Si bien puede estar presente la disfunción del
(tablas 5.29 y 5.30), así como los criterios de Hestia ventrículo derecho y puede afectar la evolución
(tabla 5.31).306,326-329 temprana.312
Así, la aplicación de una de estas escalas permite – PESI mayor de 85 puntos: en este caso la deter
estratificar al paciente en uno de los siguientes gru minación de troponinas y BNP, y la existencia de
pos:325-329 dilatación o disfunción del ventrículo derecho

• De probabilidad alta (escala Wells de 7 o más puntos (VD) mediante ecocardiografía, permite estrati
o escala Ginebra de 11 o más puntos). Se requiere ficar los diferentes grupos de riesgo:
angio-TC de tórax para confirmar el diagnóstico. – Si BNP y troponinas normales: TEP de riesgo
• De probabilidad intermedia o baja (escala Wells intermedio-bajo.
inferior a 7 puntos o escala Ginebra inferior a 11 – Si BNP o troponinas elevadas: la normalidad
puntos). En este caso, si el dímero-D es normal del VD nos indicará TEP de riesgo intermedio-
se descartaría TEP, y si está elevado, habría que bajo, y su alteración (dilatación o disfunción)
realizar angio-TC para confirmarlo. TEP de riesgo intermedio-alto.
Una vez confirmado el TEP, se procede a estratificar Los pacientes con riesgo alto o intermedio-alto
el riesgo valorando la situación hemodinámica del deben ingresar en una UCI,330 mientras que los de
paciente, según el siguiente riesgo: riesgo bajo (que en algunos centros son enviados a
• TEP de alto riesgo. Inicialmente todo paciente su domicilio) y los de riesgo intermedio-bajo pueden
con TEP e inestabilidad hemodinámica, es decir, con ser subsidiarios de admisión en una UO.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 5.28. Escala de puntuación de Ginebra revisada y escala simplificada para la valoración del riesgo de TEP
(probabilidad pretest)
Escala de Ginebra revisada Escala de Ginebra simplificada
Criterios Puntuación Puntuación
Edad > 65 años 1 1
Antecedente de TVP o TEP 3 1
Cirugía (bajo anestesia general) o fractura (de extremidades inferiores) en el último mes 2 1
Cáncer activo (sea sólido o hematológico, activo o considerado curado hace menos de 1 año) 2 1
Dolor unilateral en pierna 3 1
Hemoptisis 2 1
Frecuencia cardíaca:
– 75-94 lpm 3 1
– ≥ 95 lpm 5 2
Dolor a la palpación en venas profundas del miembro inferior y edema unilateral 4 1
Probabilidad clínica
Poco probable ≤5 ≤2
Probable >5 ≥3
Probabilidad baja/intermedia/alta
Baja ≤3
Intermedia 4-10
Alta ≥ 11
TEP, tromboembolia pulmonar; TVP, trombosis venosa profunda.
Tabla 5.29. Escala de puntuación Pulmonary Embolism Recientemente el protocolo YEAR, diseñado para
Severity Index (PESI) simplificar el proceso diagnóstico en el paciente con
Variables predictivas Puntuación sospecha de TEP (v. tabla 5.30), ha demostrado
disminuir la estancia del paciente en urgencias y la
Edad Edad en años
necesidad de angio-TC. Así, este protocolo disminuyó
Sexo masculino +10
un 14% el requisito de esta exploración con la consi
Cáncer activo +30 guiente reducción de costes.309,331
Insuficiencia cardíaca +10 Los criterios de Hestia, ya mencionados (v. ta
Enfermedad pulmonar crónica +10 bla 5.31), también se han utilizado para seleccionar
FC > 110 lpm +20 al paciente con bajo riesgo de TEP, subsidiario de
PAS < 100 mmHg +30 tratamiento domiciliario.326-329
SpO2 < 90% +20 Desde el punto de vista terapéutico, todo paciente
con sospecha de TEP de riesgo bajo o intermedio-bajo
FR > 30 rpm +20
debe ser tratado mediante anticoagulación,332,333 bien
Temperatura < 36 °C +20 con heparina de bajo peso molecular (v. tabla 5.26) o
Estado mental alterado +60 uno de los nuevos anticoagulantes orales (v. tabla 5.26).
Clases de riesgoa (mortalidad Puntuación La TEP de riesgo intermedio alto puede ser tratada con
a 30 días del episodio) total heparina no fraccionada o trombólisis, y la de riesgo alto
PESI I (0-1,6%) ≤ 65 mediante trombólisis.334
PESI II (1,7-3,5%) 66-85 El proceso diagnóstico del paciente con sospecha
PESI III (3,2-7,1%) 86-105 de TEP requiere una permanencia en el área de
PESI IV (4-11,4%) 106-125
urgencias que puede ser prolongada por lo que la UO
ofrece una ubicación idónea donde pueda completarse
PESI V (10-24,5%) 125
a
dicho proceso. Además, para pacientes seleccionados,
Las clases de riesgo I y II son cosideradas de bajo riesgo.
FC, frecuencia cardíaca; FR, frecuencia respiratoria; PAS, presión arterial el manejo del paciente en la UO puede evitar hos
sistólica; SpO2, saturación periférica de oxígeno. pitalizaciones innecesarias.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 5.30. Escala de puntuación Pulmonary Embolism Severity Index simplificado (sPESI)
Variables predictivas Puntuación
Edad > 80 años 1
Comorbilidad cardiovascular 1
Historia de cáncer 1
FC ≥ 110 lpm 1
PAS < 100 mmHg 1
SpO2 < 90% 1
Clases de riesgo (mortalidad a 30 días del episodio) Puntuación total
Bajo riesgo 0
Alto riesgo ≥1
Valor de dímero-D y presencia de 3 ítems:
1. Signos clínicos de TVP
2. Hemoptisis
3. TEP como más probable diagnóstico
0 Ítems YEAR ≥ 1 Items YEAR
Dímero-D < 1.000 ng/mL Dímero-D ≥ 1.000 ng/mL Dímero-D < 500 ng/mL Dímero-D ≥ 500 ng/mL
TEP descartado Angio-TC indicada TEP descartado Angio-TC indicada
FC, frecuencia cardíaca; PAS, presión arterial sistólica; SpO2, saturación periférica de oxígeno; TAC, tomografía axial computarizada; TEP, tromboembolismo
pulmonar; TVP, trombosis venosa profunda.
Tabla 5.31. Criterios de Hestia para valorar si el paciente con TEP es de bajo riesgo
Criterios Descripción Respuesta
¿Hemodinámicamente inestable? Incluye los siguientes criterios: PAS > 100 mmHg con Sí No
FC > 100 lpm o situación que requiera ingreso en
una UCI
¿Trombólisis o embolectomía necesaria? Sí No
¿Alto riesgo de sangrado? Hemorragia digestiva en las últimas 2 semanas, ACV Sí No
reciente (menos de 4 semanas), intervención qurúrgica
reciente (menos de 2 semanas), discrasia sanguínea
o trombocitopenia (< 75.000 plaquetas (mL), HTA no
controlada (PAS > 180 mmHg o PAD > 110 mmHg)
¿Oxígeno suplementario para mantener SapO2 > 90% durante Sí No
más de 24 h?
¿TEP diagnosticado durante tratamiento anticoagulante? Sí No

¿Analgésicos intravenosos > 24 h? Sí No
¿Razón social o médica que requiera tratamiento en el hospital? Sí No
¿Aclaramiento de creatinina < 30 mL/min? Caculado mediante la fórmula de Cockroft-Gault Sí No
¿Deterioro hepático grave? Según juicio del clínico Sí No
¿Embarazada? Sí No
¿Historia documentada de trombocitopenia inducida por heparina? Sí No
Interpretación:
Si la respuesta a solo una cuestión es «Sí», el paciente no puede ser tratado en casa
ACV, accidente cerebrovascular; FC, frecuencia cardíaca; HTA, hipertensión arterial; PAD, presión arterial diastólica; PAS, presión arterial sistólica; SapO2, saturación
arterial periférica de oxígeno; TEP, tromboembolismo pulmonar; VCI, vena cava inferior.
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Criterios de admisión a la UO trombocitopenia o cualquier manifestación de san

grado (digestivo, vaginal, etc.). Finalmente, facilitar
El paciente puede ser candidato a la UO, si se cum la educación sanitaria del paciente o de la familia para,
plen los siguientes criterios: si está indicado, el posterior manejo ambulatorio.
• Estabilidad hemodinámica.
• Paciente con sospecha de TEP o TEP de bajo riesgo
(PESI de clase de riesgo I o II). Estrategia diagnóstica en la UO
• Pacientes subsidiario de tratamiento anticoagulante
ambulatorio. Un paciente con TEP de bajo o intermedio-bajo ries
go debe ser explorado mediante angio-TC torácica,
ecocardiografía, y ecografía doppler completa venosa
Criterios de exclusión de extremidades durante su estancia. Estas explora
ciones no están disponibles en todas las UO, pero
Debe ingresar en el hospital el paciente con alguno deberían estarlo si la unidad va a acoger a pacientes
de los siguientes criterios: con TVP y con TEP.
• Inestabilidad hemodinámica. La valoración de los criterios de Hestia permite
• Pacientes con PESI de clase de riesgo III, IV o V. evaluar si el paciente con TEP es de bajo riesgo y
• Pacientes no subsidiarios de tratamiento anticoagulan pudiera ser remitido a su domicilio.306,326-329
te ambulatorio (por ejemplo, con insuficiencia renal En la UO debe realizarse:
grave) u otras circunstancias que aconsejen la adminis • Estudio de coagulación previo al inicio del tra
tración de heparina no fraccionada (intravenosa). tamiento anticoagulante. Debe cursarse estudio
• Insuficiencia hepática grave. hematológico más completo para despistaje de
• Embarazo. procesos trombogénicos más frecuentes como resis
• Antecedentes documentados de trombocitopenia tencia a proteína C activada o factor V de Leiden, si
inducida por heparina (en caso de indicación de el paciente está tomando anticoagulantes, mutación
heparina). del gen G20210A de la protrombina, hiperhomo
• Insuficiencia renal moderada a grave. cistinemia, anticoagulante lúpico y anticuerpos
anticardiolipina.
• Determinación seriada de troponinas cardíacas, de
Objetivos y enfoque BNP y de lactato sérico.
diagnóstico-terapéutico en la UO • ECG de 12 derivaciones, si no se realizó en urgen
cias.
La UO puede ser un lugar idóneo para aquellos • Valoración de la radiografía de tórax y otras pruebas
pacientes con sospecha de TEP, o que presenten un de imagen realizadas.
TEP de bajo riesgo, o de riesgo intermedio-bajo. Los
pacientes con riesgo intermedio-alto deben ingresar
directamente en el hospital. Estrategia terapéutica en la UO
La estancia media del paciente hospitalizado por
TEP se cifra en unos 6 días. Incluso los pacientes de • Reposo absoluto en cama.
alto riesgo que son hospitalizados tienen una mor • Administración de oxígeno (cánula nasal o mascarilla).
talidad postalta no desdeñable que se cifra en torno • Pautar analgesia adecuada (paracetamol/metamizol
a un 3%. magnésico/tramadol, todos por vía intravenosa).
Aunque no existe suficiente evidencia, la UO se • Monitorización electrocardiográfica y de oximetría
ha mostrado útil335-338 para completar el proceso de pulso (SapO2).
diagnóstico, iniciar el tratamiento, y asegurar el segui • Medias de compresión en ambos MMII.
miento apropiado al alta con satisfacción del paciente. • Anticoagulación. Los nuevos anticoagulantes orales
Los objetivos de estancia de un paciente en la UO (ACO-D) no se han mostrado inferiores a la pauta
son confirmar la situación de bajo riesgo o interme de tratamiento con heparina de bajo peso molecular
dio-bajo para eventos adversos graves, monitorizar seguido de fármacos antivitamina K (dicumaríni
al paciente para detectar empeoramiento clínico cos), y sí han mostrado menores tasas de sangrado,
(aumento de la hipoxemia, de la sintomatología clí por lo que se prefieren en la actualidad.312,332-334 En
nica), e iniciar la anticoagulación, si no se ha iniciado pacientes sin inestabilidad hemodinámica, es prefe
en el área de urgencias. Además, vigilar posibles com rible heparina de bajo peso molecular o fondapari
plicaciones derivadas de esta como reacción alérgica, nux sobre la heparina no fraccionada.312
ERRNVPHGLFRVRUJ
El rivaroxabán y el apixabán no requieren la admi • No hay contraindicaciones para el uso ambulatorio
nistración de otro anticoagulante parenteral previo. de heparina de baja peso molecular o ACO-D.
En cambio, el edoxabán y el dabigatrán requieren • No hay otras comorbilidades que requieran hos
entre 5-10 días de tratamiento con una heparina de pitalización.
bajo peso molecular antes de iniciar la primera dosis • No hay necesidad de analgésicos parenterales por
de estos ACO-D.332-334 Los ACO-D deben evitarse dolor intenso.
en pacientes en tratamiento con el ketoconazol y • No hay alto riesgo de hemorragia mayor.
similares, con inhibidores de las proteasas (ritonavir) • No hay indicación de trombólisis o embolectomía.
y con antiepilépticos especialmente la fenitoína y la • Sin sangrado activo o alto riesgo de sangrado.
carbamazepina.335 • Se ha excluido el diagnóstico de TEP.
Si se elige un ACO antivitamina K como el ace • No hay ninguna razón médica o social para el tra
nocumarol, debe iniciarse conjuntamente con un tamiento en el hospital durante más de 24 horas.
anticoagulante parenteral durante un mínimo de 5 • No existe TVP que contraindique el tratamiento
días, al menos hasta que se consiga un INR de 2 o domiciliario.
superior durante al menos 24 horas. Estos pacientes • No hay probabilidad razonable de incumplimiento
por tanto requieren un seguimiento más estricto terapéutico.
cuando se proceda al alta desde la UO.
La anticoagulación de un paciente con TEP Criterios de ingreso
requiere un mínimo de 3 meses. Posteriormente, en
• Presencia de algún criterio de Hestia que contrain
pacientes con primer episodio de TEP secundaria a
dique el tratamiento ambulatorio.
un factor de riesgo mayor/transitorio/reversible se
• Evolución desfavorable del paciente durante la
discontinuará. Y se continuará tratamiento anticoagu
estancia en la UO.
lante de forma indefinida en pacientes que presentan
• Evidencia de algun criterio de exclusión de admi
trombosis venosa profunda recurrente no relacionada
sión a la UO.
con un factor de riesgo mayor transitorio/reversible
y en pacientes con síndrome de anticuerpos antifos
folipídicos.312 Recomendaciones al alta
Los pacientes con cáncer continuarían más allá de
estos 3 meses con una heparina de bajo peso molecu • Reposo relativo durante los siguientes 7-10 días.
lar.312, 332-334 Una nueva opción alternativa para estos • Pautar tratamiento anticoagulante prescrito, con
pacientes son los ACO-D (edoxabán o rivaroxabán), firmando que el paciente o los familiares lo han
excepto en pacientes con cáncer gastrointestinal debi entendido.
do al incremento de sangrado con estos fármacos.312 • Realizar la conciliación de la medicación. Evitar
fármacos que interactúan con el anticoagulante
Controles de enfermería elegido.
• Vigilar cada hora las constantes vitales (frecuencia • Utilizar medias de compresión en caso de TVP.345
cardíaca, frecuencia respiratoria, presión arterial, • Explicar síntomas de alarma por los que debería
SapO2). consultar con un servicio de urgencias (incremento
de la disnea, aumento de dolor torácico, hemopti
• Valoración horaria del dolor torácico, mediante

escala de valoración validada (escalas del dolor). sis, episodios sincopales, palpitaciones).
Decisión de ingreso o alta Crisis y emergencia

hipertensivas
La hipertensión arterial (HTA) en España entre la
una serie de criterios.339-344
población adulta tiene una alta prevalencia (42,6%).346
Incide más en los varones (49,9%) que en las mujeres
(37,1%), y la prevalencia es superior entre los pre
• Tras la estancia en la UO no debe haber ningún diabéticos (67,9%) y diabéticos (79,4%). El 37,4%
criterio de Hestia que se cumpla. de los hipertensos están sin diagnosticar, situación
• Presión arterial sistólica superior a 100 mmHg. que es más frecuente en los varones (43,3%) que
• Saturación de oxígeno del 92% o superior y sin en las mujeres (31,5%). El 88,3% de los hipertensos
necesidad de oxígeno suplementario. conocidos están en tratamiento. De ellos, solo el 30%
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tiene la presión arterial controlada, más en el caso de Tabla 5.33. Conceptos básicos de hipertensión arterial
las mujeres (24,9%) que en los varones (16%). Según para el ámbito de las urgencias
la Organización Mundial de la Salud, la HTA es res Concepto Características
ponsable de 7,1 millones de muertes al año en el Crisis hipertensiva Incremento agudo y severo de la
mundo, a pesar de ser una enfermedad tratable.347-349 PAS ≥ 180 mmHg o PAD ≥ 120 mmHg.
La HTA puede ser esencial o secundaria a un pro Puede ocurrir tanto en la urgencias como en
ceso etiológico (10% de casos). En muchos casos, la emergencia hipertensiva
el SUH es el lugar donde se detecta una HTA no Pseudocrisis – Elevación transitoria debido a estímulos
conocida por el paciente al haber cursado de forma hipertensiva externos (dolor, retención urinaria,
asintomática, como ocurre con frecuencia. Entre el ansiedad, estrés)
– HTA «de bata blanca»
25 y el 75% de pacientes con HTA detectada en el
– Defectos en técnica de medición de la PA
SUH siguen siendo hipertensos en el futuro. Otras
Urgencia Crisis hipertensiva en la que no hay
veces, ocasiona síntomas como cefalea, embotamien
hipertensiva evidencia de daño de órgano.a No requiere
to mental, mareos, disconfort torácico, disnea leve, - Asintomática una urgente reducción de las crifras
palpitaciones, o alteraciones visuales.350 - S intomática tensionales, que pueden ser reducida en las
En la actualidad la presión arterial normal y las (ansiedad, cefalea, horas o los días siguientes
categorías reconocidas de HTA se definen según se palpitaciones,
refleja en la tabla 5.32.349,350 epistaxis, disnea
leve)
En la tabla 5.33 se reflejan las definiciones básicas
para entender la HTA en el ámbito de urgencias. Emergencia Crisis hipertensiva asociada a daño
hipertensiva de órgano nuevo o progresivo. Es una
Mención especial merecen las pseudocrisis hiper emergencia que requiere reducción de las
tensivas o falsas crisis hipertensivas (v. tabla 5.33). cifras tensionales en minutos o horas
Habitualmente, cursan con cifras menores que las
Emergencia Cifras ≥ 160/110 mmHg de inicio agudo,
verdaderas crisis hipertensivas, ceden con el reposo, hipertensiva en el persistiendo más de 15 min. El daño
y la administración de un ansiolítico, su prevalencia es embarazo de órgano incluye preeclampsia grave,
del 24 al 42% de las crisis hipertensivas atendidas.351 eclampsia y síndrome HELLP (hemólisis,
Estos episodios, excepto los debidos a un error de enzimas hepáticas elevadas y trombopenia)
técnica de medición, deben someterse a seguimiento a Posibles daños de órgano asociado a la emergencia hipertensiva:
para descartar o confirmar una HTA. Cerebral: crisis convulsivas, accidente isquémico transitorio, infarto cerebral,
hemorrgia intraparenquimatosa o subaracnoidea, encefalopatía hipertensiva,
Las posibles causas de HTA secundaria son la leucoencefalopatía reversible posterior.
enfermedad renal (parenquimatosa o vascular), el Cardíaca: edema agudo de pulmón, insuficiencia cardíaca congestiva, síndrome
coronario agudo.
aldosteronismo primario, la apnea del sueño, y las Vasos sanguíneos: disección aórtica, anemia microangiopática hemolítica.
drogas o alcohol (cuadro 5.2). Otras causas menos Riñón: insuficiencia renal aguda.
frecuentes son el feocromocitoma y el paraganglio Retina: hemorragia renitiana, edema retiniano, papiledema.
Útero: eclampsia.
ma, el síndrome de Cushing, el hipotiroidismo y el PA, presión arterial; PAS, presión arterial sistólica; PAD, presión arterial
hipertiroidismo, y la coartación de aorta. diastólica.
No existe acuerdo sobre las cifras tensionales a Fuente: tomado de Suneja et al.352
partir de las cuales debe iniciarse el tratamiento far
macológico en la HTA. En el VIII Informe del Joint farmacológico en pacientes de 60 años o mayores
National Committee (JNC8) de la American Medical cuando la PAS sea de 150 o más mmHg o la PAD
Association350 se recomienda iniciar el tratamiento sea igual o mayor a 90 mmHg, con el objetivo de
alcanzar una PAS inferior a 150 mmHg y una PAD
inferior a 90 mmHg. En pacientes menores de 60
Tabla 5.32. Clasificación actual de la hipertensión arterial
años, el tratamiento farmacológico se recomienda
Categoría de cuando la PAS sea igual o mayor de 140 mmHg o la
presión arterial PAS PAD PAD sea igual o mayor de 90 mmHg, con el objetivo
Normal < 120 mmHg y < 80 mmHg de conseguir cifras menores de 140 y 90 mmHg, para
Elevada 120-129 mmHg y < 80 mmHg la American Heart Association (AHA).
Tampoco existe evidencia acerca de qué fármaco
Hipertensión arterial
es más efectivo para iniciar el tratamiento farmaco
Estadio 1 130-139 mmHg o 80-89 mmHg lógico de la HTA.351-358 Aunque sí cuál es el tipo de
Estadio 2 ≥ 140 mmHg o ≥ 90 mmHg fármaco considerado de primera y de segunda línea
PAS, presión arterial sistólica; PAD, presión arterial diastólica. (tabla 5.34).
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cuadro 5.2 tensiómetro es de dimensiones adecuadas (27-34 cm
para el adulto, 45-52 cm para el paciente obseso),
Fármacos y sustancias que pueden verificar si puede tratarse de una elevación transitoria
causar hipertensión arterial debida a una causa evidente (estrés, ansiedad, dolor),
• Cafeína. o de una hipertensión arterial crónica mal controlada,
• Nicotina. y valorar si existe daño de órgano diana, es decir, si
• Anticonceptivos orales. se trata de una urgencia o de una emergencia hiper
• Antidepresivos (IMAO, antidepresivos tricí tensiva; y, por último, si necesita tratamiento urgente.
clicos o inhibidores de la recaptación de la La técnica recomendada de toma de la presión arterial
norarenalina y serotonina). incluye, además de otras medidas, reposo en decúbito
• Agentes simpaticomiméticos, como la supino durante 30-45 min, medida con la que se puede
fenilefrina o la pseudoefedrina (utilizados conseguir reducciones de al menos 20 mmHg de la
como descongestionantes nasales o como presión arterial sistólica (PAS) y 10 mmHg de la presión
anorexígenos). arterial diastólica (PAD).364,365 Lamentablemente, esta
• Antiinflamatorios no esteroideos. medida es difícilmente aplicable en los saturados SUH.
• Anfetaminas y metanfetaminas. La exploración física debe buscar datos de daño de
• Cocaína. órgano diana y de sospecha de HTA secundaria. La
• Corticoides sistémicos. taquicardia (más de 100 lpm) se ha comprobado que
• Retirada de la clonidina. está más asociada a la emergencia hipertensiva que
• Agentes estimulantes de la eritropoyesis. a la urgencia hipertensiva, ya que en este contexto
• Inmunosupresores (ciclosporina). está asociada a una insuficiencia ventricular izquierda
• Inhibidores de la angiogénesis (bevacizumab). aguda.366 La auscultación cardíaca de los troncos
supraaórticos y abdominal buscando soplos indi
• Inhibidores de la tirosina-cinasa (soranfenib,
sunitinib). cativos de lesión arterial (aneurismas), la palpación
de pulsos periféricos por posible asimetría en caso de
IMAO, inhibidores de la monoaminooxidasa. disección aórtica o el examen del fondo de ojo bus
cando signos de retinopatía hipertensiva avanzada
(edema de papila, hemorragias en llama o exudados
Atención inicial algodonosos) forman parte de la evaluación física de
en urgencias y limitaciones este tipo de pacientes.
Las exploraciones complementarias en una urgencia
Las urgencias hipertensivas son situaciones asociadas con hipertensiva suelen ser irrelevantes. Solo en un 5 a 7%
la elevación severa de la presión arterial en pacientes de pacientes muestran hallazgos de interés,367-371 por
estables, sin signos agudos o inminentes de daño o dis lo que no están indicadas sistemáticamente. Solo la
función de órganos diana. No se deben confundir con presunción de lesión de órgano diana puede indicar, en
la emergencia hipertensiva, en la que hay disfunción función de la sospechada clínica, exploraciones como
de órgano diana. A diferencia de esta, el paciente no se un ECG, radiografía de tórax, BNP, análisis de orina
beneficia de una reducción intensa de las cifras tensio (hematuria, proteinuria), troponinas (sospecha de sín
nales con la que incluso puede tener más morbilidad. drome coronario agudo), TC de cráneo en caso de
La mayor parte de crisis hipertensivas no requieren déficit neurológico (ACV isquémico o hemorrágico,
actuación urgente, y se solucionan mediante la reanuda encefalopatía hipertensiva), angio-TC torácica si hay
ción del tratamiento interrumpido, la intensificación de sospecha de disección aórtica, etc.
dosis del antihipertensivo habitual, o la adición de otro En cuanto al tratamiento de la urgencia hiperten
para conseguir, en las siguientes 24-48 horas, unas cifras siva no se ha observado mayor tasa de reconsultas a
consideradas seguras en 160/95 mmHg o inferiores. urgencias o episodios cardiovasculares en los pacientes
Pueden cursar de forma sintomática o asintomática. tratados en urgencias con medicación oral, frente a
Esta última representa el 27% de las urgencias médicas, los que fueron enviados directamente a su domicilio
y el 3% de todas las visitas a urgencias.359-361 Hasta el sin tratamiento agudo.372,373 Como norma general
momento no hay evidencia de que la urgencia hiperten la presión arterial debe ser reducida entre un 20 y un
siva comporte un riesgo para el paciente.362,363 25% en las siguientes horas o días, con el objetivo de
El abordaje inicial del paciente, una vez detectadas alcanzar cifras consideradas seguras de 160/90 mmHg
las cifras tensionales elevadas, es confirmar dichas cifras. o por debajo de esta. Deben utilizarse antihipertensivos
Se debe comprobar, por ejemplo, que el manguito del de acción corta, y es preferible la vía oral a la sublingual.
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Tabla 5.34. Principales fármacos utilizados disponibles en España para el tratamiento de la hipertensión arterial
Clase Dosis total diaria Frecuencia
terapéutica Fármaco habitual (mg/dL) de dosis Observaciones
De primera línea
Diuréticos Clortalidona 12,5-25 1 – Clortalidona es el de elección
tiacidas o – Monitorizar hiponatremia, hipopotasemia,
Hidroclorotiacida 25-50 1
similares ácido úrico y calcemia
Indapamida 1,25-2,5 1 – Precaución en pacientes con antecedentes
Metolazona 2,5-5 1 de gota, a menos que estén en tratamiento
con hipouricemiantes
Inbibidores Captoprilo 12,5-150 2o3 – No utilizar conjuntamente con ARA-II o
de la enzima inhibidores directos de la renina
Enalaprilo 5-40 1o2
convertidora de – Riesgo de hipercalinemia en pacientes
angiotensina Fosinoprilo 10-40 1 con insuficiencia renal crónica, o en los
(IECA) Lisinoprilo 10-40 1 que toman suplementos de potasio o
ahorradores de potasio
Ramiprilo 2,5-20 1o2 – Riesgo de insuficiencia renal aguda en
pacientes con estenosis bilateral y severa
de la arteria renal
– No utilizar si antecedentes de angioedema,
ni durante el embarazo
Antagonitas Candesartán 8-32 1 – Mismas observaciones que para los IECA
receptores
Irbesartán 150-300 1
angiotensina
(ARA-II) Losartán 50-100 1o2
Olmesartán 20-40 1
Telmisartán 20-80 1
Valsartán 80-320 1
Calcioantagonistas
Dihidropiridínicos Amlodipino 2,5-10 1 – Solo el amlodipino o el felodipino pueden
ser utilizados en insuficiencia cardíaca con
Felodipino 2,5-10 1
reducida fracción de eyección
Nicardipino de liberación prolongada 60-120 2 – Asociados a edemas maleoalares
Nifeldipino 30-90 1
Nisoldipino 17-34 1
No Dilitazem de liberación retardada 120-360 1 – Evitar su uso con bloqueantes β por riesgo
dihidropiridínicos de bradicardia y bloqueo AV
Verapamilo 120-360 3
– No utilizar en pacientes con insuficiencia
Verapamilo de liberación sostenida 120-360 1o2 cardíaca con fracción de eyección
Verapamilo de liberación retardada 100-300 1 (por la noche) reducida
De segunda línea
Diuréticos
De asa Bumetanida 0,5-2 2 – De elección en pacientes con insuficiencia
cardíaca sintomática
Furosemida 20-80 2
– Alternativa a las tiacidas cuando filtrado
Torasemida 5-10 1 glomerular < 30 mL
Ahorradores de Amiloride 5-10 1o2 – Como monoterapia son mínimamente

potasio efectivos en la HTA. Considerar,
Triamterene 50-100 1o2
conjuntamente con tiacidas cuando existe
hipopotasemia por estas
– Evitar en pacientes con insuficiencia renal
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 5.34. Principales fármacos utilizados disponibles en España para el tratamiento de la hipertensión arterial (cont.)
Clase Dosis total diaria Frecuencia
terapéutica Fármaco habitual (mg/dL) de dosis Observaciones
Antagonistas de Eplerenona 50-100 1 o preferible – De elección en hiperaldosteronismo
la aldosterona 2 primario y HTA resistente
– Espironolactona tiene mayor riesgo de
Espironolactona 25-100 1
desarrollo de ginecomastia e impotencia,
comparado con eplerenona
– Evitar utilizar conjuntamente suplementos
de potasio, diuréticos ahorradores de
potasio, o ante insuficiencia renal severa
Bloqueantes β
Cardioselectivos Atenolol 25-100 2 – No recomendados de primera línea, salvo
enfermedad coronaria o insuficiencia
Betaxolol 5-20 1
cardíaca
Bisoprolol 2,5-10 1 – Indicados en pacientes con EPOC o asma
cuando estén indicados los bloqueantes β
Metoprolol, tartrato 100-200 2
– Bisoprolol y metoprolol son preferibles en
Metroprolol, succinato 50-200 1 pacientes con insuficiencia cardíaca con
fracción de eyección reducida
– No pueden interrumpirse bruscamente
No Propranolol 80-160 2 – Evitar en pacientes con asma y EPOC
cardioselectivos
Con acción Carvedilol 12,5-50 2 – Evitar retirada brusca
combinada α y β – Carvedilol es preferido en pacientes con
Labetalol 200-800 2
fracción de eyección reducida
Inhibidores Aliskireno 150-300 1 – Evitar en embarazo
directos – No utilizar en combinación con IECA o ARA-II
de la renina – Puede ocasionar insuficiencia renal aguda
en pacientes con estenosis bilateral de las
arterias renales
– Riesgo de hiperpotasemia en pacientes
con insuficiencia renal crónica o que
tomen suplementos de potasio o fármacos
ahorradores de potasio
Bloqueantes α-1 Doxazosina 1-16 1 – Son considerados de segunda línea en
pacientes con hipertrofia benigna de la
Prazosina 2-20 2o3
próstata
Terazosina 1-20 1o2 – Pueden provocar hipotensión ortostática,
especialmente en ancianos
Agonistas α-2 Clonidina 0,1-0,8 2 – Son fármacos de última línea por sus efectos
y otros fármacos secundarios a nivel del sistema nervioso

Metildopa 250-1.000 2
que actúan central, sobre todo en pacientes mayores
centralmente Guanfacina 0,5-2 1 – Evitar la retirada brusca de clonidina
porque puede provocar crisis hipertensiva
por efecto rebote
Vasodilatadores Hidralazina 100-200 2o3 – Deben utilizarse con un diurético y
directos bloqueantes β ya que provocan retención
Minoxidilo 5-100 1-3
de sodio y agua, y taquicardia refleja
– Hidralazina puede provocar síndrome
similar al lupus eritematoso sistémico
– Minoxidilo se asocia con hirsutismo. Puede
provocar derrame pericárdico. Utilizar
asociado un dirético de asa
ARA-II, antagonistas de los receptores de la angiotensina II; AV, auriculoventricular; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; HTA, hipertensión arterial;
IECA, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
Fuente: adaptado de Whelton et al.,349, Ipek et al.358 y Levy et al.348
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 5.1. Algoritmo de manejo de la crisis hipertensiva. ARA-II, antagonistas de los receptores de la angiotensina II;
HTA, hipertensión arterial; IECA, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; PA, presión arterial.
En la pseudocrisis hipertensiva por ansiedad o dolor es de la presión arterial, vigilar la evolución del daño
recomendable la administración de una benzodiacepina orgánico, y la administración de fármacos por vía
como coadyuvante de la medicación antihipertensiva.374 parenteral intravenosa.351
No se ha demostrado la superioridad de un antihi En la emergencia hipertensiva, la PAS debe ser
pertensivo sobre otro, recomendándose utilizar uno reducida no más del 25% durante la primera hora. Pos
de los cuatro grupos siguientes: diuréticos, inhibido teriormente, intentar alcanzar 160/100 mmHg den
res de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), tro de las siguientes 2 a 6 horas. Y finalmente intentar
antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina normalizarla durante las siguientes 24-48 horas. En
II (ARA-II) o antagonistas del calcio.349,350 En la pacientes con disección aórtica, preeclampsia grave o
actualidad ni los bloqueantes β, ni los α se conside eclampsia, o crisis por feocromocitoma, la PAS debe
ran fármacos de primera línea en el tratamiento de la ser reducida a niveles menores de 140 mmHg durante
HTA.349,350 En la figura 5.1 se expone un algoritmo la primera hora e inferiores a 120 mmHg en caso de
de manejo de la crisis hipertensiva en urgencias. disección aórtica.
La emergencia hipertensiva se define como una ele Los objetivos terapéuticos y los niveles tensiona
vación aguda de la PA (superior a 180/120 mmHg) les que indican la necesidad de reducción de la PA
asociada con evidencia de daño de órganos diana dependen del órgano diana afectado, que pueden ser
nuevo o deterioro de un daño preexistente.349 Es una los siguientes:351
manifestación que acontece en el 2% de los pacientes • ACV isquémico. El objetivo terapéutico es una PA
hipetensos. La tasa de mortalidad anual asociada con igual o inferior a 185/100 mmHg, si es candidato a
la emergencia hipertensiva es superior al 79%.375-379 fibrinólisis. Si no se realiza fibrinólisis, la indicación
Las emergencias hipertensivas requieren la inmediata de reducir la PA se establece con valores iguales o
reducción de la PA (no necesariamente a cifras norma mayores de 220/120 mmHg.
les) para prevenir o limitar el daño de órganos diana • ACV hemorrágico. La PA debe reducirse a cifras
como la encefalopatía hipertensiva, la hipertensión por debajo de 180/105 mmHg para evitar la
intracraneal, el accidente cerebrovascular isquémico expansión del hematoma.
agudo o hemorrágico, el IAM, la insuficiencia agu • Encefalopatía hipertensiva. Reducir hasta el 20-25%
da del ventrículo izquierdo con edema pulmonar, para evitar el edema cerebral.
la angina de pecho inestable, el aneurisma aórtico • Disección aórtica aguda. Reducir la PA por debajo
disecante, la insuficiencia renal aguda, y la eclampsia. de 120/80 mmHg y la frecuencia cardíaca inferior
En general, se desaconseja el uso de la terapia oral a 60 lpm.
para las emergencias hipertensivas. • Feocromocitoma, crisis adrenérgicas de otras
Todo paciente con una emergencia hipertensiva causas, eclampsia. Debe reducirse la PA hasta la
requiere ingreso en una UCI para la monitorización resolución de los síntomas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
En la IC hipertensiva, la nitroglicerina en bolo unas cifras seguras de PA), en aquellos con cifras ten
(jeringa de 10 mL con 10 mg de nitroglicerina) y sionales muy elevadas (superior a 190/120 mmHg),
administración de bolos de 0,5 mg por vía intra y en pacientes con urgencia hipertensiva sintomática
venosa, con incrementos de hasta 2 mg cada 3-5 que en las siguientes horas muy probablemente no van
minutos ha mostrado mejores resultados que la a tener un seguimiento clínico seguro. La valoración
perfusión continua, en cuanto a menor número de la efectividad del tratamiento farmacológico ini
de ingresos en UCI y estancia hospitalaria más ciado en el área de urgencias, en la urgencia hiperten
corta.380 siva, debe hacerse en un ambiente relajado, lo cual no
Las limitaciones que plantea la atención en urgen es habitual en el área de urgencias, por lo que la UO es
cias del paciente con crisis hipertensiva son: la nece la alternativa.
sidad de continuar el tratamiento antihipertensivo El papel de la UO en la emergencia hipertensiva
urgente iniciado en el área de urgencias, de ree no ha sido evaluado. Probablemente sea un lugar
valuación de las cifras tensionales y de la vigilancia de útil para continuar el tratamiento inicial comenzado
signos exploratorios, datos de laboratorio o pruebas en urgencias hasta conseguir unas cifras tensionales
de imagen indicativos de emergencia hipertensiva. seguras, y mientras se realizan los procedimientos
Para ello, en ocasiones es preciso admitir al paciente diagnósticos encaminados a confirmar o descartar
en una UO. lesión del órgano diana.
Criterios de admisión a la UO Estrategia diagnóstica en la UO

• No hay evidencia de lesión aguda de órgano
En la urgencia hipertensiva, como ha sido referido
diana.
anteriormente, las exploraciones complementarias,
• PA superior a 190/120 mmHg e inferior a
en la mayoría de ocasiones, aportan muy poca infor
250/130 mmHg después del tratamiento inicial
mación. Solo la sospecha de lesión de órgano diana
en urgencias.
indicaría la realización de exploraciones complemen
• Nivel de conciencia normal, TC craneal normal
tarias (tabla 5.35).
(solo si está indicado).
En la UO ha de valorarse la presencia de síntomas
• Sin anomalías agudas del ECG, radiografía de
relacionados con las propias cifras tensionales y con la
tórax normal, sin nefropatía aguda (creatinina,
existencia de lesión de órgano diana. Así, la presencia
ácido úrico).
de cefalea, náuseas y vómitos, dolor torácico, disnea,
dolor abdominal o lumbar, problemas agudos de
Criterios de exclusión visión (retinopatía hipertensiva) nos deben alertar
de lesión de órgano diana.
• Evidencia de lesión del órgano diana: insuficiencia Se debe evaluar periódicamente al paciente des
renal aguda, encefalopatía hipertensiva, hemorragia de el punto de vista neurológico en búsqueda de
intracraneal, papiledema, anomalías neurológicas posibles déficits que sugieran afectación cerebral a
focales, ACV, ICC, síndromes coronarios agudos, consecuencias de la HTA (encefalopatía hiperten
disección aórtica. siva, ACV isquémico o hemorrágico, hemorragia
• La PA permanece por encima de 250/130 mmHg subaracnoidea).

después del tratamiento en urgencias. El examen toxicológico en orina para determina
• Cambios isquémicos actuales en el ECG. ción de cocaína y otras drogas con efectos simpatico
• Embarazo (salvo UO osbtétrico-ginecológica). miméticos (anfetaminas o fenciclidina) está indicado
• Infusión continua requerida para el control ante la sospecha clínica.
de BP.
Estrategia terapéutica en la UO
Objetivos y enfoque
diagnóstico-terapéutico en la UO • Reposo en cama o sillón.
• Dieta absoluta si hay náuseas o vómitos, o exista
La UO es útil para aquellos pacientes que tienen una la posibilidad de exploración complementaria o
urgencia hipertensiva y están sintomáticos, en los que intervención quirúrgica que la aconseje. Si no,
el tratamiento en urgencias fracasa (para conseguir dieta sin sal.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 5.35. Exploraciones complementarias urgentes

para la valoración de lesión de órgano diana en la
emergencia hipertensiva y sospecha de HTA secundaria
Exploración una serie de criterios.
complementaria Indicación y rendimiento clínico
Hemograma Anemia hemolítica microangiopática Criterios de alta a domicilio
Bioquímica sanguínea – Insuficiencia renal aguda (incremento
• El paciente está asintomático con cifras tensionales
de creatinina sérica ≥ 0,3 mg en 48 h,
≥ 1,5 veces el límite superior normal seguras (PA inferior a 170/110 mmHg).
en 7 días o < 0,5 mg/kg/h en 6 h) • No hay evidencia de lesión de órgano diana.
– Hiperaldosteronismo (hipopotasemia, • El paciente o la familia ha recibido instrucciones
hipernatremia) sobre la medicación a seguir y las ha compren
Electrocardiograma – Síndrome coronario agudo dido.
– Arritmias, hipertrofia ventricular o • Existe seguridad sobre seguimiento del paciente
crecimiento auricular por su médico de atención primaria.
Radiografía de tórax – Insuficiencia cardíaca (cardiomegalia)
– Edema agudo de pulmón Criterios de ingreso
– Dolor torácico
Analítica elemental – Hematuria y proteinuria • Sigue sintomático con cifras tensionales muy eleva
de orina das (superior a 200/110 mmHg).
Test de embarazo – Posible preeclampsia • Se ha identificado lesión de órgano diana.
• Desarrollo de algún criterio de exclusión.
Angio-TC – Disección aórtica aguda
• Existen sospecha de causa de HTA secundaria que
Ecografía renal con – Enfermedad parénquima renal justifique su ingreso hospitalario, bien por HTA
doppler – Enfermedad renovascular
TC abdominal
refractaria al tratamiento o por causa cuyo proceso
diagnóstico no pueda realizarse en régimen ambu
Ecocardiograma – Coartación de aorta
latorio.
– Disección aórtica aguda
En caso de emergencia hipertensiva, el paciente
TC craneal – Encefalopatía hipertensiva debe ingresar en el hospital, bien en una unidad de
– ACV isquémico
– ACV hemorrágico cuidados intensivos o en planta general de hospitali
zación, en función del tipo de lesión de órgano diana
Catecolaminas – Feocromocitoma, paraganglioma y
y metanefrinas otros síndromes catecolaminérgicos
y la respuesta al tratamiento administrado.
fraccionadas
plasmáticas y urinariaa
aRequiere orina de 24 horas. Recomendaciones al alta
ACV, accidente cerebro vascular; HTA, hipertensión arterial; TC, tomografía
axial computarizada. • Reducción de peso.
• Restricción de sal.
• Recomendación de ingesta de suplementos de
• Continuar tratamiento antihipertensivo iniciado en
potasio en la dieta.
el área de urgencias (v. tabla 5.35).
• Realización de actividad física.
El tratamiento de la emergencia hipertensiva, si
• Reducción del consumo de alcohol a no más de 1
surge en el paciente ya admitido en la UO, debe ser
o 2 unidades de bebida estándar (UBE) al día en
iniciado desde la UO (tabla 5.36).
mujeres y hombres, respectivamente. Cada UBE
supone entre 8-13 g de alcohol puro. Para calcular
Controles de enfermería el contenido en gramos de una bebida, se multi
• Medición de presión arterial horaria hasta estabili plica los mililitros de la misma por la graduación
zación de las cifras tensionales. de la bebida por 0,8 g/mL (densidad del alcohol)
• Control de diuresis cada 2 horas. y se divide por 100. Así si se consume 100 mL de
• Pulsioximetría sin dolor torácico o disnea. vino de 15 grados, la cantidad de alcohol puro
• Realizar electrocardiograma en caso de aparecer que se ingiere es: 100 × 15 × 0,8/100 = 12 g
dolor torácico. de alcohol. Se recomienda no superar los 30 g de
• Monitorización cardíaca si dolor torácico, arritmias alcohol diario en hombres, ni los 20 g/día en
o insuficiencia cardíaca. mujeres.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 5.36. Principales fármacos utilizados disponibles en España para el tratamiento de la emergencia hipertensiva
Clase terapéutica Fármaco Dosis total diaria habitual (mg/dL) Inicio de acción Duración de acción Indicaciones Observaciones
Vasodilatadores Nitroglicerina 5 µg/min, incrementando de 5 en 5 µg/min cada 2-5 min 3-5 min Síndrome coronario agudo o – No utilizar en pacientes hipotensos
óxido nítrico 3-5 min (máximo de 20 µg/min) edema agudo de pulmón – No utilizar en encefalopatía hipertensiva por
dependientes incrementar la presión intracraneal
Nitroprusiato 0,3-0,5 µg/kg/min, incrementando 0,5 µg/kg/min Segundos 1-2 min Insuficiencia cardíaca aguda – No utilizar en encefalopatía hipertensiva, ni en
sódico hasta alcanzar objetivo terapéutico (dosis máxima Edema agudo de pulmón el ACV isquémico o hemorrágico, dado puede
de 10 µg/kg/min) aumentar la presión intracraneal
– Ante perfusión ≥ 4 µg/kg/min o
duración > 30 min, añadir tiosulfato sódico
para prevenir toxicidad por cianuro
Vasodilatadores Hidralazina 10 mg intravenosa lenta (dosis máxima inicial de 20 mg) 10-20 min intravenosa 1-4 h intravenosa Eclampsia o preeclampsia Inicio de efecto en 10-30 min, y se mantiene
directos Repetir cada 4-6 h si se precisa 20-30 min intramuscular 4-6 h intramuscular durante 2-4 h
Bloqueantes β Esmolol – Dosis inicial: 50-100 µg/kg/min en 1 min, seguida 60 s 10-20 min – Disección aórtica aguda – Puede deteriorar la función cardíaca
selectivos de perfusión de 50 µg/kg/min – ACV isquémico – Contraindicado si el paciente ya viene
– Puede repetirse el bolo inicial e incrementar la – ACV hemorrágico recibiendo bloqueantes β, si bradicardia. o IC
perfusión en 50 µg/kg/min (con un máximo de – Encefalopatía hipertensiva descompensada
200 µg/kg/min) – Puede inducir broncoespasmo
Bloqueantes α y β Labetalol – Dosis inicial: 0,3-1 mg/kg (máximo 20 mg) cada 2-5 min 2-4 h – Disección aórtica aguda – Contraindicado en EPOC o asma
no selectivos 10 min; o perfusión de 0,4-1 mg/kg/h (hasta 3 – Síndromes adrenérgicos – Puede deteriorar la insuficiencia cardiaca
mg/kg/h) – ACV isquémico – Evitar en pacientes con bradicardia o
– Dosis máxima acumulativa de 300 mg. Esta dosis – ACV hemorrágico bloqueo auriculoventricular de segundo o
puede ser repetida cada 4-6 h – Encefalopatía hipertensiva tercer grado
Bloqueantes α no Urapidilo – Dosis inicial: 12,5-50 mg/5 min 1-2 min 2,5 h No utilizar en pacientes con insuficiencia
selectivos – Perfusión: 9-30 mg/h hepática grave, en el infarto agudo de miocardio,
en la estenosis aórtica, ni durante el embarazo
5. Procesos cardiovasculares
Fentolamina – Dosis inicial: 5 mg en bolo intravenoso 1-2 min 10-30 min Emergencias hipertensivas
– Pueden repetirse cada 10 min inducidas por catecolaminas
(feocromocitoma, toxicidad
anfetaminas o cocaína, o
retirada brusca de clonidina)
Antagonistas Nicardipino 5 mg/h, incrementando cada 5 min 2,5 mg/h, hasta 5-15 min 3h – Síndrome coronario agudo Contraindicado en estenosis aórtica avanzada
del calcio un máximo de 15 mg/h – Disección aórtica aguda
dihidropiridínicos – Eclampsia o preeclampsia
– ACV isquémico
– ACV hemorrágico
– Encefalopatía hipertensiva
Clevidipino – 1-2 mg/h, duplicando dosis cada minuto, hasta 1-2 min 2-4 min – Edema agudo de pulmón Contraindicado en alérgicos a la soja o el huevo,
conseguir objetivo terapéutico. – Descarga catecolaminérgica y en pacientes con alteración del metabolismo
– Dosis máxima 32 mg/h (no más de 72 h) (feocromocitoma) lipídico
165
ACV, accidente cerebrovascular; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IC, insuficiencia cardíaca.
Fuente: adaptado de Whelton.,349 James et al.350 y Suneja et al.352
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Capítulo 6
Procesos respiratorios
Introducción asma en el adulto representa el 0,90% de las urgencias
atendidas. Cerca de un 2% de los ingresos en hos
La crisis asmática, la reagudización de la enfermedad pitales españoles es producido por crisis asmáticas
pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la neumonía y un 80% de estos son evitables con un tratamiento
adquirida de la comunidad (NAC) y el neumotórax adecuado.9,10 Las causas del incremento del asma en
espontáneo (NTE) son todos ellos procesos suscepti el mundo son muchas y complejas, aunque se podrían
bles de manejo, en casos seleccionados, en la unidad indicar factores que van más allá de los propios gené
de observación (UO). En este capítulo se abordan ticos, como el desarrollo industrial, la alimentación,
estos procesos de una forma práctica y actualizada la contaminación ambiental, la obesidad o el taba
poniendo en valor la utilidad de la UO para aque quismo. A los datos de la elevada prevalencia, como
llos pacientes, con afectación exenta de gravedad de que en Europa occidental los casos de asma se han
su proceso respiratorio, y en los que la admisión du duplicado en diez años, hay que añadir la repercusión
rante un breve período en esta unidad puede evitar económica de este proceso.11
el ingreso hospitalario. Las exacerbaciones (agudizaciones, ataques o crisis)
son episodios de empeoramiento de la situación basal
Asma del paciente que requieren modificaciones en el trata
miento. Deben identificarse clínicamente por cambios
El asma es una enfermedad heterogénea, generalmente en los síntomas, o en la medicación de rescate, o en la
caracterizada por una inflamación crónica de las vías función pulmonar respecto a la variación diaria de un
respiratorias. Se define por la historia de síntomas res paciente en concreto. Retrospectivamente, también
piratorios como respiración sibilante, dificultad para podrían identificarse por un incremento de la dosis
respirar, opresión torácica y tos que varían con el tiem del tratamiento de mantenimiento durante al menos
po y en intensidad, junto con la limitación variable del 3 días.7
flujo de aire espiratorio.1 Puede ser causada por diver La gravedad de la crisis asmática puede variar desde
sos factores como la exposición a alérgenos, agentes leve (o incluso pasar desapercibida) hasta la presenta
infecciosos o elementos del propio medio ambiente. ción de riesgo vital (cuadro 6.1).
El asma representa un problema de salud a escala
mundial, con incremento importante de su prevalen
cia en países con mayor desarrollo industrial, donde Atención inicial
afecta del 8 al 12% de la población. 2 Ello supone, en urgencias y limitaciones
además de un empeoramiento en la calidad de vida,
un alto coste socioeconómico3,4 en términos de absen La atención inicial en urgencias tiene como objeti
tismo laboral y escolar, consumo de recursos (consul vos: 1) una valoración diagnóstica que comprende
tas, hospitalizaciones) y muertes.5 la identificación de los pacientes con riesgo vital, la
Se calcula que en España hay 3 millones de personas categorización de la gravedad de la crisis asmática y
asmáticas2 y que la prevalencia del asma autopercibida descartar la presencia de complicaciones (neumonía,
se sitúa entre el 5 y el 14% de la población general.6,7 neumotórax, neumomediastino), 2) la administración
Según la Encuesta Nacional de Salud de España,8 del tratamiento inicial y, posteriormente, 3) decidir si
la prevalencia en mayores de 15 años es de un 4,2% el paciente requiere ingreso hospitalario, observación
(3,7% en hombres y 5,6% en mujeres). Por debajo de o puede ser remitido a su domicilio.
esa edad, la prevalencia de asma infantil es de 5,4% en La valoración y tratamiento inicial se realiza en el
niños y 3,7% en niñas. servicio de urgencias de hospital (SUH) durante un
Se estima que hasta un 60-70% de las personas período que comprende entre de 2 a 4 horas.11-13 La
asmáticas no tienen bien controlada su enfermedad. El valoración inicial incluye la historia clínica, la explora
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Cuadro 6.1 El PFE teórico se estima mediante unas tablas

poblacionales ajustadas según la edad, el sexo y el
Criterios de sospecha de crisis peso del paciente.15,16
asmática con riesgo vital Los fármacos para tratar el asma se clasifican como de
Antecedentes control o mantenimiento, y fármacos «de rescate».17-19
• Antecedentes de asma letal en familiares de Los medicamentos de control o mantenimiento, que
primer grado. deben administrarse a diario durante períodos prolon
• Nivel socioeconómico bajo y residencia en gados, incluyen glucocorticoides inhalados (GCI) o
ámbito urbano. sistémicos, antagonistas de los receptores de los leuco
• Comorbilidad: enfermedad pulmonar, car trienos (ARLT), agonistas β2-adrenérgicos de acción
diovascular o psiquiátrica. larga (LABA), anticolinérgicos de acción prolongada
• Ingreso previo en una UCI en los últimos (tiotropio es el único con indicación para el asma) y
12 meses (necesidad de intubación o de anticuerpos monoclonales anti-IgE (omalizumab). Las
ventilación mecánica). cromonas (nedocromil sódico) y la teofilina de liberación
• Hospitalización por crisis asmática durante retardada han caído en desuso por su menor eficacia.7
los últimos 12 meses. Los medicamentos de rescate se utilizan a demanda
• Frecuentes consultas al servicio de urgencias para tratar o prevenir la broncoconstricción de for
durante los últimos 12 meses. ma rápida y, entre ellos, se encuentran los agonistas
• Dificultad del paciente para percibir adecua β2-adrenérgicos de acción corta (SABA) inhalados (de
damente la intensidad de la crisis. elección) y los anticolinérgicos inhalados (bromuro
• Consumo en el último mes de 2 o más envases de ipratropio).
de agonista β-adrenérgico de acción rápida. El tratamiento de urgencias para la crisis asmática
• Rasgos (alexitimia), trastornos psicológicos consiste en agonistas β, bromuro de ipratropio, este
(actitudes de negación) o enfermedades roides y sulfato de magnesio.
psiquiátricas (depresión) que dificulten la La crisis asmática se clasifica en: leve, moderada,
adhesión al tratamiento. ataque grave y crisis con riesgo vital (tabla 6.1). La
• Pacientes sin control periódico de su enfer presencia de un solo criterio del escalón más grave
medad. obliga a clasificar la crisis en este escalón.
• Instauración súbita de la crisis. En general, los pacientes con asma leve mejoran tras
el tratamiento inicial aplicado en urgencias. Aquellos
Hallazgos en la exploración física con asma moderada y grave que no mejoran suficien
(sugieren inminencia de parada temente requerirán más tiempo de tratamiento en una
cardiorrespiratoria) UO. Aquellos con riesgo vital requerirán ingreso inme
• Tórax silente. diato en una unidad de cuidados intensivos (UCI).
• Cianosis. No se recomienda que la UO sea la ubicación donde
• Bradicardia e hipotensión arterial. decidir si un paciente precisa o no ingreso en UCI,
• Alteración de la conciencia: diversos grados sino que esta decisión debe ser tomada en urgencias.12
de coma o agitación psicomotriz. La pauta terapéutica en función de la gravedad de la
crisis asmática se muestra en la figura 6.1. En la tabla
Fuente: tomado de GEMA 4.3.7
tabla 6.2 se recogen los grupos terapéuticos, fármacos
y dosis utilizados en la crisis asmática.
ción física, la determinación de la saturación arterial Salvo en pacientes con asma grave la utilización de
periférica de oxígeno o SapO2 (medida mediante pul inhaladores presurizados de dosis medida (pMDI,
sioxímetro), y el pico de flujo espiratorio (PFE) o vo pressurized metered dose inhaler) con cámara espacia
lumen espiratorio forzado en el primer minuto.14 dora, para la administración de agonistas β2 de acción
El porcentaje de PFE sobre el valor teórico, o rápida es tan útil como la nebulización, y es conside
el mejor personal, se calcula mediante la siguiente rada un procedimiento coste-efectivo. Además, es el
fórmula: preferido cuando se trata de niños.1
% PFE teórico
( o el mejor personal del paciente ) = Crisis leve
= PFE real × 100 / PFE teórico Los SABA son los fármacos broncodilatadores más
( o el mejor personal del paciente ) eficaces y rápidos en el tratamiento de la exacerbación
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6. Procesos respiratorios 183
Tabla 6.1. Valoración del nivel de gravedad de la crisis asmática
Nivel III Nivel II Nivel I
Crisis leve Crisis moderada Ataque grave Riesgo vital
Síntomas Tos nocturna o diurna, sibilancias, disnea con Disnea de reposo, sibilancias, Cianosis
ejercicio moderado o intenso, hablav sin dificultad no completan las frases
Estado de conciencia No hay alteraciones Habitualmente agitado Confuso o comatoso
Frecuencia respiratoria Puede estar incrementada 20-25 rpm > 25 rpm
Frecuencia cardíaca < 110 lpm < 110 lpm > 110 lpm, adultos Bradicardia
Uso de músculos No No Habitual Movimientos torácicos
accesorios paradójicos
Sibilancias Moderadas Abundantes Abundantes y fuertes Silencio auscultatorio
Uso de β-adrenérgicos Uso incrementado pero con respuesta Uso abusivo sin respuesta Uso abusivo sin respuesta
PFEa 70% 70-50% 50-33% No registrable (< 33%)
Variabilidadb ≤ 20% 20-30% >30% > 30%
SapO2 (aire ambiente) > 95% 92-95% <92% < 92%
PaO2 Normal 80-60 mmHg 80-60 mmHg < 60 mmHg
PaCO2 < 40 mmHg > 40 mmHg > 40 mmHg > 40 mmHg
a Porcentaje respecto al valor teórico o de referencia del paciente.
b Respecto a los diferentes resultados obtenidos durante la crisis asmática.
lpm, latidos por minuto; PaO2, presión arterial de oxígeno; PaCO2, presión arterial de anhídrido carbónico; PFE, pico de flujo espiratorio; rpm, respiraciones por
minuto; SapO2, saturación arterial periférica de oxígeno.
Fuente: tomado de GEMA 4.3.7
Figura 6.1. Actuación terapéutica inicial en urgencias según la gravedad de la crisis asmática. PFE, pico de flujo
espiratorio.
asmática. Puede utilizarse salbutamol (o terbutalina, El uso de glucocorticoides sistémicos (v. tabla 6.2)
sin diferencia entre ellos) a dosis de 200 a 400 µg con acelera la resolución de las exacerbaciones y previene
cámara de inhalación (de 2 a 4 inhalaciones) cada 20 las recaídas. Deben administrarse siempre y de forma
minutos durante la primera hora.7 Cuando la res lo más precoz posible.
puesta es buena, se continúa con salbutamol a dosis
Crisis moderada y ataque grave
de 2 inhalaciones cada 3-4 horas hasta la remisión
de la crisis. La primera medida es la administración de oxígeno,
Si en las primeras 2 horas del tratamiento se cons bien mediante cánula nasal o mascarilla tipo Venturi,
tata una evolución favorable (desaparición de sínto a un flujo que permita conseguir una SapO2 superior
mas, un PFE superior al 80% del teórico o del mejor a 90% (95% en caso de embarazadas o en pacientes
valor personal del paciente) y esta se mantiene durante con patología cardíaca). En pacientes con mayor obs
3 o 4 horas, no son necesarios más intensificación del trucción hay que ser cautos con la administración de
tratamiento. altos flujos de oxígeno, siendo recomendable alcanzar
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Tabla 6.2. Grupos terapéuticos, fármacos y dosis utilizados en la crisis asmática

Grupo terapéutico Fármaco Dosis
Agonistas β2-adrenérgicos de acción Salbutamol 4-8 pulsaciones (100 µg/pulsación) o 200-400 µg (2-4 pulsaciones)
corta inhalados cada 10-15 min (pMDI + cámara)
Terbutalina 2,5-5,0 mg cada 20 min (NEB intermitente) o 10-15 mg/h (NEB
continua)
Agonistas β2-adrenérgicos de acción Salbutamol 200 µg i.v. en 20 min, seguido por 0,1-0,2 µg/kg/min
rápida sistémicos
Anticolinérgicos de acción rápida Bromuro de ipratropio 4-8 pulsaciones (18 µg/pulsación) cada 10-15 min (pMDI + cámara)
o 500 µg cada 20 min (NEB intermitente)
Glucocorticoides inhalados Propionato de fluticasona 2 pulsaciones (250 µg/pulsación) cada 10-15 min (pMDI + cámara)
Budesónida 800 µg cada 20 min (NEB)
Glucocorticoides sistémicos Prednisona 0,5-1 mg/kg/24 h v.o. (máximo 50 mg) durante 5-10 díasa
Hidrocortisona 100-200 mg i.v. cada 6 h
Dexametasona 12-16 mg v.o. en dosis única, o con una segunda dosis adicional
al día siguiente
Sulfato de magnesio sistémico Sulfato de magnesio 2 g i.v. a pasar en 20 min
intravenoso
Sulfato de magnesio inhalado Sulfato de magnesio 145-384 mg en solución isotónica (NEB)
por vía inhalatoria
a No es necesario descenso gradual de la dosis. Es preferible la dosis única matutina.
GCI, glucocorticoides inhalados; NEB, nebulizado; pMDI, inhalador presurizado.
saturaciones entre el 93-95% que intentar acercarse a dexametasona vía oral frente a 5 días de tratamien
una SapO2 de 100%. to con prednisona.20
Los SABA constituyen el tratamiento broncodila El uso precoz, a dosis altas, de glucocorticoides
tador de primera línea (v. tabla 6.2). El sistema más inhalados, en la primera hora de la asistencia, redu
coste-efectivo es la utilización de cartucho presurizado ce las necesidades de ingreso hospitalario de forma
con cámara de inhalación, excepto en casos muy gra similar a la vía sistémica.19 Añadidos a los corticoides
ves. Respecto a la utilización de nebulización continua sistémicos, muestran una reducción aún mayor del
no hay diferencias; se recomienda nebulización con número de ingresos. No existe evidencia de que pue
tinua hasta estabilizar al paciente, y continuar con la dan sustituir a los corticoides sistémicos.
terapia intermitente. La administración de sulfato de magnesio de for
La utlización conjunta del SABA con el bromuro ma sistemática no está indicada, aunque en pacien
de ipratropio debe realizarse desde el principio en las tes seleccionados, con obstrucción grave (FEV1 de
crisis moderadas y graves, pues conlleva mayor y más 25-30% del PFE teórico) o hipoxemia persistente,
rápida recuperación de la función pulmonar (estimada una dosis única de 2 g en perfusión puede ser efectiva.
por volumen espiratorio forzado [FEV1] o PFE) y a El sulfato de magnesio nebulizado puede mejorar la
un descenso de las hospitalizaciones, si se compara función pulmonar en la crisis asmática grave del adulto
con la utilización solo de SABA.18 añadido a SABA y anticolinérgicos inhalados, aunque
Los glucocorticoides sistémicos aceleran la su efecto es limitado.21
resolución de la crisis y evitan las recidivas.19 Por El heliox no tiene un lugar en el tratamiento ruti
ello, deben añadirse también inicialmente junto nario de la exacerbación, aunque puede considerarse
al SABA y al anticolinérgico de acción corta, si en pacientes que no respondan al tratamiento habi
bien su efecto comienza a las 4-6 horas desde su tual particularmente cuando se utiliza para nebulizar
administración. La vía de administración oral es SABA.7,9
igual de efectiva, rápida, menos invasiva y más Las teofilinas no deben emplearse en la agudización
económica que la intravenosa, por lo que es la por la menor eficacia comparada con salbutamol y su
vía de elección si las condiciones del paciente la menor seguridad.22 Respecto a los antagonistas de los
permiten. Recientemente, se ha demostrado la no leucotrienos, tanto por vía oral como intravenosa, no
inferioridad de efectividad de una dosis única de existen datos que respalden su uso. Tampoco existe
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evidencia que apoye el uso de antibióticos, salvo que • PFE inferior al 40% del predicho (o mejor perso
haya clara clínica de infección respiratoria. El uso de nal) después del primer tratamiento con agonista
adrenalina parenteral (subcutánea o intravenosa) no β inhalado.
está indicado en el tratamiento de la crisis asmática, • Flujo máximo después del tercer agonista β inferior
salvo que esta se produzca en el contexto de una al 30% del valor predicho.
reacción anafiláctica. • Enfermedad concomitante (por ejemplo, neumo
Dada la incertidumbre de la evidencia, no se puede nía, insuficiencia cardíaca).
ofrecer una recomendación sobre el uso de la ventila • Broncoespasmo debido a aspiración o por cuerpo
ción mecánica no invasiva (VMNI) para la insuficien extraño.
cia respiratoria aguda debida al asma.23 • Temperatura de más de 38,5 °C.
Los antibióticos no están indicados de forma sis • Necesidad de tratamiento continuo con presión
temática en la crisis asmática, ni siquiera en presencia positiva de dos niveles.
de infección respiratoria de vías altas, ya que la mayo • Presión (BiPAP) o heliox (salvo que la UO dis
ría son causadas por virus. Solo en caso de neumonía ponga de equipamiento).
o de alta sospecha de infección bacteriana estarían • Necesidad de sulfato de magnesio, adrenalina en el
indicados.1,24 tratamiento inicial en urgencias.
• Cambios electrocardiográficos isquémicos agudos
o biomarcadores cardíacos positivos.
Criterios de admisión a la UO También se excluye a los pacientes con los siguien
tes antecedentes:
• Respuesta parcial al tratamiento estándar adminis
• Visita previa al SUH en los últimos 10 días.
trado en urgencias (agonistas β2, bromuro de ipra
• Ingreso hospitalario o intubación previa en la UCI.
tropio y esteroides) con persistencia de síntomas y
• Hospitalización durante el año anterior.
de la insuficiencia respiratoria:24,25
• Tres o más visitas a urgencias en los últimos 6
– Persistencia de la disnea.
meses.
– Uso leve a moderado de los músculos accesorios.
• Uso de esteroides orales durante más de la mitad
– Sibilancias (aunque no es un buen indicador).
del año anterior.
– PFE 40-70% del predicho (o mejor personal)
• PFE máximo después del tercer tratamiento agonis
después de agonistas β2.
ta β que es menos del 32% de lo predicho.
• Signos vitales estables.
Finalmente, cuando se prevea que la estancia en
• Nivel de conciencia normal.
la UO de 24 horas no solucionará el cuadro clínico
• No existencia de complicaciones, tales como neu
del paciente, tampoco debe ser admitido en esta
motórax o neumonía.
unidad.
• Sin comorbilidad añadida, como insuficiencia
La existencia de factores de riesgo de mayor mor
cardíaca descompensada que requiera ingreso hos
talidad en el asma aunque no constituyen criterios de
pitalario.
exclusión, sí es importante valorarlos a la hora decidir
el paso a la UO:12,24
Criterios de exclusión • Ingreso previo en UCI o intubación endotraqueal
en crisis de asma previas.
Un paciente no puede ser admitido en la UO si hay • Dos o más ingresos hospitalarios por asma en el
una pobre o nula respuesta al tratamiento iniciado último año.
en urgencias, dándose alguna de las siguientes situa • Tres o más visitas al SUH por asma en el último
ciones: año.
• Frecuencia respiratoria mayor de 40 rpm, uso per • Ingreso hospitalario por asma en el último mes.
sistente de la musculatura accesoria. • Uso reciente de corticoides.
• SapO2 menor de 90%, a pesar de oxígeno suple • Dependencia de corticoides.
mentario y tratamiento inicial administrado. • Dificultad en percibir la gravedad del asma.
• SapO2 superior a 80 mmHg con aire ambiente; • Utilización de más de 2 envases de agonistas β2 de
pH por debajo de 7,3 o por encima de 7,5; PaO2 corta acción.
inferior a 60 mmHg; PCO2 superior a 50 mmHg. • Bajo nivel socioeconómico.
• Signos vitales inestables (presión arterial sistémica • Adicción a drogas de abuso.
[PAS] superior a 80 mmHg, frecuencia cardíaca • Presencia de comorbilidad: enfermedad cardíaca,
mayor de 140 lpm), a pesar del tratamiento inicial. EPOC, enfermedad psiquiátrica.
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• Dificultad para evaluar la gravedad (imposibilidad • Indagar los factores precipitantes de la reagudiza
de realizar prueba de PFE), para prescribir/cumplir ción.
el tratamiento adecuado. • Iniciar el tratamiento de la infección respiratoria, si
• Dificultad para seguimiento por su médico de está presente.
atención primaria.
Estrategia diagnóstica en la UO
Criterios de ingreso en la UCI
En la UO deben completarse aquellas exploraciones
En algunos casos, se valorará el ingreso del paciente complementarias que no fue posible realizar en urgen
asmático en la UCI por: cias, valorar los resultados de las que se realizaron,
• Obstrucción muy grave de la vía aérea con deterioro repetir otras necesarias para comprobar evolución y
clínico. realizar aquellas que estén indicadas ante la aparición
• Agotamiento. de posibles complicaciones o bien detección de causas
• Parada respiratoria. precipitantes. Así, hay que:
• Alteración del estado de conciencia. • Vigilar pulsioximetría, frecuencia cardíaca y res
• SapO2 persistentemente baja, a pesar de la adminis piratoria cada 2 horas.
tración de oxígeno a alto flujo. • Medir el PFE antes de que el paciente reciba una
• Hipercapnia. nebulización de broncodilatadores.
• Neumotórax. • Controlar los niveles de potasemia si se utilizan
agonistas β2.
Objetivos y enfoque
La UO se ha mostrado una alternativa segura y cos
te-efectiva24-27 a la hospitalización para determinados El tratamiento en la UO debe ser una continuación
pacientes con crisis asmática que no mejoran con el tra del tratamiento iniciado en urgencias.
tamiento en el SUH. Un breve período de 8 a 12 horas El oxígeno suplementario debe ser administrado para
puede permitir que la medicación complete su efecto má conseguir una SapO2 superior a 94%. La administración
ximo (p. ej., los corticoides tardan en iniciar su efecto de agonistas β nebulizados cada 2 a 4 horas junto con
entre 4 y 6 horas) y reevaluar al paciente hasta que este bromuro de ipratropio repetido a las 6 horas después
alcance la mejoría suficiente para que pueda ser enviado del tratamiento inicial. Esta combinación se ha mos
al domicilio de forma segura. Sin una UO se estima trado muy efectiva para disminuir la hospitalización
que un tercio de los pacientes con asma que consultan en pacientes con asma. El bromuro de ipratropio en
en urgencias serían hospitalizados, con el consiguiente monoterapia no es efectivo. El magnesio intravenoso es
coste añadido.24 Hasta el 80-90% de pacientes podrán otro tratamiento útil en pacientes con asma moderada y
ser dados de alta tras su estancia en observación.28-45 grave (1-2 g por vía intravenosa en 30 min). Del sulfato
Los pacientes con crisis asmática que son admitidos de magnesio inhalado no hay suficiente evidencia.21
en la UO experimentan satisfacción con la atención Los esteroides (prednisona oral en dosis de
recibida, mejor comunicación, apoyo emocional, 40-80 mg/24 h o 1 mg/kg de metilprednisolona)
comodidad física y atención a las necesidades especia tardan en iniciar su efecto de 4 a 6 horas, aunque ello
les. La UO también ha demostrado tener valor en el también disminuye la necesidad de ingreso. Estudios
tratamiento de pacientes pediátricos con asma.36,38-44 preliminares sugieren que la dexametasona en una dosis
De los pacientes que de otra manera requerirían hos única o durante 2 días es tan efectivo como una pauta
pitalización, entre el 30% y el 70% pueden ser mane más prolongada de prednisona o prednisolona.20,46-48
jados con éxito en la UO.31
Los objetivos planteados en la UO son:
• Estabilizar el estado respiratorio del paciente, y • Asegurar hidratación oral o intravenosa.
conseguir los objetivos terapéuticos. • Asistencia en las nebulaciones.
• Continuar e intensificar el tratamiento iniciado en • Control de constantes vitales: frecuencia respiratoria,
urgencias. presión arterial, frecuencia cardíaca, presión arterial,
• Valorar la evolución del paciente vigilando la apari temperatura y SapO2.
ción de posibles complicaciones (neumotórax, por • Realizar medición de PFE mediante medidor de peak-
ejemplo). Flow.
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• Vigilar aparición de dolor torácico (por neumotórax tratamiento. También se debe asegurar un seguimiento
por ejemplo), tiraje intercostal, cianosis, y otros apropiado. Las medidas recomendadas son:
signos de insuficiencia respiratoria. • Abandono del tabaco.
• Explicar el tratamiento al alta, especialmente la
Decisión de ingreso o alta pauta de corticoides durante 3-10 días en crisis
moderadas y graves.
La decisión de alta debe establecerse con criterios lo • Debe asegurarse la continuidad asistencial del
más objetivos posibles, si bien la sensación subjetiva paciente, indicándole que tiene que ser visitado
del paciente es importante junto con el juicio clínico. por su médico de familia o en consultas externas
Los pacientes son dados de alta de la UO cuando de neumología en un plazo inferior a 72 horas.
ya no presentan dificultad respiratoria, o presentan • Si aparecen nuevos síntomas de alarma (incremento
síntomas residuales basales, con un PFE real del 70% de la tos, disnea o sibilancias) o aumenta la nece
o más del predicho o del basal personal, mejora de la sidad de medicación de rescate (β-adrenérgicos de
saturación de oxígeno arterial periférica. acción corta), el paciente debe acudir de nuevo al
servicio de urgencias.
Criterios de alta a domicilio14,32 • Evitar la exposición a factores desencadenantes.
• Revisar la técnica de uso de los inhaladores y de la
• Signos vitales estables: frecuencia cardíaca inferior
determinación del PFE.
a 100 lpm, frecuencia respiratoria: por debajo de
El plan educativo del paciente con asma debe incluir:
20 rpm tras deambulación (si es posible esta).
• Revisar la técnica de uso del inhalador (pMDI) y el
• El paciente no precisa medicación intravenosa.
manejo de cámaras espaciadoras o de inhalación.
• No necesita agonistas β-adrenérgicos de acción
• Revisar el procedimiento de medición del PFE.
rápida a intervalos inferiores a 4 horas, ni necesita
• Proporcionar un plan de acción de asma por escrito
una dosis a primera hora de la mañana.
o revisar el plan existente del paciente.
• Puede caminar sin dificultad respiratoria.
• Evaluar la respuesta del paciente a la exacerbación.
• La exploración física es prácticamente normal.
Si fue inadecuado, revisar el plan de acción y pro
• La SapO2 supera el 95% respirando aire ambiente.
porcionar orientación escrita para ayudar en caso
• El PFE o el FEV1 están idealmente entre el 75 y el
de nuevas crisis.
80% del mejor valor personal o del teórico, y después
• Revisar el uso que hace el paciente del tratamiento
de la administración de una dosis de un agonista
de control antes y durante la exacerbación. Por
β-adrenérgico inhalado de acción corta presenta una
ejemplo: ¿utilizó medicación de rescate?
variabilidad escasa (idealmente menor del 20%). Un
• Cita de seguimiento: se debe realizar una cita de
PFE por debajo del 75% y una variabilidad superior
seguimiento en los 2-7 días posteriores al alta con
al 25% se asocian a una mayor tasa de reingresos.
el médico habitual del paciente, para garantizar la
continuidad del tratamiento, asegurar que los sínto
mas del asma están bien controlados y que la función
• El FEV1 o el PFE posteriores al tratamiento son pulmonar del paciente esté en un estado óptimo.
inferiores al 40-50% del predicho o del mejor per
sonal. Enfermedad pulmonar
• Utilización de más de 8 puffs de agonistas β2 en

las últimas 24 horas. obstructiva crónica
• Persistencia de frecuencia respiratoria en torno La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
22 rpm. es un concepto que describe un tipo de enfermedad
• SapO2 inferior a 95% (o similar a su estado basal). pulmonar, frecuente, prevenible y tratable, caracte
• Historia de reagudizaciones graves (por ejemplo, rizado por varios posibles componentes: una obs
intubación, ingresos previos). trucción reversible de la vía aérea (no completamente
reversible como en el asma), un componente de tos
Recomendaciones al alta crónica con expectoración (bronquitis) y un tercer
componente enfisematoso, caracterizado por la des
Antes del alta también debe haber actividades educati trucción de la vía aérea distal.51 En función del tipo
vas para el paciente y una evaluación de las técnicas de de componente que esté presente hay dos tipos de
inhalación.33,49,50 Los pacientes deben iniciar un diario EPOC: la bronquitis crónica y el enfisema. Este
clínico con un registro de PFE real antes y después del último es menos frecuente, con una proporción de
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aproximadamente el 15% de casos. Si bien lo más Cuadro 6.2

frecuente es la combinación de ambos tipos.
La EPOC es una enfermedad crónica muy frecuente Gravedad funcional de la EPOC
en España y en muchos otros países desarrollados. Grado I: FEV1 ≥ 80%
En España es la quinta causa principal de muerte y Grado II: FEV1 ≥ 50% y < 80%
representa el 10% de todos los ingresos hospitalarios Grado III: FEV1 ≥ 30% y < 50%
y el 2% de las consultas a urgencias.52 Grado IV: FEV1 < 30%
Se caracteriza por síntomas respiratorios persis
EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica;
tentes y limitación del flujo de aire que se debe a FEV1, volumen espiratorio forzado en el primer
alteraciones de las vías respiratorias y/o anomalías segundo.
alveolares generalmente causadas por una exposición
significativa a partículas o gases nocivos. El tabaco
es el principal, pero no exclusivo, agente implicado.
La superposición o solapamiento de asma y EPOC Atención inicial
(conocido por el acrónimo ACO, por asthma COPD en urgencias y limitaciones
overlap) se caracteriza por la limitación persistente del
flujo de aire con varias características generalmente aso En la atención inicial en el servicio de urgencias
ciadas con el asma y otras generalmente asociadas con la deben valorarse las causas de la descompensación y
EPOC. Por lo tanto, la superposición de asma-EPOC descartarse otros posibles procesos en caso de que
se identifica en la práctica clínica por las características el paciente no esté ya diagnosticado (insuficiencia
que comparte tanto con el asma como con la EPOC. cardíaca, arritmias, cardiopatía isquémica, trombo
Esta no es una definición, sino una descripción para embolismo pulmonar, neumotórax), así como deter
uso clínico, ya que el solapamiento asma-EPOC incluye minar la gravedad de la agudización (v. tabla 6.3).
varios fenotipos clínicos diferentes y es probable que Además, la instauración de un tratamiento inicial y la
existan varios mecanismos subyacentes diferentes.51 valoración de la respuesta completan la actuación inicial.
A los pacientes con EPOC de tipo bronquitis cró En la tabla 6.4 se muestran los elementos clave del
nica se les conoce clásicamente como blue bloater tratamiento en urgencias de la reagudización de la
(abotargado azul o soplador azul), por su aspecto EPOC.54-56
edematoso y cianótico, ya que tienen tendencia a Los criterios de Anthonisen se utilizan clásicamente
retener CO2 a causa de que el intercambio gaseoso para estratificar la gravedad de la reagudización de la
está alterado, dificultando la oxigenación. En cam EPOC. Esta escala tiene tres criterios: 1) incremento
bio, los pacientes enfisematosos tienen un aspecto de la producción de esputo, 2) expectoración purulen
bien diferente, con tendencia a la delgadez, tórax en ta, y 3) presencia de disnea. Según el paciente tenga
tonel, respiración utilizando los labios fruncidos que uno, dos o los tres criterios se clasifica como tipo I,
se conoce como pink puffer (soplador rosado), ya que II y III, respectivamente.51
su problema es fundamentalmente ventilatorio, no de La valoración en urgencias mediante la anamnesis y
oxigenación, teniendo que aumentar el trabajo res exploración física debe enfatizar en la historia clínica
piratorio para mantener una adecuada ventilación.51,53 los siguientes datos:
La causa más frecuente de agudización en el pacien • Inicio y duración de los síntomas.
te con EPOC es la infección (50-75% de los casos), • Presencia de fiebre.
por lo general de origen vírico (rinovirus, influenza, • Presencia de dolor torácico.
parainfluenza, coronavirus, adenovirus). La polución • Tos y características del esputo (purulento).
ambiental es responsable de hasta el 15% de las reagu • Presencia de disnea.
dizaciones.52,53 • Ingresos previos en planta, UCI, e intubaciones
El diagnóstico de EPOC se realiza mediante espi previas por este motivo.
rometría tras inhalación con broncodilatadores, al • Comorbilidades: fundamentalmente insuficiencia
constatar un cociente volumen espiratorio forzado cardíaca, que favorece las reagudizaciones.
en el primer segundo [FEV1]/capacidad vital forzada Los signos de la exploración física son poco expre
[FVC] inferior a 0,7, y permite clasificar la gravedad sivos en la enfermedad leve-moderada. La espiración
funcional en cuatro grados, cuyos valores se especifi alargada y la insuflación del tórax a la inspección,
can en el cuadro 6.2. la presencia de sibilancias y roncus en la espiración
Los criterios de gravedad de la exacerbación de la forzada, con disminución del murmullo vesicular a la
EPOC se muestran en la tabla 6.3. auscultación pulmonar son hallazgos frecuentes. En
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 6.3. Criterios de categorización de la reagudización de la EPOC
Leve Moderada Grave Muy grave (amenaza vital)
No debe existir ninguno – FEV1 en estabilidad – Disnea intensa (grado 3-4 de mMRC) que no – Disnea grado 4 (mMRC)
de los criterios de las clínica > 50% cede con el tratamiento o que limita la movilidad, sin respuesta al
siguientes categorías, – Comorbilidad cardíaca la alimentación o el sueño del paciente tratamiento frente a
incluida la insuficiencia no grave – Cianosis de nueva aparición parada respiratoria
respiratoria de nueva – Agudizaciones – Uso de la musculatura respiratoria accesoria – Inestabilidad
aparición frecuentes (≥ 2) en el – Deterioro leve del estado de conciencia hemodinámica
último año (tendencia al sueño) – Disminución del estado de
– Ningún criterio de – Comorbilidad grave consciencia
reagudización grave o – Sospecha de complicación pulmonar (neumonía, – Acidosis respiratoria grave
muy grave tromboembolia pulmonar, neumotórax) o (pH < 7,30) e hipercapnia
extrapulmonar (arritmias, insuficiencia cardíaca, (PaCO2 > 50 mmHg)
insuficiencia renal)
– Taquipnea (> 25 rpm) o taquicardia (> 110 lpm)
– Respuesta terapéutica: la hipoxemia requiere
aporte de oxígeno a una concentración superior
al 35-40% o aparición de hipercapnia nueva con
un pH > 7,30 pero < 7,35
Clasificación de la disnea, según la escala del Medical Research Council modificada (mMRC) es:
0. La disnea se produce solo con un gran esfuerzo físico
1. La disnea se produce al andar deprisa en llano o al subir una pendiente poco pronunciada
2. La disnea imposibilita mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano, u obliga a detenerse o descansar al andar
en llano al propio paso
3. Tiene que detenerse a descansar al andar unos 100 m o a los pocos minutos de andar en llano
4. La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades tales como vestirse o desvestirse
Tabla 6.4. Pilares del tratamiento de la reagudización de la EPOC

Pilares del tratamiento Medidas terapéuticas
Medidas generales – Colocación del paciente en sedestación. Si hay disminución del estado de conciencia o inestabilidad
hemodinámica, se coloca en decúbito supino con la cabeza elevada unos 30°
– Incentivar al paciente para obtener una tos eficaz
– Aspiración frecuente de las secreciones si hay retención de las mismas
– Obtener vía venosa periférica, si hay inestabilidad hemodinámica
– Perfusión de solución glucosada al 5% (1500 mL/día)
– Control de la SapO2, presión arterial, frecuencias cardíaca y respiratoria, y diuresis, cada 4 h (con menor
periodicidad si hay inestabilidad hemodinámica)
– Prevención de tromboembolia, si el paciente estaba encamado o con escasa movilidad, mediante la
administración de una heparina de bajo peso molecular, como bemiparina, a dosis de 3.500 UI/24 h s.c.
Oxigenoterapia – Objetivo: SapO2 de 88- 92% o PaO2 de 60-65 mmHg
– No se debe incrementar la PaCO2 en más de 10 mmHg ni disminuir el pH por debajo de 7,30, para evitar
encefalopatía hipercápnica
– Se administra mediante mascarilla tipo Venturi al 24-30% hasta conseguir el objetivo propuesto
– Posteriormente: gafas nasales, a 1-2 L/min
Broncodilatadores – Salbutamol + ipratropio en aerosolterapia: 5 mg + bromuro de ipratropio: 500 µg durante 15 min cada 6 h. Puede
repetirse a la hora y a las 2 h si no hay mejoría. La nebulización se consigue con un flujo de oxígeno de 8 L/min
– Posteriormente sustituir aerosolterapia por la vía inhalatoria
– Continuar con combinación de un anticolinérgico de duración larga (LAMA): tiotropio, aclidinio, glicopirronio, umeclidinio
+ agonista β-adrenérgico de duración larga (LABA): salmeterol, formoterol, indacaterol, olodaterol, vilanterol
– Los corticoides inhalados (beclometasona, budesonida o fluticasona) se añaden si el paciente, previamente
tratado con LAMA y LABA, tiene agudizaciones frecuentes
LAMA:
– Umeclidinio (polvo para inhalación con 55 g/pulsación), en dosis de 1 inhalación/24 h
– Glicopirronio (polvo para inhalación en cápsulas de 44 g), en dosis de 1 cápsula inhalada/24 h
– Aclidinio (polvo para inhalación con 322 g/pulsación), en dosis de 1 inhalación/24 h
– Tiotropio (solución para inhalación con 2,5 g/inhalación), en dosis de 2 inhalaciones/24 h
(Continúa)
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 6.4. Pilares del tratamiento de la reagudización de la EPOC (cont.)

Pilares del tratamiento Medidas terapéuticas
Broncodilatadores LABA:
– Salmeterol (polvo con 50 µg/pulsación): 1 inhalación/12 h
– Formoterol (polvo con 4,5, 9 y12 µg/pulsación): 9-12 µg/12 h
– Indacaterol (polvo con 150 y 300 µg/pulsación): 300 µg/24 h
– Olodaterol (solución para inhalación con 2,5 µg/ pulsación): 2 inhalaciones/24 h
– Vilanterol (solo está comercializado en combinación con fluticasona)
Asociación en un único dispositivo de LAMA + LABA:
– Umeclidinio + vilanterol (polvo para inhalación con 55 + 22 µg/pulsación), en dosis de 1 inhalación/24 h
– Glicopirronio + indacaterol (polvo con 43 + 85 µg/pulsación), en dosis de 1 inhalación/24 h
– Aclidinio + formoterol (polvo para inhalación con 340 + 12 µg/pulsación), en dosis de 1 inhalación/12 h
– Tiotropio + olodaterol (solución para inhalación con 2,5 + 2,5 µg/pulsación), en dosis de 2 inhalaciones/24 h
Asociación en un único dispositivo de LABA y corticoides:
– Formoterol + beclometasona (polvo para inhalación con 6 + 200 µg/pulsación), en dosis de 2 inhalaciones/12 h
– Salmeterol + fluticasona (polvo con 50 + 500 µg/pulsación), en dosis de 1 inhalación/12 h
– Formoterol + budesonida (polvo con 9 + 320 µg/pulsación), en dosis de 1 inhalación/12 h
– Vilanterol + fluticasona (polvo con 22 + 184 µg/pulsación) en dosis de 1 inhalación/24 h
Corticoides:
– Prednisona: 40 mg/24 h, durante 5-7 días (máximo 10-14 días), preferiblemente dosis única diaria matutina.
Suspender sin descalaje de dosis
– Si no hay tolerancia oral, metilprednisolona: 40 mg/24 h i.v.
– Budesonida nebulizada (polvo para inhalación con 100, 200 y 400 µg/pulsación): 400 µg/12 h
Antibioterapiaa Quinolonas Ciprofloxacino:
– i.v.: 200- 400 mg/8-12 h
– v.o: 750 mg/12 h, durante 7 días
Levofloxacino:
– i.v.: 500 mg/24 h
– v.o.: 500 mg/24 h, durante 7 días
Moxifloxacino v.o.: 400 mg/24 h, durante 7 días
Macrólidos Claritromicina v.o.: 500 mg/12 h, durante 7 días
Azitromicina v.o.: 500 mg/24 h, durante 3 días
Cefalosporinas – Ceftibuteno v.o.: 400 mg/24 h, durante 10 días
– Cefditoreno v.o.: 200-400 mg/12 h, durante 5 días
– Ceftriaxona i.v.: 1-2 g/24 h
– Cefotaxima i.v.: 1-2 g/8-12 h
– Ceftazidima i.v.: 2 g/8 h
– Cefepima i.v.: 1-2 g/8 h
Amoxicilina con ácido – i.v.: 2.000 + 200 mg/12 h
clavulánico – v.o: 875 + 125 mg/8 h o 1.000 + 62,5 mg/8 h, durante 7 días
Ventilación mecánica no Indicaciones (al menos dos de las siguientes):
invasiva – Disnea en reposo con utilización de musculatura accesoria
– Cambio en el estado de conciencia (somnolencia)
– Acidosis respiratoria (pH < 7,30) e hipercapnia (PaCO2 > 50 mmHg)
– Frecuencia respiratoria > 25 rpm
Contraindicaciones:
– Indicación de ventilación mecánica invasiva
– Riesgo alto de broncoaspiración o aspiración masiva
– Neumotórax no drenado
– Traumatismo craneofacial o cirugía facial
Parámetros de ajuste inicial orientativo de la VMNI:
– Presión espiratoria (EPAP) = 7 cmH2O (no sobrepasar los 8 cmH2O)
– Presión inspiratoria (IPAP) = 12-15 cmH2O, y en función de la tolerancia aumentar progresivamente
a 15-20 cmH2O y lograr así una presión mínima de soporte de 10 cmH2O
aLa antibioticoterapia en la UO se iniciará por vía parenteral y al alta se realizará continuidad por vía oral con un antibiótico similar con el que se inició el tratamiento.
LABA, long acting β 2 agonist; LAMA, long acting muscarinic antagonist; VMNI, ventilación mecánica no invasiva.
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pacientes graves se hace patente la pérdida de peso y Pero, incluso disponiendo de ellos, estos pacientes pos
de masa muscular, la cianosis central, y en caso de cor teriormente ingresarán tras el período de observación
pulmonale los edemas periféricos y otros signos de en el hospital, dada la gravedad de su reagudización,
sobrecarga ventricular derecha.53 no ofreciendo ventajas diferir el ingreso mediante la
En ocasiones, el paciente con disnea plantea un estancia en la UO. Las UO no son mini-UCI donde
reto diagnóstico al médico de urgencias, ya que es deban ubicarse pacientes críticos pues en su mayoría no
frecuente que no sea fácil discernir entre la disnea están diseñadas ni equipadas con este fin, ni es objetivo
de origen cardíaco (por insuficiencia cardíaca o sín de la UO ofrecer servicios intensivos a este tipo de
drome coronario agudo) de la disnea de origen respi pacientes que deben ser ingresados en una UCI.
ratorio (asma, neumotórax, neumonía, embolismo Hasta un 60% de los pacientes atendidos con EPOC
pulmonar) o de otras causas como la intoxicación por ingresan en hospitalización.54 Aquellos pacientes de
monóxido de carbono, por cianuro, por anemia agu quienes se piensa que su situación clínica puede mejo
da o por diversas hemoglobinopatías que impiden la rar durante el período de observación serían subsidia
oxigenación de la hemoglobina o de los tejidos. rios de admisión en una UO. Pacientes en los que se
Las exploraciones complementarias a realizar en tiene claro que requieren una estancia más prolongada
urgencias serían una radiografía de tórax (solo en deberían ser hospitalizados. Obviamente, aquellos
caso de complicaciones como fiebre o sospecha de pacientes con criterios de gravedad subsidiarios de
complicaciones como neumotórax neumonía o duda UCI (v. fig. 6.1) deberían ingresar en esta unidad.
diagnóstica frente a otros procesos), electrocardiogra
ma, pruebas de concentración de péptido natriurético
de tipo B (BNP o NT-proBNP) y troponinas cardíacas Criterios de admisión a la UO
en función de la valoración clínica y de la incertidum
• Signos vitales aceptables (PaO2 de 80 mmHg o
bre diagnóstica acerca del origen de la disnea.57
superior, con oxígeno suplementario; frecuencia
El tratamiento inicial incluye administración de
cardíaca por debajo de 100 lpm; frecuencia res
oxígeno suplementario, agonistas β2-adrenérgicos,
piratoria inferior a 24 rpm, y PAS superior a
anticolinérgicos, corticoides, rehidratación53,58 y
100 mmHg).
antibióticos. El tratamiento de continuidad de las
• Buena respuesta al tratamiento inicial en urgencias
comorbilidades (diabetes, hipertensión arterial, insu
(agonistas β2, ipratropio, esteroides).
ficiencia cardíaca, etc.) debería iniciarse igualmente
• Paciente consciente y orientado.
en la UO.24,59-60
• Radiografía de tórax sin proceso agudo (neumonía,
En la tabla 6.4 se exponen los principales agentes
derrame paraneumónico).
terapéuticos utilizados en la EPOC.
• Sin indicación de ventilación mecánica no invasiva
La oxigenoterapia es necesaria para mantener una
(a menos que la unidad esté equipada y dotada de
SapO2 de al menos el 92%. Para ello, muchos pacien
recursos humanos para la VMNI).
tes requieren oxigenoterapia domiciliaria. Es impres
• Probabilidad de alta en 24 horas superior al 80%.
cindible verificar en la historia clínica la situación basal
Una escala validada62-64 para la selección de pacien
gasométrica de estos pacientes, ya que en muchas
tes candidatos a la UO es la denominada BAP-65
ocasiones toleran grados de hipoxia muy importantes
(tabla 6.5). Consta de cuatro ítems fácilmente obteni
(con SapO2 entre 80-90%) y la administración de
bles en el servicio de urgencias. Aquellos pacientes

oxígeno a alto flujo podría precipitar la depresión del
con ausencia de factores de exclusión, expuestos
centro respiratorio al anularle bruscamente el estímulo
a continuación, y una puntuación baja en la escala
de la hipoxia.
BAP-65 (clase I) serían candidatos a la UO.
Frecuentemente, el paciente con EPOC que
no responde al tratamiento inicial, o desde el
inicio tiene claras indicaciones de soporte venti Criterios de exclusión65
latorio, es sometido a VMNI en urgencias. 61,62
Estos pacientes son claros candidatos al ingreso • Escasa respuesta a tratamiento inicial.
directo en un área de hospitalización, como en • Signos vitales inestables (PaO2 inferior a 80 mmHg,
una unidad de corta estancia, ya que generalmen con oxígeno suplementario, y tratamiento bronco
te requieren una estancia más prolongada que la que dilatador inicial; frecuencia cardíaca superior a 130
ofrece la UO.63 Más aún si la UO no dispone de la lpm; frecuencia respiratoria por encima de 24 rpm,
monitorización, el equipamiento y los recursos huma y PAS por debajo de 90 mmHg).
nos necesarios para ofrecer este alto nivel de cuidados. • Uso persistente de musculatura accesoria.
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Tabla 6.5. Escala BAP-65 de estratificación de riesgo de mortalidad y necesidad de intubación en pacientes
con EPOC
Clases de riesgo
Parámetro I II III IV V
BUN ≥ 25 mg/dLa No No 1 de los 3 ítems 2 de los 3 ítems 3 de los 3 ítems
presentes presentes presentes
Nivel de conciencia alteradob No No
Pulso ≥ 109 lpm No No
Edad ≥ 65 años No Sí — — —
Mortalidad 0,5% 1,4% 3,7% 12,7% 26,6%
Necesidad de intubación 2,1% 2,2% 8,4% 30,1% 54,6%
a Fórmulas de conversión de nitrógeno ureico sanguíneo (BUN) a urea plasmática:
Urea (mg/dL) = BUN (mg/dL) × 2,1428

Urea (mmol/L) = BUN (mg/dL) × 0,357.
b Se considera puntuación de la escala del coma de Glasgow por debajo de 14 puntos o calificación por el facultativo como paciente desorientado, estuporoso o en
coma más avanzado.

EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
• Comorbilidad aguda que indique el ingreso hos Los objetivos de la UO en este proceso son:24
pitalario: neumonía, insuficiencia cardiaca, isquemia • Vigilar la evolución del paciente, en especial la situa
cardiaca, insuficiencia renal crónica deteriorada. ción respiratoria y la frecuente aparición de arritmias.
• Confusión o letargia debida a hipercapnia. • Valorar la coexistencia de neumonía o de otros
• Probabilidad de alta desde la UO tras permanecer procesos (como la tromboembolia pulmonar).
24 horas menor del 80%. • Continuar el tratamiento iniciado en el área de
• Presencia de alteraciones radiográficas o enfisema. urgencias en espera de que una rápida evolución en
• Edad avanzada (mayor de 85 años). las siguientes horas pueda evitar la hospitalización
• Leucocitosis. del paciente.
• Reciente ingreso por EPOC agudizada. • Educación sanitaria para evitar y reconocer las
• Uso crónico de esteroides o de oxígeno domiciliario. reagudizaciones (manejo de dispositivos de inha
• Antecedentes de intubación por reagudación de lación, síntomas de reconocimiento precoz de las
EPOC. reagudizaciones, consejo antitabáquico).
Objetivos y enfoque Estrategia diagnóstica en la UO

diagnóstico-terapéutico en la UO • Reevaluación de los signos vitales incluyendo nivel
A diferencia del asma, hay menos estudios acerca de conciencia.
del papel de la UO en el manejo de pacientes con • Realización de ECG, biomarcadores cardíacos (tro
EPOC,51,59 y de ellos algunos han sido realizados poninas y BNP o NT-proBNP), gasometría arterial
en unidades de corta estancia, con más de 24 horas cada 8 horas.
de estancia.64 No obstante, la EPOC es uno de los • Valorar si tiene realizada determinación de α-anti
procesos más frecuentes de ingreso en las UO, aunque tripsina (debe realizarse en los pacientes con EPOC
su coste-efectividad no ha sido bien estudiado. Aque de zonas con elevada prevalencia de déficit de
llos pacientes que no mejoran suficientemente de sus α-antitripsina).
síntomas, sobre todo la disnea, tras el tratamiento • Reevaluación radiológica si la radiografía de tórax
administrado en urgencias, y no tienen una hipoxia inicial es dudosa o se sospecha durante la evolución
o comorbilidad agudas que indiquen el ingreso hos de complicaciones (neumonía, neumotórax).
pitalario, puede ser candidato a una estancia en la UO
durante un período de 24 horas con el objetivo de Estrategia terapéutica en la UO
evitar una estancia hospitalaria.
Budde et al.59 demostraron que en la EPOC, la • Administración de oxígeno suplementario (mante
UO disminuye los ingresos por reagudizaciones en un ner SapO2 en torno al 88-92%).
12,8% frente a aquellos pacientes que fueron dados • Fluidoterapia en caso de dieta absoluta por intole
de alta directamente desde urgencias. rancia oral o deshidratación.
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• Administración de broncodilatadores (v. tabla 6.4). • Garantía de continuidad asistencial, es decir, que
• Administración de corticoides (v. tabla 6.4). el paciente o el cuidador sean capaces de utilizar
• Administración de sulfato de magnesio (v. tabla 6.4). correctamente la medicación, y un adecuado sopor
• Administración de antibioticoterapia si está indicada te familiar y sanitario (atención primaria).
por expectoración purulenta (v. tabla 6.4).
• En el cor pulmonale, la digoxina solo estaría indica Criterios de ingreso hospitalario
da si hay fibrilación auricular, y los inhibidores de El paciente debe ser ingresado en el hospital si hay:
la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) • Situación clínica desfavorable, indicada por la ines
y los antagonistas del calcio no se recomiendan en tabilidad de los signos vitales.
este proceso. • Coexistencia de neumonía o insuficiencia cardíaca.
• Hipercapnia que genera acidosis respiratoria no
Controles y cuidados de enfermería compensada.
Los controles de enfermería necesarios durante el • SapO2 por debajo del 90% con aire ambiente o
tratamiento son: menor de la habitual para el paciente.
• Medición de diuresis si cor pulmonale asociado.
• Asegurar hidratación oral o intravenosa. Recomendaciones al alta
• Asistencia en las nebulaciones.
• Control de constantes vitales: frecuencia respiratoria, La oxigenoterapia domiciliaria está indicada en pacien
presión arterial, frecuencia cardíaca, temperatura y tes con EPOC estable en reposo y a nivel del mar, res
SapO2. pirando aire ambiente con PaO2 inferior a 55 mmHg;
• Vigilar aparición de dolor torácico (por neumotórax o en aquellos con PaO 2 entre 55-60 mmHg con
por ejemplo), tiraje intercostal, cianosis, y otros repercusión por la hipoxemia (hipertensión arterial
signos de insuficiencia respiratoria. pulmonar/cor pulmonale; insuficiencia cardíaca con
• Administración de tratamiento farmacológico. gestiva/arritmias; hematocrito superior al 55%).53
• Monitorización mediante pulsioximetría (SapO2 Además, son convenientes las intervenciones
debe mantenerse por encima del 94%). educativas sobre deshabituación tabáquica (consejo,
• Monitorización cardíaca (frecuentes arritmias en tratamiento específico), y fomentar el autocuidado,
este tipo de pacientes). la adherencia terapéutica y la técnica inhalatoria, así
como vacunación antigripal y antineumocócica.
Neumonía adquirida
La decisión de ingreso y alta del paciente depende de en la comunidad
La neumonía es una infección del parénquima pulmonar
causado por virus, bacterias u hongos. Aunque en la
mayoría de casos no se identifica el agente causal, los
El paciente puede ser dado de alta a su domicilio si virus representan la causa más frecuente, siendo Strep-
ha experimentado mejoría significativa y estabilidad tococcus pneumoniae el agente bacteriano más frecuen
clínica, basado en los siguientes parámetros: temente implicado. Otros microorganismos habituales
• La disnea ha mejorado y el paciente es capaz, por lo son: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumo-
menos, de andar por la habitación, comer y dormir niae, Legionella pneumophila, Haemophilus influenzae,
sin ser despertado por la disnea. virus influenza A, Coxiella burnetii, Chlamydophila
• El paciente se siente subjetivamente mejor y seguro psittaci, Staphylococcus aureus y bacilos gramnegativos.66
para ser remitido a su domicilio. En función de la localización o de las circunstancias
• No necesita broncodilatadores de acción corta a donde ha sido adquirida, recibe distintas denomina
intervalos inferiores a 4 horas. ciones que se reflejan en la tabla 6.6.67
• La gasometría revela valores cercanos a los habi La incidencia de la NAC oscila entre 2 a
tuales del paciente. Si no existía insuficiencia res 15 casos/1.000 habitantes y año, y representa el 1,35%
piratoria previa, es recomendable que la PaO2 sea de las atenciones a un SUH.68-70 Se estima que hasta
igual o superior a 60 mmHg (SapO2 igual o superior el 80% de las NAC diagnosticadas son atendidas en
a 90%), o en caso contrario, que se alcance una PaO2 los SUH,71 y entre el 40 y 60% de estos pacientes son
igual o superior a 55% (SapO2 del 88% o superior) ingresados o admitidos en las UO después de la eva
sin acidosis respiratoria (pH de 7,35 o más). luación inicial en el SUH. De estos últimos, un 2-10%
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 6.6. Conceptos básicos de la infección neumónica

Término Definición
Neumonía adquirida en el hospital (nosocomial) Ocurre 48 horas después del ingreso
Neumonía adquirida en la comunidad Ocurre en pacientes que no reúnen ninguno de los criterios de la
neumonía adquirida en el hospital
Neumonía asociada a la ventilación mecánica Ocurre 48-72 horas después de la intubación endotraqueal
son ingresados en la UCI por presentar NAC graves. Cuadro 6.3

La NAC representa la primera causa de sepsis y shock
séptico diagnosticados en urgencias.70,71 Criterios de neumonía
estreptocócica
Atención inicial Deben cumplirse dos o más de los siguientes
criterios:
• Fiebre de comienzo súbito, con escalofríos
El objetivo del medico de urgencias es identificar el (a veces único).
proceso, estratificar el riesgo valorando la gravedad • Dolor pleurítico.
del proceso, iniciar el tratamiento y decidir el desti • Expectoración purulenta o herrumbrosa.
no del paciente: alta a domicilio, admisión a la UO o • Auscultación de crepitantes/soplo tubárico.
ingreso hospitalario (en planta general de hospitali • Imagen radiológica de condensación lobar
zación o UCI).72 con broncograma aéreo.
La sospecha clínica de neumonía y de su gravedad • Leucocitosis (> 10.000 leucocitos/µL)
se basa clásicamente en la anamnesis, la exploración o leucopenia (< 4.000 leucocitos/µL).
física valorando signos vitales y la realización de una • Procalcitonina > 0,85 ng/mL.
radiografía de tórax. Desde el punto de vista clínico
Fuente: tomado de Julián-Jiménez et al.78
puede manifestarse por un síndrome clínico típico
(neumonía típica), de presentación aguda (horas
o días), fiebre alta (38 °C o más), tos productiva En urgencias se recomienda realizar, además de la
con expectoración herrumbrosa, dolor pleurítico, con radiografía de tórax, hemograma, bioquímica san
crepitantes y/o soplo tubárico en la auscultación guínea que incluya glucosa, urea, creatinina, iones,
respiratoria o un síndrome clínico atípico (neumonía aminotransferasas (AST y ALT), y pulsioximetría. La
atípica), de inicio subagudo, con predominio de gasometría arterial solo estará indicada en caso de
síntomas no respiratorios (mialgias, cefalea, altera alteraciones en la pulsioximetria (SapO2 del 93% o
ción de la conciencia, vómitos o diarrea) y tos seca o inferior), frecuencia respiratoria superior a 20 rpm o pre
escasamente productiva. En ocasiones se observa un sencia de comorbilidad cardiorrespiratoria.76-79 La reali
síndrome mixto, de inicio atípico que evoluciona a tí zación de cultivos de esputo, hemocultivos, antígenos
pico como es el caso de la neumonía por Legionella spp. en orina (neumococo y Legionella spp.), estudio de coa
Radiológicamente, el síndrome clínico típico se acom gulación, procalcitonina (PCT) y proadrenomodulina
paña de condensación única, lobar con broncograma (pro-ADM) solo se solicitarán en pacientes que vayan a
aéreo (suele observarse a partir de las 12 horas de ingresar y/o cumplan criterios de sepsis.80-83
evolución clínica); mientras que el síndrome clínico La radiografía de tórax tiene una sensibilidad del
atípico cursa con condensación con afectación multi 43,5% y una especificidad diagnóstica del 93% para la
lobar o patrones intersticiales variables. Esta distinción detección de opacidades pulmonares cuando se utiliza
de neumonía típica o atípica solo es aplicable a adultos la tomografía axial computarizada (TC) torácica como
jóvenes sin enfermedades asociadas,73,74 ya que en criterio estándar.84,85 Casi un tercio de pacientes diag
ancianos o pacientes con comorbilidades suele no nosticados de neumonía por radiología simple no mues
estar presente. En este sentido, atención a la ausencia tran infiltrado neumónico en la TC. Eso quizá se deba a
de fiebre y deterioro cognitivo como características no que puede ser normal durante las primeras 12-24 horas,
infrecuentes de este proceso en pacientes ancianos.75 especialmente en la neumonía de comienzo abrupto
La neumonía por S. pneumoniae, la causa bacteriana (neuumocócica), en el paciente con neutropenia (menos
más frecuente de NAC, debe sospecharse ante la pre de 100 cel/mL) o con deshidratación aguda.
sencia de dos o más de los criterios que se muestran En la actualidad aún no es posible realizar TC torá
en el cuadro 6.3. cica a todo paciente con sospecha de neumonía en el
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ámbito de urgencias. La ecografía se ha mostrado útil Tabla 6.7. Escala PSI (Pneumonia Severity Index)
en el diagnóstico de neumonía86-88 y es más accesible. o escala de Fine
Recientemente, se han ido introduciendo diversos Parámetro Puntuación PSI
biomarcadores para valorar si la NAC es de origen Edad
bacteriano (ya que se incrementan en presencia de Hombres Edad
infección bacteriana, y no en la infección vírica) y, Mujeres Edad − 10
utilizados junto con las escalas de predicción, como Vive en residencia o asilo + 10
factor pronóstico (si bien no suelen estar disponibles
en muchos servicios de urgencias). De ellos, la PCT Neoplasia + 30
es la que obtiene mayor rendimiento en la NAC, y es Enfermedad hepática + 20
más específica de infección bacteriana que la proteína Enfermedad cerebrovascular + 10
C reactiva (PCR), y comienza a elevarse en sangre a las 4
Insuficiencia cardíaca + 10
horas de inicio de la infección bacteriana.81 Así, un valor congestiva
de PCT inferior a 0,05 ng/mL indicaría otros procesos
o NAC viral; entre 0,10 y 0,85 ng/mL indicaría sos Enfermedad renal + 10
pecha de agentes atípicos; un punto de corte superior pH arterial < 7,35 + 30
a 0,85 ng/mL sugiere NAC neumocócica. A partir de Sodio < 130 mmol/L + 20
1 ng/mL predeciría bacteriemia, y a partir de 10 ng/mL
Confusión + 20
indicaría ingreso en UCI. La PCT no se eleva en caso
de NAC por Legionella y Mycoplasma, y muestra pobre BUN ≥ 30 mg/dL + 20
sensibilidad en la infección mixta, bacteriana y vírica.80-83 Frecuencia respiratoria + 20
Existe una gran variación en las tasas de ingreso ≥ 30 rpm
por neumonía.89,90 Los médicos de urgencias tien Presión arterial sistólica + 20
den a sobreestimar el riesgo de muerte en pacientes < 90 mmHg
con neumonía, lo que ha resultado en que muchos
Temperatura < 35 o ≥ 40 °C + 15
pacientes de bajo riesgo sean hospitalizados innecesa
riamente. A menudo, los médicos se basan en criterios Frecuencia cardíaca + 10
subjetivos, como la apariencia clínica, para decidir el ≥ 125 lpm
ingreso hospitalario del paciente con NAC.89,90 Glucemia ≥ 250 mg/dL + 10
Existen varias escalas para predecir el pronóstico de Hematocrito < 30% + 10
la NAC. Fine et al.91 diseñaron una escala de predic
ción, el Pneumonia Severity Index (PSI) para estimar PaO2 < 60 mmHg + 10
qué pacientes con neumonía tendrían mayor riesgo de Derrame pleural + 10
muerte, y estratificaron a los pacientes en cinco grupos Clase de Lugar de
de riesgo de mortalidad (tabla 6.7). Los pacientes de Puntuación de riesgo PSIa riesgo tratamiento
las clases I, II y III presentaron en el estudio original
Si < 50 años y sin neoplasia, I Ambulatorio
una mortalidad de 0,1, 0,6 y 0,9%, respectivamente. ni insuficiencia cardíaca,
Mientras que aquellos de clases IV y V, consideradas enfermedad cerebrovascular,
de alto riesgo, tuvieron una mortalidad de 9,3% y 27%, hepática o renal
respectivamente.92 Con el uso del PSI, el médico de < 71 II Ambulatorio o UO

urgencias puede evitar la hospitalización de muchos
pacientes de bajo riesgo. Los pacientes de riesgo 71-90 III UO
intermedio (clase III) son buenos candidatos para 91-130 IV Ingresado en
un período de observación para aclarar su necesidad hospital
de hospitalización. Independientemente del riesgo del > 130 V Ingresado en
paciente a juzgar por PSI, algunos pacientes no son hospital (UCI)
apropiados para la observación y deben ser ingresados a El PSI modificado indica que los pacientes de clase I-III deben ingresar si
directamente en el hospital: pacientes con inmuno presentan insuficiencia respiratoria (PaO2 < 60 mmHg) o concentraciones
de PCT > 1 ng/mL o algún criterio de riesgo: comorbilidad descompensada,
depresión, tuberculosis pulmonar, alta sospecha de derrame pleural, cavitación, afectación multilobular o bilateral radiológica,
embolia pulmonar de riesgo elevado o hipoxia.24,92 criterios de sepsis y/o de bacteriemia, lactato sérico ≥ 2 mmol/L, falta de
La escala CURB-6524 (tabla 6.8) fue diseñada por la respuesta al tratamiento antibiótico correcto previo o alguna circunstancia
que impidan un tratamiento ambulatorio correcto (paciente psiquiátrico, con
British Thoracic Society. Su potencia estriba en detectar etilismo o dependiente sin cuidador válido).
mejor a los pacientes de alto riesgo (clases III-V) y sus BUN, nitrógeno ureico sanguíneo.
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Tabla 6.8. Escala de predicción clínica CURB-65 para la NAC

Parámetro Puntuación Acrónimo
Edad 1 65
Confusión 1 C Debe interrogarse por:
1. Edad
2. Tiempo (hora aproximada)
3. Dirección (repetir al final del test)
4. Año
5. Nombre del centro donde se atiende al paciente
6. Reconocer a dos personas (médico, enfermera)
7. Día del cumpleaños
8. Año de inicio de la Guerra civil
9. Nombre del Rey o presidente del Gobierno
10. Contar desde 20 hasta 1
(Por cada respuesta correcta se le otorga 1 punto. Si obtiene menos
de 6 puntos se determina que el paciente padece confusión)
BUN ≥ 30 mg/dL 1 U
Frecuencia Respiratoria ≥ 30 rpm 1 R
Presión arterial sistólica 1 B
(Blood pressure) < 90 mmHg
La puntuación en la escala CURB-65 se obtiene sumando 1 punto por cada variable. Una puntuación total > 1 punto indica NAC grave
Puntuación Mortalidad
0 0,7% (baja)
1 2,1% (baja)
2 9,2% (intermedia)
3 14,5 (alta)
4-5 > 40% (muy alta)
Puntuación de riesgo CURB-65 Clase de riesgo Lugar de tratamiento
≤ 1 punto Leve Alta o UOa
2-3 puntos Moderada-grave UOa/ingreso hospitalización general
4-5 puntos Grave Ingreso en UCI
aSi reúne criterios de admisión a la unidad de observación (UO).
Fuente: tomado de Julián-Jiménez et al.81 y Lim et al.92
debilidades son que sobreestima el criterio de edad • Paciente con soporte domiciliario adecuado y con
(> 65 años), que no debe ser utilizado como único posibilidad de seguimiento de evolución sanitaria
indicador de ingreso, ni valora la SapO2 o la PaO2. ambulatoria.
La escala Severity Community Acquired Pneumo
nia93,94 (SCAP o PS-CURX080) predice la gravedad,
la necesidad de ventilación mecánica y la posible evo Criterios de exclusión24
lución a shock séptico e ingreso en UCI (tabla 6.9).
La presencia de cualquier criterio de los siguientes
Criterios de admisión a la UO24 indica un riesgo demasiado alto para la observación,
y el paciente debe ser ingresado en el hospital:
• Historia clínica, exploración física y radiografía de • Pacientes que requieren intubación endotraqueal
tórax consistente con neumonía aguda. o soporte inotrópico para mantener las constantes
• Puntuación PSI de 3 puntos o menos, CURB-65 de vitales.
1 punto o menos, o bajo riesgo por juicio clínico. • Signos vitales inestables tras tratamiento en urgen
• Signos vitales estables. cias (SapO2 inferior al 92%, frecuencia cardíaca
• SaO 2 superior al 92% con aire ambiente en el superior a 120 lpm; PAS por debajo de 100 mmHg;
momento de la admisión en la UO. frecuencia respiratoria superior a 30 rpm).
• Dosis inicial de antibióticos administrada en el • Alteraciones gasométricas graves, como pCO 2
servicio de urgencias. superior a 45 mmHg, pH inferior a 7,35.
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Tabla 6.9. Escala SCAP (Severity Community Acquired Pneumonia) o escala PS-CURX080
Tipo de criterioa Criterios Puntuación
Criterios mayores P. pH < 7,30 13
S. PAS < 90 mmHg 11
Criterios menores C. Confusión 5
U. Urea plasmática > 66 mg/dL 9
R. Respiraciones por minuto > 30 9
X. Afectación multilobar o bilateral en la radiografía de tórax 5
O. PaO2 < 54 mmHg o cociente PaO2/FiO2 < 250 mmHg 6
80. Edad ≥ 80 años 5
Puntuación total Grupos de riesgo
< 10 puntos Grupos 0-1: de bajo riesgo
10-19 puntos Grupo 2: de riesgo intermedio
> 20 puntos Grupos 3-4: de alto riesgo
a Si están presentes al menos 1 criterio mayor o 2 menores = NAC grave.
• Factores de evolución desfavorable: trastorno – Necesidad de ventilación no invasiva.

neuromuscular, inmunocomprometido (VIH, – Condensación multilobar.
quimioterapia activa, uso crónico de corticoides – Confusión/desorientación.
sistémicos, proceso oncológico activo, pacientes – Leucocitopenia (por debajo de 4.000/µL).
anesplénicos), sospecha o evidencia de tuberculosis – Trombocitopenia (menos de 100.000/µL)
pulmonar, fibrosis quística. – Uremia igual o superior a 43 mg/dL (BUN igual
• Neumonía asociada a la asistencia sanitaria o neu o superior a 20 mg/dL).
monía adquirida en el hospital. – Hipotermia (temperatura central inferior a 36 °C).
• Neumonía multilobar o bilateral. – Hipotensión que requiere enérgica adminis
• Neumonía cavitada. tración de fluidos.
• Neumonía por aspiración. – Hipoglucemia en paciente no diabético.
• Neumonía con derrame paraneumónico. – Hiponatremia.
• Comorbilidad médica grave aguda, como insufi – Acidosis metabólica o elevación de lactato sérico
ciencia renal aguda, sepsis. (por encima de 3 mmol/L o de 27 mg/dL).
• Circunstancias que imposibiliten un tratamiento – Cirrosis hepática.
ambulatorio, como comorbilidad crónica des – Anesplenia.
compensada o reagudizada, fracaso terapéutico – Etilismo agudo/abstinencia alcohólica (delirium
previo, problemas sociales o psiquiátricos, adicción tremens).
a drogas.
• Paciente sin soporte domiciliario adecuado, ni con Objetivos y enfoque
posibilidad de seguimiento de evolución sanitaria diagnóstico-terapéutico de la UO

ambulatoria.
• Necesidad de medicación intravenosa o de VMNI. En general, para el médico de urgencias, la UO es
Un indicador de mortalidad temprana es el retraso adecuada cuando se tienen dudas de que el proceso
del ingreso en la UCI de un paciente con una NAC clínico del paciente evolucione de modo favorable
muy grave. El ingreso en UCI estaría indicado cuando en el medio extrahospitalario, o tenga riesgo vital.31
se cumplan uno de los dos criterios mayores o tres de Para tomar finalmente la decisión de ingreso ante un
los menores.31,95-97 paciente con NAC, en la actualidad, además del juicio
• Criterios mayores: clínico, deben utilizarse escalas de gravedad validadas
– Indicación de ventilación mecánica. de la enfermedad.
– Shock con necesidad de fármacos inotrópicos. En 1997, Moya Mir et al.98 publicaron un estudio
• Criterios menores: en el que demostraban la utilidad de una UO en el
– Frecuencia respiratoria superior a 30 rpm. manejo de las infecciones respiratorias, tanto por
– Cociente PaO2/FiO2 de 250 o menos. neumonía como por reagudización de EPOC, demos
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trando su eficiencia. Posteriormente, otros autores Estrategia terapéutica en la UO

españoles99,100 han estudiado alternativas a la hos
pitalización convencional del paciente con NAC pero Durante el período de observación, los pacientes son
desde una unidad de corta estancia, no desde la UO. tratados mediante antibioticoterapia y oxigenote
Chan et al.101 comunicaron una estancia media de rapia. La hidratación, necesaria especialmente en el
15 horas en un estudio con pacientes con neumonía paciente con fiebre elevada, se administra por vía oral
y PSI de clase II. o intravenosa.
En la validación de ambas escalas93,94 se observó La estrategia terapéutica en la UO consiste en:
que tienen una no despreciable tasa de pacientes • Administrar oxígeno suplementario en función de
identificados como de bajo riesgo que requirieron los valores de SapO2 (< 92%).
finalmente ingreso en UCI (2,8% la escala CURB-65 • Canalización de vía venosa periférica con perfusión
y 4,8% la escala PSI). Por ello, sus resultados deben de sueroterapia si hay deshidratación o imposibi
interpretarse con cautela y no prescindir nunca del lidad de mantener una hidratación por vía oral
juicio clínico, aunque se recomienda su uso.102 adecuada (2 L/día).
El objetivo de la UO en los pacientes con NAC es • Aspiración de secreciones y fisioterapia respiratoria.
evitar la hospitalización y que tras 24 horas de anti • Antibioticoterapia (tabla 6.10). El tratamiento
bioterapia iniciada en urgencias el paciente pueda ser antibiótico ya debe haber sido iniciado en urgen
remitido a su domicilio. cias, pues es un proceso tiempo-dependiente. Se ha
Téngase en cuenta que el paciente que es admitido demostrado que su administración precoz, sobre
en la UO ya debe tener confirmado el diagnóstico de todo en pacientes de 65 años o mayores disminuye
neumonía. Cualquier paciente con factores de ries la mortalidad hasta en un 30%.95 La antibiotera
go conocidos para el desarrollo de neumonía debe pia empírica debe incluir agentes activos frente a
ser excluido como candidato a la UO ya que existe S. pneumoniae, H. influenzae y microrganismos
una alta probabilidad de requerir ingreso hospitalario atípicos como C. pneumoniae y M. pneumoniae.80
ulterior. La UO no debe convertirse en una unidad • Administrar broncodilatadores y esteroides si están
de tránsito hacia la hospitalización, ya que su objetivo indicados. La administración de corticoides en
principal, como alternativa a la hospitalización que es, dosis medias de 30 mg/día (0,5 mg/kg/12 h) de
es evitar el ingreso hospitalario. metilprednisolona parece reducir la mortalidad, la
Utilizar la UO como cribado sistemático de pacien estancia hospitalaria, la necesidad de ventilación
tes para decidir el ingreso o el alta a domicilio no es mecánica y el riesgo de síndrome de distrés res
una buena práctica, ya que muchos pacientes que piratorio, si bien aún no está consolidada en la pro
requieren ingreso directo verán diferido su proceso tocolización clínica.66,103,104 Podría estar indicada
asistencial mediante una estancia en observación que en la neumonía grave, si no hay contraindicación
no les aporta ningún beneficio asistencial, y en cambio para su empleo.
resta espacio para aquellos pacientes con procesos diag • Analgésicos y antitérmicos para la fiebre, dolor
nósticos en elaboración que permanecen en urgencias pleurítico, mialgias. Puede utilizarse paracetamol,
durante un espacio de tiempo mayor del deseable. metamizol magnésico o ibuprofeno, aunque en
Solo aquellos pacientes con una alta probabilidad pacientes hipertensos, cardiópatas o de edad, los
de ser dados de alta tras su estancia en la UO durante aintiinflamatorios no esteroideos deben evitarse o
24 horas deben ser admitidos en esta unidad. utilizarse con precaución.
Estrategia diagnóstica en la UO Controles y cuidados de enfermería

La estrategia diagnóstica está encaminada a la valo • Asegurar hidratación oral o intravenosa.
ración clínica de la evolución del paciente con el • Control de constantes vitales: frecuencia respiratoria,
tratamiento ya iniciado en urgencias (frecuencia res frecuencia cardíaca, presión arterial, temperatura
piratoria, uso de musculatura accesoria, sibilancias o y SapO2.
crepitantes a la auscultación respiratoria), con moni • Valoración de dolor costal mediante escala de dolor
torización de las constantes vitales y pulsioximetría estandarizada.
continua o intermitente. La monitorización cardíaca • Vigilar aparición de dolor torácico (p. ej., por neu
continua solo es precisa ante la presencia de arritmias. motórax), tiraje intercostal, cianosis, y otros signos
Si la radiografía de tórax no era suficientemente evi de insuficiencia respiratoria.
dente de neumonía puede repetirse a las 12 horas. • Administración de tratamiento farmacológico pautado.
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Tabla 6.10. Tratamiento antibiótico empírico en la NAC según la clasificación basada en la escala PSI
Clase PSI Pautas Duración del tratamiento
PSI Amoxicilina v.o. (1 g/8 h) + azitromicina v.o. – Amocicilina: 5-7 días
modificado (500 mg/24 h) – Azitromicina: 3 días
I y II
Amoxicilina-ácido clavulánico v.o. (875/125 mg cada 8 h – Amoxicilina-clavulánico: 5-7 días
o 2.000/135 mg/12 h) + azitromicina v.o. (500 mg/24 h) – Azitromicina: 3 días
Cefditoreno v.o. (400 mg/12 h) + azitromicina v.o. – Cefditoreno: 5-7 días
(500 mg/24 h) – Azitromicina: 3 días
Moxifloxacino v.o. (400 mg/24 h)a 5-7 días
Levfloxacino v.o. (750 mg/24 h) 5-7 días
PSI III Ceftriaxona i.v. (2 g/24 h) + azitromicina i.v. o v.o. – Ceftrixona: para la terapia secuencial la ceftriaxona i.v. se puede
(500 mg/24 h) sustituir por cefditoreno 400 mg/12 h v.o. hasta completar los 7 días
– Azitromicina: 3 días
Amoxicilina-ácido clavulánico i.v. (1 g/8 h) – Amoxicilina-clavulánico: para la terapia secuencial se puede
+ azitromicina i.v. o v.o. (500 mg/24 h) sustituir por amoxicilina-clavulánico (875/125 mg/8 h o
2.000/125 mg/12 h) v.o., hasta completar los 7 días
– Azitromicina: 3 días
Moxifloxacino (400 mg/24 h)a primeras dosis i.v. 7 días
y después v.o.
Levofloxacino (750 mg/24 h) primeras dosis i.v. 7 días
y después v.o.
PSI IV y V Ceftriaxona i.v. (2 g/24 h) + azitromicina i.v. o v.o. – Ceftriaxona: tras la estabilización clínica para la terapia
(500 mg/24 h) secuencial la ceftriaxona i.v., se puede cambiar por cefditoreno
400 mg/12 h v.o. hasta completar los 7-10 días
– Azitromicina: 3-5 días
Amoxicilina-ácido clavulánico i.v. (1 g/8 h) – Amoxicilina-clavulánico: para la terapia secuencial sustituir
+ azitromicina i.v. o v.o. (500 mg/24 h) por amoxicilina-clavulánico (875/125 mg cada 8 h o 2.000/125
mg/12 h) hasta completar los 7-10 días
– Azitromicina: 3-5 días
Moxifloxacino (400 mg/24 h) primeras dosis i.v. 7-10 días
y después v.o.
Levofloxacino (750 mg/24 h), primeras dosis i.v. 7-10 días
y después v.o.
aMoxifloxacino (400 mg/24 h) es de 4 o 8 veces más activo que levofloxacino frente a S. pneumoniae.
PSI, Pneumonia Severitiy Index.
Fuente: elaborada con datos de Julián-Jiménez et al.73, Mensa et al.66
Decisión de ingreso o alta105 Criterios de ingreso hospitalario

Los pacientes que se deterioran durante el período de
Después de 10 a 12 horas de tratamiento en la UO,

observación o tienen una SapO2 de menos del 90%
el paciente es reevaluado y se toma una decisión sobre
en el aire ambiente, después de la observación, deben
su destino.
ser hospitalizados. El deterioro del estado general
o de las comorbilidades preexistentes, la aparición
Criterios de alta a domicilio de criterios de exclusión, la inestabilidad de signos
El paciente puede ser enviado a su domicilio ante: vitales, hipoxemia (SapO2 por debajo del 92% con
• Evolución clínica favorable: disminución de la sen aire ambiente), la ausencia de seguridad para que el
sación de enfermedad, desaparición de la disnea, de paciente pueda ser cuidado en casa y seguido por su
la tos, de la fiebre. médico de atención primaria para vigilar la evolución.
• Signos vitales estables, SapO2 superior al 95% res
pirando aire ambiente (salvo hipoxemia crónica Recomendaciones al alta
bien tolerada por el paciente).
• Presencia de tolerancia oral completa a dieta y • Pautar antibioticoterapia oral de continuación
medicación oral. (v. tabla 6.10).
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• Pautar analgésicos-antipiréticos. referido al hombro y causar tos por irritación fréni

• Consultar a un servicio de urgencias ante signos ca. En pacientes jóvenes puede no originar disnea
de alarma: aumento de disnea, hemoptisis, dolor si es de pequeño tamaño. A la exploración física se
torácico intenso, fiebre de más de 38,5 °C que no encuentra timpanismo a la percusión, y disminución
cede a antitérmicos, deterioro del estado general. del murmullo a la auscultación respiratoria. El neu
• Consejos de deshabituación tabáquica. motórax a tensión cursa además con inmovilidad o
• No es preciso un control radiológico si la evolución menor movilidad y abombamiento del hemitórax
clínica es favorable. afecto, ingurgitación yugular, desviación traqueal al
lado contrario al del neumotórax y signos de shock
(taquicardia, hipotensión arterial). Estos hallazgos
Neumotórax primario físicos obligan a realizar una descompresión torácica
espontáneo emergente sin confirmación radiológica por el peligro
El término neumotórax fue acuñado por vez primera inminente de parada cardíaca.
por Itard en 1803, y posteriormente descrito por Para el diagnóstico del NTE-P se requiere una
Laënnec,106 como la presencia de aire en la cavidad radiografía posteroanterior de tórax en inspiración
pleural. Atribuido en aquella época a la tuberculosis forzada, con el paciente en bipedestación o sedes
pulmonar, fue Kjaergaard el primero en describirlo tación. La proyección lateral solo aporta informa
en pacientes sanos.107 Puede ocurrir de forma espon ción en el 14% de los NTE-P, y estaría indicada solo
tánea, tras un traumatismo o de forma iatrogénica. en el NTE-S, no en el NTE-P. La radiografía pos
El neumotórax espontáneo (NTE) es aquel que no teroanterior (PA) de tórax en espiración forzada no se
tiene antecedentes traumáticos o iatrogénicos. Puede recomienda de manera sistemática en la valoración del
ser primario (NTE-P) o idiopático, en pacientes que NTE.110,111 La ecografía pleuropulmonar se ha mos
no tienen enfermedad conocida, de mayor incidencia trado una buena técnica de diagnóstico y valoración
entre la segunda y tercera década de la vida; secundario del tamaño del neumotórax.112-114
(NTE-S), de presentación más frecuente en mayores El tamaño del neumotórax no se correlaciona con las
de 60 años, asociado a enfisema pulmonar de base, manifestaciones clínicas. Por ello, el manejo clínico se
enfermedad intesticial pulmonar, infección, enfer orienta más por su evaluación clínica que por su tamaño.
medades del tejido conectivo, neoplasia pulmonar, El tamaño de un neumotórax se calcula mediante
u otras causas como infarto pulmonar, inhalación de la ecuación de Collins,115,116 basada en las distancias
cocaína o de marihuana. El neumotórax catamenial es medidas en una proyección posteroanterior de tórax
un tipo de NTE especial, que ocurre en mujeres con en inspiración (figura 6.2). Se asume que un neumo
antecedente de endometriosis, y se produce de 48 a
72 horas después del comienzo de la menstruación.
Existen enfermedades con predisposición genética
a presentar NTE, como el síndrome de Marfan.108
La incidencia de NTE-P en España se estima entre
6-8 casos/100.000 habitantes/año.109
La mayoría de los pacientes que se presentan en
urgencias con NTE no tienen neumotórax a tensión,
forma de presentación que obligaría a una descom
presión torácica de emergencia.
Únicamente pacientes seleccionados con NTE-P
serían subsidiarios de admisión en una UO, como
alternativa a la hospitalización. Por ello, en este apar
tado solo se aborda este tipo de NTE, el NTE-P.108
Atención inicial
en urgencias y limitaciones Figura 6.2. Ecuación de Collins para determinar
el porcentaje de volumen de un neumotórax (NT)
respecto al volumen total del hemitórax:
Clínicamente, el NTE cursa con dolor costal a pun % NT = 4,2 + [4,7 × (A + B + C)]. Un resultado de A + B + C
ta dedo, de inicio brusco, relacionado o no con el de 4 cm o mayor indica un neumotórax grande
esfuerzo, que aumenta con la inspiración. Puede ser y corresponde al 20% de la capacidad total del hemitórax.
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tórax grande es aquel que tiene al menos 4 cm como 1. Paciente con un primer episodio de NTE-P de
resultado de la suma de dichas medidas (A + B + C) pequeño tamaño y asintomático: puede ser remitido
que corresponde aproximadamente a un 20% del volu a su domicilio con analgésicos y reposo relativo
men total del volumen total del hemitórax. Se estima durante 1-2 semanas, con revisión por su médico de
que la velocidad de reabsorción del neumotórax es de atención primaria, hasta el control en consulta por
1,5-2,2% de su volumen al día.115 su cirujano torácico. En caso de que el paciente no
El tratamiento del NTE-P se basa en el tamaño del pueda ser vigilado o seguido, o la cultura del centro
neumotórax, si es el primer episodio o recidivante y no contemple el alta a domicilio de estos pacientes,
la sintomatología clínica que produce.111,117-119 Las puede ser admitido a la UO durante 6 a 24 horas.
tres alternativas principales existentes son: actitud 2. Paciente con un primer episodio de NTE-P peque
conservadora o de observación, aspiración con aguja ño, clínicamente estable (sin disnea, con SapO2
y colocación de tubo de tórax. superior al 95% con aire ambiente, y presión arterial
Todo paciente con disnea requiere actitud inter normal), y sintomático (dolor): puede ser admitido
vencionista, independientemente del tamaño del en la UO, con radiografía de control a las 6-12
neumotórax. En cambio, en pacientes sin disnea y horas. Si no hay aumento del tamaño del neumo
con neumotórax pequeño se recomienda actitud tórax, se ha controlado el dolor y está clínicamente
observacional conservadora. estable, se procede al alta. En caso de aumento de
Incluso existe tendencia a manejar neumotórax tamaño o que el paciente esté inestable, se procede
pequeños (menos de 3 cm de distancia entre el ápi a punción-aspiración y a ingreso hospitalario.
ce y la cúpula pulmonar, o menos de 2 cm desde 3. Paciente con un primer episodio de NTE-P de
la pared torácica a la pared lateral del pulmón) de pequeño tamaño, clínicamente inestable; o neu
forma ambulatoria, siempre que el paciente no esté motórax de gran tamaño: se procede a punción-
taquipneico o con otras manifestaciones cardiorres aspiración con catéter fino en urgencias (o en la
piratorias; o de forma alternativa en una UO con alto UO) hasta encontrar resistencia, o un volumen
flujo de oxígeno (más de 10 L/min) asociado a tra máximo aspirado de 2,5 L. Si el volumen evacuado
tamiento analgésico y repetir radiografía de tórax de es mayor de esta cantidad, estaría indicado tubo
control o ecocardiografía pulmonar al día siguiente. torácico e ingreso en el servicio de cirugía torácica.
Otra opción, probablemente más segura en nuestro Tras la aspiración se realiza radiografía de tórax
medio, es su admisión en una UO durante 24 horas de control. Y se actúa según existencia o no de
para comprobar la estabilidad clínica del paciente. reexpansión pulmonar.109 Si hay reexpansión pul
En pacientes sin disnea y con NTE-P de pequeño monar, pasa a la UO, con catéter cerrado durante
tamaño se recomienda observación y control radio un mínimo de 6 horas, con oxígeno suplementario
lógico dentro de las siguientes 24 horas, por lo que y analgésicos. Tras esas 6 horas, se realiza nuevo
son candidatos a ser admitidos a una UO. control radiológico. Y se actúa según su resultado
En pacientes sintomáticos, con NT de mayor tama de la siguiente manera:
ño (más de 3 cm de distancia entre ápice pulmonar y a. Radiografía de tórax normal o solo persiste neu
cúpula pleural, o distancia interpleural al hilo mayor motórax apical asintomático: se retira el catéter
de 2 cm) se realiza aspiración con aguja o inserción y se procede al alta domiciliaria, con control en
de tubo torácico. La aspiración con aguja se ha mos consulta de cirugía torácica a la semana.
trado más efectiva en el manejo del NTE-P. Incluso b. Radiografía de tórax con neumotórax más peque
el drenaje con tubos torácicos de menor calibre, de ño que el previo (no solo apical), se realiza una
8-14 Fr/Ch (1 French = 1 Charrier = 0,3 mm de segunda aspiración, y nuevo control radiológico a
diámetro externo) que el estándar (20-24 Fr), con las 6 horas. Si en este control, persiste, se ingresa
técnica de Seldinger, ha mostrado similar efectivi en el servicio de cirugía torácica.
dad.120-122 c. Radiografía de tórax con neumotórax similar
Clásicamente, y por regla general, el paciente con o de mayor tamaño, se deja el drenaje abierto
NTE-P es ingresado en el hospital. Ya hay estudios bajo sello de agua (o válvula de Heimlich), sin
que demuestran que, en casos seleccionados, el proce aplicar aspiración continua, y el paciente debe
so puede ser manejado de forma ambulatoria108,122-124 ser ingresado en el servicio de cirugía torácica.
o durante un breve período en la UO. Ello requiere Valorar colocación de tubo torácico.
en cada centro el consenso con el servicio de cirugía Si no hay reexpansión pulmonar, el paciente debería
torácica y el servicio de urgencias. A continuación se ingresar en el servicio de cirugía torácica, pues habría
abordan estas tres situaciones:108,111 que mantener el drenaje un mínimo de 48 horas más.
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En otras situaciones, como son pacientes con expectoración bronquial abundante. Estos pacientes
NTE-P recidivante, NTE-S, NTE catamenial o NTE deben ser ingresados en UCI.125,126
traumático, estos deben ingresar directamente en el
servicio de cirugía torácica.
Criterios de admisión a la UO Hay dos estrategias en función del tamaño del neu
motórax:
• Paciente con un primer episodio de NTE-P peque 1. A los pacientes con neumotórax pequeño bajo acti
ño, y que se encuentra asintomático. tud conservadora debe administrárseles oxígeno
• Paciente con un primer episodio de NTE-P peque suplementario, de 2-4 hasta 16 L/min, lo que se
ño, clínicamente estable (sin disnea, con SapO2 ha demostrado que acelera la resolución del NTE-P.
superior al 95%, con aire ambiente, y presión arte Si la distancia ápice-cúpula es mayor de 2 cm, los
rial normal), y sintomático (dolor). pacientes deben ser sometidos a aspiración en el
• Paciente con un primer episodio de NTE-P segundo espacio intercostal, y hay que repetir la
pequeño, que está clínicamente inestable; o con radiografía posdrenaje. Tras 14 horas en la UO
un neumotórax de gran tamaño, con reexpansión debe repetirse la radiografía de tórax. La aspiración
adecuada tras aspiración-drenaje. no debe sobrepasar los 2,5 L de aire.121
• Pacientes hemodinámicamente estables (PAS supe 2. Los pacientes con neumotórax grandes drena
rior a 90 mmHg; SapO2 de más del 92%). dos con un drenaje tipo Seldinger de 8-14 Fr o
menores –que son menos dolorosos y se asocian
a menores complicaciones que los tubos mayores
Criterios de exclusión de 14 Fr–, conectado a una llave de tres pasos y
• Paciente con un primer episodio de NTE-P de bajo sello de agua, para permitir tanto la aspira
pequeño tamaño, en paciente clínicamente ines ción como el drenaje pasivo, deben ser admitidos
table; o neumotórax grande, sin reexpansión ade a la UO bajo oxígeno suplementario. A las 12
cuada tras aspiración-drenaje. horas debe fijarse el tubo de drenaje, y repetir la
• Inestabilidad hemodinámica. radiografía de tórax a las 14 horas. Si el paciente
• Neumotórax espontáneo secundario. no mejora, se repite la aspiración y se mantiene
• NTE catamenial. drenaje bajo sello de agua otras 6 horas. Una
• Neumotórax traumático. nueva radiografía de tórax debe repetirse 2 horas
• Neumotórax a tensión. después de fijar el tubo.
• Hemoneumotórax. En cuanto a los cuidados del dispositivo de aspi
ración-drenaje, en caso de colocación de catéteres
de pequeño calibre, es importante conocer el fun
Objetivos y enfoque cionamiento de la llave de tres pasos, para hacer la
extracción del aire y dejarla bien cerrada después de
diagnóstico-terapéutico en la UO la aspiración. Para ello hay que:
Los objetivos son vigilar la estabilidad clínica del • Comprobar la posición del cierre de la llave de tres
paciente, realizar los controles radiológicos opor pasos.
tunos, practicar los cuidados del drenaje pleural, • Vigilar la fijación del catéter a la piel.
en caso de que se realice, y cumplir el tratamiento • Vigilar el sellado de la herida alrededor del drenaje.
analgésico. Puede colocarse un antiséptico en pasta para sellar
bien el orificio.
• Controlar el apósito y las posibles acodaduras.
Estrategia diagnóstica en la UO Los controles que deben llevarse a cabo
son:108,127,128
El médico de observación debe estar ojo avizor • Control de la permeabilidad. Los drenajes de
sobre posibles complicaciones que desarrollan estos pequeño calibre se obstruyen con más facilidad,
pacientes: hemotórax, neumotórax a tensión, edema por lo que deben ser purgados una o dos veces al
pulmonar postexpansión del neumotórax o enfisema día instilando 3 mL de suero fisiológico.
quirúrgico. El edema posreexpansión pulmonar se • Control de las fugas aéreas mediante apreciación
manifiesta por tos, disnea, dolor torácico coronario o visual o mediante el medidor de la magnitud de
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las pérdidas aéreas que incorporan los sistemas de • Paciente con reexpansión pulmonar incompleta o
sellado tipo Pleur-evac®. con derrame pleural.
• El drenaje torácico no debe pinzarse nunca salvo • Interconsulta al servicio de cirugía torácica aconse
indicación médica. jando ingreso.
• No deben elevarse los sistemas de sello de agua
por encima de la cintura del enfermo para evitar
la entrada accidental de su contenido a la cavidad Recomendaciones al alta
pleural.
• Seguir reposo relativo en domicilio, sin realizar
• El cambio del sistema de sello de agua debe reali
deporte ni ningún trabajo físico hasta la revisión
zarse con rapidez, previo pinzado del drenaje.
en consulta.
• Ante la desconexión accidental del drenaje se pro
• Seguimiento en 1 semana por el cirujano torácico,
cederá a su reconexión inmediata y comunicación
con radiografía de tórax de control.
al médico responsable.
• Si el paciente notara dolor torácico o disnea, debe
• Ante la salida accidental de un drenaje pleural se
volver al servicio de urgencias, con su informe de
debe colocar un apósito estéril vaselinado abierto
alta.
por un extremo sobre el orificio de entrada, o sello
• Retirar apósito y limpiar la herida con agua y jabón
tipo Ashermann, y se avisará al médico de guardia.
durante la ducha diaria (a partir de las 48 horas de
En todos los casos, debe seguirse tratamiento
la punción).
analgésico.
• Deben restringirse los desplazamientos aéreos hasta
la completa resolución del episodio (al menos sin
Controles y cuidados de enfermería volar 1 año después).
• Asegurar hidratación oral o intravenosa según pres- • El buceo debe ser permanentemente evitado.
cripción facultativa. • Seguir consejo antitabáquico.
• Colocación del paciente con cabecera elevada 30-40º.
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Capítulo 7
Procesos del aparato digestivo
Introducción abdominal, signos y síntomas de afectación peritoneal
y/o de shock que requieran una actuación urgente.2
Los diferentes procesos del aparato digestivo en oca- Esta semiología difícilmente está presente en el DAA
siones requieren una asistencia urgente prolongada que no precisa tratamiento quirúrgico.
en el tiempo; en general un período breve durante Las causas más frecuentes de DAA atendidas en
el que la enfermedad se autolimita en unos casos, se los SUH3 son dolor abdominal inespecífico (22,0-
soluciona terapéuticamente en otros, y se vigilan posi- 44,3%), apendicitis aguda (15,9-28,1%), enfermedad
bles complicaciones. Todo ello es posible mediante biliar (2,9-14,0%), perforación gastrointestinal (2,3-
la admisión en una unidad de observación (UO), 15,0%), íleo adinámico (4,1-8,6%), diverticulitis (8,2-
área de alto dinamismo que evita en determinados 9,0%), pancreatitis aguda (3,2-4,0%), cólico renal
casos el ingreso hospitalario, lo que conlleva mayor (5,1%) y enfermedad inflamatoria intestinal (0,6%).
eficiencia con similar efectividad clínica y seguridad La evaluación clásica del paciente con DAA incluye
para el paciente. Así, determinados casos de dolor una anamnesis y exploración física con exploracio-
abdominal agudo, buena parte de los pacientes con nes complementarias básicas. En el corto espacio de
hemorragia digestiva, el paciente con dispepsia aguda tiempo que comprende entre 2 y 4 horas, el médico
o con pancreatitis aguda leve, el paciente con cuerpo de urgencias debe emitir un diagnóstico provisional
extraño impactado en esófago, aquellos con ascitis a y decidir si el paciente debe ser hospitalizado o ser
tensión que solo requieren la evacuación terapéutica dado de alta.
para volver a su domicilio y aquellos otros con formas El diagnóstico diferencial ante un paciente con
no graves de gastroentritis aguda se benefician de la DAA es amplio. Puede tratarse de procesos tan bana-
UO para ver solucionado su problema en un breve les como un estreñimiento o una dispepsia; o procesos
período. Todos estos procesos se describen en este potencialmente vitales como la isquemia mesentérica
capítulo poniendo énfasis en aquellos aspectos clínicos o la rotura de un aneurisma de aorta abdominal. Ade-
y terapéuticos que permitirán al médico de la UO más, el paciente con AA puede desarrollar bacteriemia
abordar estos procesos de una forma protocolizada y sepsis que pueden conducirle a la muerte. Por otra
y ágil. parte, procesos extraabdominales pueden manifestarse
como DAA, como es el caso del ya referido aneurisma
de aorta, el infarto agudo de miocardio inferopos-
Dolor abdominal terior, la congestión hepática secundaria a insuficiencia
El dolor abdominal agudo (DAA) es un motivo de cardíaca congestiva, o la cetoacidosis diabética, entre
consulta frecuente, que puede llegar hasta el 10%, otros. Además de los pacientes inmunocomprometi-
en los servicios de urgencias de hospital (SUH).1-5 dos, en quienes la presentación atípica de los diversos
En la práctica clínica se suele emplear el térmi procesos que causan DAA es frecuente, el paciente
no DAA como sinónimo de abdomen agudo (AA). Sin anciano representa el clásico paradigma de la atipi-
embargo, el AA va a requerir frecuentemente un tra- cidad clínica (solo 17% de pacientes con apendicitis
tamiento quirúrgico urgente, mientras que el DAA aguda perforada tienen semilogía típica).6 Si a ello
incluye además procesos no quirúrgicos, muchos de se une que estos pacientes tienen el doble de mortali
ellos banales. Por ello, el término AA debe ser inter- dad si el diagnóstico se demora,7,8 explica la comple
pretado como una situación de DAA tiempo-depen- jidad de estos pacientes en urgencias.
diente, en principio quirúrgico hasta que finalmente El médico de urgencias ante un DAA localizado
se haya establecido el diagnóstico, que en ocasiones debe pensar en las posibles causas basándose en los
requiere una laparotomía exploradora por la situación cuatro cuadrantes:9 así, un dolor en hipocondrio dere-
de riesgo vital del paciente. El AA suele manifestarse cho sugiere colelitiasis o colecistitis aguda, hepatitis
por una variedad de síntomas que incluyen dolor aguda u otro origen hepático, procesos del riñón
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derecho y, en ocasiones, enfermedades pancreáticas intervenido quirúrgicamente de forma inmediata

(pancreatitis aguda o tumores pancreáticos). El dolor (perforación de víscera hueca, isquemia mesentérica,
en el hipocondrio izquierdo puede sugerir proce- entre otros), o en cambio se puede descartar este diag-
sos esplénicos, gástricos (úlcus gástrico, gastritis o nóstico con seguridad y dar de alta al paciente. Pero
cáncer gástrico), enfermedades del riñón izquierdo en la penumbra de ambas situaciones quedan fre-
(cólico renal, pielonefritis, infarto renal), de la cola cuentemente muchas otras en las que descartando la
de páncreas, procesos gastrointestinales (osbtrucción primera opción no se puede proceder a la segunda,
intestinal, isquemia mesentérica, colitis e ileítis, entre requiriéndose un período de observación para evaluar
otros). Además, algunos procesos torácicos como la su evolución y tomar finalmente una decisión.5 El
neumonía basal, el infarto pulmonar y los abscesos AA se debe en la mayoría de casos a perforación o
subfrénicos pueden originar dolor en los hipocon- inflamación de la pared de la víscera afectada que ori-
drios. En la fosa ilíaca derecha el proceso más fre- gina infección intrabdominal que de no tratarse pro-
cuentemente responsable del DAA es la apendicitis gresa a una sepsis. Esta requiere, además del control
aguda y, en la mujer, el origen ovárico (quiste ovárico, quirúrgico inmediato del foco séptico y la administra-
torsión ovárica, embarazo ectópico tubular). Otros ción precoz de antibioticoterapia empírica que cubra
procesos como la linfadenitis mesentérica, enfermedad el espectro microbiano generalmente implicado en la
renal, y los procesos musculoesqueléticos (sacroileítis, infección intraabdominal.
hernias discales lumbares) pueden ser causa de dolor La realización de una anamnesis detallada y una
en esta localización. En el hipocrondrio izquierdo la exploración física correcta, junto a la utilización
diverticulitis aguda del colon sigmoide, la enferme- de exploraciones complementarias como datos de
dad inflamatoria crónica, e igualmente los procesos laboratorio (recuento y fórmula leucocitarios y
ováricos y renales pueden ser el origen del dolor. Es determinados parámetros bioquímicos) y pruebas
destacable que el herpes zóster puede ser origen de de imagen (radiología simple, ecografía y tomografía
dolor abdominal localizado en cualquiera de los cua- computarizada [TC]) son las herramientas diagnósti-
tro cuadrantes, antecediendo en ocasiones el dolor a cas utilizadas convencionalmente para determinar si
las típicas lesiones cutáneas.9 un DAA es un AA o no.1,2
La exploración física comprende en primer lugar
la inspección general del paciente, para objetivar la
Atención inicial expresión de la cara, frecuencia respiratoria, presencia
en urgencias y limitaciones de palidez y sudoración, expresión de la intensidad del
dolor. La valoración de la presión arterial, frecuencia
La evaluación inicial del dolor abdominal en el servi- cardíaca y otros signos de hipoperfusión periférica
cio de urgencias es insuficiente para muchos pacientes, (desorientación, alteración del nivel de conciencia,
de manera que hasta en el 40% de los pacientes no vasoconstricción periférica con frialdad, sudoración,
es posible determinar su causa. La apendicitis aguda es pulso capilar, taquicardia y oliguria) nos hará precisar
la urgencia quirúrgica abdominal por excelencia y la existencia o no de inestabilidad hemodinámica. Con
puede servir de paradigma de manejo del DAA. El el paciente en decúbito supino, relajado y utilizando
diagnóstico de apendicitis aguda sigue siendo uno de ambas manos (manos templadas para evitar contrac-
los problemas más habituales en los SUH.10 Es el pro- tura voluntaria por frío), la palpación abdominal se
ceso que causa mayor número de intervenciones qui- realiza primero de forma superficial apreciando el
rúrgicas urgentes. Su diagnóstico preoperatorio sigue tono/resistencia muscular y el dolor/sensibilidad. La
planteando en muchas ocasiones serios problemas. palpación profunda nos permite apreciar visceromega-
Hasta en el 20-30% de los casos, el diagnóstico clínico lias, masas y hernias (umbilical, inguinales). La palpa-
en urgencias fracasa por decisiones falsamente nega- ción debe tener un orden sistemático para finalmente
tivas o el paciente es sometido a cirugía que resulta explorar los cuatro cuadrantes, intentando dejar el
finalmente en una laparotomía en blanco (decisiones área dolorosa referida por el paciente para el final.
falsamente positivas).5 Por otra parte, existe un 8% de Colocar la palma con los dedos extendidos, utilizando
diagnósticos de apendicitis aguda perdidos,11,12 con el la yema de los dedos para la palpación. La búsqueda de
consiguiente retraso en el diagnóstico que suele con- signos de irritación peritoneal (rigidez involuntaria
llevar complicaciones a consecuencia de la perforación de músculos abdominales, hipersensibilidad y defensa
apendicular.11,13 involuntaria a la palpación, signo de rebote localizado
Ante un DAA, el médico de urgencias debe poder [Blumberg positivo] o generalizado), y la positividad
precisar si se trata realmente de un AA, que debe ser de otras pruebas como la prueba de obturador, la prue-
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7. Procesos del aparato digestivo 211
ba del psoas, el signo de Rovsing o la prueba de shock se está imponiendo como la exploración de primera
de talón positiva (signo de Markle) nos indican un línea, especialmente en niños y en embarazadas durante
proceso quirúrgico. La auscultación abdominal debe el primer trimestre de gestación (durante el segundo
realizarse antes de la palpación y de la percusión para y tercer semestres su valor es limitado).8 Los hallazgos
evitar movimientos reflejos intestinales. Hay que sonográficos de un apéndice no compresible y de diá-
apreciar ruidos hidroaéreos: su ausencia sugiere íleo metro > 6 mm son indicativos de apendicitis aguda.
paralítico (por ejemplo, por isquemia mesentérica) o La ecografía abdominal en el DAA está indicada
presencia de líquido en la cavidad peritoneal (perito- en caso de:
nitis, hemoperitoneo). Los ruidos peristálticos metá- • Sospecha de rotura visceral (esplénica, hepática) o
licos (peristaltismo «de lucha») indican obstrucción embarazo ectópico.
intestinal mecánica. En la gastroenteritis aguda y en • Sospecha de aneurisma disecante de aorta abdo
la hemorragia digestiva el peristaltismo suele estar minal.
aumentado. Pueden auscultarse soplos arteriales. Se • Dolor abdominal con signos de irritación peritoneal
deben auscultar el epigastrio y los cuatro cuadrantes cuyo origen no puede ser precisado clínicamente
anteriores del abdomen, apoyando el diafragma del (apendicitis aguda, isquemia intestinal, etc.).
estetoscopio y ejerciendo una presión moderada • Sospecha de colecistitis aguda.
con este. Luego, se debe continuar auscultando la • Diagnóstico incierto de pancreatitis aguda (aunque
columna vertebral y los flancos (entre T-12 y L-2). es mejor la TC abdominal).
Si se detectara la presencia de un soplo, este debe ser La TC abdominal es la prueba de imagen más
sincrónico con el ciclo cardíaco mediante la palpación sensible y específica para el diagnóstico de la mayoría
del pulso carotídeo. Ejemplos de soplos abdominales de las causas de AA. Entre las principales indicacio-
son soplos epigástricos por hipertensión renovascular, nes de urgencia destacan el traumatismo abdominal
soplo «inocente» o neoplasia pancreática. Un soplo con estabilidad hemodinámica, la hemorragia diges-
en hipocondrio derecho puede deberse a carcinoma tiva baja activa, la diverticulitis aguda, la apendicitis
hepático o aneurisma de la arteria hepática, un soplo aguda con ecografía no concluyente, la sospecha de
en hipocondrio izquierdo puede ser debido a fístulas aneurisma disecante de aorta y la pancreatitis aguda
arteriovenosas esplénicas o aneurismas de dicha arte- con criterios de gravedad. El creciente uso de la TC
ria. Soplos periumbilicales pueden ser escuchados en para mejorar el diagnóstico14-18 contrasta con el riesgo
casos de isquemia mesentérica. En pacientes ancianos de someter al paciente a radiación ionizante frecuen-
o con factores de riesgo cardiovascular un soplo abdo- temente innecesaria, con los consiguientes riesgos,
minal puede corresponder también a un aneurisma de sobre todo en niños. En la actualidad se considera la
la aorta abdominal. prueba gold estándar en la apendicitis, de manera que
La percusión abdominal muestra matidez en caso su uso se ha incrementado desde un 1% en la década
de masas o visceromegalias, matidez desplazable en de los noventa del siglo XX a 97,5% en 2007,14-18 lo
caso de ascitis, timpanismo en caso de meteorismo que ha motivado que la tasa de apendicectomías en
abdominal (obstrucción intestinal, gastroparesia dia- blanco (aquellas con apéndice anatomalógicamente
bética, etc.) o neumoperitoneo. normal) haya disminuido desde un tradicional 15-25%
El tacto rectal es de utilidad en todos los pacientes a menos del 2%.8,14
con DAA, ya que permite valorar el tercio inferior La determinación de biomarcadores séricos espe-
del abdomen que está incluido en la pelvis. Entre los cíficos de órgano es de gran ayuda en el diagnósti
posibles hallazgos están tumoraciones o fecalomas co de algunos procesos abdominales, como es el caso
en la luz del recto, prominencias provocadas por de la amilasa o la lipasa en la pancretitis aguda. Más
colecciones líquidas o sólidas en el espacio perirrectal, recientemente se han utilizado los biomarcadores de
protrusión de la pared anterior o dolor en el fondo respuesta inflamatoria e infección (BMRF-I) como
de saco de Douglas. Además, permite apreciar las pruebas complementarias diagnósticas en diversos
características de las heces. procesos abdominales (apendicitis aguda, isquemia
La radiografía simple de abdomen, acompañada de mesentérica, entre otros), e incluso para intentar
una proyección posteroanterior de tórax en bipedes- dilucidar ante un paciente con DAA si se trata de
tación/sedestación (para no obviar el diagnóstico de un AA.5,8,13,14,19-24 En la tabla 7.1 se muestran las
neumoperitoneo), es obligada en todo DAA. características y utilidad de diversos BMRF-I.25-31 La
La ecografía, cada vez más utilizada por el médico evidencia de acidosis metabólica orienta hacia sepsis,
de urgencias (con similares resultados respecto a los shock, ingestión de tóxicos, cetoacidosis, insuficien-
radiólogos) en el diagnóstico de apendicitis aguda, cia renal o enfermedad vascular mesentérica. En
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 7.1. Biomarcadores de utilidad en el dolor abdominal agudo

Concentración normal/
Biomarcador Descripción cronograma Utilidad
Proteína C reactiva (PCR) Reactante de fase aguda – 0,3-5 mg/L Apendicitis aguda: PCR normal no la descarta.
producida por el hígado y los – Inicio elevación:4-6 h Combinada con el recuento de leucocitos
adipocitos, en respuesta a – Pico máximo: 36 h y el de neutrófilos tiene mayor precisión
cualquier tipo de inflamación diagnóstica (91,9%)
aguda, incluyendo infecciones
víricas, bacterianas localizadas
y otros procesos inflamatorios
Procalcitonina (PCT) Proteína liberada – < 0,1 ng/mL – Refleja la gravedad de la sepsis
fundamentalmente por las – Inicio elevación: 4-6 h – Apendicitis aguda: peor capacidad
células C del tiroides y células K – Pico máximo: 12 h discriminativa que la PCR para su
del pulmón, durante una – Vida media plasmática: diagnóstico
infección sistémica grave, 20-36 h – Mejor que PCR en reconocer apendicitis
generalmente de origen aguda complicada
bacteriano – Obstrucción intestinal: identifica pacientes
con sufrimiento intestinal o isquemia que
requieren intervención quirúrgica urgente
– Se eleva en íleo mecánico y vascular,
no en el íleo paralítico
– Sepsis: la PCT más sensible y específica
que la PCR
D-lactato Se incrementa en plasma < 2 mmol/L – Sepsis:
cuando se produce glucogénesis Inicio incremento: primera – Cifras > 2,5 mmol/lL predictoras
anaerobia, resultado de hora de iniciado el proceso de gravedad
hipoperfusión e hipoxa tisular Pico máximo: 3 h – Cifras > 4 mmol/L indican sepsis grave
con hipoperfusión tisular
– Apendicitis aguda: especialmente en la
apendicitis aguda perforada
– Otros procesos:
– Isquemia mesentérica
– Peritonitis bacteriana
– Hernia incarcerada
– Pancreatitis aguda
Fuente: tomado de Yu et al.,25 Calvo-Rodríguez et al.,5 Kavakli et al.,29 Julián et al.27 y Unverir et al.28
estas situaciones, es muy útil la gasometría venosa y babilidad de ser un AA de causa quirúrgica deriva
determinación del lactato sérico. de la necesidad de realizar pruebas diagnósticas, de
El estudio de la orina inicialmente mediante tira laboratorio y de imagen, que requieren un período
reactiva es de utilidad en la valoración del DAA. durante el que el paciente debe estar en la sala de
La microhematuria sugiere cólico nefrítico, aunque espera, frecuentemente saturada y donde se hace
también puede estar presente en caso de apendicitis o difícil realizar la reevaluación clínica y el tratamiento
diverticulitis próximas al uréter. La piuria indica infec- adecuado del dolor. En este sentido, las UO repre-
ción de las vías urinarias, el enrojecimiento progresivo sentan la ubicación idónea para el manejo de estos
de la orina al enfriarse, junto con la conservación de la pacientes.8,10,11
transparencia, suele indicar porfiria (y se debe realizar
test específico en tal caso). Es necesario recordar que Criterios de admisión a la UO
toda orina con aspecto hematúrico no es debido a
hematuria (hematíes en orina), sino que puede ser Todo paciente con DAA, sin repercusión hemodiná-
causado por hemoglobinuria o mioglobinuria. mica, en los que tras el abordaje inicial en urgencias,
En toda mujer en edad fértil con DAA de origen con la valoración clínica y exploraciones complemen-
incierto se ha de realizar test de gestación en sangre tarias básicas y tras la interconsulta al cirujano, no
u orina. pueda decidirse si existe una causa quirúrgica debería
Las limitaciones que el servicio de urgencias tiene ser admitido en la UO. Además, aquellos pacientes
para la valoración del paciente con DAA con pro- con DAA en los que exista:
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• Incapacidad para ingerir fluidos por vía oral por Tabla 7.2. Escala de Alvarado para el diagnóstico
náuseas y vómitos. de la apendicitis aguda
• Posibilidad de que se trate de una causa potencial- Ítems Puntos
mente vital del cuadro clínico. Migración del dolor a fosa ilíaca derecha 1
• Necesidad de controlar y reevaluar el dolor abdo-
Anorexia 1
minal intenso. La valoración del dolor se debe
hacer mediante una escala validada de valoración Náuseas/vómitos 1
analgésica (visual analógica, escala numérica, esca- Dolor a la palpación en fosa ilíaca derecha 2
la verbal o escala analógica de gestos de caras); la Rebote en fosa ilíaca derecha 1
escala numérica (de 0 a 10) es la preferida en el Fiebre > 37,5 °C 1
adulto.3,32-34
Leucocitosis (> 10.000 cel/mm3) 2
Neutrofilia (> 70%) 1
Total 10
Interpretación:
• Evidencia de abdomen agudo quirúrgico o sepsis. El uso de la escala de Alvarado permite que los pacientes que
consultan al servicio de urgencias con dolor abdominal en la fosa
• Deshidratación grave. ilíaca derecha puedan clasificarse en tres grupos, de acuerdo con
• Inestabilidad hemodinámica. la siguiente probabilidad de tener apendicitis:
• Nivel de sodio inferior a 120 mEq/L o superior a 1. Riesgo bajo (0-4 puntos): probabilidad de apendicitis de 7,7%.
155 mEq/L. Observación ambulatoria y con énfasis en los datos de alarma;
• Proceso médico agudo concomitante (p. ej., insu- bajo riesgo de perforación
2. Riesgo intermedio (5-7 puntos): probabilidad de apendicitis
ficiencia renal aguda o sepsis).
de 57,6%. Hospitalización y solicitar exámenes de laboratorios,
• Peritonitis aguda. estudios de imagen. Repitiendo la aplicación de la escala cada
• Probabilidad de alta en menos de 24 horas por hora
debajo del 80%. 3. Riesgo alto (8-10 puntos): probabilidad de apendicitis
• Pacientes inmunocomprometidos (trasplantados, de 90,6%. Estos pacientes deben ser sometidos a
cirugía de inmediato
oncológicos con quimioterapia o radioterapia acti-
Esta escala es probablemente la de mayor difusión y aceptación
vas, enfermedad por virus de la inmunodeficiencia en los servicios de urgencias del mundo, con una sensibilidad
humana [VIH]). del 68% y una especificidad del 87,9%
• Gastroparesia grave. Una puntuación baja en la escala de Alvarado (< 5 puntos) tiene
más utilidad diagnóstica para descartar apendicitis que una
puntuación alta (> 7 puntos) para diagnosticar correctamente
una apendicitis aguda
Objetivos y enfoque
de apendicectomías en blanco (negativas) de un 15%
Las UO ofrecen la posibilidad de mejorar la seguri- a un 1,9%19-21 (tabla 7.2), sin incremento significativo
dad diagnóstica del paciente con DAA, repitiendo la de la tasa de perforación. Posteriormente en 1986,
valoración clínica en el tiempo, con el uso más razo- Thomson y Jones20 realizaron un estudio similar en
nado de exploraciones complementarias, disminuir la pacientes de todas las edades, de los que un 88% fueron
morbimortalidad, mejorar la satisfacción del paciente manejados sin necesidad de tratamiento quirúrgico.
y reducir los costes tanto en salud como económicos.8 En el caso de la apendicitis aguda, tras la anamnesis
Además, la admisión del paciente en la UO evita que el y la exploración física, el médico de urgencias estima
paciente permanezca en el área de urgencias un tiempo la probabilidad de que el paciente sufra el proceso
más allá del razonable, en espera tanto de evolución mediante una escala de riesgo validada como la de
como de completar las pruebas diagnósticas necesarias Alvarado.13,22,23 Aquellos pacientes con una baja pro-
para dilucidar su diagnóstico y su destino. La admisión babilidad de AA son candidatos ideales para ingreso en
de un paciente con DAA en la UO permite extender su una UO.10 Además, pacientes cuyo diagnóstico puede
evaluación de las habituales 2-4 horas de permanencia estar dificultado por circunstancias especiales como
en el área de consultas hasta las 24 horas en la UO.1,13 inmunodeprimidos, embarazadas o pacientes en edad
White et al., en 1975,19 fueron los primeros en des- avanzada se benefician del enfoque observacional.
cribir la utilidad de la UO en el manejo de niños con Los ancianos en particular se benefician, ya que los
sospecha de apendicitis aguda, reduciendo el numero problemas quirúrgicos a menudo se enmascaran tras
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los signos atípicos con que se presentan a estas edades. Tabla 7.3. Escala de RIPASA para el diagnóstico
Se ha demostrado la efectividad de una UO en dis- de la apendicitis aguda
criminar pacientes con o sin apendicitis.13,22,23 Aque- Ítems Puntos
llos con apendicitis presentan más síntomas y signos Datos demográficos
con una puntuación media de la escala de Alvarado
Hombre 1
in crescendo, mientras que aquellos sin apendicitis
experimentarán mejoría sintomática y disminución Mujer 0,5
progresiva de la puntuación.13,22,23 Una modificación < 39,9 años 1
de esta escala fue propuesta, eliminando el parámetro > 40 años 0,5
neutrofilia, con lo que resultaba un total de 9 puntos, Nacionalidad extranjera 1
de manera que una puntuación inferior a 7 puntos
Síntomas
indicaría observación, y de 7 a 9 puntos, cirugía. Esta
escala es más precisa en niños y hombres que en muje- Dolor en fosa ilíaca derecha 0,5
res por su elevada tasa de falsos negativos en estas.23 Náuseas/vómitos 1
Otra escala validada es la escala RIPASA Dolor migratorio de epigastrio a fosa ilíaca derecha 0,5
(tabla 7.3),35,36 que es más sensible y menos específica
Anorexia 1
que la escala de Alvarado (sensibilidad del 94% frente
Duración síntomas < 48 h 1
al 69%; especificidad del 55% frente al 77%; área bajo
la curva ROC de 0,94 frente a 0,7944; y Odds ratio Duración síntomas > 48 h 0,5
de 24,66 frente a 7,99).37 Signos
El papel de la UO en la toma de decisión sobre si Dolor a palpación en fosa ilíaca derecha 1
un paciente con DAA tiene un origen quirúrgico es
Defensa abdominal 2
claro, ya que la realización de evaluaciones clínicas
seriadas más frecuentes en esta respecto a una plan- Signo del rebote positivo 1
ta general de hospitalización, mejora la calidad de Signo de Rovsing positivo 2
la decisión evitando cirugías falsamente positivas, Fiebre > 37 °C o < 39 °C 1
de un 20 a un 5%.11,13,19,21 El uso de un período de Datos de laboratorio
observación también puede ayudar a identificar a
Leucocitosis 1
muchos pacientes cuyos diagnósticos de otra manera
se perderían durante la evaluación inicial en el servicio Análisis de orina negativo 1
de urgencias, generando remisiones a su domicilio Total 16
indebidas e inseguras, lo que conlleva morbimorta- Interpretación:
lidad, o ingresos inconvenientes que generan costes – < 5 puntos (improbable): observación del paciente y aplicar
innecesarios. escala nuevamente en 1-2 h, si disminuye el puntaje, se
La realidad de la práctica asistencial indica que descarta la patología, si éste aumenta se revalora con el
puntaje obtenido
muchos pacientes con AA finalmente quirúrgico – 5-7 puntos (baja probabilidad): observación en urgencias
tienen escasos signos o síntomas en el momento en y repetir escala en 1-2 h o bien realizar un ultrasonido
que consultan a un SUH, haciendo muy dificulto- abdominal. Permanecer en observación
so, o mejor dicho imposible, el diagnóstico por el – 7,5-11,5 puntos (alta probabilidad de apendicitis aguda):
médico sobre el que recae la responsabilidad de tal valoración por el cirujano y preparar al paciente para
apendicectomía, si este decide continuar la observación, se
decisión.14-16 El ingreso en la UO permite al médico
repite en una hora. En caso de ser mujer valorar ultrasonido
retrasar la decisión diagnóstica en los casos dudosos para descartar patología ginecológica
evitando así falsos negativos (pacientes con AA que – 12 puntos (diagnóstico de apendicitis): valoración por el
son remitidos a su domicilio) y falsos positivos (lapa- cirujano para tratamiento o bien referirlo de ser necesario
rotomías en blanco).38,39 Durante su estancia en la
UO, los pacientes con AA experimentarán más sínto-
mas y signos a corto plazo, mientras que aquellos que Pero la UO también puede ser útil para pacientes
no la padezcan apreciarán una mejoría clínica que dará con DAA de causa conocida cuyos síntomas no se
luz al clínico sobre la decisión final. De otra manera, controlan en el servicio de urgencias y no tiene otra
si el paciente fuera remitido a su domicilio (diagnós- indicación de ingreso. Es el ejemplo de pacientes
tico falso negativo), regresaría en las siguientes 72 con brotes leves de enfermedad de Crohn (anti-
horas con complicaciones como perforación, plastrón bióticos, corticoides, anteméticos y analgésicos) o
apendicular, abscesos o sepsis.40 aquellos con gastroparesia leve que requieren fluidos
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intravenosos, reposo gastrointestinal, procinéticos y moderado o intenso la utilización conjunta con
analgésicos.39 opioides está indicada. Puede ayudar al diagnóstico,
Los objetivos en la UO son llegar al diagnóstico facilitando la anamnesis y la exploración física, al
causal, aliviar los síntomas (dolor, náuseas y vómi- reducir la ansiedad del paciente y relajar la muscula-
tos) y evitar las complicaciones derivadas como la tura abdominal. Además, se ha demostrado que la
deshidratación y la sepsis. La estancia en la UO de analgesia no enmascara los hallazgos exploratorios
pacientes con baja probabilidad de AA, frente a la ni conlleva un aumento de la morbimortalidad.3
opción de darles el alta para que realicen observación • El tratamiento de la apendicitis aguda es quirúrgi-
domiciliaria, puede evitar buena parte de los diagnós- co. La apendicectomía tiene entre un 2 y un 23%
ticos fallidos y de las complicaciones derivadas de de complicaciones postoperatorias, y un 3% de
ellos, algunas de ellas graves. Aquellos pacientes sin obstrucción intestinal a los 10 años por bridas pos-
problema quirúrgico experimentarán una mejoría del toperatorias. Recientes estudios sugirieron, como
dolor y las pruebas diagnósticas serán negativas.13,39 alternativa a la cirugía, el tratamiento antibiótico
En aquellos que sí lo tengan, los síntomas y signos para casos de apendicitis aguda no complicada,41-48
clínicos continuarán y progresarán en el tiempo. habiéndose demostrado la no inferioridad respecto
al tratamiento quirúrgico,41-48 si bien el tratamien-
to quirúrgico sigue siendo el tratamiento están-
Estrategia diagnóstica en la UO dar.22 La terapia antibiótica requiere pacientes muy
seleccionados, con menos de 48 horas de evolu-
Una vez revisadas las pruebas complementarias reali-
ción, sin signos de peritonismo, y sin apendicolito
zadas en urgencias, el médico de observación deberá
o perforación en la TC abdominal, ni fiebre o leu-
reevaluar al paciente, ampliando la información clínica
cocitosis significativas.40 El seguimiento a 5 años de
y decidiendo si son necesarias otras exploraciones.
pacientes sometidos a antibioticoterapia (1 g/24 h
Se le realizarán exploraciones seriadas cada 4 horas:
de ertapenem por vía intravenosa durante 3 días,
de laboratorio incluyendo hemograma, bioquímica
seguido de 500 mg/24 h de levofloxacino más
sanguínea incluyendo biomarcadores específicos
500 mg/8 h de metronidazol, ambos durante
según la sospecha diagnóstica (p. ej., lipasa o amilasa
7 días) mostró solo un 39,1 % de apendicitis re
en la pancreatitis aguda) y proteína C reactiva (PCR)
currente46, y un 17% en otro estudio tras tratamiento
o procalcitonina (PCT). Además, se realizarán pruebas
con ácido clavulánico, con seguimiento a 2 años 43
de imagen no practicadas en la consulta de urgencias
por lo que se confirma como una alternativa segura a
(ecografía o TC abdominal).41
la cirugía,40-43,45,46 aunque no está implantada como
opción habitual. Probablemente, las UO puedan
Estrategia terapéutica en la UO tener su utilidad si esta modalidad no quirúrgica
de tratamiento se consolida en la práctica clínica.
• Durante la estancia en la UO, el paciente se mantie- • Ante la sospecha de infección intraabdominal debe
ne en ayunas (dieta absoluta) y será hidratado por iniciarse cuanto antes la antibioticoterapia empírica,
vía intravenosa. teniendo en cuenta los gérmenes más prevalentes
• Canalizar una vía venosa periférica. en el centro o comunidad local y la sensibilidad de
• Corrección del desequilibrio hidroelectrolítico. los antibióticos a las cepas más frecuentes.49 Puede
• Descompresión gastrointestinal, con sonda naso- utilizarse clindamicina o metronidazol más amino-
gástrica con aspiración continua en los casos de glucósido y más ampicilina o penicilina G sódica; o
obstrucción del intestino delgado o de dilatación cefepima más aminoglucósido (tobramicina) o un
gástrica aguda. carbapenémico en monoterapia como el ertapenem,
• Administración de antieméticos, como metoclo- el meropemem o el imipenem.50
pramida (10 mg/8 h por vía intramuscular o intra-
Controles y cuidados de enfermería
venosa), si la sonda nasogástrica no está indicada.
• Tratamiento analgésico. El tratamiento analgésico • Medición de presión arterial, frecuencia cardíaca,
antes del diagnóstico de la causa del DAA es contro- frecuencia respiratoria cada 2-4 horas.
vertido, aunque se ha demostrado que su adminis- • Control de diuresis cada 2-4 horas.
tración no influye negativamente en el diagnóstico • Valoración analgésica mediante escala estandarizada
ni en el tratamiento posterior de estos pacientes.3 cada 2-4 horas.
La administración intravenosa de paracetamol o • Cuidados de sonda nasogástrica de aspiración y
dipirona es la más utilizada. En pacientes con dolor registro de características del aspirado.
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Decisión de ingreso o alta – Fiebre elevada o escalofríos.

– Distensión abdominal o ausencia de emisión de
Criterios de alta a domicilio gases y heces.
Deben cumplirse todos los siguientes:
• Paciente con constantes vitales estables. Hemorragia digestiva alta*
• El dolor ha remitido o ha mejorado siempre que se
haya realizado un diagnóstico preciso de su causa, La hemorragia digestiva se clasifica según el origen
y este no es quirúrgico. del sangrado en: alta, media y baja.51
• Las pruebas diagnósticas realizadas han descartado • Hemorragia digestiva alta (HDA) es aquella cuyo
completamente la sospecha diagnóstica de AA qui- lugar de sangrado asienta en el tramo desde el
rúrgico. esófago hasta el ángulo de Treitz (o ángulo duo-
• El paciente puede ser seguido en los días siguientes denoyeyunal).
por su médico de atención primaria. • Hemorragia digestiva media (HDM) es aquella
cuyo lugar de sangrado se sitúa desde el ángulo de
Treitz hasta la válvula ileocecal.
• Hemorragia digestiva baja (HDB) es aquella cuyo
La decisión de ingreso en el hospital (o cirugía urgen- lugar de sangrado se ubica desde la válvula ileocecal
te en su caso) depende de los siguientes factores: hasta el ano.
• Evidencia de causa que indica cirugía urgente o La HDA representa entre el 5-10% de las urgencias
diferida o que requiere completar estudio hos- atendidas en los SUH y es la segunda causa de urgencia
pitalario. digestiva tras la pancreatitis aguda. Su incidencia en
• Constantes vitales inestables. España es de 50-150 casos/100.000 habitantes/año.
• Incremento del dolor a pesar de tratamiento Es un proceso potencialmente vital cuya mortalidad
analgésico correcto sin diagnóstico certero del global es del 5 al 10% en la de origen no varicoso y
DAA. entre el 10 y el 20% en las debidas a varices esofágicas,
• Pruebas de imagen no concluyentes o datos de si bien la mayor parte de la mortalidad se debe a comor-
laboratorio alterados, sin causa justificada después bilidades.52-54 El ulcus péptico y las lesiones agudas de
de 24 horas de observación. la mucosa gastroduodenal constituyen las causas más
frecuentes de HDA no varicosa. La HDA es dos veces
más frecuente en el varón y el riesgo de HDA es mayor
Recomendaciones al alta en personas en tratamiento con antiinflamatorios no
esteroideos (AINE). La mayor parte de los episodios
• Es conveniente que un familiar se responsabilice de de HDA son autolimitados, de manera que el 80% de
su cuidado y observación. ellos tienen un único episodio de sangrado.53
• Reposo relativo en domicilio, durante 24-48 horas.
• Mantener dieta líquida, ingerir alimentos en peque-
ñas cantidades, sin forzar la ingesta. Atención inicial
• No ingerir alcohol ni tranquilizantes. en urgencias y limitaciones
• Solo tomar medicamentos para el dolor, si lo ha
prescrito el médico. El diagnóstico sindrómico de la HDA, esto es si el
• Si toma algún tratamiento previo, debe consultar a paciente presenta este proceso hemorrágico digestivo,
su médico de cabecera. se realiza frecuentemente en los SUH,54 y requiere la
• Controle su temperatura corporal dos o tres veces realización de una endoscopia digestiva alta (EDA)
al día. Si tiene fiebre, consúltelo con su médico. para su diagnóstico etiológico y, en ocasiones, tam-
• Acudir al servicio de urgencias (con el informe de bién terapéutico.
alta) si percibe algunos de los siguientes signos: El diagnóstico de HDA exige la constatación en la
– Aumenta la intensidad del dolor o se focaliza. consulta de urgencias de hematemesis o de melenas.
– Aparece algún síntoma nuevo (fiebre, vómitos u La referencia por parte del paciente de escasa can-
otros). tidad de hematemesis franca, de vómitos oscuros o
– Intolerancia oral. «negros» o de melenas exige la constatación por parte
– Disminución de la diuresis.
– Presenta cuadro sincopal. *Esta sección de hemorragia digestiva alta está dedicada al
– Presenta sangre en vómitos o en heces. Dr. José Luis Jaramillo Esteban, in memoriam.
ERRNVPHGLFRVRUJ
de personal sanitario cualificado de estas manifes- Las manifestaciones clínicas de la HDA, los datos
taciones para confirmar el diagnóstico de HDA.55 de la historia clínica y de la exploración física útiles en
Cuando no se puede comprobar la presencia de urgencias en pacientes con HDA o sospecha de HDA
hematemesis o melenas, y persiste una duda diag- se reflejan en el cuadro 7.1.
nóstica razonable después de una adecuada anamnesis El diagnóstico diferencial debe hacerse fundamen-
y exploración física, con normalidad de los resultados talmente con hemorragia de otro origen (epistaxis,
analíticos se denomina sospecha de HDA o HDA no hemoptisis, gingivorragias), con procesos que pue-
constatada. den simular las manifestaciones hemorrágicas (heces
Cuadro 7.1
Manifestaciones clínicas de la hemorragia digestiva alta y datos de la

anamnesis y de la exploración física esenciales para el diagnóstico
Formas de presentación • FC > 100 lpm.
Hematemesis • Piel fría y húmeda, con sudoración profusa o
• Definición: vómito de contenido hemático. pérdida de la recuperación de la circulación
• Tipos: capilar tras compresión digital.
– Vómitos en «posos de café»: aspecto negruz- • Alteraciones del sensorio (intranquilidad,
co (sangre alterada por la secreción gástrica). agitación, confusión, somnolencia, obnubi-
– Hematemesis franca: color rojo brillante lación).
(sangre fresca). Datos esenciales en la anamnesis
– Significación clínica: la hematemesis rojo Antecedentes personales
brillante es exclusiva de la HDA. La hema- • Hábitos tóxicos: alcohol y tabaco fundamen-
temesis suele expresar un episodio hemo- talmente.
rrágico de superior cuantía y gravedad al que
• Antecedentes digestivos y de episodios ante-
origina la melena. Los vómitos en «posos de
riores de HDA o HDB.
café» pueden ser debidos a otros procesos.
• Ingestión previa de fármacos gastroerosivos:
Melenas – Salicilatos y otros AINE.
• Definición: eliminación de heces negras, – Anticoagulantes (heparina, dicumarínicos o
alquitranadas, brillantes, pegajosas, fétidas y anticoagulantes directos).
de consistencia pastosa. – Reserpina.
• Significación clínica: para que se produzca se – Aminofilina.
precisa de un sangrado mínimo de 50-100 mL – Ácido etacrínico.
de sangre y que la sangre permanezca en el
– Sales de potasio.
tubo digestivo durante al menos 8 h para que
se produzca la oxidación de la hemoglobina. – Sulfato ferroso.
Puede ser también debida a sangrado digestivo – Inhibidores de la recaptación de serotonina.
bajo proximal al colon derecho. Características organolépticas
Hematoquecia de hematemesis y/o melenas

• Definición: emisión de sangre roja por el ano, Síntomas acompañantes
sola o mezclada con la deposición. • Síntomas dispépticos: epigastralgia, pirosis,
• Significación clínica: suele ser indicativa de naúseas, vómitos. Desaparición de la epigas-
hemorragia digestiva baja. Si el sangrado tralgia con el inicio de la hemorragia: muy
digestivo alto es mayor de 1 L y se produce característica en los enfermos con HDA por
en menos de 1 h puede manifestarse como úlcera péptica.
hematoquecia. • Cortejo vegetativo acompañante: síncope,
diaforesis, palidez, vahído, sequedad de boca,
Shock a veces desencadenados con el ortostatismo
Existencia de dos o más de los siguientes: (indicativos de la repercusión hemodinámica
• PAS < 90 mmHg o descenso > 30 mmHg del sangrado).
respecto a niveles basales anteriores.
(Continúa)
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Cuadro 7.1 (cont.)
Factores que inducen a confusión • Exploración abdominal: característico aumen

• Causa de pseudohematémesis: to del peristaltismo intestinal, consecuen
– Bebidas de cola, café (simulan vómitos en cia del estímulo que la sangre provoca sobre
«posos de café»). la motilidad del tracto gastrointestinal.
– Vino tinto, tomate, cerezas, etc. (simulan • Tacto rectal: de obligada realización.
sangre fresca). • Sondaje gástrico: discutible por su baja sen-
• Posibles causas de pseudomelenas: ingestión sibilidad y especificidad:
de sangre cocinada, espinacas, calamares en – Un aspirado normal no excluye el diagnós
tinta, sales de bismuto y de hierro, y otros tico.
productos como el regaliz. – No debe utilizarse en sospecha de síndrome
• Causa de pseudohematoquecia: ingesta de de Mallory-Weiss (riesgo de provocar el vó
remolacha. mito y agravar el desgarro esofagogástrico).
– El traumatismo del sondaje puede ocasionar
Datos de la exploración física
falsos positivos.
• Inspección:
– Puede dificultar la interpretación de la
– Palidez de piel y mucosas. endoscopia (aunque las lesiones por sondaje
– Estigmas de hepatopatía crónica (arañas vas- se diferencian bien).
culares, eritema palmar, circulación venosa • Enema: útil para el diagnóstico ante ampolla
colateral, ascitis, hepatoesplenomegalia). rectal vacía. Igualmente importante para el se
– Presencia de equimosis y/o petequias guimiento evolutivo de la HDA en la UO.
(enfermedad hematológica).
– Angiomas, telangiectasias (enfermedad de AINE, antiinflamatorios no esteroideos; FC, frecuencia
Rendu-Osler). cardíaca; HDA, hemorragia digestiva alta; HDB, he
– Manchas melánicas cutáneo-mucosas peri- morragia digestiva baja; PAS, presión arterial sistólica;
bucales (síndrome de Peutz-Jeghers). UO, unidad de observación.
teñidas de hierro o bismuto, pseudohematemesis) y Tabla 7.4. Diagnóstico diferencial entre hemorragia
con la hemorragia digestiva baja (tabla 7.4). digestiva alta y media/baja
A continuación de detallan los datos de laboratorio Factores diagnósticos HDA HDM/HDB
útiles para el diagnóstico en urgencias.56-59 Presentación Hematemesis Hematoquecia
• Descenso de hematócrito y hemoglobina: y/o melena
– Ocasiona una anemia normocrómica normo- Dispepsia Sí No
cítica.
Gastroerosivos Sí No
– Durante las primeras 6-24 horas carece de valor
para cuantificar la pérdida hemática real. Síntomas vegetativos Sí No
• Aumento de urea plasmática: Aspirado nasogástrico Sanguinolento Claro
– Se incrementa a partir de dos a tres veces su valor Peristaltismo intestinal Aumentado Normal salvo
normal, con normalidad de la creatinina sérica, peristaltismo
salvo insuficiencia renal previa o concomitante). de lucha por
– Se inicia a las 2 horas del comienzo del sangrado. obstrucción
intestinal mecánica
– Tiende a normalizarse con el cese del sangrado
digestivo (entre 48-72 horas) si se realiza una Urea plasmática Elevada Normal
adecuada reposición de la volemia. Cociente urea/ Elevado Normal
• Cociente urea/creatinina: cifras de este cociente creatinina plasmática
mayores de 100 son capaces de diferenciar HDA HDA, hemorragia digestiva alta; HDB, hemorragia digestiva baja;
HDM, hemorragia digestiva media.
de hemorragia digestiva baja en el 90% de casos.
• Lactato sérico: un incremento mayor de
2,5 mmol/L, se asocia a hipotensión arterial duran-
te las primeras 24 horas.60
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• Estudio de coagulación: innecesarios en las unidades de hemorragia diges-
– Detecta la presencia de una coagulopatía prima- tiva o en planta general de hospitalización donde la
ria. estancia media en el momento de ese estudio era de
– Valora alteraciones secundarias a hepatopatía casi 6 días, si el diagnóstico de HDA se confirmaba,
crónica subyacente. y de casi 4 días, si era erróneo. La UO permite no
– El riesgo y la magnitud del sangrado se incrementa solo asegurar el diagnóstico sino manejar, en el inter-
con cifras por debajo de 40.000 plaquetas/mm. valo de tiempo de 24 horas, aquellos casos de HDA
Aunque el diagnóstico sindrómico de HDA es hemodinámicamente estables en los que la EDA no
aparentemente fácil, Jaramillo et al.54,61 analizaron el muestra signos de sangrado activo o reciente. En el
rendimiento diagnóstico de un SUH en este proceso, hospital de los investigadores del estudio, entre los
debido a que en la práctica clínica se observaba que que se encuentra el autor de esta obra, supuso un
el número de enfermos recibidos con el diagnóstico cambio de la dinámica hospitalaria en relación con
previo de HDA, sin que se demostrara posteriormente esta patología, haciendo más eficiente la atención a
hemorragia digestiva alguna, parecía mayor de lo que este proceso digestivo agudo.61
cabría esperar y lo mismo ocurría con los pacientes La UO permite evitar decisiones inaceptables
que acudían espontáneamente refiriendo presuntos relacionadas con la HDA. Hospitalizar o enviar a su
vómitos de sangre o emisión de heces negras. No era domicilio todos los casos inicialmente indefinidos
raro, en ambos casos, que resultara difícil hacer un (HDA no constatada) supondría una proporción ina-
juicio correcto con la agilidad exigida en una con- ceptable de decisiones inadecuadas, incompatibles con
sulta de urgencias, lo que llevaba con frecuencia a una atención sanitaria correcta y eficiente. Durante el
hospitalizar a enfermos cuya posible hemorragia no período de observación, además de permitir la espera
estaba suficientemente demostrada.54 En parte, las necesaria para hacer la EDA, se puede seguir ree-
dificultades apuntadas tienen su origen en la propia valuando la situación hemodinámica del paciente,
definición de la HDA, basada fundamentalmente en controlar nuevas exteriorizaciones hemorrágicas y
la presencia de hematemesis y melenas, conceptos realizar control analítico, además de poder descartar
que, por parecer obvios, casi nunca se definen a pesar el proceso hemorrágico en una buena proporción de
de su gran componente subjetivo. A este respecto, la pacientes, evitándoles en algunos casos exploraciones
Organización Mundial de Gastroenterología55 exi- invasivas innecesarias.54
ge para el diagnóstico la constatación por parte de No en todos los pacientes que acuden a urgencias
personal sanitario de los vómitos oscuros y de las refiriendo síntomas o signos de HDA, estos son evi-
melenas. dentes. En ocasiones, el paciente que refiere hemate-
En un estudio prospectivo realizado sobre 1.209 mesis o melenas presenta una situación hemodinámica
pacientes derivados o que consultaron por HDA o normal y no se constata hematemesis ni melenas. En
sus manifestaciones clínicas a un SUH, Jaramillo et un estudio realizado por Montero et al.62 se analizó la
al.54,61 analizaron el rendimiento diagnóstico de un presencia o ausencia en el momento de la consulta en
SUH y el valor de la UO. En 722 casos se decidió en un servicio de urgencias de determinadas característi-
urgencias que se trataba de una HDA, confirmándose cas clínico-analíticas de 734 pacientes con hemorragia
posteriormente en 632 casos (13% de falsos positivos) digestiva alta, para establecer la proporción de casos
mientras que en 216 no, siendo remitidos a su domi- en los que los vómitos hemáticos y/o las melenas no
cilio. Los 361 restantes fueron admitidos a la UO podrían ser objetivadas en el momento del ingreso, y
durante un período medio de 15,6 horas (desviación analizar posibles diferencias entre estos casos de HDA
estándar [DE] = 10,2) confirmándose el diagnóstico no evidente (HDA-NE) y aquellos con HDA clínica-
de HDA en 86 pacientes (24%). Solo en 718 casos mente sí evidente (HDA-E). La melena fue el motivo
(59%) de los casos se confirmó finalmente la HDA, de consulta más frecuente (49,3%), siendo la hema-
mientras que en 491 casos (41%) el diagnóstico fue temesis el síntoma que con mayor precocidad indujo
otro (ingestión de preparados de hierro, hemoptisis, a la consulta. En un 21% de casos no se pudo demos-
epistaxis, gingivorragia, hemorragia digestiva baja, trar al ingreso la presencia de vómitos hemáticos ni
isquemia mesentérica y obstrucción intestinal, entre de melenas (HDA-NE). Los datos de laboratorio al
otros diagnósticos). Este estudio puso de manifiesto, ingreso mostraron elevación de la urea plasmática solo
además de la incapacidad de realizar en ocasiones un en el 61 % de casos, un valor hematócrito menor de
certero diagnóstico de HDA en el breve lapso de la 30% en el 32% de pacientes y hemoglobina menor
consulta en urgencias, que la UO es un modo de de 10 g/dL en el 34,5 %. La elevación de la urea
asegurar el diagnóstico de HDA y de evitar ingresos plasmática fue mayor y más frecuente (65,6 frente a
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43,8%) en el grupo HDA-E. Los valores medios de Cuadro 7.2

hematocrito y de hemoglobina fueron significativa-
mente mayores en el grupo con HDA-NE que en el Clasificación de Forrest
grupo HDA-IE. En el 27,5% de los casos, la analítica • Tipo I (hemorragia activa o actual):a
al ingreso fue normal y en 60 de estos pacientes (8,2% – IA: sangrando en chorro.
del total) tampoco hubo evidencia clínica de HDA en – IB: sangrando por babeo o rezumamiento.
el momento de su consulta al servicio de urgencias • Tipo II (hemorragia reciente):
(HDA-NE). No hubo diferencias significativas entre – IIA: con vaso visible.b
la mortalidad de ambos grupos. Como conclusiones – IIB: con coágulo adherido.c
del estudio se observó que las manifestaciones clínicas – II C: con base negra.
de la hemorragia digestiva alta no pueden objetivar- • Tipo III (sin lesiones sangrantes ni estigmas
se, inicialmente en la consulta de urgencias, en una de sangrado activo):
importante proporción de pacientes (21%) y en el 8% – Se describen simplemente las lesiones
tampoco existen alteraciones analíticas que la reflejen. halladas.
Esto puede condicionar un dilema diagnóstico con
la consiguiente incertidumbre respecto a la actitud a Probabilidad de recidiva hemorrágica en las siguien-
seguir en estos casos en un servicio de urgencias. El tes 72 horas: a55%, b43%, c22%.
estudio comparativo entre ambos grupos diagnósticos Además: un tamaño de úlcera > 1-2 cm su localiza-
ción en cara posterior de curvatura menor gástrica
sugirió que el tiempo que transcurre entre el primer
o en pared duodenal posterior se asocian con mayor
síntoma y el momento de la consulta, así como la probabilidad de recidiva hemorrágica.
magnitud del sangrado son los factores principales Fuente: tomado de Forrest et al., 71 Longstreth
que justifican la evidencia clínica o no de la hemo- et al.72 y Foster et al.73
rragia digestiva alta inicialmente. No hubo diferencias
significativas entre la incidencia de lesiones digestivas
en la EDA ni de signos de sangrado activo o reciente
entre ambos grupos.62 terapéutico endoscópico. Respecto al tratamiento del
La HDA es un proceso que tradicionalmente paciente con HDA, la presencia de SEHA-R exige
ha requerido ingreso hospitalario, si bien diversos su ingreso para un riguroso seguimiento, mientras
estudios han señalado que en una buena parte de los que su ausencia permite que el paciente sea dado de
pacientes este ingreso se puede obviar o ser muy breve alta tempranamente desde una UO con tratamiento
si se selecciona adecuadamente a los pacientes tras la ambulatorio, como preconizan algunos estudios.63-70
realización de la EDA.63-70 La EDA permite no solo Tradicionalmente los pacientes con hemorragia
confirmar el origen de la hemorragia, sino predecir digestiva alta, o sospecha fundada de este proceso,
el pronóstico y realizar el tratamiento hemostático eran ingresados en planta general de hospitalización o,
preciso. Debe realizarse de manera precoz (primeras en caso de inestabilidad hemodinámica, en la unidad
12-24 h). La EDA urgente (inmediata) se realiza de hemorragia digestiva o en la unidad de cuidados
basándose en el juicio clínico, por la situación clínica intensivos (UCI) tras su valoración en urgencias y
y hemodinámica del paciente, ya que es una técnica estabilización en su caso. Este enfoque tradicional
diagnóstica que no siempre está disponible inme- generaba ingresos innecesarios durante un tiempo
diatamente en todos los centros o, aun estándolo, que en función de la dinámica de cada hospital se
exige una adecuada selección del paciente para un estima en 5-7 días. Estudios pioneros54,61 demos-
uso eficiente. traron la utilidad de una UO en el manejo del paciente
Forrest et al., en 1978,71,72 describieron los deno- con HDA, de manera que buena parte de los pacien-
minados signos endoscópicos de hemorragia activa o tes con HDA confirmada, y todos los pacientes con sos
reciente (SEHA-R) para la úlcera péptica (cuadro 7.2), pecha de HDA pueden ser manejados eficientemente
que además de útiles para abordar el tratamiento en una UO sin necesidad de ingreso hospitalario.
hemostático endoscópico, se utilizan para el pronós- Las dos escalas de estratificación del riesgo más
tico por cuanto su presencia comporta una impor- utilizadas en la HDA son la de Glasgow-Blatchford74
tante información pronóstica,73 ya que permiten y la de Rockall.75-79 Ambas son útiles para predecir
cuantificar el riesgo de recidiva hemorrágica y, por pacientes de bajo riesgo que podrían ser dados de alta
tanto, la evolución del paciente; además, permiten después de la endoscopia.
una descripción uniforme de las lesiones sangrantes La escala de Rockall predice el resangrado o la
y, por otra parte, sentar la indicación de su abordaje muerte del paciente. La puntuación máxima es de
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Tabla 7.5. Escala de predicción del riesgo Tabla 7.6. Escala de Glasgow-Blatchford para la
de resangrado y mortalidad de Rockall predicción de riesgo de la hemorragia digestiva alta
Parámetro de Parámetro Puntuación
valoración Escala Puntuación Urea (mg/dL)
Edad < 60 años 0
< 18,2 0
60-79 años 1
18,2 - < 22,4 2
≥ 80 años 2
22,4 - < 28,0 3
Shock Sin shock: PAS ≥ 100 mmHg, 0
28,0 - < 70 4
FC < 100 lpm
≥ 70 6
Solo taquicardia: 1
PAS ≥ 100 mmHg, Hemoglobina (g/dL) en hombres
FC > 100 lpm 0
> 13
Hipotensión: PAS < 100 mmHg 2
12 - < 13 1
Comorbilidad Ninguna comorbilidad 0
> 10 - < 12 3
Insuficiencia cardíaca, 2
< 10 6
cardiopatía isquémica,
cualquier comorbilidad mayor Hemoglobina (g/dL) en mujeres
Insuficiencia renal, insuficiencia 3 > 12 0
hepática, cáncer diseminado
≥ 10 - < 12 1
Diagnóstico Desgarro tipo Mallory-Weiss, 0
< 10 6
endoscópico* sin lesion identificada ni signos
de sangrado activo o reciente Presión arterial sistólica (mmHg)
Todos los restantes 1 > 109 0
diagnósticos
100-109 1
Lesión maligna del tracto 2
90-99 2
gastrointestinal
< 90 3
Signos de Ninguno o solo punto oscuro 0
sangrado activo Frecuencia pulso > 100 lpm 1
Sangre en luz digestiva, 2
o reciente*
coágulo adherido, vaso visible o Presentación con melena 1
sangrado a chorro
Presentación con síncope 2
Interpretación:
Enfermedad hepática 2
– Puntuación máxima antes de la endoscopia (Rockall en
urgencias, sin los ítems marcados con *) = 7 puntos Insuficiencia cardíaca 2
– Puntuación máxima después de la endoscopia (Rockall Interpretación:
completo) = 11 puntos Una puntuación de 0-1 permite identificar un pequeño subgrupo
– Riesgo: de pacientes de muy bajo riesgo (probabilidad de recidiva clínica
– Bajo < 3 puntos del 0,5%), en los que podría evitarse el ingreso hospitalario
– Moderado = 3-8 puntos
– Alto > 8 puntos
FC, frecuencia cardíaca; PAS, presión arterial sistólica. la EDA precozmente de manera ambulatoria, o en
Fuente: tomado de Cieniawski et al.,65 Barkun et al.75 y Foster et al.76. ámbitos en los que esta cultura asistencial no está aún
implantada, ser admitido en una UO. Una puntuación
11 puntos, y de 0-8 puntos se considera un riesgo igual o mayor de 5 puntos se asocia con un riesgo bajo
moderado-bajo (tabla 7.5). (menos del 2%).
La escala más extensamente validada es la escala Stanley et al. 79-83 compararon diversas escalas
de Glasgow-Blatchford, basada en datos clínicos y de de riesgo y concluyeron que una puntuación igual o
laboratorio (tabla 7.6), y es útil para identificar de for- mejor de 1 punto en la escala de Glasgow-Blatchford
ma segura a pacientes que no requieren intervención es el umbral óptimo para predecir la super vi
urgente (endoscopia urgente para controlar la hemo- vencia sin necesidad de intervención (sensibilidad del
rragia). Una puntuación de 0-1 permite identificar un 98,6%, especificidad del 34,6%). La puntuación
pequeño subgrupo de pacientes de muy bajo riesgo de Glasgow-Blatchford fue mejor igualmente para
(probabilidad de recidiva clínica del 0,5%), en los predecir el tratamiento endoscópico (área bajo la
que podría evitarse el ingreso hospitalario y hacerse curva ROC = 0,75) que la escala AIMS65 (área bajo
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la curva ROC = 0,62) y que la escala de Rockall en el Tabla 7.7. Escala predictiva AIMS65
momento de la atención en urgencias, es decir, sin los Parámetro Puntuación
ítems correspondientes al diagnóstico endoscópico ni
Albúmina sérica < 3 g/dL 1
a la lesión sangrante (área bajo la curva ROC = 0,61)
(ambos p inferior a 0,001). Una puntuación en la INR > 1,5 1
escala de Glasgow-Blatchford de 7 o más puntos fue Alteración del nivel de concienciaa 1
el punto de corte óptimo para predecir la necesidad PAS ≤ 90 mmHg 1
de tratamiento endoscópico (sensibilidad del 80%, 1
Edad > 65 años
especificidad del 57%). La escala del Proyecto nacional
de hemorragia digestiva (PNED) italiano81 (área bajo Interpretación:
– Esta escala predice la mortalidad, la estancia hospitalaria
la curva ROC = 0,77) y la escala AIMS65 (tam- y el coste de hospitalización
bién 0,77) fueron mejores para predecir la mortalidad, – El riesgo de muerte puede ser categorizado como bajo
con valores en ambos casos superiores a la escala de (AIMS65 < 2 factores de riesgo) o alto (AIMS65 ≥ factores
Rockall en urgencias (área bajo la curva ROC = 0,72) de riesgo)b
y a la escala de Glasgow-Blatchford (área bajo la curva a Nivel definido por una puntuación en la escala del coma de Glasgow
ROC = 0,64; p inferior a 0,001). Los puntos de corte < 14 puntos o una descripción del médico en la historia clínica como
«desorientado», «letárgico», «estuporoso» o «en coma».
igual o superior a 4 para la escala PNED, de 2 o más b AIMS65 es el acrónimo formado por las iniciales en inglés de
para la escala AIMS65, de 4 o superior para la escala Albúmina-INR-Mental alteration-Presión arterial Sistólica-Edad > 65.
INR, International Normalized Ratio; PAS, presión arterial sistólica.
de Rockall al ingreso, y de 5 o más para la escala
Rockall completa fueron los óptimos para predecir la
mortalidad, con sensibilidades entre el 65,8 y el 78,6% Cuadro 7.3
y especificidades entre el 65,0 y el 65,3%. Ninguna
Clasificación hemodinámica
de estas escalas fue útil para predecir el resangrado o
de la hemorragia digestiva alta
la duración de la estancia en el hospital.79 En defini-
tiva, este estudio concluyó que la escala de Glasgow- 1) Sin repercusión hemodinámica (leve)
Blatchford tiene una alta precisión para predecir la • PAS > 100 mmHg.
necesidad de una intervención y la mortalidad. Las • FC < 100 lpm.
puntuaciones de 1 o menores aparecen como el pun- • Ausencia de cambios con ortostatismo
to de corte óptimo para dirigir a los pacientes a un (disminuye con una PAS < 20 mmHg y
manejo ambulatorio. Los valores del área bajo la curva aumenta con una FC < 30 lpm).
ROC para otros objetivos fueron inferiores a 0,80 y, • Piel seca, de color y temperatura normal.
por lo tanto, su utilidad clínica para ellos parece ser
limitado.79 2) Con repercusión hemodinámica (grave)
Robertson et al.80 analizaron un estudio similar Concurrencia de dos o más de los siguientes
y hallaron, sin embargo, que la escala AIMS65 signos:
(tabla 7.7), valora el riesgo de mortalidad durante el • PAS < 100 mmHg.
ingreso y de la necesidad de ingreso en UCI de forma • FC > 100 lpm.
más segura que las escalas de Glasgow-Blatchford y • Cambios significativos con ortostatismo
de Rockall preendoscópica. (disminuye con una PAS > 20 mmHg de
Una vez valorado y tratado inicialmente en urgen- PAS y aumenta con una FC > 30 lpm).
cias, el lugar de ingreso dependerá fundamentalmente • Evidencia de hipoperfusión periférica: pali-
de la existencia o no de repercusión hemodinámica dez, sudoración profusa, frialdad de piel,
(cuadro 7.3), de la persistencia de las manifestaciones pérdida de recuperación capilar, cianosis,
hemorrágicas y del probable origen del sangrado, tal livideces, alteraciones del nivel de conciencia.
como se detalla a continuación: FC, frecuencia cardíaca; PAS, presión arterial sis-
• La presencia de repercusión hemodinámica, a pesar tólica.
del tratamiento inicial en urgencias, y la HDA de
probable origen varicoso deben ingresar en una
unidad de hemorragia digestiva o en una UCI. o reciente, el paciente puede permanecer en la UO,
• Los pacientes con HDA sin repercusión hemodi- ya que en pocas horas podrá ser dado de alta.
námica y de probable origen no varicoso pueden • Igualmente, ante una sospecha de HDA, es decir,
ser manejadas en una UO hasta la realización de la la frecuente situación en la que tras una detallada
EDA. De no objetivarse signos de sangrado activo anamnesis, exploración física y valoración de los
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datos de laboratorio no pueda concluirse la exis- existentes han sido realizados fuera del ámbito de
tencia o no de una HDA, el paciente debería ser urgencias.56,69,70,82-86
admitido en una UO hasta definir su diagnóstico
defnitivo.54,58
La existencia o no de inestabilidad hemodinámica Criterios de admisión a la UO
(v. cuadro 7.3) ha sido uno de los parámetros utili-
zados para determinar la ubicación de un paciente en • Pacientes hemodinámicamente estables tras la aten-
el hospital. El ingreso en la UO con la realización de ción inicial en urgencias.
una EDA urgente (primeras 24 horas) o inmediata (en • HDA de probabe origen no varicoso (sin hemate-
caso de inestabilidad hemodinámica) permite decidir mesis de sangre fresca activa).
con seguridad el destino del paciente. La medición • Edad menor de 70 años.
de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca, en • HDA con ausencia de comorbilidad significativa
decúbito y en bipedestación (si el estado del paciente que por sí misma justifique el ingreso.
lo permite), solo se realizará en presencia de normo- • Sospecha de HDA.
tensión arterial.
Respecto a las medidas terapéuticas, en caso de
repercusión hemodinámica se colocará al paciente
en decúbito supino, en posición de Trendelenburg. • HDA de origen varicoso.
Si presenta vómitos se colocará en decúbito lateral • Edad de 70 años o mayores (criterio relativo).
izquierdo para reducir la posibilidad de aspiración. Se • Inestabilidad hemodinámica tras la atención en
administra oxígeno mediante mascarilla tipo Venturi urgencias (frecuencia cardíaca superior a 100 lpm,
a 15 L/min, se canaliza una vía venosa periférica, PAS inferior a 100 mmHg).
preferiblemente con un catéter central de inserción • Hemorragia clínicamente activa (hematemesis o
periférica (catéter PICC) o con un angiocatéter de hematoquecia profusas).
14/16 G. Son preferibles dos vías periféricas si el • Paciente en tratamiento con anticoagulantes (cri-
paciente está hemodinámicamente inestable. Y se terio relativo).
infunden soluciones cristaloides (solución salina fisio-
lógica o Ringer lactato) por vía intravenosa mediante
cargas sucesivas de 300 mL, hasta la desaparición de Objetivos y enfoque
los signos de hipoperfusión periférica y alcanzar una diagnóstico-terapéutico en la UO
presión arterial sistólica (PAS) superior a 100 mmHg.
Si no hay repercusión hemodinámica, se colocará al El manejo extrahospitalario se llevará a cabo en aque-
paciente en decúbito supino, se canalizará igualmente llos pacientes con HDA no varicosa en los que, tras
una vía venosa periférica y se infundirá solución salina una endoscopia digestiva alta y 6 horas de observa-
fisiológica a un ritmo de mantenimiento de 60 mL/h, ción, se cumplan los siguientes criterios:63,67,68,87
aproximadamente. • Lesiones ulcerosas o desgarro tipo Mallory-Weiss
Se debe solicitar reserva de 2 a 4 unidades de hema- sin signos de reciente sangrado, ausencia de varices
tíes, previa extracción de sangre para pruebas cruza- o de gastropatía por hipertensión portal.
das. En caso de hemorragia masiva debe administrarse • Pacientes menores de 60 años y sin ninguna enfer-
sangre isogrupo y Rh compatible, o sangre del grupo medad debilitante.

0 Rh negativo sin realizar pruebas cruzadas. • Cifras de hemoglobina mayores de 10 g/dL.
No todos los pacientes con HDA requieren ingre- • Ausencia de enfermedades concomitantes (cirrosis
so hospitalario. Incluso existen criterios de manejo hepática, enfermedad coronaria o vascular peri-
ambulatorio que pasan por una estancia en la UO férica, coagulopatía, tratamiento anticoagulante,
para excluir criterios de alto riesgo de recidiva hemo- prótesis aórtica, enfermedad renal o enfermedad
rrágica. En un intento de perfeccionar la precisión pulmonar crónica).
diagnóstica, la evaluación de riesgos, y la actitud final • No haber presentado hematemesis franca o múlti-
con el paciente, se han desarrollado varios sistemas ples episodios de melenas durante el día del ingreso.
de puntuación (score scales) ya referidos.74-84 En este • Ausencia de cambios significativos en las constantes
sentido, ya ha sido referido el estudio pionero54,61 en vitales con el ortostatismo.
España donde se evidenciaba el importante papel que • Adecuada vigilancia domiciliaria y confianza por
una UO tenía en la selección de pacientes con HDA parte del paciente.
o sospecha de este proceso, ya que otros estudios • Ausencia de síntomas o signos sincopales.
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Barkun et al.72,82 establecieron el riesgo de resangra- obra desde la realización del estudio que demostró
do según los hallazgos endoscópicos (v. cuadro 7.2). la utilidad de un SUH en el cribado de pacientes con
La tasa de resangrado en pacientes no sometidos HDA o sospecha de la misma y el papel de la UO en
a intervencionismo en la endoscopia es menor del este proceso.54,61
5%71,73,85 en pacientes con úlcera de base limpia, y
de un 10% si presenta punto plano negro en la base
(lesiones tipo III y IIc de la clasificación de Forrest, Estrategia terapéutica en la UO
respectivamente). Estos pacientes serían subsidiarios
de admisión unas horas en la UO para posteriormente • Reposo absoluto en cama.
proceder al alta domiciliaria. La presencia de shock, • Dieta absoluta en espera de la EDA, y una vez
un test de la inclinación positivo (Tilt test), la eleva- realizada la EDA hasta que cedan los efectos de
ción de la uremia, la referencia de hematemesis, ser la anestesia tópica requerida para la exploración
bebedor habitual de alcohol, la presencia de sudación endoscópica (en general, de 1 a 2 horas) o en caso
y la ausencia de tratamiento previo con fármacos de intolerancia oral tras este período. Una vez reali-
antiulcerosos son predictores independientes de los zada la endoscopia, si no hay hemorragia activa ni
SEHA-R.88 Un paciente que no presenta en la EDA signos de sangrado reciente puede iniciarse dieta
SEHA-R tiene una tasa de resangrado en las siguientes líquida (leche, manzanilla), y si es tolerada, puede
72 horas menor del 2% y puede ser manejado en la continuarse con dieta blanda.
UO durante la siguientes 6-24 horas. El uso de este • Infusión de solución glucosalina a razón de
enfoque ha demostrado ser seguro y eficiente.69,89,90 2.500 mL/24 h, modificando el tipo de solución
Los objetivos de una UO en pacientes con hemo- y la cantidad según la enfermedad de base asociada
rragia digestiva confirmada es proporcionarles unos y el estado del paciente.
cuidados adecuados, en espera de la EDA, y confirmar • Transfusión de unidades de hematíes. En pacientes
el diagnóstico de aquellos pacientes en los que en estables sin patología asociada debe indicarse la trans-
urgencias no se puede confirmar el diagnóstico o este fusión ante valores de hemoglobina iguales o inferiores
es dudoso (sospecha de HDA). a 7 g/dL, para mantener unas cifras de 8-9 g/dL. En
pacientes con cardiopatía, neumopatía y enfermedad
cerebrovascular se recomienda mantener unas cifras
Estrategia diagnóstica en la UO de hemoglobina de al menos 9-10 g/dL.
• Tratamiento farmacológico de la HDA no varicosa,
En las figuras 7.1 y 7.2 se representan los datos del incluido el tratamiento erradicador de Helicobacter
estudio de Jaramillo et al.54 y el algoritmo diagnóstico pylori en caso de ser el test de detección positiva
que se maneja en el hospital de los autores de esta (tabla 7.8).
Figura 7.1. Secuencia de manejo diagnóstico realizada en el estudio de referencia de Montero Pérez et al.57,61 sobre
1.209 pacientes que acudieron a urgencias por HDA o sospecha. HDA, hemorragia digestiva alta.
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Figura 7.2. Propuesta de algoritmo de manejo de la hemorragia digestiva alta en un servicio de urgencias con unidad
de observación. −, negativos o ausentes; +, positivos o presentes; EDA, endoscopia digestiva alta; HDA, hemorragia
digestiva alta; SRS, signos de reciente sangrado.
Tabla 7.8. Tratamiento farmacológico de la hemorragia digestiva alta no varicosa

Posibles pautas de tratamiento erradicador de Helicobacter pylori
Inhibidores de la bomba de protonesa Combinación de fármacos Fármaco, dosis y duración
– Omeprazol: IBP + claritromicina + – Omeprazol, pantoprazol o esomeprazol:
– Dosis inicial: 80 mg, en bolo amoxicilina + metronidazol 40 mg/12 h durante 14 días. Posteriormente,
intravenoso (diluir en 100 mL de 40 mg/24 h durante 3 semanas más
solución salina fisiológica) y se – Claritromicina: 500 mg/12 h por vía oral durante
infunden en 20 min 14 días
– Posteriormente: infusión i.v. continua – Amoxicilina: 1 g/12 h por vía oral durante 14 días
a ritmo de 8 mg/h (192 mg/24 h) – Metronidazol: 500 mg/12 h por vía oral, durante
durante 72 h 14 días
– Tras 72 h de infusión continua (si la
IBP + subcitrato de – Omeprazol, pantoprazol o esomeprazol:
endoscopia detecta sangrado activo
bismuto + doxiciclina + metronidazol
40 mg/12 h durante 14 días. Posteriormente,

signos de sangrado reciente), pasar a
Indicada tras fracaso de una primera 40 mg/24 h durante 3 semanas más
omeprazol v.o.: 40 mg/12 h durante
pauta que incluya claritromicina en áreas – Subcitrato de bismuto: 240 mg/12 h v.o.,
las primeras 2 semanas y de 40
con resistencia a este antibiótico > 15%, durante 10-14 días
mg/24 h durante 6 semanas más
y en pacientes alérgicos a la penicilina – Doxiciclina: 100 mg/12 h durante 10-14 días
– Puede utilizarse pantoprazolb o
– Metronidazol: 500 mg/12 h v.o. durante
esomeprazol (dosis equivalentes a
10-14 días
omeprazol)
IBP + subcitrato de – Levofloxacino: de 500 mg/12 h durante
bismuto + amoxicilina + levofloxacino 14 días v.o.
IBP+ claritromicina + levofloxacino – Resto de fármacos a dosis similares a las
Indicada tras el fracaso de cualquiera de referidas en pautas anteriores, durante 14 días
las pautas con 4 fármacos que incluya – Fármacos a dosis similares a las referidas en
bismuto pautas anteriores, durante 10 días
a El omeprazol, el pantoprazol y el esomeprazol mantienen su estabilidad química solo durante 12 horas (6 h si el omeprazol se administra en solución glucosada al
5%), por lo que la cantidad diluida en los sueros no debe sobrepasar este tiempo máximo.
b El pantoprazol carece de las interacciones que el resto de los IBP tienen con determinados fármacos, como carbamacepina, diacepam, fenitoína, teofilinas y cafeína.
IBP, inhibidor de la bomba de protones.
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• Medicación habitual del paciente. Se añaden al • Hallazgos endoscópicos sin signos de sangrado
tratamiento, siempre por vía parenteral mientras el activo o reciente.
paciente permanezca en dieta absoluta, los fármacos La presencia de restos de melenas es una circuns-
que el paciente estaba recibiendo y que sean de vital tancia que no contraindica el alta del paciente, si bien
importancia para su enfermedad de base: digital, es un hecho que puede crear inseguridad. Aquellos
insulina o antidiabéticos orales (ADO), anticon- pacientes que, una vez instruidos sobre las caracte-
vulsivantes, etc. Deben evitarse durante el episo- rísticas diferenciales de los restos melénicos frente
dio agudo los fármacos hipotensores o depresores a las deposiciones melénicas con sangre reciente,
de la contractilidad miocárdica (bloqueadores β, muestren seguridad y estén de acuerdo pueden ser
verapamilo, diltiazem), o su sustitución, cuando enviados a su domicilio si se cumplen los criterios
sea posible, por otros agentes que no posean estos anteriores.
efectos terapéuticos.
• En pacientes con hepatopatía crónica son útiles los Criterios de ingreso hospitalario
enemas de limpieza con lactulosa cada 12-24 horas
• Inestabilidad hemodinámica.
para la prevención de la encefalopatía hepática. Tras
• Evidencia de resangrado clínico.
iniciar la dieta, se administra por lactulosa a dosis de
• Hallazgos endoscópicos con signos de sangrado
20 g/8 h, o lactitol a dosis de 2 sobres (20 g)/8 h
activo o reciente.
por vía oral. Además será preciso corregir la coagulo-
patía y la trombocitopenia frecuentes en los pacientes
cirróticos. Las indicaciones de administración de
vitamina K, la transfusión de plaquetas o plasma fres-
co congelado deben establecerse de forma individua- El paciente dado de alta desde la UO por HDA
lizada. El plasma leucodeplecionado se administra a requiere continuar con tratamiento con inhibidores
dosis de 10 mL/kg de peso por vía intravenosa, y de la bomba de protones y en caso de positividad
la vitamina K a dosis inicial de 10 mg/24 h, por vía a Helicobacter pylori con el tratamiento antibiótico
intravenosa o subcutánea. La transfusión de plaque- complementario (v. tabla 7.8).
tas se recomienda cuando el recuento plaquetario sea Debe instruirse al paciente sobre la posibilidad de
inferior a 50.000 plaquetas/µL. resangrado (observar las características de las heces,
• Otra medida necesaria en estos pacientes hepatópa- episodios sincopales, nuevos episodios de hemateme-
tas es la profilaxis antibiótica con una cefalosporina sis, etc.) si bien dadas las características del paciente
de tercera generación, como ceftriaxona a dosis de que es dado de alta desde la UO, pacientes sin signos
1 g/24 h por vía intravenosa, pues existe evidencia endoscópicos de sangrado reciente, es poco probable
de que disminuye el riesgo de infección bacteriana la recidiva. En este sentido, si el paciente es dado de
y la mortalidad.91 alta con hierro oral, es preciso advertirle de que las
• El manejo del paciente con HDA en tratamiento heces serán de color negro verdoso debido al prepa-
con anticoagulantes se describe en la tabla 7.9.92,93 rado de hierro.
• Control de la presión arterial, y de la frecuencia car- Hemorragia digestiva
díaca cada hora. Y después de cada exteriorización media y baja
espontánea de sangrado.
• Medición de la diuresis cada hora, si hay repercu- El concepto de hemorragia digestiva baja se ha
sión hemodinámica, o cada 4 horas en el paciente modificado debido a la introducción de técnicas
estable. novedosas, como la enteroscopia y la cápsula endos-
• Enemas de limpieza cada 12 horas, anotando las cópica. Así, en la actualidad la hemorragia diges
características de las heces. tiva baja (HDB) se define como el sangrado diges-
tivo originado distalmente a la válvula ileocecal, y
la hemorragia procedente del intestino delgado se
Decisión de ingreso o alta denomina hemorragia digestiva media (HDM). No
obstante, es frecuente que esta distinción no pueda
Criterios de alta a domicilio hacerse clínicamente. Según el tiempo de evolución,
• Estabilidad hemodinámica. la HDM/HDB se clasifica en aguda (menos de 72
• Sin evidencia de resangrado clínico. horas) o crónica. La primera (cuando origina anemia)
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Tabla 7.9. Manejo del paciente con hemorragia digestiva alta en tratamiento con antiagregantes plaquetarios
o con anticoagulantes
Tipo de anticoagulación Actitud durante la HDA Reintroducción
Tratamiento con – Suspender hasta la EDA Su reintroducción precoz disminuye el riesgo de muerte por
antiagregantes causa cardiovascular, sin aumentar significativamente el riesgo
plaquetarios de resangrado
– Si la indicación es por prevención primaria:
– Si no hay signos endoscópicos de hemorragia reciente,
se puede reiniciar el tratamiento al alta
– En caso de signos de hemorragia reciente se puede
demorar hasta 4 semanas (valorar causa por la que se
prescribieron)
– Si la indicación es por prevención secundaria:
– Si solo tomaba AAS, se reinicia de manera inmediata si
no hay signos de sangrado reciente en la EDA (Forrest IIc
y III), y a partir del tercer día si los hay (Forrest I, IIa y IIb)
– Si recibía doble antiagregación, se mantiene si no hay
signos de sangrado reciente, y si están presentes,
continuar solo con el AAS y suspender clopidogrel
durante 3-7 días
Dicumarínicos – Si hay hemorragia activa y valores Decidir de forma individualizada en función del riesgo
supraterapéuticos de INR, se recomienda tromboembólico y de la existencia de estigmas de sangrado
la corrección de la coagulación con reciente en la EDA:
vitamina K y factores protrombínicos, – Si el riesgo tromboembólico es moderado-alto según la
o plasma leucodeplecionado hasta escala CHA2DS2-VASc y hay signos de sangrado reciente:
conseguir valores terapéuticos reiniciar la anticoagulación antes de los primeros 5-7 días,
– En los pacientes con INR dentro del rango con tratamiento puente con HBPM
terapéutico no hay evidencia sobre la – Si el riesgo tromboembólico es bajo, o no hay signos
utilidad de corregir la anticoagulación de sangrado reciente independientemente del riesgo
tromboembólico, se reinicia el tratamiento anticoagulante
entre los días 7 y 15 del episodio hemorrágico (a partir del
cuarto día comienza a ser seguro), con tratamiento puente
con una HBPM
Pacientes en tratamiento – Se suspenden de forma transitoria. Puede – No se dispone de recomendaciones acerca del momento
con anticoagulantes considerarse el uso de concentrados de de reintroducirlos
directos (rivaroxabán, protrombina – Actuar como en el caso de los dicumarínicos, valorando el
apixabán, dabigatrán, – Si el paciente recibe dabigatrán, puede riesgo tromboembólico y la existencia o ausencia de signos
edoxabán) administrarse su antagonista específico, de sangrado reciente
el idarucizumab
– El andexanet α antagoniza el efecto
de rivaroxabán y apixabán
– El ciparantag inhibe el efecto de
rivaroxabán, apixabán y edoxabán
AAS, ácido acetilsalicílico; EDA, endoscopia digestiva alta; HBPM, heparina de bajo peso molecular; INR, International Normalized Ratio.
es del tipo normocrómica y normocítica, y la segunda con comorbilidad grave, en quienes la HDB conlleva
hipocrómica y microcítica (por ferropenia), salvo una mayor mortalidad.
que aquella asiente sobre un paciente con anemia Las causas más frecuentes de HDM/HDB, inde-
ferropénica subyacente.51 pendientemente de la edad, son las hemorroides y las
La HDM aguda supone solo un 5% del total de las fisuras anales. Según edades, en adolescentes y adul-
hemorragias digestivas.94 La HDB aguda representa tos jóvenes, las causas son el divertículo de Meckel,
un 25-40% del total de las hemorragias digestivas, la enfermedad inflamatoria intestinal crónica y los
con una elevada prevalencia (2-3% de la población pólipos. En adultos menores de 60 años, la enfer-
general). En general, la HDB tiene menor mortali- medad inflamatoria intestinal crónica, los pólipos/
dad (2-4%), y provoca menos frecuentemente inestabi cáncer, la enfermedad diverticular y las malformacio-
lidad hemodinámica respecto a la HDA, aunque hay nes arteriovenosas. Y en personas mayores de 60 años,
casos graves. Los episodios más graves inciden en el la enfermedad diverticular, la angiodisplasia colónica,
grupo de pacientes de mayor edad, frecuentemente los pólipos/cáncer y la colitis isquémica.95,96
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Atención inicial apoya más el diagnóstico de HDA) pueden ser de

en urgencias y limitaciones ayuda. Otras exploraciones a solicitar son: determi-
nación sérica de urea, creatinina, iones, aspartato
El médico de urgencias debe, en primer lugar, estabili- aminotransferasa (AST), alanina aminotransferasa
zar hemodinámicamente al paciente, y a continuación (ALT), gamma-glutamil transpeptidasa y fosfatasa
confirmar, mediante la anamnesis y la exploración alcalina. El estudio de coagulación puede ser útil,
física, que se trata realmente de una HDM/HDB. La especialmente si el paciente está en tratamiento con
exploración física debe incluir inspección anal y tacto anticoagulantes o en caso de sospecha de discrasia
rectal. Con frecuencia, esta no permite confirmarlas. hemática. Una radiografía simple de abdomen per-
En la tabla 7.10 se exponen las manifestaciones clíni mite valorar otros procesos, como la obstrucción
cas de presentación de la HDM/HDB, y algunos da intestinal o la isquemia mesentérica. En caso de
tos de la anamnesis y de la exploración física básicos. La duda razonable entre HDA y HDM/HDB, se reco-
hematemesis de sangre fresca es exclusiva de la HDA. mienda la realización de una endoscopia digestiva
Los vómitos en «posos de café», más característicos de alta precoz que descarte definitivamente la existencia
HDA pueden verse en casos de HDM. La hematoque- de una HDA.97
cia es característica de HDM/HDB, pero un 5% de los La determinación del origen del sangrado puede
casos pueden ser debidos a HDA. Las melenas aunque ser clínicamente evidente en caso de hemorroides
son más frecuentes en la HDA no son exclusivas de externas o fisura anal por ejempo, pero frecuentemen-
esta, ya que sangrados lentos del colon derecho pueden te no, requiriendo diversas técnicas diagnósticas. La
originarlas. La presencia de melenas, sin hematemesis, colonoscopia precoz total/ileoscopia y la angiografía
en pacientes menores de 50 años y un cociente nitro- por tomografía computarizada (angio-TC) son las
géno ureico (BUN)/creatinina igual o mayor de 30 técnicas más utilizadas. La angiografía selectiva está
son debidas en más del 90% de casos a una HDA.97 indicada en la hemorragia grave con inestabilidad
La determinación de la hemoglobina sérica y hemodinámica y permite la embolización del vaso
la del índice urea/creatinina (si es superior a 100 sangrante.
Tabla 7.10. Manifestaciones clínicas de la hemorragia digestiva media y baja, y datos esenciales en la anamnesis
y la exploración física para el diagnóstico
Formas de presentación Datos esenciales en la anamnesis Datos de la exploración física
– Rectorragia: sangrado rojo brillante, – Características del sangrado actual: existencia – Valoración del estado hemodinámico
aislado o independiente de la defecación o no de coágulos, si es aislado, mezclado del paciente: presencia de palidez
– Hematoquecia: hemorragia de color con heces o posterior a su emision, cuantía, cutáneo-mucosa, sudoración, frialdad
rojo vinoso, por lo general mezclada con frecuencia y duración de extremidades, taquicardia y una
heces y suele estar originada en tramos – Episodios previos de hemorragia y revisión de PAS < 100 mmHg indican que la
colónicos más proximales o en el intestino los resultados de estudios ya realizados hemorragia es grave
delgado – Síntomas acompañantes que puedan orientar – La exploración anorrectal y el tacto
– Melenas: si la pérdida hemática en la hacia origen maligno del sangrado: cambios rectal son ineludibles: existencia o no
HDB o la HDM es de poca cuantía y el del ritmo intestinal, dolor abdominal, tenesmo de masas rectales, características de
tránsito es lento, pueden manifestarse rectal, síndrome constitucional, etc. las heces y del sangrado
como melenas – Situaciones que pudieran orientar a su causa:
– Síntomas acompañantes: astenia, radioterapia abdominopélvica, cirugía vascular
mareo, cambios ortostáticos o síncope (en especial aneurisma de aorta abdominal),
(relacionados con pérdida de volemia) patología potencialmente sangrante
– Shock: más infrecuente que en la HDA (enfermedad inflamatoria, diverticulosis, etc.)
– Medicación previa o concomitante con
la presentación de los síntomas: AINE,
antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes
– Fármacos que pudieran enmascarar la
sintomatología o dificultar la reanimación del
paciente: bloqueadores β, antagonistas del
calcio, otros fármacos antihipertensivos, etc.
– Patología asociada que pueda aumentar
la morbimortalidad: cardiopatía, EPOC,
insuficiencia renal crónica, etc.
AINE, antiinflamatorios no esteroideos; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; HDA, hemorragia digestiva alta; HDB, hemorragia digestiva baja;
HDM, hemorragia digestiva media; PAS, presión arterial sistólica.
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La laparotomía exploratoria con endoscopia • Se ha descartado hemorroides externas/fisura anal
intraoperatoria es la siguiente opción en pacientes como causas.
con HDM/HDB aguda grave masiva, persistente. • No existen comorbilidades descompensadas o
En pacientes con cese espontáneo de la hemorragia reagudizadas que justifiquen el ingreso hospitalario.
digestiva, y colonoscopia negativa, se dispone de
varias técnicas para explorar específicamente el intes- Criterios de exclusión
tino delgado, como la videocápsula endoscópica y la
enteroscopia. Salvo en casos de hemorragia aguda • Constantes vitales inestables.
masiva o persistente, la causa del sangrado puede ser • Pacientes anticoagulados (criterio relativo).
estudiada de forma diferida. • Se ha objetivado hemorroides externas/fisura anal
Las medidas de estabilización hemodinámica son sangrantes, como causa.
similares a las descritas para la HDA. La determina- • Existen comorbilidades descompensadas o reagu-
ción de pruebas cruzadas y la reserva de 2-4 unidades dizadas que justifiquen el ingreso hospitalario.
de sangre se solicita en caso de inestabilidad hemodi- • HDM/HDB masiva o persistente que requiera
námica y hemorragia persistente. En casos de hemo- actitud intervencionista urgente.
rragia exanguinante se han visto buenos resultados
con la utilización de balón de oclusión de la aorta (o
REBOA, de resuscitative endovascular ballon occlusion Objetivos y enfoque
of the aorta).94 La angioembolización es cada vez más diagnóstico-terapéutico en la UO
utilizada para casos con inestabilidad hemodinámica,
El objetivo de la UO en el paciente con HDM/HDB
como se ha referido anteriormente.
estable es valorar la decisión de ingreso en el hospital
El criterio de ingreso depende del volumen del
o seguir un estudio ambulatorio. Para ello, debe reali-
sangrado, de su cese o persistencia, de la sospecha
zarse una valoración clínica y analítica para comprobar
clínica sobre su naturaleza benigna o maligna, y de
la persistencia o no del sangrado. En aquellos casos en
las circunstancias del paciente (apoyo familiar, dis-
que, a pesar del período de observación, la decisión
ponibilidad de transporte, accesibilidad sanitaria,
sea dudosa o insegura, la posibilidad de realizar una co
entre otras). En caso de inestabilidad hemodinámica
lonoscopia precoz dentro de las siguientes 24 horas,
el paciente debería ingresar en una unidad de hemo-
consensuadas con el servicio de aparato digestivo,
rragia digestiva o en una UCI. Aquellos pacientes
evitaría probablemente ingresos innecesarios. No obs-
no anticoagulados, con una hemoglobina mayor de
tante, esta no es en la actualidad una práctica habitual
13 g/dL, y PAS superior a 115 mmHg, en quienes
en las UO. Por ello, las directrices propuestas en este
no se repiten las manifestaciones iniciales de san-
capítulo deben ser tomadas con precaución dado que
grado pueden se tratados de forma ambulatoria.
no se ha estudiado suficientemente la utilidad de las
Aquellos otros, con estabilidad hemodinámica, que
UO en este proceso.
han presentado varias manifestaciones hemorrágicas
pueden ser admitidos en una UO con el objetivo de
comprobar la evolución clínicamente y realizar con- Estrategia diagnóstica en la UO
troles seriados de datos de laboratorio (hemoglobina,
urea y creatinina plasmáticas). El manejo ideal de • Control de hemoglobina, urea y creatinina séricas
estos pacientes en la UO debería incluir la realización cada 4 horas.

dentro de las siguientes 24 horas de una colonoscopia • Preparar al paciente para la colonoscopia (si está
precoz total/ileoscopia mediante consenso con el incluida en el protocolo de la UO).
servicio de aparato digestivo del centro hospitalario. • Vigilar exteriorizaciones hemorrágicas espontáneas.
Y en función de los hallazgos decidir el destino del • Controlar resultados de enemas de limpieza (si se
paciente. realizan).
Criterios de admisión a la UO
• Reposo absoluto o relativo, según las características
• Constantes vitales estables. del episodio hemorrágico, de la patología asociada
• HDM/HDB clínicamente confirmada, con múlti- y del estado general del paciente.
ples episodios de exteriorizaciones hemorrágicas. • Dieta absoluta, líquida o blanda sin fibra, según
• Pacientes no anticoagulados (criterio relativo). la tolerancia, la gravedad de la hemorragia y la
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planificación de exploraciones complementarias • Control de posible recidiva hemorrágica. Ante sín-

(colonoscopia). cope, palpitaciones, sudoración profusa, sensación
• Infusión de solución glucosalina a razón de de debilidad o nuevas manifestaciones hemorrágicas
1.500 mL/24 h, modificando el tipo de solución digestivas, volverá al servicio de urgencias.
y la cantidad según las necesidades hemodinámicas • Tratamiento de la ferropenia con un preparado oral
del paciente y la comorbilidad. de sulfato ferroso en caso de anemia sin criterios de
• Suspender toda medicación que pueda agravar la transfusión.
hemorragia, como AINE, antiagregantes y anticoa-
gulantes orales. Si la anticoagulación es imprescin-
dible, se administra heparina de bajo peso molecular
Dispepsia
por vía subcutánea. La dispepsia es un grupo de síntomas como malestar o
• Transfusión de concentrados de hematíes: se debe quemazón epigástrico, sensación de plenitud abdomi-
valorar junto con la tolerancia clínica del paciente nal, y náuseas y vómitos que pueden estar relacionados
y la existencia de patología asociada (como cardio- con las comidas.98 Una definición más precisa de dis-
patía, enfermedad pulmonar obstructiva crónica pepsia es el dolor epigástrico de, al menos, un mes de
[EPOC], enfermedad cerebrovascular) en la que duración y potencialmente asociado a otros síntomas
los criterios de transfusión deben ser menos res- gastrointestinales, como la plenitud epigástrica.99
trictivos. Con carácter general, se realiza cuando el La dispepsia se clasifica en dispepsia orgánica, debi-
valor del hematocrito sea inferior al 27% o las cifras da a un proceso gastrointestinal (ulcus péptico, cán-
de hemoglobina sean inferiores a 7 g/dL, o inferior cer gástrico, procesos hepatobiliares o pancreáticos,
al 30% y 9 g/dL, respectivamente, en pacientes con enfermedades sistémicas como la diabetes mellitus y
comorbilidad cardíaca y/o respiratoria. enfermedad de tejido conectivo, entre otros), y en
dispepsia funcional, en la que no puede identificarse un
Controles y cuidados de enfermería proceso orgánico.100-102 Si una dispepsia de comienzo
• Control de la presión arterial, frecuencia cardíaca no ha sido estudiada se denomina dispepsia no inves
y de la diuresis cada 2-4 horas. Y tras cada exterio- tigada. Según los criterios de ROMA III, la dispepsia
rización hemorrágica. funcional es un «síntoma o conjunto de síntomas que
• Preparación colónica (en caso de colonoscopia la mayoría de médicos considera que tienen su origen
precoz): consiste en la administración en 3-4 horas en la región gastroduodenal, siendo estos síntomas la
de 4-6 litros de una solución de polietilenglicol, o pesadez posprandial, saciedad precoz, dolor y ardor
soluciones similares, hasta que el líquido emitido epigástrico».103 Los síntomas pueden ser continuos o
por vía rectal esté libre de sangre y heces. intermitentes y estar o no relacionados con la inges
• En caso de no hacer preparación colónica, se reali- ta de alimentos. Deben haber aparecido al menos
zarán enemas de limpieza cada 8 horas, para evaluar 6 meses antes del diagnóstico y estar activos como míni
la actividad de la hemorragia. mo durante 3 meses.100,103 Este plazo de tiempo, en
la actualidad, en países con fácil accesibilidad médica,
Decisión de ingreso no suelen cumplirse ya que antes se inicia el estudio
o alta a domicilio diagnóstico que consiste básicamente en una EDA y
el test de detección de H. pylori.
Un paciente que no haya presentado en las últimas Entre un 50 y un 80% de pacientes con dispep-
4-6 horas ninguna exteriorización hemorrágica, con sia tienen dispepsia funcional.104 Esta afecta hasta
signos vitales y cifras de hemoglobina estables, dis- el 20-40% de la población.98 La dispepsia funcional
minución del cociente urea/creatinina, y enemas se categoriza según los criterios ROMA IV en los
de limpieza libres de sangre podría ser remitido a siguientes síndromes:105
su domicilio para continuar estudio ambulatorio, en 1. Síndrome de distrés posprandial, que cursa con
caso de que la UO no disponga de accesibilidad a la plenitud posprandial o saciedad precoz.
realización de colonoscopia precoz. Si no se cumple 2. Síndrome de dolor epigástrico.
alguno de estos criterios el paciente debe ser ingresado 3. Síndrome mixto de los dos anteriores.
para estudio hospitalario. Las dos exploraciones básicas para el paciente con
dispepsia no investigada son la endoscopia y el test
Recomendaciones al alta de detección de H. pylori. La ecografía abdominal
es otra exploración útil si bien hay autores que no
• Dieta blanda durante los dos primeros días. consideran entre las causas de dispepsia la enfermedad
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hepatobiliar,100 aunque sí otros procesos hepáticos. – Tratamiento empírico con un antisecretor gás-
Los síntomas de alarma ante una dispepsia no inves- trico. Hasta el 80% de pacientes con dispepsia
tigada para realizar estas exploraciones son la edad no investigada mejora con este tratamiento. Los
mayor de 55 años con dispepsia de reciente aparición, IBP son más efectivos que los antiácidos, los pro
la disfagia, la odinofagia, la pérdida no intencionada cinéticos o los antagonistas de los receptores H2
de peso, la anemia inexplicada, la hemorragia gas de la histamina en estos pacientes.100,106 La dosis
trointestinal, los vómitos persistentes, la masa abdomi- estándar diaria de IBP son 20 mg para el ome-
nal palpable o linfadenopatías, la ictericia o una historia prazol, el rabeprazol o el esomeprazol y 40 mg
familiar de cáncer gastrointestinal, especialmente en para el pantoprazol.
pacientes mayores de 60 años.98 Además, los pacientes – Actitud «test y tratar», que consiste en realizar
tratados con fármacos inhibidores de la bomba de una prueba de detección no invasiva de H. pylo
protones durante al menos 4 semanas que continúan ri, como el test del aliento o determinación del
sintomáticos deberían ser estudiados. antígeno de esta bacteria en heces; tratar H. pylori
en caso de ser positivo, y proporcionar terapia
antisecretora empírica en cualquier caso durante
Atención inicial 4-8 semanas. En aquellos pacientes con síntomas
en urgencias y limitaciones persistentes a pesar de haberse sometido a terapia
antisecretora durante 8 semanas y a tratamiento
El paciente, que consulta a urgencias refiriendo fre- erradicador de H. pylori o tratamiento con IBP
cuentemente epigastralgia, acompañada o no de otros durante 8 semanas, estaría indicada la EDA. En
síntomas como náuseas y vómitos, debe ser valora- la actualidad, esta estrategia se recomienda frente
do descartando inicialmente otras causas de dolor al tratamiento empírico. Además, la infección por
abdominal agudo como colecistitis aguda, apendicitis H. pylori se considera como una causa orgánica
aguda, perforación de víscera hueca, isquemia mesen- de dispepsia, por lo que su erradicación forma
térica, pancreatitis aguda, neumonía basal, etc. La parte de la estrategia diagnóstica necesaria para
cardiopatía isquémica puede manifestarse por epigas- el diagnóstico de dispepsia funcional, en caso de
tralgia, fundamentalmente en infartos de miocardio de que persistan los síntomas.100,103
cara inferior, por lo que en pacientes mayores de 50 • Si el paciente presenta características de alarma o
años, con factores de riesgo cardiovascular, consumi- edad igual o mayor de 55 años: se debería realizar
dores de cocaína o ante toda epigastralgia de incierto una EDA. La EDA es la prueba gold estándar para
origen, debe realizarse el despistaje de este proceso establecer una causa específica de la dispepsia.
coronario (electrocardiograma y determinación de Durante la misma se debe obtener biopsia gástrica
troponinas séricas). Una radiografía posteroanterior para descartar H. pylori y aquellos pacientes en los
de tórax en bipedestación será útil para valorar per- que se confirme la bacteria deberían recibir trata-
foración de víscera hueca. miento de erradicación, además del tratamiento
Posteriormente, hay que valorar si el paciente tiene de la causa subyacente. Si la EDA es normal, los
síntomas de enfermedad por reflujo gastroesofágico o pacientes con síntomas de alarma o síntomas persis-
ERGE (pirosis retroesternal y regurgitación) o se trata tentes de dispepsia deben continuar el estudio para
de una dispepsia inducida por fármacos AINE. En este excluir otras etiologías, si bien la mayoría de estos
caso debería ser tratado con un ensayo empírico de un pacientes con EDA normal y pruebas de laboratorio
inhibidor de la bomba de protones (IBP) durante 4-8 sin alteraciones tendrán una dispepsia funcional.
semanas y suspender los AINE. Se debería continuar Una vez descartada causa orgánica, el tratamiento
el proceso de evaluación si estos pacientes siguen de la dispepsia funcional consiste en seguir estas cua-
teniendo síntomas después de ocho semanas de tera- tro pautas:
pia con IBP o antes si tienen características de alarma. 1. Adoptar medidas higiénico-dietéticas.
Una vez valorada que se trata de una dispepsia no 2. Administrar IBP, de elección en pacientes en los
investigada, y no una ERGE (aunque hay autores que la epigastralgia es el síntoma predominante.
que consideran la ERGE dentro de la dispepsia) 3. Uso de procinéticos (domperidona, metoclopra-
o posible dispepsia por AINE la actuación sería la mida, cleboprida, levosulpirida, cinitrapida). Están
siguiente:100,106,107 recomendados como primera línea en pacientes
• Si se trata de un paciente sin características de con síntomas predominantes de saciedad y pleni-
alarma y edad menor de 55 años, caben dos posi- tud posprandial. No debe utilizarse durante más
bilidades: de 4 semanas. Si el paciente no responde con el
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tratamiento de primera línea, pueden combinarse ingresos innecesarios hasta en más del 80% de los
ambos tipos de fármacos, doblando si es necesario pacientes.98,109,110
la dosis del IBP.100 Los objetivos de la UO en el paciente con dispepsia
4. Otros fármacos utilizados son los antidepresivos es el alivio sintomático e intentar valorar si se trata de
tricíclicos y los ansiolíticos, en caso de componente una dispepsia orgánica o funcional. Evidentemente,
ansioso-depresivo presente. la UO no puede acoger a todos los pacientes con
Las intervenciones psicológicas han mostrado un dispepsia, por lo que debe seleccionarse aquellos que
beneficio modesto y no se recomiendan de forma presenten dispepsia no investigada o dispepsia funcio-
sistemática.108 nal con sintomatología intensa, evaluada como dolor
Tampoco se recomienda utilizar antiácidos, sucral- de moderado a intenso en la escala de valoración del
fato ni sales de bismuto como tratamiento de primera dolor habitualmente utilizada o vómitos persistentes.
línea.
Las limitaciones del paciente con dispepsia en el ser-
vicio de urgencias derivan de la necesidad de controlar
el dolor epigástrico, intenso en muchas ocasiones o La reevaluación física, con una exploración clínica
los vómitos que impiden la tolerancia alimentaria y la más detenida buscando masas abdominales palpables,
toma de medicación oral. Además, la duda diagnóstica presencia de palidez cutaneomucosa, ascitis, y bus-
puede ser igualmente una dificultad añadida. cando datos de patología orgánica.
En general, un paciente con dispepsia no investiga-
Criterios de admisión a la UO da que es admitido en la UO por su intensa sintoma-
tología requiere la realización de una EDA dentro de
• Constantes vitales estables. las siguientes 24 horas si no mejora en las siguientes
• Dolor dispéptico moderado o agudo que no mejore horas con tratamiento con IBP. Debe realizarse un
con la administración de IBP en urgencias. test no invasivo de detección del H. pylori, como el
• Se han descartado en urgencias procesos como test del aliento con urea marcada con 13C.
infarto agudo de miocardio, neumonía basal, y Además debe revisarse la analítica solicitada para
otros procesos orgánicos que pueden cursar con valorar posibles alteraciones que nos sugieran dis-
epigastralgia. pepsia orgánica (anemia, hiperglucemia, elevación
• Se prevé que el paciente puede ser dado de alta en de marcadores de función renal, entre otros) u otros
las siguientes 24 horas. procesos (amilasemia, lipasemia, troponinas séricas).
Una ecografía para visualizar vesícula y vías biliares
debe realizarse para descartar patología a este nivel en
Criterios de exclusión el paciente admitido en la UO.111
• Evidencia de abdomen agudo quirúrgico.
• Dispepsia orgánica cuya causa requiera ingreso hos- Estrategia terapéutica en la UO
pitalario.
• Presencia de comorbilidad aguda que requiera • Dieta líquida o absoluta si hay náuseas, vómitos o
ingreso hospitalario. realización de EDA.
• Paciente con patología psiquiátrica o riesgo social • Fluidoterapia intravenosa mientras se mantenga
que impida el alta en las siguientes 24 horas (salvo en dieta absoluta, o reposición de volumen si hay
protocolo del centro hospitalario que permita la deshidratación debido a los vómitos.
estancia en observación y asegure un destino en las • Iniciar tratamiento con IBP a dosis estándar
siguientes 24 horas). (20 mg/día de omeprazol, 40 mg/día de panto-
prazol) por vía intravenosa.
• Antieméticos-procinéticos: metoclopramida, dom-
Objetivos y enfoque peridona, o similar.
diagnóstico-terapéutico en la UO • Valoración de la evolución de los síntomas (median-
La UO puede ofrecer beneficio para aquellos paciente cualquier escala del dolor disponible).
tes en los que en urgencias no se puede controlar el
dolor epigástrico, considerando durante su estancia
en esta unidad la indicación de endoscopia diges- • Medición de presión arterial, frecuencia cardíaca
tiva alta o ecografía abdominal, pudiendo evitar cada 4-8 horas.
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• Valoración de la intensidad del dolor mediante asparaginasa, azatioprina, bortezomib, capecitabina,
escala estandarizada, cada 2-4 horas. carbamacepina, cimetidina, cisplatino, citarabina,
• Valoración de frecuencia y características de los didanosina, enalapril, eritromicina, estrógenos, furo-
vómitos. semida, hidroclorotiazida, interferón α, itraconazol,
lamivudina, mercaptopurina, mesalacina, olsalacina,
Decisión de ingreso o alta metildopa, metronidazol, octreótido, olanzapina,
opiáceos, oxifenbutazona, pentamidina antimoniales
Criterios de alta a domicilio pentavalentes, penformina, simvastatina, esteroides,
sulfasalacina, cotrimoxazol),118 a procesos endocrino-
• Constantes vitales estables. metabólicos (hipercalcemia por hiperparatiroidismo,
• Alivio sintomático del dolor. hipertrigliceridemia), a virus (parotiditis, hepatitis B,
• Exploraciones complementarias (endoscopia diges- VIH, infecciones bacterianas por Salmonella o Myco
tiva alta / ecografía abdominal) sin están indicadas, plasma) o tras colangiopancreatografía retrógrada.
realizadas. Entre el 10 y el 15% de las pancreatitis agudas son idio
páticas.
Criterios de ingreso hospitalario Desde un punto de vista anatomopatológico y
• Constantes vitales anormales. pronóstico, la pancreatitis aguda se clasifica en pan-
• Hallazgos en la EDA de patología que requiera creatitis aguda edematosa o intersticial, que es la más
ingreso hospitalario (por ejemplo, cáncer gástrico). frecuente (80-90%) y de menor gravedad, y la pan-
• Sintomatología persistente tras 24 horas de obser- creatitis aguda necrosante (10-20%).119
vación. El diagnóstico de pancreatitis aguda se basa en la
• Evolución del cuadro clínico del paciente hacia otro presencia de dos de los tres criterios siguientes:120-122
proceso como apendicitis aguda, isquemia mesenté- 1. Dolor abdominal de inicio agudo con un dolor per-
rica, neumonía o descompensación diabética aguda sistente, intenso, en el epigastrio, frecuentemente
(cetoacidosis diabética). irradiado a la espalda.
2. Elevación sérica de la amilasa o preferiblemente de
la lipasa al menos tres veces el límite superior de la
Recomendaciones al alta normalidad.
• Pautar tratamiento con IBP, anti-H2 y/o prociné- 3. Hallazgos característicos de pancreatitis aguda en la
ticos.112-114 TC con contraste, la resonancia magnética (RM) o
• Iniciar tratamiento erradicador de H. pylori ante la ecografía abdominal.
test de H. pylori positivo (v. tabla 7.8). Otros síntomas acompañantes en la pancreatitis
• Recomendar modificaciones en el estilo de vida y aguda son náuseas y vómitos (que no suelen aliviar el
medidas higiénico-dietéticas (frente al tabaquis- dolor), la fiebre (habitualmente inferior a 38,5 °C) que
mo; reducción del consumo de alcohol, y tratar el es debida al propio proceso inflamatorio pancreático
sobrepeso o la obesidad). (si es mayor de 39 °C debe sospecharse una com-
plicación infecciosa) y el íleo paralítico frecuentemente
parcelar (asa centinela). El shock y el fracaso multior-
Pancreatitis aguda gánico son las formas de presentación inicial o que se
La pancreatitis aguda es una inflamación del páncreas desarrollan durante la evolución de las formas graves.
debida a la acción de enzimas pancreáticas activadas, En ocasiones, estas formas graves de pancreatitis aguda
que afecta variablemente a los tejidos adyacentes al pán- cursan sin dolor abdominal.
creas y a otros distantes (pulmón, piel, riñón, sistema
cardiovascular, aparato digestivo, entre otros). Causa Atención inicial
el 2% de las hospitalizaciones urgentes. Su mortalidad en urgencias y limitaciones
global es del 5%, si bien cuando es grave puede alcanzar
el 50%. La pancreatitis aguda tiene una incidencia mun- La atención inicial en urgencias se basa en el diagnóstico
dial de entre 13-45/10.000 personas. Su frecuencia es de la pancreatitis aguda, la evaluación de su gravedad,
ligeramente superior en mujeres, siendo la pancreatitis la decisión del destino del paciente y el inicio del trata-
de causa biliar (40-70%) más frecuente en mujeres, miento basado fundamentalmente en la reposición de
y la provocada por el alcohol (25-35%) tiene mayor la volemia (en caso de shock) y el tratamiento analgésico.
incidencia en hombres.115-117 Otras causas de pancrea- Ante un cuadro clínico compatible, el médico de
titis aguda son las debidas a fármacos (paracetamol, urgencias debe evaluar la alteración de los signos
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vitales (taquicardia, taquipnea, hipotensión), que en otros procesos distintos a la pancreatitis aguda
acompañan a la pancreatitis aguda grave. La presencia (cuadro 7.4). Por otro lado, una amilasa normal no
de ictericia debe sugerir origen biliar. Y los signos de excluye el diagnóstico de pancreatitis aguda, ya que
etilismo crónico (telangiectasias, hipertrofia parotídea, aproximadamente el 10% de los casos, por lo general
eritema palmar), un origen alcohólico. Los signos pancreatitis agudas graves, cursan con amilasemia nor-
externos de hiperlipemia (xantelasmas, xantomas) mal, en especial las asociadas a hipertrigliceridemia.
son importantes, pues esta alteración metabólica se Otros parámetros bioquímicos indican la presencia
asocia a la pancreatitis aguda, frecuentemente grave. de complicaciones o la gravedad de la pancreatitis aguda
La exploración abdominal puede revelar la presen- (incremento de urea y creatinina por insuficiencia renal
cia de equimosis cutáneas periumbilicales (signo de de causa prerrenal; hiperglucemia por insuficiencia pan-
Cullen) o en el ángulo costolumbar (signo de Grey- creática, e hipopotasemia, hiponatremia e hipocalcemia
Turner). Con frecuencia, la palpación abdominal des- como marcadores de gravedad). La hiperbilirrubinemia
pierta dolor en el epigastrio y puede haber signos y el incremento de AST y ALT se deben a colestasis y
de irritación peritoneal, lo que sugiere gravedad. El necrosis hepatocelular, respectivamente.
abdomen suele estar timpanizado en caso de íleo Entre los biomarcadores de procesos inflamatorios
paralítico, con silencio abdominal a la auscultación e infección, cifras de PCR superiores a 150 mg/L con-
(debe realizarse antes esta que la percusión para no llevan un 95% de probabilidad de que la pancreatitis
estimular las asas intestinales). aguda sea necrosante. Aunque su valor predictivo
Las exploraciones complementarias disponibles en es de utilidad a partir de las 24-48 horas de evolu-
urgencias ayudan no solo al diagnóstico del proceso, ción. La elevación de la PCT sérica permite predecir
sino a valorar su gravedad y la presencia de compli- igualmente la presencia de necrosis infectada y de
caciones precoces del proceso: pulmonares (derrame fracaso multiorgánico durante las primeras 24 horas
pleural, atelectasias, pulmón de shock), renales (insu- de evolución.
ficiencia renal), cardiovasculares (shock, derrame peri- En la bioquímica urinaria es útil el cociente de acla-
cárdico, alteraciones generalizadas del segmento ST) ramiento de amilasa/creatinina, así como la deter-
y digestivas (hemorragia gastrointestinal), entre otras. mación de urea, creatinina, sodio y potasio, para
determinar la fracción de excreción de sodio si hay
insuficiencia renal. La prueba de detección rápida
Datos de laboratorio de utilidad
del tripsinógeno 2 muestra un aumento muy precoz de
en la pancreatitis aguda
sus valores, tanto en orina como en plasma. Esta ele-
La analítica debe incluir la determinación sérica de vación es más marcada en las formas graves y puede
lipasa (preferible a la amilasa), glucosa, urea, crea- durar hasta 4 semanas. Por su alto valor predictivo
tinina, iones, calcio, proteínas totales, AST y ALT, negativo y su facilidad de realización, se ha propuesto
gamma-glutamil transpeptidasa, fosfatasa alcalina, su determinación como prueba rápida de cribado
bilirrubina directa y total. Además, biomarcadores de pancreatitis aguda en los pacientes que acudan a
de procesos inflamatorios (como la PCR y la PCT) y urgencias con dolor abdominal. De igual manera, la
otros como la elastasa polimorfonuclear y la copeptina determinación en orina del péptido de activación del
son de utilidad si se dispone de ellos con carácter tripsinógeno tiene utilidad similar a la anterior, pero
urgente. La lipasa sérica es el marcador diagnóstico la técnica es más compleja y cara.
de elección de la pancreatitis aguda. Se eleva más Otros datos de laboratorio útiles son el hemo-
precozmente (primeras 4 horas) y desaparece más grama con fórmula y recuento leucocitarios. La
tardíamente (8-14 días) que la amilasemia, presentan- leucocitosis es un signo de mal pronóstico, y no
do mejor validez diagnóstica (sensibilidad del 100% y indica necesariamente una complicación infeccio-
especificidad del 99%) que esta. Se eleva en los mismos sa. La presencia de una elevación inicial del valor
procesos que la amilasemia, exceptuando las enferme- hematocrito indica hemoconcentración y es un dato
dades de las glándulas salivales y ginecológicas, y los de gravedad de la pancreatitis aguda. Un descenso
tumores secretores de amilasa. De igual forma que superior a 10 puntos durante las primeras 48 horas
para la amilasa, la cuantía de la elevación de la lipasa desde el ingreso, no secundario a una hemorragia
sérica no tiene valor pronóstico. digestiva, sugiere pancreatitis aguda. La gasometría
La amilasa sérica se eleva durante las primeras 12 arterial puede evidenciar una acidosis metabólica
horas y retorna a la normalidad en 48-72 horas en la de origen láctico, resultado de la hipoperfusión
pancreatitis aguda no complicada. La hiperamilase- periférica. Asimismo, puede hallarse hipoxemia en
mia, al igual que la hiperlipasemia, puede observarse caso de complicaciones pulmonares de la pancreatitis
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Cuadro 7.4
Utilidad del cociente de aclaramiento amilasa/creatinina

ante una hiperamilasemia
Con cociente de aclaramiento • Otros:
amilasa/creatinina normal (1-5%) – Administración de opiáceos.
• Procesos gástricos: Con cociente de aclaramiento
– Perforación de úlcera péptica. amilasa/creatinina elevado (> 5%)
– Úlcera péptica penetrante en el páncreas. • Pancreatitis aguda.
• Procesos hepatobiliares: • Insuficiencia renal crónica.
– Colecistitis aguda. • Hepatitis alcohólica aguda.
– Hepatitis aguda y crónica. • Tumores pancreáticos.
– Obstrucción de la vía biliar (coledocolitiasis). • Grandes quemados.
• Procesos pancreáticos: • Cetoacidosis diabética.
– Carcinoma de páncreas. • Estados posoperatorios.
– Poscoledocopancreatografía retrógrada
Con cociente de aclaramiento
endoscópica.
amilasa/creatinina disminuido (< 1%)
• Procesos intestinales:
• Macroamilasemia.
– Síndrome del asa aferente.
– Isquemia mesentérica. a Con cifras de lipasa sérica normal.
• Procesos obstétrico-ginecológicos: Órganos y secreciones que contienen amilasa: pán-
– Salpingitis. creas, glándulas salivales, trompas de Falopio, pulmón,
tiroides, amígdalas, neoplasias malignas, leche materna,
– Rotura de embarazo ectópico. sudor, lágrimas.
– Quiste o neoplasia de ovario.a Fórmula del cociente de aclaramiento amilasa/crea-
• Procesos de glándulas salivales: tinina:
– Parotiditis. Amilasa( orina ) × creatinina(en suero )
Ca / Cr = × 100
– Sialoadenitis.a Amilasa(en suero ) × creatinina( orina )
aguda (infiltrados pulmonares, derrame pleural o la flexura del colon izquierdo o colon descendente o
distrés respiratorio del adulto). un patrón moteado en el área pancreática (necrosis
Por último, el estudio de coagulación permite organizada), desplazamiento de órganos vecinos,
detectar coagulación intravascular diseminada (CID), como el estómago, el intestino delgado, etc., y calci-
secundaria a la liberación al plasma de sustancias ficaciones pancreáticas en caso de pancreatitis crónica.
proactivas de la cascada de la coagulación en la pan- La ecografía abdominal es de utilidad en urgencias

creatitis aguda grave. en el manejo de un paciente con DAA. Sin embargo,
frecuentemente la obesidad y la interposición de gas
intestinal impiden una correcta interpretación de esta
Pruebas de imagen
técnica. Respecto al páncreas solo puede observar-
La radiografía posteroanterior y lateral de tórax tiene se un agrandamiento. No obstante, puede observarse
utilidad para detectar derrame pleural, más frecuente- ascitis pancreática, obstrucción biliar extrahepática y
mente izquierdo en la pancreatitis aguda, atelectasias litiasis biliar orientándonos hacia la causa de la pan-
laminares y los infiltrados difusos, indicadores todos creatitis aguda.
ellos de complicaciones pulmonares, y por tanto de El electrocardiograma de 12 derivaciones, obliga-
la gravedad de la pancreatitis aguda. do ante toda pancreatitis aguda, refleja alteraciones
En la radiografía simple de abdomen pueden obser- inespecíficas de la repolarización, con elevación del
varse imágenes de íleo localizado («asa centinela») o segmento ST con frecuencia en la cara posterior, y
difuso, el signo del colo cortado (ausencia de aire en a veces de forma generalizada debida a pericarditis
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aguda, expresión ambas del proceso inflamatorio pan- aspecto más importante. No obstante, el exceso en la
creático a distancia. reposición de líquidos puede tener efectos negativos,
La TC abdominal está indicada, como técnica de como favorecer el síndrome compartimental abdo-
urgencia, en la pancreatitis aguda grave que puede minal y el síndrome de dificultad respiratoria aguda,
requerir cirugía urgente, cuando la evolución sea des- que incrementan la morbimortalidad. En todo caso,
favorable y en casos de duda diagnóstica. Tiene más debe evitarse la hemoconcentración, manteniendo el
utilidad en las primeras 48-72 horas de evolución que hematocrito entre el 35 y el 44%.
en el momento de la admisión en urgencias. La TC Si hay alteración hemodinámica (PAS inferior a
helicoidal dinámica con contraste intravenoso ofrece 90 mmHg y frecuencia cardíaca superior a 120 lpm),
mayor precisión diagnóstica. La RM abdominal tiene se administran cargas de 300 mL de Ringer lactato o
las ventajas de que no irradia, carece de nefrotoxicidad suero salino normal hasta la estabilización de las cifras
(gadolinio) e identifica la necrosis y la colección de de presión arterial y la desaparición de los signos de
fluidos mejor que la TC, pero su disponibilidad en hipoperfusión periférica. En general, tras la estabiliza-
urgencias en la actualidad es menor que la TC. ción hemodinámica, los pacientes suelen requerir 250-
Para evaluar la gravedad de la pancreatitis aguda se 500 mL/h durante las primeras 48 horas.122 La solu-
utilizan escalas de predicción clínica. Las más utili- ción salina fisiológica solamente es el fluido de elección
zadas en el ámbito de urgencias son la escala Bedside en la pancreatitis aguda debida a hipercalcemia. El
Index of Severity in Acute Pancreatitis (BISAP)123 Ringer lactato, la solución alternativa y preferida por
y la Harmless Acute Pancreatitis Score (HAPS)124 algunos autores,125 está contraindicado en la pancrea
(cuadro 7.5). titis aguda por hipercalcemia. Las medidas generales
En cuanto al tratamiento en urgencias, el man- y el tratamiento analgésico se comentan más adelante
tenimiento de la estabilidad hemodinámica es el (v. apartado «Estrategia terapéutica en la UO»).
Cuadro 7.5
Escalas predictivas utilizadas en la pancreatitis aguda

Bedside Index of Severity in Acute – 2 puntos: 1,9%.
Pancreatitis (BISAP) – 3 puntos: 12,7%.
• Urea sérica > 53,5 mg/dL (nitrógeno ureico – 4 puntos: 5,3%.
en sangre > 25 mg/dL). – 5 puntos: 22,5%.
• Disminución del estado de conciencia.
Harmless Acute Pancreatitis Score (HAPS)
• Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica,
definido por la presencia de dos o más de los • Signo de rebote o defensa abdominal a la
siguientes criterios: palpación.
– Frecuencia cardíaca > 90 lpm. • Hematocrito anormal (> 43% en hombres;
> 39,6% en mujeres).
– Temperatura > 38 °C o < 36 °C.
• Creatinina sérica > 2 mg/dL.
– Frecuencia respiratoria > 20 rpm o PaCO2
> 32 mmHg. Interpretación y validez diagnóstica
– Recuento leucocitario sérico > 12.000/µL • Predice curso leve de la pancreatitis aguda.
o < 4.000/µL, o más de un 10% de cayados. Se obtiene durante la evaluación inicial en
• Edad > 60 años. urgencias.
• Presencia de derrame pleural en la radiografía • Cada criterio se puntúa con 1 punto.
de tórax. • Pacientes con puntuación total = 0 podrían ser
admitidos en la UO y ser dados de alta en las
Interpretación y validez diagnóstica
siguientes 24 horas.
• Predice la mortalidad. Se obtiene dentro de
• Sensibilidad = 28%.
las primeras 24 horas.
• Especificidad = 98%.
• Cada criterio se puntúa con 1 punto.
• Valor predictivo positivo = 98%.
• La mortalidad en relación con la puntuación
total obtenida es: • Valor predictivo negativo = 18%.
– 0 puntos: 0,1%. Fuente: tomado de Lankisch et al.,121 Wu et al.123 y
– 1 punto: 0,5%. Hammad et al.125
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Una vez valorada su gravedad en urgencias, debe Las pancreatitis leves, no asociadas a litiasis biliar,
decidirse el destino del paciente. La pancreatitis aguda pueden ser admitidas en la UO con el objetivo de ser
grave requiere ingreso en una UCI. Los pacientes con dadas de alta en las siguientes 24 horas. Los objetivos
pancreatitis aguda moderada y/o asociada a enferme- de esta admisión es controlar la evolución, administrar
dad hepatobiliar deben ingresar en una planta general el apropiado tratamiento analgésico y corroborar el
de hospitalización a cargo del servicio correspondiente. carácter leve del cuadro clínico.
La UO puede utilizarse si el cuadro clínico es
dudoso, cuando los valores de amilasa no son con-
cluyentes (menos de 500 UI, efecto de Somogyi) o Estrategia diagnóstica en la UO
en pancreatitis agudas leves no asociadas a enfermedad
En la UO se deben revisar los resultados de las
hepatobiliar, con el objeto de aclarar el cuadro clínico,
exploraciones complementarias realizadas en el área
u observar la evolución en las siguientes horas y evitar
de urgencias, valorar la necesidad de otros procedi-
si es posible el ingreso hospitalario.
mientos para completar el diagnóstico de pancreatitis
aguda, confirmar la estratificación del riesgo y valorar
Criterios de admisión a la UO la aparición de complicaciones precoces.
Los pacientes susceptibles de ser admitidos en una

UO son aquellos con una pancreatitis leve, valorada
mediante una escala de predicción clínica (v. cua- • Dieta absoluta, que debe ser lo más breve posible,
dro 7.5): puntuación en la escala BISAP igual o ya que se ha comprobado que la administración
inferior a 2 puntos, y puntuación en la escala HAPS precoz de dieta líquida o blanda iniciada durante
de 0 puntos. las primeras 24 horas no origina mayores com-
plicaciones y disminuye el dolor, la necesidad de
opiáceos, la intolerancia alimentaria, las com-
Criterios de exclusión plicaciones infecciosas, la disfunción orgánica y la
• Puntuación en la escala BISAP superior a 2 puntos. estancia hospitalaria.125-131
• Puntuación en la escala HAPS superior a 0 puntos. • La administración de oxígeno mediante mascari-
• Pancreatitis por litiasis biliar. lla tipo Venturi al 50% solo está indicada en los
• Insuficiencia renal aguda. pacientes con pancreatitis aguda grave o en casos
de comorbilidad cardiorrespiratoria crónica que la
justifique. En general, en la pancreatitis aguda leve
Objetivos y enfoque no es necesaria la administración suplementaria de
diagnóstico-terapéutico en la UO oxígeno.
• Canalización de una vía venosa periférica, preferi-
La UO puede ser útil urgencias en determinados blemente con un catéter central de inserción peri-
pacientes para aclarar el cuadro clínico en unos ca férica (catéter PICC).
sos, vigilar la evolución, administrar fluidoterapia pa • Si no hay alteración hemodinámica (PAS superior a
renteral y analgesia con el objetivo de evitar la hospi 90 mmHg y frecuencia cardíaca inferior a 120 lpm)
talización. La estancia media de un paciente con se administran 2.500-3.000 mL/24 h de Ringer

pancreatitis aguda en el hospital es de unos 8 días, lactato, alternando con solución glucosalina, con
con un rango entre 1 a 31 días. 116,126 Saunders y las modificaciones pertinentes de acuerdo a las
Gentile, en 1988,126 analizaron la utilidad de una comorbilidades del paciente.
UO en el manejo de pacientes con exacerbaciones • Medición de la presión arterial, la frecuencia
leves de pancreatitis alcohólica recurrente compa- cardíaca y la respiratoria cada 2-4 horas, según la
rando pacientes admitidos en esta unidad frente a situación clínica del paciente.
pacientes ingresados directamente en el hospital. Se • Sondaje vesical con medición de la diuresis, inicial-
procedió al alta a domicilio del 52% de los admitidos mente cada 4 horas.
en observación en la UO. Aunque el pequeño tama- • La aspiración nasogástrica solo es necesaria ante
ño muestral del estudio (27 pacientes) no permite criterios de gravedad de la pancreatitis aguda y
extraer conclusiones extrapolables, es orientativo de persistencia de vómitos frecuentes o presencia de
que determinados pacientes, con pancreatitis aguda íleo. Ante la ausencia de las circunstancias ante-
leve, pudieran beneficiarse de su admisión en la UO. riores, si hay náuseas o vómitos aislados, pueden
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administrarse antieméticos, como metoclopramida Decisión de ingreso o alta

(10 mg/8 h por vía intravenosa) u ondansetrón
(4 mg/8 h por vía intravenosa). El uso de la sonda Criterios de alta a domicilio
nasogástrica no es eficaz para el alivio del dolor ni
• Constantes vitales estables.
para reducir la estancia hospitalaria del paciente,
• Mejoría clínica significativa.
ni conlleva mejor evolución frente a la la nutrición
• Tolerancia oral a dieta blanda y medicación.
oral iniciada precozmente.
• Ausencia de íleo paralítico.
• Tratamiento analgésico. Puede utilizarse metami-
• Radiografía de tórax normal.
zol magnésico o tramadol por vía intravenosa. Y,
• Intervención educativa sobre el alcohol en pacientes
en caso necesario fentanilo por vía intravenosa o
con pancreatitis aguda alcohólica realizada.
subcutánea. Si el dolor es incontrolado, el último
escalón es recurrir a la analgesia epidural. Los AINE
deberían evitarse. Criterios de ingreso hospitalario
• Corrección de las alteraciones electrolíticas y del equi- • Inestabilidad hemodinámica o necesidad de fluidos
librio ácido-base. La reposición de potasio está indi- para mantener la estabilidad hemodinámica.
cada, incluso, cuando las concentraciones séricas sean • Sin tolerancia oral.
normales, ya que en la pancreatitis aguda las pérdidas • Presencia de complicaciones (íleo adinámico, alte-
se hallan aumentadas (v. cap. 15). La reposición raciones en radiografía de tórax, hipoxemia, tras-
de potasio no debe realizarse si el paciente presenta tornos electrolíticos no corregidos en 24 horas).
oligoanuria, hiperpotasemia o alteración importan • Confirmación de litiasis biliar o coledocolitiasis.
te de la función renal. El manejo de la hipocalcemia
se trata en el capítulo 15. La acidosis metabólica en la
pancreatitis aguda es de origen láctico. Si cursa con Recomendaciones al alta
un pH inferior a 7,20, requiere la administración de
bicarbonato sódico 1 M por vía intravenosa. • Dieta blanda baja en grasas, con líquidos abundantes.
• La profilaxis de la hemorragia digestiva con IBP • Evitar alcohol, tabaco y fármacos no prescritos al
no está indicada en la pancreatitis aguda leve. Y alta.
tampoco existe evidencia de su efectividad en la • Continuar con el tratamiento analgésico prescrito.
grave. • Control por su médico de cabecera en los siguientes
• Profilaxis antibiótica. No se recomienda la profilaxis 7 días.
antibiótica empírica en la pancreatitis aguda, ni • Si hay fiebre, reaparición del dolor abdominal,
siquiera en la pancreatitis aguda necrosante. Solo deposiciones con sangre o vómitos debe acudir al
está indicada en caso de necrosante con infección servicio de urgencias.
confirmada por aspiración con aguja fina, ante
presencia de gas en la TC abdominal o de infec- Cuerpo extraño
ción extrapancreática. Se administra carbapenem o
imipenem.
impactado en esófago
• Heparina de bajo peso molecular. Se utiliza por La impactación de un cuerpo extraño esofágico (CEE)
sus efectos antiinflamatorios con el objetivo de en los adultos es más frecuente en los pacientes con
mejorar la microcirculación sanguínea pancreática. patología psiquiátrica, déficit mental, internos de
Disminuye la incidencia de necrosis pancreática, de establecimientos penitenciarios y en las personas que
complicaciones y de mortalidad en la pancreatitis portan prótesis dentarias, que tienen alterada la sen-
aguda moderada y grave, además de prevenir la sibilidad táctil discriminativa para la deglución. Una
enfermedad tromboembólica. característica común en los pacientes psiquiátricos y
en los internados en instituciones penitenciarias es el
carácter intencionado de la ingestión.132 No obstante,
• Medición de la presión arterial, frecuencia cardíaca la ingesta involuntaria o accidental es la más frecuente,
y frecuencia respiratoria cada 2-4 horas, según la especialmente en personas ancianas. Factores como la
situación clínica del paciente. escasa o defectuosa dentición, una inadecuada mas-
• Sondaje vesical con medición de la diuresis, inicial- ticación de los alimentos, la mala visión y la utilización
mente cada 2-4 horas. de prótesis dentarias constituyen circunstancias de
• Valoración del dolor mediante escala estandarizada riesgo para la ingestión de cuerpos extraños que pue-
cada 2 horas. den quedarse alojados en el esófago.132,133
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Entre los distintos CEE que se ingieren, hay que indicada por el paciente no siempre se corresponde
distinguir los cuatro tipos siguientes: con la ubicación anatómica del cuerpo extraño. Si
1. El bolo alimentario. hay perforación, se añade dolor torácico y crepitación
2. Objetos romos (monedas, por ejemplo). subcutánea a la palpación.
3. Objetos cortantes o punzantes.
4. Objetos potencialmente peligrosos (pilas, paquetes Atención inicial
de droga). en urgencias y limitaciones
La ingestión de cuerpos extraños constituye un
importante problema de salud, tanto por su fre- El médico de urgencias suele ser el primer punto de
cuencia, como por su morbilidad e incluso potencial contacto de los pacientes que han ingerido cuerpos
mortalidad, siendo globalmente los niños la población extraños.136 La evaluación por el médico de urgencias
más afectada (80% del total). Los cuerpos extraños comprende las cuatro medidas siguientes:
que con más frecuencia se asocian a complicaciones 1. Valorar la existencia de compromiso de la vía aérea.
son aquellos con capacidad punzo-cortante, como La existencia de disnea, disfonía, triaje, estridor
palillos de dientes, clavos, agujas, huesos, espinas de inspiratorio o tos indica que el cuerpo extraño ha
pescado, hojas de afeitar, prótesis dentales y ganchillos sido aspirado u ocluye la glotis y exige abordaje de
de costura; así como las pilas planas o cilíndricas.133 la vía aérea.
En todos los casos se debe evaluar el tipo de objeto, 2. Valorar complicaciones, como la perforación o la
las condiciones de la ingestión y la sintomatología mediastinitis subsecuente. La presencia de enfisema
del paciente para decidir la actitud terapéutica más subcutáneo, neumomediastino o derrame pleural
adecuada.132,133 indica perforación.134
Globalmente, entre el 75-90% de los cuerpos extra- 3. Confirmar que el cuerpo extraño ha impactado, su
ños ingeridos atravesarán todo el tubo digestivo y naturaleza y su localización.
serán expulsados por vía rectal sin producir ningún 4. Decidir la actitud terapéutica a seguir.
problema. 134,135 No obstante, cuando el cuerpo Las exploraciones complementarias que se deben
extraño posee capacidad lesiva, por sus características realizar comienzan con un estudio radiológico sim-
(objetos punzantes, cortantes, de gran tamaño) o ple (radiología anteroposterior y lateral de columna
contenido, pueden aparecer complicaciones inheren- cervical, y posteroanterior y lateral de tórax). La
tes al cuerpo extraño en sí mismo, o bien debidas a no visualización del cuerpo extraño no descarta su
las maniobras para su extracción. existencia. La madera y el plástico son radiolúcidos,
El bolo alimentario es la causa más frecuente de mientras que el hueso, el vidrio y el metal (excepto el
obstrucción esofágica en los adultos y es la segunda aluminio delgado) son radioopacos.136 También son
causa de urgencia endoscópica. Suele producirse sobre radiolucentes, e invisibles tanto a la radiología como
una estenosis esofágica preexistente, bien patológica a la TC, los clips de plástico como los utilizados para
(anillo de Shatzki, estenosis péptica o neoplásica, el cierre de bolsas.133,135
esofagitis eosinofílica) o fisiológica (esfínter esofá La TC, más efectiva que la radiología en la
gico superior [a nivel de C6], impronta del cayado localización de cuerpos extraños digestivos, está
aórtico [T4], bronquio izquierdo [T6], unión gastro indicada ante la ingesta de un objeto de naturaleza
esofágica o estrechamiento diafragmático [T10]), y punzante o cortante (agujas, cuchillas) por el alto
en esófagos con trastornos motores, por ejemplo, riesgo de perforación esofágica que conllevan. No
acalasia.136 Otros posibles CEE son espinas de pescado deben utilizarse estudios con contraste y, en caso
y huesos de animales (de pollo fundamentalmente).133 de usarlos, se harán siempre con contrastes hidro-
La clínica de la impactación de un CEE se carac- solubles, y nunca si hay sospecha de perforación
teriza por disfagia aguda durante la ingesta, con sen- u obstrucción completa del esófago por el CCE
sación de detención del bolo alimentario o de algún impactado. Otros métodos diagnósticos utilizados
elemento de su contenido (espina de pescado o hue son la ecografía, la fluoroscopia y el detector de
so de animal), dolor centrotorácico, sialorrea y sensa metales.133,136
ción de cuerpo extraño a nivel cervical o retroesternal. Los cuerpos extraños alojados en la hipofaringe
Si el cuerpo extraño se aloja en la hipofaringe o en el requieren la intervención del otorrinolaringólogo
esfínter esofágico superior esófago cervical, el dolor es para extracción con laringoscopia directa o endos-
referido a nivel cervical o faríngeo y puede obstruir la copio rígido.
vía aérea y provocar crisis de sofocación, tos, cianosis La endoscopia digestiva alta para visualización y
y pérdida de conciencia. No obstante, la localización extracción del cuerpo extraño, si procede, es la técnica
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de elección ante la sospecha o evidencia de CEE. La ción preferentemente a nivel del ligamento de Treitz
estrategia terapéutica va a depender del tipo de CCE y (unión duodenoyeyunal). Los cuerpos extraños cor-
del grado de impactación (obstrucción esofágica com- tantes o punzantes que pasan el duodeno, en un 35%
pleta o incompleta); así hay que valorar los siguientes de casos ocasionarán perforación, por lo que deben
tratamientos: ser observados, y, si ocasionan síntomas o en 3 días no
• Bolo alimentario: si el paciente no presenta sialo- progresan, deben extraerse quirúrgicamente.136 Las
rrea, lo que indica obstrucción incompleta, puede pilas de botón que consiguen pasar al estómago deben
administrarse 1,5-2 mg de glucagón por vía intra- extraerse de este si su diámetro es mayor de 2 cm y
venosa para intentar reducir el espasmo esofágico permanecen en el estómago durante más de 48 horas.
reflejo y relajar el esfínter esofágico inferior. Una
alternativa es la administración intravenosa de dia-
cepam o midazolam. La butilescopolamina también
ha sido utilizada con este propósito.133 Si el cua- • Sospecha o evidencia de impactación de CEE (bolo
dro no se resuelve en 12 horas, debe intentarse la alimentario) que requiere extracción endoscópica
extracción endoscópica. Si, en cambio, el paciente urgente o precoz.
presenta sialorrea (impactación con obstrucción • Ingestión de determinados materiales, como pilas,
completa), la endoscopia debe realizarse cuanto objetos punzantes o cortantes, o cualquier otro
antes, nunca más allá de las 6 horas. objeto que por sus características pueda dar lugar
• Cuerpo extraño cortante o punzante: suelen ser hue- al desarrollo de complicaciones.
sos de animales (pollo, conejo, codorniz) y espinas
de pescado, y menos frecuentemente agujas, clavos,
cuchillas de afeitar, etc. Por el peligro de perforación Criterios de exclusión
deben ser extraídos de forma urgente, habitualmente
• Evidencia de perforación esofágica o mediastinitis
por endoscopia flexible, aunque a veces es aconse-
(requiere cirugía).
jable la endoscopia rígida. Antes de realizarla debe
• Actitud conservadora durante más de 24 horas
descartarse perforación mediante radiología simple.
(sobre todo si el cuerpo extraño ha pasado al estó-
• Objetos romos: los más frecuentes son las monedas,
mago y no está indicada la endoscopia digestiva alta
especialmente en niños. Debe realizarse extracción
urgente).
endoscópica antes de transcurridas 12 horas, y más
• Aspiración broncopulmonar a consecuencia del
precozmente si el objeto está alojado en esófago
CEE.
cervical o medio.
• Pilas: ocasionan lesión no solo por la presión que
implica sobre la pared esofágica, sino por la quema- Objetivos y enfoque
dura eléctrica y escape de mercurio y otras sustancias diagnóstico- terapéutico de la UO
químicas que suelen contener. El mayor riesgo de
perforación esofágica lo comportan las pilas de botón La UO puede utilizarse cuando en urgencias ya se ha
(por contener hidróxido potásico, de aluminio), hecho la planificación diagnóstica, se ha confirmado
seguidas de las alcalinas y, por último, las menos peli- la sospecha de presencia de un CEE y se ha decidido
grosas son las pilas convencionales. Radiológicamen- la estrategia terapéutica a seguir. Si está indicada la
te, a diferencia de las monedas, las pilas de botón se endoscopia digestiva alta urgente o en el plazo de
muestran en la visión anteroposterior con un halo 12-24 horas, la UO puede ser la ubicación idónea
radiolúcido en la periferia y borde liso, sin estrías. En de estos pacientes. Si el paciente tras realización de la
la visión lateral, las pilas de botón muestran un mayor endoscopia no ha sido sometido a sedación profun
grosor en su parte central. La impactación de una pila da o anestesia general que requiera la estancia en una
en el esófago obliga a realizar una endoscopia urgente. unidad de reanimación, puede volver a la UO para
• Imanes: existe un alto riesgo de perforación no solo completar la recuperación.
esofágica, sino también a lo largo del resto del tubo
digestivo si consiguen atravesarlo, especialmente si son Estrategia diagnóstica en la UO
múltiples o han sido ingeridos con objetos metálicos.
Cuando el cuerpo extraño ha conseguido pasar el Una vez realizada en urgencias la radiología simple,
esófago espontáneamente, aquellos con más de 6 cm puede ser necesario en función del tipo de CCE la
de longitud o más de 2,5 cm de diámetro difícilmente realización de una TC cervico-torácica, como ya se ha
atravesarán el duodeno133 y pueden ocasionar perfora- comentado. Además, esta es necesaria ante la sospecha
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clínica de perforación o mediastinitis. En función de la el fentanilo, o bien el propofol. Recordar que el
demora en realizar esta exploración, el paciente puede antagonista de las benzodiacepinas es el fluma-
ser ubicado en la UO donde puede ser vigilado de zenilo y de los opiáceos la naloxona, útiles en
forma más precisa. caso de depresión respiratoria o excesivo nivel
La extracción endoscópica debe ser planificada de sedación al deseado. En caso de utilizar com-
con el gastroenterólogo, el otorrinolaringólogo y binados benzodiacepinas y opiáceos, administrar
otros profesionales que se requieran (anestesiólogos, primero la naloxona, ya que los opiáceos suelen
cirujanos, etc.).134,137,138 tener mayor efecto depresor respiratorio.
La realización de una radiografía de tórax de con-
trol puede ser necesaria tras la extracción endoscópica Controles de enfermería
si esta ha sido dificultosa, existan dudas o sospecha de • Controles de presión arterial, frecuencia cardíaca
la existencia de complicaciones (perforación esofágica, y frecuencia respiratoria cada 4-8 horas.
mediastinitis, aspiración broncopulmonar). • Vigilar tras la extracción del CEE, y mientras
permanezca el efecto de los sedantes/opiáceos
Estrategia terapéutica en la UO administrados, una posible desaturación (SapO2
mediante pulsioximetría) por posible aspiración
• Dieta absoluta. broncopulmonar. Ante sospecha, realizar control
• Canalización de una vía venosa periférica e infusión de radiografía de tórax.
de sueroterapia.
• Relajación de la musculatura esofágica para facilitar
la progresión del bolo, mientras se espera la realiza- Decisión de ingreso o alta
ción de la endoscopia, mediante la administración
por vía intravenosa de hioscina (20 mg), o glucagón Criterios de alta a domicilio
(1 mg), aunque la evidencia de su efectividad no es • Extracción endoscópica del cuerpo extraño sin in
consistente. cidencias.
• La extracción se realiza mediante EDA, con endos- • Ausencia de fiebre.
copio flexible. Cuando los objetos ingeridos se • Tolerancia oral tras el cese del efecto de la pre-
localizan a nivel del músculo cricofaríngeo y la hipo- medicación administrada para la realización de la
faringe, o cuando fracasa la extracción con el endos- endoscopia (habitualmente benzodiacepinas como
copio flexible, se recurre al esofagoscopio rígido. La el midazolam y/u opiáceos como el fentanilo o el
inmediatez de la intervención dependerá de diversas propofol).138
circunstancias, según se ha referido anteriormente
(v. apartado «Atención inicial en urgencias y limi- Criterios de ingreso hospitalario
taciones»). La esofagoscopia se debe realizar:
• Presencia de complicaciones a consecuencia de la
– De forma inmediata, cuando la impactación eso-
extracción del cuerpo extraño (sospecha de medias-
fágica es total, por el riesgo de broncoaspiración
tinitis, perforación o neumonía por broncoaspira-
debido a la incapacidad del paciente para tragar
ción).
sus propias secreciones, o si se trata de un objeto
• Presencia de fiebre.
punzante o cáustico (pilas de botón, por ejem-
• Necesidad de prolongar la estancia hospitalaria en

plo) impactado en el esófago, por el alto riesgo
caso de que el CEE haya pasado o sido empujado
de perforación.
al estómago y que por las características del cuerpo
– De forma urgente, en las primeras 12-24 horas,
extraño requiera la observación durante unos días
en caso de sospecha de cuerpo extraño alimen-
para comprobar el tránsito por el tubo digestivo.
tario sin obstrucción completa del esófago o de
• Diagnóstico de proceso neoplásico digestivo o
cuerpo extraño esofágico no cortante o punzan-
de otra patología esofágica que requiera estudio
te. Aunque lo ideal es extraerlo cuanto antes.
diagnóstico o tratamiento quirúrgico.
El nivel de sedación y el tipo de fármaco a uti-
lizar para la extracción endoscópica del CEE
dependen de las características del procedimien- Recomendaciones al alta
to, de factores individuales del paciente, de sus
preferencias y la necesidad de colaboración del En caso de bolo alimentario impactado, el paciente
mismo.138 Habitualmente se utilizan benzodia- debe ser instruido para evitar sucesivos episodios
cepinas como el midazolam y/u opiáceos como (masticación adecuada, no ingerir porciones grandes
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de alimentos como carne, etc.), revisar su estado de sodio y potasio, así como estudio de coagulación. La
dentición, preparación adecuada de alimentos, entre pruebas de imagen serán la ecografía142 o la radio-
otros. grafía de abdomen, realizando radiografía de tórax en
En caso de ingesta intencional de cuerpo extraño, el caso de ascitis a tensión (valorar hidrotórax). La gaso-
paciente debe ser evaluado por un psiquiatra, especial- metría arterial se realizará en el paciente con ascitis a
mente si ha existido intencionalidad suicida. tensión en caso de que la SapO2 sea inferior al 94%. El
estudio citobioquímico del líquido ascítico, obtenido
mediante paracentesis diagnóstica, orienta sobre su
Ascitis a tensión etiología. Además de su aspecto, la cuantificación de
La ascitis es la acumulación de líquido libre en la cavi- proteínas (g/dL), del cociente amilasa sérica/amilasa
dad peritoneal, serofibrinoso, quiloso o hemorrágico, en líquido ascítico (As/Aa) y el recuento de leucoci-
en una cantidad que supera los 200 mL. Generalmen- tos polimorfonucleares son los parámetros habitual-
te se debe a hipertensión portal secundaria a una hepa- mente más utilizados.143-146 Así, el líquido ascítico
topatía crónica. La cirrosis hepática es la causa más tiene aspecto pajizo en los procesos en los que es un
frecuente.139 Otras causas de ascitis son las neoplasias trasudado (cirrosis hepática, nefrosis o insuficiencia
(10%), la insuficiencia cardíaca (3%), la tuberculosis cardíaca congestiva), turbio en la peritonitis bacteriana
(2%), la hemodiálisis (1%), la enfermedad pancreática espontánea, hemorrágico en las neoplasias y quiloso
(1%) y misceláneas (2%). Aproximadamente el 5% de en caso de obstrucción al flujo linfático (por cirrosis
los pacientes tienen ascitis mixta, es decir, fluido por hepática, neoplasias, pancreatitis aguda, linfoma peri-
más de una causa.140 toneal, entre otras). Un cociente As/Aa superior a
La ascitis a tensión es aquella que origina disnea por 1,1 g/dL sugiere una ascitis por hipertensión portal
compresión diafragmática, herniaciones (inguinales, (cirrosis, hepatitis alcohólica, insuficiencia cardíaca
crurales o umbilicales), y en ocasiones perforación congestiva, metástasis hepáticas, insuficiencia hepática
umbilical provocando salida del líquido ascítico. La fulminante, síndrome de Budd-Chiari, trombosis de
cantidad ubicada en la cavidad peritoneal suele ser la vena porta, enfermedad oclusiva venosa, hígado
superior a 4 litros.141 graso del embarazo, o mixedema), mientras que un
gradiente inferior a 1,1 g/dL sugiere una etiología
distinta a la que causa hipertensión portal (síndrome
Atención inicial nefrótico, carcinomatosis peritoneal, peritonitis tuber-
en urgencias y limitaciones culosa, ascitis pancreática y serositis enfermedad del
tejido conectivo). La determinación del colesterol en
La ascitis se manifiesta con abdomen distendido, con líquido ascítico se ha mostrado un buen discriminador
flancos abombados. La percusión abdominal muestra de causas no debidas a hipertensión portal frente a
matidez en flancos y en hipogastrio, desplazable con las debidas a esta, considerando un punto de corte
la posición del paciente, y es característica la oleada a partir de 45 mg/dL.147 Es importante medir la
ascítica que puede no estar presente en la ascitis a concentración total de proteínas en líquido ascítico,
tensión. La existencia de dolor abdominal espontá- ya que los pacientes con concentraciones inferiores a
neo o a la palpación o de signos de irritación perito- 15 g/L (1,5 g/dL) tienen un riesgo mayor de sufrir
neal (signo de Blumberg o una contractura abdominal peritonitis bacteriana espontánea y se pueden bene-
generalizada) nos hará sentar la sospecha de peritonitis ficiar de la profilaxis antibiótica.148 En la tabla 7.11
bacteriana espontánea (PBE). La exploración general se expone el diagnóstico diferencial entre peritonitis
del paciente puede evidenciar signos de hepatopatía bacteriana espontánea y secundaria según diversos
crónica (eritema palmar, arañas vasculares, telangiec- parámetros del líquido ascítico.
tasias, ginecomastia) o de etilismo crónico. En caso de En general son criterios de ingreso hospitalario la
origen neoplásico pueden ser evidentes adenopatías, ascitis de reciente comienzo, aquella con sospecha o
hábito anoréxico, etc. evidencia de complicación sobreañadida (neoplasia,
Las exploraciones complementarias a solicitar ante síndrome febril, síndrome hepatorrenal), o la ascitis
toda ascitis son: hemograma con bioquímica sanguí- refractaria al tratamiento (dosis máximas de dos
nea que incluya glucosa, urea, creatinina, sodio, pota- diuréticos, 160 mg/día de furosemida y 400 mg/día
sio, cloro, AST, ALT, gamma-glutamil transpeptidasa, de espinonolactona, durante una semana). Estos pa
fosfatasa alcalina, bilirrubina total y directa, calcio, cientes deben ser ingresados directamente en el
proteínas totales y albúmina. Análisis citobioquímico servicio de hospitalización correspondiente. En
del sedimento, con determinación de urea, creatinina, cambio, el paciente con ascitis a tensión es claro
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Tabla 7.11. Diagnóstico diferencial entre peritonitis
bacteriana espontánea y peritonitis bacteriana
secundaria mediante el análisis del líquido ascítico
• Ascitis de reciente comienzo (no diagnosticada),
PBE PBS salvo centros que así lo tengan protocolizado.
Aspecto Normal/turbio Turbio • Aquella ya diagnosticada pero con sospecha de
Neutrófilos (en µL) 250-1.000 > 1.000
complicación sobreañadida (neoplasia, síndrome
febril, síndrome hepatorrenal).
pH >7 <7
• Ascitis refractaria al tratamiento (dosis máximas
Glucosa (mg/dL) > 60 < 60 de dos diuréticos, furosemida y espironolactona,
LDH (UI/dL) < 600 > 600 durante una semana).
Proteínas (g/dL) < 2,5-3,0 > 2,5- 3,0
• Paciente con problemas psicosociales o comorbili-
dad aguda que justifiquen el ingreso directo en el
Cociente As/Aa (g/dL) ≥ 1,1 < 1,1
hospital.
Bacterias Aerobias Aerobias y
(generalmente anaerobias
1 patógeno) (flora mixta)
Aa, amilasa en líquido ascítico; As, amilasa sérica; LDH,
Objetivos y enfoque
lactatodeshidrogenasa; PBE, peritonitis bacteriana espontánea; PBS, peritonitis diagnóstico-terapéutico en la UO
bacteriana secundaria.
No existen, en el conocimiento del autor tras la revi-
sión bibliográfica realizada, publicaciones científicas
candidato a la admisión en la UO para la realiza- que valoren el coste-efectividad, u otros aspectos de
ción de paracentesis evacuadora, siempre y cuando efectividad asistencial, de la UO en el manejo del
no haya otra causa que justifique el ingreso hos- paciente con ascitis. En la práctica clínica, hay UO
pitalario. que admiten a pacientes con ascitis a tensión para
Las limitaciones en urgencias ante un paciente con paracentesis evacuadora y posterior alta.
ascitis a tensión reside en la necesidad de realizar Los objetivos de la admisión del paciente con
una paracentesis evacuadora. El espacio físico y el ascitis a tensión en la UO son la realización de una
tiempo requeridos para la realización de la técnica, paracentesis evacuadora, la evaluación del análisis del
las condiciones de asepsia y el confort del paciente líquido ascítico drenado (ya que la PBE puede cursar
no hacen aconsejable que sea realizada en el área paucisintomática o asintomática y es preciso su des-
de consultas o boxes de urgencias, sino en una UO. pistaje), y la reevaluación clínica del paciente para
La utilización de la UO para realizar paracentesis evidenciar procesos clínicos subyacentes o posibles
diagnóstica de pacientes aún no estudiados no es complicaciones de la técnica.
recomendable, ya que posteriormente requerirán
otras exploraciones y unos días de estancia hospita-
laria, y por tanto la realización de la paracentesis Estrategia diagnóstica en la UO
en la UO no parece justificable al no evitar la hos-
pitalización posterior. No obstante, puede haber Evaluar los resultados de las exploraciones comple-
centros en que esta posibilidad la tengan incluida mentarias realizadas en urgencias. Hay que valorar la
en sus protocolos asistenciales como paso previo a presencia de anemia, muy frecuente en el paciente con
la hospitalización. cirrosis hepática; de pancitopenia (hiperesplenismo
por hipertensión portal); o de leucocitosis en caso de
PBE o de otro foco infeccioso (como la infección uri-
Criterios de admisión a la UO naria). Igualmente es preciso valorar los parámetros de
función renal y del cálculo de la fracción de excreción
• Paciente con ascitis a tensión de etiología ya cono- del sodio (FENa) (el síndrome hepatorrenal origina
cida. una insuficiencia renal con FENa inferior a 1%, ya que
• Ninguna otra causa que justifique el ingreso hos- es funcional). La valoración del estudio de coagula-
pitalario. ción es fundamental antes de realizar la paracentesis
• Hemodinámicamente estable. por si existen contraindicaciones o indicaciones de
• Ningún impedimento en proceder al alta a domi- transfusión de plaquetas u otros hemoderivados para
cilio cuando esté indicada por problemas psicoso- corregir las alteraciones de la coagulación que podrían
ciales u otros. favorecer el sangrado.149
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Estrategia terapéutica en la UO mayor de 2,0), tiempo de protrombina superior a 20 s,

coagulación intravascular diseminada, fibrinólisis pri-
El tratamiento en la UO consiste en las siguientes maria, vejiga urinaria repleta y celulitis de la pared
medidas: abdominal. En el caso de pacientes con evidencia clíni-
• Reposo absoluto en cama hasta realizada 1 hora ca de hiperfibrinólisis y coagulación intravascular dise-
después de realizada la paracentesis evacuadora. minada (CID), la paracentesis está contraindicada hasta
Dieta hiposódica (menos de 1 g/día). que se corrijan estas alteraciones de la coagulación.
• Si el sodio sérico es inferior a 120 mEq/L, se El material requerido para la realización de la para-
debe restringir el aporte de líquidos a menos centesis es: paños, bata y guantes estériles, povidona
de 1.000 mL/día. Si la natremia es superior a yodada o clorhexidina, anestésico local sin adrenalina,
120 mEq/L, no es necesaria esta restricción de agujas y jeringas, angiocatéter de calibre 14-16 y equi-
líquidos. po de evacuación con conexiones y botes de recogida.
• Diuréticos. Los fármacos más utilizados son la La técnica es la siguiente: colocado el paciente en
espironolactona y la furosemida, ambos por vía decúbito supino se procede a esterilizar el hemiabdo-
oral. La dosis inicial depende de las cifras de sodio men inferior entre la fosa ilíaca izquierda y el ombligo.
urinario, según los siguientes parámetros: Imaginando una línea entre el ombligo y el relieve de
– Si el sodio urinario es superior a 10 mEq/L, se la espina ilíaca anterosuperior izquierda, se elige el
inicia el tratamiento con 100 mg/día de espiro- punto de la unión del tercio inferior de esa línea con
nolactona y 40 mg/día de furosemida, por vía el tercio medio. Otras posibles zonas de punción son so
oral. bre la línea alba a mitad de la distancia entre el pubis
– Si, por el contrario, el sodio urinario es inferior y el ombligo o en la fosa ilíaca derecha, a dos traveses
a 10 mEq/L, la dosis inicial de espironolactona de dedo en dirección cefálica y otros dos en dirección
será de 100 mg/12 h, manteniendo la furosemi- medial de la espina ilíaca anterosuperior derecha. Estas
da a igual dosis. zonas alternativas de punción se utilizan menos fre-
– Si no se obtiene la respuesta deseada, se incre- cuentemente y se recomienda realizar punción sobre
menta la dosis de espironolactona, de 100 en ellas bajo visión ecográfica.
100 mg, cada 4 días, hasta alcanzar la dosis Elegido el punto de punción, se infiltra perpendi-
máxima de 100 mg/6 h (400 mg/día), y la de cularmente anestésico local (lidocaína) por planos,
furosemida de 40 en 40 mg, también cada 4 días, aspirando antes de cada inoculación hasta encontrar
hasta llegar a 40 mg/6 h (160 mg/día). líquido. A continuación, se punciona la piel con el
La asociación de dieta hiposódica con espirono- angiocatéter hasta localizar el líquido, confirmando
lactona y furosemida es eficaz en el 90% de los casos, su presencia, ya sea conectando una jeringa o com-
siendo el 10% restante refractarios. Se deben evitar probando el relleno del reservorio del catéter, y se
los AINE, ya que dificultan la eliminación de sodio desplaza la cánula plástica del angiocatéter a la cavidad
urinario, deterioran la función renal y aumenta el peritoneal, retirando la guía metálica y fijando pos-
riesgo de hemorragia digestiva alta. Igualmente se teriormente el catéter. Se conecta a continuación al
deben evitar los inhibidores de la enzima convertidora dispositivo de drenaje, visualizando la caída libre del
de angiotensina, incluso a dosis bajas, en pacientes líquido ascítico. Una vez terminada, y después de
con cirrosis y ascitis ya que pueden inducir hipoten- retirar el catéter, se cubre la zona con un apósito y se
sión arterial e insuficiencia renal. Los bloqueadores coloca al paciente en decúbito lateral derecho.
α1-adrenérgicos, como la prazosina, se deben usar Entre las complicaciones de la técnica figuran la
con gran precaución pues a pesar de causar una reduc- fuga de líquido ascítico, la punción de una víscera
ción en la presión portal, también pueden afectar a la maciza o hueca, el seudoaneurisma de la arteria epi-
retención renal de sodio y agua y provocar un aumen- gástrica inferior, hematomas de la pared abdominal
to de la ascitis y/o de los edemas. El dipiridamol es o intraabdominales, o la infección de la cavidad
otro fármaco que se debe usar con precaución, pues peritoneal o de tejidos blandos. Una complicación
puede causar afectación renal. sistémica posible de la paracentesis evacuadora es la
Asimismo, la realización de una paracentesis evacua- disfunción circulatoria denominada hipovolemia pos
dora es el objetivo principal de la admisión de estos paracentesis, debida a una acentuada vasodilatación
pacientes en la UO. arteriolar preexistente en los pacientes con cirrosis y
Sus contraindicaciones relativas son la presencia de ascitis, que origina aumento del gasto cardíaco y dis-
íleo dinámico o adinámico, trombocitopenia (recuento minución de la resistencia vascular periférica causando
plaquetario inferior a 20.000/µL), coagulopatía (INR hipotensión arterial, con disminución del volumen
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circulatorio efectivo y la consecuente activación de • En caso de confirmarse PBE, y una vez cursados
los factores antinatriuréticos y vasoconstrictores. Esta los hemocultivos y el cultivo del líquido ascítico,
complicación se asocia con mayor tasa de recurrencia se inicia su tratamiento con:
de la ascitis, desarrollo del síndrome hepatorrenal, – Antibióticos por vía intravenosa, durante un
hiponatremia dilucional y menor supervivencia.150 Se mínimo de 5 días, con ceftriaxona (2 g/24 h i.v.),
previene con la expansión plasmática con albúmina cefotaxima (2 g/6 h i.v.) o amoxicilina-clavu-
(tal como se explica más adelante). lánico (1 g + 200 mg/6 h i.v.). La administración
En pacientes con insuficiencia renal, se debe repo- de aminoglucósidos solos o en combinación con
ner adecuadamente el volumen intravascular para ampicilina, cefalotina o mezlocilina está contrain-
evitar el deterioro de la función renal. dicada por la alta incidencia de nefrotoxicidad.
La ecografía es útil para localizar el lugar de punción – Albúmina humana por vía intravenosa (1,5 g/kg
en caso de dificultad técnica, sobre todo si existen vis- en el primer día del diagnóstico y 1 g/kg al
ceromegalias o para la localización de la arteria epigás- tercer día). Esta medida evita el síndrome de
trica inferior y evitar su punción que puede provocar disfunción circulatoria que frecuentemente
una complicación vascular como es el pseudoaneu- acompaña a la peritonitis bacteriana espontánea.
risma de este vaso. Se emplea una sonda convex de
2-5 MHz (baja frecuencia), la utilizada para la explo- Criterios de ingreso hospitalario
ración del abdomen. Es recomendable que la vejiga • Control de presión arterial, frecuencia cardíaca,
no esté repleta.141,151 El transductor de la sonda se frecuencia respiratoria y diuresis cada 2-4 horas.
coloca transversalmente, lateral a la vaina de los rectos • Valorar permeabilidad del sistema de drenaje peri-
a la altura del ombligo. La punción debe hacerse en toneal.
la zona lateral en la que se acumula el líquido (hipoe- • Valorar la existencia de dolor mediante escala validada.
coica) y lejos de las asas intestinales. La aguja debe • Preparación del sistema de drenaje peritoneal y
insertarse lateralmente en dirección a la vaina rectal de asistencia durante el procedimiento y para retirada
forma transversa, evitando la arteria epigástrica que se del drenaje.
observa como una estructura redonda, pulsátil, hipoe-
coica, flanqueada por dos venas epigástricas inferiores.
Sideris et al.142 han señalado como factor predictor
independiente de PBE la existencia de una bolsa de Criterios de alta a domicilio
líquido ascítico mayor de 5 cm de profundidad. El • Paracentesis evacuadora realizada sin incidencias.
dolor abdominal es el predictor clínico más potente. • Despistaje de peritonitis bacteriana espontánea
La cuantía de líquido evacuado en el paciente con negativa.
ascitis a tensión no debe superar los 7-8 litros para • Sin dolor abdominal, fiebre ni alteraciones neuro-
evitar disfunciones hidroelectrolíticas que precipiten lógicas que hagan sospechar encefalopatía hepática
el desarrollo de una encefalopatía hepática u otras de inicio.
complicaciones.
Simultáneamente a la evacuación del líquido Criterios de ingreso hospitalario
ascítico, o justo después de esta, para evitar la disfun-
• Dolor abdominal o fiebre.
ción circulatoria que conlleva la extracción, se admi-
• Decisión de realizar técnicas como derivación por-

nistra albúmina humana (frascos de 50 y 100 mL al
tosistémica transyugular intrahepática (TIPS) o
20%) en dosis de 6-8 g/L de líquido ascítico extraído.
derivación peritoneovenosa.
A continuación se detalla cómo proceder después
• Diagnóstico de peritonitis bacteriana espontánea.
de realizar la paracentesis evacuadora:
• Alteraciones de laboratorio que justifiquen ingreso
• Reajustar el tratamiento diurético.
hospitalario.
• Monitorizar la función renal (urea y creatinina
• Síndrome hepatorrenal.
séricas), para descartar un posible empeoramiento.
• Descompensación hidrópica sistémica o evidencia
• Realizar profilaxis de la PBE con norfloxacino
de encefalopatía hepática.
(400 mg/24 h por vía oral) si el paciente tiene
antecedentes de PBE o una insuficiencia hepática
avanzada. (Para corregir estos déficits, puede ser Recomendaciones al alta
necesaria transfusión de concentrados de hematíes La restricción moderada de la ingesta de sal es un
y/o de plaquetas; esta se realiza cuando la cifra es componente importante del manejo de la ascitis
inferior a 20.000 plaquetas/µL.) (ingesta de sodio de 80-120 mmol/día, que corres-
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ponde a 4,6-6,9 g de sal/día). Esto equivale general- Atención inicial

mente a no añadir sal y a evitar comidas precocinadas. en urgencias y limitaciones
La evidencia para recomendar reposo en cama
como parte del tratamiento de la ascitis es insuficiente. El médico de urgencias ante un proceso diarreico, que
No hay datos que apoyen la restricción de líquidos puede acompañarse de vómitos, dolor abdominal o
en pacientes con ascitis y concentraciones séricas de fiebre, debe orientar el diagnóstico hacia una posible
sodio normales. GEA, realizando el diagnóstico diferencial con otros
posibles procesos que cursan con esta sintomatología
(tabla 7.12). Una vez descartados estos, debe intentar
Gastroenteritis aguda establecer una sospecha etiológica, del posible germen
La gastroenteritis aguda (GEA) es un proceso dia- responsable. Nunca se debe diagnosticar GEA sin la
rreico de menos de 14 días de evolución producido presencia de diarrea.153 De hecho, no es infrecuente
por un microorganismo o por sus toxinas. Puede que pacientes con dolor abdominal aparentemen-
acompañarse de náuseas, vómitos y dolor abdomi- te inespecífico como único síntoma se conside-
nal, pero la diarrea es el síntoma inexcusable para ren una GEA, lo que puede inducir a errores diagnós-
hacer un diagnóstico clínico de GEA. La diarrea es ticos.
la evacuación de heces blandas o líquidas, en canti- En la GEA, el dolor abdominal, cuando existe,
dad normal o aumentada, con un tránsito intestinal es tipo cólico, localizado en la región periumbilical,
acelerado que ocasiona un aumento de la frecuencia con períodos de alivio parcial o total, que se acom-
de las deposiciones. Se categoriza en diarrea aguda paña de síntomas de hiperestimulación vegetativa
(menos de 7 días) que puede ser acuosa (incluida la (palidez, frialdad, sudoración). La exploración física
del cólera) o sanguinolenta (como en la disentería); muestra generalmente a un paciente con aceptable
diarrea prolongada (7-13 días), diarrea persistente estado general, con abdomen blando, depresible,
(14-29 días) o diarrea crónica (30 o más días).152 difusamente doloroso a la palpación, sin signos de
La causa más frecuente de la diarrea es la GEA. Es la irritación peritoneal. A veces, la presión del abdomen
segunda causa de morbilidad después de las infeccio- incluso alivia el dolor. A la auscultación abdominal,
nes respiratorias, y afecta fundamentalmente a la edad que debe preceder a la palpación, muestra peristaltis-
infantil. En el adulto, aunque suele ser un un proceso mo intestinal algo aumentado. Debe valorarse posibles
leve y autolimitado, en ocasiones puede originar com- signos de deshidratación como sequedad de piel y
plicaciones como la deshidratación y la sepsis. mucosas, oligoanuria, emisión de orina concentrada
Tabla 7.12. Diagnóstico diferencial del paciente con diarrea

Proceso Características clínicas de ayuda
Diarrea por antibióticos (2 tipos): – Casi todos los antibióticos pueden causar diarrea (durante su administración o 2-3 semanas después)
– Colitis sin pseudomembranas – La incidencia de diarrea por vía parenteral es similar a la antibioticoterapia v.o.
(80-90% de casos). De – Antibióticos más frecuentemente implicados: lincomicina, clindamicina, amoxicilina-clavulánico,
patogenia desconocida cefixima, ampicilina, tetraciclinas, fluorquinolonas, azitromicina, eritromicina
– Colitis pseudomembranosa (por – Clínica variable: desde diarrea autolimitada a enteritis grave (dolor, fiebre, afectación general)
C. difficile) (10-20% de casos). – Hasta 20% de los pacientes admitidos en una UO pueden desarrollar diarrea por antibióticos, y 5%
Producida por citotoxina colitis pseudomembranosa por C. difficile174
Apendicitis (retrocecal) – El dolor antecede a los vómitos
– La anorexia es un síntoma constante (dudar del diagnóstico ante su ausencia)
– Dolor abdominal continuo, progresivo, no cólico
– Dolor abdominal que migra desde epigastrio a FID
– Fiebre de grado variable (37,5-38,5 °C)
– Generalmente la apendicitis cursa con estreñimiento (la apendicitis retrocecal puede originar diarrea)
– Hipersensibilidad en FID, con signo de Blumberg positivo, u otros signos de irritación peritoneal
(signo del psoas positivo, signo de Rovsing positivo)
– Tacto rectal: fondo de saco de Douglas doloroso
– Fiebre de grado variable (37,5-38,5 °C), con temperatura rectal > 0,5 °C que la temperatura axilar
– Datos que hacen improbable el diagnóstico de apendicitis aguda:
– Presencia de vómitos antes del dolor abdominal
– Ausencia de dolor en FID
– Ausencia de defensa en FID
– Ausencia de fiebre
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Tabla 7.12. Diagnóstico diferencial del paciente con diarrea (cont.)
Proceso Características clínicas de ayuda
Isquemia mesentérica – Sospechar ante la presencia de «3 A»:
– Fibrilación auricular
– Dolor abdominal (desproporcionado respecto a hallazgo exploración abdominal)
– Acidosis metabólica
– Sospechar en pacientes de edad, en tratamiento con antiagregantes, digitálicos, diuréticos,
fundamentalmente con presencia de arritmias cardíacas
– Clínica: dolor abdominal difuso, inicialmente cólico, intenso, que no cede con nada, con náuseas y
vómitos oscuros, deposiciones líquidas sanguinolentas (hematoquecia)
– En fases avanzadas, se añaden síntomas de hipoperfusión periférica (frialdad, sudoración,
taquicardia, palidez de piel, etc.)
– Exploración física: abdomen distendido, timpanismo difuso, silencio auscultatorio, signos de
irritación peritoneal por todo el abdomen
– Ausencia de contractura muscular hasta fases avanzadas, dada la edad avanzada habitual de los
pacientes y la coexistencia de shock
– Fiebre, leucocitosis, taquicardia, hipotensión arterial y otros signos de hipoperfusión periférica son
tardíos
– Signos radiológicos característicos: íleo, aerobilia, gas en pared intestinal
Obstrucción intestinal baja – Detención completa y persistente del tránsito intestinal: estreñimiento y ausencia de emisión gases
(fecaloma) – Vómitos abundantes, fecaloideos
– Dolor abdominal cólico. Si hay estrangulación o peritonitis, se hace continuo
– Distensión abdominal
– Abdomen distendido. Ondas peristálticas pueden ser visibles
– Auscultación: ruidos intestinales hiperactivos si hay íleo mecánico; ruidos intestinales ausentes si es
íleo funcional
– Palpación: difusamente doloroso. Pueden percibirse ondas peristálticas. Buscar masas abdominales
y hernias
– Signos de irritación peritoneal si estrangulación, perforación o peritonitis
– Tacto rectal: para objetivar fecaloma
– Signos radiológicos de obstrucción intestinal (asas dilatadas, etc.)
Diverticulitis – Más frecuente en colon sigmoide («apendicitis de la fosa ilíaca izquierda»)
– Inicialmente, el dolor abdominal puede ser de tipo cólico, aunque por lo general es continuo y
progresivo, localizado en la fosa ilíaca izquierda, y empeora con la defecación
– Puede haber diarrea inicial, fiebre (39-40 °C) y escalofríos
– Es más frecuente en mujeres mayores de 60 años
– En la exploración puede detectarse sensación de empastamiento o masa en la fosa ilíaca izquierda,
con signos localizados de irritación peritoneal, si bien con frecuencia es difícil dada la mayor
frecuencia de este proceso en pacientes obesos
– Datos de laboratorio: leucocitosis con desviación a la izquierda y elevación de la PCR
– Ante la sospecha realizar una TC abdominal urgente
Neoplasias intestinales – Cambios de hábito intestinal (alternancia de estreñimiento con fases de diarrea)
– Astenia, anorexia, pérdida de peso
– Hematoquecia
– Anemia ferropénica (hipocroma microcítica)

– Pueden causar obstrucción intestinal
Otros procesos que pueden – Enfermedad inflamatoria crónica
cursar con diarrea – Diarrea por fármacos: digital, quinidina, colchicina, propranolol, antibióticos, potasio, lactulosa,
etanol, laxantes, setas, etc.
– Colon irritable
– Fase prodrómica hepatitis viral aguda
– Procesos endocrinológicos: hipertiroidismo etc.
– Procesos respiratorios: neumonía por Legionella o Mycoplasma
FID, fosa ilíaca derecha; PCR, proteína C reactiva; TC, tomografía computarizada.
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(oscura), ojos hundidos o estado letárgico o coma- las claves para la sospecha diagnóstica del germen
toso (en deshidratación aguda), hipotensión arterial, responsable (tabla 7.14).
taquicardia, turgencia deficiente de la piel y demora en
el llenado capilar (más de 2 s), que indicaría shock
GEA por Salmonella
hipovolémico.
Las GEA se clasifican en no inflamatorias, que se En la GEA por Salmonella (S. typhi, S. choleraesuis
corresponden con las clásicamente denominadas GEA y S. enteritidis), de mecanismo de acción mixto, el
por enterotoxinas, e inflamatorias, que son produci- contagio se realiza a través de comidas o bebidas
das por citotoxinas y/o por patógenos enteroinvasivos contaminadas (cremas, salsas, helados, chocolates).
cuyas características diferenciales se muestran en la Se presenta en los meses calurosos. Los factores
tabla 7.13. predisponentes son: descenso del pH gástrico (toma
Las características de las deposiciones, el antece- continuada de antiácidos, antihistamínicos H 2 o
dente epidemiológico y el período de incubación son inhibidores de la bomba de protones), pacientes gas-
Tabla 7.13. Características diferenciales entre gastroenteritis agudas inflamatorias y no inflamatorias

Características GEA no inflamatorias (secretora) GEA inflamatorias (invasora)
Período de incubación Corto (unas horas) Más largo (unos días)
Características de la diarrea Acuosa Con moco y sangre
Tenesmo rectal No Sí (afectación colorrectal)
Dolor abdominal No Sí, de carácter cólico
Fiebre No Sí, elevada con escalofríos
Datos de laboratorio – Hematocrito elevado (hemoconcentración), incremento – Hematocrito normal o descendido
de urea y creatinina (insuficiencia renal prerrenal), – Puede haber alteraciones hidroelectrolíticas
hipernatremia, hipopotasemia, acidosis metabólica por – Acidosis láctica por sepsis
pérdida de bicarbonato (en casos graves) – Leucocitosis con desviación izquierda
– Sin leucocitosis
Heces – Ausencia en heces de leucocitos, moco y sangre – Abundantes leucocitos, heces con moco y sangre
– Ausencia de lactoferrinaa – Presencia de lactoferrinaa
– Leucocitos mononucleares en heces en GEA
enteroinvasivas
Complicación fundamental Deshidratación y alteraciones electrolíticas Sepsis
Duración de la enfermedad < 2 días > 2 días
Gérmenes causantesb – Staphylococcus aureus – E. coli citotóxico
– Clostridium botulinum – Clostridium difficile
– Bacillus cereus – Entamoeba hystolitica
– Vibrio cholerae serogrupos 01 y 0139 – Shigella dysenteriae
– E. coli enterotoxigénica, enteropatógena o – Staphylococcus aureus
difusamente adherente – Clostridium perfringens
– Clostridium perfringens – Vibrio parahaemolyticus
– Klebsiella spp. – Salmonella spp.
– Salmonella spp. – Yersinia enterocolitica
– Shigella dysenteriae – Campylobacter yeyuni
– Plesiomonas shigelloides – Shigella spp.
– Aeromonas hydrophila – Vibrio parahaemolyticus
– Tropheryma whipplei – E. coli enteroinvasiva
– Diarrea de Brainerdc – Entamoeba histolytica
– Rotavirus, Norovirus y Astrovirus – Listeria monocytogenes
– Giardia lamblia – Citomegalovirus
a La lactoferrina es utilizado como marcador de la presencia de leucocitos fecales, indicadores de patógenos bacterianos. Tiene más sensibilidad que la detección de
leucocitos ya que estos se degradan durante el transporte dificultando el análisis (reconocimiento y recuento).154
b Hay gérmenes con patogenicidad mixta.
c Ningún microorganismo reconocido.
GEA, gastroenteritis aguda.
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Tabla 7.14. Datos de ayuda para realizar el diagnóstico diferencial del posible germen causante de una gastroenteritis
aguda
Características Datos relevantes en gérmenes más frecuentes
Predominio estacional Verano: Salmonella, Shigella, E. coli enterotóxica
Invierno: virus causa más frecuente de GEA febril
Relación causa-efecto alimento ingerido Salsas y cremas: Salmonella
Conservas y embutidos: C. botulinum
Período de incubación Corto (4-6 h): ingestión de toxina preformada
Intermedio (24-72 h): productores de enterotoxinas
Largo (> 72 h): gérmenes enteroinvasivos
Presencia/ausencia de fiebre Temperatura > 38 °C: gérmenes enteroinvasivos
Afebril: toxinas
Aspecto de heces Acuosas: gérmenes productores de toxinas
Moco, sangre o pus: Shigella
Verdosas: Salmonella
Características Germen Fiebre Vómitos Dolor abdominal
Relevancia de otra sintomatología Salmonella +++ +− +++
Shigella +++ ++ +++
Estafilococos − +++ +++
Virus ++ ++ +
Escherichia coli enterotoxigénica ++ +− +
Clostridium botulinum − + +
Vibrio cholerae − +++ +
+−, poco relevante; +++, muy relevante; −, infrecuente o ausente; GEA, gastroenteritis aguda.
trectomizados, alteraciones de la flora intestinal (p. ej., primera fase cursa con cefalea, dolor abdominal cólico
por toma de antibióticos), edad (niños y ancianos más y diarrea acuosa; la segunda fase comienza con fiebre,
predispuestos), y determinadas hemoglobinopatías. El deposiciones escasas y frecuentes, con moco, sangre y
período de incubación oscila entre 8 y 72 horas. Cursa pus. El tenesmo rectal es característico.
con fiebre alta, diarrea (verdosa) y dolor abdominal En los datos de laboratorio se observa leucocitosis
cólico. En el hemograma encontraremos recuento con neutrofilia en el hemograma, y diverso grado
leucocitario normal (no es rara la leucocitosis) o leu- de anemia en función de la pérdida hemática. La
copenia con intensa desviación izquierda. La duración duración de la enfermedad oscila entre 2 y 20 días
de la enfermedad es de 5 a 7 días. Sus complicaciones (promedio de 7 días). Y sus principales complicacio-
son eritema nudoso y artritis reactiva, con posibilidad nes son la deshidratación, la hematoquecia grave y la
de bacteriemia, y abscesos a distancia. perforación intestinal, entre otras.
GEA por Shigella GEA por estafilococos

La GEA por Shigella causada por S. dysenteriae, La GEA por estafilococos es producida por tres
S. boydii, S. flexneri, o S. sonnei, se produce por un especies de Staphylococcus: S. aureus, S. epidermidis y
mecanismo mixto, por toxina y por enteroinvasividad, S. saprophyticus. Es una GEA no infamatoria, cuyo
afectando fundamentalmente al colon. El contagio se mecanismo de acción es a través de una enterotoxina
produce por vía fecal-oral persona-persona o por ali- preformada. Su contagio por vía fecal-oral persona-
mentos contaminados (agua, lácteos, huevos, carnes, persona (manipulador de alimentos: lácteos, carnes,
etc.). Su período de incubación es de 24 a 72 horas. bollería, pastas y huevos cocidos). Su período de incu-
Se presenta en épocas calurosas y de lluvias. Incide bación es de 1 a 6 horas. Clínicamente predominan
más frecuentemente en niños entre 1 y 10 años (solo los vómitos, acompañados de dolor abdominal cólico,
el 30% de los casos se producen en personas mayores diarrea acuosa y afebril de breve duración (menos de
de 20 años). Clínicamente tiene un curso bifásico: la 24 horas).
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GEA por virus más frecuentes cia de que el virus se propague a través del aire, el
agua, los alimentos ni por picadura de insectos. En
Las GEA por virus más frecuentes están ocasionadas
África, debido a las circunstancias, el Ébola también
por los Rotavirus (que representan del 50 al 70% de
puede transmitirse por manipular animales salvajes
las GEA infantiles en época invernal) y los Norovirus
infectados, cazados para alimento (carne de caza),
(brotes epidémicos en niños y adultos). Su meca-
contacto con sangre o fluidos corporales de animales
nismo de acción es por enteroinvasividad (GEA no
infectados, como los murciélagos.
inflamatoria). Se presentan de septiembre a marzo. El
El período de incubación es de 2 a 21 días (pro-
cuadro se denomina diarrea viral, diarrea y vómitos
medio de 8-10 días). Los síntomas iniciales son fie-
epidémicos, o enfermedad del vómito de primavera,
bre superior a 38,6 °C (prestar atención a que los
entre otros. Además de la diarrea cursa con vómitos,
antitérmicos podrían enmascarar esa fiebre), escalo-
fiebre moderada, dolor abdominal, cefalea y malestar
fríos, dolor de cabeza intenso, odinofagia, mialgias,
general, un cuadro clínico de 1 a 2 días de duración.
sensación de astenia y debilidad intensa, erupción
La GEA por Rotavirus tiene período de incubación
cutánea, dolor abdominal, diarrea y vómitos. Los
de 18 a 72 horas. Comienza bruscamente con diarrea
síntomas posteriores abarcan manifestaciones he
acuosa, deposiciones en un número generalmente
morrágicas gingivales, rectales, oculares, óticas y ri
menor de 10 al día. Cursa con síntomas respiratorios
norragia, que conducen al fracaso multiorgánico. Una
prodrómicos (rinorrea, tos) en el 20-70% de casos.
persona infectada por el virus del Ébola no propaga
Fiebre y vómitos que remiten en 1 a 3 días. La diarrea
la enfermedad hasta que aparezcan los síntomas. Una
puede persistir hasta 1 semana. El hemograma mues-
persona que no tiene síntomas 21 días después de
tra leucocitos normales con linfocitosis y neutrofilia,
estar expuesta al Ébola no presentará la enfermedad.
que posteriormente vira a leucopenia.
Más aspectos de esta y otras infecciones emergentes
La GEA por Norovirus (antes denominados virus
que cursan con diarrea pueden consultarse en otra
tipo Norwalk) cursa por brotes epidémicos. La pobla-
obra del autor.153,154
ción susceptible es en niños mayores de 2 años. Su
período de incubación es de 24 a 48 horas. Cursa con
fiebre, anorexia, vómitos (84%), dolor abdominal, dia- GEA por Escherichia coli
rrea (44%) y mialgias. No hay síntomas respiratorios E. coli es comensal habitual del intestino humano.
prodrómicos. La duración de la enfermedad es de Existen 4 tipos patógenos: E. coli enterotoxigénicas,
unos 3 días de promedio. E. coli enteroinvasivas, E. coli enteropatógenas y E. coli
enterohemorrágicas. Su mecanismo de transmisión es
Virus del Ébola fecal-oral (agua y alimentos). Las principales carac-
En la actualidad, aunque infrecuente en el mundo terísticas de cada uno de estos tipos patógenos se
occidental, es preciso mencionar la enfermedad por el detallan a continuación.
virus del Ébola, frente a la que el médico de urgencias
E. coli enterotoxigénicas
debe tener siempre una actitud de alerta.154 También
denominada fiebre hemorrágica del Ébola, infección Producen enterotoxina muy lábil. Ocasiona dos tipos
por el virus del Ébola o fiebre hemorrágica viral, se de diarreas: diarreas en la infancia durante los meses
trata de una enfermedad grave y a menudo mortal. de verano y la diarrea del viajero (más del 50% de
Clínicamente cursa con fiebre, diarrea, vómitos, y casos de los casos son ocasionados por este tipo
manifestaciones hemorrágicas (de ahí algunas de sus de E. coli). Clínicamente cursa con diarrea acuosa, dolor
denominaciones). Puede ocurrir en humanos y otros abdominal, febrícula, náuseas y malestar general.
primates (monos, gorilas y chimpancés). El brote de
Ébola de 2014 en África occidental fue el mayor de la E. coli enteroinvasivas
historia, que supuso una mortalidad del 70%. Afectó De mecanismo de acción enteroinvasor (GEA inflama-
fundamentalmente a Guinea, Liberia y Sierra Leona. toria), originan un cuadro clínico similar a la disentería
También se notificaron casos de Ébola en Nigeria, bacilar: fiebre alta, malestar, dolor abdominal grave,
Senegal, España, Estados Unidos, Mali y Reino Unido. diarrea con sangre y moco, y tenesmo rectal.
Entre humanos únicamente puede propagarse por con-
tacto directo con fluidos corporales infectados (orina, E. coli enteropatógenas
saliva, sudor, heces, vómito, leche materna y semen). Su mecanismo de acción es mixto: enteroadhesividad
El virus puede ingresar a través de una rotura en más producción de toxina. Ocasionan diarreas infan-
piel o mucosas, ojos, nariz y boca. No hay eviden- tiles esporádicas o en brotes comunitarios cerrados.
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E. coli enterohemorrágicas (atmósfera anaerobia, pH superior a 4,5, almacena-
Su mecanismo es por citotoxina que destruye la pared miento a temperatura ambiente, concentración de
intestinal (GEA inflamatoria). Cursa con fiebre poco ClNa por debajo de 10%, fundamentalmente).
importante, diarrea con descargas sanguinolentas Por tanto, para producir la enfermedad se necesitan
copiosas. La presencia de tenesmo y dolor rectal que concurran las dos siguientes circunstancias:
indica afectación cólica baja y/o proctosigmoidea 1. Tiempo entre fabricación y consumo no menor de
y, generalmente, se debe a bacterias enteroinvasivas. 8 días.
Algunos gérmenes cursan con GEA acompañados de 2. Alimento consumido sin cocción previa.
síntomas extraintestinales como por ejemplo: El período de incubación oscila entre las 8 horas y
• Tos: Shigella, Campylobacter. los 3 días (promedio de 12-36 horas). La aparición
• Exantema: Shigella, Yersinia. de sintomatología en varios comensales puede ser una
• Artritis reactiva: Shigella, Yersinia, Campylobacter, señal de alarma, si bien no siempre está presente ya
Salmonella. que determinados comensales pueden ingerir zonas
• Eritema nodoso: Yersinia. no contaminadas del alimento. Inicialmente aparecen
• Síndrome de Guillain-Barré: Campylobacter jejuni náuseas, vómitos y diarrea breve. Nunca hay fiebre. A
(raro). pesar de la brevedad de la diarrea, el paciente refiere
• Síndrome hemolítico urémico: E. coli enterohe sequedad de boca muy intensa (odinofagia) y puede
morrágica, Shigella, Campylobacter (raro). experimentar hipotensión ortostática e incluso síncope
• Dolor fosa ilíaca derecha: Yersinia enterocolitica. ortostático (que contrasta con la escasa pérdida de
fluidos), estreñimiento, íleo, retención vesical. Pos-
teriormente, aparecen los síntomas neurológicos:
Botulismo alimentario diplopía, visión borrosa, fotofobia, disfonía, disfagia,
Existen dos procesos infecciosos diarreicos que tienen debilidad muscular de cuello, extremidades y de la
especial importancia para el médico de urgencias por musculatura respiratoria que conduce a parada res-
el riesgo vital que comportan: el botulismo alimen- piratoria.
tario y el cólera. La exploración física muestra pupilas midriáticas
Producido por Clostridium botulinum, germen y fijas, ptosis palpebral, alteración de la motilidad ocu
anaerobio grampositivo muy abundante en el suelo. lar (estrabismos), con reflejos osteotendinosos profun-
Es capaz de formar esporas muy resistentes al calor. dos disminuidos simétricamente, e intensa debilidad
Existen 7 tipos antigénicos: A, B, C, D, E, F y G (el muscular. Las causas de muerte son por parálisis de
más frecuente en Europa es el tipo B) que producen la musculatura respiratoria, afectación bulbar, arritmias
su toxina específica de similar denominación. Solo las cardíacas y neumonía por aspiración, entre otras.
toxinas A y B son proteolíticas, es decir, son capaces de El botulismo, un proceso que frecuentemente pasa
alterar las características organolépticas de alimentos inicialmente desapercibido en su fase inicial, y otras
(aspecto descolorido, olor rancio, sabor amargo), enfermedades diarreicas producidas por toxinas como
lo que es un hecho importante ya que se tiende a las setas tóxicas (que provocan efectos colinérgicos
desechar un alimento que parece «en mal estado». o anticolinérgicos según la especie) hacen que ante
Las restantes toxinas no lo son, y por tanto no alteran todo paciente con diarrea sea recomendable ¡mirar
dichas características. las pupilas!
Cuando un alimento es contaminado por esporas

de C. botulinum (son resistentes a la ebullición), pasan
Cólera
a forma vegetativa y comienzan la generación de la
toxina. Por tanto, el alimento producirá la enfermedad Producido por Vibrio cholerae serotipo O1 clásico y
si se consume sin cocción previa (ya que la toxina es por la cepa El Tor, su mecanismo de acción es través
termolábil). La toxina se absorbe en el estómago y de la producción de enterotoxina (GEA inflamatoria).
en el intestino delgado, y comienza a producir su El contagio se produce a partir de heces de personas
efecto de bloqueo de la liberación de acetilcolina en la infectadas, a través del agua o de alimentos contami-
sinapsis periférica colinérgica, lo que ocasiona parálisis nados. Su período de incubación es de un promedio
muscular. de 5 días. A partir de las 48 horas de la exposición
La enfermedad está relacionada con la elaboración puede iniciarse con la aparición brusca de una
artesanal de conservas vegetales, pescados, carnes, característica diarrea acuosa profusa con aspecto de
jamones y embutidos. Estos alimentos requieren un «agua de arroz», seguida de vómitos profusos y shock
ambiente favorable para la producción de la toxina inmediato. No cursa con fiebre (incluso hipotermia
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si el paciente está en situación de shock), ni dolor etc.) se solicitarán además pruebas de imagen (radio-
abdominal. Los signos de deshidratación y shock grafía simple de abdomen, y posteranterior y lateral
mostrarán a un paciente con extrema ansiedad, débil, de tórax, ecografía abdominal o TC abdominal en
con sed intensa y posteriormente tendencia a la obnu- función de la sospecha diagnóstica).153
bilación. El cólera es capaz de conducir a la muerte La GEA leve, que cursa sin deshidratación ni
a un paciente en pocas horas. De hecho, un viejo intolerancia oral, no requiere ingreso. El tratamiento
aforismo hindú dice que «el cólera comienza como consiste en la administración oral de una solución
las demás enfermedades terminan, con la muerte». hidroelectrolítica de rehidratación oral de osmolaridad
No obstante, existen casos menos graves e incluso reducida,157-159 por lo menos durante las primeras 24
asintomáticos. Clínicamente es interesante la secuen- horas. En la GEA moderada y la grave, el paciente
cia de aparición de los síntomas en esta enfermedad presenta intolerancia oral completa, datos clínico-
(diarrea-vómitos-shock), diferente de la cronología analíticos de deshidratación o riesgo de desarrollar
de las GEA habituales (vómitos-dolor abdominal- sepsis. Y estos pacientes requieren ingreso desde el
diarrea-fiebre). El tratamiento consiste en una reposi- inicio en una UO.160,161
ción enérgica de fluidos ante el shock hipovolémico, con Si existe inestabilidad hemodinámica será necesaria
corrección de la intensa acidosis láctica que se pro- la reposición de volumen por vía intravenosa, adminis-
duce.155 El tratamiento antibiótico/quimioterápico trando Ringer lactato a una velocidad de infusión de:
es efectivo (cuadro 7.6). 30 mL/kg de peso en la primera hora, 40 mL/kg de
Especial consideración merece la denominada peso en las 2 horas siguientes, y 50-100 mL/kg
diarrea del viajero, síndrome que aparece en persona de peso/24 h, de mantenimiento.162,163
recientemente llegada a zona geográfica diferente de Las limitaciones de la atención inicial del paciente
su hábitat natural. Se produce durante las 2 primeras con GEA o probable GEA en el área de consultas
semanas de llegada al país de destino. Es un cuadro de urgencias es el fracaso del control sintomático en
generalmente no grave, con aumento en 2-3 veces el pacientes con riesgo de deshidratación o sepsis. Así,
número habitual de deposiciones asociado a náuseas, la presencia de intolerancia oral o de un importante
vómitos, fiebre y dolor abdominal cólico. Tiene un número de deposiciones diarreicas (más de 7 u 8 al
inicio súbito con diarrea, retortijones abdominales, día) que haga prever deshidratación o alteraciones
náuseas y febrícula. Está producida por diversos hidroelectrolíticas en las siguientes horas, la persis-
gérmenes como E. coli enterotoxigénica (50-75% de tencia de inestabilidad hemodinámica (criterios de
casos), Shigella, V. parahemolyticus, virus, amebas o shock) a pesar del tratamiento de reposición inicial,
Giardia, entre otros. El contagio se produce por la la descompensación de una comorbilidad como la
ingesta de alimentos o agua contaminados por resi- diabetes mellitus, la insuficiencia renal crónica, la hepa-
duos fecales o manipuladores. Se consideran como topatía crónica, etc.) y la sospecha o evidencia clínica
alimentos de alto riesgo los vegetales, las carnes y de una GEA inflamatoria en pacientes mayores de 65
el marisco crudo. Las zonas de mayor riesgo son años son indicaciones de permanencia en el hospital,
los países de América Latina, de África y el Sudeste bien en una UO o ingresando al pacientes en el hos-
asiático.156 pital. Además, aquellas GEA con riesgo vital como el
La indicación de exploraciones complementarias se botulismo y el cólera grave son procesos que requieren
realiza ante la evidencia clínica de GEA inflamatoria, ingreso en una UCI. Por otra parte, en ocasiones hay
de signos clínicos de deshidratación, en pacientes duda diagnóstica con otros procesos (v. tabla 7.12)
mayores de 65 años o con comorbilidad susceptible lo cual requiere la vigilancia de la evolución, la reva-
de descompensación (diabetes mellitus, insuficien- luación clínica, la repetición o realización de nuevas
cia renal crónica, hepatopatía crónica, cardiopatía, exploraciones complementarias para lo cual la UO es
inmunodepresión de cualquier causa, etc.) y las la ubicación ideal hasta aclarar el proceso clínico.161
GEA de más de 3 días de evolución. Además de un
hemograma con fórmula y recuento leucocitario,
se debe solicitar bioquímica sanguínea que incluya Criterios de admisión a la UO
glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, cloro, AST,
ALT y amilasa. Si existe shock, sospecha de sepsis o • Intolerancia oral o un importante número de depo-
insuficiencia renal se realizará gasometría arterial siciones que haga prever deshidratación o alteracio-
o venosa, con determinación de lactato sérico. Ante nes hidroelectrolíticas en las próximas horas.
duda diagnóstica con otros procesos (obstrucción • Afección de base que pueda descompensarse por el
intestinal, apendicitis aguda, isquemia mesentérica, proceso infeccioso agudo gastrointestinal (diabetes
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Cuadro 7.6
Pilares del tratamiento de la gastroenteritis aguda

Reposición hidroelectrolítica Analgésicos-antitérmicos
Cuadros leves (sin deshidratación • Paracetamol: 500-1.000 mg/6 h.
y con tolerancia oral) • No utilizar espasmolíticos como analgésicos.
• Reposición v.o. con solución hidroelectrolítica
de osmolaridad reducida (245 mOsmol/L): Antibioticoterapia/quimioterapia empírica
– Agua: 1 L. • Azitromicina 500 mg/24 h v.o. durante
3 días.
– Cloruro sódico: 2,6 g.
• Rifaximina: 200 mg/8 h v.o. durante 3 días.
– Citrato trisódico dihidratado: 2,9 g.
• Ciprofloxacino: 500 mg/12 h v.o.
– Cloruro potásico: 1,5 g.
– Glucosa: 13,5 g. Probióticos
• Cantidad a ingerir: 1,5 L/litro de heces o • Su efecto es más evidente cuando se utiliza
250 mL/15 min. al comienzo de la enfermedad, reduciendo la
• No utilizar preparaciones caseras, colas u duración de la diarrea.
otros productos hiperosmolares. • Parecen ser un complemento útil del trata-
miento de rehidratación para la diarrea infec-
Si hay deshidratación o intolerancia oral total
ciosa aguda en adultos.
• Reposición hidroelectrolítica i.v.:
• Efectivos en la prevención de diarrea por
– Suero glucosalino: 2.500-3.000 mL/24 h. C. difficile en pacientes no inmunocompro-
– Ringer lactato (si hay shock): 30 mL/kg de metidos o gravemente debilitados.
peso en 1 h; 40 mL/kg de peso en las 2 h • Lactobacillus rhamnosus GG y Saccharomyces
siguientes; 100 mL/kg de peso siguientes boulardii en dosis 250 mg/12-24 h v.o.
24 h (modificable según situación clínica
del paciente o cifras de PVC). Medidas específicas
• Reposición de ClK: 60-120 mEq/24 h (no • Botulismo:
superar 60 mEq/L de fluidos ni ritmo de – Suero antibotulínico A + B + E a dosis de
perfusión mayor de 20 mEq/h). 0,5-1 mL/kg de peso i.v.
– La antitoxina botulínica es más eficaz cuando se
Antieméticos
administra temprano en el curso clínico. Pero
• Metoclopropamida: 10 mg/8 h i.m. o .i.v.
no revierten los signos y síntomas ya existentes.
• Alizapride: 50 mg/6 h i.m. o .i.v
– Si un paciente ya está completamente parali-
• Ondansetrón: dosis única de 4-8 mg i.v. que zado, la antitoxina no va a revertir la parálisis,
puede incrementarse hasta un máximo de 16 mg. hasta que cese el efecto de la toxina actuante.
Antidiarreicos • Cólera:
• Deben utilizarse cuando el número de deposi- – Azitromicina: dosis única de 1 g v.o.; o cipro
ciones supere las 7-10 al día y no disminuyan floxacino en dosis única de 1 g v.o.; o doxici-
a pesar de la dieta absoluta o la reposición clina en dosis única de 300 mg v.o.
hidroelectrolítica oral. – Si hay cepas sensibles, tetraciclina: 500 mg/

• Indicados en diarrea acuosa (no colérica) y en 6 h v.o. durante 3 días.
la diarrea del viajero.
Reintroducción de alimentación
• No utilizar ante sospecha de germen invasivo
• Lo más precozmente posible cuando estén
como único tratamiento, sino asociado a anti-
controlados los vómitos y ha disminuido el
biótico.
número de deposiciones:
• Suspender cuando disminuya el número de
– Manzana y plátano maduros.
deposiciones.
– Arroz hervido.
• Fármacos:
– Zanahorias.
– Loperamida (opiáceo): 2-16 mg/día v.o.
– Pescado o pollo hervido.
(efectividad de dosis única). No utilizar en
menores de 18 años. – Evitar lácteos, té y café.
– Racecadotrilo: 100 mg/8 h. CIK, cloruro potásico; PVC, presión venosa central.
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mellitus, insuficiencia renal crónica, hepatopatía Estrategia diagnóstica en la UO

crónica, etc.).
• Edad mayor de 65 años con sospecha de GEA • Valorar resultados analíticos de hemograma, bioquí-
inflamatoria. mica sanguínea. El recuento y fórmula leucocitarios
pueden orientar hacia origen bacteriano, viral o
parasitario. Así, una leucocitosis con neutrofilia
Criterios de exclusión orienta hacia origen bacteriano, un predominio
linfocítico hacia causa vírica y un incremento de
• Inestabilidad hemodinámica (criterios de shock) a esosinófilos hacia una causa parasitaria.152
pesar del tratatamiento inicial en urgencias. • Realizar control de bioquímica sanguínea cada 6
• GEA con riesgo vital (botulismo, cólera), que horas.
deben ingresar en UCI. • Cursar coprocultivo, hemocultivos (dos) y examen
• Comorbilidad descompensada que justifique el pos- directo de heces para detectar leucocitos polimor-
terior ingreso hospitalario. fonucleares o mononucleares, sangre y mucosidad
• Paciente en riesgo de exclusión social que no pueda (GEA inflamatorias).
ser dado de alta tras estancia en la UO por este • Si hay insuficiencia renal, solicitar igualmente
motivo. análisis de orina que incluya urea, creatinina, sodio
y potasio, para calcular la fracción de excreción de
sodio.
Objetivos y enfoque • Realizar pruebas de imagen ante duda diagnóstica
diagnóstico-terapéutico en la UO con otros procesos (apendicitis aguda, isquemia
mesentérica, obstrucción intestinal): ecografía/TC
Si bien no existen estudios realizados sobre pacientes
abdominal.
con GEA en adultos, en niños sí se ha demostrado el
• Ante duda con enfermedad intestinal inflamatoria
efecto de utilidad de una UO en el manejo de estos
crónica, solicitar VSG, PCR y calprotectina fecal
pacientes (v. cap. 19), en la práctica clínica las UO
(elevadas en este proceso).
son utilizadas para el manejo de estos pacientes.161
• Realizar la declaración epidemiológica, en caso de
Los objetivos de la admisión de un paciente en la
ser enfermedad de declaración obligatoria (EDO)
UO son aclarar el proceso diagnóstico en caso de
como la salmonelosis, por ejemplo. (Véase relación
duda, el tratamiento sintomático de los vómitos,
de EDO en España en https://www.boe.es/boe/
la diarrea, el dolor abdominal y la fiebre mediante la
dias/2015/03/17/pdfs/BOE-A-2015-2837.pdf).
reposición de fluidos, la administración de antiemé
ticos, antitérmicos, antidiarreicos, y cuando está
indicada la antibioticoterapia (tabla 7.15; v. también
el cuadro 7.6). Estrategia terapéutica en la UO
• Reposicion oral con soluciones de osmolaridad
Tabla 7.15. Tratamiento antibiótico según germen
reducida (2-4 L/24 h). La importancia de esta
responsable con evidencia científica establecida
medida, al aportar glucosa e iones para frenar la
Germen Posibilidades de antibioticoterapia secreción de fluidos por la mucosa de la pared
Salmonella no tífica Ciprofloxacino/azitromicina/ intestinal, un mecanismo glucosa-dependiente,
cotrimoxazol/amoxicilina/ceftriaxona se conoce desde hace años, 155,156 y probable-
Shigella Azitromicina/ciprofloxacino/ mente en el medio hospitalario no se le da la
ceftriaxona/cotrimoxazol/ importancia que merece. Además de agilizar
Escherichia coli Ciprofloxacino/azitromicina/ la recuperación de la diarrea, reduce hasta en un
enterotoxigénica rifaximina/cotrimoxazol 80% las necesidades de fluidoterapia intrave-
E. coli enteropatógena Rifaximina nosa. 157,159 Por ello, se recomienda, 152 como
Vibrio cholerae Doxiciclina/tetraciclina primera línea de tratamiento, incluso con colo-
cación de sonda nasogástrica en caso de vómitos
Clostridium difficile Metronidazol/vancomicina oral/
fidaxomicina
o debilidad intensa del paciente para iniciarla
precozmente.
Yersinia enterocolitica Cotrimoxazol/cefotaxima/
• En presencia de deshidratación grave, administrar
ciprofloxacino
hasta 20 mL/kg hasta conseguir la estabilización
Entamoeba hystolitica Metronidazol + paromomicina
hemodinámica.
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• Fluidoterapia de mantenimiento con soluciones • Los probióticos173-176 tienen su lugar en el tratamien-
cristalinas salinas (suero fisiológico al 0,9% o Ringer to si bien su efecto es más evidente cuando se utilizan
lactato) o glucosalinas entre 30-50 mL/kg de peso al comienzo de la enfermedad (v. cuadro 7.6).
cada 24 horas, de mantenimiento, en función de • Los antidiarreicos (v. cuadro 7.6) 177 tienen su
la situación hemodinámica inicial que presentó el utilidad. En caso de GEA inflamatoria no deben
paciente, la comorbilidad existente (p. ej., insufi- utilizarse como único tratamiento, por prolongar
ciencia cardíaca), la persistencia o no de deposicio- la duración de la enfermedad y favorecer el riesgo
nes diarreicas y/o vómitos.154 de bacteriemia y megacolon tóxico. Su utilización
• Si hay hipopotasemia o normopotasemia en ausen- conjunta con un antibiótico, en este tipo de GEA,
cia de insuficiencia renal, se añade a la solución puede ser beneficiosa. En caso de GEA no inflama-
cloruro potásico (60-120 mEq/día), siguiendo toria pueden utilizarse con mayor seguridad.
las normas de no superar la concentración de
60 mEq/L de solución ni administrar a un ritmo Controles y cuidados de enfermería
superior a 20 mEq/h. • Medición de presión arterial, frecuencia cardíaca,
• Control de diuresis y constantes vitales cada 2-4 y diuresis cada 2-4 horas.
horas. • Observar y anotar el número y características de
• Registrar número de deposiciones y episodios de las heces y vómitos.
vómito, y su aspecto. • Valorar la presencia de deshidratación.
• Realizar balance hídrico cada 2-4 horas. • Comprobar y registrar la tolerancia oral.
• La restricción de ingesta de alimentación sólida
durante 24 horas en el adulto no parece tener uti-
lidad y la tendencia actual es a introducirla más pre-
Decisión de ingreso o alta178
cozmente cuando se han controlado los vómitos. Se Criterios de alta a domicilio
introduce de forma progresiva conjuntamente con
la rehidratación por vía oral, como ya se ha descrito, • Resolución de los síntomas y del estado de des-
con manzana y plátano maduro, arroz cocido, zana- hidratación.
horias, pescado o pollo hervido. Se deben evitar los • Paciente afebril.
derivados lácteos (muchos pacientes desarrollan • Resultados de datos de laboratorio y pruebas de
una intolerancia transitoria a la lactosa), el café y imagen (en su caso) sin alteraciones.
los alimentos ricos en residuos, como las verduras
y las legumbres con mucha fibra. La realimentación
precoz en el adulto ha demostrado disminuir la • Persistencia de síntomas (episodios diarreicos
permeabilidad intestinal, y la duración de la enfer- numerosos, persistencia de fiebre o dolor abdomi-
medad, además de aportar nutrientes que facilitan nal o vómitos no controlados.
la recuperación del paciente.154,164 • Alteraciones hidroelectrolíticas no corregidas
• Mantener en todo momento la protección de con- durante la estancia en la UO.
tacto con el paciente (higiene de manos mediante • Aparición de complicaciones (p. ej., sepsis) o diag-
aplicación de soluciones hidroalcohólicas o, en nóstico de un proceso distinto a la GEA que jus-
caso de suciedad evidente, mediante lavado de tifique el ingreso hospitalario.
manos).
• Las indicaciones de antibioticoterapia empírica son: Recomendaciones al alta
la sospecha de germen enteroinvasivo (GEA infla-
matoria), especialmente si hay signos clínicos de • Instrucciones de seguimiento de rehidratactón oral
deshidratación, fiebre superior a 38 °C con escalo- o dietéticas (v. cuadro 7.6).
fríos, edad mayor de 50 años o con comorbilidad • Continuar tratamiento antibiótico de continuación
descompensable (diabetes mellitus, insuficiencia si ha sido iniciado por indicación (v. tabla 7.15).
renal crónica, hepatopatía crónica, cardiópatías cró- • Continuar tratamiento antitérmico si precisa (v.
nicas, estados de inmunodepresión o enfermedad cuadro 7.6).
inflamatoria intestinal); la GEA no inflamatoria de • Mantener medidas higiénico-dietéticas al menos
más de 7 días de evolución y la diarrea del viajero una semana: higiene de manos antes y después de
moderada o grave. 50,165-172 En la tabla 7.15 se utilizar el baño; antes y después de la preparación
muestran los microorganismos para los que se ha de alimentos, y antes de comer. Lavar en solitario
establecido la utilidad de la antibioticoterapia. los cubiertos del paciente, la ropa y otros residuos.
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Capítulo 8
Procesos neurológicos
Introducción La mayor parte de los episodios de AIT tienen
una duración desde unos minutos hasta 1-3 horas.
Para el médico de urgencias los procesos neurológicos La mitad de los ACV que se establecen tras un AIT
representan un reto diagnóstico importante puesto suceden en las primeras 24 horas.3 El riesgo en los
que en ocasiones la semiología clínica no es inicial- siguientes 90 días tras un episodio de AIT se sitúa
mente demasiado evidente o transitoria en el tiempo, entre un 3 y un 9%.2,4,5
porque los signos exploratorios requieren suficiente En Europa, la incidencia de AIT oscila entre los 30
experiencia clínica para detectarlos o porque procesos y 300 casos/100.000 habitantes/año, y la prevalencia
de naturaleza benigna o maligna, o de bajo y elevado está entre 660 y 1.300 casos. Existe una ligera tenden-
riesgo vital, se manifiestan con similares síntomas o cia a ser más frecuente en el hombre.6-8
signos clínicos. Así, el accidente cerebrovascular isqué- Para la mayoría de los pacientes es un evento
mico transitorio (AIT), el síncope, la crisis epiléptica, transitorio que no volverán a padecer si se instaura
la cefalea o el vértigo, procesos de naturaleza muy un tratamiento antiagregante diario. Sin embargo,
diversa, plantean frecuentemente dicho reto diagnós- hasta el 25% de pacientes con ACV ha tenido un AIT
tico que no puede afrontarse en el área de urgencias al previo, apareciendo este en la semana previa al ictus
requerir más tiempo para poder realizar una valoración establecido en más de dos tercios de ellos,9-11 por lo
exhaustiva, y un espacio de mayor tranquilidad para el que el AIT debe ser considerado una señal de alarma
clínico y para el paciente. La unidad de observación de que el paciente sufrirá un ictus establecido a menos
(UO) ofrece tiempo y espacio para llevar a cabo esta que se le evalúe y trate correctamente. Más de un ter-
evaluación, además de poder instaurar las medidas cio de los pacientes que experimentan un AIT sufren
terapéuticas necesarias que en determinadas situacio- un retraso en la atención médica de más de un día.12
nes son suficientes para que el paciente pueda ser dado
de alta a su domicilio desde la UO.
Atención inicial
Accidente cerebrovascular
El paciente que ha sufrido un AIT es visto en urgen-
isquémico transitorio cias frecuentemente cuando ya se encuentra asintomá-
El AIT forma parte de un espectro de enfermedad tico. Por ello, la anamnesis y la exploración física son
que implica isquemia que afecta al sistema nervioso fundamentales para llegar a un correcto diagnóstico
central (SNC). Clásicamente, la definición de AIT ha clínico y topográfico. La anamnesis debe indagar la
sido la existencia de síntomas y signos neurológicos duración y síntomas del episodio, existencia de cua-
focales que se resolvían en menos de 24 horas.1 Sin dros previos similares, de factores de riesgo vascular
embargo, estudios de imagen han demostrado que o de otras enfermedades neurológicas. La exploración
hasta un tercio de los AIT presentan evidencia de física debe buscar indicios de enfermedad carotídea,
infarto isquémico. La American Heart Association/ fibrilación auricular u otras cardiopatías. La explora
American Stroke Association (AHA/ASA) en 2009 ción neurológica analiza la presencia de algún
revisó la definición de AIT describiéndola como «un signo que no haya revertido completamente o que
episodio transitorio de disfunción neurológica causada pueda pasar desapercibido para el paciente, como los
por isquemia focal cerebral, medular o retiniana, sin del hemisferio no dominante.
evidencia de infarto agudo».2 Si las pruebas de imagen Los síntomas característicos de presentación son
no son posibles y los síntomas perduran más de 24 disartria, pérdida visual unilateral, diplopía, hemia-
horas, entonces se debe considerar que el paciente tie- nopsia homónima lateral, desviación de la comisura
ne un accidente cerebrovascular establecido (ACV).1 bucal, debilidad en un miembro o en un hemicuerpo,
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déficit sensitivos localizados (parestesias, disestesias), presentarse con caída de la muñeca simulando una
incoordinación motora. La pérdida de conciencia parálisis del nervio radial, son ejemplos entre otros
no es una característica muy frecuente en el AIT (6%). de estos procesos «camaleónicos».19
Entre un 12 y un 31% de pacientes con AIT expe- El paciente es evaluado en el servicio de urgencias
rimentaron síntomas no focales (por ejemplo, dis- mediante anamnesis, exploración física, pruebas de
minución de conciencia, confusión, vértigo no rota- laboratorio, electrocardiografía y TC craneal sin con-
torio, e inestabilidad).13 Estos pacientes tienen más traste. Además de una detallada historia clínica que
probabilidad de lesiones en la circulación cerebral incluya la duración de los síntomas, factores de riesgo
posterior. La estenosis extracraneal de la carótida in vascular y datos de otras potenciales etiologías, la eva-
terna o su oclusión es más frecuente en la ceguera tran luación en urgencias debería incluir una exploración
sitoria unilateral que en la hemianopsia homónima estructurada como la National Institutes of Health
y la diplopía.14 Stroke Score (NIHHS) (cuadro 8.1). Esta escala
En el diagnóstico diferencial deben incluirse múlti- permite cuantificar el déficit neurológico, facilitar
ples entidades que pueden cursar con síntomas neuro- la comunicación entre profesionales, identificar la
lógicos y confundirse con un AIT. De ellas destacan posible localización del vaso ocluido, y establecer un
procesos intracraneales que pueden cursar clínicamen- pronóstico precoz, ayudando a decidir entre las ocpio-
te como un AIT sin serlo (infarto cerebral, hemorragia nes terapéuticas. Además, debe realizarse inicialmente
intraparenquimatosa, epi- o subdural y neoplasias, una glucemia mediante tira reactiva, y analítica san-
meningioma), lo que justifica la necesidad de realizar guínea básica que incluya hemograma completo con
de forma urgente una tomografía computarizada (TC) bioquímica sanguínea con glucosa, urea, creatinina e
craneal en un paciente con un AIT.15,16 Uno de cada iones, estudio de coagulación. En caso de estar dis-
5 pacientes con sospecha de AIT tiene manifestaciones ponible, es recomendable realizar perfil lipídico, si
que simulan AIT pero que resultan ser debidos a otros bien en urgencias puede no estarlo.20
procesos.14 El electrocardiograma descubre fibrilación auricular
Así, debe hacerse el diagnóstico diferencial con no conocida o nueva en el 2,3% de pacientes con AIT,
otros procesos que pueden parecerse clínicamente, lo que ayuda a identificar un sugbrupo de pacientes
como: crisis focal tanto motora como sensorial o sen con mayor riesgo de eventos cardiovasculares a corto
sitiva, migraña acompañada o complicada, parálisis plazo.21,22 La TC craneal descartará infarto, hemo-
de Todd, hidrocefalia, emergencia hipertensiva, rragia o tumor cerebral.
hemorragia intracraneal, tumoración intracraneal, Tradicionalmente, la mayoría de los pacientes con
síncope, vértigo periférico, procesos metabólicos AIT son hospitalizados para evaluaciones clínicas
(hipoglucemia, hipo- o hipernatremia), amnesia global seriadas y pruebas de imagen como la ecografía caro-
transitoria o trastorno de ansiedad, entre otras.17,18 tídea, la ecocardiografía y controles de TC craneal con
Hasta el 60% de los pacientes asistidos por probable contraste, RM y/o arteriografía cerebral.
AIT no tendrán un diagnóstico final de AIT.19 Los estudios básicos necesarios para la evaluación de
Otra dificultad diagnóstica lo suponen las presen- todo AIT deben incluir glucemia capilar, hemograma,
taciones «camaleónicas» que se refieren a presenta- bioquímica sanguínea que incluya urea, creatinina,
ciones de ictus que pueden imitar a otra condición troponina o CK-MB; tiempo de protrombina, TTPa,
médica o neurológica y, por lo tanto, pueden causar INR y electrocardiograma. En pacientes selecciona-
demoras en la identificación.19 Los «camaleones» del dos, valorar tiempo de trombina (pacientes que toman
ACV incluyen el AIT con temblor de extremidad, que nuevos anticoagulantes orales), test de función hepáti-
puede parecerse a convulsiones cuando en realidad ca, de drogas, alcoholemia, gasometría arterial (si sos-
representan movimientos de sacudidas transitorias pecha de narcosis hipercápnica), radiografía de tórax si
unilaterales generalmente debida a hipoperfusión existe enfermedad pulmonar conocida o sospechada.
hemisférica asociada con estenosis crítica de la arteria Posteriormente se realiza una TC craneal, muy sensi-
carótida o de la cerebral media. Los episodios tien- ble para la detección de lesiones hemorrágicas y que
den a ser cortos (menos de 5 min), recurrentes y no nos permite detectar otras lesiones intracraneales no
afectan a la cara. Pueden precipitarse por activida- vasculares (como por ejemplo neoplasias). La siguien-
des que pueden reducir el flujo sanguíneo cerebral te prueba diagnóstica es el estudio no invasivo de
(como el cambio postural, la tos y el ejercicio). Por los troncos supraaórticos y la circulación intracra-
otra parte, infartos occipitales que pueden presentarse neal mediante ecografía doppler. 23,24 Todos estos
como delirios agudos sin déficits neurológicos focales estudios deben ser realizados en 24-48 horas desde
aparentes; y pequeños infartos corticales que pueden el inicio de los síntomas y habitualmente en nuestro
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8. Procesos neurológicos 265
Cuadro 8.1
Escala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale)

1a. Nivel de conciencia 2. Algún esfuerzo contra la gravedad.
0. Alerta. 3. Algún movimiento, no vence la gravedad.
1. Se despierta fácilmente. 4. Sin movimiento.
2. Requiere estímulos enérgicos. 5. No valorable (artrodesis o amputación).
3. Coma. 6. Función motora de las piernas (6a dere-
1b. Preguntas (edad, mes) cha; 6b pierna izquierda)
0. Responde ambas adecuadamente. 0. Mantiene la pierna a 30° durante 5 s sin caer.
1. Una correcta. 1. Claudica.
2. Incorrectas las dos. 2. Algún esfuerzo contra gravedad.
1c. Órdenes (abra/cierre los ojos, abra/ 3. Ningún esfuerzo contra gravedad.
cierre un puño) 4. Sin movimiento.
0. Ambas correctas. 5. No valorable (artrodesis o amputación).
1. Una correcta. 7. Ataxia de miembros
2. Ambas incorrectas. 0. Sin ataxia.
2. Movimientos horizontales de la mirada 1. En una extremidad.
0. Normal. 2. En dos extremidades.
1. Parálisis sin desviación forzada. 8. Sensibilidad
2. Desviación forzada. 0. Normal.
3. Campos visuales 1. Hipoalgesia leve-moderada.
0. No pérdida. 2. Pérdida grave o total.
1. Hemianopsia parcial. 9. Lenguaje
2. Hemianopsia completa. 0. Normal.
3. Hemianopsia bilateral (ceguera completa 1. Afasia leve-moderada.
o ceguera cortical). 2. Afasia grave.
4. Parálisis facial 3. Afasia global o mutismo.
0. Normal. 10. Disartria
1. Paresia leve (asimetría del surco naso- 0. Articulación normal.
geniano). 1. Leve-moderada.
2. Parálisis inferior o supranuclear. 2. Habla casi ininteligible o anartria.
3. Parálisis facial completa uni- o bilateral. 3. Intubado.
5. Función motora de los brazos (5a brazo 11. Extinción, inatención
derecho; 5b brazo izquierdo) 0. Normal.
0. normal (mantiene el brazo durante 10 s 1. En una de las modalidades sensitivas.
a 90° sentado, 45° decúbito).
2. Hemiinatención grave o en más de una
1. Claudica. modalidad.
medio se realiza en régimen hospitalario. Un comité aplicado para establecer la idoneidad o no de admisión
de la ASA también propuso que para pacientes con en una UO.
síntomas sugestivos de un AIT, la RM con imágenes El tratamiento debe iniciarse lo antes posible y se
ponderadas por difusión (DWI) es la modalidad de basa en las tres medidas siguientes:
imagen de elección, debido a su mayor sensibilidad 1. Control de los factores de riesgo vascular. La hiper-
para la detección de lesiones cerebrales isquémicas tensión arterial (HTA) es el factor más importan-
agudas frente a la TC.25 te y prevalente, pues el 40% de los adultos son
El papel del servicio de urgencias en el AIT es esta- hipertensos. El control de la diabetes se conoce
blecer el diagnóstico y estratificar el riesgo de tener que disminuye las complicaciones microvasculares
un ACV establecido. Entre otras, las escalas ABCD y y el tabaquismo duplica el riesgo de padecer un
ABCD2 se han utilizado para ello, si bien no se han ictus. Igualmente, la hiperlipidemia, puede con-
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trolarse mediante la administración de atorvastatina El estudio ambulatorio se puede realizar a todo

(80 mg diarios), que en prevención secundaria ha paciente que ha sufrido un AIT de menos de 10 mi
demostrado reducir el riesgo de sufrir nuevos ictus, nutos de duración, con una puntuación en la escala
además de eventos coronarios mayores. Sin olvidar ABCD2 menor de 4 puntos, sin sospecha de estenosis
el efecto antiinflamatorio, de estabilización de la carotídea grave ni de origen cardioembólico.
placa, vasomotor y antitrombótico que poseen las La UO es una alternativa a la hospitalización siem-
estatinas. pre que se disponga de un protocolo de diagnóstico
2. Tratamiento antitrombótico/anticoagulante. Las rápido con exploraciones básicas ya referidas.4,9,33,34
opciones incluyen ácido acetilsalicílico (AAS) o la
combinación de este con dipiridamol o clopidogrel.
La doble agregación AAS con clopidogrel frente a Objetivos y enfoque
AAS sola ha demostrado disminuir el riesgo de ACV diagnóstico-terapéutico en la UO
tras AIT con un ligero aumento de la tasa de san-
grado (0,4% frente al 0,9%).26-33 Ticagrelor puede En la mayoría de pacientes ingresados por AIT,
ser una razonable alternativa a pacientes alérgicos tras un mínimo de 3 días de estancia hospitalaria, no
a la aspirina.34-37 El tratamiento anticoagulante se encontrará estenosis carotídea o enfermedad cardía-
está indicado en el AIT de origen cardioembólico. ca estructural clínicamente significativa que requiera
Puede realizarse inicialmente con una heparina de intervención. Por ello, las UO son una ubicación
bajo peso molecular a dosis terapéuticas. Al quinto idónea para que, con una protocolización establecida,
día se inicia acenocumarol a dosis de 2-4 mg/24 h el paciente se beneficie de una menor estancia, se
por vía oral en toma nocturna, realizando control minimice su riesgo cerebrovascular y el hospital
a las 48 horas (tras haber recibido 2 dosis), con se beneficie por una posible estancia no ocupada.
el objetivo de mantener un INR entre 2 y 3. Si el El manejo no hospitalario del AIT se ha mostrado
paciente presenta fibrilación auricular no valvular una alternativa coste-efectiva en pacientes selecciona-
pueden utilizarse alguno de los anticoagulantes dos.40,41 No existen unas normas claras y consensua-
directos como edoxabán (60 mg/24 h), apixabán das de abordaje del AIT en los centros hospitalarios.
(5 mg/12 h), rivaroxabán (20 mg/24 h) o daviga- En muchos casos se basa en la decisión del clínico,
trán (150 mg/12 h). Este último requiere al menos existiendo aún centros en que se ingresa a todos los
cinco días de tratamiento con una heparina de bajo pacientes con AIT. Se ha demostrado que el manejo
peso molecular para iniciarlo (v. más información en una UO42 frente al ingreso en hospital conlleva
en los capítulos 5 y 17). menor coste, menor estancia, menor saturación del
3. Terapias intervencionistas. La endarterectomía caro- servicio, con una reducción de los riesgos para el pa
tídea es superior al tratamiento médico en cuanto ciente y una mayor confortabilidad.43
a la reducción del riesgo de ictus en pacientes con Vaidyanathan et al.,44 utilizando un protocolo de
AIT o ictus no invalidantes y estenosis carotídea diagnóstico rápido en una UO, que incluía TC cere-
ipsilateral igual o superior al 70%, si la morbimor- bral, interconsulta neurológica, electrocardiograma,
talidad perioperatoria es inferior al 5,5%.38 Otra téc- ecografía doppler carotídea y test de laboratorio,
nica, la angioplastia transluminal percutánea (ATP), pudo dar el alta al 30,4% de los 418 pacientes del
se utiliza en aquellos pacientes para los que la endar estudio.
terectomía carotídea está contraindicada (por co Más recientemente, Jarhult et al.45 evaluaron a
morbilidad del paciente o alto riesgo quirúrgico), 130 pacientes por síntomas de AIT en el servicio de
cuando las lesiones no son accesibles como las de urgencias comparando un período previo sin pro-
la carótida interna cervical distal y es de elección para tocolo rápido con un período posterior aplicando
estenosis tras endarterectomía carotídea previa dicho protocolo con admisión en una UO. La tasa
o estenosis posterior a radioterapia.39 Vasodilatado de ingreso de pacientes hospitalizados disminuyó del
res como la pentoxifilina, agentes neuroprotectores 62 al 24% (p < 0,001), la estancia media en urgencias
como la citicolina o el piracetam, y el nimodipino no disminuyó en 1,2 horas (5,7 a 4,9 h, p = 0,027), y la
se recomiendan en la actualidad. Por otra parte, se ha estancia media hospitalaria total pasó de 29,4 a 23,1 h
demostrado el beneficio de las estatinas (atorvas- (p = 0,019). El accidente cerebrovascular a los 90 días
tatina a dosis de 80 mg/24 h) para disminuir la o el AIT recurrente entre las personas con diagnós-
recurrencia del ACV en pacientes con AIT.36 Por tico final de AIT fue del 3% para ambos períodos.
ello, no se debe suspender el tratamiento con esta- Por tanto, demostraron que la implementación de un
tinas en un paciente que ya lo venía recibiendo. protocolo de AIT reduce significativamente la estancia
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media del paciente tanto en el servicio de urgencias de manera que los estratifica en tres categorías de
como en el hospital, sin incremento del riesgo para riesgo: riesgo bajo (0-3), riesgo medio (4-5) y ries-
el paciente. Estos protocolos de AIT utilizados en las go alto (6-7). La escala ABCD3-I (v. tabla 8.1) es
UO pueden brindar atención segura y eficiente, hacer la misma escala ABCD2 a la que se le han añadido
regresar a los pacientes a sus hogares más rápidamen- tres ítems más: asignando 2 puntos para AIT doble
te y liberar la capacidad de camas del hospital para (un AIT anterior dentro de los 7 días del evento de
ingresar pacientes con mayores necesidades de hos- índice, además del episodio por el que es atendido
pitalización. Otros estudios confirman estos beneficios en el momento), 2 puntos para estenosis de la arteria
de las UO en el paciente con AIT.44-49 carótida interna ipsilateral del 50% o más, y 2 puntos
La UO es una alternativa a la hospitalización para para hiperintensidad aguda en la técnica de difusión
pacientes con AIT. Actualmente, la escala de puntua- por resonancia magnética (RM), resultando tres cate-
ción ABCD2 es una herramienta de estratificación de gorías: riesgo bajo (0-3), riesgo medio (4-7) y riesgo
riesgo validada que puede ayudar a identificar a los alto (8-13).50,51 Los pacientes con mayor riesgo (es
pacientes más apropiados para aplicar un protocolo en decir, un puntaje de 6 o 7 en la escala ABCD2 o de
la UO (tabla 8.1). La escala ABCD2 combina cinco 8-13 en la ABCD3-I) deben tratarse como pacientes
variables en una escala de un máximo de 7 puntos, hospitalizados, mientras que los pacientes de ries-
go medio y bajo son candidatos para la UO. Se ha
demostrado que este enfoque reduce el coste de la
Tabla 8.1. Escalas ABCD2 Y ABCD3-I de predicción evaluación y no ha mostrado peores resultados que
del riesgo de accidente cerebrovascular la atención hospitalaria estándar.52-54
Puntuación
Factores ABCD2 ABCD3-I
Edad ≥ 60 años 1 1
Presión arterial elevada • Paciente atendido en el servicio de urgencias que
PA > 140 o PAD > 90 mmHg 1 1 se considera ha presentado un AIT de más de 10 mi
Debilidad unilateral 2 2 nutos.
• Los síntomas neurológicos han remitido.
Deterioro del habla sin debilidad 1 1
unilateral • La exploración neurológica y la TC craneal es nor-
mal.
Duración
• Signos vitales estables, con SapO2 superior al 94%.
≥ 60 min 2 2 • Puntuación en la escala ABCD2 = 0-5 puntos o
10-50 min 1 1 ABCD3-I = 0-7 puntos.
< 10 min 0 0 • Sin sospecha de origen embólico por cardiopatía
estructural no conocida.
Diabetes 1 1
• La UO tiene acceso a pruebas de neuroimagen
AIT de repetición (AIT que motiva la N/A 2 dentro de las 24 horas siguientes.
consulta actual más al menos otro AIT
en los 7 días previos)
Estenosis
Arteria carótida interna homolateral N/A 2
≥ 50% de la luz arterial
• AIT con síntomas progresivos o antecedentes de
Hiperintensidad aguda de imágenes N/A 2 AIT de repetición (un episodio o más en el último
de RM ponderadas por difusión
mes).
Total puntuación • ACV establecido.
Clase de
ABCD2 ABCD3-I riesgo Lugar de tratamiento • AIT con causa ya evidenciada de ACV (infarto
0-3 0-3 Bajo Ambulatorio u observacióna isquémico, hemorragia, tumoración cerebral, mal-
formación arteriovenosa cerebral).
4-5 4-7 Medio Observacióna
• Pacientes con patología cardioembólica.
6-7 8-13 Alto Hospital • Puntuación en la escala ABCD2 = 6-7 puntos o
a Siempre que exista protocolo de diagnóstico rápido ante el AIT. ABCD3-I = 8-13 puntos.
AIT, accidente cerebrovascular isquémico transitorio; N/A, no aplicable;
PA, presión arterial; PAD, presión arterial diastólica; RM, resonancia magnética. • Estenosis carotídea mayor del 50% ya conocida.
Fuente: tomado de Edlow y Metz43 y Song et al.54 • Gestación.
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• Problemas sociales o comorbilidades que justifiquen Estrategia terapéutica en la UO

el ingreso.
Todos estos pacientes requieren ingreso directo en • Reposo en cama.
hospitalización. • Dieta absoluta durante las primeras 4 horas (mante-
niendo sueroterapia). Después puede iniciarse dieta
líquida si no ha habido reaparición de síntomas
Objetivos de la UO neurológicos.
• Monitorización electrocardiográfica solo si hay
Los objetivos son detectar causas potencialmente presencia de arritmia.
modificables de ACV como la fibrilación auricular, • Administración de tiamina (vitamina B1),
la estenosis carotídea, la disección extracraneal o la 100 mg/24 h por vía intramuscular u oral, si hay
existencia de trombos cardíacos. Para ello es necesario etilismo crónico o desnutrición.
poner en marcha un protocolo de diagnóstico rápi- • Tratamiento antiagregante: el AAS es el de elec-
do,33,40,42,47,48,55 que incluya lo siguiente: ción (300 mg/24 h por vía oral). Como alterna-
1. Pruebas de neuroimagen: aunque la TC craneal es tiva o mejor asociado con el anterior, clopidogrel
la técnica más realizada, la RM de difusión permite (75 mg/24 h por vía oral). Como alternativa en
diferenciar AIT de ACV isquémico. Además, una caso de alergia a salicilatos, puede utilizarse el
prueba negativa permite predecir un riesgo de ACV ticagrelor (180 mg como dosis inicial, seguido de
en la primera semana de menos del 1%. 90 mg/12 h por vía oral).
2. Monitorización electrocardiográfica mediante tele- • Tratamiento anticoagulante: ya referidas las indica-
metría. ciones y la estrategia a seguir (v. apartado «Atención
3. Ecocardiografía: detectar causas cardioembólicas inicial en urgencias y limitaciones»).
(aneurisma ventricular, trombos auriculares valvulo- • Estatinas: 80 mg/24 h por vía oral.
patías, endocarditis, fracción de eyección reducida, El tratamiento con antiagregantes plaquetarios es
y foramen oval permeable). básico en este proceso isquémico vascular transitorio
4. Imagen carotídea: ecografía doppler. Si se reali- para pacientes que no tienen un proceso cardioem-
za RM cerebral debería extenderse a los vasos bólico evidenciado: el AAS, la combinación con dipi-
del cuello, mejor que la ecografía doppler. Otra ridamol, el clopidogrel o la ticlopidina.
opción de no estar disponible esta última es la La anticoagulación estará indicada solo en pacientes
angio-TC.8,36 con proceso cardioembólico identificado. La anticoa-
5. Repetida valoración neurológica, cada 2 horas, por gulación en pacientes con fibrilación auricular reduce
personal entrenado en la evaluación de la escala la incidencia anual de ACV en un 61%.
NIHSS. En cuanto al tratamiento quirúrgico, la endarterec-
6. Interconsulta neurológica si se precisa. tomía carotídea ha sido el procedimiento de elección
7. Valoración de factores de riesgo (perfil lipídico, para pacientes con estenosis superior al 50%.57 Pos-
determinación de HgA1c). teriormente, se han añadido otras técnicas como la
Este tipo de protocolos ha demostrado reducir el angioplastia carotídea y la colocación de stent.
riesgo de ACV recurrente hasta en un 80%.55,56
Estrategia diagnóstica en la UO • Control de glucemia cada 4 horas. Objetivo: 140-
180 mg/dL.
La admisión de un paciente en la UO exige la exis- • Control de la presión arterial cada 4 horas. Se debe
tencia de un protocolo de diagnóstico rápido que evitar la hipotensión arterial.
mínimamente incluya una TC craneal, una ecografía • Valorar escala del coma de Glasgow, pupilas, y
doppler de troncos carotídeos y la interconsulta al signos de focalidad neurológica.
neurólogo además de valoración de los factores de
riesgo cardiovasculares del paciente. La admisión
en una UO sin la realización de estas pruebas com-
Decisión de ingreso
plementarias no aporta ningún beneficio al paciente o alta a domicilio
y no es una medida coste-efectiva.
Si hay estenosis carotídea mayor del 50% debe ser
evaluado por el servicio de cirugía cardiovascular para Pacientes que completan las 24 horas de observación
endarterectomía carotídea urgente. sin síntomas recurrentes, con una evaluación diagnós-
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tica negativa y tras interconsulta con neurólogo para 86% son ingresados en el hospital,63 fundamental-
facilitar seguimiento en consulta, pueden ser dados de mente en pacientes mayores de 60 años, a pesar de
alta, tras iniciar tratamiento antiagregante plaquetario no haber evidencia de que la hospitalización ofrezca
o anticoagulante y de los factores de riesgo detectados. mejores resultados, y un 60% no reciben tratamiento
específico durante la hospitalización.64 El concepto de
Criterios de ingreso hospitalario presíncope indica la existencia de síntomas y signos que
Requieren ingreso aquellos pacientes con: ocurren antes de la pérdida de conciencia pero sin lle-
• Síntomas repetidos de AIT. gar a ocurrir esta. Y debe considerarse a efecto pronós-
• Evidencia de isquemia aguda en las pruebas de tico y de protocolo diagnóstico como un síncope.65,66
imagen. En la reciente guía de la European Society of Car-
• Confirmación de proceso cardioembólico que preci- diology60 se clasifica al síncope en los siguientes tres
sa anticoagulación (este criterio puede ser si obviado tipos: síncope reflejo, síncope debido a hipotensión
si indicación de anticoagulantes orales directos). ortostática y síncope cardíaco. En la tabla 8.2 se refle-
• Evidencia de estenosis carotídea (igual o superior al jan los distintos subtipos de síncope.
50% del vaso sanguíneo que explique los síntomas
presentados) que requiera revascularización urgente Atención inicial
o recomendación del neurólogo. en urgencias y limitaciones
Recomendaciones al alta El síncope es causado por una amplia variedad de pro-
cesos (v. tabla 8.2). Del 6 al 30% de síncopes son de
Hay que educar al paciente sobre factores de riesgo causa cardíaca. Sólo en el 1,4% de los pacientes con sín-
modificables como los siguientes: cope que acuden a un servicio de urgencias de hospital
• Control de la presión arterial: disminución de peso, (SUH) la causa es un tromboembolismo pulmonar.67,68
ejercicio físico diario, dieta baja en sal, tratamiento El papel del médico de urgencias ante un episodio
farmacológico si procede: considerar ante TA supe- transitorio de pérdida de conciencia es plantearse en
rior a 140/90 mmHg con diurético o diurético primer lugar si es un síncope realmente o bien algún
más inhibidores de la enzima convertidora de la proceso que pueda simularlo,69 como: crisis convulsivas
angiotensina (IECA). generalizadas, hiperventilación, accidente cerebrovas-
• Control de las alteraciones lipídicas, hábitos de vida cular agudo y AIT, hipoglucemia, golpe de calor, hipo-
y dieta frente alteraciones del perfil lipídico, abs- xemia, hiperventilación y ciertas intoxicaciones (p. ej.,
tención del hábito tabáquico. Se recomienda iniciar por monóxido de carbono, salicilatos, opiáceos, insulina
estatinas en pacientes con AIT con LDL igual o y antidiabéticos orales, inhibidores de la colinesterasa,
superior a 100 mg/dL con el objetivo de alcanzar antidepresivos y vasodilatadores). Por otra parte, el
una reducción del 50% o por debajo de 70 mg/dL. síncope puede manifestarse de forma atípica simulando
• Control de la diabetes. otros procesos, lo que se denomina efecto camaleónico.
• Medidas de supresión del tabaco. Los ejemplos más caraterísticos son el síncope convul-
• Ejercicio físico: 30 minutos diarios de ejercicio sivo, la migraña basilar, el síndrome del robo de la sub-
físico moderado. clavia70,71 o la hemorragia subaracnoidea (HSA).
• Control de peso. En segundo lugar, el médico de urgencias debe
indentificar el tipo de síncope y sus posibles causas

(tabla 8.3).72-78
Síncope La valoración en urgencias incluye además de una
El síncope se define como una pérdida súbita y tran- anamnesis y exploración física, la realización de un
sitoria de la conciencia, acompañada de pérdida del electrocardiograma. Aquellos con evidencia de una
tono postural, con recuperación espontánea y completa causa de riesgo vital (origen cardíaco fundamental-
en un tiempo breve (algunos segundos o minutos), a mente) deben ser ingresados para estudio y tratamien-
consecuencia de una brusca e igualmente transitoria dis- to definitivo, por su elevado riesgo de muerte. Por
minución de la perfusión cerebral.58,59 Su inicio rápido, otro lado, los que presentan un síncope no cardíaco
su corta duración y la recuperación completa espontá- tienen un bajo riesgo y pueden manejarse de forma
nea son las características esenciales del síncope.60 ambulatoria. Por ello, discernir en la atención de
El síncope es un motivo de consulta relativamente urgencias ambos tipos de síncope es el objetivo fun-
frecuente. Supone del 1 al 3% de las visitas a urgencias damental del médico de urgencias. Entre un 25-40%
y hasta un 6% de ingresos hospitalarios.61-63 Hasta un de pacientes que consultan por haber presentado un
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cuadro sincopal suelen ser ingresados para realizar esta 3. Síncope ni de bajo ni de alto riesgo, que no debe ser
valoración, ya que la valoración inicial en urgencias dado de alta desde el servicio de urgencias.
solo detecta a la mitad de pacientes con una causa Previamente, la estratificación se hacía en tres nive-
ominosa de síncope.4 les: bajo, intermedio y alto.
Aunque clásicamente el médico de urgencias se Los factores predictivos más potentes y que marcan
deja llevar por su juicio clínico a la hora de valorar el riesgo de arritmia grave o muerte en estos pacientes
el riesgo que tiene el episodio sincopal y su posible durante el año siguiente a la presentación del sín-
causa, se debe utilizar alguna escala de valoración del cope son: edad mayor de 45 años, antecedentes de
riesgo. 60 En la actualidad, el síncope se estratifica en arritmia ventricular, historia de insuficiencia cardíaca
los siguientes tres niveles de riesgo60 (cuadro 8.2): y presencia de alteraciones electrocardiográficas. Así,
1. Síncope de bajo riesgo, que puede ser remitido a su ante la ausencia de todos los factores anteriores, el ries-
domicilio. go está en torno al 4% (riesgo bajo), mientras que la
2. Síncope de alto riesgo, candidatos a estudio diagnós- presencia de tres o cuatro de estos factores confiere un
tico rápido. riesgo del 58% (riesgo elevado). En el primer caso, los
Tabla 8.2. Tipos y subtipos de síncope

Circunstancias
Tipo Subtipos Causas desencadenantes
Síncope Síncope vasovagal Síncope vasovagal ortostático En bipedestación o sedestación
reflejo (menos frecuente) mantenidas
Síncope emocional Dolor (somático o visceral), miedo,
fobia a la sangre, instrumentación
Síncope situacional Síncope miccional Micción tras retención prolongada
Estímulo gastrointestinal Náuseas, vómitos, defecación
Tos, estornudo Tos, estornudo
Postejercicio Ejercicio
Otros (risa, tocar instrumentos de viento) Risa a carcajadas, soplar
instrumentos musicales de viento
Síndrome del seno Hipersensiblidad del seno carotídeo Estimulación del seno carotídeo:
carotídeo afeitado, masaje, cuellos de
prendas de vestir u objetos de
adorno muy ajustados, etc.
Formas no clásicas – –
(sin pródromos y/o
sin desencadenantes
aparentes y/o
presentación atípica)
Síncope Fármacos que inducen Vasodilatadores Antecedentes de toma de estos
debido a hipotensión ortostática fármacos
Diuréticos
hipotensión
ortostática Fenotiacinas
Antidepresivos
Por depleción de volumen Hemorragia En ocasiones desencadenados
por cambios ortostáticos unidos
Diarrea, vómitos
a la pérdida de volumen
Fallo autonómico primario Enfermedad de Parkinson –
(hipotensión ortostática
Demencia con cuerpo de Lewy
neurogénica)
Fallo autonómico Diabetes, lesiones de la médula espinal, amiloidosis, –
secundario (hipotensión neuropatía autonómica autoinmune o paraneoplásica,
ortostática neurogénica) inuficiencia renal
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Tabla 8.2. Tipos y subtipos de síncope (cont.)
Circunstancias
Tipo Subtipos Causas desencadenantes
Síncope Por arritmias Bradiarritmias Enfermedad del nódulo sinusal –
cardíaco (incluyendo el síndrome
bradicardia/taquicardia)
Enfermedad del sistema de
conducción AV (bloqueos AV)
Taquiarritmias Supraventriculares
Ventriculares
Cardiopatía estructural Valvular Estenosis aórtica –
Disfunción de prótesis valvulares
Miocardio Miocardiopatía hipertrófica
obstructiva
Infarto agudo de miocardio/
isquemia
Anomalías congénitas de las
arterias coronarias
Masas cardiacas Mixoma auricular
Otros tumores cardiacos
Pericardio Taponamiento pericárdico
Pericarditis constrictiva
Pulmonar y grandes Tromboembolia pulmonar –
vasos
Hipertensión pulmonar
Disección aórtica aguda
AV, auriculoventricular.
pacientes pueden ser manejados ambulatoriamente, díaca, de disnea, de hematocrito inferior al 30% y de
mientras que en el segundo requieren hospitalización. hipotensión arterial tiene una sensibilidad diagnóstica
Aquellos pacientes que presenten uno o dos factores que oscila entre el 74 y el 96%, según los diversos estu-
de los referidos tendrían un riesgo intermedio y debe- dios, de riesgo inminente en los siguientes 7 días.81-87
rían ser controlados en una UO.68,69 Tanto la escala de síncope de San Francisco, como
Otros factores asociados con alto riesgo son: edad la escala del grupo OESIL (Osservatorio Epidemiolo-
mayor de 65 años, sexo masculino, antecedentes de gico della Sincope nel Lazio) se han mostrado útiles en
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la práctica clínica.88,89
cardiopatía estructural, presencia de traumatismo, Los criterios ROSE (Risk stratification Of Syncope
y ausencia de síntomas prodrómicos.79 in the Emergency Department)34 estiman el riesgo de

A pesar de haberse realizado numerosos estudios eventos adversos fatales a los 30 días, basándose en la
buscando factores predictivos de eventos adversos y presencia de un nivel sérico elevado de péptido natriu-
que caracterizaran al síncope según su riesgo, no existe rético B (BNP), test de sangre oculta positivo, anemia,
ninguna escala de puntuación suficientemente precisa baja saturación de oxígeno arterial y presencia en el ECG
como para depositar únicamente en ella la decisión de de ondas Q.90 Estos criterios tienen una sensibilidad
valorar con seguridad y precisión el riesgo del paciente diagnóstica de 87% y un valor predictivo negativo del
con síncope. Algunas han sido validadas externamen- 98,5% para estratificar el riesgo del síncope. De dichos
te, pero no han mejorado al juicio clínico,80 por lo criterios, el más potente predictor de evento fatal es la
que no pueden ser utilizadas como único medio para presencia de un nivel sérico de BNP ≥ 300 pg/mL,
valorar el riesgo. estando presente en el 89% de pacientes que murieron
La escala de riesgo más utilizada es la escala de en los siguientes 30 días de presentar el cuadro sincopal.
síncope de San Francisco. La ausencia de alteraciones El EGSYS 2 (Evaluation of Guidelines in Syncope
electrocardiográficas, de historia de insuficiencia car- Study 2)91-94 siguió de forma prospectiva, al mes y
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Tabla 8.3. Clasificación de las causas de episodios de pérdida transitoria de conciencia no traumáticas
y datos que sugieren el diagnóstico inicial
Causas Subtipos Datos que sugieren el diagnóstico
Síncope Síncope reflejo Síncopes de repetición en pacientes < 40 años y en pacientes
sin enfermedad cardíaca
Existencia de circunstancias desencadenantes (dolor, olor,
sonidos o visión desagradables; bipedestación o sedestación
prolongadas en sitios calurosos o saturados; durante o después
de comidas; al rotar el cuello o presionar el seno carotídeo)
Pródromos: palidez, sudoración, náuseas/vómitos
Puede producirse durante la comida
Hipotensión ortostática Se produce en bipedestación
Presencia de parkinsonismo o de neuropatía autonómica de
cualquier origen
Tras bipedestación prolongada
Tras el ejercicio
Puede producirse tras la comida (hipotensión posprandial)
Relación temporal con inicio o aumento de dosis de diréticos,
vasodilatadores u otros fármacos causantes de hipotensión
arterial
Síncope de causa cardíaca Se produce durante el decúbito supino o durante el ejercicio
físico
Historia familiar de muerte súbita inexplicada a edad joven
Inicio súbito de palpitaciones antes de la pérdida de conciencia
Sin síntomas prodrómicos autonómicos (palidez, sudoración,
náuseas/vómitos)
Presencia de cardiopatía, coronariopatía o portador de
dispositivo antiarrítmico (marcapasos, DAI, etc.)
Presencia de alteraciones electrocardiográficas:
– Bloqueo AV
– Bradicardia sinusal o fibrilación auricular con frecuencia
ventricular lenta (40-50 lpm)
– Brugada tipo 1
– Espacio QT prolongado o acortado
– Alteraciones de síndrome de Wolf-Parkinson-White
Crisis epilépticas Tónicas Antecedentes de epilepsia, ayuno, olvido de medicación,
generalizadas alcohol, estímulos lumínicos, etc.
Clónicas
Tónico-clónicas
Atónicas
Psicogénica Pseudosíncope psicogénico Antecedentes psiquiátricos frecuentes (no siempre)
Crisis convulsivas no epilépticas psicogénicas
Causas infrecuentes Síndrome del robo de la subclavia Ejercicios bruscos o mantenidos del miembro superior previos
Accidente isquémico transitorio vertebrobasilar Factores de riesgo cardiovascular: edad, sexo, hipertensión
arterial, tabaquismo, obesidad, diabetes, hipercolesterolemia
Hemorragia subaracnoidea Cefalea brusca e intensa en ocasiones desencadenada por
esfuerzo de tos, coito, inclinaciones bruscas de la cabeza
Espasmos del sollozo Niños entre 6 meses y 6 años, precedido de enfado del niño,
facies cianótica, respiración contenida
AV, auriculoventricular; DAI, dispositivo cardíaco implantable.
Fuente: tomado de Brignole et al.60
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Cuadro 8.2
Criterios considerados para la estratificación del riesgo en el paciente

con síncope de causa desconocida
Síncope de bajo riesgo • Inicio con palpitaciones, dolor torácico, dis-
• Sin antecedentes de enfermedad cardíaca nea, dolor abdominal o cefalea.
estructural. • Síncope durante el ejercicio o en decúbito
• Episodios previos (durante años) de sínco- supino.
pe recurrente de bajo riesgo con las mismas • Ausencia de síntomas prodrómicos o pró-
características que el episodio actual. dromo corto (< 10 s), o historia familiar de
• Cursa con síntomas compatibles con síncope muerte súbita cardíaca o síncope en sedesta-
reflejo (sensación de mareo, de calor, sudora- ción (si se asocian a pacientes con cardiopatía
ción, náuseas/vómitos). estructural o alteraciones en el ECG).
• Después de experimentar inesperado dolor, • Presencia de alguno de los siguientes hallazgos
olor, sonidos o visión desagradables. en la exploración física en urgencias:
• Después de bipedestación prolongada o per- – PAS < 90 mmHg inexplicada.
manencia en sitios saturados y/o calurosos. – Evidencia de hemorragia gastrointestinal.
• Ocurre durante comida o es posprandial. – Bradicardia (< 40 lpm) persistente en pa
• Desencadenado por tos, micción o defecación. ciente despierto en ausencia de entrena-
• Ocurre al volver a bipedestación desde decú- miento físico.
bito supino o sedestación. – Soplo sistólico no diagnosticado.
• Desencadenado por rotación de cabeza o pre- • Presencia en el ECG de algunos de los crite-
sión del seno carotídeo (por afeitado, collares rios de alto riesgo (cuadro 8.3).
pesados, tumor de la zona). La presencia de cualquier criterio de alto riesgo exi-
• Con exploración cardiovascular normal. ge estudio inmediato en UO o ingreso en hospital.
• Con ECG normal. Síncope ni de bajo ni de alto riesgo
El paciente puede ser dado de alta directamente No cumple criterios de bajo ni de alto riesgo.
desde el servicio de urgencias.
El paciente precisa admisión en la UO o ingreso
Síncope de alto riesgo en hospital.
• Antecedentes de cardiopatía estructural o ECG, electrocardiograma; PAS, presión arterial sistólica.
coronaria (insuficiencia cardíaca, baja fracción Fuente: tomado de Smars et al.,77 Shen et al.87,108 y
de eyección o infarto de miocardio previo). Shen y Sheldon.119
a los 2 años, a 380 pacientes que presentaron síncope. los factores de riesgo eran diferentes. Así, la mayor
La tasa de mortalidad fue del 3% al mes y del 9% a los mortalidad se obtuvo a las pocas horas de la consulta,
2 años. Los pacientes con edad avanzada, presencia de determinada por la presencia de alteraciones ECG pre-
cardiopatía estructural y/o un ECG anormal fueron sentes en el momento de la visita a urgencias (Odds
los de mayor riesgo.94,95 Otros factores que indicarían ratio [OR] = 6,9; intervalo de confianza del 95%
el ingreso hospitalario fueron antecedentes de arrrit- [IC95%] = 3,1-15,1), la concomitancia de trauma
mia ventricular, biomarcadores cardíacos positivos, (OR = 2,9; IC95% = 1,4-5,9), la ausencia de síntomas
baja fracción de eyección, hallazgos neurológicos precediendo al síncope (OR = 2,4; IC95% = 1,2-4,8)
anormales y la pérdida prolongada de conciencia (más y el género masculino (OR = 2,2; IC95% = 1,0-4,5).
de 15 minutos). En cambio, la edad superior a 65 años y la presencia
Las escalas de estratificación (tabla 8.4) no mejoran de comorbilidades como neoplasia, enfermedad cere-
al juicio clínico en la toma de decisiones para prevenir brovascular, cardiopatía estructural y arritmias ven-
eventos a corto plazo, por lo que no deberían ser uti- triculares se asociaron a la mortalidad a largo plazo.
lizadas como único medio para la toma de decisiones Numeroso et al.,98 en pacientes con síncope indife
en el paciente con síncope.60,96,97 renciado, obtuvo como principal resultado del estudio
Constantino et al., 62,96 en el análisis de 676 una tasa extremadamente baja de eventos adversos
pacientes a corto (10 días siguientes a la consulta a corto plazo en pacientes sincopales con riesgo
en urgencias) y largo plazo (1 año), observaron que intermedio. Por lo tanto, estos pacientes podrían
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Tabla 8.4. Algunas escalas de estratificación del riesgo utilizadas en el paciente con síncope
Escala Parámetros utilizados Interpretación
San 1. Historia de insuficiencia cardíaca congestiva Riesgo elevado ante la presencia
Francisco 2. Hematocrito < 30% de cualquiera de los 5 factores
Syncope 3. ECG anormal
Sensibilidad = 96%
Rule 4. Disnea
5. PAS < 90 mmHg Especificidad = 62%
ROSE Rule 1. BNP ≥ 300 pg/mL El paciente debe ser ingresado
2. Examen rectal con test de sangre oculta positivo o melenas ante la presencia de cualquiera
3. Anemia (hemoglobina ≤ 9 g/dL) de los 6 factores
4. Dolor torácico con síncope Sensibilidad = 87%
5. ECG con presencia de ondas Q
6. SaO2 ≤ 94% (aire ambiente) Valor predictivo negativo = 98%
OESIL score 1. Edad > 65 años Se asigna 1 punto por cada
2. Antecedentes de enfermedad cardiovascular factor. Una puntuación total
3. Síncope sin pródromos ≥ 2 puntos indica síncope con
4. ECG anormal riesgo elevado
EGSYS score 1. Palpitaciones precediendo al síncope 4 puntos < 3 puntos: síncope de bajo
2. Cardiopatía o ECG anormal, o ambos 3 puntos riesgo (ambulatorio)
3. Síncope durante el esfuerzo 3 puntos ≥ 3 puntos: síncope de alto
4. Síncope mientras está en decúbito supino 2 puntos riesgo (hospitalización)
5. Factores precipitantes, predisponentes o ambosa −1 punto
6. Pródromos autonómicosb −1 punto
Canadian Evaluación clínica La puntuación total puede ser
Syncope 1. Predisposición a síntomas vasovagales (provocados por estancia en −1 punto de −2 a 11 puntos:
Risk Rule sitio caluroso y saturado, o estar de pie de forma prolongada, miedo, ≤ −2 puntos: riesgo muy bajo
emoción o dolor) (< 1% de eventos adversos a
2. Historia de enfermedad cardíaca (enfermedad coronaria o valvular, 1 punto los 30 días)
cardiomiopatía, insuficiencia cardíaca congestiva, o ritmo no sinusal
en el ECG actual o historia documentada de arritmias auriculares o −1 a 0 puntos: riesgo bajo
ventriculares, o implantación de dispositivo antiarrítmico) (1,2-1,9%)
3. Cualquier lectura de PAS < 90 mmHg o > 180 mmHg en el servicio 2 puntos 1 a 3 puntos: riesgo medio
de urgencias (triaje) (3,1-8,1%)
Exploraciones 4-5 puntos: riesgo alto
Nivel de troponina sérica elevado (> 99% percentil de la población 2 puntos (12,9-19,7%)
normal) ≥ 6 puntos: riesgo muy alto
Eje del complejo QRS (< −30° o > 100°) 1 punto (> 28%)
QRS de duración > 130 ms 1 punto El paciente tiene síncope
Espacio QTc > 480 ms 2 puntos vasovagal si la puntuación total
Juicio diagnóstico emitido en el servicio de urgencias es ≥ −2 puntos
Síncope vasovagal −2 puntos
Síncope cardíaco 2 puntos
Calgary 1. ¿Tiene antecedentes de al menos alguna de las siguientes patologías: −5 puntos
Score bloqueo fascicular o bifascicular, asistolia, taquicardia supraventricular
o diabetes mellitus?
2. Si hubo testigos durante el desmayo, ¿vieron si se puso azul (cianótico)? −4 puntos
3. ¿Los episodios de síncope comenzaron a los 35 años o después de esta −3 puntos
edad?
4. ¿Recuerda algo mientras estaba inconsciente? −2 puntos
5. ¿Tiene mareos o desmayos cuando está sentado o de pie durante un 1 punto
tiempo prolongado?
6. ¿Tiene sudoración o siente calor antes del desayuno? 2 puntos
7. ¿Tiene mareos o desmayos con el dolor o entornos médicos? 3 puntos
a Sitio
caluroso/ortostatismo prolongado/miedo-dolor-emoción.
b Náuseas y vómitos.
EGSYS, Evaluation of Guidelines in Syncope Study; OESIL, Osservatorio Epidemiologico sulla Sincope nel Lazio;89 ROSE, Risk Stratification Of Syncope in the
Emergency department.
Fuente: elaborada con datos de Del Rosso et al.91,92 y Romme et al.110
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Cuadro 8.3
Criterios electrocardiográficos de alto riesgo en el paciente con síncope60

Criterios mayores Criterios menores
• Alteraciones compatibles con isquemia aguda. (Considerados de alto riesgo si acontecen en
• Bloqueo AV de segundo grado Mobitz II o paciente con episodio sincopal sugestivo de sín-
de tercer grado. cope arritmogénico.)
• Fibrilación auricular lenta (< 40 lpm). • Bloqueo AV de primer grado con intervalo PR
• Bradicardia sinusal persistente (< 40 lpm) o marcadamente prolongado y bloqueo AV de
bloqueo sinoauricular de repetición o pausas segundo grado tipo Mobitz I.
sinusales > 3 s en paciente despierto y en • Bradicardia sinusal o fibrilación auricular lenta
ausencia de entrenamiento físico. leves (40-50 lpm) asintomáticas.
• Bloqueo de rama izquierda, alteración de la con- • Taquicardia supracentricular o fibrilación
ducción intraventricular u ondas Q compatibles auricular.
con enfermedad coronaria o miocardiopatía. • Complejos QRS de preexcitación.
• Taquicardia ventricular sostenida o no sos- • Espacio QTc corto (≤ 0,43 s).
tenida. • Patrones atípicos de Brugada.
• Disfunción de dispositivo cardíaco implantable • Ondas T negativas en derivaciones precordia-
(marcapasos o DAI). les derechas (V1 a V3), ondas épsilon suges-
• Patrón de síndrome de Brugada tipo 1. tivas de miocardiopatía arritmogénica ven-
• Elevación del segmento ST con patrón de tricular derecha.
Brugada tipo 1.
• Espacio QTc > 0,46 s en repetidos ECG de AV, auriculoventricular; DAI, desfibrilador automático
12 derivaciones (síndrome de QT largo). implantable.
ser dados de alta de manera segura y efectiva después • Electrocardiograma de 12 derivaciones. Un trazado
de una cuidadosa evaluación primaria, lo que garantiza normal raramente se asocia a cardiopatía estructu-
un mejor manejo de los pacientes sincopales en el ral,58 por lo que en presencia de normalidad elec-
servicio de urgencias en términos de reducción de hos- trocardiográfica y de la exploración física no sería
pitalizaciones inapropiadas de pacientes con síncope, necesaria la realización de ecocardiografía.
así como del coste. Se necesita un estudio de inter- • Radiografía de tórax solo si se observan alteracio-
vención prospectivo para validar dichos resultados. nes en la exploración física o hay constatación de
En la estratificación pronóstica de los pacientes con hipoxemia mediante pulsioximetría.97
síncope, los factores como las enfermedades cardio • Datos de laboratorio: solo si están indicados por
vasculares estables u otras enfermedades concomitantes los hallazgos de la historia clínica y la exploración
y la edad avanzada, que a menudo caracterizan a los física. La incidencia de alteraciones en pacientes con
pacientes sincopales con riesgo intermedio, no deben síncope es baja (2-3%).99,100 O bien si utilizamos
conducir per se a la hospitalización porque no están una escala de estratificación de riesgo que requiera
necesariamente relacionados con posteriores eventos hematocrito (escala de San Francisco) 101-105 o
graves. Por otra parte, los médicos de urgencias deben hemoglobina y BNP (escala ROSE).106 El pépti-
identificar rápidamente a los pacientes con alto riesgo do natriurético auricular (ANP) es una hormona
de presentar un síncope cardiogénico para que sean sintetizada y secretada fundamentalmente por los
hospitalizados para una evaluación exhaustiva, debido miocitos auriculares. La medición de la región
a la alta incidencia de eventos adversos graves a corto media del propéptido natriurético auricular
plazo (v. cuadro 8.3). (MR-pro-ANP), parece ser útil en la detección de
Las exploraciones complementarias no deben ser síncope de causa cardíaco107 y podría implementar-
utilizadas de forma sistemática, sino orientadas por se en el futuro en el manejo del síncope.107
los hallazgos clínicos.4,60 La valoración en urgencias • Test de embarazo si la paciente es una mujer en
debe incluir el siguiente examen de datos: edad fértil.
• Glucemia capilar. Los pacientes considerados de bajo riesgo, y en
• Cambios de las constantes vitales con ortostatismo. los que ni el ingreso ni la admisión en la UO tienen
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beneficios son aquellos que cumplen todos los Cuadro 8.4

siguientes criterios: edad menor de 50 años, claro
síncope vasovagal, sin antecedentes de enfermedad Criterios de admisión en una
cardiovascular, electrocardiograma normal y explora- unidad de observación de
ción cardiovascular y neurológica normales.90,96,108,109 urgencias o en una unidad de
Los pacientes con un síncope único de bajo riesgo, síncope frente a hospitalización
de características inespecíficas o de origen vasovagal, directa para el síncope de alto
sin antecedentes relevantes y sin hallazgos patológicos riesgo60
en la exploración física y en las exploraciones com- Manejo inicial en UO de urgencias/
plementarias realizadas (electrocardiograma y glu- unidad de síncope
cemia), pueden ser remitidos a su domicilio desde Criterios de alto riesgo y:
urgencias.110,111
• Enfermedad cardíaca estructural conocida,
Aproximadamente el 50% de los pacientes que estable.
consultan al servicio de urgencias por síncope son
• Enfermedad crónica grave.
ingresados en el hospital, aunque la tasa oscila entre
• Síncope durante el ejercicio.
el 12-86%.60 El estudio SEEDS (Syncope Evalua-
tion in the Emergency Department), realizado por • Síncope en decúbito supino o sedestación.
Shen et al.,87,108 prospectivo, aleatorizado y unicén- • Síncope sin pródromos.
trico, demostró la utilidad de una unidad de síncope • Palpitaciones en el momento del síncope.
(UO dedicadas) en 103 pacientes con síncope de • Bradicardia sinusal o bloqueo sinusal inade-
origen desconocido y riesgo intermedio frente a la cuado.
atención estándar (el médico de urgencias decidía • Malfunción de dispositivo implantado o
si alta a domicilio o ingresaba en el hospital). Hubo intervevención inapropiada sobre el mismo.
una significativa mayor precisión diagnóstica y menor • Complejos QRS de preexcitación.
tasa de hospitalización en el primer grupo, siendo el • Fibrilación auricular paroxística o taquicar-
diagnóstico final y la mortalidad similares en ambos dia supraventricular paroxística.
grupos. • ECG sugestivo de enfermedades arritmogé-
nicas hereditarias.
• ECG sugestivo de miocardiopatía ventricu-
Criterios de admisión a la UO lar derecha arritmogénica.
Manejo ingresado en hospital
• Estabilidad hemodinámica.
Criterios de alto riesgo y:
• Paciente sin déficit neurológico agudo establecido.
• Cualquier enfermedad potencialmente gra-
• Posibilidad de una causa orgánica del síncope.
ve que requierea ingreso hospitalario.
• Bradicardia sinusal inferior a 40 lpm mantenida, sin
• Lesión traumática causada por síncope y que
causa evidente.
justifique ingreso.
• Síncope con riesgo intermedio de enfermedad
potencialmente vital o evento adverso grave. • Necesidad de evaluación y tratamiento
urgente mediante procedimientos no dis-
• Duda diagnóstica acerca de si se trata de un sínco-
ponibles en la UO (ecocardiografía, estudio
pe u otro proceso como crisis epiléptica, vértigo,
electrofisiológico, corrección de malfuncio-
intoxicación aguda, entre otros. namiento de marcapasos, etc.).
• Síncope por causa tratable en menos de 24 horas
• Necesidad del tratamiento de la causa del
(anemia en rango de transfusión o subsidiaria de
síncope, no posible en la UO.
ferroterapia intravenosa, trastorno de conducción
por fármaco antiarrítmico como digoxina, dilitia-
zem, bloqueadores β, etc.).
• Sin evidencia de enfermedad cardíaca (valvulopatía, Criterios de exclusión de la UO
insuficiencia cardíaca grave) que justifique el síncope.
En el cuadro 8.4 se exponen los criterios de admi- • Episodio claramente vasovagal (candidato para alta
sión en una UO o unidad de síncope en determinados a domicilio).
pacientes con síncope de alto riesgo. Esto exige a la • Causa claramente identificada de síncope durante
UO que cuente con un protocolo de diagnóstico la evaluación inicial y que no necesite más estudio
rápido para este tipo de pacientes. o tratamiento.
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• Causa claramente identificada y que precise ingreso ingresados o bien admitidos para observación en una
hospitalario, como por ejemplo las siguientes: UO, es consensuar qué factores de riesgo se van a
– Arritmia ventricular, o antecedentes de este tipo utilizar para estratificar el riesgo, o mejor utilizar una
de arritmia grave. escala ya validada. Ello evitará la frecuente variabilidad
– Bloqueo AV de segundo grado tipo II o bloqueo clínica existente respecto a dicha decisión.
AV completo. Durante el período de observación la exploración
– Síndrome de Brugada. física repetida, la valoración de los signos y cons-
– Síndrome coronario agudo o evidencia de isque- tantes vitales, la telemetría continuada (al menos
mia, lesión o necrosis miocárdica en el electro- durante 12 horas), la determinación de biomarca-
cardiograma. dores miocárdicos ante la sospecha de enfermedad
– Prolongación del espacio QTc (superior a 0,50 s). coronaria, de ecocardiografía bidimensional, y la
– Insuficiencia cardíaca no conocida o conocida interconsulta, cuando estén indicados, son los ins-
con fracción de eyección ventricular por debajo trumentos diagnósticos a considerar para poder
del 30%. tomar finalmente de una forma segura la decisión
– ACV, HSA, coma. de remitir al paciente a su domicilio o ser ingresa
– Shock de causa indeterminada. do en el hospital ante hallazgos positivos que así lo
– Trauma grave concomitante. recomienden. Si no se dispone de un protocolo
• Historia de disnea o hipoxemia (SapO2 inferior al rápido que permita el acceso a pruebas como la eco
90%). cardiografía, de estar indicada, la UO no se ha
• Signos de inestabilidad hemodinámica o respiratoria mostrado efectiva.113
(PAS inferior a 100 mmHg, SapO2 inferior al 94%, En un metaanálisis para analizar el papel de la UO
frecuencia respiratoria superior a 20 rpm). en el manejo de pacientes con síncope, a cargo de
• Pérdida de conciencia durante más de 10 minutos. Numeroso et al.,98,114 los 458 pacientes de los seis
• Alteraciones de datos de laboratorio: nivel de hema- estudios incluidos tuvieron una estancia media en la
tocrito inferior al 30%, BNP o NT-proBNP elevado, UO de 28,2 horas, se llegó a un diagnóstico etioló-
y positividad de biomarcadores miocárdicos. gico en el 67,3% con una tasa de ingreso en hospital
• Sospecha elevada de arritmia con inestabilidad de 18,5%, y una baja incidencia de eventos adversos
hemodinámica. en los siguientes 30 días (2,8%).
• Evidencia de hemorragia digestiva clínicamente
significativa (exteriorización hemorrágica: melenas,
hematoquecia, hematemesis; caída de hematocrito, Estrategia diagnóstica en la UO
etc.).
• Hallazgos de signos neurológicos focales nuevos o • Monitorización continua mediante telemetría: su
alteración persistente del nivel de conciencia. objetivo es detectar arritmias como causa del sín-
• Imposibilidad de alta a domicilio en 24 horas por cope. No está indicada de forma sistemática. Solo
circunstancias sociales. cuando existe una alta sospecha de arritmias, ante
síncope recurrente y siempre que haya alteracio
nes en el ECG de 12 derivaciones realizado.64,89
Objetivos y enfoque • Realización de nuevo ECG de 12 derivaciones.
diagnóstico-terapéutico en la UO • Valoración de pruebas diagnósticas solicitadas

desde urgencias. Hemoglobina y hematocrito seria-
Las UO se han mostrado coste-efectivas en el manejo dos si se sospecha hemorragia digestiva. Troponina,
del paciente con síncope de riesgo intermedio.112 Sin BNP o NT-proBNP, si se sospecha cardiopatía.
la existencia de una UO hasta un tercio de los pacientes • La radiografía de tórax debe realizarse en función
que ingresan para estudio tienen un síncope de bajo de la sospecha diagnóstica. Wong et al.97 reportaron
riesgo. El manejo adecuado en la UO reduce hospitali- alteraciones radiológicas solo en 4,6% de pacientes
zaciones innecesarias y mejora la sensibilidad diagnós- con síncope a los que se realizó una radiografía de
tica respecto a una causa cardíaca. La monitorización tórax en urgencias, asociándose la existencia de
por telemetría prolongada puede detectar hasta un 20% anomalías radiológicas con una mayor proporción
de pacientes con síncope cardiaco, detectándose en las de eventos adversos a corto plazo.
primeras 24 horas hasta el 50% de las alteraciones. Ante un cuadro sincopal de riesgo intermedio, sin
La mejor estrategia para decidir qué pacientes hallazgos en la valoración inicial mediante la anamne-
pueden ser remitidos al domicilio, cuáles deben ser sis, la exploración física, con normalidad ECG y datos
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de laboratorio normales tras un período de observa- • Test del balanceo o de basculación, ante sospecha
ción de 3 a 12 horas,96 si se sigue pensando que la de síncope neuromediado. No debe ser realizado
causa puede ser cardíaca requiere otras exploraciones de rutina. Su negatividad no excluye el diagnóstico.
que pueden ser realizadas bien desde la propia UO • Estudio electrofisiológico, que está indicado solo
(si está protocolizado así) o ingresando al paciente en en caso de pacientes con cardiopatía estructural,
un servicio de cardiología. enfermedad coronaria, enfermedad coronaria con
Alboni et al. 65 hallaron que la anamnesis y la fracción de eyección inferior al 35%, o probable
exploración física ofrecían más hallazgos diagnós- cardiomiopatía dilatada no isquémica.107
ticos por sí mismas que el ECG, la monitorización • Test de esfuerzo, que se ha mostrado más útil para con-
Holter, el estudio electrofisiológico o la ecocar- firmar enfermedad coronaria que para excluirla.116,117
diografía. A continuación, se exponen la utilidad y • Test de adenosina trifosfato (ATP); debido a su
rendimiento de las diferentes exploraciones com- capacidad como posible mediador de hipotensión y
plementarias en el manejo del paciente con síncope bradicardia en pacientes predispuestos con síncopes
(tabla 8.5):4,60 vasovagales, el test de inducción con ATP es útil en
• Masaje del seno carotídeo para explorar la hipersen- la inducción de respuestas vasovagales en pacientes
sibilidad del seno carotídeo, como causa de síncope. con síncope de origen desconocido y test de bas-
Esta es excepcional en pacientes menores de 40 culación basal negativo.118 Otro fármaco inductor
años. utilizado es el isoproterenol.
• Ecocardiografía, que se ha mostrado más útil en • Monitorización ECG (Holter)119-122 está indicada
pacientes con alteraciones ECG. Si un paciente de forma ambulatoria cuando existe sospecha de
no tiene antecedentes cardiológicos y tiene ECG arritmia como causa del síncope y cuando tras la
normal es improbable que la exploración ecocardio- monitorización por telemetría no se han detectado
gráfica muestre cardiopatía estructural.115 alteraciones.
Tabla 8.5. Test utilizados en el diagnóstico del síncope. Indicaciones e interpretación

Test Indicaciones Interpretación
Masaje del seno carotídeo Pacientes > 40 años con síncope de origen El test es positivo cuando se produce una
desconocido, compatible clínicamente con un pausa ventricular > 3 s y/o una caída en la
mecanismo reflejo PAS > 50 mmHg
Debe utilizarse con precaución en pacientes El diagnóstico de síndrome del seno
con antecedentes de AIT, ACV, o estenosis carotídeo exige la demostración de
conocida ≥ 70% bradicardia y/o hipotensión arterial que
reproduce los síntomas espontáneos,
compatibles con síncope reflejo
Test del balanceo (tilt test) Sospecha de síncope reflejo, por hipotensión arterial Es positivo cuando el test reproduce los
ortostática o pseudosíncope psicogénico síntomas espontáneos que presenta el paciente
Bipedestación activa Sospecha de síncope por hipotensión arterial El test es positivo cuando se produce
(Determinación intermitente de la ortostática una caída en la PAS ≥ 20 mmHg o de
PA y frecuencia cardíaca, primero PAD ≥ 10 mmHg, o disminución de la PAS
en decúbito supino y durante a < 90 mmHg que reproduce los síntomas
bipedestación activa durante 3 min) espontáneos
Test básicos de función autonómica
Maniobra de Valsalva Sospecha de síncope neurogenico por hipotensión Positiva si hay reproducción de síntomas
ortostática espontáneos
Síncope situacional con tendencia hipotensiva
Test de respiración profunda Sospecha de síncope neurogénico por hipotensión Positiva si hay reproducción de síntomas
ortostática espontáneos
MAPA Detectar hipertensión arterial nocturna en pacientes –
con afectación autonómica
Detectar grado de hipotensión ortostática
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Tabla 8.5. Test utilizados en el diagnóstico del síncope. Indicaciones e interpretación (cont.)
Test Indicaciones Interpretación
Monitorización electrocardiográfica
Monitorización Síncope de alto riesgo Gold estándar: correlación clínica y
electrocardiográfica inmediata electrocardiográfica
en hospital (cama o telemetría) También se considera diagnóstico la
presencia de arritmias asintomáticas
Monitorización Holter Síncope o presíncope frecuentes (≥ 1 episodio por
significativas: asistolia ≥ 3 s, taquicardia
semana)
supraventricular rápida (> 160 lpm durante
Registrador de bucle externo Síncope o presíncope poco frecuentes (intervalo entre más de 32 ciclos), o taquicardia ventricular
síntomas ≤ 4 semanas)
Registrador de bucle implantable Síncopes recurrentes de etiología desconocida,
ausencia de criterios de alto riesgo, y elevada
probabilidad de recurrencia dentro del período de vida
de la batería del dispositivo
En pacientes con síncope de alto riesgo, de causa
desconocida, que no tienen indicaciones para prevención
primaria mediante colocación de marcapasos o DAI
Videograbación Crisis psicógenas no convulsivas Reproducción de síntomas
Pseudosíncope psicogénico
Estudio electrofisiológico Síncope inexplicado, tras evaluación no invasiva, en Demostración de causa electrofisiológica
pacientes con infarto de miocardio previo o procesos cardíaca
relacionados
Síncope inexplicado, tras evaluación no invasiva, en
pacientes con bloqueo completo de rama izquierda
Síncope en pacientes con bradicardia sinusal
asintomática, cuando no se ha evidenciado por otros
medios correlación de síntomas con la bradicardia
Síncope precedido de palpitaciones breves, cuando
no se ha aclarado su origen con exploraciones no
invasivas
Determinación de adenosina Adenosina plasmática elevada: se asocia con –
endógena pacientes con tendencia a síncope vasovagal
Adenosina plasmática disminuida: se asocia con
bloqueo AV paroxístico y síndrome del seno carotídeo
Test de adenosina trifosfato Indicado para demostrar la utilidad de la sensibilidad Inducción de bloqueo AV con asistolia > 6 s,
a la adenosina y propensión cardioinhibitoria o inducción de bloqueo AV durante > 10 s
paroxística para la adecuada selección de candidatos
a marcapasos
Consiste en la inyección rápida (< 2 s) de 20 mg de

bolo i.v. de ATP con monitorización electrocardiográfica
Ecocardiografía Diagnóstico y estratificación del riesgo en pacientes Estenosis aórtica
con sospecha de cardiopatía estructural
Trombos o tumores cardíacos
Taponamiento cardíaco
Disección aórtica
Test de esfuerzo Pacientes con síncope durante o inmediatamente Reproducción de síntomas de síncope reflejo
después del ejercicio
Demostración de bloqueo AV de segundo o
tercer grado durante el ejercicio, incluso sin
síncope
Angiocoronariografía Similares indicaciones que pacientes sin síncope –
ACV, accidente cerebrovascular; AIT, accidente isquémico transitorio; ATP, adenosina trifosfato; AV, auriculoventricular; DAI, desfibrilador automático implantable;
MAPA, monitorización ambulatoria de la presión arterial; PA, presión arterial; PAD, presión arterial diastólica; PAS, presión arterial sistólica.
Fuente: elaborada con información tomada de Brignole et al.60 (la clase de evidencia y nivel de recomendación de cada prueba disponible en esta referencia bibliográfica).
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Estrategia terapéutica en la UO riesgo de recurrencia y evitar situaciones desenca-

denantes.
• Reposo absoluto. • Medidas educativas y de estilo de vida (tabla 8.6)
• Dieta absoluta si hay intolerancia oral. Si no la hay, en caso de síncope reflejo o por hipotensión ortos-
en función de comorbilidades; hiposódica, diabé- tática.
tica, etc. • Si se observa síncope causado por fármacos como
• Corregir causas conocidas de síncope, como por digoxina, verapamilo, diltiazem, bloqueadores β,
ejemplo deshidratación, anemia en rango trans- etc. Evitar combinaciones de ellos. Reintroducir o
fusional, efectos secundarios o sobredosis de fár- cambiar por otro tipo de fármacos sin efecto batmo-
macos cardiotóxicos.70 trópico negativo.
• Suprimir fármacos que podrían ser causa del sínco-
pe: digoxina, verapamilo, diltiazem, sustituyéndolos
por otros fármacos sin efecto sobre la conducción
Crisis epilépticas
cardíaca. La crisis epiléptica es un episodio limitado de dis-
función cerebral, causada por una actividad neuronal
Controles de enfermería anormal, que origina cambios en el comportamiento,
de la percepción sensorial o de la actividad motora.
• Presión arterial, frecuencia cardíaca, SapO2 y fre-
La epilepsia es la repetición de crisis epilépticas, bien
cuencia respiratoria cada 2 horas.
idiopática o debida a una alteración cerebral duradera
• Monitorización electrocardiográfica continua.
y persistente que incremente el riesgo de repetición.
• Realizar electrocardiograma de 12 derivaciones
Clásicamente, se ha considerado que status epilepti-
cada 8 horas y tras nuevo episodio sincopal.
cus es la repetición sucesiva de crisis epilépticas, sin
• Preparación del paciente para las pruebas diagnós-
recuperación de la normalidad funcional entre ellas,
ticas disponibles desde la UO según protocoliza-
o la prolongación de una crisis durante un tiempo
ción específica.
mayor de 30 minutos. Más recientemente, se han
considerado equivalentes de status, la aparición de
más de tres crisis tónico-clónicas generalizadas en
Decisión de ingreso o alta 1 hora o una crisis de este tipo de más de 5 minutos
Criterios de alta a domicilio de duración o dos o más crisis sin retorno al estado
basal. El status epilepticus refractario es aquel que
• Curso clínico favorable (no repetición del episodio persiste más de 30 minutos tras la administración de
sincopal) y signos vitales estables incluso con la tres fármacos antiepilépticos de primera línea (ben-
movilización del paciente. zodiacepinas, difenilhidantoína y valproato sódico o
• Sin evidencia de arritmias o sospecha de cardiopatía levetiracetam).123-125
tras la reevaluación clínica. Recientemente, en 2017, ha sido publicada una
• Remisión a su domicilio con seguridad de apoyo nueva clasificación de la epilepsia por parte de la Inter-
familiar y seguimiento asistencial por atención national League against Epilepsy (ILAE),123-125 que
primaria. sustituye a la vigente hasta ahora de 1989. Propone
los tres niveles diagnósticos siguientes:
Criterios de ingreso hospitalario 1. Tipo de crisis, atendiendo a su inicio: focales, gene-
• Evidencia de causa cardiológica o neurológica del ralizadas y desconocidas.
síncope. 2. Tipo de epilepsia: focal, generalizada, combinada
• Alteraciones electrocardiográficas o de laboratorio focal y generalizada; y desconocida.
que justifiquen estudio hospitalario. 3. Síndrome epiléptico (diagnóstico específico). En
• Cofirmación de síncope de alto riesgo. cuanto a la etiología de la epilepsia diferencia los
• Sin posibilidad de seguimiento clínico ambulatorio siguientes grupos: estructural, genética, infecciosa,
ni acompañamiento domiciliario. metabólica, inmune y desconocida.
Además en esta nueva clasificación se ha cambia-
do la nomenclatura de algunos conceptos clásicos
Recomendaciones al alta (tabla 8.7). Así, las crisis generalizadas se describen
ahora como generalizadas motoras y no motoras
• Explicación del diagnóstico, de la necesidad de (ausencias), desaparecen los conceptos de crisis par-
tomar precauciones ante posible recurrencias, del cial (sustituido por crisis focal), de parcial compleja
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Tabla 8.6. Opciones terapéuticas en el síncope reflejo y por hipotensión ortostática
Tipo de síncope Posibles medidas terapéuticas Descripción de medidas
Síncope reflejo Educación y modificación de estilo de vida Evitar circunstancias desencadenantes
Reconocimiento precoz de síntomas prodrómicos y actuar (sentándose,
tumbándose con la cabeza hacia abajo, realizar maniobras
contrapresión mediante contracciones musculares isométricas)
Incrementar la ingesta de fluidos orales
Suplemento de sal en la dieta (> 120 mmol/día de cloruro sódico)
Discontinuar/reducir medicación hipotensora –
Entrenamiento progresivo manteniendo –
bipedestación (tilt training)
Terapia farmacológica Fludrocortisona
Agonistas α (etilefrina, midrodina)
Paroxetina
Marcapasos Efectivo si se demuestra correlación entre síntomas y registro
electrocardiográfico de bradicardia sinusal en pacientes ≥ 40 años.
Más efectivo en casos de síncope no hipotensivo
Síndrome del seno carotídeo sin test del balanceo positivo
en > 40 años
Síncope recurrente con test del balanceo induciendo asistolia en
pacientes > 40 años
Síncope con demostrada sensibilidad a la adenosina
Síncope debido Explicación del diagnóstico, del riesgo de –
a hipotensión recurrencia, medidas de seguridad y evitar
ortostática situaciones desencadenantes
Adecuada hidratación e ingesta de sal –
Modificación/discontinuación de fármacos Preferibles IECA, ARA II y antagonistas del calcio
hipotensores (mantener PAS en torno
Bloqueadores β y diuréticos deben ser evitados
a 140-150 mmHg)
Ejercicios isométricos –
Considerar cinturones y/o medias de –
compresión, para reducir estasis venosa
Domir con cabecera elevada (> 10°) –
Tratamiento farmacológico (ante persistencia Midrodina
de síntomas)
Fludrocortisona
IECA, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.
(ahora focal sin conciencia) y parcial simple (ahora den englobar estructuras corticales y subcorticales
focal con conciencia o alerta), de crisis psíquica, y de cerebrales, pero no necesariamente todo el córtex.
crisis tónico-clónica preservada secundariamente Las crisis focales quedan limitadas solo a un hemisferio
generalizada (ahora focal a tónico-clónica bilateral). bien de forma muy localizada o más ampliamente en
Además, el término de epilepsia benigna ha sido sus- todo el hemisferio cerebral.126,127
tituido por epilepsia bien controlada o respondedora a Hasta el 10% de la población general experimenta una
fármacos. Y por último, se añaden los términos «inicio crisis epiléptica a lo largo de su vida. Las crisis epilépti-
desconocido» e «inclasificables». cas representan entre el 1-2% de las urgencias, aunque
En la tabla 8.7 se muestra la clasificación de los solo un tercio de los pacientes que tienen una crisis epi-
principales tipos de crisis epilépticas. léptica desarrollarán epilepsia. El 44% de las crisis asis-
Las crisis generalizadas de inicio se originan en tidas en un servicio de urgencias constituyen el primer
algún punto del cerebro y rápidamente implican de episodio que presenta en la vida el paciente. El status
modo bilateral a ambos hemisferios cerebrales. Pue- representa el 6% de las crisis epilépticas atendidas en
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Tabla 8.7. Clasificación de los tipos de crisis epilépticas de la ILAE-2017

Terminología de crisis según manifestaciones
Tipo de crisis Subtipo Subcategoría clínicas/Observaciones
Crisis de inicio Con conciencia preservada Inicio motor Automatismos
focal (antes denominadas crisis Atónica
parciales simples) Clónica
Con conciencia alterada Espasmos epiléptico
(antes denominadas crisis Hipercinéticaa
parciales complejas) Mioclónica
Tónica
Inicio no motor (síntomas Autonómica
sensitivos, sensoriales, Sensorial
autonómicos y/o psíquicos) Emocionalb
Cognitivac
Detención del comportamiento
Focal con evolución a Inicio focal y posteriormente Los síntomas iniciales de las crisis son la expresión de
bilateral tónico-clónica manifestacines tónico-clónicas la función que realiza el área cerebral de origen.
generalizadas Tienen Idéntico significado clínico que las focales
Crisis No motoras (ausencias o Típica Propias de la infancia (4-8 años), aunque no exclusivas.
generalizadas petit mal clásico) También aparecen en el adulto
de inicio Consisten en breves pérdidas de conciencia de
5-30 s. Sin pérdida del tono postural
Electroencefalograma: puntas y ondas a 3 Hz
Atípica Una ausencia es atípica porque el inicio y culminación
son lentos o hay cambios significativos en el tono
muscular, lo que es respaldado por el registro
de la descarga atípica punta-onda lenta en el
electroencefalograma
Mioclónica –
Mioclonía palpebral –
Motoras Tónico-clónica (grand mal Son las más frecuentes en el adulto
clásico) Fase inicial de aumento del tono muscular (fase tónica)
Contractura simétrica y bilateral de las extremidades
y musculatura maseterina provocando mordedura de
lengua (fase clónica)
Período de somnolencia y relajación muscular con
recuperación progresiva del nivel de conciencia (fase
poscrítica o postictal)
Puede haber relajación de esfínteres
Clónica Solo fase clónica (sacudidas rítmicas)
Tónica Solo fase tónica (aumento sostenido del tono muscular)
Mioclónica Sacudidas arrítimicas
Mioclónica-tónica-clónica Combinación de manifestaciones
Mioclónica-atónica Combinación de manifestaciones
Atónica Pérdida del tono muscular con caída al suelo
Espasmo epiléptico
Otras motoras Cursan con movimientos tónicos, Las mioclonías cursan sin pérdida de conciencia
clónicos o mioclónicos
Diferenciar de mioclonías no epilépticas (uremia,
insuficiencia hepática, hipercapnia, intoxicación
por monóxido de carbono). Estas son parcelares
y segmentarias. Las epilépticas son generalizadas y
persistentes. Las atónicas cursan con pérdida brusca de
conciencia, con pérdida del tono postural y caída al suelo
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Tabla 8.7. Clasificación de los tipos de crisis epilépticas de la ILAE-2017 (cont.)
Terminología de crisis según manifestaciones
Tipo de crisis Subtipo Subcategoría clínicas/Observaciones
Crisis de inicio Motoras Tónico-clónica –
desconocido
Espasmo epiléptico
No motoras Detención del comportamiento –
Inclasificables – Debido a inadecuada información o incapacidad
de catalogarlas en alguna categoría
a La actividad hipercinética incluye agitación o movimientos de pedaleo.
b Las crisis emocionales involucran ansiedad, miedo, alegría y otras emociones, o apariencia de afecto sin emociones subjetivas.
c Las crisis cognitivas incluyen alteración del lenguaje u otras funciones cognitivas con manifestaciones positivas como déjá vu, alucinaciones, ilusiones o alteraciones
de la percepción.
Fuente: elaborada con información tomada de Fisher et al.125
urgencias. La mortalidad del status tónico-clónico Tabla 8.8. Cuestionario de Sheldon para identificar si
generalizado oscila entre el 15-22%. Hay tantos tipos una pérdida de conciencia es debida a crisis convulsiva
o a síncope
de status como de crisis.
Las manifestaciones clínicas de las crisis pueden Preguntas Puntuación
ser motoras (sacudidas), denominándose crisis con- ¿A veces te despiertas con una herida en la lengua 2
vulsivas; o manifestaciones sensitivas (parestesias), después de tus episodios?
sensoriales, autonómicas (sensación de elevación ¿A veces tienes sensación de déjà vu o jamais vu 1
epigástrica, «como alas batiendo en el estómago», antes de tus episodios?
náuseas y vómitos), automatismos (movimientos ¿A veces el estrés emocional se asocia a la pérdida 1
de chupeteo, masticación, juegos con los vestidos, de conciencia?
botones, frases cortas repetitivas, sensación de mie- ¿Alguien ha notado alguna vez que tu cabeza gire 1
do, paranoia, depresión) o psíquicas (alucinaciones durante el episodio?
olfativas, visuales, auditivas, fenómenos de déjà vu ¿Alguien ha notado alguna vez que no respondes, 1
y jamais vu, etc.), denominándose todos estos tipos tienes postura anómala, o movimientos de
crisis no convulsivas. sacudida de miembros, o amnesia del episodio?
La clasificación de la crisis epilépticas se basa en el (Cualquiera es válida)
tipo de manifestaciones clínicas, la extensión de las ¿Alguien ha notado que tras tus episodios estás 1
manifestaciones motoras y en criterios electroencefa- confuso?
lográficos (tabla 8.8). ¿Has notado alguna vez sensación de mareo previa? −2
Las crisis agudas sintomáticas son las que se pre- ¿Tienes sudoración antes de perder la conciencia? −2
sentan en estrecha relación con una causa aguda
¿Está la pérdida de conciencia asociada con
que produce una situación epileptógena transitoria, −2
la sedestación o la bipedestación prolongada?
y que una vez corregida la causa no va a producir
Interpretación:
recidiva de la crisis. Están relacionadas con un insul-
El paciente tiene crisis convulsivas si la puntuación total es

to cerebral reciente o coexistente, como infección ≥ 1 punto, y síncope si es < 1 punto
que afecta al SNC, alteración electrolítica (hipo-/ Sensibilidad y especificidad, ambas del 94%
hipernatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hipo- Fuente: tomado de Sheldon et al.132
potasemia, uremia y hipercreatinemia), metabólica
(hipo- o hiperglucemia), hipoxia, ACV, trauma cere-
bral, cirugía intracraneal reciente, brote de esclerosis la infección. Respecto a las alteraciones electrolíticas
múltiple o abstinencia alcohólica. En general, el o glucémicas, se considera crisis aguda sintomática a
período de tiempo considerado para establecer rela- toda aquella que transcurre dentro de las 24 horas
ción causa-efecto es de una semana, excepto para el siguientes a la alteración, con los siguientes valores
trauma craneal con hematoma subdural que es de plasmáticos: glucemia inferior a 36 mg/dL o superior
hasta un mes. En caso de crisis o abstinencia alcohó- a 450 mg/dL; sodio inferior a 115 mg/dL; calcio por
lica, el período es de 7-48 horas desde el abandono debajo de 5 mg/dL; magnesio inferior a 0,8 mg/dL;
de la ingesta etílica. Si la causa es una infección del urea por encima de 100 mg/dL, y creatinina superior
SNC, hasta que se resuelva clínica y analíticamente a 10 mg/dL.128,129
ERRNVPHGLFRVRUJ
Atención inicial la conciencia (pérdida de conciencia o desconexión

en urgencias y limitaciones del medio a veces con agitación psicomotriz), el tipo
de movimientos (si son simétricos o asimétricos), la
La actuación en urgencias debe identificar qué ocurre duración de la crisis, y otras posibles manifestacio-
mediante los tres pasos siguientes: 1) identificar si nes, como si hubo emisión de «espuma» por boca,
realmente es una crisis epiléptica, 2) identificar si la mordedura de lengua (evidente a la exploración
crisis es de inicio focal o generalizado, y 3) investigar física), relajación de esfínteres o midriasis (evidente
su posible causa o factores precipitantes. Se detallan a la exploración durante la crisis).
a continuación. 4. Fase poscrítica: es el período de confusión o som-
¿Es realmente una crisis epiléptica? Solo el 20-40% de nolencia, con recuperación progresiva del nivel de
las presuntas crisis convulsivas que llegan a un servicio conciencia que sigue a la crisis. Su duración no
de urgencias son verdaderas crisis epilépticas. Mediante siempre es proporcional a la duración de la cri-
la anamnesis y la exploración física es posible reconstruir sis, especialmente en las crisis relacionadas con el
el evento, reconociendo cada una de sus posibles fases: alcohol (crisis breve y largo período poscrítico). La
1. Pródromos: son cambios de comportamiento, presencia de signos de déficit neurológico (parálisis
humor o actitud bien reconocidos por el paciente de Todd) durante esta fase indica origen focal de
o los familiares del paciente epiléptico. la crisis. La hiperreflexia y una respuesta plantar
2. Aura: generalmente síntomas sensitivos, sensoriales, extensora pueden observarse durante el período
psíquicos o autonómicos que preceden a la crisis poscrítico, resolviéndose una vez superado este.
focales. Su presencia indica un origen focal. 5. Fase intercrítica: es el período que transcurre entre
3. Episodio comicial: puede cursar con o sin alteración las crisis.
de conciencia, y con manifestaciones motoras, sensi- La exploración física debe incluir constantes vitales
tivas, sensoriales, psíquicas, o vegetativas autonómi- (presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia res-
cas, en función del tipo de crisis (cuadro 8.5). Hay piratoria), la temperatura y la SapO2, nivel de concien-
que indagar cómo se inició, si hubo alteración de cia, estado mental, búsqueda de lesiones traumáticas,
Cuadro 8.5
Causas y factores precipitantes de crisis epilépticas

Causas nem, metronidazol, soluciones hiperosmolares
• Meningoencefalitis.a intrevenosas, fisostigmina, antidepresivos tricí-
• TCE grave y complicaciones (edema cerebral, clicos.
hematoma epi- o subdural, lesiones contusivas Factores precipitantes (en paciente
hemorrágicas).a epiléptico conocido)
• Lesiones expansivas intracraneales (hematoma, • Supresión del tratamiento.
tumores, abscesos).a • Ayuno prolongado.
• Secuelas de ACV (infarto cerebral).a • Estrés.
• Hipoglucemia. • Alcohol.
• Sepsis. • Cafeína.
• Hipertermia (golpe de calor, síndrome neu- • Estímulos lumínicos (discotecas, videojuegos,
roléptico maligno). etc.).
• Situaciones hiperosmolares. • Falta de sueño.
• Abuso y abstinencia de alcohol. • Infecciones.
• Sobredosis de fármacos o drogas (cocaína, • Fármacos que interaccionan con los diversos
antidepresivos tricíclicos, teofilinas, isoniacida, antiepilépticos.
salicilatos).
a Causas que originan más frecuentemente crisis de
• Insuficiencia renal.
• Trastornos hidroelectrolíticos (hiponatremia, tipo focal.
b Especialmente en pacientes epilépticos o con bajo
hipocalcemia).
umbral convulsivo.
• Fármacos a dosis terapéuticas:b ácido nalidí- ACV, accidente cerebrovascular; TCE, traumatismo
xico, quinolonas, ácido mefenámico, imipe- craneoencefálico.
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de signos de infección (rash, petequias), signos de En cuanto a las exploraciones complementarias,
enfermedades congénitas epileptógenas, y exploración (tabla 8.10) es de utilidad la realización de análisis de
neurológica y cardiorrespiratoria; además de signos de glucemia mediante tira reactiva y de niveles de antiepi-
sangrado o de historia de cáncer. lépticos (en pacientes epilépticos conocidos), una TC
El diagnóstico diferencial debe realizarse con otros craneal en caso de primera crisis de cualquier tipo, o de
procesos como el síncope, la migraña basilar, el aura coexistencia de trauma craneal u otras complicaciones,
migrañosa, las pseudoconvulsiones psicógenas (tras- en caso de diagnóstico incierto o de crisis diferentes
tornos de conversión),130-132 fenómenos del sueño a las habituales en paciente epiléptico conocido.
(narcolepsia/cataplejía, narcolepsia, parasomnias, Asimismo, se determinan los datos de laboratorio
movimientos periódicos durante el sueño, mioclonías como glucosa, iones, calcio y magnesio, urea y crea-
hipnagógicas, síndrome de apnea obstructiva durante tinina, y test de embarazo en mujeres en edad fértil.
el sueño), trastornos del movimiento como las dis- En caso de sospecha, se realiza también test toxico-
tonías, las mioclonías, las coreas, los tics, temblores o lógico. Prolactina plasmática,134,135 lactato sérico,136
el ictus (especialmente el accidente isquémico transi- creatinina-cinasa (CK) sérica137 y hemograma en caso
torio)133 (tabla 8.9). de sospecha infecciosa. El electrocardiograma nos ayu-
En segundo lugar, hay que identificar si la crisis es dará a diferenciar las crisis epilépticas de episodios de
de inicio focal o generalizado. La presencia de aura, de síncope de origen cardíaco (crisis de Stokes-Adams).
manifestaciones motoras parcelares, de fenómenos sen- Y la punción lumbar, en caso de sospecha de HSA o
sitivos, sensoriales o psíquicos o la existencia de déficit de infección meníngea o encefálica. La radiografía de
poscrítico (parálisis de Todd) sugiere origen focal de tórax, en caso de sospecha de aspiración broncopul-
la crisis. La relajación de esfínteres, la mordedura de monar durante la crisis, o para detectar neumonías,
lengua, las manifestaciones motoras de las cuatro extre- tumoraciones, implicadas en la génesis de la crisis. En
midades y la pérdida súbita de conciencia con caída caso de duda con síncope, la realización de un elec-
al suelo son características de las crisis generalizadas. trocardiograma es obligada.
En tercer lugar, hay que investigar su posible causa Las limitaciones que plantea el área de urgencias
o factores precipitantes en caso de ser epiléptico cono- en el paciente con crisis epilépticas estriban en la
cido (v. cuadro 8.5). En este caso la situación basal necesidad de tiempo y de ámbito para dilucidar si se
del paciente y sus tipos habituales de crisis nos pueden trata de una crisis epiléptica, y del tipo de crisis; de
ayudar a identificar alguna alteración en la evolución vigilar al paciente ante la posible repetición de crisis,
de la enfermedad. y de realizar exploraciones complementarias invasivas,
Tabla 8.9. Algunos procesos con los que hay que realizar el diagnóstico diferencial ante una posible crisis
tónico-clónica generalizada
Criterio Crisis convulsiva Síncope vasovagal Pseudoconvulsiones psicógenas
Desencadenante Raro (salvo crisis fotosensitivas) Frecuentes (visión de sangre, Frecuentes (estrés)
ortostatismo, etc.)
Pródromo Frecuente, breve Casi siempre (visión borrosa, Frecuente (síntomas ansiedad), a menudo
náuseas, sensación de calor) prolongados
Duración 2-5 min 30 s-1-2 min Variable (1-60 min)

Movimientos Frecuentes (1-2 min) Ocasionales (segundos), sobre Frecuentes (prolongados, erráticos,
todo si se prolonga por mantener variables)
al paciente en bipedestación o
sedestación
Ojos Abiertos Abiertos, elevados Cerrados, resistencia al contacto ocular
Color piel (cara) Pálido (inicio focal), rojo/ Muy pálido Normal, rojo, ocasionalmente cianótico
cianótico (crisis generalizada)
Respiración Apnea en espiración Respiración lenta Hiperventilación, tos, apnea en inspiración
Incontinencia Frecuente Infrecuente Infrecuente
Lesiones Frecuentes (pueden ser graves) Infrecuentes (pueden ser graves) Infrecuentes
Mordedura lengua Frecuente (borde lateral) Rara Ocasional (punta de lengua, labios, carrillo)
Postevento Confusión Rápidamente orientado Orientado, a menudo lloroso
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Tabla 8.10. Exploraciones complementarias útiles en el abordaje urgente del paciente con crisis epiléptica
Exploración Indicaciones Observaciones
Glucemia mediante tira reactiva Sistemática, para identificar hipoglucemia como causa, Se puede producir una hiperglucemia
o como complicación (en causa de crisis prolongadas transitoria poscrisis
o repetidas)
Hemograma con fórmula y Si hay sospecha de infección Una leucocitosis transitoria puede observarse
recuento tras una crisis. La presencia de cayados
orienta hacia origen infeccioso
Bioquímica sanguínea: glucosa, Sistemática en toda primera crisis epiléptica Atención a hipo-/hiperglucemia, hiponatremia,
urea, creatinina, sodio, potasio, hipocalcemia, hipomagnesemia, uremia,
cloro, magnesio, creatina-cinasa hipermamoniemia
sérica, calcio, magnesio y
proteínas totales
Gasometría arterial Solo si SapO2 < 92% o status convulsivus Tras una crisis suele haber acidosis láctica que
se corrige espontáneamente en la primera hora
Electrocardiograma Sistemático, para valorar posibilidad de síncope Atención a:
cardiogénico – QTc prolongado o acortado
– Ensanchamiento de QRS
– Bloqueo AV
– Prominente onda R en aVR
Radiografía según hallazgos Ante sospecha de aspiración broncopulmonar o –
clínicos fractura ósea a consecuencia de la crisis
TC craneal Ante toda primera crisis, independientemente de si es –
generalizada o focal (41% tienen TC anormal, aunque
solo 6-10% si no hay déficits focales)
Paciente epiléptico conocido con cambio de
características de la crisis, o alteraciones del nivel de
conciencia o estado mental persistentes
Status epilepticus de cualquier tipo
Existencia de signos y/o síntomas de HTIC
Sospecha de infección del SNC: meningitis,
meningoencefalitis, absceso cerebral
Sospecha de proceso neuroquirúrgico: hematoma
epidural, subdural, HSA, etc.
Tratamiento anticoagulante, cáncer o paciente
inmunocomprometido (p. ej., enfermedad por VIH)
TCE de intensidad durante la crisis
Punción lumbar Sospecha de infección del SNC: meningitis, encefalitis –
Sospecha de meningitis carcinomatosa
Sospecha de HSA, no diagnosticada mediante
procedimientos de neuroimagen
Cefalea intensa
Fiebre persistente
Alteración persistente del nivel de conciencia
Pacientes inmunocomprometidos
Electroencefalograma Forma parte del estudio completo ante una crisis, Debe realizarse en las primeras 24 h, ya que
especialmente si: la posibilidad de hallazgos patológicos declina
– Paciente pseudorrelajado farmacológicamente a partir de dicho período
– Status epilepticus refractario
– Sospecha de crisis subclínicas al evidenciarse
hiperactividad eléctrica focal o generalizada
– Cuadros confusionales, por la posibilidad de status
epilepticus parcial complejo, status sutil o en coma
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Tabla 8.10. Exploraciones complementarias útiles en el abordaje urgente del paciente con crisis epiléptica (cont.)
Exploración Indicaciones Observaciones
Prolactina plasmática Determinada en los primeros 20 min de la pérdida –
de conciencia, discrimina entre crisis tónico-clónica
generalizada/crisis parcial compleja frente a
pseudoconvulsiones psicógenas. No discrimina frente
a síncope
Creatinina-cinasa (CK) Se eleva más frecuentemente en crisis tónico-clónicas Sensibilidad: 75%
generalizadas que en síncope vasovagal o Especificidad: 86%
pseudoconvulsiones psicógenas
Lactato sérico Un nivel de corte de 2,43 mmol/L, medido en las 2 Sensibilidad: 85%
primeras horas, discrimina (en hombres) entre crisis Especificidad: 88%
tónico-clónica generalizada y pseudoconvulsiones Área bajo la curva ROC: 94%
psicógenas/síncope
AV, auriculoventricular; HSA, hemorragia subaracnoidea; HTIC, hipertensión intracraneal.
Fuente: tomado de Yigit et al.143 y Dunn et al.153
como la punción lumbar. En estos casos la UO es útil Criterios de exclusión

para resolver la duda diagnóstica, para vigilar y tratar
posibles nuevas crisis y para completar el estudio diag- • Signos vitales inestables.
nóstico urgente en los pacientes en que se requieran • Problemas psiquiátricos agudos.
exploraciones complementarias más complejas. • Status epilepticus.
• Lesión cerebral que requiera intervención quirúr-
gica.
Criterios de admisión a la UO • Lesiones cerebrales tales como ACV, HSA o hemo-
rragia intracerebral.
• Pacientes con signos hemodinámicamente estables. • Pacientes con sida.
• Pacientes con historia no clara de posible crisis • Crisis focales de causa aún no determinada.
convulsiva (p. ej., frente a síncope). • Primera crisis comicial en paciente con focalidad
• Pacientes con primera crisis convulsiva con explo- neurológica o hallazgos en la TC craneal que jus-
ración neurológica normal, TC craneal normal. tifiquen el ingreso.
• Pacientes en estado poscrítico hasta la resolución • Crisis aguda sintomática cuya causa justifica el
del mismo y completar el proceso diagnóstico. ingreso hospitalario (infección, alteraciones hidro
• Necesidad de completar exploraciones complemen- electrolíticas graves).
tarias de urgencias. • Delirium de cualquier etiología, incluyendo abs-
• Paciente epiléptico conocido en espera de niveles tinencia alcohólica (delirium tremens).
de anticomiciales, y vigilar la posible repetición de • Crisis debidas a intoxicación (p. ej., monóxido de
crisis; se debe administrar dosis de carga del anti- carbono, teofilinas).
comicial si fuera necesario o ajustar el tratamiento. • Sospecha de neumonía por aspiración como com-
• Pacientes con factores precipitantes de la crisis que plicación de las crisis comiciales.
pueden ser resueltas en menos de 24 horas (neumo- • Eclampsia.

nía sin criterios de gravedad, infección urinaria sin
sepsis, abandono de medicación anticomicial, etc.).
• Pacientes con crisis por abstinencia de alcohol Objetivos y enfoque
(suelen tener crisis recurrentes en las siguientes 6 diagnóstico-terapéutico en la UO
horas).
• Embarazadas con crisis epilépticas no relaciona- Rosenthal et al., en 1980,138 describieron cómo el
das con la gestación (siempre que se disponga de 54% de pacientes que han sufrido una primera crisis
equipamiento para control de feto y embarazada, convulsiva pueden ser manejados exclusivamente en la
y acceso a consulta obstétrica especializada). UO, sin requerir hospitalización posterior. La utiliza-
• Crisis febriles no complicadas. ción de las UO para pacientes seleccionados que han
• Crisis postraumáticas tras un traumatismo cra- sufrido crisis epilépticas está bien establecida.139-142
neoencefálico con TC normal y exploración neu- Como ya se ha expuesto específicamente en la sec-
rológica normal. ción 1 de esta obra, la UO es un área dependiente del
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SUH donde son admitidos aquellos pacientes en los cefalea persistente, fiebre, pacientes anticoagulados,
que, tras la primera asistencia en urgencias, persiste y traumatismo craneoencefálico (consecuencia o no
una incertidumbre diagnóstica o evolutiva, y se prevea de la crisis).
que el proceso agudo del sujeto puede resolverse com- El electroencefalograma forma parte de la ayuda
pletamente con una breve estancia de no más de 24 a la toma de decisiones.144 Recientemente, Struck
horas o bien el paciente solo requiera la realización et al.145,146 han elaborado una escala de puntuación
de maniobras diagnósticas o terapéuticas tras cuya basada en la electroencefalografía continua durante 6
realización es dado de alta. horas y otros parámetros clínicos para valorar el riesgo
De esta manera, la UO permite una continuidad de crisis convulsivas en pacientes hospitalizados por
asistencial en el tiempo, que no es posible realizar enfermedad aguda, la escala 2HELPS2B, que incluye
en el área de consultas, siendo esta circunstancia 6 variables (tabla 8.13). Este modelo predictivo tuvo
primordial para la revaluación de pacientes con pro- un área bajo la curva de 0,819 y un error de cali-
cesos agudos que están «demasiado enfermos» para bración promedio de 2,7% (intervalo de confianza del
ser enviados a su domicilio o que pueden desarrollar 95% entre 2,0 y 3,6%), por lo que la escala 2HELPS2B
una potencial complicación en breve plazo, pero que es una herramienta de ayuda que puede ser de utilidad
no tienen claros criterios de ingreso hospitalario. Así, para valorar el riesgo real de crisis. La validación de
se evitan ingresos innecesarios en planta general de este modelo fue retrospectiva, por lo que es necesario
hospitalización y se reserva esta para pacientes que una validación prospectiva para confirmar su vali-
requieran un estudio exhaustivo y una estancia más dez.146 La disponibilidad de equipamiento en la UO
prolongada por requerimientos de un estado de salud para la realización de electroencefalografía continua
que no pueden ser implementados en la atención sería una herramienta de utilidad para valorar el riesgo
primaria de salud. real de nuevas crisis convulsivas.
Los objetivos de la UO en el paciente con crisis
epiléptica son los siguientes: Estrategia terapéutica en la UO
• Vigilar la aparición de nuevas crisis y tratarlas en su
caso (tabla 8.11). En caso de crisis convulsiva durante la estancia en la
• Administrar el tratamiento antiepiléptico de conti- UO,147-152 la actuación debe estar protocolizada; los
nuidad, si está indicado (tabla 8.12). pasos secuenciales se resumen en la tabla 8.11.
• Hacer reevaluación neurológica. Se expone a continuación qué estrategia seguir tras
• Vigilar la aparición de complicaciones (hipoxemia una primera crisis:153
por probable aspiración broncopulmonar). • Si la exploración neurológica y las exploraciones
• Completar la realización de procedimientos diag- complementarias son normales, la decisión debe
nósticos y evaluar resultados (incluyendo test toxi- ser individualizada en función del riesgo para el
cológico y test de embarazo, en su caso). paciente en función de su estilo de vida, ocupación,
etc.153 El riesgo de recurrencia en los siguientes
Estrategia diagnóstica en la UO 5 años es del 35% en adultos. La aparición de una
segunda crisis conlleva un riesgo aumentado, de
En caso de duda diagnóstica con otros procesos debe hasta el 75%.154
reevaluarse la historia clínica, ampliando información • Ante el hallazgo de alteraciones en las pruebas de
del paciente o de sus familiares, y realizar exploracio- imagen o hallazgos diagnósticos en el electroence-
nes complementarias indicadas (v. tabla 8.9). falograma, debe iniciarse tratamiento anticomicial.
Asimismo hay que valorar factores precipitantes • En caso de ser una crisis aguda sintomática, el trata-
de la crisis como el abandono del tratamiento anti miento anticomicial se iniciará si existe recurrencia
epiléptico (en cuyo caso habrá que solicitar análisis de de crisis o status epilepticus.
niveles plasmáticos, si hay disponibilidad), el ayuno • En caso de lesión cerebral expansiva como causa de
prolongado o la infección, e iniciar el tratamiento las crisis, debe iniciarse tratamiento antiepiléptico
correspondiente.143 (v. tablas 8.12 y 8.13).
Las indicaciones de la TC craneal urgente son: pri- En cuanto al tratamiento en caso de paciente epi-
mera crisis convulsiva, especialmente si es de inicio léptico conocido: tras valorar niveles de anticomiciales
focal, cambio de las características de las crisis, aumen- (si están disponibles para el fármaco que toma), y las
to de su frecuencia o reaparición tras largo período causas precipitantes se decidirá reintroducir el fármaco
sin crisis en paciente epiléptico conocido, exploración antiepiléptico que venía recibiendo el paciente, sus-
neurológica anormal (no conocida previamente), tituirlo por otro en caso de inefectividad comprobada
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Tabla 8.11. Tratamiento de una crisis convulsiva (pasos consecutivos a seguir en caso de no respuesta)
1. Medidas generales – Permeabilización de la vía aérea
(medidas inmediatas a aplicar – Colocar al paciente en decúbito supino para facilitar el abordaje de la vía aérea
en los primeros 5 min) – Retirar las prótesis dentarias y los cuerpos extraños
– Aspiración de secreciones
– Administración de oxígeno
– Proteger al paciente para que no se lesione, pero sin inmovilizarlo completamente
– Medir la presión arterial
– Canalizar vía venosa periférica
– Determinar glucemia mediante tira reactiva (administrar 50 mL de glucosa hipertónica al 50% si hay
hipoglucemia; o 1 mg de glucagón i.m. si la vía venosa no es accesible)
– En pacientes alcohólicos y con desnutrición grave administrar tiamina (100-200 mg i.m.)
– En crisis refractarias: sulfato de magnesio (1,5 g i.v.), posteriormente, 4,5 g i.v. en las próximas 6 h
y otros 4,5 g, durante las siguientes 16 h
2. Primer escalón farmacológico Loracepama Dosis inicial: 0,1 mg/kg i.v. (máximo 4 mg)
(5-20 min de evolución):
Ritmo máximo de administración i.v.: 2 mg/min
administración de una
benzodiacepina Midazolam Dosis inicial: 0,1 mg/kg i.v.
Puede administrarse por vía i.m. o bucal, 0,2 mg/kg, si i.v. no es accesible
(igual de eficaz que diazepam i.v.)
Diazepamb Dosis inicial: 0,15 mg/kg i.v.
Ritmo máximo de administración i.v.: 2-5 mg/min
3. Segundo escalón Fenitoínac Dosis inicial: 18-20 mg/kg i.v.
farmacológico
(20-40 min de evolución):
administración de uno Dosis de mantenimiento: 4-6 mg/kg/24 h i.v. (12 h después de dosis inicial)
de los siguientes fármacos Tras 24 h pasar a v.o.: 100 mg/8 h
Valproato sódico i.v. Dosis inicial: 25-45 mg/kg (sin sobrepasar 3.000 mg)
Ritmo máximo de administración i.v.: 6 mg/kg/min
Dosis de mantenimiento: 0,5-1 mg/kg/h (30 min después de dosis inicial)
Levetiracetam i.v. Dosis inicial: 20-60 mg/kg i.v. (sin sobrepasar 4.500 mg)
Ritmo máximo de administración i.v.: 250/3.000 mg en 10-15 min
Dosis de mantenimiento: 20-30 mg/kg/24 h (12 h después de dosis inicial)
Lacosamida i.v.d Dosis inicial: 200-400 mg
Ritmo máximo de administración i.v.: 15-60 min
Dosis de mantenimiento: 200 mg/12 h (12 h después de dosis inicial)
4. Tratamiento del status – Anestésico general (propofol, tiopental, pentobarbital)
epilepticus refractario – Intubación endotraqueal
(40-60 min de evolución) – Ingreso en UCI

a No comercializado en España para vía parenteral.
b No administrar por vía intramuscular, ya que su absorción es errática. Por esta vía, es preferible el midazolam.
c Precipita en soluciones glucosadas. Requiere monitorización electrocardiográfica durante la perfusión.
d Crisis de inicio focal, con tendencia generalizada o no.
i.m., vía intramuscular; i.v., vía intravenosa; UCI, unidad de cuidados intensivos; v.o., vía oral.
Fuente: elaborada con información tomada de Mercadé Cerdá et al.,144 Silbergleit et al.151 y Glauser et al.152
o bien se asocia con un segundo fármaco. Para plani- • Valorar nivel de conciencia mediante la escala del
ficar una nueva estrategia terapéutica debe realizarse coma de Glasgow.
interconsulta con el servicio de neurología. • Vigilar aparición de crisis y adoptar medidas
generales y administrar tratamiento farmacológico
Controles y cuidados de enfermería pautado.
• Medición de presión arterial, frecuencia cardiaca, • Registrar tipo de crisis presentada y notificar al
SapO2 cada 2-4 horas. facultativo.
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Tabla 8.12. Principales fármacos antiepilépticos utlizados en el tratamiento de mantenimiento

Dosis Utilidad clínica
terapéuticas Intervalo de de niveles
habituales diarias tiempo hasta plasmáticos para
(monoterapia Intervalo de conseguir niveles Niveles establecer dosis
Fármaco Indicaciones adultos) administración constantes (v.o.) terapéuticos óptima
Carbamacepina Crisis generalizadas 400-2.000 mg 8h 3-6 días 5-12 µg/mL Bastante útil
tónico-clónicas
Crisis focales con
o sin tendencia
a tónico-clónicas
generalizadas
Clonazepam Ausencias 2-8 mg 8-12 h 4-6 días 0,05-0,07 µg/mL Desconocida
Etosuximida Ausencias 500-2.000 mg 12-24 h 5-11 días 40-100 µg/mL No mejor que clínica
Fenitoína Todo tipo de crisis 200-500 mg 12 h 7-8 días 5-20 µg/mL Muy útil
Gabapentina Crisis focales con 900-1.800 mg 8h 1 día > 2 µg/mL Desconocida.
o sin tendencia No establecido
a tónico-clónicas rango terapéutico
generalizadas
Lacosamida Crisis focales con 100-600 mg 12 h – – Desconocida
o sin tendencia
a tónico-clónicas
generalizadas
Lamotrigina Crisis generalizadas 200-400 mg 12 h 2-3 días 1-10 µg/mL Desconocida.
tónico-clónicas No establecido
Crisis focales con rango terapéutico
o sin tendencia
a tónico-clónicas
generalizadas
Levetiracetam Crisis focales con 500-1.500 mg 12 h – 25-60 mg/L Desconocida
o sin tendencia
a tónico-clónicas
generalizadas
Oxcarbacepina Crisis focales con 600-2400 mg 12 h 2-3 días 3-35 mg/L Desconocida.
o sin tendencia No establecido
a tónico-clónicas rango terapéutico
generalizadas
Tiagabina 16 mg 12 h 1 día 20-200 µg/mL Desconocida.
No establecido
rango terapéutico
Topiramato 400 mg 12 h 3 días 5-20 mg/L Desconocida.
No establecido
rango terapéutico
Valproico, Crisis generalizadas 600-2.500 mg 12-24 h 12-15 días 50-150 µg/mL No muy útil.
ácido tónico-clónicas No correlación con
control clínico
Vigabatrina 500-2.000 mg 12 h 1 día 5,4-102 mmol/L No útil
Decisión de ingreso o alta • Buena evolución clínica, sin aparición de nuevas

crisis en las últimas 8 horas y exploración neuroló-
Criterios de alta a domicilio gica y resultados de exploraciones complementarias
realizadas normales.
• Resolución del estado poscrítico y del efecto farma-
• Niveles de antiepilépticos apropiados (en caso de
cológico sedativo de las benzodiacepinas adminis-
que esté indicada su solicitud).
tradas en urgencias.
• Vigilancia y seguimiento domiciliario apropiados.
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Tabla 8.13. Escala 2HELPS2B de valoración de riesgo Una consideración importante es si el paciente
de crisis en pacientes con enfermedad aguda tiene una disfunción hepática o renal.
Parámetros Puntuación En la epilepsia focal, la fenitoína y la carbamace-
(1) Descargas rítmicas breves (ictal) (B [I] RD) 2 pina son los que tienen la mayor tasa de éxito en la
epilepsia focal, aunque la fenitoína tiene más efectos
(2) Presencia de descargas periódicas 1
lateralizadas, actividad delta rítmica lateralizada o adversos.155 El valproato y la carbamacepina tienen
descargas periódicas independientes bilaterales una efectividad similar en el tratamiento de pacien-
(3) Convulsiones previas (actuales o remotas) 1
tes con convulsiones focales que evolucionaron a
convulsiones generalizadas, aunque la carbama-
(4) Descargas epileptiformes esporádicas 1
cepina presenta menores efectos adversos.156 La
(5) Frecuencia superior a 2,0 Hz para cualquier 1 lamotrigina, oxcarbacepina y carbamacepina tienen
patrón periódico o rítmico
una eficacia similar en la epilepsia focal, aunque la
(6) Presencia de características plus (actividad 1 lamotrigina es mejor tolerada.157
superpuesta, rítmica, aguda o rápida) En crisis generalizadas, el valproato parece más
Interpretación: eficaz que la lamotrigina y mejor tolerada que el
Riesgo de crisis convulsiva según puntuación: topiramato. 158 El levetiracetán y la zonisamida
– 0 puntos: 5% son eficaces y bien tolerados en el tratamiento de
– 1 punto: 12%
pacientes con epilepsia focal y generalizada.159,160
– 2 puntos: 27%
– 3 puntos: 50% • Recordar estilos y hábitos de vida al paciente epilép-
– 4 puntos: 73% tico para evitar crisis (adherencia a medicación, evi-
– 5 puntos: 88% tar factores precipitantes como ayuno prolongado,
– 6 o 7 puntos: > 95% ingesta de alcohol, falta de sueño, administración
de medicamentos que interaccionen con el fármaco
Criterios de ingreso hospitalario anticomicial que tome, estrés, etc.).
• Se debe evitar que el paciente que ha sufrido una
• Repetición de crisis durante la estancia en la UO, crisis o es epiléptico conocido trabaje en alturas y
con necesidad de prolongar estancia hospitalaria que maneje maquinarias pesadas.
por necesidad de estudio o existencia de causa que • Sobre la conducción de vehículos, la ley española
las justifique (alteración en pruebas de imagen prohíbe conducir a las personas con epilepsia activa
craneales, alteraciones hidroelectrolíticas graves, que hayan presentado crisis en el transcurso del últi-
proceso febril/infeccioso, etc.). mo año. A las personas que hayan tenido una sola
• Aparición de status epilepticus. crisis o crisis aislada se les prohíbe conducir hasta que
• Hallazgo en la exploración de focalidad neurológica. hayan transcurrido 6 meses sin nuevos episodios.161
• Necesidad de investigar posibles causas, no eviden- • Control por su médico de atención primaria en la
ciadas hasta el momento. siguiente semana y remisión al neurólogo si requie-
• Imposibilidad de realizar vigilancia y seguimiento re nuevas exploraciones complementarias o ampliar
domiciliario apropiados. estudio neurológico.
• Conciliación definitiva del tratamiento de alta con
Recomendaciones al alta el tratamiento habitual del paciente.
• Pautar tratamiento antiepiléptico (de estar indicado)

(v. tabla 8.12). La elección del fármaco antiepiléptico
Cefaleas
de inicio depende del tipo de crisis, las comorbilida- La cefalea se define como una sensación dolorosa
des del paciente, el uso de otros medicamentos, la percibida en la región craneal, en la zona superior de
edad, el sexo y el coste de la medicación. Fármacos la región cervical, o en la mitad superior de la región
clásicos como la fenitoína, carbamacepina o valproato facial (algias faciales). La prevalencia de cefalea a lo
tienen posibles interacciones farmacológicas y estre- largo de la vida en la población general es del 93% en
cho margen terapéutico. En pacientes con comorbi- hombres y del 99% en mujeres.162,163
lidades múltiples, o que toman medicamentos como Para la Organización Mundial de la Salud (OMS), la
la warfarina o agentes quimioterapéuticos, el uso de cefalea es una de las mayores causas de incapacidad, con
medicamentos más recientes como el levetiracetam, una prevalencia del 47% (considerando síntomas al menos
la lamotrigina o la lacosamida son preferibles por sus una vez al año)164 con una clara afectación de género
interacciones farmacológicas limitadas. en proporción de tres mujeres por cada hombre (3:1).
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La migraña es la causa más frecuente de cefalea, episódica recurrente (como la migraña), una cefalea
proceso que es diagnosticado correctamente en el crónica progresiva (por tumor cerebral, por ejemplo),
98% de los casos.165 En la población europea, la pre- o una cefalea crónica no progresiva (como la cefalea
valencia de migraña es del 38% y la de la cefalea tipo de tipo tensional).
tensional del 35%.166 En España, más de 3,5 millones La misión del médico de urgencias en el SUH es
de personas padecen migraña episódica, y casi 1 millón determinar si la cefalea es primaria o benigna o si pue-
migraña crónica, es decir, sufren cefalea durante más de ser secundaria. La anamnesis, la exploración física,
de 15 días al mes. La prevalencia anual de migraña en incluyendo una valoración neurológica adecuada y
España es del 12,6% (con una prevalencia de migraña datos complementarios como la TC craneal, cuando
con y sin aura de 8,4% y de probable migraña del está indicada, son las exploraciones básicas. Los datos
4,2%). La cefalea representa en urgencias el 2% de los esenciales de la anamnesis son antecedentes familiares
motivos de consulta.167,168 de migraña, de otros tipos de cefalea, de HSA, consu-
Si bien generalmente la cefalea es un proceso auto- mo habitual de tóxicos o de analgésicos. Antecedentes
limitado y benigno, algunos pacientes tendrán una personales de procesos que pueden ser causa de la cefa-
causa potencialmente vital como la HSA, una causa lea son hipertensión arterial, trastornos psiquiátricos,
de cefalea que en un 23% de pacientes no se diagnos- neoplasias, inmunodepresión, medicación anticoagu-
tican en la visita inicial al servicio de urgencias,169 lante y vasodilatadora, episodios anteriores similares y
lo que hace de este síntoma un motivo de consulta tratamiento analgésico habitual. Respecto a los datos
potencialmente ominoso. actuales, debe recogerse la edad de comienzo (en caso
de cefalea episódica), la forma de comienzo del dolor
(súbita o gradual), el tiempo de evolución, el momento
Clasificación internacional del día en que aparece y se acentúa (matutina, ves-
de las cefaleas pertina, nocturna, a determinada hora), la frecuencia
de los episodios (diaria, semanal, mensual) y duración,
La clasificación más actual de cefaleas es la Clasificación
la localización del dolor (hemicraneal, holocraneal,
Internacional de Cefaleas (International Classification
frontal, occipital, etc.), posibles cambios de localización
of Headache Disorders [ICHD-3]) de 2017.170 En
durante la evolución y el carácter del dolor (opresi-
las tablas 8.14 y 8.15 se reflejan las principales cate-
vo, pulsátil, terebrante, urente, lancinante, sordo).
gorías de dicha clasificación. Las cefaleas primarias
La intensidad del dolor debe valorarse siguiendo
o benignas (90%) son aquellas que, como la cefalea
una escala de valoración del dolor (visual analógica,
tipo tensional o la migraña, aunque pueden conllevar
numérica, etc.) y especificarse si se ha ido intensificando
episodios de incapacidad laboral o afectar la calidad
progresivamente desde el comienzo o no. También es
de vida del paciente, no suponen riesgo vital, y son en
preciso recabar información sobre la existencia de sín-
general de carácter funcional. Las cefaleas secundarias
tomas prodrómicos (escotomas centelleantes, fotopsias,
(tabla 8.16), en cambio, se producen por lesiones o
parestesias, afasia, disartria), de síntomas acompañantes
afección de cabeza, cara, cuello, articulaciones tempo-
(náuseas, vómitos, fotofobia o sonofobia, entre otros),
romandibulares, mandíbulas, dientes, faringe, nariz y
posibles factores precipitantes o agravantes del dolor
oídos. Esta lesión puede ser por hemorragia (hemo-
(ejercicio, tos, actividad sexual, estrés, ciertos alimen-
rragia intraparenquimatosa), neoplasia, aumento de la
tos, cambios posturales, etc.) y factores que lo alivian
presión intracraneal, infecciones del SNC (meningitis,
o mitigan (sueño, oscuridad, ambiente si hay ruidos,
encefalitis, abscesos cerebrales), o enfermedades sis-
medicación, posturas, analgésicos).
témicas (p .ej., arteritis de la temporal); por fármacos
La exploración física, además de la obligada cons-
(uso, abuso o ingestión masiva, o abstinencia), tóxicos
tatación de los signos vitales, y exploración general sin
(monóxido de carbono, cianuro), por procesos cardio-
olvidar la boca (origen dentario de la cefalea), las articu-
vasculares como la hipertensión arterial, alteraciones
laciones temporomandibulares (disfunción temporo
endocrino-metabólicas (hipotiroidismo, hipoglucemia,
mandibular) y los senos paranasales o la existencia de
ayuno prolongado) o por procesos psiquiátricos.
puntos gatillo del dolor en la cara; debe centrarse en
valorar el estado de conciencia, la presencia o ausencia
Atención inicial de signos neurológicos como la rigidez de nuca y
en urgencias y limitaciones otros signos meníngeos (de Kernig o de Brudzinski),
de déficit motores y sensitivos, y de posibles alteracio-
El paciente en urgencias puede presentarse con una nes de la coordinación, el equilibrio y de la marcha, así
cefalea aguda de nueva aparición, una cefalea aguda como el fondo de ojo buscando papiledema. El signo
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Tabla 8.14. Categorías principales de la Clasificación Internacional de Cefaleas (ICHD-3)a
Codificación ICHD-3
I. Cefaleas primarias 1. Migraña 1.1. Migraña sin aura –
1.2. Migraña con aura 1.2.1. Migraña 1.2.1.1. Aura típica con cefalea
con aura típica 1.2.1.2. Aura típica sin cefalea
1.2.2. Migraña con aura troncoencefálica
1.2.3. Migraña hemipléjica
1.2.4. Migraña retiniana
1.3. Migraña crónica –
1.4. Complicaciones de 1.4.1. Status migrañoso
migraña 1.4.2. Aura persistente sin infarto
1.4.3. Infarto migrañoso
1.4.4. Crisis convulsiva desencadenada por aura
migrañosa
1.5. Probable migraña 1.5.1. Probable migraña sin aura
1.5.2. Probable migraña con aura
1.6. Síndromes 1.6.1. Trastorno 1.6.1.1. Síndrome emético cíclico
episódicos que pueden gastrointestinal 1.6.1.2. Migraña abdominal
asociarse con migraña recurrente
1.6.2. Vértigo paroxístico benigno
1.6.3. Torticolis paroxística benigna
2. Cefalea tipo tensional 2.1. Cefalea tipo tensional 2.1.1. Cefalea tipo tensional episódica infrecuente
episódica infrecuente asociada con sensibilidad pericraneal
2.1.2. Cefalea tipo tensional episódica infrecuente no
asociada con sensibilidad pericraneal
2.2. Cefalea tipo tensional 2.2.1. Cefalea tipo tensional episódica frecuente
episódica frecuente asociada con sensibilidad pericraneal
2.2.2. Cefalea tipo tensional episódica frecuente no
asociada con sensibilidad pericraneal
2.3. Cefalea tipo tensional 2.3.1. Cefalea tipo tensional crónica asociada con
crónica sensibilidad pericraneal
2.3.2. Cefalea tipo tensional crónica no asociada con
sensibilidad pericraneal
2.4. Probable cefalea tipo 2.4.1. Probable cefalea tipo tensional infrecuente
tensional 2.4.2. Probable cefalea tipo tensional frecuente
2.4.3. Probable cefalea tipo tensional crónica
3. Cefaleas autonómicas 3.1. Cluster headache
del trigémino 3.2. Hemicrania paroxística
3.3. Cefalea neuralgiforme unilateral de corta duración

3.4. Hemicrania continua
3.5. Probable cefalea autonómica del trigémino
4. Otras cefaleas 4.1. Cefalea primaria de la tos
primarias 4.2. Cefalea primaria del ejercicio
4.3. Cefalea primaria asociada a la actividad sexual
4.4. Cefalea primaria en trueno (thunderclap)
4.5. Cefalea desencadenada por el frío
4.6. Cefalea por presión externa
4.7. Cefalea primaria en puñalada
4.8. Cefalea numular
4.9. Cefalea hípnica
4.10. Cefalea persistente diaria nueva
(Continúa)
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Tabla 8.14. Categorías principales de la Clasificación Internacional de Cefaleas (ICHD-3)a (cont.)

Codificación ICHD-3
II. Cefaleas secundarias 5. Cefalea atribuida a trauma o lesión de cabeza y/o cuello
6. Cefalea atribuida a alteración vascular craneal y/o cervical
7. Cefalea atribuida a alteración intracraneal no vascular
8. Cefalea atribuida a sustancias o su abstinencia
9. Cefalea atribuida a infección
10. Cefalea atribuida a alteración de la homestasis
11. Cefalea o algia facial atribuida a alteración del cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos paranasales, dientes,
boca u otra estructura facial o craneal
12. Cefalea atribuida a proceso psiquiátrico
III. Neuropatías craneales 13. Lesiones dolorosas de los nervios craneales y otras algias faciales
dolorosas, otras algias
14. Cefaleas por otros procesos
faciales y otras cefaleas
a Las categorías completas y los criterios diagnósticos de cada uno de los tipos de cefaleas de la International Classification of Headache Disorders (ICHD-3) pueden
consultarse en: ICHD-3.170
Tabla 8.15. Criterios diagnósticos de migraña sin aura y con aura

Criterios diagnósticos
1.1. Migraña sin aura A. Al menos 5 episodios que cumplen los 3 criterios (B-D) siguientes:
B. Episodios de cefalea entre 4-72 h de duración (si no tratado o insuficientemente tratado)
C. Cefalea con al menos 2 de las siguientes 4 características:
1. Localización unilateral
2. Pulsátil
3. Intensidad moderada o grave
4. Se agrava por la actividad física habitual (p. ej., caminar o subir escaleras) u origina evitar esta actividad
D. Durante la cefalea concurre al menos 1 de los siguientes síntomas:
1. Náuseas y/o vómitos
2. Fotofobia o sonofobia
E. Además, la cefalea no se adecua mejor a ningún otro diagnóstico de la clasificación ICHD-3a
1.2. Migraña con aura A. Al menos 2 episodios que cumplen los 2 criterios (B y C) siguientes:
B. Uno o más de los siguientes síntomas de aura completamente reversibles:
1. Visuales
2. Sensoriales
3. Habla y/o lenguaje (disartria, afasia)
4. Motores
5. Troncoencefálicos
6. Retinianos
C. Al menos 3 de las siguientes seis categorías:
1. Al menos un sintoma de aura se desarrolla gradualmente durante ≥ 5 min
2. Dos o más síntomas de aura ocurren sucesivamente
3. Cada síntoma de aura dura por sí mismo 5-60 min
4. Al menos un síntoma de aura es unilateral
5. Al menos un síntoma de aura es positivo
6. El aura se acompaña, o es seguida dentro de los siguientes 60 min, a la cefalea
D. Además, la cefalea no se adecua mejor a ningún otro diagnóstico de la clasificación ICHD-3a
1.2.1 Migraña con aura típica A. Episodio que cumple criterios de migraña con aura y el criterio B
B. Aura con las dos siguientes características:
1. Síntomas del habla/lenguaje, sensoriales o visuales completamente reversibles
2. Sin síntomas retinianos, de troncoencéfalo o motores
a Las categorías completas y los criterios diagnósticos de cada uno de los tipos de cefaleas de la International Classification of Headache Disorders (ICHD-3) pueden
consultarse en: ICHD-3.170
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de la acentuación de la cefalea con la sacudida de la Otros datos importantes son la presencia de signos de
cabeza (jolt accentuation),171 consistente en la inten- trauma, de venopuntura (drogas de abuso) y de signos
sificación del dolor al realizar una rotación horizontal característicos como la induración de las arterias tem-
de la cabeza, dos o tres veces por segundo se ha mos- porales o la claudicación mandibular en el caso de la
trado útil para predecir pleocitosis en pacientes con arteritis de Horton o arteritis de la temporal.
fiebre y síntomas de infección de vías respiratorias Los síntomas y signos de alarma («banderas rojas»)
altas con cefalea aguda y nivel de conciencia normal. ante un paciente con cefalea que nos sugieren la exis-
Tabla 8.16. Características clínicas de las principales causas de cefalea secundaria

Proceso Características clínicas Comentarios
Apoplejía hipofisaria Cefalea de comienzo abrupto (tipo thunderclap), con vómitos y –
alteraciones visuales
Paresia de III, IV o VI par craneal
Pueden estar presentes signos de hipopituitarismo
Arteritis de células Cefalea crónica progresiva en pacientes > 50 años, Tratamiento urgente con corticoides
gigantes (arteritis frecuentemente asociada a polimialgia reumática Confirmación diagnóstica mediante biopsia de
de la temporal) la arteria temporal (no se artefacta; resultados
Alteración macroscópica de las arterias temporales
histológicos por corticoides durante la primera
(engrosamiento, nódulos, tortusidad)
semana de inicio de estos)
Claudicación mandibular
Fiebre (en ocasiones fiebre de origen desconocido)
Pérdida visual monocular
Elevación de la VSG
Glaucoma agudo de Cefalea aguda monocular («como un clavo en el ojo») con Presión intraocular > 21 mmHg
ángulo cerrado náuseas y vómitos (frecuentemente > 30 mmHg)
Exploración ocular: midriasis arreactiva en posición intermedia,
enrojecimiento conjuntival, turbidez corneal
Disección cervical anterior Cefalea de comienzo abrupto (tipo thunderclap), y/o bien Causa traumática en 40% de casos
cervical o facial. A veces coexiste con HSA (debe descartarse)
Dos procesos: Los síntomas neurológicos pueden retrasarse
1. Disección de la arteria carótida interna (isquemia respecto al dolor
de circulación cerebral anterior)
2. Disección de la arteria vertebral interna (isquemia de
circulación cerebral posterior)
Hemorragia Cefalea de inicio súbito (tipo thunderclap), frecuentemente tras TC craneal más sensible en primeras 6 h.
subaracnoidea un esfuerzo o circunstancia que aumente la presión intracraneal. Si es negativa, realizar punción lumbar
El paciente no tolera el decúbito y escasamente la sedestación (xantocromía)
(característicamente puede sujetarse la cabeza con ambas manos)
Hipertensión intracraneal Cefalea crónica progresiva, edema de papila, tinnitus pulsátil, Más frecuente en mujeres con obesidad
idiopática o benigna sombras visuales transitorias, parálisis del VI para craneal entre 30-40 años y en jóvenes
Presión de apertura del LCR > 20 mmHg
confirma el diagnóstico
Infarto cerebeloso Cefalea asociada a sensación de vértigo, con signos –
cerebelosos y alteraciones de pares craneales
Intoxicación por monóxido Cefalea persistente, asociada a náuseas, mareos, mialgias Es la intoxicación aguda más frecuentemente
de carbono (similar a cuadro gripal) desapercibida
Sospechar si hay afectación simultánea en miembros de la Es fundamental la realización de cooximetría,
misma familia o reuniones en ambientes cerrados con riesgo de ya que la SapO2 no se ve afectada
combustión incompleta (estufas, chimeneas) Mioglobinuria frecuente
En cuadros graves: síncope, alteración de conciencia, déficit
focales (tardíos)
(Continúa)
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Tabla 8.16. Características clínicas de las principales causas de cefalea secundaria (cont.)
Proceso Características clínicas Comentarios
Meningitis bacteriana Cefalea persitente, con fiebre y signos meníngeos (rigidez Requiere inicio de antibioterapia i.v. empírica
aguda de nuca, signo de Kernig, signo de Brudzinski, acentuación en cuanto se sospeche el diagnóstico. Esta
con la sacudida de la cabeza) no debe demorarse en espera de resultados
de TC craneal y punción lumbar
Considerar dexametasona i.v.
Preeclampsia Cefalea asociada a HTA (PAS > 140 mmHg o PAD > 110 mmHg
tomada en dos ocasiones) en embarazada de más de 20
semanas de gestación, hasta las 6 semanas posparto
Además debe estar presente cualquiera de los siguientes:
– Proteinuria
– Trombocitopenia
– Insuficiencia renal
– Alteración de la función hepática
– Edema agudo de pulmón
– Alteraciones visuales
Síndrome de Cefalea de inicio súbito (tipo thunderclap), repetida (4 veces al El posparto es factor de riesgo
vasoconstricción día de media), de minutos o horas de duración Puede asociarse a ACV isquémico o
cerebral reversible hemorrágico
Trombosis venosa Cefalea de comienzo insidioso, subaguda y progresiva. En Factores de riesgo: tratamiento
cerebral ocasiones de inicio súbito (tipo thunderclap), asociada a déficit anticonceptivo hormonal; embarazo/
focal neurológico o de incremento de la PIC posparto; trombofilias
Tumor cerebral (y otras Cefalea crónica progresiva, predominio matutino, se intensifica Investigar antecedentes oncológicos, incluso
lesiones ocupantes de con posición declive de la cabeza antiguos
espacio)
Crisis convulsivas focales
Síntomas constitucioanles (astenia, anorexia, pérdida de peso)
ACV, accidente cerebrovascular; HSA, hemorragia subaracnoidea; HTA, hipertensión arterial; i.v., vía intravenosa; LCR, líquido cefalorraquídeo; PAD, presión arterial
diastólica; PAS, presión arterial sistólica; PIC, presión intracraneal; SapO2, saturación arterial periférica de oxígeno; TC, tomografía computarizada; VSG, velocidad de
sedimentación globular.
Fuente: tomado de Edlow et al.172,177
tencia de una causa secundaria son: cefalea de instau- diarrea) ni de fotobia. Habitualmente responde a
ración súbita («como un palo en la cabeza» o «como analgésicos tipo paracetamol o a los antiinflamatorios
un trueno») o precipitada por un golpe de risa, un no esteroideos (AINE).
cambio postural como agacharse, características de Entre los tipos de migraña merecen especial men-
la HSA; la presencia de signos meníngeos, de fiebre ción por sus características respuestas al tratamiento el
(especialmente si no remite la cefalalgia al descender la cluster headache (cefalea «en racimos»), la hemicránea
temperatura corporal), de déficits focales neurológicos, paroxística y la hemicránea continua.
de edema de papila, de crisis convulsivas, de altera- Un tipo especial de cefalea es la thunderclap hedache
ción del nivel de conciencia o del comportamiento, el (cefalea «en trueno», o explosiva), definida como una
carácter crónico y progresivo de la cefalea, el cambio cefalea aguda de inicio súbito que alcanza su punto
de patrón, intensidad o frecuencia de una cefalea más álgido en el período de un minuto172,173 si bien
episódica ya conocida, y la aparición de una cefalea se ha comprobado que en la HSA, una de las causas
progresiva en todo paciente mayor de 50 años.171 de este tipo de cefalea, este pico se alcanza en una
Además, hay subgrupos de pacientes en los que la pre- hora. Lo que sí es preciso es que el paciente recuerde,
sencia de cefalea debe igualmente ser causa de alerta cuando sufre este tipo de cefalea, qué estaba haciendo
como los pacientes anticoagulados, oncológicos, con cuando se inició.172 Otras causas son el síndrome de
trauma previo o inmunocomprometidos. vasoconstricción cerebral reversible, un proceso que
La cefalea tipo tensional tiene una duración de cursa con varios episodios de thunderclap hedache (cua-
30 minutos a 7 días, habitualmente bilateral, como tro al día de media, de unas horas de duración, durante
sensación de presión o pesadez (no pulsátil), de días o semanas) y que constituye probablemente una
intensidad leve a moderada. No se acompaña de aura presentación patognomónica de este proceso.173-176
ni de síntomas vegetativos (palidez, náuseas vómitos, Otras causas son la disección cervical anterior (50% de
ERRNVPHGLFRVRUJ
ellas cursan con síndrome de Horner), la trombosis de Tabla 8.17. Tratamiento de primera línea ante una crisis
seno venoso cerebral y la apoplejía pituitaria.177 de migraña
Las exploraciones complementarias básicas en Dosis inicial y vía
urgencias para la valoración del posible origen secun- Fármaco de administración
dario de una cefalea de origen cerebral son la TC Triptanes
craneal y la punción lumbar. La TC craneal urgente no Sumatriptán 6 mg s.c.
está indicada ante una cefalea crónica claramente ten-
Antidopaminergicos
sional o migrañosa, que no muestra ningún signo de
alarma anteriormente referido, y con una exploración Metoclopramida 10 mg i.v.
neurológica que no revela déficits focales.178,179 Esta Droperidol 2,5 mg i.v.
exploración se debe reservar para el diagnóstico cefa- Domperidona 10 mg v.o.
leas secundarias que requieren un diagnóstico urgente AINE
o precoz, ya sea por el riesgo vital que comportan o
Ácido acetilsalicílico 0,5-1 g v.o.
por la necesidad de un tratamiento inmediato. Así,
ante toda cefalea con focalidad neurológica, altera- Metamizol 575-1.150 mg v.o.
2 g i.m. o i.v.
ción del nivel de conciencia o del comportamiento,
una cefalea aguda de inicio explosivo, o en pacientes Dexketoprofeno trometamol 25 mg v.o.
50 mg i.m.
inmunocomprometidos o mayores de 50 años con
una cefalea de nueva aparición estaría indicada la TC Naproxeno 500-550 mg v.o.
craneal urgente.177 Ibuprofeno 600 mg v.o.
La punción lumbar, con carácter de urgencia, esta- Diclofenaco 75 mg i.m.
ría indicada para pacientes con sospecha de infección
Ketorolaco 30 mg i.v. o 60 mg i.m.
meníngea o HSA con TC normal.
La determinación de la velocidad de sedimentación Otros
gobular (VSG) es útil ante la sospecha de arteritis de Dexametasona 10 mg/i.v.
la temporal (aunque su normalidad no la descarta), Ketamina 0,1 mg/kg/i.v.
un proceso en el que la administración precoz de Propofol 30-40 mg/i.v. (bolos de 10-20 mg
corticoides pueden evitar su complicación más temida, cada 5 min hasta 120 mg)
que es la ceguera. La determinación del dímero-D se
ha mostrado útil en el diagnóstico de la trombosis de
seno venoso cerebral por su elevado valor predictivo En relación con qué triptán elegir, esta decisión
negativo.180 no debe ser arbitraria, sino que depende de la rapidez
La respuesta al tratamiento analgésico no es cri- de acción requerida y de la frecuencia de recurrencia de
terio válido para distinguir entre cefaleas primarias y la migraña tras la utilización de cada uno de ellos.
secundarias. El tratamiento de urgencias de un epi- El sumatriptán por vía subcutánea es el más rápido,
sodio de migraña se resume en la tabla 8.17. Los tres siguiéndole en rapidez la administración intranasal
pilares farmacológicos de la migraña son los AINE, los de este mismo fármaco. No obstante, el eletriptán,
antidopaminérgicos (metroclopramida, domperidona, seguido de rizatriptán y de zolmitriptán son los más
droperidol, haloperidol o clorperacina) y los triptanes. efectivos a las 2 horas. A las 24 horas eletriptán sigue
Curiosamente, y es poco conocido, los antidopami- siendo el más efectivo, seguido de zomiltriptán, y
nérgicos actúan en la migraña no solo frente a la sensa- de almotriptán, rizatriptán y sumatriptán.182,183 En
ción de náuseas y por su efecto antiemético, sino como la tabla 8.18 se muestran las características famaco-
analgésicos por sí mismos.181 Existen comercializados cinéticas de los distintos triptanes. Deben evitarse
hasta siete triptanes (almotriptán, eletriptán, frovatrip- en pacientes con HTA no controlada, y enfermedad
tán, naratriptán, sumatriptán, rizatriptán y zolmitrip- cardiovascular y cerebrovascular. Entre sus efectos
tán). Son agonistas de los receptores 5-HT1B/1D, con secundarios destaca sensación de quemazón o presión
efecto vasoconstrictor. Los triptanes no son eficaces en tórax o miembros. Debe evitarse su uso simultáneo
durante la fase de aura, por lo que deben utilizarse con ergotamínicos (dentro de las 24 h) o con inhibi-
solo ante el comienzo de la cefalea migrañosa. Es más, dores de la monoaminooxidasa (IAMO) (en el plazo
al tratarse de fármacos vasconstrictores, en la fase de de 2 semanas).164
aura (debida a vasoconstricción) pueden favorecer las Los ergotamínicos, fármacos utilizados clásica-
complicaciones migrañosas y el riesgo de ACV. Solo mente en el tratamiento de la migraña, están siendo
deben utilizarse al comienzo de la cefalea. postergados por los triptanes dados sus importantes
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 8.18. Rapidez de acción, vida media plasmática, dosis habitual y dosis máxima diaria de los diferentes triptanes
(por orden de rapidez de acción)
Tiempo en alcanzar la concentración Dosis máxima
Fármaco plasmática máxima Vida media Dosis habituala diariaa
Sumatriptán subcutáneo 12 min 1,9 h 6 mg 12 mg
Zolmitriptán intranasal 15 min 3h 5 mg 10 mg
Rizatriptán 1-1,5 h 2h 10 mg 20 mg
Sumatriptán intranasal 1-1,5 h 2h 10-20 mg 40 mg
Zomiltriptán 1-1,5 h 2,5 h 2,5-5 mg 10 mg
Almotriptán 1,5-2 h 3,5 h 12,5 mg 25 mg
Eletriptán 1,5-2 h 4h 40 mg 80 mg
Naratriptán 2-3 h 6h 2,5 mg 5 mg
a Lasdosis se refieren a la vía de administración oral, excepto cuando se especifica otra vía.
Fuente: elaborada con información tomada de Sinclair et al.164
efectos secundarios. Ante un episodio de migraña no topiramato pueden ser eficaces en la prevención de
exite evidencia científica sobre protocolos de actua- este tipo de cefalea.
ción paso a paso sobre qué fármaco o combinación Las limitaciones de la asistencia en urgencias para el
de fármacos utilizar. Lo más lógico parece iniciar un paciente con cefalea vienen determinadas fundamen-
AINE para crisis leves, asociando un antidopaminérico talmente por la necesidad de realizar exploraciones
si a los 30 minutos no ha cedido el dolor, y triptanes complementarias que requieren tiempo y un espacio
en caso de no respuesta y para episodios de migraña adecuado, como la punción lumbar; la necesidad
con dolor moderado e intenso (siempre utilizando de una reevaluación en el tiempo del paciente con
una escala de valoración del dolor).184 Los opiáceos, cefalea no diagnosticada, la necesidad de continuar
incluido tramadol, deberían evitarse en lo posible. administrando tratamiento por vía parenteral, y la
Un tipo especial de migraña es el cluster headache o existencia de complicaciones como la deshidratación
cefalea en racimos, que cursa con episodios de dolor por vómitos o diarrea en el caso del paciente con
unilateral, orbitario, supraorbitario o temporal, entre migraña, entre otras.
1 y 8 al día, de 15-180 minutos de duración, en brotes
de semanas o meses. Se acompaña de inyección con- Criterios de admisión a la UO
juntival, lagrimeo, congestión nasal, rinorrea, sudora-
ción frontal, enrojecimiento e hiperestesia facial, mio- • Cefalea sin diagnóstico evidente y presencia de
sis y ptosis palpebral, homolaterales al dolor. Tienen algún signo de alarma.
un ritmo circadiano, apareciendo siempre a la misma • Cefalea tipo tensional o migraña intensas (según
hora. Se produce casi exclusivamente en varones entre escala de valoración del dolor utilizada), rebeldes
20 y 40 años. Su tratamiento en la fase aguda es un al tratamiento administrado en urgencias.
triptán (sumatriptán por vía subcutánea de elección) • Status migrañoso (episodio de migraña debilitante
y oxígeno a alto flujo, con concentraciones de 100%, que persiste más de 72 horas y que se relaciona a
con mascarilla no reinhalable, a 12-15 L/min durante menudo con el abuso de fármacos).187
20 minutos. Como tratamiento de transición se utiliza • Migraña hemipléjica, especialmente el primer
prednisolona (1 mg/kg hasta 60 mg) o prednisona episodio.
(40-80 mg/día) durante 5-7 días. Aunque no es • Deshidratación grave, desequilibrio hidroelectro-
obligado, puede pautarse una desescalada de dosis lítico, presencia de vómitos o diarrea continuados.
durante las siguientes 2 semanas. En el tratamiento • Cefalea en racimos o trigémino-autonómica refrac-
preventivo es efectivo, el verapamilo o el topiramato. taria al tratamiento pautado.
El episodio agudo de la cefalea tipo tensional • Síndrome meníngeo para filiar (sospecha de menin-
crónica se trata con paracetamol o con un AINE. La gitis o HSA con TC craneal normal).
acupuntura es la única modalidad no farmacológica • Ausencia de focalidad neurológica.
que ha sido recomendada para la prevención de la • Necesidad de exploraciones complementarias como
cefalea tipo tensional.185,186 La amitriptiplina o el punción lumbar.
ERRNVPHGLFRVRUJ
• TC craneal normal (si indicada). se pautarán ante intolerancia oral completa o des-
• Cefalea secundaria a hipertensión arterial.188 hidratación.
• Oxígeno a alto flujo en caso de cluster headache.193
Criterios de exclusión • Reposo en cama, evitando zonas ruidosas o excesi-
vamente iluminadas.
• Lesión en la TC realizada en urgencias con indica- • Administración de analgésicos en caso de cefalea
ción de cirugía urgente. tipo tensional, y de fármacos antimigrañosos
• Causa objetivada subsidiaria de ingreso (tumor (AINE, dopaminérgicos y/o triptanes) en caso de
cerebral, HSA, etc.). migraña (v. tabla 8.17).
• Meningitis bacteriana ya diagnosticada. • La administración de benzodiacepinas, como lora-
• Emergencia hipertensiva (crisis hipertensiva es cepam (1 mg/12 h) por vía oral, puede ser un buen
admisible). coadyuvante en casos de ansiedad asociada.
• Alteración del nivel de conciencia. • En caso de cefalea pospunción lumbar las medidas
• Comorbilidades, como sida u otros pacientes inmu- de reposo en cama y administración de fluidos no
nocomprometidos. han mostrado evidencia suficiente de su efectivi-
• Signos inestables hemodinámicos. dad.200 Puede disminuirse su frecuencia utilizan-
• Pacientes con escasa probabilidad de ser dados de do catéteres atraumáticos, de pequeño calibre.201
alta en 24 horas. Otras medidas para disminuir su presentación es
• Trastorno psiquiátrico asociado que complique el la orientación del bisel paralela a las fibras longi-
manejo del paciente. tudinales de la duramadre202 o la reinserción del
estilete metálico antes de retirar la aguja de punción
Objetivos y enfoque lumbar.203
diagnóstico-terapéutico en la UO • El bloqueo bilateral del nervio occipital mayor
utilizando bupivacaína 0,5% o lidocaína al 2% en
La admisión en una UO al paciente con cefalea combinación con un corticoide puede ser útil en
permite una evaluación ampliada del paciente,189-192 caso refractarios de migraña.204
la espera más confortable de exploraciones comple- • En la arteritis de la temporal, el tratamiento de
mentarias (TC craneal) o la realización de otras como elección son los corticoides, que deben adminis-
punción lumbar. trarse sin demora para evitar la ceguera. Se adminis-
Además, permite el manejo del dolor y la administra prednisona (1 mg/kg/día por vía oral). Si el
tración de tratamientos específicos como la admi paciente tiene afectación ocular, se inicia el trata-
nistración de oxígeno en el cluster headache.193,194 miento por vía intravenosa, utilizando por ejem-
plo metilprednisolona (1 g/día por vía intravenosa
Estrategia diagnóstica durante 3-5 días) y posteriormente continuar el
en la UO195-197 tratamiento por vía oral. El tocilizumab es un fár-
maco inmunomodulador complementario utilizado
• Valoración seriada de las constantes vitales. conjuntamente con una pauta descendente de cor-
• Valoración seriada del nivel de conciencia, pupilas, ticoides o después de estos ante la refractariedad al
habla y de la función motora. tratamiento esteroideo.205
• Valoración seriada de la intensidad del dolor

mediante escala de valoración del dolor.
• Interconsulta con el neurólogo.
• Diagnóstico diferencial de la cefalea en caso de que • Medición de presión arterial, frecuencia cardía-
la admisión en la UO se haya hecho con un diag- ca, frecuencia respiratoria y temperatura cada
nóstico no claro por su intensidad y refractariedad 4 horas.
al tratamiento (v. tabla 8.16). • Valoración de la intensidad del dolor mediante
escala estandarizada.
Estrategia terapéutica • Valorar nivel de conciencia mediante escala del
en la UO194,198 coma de Glasgow.
• Vigilar, registrar y notificar al facultativo aparición
• Dieta blanda o líquida, según tolerancia. de signos de focalidad.
• La administración de fluidos intravenosos no se ha • Administrar medicación analgésica de rescate pau-
mostrado efectiva en la crisis migrañosa.199 Solo tada.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Decisión de ingreso o alta • Confirmación de meningitis aguda, encefalitis o

HSA, u otro diagnóstico que justifique el ingreso
hospitalario (por ejemplo, una lesión cerebral ocu-
• Resolución o disminución importante del dolor pante de espacio).
(leve en escala de valoración del dolor utilizada).
• Hallazgo de la causa de la cefalea, en caso de no estar
filiada, y no es indicación de ingreso hospitalario.
• Tolerancia oral completa. • Pautar tratamiento analgésico, antimigrañoso tanto
• Ausencia de criterios de ingreso (ver a continua- para la continuación del tratamiento del episodio
ción). actual, como de mantenimiento para la profilaxis
en caso de migraña (tabla 8.19; v. también tablas
Criterios de ingreso hospitalario 8.17 y 8.18).
• No hay resolución del dolor. • Los triptanes no deben ser utilizados más de dos
• Persistencia de náuseas y vómitos que impiden la veces por semana (10 días/mes).
adecuada hidratación. • Educación sanitaria acerca del manejo de analgési-
• Hallazgo de focalidad neurológica en la evaluación cos, de los triptanes, evitar abuso de analgésicos.
seriada. • Fomentar el uso de anotaciones en un diario de los
• Hallazgo de alteraciones en las exploraciones reali- episodios de migraña.
zadas en la UO.
• Migraña hemipléjica que no se resuelva tras la per-
manencia en la UO.
Vértigo
• Migraña con pleocitosis. El mareo es un término inespecífico utilizado por
• Migraña complicada con sospecha de ACV o con los pacientes que engloba un amplio grupo de sín-
aura prolongada o atípica, especialmente si es el tomas que incluyen desde la visión borrosa, la ines-
primer episodio. tabilidad, la sensación de movimiento, el vértigo,
Tabla 8.19. Tratamiento preventivo de la migraña

Tipo de fármaco Fármaco Dosis habitual (vía oral) Pauta
Bloqueador β Propranolol 80 mg/12 h Iniciar 40 mg/12 h incrementando cada semana hasta
dosis de 160-320 mg/24 h
Atenolol 50-200 mg/24 h Dosis inicial de 50 mg, incrementando 50 mg cada
1-2 semanas
Metoprolol 100-200 mg/24 h Dosis inicial de 100 mg, incrementando 100 mg cada
1-2 semanas
Antidepresivos tricíclicos Amitriptilina 50-75 mg/24 h Dosis inicial de 10 mg/24 h, incrementando 10 mg cada
1-2 semanas
Antidepresivos inhibidores Duloxetina 60-90 mg/24 h Dosis inicial 30 mg, incrementado 30 mg cada semana
de la recaptación de la
Venlafaxina 75 mg/12 h Dosis inicial 37,5 mg/24 h, incrementando 37,5 mg cada
serotonina y noradrenalina
semana
Antiepilépticos Topiramato 50 mg/12 h Dosis inicial 25 mg/24 h, incrementado 25 mg cada
semana
Valproato sódico 200 mg/8 h hasta dosis máxima Dosis inicial de 200 mg/8 h, incrementando 200 mg/24 h
diaria de 1.000-1.500 mg) cada 2 semanas
Antagonistas de la Lisinopril 20-40 mg/ 24 h Dosis inicial 10 mg/24 h, incrementar 10 cada semana
angiotensina
Candesartán 8 mg/12 h Dosis inicial 4 mg, incrementando 4 mg cada semana
Antagonistas del calcio Flunaricina 5-10 mg Dosis inicial 5 mg/24 h. Al mes, incrementar a 10 mg/24 h
Otros Magnesio 600 mg/24 h –
Riboflavina 400 mg/24 h –
Coenzima Q10 100 mg/8 h –
Fuente: elaborada con información tomada de Sinclair et al.164
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la sensación de desequilibrio, las manifestaciones rico se localiza en la primera neurona sensitiva (gan-
prodrómicas del síncope o de presíncope vasovagal, glio vestibular) o en el órgano terminal (máculas del
entre otras. Las causas pueden ser diversas: trastor- utrículo y sáculo o en las crestas de los conductos
nos visuales, procesos endocrino-metabólicos, cir- semicirculares), mientras que las causas del vértigo
culatorios (hipertensión arterial, arritmias, síncope central radican en los núcleos vestibulares o a un
vasovagal), alteraciones del sistema propioceptivo nivel superior a ellos.
(tabes dorsal, pelagra, por ejemplo), infecciones El denominado síndrome vestibular 210 se produce
del sistema nervioso central, postrauma craneal, por una alteración rápida y unilateral, de estructuras
la hipoxemia, la hipercapnia, e incluso trastornos vestibulares bien periféricas o centrales, originando
psiquiátricos entre los que destaca la ansiedad, la vértigo intenso, náuseas y vómitos, nistagmo espon-
depresión o el abuso de psicofármacos.206-208 táneo e inestabilidad postural. El término vestibular
El mareo (incluido el vértigo) afecta a alrededor del se refiere a síntomas, no a una localización anatómi-
15-35% de los adultos en algún momento de su vida. ca.211 El síndrome vestibular representa alrededor del
El síntoma mareo supone del 1 al 3% de las visitas a 25% de los pacientes que consultan por mareo y tiene
un servicio de urgencias.209 una prevalencia del 5% y una incidencia anual del
Cuando el mareo es percibido como sensación ilu- 1,4%. Esta prevalencia aumenta con la edad y es apro-
soria de movimiento, bien del propio paciente o de ximadamente de dos a tres veces mayor en las mujeres
los objetos con relación a sí mismo, habitualmente que en los hombres.212 La causa más frecuente de
rotatorio, se denomina vértigo. En cambio, la ines- síndrome vestibular es el vértigo posicional paroxís-
tabilidad es la sensación de estar inestable tanto en tico benigno (VPPB), proceso que presenta un 10%
sedestación como en bipedestación y durante la mar- de la población alguna vez en su vida.213-215 En la
cha. El diagnóstico diferencial del vértigo es amplio tabla 8.21 se exponen las características clínicas de
y sus causas pueden involucrar disfunción o lesión los principales tipos de síndrome vestibular periférico.
cerebral supratentorial o procesos infratentoriales,
tanto del tronco cerebral, del angulopontocerebelo- Atención inicial
so o del cerebelo; o por otra parte del sistema vesti- en urgencias y limitaciones
bular periférico (sistema cocleovestibular o coclear),
clasificándose respectivamente como vértigo central El médico de urgencias debe realizar un detallado
o periférico (tabla 8.20). La causa del vértigo perifé- examen neurológico, incluyendo pruebas cerebelosas
Tabla 8.20. Diagnóstico diferencial entre vértigo periférico y central

Características Periférico Central
Comienzo Brusco Insidioso
Intensidad Marcada Leve
Dependencia postural Habitualmente. Depende de la posición de la cabeza Ocasionalmente
Síntomas vegetativos Intensos Moderados
Síntomas auditivos (hipoacusia, Frecuentes Raros
acúfenos)
Marcha Inestable, pero posible. Base de sustentación no Inestabilidad con pulsión variable
ampliada. Lateropulsión hacia lado hipofuncionante
Atáxica, ampliación de la base de sustentación
Nistagmo Unidireccional, horizontal o rotatorio, agotable Horizontal, rotatorio o vertical.
Uni-/bidireccional, variable, no agotable
Componente rápido hacia el lado contrario de la lesión
Componente rápido hacia el lado de la lesión
Síntomas neurológicos (pares Ausentes Presentes
craneales y otros déficit neurológicos)
Signo de Romberg Positivo, no se corrige con apertura ocular Negativo en síndrome cerebeloso
Test de la sacudida de la cabeza Positivo (anormal) Negativo (normal)
Desviación oblicua No Sí
Latencia en test de Dix-Hallpike Latencia de 2-5 s Corto o sin latencia
Fuente: elaborada con información tomada de Edlow y Newman-Toker,212 Ning et al.217 y Edlow.219
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Tabla 8.21. Características clínicas diferenciales de los principales tipos de síndrome vestibular periférico
Vértigo posicional Neuronitis vestibular (laberintitis Síndrome de Ménière
Características paroxístico benigno aguda tóxica) (hidropesía laberíntica)
Inicio Brusco Gradual Brusco
Duración 5-30 s 24-48 h (puede incapacitar al 0 min a 24 h
paciente durante días o semanas)
Intensificación del vértigo con la postura Sí Sí Posible
Nistagmo Sí Sí Sí
Náuseas y vómitos No Sí Sí
Acúfenos, plenitud ótica e hipoacusia No No Sí
Figura 8.1. Maniobra de Dix-Hallpike en un paciente con vértigo posicional paroxístico benigno que afecta al oído
derecho. En A, el examinador se sitúa al lado derecho del paciente y gira la cabeza del paciente 45° hacia la derecha para
alinear el canal semicircular posterior derecho con el plano sagital del cuerpo. En B, el examinador mueve al paciente,
cuyos ojos están abiertos, de la posición sentada a la posición supina con el oído derecho hacia abajo y luego extiende el
cuello del paciente ligeramente para que el mentón quede ligeramente hacia arriba. En C, el examinador vuelve al paciente
a sedestación, de modo que la litiasis se traslada en sentido contrario y crea una corriente ampupíleta. Las flechas negras
en los recuadros superiores representan la dirección del nistagmo en pacientes con un típico vértigo posicional paroxístico
benigno.
Fuente: adaptado de Sauvage JP. Vértigos: manual de diagnóstico y rehabilitación. Barcelona: Elsevier; 2017.
y de la marcha, y vestibulares, intentando determinar conocer la referencia del paciente de vértigo hacien-
si la causa es central o periférica (v. tabla 8.20). do cambios de la posición de la cabeza respecto a
En la anamnesis al paciente que se siente «marea- la gravedad, y por otro, deben cumplirse todos los
do» debe preguntársele sobre la rapidez de inicio, el criterios siguientes:
contexto, la presencia de síntomas asociados, el carác- • Vértigo asociado con nistagmo rotatorio, superior
ter intermitente o persistente de los síntomas, y los (hacia la frente) provocado por la maniobra de Dix-
desencadenantes de los síntomas en caso de que sean Hallpike (v. figura 8.1).
intermitentes (por ejemplo, movimiento de la cabeza). • Que haya un período de latencia entre la realiza-
La maniobra de Dix-Hallpike (figura 8.1) permi- ción de la maniobra de Dix-Hallpike y el inicio del
te el diagnóstico del vértigo posicional paroxístico vértigo y el nistagmo.
benigno del canal posterior, aunque un test negativo • El vértigo y el nistagmo provocados incrementan y
no descarta este diagnóstico. Para determinar este se resuelven en un período de 60 segundos desde
tipo de vértigo periférico,216,217 por un lado, hay que la aparición del nistagmo.
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Se debe tener precaución, y en algunos casos evi- puede ser efectiva para yugular el vértigo periféri-
tar la prueba, al realizar este test con pacientes con co paroxístico benigno, y debe ser realizada por el
enfermedad vascular grave y en pacientes con estenosis médico de urgencias cuando esté indicada, evitando
del canal cervical, cifoescoliosis aguda, síndrome de tratamiento farmacológico innecesario si tiene éxito.
Down, artritis reumatoide grave, radiculopatía cervi- Las limitaciones de la atención en urgencias vienen
cal, enfermedad de Paget, espondilitis anquilosante, determinadas por la refractariedad al tratamiento en el
patología lumbar, lesiones de médula espinal y obe- paciente con vértigo periférico o la duda diagnóstica
sidad mórbida. entre vértigo central o periférico, situaciones en las
Si el paciente muestra en el test de Dix-Hallpike un que la UO tiene su utilidad. En caso de vértigo de
nistagmo horizontal o no muestra nistagmo, debería origen dudoso, la TC craneal debe haber descartado
realizarse el test de rotación de la cabeza en decúbito hemorragia intracraneal, isquemia o cualquier otra
supino (supine head roll test), también denominado test lesión cerebral expansiva antes de considerar el ingreso
de Pagnini-Lempert o de Pagnini-McClure. La pro- del paciente en la UO.
vocación de un nistagmo horizontal indicaría vértigo
posicional paroxístico benigno del canal lateral. Este
test consiste en mantener al paciente en decúbito supi- Criterios de admisión a la UO
no con la cabeza en posición neutra, y a continuación • Vértigo periférico de intensidad moderada o grave,
se le rota rápidamente hacia la derecha para valorar que no mejora después del tratamiento adminis-
la aparición de nistagmo. A continuación, se coloca la trado en urgencias.
cabeza del paciente nuevamente en posición neu • Pacientes con vértigo periférico acompañado de
tra con lo que el nistagmo cesa. Seguidamente se rota rá intolerancia oral, a pesar del tratamiento de urgen-
pidamente la cabeza del paciente hacia la izquierda cia y que, por lo tanto, requieran la administración
para valorar nuevamente la aparición de nistagmo.214 de fármacos en fluidoterapia por vía intravenosa.
La realización de otoscopia es obligatoria en todo • Exploración cerebelosa normal (prueba talón rodi-
paciente con vértigo. Los tapones de cerumen con lla o dedo-nariz normales).
oclusión completa pueden ser causa de síndrome ves- • Exploración de pares craneales normales.
tibular periférico. En este caso, se acompaña de hipo • Vértigo de dudoso origen (central/periférico) con
acusia y de sensación de plenitud ótica. En ocasiones TC craneal normal (no hay tumor, hemorragia ni
la sintomatología por esta causa se inicia súbitamen- infarto isquémico evidente).
te por entrada de agua al conducto auditivo externo
por lavado de cara o inmersión acuática, al expandir
el cerumen. Criterios de exclusión
Generalmente, los pacientes con vértigo perifé-
• Sordera brusca, visión doble, u otros déficits neuro
rico no requieren exploraciones complementarias
lógicos establecidos.
urgentes. En caso de sospecha de anemia, infección
• Cefalea fuerte sin causa objetivable.
o alteraciones electrolíticas (hiponatremia) que se
• Trauma craneal asociado a vértigo.
considere que podrían contribuir a los síntomas de
• Alteraciones vitales significativas.
estos pacientes, se les solicitará las correspondientes
• Alta sospecha clínica de vértigo central o ACV.
pruebas de laboratorio.
La TC de cráneo sin contraste está indicada en

pacientes con vértigo de origen dudoso o con sospecha Objetivos y enfoque
de vértigo de origen central. Esto ayudará a confirmar diagnóstico-terapéutico en la UO
o descartar (aunque no completamente) posibles causas
como lesiones expansivas, hemorragia intracraneal, La UO es útil para completar el proceso diagnós-
isquemia subaguda, o atrofia/lesiones cerebelosas. tico de un paciente con vértigo de dudoso origen
Se debe tener especial atención a mínimos traumas o aplicar el tratamiento de pacientes con vértigo
craneales en pacientes mayores, con etilismo crónico periférico que no mejoran tras el tratamiento inicial
o anticoagulados en quienes el hematoma subdural en urgencias.207
crónico puede ser motivo de inestabilidad o vértigo. Aquellos pacientes que por los datos de la historia
El tratamiento de la disfunción vestibular periférica o el examen físico tienen un vértigo claramente de
es principalmente de soporte e incluye la adminis- origen central deben ser ingresados directamente, ya
tración de fluidos intravenosos, antieméticos, antihis- que es probable que requieran evaluaciones más com-
tamínicos y benzodiacepinas. La maniobra de Epley plejas para llegar al diagnóstico definitivo. La deci-
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sión de realizar una TC al paciente desde urgencias nistagmo espontáneo. Edlow212,219,220 propone una
depende de los protocolos existentes en el centro, modificación de este algoritmo diagnóstico añadiendo
y puede implicar para ello a la UO. Debe evitarse dos criterios más, con estas cinco cuestiones:
una estancia prolongada del paciente en el área de 1. ¿Hay un patrón de nistagmo de tipo central?
urgencias en espera de TC. 2. ¿Hay desviación oblicua presente?
La resonancia magnética/angiorresonancia mag- 3. ¿Es el test del impulso o sacudida de la cabeza
nética está indicada en pacientes con muy probable negativo? (Solo aplica a pacientes con nistagmo.)
causa central del vértigo posible con TC normal, para 4. ¿Hay algún signo de focalidad neurológica en la
detectar patología en la circulación vertebrobasilar en exploración física?
la que la TC no es sensible. 5. ¿Es el paciente incapaz de mantenerse sentado o
deambular sin ayuda?
Si la respuesta es afirmativa a cualquiera de los
Estrategia diagnóstica en la UO ítems, hay que considerar como ACV. Si la respuesta
es negativa a todos los ítems, se debe considerar como
La admisión de un paciente con vértigo en la UO neuritis vestibular.
permite realizar una exploración física más detenida El nistagmo de patrón central es aquel cuyo compo-
que permita un diagnóstico diferencial entre vértigo nente rápido cambia de dirección con la mirada (bate
periférico o central y con otros procesos. Uno de los a la derecha en la mirada hacia la derecha y hacia la
procesos es el ACV, fundamentalmente del territorio izquierda en la mirada a la izquierda) o un nistagmo
cerebral posterior. Para este diagnóstico diferencial se que es rotatorio o vertical.
ha propuesto el protocolo sTanDing206 que consiste La desviación oblicua (skew deviation) es una falta
en realizar los siguientes cuatro pasos: de alineación vertical de los ojos que no puede ser
1. Valoración de la presencia y tipo de nistagmo explicada como resultado de una parálisis de los
(espontáneo, posicional, ausente). músculos oculares.222 Es el resultado de una lesión en
2. Valoración de la dirección del nistagmo. la vía neural vestíbulo-ocular y obliga a buscar causa
3. Test del impulso o sacudida de la cabeza (HIT, head central del vértigo.223
impulse test).212,218 El test del impulso o de sacudida de la cabeza
4. Evaluación de la posición en bipedestación y de la positivo (anormal) sugiere causa periférica y si es
marcha. negativo (normal) causa central.212,219,220 Se explora
Este protocolo se considera indicativo de vértigo colocándose enfrente del paciente sosteniendo ambos
central cuando, al menos está presente uno de los lados de la cabeza y alineando el cuello, indicándole
siguientes criterios: que relaje el cuello y fije la mirada en su nariz. Luego,
1. Nistagmo vertical espontáneo o multidireccional. muy rápido, girar la cabeza hacia uno y otro lado en
2. Nistagmo unidireccional espontáneo con HIT un ángulo de solo 10-15°. Así, para explorar el lado
negativo. izquierdo, girar primero la cabeza del paciente hacia
3. El paciente es incapaz de la bipedestación y de la derecha, entonces rápidamente girarla a la izquierda
caminar por sí solo. y colocarla de nuevo en posición neutra. Y viceversa
Este test tiene un valor diagnóstico global del para explorar el lado derecho. Debe intentarse cada
88%, una sensibilidad del 95%, una especificidad lado varias veces, cambiando las direcciones al azar
del 87%, un valor predictivo positivo del 99% y un para que el paciente no pueda predecir a qué lado
valor predictivo negativo del 48%206 para diferenciar se evaluará. El resultado normal es que los ojos del
neuritis vestibular, el tipo de vértigo periférico que paciente permanezcan bloqueados en el objetivo
clínicamente más se asemeja a un vértigo central fijado. Un resultado positivo consiste en que los ojos
por ACV, de este. En este diagnóstico diferencial del paciente se mueven con la cabeza y luego se vuel-
la clave está en la presencia o ausencia de nistag- ven hacia el objetivo en una sola sacudida correctora
mo.212,219,220 generalmente visible a simple vista.
La aplicación del protocolo HINTS (head impulse, Por último, respecto a la marcha, el paciente con
nystagmus, test of skew) en el diagnóstico diferencial síndrome vestibular periférico habitualmente puede
del ACV que simula un vértigo periférico se ha caminar, aunque puede tener dificultad. Pero, en
demostrado útil,221 aunque no está validada su utili- cambio el paciente con síndrome vestibular que
dad cuando es realizada por un facultativo no neuró- no puede caminar es sugestivo de causa central
logo. Por otra parte, requiere que el paciente tenga (ACV).212,219,220
ERRNVPHGLFRVRUJ
Además del protocolo descrito, la estrategia diag- (v. tabla 8.21). En caso de neuronitis vestibular
nóstica incluye las siguientes acciones: pueden ser efectivos los corticoides.228
• Como se ha referido, la TC craneal no descarta • Monitorización electrocardiográfica solo si se han
todas las causas de vértigo central, ya que tiene detectado arritmias en el electrocardiograma reali-
poca sensibilidad (por ejemplo para el diagnóstico zado.
de ACV de la circulación cerebral posterior). Una • La interconsulta de neurología se puede considerar
RM estaría indicada. para pacientes con síntomas refractarios o frecuen-
• Es aconsejable realizar un electrocardiograma temente recurrentes, así como aquellos para quienes
en casos de vértigo de origen dudoso, ya que en el diagnóstico está en duda.
ocasiones episodios de taquicardia ventricular no
sostenida pueden ocasionar presíncope o síncope y Controles de enfermería
posterior sensación de inestabilidad.
• Control de la presión arterial y la frecuencia cardía-
• La interconsulta con los servicios de neurología
ca cada 2 horas.
y de otorrinolaringología es recomendable para
• Valoración de la intensidad del vértigo cada hora.
pacientes con síntomas refractarios o frecuente-
Puede utilizarse una escala numérica (de 0 a 10)
mente recurrentes, así como aquellos para quienes
como la utilizada para la intensidad del dolor.
el diagnóstico está en duda.
• Valoración del nivel de conciencia, pupilas, del len-
guaje, y de la movilidad de las extremidades cada
hora.
Estrategia terapéutica en la UO • En caso de vértigo posicional paroxístico benigno,
estimular a mantener la posición en la que el vértigo
• Reposo absoluto en cama. El paciente suele encon-
se minimice o desaparezca.
trarse mejor en decúbito lateral, con el oído afecta-
do hacia arriba. La fijación de la mirada en un punto
es una medida que favorece el reposo vestibular.
• Realización de maniobras posicionales. La UO es
la ubicación idónea para realizar estas maniobras Criterios de alta a domicilio
que pueden desencadenar la intensificación de los
síntomas del paciente. • Constantes vitales normales.
En el vértigo posicional paroxístico benigno de • Capacidad de deambular y de cuidados en el domi-
canal posterior puede ser efectiva la maniobra de cilio.
Epley,223,224 también llamada maniobra de reposi- • Tolerancia oral completa.
cionamiento de partículas (figura 8.2). • Resolución de síntomas y normalidad en explora-
Aunque la maniobra de Epley es segura y efectiva ciones complementarias si están indicadas.
para el vértigo paroxístico benigno del conducto
semicircular posterior, existe una alta tasa de recu Criterios de ingreso hospitalario
rrencia después del tratamiento de hasta un 36%. • Hallazgos de alteraciones en las pruebas de imagen
El tratamiento farmacológico complementario o en la exploración neurológica.
puede disminuir esta tasa de recurrencias en caso • Recomendación de continuar estudio hospitalario
de que la maniobra no solucione los síntomas defi- ante cualquier origen no aclarado tras la estancia en
nitivamente. la UO.
• Dieta absoluta o líquida, si la tolera. • Persistencia de síntomas o incapacidad para deam-
• Si el paciente está en dieta absoluta, se canaliza una bular/realizar actividades de la vida diaria sin apoyo
vía venosa periférica y se infunde solución gluco- sociofamiliar.
sada al 5% a un ritmo de 2.000 mL/24 h, con las
modificaciones que determinen el estado clínico y
la enfermedad de base del paciente. Recomendaciones al alta
• Corrección de las alteraciones electrolíticas, si las
hubiera. • Pauta de medicación sedante vestibular (tabla 8.22).
• Control sintomático con fármacos sedantes ves- • Educación sanitaria sobre maniobras que pueden
tibulares,225-227 benzodiacepinas, anticolinérgi- yugular síntomas en caso de vertígo vestibular
cos (meclicina, difenhidramina) y antieméticos periférico benigno.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 8.2. Maniobra de Epley en un paciente con vértigo posicional paroxístico benigno que afecta al oído izquierdo.
La maniobra es un procedimiento de cuatro pasos. Primero (A y B), con el paciente sentado y con las piernas estiradas
en la camilla, se realiza una prueba Dix-Hallpike con la cabeza del paciente girada 45° hacia el oído izquierdo y el cuello
ligeramente extendido con el mentón ligeramente hacia arriba. Esta posición hace que la cabeza del paciente cuelgue
hacia la izquierda (B). Se espera 30 segundos y a continuación se efectúa una rotación hacia la derecha de 45º (C). Una
vez que el vértigo y el nistagmo provocados por la prueba Dix-Hallpike cesan, la cabeza del paciente gira sobre el eje del
cuerpo rostral-caudal hasta que el oído derecho está hacia abajo (D); posteriormente, la cabeza y el cuerpo se giran más
hasta que la cabeza está boca abajo. El vértice de la cabeza se mantiene inclinado hacia abajo durante toda la rotación.
La maniobra generalmente provoca vértigo breve. El paciente debe mantenerse en la posición final boca abajo durante
aproximadamente 10-15 segundos. Con la cabeza girada hacia el hombro derecho, se lleva al paciente a la posición de
sedestación (E). Cada vez que aparezca el nistagmo hay que esperar 15-30 segundos, hasta que desaparezca.
Fuente: tomado de Sauvage JP. Vértigos: manual de diagnóstico y rehabilitación. Barcelona: Elsevier; 2017.
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Tabla 8.22. Tratamiento farmacológico del síndrome vestibular agudo periférico
Tipo de fármaco Fármaco Dosis y vía de administración Comentarios
Sedantes Sulpiride 50-200 mg/8 h v.o. Posibilidad de síndrome extrapiramidal (distonías o
vestibulares o 100 mg/8 h i.m. acatisia). Tratamiento con biperideno o benzodiacepinas si
aparecen estos efectos secundarios
Tietilperacina 6,5 mg/8 h v.o. o v.r. –
Betahistina 16 mg/8 h v.o. No efectiva en síndrome de Ménière
Dimenhidrinato 50 mg/4 h v.o. o 100 mg/8 h v.r. Actúa sobre el SNC con efecto sedante vestibular,
(máximo 400 mg/día) antiemético, anticolinérgico, y ligeramente sedante
Antieméticos Metoclopramida 10 mg/8 h i.v. o i.m. –
Ondansetrón 8 mg/8 h v.s. o i.v. –
Ansiolíticos Diacepam 5 mg/8 h v.o. No utilizar i.m. (absorción errática). Preferible midazolam
Midazolam 0,1 mg/kg de peso i.m. –
Lorazepam 1 mg/8 h v.s. o v.o. No disponible en España la presentación parenteral
Otros Piracetam 800-1.600 mg/8 h v.o. o 3 g Útil en los pacientes con crisis recurrentes de vértigo
(1 ampolla)/12 h i.m., o i.v. si el periférico y en el vértigo de origen central postraumático
paciente es admitido en la UO o por ACV vertebrobasilar
Soluciones Glucosa hipertónica Eficaz en síndrome de Ménière. Puede ser de utilidad en
hiperosmolares al 50%/10 g i.v. otros síndromes vestibulares periféricos muy sintomáticos
Descartar previamente hiperglucemia. No utilizar en
pacientes diabéticos
Corticoides Metilprednisolona/60 mg i.v. Útil en neuritis vestibular
Posteriormente 20 mg/8 h i.v.
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Capítulo 9
Procesos nefrourológicos
Introducción sible con el tratamiento adecuado si se administra
de forma precoz. Puede cursar con hiponatremia,
El riñón y la vía urinaria son asiento de procesos cuando se debe a hipervolemia (dilucional), y con
que deterioran la función del órgano excretor por hipocalcemia moderada (inferior a 8 mg/dL).
excelencia, bien de forma transitoria o definitiva, oca- La IRA/DRA se define por una disminución rápida
sionando insuficiencia renal aguda; que obstaculizan de la función y filtración renal, lo que se refleja en
la vía urinaria, como es el caso del cólico renourete- la disminución del volumen de filtrado glomerular
ral, ocasionando al paciente dolor intenso y posibles (VFG). La Kidney Disease Improving Global Outcomes
complicaciones; y en otros casos son colonizados (KDIGO)2 recomienda uno de los siguientes criterios
por gérmenes ocasionando infección de vía urinaria diagnósticos de IRA/DRA:
baja o alta, como es el caso de la pielonefritis aguda. • Aumento de los valores de creatinina igual o mayor
Todos estos procesos agudos nefrourológicos, y de 0,3 mg/dL en 48 horas.
otros, pueden ser manejados exitosamente en la uni- • Aumento de los valores de creatinina igual o supe-
dad de observación (UO) siempre que los pacientes rior a 1,5 veces el valor basal en los últimos 7 días.
afectados se seleccionen de forma adecuada, evitando • Volumen de orina por debajo de 0,5 mL/kg/h,
aquellos con gravedad clínica (que requieren ingreso mantenido durante más de 6 horas.
en una unidad de cuidados intensivos) y aquellos La incidencia de IRA/DRA en los servicios de
otros en los que se prevea que una estancia en la urgencias es del 5,5%, y hasta el 10-15% de los pacien-
UO de 24 horas no va a solucionar totalmente su tes hospitalizados la presentan.3,4
problema clínico. Además, la UO permite valorar de
manera adecuada a aquellos pacientes inicialmente sin
signos clínicos de gravedad, que finalmente resultan Atención inicial
tener mayor riesgo clínico que el que se estableció en urgencias y limitaciones
en urgencias.
La insuficiencia renal generalmente se sospecha ante
el hallazgo de unos valores plasmáticos elevados de
Insuficiencia renal aguda los marcadores de función renal urea y creatinina,
La función renal tiene cuatro fases: 1) el flujo sanguí- ya que los criterios reseñados anteriormente no son
neo llega al glomérulo, 2) se forma un ultrafiltrado aplicables en el entorno de urgencias, puesto que
glomerular que es distribuido a los túbulos renales, 3) requieren un lapso de tiempo para verificarlos. La
los solutos y/o el agua son reabsorbidos/secretados concentración plasmática de ambos marcadores de
por los túbulos renales, y 4) el fluido tubular (ahora función renal depende de factores extrarrenales, como
convertido en orina) sales por los túbulos drenando el catabolismo proteico, la hemorragia gastrointes-
hacia la pelvis renal, los uréteres, la vejiga y finalmente tinal, la administración de esteroides, o el estado de
por la uretra.1 El fracaso del riñón para mantener su la función hepática en el caso de la urea; y de la masa
función, o insuficiencia renal, origina un incremento corporal, del metabolismo muscular, la raza, el sexo,
de los valores plasmáticos de la urea y de la creatinina, el volumen corporal total y la dieta en el caso de la
productos nitrogenados procedentes del catabolis- creatinina.1 Además, la secreción de creatinina es
mo proteico, así como por alteración del equilibrio inhibida por la cimetidina y el trimetoprim.
hidroelectrolítico, ácido-básico (pH) y de la volemia La primera valoración del médico de urgencias
plasmática. En la insuficiencia renal aguda (IRA), debe ser comparar las cifras de uremia y creatinina
actualmente denominada daño renal agudo (DRA), plasmática obtenidas con una analítica previa del
el deterioro de la función renal se produce de forma paciente por si la afectación de la función renal ya
brusca, en pocas horas o días, e inicialmente es rever- estaba presente. A continuación, se ha de recabar
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información mediante la anamnesis y la exploración mente progresiva, entre otras causas renales. La anuria
que nos orienten sobre el tipo de insuficiencia renal en un paciente en situación de shock hipovolémico es
(prerrenal, renal u obstructiva) (tabla 9.1). una manifestación obvia.
Clínicamente la uremia no cursa con sintomatología La IRA/DRA de causa intrínsecamente renal por
hasta que es grave. Se manifiesta por astenia, anorexia, enfermedad glomerular engloba el síndrome nefrítico
vómitos, respiración acidótica, crisis convulsivas y y el nefrótico. El primero se manifiesta por hematu-
letargia. Aunque puede haber oliguria (diuresis menor ria, hipertensión arterial, edemas y alteraciones del
de 500 mL/24 h, menor de 35 mL/h o de 0,5 mL/ sedimento urinario (proteinuria, hematíes, leucoci-
kg/h), oligoanuria (diuresis menor de 100 mL/24 h) tos y cilindros celulares o granulosos). El síndrome
o anuria (diuresis menor de 50 mL/24 h), la diuresis nefrótico cursa con edemas y proteinuria muy intensa.
puede ser normal. La anuria debe hacer pensar en una El diagnóstico de necrosis tubular aguda (NTA) no
causa obstructiva de la vía urinaria (renoureteral uni o se realiza habitualmente en urgencias, y su manejo
bilateral; o uretral), una obstrucción vascular bilateral, pertenece al nefrólogo, por lo que no será objeto de
o bien en el desarrollo de una glomerulopatía rápida- consideración en esta obra.
Tabla 9.1. Características clínico-analíticas y causas más frecuentes de insuficiencia renal aguda
Tipo de insuficiencia renal Características clínico-analíticas Causas más frecuentes
Insuficiencia renal • Densidad orina > 1.018 Deshidratación
prerrenal o funcional • Orina concentrada (osmolaridad • Pérdidas gastrointestinales (vómitos, diarrea, hemorragia, etc.)
superior a la del plasma): • Pérdidas renales (diuréticos, diabetes mellitus, diabetes
> 450-500 mOsm/L insípida, etc.)
• Sodio orina < 20 mEq/L • Pérdidas cutáneas (sudoración excesiva, quemaduras, etc.)
• FeNa < 1% Secuestro en el tercer espacio (obstrucción intestinal,
• Cociente Nao/Ko < 1 pancreatitis)
• Cro/Crp > 40 Insuficiencia circulatoria
• Sedimento de orina: normal, escasos • Hipotensión arterial mantenida
cilindros hialinos • Bajo gasto cardíaco (infarto de miocardio, taponamiento o
• Por lo general es de tipo oligúrico derrame pericárdico grave, arritmias)
(diuresis < 400 mL/día o < 20 mL/h) Síndrome hepatorrenal
Estados hipervolémicos (insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática,
síndrome nefrótico)
Hipoxia
Fármacos (AINE, IECA en pacientes monorrenos o con estenosis
bilateral de la arterial renal)
Vascular: microangiopatía trombótica, enfermedad
ateroembólica, embolia arterial o venosa arteria renal,
hipercalcemia, contrastes radioyodados, anfotericina,
vasopresores (por vasoconstricción)
Insuficiencia de causa • Densidad < 1.010 Necrosis tubular aguda (isquemia establecida e irreversible)
renal intrínseca • Orina con una osmolaridad similar Tubulointersticial
a la plasmática (< 350 mOsmol/L) Glomerular:
• FeNa > 1-2% • Glomerulopatía primaria
• Sodio urinario > 20-40 mEq/L • Enfermedades sistémicas
• Cociente Nao/Ko > 1 Tóxica:
• Cro/Crp < 20 • Antibióticos (aminoglucósidos, entre otros)
• Puede ser oligúrica o con diuresis • Contrastes radiológicos (sobre todo hipertónicos)
conservada • Pigmentos (mioglobina, hemoglobina)
• Sedimento de orina: patológico • Setas tóxicas (amanita y similares)
(cilindros hemáticos, leucocitarios, • Etilenglicol (anticongelantes)
granulosos) • Metales: mercurio, plomo, arsénico, bismuto, etc.
Enfermedades por depósito (sarcoidosis, mieloma múltiple)
Insuficiencia renal Analíticamente se comporta como una Obstrucción de la propia vía urinaria
posrenal u obstructiva insuficiencia de causa renal intrínseca • Coágulos, cristales/litiasis (oxalato, ácido úrico, xantina),
cilindros (mieloma)
Obstrucción externa de la vía urinaria (hipertrofia prostática,
hematoma retroperitoneal, etc.)
AINE, antiinflamatorios no esteroideos; Cro, creatinina en orina; Crp, creatinina plasmática; FeNa, fracción de excreción de sodio (v. la fórmula en cuadro 9.1);
IECA, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina; Ko, potasio en orina; Nao, sodio en orina; Nap, sodio plasmático.
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9. Procesos nefrourológicos 319
La exploración física permite realizar una valoración o el VFG, y es particularmente útil en pacientes con
del estado de hidratación y de perfusión del paciente sepsis.1 La NGAL (neutrophil gelatinase-associated
(presión arterial, frecuencia cardíaca, turgencia de piel lipocallin), determinada en suero o en orina, es un
y mucosas) que nos oriente hacia una causa prerrenal marcador muy precoz de lesión tubular renal; se eleva
como la deshidratación por pérdidas digestivas, rena- en suero a las 2 horas del daño y precede 24 horas al
les o cutáneas (v. tabla 9.1) que mostraría al paciente incremento de la concentración sérica de creatinina,6
con sequedad de boca y de las axilas, reducción de y es capaz de diferenciar IRA/DRA renal de pre-
la turgencia de la piel, hipotensión arterial, retraso rrenal y de insuficiencia renal crónica (IRC).9 Otros
del relleno capilar (mayor de 2 s), frialdad distal de marcadores son la interleucina 18, que es marcador
extremidades y zonas acras; o al contrario un estado de lesión tubular renal. Se determina en orina o en
hipervolémico (edemas por insuficiencia cardiaca plasma y su concentración se eleva a las 4-6 horas del
por ejemplo). La causa obstructiva puede valorarse daño tubular, con pico máximo a las 12 horas, perma-
mediante el tacto rectal, la palpación de masas abdo- neciendo elevada 48 horas; y la KIM-1 (kidney injury
minales o en fosa renal o de globo vesical. Ante la molecule-1), que es marcador de lesión isquémica del
palpación de posible globo vesical, debe procederse túbulo proximal. Se determina en orina y parece ser
a confirmación mediante ecografía y de verificarse efectiva en distinguir entre necrosis tubular aguda de
proceder al sondaje vesical. otros tipos de lesión renal. Estos marcadores de lesión
Finalmente, las exploraciones complementarias nos renal serán implantados en un futuro próximo en la
ayudarán en la valoración del tipo de IRA/DRA (pre- práctica clínica.
rrenal, renal u obstructiva) y orientar sobre su posible Un paciente al que se detecta en urgencias una
causa. Se solicita hemograma completo con fórmula y IRA/DRA requiere tipificar el tipo y valoración de sus
recuento leucocitarios (la presencia de anemia normo- posibles causas. Acedillo et al.10 demostraron una mor-
crómica normocítica se observa tanto en la IRA/DRA talidad superior para aquellos pacientes remitidos a su
prerrenal por hemorragia aguda como en la insufi- domicilio desde urgencias con IRA/DRA (2%) frente a
ciencia renal crónica), bioquímica sanguínea (urea, los que no la presentaron (1%). Las limitaciones que
creatinina, sodio, potasio, cloro, creatina-cinasa, la atención inicial en urgencias tiene la valoración de la
AST y ALT), gasometría venosa (valorar acidosis insuficiencia renal es la necesidad de tiempo y espacio
metabólica) y electrocardiograma (signos de hipo- o para realizar el tratamiento de la IRA/DRA prerrenal
hiperpotasemia). Las radiografías posteroanterior y (reposición de volemia, observación de la evolución
lateral de tórax se solicitan ante sospecha de cardio- del grado de insuficiencia renal, control iónico, etc.)
patía o evidencia de edema agudo de pulmón. La y la evolución de la IRA/DRA obstructiva o posrenal
ecografía abdominal es la prueba de imagen esencial una vez solucionada la obstrucción en caso de que esta
para el diagnóstico del tipo de insuficiencia renal en sea distal (por ejemplo, globo vesical por obstrucción
urgencias, ya que nos aporta información sobre el uretral por hipertrofia prostática). Los pacientes con
tamaño de las siluetas renales. El tamaño pequeño de IRA/DRA intrínsecamente renal deben ingresar en
los riñones nos orienta a insuficiencia renal crónica, el servicio de de nefrología para estudio y tratamiento
y su normalidad hacia la insuficiencia renal aguda. especializado.
Además, la ecografía puede permitir visualizar una
causa obstructiva de la IRA/DRA.
Aunque el VFG, estimado por el aclaramiento de Criterios de admisión a la UO

creatinina (ClCr), es un marcador de función renal,
• IRA/DRA prerrenal.
requiere la disponibilidad de orina de 24 horas por
• Estabilidad hemodinámica tras el tratamiento de
lo cual en el contexto de urgencias no es aplicable.
urgencias.
Otros métodos de estimación del VFG o el ClCr,
• IRA/DRA obstructiva o posrenal que no requiera
como la fórmula MDRD (modification on diet in renal
intervención quirúrgica o litotricia.
disease) o la fórmula de Cockroff-Gault exigen que la
• Inexistencia de comorbilidad descompensada que
función renal esté estable, lo que no ocurre en pacien-
por si misma justifique el ingreso en hospital.
tes que se presentan en urgencias con IRA/DRA.
Existen otros marcadores de función renal en inves-
tigación. El mejor conocido es la cistatina C.5-8 Su Criterios de exclusión
determinación sérica o urinaria es un marcador de fil-
tración gomerular, capaz de predecir estadios preclíni- • Insuficiencia renal crónica con criterios de ingreso
cos de IRA/DRA no detectados por la creatinina sérica hospitalario.
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• IRA/DRA de causa intrínsecamente renal, que como los antiinflamatorios no esteroides (AINE),
requieren ingreso en hospitalización. los aminoglucósidos, el aciclovir, las sulfamidas,
• Comorbilidad descompensada que requiere ingreso los inhibidores de la enzima convertidora de la
en el hospital (se prevé que la estancia en la UO angiotensina (IECA), entre otros (v. tabla 9.1).
durante 24 horas será insuficiente). • Administrar fluidos (soluciones salinas isotónicas tipo
salino fisiológico al 0,9% preferibles a Ringer lactato)
por vía intravenosa, y si es necesario, monitorizar
Objetivos y enfoque la presión venosa central (PVC), ajustando aporte
diagnóstico-terapéutico en la UO de fluidos para obtener una PVC igual o superior a
10 cmH2O. Se administran inicialmente 125 mL de
Los objetivos de la admisión del paciente con IRA/ suero salino al 0,9% valorando la respuesta de la PVC
DRA en la UO son, por tanto, confirmar el tipo (pre- (un incremento de más de 3 cmH2O sugiere que el
rrenal, renal u obstructiva) si no se ha podido realizar compartimento vascular esta repleto), continuando
en urgencias, realizar el tratamiento de la IRA/DRA con 500-1.000 mL/h durante las primeras 2 horas
prerrenal y de su causa desencadenante, así como de la en función de la PVC y diuresis (objetivo mínimo
IRA/DRA obstructiva o posrenal de causa distal (por de 0,5 mL/kg/h), continuando posteriormente la
ejemplo, retención urinaria aguda por compresión perfusión de fluidos a un ritmo que permita que haya
uretral debido a hipertrofia prostática). un balance positivo de líquidos (valorando diuresis,
pérdidas por ostomías, sondas, heces, y sumando
Estrategia diagnóstica en la UO 500 mL más por las pérdidas insensibles). General-
mente se requieren unos 2.500-3.000 mL/día. El
• Confirmar el tipo de insuficiencia renal (prerrenal, volumen de fluidos se irá modificando en función
renal o posrenal). Además de los datos que la anam- del estado cardiopulmonar previo del paciente, los
nesis y exploración física nos ofrece.11-13 signos de sobrecarga volumétrica que presente y
• Ampliar información de la historia clínica con datos los valores de la PVC. Para ello, además es útil la valo-
que pueden ser de interés (analítica previa, trata- ración ecográfica del diámetro interno del ventrículo
miento con fármacos nefrotóxicos; v. tabla 9.1), derecho al final de la diástole (un valor inferior a
administración de radiocontrastes, traumatismo 2,3 cm indica necesidad de reposición de líquidos).
reciente, intervención quirúrgica/anestesia previas, Los coloides no están indicados en la reposición de
enfermedad prostática o cólico nefrítico, enfer- volumen en el paciente con IRA/DRA.17
medad renal o enfermedad sistémica asociada a • Realizar transfusión sanguínea (v. el capítulo 17) en
nefropatía (lupus eritematoso sistémico, vasculitis, caso de pérdida hemática y corrección de la causa
amiloidosis, mieloma múltiple, etc.). de esta (por ejemplo, hemorragia digestiva alta).
• Realizar pruebas de imagen necesarias: impres- • Corregir las alteraciones electrolíticas: hipona-
cindible una ecografía renal. La ecografía doppler, tremia, hipo- e hiperpotasemia o hipocalcemia
la gammagrafía renal o la angio-TC renal se uti sintomática (v. el capítulo 15).
lizan ante sospecha de causa vascular de la IRA • Asegurar un adecuado aporte de nutrientes:
(v. tabla 9.1). 20-30 kcal/kg/día.
• Realizar electrocardiograma si hay alteraciones del • Monitorizar la presión arterial, el ritmo cardíaco
potasio (hipo- o hiperpotasemia). y la frecuencia cardíaca, vigilando la aparición de
• Interconsulta al nefrólogo.14 sobrecarga volumétrica: ingurgitación yugular
durante la inspección, ritmo de galope o crepitantes
en la auscultación cardiopulmonar o PVC superior
Estrategia terapéutica en la UO a 12 cmH2O.
• Medir la diuresis cada hora. Si el paciente no pre-
IRA/DRA prerrenal
senta micción espontánea debe colocarse una sonda
Consiste en la corrección de la causa desencadenante. vesical. La emisión de orina hematúrica debe hacer
La causa más frecuente es la pérdida de la volemia en pensar en rabdomiólisis (valorar la creatina-cinasa,
sus diferentes orígenes15,16 (v. tabla 9.1). Las medi- sérica) o en un síndrome nefrítico (valorar la existen-
das terapéuticas para la IRA/DRA prerrenal son las cia de hipertensión arterial, edemas y proteinuria).
siguientes: • Corregir la acidosis metabólica. Se administra
• Suprimir agentes responsables o agravantes: anti- bicarbonato sódico cuando el pH es inferior a 7,20.
hipertensivos, diuréticos, laxantes, nefrotóxicos, El déficit de bicarbonato, y por tanto la cantidad de
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bicarbonato sódico a administrar, se calcula median- de suero salino 0,45% equilibrando el déficit con la
te la fórmula que figura en el cuadro 9.1. El resul- diuresis obtenido y realizando reposición de elec-
tado obtenido es igual a la cantidad de mililitros de trolitos (v. el capítulo 15). La poliuria postobstructiva
bicarbonato sódico 1 M necesaria (1 mEq = 1 mL). no se evita, como anteriormente se creía, clampando
De la cantidad obtenida por la fórmula, se adminis- el catéter urinario tras la evacuación de 1 litro de ori-
tra el 50% en 30 minutos y se realiza una nueva gaso- na, por lo que esta maniobra no está indicada. Debe
metría 60 minutos después de finalizar la perfusión valorarse en caso de sondaje uretral la necesidad de
de bicarbonato sódico. Si el pH sigue siendo menor mantenerla en función de la causa de la obstrucción
de 7,20, se realiza un nuevo cálculo y la consiguiente y la interconsulta con el urólogo.
reposición, administrando siempre solo el 50% del La diálisis está indicada en la IRA/DRA prerrenal
déficit calculado por la fórmula. que curse con:
• Mientras persista la IRA/DRA, la dosis de los fár- • Sobrecarga de volumen, con edema agudo de pul-
macos administrados y que se eliminen por el riñón món o hipertensión arterial grave que no responda
debe ser ajustada.18 al tratamiento farmacológico convencional.
• Uremia sintomática (alteración del nivel de con-
IRA/DRA posrenal u obstructiva ciencia por uremia, pericarditis/derrame pericár-
dico, o alteraciones graves de la coagulación).
Se realizará sondaje vesical o suprapúbico si aquel
• Hiperpotasemia rápidamente progresiva (superior a
es imposible. Si con ello la anuria no se resuelve,
6,1 mmol/L) o acidosis metabólica grave (pH infe-
se realizaría nefrostomía percutánea del riñón o de
rior a 7,1) que no respondan al tratamiento médico.
los riñones dilatados, como medida de urgencia. En
• Intoxicaciones por fármacos que pueden ser eli-
ocasiones, puede aparecer tras la desobstrucción de
minados por técnicas de depuración renal extra-
la vía urinaria una poliuria postobstructiva que puede
corpóreas (carbamacepina, litio, salicilatos, ácido
incluso originar hipotensión arterial, con riesgo de
valproico, vancomicina, elitenglicol, metanol, iso-
deshidratación, hiponatremia, hipopotasemia y hipo-
propanol, entre otros).19 La digoxina, la fenitoína
magnesemia. El tratamiento se inicia con perfusión
y la digoxina no son dializables.
Cuadro 9.1 Controles y cuidados de enfermería

Fórmulas de interés en el manejo • Medición de presión arterial, frecuencia cardíaca,
de la insuficiencia renal frecuencia respiratoria cada 2-4 horas.
Fracción de excreción del sodio (FeNa) • Medición de diuresis horaria.
• Cuidados de sonda vesical y registro de caracterís-
FeNa = Na o × Crp /Na p × Cro × 100 ticas de la orina.
Donde:
Nao, sodio en orina; Crp, creatinina plasmática;
Cro, creatinina en orina, y Na p, sodio plas-
mático. Criterios de alta a domicilio
Si resultado < 1%: insuficiencia prerrenal.
Si resultado > 1%: insuficiencia renal paren- • Evolucion favorable de los valores plasmáticos de
quimatosa o posrenal. urea y creatinina hasta alcanzar la normalidad o sus
valores previos.
Aclaramiento de creatinina (ClCr) • Corrección de la causa desencadenante (vómitos,
Cl Cr = U Cr × V/PCr diarrea, etc.).
• Evolución clínica favorable con estabilidad hemo-
Donde: dinámica.
UCr, creatinina en orina (mg/dL); V, volumen
de orina en 24 horas (mL), y PCr, creatinina Criterios de ingreso hospitalario
plasmática (mg/dL).
• Fracaso en la normalización de los valores plas-
Cálculo del déficit de bases máticos de urea y creatinina hasta alcanzar valores
Déficit de HCO− previos.
= 0,3 × kg de peso × exceso de bases • Imposibilidad de corrección total de la causa desen-
cadenante que originó la IRA/DRA (vómitos,
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diarrea, etc.), requiriendo prolongar la estancia en es la segunda causa de revisitas a urgencias en las
el hospital. siguientes 72 horas, solo por detrás del dolor abdo-
• Evolución clínica desfavorable. minal inespecífico.20,25,26
Entre las causas secundarias de cólico renal figuran
el hiperparatiroidismo, la acidosis tubular renal, la
Recomendaciones al alta cistinuria y las infecciones recurrentes del tracto uri-
nario. Deben tenerse en cuenta todas ellas ante cóli-
En el caso de la insuficiencia renal prerrenal, se reco- cos nefríticos de repetición. Determinados fármacos
miendan las siguientes medidas: como la acetazolamida, el trimaterene o el indanavir
• Continuar aporte de 1,5-2 L/día por vía oral. se relacionan con la urolitiasis.
• Tratamiento etiológico de la causa de la IRA/ Desde un punto de vista terapéutico es interesan-
DRA (hemorragia digestiva, deshidratación por te conocer la patogenia del cólico renal. El dolor se
gastroenteritis aguda, etc.). origina por la obstrucción del flujo urinario por un
• Recomendación de repetir datos de laboratorio cálculo renal, que aumenta la presión sobre la pared del
de función renal a la semana o 10 días del alta de tracto urinario, originando espasmo del músculo liso
la UO. del uréter, edema e inflamación en la zona circundante
Si se trata de insuficiencia obstructiva posrenal, la al cálculo, con aumento de la peristalsis y de la presión
pauta es la siguiente: sobre el tracto urinario proximal al cálculo. El aumen-
• Continuar aporte de 1,5-2 L/día por vía oral. to de la presión en el tracto urinario incrementa la
• En caso de mantener sondaje uretral al alta, reco- presión del flujo sanguíneo local, y las contracciones
mendaciones de cuidados de este. del músculo liso uretral, que son los principales mecanis-
mos de dolor en estos pacientes. La tensión en la pelvis
renal conduce a la estimulación, síntesis y liberación local
Cólico renoureteral de prostaglandinas, lo que induce diuresis y vasodila-
El cólico renal, cólico renoureteral o cólico nefrítico, tación, que a su vez aumenta la presión intrarrenal. El
debido al paso de un cálculo por el uréter, se presenta efecto directo de las prostaglandinas sobre el uréter causa
como un dolor cólico agudo referido en fosa renal, en espasmos en los músculos lisos de la pared ureteral. Den-
flanco abdominal, irradiado en ocasiones hacia la región tro de las horas iniciales posteriores a una obstrucción
inguinal, escrotal o vulvar del lado afecto. Se acompaña ureteral, la presión de gradiente entre los glomérulos
de vómitos, sudoración profusa e intranquilidad mani- renales y la pelvis renal se iguala, y como consecuencia
fiesta del paciente que le obliga incluso a moverse. Puede la tasa de filtración glomerular y el flujo sanguíneo renal
acompañarse también de microhematuria, si bien no disminuyen. Si la obstrucción ureteral no se resuelve,
siempre. En personas ancianas o hipertensas con intenso puede ocurrir insuficiencia renal, aunque la mayoría de
dolor de espalda acompañado de hematuria e inestabi- los pacientes no sufren obstrucción completa del uréter.
lidad hemodinámica hay que sospechar un aneurisma Desde el punto de vista terapéutico, los AINE y los
disecante de aorta abdominal, uno de los diagnósticos opiáceos constituyen el tratamiento de elección. La
ocultos más importantes en este contexto clínico. asociación con bloqueantes α como la tamsolusina
La presentación clínica más frecuente es el dolor acelera el tránsito del cálculo por el tracto ureteral.
aislado (74%), seguido del dolor acompañado de Probablemente la asociación de morfina con ketoro-
vómitos (15%).20 laco es la pauta terapéutica óptima.24,27
A la exploración física puede evidenciarse dolor en El manejo conservador es la primera línea de tra-
el ángulo costovertebral (fosa renal) a la palpación. tamiento, ya que el 75% de los cálculos ureterales
Sus complicaciones son la hidronefrosis, la infección son expulsados espontáneamente en las 4 semanas
urinaria (desde infección urinaria de vías bajas hasta siguientes al inicio de los síntomas. Cuanto antes se
pielonefritis aguda).21 inicie el tratamiento (antes de 2 horas del inicio de los
El cólico renal afecta a entre el 8 y el 15% de la síntomas mejores resultados se obtendrán).28
población mundial (5% en España), es de dos a tres
veces más frecuente en el varón (3:1) y en climas Atención inicial
calurosos y secos (meses de junio, julio, agosto y en urgencias y limitaciones
diciembre en España),22 y en personas entre 40 y
65 años.22,23 Su recurrencia es superior al 50-77% El médico de urgencias tiene el papel de diagnosticar
y es tres ves veces más frecuente entre los familiares el cólico renal, diferenciándolo de procesos potencial-
de los pacientes con urolitiasis.20,24 El cólico renal mente vitales como el aneurisma disecante de la aorta
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Tabla 9.2. Procesos que pueden simular clínicamente
un cólico renoureteral
Origen Procesos • Diagnóstico del cólico renal establecido clínica-
Renal Pielonefritis aguda mente.
Embolia-infarto renal • Dolor o vómitos persistentes a pesar de la medica-
Trombosis arteria renal ción administrada en urgencias.
Trombosis vena renal • Cólico renal no complicado (ausencia de infección
Genitales Torsión de cordón espermático fiebre, de hidronefrosis moderada o grave).
Torsión de ovario • Deshidratación a consecuencia de las manifestacio-
Embarazo extrauterino
Salpingitis
nes clínicas del cólico renal.
Digestivo Apendicitis aguda
Oclusión intestinal
Diverticulitis
Pancreatitis aguda
• Signos vitales inestables a pesar de la fluidoterapia
Vascular Disección o rotura de aneurisma de aorta
abdominal
administrada en urgencias.
• Evidencia clínica de una infección del tracto urina-
Neurológico Lumbociatalgia
Neuralgia lumbo-abdominal o ilio-lumbar rio (fiebre, piuria significativa).
Tabes • Paciente monorreno o con riñón trasplantado.
• Cálculo en tercio proximal de uréter mayor de
abdominal (tabla 9.2), de valorar la existencia de com- 5 mm con hidronefrosis de alto grado.
plicaciones (infección urinaria, hidronefrosis, dolor • Insuficiencia renal aguda en el contexto del cólico
refractario a la analgesia), de iniciar el tratamiento renal.
analgésico y reevaluarlo en los siguientes minutos
mediante una escala de dolor validada.
La tira reactiva de orina, que habitualmente muestra
Objetivos y enfoque
positividad para globinas, puede ser negativa entre un diagnóstico-terapéutico en la UO
9-33% de casos.20 Es de interés que hasta un 50% de Aproximadamente un 10% de pacientes con cólico
los casos de aneurisma de aorta abdominal presentan renal requieren la admisión en la UO20 para controlar
hematuria. el dolor, los vómitos y establecer la estrategia diagnós-
La radiografía simple de abdomen puede revelar la tica en caso de cólico renal persistente o refractario,
existencia de nefrourolitiasis y estimar su tamaño, si además de valorar la existencia de complicaciones
bien su utilización sistemática no es coste-efectiva.28 como hidronefrosis o infección urinaria de vías altas.
La visibilidad de los cálculos en la radiografía depen- Esta proporción aumenta hasta el 46% en pacientes
de de la naturaleza o composición químíca del cálcu- que revisitan urgencias en las siguientes 72 horas. La
lo, de su tamaño y de la densidad absorción de los rayos existencia de episodios previos y de antecedentes fami-
en los tejidos vecinos. Tendrán mas visibilidad los liares de cólico renal aumentan el riesgo de revisitas.
que contienen calcio (oxalato, carbonato y fosfato de Aunque el cólico renal es un procedimiento subsi-
calcio), los de cistina mayores de 4 mm y los de fos-
diario de admisión en la UO porque frecuentemente

fato amónico mayores de 2 mm. Los cálculos de ácido requiere la administración de analgésicos y tiempo
úrico no suelen tener visibilidad radiológica. La radio- para la reevaluación del dolor refractario, y en otras
grafía de abdomen probablemente esté indicada en el ocasiones (fundamentalmente en casos recidivantes)
primer episodio de cólico renal de un paciente, y no pruebas de imagen, lo que hace que la estancia en
en casos recidivantes. En la actualidad el manejo del urgencias sea mayor de lo deseable en un paciente que
ecógrafo por el médico de urgencias está minimizando sufre un proceso álgico;32 generalmente los estudios
la solicitud de radiografías simples y en el futuro hará publicados en urgencias sobre descripción del proceso
de estas una técnica obsoleta si no lo es ya, al aportar o protocolización no hacen mención a la UO.33,34
la ecografía valiosa información como la existencia o
no de hidronefrosis, la existencia de pacientes mo
norrenos y valorando otras patologías como el referido Estrategia diagnóstica en la UO
aneurisma disecante de aorta, infarto renal por trom-
bosis de la arteria renal, trombosis de la vena renal, En la UO deben realizarse las siguientes pruebas:
hemorragia por quiste renal, tumoraciones, etc.29-31 • Hemograma con fórmula y recuento leucocitarios.
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• Bioquímica sanguínea: glucosa, urea, creatinina, ureteral con mayor sensibilidad, especificidad,
sodio, potasio y amilasa, y si hay fiebre, proteína C precisión y eficiencia diagnóstica en compara-
reactiva y procalcitonina. ción con ecografía con la escala de grises (sin
• Estudio de coagulación si el paciente está en doppler color).40
tratamiento anticoagulante o se prevé maniobra • La escala STONE36-38 es una escala validada para
intervencionista urológica. predecir el riesgo de tener en la TC un cálculo
• Orina completa con sedimento. Si hay insuficiencia renoureteral mayor de 5 mm (tabla 9.3). Otorga un
se determina urea, creatinina, sodio y potasio para rango de puntuación que se estratifica en tres ries-
el cálculo de la fracción de excreción de sodio gos: bajo, moderado y alto. La suplementación de
(v. el apartado «Insuficiencia renal aguda»). la ecografía otorga mayor validez diagnóstica a esta
• Si se sospecha infección urinaria por los resultados escala en la predicción de complicaciones o necesi
de la tira reactiva de orina, se solicita cultivo de dad de intervención urológica en los siguientes
orina. 90 días de la visita a urgencias por dolor cólico renal.
• La tomografía computarizada (TC) es la prueba Así, la ausencia de hidronefrosis en pacientes con
diagnóstica gold standard para la detección de riesgo alto en la escala STONE se asocia con bajo
cálculos ureterales, proporcionando información riesgo de necesidad de intervención urológica en
acerca de su tamaño.35 Además ayuda en la valo- los siguientes 90 días, mientras que la presencia de
ración de otros procesos clínicos que simulan un hidronefrosis moderada o grave identifica a aquellos
cólico renal, como la disección aórtica. La TC pacientes que tienen riesgo bajo o moderado en la
con bajas dosis de irradiación se ha mostrado de escala STONE, y por tanto serían subsidiarios de
similar valor. Los cálculos ubicados en el tercio realizar TC de baja radiación para localizar y medir
proximal del uréter y los mayores de 9 mm tie- el tamaño del cálculo renal.41
nen menos probabilidad de ser expulsados que • Asimismo, el paciente debe ser valorado periódica-
los localizados en el tercio inferior o de los de mente para graduar la intensidad del dolor (median-
menor tamaño. Los cáclulos menores de 2 mm te escala del dolor validada), la presencia de fiebre,
se expulsarán espontáneamente en el 90% de de anuria o hematuria.
casos.28 Se ha demostrado que la TC de reducida
dosis (un 80% menos que la TC convencional)
Tabla 9.3. Escala de valoración STONE para predecir
mantiene similar sensibilidad y especificidad, y es el riesgo de tener un cálculo renal sintomático
la recomendada.36-39 no complicado en la TC
• La ecografía tiene la ventaja sobre la TC de no
Ítem de valoración Puntuación
irradiar y que su manejo es posible por el médico
de urgencias, si bien tiene baja sensibilidad para Género Mujer 0
detectar cálculos. No obstante, sí es de gran Hombre 2
valor para mostrar la presencia de hidronefrosis Tiempo de evolución del dolor > 24 0
(dilatación de la pelvis y de los cálices renales), desde el inicio (h)
6-24 1
un signo indirecto de litiasis ureteral que tienen
una alta sensibilidad (86%) para detectar cálculos <6 3
renales en la TC mayores de 5 mm, pero baja Raza Negra 0
especificidad (37%).35 En ausencia de hidrone- No negra 3
frosis, la ecografía permite descartar en un 86% Presencia de náuseas y vómitos No 0
de los casos la existencia de cálculos mayores
Solo náuseas 1
de 5 mm, que son los que tienden a originar
complicaciones. La realización de ecografía con Vómitos 2
doppler color permite calcular el denominado Positividad para sangre Ausente 0
índice de resistencia renal (IRR), una de las (globinas) en tira reactiva de orina
Presente 3
variables evaluadas con este método.40 Se eleva Total 0-13 puntos
en presencia de hidronefrosis, y muestra clara
Puntuación total de la probabilidad de cálculo sintomático en
correlación con el grado y duración de la obs- la TC:
trucción del tracto urinario. Representa una 0-5 puntos = riesgo bajo (< 10%)
estimación indirecta de la resistencia presente 6-9 puntos = riesgo moderado (10-90%)
en los vasos intrarrenales. Valores superiores a 10-13 puntos = riesgo alto (> 90%)
0,70 predicen el inicio de la dilatación aguda Fuente: tomado de Moore et al.36-38
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• Y se debe realizar interconsulta urológica ante una • Administración de fármacos analgésicos por vía
evolución desfavorable, o si en pruebas de imagen parenteral: AINE (ketorolaco, diclofenaco, dexke-
se observan litiasis o hidronefrosis que requieran toprofeno), opiáceos, y otros fármacos coadyuvan-
intervención urológica. tes (v. tabla 9.4).
• Los AINE son los fármacos de elección para el
dolor del cólico renal por ser un tratamiento que
Estrategia terapéutica en la UO42 ataca a la fisiopatología del cólico renal, a través de
la inhibición de la síntesis de prostaglandinas. Su
• Dieta absoluta mientras persistan náuseas y vómitos. efectividad es similar a la de los opiáceos. La vía
Posteriormente iniciar dieta líquida. más rápida para conseguir el efecto analgésico es
• Fluidoterapia por vía intravenosa con solución la intravenosa. La utilización de formas orales dis-
glucosalina a razón de 2.500-3.000 mL/24 h.43,44 persables de piroxicam son igual de efectivas que
• El calor local parece efectivo.45 el diclofenaco intramuscular46 en el tratamiento
• Administración de antieméticos como metoclopra- del cólico renal. El riesgo relativo de provocar
mida (10 mg/8 h) por vía intravenosa (tabla 9.4). sangrado difiere entre los distintos AINE (4,5),
Tabla 9.4. Fármacos utilizados en el tratamiento del cólico renal

Fármaco Dosis Intervalo dosis Vía de administración
Analgésicos antiinflamatorios
Diclofenaco sódico 75 mg 8h i.m.
50 mg 8h v.o.
100 mg 12 h v.r.
Dexketoprofeno 50 mg 8h i.m. o i.v. en 20 min
25 mg 8h v.o.
Metamizol magnésico 2g 8h i.m o i.v. en 20 min
Naproxeno 500 mg 12 h v.o.
100 mg 8h i.v. en 20 min
Tramadol 100 mg 12 h v.o.
Paracetamol + tramadol 1 comp. 8h v.o.
Antieméticos
Metoclopramida 10 mg 8h i.v.
Ansiolíticos
Diazepam 5-10 mg 8-12 h v.o.
Lorazepam 1 mg 8-12 h v.o. o s.l.
Anestésicos locales
Mepivacaína 5-10 mL Dosis única i.d.
Antibióticos/quimioterápicosa
Fosfomicina 3g Dosis única v.o.
Ciprofloxacino 500 mg 12 h v.o.
Levofloxacino 500 mg 24 h v.o.
Amoxicilina-ácido clavulánico 875/125 mg 8h v.o.
Cefepima 2g 12 h i.v.
Ceftibuteno 400 mg 24 h v.o.
Ceftriaxona 2g 24 h i.v.
a En caso de infección de tracto urinario bajo constatada. No como profilaxis.
i.d., vía intradérmica; i.m., vía intramuscular; i.v., vía intravenosa; s.l., vía sublingual; v.o., vía oral; v.r., vía rectal.
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siendo superior para ketorolaco (14,54), seguido de venosa, la hioscina, la papaverina, la aminofilina,
indometacina (5,4) diclofenaco (3,98) e ibuprofeno los nitratos y los antagonistas del calcio (nifedipi-
(2,6).47-49 no).21,61-66 Breijo67 demostró la acción analgésica
• No hay diferencias entre el efecto analgésico de de los antihistamínicos H1 en el cólico renal.
diclofenaco y ketorolaco en este proceso;48,49 una • Una pauta analgésica útil en la UO puede ser dex-
dosis de 60 mg de ketorolaco por vía intramuscular ketoprofeno trometamol (50 mg/8 h i.v.) asociado
se ha mostrado más efectiva que 100-150 mg de a paracetamol (1 g/6 h i.v.). Como medicación
meperidina igualmente intramuscular.50 La efectivi- de rescate puede utilizarse metamizol magnésico
dad de los opiáceos unidos a los AINE es superior (2 g/8 h), o tramadol (100 mg/8 h) (v. tabla 9.4).
que cada fármaco por sí solo.24 • Administración de fármacos bloqueantes α-adrenér-
• Se debe tener especial precaución con el efecto gicos, como la tamsulosina. Estos fármacos reducen
reductor del flujo sanguíneo renal de los AINE que, el espasmo de la musculatura lisa ureteral, y por tan-
en circunstancias de deshidratación, enfermedad to el dolor del cólico renal, e inducen la expulsión
renal previa, uso reciente de contrastes nefrotóxi- del cálculo ureteral en caso de cálculos de menos
cos, pueden inducir fracaso renal. En este sentido, de 10 mm y de localización distal. La tamsulosina
el diclofenaco, el ibuprofeno, el naproxeno y el se utiliza a dosis de 0,4 mg/24 h durante 30 días.
ketorolaco tienen menor riesgo.51,52 En pacientes Puede asociarse prednisona (15 mg/12 h), para
con antecedentes de insuficiencia cardíaca, los reducir el edema y facilitar la expulsión. También se
AINE deberían evitarse por su acción de incremen- han empleado los calcioantagonistas, especialmente
to de resistencia periférica vascular y disminución el nifedipino.28,68,69
de la perfusión renal. En pacientes con enfermedad • Inyección en los puntos gatillo (trigger). En
coronaria, el AINE que se asocia con menor tasa de pacientes con cólico renal, se inyecta un anestésico
eventos coronarios es el naproxeno, probablemente local en la superficie posterior ipsilateral de los
por su efecto antiagregante plaquetario.53 puntos gatillo. El paciente se coloca en decúbito
• Los opiáceos son igualmente efectivos para mitigar prono y se va realizando una presión suave sobre
el dolor, pero no lo hacen como los AINE influ- los puntos de activación con el extremo de un ro
yendo en el mecanismo fisiopatológico que causa tulador de punta de bola, marcando intervalos
el proceso. Su principal desventaja son los efectos de de 1 cm en el área triangular delimitada por
secundarios que provocan: náuseas y vómitos, los bordes de las costillas, la columna vertebral y la
estreñimiento, mareos, somnolencia, desorienta- espina y cresta ilíaca. Cuando se aplica presión y el
ción, depresión respiratoria e hipotensión arterial, paciente siente dolor, se seleccionan esos puntos
además de la posibilidad de dependencia opiácea.54 de activación. Posteriormente, se inyectan 2-3 mL de
La vía de elección es la intravenosa y la morfina es lidocaína al 1% en un área de aproximadamente
una de las más utilizadas en el dolor agudo. Otros 3 cm de diámetro y, con una aguja larga (calibre
opiáceos como la codeína, la hidrocodeína o el dex- 23, de 6 cm), se inyectan 5-10 mL de lidocaína
tropropoxifeno solo son efectivos en caso de dolor al 1% en la porción profunda del músculo psoas.
leve o moderado. El tramadol, con menos efectos Iguchi et al.70 usaron este método para el control
secundarios que los anteriores es efectivo en el dolor del dolor en pacientes con cólico renal y concluye-
moderado pero no en el dolor de intensidad aguda. ron que la combinación de sulpirina y bencil-esco-
• El paracetamol es un analgésico seguro y efectivo, con polamina fue más efectiva y resultó en un control
menores efectos secundarios que los AINE y que los más rápido del dolor. Este método también es
opiáceos. Actúa inhibiendo la síntesis de prostaglan- simple, efectivo y seguro. Otras técnicas alterna-
dinas y además tiene efecto en el sistema nervioso tivas como el bloqueo del nervio paravertebral
central, inhibiendo los cannabinoides endógenos. subcutáneo y el bloqueo de la cadena simpática
La vía de administración intravenosa es la más rápida. y la inserción del catéter en la cadena simpáti-
Su efecto analgésico en el cólico renal es similar al ca lumbar superior para infusión continua también
de la morfina con menores efectos secundarios. El se han utilizado con éxito en el tratamiento del
paracetamol por vía intravenosa es similar a piroxicam cólico renal.21,71
o diclofenaco intramuscular, y su efecto es similar • Otros métodos alternativos son el bloqueo subcu-
al de 30 mg de ketorolaco.55-59 La asociación con táneo del nervio paravertebral (aunque su efecto
tramadol es una buena opción terapéutica.60 es de breve duración), de la cadena simpática y
• Otros fármacos utilizados en el manejo del dolor la inserción de un catéter en la cadena simpática
cólico renal han sido la lidocaína por vía intra- superior para infusión anestésica continua.
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• Si existe clínica de infección urinaria o datos de • Control de temperatura cada 8 horas.
la tira reactiva de orina que indique infección • Pauta analgésica asociando un AINE con parace-
(positividad de leucocitos/nitritos) debe iniciarse tamol por vía oral (v. tabla 9.4) o bien AINE con
tratamiento quimioterápico, tras la recogida de una tramadol.
muestra de orina para urocultivo. Puede utilizarse • Administrar tamsulosina si está indicada.
fosfomicina trometamol en dosis única de 3 g por • En caso de expulsión del cálculo, este deberá ser
vía oral u otro quimioterápico o antibiótico (v. ta analizado químicamente y realizar por parte de su
bla 9.4). Si existen datos de pielonefritis aguda médico de atención primaria estudio metabólico
se iniciará tratamiento antibiótico (v. apartado «Pie- consecuente (hiperuricemia, trastornos del meta-
lonefritis aguda») y se consultará con el urólogo bolismo del calcio, etc.).
para ingreso del paciente.
Pielonefritis aguda
• Control de presión arterial, pulso y temperatura La infección del tracto urinario (ITU) se clasifica en
cada 2 horas. ITU baja (ITU-b) cuando existe infección limitada a
• Valoración del dolor/horario mediante escala de la vejiga urinaria (cistitis) e ITU alta (ITU-a) cuando
valoración analgésica validada. las bacterias ascienden por el tracto urinario afectando
• Administrar analgesia de rescate pautada en caso de el parénquima renal (pielonefritis). La cistitis cursa
dolor moderado/intenso. con disuria, polaquiuria, urgencia y tenesmo miccio-
• Diuresis cada 4 horas. Valorar hematuria. nal. La pielonefritis aguda (PNA) cursa con fiebre
• Debe notificarse al facultativo la presencia de fiebre, elevada, con escalofríos, dolor en flanco renal, náuseas
de reagudizaciones del dolor refractarias al trata- y vómitos («un cólico renal con fiebre»). Se define
miento, de cualquier alteración en las constantes como PNA a la presencia de dos de los siguientes
vitales del paciente o deterioro del estado general. síntomas y/o signos: temperatura axilar igual o mayor
de 38,3 °C; dolor espontáneo o a la exploración de
localización renoureteral; y piuria, definida como un
Decisión de ingreso o alta recuento igual o mayor de 10 leucocitos/mL en orina
sin centrifugar. El riesgo potencial de la PNA es el
Criterios de alta a domicilio72,73 shock séptico, por lo que si el paciente no recibe
• Estado general aceptable. tratamiento precoz y adecuado puede tener serias
• Dolor controlado. complicaciones. El 13% de las consultas a urgencias
• Tolerancia oral. por ITU se deben a PNA.75
• Evidencia de eliminación del cálculo con desapari- La ITU-b es relativamente frecuente en la pobla-
ción de los síntomas. ción general. Más del 80% de las consultas a urgencias
• Ausencia de hidronefrosis o hidronefrosis grado por este motivo serán de mujeres y la mitad de ellas
leve con paciente clínicamente controlado (tras con edades entre los 18 y los 44 años.75 La mitad
acuerdo de consulta urológica de seguimiento). de las mujeres en edad premenopaúsica la sufrirán al
menos una vez a lo largo de ese período de su vida.
Criterios de ingreso hospitalario74 Los hombres tienen una incidencia menor, pero a
partir de los 50 años tienen un alto riesgo de ITU

• Vómitos persistentes o dolor incontrolado después debido al progresivo crecimiento de la próstata y a
de 18 horas de estancia en la UO. la instrumentación del tracto urinario debido funda-
• Diagnóstico de infección coexistente o anomalía mentalmente a la hipertrofia prostática.76
estructural urológica significativa. Cualquiera de los siguientes criterios define a la
• Cambio en el diagnóstico que requiere estudio o PNA complicada: varón, edad superior a los 50 años,
tratamiento adicional (stent en doble J, litotricia embarazo, presencia de alteraciones estructurales
extracorpórea, litotricia ureteroscópica). (reflujo vesicoureteral, vejiga neurógena, estenosis
• Hidronedrosis moderada o grave. del tracto urinario), urolitiasis, presencia en el trac-
to urinario de catéteres, stent u otros dispositivos,
Recomendaciones al alta antecedentes de cáncer, de quimioterapia, tratamien-
to prolongado con corticoides o de cualquier otro
• Ingesta abundante de líquidos (de 3 a 4 litros al día). proceso que condiciones inmunosupresión, fracaso
• Aplicación de calor local seco en zona del dolor. antibiótico e ITU adquiridas en el hospital.77
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Atención inicial un indicativo claro de infección, y la presencia de

en urgencias y limitaciones bacteriuria sin leucocituria en una gestante requiere
realizar un cultivo para descartar una infección. Sin
El médico de urgencias debe diagnosticar la ITU, embargo, hay otras causas no infecciosas de leucocitu-
diferenciar si una ITU es alta o baja, si es no compli- ria, como cálculos renales, irritación vesical secundaria
cada o complicada, valorar la necesidad de pruebas de a afección abdominal o pélvica, nefritis intersticial,
imagen, determinar la necesidad de antibioticoterapia fiebre y nefropatía crónica.
y el destino del paciente (alta a domicilio, observación La determinación de la leucocituria mediante tira
o ingreso en hospital). Además, en el diagnóstico reactiva puede ser causa de los errores siguientes:
diferencial de la PNA entran en liza otros procesos • Falsos positivos: contaminación vaginal, células de
algunos de ellos quirúrgicos.75 epitelio escamoso, formaldehído y bilirrubina.
La historia clínica y la exploración física general- • Falsos negativos: dosis diarias elevadas de cefalexina
mente determinan si una ITU es alta o baja, aunque y gentamicina, proteinuria superior a 500 mg/dL y
no tiene una fiabilidad del 100%. Incluso la tríada glucosuria superior a 2 g/dL, pH bajo o densidad
disuria, polaquiuria y urgencia/tenesmo miccional no elevada.
es específica de cistitis aguda, ya que las enfermedades • Resultados incorrectos, positivos o negativos: mues-
de transmisión sexual, la vaginitis infecciosa o por tras de orina poco recientes.
agentes químicos o alergénicos pueden ocasionarlas.78 La presencia de nitritos en la orina indica la exis-
La clave está en que la cistitis aguda no cursa como tencia de bacterias en la orina capaces de reducir los
estos otros procesos con leucorrea. Además, no suele nitratos, principalmente Escherichia coli y, en menor
existir hematuria en la uretritis ni en la vaginitis. En grado, Proteus, Salmonella, Bacterium lactis aerogenes
la ITU alta, aunque esos síntomas de ITU baja pue- y Staphylococcus epidermidis. La positividad de esta
den estar presentes al inicio o concomitantemente, la prueba apoya el diagnóstico de ITU, pero su negati-
presencia de fiebre elevada con escalofríos, de dolor vidad no la excluye, excepto cuando se acompaña de
en el flanco renal y la presencia variable de naúseas y leucocituria negativa, que descarta ITU en el 95% de
vómitos deben sugerir una PNA. los casos. Entre las causas de falsos negativos de la tira
El principal procedimiento complementario ante reactiva se encuentran la orina diluida, la presencia de
una posible ITU en el servicio de urgencias es la reali- ácido ascórbico, de fenazopiridina o de bacterias no
zación de un análisis de orina mediante tira reactiva. reductoras de nitratos (Staphylococcus saprophyticus y
La determinación de pigmentos heme (parámetro enterocos), y la inhibición bacteriana por antibióticos
sangre), de leucocitos y de nitritos nos ayuda en el o quimioterápicos.
diagnóstico de ITU.77 El hemograma con fórmula y recuento leucocitarios
La tira reactiva puede no ser fiable para la detección puede orientarnos hacia la gravedad de la infección.
de pigmentos hemo en la orina, por lo que hay que La bioquímica sanguínea con parámetros estándares
estar atentos a los siguientes falsos resultados:79 (glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio) nos ayuda
• Falsos positivos: contaminación de la orina con a identificar alteraciones de la función renal y altera-
povidona yodada u otros detergentes muy oxidan- ciones iónicas.
tes, o con sangre no procedente de las vías urinarias, Diversos marcadores de inflamación como la pro-
como puede ocurrir con la menstruación. calcitonina (PCT) contribuyen a detectar diagnós-
• Falsos negativos: pH elevado, densidad urinaria tico de sepsis grave y shock séptico (cifras superiores a
aumentada, elevadas concentraciones urinarias 1.000 ng/mL).80,81 La proteína C reactiva (PCR) es
de ácido ascórbico (vitamina C) y proteínas. En más tardía (más de 12 horas del inicio del proceso)
algunos productos, el fabricante indica que la deter- que la PCT, que se eleva en las primeras 6 horas.80
minación no se negativiza con la vitamina C. La radiografía simple de abdomen tiene escasa
La tira reactiva detecta la presencia de más de sensibilidad para evidenciar complicaciones, si bien
10 leucocitos/campo en el sedimento centrifugado como se ya refirió antes puede detectar litiasis. La
y de más de 8 leucocitos/µL en el sedimento no cen- ecografía, además de poder evidenciar esta directa-
trifugado, con una sensibilidad y una especificidad mente, puede valorar la existencia de hidronefrosis,
superiores al 88%.79 La leucocituria indica básicamen- abscesos y megauréter. En el paciente hemodinámi-
te infección del tracto urinario, incluidas las infeccio- camente inestable con PNA es inexcusable. La TC es
nes que cursan sin bacteriuria, como la prostatitis y el test más sensible para detectar estas complicacio-
la tuberculosis genitourinaria. La existencia de piuria nes y otras como la pielonefritis aguda enfisematosa
(leucocitos degenerados o piocitos en la orina) es (que requiere intervención urológica inmediata),82
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anormalidades estructurales de la vía urinaria (riñón Tabla 9.5. Escala de valoración del riesgo para predecir
único, doble uréter, etc.), además de poder evidenciar la necesidad de ingreso hospitalario en mujeres
con pielonefritis aguda no complicada
otros procesos que pueden simular una PNA (abs-
ceso epidural espinal, aneurisma de aorta abdominal, Ítem de valoración Puntuación
colecistitis aguda, apendicitis aguda, diverticulitis, Edad ≥ 65 años 1
entre otros).75 Escalofríos 1
La PNA es una infección grave que con frecuencia
Neutrófilos > 90% 1
resulta en hospitalización para la hidratación intra-
venosa del paciente y la administración de antibió- Creatinina sérica > 1,5 mg/dL 1
ticos.83-86 Muchos pacientes que ingresan con este PCR > 10 mg/dL 1
diagnóstico realmente no tienen ese proceso y, por Albúmina sérica > 3,3 g/dL 2
otra parte, muchos pacientes con PNA tienen un ries-
Interpretación de la puntuación total de la escala:
go muy bajo de desarrollar complicaciones, lo que
0 puntos: riesgo muy bajo (5,9%)
es debido a la inexistencia de criterios uniformes de 1 punto: riesgo bajo (10,7%)
ingreso y de manejo extrahospitalario87,88 del paciente 2 puntos: riesgo intermedio (20,7%)
con esta enfermedad. Por ello, en casos seleccionados 3-4 puntos: riesgo alto (51,9%)
se puede evitar el ingreso hospitalario con una breve 5-7 puntos: riesgo muy alto (82,8%)
estancia en la UO para vigilar la evolución en las
siguientes horas y administrar las primeras dosis de
antibioticoterapia por vía parenteral.76,89-93 Solo las
PNA no complicadas en mujeres jóvenes, sin enfer- del urocultivo muestre sensibilidad de la cepa ais-
medad de base y sin afectación importante del estado lada.86,94-96
general, son subsidiarias de manejo ambulatorio si se
asegura el cumplimiento terapéutico y el seguimiento
asistencial de su proceso infeccioso en el ámbito de la
atención primaria.84 • Paciente con PNA y vómitos, con intolerancia oral.
Kang et al. 94 diseñaron un modelo predictivo • PNA con fiebre elevada.
de la necesidad de ingreso en hospital en mujeres • PNA con dolor intenso refractario a analgésicos
diagnosticadas en el servicio de urgencias con PNA, (AINE más paracetamol, AINE más tramadol,
con un área bajo la curva ROC de 0,725-0,77. El metamizol más paracetamol o paracetamol más
modelo consta de 6 ítems que estratifican el riesgo tramadol).
en 5 categorías, tal como se muestra en la tabla 9.5. • PNA con deshidratación que requiere fluidoterapia
Este modelo que se realizó mediante un estudio parenteral.
retrospectivo requiere validación prospectiva y en • Posibilidad de seguir el tratamiento domiciliario al
otros ámbitos, y podría ser de interés en la clínica alta desde la UO.
práctica.
En la PNA no complicada el tratamiento puede
realizarse en régimen domiciliario con una cefalos- Criterios de exclusión
porina de tercera generación por vía oral (cefixima
o cefditoreno a razón de 200-400 mg/12 h). Antes • Paciente de 65 o más años de edad con PNA.
del alta del servicio de urgencias, es aconsejable • PNA en varones.
administrar 1 g de ceftriaxona por vía intravenosa • Inestabilidad hemodinámica (PAS inferior
o intramuscular y, a continuación, seguir con el a 90 mmHg, frecuencia cardíaca superior a
tratamiento recomendado por vía oral, hasta dis- 120 mmHg), tras tratamiento inicial en urgencias.
poner del resultado del urocultivo. En caso de alergia • PCR superior a 10 mg/dL.
anafiláctica a la penicilina puede indicarse un amino- • Evidencia de sepsis.
glucósido (5 mg/kg de gentamicina o 15 mg/kg de • PNA en paciente con insuficiencia renal no pre-
amikacina) por vía intravenosa o intramuscular en rrenal.
dosis única diaria, hasta disponer del resultado del • PNA complicada (urolitiasis, embarazada, alte-
urocultivo. La tasa actual de resistencia de E. coli a ración estructural de la vía urinaria, paciente con
las fluorquinolonas en España es superior al 20%. No trasplante renal, otros pacientes inmunocomprome-
es recomendable su empleo en pautas de tratamien- tidos, reciente instrumentalización de la vía urinaria
to empírico salvo que posteriormente el resultado o pacientes con sonda vesical).
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• PNA en paciente con comorbilidades que pueden hemocultivo, que demuestra bacteriemia en el 40% de
dificultar la evolución favorable (diabetes mellitus, pacientes, habitualmente no hace variar la estrategia
nefropatía crónica, etc.). terapéutica inicial.75
• Problema social que impida posteriormente conti- La vigilancia del desarrollo de sepsis grave se
nuar el tratamiento domiciliario en casa. basa en la monitorización de las constantes vitales,
en la determinación periódica de lactato sérico
(inferior a 2 mmol/L) y de procalcitonina, com-
Objetivos y enfoque probar alteraciones del estudio de coagulación
diagnóstico-terapéutico en la UO (trombopenia, hipofibrinogenemia, aumento de
los productos de degradación de la fibrina o PDF).
La UO es apropiada para pacientes con PNA no En la infección bacteriana sistémica se observan
complicada y para aquellos en quienes haya duda valores de 2-10 ng/mL (la sepsis es probable)
diagnóstica. En la UO pueden recibir las primeras y en el shock séptico las cifras son superiores a
dosis de antibióticos intravenosos, rehidratación 10 ng/mL.
mediante fluidoterapia intravenosa, antieméticos y Si se utiliza muestra de sangre venosa para la
antipiréticos. Los pacientes clínicamente estables, determinación de lactato, la fórmula de conversión en
que pueden tolerar líquidos orales pueden ser dados lactato arterial es: lactato arterial = −0, 259 + lactato
de alta después de 12-24 horas de tratamiento, con venoso × 0, 996.99
mayor seguridad. Solo del 5-25% de los pacientes Para establecer el diagnóstico de shock deben estar
requieren hospitalización después del período de presentes, por lo menos, cuatro de los siguientes
observación.76 En el examen de seguimiento a las criterios:100-102
3 semanas, del 2 al 6% tienen complicaciones y • Apariencia de enfermedad o estado mental alte-
requieren hospitalización.76,89-93 Con un período rado.
de observación y una evaluación de seguimiento • Frecuencia cardíaca por encima de 100 lpm.
cuidadosa, determinados pacientes con PNA pueden • Frecuencia respiratoria superior a 22 rpm o PaCO2
ser manejados con éxito evitando el ingreso hos- inferior a 32 mmHg.
pitalario.75 • Déficit de bases en sangre arterial igual o menor de
5 mEq/L o incremento del lactato por encima de
4 mmol/L.
Estrategia diagnóstica en la UO • Diuresis inferior a 0,5 mL/kg/h.
• Hipotensión arterial mantenida durante más de
En la UO el objetivo diagnóstico es completar las 20 minutos.
pruebas complementarias necesarias, confirmar que El shock séptico viene definido por la necesidad
la PNA es no complicada y observar el posible desa- de administrar fármacos vasopresores para man
rrollo de sepsis grave.76 tener una PAM de 65 mmHg o más y la presencia
En urgencias al paciente se le ha realizado una de concentraciones séricas de lactato igual o mayor de
determinación de parámetros básicos en orina median- 2 mmol/L (18 mg/dL) en ausencia de hipovole-
te tira reactiva, una analítica sanguínea (hemograma y mia. La escala qSOFA (quick-SOFA)100 es útil en
bioquímica sanguínea con marcadores de inflamación urgencias: la existencia de dos de los tres criterios
ya referidos, así como lactato sérico y procalcitonina) siguientes, en presencia de una infección, tiene una
y probablemente una prueba de imagen (radiografía validez predictiva similar a la escala SOFA:102 altera-
simple de abdomen o ecografía por el médico de ción del nivel de conciencia (puntuación en la escala
urgencias). Si no se ha realizado una prueba de de Glasgow inferior de 15), PAS igual o inferior a
imagen en la UO debe hacerse como mínimo una 100 mmHg y frecuencia respiratoria igual o mayor de
ecografía idealmente con doppler color (para medir 22 rpm, aunque tiene baja sensibilidad en el servicio
el IRR) y en caso de encontrar litiasis renal proximal de urgencias.
u hidronefrosis moderada o grave una TC de baja Si el paciente desarrolla shock séptico es necesario
radiación.97 Chen et al.98 encontraron anormalida- descartar obstrucción o hidronefrosis o de la vía
des significativas en la ecografía hasta en el 40% de urinaria de forma inmediata, ya que de confirmarse
pacientes con PNA. requerirá drenaje percutáneo o endoscópico de la
El urocultivo es aconsejable en todo paciente vía urinaria urgente. Asimismo, la PNA enfisemato
con PNA, no así en pacientes con ITU de vías bajas sa precisa cirugía inmediata para nefrectomía total
excepto que no mejoren con la antibioticoterapia. El o parcial.103
ERRNVPHGLFRVRUJ
Estrategia terapéutica en la UO • En la PNA no complicada el tratamiento puede
iniciarse con ceftriaxona o cefotaxima por vía intra-
• Dieta absoluta mientras persistan vómitos. Pautar venosa (v. tabla 9.6). En caso de alergia anafiláctica
antieméticos (tabla 9.6). Perfusión de solución a la penicilina puede indicarse un aminoglucósido
glucosalina en torno a 2.500 mL/día, modificán- (5 mg/kg de gentamicina o 15 mg/kg de amika-
dose el tipo y la cantidad de fluido en función de cina) por vía intramuscular o intravenosa en dosis
comorbilidades. única diaria, hasta disponer del resultado del uro-
• Posteriormente, dieta con abundantes líquidos cultivo.95
(más de 1,5 litros al día) reduciendo la cantidad de A continuación, se expone qué tres medidas tera-
fluidos parenterales en función de la ingesta oral de péuticas tomar ante una PNA complicada, según el
líquidos.104 riesgo del paciente:95
• La pauta de antibioticoterapia empírica a emplear 1. En paciente sin riesgo de infección por microor-
va a depender de la política antibiótica del centro y ganismos multirresistentes ni criterios de sepsis
de la comunidad local y regional, teniendo en cuenta grave: cefalosporina de tercera generación por vía
la tasa de resistencias de los diversos antibióticos intravenosa (ceftriaxona: 1 g/12-24 h o cefotaxi-
a los gérmenes más prevalentes.95 Así, existe una ma: 1 g/6-8 h) o 20 mg/kg de amikacina por vía
creciente resistencia a las fluoroquinolonas, además intravenosa en dosis única diaria, hasta disponer del
de su riesgo de provocar colonización/infección resultado del urocultivo.
por Clostridium difficile. Los fármacos que se con- 2. En paciente con riesgo de infección por microorga-
centran en la vejiga urinaria y no alcanzan el riñón, nismos multirresistentes (infección adquirida en el
como la nitrofurantoína o la fosfomicina, deben hospital, manipulación urológica reciente, sondaje
evitarse en el tratamiento de la PNA.80,95,96,104-106 vesical permanente, tratamiento antibiótico en los
Tabla 9.6. Tratamiento de la pielonefritis aguda

Fármaco Dosis Intervalo dosis Vía de administración
Antibióticos/quimioterápicos
Cefepima 1g 12 h i.v.
Ceftriaxona 2g 24 h i.v.
Cefotaxima 1g 6-8 h i.v.
Imipenem 500 mg 6h i.v.
Tobramicina 3-5mg/kg/día 24 h i.v. en 20-30 min
Amikacina 15 mg/kg/día 24 h i.v. en 20-30 min
Aztreonam 1-2 g 6-8-12 h i.v. en 30 min
Cefixima 400 mg 24 h v.o.
Cefditoreno 200 mg 12 h v.o.
Ciprofloxacino 750 mg 12 h v.o.

Levofloxacino 750 mg 24 h v.o.
Cefixima 400 mg 24 h v.o.
Ceftibuteno 400 mg 24 h v.o.
Amoxicilina-ácido clavulánico 875/125 mg 8h v.o.
1.000/62,5 mg 8h v.o.
Analgésicos-antitérmicos
Dexketoprofeno trometamol 25 mg 8h v.o.
Metamizol magnésico 575 mg 8h v.o.
Paracetamol 650 mg 6h v.o.
Antieméticos
Metoclopramida 10 mg 8h v.o., i.m. o i.v.
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últimos 3 meses, antecedente de colonización o Decisión de ingreso o alta

infección por una enterobacteria productora de
BLEE) se administra 1 g/día de ertapenem o Criterios de alta a domicilio
1 g/6-8 h de meropenem por vía intravenosa.
• Evolución favorable con resolución de síntomas
Piperacilina/tazobactam: 4-0,5 g/6-8 h también
(dolor, vómitos, fiebre).
intravenoso.
• Tolerancia oral para ingesta de líquidos y medi
3. En paciente con criterios de sepsis grave o shock
cación.
séptico: 1 g/6 h o 2 g/8 h de meropenem por vía
intravenosa, asociados a 20 mg/kg/día de ami-
• Posibilidad de seguimiento asistencial en atención
kacina intravenosa. Considerar la adición de un
primaria y cuidados domiciliarios.
antibiótico activo frente a Enterococcus spp. (van-
• Descartada pielonefritis aguda complicada.
comicina, teicoplanina, linezolid o daptomicina),
en particular si el enfermo lleva una sonda vesical
o sufre patología valvular cardíaca con alto riesgo Criterios de ingreso hospitalario94,108
de endocarditis. En el paciente alérgico a los β-lac- • Evidencia de PNA complicada (alteración estructu-
támicos puede emplearse la asociación de amikacina ral de la vía urinaria, monorrenos, etc.).
(20 mg/kg/día i.v.) con aztreonam (2 g/8 h). • Evolución desfavorable (persistencia de dolor,
En algunos pacientes hospitalizados con infeccio- vómitos o fiebre).
nes, un breve curso de antibióticos intravenosos, con • Inestabilidad hemodinámica que requiere medica-
un cambio precoz a la vía oral, puede conseguir la ción inotropa (shock séptico).
misma evolución clínica que un curso prolongado de • Imposibilidad de tratamiento domiciliario por cues-
antibióticos intravenosos.107 Se entiende por terapia tiones piscosociales.
antibiótica secuencial la sustitución de un determi-
nado antibiótico parenteral de una clase por el mis-
mo vía oral o bien por otro equivalente terapéutico, Recomendaciones al alta
habitualmente con el objetivo de emplear un régimen
• Dieta con abundantes líquidos (más de 1,5 litros al
oral que posibilite la continuidad del tratamiento en
día como mínimo).109
régimen ambulatorio, manteniendo similar espectro
• Realizar terapia secuencial a antibioticoterapia oral
antimicrobiano que el antibiótico que ha venido
(tabla 9.7). Si la evolución es favorable el trata-
recibiendo por vía parenteral.107
miento antibiótico oral se mantiene hasta completar
• Pautar analgésicos/antitérmicos (v. tabla 9.6).
7-10 días. La respuesta lenta al tratamiento (persis-
tencia de la fiebre más de 3 días) puede requerir
Controles de enfermería prolongar la antibioterapia hasta completar 14-21
• Control de presión arterial, frecuencia cardíaca, días.95 Dinh et al.110 demostraron en un ensayo
temperatura y nivel de conciencia cada 2 horas. clínico aleatorizado que el régimen de 5 días de
• Valoración de la intensidad del dolor cada hora. tratamiento con fluorquinolonas frente a 10 días
Valorar administrar analgésico de recate pautado. no es inferior en pacientes mujeres con PNA no
• Diuresis cada 4 horas. Anotar presencia de hematuria. complicada.
Tabla 9.7. Algunos ejemplos de terapia antibiótica secuencial
Pauta antibiótica
Intravenosa Oral Biodisponibilidad oral
Amoxicilina-ácido clavulánico 1 g/125 mg-2 g/125 mg Amoxicilina-ácido clavulánico 875 mg/125 mg 75%
cada 8 h cada 8 h
Ceftriaxona 1-2 g cada 24 h Cefixima 400 mg cada 24 h 40-50%
Cefuroxima axetilo 500 mg cada 8-12 h 52%
Cefuroxima 750 mg-1,5 g cada 8 h Cefuroxima axetilo 500 mg cada 8-12 h 52%
Ciprofloxacino 200 mg cada 12 h Ciprofloxacino 250 mg cada 12 h 70-75%
Ciprofloxacino 400 mg cada 12 h Ciprofloxacino 500-750 mg cada 12 h 70-75%
Levofloxacino 500 mg cada 24 h Levofloxacino 500 mg cada 24 h 100%
Fuente: tomado de Martínez Vázquez.107
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Pautar analgésicos/antitérmicos. 12. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creati-
• Vigilar síntomas/signos de alarma, ante la presen- nine clearance from serum creatinine. Nephron
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Capítulo 10
Procesos obstétrico-ginecológicos
Introducción Atención inicial
Las unidades de observación (UO) de urgencias gene-
rales podrían admitir pacientes obstétrico-ginecoló- La atención inicial en urgencias requiere el diag-
gicas siempre y cuando se garanticen las condiciones nóstico de la hiperémesis gravídica, descartando
de intimidad requeridas para este tipo de pacientes y otros procesos, algunos de ellos quirúrgicos que
se disponga de los recursos estructurales, técnicos y pueden motivar vómitos en la gestante (apendici-
humanos (profesionales entrenados en el manejo de tis aguda, colecistitis aguda, gastroenteritis agu-
este tipo de pacientes) necesarios. Para ello, es preferida, pancreatitis aguda, entre otros), y la valora-
ble el diseño de UO de tipo cerrado respecto al diseño ción del estado de hidratación y de las constantes
de tipo abierto. Por otro lado, los servicios de urgencias vitales.
que atienden solo pacientes obstétrico-ginecológicas El tratamiento se basa en la reposición de
existentes en los grandes hospitales o en hospitales volumen en caso de deshidratación y la adminis-
monográficos deben contar con una UO por los mis- tración de antieméticos y antihistamínicos. Este
mos motivos que los hospitales generales (v. cap. 2). tratamiento se puede aplicar en el área de consultas
A continuación, se describen algunos de los pro- de urgencias o directamente en la UO, ya que estas
cesos que en la literatura médica se describen como pacientes requieren un ambiente más tranquilo
subsidiarios de manejo en una UO.1 y cómodo que puede ser proporcionado por las
UO. Además, el tiempo que implica la reposición
Hiperémesis gravídica de volumen, la necesidad de medicación por vía
parenteral, la valoración de otros procesos y la
Entre el 50 y el 90% de las gestantes refieren náuseas vigilancia de la evolución constituyen limitaciones
y vómitos durante el embarazo, comenzando entre que pueden ser paliadas con la admisión de estas
las semanas 9 y 10 de gestación y desapareciendo pacientes en la UO en casos seleccionados. Clási-
habitualmente sobre las semanas 12-14. Hasta en camente estas pacientes han sido ingresadas, y lo
un 10% de casos se prolongan más allá de la semana siguen siendo en muchos centros, directamente en
20. Su forma de presentación clínica más grave es el área de hospitalización.3
la hiperémesis gravídica, que se produce hasta en el
2% de embarazos.1,2 Se consideran factores predis-
ponentes la edad joven, la obesidad, la nuliparidad, Criterios de admisión a la UO
los trastornos previos de la alimentación, el nivel
socieconómico elevado, el embarazo múltiple y la • Deshidratación (leve a moderada).
enfermedad trofoblástica. • Incapacidad de ingesta de líquidos y medicación
La hiperémesis gravídica cursa con vómitos persis- oral.
tentes durante el primer trimestre del embarazo, sin • Embarazo de menos de 20 semanas.
respuesta al tratamiento médico, que originan pérdi- • Presencia de cetonuria.
da de peso superior al 5%, deshidratación (sequedad • Estabilidad de signos vitales.
de piel y mucosas, pérdida de turgencia de la piel, • Posibilidad de interconsulta y acuerdo con el ser-
hipotensión arterial, taquicardia, oliguria), cetonuria, vicio de obstetricia/ginecología.
alteraciones electrolíticas y del equilibrio acidobásico, • Alteraciones leves de datos de laboratorio que pue-
palpitaciones e ictericia. Su patogenia se cree rela- den corregirse en menos de 24 horas (hipopotase-
cionada con valores elevados de estradiol y gonado- mia, hiponatremia, acidosis o alcalosis metabólica
tropina coriónica humana (β-hCG) circulantes.1,2 hiperclorémica).
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Criterios de exclusión de sodio urinario mayor de 20 mEq/L y de fracción de

excreción de sodio superior a 1-2% indica necrosis
• Deshidratación aguda. tubular aguda, que se observa en casos graves o con
• Embarazo de más de 20 semanas. inadecuada reposición de volumen.
• Inestabilidad de signos vitales. Es necesaria una prueba de imagen, ecografía vagi-
• Alteraciones de laboratorio severas, que se prevé no nal y doppler fetal para valorar el estado del embrión
puedan corregirse en un período de 24 horas. o del feto.
• Infección del tracto urinario superior en embarazada. La infección por Helicobacter pylori se ha asociado
a una mayor probabilidad de hiperémesis gravídica
durante el embarazo, y el tratamiento con fármacos no
Objetivos y enfoque teratogénicos se ha demostrado que podría disminuir
diagnóstico-terapéutico en la UO la emesis en la hiperémesis gravídica, por lo que se
recomienda el cribaje de este proceso. Y en su caso
La UO se ha mostrado útil para el manejo de pacientes tratamiento con agentes no teratogénicos.6,7
con hiperémesis gravídica1 con criterios seleccionados Entre las complicaciones puede aparecer síndrome
(v. apartado «Decisión de ingreso o alta») porque en de Wernicke-Korsakoff (confusión, ataxia, hiporrefle-
un plazo de 24 horas la paciente puede mejorar sus xia, nistagmo y oftalmoplejía), por déficit de tiamina.
síntomas y puede ser enviada a su domicilio evitando
ingresos innecesarios. Los objetivos son reponer el
volumen; administrar medicación por vía parenteral; Estrategia terapéutica en la UO
valorar otros procesos, y vigilar la evolución.
Las medidas terapéuticas a seguir se detallan a con-
tinuación:
Estrategia diagnóstica en la UO • Dieta: la ingesta de sólidos y líquidos puede aumen-
tar las náuseas y los vómitos, por la sensación de
Ante una paciente con hiperémesis gravídica debe plenitud gástrica, y provocar meteorismo, disten-
realizarse hematimetría con fórmula y recuento sión abdominal y reflujo gastroesofágico. Ingerir
leucocitarios. La existencia de hematocrito elevado pequeñas porciones, cada 1 a 2 horas, y comer y
nos indica hemoconcentración por deshidratación. beber de forma independiente pueden ser útiles.
El recuento leucocitario nos ayudará al diagnóstico Por ejemplo, coma una pequeña porción de comi-
diferencial con procesos infecciosos que también da, esperar de 20 a 30 minutos, para luego tomar
pueden originar vómitos como apendicitis aguda, un poco de líquido. Se debe ingerir lo que tolere.8
colecistitis aguda, pielonefritis aguda, enfermedad de • Fluidos:9 la ingesta de líquidos fríos, incluidos troci-
Addison, etc.1,4,5 tos de hielo, facilitan inicialmente la tolerancia oral
La bioquímica sanguínea, con determinación de y pueden disminuir el sabor metálico. Si presenta
glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, cloro, mag- intolerancia oral completa o existen signos de des-
nesio, calcio, proteínas totales, amilasa, aspartato ami- hidratación, perfundir suero glucosado al 5% o
notransferasa (AST), alanina aminotransferasa (ALT), suero glucosalino a 250 mL/h hasta la desaparición
bilirrubina, TSH, T4 y β-hCG, aporta información de la cetonuria, y posteriormente a 150 mL/h.
sobre alteraciones que pueden presentarse en la hiper • Corrección de la hiponatremia, la hipopotasemia y
émesis gravídica como hipopotasemia, hiponatremia, la hipercalcemia (v. cap. 15).
hipocloremia, hipoproteinemia, elevación de AST • Administración de antieméticos: puede utilizarse
(habitualmente inferior a 300 UI/L), hiperbilirru- metoclopramida (10 mg/6-8 h por vía oral o
binemia (inferior a 4 mg/dL) o hipercalcemia. Una intravenosa).9-11 El ondansetrón (4-8 mg/ 6-h por
gasometría venosa revela la existencia o no de acidosis vía oral, sublingual o intravenosa) solo debe utili-
o alcalosis metabólica. zarse como última alternativa dada su posibilidad
Se debe solicitar también analítica de orina com- de generar malformaciones cardíacas y hendiduras
pleta con sedimento, con determinación de sodio, palatinas fetales cuando se administra durante el
potasio, urea y creatinina. En caso de deshidratación, primer trimestre.12,13
con oliguria y valores elevados de uremia y creati- • Administración de difenhidramina (50 mg/8 h por
nemia, un sodio urinario inferior a 20 mEq/L, con vía oral), o hidroxicina (25 mg/6-8 h por vía oral).
fracción de excreción del sodio inferior a 1%, predice • Administración de vitaminas B1 y B6: piridoxina
insuficiencia renal prerrenal. La existencia de valores (300 mg/día por vía intravenosa), y tiamina o vita-
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10. Procesos obstétrico-ginecológicos 341
mina B1 (100 mg/24 h por vía intramuscular), como – Jengibre: 280-1.680 mg/día, en tres dosis, por
profilaxis del síndrome de Wernicke-Korsakoff. vía oral.
• Administración de corticoides en casos refractarios: – Antihistamínicos como la doxilamina en dosis
metilprednisolona (16 mg/8 h por vía oral o intra- inicial de 30 mg/día (1-0-2), que puede incre-
venosa durante 3 días). Administrados durante las mentarse hasta un máximo de 70 mg/24 h.
primeras 10 semanas de embarazo puede producir – Antieméticos como la metoclopramida (10 mg/
hendiduras palatinas y fisuras labiales en el feto, por 8 h por vía oral, o intramuscular), administrados
lo que debe utilizarse siempre con el acuerdo del 1 hora antes de las comidas, o el ondansetrón
obstetra.1,14 (4 mg/8- 12 h por vía oral o sublingual).
– Si se ha iniciado metilprednisolona, mantener
Controles y cuidados de enfermería hasta el tercer día a dosis iniciales y posterior-
• Valoración y registro del número y características mente iniciar pauta de desescalaje (40 mg/día,
de los vómitos. durante 3 días; 20 mg/día, durante otros 3 días;
• Monitorización del ritmo cardíaco, de la presión 16 mg/día, otros 3 días; y 8 mg/día 7 días más)
arterial, frecuencia cardíaca, del latido fetal, y de la por vía oral hasta la desaparición de los síntomas.
temperatura. Si durante los primeros 3 días de tratamiento no
• Medición de diuresis cada hora en caso de insufi- hay respuesta, debe suspenderse.
ciencia renal, o cada 2 horas en ausencia de ella. • Valorar tratamiento antibiótico para erradicar
• Determinaciones seriadas de bioquímica sanguínea H. pylori si el test es positivo.
y hematocrito cada 4 horas, en caso de deshidra • Seguimiento por su obstetra.
tación.

Hemorragia vaginal anormal
La hemorragia vaginal anormal se define como
Criterios de alta a domicilio cualquier sangrado vaginal excesivo en regulari-
• Estabilidad de constantes vitales (PAS inferior dad, cantidad, frecuencia o duración en mujeres no
a 100 mmHg y frecuencia cardíaca superior a embarazadas. 15 En general, se considera más de
100 lpm). 80 mL/día de sangre o más de 6 días consecuti-
• Datos de laboratorio normales. vos de duración de la menstruación. La pérdida
• Cetonuria negativa. menstrual normal oscila entre 25-60 mL. El san-
• Tolerancia oral completa. grado menstrual excesivo (término que sustituye al
• Ausencia de náuseas y vómitos. de menorragia) se define como cualquier sangrado
menstrual que interfiere con la actividad física, emo-
Criterios de ingreso cional, social y de la calidad de vida de la mujer, inde-
pendientemente de la duración, frecuencia o regula-
• Constantes vitales inestables (PAS superior ridad. El término sangrado intermenstrual sustituye
a 100 mmHg y frecuencia cardíaca inferior a al concepto de metrorragia. El sangrado vaginal pos-
100 lpm). menopáusico es aquel que ocurre más de 12 meses
• Datos de laboratorio no corregidos o más intensos. después del cese de la menstruación. La hemorragia
• Intolerancia oral a líquidos. vaginal anormal es una causa frecuente de consulta
• Recomendación de ingreso tras interconsulta con en los servicios de urgencias.16,17 Su prevalencia en la
obstetra. población general oscila entre el 9 y el 14%.15
El motivo de consulta puede ser por el sangrado en
Recomendaciones al alta sí o por síntomas de anemia, por síncope o presíncope,
astenia intensa. Las posibles causas son: estructurales
• Consejo dietético: ingerir líquidos fríos en pequeñas (neoplasias benignas o malignas de cuello uterino,
cantidades, chupar cubitos de hielo y comer funda- endometrio, trompa, útero, ovario o de vagina, por
mentalmente alimentos proteicos en pequeñas can- dispositivo intrauterino, etc.), o no estructurales (ano-
tidades, seis comidas al día, para evitar sensación de vulación crónica, hepatopatías, nefropatías, hema-
plenitud gástrica). Evitar grasas, especias picantes. tológicas, endocrinopatías, trastornos inmunitarios,
• Pautar medicación, como sigue: cuerpos extraños, fármacos, dispositivos intrauterinos,
– Piridoxina (vitamina B6): 300 mg/día, por vía oral. trauma, infecciones, etc.).18
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Atención inicial embarazo ectópico). En pacientes con diagnós-

en urgencias y limitaciones tico ya establecido y nuevos episodios de sangrado
probablemente no aporte nada.
El abordaje en urgencias tiene como objetivos 17 Respecto al tratamiento, en caso de inestabilidad
reanimar a la paciente hemodinámicamente inestable hemodinámica, debe iniciarse la reposición con solu-
(reposición de volumen mediante soluciones cristali- ciones cristalinas salinas. Las dosis altas de estrógeno
nas salinas); descartar embarazo; confirmar el origen conjugado intravenoso se consideran tratamiento de
del sangrado, así como otras medidas terapéuticas, primera línea y se pueden administrar cada 4 a 6 horas
como la transfusión de hemoderivados y agentes hasta por 24 horas (dosis aproximada de 25 mg). Si el
hemostáticos. sangrado continúa, la vagina puede llenarse con una
A continuación se comentan las claves de la his- gasa larga y continua o alternativamente, se puede
toria clínica:19 insertar un catéter de Foley o dispositivos específicos
• Historia menstrual: edad de menarquia, frecuencia de balón (Vagistop) por vía transvaginal en el útero
y duración, sangrado intermenstrual. para taponar el sangrado.21-23 El packing vaginal y los
• Estimar la cantidad de pérdida sanguínea: número catéteres se pueden dejar en su lugar solo 24 horas.24
de compresas o tampones utilizados (cada tampón La embolización selectiva de la arteria ilíaca interna o
o compresa absorbe de media unos 20-30 mL, de la arteria mesentérica inferior se ha descrito como
aunque este dato no es muy fiable) y presencia de un método eficaz y seguro para el tratamiento de la
coágulos que indica sangrado importante. hemorragia vaginal masiva en sangrado por cáncer
• Valoración de síntomas y signos de anemia: astenia, uterino avanzado y de cáncer cervical.25
disnea, opresión torácica con el ejercicio, palidez de El tratamiento de pacientes hemodinámicamente
piel y mucosas. estables incluye tratamientos no hormonales, como
• Valorar la presencia de enfermedad que predisponga los antiinflamatorios no esteroideos (AINE),26 que
al sangrado personal o familiar. La enfermedad de disminuyen la pérdida de sangre al reducir los niveles
Von Willebrand es la coagulopatía que más frecuen- de prostaglandinas en el endometrio y promover la
temente causa hemorragia vaginal anormal. vasoconstricción en el útero. Los tratamientos hormo-
• Posible tratamiento con antiagregantes o fármacos nales, como los anticonceptivos orales monofásicos,
anticoagulantes, ácido valproico, antipsicóticos también se usan con frecuencia para controlar el episo-
típicos y atípicos, o esteroides. dio de hemorragia vaginal anormal, con una pauta de
En cuanto a las claves de la exploración física son disminución gradual. El tratamiento hormonal parece
las siguientes: ser más efectivo para las mujeres con ciclos anovulato-
• Evidencia de signos de shock: taquicardia, palidez rios. Se utilizan preparados que contengan menos de
(subconjuntival, de piel y partes acras), sudoración, 35 µg de etinilestradiol; un régimen común de dosis
retraso del relleno capilar superior a 2 segundos, bajas es una píldora dos veces al día durante 5 días
hipotensión arterial. y luego una píldora diaria durante el resto del enva-
• Soplo cardíaco sistólico (de tipo funcional por se.24 No deben utilizarse los estrógenos en pacientes
anemia aguda). con antecedentes de enfermedad tromboembólica o
• Exploración ginecológica para confirmar el origen accidente cerebrovascular, en embarazadas, o mujeres
del sangrado: vulvar, vaginal, cervical, endometrial. con enfermedad hepática activa, hipertensión arterial
Se requieren las siguientes exploraciones com- no controlada, y en las mayores de 35 años que sean
plementarias: fumadoras activas. La alternativa en estas pacientes son
• Test de gestación (determinación de β-hCG). los progestágenos en dosis altas. Una pauta orientativa
• Hemograma con fórmula y recuento (anemia, es 10 mg/día de acetato de medroxiprogesterona,
trombocitopenia). durante 10 días.16,24
• Estudio de coagulación. Los progestágenos administrados desde el día 15 o
• Analítica elemental de orina. 19 hasta el día 26 del ciclo no ofrecen ventajas sobre
• Pruebas cruzadas si los niveles de hemoglobina/ otros tratamientos médicos como el danazol, el ácido
hematocrito, la semiología anémica o la existencia tranexámico, los AINE y los dispositivos intrauteri-
de comorbilidad como cardiopatía indican trans- nos liberadores de progesterona en el tratamiento de
fusión sanguínea. la menorragia en mujeres con ciclos ovulatorios. La
• Ecografía pélvica/vaginal:20 indicada ante todo terapia con progestágeno durante 21 días del ciclo
primer episodio de sangrado vaginal, especialmente produce una reducción significativa en la pérdida de
si el test de gestación ha resultado positivo (posible sangre menstrual, aunque a las mujeres les parece que
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el tratamiento es menos aceptable que el levonorges- encima de ese punto de corte. Por tanto, se reco-
trel intrauterino.24,27 Este régimen de progestágeno mienda repetir las exploraciones ecográficas trans-
puede tener un papel en el tratamiento a corto plazo vaginal y β-hCG en pacientes hemodinámicamente
de la menorragia. estables. No existe un nivel de β-hCG que permita
El tratamiento antifibrinolítico (como el ácido descartar por completo un embarazo ectópico.
tranexámico) 28 parece efectivo para tratar el san-
grado menstrual excesivo, en comparación con el
placebo, los AINE, los progestágenos luteales orales, Criterios de exclusión
el etamsilato o los remedios a base de hierbas, pero
puede ser menos efectivo que el LIUS (levonorgestrel • Embarazo.
intrauterine system). No obstante, existen pocos datos • Sospecha o evidencia de malignidad en exploración
para determinar si los antifibrinolíticos se asociaron física o de imagen.
con un mayor riesgo de eventos adversos, ya que la • Inestabilidad hemodinámica que no se recupere o
mayoría de los estudios no incluyeron específicamente persista con el tratamiento administrado en urgencias.
el tromboembolismo como resultado adverso. • Necesidad de estudio o tratamiento que requiera
Si la paciente tiene sangrado moderado, con nor- ingreso hospitalario.
malidad de las constantes vitales, de los valores de • Coagulopatía que requiera ingreso hospitalario.
hematocrito/hemoglobina y de coagulación, puede ser
dada de alta a su domicilio. Los anticonceptivos orales
(combinados estrógenos y progestágenos) reducen la Objetivos y enfoque
pérdida menstrual y regularizan los intervalos cíclicos.29 diagnóstico-terapéutico en la UO
El danazol es más efectivo que el placebo, los proges-
tágenos, los AINE y los anticonceptivos combinados Los objetivos de la admisión de una paciente con san-
en reducir las pérdidas sanguíneas menstruales.29,30 grado vaginal abundante en la UO son:15 completar
En caso de requerir exploraciones que no puedan ser aquellas exploraciones que se demoren en el área de
realizadas en el área de urgencias, o ha presentado ines- urgencias (como por ejemplo una ecografía); conti-
tabilidad hemodinámica recuperada tras el tratamiento nuar la reposición de volumen iniciada en urgencias;
inicial en urgencias (reposición de volumen con solu- valorar la cuantía del sangrado, y realizar interconsulta
ción cristalina salina) o necesidad de transfusión, la UO con el ginecólogo.
(hemoglobina inferior a 8 g/dL, o inferior a 10 g/dL
en pacientes con cardiopatía o enfermedad pulmonar
obstructiva crónica) puede ser útil.31
• Evaluación ginecológica más completa.
• Ecografía pélvica/vaginal para investigar causa de san-
Criterios de admisión a la UO grado (si no ha sido posible realizarla en urgencias).
• Hematocrito seriado y postransfusional.
• Requerimiento de transfusión sanguínea. • Para establecer el diagnóstico etiológico deben
• Requerimiento de exploraciones complementarias solicitarse determinación plasmática de hormona
(como ecografía pélvica) cuyo resultado pueda estimulante del folículo (FSH), hormona lutei-
decidir estrategia diagnóstico-terapéutica posterior. nizante (LH), estradiol, prolactina, testosterona,

• Coagulopatía, incluyendo dicumarínicos o anticoa- androstendiona.
gulantes directos.
• Contraindicación o rechazo a transfusión.
• Embarazo de ubicación desconocida: es el concepto Estrategia terapéutica en la UO
usado para clasificar el embarazo en una mujer con
una prueba de embarazo positiva cuando no se • Reposo en cama.
puede visualizar un embarazo utilizando ultraso- • Inicialmente se mantendrá en dieta absoluta hasta
nido transvaginal. Aunque se ha utilizado el nivel decidir estrategia diagnóstica y terapéutica.
cuantitativo de β-hCG para excluir un embarazo • Fluidoterapia de mantenimiento si desde el inicio ha
viable no visible en la ecografía transvaginal (entre habido inestabilidad hemodinámica. Habitualmen-
1.000- 2.000 UI/mL), esto no es fiable, ya que un te se trata con 2.500-3.000 mL/24 h modificables
embarazo intrauterino normal no visualizado en la en función de edad, comorbilidades y situación
ecografía es posible si los niveles de β-hCG están por clínica de la paciente, dieta absoluta, etc.
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• Transfusión de concentrados de hematíes si la Controles de enfermería

hemoglobina está por debajo de 9 g/dl, es mal
• Control de la pérdida hemática cada hora.
tolerada clínicamente o en presencia de hemorragia
• Control de frecuencia cardíaca, presión arterial
activa no controlada. Cada unidad de concentrado
y diuresis cada hora.
de hematíes se administra en 4 horas y se estima
que aumenta la hemoglobina 1 mg/dL. Una
posibilidad de evitar transfusión de hemoderiva- Decisión de ingreso o alta
dos, y que además es más coste-efectiva que esta y
que la terapia con hierro por vía oral, es la terapia Criterios de alta a domicilio16,17
férrica intravenosa con carboximaltosa férrica32-34
(v. cap. 17).
• Disminución o desaparición del sangrado vaginal.
• Control del dolor: los AINE son de primera elec-
• Valores de hemoglobina postransfusionales en ran-
ción en el control del dolor en pacientes con dolor
go aceptable (> 9-10 mg/dL). Puede ser determi-
relacionado con la menstruación. Reducen la can-
nada a partir de los 15 minutos de completada la
tidad de sangrado menstrual hasta en un 50%. No
transfusión
se ha demostrado la mayor efectividad de un AINE
frente a otros. Bajas dosis de opioides también se
Criterios de ingreso hospitalario16,17
han mostrado efectivas.
• Inicio de terapia hormonal (interconsulta gineco- • Sangrado prolongado y profuso.
lógica). En la tabla 10.1 se expone el tratamiento • Constantes vitales inestables.
farmacológico de la hemorragia vaginal anor- • Requerimiento de procedimiento diagnóstico o
mal.18,31 terapéutico intrahospitalario.
Tabla 10.1. Tratamiento de la hemorragia vaginal anormal

Tipo de hemorragia
vaginal anormal Objetivos del tratamiento y fármacos utilizados
Causa no estructural Tratamiento hemostático farmacológico:
– Anticonceptivos orales. Que contenga 30 µg de etinilestradiol (comprimidos de 3 mg de drospirenona y
30 µg de etinilestradiol). Se administra en dosis de 1 comprimido/8 h v.o. hasta conseguir la hemostasia.
Posteriormente continuar con 1 comprimido/12 h por v.o. durante 1 semana, y finalmente con
1 comprimido/24 h hasta completar 21 días de tratamiento
– Tratamientos no hormonales (menos efectivos que los hormonales)
– Ácido tranexámico: 1 g/6 h v.o.
Regularización del ciclo menstrual:
– Tratamiento no hormonal. Está indicado en caso de que la mujer desee quedar embarazada o rechace la terapia
hormonal. Se administra durante la fase menstrual del ciclo:
– Ácido tranexámico: 1 g/6 h v.o.
– Naproxeno: 500 mg/12 h v.o.
– Ácido mefenámico: 500 mg/8 h v.o.
– Ibuprofeno: 400 mg/6 h o 600 mg/8 h v.o.
– Tratamiento hormonal. Está indicado en mujeres que no desean quedar embarazadas:
– DIU con levonorgestrel
– Valerato de estradiol + dienogest (v.o.). Disminuye el sangrado en un 87-97%
– Anticonceptivos orales (comprimidos de 3 mg de drospirenona y de 20 y 30 µg de etinilestradiol)
– Gestágenos: medroxiprogesterona o noretisterona (5-10 mg/día v.o., durante 21 días, del día 5 al 25 del ciclo
menstrual)
Causa estructural En función de la causa:
(orgánica) – Quirúrgica: miomectomía, histerectomía
– Embolización arterial selectiva
– Acetato de ulipristal: tratamiento del mioma uterino sintomáticoa
DIU, dispositivo intrauterino; v.o., por vía oral.
a Según Garnock-Jones KP, Duggan ST. Ulipristal acetate: a review in symptomatic uterine fibroids. Drugs. 2017;77:1665-75.
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Recomendaciones al alta mujeres por infección por clamidias y 10% de las
infectadas por N. gonorrhoeae están asintomáticas, lo
• Si hay anemia sin requerimiento transfusional, que hace que la EIP se desarrolle más fácilmente. La
pautar preparado de hierro oral. EIP es más frecuente en las mujeres de entre 15 a 25
• Si ha recibido terapia férrica, se prescribirán suple- años de edad.35 Los factores predisponentes son los
mentos de hierro para iniciarlo a partir del quinto siguientes:36,37
día de la administración, salvo contraindicación. • Edad joven.
• Ante signos de alarma (tales como sangrado abun- • Bajo nivel socioeconómico.
dante de una toalla higiénica cada hora, palpitacio- • Múltiples parejas.
nes, palidez y sudoración, desmayo o desvaneci- • Nueva pareja reciente (en los tres meses anteriores).
miento), volver a consultar al servicio de urgencias. • Antecedentes de enfermedad transmisión sexual
• Seguimiento clínico por parte del ginecólogo de la en el paciente o su pareja.
paciente. • Procedimiento de instrumentación del útero o in
terrupción de la barrera cervical: duchas vaginales,
Enfermedad histerosalpingografía, histeroscopia, ecografía con
infusión salina, fertilización in vitro o inserción
inflamatoria pélvica de dispositivo intrauterino en las últimas 6 semanas,
La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) se define postaborto.
como un espectro de trastornos inflamatorios del • Terminación del embarazo.
tracto genital femenino superior que se produce Las posibles complicaciones de la enfermedad son:
mayormente entre las mujeres que son sexualmente infertilidad, embarazo ectópico (es más frecuente
activas. Los gérmenes más implicados son Neisseria en pacientes con EIP), abscesos tuboováricos, sín-
gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, además de drome de Reiter y el síndrome de Fitz-Hugher-Curtis
microorganismos aerobios y anaerobios de la flora o perihepatitis asociada a EIP. En el cuadro 10.1 se
cervicovaginal. Es de destacar que del 80 al 90% de resumen los puntos clave de la EIP.
Cuadro 10.1
Puntos clave en la enfermedad pélvica inflamatoria

1. La enfermedad pélvica inflamatoria (EIP) con ceftriaxona intramuscular de dosis única,
puede ocurrir en pacientes que no son sexual- cefoxitina más probenicida u otra cefalos-
mente activos. porina de tercera generación (cefotaxima o
2. Debe tenerse alta sospecha en la evaluación ceftizoxima), seguida de doxiciclina oral con
de mujeres jóvenes con dolor pélvico incluso o sin metronidazol durante 2 semanas.
si no hay flujo vaginal. 8. La ecografía no suele ser diagnóstica para
3. Iniciar tratamiento empírico de EIP en muje casos de EIP leve/moderada.
res sexualmente activas con dolor en abdo 9. Recordar que el tratamiento de cervicitis y
men inferior inexplicable o dolor pélvico y cual EIP son diferentes.
quier sensibilidad en el examen pélvico. 10. Debe siempre considerarse el tratamiento
4. No esperar para comenzar el tratamiento de de la pareja de una paciente con EIP con-
EIP a obtener imágenes, pruebas de labora- firmada.
torio, ni a la extracción del DIU. 11. A todas las pacientes con sospecha de EIP se
5. Si los síntomas no mejoran con el tratamiento les debe solicitar pruebas de amplificación de
estándar de primera línea de la EIP, conside- ácido nucleico cervical o vaginal para la infec-
rar agregar metronidazol con moxifloxacina/ ción por Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia
azitromicina. trachomatis.
6. El tratamiento hospitalario está indicado para 12. Las pruebas de imagen no son necesarias para
pacientes embarazadas que tienen absceso diagnosticar la EIP, pero pueden descartar
tuboovárico, que no toleran a la ingesta oral complicaciones como absceso tuboovárico o
o en quienes ha fracasado la antibioticote- hacer un diagnóstico diferencial, como quiste
rapia por vía oral. ovárico, endometriosis, embarazo ectópico o
7. La mayoría de las pacientes son tratadas apendicitis aguda.
exitosamente como pacientes ambulatorios
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Atención inicial ilíacas) doloroso a la palpación, dolor anexial (tiene

en urgencias y limitaciones una sensibilidad del 95%) y a la movilización del cuello
uterino a la exploración vaginal bimanual.38
El diagnóstico de la EIP es clínico. En este proceso Se debe realizar una prueba de embarazo en todas
no existe ningún síntoma, hallazgo de la exploración las pacientes evaluadas por posible EIP.39 Las pruebas
física o dato de laboratorio que permite el diagnós- serológicas para el virus de inmunodeficiencia huma-
tico con suficiente validez diagnóstica,35 con lo cual el na (VIH) se deben tener en cuenta porque el VIH
diagnóstico se realiza mediante el cumplimiento o no aumenta el riesgo de un absceso tuboovárico. La tasa
de una serie de criterios clínicos (tabla 10.2). de sedimentación de eritrocitos y el nivel de proteína
Clínicamente puede cursar de forma asintomática C reactiva se pueden utilizar como complemento para
o sintomática. Los síntomas son dolor abdominal el diagnóstico de EIP; sin embargo, estas pruebas
leve (generalmente bilateral), dispareunia profunda no son necesarias rutinariamente.40 La elevación del
(particularmente de inicio reciente), sangrado anor- recuento leucocitario puede ocurrir en mujeres con
mal (sangrado intermenstrual, postsangrado coital o EIP, pero suele ser normal en los casos leves.
menorragia asociada a cervicitis asociada y endome- La ecografía transvaginal es útil para descartar
tritis), secreción vaginal o cervical anormal (por cer- complicaciones como el absceso tuboovárico y para
vicitis asociada, endometritis o vaginosis bacteriana). el diagnóstico diferencial con quiste ovárico, torsión
La exploración física puede revelar fiebre superior ovárica, endometriosis, embarazo ectópico o apen-
a 38 °C, abdomen inferior (hipogastrio y ambas fosas dicitis aguda, procesos que se pueden encontrar
Tabla 10.2. Estadios evolutivos y criterios diagnósticos de la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) y pautas
de antibioticoterapia
Criterios diagnósticos de la EIP
Estadios evolutivos de la EIP Criterios mayores Criterios menores
Estadio I: salpingitis aguda sin pelviperitonitis Dolor en abdomen inferior Temperatura > 38 °C
Estadio II: salpingitis aguda con pelviperitonitis Dolor a la movilización del cuello uterino Leucocitosis > 10.000/µL
Estadio III: salpingitis con formación de Dolor a la exploración anexial VSG elevada
abscesos Antecedente de actividad sexual en los Demostración de gonococo o de Chlamydia
Estadio IV: rotura de absceso últimos meses en el exudado endocervical
Ecografía no sugestiva de otra patología
Pautas de antibióticosa Oral (régimen ambulatorio y tratamiento de Parenteral (UO u hospitalizado)
continuación desde observación)
Pauta 1
Ofloxacino: 400 mg/12 h Cefoxitina: 2 g/6 h i.v.
o +
Levofloxacino 500 mg/24 h Doxiciclina: 100 mg/12 h i.v.
+
Metronidazol: 500 mg/12 h Si a las 24-48 h hay mejoría clínica
se administran v.o. y durante 14 días:
doxiciclina: 100 mg/12 h + metronidazol:
500 mg/12 h
Pauta 2
Ceftriaxona: dosis única de 250 mg i.m. En caso de alergia a la penicilina:
+ gentamicina: 6 mg/kg/24 h i.v (en dosis única
Doxiciclina: 100 mg/12 h diaria) + clindamicina: 900 mg/8 h por i.v.
+
Metronidazol: 500 mg/12 h Cuando la paciente esté asintomática, se
continúa con clindamicina: 450 mg/6 h
durante 14 días v.o.
Pauta 3
Ceftriaxona: dosis única de 250 mg i.v. –
+
Azitromicina: 1 g/semana
aLa elección del régimen de tratamiento antibiótico dependerá de los patrones locales de sensibilidad antimicrobiana, de la epidemiología local de infecciones
específicas, del coste, de las preferencias del paciente para su mejor cumplimiento y de la gravedad de la enfermedad.
VSG, velocidad de sedimentación globular.
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entre el 10 al 25% de las mujeres que se cree que procesos como embarazo ectópico, apendicitis agu-
tienen una EIP aguda.37 Los abscesos tuboováricos da, endometriosis, síndrome del intestino irritable,
ocurren en hasta un tercio de las mujeres que pre- rotura o torsión de quiste ovárico, y dolor funcional
sentan EIP, siendo difícil de distinguir clínicamente (dolor abdominal inespecífico o de origen descono-
la EIP de la EIP complicada con absceso tuboovári- cido).
co.41,42 La tomografía computarizada abdomino-
pélvica y la resonancia magnética son exploraciones
que aumentan la sensibilidad diagnóstica en casos Estrategia diagnóstica en la UO
complejos.43
• Realizar una historia clínica más detallada y explo-
Se ha demostrado que en caso de EIP leve o
ración clínica más detenida que la realizada en
moderada, el tratamiento antibiótico en régimen de
urgencias.
hospitalización o en régimen ambulatorio son equi-
• En función de los procedimientos complementarios
valentes.44
solicitados y valorados en el área de urgencias, re
Aunque no se ha investigado excesivamente la
evaluar los mismos y pedir aquellos que aún sean
utilidad de una UO en el manejo de estas pacientes,
necesarios (ecografía pélvica o transvaginal, por
se ha descrito su posible beneficio.45
ejemplo).
• Valorar resultados de test de gestación.
Criterios de admisión a la UO • Interconsulta con el servicio de ginecología.
• Efectuar vigilancia clínica de las posibles com-
• EIP en estadio I. plicaciones. Valorar fundamentalmente signos de
• Intolerancia oral a dieta y medicación. irritación peritoneal.
• Deshidratación por fiebre alta, vómitos, que requie-
re reposición de líquidos por vía intravenosa.
• Necesidad de pruebas de imagen para descartar Estrategia terapéutica en la UO
otros procesos o complicaciones.
El tratamiento pivota sobre la antibioticoterapia,
• Diagnóstico incierto.
para erradicar la infección causante de la EIP, más
la medicación coadyuvante para paliar la fiebre y el
Criterios de exclusión dolor. Al igual que la temperatura exige la valoración
mediante una escala termométrica, el dolor (denomi-
• EIP en estadios II, III y IV. nada la quinta constante vital) exige la utilización de
• EIP en estadio I, si se da alguna de las siguientes una escala (analógica numérica o visual) para graduar
circunstancias, que requerirán ingreso hospitalario: la intensidad del dolor inicial y posteriormente para
– Falta de respuesta a la antibioticoterapia oral valorar la efectividad del tratamiento analgésico.
después de 72 horas de tratamiento ambulatorio. Las medidas terapéuticas a seguir para la EIP son
– Temperatura igual o superior a 39 °C. las siguientes:
– Embarazo. • Reposo en cama.
– Paciente prepúber o adolescente. • Dieta según tolerancia. Administración de antiemé-
– Sospecha de piosálpinx, absceso ovárico o tubo ticos (metoclopramida u ondansetrón) si la paciente
ovárico. Enfermedad grave asociada (VIH u otra tiene náuseas y vómitos.

circunstancia que condicione inmunodepresión). • Pauta antibiótica46-48 (v. tabla 10.2). El Center for
– Embarazo. Disease Control and Prevention (CDC) recomienda
que se cambie el tratamiento antibiótico parenteral
iniciado a los pacientes a la vía oral antibiótico en
Objetivos y enfoque 24-48 horas, lo que se enmarca dentro del período
diagnóstico-terapéutico en la UO de estancia habitual en una UO.
• Tratamiento analgésico/antipirético: se utilizarán
La UO ofrece la posibilidad de iniciar tratamiento en fármacos antiinflamatorios como ibuprofeno o
aquellos casos de EIP no complicados. paracetamol a dosis estándar, por vía oral o intra-
Los objetivos de la UO en el paciente con EIP venosa según tolerancia oral.
son35 iniciar el tratamiento antibiótico parenteral, • Valoración quirúrgica: si existe un absceso mayor de
y evaluar a la paciente con diagnóstico incierto. 8 cm se procede al drenaje quirúrgico. En ocasiones
Debe realizarse el diagnóstico diferencial con otros son necesarias la histerectomía y la anexectomía.
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• Aquellos pacientes que no responden al tratamiento • La pareja y contactos de la paciente en los últimos
inicial en la UO deben ser evaluados por un ginecó- 2 meses deben recibir antibioticoterapia empírica que
logo y requieren ingreso en el hospital ya que son cubra N. gonorrhoeae y C. trachomatis, así como el
necesarias más pruebas para valorar la existencia de contacto sexual más reciente, aunque se haya pro-
complicaciones de la EIP. ducido hace más de 60 días e independientemente
• En relación con el absceso tuboovárico, hasta el de los síntomas o los resultados de los test para
80% se resuelven con tratamiento antibiótico. infección por estos gérmenes.
Aquellos mayores de 9 cm son los que probable- • Los test para N. gonorrhoeae y C. trachomatis deben
mente requerirán tratamiento quirúrgico. La pauta repetirse entre 3 y 6 meses después del primer test
debe incluir antibióticos que cubran anaerobios positivo.
como la clindamicina o metronizazol más doxici- • Utilización de métodos de barrera como protección
clina.38 en las relaciones sexuales hasta completar trata-
miento y negativización de los test diagnósticos de
Controles de enfermería identificación de gérmenes implicados.
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Capítulo 11
Procesos traumatológicos
Introducción evidencias de que la unidad de observación (UO)
puede ser útil en el manejo de estos pacientes tanto
La lesión por traumatismo supone más de 6.000.000 desde el punto clínico como de su coste-efectividad.5-7
de muertes al año en todo el mundo, de los que más Diversos estudios han hallado que la proporción
de 1.000.000 son por accidentes de tráfico. Esto lo de pacientes con trauma admitidos a la UO oscila
convierte en la principal causa de muerte traumática entre el 1,3 y el 5,4%,5,8-13 con una estancia media
a escala mundial, especialmente en personas menores de entre 5,96 a 13,5 horas.9,14 La mayor parte son
de 45 años de edad, según la Organización Mun- traumas generales (42-43% de los pacientes atendi-
dial de la Salud. Además, el trauma es la sexta causa dos por trauma), seguido de trauma cráneoecefálico
de muerte y la quinta en discapacidad moderada (33,5-37%) y de fracturas específicas (21-22%).9,14
y grave. 1 Salvo en áreas de conflicto bélico, y en La proporción de altas a domicilio desde la UO
determinadas zonas epidémicas urbanas como en oscila entre el 77 y el 85,6%.5,9,14 Probablemente, la
Estados Unidos o Sudáfrica, los traumas penetran- utilización de estas unidades contribuya a disminuir
tes representan menos del 15% respecto al total de la importante mortalidad evitable que aún presentan
eventos traumáticos.1 buena parte de los centros hospitalarios que atien-
En España, en el año 2017 se produjeron 424.523 den a pacientes con trauma grave o potencialmente
fallecimientos, de los que 1.943 correspondieron a grave, además de evitar ingresos innecesarios y altas
accidentes de tráfico, 199 a otros accidentes de trans- a domicilio expuestas a complicaciones postraumá-
porte, 3.057 a caídas accidentales, 3.116 por ahoga- ticas no evidentes en urgencias.5-7,15,16 Porque en
miento, sumersión y sofocación accidentales, 1.981 palabras de Abson5 «incluso en el paciente víctima
a otros accidentes, 325 por agresiones y 3.679 por de un traumatismo, los signos y síntomas tardan en
suicidio y lesiones autoinfligidas.2 desarrollarse y realizar el diagnóstico de “ninguna
El envejecimiento de la población está ocasionando lesión” es mas difícil que el diagnóstico de su exis-
un número progresivo de pacientes mayores de 65 tencia».
años, con elevada prevalencia de comorbilidades y
tratamientos como antiagregantes y anticoagulantes,
que incrementan la morbimortalidad de los traumatis- Manejo integral del
mos porque aumenta el riesgo hemorrágico (entre un
5-15% de los mayores de 80 años padecen fibrilación
paciente traumatizado
auricular permanente con indicación de anticoagula- El traumatizado grave es todo aquel paciente que
ción). El trauma es la quinta causa de muerte en este presenta una o varias lesiones de origen traumático
grupo de población. Las caídas son responsables en de las cuales al menos una de ellas puede com-
un 75% de los casos. El 25% restante está en relación prometer de forma más o menos inmediata la vida
con los accidentes de tráfico.3 del mismo (cuadro 11.1). Todo paciente con una
Los pilares de la atención sanitaria inicial al paciente puntuación menor de 12 puntos en la Trauma Score
traumatizado los constituyen la identificación precoz Revised (TSR) es considerado un traumatizado grave
del traumatizado grave, su tratamiento prehospitalario (tabla 11.1).17
correcto, el transporte rápido al hospital adecuado a La identificación de las causas prevenibles de
las necesidades asistenciales del paciente traumatizado muertes es esencial para mejorar la atención al
grave (hospital útil) y una actuación multidisciplinaria paciente traumatizado, y para ello es fundamental
perfectamente organizada a su llegada al hospital y la existencia de protocolos de atención al trauma-
durante toda su estancia.4 tizado grave.4,18,19 Hasta el 39% de pacientes trau-
En este capítulo se hará mención a aquellas patolo- matizados tienen lesiones que inicialmente no son
gías traumáticas en las que la literatura científica ofrece diagnosticadas, y el 22% de ellas son clínicamente
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Cuadro 11.1
Factores fisiológicos, anatómicos, de mecanismo lesional y agravantes

que definen al paciente traumatizado grave o potencialmente grave
Factores fisiológicos –Cuando haya salido despedido del vehículo.
• TAS < 90 mmHg y frecuencia –Si se tarda más de 20 min en la extricación.
cardíaca > 120 lpm. –Accidentes a más de 45 km/h.
• Frecuencia respiratoria < 10 o > 30 rpm. – Deformación del vehículo de más de 50 cm
• Escala de Glasgow ≤ 14. en impactos frontales.
Factores anatómicos – Hundimientos de más de 30 cm en impac-
tos laterales.
• Lesiones penetrantes de cabeza, cuello, tronco
y parte proximal de los miembros. – Accidente con vuelco.
• Volet costal. – Atropello de peatón o ciclista.
• Amputación proximal a muñecas o tobillos. – Lanzamiento o derribo.
• Dos o más fracturas en húmero y/o fémur. – Accidente de motocicletas.
• Fracturas abiertas o deprimidas de bóveda – Cuando ocurre a velocidades superiores a
craneal. 32 km/h.
• Fractura con sospecha de afectación vascular. – Si sale despedido.
• Fractura de pelvis. • Exposición a onda expansiva.
• Parálisis de miembro. Factores agravantes
• Quemadura de más del 10% de la superficie • Mayores de 55 años o menores de 5 años.
corporal, lesiones por inhalación o inmersión • Comorbilidad grave:
prolongada, combinadas con el traumatismo. – Enfermedad cardíaca o respiratoria.
• Marca del cinturón de seguridad. – Embarazo.
Mecanismo lesional – Diabetes mellitus, cirrosis u obesidad mór-
• Caída (precipitación) desde más de 3 metros bida.
de altura. – Inmunodeprimidos.
• Accidente de automóvil: – Discrasias sanguíneas y pacientes anticoa-
– Cuando se encuentre algún fallecido dentro gulados.
de la cabina. • Condiciones ambientales extremas.
Tabla 11.1. Trauma Score Revised (TSR) Atención inicial

GCS TAS (mmHg) FR (rpm) Puntuacióna en urgencias y limitaciones
13-15 > 89 10-29 4
El método de atención inicial e integral al traumati-
9-12 76-89 > 29 3
zado grave más extendido es un protocolo asistencial
6-8 50-75 6-9 2 que se basa en las siguientes tres fases principales:4,18,19
4-5 1-49 1-5 1 1. Evaluación primaria. Su objetivo es detectar y
3 0 0 0 tratar las lesiones vitales de la víctima. El estándar
a Se suma la puntuación de cada uno de ellos; si el total es inferior a 12,
de atención en esta fase se basa en la metodología
la supervivencia es inferior del 90%. de valoración A-B-C-D-E, que define específica-
FR, frecuencia respiratoria; GCS, escala del coma de Glasgow; TAS, presión mente el orden de prioridades que deben seguirse
arterial sistólica.
Fuente: tomado de Champion et al.17 en la evaluación e intervención a todo paciente con
potencial trauma grave, definidas a continuación:
a. Vía aérea con protección de la columna cervical.
b. Respiración (breathing en inglés).
significativas (incrementan la mortalidad, requieren c. Circulación (valorar la situación de shock, estabi
procedimientos o m odificación del tratamiento u lizar hemodinámicamente al paciente, administrar
ocasionan complicaciones o secuelas).20 ácido tranexámico, detener la hemorragia,
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11. Procesos traumatológicos 353
compresión de hemorragia externa, cinturón 2. Evaluación secundaria. Su objetivo es detectar otras
pélvico en caso de fractura pélvica e iniciar la bús posibles lesiones de la víctima mediante una breve
queda activa de hemorragia interna).21-24 historia clínica, una detallada y ordenada explora-
d. Déficit neurológico o estado neurológico. ción física de cabeza a pies y la ayuda de explora-
e. Exposición (desvestir) y control de las condicio- ciones complementarias, así como procedimientos
nes ambientales adversas (evitar la hipotermia). como la radiología simple (radiografía/tomografía
El orden de prioridad está determinado por la rapidez computarizada de columna cervical, radiografías de
en que cada una de las causas es capaz de conducir tórax y de pelvis), extracción de muestra sanguínea
al paciente a la muerte. Así, una obstrucción de la para determinaciones de laboratorio (hematocrito,
vía aérea (A) origina la muerte más rápidamente lactato sérico, creatina-cinasa sérica), test de ges-
que un problema de ventilación (B), y este lo hace tación, tóxicos y para realizar pruebas cruzadas
antes que un problema de circulación (C). Como sanguíneas y estudio de coagulación (tromboelas-
norma básica de este protocolo no se debe pasar de tografía). Así mismo se procede a la colocación
una prioridad a la siguiente, si no se ha resuelto o se de sondas gástrica y vesical si no se han realizado
han iniciado las medidas para resolver el problema durante la evaluación primaria. Es posible que pue-
detectado. Así, si se detecta en A una obstrucción dan detectarse lesiones vitales que o bien pasaron
de la vía aérea, hay que resolverla antes de pasar desapercibidas en la evaluación primaria, o bien
a B, y así sucesivamente (obviamente en caso de han aparecido en el curso evolutivo del proceso
no poder atenderlas simultáneamente). traumático.
En la tabla 11.2 se exponen las principales lesio- 3. Tratamiento definitivo. En esta fase se completa
nes a objetivar durante la evaluación primaria y la el tratamiento de las lesiones encontradas, que se
actitud terapéutica inmediata a realizar. inició durante las fases anteriores. Ante la coexisten-
Tabla 11.2. Prioridades en la atención inicial al traumatizado grave: lesiones detectadas y actuación inmediata
ante el hallazgo de cada una de ellas
Prioridades Lesiones detectadas Actuación inmediata
Lesiones con riesgo vital – Obstrucción inminente de la vía aérea: – Permeabilidad de la vía aérea mediante maniobra de elevación
inmediato en la prioridad inconciencia/cuerpo extraño del mentón/adelantamiento mandibular
A (vía aérea) – Trauma maxilofacial grave – Colocación de cánula de Guedel
– Trauma laringotraqueal – Desobstrucción de vía aérea (manual, pinzas de Magill,
– Lesiones cervicales (hematomas cricotiroidotomía/punción cricotiroidea)
fundamentalmente) – Colocación de collarín cervical
Lesiones con riesgo – Neumotórax a tensión – Descompresión torácica del quinto espacio intercostal, línea
vital en la prioridad – Tórax inestable (con contusión medio axilar media-anterior
B (breathing pulmonar) – Administración de oxígeno suplementario. Si PaO2 < 90%,
o ventilación) – Hemotórax masivo intubación endotraqueal
– Heridas penetrantes de tórax – Toracocentesis del quinto espacio intercostal/reposición
(neumotórax abierto) de volemia
– Sellado de herida torácica permitiendo escape de aire en
espiración. Tubo torácico alejado de herida
Lesiones con riesgo – Hemorragia externa – Reposición de volemia con soluciones cristaloides salinas
vital en esta prioridad – Hemorragia torácica (hemotórax masivo, (Ringer lactato frente a suero salino normal). No coloides
C (circulación) rotura de grandes vasos) – Administración de ácido tranexámico i.v.
– Hemorragia abdominal – Toracocentesis
– Hemorragia en pelvis o huesos largos – Arteriografía/embolización selectiva
(fémur) – Ecografía FAST/TC en paciente estable
– Cinturón pélvico/fijación externa pélvica /embolización selectiva
Lesiones con riesgo – Inadecuada oxigenación – Elevación de cabecera 30°
vital inmediato en esta – Shock – Oxigenación
prioridad – Desarrollo de hipertensión intracraneal – Reponer la situación de shock
D (disability o por lesión cerebral expansiva o difusa – Medidas antiedema cerebral (manitol/hiperventilación de rescate)
discapacidad – Lesión medular (determinar nivel – No corticoides en lesión cerebral ni medular
neurológica) sensitivo) – Administración de ácido tranexámico i.v. en traumatismo
cráneoencefálico leve o moderado
a El ácido tranexámico se administra precozmente, en las primeras 3 horas tras el traumatismo, en dosis de 2 g i.v.: 1 g inicial en 10 min y 1 g en perfusión durante
8 horas. Transcurridas esas 3 primeras horas puede provocar hiperfibrinólisis.
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cia de lesiones vitales, para abordar su tratamiento • Constantes vitales normales (estabilidad hemodi-
definitivo debe seguirse el orden de prioridades námica).4
referido anteriormente en la evaluación primaria. • Descartada lesión obstructiva de vía aérea.
Por último, otro concepto básico de este protocolo • Descartado problema de compromiso ventilatorio
asistencial es la reevaluación continua, que consiste en vital (neumotórax a tensión, neumotórax abierto,
reevaluar de forma periódica la vía aérea (A), venti- hemotórax masivo, tórax inestable).
lación (B), circulación (C) y estado neurológico del • Descartada inicialmente lesión abdominal mediante
paciente (D), así como la efectividad de las medidas ecografía FAST (eco-FAST).
adoptadas, incorporando nueva información clínica • Puntuación en la escala de coma de Glasgow igual
del paciente que se vaya proporcionando. o mayor de 13 puntos.
La mortalidad evitable debida a trauma oscila entre • No existencia de fracturas que justifiquen per se el
el 0,55 y el 13,5% en función del tipo de hospital ingreso hospitalario (fractura de cadera, fracturas
(menor en hospitales de referencia traumatológica). abiertas de extremidades, etc.). Sin evidencia de
La causa más frecuente es el error humano debido a síndrome compartimental.
un retraso en el tratamiento, a supervisión inadecuada, • No existencia de comorbilidad descompensada o
a lesiones no identificadas, de las cuales la hemorragia agudizada que justifique el ingreso hospitalario.
abdominal y pélvica son las más frecuentes.20,25,26
Además del traumatizado grave, se producen trau-
mas menores por fracturas óseas y ligamentosas que
representan el 70% del total de traumatismos asis- Los pacientes que no deben ser admitidos en una UO
tidos en los servicios de urgencias de los hospitales son aquellos con:
(SUH).27 • Constantes vitales anormales (inestabilidad hemo-
Los pacientes con traumatismo grave evidente dinámica a pesar del tratamiento inicial en urgen-
ingresan en las unidades de cuidados intensivos cias).4
(UCI), y aquellos con traumas menores (fractura • Lesión obstructiva de vía aérea que ha requerido
simple de Colles, esguince de tobillo, contusiones tratamiento quirúrgico.
osteosmusculares), pueden ser remitidos a sus domici- • Compromiso ventilatorio vital (neumotórax a ten-
lio desde el SUH tras recibir el tratamiento y cuidados sión, neumotórax abierto, hemotórax masivo, tórax
oportunos. Pero existe una pléyade de pacientes con inestable).
una situación clínica no tan claramente delimitada • Líquido libre evidenciado en eco-FAST o lesión
para posicionarlos correctamente en una de las dos abdominal evidenciada en la tomografía computa-
certeras decisiones. De manera, que el envío a domi- rizada (TC) o punción lavado peritoneal positiva.
cilio podría ocasionar riesgo de no detectar lesiones • Escala de coma de Glasgow por debajo de 13 pun-
ocultas o clínicamente no evidentes; y su innecesario tos y otras situaciones de traumatismo craneoen-
ingreso hospitalario ocasiona un ineficiente manejo cefálico (TCE) moderado o grave (v. apartado
de los recursos sanitarios. Se trata de pacientes poli- «Trauma craneoencefálico»).
traumatizados que no presentan evidencias de lesión • Existencia de fracturas que justifiquen per se el
vital en el proceso de atención inicial urgente pero que ingreso hospitalario (fractura de cadera, fracturas
requieren un proceso diagnóstico más elaborado, un abiertas de extremidades, etc.). Sin evidencia de
período de horas de observación, para comprobar si síndrome compartimental.
se hacen evidentes lesiones ocultas o cuya aparición • Existencia de comorbilidad descompensada o agu-
es más tardía. Las UO, desde la década de los ochenta dizada que justifique el ingreso hospitalario.
del siglo XX,5,10,28-30 han demostrado ser una alter-
nativa eficaz y seguro al ingreso hospitalario también
en determinados pacientes, de riesgo bajo, que han Objetivos y enfoque
sufrido traumatismos.6,15,27,31 La reevaluación de diagnóstico-terapéutico en la UO
estos pacientes es vital para evitar eventos indeseables.
La UO se ha mostrado un recurso útil y eficiente
para la evaluación y manejo clínico de pacientes
Criterios de admisión a la UO seleccionados y poder determinar más pausadamente
la necesidad o no de ingreso.6,15,27,31 Los objetivos
Son subsidiarios de admisión en una UO, aquellos de la UO ante estos pacientes son: completar la eva-
pacientes que reúnen una serie de criterios: luación secundaria con una exploración detenida de
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cabeza a pies, reevaluación de todas las exploracio • Radiografía anteroposterior y lateral cervical y pro-
nes complementarias y realización de otras explora- yección transoral de odontoides o TC cervical, que
ciones que no ha sido posible hacer en urgencias; debe realizarse si el mecanismo lesional sugiere la
vigilar la estabilidad hemodinámica del paciente; posibilidad de lesión cervical y no se cumplen los
vigilar la aparición o descubrir lesiones traumáticas ni criterios de NEXUS.32 Los pacientes que según
evidenciadas en urgencias; ofrecer apoyo psicosocial estos criterios tienen baja probabilidad de lesión
fundamentalmente en casos de pérdida familiar en el cervical son aquellos con alguna de las siguientes
evento traumático o en caso de intentos de autólisis, situaciones:
así como reevaluación del estado de protección inmu- – No presenten dolor cervical en línea media.
nitaria frente al tétanos. – Sin déficit neurológico.
– Paciente alerta.
– No presenten lesión coexistente que por grave-
Estrategia diagnóstica en la UO dad o dolor distraiga la atención del paciente.
– No estén bajo los efectos del alcohol o drogas.
• Evaluación clínica seriada del A-B-C-D. En los pacientes que cumplan estos criterios no
• Reevaluación de todas las exploraciones radiológi- están indicados estudios radiológicos, y sí estaría indi-
cas realizadas en urgencias. cada la retirada de medios de inmovilización cervical.
• Radiografía anteroposterior de tórax, que permi- Por el contrario, en aquellos pacientes que no cumplan
te valorar la presencia de enfisema subcutáneo, estos criterios se debe realizar estudio radiológico.
hemotórax, neumotórax, fracturas, ensanchamien- Otro tipo de criterios utilizados, y que tienen mayor
to mediastínico y otros signos radiológicos que validez diagnóstica, son los criterios de la Canadian
indican lesión de grandes vasos. C-Spine Rule para determinar la necesidad de radio-
• Radiografía anteroposterior de pelvis, que se realiza logía cervical (figura 11.1).32
solo en caso de sospecha de fractura pélvica, sobre • TC selectiva realizada por indicación en función
todo en paciente hemodinámicamente inestable de los hallazgos clínicos en su caso (craneal, cervi-
(evitando desplazamiento a la sala de radiodiagnós- cal, torácico, abdominal, TC de cuerpo completo
tico). La presencia de fractura de la pelvis nos puede o total body scan).
orientar hacia una posible causa de hipovolemia. Si • Valor hematocrito/hemoglobina cada 2-4 horas.
el trauma pélvico coexiste con trauma abdominal • Bioquímica sanguínea: glucosa, urea, creatinina,
cerrado en paciente hemodinámicamente estable, sodio, potasio, cloro, creatina-cinasa, sérica (CK),
se realiza TC abdominopélvica. troponinas (si se sospecha contusión cardíaca).
Figura 11.1. Criterios de la Canadian C-Spine Rule.

a Se considera mecanismo peligroso: caída desde 1 metro de altura o desde 5 escalones; impacto axial sobre la cabeza (p. ej.,
por zambullida); colisión de vehículo de motor (> 100 km/h), eyección o vuelco; vehículos recreacionales motorizados; accidente
de bicicleta o colisión.
b Colisión simple de vehículo de motor por alcance trasero excluye: alcance durante atasco de tráfico rodado; alcance por autobús
o camión; vuelco o colisión por vehículo a alta velocidad.
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• Lactato sérico (mayor de 4 mg/dL): su incremento – Administrar agentes antifibrinolíticos: 15-30 mg/kg
está relacionado con la mortalidad. El déficit de de ácido tranexámico por vía intravenosa.
bases no acompañado de incremento de lactato – Aplicar carbón activado si la toma del fármaco es
sérico no está relacionada con la mortalidad. menor de 2 horas y el paciente tiene tolerancia oral.
• Test de gestación (en mujeres en edad fértil). – Intentar revertir los efectos del anticoagulante
• Confirmación de solicitud de pruebas cruzadas con esta actuación, según tratamiento de elección:
hematológicas. – En pacientes en tratamiento con dabigatrán,
• Troponinas séricas y electrocardiograma en caso cuando se requiera una reversión rápida del
de trauma torácico con sospecha de contusión efecto anticoagulante por hemorragia grave
cardíaca. y/o con riesgo vital o en órgano crítico, se
• Coagulación (tromboelastografía) para detectar el administra idarucizumab (5 g por vía intra-
inicio de coagulopatía en el paciente traumatiza- venosa) en dos perfusiones consecutitvas de
do.25 2,5 g a perfundir en 5-10 minutos o median
• Analítica de orina: la intensidad de la hematuria te bolo intravenoso. Por otra parte, en caso
(macro- o microscópica) no se correlaciona necesa- de necesidad de cirugía urgente en pacientes
riamente con la importancia de la lesión traumática que reciben dabigatrán, si el valor de trombo-
del tracto urinario. La presencia de microhematuria plastina parcial activada (TTPa) es 1,2 veces
en estos pacientes solo requiere observación clini- superior al valor normal, se debe administrar
cometabólica y reevaluación periódicas. idarucizumab para antagonizar el efecto anti-
• La interconsulta con el servicio de fisioterapia pre- coagulante. Si el TTPa es inferior a 1,2 no es
coz es de utilidad para garantizar posteriormente necesario administrar este antídoto.
la continuidad de la asistencia en el ámbito extra- – En pacientes en tratamiento con rivaroxa-
hospitalario, en caso de alta a domicilio desde la bán, apixabán, edoxabán, se utiliza concen-
UO.8 trado complejo protrombínico a razón de
30-50 UI/kg de peso y eptacog α activado,
en dosis de 90 µg/kg en caso de no respuesta.
• Dieta absoluta, mientras exista decisión diagnóstica
pendiente o exploraciones complementarias por • Registro de constantes vitales cada 2-4 horas (pre-
realizar que aconsejen el estado de ayuno. O exista sión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia res-
vómitos, dolor abdominal, etc. piratoria, saturación arterial periférica de oxígeno)
• Mantener canalización de vías venosas periféricas y temperatura.
obtenidas en urgencias. • Diuresis cada 2-4 horas. Vigilar la aparición de
• Valorar retirada o permanencia de sonda nasogás- hematuria.
trica/vesical en caso de haberse colocado. • Valoración del dolor mediante escala de valoración
• Valorar permanencia o retirada de medios de analgésica validada.
inmovilización utilizados tras exclusión diagnós- • Administrar analgésico de rescate pautado. Noti-
tica definitiva de las respectivas lesiones sospechadas ficar incrementos de la intensidad del dolor, espe-
por las que se indicó la inmovilización. cialmente dolor abdominal y cefalea.
• Pautar analgesia basada en la valoración de la
intensidad de dolor mediante escala de valoración
analgésica validada. Decisión de ingreso o alta
• En pacientes anticoagulados con dabigatrán, riva-
roxabán y apixabán, con riesgo vital es necesario: Criterios de alta a domicilio
– Comprobar estado hemodinámico. • Constantes normales durante las últimas 4-6 horas,
– Realizar hemograma, coagulación básica, bio- afebril.
química sanguínea con glucosa, urea, creatinina, • Tolerancia oral completa.
AST, ALT, creatina-cinasa sérica, amilasa. • Ausencia de dolor cervical, cefalea, dolor abdomi-
– Mantener fluidoterapia, intentando conseguir nal, torácico o pélvico o presencia de dolor contro-
una buena función renal. lado por analgésicos orales procedentes de lesiones
– Considerar transfusión de concentrado hematíes ya diagnosticadas y que no tienen indicación de
o plaquetas. ingreso hospitalario.
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• Ausencia de lesiones traumáticas que justifiquen el • Completar la vacunación antitetánica en función
ingreso hospitalario. del estado vacunal según calendario vigente.
• Diuresis espontánea con orina de características
normales.
Traumatismo
Criterios de ingreso hospitalario abdominal cerrado
• Constantes anormales.
El traumatismo abdominal cerrado es más frecuente
• Presencia de náuseas y vómitos, intolerancia oral.
que el penetrante o abierto, salvo en determinadas
• Presencia de dolor cervical, cefalea, dolor abdo-
zonas de alta conflictividad criminal o bélica.15 Los
minal, torácico o pélvico cuyo origen no ha sido
órganos más frecuentemente afectados son el bazo
precisado o presencia de dolor no controlado por
(40-55%), el hígado (35-45%) y el intestino delgado
analgésicos orales procedentes de lesiones ya diag-
(5-10%).4 En hasta un 15% de los casos hay hemato-
nosticadas y que no tienen indicación de ingreso
ma retroperitoneal. El trauma abdominal no debe ser
hospitalario.
manejado exclusivamente mediante la observación
• Diagnóstico de lesiones traumáticas que justifiquen
clínica.15 La ecografía, la TC abdominal y, menos
el ingreso hospitalario.
frecuentemente en la actualidad, la punción-lavado
• Aparición de hematuria aún no diagnosticada.
peritoneal, son los elementos diagnósticos disponibles.
Atención inicial
• Reposo relativo durante las siguientes 48-72 horas en urgencias y limitaciones
(no hacer esfuerzos físicos).
• Vigilar la aparición de cefalea, dolor cervical, dolor La figura 11.2 muestra el algoritmo de manejo del
torácico, dolor abdominal o pélvico. paciente con trauma abdominal cerrado en función de
• Vigilar la aparición de hematuria. la situación hemodinámica que presente el paciente.18,33
Figura 11.2. Algoritmo de actuación ante un traumatismo abdominal cerrado. FAST, Focused Abdominal Sonography for
Trauma scan; TC, tomografía computarizada.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tras estabilizar al paciente, si es necesario, se realiza además explorar la cavidad torácica en busca de hemo-
en el SUH una valoración basada en la historia clínica, tórax y neumotórax fundamentalmente.38
la exploración física y en una serie de exploraciones La aspiración peritoneal diagnóstica o la punción
complementarias que incluyen la analítica sanguínea, lavado peritoneal (PLP) diagnóstica están indicadas
la radiología simple, la eco-FAST, la TC abdominal en el paciente hemodinámicamente inestable, si bien
selectiva de la zona afectada, la TC corporal total (o es una técnica cruenta, no repetible, que requiere la
total body scan) en caso de haber dos o más zonas intervención de un cirujano, y descompresión vesical
anatómicas afectadas en paciente hemodinámicamente y gástrica previa. Además, invalida la realización pos-
estable, o la arteriografía.34 terior de eco-FAST.
Hasta un tercio de los pacientes no presentan La TC abdominal permite visualizar estructuras
inicialmente signos o síntomas que sugieran lesión retroperitoneales, huesos y tejidos blandos y aire
abdominal grave, a pesar de tenerla. Ello unido a que extraluminal. Puede no detectar lesiones de intestino,
ninguna de las pruebas diagnósticas tiene una sensi- mesenterio, páncreas y diafragma. Las más modernas
bilidad del 100% hace que estos pacientes sean hos- TC helicoidales o espirales han añadido rapidez y
pitalizados para futuras evaluaciones clínicas mediante precisión de imagen.39,40
pruebas diagnósticas.35,36 Debido a las potenciales lesiones ocultas o no
La exploración física puede mostrar secuencialmen- evidentes en el momento inicial y la asociación de
te a la inspección abrasiones, huellas de rodadas o circunstancias como la intoxicación etílica o efecto
contusiones por dispositivos de restricción (airbag, de drogas, a pesar de que las pruebas de imagen sean
cinturón de seguridad), del volante o de la horquilla negativas, no se recomienda el alta directa al domicilio
de la motocicleta o bicicleta. La auscultación puede de estos pacientes.15 Por ello, las UO tienen un papel
hallar silencio abdominal que es un dato que apoya la demostrado en el manejo de estos pacientes.15,39,41
sospecha de abdomen quirúrgico, pero no lo excluye.
La percusión puede evidenciar signos de irritación
peritoneal al desencadenar contractura muscular invo- Criterios de admisión a la UO
luntaria y signos de dilatación gástrica aguda (chapo-
• Constantes vitales normales (PAS superior a
teo epigástrico). La palpación superficial y profunda
90 mmHg, frecuencia cardíaca inferior a 100 lpm,
puede revelar zonas dolorosas, signos de irritación
frecuencia respiratoria inferior a 20 rpm, SapO2 mayor
peritoneal. La exploración física del abdomen es cues-
del 94% sin oxígeno suplementario, tras tratamiento
tionable o no fidedigna en caso de paciente en shock,
inicial en urgencias), si no ha requerido más de 2 litros
intoxicado, con alteración del nivel de conciencia y
de fluidos para la estabilización hemodinámica.
en el anciano.4
• Paciente consciente, sin signos de irritación perito-
La radiografía posteroanterior de tórax en bipedes-
neal.
tación/sedestación (si el estado clínico del paciente lo
• Pruebas de imagen realizadas (eco-FAST, TC abdo-
permite) es recomendable para visualizar hemotórax,
minal) sin alteraciones.
neumotórax o aire libre peritoneal).
• Requerimientos de analgesia por dolor intenso.
La ecografía es el método más rápido e inocuo para
• Realizada interconsulta con cirujano, persiste incer-
la valoración inicial por imagen del paciente con trau-
tidumbre diagnóstica o necesidad de vigilancia por
ma abdominal cerrado. El término focused assessment
mecanismo lesional de riesgo.
by sonography for trauma, conocido por el acrónimo
• Sin existencia de lesiones que justifiquen el ingreso
FAST («rápido», en inglés), es un método de explo-
hospitalario o no tengan indicación de admisión en
ración ecográfica realizado ante un trauma abdominal
la UO (TCE moderado o grave, fractura abierta,
cerrado en un breve lapso de tiempo (menos de 2
fractura proximal de fémur, fractura pélvica, fractura
minutos) para detectar la existencia de hemoperitoneo
de columna vertebral, etc.).
y de hemopericardio mediante la colocación del tra-
ductor sonográfico en 4 puntos del abdomen. No es
tan sensible como la TC, y generalmente no detecta u Criterios de exclusión
ofrece información precisa de lesiones de órganos, ni
detecta hematomas retroperitoneales. La gran ventaja • Paciente hemodinámicamente inestable (PAS
de la eco-FAST (y de la e-FAST [extended-Fast]) es inferior a 90 mmHg, frecuencia cardíaca mayor de
que puede repetirse de forma seriada de igual for 100 lpm, frecuencia respiratoria mayor de 20 rpm,
ma que se realiza con la exploración física del abdo- SapO2 inferior del 94%, tras tratamiento inicial en
men.37 La e-FAST es la versión extendida que permite urgencias, y oxigenoterapia a alto flujo), a pesar
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de haber realizado una reposición adecuada de toracoabdominal. Se debe realizar desde un punto
volumen (más de 2 litros). de vista diagnóstico:
• Paciente con líquido libre evidenciado en eco-FAST • Valoración clínica seriada cada 2-4 horas.
o lesión abdominal evidenciada en la TC o PLP • Solicitud de analítica seriada (glucosa, urea, creati-
positiva, independientemente a que se vaya a reali- nina, AST, ALT, amilasa, creatina-cinasa, lactato).
zar tratamiento quirúrgico o conservador (ya que • Hematocrito y hemoglobina seriados a las 2 horas
la vigilancia de este supera las 24 horas del período y posteriormente cada 4 horas.
estándar de observación). • Realización de eco-FAST seriada a los 30 minutos,
• Indicación clara de laparotomía exploradora o tera- y posteriormente cada hora durante las primeras
péutica (en paciente hemodinámicamente inestable 2 horas. Posteriormente cada 4 horas al menos
con PLP positiva o ecografía con líquido libre). durante 8 horas.
• Paciente embarazada (de más de 20 semanas de • Reevaluación inmediata si el paciente experimenta
gestación). deterioro de constantes vitales, vómitos, fiebre,
• Existencia de lesiones que justifiquen el ingreso incremento del dolor abdominal espontáneo o a la
hospitalario o no tengan indicación de admisión en palpación, o aparición de líquido libre en eco-FAST
la UO (TCE moderado o grave, fractura abierta, seriada.
fractura proximal de fémur, etc.). • Realización de TC abdominal en caso de no haberse
realizado en el área de urgencias.
Objetivos y enfoque
diagnóstico-terapéutico en la UO Estrategia terapéutica en la UO
La UO es un área muy eficiente y segura para aquellos • Dieta absoluta.
pacientes que tras la evaluación inicial en urgencias • Pautar analgesia adecuada: paracetamol, metami-
no tienen evidencia de lesión grave en el examen zol magnésico o antiinflamatorios no esteroideos
físico, pero siguen en riesgo de lesión grave debido (AINE), como dexketoprofeno, por vía parenteral.
al mecanismo lesional o por la presencia de comorbi- Implementar protección gástrica con inhibidores
lidades o circunstancias que ocasionan mayor riesgo de la bomba de protones si indicación para ello
al evento traumático o a su salud personal (p. ej., uso (personas mayores de 65 años, pacientes con ante-
de anticoagulante).15 cedentes de ulcus péptico o hemorragia digestiva
Las evaluaciones durante la estancia del paciente en alta, en tratamiento concomitante con otro AINE
una UO incluyen exámenes físicos repetidos, pruebas o con corticoides).
de laboratorio, imágenes e interconsultas especializa- • En caso de hallazgo de líquido libre en la eco-FAST
das. Los pacientes son hospitalizados si su condición seriada, si hay inestabilidad hemodinámica que no
se deteriora durante el período de observación o si, en responde a fluidos, el paciente requiere cirugía
las pruebas complementarias se descubre que tienen urgente, y en caso de estabilidad hemodinámica se
una lesión interna grave. La TC abdominal sola no realizará TC abdominal urgente.
es adecuada para descartar lesiones graves, pues tiene
una sensibilidad del 80 al 95%. La observación clínica Controles y cuidados de enfermería
sola en pacientes con trauma abdominal tampoco es • Control de constantes vitales (presión arterial, fre-
suficiente porque hasta el 20% de los pacientes con cuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, SapO2)
lesión significativa no tendrán sensibilidad abdominal cada 2 horas durante las primeras 4 horas. Pos-
o la desarrollarán incluso después de un breve período teriormente pueden realizarse cada 4 horas.
de observación. Por lo tanto, el enfoque prudente • Valoración de la intensidad del dolor cada 2 horas
para los pacientes con trauma abdominal significativo (mediante escala del dolor validada). Administrar
sin evidencia clara de lesión intraabdominal es el uso analgesia de rescate pautada. Notificar cualquier
de una prueba de diagnóstico, como la TC, junto con incremento de intensidad del dolor.
un período de observación. • Control de diuresis cada 2 horas. Sondaje uretral si
se precisa (excluyendo signos de rotura uretral: san-
Estrategia diagnóstica en la UO gre en meato, equimosis escrotal). Anotar caracterís-
ticas de la orina (vigilar hematuria o mioglobinuria).
En la UO son admitidos pacientes hemodinámica- • Control de la temperatura cada 8 horas.
mente estables con baja sospecha clínica de lesión • Evitar hipotermia.
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Decisión de ingreso o alta objeto penetrante haya invadido la cavidad peritoneal

no existe lesión visceral, por lo que el paciente puede
Criterios de alta a domicilio ser manejado de forma conservadora, algo que requie-
re un período de observación tras la exploración local
• Normalidad de constantes vitales durante las últi-
de la herida por parte del cirujano en el quirófano.15,16
mas 6 horas.
Más del 70% de las heridas abdominales por arma
• Normalidad de pruebas de imagen realizadas.
blanca no requieren laparotomía.
• Normalidad de datos de laboratorio (hematocrito/
hemoglobina).
• Tolerancia oral completa. Atención inicial
• Sin dolor abdominal, tras un período sin efecto de en urgencias y limitaciones
medicación analgésica de un mínimo de 6 horas.
• Cirugía de acuerdo con el alta. En el manejo del TAP es conveniente distinguir tres
regiones abdominales. Son las siguientes:15
Criterios de ingreso hospitalario 1. Abdomen anterior: comprende desde el apéndice
xifoides hasta el pubis entre ambas líneas axilares
• Anormalidad de constantes vitales durante las últi-
anteriores.
mas 6 horas.
2. Flanco y espalda: posterior a las líneas axilares ante-
• Anormalidad de pruebas de imagen realizadas.
riores.
• Anormalidad de datos de laboratorio (hemato-
3. Toracoabdominal: desde la línea intermamilar al
crito/hemoglobina).
reborde del margen costal.
• Intolerancia oral completa.
El manejo específico del trauma que afecta a cada
• Persistencia del dolor abdominal, tras un período
zona abdominal se detalla a continuación.
sin efecto de medicación analgésica de un mínimo
de 6 horas.
• Recomendación de ingreso por parte del servicio TAP en el abdomen anterior
de cirugía. Entre el 50-75% penetran en la cavidad abdominal
y, de ellas, un rango similar requieren reparación
quirúrgica. Pero la mayor parte de estos presentan
Recomendaciones al alta en urgencias los criterios de laparotomía inmediata
referidos (compromiso hemodinámico, empalamiento
El paciente dado de alta desde la UO posee una baja o peritonitis). Por tanto, el paciente hemodinámi-
probabilidad de desarrollar complicaciones deriva- camente estable y asintomático requiere un manejo
das del trauma abdominal sufrido. No obstante, se conservador ya que una pequeña parte de ellos van
recomienda durante 2-3 días hacer reposo relativo, a requerir cirugía reparadora. La presencia de pene-
sin realización de esfuerzos, y vigilancia de síntomas tración de peritoneo en la exploración local de la
de alerta relacionados que pudieran aparecer, como herida por el cirujano no es por sí misma indicación
náuseas, vómitos, dolor abdominal, sensación de de cirugía, sino que tiene que haber evidencia de
debilidad o síncope; circunstancias por las que el lesión intraperitoneal significativa. Para ello se dis-
paciente debe ser de nuevo valorado por el servicio pone de la valoración clínica seriada, de la PLP o la
de urgencias. aspiración peritoneal diagnóstica, la ecografía y la TC
abdominal.
Traumatismo abdominal Una cuestión controvertida es qué se considera una
exploración local de la herida positiva. Para algunos
penetrante o abierto cirujanos es simplemente la violación de la fascia ante-
Puede ser producido por arma blanca, armas de fue- rior abdominal y otros consideran una definición más
go o por empalamiento con diferentes objetos.15 El estricta exigiendo además la penetración del músculo,
manejo del trauma abdominal penetrante (TAP) es de la fascia posterior y del peritoneo. Si la cavidad peri-
diferente al del trauma abdominal cerrado. La presen- toneal no es invadida, el paciente podría ser remitido a
cia de compromiso hemodinámico, de evisceración o su domicilio. Si en cambio ha sido invadida, el pacien-
de empalamiento es indicación de laparatomía inme- te debe ser sometido a valoración clínica seriada, con
diata.15 En el paciente hemodinámicamente estable la determinación de hemograma, fórmula y recuento
penetración o no del peritoneo es el elemento clave de (valores por debajo de 12.000 leucocitos/mL son
la actuación posterior. En ocasiones, aunque el arma u seguros y cifras por encima de 20.000 leucocitos/
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mL sugiere lesión visceral, y observar la tendencia espacio retroperitoneal, inaccesibles a la exploración
de los valores de hemoglobina y del hematocrito). física a la e-FAST, complica el diagnóstico. En el
La TC es de indudable valor, aunque no es coste- paciente estable, la TC abdominal es la prueba de
efectivo realizarla a todos estos pacientes, excepto en imagen de elección.
pacientes obesos en quien la exploración local de la
herida puede ser problemática. La ecografía es útil TAP en región toracoabdominal
para demostrar líquido libre en cavidad peritoneal
En esta región, el arma blanca puede originar lesiones
(hemoperitoneo), lo que evitaría la exploración local
abdominales y/o torácicas. En el paciente estable,
de la herida, pero no se correlaciona necesariamente
la realización de una eco-FAST y una radiografía de
con lesión visceral, de manera que en el paciente esta-
tórax en bipedestación son las exploraciones iniciales.
ble y asintomático no es indicación de cirugía. Por
Si ambas son negativas y hay sospecha clínica de pene-
otro lado, la ausencia de hemoperitoneo no descarta
tración profunda que pueda haber causado lesión dia-
la existencia de lesión visceral. En la figura 11.3 se
fragmática, la PLP está indicada. Si la PLP es positiva
muestra un algoritmo de manejo del TAP de región
(más de 5.000 hematíes/mm3) o la eco-FAST mues-
abdominal anterior. La PLP diagnóstica es útil para
tra hemoperitoneo, debe realizarse una laparoscopia
diagnosticar laceraciones del diafragma, aunque la
o laparotomía. En caso de hemotórax o neumotórax,
laparoscopia es un test excelente para este diagnóstico.
se practica una toracoscopia, dejando posteriormente
el tubo de tórax.
TAP en flanco y espalda Los pacientes con TAP por heridas por arma de
Es la región que menor riesgo de lesiones implica fuego en situación estable deben ser sometidos a una
comparadas con la región anterior y la región tora- TC abdominal que pueda evidenciar una trayectoria
coabdominal, aunque la existencia de lesiones en el extracavitaria y, por tanto, la imposibilidad de lesiones
abdominales. En caso de lesión aislada de algun órga-
no pueden ser candidatos a un manejo conservador,
si bien deben ser ubicados en un entorno de alta
vigilancia, puesto que en cualquier momento pueden
empeorar y requerir cirugía urgente.42-44
La mayoría de los pacientes con TAP son hospitali-
zados para realizar toda esta secuencia de exploracio-
nes referidas. Muchas de estas hospitalizaciones son
innecesarias porque solo dos tercios de los pacientes
con heridas de arma blanca tienen afectación de la
integridad peritoneal, y otros dos tercios de estos no
sufren una lesión visceral. La mayor parte de pacientes
estables, sin ninguna otra indicación de laparatomía
inmediata, son manejados durante un período de
observación que en la mayor parte de los casos es de
24 horas o incluso menos.45-47
Por ello, la UO es útil para ofrecer a estos pacientes

manejados de forma conservadora un ámbito asis-
tencial propicio para vigilar posibles complicaciones
del paciente y asegurar que tras un período de obser-
vación clínica, una vez descartadas aquellas puede ser
enviado a su domicilio conseguridad.48
• Traumatismo abdominal abierto hemodinámica-
Figura 11.3. Algoritmo de manejo del paciente con mente estable que no penetra la fascia peritoneal
trauma abdominal penetrante en región anterior. PLP,
tras la exploración local de la herida por cirujano.
punción-lavado peritoneal diagnóstica; TC, tomografía
computarizada. • Traumatismo abdominal abierto hemodinámica-
Fuente: elaborada con información de Biffl et al.46 mente estable que tras la exploración local de la
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herida por cirujano resulta indeterminada. Con • Hematocrito y hemoglobina seriados a las 2 horas
PLP o TC abdominal negativa. y posteriormente cada 4 horas.
• Estabilidad hemodinámica. • Reevaluación inmediata si el paciente experimenta
deterioro de constantes vitales, vómitos, fiebre,
incremento del dolor abdominal espontáneo o a la
Criterios de exclusión palpación, o aparición de líquido libre en eco-FAST
seriada.
• Traumatismo abdominal abierto hemodinámica- • Realización de TC abdominal en caso de no haberse
mente inestable. realizado en el área de urgencias.
• Traumatismo abdominal abierto hemodinámica-
mente estable que tras la exploración local de la
herida por cirujano se confirma que penetra la fascia
peritoneal.
• Traumatismo abdominal abierto hemodinámica- • Dieta absoluta.
mente estable que tras la exploración local de la • Pautar analgesia adecuada: paracetamol, metamizol
herida por cirujano resulta indeterminada y la PLP magnésico o AINE, como dexketoprofeno, por vía
es positiva o la TC abdominal presenta lesiones. parenteral. Implementar protección gástrica con
inhibidores de la bomba de protones si indicación
para ello (personas mayores de 65 años, pacientes
Objetivos y enfoque con antecedentes de ulcus péptico o hemorragia
diagnóstico-terapéutico en la UO digestiva alta, en tratamiento concomitante con
Un período de observación puede identificar pacientes otro AINE o con corticoides).
que no requieren intervención quirúrgica. Los pacien- • En caso de inestabilidad hemodinámica que no
tes se someten a exámenes seriados por el clínico de responde a fluidos, el paciente requiere cirugía
emergencia, más pruebas de diagnóstico y consultas urgente, y en caso de estabilidad hemodinámica se
especializadas. Aquellos sin evidencia de perforación realizará TC abdominal urgente.
peritoneal o lesión visceral después de la evaluación
son enviados a casa después del cuidado adecuado de Controles de enfermería
la herida.15,49 • Control de constantes vitales (presión arterial, fre-
El enfoque conservador de las heridas abdominales cuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, SapO2)
penetrantes se desarrolló en la década de 1970.45,48 cada 2 horas durante las primeras 4 horas. Pos-
Aquellos pacientes sin invasión peritoneal pueden ser teriormente pueden realizarse cada 4 horas.
enviados a casa de manera segura después del cuida- • Valoración de la intensidad del dolor cada 2 horas
do de la herida y un período de observación, sin la (mediante escala del dolor validada). Administrar
necesidad de hospitalización. Aquellos con heridas de analgesia de rescate pautada. Notificar cualquier
arma blanca en el abdomen con una brecha peritoneal, incremento de intensidad del dolor.
pero un hallazgo negativo en la laparoscopia diag- • Control de diuresis cada 2 horas. Sondaje uretral
nóstica o en las imágenes con TC o ultrasonografía, si se precisa (excluyendo signos de rotura uretral:
pueden manejarse con seguridad en una unidad de sangre en meato, equimosis escrotal). Anotar
observación. Son ingresados aquellos pacientes con características de la orina (vigilar hematuria o mio-
lesiones intraabdominales significativas identificadas globinuria).
durante la observación; del 70 al 90% de los pacientes • Control de temperatura cada 8 horas.
sin tales lesiones son dados de alta al domicilio. Las • Cura local de la herida abdominal.
heridas por arma de fuego son a menudo más difíciles • Evitar hipotermia.
de evaluar que las heridas de arma blanca4,18,33,49-52 y
generalmente requieren ingreso hospitalario.
Estrategia diagnóstica en la UO Criterios de alta a domicilio
• Valoración clínica seriada cada 2-4 horas. • Normalidad de constantes vitales durante las últi-
• Solicitud de analítica seriada (glucosa, urea, creati- mas 6 horas.
nina, AST, ALT, amilasa, creatina-cinasa, lactato). • Normalidad de pruebas de imagen realizadas.
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• Normalidad de datos de laboratorio (hematocrito/ En el 80% de los casos la hemorragia procede de las
hemoglobina). propias líneas de fractura ósea y del plexo venoso
• Tolerancia oral completa. presacro, y en otras ocasiones puede deberse a lesio-
• Sin dolor abdominal, tras un período sin efecto de nes directas sobre arterias pélvicas o tener un origen
medicación analgésica de un mínimo de 6 horas. extrapélvico (el 25% de pacientes con fractura pélvica
• Servicio de cirugía de acuerdo con el alta. presenta lesiones abdominales asociadas que requieren
laparotomía inmediata). De ahí la necesidad de su
Criterios de ingreso hospitalario reconocimiento precoz mediante la cuidadosa com-
presión manual anteroposterior y lateral de la espina
• Anormalidad de constantes vitales durante las últi-
ilíaca anterosuperior o de las crestas ilíacas. Si la pel-
mas 6 horas.
vis parece inestable o desencadena dolor, no se debe
• Anormalidad de pruebas de imagen realizadas.
repetir la maniobra ya que puede agravar o inclusive
• Anormalidad de datos de laboratorio (hemato-
ser causa de sangrado. Si a la inspección el traumatis-
crito/hemoglobina).
mo pélvico parece evidente, no debe intentarse la
• Intolerancia oral completa.
compresión manual. Ante el paciente en shock con
• Persistencia del dolor abdominal, tras un período
evidencia clínica de fractura pélvica debe colocarse de
sin efecto de medicación analgésica de un mínimo
inmediato un cinturón pélvico para realizar hemos-
de 6 horas.
tasia y ayudar a la recuperación del shock hemorrá
• Recomendación de ingreso por parte del servicio
gico, en espera de medidas más efectivas como la
de cirugía.
fijación pélvica externa transesquelética, la fijación
quirúrgica definitiva o la embolización selectiva de
Recomendaciones al alta los vasos sangrantes. El packing preperitoneal o la
oclusión de la aorta con un balón endovascular de
El paciente dado de alta desde la UO posee una baja resucitación son medidas efectivas para el paciente con
probabilidad de desarrollar complicaciones deriva- trauma pélvico y hemorragia exanguinante.55
das del trauma abdominal sufrido. No obstante, se La principal cuestión a valorar, además del estado de
recomienda durante 2-3 días hacer reposo relativo, estabilidad o inestabilidad hemodinámica del paciente
sin realización de esfuerzos, y vigilancia de síntomas es, si la fractura es estable o inestable: cuando el anillo
de alerta relacionados que pudieran aparecer, como pélvico está roto en dos zonas, la pelvis puede abrirse
náuseas, vómitos, dolor abdominal, sensación de o desplazarse en diferentes ejes ocasionando un anillo
debilidad o síncope; circunstancias por las que el pelviano inestable; mientras que, si el anillo solo está
paciente debe ser de nuevo valorado por el servicio roto en una zona, no puede desplazarse y se habla
de urgencias. de pelvis estable. El tratamiento, las complicaciones
y el pronóstico de las fracturas pélvicas están directa-
mente relacionados con la estabilidad o inestabilidad
Traumatismo pélvico de la fractura.56 La clasificación más utilizada es la
Las fracturas o lesiones ligamentosas de la pelvis se de Young-Burgess (figura 11.4). En la tabla 11.3 se
producen por impactos de alta energía resultado de expone dicha clasificación.
atropellos, colisiones automovilisticas, y precipitacio-
nes, entre otros mecanismos lesionales. Estas fuerzas

mecánicas pueden impactar la pelvis por compresión
lateral (60-70%), por compresión anteroposterior
ocasionando las fracturas en libro abierto (15-20%),
o por cizallamiento vertical (5-15% de casos). Estos
dos últimos tipos son los que originan mayor gravedad
de la hemorragia y probabilidad de lesiones asociadas
(abdominales, uretrovesicales).53
La importancia de una fractura pélvica tras un
trauma cerrado es el riesgo de provocar hemorragia
masiva y ser la causa del shock hipovolémico, con una
mortalidad que oscila entre el 8 y el 32%.54 Y es una
de las causas más frecuentes de mortalidad evitable. Figura 11.4. Clasificación de fractura pélvica de
La pelvis puede albergar una gran cantidad de sangre. Young-Burgess.
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Tabla 11.3. Clasificación de las fracturas pélvicas de la World Society of Emergency Surgery (WSES)
Grado Estabilidad
Trauma según la Clasificación de Situación mecánica TC
pélvico WSES Young-Burgessa hemodinámicab de fractura pelvis Tratamiento de primera línea
Menor Grado I CPA tipo I-CL tipo I Estable Estable Sí No quirúrgico
Moderado Grado II CL tipo II/III Estable Inestable Sí Cinturón pélvico en medio prehospitalario
CPA tipo II/III + angioembolización/fijación externa anteriorc
Grado III DV-Mecanismo Estable Inestable Sí Cinturón pélvico en medio prehospitalario
combinado + angioembolización/fijación externa (C-Clamp)c
Grave Grado IV Cualquiera Inestable Cualquiera No Cinturón pélvico en medio prehospitalario
+ prepacking peritoneal/angioembolización/
fijación externa (C-Clamp)c /balón aórtico de
resucitación
a Véanse siglas y detalle de los tipos en la figura 11.4.
b Inestable: presiónarterial sistólica inferior a 90 mmHg y frecuencia cardíaca superior a 120 lpm, con evidencia de vasoconstricción cutánea (frialdad, sudoración
pegajosa y retraso del relleno capilar superior a 2 s,), nivel de conciencia alterado y/o taquipnea).4
c En pacientes hemodinámicamente estables y mecánicamente inestables sin otra lesión que requiera tratamiento y con TC negativa, se puede proceder directamente
a la estabilización mecánica definitiva.
Atención inicial actitud conservadora. Si existe hematoma pélvico,

en urgencias y limitaciones se procede a fijación externa pélvica/arteriografía
y embolización. Y si hay una lesión pélvica no qui-
El manejo del paciente con trauma pélvico en shock rúrgica o un mínimo hematoma debe procederse a
es la canalización de dos vías venosas periféricas en observación.
miembros superiores, la reposición de volumen, la
administración de ácido tranexámico, la colocación
de un cinturón pélvico y la solicitud de al menos 2 Criterios de admisión a la UO
concentrados de hematíes. En caso de colocar vía
• Paciente con estabilidad hemodinámica,54 sin lesión
central, debe evitarse la vía femoral ya que el retorno
pélvica o con lesión pélvica sin indicación de tratamien-
venoso femoral está deteriorado si existe afectación
to quirúrgico, y sin hematoma pélvico (o mínimo).
vascular de la pelvis.
• Sin coexistencia de otras lesiones traumáticas que
Al paciente que ha sufrido trauma abdominopél-
requieren cirugía urgente o ingreso hospitalario
vico, debe realizársele inicialmente una ecografía
para tratamiento quirúrgico diferido.
abdominal. Ante la presencia de líquido libre e ines-
tabilidad hemodinámica el paciente debe ser sometido
a cirugía urgente de la lesión visceral abdominal que Criterios de exclusión
origina la hemorragia, realización de radiografía de
pelvis intraoperatoria y colocación de fijador externo/ • Paciente con fractura pélvica e inestabilidad hemo-
fijación interna quirúrgica o arteriografía/emboliza- dinámica.54
ción selectiva de la lesión pélvica sangrante. Si la eco- • Paciente con fractura pélvica y estabilidad hemodi-
grafía es negativa, directamente se procede al abordaje námica con indicación de tratamiento quirúrgico.
de la lesión pélvica con uno de estos procedimientos • Paciente con otras lesiones traumáticas que requie-
terapéuticos. 54 La radiografía anteroposterior de ren cirugía urgente o ingreso hospitalario.
pelvis debe solicitarse en pacientes con alteración de • Paciente portador de cinturón pélvico, colocado
conciencia, exploración física anormal o inestabilidad por inestabilidad hemodinámica.
hemodinámica. En el paciente estable se realizaría TC
abdominopélvica.
En caso de estabilidad hemodinámica, independien- Objetivos y enfoque
temente de que la ecografía37 muestre o no líquido diagnóstico-terapéutico en la UO
libre, debe realizarse una TC abdominopélvica. Si se
identifica lesión visceral abdominal, el cirujano junto Los objetivos de la admisión en la UO de un paciente
con el radiólogo vascular debe decidir si realiza arte- con un traumatismo pélvico que cumple los referidos
riografía/embolización selectiva o bien tratamiento anteriormente criterios de admisión son, por este
quirúrgico urgente; o por otra parte se adopta una orden, los siguientes:
ERRNVPHGLFRVRUJ
1. Comprobar el mantenimiento de la normalidad • Canalización de vía venosa periférica para mante-
de A-B-C-D, poniendo énfasis en la estabilidad ner acceso venoso para posible administración de
hemodinámica del paciente. fluidos y de medicación por vía intavenosa.
2. Detectar la existencia de lesiones traumáticas subya- • Administración de analgesia: paracetamol, meta-
centes no evidenciadas en urgencias o que surjan en mizol magnésico, diclofenaco, dexketoprofeno u
las horas posteriores al trauma bien relacionadas con otros AINE. Evitar estos últimos en pacientes con
el trauma pélvico (rotura uretral o vesical, lesión hipertensión arterial moderada-grave y en aquellos
abdominal asociada, hematoma retroperitoneal, con antecedentes de eventos cerebrovasculares o
desgarros del recto o vaginales, por ejemplo) o en cardiovasculares.
otras localizaciones anatómicas. • Profilaxis de la enfermedad tromboembólica
3. Tratamiento adecuado del dolor. mediante heparina de bajo peso molecular (excepto
4. Asegurar el correcto seguimiento en atención pri- si hemorragia activa o reciente).
maria de salud al alta desde la UO.
• Control de constantes vitales (presión arterial, fre-
Estrategia diagnóstica en la UO cuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, SapO2)
El paciente que es subsidiario de ser admitido en cada 2 horas durante las primeras 4 horas. Pos-
la UO con traumatismo pélvico es un paciente con teriormente pueden realizarse cada 4 horas.
estabilidad hemodinámica, sin evidencia de fractura • Valoración de la intensidad del dolor cada 2 horas
pélvica o con fractura estable que no va a requerir (mediante escala del dolor validada). Administrar
tratamiento quirúrgico, y que en el período máximo analgesia de rescate pautada. Notificar cualquier
de 24 horas puede ser dado de alta desde la UO con incremento de intensidad del dolor.
seguridad clínica y satisfacción por parte del paciente. • Control de diuresis cada 2 horas. Sondaje uretral
En urgencias, a este paciente se le ha realizado míni- si se precisa (excluyendo signos de rotura uretral:
mamente una eco-FAST, practicada con normalidad, sangre en meato, equimosis escrotal). Anotar
y una radiografía anteroposterior de pelvis57-59 o una características de la orina (vigilar hematuria o mio-
TC abdominopélvica, en función de la situación clí- globinuria).
nica y mecanismo lesional. • Control de temperatura cada 8 horas.
Durante la estancia en la UO se deben compro- • Evitar hipotermia.
bar los datos de laboratorio solicitados en urgencias
(hemograma, bioquímica sanguínea con parámetros
estándar), realizar eco-FAST seriados para comprobar Decisión de ingreso o alta
la aparición de líquido libre intraperitoneal, hema-
tocrito cada 2-4 horas, y comprobar otros estudios Criterios de alta a domicilio
radiológicos realizados. Además, debe realizarse una • Normalidad de constantes vitales durante las últi-
nueva exploración física detallada de cabeza a pies mas 6 horas.
buscando otras lesiones que no se hayan evidenciado • Normalidad de pruebas de imagen realizadas o
inicialmente. lesión pélvica estable no quirúrgica.
Ante todo trauma pélvico debe valorarse la exis- • Normalidad de datos de laboratorio (hematocrito/
tencia de lesión uretral, vaginal o anal, mediante la hemoglobina).
búsqueda de datos exploratorios como sangre en • Tolerancia oral completa.
meato urinario, hemorragia vaginal, hematoquecia, • Sin dolor abdominal o pélvico moderado-intenso,
desplazamiento prostático hacia arriba en el tacto tras un período sin efecto de medicación analgésica
rectal, entre otros. de un mínimo de 6 horas.
• Servicio de traumatología de acuerdo con el alta.
Estrategia terapéutica en la UO Criterios de ingreso hospitalario

• Reposo en cama. • Anormalidad de constantes vitales durante las últi-
• Dieta absoluta si intolerancia oral, realización de mas 6 horas.
procedimientos complementarios que lo requieran • Pruebas de imagen realizadas que muestren lesión
o posterior decisión quirúrgica posible. pélvica inestable/indicación quirúrgica.
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Anormalidad de datos de laboratorio (hemato- Atención inicial

crito/hemoglobina). en urgencias y limitaciones
• Intolerancia oral.
• Persistencia del dolor pélvico moderado o intenso, La valoración inicial en urgencias ante un paciente
a pesar de la medicación analgésica parenteral admi- politraumatizado con TTC exige la exclusión de
nistrada durante el período de observación. inmediata de lesiones vitales que comprometen la
• Descubrimiento de otras lesiones traumáticas que ventilación (tabla 11.4), mediante la exploración
justifican ingreso hospitalario. física, y procedimientos complementarios como
• Recomendación de ingreso por parte del servicio la radiografía de tórax, la e-FAST, la TC torácica
de traumatología. o la arteriografía.
La TC helicoidal torácica y la ecocardiogra
Recomendaciones al alta fía transesofágica son procedimientos diagnósticos
para el diagnóstico de la lesión traumática aguda de la
El paciente que es dado de alta desde la UO por un aorta torácica.
trauma pélvico es un paciente que presenta una fractura
pélvica estable, que no requiere por tanto intervención
quirúrgica, solo inmovilización en cama durante un Criterios de admisión a la UO
período establecido en función del tipo de lesión. Las
recomendaciones, en consecuencia, son las siguientes: • Constantes vitales normales (PAS superior a
• Reposo en cama. 90 mmHg, frecuencia respiratoria inferior a 20 rpm,
• Vigilancia de escaras de decúbito. SapO2 mayor del 94%), tras tratamiento inicial en
• Pautar analgesia por vía oral: idealmente con para- urgencias, si no ha requerido más de 2 litros de
cetamol. Añadiendo, de ser preciso, metamizol fluidos para la estabilización hemodinámica.
magnésico u otro AINE. En este caso valorar indi- • Contusión esternal, con dolor intenso no solucio-
cación de tratamiento preventivo de gastropatía por nado con analgésicos.
AINE con inhibidores de la bomba de protones. • Fracturas de menos de tres costillas (excluyendo
• Pautar heparina de bajo peso molecular a dosis pro- costillas primera a tercera).
filáctica de la enfermedad trombembólica durante • Radiografía de tórax normal (sin contusión pulmo-
el período de inmovilización. nar, ensanchamiento mediastínico, ni neumotórax).
• Prescripción de laxantes por vía oral para evitar • Requerimientos de analgesia por dolor intenso.
estreñimiento. • Intolerancia oral.
• Seguimiento por su equipo de atención primaria de • Sin otras lesiones (TCE, fracturas de cadera o de
salud. huesos largos) que justifiquen el ingreso hospitalario.
• Revisión por su traumatólogo en la fecha indicada
al alta por el servicio de traumatología.
Traumatismo • Constantes vitales anormales (PAS inferior a
90 mmHg, frecuencia respiratoria superior
torácico cerrado a 20 rpm, SapO2 menor del 94%), tras tratamiento
Muchos pacientes, víctimas de traumatismo torácico inicial en urgencias, y oxigenoterapia a alto flujo.
cerrado (TTC) por impacto en accidentes de alta • Sin necesidad de tratamiento analgésico parenteral
velocidad, son valorados en urgencias para descartar en paciente con radiografía de tórax normal y cons-
una contusión pulmonar o miocárdica, neumotórax, tantes vitales normales (PAS superior a 90 mmHg,
hemotórax, taponamiento cardíaco, rotura parcial de la frecuencia respiratoria inferior a 20 rpm, SapO2
aorta torácica, lesiones esofágicas o del árbol traqueo- mayor del 94%) y buena tolerancia oral.
bronquial. Estas lesiones torácicas son causa del 25% • Fracturas de más de tres costillas o de las costillas
de las muertes debidas a episodios traumáticos;4 el 70% primera a tercera.
son cerrados, el resto son lesiones penetrantes.60,61 • Radiografía de tórax anormal (contusión pulmo-
Aunque menos del 10% requieren intervención quirúr- nar, ensanchamiento mediastínico, hemotórax o
gica.4 Y muy pocos pacientes ingresados en el hospital neumotórax).
con TTC sin evidencia inicial de lesión tienen lesiones • Electrocardiograma con arritmias significativas o
graves durante la evaluación hospitalaria. alteraciones compatibles con contusión miocárdica
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 11.4. Lesiones vitales en paciente con traumatismo torácico cerrado
Lesión torácica vital/diagnóstico Clínica y hallazgos exploratorios Actitud terapéutica inmediata
Neumotórax a tensión
El diagnóstico del neumotórax a Signos de insuficiencia respiratoria: – Drenaje urgente insertando un
tensión es clínico, no radiológico. – Aumento trabajo respiratorio, cianosis angiocatéter n.° 14 en quinto
La demora en la toracocentesis Signos locales: espacio intercostal, línea axilar
puede originar la muerte del – Inspección: media a anterior
paciente – Cuello: ingurgitación yugular + desviación contralateral – Posteriormente, drenaje torácico
tráquea con tubo apropiado (32-36 Fr)
– Tórax: disminución movilidad hemitórax afecto
– Palpación:
– Disminución movilidad de hemitórax afecto
– Enfisema subcutáneo
– Percusión: timpanismo en hemitórax afecto
– Auscultación: abolición murmullo vesicular en hemitórax
afecto
Signos de shock:
– Hipotensión arterial
– Hipoperfusión periférica
– Taquicardia, oligoanuria etc.
Hemotórax masivo
Radiografía de tórax: derrame Signos de shock: – Toracocentesis en quinto espacio
pleural que ocupa el hemitórax – Hipotensión arterial intercostal, línea medioaxilar
– Hipoperfusión periférica a anterior
– Oligoanuria – Posteriormente, tubo de drenaje
Signos de insuficiencia respiratoria: torácico
– Aumento trabajo respiratorio, cianosis – Toracotomía urgente si:
Signos locales: – Drenado inicial > 1.500 mL
– Inspección: – Drenado > 500 mL/h, las 2
– Cuello: ingurgitación yugular variable primeras horas, o > 200 mL/h,
– Tórax: disminución movilidad hemitórax afecto las siguientes
– Palpación: disminución movilidad de hemitórax afecto
– Percusión: matidez en hemitórax afecto
– Auscultación: abolición murmullo vesicular en hemitórax
afecto
Taponamiento cardíaco
Ecografía FAST: líquido en saco Tríada de Beck: Pericardiocentesis guiada por
pericárdico. Colapso de ventrículo – Ingurgitación yugular (presión venosa central aumentada) ecografía
derecho – Tonos cardíacos apagados o ausentes
– Presión arterial disminuida
Pulso paradójico: disminución de la presión arterial sistólica
en la inspiración > 10 mmHg
Taquicardia
Lesión aguda traumática de la aorta

Radiografía de tórax: – Dolor torácico irradiado a zona interescapular Tratamiento quirúrgico/endovascular
ensanchamiento mediastínico – Disfagia o disfonía
y otros signos radiológicos – Soplo sistólico precordial
Angio-TC helicoidal torácica – Hipertensión arterial del miembro superior derecho
o de ambos miembros superiores
– Hipotensión arterial del miembro superior izquierdo
o de ambos miembros inferiores
(arritmias, bloqueos de rama, cambios en el seg- El neumotórax oculto, definido como aquel que
mento ST) o con taponamiento pericárdico (bajo escapa al diagnóstico mediante una radiografía de
voltaje, alternancia eléctrica, taquicardia sinusal). tórax y se diagnostica en la TC torácica, es una
• Otras lesiones que justifiquen el ingreso hospitalario situación clínica cuyo manejo es objeto de contro-
(TCE, fracturas de huesos largos, etc.). versia, ya que unos autores están a favor del manejo
ERRNVPHGLFRVRUJ
conservador (observación solo) y otros de actitud enfermedad, alergias, medicación que recibe el
intervencionista mediante la colocación de un tubo paciente (anticoagulante/antiagregantes, digitáli-
de drenaje pleural.61-66 No obstante, se requiere cos, antiepilépticos, etc.).
más de 24 horas en caso de manejo conservador de un • Reevaluar exploración física sistemática de cabe-
neumotórax por lo que supera el ámbito de la UO en za a pies, intentando detectar otras lesiones no
cuanto a estancia y debería ser ingresado directamente evidenciadas durante la evaluación inicial en
en el servicio de cirugía torácica. urgencias. Reevaluar igualmente pruebas de
imagen y datos de laboratorio solicitados en
urgencias.
Objetivos y enfoque • Repetir radiografía de tórax a las 4-6 horas de
diagnóstico-terapéutico de la UO la inicial. Si hay alteraciones, se realiza una TC
torácica.
Los pacientes con trauma torácico cerrado aislado, • Repetir electrocardiograma de 12 derivaciones, y
hemodinámicamente estables y con un ECG normal, realizar determinación de troponinas séricas seriadas
son adecuados para un período de observación con si se sospecha contusión cardíaca.67
el objetivo de excluir la lesión del miocardio y otras • Repetir hematocrito/hemoglobina y bioquímica
lesiones como el neumotórax oculto, o la lesión sanguínea (glucosa, urea, creatinina, amilasa, AST,
esofágica.27,28,30 Durante el período de observación, ALT) cada 8 horas.
los pacientes son monitorizados con ECG continuo, • Interconsulta con el servicio de cirugía torácica.
evaluando específicamente la aparición de arritmias.
También se realizarán determinaciones seriadas de
biomarcadores cardíacos séricos, como las troponinas,
para detectar lesión miocárdica. Los pacientes con frac-
Estrategia terapéutica
turas de esternón u otra evidencia de un mayor riesgo en la UO75-78
de lesión intratorácica deben ser considerados para • Reposo en cama, alternando con períodos en sillón
ecocardiografía transesofágica. Aquellos con resultados según situación clínica.
de las exploraciones negativos durante el período de • Administración de oxígeno suplementario si la
observación pueden ser dados de alta al domicilio y SapO2 inferior al 94%.
ser seguidos en régimen ambulatorio. • Analgesia: puede utilizarse inicialmente parace-
En gran parte de los pacientes admitidos en la UO tamol. Añadiendo metamizol magnésico u otro
por TTC, el problema diagnóstico se centra en la AINE de ser preciso. En este caso valorar indicación
identificación y pronóstico de la contusión del mio- de tratamiento preventivo de gastropatía por AINE
cardio.67-74 La incidencia global de complicaciones con inhibidores de la bomba de protones.
cardíacas en estos pacientes es baja (0,1%). Los pacien- • Espirometría incentivada en caso de fracturas cos-
tes con TTC que tienen complicaciones generalmente tales.
tienen un ECG anormal o un nivel elevado de tropo-
nina serica en el momento inicial en urgencias. Por
el contrario, un ECG sin alteraciones y los niveles
normales de troponina se correlacionan con ausencia • Registro de PAS, frecuencia cardíaca, frecuencia
de complicaciones clínicamente significativas. Es poco respiratoria y SapO2 cada 2 horas.
probable que los pacientes que tienen contusión ais- • Monitorización electrocardiográfica, de la PAS,
lada de la pared torácica y ninguna anormalidad de de la frecuencia cardíaca y de SapO2 (monitores
los niveles séricos de troponina seriados, anomalías multiparamétricos).
electrocardiográficas o arritmia durante las 6 a 12 • Explicar y verificar correcta realización de la espi-
horas de monitorización electrocardiográfica tengan rometría incentiva.
complicaciones posteriormente. • Valoración de la intensidad del dolor mediante
escala de valoración analgésica cada 2 horas.
Administrar analgésico de rescate pautado y
Estrategia diagnóstica notificar cualquier incremento de la intensidad
en la UO75-78 del dolor.
• Vigilar aparición de disnea, arritmias, enfisema
• Reevaluar historia clínica con investigación del subcutáneo (inpección y palpación de hemitórax y
mecanismo lesional, antecedentes personales de cuello).
ERRNVPHGLFRVRUJ
Decisión de ingreso o alta Traumatismo
Criterios de alta
craneoencefálico
El TCE se clasifica en leve, moderado o grave en fun-
• Constantes vitales estables y normales (PAS supe-
ción de la puntuación de la escala del coma de Glas-
rior a 90 mmHg, frecuencia respiratoria inferior a
gow, una escala que oscila entre 3 y 15 puntos. El TCE
20 rpm, SapO2 mayor del 94%).
leve es aquel que tiene una escala de Glasgow entre
• Ausencia de fiebre.
13-15 puntos. El TCE moderado entre 9 y 12 puntos,
• Sin evidencia de contusión cardíaca (electrocardio-
y el TCE grave menor de 9 puntos.79 Esta escala es
grama y troponinas séricas normales), de contu-
la clasificación del estado de conciencia más conocida
sión pulmonar (no hay hipoxemia), neumotórax,
y específica para la valoración del TCE. Descrita en
mediastino ensanchado, ni hemotórax en la radio-
1974 por Jennett y Teasdale, en 2014 Teasdale la
grafía de tórax de control.
modificó dándole un nuevo enfoque estructurado en
• Dolor controlado con analgésicos por vía oral.
su evaluación para mejorar la precisión, la fiabilidad y la
• Realización adecuada de la espirometría incentiva.
comunicación de esta escala80 (figura 11.5).
• Tolerancia oral completa.
El TCE leve se define como aquel que presenta uno
o más de los siguientes criterios:81
Criterios de ingreso hospitalario 1. Confusión o desorientación, pérdida de concien-
• Constantes vitales a normales (PAS inferior a cia menor de 30 minutos, amnesia postraumática
90 mmHg, frecuencia respiratoria superior menor de 24 horas y/u otras alteraciones neuroló-
a 20 rpm, SapO 2 menor del 94%, sin oxígeno gicas transitorias tales como signos de focalidad, cri-
suplementario). sis convulsiva, y lesión intracraneal que no requiere
• Aparición de fiebre. cirugía.
• Realización no adecuada de espirometría incentiva 2. Puntuación en la escala del coma de Glasgow de
con evidencia de acumulación de secreciones bron- 13-15 puntos a los 30 minutos de la lesión trau-
quiales. mática craneal o más tarde a la llegada del equipo
• Dolor no controlado, con necesidad de analgesia de emergencias.
por vía intravenosa y continuar con espirometría Estas manifestaciones no pueden ser debidas a
incentiva. drogas, alcohol, fármacos, causadas por otras lesio-
• Evidencia de contusión cardíaca (electrocardiogra- nes o al tratamiento de otras lesiones (shock, lesiones
ma y troponinas séricas alterados), o de contusión faciales, intubación, etc.), causadas por otros pro-
pulmonar (hipoxemia), neumotórax, mediastino blemas (barrera idiomática, trauma psicológico, o
hemotórax en la radiografía de tórax de control o en enfermedades coexistentes) o causadas por lesión
la TC torácica. craneocerebral penetrante.
Los siguientes apartados se refieren esencialmente al
TCE leve por ser el subsidiario de manejo en una UO.
Los pacientes admitidos en la UO por un TTC Atención inicial
y dados de alta posteriormente son pacientes en en urgencias y limitaciones

los que o se ha descartado lesión torácica por lo
que probablemente la contusión aislada de la pared El médico de urgencias ante un paciente que ha sufri-
torácica sea el diagnóstico final, o bien presentan do un trauma craneal debe realizar una valoración
fracturas costales simples que requieren seguir el inicial clasificándolo en función de la escala del coma
tratamiento iniciado en la UO, básicamente anal- de Glasgow, según se ha referido anteriormente. La
gesia por vía oral y espirometría incentiva. TC craneal es la exploración básica en el TCE (cua-
Debe asegurarse el seguimiento clínico en atención dro 11.2).
primaria. Repetir radiografía de tórax a los 14 días Para establecer las indicaciones de realización de TC
para evaluar consolidación de fracturas costales y craneal en el paciente con TCE leve o menor se siguen
confirmar ausencia de complicaciones. los criterios de la Canadian CT Head rule (CCHR)
En caso de aparición de fiebre, disnea, dolor costal para pacientes con puntuación de la escala de Glas-
súbito y persistente volverá a consultar al servicio de gow entre 13-15 o los New Orleans Criteria (NOC)
urgencias. solo aplicable a pacientes con escala de Glasgow de
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 11.5. Escala de coma de Glasgow subordinado a traumatismo craneoencefalico modificada por Teasdale en 2014.80
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cuadro 11.2 de solicitudes de TC craneal en un 46 y 23%, res-
pectivamente.83-87
Criterios generales de solicitud Para pacientes con puntuaciones en la escala
de TC craneal en urgencias* de Glasgow de 13-15 puntos, la CCHR mues-
• Puntuación en la escala de Glasgow < 15 tra alta sensibilidad y una especificidad del 65,6%
puntos. para necesidad e intervención quirúrgica y 41,1%
• Pérdida transitoria de conciencia y/o amne- para la existencia de lesión cerebral clínicamente
sia postraumática de más de 30 minutos. importante. Aunque originalmente los criterios
• Cefalea progresiva o persistentemente inten- NOC no fueron diseñad os para pacientes con
sa (valorada por escala de dolor). escala de Glasgow entre 13-15 puntos, Smits et
• Vómitos de repetición (> 1 episodio). al.86 compararon ambas escalas en pacientes con
• Crisis convulsiva postraumática. puntuaciones en este rango, y observaron que los
• Déficit neurológico focal. criterios CCHR tenían menor sensibilidad que los
• Sospecha de fractura de bóveda craneal. criterios NOC para predecir la existencia de lesiones
• Sospecha de fractura de la base del cráneo. traumáticas en la TC craneal (85 frente a 99,4%) o
• Paciente en tratamiento con anticoagulantes de lesiones clínicamente importantes (87,2 frente
o antiagregantes plaquetarios. a 99,2%), pero en cambio los CCHR identificaban
• Pacientes bajo efectos de tóxicos, incluido a todos los pacientes que requerían intervención
alcohol. neuroquirúrgica y reducían la necesidad de realizar
TC craneal.86
* Si hay sospecha de trauma cervical o de fractura
facial u orbitaria, se solicitará tomografía computa- Los pacientes sin ningún criterio ni de CCHR ni de
rizada (TC) craneocervical. NOR son considerados de bajo riesgo y no requerirían
TC craneal.82,86
Desde el punto de vista terapéutico, lo más impor-
15 puntos82-88 (tabla 11.5). Para pacientes con Glas- tante y novedoso es la utilidad del ácido tranexámico
gow de 15 puntos ambos criterios tienen similares en el TCE leve y moderado si se administra en las
valores de sensibilidad diagnóstica (100%) para la primeras 3 horas tras el traumatismo.89 Se ha demos-
necesidad de intervención neuroquirúrgica y el trado que reduce la mortalidad. Se administra en bolo
hallazgo de lesión cerebral clínicamente importante, inicial de 1 g de ácido tranexámico por vía intravenosa,
pero los criterios CCHR tienen mayor especificidad diluido en 100 mL de solución salina fisiológica y
para predecir lesión cerebral clínicamente importante perfundido en 10 minutos, seguido de una perfusión
que los criterios NOC y es útil en reducir la tasa intravenosa de 1 g durante 8 horas.
Tabla 11.5. Criterios para solicitar tomografía computarizada craneal en casos con traumatismo craneoencefálico leve
New Orleans Criteria (NOC) Canadian CT Head Rule (CCHR)
(Aplicable solo a los pacientes que también tienen (No es aplicable si el paciente no sufrió un trauma, tiene una puntuación de la escala
una puntuación de la escala del coma de Glasgow de coma de Glasgow inferior a 13, es menor de 16 años, toma dicumarínicos o tiene
de 15 puntos) un trastorno hemorrágico, o una fractura de cráneo abierta evidente)
La TC es necesaria para pacientes con TCE leve La TC craneal solo se requiere para pacientes con TCE leve (aquellos con puntuación
con cualquiera de los siguientes hallazgos: de la escala de coma de Glasgow de 13 a 15 puntos después de una pérdida de
1. Cefalea conciencia, amnesia o confusión), y 1 de los siguientes hallazgos:
2. Vómitos Alto riesgo de intervención neuroquirúrgica:
3. Paciente mayor de 60 años 1. Puntación de la escala de coma de Glasgow inferior a 15 a las 2 horas después
4. Intoxicación por drogas o alcohol de la lesión
5. Amnesia anterógrada persistente (déficit en la 2. Sospecha de fractura de cráneo abierta o deprimida
memoria a corto plazo) 3. Cualquier signo de fractura de cráneo basal (hemotímpano, ojos de mapache,
6. Traumatismo visible por encima de la clavícula rinolicuorrea u otolicuorrea, o signo de Battle)
7. Crisis convulsiva 4. Dos o más episodios de vómitos
5. Paciente de 65 años o más
Riesgo medio para la detección de lesiones cerebrales en la TC craneal:
6. Amnesia antes del impacto de 30 min o más
7. Mecanismo peligroso (peatón golpeado por un vehículo de motor, ocupante expulsado
de un vehículo de motor o una caída desde una altura >3 piesa o 5 escalones)
a1 pie de altura = 30,48 cm.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Criterios de admisión a la UO15 en la escala de Glasgow o aparición de focalidad

neurológica).
• Pacientes con TCE y puntuación en la escala de En pacientes en tratamiento con dicumarínicos,
Glasgow de 13-14 puntos. antiagregantes o nuevos anticoagulantes orales debe
• Pacientes con puntuación en la escala de Glasgow realizarse una TC craneal independientemente de la
de 15 puntos y algunos de los criterios referidos de puntuación de la escala de Glasgow.97 El riesgo glo-
solicitud de TC craneal urgente (v. cuadro 11.2). bal de hemorragia intracraneal es de 0 a 8,9%.97,98
• Sin existencia de otra lesión traumática que jus- La mayor parte de estas hemorragias intracraneales
tifique el ingreso en el hospital. ocurren entre las 6 y 24 horas del trauma, y pueden
• TC craneal sin hallazgo de lesiones traumáticas. incluso ocurrir en los siguientes 5 días,99-101 aunque
• Constantes vitales normales. en general la tasa de necesidad de intervención qui-
rúrgica es baja.98 Debe realizarse una segunda TC
craneal a las 24 horas,102,103 si bien esta opinión no es
Criterios de exclusión compartida por todos los autores.104,105 En pacientes
• Pacientes con TCE en la escala de Glasgow inferior en tratamiento con agentes antivitamina K, el riesgo
a 13 puntos. de complicaciones como muerte, necesidad de cirugía,
• Hallazgo en la TC craneal de lesiones traumáticas hallazgo de lesión significativa en la TC craneal o revi-
(hematoma epidural, hemorragia cerebelosa, hema- sita por alguna complicación se sitúa en torno al 6%. Si
toma subdural, hematoma intraparenquimatosa/ el paciente tiene una escala de Glasgow de 15 puntos
contusiones hemorrágicas, fractura craneal, crisis y está sin síntomas neurológicos, el riesgo es más bajo
convulsivas postraumáticas). (2,7%),106 incrementándose si existe focalidad neuro-
• Presencia de focalidad neurológica. lógica (hasta un 26,7%) o menos de 15 puntos en la
• Lesión penetrante craneal. escala del coma de Glasgow (hasta un 20,9%).
• Pacientes en tratamiento con anticoagulación (dicu- En general, los anticoagulantes directos originan
marínicos, heparina de bajo peso molecular o anti- menos complicaciones (menor incidencia de hemo-
coagulantes orales directos). Criterio de exclusión rragia intracraneal, del tamaño de esta, de necesidad
relativo. de tratamiento quirúrgico, de resangrado y de altas
• Inestabilidad hemodinámica no controlada ni diag- a hospitales o residencias de pacientes dependientes)
nosticada su causa. que los antivitamina K en el paciente que sufre un
TCE leve.107 El riesgo de hemorragia intracraneal
tardía, en las primeras 24 horas, en el paciente en
Objetivos y enfoque tratamiento con antivitamina K es del 0,6%, 104 el
diagnóstico-terapéutico en la UO 85% no requieren intervención quirúrgica y el riesgo
global es del 0,13% por lo que hay autores que no
Yun et al. y otros estudios90-96 han demostrado la utili- recomiendan una segunda TC craneal si la primera
dad de la UO en cuanto a evitar ingresos hospitalarios es normal.108,109 Según Swap et al.,110 el riesgo de
innecesarios, necesidad de repetir pruebas de imagen hemorragia intracraneal diferida para los pacientes en
(TC craneal) en pacientes adultos con TCE leve (esca- tratamiento con antivitamina K o con el clopidogrel
la de Glasgow entre 13 y 15 puntos), sin criterios con TC inicial normal es de 2,5%, y con un 0,9% de
de riesgo (alta probabilidad de abstinencia etílica, riesgo de muerte.
incapacidad psiquiátrica, anticoagulación, recuento Asimismo, hay que solicitar INR (International
plaquetario inferior a 100.000/µL, crisis convulsiva normalised ratio) en pacientes anticoagulados (un
postraumática) con mínima lesión traumática en la INR mayor de 3 incrementa el riesgo de lesión tardía).
TC craneal (se excluyeron pacientes con hemorragia Finalmente, se debe hacer interconsulta al servicio
intraparenquimatosa con desplazamiento de la línea de neurocirugía en caso de evolución neurológica
media, hematoma epidural, hemorragia cerebelosa, desfavorable, aparición de lesiones traumáticas en TC
hematoma subdural de 1 cm o mayor, fractura craneal craneal, cefalea o vómitos persistentes, evidencia de
con hundimiento). licuorrea u otolicuorrea.
Estrategia diagnóstica en la UO Estrategia terapéutica en la UO

Debe solicitarse nueva TC craneal si el paciente sufre El tratamiento general a seguir es el siguiente:
deterioro neurológico (descenso de la puntuación • Dieta absoluta.
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Perfusión de fluidoterapia (preferible solución 24 horas y la realización de una nueva TC de control
fisiológica). tras ese tiempo previo al alta hospitalaria.
• Administración de analgésicos. Se debe continuar la anticoagulación en pacientes
• Administración de antieméticos. sin lesiones en la TC craneal con INR en margen
• Continuar la administración de ácido tranexámico. terapéutico. Si en la TC craneal aparecen lesiones
Tras la dosis inicial de 1 g, anteriormente referida, traumáticas hemorrágicas debe revertirse la anticoa
se continúa con la perfusión de 1 g durante las gulación,115,116 ya que se ha demostrado que dismi
siguientes 8 horas,89 diluyendo 1 g de ácido trane- nuye la mortalidad y la necesidad de hemoderivados
xámico en 250 mL de solución salina fisiológica y (v. cap. 17).
perfundiéndo a razón de 31 mL/h.
En los pacientes anticoagulados, hay una estrate- Controles de enfermería
gia terapéutica específica en el TCE. Este grupo de
• Control de presión arterial, frecuencia cardíaca,
pacientes va en aumento al ser cada vez más frecuente
frecuencia respiratoria y SapO2 cada 4 horas.
la anticoagulación en ictus isquémicos, enfermedad
• Nivel de conciencia cada 2 horas. Notificar si la
tromboembólica venosa y arritmias embolígenas con
escala de Glasgow desciende en 2 o más puntos o
aplicación de instrumentos que predicen el riesgo
aparece focalidad neurológica.
cerebrovascular, tipo CHADS2Vasc. Ni la escala
• Vigilar aparición de vómitos, trastornos del lenguaje
del coma de Glasgow ni el nivel de anticoagulación
y cualquier otro focalidad neurológica.
predicen la presencia de hemorragia intracraneal en
pacientes en tratamiento con dicumarínicos,107 por
lo que en estos pacientes la realización de TC craneal Decisión de ingreso o alta
y la reversión precoz con plasma fresco congelado
es mandatoria ya que reduce la progresión de la he Criterios de alta a domicilio
morragia y disminuye la mortalidad, que llega a ser
de hasta el 48%.111 • Constantes vitales normales.
Los agentes más recientemente incorporados • Escala del coma de Glasgow de 15 puntos.
como anticoagulantes orales directos (dabigatrán, • Tolerancia oral completa.
rivaroxabán, apixabán, edoxabán) tienen claras • Exploración neurológica normal.
ventajas frente a los clásicos antivitamina K, como • TC craneal inicial y de control a las 24 horas (si está
tener una vida media más corta (5-17 h frente a las indicada) normales.
24-35 h de estos últimos), alcanzar más rápidamente
un pico plasmático, no tener estrecho margen tera- Criterios de ingreso hospitalario
péutico, y no interaccionar tan estrechamente con • Escala del coma de Glasgow inferior a 15 puntos.
alimentos u otros fármacos. Entre las desventajas • Deterioro neurológico, con aparición de signos de
figura adolecer de test de coagulación para cuan- focalidad. Debe solicitarse TC craneal de forma
tificar el estado de la misma y, excepto dabigatrán, inmediata y diagnosticar la complicación.
no disponer de reversores de la anticoagulación • Aparición de cualquier criterio de exclusión referido
específicos comercializados. previamente.
Los pacientes en tratamiento con antiagregantes
y/o anticoagulantes que sufren TCE tienen mayor

mortalidad 112 y requieren más frecuentemente la Recomendaciones al alta
realización de TC craneal, si bien no siempre. 113
A pesar de tener una puntuación de la escala de La fiabilidad de la observación domiciliaria ha sido
Glasgow de 15 puntos tienen una mayor incidencia analizada en ámbito.117 Se recomienda en los siguien-
de hemorragia intracraneal (29%), especialmente si tes casos:
hay pérdida de conciencia que es el predictor clínico 1. Paciente sin riesgo elevado de complicaciones (no
que se ha mostrado más potente.114 En el caso de hay historia de pérdida de conocimiento, ausencia
presentar lesiones intracraneales, está indicada la de fractura craneal, exploración neurológica nor-
reversión inmediata de la anticoagulación median- mal, sin riesgos sobreañadidos).
te plasma fresco congelado y vitamina K o bien 2. Si el paciente cuenta con un adulto en quien el
mediante complejo protrombínico y tratamiento médico pueda confiar para que se cumplan las ins-
específico neuroquirúrgico. En caso de no presentar trucciones dadas. Estas instrucciones deberán entre-
lesiones, se requiere un período de observación de garse directamente al responsable de la observación.
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3. Las instrucciones se entregarán por escrito y con Cuadro 11.3

un lenguaje claro para el personal no sanitario (cua-
dro 11.3). Modelo de instrucciones para
4. El lugar de la observación debe ser apropiado, no observación domiciliaria de
muy distante del servicio de urgencias, y debe dis- pacientes con traumatismo
poner de fáciles accesos y teléfono. craneoencefálico
Estas recomendaciones son aplicables igualmente Usted (o su familiar) ha sufrido un trauma-
al paciente con TCE leve que ha sido dado de alta tismo craneoencefálico que no cumple los
desde la UO. criterios de ingreso hospitalario tras su valo-
ración inicial en el área de urgencias/unidad
de observación, pero debe mantenerse bajo
Traumatismo raquimedular observación regular en su domicilio durante
las siguientes 24 horas.
El trauma raquimedular (TRM) incluye todas aquellas Las normas que debe seguir son las siguientes:
lesiones resultado de un impacto mecánico violento 1. Reposo relativo durante las primeras 24-48
de origen traumático que pueden afectar a las dife- horas: no realizar esfuerzos físicos, ni con-
rentes estructuras de la columna vertebral y/o de su ducir vehículos de motor.
contenido: estructuras óseas, ligamentosas, cartilagi- 2. Dieta líquida durante las primeras 8 horas.
nosas, musculares, vasculares, meníngeas, radiculares Después ingerirá líquidos y sólidos en
y medulares.118 pequeñas cantidades las primeras 24 horas.
La lesión medular traumática (LMT) es más fre- 3. No ingerir alcohol ni tranquilizantes.
cuente en varones jóvenes, entre 25 y 35 años, siendo 4. La persona responsable debe preguntar
su causa más frecuente los accidentes de tráfico de alto periódicamente (cada 2-3 horas) al paciente:
impacto, seguidos por los laborales y deportivos, espe- a. Su nombre.
cialmente los accidentes por inmersión (zambullidas). b. Dónde se encuentra.
En personas mayores de 50 años hay mayor porcentaje
c. Qué año es.
de LMT sin lesión ósea, predominando como causa
d. Si reconoce a familiares.
los accidentes domésticos por caídas accidentales,
Y además verificar:
con mayor incidencia en las mujeres, al igual que en
accidentes por precipitación voluntaria. En España, las a. Si mueve correctamente las 4 extremida-
des.
lesiones por arma blanca y las producidas por armas
de fuego son infrecuentes y habitualmente provocan b. Si se despierta con facilidad.
grandes lesiones óseas vertebrales con LMT completa. c. Si responde correctamente a las pregun-
Los accidentes de tráfico representan aproximadamen- tas.
te el 50% de las LMT.119 5. Deberá acudir sin retraso al servicio de urgen-
La lesión radimedular implica dificultades diag- cias si presenta alguno de estos síntomas:
nósticas en el contexto del paciente politraumatiza- a. Dolor de cabeza intenso que no remite
do que motivan que pase inadvertida en la atención con analgésicos.
inicial, ya que las manifestaciones de otros trau- b. Confusión o desorientación.
matismos más aparentes, la alteración del nivel de c. Vómitos.
conciencia, la situación de shock o intoxicaciones, d. Convulsiones.
así como otras situaciones que amenazan la vida del e. Pérdida de fuerza en algún miembro.
paciente, pueden hacer difícil el diagnóstico precoz f. Gran somnolencia.
de la lesión medular y demorarlo hasta que la lesión g. Visión doble o borrosa.
ya es irreversible. Aproximadamente el 55% de las h. Pérdida de conocimiento.
lesiones ocurren en columna cervical, y un 15% en i. Salida de sangre u otro líquido acuoso
cada una de las restantes zonas de la columna. Hasta por la nariz o por los oídos.
el 10% de los pacientes con lesión vertebral, tienen Recuerde que si circula en bicicleta o en motoci-
otra lesión no contigua por lo que hay que mantener cleta debe llevar siempre el casco puesto y bien
una alta sospecha.120 abrochado.
Todo paciente con sospecha de lesión raquimedular Si circula en automóvil u otro vehículo de motor
debe ser inmovilizado por encima y por debajo del es obligatorio el uso de cinturón de seguridad.
sitio donde se sospecha la lesión hasta que la valo-
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ración clínica y las pruebas de imagen descarten su • Rotura de membranas.
existencia o la confirmen. • Patrones atípicos de frecuencia fetal (taquicardia,
La UO podría ubicar al paciente con sospecha de bradicardia, desaceleraciones).
traumatismo raquimedular que no tenga compromiso • Fibrinógeno sérico inferior a 200 mg/dL.
de vía aérea, de ventilación y no esté en situación de
shock neurogénico, con el objetivo de completar el
proceso diagnóstico que incluye radiología simple Traumatismo
(radiografía lateral y anteroposterior de columna
cervical, y proyección transoral de odontoides),121
de extremidades
TC de columna o resonancia magnética y decidir la Las lesiones musculoesqueléticas ocurren hasta en
actitud terapéutica a seguir: cirugía o tratamiento el 85% de pacientes que han tenido un traumatismo
conservador. El uso sistemático de esteroides en la múltiple. Aunque infrecuentemente constituyen un
lesión traumática de la médula espinal no está avalada peligro para la vida, deben ser evaluadas y manejadas
por la evidencia científica actual.122-124 de forma adecuada para que el compromiso de la
extremidad no llegue a constituir un problema irrever-
sible. Los síndromes de aplastamiento (crush syndro-
Traumatismo me) y el síndrome compartimental pueden ocasionar
lesiones graves a la extremidad y complicaciones sis-
en la embarazada témicas como la rabdomiólisis. El embolismo graso
Una de cada 14 gestantes sufre algún tipo de trauma- tras fracturas de grandes huesos es una posible com-
tismo durante el embarazo. La violencia doméstica o plicación grave de este tipo de lesiones.132,133
violencia en la pareja y los accidentes de tráfico son las La mayor parte de lesiones óseas, ligamentosas,
causas predominantes de trauma durante el embara- tendinosas y de partes blandas de las extremidades
zo.125 El traumatismo suele ocasionar la muerte fetal pueden ser solucionadas en el área de urgencias y el pa
más frecuentemente que a la madre. ciente puede ser enviado a su domicilio, salvo en el
En la valoración inicial en urgencias se debe objeti- contexto de trauma múltiple. El trauma de extremi-
var la presencia de sangrado vaginal, hipersensibilidad dades subsidiario de ser admitido en una UO es aquel
a la palpación uterina o contracciones. Si ninguno de con riesgo de desarrollo de síndrome compartimental.
estos signos está presente es improbable que el trauma En este, el incremento de presión dentro de un limita-
haya afectado el curso de la gestación, y por el contra- do compartimento anatómico, como la región tibial o
rio si alguno está presente debe investigarse posibles el antebrazo,134 compromete los elementos vasculares
complicaciones. El desprendimiento de placenta es y nerviosos de la zona con pérdida de función de los
la causa traumática más frecuente de muerte fetal. La músculos y riesgo de infección, contractura muscular
rotura uterina es más infrecuente y se debe a impactos que si no se soluciona precozmente (mediante la fas-
directos sobre el abdomen de la gestante. ciotomía) evoluciona a la necrosis y sepsis, requirien-
Se ha demostrado que en las siguientes 2 a 6 horas do amputación del miembro. Los síntomas y signos
pueden detectarse las posibles complicaciones.126-128 pueden presentarse desde el inicio del traumatismo,
La gestante que ha sufrido un traumatismo múl- aunque pueden demorarse entre 12 y 24 horas tras
tiple y está hemodinámicamente estable puede ser el mismo.135
candidata a ser admitida en la UO. Para ello esta debe La UO puede ser útil para aquellos pacientes con
estar equipada adecuadamente (monitores cardiotoco- riesgo de desarrollar síndrome compartimental, espe-
gráficos) y con profesionales entrenados en el manejo cialmente varones jóvenes con fractura de la diáfisis
de pacientes embarazadas, con interconsulta al obs- tibial, fracturas conminutas, y aquellos con impactos
tetra disponible.129-131 La monitorización tococardio- de alta energía sobre la diáfisis del antebrazo o el radio
gráfica debe realizarse a toda gestante, víctima de un distal,16 y para aquellos con rabdomiólisis traumática
traumatismo, de más de 20 semanas de embarazo para iniciar el tratamiento de la misma y evitar el daño
durante un mínimo de 6 horas. Deben vigilarse la tubular irreversible.
presencia o aparición de los signos siguientes: El síndrome por aplastamiento se refiere a los
• Hipersensibilidad a la palpación del útero. efectos clínicos del músculo lesionado que, de no ser
• Dolor abdominal. tratado, puede causar una insuficiencia renal aguda, a
• Sangrado vaginal. consecuencia de una rabdomiólisis aguda. Esta pato-
• Contraccciones uterinas (más de 1 cada 10 min), logía se presenta en pacientes que han sufrido una
durante un período de monitorización de 4 horas. lesión por aplastamiento en regiones con considerable
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masa muscular, como el muslo y la pantorrilla. El • Lesiones inmovilizadas con vendajes o yesos com-
daño muscular es la combinación del efecto que causa presivos.
la misma lesión muscular, la isquemia muscular y la • Grave compromiso muscular por aplastamiento.
muerte celular con liberación de mioglobina, que • Presión externa localizada y mantenida en una
es tóxica para el túbulo renal. Además, se liberan al extremidad (atrapamientos).
torrente sanguíneo otras enzimas musculares como • Permeabilidad capilar incrementada secundaria a la
consecuencia del daño muscular como creatina-cinasa reperfusión de un músculo isquémico.
sérica (CK), lactato deshidrogenasa (LDH), potasio, • Quemaduras.
fósforo, y otras. El diagnóstico precoz es la clave para el tratamiento
La mioglobina produce una orina de color ámbar exitoso del síndrome compartimental agudo. El diag-
oscuro que en el laboratorio da positiva para hemo- nóstico clínico está basado en los antecedentes de la
globina, pero no por la presencia de hematíes. El lesión, en los signos clínicos y en un alto índice de
diagnóstico se confirma mediante la determinación sospecha. Por ello, se debe prestar alerta a los signos
de CK que debe estar elevada más de cinco veces clínicos y síntomas iniciales del síndrome comparti-
su valor normal (a expensas de la fracción MM). La mental, que son los siguientes:
rabdomiólisis puede producir acidosis metabólica, • Incremento de la intensidad del dolor mayor a la
hiperpotasemia, hipocalcemia y coagulación intravas- esperada y desproporcionada respecto al estímulo.
cular diseminada (CID). • Tensión palpable del compartimiento.
En caso de rabdomiólisis, para proteger el riñón y • Asimetría de los compartimientos musculares.
prevenir su fracaso, es esencial iniciar la administra- • Dolor a la elongación pasiva de los músculos com-
ción de líquidos intravenosos para generar expansión prometidos.
del volumen intravascular y obtención de diuresis • Trastornos de la sensibilidad.
osmótica; junto a la administración de bicarbonato En pacientes inconscientes o con hipovolemia agu-
para reducir la precipitación intratubular de mioglo- da, los hallazgos clásicos del síndrome compartimental
bina. Se recomienda mantener una diuresis horaria de agudo pueden estar enmascarados.
al menos 100 mL/h, e idealmente de 200-300 mL/h La debilidad o parálisis de los músculos afectados y
(3 mL/kg/h). Por supuesto, el tratamiento local del los cambios en los pulsos distales o en el relleno capi-
síndrome compartimental, en caso de existir, forma lar en la extremidad son signos tardíos del síndrome
parte del tratamiento. compartimental. Es útil la medición de la presión
El síndrome compartimental agudo ocurre cuan intracompartimental, que no debería superar los
do la hiperpresión dentro de un compartimento 35 mmHg. La medición normal de un compartimen-
músculo-óseo-aponeurótico provoca isquemia y to en reposo va de 0 a 8 mmHg. Un signo patogno-
necrosis. Esta isquemia puede ser causada por un mónico es la medición de la presión diferencial entre
incremento en el tamaño del compartimiento (por el compartimento y la presión diastólica del paciente.
ejemplo, el edema secundario a la revascularización Si esta es menor de 30 mmHg se confirma la presencia
de una extremidad isquémica) o por una disminu de síndrome compartimental agudo.
ción del mismo (por ejemplo, vendaje constrictivo). El Para el manejo del síndrome compartimental se
síndrome compartimental puede ocurrir en cualquier deberán retirar todos los vendajes constrictivos, yesos
zona en la que exista masa muscular contenida dentro y férulas que hayan sido colocados sobre la extremidad
de un espacio aponeurótico cerrado. En ocasiones, afectada. Si no existe un cambio clínico significativo,
la piel también puede actuar como un elemento res- es necesario la realización de una fasciotomía urgente.
trictivo, como en el caso de las quemaduras. Las áreas
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Capítulo 12
Procesos infecciosos
seleccionados
Introducción etc.), artrópodos (enfermedad de Lyme, fiebre de las
montañas rocosas, fiebre botonosa mediterránea) u
En este capítulo se aborda cómo actuar ante un hongos (candidiasis, blastomicosis, histoplasmosis,
paciente con fiebre, procedimiento frecuentemente entre otras).2
complicado; el manejo de un paciente adulto que es Pero también hay numerosas causas no infecciosas
admitido en la unidad de observación (UO) y comien- de fiebre. Procesos urgentes como el infarto agudo de
za con una sepsis, y la manera de predecir esta seria miocardio, el tromboembolismo pulmonar, el edema
complicación infecciosa. Asimismo, se considera el agudo pulmonar, la trombosis venosa profunda, la
paciente admitido en la UO con un síndrome menín- hemorragia intracraneal, el accidente cerebrovas-
geo con sospecha de meningitis aguda. Recordemos cular, la reacción transfusional de hemoderivados,
que en otros capítulos de esta obra se han abordado el síndrome neuroléptico maligno, y enfermedades
diferentes procesos infecciosos, incluyéndolos en endocrinológicas como la tormenta tiroidea y la insu-
las patologías de los órganos, aparatos o sistemas ficiencia suprarrenal son causa de fiebre.3 Otras causas
a los que afectan; por ejemplo, la neumonía aguda no infecciosas de fiebre son la deshidratación, la crisis
(v. cap. 6), la pielonefritis aguda (v. cap. 9), la celulitis convulsiva reciente, la pancreatitis aguda, el rechazo al
(v. cap. 14), entre otros. trasplante de órgano, la gota, y enfermedades inflama-
torias como la enfermedad de Crohn y la sarcoidosis,
entre otros muchos procesos.2
El paciente con fiebre La fiebre es un motivo de consulta que representa
La fiebre es un signo y un síntoma que indica la pre- el 5% de las consultas a urgencias del paciente adulto,
sencia de enfermedad. Salvo excepciones (patología y el 15% de pacientes mayores de 65 años.2 Se ha de
por calor, fiebre inducida por drogas con efecto piró- diferenciar dos situaciones bien distintas: la fiebre en
geno, entre otros) se debe a un proceso infeccioso el paciente no inmunocomprometido y en el paciente
o inflamatorio. No obstante, la sepsis o forma grave con algún proceso o tratamiento que le infiere inmu-
de infección sistémica no siempre se acompaña de nodeficiencia o inmunomodulación de su sistema
fiebre especialmente en pacientes en la edad geriá- inmunitario. Se denomina fiebre sin foco evidente a
trica (más de 65 años). Estos pacientes y aquellos aquella que cursa en ausencia de síntomas y signos
con comorbilidad crónica representan un grupo de orientativos de su causa.
alto riesgo,1 de manera que entre el 70 y el 90% son La fiebre de origen desconocido se refiere a la presen-
hospitalizados y entre un 7-9% mueren en los 30 días cia de temperatura superior a 38,3 °C, comprobada
siguientes al ingreso.1 Las vías respiratorias, el tracto en diversas ocasiones, durante un tiempo de evolución
urinario y la infección de piel y tejidos blandos son los superior a 21 días, con ausencia de diagnóstico a pesar
focos infecciosos responsables más frecuentes. de un estudio adecuado después de, por lo menos,
La temperatura corporal normal oscila entre 36 tres visitas en la consulta externa o 3 días de hos-
y 37,8 °C. Aunque no hay acuerdo en la definición pitalización previa.4
de fiebre, lo más aceptado es que una temperatura Se consideran criterios clínicos de gravedad de un
corporal a partir de 38,3 °C se considere fiebre.2 proceso febril la alteración del estado de conciencia,
La fiebre generalmente es de causa infecciosa, la presencia de crisis convulsivas, la hipertermia resis-
producida por bacterias (faringitis estreptocócica, tente a una adecuada medicación antipirética correcta,
otitis, sinusitis, colecistitis, celulitis, sepsis, etc.), por una inadecuada respuesta al tratamiento antibiótico
virus (gripe, VIH), parásitos (malaria, toxoplasmosis, empírico ante la sospecha de infección bacteriana o la
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evidencia de taquipnea, hipotensión arterial o signos miento físico por su efecto nocivo sobre el tejido
de hipoperfusión periférica. Respecto a los datos de cerebral. La más eficaz es la inmersión del paciente
laboratorio son criterios de gravedad la neutropenia en agua helada, si bien requiere una infraestructura
inferior a 1.000/µL, la presencia superior al 30% de específica y dificulta la monitorización y el acceso
cayados y otras formas jóvenes de granulocitos; la venoso. El método más utilizado se basa en la eva-
aparición de coagulación intravascular diseminada poración y la convección, utilizando agua helada
(CID), de acidosis metabólica, insuficiencia respira- y ventiladores. Entre las causas de hipertermia
toria, fracaso renal o hepático agudos.1,2 figuran la sepsis, el golpe de calor, el síndrome
En general, los pacientes no inmunocompro- neuroléptico maligno, la hipertermia maligna, los
metidos con fiebre sin foco evidente, de menos de síndromes toxicológicos serotoninérgico (inhibido-
1 semana de evolución, y sin criterios clínico-analíticos res de la seroronina), anticolinérgico (antidepesivos
de gravedad son manejados de forma ambulatoria, tricíclicos) y simpaticomimético (anfetaminas, por
con seguimiento por su médico de atención primaria, ejemplo); la hemorragia intracerebral y la tormenta
al igual que aquellos en los que se objetiva una causa tiroidea (tirotoxicosis).
evidente (faringoamigdalitis, otitis, sinusitis, gas- En caso de paciente sin alteración de los signos
troenteritis aguda) y presentan un aceptable estado vitales, la situación más frecuente, y cuando se han
general. tomado las medidas iniciales en el paciente inestable,
Aquellos pacientes con cuadro febril sin foco clínico debe realizarse una adecuada anamnesis y exploración
evidente que presenten criterios clínicos o analíticos física detallada. En la anamnesis se debe valorar la
de gravedad; aquellos con fiebre de mayor de 1 sema- intensidad máxima (moderada: entre 37,8 y 39 °C;
na con deterioro del estado general, imposibilidad de alta: más de 39 °C), su periodicidad (diaria, continua,
manejo ambulatorio, intolerancia oral o cormorbili- intermitente, cíclica), predominio (matutina, vesper-
dad descompensada por el proceso febril, y aquellos tina, nocturna), si está precedida de escalofríos y si se
con fiebre constatada de más de 21 días de duración, acompaña de sudoración. Se debe intentar identificar
deben ingresar directamente en el hospital. Igual- signos de localización del proceso infeccioso (rino-
mente, en los pacientes geriátricos en los que más del rrea, odinofagia, tos, dolor torácico, disnea, dolor
85% de los cuadros febriles son de origen bacteriano, abdominal, diarrea, molestias miccionales, dolor en
la fiebre sin foco obliga a la hospitalización dada la flanco renal, etc.). Los antecedentes de prótesis car-
mayor tasa de complicaciones y de mortalidad, además díaca o endobiliar, derivación ventriculoperitoneal
de que la sepsis se presenta con frecuencia con signos o implantación de catéteres endovenosos, pueden
larvados de enfermedad. sugerir el foco infeccioso. Además, viajes recientes a
zonas de enfermedades infecciosas o parasitarias endé-
micas,5 una historia de enfermedad oncológica o de
Atención inicial inmunodeficiencia o de tratamiento quimioterápico
en urgencias y limitaciones o inmunomodulador, de radioterapia antineoplásica
reciente, así como el abuso de drogas sobre todo por
La valoración del paciente en urgencias, una vez cons- vía parenteral, son claves en la anamnesis del paciente
tatada la presencia de fiebre, se basa en comprobar la con fiebre. Es preciso recabar la toma de medicación
estabilidad hemodinámica y respiratoria del paciente. previa incluyendo los antipiréticos y la respuesta de
La presencia de presión arterial sistólica (PAS) mayor la fiebre a ellos.
de 90 mmHg, de frecuencia cardíaca superior a 100 La exploración física nos muestra la impresión
lpm y de saturación de oxígeno arterial por encima del del estado general del paciente, y hay que observar
95% indica estabilidad hemodinámica y respiratoria. si la fiebre obliga a la postración o no. En general,
Además, la preservación o no del nivel de conciencia un paciente postrado debe considerarse inicialmen-
es otro signo vital importante para valorar la grave- te de riesgo. La presencia de delirio, frecuente en
dad del proceso febril. La presencia de inestabilidad el paciente geriátrico febril (mayor de 65 años),
hemodinámica o respiratoria obliga a iniciar inme- debe alertarnos hacia un proceso grave.6 La fiebre
diatamente oxigenoterapia, administrar fluidoterapia induce taquipnea y taquicardia. Se estima que cada
intravenosa e iniciar la monitorización del paciente, 0,55 °C de elevación de la temperatura corporal
aun a pesar de no haber completado la anamnesis o aumenta en 10 lpm la frecuencia cardíaca (salvo
exploración física.1 toma de medicación moduladora de la frecuencia
Temperaturas mantenidas de más de 41 °C cardíaca como los bloqueantes β o los antagonis-
(hipertermia) obligan a emplear medidas de enfria- tas del calcio no dihidropiridínicos [diltiazem o
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12. Procesos infecciosos seleccionados 385
verapamilo], o ante procesos como la brucelosis medad meningocócica se convierten progresiva y
o la fiebre tifoidea que causan bradicardia relati explosivamente en equímosis y aparecen en el 70%
va). La frecuencia respiratoria se incrementa entre de los casos de meningococemia. Se localizan de
2-4 rpm con cada grado de aumento de la tempera forma característica en axilas, muñecas, flanco abdo-
tura corporal. 1 Más allá de esto, la taquipnea pue minal, tobillos y en zona de presión de ropa. Su
de ser inducida por acidosis metabólica (paciente en tamaño y número tienen relación con la gravedad.
shock séptico) o con un proceso respiratorio como Aparecen en las primeras 48 horas, más tardíamente
la neumonía aguda. En el cuadro 12.1 se resumen cuanta más edad tiene el paciente, y su aparición
los principales hallazgos exploratorios según las es explosiva.7
diversas zonas anatómicas en el paciente adulto Las exploraciones complementarias básicas en el
con fiebre. manejo del paciente con fiebre son la radiografía de
La presencia de lesiones purpúricas no siempre tórax y el análisis de orina, inicialmente con tira reac-
es sinónimo de infección grave, pero siempre tiva. La radiografía de tórax es útil, además de para el
debe valorarse su posibilidad. La meningococemia diagnóstico de infección pulmonar de vías respiratorias
y la sepsis por H. influenzae son dos de las más bajas, para el diagnóstico de la perforación de víscera
características. Debe inspeccionarse la existencia o hueca (realizada en bipedestación) como origen de
aparición de lesiones petequiales en axilas, ingles, una peritonitis. El hemograma con fórmula y recuento
conjuntiva. Las lesiones petequiales de la enfer- leucocitario, la velocidad de sedimentación globular
Cuadro 12.1
Hallazgos exploratorios en el paciente con fiebre

Signos generales • Roncus, sibilancias generalizadas (reagudiza-
• Disminución del nivel de conciencia (infección ción de EPOC o crisis asmática).
del sistema nervioso central, deshidratación, • Roce pleural.
hiponatremia). • Roce pericárdico.
• Taquipnea (fiebre, shock séptico, infección res- • Abdomen.
piratoria). • Signo de Murphy (colecistitis).
• Taquicardia: (fiebre, shock, deshidratación). • Signo de Blumberg (apendicitis aguda).
• Piel: rash, petequias, equimosis (meningococ- • Dolor anexial (enfermedad inflamatoria pél-
cemia, coagulación intravascular diseminada). vica).
Cabeza y cara Fosas lumbares
• Lesiones cutáneas (p. ej., botón negro por • Dolor (pielonefritis aguda, cólico renal com-
mordedura de garrapata). plicado).
• Otitis. • Tacto rectal.
• Sinusitis. • Prostatitis, absceso perirrectal.
• Faringitis.
Genitales
• Absceso periamigdalino.
• Varón:
• Absceso retrofaríngeo.
– Dolor
de próstata (prostatitis aguda, abs-
• Infecciones dentarias.
ceso prostático).
• Fondo de ojo: candidiasis, toxoplasmosis,
– Blenorrea.
leucemia.
• Mujer:
Cuello – Bartolinitis.
• Masas. – Leucorrea.
• Lindenopatías.
Extremidades
• Bocio o nodulos tiroideos.
• Rash, petequias, úlceras vasculares, inflama-
• Rigidez de nuca.
ción articular, picaduras, mordeduras.
Tórax
• Crepitantes, roncus localizados (neumonía).
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(VSG), la proteína C reactiva (PCR), la procalcitonina Criterios de admisión a la UO

(PCT) y otros marcadores de infección e inflamación
se han utilizado para delimitar causas infecciosas de • Cuadro febril de menos de 1 semana de evolución
no infecciosas, y diferenciar entre infección bacteriana sin foco evidente y con riesgo de sepsis.
frente a otros agentes como los virus.8-10 • Sin alteración del nivel de conciencia, ni delirium
El hemograma con fórmula y recuento leucocitario, ya filiado.
aunque frecuentemente utilizado para discriminar • No hay evidencia de proceso infeccioso localizado
la presencia de infección ante un cuadro febril sin que justifica el ingreso hospitalario o la intervención
foco, es inespecífico, no discriminando muchas veces quirúrgica urgente (neumonía grave, colecistitis,
al paciente grave, si bien la leucocitosis mayor de apendicitis aguda, etc.).
20.000/mm 3, con desviación izquierda (más del • Sin signos evidentes de sepsis o shock séptico.
10% de cayados) o leucopenia aguda (menos de
3.500 leucocitos/mm3) y la trombopenia (menos
de 50.000 trombocitos/mm3) deben alertar sobre Criterios de exclusión
la gravedad del cuadro.
La PCR se incrementa en las primeras 4 a 6 • Cuadro febril de más de 1 semana de evolución.
horas del estímulo inflamatorio/infeccioso, y • Cuadro febril de menos de 7 días de evolución
se duplica entre las 35 y las 60 horas. En pacien- en paciente sano sin factores de riesgo de sepsis
tes con infección bacteriana de más de 12 horas o de descompensación de proceso metabólico o
de evolución se incrementa significativamente. comorbilidad.
Valores de este marcador de inflamación de entre • Fiebre de origen desconocido.
50-79 mg/L tienen una sensibilidad diagnóstica • Síndrome febril en pacientes usuarios de drogas
del 72% y del 98% para sepsis, con una especificidad del por vía parenteral o en pacientes inmunocompro-
66 y 75%, respectivamente.8 La VSG tiene menos metidos (VIH, receptor de trasplante, enfermedad
validez diagnóstica. La PCT se eleva más frecuen- oncológica en tratamiento quimioterápico o radio-
temente ante una infección bacteriana que vírica. terápico activo, etc.).
Puntos de corte de este parámetro de 0,2 µg/L tie- • Alteración del estado de conciencia tras el manejo
nen una sensibilidad del 77% y una especificidad del inicial en urgencias.
95% en la detección de infección bacteriana. Valores • Insuficiencia respiratoria, renal o hepática agudas.
de PCT mayores de 5 µg/L son predictivos de mor- • Presencia reiterada de crisis convulsivas en un
talidad, si bien no tiene mejor valor predictivo que paciente no epiléptico conocido.
el juicio clínico.9,10 • Hipertermia (temperatura corporal superior a
Entre otras pruebas de imagen, la ecografía es útil 41 °C) resistente a la medicación antipirética
en la detección de colecistitis, dilatación de vía biliar correcta.
extrahepática y pielonefritis complicada (hidronefro- • Detección de taquipnea, hipotensión arterial o
sis, abscesos renales). La TC abdominal tiene mayor signos de hipoperfusión periférica.
sensibilidad que la ecografía para el diagnóstico de • Datos de laboratorio indicativos de gravedad: neu-
la apendicitis aguda, la diverticulitis, la obstrucción tropenia inferior a 1.000/µL, presencia de formas
intestinal, los abscesos intraabdominales o la perfora- inmaduras de leucocitos polimorfonucleares supe-
ción de víscera hueca. rior al 30%, de CID, acidosis metabólica, etc.
La administración de antitérmicos es una de
las medidas que aumentan la confortabilidad del
paciente y ayudan a una mejor valoración del estado Objetivos y enfoque
general del mismo, y permite una mayor colabo- diagnóstico-terapéutico en la UO
ración del paciente estable. El más utilizado es el
paracetamol, siendo tan eficaz por vía parenteral La UO se ha mostrado útil en pacientes con proceso
(intravenosa en forma de propacetamol) como por febril sin causa evidente, con deterioro del estado
vía oral.11,12 Otra opción es el metamizol magnési- general, intolerancia oral, deshidratación y en los
co y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), que cabe la duda de que pueda estar iniciando un
estos especialmente útiles cuando al componente proceso séptico o del sistema nervioso central y que
antitérmico quiere unirse un efecto antiinflamatorio en ese momento inicial no presentan aún inestabilidad
presente (p. ej., flemones de partes blandas o pielo- hemodinámica, hipoperfusión periférica, signos de
nefritis aguda). CID como petequias o equímosis, signos meníngeos,
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signos de abdomen agudo, taquipnea, o hiperpirexia • Antibioticoterapia empírica por vía intravenosa
(temperatura superior a 41,1 °C).13 (tabla 12.1).14,15
Los objetivos de la admisión en la UO son: corregir • Si el paciente desarrolla sepsis o shock séptico,
la volemia en caso de deshidratación, la búsqueda de modificar antibioticoterapia antes de ingreso en
un foco infeccioso que no ha sido evidenciado en UCI o cirugía urgente para erradicar el foco infec-
urgencias, valorar la necesidad de antibioticoterapia cioso (v. apartado «El diagnóstico de sepsis en la
precoz y administrarlo en su caso, y vigilar la aparición UO»).
de signos de sepsis o shock séptico.
Estrategia diagnóstica en la UO • Control de presión arterial, frecuencia cardíaca,
SapO2, frecuencia respiratoria y temperatura cada
• Exploración física completa buscando signos de 2 horas.
foco infeccioso (v. cuadro 12.1). • Administrar antitérmicos pautados.
• Valoración de exploraciones complementarias reali- • Si la temperatura es superior a 40 °C, la PAS inferior a
zadas en urgencias (como mínimo radiografía de 90 mmHg, la frecuencia cardíaca de más de 120 lpm,
tórax y analítica de orina). o la frecuencia respiratoria inferior a 20 rpm, debe
• Reevaluación física periódica de constantes vitales, notificarse al facultativo responsable.
nivel de conciencia, aparición de signos de focalidad
infecciosa (signos meníngeos, dolor abdominal,
alteración del nivel de conciencia, aparición de Decisión de ingreso o alta
petequias, dolor en flanco renal, diarrea, etc.).
• Realizar ecografía en caso de dolor abdominal La decisión de ingreso y alta del paciente depende de
(colecistitis aguda, pielonefritis aguda, apendicitis una serie de criterios.
aguda).
• En caso de persistencia de cefalea, alteración del Criterios de alta a domicilio
nivel de conciencia o delirium, realizar punción
lumbar. • Constantes vitales normales: PAS superior a
• Repetir radiografía de tórax en 6-12 horas si la ini- 90 mmHg, frecuencia cardíaca inferior a 100 lpm,
cial es dudosa y se sospecha foco respiratorio, espe- frecuencia respiratoria entre 12 y 16 rpm, y SaPO2
cialmente en pacientes ancianos, con enfermedad por debajo del 94%.
pulmonar obstructiva crónica o asma bronquial. • Nivel de conciencia normal (15 puntos en la escala
• Cursar analítica completa de orina con sedimento, de coma de Glasgow).
si inicialmente solo se realizó en urgencias deter- • Tolerancia oral adecuada.
minación con tira reactiva de orina. • Temperatura controlada con antitérmicos.
• Determinación de lactato sérico, PCR y PCT cada • Recuento leucocitario en descenso si hay leucoci-
4-6 horas. tosis previa, recuperación o no intensificación de
• Extracción de sangre para dos hemocultivos y reco- la leucopenia o desaparición o descenso de formas
gida de orina para urocultivo. leucocitarias inmaduras (cayados).
• Descartado foco infeccioso abdominal y del sistema
nervioso central.
Criterio de ingreso hospitalario
• Dieta absoluta, si hay intolerancia oral.
• Perfusión de fluidoterapia, si el paciente se mantie- • Desarrollo de signos de sepsis o shock séptico.
ne en dieta absoluta. • Temperatura corporal no controlada a pesar de
• Oxígeno suplementario si la SapO2 es inferior al antitérmicos.
94%. • Leucocitosis en ascenso o leucopenia aguda (neu-
• Administración de antipiréticos: paracetamol por tropenia < 1.000/µL).
vía intravenosa en dosis de 1 g/6 h, infundido en • Intolerancia oral completa.
15 minutos, o metamizol magnésico (ampollas con • Hallazgo de foco infeccioso o infección grave que
2 g) en dosis de 2 g/6 h por vía intravenosa (diluir requiera ingreso en hospital (colecistitis aguda, neu-
1 ampolla en 100 mL de solución salina fisiológica monía con criterios de ingreso, meningitis aguda,
o glucosada al 5%, e infundir en 20 minutos). encefalitis aguda, diverticulitis aguda).
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Tabla 12.1. Antibioticoterapia empírica en el paciente con sepsis o shock séptico

Tratamiento antibiótico Dosis y pauta
Sin foco evidente Asociación de meropenem o Meropenem (1 g/8 h i.v.), en 20 mina
Origen extrahospitalario y piperacilina-tazobactam + amikacina o
sin tratamiento previo Piperacilina-tazobactam (4 + 0,5 g/6 h i.v.), en 30 mina
+
Amikacina (20-30 mg/kg/24 h. i.v.), en 30 mina
Si hay antecedentes de colonización por SARM, Cualquier pauta anterior
es mayor de 65 años y procede de una residencia +
geriátrica con endemia de SARM, o se halla en Linezolid (600 mg/8 h)
programa de hemodiálisis o la prevalencia de o
SARM en la comunidad es alta, debe considerarse Daptomicina (6-10 mg/kg/24 h i.v.), en 30 mina
la adición de un antibiótico activo frente a SARM
(linezolid o daptomicina)
Sin foco evidente Puede emplearse la asociación de meropenem, Meropenem (1 g/8 h i.v.), en 20 mina
Origen intrahospitalario o amikacina y linezolid o daptomicina +
paciente con tratamiento Amikacina (20-30 mg/kg/24 h i.v.), en 30 mina
antibiótico previo +
Linezolid (600 mg/8 h)
o
Daptomicina (6-10 mg/kg/24 h i.v.), en 30 mina
Sin foco evidente Cefepima o piperacilina-tazobactam Piperacilina-tazobactam (4 + 0,5 g/ 6 h i.v.), en 30 mina
(adultos neutropénicos) + levofloxacino + vancomicina. Y considerar o
fluconazol o micafungina Cefepima (2 g/12 h. i.v.)a
+
Levofloxacino (750 mg/24 h i.v.) o
moxifloxacino (400 mg i.v./24 h)
+
Vancomicina (1 g/12 h), en 60 mina
Considerar fluconazol (400 mg/24 h i.v.) o
micafungina (100 mg/24 h i.v.)
Sospecha de origen biliar Piperacilina-tazobactam Piperacilina-tazobactam (4 + 0,5 g/6 h i.v.), en 30 mina
Sospecha de origen Ceftriaxona + azitromicina + Ceftriaxona (2 g/24 h i.v.)a
neumónico levofloxacino + vancomicina +
Azitromicina (500 mg i.v. dosis inicial;
posteriormente 250 mg i.v./24 h)
+
Levofloxacino (750 mg i.v./24 h) o
moxifloxacino (400 mg i.v./24 h)
+
Vancomicina (1 g/12 h), en 60 mina
Sospecha de origen Meropenem o piperacilina-tazobactam Meropenem (1 g/8 h i.v.), en 20 mina
intraabdominal o
Piperacilina-tazobactam (4 + 0,5 g/6 h i.v.), en 30 mina
Origen urinario Levofloxacino o moxifloxacino, o Levofloxacino (750 mg i.v./24 h)
(pielonefritis) piperacilina-tazobactam o ceftriaxona o o
ampicilina+ gentamicina Moxifloxacino (400 mg i.v./24 h)
o
Piperacilina-tazobactam (4 + 0,5g/6 h i.v.), en 30 mina
o
Ceftriaxona (2 g/24 h i.v.)a
o
Ampicilina 1-2 g i.v./4-6 h)
+
Gentamicina (3-4,5 mg/kg/24 h i.v.)
a Los antibióticos indicados, para su administración intravenosa, se diluyen en 100-150 mL de suero fisiológico y se infunden en el tiempo indicado en la tabla.
i.v., vía intravenosa; SARM, S. aureus resistente a la meticilina.
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Recomendaciones al alta • Leucocitosis superior a 12.000/µL, leucocitopenia
menor de 4.000/µL, o más del 10% de formas
• Dieta con abundantes líquidos. inmaduras.
• Control de temperatura cada 8 horas. El SRIS se considera inespecífico de sepsis. No todo
• Completar pauta de antibioticoterapia oral indi- SRIS es infeccioso, sino que procesos como pancrea-
cada. titis aguda grave, quemaduras extensas, tromboem
• Seguimiento por su médico de atención primaria. bolismo pulmonar, traumatismo grave y otros proce-
sos no infecciosos pueden causarlo.16
La sepsis es un SRIS como consecuencia de una
El diagnóstico y manejo infección bacteriana, vírica, fúngica o parasitaria.
del paciente con sospecha Es una disfunción de órgano vital causada por una
respuesta anómala a la infección. El criterio clínico
o evidencia de sepsis se basa en la sospecha de infección junto con una
Clásicamente se ha utilizado el concepto de síndrome puntuación en la escala SOFA de 2 o más puntos
de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) o conjunto (tabla 12.2).17-22 La escala qSOFA (quick-SOFA)22 es
de fenómenos clínicos y fisiológicos secundarios a más útil en urgencias; en presencia de una infección,
la activación general del sistema inmunitario, inde- la existencia de dos de los tres criterios siguientes:
pendientemente de la causa que lo origine. Para su 1) Alteración del nivel de conciencia (puntuación en
diagnóstico se precisan al menos dos de los siguientes la escala del coma de Glasgow por debajo de 15
hallazgos: puntos).
• Temperatura igual o superior a 38 o de 36 °C o 2) PAS igual o inferior a 100 mmHg.
menos. 3) Frecuencia respiratoria de 22 o más rpm.
• Frecuencia cardíaca igual o superior a 90 lpm. La qSOFA tiene una validez predictiva de alto
• Hiperventilación (más de 22 rpm o PaCO2 menor riesgo de mortalidad y larga estancia en una UCI,
de 32 mmHg). similar a la escala SOFA,23 aunque tiene baja sensibi-
Tabla 12.2. Escala SOFA (Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment)

Puntuación
Parámetros 0 1 2 3 4
Respiracióna
Relación PaO2/FIO2 o ≥ 400 400-300 299-200 199-100 ≤ 99
Relación SpO2/FIO2 301-221 220-142 141-67 < 67
(mmHg)b Con soporte ventilación Con soporte ventilación
Coagulación
Plaquetas (103/mm3) > 150 < 150 < 100 < 50 < 20
Hígado
Bilirrubina (mg/dL) < 1,2 1,2-1,9 2-5,9 6-11,9 > 12,0
Cardiovascularc
Presión arterial ≥ 70 mmHg < 70 mmHg Dopamina en Dopamina en dosis de Dopamina en
dosis < 5 o 5,1-15 o adrenalina a dosis de > 15 o
dobutamina a ≤ 0,1 o noradrenalina adrenalina > 0,1 o
cualquier dosis a ≤ 0,1 noradrenalina a > 0,1
SNC
Escala de Glasgow 15 13-14 10-12 6-9 <6
Renal
Creatinina (mg/L) < 1,2 1,2-1,9 2,0-3,4 3,5-4,9 > 5,0
Flujo urinario (mL/día) < 500 < 200
a LaPaO2/FIO2 es la relación utilizada preferentemente, pero si no está disponible se usará la SpO2/FIO2.
b LaFIO2 expresada en porcentaje o fracción. Para convertir FIO2 de L/min a %, utilizar la siguiente fórmula: FIO2 (L/min) = [FIO2 (%) − 21]/3. Así: 1 L/min = 24%,
2 L/min = 27%, 3 L/min = 30%, 4 L/min = 33%, 5 L/min = 36%, 6 L/min = 39%.
c Medicamentos vasopresores referidos, administrados durante al menos 1 hora (dopamina y noradrenalina como µg/kg/min) para mantener la PAM ≥ 65 mmHg.
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lidad en el servicio de urgencias. No obstante, ambas Tabla 12.3. Fases evolutivas de la coagulación
escalas están diseñadas para valorar el pronóstico intravascular diseminada
del paciente con sepsis y no para determinar si un CID CID
paciente tiene o no sepsis. compensada descompensada
El shock séptico es aquella situación en la que el T. Quick y TTPa Normales Alterados
paciente presenta hipotensión arterial inducida por Recuento plaquetario Normal Disminuido
la sepsis, que persiste a pesar de la administración
Fibrinógeno Normal Disminuido
adecuada de fluidos, con necesidad de vasopresores
para mantener la presión arterial media (PAM) en 65 Factores IV y VIII Normales Disminuidos
o más mmHg y con cifras de lactato sérico por encima PDF Elevados Elevados
de 2 mmol/L (18 mg/dL).18-21 CSMF Presentes Presentes
No todo paciente con infección bacteriana tiene Tiempo de trombina Alargado Alargado
bacteriemia. Ni todo paciente con bacteriemia desa-
Tiempo de reptilase Alargado Alargado
rrolla sepsis. Además, no toda sepsis conlleva identi-
ficación de la bacteriemia. Antitrombina III – Disminuida
CID, coagulación intravascular diseminada; CSMF, complejos solubles de
monómeros de fibrina; PDF, productos de degradación del fibrinógeno;
TTPa, tiempo de tromboplastina parcial activada.
Atención inicial
Las exploraciones complementarias a solicitar
La dificultad del reconocimiento de la sepsis espe- en urgencias ante un paciente con posible sepsis se
cialmente en personas mayores de 65 años hace que comentan más adelante.
la demora diagnóstica repercuta directamente en la El paciente con un proceso séptico es un pacien-
mortalidad. Los pacientes con fiebre que desarrollan te crítico que requiere la reanimación en el área de
sepsis tienen menor mortalidad y estancia hospitalaria urgencias, el abordaje inmediato de la causa que lo
que los pacientes normotérmicos, lo que es debido provoca, en ocasiones quirúrgico, y el ingreso en una
entre otros factores a la menor demora diagnóstica UCI. Inicialmente la administración inicial de un
y precoz inicio del tratamiento con fluidoterapia y mínimo de 30 mL/kg de fluidos cristaloides salinos
antibioticoterapia.24,25 (suero fisiológico, Ringer lactato), o de coloides como
Clínicamente la sepsis se manifiesta como un SRIS. la albúmina, para conseguir una PVC de 8-12 mmHg
El paciente está desorientado, confuso, con hiper- (12-15 mmHg en el paciente intubado) es la medida
ventilación que conduce a la alcalosis respiratoria inicial. Se desaconsejan los expansores plasmáticos
inicialmente, con acrocianosis que puede evolucio- tipo hidroxialmidones.16 La utilización de vasopreso-
nar a necrosis isquémica por hipotensión arterial o res es la siguiente medida. Se prefiere noradrenalina
CID. Esta tiene una etapa de CID compensada y a la adrenalina (ya que esta incrementa la producción
otra posterior de CID descompensada (tabla 12.3). de lactato) y a la dopamina (por riesgo de arritmias y
Puede haber manifestaciones gastrointestinales como mayor mortalidad).26-29 La vasopresina30 es el vaso-
náuseas, vómitos, diarrea, íleo paralítico, ictericia presor de segunda elección. Se utiliza a dosis iniciales
colestásica o hemolítica, manifestaciones cutáneas de 0,03 U/min añadido a la noradrenalina, esta a
que en ocasiones sugieren patógenos específicos dosis de 15 µg/min.31
(petequias, púrpura y equimosis en la infección por En las UO se atienden pacientes de múltiples pato-
Neisseria meningitidis, ectima gangrenoso en la logías, con una proporción de estos en edad geriá-
sepsis por Pseudomonas aeruginosa). Además, ori- trica no desdeñable. En ocasiones, estos pacientes
gina complicaciones mayores con el síndrome de que ingresan por procesos de diagnóstico incierto
distrés respiratorio agudo, insuficiencia suprarrenal, desarrollan deterioro de su estado general durante su
manifestaciones renales (necrosis tubular aguda) asistencia en esta unidad que finalmente es debido a
y manifestaciones neurológicas como el delirium y sepsis. El diagnóstico de sepsis no es fácil.
polineuropatía con debilidad motora distal. La hipo- A continuación, se considerará el manejo del
tensión arterial, en un paciente que puede estar febril, paciente que es admitido en la UO, con potencia-
normotermo o hipotermo, con taquicardia, oliguria lidad de desarrollar un cuadro séptico, y de aquel
inferior a 0,5 mL/kg/h durante más de 2 horas y que, siendo admitido por cualquier motivo, inicia una
gasto cardíaco conservado caracterizan al paciente sepsis. El reconocimiento precoz de la sepsis y el inicio
en shock séptico. del tratamiento antibiótico durante la primera hora
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de sentar la sospecha diagnóstica son claves para dis- elección; en caso contrario, es suficiente con la
minuir la morbimortalidad de este proceso. Estos son muestra venosa. Además de valorar el estado de oxi-
los dos objetivos de la UO en este grupo de pacientes. genación, permite detectar la existencia de acidosis
metabólica con anión gap elevado (acidosis láctica).
El exceso de bases (valor inferior a –5 mEq/L) es
Criterios de admisión a la UO dependiente de la elevación del lactato sérico, por
lo que tiene valor en el shock en tanto en cuanto el
Pacientes con proceso febril o deterioro general ines- lactato está elevado, no cuando hay déficit de bases
pecífico, sin evidencia de sepsis o shock séptico, pero en ausencia de incremento de lactato sérico que es
con dudas diagnósticas acerca de que pueda iniciar el marcador más importante tanto pronóstico como
esta complicación o pueda estar larvada. para valorar si la respuesta terapéutica es favorable.
• Determinación de lactato sérico: aunque puede ser
determinado por el gasómetro, su determinación
Criterios de exclusión por este dispositivo suele ser de mayor coste que
Paciente con evidencia de sepsis (cuadro infeccioso si es solicitada mediante otros parámetros de bio-
junto con puntuación en la escala SOFA de 2 o más química sanguínea. Valores superiores a 4 mmol/L
puntos; o dos o más criterios de la escala qSOFA) o indican insuficiencia circulatoria aguda con ries-
shock séptico establecido. go de fracaso multiorgánico. El aclaramiento del
lactato tiene un valor pronóstico en la evolución
del shock, de tal forma que, si a pesar de un trata-
Objetivos y enfoque miento correcto durante las primeras 2-6 primeras
horas no se obtiene un aclaramiento del lactato
diagnóstico-terapéutico en la UO superior al 10%, el pronóstico del paciente es grave.
La detección precoz de la sepsis y el inicio rápido El aclaramiento de lactato se calcula mediante la
del tratamiento antibiótico en su caso son los dos siguiente fórmula:
objetivos principales de la UO en estos pacientes. El Aclaramiento de lactato =
inicio de la antibioticoterapia empírica en el paciente [(lactato inicial − lactato actual)/
que desarrolla sepsis es una decisión que debe iniciarse lactato inicial] × 100
en la primera hora desde la sospecha diagnóstica.14,24
• Marcadores de inflamación en infección: PCR
(valores normales son inferiores a 5 mg/L, se
Estrategia diagnóstica en la UO eleva a las 6-8 horas y alcanza su pico máximo a
las 48 horas) y PCT, cuya concentración normal
• Hematimetría con fórmula y recuento leucocitarios. en el suero es inferior a 0,1 ng/mL, se eleva a las
Puede observarse leucocitosis con desviación a la 2-3 horas, alcanza el nivel máximo entre las 6 y 12
izquierda o leucocitopenia. La trombocitopenia es horas, y tiene una vida media de 20-24 horas.
un marcador precoz de sepsis. • Orina completa con sedimento, especificando la
• Bioquímica sanguínea que incluya parámetros determinación de urea, creatinina, sodio, potasio y
estándar como glucosa, urea, creatinina, sodio, cloro.
potasio, cloro, amilasa, calcio, bilirrubina directa • Test de embarazo en mujeres en edad fértil.
y total, aspartato aminotransferasa (AST) y alanina • Estudio microbiológico. Deben realizarse siempre
aminotransferasa (ALT). hemocultivos (positivos en más del 50% de los casos
• Estudio de coagulación que incluya el dímero D, y de sepsis) y, si es posible, urocultivo (la orina es
fibrinógeno para valorar la presencia de CID. Los el foco infeccioso más frecuente en las personas
valores normales de los parámetros de coagulación mayores de 65 años). Es suficiente la extracción
son plaquetas entre 120.000-400.000/µL; tiem- de dos sets (cada uno está compuesto de un frasco de
po de protrombina del 70-100% o INR = 1-1,3; aerobios y otro de anaerobios). No hay que esperar
tiempo de tromboplastina parcial activada inferior a entre muestra y muestra, ni a la aparición de «picos
10 s, ratio de 1-1,3; fibrinógeno de 2-5 g/L; díme- febriles», con el fin de evitar retrasos en la adminis-
ro D menor de 0,5 mg/dL; tiempo de trombina y tración del antibiótico.
tiempo de reptilase con ratio inferior a 1-1,3. • Test de detección rápida de antígenos microbianos,
• Gasometría arterial o venosa. Si el paciente presenta si hay disponibilidad, en función de la sospecha
una SpO2 disminuida, la gasometría arterial es de clínica: Haemophilus influenzae tipo b, Streptococcus
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pneumoniae, estreptococos del grupo B, Neisseria • Canalización de dos vías venosas periféricas con
meningitidis (A, B, C, Y y W135), Escherichia coli angiocatéter de grueso calibre (n.° 14). La canaliza-
K1, Cryptococcus, Clostridium difficile, Campy- ción de una vía venosa central (yugular, subclavia o
lobacter, estreptococos β-hemolíticos del grupo A, femoral) es preferible, ya que permitirá la medición
y gripe A. y control de la PVC y la administración más efectiva
• Pruebas de imagen: inicialmente radiografía ante- de fármacos vasopresores.
roposterior de tórax y simple de abdomen. • Administración de fluidos: inicialmente se adminis-
• La ecografía en el punto de atención (point-of-care tran bolos de soluciones cristaloides salinas en forma
ultra-sonography) mediante la aplicación de algorit- de cargas intravenosas a razón de 500-1.000 mL en
mos específicos, como el protocolo RUSH (Rapid 15-30 minutos (30 mL/kg de peso). Si hay mejo-
Ultrasound in Shock),32 es muy útil en el paciente que ra de la presión arterial y de la diuresis, con aumen-
presenta hipotensión arterial de origen indeterminado to de la PVC inferior a 3 cmH2O, se administran
para establecer el tipo etiopatogénico de shock. cargas de 300 mL de solución salina fisiológica.
• TC y punción lumbar en caso de sospecha de infec- Ante ausencia de respuesta hemodinámica positiva
ción del sistema nervioso central (v. el apartado y aumento de la PVC superior a 5 cmH2O, no se
«Paciente con sospecha de meningitis aguda»). debe reponer más fluidos. Si el paciente presentara
unos valores séricos de lactato de 4 mmol/L o más
se requiere igualmente reposición de volumen, aun-
Estrategia terapéutica en la UO que la presión arterial esté normalizada, teniendo
en cuenta siempre que existe un lapso de tiempo
Los objetivos terapéuticos cuantitativos no han entre la realización de medidas terapéuticas y el
demostrado mejorar la supervivencia del paciente cambio en las concentraciones de lactato sérico.
con shock séptico, pero se siguen utilizando como • Administración de corticoides: si persiste la hipo-
referentes. Son: tensión (PAS inferior a 90 mmHg) durante más de
• Conseguir una PaO2 superior a 60 mmHg o, ideal- 1 hora a pesar de la reposición, se recomienda la
mente, una saturación venosa central (cava supe- administración de hidrocortisona (100 mg/8 h),
rior) del 70% o superior, o una saturación venosa por vía intravenosa, durante 5-7 días.
mixta del 65% o superior. • Administración de bicarbonato sódico: si el pH es
• Mantener la PAS por encima de 90 mmHg o la inferior a 7,20. El déficit de bicarbonato se calcula
PAM en una cifra de 65 mmHg o más. mediante la siguiente fórmula:
• Mantener la PVC entre 10 y 15 cmH2O.
Déficit de HCO3
• Mantener una diuresis superior a 1 mL/kg/h.
• Corregir la acidosis metabólica y normalizar o (mL de bicarbonato 1 M necesarios)
iniciar la caída de las concentraciones séricas de = 0,3 × kg de peso × exceso de bases
lactato. Se administra la mitad en 30 minutos y se realiza
Las medidas terapéuticas una vez diagnosticado el una nueva valoración gasométrica 60 minutos
paciente de sepsis o shock séptico, mientras se prepara después de finalizar la infusión. Si el pH continúa
el traslado a una UCI desde la UO, son: siendo inferior a 7,20 se realiza un nuevo cálculo y
• Administrar oxígeno suplementario al 50% con la consiguiente reposición, administrando siempre
monitorización de la SapO2 mediante pulsioxime- el 50% del déficit calculado.
tría. Si la PaCO2 está elevada, la FiO2 debe ade- • Administracion de vasopresores, cuando a pesar de la
cuarse para mantener la SpO2 por encima del 90% administración de líquidos, persiste una PAS inferior
sin agravar la hipercapnia. La ventilación mecánica a 90 mmHg o una PAM inferior a 65 mmHg, con
no invasiva está indicada ante: una PVC superior a 8 cmH2O. La utilización de
– SapO2 inferior al 90% con una FiO2 alta (valorar vasopresores exige la corrección previa de la volemia.
CPAP). Para verificar esta es muy útil disponer de ecografía
– PaCO2 superior a 50 mmHg (valorar la coloca- y medir el diámetro de la vena cava superior y otros
ción de un sistema de bipresión positiva [BiPAP]). parámetros mediante el protocolo RUSH.
– Frecuencia respiratoria mayor de 30 rpm. – La noradrenalina es de elección en el shock
– Uso de musculatura accesoria. séptico. Se administra inicialmente en dosis de
– Si la ventilación no invasiva no es posible o no es 0,05 µg/kg/min, por vía intravenosa, incremen-
efectiva se procede a la intubación endotraqueal tándose progresivamente hasta una dosis máxima
y a ventilación mecánica. de 0,5 µg/kg/min.
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– La adrenalina y la dopamina no se recomiendan Decisión de ingreso o alta
en este tipo de shock.
– La dobutamina está indicada cuando no se con- Criterios de alta a domicilio
siguen los objetivos terapéuticos a pesar de la
• Normalidad de constantes vitales.
correcta reposición de la volemia, los anteriores
• Tolerancia oral.
vasopresores se hayan administrado en dosis ple-
• Normalidad de marcadores de inflamación e infec-
nas y el hematocrito sea del 24% o superior (del
ción (PCR y PCT) o en claro descenso a lo largo
30% si el paciente tiene insuficiencia cardíaca o
de la estancia en la UO.
respiratoria).
• Lactato sérico inferior a 2 mmol/L.
• Tratamiento antibiótico: es fundamental la adminis-
• Cuadro infeccioso diagnosticado y no subsidiario
tración de la dosis inicial del antibiótico empírico
de ingreso hospitalario.
seleccionado por vía intravenosa durante la primera
hora tras el establecimiento de la sospecha diag-
nóstica. En el shock séptico sin foco evidente, los Criterios de ingreso en hospital
patógenos implicados con más frecuencia son las • Anormalidad de constantes vitales.
enterobacterias (Escherichia coli, Klebsiella), Pseu- • Intolerancia oral.
domonas aeruginosa y Staphylococcus aureus. En • Valores séricos de marcadores de inflamación
caso de foco séptico localizado, la antibioticoterapia e infección (PCR y PCT) incrementados y con
será la adecuada al mismo (neumonía, colecistitis, tendencia a continuar elevándose a lo largo de la
pielonefritis aguda) en función de las caracterís- estancia en la UO.
ticas del paciente y el entorno epidemiológico de • Lactato sérico superior a 2 mmol/L o en ascenso.
gérmenes más prevalentes y principales resistencias • Cuadro infeccioso (o de otro origen) diagnosticado
bacterianas. y subsidiario de ingreso hospitalario.
• Control del foco séptico: la identificación del foco • Comorbilidad descompensada por el cuadro infec-
séptico y, si es posible, su drenaje o exéresis es otro cioso que indique ingreso.
pilar básico del tratamiento del shock séptico.
• Otras medidas terapéuticas son:
– Transfusión de hematíes si la hemoglobina Recomendaciones al alta
es inferior a 7 g/dL (o inferior a 10 g/dL
• Según el proceso diagnóstico detectado.
si existe comorbilidad cardíaca o respiratoria
• Seguimiento por su médico de atención primaria
asociada).
(comprobar resultado de cultivos solicitados, en su
– Transfusión de plaquetas si el recuento es inferior
caso).
a 5.000/µL, o entre 5.000 y 30.000/µL si existe
riesgo de sangrado, o entre 50.000 y 75.000/µL
si se requiere cirugía o cualquier procedimiento Sospecha de
invasivo.
– Administración de insulina intravenosa para man-
meningitis aguda
tener una glucemia por debajo de 180 mg/dL. El término meningitis se aplica ampliamente a cual-
– Profilaxis tromboembólica: heparina de bajo peso quier proceso inflamatorio de las leptomeninges, sea
molecular, como bemiparina (3.500 UI/24 h, de causa infecciosa (bacteriana, vírica o fúngica) o
por vía subcutánea). no infecciosa (meningitis carcinomatosa por ejem-
– Profilaxis de gastropatía de estrés: administración plo), siendo el primer grupo mucho más frecuente a
de inhibidores de la bomba de protones, como expensas de la meningitis bacteriana aguda (MBA) y
pantoprazol (40 mg/24 h por vía intravenosa) las meningitis víricas (MV). El término meningismo
o similar. hace referencia a un cuadro consistente en cefalea,
vómitos y ligera rigidez de nuca con análisis citoquí-
mico de líquido cefalorraquídeo (LCR) normal y LCR
estéril. Se observa asociado a infecciones generales
• Monitorización continua de la presión arterial, del (cuadro pseudogripal, neumonías, etc.) y se atribuye
ritmo y la frecuencia cardíacos, y de la SpO2. a edema en espacio meníngeo. Suele mejorar tras la
• Sondaje vesical, con medición de la diuresis cada punción lumbar.
hora. La MBA a pesar de no ser uno de los procesos
• Medición horaria de la PVC. infecciosos más frecuentes atendidos en los SUH
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de adultos, es el tipo de infección que con mayor manifestaciones son aún más inespecíficas en las edades
frecuencia origina sepsis, y shock séptico, lo que refle- extremas de la vida (neonatos y ancianos), en inmuno-
ja su potencial gravedad.33,34 La MBA conlleva una deprimidos, en diabéticos y en otros enfermos espe-
elevada morbilidad y mortalidad que oscila entre el cialmente susceptibles de padecer infecciones graves,
13 y el 27%, por lo que su sospecha ante un cuadro en los que los signos y síntomas habituales no propor-
meníngeo agudo continúa siendo un reto para el cionan una sensibilidad ni especificidad óptimas para
médico de urgencias y debe activar el sistema sanitario sospechar una meningitis aguda primero, ni distinguir
desde cualquier punto de contacto con el paciente, posteriormente una posible MBA de una MV.37,39,40
hasta que las técnicas diagnósticas de confirmación Entre las exploraciones complementarias de uti-
microbiológica rápida (frotis con tinción de Gram, lidad o que podrían aportar alguna información, el
antigenemia) determinen su origen, viral o bacteriano, hemograma puede mostrar leucocitosis con desviación
ya que el resultado de los cultivos es tardío.35 La sos- izquierda, o leucopenia en caso de infección grave. El
pecha diagnóstica de MBA es una emergencia médica recuento plaquetario puede estar disminuido. Tanto la
que requiere la administración inmediata de antibio- leucopenia como la trombocitopenia pueden indicar
ticoterapia incluso antes de iniciar los procedimientos MBA grave. Un estudio de coagulación para valorar
diagnósticos. contraindicaciones a la punción lumbar, una radio-
grafía de tórax o una analítica de orina para valorar
otros focos infecciosos, son exploraciones a realizar.
Atención inicial El diagnóstico se confirma con el análisis citobio-
en urgencias y limitaciones químico del LCR extraído mediante punción lumbar.
Debe realizarse TC antes de la punción lumbar única-
En general, el número de casos con sospecha de mente en el paciente inmunocomprometido, con his-
meningitis aguda supera el número de pacientes final- toria de enfermedad del sistema nervioso central, que
mente diagnosticados de este proceso. Ello se debe ha presentado crisis convulsivas en la última semana
a que la clásica tríada de cefalea, fiebre y rigidez de o que en la exploración física se objetiva papiledema,
nuca solo está presente en una minoría de pacientes.35 alteración del nivel de conciencia u otros signos de
Por otra parte, el signo de Kernig y el signo de Brud- déficit neurológico focal.
zinski, signos clásicos de irritación meníngea, tienen La extensión de un frotis de LCR con tinción de
baja sensibilidad en la predicción de pleocitosis en el Gram muestra cocos grampositivos en caso de infec-
LCR y su ausencia no la descarta, si bien su presencia ción neumocócica, diplococos gramnegativos en caso
incrementa la sospecha. Entre los pacientes con fiebre de infección meningocócica, cocobacilos gramnegati-
y cefalea, la acentuación por sacudida del dolor de vos pequeños y pleomórficos en caso de infección por
cabeza (jolt accentuation), movimientos a uno y otro Haemophilus influenzae y cocobacilos grampositivos
lado de la cabeza en el plano horizontal 2-3 veces en caso de infección por Listeria.
por segundo, es una maniobra exploratoria útil, con Discernir entre MBA y MV es de extraordinaria
una sensibilidad del 100%, una especificidad del 54%, importancia. Además de los parámetros citobio-
un índice de probabilidad positivo de 2,2 y un índice químicos estándar del LCR (recuento y fórmula de
de probabilidad negativo de 0 para el diagnóstico de leucocitos, proteína y glucosa), los biomarcadores
meningitis.36 de inflamación e infección son de ayuda diagnóstica.
Clínicamente la meningitis causa cefalea intensa, Entre ellos, la PCT sérica41-44 y el lactato en LCR tie-
rigidez de nuca, vómitos, fiebre, sensación de enfer- nen mayor poder diagnóstico predictivo de MBA, que
medad, postración, pero no afecta a las funciones el recuento celular de LCR (pleocitosis), la proporción
cerebrales que permanecen intactas. En cambio, en la de PMN o los valores de glucorraquia existente.45,46
encefalitis existe alteración del comportamiento, del Los parámetros citobioquímos estándar del LCR
lenguaje, déficit motor o sensitivo focal, crisis convul- (recuento y fórmula de leucocitos, proteína y glucosa)
sivas (aunque estas también pueden estar presentes en muestran en la MBA aumento pleocitosis a expensas
la meningitis). El exantema petequial es caracterís- de los leucocitos polimofonucleares, elevación de
tico de la meningitis meningocócica, aunque también proteinorraquia y hipoglucorraquia, si bien una o más
puede aparecer en la MBA causada por Haemophilus de estas alteraciones solo están presentes en el 88% de
influenzae y en las MV. casos de MBA.47 En la MBA decapitada (tratada previa
Las manifestaciones clínicas, los datos de la anam- mente con antibióticos), estos parámetros se alteran
nesis y los signos obtenidos en la exploración física no tendiendo a disminuir la leucocitorraquia y a normali
diferencian una MBA de una MV.37,38 Es más, estas zar la glucorraquia.
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El lactato en LCR, la proporción de PMN y la de predicción diagnóstica que consigue este nuevo
glucorraquia en LCR, así como las concentraciones modelo combinado (PCR sérica más lactato en LCR)
de PCT séricas, son los factores independientes rela- frente la obtenida clásicamente (proporción de PMN
cionados significativamente y, además, con mayor y glucorraquia).48
capacidad predictiva de etiología bacteriana. Valores Además, en estos pacientes la administración ade-
de lactato en LCR por encima de 3,9 mmol/L tie- cuada y precoz del antibiótico es muy importante para
nen una sensibilidad del 96% y una especificidad del la evolución y supervivencia del paciente,37,52 siendo
97% para diferenciar MBA de MV, si bien en la MBA como el proceso infarto agudo de miocardio, o ictus
decapitada la sensibilidad cae al 29%.46 La PCT posee isquémico, otro proceso tiempo-dependiente en el
una muy elevada capacidad predictiva de MBA. Su que la vida del paciente y su calidad de vida están
poder diagnóstico es superior de forma significativa en riesgo. Por ello, el tratamiento antibiótico debe
al obtenido por el recuento de leucocitos o la concen- comenzar ante la sospecha de MBA incluso antes de
tración de PCR. realizar cualquier procedimiento complementario
Valores de PCT sérica superiores a 0,98 ng/mL tie- para confirmar el diagnóstico. La sensibilidad de los
nen una sensibilidad del 87%, especificidad del 100%, estudios microbiológicos no disminuye si la punción
valor predictivo positivo de 100, y valor predictivo lumbar se hace en menos de 4 horas del inicio de la
negativo del 99% para identificar MBA. Ante una posi- antibioticoterapia. Debe iniciarse con una cefalos-
ble MBA decapitada, la ayuda y la orientación etiológica porina de tercera generación (como por ejemplo cef-
de la PCT sérica se ven limitadas, pudiéndose encon- triaxona) por vía intramuscular o preferiblemente
trar (sobre todo si el antimicrobiano es adecuado)42 intravenosa asociada a vancomicina en el caso de que
unas concentraciones de PCT menores de 0,8 ng/ haya alta prevalencia de resistencia a Streptococcus
mL, y en realidad ser una MBA. Se ha señalado que, pneumoniae, el germen más frecuentemente impli-
cuando un enfermo es tratado, las concentraciones cado en España. Los corticoides deben administrarse
de PCT séricas pueden disminuir a las 8-12 h.48 Esta antes o conjuntamente con los antibióticos, ya que
situación es relevante y hay que tenerla en cuenta para disminuyen la mortalidad y secuelas.53 Se utiliza dexa
no dejar de administrar el tratamiento adecuado y metasona a razón de 10 mg cada 6 horas durante
necesario, ya que la fiabilidad de las determinaciones 4 días por vía intravenosa. Los corticoides son especial
en sangre y LCR disminuyen si se ha administrado mente beneficiosos en la meningitis neumocócica y en
antimicrobianos previamente.44,49 la MBA por H. influenzae y están contraindicados si
En cuanto a la evaluación del lactato en LCR, hay traumatismo craneoencefálico o intervención qui-
dos recientes metaanálisis45,46 señalan su utilidad y rúrgica craneal reciente, shunt de LCR, y en pacientes
fiabilidad para predecir la etiología bacteriana en los inmunodeprimidos.
pacientes con sospecha de MBA. Ambos trabajos Las limitaciones del SUH para el manejo del pacien-
concluyen que dicha determinación tiene una mayor te con sospecha de meningitis aguda son obvias. La
precisión diagnóstica que el recuento de leucocitos, necesidad de confirmar el diagnóstico de sospecha
glucosa o proteínas en LCR para diferenciar MBA de mediante exploraciones complementarias como la
otras etiologías. Por ello se debería considerar una punción lumbar, la potencial gravedad del paciente,
MBA en los servicios de urgencia cuando el lactato en la necesidad de continuar el tratamiento antibiótico
LCR sea superior a 33-35 mg/dL (3,3-3,5 mmol/L). tras la primera dosis inicial administrada en urgencias
Al punto de corte de 3,5 mmol/L, el lactato en LCR obligan a ubicar al paciente en un espacio donde esté
tiene una sensibilidad del 96% y una especificidad del seguro, y se puedan realizar estos procedimientos
85% para diferenciar MBA de MV.50 diagnóstico-terapéuticos hasta el diagnóstico defini-
La combinación de la PCT sérica con el lactato en tivo de meningitis aguda. Esta ubicación es la UO del
LCR48,51 mejora más aún la capacidad predictiva de servicio de urgencias. Una vez confirmado el diag
ambas variables. De esta forma, y con gran precisión, nóstico, el paciente debe ser ingresado en el hospital.
tanto si disponemos y conseguimos obtener LCR En pacientes sin criterios de sepsis grave, los casos
y la analítica sanguínea, como si solo obtenemos con MA con PCT menor de 0,5 ng/mL y lactato en
muestra sérica, porque no consigamos realizar una LCR por debajo de 33 mg/dL podrían ser admitidos
punción lumbar (lo que ocurre entre el 10-30% de en una UO hasta confirmar el diagnóstico microbioló-
las ocasiones por estar contraindicada o por fallo en gico (considerando la posibilidad de MB decapitada).
la técnica),35 la capacidad predictiva de MBA con Y los pacientes con PCT igual o mayor de 0,5 ng/mL
las herramientas disponibles es excelente.42,48,51 En y/o lactato igual o mayor de 33 mg/dL deberían ser
este sentido, es relevante la mejor y mayor capacidad ingresados en una UCI.50,54,55
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Criterios de admisión a la UO Objetivos y enfoque

Puede ser admitido en la UO todo paciente con sos-
pecha de meningitis infecciosa aguda que cumpla los Los objetivos de la UO en el paciente con sospecha
siguientes criterios: de meningitis aguda son el inicio y continuidad de la
• Puntuación de 13 o más puntos en la escala del terapia antibiótica, la confirmación diagnóstica del
coma de Glasgow. proceso meníngeo, y vigilar el desarrollo de sepsis.
• Ausencia de signos de shock y de coagulopatía.
• Presión arterial mayor de 100 mmHg, frecuencia
cardíaca por debajo de 100 lpm.
• Frecuencia respiratoria inferior a 25 rpm. • Evaluar el estudio de coagulación. La punción
lumbar requiere estudio de coagulación y recuen-
Criterios de exclusión to plaquetario normales (más de 50.000 plaque-
tas/µL). Se requiere interconsulta con el servicio de
• Puntuación de menos de 13 puntos en la escala del hematología en caso de coagulopatía/trombopenia.
coma de Glasgow. • Realizar punción lumbar, cuya técnica se describe
• Signos de shock o de insuficiencia respiratoria en el cuadro 12.2. En la figura 12.1 se muestra la
(SapO2 inferior a 90 mmHg, con aire ambiente). distribución de los tubos de recogida de muestras
• Evidencia de coagulopatía. del LCR necesarios a modo orientativo. En caso de
• Signos de focalidad neurológica o crisis convulsivas. aparición de signos o síntomas de enclavamiento
• Presencia de infiltrados pulmonares bilaterales en durante la práctica de la punción lumbar, no debe
la radiografía de tórax. retirarse la guía metálica del trócar de punción y
• Meningitis infecciosa aguda de origen ya confirmado. se comienza a infundir inmediatamente manitol al
Cuadro 12.2
Técnica de realización de la punción lumbar

1. Explicación de la técnica al paciente y firma lápiz tiene menor incidencia de síndrome
del consentimiento informado. pospuncion lumbar que la aguja de Quincke.
2. Limpieza de la piel con hisopo empapado 8. Con el dedo de una mano, se introduce el
en yodo, comenzando siempre por el lugar trócar con la otra, con el bisel de la aguja
donde se va a realizar la punción y ampliando paralelo al raquis, hasta que se penetre en el
en círculos concéntricos hacia el exterior. espacio subaracnoideo. Este hecho se detecta
3. Recubrimiento de la zona de punción y zona al desaparecer la oposición al avance, cuan-
adyacente al paciente con paños estériles. do se atraviesa el ligamento amarillo. Una
4. Posición del paciente: decúbito lateral con vez retirada la guía o el fiador, se obtiene
las piernas flexionadas (posición fetal). Como el líquido cefalorraquídeo, y tras realizar la
alternativa, se realiza con el paciente sentado extracción se coloca el fiador y se retira el
y flexionado hacia delante con los brazos trócar. Se deben extraer siempre con la guía
cruzados. metálica o fiador introducido.
5. Administrar lidocaína para anestesiar la piel 9. Conviene tener canalizada una vía venosa
y planos profundos con lidocaína. periférica. Ante la aparición de signos o sínto-
6. Localización del sitio de punción: espacio mas de enclavamiento, si aparecen durante la
intervertebral L4-L5 o en espacios inferiores. punción lumbar, no retirar la aguja e infundir
Trazar una línea imaginaria que una la parte manitol al 20% por vía intravenosa, y dexa-
superior de ambas crestas ilíacas y se realiza metasona (16-32 mg por vía intravenosa).
la punción por debajo de esa zona, general- Cuando el paciente mejora, se extrae el trocar,
mente en el espacio intervertebral L4-L5. que debe tener la guía metálica introducida.
No se recomienda practicarla por encima de 10. La permanencia del paciente en decúbito
la cresta ilíaca. La ecografía es útil para la después de la punción lumbar y la adminis-
localización del sitio de punción. tración de abundantes líquidos para evitar la
7. Utilización de agujas de 18-22 mm, con el cefalea pospunción lumbar no han demos-
bisel paralelo al raquis. La aguja de punta de trado su efectividad.
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Figura 12.1. Distribución de las muestras de líquido cefalorraquídeo en los distintos tubos para la realización de distintas
pruebas diagnósticas necesarias en el diagnóstico del paciente con sospecha de meningitis aguda.
* Debe realizarse simultáneamente la determinación de glucemia en sangre venosa (no capilar) para verificar si existe
consumo de glucosa en el LCR. LCR, líquido cefalorraquídeo; MBA, meningitis bacteriana aguda; PCR, proteína C reactiva.
Tabla 12.4. Parámetros típicos del LCR en cada uno de los tipos de meningitis infeccciosa*
Tipo de Presión de
patrón apertura Predominio
predominante Aspecto del LCR Recuento celular celular Glucorraquia Proteinorraquia Lactato
Normal Claro, como < 170 mm < 5 cels/mm3 – > ( 0,66 × glucosa < 45 mg/dL < 3,5 mmol/L
agua de sérica determinada
roca simultáneamente)
Bacteriano Turbio Elevada > 1.000 cels/mm3 > 80% de Baja Elevada > 6 mmol/L
neutrófilos
Viral Claro Normal < 1.000 cels/mm3 Linfocitos Normal Normal < 2 mmol/L
Fúngico Claro Normal o < 500 cels/mm3 Linfocitos Baja Elevada –

elevado
* Ninguno de los parámetros es inequívoco respecto al tipo de meningitis.
LCR, líquido cefalorraquídeo.
20% por vía intravenosa «a chorro», y dexameta- (PMN) junto con un aumento de la proteinorra
sona (16-32 mg) por vía intravenosa. Cuando el quia y disminución de la glucorraquia. 33,34 El
paciente mejore, se extraerá el trócar con la guía lactato sérico en LCR superior a 3,5 mmol/L y una
introducida. PCT sérica de 0,5 ng/mL o mayor sugieren MBA
• Evaluar los resultados citobioquímicos del LCR frente a meningitis vírica.
(tabla 12.4). La MBA ocasiona alteraciones cito- • Evaluar los resultados inmunológicos (antigene-
bioquímicas características en el LCR: una intensa mia), si están disponibles.
pleocitosis con predominio de polimorfonucleares • Cursar cultivos de LCR y 2 sets de hemocultivos.
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Estrategia terapéutica en la UO situaciones se recomienda añadir aciclovir como

tratamiento empírico inicial, hasta que los estudios
• Dieta absoluta, si alteración conciencia o vómitos. microbiológicos confirmen el origen bacteriano.
• Cabecera elevada a 30°. • Administrar corticoides previamente o con el inicio
• Canalizar vía venosa periférica: 1.500-2000 mL/ de la antibioticoterapia: 10 mg de dexametasona
24 h con suero fisiológico. No utilizar suero glu- por vía intravenosa cada 6 horas. Administrar pro-
cosado. filaxis de gastropatía por AINE si están indicados.
• Continuar la pauta de antibioticoterapia empírica • Antitérmicos-analgésicos: paracetamol (1 g/6 h por
iniciada en el área de urgencias (tablas 12.5 y 12.6). vía intavenosa) o metamizol magnésico (2 g/6 h
Como quiera que, en un 5 a 10% de los casos, el por vía intravenosa).
cuadro clínico de la encefalitis herpética remeda • Solo requiere aislamiento la sospecha de meningitis
el de una MBA grave (disminución del estado de meningocócica. Durante las primeras 24 horas de
conciencia, focalidad, crisis convulsivas), en estas tratamiento antibiótico.
Tabla 12.5. Tratamiento empírico ante paciente adulto con meningitis bacteriana aguda sin factores de riesgo*
Microorganismos más
Edad y factores prevalentes Antibióticos de elección Alternativa
De 18 a 50 años Neumococo Cefotaxima/ceftriaxona Meropenem o cloranfenicol o
Meningococo + moxifloxacino
H. influenzae Vancomicina +
Vancomicina
Mayor de 50 años Neumococo Cefotaxima/ceftriaxona Vancomicina
Meningococo + +
L. monocytogenes Ampicilina Meropenem
Bacilos gramnegativos + +
Vancomicina Trimetoprima-sulfametoxazol
Alcoholismo, inmunodeprimido, L. monocytogenes Ceftazidima
enfermedades debilitantes Neumococo +
Meningococo Ampicilina
Enterobacterias +
P. aeruginosa Vancomicina
* Se considera sin sida/VIH, ni poscirugía/traumatismo craneoencefálico (TCE) penetrante, ni portador de fístula de LCR, sin TCE cerrado, ni granulocitopenia aguda.
Tabla 12.6. Dosis habituales de los antibióticos empíricos utilizados en la meningitis bacteriana aguda del adulto
Antibiótico Dosis Vía Forma de administración
Ampicilina 2 g/4 h i.v. Diluir en 100 mL de solución salina fisiológica, e infundir en 30 min
Amikacina 15-20 mg/kg/día i.v. Diluir en 100 mL de solución salina fisiológica, e infundir en 30 min
Cloranfenicol 1 g/6 h i.v. Diluir en 100 mL de solución salina fisiológica, e infundir en 30 min
Cefepima 2 g/8 h i.v. Diluir en 100 mL de solución salina fisiológica, e infundir en 30 min
Cefotaxima 2 g/4 h i.v. Diluir en 100 mL de solución salina fisiológica, e infundir en 30 min
Ceftriaxona 2 g/12 h i.v. Diluir en 100 mL de solución salina fisiológica, e infundir en 30 min
Ceftazidima 2 g/8 h i.v. Diluir en 100 mL de solución salina fisiológica, e infundir en 30 min
Gentamicina 5 mg/kg/24 h (ajustar si la i.v. Diluir en 100 mL de solución salina fisiológica, e infundir en 30 min
función renal está alterada)
Meropenem 2 g/8 h i.v. Diluir en 100 mL de solución salina fisiológica, e infundir en 30 min
Moxifloxacino 400 mg/24 h i.v. Diluir en 100 mL de solución salina fisiológica, e infundir en 60 min
Penicilina G sódica 4 millones de UI/4 h i.v. Diluir en 100 mL de solución salina fisiológica, e infundir en 60 min
Trimetoprima- 320 mg de trimetoprima + i.v. Diluir en 250 mL de solución salina fisiológica, e infundir en 60 min
sulfametoxazol 1.600 mg de sulfametoxazol /8 h
Vancomicina 1 g/8 h i.v. Diluir en 100 mL de solución salina fisiológica, e infundir en 60-120 min
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Controles de enfermería 2. DeWitt S, Chavez SA, Perkins J, Long B, Koyfman A.
Evaluation of fever in the emergency department. Am
• Controlar las presión arterial, frecuencia cardíaca y J Emerg Med 2017;35:1755-8.
respiratoria cada 8 horas, y la temperatura cada 3. Tenner AG, Halvorson KM. Endocrine causes
4 horas. of dangerous fever. Emerg Med Clin North Am
• Vigilar nivel de conciencia del paciente cada 15 2013;31:969-86.
minutos durante las primeras 2 horas tras la punción 4. Brown I, Finnigan NA. Fever of Unknown Origin
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coma de Glasgow o similar, y la posible aparición
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• Vigilar desarrollo de petequias, púrpura o equimosis 5. Kotlyar S, Rice BT. Fever in the returning traveler.
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Decisión de ingreso o alta 7. Martínez de la Iglesia J, Montero Pérez FJ, Barco
Enríquez MC, Calderón de la Barca JM. Petequias
Criterios de alta a domicilio en la enfermedad menigocócica. Atención Primaria
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El paciente con sospecha de meningitis aguda en 8. Povoa P. C-reactive protein: a valuable marker of sepsis.
el que se ha descartado la existencia de un proceso Intensive Care Med 2002;28:235-43.
meníngeo agudo puede ser remitido a su domicilio si: 9. Hausfater P, Juillien G, Madonna-Py B, Haroche J,
• Constantes vitales normales. Bernard M, Riou B. Serum procalcitonin measurement
• Tolerancia oral. as diagnostic and prognostic marker in febrile adult
• Afebril. patients presenting to the emergency department. Crit
• Ausencia de cefalea. Care 2007;11:R60.
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Criterios de ingreso hospitalario procalcitonin for diagnosis of infection in patients with
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• Evitar esfuerzo físico importante en las siguientes 14. Harrison RF, Ouyang H. Fever and the rational use of
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• Beber abundantes líquidos (más de 2 litros cada 24
15. Mensa J, Gatell JM, García-Sánchez JE, Letang E,
horas). López-Suñé E, Marco F. Guía de terapéutica antimi-
• Seguir pauta analgésica si el síndrome pospunción crobiana 2018. Molins de Rei (Barcelona): Editorial
lumbar se ha iniciado ya en la UO. Antares; 2018.
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Capítulo 13
Procesos dermatológicos
Introducción y el riesgo o presencia de complicaciones (fascitis
necrotizante, gangrena, shock séptico).
La piel es el órgano más amplio del organismo. Está Los signos clínicos con los que se manifiesta son
constituido por epitelio, dermis, tejido graso sub- los clásicos signos inflamatorios como calor, rubor,
cutáneo y estructuras anejas (glándulas y folículos tumor (edema) y dolor. Otros posibles signos son
pilosos), así como estructuras de soporte como los red reticular linfangítica con adenoptías regionales,
vasos sanguíneos y nervios, cuya función en conjunto y en ocasiones, aparición en la zona de vesículas de
es proteger y mantener la homeostasis.1 bullas o petequias.5 La localización más frecuente
Los procesos dermatológicos representan del es en miembros inferiores, aunque puede afectar a
3,3 al 5,6% de las visitas al servicio de urgencias. 2 otras zonas. La celulitis preseptal se manifiesta por
La mayor parte de ellos (49-82%) no suponen un edema palpebral, dolor ocular y eritema. La celulitis
riesgo vital, 3 pero sí otros como el síndrome de orbitaria cursa con manifestaciones similares, a las
Stevens-Johnson, la necrólisis tóxica epidérmica, o que se añade proptosis, dolor al movimiento ocu-
el melanoma. Entre el 8 y el 10% requieren ingreso lar, y oftalmoplejía con diplopía, y en esta es más
hospitalario. La mayor parte de estos ingresos (25%) frecuente la fiebre. Se puede acompañar de fiebre
son por infecciones de la piel y tejidos blandos, (23-77% de casos), leucocitosis (34-50% de casos),
entre los que la celulitis es el proceso preponde- y elevación de marcadores de infección e inflamación
rante.2,4 como la velocidad de sedimentación globular (VSG)
En este capítulo se trata el manejo de tres procesos y la proteína C reactiva (PCR) en el 77 a 97% de
dermatológicos en los que la unidad de observación casos. Las pruebas de imagen como la ecografía solo
(UO) de urgencias puede tener un papel importante son de utilidad en caso de celulitis purulenta. La
admitiendo pacientes con repercusión sistémica de celulitis purulenta es más probable que esté causada
su proceso dérmico, más aún en centros donde no por SARM, y conlleva mayor gravedad y tasa de com-
disponen de dermatólogos a tiempo real. plicaciones. En caso de celulitis preseptal u orbitaria
la prueba sería la TC de órbita. Los hemocultivos
solo están indicados cuando existe afectación cutánea
Celulitis e infecciones y de tejidos blandos extensa, y ante neutropenia o
de partes blandas estado de inmunodepresión.
La celulitis es una inflamación de la dermis debi- Otras entidades con las que puede confundirse
da fundamentalmente a infección por estreptococos (hasta en el 40% de casos consultados a un servicio
β-hemolíticos o por Staphylococcus aureus, entre otros de dermatología),6 denominadas pseudocelulitis, son
microorganismos. La aparición de cepas de S. aureus la dermatitis por estasis, el linfedema, la trombosis
resistentes a la meticilina (SARM) adquiridos en la venosa superficial, la trombosis venosa profunda, la
comunidad ha generado cambios en el manejo de dermatitis varicosa, la erupción por drogas (p. ej.,
esta enfermedad,5 debido a que suponen mayor riesgo exantema fijo medicamentoso), el eritema nodoso o
de complicaciones, y mayor tasa de hospitalización. el herpes zoster, entre otros.6,7
Entre las complicaciones, además, figura la fascitis
necrotizante que debe sospecharse cuando el dolor es
Atención inicial desproporcionado a la exploración física, la gangrena
en urgencias y limitaciones (crepitación a la palpación), y el shock tóxico.
El tratamiento es la antibioticoterapia oral en caso
La valoración en urgencias incluye la objetivación de de manejo ambulatorio (en celulitis no purulenta la
la zona afectada y de los signos clínicos a continua dicloxacilina o la cefalexina por vía oral), y en casos
ción referidos, la medición de las constantes vitales, seleccionados por vía intravenosa durante 24 horas
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en la UO, o durante más días en régimen de ingreso en el servicio de urgencias, la diabetes, y el recuento
hospitalario. leucocitario.
La existencia de vías clínicas que incluyan la UO se Se ha demostrado que la elevada temperatura, los
ha mostrado útil y coste-eficiente.5,8 niveles de lactato,10 el sexo femenino, y el recuento
leucocitario (leucocitosis superior a 15.000/µL),9 el
antecedente de infección por SARM, o la presencia de
Criterios de admisión a la UO fiebre11 son predictores de ingreso hospitalario o de
fracaso de la UO.12 Aunque se han diseñado escalas
Los criterios a aplicar para la admisión de un paciente para valorar la gravedad de las infecciones de la piel y
en la UO son: tejidos blandos, como la Clinical Resource Efficiency
• Incapacidad para antibioticoterapia por vía oral por Support Team (CREST) y la Eron Classification an
náuseas o vómitos. Standardized Early Warning Score (SEWS), no han
• Alergias a múltiples antibióticos. sido validadas para su utilización en urgencias o en
• Dolor intenso que requiere analgesia por vía paren- las UO.13,14
teral. Los objetivos de la UO son cribar al paciente con
• Probabilidad de no cumplimentación debido a pro- posible sepsis e iniciar la administración de antibióticos
blemas sociales. por vía intravenosa durante las primeras 24 horas.3,15
• Fiebre alta (más de 40 °C) sin criterios de síndrome Se puede evitar el ingreso hasta en casi el 60-70% de
de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). los casos en 24 horas.9,12,16
• Absceso con indicación de cobertura antibiótica
o drenaje quirúrgico que requiere un período de
observación y cuidado del drenaje. Estrategia diagnóstica en la UO
• Celulitis leve-moderada en paciente diabético.
• Reevaluación de exploraciones complementarias
(hemograma, bioquímica sanguínea, VSG, PCR,
Criterios de exclusión lactato sérico) y seriado cada 8 horas.
• Ecografía de partes blandas para comprobar celulitis
Los pacientes con las siguientes situaciones no son purulenta o abscesos de partes blandas.
susceptibles de ser admitidos en la UO: • Interconsulta al servicio de dermatología.6
• Criterios de SRIS o de shock séptico.
• Pacientes inmunocomprometidos (neutropenia,
VIH, postransplantados, insuficiencia renal crónica Estrategia terapéutica en la UO
en hemodiálisis, en tratamiento quimioterápico o
inmunomodulador, etc.). • Reposo con miembro en alto si afecta a una extre-
• Infección de alto riesgo: infecciones de partes blan- midad.
das próximas a prótesis, zonas de alto riesgo (órbita, • Aplicación de frío local (bolsas de hielo, compresas
labio superior, nariz, cuello, mano). frías).
• Abscesos no drenados. • Analgesia. Puede utilizarse paracetamol asociado
a un antiinflamatorio no esteroideo (AINE). Uti-
lizar profilaxis con inhibidores de la bomba de
Objetivos y enfoque protones solo si paciente de riesgo de gastropatía
diagnóstico-terapéutico en la UO por AINE.
• Antibioticoterapia. En caso de celulitis no
Schrock et al.9 evaluaron retrospectivamente factores purulenta, la cefazolina o la ceftriaxona duran-
clínicos de 183 pacientes con infecciones de la piel o te 24 horas, y posteriormente, continuar con
tejidos blandos (celulitis o abscesos) asociados con el la amoxicilina o la penicilina oral.17 En caso de
tratamiento hospitalario adicional después del fraca- celulitis purulenta, valorar el drenaje y añadir
so del tratamiento en una UO. Tras el tratamiento la vancomicina, la daptomicina, el linezolid, la
de observación, el 38% de los pacientes requirieron ceftarolina o la telavancina.18 En caso de celulitis
ingreso en el hospital. Las variables asociadas con provocada por mordedura de animal, debe utili-
el fracaso para el alta domiciliaria fueron: el uso de zarse antibióticos que cubran gérmenes aerobios
drogas intravenosas, el género, un cultivo positivo y anaerobios, como la amoxicilina-clavulánico,
de SARM, adquirido en la comunidad, la edad, la los carbamapenems, el moxifloxacino en mono-
presencia de seguro médico, el drenaje de un absceso terapia, o bien la asociación de la clindamicina y
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13. Procesos dermatológicos 405
el metronizadol. En la tabla 13.1 se reflejan los • Valoración de la intensidad de dolor, mediante escala
principales antibióticos utilizados en la celulitis validada cada 2 horas. Administrar analgésicos pau-
aguda.19-31 tados de rescate si hay dolor moderado o intenso.
• Administración de heparina de bajo peso molecular • Curas locales de la herida o absceso.
como profilaxis de la enfermedad tromboembólica.
• Control de presión arterial, frecuencia cardíaca, La decisión de ingreso y alta del paciente depende de
frecuencia respiratoria cada 4 horas. una serie de criterios.
• Control de temperatura cada 2 horas si el paciente
está febril, y cada 4 horas si inicialmente afebril.
Criterios de alta a domicilio32
Administrar antitérmico pautado si la temperatura • Mejoría del cuadro clínico (afebril, constantes vita-
es superior a 38 °C. les normales durante 8 h).
Tabla 13.1. Pautas de antibioticoterapia en la celulitis aguda

Tipo de celulitis Antibióticos Dosis/vía de administración
Celulitis de cualquier localización Amoxicilina-clavulánico 875-125 mg/8 h v.o.
en una persona sin enfermedad 1-2/0,2 g/6 h i.v.
subyacente
Cefditoreno 400 mg/12 h
Moxifloxacino 400 mg/día v.o.
Clindamicina 300 mg/6 h v.o.
600 mg/6-8 h i.v.
Cloxacilina 1-2 g/4 h i.v.
Celulitis de cualquier localización Cefotaxima o ceftriaxona asociadas Cefotaxima: 1-2 g/8 h i.v.
en un paciente con enfermedad a cloxacilina Ceftriaxona: 1-2 g/día i.v.
subyacente o inmunodepresión o Cloxacilina: 2 g/4 h i.v.
herida en contacto con agua
Linezolid 600 mg/12 h v.o. o i.v.
Tedizolid 200 mg/día v.o. o i.v.
Daptomicina 6-8 mg/kg/día i.v.
Dalbavancina 1 g i.v. seguido de 500 mg i.v. al cabo de 7 días
o 1.500 mg en una sola dosis
Celulitis o fascitis necrosante Piperacilina-tazobactam o meropenem i.v. Piperacilina-tazobactam: 4 -0,5 g/6 h i.v.
asociados a linezolid, clindamicina o Meropenem: 1 g/6 h o 2 g/8 h
daptomicina i.v. Linezolid: 600 mg/12 h i.v.
Clindamicina: 600 mg/6-8 h i.v.
Daptomicina: 8-10 mg/kg/día i.v.
En pacientes alérgicos a betalactámicos Tigeciclina: 100-200 mg i.v. seguido

puede utilizarse la tigeciclina de 50-100 mg/12 h i.v.
Celulitis en una herida por mordedura Amoxicilina-clavulánico 1-2/0,2 g/6 h i.v.
Ertapenem 1-2 g/día i.v.
Moxifloxacino 400 mg/día v.o.
Asociación de cefotaxima o ceftriaxona Cefotaxima: 1-2 g/8 h i.v.
con clindamicina 600 mg/6-8 h i.v. Ceftriaxona: 1-2 g/día i.v.
Clindamicina: 600 mg/6-8 h i.v.
En alérgicos a los betalactámicos y en áreas donde la prevalencia de SARM sea ≥ 10% de los aislados de Staphylococcus aureus puede
emplearse el linezolid (600 mg/12 h durante 10 días), el tedizolid (200 mg/día v.o. durante 6 días), la daptomicina (6-8 mg/kg/día i.v.)
o la dalbavancina (1 g i.v. seguido de 500 mg i.v. al cabo de 7 días o dosis única de 1.500 mg i.v.).
La indicación de tratamiento activo frente a SARM es especialmente recomendable si la infección es grave o se acompaña de supuración.
SARM, Staphylococcus aureus resistente a la meticilina.
Fuente: tomado de Mensa et al.33
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• No progresión de la lesión dérmica (marcar con • Otras causas: linfoma de células T, conectivopatías,
señalizador la zona afectada inicialmente). enfermedades ampollosas inmunes, seroconversión
• Tolerancia oral que le permita la antibioticoterapia VIH.40
oral. Las más comunes se engloban en el acrónimo
derivado de sus siglas en inglés PALM (Psoriasis,
Criterios de ingreso dermatitis Atópica, proceso Linfoproliferativo y
Medicamentos).
• Incremento de la afectación cutánea y de partes
blandas.
• Deterioro del cuadro clínico (persistencia de fiebre,
anormalidad de constantes vitales, afectación del
Atención inicial
estado general) tras el período de observación. en urgencias y limitaciones
• Imposibilidad de atención domiciliaria o cumpli- Las manifestaciones cutáneas consisten en eritema
miento terapéutico incierto. que tiende a la descamación, erosiones, costras sero-
• PCR > 4 mg/L o leucocitosis de control sas, hemáticas o pustulosas, y alteraciones del pelo y
> 15.000 leucocitos/µL. uñas en ocasiones. En la exploración física hay que
• Lactato sérico de control > 4 mg/L. explorar la existencia de visceromegalias (la hepato-
megalia sugiere eritrodermia inducida por drogas),
Recomendaciones al alta de linfadenopatías (reactivas o por linfoma), signos de
insuficiencia cardíaca (edema agudo de pulmón) y
• Reposo con miembro en alto mientras persista de hipo- o hipertermia.
fiebre y dolor en zona infectada. Heparinización El diagnóstico diferencial debe realizarse con
profiláctica de enfermedad tromboembólica con procesos como la reacción a drogas con eosinofi-
heparina de bajo peso molecular. lia y síntomas sistémicos, denominado síndrome
• Antibioticoterapia oral con antibiótico similar DRESS (drug reaction with eosinophilia and systemic
al utilizado en observación por vía intravenosa symptoms). Este síndrome cursa, además de con eri-
(v. tabla 13.1).33-36 trodermia, rash morbiliforme, urticaria, vesículas,
• Pautar analgésicos o antitérmicos. ampollas, pústulas, púrpura, lesiones en diana, edema
• Seguimiento de evolución por su médico de aten- facial, queilitis, y se acompaña de fiebre, linfadeno-
ción primaria. patías, alteraciones en el hemograma (eosinofilia y
linfocitosis atípica). Puede haber afectación hepática,
renal o pulmonar. Otro proceso es el síndrome de
Eritrodermia Stevens-Johnson, que puede evolucionar a necrólisis
La eritrodermia o dermatitis exfoliativa generalizada epidérmica tóxica, y que abarca un amplio espectro
es un eritema y edema que afecta a más del 90% de de enfermedad potencialmente vital, caracterizada
la superficie cutánea.37,38 De predominio en varones, por pérdida epidérmica, mucositis generalizada y
se presenta con mayor frecuencia entre los 41 y 61 afectación sistémica. Se inicia 48 horas antes con
años. La pérdida de la capacidad funcional de la piel síntomas pseudogripales (mialgias, enrojecimiento
origina un auténtico síndrome de fracaso cutáneo ocular, síntomas catarrales y fiebre) y posteriormente
agudo que puede originar complicaciones como alte- aparecen las lesiones de predominio en tronco (eri-
raciones hidroelectrolíticas, insuficiencia renal, insu- tema, máculas, púrpura, ampollas o lesiones típicas
ficiencia cardíaca de alto gasto, distrés respiratorio, en diana). Es característico el signo de Nikolsky o
disfunción térmica (hipo- o hipertermia) e infecciones desprendimiento de la epidermis de la dermis cuando
secundarias.39 se aplica presión lateral a la piel afectada. Requiere
Las causas de eritrodermia son: ingreso en UCI cuando se afecta más del 10% de la
• Idiopáticas (30 % de casos). superficie corporal. Otro proceso que requiere ser
• Exacerbación de una enfermedad cutánea preexis- diferenciado por ser otra emergencia dermatológica
tente (eccema o psoriasis). es el síndrome del shock tóxico41 proceso causado por
• Hipersensibilidad a drogas: cimetidina, omepra- gérmenes productores de toxinas como S. aureus y
zol, codeína, quinidina, carbamezepina, fenitorina, Stahylococcus pyogenes, que cursa con rash cutáneo
lamotrigina, amiodarona, tiazidas, antagonistas del descamativo, fiebre, hipotensión arterial y disfunción
calcio, antibióticos (penicilinas, aztreonam, genta- multiorgánica. Igualmente puede comenzar con
micina, trimetoprima, vancomicina, etc.). síntomas prodrómicos pseudogripales. Los datos
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de laboratorio a observar son leucocitosis con des- prevea puedan corregirse o resolverse en un período
viación izquierda, anemia, trombocitopenia, y otros de 24 horas.
datos de coagulación intravascular diseminada, con • Duda diagnóstica con otros procesos en ausencia
creatina-cinasa sérica (CK) elevada en caso de rab- de interconsulta con dermatología disponible.
domiólisis coexistente. • Eritrodermia con intensos síntomas que requieren
Las exploraciones complementarias a solicitar tratamiento sintomático y comprobar evolución y
son hemograma con fórmula y recuento, bioquí- respuesta al mismo.
mica sanguínea con determinación de glucosa,
urea, creatinina, sodio, potasio, cloro, albúmina,
AST, ALT, bilirrubina, y PCR. El test de VIH ante
población de riesgo y una radiografía de tórax que • Eritrodermia con inestabilidad hemodinámica a
puede orientarnos hacia sarcoidosis o a linfoma pesar del tratamiento inicial de urgencia con repo-
ante la visualización de importantes adenopatías sición de fluidos, o con necesidad de vasopresores
hiliares o signos de insuficiencia cardíaca (cardiome- para mantener la normalidad de los parámetros
galia, patrón de edema agudo de pulmón), estarían hemodinámicos.
indicados. • Comprobación de proceso potencialmente vital que
El diagnóstico de confirmación se realiza por biop- requiera el ingreso hospitalario (p. ej., síndrome de
sia, idealmente antes de iniciar el tratamiento. Stev).
El tratamiento42 consiste en regular la tempera- • Presencia de comorbilidad que justifique por sí
tura corporal y la pérdida de líquidos, y aliviar el misma ingreso hospitalario.
prurito que causa mediante antihistamínicos tópicos • Eritrodermia con alteraciones hidroelectrolíticas,
o sistémicos, así como la fiebre con antitérmicos. insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca de alto gas-
La reposición de la volemia y la administración de to, distrés respiratorio, disfunción térmica (hipo- o
noradrenalina, en caso de persistir la hipotensión hipertermia), o infección secundaria no grave que
arterial; la administración de corticoides para facilitar no se prevea puedan corregirse o resolverse en un
la rápida reabsorción del fluido extravascular, en período de 24 horas.
caso de edema agudo de pulmón; y el manejo de la • Eritrodermia con causa conocida que exige tra-
insuficiencia renal son otros elementos terapéuticos tamiento hospitalario de la enfermedad de base
en caso de aparición de estas complicaciones de la (p. ej., linfoma).
enfermedad.42
No todas las eritrodermias requieren atención
hospitalaria, si no hay afectación del estado general, Objetivos y enfoque
los síntomas están controlados, y no hay signos ni diagnóstico-terapéutico en la UO
datos clínicos de complicaciones pueden manejarse
en el medio ambulatorio. Sin embargo, hay otras que Los objetivos de la admisión en la UO del paciente
sí.43.44 con eritrodermia son asegurar el diagnóstico, contro-
Las limitaciones que estos pacientes tienen en lar los síntomas, asegurar la estabilidad hemodinámica,
urgencias son la necesidad de tiempo para realizar el y vigilar la aparición de complicaciones.
diagnóstico y valorar la situación clínica del paciente.
Como se ha referido, en centros que no disponen de Estrategia diagnóstica en la UO

dermatólogo la UO es un referente para solventar
estas dificultades mientras se decide la ubicación • Revaloración de la historia clínica.
definitiva del paciente. • Revaluar las exploraciones complementarias reali-
zadas en urgencias.
• Solicitar hemograma, bioquímica sanguínea,
Criterios de admisión a la UO iones en orina (si insuficiencia renal) cada 8 horas,
y radiografía de tórax de control si hay signos
• Eritrodermia con estabilidad hemodinámica una dudosos de congestión pulmonar en la realizada
vez realizado el tratamiento de urgencia. inicialmente o evidencia de su presencia en la
• Eritrodermia con alteraciones hidroelectrolíticas, exploración física durante la evolución.
insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca de alto gas- • Vigilar la aparición de signos de sepsis, de insufi-
to, distres respiratorio, disfunción térmica (hipo o ciencia renal o cardíaca (edema agudo de pulmón
hipertermia) o infección secundaria no grave que se vasogénico).
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• Interconsulta con dermatólogo (por telemedicina Criterios de ingreso

si no está de presencia física en el centro).
• Aumento o persistencia de los síntomas que causa-
ron la admisión en la UO.
Estrategia terapéutica en la UO • Inestabilidad hemodinámica.
• Detección de complicaciones: insuficiencia renal,
• Idealmente el paciente debe estar en una habitación insuficiencia cardíaca, alteraciones electrolíticas gra-
cálida para evitar la hipotermia. ves o moderadas no corregidas durante el período
• Dieta hiperproteica. de observación.
• Aplicación de emolientes grasos como mezcla • Recomendación de ingreso tras interconsulta con
50:50 de parafina blanca blanda y parafina líquida, el servicio de dermatología.
al menos 4 veces al día. Considerar la posibilidad
de utilizar un vendaje tubular para todo el cuerpo.
• Aplicación de corticoides tópicos de baja potencia
(p. ej., hidrocortisona al 1%) 2 veces al día (excepto • Continuar tratamiento prescrito en la UO.
brotes de psoriasis). En los pacientes con eritro- • Seguimiento por el servicio de dermatología.
dermia psoriásica los corticoesteroides están con-
traindicados. Se deberá utilizar la ciclosporina o el
metotrexato, o incluso agentes biológicos como Hidradenitis supurativa
infusión del infliximab, fármacos todos ellos mane- La hidradenitis supurativa, también denominada
jados por el servicio de dermatología. hidrosadenitis supurativa o acné inverso, y conocida
• Administración de antihistamínicos H1 para control popularmente como «golondrinos» o «bartolinos», es
de prurito y ansiedad. una enfermedad inflamatoria crónica inmunomediada
• En general no suelen requerir analgésicos. de la piel que cursa en forma de brotes de nódulos
• Síndrome DRESS. Iniciar tratamiento con este- dolorosos y abscesos recurrentes que originan trayec-
roides orales (1 mg/kg/día de prednisona), anti- tos fistulosos. Las localizaciones predominantes son
piréticos, antihistamínicos H1, prevenir la sepsis, la ingle, las axilas, la región perineal o perianal, las
emolientes, corrección de trastornos hidroelectrolí- mamas y los glúteos. Se inicia a partir de la pubertad,
ticos. La interconsulta al dermatólogo previamente es más frecuente en mujeres y tiene tendencia a remitir
al inicio del tratamiento es obligada. Otras medidas a partir de la sexta década de la vida.45,46
son inmunoglobulina (2 g/kg vía intravenosa) En España se estima que existen casi 450.000
durante 5 días. personas afectadas por la enfermedad. A pesar de
tener un diagnóstico clínico sencillo, que no precisa
Controles de enfermería la realización de pruebas complementarias, es una
• Constantes vitales cada 4 horas. enfermedad infradiagnosticada. El período promedio
• Curas locales según prescripción. para obtener el diagnóstico es de 9 años desde la
• Evitar hipotermia del paciente. aparición de su primer síntoma, a pesar de que los
pacientes realizan una media de 15 visitas médicas
hasta obtener el diagnóstico de hidradenitis supura-
Decisión de ingreso o alta tiva. Más de la mitad de los pacientes han visitado
el servicio de urgencias durante ese período, ade-
más de otros ámbitos de asistencia (dermatología,
atención primaria). Es un proceso que requiere hos-
pitalización en el 5,1% de casos, bien por necesidad
Criterios de alta a domicilio de antibioticoterapia intravenosa, bien por cirugía,
• Síntomas que causaron la admisión en la UO, con- o por ambos.46
trolados. Clínicamente cursa con nódulos inflamatorios,
• Estabilidad hemodinámica. abscesos o fístulas que pueden drenar espontá-
• Ausencia de complicaciones: insuficiencia renal, neamente un material purulento, y confluir en la
insuficiencia cardíaca, alteraciones electrolíticas que dermis profunda formando extensas áreas inflama-
justifiquen ingreso. torias que ocasionan cicatrices fibrosas, retráctiles
• Acordado seguimiento por el servicio de dermato- que a veces provocan deformaciones de las áreas
logía. afectadas.
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El sistema de estadiaje de la hidradenitis supurativa granuloma inguinal, absceso isquiorrectal, linfogra-
más utilizado en la práctica clínica es el de Hurley nuloma venéreo, sífilis noduloulcerativa, enfermedad
(tabla 13.2). Otra herramienta es el International pilonidal, absceso tuberculoso y tularemia.
Hidradenitis Suppurativa Severity Score System 4 Los procesos con los que más frecuentemente se
(IHS4) (cuadro 13.1).45,46 asocia son la enfermedad inflamatoria intestinal y la
Para evaluar la respuesta terapéutica se utiliza la espondiloartritis. También con el síndrome meta-
Hidradenitis Suppurativa Clinical Response (HiSCR), bólico.
entre otros. La HiSCR es un objetivo clínico que se
basa en el recuento total de lesiones inflamatorias que
presenta un paciente afecto de hidradenitis supurativa Atención inicial
en un momento determinado tras la instauración de en urgencias y limitaciones
un tratamiento médico. Así, la HiSCR se define como
Clásicamente esta enfermedad se ha considerado
una reducción mayor o igual al 50% en el recuento
como una afección dermatológica local, con aparición
de lesiones inflamatorias (suma de abscesos y nódulos
reiterada de nódulos y abscesos de partes blandas
inflamatorios), sin incremento en el número de abs-
que en algunos pacientes eran más frecuentes por su
cesos, y sin incremento de fístulas drenantes respecto a
especial idiosincrasia. En la actualidad, el médico de
la situación basal. Se considera paciente no responde-
urgencias debe conocer que la hidradenitis supurati-
dor a tratamiento a aquel que no alcanza el parámetro
va es una enfermedad sistémica inmunitaria con un
HiSCR en el plazo considerado, que dependiendo
abordaje integral y un tratamiento efectivo.
del tipo de tratamiento es 10 semanas, en el caso de
Para facilitar el diagnóstico de la hidradenitis supu-
la terapia combinada de rifampicina 600 mg/día y
rativa, las claves que se deben tener en cuenta son las
clindamicina 600 mg/día, y de 12 a 24 semanas, para
siguientes:
la terapia con el adalimumab.45,46
• Tipo de lesiones que presenta el paciente. Las
Aunque el diagnóstico de la hidradenitis supura-
lesiones cutáneas clínicas de la hidradenitis supu-
tiva es clínico, pruebas de imagen como la ecografía
permiten demostrar la extensión en profundidad de
Cuadro 13.1
las lesiones, y visualizar cambios anatómicos subclí-
nicos en el paciente con hidradenitis supurativa, así Fórmula de IHS4 para comprobar
como estadificar las lesiones y monitorizar la respuesta la respuesta terapéutica al
terapéutica. tratamiento en la hidradenitis
Cuando las lesiones de la hidradenitis supurativa supurativa
son tempranas, el diagnóstico diferencial debe hacerse
con acné, carbunco, celulitis, erisipela, blastomicosis 1 × n.° de nódulos inflamatorios + 2 × n.°
cutánea, quistes pilonidales y dermoides, linfadeno- de abscesos + 4 × n.° de fístulas drenantes
patía, quistes de la glándula de Bartolino, esteatocis- Clasificación según la puntuación obtenida:
tomas múltiples y absceso perirrectal. • ≤ 3: leve.
En cambio, ante lesiones más evolucionadas • 4-10: moderado.
debe diferenciarse de actinomicosis, fístulas anales • ≥ 11: grave.
y vulvovaginales, enfermedad por arañazo de gato,
Tabla 13.2. Estadiaje de Hurley de la hidradenitis supurativa y recomendaciones terapéuticas

Estadio Sintomatología Recomendaciones
I Formación de nódulos o abscesos únicos o Drenaje y tratamiento del dolor. En caso de IHS4 leve se utilizará clindamicina
múltiples sin tracto sinusal ni cicatrices tópica, loción al 0,1%/12 h, o tetraciclina oral, 500 mg/12 h durante 4 semanas
II Abscesos recurrentes con formación de tractos • Tratamiento sintomático y antibioterapia con rifampicina, 300 mg/12 h
fistulosos y cicatrices, únicas o múltiples + clindamicina, 300 mg/12 h v.o.
lesiones separadas ampliamente • En casos graves asociar la prednisona (1 mg/kg v.o.) durante un ciclo corto
de 3 días, con un posterior descenso en 10-14 días
III Múltiples abscesos y múltiples tractos fistulosos
• En pacientes no respondedores o IHS4 moderado-grave, la terapia con
y cicatrices
un anti-TNF-α, como el adalimumab, 160 mg seguido de 80 mg el día 15,
y luego, 40 mg semanales como tratamiento de mantenimiento
Anti-TNF-α, inhibidor del factor de necrosis tumoral α; IHS4, International Hidradenitis Suppurativa Severity Score.
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rativa son polimorfas. Son lesiones inflamatorias, mente con dolor intenso, espera en las dependencias
dolorosas y profundas: nódulos, abscesos y fís- del área de consultas de urgencias la realización de la
tulas. cirugía y, posteriormente, es remitido a su domicilio
• Localización. Afecta con mayor frecuencia a las para seguimiento ambulatorio, si no es ingresado
axilas, las ingles, los glúteos, y las áreas perianal, directamente para cirugía diferida. Probablemente,
perineal, mamaria e inframamaria. En el caso de en opinión del autor, las UO podrían representar un
las mujeres es más habitual que las zonas afectadas importante papel en el manejo de estos pacientes. Los
sean la inframamaria, la axilar, y la inguinal, mien- objetivos de la UO son los siguientes:
tras que en los hombres los sitios predominantes • Tratamiento del dolor por vía parenteral.
son los glúteos y la región perianal. • Inicio de la antibioticoterapia por vía intravenosa.
• Recurrencia. Dos o más brotes en los últimos • Cuidados posquirúrgicos de cirugía urgente (esci-
6 meses es la recurrencia que se considera como sión-drenaje).
sospecha clara de hidradenitis supurativa. • Educación sanitaria acerca de su enfermedad.
El manejo recomendado del paciente con hidrade-
nitis supurativa en urgencias se basa en la clasificación
de Hurley (v. tabla 13.2).45-48 Estrategia diagnóstica en la UO
• Valoración de hemograma o bioquímica sanguínea
Criterios de admisión a la UO (glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, cloro),
PCR, VSG.
• Dolor intenso debido a lesiones de hidradenitis • El diagnóstico de la hidradenitis supurativa es emi-
supurativa que no cede al tratamiento analgésico nentemente clínico. En la UO se realizaría una eco-
administrado en urgencias. grafía para visualizar abscesos y trayectos fistulosos
• Indicación de escisión-drenaje urgente de lesión que ayudan al estadiaje de la enfermedad.49-51
de hidradenitis supurativa tras interconsulta con • Interconsulta con el servicio de dermatología o
cirugía. cirugía para introducir al paciente en la vía clínica
• No necesidad de cirugía compleja o reconstructiva de seguimiento del proceso.
que justifique ingreso hospitalario.
• Posibilidad de cumplimentar el tratamiento anti-
biótico y analgésico por vía oral en régimen ambu- Estrategia terapéutica en la UO52,53
latorio.
• Pautar analgésicos como el paracetamol (650 mg
o 1 g/6 h por vía oral o 1 g/8 h vía intraveno
Criterios de exclusión sa), o AINE como el dexketoprofeno trometamol
(50 mg/8 h por vía intravenosa, diluyendo en
• Lesiones de hidradenitis supurativa que permiten este caso 1 ampolla en 100 mL de solución salina
el manejo ambulatorio. fisiológica, y se infunde en 20 minutos).
• Necesidad de cirugía más compleja que la escisión- • Pauta antibiótica teniendo en cuenta a priori el
drenaje. antibiótico de continuidad por vía oral que se pres-
• Imposibilidad de cumplimentar el tratamiento cribirá al alta desde la UO (v. tabla 13.2). Los anti-
antibiótico y analgésico por vía oral en régimen bióticos se utilizan en las reagudizaciones clínicas.
ambulatorio. Producen mejoría en la hidradenitis supurativa por
su efecto sobre la microbiota comensal o el efecto
antiinflamatorio que poseen algunos de ellos,9 lo
Objetivos y enfoque que los hace efectivos para controlar el proceso
diagnóstico-terapéutico en la UO antes de la cirugía. La pauta de primera elección es
la combinación de la clindamicina 300 mg/12 h
Hasta la actualidad las vías clínicas diseñadas para el y la rifampicina 300 mg/12 h durante 10 semanas,
manejo del paciente con hidradenitis supurativa no si bien tiene limitada eficacia.54 La clindamicina
contemplaban las UO de los servicios de urgencias o la tetraciclina (500 mg/12 h por vía oral) en
de hospital (SUH) como ubicación para el manejo de monoterapia pueden ser eficaces como tratamiento
estos pacientes. El paciente con hidradenitis supurativa inicial. Otras combinaciones son el moxifloxacino
que requiere medidas quirúrgicas urgentes, frecuente- y el metronidazol; y la minocicilina y la colchicina.
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• En la UO puede utilizarse como antibiótico inicial • Proponer medidas para el abandono del tabaco.
ertapenem por vía intravenosa (1 g/24 h) conti- Está ampliamente demostrado el efecto negativo
nuando al alta con este antibiótico por vía intramus- que provoca la nicotina en la regeneración tisular en
cular durante 7 días más, a dicha dosis. Posterior- el lecho quirúrgico, además de ser un factor de pre-
mente, se continuaría por vía oral con la rifampicina disposición y exacerbador de la propia enfermedad,
(10 mg/kg/día) y el moxifloxacino (400 mg/día) y por lo que debe aconsejarse su retirada mediante un
el metronidazol (500 mg/8 h) durante 6 semanas, programa de deshabituación tabáquica efectivo.
y con la rifampicina más el moxifloxacino durante
6 semanas más.55-57
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 14
Procesos alergológicos:
anafilaxia y angioedema
Introducción tamente experimentan un cuadro que puede afectar la
vía aérea superior ocasionando su obstrucción, con el
La anafilaxia es una reacción de hipersensibilidad consiguiente compromiso vital. En caso de anafilaxia,
inmunológica, mediada por IgE con liberación de la situación de shock puede ser una forma de presen-
mediadores entre los que la histamina es uno de los tación clínica. En el angioedema hay casos con afec-
principalmente implicados aunque no el único, y da tación abdominal que pueden simular un abdomen
lugar a manifestaciones cutáneas, respiratorias, cardio- agudo quirúrgico. En ambos procesos, el tratamiento
vasculares y gastrointestinales, fundamentalmente. Su inicial administrado en el área de urgencias puede
forma más grave es potencialmente vital ya que afecta requerir su continuidad en el tiempo, en el caso de
al sistema cardiovascular (shock anafiláctico) y respira- la anafilaxia por la existencia de reacciones bifásicas
torio (broncoespasmo). Se origina tras el contacto con o de casos refractarios y en el caso del angioedema
un alérgeno o agente desencadenante del estímulo, por la mayor lentitud en la respuesta al tratamiento
que origina la cascada de liberación de mediadores específico.
bioquímicos, entre los que figuran medicamentos, A continuación se exponen los aspectos específicos
picaduras de insectos (abejas o avispas), alimentos de ambos procesos de utilidad para su manejo urgente
(mariscos, fresas, etc.), y en ocasiones, es de causa y el beneficio que la unidad de observación (UO)
desconocida o idiopática. Las reacciones anafilácticas puede ofrecer a estos pacientes.
van en incremento.1,2 La incidencia en Europa es de
1,5 a 7,9 episodios por 100.000 personas al año, con
una prevalencia de 0,3% y son los alimentos la causa Atención inicial
más frecuente en niños, y la drogas y el veneno de en urgencias y limitaciones
los himenópteros en adultos.3 Mas de la mitad de los
pacientes (56%) son hospitalizados a consecuencia de El paciente con anafilaxia se presenta en urgencias
las reacciones anafilácticas.3,4 con una variedad de manifestaciones que van desde
El angioedema es un tipo particular de proceso lesiones habonosas agudas muy pruriginosas y más o
que origina edema de la dermis, tejido subcutáneo y menos extensas (urticaria), a angioedema, dificultad
submucosa que puede estar mediado por histamina, para respirar (broncoespasmo, edema de úvula, edema
leucotrienos, inmunoglobulina E, la cascada del com- de glotis), manifestaciones gastrointestinales (náuseas,
plemento, bradicininas entre otros mediadores bio- vómitos, diarrea, dolor abdominal cólico), cefalea,
químicos, pero el más frecuente es el angioedema his- dolor torácico, crisis convulsivas o colapso cardiocir-
taminérgico. Entre los angioedemas bradicinérgicos, culatorio (shock). Las manifestaciones cutáneas están
el hereditario y el adquirido por fármacos, como los presentes en el 60-90% de los casos7 y las manifes-
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensi- taciones respiratorias en el 45-60%.
na (IECA), son dos de los tipos principales.5,6 En la Lo más característico de la anafilaxia es que ocurre
tabla 14.1 se expone una clasificación simplificada de a los pocos segundos o minutos del contacto con el
los distintos tipos de angioedema. alérgeno desencadenante, por lo que la investigación
de este mediante la anamnesis es uno de los aspectos
El paciente con anafilaxia más importantes.
La valoración en urgencias se inicia con el recono-
o angioedema cimiento de que es un proceso anafiláctico. Existen
El común denominador de los pacientes que sufren varios sistemas de clasificación de la severidad de la
un episodio anafiláctico o de angioedema es que súbi- reacción anafiláctica. Entre ellos los más conocidos son
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Tabla 14.1. Tipos de angioedema según la forma de adquisición y según el mediador implicado
Tipos Subtipos
Hereditario Tipo I: por déficit de las concentraciones plasmáticas del inhibidor de la esterasa C1 (INH-C1) o de su actividad
Tipo II: valores plasmáticos de INH-C1 normales e incluso aumentados, pero con déficit de su actividad (disfunción)
Tipo III o relacionado con estrógenos: concentraciones plasmáticas de INH-C1 y su actividad normales
Adquirido Tipo 1: por exceso de consumo de INH-C1
Tipo 2: por aumento de destrucción de INH-C1
• Relacionado con la toma de medicamentos que degradan la bradicininaa
• Idiopático
• Alérgico (formación de IgE unida a mastocitos)
• No alérgico (no mediado por IgE)
• Pseudoalérgico
Bradicinérgico (mediado • Angioedema hereditario
por bradicininas) • Angioedema adquirido tipos 1 y 2, los provocados por medicamentos no AINE y el idiopático
No bradicinérgico Histaminérgico
• Angioedema alérgico
• Angioedema no alérgico
• Angioedema idiopático histaminérgico
No histaminérgico
• Angioedema pseudoalérgico mediado por AINE
• Angioedema idiopático no histaminérgico
a Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de la angiotensina II, inhibidores de la dipeptidil peptidasa.
AINE, antiinflamatorios no esteroideos; INH-C1, inhibidor C1 esterasa.

Fuente: adaptado de Depetri et al.15 y Bernstein et al.19
los de Sampson y el de Mueller.8-10 En la tabla 14.2 se La adrenalina es el fármaco esencial. Como regla
expone el sistema de puntuación de Sampson. nemotécnica: A de anafilaxia igual a A de adrenalina.
La medición de triptasa sérica es la prueba más útil La adrenalina debe utilizarse por vía intramuscular (de
para el diagnóstico de anafilaxia. Debe solicitarse de elección) al 1:1.000 (como suele presentarse comer-
forma obligada ante la sospecha clínica de anafilaxia. cialmente), o vía intravenosa (al 1:10.000) a dosis
Puede elevarse en muestras obtenidas entre los 15 y de 0,3 hasta 0,5 mg en pacientes con hipotensión
180 minutos del comienzo de los síntomas. Se aconse- arterial, broncoespasmo severo o síntomas laríngeos,
ja la extracción de un mínimo de 3 muestras seriadas, es decir, cuando la vida del paciente esté en riesgo,
ya que mejora la sensibilidad y especificidad: pero no está exenta de efectos secundarios como
• La primera tras la instauración del tratamiento. arritmias, hipertensión arterial, isquemia coronaria,
• La segunda alrededor de las 2 horas del comienzo etc., fundamentalmente, cuando se utiliza la vía intra-
de la crisis. venosa. Por tanto, esta vía no debe utilizarse en casos
• La tercera a las 24 horas para tener un nivel basal de urticaria leve o moderada, por ejemplo. A pesar
del paciente, ya que suele recobrar valores normales de su importancia terapéutica, existe constancia de
entre 6 y 9 horas tras la reacción. su infrautilización como fármaco de primera línea
La muestra debe recogerse en un tubo vacío o en la anafilaxia.2,3 Otros fármacos como los antihis-
con coagulante, indicado para la obtención de suero tamínicos o los corticoides, aunque coadyuvantes
(bioquímica general). Debido a la alta estabilidad de terapéuticos, no son fármacos de primera línea en el
la triptasa, puede almacenarse temporalmente en el tratamiento de la anafilaxia por su inicio de acción
frigorífico hasta el procesamiento de la muestra. más diferido (los corticoides tardan entre 3 y 4 horas).
La supresión del alérgeno causante si es posible En la tabla 14.3 se exponen las medidas terapéuticas,
(por ejemplo, retirada de la medicación o contraste generales y farmacológicas, de la anafilaxia.
yodado intravenoso que se esté administrando), la La probabilidad de ingreso hospitalario, ya sea en
administración inmediata de adrenalina por vía intra- planta de hospitalización o en UCI, es mayor con
muscular, en la cara lateral del muslo (músculo vasto la edad, la gravedad de la reacción y la necesidad de
externo), junto a la valoración y actuación sobre la vía múltiples dosis de adrenalina.13,14
aérea, la ventilación y la circulación, son las medidas El angioedema se manifiesta clínicamente por ede-
terapéuticas esenciales.11,12 ma del tejido subcutáneo de los labios, la cara, el cue-
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14. Procesos alergológicos: anafilaxia y angioedema 417
Tabla 14.2. Clasificación de Sampson de severidad de la anafilaxia
Manifestaciones Manifestaciones Manifestaciones Manifestaciones Manifestaciones
Grado cutáneas digestivas respiratorias cardiovasculares neurológicas
1 Prurito, enrojecimiento, Purito oral, picazón oral, – – –
urticaria, angioedema ligero edema labial
localizados
2 Prurito, urticaria, Cualquiera de las Congestión nasal o – Cambio en el nivel de
angioedema anteriores, náuseas o estornudos actividad mental
generalizados vómitos (una vez)
3 Cualquiera de las Cualquiera de las Rinorrea, congestión Taquicardia Cambio en el nivel
anteriores anteriores, náuseas marcada, sensación (> 15 rpm) de actividad mental
o vómitos (vómitos de prurito faríngeo u y ansiedad
de repetición) opresión
4 Cualquiera de las Cualquiera de las Cualquiera de las La anterior o Sensación de
anteriores anteriores, y diarrea anteriores, disfonía, arritmias o embotamiento mental
tos perruna, dificultad hipotensión arterial sintiendo como
para tragar, disnea, leve «desastre inminente»
sibilancias, cianosis
5 Cualquiera de las Cualquiera de las Cualquiera de las Bradicardia severa Pérdida de
anteriores anteriores, y pérdida anteriores y parada o hipotensión conciencia
del control intestinal respiratoria arterial o parada
cardíaca
No es obligatoria la presencia de todos los síntomas. La clasificación final se asignará en función de las manifestaciones más severas (si las
manifestaciones respiratorias son grado 1 y las cardiovasculares grado 3, se asignará finalmente un grado 3).
En letra negrita, las indicaciones absolutas de adrenalina.
Fuente: tomado de Sampson.9
llo y las extremidades, o de las mucosas de la cavidad indirecta para visualizar la glotis. La exploración de
oral, de las estructuras laríngeas e intestino.15,16 La esta para visualizar el grado de edema debe realizarse
afectación laríngea5,6,17,18 y el angioedema abdominal con laringoscopio nasofaríngeo.
que se manifiesta como un abdomen agudo son las No hay test de laboratorio que confirme el diagnós-
dos situaciones potencialmente más vitales de este tico clínico de angioedema, aunque la determinación
proceso. Posibles desencadenantes son procedimien- de C4, INH-C1 cuantitativo y cualitativo, la deter-
tos dentales y quirúrgicos mayores; el estrés; un trau- minación de histamina, de triptasa (aumenta entre 1
ma; fármacos como los IECA (incidencia de entre un y 4 h después de inicio del episodio de angioedema
0,1 y un 0,7%),19-23 antiinflamatorios no esteroideos dependiente de mastocitos) y otros parámetros inmuno
(AINE) (incidencia de entre un 0,1 y un 0,3% de las bioquímicos se utilizan para tipificarlo.26 De forma
personas que los reciben), el sacubitril-valsartán, los selectiva debe solicitarse hemograma con fórmula y
estrógenos, etc.; las infecciones; el activador del plas- recuento en caso de angioedema abdominal o shock
minógeno tisular recombinante (rtPA) utilizado en anafiláctico donde puede haber leucocitosis y eleva-
la fibrinólisis para el ACV (ocasiona un angiodema ción de hematocrito debidos a hemoconcentración.
asimétrico); entre otros. Para valorar su severidad Se realizará gasometría arterial en caso de compro-
es útil, aunque no está validada, la clasificación de miso respiratorio o shock anafiláctico (valorar hipoxia,
Ishoo,24,25 que distingue cuatro estadios: I (rash facial, hipercapnia y acidosis metabólica), y electrocardio-
edema facial o edema labial), II (edema de paladar grama en caso de arritmias o síntomas compatibles
blando), III (edema de lengua) y IV (edema laríngeo). con angor pectoris debidos a anafilaxia. La ecografía y
La exploración física debe orientarse inicialmente TC abdominal son de utilidad en el angioedema con
a comprobar la permeabilidad de la vía aérea y la afectación intestinal.
situación hemodinámica. Debe examinarse la cavidad El tratamiento del angioedema se basa en el manejo
oral y zona faríngea. En caso de estridor o probable inicial de la vía aérea cuando esta está afectada, y el
afectación laríngea no es recomendable la utilización tratamiento farmacológico. La vía aérea debe manejar-
del depresor lingual para visualizar la faringe, ya que se con suplemento de oxígeno y soporte ventilatorio
puede ocasionar laringoespasmo, ni la laringoscopia mientras actúa el tratamiento farmacológico. No
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Tabla 14.3. Elementos terapéuticos de la reacción anafiláctica

Medidas generales Descripción
A. Vía aérea • Apertura y mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea. Puede requerirse intubación
B. Ventilación endotraqueal o cricotiroidotomía o punción cricotiroidea
C. Circulación • La posición en Trendelemburg se ha mostrado inefectiva. Mantener al paciente en decúbito
supino (embarazadas en decúbito lateral izquierdo), salvo dificultad respiratoria. No pasar
bruscamente de decúbito supino a sedestación o bipedestación
• Administración de oxígeno mediante mascarilla con reservorio al 100%
• Suspender el contacto con el agente que ha provocado la reacción anafiláctica
• Canalización de una vía venosa periférica
• Reposición de volumen con soluciones cristaloides (Ringer lactato o solución salina
fisiológica) en caso de hipotensión arterial: 5-10 mL/kg en los primeros 15-20 min en el
adulto (30 mL/kg en la primera hora en niños), repetibles según respuesta hemodinámica
Fármacos Dosis
Adrenalina • Vía intramuscular o subcutánea: 0,3 mg (0,3 mL) al 1/1.000, repetible cada 20 min hasta
un máximo de tres dosis
• Vía intravenosa: 0,3 mg al 1/10.000, repetible cada 10 min hasta un máximo de 1 mg
• Perfusión intravenosa: 1-10 µg/min
Noradrenalina • Dosis: 0,05-1 µg/kg/min. Diluir 1 mg en 100 mL de suero glucosado al 0,01 mg/mL
Dopamina • Dosis: 5 µg/kg/min, por vía intravenosa
• Preparación de perfusión: 3 mg × peso en kg = mg de dopamina a diluir en 50 mL
de suero. Administración: 1 mL/h = 1 µg/kg/min
• Incrementar progresivamente hasta conseguir presión arterial sistólica > 90 mmHg
o diuresis > 35 mL/h (dosis máxima de dopamina, 20 µg/kg/min)
Antihistamínicos H1 Dexclorfeniramina: 5 mg por vía intravenosa o intramuscular cada 8 h
+ +
Antihistamínicos H2 Ranitidina: 50 mg/8 h por vía intravenosa o intramuscular
Corticoides • Metilprednisolona: 1-2 mg/kg vía intravenosa (hasta 125 mg) o corticoide equivalente
Glucagón (en pacientes en tratamiento con • Dosis inicial en bolo intravenoso inicial de 5-10 mg (el efecto dura 15-20 min)
fármacos bloqueantes β o en los que la • Continuar con infusión intravenosa continua en dosis de 4 mg/h
adrenalina esté contraindicada)
Otros fármacos Salbutamol (5 mg) por vía inhalatoria, repetible cada 6 h
Broncodilatadores +
Bromuro de ipratropio (500 µg) por vía inhalatoria, repetible cada 6 h
deben utilizarse mascarillas laríngeas en caso de edema Criterios de exclusión

lingual, de úvula o laríngeo, ya que pueden provocar
mayor obstrucción de la vía aérea. La intubación naso- • Anafilaxia con SapO2 inferior al 94% a pesar de
traqueal es preferida en estos casos a la orotraqueal.19 oxígeno suplementario y tratamiento correcto en
El angioedema genera más ingresos en el hospital el SUH (adrenalina, antihistamínicos y corticoi-
que las reacciones alérgicas (11 frente a 2,2% de las des).
visitas a urgencias por estos motivos).19 • Anafilaxia con hipotensión arterial (PAS inferior a
100 mmHg) y taquicardia (superior a 110 lpm) a
Criterios de admisión a la UO pesar del tratamiento inicial en el SUH.
• Estridor, distrés respiratorio no corregido con el
• Anafilaxia o angioedema con ausencia de criterios tratamiento inicial en urgencias (pacientes con
de exclusión. estadios III y IV de la clasificación de Ishoo).
• Anafilaxia o angioedema con respuesta inicial al • Requerimiento de drogas vasopresoras (según la
tratamiento en el servicio de urgencias de hospital intensidad de cuidados que se preste en cada UO).
(SUH), aunque sea parcial. • Pacientes que han sufrido parada cardiorrespira
• Eritrodermia, urticaria o angioedema que implique toria.
la vía aérea, pero que ha respondido al tratamiento • Angioedema abdominal asociado a hipotensión
inicial en el SUH. arterial persistente.
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Objetivos y enfoque sicas,11,29 es decir, tras el episodio inicial se produce,
diagnóstico-terapéutico en la UO en las siguientes horas, un nuevo episodio anafiláctico,
por lo que se aconseja que el paciente sea observado
La medicina de observación ofrece a estos pacientes al menos durante las 4 a 6 horas siguientes en caso de
cuidados y continuidad del tratamiento, dado que síntomas graves o refractarios.8,12,14,29 El antecedente
las reacciones histaminérgicas tienen un componente de anafilaxia, la causa desconocida, y la primera
bifásico,27 con una fase aguda inicial y otra fase más dosis de adrenalina administrada después de la primera
tardía donde pueden reproducirse los síntomas inicia- hora de evolución de los síntomas son predictores de
les. El 75% de las reacciones bifásicas ocurren dentro reacción bifásica, de manera que la presencia de uno
de las primeras 2 horas27 y la mayoría en las primeras de ellos comporta un riesgo de reacción bifásica del
8 horas.28,29 1,6%, y la presencia de los tres, del 20%.28
El paciente con un primer episodio de angioedema, Ante un angioedema, el médico de urgencias debe
aquellos con afectación facial, orofaríngea (estadios I, intentar establecer si es histaminérgico (el más fre-
II y III de Ishoo), y aquellos con diagnóstico sin acla- cuente) o bradicinérgico (tabla 14.4). Ello es impor-
rar deberían permanecer en la UO al menos durante 2 tante con vistas al tratamiento, ya que el primero res-
a 6 horas desde la administración del tratamiento,19 y ponde al tratamiento con adrenalina, antihistamínicos,
serán dados de alta cuando los síntomas remitan. Los y corticoides, mientras que el segundo, no. El trata-
pacientes con angioedema histaminérgico, asociado a miento específico del angioedema bradicinérgico se
anafilaxia, deben permanecer en la UO durante 6-10 refleja en la tabla 14.5. Los dos tipos más frecuentes
horas o hasta 24 horas por la posibilidad de presen- de angioedema bradicinérgico son el angioedema
tar reacciones bifásicas.27,28 Aquellos con afectación hereditario y el angioedema por IECA. Este último
glótica (estadio IV de Ishoo) deben ingresar en UCI. suele ocurrir durante las primeras semanas o meses
Ante la presencia de cuadro anafiláctico con afec- del inicio de tratamiento con estos fármacos, pero
tación cutánea extensa o broncoespasmo que no res- puede suceder hasta 5 años después.15,20 Este tipo de
ponda al tratamiento administrado en urgencias, o en angioedema tiene preferencia por afectar los labios,
caso de afectación de lengua, úvula o glotis que pueda la lengua, la cara, y en ocasiones al intestino.28 Ante
comprometer la vida del paciente, aunque haya res- un angioedema de origen desconocido se recomienda
pondido inicialmente al tratamiento, el paciente debe comenzar el tratamiento como si fuera histaminérgi-
ser admitido en una UO, debido a que la reacción co,29,30 y si no hay respuesta o esta es parcial, adminis-
anafiláctica probablemente no haya concluido con la trar alguno de los fármacos recomendados para el
remisión de síntomas tras el tratamiento administrado. tratamiento específico del angioedema bradicinérgico
En un 4,1 a 5% de casos se producen reacciones bifá- (v. tabla 14.5).
Tabla 14.4. Diagnóstico diferencial entre el angioedema bradicinérgico y el angioedema histaminérgico

Angioedema bradicinérgico Angioedema histaminérgico
• No mediado por IgE/histamina • Mediado por IgE o histamina
• Generalmente con ausencia de urticaria o prurito • Frecuentemente asociado a urticaria o prurito
• Inicio lento (horas) • Inicio rápido (≤ 1 h de la exposición al alérgeno)

• Duración 48-96 h (hasta 5 días) • Duración 24-48 h
• Rara la hipotensión o shock • Frecuente la hipotensión arterial o shock
• Más frecuente la afectación facial o abdominal • Más infrecuente la afectación facial o abdominal
• Más frecuente el edema abdominal, periférico y genitourinario • Sin edema abdominal, periférico o genitourinario
• Náuseas o vómitos raros • Náuseas o vómitos más frecuentes
• Desencadenante o causa frecuentemente difícil de identificar • Desencadenante identificable: alimentos, fármacos o picaduras
de himenópteros
• Ataques recurrentes • Aparición esporádica o antecedentes familiares de atopia
• Historia familiar (angioedema hereditario)
• Puede estar relacionado con fármacos: IECA
• Enfermedades crónicas o graves (tumores, linfoma, enfermedades
autoinmunes)
• No responde al tratamiento con adrenalina, antihistamínicos, • El tratamiento con adrenalina, antihistamínicos o corticoides suele
corticoides. Responde a administración de INH-C1, icatibant, ser efectivo
ecallantide
IECA, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina; INH-C1, inhibidor de la C1 esterasa.
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Estrategia diagnóstica en la UO des, broncodilatadores) en caso de anafilaxia (v.

tabla 14.3).
La estrategia diagnóstica en la UO consiste en la • En caso de angioedema histaminérgico, el trata-
valoración de la gravedad de la reacción anafiláctica miento será similar al de la anafilaxia. En caso de
o del angioedema, el control clínico de la posible angioedema bradicinérgico, administración de un
reagudización de los síntomas, fundamentalmente del agente específico, inhibidor de la bradicinina o de la
edema de úvula y de otras estructuras orofaríngeas, calicreína (v. tabla 14.5). El angioedema por AINE
del estridor, o de las manifestaciones cutáneas. debe tratarse como el histaminérgico.
Además, se deben valorar las exploraciones com- • Si se trata de un angioedema abdominal, además
plementarias solicitadas en el área de urgencias, aña- de tratamiento específico ya referido, se utilizan
diendo aquellas útiles para el diagnóstico (triptasa analgésicos por vía intravenosa, como paracetamol
seriada, como se ha referido anteriormente, en caso (1 g cada 6 h, infundido en 15 min) o metamizol
de anafilaxia o determinación de C1-INH en caso de magnésico (2 g cada 6 h, diluido en 100 mL de
angioedema). solución salina fisiológica, infundido en 20 min).
Puede utilizarse en casos refractarios cloruro
mórfico (2 mg por min hasta que desaparezca el
Estrategia terapéutica dolor o hasta llegar a una dosis máxima total de
en la UO31-36 10 mg).31-36
• Dieta absoluta en caso de náuseas, vómitos, y afec-
tación lingual, faríngea o glótica.16
• Manejo sintomático. Medidas generales y farma- • Registro de la frecuencia cardíaca, de la frecuencia
cológicas (adrenalina, antihistamínicos, corticoi- respiratoria, de la presión arterial, y de la saturación
Tabla 14.5. Tratamiento específico del angioedema bradicinérgico

Mediana de tiempo en iniciar
Mecanismo Dosis recomendadas/vía mejora de los síntomas en el
Fármaco o producto de acción/componentes de administración angioedema hereditario
Icatibant Antagonista de la bradicinina 30 mg (1 jeringa precargada) s.c., 2h
preferiblemente en la región
abdominal. Esta dosis puede
repetirse cada 6 h en caso de
recurrencia o de persistencia de
los síntomas, sin sobrepasar los
90 mg en 24 h (3 inyecciones)
Ecallantide Inhibidor de la calicreína 10 mg s.c. (hasta 3 dosis) 67 min
Conestat α Análogo recombinante del INH-C1 50 U/kg i.v. (si ≥ 84 kg, 4.200 U) 90 min
Inhibidor de C1 humano C1 inhibidor humano purificado 20 U/kg i.v. 48 min
purificadoa
Inhibidor de C1 humano Inhibidor de C1 humano nanofiltrado 1.000 U i.v. Se puede repetir a 30 min
nanofiltrado los 60 min. En crisis laríngeas
se puede administrar la segunda
dosis antes de 60 min
Plasma leucodeplecionado Aporta INH-C1 250-500 mL en 1 o 2 dosis –
Ácido tranexámico Ácido tranexámico (antifibrinolítico) 1 g por i.v. Si en las 4-6 h –
siguientes la respuesta es
favorable, continuar con 1 g
cada 4-6 h i.v.
a La dosis de concentrado de INH-C1 de 20 U/kg se ha mostrado la más útil en el angioedema hereditario.
INH-C1, inhibidor de la C1 esterasa.
Fuente: adaptado de Bork et al.33 y Bernstein et al.19
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• Necesidad de adrenalina u otras drogas vasopresoras
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• Educación sobre autoinyector de adrenalina en update. J Allergy Clin Immunol 2010;126:477-80.
anafilaxia (prescribir dos autoinyectores, dado que e1-42.
13. Sundquist BK, Jose J, Pauze D, Pauze D, Wang H,
hasta en un 30% de casos se requerirá más de una
Järvinen KM. Anaphylaxis risk factors for hospita-
dosis de adrenalina). lization and intensive care: A comparison between
• En los casos de angioedema hereditario ya diag- adults and children in an upstate New York emergency
nosticados, se debe asegurar disponibilidad de department. Allergy Asthma Proc 2019;40:41-7.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 15
Procesos endocrino-metabólicos
Introducción Clásicamente se han diferenciado dos tipos de
pérdida de agua corporal total: 1) la deshidratación
En este capítulo se abordan aquellos procesos endo (pérdida de agua libre, principalmente del compo
crinos y metabólicos agudos en los que se ha descrito nente intracelular) y 2) la depleción de volumen o
la utilidad de la unidad de observación (UO) para el hipovolemia (referida a la pérdida de agua extracelular,
manejo de pacientes afectados por alguno de ellos, tanto del árbol vascular como del compartimento
tras su atención inicial en el área de urgencias. Así se intersticial).2 La deshidratación puede ser debida a
contemplan la deshidratación y depleción hidrosa déficit de agua (deshidratación por pérdida de agua)
lina, complicación a la que se llega desde múltiples o por sal y agua (deshidratación por pérdida de sales o
otros procesos que originan pérdida del volumen de también denominada depleción hidrosalina).2,3
agua corporal acompañada o no de sales. Igualmente La deshidratación por pérdida de agua se acompaña
merecen atención las cuatro complicaciones agudas de hiperosmolaridad plasmática (> 300 mOsmol/L),
más importantes de la diabetes mellitus (DM) tipo 1 y siempre existe hipernatremia y/o hiperglucemia;
(DM1) y de tipo 2 (DM2): la hiperglucemia aislada mientras que la deshidratación por pérdida de sales se
(HA), la cetoacidosis diabética (CAD), la situación asocia con hiponatremia e hipoosmolaridad.
hiperglucémica hiperosmolar no cetósica (SHHNC) La deshidratación suele ser el síntoma inicial de una
y la hipoglucemia, condiciones que por requerir un enfermedad subyacente y puede afectar a pacientes de
tiempo extra de atención y vigilancia del paciente al todas las edades. A menudo, los pacientes precisan
habitualmente disponible en urgencias van a necesitar rehidratación intravenosa y corregir desequilibrios de
la admisión en la UO. Por otra parte, las distintas líquidos y electrolitos o una evaluación diagnóstica
alteraciones hidroelectrolíticas no susceptibles, por adicional; en muchas ocasiones, son hospitalizados
su gravedad, de ser corregidas de forma ambulatoria, porque las visitas cortas al servicio de urgencias no
van a motivar que estos pacientes causen estancia en permiten una corrección completa de los trastornos de
la UO para su debido control, evitando un ingreso líquidos y electrolitos ni una evaluación más detenida
hospitalario con los consiguientes beneficios que esta de las causas subyacentes. Una causa común de las
unidad aporta al paciente (v. el capítulo 2). visitas recurrentes al servicio de urgencias es la des
hidratación debido a una terapia y evaluación inicial
Deshidratación mente inadecuadas.
Básicamente la deshidratación se produce median
y depleción hidrosalina te tres mecanismos generales: 1) disminución de la
El agua corporal representa entre el 55 y el 65% de ingesta; 2) aumento de las pérdidas sensibles (p. ej.,
la masa corporal. Dos tercios de ella están alojados por diarrea, vómitos o diuresis osmótica por diabetes),
en el medio intracelular, predominantemente en el y 3) aumento de las pérdidas insensibles (como fiebre
tejido libre de grasa (tejido magro) del que el múscu o sudoración, entre otras).
lo representa su componente principal. El tercio res La deshidratación tiene mayor incidencia en niños
tante es extracelular, y solo un 25% de este tercio es y en personas mayores, grupos de mayor riesgo por
intravascular, de manera que el agua intravascular las especiales circunstancias fisiológicas propias de
corresponde solo al 8% del agua corporal total.1 esas etapas de la vida. En este apartado se aborda la
La deshidratación, definida como una disminu deshidratación en el adulto. La deshidratación en el
ción en el agua corporal total, es una complicación anciano comporta una mayor mortalidad (hasta 40%)
común que se observa en urgencias. En casos graves, y doble riesgo de discapacidad. 4-6 Los factores de
la detección temprana y la rehidratación son vitales riesgo de deshidratación en el paciente geriátrico son:
para evitar la hipoperfusión tisular y, finalmente, la • Edad superior a 85 años.
lesión del órgano terminal. • Disminución de la movilidad.
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Problemas visuales. especial si hay alteración del nivel de conciencia o

• Anorexia por enfermedad aguda intercurrente. patrón respiratorio alterado (taquipnea, respiración
• Alteraciones cognitivas que merman la capacidad de Kussmaul).
comunicativa (demencia, depresión, etc.). Aquellos pacientes con deshidratación leve, sin
• Disminución del olfato y el gusto. intolerancia oral pueden ser dados de alta desde
• Ciertos medicamentos diuréticos, laxantes, hipnó urgencias con reposición de fluidos por vía oral. En
ticos, tranquilizantes. cambio, aquellos pacientes con deshidratación leve o
• Enfermedades agudas que cursan con fiebre. moderada que presentan intolerancia oral a líquidos
• Procesos que dificultan la deglución o provocan o aquellos que presenten acidosis metabólica, alte
diarrea o vómito. ración del nivel de conciencia o insuficiencia renal
• Miedo a la incontinencia. requieren tratamiento de reposición de fluidos por vía
• Inatención por parte de cuidadores de residencias parenteral, por lo que la UO es el lugar idóneo para
sociales. administrarlo, además de poder valorar la evolución,
• Calor (patología por calor). analizar las posibles causas de la pérdida de fluidos y
aplicar su tratamiento correctivo.
Atención inicial
en urgencias y limitaciones Criterios de admisión a la UO
Los síntomas y signos físicos de la deshidratación tie Para la admisión de un paciente con deshidratación
nen poca sensibilidad y especificidad para el diagnós en la UO se deben dar algunas de estas situaciones:
tico,7 de manera que hasta en un tercio de los casos • Incapacidad para corregir la causa en el servicio de
pasa desapercibida. Debe valorarse si hay disminución urgencias, por intolerancia oral a líquidos o diarrea
de la ingesta de líquidos, presencia de vómitos, dia profusa, por ejemplo.
rrea, fiebre elevada, tratamiento con diuréticos y, a la • Presencia de insuficiencia renal prerrenal.
exploración, la existencia de orina oscura, de sequedad • Alteración electrolítica susceptible de corrección en
de mucosas o axilar, taquicardia, oligoanuria, dete un período de 24 horas.
rioro cognitivo (delirium, confusión). La presencia
de hipotensión arterial en posición de sedestación Criterios de exclusión
(presión aterial sistólica inferior a 100 mmHg) o la
caída de la presión arterial sistólica con los cambios Cualquiera de los siguientes criterios indica un riesgo
posturales (más de 20 mmHg al pasar de decúbito demasiado alto para la admisión en la UO, por lo que
supino a bipedestación) son datos que apoyan el el paciente debe ser ingresado en el hospital:
diagnóstico. La presencia de respiración de Kussmaul • Deshidratación grave con alteración profunda del
indica acidosis metabólica, que es de origen láctico nivel de conciencia (escala del coma de Glasgow de
por la hipoperfusión tisular que se produce en la des 8 o más puntos).
hidratación grave. • Constantes vitales inestables a pesar del tratamiento
En la analítica, no hay alteraciones consideradas inicial en urgencias.
gold estándar para el diagnóstico de la deshidrata • Concentración de sodio por debajo de 120 mEq/L
ción. Son de ayuda para su valoración la determina o por encima de 155 mEq/L.
ción plasmática de la osmolaridad medida o calculada • Afección médica grave aguda concomitante (por
(más de 300 mOsmol/L), glucosa, urea, creatinina, ejemplo, necrosis tubular aguda, sepsis, infarto
sodio, potasio y bicarbonato. El valor hematocrito agudo de miocardio).
sugiere hemoconcentración.8 La determinación de • Estado de desnutrición o caquexia coexistente.
la osmolaridad salival se ha mostrado útil.4,5,9 La
analítica de orina, con determinación de la densidad
urinaria, sodio y potasio, urea y creatinina, es de Objetivos y enfoque
utilidad para el cálculo de la fracción de excreción diagnóstico-terapéutico en la UO
de sodio (un valor inferior a 1% indica insuficiencia
renal prerrenal y un valor superior a 1-2%, insufi Los objetivos de la terapia de UO son el tratamiento
ciencia renal intrínseca o posrenal). La gasometría adecuado de las anomalías hidroelectrolíticas y la
arterial con determinación de lactato es de utilidad identificación y tratamiento de la causa subyacente
en casos de deshidratación clínicamente evidente, en de los síntomas. Los pacientes apropiados para la
ERRNVPHGLFRVRUJ
15. Procesos endocrino-metabólicos 427
UO son aquellos con constantes vitales aceptables y • Monitorización electrocardiográfica si se observan
deshidratación leve a moderada, y grave sin alteración arritmias, alteraciones electrolíticas o acidosis meta
del nivel de conciencia. Estos candidatos deben tener bólica.
causas autolimitadas o tratables que no requieran • Valorar signos de deshidratación: mucosas, piel,
hospitalización, con anormalidades electrolíticas leves sensación de sed.
o moderadas. Los pacientes no aptos para la UO
son aquellos con constantes vitales inestables, com
promiso cardiovascular, enfermedad médica crónica Decisión de ingreso o alta
subyacente, deshidratación grave con alteración del
nivel de conciencia o anormalidades electrolíticas; o La decisión de ingreso y alta del paciente depende de
afecciones asociadas no susceptibles de terapia a cor una serie de criterios.
to plazo (p. ej., obstrucción intestinal, cetoacidosis
diabética y sepsis). Criterios de alta a domicilio
• Constantes vitales normales y estables.
• Resolución de los síntomas motivo de consulta.
Estrategia diagnóstica en la UO • Tolerancia a los fluidos orales.
La valoración diagnóstica en la UO ante el paciente • Valores normales de parámetros de función renal,
deshidratado tiene como objetivo la identificación electrolitos y corrección de la acidosis metabólica
de la causa que la ha originado (proceso digestivo, en su caso.
infeccioso, etc.), la detección de complicaciones como • Resolución de la causa que originó la deshidra
la insuficiencia renal, los trastornos electrolíticos u tación.
otros, y la evaluación de posible descompensación
de la comorbilidad de base en su caso (cardiopatía, Criterios de ingreso hospitalario
DM, etc.). • Constantes vitales inestables o necesidad de fluido
terapia para mantener la estabilidad hemodinámica.
• Si no hay resolución de los síntomas del proceso
Estrategia terapéutica causante de la deshidratación.
en la UO6,10,11 • Persistencia de intolerancia a los fluidos orales.
• Alteraciones de la función renal, electrolíticas o
Las intervenciones incluyen rehidratación intravenosa del pH no corregidas totalmente en el período de
y el tratamiento específico de la causa (antieméticos en 24 horas.
caso de náuseas y vómitos por gastroenteritis aguda, • Resolución de la causa que originó la deshidra
por ejemplo). Además: tación.
• Reposición de solución salina fisiológica 2.500- • Aparición de alguno de los motivos de exclusión.
3000 mL/24 h modificable en función de la diu
resis obtenida y la medición de la presión venosa
central (debe mantenerse entre 10-12 cmH2O). Si Recomendaciones al alta
hay afectación hemodinámica se inicia la perfusión
salina con 500-1.000 mL/h durante las primeras • No deben aconsejarse refrescos comerciales para la
2 horas. hidratación de las personas mayores.11
• Corrección de las alteraciones electrolíticas y del • En función de la causa, aplicar medidas terapéuticas
pH (v. el apartado «Alteraciones electrolíticas»). de continuidad y prevención.
• Medidas terapéuticas según causa desencadenante: • Si existen razones sociales, debe realizarse intercon
antieméticos, antidiarreicos, antibioterapia si hay sulta previa a los servicios sociales del centro.
proceso infeccioso bacteriano, etc.
• Control de la presión arterial, de la frecuencia
La diabetes mellitus en la UO
cardíaca y de la diuresis cada 2, 4 u 8 horas (con La DM es una enfermedad crónica muy prevalente.
el objetivo de alcanzar una diuresis superior a Según el estudio [email protected],12 la prevalencia total de
35 mL/h), en función de la gravedad de la des DM en España es casi del 14%, y supone el 7-8% del
hidratación. gasto sanitario público español.13
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Hasta un 30 a 40% de los pacientes atendidos en rica exceden este valor umbral, el valor del anión
los servicios de urgencias de hospital (SUH) pueden gap (AG) y otros datos de laboratorio (tabla 15.1) son
ser diabéticos y frecuentemente consultan por com la clave para diferenciar los diferentes estados hiper
plicaciones agudas de su enfermedad, que pueden glucémicos y seleccionar qué pacientes se pueden
comprometer su vida o depararles graves secuelas. beneficiar de la UO.
Estas complicaciones agudas son la hiperglucemia no La estabilización de la glucemia y del desequili
cetósica, la cetoacidosis diabética, la situación hiper brio metabólico (hidroelectrolítico y/o del equilibrio
glucémica hiperosmolar no cetósica y la hipogluce ácido-base) que se producen tanto en la CAD como en
mia. Estos procesos son subsidiarios de manejo en la la SHHNC, y la evaluación de las posibles causas sub
UO de urgencias.14 En la DM1 la descompensación yacentes de las mismas constituyen los dos objetivos del
diabética es más frecuente que sea debida a incum manejo inicial en urgencias. En la tabla 15.1 se exponen
plimiento terapéutico, mientras que en la DM2 es los datos diferenciales de la CAD y la SHHNC.15,16
debida a infección.14 No es recomendable que un paciente pase a la UO
En el ámbito de urgencias, los pacientes con sin una completa evaluación previa en el SUH.15 Por
hiperglucemia pueden consultar por los síntomas otra parte, Silverman et al.17 abogan por el valor que
clásicos de poliuria, polidipsia y polifagia, caracterís la UO tiene como lugar de cribado para la detección
ticos del aumento de la carga osmótica que la eleva de DM no conocida.
ción de la glucemia plasmática ocasiona o bien por
cuadros más graves como la cetoacidosis diabética
(CAD), manifestada por vómitos, dolor abdominal,
Hiperglucemia aislada
hiperventilación; o la denominada SHHNC, que En ocasiones, en urgencias se detectan cifras de glu
frecuentemente se acompaña de letargo, confusión cemia por encima de 200 mg/dL, no acompañada
u obnubilación, hasta el coma profundo, síntomas de acidosis (pH normal) ni de hiperosmolaridad plas
que se desarrollan cuando la osmolalidad plasmática mática (osmolaridad plasmática menor de 320 mOs
supera los 320 mOsmol/kg.14 mol/L), sin otras alteraciones metabólicas asociadas,
La presencia de hiperglucemia es el hallazgo clave lo que se conoce como hiperglucemia aislada no cetó-
que marca la actuación en urgencias. Aunque se sica o simplemente hiperglucemia aislada (HA), bien
acepta que el nivel de urgencia hiperglucémica es a en un paciente diabético ya conocido (la situación
partir de 250 mg/dL, datos recientes muestran que, más frecuente en urgencias) o bien sin antecedentes
en el contexto de la diabetes ya diagnosticada previa conocidos de DM (inicio de DM).18 Si se acompaña
mente, el umbral de urgencia se sitúa más próximo de cetosis, sin acidosis metabólica, se denomina HA
a 300 mg/dL.15 Cuando los niveles de glucosa sé cetósica (HAC).
Tabla 15.1. Diagnóstico diferencial de la cetoacidosis diabética y la situación hiperglucémica hiperosmolar no cetósica
Cetoacidosis diabética
Situación hiperglucémica
Parámetros Leve Moderada Grave hiperosmolar no cetósica
Glucemia (mg/dL) > 250 > 250 > 250 > 600
pH arterial 7,25-7,30 7,00-7,24 < 7,00 > 7,30
Bicarbonato sérico (mEq/L) 15-18 10-15 < 10 > 18
Cuerpos cetónicos en orina o suero (reacción de nitroprusiato) Positivos Positivos Positivos Indicios o negativos
β-hidroxibutirato en orina o suero (mmol/L) >3 >3 >3 <3
Osmolaridad sérica efectivaa Variable Variable Variable > 320 mOsmol/kg
Anión gap > 10 > 12 > 17 Variable
Estado mental Alerta Alerta/ Estupor/ Estupor/coma
tendencia al coma
sueño
aOsmolaridad sérica efectiva: 2[Na+ medido (MEq/L)] + glucosa (mg/dL)/18.
Fuente: adaptado de Kitabchi et al.16 y Osborne et al.15
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Atención inicial de cetosis (cetonemia y/o cetonuria) o HAC. En los
en urgencias y limitaciones restantes casos requiere ajustar el tratamiento basal
del paciente diabético conocido o remitir al paciente
El abordaje del médico de urgencias ante una HA sin DM2 conocida a su médico de atención primaria.
es determinar si la DM es conocida o no, valorar la
presencia de síntomas y signos de DM (como poli
dipsia, polifagia, poliuria, pérdida de peso, sequedad Criterios de admisión a la UO
de mucosas, etc.) o de cetoacidosis (fetor cetonémico,
• Glucemia mayor de 250 mg/dL y menor de
hiperventilación, dolor abdominal, astenia, anorexia,
600 mg/dL tras tratamiento inicial en urgencias.
náuseas y vómitos, entre otros), y finalmente inves
• pH normal, con cetonemia < 1,5 mmol/L.
tigar la presencia de factores precipitantes.
• Causa de HA realmente tratable en la UO (incum
La mayoría de los pacientes diabéticos conocidos
plimiento terapéutico, infección urinaria de vías
tienen una causa fácilmente identificable de hiper
bajas, absceso subsidiario de drenaje).
glucemia, que suele ser el olvido o la no disponibili
• En el caso de HA por DM1 de inicio o de debut,
dad de medicación antidiabética. Otras causas son las
para algunos autores,7 la necesidad de empezar el
infecciones subyacentes, procesos agudos concomi
tratamiento y de educación sanitaria en general
tantes (como infarto agudo de miocardio, accidente
constituye un criterio de exclusión de admisión a
cerebrovascular, pancreatitis aguda), o el tratamiento
una UO; si bien para otros,3 la UO es una opor
con corticoides, entre otros.
tunidad, siempre que en esta unidad se den las
Ante un paciente sin antecedentes de DM, la HA
condiciones adecuadas para ello.
detectada es el inicio de esta enfermedad. En general,
• Ausencia de problemas psicosociales que dificulten
ante un paciente con sobrepeso, por encima de 40-50
el posterior manejo del paciente.
años, sin clínica semiológica de DM o con clínica
de semanas de evolución, se tratará de una DM2.
En cambio, si el paciente es joven, y presenta brus
camente poliuria, polidipsia, pérdida de peso y otros
síntomas cardinales de DM, se tratará probablemente • HA como inicio de la DM1 (según recursos de la
de una DM1. Si la HA hallada es el inicio de la dia UO, como se ha referido antes).
betes, la mayoría de las veces en la población adulta • Hiperglucemia en el contexto de cetoacidosis dia
esto corresponderá a una DM2. bética grave.
Ante una HA detectada por glucemia capilar o bien • Hiperglucemia en paciente con disminución del
por glucemia venosa, debe realizarse una determina nivel de conciencia (coma hiperosmolar grave).
ción de cetonemia en sangre capilar o, de cetonuria • Problemas sociales que dificulten el manejo ulterior
mediante tira reactiva (idealmente que midan el del paciente.
β-hidroxibutirato). En la tabla 15.2 se presenta la
clasificación habitual de la cetonemia y la cetonuria.
La HA que requiere tratamiento urgente es aquella Objetivos y enfoque
que sobrepasa 250 mg/dL o aquella que se acompaña diagnóstico-terapéutico en la UO
La ubicación idónea para el paciente con HA que re

Tabla 15.2. Clasificación de la cetonemia/cetonuria quiere tratamiento es la UO, por la necesidad de per
Grados Cetonemiaa (mmol/L) Cetonuriab fundir insulina intravenosa para garantizar su seguri
dad en caso de glucemias muy elevadas (> 400 mg/dL)
Negativa ≤ 0,4 –
y por el requerimiento de controles glucémicos y de
Leve 0,5-0,9 + cetonemia/cetonuria en las siguientes horas.19-21
Moderada 0,9-2,9 ++
Grave ≥3 +++ o ++ + +
a Mide el β-hidroxibutirato por reflectometría.
b La medición mediante tiras de nitroprusiato solo detecta el ácido
β-hidroxibutirato, no el acetoacetato. En situaciones de hipoperfusión/ La estrategia diagnóstica ante una HA consiste en

hipoxia, el acetoacetato se reduce a β-hidroxibutirato, originando negatividad la búsqueda de una causa precipitante de la hiper
en la medición. Este test puede interferir con captoprilo, N-acetilcisteína,
dimercaprol, penicilamina y ácido ascórbico, obteniéndose resultados glucemia en el paciente diabético conocido. Aunque
falseados al distorsionar la coloración. frecuentemente es el incumplimiento terapéutico
ERRNVPHGLFRVRUJ
(dietético y/o farmacológico), fundamentalmente vadoras para evitar hipoglucemias) y del factor de
en la DM2, otras veces es una infección subyacente sensibilidad a la insulina (FSI) del paciente (cuya
que hay que investigar. Por tanto, la realización de fórmula se explica en el cuadro 15.1). El FSI estima
un hemograma con fórmula y recuento, una bioquí la cantidad de glucemia plasmática que desciende
mica sanguínea con parámetros esenciales (glucemia, por cada UI de insulina rápida administrada.
urea, creatinina, sodio, potasio, calcio) y una analítica • En la cetosis moderada o grave, y en la HA por
elemental de orina con sedimento estarían indicados corticoides, debe incrementarse un 20% la dosis
durante la estancia en la UO. correctora; y en caso de ejercicio moderado en las
En función de los hallazgos en la exploración físi 2-3 horas previas, la dosis correctora se reducirá un
ca o la anamnesis más detallada que la realizada en 50% par evitar hipoglucemias.
urgencias, que podría evidenciar síntomas y signos de • Si el paciente no se administraba insulina previa
infección, se solicitarían otras exploraciones comple mente o bien no se conoce la dosis total de insulina
mentarias (por ejemplo, una radiografía de tórax). En (DTI), el cálculo se realiza considerando que el
otras ocasiones, la hiperglucemia es expresión de una FSI es 50; o bien calculándola según el peso del
DM secundaria a procesos endocrinológicos (como paciente (0,05 UI/kg) para hiperglucemias por
la enfermedad de Cushing), o inducida por fármacos debajo de 400 mg/dL sin cetosis o con cetosis leve,
(como los corticoides). y de 0,10 UI/kg para hiperglucemias por encima
de 400 mg/dL o con cetosis moderada o grave (v.
cuadro 15.1).
Estrategia terapéutica en la UO • Recordar que se debe tratar la causa precipitante
(educación diabetológica en caso de paciente dia
El tratamiento a seguir en la UO consiste en las accio bético conocido con incumplimiento terapéutico;
nes siguientes: antibioticoterapia/quimioterapia en caso de infec
• Reposición de fluidos. Está indicada ante signos ción, etc.).
clínicos de deshidratación, hiperglucemia relevante En cuanto a los controles y la reevaluación, hay que
(de 400 o más mg/dL) o presencia de cetosis. Si tener en cuenta los siguientes factores:
el paciente tolera la vía oral y se ha optado por la • Tras la acogida del paciente en la UO, se determina
administración de insulina por vía subcutánea, la glucemia capilar y la cetonemia.
hidratación se realiza con agua, zumo de limón, • Posteriormente, repetir estas determinaciones a
bebidas light, infusiones. Si hay intolerancia oral, las 2 horas si se han administrado análogos de
se administra solución salina fisiológica por vía insulina ultrarrápida subcutánea y a las 4 horas si
intravenosa (150 o 250 mL/h).
• Administración de insulina. Se administran aná Cuadro 15.1
logos de insulina de acción ultrarrápida preferen Cálculo de la dosis correctora
temente por vía subcutánea. La vía intravenosa se de insulina
utiliza para hiperglucemias generalmente superiores FSI = 1.800/DTI;
a 400 mg/dL, sobre todo si se requiere un control
Dosis correctora = (glucemia «real» −
metabólico más rápido, como cirugía inmediata o glucemia «deseada»)/FSI
técnica invasiva diagnóstica; o si hay coexistencia
de procesos agudos en los que la hiperglucemia es Donde:
deletérea (accidente cerebrovascular, infarto agudo FSI, factor de sensibilidad a la insulina del
de miocardio, tratamiento con corticoides, etc.) o paciente.
ante la presencia de cetosis grave (v. tabla 15.2). DTI, dosis total de insulina que se administra
En estas situaciones se utiliza insulina humana de el paciente al día.
acción rápida o regular (0,1 UI/kg/h) en solución
Ejemplo:
fisiológica que contenga una proporción de 1 UI
Un paciente diabético en tratamiento domici
de insulina por cada 1 mL de solución fisiológica,
liario con 40 UI/24 h de insulina consulta en
de manera que se perfundirían 1 mL/h/10 kg de
urgencias con una glucemia de 590 mg/dL.
peso de la solución preparada. El FSI es de 45 (1.800/40); es decir, una uni
• La dosis correctora de insulina necesaria se calcula dad de insulina rápida reducirá la glucemia en
a partir de la glucemia motivo de consulta o «glu 45 mg/dL. La dosis correctora será de 9 UI de
cemia real», de la glucemia objetivo o «glucemia insulina, resultado de aplicar ([590 − 170]/45).
deseada» (p. ej., 160 o 170 mg/dL, cifras conser
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se administró insulina humana de acción rápida por por ejemplo, 70/30). Repetir la determinación de
vía intravenosa. electrolitos séricos cada 4 horas en caso de altera
• Si la glucemia es igual o superior a 200 mg/dL o ciones iniciales.
persiste la cetonemia, se administra una segunda dosis
correctora de insulina, calculada en función de la Controles de enfermería
nueva glucemia «real» y manteniéndose el mismo FSI Los controles de enfermería necesarios durante el
y la cifra de glucemia «deseada» (160 o 170 mg/dL). tratamiento son: [text para indent]
• Cuando la glucemia sea inferior a 200 mg/dL • Determinación cada hora de la glucemia, cetone
con cetonuria/cetonemia negativa, se valora el mia/cetonuria mediante tira reactiva, hasta que la
tratamiento antidiabético que deberá seguir cada glucemia sea inferior a 200 mg/dL. Después estas
paciente, ajustando la dosis que venía recibiendo o determinaciones se realizan cada 4-6 horas.
modificándolo en función de las características del • Medición de la presión arterial, frecuencia cardíaca,
paciente y del tipo de diabetes (tablas 15.3, 15.4 frecuencia respiratoria y temperatura cada 4 horas.
y 15.5).
• Si se requiere tratamiento insulínico, se debe con
tinuar con la insulina intravenosa hasta transcurri
das 2 horas de la administración de insulina rápida o alta a domicilio
sucutánea, o 4 horas si la insulina es de acción
prolongada. Las necesidades de insulina subcu
tánea se calcularán en función de las necesidades La mayoría de los pacientes admitidos en una UO
de insulina intravenosa requeridas durante las 24 por hiperglucemia pueden ser dados de alta de
horas de estancia en la UO. Se comienza con el manera segura después de un período de atención
80% de la dosis de insulina calculada, ajustándola relativamente corto. No se ha establecido un umbral
en relación con la presencia de factores descompen seguro de glucemia aunque se suele utilizar el límite
sadores como fiebre o tratamiento con corticoides. de 250 mg/dL (300 mg/dL para algunos autores).
Se debe decidir si utilizar una pauta basal-bolo o Recientemente, un estudio retrospectivo de Driver
administrar insulinas mixtas con proporciones de et al.22 mostró que la incidencia de eventos adversos
cada tipo de insulina (rápida y prolongada definidas; dentro de los 7 días posteriores al alta es muy baja,
Tabla 15.3. Pautas orientativas para el inicio de tratamiento de la diabetes mellitus de inicio
Tipo de diabetes
de inicio Tratamiento indicado Dosis orientativas
Diabetes mellitus 1 Régimen «basal-bolo»: asociación de insulina de acción lenta 0,3 UI-0,5 UI/kg/día como dosis total,
(basal) administrada una vez al día + insulina ultrarrápida (bolo) distribuidas de la siguiente forma:
administrada 15 min antes de desayuno-almuerzo-cena. – 50% de dosis total, de insulina basal
Insulina glargina + 4 U de insulina de acción rápida antes del – 50% de dosis total, de insulina ultrarrápida:
almuerzo, comida y cena 30% antes de desayuno, 40% antes de
almuerzo, 30% antes de cena
Diabetes mellitus 2a Paso 1. Dieta de 1.500-1.800 kcal/día en varones y de 1.200 kcal/ –
día en mujeres (3-6 meses)

Paso 2. Asociar metforminab a dosis bajas, escalando según control 850 mg/12 h
glucémico
Paso 3. Añadir sulfonilurea, o glitazona, o i-DDP-4, o i-SGLT-2 –
o agonista de GLP-1 (v. tabla 15.5).
Paso 4. Añadir un tercer fármaco de los referidos en el paso 3 Insulina basal: 0,1-0,3 mg/kg/día en 1 dosis
o insulina basal en múltiples dosis (p. ej., insulina NPH) o
Insulina de acción bifásica: 0,3-0,5 UI/kg/día
(mezcla fija) en 2 dosis (2/3 de la dosis total
antes del desayuno y 1/3 antes de la cena)
Paso 5. Cambiar régimen de insulina basal en múltiples dosis a Pauta similar a la de la diabetes mellitus 1
régimen basal-bolo (suspender sulgonilureas y glinidas) (v. tabla 15.5)
a En caso de glucemias iniciales muy elevadas (> 300-350 mg/dL) o HbA1c > 10%, el régimen de multiples dosis con insulina basal debe de considerarse desde el
inicio del tratamiento. El paciente debe ser capaz de autoadministrarse insulina y de realizarse controles de glucemia.
b Salvo contraindicaciones: insuficiencia cardíaca congestiva, abuso de alcohol, alteración de enzimas hepáticas.
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Tabla 15.4. Características de los diversos tipos de insulina

Tipo de acción Nombre de insulina Tipo de insulina
Insulinas humanas
De acción rápida Insulina soluble neutra humanac Insulina rápida, regular o cristalina
Inicio de acción Duración de acción
30 min 5-8 h
De acción intermedia Insulina isofánica protamina humana Insulina NPH
45-60 min 10-14 h
De acción bifásica (mezcla) Insulina soluble neutra humana/insulina 30% insulina regular
isofánica protamina humana (NPH) 30 + 70% de insulina NPH
30 min 10-14 h
Análogos de la insulina
De acción ultrarrápidaa Insulina asparta Insulina aspártica
Inicio de acción Duración de acción Insulina glulisina Insulina glulisina
10-15 min 2-4 h
Insulina lispro Insulina lispro
De acción bifásica (mezcla fija) Insulina asparta/insulina asparta 30% insulina aspártica/70% insulina
protamina (NPA) 30 asparta protamina o NPA
10-15 min 10-14 h Insulina asparta/insulina asparta 50% insulina aspártica/50% insulina
Insulina asparta/Insulina asparta 70% insulina aspártica/30% insulina
Insulina lispro/insulina lispro 25% insulina lispro/75% insulina
protamina (NPL) 25 lispro protamina o NPL
Insulina lispro/insulina lispro 50% insulina lispro/50 % insulina
protamina (NPL) 50 lispro protamina o NPL
De acción lenta o retardadab Insulina degludec Insulina degludec
Inicio de acción Duración de acción Insulina detemir Insulina detemir
60 min Degludec: 42 h
Detemir: 16 h Insulina gliargina U-100 Insulina gliargina U-100
Gliargina U-100: 20 h Insulina gliargina U-300 Insulina gliargina U-300
Gliargina U-300: 24 h
a Utilizada como componente bolo de la pauta basal-bolo.
b Utilizadas como componente basal en la pauta basal-bolo.
c Es la única administrable por vía intravenosa. El resto solo por vía subcutánea.
incluso con un rango más alto de niveles de glucosa • Sin resolución de los síntomas.
al momento del alta. Aun así, no debe ser una práctica • Constantes vitales anormales.
común enviar a domicilio a pacientes con niveles de • Sin posibilidad de seguimiento en atención pri
glucemia superiores a 400 mg/dL. Los criterios maria en las siguientes 48 horas (especialmente en
de alta desde la UO son: la DM1).
• Glucemia inferior a 250 mg/dL (idealmente entre • Desarrollo de cetoacidosis diabética o de SHHNC.
140-180 mg/dl) con cetonuria/cetonemia negativa. • Incapacidad para tolerancia oral a líquidos a pesar
• Resolución de síntomas. de un adecuado tratamiento.
• Constantes vitales normales. • Presencia de condiciones sociales que desaconsejen
• Tolerancia oral a líquidos. el alta hospitalaria (paciente frágil o vulnerable, o
• Posibilidad asegurada de seguimiento en atención en riesgo de exclusión social).
primaria en las siguientes 48 horas. • Diabético conocido con una HA puntual y persis
tencia de la cetosis después de la administración
de 2-3 dosis correctoras, o con un mal control
• Glucemia superior a 250 mg/dL con cetonuria/ prolongado que ha motivado reiteradas consultas
cetonemia positivas. a urgencias o en la UO.
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Tabla 15.5. Mecanismo de acción y características de los principales antidiabéticos orales y subcutáneos
Duración de
Fármaco Dosis habitual acción
Mecanismo de Tipo de (principio diaria y vía de N.° de dosis (o vida
acción fármaco activo) administración diarias mediaa) Comentarios
Aumento de la Sulfonilureas Glimepirida 1-4 mg v.o. 1 (desayuno) 24 h Produce menos
secreción de (máximo: 6 mg) hipoglucemia y
insulina sobrepeso que el
resto de sulfonilureas
Puede utilizarse en
insuficiencia renal leve
Gliclazida 30-120 mg v.o. 1 (desayuno) 24 h Produce menos
hipoglucemia y
sobrepeso que el
resto de sulfonilureas
Puede utilizarse en
insuficiencia renal leve
Glipizida 2,5-20 mg v.o. 1 (desayuno) 10-24 h Evitar en insuficiencia
2 (desayuno-cena) renal
si > 15 mg/día
Glisentida 2,5-20 mg v.o. 1-2 (desayuno ± 6-12 h Evitar en insuficiencia
cena) renal y en hepatopatías
Glinidas Repaglinida 1,5-12 mg v.o. 3 (desayuno- 4-6 h Regulan glucemia
(máximo 16 mg) almuerzo-cena) posprandial
Se administran 15 min
Nateglinida 180-360 mg v.o. 3 (desayuno- 3-5 h
antes de cada comida
almuerzo-cena)
Aumento de Gliptinas Alogliptina 25 mg v.o. 1, con o sin 12-21 ha Evitar en insuficiencia
la secreción (i-DPP-4) alimentos cardíaca
de insulina y Requiere reducción de
disminución de dosis en insuficienca
la producción renal grave
de glucagón
Linagliptina 5 mg v.o. 1, con o sin 120-184 ha No requiere reducción
alimentos de dosis en insuficienca
renal
Interacciona con
simvastatina
Saxagliptina 5 mg v.o. 1, con o sin 2,2-3,8 ha Evitar en insuficiencia
alimentos cardíaca
Sitagliptina 100 mg v.o. 1, con o sin 8-14 ha Requiere reducción de
alimentos dosis en insuficienca
renal grave
Interacciona con
digoxina
Vildagliptina 100 mg v.o. 2 (1 cada 12 h), 2-3 ha Requiere reducción de
con o sin alimentos dosis en insuficienca
renal grave
Agonistas del Exenatida BID 5-10 µg s.c. 2 (1 cada 12 h) 2 ha Indicados en obesidad
receptor de Contraindicados sin
Albiglutida 30-50 mg s.c. 1 dosis semanal 5 días
GLP-1 insuficiencia hepática,
Exenatida LAR 2 mg s.c. 1 dosis semanal 2 semanasa enfermedad renal
Liraglutida 0,6-1,8 mg s.c. 1 13 ha moderada-grave
y enfermedad
Lixisenatida 10-20 µg s.c. 1 (60 min previo a 2,8 ha gastrointestinal grave
desayuno o cena)
Dulaglutida 0,75-1,5 mg s.c. Dosis semanal 5 días
(Continúa)
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Tabla 15.5. Mecanismo de acción y características de los principales antidiabéticos orales y subcutáneos (cont.)
Duración de
Fármaco Dosis habitual acción
Mecanismo de Tipo de (principio diaria y vía de N.° de dosis (o vida
acción fármaco activo) administración diarias mediaa) Comentarios
Sensibilizadores Biguanidas Metformina 1.700-2.550 mg 2-3 12-24 h Tratamiento de
de la acción de v.o. (máximo primera línea en la
la insulina 3 g/24 h) DM2. Contraindicada
en insuficiencia renal
(aclaramiento de
creatinina 30 mL/min),
hepatopatía,
insuficiencia cardíaca y
situaciones de acidosis
metabólica o riesgo
de ella
Glitazonas o Pioglitazona 15-30 mg v.o. 1 (con o sin 16-23 h Existen presentaciones
tiazolidinedionas (máximo 45 mg) comida) comerciales combinadas
de este fármaco con
metformina, glimepirida
y alogliptina
No utilizar en pacientes
con insuficiencia
hepática
Precaución en pacientes
con insuficiencia
cardíaca (edemas y
sobrecarga de líquidos)
Reguladores de Glifozinas Dapagliflozina 10 mg 1 (independiente 16 h Indicadas si hay
la reabsorción (i- SGLT-2) de comidas) sobrepeso u obesidad
renal de glucosa Alternativa a metformina
en monoterapia
Empagliflozina 10 mg 1 (con o sin 12 h
Contraindicados en
alimentos)
insuficiencia renal
Canaglifozina 100-300 mg 1 (antes de la 10-13 h (aclaramiento de
primera comida creatinina < 60 mL/min)
del día)
Retraso de Inhibidores de la Acarbosa 150-300 mg 3 (desayuno- 2h –
la absorción α-glucosidasa (dosis máxima: almuerzo-cena)
intestinal de 600 mg/24 h)
glucosa
a Se refiere a la vida media de la acción.
BID, dos veces al día; DM2, diabetes mellitus tipo 2; GLP-1, péptido-1 similar al glucagón; i-DPP-4, inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa (DDP-4); i-SGLT-2,
inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2; LAR, liberación prolongada; s.c., vía subcutánea; v.o., vía oral.
Recomendaciones al alta – Antidiabéticos orales/subcutáneos: cumplimien

to del tratamiento, manejo de efectos adversos.
• Facilitar al paciente las medidas educativas diabeto Hipoglucemia.
lógicas básicas: – Insulina: pautas, técnica, ajuste de la dosis. Hipo
– Información sobre la enfermedad (qué es la glucemia.
diabetes, tipos de diabetes, factores de riesgo). – Autoanálisis (si está indicado).
– Alimentación. – Situaciones especiales: viajes, enfermedades inter
– Actividad física. currentes, etc.
– Complicaciones agudas y crónicas de la diabetes. • Explicar la pauta de tratamiento y el tipo de fárma
– Tabaco. co/insulina prescrita (v. tablas 15.3, 15.4 y 15.5).
– Pie diabético. • Conciliar con la medicación que tome el paciente.
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• Insistir en factores precipitantes de hiperglucemia. piel, sequedad de mucosas, etc.). Ante la sospecha,
• Indicar seguimiento de control glucémico por su todo paciente debe ser evaluado inicialmente con
médico de atención primaria. glucemia mediante tira reactiva y determinación de
ácido hidroxibutírico en orina o en sangre. Ante la
positividad de esta se debe realizar una gasometría
Cetoacidosis diabética venosa, que refleja un pH en torno a 0,03 U menor
LA CAD es una descompensación metabólica aguda que la arterial, y es menos dolorosa para el paciente.29
de la DM, más frecuente en la DM1.23 No obstante, Asimismo debe solicitarse hemograma con fórmula y
un tercio de los pacientes con DM2 pueden presen recuento, bioquímica sanguínea,13,29 análisis de orina,
tarla.13,24 La elevación de la glucemia y sobre todo la electrocardiograma y radiografía de tórax, además de
alteración del equilibrio ácido-base que condiciona las pertinentes para hallar la causa precipitante.
(acidosis metabólica), así como el trastorno iónico El conocimiento del anión gap o brecha aniónica
consecuente (hiponatremia, hipo- e hiperpotasemia, en suero es imprescindible en toda acidosis metabólica
hipofosfatemia, etc.), conllevan un riesgo vital, por para orientar acerca de su causa. Su valor normal oscila
lo que la evaluación inicial en urgencias es su reco entre 8 y 12 mEq/L. Se calcula restando a la concen
nocimiento diagnóstico y el inicio del tratamiento. tración de sodio sérico la suma de las concentraciones
La CAD es la forma de inicio de la diabetes en el sanguíneas de cloro y bicarbonato:
20 a 40% de adultos y en el 30 a 40% de niños con Anión gap
DM1, y el 13% en el global de adultos con DM, 13 = Na + sérico − [Cl − sérico + HCO3− sérico]
siendo un proceso infeccioso la causa precipitante más
frecuente (33,2%), seguido de la falta de adherencia En la acidosis metabólica con anión gap sérico
al tratamiento (30,7%).23,25 Otras causas precipitan normal, las causas principales vienen mediadas por la
tes no infecciosas son el uso de alcohol y procesos pérdida de bicarbonato, trastornos de la función tubu
como el infarto agudo de miocardio, el accidente lar renal o adición de ácido clorídrico a los fluidos del
cerebrovascular, la pancreatitis, el uso de cánnabis, la organismo. Por el contrario, en la acidosis metabólica
depresión, los trastornos de la alimentación (anorexia asociada con una elevación del anión gap resulta de
nerviosa), la disfunción de los dispositivos de bombeo una sobreproducción de ácido endógeno (como en la
de insulina,23,25 y fármacos como los inhibidores del cetoacidosis diabética) o por insuficiencia renal, aguda
cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (i-SGLT-2), o crónica grave.
los antipsicóticos atípicos (olanzapina, risperidona), El tratamiento de la CAD consiste en una intensa
glucocorticoides, diuréticos tiacídicos, determinados reposición de volumen y de electrolitos, tratamiento
agentes quimioterápicos y los bloqueadores β, que insulínico, y la investigación de la causa precipitante.
pueden precipitar tanto CAD como SHHNC.23 Ello requiere un período (habitualmente un promedio
Un tipo peculiar de CAD es la CAD euglucémica, de 10 a 18 horas) y unos controles que sobrepasan el
relacionada con los fármacos i-SGLT-2 en pacientes tiempo de atención habitual y los recursos de urgen
con DM1 y DM2,26-28 y que es observada también cias. En casos no graves, que no requieren ingreso en
durante la gestación, en pacientes desnutridos, con UCI, la UO es la ubicación idónea para la corrección
etilismo crónico, y en pacientes en tratamiento insu de esta descompensación aguda de la DM, cuyos
línico complementario al tratamiento no insulínico. pacientes tradicionalmente han sido ingresados en el
hospital. El ingreso de todos los pacientes con CAD

en la UCI no es coste-efectivo, al asociarse con una
Atención inicial mayor utilización de exploraciones complementarias
en urgencias y limitaciones y más costes de hospitalización.30-32 Debe reservarse
para pacientes con CAD grave o con causas preci
Clínicamente, la CAD se manifiesta por los síntomas pitantes subsidiarias de una UCI (infarto agudo de
cardinales de hiperglucemia (poliuria, polifagia, poli miocardio, sepsis, etc.).
dipsia y pérdida de peso), vómitos, dolor abdominal
e hiperventilación, a causa de la cetonemia. En casos
graves se producen alteraciones de la conciencia Criterios de admisión a la UO
(como estupor, letargia, coma). La exploración física
muestra un paciente con taquicardia, taquipnea (sin • CAD por incumplimiento del régimen insulínico,
sensación de disnea), olor del aliento a acetona, con sin ninguna otra causa identificable para CAD que
signos de deshidratación (pérdida de turgencia de la requiera ingreso del paciente.
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• CAD leve, definida por: estrecho y reevaluaciones repetidas. En la CAD leve,

– pH de entre 7,25 y 7,30. el tiempo para la resolución es generalmente entre
– Bicarbonato sérico superior a 15 mmol/L. 10 y 11 horas desde la consulta a urgencias, lo que la
– Cetonas en suero u orina positivas. hace un proceso ideal para una UO.33
– Anión gap mayor de 10. La CAD leve constituye una clara indicación de
• CAD moderada, definida por: admisión a una UO siempre que esta disponga de
– pH de entre 7,00 y 7,24. los recursos y personal adecuados para su manejo.
– Bicarbonato sérico entre 10 a 15 mmol/L. En cambio, la CAD moderada y grave, y cualquier
– Cetonas en suero u orina positivas. circunstancia del paciente que origine una compleji
– Anión gap mayor de 12. dad clínica significativa, no constituyen indicaciones
apropiadas para el manejo en la UO, al requerir una
gran intensidad de servicio; a ello se suma la baja
Criterios de exclusión probabilidad de alta domiciliaria en 24 horas, por
lo que la utilización de esta unidad en tales casos es
• CAD en DM de inicio. probablemente ineficiente.
• Constantes vitales persistentemente anormales des Asimismo, la insuficiencia renal crónica avanzada
pués de administrar 2 litros de suero fisiológico representa una dificultad en la interpretación de los
(presión arterial sistólica inferior a 100, frecuencia valores de electrolitos debido a la acidosis metabólica
cardíaca superior a 130 lpm, frecuencia respiratoria de origen mixto que existe (diabética y renal). Ello
mayor de 24 rpm; presión arterial media por debajo unido a la tendencia a la hipercalemia y la dificul
de 60 mmHg). tad de la administración de líquidos hace que este
• CAD grave, definida por: grupo de pacientes no sean candidatos a la UO. Los
– pH por debajo de 7,0 (los valores de pH entre pacientes con CAD e insuficiencia cardíaca conges
7,0 y 7,14 deben ser evaluados clínicamente tiva crónica, independientemente de la presencia o
antes de la aceptación). ausencia de una exacerbación aguda cardíaca, también
– Bicarbonato sérico inferior a 10 mmol/L. deben evitarse en la UO. Además de la propensión a
– Anion gap mayor de 17. desarrollar edema pulmonar agudo debido al fluido
• Alteración del nivel de conciencia. administrado para el tratamiento de CAD, la estancia
• Comorbilidad aguda que requiera ingreso hos de estos pacientes suele sobrepasar el período habitual
pitalario. de observación.20
• Insuficiencia cardíaca crónica coexistente.
• Factor precipitante agudo evidente (infección,
infarto de miocardio, cirugía, trauma). Estrategia diagnóstica en la UO
• Pacientes en hemodiálisis o en situación terminal
de su insuficiencia renal crónica. Además de la glucemia y cetonuria/cetonemia ini
• Si no es posible la admisión directa a la UO, por ciales, determinadas en urgencias, en la UO debe
no haber disponibilidad de camas. En este caso, el ampliarse la información analítica mediante la petición
diagnóstico de CAD y el inicio del tratamiento se de hemograma con fórmula y recuento leucocitario,
debe realizar en urgencias, antes de la ubicación bioquímica sanguínea (glucosa, urea, creatinina, lipasa
del paciente en planta de hospitalización con noti sérica, osmolaridad, cloro, sodio, potasio, magnesio,
ficación al internista o endocrinólogo de guardia calcio, fósforo, creatina-cinasa, proteínas totales) y,
correspondiente. ante cetonuria/cetonemia positiva, realización de
gasometría arterial para valorar acidosis metabólica.
Además, debe realizarse analítica de orina completa
Objetivos y enfoque con sedimento, especificando la petición de sodio,
diagnóstico-terapéutico en la UO creatinina y urea para calcular la fracción de excreción
de sodio (FeNa) ante datos de insuficiencia renal. En
Las UO se han mostrado efectivas y coste-eficientes en caso de fiebre, se solicitarán pruebas en función de los
el manejo de determinados pacientes con CAD.14,15,33 datos clínicos y exploratorios para detectar su origen
La corrección de la hipovolemia, la hiperglucemia, las (radiografía de tórax, urocultivos, hemocultivos, etc.).
alteraciones electrolíticas y de la acidosis metabólica La gasometría venosa muestra buena correlación,
requiere la administración de líquidos, la adminis respecto a la obtenida de sangre arterial, para el pH,
tración de insulina y de electrolitos bajo un control la PaCO2 y el HCO3− con diferencias mínimas en
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estos parámetros (el pH venoso es aproximadamente ticos o colocar sonda nasogástrica ante vómitos
0,02-0,04 U menor que el arterial; el HCO 3− es persistentes. Estos pueden deberse a dilatación gás
1-2 mEq/L mayor, y la PCO2 es 3-8 mmHg mayor) trica aguda (distensión abdominal y timpanización
pudiendo considerarse para el uso clínico como equi epigástrica), lo que indicaría la colocación de sonda
valentes. Esta correlación se pierde en situación de nasogástrica. Cuando la glucemia descienda de
hipotensión arterial y déficit de perfusión periférica 200 mg/dL y el paciente no vomite, puede iniciarse
(deshidratación grave, shock). La gasometría venosa, dieta líquida.
menos dolorosa y más fácil de obtener que la gasome • Reposición de fluidos a 10-15 mL/kg/h con suero
tría arterial, puede utilizarse en los controles sucesivos. salino normal (0,9%) sin exceder los 50 mL/kg en
Generalmente puede observarse leucocitosis entre las primeras 4 horas. Debe realizarse el cálculo del
10.000-15.000/mm3, debida a la deshidratación y a déficit de agua libre (cuadro 15.2). Al resultado
la situación de estrés. Cifras superiores a 25.000/mm3 obtenido se ha de sumar las necesidades basales
o presencia de 10% de cayados sugieren infección bac diarias (aproximadamente 1.500-2.000 mL/día).
teriana coexistente. El 50% del déficit de agua calculado más las nece
La hiperglucemia condiciona hiponatremia, debido sidades basales se administra durante las primeras
al desplazamiento de agua por flujo osmótico desde 12 horas, y se debe considerar la cantidad de fluido
el espacio intracelular al extracelular. En presencia aportada en las primeras 2 horas de tratamiento.
de hiperglucemia, el sodio sérico medido debe ser El 50% restante se perfunde en las siguientes 12
corregido añadiéndole 1,6 mg/dL por cada 100 mg/ horas. Con la perfusión de líquidos es esperable
dL de glucosa sérica mayor de 100 mg/dL. Así, ante que la glucemia descienda entre 50-70 mg/dL en
un sodio sérico medido de 125 mEq/L, con un valor la primera hora. Si esto no ocurre, la perfusión de
de glucemia sérica de 400 mg/dL, el sodio real sería insulina (v. a continuación) debe aumentarse al
(1,6 × 300 mg = 4,8 y 125 + 4,8 = 129,8 mEq/L) de doble del ritmo inicial, hasta que se produzca el
129,8 mEq/L. Por otra parte, la presencia de hiperna descenso de la glucemia.
tremia indica un estado de deshidratación grave. • Cuando la glucemia sea inferior a 200 mg/dL, la
Otro trastorno iónico que se observa en la CAD es fluidoterapia se administra en forma de solución
la hiperpotasemia, igualmente por desplazamiento de glucosada al 5%, para controlar más rápidamente
este catión desde el espacio intracelular al extracelular la cetonemia.
debido tanto a la cetoacidemia (intercambio de H− • El suero salino normal o fisiológico es el fluido de
por K+) como al flujo osmótico que condiciona la elección. Se ha demostrado que corrige la hiper
hipertonicidad por la hiperglucemia. Lo mismo ocurre glucemia más rápido que administrando Ringer
con los niveles séricos de fosfato. lactato.15
Otras alteraciones en los parámetros bioquímicos • La administración de insulina se realiza con las
sanguíneos, debidos a la deshidratación, son elevación pautas siguientes:
de las proteínas totales, hiperamilasemia y elevación de – Se administra inicialmente un bolo intravenoso
la creatina-cinasa (CK) por rabdomiólisis. de 0,15 UI/kg de insulina rápida o regular.
Estrategia terapéutica en la UO Cuadro 15.2

Habitualmente, la CAD se trata con administración de Fórmulas para el cálculo

fluidos, perfusión continua de insulina regular hasta del déficit de agua libre
que se normaliza la acidosis metabólica, y corrección Déficit de agua (litros)
de los trastornos electrolíticos que se produzcan. = [(Na actual / 145) × ACT] − ACT
Recientes experiencias han utilizado insulinas aspart o
y lispro para resolver la CAD sin requerir una infusión Déficit de agua (litros)
de insulina.34-37 = ACT × [(Na actual / 145) − 1]
Los protocolos terapéuticos en la UO para el tra Donde:
tamiento de la CAD leve son múltiples y variados. ACT (agua corporal total) = 0, 6 × peso cor
A continuación se exponen las medidas terapéuticas poral (kg).
principales: El valor 145 de la fórmula corresponde al
• Dieta absoluta, mientras persistan los vómitos sodio (Na) deseado en mEq/L.
debidos a la cetosis. Pueden utilizarse antiemé
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– A continuación se sigue con perfusión de insulina si es de acción prolongada) e iniciar una pauta de
(la solución debe contener 1 UI/mL de suero insulina basal-bolo-corrección por vía subcutánea
salino fisiológico), que en función de la glucemia (tabla 15.6), calculando la dosis diaria requerida
será: en función de las necesidades de insulina en las 24
– Si la glucemia es superior a 300 mg/dL, y solo horas previas y administrando inicialmente el 80%
si la potasemia es mayor de 3,5 mEq/L, se de la dosis calculada. Este tipo de pauta ha sus
administra perfusión de insulina rápida a un tituido en el medio hospitalario a las clásicamente
ritmo de 0,1 UI/kg/h. Esta perfusión de insu utilizadas pautas móviles de insulina rápida están-
lina se administra «en Y» con la fluidoterapia. dar (o sliding scales) que consistían en la adminis
Si se prefiere no administrar el bolo inicial de tración de insulina rápida subcutánea antes de las
insulina rápida, puede comenzarse la perfusión comidas o cada 6 u 8 horas, según las glucemias
directamente a 0,14 UI/kg/h. Se ha demos capilares obtenidas en cada momento.18,35
trado buenos resultados utilizando, en lugar • La pauta basal-bolo-corrección no es más que una
de insulina rápida intravenosa, una pauta de pauta basal-bolo, es decir, la administración de una
insulina aspártica de 0,2 UI/kg/2 h por vía insulina basal (análogos de insulina de acción lenta)
subcutánea.34-38 en dosis única diaria y bolos de insulina humana de
– Si la glucemia es inferior a 200 mg/dL o se ha acción rápida (o análogos de acción ultrarrápida)
producido un descenso a ese nivel, se reduce la antes de cada comida, a la que se añade la insulina
dosis de insulina a la mitad (0,05 UI/kg/h). de corrección o rescate, cuyo objetivo es tratar los
• Reposición de electrolitos, para mantener pota episodios de hiperglucemia (glucemia superior a
semia entre 4-5 mEq/L. No se debe reponer 130 mg/dL) que se produzcan. Para esta dosis
potasio si está por encima de 5,3 mEq/L. La de corrección o de rescate se utiliza el mismo tipo
perfusión de insulina ocasiona un desplaza de insulina que para los bolos (insulina humana
miento del potasio del espacio extracelular al rápida o análogos ultrarrápidos) que se suma a los
intracelular ocasionando hipocalemia. Por ello bolos programados para el desayuno, el almuerzo
no debe iniciarse si el potasio está por deba y la cena (si el paciente come), y cada 4-6 horas si
jo de 3,3 mEq/L ni sin una adecuada reposición el paciente está en dieta absoluta. En la tabla 15.6
de potasio previa (10-20 mEq/h). Puede uti se expone este tipo de pauta que es aplicable en la
lizarse suero salino seminormal (0,45%) si la UO una vez superada la descompensación aguda
natremia corregida es normal o elevada. Ante una por la que fue admitido el paciente.18,35
hipomagnesemia por debajo de 1,8 mg/dL, se Entre las posibles complicaciones del tratamiento
administra 1,5 g de sulfato de magnesio por vía de la CAD figuran la hipoglucemia (la más frecuente),
intravenosa durante las primeras 2 horas, siempre la hipopotasemia (v. apartado «Hipopotasemia», más
diluido en solución salina fisiológica. Se debe adelante) y el edema cerebral, debido a una enérgica
tener siempre presente que la administración de reposición de líquidos (más de 50 mL/kg/h en las
insulina y la corrección de la acidemia devuelve primeras 4 h) o a un descenso demasiado rápido de la
los iones potasio al medio intracelular, pudiendo glucemia (por debajo de 200 mg/dL) al no cambiar
originar hipopotasemia. a soluciones glucosadas. Una medida recomendable
• La administración de bicarbonato sódico está indi es vigilar la aparición de cefalea durante las primeras
cado si el pH es inferior a 7,0 o existe hiperpota 12 horas de tratamiento. Cuando se instaura el edema
semia grave, en general condiciones que no se dan cerebral, el paciente experimenta disminución del
en los pacientes que ingresan en una UO, ya que nivel de conciencia progresivo, crisis convulsivas. Su
serían indicativas de una CAD grave. mortalidad es de hasta el 40%. El tratamiento del
La CAD se considera resuelta cuando la glucemia edema cerebral es la administración de manitol
sea inferior a 200 mg/dL; el pH superior a 7,3, el (0,5-1 g/kg en 20 min), repitiendo a los 30 minutos
anión gap normal (inferior a 14) y el bicarbonato si no hay respuesta. Si no hay respuesta, o como alter
sérico sea haya normalizado (superior a 18 mEq/L). nativa puede utilizarse suero salino hipertónico (3%),
Entonces la continuación del tratamiento sería: 5-10/mL/kg en 30 minutos.39-45 Los corticoides
• Dieta oral de tolerancia líquida y posteriormente no se han mostrado efectivos.
sólida.
• Suspender la infusión intravenosa continua de insu Controles y cuidados de enfermería
lina (siempre 2 horas después de administrar la pri Los controles de enfermería necesarios durante el
mera dosis de insulina por vía subcutánea o 4 horas tratamiento son:
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Tabla 15.6. Explicación de la denominada pauta «basal-bolo-corrección» de administración de insulina por vía subcutánea
Cálculo de dosis diaria y distribución de dosis
Tratamiento previo con ADO o agonistas de GLP-1 Tratamiento previo con insulina, asociada o no a otras terapias hipoglucemiantes
Dosis total diaria: Dosis total diaria = dosis de insulina que recibia el paciente/día + 20% (por suspender ADO)
– Si glucemia < 150 mg/dL (mg/dL = 0,3 UI/kg/día)
– Si glucemia 150-200 mg/dL (mg/dL = 0,4 UI/kg/día)
– Si glucemia > 200 mg/dL (mg/dL = 0,5 UI/kg/día)
Tipo de Paciente en Paciente con dieta Paciente en Paciente con dieta Momento de
Componentes insulina dieta absoluta oral dieta absoluta oral administración Ajuste de dosis
Insulina basal Análogos de Solo administrar Administrar 50% de dosis Administrar 50% Administrar 50% de dosis 1 vez al día. Idealmente antes del Si glucemia en ayunas > 140 mg/dL,
insulina lenta 50% de dosis total diaria de dosis total total diaria almuerzo o a la hora del mismo si incrementar dosis diaria un 10-20%
diaria total diaria el paciente está en dieta absoluta Si hipoglucemias, reducir 10-20%
Bolo e insulina Insulina humana No administrar Administrar 50% de dosis No administrar Administrar 50% de dosis 15 min antes de desayuno, Si hiperglucemia preprandial en
rápida o de acción rápida bolos total día, distribuida: bolos total diaria, distribuida: amuerzo y cena (recordar que almuerzo, incrementar 10-20% la dosis
ultrarrápida o análogos de – 30% antes de – 30% antes de desayuno los bolos se administran solo en del bolo antes del desayuno
insulina de acción desayuno – 40% antes de almuerzo el paciente con ingesta oral) Si hiperglucemia preprandial en cena,
ultrarrápida – 40% antes de almuerzo – 30% antes de cena incrementar 10-20% la dosis del bolo
– 30% antes de cena antes del almuerzo
Dosis de Insulina humana Si es necesaria Si es necesaria Si es necesaria Si es necesaria Se administra sumada al bolo
corrección o de acción rápida (glucemia (glucemia prepandrial (glucemia (glucemia preprandial correspondiente en el paciente
rescatea o análogos de prepandrial > 130 mg/dL) preprandial > 130 mg/dL) con ingesta oral
insulina de acción > 130 mg/dL) > 130 mg/dL) Si el paciente está en dieta
15. Procesos endocrino-metabólicos

ultrarrápida absoluta, se administra cada 6 h,
si hay indicación (glucemia > 130
mg/dL a las 6, 12, 18 o 24 h)
Pautas de insulina de corrección o de rescate
Glucemia capilar (mg/dL) Pauta A Pauta B Pauta C
(pacientes de < 60 kg de peso o con dosis diaria total (pacientes de 60-90 kg de peso o con dosis diaria total (pacientes de > 90 g de peso o con dosis diaria total
de insulina < 40 UI) de insulina = 40-80 UI) de insulina > 80 UI)
130-149 0 +1 +1
150-199 +1 +1 +2
200-249 +2 +3 +4
250-299 +3 +5 +7
300-349 +4 +7 +10
> 349 +5 +8 +12
439
aPara episodios de hiperglucemia > 130 mg/dL, consultar la dosificación según pautas A, B o C (v. «Pautas de insulina de corrección o de rescate» de esta misma tabla).
ADO, antidiabéticos orales; GLP-1, péptido-1 similar al glucagón.
Fuente: elaborada con datos de Palomares et al.18
Tabla 15.7. Tratamiento orientativo al alta desde la unidad de observación, en función del tipo de tratamiento
y requerimientos previos a la admisión
Control previo aceptable
(HA1c < 8%) o
glucemias 24-48 h previas Control previo deficiente (HA1c 8%-10%) o Control previo muy deficiente (HA1c > 10%) o
< 200 mg/dL o dosis glucemias 24-48 h previas < 200-300 mg/dL glucemias 24-48 h previas > 300 mg/dL
total diaria < 0,4 UI/kg o dosis total diaria 0,4-0,8 UI/kg o dosis total diaria > 0,8 UI/kg
Tratamiento al alta similar Tratamiento previo con Tratamiento previo Tratamiento previo con Tratamiento previo
al previo a la estancia en insulina no insulínico (ADO o insulina no insulínico (ADO o
la UO agonistas de GLP-1) agonistas de GLP-1)
Misma pauta basal-bolo Mismo tratamiento Misma pauta basal-bolo Mismo tratamiento
utilizada durante estancia previo + dosis de insulina utilizada durante estancia previo + dosis de insulina
en la UO + reducción de basal utilizada durante en la UO + reducción de basal utilizada durante
insulina basal un 10-20% estancia en la UO insulina basal un 10-20% estancia en la UO
ADO, antidiabéticos orales; GLP-1, péptido-1 similar al glucagón.
• Determinación cada hora de la glucemia, cetone Criterios de ingreso hospitalario

mia/cetonuria mediante tira reactiva, hasta que la
• Fracaso al corregir la CAD dentro de las primeras
glucemia sea inferior a 200 mg/dL. Después estas
20 horas.
determinaciones se realizan cada 4-6 horas.
• Incapaz de tolerar fluidos por vía oral.
• Gasometría venosa (bicarbonato y pH) y bioquími
• Empeoramiento del cuadro clínico o anión gap en
ca sanguínea con glucosa, urea, creatinina, sodio,
la UO.
potasio, cloro, fosfato y osmolaridad plasmática
• Si se ha identificado una enfermedad comórbida o
cada 2-4 horas hasta la normalización.
precipitante aguda.
• Control de diuresis y balance hídrico cada 2 horas.
• Constantes vitales significativamente anormales.
El sondaje vesical está indicado ante oligoanuria a
las 2 horas del inicio del tratamiento.
• Bioquímica sanguínea y determinación de β -hidro Recomendaciones al alta
xibutirato a la llegada a la UO.
• Repetir bioquímica sanguínea, β -hidroxibutirato y • Pautar tratamiento antidiabético al alta domici
gasometría venosa cada 4 horas. liaria (tabla 15.7; v. también tablas 15.3 y 15.4).
• Monitorización del ritmo y de la frecuencia cardía • Realizar conciliación de la medicación (valorar posi
cos cada 4 horas. bles fármacos hiperglucemiantes y su pertinencia).
• Medición de la presión arterial y la temperatura cada • Realizar educación diabetológica sobre cómo pre
4 horas. venir causas precipitantes, realización de autoaná
• Una vez superada la fase de descompensación agu lisis de glucemias capilares, manejo de dispositivos
da, los controles de enfermería se espaciarán y los insulínicos, hábitos dietéticos, etc.
controles de glucemia se realizarán antes de cada
comida y al ir a dormir.
Situación hiperglucémica
Decisión de ingreso o alta hiperosmolar no cetósica
La SHHNC es una descompensación aguda de la
Criterios de alta a domicilio DM2 que viene definida por glucemias superiores a
• Resolución de la CAD durante al menos 4 horas: 600 mg/dL, con hiperosmolaridad plasmática supe
glucemia por debajo de 250 mg/dL; pH superior rior a 320 mOsm/L. A diferencia del inicio brusco de
a 7,3; anión gap normal (menos de 14). la CAD (horas), este proceso se inicia de manera más
• Bicarbonato normal (superior a 18 mmol/L). paulatina (días). Se manifiesta por poliuria, polidipsia,
• Nivel de conciencia normal. debilidad intensa, y alteraciones de la visión (visión
• Constantes vitales normales. borrosa). Puede cursar con disminución del estado de
• Sin comorbilidad aguda. conciencia, que oscila desde somnolencia hasta coma
• Posibilidad de seguimiento clínico dentro de profundo, en cuyo caso se denomina coma hiperos-
1-2 días. molar. La gravedad de la alteración de la conciencia
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depende del grado de hiperosmolaridad, producién previo del paciente, las cifras de natremia y de presión
dose a partir de valores mayores de 350 mOsm/L. arterial.46
Habitualmente cursa con ausencia de cetoacidosis, si Si el paciente tiene una concentración sérica de
bien en ocasiones puede aparecer una cetoacidosis leve sodio superior a 150 mEq/L o está normotenso o
(pH de 7,30 o superior, bicarbonato sérico mayor de hipertenso, se administra solución salina seminormal
15 mEq/L, cetonemia/cetonuria ausentes o leves).21 (0,45%) durante las primeras 2 horas. Posteriormente,
La aparición de acidosis metabólica manifiesta, de se utiliza solución salina normal (0,9%). Si el enfermo
origen láctico, se debe a hipoperfusión periférica presenta una concentración sérica de sodio inferior
secundaria a la intensa deshidratación característica a 150 mEq/L o hipotensión arterial, se administra
de esta descompensación aguda diabética, motivada solución salina fisiológica (0,9%). Durante las primeras
por la intensa diuresis osmótica que provoca la hiper 2 horas se administran de 500 a 1.000 mL (250-
glucemia. En la tabla 15.1 se muestran las caracterís 500 mL/h) de la solución indicada.
ticas analíticas de la SHHNC. Su mortalidad puede Una vez valorado el paciente, e iniciado el trata
llegar a ser de hasta el 45%, dependiente sobre todo de miento de reposición fluidos, debe determinarse la
la edad frecuentemente avanzada de estos pacientes y ubicación donde seguirá siendo evaluado y tratado.
sus comorbilidades. Al igual que la CDA, puede ser la La UO es útil también en este proceso si bien la nor
manifestación inicial del proceso (aproximadamente malización metabólica es más lenta que en la CAD,
un tercio de los casos).15 fundamentalmente porque la SHHNC incide en per
sonas mayores y frecuentemente pluripatológicas.13,47
Atención inicial
en urgencias y limitaciones Criterios de admisión a la UO
El médico de urgencias, ante la detección de una • Glucemia superior a 300 mg/dL e inferior a
hiperglucemia en torno a 600 mg/dL, debe confirmar 600 mg/dL.
la SHHNC mediante los criterios referidos anterior • Coma hiperosmolar no cetósico con puntuación en
mente, valorar el nivel de conciencia y el estado de la escala del coma de Glasgow de más de 8 puntos.
hidratación del paciente. Además, debe investigar la • Ausencia de causa precipitante que indique por sí
probable causa de la descompensación metabólica, misma ingreso hospitalario.
entre ellas una posible causa infecciosa. Se solicita • Causa fácilmente tratable (por ejemplo, incum
hemograma con fórmula y recuento leucocitarios, plimiento terapéutico, infección urinaria, abscesos).
bioquímica sanguínea (glucosa, urea, creatinina, • Ausencia de problemas sociales o de un adecuado
sodio, potasio, cloro, magnesio, amilasa, osmolaridad manejo ambulatorio tras la estancia en la UO.
plasmática y CK), orina completa con sedimento,
con determinación de urea, creatinina y sodio para
calcular, en presencia de insuficiencia renal, la fracción Criterios de exclusión
de excreción de sodio (si es inferior al 1%, sugiere
insuficiencia renal prerrenal, y valores superiores al 1%, • DM de inicio (relativo).
indicarían insuficiencia renal intrínseca o posrenal). • Coexistencia de acidosis metabólica grave tras tra
Si existe cetosis se indica gasometría arterial. Otras tamiento instaurando en urgencias (pH por debajo
exploraciones como electrocardiograma, estudio de de 7,20, CO2 total inferior a 18, acetona sérica
coagulación o pruebas de imagen se indicarían ante elevada, anión gap de más de 18).
la sospecha clínica que las justifique. • Coma hiperosmolar no cetósico con puntuación en
La osmolaridad efectiva se calcula mediante la la escala del coma de Glasgow igual o menor de 8.
siguiente fórmula: • SHHNC en paciente con proceso agudo que
requiere ingreso hospitalario (infarto agudo de
Osmol efectiva (mOsm/L)
miocardio, sepsis grave, etc.).
= 2[Na(mEq/L) + K(mEq/L)]
• Glucemia superior a 600 mg/dL, a pesar del trata
+[glucemia(mg/dL)/18]
miento inicial.
En cuanto al tratamiento de urgencias, la reposición • Causa precipitante desconocida o no tratable con
de líquidos es la medida más efectiva para reducir la facilidad y en breve plazo en la UO.
glucemia. Se realiza teniendo en cuenta el déficit de • Problemas sociales o imposibilidad de un adecuado
agua libre (v. cuadro 15.2), el estado cardiovascular manejo ambulatorio.
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Objetivos y enfoque «basal-bolo-corrección» por vía subcutánea (v. el

diagnóstico-terapéutico en la UO apartado «Cetoacidosis diabética»), administrando
como dosis total diaria el 80% de los requerimientos
Los objetivos en la UO son continuar el tratamiento de insulina en las últimas 24 horas.
fluidoterápico y con insulina iniciado en urgencias, • Reposición de electrolitos:
investigar más profundamente la causa desencadenan – Cloruro potásico. Si la potasemia es inferior a
te y vigilar la aparición de complicaciones. 3,3 mEq/L, debe demorarse la perfusión intrave
nosa de insulina hasta que la concentración sérica
de potasio se sitúe por encima de esos valores,
Estrategia diagnóstica en la UO mediante la administración de cloruro potásico
(40 mEq/L de solución, siempre en perfusión
Va encaminada a la búsqueda de un proceso infeccioso
continua, sin superar un ritmo de 20 mEq/h). Si
(respiratorio, urinario, abscesos de partes blandas)
las concentraciones séricas de potasio están entre
u otra causa precipitante. La solicitud y valoración
3,3 y 5,5 mEq/L, la dosis de cloruro potásico
de radiología de tórax, del sedimento urinario y de
será de 20 mEq/h, diluidos en la solución salina
ecografía abdominal según la sospecha clínica puede
fisiológica o salina seminormal que se ha referido
hacerse más detenidamente en la UO. El electrocar
que se administra durante las primeras 2 horas.
diograma, si no se ha realizado en urgencias, puede
La dosis de mantenimiento diaria de cloruro
ayudar a detectar alteraciones iónicas y cardiopatía
potásico oscila entre 60 y 100 mEq/día, según
isquémica aguda subyacente.
la función renal, la dieta del paciente y los con
troles seriados de potasemia. Si las concentracio
Estrategia terapéutica en la UO nes séricas de potasio son iguales o superiores
a 5,5 mEq/L se desconocen inicialmente o el
• Dieta absoluta si el paciente presenta vómitos o paciente está en oligoanuria, no hay que adminis
alteración del nivel de conciencia. Si no, dieta líqui trar cloruro potásico, vigilando los controles cada
da diabética. hora de potasemia que deben realizarse en este
• Continuar la reposición de fluidos iniciada en el área caso.
de urgencias: suero salino normal (0,9%) o seminor – Magnesio. Si la concentración sérica de magne
mal (0,455) a 250-500 mL/h durante las 2 prime sio es inferior a 1,8 mg/dL, se administra 1,5 g
ras horas y posteriormente según el cálculo del agua de sulfato de magnesio, durante las primeras
libre realizado, añadiendo 1.500-2.000 mL/día 2 horas, diluidos en la solución salina fisiológica
(necesidades basales diarias) y teniendo en cuenta o seminormal que se esté administrando.
el líquido ya administrado durante las primeras • Administración de bicarbonato: se utiliza infrecuen
2 horas. El 50% del déficit de agua calculado se temente, solo en caso de acidosis láctica pH inferior
administra durante las primeras 12-24 horas. Y el a 7,20 calculando el déficit de bicarbonato por la
50% restante, en las siguientes 24 horas. Cuando la siguiente fórmula :
glucemia sea inferior a 300 mg/dL, se sustituye el
Déficit de HCO3−
suero salino administrado por solución glucosalina.
= 0,3 x kg de peso x exceso de bases
• Administración de insulina: requiere comprobar
que la potasemia sea superior a 3,3 mEq/lL (si • Uso de heparina de bajo peso molecular: se admi
es inferior, se demora hasta la reposición de nistra una heparina de bajo peso molecular, si no
potasio). Se administra insulina de acción rápida hay contraindicación, como sería profilaxis de la
continua (0,1 UI/kg/h) en perfusión intraveno enfermedad tromboembólica, que tiene una espe
sa continua, en sistema en Y con la fluidoterapia. cial incidencia en esta descompensación hiperos
Cuando la glucemia sea inferior a 300 mg/dL y la molar (v. capítulo 5).
osmolaridad plasmática inferior a 315 mOsm/L, • Tratamiento de la causa desencadenante: antibioti
se reduce la perfusión a un ritmo de 0,05 UI/ coterapia, drenaje de abscesos, etc.).
kg/h), que se mantendrá hasta normalizar la glu
cemia durante 24-48 horas y el paciente inicie la Controles de enfermería
ingesta. En ese momento, se suspende la infusión
intravenosa continua de insulina (recordar que a • Medición de la presión arterial y de la temperatura
las 2 horas debe administrarse la primera dosis de cada 8 horas.
insulina subcutánea) iniciando una pauta de insulina • Monitarización del ritmo y la frecuencia cardíacos.
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• Comprobación del estado de conciencia cada hora. como monitorización de glucosa mediante autoa
• Determinación horaria de presión venosa central. nálisis, lancetas, tiras, vídeo formativo, libro o
• Diuresis horaria. monografía para pacientes, etc.
• Realización de cálculo de balance hídrico cada 2-4
horas.
• Si hay vómitos persistentes o dilatación gástrica
Hipoglucemia
aguda, colocación de sonda nasogástrica. La hipoglucemia se define como un nivel de glucosa
• Determinación horaria de la glucemia, la glucosuria en sangre venosa inferior a 60 mg/dL o de glucemia
y la cetonemia/cetonuria mediante tira reactiva capilar igual o inferior a 70 mg/dL, vaya acompaña
hasta que la glucemia sea inferior a 300 mg/dL. da o no de síntomas. Es la descompensación aguda
Después, cada 4 horas. metabólica más frecuente en el paciente diabético.
• Gasometría venosa y bioquímica sanguínea con glu De hecho, en las últimas décadas las hospitalizaciones
cosa, urea, creatinina, sodio, potasio y osmolaridad por hipoglucemia han superado a las debidas a hiper
cada 2-4 horas hasta su estabilización. glucemia.48 La aparición de análogos de la insulina
y de agentes no insulínicos más seguros respecto a
esta complicación hace que esta diferencia se vaya
Decisión de ingreso o alta aminorando. Los pacientes pueden presentar una
variedad de síntomas que se dividen en dos catego
rías: neuroglucopénicos y autonómicos. Los síntomas
• Tolerancia oral completa. neuroglucopénicos, por déficit de aporte de glucosa
• Glucemia por debajo de 250 mg/dL, sin cetosis. cerebral, pueden ser cambios bruscos de conducta
• Resolución completa de los síntomas. (irritabilidad, agitación psicomotriz, confusión),
• Constantes vitales estables, afebril. cefalea, ataxia, y con niveles muy descendidos de
• Tratamiento exitoso de la causa precipitante. glucemia, déficit neurológico focal (como hemi
• Seguimiento por su médico de atención primaria paresia, especialmente en pacientes con patología
en las siguientes 48 horas en caso de DM de inicio. cerebrovascular), crisis convulsivas y grados varia
bles de coma. Los pacientes a menudo son cons
Criterios de ingreso hospitalario cientes de la presencia de hipoglucemia por el desa
rrollo de estos síntomas neuroglucopénicos.49 Los
• Incapaz de tolerar fluidos por vía oral.
síntomas autonómicos incluyen palidez, temblores,
• Agravamiento de los síntomas.
palpitaciones, ansiedad (incluso con parestesias por
• Constantes vitales inestables.
hiperventilación), sensación de hambre. Los pacientes
• La glucemia permanece superior a 250 mg/dL.
que presentan síntomas autonómicos aislados no
• Desarrollo de acidosis metabólica.
suelen presentar una hipoglucemia significativa y sim
• Tratamiento de la causa precipitante que requiere
plemente pueden requerir alimentos para comer y
ingreso hospitalario.
con ello se soluciona; mientras que los pacientes que
• Paciente inadecuado para el buen manejo domici
presentan síntomas neuroglucopénicos tienen más
liario de su DM en los siguientes días.
probabilidades de tener una hipoglucemia significa
tiva con riesgo para el paciente.50
Recomendaciones al alta En la actualidad, las insulinas de acción prolongada,

las sulfonilureas y las meglitinidas son los agentes que
• Dieta diabética con calorías necesarias según sobre más frecuentemente son causa de hipoglucemia en el
peso, obesidad o peso normal. paciente diabético.
• Ajustar tratamiento insulínico y/o terapia no insu Entre los factores precipitantes de hipoglucemia
línica, según necesidades diarias ajustadas en las destacan:51
últimas 24 horas, como se ha referido anteriormen • Edad superior a 65 años.
te, conciliándolo con el que venía recibiendo en su • Insuficiente educación del paciente.
domicilio (v. tablas 15.3, 15.4 y 15.7). • Insulina y fármacos (sulfonilureas, glinidas, quino
• Pauta antibiótica de continuación en caso de haber lonas).
iniciado antibioticoterapia en la UO, en función del • Interacción de antidiabéticos (alcohol, salicilatos,
tipo de proceso infeccioso. clofibrato, fenilbutazona, sulfinpirazona).
• Consejos sanitarios de educación para la diabetes: • Protocolos de tratamiento agresivo dirigidos a la
entrega de materiales educativos para el paciente, normoglucemia.
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• Mala coordinación entre el momento de adminis neuroglucopénicos, está indicada tras la canalización
tración de insulina y la ingesta alimentaria. de vía venosa periférica e iniciar perfusión de suero
• Cambios bruscos en la ingesta nutricional. glucosado al 5%, la administración de 10 g de glucosa
• Interrupción brusca de la vía parenteral o enteral. al 30 o 50% en bolo intravenoso (puede repetirse a los
• Nutrición suplementaria en pacientes tratados con 15-20 minutos si persiste glucemia capilar por debajo
insulina. de 70 mg/dL), o la administración de 1 mg de gluca
• Disminución de la función renal o hepática. gón por vía intramuscular, subcutánea o intravenosa.
• Enfermedad aguda grave, como sepsis. En casos refractarios puede recurrirse a la administra
• Reducción gradual de las dosis de esteroides sin las ción de 100 mg de hidrocortisona por vía intravenosa.
reducciones adecuadas de insulina. En función de la causa sospecha de hipoglucemia o en
• Dosificación inadecuada de insulina. caso de que no se normalicen los valores glucémicos
• Deficiencias hormonales contrarreguladoras. se continuará con perfusión intravenosa de solución
• Demencia o alteración cognitiva que impide el glucosada al 10% (21 mL/h).
autorreconocimiento de la hipoglucemia. Las limitaciones del paciente diabético con hipo
No todas las hipoglucemias se producen en pacien glucemia en urgencias radican en aquellas situaciones
tes diabéticos. La presencia de la tríada de Whipple en las que la hipoglucemia se debe a la administración
que consiste en hipoglucemia, síntomas autonómicos de una dosis errónea o accidental de insulina, funda
o neuroglucopénicos por hipoglucemia, y la resolución mentalmente de larga duración, y/o por terapias no
de esta tras la administración de glucosa en un paciente insulínicas de manera que a pesar de haber resuelto
no diabético obliga a realizar una evaluación de una inicialmente el episodio de hipoglucemia esta puede
causa subyacente de hipoglucemia.50 Entre estas causas repetirse debido a la persistencia de la acción de los
figuran el abuso de alcohol, procesos graves hepáticos, agentes antidiabéticos causantes de la disminución de
renales, la sepsis y la insuficiencia cardíaca; procesos la glucemia. La vigilancia durante el período mayor
endocrinológicos con deficiencia de cortisol o del que el de la duración de acción de estos agentes en la
metabolismo del glucagón (insuficiencia hipofisaria, UO y el oportuno tratamiento de posibles episodios
insuficiencia suprarrenal, glucogenosis), tumores subsiguientes de hipoglucemia hacen de la UO la
pancreáticos (insulinoma), mesotelioma, la ingesta ubicación útil para ello durante un período de 12-24
accidental de antidiabéticos orales, el tratamiento con horas, en función de la vida media y duración de
insulina de la hiperpotasemia,52 entre otros. acción del hipoglucemiante causal. En cambio, en los
pacientes no diabéticos que presentan hipoglucemia
sin causa evidente la necesidad de un estudio etioló
Atención inicial gico desaconsejan la admisión en la UO.15
en urgencias y limitaciones La metformina, el fármaco de elección en la DM2
cuando fracasa el tratamiento dietético, a diferencia
A todo paciente que acuda a urgencias con alteracio de las sulfonilureas (glipizida o glimepirida), no causa
nes del comportamiento, trastorno de la conciencia, hipoglucemia tan frecuentemente como estas. En la
síntomas autonómicos o neuroglucopénicos compati actualidad cuando fracasa la monoterapia en el trata
bles con hipoglucemia se le debe realizar determina miento actual de la DM2 se utilizan una combinación
ción de glucemia capilar. de este fármaco con otros antidiabéticos orales o
El tratamiento inicial de la hipoglucemia para aque subcutáneos, con o sin insulina. Estos fármacos más
llos pacientes con síntomas exclusivamente autonómi recientes como los inhibidores de α-glucosidasa, los
cos y con tolerancia oral consiste en la administración inhibidores de dipeptidil peptidasa-4 y los inhibidores
de glucosa pura (15-30 g) por vía oral, o alimentos de cotransportador-2 de sodio-glucosa causan menor
que aporten azúcares simples (zumos azucarados, azú tasa de hipoglucemia o no la causan. La nateglinida y
car de mesa, etc.), que se puede repetir a los 15-20 las sulfonilureas originan más episodios de hipoglu
minutos si no desaparecen y persisten las valores en el cemia que estos otros antidiabéticos más recientes.53
rango hipoglucémico. Los pacientes con hipoglucemia
por acarbosa o miglitol en combinación con insulina
o sulfonilureas, deben recibir glucosa pura por vía Criterios de admisión a la UO
oral, ya que los azúcares complejos no serán efectivos.
Si la hipoglucemia no se corrige con glucosa o azú • Paciente con DM1 o DM2.
cares por vía oral, o el paciente presenta intolerancia • Glucemia superior a 80 mg/dL, tras el tratamiento
oral o aparecen desde el inicio o se añaden síntomas inicial de urgencias (aun requiriendo el manteni
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miento de suero glucosado hipertónico intravenoso glucosa en la sangre. Y dieta absoluta, si hay riesgo
para conseguirlo). de aspiración broncopulmonar o vómitos.
• Síntomas resueltos con la administración intraveno • Perfusión de solución glucosada al 10% (21 mL/h).
sa de glucosa, pero se mantiene el riesgo de hipo • Determinación horaria de la glucemia mediante tira
glucemia. reactiva, hasta que esté entre 100 y 200 mg/dL
• Etiología conocida (por ejemplo, falta de aporte en tres controles sucesivos. Posteriormente, cada
alimentario, exceso de ejercicio, dosificación ina 4 horas durante las primeras 24 horas.
decuada de hipoglucemiantes o insulina). • Si en algún control la glucemia es inferior a 70 mg/
dL, se administran nuevamente 15 g de glucosa por
vía oral (pura o sus equivalentes, zumos, refrescos
Criterios de exclusión azucarados, leche, etc.), o se incrementa el ritmo de
infusión de glucosa al 10% a 42 mL/h, en función
• Sobredosis intencional con medicamentos hipo
del estado de conciencia y de la existencia o no de
glucemiantes que ocasione alteración persistente
vómitos.
del nivel de conciencia o que esta haya sido causada
• Si estos episodios de hipoglucemia son frecuentes,
por una hipoglucemia grave mantenida.
se añade 1 mg de glucagón o 100 mg de hidrocor
• Hipoglucemia secundaria a causa orgánica, en cuyo
tisona en la solución glucosada al 10%.
caso el paciente requiere finalmente ingreso hos
• Si los valores de glucemia son superiores a
pitalario (salvo protocolización específica para tratar
200 mg/dL, se suspende la infusión de solución
inicialmente a estos pacientes, procedimiento que
glucosada al 10% (manteniendo canalizada la vía
no es coste-efectivo para la UO).
venosa) y la dieta rica en hidratos de carbono.
• Hipoglucemia por insulinas o agentes no insulínicos
Si en controles sucesivos se confirman dichos
de acción muy prolongada (v. tabla 15.7), cuya
valores, se reinicia el tratamiento antidiabético
estancia muy probablemente sobrepasen el tiempo
en función de la causa desencadenante de la hipo
de permanencia estándar de 24-48 horas en la UO.
glucemia y se reajusta el tratamiento con insulina
y/o agentes no insulínicos. Así, por ejemplo, la
Objetivos y enfoque dosis de sulfonilureas de acción prolongada debe
diagnóstico-terapéutico en la UO reducirse o suspenderse si hay contraindicación
(insuficiencia renal, entre otras). La insulina debe
La UO se ha mostrado útil en el manejo de los episo reducirse a dos tercios de la dosis de lo que el
dios de hipoglucemia en el paciente diabético, tras el paciente estaba recibiendo previamente, siempre
tratamiento inicial en urgencias, con una proporción considerando las circunstancias individuales de
de altas a domicilio en torno al 84%, ahorrando costes cada paciente.
y estancia hospitalaria (23 horas de promedio en la UO
frente a más de 100 horas en hospitalización).14,54,55
• Determinación de constantes vitales (frecuencia
Estrategia diagnóstica en la UO cardíaca, presión arterial, frecuencia respiratoria,
temperatura) cada 4 horas.
Los pacientes con hipoglucemia secundaria a otros pro

• Vigilar reaparición de síntomas hipoglucémicos.
cesos, diferentes de la DM, no se recomienda que sean
Realizar determinación de glucemia capilar en su
admitidos en la UO porque van a requerir un estudio
caso.
diagnóstico intrahospitalario exhaustivo de su causa, o
• Estimular ingesta de azúcares según prescripción
en caso de serlo este estudio no corresponde realizarlo
facultativa.
en esta unidad. Por tanto, la valoración de los episodios
• Determinación de glucemia y oros parámetros
de hipoglucemia relacionados con la DM admitidos
bioquímicos, cada 2-4 horas.
va encaminada a la búsqueda del factor precipitante.
• Es importante realizar durante la estancia en
observación consejos educativos diabéticos gene
Estrategia terapéutica en la UO rales, y adaptados a las circunstancias individuales
que han motivado la hipoglucemia (manejo del
La estrategia terapéutica a seguir en la UO es: dispositivo de autoanálisis de glucemia, recono
• Dieta rica en hidratos de carbono, así como en cimiento de síntomas de hipoglucemia, régimen
grasas y proteínas para obtener niveles sostenidos de dietético, etc.).
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Decisión de ingreso o alta Alteraciones electrolíticas

En la hipoglucemia por antidiabéticos orales o insulina Las alteraciones electrolíticas observadas en los
de acción prolongada se aconseja que la permanencia servicios de urgencias son en algunos casos hallaz
en observación sea superior a la duración de acción gos analíticos no relacionados con el motivo por
del agente de mayor tiempo de mantenimiento del el que consulta el paciente y en otros casos causan
efecto hipoglucemiante o el doble de su vida media síntomas y signos agudos por los que el paciente
plasmática (v. tablas 15.4 y 15.5). acude o es derivado a estos servicios. En general,
cuando estas alteraciones son leves y el paciente
tiene tolerancia oral pueden ser tratados de forma
ambulatoria, con seguimiento del paciente en el
• Resolución de síntomas. ámbito de la atención primaria de salud. En cam
• Constantes vitales estables. bio, los trastornos leves con intolerancia oral o los
• Supervisión adulta capaz. moderados y graves sí requieren por regla general
• Glucemia mayor de 80 mg/dL y estable. tratamiento parenteral, independientemente de
• Conocimiento y resolución del factor o causa la tolerancia oral o no del paciente. Cuando estas
desencadenante. alteraciones electrolíticas pueden ser resueltas en
• Seguimiento por parte de su médico de atención un plazo breve y el paciente no tiene un proceso
primaria posible. intercurrente que justifique el ingreso hospitalario,
la UO ofrece a estos pacientes la posibilidad de
Criterios de ingreso hospitalario realizar el tratamiento oportuno, la vigilancia clínica
y la evolución de los parámetros iónicos alterados,
• Evolución clínica desfavorable.
así como corregir el factor causal de la alteración
• Déficits neurológicos persistentes.
electrolítica.
• Glucemia por debajo de 80 mg/dL en las últimas
A continuación, se describen brevemente las carac
2 horas.
terísticas clínicas y las pautas terapéuticas de las dis
• Glucemia menor de 60 mg/dL a pesar de trata
tintas alteraciones de las concentraciones séricas de
miento correcto (sospecha de causa orgánica).
los iones, los criterios de admisión y exclusión de la
• Incapacidad para identificar o controlar la causa de
UO, la utilidad clínica de estas unidades y el manejo
la hipoglucemia con persistencia de la misma.
clínico del paciente en ellas.
• Proceso intercurrente que requiera ingreso hos
pitalario.
Hipopotasemia
La incidencia de hipopotasemia en la población
• Consejos dietéticos para evitar nuevos episodios de asistida en los SUH se estima cercana al 11%.15 La
hipoglucemia. mayoría de estos casos son debidos al uso de diuré
• Si el episodio de hipoglucemia no se debió a una ticos o a otras causas de pérdidas renales (nefropatías
dieta inadecuada o a una sobredosis de medica pierde sal, acidosis tubular renal, hipomagnesemia
ción, entonces se deberá ajustar el régimen de o hiperaldosteronismo); en otras a pérdidas gas
medicación domiciliaria del paciente para evitar trointestinales (vómitos, diarrea, tubos de drenaje
futuros episodios de hipoglucemia, según se ha enteral, etc.), a disminución del aporte dietético,
referido anteriormente. Debe revisarse la exis por redistribución del potasio al medio intracelular
tencia de alguna contraindicación de alguno de los (por efecto de la insulina, de los agonistas β-adrenér
hipoglucemiantes que esté recibiendo el paciente gicos, por acidosis metabólica, alcalosis metabólica,
(por ejemplo, insuficiencia renal en paciente que entre otras), por pérdidas por la sudoración, etc. En
tome sulfonilureas). ocasiones, esta alteración electrolítica acompaña a
• Conciliación de la medicación que esté tomando el procesos más graves, como la CAD, pero en otras
paciente, para detectar interacciones farmacológicas. se trata de episodios menos graves que son ideales
• Insistir en las medidas de educación diabetológica para la atención de corta duración característica de
(manejo del dispositivo de autoanálisis de glucemia, una UO, como la gastroenteritis aguda, por efecto
reconocimiento de síntomas de hipoglucemia, entre secundario de los diuréticos tiazídicos y otras causas
otras). fácilmente tratables.15,56,57
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Atención inicial • Hipopotasemia leve o moderada sin intolerancia
en urgencias y limitaciones oral pero de causa rápidamente corregible, que no
requiera ingreso hospitalario.
La hipopotasemia, hipokalemia o hipocalemia es
la concentración plasmática de potasio inferior a
3,5 mEq/L. En función de la magnitud de este des
censo de sus valores plasmáticos, se clasifica en: • Constantes vitales inestables o compromiso car
• Leve: 3-3,5 mEq/L. diovascular.
• Moderada: 2,5-2,9 mEq/L. • Deshidratación grave o alteraciones electrolíticas
• Grave: menos de 2,5 mEq/L. graves que se prevea no se van a corregir en las
Los síntomas aparecen cuando la potasemia es siguientes 24 horas (niveles de potasio inferiores a
inferior a 3 mEq/L. Las manifestaciones neuromus 2,5 mEq/L).
culares consisten en parestesias, parálisis, hiporre • Alteración del nivel de conciencia que requiera
flexia, hipoventilación, fasciculaciones musculares, ingreso en UCI (menos de 8 puntos en la escala
tetania, íleo paralítico y calambres musculares (estos del coma de Glasgow).
aparecen con niveles de potasio de 2,5 mEq/L). • Causas asociadas no candidatas a un tratamiento a
Las manifestaciones cardíacas aparecen en forma de corto plazo (menos de 24 h), o causa quirúrgica o
arritmias y otras alteraciones electrocardiográficas. que requiera ingreso en una UCI: obstrucción intes
Entre estas destaca el descenso del segmento ST, tinal, apendicitis aguda, isquemia intestinal, isquemia
aplanamiento de la onda T, y aumento de amplitud coronaria aguda, CAD grave, sepsis grave, etc.
de la onda U. Los cambios electrocardiográficos • Improbabilidad de corrección en las siguientes
son comunes tanto en pacientes asintomáticos 15-18 horas.
como sintomáticos, aunque la hipopotasemia leve • Más de dos alteraciones electrolíticas agudas graves
no suele originar cambios significativos en el elec concomitantes.
trocardiograma. Es característica la susceptibilidad
que confiere este trastorno iónico al efecto tóxico
de la digital. En pacientes con hipopotasemia grave Objetivos y enfoque
puede desarrollarse rabdomiólisis, mioglobinuria y diagnóstico-terapéutico en la UO
una parálisis ascendente simétrica con conservación
del estado de conciencia, que puede desencadenar Los objetivos son reponer las pérdidas de potasio, e
una parada respiratoria. Otros efectos sistémicos de identificar el factor precipitante o proceso que causa
la hipopotasemia son la diabetes insípida nefrogéni la hipopotasemia.58,59
ca (que se manifiesta por poliuria y polidipsia) y la
alcalosis metabólica.
Hay varios elementos clave de la atención a tener
en cuenta en la ubicación de los pacientes en una UO Debe ir orientada a identificar el factor o circuns
para la corrección de bajos niveles de potasio. tancia causante de la hipopotasemia y evaluar posi
bles complicaciones (fundamentalmente cardiorres
piratorias).
• Constantes vitales estables tras el tratamiento admi Estrategia terapéutica en la UO
nistrado en urgencias.
• Causa de hipopotasemia que no requiera hospita En la tabla 15.8 se muestran las medidas terapéuticas
lización. en función de la gravedad de la hipopotasemia. Y
• Ausencia de comorbilidad aguda que requiera hos también:
pitalización. • Monitorización electrocardiográfica hasta que las
• Hipopotasemia leve (3-3,5 mEq/L) con intoleran concentraciones séricas superen los 3,0 mEq/L.
cia oral. • Controles de las concentraciones séricas de potasio
• Hipopotasemia moderada (2,5-2,9 mEq/L) con cada 4-6 horas y corregir el ritmo de perfusión
intolerancia oral, sin ectopia ventricular obser intravenosa según los resultados obtenidos.
vable durante el manejo inicial del paciente en • Corrección del factor desencadenante: disminuir o
urgencias. suspender diuréticos, rehidratación con fluidos en
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caso de pérdida de volemia por vómitos, diarrea, • Hipopotasemia no corregida en 24 horas.

etc.; antieméticos si hay vómitos, y antidiarreicos • Una vez identificada la causa que requiera ingreso
en caso de gastroenteritis aguda (v. capítulo 7). en hospitalización.

• Medición de presión arterial, frecuencia cardíaca,
frecuencia respiratoria, temperatura y diuresis cada • Consejos para una de dieta rica en potasio durante
4 horas. al menos una semana.
• Vigilar signos electrocardiográficos de hipo • Administración de suplementos de potasio oral si
potasemia mediante monitorización electro se mantiene el tratamiento diurético tiazídico que
cardiográfica. Realizar electrocardiograma de recibía el paciente (v. tabla 15.8) o bien añadir a
12 derivaciones cada 8 horas o si hay cambios aquel un diurético ahorrador de potasio.
significativos en el monitor. • Conciliación de medicación: no utilizar conjunta
• Vigilar signos de íleo intestinal, retención urinaria mente fármacos ahorradores de potasio, inhibido
por atonía vesical. res de la enzima convertidora de la angiotensina
• Evaluar signo del pliegue, signo de godet, evaluar (IECA), antagonistas de la aldosterona (ARA II) y
mucosas, tonicidad muscular, estado nutricional. suplementos de potasio conjuntamente.
Decisión de ingreso o alta Hiperpotasemia

Criterios de alta a domicilio La hiperpotasemia o hipercalemia es la concentra
ción plasmática de potasio superior a 5,5 mEq/L.
• Constantes vitales estables. Se clasifica en:
• Resolución de la sintomatología, con tolerancia oral • Leve: cuando las concentraciones plasmáticas se
a fluidos. sitúan entre 5,5 y 6,0 mEq/L.
• Corrección de las cifras de potasemia. • Moderada: cuando los niveles plasmáticos oscilan
• Corrección de la causa que la originó. entre 6,1 y 7,0 mEq/L.
• Grave: cuando la potasemia es mayor de 7,0 mEq/L.
Entre sus causas, en primer lugar, hay que des
• Constantes vitales inestables. cartar la hiperpotasemia ficticia, cuyas causas más
• Persistencia de la sintomatología, o intolerancia oral frecuentes son la hemólisis del suero, la excesiva y
a fluidos. prolongada aplicación del torniquete compresivo
Tabla 15.8. Tratamiento y ubicación recomendable para este de la hipopotasemia en función de su gravedad
Grado de gravedad Tratamiento Ubicación para el
tratamiento
Hipopotasemia Con tolerancia oral: suplemento dietético con alimentos ricos en potasio, como los Domicilio
leve (3-3,5 mEq/L) zumos de fruta
Sin tolerancia oral: cloruro potásico i.v. (20 mEq en 1.000 mL de solución glucosalina) Unidad de observación
a un ritmo de (120 mL/h)a
No superar 20 mEq/h ni realizar diluciones superiores a 60 mEq/L de solución intravenosa
Hipopotasemia Con tolerancia oral: Unidad de observación
moderada – Dieta rica en potasio
(2,5-2,9 mEq/L) – Preparados de sales de potasio v.o.: 25 mEq/8 hb
Sin tolerancia oral: cloruro potásico i.v. (40 mEq en 1.000 mL de solución glucosalina) Unidad de observación
a un ritmo de 120 mL/h)a
Hipopotasemia – Cloruro potásico i.v. (40 mEq en 1.000 mL de solución salina fisiológica)a y perfundir Unidad de cuidados
grave en 2 h intensivos
(< 2,5 mEq/L) – A continuación, 40 mEq en 1.000 mL de solución glucosalina, y administrar a ritmo
de 120 mL/h
aEl cloruro potásico intravenoso se administra en perfusión continua, sin superar 20 mEq/h ni realizar diluciones superiores a 60 mEq/L de solución intravenosa.
b Téngase en cuenta que 1 mEq de potasio = 39,1 mg de potasio = 74,55 mg de cloruro potásico = 264,27 mg de glucoheptanato potásico = 100 mg de bicarbonato
potásico = 39 mg de carbonato potásico).
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para la extracción de muestra sanguínea, errores de Cuadro 15.3
laboratorio, leucocitosis o trombocitosis graves o la
extracción de muestra sanguínea de vía venosa por Fórmula para el cálculo de la
donde se esté perfundiendo potasio. Entre las causas fracción de excreción de potasio
de hiperpotasemia verdadera figuran el incremento del (FeK)
aporte de potasio (suplementos de potasio por ejem FeK = (Ko/Kp) × 100/Cro/Crp
plo), la reducción de la excreción urinaria de potasio Donde:
(por insuficiencia renal, fármacos IECA, AINE, etc.)
Ko = potasio en orina.
o por incremento de la liberación de potasio desde las
Kp = potasio en plasma.
células (acidosis metabólica, fármacos bloqueadores β,
Crp = creatinina plasmática.
digital, succinilcolina, entre otras causas).57-59
Cro = creatinina en orina.
Interpretación:
Atención inicial
Si FeK es inferior a 10%, la hiperpotasemia es
en urgencias y limitaciones de causa renal.
Clínicamente, la hiperpotasemia (hiperkalemia o Si FeK es superior a 10%, la hiperpotasemia es
hipercalemia) se manifiesta por debilidad o parálisis de causa extrarrenal.
muscular y arritmias cardíacas algunas de ellas graves
como la fibrilación ventricular y la asistolia. No obs
tante, la hiperkalemia es frecuentemente un hallazgo • No hay otra afección comórbida que requiera una
insospechado de los resultados de laboratorio. Una vez hospitalización más prolongada.
constatada su veracidad, debe realizarse electrocardio • Hiperpotasemia leve y rápidamente corregible
grama de 12 derivaciones y determinación de iones en (tratamiento ambulatorio).
orina para calcular la fracción de excreción de potasio • Hiperpotasemia grave sin respuesta al trata
(FeK), cuya fórmula se expone en el cuadro 15.3. miento de urgencias.
Las manifestaciones electrocardiográficas de la
hiperpotasemia son las características ondas T picu
das y simétricas (similares a las de la isquemia subendo Objetivos y enfoque
cárdica), el acortamiento del espacio o intervalo diagnóstico-terapéutico en la UO
QT corregido y el descenso del segmento ST. Con
forme se incrementa la potasemia se añaden prolon Los objetivos de la UO son la corrección de la hiper
gación de los espacios PR y QRS y disminución de potasemia y, si es posible, de la causa subyacente, así
la amplitud de la onda P hasta desaparecer.60,61 como vigilar y tratar en su caso la aparición de com
plicaciones (parálisis de la musculatura respiratoria y
arritmias graves, fundamentalmente).57
• Causa de la alteración electrolítica que no requiera
hospitalización. Encaminada en primer lugar a objetivar la causa de

• Ninguna comorbilidad que requiera hospitalización. la hiperpotasemia: ficticia, por incremento de aporte
• Alteración electrolítica leve o moderada y rápida de potasio o reducción de la eliminación urinaria, o
mente corregibles. bien por redistribución desde las células al torrente
• Hiperpotasemia por debajo de 7,0 mEq/L, electro vascular. Para ello es de utilidad calcular la FeK, como
cardiograma con ondas P visibles (salvo fibrilación se ha referido con anterioridad.62
auricular de base), sin incremento del espacio QRS En segundo lugar, vigilar la aparición de complica
tras la primera hora de tratamiento en urgencias. ciones, mediante la observación clínica y la monito
rización electrocardiográfica. Recordar que, en caso
Criterios de exclusión de la UO de hiperpotasemia grave con ondas T muy picudas,
el monitor electrocardiográfico puede contabilizar
• Constantes vitales estables. estas ondas T como ondas R y registrar una frecuencia
• La causa subyacente de la anomalía electrolítica no cardíaca doble a la real, lo que se conoce como el
requiere hospitalización. signo de Littmann.
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Estrategia terapéutica fisiológica e infundidos en 20 min) o nebulizado

en la UO63-65 (5-20 mg a un flujo de oxígeno de 6-8 L/min
durante 10-15 min).
• Retirar fármacos que estén causando o favo • Hemodiálisis: indicada en insuficiencia renal avan
reciendo la hiperpotasemia (suplementos de pota zada e hiperpotasemia grave.
sio, espironolactona, amiloride, IECA, ARA-II,
AINE, bloqueadores β, digital).66 Controles y cuidados de enfermería
• Administrar dieta exenta de potasio: libre de zu
• Medición de presión arterial, frecuencia cardíaca,
mos, frutas como el plátano, chocolates, cafeína.
frecuencia respiratoria, temperatura y diuresis cada
• Administración de resinas de intercambio iónico:
4 horas.
como poliestireno sulfonato cálcico por vía oral,
• Vigilar signos electrocardiográficos de hiperpotase
en dosis de 15 g diluidos en 200 mL de agua y
mia mediante monitorización electrocardiográfica.
administrado cada 6 horas. Una alternativa, de
Realizar electrocardiograma de 12 derivaciones
acción más rápida, es la administración rectal de
cada 8 horas o si hay cambios significativos en el
este mismo producto, en forma de enemas (40 g
monitor.
diluidos en 150 mL de solución glucosada al 5%,
• Evaluar fuerza y tonicidad muscular.
al que pueden añadirse 125 mL de lactulosa, de 1
a 3 veces al día.
• Solución de glucosa hipertónica más insulina: se Decisión de ingreso o alta
administra una solución constituida por 12 UI de
insulina rápida en 500 mL de solución glucosada Criterios de alta a domicilio
al 10% y se perfunde por vía intravenosa durante
30 minutos. Su efecto se inicia a los 15 minutos y • Constantes normales y desaparición de las manifes
perdura entre 2 y 6 horas. No es recomendable ante taciones clínicas y alteraciones electrocardiográficas.
glucemias inferiores a 200 mg/dL.63,67 En pacien • Normalización de las cifras de potasemia o mejoría
tes con insuficiencia renal crónica se recomienda hasta alcanzar nivel de hiperpotasemia leve estable.
añadir a la perfusión solo 5 UI de insulina.63 • Tolerancia oral completa.
• Bicarbonato sódico 1 M, indicado ante la presen • Causa de la hiperpotasemia corregida o suprimida.
cia de acidosis metabólica. Se administra por vía • Ausencia de comorbilidad descompensada que jus
intravenosa 1 mEq (1 mL)/kg, infundido en tifique ingreso.
5 minutos. El efecto se inicia a los 60 minutos • Función renal normal o similar a la basal.
de su administración, transcurridos los cuales
puede repetirse la dosis si es necesario. Esta pauta Criterios de ingreso hospitalario
aumenta la efectividad de la medida terapéutica • Constantes anormales o persistencia de manifes
insulínica en los pacientes con acidemia. taciones clínicas/alteraciones electrocardiográficas
• Administración de diuréticos de asa (furosemida): de hiperpotasemia.
60 mg de furosemida por vía intravenosa en dosis • Intolerancia oral.
única. Su efecto se inicia a los 15 minutos y se • Hiperpotasemia en grado moderado o grave tras el
mantiene durante 4 horas. Está contraindicada en período de estancia en la UO.
la insuficiencia renal. • Insuficiencia renal en grado que se prevea rein
• Gluconato cálcico al 10%: gluconato de calcio y cidencia de la hiperpotasemia (interconsulta con
50 mg de sacarato de calcio tetrahidrato, equi servicio de nefrología).
valentes a 92 mg de calcio elemento, en dosis de • Comorbilidad descompensada o proceso que jus
90-180 mg de calcio elemento por vía intravenosa tifique ingreso hospitalario.
lenta (5 min). Está indicada en la hiperpotasemia
grave. Suprime rápidamente (en menos de 5 min)
el efecto tóxico de la hiperpotasemia sobre la con Recomendaciones al alta
ducción cardíaca. Puede repetirse la misma dosis
a los 10 minutos, si no revierten las alteraciones • Dieta exenta de alimentos ricos en potasio.
electrocardiográficas. • Suspender medicación que haya originado la hiper
• Salbutamol nebulizado o intravenoso: se adminis potasemia. Evitar tratamiento con fármacos que
tra en la hiperpotasemia grave por vía intravenosa interaccionen provocando hiperpotasemia (como
(0,5 mg diluidos en 100 mL de solución salina suplementos de potasio con IECA o ARA-II).
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Conciliación de la medicación añadiendo fármacos blemente disminuida, o de una pseudohiponatremia
de similar acción terapéutica que sustituyan a los por hipertrigliceridemia superior a 1.500 mg/dL o
anteriores. hiperproteinemia superior a 10 g/dL (que cursa con
• Seguimiento por su médico con control analítico osmolalidad plasmática normal), o una hiponatremia
en 4-7 días, si al alta persisten hiperpotasemia leve dilucional, provocada por la hiperglucemia o por la
o función renal alterada. administración de manitol, sorbitol, glicina o con
trastes radiológicos (que se acompañan de osmola
Hiponatremia lidad plasmática aumentada). Por tanto, la primera
aproximación diagnóstica ante una concentración de
La natremia es la expresión de la proporción de sodio plasmática disminuida es la determinación de la
sodio y agua en el organismo. La hiponatremia es la osmolalidad plasmática y la valoración de la volemia
alteración electrolítica más frecuentemente obser para abordar el diagnóstico diferencial del tipo de
vada en el servicio de urgencias, representando el hiponatremia (v. tabla 15.9).70
40% del total de alteraciones iónicas encontradas.68
Definida como un nivel de sodio sérico por debajo
de 135 mEq/L, la hiponatremia según su grado de Criterios de admisión a la UO
gravedad se clasifica en:
• Leve: concentraciones séricas de sodio entre 125 y • Constantes vitales estables.
135 mEq/L. • Causa de la alteración electrolítica que no requiera
• Moderada: concentraciones séricas de sodio entre hospitalización.
115 y 125 mEq/L. • Ninguna comorbilidad que requiera hospitalización.
• Grave: natremia por debajo de 115 mEq/L, o • Alteración electrolítica leve y rápidamente corregible.
bien presencia de síntomas/signos neurológicos. • Hiponatremia por encima de 120 mEq/L y etiolo
En función del estado de la volemia, y con fines gía fácilmente reversible (dilucional, inducida por
terapéuticos, la hiponatremia puede ser: hiponatre fármacos, por vómitos, gastroenteritis aguda).
mia euvolémica, hipovolémica o hipervolémica. En la
tabla 15.9 se reflejan las principales causas y carac
terísticas de laboratorio de cada uno de estos tipos Criterios de exclusión
fisiopatológicos de hiponatremia.
El síndrome de secreción inadecuada de hormona • Hiponatremia grave (niveles de sodio inferiores a
antidiurética (SSIADH) es la causa más frecuente 120 mEq/L).
de hiponatremia euvolémica, y la hiperglucemia • Constantes vitales inestables a pesar del tratamiento
es el origen de la hiponatremia normovolémica o instaurado en urgencias.
hipertónica.57 • Causa de la alteración electrolítica que requiera
hospitalización.
• Presencia de comorbilidad que requiera hospitali
Atención inicial zación.
en urgencias y limitaciones • Presencia de otras alteraciones electrolíticas graves,
no corregibles en 24 horas.
La hiponatremia aguda (instaurada en menos de
48 horas) per se origina manifestaciones neurológi

cas debidas a la hiperhidratación de las células neuro Objetivos y enfoque
nales provocada por la hipoosmolaridad del espacio diagnóstico-terapéutico en la UO
extracelular. Se manifiesta por náuseas y vómitos,
anorexia, cefalea y deterioro progresivo del nivel de Los objetivos son confirmar que se trata de una hipo
conciencia desde la confusión hasta el coma profundo. natremia verdadera, identificar el tipo fisiopatológico,
Además puede originar crisis convulsivas.69 diagnosticar y tratar la causa desencadenante y corre
El médico de urgencias ante la manifestación gir la osmolaridad sérica y la natremia.
de una hiponatremia, que al igual que ocurre con Las causas de hiponatremia más favorables a la
otros trastornos iónicos puede ser un hallazgo ines atención en la UO son las debidas a hiperglucemia,
perado de los resultados de laboratorio, debe en insuficiencia cardíaca congestiva, gastroenteritis y
primer lugar confirmarla, es decir, cerciorarse de otras causas que originan hiponatremia por deple
que se trata una hiponatremia verdadera, que se ción de volumen. Se detalla a continuación cómo
acompaña de una osmolalidad plasmática invaria actuar.
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Tabla 15.9. Tipos fisiopatológicos de hiponatremia: causas y resultado de datos de laboratorio

Hiponatremia Hiponatremia
euvolémica Hiponatremia hipovolémica hipervolémica
Causas
SSIADHa Pérdidas renales por: Pérdidas extrarrenales por: Insuficiencia cardíaca
Hipotiroidismo – Diuréticos – Vómitos, diarrea Síndrome nefrótico
Insuficiencia suprarrenal – Diuresis osmótica – Sudoración excesiva Cirrosis hepática
Estrés – Nefropatía pierde sal – Quemaduras graves Insuficiencia renal
Reset osmotat b – Bicarbonaturia – Tercer espacio (pancreatitis
Potomanía – Hipoaldosteronismo aguda, peritonitis aguda)
Resultados
Osmolaridad plasmática < 275 mOsmol/L < 275 mOsmol/L < 275 mOsmol/L
Osmolaridad de la orina > 100 > 100 mOsmol/L > 100 mOsmol/L
mOsmol/L en SSIADH
Sodio en orinac > 20 mEq/L > 20 mEq/L, si < 20 mEq/L, si la < 20 > 20 mEq/L, si hay
la causa es renal causa es extrarrenal mEq/L insuficiencia renal
a Las principales causas de SSIADH son carcinomas, enfermedades pulmonares, enfermedades del sistema nervioso central y fármacos y drogas (vasopresina,
diuréticos, metformina, ciclofosfalina, entre otros muchos).

b Alteración del osmorreceptor.
c Su utilidad está disminuida en pacientes que toman diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o los antagonistas de los receptores
AT1 de la angiotensina II (ARA-II), por su efecto natriurético.

SSIADH, síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética.
Hiperglucemia planificación estratégica, puesto que la corrección

rápida del sodio puede provocar el síndrome de des
La hiperglucemia produce un aumento de la osmo
mielinización osmótica. En general, los pacientes
laridad sérica. En pacientes hiperglucémicos, se debe
con hiponatremia grave y especialmente los que han
realizar una corrección de los niveles de glucosa para
presentado crisis convulsivas por hiponatremia no son
determinar la concentración real de sodio. El [Na+]
buenos candidatos para ser admitidos en la UO, ya
corregido se calcula sumando [Na +] 1,6 mEq/L
que en 24 horas no se va a corregir el déficit electro
medido por cada incremento de 100 mg/dL de
lítico y porque el riesgo de desarrollar la complicación
glucosa sérica por encima de lo normal; se usa un
de desmielinización es mucho mayor. El objetivo de
factor de corrección de 2,4 mEq/L, cuando las
incremento de la concentración sérica de sodio debe
concentraciones de glucosa sérica son mayores a
estar entre 4 y 6 mEq/L, durante las primeras 24
400 mg/dL.68
horas. Una elevación de más de 9 mEq/L aumenta
significativamente el riesgo de complicaciones.71
Insuficiencia cardíaca congestiva
Generalmente, la hiponatremia es un criterio de exclu
sión para el manejo de pacientes con insuficiencia
cardíaca congestiva en la UO. Ello se debe a que la Estrategia diagnóstica en la UO
hiponatremia es un marcador predictivo independien
• Realizar radiografías posteroanterior y lateral de
te de mayor mortalidad y reingreso en pacientes con
tórax si no se ha solicitado en urgencias, para valorar
insuficiencia cardíaca descompensada. Por lo tanto,
causas pulmonares de hiponatremia.
ubicar a estos pacientes en la UO cuyo objetivo funda
• Monitorizar la natremia durante el tratamiento
mental es evitar la hospitalización del paciente, parece
cada 2 horas durante las primeras 4 horas, y pos
una actitud ineficiente.
teriormente cada 4 horas. Asimismo, es reco
mendable realizar una exploración neurológica
Gastroenteritis y otras causas
seriada para comprobar la mejoría de los síntomas
de depleción de volumen o la aparición de semiología del síndrome de des
La hiponatremia con hipovolemia, que es la que más mielinización osmótica (compliación debida a la
frecuentemente se presenta en el servicio de urgencias, hipercorrección de la natremia), como disartria,
se encuentra entre las indicaciones de admisión en una disfagia, paraparesia o cuadriparesia, trastornos
UO. La reposición debe realizarse con una adecuada de conducta, letargia, confusión, desorientación,
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obnubilación y coma. Puede haber también crisis 100 mOsm/kg. Por otra parte, el cociente copep
convulsivas. El paciente puede desarrollar el sín tina plasmática/sodio urinario permite distinguir el
drome del cautiverio (locked-in syndrome), en el SSIADH de otras hiponatremias debidas a la secre
que el paciente está despierto pero es incapaz de ción ectópica de ADH, sobre todo en pacientes
moverse o comunicarse. Los factores de riesgo de oncológicos.71 Los valores normales de copeptina
esta complicación son la desnutrición, el etilismo medida en voluntarios sanos oscilan en un intervalo
crónico y la hipopotasemia. Ante su sospecha debe entre 1 y 13,8 pmol/L.72
realizarse resonancia magnética que evidencie la
mielonisis central pontina.
• Valorar criterios de SSIADH: osmolalidad plasmáti Estrategia terapéutica en la UO
ca inferior a 275 mOsmol/kg, osmolalidad urinaria
mayor de 100 mOsmol/kg, y sodio en orina por En la tabla 15.10 se muestran las medidas terapéu
encima de 40 mmol/L con volumen circulante ticas en función de la gravedad de la hiponatremia
eficaz elevado. Debe haber euvolemia clínica, con y el tipo.73,74
ausencia de tratamiento reciente con diuréticos y Además, si durante la estancia el paciente desa
funciones suprarrenal y tiroidea normales. rrolla el síndrome de desmielinización osmótica, el
• La determinación de copeptina plasmática tiene tratamiento consiste en la administración de suero
utilidad en los pacientes con polidipsia primaria, glucosado al 5% a un ritmo de 6 mL/kg/h durante
en los que se obtendrían valores bajos de copep 2 horas, y desmopresina (2 µg cada 4-6 h por vía subcu
tina junto con una osmolalidad urinaria menor de tánea), con furosemida (20 mg por vía intravenosa).
Tabla 15.10. Tratamiento de la hiponatremia en función de la gravedad y de estado de la volemia

Grado de Hiponatremia hipovolémica Hiponatremia euvolémica o hipervolémica
gravedad (requiere aporte de volumen) (requiere restricción hídrica)a
Hiponatremia Reposición hidrosalina con Tolerancia oral (restricción hídrica oral):
leve solución isotónica v.o. (3 L/24 h) • Si fórmula de Furstb < 0,5: menos de 1 L/24 h
o moderada • Si fórmula de Furstb = 0,5-1: menos de 500 mL/24 h
Intolerancia oral:
• Administración de solución salina fisiológica: 800-1000 mL/24 h
• Furosemida: 20 mg/8-12 h por i.v
• Si la restricción hídrica no es eficaz (aumento de la natremia a las 24 h < 2 mEq/L),
añadir tolvaptán (dosis inicial de 15 mg/24 h). No asociar este fármaco el mismo día
que el suero salino hipertónico al 3%
Hiponatremia Solución salina fisiológica por • Perfusión i.v. de solución salina hipertónica al 3%
grave vía intravenosa en dosis de Si el paciente presenta síntomas neurológicos graves (crisis convulsivas, confusión o
3000 ml/24 h disminución del estado de conciencia), el objetivo terapéutico es conseguir una natremia de
Una vez corregida la 120 mEq/L a un ritmo de 1,5-2 mEq/L/h sin superar los 8-10 mEq/L en 24 h. Administrar
hipovolemia se sustituye la solución salina hipertónica al 3% durante 3-4 h
solución salina fisiológica por (El ritmo de perfusión se estima multiplicando el peso corporal del paciente por el
solución salina seminormal incremento de sodio sérico deseado en mEq/L/h. O mediante la fórmula de Adrogué-Madias)c
(0,45%) para evitar una rápida • Si hay hiponatremia grave asintomática: el ritmo de incremento del sodio sérico debe ser de
restauración de la natremia 0,5 mEq/L/h, sin superar un incremento de la natremia de 10-12 mEq/L en 24 h. El objetivo
final es conseguir una natremia de 125-130 mEq/L. En los estados edematosos, la
administración de soluciones hipertónicas está contraindicada, excepto si el paciente
presenta sintomatología neurológica grave
• Además, puede utilizarse furosemida (dosis inicial de 40-60 mg i.v., para continuar con
20 mg/6 h por la misma vía) si la osmolaridad en orina > 350 mOsmol/kg
Desmopresina Para prevenir o corregir hipercorrección de sodio (v. dosis en el apartado de «Hiponatremia)
a Excepto pacientes con potomanía por cerveza que requieren aporte de solución salina fisiológica.
b Fórmula de Furst: (Na en orina + K en orina)/Na en plasma.
c Permite calcular el incremento del sodio sérico que se produce con la infusión intravenosa de un litro de fluido dependiendo del tipo de solución utilizada:
sodio contenido en la solución intravenosa − sodio sérico medido (mEq / L)

Cambios del sodio sérico (mEq / L) (tras 1 L de fluido i.v.) =
(factor de corrección × peso corporal) + 1
Notas para esta fórmula:
Factor de corrección = 0,6 en hombres no seniles; 0,5 en mujeres no seniles y hombres seniles; y 0,45 en mujeres seniles.
El número de mEq/L de sodio contenido en las distintas soluciones es: solución salina fisiológica (al 0,9%), 154; solución salina al 0,45%, 77; solución salina al 3%, 513.
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La prevención de esta complicación se basa en no Además, el retraso en la corrección de la hiperna

aplicar más de una medida de corrección simultánea tremia o una corrección demasiado enérgica (rápida)
(restricción de líquidos, suero salino hipertónico, se asocia con mal pronóstico.90 Las principales causas
tolvaptán). de la hipernatremia son:57
• Inaccesibilidad al agua o alteración del mecanis
Controles de enfermería mo de la sed (senilidad, enfermedad crónica, niños
pequeños, pacientes psiquiátricos o con alteración
• Monitorización continua del ritmo y de la frecuen
del estado de conciencia).
cia cardíacos.
• Diabetes insípida central o nefrogénica:
• Sondaje vesical con medición de la diuresis horaria.
– De origen central:
• Control de la presión arterial cada 2 horas.
– Procesos del sistema nervioso central: trau
• Vigilar signos clínicos de síndrome de desmieli
matismo craneoencefálico, craneofaringioma,
nización osmótica: confusión, disartria, disfagia y
hemorragia cerebral, hipofisectomía, meningi
cuadriplejía espástica. Se asocia más frecuentemente
tis, encefalitis.
al etilismo crónico y a estados de malnutrición.
– Enfermedades granulomatosas: tuberculosis,
sarcoidosis, granulomatosis de Wegener.
– Idiopática: que supone la mitad de los casos.
Decisión de ingreso o alta – De origen nefrogénico:
Criterios de alta a domicilio – Nefropatías: congénitas, uropatía obstructiva,
insuficiencia renal crónica.
• Constantes vitales normales. – Fármacos: litio, anfotericina B, fenitoína, ami
• Normalización de la hiponatremia o descenso a noglucósidos, foscarnet, clozapina, diuréticos
niveles de hiponatremia leve con tolerancia oral de asa, demeclociclina, etanol, manitol, corti
adecuada del paciente. coides.
• Corrección de la causa que desencadenó la hipona – Alteraciones metabólicas: hipercalcemia, hipo
tremia. potasemia.
• Pérdidas extrarrenales de sodio.
● Osmolaridad y osmolalidad
• Constantes vitales anormales. Los conceptos de osmolaridad y osmolalidad son
• Fracaso en la normalización de la hiponatremia distintos:
o en descenso a niveles de hiponatremia leve con • Osmolaridad es el número total de partículas
tolerancia oral adecuada del paciente. osmóticamente activas por litro de solución. Se
• Causa que desencadenó la hiponatremia no corre expresa en mOsmol/L.
gida o con necesidad de estudio intrahospitalario. • Osmolalidad es el número total de partículas
osmóticamente activas por kilo de agua. Se expresa
en mOsmol/kg.
Aunque los laboratorios suelen expresar la osmola
• Reevaluación de los fármacos que pueden originar ridad, la osmolalidad se considera más fiable porque
SSIADH. los solutos están disueltos en aguda y no en todo el
• Control de natremia en los siguientes 7-10 días y volumen de la solución pues esta tiene una parte del vo
estudio de la causa si no ha sido determinada. lumen ocupado por los solutos.
• Control del proceso hipervolémico que haya origi
nado este tipo de hiponatremia. Atención inicial
Hipernatremia Los síntomas neurológicos de la hipernatremia son
Se considera hipernatremia cuando la concentración debidos a la deshidratación celular originada por la
sérica de sodio es superior a 145 mEq/L. Conlleva osmolalidad plasmática elevada. La gravedad de los
aumento de la osmolalidad plasmática que estimula a síntomas se relaciona fundamentalmente más con la
los receptores hipotalámicos y, como mecanismo pro velocidad de instauración de este trastorno iónico
tector, origina la sensación de sed. La hipernatremia que con las concentraciones séricas de sodio. Así, se
se asocia con un incremento de la morbimortalidad.90 distingue entre:
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• Hipernatremia aguda: se instaura en un perío sus posibles causas. En la tabla 15.11 se expone la
do de tiempo inferior a 48 horas y se manifies correlación de los distintos tipos de hipernatremia
ta clínicamente por anorexia, náuseas, vómitos, y sus causas más frecuentes.
inquietud, irritabilidad y letargia. Posteriormente, La valoración detallada del paciente y la corrección
si se acentúa aparecen contracturas musculares, de la hipernatremia deben realizarse en casos seleccio
convulsiones y coma. La hipernatremia grave aguda nados en la UO, y no en el área de urgencias donde
(más de 160 mEq/L) puede producir síntomas puede no existir un óptimo control del paciente y
focales neurológicos debidos fundamentalmente a donde su prolongada estancia debe evitarse.
hemorragia cerebral. Su mortalidad puede llegar
a ser del 75%.
• Hipernatremia crónica: se produce más lentamente, Criterios de admisión a la UO
en un período superior a 48 horas. En este tipo
de hipernatremia, los síntomas neurológicos son
menos evidentes o incluso ausentes, ya que el cere
hospitalización.
bro se adapta progresivamente al aumento de la
• Ninguna comorbilidad que requiera hospitaliza
osmolaridad plasmática; sin tratamiento se manifies
ción.
ta por espasticidad, hiperreflexia, temblor, asterixis,
• Alteración electrolítica leve y rápidamente corregi
corea y ataxia, alteraciones neurológicas que pueden
bles.
llegar a ser irreversibles.
• Hipernatremia inferior a 155 mEq/L con nivel de
Según el estado del volumen extracelular, la
conciencia normal y causa rápidamente reversible
hipernatremia puede clasificarse en hipovolémica,
(por ejemplo, proceso infeccioso que no requiera
hipervolémica o euvolémica. Ante el hallazgo de
ingreso).
una hipernatremia, el médico de urgencias debe
valorar si es aguda o crónica, si es grave o no, y el
tipo fisiopatológico: hipovolémica, euvolémica o Criterios de exclusión
hipervolémica basándose en la anamnesis y la explo
ración física. La valoración clínica del paciente puede • Constantes vitales inestables.
permitir valorar estados de hipervolemia (edemas • Sodio plasmático mayor de 155 mEq/L.
periféricos, edema pulmonar) o depleción de volu • Causa de la alteración electrolítica que requiera
men (sequedad de piel y mucosas, hipotensión hospitalización.
arterial ortostática, presión venosa central inferior • Presencia de comorbilidad agudizada que requiera
a 5 cmH20). Además, la determinación de osmola hospitalización.
ridad plasmática y en orina y el sodio en orina ayuda • Alteración electrolítica leve y rápidamente corre
a filiar el tipo fisiopatológico de la hipernatremia y gible.
Tabla 15.11. Tipos fisiopatológicos de hipernatremia: causas y resultado de datos de laboratorio

Hiponatremia euvolémica Hiponatremia hipovolémica Hiponatremia
hipervolémica
Diabetes insípida Causas extrarrenales Causas renales Causas extrarrenales

Causas Central Pérdidas respiratorias Diuréticos Vómitos, diarrea Hiperaldosteronismo
Nefrogénica Pérdidas cutáneas Diuresis osmótica Sudoración excesiva Síndrome de Cushing
Hipodipsia Quemaduras graves Administración de
Tercer espacio bicarbonato sódico
(pancreatitis aguda, Ingestión de cloruro
peritonitis aguda) sódico
Osmolaridad > 290 mOsmol/L > 290 mOsmol/L > 290 mOsmol/L
plasmática
Osmolaridad < 700 mOsmol/L, si > 700 mOsmol/L, si > 700 mOsmol/L, < 700 mOsmol/L, si la Variable
de la orinaa la causa es renal la causa es extrarrenal si la causa es renal causa es extrarrenal
Sodio en orina Variable > 20 mEq/L, si la < 20 mEq/L, si la > 100 mEq/L
causa es renal causa es extrarrenal
a En la diabetes insípida, la respuesta de la osmolaridad urinaria a la desmopresina intranasal y a la restricción de líquidos es útil para diferenciar su origen central
renal. Si la osmolaridad urinaria se eleva tras dichos estímulos, la diabetes insípida es central; si no se modifica, la diabetes insípida es nefrogénica.
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Objetivos y enfoque • Medición de la presión arterial cada 2 horas.

diagnóstico-terapéutico en la UO • Control de la glucemia cada 2 horas si se infunden
soluciones glucosadas o el paciente es diabético
La mayoría de casos de hipernatremia encon conocido.
trados en el servicio de urgencias que pueden ser
apropiados para una UO se deben a hipovolemia
por sudoración profusa, pérdidas digestivas y otras
causas rápidamente reversibles. Otras etiologías, Criterios de alta a domicilio
como la diabetes insípida, no serían apropiadas
para la atención en la UO dado que requieren un • Constantes vitales normales.
tratamiento más prolongado y un procedimiento • Normalización de la hipernatremia con tolerancia
diagnóstico más complejo. oral adecuada del paciente.
• Corrección de la causa que desencadenó la hiperna
tremia.
Dirigida a reevaluar al paciente mediante una más
• Constantes vitales anormales.
detallada anamnesis, exploración física y valoración de
• Fracaso en la normalización de la hipernatremia
los parámetros de laboratorio (v. tabla 15.11)76-79 para
o en descenso a niveles de hipernatremia leve con
confirmar el tipo y la probable causa de la hiperna
tolerancia oral adecuada del paciente.
tremia, además de vigilar posibles complicaciones
• Causa que ha desencadenado la hipernatremia no
como el edema cerebral por una hipercorrección de la
corregida o con necesidad de estudio intrahos
natremia. El síndrome de desmielinización osmótica,
pitalario.
que causa mielonisis pontinal central y extrapontina,
ya comentado en el apartado anterior, también puede
ocurrir en otras circunstancias con rápidos cambios Recomendaciones al alta
osmóticos, como en la hiper- o hipoglucemia y en la
hipernatremia.80 • Reevaluación de los fármacos que pueden originar
Además, el diagnóstico debe incluir: diabetes insípida nefrogénica.
• Monitorización de la natremia durante el trata • Control de natremia en los siguientes 7-10 días y
miento, cada 2 horas durante las primeras 4 horas, estudio de la causa si no determinada.
y posteriormente cada 4 horas. • Control del proceso que haya originado este tipo
• Determinación de los valores de copeptina plas de hiponatremia.
mática, que se han correlacionado con la gravedad
de la hiponatremia y la mortalidad del paciente,
especialmente en el paciente geriátrico.81 Hipocalcemia
• Valorar criterios de diabetes insípida (v. tabla 15.11). La concentración sérica de calcio total normal se sitúa
entre 8,5 y 10,5 mg/dL. El 50% del calcio plasmático
está unido a la albúmina y aproximadamente un 45%
Estrategia terapéutica en la UO82,83 circula en forma de calcio ionizado libre que es la
fracción con actividad fisiológica. La hipocalcemia es
En el cuadro 15.4 se expone el tratamiento detallado
la concentración sérica de calcio inferior a 8 mg/dL
de la hipernatremia.
o un calcio ionizado menor de 2 mEq/L.
Asimismo hay que mantener tratamiento habitual
La sintomatología de la hipocalcemia dependerá
del paciente si hay comorbilidad, suprimiendo el fár
de los valores de la fracción ionizada del calcio y
maco que ha podido causar la hipernatremia, y realizar
de la agudeza en la instauración de este descenso.
los siguientes controles de enfermería.
La fracción ionizada de calcio (iCa) interviene en
la excitabilidad neuromuscular, la transmisión del
impulso nervioso, la estabilización de las membranas
• Monitorización continua del ritmo y de la frecuen celulares, la cascada de la coagulación, y la respuesta
cia cardíaca. inmunitaria, además de en otros procesos.
• Medición de la presión venosa central cada 2 horas. Las manifestaciones iniciales de la hipocalcemia
• Medición de la diuresis cada hora. son las parestesias periorales y digitales, los calam
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Cuadro 15.4
Tratamiento de la hipernatremia
Corrección del déficit de agua Donde:
• La corrección debe realizarse a un ritmo de Factor de corrección = 0,6 en hombres no seni
0,5-1 mEq/L/h, con un descenso máximo les; 0,5 en mujeres no seniles y hombres seniles;
de 10 mEq/L en 24 h. y 0,45 en mujeres seniles.
• No reponer en las primeras 24 h más de la Cantidad de sodio contenido en distintas soluciones:
mitad del déficit de agua, restituyendo el resto solución salina fisiológica (al 0,9%), 154 mEq/L;
en los siguientes 2-3 días. solución salina al 0,45%, 77 mEq/L; solución
• En los casos graves, controlar la natremia cada salina al 3%, 513 mEq/L; solución glucosada al
2 h, y cuando esta sea inferior a 145 mEq/L, 5%, 0 mEq/L.
disminuir la velocidad de infusión de líquidos.
Corrección de la volemia
El cálculo del déficit absoluto o relativo de agua se
• Si hay hipovolemia, iniciar infusión de solu
realiza con cualquiera de las siguientes fórmulas:
ción salina fisiológica hasta reponer la volemia.
Litros a reponer = [(Naactual/Nadeseado) × Posteriormente se utiliza solución glucosada
ACT] − ACT al 5% o solución salina hipotónica (v. cantidad
o de sodio contenido en distintas soluciones).
Litros a reponer = ACT × [(Naactual/Nadeseado) − 1] • Si hay hipervolemia, administrar diuréticos de
Donde: asa, como furosemida (ampollas con 20 mg)
en dosis inicial de 60 mg (3 ampollas) en
ACT (agua corporal total) = 0,6 × peso cor
bolo intravenoso, seguida, si es necesario,
poral (kg)
de 20 mg/8-12 h por la misma vía. En caso
Na deseado = 145 mEq/L de insuficiencia renal puede ser necesaria la
• Al déficit calculado, añadir las pérdidas míni hemodiálisis.
mas diarias de agua, estimadas en 1.500-
2.000 mL/día. Tratamiento de la diabetes insípida
• Iniciar reposición con solución glucosada al Diabetes insípida central
5%. Si la hiperosmolaridad es muy elevada, • Iniciar medidas de corrección de hipovolemia.
mejor iniciar solución salina hipotónica (al • Administrar desmopresina (gotas y aerosol
0,45%), añadiendo 250 mL de agua destilada nasal con 10 µg/dosis, ampollas de 1 mL con
a 250 mL de solución salina fisiológica. Si el 4 µg y liofilizados de 60, 120 y 240 µg) en
paciente está hemodinámicamente inestable, dosis de 10-20 µg/12-24 h por vía intranasal,
se administra inicialmente solución salina 60-120 µg/8 h por vía subcutánea o 1-4 µg
fisiológica (al 0,9%). (0,25-1 mL)/12-24 h por vía intravenosa.
• Aplicar fórmula de Adrogué-Madias para Diabetes insípida nefrogénica
calcular la modificación del sodio sérico
• Suspender fármacos causantes: litio, vitamina
(mEq/L) que se produce con la infusión
A y D, cisplatino, aminoglicósidos, demecloci
intravenosa de 1 litro de fluido, en función
clina, anfotericina B, fenitoína, etanol, diuré
del tipo de solución utilizada.
ticos de asa, manitol, corticoides, inhibidores

El cálculo del cambio del sodio sérico se realiza de los receptores de vasopresina (vaptanes),
con la fórmula de Adrogué-Madias: lactulosa/sorbitol, soluciones de bicarbonato
Cambios del sodio sérico (mEq/L) (tras 1 L sódico o cloruro sódico hipertónicos.
de fluido intravenoso) = sodio contenido en • Indicar dieta hiposódica e hipoproteica aso
la solución intravenosa − sodio sérico medido ciada a diurético tiazídico, como hidrocloro
(mEq/L)/(factor de corrección × peso tiazida (25 mg/24 h por vía oral).
corporal) + 1
bres musculares y la hiperreflexia. Además cursa con del segmento ST, y en casos graves parada cardiorres
síntomas del sistema nervioso central como ansiedad, piratoria. En situaciones agudas o en valores extremos
psicosis aguda, delirio, así como con papiledema. Las puede aparecer tetania con espasmos carpopedales y
manifestaciones cardiovasculares incluyen hipotensión faciales, laringoespasmo, broncoespasmo, letargia,
arterial, arritmias, prolongación del intervalo QT y confusión e irritabilidad y crisis convulsivas. La teta
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nia puede manifestarse de forma espontánea o ser principal causa de hipocalcemia falsa es la disminución
provocada mediante la exploración de los signos de de la albúmina (y de las proteínas totales). Por eso
Chvostek y de Trousseau. El signo de Chvostek se debe calcularse el calcio corregido en función de las
basa en la provocación de espasmos peribucales percu proteínas plasmáticas totales con la siguiente fórmula:
tiendo el nervio facial en su recorrido por delante del
Ca T
oído. El signo de Trousseau consiste en la aparición Ca c =
de espasmo del carpo cuando se coloca un torniquete 0,55 + PT/16
en el brazo, o un manguito de presión arterial, y se Donde: Cac, calcio corregido; CaT, calcio total; PT,
insufla durante 3 minutos hasta 20 mmHg por encima proteínas totales.
de la presión sistólica.84 Además de la alteración de las proteínas plasmáticas,
Las causas más frecuentes de hipocalcemia sintomá la hiponatremia inferior a 120 mEq/L provoca un
tica que se observan en urgencias son la hiperventi aumento del calcio unido a proteínas, mientras que
lación por crisis de ansiedad, la transfusión masiva de la hipernatremia superior a 155 mEq/L lo disminuye,
sangre (más de 10 U), la pancreatitis aguda grave, el por tanto, alterando las concentraciones de calcio
síndrome de lisis tumoral, las metástasis osteoblásticas, sérico.85,86
el etilismo y la desnutrición crónica. Otras causas Como en otros trastornos iónicos, una vez detecta
son: pseudohipoparatiroidismo, insuficiencia renal, da la hipocalcemia, si es aguda sintomática, e iniciado
hipomagnesemia, hiperfosfatemia, hiperparatiroidismo el tratamiento en urgencias, la valoración de sus posi
secundario, déficit de vitamina D, fármacos (furose bles causas y la continuidad de las medidas terapéuti
mida, mitramicina, cimetidina, calcitonina, teofilina, cas debe realizarse en pacientes seleccionados (según
aminoglucósidos, antineoplásicos, ketoconazol, anta los criterios de admisión o exclusión) en una UO.
gonistas del calcio, etilenglicol, ácido fluorhídrico,
carbamacepina, valproato, entre otros), sepsis, las que
maduras graves, la hiperpotasemia y la rabdomiólisis.57 Criterios de admisión a la UO
• Hipocalcemia superior a 1,0 mEq/L (calcio ioni
Atención inicial en zado).
urgencias y limitaciones • Constantes vitales estables.
• Causa de la alteración electrolítica que no precise
El médico de urgencias debe estar alerta ante los hospitalización.
síntomas de hipocalcemia anteriormente referidos. • Ausencia de comorbilidad que requiera hospitali
Como se ha mencionado, el síndrome de hiperventi zación.
lación aguda es una causa frecuente de hipocalcemia • Alteración electrolítica leve y rápidamente corregible.
en urgencias. Consiste en la presencia de disnea y
taquipnea relacionada con la ansiedad que suelen estar
acompañadas por síntomas sistémicos (de hipocalce
mia). Es más frecuente entre las mujeres jóvenes, pero • Hipocalcemia inferior a 1,0 mEq/L (calcio ioni
puede afectar a cualquier sexo y a cualquier edad. A zado).
veces es precipitado por acontecimientos que plantean • Constantes vitales inestables.
un estrés emocional. La hipocalcemia se produce por • Causa de la alteración electrolítica que precise hos
la alcalosis respiratoria que origina la hiperventilación. pitalización.
Entre las exploraciones complementarias debe • Presencia de comorbilidad que requiera hospitali
solicitarse bioquímica sanguínea que incluya sodio, zación.
potasio, cloro, calcio total y calcio iónico, proteínas • Alteración electrolítica grave y no corregible en
totales, fósforo, magnesio, amilasa y CK; gasometría 24 horas.
arterial para detectar alcalosis metabólica o respiratoria
(el calcio iónico está descendido con calcemia total
frecuentemente normal), un electrocardiograma (la Objetivos y enfoque
prolongación del intervalo QT es la alteración más diagnóstico-terapéutico en la UO
característica), y radiografías posteroanterior y lateral
de tórax. La UO es una ubicación idónea para el paciente con
Ante el hallazgo de una hipocalcemia se debe hipocalcemia sintomática sin inestabilidad hemo
verificar si es una hipocalcemia verdadera o falsa. La dinámica. Si la hipocalcemia no es sintomática, es
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indicación de admisión en la UO solo si no existe Cuadro 15.5
una causa de la misma que justifique el ingreso hos
pitalario directo.57 Tratamiento de la hipocalcemia
aguda sintomática
• Administrar gluconato cálcicoa al 10% por
Estrategia diagnóstica en la UO vía intravenosa: 225 mg de calcio elemento
diluidos en 100 mL de solución glucosada
Dirigida a reevaluar al paciente mediante una más al 5% y administrados en 15 min;
detallada anamnesis, exploración física y valoración o
de otros parámetros de laboratorio (ya referidos), • Cloruro cálcicoa al 10% (ampollas de 10 mL
además de vigilar posibles complicaciones (arritmia con 1 g equivalente a 183 mg de calcio
cardíaca, alteración del nivel de conciencia, crisis elemento) por vía intravenosa: 12,5 mL,
convulsivas). diluidos en 100 mL de solución glucosada
Monitorización de la calcemia durante el trata al 5% y administrados en 15 min.
miento (cada 2 h durante las primeras 4 h, y pos • A continuación se administra calcio en per
teriormente cada 4 h hasta que la calcemia sea superior fusión intravenosa continua, a un ritmo de
a 8 mg/dL). 2 mg/kg/h.
• Simultáneamente, se administra por vía oral:
– Calcio (500 mg/6 h) + calcitriol (0,50 µg/
Estrategia terapéutica en la UO 24 h) a fin de aumentar la absorción intes
tinal de calcio.
En el cuadro 15.5 se expone el tratamiento de la – Como alternativa, puede administrarse
hipocalcemia aguda sintomática. carbonato cálcico + vitamina D3: 500 mg +
Hay que mantener tratamiento habitual del pacien 400 UI/12 h, o 1.000 mg + 880 UI/24 h,
te, suprimiendo el fármaco que ha podido causar la respectivamente.
hipocalcemia en su caso, como ya se ha expuesto en • Si existe hipomagnesemia o si a las 24 h de
este mismo apartado.Y realizar los siguientes controles haber iniciado la administración intravenosa
de enfermería: de calcio no se corrige la calcemia, se inicia
• Monitorización continua del ritmo y de la frecuen tratamiento con sulfato de magnesio por vía
cia cardíaca. intravenosa en dosis de 1.500 mg diluida
• Medición de la presión venosa central cada 2 horas. en 100 mL de solución glucosada al 5%, y
• Medición de la diuresis cada hora. administrada en 15 min. Simultáneamente se
• Medición de la presión arterial cada 2 horas. administran sales de magnesio (808,96 mg
• Control de la glucemia cada 2 horas si se infunden de lactato magnésico) por vía oral/6 h.
soluciones glucosadas o si el paciente es diabético a El calcio no debe administrarse junto con bicarbo
conocido. nato, porque precipita. Se prefiere la administración
de gluconato cálcico a la de cloruro cálcico, ya que
la extravasación accidental de este último de la vía
Decisión de ingreso o alta venosa puede producir necrosis tisular.

• Constantes vitales normales.
• Normalización de la hipocalcemia con tolerancia • Reevaluación de los fármacos que pueden originar
oral adecuada del paciente. hipocalcemia.
• Corrección de la causa que desencadenó la hipo • Control de calcemia en los siguientes 7-10 días y
calcemia. estudio de la causa si no determinada.
• Control del proceso que haya originado la hipocal
Criterios de ingreso hospitalario cemia.
• Fracaso en la normalización de la hipocalcemia.
• Causa que ha desencadenado la hipocalcemia no
Hipercalcemia
corregida o con necesidad de estudio intrahos La hipercalcemia es una concentración sérica de calcio
pitalario. corregido superior a 10,5 mg/dL. Las manifestacio
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nes clínicas van a depender del valor plasmático del sérico superiores a 15 mg/dL, que se manifiesta con
calcio ionizado, y de la rapidez de instauración, así estupor, coma e insuficiencia renal y cardíaca.
como del proceso causante. Así, en la hipercalcemia Otros hallazgos incluyen hipertensión arterial, pan
aguda, el paciente presenta confusión y grados varia creatitis, úlcera péptica y alteraciones electrocardio
bles de coma con cifras de calcemia no excesivamente gráficas, como acortamiento del intervalo QT, apla
elevadas. En cambio, cuando se desarrolla lentamen namiento del segmento ST y arritmias (bradiarritmias
te suele producir solo síntomas leves incluso con y bloqueo de rama). La hipercalcemia incrementa los
concentraciones superiores a 15 mg/dL. efectos tóxicos de la digoxina.
Entre las causas más frecuentes de hipercalcemia se Entre las exploraciones complementarias útiles
encuentran estas seis:87 en urgencias, se solicita hematimetría con fórmula
1. Neoplasias (55% de los casos). El carcinoma de y recuento leucocitarios, bioquímica sanguínea que
pulmón, mama y riñón son los que con mayor incluya glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, cloro,
frecuencia originan hipercalcemia. Le siguen el magnesio, calcio, proteínas totales, amilasa y CK. La
mieloma, las leucemias agudas y los linfomas. La gasometría arterial permite observar datos de acidosis
presencia de síndrome constitucional (astenia, metabólica (que produce un aumento de la fracción
anorexia, pérdida inexplicada de peso), el hallazgo ionizada de calcio; aunque la calcemia total es normal).
de alcalosis metabólica y las concentraciones muy El electrocardiograma puede ser el medio de sos
elevadas de calcio sérico deben sugerir al clínico una pecha inicial del trastorno electrolítico al observar la
enfermedad maligna.88 alteración electrocardiográfica más frecuente, el acor
2. Hiperparatiroidismo primario (35% de los casos). tamiento del intervalo QT. Además de la aparición de
Episodios de cólicos renales de repetición (en prolongación del espacio P-R, ensanchamiento del
ocasiones con ulcus péptico coincidente), signos complejo QRS (bloqueo de rama), ondas T aplanadas
radiológicos de hiperparatiroidismo (resorción o invertidas y bradiarritmias, se incrementan los valo
ósea subperióstica en falanges, resorción subcon res de calcemia. La presencia de la onda J de Osborn
dral, tumor pardo u osteoclastoma) y la acidosis inmediatamente después de inscribirse el complejo
metabólica hiperclorémica son los datos clave de QRS y la elevación del segmento ST, similar al infarto
sospecha. agudo de miocardio, en derivaciones anteriores funda
3. Intoxicación por vitamina A o D. mentalmente, ha sido descrita en la hipercalcemia.87-90
4. Sarcoidosis y otras enfermedades granulomatosas, Deben realizarse radiografías posteroanterior y
como tuberculosis, histoplasmosis, coccidioidomi lateral de tórax, y anteroposterior de cráneo, así como
cosis, beriliosis o enfermedad de Wegener, hiperti radiografías de ambas manos.
roidismo.
5. Inmovilización en pacientes con metabolismo óseo
acelerado (enfermedad de Paget o mieloma). Criterios de admisión a la UO
6. Fármacos: diuréticos tiazídicos, litio, estrógenos,
• Hipercalcemia de causa rápidamente corregible.
andrógenos, teofilina.
La mayoría de las causas de hipercalcemia no son
motivo de admisión en la UO. Sin embargo, se puede
hospitalización.
encontrar hipercalcemia sintomática de leve a mode
• Ausencia de comorbilidad que precise hospitaliza
rada (12-14 mg/ dL) causadas por insuficiencia renal,
ción.
hipertiroidismo o uso de diuréticos tiazídicos, que sí
lo serían.
Atención inicial • Hipercalcemia de causa no corregible en 24 horas.
en urgencias y limitaciones • Constantes vitales inestables.
• Causa de la alteración electrolítica que se com
Los síntomas precoces de hipercalcemia son poliu pruebe que requiera hospitalización.
ria, nicturia, polidipsia, anorexia, náuseas y vómitos, • Presencia de comorbilidad que requiera hospitali
estreñimiento, fatigabilidad y debilidad, letargia y zación.
confusión. • Otras alteraciones electrolíticas graves, no corregi
Si hay deshidratación puede desarrollarse una crisis bles en 24 horas.
hipercalcémica, generalmente con valores de calcio • Hipercalcemia crónica con síntomas neurológicos.
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Objetivos y enfoque otros parámetros de laboratorio (ya referidos), además
diagnóstico-terapéutico de la UO de vigilar posibles complicaciones (arritmia cardíaca,
alteración del nivel de conciencia, crisis convulsivas).
Los objetivos son restaurar el volumen intravascular, Hay que monitorizar la calcemia durante el trata
estableciendo una hidratación adecuada; aumentar la miento cada 2 horas durante las primeras 4 horas, y
eliminación de calcio por el riñón; inhibir o reducir posteriormente cada 4 horas, hasta que la calcemia sea
la actividad osteoclástica, y disminuir la absorción superior a 8 mg/dL.
intestinal de calcio.
La mayoría de los pacientes con función renal normal
Dirigida a reevaluar al paciente mediante una más pueden tratarse con expansión de volumen intravas
detallada anamnesis, exploración física y valoración de cular usando solución salina isotónica a un ritmo
Tabla 15.12. Tratamiento de la hipercalcemia aguda sintomática

Pauta terapéutica Dosis
Correcta hidratación Solución salina fisiológica: 1.000 mL + 10 mEq de cloruro potásico
cada 4 h i.v., modificable en función de la presión venosa central
Objetivo: diuresis 100-150 mL/h
Furosemida 20 mg/4 h i.v.
Actualmente solo indicada para revertir reposición excesiva de
fluidos. No sistemáticamente.
Si después de la hidratación la calcemia se mantiene por encima de 12 mg/dL, o cuando la calcemia inicial es superior a 14 mg/dL, es
necesario valorar las medidas siguientes:
Bisfosfonatos Ácido zoledrónico (dosis única de 4 mg i.v. diluidos en 100 mL de
Hipercalcemia aguda sintomática secundaria a neoplasias solución salina fisiológica) y administrados en 30-45 min
Contraindicados en la insuficiencia renal grave o
Pamidronato disódico (dosis única de 60-90 mg i.v. continua durante
4 h). Diluir la dosis decidida en 500 mL de solución salina fisiológica
y administrar a un ritmo de 126 mL/h
Calcitonina Dosis de de 4 UI/kg/12 h s.c. o i.v.
Su indicación fundamental es el tratamiento de la hipercalcemia
secundaria al hiperparatiroidismo. No debe utilizarse durante más de
48 h, ya que origina taquifilaxia
Denosumab Una única dosis de 60-120 mg s.c. en el muslo o en la parte superior
Anticuerpo monoclonal humano que inhibe la formación y la función del brazo
de los osteoclastos, lo que provoca una disminución de la resorción En pacientes con insuficiencia renal iniciar el tratamiento con dosis
ósea. Es útil en la hipercalcemia grave refractaria al tratamiento con más bajas (0,3 mg/kg) y administrar una segunda dosis una semana
bisfosfonatos, o si estos están contraindicados por insuficiencia renal después si la calcemia no se hubiera corregido con la primera dosis
Administrar conjuntamente calcifediol (3 mg v.o.)

Corticoides Hidrocortisona en dosis de 100 mg/8 h i.v.
Eficaces en el tratamiento de la hipercalcemia secundaria a neoplasias Metilprednisolona: dosis inicial de 1 mg/kg de peso i.v., seguida de
hematológicas (linfoma, leucemia), enfermedades granulomatosas 20 mg/6 h i.v.
(sarcoidosis, tuberculosis) o intoxicación por vitamina D
Calcimiméticos Cinacalcet (30 mg/24 h v.o.), en medio de la comida principal,
Su indicación fundamental en el ámbito de urgencias: hiperparatiroidismo incrementándose hasta 180 mg/24 h en función de los valores de
primario (carcinoma paratiroideo) y hiperparatiroidismo terciario en seguimiento de la PTH
pacientes con insuficiencia renal crónica en diálisis
Diálisis La hemodiálisis y la diálisis peritoneal
Indicada, como último recurso, en pacientes con insuficiencia renal
oligúrica y clínica aguda de hipercalcemia que no responde al
tratamiento médico; y en insuficiencia cardíaca en pacientes en los
que no puede realizarse la correcta hidratación de forma segura
PTH, hormona paratiroidal.
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inicial de 200-300 mL/h. La velocidad se ajusta para • Si la hipercalcemia se debe a una neoplasia hema
mantener la diuresis de a 100 a 150 mL/h. tológica, una enfermedad granulomatosa o una
Deben evitarse los diuréticos de asa por su escasa intoxicación por vitamina D, se prescribe predni
evidencia y sus posibles complicaciones (depleción de sona (comprimidos de 2,5, 5, 10, 30 y 50 mg) en
volumen, hipopotasemia y empeoramiento de la hiper dosis de 20-40 mg/día por vía oral.
calcemia). La causa subyacente más común, la resor
ción ósea, puede tratarse con calcitonina o con bisfosfo
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Capítulo 16
Procesos toxicológicos
Introducción El alcohol es el tóxico generalmente más implica-
do (64%), seguido por los medicamentos (42,7%),
Se considera tóxico a «toda aquella sustancia capaz de las drogas ilícitas (10%), los productos domésticos
producir en un órgano o sistema de órganos lesio- (9,5%), y los productos agrícolas, como insecticidas y
nes estructurales o funcionales e incluso provocar la similares (1,7%).3,6 Entre los medicamentos, los más
muerte». Potencialmente, casi todas las sustancias frecuentemente implicados son las benzodiacepinas
conocidas pueden provocar daño y/o muerte si están (57%), los inhibidores selectivos de la recaptación de
presentes en el organismo en una cantidad suficiente. serotonina (6,7%), el paracetamol (4,5%), los antide-
Según Paracelso, «todas las sustancias son venenos; no presivos tricíclicos (2,8%), los neurolépticos (2,2%) y
hay ninguna que no lo sea. La dosis correcta diferencia los salicilatos (1,7%).
a un veneno de un remedio».
El término intoxicación significa «dañar con veneno,
una sustancia que por su acción química habitualmen- Intoxicaciones
te daña o lesiona un organismo». Implica la existencia
de sintomatología, y una exposición al tóxico que
agudas en la UO
puede ser accidental, no intencionada o desconocida Atención inicial
para el paciente (intoxicación involuntaria), o bien en urgencias y limitaciones
intencionada (intoxicación voluntaria). En el lenguaje
clínico cotidiano se denomina intoxicación aguda a El abordaje del paciente que se presenta en urgencias
una «serie de alteraciones orgánicas o funcionales, de con signos de intoxicación aguda, hemodinámica-
instauración brusca, derivadas del ingreso de una sus- mente estable, sin alteración grave de la conciencia,
tancia tóxica en el organismo». El término sobredosis y que no presenta criterios de ingreso en UCI, o de
(«exposición a una dosis excesiva») se refiere a la aquel paciente que refiere haber ingerido una dosis
intoxicación aguda intencional por drogas de abuso. tóxica de cualquier droga pero que no presenta
A efectos prácticos se denomina intoxicación medi- signos clínicos de toxicidad –en ocasiones porque
camentosa a la ingesta de medicamentos que, siendo se presenta muy precozmente en urgencias tras la
potencialmente tóxicos, superan la dosis máxima tera- ingesta tóxica, o porque tal ingesta tóxica no se ha
péutica; intoxicación por drogas de adicción o alcohol, producido realmente–, suelen representar un pro-
cuando su administración interfiere con el desarrollo blema de ubicación en el hospital. Tradicionalmente,
de una actividad mínimamente normal (por ejemplo, estos pacientes eran ingresados en planta general de
el mantenimiento del equilibrio), e intoxicación por hospitalización de servicios como medicina interna
otros tóxicos, cualquier dosis que produzca síntomas y u otros, en función de la afectación de órgano que
signos atribuibles a la toxicidad. presentaba el paciente, o que más preponderaba (el
La incidencia de las intoxicaciones agudas ha servicio de cardiología en la intoxicación digitálica
ido aumentando a lo largo de los años, siendo de o en casos de dolor torácico inducidos por cocaína,
60-95/100.000 habitantes/año. Representan el 2,6% nefrología si insuficiencia renal, etc.). Con frecuencia,
de las urgencias médicas y del 0,61 al 1% de todas las no requerían más que observación clínica durante las
urgencias.1-19 La media de ingresos de las intoxicacio- siguientes horas, por lo que tras una corta estancia y
nes agudas se sitúa en torno al 25,7%, variando desde resolverse los signos toxicológicos leves presentados o
el 12 al 41%.1-8 En España, según datos del estudio verificar la no reaparición de los síntomas eran dados
del grupo Semestox,5 el 78% son intencionales (de de alta.
las cuales el 26,3% por intoxicaciones etílicas), 15,2% En este capítulo se abordan de forma sucinta el
accidentales, y el 6,3% por drogas de abuso ilícitas.6 manejo general del paciente intoxicado en una unidad
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de observación (UO) y algunos aspectos de las prin- (por ejemplo, perfusión continua intravenosa de
cipales intoxicaciones agudas que en determinados naloxona).
casos se benefician de la admisión en esa unidad, Si bien, en los casos graves, la ubicación idónea
evitando ingresos innecesarios, costes y estancias más para los pacientes intoxicados es la unidad de cui-
prolongadas en el hospital sin ningún beneficio clínico dados intensivos (UCI), las UO han ido tomando
añadido. Para ampliar algunos aspectos respecto al protagonismo desde hace décadas, de manera que la
manejo general y específico de las intoxicaciones agu- gran mayoría de los intoxicados agudos son tratados
das, consúltese otra obra del autor.20 En la tabla 16.1 y dados de alta desde el propio servicio de urgen-
se resumen los elementos de actuación en urgencias cias.21-30
ante un paciente intoxicado. Tras la estabilización inicial en urgencias y la des-
contaminación digestiva, determinados pacientes pue-
den ser candidatos a observación para vigilar su evo-
Objetivos y estrategia lución y someterse a monitorización, aplicar métodos
diagnóstico-terapéutica en la UO no invasivos de descontaminación prolongada, como
múltiples dosis de carbón activado, o de eliminación
Ya en 1992 la Society for Academic Emergency Medi- del tóxico, como la irrigación intestinal total.
cine destacó el papel que la UO desempeña ante el Por otra parte, frecuentemente a su llegada a urgen-
paciente intoxicado.1,21 Tras su estabilización y des- cias los pacientes no muestran síntomas de intoxi-
contaminación en el servicio de urgencias de hospital cación, bien por el breve tiempo transcurrido, bien
(SUH), determinados pacientes requieren monitori- porque realmente no se han expuesto al tóxico o al
zación y/o administración prolongada de antídotos menos a dosis tóxicas del mismo. En otras ocasiones,
como es el caso del paracetamol, durante las primeras
Tabla 16.1. Medidas de actuación urgente horas los niveles del tóxico en plasma no son valora-
ante un paciente intoxicado bles y por tanto no se puede valorar la gravedad de
Fases de actuación Acciones la intoxicación.
Todas estas circunstancias constituyen limitaciones
1. Medidas de A. Valoración de la vía aérea y
emergencia actuación si comprometida
que tiene el médico de urgencias para poder continuar
B. Valoración de la ventilación la asistencia de estos pacientes, que requieren una
y respiración, y actuación atención extendida que es la que ofrece la UO.21-30
C. Valoración del estado hemodinámico En la tabla 16.2 se exponen los principales procesos
y aplicación de medidas correctoras que podrían ser apropiados o no en la UO en función
D. Administración de antídotos
reanimadores
de tipo de tóxico y las circunstancias clínicas, si bien
E. Exposición del paciente debe considerarse a modo orientativo.
2. Evaluación 1. Anamnesis
diagnóstica general 2. Exploración física
3. Reconocimiento de toxisíndromes Criterios de admisión a la UO
4. Exploraciones complementarias
3. Planificación 1. Medidas de soporte respiratorio, • Signos de estabilidad hemodinámica a pesar del
terapéutica cardiovascular, renal tratamiento inicial administrado en el área de
2. Administración de carbón activado urgencias.
3. Descontaminación (digestiva, • Normoxemia o hipoxemia no grave (SapO 2
respiratoria, conjuntival o cutánea)
superior a 90%) sin evidencia de edema agudo
4. Potenciar la eliminación del tóxico
de pulmón ni síndrome de distrés respiratorio del
4. Medidas específicas 1. Administración de adulto.
antagonistas-antídotos específicos
2. Resucitación lipídica (ELI)
• Nivel de conciencia con puntuación de la escala del
coma de Glasgow por encima de 9 puntos.
5. Observación 1. Vigilancia de síntomas
2. Control de constantes vitales
• Determinadas intoxicaciones agudas en función del
3. Detección de complicaciones tipo de tóxico y circunstancias clínicas (v. tabla 16.2,
4. Continuidad del tratamiento intoxicaciones agudas apropiadas).
específico • Pacientes sin indicación de tratamiento mediante
6. Valoración 1. Valoración del riesgo de suicidio técnica de depuración extrarrenal (hemodiálisis,
psicosocial 2. Valoración social del paciente hemofiltración, etc.) en el momento de ser admiti-
ELI, emulsiones lipídicas intravenosas. do en la UO.
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16. Procesos toxicológicos 469
Tabla 16.2. Intoxicaciones agudas apropiadas y no apropiadas de admisión en una unidad de observación,
en relación con el tipo de tóxico implicado
Tiempo de estancia mínimo
Apropiadas en la UO recomendadoa No apropiadas
Anfetaminas y derivados 4h Si hay criterios de exclusión en la UO (v. el apartado
«Criterios de exclusión de la UO»)
Anticolinérgicos y antihistamínicos 8h Si hay criterios de exclusión en la UO (v. el apartado
«Criterios de exclusión de la UO»)
Antidepresivos tricíclicos (asintomáticos/ECG 6-24 h Antidepresivos tricíclicos (sintomáticos/ECG
normal/sin afectación neurológica) anormal/con afectación neurológica/dosis
significativa)
Benzodiacepinas 6-24 h Cianuro sódico o potásico/cianuro de hidrógeno
Bloqueadores β, asintomáticos o sin alteración 24 h Bloqueadores β con alteración del nivel de
de conciencia/arritmias/hipotensión arterial conciencia, arritmias o hipotensión arterial
persistente
Cáusticos, pacientes asintomáticos/lesiones 8h Cáusticos, pacientes con inestabilidad hemodinámica/
leves en endoscopia digestiva alta dolor torácico/dolor abdominal/quemaduras graves
en la endoscopia digestiva precoz
Cocaína, pacientes sin complicaciones 4h Cocaína, pacientes con complicaciones
cardiovasculares o neurológicas cardiovasculares (infarto de miocardio)
o neurológicas (ACV isquémico o hemorrágico)
Digital, pacientes sin bradiarritmia severa ni 24 h Digital, pacientes con bradiarritmia severa
taquiarritmia ventricular (hasta digoxinemia o taquiarritmia ventricular
< 2 ng/mL o 24 h tras finalización de anticuerpos
antidigital si están indicados)
IRS, pacientes sin complicaciones neurológicas, 6h IRS, pacientes con crisis convulsivas/hipertermia/
cardiológicas o hipertermia 12 h (si hay ingesta de preparados síndrome serotoninérgico severo
de acción retardada o prolongada
o intoxicación aguda combinada)
24 h (si hay síndrome
serotoninérgico)
Litio: intoxicación leve Hasta desaparición de síntomas Litio: intoxicación moderada (litemia de
y litemia < 1,5 mEq/L 2,5-3,5 mEq/L) o grave (litemia > 3,5 mEq/L)
Opiáceos, pacientes que no requieren ventilación 6-12 h Opiáceos, pacientes con necesidad de ventilación
mecánica de soporte mecánica de soporte continua
Paracetamol, sin evidencia de daño hepático 24-48 h Paracetamol, con evidencia de daño hepático
Salicilatos y otros AINE, pacientes sin 6 h (si asintomático y Salicilatos y otros AINE, pacientes con acidosis
acidosis metabólica, alteración de conciencia, salicilemia < 50 mg/dL) metabólica, alteración de conciencia, hipertermia,
hipertermias, o necesidad de soporte ventilatorio o necesidad de soporte ventilatorio mecánico
mecánico
Setas (intoxicaciones menos graves) 6-8 h Setas (intoxicaciones por A. phalloides y especies
similares)
Mordedura de serpiente, pacientes asintomáticos 4-6 h (si asintomático o serpiente Mordedura de serpiente, pacientes asintomáticos
o si es envenenamiento leve o moderado no venenosa) o con envenenamiento grave (fiebre, hemólisis,
24 h (si serpiente venenosa) insuficiencia renal aguda, crisis convulsivas,
CID o shock)
Síndrome hiperemético por cánnabis 6h Arsénico
γ-hidroxibutirato (sin indicación de ventilación 6h Insecticidas organofosforados, carbamatos
mecánica) u organoclorados
a La decisión de admisión en la UO y del tiempo de estancia mínimo debe estar siempre condicionada a la situación clínica del paciente. El tiempo indicado de
estancia en la UO variará en función de la semivida de eliminación del fármaco, la certidumbre de dosis tóxica ingerida, tiempo desde la última toma y congestión
de otros tóxicos.
ACV, accidente cerebrovascular; AINE, antiinflamatorios no esteroideos; CID, coagulación intravascular diseminada; IRS, inhibidores de la recaptación de serotonina.
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Criterios de exclusión de la UO una reevaluación de la exploración física buscando

signos de toxicidad propios del tóxico ingerido, y
Los pacientes con las siguientes situaciones no son una revisión de los datos de laboratorio, pruebas de
susceptibles de ser admitidos en la UO: imagen y niveles de tóxicos si estuvieran indicados
• Signos de inestabilidad hemodinámica a pesar (cuadro 16.1). El reconocimiento de los toxisíndro-
del tratamiento inicial administrado en el área de mes, o conjunto de síntomas y signos que pueden
urgencias. ser atribuidos a un fármaco o grupo de fármacos
• Hipoxemia (SapO2 inferior a 90%) a pesar de oxí- con similares efectos toxicológicos, es fundamental
geno suplementario básico (mascarilla facial). para el médico de urgencias, especialmente cuando
• Síndrome de distrés respiratorio del adulto esta- el agente tóxico no se puede identificar inicialmente
blecido, edema agudo de pulmón cardiogénico o (tabla 16.3).
no cardiogénico. La determinación de la glucemia mediante tira reac-
• Disminución del nivel de conciencia con puntua- tiva, la gasometría arterial, las radiografías posteroan-
ción de la escala del coma de Glasgow por debajo de terior y lateral de tórax, y simple de abdomen, los
9 puntos, a pesar de la administración de antídotos parámetros analíticos básicos (hemograma, bioquímica
reanimadores y tratamiento sintomático adminis- con ionograma, estudio de coagulación), y la tomo-
trados en el área de urgencias. grafía computarizada (TC) craneal, en casos de coma
• Determinadas intoxicaciones agudas en función de origen dudoso o ante sospecha de complicaciones
del tipo de tóxico y circunstancias clínicas (en la cerebrales, son las exploraciones complementarias
tabla 16.2, véanse intoxicaciones agudas no apro- útiles en función del juicio clínico.
piadas). La determinación cualitativa o semicuantitativa de
• Intoxicación aguda con dosis elevadas de tóxico tóxicos en orina (opioides, benzodiacepinas, anfeta-
que presupone un importante riesgo vital para el minas, cocaína, barbitúricos y cannabinoides, antide-
paciente. presivos tricíclicos, fenciclidina, propoxifeno) rara vez
• Pacientes con indicaciones de tratamiento mediante alteran el manejo del paciente con intoxicación aguda.
técnica de depuración extrarrenal (hemodiálisis, No aportan nada a los pacientes con intoxicación
hemofiltración, etc.). aguda con uno o más de estos agentes, ya que pue-
den tratarse de acuerdo con la sintomatología clínica
que presentan. Con frecuencia se producen falsos
Objetivos y enfoque positivos y negativos. Y un resultado positivo de un
diagnóstico-terapéutico de la UO paciente sin los síntomas coexistentes de intoxicación
por el agente detectado, rara vez altera el tratamiento
La admisión de un paciente en la UO exige un plan médico urgente.31 Probablemente, la única situación
de gestión integral que informe al equipo que va a clínica en que su uso puede ser eficiente es el paciente
tratar y cuidar al paciente sobre estos siete puntos:31 con un coma de posible origen tóxico.
1. Curso clínico esperado. La disponibilidad de los niveles plasmáticos de
2. Posibles complicaciones según la evaluación indi- determinados tóxicos es útil para el manejo del
vidual de riesgos. paciente y para comprobar la evolución del grado de
3. Tipo de observación y monitorización requeridas. toxicidad (v. cuadro 16.1).31
4. Alertas que deben activar la notificación del médico La interconsulta con el servicio de psiquiatría en las
tratante o consulta adicional. intoxicaciones agudas intencionadas es obligada. La
5. Planes de manejo para la agitación o el delirio. valoración del riesgo real de suicidio es fundamental.
6. Criterios para cambiar el tratamiento.
7. Evaluación provisional de riesgos psicosociales con
plan de contingencia en caso de que el paciente Estrategia terapéutica en la UO
intente fugarse antes de una evaluación psicosocial
formal. La vía digestiva es la entrada más frecuente del tóxi-
co en las intoxicaciones más prevalentes. El vaciado
gástrico mediante la administración de jarabe de
Estrategia diagnóstica en la UO ipecacuana (provocando el vómito) y el aspirado-
lavado gástrico son las dos formas principales de
La estrategia diagnóstica en el paciente intoxicado realizar el vaciamiento gástrico del tóxico ingeri-
va dirigida a realizar una anamnesis más detallada, do, aunque es necesario que se realicen lo antes
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Tabla 16.3. Principales síndromes toxicológicos de presentación clínica de las intoxicaciones agudas
Síndrome anticolinérgico Síndrome Síndrome opiáceo Síndrome
(antihistamínicos, simpaticomimético (heroína, morfina, serotoninérgico
Síndrome colinérgico antidepresivos cíclicos, (cocaína, anfetaminas, codeína, metadona, (inhibidores selectivos
(organofosforados, atropina, benzatropina, efedrina, fenciclidina, fentanilo, de la recaptación de
carbamatos, fenotiazinas, seudoefedrina, teofilina, oxicodona, serotonina y otros Síndrome tricíclico Síndrome salicílico
Manifestaciones pilocarpina, nicotina) escopolamina) cafeína) hidrocodona) fármacos)a (antidepresivos tricíclicos) (salicilatos)
Oculares Miosis Midriasis Midriasis Miosis (pupilas Clono ocular Midriasis –
Lagrimeo puntiformes)
Cutáneas/ Diaforesis Piel seca Hipertermia – Diaforesis – Sudoración
temperatura Exantema cutáneo Hipertermia
Hipertermia
Respiratorias Hipersecreción bronquial – – Bradipnea – Arritmias cardíacas Hiperpnea
Cardiovasculares Bradicardia Taquicardia Taquicardia Bradicardia Taquicardia Arritmias cardíacas –
Taquicardia (si Hipertensión arterial Hipotensión arterial Hipertensión arterial (taquicardia sinusal, la más
manifestaciones frecuente)
nicotínicas) Hipotensión arterial
Prolongación del complejo QRSa
Digestivas Vómitos – – – – – –
Diarrea
Sialorrea
Neurológicas Letargia, somnolencia Delirio y alucinaciones Crisis convulsivas Coma Temblores Coma (inicialmente agitación) Agitación/letargia
Debilidad muscular, Temblor Hiperreflexia Crisis convulsivas
temblor, fasciculaciones, Hiperreflexia Clono espontáneo o
crisis convulsivas inducible
16. Procesos toxicológicos

Mioclonías
Agitación
Rigidez muscular
(de predominio en
miembros inferiores)
Otras Incontinencia urinaria Urgencia miccional/ Acidosis metabólica – – – Fiebre
retención urinaria Acúfenos/hipoacusia
Alcalosis respiratoria
(inicialmente)a
Acidosis metabólica
(durante evolución)a
471
aTrazodona, nefazodona, buspirona, clomipramina, venlafaxina; inhibidores de la monoaminooxidasa; valproato; meperidina, fentanilo, tramadol, pentazocina; ondansetrón, granisetrón, metoclopramida; sumatriptán; sibutramina; linezolid; ritonavir;
dextrometorfano; 3,4-metilendioximetanfetamina [MDMA, éxtasis]; dietilamida del ácido lisérgico [LSD]; Hypericum perforatum [hierba de san Juan]; ginseng; litio.
Cuadro 16.1 Los tóxicos que no se unen al carbón activado o lo

hacen pobremente son:31
Tóxicos en los que la • Alcoholes e hidrocarburos (etanol, alcohol iso-
determinación de niveles propílico, etilenglicol, metanol).
plasmáticos son útiles para • Cáusticos (ácidos y álcalis).
el manejo del paciente con • Metales (litio, sales de hierro, potasio, plomo,
intoxicación aguda* arsénico, mercurio).
Antiepilépticos y psicótropos La administración de carbón activado debe reali-
• Carbamacepina (12 µg/mL). zarse siempre si el tóxico o tóxicos ingeridos son
adsorbidos por él. Además, en los casos en que se
• Ácido valproico (100 µg/mL).
realice aspiración-lavado gástrico debe administrarse
• Fenitoína (20 mg/L).
al inicio del lavado con el objeto de que el tóxico
• Fenobarbital (40 µg/mL).
que se desplace distalmente al tubo digestivo ya vaya
• Litio (40 µg/L). adsorbido al carbón, y a la finalización para que el
Analgésicos resto de tóxico que haya podido quedar tras el lavado
• Salicilatos (30 mg/dL o 300 µg/mL). se una al carbón, y como primera dosis si está indicado
• Paracetamol (30 µg/mL). V. tabla 16.6. el uso de múltiples dosis de carbón activado (MDCA).
Las indicaciones de las MDCA son las siguientes:
Cardíacos • Intoxicación por carbamacepina. Es la indicación
• Digoxina (2 ng/mL). más frecuente de esta modalidad terapéutica.
Alcoholes • Sobredosis de barbitúricos.
• Etanol (0,8 g/L). V. tabla 16.5. • Sobredosis de dapsona con metahemoglobinemia.
• Sobredosis de quinina.
• Etillenglicol (0,5 g/L).
• Sobredosis de teofilina.
• Metanol (> 0,2 g/L).
Además, las MDCA estarían indicadas en todos
Miscelánea los casos en que el tóxico implicado se una al carbón
• Hierro (180 µg/dL). activado, el fármaco tenga circulación enterohepática
• Metotrexato. y una vida media larga, se haya ingerido en forma de
• Teofilinas (20 µg/mL). presentación retard o prolongada, o si el paciente se
ha presentado tardíamente en urgencias. Consiste en
* Entre paréntesis cifra de niveles plasmáticos a partir repetir la dosis inicial cada 3 horas durante las primeras
de la cual se considera nivel tóxico.
24 h, asociándolo en este caso a una dosis única de
catárticos con el fin de acelerar el tránsito intestinal.
posible, porque a partir de las 1 o 2 horas dejan Las MDCA son eficaces en la intoxicación aguda
de ser métodos efectivos; hay alguna excepción por los siguientes fármacos: fenobarbital, antidepre-
como en el caso del aspirado-lavado gástrico que, sivos tricíclicos, salicilatos, teofilinas, dapsona, ciclos-
en determinadas intoxicaciones (la de salicilatos, porina, difenilhidantoína, digoxina, carbamazepina,
antidepresivos tricíclicos, neurolépticos, opiáceos y propoxifeno, quinidina, desmetildoxepina, amaniti-
en general cualquier anticolinérgico), el tiempo se nas, fenilbutazona, glutetimida y nadolol.
amplía a 6 horas, y en las intoxicaciones por litio, o Otra medida general toxicológica para potenciar la
sales de hierro, en las que puede ser efectivo durante eliminación del tóxico por vía digestiva es la irrigación
las primeras 24 horas. En general, el vaciado gástrico intestinal total. Consiste en la administración con
se suele practicar en una sala destinada para ello en sonda nasogástrica, por vía oral, de agentes osmótica-
los servicios de urgencias, pues se debe llevar a cabo mente activos no absorbibles, como el polietilenglicol
lo antes posible.32 (dosis de 2 L/h en los adultos y 40 mL/kg/h en
La administración de carbón activado, un agen- los niños [máximo 0,5 L/h en los niños]), con una
te que actúa de adsorbente de numerosos tóxicos, concentración de 15 g por cada 250 mL de agua. Esta
impidiendo su absorción digestiva, es una medida irrigación se mantiene hasta que el líquido rectal salga
fundamental de descontaminación digestiva. La admi- claro, generalmente transcurridas de 4 a 6 horas.4
nistración de carbón activado está indicada en todo La irrigación intestinal total se utiliza en pacientes
paciente con intoxicación aguda por antidepresivos que han ingerido tóxicos que no son bien adsorbidos
tricíclicos, opiáceos, neurolépticos, salicilatos, formas por el carbón activado (hierro, litio, plomo, arsénico),
retard, anticolinérgicos o fármaco desconocido. ante dosis masivas de comprimidos de liberación retar-
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dada, sostenida o con cubierta entérica, especialmente • Control de diuresis cada 2-4-8 horas.
si el paciente acude transcurridas más de 2 horas desde • Monitorización electrocardiográfica, si se observa
la ingestión del tóxico. Además, también en casos de posible cardiotoxicidad (antidepresivos tricíclicos,
ingestión de grandes cantidades de comprimidos,
cocaína, antiarrítmicos y antagonistas del calcio,
que no pueden evacuarse con el vómito o el lavado
entre otros).
gástrico: tabletas de hierro, paquetes de cocaína (body
packers), viales de crack o bolas de plomo. • Control de aparición de signos y síntomas de alerta
Tanto las MDCA como la irrigación intestinal total en función del tipo de tóxico implicado. Algunos
son procedimientos a realizar en la UO si el paciente ejemplos de estos son:
cumple criterios de admisión en la misma, y si dichos – Hipotensión arterial y arritmias graves (antide-
procedimientos están indicados. presivos tricíclicos, antitarrítmicos, antagonistas
Asimismo, la estrategia terapéutica en la UO incluye
del calcio).
la continuidad del tratamiento con antagonistas o antí-
dotos (tabla 16.4). Frecuentemente, en los pacientes – Hipertensión arterial/angor/infarto agudo de
intoxicados por opiáceos se requiere continuar con miocardio (cocaína).
perfusión intravenosa de naloxona, sobre todo en – Taquipnea (acidosis metabólica por salicilatos).
intoxicaciones severas o en las producidas por opiáceos – Oligoanuria (insuficiencia renal por antiinflama-
atípicos. La N-acetilcisteína en la intoxicación por torios no esteroideos).
paracetamol es otro ejemplo de la necesidad de con- – Vómitos, náuseas, dolor en hipocondrio derecho
tinuar el tratamiento antagonista específico en la UO.
(intoxicación aguda por paracetamol).
Controles y cuidados de enfermería – Crisis convulsivas (antidepresivos tricíclicos,
• Nivel de conciencia cada 2 horas. trastornos electrolíticos de causa tóxica como
• Control de constantes vitales cada 4 horas. hiponatremia o hipocalcemia).
Tabla 16.4. Principales antagonistas y antídotos utilizados en las intoxicaciones agudas subsidiarias de admisión
en una unidad de observación
Antídoto o antagonista
Tóxico específico Dosis Vía de administración
Antidepresivos tricíclicos Bicarbonato sódico 1 M 1-2 mEq/kg Bolo i.v.
Repetir cada 3-5 min hasta revertir QRS
> 100 ms o alcanzar pH sérico = 7,55
Anestésicos locales y otros Emulsión lipídica i.v. al 20% Dosis inicial: 1,5 mL/kg i.v. Bolos i.v. de 2-3 min
fármacos muy liposolubles Mantenimiento: 0,25 ml/kg/min hasta estabilidad Infusión i.v. continua
(bloqueantes de los canales hemodinámica o administración de una dosis
de calcio, bloqueadores β y total 8-10 mL/kg (dosis máx. total acumulada
antidepresivos tricíclicos): 1.100 mL)
intoxicaciones graves que
no responden al tratamiento
convencional
Anticolinérgicos Fisostigmina 1-2 mg/10 min hasta máx. de 4 mg en 30 min i.v. lenta
Benzodiacepinas Flumazenil 0,3 mg (3 mL) i.v. cada 30 s hasta máx. de 3 mg i.v. en no menos
(30 mL) de 15 s
0,1-0,4 mg/h (en solución salina fisiológica Infusión i.v. (si
o glucosada al 5%) reaparecen síntomas)
Bloqueadores β Glucagón 50 µg/kg (máx. 10 mg) i.v., s.c. o i.m.
4 mg/h Infusión i.v
Milrinona 50 µg/kg i.v. en 10 min
Después 0,375-0,75 µg/kg/min Infusión i.v.
(máx. 1.130 µg/kg/día)
Hidroxicobalamina 5g i.v. en 15 min
5 g si se requiere una segunda dosis Infusión i.v. en 15 min-
2 h (segunda dosis)
(Continúa)
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Tabla 16.4. Principales antagonistas y antídotos utilizados en las intoxicaciones agudas subsidiarias de admisión
en una unidad de observación (cont.)
Antídoto o antagonista
Tóxico específico Dosis Vía de administración
Dabigatrán Idarucizumab 5g i.v. rápida o infusión
i.v. en 5-10 min
Digital Fragmento Fab Anticuerpos Según indicaciones de la ficha técnica i.v.
antidigital
Insecticidas Atropina 2 mg cada 10-30 min hasta signos de i.v.
organofosforados atropinización
Pralidoxima (PAM) Dosis inicial: 200-400 mg (máx. 2 g) i.v. (1 mL/min)
Dosis de mantenimiento: hasta 400 mg/h; i.m. o i.v. lenta
1-3 g/5 h
Neurolépticos Biperideno (si hay distonía 5 mg/30 min (máx. 20 mg) i.v.
aguda)
Fisostigmina 1-2 mg/10 min (máx. 4 mg en 30 min) i.v. lenta en 3 min
Opiáceos Naloxona 0,01-0,03 mg/kg i.v.
Repetir cuanto sea necesario
Paracetamol N-acetilcisteína (v. apartado «Intoxicación por paracetamol) v.o. o i.v.
Serpiente de cascabel Suero antiviperino (Crotalus Vial de 4 mL. Reconstituir con 10 mL de i.v. en 30 min
y otras especies de durissus, C. atrox, agua y añadir a 250 mL de solución salina
Centroamérica, mordedura C. scutulatus, Bothrops asper, fisiológica. Dosis: 30-50 mL en intoxicación
Lachessis sp.) leve a moderada; y 60-80 mL en intoxicación
grave
Setas Atropina (si hay signos 0,04 mg/kg hasta la aparición de signos i.v.
(toxicidad menor, no Amanita) colinérgicos) de atropinización
Fisostigmina si signos 1-2 mg/10 min (máx. 4 mg en 30 min) i.v. lenta
atropínicos
Setas Ácido tióctico 100 mg/6 h, diluidos en 250 mL de solución i.v.
(Amanita phalloides salina fisiológica (proteger de la luz)
y especies similares
N-acetilcisteína 20% 150 mg/kg/24 h Infusión i.v. continua
hepatotóxicas)
Penicilina G sódica 300.000-1.000.000 UI/kg/día (1 millón de UI/h) Infusión i.v. continua
(bencilpenicilina)
Silibinina 20 mg/kg/día repartida en 4 infusiones i.v. de 2 h Infusión i.v.
cada una, con 4 h de intervalo entre ellas
Toxina botulínica Suero antibotulínico A + B + E Dosis inicial: 250 mL en infusión lenta de 4 h Infusión i.v. lenta
(observar efectos circulatorios)
Continuar con 250 mL más durante 4 h
Valproato sódico Levocarnitina 8 mg/kg i.v. cada 4 h Infusión i.v. lenta
Meropenema 1 g i.v. cada 8 h Infusión i.v. en
15-30 min
Víbora europea, mordedura Suero antivíbora, fragmentos 4 mL diluidos en 100 mL de solución salina Infusión i.v. en 1 h
F(ab)2 de anticuerpos equinos fisiológica
antiveneno frente a Vipera Puede repetirse a las 5 h
aspis, Vipera berus y Vipera
ammodytes
Fragmentos de Dosis inicial: 1 amp. s.c. en el lugar de la Dosis inicial: s.c.
inmunoglobulina F(ab)2 frente mordedura Resto dosis: i.m.
a V. ammodytes Después 1 amp. i.m. en región glútea
a Véase: Dreucean D, Beres K, McNierney-Moore A, Gravino D. Use of meropenem to treat valproic acid overdose. Am J Emerg Med. 2019; 37:2120.e5-2120.e7.
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Decisión de ingreso o alta Recomendaciones al alta
Criterios de alta a domicilio Las recomendaciones al alta que deben darse al
paciente son:
La duración del período de observación depende
• Educación sanitaria ante intoxicaciones acciden
del tipo y dosis de tóxicos ingeridos, de su forma
tales.
de presentación (por ejemplo, las preparaciones de
• Seguimiento por el equipo de salud mental/
liberación sostenida o retardada) y de las posibles
psiquiatría en casos de intoxicaciones agudas
complicaciones esperables. Así, los pacientes que
intencionadas sin riesgo de suicidio que requiera
hayan tomado intencionadamente dosis tóxicas de
ingreso hospitalario (tras valoración por el servicio
bloqueadores β y antidepresivos tricíclicos desarro-
de psiquiatría).
llarán síntomas y signos de intoxicación grave a las
2 a 4 horas siguientes a la ingestión. Por otra parte,
si han ingerido bloqueadores de los canales de calcio Intoxicación etílica
de liberación sostenida o ácido valproico por ejemplo,
los pacientes pueden tardar entre 6 y 12 horas en La intoxicación aguda por alcohol es la más frecuente
desarrollar signos de toxicidad grave. que se presenta en los servicios de urgencias.34,35 El
Los criterios de alta son: paciente intoxicado puede acudir acompañado de
• Paciente alerta con constantes vitales estable, sin familiares, amigos o conocidos; por la policía por cues-
necesidad de fluidoterapia ni de medicación de tión judicial, o ser un paciente social (p. ej., personas
soporte. sintecho) con etilismo crónico. El paciente puede
• Tolerancia oral completa. haber estado implicado en algún proceso traumático
• Paciente eupneico, con saturación de oxígeno por accidente de tráfico, violencia callejera o reyertas
arterial normal (o la habitual del paciente) y en reuniones sociales, por lo que no es infrecuente
sin necesidad de oxígeno suplementario (salvo que presente lesiones traumáticas.
que esté en tratamiento crónico con esta pauta
terapéutica).
• Ausencia de signos de toxicidad, con normalidad
Atención inicial
de datos de laboratorio, pruebas de imagen reali- en urgencias y limitaciones
zadas y niveles de tóxicos (si están indicados). Por
La valoración en urgencias consiste en determinar el
ejemplo, un paciente intoxicado por antidepresivos
potencial riesgo vital. El paciente puede presentarse
tricíclicos que mantenga la taquicardia sinusal y
consciente, con significativos signos de embriaguez,
la midriasis bilateral, sigue teniendo efecto del
o con alteración del nivel de conciencia. En este caso,
tóxico.
una valoración de la vía aérea, ventilación y circulación
• Se ha completado el tratamiento específico (anta-
(A-B-C) es necesaria y actuar en consecuencia en caso
gonista-antídotos), las MDCA y el procedimiento
de detectarse alteraciones. Además, se debe valorar
de irrigación intestinal total, si estuviesen indi
la coexistencia de otros tóxicos, lesiones traumáti-
cados.
cas, fundamentalmente trauma craneoencefálico. En
pacientes aislados socialmente, etílicos crónicos, hay

que tener en cuenta la posibilidad de sepsis encubierta
• Necesidad de soporte terapéutico para mantener o de complicaciones de traumatismos craneoencefáli-
constantes vitales normalizadas. cos previos (hematoma subdural crónico).34
• No desaparición de la sintomatología tóxica. Los niveles de alcoholemia, exceptuando los obli-
• Necesidad de continuar el tratamiento de la into- gados por imperativo judicial, solo están indicados
xicación aguda. en caso de alteración de la conciencia de causa no
• Aparición de complicaciones (aspiración bronco- evidente y en general cuando el diagnóstico es cues-
pulmonar, rabdomiólisis que requiere tratamiento tionable. Cuando el consumo de alcohol es evidente y
más prolongado, insuficiencia renal u otras com- el cuadro clínico apoya el diagnóstico de intoxicación
plicaciones de la intoxicación). etílica, la determinación de niveles de alcoholemia es
• Reagudización de comorbilidad asociada, a conse- de poca utilidad en lo que se refiere a la modificación
cuencia de la intoxicación aguda. del tratamiento. En la tabla 16.5 se muestra de forma
• Ausencia de soporte sociofamiliar en intoxicaciones orientativa la sintomatología de la intoxicación etílica
intencionadas. en función de los niveles de alcoholemia.
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Tabla 16.5. Relación orientativa entre concentraciones sanguíneas de alcohol y sintomatología del paciente
Concentración sanguínea
de etanol Sintomatología
0,5-1 g/L Euforia, desinhibición social, pérdida de agudeza visual, alteración de la coordinación muscular y del tiempo
de reacción
1-2 g/L Agitación psicomotriz, habla farfullante, labilidad emocional, sensación de mareo, náuseas y vómitos,
lentitud de reacción y alteración de los movimientos finos y de la marcha
2-3 g/La Temblor, ataxia, disminución de la agudeza visual, diplopía, discurso incoherente, bradipsiquia y
disminución del estado de conciencia, sin llegar al coma profundo. A veces predomina la agitación extrema
3-4 g/L Coma, hipotermia, hipotensión, hipoglucemia
4-5 g/L Coma profundo y disminución de los reflejos osteotendinosos profundos, midriasis
> 5 g/L Riesgo de parada respiratoria y muerte
a Una concentración de 2,5 g/L se asocia habitualmente con estados comatosos en pacientes que se inician con el alcohol.
El tiempo que transcurre hasta que el paciente de Glasgow por debajo de 8 puntos), que no se
alcanza la sobriedad es variable, pues depende no resuelve durante la estancia en urgencias.
solo de la cantidad de etanol ingerida sino también • Lesión traumática cerebral moderada o grave coexis
de la velocidad de metabolización en el organismo, tente o hallazgos en la TC craneal de lesiones que
con variabilidad en función de la persona, la edad y el requieren intervención quirúrgica urgente o in
género (la mujer, y muchos hombres, son metaboli- greso hospitalario.
zadores lentos).36-38 En muchos SUH se acomoda a • Comorbilidad que requiera ingreso por reagudi
estos pacientes en salas de espera hasta que alcanzan la zación.
sobriedad. Esta es una medida que, aunque arraigada • Traumatismo craneoencefálico con lesión cerebral
culturalmente, es muy insegura. Estos pacientes deben identificada en pruebas de imagen o de carácter
ser admitidos en una UO con una adecuada dotación moderado o grave (v. capítulo 11).
de enfermería. • Paciente con neumonía por broncoaspiracion como
complicación de la intoxicación etílica.
• Cetoacidosis alcohólica.
La admisión de un paciente por intoxicación aguda Objetivos y enfoque
por alcohol en la UO se da en las siguientes situa- diagnóstico-terapéutico en la UO
ciones:
• Intoxicación aguda alcohólica, con alteración del Las intervenciones posibles en la UO son la rehi-
nivel de conciencia (puntuación de la escala de dratación oral o intravenosa; permitir tiempo para
Glasgow no menor de 8 puntos), que no se resuelve metabolizar el alcohol (el ritmo de metabolización es
durante la estancia en urgencias. de aproximadamente 7 g de alcohol puro por hora) y
• Lesión traumática cerebral leve coexistente. recuperación del estado de sobriedad, en un ambien-
• Alteración metabólica o electrolítica. te seguro; la monitorización de posibles síntomas y
• Coingestión de otros tóxicos que potencian el al signos de abstinencia grave; vigilar posibles complica-
cohol y que no provoquen una fuerte disminución ciones, y, finalmente, realizar intervención educativa
del nivel de conciencia o inestabilidad hemodiná- sanitaria acerca de los riesgos del alcohol y para el
mica o respiratoria. abandono del hábito alcohólico.
• Comorbilidad que pueda exacerbarse por la intoxi-
cación etílica o por abandono del tratamiento para
consumir alcohol (diabetes mellitus, epilepsia, etc.). Estrategia diagnóstica en la UO
Tras realizar nueva anamnesis a familiares que se
Criterios de exclusión hayan presentado posteriormente en el servicio de
urgencias, y que puedan proporcionar más informa-
• Intoxicación aguda alcohólica, con alteración ción se procede a reexplorar al paciente y a revisar las
del nivel de conciencia (puntuación de la escala posibles exploraciones complementarias realizadas.
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La estrategia diagnóstica va dirigida a la detección • Control de presión arterial, frecuencia cardíaca,
de complicaciones: posibles lesiones traumáticas, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno cada
aspiración broncopulmonar, síndrome de abs- 4 horas.
tinencia en paciente con etilismo crónico, y valorar • Control de glucemia cada hora, hasta que el pacien-
el efecto de otros posibles tóxicos implicados. En te esté alerta. Posteriormente cada 4 horas.
este caso, valorar la realización de lavado gástrico
inicialmente.
Estrategia terapéutica en la UO La decisión de ingreso y alta del paciente depende de
El tratamiento de la intoxicación por etanol es fun-
damentalmente empírico. La infusión de soluciones Criterios de alta a domicilio
intravenosas, indicada si existe deshidratación, no • Sobriedad alcanzada: alerta y orientado. Capaz de
ha mostrado ningún efecto respecto al aclaramiento caminar sin ayuda y sin dificultad.
de alcohol en sangre,39,40 y el uso de tiamina, folato • Constantes vitales estables.
y preparados multivitamínicos por vía parenteral, • Sin alteraciones hidroelectrolíticas.
aunque utilizados de forma empírica para dotar al • Exploración neurológica normal.
profesional de un instrumento placebo, es de utilidad
muy limitada.41 Lo fundamental es el tratamiento Criterios de ingreso hospitalario
sintomático: analgésicos si hay cefalea, antieméticos
si los vómitos son pertinaces tras haber vomitado el • Fracaso para alcanzar sobriedad después de 15 a
tóxico, tratar la posible hipoglucemia (más frecuente 18 horas (sospechar que posiblemente haya otros
en pacientes etílicos crónicos) y el soporte ventilatorio tóxicos implicados).
en caso de intoxicación grave o combinada con otros • Desarrollo de síntomas y signos de abstinencia.
tóxicos depresores del sistema nervioso central (SNC) • Hallazgo de reagudización de comorbilidad.
y de la ventilación. • Lesiones traumáticas que requieran ingreso (hema-
El tratamiento es: toma subdural, fracturas de extremidades que
• Dieta absoluta mientras persista la alteración del requieran intervención quirúrgica).
estado de conciencia. • Signos/síntomas de abstinencia alcohólica graves
• Canalización de una vía venosa periférica e infusión (pacientes con etilismo crónico).43
de solución glucosada al 5% a un ritmo inicial de
7 mL/h, modificable en función del grado de des- Recomendaciones al alta
hidratación del paciente (v. capítulo 15).
• Antieméticos (metoclopramida, por ejemplo) en • Ingesta de dieta blanda y abundantes líquidos
caso de vómitos de repetición. durante las siguientes 24 horas.
• Analgésicos en caso de lesión traumática concomi- • Educación sanitaria respecto a los riesgos del alco-
tante (como paracetamol). hol para la salud y los del consumo de alcohol y la
• En caso de agitación, administrar midazolam (a conducción de vehículos; y remisión de pacientes
bajas dosis, ya que las benzodiacepinas son poten- etílicos crónicos a centros de desintoxicación o des-
ciadas por el alcohol). habituación.
• En caso de hipoglucemia, administrar el tratamien-
to de la misma (v. capítulo 15).
• No olvidar mantener tratamiento de comorbilidad Intoxicación aguda
del paciente, en su caso (insulina, antiepilépticos, por paracetamol
etc.), si es necesario por vía parenteral.
El paracetamol es un analgésico-antitérmico muy uti-
lizado por la población general. La toxicidad hepática
Controles de enfermería42
y renal es el mayor peligro de esta intoxicación. La
• Control de nivel de conciencia cada hora, hasta que dosis tóxica de paracetamol es de 7,5 g en los adultos
el paciente esté alerta (puntuación de la escala de y de 150 mg/kg en los niños. La citólisis hepática
coma de Glasgow). se produce a partir de los 175 mg/kg, aunque se
• Posición en decúbito lateral izquierdo mientras puede producir raramente a partir de los 125 mg/kg
persista alteración del nivel de conciencia. en el adulto. A partir de 250 mg/kg de paracetamol
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o tras una ingesta mayor de 12 g durante un período ingestión del tóxico, aunque sí son útiles para excluir
de 24 horas, la citólisis es prácticamente constante. la ingestión de paracetamol en caso de obtener valores
Se consideran graves dosis mayores de 350 mg/kg. indetectables del tóxico.
La dosis letal es de 0,5 g/kg.44 La gasometría venosa es de utilidad para valorar
la aparición de acidosis metabólica. Valores de pH
inferior a 7,3 es un factor de mal pronóstico, al
Atención inicial igual que unos valores de lactato sérico superiores a
en urgencias y limitaciones 3-3,5 mmol/L. El electrocardiograma nos ayuda a
valorar lesión miocárdica. La radiografía de tórax es
La intoxicación aguda por paracetamol tiene cua- de utilidad en caso de coingesta de otros tóxicos que
tro fases bien reconocibles. Durante la primera disminuyan el nivel de conciencia para valorar posible
fase, que corresponde a las primeras 24 horas, el aspiración broncopulmonar.
paciente experimenta anorexia, náuseas, vómitos, El tratamiento en urgencias incluye la aspiración-
malestar, palidez, sudoración; posteriormente, se lavado gástrico en las primeras 2 horas tras la inges-
produce la segunda fase, entre las 24 a 48 horas, ta del fármaco. No obstante, si no se conoce con
en la que desaparecen estos síntomas precoces, y exactitud el momento de la ingestión, o si hay otros
aparecen síntomas y datos de laboratorio de hepato- tóxicos implicados, es también recomendable. El
toxicidad, que alcanzan su máxima intensidad a los jarabe de ipecacuana no está indicado. El carbón
3-4 días (72-96 h o tercera fase). Así, el paciente se activado es útil en las primeras 4 a 6 horas tras
torna ictérico, con dolor en el hipocondrio derecho, la ingestión o cuando no se tenga la certeza del
aumento de bilirrubina, tiempo de protrombina, tiempo transcurrido, a dosis de 1 g/kg. No están
aspartato aminotransferasa (AST) y alanina amino- indicadas las MDCA. El carbón activado adsorbe
transferasa (ALT), con alteración leve o moderada la N-acetilcisteína, pero de forma clínicamente no
de la coagulación y, si la intoxicación es grave, apa- significativa, por lo que pueden administrarse al
recen signos de insuficiencia hepática aguda, como mismo tiempo.47,48
alteración del estado de conciencia, hiperventilación, El tratamiento específico de la intoxicación por
hipoglucemia, diátesis hemorrágica, etc. En la cuarta paracetamol, la N-acetilcisteína al 20%, debe iniciar-
y última fase, a partir del cuarto día de evolución, si se siempre, y sin demora, en todo paciente que haya
es favorable, el paciente supera la fase de insuficiencia ingerido en las últimas 16 horas una dosis total de
hepática aguda. paracetamol igual o superior a 7,5 g en los adultos
Otras complicaciones de esta intoxicación son la o a 150 mg/kg en los niños. La N-acetilcisteína
insuficiencia renal, anemia hemolítica, pancreatitis protege frente a la toxicidad hepática si se administra
aguda, metahemoglobinemia y necrosis miocár en las primeras 8 horas de la intoxicación, y hasta
dica.45,46 las 12 horas ofrece una eficacia aceptable, pero es
Las exploraciones complementarias urgentes que inefectiva a partir de las 15 horas de la ingestión
hay que solicitar incluyen inicialmente: hematime- del tóxico.
tría con fórmula y recuento leucocitarios, analítica Si no se recuerda el momento exacto de la inges-
bioquímica sanguínea con determinación de glucosa, tión o esta ha sido repetida durante un período de
urea, creatinina, sodio, potasio, amilasa, AST, ALT varias horas, el tratamiento debe iniciarse en cualquier
y bilirrubina directa y total. Los valores de AST y momento durante las primeras 24 horas desde la
ALT pueden comenzar a elevarse ya a las 12 horas ingestión del tóxico hasta comprobar los niveles plas-
de la intoxicación. Unas concentraciones de AST máticos de paracetamol y los datos analíticos de
superiores a 1.000 UI/L indican hepatotoxicidad la función hepática. Cuando han pasado más de
grave. La determinación de troponinas séricas nos 24 horas desde la ingestión de paracetamol, el trata-
ayudará a valorar la existencia de lesión miocárdica. miento específico está indicado en todo paciente con
El estudio de coagulación puede mostrar disminu- concentraciones séricas detectables de paracetamol,
ción de la actividad de la protrombina a partir de las cualquiera que sean estas, o si se comprueba elevación
24-26 horas. de la AST. Si 36 horas después de producirse la into-
Para conocer la gravedad de la intoxicación por xicación no se detecta paracetamol o no se observa
paracetamol e indicar el tratamiento específico son incremento de la AST, el tratamiento puede ser inte-
fundamentales la determinación de las concen- rrumpido.
traciones plasmáticas de fármaco. Estas no aportan La N-acetilcisteína puede administrarse por vía oral
información precisa durante las primeras 4 horas de la o intravenosa, siendo ambas igualmente efectivas,
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aunque la administración intravenosa es la recomen- Los pacientes con una intoxicación comprobada
dable especialmente en paciente con vómitos, embara- por paracetamol y con indicios de lesión hepática
zadas, y en aquellos en los que la lesión hepática es ya requieren ingreso hospitalario, por lo menos durante
evidente. Por vía oral se administra una dosis inicial de 96 horas hasta descartar lesión hepática.
150 mg/kg y se continúa posteriormente con 70 mg/
kg/4 h, hasta completar 17 dosis. Puede diluirse en
agua, zumo o refresco de cola. Si el paciente vomita Criterios de exclusión de la UO
antes de 1 hora de haberse administrado una dosis,
esta debe repetirse. • Inicio de protocolo de N-acetilcisteína después de
Por vía intravenosa se administra una dosis inicial de 8 horas de la ingesta aguda.
150 mg/kg, diluidos en 150 mL de solución glucosa- • Paciente con ideas suicidas activas y riesgo de rein-
da al 5% e infundidos en 30 minutos (500 mL/min). cidencia de intento suicida.
Posteriormente se continúa con 50 mg/kg diluidos • Signos, síntomas o hallazgos de laboratorio de
en 500 mL de solución glucosada al 5% y se infunden daño hepático (aminotransferasas elevadas, INR
en 4 horas (135 mL/h). A continuación, se adminis- prolongado).
tran 100 mg/kg diluidos en 1.000 mL de solución
glucosada al 5%, infundidos en 16 horas (66 mL/h).
Si el tratamiento se inicia tardíamente (transcurridas
Objetivos y enfoque
más de 8 a 10 horas desde la ingestión), la N-acetilcis- diagnóstico-terapéutico en la UO
teína se administra en una dosis inicial de 140 mg/kg
Los objetivos de la UO son valorar la indicación de
durante 1 hora, seguida de una dosis de 70 mg/kg,
administrar N-acetilcisteína; administrar el tratamien-
que se infunde también durante 1 hora, y poste
to completo de N-acetilcisteína por vía intravenosa
riormente 70 mg/kg/4 h, que se repiten hasta com-
en su caso; vigilar la aparición de hepatotoxicidad y
pletar 12 dosis.
otras complicaciones, y, finalmente, en intoxicaciones
Si aparece daño hepático, el tratamiento con
intencionadas asegurar la valoración psiquiátrica del
N-acetilcisteína no debe interrumpirse cuando se
paciente, y el riesgo de suicidio.46
termine el ciclo terapéutico referido, sino que debe
continuar hasta la resolución completa y hasta que las
concentraciones de AST disminuyan por debajo de Estrategia diagnóstica en la UO
1.000 UI/L, el tiempo de protrombina o el INR (por
international normalized ratio) disminuyan a menos La estrategia diagnóstica, a seguir en la UO, es:
de dos veces el valor normal y no haya evidencia de • Determinación de test de función hepática y renal,
encefalopatía. INR y niveles de paracetamol.
En embarazadas, el tratamiento con N-acetilcisteína • Bioquímica sanguínea que incluya determinación
debe iniciarse de forma precoz, ya que la mortalidad de glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, ami-
fetal es directamente proporcional a la demora en el lasa, AST, ALT y bilirrubina directa y total. Debe
inicio de la terapia e inversamente proporcional a la repetirse a las 12 y 24 horas.
edad de gestación. • Estudio de coagulación, que puede mostrar dis-
minución de la actividad de la protrombina a partir
de las 24-26 horas. Debe repetirse a las 12 y

Criterios de admisión a la UO 24 horas.
• Determinación de niveles plasmáticos de paraceta-
Los criterios a aplicar para la admisión de un paciente mol: cuando la ingestión ha sido única y se conoce
con intoxicación aguda por paracetamol en una UO el tiempo transcurrido desde la misma, se utiliza el
son: conocido como nomograma de Rumack-Matthew
• Intoxicación aguda por paracetamol conocida o o el nomograma 150 (tabla 16.6).49 En caso de
sospechada. que se desconozca el tiempo desde la ingesta o sea
• Paciente hemodinámicamente estable. mayor de 24 horas, situaciones en las que el nomo-
• Nivel de conciencia normal. grama no es aplicable, deben determinarse tanto la
• Inicio de protocolo de administración de N-acetil- concentración de paracetamol como la AST. Puede
cisteína en el SUH dentro de las primeras 8 horas ocurrir:
de la ingesta, sin evidencia de hipersensibilidad. – AST elevada o valores de paracetamol detecta-
• Test de función hepática e INR normales. bles: se inicia tratamiento con N-acetilcisteína.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 16.6. Indicaciones del tratamiento específico en Controles de enfermería

función del tiempo transcurrido y de las concentraciones
plasmáticas de paracetamol (nomograma 150) • Controles de constantes (frecuencia cardíaca, fre-
cuencia respiratoria presión arterial, temperatura)
Utilizar N-acetilcisteína si la
concentración plasmática cada 4 horas.
Tiempo transcurrido (h) de paracetamol (µg/mL) es: • Valoración de vómitos, de dolor en hipocon-
4 > 150
drio derecho, coloración de piel y de mucosas
(ictericia).
6 > 100
8 > 80
10 > 50
12 > 30 La decisión de ingreso y alta del paciente depende de
14 > 20 una serie de criterios.
16 > 10
18 >7
20
• Paciente asintomático, con constantes vitales nor-
>6
males.
22 >5 • Tratamiento con N-acetilcisteína concluido, si
24 >4 indicación.
Fuente: tomado de Munné et al.49 • Tolerancia oral completa.
• Niveles de paracetamol indetectables o no tóxicos.
– AST normal y valores de paracetamol indetec- • Sin evidencia de lesión hepática ni renal.
tables: no es necesario iniciar tratamiento con • En intoxicaciones agudas intencionadas, se
N-acetilcisteína, ya que hay escasa evidencia de requiere valoración favorable por el servicio de
riesgo de hepatotoxicidad. psiquiatría.

• Paciente sintomático o con intolerancia oral.
• Tratamiento con N-acetilcisteína. Ya iniciado en el • Niveles de paracetamol aún detectables tras 20
área de urgencias, según las concentraciones plas- horas de tratamiento con N-acetilcisteína por vía
máticas del tóxico, en función de las horas trans- intravenosa o después de 15 a 18 h con N-acetilcis-
curridas desde la intoxicación, las indicaciones de teína por vía oral.
continuar con la administración del antídoto son las • Elevación de AST y prolongación del INR, u otros
expresadas en la tabla 16.6. No obstante la duración datos de alteración de la función hepática.
del tratamiento depende de la evidencia o no de • Riesgo alto de suicidio tras la valoración psiquiá-
lesión hepática; así, en un paciente en quien se ha trica.
comenzado el tratamiento con N-acetilcisteína en
las primeras 8 horas postingestión (bajo riesgo de
toxicidad hepática), el tratamiento debe suspenderse Recomendaciones al alta
cuando los valores de paracetamol son indetectables, • Evitar la toma de alcohol y medicación hepatotóxica
la AST es normal, el tiempo de protrombina o el en los siguientes 15 días.
INR es menor de dos veces su valor normal, y no hay • Control de datos analíticos de función o lesión
encefalopatía; en caso contrario, debe mantenerse. hepática a las 48-72 horas del alta.
• Si se producen vómitos, se administra metoclopra- • Seguimiento clínico por su médico de atención
mida (20 mg por vía intravenosa, que si es necesario primaria.
podría incrementarse hasta 1 mg/kg). Otra alter-
nativa es droperidol (2,5 mg por vía intravenosa en
los adultos). El ondansetrón (0,15 mg/kg por vía Intoxicación
intravenosa) también es útil.
• Si hay insuficiencia renal, coma, acidosis y concen-
por drogas de abuso
traciones plasmáticas de paracetamol superiores a La OMS define la droga como «toda sustancia que
1.000 µg/mL, está indicada la hemodiálisis. introducida en un organismo vivo puede modifi-
ERRNVPHGLFRVRUJ
car una o varias de sus funciones, es susceptible de lización de una vía venosa periférica e infusión de
crear dependencia, y que puede a la vez, provocar solución salina fisiológica a un ritmo de 21 mL/h, y
tolerancia»; sin embargo, actualmente, la medicina monitorización de la saturación arterial periférica de
considera droga de abuso a un grupo de sustancias oxígeno (pulsioximetría).
que se caracterizan por crear hábito, producir sin- A continuación, debe administrarse su antagonis-
tomatología psíquica y/o dependencia, ser nocivas ta específico, la naloxona, por vía intravenosa. Si el
para la salud en función de su dosis y permanencia en paciente no presenta depresión respiratoria, se inicia
el organismo y estar penalizado su tráfico en todos a dosis de 0,01 mg/kg. Si la función ventilatoria está
los países civilizados. En algunos de estos países, el deprimida o la situación es de parada respiratoria,
consumo de algunas drogas, como el cánnabis, está la dosis inicial recomendada es de 0,03 mg/kg. Esta
legalizado. dosis inicial puede repetirse tantas veces como sea
En este apartado se abordan la sobredosis de necesario, valorando fundamentalmente el estado de
cocaína y de opiáceos por su frecuencia, el síndrome conciencia, las pupilas y la función respiratoria (desa-
de hiperémesis por cánnabis y la intoxicación por parición de la miosis, mejoría de la función respiratoria
γ-hidroxibutirato (GHB, éxtasis). o mejoría o desaparición del estado de coma). Si tras
una dosis total de naloxona de 10 mg no hay respuesta,
es improbable que los opiáceos sean los causantes de
la situación del paciente, o que están presentes otros
Sobredosis de opiáceos opiáceos como fentanilo, pentazocina, codeína, bupre-
norfina, propoxifeno o metadona, que requieren una
En los servicios de urgencias, la sobredosis por dosis inicial 10 veces mayor (0,1 mg/kg). Otras vías
opiáceos es la que se atiende con más frecuencia en útiles de administración de naloxona son: intranasal,
usuarios de drogas por vía parenteral. También puede endotraqueal, sublingual, submentoniana, intraósea y
observarse en pacientes no drogodependientes, ya en inyección intralingual, intramuscular o subcutánea.
que estos fármacos (sobre todo la dihidrocodeína y el Una vez estabilizado el paciente, si el opiáceo ha
tramadol) son utilizados para el tratamiento del dolor sido ingerido, se realiza lavado orogástrico, incluso
agudo y crónico.50 si la ingestión se realizó más de 6 horas antes, ya
que los opiáceos retrasan el vaciado gástrico. Si hay
alteración del estado de conciencia, se debe realizar
Atención inicial intubación endotraqueal antes de practicar el lavado.
en urgencias y limitaciones La provocación del vómito con jarabe de ipecacuana
está contraindicada. El carbón activado y los catárticos
La sobredosis de opiáceos se manifiesta clínicamente sí están indicados en la intoxicación oral por opiáceos.
por disminución del estado de conciencia, miosis
puntiforme, depresión respiratoria, retención uri-
naria, disminución de la temperatura cutánea, rubor Criterios de admisión a la UO
(por descarga de histamina) e hipotonía. Algunos
opiáceos son atípicos en sus manifestaciones tóxi- • Paciente con nivel de conciencia por encima de los
cas.50 La meperidina puede originar midriasis y crisis 9 puntos en la escala de Glasgow y con constantes
convulsivas. El dextropropoxifeno produce, además vitales normales.

de coma y depresión respiratoria comunes a todos los • Sin evidencia de complicaciones (broncoaspiración,
opiáceos, crisis convulsivas, arritmias (bigeminismo, edema agudo de pulmón no cardiogénico).
bloqueos, fibrilación) y colapso cardiovascular. El tra- • Sin evidencia de otros tóxicos potencialmente vita-
madol puede causar, además de los efectos propios de les que requieran ingreso en UCI.
los opiáceos, crisis convulsivas, hipertensión arterial,
taquicardia y agitación.
La realización de una radiografía de tórax debe Criterios de exclusión de la UO
realizarse ante todo intoxicado que haya presentado
disminución del nivel de conciencia, por el riesgo de • Evidencia de complicaciones como broncoaspira-
broncoaspiración. ción, edema agudo de pulmón no cardiogénico.
El tratamiento inicial en urgencias incluye adminis- • Paciente con disminución del nivel de conciencia
tración de oxígeno mediante mascarilla tipo Venturi (puntuación por debajo de 9 puntos en la escala
al 50%, o a través de mascarilla con reservorio, cana- de Glasgow) tras el tratamiento administrado en
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urgencias (posiblemente paciente poliintoxicado o del estado de conciencia pueden reaparecer tras
intoxicación aguda combinada). las dosis iniciales del antagonista naloxona. Si esto
ocurre, debe iniciarse infusión intravenosa continua
de naloxona (0,4 mg/h), modificándola según la
Objetivos y enfoque respuesta pupilar, el estado de conciencia y el grado
diagnóstico-terapéutico de la UO de hipoventilación. Una vez retirada la infusión,
debe observarse al paciente durante 2 a 4 horas
Los objetivos de la UO en esta intoxicación aguda son para vigilar una posible recurrencia de la depresión
cumplir el período de toxicidad clínica, completar el respiratoria. En general, el tiempo de permanencia
tratamiento con el antagonista específico y vigilar la en la UO es de 4 a 6 horas, aunque según algunos
aparición de complicaciones. 51-55 autores puede ser de 1 hora si se cumplen una serie
de criterios51,52,55,56 (v. el apartado «Criterios de
alta a domicilio»).
Estrategia diagnóstica en la UO • En la UO hay que estar alerta ante la aparición de
complicaciones, y administrar en cada caso trata-
• Vigilar la aparición de complicaciones, como
miento según las siguientes situaciones:
broncoaspiración, edema agudo de pulmón no car-
– En caso de crisis convulsivas, estas responden
diogénico, crisis convulsivas, hipotensión arterial,
a la administración de naloxona, excepto en la
arritmias cardíacas, rabdomiólisis y síndrome de
intoxicación por meperidina o tramadol, que
abstinencia.
debe tratarse con benzodiacepinas.
• Revisar las radiografías posteroanterior y lateral de
– Si se observa hipotensión arterial, que gene-
tórax realizadas en urgencias. Y ante aparición de
ralmente es leve y ortostática, responde con el
tos, expectoración, disnea o hipoxemia, realizar un
decúbito. En caso contrario, y si no responde a
control a las 4-6 horas para valorar posible neumo-
la naloxona, se administran 1-2 litros de solu-
nía por aspiración.
ción salina fisiológica, vigilando estrechamente
la aparición de signos de sobrecarga de volu-
men.
Estrategia terapéutica en la UO – Si aparecen efectos cardiotóxicos (posibles en
La estrategia terapéutica, a seguir en la UO, es: la intoxicación por dextropropoxifeno), res-
• Se debe continuar con las medidas terapéuticas ponden a la administración de bicarbonato
iniciadas en urgencias. sódico 1 M.
• Las dosis repetidas de carbón activado tienen un – Ante síndrome de abstinencia, de rápida apa-
beneficio potencial. En caso de utilizarse, deben rición si la dosis de naloxona ha sido excesiva,
acompañarse de una dosis inicial de polietilen- se administran benzodiacepinas. La clonidina
glicol (sobres de 15 g). Si los opiáceos se han es efectiva para controlar los síntomas vegeta-
ingerido en paquetes o estos han sido introduci- tivos.
dos en el recto o la vagina, se extraen mediante
visualización directa si están provocando sinto- Controles de enfermería
matología. Además, se administran dosis múlti- – Nivel de conciencia cada hora. Más frecuente si es
ples de carbón activado y catárticos, o se irriga admitido con alteración del nivel de conciencia.
el intestino con polietilenglicol a dosis de 2 L/h – Controles de constantes (frecuencia cardíaca, fre-
en los adultos y de 40 mL/kg/h en los niños cuencia respiratoria presión arterial, temperatura)
(máximo 0,5 L/h en los niños), por vía oral o cada 2 horas.
sonda nasogástrica, con una concentración de – Pulsioximetría, con valoración horaria.
1 sobre por cada 250 mL de agua. Esta irrigación – Monitorización electrocardiográfica si hay cardio-
se mantiene hasta que el líquido rectal obtenido tóxicos implicados.
salga claro.
• Se sigue con la administración de naloxona. Debido
a que la semivida de eliminación de la naloxona Decisión de ingreso o alta
es más corta (15-40 min) que la de la mayoría
de los opiáceos (más de 30 min y de 60-90 min La decisión de ingreso y alta del paciente depende de
para la de la heroína), la depresión respiratoria y una serie de criterios.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Criterios de alta a domicilio torácico, así como las posibles complicaciones ya
referidas. Como medidas iniciales, son prioritarias
• El paciente puede movilizarse de forma indepen-
la administración de oxigenoterapia mediante mas-
diente con normalidad.
carilla tipo Venturi al 50%, la canalización de una
• Saturación de oxígeno arterial periférica de oxígeno
vía venosa periférica y la administración de benzo-
superior al 95%.
diacepinas. El tratamiento sintomático se detalla
• Frecuencia respiratoria mayor de 10 rpm o menor
más adelante.
de 20 rpm.
• Temperatura entre los 35 y 37,5 °C.
• Electrocardiograma normal (frecuencia superior a
50 ppm e inferior a 100 ppm). Criterios de admisión a la UO
• Puntuación de 15 puntos en la escala del coma de
• Paciente con sobredosis de cocaína y persistencia
Glasgow.
de la sintomatología tóxica a pesar del tratamiento
• Paciente sin signos de toxicidad (sin miosis pupilar).
instaurado en urgencias.
• Ausencia de complicaciones durante la estancia en
• Dolor torácico persistente que requiere filiación de
la UO.
su origen coronario o no coronario.
• Crisis convulsivas o estado poscrítico.
Criterios de ingreso hospitalario • Ausencia de criterios de exclusión.
• Signos de toxicidad aún presentes.
• No cumplimiento de alguno de los criterios de alta
a domicilio. Criterios de exclusión de la UO
• Posibles efectos de otros tóxicos implicados.
• Aparición de complicaciones (neumonía por aspi- • Síndrome coronario agudo (evidencia de alteracio-
ración, fiebre de más de 38 °C, u otras). nes isquémicas agudas en el electrocardiograma/
elevación de troponinas séricas).
• Evidencia de ACV isquémico o hemorrágico.
Recomendaciones al alta • Emergencia hipertensiva.
• Taquiarritmias ventriculares.
• Intervención de educación sanitaria sobre abando- • Estatus convulsivo.
no de drogodependencia.
• En algunos países están disponibles autoinyectores
de naloxona y aplicadores intranasales, para uso en Objetivos y enfoque
caso de sobredosis. diagnóstico-terapéutico
en la UO
Sobredosis de cocaína El paciente con sobredosis causada por cocaína
requiere la admisión en la UO siempre y cuando no
Atención inicial se detecten durante la atención inicial en urgencias
en urgencias y limitaciones complicaciones graves de esta intoxicación (funda-
mentalmente cardiovasculares y neurológicas), que

Las manifestaciones clínicas típicas de estos pacien- requerirían ingreso en una UCI.
tes consisten en un cuadro de ansiedad o agitación
psicomotriz, taquicardia, midriasis, sudoración pro-
fusa, hipertensión arterial, dolor torácico (motivo Estrategia diagnóstica en la UO
de consulta frecuente), crisis convulsivas o acci-
dente cerebrovascular (ACV) isquémico o hemo- Tokarski et al.57 concluyeron que puede haber lesión
rrágico como forma de presentación. El paciente miocárdica aguda en pacientes con dolor torácico
puede presentar también arritmias, infarto agudo inducido por cocaína con ECG normal o no diagnós-
de miocardio, coagulación intravascular diseminada tico. Propusieron un algoritmo con determinación
y rabdomiólisis. seriada de creatincinasa sérica (CK). En la actualidad,
El médico de urgencias, además de saber reco- los biomarcadores cardíacos de elección son las tropo-
nocer la sobredosis de cocaína (toxisíndrome sim- ninas séricas, que deberían seriarse a las 2, 4 y 6 horas
paticomimético), debe tratar la agitación y el dolor desde la admisión en la UO.
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La determinación seriada de CK además de la pinas. Los bloqueadores β están contraindicados en

vigilancia del aspecto de la orina (mioglobinuria) nos esta intoxicación.
permitirá detecta la presencia de rabdomiólisis. • La hipertensión arterial grave responde a la admi-
Se debe vigilar la aparición de complicaciones nistración de fentolamina, un bloqueador α puro,
como: infarto agudo de miocardio, crisis convulsi- a dosis de 1 mg por vía intravenosa, que puede
vas, hipertensión arterial, complicaciones cerebrovas- repetirse a los 5 minutos si es necesario; o bien
culares (isquémicos o hemorrágicos), arritmias ven- nitroglicerina (20 µg/min) por vía intravenosa; o
triculares graves, entre otras. bien nitroprusiato (1-3 µg/kg/min) por vía intra-
venosa. El labetalol, un bloqueador α y β, pero
predominantemente β, en la actualidad se considera
Estrategia terapéutica en la UO contraindicado.
• Las arritmias supraventriculares pueden ser con-
Hay que prever las siguientes situaciones: troladas con benzodiacepinas, o si no responden
• La crisis de ansiedad y la agitación se tratan con puede utilizarse un antagonista del calcio, como el
benzodiacepinas, como midazolam o lorazepam. El verapamilo o el diltiazem. La cardioversión eléctrica
midazolam (0,2 mg/kg por vía intramuscular, bucal y la adenosina no son útiles, porque la taquiarritmia
o intranasal; o 0,1 mg/kg por vía intravenosa). El suele recidivar mientras persistan los efectos del
lorazepam (1-2 mg/4 h, por vía oral o sublingual, tóxico.
puede utilizarse en casos de ansiedad o agitación • La lidocaína es de primera elección ante una taqui
leves). arritmia ventricular debida a isquemia miocárdica
• La psicosis tóxica debe ser tratada con neurolépti- inducida por cocaína. Fuera de este contexto se
cos. El haloperidol, el droperidol o la clorpromazi- administra en primer lugar bicarbonato sódico
na deben evitarse por su efecto anticolinérgico que 1 M (1-2 mL/kg) en bolo intravenoso. No deben
impide la sudoración. Son preferibles neurolépticos utilizarse antiarrítmicos de clase Ia ni Ic en esta
atípicos, como la olanzapina (10 mg) por vía oral intoxicacion.
o intramuscular, repetible a las 2 horas en dosis de • El tratamiento de la rabdomiólis es la administra-
5-10 mg por la misma vía (máximo 20 mg/24 h); ción de soluciones cristaloides, bicarbonato sódico
o risperidona (0,5-1 mg/12 h) por vía oral. 1 M y furosemida.
• El dolor torácico asociado a la cocaína es un dolor • La hipertermia es una complicación debida al efecto
típicamente coronario, por vasoconstricción sim- vasoconstrictor cutáneo tóxico de la cocaína, a la
paticomimética. Se trata con oxígeno a alto flujo, agitación, el temblor, la hipertonía, las crisis con-
ácido acetilsalicílico y otros antiagregantes, cloruro vulsivas y la contención física no acompañada de
mórfico y nitroglicerina sublingual o intravenosa. sedación farmacológica. Su tratamiento consiste
Los bloqueadores β están absolutamente contrain- en la administración de benzodiacepinas y medidas
dicados. La fentolamina (1 mg por vía intravenosa físicas de enfriamiento, tanto externas como inter-
lenta, que puede repetirse a los 5 minutos) es eficaz nas. Los antitérmicos son ineficaces y el uso del
en esta intoxicación. dantroleno no está indicado. Puede ser necesaria
• Las crisis convulsivas se tratan de forma estándar, la relajación muscular anestésica (no debe utilizarse
con la administración de benzodiacepinas como succinilcolina, sino rocuronio o cisatracurio), la
primera elección (v. capítulo 8). intubación endotraqueal y la ventilación mecá-
• Cuando la cocaína se introduce por vía digestiva, nica para el control de la hipertermia refractaria
como es el caso de los transportadores intestinales, a las medidas anteriores. La contención física, si
se realiza lavado gástrico y se administra carbón es necesaria para el control de la agitación, debe
activado. Una vez haya actuado el carbón activado acompañarse siempre de sedación farmacológica,
–no simultáneamente porque se inutiliza su efecto–, ya que de lo contrario existe un alto riesgo para
se realiza una irrigación intestinal total con polie- la vida del paciente al favorecer el desarrollo de
tilenglicol, en dosis de 2 L/h en los adultos y de hipertermia, rabdomiólisis y arritmias, que pueden
40 mL/kg/h en los niños, con una concentración provocar incluso una muerte súbita. Es preferible
de 15 g por cada 250 mL de agua. Esta irrigación se utilizar cintas de sujeción a chalecos que impidan
mantiene hasta que el líquido rectal obtenido sal la transpiración.
ga claro. • En caso de parada cardíaca, la resucitación lipídica o
• La hipertensión arterial leve o moderada responde administración de emulsiones lipídicas intravenosas
con frecuencia a la administración de benzodiace- (ELI) está indicada.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Controles de enfermería las características clínicas importantes del SHC, que
incluyen el uso crónico de cánnabis, vómitos cíclicos,
• Realizar un control cada hora de la presión arterial,
dolor abdominal y mejoría de los síntomas con el uso
la diuresis, la temperatura, saturación arterial peri-
de duchas de agua caliente durante la fase hiperemé-
férica de oxígeno (SapO2).
tica.60 Una característica común de este trastorno es
• Vigilar el nivel de conciencia y las pupilas cada
la fuerte compulsión a bañarse en agua caliente varias
2 horas.
veces al día incluso a temperaturas de 49 °C.61,62
• Monitorización electrocardiográfica continua.
• Vigilar características de la orina (por posible rab-
domiólisis). Atención inicial
Decisión de ingreso o alta Lo más importante del SHC es el reconocimiento
Criterios de alta a domicilio del cuadro clínico por parte del médico de urgencias.
La solicitud sistemática de analítica sanguínea y las
• Paciente consciente, sin efectos de toxicidad por pruebas de imagen de abdomen, generalmente no
cocaína (pupilas no midriáticas, sin ansiedad ni muestran anomalías, si bien hay que hacer el diagnós-
agitación) u otros tóxicos. tico diferencial con otras causas de dolor abdominal.
• Electrocardiograma (ausencia de arritmias y de La aparición de hemorragia digestiva es una compli-
trastornos isquémicos) y troponinas séricas nor- cación que requerirá una endoscopia digestiva alta (v.
males. capítulo 7). El dolor abdominal y la hipersensibilidad
• Exploración neurológica normal. a la palpación pueden hacer necesaria la realización
• Datos de laboratorio, incluyendo CK sérica, nor- de pruebas de imagen (radiología simple, ecografía o
males (ausencia de rabdomiólisis). TC abdominal). Se debe tener presente que la pan-
creatitis aguda inducida por el cánnabis es uno de los
Criterios de ingreso hospitalario principales diagnósticos diferenciales a realizar en caso
• Paciente con efectos persistentes de toxicidad por de dolor abdominal.63,64 Los pacientes con bulimia
cocaína (pupilas midriáticas, ansiedad, agitación) u nerviosa pueden experimentar pancreatitis aguda;
otros tóxicos. pero generalmente la hiperamilasemia en este caso se
• Electrocardiograma y troponinas séricas anormales. relaciona con una sobreestimulación de la glándula
• Exploración neurológica anormal. salival debido a episodios de vómitos autoinfligidos
• Aparición de rabdomiólisis. o episodios de importante ingesta alimentaria y debe
considerarse como un diagnóstico diferencial, aunque
en el SHC el apetito es normal.65
Recomendaciones al alta En pacientes de sexo femenino, es obligatorio
excluir el embarazo mediante la determinación en
• Intervención mínima para abandono de la adicción sangre u orina del nivel de gonadotropina coriónica
a cocaína. humana.
• Remisión a centro de desintoxicación o deshabitua- La prueba toxicológica de orina positiva a cánnabis
ción.
no brinda información sobre el tiempo transcurrido

• Prescripción de benzodiacepinas por vía oral para desde el último uso de la sustancia ilícita y, por lo
profilaxis y tratamiento del síndrome de abstinencia tanto, no establece una causalidad con los signos y
hasta control por su centro de drogodependencia. síntomas del paciente.66
Síndrome de hiperémesis
por cánnabis • Paciente con SHC establecido, intolerancia oral
completa o dolor abdominal.
Los consumidores crónicos de cánnabis pueden • Ausencia de complicaciones que impidan posterior-
experimentar episodios cíclicos de náuseas y vómi- mente el alta desde la UO.
tos, conocidos como síndrome de hiperémesis por el • Presencia de soporte psicosocial que contribuya al
cánnabis (SHC), descrito por primera vez en 2004 seguimiento del paciente con posterioridad al alta
por Allen et al.58 En 2009, Sontineni59 describieron desde la UO.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Criterios de exclusión que puede incrementarse en 1-3 mg/kg/8 h si

fuera necesario; u ondansetrón a dosis de 8 mg/8 h por
• Paciente con SHC establecido, con complicaciones vía intravenosa. Los antagonistas del receptor D2
que justifican el ingreso hospitalario. (haloperidol o droperidol) sí son eficaces.68
• Datos de laboratorio con alteraciones electrolíticas • Otra medida terapéutica eficaz es la aplicación
graves, que impidan el alta desde la UO en un cutánea de capsaicina al 0,075% (presentación
período de 24 horas. comercial en crema al 0,075%). Se aplica una única
• Ausencia de soporte psicosocial que impida el alta vez, con manos enguatadas, una fina capa de crema
desde la UO en las siguientes 24 horas. preferentemente en el abdomen, aunque también
puede aplicarse en brazos y espalda. Debe evitarse
la cara, el cuello y el contacto con las mucosas.
Objetivos y enfoque Provoca sensación de quemazón y ardor en la zona
diagnóstico-terapéutico en la UO de aplicación. Es efectiva aproximadamente a los
30 minutos de su aplicación.
El paciente debe ser mantenido en observación durante • Al paciente se le puede permitir tomar duchas con
la fase hiperemética, que por lo general persiste entre 24 agua caliente siempre que la temperatura de esta
y 48 horas. El tratamiento es sintomático y de apoyo. se mantenga por debajo de los 41-43 °C y que la
ducha no dure más de 20 minutos, para evitar el
deterioro de la capacidad del organismo para regular
Estrategia diagnóstica en la UO su temperatura interna. Aunque sus efectos son de
acción rápida, son también de corta duración.
• Realizar reevaluación de la anamnesis y exploración • Las benzodiacepinas también pueden coadyuvar a
física. yugular el cuadro.
• Valoración de los datos de laboratorio solicitados
(hemograma, panel bioquímico básico que incluya
amilasemia y lipasemia).
• Valorar otras causas de vómitos y dolor abdominal. • Registro de constantes vitales y diuresis cada
• Vigilar posibles complicaciones (hemorragia diges- 4 horas.
tiva alta, deshidratación, trastornos electrolíticos). • Evaluación del dolor abdominal mediante escala de
• Determinar niveles plasmáticos del tóxico, si están valoración del dolor validada cada 2 horas.
disponibles.66,67 • Registro de episodios de vómitos.
• Administrar medicación pautada (analgésicos/
antieméticos), con dosis de rescate pautada ante
Estrategia terapéutica en la UO68 persistencia de vómitos o del dolor abdominal.
• Dieta absoluta.
• La administración de carbón activado está indicada Decisión de ingreso o alta
en el caso de ingesta reciente (< 2 horas) del tóxico
(p. ej., preparados alimentarios con cánnabis). Criterios de alta a domicilio
• Continuar fluidoterapia de mantenimiento. Si hay • Normalidad de constantes vitales.
hipotensión arterial o estado de deshidratación, • Remisión del cuadro emético y del dolor abdominal.
indicar reposición de fluidos. • Tolerancia oral completa.
• El tramadol se puede usar para disminuir el dolor • Ausencia de complicaciones o evidencia de otra
abdominal. Los medicamentos antiinflamatorios patología abdominal o digestiva.
no esteroideos no están recomendados por la ele- • Normalidad de datos de laboratorio (incluidos
vada frecuencia de esofagitis y gastritis en estos amilasa y lipasa séricas).
pacientes. Por ello, suelen utilizarse empíricamente
inhibidores de la bomba de protones (omeprazol y
similares).61
• Los agentes antieméticos convencionales, como los • Anormalidad de constantes vitales.
antagonistas del receptor 5-HT3 y los antagonis- • Persistencia del cuadro emético o del dolor abdo-
tas del receptor H1, no son muy efectivos, aunque minal.
pueden ensayarse. Puede utilizarse metoclopramida • Aparición de complicaciones o evidencia de otra
a dosis inicial de 10-20 mg/8 h por vía intravenosa, patología abdominal o digestiva.
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Anormalidad de datos de laboratorio (hiperamilase- produciéndose rápidamente de manera que incluso
mia, alteraciones electrolíticas no resueltas durante el paciente intubado puede reaccionar retirándose el
la estancia en la UO, y otras). tubo endotraqueal.
La agitación es tratada habitualmente con ben-
Recomendaciones al alta zodiacepinas. El tratamiento es sintomático y se
administra empíricamente glucosa y vitaminas. Ni la
• Intervención mínima de educación sanitaria sobre fisostigmina ni la naloxona han mostrado su utilidad
el abandono de la conducta adictiva. salvo en intoxicaciones combinadas con tóxicos que
• Seguimiento psicosocial en centro de desintoxica- responden a estos antagonistas. El lavado gástrico
ción o deshabituación a drogas. no está indicado dada la rápida absorción del tóxico.
• Tratamiento de la abstinencia: uno de los problemas
más frecuentes en la abstinencia a la marihuana o
cánnabis es el insomnio. Entre los fármacos que Criterios de admisión a la UO
pueden ser efectivos se encuentran el zolpidem, la
buspirona y la gabapentina. • Paciente con intoxicación aguda por GHB no
sometido a ventilación mecánica.
• Ausencia de complicaciones derivadas del bajo
nivel de conciencia mantenido previo a la llegada a
Intoxicación aguda urgencias.
por γ-hidroxibutirato • Constantes vitales normales.
• Saturación arterial periférica de oxígeno superior al
El γ-hidroxibutirato (GHB), o éxtasis líquido, es un 90%.
depresor del SNC que se sintetizó en 1960 para ser
utilizado como anestésico intravenoso; sin embargo,
su uso médico se abandonó rápidamente debido a Criterios de exclusión de la UO
los frecuentes efectos secundarios, principalmente
convulsiones y vómitos.69 El GHB se consume como • Paciente con intoxicación aguda por GHB someti-
droga recreativa por su efecto euforizante y como do a ventilación mecánica.
estimulante sexual, posiblemente a través de mecanis- • Constantes vitales anormales, sin respuesta al trata-
mos de desinhibición.70 Posteriormente, se reporta- miento aplicado en urgencias.
ron casos de intoxicación por γ-butirolactona (GBL)
y 1,4-butanodiol (1,4-BD).70 Estos dos productos
químicos se consideran análogos de GHB porque se Objetivos y enfoque
metabolizan en el hígado y se transforman en GHB, diagnóstico-terapéutico en la UO
y sus efectos se superponen a los observados con el
El objetivo de la admisión del paciente en la UO es
consumo de GHB.69-71
vigilar posibles complicaciones hasta la metaboliza-
ción completa del tóxico que se produce en unas
Atención inicial 6 horas. Debe ser un paciente no sometido a ventila-
en urgencias y limitaciones ción mecánica en cuyo caso sería indicación de ingreso
en una UCI. Entre las posibles complicaciones figura,

Los efectos clínicos de la intoxicación por GHB se como en otras intoxicaciones agudas, el síndrome de
inician a los 15-20 minutos de la ingestión y su efecto abstinencia.
máximo se produce a los 30-60 minutos, y son predo-
minantemente efectos sobre el SNC. La intoxicación
por GHB ocasiona coma, depresión respiratoria (bra- Estrategia diagnóstica en la UO
dipnea), salivación, vómitos y mioclonías. Otras mani-
festaciones son miosis pupilar, hipotermia, bradicardia La estrategia diagnóstica se centra en la detección de
e hipotensión arterial. Estas manifestaciones clínicas complicaciones y en la posibilidad de intoxicación
siguen una curva escalonada dosis-dependiente. Así, combinada. Entre las complicaciones, el síndrome de
tras el consumo de 20-30 mg/kg aparecen euforia, abstinencia, una vez superada la fase tóxica, es muy
pérdida de memoria y somnolencia. Tras 40-60 mg/kg importante ya que puede ocasionar un cuadro espec-
se produce el coma. Típicamente, la recuperación tacular, que podría considerarse la «foto en positi
de esta intoxicación se produce entre las 6 y 8 horas, vo del negativo original» que se produce entre 1 y
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6 horas desde el consumo de GHB y se manifiesta por mentosas más frecuentes y graves (con una mortalidad
taquicardia, hipertensión arterial, temblor, agitación, de hasta el 20%). Después de la ingestión de dosis
disforia, náuseas y vómitos, alucinaciones visuales terapéuticas, se alcanzan concentraciones plasmáticas
auditivas y visuales, crisis convulsivas.69-71 máximas del fármaco en 2-8 horas; tienen un poten-
te efecto anticolinérgico lo que origina midriasis y
taquicardia sinusal como signos más evidentes. Ade-
Estrategia terapéutica en la UO más, ejercen una acción depresora sobre el SNC y
una importante cardiotoxicidad, de manera que la
El tratamiento de la intoxicación es puramente sin-
hipotensión, las arritmias (algunas de ellas graves),
tomático: administración de oxígeno suplementario,
el coma, las crisis convulsivas y la hipertermia son las
fluidoterapia con soluciones glucosadas y benzodia-
manifestaciones clínicas más importantes.72
cepinas fundamentalmente.
En cuanto a la cantidad ingerida, una dosis infe-
El tratamiento del síndrome de abstinencia consiste
rior a 5 mg/kg ocasiona síntomas leves que ocurren
en la administración de fluidos, benzodiacepinas y medi-
en las 2 a 4 primeras horas desde la ingestión del
das de enfriamiento. El baclofeno puede ser de utilidad.
tóxico. Entre 5 y 10 mg/kg provocan somnolencia
Controles de enfermería y signos clínicos anticolinérgicos sin mayores com-
plicaciones. Las dosis que sobrepasan los 10 mg/kg
• Control cada hora de la presión arterial, la diuresis, sí pueden ser más graves y ocasionar los mencio-
la temperatura y la saturación arterial periférica de nados coma, hipotensión arterial, crisis convulsivas
oxígeno (SapO2). y arritmias cardíacas. Dosis superiores a 30 mg/kg
• Vigilar el nivel de conciencia y las pupilas cada 2 provocan toxicidad aguda con cardiotoxicidad
horas. dependiente del pH y coma prolongado durante
• Monitorización electrocardiográfica continua. más de 24 horas. En niños, la ingestión de más de
• Vigilar características de la orina (por posible rab- 10 mg/kg de amitriptilina o doxepina es potencial-
domiólisis). mente letal si tienen un peso de 10 kg o menos.
Todo niño que haya ingerido más de 5 mg/kg debe
ser remitido a un hospital.
o alta a domicilio
Criterios de alta a domicilio Atención inicial en
urgencias y limitaciones
• Constantes vitales normales.
• Paciente alerta con tolerancia oral completa. Ante un paciente intoxicado con ATT o ante la sos-
pecha de ello, en primer lugar hay que buscar signos
Criterios de ingreso hospitalario de toxicidad ya referidos anteriormente. La midriasis
• Constantes vitales anormales. y la taquicardia sinusal son los más evidentes. El elec-
• Persistencia de la disminución del nivel de concien- trocardiograma es probablemente la exploración com-
cia (tras 6 horas sospechar intoxicación múltiple o plementaria más útil en esta intoxicación. Para valorar
combinada). la presencia de toxicidad cardíaca y la gravedad de esta
intoxicación, es muy eficaz determinar la duración del
complejo QRS. De esta manera, cuando el QRS es ma
Recomendaciones al alta yor de 0,16 segundos, existe un alto riesgo de desarro
llo de arritmias ventriculares, y cuando es mayor de
• Intervención educativa sanitaria para desintoxica-
0,10 segundos hay alto riesgo de crisis convulsivas.
ción o deshabituación.
Otros signos electrocardiográficos son la presencia de
• Derivación a centro de desintoxicación/deshabi-
onda R o R’ mayor de 3 mm de altura en la derivación
tuación.
aVR, la presencia de una deflexión negativa (onda
S terminal) en derivaciones I y aVL con deflexión
Intoxicación aguda por positiva (onda R terminal) en aVR y el espacio QT
corregido superior a 0,40 segundos. Además, pueden
antidepresivos tricíclicos aparecer signos electrocardiográficos del síndrome
La intoxicación aguda por antidepresivos tricíclicos de Brugada tipo I, y bloqueo auriculoventricular de
(ATT) constituye una de las intoxicaciones medica- distinto grado.73
ERRNVPHGLFRVRUJ
Siempre que el paciente sea atendido dentro de las • Pacientes con alteraciones electrocardiográficas de
primeras 12 horas desde la ingestión del fármaco, se cardiotoxicidad presentes, que hayan desarrollado
procede al vaciado del contenido gástrico mediante arritmias graves o parada cardiorrespiratoria.
lavado orogástrico. La provocación del vómito con
jarabe de ipecacuana no está indicada en este tipo de
intoxicación por el riesgo de broncoaspiración ante Objetivos y enfoque
la rápida disminución del nivel de conciencia que el diagnóstico-terapéutica en la UO
paciente puede sufrir. Sí lo está la administración de
carbón activado de forma sistemática e incluso en Los objetivos de admisión de un paciente con sos-
dosis repetidas, ya que además de adsorber el tóxico pecha o intoxicación aguda leve por ATT es vigilar
disminuye su circulación enterohepática y favorece la aparición de efectos tóxicos en aquellos casos ini-
la absorción del tóxico desde la luz digestiva (diálisis cialmente asintomáticos. Y en aquellos con signos de
digestiva).74 toxicidad leve continuar el tratamiento iniciado en
Las medidas terapéuticas iniciales en urgencias, urgencias, vigilando la aparición de efectos tóxicos
además de las referidas anteriormente, son: más importantes o complicaciones.
• La administración de oxígeno mediante mascari-
lla tipo Venturi al 30%, modificando esta concen-
tración de acuerdo con la saturación periférica de Estrategia diagnóstica en la UO
oxígeno (medida por pulsioximetría). • Ampliación de la anamnesis intentando indagar la
• La canalización de una vía venosa periférica e infu- presencia de otros tóxicos implicados; exploración
sión de solución salina fisiológica a un ritmo inicial física detenida buscando signos de toxicidad (ya
de 2.000 mL/24 h. referidos).
• Monitorización continuada del ritmo y de la fre-
Criterios de admisión en la UO cuencia cardíacos. La presencia de ritmo sinusal
con un complejo QRS mayor de 0,10 segundos
• Pacientes asintomáticos, que han ingerido cantida- indica la administración de bicarbonato sódico en
des insignificantes de estos fármacos. dosis de 1-2 mEq/kg de peso en bolo intravenoso,
• Pacientes sintomáticos (con taquicardia igual o que se repite cada 3-5 minutos hasta revertir la
superior a 100 lpm, hipertensión arterial, fiebre, anormalidad electrocardiográfica o conseguir un
midriasis, coloración cutánea roja, disminución de pH sanguíneo entre 7,50 y 7,55.
ruidos intestinales, retención urinario).75,76 • Realización de electrocardiogramas seriados cada
• Sin evidencia de alteraciones electrocardiográfi- 2 horas, vigilando signos de alerta (v. alteracio-
cas de cardiotoxicidad, sin aparición de arritmias nes electrocardiográficas de ATT en el apartado
graves y que no han sufrido parada cardiorres- «Atención inicial en urgencias y limitaciones» de
piratoria. la intoxicación aguda por antidepresivos tricí-
• Sin alteración del nivel de conciencia ni otros signos clicos).
de toxicidad en el SNC (desorientación, agitación, • Valoración de gasometría arterial cada 4 horas.
alucinaciones, mioclonías, coma, crisis convulsivas,
clonus, signo de Babinski presente, hiperreflexia).

Criterios de exclusión de la UO La estrategia terapéutica en las intoxicaciones por
ATT es:
• Pacientes sintomáticos y los que han ingerido can- • Seguir dieta absoluta.
tidades significativas de antidepresivos tricíclicos. • Mantener fluidoterapia por vía intravenosa.
Estos pacientes deben ingresar en una UCI por el • Administrar MDCA (v. estrategias en el apartado
riesgo de desarrollar arritmias graves, hipotensión «Intoxicaciones agudas en la UO»).
arterial aguda, crisis convulsivas recurrentes o para- • No existe antídoto para la intoxicación por ATT.
da cardiorrespiratoria. La fisostigmina, clásicamente utilizada para tratar
• Pacientes con signos de toxicidad en el SNC (des los efectos anticolinérgicos de los tricíclicos, no está
orientación, agitación, alucinaciones, mioclonías, indicada, ya que paradójicamente puede agravar la
coma, crisis convulsivas, clonus, signo de Babinski cardiotoxicidad (bradicardia grave e incluso asis-
presente, hiperreflexia). tolia) y precipitar la aparición de crisis convulsivas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
• El flumazenil está contraindicado en intoxicaciones • Las crisis convulsivas se tratan con benzodiacepinas
combinadas con antidepresivos tricíclicos y ben- (v. capítulo 8). Como fármaco de segunda línea
zodiacepinas, ya que puede disminuir el umbral puede administrarse lidocaína. La difenilhidantoína
convulsivo, en especial si el paciente es consumidor no está indicada, porque potencia la cardiotoxicidad
habitual de benzodiacepinas. de los ATT.
• Ante la aparición de complejos QRS mayores de • En caso de hipertermia, debe controlarse con
0,10 segundos, arritmias ventriculares, hipoten- medidas físicas de enfriamiento: aplicación de hielo,
sión arterial, o acidosis metabólica (pH por debajo enfriamiento por evaporación, lavado gástrico con
de 7,35) se administra bicarbonato sódico 1 M agua helada, etc.
(1-2 mEq/kg en bolo intravenoso). Posterior- • Las medidas encaminadas a aumentar la elimi-
mente se continúa con bolos intravenosos cada nación del tóxico, como la diuresis forzada y
3-5 minutos a la misma dosis, o con una infusión las técnicas de depuración extrarrenal, no están
continua a la dosis necesaria para mantener un pH indicadas en esta intoxicación, debido al gran
arterial en torno a 7,55. La alcalinización continua volumen de distribución, su acusada unión a las
con bicarbonato sódico debe proseguir al menos proteínas plasmáticas y su metabolización por vía
de 12 a 24 horas después de la normalización hepática.
del electrocardiograma, aunque algunos autores
aconsejan suspenderla conforme desaparecen los Controles y cuidados de enfermería
efectos cardiotóxicos o incluso cuando el pacien- • Realizar un control cada hora de la presión arterial,
te recupera el nivel de conciencia, aunque no se la diuresis, la temperatura, saturación arterial peri-
haya normalizado aún el electrocardiograma.74 Es férica de oxígeno (SapO2).
fundamental monitorizar la potasemia, ya que en • Vigilar el nivel de conciencia y las pupilas cada
situaciones de alcalosis se incrementa la elimina- 2 horas.
ción de potasio ocasionando hipopotasemia. En • Monitorización electrocardiográfica continua.
caso de presentar el paciente hipotensión o arrit- • Ante crisis convulsiva, iniciar medidas generales y
mias ventriculares refractarias al tratamiento con preparar medicación protocolizada.
bicarbonato sódico, debe considerarse la adminis-
tración de ELI, si bien esto debe realizarse en una
UCI. Decisión de ingreso o alta
• Hay que tener en cuenta que en el tratamiento
de las arritmias inducidas por antidepresivos La decisión de ingreso y alta del paciente depende de
tricíclicos están absolutamente contraindica- una serie de criterios.
dos los antiarrítmicos de la clase Ia (quinidina,
disopiramida, procainamida) e Ic (flecainida,
propafenona), así como la difenilhidantoína y Una vez transcurrido un período de observación de 6
los bloqueadores β. horas, el paciente puede ser dado de alta si se cumplen
• Ante la aparición de una parada cardiorrespiratoria estas situaciones:75,76
la administración precoz de bicarbonato sódico, y • Constantes vitales normales.
el mantenimiento de las maniobras de reanimación • Nivel de conciencia normal.
como mínimo durante 1 hora son las medidas bá • Electrocardiograma normal (ausencia de taqui-
sicas. Recordar que no se deben utilizar antiarrítmi- cardia sinusal, de prolongación del QRS y de des-
cos de las clases Ia e Ic. Asimismo, debe valorarse viación del eje eléctrico a la derecha).
la administración de ELI. • Presencia de ruidos intestinales (excluido íleo para-
• Si hay bloqueo auriculoventricular completo, lítico).
de segundo grado tipo Mobitz II, o bradicardia • Una vez realizada la valoración psiquiátrica en los
extrema sintomática, a pesar del tratamiento ini- casos en que la intoxicación haya sido voluntaria
cial con bicarbonato sódico (como se ha indicado (incluyendo valoración del riesgo de suicidio).
anteriormente), se debe colocar de un marcapasos El período de observación es más prolongado
temporal o recurrir a la administración de iso- (24 h) en pacientes de edad avanzada, en aquellos
proterenol (0,5 a 3 µg/min, sin sobrepasar la que estén diagnosticados de cardiopatía y en los que
dosis de 20 µg/min). La atropina es ineficaz en reciban tratamiento con fluoxetina, ya que este fár-
el tratamiento de las bradiarritmias originadas maco puede aumentar más de 10 veces los valores
en esta intoxicación. plasmáticos de los antidepresivos tricíclicos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Asimismo, los pacientes que hayan presentado cine (SEMESTOX). National multicentre study of
prolongación del complejo QRS, hipotensión arte- acute intoxication in emergency departments of Spain.
rial o crisis convulsivas, deben permanecer en la UO Eur J Emerg Med 2003;10:101-4.
6. Caballero Vallés PJ, Dorado Pombo S, Jerez Basurco
durante 24 horas libres de síntomas.
B, Medina Sampedro M, Brusínt Olivares B. Epide-
miologic survey of acute poisoning in the south area
Criterios de ingreso hospitalario of the community of Madrid. The VEIA 2000 study.
• Constantes vitales anormales. An Med Interna (Madrid) 2004;21:62-8.
7. Caballero Vallés PJ, Dorado Pombo S, Díaz Brasero
• Persistencia de efectos tóxicos anticolinérgicos
A, García Gil ME, Yubero Salgado L, Torres Pacho N,
(midriasis, taquicardia, etc.). Ibero Esparza C, Cantero Bengoechea J. Epidemiolo-
• Tendencia a la somnolencia. gic survey of acute poisoning in the south area of the
• Persistencia de alteraciones electrocardiográficas Community of Madrid: the VEIA 2004 study. An Med
(incluida prolongación del complejo QRS mayor Interna (Madrid) 2008;25:262-8.
de 0,10 s). 8. Carpintero Escudero JM, Ochoa Gómez FJ, Ruiz
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Recomendaciones al alta ción aguda en el área sur de la Comunidad de Madrid:
estudio VEIA 2004. An Med Interna (Madrid)
• Evitar la toma de alcohol en los siguientes 15 días, 2008;25:262-8.
con ingesta de abundantes líquidos. 10. Burillo-Putze G, Munne P, Dueñas A, Pinillos MA,
• Evitar ejercicio físico intenso en los siguientes 7 Naveiro JM, Cobo J, et al. National multicentre study
días. of acute intoxication in emergency departments of
• Seguimiento clínico por su médico de atención Spain. Eur J Emerg Med 2003;10:101-4.
primaria. 11. Clemente C, Aguirre A, Echarte JL, Puente I, Iglesias
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Capítulo 17
Procesos hematológicos
Introducción volumen plasmático y 3) incremento de 2,3-difos-
foglicerato en el hematíe, con disminución de la afi-
El principal proceso hematológico que se atiende en nidad del oxígeno por la hemoglobina, lo que resulta
las unidades de observación (UO) es la transfusión en mayor liberación de oxígeno a los tejidos.3
sanguínea, más frecuentemente en el contexto del La clasificación de Wintrobe, basada en el tamaño
paciente con anemia crónica hemodinámicamente del hematíe y que permite diferenciar su etiología:
estable, que no tiene un problema hemorrágico agu- microcítica (volumen corpuscular medio [VCM] < 80
do, aunque también en pacientes con anemia agu- fL), normocítica (VCM = 80-100 fL) y macrocítica
da por sangrado pero que mantienen la estabilidad (VCM > 100 fL), es la más clásicamente utilizada.
hemodinámica.1 Las dos posibilidades terapéuticas La anemia microcítica se debe a un defecto en la
más inmediatas para el tratamiento de la anemia ferro- síntesis de hemoglobina, siendo la anemia por déficit
pénica, la causa más frecuente de anemia, cuando de hierro (ferropénica) la más frecuente (50% de las
esta es severa, son la transfusión de concentrados de anemias), y la talasemia y la anemia siderobástica otras
hematíes y la terapia férrica intravenosa. causas de microcitosis eritrocitaria. En cuanto a la
Por otro lado, la simplificación de la anticoagula- anemia macrocítica, se debe a defecto de la mem-
ción oral, merced a la inclusión de modernos anti- brana del hematíe (por ejemplo, por enfermedad
coagulantes orales, los denominados anticoagulantes hepática o por hipotiroidismo) o por defectos en la
directos (ACO-D), hace que el médico de observación síntesis del ADN (anemia megaloblástica o por qui-
tenga que iniciar en muchos casos esta terapia en los mioterapia). Además, la reticulocitosis es una causa
pacientes que son dados de alta desde esta unidad y en frecuente de anemia macrocítica.3 La anemia nor-
otros hacer frente a los posibles efectos de la sobredo- mocítica es difícil de encasillar etiológicamente, más
sificación, o a la neutralización del efecto anticoagu- aún cuando ocurre en fases precoces de ferropenia
lante por necesidades quirúrgicas o para la realización o cuando coexisten dos procesos que producen este
de otros procedimientos invasivos que requieran la tipo de anemia.
minimización o anulación de dicho efecto.2 Otra clasificación de anemia es aquella que distin-
Por todo ello, el médico de la UO, donde estos gue entre: anemia por pérdidas (hemorragia o hemó-
procedimientos se pueden llevar a cabo, debe cono- lisis) y anemia por disminución de la producción de
cerlos. Este es el objetivo de este capítulo. hematíes, que a su vez puede ser de origen nutricional
(déficit de hierro, vitamina B12, folato o déficit de
El paciente con anemia cobre), por fracaso de la médula ósea (anemia aplásica,
leucemia, mielodisplasias, aplasia pura de la serie roja),
en rango transfusional por déficit de factores de crecimiento (por ejemplo,
La definición de anemia engloba cifras menores de eritropoyetina en la enfermedad renal crónica) y por
11,6-12,3 g/dL en mujeres y de 13-14,2 g/dL en procesos mieloptísicos (cáncer o infección).
varones.3 En general, los síntomas y signos de anemia En el ámbito de urgencias, la forma más fácil y
no son muy fiables para valorar el grado de anemia.3 práctica de clasificar la anemia es en anemia aguda
La rapidez en producirse, el tiempo de evolución y la y anemia crónica.4
situación basal del paciente (sano o con comorbilidad) La anemia aguda se produce por hemorragia en el
son, entre otros, factores que influyen en la aparición contexto del trauma, sangrado digestivo (alto, medio
y gravedad de la sintomatología. Cuando se produce o bajo), por rotura de aneurisma, por sangrado geni-
la anemia, ocurren tres mecanismos compensatorios: tourinario, etc. La anemia hemolítica microangiopáti-
1) incremento del gasto cardíaco, 2) incremento del ca y la que se produce en la coagulación intravascular
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diseminada (CID) son igualmente causa de anemia El tratamiento estándar de la ferropenia es la admi-
aguda. nistración de hierro oral. Dosis de 15-20 mg/24 h
La anemia crónica se produce o por aumento de son tan efectivas y mejor toleradas que dosis más altas
la destrucción de glóbulos rojos o por disminución clásicamente recomendadas.10,11 Tomar el preparado
de su producción. de hierro con comida que contenga carne (no vege-
La anemia aguda se manifiesta frecuentemente, tariana), evitar tomar té y café, conjuntamente con
aunque no siempre, con alteración de los parámetros los comprimidos de hierro, y tomar 500 unidades de
hemodinámicos (hipotensión arterial, taquicardia, vitamina C en la comida principal son factores que
taquipnea, oligoanuria y alteración del nivel de con- favorecen la absorción del hierro. La terapia férrica
ciencia). En la exploración física se observará pali- intravenosa se aborda en el siguiente apartado.
dez de piel y mucosas, aumento del llenado capilar Clásicamente, los niveles considerados estándar de
(más de 2 s), frialdad y sudoración profusa de piel. El transfusión han sido de 10 g/dL de hemoglobina
paciente con anemia crónica frecuentemente mues- o un valor de hematocrito inferior al 30%,4,12-15 de
tra una exploración física normal a excepción de la manera que en muchas ocasiones el paciente es trans-
palidez de piel y mucosas. No obstante, se pueden fundido por estar analíticamente por debajo de esos
evidenciar hallazgos de ciertas causas de anemia. Por niveles a pesar de no tener síntomas anémicos o ser
ejemplo, palidez, ictericia subconjuntival y de piel estos menores, lo que se ha denominado una estra-
nos orienta hacia una anemia hemolítica. La evidencia tegia transfusional «liberal».4 Pero diversos estudios
de sangrado múltiple sugiere una coagulopatía. La han cuestionado este enfoque en pacientes con sepsis,
presencia de hepatomegalia o esplenomegalia orienta hemorragia digestiva, enfermedad coronaria y trauma,
hacia enfermedad hepática o hematológica, etc.5 de manera que se ha demostrado que dicha estrategia
La causa global más frecuente de anemia crónica no condiciona una mejora de la mortalidad. Se aboga,
es sin duda, como ya se ha referido, la anemia ferro- entonces, por la denominada estrategia «restrictiva»,
pénica.5 Entre sus causas destacan la menstruación, considerando el nivel umbral de 7 g/dL de hemoglo-
el embarazo y el parto, las pérdidas gastrointestinales bina, lo que se ha asociado a una disminución tanto
(siendo Helicobacter pylori un factor favorecedor a de la mortalidad hospitalaria, como de resangrado, de
través de diversos mecanismos), la obesidad, la enfer- la incidencia de edema pulmonar (por sobrecarga
medad celíaca, la hematuria y la cirugía bariátrica.5 de volumen) y de infecciones bacterianas.16-20 No
El déficit de hierro origina sintomatología debida obstante, el nivel de hemoglobina considerado crítico,
tanto a la carencia del componente férrico (esencial es decir por debajo del cual el consumo de oxígeno
para el funcionamiento de los citocromos y la mio- comienza a disminuir por la insuficiente distribución
globina) como a la anemia resultante. De hecho, de oxígeno por parte de la hemoglobina, es de apro-
puede haber sintomatología ferropénica sin anemia. ximadamente 4 g/dL.21,22 Hay que señalar que, por
Así, niveles de ferritina (el mejor marcador de ferro- otra parte, en ciertos tipos de pacientes la estrategia
penia) por debajo de 50 ng/mL se asocian a astenia y restrictiva no debe utilizarse, ya que requieren cifras
alopecia difusa. Otros síntomas asociados al déficit de mayores de hemoglobina: son aquellos con enferme-
hierro, poco conocidos, son la intolerancia al frío (por dad coronaria, y especialmente si además se trata de
disminución de la efectividad de la hormona tiroidea). un paciente anciano.23-26
Además, procesos como la insuficiencia cardíaca, uno De cualquier forma, siempre ha existido polémica
de los que frecuentemente son admitidos en la UO, respecto a la selección del punto de corte de hemo-
o la hipertensión pulmonar se asocian a mayor inci- globina para indicar la transfusión o no de concen-
dencia de ferropenia que además ejerce un importan- trados de hematíes. En general se acepta que no es
te papel en su patogenia. Entre un 13 y un 42% de beneficiosa con valores de hemoglobina superiores a
pacientes con insuficiencia cardíaca tienen ferropenia, 10 g/dL y que puede tener beneficios cuando es
y en muchos de ellos al déficit cuantitativo se une menor de 6-7 g/dL.27-31
una deficiencia funcional de hierro. La repleción de La transfusión sanguínea es uno de los procedi-
los depósitos orgánicos de hierro se ha demostrado mientos terapéuticos más utilizados de forma ina-
que mejora la función cardíaca y la calidad de vida propiada.32,33 Se estima que entre el 5-78% de las
de estos pacientes reduciendo la hospitalización.6-8 transfusiones sanguíneas son innecesarias.19,34-41
Curiosamente, el síndrome de piernas inquietas Entre sus riesgos, además de la posibilidad de trans-
es otra entidad relacionada patogénicamente con misión de la hepatitis C o del virus de la inmuno-
el déficit de hierro y que mejora con la repleción deficiencia adquirida (VIH) que, actualmente, está
férrica.9 bastante controlada en países desarrollados, existen
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17. Procesos hematológicos 497
complicaciones como las diversas reacciones trans- tes hipovolémicos aunque con estabilidad hemodiná-
fusionales en ocasiones producidas por errores en la mica (por hemorragia digestiva alta, por ejemplo).
administración de productos ABO o Rh incompati-
bles. En la actualidad se utilizan los concentrados de
hematíes (CH) en lugar de sangre total. Una unidad Solicitud de transfusión
de CH eleva la hemoglobina aproximadamente 1 g/
dL y el hematocrito un 3%,1,29 en pacientes con un La solicitud de transfusión o instrucción escrita para
peso de entre 50 y 80 kg. Debe transfundirse la dosis solicitar una transfusión es una prescripción médica,
mínima necesaria para conseguir el efecto deseado. que idealmente debe ser electrónica. Los siete elemen-
La dosis mínima es de 1 CH, debiendo rechazarse tos necesarios que debe contener son los siguientes:31
la costumbre habitual de transfundir en cantidades 1. Correcta identificación del receptor: nombre y ape-
pares.31Si se quiere evaluar el nivel de hemoglobina llidos, fecha de nacimiento, sexo y localización.
postransfusional, la muestra debe extraerse entre 10 2. Indicación de la transfusión: motivo de la trans-
y 60 minutos tras la transfusión.1 fusión y diagnóstico.
Las recomendaciones de la guía de transfusión de 3. Componente requerido: producto y cantidad
componentes sanguíneos y derivados del plasma de (número de unidades o volumen en pacientes
la Sociedad Española de Transfusión sanguínea y Tera- pediátricos), así como indicaciones específicas como
pia celular de 201531 se muestran en la tabla 17.1. irradiación, procedente de donante con serología
En general, un paciente sano, que no presenta una citomegalovirus (CMV) negativa, etc.
hemorragia y cuyo hematocrito es mayor de 6 g/dL 4. Identificación clara del médico prescriptor.
no requiere transfusión sanguínea.31 Síntomas como 5. Fecha y hora de la solicitud y grado de urgencia
astenia, palidez y tolerancia reducida al ejercicio no (urgente, emergente, en el día, reserva operatoria,
son indicaciones de transfusión en estos pacientes. etc.).
En cambio, la presencia de dolor torácico, disnea 6. Antecedentes personales: transfusiones previas, his-
o evidencia de inestabilidad hemodinámica sí cons- toria obstétrica, anticuerpos conocidos o reacciones
tituyen indicaciones. adversas anteriores.
La UO es una ubicación idónea para aquellos 7. Asimismo, se recomienda que figuren los paráme-
pacientes que consultan a urgencias por un cuadro tros hematológicos actuales del paciente.
anémico en rango transfusional, y solo requieren una
transfusión sanguínea como único procedimiento
para posteriormente ser enviados a su domicilio.1 Para Muestra pretransfusional
ello, los profesionales deben conocer adecuadamente
el procedimiento.31 En estas unidades son admitidos La muestra pretransfusional debe estar correctamente
pacientes con anemia crónica normovolémica con identificada para evitar errores en la administración
indicación de transfusión o anemias agudas en pacien- de componentes. La administración errónea de un
concentrado de hematíes ABO incompatible provoca
Tabla 17.1. Indicaciones de transfusión en la anemia la mayoría de las reacciones hemolíticas mortales. Los
aguda y crónica según el nivel de hemoglobina errores de identificación pueden ocurrir en cualquiera
y la situación clínica del paciente31 de los siguientes tres puntos críticos:31
Hemoglobina
1. En el momento de la extracción de la muestra.
(g/dL) Situación clínica 2. Durante la realización de las pruebas de compati-
Anemia aguda <7 Cualquier situación clínica
bilidad previas a la transfusión.
3. En el momento de la transfusión.
7-8,9 Hemodinámicamente inestable
El procedimiento operativo, imprescindible por
o asociado a factores de
riesgo: enfermedad coronaria, parte de los servicios de hemoterapia, debe garantizar
enfermedad cerebrovascular, la adecuada identificación del paciente, de las muestras
infarto de miocardio pretransfusionales y de los componentes sanguíneos
≥9 Dificultad para controlar administrados. Para ello se deben seguir los pasos
hemorragia/signos o síntomas siguientes:31
de anemia 1. Debe realizarse siempre la identificación positiva
Anemia <8 Signos y síntomas de anemia del paciente (nombre y dos apellidos y siempre
crónica y/o factores de riesgo que se pueda fecha de nacimiento) a la cabecera
asociados del paciente antes de realizar la extracción de las
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muestras pretransfusionales. La identificación posi- 4. Comprobar que el grupo sanguíneo del paciente se
tiva del paciente consiste en preguntar al paciente corresponde o es compatible con el de la unidad de
por su nombre, dos apellidos y fecha de nacimiento, sangre o componente.
y dejar que sea el paciente quien responda. Cuando 5. Comprobar la existencia de algún requerimiento
la identificación positiva no sea posible (enfermos especial de la unidad: irradiada, lavada, CMV nega-
inconscientes, con demencia, o con barreras idio- tiva, fenotipada, etc.
máticas o de otro tipo), la identificación se realizará 6. Realizar inspección visual de la bolsa: poros, rotu-
preguntando el nombre, dos apellidos y fecha de ras, etc.
nacimiento del paciente al familiar, cuidador o res- 7. La unidad de concentrados de hematíes que pre-
ponsable hospitalario; y dejar que sea esta persona sente hemólisis, coágulos, distinto color respecto a
quien responda. Este proceso de identificación los segmentos u otras unidades no deberá ser trans-
puede ser realizado con mayor eficacia con la ayuda fundida, retornándose al servicio de hemoterapia
de sistemas que emplean códigos de barras o radio- para descartar una posible contaminación. En las
frecuencia. unidades de concentrados de plaquetas se ha de
2. El etiquetaje de los tubos de las muestras pretrans- comprobar la presencia de remolinos. Si es plasma,
fusionales debe realizarse siempre a la cabecera del se debe comprobar su total descongelación.
paciente, en el momento de la extracción. 8. Comprobar siempre la fecha de caducidad del
3. Las muestras deben extraerse en la cabecera del componente sanguíneo a transfundir.
paciente, en tubos cerrados.
4. La muestra debe reflejar el estado inmunológico Equipo de transfusión/vía
del paciente teniendo una caducidad de 72 horas, de infusión/velocidad de infusión
si existen antecedentes de embarazo o transfusión Todos los componentes sanguíneos deben ser admi-
en los últimos 3 meses. nistrados a través de un equipo estéril libre de piróge-
5. Si la muestra se obtiene de una vía central o peri- nos y con un filtro capaz de retener coágulos, fibrina
férica en uso, será necesario desechar los primeros y otras partículas dañinas para el receptor del hemo-
10 mL. derivado. El equipo estándar de transfusión incluye
6. La persona responsable de la extracción ha de estar una cámara de goteo con un filtro en línea, con un
claramente identificada, así como la fecha y hora de tamaño de poro de 170-260 µm. Es conveniente no
la extracción. llenar la cámara de goteo más de la mitad y purgar. Un
7. En situaciones de emergencia, cada hospital debe mismo filtro no podrá ser utilizado más de 4 horas.31
tener un mecanismo específico para la identificación Se aconseja que el calibre mínimo de la aguja para
de la muestra y del receptor. transfusión sea de 18-20 G. Durante los primeros
15 minutos de la transfusión, se debe realizar a veloci-
Acto transfusional dad lenta (10 gotas/min), y con control estricto del
personal de enfermería, ya que es en este período
Llegado el momento del acto transfusional propia- cuando se detectan frecuentemente las reacciones
mente dicho, es preciso igualmente tener en cuenta hemolíticas agudas.31
una serie de consideraciones, que se exponen a con- Es recomendable infundir un concentrado de
tinuación.31 hematíes en un período no superior a las 4 horas.
Tiempos superiores a 4 horas favorecen el riesgo de
Acciones previas contaminación bacteriana. Como término medio
se transfundirán los componentes sanguíneos a una
1. Revisar las órdenes médicas para confirmar la trans-
velocidad de 5-10 mL/kg/h, aunque en pacientes
fusión y la forma en que ha de realizarse, com-
hipovolémicos obviamente se puede incrementar esta
ponente, cantidad, ritmo y si ha de administrarse
velocidad de perfusión. En pacientes con una reserva
alguna premedicación.
cardiorrespiratoria baja, se deberá reducir el ritmo de
2. Realizar una identificación positiva del paciente (ya
infusión hasta 2,5 mL/kg/h.31
referida en el apartado anterior) antes de la adminis-
tración del componente sanguíneo.
Monitorización del paciente
3. Comprobar el número de identificación de la bolsa
(en la cabecera del paciente) y verificar que toda Antes de iniciar la transfusión debe registrarse: la tem-
la información coincide con la esperada y que la peratura, el pulso, la tensión arterial, y opcionalmente,
unidad es la destinada al receptor. la frecuencia respiratoria.
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Transcurridos los primeros 15 minutos, si no existe pruebas de función renal y hepática y una determi-
reacción ni modificaciones en las constantes vitales, el nación de hemoglobina en orina.
paciente debe ser observado de forma intermitente, 7. No se debe retrasar el tratamiento hasta obtener los
hasta finalizar la transfusión en que volverán a tomarse resultados de las pruebas de laboratorio.
las constantes. 8. Comunicar todos los eventos adversos relacionados
Los controles deben ser más estrictos en pacientes con la transfusión a los organismos reguladores
de edad avanzada o con compromiso cardiovascular, y de hemovigilancia, además de ser estudiados y
en los que existirá monitorización más estrecha. analizados por los propios miembros del centro
Si en cualquier momento durante la transfusión, sanitario donde ha tenido lugar el posible incidente.
el paciente presenta signos o síntomas que puedan
sugerir una reacción transfusional, la transfusión se
debe interrumpir y evaluar el estado del paciente. Terapia férrica
intravenosa en la UO
Registros La terapia férrica intravenosa (TFIV) se utiliza en
caso de que el déficit de hierro sea mal tolerado por
Además, del registro centralizado en el servicio de
el paciente, cuando no se corrige la ferropenia con la
hemoterapia, en la historia clínica del paciente se debe
terapia oral, y en aquellos pacientes con problemas
dejar constancia de la realización de la transfusión,
de absorción. Además, pacientes con enfermedad
así como de su trazabilidad. En dicho registro deben
inflamatoria intestinal43,44 deben ser tratados prefe-
figurar los siguientes datos:31
rentemente con TFIV. Por otra parte, la adminis-
1. Constancia de la solicitud de transfusión con el
tración intravenosa de hierro tiene mejores resultados
nombre del médico prescriptor.
que la administración oral en el objetivo de conseguir
2. Consentimiento informado.
una respuesta hemoglobínica estable, reduciendo la
3. Personal de enfermería responsable del enfermo en
necesidad de transfusión de concentrados de hematíes
el momento de la transfusión.
en varios contextos clínicos: insuficiencia cardíaca cró-
4. Registro donde conste el tipo de producto, su
nica, enfermedad intestinal inflamatoria, hemorragia
número de identificación, el volumen y el grupo
digestiva alta no varicosa, enfermedad renal crónica
sanguíneo.
incluido pacientes en hemodiálisis, anemia relacionada
5. Fecha y hora de inicio y fin de la transfusión.
con los procesos oncológicos o quimioterapia, en el
6. Constantes vitales anteriores y posteriores a la trans-
embarazo y puerperio,45 en la mujer con hemorragia
fusión.
vaginal46 y en la anemia perioperatoria.44,47 En la insu-
7. Registro de cualquier efecto adverso relacionado
ficiencia cardíaca, además de mejorar la distribución
con la transfusión. Y tratamiento administrado.
de oxígeno a los tejidos al incrementar las cifras de
hemoglobina, se piensa que mejora la utilización
Complicaciones de la transfusión de oxígeno por el músculo esquelético e incrementa
la capacidad oxidativa de aquellos procesos en los
Ante un paciente que presenta síntomas o signos que intervienen enzimas oxidativas que contienen
durante una transfusión (tabla 17.2) se debe actuar hierro.48,49
como se describe a continuación:31,42 La transfusión sanguínea debe considerarse en

1. Interrumpir la transfusión. pacientes hipovolémicos, con signos clínicos de
2. Mantener la vía intravenosa. anemia severa (hemoglobina [Hb] inferior a 6 g/
3. Evaluar las constantes vitales del paciente: asegurar vía dL), en pacientes asintomáticos con anemia severa
aérea, respiración y circulación; medir las constantes (Hb inferior a 5 g/dL), en pacientes ancianos con
vitales (pulso, tensión arterial, temperatura, frecuen- síntomas clínicos de anemia y sin criterios de riesgo
cia respiratoria y saturación arterial de oxígeno). (Hb inferior a 7 g/dL), en pacientes con criterios
4. Realizar una inspección visual del componente de riesgo sin síntomas anémicos (Hb inferior a 8 g/
sanguíneo que se estaba transfundiendo. dL), y en aquellos con criterios de riesgo (enfermedad
5. Revisar los datos de identificación del paciente, su coronaria o valvular cardíaca, insuficiencia cardíaca,
grupo sanguíneo y la etiqueta de compatibilidad enfermedad cerebrovascular o EPOC) con síntomas
del componente sanguíneo. anémicos (Hb inferior a 9 g/dL).31 La TFIV puede
6. Realizar, en todas las reacciones transfusionales complementar a la transfusión sanguínea permitiendo
moderadas y graves, un hemograma completo, reducir el número de unidades de concentrados de
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 17.2. Complicaciones agudas de la transfusión sanguínea (se producen durante la transfusión
o dentro de las primeras 24 horas)
Origen
inmunológico/ Tipo de
no inmunológico reacción Clínica Manejo terapéutico urgente
Inmunológico Reacción Dolor torácico o lumbar, • Interrumpir la transfusión inmediatamente
transfusional taquicardia, disnea, escalofríos, • Mantener la vía intravenosa e infusión de soluciones
hemolítica fiebre, sangrado (CID) e incluso cristaloides
agudaa shock • Considerar el soporte inotrópico si se prologa la hipotensión
Las alteraciones analíticas • Cursar hemocultivos del contenido de la unidad transfundida
incluyen hemoglobinemia, • Informar al servicio de transfusión
hemoglobinuria, aumento de • Consultar urgentemente a la UCI
la bilirrubina sérica, prueba • Si presenta CID se tratará con plasma u otros derivados
de antiglobulina directa (o test plasmáticos, heparina, y si fuera preciso, plaquetas
de Coombs directo) positiva y
alteración de las pruebas de
coagulación
Reacción febril Fiebre (aumento de temperatura • Parar o disminuir la velocidad de infusión de la transfusión
no hemolíticab corporal superior a 1 °C), • Los pacientes con reacciones febriles leves pueden ser
escalofríos y/o tiritonas tras tratados con paracetamol oral (500-1.000 mg en adultos)
30-60 min del inicio de la o un antiinflamatorio no esteroideo
transfusión. No suele haber • Se sugiere continuar la transfusión, siempre que el paciente
hipotensión ni shock reciba el tratamiento adecuado y se realice monitorización
directa de su evolución, en el caso de reacciones febriles leves
(fiebre > 38 °C y aumento de la temperatura entre 1 y 2 °C)
y/o prurito o erupción, pero sin otros signos clínicos asociados
• Administrar premedicación con acetaminofén v.o. 1 h
antes del inicio de la transfusión, si las reacciones febriles
son recurrentes. Si a pesar de estas medidas, persisten
las reacciones febriles se debe realizar una prueba con
componentes sanguíneos lavados
Reacción • Leves y moderadas • Leves: se sugiere disminuir la velocidad de la transfusión
alérgica (frecuencia 1%): y administrar un antihistamínico
transfusional manifestaciones cutáneas • Severas y anafilácticas:
localizadas (habones, eritema, – Interrumpir la transfusión inmediatamente
prurito, etc.) – Administrar adrenalina i.m. 0,5 mL de 1:1.000 (500 µg);
• Anafilácticas: muy graves y puede repetirse una segunda dosis a los 5 min. En los
poco frecuentes. Los síntomas pacientes trombocitopénicos o con coagulopatías también
y signos pueden incluir debe administrarse adrenalina i.m.
disnea, dolor torácico, dolor – Soporte cardiorrespiratorio apropiado y administrar:
abdominal, náuseas, vómitos, – Solución de cristaloides salinos (500-1.000 mL)
hipotensión, broncoespasmo, – Dexclorfeniramina (10 mg i.m.)
edema laríngeo y periorbital – Hidrocortisona (200 mg i.m. o infusión lenta i.v.)
– Broncodilatadores si continúa con asma o estridor
Lesión El paciente puede presentar • Interrumpir la transfusión inmediatamente
pulmonar escalofríos, fiebre, cianosis, • Ingreso en UCI con soporte cardiorrespiratorio. La mayoría
aguda hipotensión, insuficiencia suelen precisar intubación endotraqueal y ventilación asistida
relacionada con respiratoria, después de la • No están indicados los diuréticos y el uso de corticoides es
la transfusión transfusión de un volumen de controvertido
(LPART)c componente sanguíneo que • Notificación urgente al servicio de transfusión y al Centro de
habitualmente no produce Transfusión, para el estudio de los donantes implicados con
hipervolemia la finalidad de retirar todos los productos procedentes de la
Generalmente aparece entre 2 y misma donación
6 h del inicio de la transfusión
Aloinmunización Normalmente ninguna • Tratamiento sintomático si lo precisa
con destrucción Ocasionalmente presentan • Transfusión de plaquetas HLA y/o HPA compatibles
plaquetaria escalofríos e hipertermia
inmediata al transfundir plaquetas
incompatibles
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Tabla 17.2. Complicaciones agudas de la transfusión sanguínea (se producen durante la transfusión
o dentro de las primeras 24 horas) (cont.)
Origen
inmunológico/ Tipo de
no inmunológico reacción Clínica Manejo terapéutico urgente
No Contaminación Síntomas febriles sostenidos o • Interrumpir la transfusión
inmunológico bacteriana signos de gravedad moderada • Iniciar tratamiento antibiótico de amplio espectro, tratamiento
(temperatura ≥ 39 °C o un sintomático y de soporte cardiovascular, si precisa
aumento de > 2 °C y/o síntomas • Iniciar el estudio microbiológico completo (muestras del
sistémicos como escalofríos, paciente, componente transfundido, equipo de transfusión, etc.)
mialgias, náuseas o vómitos) • Notificación urgente al servicio de transfusión y al Centro de
durante o inmediatamente Hemoterapia, para el estudio de los donantes implicados con
después de la transfusión la finalidad de retirar todos los productos procedentes de la
misma donación
Sobrecarga Sintomatología propia de una • Interrumpir la transfusión inmediatamente
circulatoria insuficiencia cardiaca congestiva • Sentar al paciente
(tos no productiva, disnea, • Administración de oxígeno y diuréticos
taquipnea, cefalea, taquicardia,
insuficiencia cardíaca y edema
pulmonar)
Disnea Síndrome de distrés respiratorio –
asociada a la agudo que ocurre en las 24 h
transfusión siguientes al inicio de la
transfusión, y que no reúne los
criterios de LPART, sobrecarga
circulatoria o reacción alérgica
Además, el distrés respiratorio
debe ser la característica
fundamental del cuadro y no debe
ser achacable a ninguna otra
patología que padezca el paciente
Hemólisis no Ninguna, excepto en el caso de • Interrumpir la transfusión inmediatamente
inmune una contaminación bacteriana, • Investigar la causa de la hemólisis
donde suele presentar
hemoglobinuria, hemoglobinemia y
un aumento de la bilirrubina sérica
Reacciones Cuadro de hipotensión sistólica • Interrumpir la transfusión inmediatamente
hipotensivas y/o diastólica agudo al inicio • Si no revierte, fluidoterapia e incluso administración de aminas
de la transfusión. Suele vasoactivas
acompañarse de disnea y/o
hipoxemia. También puede
asociarse a manifestaciones
alérgicas como urticaria, prurito
o eritema facial
a Es la complicación transfusional más grave.
b Es la complicación transfusional más frecuente.
c El diagnóstico diferencial entre LPART y sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión considera que, en la sobrecarga circulatoria, a diferencia del LPART, se
da hipertensión arterial (no hipotensión), presencia de ingurgitación yugular y ausencia de fiebre. El hemograma no muestra cambios específicos (en el LPART puede
haber leucopenia y trombocitopenia, seguidas de leucocitosis), empeora con la administración de fluidos, tiene buena respuesta a administración de diuréticos (en
LPART empeora) y el péptido natriurético está elevado (en LPART no).
CID, coagulación intravascular diseminada; LPART, lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión.
Fuente: elaborado a partir de Long y Koyfman29 y Sociedad Española de Transfusión sanguínea y Terapia celular.31
hematíes. Por ejemplo, a un paciente con insuficiencia La TFIV es una opción coste-efectiva en rela-
cardíaca o respiratoria con una hemoglobina de 7 g/ ción con todo el procedimiento de la transfusión
dL se le puede administrar en lugar de 2 unidades sanguínea.47,51,52 Las ventajas de la TFIV, además
de CH, 1 sola unidad y 1.000 mg de carboximaltosa de disminuir el consumo de hemoderivados, son
por vía intravenosa. En la tabla 17.3 se expone una reducir las complicaciones derivadas de estos como
pauta orientativa.50 pueden ser la sobrecarga de volumen en pacientes
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Tabla 17.3. Pauta orientativa del manejo en la unidad de observación del paciente con anemia por déficit de hierro
hemodinámicamente estable
Paciente hemodinámicamente establea sintomáticob Paciente hemodinámicamente establea asintomático
Hb < 6 g/dL Hb < 7 g/dL o Hb < 8 g/dL Hb = 9-10 g/dL Hb < 5 g/dL Hb = 5-9 g/dL Hb > 9 g/dL
y cardiopatía preexistente
o Hb < 9 g/dL en pacientes
con hipoxemia
Feoral + Fei.v. + 1-2 U-CH Feoral + Fei.v. +1 U-CH Feoral + Fei.v Feoral + Fei.v. +1 U-CH Feoral + Fei.v. Feoral
a El paciente con déficit de hierro hemodinámicamente inestable debe ser transfundido con concentrados de hematíes.
b El paciente sintomático muestra dolor torácico, disnea, síncope o ha tenido sangrado continuo.
Fei.v., hierro por vía intravenosa; Feoral, hierro por vía oral; Hb, hemoglobina; U-CH, unidad de concentrados de hematíes; VCM, volumen corpuscular medio.
Fuente: tomado de Spradbrow et al.50
con cardiopatía, insuficiencia respiratoria, pluri- administrado en 15 minutos.52 Hay dos métodos
patológicos, etc. Según la American Association para calcular la dosis necesaria: método de Ganzoni58
of Blood Blanks (AABB), «no debería transfundir- y método simplificado.54,59 Este último establece que
se concentrados de hematíes para la anemia por en pacientes con hemoglobina menor de 10 g/dL,
deficiencia de hierro en pacientes sin inestabilidad la dosis total de hierro debe ser de 1.500 mg en
hemodinámica».53 pacientes con peso corporal entre 35 y menos de
La indicación de TFIV es aquel paciente con 70 kg, de 2.000 mg en pacientes con peso igual
ferropenia absoluta (ferritina sérica inferior a 100 y/o o mayor de 70 kg. No debe administrarse más de
índice de saturación de la transferrina por debajo del 1.000 mg por sesión ni más de una vez por semana.
20% con una hemoglobina de menos de 11 g/dL e No es necesaria la realización de test de pequeña
intolerancia oral al hierro y/o pérdidas sanguíneas dosis inicial.55-57,60
crónicas que exceden la capacidad absortiva del hie- La principal complicación de la TFIV es la
rro por vía oral), en el embarazo (más allá del primer reacción alérgica, en realidad pseudoalérgica, ya
trimestre) y posparto, en comorbilidades que obstacu- que no están mediadas por la inmunoglobulina E
lizan la absorción del hierro oral (enfermedad intes- (IgE),60 que se producen en grado leve en un 1:200
tinal inflamatoria) o la respuesta de la médula ósea pacientes y más graves en 1:200.000 pacientes, 44
en la producción de glóbulos rojos, en la enfermedad y sobre todo en preparados que contienen dex-
renal crónica en pacientes que reciben estimulantes de tranos.44 El tratamiento de estas reacciones consiste
la eritropoyesis o cuando se requiere una repleción en retirar la perfusión de hierro, administrar fluidos
rápida, como por ejemplo en el perioperatorio de y corticoides. Los antihistamínicos como la difenhi-
cirugía no diferible.54 dramina deben evitarse ya que pueden empeorar los
Las contraindicaciones absolutas de la TFIV son síntomas.5 El tratamiento preventivo incluye cor-
el primer trimestre de gestación, infección bacteriana ticoides y paracetamol. Localmente, la extravasa-
activa, hemocromatosis, presencia de sobrecarga ción de hierro carboximaltosa provoca descoloración
férrica o hipersensibilidad conocida al hierro o com- marrón de la piel en el sitio de inyección. Si esto
ponentes de la formulación intravenosa.54 ocurre, la perfusión debe ser interrumpida y cana-
El hierro intravenoso se puede administrar de dos lizar otra vía venosa. La hipofosfatemia, especial-
formas: 1) hierro que se administra en una única dosis mente con el hierro carboximaltosa, es una posible
(o dos en ocasiones), y 2) sales de hierro (gluconato eventualidad.
ferroso y hierro sucrosa) que requieren múltiples dosis La respuesta terapéutica de la TFIV se manifiesta
para conseguir la repleción completa del déficit. En a partir de la primera semana, siendo completa en
España, hay cuatro preparados de hierro disponibles: 2 a 4 semanas. Es esperable un incremento de 1 g/
el hierro carboximaltosa, el hierro dextrano, el hierro dL de hemoglobina por cada 200 mg de hierro
isomatósido y el hierro sacarosa. administrado. Debe realizarse un control analíti-
En el contexto de urgencias o de la UO se pre- co al mes de haber completado la dosis de carga
fieren obviamente los preparados que requieran una (hemograma, transferrina e índice de saturación de
dosis (en ocasiones dos).55-57 El hierro carboximal- transferrina [IST]). Si la hemoglobina es superior
tosa es de los más utilizados. Se utiliza en dosis de a 13 g/dL, la ferritina superior a 500 ng/mL y/o
500-1000 mg en 100-200 mL de suero salino y el IST es mayor del 50%, el objetivo terapéutico
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está cumplido, en cuyo caso no se debe continuar 3. Anticoagulantes parenterales. Son los siguientes:
la terapia férrica. A. Heparina no fraccionada (HNP) o heparina
Toda anemia no filiada debe remitirse a la consulta estándar: heparina sódica no fraccionada.
especializada del centro para su adecuada filiación. B. Heparina de bajo peso molecular (HBPM):
bemiparina, dalteparina, enoxaparina, nadropa-
rina, tinzaparina.
Anticoagulantes C. Fondaparinux: heparinoide sintético con acción
antagonistas de la vitamina K inhibidora del factor Xa.
y anticoagulantes directos D. Otros parenterales: antitrombina III, argatro-
en la UO. Problemas bán, bivalirudina.
relacionados
Diversos procesos trombóticos, como la trombosis Reversión de anticoagulantes
venosa profunda, el tromboembolismo pulmonar, el antivitamina K
accidente cerebrovascular isquémico cardioembólico,
la fibrilación auricular no valvular; los pacientes porta- Frecuentemente se presentan en urgencias pacientes
dores de válvulas mecánicas cardíacas o de dispositivos anticoagulados con AVK con niveles supraterapéuticos
como el stent coronario y con procesos que condi- de INR, en algunos casos con manifestaciones de
cionan hipercoagulabilidad requieren la utilización sangrado externas (gingivorragias, hemoptisis, hema-
de fármacos anticoagulantes,2 como se ha abordado temesis, melenas, hematuria), y en otros, internas
en el capítulo 5. como la hemorragia intracraneal o retroperitoneal.
Existen tres tipos de anticoagulantes orales, que Tradicionalmente, todos estos pacientes ingresaban de
son:2 forma directa en el área de hospitalización. No obs-
1. Anticoagulantes antagonistas de la vitamina tante, con la aparición de las UO, hay determinados
K (AVK).61,62 En España el más utilizado es el pacientes que se benefician de estancia en la UO;
acenocumarol, frente a la warfarina que es la más son aquellos que tienen manifestaciones de sangrado
utilizada en otros países como Estados Unidos. menores o que no manifiestan sangrado.
Ambos fármacos tienen perfil y eficacia similares,63 Los eventos hemorrágicos se clasifican en mayores
con una menor duración del efecto del acenocuma- y menores:
rol.61 Este tipo de anticoagulantes orales presentan • Mayores: sangrado fatal y/o sangrado en un órgano
un estrecho margen terapéutico y producen nume- o zona crítica (cerebral, intraarticular, intraocular,
rosas interacciones medicamentosas y alimentarias etc.) y/o hemorragia que ocasiona una caída de la
de alto riesgo potencial, al potenciar o disminuir el hemoglobina de 2 g/dL o más, o bien requiere
efecto anticoagulante de estos fármacos. Todo ello la transfusión de al menos de concentrados de hema-
obliga a un control periódico del índice normaliza- tíes.64 El evento más frecuente suele ser la hemorra-
do internacional (INR) o del tiempo de protrombi- gia digestiva, seguida de la hematuria, la hemorragia
na. Para indicaciones como la fibrilación auricular cerebral y retroperitoneal.65
no valvular o la trombosis venosa profunda (TVP), • Menores: aquellos que no cumplen ninguno de los
el objetivo terapéutico es un INR de entre 2-3, criterios anteriores.
variando entre 2,5-3,5 según las características de La reversión de los efectos de los AVK se obtiene
los pacientes y otras circunstancias. Por encima de forma inmediata con la administración de concen-
de 4,5 se incrementa bruscamente la incidencia de trados de complejo protrombínico (25-50 U/kg)
hemorragia grave, la principal complicación del y plasma fresco (15 mL/kg), y se mantiene con la
tratamiento anticoagulante. La anticoagulación administración de vitamina K.66
efectiva se suele alcanzar a los 5 días de tratamien- La reversión de la anticoagulación en pacientes
to, ya que la vida media de la protrombina (factor tratados con antivitamina K se realiza de diferentes
II de la coagulación) es de 60-72 horas, mayor que maneras en función de los valores del INR si no hay
la de acenocumarol o la warfarina (36-42 h).61-63 hemorragia, o si hay sangrado. Veámoslas a conti-
2. Anticoagulantes directos (ACO-D). Estos son de nuación:2,66
dos tipos: • Si el INR es inferior a 4,5 sin hemorragia, hay que
A. Inhibidores del factor Xa: rivaroxabán, apixabán ajustar el AVK o suspenderlo. Reanudar el AVK
y edoxabán. a menor dosis una vez que el INR esté en rango
B. Inhibidor de la trombina: dabigatrán. terapéutico.
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• Si el INR está entre 4,5 y 10 sin hemorragia, suele Igualmente, la protamina se utiliza para revertir
ser suficiente con suspender el fármaco AVK, parcialmente el efecto anticoagulante de las heparinas
aunque la administración oral o por vía intraveno de bajo peso molecular enoxaparina y dalteparina, en
sa de vitamina K consigue revertir efecto a las dosis de 1 mg de protamina por cada mg de enoxapa-
24 horas, si bien no hay evidencia de beneficio res- rina administrado o cada 100 unidades de dalteparina.
pecto a manifestaciones hemorrágicas o eventos Si el sangrado continúa a las 2-4 horas después de
tromboembólicos. la administración de protamina, pueden ser necesa-
• Si el INR es superior a 10 sin hemorragia, es pre- rias dosis adicional de 0,5 mg por cada miligramo
ferible suspender el AVK, tratar con vitamina K de enoxaparina o cada 100 unidades de dalteparina
preferiblemente por vía oral en dosis de 1-2,5 mg. administrada. El sulfato de protamina no neutraliza el
El INR debe caer en 24 horas. Reanudar el AVK efecto de fondaparinux.66 La dosis de protamina no
a menor dosis una vez que el INR esté en rango debe exceder los 50 mg.
terapéutico.
• En pacientes con sangrado en quienes se requie-
re reversión urgente del efecto anticoagulante se Reversión de los anticoagulantes
prefiere suspender el AVK, administrar vitamina K orales directos
por vía intravenosa en dosis de 5-10 mg, diluido
en 50 mL de suero y administrado en 20 minutos. En general, los ACO-D tienen una vida media corta y
Puede ser repetida cada 12-24 h. Puede adminis- si el paciente tiene una función renal normal su efecto
trarse también plasma fresco congelado o complejo anticoagulante desaparece a las 24-48 horas tras la
protrombínico, como se ha referido. Y, finalmente, última dosis.68 Sus contraindicaciones formales son
reanudar el AVK una vez que el INR se sitúe en el la existencia de una prótesis valvular cardíaca metálica
rango terapéutico. y la existencia de una enfermedad valvular reumática
mitral moderada/grave.
En la tabla 17.4 se expone un resumen de las
Reversión de la heparina y características farmacocinéticas de los ACO-D. Y en
heparinas de bajo peso molecular la tabla 17.5 las pautas orientativas para cambiar de
un tipo de anticoagulante a otro.
La heparina sódica o no fraccionada y las heparinas Para la reversión del efecto anticoagulante de los
de bajo peso molecular se unen a la antitrombina III, ACO-D se dispone de agentes reversores de los que
activando el complejo antitrombina III, que inhibe en la actualidad solo está comercializado el idaruci-
al factor Xa, y ejercen un efecto inhibitorio variable zumab. Estos agentes son:
sobre el factor IIa (trombina). El tiempo de trombo- • El idarucizumab: para el dabigatrán; revierte efecto
plastina parcial activado (TTPa) se utiliza para medir en 3-4 horas.69
el efecto anticoagulante de la heparina y el ensayo • El andexanet α: indicado para pacientes en tra-
antifactor Xa cromogénico para las heparinas de bajo tamiento con rivaroxabán, apixabán o edoxa-
peso molecular. La reversión urgente de la heparina bán, cuando la reversión de la anticoagulación
se realiza suspendiendo esta y administrando sulfato es precisa para controlar un sangrado que ame-
de protamina.66,67 En función del tiempo transcurrido naza la vida. Actualmente este agente reversor
desde la administración de heparina, la administración se encuentra en fase III de la investigación. El
del sulfato de protamina varía según las situaciones andexanet α es una proteína recombinante dise-
siguientes: ñada específicamente para unirse a los inhibidores
• Si la heparina se acaba de administrar, el sulfato de del factor Xa e invertir rápidamente su efecto
protamina se utiliza a dosis de 1-1,5 mg por cada anticoagulante.70-72
100 unidades de heparina administrada. • El ciraparantag: reversor universal, que antago-
• Si han transcurrido de 30 a 60 minutos desde la niza tanto a los inhibidores directos de la trom-
última dosis de heparina, se administran 0,50- bina, como a los inhibidores del factor Xa y las
0,75 mg de sulfato de protamina por cada 100 heparinas.71 Revierte el efecto en 2 horas. En la
unidades de heparina. actualidad, está bajo revisión por la Food and Drug
• Si han transcurrido más de 2 horas, se adminis- Administration (FDA) estadounidense.
tran 0,250-0,375 mg por cada 100 unidades de En la tabla 17.6 se muestran las características de
heparina.66 estos tres reversores de los ACO-D.72-78
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 17.4. Características farmacológicas de los anticoagulantes orales antivitamina K (acenocumarol)
y de los anticoagulantes orales directos (apixabán, rivaroxabán, edoxabán y dabigatrán)
Acenocumarol Apixabán Rivaroxabán Edoxabán Dabigatrán
Tipo Antivitamina K Anticoagulante Anticoagulante Anticoagulante Anticoagulante
directo directo directo directo
Inhibidor del Inhibidor del Inhibidor del Inhibidor de la
factor Xa factor Xa factor Xa trombina
Dosis Variable según 5 mg/12 h 20 mg/24 h 60 mg/24 h 150 mg/12 h
monitorización 2,5 mg/12 h si No requiere ajuste 30 mg/24 h si 110 mg/12 h si
por INR: 1-8 mg/día > 80 años o < 60 kg de dosis por peso ACr = 15-50 mL/min > 80 años
o edad o paciente ≤ 60 kg, o tratamiento con
o tratamiento verapamilo asociado
concomitante
con ciclosporina,
dronedarona,
eritromicina o
ketoconazol
Biodisponibilidad 95 50-60 80-90 62 3-7
(en %)
Tiempo en alcanzar 1-9 2 3 1-2 2
concentración
máxima (en h)
Vida media (en h) 37 (20-60) 8-15 7-11 10-14 12-14
Test de coagulación TP (INR) TP, TT y test de TP y test de TP y test de TTPa, TT y TCE
afectados actividad anti-Xa actividad anti-Xa actividad anti-Xa TP (efecto mínimo)
cromogénico cromogénico
Interacciones Múltiples Contraindicados: Reducción de Contraindicados:
farmacológicas (v. capítulo 5, • Antimicóticos azólicos (ketoconazol, dosis a 30 mg/24 h • Dronedarona
tabla 5.14) itraconazol, voriconazol, posiconazol) en tratamiento • Ketoconazol
• Inhibidores de la proteasa del VIH concomitante • Itraconazol
(ritonavir) con ciclosporina, • Ciclosporina
Precaución con: dronedarona, • Tacrolimus
• Rifampicina eritromicina o sistémico
• Fenitoína ketoconazol Precaución con:
• Fenobarbital • Rifampicina
• Carbamacepina • Fenitoína
• Hierba de san Juan (hipérico) • Fenobarbital
• Carbamacepina
• Hierba de san
Juan (hipérico)
Vía de eliminación Renal (92%) Renal (25%) Renal (35%) Renal (35%) Renal (80%)
Biliar (75%) Hepática (65%) Biliar/intestinal Heces (20%)
(65%)
Si hay insuficiencia Dosis variable según Dosis de 2,5 mg/12 h Dosis de 15 mg/24 h Dosis de 30 mg/24 h Dosis de 110 mg /12 h
renal monitorización Contraindicado si Contraindicado si Contraindicado si Contraindicado si
por INR ACr < 15 mL/min ACr < 15 mL/min ACr < 15 mL/min ACr < 30 mL/min
Si hay insuficiencia Requiere ajuste de Contraindicado Contraindicado Contraindicado Contraindicado
hepática dosis. Evitar salvo en insuficiencia en insuficiencia en insuficiencia en insuficiencia
indicación muy hepática grave hepática grave hepática grave hepática grave
precisa
Antagonista Sí (vitamina K) Sí (andexanet α)a Sí (andexanet α)a Sí (andexanet α)a Sí (idarucizumab)
a Aún no comercializado en España.
ACr, aclaramiento de creatinina; INR, international normalized ratio; TCE, tiempo de coagulación con ecarina; TP, tiempo de protrombina; TT, tiempo de trombina;
TTPa, tiempo de tromboplastina parcial activado.
Fuente: elaborada con datos tomados de Forbes et al.,79 Simon et al.66 y Ruff et al.76
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 17.5. Pautas orientativas de cambio de un tipo de anticoagulante oral a otro

Cambiar de Cambiar de
rivaroxabán/dabigatrán anticoagulante ¿Se puede asociar
Cambiar de AVK a Cambiar de rivaroxabán/ a anticoagulante parenteral a antiagregantes tipo
rivaroxabán/dabigatrána dabigatrán a AVK parenteral rivaroxabán/dabigatrán AAS o clopidogrel?
Rivaroxabán
Suspender AVK Los AVK deben administrarse La primera dosis Se debe iniciar el Debe tenerse
y administrar rivaroxabán simultáneamente hasta que de anticoagulante tratamiento con precaución en el
cuando INR ≤ 3 el INR ≥ 2. Durante los dos parenteral debe rivaroxabán o dabigatrán empleo concomitante
(24 h aprox.) primeros días del período administrase en el 2 h antes del horario con AINE, AAS,
de cambio, se utilizará momento en que se previsto para administrar inhibidores de
la dosis inicial estándar tomaría la siguiente la siguiente dosis la agregación
de AVK en función de los dosis de rivaroxabán programada del plaquetaria u otros
resultados del INR. El INR anticoagulante parenteral. antitrombóticos, pues
debe determinarse a partir En caso de tratamientos se incrementa el
de las 24 h de la toma del continuos como la riesgo hemorrágico
rivaroxabán y siempre antes HNF, se debe iniciar pero se pueden asociar
de la siguiente dosis. en el momento de la estos fármacos sin
Una vez interrumpido el suspensión de la infusión reducción de dosis
tratamiento con rivaroxabán,
el INR puede determinarse
con fiabilidad pasadas 24 h
de la última dosis
Dabigatrán
Suspender AVK Se debe ajustar el tiempo Se recomienda esperar Seguir la misma pauta Si es necesaria
y administrar dabigatrán de acción de AVK en función 12 h después de la que para rivaroxabán su administración
cuando INR < 2 del ACr. Si el ACr ≥ 50 última dosis conjunta, se empleará
(48 h aprox.) mL/min, iniciar AVK 3 la dosis reducida de
días (warfarina) o 2 días dabigatrán (110 mg
(acenocumarol) antes de cada 12 h), pues
suspender dabigatrán; y siempre se incrementa
si el ACr = 30-50 mL/min, el riesgo hemorrágico
iniciar AVK 2 días antes
de suspender dabigatrán
(warfarina) o 1 día
(acenocumarol)
aSi INR < 2 puede realizarse el cambio de forma inmediata.
AAS, ácido acetilsalicílico; AINE, antiinflamatorio no esteroideo, AVK, antivitamina K; HNF, heparina no fraccionada; INR, international normalized ratio.
Fuente: elaborada con datos de Suero Méndez.80
Tabla 17.6. Características de los reversores de los anticoagulantes orales directos

Idarucizumab Ciraparantag Andexanet α
Mecanismo Reversor de los inhibidores directos Reversor universal de: Reversor de los inhibidores del
de acción antitrombina: dabigatrán • Inhibidores directos del factor Xa factor Xa: apixabán, rivaroxabán,
Se une tanto al dabigatrán libre como al unido (apixabán, rivaroxabán, edoxabán) edoxabán
a la trombina formando complejos que se • Inhibidores directos de la trombina
eliminan vía renal (dabigatrán)
• Inhibidor de HNF y de HBPM
Dosis 2 dosis de 2,5 g en 50 mL en 15 min: total 5 g Dosis única: 100 mg i.v.a 400 mg i.v. en bolo ± infusión
a 4 mg/min durante 2 ha
Tiempo de Minutos después de la infusión 30 min A los 2 min disminuye el 94%
inicio de efecto Tiempo medio para cesar sangrado de 11,4 h del efecto de factor anti-Xa
Vida media de 45 min El efecto del bolo tarda 1-2 h
aDosis propuestas en los estudios de investigación en marcha.
HBPM, heparinas de bajo peso molecular; HNF, heparinas no fraccionadas.
Fuente: tomado de Hu et al.72
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Capítulo 18
El paciente con síntomas
psiquiátricos
Introducción puedan permanecer durante más de 24 horas en el
área de urgencias.4,5 La falta de vivienda, la necesidad
La urgencia psiquiátrica es definida por la American de transferencia a un centro de acogida o a otro hos-
Psychiatric Association (APA) Task Force on Psychia- pital, la ausencia de coberturas de seguro médico
tric Emergency Services como cualquier «trastorno (en países donde la sanidad está fundamentalmente
agudo, del pensamiento, del estado de ánimo, de la privatizada) y el uso de medidas de contención
conducta o de sus relaciones con la sociedad, que el física y farmacológica por falta de personal de asis-
mismo paciente, su familia o la sociedad, consideran tencia social se asocian con estancias prolongadas
que requiere atención inmediata».1 Los principales en el SUH.6
procesos que la originan son la esquizofrenia, el tras- Al problema psiquiátrico, se une el frecuente abuso
torno de ansiedad –causado en ocasiones por fármacos de alcohol o de drogas de abuso presentes cada uno
y drogas de abuso (cafeína, nicotina, cocaína, fenci- en un tercio de los pacientes con tendencias suicidas,
clidina, efedrina, antihistamínicos)-, los trastornos lo que explica también la prolongada estancia de
de pánico, la depresión grave, el trastorno bipolar; estos pacientes en el SUH,7 ya que durante la fase
o diversas enfermedades sistémicas (hipertiroidismo, de intoxicación no pueden ser debidamente valorados.
hipoglucemia, hipoxemia), o con afectación de órgano Se ha demostrado que los pacientes que esperan camas
(insuficiencia hepática, insuficiencia renal, etc.). de hospitalización psiquiátrica permanecen en el ser-
vicio de urgencias 3,2 veces más que los pacientes no
psiquiátricos.8 El proceso de «ingreso» para pacientes
El paciente con síntomas psiquiátricos en el SUH tiene un promedio de 7 a
psiquiátricos en el 11 horas, y suele llevar más de 24 horas cuando los
pacientes requieren transferencia a un centro.9,10 La
servicio de urgencias dificultad en la historia clínica y la exploración física
La utilización de los servicios de urgencias de hospital en el paciente psiquiátrico es un hecho indudable, lo
(SUH) por parte de los pacientes psiquiátricos ha que contribuye al prolongado tiempo asistencial que
ido en constante aumento. La población psiquiátrica requiere, ya que dichas limitaciones pueden conllevar
representa aproximadamente entre el 2 y el 12% de omisiones diagnósticas.11
los episodios asistenciales en urgencias.2,3 Además, Los trastornos depresivos (18,5%), la agitación
el número de camas psiquiátricas hospitalarias para (23,6%), los problemas con sustancias psicoactivas
pacientes ingresados per cápita ha disminuido en las (23%) y los trastornos de ansiedad generalizada
últimas décadas a nivel mundial, a raíz de la política (19,8%) son los problemas psiquiátricos que más
de «desinstitucionalización» de este tipo de pacientes. frecuentemente se atienden en los servicios de
Esta caída sustancial en los recursos de salud mental urgencias.12,13 El trastorno de ansiedad generalizada
de hospitalización han sobrecargado progresivamente es el grupo de enfermedades mentales más frecuente
los SUH con un número creciente de pacientes con en España, con una prevalencia anual de 6% de los
problemas de salud mental.4,5 que un 20% utilizan las unidades de observación
Ello ha originado que con frecuencia los pacien- (UO).13
tes psiquiátricos permanezcan en el SUH durante En relación con la frecuentación anual de estos
períodos prolongados en espera de consulta, y de pacientes, estudios previos han señalado que del
la decisión médica final, no siendo infrecuente que 2 al 9% de los pacientes psiquiátricos inducen entre
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un 15-33% de la actividad asistencial total por este 2. Paciente con síntomas mentales debidos a una
motivo. La enfermedad mental crónica, que cursa enfermedad orgánica de cualquier tipo, sea cere-
con brotes agudos como la esquizofrenia, asociada bral o más frecuentemente extracerebral (46% en
con dificultades de tipo social y económico son los algunas series).18,19
factores que la favorecen.14-16 3. Paciente con proceso psiquiátrico, agudizado o en
fase estable, con problema médico coincidente o no.
4. Paciente agitado.
Atención inicial 5. Paciente con intento o riesgo de suicidio.
En el proceso de «descartar organicidad» en el
en urgencias y limitaciones paciente psiquiátrico existe cierta controversia acerca
La principal problemática que plantea el paciente de en qué debe consistir la valoración clínica de estos
psiquiátrico en urgencias estriba en: 1) el diagnós- pacientes (lo que se conoce como medical clearance):
tico diferencial de proceso psiquiátrico (funcional) ¿se les debe realizar exploraciones complementarias de
frente a orgánico; 2) el manejo del paciente agitado; rutina, incluyendo test de tóxicos en orina?, ¿quién
3) el diagnóstico y manejo inicial del paciente con debe hacer esta valoración?20 En la tabla 18.1 se pre-
un proceso psiquiátrico agudo, y 4) la valoración del sentan los principales procesos que pueden cursar con
riesgo de suicidio.6 alteraciones mentales y síntomas psiquiátricos.
Respecto a la necesidad de realizar exploraciones
complementarias de rutina para valorar organicidad,
Diagnóstico diferencial
en general no son necesarias en pacientes jóvenes en
del proceso psiquiátrico
los que la historia clínica y la exploración física no
(funcional) frente al orgánico
hagan sospecharla, si bien existen autores que lo acon-
En psiquiatría se distinguen dos tipos de perfiles clí- sejan en caso de que los síntomas psiquiátricos sean de
nicos que la semiología tradicional ha clasificado en novo. En relación con la realización de test de tóxicos
síndromes orgánicos y funcionales. en orina de rutina, generalmente no modifican la deci-
Los síndromes orgánicos están causados por alte- sión sobre ese paciente ni sobre su tratamiento, por
raciones estructurales detectadas en el cerebro o sus lo que no se recomiendan de forma sistemática.21-24
cubiertas meníngeas tras estudio histopatológico En la tabla 18.2 se exponen determinados criterios
(por ejemplo, tumor cerebral o meningoencefalitis); considerados de bajo y alto riesgo de que un pacien-
estas alteraciones se denominan afecciones orgánicas te con síntomas psiquiátricos presente enfermedad
propiamente dichas; y son sintomáticas cuando afectan orgánica.
el metabolismo cerebral a distancia (por ejemplo, una No se dispone de algoritmos validados para aplicar
infección sistémica). en la valoración del paciente psiquiátrico para detectar
Los síndromes funcionales, por otra parte, se sus- organicidad, por lo que las recomendaciones están
tentan en cambios moleculares, en los que la constitu- basadas en consenso de expertos.20 Entre estas reco-
ción química del cerebro se ve afectada por factores mendaciones destacan que los servicios de urgen-
psicosociales, hereditarios y congénitos. cias deben realizar la valoración de manera que si el
Aunque esta clasificación ha sido criticada porque paciente tiene un probable delirium sea inicialmente
se considera que muchos síndromes funcionales tie- observado para verificar su origen o hasta que que sea
nen o pueden tener una base orgánica aún no bien descartado; y que si el paciente tiene finalmente un
conocida, desde el punto de vista clínico y funda- problema puramente psiquiátrico sea hospitalizado.
mentalmente en el área de la psiquiatría, esta clásica Hoffman et al.25 hallaron que un 63% ingresados por
distinción sigue teniendo validez y utilidad clínica demencia tuvieron una enfermedad tratable. Han
en la actualidad. et al.,26 por otra parte, encontraron que el médico
El paciente con síntomas psiquiátricos o mentales de urgencias obvia el diagnóstico de delirium en más
que acude o es llevado a urgencias puede presentar del 75% de los casos.
cinco situaciones distintas que no son excluyentes Sí hay consenso acerca de a qué tipo de pacientes
entre sí:17 debe realizarse una evaluación médica para descartar
1. Paciente con síntomas mentales, que pueden o no organicidad. Son los siguientes:
ser conocidos previamente, debidos a una enferme- 1. Aquellos pacientes con síntomas psiquiátricos de
dad mental funcional (psicosis, depresión, fobias, reciente comienzo en pacientes mayores de 45 años.
ansiedad, etc.). 2. Pacientes con constantes vitales anormales.
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18. El paciente con síntomas psiquiátricos 513
Tabla 18.1. Principales procesos que originan alteración 3. Edad de 65 o más años.
del estado mental (con o sin agitación) 4. Pacientes con agitación aguda.
Tipo de proceso Proceso 5. Pacientes con evidencia de exposición o signos de
Trastornos psiquiátricos • Depresión grave abstinencia a tóxicos.
• Trastornos psicóticos 6. Pacientes con disminución del nivel de conciencia.
• Trastorno maníaco y 7. Presencia de síntomas indicativos de enfermedad
maniacodepesivo orgánica (fiebre, tos, cefalea).
• Trastorno de ansiedad 8. Hallazgos de focalidad neurológica o trauma cra-
• Trastornos de la personalidad
• Trastorno adaptativo neal.
• Trastorno del espectro autista Los pacientes que tengan alguno de estos factores
Trastornos orgánicos del • Accidente cerebrovascular
tienen más probabilidad de que una causa orgánica,
sistema nervioso central isquémico o hemorrágico médico-quirúrgica, justifique sus síntomas y deben ser
• Tumor cerebral sometidos a exploraciones complementarias para des-
• Hidrocefalia cartarlas.27 Especialmente el paciente geriátrico (de 65
• Trauma craneoencefálico o más años) desorientado es muy probable que tenga
• Vasculitis
una causa orgánica de la desorientación. Existe un
• Meningitis/encefalitis/otras
infecciones cuestionario breve, diseñado por Kaufman y Zun,28
• Encefalopatía hipertensiva útil para detectar a pacientes con cambios del estado
• Crisis convulsivas/estado mental (con sensibilidad del 72% y especificidad del
poscrítico 95%).
• Demencia De cualquier forma, todos los pacientes psiquiá-
• Migraña
tricos deben ser sometidos a una valoración clínica
Alteraciones electrolíticas • Hiponatremia/hipernatremia somera en busca de pistas sobre organicidad, antes
• Hipercalcemia/hipocalcemia
• Hipoglucemia/hiperglucemia
de ser transferidos a una unidad de psiquiatría, y debe
constar en la documentación clínica el resultado de
Enfermedades endocrinas • Hipotiroidismo/hipertiroidismo
dicha evaluación, incluyendo los resultados de explo-
Enfermedades hepáticas • Encefalopatía hepática raciones complementarias en caso de estar indicadas.
y renales • Encefalopatía urémica
Esta valoración debe incluir constantes vitales, anam-
Relacionadas Uso • Corticoides nesis, exploración física y valoración del estado mental
con drogasa terapéutico • Levodopa que incluya exploración de la atención, de la función
• Antidepresivos tricíclicos
• Anfetaminas
ejecutora, de la orientación y de la memoria reciente.
• Cánnabis Entre las recomendaciones sobre cómo actuar ante
• Disulfiram el paciente psiquiátrico que se presente en urgencias
• Digital (e-drugs) destacan las siguientes:
• Opiáceos • No solicitar rutinariamente pruebas de laboratorio
Intoxicación • Síndrome serotoninérgico en pacientes con síntomas psiquiátricos agudos.
aguda • Síndrome neuroléptico Use los antecedentes personales, los diagnósticos
maligno
psiquiátricos previos y la exploración física para
• Síndrome anticolinérgico
determinar la necesidad de exploraciones com-
• Síndrome simpaticomimético
(cocaína, metanfetaminas, plementarias.
éxtasis) • Utilizar evaluación individual de los factores de ries-
Abstinencia • Alcohol go para valorar la necesidad de pruebas de imagen
• Benzodiacepinas cerebral urgentes en pacientes con psicosis de nueva
• Barbitúricos aparición sin déficit neurológico focal (recomenda-
Sistémicas • Hipoxia aguda ción de consenso de expertos de la APA).1 Históri-
• Hipotensión arterial (shock) camente, la tomografía computarizada (TC) craneal
• Bradicardia o taquicardia a menudo se ha recomendado en la evaluación de
extremas
pacientes con psicosis de nueva aparición sin défi-
• Hipertermia/hipotermia
• Sepsis cits neurológicos focales para excluir la patología
• Lupus eritematoso sistémico médica, como una lesión expansiva cerebral como
• Sífilis terciaria causa de los síntomas. Debido a que la psicosis,
aRelación no exhaustiva. el delirio, la demencia y la encefalopatía pueden
Fuente: tomado de Garriga et al.35 y Glauser et al.6 compartir características de presentación similares,
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Tabla 18.2. Comparativa de síntomas entre pacientes de bajo y alto riesgo para presentar enfermedad psiquiátrica
o enfermedad médico-quirúrgica coexistente*
Pacientes de bajo riesgo Pacientes de alto riesgo
(cumple todos los siguientes) (cumple cualquiera de los siguientes)
1. Paciente joven 1. Edad ≥ 65 años
2. Tiene constantes vitales normales 2. Constantes vitales anormales
3. Tiene antecedentes de enfermedad psiquiátrica 3. Sin antecedentes de enfermedad psiquiátrica
4. Presenta solo un único síntoma psiquiátrico 4. Presenta desorientación
5. La historia clínica y la exploración física no sugieren enfermedad 5. Historia y exploración física que sugiera enfermedad orgánica
orgánica (déficits focales, alucinaciones visuales, no auditivas)
6. No toma drogas de abuso 6. Sospecha o evidencia de exposición a tóxicos
*Los criterios son meramente orientativos.
Fuente: tomado de Wilson et al.20
la TC del cerebro se ha considerado como una grave y la fractura de cadera.29,30 Los fármacos más
parte potencialmente importante del algoritmo de asociados al desarrollo de delirium son la petidina y
diagnóstico para la psicosis de nueva aparición.5 En otros opiáceos, las benzodiacepinas, las dihidropiri-
general, la frecuencia de alteraciones en las pruebas dinas y los antihistamínicos. El haloperidol no está
de neuroimagen en pacientes psiquiátricos varía asociado.29 La utilidad de la admisión de una UO
ampliamente, del 3% al 66,1%, y no difiere de la de para la valoración del delirium está contrastada,31
la población general.6,11,14-18 si bien una vez diagnosticado el paciente debe ser
En la atención urgente al paciente que presenta ingresado en el hospital ya que su permanencia será
síntomas psiquiátricos se plantea frecuentemente, superior a 24 horas, y además es un paciente de ries-
por tanto, el diagnóstico diferencial entre delirium, go elevado.6
demencia y enfermedad psiquiátrica. Se trata de Entre los test para valorar el estado confusional
realizar lo que se ha denominado medical clearance, en urgencias es preferible el Quick Confusion Scale
es decir, valorar al paciente con síntomas psiquiá- (QCS) al Mini-Mental Test6,32-34 y se remite al lector
tricos para descartar que estos síntomas se deban a a los artículos referenciados para ampliar detalles.
un proceso orgánico, es decir, a una enfermedad no A diferencia del delirium, la demencia se caracte-
propiamente psiquiátrica. Esta valoración debe ser riza por una alteración de la función cognitiva que
realizada por el médico de urgencias y es fundamental incluye la memoria, juicio, pensamiento abstracto,
antes de clasificar al paciente como un paciente pura- personalidad y funciones corticales superiores como
mente psiquiátrico y que sea admitido en unidades de el lenguaje en el que la conciencia no está alterada ni
salud mental, muchas de las cuales no tienen dotación la capacidad de atención, ni cursa con alucinaciones.
de material ni entrenamiento de sus profesionales Además, la ejecución de habilidades motoras también
para realizar este diagnóstico diferencial. De ahí la sufre deterioro. Su desarrollo es más gradual (meses/
importancia de esta decisión.6 años), no fluctuante como el delirium.
El delirium ha sido denominado también con los Existen causas reversibles (insuficiencia renal o
términos de síndrome orgánico cerebral, encefalopatía hepática, enfermedades infecciosas, déficit nutricio-
metabólica, encefalopatía tóxica y estado confusional nales, hidrocefalia, enfermedades inflamatorias, etc.) e
agudo.6 Se caracteriza por un deterioro global cog- irreversibles de demencia (enfermedad de Alzheimer,
nitivo con alteración de la conciencia y déficit de por ejemplo).6
atención, que se produce rápidamente (en pocos días
o horas) y tiende a ser fluctuante durante el día, con
Manejo del paciente agitado
mayor intensidad de los síntomas durante la noche.
Se puede acompañar de alucinaciones fundamental- La agitación es la forma de presentación del 4,3-10%
mente visuales. Por definición, el delirium tiene una de los pacientes psiquiátricos,35 situación para la que
causa médica (orgánica). Su importancia radica en el médico de urgencias debe estar preparado. La agi-
que está directamente asociado a un incremento de la tación se asocia con muchas enfermedades psiquiá-
morbimortalidad, cuidados y estancias hospitalarios tricas (esquizofrenia, trastorno bipolar, trastornos de
prolongados y su consiguiente coste sanitario. Los la personalidad, trastorno de ansiedad generalizada,
factores más implicados son la edad superior a 65 trastornos de pánico, depresión mayor, etc.).35 Y no
años, el deterioro cognitivo, alguna enfermedad infrecuentemente es manifestación de enfermedad
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orgánica (enfermedades del sistema nervioso cen- J. Informar al paciente, familiar y al personal sani-
tral, como enfermedad de Parkinson, enfermedad tario interviniente sobre la estrategia a seguir.
de Alzheimer y otros tipos de demencia, encefalitis y 3. Valoración y tratamiento del paciente con proceso
meningitis; enfermedades sistémicas como tirotoxico- psiquiátrico, agudizado o en fase estable, con pro-
sis, hipoglucemia, trauma craneoencefálico, etc.).7-10 blema médico coincidente o no. La valoración y
La valoración del paciente agitado incluye, además de tratamiento del paciente con un proceso psiquiátri-
la medición de las constantes vitales, la determinación co agudo, una vez descartada organicidad, corres-
de glucemia mediante tira reactiva, de la saturación ponde al psiquiatra, si bien el médico de urgencias
de oxígeno (pulsioximetría), hemograma y analítica debe estar familiarizado con los principales fármacos
bioquímica (fundamentalmente electrolitos), test de utilizados y con sus posibles efectos secundarios.
tóxicos en orina y test de embarazo (en mujeres en En el cuadro 18.1 se muestran los principales pro-
edad fértil), con el objetivo de discernir entre enfer- cesos que pueden originar la alteración del estado
medad puramente psiquiátrica (funcional) y una causa mental.
orgánica. Una vez excluida la enfermedad orgánica,
el paciente debe ser objeto de valoración psiquiátrica Sujeción física/reclusión
estructurada (comportamiento, nivel de alerta, déficit La contención física del paciente agitado tiene como
de atención y destrezas cognitivas). objetivo facilitar el manejo diagnóstico y terapéutico
Los médicos de urgencias son los que atienden del paciente, y prevenir lesiones tanto del enfermo
inicialmente a los pacientes con agitación aguda en como de los que le rodean. Es la última alternativa tras
el servicio de urgencias. El manejo de estos pacientes las opciones ya referidas, como la desescalada verbal;
ha evolucionado desde la forma clásica con inter- además, previamente el paciente debe ser informado
vención farmacológica involuntaria complementada ofreciéndosele tratamiento farmacológico. Si lo acep-
con medidas de contención física hacia medidas ta, la contención física puede no ser necesaria.
menos coercitivas, como la desescalada verbal o la Para llevarla a cabo se debe contar con al menos
administración de parches transdérmicos de nicotina cinco personas con la formación y la experiencia
en pacientes con hábito tabáquico, muy frecuente en necesarias en el procedimiento. Uno dirige el pro-
los pacientes psiquiátricos.35 cedimiento y, a la vez, sujeta y protege la cabeza del
Los pilares básicos del manejo de estos pacientes paciente, y cuatro sujetan cada uno de los miembros
son: del enfermo. La posición de contención ideal es la
1. Manejo del entorno/ambiente. Incluye: de decúbito supino, con la cabecera elevada, para
A. No exponer a los profesionales que atienden al permitir al paciente mantener contacto visual con el
paciente agitado a situación de riesgo. medio y disminuir el riesgo de aspiración. Las piernas
B. Mantener siempre una distancia de seguridad. deben estar abiertas y los brazos en abducción de 30°,
C. Evitar el contacto ocular prolongado o intenso que permita la canalización de la vía venosa. Durante
(puede ser percibido como amenazante). la contención física estable, una vez colocados los
D. No asistir a estos pacientes solos, sino siempre dispositivos mecánicos de contención, el paciente
con un equipo asistencial y su con personal de debe ser monitorizado adecuadamente incluyendo
seguridad. la medición de las constantes vitales, y siempre estará
2. Técnica de desescalada verbal. Las bases de esta acompañado por un profesional sanitario.36
técnica son: La contención física debe estar siempre soportada

A. Respeto a la persona y su espacio personal. por medidas de intervención farmacológicas para
B. No ser provocador. mantener un grado de sedación (cuadro 18.2) que
C. Establecer contacto verbal cálido, no autoritario permita la confortabilidad del paciente, evitando
inicialmente. efectos indeseables de la contención física (apnea,
D. Ser conciso. arritmias cardíacas, lesiones traumáticas, colapso car-
E. Identificar deseos y sentimientos del paciente. diovascular, hipertermia, etc.), y que, además, consiga
F. Escucha activa de lo que el paciente comunica. controlar los síntomas psiquiátricos del paciente, y en
G. Estar conforme con los acuerdos y desacuer- caso de pacientes con brotes agudos de su enfermedad
dos. psiquiátrica, se logre el efecto terapéutico finalmente
H. Posteriormente ser moderadamente autoritario deseado.
y establecer claramente los límites. En el paciente hemodinámicamente inestable, que
I. Ofrecer elección terapéutica y mostrar opti- requiere monitorización, la contención física está con-
mismo. traindicada. Asimismo, debe evitarse si el paciente ha
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cuadro 18.1
Recomendaciones del Comité de Expertos de la World Federation

of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) sobre el manejo
del paciente con agitación psicomotora
Valoración de sus causas y diagnóstico ha dejado de constituir un peligro para él y
diferencial otros.
1. La agitación sin diagnóstico inicial o con 11. Los métodos de tratamiento no invasivos
información no disponible debería ser deberían ser los preferentes frente a los inva-
considerada de causa orgánica hasta que se sivos cuando sea posible.
demuestre lo contrario. 12. Los pacientes agitados deberían participar,
2. La valoración médica del paciente agitado cuando sea posible, tanto en el tipo de fárma-
debe incluir: co a administrar como en la vía de adminis-
a. Constantes vitales. tración de cualquier medicación.
b. Medición de glucemia capilar. 13. El principal objetivo terapéutico debe ser
c. Determinación del valor de oxigenación calmar rápidamente al paciente agitado sin
del paciente (saturación de oxígeno). originar sobresedación.
d. Test toxicológico de orina. 14. Para la planificación de un tratamiento farma-
cológico involuntario, el equipo de salud debe
Herramientas de valoración estar de acuerdo en el procedimiento y la eje-
3. Previamente y tras tratar la agitación del cución de la acción cuidadosamente preparada.
paciente, se debe realizar una valoración 15. La vía oral, en forma de soluciones, tabletas
sistemática de los niveles de sedación que disolventes, deberían ser la primera opción
deberían ser mantenidos. frente a la vía intramuscular en pacientes
Intervenciones farmacológicas moderadamente agitados.
4. El abordaje inicial del paciente agitado 16. El rápido inicio de acción y la facilidad de
debería comenzar con la técnica de deses- administración deben ser los dos factores
calada verbal, control del entorno, y otras más importantes a considerar al elegir la vía
estrategias que se centren en el compromiso de administración para el tratamiento de la
con el paciente en lugar de en medidas de agitación aguda.
sujeción física. 17. En caso de agitación secundaria a abstinencia
5. La desescalada verbal debería ser siempre uti- alcohólica, es preferible el tratamiento con
lizada en casos de agitación ligera-moderada, benzodiacepinas frente a antipsicóticos.
evitando así las medidas de contención física. 18. En caso de agitación asociada a intoxicación
6. La contención física solo debería ser utilizada por alcohol, deben utilizarse antipsicóticos
como última alternativa cuando se considera en lugar de benzodiacepinas.
que es el último medio que puede prevenir 19. En la agitación leve-moderada, y cuando es
lesiones para el paciente y quienes le rodean. preciso un efecto rápido de la medicación,
7. Frente al riesgo de violencia, la seguridad deberían administrarse formulaciones inha-
del paciente, de los profesionales y de otros latorias de antipsicóticos disponibles.
pacientes debería ser asegurada. 20. El uso concomitante de olanzapina y benzo-
8. Si la sujeción y reclusión son necesarias, debe- diacepinas por vía intramuscular debe ser evi-
ría realizarse una monitorización adecuada, y tado, debido a los posibles efectos secundarios
además utilizarse indicadores de calidad para inducidos por la interacción de ambos tipo de
verificar la idoneidad de los procedimientos. fármacos utilizados en combinación (hipoten-
sión, bradicardia, depresión respiratoria).
9. En caso de contención física, debe haber regis-
tro de la monitorización de la vigilancia reali- 21. El tratamiento por vía intravenosa debe ser
zada. Las constantes vitales deben ser medi- evitado excepto en casos que no haya otra
das cada 15 minutos durante los primeros alternativa.
60 minutos y posteriormente cada 30 minu- Grupos de población especiales
tos durante las siguientes 4 horas o hasta que 22. El paciente anciano debería ser tratado con
el paciente esté alerta. menores dosis: habitualmente entre un cuar-
10. La contención física debería ser suspendida to y la mitad de la dosis estándar del adulto.
tan pronto como se considere que el paciente Fuente: tomado de Garriga et al.35
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Cuadro 18.2 trica conocida para el que están indicados los
antipsicóticos.
Escala de Ramsey para valorar 5. Usar una combinación de una benzodiacepina oral
el grado de sedación (lorazepam) y un antipsicótico oral (risperidona)
Nivel 1 Ansioso, agitado o impaciente. para pacientes agitados pero cooperativos.
Nivel 2 Cooperador, orientado, tranquilo. 6. La combinación de una benzodiacepina parente-
Nivel 3 Solo responde a estímulo verbal. ral y el haloperidol puede producir una sedación
Nivel 4 Responde activamente a un estímulo más rápida que la monoterapia en el paciente
sonoro o a un toque leve en la gabela. psiquiátrico con agitación aguda en la consulta
Nivel 5 Responde débilmente a un estímulo de urgencias.
sonoro o a un toque leve en la 7. La vía intravenosa es la opción más rápida ante
gabela. el paciente con agitación grave. El droperidol es
Nivel 6 No responde ni a un estímulo sono- superior a las benzodiacepinas por esta vía. La
ro ni a un toque leve en la gabela. olanzapina es igual de efectiva que el midazolam
por vía intravenosa. El haloperidol por esta vía de
administración es tan efectivo como el valproato
tenido una tentativa de suicidio y, sobre todo, en el sódico también intravenoso.38 Si bien la mayoría
paciente con intoxicación aguda, especialmente por de estos pacientes se pueden sedar con seguridad
drogas simpaticomiméticas (anfetaminas, cocaína, con antipsicóticos y/o benzodiacepinas, sigue
metanfetaminas). existiendo un subconjunto de pacientes extrema-
damente agitados para quienes este enfoque no
Intervención farmacológica será eficaz (pacientes geriátricos y bajo grado de
El médico de urgencias debe conocer muy bien las intoxicación etílica).
opciones terapéuticas de sedación rápida de estos 8. La ketamina se ha propuesto como un tratamien-
pacientes en las que se utiliza benzodiacepinas, to novedoso para pacientes con agitación aguda.
antipsicóticos o una combinación de ambos. En la Ocasiona un estado disociado con analgesia y
versión de 2017 de la política clínica del American amnesia, y es una alternativa eficaz para la seda-
College of Emergency Physicians (ACEP) se revisó el ción de inicio.5 El tiempo en iniciar su efecto es
tratamiento farmacológico más efectivo para pacientes de 1-2 min por vía intravenosa y de 3 min por
con agitación aguda en el servicio de urgencias.5,37 Las vía intramuscular (la dosis es de 4-6 mg/kg i.v.
diez recomendaciones más importantes respecto al o i.m.).
tratamiento farmacológico son las siguientes:35 9. Durante el embarazo, el fármaco de primera línea
1. Las formulaciones por vía oral, sublingual o es el haloperidol.
inhalatoria son preferibles a la vía parenteral, si es 10. En el paciente anciano, la risperidona es el agente
posible. terapéutico de primera elección. El haloperidol
2. Utilizar una benzodiacepina (lorazepam o mida- o la olanzapina son buenas alternativas. Deben
zolam) o un antipsicótico de primera generación evitarse las benzodiacepinas.
(droperidol o haloperidol) como monoterapia
eficaz para el tratamiento farmacológico inicial
Diagnóstico y manejo inicial

del paciente indiferenciado con agitación aguda
del paciente con un proceso
en el servicio de urgencias. Por vía intramuscular,
la benzodiacepina y el haloperidol son igual de psiquiátrico agudo
eficaces. En el paciente en quien se ha descartado organicidad
3. La olanzapina es tan eficaz como el haloperidol por o en quien no hay sospecha alguna de esta, en este
vía oral, utilizando dosis flexibles de hasta 40 mg/ último caso habitualmente pacientes ya diagnos-
día, en lugar de una dosis fija de 10 mg/24 h. Si se ticados de un proceso primariamente psiquiátrico (o
requiere sedación rápida, considerar el droperidol funcional en la terminología clásica) que presentan un
en lugar del haloperidol. Es más efectivo por vía brote o agravamiento de su enfermedad, el médico de
intramuscular. urgencias realiza una valoración general inicial como
4. Usar un antipsicótico (típico o atípico) como en cualquier otro paciente. En general, en caso de
monoterapia eficaz tanto para el tratamiento de trastornos de ansiedad o en los trastornos depresivos
la agitación como para la terapia farmacológica leves, el médico de urgencias instaura el tratamiento
inicial para el paciente con enfermedad psiquiá- correspondiente y deriva al paciente a su médico de
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atención primaria para seguimiento. En caso de pro- miento ambulatorio), pero hasta la actualidad esto
cesos depresivos más graves (especialmente si existe no es posible.
riesgo de suicidio) y en los procesos psicóticos corres- Así, aunque se han propuesto diversas escalas,43,44
ponde al psiquiatra la valoración precisa del proceso no hay una herramienta disponible a día de hoy que
psiquiátrico, o de la gravedad del brote, y orientar las pueda usarse únicamente para predecir en un servicio
pautas terapéuticas de manejo. Sobrepasa los objetivos de urgencias el riesgo de suicidio entre los pacientes
de esta obra detallar el manejo diagnóstico-terapéuti- que tienen ideación suicida.
co de estos procesos psiquiátricos. El mejor enfoque para determinar el riesgo es una
evaluación psiquiátrica apropiada y un buen juicio
Valoración del riesgo de suicidio clínico, teniendo en cuenta los factores del paciente,
el entorno familiar y el comunitario, si bien estos dos
Ante pacientes con síntomas psiquiátricos o en intoxi-
últimos son difícilmente valorables en el servicio de
caciones agudas intencionadas, el médico de urgencias
urgencias. En el cuadro 18.3 se exponen las circuns-
debe hacer un cribaje o screening de riesgo de suicidio
tancias en las que se debería hacer un cribado de idea-
en el contexto de la valoración que en urgencias hace
ción suicida entre pacientes susceptibles de ello.9 Es
de estos pacientes (cuadro 18.3).
de destacar que hasta el 50% de los pacientes suicidas
Existen diversos instrumentos de evaluación del
han sido llevados (antes de consumarlo) a consultar
riesgo de suicidio para identificar a los pacientes de
con el sistema sanitario convencidos por familiares
bajo riesgo que son seguros para el alta, aunque pocas
o amigos.3
de estas herramientas determinan el nivel de riesgo
Los factores predictivos de riesgo de suicidio son
real para el paciente, por lo que se recomienda que
múltiples: intentos de suicidio previo (es el predictor
la decisión no se realice exclusivamente sobre la base
más potente), la ideación suicida, fases agudas de
de sus resultados. 7,39-42 Idealmente, estas escalas
enfermedades psiquiátricas, determinadas enferme-
de valoración como las de otros procesos podrían
dades (cáncer, accidente cerebrovascular, enfermedad
ayudar a clasificar a los pacientes como de alto riesgo
pulmonar crónica, diabetes, cardiopatía isquémica,
(el paciente necesita atención psiquiátrica), riesgo
enfermedad medular), la falta de objetivos, cambio
moderado (el paciente necesita más evaluación y
de circunstancias vitales (muerte de pareja, hijos,
tratamiento de un profesional de la salud mental)
padres, etc.), ansiedad, agitación, insomnio, uso de
y bajo riesgo (el paciente solo puede necesitar segui-
drogas y abstinencia a las mismas, cambio súbitos
de personalidad y humor, personas sin hogar, y en
función del medio la pertenencia a colectivos LGTB.7
Cuadro 18.3 Por otra parte, entre los factores protectores figuran
Pacientes susceptibles de cribaje estar casado, el género femenino, niños, embarazo,
por ideación suicida religiosidad, estar satisfecho en la vida y tener soporte
Son pacientes susceptibles de valoración de interpersonal adecuado.7
ideación suicida aquellos que presentan: La valoración confirmatoria del riesgo de suicidio
• Ansiedad o agitación. elevado la debe hacer un psiquiatra, y es un criterio
de ingreso en una unidad de psiquiatría.
• Problemas de sueño.
• Cambios de humor.
• Evidencia de comportamiento impulsivo o La unidad de observación
impredecible.
• Cambio súbito de las circunstancias vitales.
y el paciente con síntomas
• Incremento de alcohol o drogas de abuso.
psiquiátricos
• Incremento del uso de los sistemas de salud La UO tiene un papel en el manejo de determina-
(hospitalizaciones, visitas médicas, visitas a dos pacientes con síntomas psiquiátricos, atendidos
urgencias). inicialmente en el área de urgencias, que requieren
• Falta de adherencia al tratamiento médico, completar la valoración clínica, continuar el tratamien-
fisioterápico o psicoterápico. to instaurado inicialmente, o vigilar la evolución del
• Consulta médica tras ser convencido por proceso, siempre que se prevea que en un período
familiares y amigos. inferior a 24 horas pueda finalizarse dicho proceso y
Fuente: tomado de De Weber et al.7 posteriormente ser remitidos a su domicilio.2,4,6,31,45-48
ERRNVPHGLFRVRUJ
Criterios de admisión a la UO la medicación permiten ser enviados a casa con un
plan de tratamiento efectivo y seguro. Por otra parte,
• Constantes vitales estables. como ya se ha mencionado, en buena parte de ellos se
• Pacientes con síntomas psiquiátricos en los que se requiere una valoración clínica y exploraciones com-
debe descartar enfermedad orgánica. plementarias para valorar enfermedades orgánicas
• Valoración del paciente con delirium de causa no que pueden manifestarse con síntomas psiquiátricos.
conocida. Así, por ejemplo, el hipotiroidismo puede causar
• Paciente con agitación psicomotora una vez con- síntomas depresivos; el hipertiroidismo, una crisis de
trolado en el área de urgencias y con dudas acerca ansiedad o agitación; la hipoglucemia, provocar un
de causa orgánica de la situación clínica, para eva- estado de agitación psicomotora, u otros trastornos
luación diagnóstica. agudos del comportamiento; una crisis epiléptica focal
• Valoración del riesgo de suicidio en pacientes into- compleja, manifestarse por alucinaciones, ideas deli-
xicados tras intento de autólisis. rantes, agitación; una hemorragia subaracnoidea pue-
de iniciarse con confusión mental o cambios agudos
del comportamiento (por ejemplo, risa incontenible,
Criterios de exclusión de la UO humor excesivo) y otras circunstancias a las que se ha
hecho referencia en este capítulo (v. apartado «Diag-
Los pacientes con alguna de las siguientes situaciones
nóstico diferencial del proceso psiquiátrico frente al
no son susceptibles de ser admitidos en la UO:
orgánico»).13,31,45,46
• Constantes vitales inestables.
La admisión en la UO de estos pacientes tienen sus
• Pacientes con síntomas psiquiátricos que no se
indicaciones, ya que se ha demostrado que disminuye
deben a enfermedad orgánica.
su estancia en urgencias, frecuentemente conflictiva,
• Paciente con delirium, con causa evidente en el
y que requiere recursos dedicados durante un tiempo
área de urgencias (neumonía, infección urinaria,
prolongado, así como también disminuir la posterior
etc.) que requiere una estancia hospitalaria mayor
necesidad de ingreso en el servicio de psiquiatría.47,49
de 24 horas.
Pero la admisión en la UO de estos pacientes exige
• Paciente con agitación psicomotora una vez contro-
una serie de elementos estructurales y de equipa-
lado en el área de urgencias y con brote agudo de
miento como eliminación o fijación de objetos que
enfermedad psiquiátrica (sin necesidad de evaluar
puedan causar daños propios o a los demás en casos de
organicidad). Debe ingresar en la unidad de agudos
agitación, la presencia de personal de seguridad muy
de psiquiatría.
próxima, la protocolización de los procedimientos, el
• Paciente con ideación suicida de alto riesgo cla-
entrenamiento del personal y un ambiente tranquilo
ramente evidenciada en el área de urgencias. Es
sin excesivos ruidos, entre otros; condiciones que no
subsidiario de ingresar en la unidad de agudos de
cumplen una gran proporción de las UO.49 Además,
psiquiatría.
una vez admitidos en la UO, estos pacientes pueden
sufrir estados de agitación psicomotora que se deben
Objetivos y enfoque tratar de forma adecuada.
diagnóstico-terapéutico de la UO Por tanto, la decisión de que una UO sea capaz de
admitir a pacientes de este tipo dependerá en cada
La decisión de si una UO general debe admitir centro de que se cumplan estas condiciones.
pacientes psiquiátricos es importante no solo de cara Los objetivos del manejo de determinados pacien-
a las necesidades de estructura y de personal, sino a la tes psiquiátricos en la UO son permitir un ambiente
necesidad de formación para el manejo clínico de estos más apropiado (tranquilo y con mayor seguridad)
pacientes por parte de los profesionales de urgencias. que la del área de consultas de urgencias, realizar la
Dejando al margen a aquellos pacientes cuya decisión evaluación diagnóstica del paciente que puede tener
de ingreso en las unidades de hospitalización de salud una enfermedad orgánica que motive los síntomas
mental está clara desde su atención inicial en urgencias psiquiátricos que presenta (en ocasiones, paciente que
por tener un problema estrictamente psiquiátrico, y en se encuentra en estado de agitación psicomotora), y
especial aquellos con claras ideas suicidas o con ten- en determinados pacientes realizar una valoración de
tativa fallida de suicidio, en los que la estancia en una ideación suicida. El motivo por el que un paciente
UO solo retrasa el ingreso en aquellas, existen otros de estas características es admitido en la UO y sus
pacientes en los que se necesita una reevaluación objetivos deben estar suficientemente claros para los
psiquiátrica y en los que el ajuste o la reanudación de profesionales y familiares.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Estrategia diagnóstica en la UO Criterios de alta a domicilio

• Paciente con constantes vitales estables.
La estrategia diagnóstica va encaminada a determinar
• Paciente con síntomas psiquiátricos en los que se
si el paciente presenta alguna causa orgánica de sus
ha descartado causa orgánica y el cuadro clínico
síntomas. En las tablas 18.1 y 18.2 se exponen los
permite su diagnóstico y tratamiento ambulatorio
procesos a considerar en función de la historia clínica
(tras interconsulta con psiquiatría).
y la exploración, así como las recomendaciones gene-
• Pacientes valorados por delirium cuyos síntomas
rales de dicha valoración.
hayan remitido bien espontáneamente o tras tra-
La valoración del riesgo de suicidio es una compe-
tamiento de una causa orgánica conocida, que no
tencia que inicialmente debe realizarse en determina-
requiere ingreso hospitalario.
dos pacientes (v. cuadro 18.3).
Por otra parte, se ha descrito que pacientes de cau-
sas generales admitidos en la UO tienen trastorno de Criterios de ingreso en hospitalización
ansiedad o trastorno depresivo que es infradiagnos- • Paciente con delirium establecido una vez deter-
ticado por los profesionales, por lo que un cribaje minada su causa (sepsis, por ejemplo).
de estos procesos debería figurar en la valoración del • Paciente agitado con una causa orgánica de la mis-
paciente admitido en estas unidades.48-50 ma que requiera ingreso hospitalario (peilonefritis
La interconsulta al servicio de psiquiatría debe for- aguda complicada, meningoencefalitis, etc.).
mar parte de la estrategia diagnóstica desde el primer • Paciente con brote psicótico o de otra naturaleza
momento. psiquiátrica que requiera ingreso en una unidad
de agudos psiquiátrica, una vez descartada causa
orgánica en la UO.
Estrategia terapéutica en la UO • Paciente con riesgo evidente de suicidio.
La estrategia terapéutica de estos pacientes es funda-
mentalmente el tratamiento de la agitación. En los
cuadros 18.2 y 18.3 se exponen las recomendaciones Recomendaciones al alta
útiles para llevar a cabo esta estrategia.
• Conciliación de medicación en caso de delirium de
Además, el paciente con delirium requerirá medi-
origen farmacológico, evitando fármacos favorece-
cación para controlar la agitación u otros síntomas
dores o precipitantes.
que presente, evitando y suprimiendo aquellos que
• Prescripción del tratamiento adecuado para la causa
pueden ocasionar delirium (v. el apartado «Diagnós-
del delirium, en caso de cumplir criterios de alta de
tico diferencial del proceso psiquiátrico frente al
este.
orgánico»).
• Reevaluación psiquiátrica en el plazo de 7 a 10 días.
Controles y cuidados de enfermería Bibliografía

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Capítulo 19
La unidad de observación
pediátrica
La edad pediátrica y los largo del crecimiento (frecuencia cardíaca y respira-
toria, presión arterial) contribuyen a la complejidad
problemas más frecuentes del paciente durante la edad pediátrica.1
en los servicios de Por otra parte, el acompañamiento y presencia de
urgencias pediátricos los padres o cuidadores ocasionales del niño (abuelos,
La edad pediátrica es aquella que abarca desde el asistentes domésticos, etc.) es una circunstancia que
nacimiento hasta la finalización del crecimiento. cobra especial importancia durante la atención sani-
Aunque muchas sociedades científicas pediátricas taria en las primeras fases de la vida, con una relación
consideran que la atención especializada debe reali- médico-paciente basada en un auténtico triángulo de
zarse hasta los 18 años, la realidad asistencial muestra, comunicación (médico-niño-padres). Son los mejores
como es el caso de España, que la asistencia pediátrica aliados para obtener información acerca de la his-
se realiza por parte de los pediatras solo hasta los toria de enfermedad del niño, y colaboradores para
14 años de edad, si bien en otros países sí se lleva a la realización de exploraciones complementarias y
cabo hasta el final de la pubertad.1-3 cumplimentación del tratamiento.
La población pediátrica, especialmente lactantes y En España, la asistencia extrahospitalaria urgen-
niños, son de mayor riesgo, más vulnerables y más te durante la edad infantil es prestada, en el medio
complejos, en relación con el adulto, por diversas extrahospitalario, salvo excepciones, por médicos de
razones. Además de la incapacidad de comunicación urgencias generalistas. En los servicios de urgencias
de los síntomas en edades tempranas, la ansiedad inte- de hospitales (SUH) en función de la categoría del
ractuante de los padres, la diferencia en las constantes hospital (regional, de especialidades o comarcales,
vitales según la edad, la tendencia a las infecciones y a o tipo I, II, y III respectivamente; nomenclatura de
los procesos traumáticos e intoxicaciones accidentales, categorización que cambia en lugar de las zonas geo-
cambios de comportamiento por cualquier proceso gráficas consideradas), la población pediátrica es aten-
(ausencia de risa, rechazo de tomas en el lactante) dida por servicios de urgencias generales, es decir que
hace que las diferencias en la atención sanitaria entre atienden a todo tipo de población; o bien por servicios
el adulto y el niño sean evidentes. La obtención de la de urgencias pediátricos, que solo prestan asistencia
historia clínica es más difícil, sobre todo en la etapa a niños hasta los 14 años de edad y generalmente lo
preverbal cuando no pueden comunicar sus síntomas, son por pediatras dedicados a urgencias, médicos de
aunque algunos de ellos como el dolor lo expresan urgencias generales o una combinación de ambos
con gestos o actitudes. Síntomas inespecíficos como profesionales. Así, existen dos tipos de unidades de
el rechazo de tomas, la fiebre, los vómitos y el dolor observación (UO) que atienden niños: las denomina-
pueden ser expresión de diferentes y variados proce- das UO combinadas (algunos autores utilizan el tér-
sos, no presentando síntomas y signos tan localiza- mino «híbridas» en este sentido) que admiten a niños
dos y precisos en relación con el órgano causante de y a adultos; y las UO dedicadas exclusivamente a la
enfermedad como el adulto. Por otra parte, la menor atención pediátrica, llamadas unidades de observación
reserva fisiológica del niño, su mayor susceptibilidad pediátrica (UOP).1 Por otra parte, están las UO que
a las infecciones, tener en desarrollo órganos vitales atienden exclusivamente a adultos. En caso de UO
como el sistema nervioso central, el hígado o los combinadas, se recomienda que los niños ocupen un
riñones, su mayor susceptibilidad y tendencia a los área diferenciada dentro de la unidad.4
traumatismos e intoxicaciones accidentales, así como La demanda a urgencias por parte de la población
la variabilidad de las constantes vitales normales a lo infantil (menores de 14 años) supone aproximada-
ERRNVPHGLFRVRUJ
528 III. Unidades de observación y poblaciones específicas
mente el 25% de la asistencia urgente. A diferencia de respiratoria (12,5%) y síndrome febril (9,8%). Entre
lo que ocurre con la afluencia de pacientes adultos que los procesos digestivos el más frecuente fue la diarrea/
acuden a los SUH, que disminuye durante los fines gastroenteritis, seguido de vómitos y apendicitis
de semana, la demanda asistencial de niños puede aguda. Entre el grupo de accidentes, el traumatismo
aumentar, lo cual es importante para la cobertura de craneoencefálico (TCE) fue el más frecuente seguido
profesionales de la UOP. de intoxicaciones agudas y contusiones múltiples.
Los diagnósticos infantiles más comunes en los ser- La patología respiratoria más frecuente fue el asma/
vicios de urgencias están relacionados con la fiebre y sibilancias/broncoespasmo. El 74,5% de los admitidos
procesos infecciosos, procesos gastrointestinales (gas- en la UOP fueron dados de alta a su domicilio. Y se
troenteritis/deshidratación), procesos respiratorios constató una reducción de ingresos hospitalario y un
altos y bajos, neurológicos (como cefalea), trauma, ahorro estimado de 329.162 € tan solo en los primeros
intoxicaciones agudas y procesos relacionados con 5 meses de funcionamiento de la UOP.12
afecciones de la piel en proporciones que varían en Por grupos de edad, los menores de 2 años suelen
función de la zona geográfica considerada, el tipo de constituir el grupo más numeroso (48,3% en el estudio
hospital y la estación del año.3-6 de Méndez et al.),13 seguidos de los de 2 a 5 años
(25,4%) y el grupo de 6 a 12 años (22,2%).13 Se ha
discutido si los neonatos deben ser admitidos en una
Características de una UOP UOP, aunque en general se considera que sí, a pesar
de que su proporción de ingresos tras la estancia en la
La primera descripción del uso de una UOP se
UO es algo más elevada que los mayores de esa edad, si
realizó en 1972.7 No obstante, en relación con las
bien la proporción de alta está en un aceptable 75%.14
UO de adultos existe una escasez de estudios en la
La frecuentación a urgencias y el volumen de admi-
bibliografía acerca de las pediátricas. DeCosteer
sión en la UOP son variables en función de la edad
et al.,8 en 1996, y McConnochie et al.,9 en 1999, ya
del paciente, el mes y el día de la semana a considerar,
describieron que una UOP puede evitar el ingreso
variando lógicamente la casuística de los procesos más
en casi el 40% de casos, frente al 85% de las UO de
atendidos en cada época del año. Así, los procesos res-
adultos, y que el 70% de pacientes con asma pueden
piratorios (crup, neumonía, bronquiolitis, gripe) son
ser manejados en la UOP. En general, se estima que
más frecuentes en invierno, mientras que en verano
del 3 al 5% de los pacientes pediátricos que visitan un
predominan los casos de gastroenteritis/deshidrata-
servicio de urgencias requieren admisión en la UOP,
ción y traumatismos.10
cifra inferior al 10% en el caso de las UO de adultos.10
Entre las exploraciones complementarias, la más
La UOP al igual que la UO de adultos admite a
utilizada es la radiografía de tórax, seguida de la ana-
pacientes de los que se espera una estancia menor
lítica de orina, el hemograma, los hemocultivos, las
de 24 horas, generalmente de bajo riesgo, estables
pruebas hepáticas, gases sanguíneos y nivel de elec-
hemodinámicamente, que requieren baja o moderada
trolitos.13
intensidad de servicios (monitorización de paráme-
Los beneficios que la UOP ofrece son similares a
tros vitales, cuidados básicos de enfermería, etc.), con
los de la UO del adulto: disminución de la estancia
procesos diagnósticos conocidos (asma, por ejem-
respecto al ingreso en el hospital, iniciación precoz
plo), inciertos (dolor abdominal) o desconocidos
del tratamiento (ulterior al iniciado en urgencias), dis-
(exposición a tóxico no conocido, por ejemplo). 6
minución de costes, disminución de ingresos hospita-
Las necesidades de recursos humanos, administrativos,
larios,15 menor estancia en el área de consultas/boxes
de protocolización, de accesibilidad desde el área de
de urgencias y evitar altas inapropiadas al domicilio
urgencias también son comparables.
(disminuyendo así los litigios por mala praxis), todo
En general, los casos admitidos en una UOP repre-
ello unido a una mejor satisfacción familiar.17-22
sentan un tercio de todos los pacientes que ingresan en
En la tabla 19.1 se exponen las principales diferen-
el hospital desde un servicio de urgencias pediátrico11
cias entre una UOP y una UO de adultos.
Gallinas et al.,12 en España, analizaron la actividad asis-
tencial de una UOP con una dotación de cuatro camas,
durante 2 años en un hospital de nivel III español. De Procesos susceptibles
las 74.989 urgencias atendidas, 2.438 (3,25%) se valo- de manejo en una UOP
raron en la UOP. La edad media de los pacientes fue de
64,55 meses, con una estancia media de 5 h 50 min. Al igual que en la edad adulta, el objetivo de la UO es
Los grupos diagnósticos más frecuentes fueron pato- evitar la hospitalización del niño, manejándolo en un
logía digestiva (30,2%), accidentes (15%), patología período máximo de 24 horas. Son muchos los tipos
ERRNVPHGLFRVRUJ
19. La unidad de observación pediátrica 529
Tabla 19.1. Diferencias entre unidades de observación pediátricas y de adultos
Parámetro UO pediátrica UO de adultos
Tipos de pacientes Niños hasta 14 años > 14 años
Distinta prevalencia de los diagnósticos Asma Dolor torácico
específicos Deshidratación Insuficiencia cardíaca
Gastroenteritis Dolor abdominal
Neumonía Síncope
Dolor abdominal Asma
Crisis convulsivas EPOC
Fiebre Deshidratación
Bronquiolitis Hemorragia digestiva
Crup Neumonía
Tipos de procesos Respiratorios, infecciosos Cardíacos
Fluctuación de la admisión estacional/mensual/ Mayor Menor
día de la semana
Necesidad de monitorización Menor Mayor
Tiempo de estancia Menor Mayor
Diseño estructural, accesibilidad Cunas, camas de adolescentes Camas de adultos, sillones
Equipamiento Adaptado a las diferentes edades Fundamentalmente cardiorrespiratorio
pediátricas, fundamentalmente respiratorio
Facilidades para acompañantes, padres, cuidadores Mayores Menores
Formación de los profesionales Pacientes y procedimientos pediátricos Pacientes y procedimientos de adultos
Proporción de admisión a la UO Menor (3-5% de visitas a urgencias) Mayor (10% de visitas a urgencias)
Proporción de ingreso desde la UO Menor Mayor (15-20% de pacientes admitidos
a la UO)
EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Fuente: tomado de Mace et al.6,10
de procesos pediátricos que pueden manejarse en una la enfermedad hiperreactiva de la vía aérea son los
UO, y pueden encuadrarse en varias categorías:12,23 más susceptibles de ser manejados con éxito en estas
1. Enfermedades que responden tras un breve curso de unidades.19
tratamiento, que posteriormente puede ser continua-
do en casa (p. ej., deshidratación leve, asma, etc.). Procesos respiratorios
2. Procesos de gravedad incierta, con probabilidad de
Los procesos respiratorios son de los más frecuente-
que se resuelvan o declaren en las siguientes horas
mente admitidos en la UOP. El asma es uno de los
(p. ej., crup).
procesos más frecuentemente atendidos en la UOP
3. Procesos no diagnosticados que requieren pruebas
y de los que se beneficia más frecuentemente de esta
que tienen demora en realizarse (p. ej., determina-
unidad, permitiendo el alta domiciliario hasta en el
ción de tóxicos).
75% de casos,6,10 e incluso proporcionando educación
4. Procesos que requieren unas horas de observación
sanitaria sobre el conocimiento de la enfermedad y
y que generalmente se resuelven en las siguientes
el uso de broncodilatadores a pacientes y padres25;

12 a 24 horas (estados poscríticos epilépticos,
además es coste-efectiva. 18,26,27 La bronquiolitis
sobresedación para reparación de heridas u otros
aguda28 es uno de los procesos que quizás menos
procedimientos como extracción de cuerpo extraño
se benefician de una corta estancia en esta unidad,
esofágico, etc.).
con una proporción de altas en menos del 40% de
5. Situaciones que requieren el trabajo de los servicios
casos28 por la necesidad de continuar tratamiento con
sociales para ubicar al paciente (como los casos de
suplementos de oxígeno más allá de las 24 horas de
abuso infantil).
estancia en la UOP.
Los procesos por los que más frecuentemente
demandan asistencia los pacientes pediátricos son:
Deshidratación
asma, deshidratación, gastroenteritis, neumonía, dolor
abdominal, crisis convulsivas, fiebre, bronquiolitis, La deshidratación causada por gastroenteritis es otro
crup, intoxicaciones agudas y procesos traumatoló- proceso que ha demostrado la utilidad de la UOP
gicos.10,24 Los médicos de la UOP perciben que la frente a la hospitalización convencional29-31 en hasta
deshidratación, la gastroenteritis, la bronquiolitis y el 80% de casos.
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Traumatismo craneoencefálico la incertidumbre diagnóstica de la dosis, del tipo de

producto ingerido, la protocolización excesivamente
El TCE es uno de los procesos que se admiten en
conservadora, entre otros factores, hacen que la UO
la UOP. La utilización de la UO puede ahorrar la
en las intoxicaciones agudas esté infrautilizada.44 La
realización de tomografías computarizadas (TC) en
alteración del nivel de conciencia, la inestabilidad
casos seleccionados. Hagiwara et al.32 obtuvieron un
hemodinámica y el tipo de medicación ingerida son
30% de ahorro de TC craneal en pacientes menores de
determinantes para el ingreso del paciente directa-
18 años con TCE con escala de Glasgow inicial de 14
mente en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
y 15 puntos en el momento de su llegada a urgencias.
Calello et al.43 observaron que, de 4.453 niños que
Por otra parte, Lefort et al.,33 en pacientes de simi-
visitaron el servicio de urgencias durante un periodo
lares características y con un TC craneal con lesiones
de 30 meses, un 2,9% del total de visitas a urgencias
mínimas (fractura craneal no deprimida, hematoma
necesitaron estancia en la UOP, de los que un 2% del
subdural, hematoma epidural, hemorragia subarac-
total lo fueron por exposición a tóxicos, siendo el
noidea, hemorragia intraparenquimatosa e intraven-
grupo de 1 a 3 años el más numeroso (más del 50%
tricular), obtuvieron una proporción de altas de la
de pacientes). Otros estudios han encontrado un
UO en menos de 48 horas del 95%; si el paciente no
4% de incidencia de admitidos por exposición a tóxi-
presenta náuseas ni vómitos, el dolor puede ser con-
cos en la UOP.11, 14, 45
trolado con medicación oral y está clínicamente bien,
En cuanto al tipo de tóxico, los fármacos psicoacti-
puede ser seguro enviarlo a casa tras ser admitido en la
vos fueron el grupo más implicado (25,5% de casos),
UO para una breve observación. Similares resultados
seguido de medicación cardiovascular (19,4%) y pro-
fueron obtenidos por Holsti et al.,34 Kuppermann et
ductos relacionados con la tos y los catarros comu-
al.35 y Holmes et al.36, concluyendo que en niños con
nes (10,2%). En otra serie de Judge et al.44 sobre
TC normal, la observación es innecesaria.
75 pacientes con intoxicación aguda admitidos en
Dolor abdominal una UOP fueron igualmente los fármacos psicoactivos
los más frecuentemente implicados (12%), seguido
El dolor abdominal es otro proceso frecuente en la de los antiepilépticos (10,7%).
UOP. La mayor parte de pacientes pediátricos admi- Los parámetros farmacocinéticos de absorción, dis-
tidos en la UO tienen causas no quirúrgicas de dolor tribución y eliminación de la mayoría de los tóxicos
abdominal, por lo que la UO se ha mostrado decisiva permiten predecir la toxicodinamia. La UO es espe-
en aclarar y monitorizar la presencia o no de un proce- cialmente de interés para aquellos casos con tóxico
so quirúrgico (10% de las visitas a urgencias por dolor implicado desconocido o fármacos de acción pro-
abdominal),37 siendo la apendicitis aguda el más fre- longada o retardada, como los antidiabéticos orales
cuente de ellos.37 En este sentido, la apendicitis aguda, o medicación antihipertensiva/cardiológica, porque
tras la meningitis aguda, es el proceso diagnóstico más puede facilitar la evidencia de los primeros síntomas o
obviado en los servicios de urgencias pediátricos.38,39 signos toxicológicos y poder manejar las posibles com-
La UO permite observar la evolución de los síntomas, plicaciones. En muchos casos, la simple observación
de manera que en las siguientes 12 horas aparecen permite asegurar la ausencia de complicaciones.44
signos más claros en caso de apendicitis aguda y, por En el cuadro 19.1 se reflejan los procesos consi-
otra parte, al menos en el 50% sin apendicitis aguda, derados apropiados y no apropiados para su manejo
los síntomas desaparecerán.40 Además de la evaluación en una UOP.
clínica de los síntomas, permite la exploración clínica
seriada y la realización de pruebas de imagen como
la ecografía y la TC abdominal en un ambiente más
cómodo para el paciente y sus padres que el que ofrece
Estructura de la UOP
la dinámica y frecuentemente ruidosa y saturada área Apenas existen referencias en la literatura respecto a
de consultas de urgencias.41 este aspecto de las UOP. Shanley et al.46 en 2015,
publicaron una encuesta realizada en 2011 sobre el 33%
Intoxicaciones agudas
de los 43 hospitales de su área (el distrito de Columbia,
Estas intoxicaciones representan un conjunto de en Estados Unidos) que contaban con UOP. El 65% de
procesos clásicamente atendidos en la UOP.42-44 la UOP estaban localizadas en el SUH y tenían menos
Un 18% de los casos suelen ser admitidos en estas de 12 camas. El 60% de estas UOP eran funcional-
unidades, con una proporción de altas a domicilio de mente híbridas, es decir que proporcionaban servicios
hasta el 94% en menos de 24 horas.44 Probablemente, programados de sedación, recuperación posprocedi-
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Cuadro 19.1
Procesos apropiados y no apropiados de manejo en una unidad

de observación pediátrica
Procesos apropiados para admisión • Paciente con sobresedación por cualquier pro-
en una UOP cedimiento diagnóstico-terapéutico realizado
• Cetoacidosis diabética (leve o moderada en en régimen de no hospitalización.
diabético conocido).
Procesos inapropiados para admisión
• Hiperbilirrubinemia neonatal. en una UOP
• Crup. • Shock.
• Arritmias (taquicardia supraventricular). • Coma.
• Asma. • Sepsis.
• Bronquiolitis. • Fiebre neutropénica.
• Intususcepción. • Epiglotitis.
• Crisis convulsivas. • Meningitis bacteriana.
• Dolor abdominal/vómitos/diarrea. • Alteraciones electrolíticas graves (Na+ >
• Gastroenteritis aguda (con deshidratación leve 150 mEq/L, Na+ < 120 mEq/L, K+ > 7 mEq/L,
o moderada). K+ < 2,5 mEq/L).
• Hemofilia. • Insuficiencia respiratoria severa o distrés res-
• Insuficiencia cardíaca leve. piratorio severo.
• Intoxicaciones agudas. • Obstrucción de vía respiratoria (p. ej., absceso
• Neumonía. retrofaríngeo).
• Síndrome meníngeo agudo. • Intoxicaciones agudas con riesgo vital real.
• Trauma craneoencefálico. • Recién nacido en su primera semana de vida.
• Trauma abdominal (en paciente estable con • Estatus epiléptico.
TC normal).
• Infecciones de piel tejidos blandos (celulitis). UOP, unidad de observación pediátrica.
• Reacciones anafilácticas. Fuente: basado en Mace,6,10 Scribano et al.,11 Green-
berg et al.16 Marks et al.,20 Mallory et al.,29 Hagiwara e
• Abuso infantil (esperando ubicación por ser- Inoue,32 Holsti et al.,34 Wai et al.,37 Calello et al.,43 Mies-
vicios sociales). cier et al.,56 Gouin et al.,62 Kelly et al.,66 Adekunle-Ojo et
• Ataxia cerebelosa aguda. al.,67,68 Martinot et al.,69 Yusuf et al.,70,71 y Lane et al.72
mientos y videoelectroencefalografía. La mediana de tasas de ingresos pertenecen a procesos como bronquio-

pacientes asistidos en estas UO era de 4.415 pacien- litis, neumonía o asma,46-48 mientras que otros como
tes/año (rango intercuartil = 3.010-5.871) para una crup o traumas menores tienen menos del 10%.
mediana de visitas/año a urgencias de 80.260 (rango La proporción de pacientes admitidos en la UOP
intercuartil = 63.457-92.405) y 212 visitas diarias a descrita en la bibliografía oscila entre 400/10.00017
urgencias (rango intercuartil =198-251). y 580/10.000 pacientes atendidos en urgencias,14

Zebrack et al.,14 en 2005, analizaron una de la series siendo variables según el ámbito geográfico con-
más amplia de pacientes admitidos en una UOP, perte- siderado. Así, en Australia, en Browne et al.49 fue
neciente a un hospital terciario durante los primeros 2 de 545/10.000 visitas a urgencias, mientras que en
años de funcionamiento. Analizaron un total de 6.477 Virginia (Estados Unidos) fue de 150/10.000 urgen-
pacientes consecutivos. Los 10 diagnósticos más fre- cias.50 Bond et al.50 señalan que para que sea eficiente
cuentes fueron: gastroenteritis aguda, lesión traumática el uso de una cama de la UOP debe haber un volumen
de extremidades, asma, TCE, necesidad de transfusión mínimo de urgencias de 30.000-40.000/año.
sanguínea urgente, bronquiolitis, crup, dolor abdo- Frecuentemente, la observación clínica de la evolu-
minal, celulitis y crisis convulsiva. En este estudio se ción y respuesta al tratamiento de los pacientes pediá-
analizaron los diagnósticos con más probabilidad de tricos en urgencias se produce en el área de consultas
ser dados de alta en menos de 24 horas y los que, por o salas de espera de los servicios de urgencias (lo que
otra parte, tuvieron más probabilidad de ser ingresados también ocurre en los pacientes adultos), sin ningún
posteriormente en el hospital (tabla 19.2). Las más altas sitio estructural específico. Cator et al.21 denominaron
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Tabla 19.2. Diagnósticos de observación con mayor probabilidad de ser dados de alta en menos de 24 horas
y diagnósticos con mayor probabilidad de requerir ingreso hospitalario*
Diagnósticos de observación con mayor probabilidad de ser Diagnósticos de observación con mayor probabilidad
dados de alta en menos de 24 h de requerir ingreso hospitalario
Proceso n % Proceso n %
Casi ahogamiento 22 100 Hematoquecia 10 60
Transfusión sanguínea urgente/infusión 221 98 Neumonía viral 44 46
Reacción alérgica 29 97 Bronquiolitis 212 43a
Trauma ortopédico 362 97 Problemas relacionados con la válvula 10 40
ventriculoperitoneal
Convulsión febril 29 97 Neumonía bacteriana 92 30
Intususcepción 27 96 Dolor abdominal 199 27
Aspiración/ingestión de cuerpo extraño 92 96 Fiebre 43 26
Ingestión de tóxico 86 95 Vómitos cíclicos 12 25
Crup 207 95 Evaluación de sepsis 58 22
TCE 289 95 Asma 327 22
Cetoacidosis diabética en paciente 27 93
diabético tipo 1 conocido
Estreñimiento 71 92
Evento aparentemente vital 37 87
Hiperbilirrubinemia 29 86
Meningitis aséptica 27 85
Celulitis 117 85
Gastroenteritis aguda 722 84
Infección del tracto urinario 81 84
Complicaciones postoperatorias 63 84
Crisis convulsivas 98 82
Cefalea 26 81
*Estudio realizado sobre 6.477 pacientes en una UOP híbrida.
aDel 60% si el paciente tenía 30 o menos días de edad.
TCE, traumatismo craneoencefálico.
Fuente: adaptado de De Zebrack et al.14
observación virtual a esta práctica clínica y analizaron diagnosticados que precisan un control de su evolu-
266 pacientes (de los 1.644 pacientes que consultaron a ción aguda, y los que se benefician de un tratamiento
urgencias en un año) sometidos a esta forma particu- hospitalario de duración menor a 24 horas. Permite
lar de practicar la medicina de observación, frente al reducir tanto ingresos hospitalarios innecesarios, como
año previo a la aplicación de esta observación virtual. errores evitables en algunas altas. Debiera tener capa-
Su conclusión fue que no disminuyó la proporción cidad para atender al 5-10% de la demanda urgente
de ingresos, que la estancia media de los pacientes diaria (los estándares internacionales estiman su capa-
dados de alta fue algo menor, pero no para los que cidad en una cama por cada 5.000-10.000 urgencias
requirieron ingreso en el hospital. atendidas), recomendándose que el 20% de las camas
La dotación de camas y cunas de la UOP debe estén dotadas para la asistencia a pacientes graves o que
realizarse en función del análisis de la demanda asis- requieran monitorización». Asimismo, la SEUP esta-
tencial que tenga el servicio de urgencias pediátrico blece otros tres estándares obligatorios más: que estén
del que dependa. definidos los criterios de ingreso y alta de las UOP, que
La Sociedad Española de Urgencias Pediátricas las estancias superiores a 24 horas no superen el 10%
(SEUP) en sus «Normas y estándares de acreditación y que todos los pacientes de esta área tengan en todo
para servicios de urgencias pediátricas y centros de momento un médico asignado como responsable.
instrucción en medicina de urgencias pediátrica»51
establece una serie de normas y recomendaciones res-
pecto a las UOP. Manifiesta en dicho documento que Equipamiento de la UOP
«sería recomendable que todos los SUP dispusieran de
una UO o de corta estancia. En esta área permanecen La UOP debe estar dotada del equipamiento necesa-
los pacientes con diagnósticos inciertos, aquellos ya rio para asistir a todos los tipos de procesos y grupos
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de edad de los pacientes que son admitidos en ella.51 Estancia media en la UOP
Debe disponer de tomas de oxígeno, de vacío, de
aire medicinal, monitores, tensiómetros, bombas de En Estados Unidos, la estancia media descrita para
infusión de medicamentos y fungibles.51 Del total las UOP es de 15,3 h, y una mediana de 19,5 h.2 Por
de camas, el 20% deben estar dotadas de monito- tipo de centros, es de 11,2 h en las UO de hospital
rización, como se ha referido anteriormente. Debe terciario,53 13 h en hospital comunitario,54 y de 13
incluir material necesario para hacer frente a la máxima a 16 h en UOP.11,17,34,55,56 Según Gruruaj et al.,7
emergencia que es la parada cardiorrespiratoria.52 el 80% de pacientes están menos de 16 h y casi la
mitad menos de 8 h. La estancia media de las UOP es
variable en función del proceso considerado.
Recursos humanos de la UOP
En relación con la dotación de personal, la SEUP solo Capacidad de resolución
establece que «no precisará la misma dotación un SUP de la UOP
si dispone, o no, de una unidad de observación o de
corta estancia, que va a necesitar un facultativo espe- La capacidad de resolución de la UO se basa en la
cífico según su volumen», refiriéndose en similares proporción de pacientes que tras causar estancia en
términos a la dotación de personal de enfermería. Y esta unidad son remitidos finalmente a su domicilio.
afirma, «las recomendaciones internacionales acon- Recuérdese que el concepto de medicina de observa-
sejan que todos aquellos SUP con más de 50.000 ción y la utilidad primordial de las UO, para las que
visitas anuales dispongan de 1 pediatra de urgencias fueron diseñadas, es ser una alternativa a la hospitali-
específicamente dedicado a esta área». zación convencional, evitando asimismo la saturación
Por tanto, no existen directrices precisas sobre la en el área de urgencias de pacientes que requieren un
dotación de profesionales que deben tener las UOP en tiempo de atención más prolongado. Ello no quiere
función de su volumen. Probablemente una dotación decir que la UO no sea efectiva clínicamente en los
de médicos de 1/8-10 camas, de enfermería de 4-6 procesos que después requieren ingreso hospitalario,
camas y de auxiliares de enfermería de 1/8-10 camas sino que en aras de la eficiencia de la unidad y por
sean proporciones razonables, siempre dependiendo su propia idiosincrasia la hospitalización ulterior a la
de la intensidad de servicios que preste la UOP y estancia en la UO es considerada como un «fracaso»
del tipo y complejidad de procesos clínicos que sean en la resolución del problema. Así, se considera una
admitidos en la unidad. proporción de altas a domicilio idónea a partir del
Idealmente, es recomendable que los profesionales de 70-80%, y que en todo proceso admitido en la UO
la UOP presten asistencia durante su jornada de trabajo que tenga una proporción de ingresos habitual mayor
exclusivamente en esta. Aunque en UOP de peque- del 30% se obvie su paso por esta unidad.
ñas dimensiones, los facultativos de la UOP podrían La proporción de altas a domicilio de las UOP en
compartir su trabajo con el área de urgencias, esto los estudios publicados se sitúa en torno al 58-83% y
en momentos de elevada demanda asistencial podría la de ingreso tras estancia en la UOP de entre el 17
ocasionar que se demore la toma de decisiones sobre y el 42%.7, 18, 23, 54, 57, 58 En general, la proporción
los pacientes de la UOP y, por tanto, esta no tenga el de ingreso desde la UOP recomendada es entre el
dinamismo asistencial requerido. El personal de enfer- 15 y el 25%.47,48 Proporciones mayores que estas
mería sí debería ser asignado específicamente a la UOP. sugieren la necesidad de reevaluar los criterios de
La enfermera gestora de casos, que puede ser la admisión. La proporción de ingreso hospitalario
supervisora del servicio, es una figura esencial para la desde la UO depende del tipo de patología, la edad
relación de la UOP con los distintos servicios médico- de los pacientes, las características del hospital, la
quirúrgicos del centro cuando el paciente requiere cualificación del equipo directivo, el equipamiento
ingreso, con los trabajadores sociales del centro cuan- de la unidad y de otros factores. Se ha señalado por
do se requieren sus servicios ante problemas de este parte de algunos autores que los procesos respirato-
tipo, y con la atención primaria cuando el paciente rios, fundamentalmente si requieren oxigenoterapia
de alta requiera continuidad asistencial precoz en este de soporte, tienen menor rendimiento que otros,
ámbito tras su alta desde la UOP. como por ejemplo los traumatológicos o las crisis
Se remite al lector al capítulo 2 de esta obra en el convulsivas.59
que se abordan otros aspectos relacionados con los Pero la capacidad de resolución clínica varía entre
recursos humanos de las UO que pueden ser aplica- los diversos procesos. Así, para el crup o las crisis
bles a las UOP. convulsivas se sitúa en el 4%.24,11, 1428,47-49 Scribano
ERRNVPHGLFRVRUJ
et al.11 describieron proporciones de ingreso desde (OR = 11,1), solicitud de ácido láctico (OR = 29,2), y
la UO desde un 4% para las intoxicaciones agudas, la indicación de pruebas de laboratorio en los primeros
5% para la enteritis/deshidratación, 9% para el crup, 10 minutos de llegada a urgencias (OR = 10,2).
16% para el asma y 19% para las crisis convulsivas. Y
obtuvieron tasas de entre el 39 y el 67% de alta a domi-
cilio desde la UOP, evitando por tanto el ingreso hos- Satisfacción de pacientes/
pitalario. Entre los procesos con más alta proporción de familiares con la UOP
ingresos tras la estancia en la UO figuran la neumonía
(50%; índice de confianza del 95% [IC95%] = 27-73) Leduc et al.45 analizaron la satisfacción de familiares
y la bronquiolitis (46%; IC95% = 35-59) en la serie de con la UOP reflejándose en una caída de las recla-
Crocetti et al.,54 si bien –como se ha referido– estos maciones del 50%. Otros estudios64,65 también han
valores oscilan en amplios rangos dependiendo del analizado la satisfacción con las UO en diversos pro-
ámbito geográficos de los estudios. cesos con buenos resultados. Pérez-Tirado et al.,22
Alpern et al.,55 en 2008, analizaron la proporción en España, evaluaron la satisfacción de los familia-
de ingresos inesperados tras la admisión en una UOP res en las urgencias pediátricas, y aunque no aborda-
de una cohorte de 4.453 pacientes. La proporción de ron específicamente la UOP, sus conclusiones pueden
ingresos inesperados fue del 20,3%. La necesidad de ser extrapolables a esta. Así, hallaron seis factores
fluidos o medicación intravenosa, de terapia respira- que se relacionan significativamente (p < 0,05) con la
toria, consulta especializada o de oxígeno se asociaron satisfacción de los familiares de la urgencia pediátrica:
con la necesidad de ingreso hospitalario desde la UOP 1. Poder estar junto al niño/a (p < 0,000).
más allá de la estancia en la unidad.55 El proceso que 2. Hablar con los médicos cuando lo solicitan
más ingresos inesperados generó y con mayor número (p < 0,011).
de casos fue la bronquiolitis (31,7%). Mahajan et al.,60 3. La información sobre los cuidados en el domicilio
en el norte de la India, también confirmaron que la (p < 0,002).
bronquiolitis y la bronconeumonía son procesos que 4. Sentirse escuchados (p < 0,000).
tienen una alta probabilidad de ingreso hospitalario 5. La amabilidad y el respeto (p < 0,002).
postobservación. 6. La resolución del problema de salud (p < 0,001).
Guoin et al.61,62 analizaron igualmente el impacto Por último, y como complemento al capítulo se
de una UO sobre el ingreso hospitalario. Encontraron ofrece al lector información adicional sobre pobla-
que con la UO la proporción de ingresos cayó signi- ción española pediátrica (tabla 19.3), indicadores
ficativamente desde el 31 al 24%, y que la proporción de frecuentación, ingresos y tiempo de estancia de
de ingresos en el hospital con estancia menor de 24 las UO de los 10 hospitales públicos de Andalucía
horas descendió igualmente del 17 al 10% tras la (España) con servicio de urgencias pediátrico dedi-
apertura de una UO. cado (tabla 19.4), así como los 20 diagnósticos más
En un interesante estudio, Barak-Corren et al.63 frecuentes admitidos en dichas unidades (tabla 19.5).
analizaron sobre 59.033 pacientes pediátricos aquellas En las figuras 19.1 a 19.6 se representan datos rela-
variables que eran predictoras de ingreso hospitalario
con el propósito de intentar acortar la estancia del
paciente en urgencias que contara con determinadas Tabla 19.3. Datos demográficos de las poblaciones
variables predictoras. Obviamente esto podría ser apli- generales y pediátricas en España y Andalucía (año 2018)
cado a la idoneidad o no de admisión en una UO de
España Andalucía
determinados pacientes. Entre las variables fuertemente
predictoras figuraban: la realización de índice medio n % n %
corporal y medición de la altura del paciente –relacio- Total población 46.722.980 100 8.384.408 17,94
nadas con trastornos de la alimentación o tratamiento Total población 6.934.897 14,84 1.338.506 15,96
quimioterápico (Odds ratio [OR] de 186,5 y 120,7, edad pediátrica
respectivamente)–, la necesidad de analgesia con- (0-14 años)
trolada (OR = 283), administración de ampicilina en 0-4 años 2.079.174 30 394.239 29,45
urgencias (OR = 116,3), de piperacilina-tazobactam 5-9 años 2.421.550 35 465.623 34,79
(OR = 105,1). Otras variables asociadas a hospitaliza-
10-14 años 2.434.173 35 478.644 35,76
ción fueron: la hiperglucemia (OR = 10,2), test de labo-
Fuente: datos extraídos de Instituto Nacional de Estadística. Población por comunidades,
ratorio anormales (OR = 5,6), estado mental alterado edad (grupos quinquenales), españoles/extranjeros, sexo año. Disponible en: https://
(OR = 5,3), recibir seis o más fármacos en urgencias www.ine.es/dyngs/INEbase/es/categoria.htm?c=Estadistica_P&cid=1254734710984.
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Tabla 19.4. Indicadores de frecuentación, ingresos y tiempo de estancia de las unidades de observación de los 10 hospitales públicos andaluces con servicio de urgencias
pediátrico dedicado (año 2018)
N.° de % de N.° de N.° de Promedio
ingresos en ingresos en ingresos % de ingresos ingresos % de ingresos del tiempo Tiempo Tiempo
N.° de % de hospital tras hospital tras directos en directos en totales totales de estancia mínimo de máximo de
N.° de admitidos admitidos estancia en estancia en hospital desde hospital desde (desde la (desde la en la UO estancia en estancia en
Grupos de edad urgencias en la UO en la UO la UO la UO urgencias urgencias UO + directos) UO + directos) (h) la UO (h) la UO (h)
Menor de 30 días 9.240 1.555 16,83 550 35,37 662 7,16 1.212 13,12 5,52 2,22 47,87
De 30 días a 1 año 136.818 10.481 7,66 2.970 28,34 2.167 1,58 5.137 3,75 7,30 4,12 59,05
19. La unidad de observación pediátrica

De 2 a 5 años 140.397 7.738 5,51 1.735 22,42 1.506 1,07 3.241 2,31 6,88 1,50 55,33
De 6 a 14 años 151.565 9.481 6,26 2.612 27,55 2.775 1,83 5.387 3,55 7,11 2,58 56,48
Total 438.020 29.255 6,68 7.867 26,89 7.110 1,62 14.977 3,42 7,03 4,12 59,05
Fuente: datos extraídos de Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD). Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias. Consejería de Salud. Junta de Andalucía (España).
535
Tabla 19.5. Los 20 diagnósticos más frecuentes admitidos en la unidad de observación de los 10 hospitales públicos
andaluces con servicio de urgencias pediátrico dedicado (año 2018)*
N.° de
N.° de % de N.° de % de ingresos % de
N.° de episodios episodios ingresos ingresos directos ingresos N.° de % de
episodios admitidos admitidos desde la desde la desde desde ingresos ingresos
Diagnóstico (CIE-10) urgentes en la UO en la UO UO UO urgencias urgencias totales totales
K35.80 - Apendicitis aguda 651 403 61,90 373 92,56 210 32,26 583 89,55
no especificada
J18.9 - Neumonía, 2.389 270 11,30 161 59,63 141 5,90 302 12,64
microorganismo no
especificado
J21.9 - Bronquiolitis aguda, 7.336 1.751 23,87 778 44,43 474 6,46 151 2,06
no especificada
R56.9 - Convulsiones no 575 327 56,87 123 37,61 112 19,48 235 40,87
especificadas
J22 - Infección aguda del 3.839 386 10,05 117 30,31 45 1,17 162 4,22
tracto respiratorio inferior,
no especificada
R50.9 - Fiebre, no especificada 21.030 1.720 8,18 502 29,19 343 1,63 845 4,02
J40 - Bronquitis, no especificada 5.158 465 9,02 123 26,45 31 0,60 154 2,99
como aguda o crónica
R10.9 - Dolor abdominal 12.153 1.333 10,97 320 24,01 152 1,25 472 3,88
no especificado
J20.9 - Bronquitis aguda, 4.455 580 13,02 135 23,28 16 0,36 151 3,39
no especificada
J45.901 - Asma no 2.254 743 32,96 141 18,98 13 0,58 154 6,83
especificada con
exacerbación (aguda)
J98.01 - Broncoespasmo 8.188 1.884 23,01 355 18,84 94 1,15 449 5,48
agudo
R51 - Cefalea 3.202 358 11,18 62 17,32 59 1,84 121 3,78
K52.9 - Gastroenteritis 21.776 1.459 6,70 234 16,04 105 0,48 339 1,56
y colitis no infecciosas,
no especificadas
R11.10 - Vómitos, 10.057 1.348 13,40 140 10,39 66 0,66 206 2,05
no especificados
R56.00 - Convulsiones 1.004 696 69,32 46 6,61 28 2,79 74 7,37
febriles simples
J06.9 - Infección respiratoria 13.721 276 2,01 18 6,52 9 0,07 27 0,20
aguda del tracto respiratorio
superior, no especificada
J00 - Nasofaringitis aguda 29.604 467 1,58 23 4,93 15 0,05 38 0,13
[resfriado común]
J04.0 - Laringitis aguda 10.239 584 5,70 27 4,62 9 0,09 36 0,35
S06.9X0A - Traumatismo 5.523 808 14,63 33 4,08 20 0,36 53 0,96
intracraneal no especificado
sin pérdida de conciencia,
contacto inicial
B34.9 - Infección viral, no 13.470 357 2,65 12 3,36 2 0,01 14 0,10
especificada
* Se ordena de mayor a menor porcentaje de ingresos desde la UO. Solo se incluyen diagnósticos codificados por CIE-10.
Fuente: datos extraídos de Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD). Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias. Consejería de Salud. Junta de Andalucía (España).
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 19.1. Número de urgencias pediátricas y número y proporción de admitidos en las unidades de observación
durante 2018 en los hospitales públicos de Andalucía con servicio de urgencias pediátrico dedicado.
Figura 19.2. Proporción de ingresos desde la unidad de observación, ingresos directos desde urgencias y total de
ingresos en los hospitales públicos de Andalucía con servicio de urgencias pediátrico dedicado.
Figura 19.3. Proporción de episodios admitidos en las unidades de observación pediátrica por tipo de hospital y global
según prioridad asignada en triaje (SET) a la llegada a urgencias en los hospitales públicos de Andalucía con servicio de
urgencias pediátrico dedicado.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 19.4. Número de urgencias y número y proporción de admitidos en las unidades de observación por mes, durante
2018, en los hospitales públicos de Andalucía con servicio de urgencias pediátrico dedicado.
Figura 19.5. Número de urgencias y número y proporción de admitidos en las unidades de observación por día de la
semana, durante 2018, en los hospitales públicos de Andalucía con servicio de urgencias pediátrico dedicado.
Figura 19.6. Número de urgencias y número y proporción de admitidos en las unidades de observación por hora de
llegada a urgencias, durante 2018, en los hospitales públicos de Andalucía con servicio de urgencias pediátrico dedicado.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 20
La unidad de observación
obstétrico-ginecológica
Introducción eficiencia y satisfacción del paciente, aplicadas a este
tipo particular de paciente que es la mujer con pro-
Las urgencias obstétrico-ginecológicas representan cesos obstétricos o ginecológicos. Esta información
aproximadamente el 10% del total de visitas que se debe servir a modo de posible orientación e intro-
producen a los servicios de urgencias.1,2 Los servi- ducción a este tipo de unidades, no disponibles en
cios de urgencias obstétrico-ginecológicos dedicados todos los SUOG-D.
(SUOG-D), es decir, aquellos que atienden exclusi-
vamente a este tipo de procesos, existen en España
en los hospitales de referencia (de mayor complejidad Procesos
asistencial) y funcionan separadamente del servicio de obstétrico-ginecológicos
urgencias general y pediátrico. En hospitales de menor
nivel asistencial (hospitales comarcales o locales), las
más frecuentes en los
pacientes con algún proceso obstétrico-ginecológico servicios de urgencias
son atendidas en servicios de urgencias generales, que No existen demasiados estudios que analicen la casuís-
atienden a todo tipo de pacientes, aunque existen tica de los SUOG-D.3 En la tabla 20.1 se exponen los
áreas diferenciadas. procesos que más frecuentemente se presentan. Como
La medicina de observación es aquella área de la se observa en la misma, el embarazo y sus procesos
medicina de urgencias que se desarrolla en las áreas relacionados representan el motivo más frecuente de
o unidades de observación (UO) de los servicios de visitas a un SUOG-D. Entre los procesos ginecológi-
urgencias. Su objetivo principal es ofrecer al paciente cos, la vaginitis aguda, la infección del tracto urinario,
un tiempo extra de continuidad asistencial bien por el sangrado uterino anormal y el dolor abdominal se
duda diagnóstica, para observar la respuesta a un encuentran entre los diagnósticos más frecuentes.
tratamiento o bien porque la resolución del proceso
se espera se produzca en un breve período de tiem-
po, en general menor de 24 horas. Todo ello con el Características de la UO
propósito de evitar el ingreso hospitalario, es decir,
como alternativa a la hospitalización para determina-
dos pacientes y procesos. Como en otros ámbitos de la medicina de urgencias
Prácticamente no existen publicaciones en las fuen- y emergencias, los procesos obstétrico-ginecológicos
tes bibliográficas primarias referentes a las unidades, urgentes plantean con cierta frecuencia al médico de
áreas de observación o salas de observación obstétrico- urgencias y al ginecólogo incertidumbre acerca del
ginecológicas relativas a casuística de pacientes, pro- diagnóstico, requiriendo en ocasiones la valoración
cesos admitidos, tiempo de permanencia, estructura, más detenida de la paciente, la administración de tra-
equipamiento, recursos humanos necesarios y otros tamiento tras el cual la paciente en caso de respuesta
aspectos. Tampoco las sociedades científicas dedicadas favorable podría ser dada de alta tras un breve período.
a este campo de la medicina de la mujer tienen esta- El embarazo es causa de una proporción de consul-
blecidas directrices respecto a estas unidades. tas inadecuadas al SUOG no desdeñable (entre el 14 y
En este capítulo se ofrece al lector información refe el 66%).3-13 En otras ocasiones, la gestante a término
rente a cómo debería articularse una UO obstétrico- consulta a urgencias por considerar que está iniciando
ginecológica, basándose en las directrices ya referi- el trabajo de parto, lo que requiere la valoración en
das en otros capítulos sobre objetivos, beneficios, urgencias y una monitorización cardiotocográfica
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 20.1. Procesos diagnósticos más frecuentes asistidos en los SUOG de los hospitales públicos de Andalucía
que cuentan con este servicio (año 2018)*
Diagnóstico (CIE-10) n %
Z34.93 - Contacto para supervisión del embarazo normal, no especificado, tercer trimestre 15.432 12,17
Z34.90 - Contacto para supervisión del embarazo normal, no especificado, trimestre no especificado 11.190 8,82
Z03.89 - Contacto para observación por sospecha de otras enfermedades y afecciones descartadas 11.001 8,67
Z03.79 - Contacto por sospecha de otras afecciones maternas o fetales descartadas 7.851 6,19
Z34.91 - Contacto para supervisión del embarazo normal, no especificado, primer trimestre 4.039 3,18
O99.89 - Otras enfermedades especificadas y afecciones que complican el embarazo, parto y puerperio 3.899 3,07
O03.9 - Aborto espontáneo completo o no especificado sin complicación 3.313 2,61
Z53.21 - Procedimiento y tratamiento no realizados debido a que el paciente se marcha antes 3.167 2,50
O47.9 - Falso trabajo de parto, no especificado 2.610 2,06
N76.0 - Vaginitis aguda 2.443 1,93
O42.90 - Rotura prematura de membranas, no especificado el tiempo entre la rotura y el ini 2.433 1,92
N39.0 - Infeccion de tracto urinario, localizacion no especificada 2.413 1,90
O46.91 - Hemorragia anteparto, no especificada, primer trimestre 2.246 1,77
O20.0 - Amenaza de aborto 2.183 1,72
O02.1 - Aborto retenido 2.177 1,72
B37.3 - Candidiasis de vulva y vagina 1.922 1,52
O23.40 - Infección no especificada del tracto urinario en el embarazo, trimestre no especificado 1.814 1,43
N92.1 - Menstruación excesiva y frecuente con ciclo irregular 1.787 1,41
R10.9 - Dolor abdominal no especificado 1.609 1,27
N93.8 - Otro tipo especificado de sangrado anormal uterino y vaginal 1.510 1,19
N92.0 - Menstruación excesiva y frecuente con ciclo regular 1.308 1,03
N95.0 - Hemorragia posmenopáusica 1.180 0,93
O21.9 - Vómitos del embarazo, no especificados 1.013 0,80
O42.92 - Rotura prematura de membranas a término, no especificado el tiempo entre la rotura y el inicio 921 0,73
del trabajo de parto
R10.30 - Dolor en abdomen inferior, no especificado 915 0,72
*Número y porcentaje respecto al total de diagnósticos codificados. n = 126.840. Proporción de diagnósticos codificados = 86,3%.
Fuente: datos extraídos de Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias. Consejería de Salud. Junta de Andalucía (España).
maternofetal que precisa un tiempo extra que el que al total de urgencias atendidas. Como se ha comen-
se puede dedicar en el área de urgencias, y en un tado anteriormente, no existen datos publicados que
ambiente más relajado que el que ofrece esta área. permitan realizar comparaciones. Respecto a las UO
Una UO obstétrico-ginecológica (UOOG) es un de adultos generales, que tienen como promedio en
área dependiente del servicio de urgencias, dotada torno a un 10% del total de pacientes atendidos en ur
de camas, equipamiento adecuado para los procesos gencias, la proporción de ingreso es más elevada.
que atiende y profesionales formados en la atención a
estas pacientes. Se considera una alternativa a la hos-
pitalización para resolver dudas diagnósticas, aplicar Procesos susceptibles
tratamientos breves o valorar con más certidumbre la de manejo en una UOOG
necesidad de ingreso hospitalario.
En la figura 20.1 se aprecia la proporción de ingreso La UOOG debería acoger procesos clínicos de
en la UO de siete UOOG analizadas correspondien- pacientes hemodinámicamente estables, no sus-
tes a siete hospitales de la Comunidad Autónoma de ceptibles de alta domiciliaria, con una probabili-
Andalucía que cuentan con esta unidad. Oscila entre dad de alta en las siguientes 24 horas mayor del
un 10 y un 55%, con un promedio de 29% respecto 70%. Entre estos procesos figuran la preeclampsia
ERRNVPHGLFRVRUJ
20. La unidad de observación obstétrico-ginecológica 545
Figura 20.1. Número de urgencias asistidas y admitidos en las unidades de observación, durante 2018, en los hospitales
públicos de Andalucía con servicio urgencias obstétrico-ginecológico dedicado.
Cuadro 20.1
Algunos procesos susceptibles de admisión en una unidad de observación

Procesos ginecológicos Procesos obstétricos
• Hipermenorreas en los primeros ciclos mens- • Hiperemesis gravídica.
truales, en perimenopausia. • Aborto en curso con sangrado leve moderado.
• Desgarros vaginales traumáticos. • Dolor abdominal en gestación precoz sos-
• Bartholinitis aguda que precise drenaje. pechosa de embarazo ectópico.
• Absceso vulvar que precisen drenaje. • Pacientes a las que se les ha realizado versión
• Dolor abdominal sin filiar. externa por presentación podálica para moni-
• Enfermedad pélvica inflamatoria sin criterios torización fetal.
de ingreso, pero con dolor intenso. • Embarazadas con contracciones uterinas para
• Pacientes a las que se ha practicado histeros- descartar amenaza de parto prematuro.
copia ambulatoria y que acuden por dolor o • Embarazada con cuadro febril.
sangrado. • Embarazada con infección urinaria y fiebre.
• Pacientes que han sido intervenidas en con- • Puérpera que acude por inflamación de la herida
sulta (conización de cérvix) y que acuden a de cesárea. Posible drenaje de absceso de la herida.
urgencias por sangrado vaginal. • Dolor hipogastrio en paciente a la que se ha
• Cuadro de dolor abdominal con líquido realizado cesárea.
en cavidad pélvica compatible con rotura • Mastitis puerperal con absceso que fluctúa
folicular. y precisa drenaje.
moderada o grave, la amenaza de parto pretérmino, insuficiencia renal, hipercalcemia, hipopotasemia o

politraumatismo en paciente gestante sin lesión vital hiponatremia moderadas.
para monitorización maternofetal, 1 la imperfora- Entre los procesos que no deberían ser admiti-
ción de himen con hemorragia activa por atonía dos en la UOOG y que requieren hospitalización
tras apertura quirúrgica, sangrado menstrual abun- directa están la rotura prematura de las membranas
dante con hemoglobina menor de 8 g/dL, dolor amnióticas, el parto inminente, el embarazo ectópico,
pélvico agudo, enfermedad pélvica inflamatoria, el desprendimiento de placenta normoinserta o la
hiperemesis gravídica que requiera fluidoterapia placenta previa, entre otros.
intravenosa por deshidratación, control de vómitos En el cuadro 20.1 se proponen aquellos procesos que
con fármacos por vía parenteral, deshidratación, pueden ser subsidiarios de admisión en una UOOG.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 20.2. Tiempo medio y máximo de estancia en las unidades de observación, durante 2018, en los hospitales
públicos de Andalucía con servicio de urgencias obstétrico-ginecológico dedicado.
Estructura de la UOOG máxima que supera las 24 horas en algunos centros.

Probablemente los diferentes criterios de admisión,
La UOOG debe estar adyacente al área de consultas la variabilidad en la protocolización de los procesos
de urgencias. Probablemente es deseable que existan y la «cultura» de utilización de la UOOG –de los
en ella áreas diferenciadas para pacientes ginecológicas que como se ha referido con anterioridad no existen
y obstétricas. El número de camas/boxes debe estar datos conocidos en nuestro país– expliquen dichas
determinado por el volumen asistencial que soporta diferencias.
el SUOG. No existen directrices disponibles sobre la
estructura que debe tener una UOOG.
Capacidad de resolución
de la UOOG
Equipamiento de la UOOG
La capacidad de resolución de la UO es la proporción
Habría que disponer un equipamiento imprescindible de pacientes que tras causar estancia en esta unidad
para atender los procesos asistenciales admitidos en la son remitidos finalmente a su domicilio. Recuérdese
UOOG, que incluya material y medicación estándar que el concepto de medicina de observación y la
de reanimación cardiopulmonar. No existen direc- utilidad primordial de las UO, para las que fueron
trices de consulta sobre el equipamiento que debe diseñadas, es ser una alternativa a la hospitalización,
tener una UOOG. evitando la saturación en el área de urgencias de
pacientes que requieren un tiempo de atención más
prolongado. Ello no quiere decir que la UO no sea
Recursos humanos de la UOOG efectiva clínicamente en los procesos que acaban
No existen directrices disponibles sobre los recursos requiriendo ingreso en el hospital, sino que en aras
humanos que debe tener una UOOG. de la eficiencia de la unidad y por su propia idiosin-
crasia la hospitalización ulterior a la estancia en la UO
es considerada como un «fracaso» en la resolución del
Estancia media en la UOOG problema. Así, se considera una proporción de altas a
domicilio idónea a partir del 70-80%, y que en todo
Como ocurre en las UO generales, una UOOG no proceso admitido en la UO que tenga una proporción
debería albergar a pacientes durante más de 24 horas de ingresos habitual mayor del 30% se obvie su paso
si se quiere preservar su alto dinamismo. Como se por esta unidad.
observa en la figura 20.2, la estancia media en las En la figura 20.3 se exponen la proporción media
UOOG analizadas presenta variabilidad, con un pro- de ingresos desde la UO, los ingresos directos desde
medio global de algo más de 2 horas y una estancia urgencias y los ingresos totales, en 2018, de las
ERRNVPHGLFRVRUJ
7 UOOG analizadas por el autor correspondientes a admitidos en estas unidades, ordenados de mayor a
hospitales públicos de Andalucía que cuentan con esta menor proporción de ingresos posteriores al período
unidad. En la tabla 20.2 se exponen los datos de los de observación.
diagnósticos codificados que más frecuentemente son
Figura 20.3. Proporción de ingresos desde las unidades de observación, directos desde urgencias e ingresos totales,
durante 2018, en los hospitales públicos de Andalucía con servicio de urgencias obstétrico-ginecológico dedicado.
Tabla 20.2. Los 20 diagnósticos más frecuentes de pacientes admitidas en las unidades de observación de los
10 hospitales públicos andaluces con servicio de urgencias obstétrico-ginecológico dedicado (año 2018)*
N.° de
Diagnóstico principal episodios admitidos admitidos desde la desde la desde desde ingresos ingresos
(CIE-10) urgentes en la UO en la UO UO UO urgencias urgencias totales totales
O42.92 - Rotura prematura 1.167 261 28,34 257 98,47 910 98,81 1.167 100,00
de membranas a término,
no especificado el tiempo
entre la rotura y el inicio
O42.90 - Rotura prematura de 2.940 610 25,07 581 95,25 2.359 96,96 2.940 100,00
membranas, no especificado el
tiempo entre la rotura y el inicio
Z34.93 - Contacto para 15.432 3.015 19,54 1.684 55,85 10.953 70,98 12.637 81,89
supervisión del embarazo
normal, no especificado,
tercer trimestre
O60.00 - Trabajo de parto 844 268 31,75 126 47,01 533 63,15 659 78,08
prematuro sin parto, trimestre
no especificado
O03.9 - Aborto espontáneo 3.313 178 5,37 57 32,02 308 9,30 365 11,02
completo o no especificado sin
complicación
(Continúa)
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Tabla 20.2. Los 20 diagnósticos más frecuentes de pacientes admitidas en las unidades de observación de los
10 hospitales públicos andaluces con servicio de urgencias obstétrico-ginecológico dedicado (año 2018)* (cont.)
N.° de
Diagnóstico principal episodios admitidos admitidos desde la desde la desde desde ingresos ingresos
(CIE-10) urgentes en la UO en la UO UO UO urgencias urgencias totales totales
O13.9 - Hipertensión 270 131 48,52 34 25,95 66 24,44 100 37,04
gestacional [inducida por el
embarazo] sin proteinuria
significativa
N39.0 - Infección de tracto 2.413 308 12,76 23 21,43 48 1,99 114 4,72
urinario, localización
no especificada
R10.9 - Dolor abdominal 1.609 166 10,32 17 10,24 92 5,72 109 6,77
no especificado
R10.2 - Dolor pélvico y perineal 887 122 13,75 9 7,38 13 1,47 22 2,48
O21.9 - Vómitos del embarazo, 1.013 326 32,18 19 5,83 79 7,80 98 9,67
no especificados
O99.519 - Enfermedades 390 150 38,46 8 5,33 14 3,59 22 5,64
del aparato respiratorio que
complican el embarazo,
trimestre no especificado
O23.40 - Infección no 1.814 641 35,34 19 2,96 28 1,54 47 2,59
especificada del tracto urinario
en el embarazo, trimestre no
especificado
O99.619 - Enfermedades del 723 204 28,22 6 2,94 26 3,60 32 4,43
aparato digestivo que complican
el embarazo, trimestre no
especificado
O99.89 - Otras enfermedades 3.899 1.027 26,34 30 2,92 90 2,31 120 3,08
especificadas y afecciones que
complican el embarazo, parto
y puerperio
R10.30 - Dolor en abdomen 915 130 14,21 3 2,31 11 1,20 14 1,53
inferior, no especificado
O47.9 - Falso trabajo de parto, 2.610 1.290 49,43 16 1,24 0 0,00 16 0,61
no especificado
Z03.89 - Contacto para 11.001 235 2,14 2 0,85 8 0,07 10 0,09
observación por sospecha
de otras enfermedades y
afecciones descartadas
B37.3 - Candidiasis de vulva 1.922 129 6,71 1 0,78 5 0,26 6 0,31
y vagina
Z34.90 - Contacto para 11.190 1.087 9,71 8 0,74 83 0,74 91 0,81
supervisión del embarazo
normal, no especificado,
trimestre no especificado
Z03.79 - Contacto por 7.851 948 12,07 5 0,53 9 0,11 14 0,18
sospecha de otras afecciones
maternas o fetales descartadas
*Ordenado de mayor a menor porcentaje de ingresos desde la UO. Solo se incluyen diagnósticos codificados por CIE-10.
Fuente: datos extraídos de Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias. Consejería de Salud. Junta de Andalucía (España).
ERRNVPHGLFRVRUJ
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 21
El paciente geriátrico
y el paciente frágil
Conceptos básicos como la malnutrición y las caídas, entre otros. 4
Dado que la fragilidad es un factor de riesgo para la
y datos epidemiológicos discapacidad, es comprensible que aquellas variables
La definición de paciente geriátrico o anciano es predictoras de discapacidad para las actividades bási-
controvertida. En la actualidad se considera edad cas para la vida diaria (ABVD) puedan ser utilizadas,
geriátrica a partir de 65 años o más.1 Según el Ins- asimismo, como predictoras de fragilidad. 4 En el
tituto Nacional de Estadística de España,2 a fecha modelo de Fried et al.5 existe una buena correlación
de 1 de julio de 2018, el 19,30% de la población entre fragilidad, definida como síndrome clínico
residente en España está en el grupo de edad de caracterizado por tres o más de los criterios valida-
65 años o más. De ellos, el 57% son mujeres y el dos por su grupo (cuadro 21.1), y la existencia de
43% varones. La subpoblación de personas de 85 deterioro en la ejecución de al menos una actividad
años o mayores constituye el 17% de los pacientes instrumental de la vida diaria (AIVD).3
en edad geriátrica, de los que el 66% son mujeres y
el 34% varones. Se estima que para el año 2050 el
30% de la población general española será población El paciente geriátrico
en edad geriátrica.3 y el paciente frágil
Otro concepto es el de paciente frágil o vul-
nerable, que no está necesariamente relacionado
o vulnerable en urgencias
con la edad geriátrica cronológica. Existe cierta El paciente anciano representa entre el 15 y el 25%
dificultad en catalogar al paciente frágil. Para detec- de las consultas urgentes.6 El paciente geriátrico y
tar indicadores de fragilidad más precoces, se han el paciente frágil tienen menos probabilidad de ser
utilizado marcadores como la frecuentación de visi- atendidos en los servicios de urgencias en los están-
tas médicas, la presencia de síndromes geriátricos dares temporales establecidos, ya que requieren más
prevalentes (tal como se expone más adelante) en tiempo para la valoración y el diagnóstico, se utili-
las personas mayores asociados a vulnerabilidades, zan más pruebas diagnósticas con ellos, experimentan
Cuadro 21.1
Criterios de fragilidad de Fried5 del límite de la normalidad ajustado por sexo y

• Pérdida de peso no intencionada. 5 kg o altura.
> 5% del peso corporal en el último año. • Nivel bajo de actividad física. Cálculo del
• Debilidad muscular. Fuerza prensora < 20% consumo de calorías semanales por debajo del
del límite de la normalidad ajustado por sexo quintil inferior ajustado por sexo.
y por índice de masa corporal. Interpretación: la presencia de tres o más de
estos criterios indica fragilidad.
• Baja resistencia-cansancio. Autorreferido
por la misma persona e identificado por dos * Fuente: tomado de Radloff L. The CES-D Scale: a
preguntas de la escala CES-D (Center Epide- self-report depression scale for research in the general
miological Studies-Depression).* population. Appl Psychol Meas 1977;1(3):385-401.
Disponible en: https://conservancy.umn.edu/bits-
• Lentitud de la marcha. Velocidad de la mar- tream/handle/11299/98561/v01n3p385.pdf [fecha
cha, para recorrer una distancia de 4,5 m < 20% de última consulta: 20 de abril de 2020].
ERRNVPHGLFRVRUJ
más eventos adversos durante su visita a urgencias y Cuadro 21.2

son ingresados dos veces más que los pacientes no
geriátricos,7-17 siendo la edad un factor predictor Distintas escalas para valoración
independiente de tiempos de espera prolongados.18-20 de las diversas esferas del
Según Salvi et al.,8 cuando un anciano con «memo- paciente geriátrico
ria deteriorada, movilidad reducida y soporte social Escalas de valoración mental
insuficiente se presenta en el servicio de urgencias, • Cuestionario portátil del estado mental de
el sistema experimenta crisis, se ralentiza, y se vuelve Pfeiffer.
ineficiente». Las razones de ello son los problemas • Minimental Test de Folstein.
cognitivos, la dependencia para las actividades básicas • Criterios DSM-IV para el diagnóstico de
de la vida diaria, el déficit de movilidad, la polifar- demencia.
macia,21 la atipicidad de las presentaciones especial- • Escala de isquemia de Hachinski.
mente en procesos como la sepsis, el infarto agudo
• Criterios NINCDS-ADRDA para el diag-
de miocardio o el abdomen quirúrgico, entre otros.22 nóstico de la enfermedad de Alzheimer.
Hay una tendencia consensuada y cada vez más
generalizada a adaptar el servicio de urgencias a las Escalas de valoración del estado afectivo
peculiaridades del paciente anciano o frágil, de manera • Clasificación DSM-IV de los trastornos
que existen guías para el manejo del paciente geriá- depresivos.
trico en el servicio de urgencias. 23 Los elementos • Escala de depresión geriátrica (GDS) de
a adaptar son formación del personal, fomentar las Yesavage.
transferencias con servicios sociales y centros sanita- • Escala de Cornell para la depresión en la
rios, adecuar la estructura y el equipamiento (infraes- demencia.
tructura adecuada para pacientes con movilidad, Escalas de evaluación funcional
continencia o cognicidad alteradas) y disponer de
• Actividades de la vida diaria.
protocolos específicos de los síndromes geriátricos
• Básica: índice de Katz.
más prevalentes.23,24 Esta «geriatrización» de los
servicios de urgencias25 contempla el apoyo de las • Índice de Barthel.
unidades de observación (UO) para hacer frente, en Escalas de valoración social
palabras de Hwang et al.,25 al «tsunami plateado» • Escala de OARS (Old American Resources
que representan el grupo de pacientes denominado and Services).
coloquialmente como la tercera edad.26 • Test de sobrecarga del cuidador (escala de
La valoración integral geriátrica (VIG)3,27-32 tiene Zarit).
como objetivo identificar todos los problemas del
paciente y establecer un plan de cuidados para mejo- Otras escalas de valoración de riesgos
rar su funcionalidad y su calidad de vida. Si bien, se • Test «Determine su salud nutricional» para
ha argüido que los servicios de urgencias no son el la detección de riesgo nutricional.
sitio pertinente para realizar esta valoración,3 las UO • Escala de Norton para la detección de riesgo
con ocasión de la admisión de pacientes de alto ries- de úlceras por presión.
go probablemente sí sean el lugar donde se puedan • Escala de marcha y equilibrio de Tinetti.
aplicar adaptaciones específicas y abreviadas de esta • Escala Downton ante el riesgo de caídas.
valoración (cuadro 21.2). En Casado Verdejo et al.95 se puede consultar infor-
Una VIG debe realizarse desde cuatro perspectivas:3 mación ampliada sobre estas escalas.
1. Valoración médica. Destaca la dificultad de la
anamnesis, la atipicidad de las manifestaciones
clínicas en algunos procesos y la mayor destreza resultado de la coexistencia de enfermedades de
y minuciosidad requerida en la exploración física alta prevalencia, que se encuentran comúnmente
del paciente anciano. La evaluación de la comor- en adultos mayores, que originan incapacidad fun-
bilidad y de la polifarmacia previa es fundamental. cional y/o social, asociándose algunos de ellos a
El clínico debe estar capacitado para reconocer y un aumento de la morbilidad y de la mortalidad.34
manejar lo que se ha dado en llamar los síndro- Además, comparten factores subyacentes e involu-
mes geriátricos, reconocidos en la terminología cran múltiples sistemas y órganos, pero no encajan
anglosajona como los íes de la edad geriátrica.33-35 en las clásicas categorías de enfermedades especí-
Los síndromes geriátricos son afecciones clínicas, ficas.36 Los síndromes geriátricos comunes, que
ERRNVPHGLFRVRUJ
21. El paciente geriátrico y el paciente frágil 553
constituyen las íes de los términos en inglés (como Cuadro 21.3
se comentó anteriormente), incluyen immovility
(inmovilidad), instability (inestabilidad y caídas), Dos escalas de valoración del
incontinence (incontinencia urinaria y fecal), inte- deterioro cognitivo en el paciente
llectual impairment (deterioro cognitivo, delirio), con probable delirium aplicables
infection (infecciones), inanition (desnutrición, en el ámbito de urgencias
deshidratación), impairment of vision and hearing Six-Item Screener
(deterioro de visión y oído), impactation (estreñi- Instrucciones para el paciente:
miento) e isolation (depresión e insomnio), iatro- Voy a nombrarle tres objetos. Espere a que le diga
genesis (iatrogenia/polifarmacia), impotence (impo- los tres objetos, entonces repítalos. Recuerde estas
tencia) e immune deficiency (inmunodepresión). Las tres palabras: CÉSPED-PAPEL-ZAPATO.
úlceras por presión, la pérdida de peso y la disfagia Puede repetir nombres tres veces si es necesa-
también son considerados síndromes geriátricos.37 rio. La repetición no es puntuada.
Estos síndromes contribuyen a los malos resultados 1. ¿En qué año estamos?
de salud, a discapacidad, a la institucionalización, y
2. ¿En qué mes estamos?
a la mayor dependencia funcional.34,36
3. ¿Qué día de la semana es hoy?
2. Valoración funcional. Se realiza mediante las esca-
Tras un minuto.
las que valoran las actividades de la vida diaria. Así,
el índice de Katz o el índice de Barthel sirven para ¿Cuáles son los tres objetos que le pedí que recordara?
cuantificar las ABVD y el índice de Lawton para las 1. CÉSPED.
AIVD. 2. PAPEL.
3. Valoración mental. La valoración del deterioro 3. ZAPATO.
cognitivo, presente en uno de cada cuatro pacientes Interpretación: cada respuesta correcta equi-
geriátricos, permite detectar la posibilidad de deli- vale a 1 punto. Se debe considerar delirium si
rium, demencia u otros problemas psiquiátricos. comete dos o más errores.92
Se utilizan escalas como la versión abreviada del Quick Confusion Scale
test del informador (TIN), el Six-Item Screener 1. En qué año estamos? (2 puntos).
(SIS) (cuadro 21.3), el Memory Impairment Screen
2. ¿En qué mes estamos? (2 puntos).
(MIS), el 1 Minute Screen (1MS) y el Mini-Cog
3. Repita esta frase después de mí y recuérdela:
(3-items recall and clock drawing task). Otras que
«John Brown, 42 Market Street, New York»
también han demostrado su utilidad en la valora-
[en español, diga por ejemplo una dirección
ción del cuadro confusional agudo son la Quick fácilmente reconocible por el paciente].
Confusion Scale (QCS) o el Confusion Assessment
4. ¿Sobre qué hora es ahora? (2 puntos).
Method (CAM).3
5. Cuente hacia atrás del 20 a 1 (2 puntos).
4. Valoración social. La hospitalización por razones
6. Diga los meses del año al revés (2 puntos).
sociales conlleva aumento de la mortalidad,3 por
lo que es fundamental conocer la situación social 7. Repita de memoria la frase que le dije antes
para establecer un plan de cuidados y social al alta que recordara (5 puntos).
del paciente, tanto desde el área de urgencias como Interpretación: un resultado de corte de 11
en la UO. Por otra parte, la detección de abusos y puntos se considera sugestivo de deterioro
cognitivo.90
malos tratos es un problema cada vez más frecuente
y frente al que hay que estar alerta.38
El lector puede acceder a un compendio de
las diversas herramientas de valoración geriá- significativo en los siguientes 6 meses; y, por otra
trica y criterios diagnósticos en geriatría en el parte, la hospitalización les genera problemas como
blog https://medfamcom.files.wordpress.com/ mayor probabilidad de eventos adversos por errores
2010/11/adulto-mayor-manual-completo.doc.39 de medicación o caídas, infecciones nosocomiales,
La visita de un paciente geriátrico y/o frágil al enfermedad tromboembólica, psicosis aguda (deli-
servicio de urgencias, por tanto, no es baladí. Por rium), desconexión de su hábitat, etc. Esto hace que
una parte, la estancia prolongada del anciano en la hospitalización innecesaria deba ser evitada41 y, por
urgencias origina morbilidad, 40 de manera que tanto, indicada muy juiciosamente. En consecuencia,
tras una visita a urgencias se ha demostrado que se para evitar tiempos de estancia prolongados en el
produce en estos pacientes un decline funcional área de urgencias mientras se completa el proceso
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diagnóstico y para seleccionar cuidadosamente al La fragilidad es un estado multifactorial en el que

paciente candidato a la hospitalización, la UO tiene los factores físicos, sociales y psicológicos ponen al
un papel fundamental.19,20 paciente en riesgo de resultados de salud adversos o
muerte cuando se expone a más factores estresantes,
como es el caso de una enfermedad aguda o de la
Pacientes geriátricos reagudización de una comorbidad.66,67 Se ha demos-
trado que la fragilidad provoca estancias hospitalarias
y frágiles en la UO prolongadas.68 De manera similar, los pacientes que
Como se ha comentado en otros capítulos de esta son viudos y se presume que tienen menos apoyo
obra, las UO, inicialmente diseñadas para la evalua- social en el hogar experimentan más visitas al hos-
ción de pacientes con dolor torácico de bajo riesgo, pital.69 Por último, el bajo nivel socioeconómico,
ha ido incrementando su cartera de servicios de forma incluyendo menores ingresos y falta de vivienda,
progresiva para proporcionar atención a corto plazo aumenta el riesgo de readmisión hospitalaria.22,70-72
para una variedad de procesos e incluso a necesidades Se desconoce el impacto, en términos de beneficios
sociales.42,43 Se ha demostrado que las UO disminu- clínicos y eficiencia, que la UO tiene realmente sobre
yen la duración de la estancia, la tasa de readmisión todos estos factores sociodemográficos que inciden
y el coste, al tiempo que mejora los resultados y la en pacientes ancianos, frágiles, sin apoyo social, y a
satisfacción del paciente.19,44-55 la inversa, cómo repercute en la UO la admisión de
La UO es útil para brindar atención a pacientes estos pacientes. Se precisa más información sobre los
de edad avanzada que no requieren estancias pro- factores de alto riesgo que excluirían al paciente de
longadas. Además de ofrecer la oportunidad de eva- una innecesaria admisión en la UO y sobre aquellos
luar al paciente de forma más detenida, permite la otros que aconsejarían una admisión en esta unidad,
conciliación de medicamentos (que muchos de estos lo que podría ayudar a los médicos de urgencias a
pacientes toman de forma múltiple), y proporcio- planificar el destino idóneo del paciente desde el área
nar una atención multidisciplinaria no solo sanitaria de urgencias.
sino social.27,28,44 Las UO pueden resolver hasta un El estudio de Zdradzinski et al.,73 tras realizar una
70-84% de los casos de pacientes ancianos que son encuesta a pacientes admitidos en una UO, hallaron
admitidos.20,56-60 que los pacientes que dan una respuesta positiva a
Los procesos por los que estos pacientes son admi- cualquier pregunta en el índice de Katz de inde-
tidos en las UO son: 61-64 problemas respiratorios pendencia en las actividades de la vida diaria (cua-
(enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], dro 21.4) tenían un elevado riesgo de fragilidad y,
neumonía, bronquitis aguda), cardíacos (insuficiencia, posteriormente, de ingreso en el hospital desde la
fibrilación auricular, dolor torácico), problemas gas- UO. Los factores adicionales que influyen en el riesgo
trointestinales (hemorragia digestiva, estreñimiento de ingreso incluyen la falta de educación universitaria,
entre ellos), enfermedad renal, alteraciones meta- la falta de empleo actual, el uso reciente de drogas, la
bólicas (hiperglucemia, hipoglucemia, situación hipercalcemia (no relacionada con el cáncer en estos
hiperosmolar), neurológicos (síndrome confusional, pacientes) y el recuento elevado de leucocitos en san-
accidente isquémico transitorio), síncope, infecciones gre. Curiosamente, la disponibilidad de apoyo social
(celulitis, infección urinaria), entre otros.56 en el hogar no se asoció con el riesgo de ingreso, y la
Diversos estudios han sugerido que la edad predice mayoría de los pacientes tenían al menos una persona
el ingreso en el hospital desde la UO, es decir, que disponible para cuidarles.
estos pacientes en su mayoría requieren posterior- Algunos autores piensan que la UO es, pues,
mente ingreso en el hospital pero los resultados son un sitio idóneo para la realización de la valoración
contradictorios.19,51 Otros en cambio no encuentran geriátrica integral en aquellos ancianos de alto riesgo
esta asociación.50 La incapacidad de movilización del para reducir el ingreso y optimizar los cuidados en
paciente, la necesidad para el tratamiento intrahos- atención primaria.74 Para la detección del alto riesgo
pitalario del proceso en curso, la necesidad de estudio del paciente anciano se utilizan escalas como la escala
especializado y la necesidad de atención multidis- ISAR (Identification of Senior at Risk scale)75 y la
ciplinaria son algunas de las causas.65 Otras posibles TRST (Triage Risk Screening Tool).76
causas de hospitalización desde la UO incluyen la Duaso et al.4 realizaron un interesante estudio,
fragilidad, la falta de apoyo en el hogar y otros factores dirigido a evaluar la adecuación del uso de la UO de
sociodemográficos, de elevado impacto en los resulta- hospital para el paciente frágil, en el que se aplicó un
dos en salud de este grupo de pacientes. protocolo validado, el Appropriateness Evaluation
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Cuadro 21.4
Índice de Katz: independencia en las actividades de la vida diaria

Clasificación de independencia • Dependiente: necesita ayuda para lavarse más
en actividades de la vida diaria de una parte del cuerpo, para salir o entrar en
A. Independiente en alimentación, continen- la bañera, o no se lava solo.
cia, movilidad, uso del retrete, vestirse y
Vestirse
bañarse.
• Independiente: coge la ropa solo, se la pone,
B. Independiente para todas las funciones ante-
se pone adornos y abrigos y usa cremalleras
riores excepto una.
(se excluye el atarse los zapatos).
C. Independiente para todas las anteriores excep-
• Dependiente: no se viste solo o permanece
to bañarse y otra función adicional.
vestido parcialmente.
D. Independiente para todas las anteriores excep-
to bañarse, vestirse y otra función adicional. Usar el retrete
E. Independiente para todas las anteriores • Independiente: accede al retrete, entra y sale de
excepto bañarse, vestirse, uso del retrete y él, se limpia los órganos excretores y se arregla
otra función adicional. la ropa (puede usar o no soportes mecánicos).
F. Independiente para todas las anteriores excep- • Dependiente: usa orinal o cuña o precisa ayuda
to bañarse, vestirse, uso del retrete, movilidad para acceder al retrete y utilizarlo.
y otra función adicional. Movilidad
G. Dependiente en las seis funciones. • Independiente: entra y sale de la cama y se
H. Dependiente en al menos dos funciones, pero sienta y levanta de la silla solo (puede usar o
no clasificable como C, D, E o F. no soportes mecánicos).
Conceptos de dependencia e independencia • Dependiente: precisa de ayuda para utilizar la
Independiente significa sin supervisión, direc- cama y/o la silla; no realiza uno o más des-
ción o ayuda personal activa, con las excepcio- plazamientos.
nes que se indican más abajo. Se basan en el Continencia
estado actual y no en la capacidad de hacerlas. • Independiente: control completo de micción
Se considera que un paciente que se niega a y defecación.
realizar una función no hace esa función, aun-
• Dependiente: incontinencia urinaria o fecal
que se le considere capaz.
parcial o total.
Bañarse (con esponja, ducha o bañera)
Resultados
• Independiente: necesita ayuda para lavarse una
El resultado se informa mediante la letra adecua-
sola parte (como la espalda o una extremidad
da, por ejemplo:
incapacitada) o se baña completamente sin
ayuda. Índice de Katz: C
Protocol (AEP).77 Este estudio incluyó a 4.700 enfer- de población es el que ingresa con más frecuencia en
mos admitidos de forma consecutiva en una UO, de una planta de hospitalización convencional desde la
los cuales 1.894 (40,3%) eran menores de 65 años UO (casi 70% en el estudio de Duaso et al.),4 algo que
(edad media: 43,3 años; DE ± 14,5) y 2.806 (59,7%) podría considerarse como ineficiente desde el punto
eran mayores de 65 años (edad media: 77,2 años; de vista de la funcionalidad de la UO, una unidad
DE ± 7,4). Se demostró que, aplicando los criterios diseñada como una alternativa a la hospitalización y
de admisión adecuada (mediante el AEP), en la pobla- para evitarla en la mayoría de los casos.
ción anciana, no solo los criterios de admisión son más Las causas por las que el paciente geriátrico es
adecuados que en la población adulta joven sino que, admitido en la UO son: necesidad de medicación
además, lo son aquellos aplicados para las estancias intravenosa, monitorización, alteraciones electrolíticas
sucesivas en la UO, ya sea debido a su situación clínica o de los gases sanguíneos, pérdida de conciencia o
o bien por la necesidad de asistencia derivada de la desorientación, bradi- o taquicardia (con menos de
misma. También es necesario resaltar que este grupo 50 lpm o más de 140 lpm), paresias o hemiparesias.4
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El delirium: el caballo Los factores ambientales y externos, como suje-

ción física, ruido excesivo, sueño interrumpido,
de batalla del médico de hipo- e hipertermia, también tienen un importante
urgencias con el paciente papel.80,82,83,87
geriátrico Para la evaluación del paciente se utilizan escalas
como la Quick Confusion Scale, la Six-Item Screener
El delirium es una alteración que implica una altera-
y la Confusion Assessment Method for the Intensive
ción del nivel de conciencia. Se inicia de forma brusca
Care Unit, más fáciles y ágiles de utilizar que el clásico
mediante afectación global de la función cognitiva y
Minimental Test.79,88,89-92 La Richmond Agitation
se manifiesta por deterioro de la atención, del conoci-
Sedation Scale (RASS), una herramienta rápida para
miento y de la orientación. Tiene un curso progresivo,
valorar el nivel de conciencia, fue evaluada por Han
aunque fluctuante, y se acompaña frecuentemente
et al.89 para valorar el delirium en urgencias. Una
de manifestaciones autonómicas. El delirium debe
puntuación mayor de 1 punto o menor de 1 pun-
considerarse un síntoma de alerta, manifestación de
to es altamente sensible y específica para valorar
un proceso subyacente y no un proceso en sí mismo,
el delirium.59 Una revisión de las herramientas para el
y se trata de una auténtica urgencia. Se presenta en
diagnóstico del delirium en hispanohablantes puede
hasta el 20% de pacientes ancianos que son atendidos
ser consultada en Velásquez,93 y en otros artículos
en urgencias y en tres cuartas partes de los casos es
de referencia.94
un síntoma que no es objetivado por el médico de
El tratamiento del paciente con delirium es en
urgencias.78
primer lugar el de su causa. Las medidas de soporte
El delirium se inicia con síntomas de inatención,
son:
siendo incapaz el paciente de realizar tareas simples
• Ambiente tranquilo, evitando ruidos.
y puede tener alteración de la percepción y de la
• Evitar medidas de sujeción física.
memoria, experimentando alucinaciones predomi-
• Minimizar en lo posible catéteres venosos, sondas
nantemente visuales.79-83 En función de la actividad
de Foley.
psicomotora que presente el paciente se distinguen
• Estimular la reorientación (inclusión de un reloj de
tres tipos de delirium: hipoactivo (somnolencia pos-
pared o de mesilla. Fotografías familiares, recuerdo
tración), hiperactivo (agitación psicomotora) o mixto
biográfico propio y de eventos familiares).
(con fases de uno u otro tipo).84-86
• Tratamiento farmacológico: haloperidol con ben-
Entre los factores predisponentes figuran la edad
zodiacepinas, antipsicóticos atípicos.84
mayor de 65 años, el género masculino, la polifar-
macia, la malnutrición, la deshidratación, la depen-
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 22
Gestión clínica
y calidad asistencial
Conceptos básicos estamos haciendo para conseguir determinados
resultados en salud. Se trata de optimizar los recur-
de gestión clínica sos y mejorar la calidad de los servicios.
La gestión clínica se define como el uso de los recursos, La gestión clínica actual tiende a descentralizar
intelectuales, humanos, tecnológicos y organizativos, la responsabilidad y el nivel de decisión de los cen-
para el mejor cuidado de los enfermos, en relación tros sanitarios a las respectivas unidades clínicas (las
con el conocimiento clínico, la mejora de los procesos unidades de gestión clínica o UGC). Una UGC se
asistenciales y la organización de las unidades clínicas.1 puede definir como una agrupación de profesionales
La gestión clínica permite una integración entre la que buscan de forma conjunta una mejora de su efi-
mejor práctica clínica y el uso óptimo de los recursos cacia y eficiencia, dotándose progresivamente de más
disponibles. Por tanto, el objetivo último de esta es autonomía de gestión, para trabajar con arreglo a los
ofrecer a los pacientes los mejores resultados posibles principios de responsabilidad y participación en la
en nuestra práctica diaria (efectividad), acordes con toma de decisiones, bajo la dirección de un director
la información científica disponible que haya demos- y un consejo de dirección o gobernanza, para el cum-
trado su capacidad para cambiar de forma favorable plimiento de los objetivos establecidos y pactados,
el curso clínico de la enfermedad (eficacia), con los estableciéndose incentivos orientados al logro de la
menores inconvenientes y costes para el paciente y excelencia en calidad y eficiencia. En el cuadro 22.1
para la sociedad en su conjunto (eficiencia).1 se exponen las cualidades de un buen objetivo.
La gestión clínica se desarrolla en tres niveles:1 La elaboración de guías de actuación, entre otras
1. Gestión de la asistencia sanitaria individual. Se herramientas, permite mejorar la eficacia, la efectivi-
refiere a la elección de un determinado tratamien- dad y la eficiencia. Para ello, la UGC debe desarro-
to o de una indicación quirúrgica. Es sin duda el llar un programa de mejora de procesos, mediante la
aspecto más relevante de la gestión clínica, pues- elaboración y actualización periódica de estas guías de
to que esta se basa en la eficacia de esta primera actuación, comenzando por los más relevantes y/o
decisión profesional, considerando como eficacia prevalentes. La satisfacción de los ciudadanos a los que
los beneficios obtenidos por el paciente cuando atiende la UGC debe formar parte de sus objetivos y
sobre él se aplican los conocimientos clínicos en contemplarse en el contenido de estas guías.
condiciones ideales. En términos de eficiencia, la UGC debe contar
2. Gestión de los procesos asistenciales. Está relaciona- con un presupuesto propio, con costes directos e
da con la efectividad clínica y con la mejora en la indirectos, así como de márgenes controlables desde
gestión de los procesos tanto asistenciales como la unidad. El elemento soporte de evaluación de la
administrativos. La efectividad se refiere a los bene- eficiencia es la cuenta analítica de resultados. En la
ficios obtenidos por un paciente, o un conjunto de actualidad se dispone de información sobre el coste
pacientes, cuando los conocimientos o una deter- por cada categoría diagnóstica (a través de los GRD
minada tecnología se aplican en condiciones reales, o grupos relacionados por el diagnóstico) y del coste
es decir, la efectividad mide la consecución de los de los principales materiales sanitarios y fármacos que
objetivos deseados o pactados. utiliza la unidad, tanto en consumo interno como
3. Gestión de la unidad o de la utilización de los recur- mediante la prescripción en receta.
sos. Se refiere a la eficiencia, es decir, la relación El desarrollo de la gestión clínica en una UGC debe
entre los beneficios obtenidos y los costes que se tener presente una serie de elementos que se reflejan
han empleado en obtenerlos. Qué cuesta lo que en el cuadro 22.2.
ERRNVPHGLFRVRUJ
564 IV. Otros aspectos relacionados con las unidades de observación
Cuadro 22.1 • Implementación de protocolos (criterios de ingre-

so/alta).
Cualidades de un buen objetivo, • Coordinación de formación e investigación.
características estratégicas • Mantenimiento de relaciones interservicios.
y tipos • Gestión de profesionales y cargas de trabajo.
Cualidades • Coordinación de los cuidados de enfermería.
• Pertinente. • Supervisar intervenciones de enfermería.
• Medible. • Manejo de casos de especial complejidad.
• Gestión de planillas de profesionales.
• Alcanzable.
• Gestión económica.
• Formulación inequívoca.
• Relaciones administrativas con el departamento de
• Definición clara de las condiciones de apli-
personal y económico del hospital.
cación.
• Analizar periódicamente el cuadro de mandos de la
Estratégicos UO.
• Vinculados a incentivos. • Compilar el informe final de actividades o memoria
• No vinculados a incentivos. de la unidad.
• Distribución de tareas diarias de profesionales.
Tipo
• Coordinación de sesiones clínicas/relevos/trans-
• De producción (resultados). ferencia de pacientes por turnos o guardias.
• De calidad (estructura y proceso). • Control de estancias de pacientes.
• De investigación. • Gestión de conflictos y casos de especial comple
• De docencia. jidad.
• Relaciones con la dirección del hospital (y del ser-
vicio de urgencias).
Liderazgo de la UO La herramienta fundamental de gestión es el cuadro
de mando de la UO, que puede formar parte del cua-
La gestión clínica de la unidad de observación (UO) dro de mando del servicio de urgencias, y que debe
exige un responsable médico y de enfermería dedica- incluir mínimamente:1,8
dos a velar por el buen funcionamiento y calidad de • Indicadores asistenciales específicos de la UO.
la asistencia en la unidad. En servicios de urgencias de • Indicadores de calidad asistencial específicos de la
hospitales (SUH) de pequeña magnitud, puede ser el UO
propio jefe del servicio y la supervisora los responsa- • Indicadores económicos específicos de la UO.
bles de la gestión global del SUH, pero en SUH con • Indicadores de consumo farmacéutico específicos
más de 100.000 urgencias/año es recomendable la de la UO.
existencia de gestores propios del área (jefe de sección
y supervisor de enfermería dedicados a la UO).2 Calidad asistencial
La UO debe disponer de un enfermero/a responsa-
ble de la gestión de todo el proceso de enfermería, así́ Según el Diccionario de la Real Academia de la Len-
como del personal de servicios generales en contacto gua Española (RAE),9 la calidad es la «propiedad
con el paciente (celador, técnicos, pinches, trabajado- o conjunto de propiedades inherentes a algo, que
res sociales, etc.). Además debe disponer de personal permiten juzgar su valor». El diccionario de la RAE
de enfermería y auxiliar de enfermería, en número pone como ejemplo para esta primera acepción la
necesario para asegurar la calidad asistencial, depen- siguiente expresión: «Esta tela es de buena calidad».
diendo su magnitud tanto del volumen de pacientes Una segunda acepción dice: «Buena calidad, supe-
atendidos como de la estructura de la UO.3,4 rioridad o excelencia». Y como ejemplo añade: «La
La existencia de funciones de liderazgo en una calidad de ese aceite ha conquistado los mercados».
UO es esencial para un manejo exitoso, efectivo y Una acepción más industrial del término es la de «ade-
eficiente.5-7 Este liderazgo debe incluir las funciones cuación de un producto o servicio a las características
de director médico, director de enfermería y director de especificadas».
funciones administrativas. Pero la gestión clínica está sólidamente imbricada
Los contenidos de gestión de los líderes de la UO con la calidad asistencial. En el ámbito de la salud, la
deben incluir: medición de la calidad mejora la experiencia profesio-
• Monitorización de indicadores de calidad. nal, la estructura, los procedimientos y probablemente
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22. Gestión clínica y calidad asistencial 565
Cuadro 22.2
Elementos a considerar para el desarrollo de una unidad de gestión clínica,

como pilares de su sostenibilidad
1. Estudio de las características • Elaboración de guías de práctica, vías clíni-
de producción de la unidad cas o protocolos del proceso diagnóstico,
• Cartera de servicios: descripción y codificación tratamiento y seguimiento de las patologías
del tipo de patologías, técnicas/procedimien- que incluyan, al menos, el 80% de los casos
tos diagnósticos o terapéuticos que se pres- atendidos en la unidad.
tarán en la unidad y sus criterios de ingreso o • Identificación, diseño, desarrollo y monitori-
de adecuación. zación de indicadores y estándares por proceso
• Validación del CMBD: estudio de la calidad asistencial y técnica diagnóstica: mortalidad,
del proceso de codificación y de registro de complicaciones (por ej., flebitis poscana-
pacientes para garantizar que la actividad lización de vía venosa), demoras máximas,
corresponde con la patología atendida en la tiempos de respuesta, tasa de reclamaciones,
unidad. costes, entre otros.
• GRD con mayor ganancia potencial de estan- 4. Análisis de utilización de recursos
cias: representa las oportunidades de mejora
• Uso racional de pruebas diagnósticas (criterios
de la eficiencia en el uso de las camas y demás
de indicación).
recursos asistenciales.
• Uso racional de la tecnología.
• Comparación con el estándar: nos permite
• Uso racional de la terapéutica farmacológica
visualizar nuestra posición en relación al están-
(adecuación a protocolos y política de medi-
dar definido.
camentos del centro sanitario).
• Benchmarking: comparación con unidades
similares. 5. Desarrollo de un sistema de control
• Análisis de la actividad ambulatoria y de hos- de gestión de la unidad para el seguimiento
pital de día, como elemento complementario y evaluación
al análisis de los GRD. • Sistema de incentivos.
• Presupuesto de la unidad.
2. Análisis organizativo
• Sistema de análisis de las desviaciones presu-
• Identificación de destinatarios a los que va
puestarias.
dirigido el servicio y de sus necesidades y
expectativas, tanto internas como externas. • Cuadros de mando de actividad, calidad y
costes: conjunto de indicadores que permi-
• Análisis de los procesos asistenciales: flujos de
ten valorar la evolución de la unidad clínica y
pacientes y mapa de aquellos que constituyen
corregir.
de 80% de la actividad de la unidad.
• Evaluación del desempeño de los profesionales
• Control de los procesos: guías de actuación/
componentes de la unidad clínica.
gestión de procesos, normas, procedimientos
o protocolos. 6. Criterios de atención ética (compromisos
• Análisis de cargas de trabajo y de la organiza- de la UGC con la población atendida)
ción de servicio con el objetivo de optimizar • Accesibilidad al servicio.

los recursos humanos y tecnológicos. • Información a enfermos y familiares.
3. Análisis de la práctica clínica • Seguridad de los pacientes.
• Previsión de actividad: estimación de la acti- • Transferencia de pacientes adecuada.
vidad que se va a llevar a cabo en el próximo • Comunicación interna y externa.
año: ingresos, número y tipo de explora-
ciones complementarias en el caso de los CMBD, conjunto mínimo básico de datos; GRD,
servicios generales, técnicas de enfermería grupos relacionados por el diagnóstico; UGC, unidad
o cuidados, sesiones clínicas, publicaciones de gestión clínica.
científicas, etc. Fuente: tomado de Pérez et al.1
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los resultados en salud de la población atendida. La criterios de calidad, siguiendo el modelo de Donabe-
monitorización de la calidad se realiza mediante un dian,13 pueden ser de tres tipos: estructura, proceso
sistema de medida continua y planificada utilizando y resultados. Un programa de mejora continua de la
unos instrumentos denominados indicadores.1 Un calidad (PMCC) requiere un método para medir y
indicador es un parámetro cuantificable y objetivable analizar la información sobre estos tres criterios.2,14
que especifica las actividades asistenciales y resultados El PMCC se ha definido como un proceso o metodo-
cuya calidad se quiere valorar. Se debe determinar logía para propiciar cambios positivos o mejora en un
niveles óptimos para cada uno de los indicadores sistema o proceso introduciendo mejoras en el propio
basándose en el benchmarking histórico de la propia sistema o modificando la práctica o procedimiento de
unidad o servicio y/o de unidades o servicios de otros realizar las tareas. Sin duda, los objetivos a conseguir
centros. El término benchmarking, que puede tradu- constituyen un impacto positivo en los resultados en
cirse al castellano como «evaluación comparativa», es salud del proceso o sistema, que conlleva un aumento
el proceso de medir los resultados del paciente y/o la de la seguridad del paciente y de su satisfacción final.
prestación de atención o servicios respecto a un están- Los componentes de un PMCC para que una UO
dar u objetivo establecido, que puede ser un estándar tenga un funcionamiento óptimo son:2,14
interno o institucional, o externo en comparación • Disponer de procedimientos estandarizados y apli-
con otras organizaciones sanitarias, centros, o incluso carlos (v. el capítulo 23).
estándares de carácter nacional o internacional. Por • Disponer de protocolos diagnóstico y terapéuticos
ejemplo, el objetivo de realización de un electrocar- y aplicarlos (v. el capítulo 23).
diograma en menos de 10 minutos desde la llegada de • Disponer de vías clínicas adecuadas y que perma-
un paciente con dolor torácico al servicio de urgencias nezcan activas en todo momento.
es un ejemplo de estándar internacional externo.7 • Analizar la actividad asistencial y los tiempos asis-
tenciales del proceso o subprocesos que lo com
ponen.
Gestión de la calidad • Elaborar y medir periódicamente los indicadores de
calidad.
sanitaria en la UO • Confeccionar y analizar el cuadro de mando de la
Según la OMS, «una atención sanitaria de alta calidad UO y proponer acciones de mejora para alcanzar
es la que identifica las necesidades de salud (educati- resultados divergentes del estándar.
vas, preventivas, protectoras y de mantenimiento) de • Disponer de un programa activo de seguridad del
los individuos o de la población de una forma total paciente (v. el capítulo 25).
y precisa, y destina los recursos necesarios (huma-
nos y de otros tipos) a estas necesidades de manera
oportuna y tan efectiva como el resultado actual del Indicadores de calidad
conocimiento lo permite».1
El buen funcionamiento de una UO repercute, sin Los indicadores de calidad son instrumentos de
duda, en la calidad asistencial prestada al paciente al medición, tangibles y cuantificables, que permiten
reducir el riesgo de errores diagnósticos y el número evaluar la validez de la estructura, de los procesos y los
de ingresos inapropiados.10 resultados de cualquier actividad, servicio o proceso.
El éxito de toda UO pasa por disponer en todo Es decir, son el instrumento de medida de los criterios
momento, las 24 horas del día los 365 días del año establecidos para evaluar la calidad. Un estándar es
de un médico de urgencias responsable asistencial el nivel que se desea alcanzar con un determinado
del área y de un jefe de servicio de urgencias que indicador. Según el modelo de Donabedian1,13 pue-
entienda la funcionalidad y la importancia estratégica den considerarse tres tipos de indicadores en función
que no solo para el SUH, sino para todo el hospital del tipo de evaluación que se quiera llevar a cabo:
tiene la UO, por lo cual el apoyo de la dirección del indicadores de estructura, indicadores de evaluación
centro es inexcusable. Una buena gestión tanto de la del proceso asistencial, indicadores de evaluación de los
unidad como del hospital es primordial. La existencia resultados en salud, que se detallan a continuación:
de una UO añade complejidad a la gestión del SUH • Indicadores evaluadores de estructura. Se
y a los servicios que ofrece, frente a aquellos que no refieren a aquellos atributos de un programa o un
disponen de ella.2,11,12 servicio de salud que tienen que estar disponibles
La calidad asistencial se mide mediante una serie de para realizar el servicio de forma óptima. Estos
criterios o variables que puedan ser medidos. Estos elementos incluyen la formación del personal, los
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ratios personal/paciente, la estructura física de una 1. Legibilidad de la documentación clínica.
planta de hospitalización o la tecnología necesaria 2. Corrección de datos de identificación de usuario y
para realizar el servicio, e incluso ciertas estructuras profesionales.
organizativas (comités de ética, procedimientos de 3. Utilización del lenguaje científico.
atención de urgencias, etc.). 4. Cumplimentación de la documentación clínica:
• Indicadores evaluadores de proceso. Se refieren seguimiento escrito de la evolución del enfermo,
a qué es lo que se hace con los pacientes y cómo se anotación de solicitud y resultados de pruebas com-
hace. La premisa fundamental es la optimización plementarias, apertura de hoja gráfica horaria de
del proceso para obtener los mejores resultados constantes y de tratamiento, toma de constantes
y satisfacción del paciente. Frecuentemente, los cada 4 horas.
criterios de proceso se ordenan y categorizan en 5. Información a la familia (constancia escrita).
protocolos que reflejan documentalmente cómo 6. Anotaciones sobre el bienestar y sueño del paciente.
hay que diagnosticar y tratar una determinada 7. Seguimiento del protocolo.
enfermedad. Cuando estos protocolos están basa-
dos en la evidencia científica reciben el nombre de
guías de práctica clínica. Como ejemplos tendría- Cuadro de mando
mos el número de test adecuadamente indicados,
la proporción de pacientes con síndrome coronario La UO debe mantener un cuadro de mando que
agudo a los que se administró ácido acetilsalicílico, monitorice la actividad llevada a cabo y que debe
o la proporción de test de laboratorio extraviados o formar parte del cuadro de mando integral del ser-
erróneos. vicio de urgencias. El análisis del comportamiento
• Indicadores evaluadores de resultado. Un resul- de la demanda, su evolución en el tiempo y otros
tado es la situación final a la que se ha llegado tras aspectos de la actividad asistencial permiten mejorar
una actuación médica (p. ej., altas a domicilio) o la planificación de los recursos humanos y adecuarlos
una concatenación de acciones que constituyen a la demanda real, realizar un análisis de la tendencia
un proceso. Los criterios de resultados son los y de previsión de la actividad futura, elaborar informes
más difíciles de establecer y medir, pero son los de a las autoridades sanitarias y, en general, mejorar la
mayor utilidad para evaluar un servicio sanitario. gestión clínica de la propia unidad. Este cuadro de
El prototipo es la tasa de mortalidad, si bien es un mando debe contar con soporte informático y per
indicador muy impreciso. mitir su exportación (en forma de gráficos, tablas,
Los beneficios de las UO han sido contrastados y hoja de cálculo) e impresión, etc. Se prefiere por
referidos en el capítulo 2: reducción de costes, dis- practicidad un cuadro de mando integral, es decir,
minución de diagnósticos obviados, mejora del mane- que en el mismo soporte se registren los datos e
jo del riesgo, menos ingresos en hospital, mejora de indicadores de actividad asistencial y de calidad.3,8
la calidad de vida, menor estancia, mayor satisfacción El objetivo de calidad asistencial total solo puede
del paciente, menor tasa de reingresos hospitalarios, ser conseguido a través del análisis de indicadores que
menor tasa de retorno a urgencias en las siguientes 72 analicen global y minuciosamente todo el proceso asis-
horas, mejora de la eficiencia, mejor atención sanitaria tencial. La mejor forma de estructurarlos es mediante
y resultados en salud con menores complicaciones y la confección de un cuadro de mando8 de manera que
eventos adversos, y en definitiva disminución de la periódicamente (una vez al mes, al menos) la dirección
morbimortalidad.11,14-19 Para conocer los resultados del centro y los profesionales conozcan los resultados.
en estos distintos aspectos se deben analizar indi- Estos deben ser fáciles de leer y de interpretar por
cadores específicos de la UO. Este análisis además todos los estamentos profesionales. Solo se puede
permite valorar la necesidad de recursos humanos, la mejorar aquello que se conoce.
utilización de recursos, el uso racional de exploracio- La gestión clínica actual exige, cada vez con mayor
nes complementarias, de la interconsulta y de otros intensidad, disponer de información útil, relevante y
servicios de apoyo. fiable para una toma de decisiones acertada, oportuna
La primera referencia, en nuestro conocimiento, y proactiva. Un cuadro de mando integral (CMI), o
publicada en España acerca de la monitorización de balanced scorecard, es un conjunto de indicadores que
la calidad asistencial en una UO data de 1992, a cargo informa acerca de la actividad y calidad de producción
de Ibáñez Ávila12 en la revista Emergencias (www. de una empresa, y constituye un elemento estratégi-
semes.org). En este pionero estudio se valoraron los co de planificación orientado a sus objetivos.20 Fue
siguientes siete criterios de calidad: desarrollado por Kaplan y Norton21,22 en 1992 en
ERRNVPHGLFRVRUJ
el sector de negocios financieros y contempla cuatro El cuadro de mando de la UO debe contener el

perspectivas primordiales: conocimiento y crecimiento análisis de los indicadores de los respectivos tiempos
(competencias de los empleados, motivación, horas asistenciales, ya que son esenciales para conocer cómo
de trabajo, etc.), procesos operacionales internos se desarrolla este proceso en el tiempo, en cada una
(específicos de cada empresa), aspectos económicos y de las fases asistenciales que lo componen.
la perspectiva del cliente o usuario. En 2003, Zelman23 El análisis de los distintos tiempos asistenciales per-
estableció la importancia de disponer de un CMI mite conocer cómo funciona el servicio de urgencias y
para la atención sanitaria, aunque con las modifi- la UO en cada momento, evaluar los desajustes de los
caciones propias de las características específicas de mismos para analizar y conocer las causas, proponer
este entorno. El cuadro de mando asistencial (CMA) soluciones de mejora y comprobar la efectividad de
contempla solo la segunda perspectiva del modelo estas. La detección de desviaciones del estándar de los
ideado por Kaplan y Norton, es decir, la medición diversos indicadores de tiempos asistenciales permite
de toda la actividad asistencial y de los procedimien- conocer a los profesionales sanitarios cómo realizan
tos intermedios que ocurren desde que el paciente su labor asistencial y, por tanto, su posibilidad de
demanda asistencia sanitaria hasta que se concluye su mejora.8
proceso asistencial. En las figuras 22.1 y 22.2 se exponen gráficamente
los principales tiempos asistenciales tanto de la pri-
mera fase de atención en urgencias como en la UO,8
Tiempos asistenciales en la UO y en la tabla 22.1 sus definiciones y la relación de
indicadores considerados básicos para una UO.
La gestión en urgencias es la gestión del tiempo. Los
tiempos de respuesta asistencial constituyen indica-
dores básicos de calidad y satisfacción del paciente. Tiempo de estancia en observación
Son más los estudios publicados sobre medición de El tiempo de estancia en observación (TEO) es con-
tiempos asistenciales en urgencias que en las UO.3,8 siderado el principal indicador de la UO. En general
La medición de estos comienza en el momento en que no debe sobrepasar las 24 horas en una elevada pro-
el paciente es puesto «en estado de observación». Y no porción de pacientes (más del 80-85%) en las UO
incluyen el tiempo ya consumido hasta ese momento con camas. Para aquellas UO que también dispongan
por el paciente en urgencias. de zona de sillones, este tiempo no debe sobrepasar
Figura 22.1. Acciones que se producen desde la llegada del paciente a un servicio de urgencias y tiempos asistenciales
que se generan durante el proceso hasta el alta del paciente (a domicilio o ingreso en hospital). SUH, servicio de urgencias
de hospital; TSAC, tiempo de salida del área de consultas; TSOb, tiempo de salida del área de observación.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 22.2. Acciones que se generan desde la decisión de admisión en la unidad de observación (UO) y tiempos que se
generan hasta el alta del paciente.
Tabla 22.1. Principales indicadores básicos (de producción asistencial y de calidad) de un cuadro de mando
de una unidad de observación
Indicadores Definición Estándar
N.° de pacientes admitidos en la UO Distribución diaria/mensual/anual de pacientes admitidos en la UO –
Distribución horaria de paso a la UO N.° de pacientes admitidos por hora en la UO –
N.° de pacientes admitidos en la UO por sexo Hombres/mujeres –
N.° de pacientes admitidos por grupos de edad – –
Proporción de pacientes admitidos (N.° de pacientes admitidos en la UO) × 100/N.° de pacientes atendidos Adultos: 8-10%2,7
en la unidad de obseervación en urgencias Niños: 5%2,7
Tiempo medio en espera de admisión a la UO Es el tiempo durante el que el paciente permanece en el estado «en –
espera de observación»
Tiempo medio de estancia media en la UO Es el tiempo medio (respecto al n.° de urgencias con tiempo de estancia Camas: 15-16 h
en área de consultas no nulo) que transcurre desde que el paciente es Sillones: 8-10 h
admitido (al cierre de admisión) hasta que se le da el alta o es puesto en
el estado «en espera de observación», en su caso
Tiempo de estancia media estratificado Distribución del tiempo medio de estancia de observación estratificado –
por: < 4 h, 4-8 h, 8-12 h, 12-24 h, > 24 h, por intervalos horarios (de existir zona de camas y de sillones en la UO,
> 36 h, > 48 h debería analizarse cada área de forma específica)
Proporción de pacientes con estancia menor Proporción de pacientes con estancia menor de 24 h respecto al total de 80%
de 24 h (camas) pacientes admitidos en observación en camas
Proporción de pacientes con estancia menor Proporción de pacientes con estancia menor de 12 h respecto al total de 80%
de 12 h (sillones) pacientes admitidos en observación en sillones
Tiempo de ocupación de la UO Es el tiempo que transcurre entre el ingreso del paciente en observación –
y el momento en que sale realmente (físicamente) de la unidad
Tiempo de salida de la UO Es el tiempo que transcurre entre el momento del alta de observación –
hasta que el paciente abandona realmente la UO
Tiempo de salida de la UO a su domicilio Es el tiempo que transcurre entre el momento del alta de observación –
hasta que el paciente abandona realmente la UO hacia su domicilio
Tiempo de salida de la UO a cama de Es el tiempo que transcurre entre el momento del alta de observación –
hospitalización hasta que el paciente abandona realmente la UO hacia su cama en
planta de hospitalización
(Continúa)
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de una unidad de observación (cont.)
Índice o cociente de ocupación Proporción media de camas ocupadas sobre el total de camas con que 60-75%15
cuenta la UO
Índice de rotación cama/paciente Se calcula como el número medio de pacientes admitidos mensualmente –
por cama
Índice de mortalidada Proporción de pacientes fallecidos en la UO respecto al total de pacientes –
admitidos en la unidad. Se excluyen pacientes bajo cuidados paliativos
Índice de resolución de la unidad Proporción de pacientes remitidos a su domicilio, desde la UO, respecto 80%7,66,67
de observación al total de pacientes admitidos en la unidad
Índice de NO resolución de la unidad Proporción de pacientes ingresados en el hospital, desde la UO, respecto 20%7,66,67
de observación al total de pacientes admitidos en la unidad
Proporción de pacientes remitidos a UCI Proporción de pacientes ingresados en la UCI, desde la UO, respecto al < 10%7
desde observación total de pacientes admitidos en la unidad
Proporción de retorno a urgencias en 72 hb Proporción de pacientes que retornan al servicio de urgencias en un 1,5-2,5%
intervalo de 72 h respecto al n.° total de pacientes atendidos en el
servicio de urgencias en el mismo plazo
Proporción de retornos a urgencias en 72 h de Proporción de pacientes dados de alta desde la UO y que retornan al 1,5-2,5%
pacientes previamente ingresados en la UO servicio de urgencias en un intervalo de 72 h respecto al n.° total de
pacientes admitidos en la unidad en el mismo plazo
N.° de pruebas complementarias: N.° mensual/anual de pruebas complementarias solicitadas desde la UO –
analítica sanguínea básica, estudio de
coagulación, dímero D, PNB, orina, radiología
simple, TC, RM, ecografía abdominal,
ecografía Doppler de miembros inferiores
(para TVP), otras
Rendimiento diagnóstico de pruebas Distribución de resultados normales/anormales de cada una de los tipos –
complementarias de pruebas complementarias
Tiempo medio de recepción de resultados de N.° medio de minutos transcurridos desde la solicitud hasta la recepción –
exploraciones complementarias solicitadas (disponibilidad) de resultados
desde la UO (radiología simple, datos de
laboratorio, ecografía, TC, RM, etc.)
N.° de interconsultas N.° de interconsultas realizadas (mensual/anual) –
Distribución del tipo de interconsulta N.° de interconsultas por tipo de especialidad consultada –
(especialidad)
Porcentaje de interconsultas Proporción de interconsultas realizadas respecto al n.° total de pacientes –
admitidos en la UO
Porcentaje de interconsultas por especialidad Proporción de interconsultas realizadas (por tipo de especialidad) –
respecto al n.° total de pacientes admitidos en la UO
Tiempo medio de respuesta de interconsulta N.° medio de minutos transcurridos desde la solicitud de la interconsulta –
hasta la realización de la misma (con informe de interconsulta finalizado)
Motivos de admisión a la UO Distribución de motivos de admisión a la UO (por síntomas guía o
síndrome clínico: dolor torácico, crisis convulsivas, asma, u otros)
Tasa de codificación diagnóstica en la UO Proporción de pacientes con diagnóstico final codificado (CIE-10) > 80%
respecto al total de pacientes admitidos en la UO
Diagnóstico final (codificación CIE-10) Distribución de diagnósticos finales codificados (CIE-10) –
Comorbilidad Proporción de pacientes con alguna comorbilidad presente respecto al –
total de pacientes admitidos en la UO
Distribución de comorbilidades
Porcentaje de altas voluntarias (contra el Proporción de pacientes que han solicitado el alta voluntaria respecto al –
consejo médico) total de pacientes admitidos en la UO
ERRNVPHGLFRVRUJ
de una unidad de observación (cont.)
Proporción de fugas desde la UO Proporción de pacientes ya admitidos en la UO que abandonan la unidad No establecido
sin conocimiento de los profesionales sanitarios responsables y sin
informe de alta, respecto al total de pacientes admitidos en la unidad
N.° de reclamaciones (× 1.000)c N.° de pacientes que han presentado reclamación en el período de No establecido
estudio × 1.000/N.° de pacientes asistidos en el período de estudio
Satisfacción de pacientes con la UO N.° de pacientes admitidos en la UO que responden en la encuesta ≥ 85 % 3
de satisfacción al ítem «Satisfacción global» como muy satisfecho o
satisfecho × 100/N.° total de pacientes que responden a la encuesta
durante el período a analizar
N.° de incidentes de seguridad, eventos Informe de incidentes de seguridad anual de la UO –
adversos y eventos centinela (muertes,
activación de códigos, RCP, Intervenciones
invasivas sobre la vía aérea, IAM, arritmias
graves)
a El servicio de urgencias, y por extensión la UO, deberían conocer la mortalidad de los pacientes ingresados desde urgencias y fallecidos en las primeras 48 h de
este ingreso para evaluar si a este desenlace ha contribuido algún factor relacionado con la asistencia en el SUH. (Véase Herrera Carranza M, et al. Cómo instaurar un
plan de calidad asistencial en un servicio clínico. Emergencias. 2001;13:40-8.)
b No hay acuerdo en la literatura sobre si el retorno a urgencias debe ser considerado cuando es por el mismo motivo o también por un motivo distinto. Según opinión
del autor de esta obra, solo deberían incluirse los retornos por el mismo motivo de la primera visita, pues ello refleja más certeramente el posible fracaso de la
calidad de atención recibida que es lo que este indicador pretende medir.
c Se entiende por reclamación, la manifestación escrita por el paciente o familiar de cualquier situación o incidente que haya generado insatisfacción durante el
proceso asistencial en la UO. Se incluyen la de los pacientes que abandonan la unidad antes o durante la estancia en la unidad. (Adaptado de SEMES.6)
CIE-10, Clasificación internacional de enfermedades, 10.ª ed; IAM, infarto agudo de miocardio; PNB, péptido natriurético tipo B; RCP, reanimación cardiopulmonar;
RM, resonancia magnética; TC, tomografía axial computarizada; TVP, trombosis venosa profunda; UCI, unidad de cuidados intensivos; UO, unidad de observación.
las 12 horas en una proporción similar de pacientes.3 En el otro extremo, una estancia muy baja en la UO
En el momento en que se decide que un paciente sea (menos de 8 h en zona de camas o menos de 3-4 h
admitido a la UO, tanto él como la familia deberían en zona de sillones) también es un resultado de baja
ser informados de que pasa a una UO, que no es un calidad en la gestión de la unidad. En ocasiones, estos
área de ingreso hospitalario, y que la estancia en ella pacientes son ingresados en un período muy breve tras
probablemente va a ser breve (menos de 24 o 12 h) su paso a la UO y en otras son dados de alta de forma
porque el proceso que tiene el enfermo así lo requiere. casi inmediata.7 Ambos casos denotan una deficiente
Facilitar esa información es importante para evitar selección de pacientes para la UO.
sorpresas e insatisfacciones posteriores acerca de las Aunque ambas situaciones (exceso o breve tiempo
expectativas de los pacientes y familiares, habituados de estancia en la UO) traducen en la mayor parte de
a que el ingreso en un área de hospitalización con- casos unos inadecuados criterios de selección para la
lleva unos días. La información anticipada sobre los UO, no siempre es así. Imaginemos un paciente que
objetivos de la estancia en la UO y el tiempo previsible acude por dolor intenso que en la primera valoración
de permanencia en la UO es obligada. en urgencias se considera debido a un cólico renal.

Aquellos pacientes que sobrepasan el tiempo máxi- Se inicia tratamiento y tras un tiempo prudencial se
mo estándar de permanencia en la UO deberían ser observa que no remite en absoluto. La reevaluación
analizados periódicamente acerca de los criterios de de este paciente en un área de consultas puede ser
admisión en la UO y sobre las circunstancias que en complicada si el servicio está saturado, y la confor-
cada caso han condicionado una estancia más pro- tabilidad de este paciente en una sala de espera es
longada. Entre estas figuran un excesivo tiempo de precaria. La admisión en una UO proporciona una
respuesta a las interconsultas, y más frecuentemen- mayor vigilancia y asegura una reevaluación más
te a la demora en la realización de pruebas, como frecuente del paciente, así como más confortabilidad
una ecocardiografía o una endoscopia digestiva alta. que en la sala de espera. Si a las 2 horas de paso a la
En ningún caso, la demora en la realización de una UO el dolor remite completamente, el paciente puede
exploración complementaria puede ser motivo de ser dado de alta a su domicilio. No se puede decir
prolongación de la estancia del paciente en la UO, de este caso que haya sido una inadecuada gestión de
puesto que su solicitud debe tener carácter urgente. la UO. Por otro lado, un paciente que generara una
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estancia en la UO superior a 24 horas por completar Tomás et al.,13,28 en el año 2000, utilizaron una
un tratamiento de urgencias en las siguientes 6 u adaptación del AEP27 para evaluar las admisiones
8 horas posteriores a sus primeras 24 horas de estancia y estancias en una UO, encontrando un 5,5% de
con alta a domicilio ulterior, tampoco se trataría de admisiones y 16,9% de estancias inadecuadas entre
una inadecuada gestión clínica de la UO. De ahí que los 4.700 pacientes ingresados en una UO durante
los estándares contemplen siempre una proporción un período de 18 meses (tabla 22.2).
de pacientes que puede superar el límite establecido.7 Otra herramienta diseñada para medir la adecuación
de la estancia hospitalaria, durante el pase de visita, es
la escala adeQhos®.29 Diseñada a partir de dos escalas
Adecuación de la preexistentes, el mencionado AEP y el Oxford Bed
admisión y estancia Study Instrument (OBSI), se caracteriza por la rapidez
de su uso, y presenta un elevado grado de concor-
del paciente en la UO dancia global con el AEP, una elevada especificidad
Una UO debe admitir como norma general solo (86%) y un alto valor predictivo sobre la valoración
aquellos pacientes para los que esta unidad es benefi- de estancias como adecuadas (95%), características
ciosa desde el punto de vista clínico, teniendo siempre que lo configuran como un instrumento útil para la
en mente el objetivo de evitar ingresos hospitalarios evaluación de la utilización inadecuada de la hospitali-
innecesarios (v. el capítulo 2). Para un paciente que de zación. Los ítems son aplicables a una UO si bien aún
antemano se conoce que requiere ingreso hospitalario no ha sido validada en este entorno. En la tabla 22.3
durante unos días, la admisión en la UO se considera se expone una propuesta de adaptación para las UO.
ineficiente, pues no añade valor al proceso clínico y La mayoría de estudios existentes sobre la estancia
demora la hospitalización de forma innecesaria. Por en las UO muestran que la estancia media en camas
tanto, la selección adecuada de pacientes es uno de está en torno a las 15 horas.7,14-19 Probablemente una
los elementos clave de la UO.24-26 estancia entre 8-15 horas sea la más eficiente. Estan-
Por otra parte, una UO debe ser una unidad cias más breves pueden no justificar una admisión en
dinámica de manera que la estancia del paciente sea la UO, según algunos autores.18
la adecuada en función de la intensidad del servicio
que se presta y del proceso clínico considerado. En
general, más del 80-85% de los pacientes admitidos
Gestión económica de la UO
no deberían superar las 24 horas de estancia. El establecimiento de unidades relativas de valor
En consecuencia, se hacen precisos instrumentos, (URV) asociadas a cada procedimiento tiene su ori-
idealmente predictivos, que midan la adecuación de gen en la necesidad de cuantificar el coste.30-36 Este
las admisiones y estancias del paciente en la UO. objetivo es totalmente pertinente en un sistema como
El protocolo de evaluación de la adecuación o el Medicare estadounidense, y en entornos financiados
Appropiateness Evaluation Protocol (AEP)27,28 es un por compañías aseguradoras, en los que se mantiene
protocolo que reúne un conjunto de criterios obje- el concepto del reembolso. El criterio cambia, sin
tivos e independientes del diagnóstico, destinado a embargo, en un sistema sanitario público. En este
la identificación de admisiones y estancias inapropia- caso, el coste está soportado por modelos de finan-
das en el hospital. Trata de identificar problemas de ciación habitualmente de base capitativa basados en
organización hospitalaria y pautas de hospitalización la población asignada.37
conservadoras empleadas por los clínicos, cuando La estimación de los costes totales de una unidad
el paciente ya no requiere estar en el hospital y que asistencial se obtiene mediante la suma de los costes
prolongan innecesariamente su estancia. Este proto- directos (fundamentalmente gastos de personal, y gas-
colo no evalúa la pertinencia de la atención médica tos corrientes en bienes y servicios) y costes indirectos
que recibe el enfermo, sino el nivel asistencial donde (asignados por criterios de reparto, habitualmente
esta se presta. Asume que los cuidados que recibe en base a la superficie de las unidades).1 Una vez
el paciente son adecuados desde el punto de vista determinado el coste total de los servicios prestados
clínico. Por lo tanto, sin esta asunción, existiría una por la unidad, es necesario referirlos a la producción
proporción superior de utilización inadecuada no asistencial.
detectada con este instrumento. La información sobre En el ámbito público no tiene sentido la aplica-
el uso innecesario a clínicos y gestores se ha mostrado ción de los criterios desarrollados en Estados Unidos,
eficaz para reducir el uso innecesario en plantas de ya que el objetivo no es la facturación por prueba
hospitalización general. realizada sino la comparación de la actividad entre
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Tabla 22.2. AEP: criterios de admisión y estancia inapropiada en el área de observación de urgencias
Fecha autoevaluación: dd/mm/aaaa
[Espacio reservado a etiqueta identificativa]
Fecha estancia Área de ingreso: Momento de autoevaluación:
muestral: dd/mm/aaaa Camas Al ingreso
Sillones 6 h (solo sillones)
N.° de cama o sillón: 12 h
24 h
Respecto a este paciente
I. Criterios de admisión inapropiada
1 Todas las necesidades diagnósticas y terapéuticas pueden ser realizadas en Sí No
pacientes externos
2 El paciente fue admitido para la prueba diagnóstica o tratamiento porque vive Sí No
lejos del hospital para realizar la prueba ambulatoriamente
3 El paciente fue admitido para prueba diagnóstica o tratamiento porque no era Sí No
posible su programación como paciente externo (aunque el procedimiento
podía haber sido hecho sobre pacientes ambulatorios). Incluye a los pacientes
ingresados para «estudio» porque las pruebas diagnósticas a realizar tardarían
en exceso si se realizaran como paciente ambulatorio
4 El paciente necesita cuidados institucionales pero de un nivel menor (sin Sí No
especificar) que el proporcionado por un hospital de agudos
5 El paciente necesita cuidados propios de un hospital de enfermedades crónicas Sí No
6 El paciente necesita cuidados propios de una residencia asistida (con enfermera Sí No
especializada)
7 El paciente necesita cuidados propios de residencia de cuidados mínimos (con Sí No
enfermería no especializada)
8 Admisión prematura (por ej., ingreso en viernes para procedimiento programado Sí No
el siguiente lunes)
9 Otros [especificar]: Sí No
Lista de motivos de estancia inadecuada
• Problemas en la programación de la intervención
• Problemas en la programacion de pruebas o procedimientos no operatorios
• Admisión prematura
• No disponibilidad de quirófano
• Retraso debido a la semana de 40 h (por ej., los procedimientos que no se realizan en fin de semana)
• Retraso en la recepción de resultados de pruebas diagnósticas o consultas
• Tratamientos experimentales que requieren supervisión
• Retraso en escribir la orden del alta
• Retraso en iniciar la planificación del alta
• Manejo médico del paciente excesivamente conservador

• Falta de camas en el hospital
• No existe familia para cuidar al paciente en el hogar
• Familia no preparada para cuidar al paciente en el domicilio
• El paciente o la familia rechazan una alternativa disponible y apropiada de cuidados
• Atribuible a la falta de recursos en la red asistencial
• El paciente proviene de un entorno no saludable y debe quedarse hasta que el entorno se vuelva
aceptable o se encuentre un lugar alternativo
• El paciente está convaleciente de una enfermedad y se prevé que su estancia bajo cuidados
alternativos será < 72 h
• No hay instituciones o modalidades de cuidados alternativos
• Día inmediatamente posterior a una intervención quirúrgica urgente (el postoperado no debe estar en
observación)
• Presencia de patología crítica: IAM, shock, paro recuperado, politrauma, meningitis, otros (> 24 h)
• Estancia para práctica de biopsia
AEP, protocolo de evaluación de la adecuación (Appropiateness Evaluation Protocol).
Fuente: modificado de Gertmann et al.27
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Tabla 22.3. AdeQhos-OBS: herramienta para la autoevaluación de la adecuación de estancias en observación

Fecha autoevaluación: dd/mm/aaa
[Espacio reservado a etiqueta identificativa]
Fecha estancia muestral: Área de ingreso: Momento de autoevaluación:
dd/mm/aaaa Camas Al ingreso
Sillones 6 h (solo sillones)
N.° de cama o sillón: 12 h
24 h
Respecto a este paciente
1 ¿Requiere el paciente alguna intervención que requiera estancia en Sí No
observación (estabilización de constantes, nueva valoración)?
2 ¿Se ha realizado o va a realizar algún procedimiento que requiere su ingreso Sí No
o estancia en observación (toracocentesis, paracentesis, punción lumbar)?
3 ¿Sufre incapacidad para orinar y/o defecar (no atribuible a problemas Sí No
neurológicos ni estreñimiento crónico)?
4 ¿Se va a realizar algún tipo de examen que requiriera estrictos controles? Sí No
¿Está monitorizado por un médico (> 3 visitas en día)? ¿Está sujeto a algún
tipo de tratamiento nuevo (o intensivo) que requiriera frecuentes ajustes de
dosis bajo supervisión médica directa?
5 ¿Recibe terapéutica respiratoria y/o ventilación mecánica por inhalación (al Sí No
menos tres veces al día)? ¿Cualquier tipo de terapia parenteral? ¿Requiere
inyecciones i.m. o s.c. o i.v., al menos dos veces al día, excluido insulina o
heparina s.c.)?
6 ¿Está sujeto a monitorización de constantes (al menos cada 30 min, durante Sí No
un mínimo de 4 h)? ¿Requiere medición de balance hídrico? ¿Monitorización
por una enfermera (al menos tres veces al día bajo la orientación de un
médico)? ¿Recibe tratamiento de heridas quirúrgicas mayores y/o drenajes?
7 ¿Recibe o ha recibido alguna transfusión? ¿Presentó arritmia sintomática o Sí No
existió isquemia aguda comprobada con ECG? ¿Tuvo fiebre (> 38 °C axilar
y relacionada o no con la causa de ingreso? ¿Está o estuvo en coma o con
estado confusional agudo? ¿Había signos de alteraciones hematológicas
agudas? ¿Dificultades neurológicas progresivas?
Si todas las respuestas eran negativas es probable que este paciente –desde un punto de vista Sí No
estrictamente médico y sin tener en cuenta problemas organizativos, familiares u otros– no hubiera
necesitado estar ingresado el día de ayer; ¿cree que clínicamente necesitaba estar ingresado?
Si la respuesta anterior es sí, especifique el motivo:
Si la respuesta anterior fue no, la estancia se debió sobre todo a [marcar con una X]
Problemas de programación de pruebas diagnósticas
Problemas de programación quirúrgica
Admisión prematura
Problemas de pacientes o la familia
Responsabilidad del hospital: problemas organizativos relacionados con el alta
Falta de cuidados alternativos (centro de larga estancia, hospitalización domiciliaria)
Responsabilidad del médico: pauta médica de duración de la estancia excesivamente
conservadora
Otros (especificar motivos):
i.m., intramuscular; i.v., intravenoso; s.c., subcutáneo.
Fuente: adaptado de Antón P, Peiró S, Arnaz A, Jesús M, Calpena R, Company A. AdeQhos®, un instrumento para la evaluación de la adecuación de la hospitalización en el
pase de visita. Rev Calidad Asistencial 2002;17:591-9.
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unidades, y la posterior estimación del coste por uni- del día, todos los días de la semana, lo que conduce a
dad de actividad. la toma de decisiones más rápidas y frecuentes.
La unidad relativa de valor (URV) es una medida de Se estima que por cada 10 camas de observación
isoconsumo para unidades intermedias, que preten- se requiere una hora ininterrumpida de visita (entre
de medir la actividad/producción y su complejidad, 6-9 min por paciente) para un médico que se acaba
basándose en el consumo de recursos, y utilizando, de hacer cargo de la asistencia. Este tiempo no incluye
para ello, como referencia un producto concreto res- el tiempo necesario para hacer una historia clínica,
pecto al que se relativiza el peso del resto de pro- exploración física completa, interconsulta con otros
ductos intermedios. Para cada unidad intermedia se especialistas, discutir las órdenes de tratamiento con
podrá calcular posteriormente el valor económico la enfermería, informar a la familia, y cumplimentar
por URV, una vez se imputen los costes totales y se peticiones de exploraciones complementarias así como
divida por el número total de URV producidas. Esta el resto de documentación clínica.17
aproximación lleva a considerar la URV como una En general, cada cambio de turno o de guardia
medida de actividad, de la complejidad del proceso y requiere que el nuevo equipo asistencial haga una
del tiempo invertido en él. Este coste por URV dará ronda de visita para conocer los pacientes a su cargo.
información sobre la eficiencia relativa entre distintas Entre ellas el facultativo debe estar disponible, aun-
unidades asistenciales.38-40 que no necesariamente físicamente presente, para la
Estos instrumentos de medida del coste del producto atención de los pacientes. Esto permitiría mientras
final no son sino sistemas de clasificación de pacientes tanto poder atender pacientes en otras áreas del SUH
en clases o grupos reconocidos como similares en tér- como el área de consultas,17 si bien esto tiene la des-
minos del tipo de cuidados necesarios para su asistencia, ventaja de que este médico podría no estar disponible
y por tanto en términos de consumo y de costes.41 de forma inmediata cuando se necesiten sus servicios
Entre los instrumentos específicos de urgencias desen la UO. Ello dependerá del volumen y complejidad
tacan los emergency diagnostic groups (EDG)42-44 que de la UO, considerando especialmente los picos de
tienen en cuenta cuatro tipos de variables (la edad, el asistencia predecibles que todo SUH conoce cuando
diagnóstico, el destino del paciente y los procedimien- se presentan. No obstante, la dedicación exclusiva a
tos realizados), y los urgency related groups (URG) la UO de todos los profesionales con responsabilidad
desarrollados por Jelinek,45-47 que se basan en tres en ella es lo deseable.
variables (el diagnóstico, el destino del paciente y una
escala específica desarrollada por el Australian College
of Emergency Medicine).45-47 De cualquier forma los Documentación clínica
estudios de coste-efectividad en urgencias son esca-
sos,48,49 y en las UO se han realizado algunos de coste-
y transferencia de pacientes
beneficio para determinados procesos.50-55 La decisión de admisión en la UO la toma el médi-
La UO debería conocer mínimamente los gastos co de urgencias, consensuadamente con el médico
correspondientes a Capítulo I (personal dedicado), de observación en caso de que no sea aquel el que
y Capítulos II y IV (fungibles, fármacos, consumos, asuma la responsabilidad del paciente en la UO (no
servicios y prestaciones), con carácter mensual o recomendable). Debe quedar claro el objetivo del
trimestral, establecidos en el Régimen Económico- pase a la UO tras los resultados de la evaluación inicial
Presupuestario. en urgencias (datos clínicos, exploratorios y pruebas

complementarias), así como el plan asistencial previsto
en la UO.
Pase de visita Debe existir una orden de admisión acompañada de
la documentación clínica generada en la visita inicial
y reevaluación clínica en urgencias, idealmente informatizada en la historia
En la UO, aunque puede existir el tradicional pase digital electrónica, y que debe estar accesible para
de sala estándar, como en la planta general de hos- continuar la asistencia en la UO.
pitalización, la reevaluación clínica y manejo de los No se debe olvidar la importancia de realizar
pacientes requiere frecuentes actuaciones médicas. En correctamente el procedimiento para la transferencia
planta de hospital la visita se produce habitualmente del paciente desde urgencias a la UO, desde esta a
una vez al día y en algunos centros no se produce los los diferentes servicios del hospital (cuando se decida
días festivos, mientras que en la UO la periodicidad el ingreso del paciente) y con el médico de familia y
no debería superar las 8 horas, durante las 24 horas enfermería de atención primaria cuando sea derivado
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al alta desde la UO (v. el capítulo 25). Igualmente es asistencial lineal, intentando detectar y en su caso
básico estructurar cómo realizar los cambios de turno eliminar los obstáculos a este flujo, que se consideran
de los diversos estamentos profesionales que realizan despilfarros o desperdicios (muda en la terminología
su labor asistencial en la UO. LEAN).62-65 No existen, en conocimiento del autor,
experiencias de esta metodología aplicada exclusiva-
mente a las UO.
Reclamaciones en la UO
No existen muchos estudios que analicen específi-
camente las reclamaciones de una UO. Mace,56 en
Impacto económico de
1998, publicó un artículo en el que analizaba todas las UO o la búsqueda
las quejas relacionadas con los pacientes tratados en de la eficiencia
una UO de 20 camas de un gran hospital docente
En aquellos sistemas sanitarios de gestión mayoritaria-
durante un período de 26 meses. De 11.042 pacientes
mente privada, como es el caso de Estados Unidos, las
con estancia en la UO en 2 años, hubo 28 quejas
UO son un servicio más del hospital que genera unos
de pacientes. Estas quejas consistieron en actitud/
gastos y proporciona unos ingresos procedentes de los
comportamiento del personal (42,9%), procesos de
centros aseguradores como es el caso de los Centers
alta (25%), preocupaciones ambientales (17,9%),
for Medicare & Medicaid Services.30-36 Inicialmente
dificultades con las investigaciones de diagnóstico
solo contemplaban a los pacientes ingresados en el
(10,7%) y miscelánea de problemas (3,6%). El tipo
hospital, quedando excluidas las UO, consideradas
y la frecuencia de las quejas fueron similares a los
como atención ambulatoria o extrahospitalaria. Pero
recibidos en otras áreas del hospital, aunque el perfil
posteriormente dado el creciente volumen de pacientes
de las quejas fue diferente de las que comúnmente se
que estaban «demasiado enfermos para irse a casa, pero
tienen en el servicio de urgencias. Las reclamaciones
no lo suficientemente enfermos para ingresar» (too sick
de los pacientes en relación con la atención recibida en
go home, but no sick enough to be admitted), Medicare
una UO son de naturaleza similar a las registradas
admitió a estos pacientes dentro de la cobertura asis-
en unidades de pacientes hospitalizados en compara-
tencial asegurada por los pacientes, como servicios de
ción con las recibidas en los SUH.
observación, cuya definición era la siguiente:34
Rydman et al.57 demostraron la satisfacción de los
pacientes tras su paso por una UO por dolor torácico La atención de observación es un conjunto bien
respecto a los pacientes ingresados en un estudio definido de servicios específicos, clínicamente
aleatorizado. apropiados, que incluyen tratamiento, evaluación y
Chandra et al.,58 en 2011, demostraron la mejora reevaluación a corto plazo en curso que se brindan
mientras se toma una decisión con respecto a si
de la satisfacción de los pacientes con la apertura de los pacientes requieren tratamiento adicional como
una nueva UO mediante la escala Press Ganey.59 Esta pacientes hospitalizados o si pueden ser dado
es una escala tipo Likert que consta de las siguientes de alta del hospital. Los servicios de observación
seis secciones correspondientes a diferentes aspectos se suelen solicitar a los pacientes que acuden al
de la prestación del servicio: A, registro; B, enferme- servicio de urgencias y que luego requieren un
período de tratamiento o monitorización significativo
ras; C, médicos de urgencias; D, pruebas; E, familia y para tomar una decisión con respecto a su admisión
amigos; y F, personal de seguros y asuntos diversos.60 o alta. Los servicios de observación están cubiertos
solo cuando son provistos por la orden de un
médico u otra persona autorizada por la ley estatal
La metodología LEAN de licencias y el estatuto del personal del hospital
o la dinamización para admitir pacientes en el hospital o para solicitar
servicios ambulatorios.
del flujo asistencial Los servicios de observación también deben ser
razonables y necesarios para estar cubiertos por
En los últimos años, los principios de la metodolo- Medicare. En casos excepcionales y excepcionales,
gía LEAN se han aplicado para intentar mejorar los los servicios de observación ambulatoria razonables
tiempos de espera en los SUH consiguiendo resul- y necesarios abarcan más de 48 horas. En la
tados positivos,61 aunque de menor magnitud que mayoría de los casos, la decisión de dar de alta
a un paciente del hospital después de resolver el
lo esperado. La metodología Lean puede ser útil en
motivo de la atención de observación o de admitir al
un SUH de alta complejidad para la detección de paciente como paciente internado puede realizarse
procesos inefectivos que comportan tiempos de espera en menos de 48 horas, generalmente en menos de
evitables.62-65 En esencia se trata de conseguir un flujo 24 horas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Según Medicare, los servicios de la UO son apro- Cartera de servicios
ximadamente tres veces más baratos que los de los
pacientes ingresados por los mismos procesos.35,36 Y Es el listado y descripción de los servicios que se
aunque inicialmente solo se permitieron tres procesos ofertan por la UO: enfermedades que se atienden,
–dolor torácico, asma e insuficiencia cardíaca–, desde técnicas diagnósticas que se realizan, exploraciones
2008 ya paga por todos los procesos admitidos en complementarias, tipos de cuidados de enfermería,
observación.34 entre otros. Estos deben estar incluidos en la cartera
En palabras de Sieck,2 «el mantra de la medicina de servicios de urgencias y ser conocida por la pobla-
en este entorno es tener el paciente adecuado en el ción de referencia.
sitio adecuado en el momento adecuado». Por ello,
las UO representan una pieza clave del puente cada Estándares de acreditación
vez más fluido entre el paciente ambulatorio y el
paciente ingresado en el hospital en aras de una
de calidad
mayor eficiencia, satisfacción del usuario y efecti- Acreditar significa hacer digna de crédito o probar
vidad clínica. alguna cosa o probar su certeza. La acreditación en
Tabla 22.4. Criterios de acreditación de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES)
relativos a las UO*
Tipo de estándar Estándar de acreditación (obligatorio o recomendable)
B1. Recursos B1.2. Facultativos
humanos B1.2.2. El servicio dispone de personal médico para garantizar la asistencia en las salas de observación de camas (O)
B1.2.3. El servicio dispone de personal médico para garantizar la asistencia en las salas de observación de sillones (O)
El personal médico en la sala de observación camas debe estar en una relación de un facultativo por cada 8-10 camas
de observación y por turno
El personal médico en la sala de observación sillones debe estar en una relación de un facultativo por no más de 10 puestos,
por turno
B1.3. Enfermería
B1.3.3. El servicio dispone de personal de enfermería necesario para garantizar la asistencia en la sala de observación
de camas (O)
El personal de enfermería en la Sala de Observación Camas debe estar en una relación de 1 enfermera por cada 4 puestos
con monitorización y por cada 8 sin monitorización y por turno
B1.3.4. El servicio dispone de personal de enfermería necesario para garantizar la asistencia en la sala de observación
sillones (O)
El personal de enfermería en la sala de observación sillones debe estar en una relación de 1 enfermera por cada
10 sillones, por turno
B2.6. Sala de observación de pacientes en camas
B2.6.1. Tiene capacidad para atender al 10% de la demanda urgente diaria (O)
B2.6.2. El espacio mínimo por cama es de 10 m2 (O)
B2.6.3. Garantiza la intimidad del paciente y el trabajo de los profesionales (O)
B2.6.4. Cuando la proporción de ingresos supera el 10% de la demanda, el número de camas de observación está
incrementado de modo proporcional (R)
B2.6.5. Tiene un control central que permita la visualización de todos los pacientes (O)
B2.6.6. Del total de camas de observación, el 20% están dotadas de monitorización (O)
B2.6.7. Dispone de tomas de oxígeno, vacío y aire medicinal y toda la infraestructura necesaria para la utilización de
dispositivos de monitorización requeridos en la atención a pacientes que requieran vigilancia (O)
B2.6.8. Si el servicio de urgencias ofrece asistencia pediátrica, existe un número de camas equivalente al 5% de la demanda
asistencial a menores de 14 años, independiente del área de observación general y en el entorno del área pediátrica (O)
B2.6.9. Los servicios de urgencias con asistencia exclusivamente pediátrica, disponen de un área de observación con
capacidad para el 5% de la asistencia diaria y con las mismas características de control y monitorización que en el caso
de los adultos (O)
B2.7. Sala de observación de pacientes en sillones
B2.7.1. Existe una sala de observación en sillones en el servicio de urgencias (R)
B2.7.2. Existe una sala de observación en sillones en aquellos servicios con más de 200 urgencias/día (O)
B2.7.3. Está en vecindad con la sala de observación en camas (R)
B2.7.4. Tiene capacidad para atender al 5-10% de la demanda asistencial diaria (R)
B2.7.5. Tiene tomas de oxígeno, de vacío y aire medicinal y toda la infraestructura necesaria para la utilización
de dispositivos de monitorización requeridos en la atención a pacientes que requieran tratamientos cortos (O)
(Continúa)
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 22.4. Criterios de acreditación de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES)
relativos a las UO* (cont.)
Tipo de estándar Estándar de acreditación (obligatorio o recomendable)
B2. Estructura B3.1. Mobiliario general
física e B3.1.10. La sala de observación camas está dotada de: mesa y sillas en número suficiente, estanterías, armarios
instalaciones y archivadores para el material, frigorífico, fregadero, lavabo y mostrador para la preparación de la medicación (O)
generales B3.2. Mobiliario clínico
B3.2.5. La sala de observación camas está dotada de camas móviles y articuladas, elementos que proporcionen
privacidad (cortinas, biombos separadores) y al menos un carro de RCP (O)
B3.2.6. Las áreas de observación de pediatría disponen de camas con medidas de seguridad adecuadas y disponen
de cunas adecuadas, constituyendo estas últimas el 50% del número de puestos para observación (O)
B3.2.7. La sala de observación sillones está dotada de sillones o cómodas camillas reclinables hasta la posición
de Trendelenburg (O)
B3.2.8. La sala de observación sillones tienen elementos que proporcionan privacidad (cortinas, biombos separadores) (O)
B3. B3.3. Instrumental clínico
Equipamiento e B3.3.5. En la sala de observación camas se dispone de: negatoscopios, monitorización con sistemas de alarma (SpO2,
instrumental TA, frecuencia cardíaca y respiratoria), sistema de administración de oxígeno, aire medicinal, vacío y aspiración de vacío,
electrocardiógrafo, monitor desfibrilador, carro de parada, dispositivos de ventilación mecánica, bombas de perfusión
continua, marcapasos externo (O)
B3.3.6. La sala de observación camas dispone de capnografía (R)
B3.3.7. La sala de observación sillones dispone de negatoscopio, fuente de oxígeno, aire medicinal, vacío y sistema
de aspiración, pulsioxímetro, soportes de sueros (O)
B3.3.8. La sala de observación de sillones dispone de electrocardiógrafo, monitor desfibrilador, bomba de perfusión,
marcapasos externo (R)
C. Organización C4. Áreas de observación, salas especiales y consultas
funcional C4.1. Área de observación de pacientes en camas
(proceso) El servicio dispone de un documento que describe el funcionamiento de esta área, perfil de competencias de los
profesionales que realizan la tarea, protocolos o vías clínicas y procedimientos técnicos de apoyo y soporte vital (O)
C4.1.1. Los criterios de ingreso derivación y alta en el área de observación están claramente definidos y escritos (O)
C4.1.2. El tiempo máximo de estancia en esta área no supera las 24 h (R)
C4.1.3. El servicio garantiza en todo momento que los pacientes en observación tienen un médico y un enfermero
asignados como responsables (O)
C4.2. Área de observación de pacientes en sillones
El servicio dispone de un documento que describe el funcionamiento de esta área, perfil de competencias de los
profesionales que realizan la tarea, protocolos o vías clínicas y procedimientos técnicos de apoyo y soporte vital (O)
C4.2.1. Los criterios de ingreso en esta área de observación en sillones están claramente definidos y escritos (O)
C4.2.2. El tiempo máximo de estancia en esta área no supera las 8 h (R)
C4.2.3. El servicio garantiza que en todo momento los pacientes en observación tienen un médico y un enfermero
asignados como responsables (O)
O, obligatorio; R, recomendable.
* Se refiere a las UO establecidas en el Manual de acreditación de SEMES 2015 (referidas como áreas o salas de observación en este manual, en lugar de unidades).
Téngase en cuenta también que la codificación es la considerada en el citado manual SEMES, y que los ítems no son correlativos aquí, al aparecer únicamente las
recomendaciones relativas a las UO o áreas/salas de observación.
cualquier entorno empresarial, sanitario o de cual- En el apartado «B2.6. Áreas de Observación» de

quier otra actividad es voluntaria, con una finalidad este manual de acreditación de SEMES3 se describe
incentivadora, cuyo objetivo es la mejora de la calidad. lo siguiente a propósito de esta área:
Los criterios medidos deben ser óptimos. Y se realiza
a empresas, centros sanitarios ya en funcionamiento, Está ampliamente aceptada en el mundo
la necesidad de disponer de una «sala de
es decir, con autorización de la autoridad correspon- observación» de pacientes que permita el
diente para llevar a cabo su actividad.3 control de la evolución clínica para la toma de
En España, la Sociedad Española de Medicina de decisiones de cara a la mejor utilización de la
Urgencias (SEMES) dispone de un manual de están- hospitalización. Pese a no estar tan ampliamente
dares de acreditación para servicios de urgencias de recogido en la literatura científica el uso de sillones
alternativamente al de camas para la observación
hospitales (SUH). En dicho manual, se contemplan
de pacientes, es una realidad su utilización en
los siguientes estándares relativos a las UO (deno- España para enfermos que se benefician de
minadas áreas de observación en dicho documento) una estancia más breve para la administración
(tabla 22.4). de tratamiento cortos sin la necesidad de
ERRNVPHGLFRVRUJ
encamamiento y/o de la posición de sentado. Bibliografía
En general, un 15-20 % de los pacientes que
consultan requerirán pasar algún tiempo en 1. Pérez JJ, García J, Martin Tejedor J. Gestión clínica:
una sala de observación. Es imprescindible que conceptos y metodología de implantación. Rev Calidad
los pacientes dispongan en estas áreas de la Asistencial 2002;17:305-11.
suficiente intimidad que les permita estar aislados 2. Sieck S. The business of observation medicine. En:
del contacto visual de otros pacientes, sobre todo Mace SE, ed. Observation Medicine: Principles and
cuando se deben llevar a cabo maniobras de Protocols. Cambridge: Cambridge University Press;
exploración física necesarias, y sería deseable que 2017. p. 391-6.
este aislamiento permitiera también entrevistas en 3. Sociedad Española de Medicina de Urgencias y
las que la anamnesis fuera lo más íntima posible. Emergencias. Criterios de acreditación de servicios de
Para ello se contará con el espacio y el mobiliario urgencias de hospitales. 3.ª edición. Madrid: SEMES;
requerido en los estándares citados.
2015.
4. Jiménez L, Clemente MJ, Martínez E, Martínez J,
Y en el apartado «C4. Áreas de observación, salas Montero J, Berlango A. Análisis del funcionamiento
especiales y consultas», subapartados «C4.1-C.4.2. de un área de Observación adscrita al Servicio de
Área de observación de camas y de sillones» se comen- Urgencias durante un año. Emergencias 1991;3:33-6.
ta lo siguiente:3 5. American College of Emergency physicians (ACEP).
Policy Statements. Standars for measuring and repor-
Las áreas de observación de urgencias, ya
ting emergency department wait times. Ann Emerg
descritas desde 1988 por el American College of Med 2013;61:260-1.
Emergency Physicians, se han constituido, aunque 6. Grupo de Trabajo SEMES–Insalud. Calidad en los
con variaciones entre los diferentes hospitales, en servicios de urgencias. Indicadores de calidad. Emer-
una herramienta fundamental en la asistencia en gencias 2001;13:60-5.
los servicios de urgencia hospitalarios. En estas 7. Mace SE, Thallner E. Metrics and performance impro-
áreas permanecen los pacientes con diagnósticos vement. Patient quality, safety, and experience. En:
inciertos o aquellos ya diagnosticados que precisan Mace SE, ed. Observation Medicine. Principles and
un control de su evolución aguda para decidir Protocols. Cambridge: Cambridge University Press;
finalmente su ubicación definitiva, reduciendo tanto 2017. p. 48-55.
ingresos innecesarios como errores evitables en las 8. Montero-Pérez FJ. Calderón de la Barca Gázquez JM,
altas. Jiménez Murillo L, Quero Espinosa FB, Gracia García
La observación del paciente en la asistencia F, Roig García JJ. Gestión clínica de un servicio de
a urgencias es fundamental. Este proceso no urgencias hospitalario mediante un cuadro de mando
debe ser necesariamente de 24 horas, ya que en
asistencial especifico. Emergencias 2012;24:476-84.
muchas ocasiones con un período mucho más
9. RAE. Diccionario de la Real Academia de la Lengua
breve puede proporcionarse un diagnóstico o
establecerse un plan terapéutico que estabilice una
Española (RAE).
situación urgente. Asimismo, la administración de 10. Roig Osca MA. Propuestas para el manejo de las Uni-
medicación en tandas cortas en pacientes estables dades de Observación. Emergencias 1998;10:240-4.
puede realizarse con comodidad para el paciente 11. Puetz CT. Extended observation services. En: Mace SE,
y ahorro de espacio en salas adecuadas para este ed. Observation Medicine. Principles and Protocols.
fin. Por este motivo se recomienda la utilización de Cambridge: Cambridge University Press; 2017. p. 76-7.
salas de sillones, aunque pueden ser válidas otras 12. Ibáñez Ávila R. Valoración de la calidad asistencial
estructuras como camillas más ligeras que camas, en pacientes ingresados en la sala de observación de
siempre que permitan cierta comodidad, orientadas Urgencias. Emergencias 1992;4:249-53.
a una espera que puede prolongarse hasta en 13. Moore L, Lavoie A, Bourgeois G, Lapointe J. Dona-
8 horas (máximo) y que cumplan las características bedian’s structure-process-outcome quality of care
exigidas en el apartado en el que se hace referencia model: Validation in an integrated trauma system.
a los sillones. Las salas de sillones deben ser bien J Trauma Acute Care Surg 2015;78:1168-75.
utilizadas y no deben convertirse en salas de espera 14. Blumenthal D. Performance improvement in health care-
donde finalmente se ubiquen pacientes que no
seizing the moment. N Engl J Med 2012;366:1953-5.
requieran esta estructura, sino una más confortable
15. Mace SE, Graff L, Mikhail M, et al. A national survey
o más dotada en otros aspectos asistenciales.
Las cuestiones que hacen referencia a estas salas
of observation units in the United States. Am J Emerg
quieren valorar la necesidad de una protocolización Med 2003;21:529-33.
estricta de su utilización. De la misma manera que 16. Ferrer Tarrés JM, Prat Marín A, Tomás Vecina S. Revisión
en la sala de observación de pacientes en camas, en de la utilización de las áreas de observación de urgencias
este caso debería existir un documento que hospitalarias. Med Clin (Barc) 2003;121:793-8.
registre la utilización de la misma en unos tiempos 17. Brillman J, Mathers-Dunbar L, Graff L, et al.
aceptables de permanencia que no deberían superar Management of observation units. Ann Emerg Med
las 8 horas. 1995;25:823-30.
ERRNVPHGLFRVRUJ
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 23
Procedimientos, protocolos
y programas
Introducción documento realizado normalmente por un grupo de
trabajo multidisciplinario y que recoge recomendacio-
Las ciencias de la salud y, en particular la medicina, nes basadas en la evidencia científica más actual sobre
se presta a una gran variabilidad en cuanto a formas un tema concreto de la práctica clínica. No se deben
de realizar tareas diagnósticas y terapéuticas por confundir con las «guías clínicas comunes» ni con las
parte de quien la practica. Esta variabilidad conlleva «guías de buenas prácticas» que, aunque tienen un
en ocasiones ineficiencia, demoras y también errores alto rigor y elevada calidad, no se realizan con tanta
por omisión o deficiencias en la forma de ejecutar las minuciosidad metodológica, estando frecuentemente
referidas tareas. basadas en consenso de expertos.
En la práctica asistencial diaria es habitual observar
diferentes comportamientos ante una misma situación
clínica. No cabe duda que, ante situaciones similares, Procedimientos
existe una amplia diversidad de actuaciones profesio-
nales, en ocasiones no respaldadas por conocimientos El procedimiento se define como una secuencia porme-
derivados de investigaciones, que origina una amplia norizada de acciones que se deben llevar a cabo para
variabilidad en la práctica clínica.1 cumplir cada etapa del protocolo. Los procedimientos
El efecto que produce esta variabilidad asistencial son normativos, surgen del consenso y generalmente
es una heterogeneidad tanto en los resultados de los se basan en los conocimientos científicos existentes,
servicios de salud como en la utilización de sus recur- teniendo en cuenta los recursos del centro en el que
sos, creando un marco de trabajo con un alto grado de se han de aplicar. Son estáticos, ayudan a los profe-
incertidumbre, lo que repercute negativamente en la sionales a llevar a cabo una tarea.1 Según la norma
calidad asistencial y merma la efectividad, la eficiencia ISO 9000, un procedimiento es la «forma específi-
y la accesibilidad.1,2 ca para llevar a cabo una actividad o un proceso»,
Para estandarizar la práctica clínica, existen diferen- define la secuencia de pasos para ejecutar una tarea
tes tipos de herramientas que difieren en metodología y se centra en el cumplimiento de unas reglas (nos
y nivel de aplicabilidad.3,4 Así, se establecen los proce- estipula un «cómo»). El procedimiento debe describir
dimientos o conjunto de acciones que deben realizarse qué se hace, cómo se hace, quién lo hace y cómo
de la misma forma para lograr el resultado esperado. se deja evidencia (registro) de haber realizado dicha
Por otra parte, un protocolo es la descripción de una actividad.
serie de pasos establecidos y muy detallados para llevar
a cabo una actividad. El protocolo asistencial o clínico
está dirigido a organizar el trabajo de los clínicos y Protocolos clínicos o asistenciales
de manera sintética describe las pautas de actuación
ente un problema concreto, paso a paso. Se adapta al Un protocolo clínico es un documento que recoge
entorno en donde se aplica y a los profesionales que las normativas consensuadas de actuación sobre los
lo utilizan. La vía clínica3 es una herramienta que procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos más
nos sirve a modo de hoja de ruta sobre procesos pre- adecuados ante una persona con un problema de
decibles. Describe la secuencia de los actos, así como salud concreto. Surge ante la necesidad de reducir la
quien ejecuta cada tarea y define las responsabilidades variabilidad en la práctica clínica y mejorar la calidad
de cada actuación. Su validez es obviamente local. del proceso asistencial. Generalmente se basan en
La guía de práctica clínica4 consiste en un amplio los conocimientos científicos existentes, teniendo
ERRNVPHGLFRVRUJ
en cuenta los recursos del centro en el que se han particular, con una circunstancialidad concreta que
de aplicar y las peculiaridades locales. En ningún la medicina debe respetar.
caso sustituyen al juicio clínico, ni limitan la práctica La Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
profesional ni la atención centrada en las necesidades (AETS) define las herramientas de ayuda a los usua-
del paciente.2 rios en la toma de decisiones (HATD) como aquellas
intervenciones que permiten al usuario del sistema
sanitario la elección entre dos o más opciones sobre
Planes de cuidados un problema de salud ayudándole a comprender los
estandarizados resultados que pueden ocurrir aplicando diferentes
opciones, tener en cuenta los valores personales que
Los planes de cuidados estandarizados (PCE) son atribuye a los posibles riesgos y beneficios y participar
protocolos de enfermería en los que se definen las con los profesionales de la salud en las decisiones.1 Por
respuestas de un profesional ante una situación, y en tanto, estas herramientas son documentos que pro-
los que queda explícita la responsabilidad y actuación porcionan información precisa y útil, para potenciar
de la enfermería. Son un instrumento de soporte para la autonomía de la persona en la toma de decisiones
la práctica clínica.3 Los PCE definen y describen las en materia de salud.
acciones que se han de llevar a cabo en una situación
dada y tratan de sistematizar cuáles son y cómo se van
Diferentes modelos de toma decisiones
a administrar los cuidados.
La mayoría de pacientes y sus familiares esperan reci-
bir información sobre su problema de salud y de las
Vías clínicas opciones terapéuticas disponibles y desean que los
clínicos tengan en cuenta sus preferencias. Esto señala
Las vías clínicas son planes asistenciales de atención la necesidad de adoptar nuevos modelos para la toma
hospitalaria o ambulatoria aplicados a un grupo deter- de decisiones en la práctica clínica. Existen al menos
minado de pacientes que, por su carácter organizativo tres enfoques diferentes:
y multidisciplinario, permiten la estandarización de los • El modelo tradicional, denominado modelo de
cuidados para un grupo de pacientes con una misma elección del profesional o modelo paternalista,
patología y un curso clínico previsible. Su formato aceptaba que los clínicos y los pacientes compartían
habitual es el de una matriz de tareas-tiempo, tipo los mismos objetivos, que solo el clínico disponía
diagrama de Gantt, cuyas columnas contienen las de la información y experiencia suficientes para
divisiones por días y horas, y cuyas filas identifican los decidir lo que debía hacerse, y que la participación
principales componentes de los cuidados. El objetivo del paciente se limitaba a otorgar o retirar el con-
de estos instrumentos es coordinar y planificar la sentimiento para el tratamiento.
secuencia de procedimientos médicos, de enfermería • En el modelo de elección del consumidor o
y administrativos necesarios para conseguir la máxima modelo de decisión informada se acepta que solo
eficiencia en el proceso asistencial. Su validez es local, el paciente tomará la decisión cuando disponga de
ya que solo sirven para un escenario clínico concreto y toda la información técnica necesaria. Las preferen-
fuera de la institución donde se han diseñado pueden cias del paciente son fundamentales en este modelo
no ser aplicables. y la función del profesional se limita a informar.
• El modelo de decisiones compartidas es una
opción intermedia entre los dos anteriores. Se
Herramientas de ayuda trata de un enfoque de colaboración entre dos
a la toma de decisiones partes con conocimiento experto, aunque de
índole bien diferentes. Por una parte, el clínico
En la elaboración de procedimientos, protocolos está bien informado sobre las técnicas diagnós-
clínicos, vías clínicas y otras herramientas de estan- ticas, causas de la enfermedad, pronóstico, opciones
darización de la asistencia, es importante conocer las terapéuticas y estrategias de prevención; y, por otro
preferencias, valores y deseos de los pacientes como lado, el paciente, que es quien mejor conoce su
elementos determinantes de las decisiones de salud, experiencia con la enfermedad, las circunstancias
en la que la persona debe escoger entre diferentes sociales, hábitos y conducta, actitudes de riesgo,
alternativas antes de optar por una terapia determi- valores y preferencias personales. Ambos tipos de
nada porque cada persona posee una problemática conocimiento son necesarios para tratar con éxito
ERRNVPHGLFRVRUJ
23. Procedimientos, protocolos y programas 585
la enfermedad, por lo que compartir información de mejora continua de la calidad asistencial y de segu-
y tomar decisiones conjuntas es lo deseable. ridad del paciente (v. el capítulo 25).
En este último modelo, el clínico debe informar al Las UO deben tener protocolos clínicos y vías
paciente sobre el diagnóstico, pronóstico y opciones clínicas claramente establecidas, actualizados per-
terapéuticas, incluidos los resultados posibles, y el manentemente y de continua aplicación. 5,6 Para
paciente debe estar preparado para comentar sus ideas todos los procesos clínicos que sean admitidos en
y preferencias. El clínico debe reconocer como legí- una UO se debe disponer de un protocolo asistencial
timas las preferencias del paciente y el paciente debe específicamente diseñado. Las UO con protocolos
aceptar la responsabilidad compartida en la decisión establecidos tienen superiores resultados, mejor satis-
terapéutica. facción del paciente y mayor eficiencia.10,11 Permiten
al profesional discernir qué pacientes deben ser selec-
cionados y tener una idea muy clara de los objetivos
Procedimientos en la UO diagnósticos y/o terapéuticos que se persiguen.10,11
Cualquier proceso clínico susceptible de ser admitido También disminuyen la variabilidad clínica y las arbi-
en una UO debe contar con unos precisos criterios de trariedades personales.
selección, con intervenciones basadas en la más actual Los protocolos clínicos o asistenciales incluyen una
evidencia científica disponible, demostrar su eficiencia rama diagnóstica y una rama terapéutica, ambos con
respecto al ingreso hospitalario, y tener también unos objetivos precisos. Veamos cómo se desarrolla un
criterios específicos de alta a domicilio, o en su caso, protocolo a partir de los siguientes siete pasos:
de ingreso en el hospital. Y una protocolización de 1. Seleccionar el proceso a protocolizar.
los procesos que acoja. Esta incluye los procedimientos 2. Establecer los objetivos diagnósticos: estrategia
clínicos asistenciales que a su vez engloban protocolos diagnóstica para confirmar y excluir otros diagnós-
asistenciales médicos y las órdenes de tratamiento ticos.
y cuidados de enfermería (order sets), y los procedi- 3. Establecer los objetivos terapéuticos.
mientos administrativos en forma de procedimientos 4. Planificación inicial del protocolo: búsqueda de lite-
operativos estructurados.1,5-9 ratura, revisión de protocolos de otras instituciones,
pedir opinión de líderes de servicios implicados y
de otros profesionales multidisciplinarios.
Procedimientos clínicos 5. Diseño inicial del protocolo, que incluirá básica-
asistenciales de la UO mente los siguientes apartados:
a. Criterios de inclusión y exclusión de la UO.
La existencia de protocolos de actuación en la UO b. Objetivos de la admisión en la UO.
ante los procesos que en ella ingresan y de proce- c. Estrategia diagnóstica a seguir.
dimientos operativos estandarizados (POE) de los d. Intervenciones a realizar en la UO (médicas y de
cuidados y actuaciones a llevar a cabo con los pacien- enfermería).
tes son esenciales para garantizar la calidad de la e. Criterios de ingreso y de alta.
atención sanitaria que presta la UO. Además si están f. Recomendaciones al alta.
alineados con los existentes en el área de consultas de 6. Verificación de protocolo y pilotaje: pedir opinión
urgencias, con los diversos servicios médico-quirúr- de otros líderes de servicios de urgencias y otros
gicos del hospital y con los de atención primaria de especialistas relacionados, plan de comunicación a
salud, se garantizará la continuidad de la asistencia profesionales de urgencias y lanzamiento.
sanitaria.5 7. Mantenimiento del protocolo: seguimiento de
Se ha demostrado que estas herramientas estanda- adherencia de profesionales, actualización anual.
rizan la atención sanitaria, disminuyen los costes, la
estancia y la morbimortalidad, y mejoran los resul-
Órdenes de tratamiento
tados en salud. Toda UO debe disponer de ellas si
y cuidados de enfermería
quiere prestar unos cuidados efectivos y eficientes.6
La adecuada gestión de una UO implica la coordi- Las órdenes de tratamiento y cuidados de enfer-
nación y desarrollo de protocolos asistenciales con- mería se extraen de los propios protocolos clínicos
sensuados con todos los actores intervinientes para (clinical order set).5 Consisten en un formulario o
una efectiva y eficiente atención al paciente. Además, checklist en el que se enumeran y describen todas
el gestor de la UO maneja los cronogramas de trabajo las actuaciones que deben realizarse al paciente. Son
y supervisa a los profesionales inculcando una cultura plantillas predefinidas que brindan apoyo a la toma de
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decisiones clínicas para un proceso específico. Tienen El cambio de turno garantiza la calidad y continui-
como objetivo estandarizar y agilizar el proceso de dad de la asistencia médica y de los cuidados de
un determinado proceso clínico. Este conjunto enfermería. Está íntimamente ligado a la seguridad
de órdenes clínicas ayuda a los médicos y enfermería del paciente pues la transferencia de información
a tratar y cuidar a los pacientes para garantizar que presenta un riesgo elevado de error ya que se puede
no omitan ningún componente crítico de la atención no incluir toda la información esencial, omitir even-
sanitaria. tos importantes o dar lugar a una interpretación
La utilización de checklists asistenciales de cada tipo errónea. El cambio de turno ha de asegurar que la
de proceso, como medida de seguridad del paciente, comunicación sea clara y concisa pero ofreciendo una
es altamente aconsejable. Así, deben incluir como información completa. Finalmente se ha de asegurar
mínimo la siguiente información: que el interlocutor receptor ha entendido el mensaje
• Datos de filiación del paciente. transmitido. El error en la comunicación es una de
• Criterio de admisión y objetivos de la estancia en las fuentes principales de evento adverso en los hos-
la UO. pitales.
• Actividad física permitida. En la UO, donde existe un alto índice de rotación
• Tipo de dieta. de cama, el cambio de turno puede estar no exento de
• Medidas de soporte respiratorio y cardiovascular. complejidad,7 ya que los rápidos y sucesivos cambios
• Constantes vitales. en la evolución de los pacientes en la UO suelen ser
• Escalas de valoración de la dependencia y escalas frecuentes.
clínicas. Entre las recomendaciones para realizar un cambio
• Intervenciones de enfermería. de turno de calidad, pueden citarse:19,20
• Fluidoterapia. • Asignar un espacio físico para ello: la información
• Tratamiento farmacológico. es confidencial y ha de realizarse fuera del alcance
• Exploraciones complementarias a realizar. de pacientes y familiares. Además, está demostrado
• Interconsulta con diversos especialistas. que la interrupciones durante el cambio de turno
• Medidas educativas para el paciente y familiares. son causa de error; no se deberían producir excepto
En el material adicional online que acompaña esta que la situación clínica de un paciente lo requiera
obra se presentan modelos de clinical order set5 a de forma urgente.
título orientativo. Estos modelos deben adaptarse • Asignar un tiempo suficiente: se debe intentar sola-
a escala local de acuerdo con los protocolos clínicos par los turnos y reservar unos 10 minutos para el
establecidos, las directrices del centro sanitario y las cambio de turno.
preferencias de profesionales y pacientes. • Utilizar un sistema estructurado de comunicación
La estandarización y disponibilidad de estas órdenes para no olvidar información: la utilización de un
permite disminuir la variabilidad clínica, favoreciendo método estructurado durante la transferencia
las buenas prácticas, facilitar las tareas de los profesio- de pacientes, minimiza la variabilidad, mejora la
nales, incrementar la eficiencia, y aumentar la segu- comunicación y aumenta la seguridad del paciente.
ridad del paciente. Cada UO debe confeccionar sus Debe seguirse un orden establecido, por orden de
propias órdenes basadas en los protocolos existentes box, por ejemplo, pero siempre haciendo mención
en el servicio de urgencias.5,6 a datos identificativos del paciente, no al número
de box, ya que ha podido haber traslado interno de
pacientes en la unidad. En el capítulo 25 se tratan
Procedimientos de cambio los métodos estructurados de transferencia de
de turno (briefing) información como el sistema SBAR y el método
ISOBAR, entre otros.
El cambio de turno o briefing consiste en un inter- • La entrega del cambio de turno debe realizarse
cambio de información escrita y oral sobre los cui- considerando prioritariamente los principales ries-
dados de un paciente entre dos profesionales: el que gos del paciente, reales o potenciales. Cualquier
era responsable hasta ese momento y el que será problema o cambio en la situación del paciente ha
responsable a partir de ahora.12-20 En este espacio de de ser comentada.
tiempo se informa al responsable del turno entrante • Este procedimiento de cambio de turno se repite
de los pacientes que se tienen a cargo y de cualquier tres veces al día y es evidente su importancia a la
incidencia ocurrida. Debe realizarse entre todos los hora de mantener la continuidad y la calidad de los
estamentos implicados en los cuidados del paciente. cuidados que los pacientes reciben.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 23.1. Contenido de cambio de relevo de enfermería en la unidad de observación
Pregunta Respuesta
¿Dieta absoluta? No. Tipo de dieta…………….…………………………………………………….
Sí
¿Alergia alimentaria? No
Sí. Especificar……………………………………………………………………….
¿Problema de movilidad? No
Sí. Especificar……………………………………………………………………….
¿Problema de comunicación? No
Sí. Especificar……………………………………………………………………….
¿Problema de eliminación? No
Sí. Especificar……………………………………………………………………….
¿Problema de medicación? No
Sí. Especificar……………………………………………………………………….
¿Alergias a medicamentos? No
Sí. Especificar……………………………………………………………………….
¿Dolor? No
Sí. Especificar……………………………………………………………………….
¿Pruebas pendientes? No
Sí. Especificar……………………………………………………………………….
Pendiente de intervención quirúrgica/técnica No
diagnóstico-terapéutica Sí. Especificar……………………………………………………………………….
Problema con las curas de heridas/drenajes No
Sí. Especificar……………………………………………………………………….
Problema psicológico, problema social No
Sí. Especificar……………………………………………………………………….
Objetivos de cuidados a conseguir Especificar………………………………………………………………………….
En relación con los problemas identificados, ¿qué Especificar………………………………………………………………………….
cambios propondría para aumentar la seguridad
del paciente?
Alguna complicación o incidente. Otros problemas Especificar………………………………………………………………………….
de seguridad
Fuente: tomado de Vellido González D, et al.19
En la tabla 23.1 se expone el contenido fundamen- asistencial no está digitalizado, o lo está parcialmente,
tal de los cambios de relevo de enfermería aplicable es necesario ordenar la documentación en papel. En
en la UO.19 el cuadro 23.2 se propone el orden que, en caso de
manejarse aún documentación impresa, debe tener la

documentación clínica en la carpeta de historia clínica
Protocolos administrativos del paciente.
y documentación clínica
Los protocolos administrativos incluyen todos aque- Sistemas de registro digitalizados
llos documentos de estandarización de procedimien- La digitalización de la documentación clínica, entre
tos operativos necesarios para el óptimo funciona- la que figura como eje fundamental la historia clínica
miento de un servicio o unidad asistencial. En el informatizada, en los servicios de urgencias hos-
cuadro 23.1 se relacionan los principales con los que pitalarios (SUH) a través de la incorporación de las
debería contar una UO. tecnologías de la información y comunicación (TIC),
Por otra parte, si bien lo ideal es que toda la tiene como objetivo mejorar la asistencia sanitaria
documentación clínica generada por cada episodio incrementando la seguridad de la información que
asistencial esté digitalizada, la realidad en muchas se maneja, el acceso a la misma desde cualquier cen-
ocasiones es que no sea así. Si el servicio o unidad tro o servicio del sistema, favorecer la equidad en
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Cuadro 23.1
Procedimientos de administración sanitaria que deben estar presentes

en una unidad de observación
Organizativos/ documentación clínica Cuidados al paciente
• Cambios de turno (relevos). • Acogida de pacientes en la UO.
• Normas de cumplimentación de la historia • Información a pacientes y familiares.
clínica de la UO/evaluación periódica. • Intimidad y confidencialidad.
• Registro de pacientes (planilla). • Atención a cuidadores observación.
• Consentimiento informado y evaluación. • Continuidad de cuidados al paciente con
• Protocolo de carro de reanimación cardiopul- nutrición enteral.
monar. • Aseo de pacientes.
• Captación de mejoras por parte de los profe- • Protocolo de adecuación de dietas (hostelería).
sionales. • Voluntades vitales anticipadas.
• Comunicación de averías, reposición de mate-
rial y revisión de equipamiento. Seguridad del paciente
• Confidencialidad y custodia de la historia clínica. • Identificación del paciente frágil/vulnerable.
• Control de residuos. • Medicación de alto riesgo.
• Duplicidad de las historias clínicas (en papel y • Conciliación de medicación.
digital). • Transferencia.
• Enfermedades de declaración obligatoria. • Asignación médico-enfermera.
• Plan de contingencia para caídas del sistema • Control de caducidades de fármacos.
informático. • Identificación de pacientes mediante pulseras.
• Priorización del traslado en ambulancia. • Detección y análisis de eventos adversos.
• Solicitud de exploraciones complementarias • Provisión de antídotos y otros fármacos de
desde la UO. disponibilidad inmediata.
• Sustitución de la toma de decisiones. • Transfusión de hemoderivados.
• Plan de formación de profesionales. Satisfacción
• Plan de catástrofes. • Mejora de la calidad percibida (reclamaciones,
grupos focales, buzón de sugerencias).
• Participación ciudadana.
el acceso a la cartera de servicios del sistema de Las aplicaciones informáticas integradas deben
salud y contribuir a la implantación de la gestión dar respuesta a todas las actividades que clásica-
clínica entre otros aspectos.21,22 La integración de mente se venían realizando en papel para todos los
los datos, o combinación de información ubicada en estamentos implicados (celadores, administrativos,
sistemas heterogéneos proporcionando una visión técnicos auxiliares de enfermería, enfermería y
unificada, permite ofrecer funcionalidades operativas médicos). Cada uno de estos estamentos profe-
como la automatización de tareas repetitivas como sionales debe tener su perfil de usuario específico
emitir informes (p. ej., partes judiciales), recetas, que les permita realizar sus funciones accediendo al
incorporar procedimientos como el documento de sistema mediante una clave individual.21 Esto per-
voluntades anticipadas, la utilización de formularios mite que todas las acciones que se realicen sobre el
y protocolos, la solicitud y recepción de resultados paciente queden reflejadas en el sistema para poder
de exploraciones complementarias. Además, permite conseguir una trazabilidad completa del proceso
identificar situaciones de riesgo para el paciente o asistencial.
para el entorno (como por ejemplo colonización Además, los registros digitalizados permiten anali-
por microrganismos resistentes o enfermedad infec- zar en detalle los indicadores de proceso y resultados
ciosa de declaración obligatoria) y crear alarmas para en salud, y crear herramientas para la gestión como
procesos tiempo-dependientes como la sepsis por se ha visto en el capítulo 22. En la actualidad, las TIC
ejemplo.21,22 permiten que este análisis puede realizarse pormeno-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cuadro 23.2 rizadamente para cada profesional interviniente en el
proceso asistencial.
Orden de la documentación En relación con la informatización de la UO,
clínica impresa en la unidad Alonso Formento et al.,22 en 2008, realizaron una
de observación encuesta realizada sobre 183 SUH españoles; casi la
0. Órdenes resumidas de tratamiento y cui- mitad (47,09%) de los 172 respondedores tenían ya
dados de enfermería (order set). un registro de datos manual o informático completo.
1. Hoja de registro de constantes vitales del En estos años probablemente ha ido mejorando de
paciente. manera que los sistemas de información (SI), que se
2. Documentos administrativos o legales: alimentan de los registros clínicos digitales, tienen hoy
a. Carpeta de ingreso. un interés creciente en las organizaciones sanitarias,
b. Etiquetas identificativas. ya que son un instrumento que facilita la mejora
c. Parte de un juzgado, parte de agresio- de la calidad asistencial y de la gestión de recursos2
nes, otros. (v. el capítulo 22).
3. Informes: Entre los múltiples registros de la UO, la denomi-
a. Cualquier informe que aporte el pacien- nada planilla de pacientes admitidos en la UO, don-
te o profesionales de otro ámbito asis- de figura la relación de pacientes admitidos en cada
tencial (p-10, p-111, hoja de historia de momento en la unidad, digitalizada y exportable a
DDCCUU, de 061, etc.). papel o dispositivo móvil (tableta, teléfono inteligente,
4. Información clínica del episodio asis- etc.), es una herramienta de gestión para el clínico
tencial: imprescindible para conocer en todo momento la
a. Informe de historia clínica. situación de camas/boxes/sillones de la unidad, así
b. Hoja de evolución (siempre la más como para tener perfectamente identificados a todos
reciente en primer lugar). los pacientes. En esta planilla debe figurar mínima-
c. Hoja de interconsulta. mente: datos de identificación del paciente, fecha de
5. Documentos de procedimientos quirúr admisión, edad, género, ubicación (cama/box/sillón),
gicos: motivo de admisión en la UO (proceso diagnóstico), y
a. Hoja quirúrgica. su situación (exploraciones/interconsultas pendientes)
b. Otros documentos. y hora probable de alta o ingreso en su caso. Deben
6. Exploraciones de apoyo al diagnóstico
estar claramente diferenciados los puestos asistenciales
(por este orden): que están libres de los ocupados, así como perfecta-
mente identificados los pacientes que los ocupan.21,22
a. Datos de laboratorio.
b. Gasometría (pegada en hoja de soporte
analítica). Codificación diagnóstica
c. ECG. La codificación diagnóstica de los procesos atendidos
d. Radiografías. en el servicio de urgencias y en la unidad de obser-
e. Otras pruebas. vación de urgencias es imprescindible no solo para
7. Ordenes de tratamiento facultativo (de conocer los procesos atendidos sino también para per-
existir varias, siempre la más reciente en mitir el análisis muestral de historias clínicas por pro-
primer lugar). cesos que permitan mejorar la calidad asistencial, y
8. Registros de enfermería: también con finalidades docentes y de investigación.
a. Orden de tratamiento de enfermería. Debe realizarse mediante algún sistema validado y
b. Hoja de evolución de enfermería. conocido, que permita la comparación entre centros
c. Hoja de valoración inicial. (como el CIE-10 y similares). Se ha mostrado exce-
lentes experiencias en urgencias con la codificación
d. Hoja de registro de enfermería de
urgencias (consultas). automática que permite evitar pérdidas de diagnós-
ticos no codificados y eliminar carga de trabajo al
9. Consentimiento informado.
profesional sanitario.23-25
10. Otros documentos generados.
Plan funcional asistencial
El servicio de urgencias debe contar con un plan
funcional asistencial escrito que incluya la unidad de
ERRNVPHGLFRVRUJ
observación, y que contemple la misión, cartera de dano general e idealmente publicada periódicamente
servicios, descripción general de la estructura, orga- en la página web del centro.
nización y funcionamiento del servicio y de la unidad,
procedimientos, protocolos o guías de actuación clíni-
ca disponibles, responsabilidades de cada profesional, Programa de formación
y tareas a realizar en cada turno. Se debe disponer La UO, al igual que todo el servicio de urgencias,
de una descripción del proceso total de la asistencia, debe estar implicada en la enseñanza de pregrado
e incorporar su representación gráfica, y que fuera (medicina, enfermería y técnicos sanitarios), posgra
fácilmente accesible para todo el personal. Este es do (MIR de pediatría, de medicina de familia, medi
un instrumento de gran utilidad para el programa cina interna, cirugía, etc.) y en la formación continuada
de acogida, orientación y formación del personal de de sus propios profesionales.
nueva incorporación, además de permitir la evaluación Se debe contar con un plan de formación conti-
por terceros. nuada escrito, que permita la formación continuada
coherente del propio personal en materias esenciales
Manuales de procedimientos e innovadoras. Es recomendable que disponga de un
y accesibilidad por los profesionales programa mensual de sesiones clínicas, bibliográficas,
de revisión de protocolos y de planes de mejora de
Todos los procedimientos operativos estandarizados,
la calidad y seguridad del paciente. Se deben realizar
todo tipo de documento a utilizar, el manual de uti-
igualmente sesiones de enfermería y del resto de esta-
lización de las aplicaciones informáticas, los manua-
mentos profesionales.
les de usuario del equipamiento electromédico, etc.
Asimismo, se deberían regular las funciones
deben estar recopilados en un repositorio digital al
docentes y discentes, integrándolas en el horario
que puedan acceder todos los profesionales de la UO,
laboral del profesional. Por otra parte, cada pro-
con perfiles de acceso según estamento. Ello además
fesional de la UO debe contar con un itinerario
de posibilitar la práctica profesional contribuye a la
formativo que le permita el reciclaje periódico en
seguridad del paciente.
áreas esenciales (reanimación cardiopulmonar por
Todos los documentos deben ser actualizados anual
ejemplo) y en otras en las que pudiera tener lagunas
o bianualmente.
formativas o necesidad de adquisición de nuevas
competencias.
Memoria anual del Todas las actividades formativas (sesiones, cursos,
talleres, seminarios) deberían estar acreditadas por una
servicio de urgencias/ agencia externa de calidad.
unidad de observación
Preferiblemente incluida en la memoria anual del Programa de investigación
servicio de urgencias, del que la UO es un área estruc-
tural y funcionalmente bien definida, debe contener En la UO existe un gran potencial investigador,
como mínimo la siguiente información: dada la diversidad de procesos asistenciales y de
• Análisis de la población de referencia y de la pobla- cuidados que se atienden y prestan. El servicio
ción atendida (pirámides poblacionales). de urgencias y la UO deben acreditar la existencia de
• Análisis, evaluación y previsión de la actividad asis- una memoria anual de actividades científicas que
tencial anual. informe de los proyectos de investigación, ensayos
• Indicadores/estándares/objetivos/niveles de cali- clínicos, publicaciones, comunicaciones a congresos,
dad. ponencias, etc.
• Indicadores de satisfacción ciudadana (reclamacio-
nes/sugerencias) y acciones de mejora emprendi-
das.
Plan de catástrofes
• Evaluación económica. El servicio de urgencias debería acreditar la existencia
• Actividades de formación realizadas. escrita de un plan de actuación ante catástrofes inter-
• Actividades de investigación realizadas. nas y externas, y realizar, al menos cada dos años, un
Esta memoria debe ser conocida por la población a simulacro sobre catástrofes internas y externas. Este
la que asiste el centro sanitario, y por tanto debe ser plan debe contemplar específicamente la actuación
expresada en términos comprensibles para el ciuda- en la UO.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Coordinación con otros Cambridge: Cambridge University Press; 2017. p.

602-704.
ámbitos de asistencia y 10. Conley J, O’Brien CW, Leff BA, Bolen S, Zulman D.
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comparta procedimientos con dispositivos extrahospi- basis for age-related observation care. En: Mace SE,
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talarios tanto sanitarios (centros de salud, residencias
Cambridge: Cambridge University Press; 2017.
asistidas sanitariamente) como no sanitarios (trabaja- p. 478-508.
dores sociales, por ejemplo) con los que puede o debe 12. Lingard L, Whyte S, Espin S, Baker GR, Orser B,
interactuar, contactar con ellos, valorar y planificar Doran D. Towards safer interprofessional communi-
conjuntamente qué aspectos y tipos de actividades cation: constructing a model of “utility” from preo-
susceptibles de coordinación puedan emprenderse. perative team briefings. J Interprof Care 2006;20(5):
Todo ello en aras de la continuidad de la asistencia 471-83.
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prestada en la UO.
B, De la Garza M, Berger DH. Bridging the commu-
nication gap in the operating room with medical team
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no-García A, Muñoz-Durán C, et al. Manual para la
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Herramientas derivadas del conocimiento científico.
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Protocols. Cambridge: Cambridge University Press; Urgencias (blog), octubre de 2016. Disponible en:
2017. https://auladeurgencias.com/2016/10/03/cam-
9. Mace SE, Campbell MJ. Medical Center department bio-de-turno/ [fecha de último acceso: 20 de abril de
of emergency observation unit manual: adult orders 2020].
sets by diagnosis/clinical condition. En: Mace SE, 21. Busca P, Marrón R. La informatización en urgencias y
ed. Observation Medicine: Principles and Protocols. emergencias. An Sist Sanit Navar 2010;33:69-76.
ERRNVPHGLFRVRUJ
22. Alonso Formento E, Calpe Gil MJ, Ros Tristán 24. Danés C, López L, Muñoz JA, Campos T, López
CM, Garzarán Teijeiro A, Martínez Burgui JA, P, Castellón E, et al. Implantación de un sistema de
Galve Royo F. Importancia de un sistema informá- codificación automático para episodios de urgencia y
tico de registro en las unidades de observación de lista de espera. Papeles Médicos 2010;19:1.
los Servicios de Urgencias. Emergencias 2008;20: 25. Conesa A, Lozano R, Casado X, Farreres R, Castellón
35-40. E, Pastor X. Implantación de un sistema de codifica-
23. Goicoechea Salazar JA, Nieto García MA, Laguna ción automática de diagnósticos en Urgencias. Libro
Téllez A, Canto Casasola VD, Rodríguez Herrera de Ponencias y Comunicaciones. XII Congreso Nacio-
J, Murillo Cabeza SF. Desarrollo de un sistema de nal de Documentación Médica [internet]. Sociedad
codificación automática para recuperar y analizar textos Española de Documentación Médica; 2011. 196-202.
diagnósticos de los registros de servicios de urgencias Disponible en: http://sedom.es/congresos/ [fecha de
hospitalarios. Emergencias 2013;25:430-6. último acceso: 20 de abril de 2020].
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 24
Formación e investigación
Formación en medicina puesta para homogeneizar la enseñanza de la MUYE
durante la licenciatura de medicina y cirugía.9 En
de observación ella destacaba la obligatoriedad de la asignatura, los
La unidad de observación (UO) en contraste con la créditos ofrecidos (3 teóricos, 4 prácticos), la nece-
atención inicial en urgencias, más puntual, propor- sidad de impartir la asignatura en segundo ciclo y de
ciona una atención y cuidados más prolongados. Por realizar unas prácticas asistenciales durante un mínimo
ello, el médico residente (en formación) de la espe- de un mes, así como la existencia de un programa
cialidad de medicina de urgencias necesita rotar por teórico y práctico detallado. En 2009 se publicaron
la UO de forma estructurada para incrementar sus unas bases de consenso internacional por parte de la
competencias y adquirir aquellas que en el futuro le Federación Internacional de Medicina de Emergencia
son imprescindibles. Ello es extensible a estudiantes (IFEM)10,11 acerca de los contenidos mínimos que
de enfermería y especialistas internos residentes de debieran impartirse durante el período de pregrado
medicina interna, cirugía, traumatología, medicina a los estudiantes de medicina de todo el mundo, que
intensiva, farmacología clínica y farmacia, entre posteriormente se actualizaron en 2017.11
otros.1-4 Los estudiantes de medicina y enfermería encuen-
La UO representa una oportunidad para el médico tran en las UO un espacio oportuno para asistir y
residente de aprendizaje de técnicas diagnósticas y cuidar a pacientes de múltiples procesos urgentes,
terapéuticas. Así mismo, es una oportunidad para durante un tiempo más prolongado que el que ofrece
introducirse en el manejo de la ecografía dada la el área de urgencias.12-14
mayor disponibilidad de tiempo con el paciente.5
La medicina de urgencias
La medicina de urgencias en el posgrado
en el pregrado
La complejidad de la docencia en los SUH es eviden-
En general, en España, la docencia de la medicina de te, a tenor de la complejidad funcional, organizativa y
urgencias y emergencias (MUYE) en esta etapa forma- asistencial que tienen.15 Al contrario de lo que ocurre
tiva, aunque ha mejorado durante las ultimas décadas, en el resto de las disciplinas médico-quirúrgicas, y sal-
sigue considerándose insuficiente.6,7 En España, la vo excepciones, los profesionales de urgencias y emer-
enseñanza de la MUYE como disciplina específica no gencias dedican prácticamente el 100% de su tiempo
está expresamente regulada durante el pregrado ni laboral a la labor asistencial, quedando la docencia
en el posgrado.8 Durante los últimos años, y de una y la investigación subrogadas al voluntarismo fuera
forma creciente, las facultades de medicina españolas del horario laboral. La MUYE atrae a los alumnos de
han introducido en su currículum de licenciatura pregrado y posgrado (máster, rotaciones de residentes
(actualmente denominada grado) la asignatura de de otras especialidades) porque hay conocimientos
MUYE, si bien dependiente de diversos departamen- y habilidades imprescindibles en el bagaje de todo
tos ajenos a esta disciplina. Así, en 2010, la MUYE se profesional que solo se pueden adquirir en el ámbito
enseñaba como asignatura en 22 de las 33 facultades de la MUYE.8
de medicina de las universidades españolas (67%), y Las UO representan un escenario docente específi-
en otras tres de ellas estaba programado impartirla en co donde se adquieren competencias específicas en el
los próximos años.9 manejo y cuidados del paciente urgente que requiere
En 2002, la Sociedad Española de Medicina de una estancia más prolongada y una actuación más
Urgencias y Emergencias (SEMES) hizo una pro- completa en el ámbito de urgencias.
ERRNVPHGLFRVRUJ
La especialidad de medicina dentes de la especialidad de medicina de urgencias y

de urgencias y emergencias emergencias en Europa, que no contempla aspectos
específicos de la medicina de observación.20
De los 28 países que constituyen en la actualidad
la Unión Europea, 18 de ellos (Bélgica, Bulgaria, Investigación en medicina
Croacia, Eslovaquia, Eslovenia, Estonia, Finlandia,
Hungría, Irlanda, Italia, Lituania, Luxemburgo,
de urgencias y de observación
Malta, Polonia, Reino Unido, República Checa, Asistencia basada en la evidencia
Rumanía y Suecia) tienen especialidad primaria de
medicina de urgencias, entendiendo como primaria La evidencia ha sido conceptualizada como el medio
que no es imprescindible disponer de otra titulación de acercar el conocimiento científico y el conocimien-
de especialista para cursar su programa de formación. to tácito. Hoy día se dispone de una ingente cantidad
Esta formación especializada en Europa debe tener de información en ciencias de la salud que imposibilita
una duración de al menos 5 años. Otros tres países al clínico general poder conocer la totalidad de las
europeos (Francia, Letonia y Países Bajos) tienen publicaciones aparecidas sobre un tema específico.
especialidad no primaria (es imprescindible poseer Intentar conseguir este propósito implicaría la dedi-
otra especialidad primaria previa), de duración inferior cación exclusiva de varias horas de búsqueda y estudio
a 5 años.16,17 a la semana adicionales.
El documento «Proyecto de Programa de la espe- Además, los estudios científicos se encuentran dis-
cialidad en Medicina de Urgencias y Emergencias» de persos en un cada vez mayor número de bases de
la SEMES ni en su versión original, coordinada por datos, revistas, libros de texto, tesis doctorales, etc.
el autor de esta obra,18 ni en su revisión posterior19 Por otra parte, a pesar de este gran volumen de publi-
precisa la formación específica respecto a los conteni- caciones y fuentes de información, existen múltiples
dos peculiares que la medicina de observación exige aspectos de las ciencias de la salud en general, y de la
ni el tiempo de formación necesario para el médico medicina en particular, ante las cuales hay controversia
en formación en las UO. Para el futuro médico de o resultados no concluyentes. Por ello, y por el empi-
urgencias, al igual que para los futuros profesionales rismo que siempre ha impregnado la ciencia médica,
de enfermería, el mayor tiempo de contacto con el en el ámbito sanitario es frecuente observar, ante una
paciente afecto de una amplia variedad de procesos misma situación clínica, diferentes comportamientos
clínicos obliga a conocer estos de una forma más deta- y prácticas profesionales que, en muchas ocasiones,
llada, más allá de la primera atención en urgencias. La no están apoyadas en conocimientos derivados de
UO permite además aprender las habilidades para la los resultados de la investigación clínica, es decir,
realización de técnicas que habitualmente se realizan en la evidencia científica, produciéndose una amplia
en estas unidades (punción lumbar, paracentesis, variabilidad en la práctica que conlleva una gran hete-
toracocentesis, etc.), por lo que habría que definir rogeneidad tanto en la utilización de recursos como
los contenidos formativos y la estancia formativa en en resultados en salud.21
las UO de los futuros especialistas en MUYE. A pesar de esto, para la mayor parte de las actua-
En países con tradición en la especialidad de medici- ciones clínicas hay suficiente información disponi-
na de urgencias y emergencias, como Estados Unidos, ble como para lograr la mayor efectividad clínica,
la medicina de observación es considerada como una entendida esta como aquella «situación en la que
parte integral del cuerpo doctrinal de la especialidad intervenciones clínicas específicas aplicadas a un
y parte importante del programa formativo, de mane- paciente o población consiguen aquello para lo que
ra que la UO tiene un papel importante en la rotación fueron concebidas o aplicadas: mantener y asegu-
del médico residente.3,4 Recientemente, la Society for rar la máxima ganancia de salud con los recursos
Academic Emergency Medicine (SAEM) y el American disponibles». En consecuencia, disponer de infor-
College of Emergency Physicians (ACEP) han pro- mación acerca de la mejor práctica clínica posible
puesto los contenidos del currículum formativo de la facilita la consecución de la máxima efectividad,
medicina de observación para el programa formativo aunque, en ocasiones, esta información puede llegar
de la especialidad de medicina de urgencias.3 a ser excesiva y no siempre es de buena calidad ni
Por otra parte, en 2009, la European Society for fiable. Por tanto, es preciso conocer las fuentes de
Emergency Medicine (EuSEM) publicó un docu- información fiables.
mento de consenso en el que se recogen todos los Los conceptos de medicina basada en la evidencia
requerimientos formativos que deben cumplir los resi- (MBE) y de atención sanitaria basada en la eviden-
ERRNVPHGLFRVRUJ
24. Formación e investigación 595
cia (ASBE) surgen a comienzos de la década de los enfrentan en su práctica clínica. 21 Hay tres tipos
noventa del siglo XX como nuevos paradigmas que de GPC:
propuso un grupo de epidemiólogos canadienses y 1. Basadas en la opinión de expertos: para su elabo-
británicos, preocupados por el análisis crítico de la ración no existe una metodología estructurada,
bibliografía existente, y cómo esta influía en la toma y pueden existir sesgos en las recomendaciones
de decisiones en la práctica clínica.22,23 finales.
La MBE es la utilización consciente, explícita y 2. Basadas en el consenso: siguen una metodología
juiciosa de la mejor evidencia científica clínica dis- estructurada de elaboración y, aunque pueda haber
ponible para tomar decisiones sobre el cuidado de sesgos en la selección de estudios, se llega a los
pacientes individuales.22 Posteriormente, lngersoll23 acuerdos a través del análisis de la evidencia cientí-
adapta la definición de Sackett22 y define la práctica fica.
de la enfermería basada en la evidencia como la 3. Basadas en la evidencia: identifican claramente
«utilización consciente, explícita y juiciosa (crítica) la composición de los miembros que participan
de teoría derivada; la información basada en inves- en su elaboración, estandarizan la búsqueda
tigación en la toma de decisiones para el cuidado y la evaluación crítica de la bibliografía, esta-
que se da a individuos o grupos de pacientes en blecen recomendaciones basadas en un nivel de
consideración con las necesidades y preferencias evidencia.
individuales».23 Con todo, la MBE no está exenta de proble-
La ASBE extiende el concepto de MBE más allá de mas.24-29 En un reciente manifiesto publicado por
las decisiones individuales, hacia las decisiones que la revista British Medical Journal y el Centro de la
se toman con grupos de pacientes o poblaciones. Su Medicina Basada en la Evidencia de la Universidad
objetivo es conseguir la integración del conocimien- de Oxford, se habla de los motivos de la crisis de
to científico en la práctica clínica y en la organiza- la MBE.24,25 En el cuadro 24.1 se enumeran estos
ción de los servicios sanitarios. Para ello, la ASBE problemas y en el cuadro 24.2 las posibles soluciones.
pretende combinar la mejor evidencia científica con Finalmente, en el cuadro 24.3 se ofrece una relación
la experiencia clínica, los valores y las expectativas de enlaces de interés sobre la MBE.
de los pacientes para ayudar a la toma de decisiones.
Uno de sus fundamentos esenciales es la búsqueda
de las mejores evidencias/pruebas disponibles en los Investigación sobre medicina
resultados de los diversos ensayos clínicos y metaaná- de urgencias en España
lisis, en las revisiones sistemáticas (como la Biblioteca
Cochrane), en las guías de práctica clínicas elabora- La producción científica de los médicos de urgencias
das con metodología de MBE o en los informes de españoles ha sido analizada en sendos artículos a lo
agencias de evaluación, para aplicar los mejores datos largo de los años.30-34 Se remite al lector a dichas
científicos a la práctica clínica diaria, o a la evaluación publicaciones de acceso libre en Emergencias, revista
de tecnologías sanitarias, medicamentos, programas de la SEMES, disponible en www.semes.org.
de salud, etc.21-23
Entre las herramientas que permiten aglutinar la
información sobre la evidencia científica disponible Investigación sobre
las de mayor uso y calidad son las denominadas guías medicina de observación
de práctica clínica (GPC). El lnstitute of Medicine
americano (actualmente renombrado como National Una búsqueda en la base de datos bibliográfica Scopus
Academy of Medicine), en 1990, define las GPC sobre publicaciones científicas relacionadas con la
como el «conjunto de recomendaciones desarro- medicina de observación, realizada por el autor de esta
lladas de manera sistemática, para ayudar a los clí- obra hasta el 31 de diciembre de 2018, sin restricción
nicos y a los pacientes en el proceso de la toma de temporal de años previos, y con la estrategia de bús-
decisiones, sobre cuáles son las intervenciones más queda de las palabras clave: Observation Medicine OR
adecuadas para resolver un problema clínico en unas Observation Unit OR Observation Service OR Obser-
circunstancias sanitarias específicas». Su finalidad vation Medicine, arrojó un total de 588 referencias
consiste en ofrecer a los clínicos y usuarios direc- (figura 24.1). En la figura 24.2 se muestran las 20
trices elaboradas sistemáticamente para la toma de revistas científicas con más artículos sobre medicina de
decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada observación publicados. Las revistas norteamericanas
en las diversas situaciones específicas a las que se son las predominantes en medicina de observación,
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cuadro 24.1 Cuadro 24.2
Problemas relacionados con la Actuaciones para mejorar la

medicina basada en la evidencia medicina basada en la evidencia
1. Una revisión histórica sugirió que los resul- propuestas en el manifiesto de
tados de la mitad de todos los ensayos nunca Heneghan et al.27
se publican y que los ensayos positivos tienen • Ampliar el papel de los pacientes, de los pro-
el doble de probabilidad de ser publicados fesionales de la salud y de los responsables
que los resultados de ensayos negativos. de la formulación de políticas en la inves-
2. El coste de los ensayos clínicos con medi- tigación.
camentos se quintuplicó en una década y • Aumentar el uso sistemático de la evidencia
está obstaculizando el desarrollo de nue- existente.
vos medicamentos. • Hacer que la evidencia de investigación
3. El 85% del gasto actual en investigación se sea relevante, replicable y accesible para los
va a desperdiciar. usuarios finales.
4. En un estudio de revisiones sistemáticas, el • Reducir las prácticas cuestionables de inves-
86% de 92 revisiones Cochrane no incluye- tigación, sesgos y conflictos de intereses.
ron datos del resultado principal del daño. • Asegurar que la regulación del fármaco y
5. Una revisión sistemática de 39 estudios no del dispositivo sea robusta, transparente e
encontró estudios robustos que evaluaran independiente.
las estrategias de toma de decisiones com- • Producir mejores guías clínicas utilizables.
partidas.
• Apoyar la innovación, la mejora de la calidad
6. De 2009 a 2014, la industria farmacéuti- y la seguridad mediante un mejor uso de los
ca recibió multas por un total de 13.000 datos del mundo real.
millones de dólares (10.000 millones de
• Educar a los profesionales, a los responsables
libras esterlinas) por conductas delictivas y
de la formulación de políticas y al público en
violaciones civiles, pero se han producido
el cuidado de la salud basado en evidencias
pocos cambios sistemáticos para evitar que
para tomar una decisión informada.
vuelvan a ocurrir estos problemas.
• Alentar a la próxima generación de líderes
7. A pesar de los repetidos llamamientos
en la medicina basada en la evidencia.
para prohibir o limitar los conflictos de
intereses entre autores y patrocinadores Fuente: tomado de Heneghan et al.27
de las guías clínicas, el problema persiste.
8. Un tercio (34%) de los científicos infor-
man de prácticas de investigación cues-
tionables, incluyendo minería de datos
para efectos estadísticamente significativos, aunque hay que señalar que la revista española Emer-
información selectiva de resultados, cam- gencias no está incluida en Scopus.
bio de resultados, sesgo de publicación, En la figura 24.3 se representa el tipo de publicacio-
desviaciones de protocolo y ocultamiento nes sobre medicina de observación, y en la figura 24.4,
de conflictos de interés. el país de origen de dichas publicaciones, en el que
9. Una encuesta realizada en 2012 a 9.036 destaca el cuarto lugar de España. De estar incluida
autores y revisores de la revista BMJ encon- la revista Emergencias ocuparía el segundo lugar (18
tró que de los 2.782 (31%) que respondie- publicaciones más, como se expone más adelante).
ron, el 13% había presenciado o tenido
Respecto al idioma de estas 588 publicaciones
conocimiento de primera mano de que
sobre medicina de observación, en la figura 24.5 se
científicos o médicos del Reino Unido
expone su distribución, destacando que el español es
ajustan o alteran o fabrican inapropiada-
mente datos durante su investigación con el segundo idioma.
el propósito de publicar. En la figura 24.6 se presenta un análisis más espe-
10. El 8% de los autores de 630 artículos admi-
cífico de las publicaciones aparecidas en Emergencias,
tieron haber mentido en sus declaraciones la única revista científica especializada existente en
de autoría. España sobre medicina de urgencias. En esta figura
se compara con las publicaciones existentes sobre
Fuente: tomado de Heneghan et al.27 unidades de corta estancia (UCE), una alternativa a
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cuadro 24.3
Recursos en internet sobre medicina basada en la evidencia

Exploeraevidencia The Registered Nurses’ Association
http://www.easp.es/exploraevidencia of Ontario (RNAO)
Página web directorio muy recomendada e http://www.rnao.org
intuitiva para realizar búsquedas de evidencia La RNAO proporciona directrices de enferme-
científica en ciencias de la salud. ría sobre buenas prácticas para la atención al
paciente.
GuiaSalud
http://www.guiasalud.es CDC Infection Control Guidelines
GuiaSalud es un organismo del Sistema Nacional http://www.cdc.gov
de Salud (SNS) español. Recopila las guías de Los Centers for Disease Control and Prevention
práctica clínica (GPC) elaboradas en el SNS de (CDC) estadounidenses proporcionan direc-
España y proporciona información acerca de su trices y recomendaciones para la prevención de
elaboración, difusión, utilización, evaluación infecciones asociadas a la salud.
y de otros productos basados en la evidencia Canadian Medical Association
científica.
http://www.cma.ca
The National Guideline Clearinghouse La Canadian Medical Association dispone de
(NGC) una base de datos (INFOBASE) que recopila
http://www.guidelines.gov guías elaboradas en Canadá por diferentes orga-
La NGC es una amplia base de datos de guías nizaciones profesionales, agencias del gobierno
basadas en la evidencia y documentos simila- y paneles de expertos.
res producida por la Agency for Healthcare Guidelines International Network (GIN)
Research and Quality (AHRQ) en colaboración http://www.g-i-n.net
con la American Medical Association (AMA) y la
GIN es una red internacional que promueve el
American Association of Health Plans (AAHP).
desarrollo de guías de práctica clínica y su apli-
Su misión es proporcionar a los profesionales y
cación a la práctica.
gestores sanitarios un mecanismo accesible de
obtención de información objetiva y detallada Health Information Online (HILO)
sobre las GPC y sobre su difusión, implemen- http://www.library.nhs.uk
tación y uso. Recopilación de información de salud de alta cali-
dad compilada por la red de bibliotecas de salud
The National Institute for Health
de Londres para el personal del National Health
and Clinical Excellence (NICE)
Service británico. Contiene guías de práctica
http://www.nice.org.uk
clínica elaboradas por el NICE y otras fuentes.
NICE es una organización independiente
responsable de proporcionar las directrices National Health Committee (NHC)
nacionales sobre la promoción de la salud y la https://www.health.govt.nz/
prevención y el tratamiento de la enfermedad. Desarrollada por el NHC, del Ministerio de

Pertenece al National Health System (NHS) Salud de Nueva Zelanda, contiene material
británico. Dispone de una interesante recopi- de apoyo para lectura crítica de documentos,
lación de GPC. para el desarrollo y análisis de guías de prác-
tica clínica; dentro de su página de Guideline
Scottish Intercollegiate Guidelines
Methodology, incluye un listado de GPC de
Network (SIGN)
elaboración propia.
http://www.sign.ac.uk
La SIGN es una red integrada por colegios, de Royal College of Physicians
todas las especialidades médicas, de enferme- http://www.rcplondon.ac.uk
ría, farmacia, odontología y otras profesiones El Royal College o Physicians británico promue-
afines a la medicina de Escocia, existente desde ve la elaboración de guías de práctica clínica,
1993. disponibles en su página web.
(Continúa)
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Cuadro 24.3 (cont.)

INHATA Excellence Clinics
http://www.inahta.org http://www.excelenciaclinica.net
Recursos útiles en el sitio de la red canadiense Metabuscador que permite ejecutar una misma
INHATA (International Network of Agencies of búsqueda en distintas bases de datos. Integra
Health Technology Assessment), y de Cochrane. búsquedas en las principales bases de datos en
español, y traduce automáticamente la búsqueda
University of York al inglés (los contenidos en inglés se visualizan
http://www.york.ac.uk de forma automática al pulsar la pestaña Inglés).
Informes producidos por las agencias en la base Incluye un acceso integrado a la Biblioteca
de datos sobre Health Technology Assessment Cochrane Plus, revistas secundarias solventes,
del Centro de Revisiones y Diseminación de la alertas sanitarias, repositorios de guías de práctica
Universidad de York. clínica, informes técnicos, entre otros, lo que
permitirá a los profesionales sanitarios realizar sus
HIRU - McMaster University consultas de información desde un único punto
http://hiru.mcmaster.ca que enlace con los mejores recursos a su alcance.
Página de la Health Information Research Unit
Red BVS
(HIRU), de la McMaster University.
http://red.bvsalud.org/es/
Biblioteca Cochrane Portal en español, inglés y portugués sobre evi-
https://www.cochranelibrary.com/es/ dencias y trabajos metodológicos basados en el
Colaboración Cochrane es un organismo cuyo modelo de Biblioteca virtual en salud (BVS) para
fin es elaborar revisiones sistemáticas a partir de una gestión de la información y el conocimiento
ensayos clínicos controlados, así como revisio- de salud en red.
nes de la evidencia más fiable derivadas de otras NHS Evidence
fuentes. https://www.evidence.nhs.uk/
Joanna Briggs Institute (JBI) El National Institute for Health and Care Exce-
http://joannabriggs.org/ llence (NICE) ya mencionado tiene una web
Este instituto ofrece revisiones sistemáticas sobre dedicada exclusivamente a la búsqueda de docu-
cuidados de enfermería. mentación para la toma de las mejores decisiones,
más rápidamente y basadas en evidencia.
JBI ConNECT+ Biblioteca virtual Murcia + salud
http://es.connect.jbiconnectplus.org/ http://www.murciasalud.es/preevid.
Acceso a los recursos del JBI ConNECT+ en php?op=banco
español. Plataforma informática que proporciona Servicios de información sobre preguntas basadas
a los usuarios una serie de recursos y herramien- en la evidencia del Servicio Murciano de Salud
tas para buscar, valorar críticamente y buscar la (España). Contiene un amplio repositorio históri-
evidencia disponible, integrarla, utilizarla en la co de respuestas a múltiples cuestiones de salud.
práctica clínica y evaluar el impacto de su uti-
lización. Otros recursos
Bases de datos bibliográficas
ISCIII https://www.ncbi.nlm.nih.gov/
https://redets.mscbs.gob.es/ http://regional.bvsalud.org/php/index.php
Agencia de Tecnología Sanitaria, del Instituto http://www.embase.com/home
de Salud Carlos III de España, ofrece valoracio-
http://www.index-f.com
nes objetivas de los impactos sanitario, social,
ético, organizativo y económico de las técnicas https://www.ebsco.com/academic-libraries
y procedimientos de uso médico-sanitario, que Protocolos clínicos y toma de decisiones
contribuyan a sustentar sobre bases científicas compartidas
las decisiones de autoridades y demás agentes http://www.discern.org.uk
sanitarios, bien se orienten a: la introducción http://ipdas.ohri.ca/
sistematizada de las nuevas tecnologías en la
https://decisionaid.ohri.ca/index.html
práctica clínica; la definición de los criterios de
uso apropiado de las tecnologías ya establecidas; [Fecha de último acceso a todas las webs: 4 de marzo
o la organización de los servicios de salud. de 2020.]
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 24.1. Publicaciones sobre medicina de observación (n = 588).

Fuente: Scopus. (Estrategia de búsqueda: Observation Medicine OR Observation Unit OR Observation Service OR Observation Medicine.
Sin restricción de ámbito temporal.)
Figura 24.2. Las 20 revistas científicas con más artículos sobre medicina de observación publicados (1940-2018).
Fuente: Scopus. (Estrategia de búsqueda: Observation Medicine OR Observation Unit OR Observation Service OR Observation Medicine. Sin
restricción de ámbito temporal.)
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Figura 24.3. Tipo de publicación sobre medicina de observación (1940-2018).

la hospitalización diferente a las UO (v. capítulos 1 dedicadas a la medicina de observación/UO y la

y 2). Se observa cómo en los últimos años hay más proporción de estas respecto al total en el período
publicaciones referentes a las UCE que a las UO, a de análisis referido.
pesar de que estas últimas son más numerosas y en Por último, cabe mencionar que existen publicacio-
ellas se acoge un mayor volumen de pacientes que nes en formato libro sobre medicina de observación
en las UCE. Probablemente el mayor dinamismo y unidades de observación, en lengua inglesa.35-37
de las UO y otros probables factores (dotación de
recursos humanos, por ejemplo) sean determinantes
para explicar este hecho paradójico. Líneas prioritarias
Otra forma de expresión investigadora son las de investigación sobre
comunicaciones científicas a congresos. En un aná- medicina de observación
lisis realizado en los últimos 15 años (entre 2005
y 2019) sobre las comunicaciones aceptadas en los El futuro de la investigación en medicina de urgencias
congresos nacionales de SEMES, de carácter anual, y de la medicina de observación en particular exige
y con un creciente número de participantes y de plantear las líneas prioritarias a desarrollar en los
comunicaciones presentadas, el autor de esta obra próximos años. Smith et al.38 proponen 10 líneas de
indagó sobre aquellas dedicadas a la medicina de investigación necesarias en la medicina de urgencias
observación o a unidades de observación. En la del Reino Unido. En el cuadro 24.4 se expone una
figura 24.7 se expone el número total de comunica- adaptación de dichas líneas aplicadas a la medicina de
ciones aceptadas, el número de las comunicaciones observación.
ERRNVPHGLFRVRUJ
24. Formación e investigación
Figura 24.4. País de origen de las publicaciones sobre medicina de observación (1940-2018).
Fuente: Scopus. (Estrategia de búsqueda: Observation Medicine OR Observation Unit OR Observation Service OR Observation Medicine. Sin restricción de ámbito temporal.)
601
Figura 24.5. Idioma de las publicaciones sobre medicina de observación (1940-2018).

Figura 24.6. Publicaciones aparecidas en la revista Emergencias respecto a unidades de observación (UO) y a unidades
de corta estancia (UCE).
Fuente: Emergencias, buscador disponible en http://emergencias.portalsemes.org/ (Estrategia de búsqueda: Observación, Unidad de corta
estancia. Sin restricción temporal en la búsqueda.)
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Figura 24.7. Número de comunicaciones totales y relacionadas con la medicina de observación aceptadas en congresos
nacionales de SEMES en los últimos 15 años (2005-2019). En recuadros sobre las barras se aprecia proporción de
comunicaciones relacionadas con la medicina de observación respecto al total de comunicaciones aceptadas. Téngase
en cuenta que, en el eje horizontal, solo aparecen los años en que se produjeron publicaciones sobre UO o UCE. UO,
unidades de observación; UCE, unidades de corta estancia.
Fuente: Libros de comunicaciones congresos nacionales de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES).
Cuadro 24.4
Decálogo de las líneas estratégicas de investigación a desarrollar respecto

a la medicina de observación en España
1. Medidas optimizadoras desde la UO para 6. Criterios de selección de pacientes subsi-
resolver la sobresaturación del servicio de diarios de la UO para los diversos procesos
urgencias. asistenciales.
2. Medidas optimizadoras desde la UO para 7. Criterios de alta domiciliaria y de ingreso
mejorar la atención al paciente frágil/vul- de pacientes desde la UO para los diversos
nerable. procesos asistenciales.
3. Medidas optimizadoras desde la UO para 8. Vías clínicas efectivas en la UO.
mejorar la atención al paciente con patología 9. La unidad de observación pediátrica.

psiquiátrica. 10. La unidad de observación obstétrico-gine-
4. Criterios de dotación necesaria de recursos cológica.
humanos de las UO.
5. Estudio de coste-efectividad de la UO UO, unidad de observación.
Fuente: elaborado a partir de Smith et al.38 (respecto
para los diversos procesos asistenciales que
a la medicina de urgencias).
admite.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 25
Seguridad del paciente
La seguridad clínica sanitaria.3 Esto sensibilizó de manera alarmante a
las administraciones sanitarias acerca de lo que se
en las instituciones sanitarias mostraba como un importante problema de salud
La atención sanitaria actual se caracteriza por la inter por su coste en morbimortalidad y económico, hasta
acción de procesos, procedimientos tecnológicos y entonces oculto.
seres humanos, que aporta indudables beneficios a Posteriormente, y aplicando nuevas metodologías,
la sociedad y a la salud de las personas. Pero no está como la Global Trigger Tool (GTT),4-9 más sensi
exenta del inevitable riesgo de que ocurran eventos ble que la metodología utilizada en el mencionado
adversos, daño no intencionado provocado por la informe del IOM, se obtuvieron tasas de eventos
propia actuación sanitaria, con consecuencias de dife adversos mucho más elevadas (alrededor del 10%),
rente gravedad.1 La continua mejora de la efectividad de los cuales el 69% se consideraron evitables, con
y eficiencia que se exige en la práctica profesional un 0,89% de muertes, lo que extrapolado generaba
sanitaria ha llevado paralelamente a poner en marcha una estimación de 210.000 muertes evitables al año
procedimientos de mejora de lo que se denomina en Estados Unidos en 2011, más del doble de lo que
seguridad del paciente. La seguridad, entendida como se estimó en el informe «To err is human».2 Y más
una asistencia sin riesgos de eventos no previstos, recientemente se sugiere que estos estudios incluso
o al menos con riesgo minimizado, es considerada subestimaron la verdadera incidencia de muerte por
como una magnitud esencial sin la cual un servicio error médico, una de las causas potenciales de los
no puede alcanzar un nivel de calidad óptimo. La eventos adversos; la nueva estimación sugiere que
implantación de sistemas de seguridad clínica para la el error médico es la tercera causa de muerte en los
prevención de daños en el paciente, como resultado Estados Unidos, después de las causas cardiovas
de la atención sanitaria, es un requisito indiscutible e culares y el cáncer.10
indispensable, un auténtico sello de calidad de todo En España, a iniciativa del Ministerio de Sanidad,
sistema sanitario. se han llevado a cabo dos estudios descriptivos para
Según la OMS, la seguridad del paciente es la caracterizar y medir la frecuencia de los eventos adver
«reducción del riesgo de daño innecesario asociado sos: uno en las unidades de hospitalización, el estudio
con la atención sanitaria a un mínimo aceptable».2 ENEAS,11 y otro en atención primaria de salud, el
La aparición del informe del Institute of Medicine proyecto APEAS. 12 Posteriormente, se publicó
americano (IOM) «To err is human: building a safer el estudio IBEAS13 sobre los hospitales latinoame
health system»,3 elaborado en 1997, representó un ricanos.
punto de inflexión al demostrar datos impactan El estudio ENEAS11 (por Estudio Nacional de
tes: un millón de lesiones y entre 4.000 y 88.000 Eventos AdversoS), realizado en el año 2005, mos
muertes se producían cada año por eventos adversos tró una prevalencia de eventos adversos similar a las
prevenibles, siendo la primera causa de mortalidad de otros países (8,4-9,3%). En esta investigación,
en Estados Unidos, con un coste de entre 17 y 28 del total de eventos adversos, un 20,6% ocurrieron
billones de dólares al año. Se encontró un 3,7% de durante el período de prehospitalización, siendo la
eventos adversos, de los cuales se consideró que el naturaleza de los principales problemas el uso del
58% eran evitables y el 13,6% resultaron en la muerte medicamento (34,8%), la infección nosocomial
del paciente. Los autores hicieron una extrapolación (17,8%) y los relacionados con un procedimiento
a los 33,6 millones de hospitalizaciones anuales en quirúrgico (17,8%).
el año del estudio en Estados Unidos, y concluyeron Los servicios de urgencias representan un eslabón
que se podían producir entre 44.000 y 98.000 muer de la cadena sanitaria con alto riesgo de efecto adver
tes al año, por eventos adversos ligados a la atención so. En el estudio ENEAS, un 9,8% de los eventos
ERRNVPHGLFRVRUJ
adversos del período de prehospitalización ocurrieron otros ámbitos de la atención sanitaria y otros propios
en urgencias, durante la atención previa a la que oca de este tipo de unidades, al estar relacionados con
siona la hospitalización y un 37,5% de los que ocurren el proceso de asistencia específica que reciben en
durante el período de ingreso en planta tienen su ellas. La importancia clínica es extraordinaria, ya que
origen en el servicio de urgencias. Esto se explica más de la mitad de los eventos adversos identificados
por las condiciones de trabajo (elevada presión asis (7,2% del 12% total) provocaron un daño al paciente;
tencial, turnos de trabajo, guardias), por causas de extrapolando la mortalidad obtenida en el estudio
organización (falta de coordinación del trabajo en a la totalidad de las asistencias urgentes en España,
equipo, interrupciones continuas), por error en la esta puede alcanzar la cifra de 12.650 fallecimientos
identificación de los pacientes, por errores de comu anuales como consecuencia de la aparición de un
nicación entre los profesionales y con los pacientes, evento adverso.
errores de medicación, entre otras todas ellas causas Los eventos adversos provocados por medicamen
desencadenantes de eventos adversos relacionados con tos suponen un 4‰ de las visitas atendidas en urgen
la asistencia urgente (cuadro 25.1). cias, siendo los anticoagulantes, antibióticos, antidia
Pocos años después, el estudio EVADUR,14 aus béticos y analgésicos opiáceos los más frecuentemente
piciado por la Sociedad Española de Medicina de implicados.15 En la conciliación de medicación de
Urgencias y Emergencias (SEMES), diseñado especí los pacientes geriátricos (de 65 o más años) debería
ficamente para abordar la frecuencia de efectos adver incluirse la revisión de los criterios de Beers16 para
sos en los servicios de urgencia de hospital (SUH), detectar el uso de medicación potencialmente ina
puso de manifiesto por primera vez en España la reali propiada, como antihistamínicos de primera genera
dad de la seguridad clínica del paciente en las urgen ción, relajantes musculoesqueléticos, benzodiacepinas
cias hospitalarias. Este estudio, realizado en 21 SUH de acción intermedia, entre otros, como una medida de
sobre 3.854 pacientes encontró que un 12% de estos seguridad en este grupo de edad.15,16
sufrieron eventos adversos, frecuentemente evitables En el cuadro 25.2 se exponen las definiciones bási
(en el 70% de los casos), muchos de ellos comunes a cas relativas a la seguridad del paciente.
Cuadro 25.1
Clasificación de eventos adversos según el estudio ENEAS11

1. Relacionados con el diagnóstico o pruebas c. Alta prematura.
diagnósticas: d. Suicidio.
a. Error en diagnóstico clínico (incluye e. Reagudización de EPOC (enfermedad
urgencias). pulmonar obstructiva crónica) durante el
b. Retraso en el diagnóstico por falta de prue ingreso.
bas pertinentes. f. Falta de apoyo psicológico durante la hos
c. Falta de atención a la anamnesis. pitalización.
d. Error de identificación del paciente. 3. Relacionados con la monitorización del
e. Error de etiquetas identificativas en los paciente o los cuidados que necesita:
tubos de hemograma. a. Escaras.
f. Contaminación de la sangre en el laboratorio. b. Sin confirmación de órdenes «raras».
g. Reactivos caducados. c. Catéteres mal insertados.
h. Suspensión de la exploración por insufi d. Aspiración broncopulmonar en anciano
ciente preparación del paciente (ayuno). demenciado.
i. Equipos mal calibrados. e. Flebitis.
2. Relacionados con una valoración del estado f. Hematuria por arrancamiento de sonda.
general del paciente: g. Deterioro cognitivo del paciente.
a. Deficiente valoración del estado del enfer h. Sin programación de ejercicios de fisiote
mo por prestar poca atención a las notas rapia respiratoria.
de la historia clínica. i. Déficit neurológico de reciente aparición.
b. Demora peligrosa en la atención prestada j. Fallo en el mecanismo de alarma del sis
en urgencias. tema de monitorización.
ERRNVPHGLFRVRUJ
25. Seguridad del paciente 609
Cuadro 25.1 (cont.)
4. Relacionados con infección nosocomial: c. Reacción adversa medicamentosa.
a. Infección del lugar quirúrgico. d. Retención urinaria tras anestesia epidural.
b. Infección del tracto urinario (ITU) en e. Intoxicación digitálica.
paciente sondado. f. Insuficiencia renal.
c. Bacteriemia asociada a catéter. g. Omisión de profilaxis con protector
d. Sepsis. gástrico.
e. Neumonía. h. Infarto agudo de miocardio, accidente
f. Infección de prótesis. cerebral vascular o tromboembolismo
g. Conjuntivitis. pulmonar por control inadecuado de
h. Toxiinfección alimentaria. anticoagulantes.
i. Diarrea por Clostridium difficile. i. Glucemia no controlada durante la hos
pitalización.
j. Legionelosis nosocomial.
j. Reacción alérgica (exantema).
5. Relacionados con procedimientos e inter-
vención quirúrgica: k. Intolerancia a fármaco.
a. Complicaciones anestésicas. l. Sin administración de fármaco pautado y
necesario.
b. Hemorragias y hematomas durante un
procedimiento. m. Administración de fármaco contraindi
cado.
c. Cirugía de sitio equivocado.
n. Mal abordaje del dolor.
d. Dehiscencia de suturas.
o. Diarrea por Clostridium difficile.
e. Cuerpo extraño tras intervención quirúrgica.
7. Relacionadas con maniobras de reanima-
f. Hipocalcemia postoperatoria.
ción:
g. Lesión de uréter.
a. Quemaduras tras maniobras de reanimación.
h. Fístula intestinal.
b. El desfibrilador no se encontraba disponi
i. Salida de líquido hemático tras punción ble y se retrasa la reanimación 5 minutos.
lumbar.
c. Fallecimiento por paro cardíaco atendido en
j. Quemaduras quirúrgicas. urgencias por un residente sin supervisión.
k. Modificación de la quirúrgica (retraso). 8. Otros:
l. Reintervención quirúrgica. a. Caída casual en paciente vulnerable.
m. Trauma obstétrico. b. Confusión de la historia clínica.
n. Hematuria tras sondaje vesical. c. Ruptura de la confidencialidad.
o. Suspensión de un procedimiento por insu d. Letra ilegible en el informe de alta.
ficiente preparación del paciente.
e. Deficiente información sobre tratamiento
6. Relacionados con medicamentos o balance posterior al alta.
hídrico:
f. Litigios y reclamaciones.
a. Retrasos en el tratamiento.
b. Sobretratamiento con antibióticos. Fuente: tomado de Aranaz et al.11
Cuadro 25.2
Definiciones básicas en seguridad clínica

La taxonomía empleada en el marco conceptual • Error: acción fallida que no se realiza tal
de la Clasificación Internacional para la Segu como se planificó (error de ejecución). O
ridad del Paciente de la Organización Mundial la utilización de un plan equivocado para la
de la Salud (OMS)2 de los conceptos clave de consecución de un objetivo (error de planifi
seguridad del paciente es: cación).
• Seguridad: ausencia de lesiones por accidentes. • Evento adverso: lesión o daño que se pro
• Accidente: evento que produce perjuicios duce como resultado de una intervención
en un determinado sistema impidiendo los sanitaria y desencadena una discapacidad que
resultados deseados. puede medirse. No es debida a la condición
(Continúa)
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cuadro 25.2 (cont.)

subyacente del paciente. Una sucesión de se comprobó que es útil para cualquier tipo de
errores puede provocar un evento adverso. error o efecto adverso. Distingue las siguientes
• Evento adverso prevenible: evento adverso categorías:
atribuible a un error. • Categoría A: circunstancia o evento que tiene
• Errores activos: actos inseguros cometidos la capacidad de causar error.
por personas en contacto directo con el • Categoría B: un error que no alcanzó al
paciente o con el sistema (lapsos, equivoca paciente.
ciones, deslices, torpezas, incumplimiento de • Categoría C: error que alcanzó al paciente,
procedimientos). pero que no causó daño.
• Condiciones latentes («patógenos residentes • Categoría D: error que alcanzó al paciente
en el sistema»): provienen de decisiones toma y requirió de monitorización, seguimiento o
das por diseñadores, redactores de protocolos intervención para confirmar si resultó o no en
y la alta dirección (presión de tiempo, personal daño al paciente.
insuficiente, equipo inadecuado, fatiga, inex • Categoría E: daño temporal al paciente, que
periencia, etc.). requiere intervención. Se precisa que alguna
Otros términos complementarios utilizados u intervención haya sido necesaria como conse
otras definiciones consideradas son: cuencia del evento adverso.
• Incidente relacionado con la seguridad del • Categoría F: daño temporal al paciente,
paciente: evento o circunstancia que ha oca que requiere inicial o prolongada hospitali
sionado o podría haber ocasionado un daño zación.
innecesario a un paciente. • Categoría G: daño permanente al paciente.
• Cuasi-incidente: incidente que no alcanza al • Categoría H: se requiere intervención para
paciente. mantener la vida del paciente (una «interven
• Incidente sin daños: incidente que alcanza al ción que salva la vida» debe ser proporciona
paciente, pero no causa daño apreciable. da en una hora o menos tras la aparición del
• Daño: alteración estructural o funcional del evento adverso; así, un paciente que presenta
organismo o todo efecto perjudicial derivado una depresión respiratoria y parada por la
de ella. Los daños comprenden las enferme administración de un narcótico requiere
dades, las lesiones, los sufrimientos, las dis una intervención inmediata, como puede
capacidades y la muerte, y pueden ser físicos, ser una ventilación mecánica –que sería una
sociales o psicológicos. «intervención que salva la vida»–, incluso
• Enfermedad: disfunción fisiológica o psico aunque su aplicación sea necesaria por un
lógica. breve período).
• Lesión: daño producido a los tejidos por un • Categoría I: muerte del paciente.
agente o una circunstancia. Estas categorías no son progresivas, es decir, un
• Sufrimiento: experiencia de algo subjetiva evento adverso no tiene que cumplir las carac
mente desagradable y comprende el dolor, el terísticas de las definiciones de E y F para ser
malestar general, las náuseas, la depresión, la categorizada como G.
agitación, la alarma, el miedo y la aflicción. Estas categorías se reagrupan en cuatro grupos
• Discapacidad: cualquier tipo de alteración según el incidente de seguridad alcance o no al
estructural o funcional del organismo, limi paciente y el tipo de daños que ocasione:
tación de actividad o restricción de la parti 1. Sin error (incluye la categoría A).
cipación en la sociedad, asociadas a un daño 2. Error, sin daño potencial (incluye las catego
pasado o presente. rías B-D).
Categorización de los incidentes 3. Error, que resulta en daños para el paciente
de seguridad (incluye las categorías E-H).
La clasificación del National Coordinating Coun- 4. Error, que resulta en el fallecimiento del
cil for Medication Error Reporting and Preven- paciente (incluye la categoría I).
tion (NCC MERP), el Index for Categorizing Más adelante (en el apartado «Conciliación de
Errors (www.nccmerp.org), 17 una de las más medicación»), se relacionan estas categorías y
utilizadas, se desarrolló inicialmente para cate errores con posibles discrepancias durante la
gorizar los errores de medicación, pero después medicación.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cultura de seguridad. y efectos (AMFE),20 que a continuación se des

cribirán.
Plan de seguridad clínica Para el desarrollo de este tipo de acciones en un
del paciente en las UO servicio o unidad asistencial se recomiendan los
Las dimensiones de la calidad asistencial pueden clasifi siguientes pasos:21-26
carse en ocho categorías: 1) competencia profesional o 1. Crear un comité de seguridad clínica del servicio
calidad científico-técnica, 2) efectividad, 3) eficiencia, o unidad clínica: debe ser multidisciplinario, con
4) accesibilidad, 5) satisfacción, 6) adecuación, 7) aten representación de todos los estamentos implicados
ción centrada en el paciente, y 8) seguridad del pacien (médicos, enfermería, personal no sanitario). Es
te.18 La seguridad del paciente es una dimensión de necesario que dicho grupo esté correlacionado con
la calidad indispensable en todo servicio o unidad comité de seguridad clínica del centro sanitario.
asistencial. 2. Desarrollar actividades formativas para los miem
La cultura de seguridad del paciente es una con bros del grupo: formación de formadores y forma
cienciación de los profesionales, no punitiva, en la que ción de profesionales destinatarios.
existe un compromiso de los individuos y organizacio 3. Definir objetivos de trabajo, cronogramas e indi
nes con la seguridad –y, por tanto, con la aplicación de cadores. En las fases iniciales, se deberían esta
las mejores prácticas y estándares– y que cuenta con blecer solo unos cuantos que puedan ser factibles
un clima de seguridad abierto y de confianza mutua y medibles.
en la que los errores son una fuente de aprendizaje, 4. Asegurar el apoyo de la Dirección del centro en el
en lugar de ser utilizados para culpabilizar.19 desarrollo del programa del servicio o unidad.
La creación de una cultura de seguridad en un 5. Establecer estrategias de comunicación con el equi
servicio o unidad asistencial, como la unidad de po asistencial. Conocer la cultura de seguridad exis
observación (UO), tiene una serie de etapas: tente mediante encuestas como el Physician Practice
1. Analizar la cultura de seguridad clínica presente. Patient Safety Assessment, ya mencionado.
Se disponen de diferentes modelos de encuestas 6. Poner en marcha sistemas de notificación voluntaria
o sistemas de evaluación que permiten conocer la de eventos adversos y análisis tipo AMFE, y estable
situación. Entre ellas el Physician Practice Patient cer acciones de mejora a partir de sus conclusiones.
Safety Assessment, del Institute for Safe Medication 7. Informar periódicamente de los datos obtenidos,
Practice (http://www.physiciansafetytool.org). análisis efectuados y medidas adoptadas a los pro
2. Fomentar la difusión de la cultura de la seguridad fesionales y a la Dirección del centro.
clínica entre los profesionales, con el desarrollo de 8. Establecer sistemas de vigilancia de la mejora de la
actividades de concienciación de los profesionales. calidad: medición de indicadores y grado de cum
En estas actividades pueden abordarse aspectos plimiento de los objetivos marcados.
como la magnitud de los problemas, el conoci En los SUH y en las UO la seguridad del pacien
miento de los mecanismos de error, el análisis de te tiene una importancia fundamental dado que se
los eventos adversos y el conocimiento de meto atiende un gran volumen de pacientes, de los que
dologías orientadas a la priorización de riesgos y pueden desconocerse datos importantes de su his
rediseño de procesos. torial, durante un período breve y en un momento
3. Formar a los profesionales. Las acciones formativas de estrés por gravedad o por la ansiedad que genera la
en seguridad del paciente deben ir encaminadas a preocupación del enfermo, a los que se suman otros
enfocar los eventos adversos desde la multifacto factores como la transferencia del paciente entre pro
rialidad que habitualmente los genera. Erradicar la fesionales, o la implicación de varios especialistas o
búsqueda de culpabilidad y dotar a los profesionales profesionales de distintos ámbitos de asistencia sobre
de recursos para identificar los eventos adversos, el mismo proceso y el mismo paciente. Todos ellos son
analizarlos y priorizar las acciones de mejora con elementos que amenazan la seguridad del paciente.20
ducentes a evitar su reiteración son las claves de la La UO representa un instrumento de disminu
formación. ción del riesgo en los SUH.1,27-32 Se acepta que la
4. Mejorar la comunicación entre los profesionales y implantación de un plan de seguridad del paciente en
con los pacientes y familiares. cualquier servicio clínico es una obligación ética, una
5. Establecer sistemas de análisis y facilitar herramien necesidad y una prioridad para poder alcanzar unos
tas para compartir las experiencias y el conocimien resultados excelentes. Es un componente esencial de la
to. Entre estas figuran la notificación voluntaria calidad asistencial14,20 La seguridad del paciente en
de eventos adversos y el análisis modal de fallos la UO pivota sobre tres pilares:
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1. Detección y análisis de eventos adversos, con el fin tivamente, útil en la revisión sistemática de historias
de evitarlos. clínicas en busca de eventos adversos.
2. Conciliación de medicación. Una vez detectados los eventos adversos, es preciso
3. Transferencia de pacientes. proceder a su análisis. Entre las metodologías de análi
Se analiza a continuación en qué consisten cada sis de eventos adversos, existen instrumentos reactivos
uno de ellos. y proactivos. Los primeros analizan los problemas de
seguridad, una vez estos se han producido. Los más
utilizados son el análisis causa raíz o el protocolo de
Detección y análisis investigación de incidentes.
de eventos adversos A largo plazo, en cambio, es preferible un amplio
marco de análisis proactivo de riesgos, que permita
La notificación voluntaria de eventos adversos es identificar y minimizar o eliminar los riesgos, además
el método primario para su detección.14 Ante todo de brindarnos la oportunidad de eliminar los factores
debe garantizar la confidencialidad del declarante. o condiciones latentes y disminuir la probabilidad de
Además, dichas notificaciones deben acompañarse error y de eventos adversos. Entre las metodologías
de una retroalimentación, es decir, la comunicación más conocidas en este tipo de análisis se encuen
al equipo asistencial de las notificaciones recogidas y tran el análisis de riesgos y control de puntos críticos
las acciones de mejora adoptadas, para garantizar la (ARCPC) y el análisis modal de fallos y efectos (AMFE)
credibilidad del sistema. Diversas experiencias han ya referido.
demostrado su eficacia mediante el empleo de sistemas De forma genérica, el análisis proactivo implica el
de comunicación informática (app, páginas web, etc.). siguiente ciclo:24
Se ha estimado que solo de un 20 a un 30% de los 1. Analizar el proceso de atención para identificar en
eventos adversos se notifican por esta vía y, de estos, cada paso del proceso los posibles puntos de fallos
nueve de cada 10 no causan daño a los pacientes. o de eventos de alto riesgo.
Otros sistemas se basan en la explotación de las 2. Identificar la información necesaria para monito
bases de datos de los centros sanitarios, de las suge rizar las variables de práctica clínica claves y los
rencias, reclamaciones y denuncias que realizan los resultados en el paciente para recoger información
pacientes, y en la revisión sistematizada de historias de los fallos, eventos adversos o incidentes.
clínicas, entre otras. 3. Rediseñar el proceso de atención para mejorar la
En 1974, Jick introdujo el concepto de trigger, clave seguridad del paciente, alineado con el análisis de
o pista para identificar los eventos adversos, es decir, las causas realizado.
un dato o circunstancia que proporciona la «bandera 4. Analizar el proceso rediseñado para identificar los
roja» de alerta para detectar posibles eventos adversos puntos de fallo o el nivel de riesgo de eventos.
a través de la revisión sistematizada de la documenta 5. Identificar para los procesos rediseñados posible
ción clínica, es decir, que por sí mismos confieren una información que permita monitorizar los aspectos
mayor probabilidad de encontrar un evento adverso en clínicos clave de la práctica clínica, así como valorar
una historia clínica, hojas de registro de constantes y los resultados en los pacientes, y reevaluar los posi
resto de información clínica generada por cada episo bles fallos o riesgos en función de los que han sido
dio asistencial (por ejemplo: «Transfusión o utilización eliminados.
de productos hemoderivados»).4 El AMFE es la metodología proactiva más utilizada
El Institute for Healthcare Improvement (IHI) des en el entorno sanitario,20,24-26 por lo que a continua
cribió en 1999 el método Global Trigger Tool (GTT),3 ción se describe en más profundidad.
basado en la revisión de historias clínicas de manera
estructurada o sistematizada para identificar eventos
Análisis modal de fallos
adversos buscando por triggers; este método ha sido
y efectos (AMFE)
cada vez más utilizado.6,7 La definición empleada en
el GTT para el concepto de daño es la siguiente: lesión Es un método sistemático, basado en el trabajo en
física no intencionada que es consecuencia de la asis equipo, que identifica las vías por las que un proceso
tencia médica o en la que esta ha contribuido, que puede fallar y cómo hacer para que sea más seguro. El
requiere de monitorización adicional, tratamiento u AMFE ha sido utilizado inicialmente por la NASA y
hospitalización o que resulta en la muerte del paciente.4 por compañías aéreas y otras industrias de alto riesgo
En las tablas 25.1 y 25.2 se exponen ejemplos de desde hace más de 40 años para determinar las causas
trigger y una hoja de clasificación de trigger, respec potenciales de sistema y los fallos del equipamiento.25,26
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 25.1. Algunos ejemplos de trigger para la medición sistematizada de eventos adversos en urgencias
mediante revisión de historias clínicas
Código Marque con una cruz si ítem presente
Triggers del módulo de cuidados
Transfusión o utilización de productos hemoderivados C1
Código de activación de equipo de respuesta rápida (PCR u otra PRIO I) C2
Diálisis de urgencia C3
Estudio de embolismo o TVP (radiología o eco) C4
Descenso > 25% en hemoglobina o hematocrito respecto a inicial C5
Caída del paciente C6
Úlcera por presión C7
Paciente con contención mecánica C8
Infección relacionada con la asistencia C9
Activación código Ictus C10
Derivación a nivel superior (UCI/planta) C11
Derivación desde hospital comarcal o equipo de emergencias C12
Complicación de procedimiento C13
Triggers del módulo analítico y de medicación
Nivel de troponina > 1,5 ng/mL M1
Tiempo parcial de tromboplastina > 100 s M2
INR > 6 M3
Glucosa < 50 mg/L M4
Elevación de urea plasmática o creatinina sérica (> 2 veces límite superior normal) M5
Administración de vitamina K M6
Uso de difenhidramina M7
Uso de flumazenilo M8
Uso de naloxona M9
Uso de antiemético M10
Sobresedación/hipotensión arterial M11
Triggers específicos de urgencias
Intervienen 3 o más facultativos (especificar n.o siempre) E1
Queja/reclamación de la familia E2
Cambio de código (prioridad) en triaje (paso de circuito no crítico a consulta de E3
críticos de urgencias)
Muerte en urgencias (o alta in extremis) E4
¿Se ha producido evento adverso? (Sí/No) en caso afirmativo cumplimentar los siguientes Sí No
ítems (v. tabla 25.2)
PCR, parada cardiorrespiratoria; PRIO I, prioridad I; TVP, trombosis venosa profunda; UCI, unidad de cuidados intensivos.
Fuente: elaborada a partir de información de IHI Global Trigger Tool.3
El AMFE está destinado a la evaluación de proce Uno de los primeros estudios realizados en España
sos de alto riesgo, para identificar las actividades de sobre planes de seguridad del paciente20 en urgencias
mejora necesarias que pueden reducir la probabili aportó una experiencia real sobre cómo realizar la
dad de aparición de eventos adversos. Se analiza y implantación de un plan de seguridad del paciente,
describe qué podría desencadenar un evento adverso específico para un SUH.
y qué actividades se deben estimular para prevenir Los pasos para realizar un AMFE son los siguien
fallos. tes:20,24-26
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Tabla 25.2. Modelo de hoja de recogida de datos. Clasificación de trigger para la detección de eventos adversos
mediante la revisión sistematizada de la documentación clínica
En caso de eventos adversos
ID caso: 1 2 3 4 5
1. Relacionados 1.1 Úlcera por presión
con los 1.2 Quemaduras
cuidados
1.3 Erosiones y contusiones
1.4 Fracturas
1.5 Edema agudo pulmonar
1.6 Insuficiencia respiratoria (gasometría arterial a consecuencia de asistencia)
1.7 Otras consecuencias de la inmovilización prolongada
1.8 Otros (precisar en descripción del caso)
2. Relacionados 2.1 Náuseas, vómitos o diarrea secundarios a medicación
con la 2.2 Prurito, rash o lesiones dérmicas reactivas a fármacos o apósitos
medicación
2.4 Hipoglucemia
2.5 Hiperglucemia
2.6 Hipopotasemia
2.7 Hiponatremia
2.8 Hemorragia por anticoagulación
2.9 Agravamiento de la función renal
2.10 Hemorragia digestiva alta
2.11 Retraso en el tratamiento
2.12 Insuficiencia cardíaca
2.13 Shock
2.14 Tromboembolia pulmonar (TEP)
2.15 Neutropenia
2.16 Alteraciones neurológicas por fármacos
2.17 Alteración del ritmo cardiaco o actividad eléctrica por fármacos
2.18 Hipotensión por fármacos
2.19 Infección oportunista por tratamiento inmunosupresor
2.20 Cefalea por fármacos
2.21 Tratamiento médico ineficaz
2.22 Reacciones adversas a agentes anestésicos
3. Relacionados 3.1 Hemorragia o hematoma relacionados con procedimiento
con un 3.2 Lesión en un órgano durante un procedimiento
procedimiento
3.3 Neumotórax
3.4 Retención urinaria
3.5 Dehiscencia de suturas
3.6 Hematuria
3.7 Seroma
3.8 Flebitis
3.9 Broncoaspiración
3.10 Otras complicaciones tras procedimiento (precisar en descripción del caso)
4. Relacionados 4.1 Retraso en el diagnóstico
con el 4.2 Error diagnóstico
diagnóstico
5. Otros 5.1 Pendiente de especificar
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1. Constitución de un grupo de trabajo integrado por 4. Elaboración del catálogo de eventos adversos,
profesionales (de diferente grado experiencia en la sus fallos y causas y el valor del IPR. Como en
asistencia urgente), en un número que no debe los estudios ENEAS,11 EVADUR14 e IBEAS,13 la
ser superior a 8, de todas las disciplinas profesio categorización de los eventos adversos puede reali
nales de la unidad de gestión clínica (facultativos, zarse desde una perspectiva clínica considerando
enfermería, auxiliares, celadores y administrativos), el perjuicio que produce el suceso al paciente, lo
apoyados por profesionales del servicio de calidad que equivale a la definición de «resultados para
del centro, para asumir la coordinación efectiva, el el paciente» en la clasificación desarrollada por la
soporte metodológico y la logística del análisis. OMS.2 Así, se clasifica en eventos adversos rela
2. Identificación de los eventos adversos que pueden cionados con:
producirse en el SUH, así como los fallos y causas a. el diagnóstico (DG),
que los producen. Puede utilizarse para ello la b. la medicación (M),
técnica de generación de ideas o brainstorming7 u c. los cuidados (CU),
otra similar. Además, se puede utilizar los eventos d. infecciones (IN),
adversos ya declarados en el SUH previamente, si e. la realización de un procedimiento (P), y
ya se ha implantado una cultura de seguridad del f. otros aspectos (O), que incluye una miscelánea
paciente. de eventos adversos en la que el perjuicio al
3. Priorización de los eventos adversos mediante el paciente era del tipo de molestias o incomodidad,
cálculo del índice de prioridad de riesgos (IPR). que podrían haberse no considerados como un
Para obtener el IPR, los eventos adversos deben evento adverso, sino como un simple incidente
ponderarse según las dimensiones de gravedad (G) de seguridad sin daños.
de los mismos, frecuencia de aparición (F) y grado 5. Proponer las acciones preventivas que deberían
de detectabilidad (D) de los fallos que los provocan llevarse a cabo para la disminución del riesgo.
previamente a su aparición. 6. Elaboración del listado definitivo de acciones pre
La G clínica mide el daño físico o psíquico esperado ventivas, una vez depuradas.
(el evento adverso) que provoca el fallo en cuestión, 7. Construcción del mapa de riesgos. Se construye
según la percepción de (o la consecuencia para) el sobre el mapa del proceso asistencial, para dis
paciente.20 Para ponderar la G se puede utilizar la poner así de una distribución en función del área
escala de valoración del grado de daño del evento del SUH donde se pueden producir los eventos
adverso según la repercusión en el paciente que adversos.20
propone la OMS.2 Las escalas de ponderación para 8. Comunicación a los profesionales de los resultaros
estimar la F y la D se han validado y utilizado en del AMFE y de las acciones de mejora a aplicar,
estudios previos.20 así como los puntos de riesgo (mapas de riesgo)
La ponderación se realiza mediante números ente posibles del servicio o unidad asistencial.
ros en una escala de 1 a 10. La F se estima según los En el cuadro 25.3 se expone la distribución de los
datos históricos o estadísticos, procedentes del regis 43 eventos adversos encontrados en la experiencia de
tro de eventos adversos o bien, según la experiencia Tejedor Fernández et al.20 en un estudio en un SUH,
subjetiva de los integrantes del grupo en caso de incluida la UO, publicado en 2013.
inexistencia de registro previo. La D indica la proba Una vez depuradas las propuestas de acciones pre
bilidad de que la causa o el modo de fallo que pro ventivas de los miembros del grupo de trabajo de este
voca el evento adverso sea detectado con antelación estudio,20 se obtuvieron 207 acciones preventivas que
suficiente para evitar daños, a través de los controles se agruparon en ocho apartados, cuya distribución se
existentes a tal fin. Es decir, es la capacidad de detectar expone en las tablas 25.3 y 25.4. La mayoría de las
el fallo antes de que se produzca el evento adverso en acciones preventivas, casi un 80%, pudieron aplicarse
el paciente. La característica de criticidad del evento prácticamente sin recursos adicionales y las asocia
adverso es una variable cualitativa dicotómica (sí/no). ciones incluidas en el apartado de gestión no siempre
Debe instruirse a los miembros del grupo para que proponían añadir más recursos, sino organizarlos
ponderen todos aquellos fallos en los que consideren de otra manera. El grupo más importante fue el de
que pueden dar una opinión, perteneciera el evento modificaciones en el modo en que están dispuestos los
adverso o no a su especialidad, área de responsabilidad recursos y la forma en que se presta la asistencia, o sea,
o estamento profesional. del proceso asistencial. Casi un 14% de las acciones
El IPR se calcula mediante la fórmula: consistieron en insistir a los profesionales que apliquen
(D) × (G) × (F). adecuadamente sus competencias clínicas, pues toda
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Cuadro 25.3
Eventos adversos más frecuentes en un servicio de urgencias de hospital,

incluida su unidad de observación
Distribución de EA por grupos por porcen- 4. Efecto secundario por error de medicación o
taje: de dosis.
• Relacionados con los cuidados: 46,51%. 5. Evento centinela en cola de triaje.
• Relacionados con la medicación: 13,95%. Los cinco EA de mayor puntuación según detec-
• Relacionados con el diagnóstico: 6,97%. tabilidad:
• Relacionado con realización de un procedi 1. Pérdida de objetos personales.
miento: 6,97%. 2. Incertidumbre, Estrés y miedo del paciente.
• Relacionado con las infecciones: 2,32%. 3. Contagio por contacto directo al paciente o
• Relacionado con otros aspectos: 23,26%. al profesional.
Los cinco EA de mayor puntuación según fre- 4. Efecto secundario por error de medicación o
cuencia: de dosis.
1. Insomnio o estrés del paciente en la sala de 5. Actuación médica errónea.
observación por ruidos y voces. Los cinco EA de mayor puntuación según cri-
2. Tardanza en efectuar los ingresos. ticidad:
3. Falta de material. 1. Muerte del paciente con traumatismo grave
4. Estrés del paciente por la tardanza en ingre en la sala de radiodiagnóstico.
sar. 2. Administración de fármacos a lo que se conoce
5. Comida inadecuada según tipo de paciente y es alérgico el paciente.
patología. 3. Hipo o hiperglucemia en paciente diabético.
Los cinco EA de mayor puntuación según gra- 4. Muerte del paciente en sala de espera por estar
vedad: solo.
1. Muerte del paciente en la sala de radiología. 5. Error de medicación o del tratamiento médico.
2. Muerte del paciente solo en sala de espera Fuente: elaboración propia a partir de Tejedor Fer
3. Daños por diagnóstico erróneo o demorado. nández et al.20
una serie de eventos adversos es originada por una atención en la que se ordenan nuevos medicamentos o
práctica clínica mejorable.20 se vuelven a escribir las órdenes existentes. Las transi
ciones en la atención incluyen cambios en el entorno,
Conciliación de medicación el servicio, el profesional o el nivel de atención. Este
proceso consta de cinco pasos:
La conciliación de la medicación es el proceso formal 1. Desarrollar una lista de medicamentos actuales.
consistente en valorar el listado completo y exacto de 2. Elaborar una lista de medicamentos para ser pres
la medicación previa del paciente con la prescripción critos.
médica después de la transición asistencial, tanto al 3. Comparar los medicamentos en las dos listas.
ingreso como al alta, como después de un cambio 4. Tomar decisiones clínicas basadas en la compa
de adscripción o nivel asistencial.33 De encontrarse ración.
discrepancias, duplicidades o interacciones entre los 5. Comunicar la nueva lista a los cuidadores apropia
tratamientos crónicos y hospitalarios debe modificarse dos y al paciente.
la prescripción.33-36 Su objetivo es garantizar a lo largo de todo el pro
Según la Joint Comission American Health Organi ceso de la atención sanitaria que los pacientes reci
zation (JCHAO),37,38 la conciliación de medicación es ben todos los medicamentos necesarios que estaban
el proceso de comparar las órdenes de medicamentos tomando previamente, con la dosis, la vía y la fre
de un paciente con todos los medicamentos que el cuencia correctas y adecuadas a la actual situación del
paciente está recibiendo. Esta conciliación se realiza paciente, así como a la nueva prescripción realizada
para evitar errores de medicación como omisiones, en el hospital. Se considera error de conciliación toda
duplicaciones, errores de dosificación o interacciones discrepancia no justificada entre lo que el paciente
de medicamentos. Debe hacerse en cada transición de tomaba y la nueva prescripción.39-42
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Tabla 25.3. Relación de los cinco eventos adversos priorizados, fallos, causas y acciones preventivas propuestas
para disminuir el riesgo, ordenados según prioridad del riesgo* en un SUH
N.° Eventos adversos Fallos Causas Acciones preventivas
1 Hipo- o hiperglucemia Error en la La insulina se 1. Evitar utilizar microgotero/utilizar siempre bombas
en pacientes insulina que se administra con 2. Aumentar la vigilancia
diabéticos (98,3) administra microgotero 3. Tener una consulta específica
alternativamente a la 4. La unidad tendrá siempre disponible para su uso un número
bomba de perfusión adecuado de bombas de perfusión
2 Incertidumbre, Falta de Falta de información 1. Dar información al paciente
estrés, miedo del información (atención al paciente) 2. Curso de formación de atención y comunicación con el paciente
paciente (91,9) Demora en la y manejo de situaciones conflictivas
atención 3. No dar solo una vez información, sino reiteradamente
4. Confeccionar un «libro de estilo» sobre información/
comunicación al paciente
5. Debe existir un personal específico que se dedique a la
intermediación con el paciente y familiares
3 Caída del paciente No tener Mala preparación del 1. Dotar adecuadamente de personal
(76,1) barandillas personal 2. POE de revisión de barandillas periódica y de renovación
Mala evaluación Falta de señalización periódica del material
del riesgo de de piso mojado 3. Asignar una persona responsable del mantenimiento de las camillas
caída 4. No dejar solo al paciente susceptible de caída
Suelo mojado 5. Detección del riesgo de caída por enfermería y celadores
6. Cursos de formación
7. Informar e implicar al familiar en el cuidado del paciente
8. Señalización obligatoria de suelo mojado
9. Limpiar en horas de menor tránsito, y evitar hacerlo en las horas
de visita
4 Daño por Identificación Inexperiencia del 1. Confirmación identificación en cada paso del proceso
actuaciones errónea del administrativo 2. Cursos de formación
médicas sanitarias paciente Demasiada rotación 3. Disponer de administrativos cualificados y estables en urgencias
erróneas (73,1) del personal 4. Plan de acogida al nuevo personal (2 días mínimo)
5. Incentivar al personal de admisión
6. Cambio en la política de personal de la dirección
5 Daño causado en Material en mal Falta de seguimiento 1. POE de revisión de barandillas periódica y de renovación
el transporte del estado en el mantenimiento periódica del material
paciente (24,5) del material 2. Aumentar dotación de material de transporte
Utilización de material 3. Supervisión diaria de la dotación de camillas/carritos y rescate
de transporte en de los mismos
estado inadecuado
* Los resultados del índice de prioridad del riesgo obtenido por cada evento adverso se muestran entre paréntesis y destacados en negrita en la segunda columna.
POE, procedimiento operativo estructurado; SUH, servicio de urgencias de hospital.
Fuente: elaborada a partir de Tejedor Fernández et al.20
Tabla 25.4. Acciones preventivas seleccionadas para En el cuadro 25.4 se exponen los tipos de discre
evitar la reiteración de los eventos adversos detectados pancias que pueden producirse en la conciliación de
Acciones preventivas n (%) medicación y la clasificación de los eventos adversos
1. Modificaciones y mejoras en el proceso 53 (25,60) que pueden originar según su gravedad.
asistencial En el año 2003, la JCHAO definió los errores
2. Gestión: 47 (22,70) de conciliación como uno de los National patient
– Recursos materiales 19 safety goals (NPSG). Concretamente, en 2005, defi
– Recursos humanos 16
ne el NPSG n.° 8 como «accurately and completely
– Cambios estructurales 12
3. Manejo clínico adecuado 28 (13,52) reconcile medications across the continuum care». En
4. Protocolos/procedimientos 27 (13,04) 2006 exigió la implantación de este objetivo hacia la
5. Actividades formativas 21 (10,14) conciliación de la medicación en la atención continua.
6. Listado de comprobación (checklist) 14 (6,76) Las discrepancias en la medicación, y por tanto
7. Información y comunicación entre profesionales 11 (5,34) el fracaso del proceso de conciliación, ocurren en
8. Información al paciente y familiares 6 (2,90)
aproximadamente el 70% de los pacientes dados de
Fuente: elaborada a partir de Tejedor Fernández et al.20
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Cuadro 25.4 pio et al.,44 sobre 501 historias clínicas y un total de

3.213 registros de medicación obtuvieron un 63% de
Tipos de discrepancia posibles discrepancias. Estas discrepancias fueron omisiones
durante la conciliación de (55%), error en la frecuencia (20,2%), error de dosis
medicación y clasificación (19%), discontinuación no indicada (2,3%) y error
de su gravedad según en el medicamento que debía administrarse (2,3%).
el índice NCC MERP En 2012, Clemente et al.45 obtuvieron una tasa de
Tipos de discrepancia discrepancias de 76,5% a pesar de que en este estudio
1. Sin discrepancia. la conciliación la realizaron los propios médicos de
observación, a diferencia del estudio de Procopio et
2. Discrepancia justificada.
al.44 en el que la realizaron farmacólogos. Se analiza
3. Omisión medicamento.
ron 102 pacientes. Del total, 59,80% fueron mujeres,
4. Inicio de nueva medicación sin justifica
con una edad media de 67,05 (DE = 19,90) años. Más
ción para ello.
de la mitad (50,50%) tenían antecedentes de varias
5. Diferencia vía/dosis/frecuencia. enfermedades crónicas, siendo la hipertensión arterial
6. Diferente medicamento de la misma clase la más frecuente (12,40%). El número de medicamen
sin justificación clínica ni de disponibilidad tos que tomaban en su domicilio era: entre 1-4 en el
en guía farmacoterapéutica del hospital.
18,60% de casos, 5-10 en el 42,20%, entre 11-15 en
7. Duplicidad. el 36,30 % de casos y de 16 a 20 en el 3% de pacientes.
8. Interacción. El número total de errores de conciliación detectados
9. Medicamento no disponible en el hospital. fue de 256, que recayeron en 78 pacientes (76,47%).
10. Prescripción incompleta. De estos errores, 60 (76,90%) tuvieron una gravedad
Clasificación de la gravedad de la categoría de gravedad 1 (sin daño potencial), 8
Categoría A. No hay error, pero es posible
(10,30%) fueron de la categoría 2 (requiere monito
que se produzca. rización o intervención para prevenir el daño) y 10
(12,80%) fueron de la categoría 3 (daño potencial).
Categoría B. Error que no alcanza al paciente;
no causa daño. En 50 casos (64,10%), los errores se cometieron
en combinaciones de fármacos, y en 28 (35,90%) en
Categoría C. Error que alcanza al paciente,
pero no es probable que cause daño.
un único fármaco, siendo los fármacos digestivos
en los que más errores se cometieron (7,7%), seguidos
Categoría D. Error que alcanza al paciente y
de los psicotropos (5,10%), cardiovasculares (2,6%)
habría necesitado monitorización y/o inter
vención para evitar el daño. y antidiabéticos/insulina (2,60%). La omisión del
fármaco fue la discrepancia más frecuente con 44 casos
Categoría E. Error que hubiera alcanzado
daño temporal. (54,30%). En la tabla 25.5 se presenta un resumen de
estos resultados. Para una información más extensa
Categoría F. Error que hubiera causado daño
que requería hospitalización o prolongación
de la conciliación por grupo de fármacos puede con
de la estancia. sultarse el «Documento de consenso. Conciliación
de los medicamentos en los servicios de urgencias»
Categoría G. Error que hubiera causado daño
permanente. en Calderón et al.39
Categoría H. Error que hubiera requerido
soporte vital.
Categoría I. Error que hubiera resultado
La transferencia del paciente.
mortal. Un momento de riesgo para
la seguridad del paciente
NCC MERP, National Coordinating Council for
Medication Error Reporting and Prevention (Index La JCHAO identificó en 2.005 fallos de comunica
for Categorizing Errors). Véase www.nccmerp.org. ción en el 70% de los eventos centinela notificados,
siendo este un elemento clave en el proceso de trans
ferencia de nuestros pacientes por el que los profe
alta de los hospitales, y casi el 30% de ellos pueden sionales deben compartir información sobre su his
inducir daños (eventos adversos).41 torial, estado o los medicamentos involucrados en
Estudios realizados en la UO han demostrado la atención al mismo. En este sentido, esta misma
similar tasa de discrepancias. Así, en 2015, Proco organización aporta soluciones para la seguridad del
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Tabla 25.5. Resultados de conciliación en una unidad y se traspasa la responsabilidad del cuidado a otro
de observación de urgencias profesional sanitario o equipo de profesionales con el
Parámetro Resultados propósito de asegurar la continuidad y la seguridad
Muestra Pacientes = 102 en el cuidado del paciente.46-52
Mujeres = 59,80% La transferencia se ha identificado como un proceso
Edad media = 67,05 (DE = 19,90) de alto riesgo al que se somete al paciente en múltiples
Comorbilidad 50,50% ocasiones en el continuo de la asistencia sanitaria que
HTA (12,40%), la más prevalente el sistema le presta. Se trata de un proceso en el que
N.° de medicamentos de 1-4 (18,60%) interviene como elemento clave la comunicación,
base 5-10 (42,20%) factor involucrado según la JCAHO en el 70% de los
11-15 (36,30%) eventos adversos centinela notificados en el año 2005
16-20 (3%) (del 60% entre 2010 y 2014).49,53
Errores de conciliación n = 256 Los problemas de comunicación durante la trans
78 pacientes (76,47%) ferencia de pacientes son especialmente frecuentes en
Gravedad del error Categoría 1 (sin daño potencial) contextos donde la rapidez y la efectividad son indis
(76,90%) pensables, como las UCI, el período perioperatorio
Categoría 2 (requiere y los servicios de urgencias.50-52 Además, en estos
monitorización o intervención para
prevenir el daño) (10,30%)
últimos hay que añadir la frecuente situación de sobre
Categoría 3 (daño potencial) saturación («situación en la que la demanda urgente
(12,80%) excede a la capacidad para proporcionar atención
Fármaco más frecuente Digestivos (7,7%) sanitaria en un razonable espacio de tiempo»),54 lo
fuente de error Psicotropos (5,10%) que amenaza seriamente la seguridad del paciente.55
Cardiovasculares (2,6%) Sobre la calidad de la comunicación durante una
Antidiabéticos/insulina (2,60%) transferencia influye una pléyade de factores descritos
Discrepancia más frecuente Omisión del fármaco = 44 casos en la literatura, entre los que destacan los siguien
(54,30%) tes:56-59
Fuente: modificado de Clemente Millán MJ et al.45 • Situación clínica del paciente, que puede hacer
necesaria la priorización de la información.
• Entorno de la transferencia.
paciente destacando que la comunicación es un aspec • Carga asistencial.
to primordial. Igualmente en esta línea, la OMS define • Tiempo empleado en el proceso de la transferencia.
las estrategias a seguir para paliar el impacto de este • Formación y nivel de competencia y experiencia del
problema: asegurar que las organizaciones de atención personal que realiza la transferencia.
sanitaria implementen un enfoque estandarizado para • Utilización de un lenguaje normalizado.
la comunicación entre el personal en el momento del • Sistema de comunicación utilizado (verbal, docu
traspaso, los cambios de turno o entre las distintas mental en soporte papel, en soporte informático o
unidades de atención al paciente en el transcurso de combinación de ellos).
la transferencia.46-48 La clave de la transferencia es conseguir que el equi
En el ámbito de urgencias y emergencias, la comu po que acoge al paciente reciba por parte del equipo
nicación viene dificultada por múltiples factores, entre que lo transfiere la información óptima de todo lo que
los que destacan: los diferentes formatos de historia le ha acontecido al paciente y de la situación clínica en
clínica, el carácter agudo de la patología sufrida por el la que lo entrega. El objetivo primordial de la trans
paciente, el entorno familiar y social, las metodologías ferencia es la transmisión de información crítica del
de triaje (clasificación de pacientes según la prioridad paciente y asegurar el cumplimiento de los objetivos
en que deben ser atendidos), los diferentes procesos terapéuticos en el contexto de una atención segura en
informáticos o la actitud de los propios intervinien la que no se vea interrumpida la continuidad asisten
tes, sometidos frecuentemente a situaciones de estrés cial. Es decir, garantizar un cuidado sanitario continuo
emocional y laboral. Por tanto, en estos casos una al paciente sin pérdida de información esencial alguna.
comunicación clara, estructurada y eficaz entre ellos La JCAHO recomendó en 2007 utilizar un sistema
se hace imprescindible.49-52 estandarizado de transferencia como un objetivo prio
La transferencia es el procedimiento de comuni ritario de seguridad del paciente.46-48 Existen múlti
cación efectiva entre profesionales sanitarios por el ples instrumentos validados (tabla 25.6), todos ellos
que se transmite información clínica de un paciente, denominados mediante acrónimos que representan la
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 25.6. Algunos métodos estandarizados para la transferencia de pacientes utilizados en medicina
IPASS the BATON I-PASS ISBAR ISOBAR PSYCH*
Introduction = preséntese Ilness severity = Identification = Identification = Patient information/
gravedad de la identificación del paciente identificación del background =
enfermedad y de los profesionales paciente y de los identificación del
implicados en transferencia profesionales implicados paciente y antecedentes
en transferencia de enfermedad
Patient = nombre, Patient summary = Situation = motivo de la Situation = motivo de la Situation leading to the
identificadores/ edad/ resumen de datos asistencia sanitaria asistencia sanitaria hospital visit = motivo
sexo/localidad personales y de de consulta
enfermedad del paciente
y de enfermedad actual
Assessment = definir Action list = relación de Background = Observation = signos Your asessment =
el problema o el acciones realizadas antecedentes personales vitales recientes, tu valoración clínica
procedimiento a realizar/ de interés, riesgos y evaluación y pruebas
tiempo de evolución alergias realizadas
Situation = estado Situation awareness Assessment = describir el Background = Clinical information =
actual/circunstancias, and contingency plans = problema detectado y los antecedentes personales información clínica del
incertidumbres, cambios riesgos y planes de cambios desde la última de interés, riesgos y paciente
recientes contingencia a realizar evaluación del paciente alergias
Background = Synthesis by receiver = Recommendation = Agree = acordar planes Hindrance to
comorbilidades/episodios resumen realizado por el plantear una sugerencia o futuros de acciones a discharge = obstáculos
previos/medicación receptor recomendación en función realizar para el alta
actual/antecedentes de los datos expuestos
familiares de interés
Actions = acciones que Read-back = confirmar
se han llevado a cabo información de
resumidas brevemente transferencia y establecer
responsabilidades
Timing = explicar
carácter de urgencia o
no/evolución/ acciones
priorizadas y a priorizar
* Para transferencia de pacientes psiquiátricos.
Fuente: tomado de Downey et al.49 y Müller M et al.
primera letra de cada escalón que incluye la informa ponder a las expectativas generadas en este sentido
ción que se necesita obtener en la comunicación entre (v. tabla 25.6).58-61
profesionales que realizan el procedimiento de trans El contenido crítico a comunicar al profesional
ferencia. Estos métodos son el SBAR y sus derivados receptor del paciente durante la transferencia,
el ISBAR, SBAR-R, ISBARR e ISOBAR,56-60 y el según Starmer et al.,61 debe incluir esta decena de
IPASS the BATON,49 entre otros. puntos:
La estandarización de la transferencia minimiza la 1. Información de contacto por parte del remitente.
variabilidad de su desarrollo, favorece la eficacia de la 2. Valoración de la enfermedad, incluyendo la gra
comunicación y, por tanto, incide sobre la seguridad vedad del proceso.
del paciente al contribuir a que los profesionales 3. Resumen del paciente, incluyendo circunstancias
tomen conciencia de que el objetivo es transmitir que le han llevado a consultar y ser enviado a un
la información crítica del mismo y asegurar el cum centro sanitario, evolución hasta el momento,
plimiento de los objetivos terapéuticos en el con valoración propia y plan de cuidados recibidos.
texto de una atención segura en la que no se vea 4. Hacer una lista de acciones.
interrumpida la continuidad en su asistencia. En 5. Planes de contingencia.
esta línea, un modelo de comunicación estructurada 6. Lista de alergias.
minimiza o elimina las ocasiones de error; así, el 7. Código de enfermedad.
método SBAR y su variante, ISOBAR, parecen res 8. Lista de medicación.
ERRNVPHGLFRVRUJ
9. Exploraciones complementarias realizadas y resul Otras medidas
tados anormales.
10. Signos vitales registrados.
para la seguridad
En la UO, los momentos de la transferencia del del paciente en la UO
paciente son: en la admisión en la unidad (entre Las denominadas rapid rounds o sesiones rápidas es un
los profesionales del área de urgencias y los de la método de briefing que consiste en reuniones breves
UO) y al ingreso en el hospital o en otra unidad centradas en el paciente en las que los profesionales
como la UCI (entre los profesionales de obser implicados en su cuidado se comunican el plan de
vación y los del servicio o unidad destinatario del cuidados, lo que se ha demostrado que mejora los
paciente). resultados de salud del paciente.62-64 Deben hacerse
Entre las recomendaciones de buenas prácticas para en cada cambio de turno y pueden utilizarse para
realizar una transferencia correcta podríamos citar: estructurar cualquiera de los métodos de transferencia
• La transferencia debe realizarse de manera de pacientes mencionados anteriormente.
estructurada y sistematizada, a la cabecera del Otra medida que ha demostrado mejorar la segu
paciente, favoreciendo la verificación por par ridad del paciente es el uso de la identificación del
te del propio paciente de toda la información paciente por radiofrecuencia, lo que permite reducir
aportada. En caso de pacientes con alteraciones tiempos de espera de cama de hospitalización cuando
neurológicas, limitaciones cognitivas, sensoriales se decide el ingreso, y el tiempo de estancia en la UO
o en caso de menores, la transferencia debería al agilizar información del paciente relativa a la soli
realizarse si es posible en presencia de un familiar citud y recepción de exploraciones complementarias,
o tutor. entre otros.32
• La transferencia se debe realizar en un área asisten La protocolización del uso y almacenamiento
cial (consulta o la misma UO), en los que existan debidamente señalizado de la medicación de alto
recursos que aseguren la vigilancia del paciente y riesgo es igualmente una medida de seguridad indis
la asistencia emergente en caso de deterioro súbito pensable.65-67
del estado del paciente; y en el que se pueda preser
var la intimidad del enfermo y la confidencialidad Bibliografía
de la información intercambiada, lejos del paso de
otros profesionales ajenos a la asistencia, de rui 1. Henry GL. Risk management. En: Mace SE, ed.
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• La información transferida debe ser precisa y perti la Clasificación Internacional para la Seguridad del
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• El lenguaje utilizado debe ser claro y normalizado, int/patientsafety/implementation/icps/icps_full_
aclarando aquellos términos que puedan resultar report_es.pdf [fecha de última consulta: 20 de abril
ambiguos. No es recomendable utilizar expresio de 2020].
nes coloquiales o vulgarismos locales. En caso de 3. Kohn LT, Corrigan J, Donaldson MS. To err is human:
barrera idiomática debe utilizarse un traductor bien building a safer health system. Washington DC: Natio
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• La transmisión presencial verbal de la información de última consulta: 20 de abril de 2020].
enriquece siempre la comunicación. No obstante, 4. Griffin FA, Resar RH. IHI Global Trigger Tool for
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clínica generada por la asistencia realizada (prefe Series white paper. Cambridge, Massachusetts: Ins
riblemente en soporte digital) es imprescindible titute for Healthcare Improvement; 2009.
para que quede constancia de la información trans 5. Schildmeijer K, Nilsson L, Perk J, Årestedt K, Nils
mitida. son G. Strengths and weaknesses of working with the
Global Trigger Tool method for retrospective record
• El tiempo empleado en la transferencia debe ser
review: focus group interviews with team members.
suficiente e incluir la posibilidad de formular pre BMJ Open 2013;3:e003131.
guntas y contestarlas. Se aconseja aplicar técnicas 6. Classen D, Resar R, Griffin F, et al. Global Trigger
de feed-back y read-back, como cierre del procedi Tool shows that adverse events in hospitals may be
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6.2. El espacio mínimo por cama es de 10 m2 O

Tabla 1.2. Distribución estructural de un servicio de urgencias de hospital y recomendaciones de la Sociedad

generalmente desconocidos para los profesionales, La medicina de urgencias

Principios básicos de óptima funcionalidad de un servicio de urgencias

Bibliografía ture search and narrative synthesis. Acad Emerg Med

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observación. • Proporcionar un área para la observación de

Los antecedentes de las UO se remontan a finales cefálico leve.

Procesos que se benefician de estancia en la unidad de observación

una rápida y segura atención a pacientes con dolor to­

Subproceso de observación 94 hospitales, demostraron que para procesos médicos

disponibilidad de cama en otra área hospitalaria de servicio específico.

Por tanto, en ausencia de un CMBD nacional de La Comunidad Autónoma de Andalucía es la pri-

tiene el gran peligro de convertir a la UO en lo que se en ocasiones, se ven sometidos a un peregrinaje de

blica de Andalucía, tanto en adultos como en niños Estancia del paciente en la UO

no monitorizadas, y la complejidad de los pacientes requiere un solo paciente de urgencias.18 Se estima

Figura 2.26. Tiempo promedio de observación y de

Figura 2.30. Proporción de ingreso en hospitalización

No es recomendable que se reclute personal de ciplinas médico-quirúrgicas deben estar disponi-

Personal discente escala nacional y que, aunque data de hace años,

Riesgos derivados De ellos, en 59 (41%) se ingresaba a este tipo de

gency department observation unit in the treatment of appendectomy. Am Surg 1975;41:793-8.

mediante protocolos clínicos, sino a la discreción

paciente de 1:4 a 1:6. Y tiene una estancia media de

rio de la UO debe prestar a los pacientes.

sanitarios y el paciente, con lo cual la existencia de encuentran confortables acomodados en un sillón y

si la UO acoge provisionalmente a pacientes pen- tener la máxima durabilidad y requerir un mante-

equipotenciales, de gases medicinales (dos tomas de

Protecciones contra incendios

Sistema de llamada antipánico

Espacio para exploración de

Se trata de la zona dedicada a la exploración de pacien-

metros. El borde inferior del espejo no deberá Climatización

Decreto 239/2009 y el Documento básico de y el sistema de distribución de comida y el número de

de 230/16 A en cada lateral de la sala. Y, en caso de

Informatización de las UO Además, como se ha mencionado anteriormente, la

acute medical conditions. A systematic review. JAMA

Tipo de procesos Referencias bibliográficas Hemorragia subaracnoidea Sin evidencia científica,

Epistaxis 279-283 los pacientes.18-23

Dispepsia proceso hemorrágico digestivo, se realiza frecuen-

dios al respecto sobre el papel de la UO, solo inclusión

Procesos nefrourológicos antibioticoterapia por vía parenteral. En pacientes

La UO ofrece la posibilidad de iniciar tratamiento

Prostatitis aguda Procesos traumatológicos

exigidas pueden darse, no en UO abiertas, diáfa-

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una rápida y segura atención a pacientes con dolor to

Electrocardiograficamente, el FLA se identifica por Objetivos de la UO

Criterios de admisión a la UO trombocitopenia o cualquier manifestación de san