Kabupaten Kaur Lampiran : Formulir 1

S/D Bulan JANUARI 2024 Bulan : JANUARI 2024

Review Form 1 (MATERNAL & ANC TERPADU)

No. (BULANAN) 1

MEMPUNYAI BUKU KIA K1 K4 STATUS T BUMIL

JUMLAH PENDUDUK
T1 T2
IBU HAMIL IBU BERSALIN/
No. Nama Desa CBR IBU HAMIL
RESIKO TINGGI NIFAS
Abs % Abs % Abs %
Abs % Abs
LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH

1 Perugaian 342 370 712 0.00175 13 2 13 1 7.69 1 7.69 1 7.69 - , -

2 Pancur Negara 313 280 593 0.00175 11 2 10 - 0.00 - 0.00 1 9.09 - 0.00 -

3 Padang Manis 350 322 672 0.00175 13 3 12 2 15.38 2 15.38 - 0.00 - 0.00 -

4 Bandu Agung 426 453 879 0.00175 16 3 16 2 12.50 - 0.00 1 6.25 - 0.00 -

5 Gunung Agung 321 340 661 0.00175 12 2 12 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 -

6 Coko Enau 336 260 596 0.00175 11 2 11 - 0.00 - 0.00 1 9.09 - 0.00 -

7 Guru Agung I 243 261 504 0.00175 9 2 9 - 0.00 - 0.00 1 11.11 1 11.11 1

8 Guru Agung II 273 270 543 0.00175 10 2 10 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 1

9 Tanjung Betung I 261 244 505 0.00175 9 2 9 1 11.11 1 11.11 - 0.00 - 0.00 -

10 Tanjung Betung II 206 184 390 0.00175 7 1 7 1 14.29 1 14.29 - 0.00 - 0.00 1

11 RT 01 142 157 299 0.00175 6 1 5 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 1

12 RT 02 152 154 306 0.00175 6 1 5 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 -

13 RT 03 242 218 460 0.00175 8 2 8 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 -

14 RT 04 94 119 213 0.00175 4 1 3 1 25.00 1 25.00 1 25.00 - 0.00 -

15 RT 05 133 144 277 0.00175 5 1 5 1 20.00 1 20.00 - 0.00 - 0.00 -

16 RT 06 75 82 157 3 1 2 1 33.33 1 33.33 - 0.00 - 0.00 -

17 RT 07 97 74 171 0.00175 3 1 2 - 0.00 - 0.00 1 33.33 - 0.00 1

4,006 3,932 7,938 0.02800 146 29 139 10 8.71 8 126.81 7 6.35 1 0.69 5

SELISIH K1 DAN K4 -120.46

Kabupaten Kaur Lampiran : Formulir 1
S/D Bulan JANUARI 2024 JANUARI 2024 Bulan JANUARI 2024

Review Form 1 (MATERNAL & ANC TERPADU)

No. 2

STATUS T BUMIL STATUS T BUMIL JMLH BUMIL MENDAPAT TABLET JMLH BUMIL MENDAPAT DETEKSI RESIKO RUJUK
Fe 1 TABLET Fe 3
T2 T3 T4 T5 T 2+ NAKES MASY MATERNAL
No. Nama Desa

Abs % Abs %
% Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs

1 Perugaian 0.00 1 7.69 1 7.69 - 0.00 - 0.00 1 7.69 1 7.69 2 100.00 - 0.00 -

2 Pancur Negara 0.00 1 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 1 9.09 1 50.00 - 0.00 -

3 Padang Manis 0.00 - 0.00 - 0.00 0.00 - 0.00 2 15.38 - 0.00 - 0.00 - 0.00 -

4 Bandu Agung 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 2 12.50 1 6.25 1 33.33 - 0.00 -

5 Gunung Agung 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 2 100.00 - 0.00 -

6 Coko Enau 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 1 9.09 2 100.00 - 0.00 -

7 Guru Agung I 11.11 - 0.00 - 14.00 3 30.00 3 33.33 - 0.00 1 11.11 3 150.00 - 0.00 -

8 Guru Agung II 10.00 1 10.00 - 0.00 1 11.11 1 10.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 -

9 Tanjung Betung I 0.00 2 22.22 - 0.00 1 14.29 1 11.11 1 11.11 - 0.00 1 50.00 - 0.00 -

10 Tanjung Betung II 14.29 - 0.00 - 0.00 1 16.67 1 14.29 1 14.29 - 0.00 - 0.00 - 0.00 -

11 RT 01 16.67 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 1 100.00 - 0.00 -

12 RT 02 0.00 1 16.67 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 1 100.00 - 0.00 -

13 RT 03 0.00 - 0.00 - 0.00 1 25.00 1 12.50 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 -

14 RT 04 0.00 - 0.00 - 0.00 2 40.00 2 50.00 1 25.00 1 25.00 - 0.00 - 0.00 -

15 RT 05 0.00 1 20.00 1 20.00 1 33.33 1 20.00 1 20.00 - 0.00 2 200.00 - 0.00 -

16 RT 06 0.00 1 33.33 - 0.00 - - 0.00 1 33.33 - 0.00 - 0.00 - -

17 RT 07 33.33 - 0.00 - 0.00 1 0.00 1 33.33 - 0.00 1 33.33 2 333.33 - 0.00 -

5.34 8 6.87 2 2.61 11 10.65 11 11.54 10 8.71 7 6.35 18 82.29 - 0.00 -

Bumil dapat Tab Fe 1 9

Cakupan K1 127

Bumil dapat Tab Fe 3 6

Cakupan K4 6
Kabupaten Kaur s Lampiran
S/D Bulan JANUARI 2024 Bulan JANUARI 2024

Review Form 1 (MATERNAL & ANC TERPADU)

No. RUMUS 3 (BULANAN)
PERSALINAN
KOMPLIKASI MATERNAL
RUJUKAN KASUS RISTI PERSALINAN DITOLONG NAKES (PN) DITOLONG NON VIT A NIFAS KUNJUNGAN NIFAS (KF)
DITANGANI (PK)
NAKES

MATERNAL NEONATAL PN PN DI FASYANKES PN DI NON FASYANKES KF 1 KF 2

No. Nama Desa

Abs % Abs % Abs %

% Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %

1 Perugaian 0.00 - 0.00 2 15.38 2 15.38 - 0.00 - 0.00 - 0.00 2 15.38 1 7.69 1 7.69

2 Pancur Negara 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00

3 Padang Manis 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00

4 Bandu Agung 0.00 - 0.00 1 6.25 1 6.25 - 0.00 - 0.00 - 0.00 1 6.25 1 6.25 1 6.25

5 Gunung Agung 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00

6 Coko Enau 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00

7 Guru Agung I 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00

8 Guru Agung II 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00

9 Tanjung Betung I 0.00 - 0.00 1 11.11 1 11.11 - 0.00 - 0.00 - 0.00 1 11.11 - 0.00 - 0.00

10 Tanjung Betung II 0.00 - 0.00 1 14.29 1 14.29 - 0.00 - 0.00 - 0.00 1 14.29 1 14.29 1 14.29

11 RT 01 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00

12 RT 02 0.00 - 0.00 2 40.00 2 40.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 2 40.00 1 20.00 1 20.00

13 RT 03 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00

14 RT 04 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00

15 RT 05 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00

16 RT 06 0.00 - - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00

17 RT 07 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00

0.00 - 0.00 7 5.04 7 5.04 - 0.00 - 0.00 - 0.00 7 5.04 4 2.88 4 2.88

PN = PN DI FASYANKES (PF) + PN DI NON FASYANKES

PN + PN NON NAKES 7
LAHIR HIDUP + LAHIR MATI 7
SELISIH BAYI -
Kabupaten Kaur Lampiran : Formulir 1
S/D Bulan JANUARI 2024 Bulan : JANUARI 2024

Review Form 1 (MATERNAL & ANC TERPADU)

No. 4 5

KUNJUNGAN NIFAS (KF) INTEGRASI PROGRAM

Hb KEK PROTEIN URIN GULA DARAH (GD)

KF 3 PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK (PPIA) PENCEGAHAN MALARIA

No. Nama Desa
IBU HAMIL HIV (+) IBU HAMIL DIPER
IBU HAMIL
IBU HAMIL IBU HAMIL
DIPERIKSA ANEMIA (8- ANEMIA KEK (LILA < 23,5 POSITIF GD > 140 IBU HAMIL IBU HAMIL DI HIV (+) PERSALIN
Abs % DIPERIKSA LILA DIPERIKSA DIPERIKSA HASIL TES PERSALINAN MENDAPATKAN
Hb 11 mg/dl) (<8 mg/dl) cm) (+) g/dl DATANG IBU HAMIL TES HIV MENDAPAT AN MIKROSKOP
HIV (+) PERABDOMINA KELAMBU
DENGAN DITAWARKA ARV PERVAGIN IS
L (SC)
HIV (+) N TES HIV AM

1 Perugaian 1 7.69 - - - 1 - - - - - - - - - - - - - -

2 Pancur Negara - 0.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

3 Padang Manis - 0.00 - - - 2 - - - - - - - - - - - - - -

4 Bandu Agung 1 6.25 - - - 2 1 - - - - - - - - - - - - -

5 Gunung Agung - 0.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

6 Coko Enau - 0.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

7 Guru Agung I - 0.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

8 Guru Agung II - 0.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

9 Tanjung Betung I - 0.00 - - - 1 - - - - - - - - - - - - - -

10 Tanjung Betung II 1 14.29 - - - 1 - - - - - - - - - - - - - -

11 RT 01 - 0.00 - - - - 0 - - - - - - - - - - - - -

12 RT 02 1 20.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

13 RT 03 - 0.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

14 RT 04 - 0.00 - - - 1 - - - - - - - - - - - - - -

15 RT 05 - 0.00 - - - 1 - - - - - - - - - - - - - -

16 RT 06 - 0.00 - - - 1 1 - - - - - - - - - - - - -

17 RT 07 - 0.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

4 2.84 - - - 10 2 - - - 0 0 - - 0 0 - - - -
Kabupaten Kaur
S/D Bulan JANUARI 2024

Review Form 1 (MATERNAL & ANC TERPADU)

No. 6

INTEGRASI PROGRAM INTEGRASI PROGRAM PELAKSANAAN KELAS

PENCEGAHAN MALARIA DALAM KEHAMILAN (PMDK) TB DALAM KEHAMILAN KECACINGAN DALAM KEHAMILAN PENCEGAHAN IMS DALAM KEHAMILAN PENCEGAHAN HEPATITIS B DALAM KEHAMILAN
No. Nama Desa
IBU HAMIL DIPERIKSA JMLH KLS IBU JMLH IBU HAMIL
IBU HAMIL HASIL HAMIL YG YG MENGIKUTI
IBU HAMIL IBU HAMIL IBU HAMIL IBU HAMIL IBU HAMIL
IBU HAMIL IBU HAMIL TES IBU HAMIL IBU HAMIL DI IBU HAMIL IBU HAMIL HASIL IBU HAMIL TERBENTUK KLS IBU HAMIL
MENDAPATKAN DIPERIKSA OBAT** DIPERIKSA HASIL TES DIPERIKSA
MALARIA (+) DAHAK TB (+) ANKYLOSTOMA DIOBATI PERIKSA IMS DIOBATI TES HEP B (+) DIOBATI
RDT KINA /ACT DAHAK ANKYLOSTOMA IMS (+) HEPATITIS B
(+)

1 Perugaian - - - - - - - - - - - - - - - 1 5

2 Pancur Negara - - - - - - - - - - - - - - - 1 1

3 Padang Manis - - - - - - - - - - - - - - - 1 2

4 Bandu Agung - - - - - - - - - - - - - - - 1 4

5 Gunung Agung - - - - - - - - - - - - - - - 1 3

6 Coko Enau - - - - - - - - - - - - - - - 1 3

7 Guru Agung I - - - - - - - - - - - - - - - 1 5

8 Guru Agung II - - - - - - - - - - - - - - - 1 3

9 Tanjung Betung I - - - - - - - - - - - - - - - 1 4

10 Tanjung Betung II - - - - - - - - - - - - - - - 1 2

11 RT 01 - - - - - - - - - - - - - - - 1 1

12 RT 02 - - - - - - - - - - - - - - - 1 1

13 RT 03 - - - - - - - - - - - - - - - 1 1

14 RT 04 - - - - - - - - - - - - - - - 1 2

15 RT 05 - - - - - - - - - - - - - - - 1 3

16 RT 06 - - - - - - - - - - - - - - - 1 1

17 RT 07 - - - - - - - - - - - - - - 1 2

- - - - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 17 43
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Padang Guci

Surahman Hamidi, S.ST. MKM

Nip. 198602122009021002
Kabupaten Kaur
S/D Bulan JANUARI 2024

Review Form 1 (MATERNAL & ANC TERPADU)

No. 7

PELAKSANAAN KELAS IBU HAMIL

No. Nama Desa skrining TT wus

JMLH SUAMI/KLG JMLH BIDAN YG
YG MENGIKUTI MELAKUKAN KLS
KLS IBU HAMIL IBU HAMIL

1 Perugaian 0 2

2 Pancur Negara 0 2

3 Padang Manis 0 1

4 Bandu Agung 0 2

5 Gunung Agung 0 2

6 Coko Enau 0 2

7 Guru Agung I 0 2

8 Guru Agung II 0 2

9 Tanjung Betung I 0 2

10 Tanjung Betung II 0 2

11 RT 01 0 2

12 RT 02 0 2

13 RT 03 0 2

14 RT 04 0 2

15 RT 05 0 2

16 RT 06 0 2

17 RT 07 0 2

0 33 0

Pengelola Data Program

Kesehatan Keluarga

Vicha Fitriani,S.Tr,Keb
NIP. 199004302017052001
Kabupaten Kaur Lampiran : Formulir 2 Lampiran : Formulir 2
S/D Bulan Jan-24 Bulan : Jan-24 Bulan : 45292
Review Form 2 (NEONATAL/BAYI/BALITA/APRAS)
No. 1 2

SASARAN BAYI/SURVIVING INFANT (0 CAKUPAN KUNJUNGAN NEONATAL

SASARAN KELAHIRAN HIDUP SASARAN NEONATUS KOMPLIKASI JUMLAH BAYI REAL (0 - 11 BULAN) CAKUPAN NEONATUS KOMPLIKASI YANG DITANGANI BA
No. Nama Desa TAHUN)
KUNJUNGAN NEONATAL I (KN1) KUNJUNGAN NEONATAL LENGKAP (KN Lengkap)
LAKI-LAKI PEREMPUAN
JUMLAH
LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L %

1 Perugaian 5 7 12 1 1 2 2 - 2 2 - 2 2 40.00 - - 2 16.67 2 40.00 - - 2 16.67 - - - - - - 2 40.00

2 Pancur Negara 5 5 10 - 1 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - #DIV/0! - - - - - -

3 Padang Manis 6 5 11 1 - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - #DIV/0! - - - -

4 Bandu Agung 8 7 15 1 1 2 - 1 1 - 1 1 - - 1 14.29 1 6.67 - - 1 14.29 1 6.67 - - - - - - - -

5 Gunung Agung 6 6 12 - 1 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - #DIV/0! - - - - - -

6 Coko Enau 4 7 11 1 1 2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

7 Guru Agung I 4 5 9 1 - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - #DIV/0! - - - -

8 Guru Agung II 4 5 9 - 1 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - #DIV/0! - - - - - -

9 Tanjung Betung I 5 4 9 - 1 1 1 - 1 1 - 1 1 20.00 - - 1 11.11 1 20.00 - - 1 11.11 - #DIV/0! - - - - 1 20.00

10 Tanjung Betung II 3 4 7 1 - 1 1 - 1 1 - 1 1 33.33 - - 1 14.29 1 33.33 - - 1 14.29 - - - #DIV/0! - - 1 33.33

11 RT 01 3 2 5 1 - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

12 RT 02 3 2 5 - 1 1 2 - 2 2 - 2 2 66.67 - - 2 40.00 2 66.67 - - 2 40.00 - #DIV/0! - - - - 2 66.67

13 RT 03 3 5 8 - 1 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - #DIV/0! - - - - - -

14 RT 04 2 1 3 1 - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - #DIV/0! - - - -

15 RT 05 1 4 5 1 - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - #DIV/0! - - - -

16 RT 06 1 1 2 1 - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - #DIV/0! - -

17 RT 07 1 1 2 - 1 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - #DIV/0! - - - - - -

TOTAL 64 71 135 10 10 21 1,030 1,034 2,064 6 1 7 6 9.38 1 1.41 7 5.19 6 9.38 1 1.41 7 5.19 - - - - - - 6 9.38
Data BPS untuk lahir hidup belum gender
hanya totalnya saja. Mohon disesuaikan
dengan proporsi besaran laki dan perempuan SELISIH KN 1 DAN KNL -
yang ada di kab. Total sesuai sasaran BPS
Kabupaten Kaur
S/D Bulan Jan-24
Review Form 2 (NEONATAL/BAYI/BALITA/APRAS)
No. 3 4 5

BAYI BERAT LAHIR RENDAH (BBLR)

BAYI BARU LAHIR DITIMBANG CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN BAYI BAYI YANG MENDAPATKAN SHK SASARAN BALITA (0 - 59 BULAN) SASARAN ANAK BALITA (12 - 59 BULA
No. Nama Desa
DITANGANI DIRUJUK
P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH LAKI-LAKI PEREMPUAN

1 Perugaian - - 2 16.67 - - - - - - - - - - - - 2 100.00 - #DIV/0! 2 100 1 20.00 - 0.00 1 8.33 32 25 57 32 20

2 Pancur Negara - - - - - #DIV/0! - - - - - #DIV/0! - - - - - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - 0.00 - 0.00 - 0.00 30 26 56 30 20

3 Padang Manis - - - - - - - #DIV/0! - - - - - #DIV/0! 1 #DIV/0! 1 #DIV/0! - 0.00 - 0.00 0.00 34 30 64 34 25

4 Bandu Agung 1 14.29 1 6.67 - - - - - - - - - - - - - #DIV/0! - - - - 1 12.50 1 14.29 2 13.33 34 25 59 34 20

5 Gunung Agung - - - - - #DIV/0! - - - - - #DIV/0! - - - - - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - 0.00 - 0.00 - 0.00 24 26 50 24 20

6 Coko Enau - - - - - - - #REF! #REF! #REF! - - - - - - - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - 0.00 - 0.00 - 0.00 30 20 50 30 20

7 Guru Agung I - - - - - - - #DIV/0! - - - - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - 0.00 - 0.00 - 0.00 25 25 16 25 15

8 Guru Agung II - - - - - #DIV/0! - - - - - #DIV/0! - - - - - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - 0.00 - 0.00 - 0.00 23 23 46 23 15

9 Tanjung Betung I - - 1 11.11 - #DIV/0! - - - - - #DIV/0! - - - - 1 100.00 - #DIV/0! 1 100 1 20.00 - 0.00 1 19.00 18 15 33 18 15

10 Tanjung Betung II - - 1 14.29 - - - #DIV/0! - - - - - #DIV/0! - - 1 100.00 - #DIV/0! 1 100 1 33.33 - 0.00 1 14.29 14 15 29 14 10

11 RT 01 - - - - - - - - - - - - - - - - - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - 0.00 - 0.00 - 0.00 12 15 27 12 10

12 RT 02 - - 2 40.00 - #DIV/0! - - - - - #DIV/0! - - - - 2 100.00 - #DIV/0! 2 100 2 0.00 - 0.00 2 40.00 12 12 24 12 10

13 RT 03 - - - - - #DIV/0! - - - - - #DIV/0! - - - - - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - 0.00 - 0.00 - 0.00 15 10 25 15 10

14 RT 04 - - - - - - - #DIV/0! - - - - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - 0.00 - 0.00 - 0.00 15 12 27 15 10

15 RT 05 - - - - - - - #DIV/0! - - - - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - 0.00 - 0.00 - 0.00 15 12 27 15 7

16 RT 06 - - - - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - - - 0.00 16 12 28 16 7

17 RT 07 - - - - - #DIV/0! - #REF! #REF! #REF! - #DIV/0! - - - - - #DIV/0! 1 #DIV/0! 1 #DIV/0! - 0.00 - 0.00 - 0.00 16 12 28 16 7

TOTAL 1 1.41 7 5.19 - - - - #REF! #REF! - - - - - - 6 0.58 2 0.19 8 0 6 9.38 1 1.41 7 5.19 315 315 646 365 241

s
s
Kabupaten Kaur
S/D Bulan Jan-24
Review Form 2 (NEONATAL/BAYI/BALITA/APRAS)
No. 6 7

BALITA (0 - 59 BULAN)
SASARAN ANAK BALITA (12 - 59 BULAN) SASARAN ANAK PRASEKOLAH (60 - 71 BULAN) CAKUPAN PELAYANAN ANAK BALITA (12 - 59 BULAN) CAKUPAN ANAK PRASEKOLAH (60 - 71 BULAN) DILAYANI SDIDTK MIN 2 KALI/TAHUN
No. Nama Desa MEMPUNYAI BUKU KIA

JUMLAH LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH Abs % L % P % TOTAL % 58 % P % TOTAL %

1 Perugaian 229 58 56 114 57 100.00 32 100.00 20 100.00 52 22.69 130 224.24 56 100.00 186 162.93

2 Pancur Negara 508 130 127 257 56 100.00 30 100.00 20 100.00 50 9.85 129 98.99 127 100.00 255 99.49

3 Padang Manis 495 129 125 254 64 100.00 34 100.00 25 100.00 59 11.91 64 49.83 125 100.00 189 74.59

4 Bandu Agung 270 64 62 127 59 100.00 34 100.00 20 100.00 54 19.99 121 189.04 62 100.00 184 145.10

5 Gunung Agung 471 121 118 239 50 100.00 24 100.00 20 100.00 44 9.35 171 141.30 118 100.00 289 120.92

6 Coko Enau 667 171 167 338 50 100.00 30 100.00 20 100.00 50 7.49 58 34.10 167 100.00 225 66.62

7 Guru Agung I 229 58 57 115 16 100.00 25 100.00 15 100.00 40 17.45 111 189.47 57 100.00 168 145.32

8 Guru Agung II 422 111 108 218 46 100.00 23 100.00 15 100.00 38 9.01 82 73.81 108 100.00 189 86.73

9 Tanjung Betung I 327 82 80 161 33 100.00 18 100.00 15 100.00 33 10.08 85 104.30 80 100.00 165 102.18

10 Tanjung Betung II 344 85 83 168 29 100.00 14 100.00 10 100.00 24 6.98 113 132.99 83 100.00 196 116.71

11 RT 01 471 113 110 224 27 100.00 12 100.00 10 100.00 22 4.67 95 83.72 110 100.00 205 91.75

12 RT 02 368 95 92 187 24 100.00 12 100.00 10 100.00 22 5.97 117 123.15 92 100.00 209 111.73

13 RT 03 479 117 114 231 25 100.00 15 100.00 10 100.00 25 5.22 283 242.48 114 100.00 397 172.17

14 RT 04 25 283 276 559 27 100.00 15 100.00 10 100.00 25 100.00 240 76.00 276 100.00 516 92.23

15 RT 05 22 240 234 473 27 100.00 15 100.00 7 100.00 22 100.00 - 234 100.00 234 49.35

16 RT 06 26 92.86 16 7 100.00 290

17 RT 07 23 290 302 551 26 92.86 16 100.00 7 100.00 23 100.00 2,147 740.26 302 100.00 2,449 444.19

TOTAL 5,350 2,147 2,111 4,217 642 99.38 365 100.00 241 100.00 583 10.90 4,236 197.30 2,111 100.00 6,057 143.62

Mengetahui,
kepala puskesmas padang guci Pengelola Data Program anak

Surahman Hamidi, S.ST M.KM Veronicasari, S.TR.KEB

Nip : 1986021220091002 Nip: 198711232017052002
Kabupaten Kaur Lampiran : Formulir 3
S/D Bulan JANUARI 2024 Bulan : JANUARI 2024

Review Form 3 (SARANA PRASARANA)

10 1

JUMLAH DESA JUMLAH PUSKESMAS JUMLAH PUSKESMAS

JMLH PKM JMLH PKM

JMLH PKM
PKM PERAWATAN MELAKSANAKAN KLS MELAKSANAKAN KLS IBU
MELAKSANAKAN P4K
BUMIL BALITA
JMLH RUMAH JMLH JMLH PANTI RS PEMERINTAH
JMLH PANTI
TUNGGU KOMDA WERDHA YG
WERDHA JMLH PKM JMLH PKM
No. Nama Desa JMLH DESA KELAHIRAN LANSIA DIBINA JMLH PKM JMLH JMLH PKM
JMLH JMLH MEMILIKI MELAKSANAK
JMLH DESA MELAKSANA TOTAL PKM DG RUANG PKM MAMPU PP-
POSYANDU POSKESDES DOKTER AN SUPERVISI
KAN P4K BERSALIN PKRT KtP
UMUM FASILITATIF JMLH
JMLH MAMPU PONED JMLH CAKUPAN (%) JMLH CAKUPAN (%) JMLH CAKUPAN (%) JMLH RSU
RSIA

1 Perugaian 1 1 - 1 - - - - 0 - 0 - - - - - - 0 0 - -

2 Pancur Negara 1 1 - 1 - - - - 0 - 0 - - - - - - 0 0 - -

3 Padang Manis 1 1 1 1 - - - - 0 - 0 - - - - - - 0 0 - -

4 Bandu Agung 1 1 - 1 - - - - 0 - 0 - - - - - - 0 0 - -

5 Gunung Agung 1 1 - 1 - - - - 0 - 0 - - - - - - 0 0 - -

6 Coko Enau 1 1 - 1 - - - - 0 - 0 - - - - - - 0 0 - -

7 Guru Agung I 1 1 1 1 - - - - 0 - 0 - - - - - - 0 0 - -

8 Guru Agung II 1 1 - 1 - - - - 0 - 0 - - - - - - 0 0 - -

9 Tanjung Betung I 1 1 - 1 - - - - 0 - 0 - - - - - - 0 0 - -

10 Tanjung Betung II 1 1 2 1 - - - - 0 - 0 - - - - - - 0 0 - -

11 rt 01 1 1 - 1 - - - - 0 - 0 - - - - - - 0 0 - -

12 rt 02 1 1 - 1 - - - - - - 0 - - - - - - 0 0 - -

13 rt 03 1 1 - 1 - - - - 0 - 0 - - - - - - 0 0 - -

14 rt 04 1 1 - 1 - - - - 0 - 0 - - - - - - 0 0 - -

15 rt 05 1 1 - 1 - - - - 0 - 0 - - - - - - 0 0 - -

16 rt 06 1 1 - 1 - - - - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - -

17 rt 07 1 1 - 1 - - - - 0 - 0 - - - - - - 0 0 - -

17 17 4 17 - - - - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 -
Kabupaten Kaur Lampiran : Formulir 3
S/D Bulan JANUARI 2024 Bulan : JANUARI 2024

Review Form 3 (SARANA PRASARANA)

10 2 3

JMLH FASYANKES MAMPU PELAYANAN KB SESUAI JMLH SARANA

RUMAH SAKIT PUSKESMAS
STANDAR RUJUKAN KtA

MELAKSANAKAN MTBS MELAKSANAKAN SDIDTK

RS SWASTA RS
MELAYANI
JMLH RS TUMBUH
No. Nama Desa JMLH
JMLH RS MEMILIKI POSKES KEMBANG
RS RSU JMLH PKT/PRT 80 - 100% 60 - <80 % <60 % 60 - <80 % <60 %
MAMPU POLIKLIKNIK PKM PUSTU DES/ P2TP2A 80 - 100% 60 - <80 % <60 % 80 - 100%
PPT/PK PEMERINTAH TOTAL DI RS BALITA BALITA BALITA TOTAL PKM 80 - 100% 60 - <80 % BALITA YG <60 % BALITA YG
PONEK KHUSUS BIDES BALITA BALITA BALITA TOTAL BALITA BALITA YG DI
JMLH JMLH T SAKIT YG DI SAKIT YG DI SAKIT YG DI YG BALITA YG BALITA YG DI SDIDTK BALITA YG DI SDIDTK
GERIATRI SAKIT YG SAKIT YG DI SAKIT YG DI DILAKUKAN SDIDTK (JML
RSU RSIA MTBS (JML MTBS (JML MTBS (JML MELAKSAN DI SDIDTK DI SDIDTK (JML DI SDIDTK (JML
DI MTBS MTBS (JML MTBS (JML MTBS BALITA DI
BALITA DI BALITA DI BALITA DI AKAN MTBS (JML PKM) (JML PKM) BALITA DI (JML PKM) BALITA DI
(JML PKM) PKM) PKM) SDIDTK)
MTBS) MTBS) MTBS) SDIDTK) SDIDTK)

1 Perugaian - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

2 Pancur Negara - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

3 Padang Manis - - - - - - - - 1 - - - 1 - - - - - - - - - - - -

4 Bandu Agung - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

5 Gunung Agung - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

6 Coko Enau - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

7 Guru Agung I - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

8 Guru Agung II - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

9 Tanjung Betung I - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

10 Tanjung Betung II - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

11 rt 01 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

12 rt 02 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

13 rt 03 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

14 rt 04 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

15 rt 05 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

16 rt 06 - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

17 rt 07 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

1 1
Kabupaten Kaur Lampiran : Formulir 3
S/D Bulan JANUARI 2024 Bulan : JANUARI 2024

Review Form 3 (SARANA PRASARANA)

10 4

PUSKESMAS PUSKESMAS

MELAKSANAKAN PELAYANAN YG MEMBINA MELAKSANAKAN PENJARINGAN KLS I (YG MELAKSANAKAN PENJARINGAN KLS VII (YG MELAKSANAKAN PENJARINGAN KL
YG MEMBINA SLB MELALUI YG MEMBINA LAPAS/
MELAKSANAKAN SDIDTK NEONATAL ESENSIAL SESUAI BAYI/BALITA/AUS/REMAJA MENCAKUP TARGET 100% SEKOLAH MENCAKUP TARGET 100% SEKOLAH MENCAKUP TARGET 100% SEKO
PROGRAM UKS RUTAN
STANDAR TERLANTAR DI PANTI/LKSA SASARAN) SASARAN) SASARAN)
YG
YG YG
DIWILAYAH
No. Nama Desa MAMPU DIWILAYAH DIWILAYAH
KERJANYA
TATA KERJANYA KERJANYA
JMLH PKM MEMILIKI
LAKSANA MEMILIKI MEMILIKI JMLH JMLH
YG LAPAS/ JMLH PESERTA
TOTAL BALITA KASUS KtA PANTI/LKSA SLB JUMLAH CAKUPAN (%) JUMLAH PESERTA JUMLAH PESERTA
MELAKSAN JMLH % JMLH % JMLH % RUTAN JMLH % DIDIK KLS 1 YG CAKUPAN (%)
DI SDIDTK (SASARAN) (SASARAN) PKM PUSKESMAS PKM DIDIK KLS VII PKM DIDIK KLS X
AKAN (SASARAN) DIJARING
YG DIJARING YG DIJARING
SDIDTK

- -

1 Perugaian - - 0 - - - - - - - - - - - -

2 Pancur Negara - - - - - - - - - - - - - - -

3 Padang Manis - - - - - - - - - - - - - - -

4 Bandu Agung - - - - - - - - - - - - - - -

5 Gunung Agung - - - - - - - - - - - - - - -

6 Coko Enau - - - - - - - - - - - - - - -

7 Guru Agung I - - - - - - - - - - - - - - -

8 Guru Agung II - - - - - - - - - - - - - - -

9 Tanjung Betung I - - - - - - - - - - - - - - -

10 Tanjung Betung II - - - - - - - - - - - - - - -

11 rt 01 - - - - - - - - - - - - - - -

12 rt 02 - - - - - - - - - - - - - - -

13 rt 03 - - - - - - - - - - - - - - -

14 rt 04 - - - - - - - - - - - - - - -

15 rt 05 - - - - - - - - - - - - - - -

16 rt 06 - - - - - - - - - - - - - - 0

17 rt 07 - - - - 0
Kabupaten Kaur Lampiran : Formulir 3 Lampiran : Formulir 3
S/D Bulan JANUARI 2024 Bulan : JANUARI 2024 Bulan : JANUARI 2024

Review Form 3 (SARANA PRASARANA)

10 5 6

PUSKESMAS JUMLAH SEKOLAH JUMLAH PESERTA DIDIK JMLH SEKOLAH YANG MELAKSANAKAN UKS JMLH SEKOLAH YANG MELAKSAN

MELAKSANAKAN PENJARINGAN KLS X (YG MELAKSANAKAN PENJARINGAN KLS I,VII MENYELENGGARAKAN

MENCAKUP TARGET 100% SEKOLAH & X (YG MENCAKUP TARGET 100% KEGIATAN KESEHATAN PAUD/TK/RA SD/MI SMP/MTs SMA/MA/SMK SD/MI SMP/MTs
SASARAN) SEKOLAH SASARAN) REMAJA

No. Nama Desa MAMPU

SMA/MA/
LAKSANA SD/MI SMP/MTs KLS I KLS VII KLS X
SMK
JMLH PESERTA PKPR
JUMLAH CAKUPAN CAKUPAN CAKUPAN CAKUPAN CAKUPAN
CAKUPAN (%) DIDIK KLS X YG JMLH CAKUPAN (%) JMLH CAKUPAN (%) JMLH JMLH JMLH JMLH JMLH
PKM (%) (%) (%) (%) (%)
DIJARING

- - - - - - - - - - - -

1 Perugaian - - - - - - - - - - - - - - -

2 Pancur Negara - - - - - - - - - - - - - - -

3 Padang Manis - - - - - - - - - - - - - - -

4 Bandu Agung - - - - - - - - - - - - - - -

5 Gunung Agung - - - - - - - - - - - - - - -

6 Coko Enau - - - - - - - - - - - - - - -

7 Guru Agung I - - - - - - - - - - - - - - -

8 Guru Agung II - - - - - - - - - - - - - - -

9 Tanjung Betung I - - - - - - - - - - - - - - -

10 Tanjung Betung II - - - - - - - - - - - - - - -

11 rt 01 - - - - - - - - - - - - - - -

12 rt 02 - - - - - - - - - - - - - - -

13 rt 03 - - - - - - - - - - - - - - -

14 rt 04 - - - - - - - - - - - - - - -

15 rt 05 - - - - - - - - - - - - - - -

16 rt 06 - - - - - - - - - - - - - - -

17 rt 07 - 0 0
Kabupaten Kaur Lampiran : Formulir 3
S/D Bulan JANUARI 2024 JANUARI 2024 Bulan : FEBRUARI 2023

Review Form 3 (SARANA PRASARANA)

10 7

JUMLAH SISWA YANG TAMAT SEKOLAH TAHUN JUMLAH SISWA YANG DITERIMA MASUK SEKOLAH
JMLH SEKOLAH YANG MELAKSANAKAN PENJARINGAN JMLH SEKOLAH YANG MELAKSANAKAN PEMERIKSAAN BERKALA JUMLAH SEKOLAH JUMLAH SISWA
JUMLAH PAUD 2023 TAHUN 2023
MELAKSANAKAN
SDIDTK (PUSKESMAS
DAN PAUD/TK/RA)
SMP/MTs SMA/MA/SMK SD/MI SMP/MTs SMA/MA/SMK PKM PKPR SWASTA NEGERI SWASTA NEGERI
YG SUDAH
BERSTAND
AR
No. Nama Desa NASIONAL SMA/MA/ SMA/MA/
PAUD/RA/ (SN PKPR) TOTAL TOTAL PAUD/TK SD/MI SMP/MTs PAUD/TK SD/MI SMP/MTs
SMK SMK
JUMLAH TK
CAKUPAN CAKUPAN CAKUPAN CAKUPAN CAKUPAN
JMLH JMLH JMLH JMLH PUSKESMA MELAKSAN PAUD/TK PAUD/TK PAUD/TK PAUD/TK
(%) (%) (%) (%) (%)
S AKAN
SDIDTK

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

1 Perugaian - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

2 Pancur Negara - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

3 Padang Manis - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

4 Bandu Agung - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

5 Gunung Agung - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

6 Coko Enau - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

7 Guru Agung I - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

8 Guru Agung II - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

9 Tanjung Betung I - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

10 Tanjung Betung II - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

11 rt 01 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

12 rt 02 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

13 rt 03 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

14 rt 04 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

15 rt 05 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

16 rt 06 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

17 rt 07
Kabupaten Kaur
S/D Bulan JANUARI 2024

Review Form 3 (SARANA PRASARANA)

10 8

JMLH PKM YG
TENAGANYA
JUMLAH TLH JMLH PKM YG
SEKOLAH MENDAPAT MEMILIKI
No. Nama Desa SEHAT PELATIHAN LANSIA KIT
KES. LANSIA
DAN GERIATRI

- - - -

1 Perugaian - - - -

2 Pancur Negara - - - -

3 Padang Manis - - - -

4 Bandu Agung - - - -

5 Gunung Agung - - - -

6 Coko Enau - - - -

7 Guru Agung I - - - -

8 Guru Agung II - - - -

9 Tanjung Betung I - - - -

10 Tanjung Betung II - - - -

11 rt 01 - - - -

12 rt 02 - - - -

13 rt 03 - - - -

14 rt 04 - - - -

15 rt 05 - - - -

16 rt 06 - - - -

17 rt 07
Kabupaten Kaur Lampiran : Formulir 4
S/D Bulan Jan-24 Bulan : Jan-24
PER SEMESTER (6 BULAN)
Review Form 4 (SARANA PRASARANA)
10 1

JUMLAH TENAGA PUSKESMAS JUMLAH TENAGA PUSKESMAS JUMLAH TENAGA PUSKESMAS JUMLAH TENAGA PUSKESMAS JUMLAH TENAGA
DOKTER UMUM (DU) DOKTER SPESIALIS BIDAN DUKUN BERANAK
TERLATIH ASFIKSIA TERLATIH BBLR TERLATIH MTBS TERLATIH SDIDTK TERLATIH SHK

JMLH JMLH
No. Nama Desa JMLH
DOKTER JMLH JMLH BDD BDD
JMLH JMLH DU DI JMLH JMLH BIDAN BIDAN DI JMLH JMLH DUKUN
JMLH SPOG JMLH SpA JMLH SpPD SUB TOTAL TGL DI PUNYA DOKTER BIDAN PERAWAT DOKTER BIDAN PERAWAT DOKTER BIDAN PERAWAT DOKTER BIDAN PERAWAT PKM
TOTAL DU PKM SpAn DI PKM DESA DUKUN BERMITRA
SPESIALIS BIDAN DESA BIDAN
(BDD)
GERIATRI KIT

1 Perugaian - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

2 Pancur Negara - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

3 Padang Manis - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - - - -

4 Bandu Agung - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

5 Gunung Agung - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 0 - - 0 - - 0 - - 0 - 0

6 Coko Enau - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

7 Guru Agung I - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

8 Guru Agung II - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

9 Tanjung Betung I - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

10 Tanjung Betung II - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 1 1 - - 0 - - 0 - - - 0 - 0 -

11 RT 01 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

12 RT 02 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

13 RT 03 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

14 RT 04 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

15 RT 05 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

16 RT 06 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4 - - - - - - - -

17 RT 07 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

RUMUS
Kabupaten Kaur
S/D Bulan Jan-24
PER SEMESTER (6 BULAN)
Review Form 4 (SARANA PRASARANA)
10 2

JUMLAH TENAGA TERLATIH TATA

JUMLAH TENAGA LAKSANA KASUS KEKERASAN
JUMLAH TENAGA PKPR JUMLAH KONSELOR SEBAYA JUMLAH PERAWAT
TERLATIH SHK TERHADAP PEREMPUAN & ANAK
(KtP/KtA)

RS/RSUD/RS
DIDALAM SEKOLAH DILUAR SEKOLAH PKM
BHAYANGKARA
No. Nama Desa JUMLAH
BELUM FASILITATOR TOTAL
RS TERLATIH PERAWAT DI
TERLATIH PKPR DOKTER PERAWAT
BIDAN/ PUSKESMAS
L P L P SPESIALIS/TENA
DOKTER PERAWAT
GA LAINNYA
UMUM/DO
KTER GIGI

1 Perugaian - - - - - - - - - - - - - -

2 Pancur Negara - - - - - - - - - - - - - -

3 Padang Manis - - - - - - - - - - - - - -

4 Bandu Agung - - - - - - - - - - - - - -

5 Gunung Agung - - 0 - 0 - - 0 - 0 - -

6 Coko Enau - - - - - - - - - - - - - -

7 Guru Agung I - - - - - - - - - - - - - -

8 Guru Agung II - - - - - - - - - - - - - -

9 Tanjung Betung I - - - - - - - - - - - - - -

10 Tanjung Betung II - - 0 - 0 - - - 0 - 0 - - -

11 RT 01 - - - - - - - - - - - - - -

12 RT 02 - - - - - - - - - - - - - -

13 RT 03 - - - - - - - - - - - -

14 RT 04 - - - - - - - - - - - - - -

15 RT 05 - - - - - - - - - - - - - -

16 RT 06 - - - - - - - - - - - - - -

17 RT 07 - - - - - - - - - - - - - -
KabupatenKaur Lampiran : Formulir 5
S/D Bulan JANUARI 2024 Bulan : JANUARI 2024

Review Form 5 (KEMATIAN)

10 RUMUS 1

SEBAB KEMATIAN IBU KEMATIAN NEONATAL

KEMATIAN IBU
KEMATIAN IBU HAMIL KEMATIAN IBU NIFAS JMLH BAYI LAHIR HIDUP JMLH BAYI LAHIR MATI
JUMLAH BERSALIN GGN SISTEM JUMLAH BAYI
PEREDARAN JMLH KEMATIAN 0 - 6 HARI JMLH KEMATIAN 7 - 28 HARI
KEMATIAN IBU HIPERTENSI DLM GGN METABOLIK LAHIR KEMBAR
No. Nama Desa PERDARA INFEKSI DARAH COVID 19 ABORTUS LAIN2
KEHAMILAN (DM, DLL)
HAN (JANTUNG,
20 - 34 20 - 34 STROKE, DLL)
< 20 TH TH
≥ 35 TH < 20 TH ≥ 35 TH < 20 TH 20 - 34 TH ≥ 35 TH L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL
TH

- - - -

1 Perugaian - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2 - 2 - - - - - - - - - -

2 Pancur Negara - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

3 Padang Manis - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

4 Bandu Agung - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 1 - - - - - - - - - -

5 Gunung Agung - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

6 Coko Enau - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

7 Guru Agung I - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

8 Guru Agung II - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

9 Tanjung Betung I - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - 1 - - - - - - - - - -

10 Tanjung Betung II - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - 1 - - - - - - - - -

11 RT 01 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

12 RT 02 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2 - 2 - - - - - - - - - -
13 RT 03 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

14 RT 04 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

15 RT 05 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

16 RT 06 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

17 RT 07 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - 3 6 1 7 - - - - - - - - - -
T

DISTRIBUSI UMUR KEMATIAN - PENYEBAB 3 7

KabupatenKaur Lampiran : Formulir 5
S/D Bulan JANUARI 2024 Bulan : JANUARI 2024

Review Form 5 (KEMATIAN)

10 2

KEMATIAN NEONATAL PENYEBAB KEMATIAN NEONATAL PENYEBAB KEMATIAN POST NEONATAL

KEMATIAN POST NEONATAL (29

HR - 11 BULAN) KONDISI KALAINAN
JUMLAH TETANUS KELAINAN KELAINAN MININGITIS PD3I COVID 19 KECELAKAAN CEDERA TENGGELAM
KELAINAN PERINATAL KONGENITAL
No. Nama Desa KEMATIAN BBLR ASFIKSIA NEONATOR COVID 19 SEPSIS BAWAAN/ LAIN2 PNEUMONIA DIARE SALURAN TETANUS MALARIA
SARAF
NEONATAL UM KONGENITAL CERNA
L P TOTAL

- -

1 Perugaian - 1 -

2 Pancur Negara - - -

3 Padang Manis - - -

4 Bandu Agung - - -

5 Gunung Agung - - -

6 Coko Enau - - -

7 Guru Agung I - - -

8 Guru Agung II - - -

9 Tanjung Betung I - - -

10 Tanjung Betung II - - -

11 RT 01 - - -

12 RT 02 - - -
13 RT 03 - - -

14 RT 04 - - -

15 RT 05 -

16 RT 06 -

17 RT 07 - - -

- 1 - - - - - - - - - - - - - -

DISTRIBUSI UMUR KEMATIAN PENYEBAB 1 PENYEBAB 0

KabupatenKaur Lampiran : Formulir 5
S/D Bulan JANUARI 2024 Bulan : JANUARI 2024

Review Form 5 (KEMATIAN)

10 3

PENYEBAB KEMATIAN ANAK BALITA

JMLH JMLH KEMATIAN ANAK BALITA JMLH JMLH KEMATIAN ANAK PRA SEKOLAH (60 -
(12 - 59 BULAN) KELAINAN KELAINAN 71 BLN)
KEMATIAN PENYAKIT INFEKSI KEMATIAN
DEMAM KONGENITAL KONGENITAL KECELAKAAN PD3I TENGGELAM KECELAKAAN CEDERA COVID 19
BAYI (0 - 11 PNEUMON SARAF PARASIT BALITA (0 - 59
No. Nama Desa LAIN2 DIARE MALARIA CAMPAK BERDARAH JANTUNG LAINNYA DIFTERI LAIN2
BULAN) IA BLN)
DENGUE
L P TOTAL L P TOTAL

- - - - - - - - - - - - - - -

1 Perugaian - - - - - - - - - - - - - -

2 Pancur Negara - - - - - - - - - - - - - - -

3 Padang Manis - - - - - - - - - - - - - - -

4 Bandu Agung - - - - - - - - - - - -

5 Gunung Agung - - - - - - - - - - - - - - -

6 Coko Enau - - - - - - - - - - - - - - -

7 Guru Agung I - - - - - - - - - - -

8 Guru Agung II - - - - - - - - - - - - - -

9 Tanjung Betung I - - - - - - - - - - - - - -

10 Tanjung Betung II - - - - - - - - - -

11 RT 01 - - - - - - - - - - - - - - -

12 RT 02 - - - - - - - - - - - - - - -
13 RT 03 - - - - - - - - - - - -

14 RT 04 - - - - - - - - - - - -

15 RT 05

16 RT 06

17 RT 07 - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - -

DISTRIBUSI UMUR KEMATIAN PENYEBAB 0

KabupatenKaur Lampiran : Formulir 5
S/D Bulan JANUARI 2024 Bulan : JANUARI 2024

Review Form 5 (KEMATIAN)

10 4 5

PENYEBAB KEMATIAN ANAK

KETERANGAN PENYEBAB JMLH KEMATIAN ANAK (7 - 18

KEMATIAN TAHUN) JMLH KAB/KOTA
KECELAKAAN AKIBAT PENYAKIT BUNUH MELAKSANAKAN AMP
No. Nama Desa NAPZA HIV/AIDS PENYAKIT TIDAK MENULAR LAIN2
TRANSPORTASI KEHAMILAN MENULAR DIRI

(SEBUTKAN) L P TOTAL

- - - - - - - - - - - - -

1 Perugaian - - - - - - - - - - - - -

2 Pancur Negara - - - - - - - - - - - - -

3 Padang Manis - - - - - - - - - - - - -

4 Bandu Agung - - - - - - - - - - - - -

5 Gunung Agung - - - - - - - - - - - - -

6 Coko Enau - - - - - - - - - - - - -

7 Guru Agung I - - - - - - - - - - - - -

8 Guru Agung II - - - - - - - - - - - - -

9 Tanjung Betung I - - - - - - - - - - - - -

10 Tanjung Betung II - - - - - - - - - - - - -

11 RT 01 - - - - - - - - - - - - -

12 RT 02 - - - - - - - - - - - - -
13 RT 03 - - - - - - - - - - - - -

14 RT 04 - - - - - - - - - - - - -

15 RT 05

16 RT 06

17 RT 07 - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -

DISTRIBUSI UMUR KEMATIAN PENYEBAB 0

KabupatenKaur Lampiran : Formulir 5 lanjutan
S/D Bulan ….......... 2024 Bulan : ….......2024

6
KEMATIAN LANSIA
No. Nama Desa JUMLAH KEMATIAN LANSIA (45 KETERANGAN PENYEBAB KEMATIAN (dengan rincian berapa orang)
45 - 59 TAHUN 60 - 69 TAHUN ≥ 70 TAHUN
s.d ≥70)
L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL
1 Perugaian - - - - - -

2 Pancur Negara - - - - - -

3 Padang Manis - - - - - -

4 Bandu Agung - - - - - -

5 Gunung Agung - - 1 1 2 1 1 2 Sakit Penyakit Menaun SUB TB Paru

6 Coko Enau - - - - - -

7 Guru Agung I - - - - - -

8 Guru Agung II - - - - -

9 Tanjung Betung I - - 1 1 1 - 1 Sakit Penyakit Menaun SUB TB Paru

10 Tanjung Betung II - - - - - -

11 RT 01 - - - - - -

12 RT 02 - - - - - -

13 RT 03 - - - - - -

14 RT 04 - - - - - -

15 RT 05 - - - - - -

16 RT 06
17 RT 07 - - - - - -

TOTAL 2 - - - - - 2 1 3 2 1 3

Keterangan penyebab kematian sama dengan Jumlah Kematian Lansia (45 s.d ≥ 70)

Mengetahui Pengelola Program Kesehatan Lansia

kepala puskesmas padang guci

Surahman Hamidi, S.ST M.KM ILIA MANISTI, SKM

Nip : 1986021220091002 NIP. 197807042009022001
Kabupaten Kaur Lampiran : Formulir 6
S/D Bulan ….......... 2024 Bulan : ….......2024

Review Form 6 (PELAYANANAN REMAJA)

1 2

DATA SASARAN REAL JMLH JMLH REMAJA YANG ANEMIA JMLH REMAJA YANG TERKENA IMS JMLH REMAJA YANG TERKENA ISR
JMLH REMAJA
REMAJA
YANG BERSALIN
YANG HAMIL
10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN 10 - 14 TAHUN
No. Nama Desa

L P TOTAL L P TOTAL < 20 TAHUN < 20 TAHUN L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL %

1 160 139 300 117 127 255 - - - - - - - - - - - - - - - 0.00 - - - - - - - -

2 427 390 817 378 342 720 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0.00 - - - - - - - -

3 310 283 593 372 360 732 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0.00 - - - - - - - -

4 174 175 349 155 157 312 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0.00 - - - - - - - -

5 337 322 659 303 288 591 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0.00 - - - - - - - -

6 310 283 593 372 360 732 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0.00 - - - - - - - -

7 87 79 166 76 97 173 - - - - - - - - - - - - 0.00 - - - - - -

8 217 233 450 210 191 401 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0.00 - - - - - - - -

9 134 124 258 132 126 258 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0.00 - - - - - - - -

10 239 209 378 212 202 444 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0.00 - - - - - - - -

11 297 290 587 263 259 522 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0.00 - - - - - - - -

12 267 253 520 236 224 460 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0.00 - - - - - - - -

13 318 313 631 283 278 561 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0.00 - - - - - - - -

14 417 490 907 375 437 812 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0.00 - - - - - - - -

15 600 679 1,279 593 1,139 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0.00 - - - - - - - -

16 746 758 1,504 668 674 1,342 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0.00 - - - - - - - -

TOTAL 5,040 5,020 9,991 4,152 4,715 9,454 84 121 - - 7 0.14 7 0.07 - - 7 0.15 7 0.07 - - - - - - - - - 0.00 - - - - - - - -

Total sasaran remaja 19,445 TOTAL REMAJA ANEMIA 14 TOTAL REMAJA IMS -
% REMAJA ANEMIA 0.07 % REMAJA IMS -
Kabupaten Kaur Lampiran : Formulir 6 Lampiran : Formulir 6
S/D Bulan ….......... 2024 Bulan : ….......... 2024 Bulan : ….......... 2024

Review Form 6 (PELAYANANAN REMAJA)

3 4

JMLH REMAJA YANG TERKENA ISR JMLH REMAJA DENGAN HIV JMLH REMAJA DENGAN AIDS JMLH REMAJA YANG MEROKOK JMLH REMAJA YANG MEROKOK

15 - 19 TAHUN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN

No. Nama Desa

L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL

1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

11 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

12 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

13 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

14 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

15 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

16 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 0.14

TOTAL - - - - - - - - - - - - - - 1 0.02 1 0.01 - - - - - - - - - - - - 178 3.57 1 0.02 179 1.81 407 9.91 - - 393

- TOTAL REMAJA ISR TOTAL REMAJA HIV 1 TOTAL REMAJA AIDS - 572 TOTAL REMAJA MEROKOK
- % REMAJA ISR % REMAJA HIV 0.005 % REMAJA AIDS - 2.94 % REMAJA MEROKOK
Kabupaten Kaur Lampiran : Formulir 6 Lampiran : Formulir 6
S/D Bulan ….......... 2024 Bulan : ….......... 2024 Bulan : ….......... 2024

Review Form 6 (PELAYANANAN REMAJA)

5 6

JMLH REMAJA YANG MEROKOK JMLH REMAJA YANG MENGKONSUMSI ALKOHOL JMLH REMAJA YANG MEMAKAI NAPZA SELAIN MEROKOK DAN ALKOHOL JMLH REMAJA YANG MENDAPAT PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS JMLH REMAJA YANG MENDAPAT PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS J

15 - 19 TAHUN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN 15 - 19 TAHUN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN 15 - 19 TAHUN 10 - 14 TAHUN
No. Nama Desa

% L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L

10

11

12

13

14

15

16

TOTAL 4.20 - - - - - - - - - - - - 1 0.02 - - 1 0.01 - - - - - - 732 14.68 937 18.86 1,667 16.86 270 6.58 286 6.13 551 5.89 6

TOTAL REMAJA KONS. ALKOHOL - TOTAL 1 2,218 TOTAL REMAJA MENDAPAT YANKES
% REMAJA KONS. ALKOHOL - % REMAJA 0.01 11.41 % REMAJA MENDAPAT YANKES

Mengetahui,
Kepala Seksi Kesga dan Gizi Masyarakat
Dinas Kesehatan Kab. Kaur

Maya Afianti, SKM

Nip. 197605122005022003
Kabupaten Kaur
S/D Bulan ….......... 2024

Review Form 6 (PELAYANANAN REMAJA)

7

JMLH REMAJA YANG DIRUJUK

10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN
No. Nama Desa

% P % TOTAL % L % P % TOTAL %

10

11

12

13

14

15

16

TOTAL 0.12 5 0.10 10 0.10 9 0.22 6 0.13 15 0.16

TOTAL REMAJA DIRUJUK 25

% REMAJA YANG DIRUJUK 0.13

Pengelola Data Program

Kesehatan Keluarga

Rizki Darmayitasari, S.Tr.Keb

Kabupaten Kaur Lampiran : Formulir 7
S/D Bulan Jan-24 Bulan : 45292

Review Form 7 (KB)

10 KABUPATEN/KOTA 1 2
JMLH PESERTA KB PASCA SALIN MENURUT METODE KONTRASEPSI CARA
SASARAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA JMLH PESERTA KB AKTIF MENURUT METODE KONTRASEPSI CARA MODERN JMLH PESERTA KB BARU
MODERN

PUS BERSALIN DI FASYANKES

KB AKTIF KB PASCA SALIN YG MENDAPATKAN PELAYANAN PUS 4T BER KB KOMPLIKASI KEGAGALAN DROP OUT JUMLAH
No. Nama Desa JUMLAH PUS KB PASCA SALIN
JUMLAH WUS JUMLAH PUS
4T
KONDOM PIL SUNTIK AKDR IMPLAN MOW MOP KONDOM PIL SUNTIK AKDR IMPLAN MOW MOP KONDOM PIL SUNTIK AKDR IMPLAN MOW MOP

ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %

1 Perugaian 234 202 202 100.00 2 20.00 2 #DIV/0! 1 #DIV/0! - 0.00 - 0.00 - 0.00 - - - - - - - - - 2 - - - - 1 - - - - - - 1 - -

2 Pancur Negara 205 155 602 155 100.00 - 0.00 - #DIV/0! - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - 1

3 Padang Manis 235 204 301 204 100.00 - 0.00 - 0.00 1 0.33 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

4 Bandu Agung 235 202 36 202 100.00 - 0.00 - #DIV/0! 1 2.78 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - 1

5 Gunung Agung 230 123 1,465 123 100.00 - 0.00 - #DIV/0! - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - 1 -

6 Coko Enau 230 155 12 155 100.00 - 0.00 - #DIV/0! - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - -

7 Guru Agung I 220 120 34 120 100.00 - 0.00 - #DIV/0! - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - 1 -

8 Guru Agung II 232 120 15 120 100.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

9 Tanjung Betung I 220 112 21 112 100.00 1 14.29 1 100.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

10 Tanjung Betung II 220 115 18 115 100.00 1 20.00 1 #DIV/0! - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - - - -

11 RT 01 114 104 55 104 100.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - - - -

12 RT 02 114 102 158 102 100.00 2 22.22 2 #DIV/0! - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - 1

13 RT 03 154 93 270 93 100.00 - 0.00 - #DIV/0! - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - - - - - - - - - 2 - - - - - - - - - - - - - -

14 RT 04 150 100 419 100 100.00 - 0.00 - #DIV/0! - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

15 RT 05 150 87 87 100.00 - - - - 0.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

16 RT 06 145 87 87 100.00 - - 1 - 0.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

17 RT 07 150 88 65 88 100.00 - 0.00 - #DIV/0! - 0.00 - #REF! - 0.00 - 0.00 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

3,238 2,169 3,471 2,169 106.25 6 4.32 6 85.71 4 0.12 0.00 - 0.00 - 0.00 - - - - - - - - - - 0 - 0 0 1 2 3 - 1 - - 1 2 3

RUMUS RUMUS 4

TOTAL - TOTAL - TOTAL 7

Mengetahui Pengelola Data Program anak

kepala puskesmas padang guci

Veronicasari, S.TR.KEB

Surahman Hamidi, S.ST M.KM Nip: 198711232017052002

Nip : 1986021220091002
 Lampiran: Formulir 7
Bulan : januari 2024s

Jenis Kekerasan Pada Anak (KTA)

No. Nama Desa Jumlah kasus KtA ∑ Kekerasan Seksual ∑ Kekerasan Fisik ∑ Kekerasan Emosional ∑ Kekerasan Penelantaran ∑ Kekerasan Trafiking KETERANGAN RUJUK KEMANA,ADA
VISUM/TIDAK)
0-11 bln 1-4 thn 5-9 thn 10-14 thn 15-18 thn 0-11 bln 1-4 thn 5-9 thn 10-14 thn 15-18 thn 0-11 bln 1-4 thn 5-9 thn 10-14 thn 15-18 thn 0-11 bln 1-4 thn 5-9 thn 10-14 thn 15-18 thn 0-11 bln 1-4 thn 5-9 thn 10-14 thn 15-18 thn

1 Perugaian 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Pancur Negara -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Padang Manis -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Bandu Agung -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Gunung Agung -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Coko Enau -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Guru Agung I -

8 Guru Agung II -

- - - - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Rumah Sakit / Ada Visum

9 Tanjung Betung I 1

-
10 Tanjung Betung II -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 RT 01 -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 RT 02 -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
13 RT 03 -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
14 RT 04 -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
15 RT 05 -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
16 RT 06 -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
17 RT 07 -

1 - - - - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0

16
17
JUMLAH Jumlah 1

Pengelolah data program

Mengetahui,
Kepala Seksi Kesga dan Gizi Masyarakat
Dinas Kesehatan Prov. Bengkulu Veronicasari, S.TR.KEB
Nip: 198711232017052002
 Lampiran : Formulir 7
Bulan : 45292

3
KABUPATEN/KOTA DATA CAKUPAN PROGRAM

Jenis Kekerasan Pada Perempuan (KTP)

KETERANGAN RUJUK
No. Nama Desa KEMANA,ADA VISUM/TIDAK)
∑ Kekerasan ∑ Kekerasan ∑ Kekerasan ∑ Kekerasan ∑ Kekerasan
Jumlah
Seksual Fisik Emosional Penelantaran Trafiking

1 3 4 5 6 7 8 9
2 - - - - - -
3 - - - - - -
4 - - - - - -
5 - - - - - -
6 -
7 - - - - - -
8 - - - - - -
9 Rumah Sakit / Ada Visum
10 - - - - - -
11 - - - - - -
12 - - - - - -
13 - - - - - -
14 - - - - - -
15 - - - - - -
16 - - - - - -
17 - - - - - -
JUMLAH - - - - - -
Provinsi : Bengkulu
Bulan : Januari - November 2015

Review Form 2 (PERSALINAN DAN NIFAS)

10 KABUPATEN/KOTA

K4 PN DI FASYANKES
NO KABUPATEN/KOTA BUMIL BULIN

Abs % Abs %

1 Kab Bengkulu Selatan 3,280 3,130 2,409 73.45 1,630 52.08

2 Kab Rejang Lebong 5,381 5,136 4,539 84.35 3,869 75.33

3 Kab Bengkulu Utara 6,574 6,276 5,616 85.43 3,325 52.98

4 Kab Kaur 2,656 2,536 2,157 81.21 167 6.59

5 Kab Seluma 4,110 3,923 3,417 83.14 1,100 28.04

6 Kab Mukomuko 4,424 4,251 3,394 76.72 1,811 42.60

7 Kab Lebong 2,233 2,131 1,797 80.47 641 30.08

8 Kab Kepahiang 2,850 2,720 2,258 79.23 1,880 69.12

9 Kab Bengkulu Tengah 2,493 2,380 2,114 84.80 1,414 59.41

10 Kota Bengkulu 7,361 7,027 6,176 83.90 5,460 77.70

TOTAL 41,370 39,510 33,877 81.89 21,297 53.90

Mengetahui,
Kepala Seksi Kesehatan Ibu dan Anak
Dinas Kesehatan Prov. Bengkulu

Nelly Alesa, SIP, M.Si

NIP. 19751022 199803 2 002
Provinsi : Bengkulu
Bulan : Januari - November 2015

Review Form 2 (PERSALINAN DAN NIFAS)

10 KABUPATEN/KOTA

PERSALINAN DITOLONG
NON NAKES
NO KABUPATEN/KOTA

Abs %

1 Kab Bengkulu Selatan 4 0.13

2 Kab Rejang Lebong 58 1.13

3 Kab Bengkulu Utara 27 0.43

4 Kab Kaur 36 1.42

5 Kab Seluma 70 1.78

6 Kab Mukomuko 22 0.52

7 Kab Lebong 0 0.00

8 Kab Kepahiang 43 1.58

9 Kab Bengkulu Tengah 30 1.26

10 Kota Bengkulu 5 0.07

TOTAL 295 0.75

Mengetahui,
Kepala Seksi Kesehatan Ibu dan Anak
Dinas Kesehatan Prov. Bengkulu

Nelly Alesa, SIP, M.Si

NIP. 19751022 199803 2 002
 LAPORAN PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA

PROVINSI : Bengkulu
KABUPATEN : KAUR
TAHUN : 2024
BULAN : Januari

Jumlah yang
Jumlah / yang mendapat pelaya
Jumlah Lansia
Pra Lansia Jumlah Lansia Risti (≥ 70 tahun)
JUMLAH DESA / ( ≥ 60 tahun) Pra Lansia Lan
NO. Nama Desa (45-59 tahun)
KELURAHAN (45-59 tahun) (≥ 60 t
Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu
L P T L P T L P T L P T
L P T L P T L P T
Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. Abs. Abs.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Perugaian 1 67 65 132 40 43 83 12 12 24 27 26 53 2 18 20 29 0.43 44 0.6769 73 55.30303 11 83 94
2 Pancur Negara 1 21 23 44 20 33 53 10 13 23 21 31 52 3 1 4 24 1.14 32 1.3913 56 127.2727 4 45 49
3 Padang Manis 1 57 51 108 24 30 54 9 15 24 24 31 55 1 7 8 25 0.44 38 0.7451 63 58.33333 4 43 47
4 Bandu Agung 1 71 68 139 25 27 52 9 16 25 23 18 41 3 7 10 26 0.37 25 0.3676 51 36.69065 8 50 58
5 Gunung Agung 1 34 46 80 23 30 53 9 14 23 18 52 70 1 2 3 19 0.56 54 1.1739 73 91.25 4 78 82
6 Coko Enau 1 62 47 109 49 50 99 21 8 29 25 39 64 1 9 10 26 0.42 48 1.0213 74 67.88991 2 44 46
7 Guru Agung I 1 38 70 108 26 30 56 20 7 27 25 44 69 1 2 3 26 0.68 46 0.6571 72 66.66667 4 63 67
8 Guru Agung II 1 44 42 86 22 29 51 11 8 19 19 26 45 1 6 7 20 0.45 32 0.7619 52 60.46512 4 65 69
9 Tanjung Betung I 1 33 34 67 25 30 55 7 14 21 32 50 82 1 7 8 33 1.00 57 1.6765 90 134.3284 8 63 71
10 Tanjung Betung II 1 31 36 67 22 30 52 14 4 18 27 42 69 1 3 4 28 0.90 45 1.25 73 108.9552 3 87 90
11 RT 01 1 37 23 60 15 40 55 6 6 12 25 28 53 1 6 7 26 0.70 34 1.4783 60 100 3 26 29
12 RT 02 1 29 36 65 19 40 59 6 8 14 37 37 74 2 7 9 39 1.34 44 1.2222 83 127.6923 7 33 40
13 RT 03 1 46 49 95 22 29 51 6 10 16 27 34 61 1 5 6 28 0.61 39 0.7959 67 70.52632 4 78 82
14 RT 04 1 20 44 64 22 30 52 6 6 12 22 21 43 1 7 8 23 1.15 28 0.6364 51 79.6875 8 42 50
15 RT 05 1 33 34 67 26 30 56 9 5 14 29 26 55 1 5 6 30 0.91 31 0.9118 61 91.04478 4 55 59
16 RT 06 1 30 30 60 21 39 60 1 13 14 28 27 55 3 6 9 31 1.03 33 1.1 64 106.6667 7 35 42
RT 07 1 30 29 59 22 40 62 4 16 20 26 18 44 0 6 6 26 0.87 24 0.8276 50 84.74576 3 44 47
17 683 727 1,410 423 580 1,003 160 175 335 409 532 985 24 98 128 433 0.63 630 0.8666 1113 78.93617 85 890 1022
Laporan bulanan
Laporan tahunan
Mengetahui,
kepala puskesmas padang guci

Surahman Hamidi, S.ST M.KM

Nip : 1986021220091002
 PELAYANAN KESEHATAN
Jumlah yang dibina Jumlah Lansia dengan
/ yang mendapat pelayanan kesehatan tingkat kemandirian
Lansia Lansia Risti Tingkat Kemandirian B Tingkat Kemandirian C
Tingkat Kemandirian A (Mandiri)
(≥ 60 tahun) (≥ 70 tahun) (Ketergantungan ringan/sedang) (Ketergantungan Berat/Total)
Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini Total Absolut Absolut Absolut
L P T L P T L P T L P T L P T Bulan % Bulan % Bulan %
Bulan ini Total Bulan ini Total Bulan ini Total
Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % lalu lalu lalu
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
2 1 3 13 0.325 84 195.349 97 117 7 11 18 0 3 3 7 0.5833 14 1.17 21 87.5 3 191 194 81 0 0
0 2 2 4 0.2 47 142.424 51 96.23 2 22 24 0 3 3 2 0.2 25 1.92 27 117.391 5 134 139 116 0 0
0 5 5 4 0.1667 48 160 52 96.3 2 12 14 0 2 2 2 0.2222 14 0.93 16 66.6667 18 131 149 80 0 0
2 6 8 10 0.4 56 207.407 66 127 1 19 20 0 3 3 1 0.1111 22 1.38 23 92 8 140 148 69 0 0
0 1 1 4 0.1739 79 263.333 83 157 4 15 19 0 2 2 4 0.4444 17 1.21 21 91.3043 13 177 190 122 0 0
0 4 4 2 0.0408 48 96 50 50.51 2 4 6 0 6 6 2 0.0952 10 1.25 12 41.3793 10 136 146 62 0 0
0 1 1 4 0.1538 64 213.333 68 121 2 8 10 0 2 2 2 0.1 10 1.43 12 44 25 152 177 93 0 0
0 2 2 4 0.1818 67 231.034 71 139 2 15 17 0 3 3 2 0.1818 18 2.25 20 105.263 5 143 148 95 0 0
2 8 10 10 0.4 71 236.667 81 147 9 18 27 0 4 4 9 1.2857 22 1.57 31 147.619 9 202 211 148 0 0
1 6 7 4 0.1818 93 310 97 187 2 12 14 0 2 2 2 0.1429 14 3.5 16 88.8889 9 186 195 142 0 0
0 1 1 3 0.2 27 67.5 30 54.55 5 10 15 1 1 2 6 1 11 1.83 17 141.667 21 107 128 101 0 0
0 1 1 7 0.3684 34 85 41 69.49 1 12 13 1 1 2 2 0.3333 13 1.63 15 107.143 13 139 152 110 0 0
1 2 3 5 0.2273 80 275.862 85 167 5 6 11 0 1 1 5 0.8333 7 0.7 12 75 2 164 166 102 0 0
1 8 9 9 0.4091 50 166.667 59 113 4 6 10 3 2 5 7 1.1667 8 1.33 15 125 0 125 125 98 0 0
1 5 6 5 0.1923 60 200 65 116 2 9 11 2 1 3 4 0.4444 10 2 14 100 0 140 140 102 0 0
1 2 3 8 0.381 37 94.8718 45 75 2 13 15 1 1 2 3 3 14 1.08 17 121.429 2 126 128 96 0 0
0 3 3 3 0.1364 47 117.5 50 80.65 0 4 4 - 1 1 0 0 5 0.31 5 25 2 105 107 76 0
11 58 66 99 0.234 945 162.931 1091 109 52 196 248 8 38 46 60 10.145 229 1.31 294 87.7612 143 2498 2643 96 0 0 0 0 0 0 0 0
Laporan bulanan
Laporan tahunan
 SARANA SDM
PUSKESMAS Jumlah tenaga yang mendapatkan pelatihan
Jumlah Lansia yang diberdayakan Jumlah Kelompok Lansia / Posyandu Lansia/ Posbindu Jumlah Puskesmas yang melaksanakan pelayanan kesehatan
Panti santun lansia Puskesmas Puskesmas yang
Werdha yg Jumlah dengan Posyandu Melaksanakan Long Puskesmas Yang M Dokter Perawat
Absolut dibina Puskesmas Lansia Aktif Term Care
Pratama Madya Purnama Mandiri Total Strata I Strata II Strata III Total
Bulan %
Bulan ini Total
lalu Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. %
61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86
5 5 10 4.18 1 1 0 100 0 0 0 0 0 0 0
2 2 4 3.33 1 1 0 100 0 0 0 0 0 0
3 3 6 3.23 1 1 1 0 1 100 1 0 1 0 0 0 1 0
2 2 4 1.85 1 1 0 100 0 0 0 0 0 0 0
3 3 6 3.85 1 1 0 100 0 0 0 0 0 0 0
1 1 2 0.84 1 1 0 100 0 0 0 0 0 0 0
5 5 10 5.24 1 1 0 100 0 0 0 0 0 0 0
3 3 6 3.85 1 1 0 100 0 0 0 0 0 0 0
6 6 12 8.39 1 1 0 100 0 0 0 0 0 0 0
7 7 14 10.22 1 1 0 100 0 0 0 0 0 0 0
1 1 2 1.57 1 1 0 100 0 0 0 0 0 0 0
1 1 2 1.45 1 1 0 100 0 0 0 0 0 0 0
2 2 4 2.47 1 1 0 100 0 0 0 0 0 0 0
1 1 2 1.56 1 1 0 100 0 0 0 0 0 0 0
1 1 2 1.46 1 1 0 100 0 0 0 0 0 0 0
1 1 2 1.49 1 1 0 100 0 0 0 0 0 0 0
2 2 4 2.84 1 1
46 46 92 3.35 17 0 0 0 17 1 0 0 0 0 0 1 100 1 1 0 1

Pengelola Program Kesehatan Lansia

ILIA MANISTI, SKM

NIP. 197807042009022001
KABUPATEN : KAUR
TAHUN : 2024
BULAN

NO NAMA DESA
IMT
Ggn ME Hipertensi
L K
1 2 3 4 5 6

1 Perugaian
0 0 0 2

2 Pancur Negara
0 0 0 0
3 Padang Manis
0 0 0 2
4 Bandu Agung
0 0 0 4
5 Gunung Agung
0 0 0 3
6 Coko Enau
0 0 0 2

7 Guru Agung I
0 0 0 2
8 Guru Agung II
0 0 0 2
9 Tanjung Betung I
0 0 0 2
10 Tanjung Betung II
0 0 0 1
11 RT 01
0 0 0 0
12 RT 02
0 0 0 0
13 RT 03
0 0 0 5
14 RT 04
0 0 0 3

15 RT 05
0 0 0 2
16 RT 06
0 0 0 0
17 RT 07
0 0 0 0

JUMLAH 0 0 0 30
Data Dikumpulkan per Tahun
* Dapat diisi sesuai dengan Penyakit Terbanyak

Mengetahui,
kepala puskesmas padang guci
Surahman Hamidi, S.ST M.KM
Nip : 1986021220091002
 Pra Lansia (umur 45-59 Tahun)
Kolesterol Asam urat
DM Ggn GinjalGgn Kognitif
Tinggi tinggi
7 8 9 10 11

0 0

0 0
 1 0 0

1 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 2 0 0 0

1 0 2 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 3 0 0

0 0 0 0 0

0 2 2 0 0

0 0 0 0 0
1 0 0 0 0

0 0 2 0 0

2 6 9 0 0
 Morbidas Pada Pra Lansia dan Lans
hun)

Ggn Penglihatan
Ggn Pendengaran Lain-lain (sebutkan)*

12 13 14

0 0 0

0 0 0
0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0
0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0
0 0 0

0 0 0

0 0 0
Lansia dan Lansia
Lansia (umur ≥
Kolest Asam
IMT
Ggn ME Hipertensi erol DM urat Ggn Ginjal
L K Tinggi tinggi
15 16 17 18 19 20 21 22

0 0 0 2 2 0

0 0 0 2 0
0 0 0 3 1 0

0 0 0 1 1 0

0 0 0 4 1 0

0 0 0 1 1 0

0 0 0 3 2 0

0 0 0 5 0

0 0 0 8 0
0 0 0 6 1 0

0 0 0 1 1 0

0 0 0 3 3 0

0 0 0 4 0

0 0 0 11 3 `1 0

0 0 0 5 0
0 0 0 2 0

0 0 0 3 3 0

0 0 0 64 0 3 16 0
Lansia (umur ≥ 60 Tahun)

Ggn KognitifGgn Penglihatan

Ggn Pendengaran

23 24 25

0 0 0

0 0 0
0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0
0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0
0 0 0

0 0 0

0 0 0

Pengelola Program Kesehatan Lansia

ILIA MANISTI, SKM

NIP. 197807042009022001
Lain-lain (sebutkan)*

26

0
0

0
0

0
 0

Program Kesehatan Lansia

LIA MANISTI, SKM

197807042009022001
Kabupaten :Kaur Lampiran : Formulir 8
S/D Bulan Bulan :

Review Form 8 (PELAYANAN KESEHATAN USIA LANJUT) 1

JUMLAH LANSIA YANG DIBINA / YANG MENDAPATKAN JUMLAH LANSIA YANG DIBINA / YANG MENDAPATKAN
JUMLAH LANSIA YANG DIBINA / YANG MENDAPATKAN PELAYANAN JUMLAH LANSIA DENGAN TINGKAT KEMANDIRIAN A
PELAYANAN PELAYANAN
JUMLAH USIA LANJUT RESIKO TINGGI
USIA LANJUT (45 - 59 TAHUN) USIA LANJUT (60+ TAHUN)
NO. NAMA DESA DESA/ ( 70+ TAHUN)
KELURAHAN 45 - 59 TAHUN 60 - 69 TAHUN ≥ 70 TAHUN 45 - 59 TAHUN 60 - 69 TAHUN

L P JMLH L P JMLH L P JMLH L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL

Perugaian 1 67 65 132 40 43 83 12 12 24 2 3 18 28 20 15 2 5 1 2 3 4 0 - 3 25 3 13 2 86 18 600 20 553 2 #DIV/0! 1 #DIV/0! 3

Pancur Negara 1 21 23 44 20 33 53 10 13 23 3 14 1 4 4 9 0 - 2 6 2 4 0 - 3 23 3 13 3 50 1 50 4 106 0 #DIV/0! 2 #DIV/0! 2

Padang Manis 1 57 51 108 24 30 54 9 15 24 1 2 7 14 8 7 0 - 5 17 5 9 0 - 2 13 2 8 1 6 7 140 8 86 0 #DIV/0! 5 #DIV/0! 5

Bandu Agung 1 71 68 139 25 27 52 9 16 25 3 4 7 10 10 7 2 8 6 22 8 15 0 - 3 19 3 12 3 14 7 88 10 65 2 #DIV/0! 6 #DIV/0! 8

Gunung Agung 1 34 46 80 23 30 53 9 14 23 1 3 2 4 3 4 0 - 1 3 1 2 0 - 2 14 2 9 1 30 2 200 3 159 0 #DIV/0! 1 #DIV/0! 1

Coko Enau 1 62 47 109 49 50 99 21 8 29 1 2 9 19 10 9 0 - 4 8 4 4 0 - 6 75 6 21 1 13 9 225 10 247 0 #DIV/0! 4 #DIV/0! 4

Guru Agung I 1 38 70 108 26 30 56 20 7 27 1 3 2 3 3 3 0 - 1 3 1 2 0 - 2 2 7 1 30 2 200 3 168 0 #DIV/0! 1 #DIV/0! 1

Guru Agung II 1 44 42 86 22 29 51 11 8 19 1 2 6 14 7 8 0 - 2 7 2 4 0 - 3 38 3 16 1 15 6 300 7 179 0 #DIV/0! 2 #DIV/0! 2

Tanjung Betung I 1 33 34 67 25 30 55 7 14 21 1 3 7 21 8 12 2 8 8 27 10 18 0 - 4 29 4 19 1 4 7 70 8 44 2 #DIV/0! 8 #DIV/0! 10

Tanjung Betung II 1 31 36 67 22 30 52 14 4 18 1 3 3 8 4 6 1 5 6 20 7 13 0 - 2 50 2 11 1 5 3 43 4 30 1 #DIV/0! 6 #DIV/0! 7

RT 01 1 37 23 60 15 40 55 6 6 12 1 3 6 26 7 12 0 - 1 3 1 2 1 17 1 17 2 17 1 40 6 600 7 385 0 - 1 6 1

RT 02 1 29 36 65 19 40 59 6 8 14 2 7 7 19 9 14 0 - 1 3 1 2 1 17 1 13 2 14 2 80 7 700 9 531 0 - 1 6 1

RT 03 1 46 49 95 22 29 51 6 10 16 1 2 5 10 6 6 1 5 2 7 3 6 0 - 1 10 1 6 1 15 5 167 6 102 1 #DIV/0! 2 #DIV/0! 3

RT 04 1 20 44 64 22 30 52 6 6 12 1 5 7 16 8 13 1 5 8 27 9 17 3 50 2 33 5 42 1 4 7 78 8 46 1 33 8 16 9

RT 05 1 33 34 67 26 30 56 9 5 14 1 3 5 15 6 9 1 4 5 17 6 11 2 22 1 20 3 21 1 6 5 83 6 56 1 50 5 23 6

RT 06 1 30 30 60 21 39 60 1 13 14 3 6 1 2 1 1 3 6 1 2

RT 07 1 30 29 59 22 40 62 4 16 20 0 - 6 21 6 10 0 - 3 8 3 5 - - 1 6 1 5 0 - 6 200 6 124 0 #DIV/0! 3 #DIV/0! 3

TOTAL 17 11,664 11,302 1,410 8,138 7,798 15,936 2,676 2,613 5,289 24 0 104 1 119 8 11 0 58 1 66 0 8 0 38 1 44 1 24 0 104 1 119 8 11 0 - - 66

Mengetahui, Pengelola Program Kesehatan Lansia

kepala puskesmas padang guci

Surahman Hamidi, S.ST M.KM ILIA MANISTI, SKM

Nip : 1986021220091002 NIP. 197807042009022001
JUMLAH LANSIA DENGAN TK KEMANDIRIAN A,B,C -
 Lampiran: Formulir 8 Lampiran : Formulir 8 Lampiran : Formulir 8
Bulan : Bulan : Bulan :

2 3 4
A JUMLAH LANSIA DENGAN TINGKAT KEMANDIRIAN A JUMLAH LANSIA DENGAN TINGKAT KEMANDIRIAN B JUMLAH LANSIA DENGAN TINGKAT KEMANDIRIAN B JUMLAH LANSIA DENGAN TINGKAT KEMANDIRIAN C JUMLAH LANSIA DENGAN TINGKAT KEMANDIRIAN C

60 - 69 TAHUN ≥ 70 TAHUN 45 - 59 TAHUN 60 - 69 TAHUN ≥ 70 TAHUN 45 - 59 TAHUN 60 - 69 TAHUN ≥ 70 TAHUN

% L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL %

100 0 - 3 100 3 24 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

67 0 - 3 100 3 23 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

250 0 - 2 100 2 24 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

267 0 - 3 100 3 25 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

50 0 - 2 100 2 23 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

67 0 - 6 100 6 29 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

50 0 #DIV/0! 2 2 27 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

67 0 - 3 100 3 19 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

250 0 - 4 100 4 21 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

350 0 - 2 100 2 18 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

100 1 6 1 50 2 12 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

100 1 8 1 50 2 14 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

300 0 - 1 100 1 16 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

450 3 9 2 40 5 12 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

600 2 10 1 33 3 14 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

1 1

300 - - 1 100 1 20 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
0 8 0 38 1 44 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
 Lampiran : Formulir 6 Lampiran : Formulir 8
Bulan : Bulan :

5 6
POSYANDU PUSKESMAS PUSKESMAS RUMAH SAKIT SDM
JMLH KELOMPOK LANSIA/POSYANDU LANSIA YG AKTIF PKM YG MENYELENGGARAKAN PELAYANAN SANTUN LANJUT USIA RS PEMERINTAH RS SWASTA JMLH TENAGA YG MENDAPATKAN PELATIHAN LANSIA
Jumlah Panti RUMAH SAKIT YANG
PKM DG POSYANDU LANSIA AKTIF PKM YG MELAKSANAKAN HOME PKM YG MELAKSANAKAN LONG
Werdha yg TOTAL Strata I Strata III TOTAL RUMAH MENYELENGGARAKAN LAYANAN
Pratama Madya Purnama Mandiri Total Strata II (Madya) Total DI SETIAP DESA CARE LANJUT USIA TERM CARE LANJUT USIA Dokter Perawat Bidan Nakes Lainnya IMT Lebih IMT Kurang
dibina PUSKESMAS (Pratama) (Paripurna) JMLH RSU JMLH RSIA JMLH RSU JMLH RSIA SAKIT GERIATRI TERPADU

Abs Abs Abs Abs Abs Abs Abs Abs Abs % JMLH % JMLH % JMLH % JMLH % Abs Abs Abs Abs KET Abs Abs

1 - 1 - - #DIV/0! 1 - 1 #DIV/0! 1 #DIV/0! - - - - - - #DIV/0!

1 - 1 - - #DIV/0! 1 #DIV/0! 1 #DIV/0! 1 #DIV/0! - - #DIV/0!

1 - 1 - - #DIV/0! 1 #DIV/0! 1 #DIV/0! 1 #DIV/0! - - #DIV/0! 1

1 - 1 - - #DIV/0! 1 #DIV/0! 1 #DIV/0! 1 #DIV/0! - - - - - - #DIV/0!

1 - 1 - - #DIV/0! 1 #DIV/0! 1 #DIV/0! 1 #DIV/0! - - - - - - #DIV/0!

1 - 1 - - #DIV/0! 1 #DIV/0! 1 #DIV/0! 1 #DIV/0! - - - - - - #DIV/0!

1 - 1 - - #DIV/0! 1 #DIV/0! 1 #DIV/0! 1 #DIV/0! - - #DIV/0!

1 - 1 - - #DIV/0! 1 #DIV/0! 1 #DIV/0! 1 #DIV/0! - - - - - - #DIV/0!

1 - - - #DIV/0! 1 #DIV/0! 1 #DIV/0! 1 #DIV/0! - - - - - - #DIV/0!

1 - 1 - - #DIV/0! 1 #DIV/0! 1 #DIV/0! 1 #DIV/0! - - #DIV/0!

1 - 1 - - #DIV/0! 1 #DIV/0! 1 #DIV/0! 1 #DIV/0! - - - - - - #DIV/0!

1 - 1 - - #DIV/0! 1 #DIV/0! 1 #DIV/0! 1 #DIV/0! - - - - - - #DIV/0!

1 - 1 - - #DIV/0! 1 #DIV/0! 1 #DIV/0! 1 #DIV/0! - - - - - - #DIV/0!

1 - 1 - - #DIV/0! 1 #DIV/0! 1 #DIV/0! 1 #DIV/0! - - - - - - #DIV/0!

1 - 1 - - #DIV/0! 1 #DIV/0! 1 #DIV/0! 1 #DIV/0! - - #DIV/0!

1 1 1 1

1 - 1 - - #DIV/0! 1 #DIV/0! 1 #DIV/0! - #DIV/0! - - - - - - #DIV/0!

17 - - - 17 - 16 - - - - 0.00 17 106 17 106 16 100 - - - - - - #DIV/0! - 1 - - - -
 Lampiran : Formulir 8
Bulan : JANUARI 2024

7 8
JUMLAH 10 PENYAKIT TERBANYAK PADA PRA LANSIA DAN LANSIA JUMLAH 10 PENYAKIT TERBANYAK PADA PRA LANSIA DAN LANSIA
PRA LANSIA (45 - 59 TAHUN) LANSIA (> 60 TAHUN)
Ggn
Kolestrol As.Urat GGn Ggn Ggn Kolestrol As.Urat GGn Ggn
Hypertensi Artrithis Stroke DM Kanker ISPA Ginjal Ggn Ginjal Lainnya IMT Lebih IMT Kurang Hypertensi Artrithis Stroke DM Kanker ISPA Ginjal Ggn Ginjal Pendengar Lainnya
Tinggi Tinggi Kognitif Penglihata Pendengaran Tinggi Tinggi Kognitif Penglihata
an
Abs Abs Abs Abs Abs Abs Abs Abs Abs Abs Abs Abs Abs Abs 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2 - - 2 2 1

- - - 2 1

2 1 - 3 1

4 1 - 1 2 1

3 1 - 4 2

2 - - 1
2 2 - 3
2 1 - 2 5 1

2 - - 8 1

1 - - 6 3

- - - 1
- - 3 3 1 `1

5 - - 4
3 2 2 11 3 3

2 - - 5 0

- 1 - - 2
- - 2 3
30 - - 2 7 - - 9 - - - - - - - - 64 - 5 3 - - - 14 - - - - - -

Maya Afianti, SKM Rizki Darmayitasari,S.Tr,Keb

Nip. 197605122005022003
 LAPORAN DATA PROGRAM KESGA (DATA KOMULATIF)
KABUPATEN KAUR BULAN JANUARI 2024

sasaran ibu hamil capaian ibu hamil sasaran ibu bersalin capaian ibu bersalin sasaran jumlah komplikasi pada ibu hamil, bersalin dan nifas capaian jumlah k

No. Nama Desa K5 K1 K5 Ibu anemia (HB<11 anemia

ibu hamil K1 USG bumil Ibu hamil K6 ibu hamil bumil K6
K1 oleh K5 oleh USG K1 oleh K5 oleh USG USG hamil KF vit. A KF vit.A gr/dl) KEK(LILA (HB<11 gr/dl)
K1 dengan oleh konsum memiliki K1 dengan konsum PN KF1 PN KF1 perdarahan preeklam infeksi TB Malaria jantung DM
dokter dokter Oleh dokter dokter oleh Oleh memiliki lengkap nifas lengkap nifas < 23,5 cm)
4T dokter si TTD buku kia 4T si TTD sia
dokter dokter dokter buku kia
TM 1 TM 2 TM 1 TM 2

1 Perugaian 1 2 13 1 1 5 13 13 13 13 2 2 1 2
2 Pancur Negara 0 2 11 - 1 1 10 10 10 10 - - - -
3 Padang Manis 2 3 13 2 - 2 12 12 12 12 - - - -
4 Bandu Agung 2 3 16 - 1 4 16 16 16 16 1 1 1 1
5 Gunung Agung 0 2 12 - 1 3 12 12 12 12 - - - -
6 Coko Enau 0 2 11 - 2 3 11 11 11 11 - - - -
7 Guru Agung I 0 2 9 - 2 5 9 9 9 9 - - - -
8 Guru Agung II 0 2 10 - 0 3 10 10 10 10 - - - -
9 Tanjung Betung I 1 2 9 1 - 4 9 9 9 9 1 1 - 1
10 Tanjung Betung II 1 1 7 1 - 2 7 7 7 7 1 1 1 1
11 RT 01 0 1 6 - - 1 5 5 5 5 - - - -
12 RT 02 0 1 6 - - 1 5 5 5 5 2 2 1 2
13 RT 03 0 2 8 - - 1 8 8 8 8 - - - -
14 RT 04 1 1 4 1 - 2 3 3 3 3 - - - -
15 RT 05 1 1 5 1 - 3 5 5 5 5 - - - -
16 RT 06 1 1 3 1 - 1 2 2 2 2 - - - -
17 RT 07 0 1 3 - 1 2 2 2 2 2 - - - -
Total
10 29 0 0 0 0 0 146 0 8 9 0 0 0 0 0 43 0 139 139 139 139 7 7 4 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

tidak mengumpulkan laporan

keterangan warna:
telah mengumpulkan laporan
 sasaran lain- capaian lain-
sasaran Covid 19 dan capaian covid 19 dan lain (retensio lain (retensio
capaian jumlah komplikasi pada ibu hamil, bersalin dan nifas sasaran lahir hidup capaian lahir hidup sasaran jumlah komplikasi pada neonatus capaian jumlah komplikasi pada neonatus sasaran balita
suspek suspek plasenta, plasenta,
inversio uteri) inversio uteri)

balita
lain-lain lain-lain covid 19 dan suspek covid 19 dan suspek BBL yang balita yang dengan
BBL yang
KEK(LILA (retensio (retensio neonatus neonatus kelainan kelainan
perdarah preekla infeksi TB Malaria jantung DM konfirm PDP ODP konfirm PDP ODP KN 1 KN 1 BBLR asfiksia infeksi tetanus melakukan BBLR asfiksia infeksi tetanus melakukan memiliki b. gangguan
< 23,5 cm) plasenta, plasenta, komplikasi komplikasi kongenital kongenital
an msia SHK SHK kia perkemban
inversio uteri) inversio uteri)
konfirm PDP ODP gan
konfirm PDP ODP
- 12 2 2 - 1
- 10 1 - - -
- 11 1 - - -
1 15 2 1 - -
- 11 2 - - -

- 10 1 - - -

- 9 1 - - -

- 9 1 - - -

- 9 1 1 - -
- 7 1 1 - -

0 5 1 - - -
- 5 1 2 - -
- 8 1 - - -
- 3 1 - - -
- 5 1 - - -
1 2 1 - - -
- 2 1 - - -

2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 133 20 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0
 sasaran capaian
sasaran catin terdaftar di capaian catin terdaftar di
sasaran balita capaian balita lansia > 60 sasaran lansia > 70 tahun lansia > 60 capaian lansia > 70 tahun sasaran PUS
KUA KUA
tahun tahun

keluarga
balita
balita keluarga balita balita balita lansia catin metode KB aktif
balita dengan kunjunga balita lansia catin yang
yang kunjungan balita yang yang yang yang lansia yang yang lansia lansia lansia lansia yang lansia lansia lansia yang PUS 4T komplika Drop peserta KB
dilayani gangguan n balita dilayani yang anemia KEK dilayani anemia KEK efek KB
dilayani balita sakit mengikuti memiliki dilayani mengikuti dilayani dilayan mandiri A mandiri B mandiri C dilayani mandiri A mandiri B mandiri C dilayani ber KB si KB Out KB aktif
MTBS perkemban sakit MTBS dilayani kespro
SDIDTK kelas balita b. kia SDIDTK kelas i kespro
gan kondom pil suntik AKDR Implant MOW
balita

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUS capaian PUS Sasaran Puskesmas yang melaksan

peserta metode KB pasca salin metode KB aktif metode KB pasca salin melaksan penjarin penjarin penjarin penjarin
PUS 4T komplikasi Drop peserta KB peserta KB
KB Pasca efek KB akan gan kls gan kls gan kls gan kls kespro PKRT
ber KB KB Out KB aktif Pasca salin
salin P4K 1 7 10 1,7,10
MOP MAL kondom pil suntik AKDR Implant MOW MOP MAL kondom pil suntik AKDR Implant MOW MOP MAL kondom pil suntik AKDR Implant MOW MOP MAL

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Puskesmas yang melaksanakan Capaian Puskesmas yang melaksanakan sasaran penjaringan sekolah capaian penjaringan sekolah

membina sasaran
jumlah jumlah jumlah jumlah
membina membina bayi/anak/re membina jumlah jumlah posyandu
jumlah jumlah peserta peserta didik jumlah jumlah peserta peserta
bayi/anak/remaja lapas/rutan/le pelayanan maja lapas/rutan/le pelayanan jumlah peserta jumlah peserta remaja
PP membina melaksanak penjaringan penjaringan penjaringan penjaringan membina SMP/MTS SMA/SMK/ didik SMP/MTS SMA/SMK/ didik didik
terlantar di rumah mbaga neonatal kespro PKRT PP KTA/A terlantar di mbaga neonatal SD/MI yang didik SD/MI SD/MI yang didik SD/MI
KTA/A posrem an P4K kls 1 kls 7 kls 10 kls 1,7,10 posrem yang MA yang SMP/MTS SMA/SMK/M yang MA yang SMP/MTS SMA/SMK/
singgah/panti/LKSA/ anak/LPKA/L esensial rumah anak/LPKA/L esensial dijaring yang dijaring yang
dijaring dijaring yang A yang dijaring dijaring yang MA yang
LPK PAK singgah/pan PAK dijaring dijaring
dijaring dijaring dijaring dijaring
ti/LKSA/LPK

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 0 0 0 0
 sasaran
capaian
sasaran posyandu capaian capaian
posyandu lansia
posyandu lansia posyandu posyandu
aktif/kelompok
lansia aktif/kelomp remaja lansia
lansia
ok lansia

0 0 0 0 0
 KI MURNI DAN KI AKSES ( DATA KOMULATIF)
BULAN MEI TAHUN 2024

JUMLAH K1 JUMLAH K1 JUMLAH K1 (K1

NO. NAMA DESA SASARAN BUMIL % % % KETERANGAN
MURNI AKSES MURNI + K1 AKSES)

1 Perugaian 13 0 0.00 1 7.7 1 7.69

2 Pancur Negara 11 0 0.00 0 0.0 0 0.00
3 Padang Manis 13 1 7.69 0 0.0 1 7.69
4 Bandu Agung 16 1 6.25 1 6.3 2 12.50
5 Gunung Agung 12 0 0.00 0 0.0 0 0.00
6 Coko Enau 11 0 0.00 1 9.1 1 9.09
7 Guru Agung I 9 0 0.00 0 0.0 0 0.00
8 Guru Agung II 10 0 0.00 0 0.0 0 0.00
9 Tanjung Betung I 9 0 0.00 1 11.1 1 11.11
10 Tanjung Betung II 7 0 0.00 1 14.3 1 14.29
11 RT 01 6 0 0.00 0 0.0 0 0.00
12 RT 02 6 0 0.00 0 0.0 0 0.00
13 RT 03 8 0 0.00 0 0.0 0 0.00
14 RT 04 4 1 25.00 0 0.0 1 25.00
15 RT 05 5 1 20.00 0 0.0 1 20.00
16 RT 06 3 1 33.33 0 0.0 1 33.33
17 RT 07 3 0 0.00 0 0.0 0 0.00

TOTAL
14 146 5 3.42 5 48.4 10 6.85 Data di isi komulatif

Mengetahui, Pengelola Data Program

Kepala UPT Puskesmas Padang Guci Kesehatan Keluarga

Surahman Hamidi, S.ST.MKM Vicha Fitriani, S.Tr.Keb

NIP. 198602122009021002 NIP. 199004302017052001
a di isi komulatif
 JUMLAH TENAGA KESEHATAN TERLATIH DI UPT PUSKESMAS PADANG GUCI
TAHUN 2024

NO. TENAGA KESEHATAN TERLATIH JUMLAH

1 DOKTER TERLATIH USG 0

2 KADER TERLATIH PEMANTAUAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN BALITA 0

3 TENAGA KESEHATAN DILATIH MTBS 0

4 TENAGA KESEHATAN DILATIH TATALAKSANA GIZI BURUK 0

5 TENAGA KESEHATAN DILATIH PMBA 0

6 TENAGA KESEHATAN DILATIH SDIDTK 0

7 TENAGA KESEHATAN DILATIH INTEGRASI MTBS- GIZI BURUK 0

8 TENAGA KESEHATAN DILATIH INTEGRASI PMBA- SDIDTK 0 KET : Diisi dengan data komulatif
Contoh Penginputan Data :
- Input Bulan Februari = Data Bulan Januari + Data Bulan Februari
- Input Bulan Juni = Data Bulan Januari + Data Februari + Data Maret + Data Bulan April + Data Bulan Mei + Data Bulan Juni
a Bulan Mei + Data Bulan Juni
 Data Perserta KB baru Puskesmas Padang Guci
TAHUN 2024

JUMLAH PUS PEREMPUAN JUMLAH PUS 4T JUMLAH JUMLAH

JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH PUS JUMLAH PUS 4T JUMLAH PUS JUMLAH PUS
NO. NAMA DESA YANG DILAKUKAN SKRINING DAN ATAU ALKI PESERTA KB PESERTA KB
PUS WUS PUS 4 T ALKI DAN ATAU ALKI 4T BER KB ALKI BER KB
LAYAK HAMIIL BER KB BARU AKTIF
1 Perugaian 202 234 0 1 - - - - - - 1
2 Pancur Negara 155 205 0 1 - - - - - - 1
3 Padang Manis 204 235 0 0 - - - - - - 0
4 Bandu Agung 202 235 0 0 - - - - - - 0
5 Gunung Agung 123 230 0 0 - - - - - - 0
6 Coko Enau 155 230 0 1 - - - - - - 1
7 Guru Agung I 120 220 0 0 - - - - - - 0
8 Guru Agung II 120 232 0 0 - - - - - - 0
9 Tanjung Betung I 112 220 0 0 - - - - - - 0
10 Tanjung Betung II 115 220 0 1 - - - - - - 1
11 RT 01 104 114 0 1 - - - - - - 1
12 RT 02 102 114 0 1 - - - - - - 1
13 RT 03 93 154 0 1 - - - - - - 1
14 RT 04 100 150 0 0 - - - - - - 0
15 RT 05 87 150 0 0 - - - - - - 0
16 RT 06 87 145 0 0 - - - - - - 0
17 RT 07 88 150 0 0 - - - - - - 0
3,238 7 - - - - - -

KETERANGAN PUS 4T : Pasangan usia subur dengan dengan kategori -Terlalu Muda, Terlalu Tua, Terlalu Dekat, Terlalu Banyak.
PUS ALKI : Pasangan usia subur dengan kategori - Anemia LILA Kronis Infeksi Menular Sex)

Mengetahui, Pengelola Data a KB

kepala puskesmas padang guci

Veronicasari, S.TR.KEB
Surahman Hamidi, S.ST M.KM Nip: 198711232017052002
Nip : 1986021220091002
 DATA IBU HAMIL RESIKO TINGGI
UPT PUSKESMAS PADANG GUCI
TAHUN 2024

NO. NAMA IBU NAMA SUAMI NIK IBU ALAMAT PEKERJAAN IBU KETERANGAN RESTI

1
1704026205050000 Perugaian IRT Usia < 20 tahun (18 tahun), Bumil KEK
Besti Anifa Robey Arlansya Lila < 23 cm (21 cm)
2 Elvita Sari Alberty Fransisla 1704136304970001 Perugaian IRT Kehamilan Letak Lintang (Oblig)
3
Usia < 20 tahun (17 tahun), Bumil KEK
Elda Fransiska Bandu Agung IRT Lila < 23 cm (21 cm)
4 Sudarlik Wendi Gusnawan 1705066403870001 Pancur Negara IRT Usia > 35 tahun (36 tahun)
5 Yeni Marlena Mursalun 1704034108000001 Coko Enau IRT Kehamilan dengan Gamelli
6 Wiwit Ludi 1704035911850001 Coko Enau IRT Usia > 35 tahun (38 tahun)
7 Misi Susanti Nofrizal 1708084405820002 Gunung Agung IRT Usia > 35 tahun (40 tahun) G4P2A1
8 Jumaini Tasrin 1704034601750001 Gunung Agung IRT Usia > 35 tahun (48 tahun) G4P3A0
9 Nina Hildayani Ritasman 1704034805700001 Guru Agung I IRT Usia > 35 tahun (36 tahun) G4P2A1
10 Yetri Mega Susanti Ipian Suhadi 1704154711910001 Guru Agung I IRT Kehamilan Letak Lintang (Oblig)
11 Wella Andrea Heru Mustofa 1704034401040001 Guru Agung I IRT Usia < 20 tahun (19 tahun)
12 Yepi Elpita Ria Edi Kurniawan 1704134107960009 Tanjung Betung I Honorer Kehamilan Letak Lintang (Oblig)
13 Rina Nurzahgita Ugun Mandala 1704152003010001 RT 01 Honorer Kehamilan Letak Lintang (Oblig)
14 Deta Putriani Syaifuddin 1704034412890001 RT 02 IRT Kehamilan Letak Lintang (Oblig)
15 Yunita Jubrianti Sulaiman 1613016307981002 RT 05 IRT Abortus berulang
16 Titin Febri Yani Thomroza Mahindra 1704144802010001 RT 05 IRT Kehamilan Letak Sungsang
17 Artisi Ana Dewi Sugen 1704144302870001 RT 07 IRT Usia > 35 tahun (38 tahun)
18 Riksi Bayu Lestari Rezki 1704155011080001 RT 07 IRT Usia < 20 tahun (15 tahun)